Tratamiento del comportamiento perturbador infantil

1. Introducción
Los trastornos del comportamiento perturbador son problemas de origen
multicausal, donde el balance entre los factores de riesgo y los factores
protectores determina la probabilidad de aparición y mantenimiento del cuadro
psicopatológico. A este respecto, el tratamiento psicológico de los trastornos
del comportamiento se diseñará en base a la evaluación diagnóstica realizada,
incidiendo sobre los aspectos individuales, familiares y sociales del paciente,
con el fin de eliminar la sintomatología manifiesta, disminuir la influencia que
ejercen los factores de riesgo y potenciar los factores protectores que permitan
una prevención primaria, en el caso de que el trastorno aún no se haya
manifestado, y una prevención secundaria o terciaria para cuando el problema
ya esté instaurado.
Pese al elevado número de técnicas desarrolladas para dar respuesta a los
problemas del comportamiento perturbador en los últimos años, la mayoría de
estas estrategias han tenido una eficacia muy limitada (Weisz y Kazdin, 2010).
Los fracasos de la intervención podrían deberse a varios motivos, entre los que
se incluyen:

a. un entorno familiar y social problemático, donde resulta muy difícil un proceso

adecuado de socialización del menor;
b. muchos años de evolución del trastorno, sin haber realizado ningún tipo de
intervención preventiva;

a. esmotivación por parte del paciente (las consecuencias del trastorno las
padecen la familia o el entorno; el paciente, al no sufrir, no tiene conciencia de
enfermedad); y
b. tratamientos que no se dirigen a los mecanismos causales implicados en el
desarrollo de los trastornos del comportamiento (Mátthys y Lochman, 2010).

Según las recomendaciones realizadas por la American Academy Child and

Adolescent Psychiatry (AACAP, 2007), la intervención terapéutica de los
trastornos del comportamiento perturbador debe contemplar los siguientes
aspectos:

a. La evaluación y las intervenciones serán más eficaces si se establece una

buena relación terapéutica con los menores y con los padres por separado.
b. Las intervenciones serán más eficaces si son multimodales y se diseñan en
base a las deficiencias del caso, incluyendo intervenciones farmacológicas,
conductuales, cognitivas, familiares y sociales.
c. Los aspectos culturales deberán ser tenidos en cuenta, tanto en el diagnóstico
como en la intervención.
d. Se recomienda la combinación de las intervenciones individuales y grupales
(modalidad psicoeducativa), con el fin de mejorar las relaciones
interpersonales.
 e. Los trastornos del comportamiento representan una afectación crónica, por lo
que se requiere un diseño de tratamiento prolongado y con un seguimiento a
largo plazo.
f. Los pacientes con trastornos del comportamiento perturbador suelen tener
alteraciones psicopatológicas comórbidas, por lo que se hará necesario la
intervención paralela sobre estos trastornos.

Tratamientos centrados en el menor

2.1. Terapia cognitivo-conductual
Actualmente, la mayor parte de los tratamientos que se utilizan en el ámbito
de los trastornos del comportamiento perturbador se basan en el modelo
cognitivo-conductual, que postula que estos trastornos psicológicos son el
resultado de la interacción de las siguientes vaiiables:

a. el contexto interpersonal y medioambiental;

b. la fisiología de la persona;
c. el funcionamiento emocional;
d. la conducta; y
e. la cognición (Bermúdez y Buela-Casal, 2004; Matthys y Lochman, 2010).

En la revisión realizada por Lochman y Pardini (2008) se concluye que este

tipo de intervención es el que resulta más eficaz para reducir los
comportamientos impulsivos y las conductas agresivas de estos pacientes.
Cuando hablamos de terapia cognitivo-conductual hacemos alusión al
conjunto de técnicas psicológicas que persiguen los objetivos de eliminar o
disminuir las conductas antisociales, incrementar aquellas que resultan
prosociales y enseñar una serie de estrategias que favorezcan los procesos
cognitivos, conductuales y las habilidades de solución de problemas
interpersonales que subyacen a la conducta social. A continuación se
describen el conjunto de técnicas cognitivo-conductuales que más se han
utilizado en el tratamiento de este tipo de trastornos, clasificándolas dentro de
las categorías de: técnicas conductuales, técnicas cognitivas y otras
intervenciones.
2.1.1. Técnicas conductuales
El modelo de modificación de conducta postula que las conductas
antisociales que manifiestan los menores han sido aprendidas por
condicionamiento y, por lo tanto, son susceptibles de ser reeducadas mediante
nuevas experiencias de aprendizaje. Desde esta perspectiva, los principales
métodos de intervención perseguirán la reorganización de las contingencias de
reforzamiento.
Es decir, por un lado, la disminución o supresión de las conductas
antisociales mediante la aplicación de castigos y, por otro lado, el incremento
de los comportamientos considerados prosociales, utilizando para tal fin la
aplicación de refuerzos o incentivos. En la práctica clínica resulta
imprescindible la utilización de ambos procedimientos conjuntamente, así como
su combinación con la estrategia de modelado o aprendizaje vicario (Lochman
y Pardini, 2008). Dos de las estrategias más utilizadas en la reorganización de
las contingencias de reforzamiento en este ámbito han sido los programas de
economía de fichas y los contratos conductuales.
 economía de fichas suele emplearse con niños pequeños y consiste en la
entrega de reforzadores generalizados, que en forma de fichas, de cartulinas
de colores o de puntos, son dados al menor de manera contingente a su
conducta prosocial. Más tarde, esas fichas pueden ser canjeadas por
reforzadores materiales, de actividad u otros reforzadores generalizados
apetecibles para él. Resulta adecuado combinar esta técnica con el coste de
respuesta (pérdida de algunas de las fichas previamente ganadas), aplicable
en el caso de que se presenten algunas de las conductas antisociales.
El contrato conductual suele utilizarse con adolescentes y consiste en la
redacción de un documento escrito en el que se especifican con todo lujo de
detalles las conductas que el menor está dispuesto a realizar y las
consecuencias que obtendrá tanto de su cumplimiento como de su
incumplimiento. Este procedimiento implica un intercambio de contingencias
entre los firmantes del contrato, en el sentido de que ambas partes se
comprometen a realizar una serie de comportamientos a cambio de una serie
de contingencias.
Aunque este tipo de intervenciones van dirigidas al menor, la aplicación de
las mismas debe realizarse por los adultos que rodean al niño. Uno de los
principales problemas de la utilización de estas técnicas es que requieren de un
elevado control de las conductas del menor y de los reforzadores, por lo que
resulta más eficaz su implantación en régimen de internado. En el caso de que
estas estrategias fuesen utilizadas a nivel ambulatorio, se hace necesaria la
colaboración y el entrenamiento de la familia.
2.1.2. Técnicas cognitivas
Las terapias cognitivas postulan que muchas de las conductas que presentan
los menores con trastorno del comportamiento perturbador no sólo serían
explicadas por los factores ambientales, sino que también estarían
determinadas por la forma en la que los sujetos perciben e interpretan las
situaciones en las que se ven involucrados (Bermúdez y Buela-Casal, 2004).
Las técnicas cognitivas más estudiadas y utilizadas en el ámbito de los
trastornos del comportamiento perturbador, aunque lamentablemente con
resultados limitados, han sido: la reestructuración cognitiva, el entrenamiento
en autoinstrucciones, el entrenamiento en autocontrol y el entrenamiento en
solución de problemas.
Aunque este tipo de intervenciones resultan muy prometedoras, algunos
autores han señalado que la magnitud del cambio terapéutico alcanzada con
los problemas del comportamiento perturbador es limitada (Bermúdez y Buela-
Casal, 2004). En este sentido, se ha observado que muchos de los menores
que reciben este tipo de tratamientos no consiguen un funcionamiento
normalizado, y continúan presentando problemas de conducta tras la
intervención.
Reestructuración cognitiva
 La reestructuración cognitiva persigue el doble objetivo de, por un lado,
desmantelar las falsas creencias o las distorsiones cognitivas que presenta el
menor y, por otro, dotarle de una serie de herramientas de pensamiento que le
permitan cambiarlas por otras ideas o pensamientos más realistas y
adaptativos.
En términos generales, la reestructuración cognitiva se realiza en tres fases:
1) fase educativa, en la que se explica el modelo de terapia cognitiva; 2)
entrenamiento en auto-observación y posterior registro de las falsas creencias
o las distorsiones cognitivas; y 3) discusión y búsqueda de pensamientos
alternativos.
La utilización de la reestructuración cognitiva en este ámbito de intervención,
presenta una serie de limitaciones o problemas en la práctica clínica que
merece la pena comentar. El primero de ellos hace referencia al tipo de
población a la que va dirigida la intervención. En este sentido, los pacientes con
trastornos del comportamiento perturbador suelen presentar déficit cognitivos y
académicos que les dificultan notablemente la comprensión y el aprendizaje de
este tipo de estrategias. Asimismo, la falta de conciencia de enfermedad y la
ausencia de sufrimiento generan como consecuencia una desmotivación en el
paciente que resulta muy difícil de solventar por parte del terapeuta. El segundo
de los problemas, muy relacionado con el anterior, se refiere a la edad de los
pacientes, en el sentido de que, a menor edad más difícil resulta la aplicación
de las estrategias cognitivas.
A pesar de las limitaciones, consideramos que la reestructuración cognitiva
puede resultar efectiva si se utiliza con pacientes adolescentes que tengan una
buena relación terapéutica y que hayan modificado la idea de que «ellos no
tienen ningún problema». En el apartado de aplicaciones prácticas veremos
más detenidamente cómo utilizar esta estrategia.
Entrenamiento en autoinstrucciones
Mediante este procedimiento, desarrollado por Meichembaum y Goodman
(1971), se pretende enseñar al menor una serie de instrucciones verbales que
le permitan guiar su conducta, poniendo el foco de atención en la tarea que
está realizando. Para enseñar esta estrategia, el terapeuta utiliza los
procedimientos de modelado y moldeamiento. En un primer momento, el
terapeuta muestra al menor cómo realizar una determinada tarea dándose
instrucciones a sí mismo en voz alta. Posteriormente, es el niño el que realiza
dicha tarea guiándose de las instrucciones dadas por el terapeuta.
Seguidamente, el niño realiza por sí mismo la tarea a la vez que va diciendo las
instrucciones en voz alta. El último paso consiste en ejecutar la tarea mediante
las instrucciones dadas a través del habla internalizada. El objetivo último de
este procedimiento es conseguir que el menor genere pensamientos,
verbalizaciones o instrucciones positivas que le permitan afrontar una situación
problemática de una forma más adaptativa y prosocial.
El entrenamiento en autoinstrucciones se realiza en las cuatro fases
siguientes:

1. Preparación para la tarea o situación: en esta primera fase el muchacho debe

evaluar las demandas de la situación y planificar las acciones que le ayudarán
 a ejercer un mayor control (p.ej.: «¿qué tengo que hacer?», «voy a pensar en
un plan»).
2. Confrontación: una vez está inmerso en la situación conflictiva, el menor
generará autoinstrucciones que le ayuden a controlar sus emociones y
reacciones (p.ej.: «lo estoy haciendo bien», «esto es lo que tengo que hacer
para que se solucione»).
3. Afrontamiento de la activación emocional: en los momentos de mayor
activación emocional, el paciente utiliza instrucciones dirigidas a controlar las
emociones que puedan resultar contraproducentes (p.ej.: «voy a
tranquilizarme», «respiraré profundamente para poder controlarme»).
4. Autorreforzamiento: una vez finalizada la situación, el menor se dice frases que
refuercen el afrontamiento realizado, tanto si ha tenido éxito (ej. «lo he hecho
bien») como si no (ej. «la próxima vez pondré más atención y lo haré más
tranquilo»).

No obstante, antes de iniciar el entrenamiento en autoinstrucciones debemos

conocer detenidamente cuáles son los pensamientos o verbalizaciones que
frecuentemente utiliza el menor con problemas de comportamiento perturbador
para hacer frente a las situaciones problemáticas, ya que esto nos permitirá
sustituir aquellas que interfieren en el afrontamiento por otras más positivas y
eficaces (Bermúdez y Buela-Casal, 2004).
Esta técnica ha demostrado ser eficaz para disminuir el síntoma de
impulsividad característico de los problemas del comportamiento perturbador, y
ha fomentado el desarrollo de programas de intervención más amplios, como el
desarrollado por Camp y Bash (1998) o el de Gargallo (1997), y que
describiremos más detenidamente en el próximo apartado.
Entrenamiento en autocontrol
El entrenamiento en autocontrol pretende enseñar a los pacientes a ser sus
propios terapeutas mediante el diseño de autointervenciones que les permitan
modificar los antecedentes y consecuentes que mantienen las conductas
problema y alcanzar metas a corto, medio y largo plazo (Díaz-García, Comeche
y Vallejo-Pareja, 1996).
Las fases de las que consta el entrenamiento en autocontrol son (Bermúdez y
Buela-Casal, 2004):

a. Autoobservación, en la que se enseña al niño a observar y a registrar su propia

conducta, haciendo uso de auto-registros adaptados a su edad (diferenciando
entre conductas prosociales y disocíales).
b. Establecimiento de objetivos realistas, en esta fase se describen de manera
operativa, junto con el niño, las conductas que se esperan conseguir y que
resultan incompatibles con las que se desean modificar.
c. Una vez que los objetivos están definidos y el niño entiende perfectamente las
conductas que tiene que realizar, se le entrena, de forma específica, en las
técnicas de autocontrol, que se dividen en técnicas de control estimular
(realización de contratos conductuales en los que se definen las consecuencias
del comportamiento adecuado e inadecuado, autoobservación de las
conductas, entrenamiento en técnicas concretas que favorezcan el
afrontamiento de situaciones problemáticas, como, por ejemplo, «técnica de la
tortuga» o «relajación» y planificación de situaciones controladas que
posibiliten al niño la puesta en práctica de las estrategias aprendidas) y
 técnicas de programación conductual (autorrefuerzo y autocastigo, lo que
ofrece la oportunidad al niño de valorar y reforzar su propia conducta).
d. Cuando el niño ya conoce el procedimiento de autocontrol, se diseñan
situaciones que favorezcan la generalización de lo aprendido en contextos
reales.
e. Revisión, con el terapeuta, de las situaciones reales en las que se han aplicado
las técnicas.

Un ejemplo en español de este tipo de programas lo encontramos en el

«PEMPA (Para, Escucha, Mira, Piensa y Actúa). Programa para el desarrollo
de la reflexividad y el autocontrol» (Bomas, Servera y Galván, 2002). Es un
programa estructurado de 36 sesiones, dirigido a niños de educación infantil y
primaria (desde los 4 años), que puede ser aplicado en formato individual o
grupal y cuyo principal objetivo es el de reducir el comportamiento impulsivo,
sustituyéndolo por la reflexión sistemática antes de tomar decisiones. Entre los
contenidos más destacables del programa está la planificación de la acción,
que consta de las siguientes fases:

1. auto-instrucciones,
2. autoobservación,
3. autoevaluación continua,
4. autoevaluación final y
5. autoreforzamiento.

Entrenamiento en solución de problemas

El entrenamiento en solución de problemas es un procedimiento cognitivo
que pretende enseñar a los menores un método sistemático de solución de
problemas. Con esta técnica se persiguen, asimismo, dos objetivos
complementarios. Por un lado, desde una perspectiva puramente terapéutica,
proporcionar al paciente un instrumento con el que hacer frente al déficit en la
habilidad de resolver conflictos y, por otro lado, tiene una finalidad preventiva,
en el sentido de que sirve para fomentar las habilidades incompatibles con las
problemáticas. En este sentido, Spivack y Shure (1982) identificaron las
habilidades de solución de problemas interpersonales que subyacen a la
conducta social, entre las que se incluyen:

a. pensar en soluciones alternativas;

b. pensar en medios para fines;
c. pensar en consecuencias;
d. pensar en las posibles causas; y
e. sensibilidad para los problemas interpersonales.

En términos generales, los menores con trastornos del comportamiento

perturbador tienden a pensar en menos soluciones alternativas, a centrarse
más en los objetivos que en los pasos intermedios para conseguir tales fines, a
plantearse menos consecuencias de sus actos, a no reconocer las causas de la
conducta y a ser menos sensibles a los conflictos interpersonales. Por este
motivo, el entrenamiento en solución de problemas pretende enseñar a los
menores con este tipo de trastornos un procedimiento que les permita definir
claramente el problema y los objetivos que desean conseguir, elaborar las
estrategias necesarias para conseguir dichos objetivos y delimitar los pasos
intermedios para llevar a cabo sus planes de acción. En otras palabras, este
procedimiento sirve para responder a las preguntas: ¿cuál es mi problema?,
¿qué quiero conseguir?, ¿cuál es mi plan? y ¿cómo lo haré? El procedimiento
de solución de problemas desarrollado por D'Zurilla y Golfried (1971) consta de
las siguientes cinco fases:

1. Orientación general hacia el problema, cuyos objetivos son enseñar al menor

que los problemas forman parte de la vida de la persona, que reconozca los
problemas cuando aparezcan y que no responda de forma impulsiva ante ellos.
2. Seguidamente se le enseña al menor a definir y a formular sus problemas de
forma operativa, para lo cual se le pide que conteste a las siguientes preguntas
«¿qué cosas me salen mal?», «¿en qué consiste el problema?», «¿qué sucede
antes y después?», «¿en qué situaciones me ocurre?», «¿qué consecuencias
tiene mi comportamiento?».
3. Después, con cada uno de los problemas planteados, se le solicita que piense
y anote todas las posibles soluciones que se le ocurran para cada uno de los
problemas, sin valorar por el momento si son buenas o malas.
4. Una vez hecho el listado, se enseña al niño a contestar a la pregunta «¿qué
consecuencias buenas y malas tendrá la puesta en marcha de cada una de las
alternativas que he pensado?», cuyo objetivo es el de fomentar en el menor
una actitud reflexiva.
5. Por último, se instruye al niño en la planificación y puesta en práctica de la
solución adoptada («¿qué necesito para conseguirlo?»), y a verificar y evaluar
el resultado final..

Un ejemplo de programa de intervención estructurado para el entrenamiento

en solución de problemas interpersonales es el desarrollado por García y
Magaz en 1997. El programa «ESCEPI (Enseñanza de Soluciones Cognüivas
para Evitar Problemas Interpersonales)» va dirigido a niños de entre 4 y 10
años y su principal objetivo terapéutico es el de enseñar a los menores (en
formato individual o grupal) habilidades sociales y educación en valores para la
convivencia, que les permitan resolver problemas interpersonales. A lo largo de
las 31 unidades didácticas, desarrolladas en forma de juegos grupales, se
enseña a los niños a: identificar situaciones de interacción social que
constituyen un problema, definir de manera concreta los problemas, generar un
amplio repertorio de alternativas, anticipar múltiples y variadas consecuencias a
corto y largo plazo (para sí mismos y para los demás), tomar decisiones y
planificar la ejecución de una decisión.