Decisiones en Urgencias Pediatricas PDF

DECISIONES EN
URGENCIAS
pediátricas
EDITORES
SANTOS GARCÍA GARCÍA

MERCEDES RUBIO SÁNCHEZ-TIRADO
Rinconmedico.me
Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser
realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español
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© Edición revisada. 2011 Ergon

C/ Arboleda 1, 28221 Majadahonda (Madrid)
ISBN: 978-84-8473-769-8
Depósito Legal: M-46422-2009
Editores
SANTOS GARCÍA GARCÍA
Jefe de Sección. Unidad de Urgencias Pediátricas.
Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
MERCEDES RUBIO SÁNCHEZ-TIRADO

Médico Adjunto del Centro Coordinador. SUMMA 061.
Com. Autónoma de Madrid.
Ayudantes a la coordinación
NIEVES DE LUCAS GARCÍA
Médico adjunto. Unidad de Urgencias Pediátricas.
JULIA MARTÍN SÁNCHEZ
JUAN JOSÉ MENÉNDEZ SUSO
Médico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos.
JOSÉ ANTONIO RUIZ DOMÍNGUEZ
Autores
ALVARADO ORTEGA‚ Francisco BARRIO GÓMEZ DE AGÜERO‚ María Isabel

Jefe de Sección. Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos. Médico adjunto. Servicio de Neumología Pediátrica.
Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
ARACIL SANTOS‚ Francisco Javier BARRIOS TASCÓN, Ana
Médico adjunto. Unidad de Infectología Pediátrica. Médico ex-residente de Pediatría. Hospital Materno-Infantil
Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid. La Paz. Madrid.
ARCAS MARTÍNEZ‚ Joaquín BENITO BARTOLOMÉ‚ Fernando
Médico adjunto. Servicio de Neurología Pediátrica. Cardiología Pediátrica.
ÁVILA RAMÍREZ, Luis Felipe BENITO GUTIÉRREZ‚ Marta
Médico adjunto. Servicio de Cirugía Pediátrica. Médico ex-residente de Pediatría: Cuidados Intensivos
Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid. Pediátricos. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
BAQUERO ARTIGAO‚ Fernando BURGOS LUCENA‚ Laura
Médico adjunto. Unidad de Infectología Pediátrica. Médico ex-residente. Servicio de Cirugía Pediátrica.
BARREDA BONIS‚ Ana Coral BURGUEROS VALERO, Margarita
Residente de 3er año de Pediatría. Hospital Materno-Infantil Médico adjunto. Servicio de Cardiología Pediátrica.
La Paz. Madrid. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
CALDERÓN LLOPIS‚ Belén DE LUCAS LAGUNA‚ Raúl
Médico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos. Médico adjunto. Servicio de Dermatología.
Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
CAMARENA GRANDE, Carmen DEIROS BRONTE‚ Lucía
Médico adjunto. Servicio de Hepatología y Trasplante Hepático. Médico adjunto. Servicio de Cardiología Pediátrica.
CARCELLER BENITO‚ Fernando DEL CASTILLO MARTÍN‚ Fernando
Médico adjunto. Servicio de Neurocirugía Pediátrica. Médico adjunto. Unidad de Infectología Pediátrica.
Hospital Materno-Infantil La Paz. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
CARTÓN SÁNCHEZ‚ Antonio DELGADO DOMÍNGUEZ‚ Miguel Ángel
Residente de 3er año de Pediatría. Hospital Materno-Infantil Médico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos.
CASTRO MARTÍN, Bárbara DÍEZ DORADO, Ruth
Médico adjunto. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Médico ex-residente de Pediatría: Unidad de Hepatología y
Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid. trasplante hepático. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
CEANO VIVAS, María DIZ-LOIS PALOMARES‚ Cristina
Médico adjunto. Servicio de Pediatría. Hospital Puerta de Hierro. Médico. ex-residente de Pediatría: Nefrología Pediátrica.
Madrid. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
CÓRDOBA BORRÁS, Esther DORAO MARTÍNEZ-ROMILLO‚ Paloma
Médico ex-residente de Pediatría. Hospital Materno-Infantil Médico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos.
DE LUCAS GARCÍA‚ Nieves DORRONSORO MARTÍN‚ Izaskun
Médico adjunto. Unidad de Urgencias Pediátricas. Médico adjunto. Servicio de Neonatología.
ELORZA FERNÁNDEZ, Dolores GARCÍA DE MIGUEL‚ María Jesús
Médico adjunto. Servicio de neonatología. Médico adjunto. Unidad de Infectología Pediátrica.
Hospital Materno-Infantil La Paz (Madrid) Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
ESPINOSA ROMÁN‚ Laura GARCÍA FERNÁNDEZ DE VILLALTA, Marta
Médico adjunto. Servicio de Nefrología Pediátrica. Médico adjunto. Servicio de Gastroenterología Pediátrica.
Hospital Materno-Infantil La Paz (Madrid) Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
FERNÁNDEZ ALONSO‚ Sandra GARCÍA GARCÍA‚ Santos
Residente de 3º año de Pediatría. Hospital Materno-Infantil Jefe de Sección. Unidad de Urgencias Pediátricas.
FERNÁNDEZ CAMBLOR‚ Carlota GARCÍA MESEGUER‚ Carmen
Médico adjunto. Servicio de Nefrología Pediátrica. Médico adjunto. Nefrología Pediátrica. Hospital Materno-Infantil
GARCÍA APARICIO, Juan GARCÍA POSE‚ Araceli
Médico adjunto. Unidad de Urgencias Pediátricas. Médico ex-residente de Pediatría del Hospital Materno-Infantil
GARCÍA ASCASO‚ Marta Taida GARCÍA-CONSUEGRA MOLINA‚ Julia
Médico ex-residente de Pediatría del Hospital Materno-Infantil Jefe de Sección. Unidad de Reumatología Pediátrica.
GARCÍA-BERMEJO‚ Clara GARCÍA-GUERETA‚ Luis
Médico ex-residente de Pediatría: Cuidados Intensivos Médico adjunto. Servicio de Cardiología Pediátrica.
Pediátricos. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
GARCÍA CABALLERO‚ Juan GODED RAMBAUD‚ Federico
Jefe de Servicio. Medicina preventiva. Hospital Universitario Médico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos.
GÓMEZ ZAMORA‚ Ana JARA VEGA‚ Paloma
Médico ex-residente de Pediatría: Cuidados Intensivos Jefe de Servicio. Hepatología y Trasplante Hepático Pediátrico.
GONZÁLEZ ARMENGOD, Cristina JIMÉNEZ MONTERO‚ Beatriz
Médico adjunto del Servicio de Hemato-Oncología Pediátrica. Residente de Pediatría del Hospital Materno-Infantil La Paz.
Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón. Madrid. Madrid.
JIMÉNEZ YUSTE, Victor
GONZÁLEZ CASADO‚ Isabel
Médico adjunto. Servicio de Hematología y Hemofilia.
Médico ex-residente de Pediatría: Hemato-Oncología pediátrica.
Hospital Universitario La Paz. Madrid.
KASSEM VARGAS, Santiago
GONZÁLEZ HERNANDO, María Luisa Coordinador Unidad de Psiquiatría. Hospital Universitario
DUE. Unidad de asistencia domiciliaria pediátrica. La Paz. Madrid.
LABRANDERO DE LERA‚ Carlos
GONZÁLEZ OJEDA, Virginia Médico adjunto. Servicio de Cardiología Pediátrica.
Jefe de Servicio de Pediatría. Clínica NISA. Madrid Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
GUERRERO FERNÁNDEZ‚ Julio LAITA DE RODA‚ Paula
Médico adjunto. Servicio de Endocrinología Pediátrica. Médico adjunto. Servicio de Psiquiatría. Hospital Gregorio
Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid. Marañón. Madrid.
HERNÁNDEZ GUTIÉRREZ, Alicia LAMA MORE‚ Rosa
Médico adjunto. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Médico adjunto. Unidad de Nutrición Pediátrica.
Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid. Hospital Materno-Infantil La Paz Madrid.
HERNÁNDEZ OLIVEROS, Francisco LASSALETTA GARBAYO‚ Luis
Médico adjunto. Servicio de Cirugía Pediátrica Hospital Médico adjunto. Servicio de Cirugía Pediátrica.
Materno-Infantil La Paz. Madrid. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
LEAL DE LA ROSA‚ Julia MELGOSA HIJOSA‚ Marta
Médico adjunto. Servicio de Pediatría General. Médico adjunto. Servicio de Nefrología Pediátrica.
LODOSO TORRECILLA, Blanca MÉNDEZ ECHEVARRÍA‚ Ana
Médico ex-residente de Pediatría. Hospital Materno-Infantil Médico adjunto. Unidad de Infectología Pediátrica.
MARTÍN JIMÉNEZ‚ Luis MENÉNDEZ SUSO‚ Juan José
Médico ex-residente de Pediatría del Hospital Materno-Infantil Médico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos.
MARTÍN MALDONADO, María Eugenia MERINO MUÑOZ‚ Rosa
Médico adjunto SUMMA 061. Comunidad Autónoma Médico adjunto. Unidad de Reumatología Pediátrica.
de Madrid. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
MARTÍN SÁNCHEZ‚ Julia MOLINA GUTIÉRREZ‚ Miguel Ángel
Médico adjunto. Unidad de Urgencias Pediátricas. Médico adjunto. Unidad de Urgencias Pediátricas.
MARTÍNEZ BERMEJO‚ Antonio MONTERO REGUERA‚ Rafael
Jefe de Servicio. Servicio de Neurología Pediátrica. Médico ex-residente de Pediatría del Hospital Materno-Infantil.
MARTÍNEZ-OJINAGA NODAL‚ Eva MORAIS LÓPEZ‚ Ana
Médico ex-residente de Pediatría: Gastroenterología Pediátrica. Médico adjunto. Unidad de Nutrición Pediátrica.
MARTÍNEZ-URRUTIA María José MORALA MORENA, Sofía
Médico adjunto. Servicio de Cirugía Pediátrica. DUE. ex-Supervisora Unidad de Urgencias Pediátricas.
MORENO DE ANDRÉS, Ane M. NSO ROCA, Ana Pilar
Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid. Pediátricos. Hospital Materno-Infantil La Paz Madrid.
MORENO GRANADO, Felipe NÚÑEZ-VILLAVEIRÁN BASELGA‚ Teresa
Ex-Jefe. Servicio de Cardiología Pediátrica. Hospital Materno- Médico ex-residente de Pediatría: Cardiología Pediátrica.
Infantil La Paz. Madrid. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
MUÑOZ BARTOLO‚ Gema ORIO HERNÁNDEZ‚ Mireya
Médico adjunto. Servicio de Hepatología y Trasplante Hepático. Médico ex-residente de Pediatría: Endocrinología Pediátrica.
MUÑOZ MUÑIZ, Mª del Mar OTS RUIZ, Cristina
Médico adjunto. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Médico adjunto. Unidad de Urgencias Pediátricas.
MUÑOZ MUÑIZ, Raquel PAREDES ROS Blanca
Médico ex-residente de Pediatría: Cuidados Intensivos Médico adjunto. Servicio de Ginecología y Obstetricia.
NAVARRO FALCONES, Concha PEÑA CARRIÓN‚ Antonia
Médico adjunto. Pediatría General. Hospital Infantil La Paz. Médico adjunto. Servicio de Nefrología Pediátrica.
Madrid Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
NEBREDA PÉREZ, Verónica PLAZA LÓPEZ DE SABANDO‚ Diego
Médico adjunto. Pediatría. Hospital Materno-Infantil La Paz. Médico adjunto. Servicio de Hemato-Oncología Pediátrica.
Madrid. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
NOCI BELDA, Jesús PRIETO BOZANO‚ Gerardo
DUE. Supervisor de la Unidad de Urgencias Pediátricas. Jefe de Sección. Unidad de Gastroenterología Pediátrica.
QUEIZÁN LAFUENTE, Antonio RUBIO SÁNCHEZ-TIRADO, Mercedes
Médico adjunto. Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Médico adjunto del Centro Coordinador. SUMMA 061. Com.
Materno-Infantil La Paz. Madrid. Autónoma de Madrid.
RECUERO GONZALO, Ricardo RUIZ DOMÍNGUEZ, José Antonio
Médico ex-residente de Pediatría. Hospital Materno-Infantil. Médico adjunto. Unidad de Urgencias Pediátricas. Hospital
La Paz. Madrid. Materno-Infantil La Paz. Madrid.
REINOSO-BARBERO, Francisco RUZA TARRÍO, Francisco
Médico adjunto. Servicio de Anestesia Pediátrica. Jefe de Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital
Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid. Materno-Infantil La Paz. Madrid.
RIESCO RIESCO‚ Susana SALAMANCA FRESNO‚ Luis
Médico adjunto. Servicio de Hemato-Oncología Pediátrica. Médico adjunto. Unidad de Urgencias Pediátricas. Hospital
Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid. Materno-Infantil La Paz. Madrid.
RIVES FERREIRO‚ María Teresa SÁNCHEZ JACOB, Ernesto
Médico ex-residente de Pediatría. Hospital Materno-Infantil Médico adjunto Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario
La Paz. Madrid. La Paz. Madrid.
RODRÍGUEZ ARRANZ, Cristina SÁNCHEZ TORRES‚ Ana María
Médico ex-residente de Pediatría: Cuidados Intensivos Médico adjunto. Servicio de Neonatología. Hospital Materno-
Pediátricos. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid. Infantil La Paz. Madrid.
ROS MAR‚ Zoraida SANCHO MARTÍNEZ‚ Ana
Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid. Pediátricos. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
RUBIO APARICIO‚ Pedro SARRIA OSES‚ Jesús
Médico adjunto. Servicio de Hemato-Oncología Pediátrica. Médico adjunto. Servicio de Gastroenterología Pediátrica.
SASTRE URGELLÉS‚ Ana TÉLLEZ DE CEPEDA RUIZ, Marina
Médico adjunto. Hemato-Oncología Pediátrica. Jefe del Servicio de Protección Radiológica. Hospital Universitario
SCHÜFFELMANN GUTIÉRREZ, Cristina TIRADO REQUERO‚ Pilar
Médico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos. Residente de 4º año de Pediatría. Hospital Materno-Infantil
SIMO SEGOVIA, Sonia VARA IZQUIERDO, María Teresa
Ex-residente de Pediatría: Cuidados Intensivos Pediátricos. Médico adjunto. Pediatría en Atención Primaria. INSALUD.
Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid. Madrid.
SOLANA GARCÍA, Ruth VELÁZQUEZ FRAGUA‚ Ramón
Ex-residente de Servicio de Hepatología y Trasplante Hepático. Médico adjunto. Servicio de Neurología Pediátrica.
SOTO BAUREGARD‚ Carmen VERDÚ SÁNCHEZ, Cristina
Médico adjunto. Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Materno- Médico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Infantil La Paz. Madrid. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
TAGARRO GARCÍA, Alfredo YEBRA YEBRA‚ Julia
Médico ex-residente de Pediatría: Cuidados Intensivos Médico ex-residente de Pediatría. Endocrinología Pediátrica.
Pediátricos. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid
Prólogo
La patología por la que acude un niño a los Servicios de Urgencias cia, costes e imagen ante los pacientes y sus familiares avalan el valor
pediátricas, constituye un amplio conjunto de enfermedades de eleva- de esta medida.
da prevalencia en todo el mundo. Ante una situación de gravedad o Todos estos factores están generando una alta demanda de
la percepción de la misma por parte de la familia, los padres acuden información sobre la mejor asistencia pediátrica urgente. El pre-
con el niño a los Servicios de Urgencias, bien sean de hospitales o de sente libro del Dr. Santos García y colaboradores, aborda decidi-
centros de salud. Igualmente, un elevado porcentaje de consultas ambu- damente los aspectos más importantes en la Urgencia Pediátrica,
latorias, tanto en el ámbito público como en la medicina privada, corres- exponiendo de forma sencilla y sintética toda la problemática que
ponden a situaciones de patología urgente. Esta alta demanda asis- en ella existe, las pautas de actuación diagnósticas y terapéuticas
tencial, conlleva un creciente interés por garantizar unos niveles de cali- que permiten orientar al profesional sobre lo que debe de hacer y
dad en estos servicios, acordes con el mejor quehacer médico actual. de cómo debe abordar los síndromes pediátricos urgentes más
Un hecho a destacar y corregir en estos momentos es la existen- frecuentes.
cia, en un número importante de hospitales, en los que existe una des- Como metodología expositiva, el libro presenta las diferentes
conexión entre la asistencia que se ofrece a los enfermos en sus ser- patologías expuestas en forma de algoritmos de actuación. Cada
vicios de Urgencias y la que posteriormente se programa dentro de la algoritmo está muy elaborado y ha sido ampliamente discutido, entre
propia institución, caso de precisar ingreso hospitalario. Esta falta de los profesionales del Servicio de Urgencias Pediátricas y los diferen-
continuidad asistencial constituye un perjuicio para el paciente y, a la tes especialistas médicos y quirúrgicos del Hospital Infantil La Paz.
vez, da una imagen muy negativa de la coherencia asistencial en esa La colaboración de todo el hospital con la Unidad de Urgencias, le
institución. Es recomendable por ello, que en cada hospital se con- confiere a este libro, ese carácter integrador de cómo abordar y resol-
sensúen protocolos asistenciales globales entre el servicio de Urgen- ver este tipo de patología urgente en los niños.
cias Pediátricas y los diferentes servicios médicos y quirúrgicos que Cada algoritmo está orientado por problemas de acuerdo a las
garantizan una asistencia continuada e integrada. Calidad de asisten- presentaciones clínicas más frecuentes y, se desarrolla de forma
secuencial, de acuerdo a una lógica asistencial dirigida a resolver en mente condicionan y las actitudes a seguir con los pacientes. Cola-
primer lugar, el diagnóstico fisiopatológico y/o etiológico mediante boran en esta monografía 116 especialistas de los Servicios de Urgen-
las pruebas pertinentes; en segundo lugar, a aplicar la terapéutica cias y de las especialidades pediátricas implicadas en la patología
más recomendable para cada situación y, en tercer lugar, recomen- urgente en Pediatría.
dar las actitudes que se deben seguir con el paciente. Acompañan Interesa este libro a todos los pediatras, tanto trabajen en el hos-
al algoritmo, una documentación pormenorizada de signos y sínto- pital o lo hagan en centros de salud o consultas privadas, a los espe-
mas clínicos, analíticos y de técnicas de imagen que ayudan a resol- cialistas pediátricos de todas las ramas de la Pediatría, a los ciruja-
ver la situación de urgencia y, nos argumentan sobre el tratamiento nos pediátricos, a los médicos de familia y, en general, a todos los
y las actitudes más recomendables a seguir con el paciente; se acom- profesionales que de una u otra forma tengan o puedan tener rela-
paña de una bibliografía de apoyo muy actual. ción con la asistencia urgente a los niños.
El libro está escrito con un lenguaje sencillo y concreto que faci- Se trata de una joya bibliográfica que viene a completar un espa-
lita su lectura rápida ante una situación clínica específica y, la consi- cio en la literatura pediátrica y que, sin duda, constituirá un magní-
guiente toma de decisiones clínicas. En él se plasma esa actitud tera- fico apoyo para todos los que atendemos a los niños enfermos,
péutica in continuum, en la que se especifican las terapéuticas y acti- monografía que siempre nos convendrá tener en el bolsillo o muy a
tudes a seguir en la propia Unidad de Urgencias, especificando los mano.
criterios de ingreso hospitalario, bien en salas de hospitalización nor-
mal o en Cuidados Intensivos Pediátricos. En todos los casos, la
actitud diagnóstico-terapéutica iniciada en Urgencias se continúa de Francisco Ruza Tarrío
forma ininterrumpida con la que posteriormente se desarrollará en Jefe del Servicio de Cuidados Intensivos
el ámbito de la hospitalización. Pediátricos y Urgencias
La organización del libro es eminentemente funcional, centra- Hospital Infantil La Paz
da en las patologías urgentes, pasando desde los síntomas que de- Profesor Titular de Pediatría
sencadenan una urgencia, a los síndromes que éstos conjuntada- Universidad Autónoma. Madrid
Sumario
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I Situaciones de urgencia vital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Metodología seguida en la construcción de los algoritmos . . . . . III 6. Secuencia de la RCP básica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
y glosario de términos empleados M. Rubio Sánchez-Tirado, S. García García
7. RCP-básica: maniobras de desobstrucción de la
Advertencia importante para el uso de los algoritmos . . . . . . . . . VII
vía aérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
M. Rubio Sánchez-Tirado, S. García García
Organización de la Urgencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 8. RCP avanzada: control de la vía aérea . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
1. Valoración incial del paciente (proceso de Triage I) . . . . . . . . . 2 M. Rubio Sánchez-Tirado, S. García García
S. García García, M. Rubio Sánchez-Tirado,
9. RCP avanzada: vías para la administración . . . . . . . . . . . . . . 53
S. Morala Morena
de fármacos en RCP
2. Organización del proceso asistencial en Urgencias:
clasificación (proceso de Triage II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
S. García García, M. Rubio Sánchez-Tirado, S. Morala Morena 10. Diagnóstico de las arritmias en la RCP . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
3. Respuesta de la urgencia a la catastrofe externa (I): M.E. Martín Madonado, S. García García,
redistribución de las zonas de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 M. Rubio Sánchez-Tirado
S. García García, J. Martín Sánchez, S. Morala Morena 11. Tratamiento de la asistolia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
4. Respuesta a la catástrofe externa (II): protocolo M. Rubio Sánchez-Tirado, S. García García
de identificación víctimas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 12. Tratamiento de la bradicardia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
S. García García, J. Martín Sánchez, S. Morala Morena S. García García
5. Respuesta de la urgencia a la catástrofe externa (III): 13. Manejo de la fibrilación ventricular y la taquicardia
proceso y tareas por escalón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 ventricular sin pulso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
S. García García, J. Martín Sánchez, S. Morala Morena S. García García, M. Rubio Sánchez-Tirado
14. Tratamiento de las taquiarritmias en la RCP (I) 23. Shock hipovolémico (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
(complejos estrechos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 A. Sancho Martínez
S. García García, M. Rubio Sánchez-Tirado 24. Shock hipovolémico (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
15. Tratamiento de las taquiarritmias en la RCP (II) A. Sancho Martínez, F. Alvarado Ortega
(complejos anchos > 0,08 seg) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 25. Manejo inicial de la sepsis en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . 122
S. García García, M. Rubio Sánchez-Tirado F. Goded Rambaud, F. Alvarado Ortega
16. Técnica de la desfibrilación-cardioversión . . . . . . . . . . . . . . . 83 26. Reacción alérgica en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
S. García García, M.E. Martín Madonado, S. García García, M. Rubio Sánchez-Tirado
M. Rubio Sánchez-Tirado 27. Hipertensión arterial en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
17. Valoración y estabilización inicial del RNT (I) . . . . . . . . . . . . . . 87 A. Tagarro García, A. Gómez Zamora, J.J. Menéndez Suso
S. García García, M. Rubio Sánchez-Tirado, 28. Cuerpo extraño en vía aérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
M.E. Martín Madonado J.A. Ruiz Domínguez
18. Reanimación neonatal (II): RCP en el RN a término . . . . . . . . . . 91 29. Intubación en la Unidad de Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
M. Rubio Sánchez-Tirado, M.E. Martín Maldonado, S. García García, M. Rubio Sánchez-Tirado
S. García García 30. Manejo de las crisis convulsivas/status convulsivo
19. Reanimación pretérmino de extremo bajo peso (RNEBP) . . . 97 en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
S. García García, M. Rubio Sánchez-Tirado J.J. Menéndez Suso, A. Martínez Bermejo,
20. Cuidados post RCP (I): estabilización hemodinámica J. Arcas Martínez
y respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 31. Actuación ante una emergencia epidemiológica
M. Rubio Sánchez-Tirado, S. García García en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
21. Cuidados post RCP (II): estabilización . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 S. García García, J. García Caballero
Paciente politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Emergencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 32. Secuencia general de valoración inicial del
22. Episodio aparentemente letal en Urgencias (EAL) . . . . . . . . . 110 paciente pediátrico traumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
J. Leal de la Rosa, S. García García N. De Lucas García
Signos y síntomas relevantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
33. Control de la vía aérea (con protección cervical) en el
43. Cianosis central aguda (> 1 año). Incluye sospecha
politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
de metahemoglobinemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
N. De Lucas García
A.J. Cartón Sánchez, J.J. Menéndez Suso
34. Protección cervical: colocación del collarín cervical . . . . . . . . 180
44. Crisis de cianosis en neonato y lactante . . . . . . . . . . . . . . . . 223
J.J. Menéndez Suso, M. Burgueros Valero
35. Control de la ventilación en el politraumatizado grave . . . . . . . . 185
45. Ictericia neonatal (entre 3 y 21 días de vida) . . . . . . . . . . . . . 226
N. De Lucas García, S. García García
D. Elorza Fernández, C. Fernández Camblor
36. Valoración y control hemodinámico en el paciente 46. Ictericia no neonatal (> 21 días) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 C. Camarena Grande, C. Fernández Camblor
47. Llanto continuo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
37. Traumatismo espinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 C. Labrandero de Lera, C. Navarro Falcones
N. De Lucas García, A. Barrios Tascón,
48. Dolor agudo en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
F. Carceller Benito
F. Reinoso-Barbero
38. Traumatismo craneoencefálico grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
49. Dolor nociceptivo en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
N. De Lucas García, J.A. Ruiz Domínguez
F. Reinoso-Barbero
39. Trauma torácico I (paciente estable) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
50. Sedoanalgesia para procedimientos en Urgencias . . . . . . . . 249
A. García Pose, J. Martín Sánchez,
N. De Lucas García S. García García, N. De Lucas García, F. Reinoso-Barbero
40. Traumatismo torácico II (paciente inestable) . . . . . . . . . . . . . . 203 51. Utilización de antitérmicos en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . 255
J. Martín Sánchez, N. De Lucas García M.J. Martínez-Urrutia, S. García García
41. Traumatismo abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
L.F. Ávila Ramírez, A. Queizán Lafuente Urgencias respiratorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
42. Traumatismo craneal leve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 52. Orientación diagnóstico-terapéutica de la
F. Carceller Benito, S. Simo Segovia, obstrucción de la vía aérea superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
S. García García V. González Ojeda, S. García García
53. Laringitis aguda-crup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Urgencias cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
V. González Ojeda, J.J. Menéndez Suso 63. Síncope (pérdida de conciencia referida) . . . . . . . . . . . . . . . . 310
54. Crisis de broncoespasmo (asma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 J. Martín Sánchez
J.J. Menéndez Suso, V. González Ojeda, 64. Shock cardiogénico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
M.I. Barrios Gómez de Agüero M.T. Rives Ferreiro, J.J. Menéndez Suso,
M.A. Delgado Domínguez
55. Bronquiolitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
65. Soplo cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
J. Martín Sánchez, S. García García, F. del Castillo Martín
R. Solana García, M. Burgueros Valero, L. García-Guereta
56. Tos persistente (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
66. Bradiarritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
F.J. Aracil Santos L. Deiros Bronte, J.J. Menéndez Suso, M. Burgueros Valero
57. Tos persistente con Rx patológica (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 67. Taquicardia en Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
F.J. Aracil Santos L. Deiros Bronte, F. Benito Bartolomé, F. Moreno Granado
58. Neumonía aguda en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 68. Taquiarritmias (II): taquicardia supraventricular . . . . . . . . . . . . 332
F. del Castillo Martín, F. Baquero Artigao L. Deiros Bronte, F. Benito Bartolomé, F. Moreno Granado
59. Hemoptisis en Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 69. Taquiarritmias (III): taquicardia ventricular estable . . . . . . . . . . 336
J.J. Menéndez Suso, C. Schüffelmann Gutiérrez, L. Deiros Bronte, F. Benito Bartolomé,
M.I. Barrios Gómez de Agüero F. Moreno Granado
60. Hemoptisis (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 70. Dolor torácico agudo no traumático (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
J.J. Menéndez Suso, C. Schüffelmann Gutiérrez, A. García Pose, J. Martín Sánchez
M.I. Barrios Gómez de Agüero 71. Dolor torácico agudo no traumático (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
61. Hemoptisis en fibrosis quística (III) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 A. García Pose, J. Martín Sánchez
J.J. Menéndez Suso, C. Schüffelmann Gutiérrez, Urgencias digestivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
M.I. Barrios Gómez de Agüero 72. Dolor abdominal agudo no traumático (I) . . . . . . . . . . . . . . . . 352
62. Cuidados y manejo del paciente con traqueotomía . . . . . . . . 304 J.A. Ruiz Domínguez, J.J. Menéndez Suso,
M.L. González Hernando J. García Aparicio, A. Queizán Lafuente
83. Hemorragia digestiva alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
73. Dolor abdominal agudo no traumático (II) (origen no . . . . . . . 356 S. García García, G. Prieto Bozano, J. Sarriá Oses
gastrointestinal)
84. Hemorragia digestiva baja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
J.A. Ruiz Domínguez, J .García Aparicio,
S. García García, G. Prieto Bozano, J. Sarriá Oses
A. Queizán Lafuente
74. Dolor abdominal agudo no traumático (III) (origen no . . . . . . . 360 Urgencias neurológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
gastrointestinal) 85. Convulsión febril en Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434
A. Ruiz Domínguez, J.J. Menéndez Suso, J. Guerrero Fernández, M.T. García Ascaso,
J. García Aparicio, A. Queizán Lafuente A. Martínez Bermejo
75. Vómitos reiterados en menor de 3 meses de edad (I) . . . . . . 362 86. Convulsión afebril en Urgencias (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
M.T. Vara Izquierdo, J. Martín Sánchez J. Guerrero Fernández, M.T. García Ascaso,
76. Vómitos reiterados entre 3 meses y 2 años de edad (II) . . . . . 371 A. Martínez Bermejo
M.T. Vara Izquierdo, S. García García 87. Alteración del nivel de conciencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442
77. Vómitos reiterados en mayores de 2 años (III) . . . . . . . . . . . . 381 C. Verdú Sánchez, A. Martínez-Bermejo
M.T. Vara Izquierdo, J.A. Ruiz Domínguez 88. Cefalea aguda (I) (con fiebre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447
78. Gastroenteritis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 R. Velázquez Fragua, J. Arcas Martínez
F. Baquero Artigao 89. Cefalea aguda (II) (sin fiebre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450
79. Estreñimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 R. Velázquez Fragua, J. Arcas Martínez
M. García Fernández de Villalta, G. Prieto Bozano, 90. Hipertensión intracraneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
L. Burgos Lucena J.A. Ruiz Domínguez, M.T. Vara Izquierdo
80. Cuerpo extraño en vía digestiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 91. Mareo-vértigo en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
J. García-Aparicio J. Martín Sánchez
81. Tumoración inguinal en niño/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410 92. Hemiplejía aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
C. Soto Bauregard, L. Burgos Lucena, S. García García R. Velázquez Fragua, E. Córdoba Borrás
82. Trasplantado hepático en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 93. Ataxia aguda en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466
G. Muñoz Bartolo, C. Camarena Grande, P. Jara Vega M. Molina Gutiérrez, R. Velázquez Fragua
94. Mononeuropatías en extremidades inferiores . . . . . . . . . . . . . 473 105. Diagnóstico y manejo del embarazo en adolescente . . . . . . 519
E. Córdoba Borrás M. Muñoz Muñiz, B. Castro Martín
95. Mononeuropatías en extremidades superiores . . . . . . . . . . . 476 106. Anticoncepción de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
E. Córdoba Borrás M. Muñoz Muñiz, A. Hernández Gutiérrez
96. Parálisis facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
J.J. Menéndez Suso, R. Velázquez Fragua Urgencias nefrourológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525
107. Dolor abdominal con sintomatología nefrourológica . . . . . . . 526
97. Paciente con temblor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
J.A. Ruiz Domínguez, M.J. Martínez-Urrutia
B. Calderón Llopis, A. Martínez-Bermejo
108. Sospecha de infección baja del tracto urinario . . . . . . . . . . . 530
98. Malfunción de válvula de derivación de LCR . . . . . . . . . . . . . 489 M. Melgosa Hijosa, C. Fernández Camblor,
M.J. Martínez-Urrutia, S. García García, J. Martín Sánchez L. Espinosa Román, A. Peña Carrión
99. Fiebre en portador de válvula de derivación de LCR . . . . . . . 493 109. Sospecha de pielonefritis aguda (PNA) en
M.J. Martínez-Urrutia, F. Carceller Benito, J. García-Aparicio Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533
C. Fernández Camblor, M. Melgosa Hijosa,
Urgencias ginecológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497 L. Espinosa Román, A. Peña Carrión
100. Dolor abdominal ginecológico (y dismenorrea) . . . . . . . . . . . 498 110. Bacteriuria aislada sin síntomas asociados . . . . . . . . . . . . . . 537
en adolescentes (I) M. Melgosa Hijosa
A. Hernández Gutiérrez, B. Paredes Ros 111. Fiebre en paciente previamente diagnosticado de
101. Dolor abdominal tipo dismenorréico en adolescentes (II) . . . . 502 bacteriuria asintomática o persistente . . . . . . . . . . . . . . . . . 540
A. Hernández Gutiérrez, B. Castro Martín M. Melgosa Hijosa
102. Prurito y flujo vaginal (vulvovaginitis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 112. Hematuria macroscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542
B. Paredes Ros, M. Muñoz Muñiz C. Fernández Camblor, R. Recuero Gonzalo
103. Sospecha de enfermedad de transmisión sexual (ETS) . . . . 509 113. Orientación de la proteinuria en Urgencias . . . . . . . . . . . . . 545
B. Castro Martín, A. Hernández Gutiérrez C. Fernández Camblor
104. Metropatía juvenil (metrorragias) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514 114. Oliguria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548
A. Hernández Gutiérrez, M. Muñoz Muñiz V. Nebreda Pérez
115. Poliuria en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554 126. Manejo del accidente en hemofílicos (III):
V. Nebreda Pérez trauma facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600
116. Trasplantado renal en Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561 C. García-Bermejo, V. Jiménez Yuste
C. Diz-Lois Palomares, C. García Meseguer 127. Manejo del accidente en hemofílicos (IV):
117. Trasplantado renal en Urgencias (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565 traumatismo en extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603
C. Diz-Lois Palomares, C. García Meseguer C. García-Bermejo
118. Escroto agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569 128. Púrpura en Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606
J.J. Menéndez Suso, M. Ceano Vivas, J.J. Menéndez Suso, B. Lodoso Torrecilla,
L. Lasaletta Garbayo D. Plaza López de Sabando
119. Tumoración escrotal en el niño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574 129. Púrpura en Urgencias (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611
C. Soto Bauregard, L. Burgos Lucena J.J. Menéndez Suso, B. Lodoso Torrecilla,
120. Inflamación zona del prepucio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578 D. Plaza López de Sabando
L. Burgos Lucena, S. García García, C. Soto Bauregard 130. Fiebre en el paciente oncológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 614
121. Traumatismo genital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582 J. Guerrero Fernández, C. González Armengod,
J.J. Menéndez Suso P. García de Miguel
131. Neutropenia en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617
Urgencias hemato/oncológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585 D. Plaza López de Sabando
122. Síndrome anémico en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586 132. Cuidados y manejo de pacientes portadores de
D. Plaza López de Sabando, A. Sastre Urgellés catéteres venosos centrales de larga duración . . . . . . . . . . 620
123. Crisis drepanocítica en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 591 J. Noci Belda, S. Morala Morena
C. Rodríguez Arranz
124. Manejo del accidente en hemofílicos (I): Urgencias ORL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625
trauma craneoencefálico (TCE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594 133. Epistaxis en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626
C. García-Bermejo, V. Jiménez Yuste S. Riesco Riesco
125. Manejo del accidente en hemofílicos (II): trauma abdominal . . . . 597 134. Catarro de vías altas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629
V. Nebreda Pérez, F. Baquero Artigao R. Recuero Gonzalo, F. del Castillo Martín
146. Diplopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669
135. Faringoamigdalitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632 M. Orio Hernández, M. García González
R. Recuero Gonzalo, F. del Castillo Martín
147. Traumatismo ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673
136. Otitis media en Urgencias: diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . 636 A.P. Nso Roca
F. del Castillo Martín, F. Baquero Artigao, S. García García
137. Otitis media en Urgencias: tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . 639 Urgencias maxilofaciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677
F. del Castillo Martín, F. Baquero Artigao, S. García García, 148. Traumatismo odontológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 678
R. Recuero Gonzalo J. Martín Sánchez
138. Sinusitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642 149. Trauma facial/nasal (I): heridas faciales/lesiones
F. del Castillo Martín mandibulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681
139. Adenopatía cervical solitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645 L. Salamanca Fresno
F. del Castillo Martín 150. Trauma facial/nasal en Urgencias (II):
140. Poliadenopatías localizadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 648 lesiones órbito/malares y naso/etmoidales . . . . . . . . . . . . . . 684
R. Muñoz Muñiz, F. del Castillo Martín L. Salamanca Fresno
141. Poliadenopatías generalizadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 651
151. Tortícolis en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687
R. Muñoz Muñiz, F. del Castillo Martín
A.J. Cartón Sánchez, J.J. Menéndez
Urgencias en oftalmología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655 Urgencias dermatológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691
142. Ojo rojo en Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656 152. Dermatitis atópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 692
A.P. Nso Roca, E. Sánchez Jacob C. Labrandero de Lera, R. de Lucas Laguna
143. Ojo rojo en Urgencias (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 660 153. Infecciones cutáneas bacterianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697
A.P. Nso Roca, E. Sánchez Jacob C. Ots Ruiz
144. Edema palpebral (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 662 154. Orientación diagnóstico-terapéutica del prurito
M.T. García Ascaso, J. Guerrero Fernández generalizado (incluye urticaria) (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701
145. Edema palpebral y patología oftalmológica asociada (II) . . . . 666 P. Tirado Requero, S. García García,
M.T. García Ascaso, J. Guerrero Fernández R. de Lucas Laguna
155. Orientación diagnóstico-terapéutica del prurito en cuero Urgencias infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765
cabelludo (sin alopecia) (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 706 164. Fiebre sin foco menores de 1 mes de edad (FSF-I) . . . . . . . 766
A.C. Barreda Bonis, S. García García, V. Nebreda Pérez, F. Baquero Artigao, J. Martín Sánchez
R. de Lucas Laguna 165. Fiebre sin foco entre 30-90 días de edad (FSF-II) . . . . . . . . . 769
156. Orientación diagnóstico-terapéutica del prurito V. Nebreda Pérez, F. Baquero Artigao, S. García García
localizado en zonas de piel lampiña y otras (III) . . . . . . . . . . . 713
166. Fiebre sin foco entre 3 a 24 meses (FSF-III) . . . . . . . . . . . . . 772
S. García García, A.C. Barreda Bonis,
V. Nebreda Pérez, F. Baquero Artigao,
R. de Lucas Laguna
J.A. Ruiz Domínguez
157. Orientación diagnóstico-terapéutica de la alopecia
en zonas del cuero cabelludo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 718 167. Fiebre y petequias en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 777
A.C. Barreda Bonis, S. García García, V. Nebreda Pérez, S. García García, J.F. Baquero Artigao,
R. de Lucas Laguna J. Martín Sánchez
158. Eritrodermia aguda febril (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722 168. Fiebre continuada de más de 4 días
D. Plaza López de Sabando, L. Deiros Bronte, en paciente > 2 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 782
J. Martín Sánchez F. del Castillo Martín
159. Eritrodermia aguda febril (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728 169. Meningitis en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 785
D. Plaza López de Sabando, J. Martín Sánchez, F. Baquero Artigao, F. del Castillo Martín
F. del Castillo Martín 170. Profilaxis de la endocarditis bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . 791
160. Exantemas máculo-papulosos en Urgencias (I) . . . . . . . . . . 733 C. Ots Ruiz
J. Yebra Yebra, M. Molina Gutiérrez, F. del Castillo Martín
171. Profilaxis de la meningitis bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . 795
161. Exantemas máculo-papulosos en Urgencias (II) . . . . . . . . . . 750
C. Ots Ruiz
M. Molina Gutiérrez, J. Yebra Yebra, F. del Castillo Martín
162. Varicela en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753 172. Profilaxis antitetánica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 798
F. Baquero Artigao C. Ots Ruiz
163. Enfermedad de Kawasaki en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . 758 173. Contacto con tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 801
J.J. Menéndez Suso, F. del Castillo Martín F. Baquero Artigao
174. Pinchazo accidental con aguja encontrada en la comunidad . . 805 184. Intoxicación por monóxido de carbono . . . . . . . . . . . . . . . . 865
R. Díez Dorado, P. Jara Vega J. Martín Sánchez, S. García García
175. Orientación en Urgencias de la fiebre en el niño 185. Intoxicación por salicilatos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 872
viajero/inmigrante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 809 J.J. Menéndez Suso
A. Tagarro García 186. Intoxicación por ibuprofeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 877
176. Bacteriemia oculta en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815 J.J. Menéndez Suso
F. Baquero Artigao 187. Ingestión de rodenticidas dicumarínicos . . . . . . . . . . . . . . . . 881
Urgencias osteomusculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819 A.M. Sánchez Torres, S. García García,
177. Cojera en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 820 J. Martín Sánchez
R. Merino Muñoz, J. García-Consuegra Molina 188. Intoxicación por etanol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 884
178. Monoartritis en la Urgencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 824 J. Martín Sánchez, S. García García
R. Montero Reguera, R. Merino Muñoz 189. Intoxicación por otros alcoholes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 888
179. Poliartritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 827 S. Riesco Riesco, S. García García
J. García-Consuegra Molina, I. Dorronsoro Martín 190. Intoxicación por hierro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 894
180. Púrpura de Schönlein-Henoch en Urgencias . . . . . . . . . . . . 832 C. Verdú Sánchez, J.J. Menéndez Suso
J. García-Consuegra Molina 191. Intoxicación aguda por ingestión de flúor . . . . . . . . . . . . . . . 899
M. Orio Hernández
Intoxicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 835 192. Manejo inicial por la ingestión de setas (I) . . . . . . . . . . . . . . . 903
181. Manejo general del paciente intoxicado en C. Schüffelmann Gutiérrez, P. Dorao Martínez-Romillo
Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 836 193. Manejo de la intoxicación por setas con síntomas
S. García García, M. Rubio Sánchez-Tirado tardíos (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 906
182. Intoxicado: manejo general del paciente intoxicado en C. Schüffelmann Gutiérrez, P. Dorao Martínez-Romillo
Urgencias (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 847 194. Intoxicación por organofosforados y carbamatos . . . . . . . . . 909
S. García García, M. Rubio Sánchez-Tirado C. Schüffelmann Gutiérrez
183. Intoxicación por paracetamol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 860 195. Intoxicación por hidrocarburos (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 916
S. García García, B. Jiménez Montero J.J. Menéndez Suso
196. Intoxicación por hidrocarburos (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 919 207. Lesiones por radiación aguda (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 984
J.J. Menéndez Suso J.J. Menéndez Suso
197. Ingestión de cáusticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 930 208. Picaduras de insectos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 990
J.J. Menéndez Suso, A.M. Moreno de Andrés J.J. Menéndez Suso
198. Intoxicación por inhalación de humo (incluye cianuro) . . . . . 935 209. Mordeduras de animales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 997
A. Gómez Zamora E. Martínez-Ojinaga Nodal, Z. Ros Mar
199. Intoxicación digitálica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 942
210. Mordedura de serpiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1002
M.T. Núñez-Villaveirán, F. Benito Bartolomé
J.J. Menéndez Suso, F. Hernández Olviveros
200. Orientación diagnóstico-terapéutica por intoxicación
por drogas de abuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 947 211. Lesiones por animales marinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1006
S. García García, M. Rubio Sánchez-Tirado J.J. Menéndez Suso
Lesiones por agentes físicos y animales . . . . . . . . . . . . . . . . 955 Urgencias metabólicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1011

201. Manejo del paciente post-inmersión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 956 212. Estrategia general para la rehidratación
J. Martín Sánchez en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1012
202. Electrocución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 960 P. Rubio Aparicio, S. García García
S. García García, M. Benito Gutiérrez 213. Rehidratación oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1015
V. Nebreda Pérez, S. García García
203. Atención al paciente quemado en Urgencias . . . . . . . . . . . 964
214. Rehidratación intravenosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1020
S. Fernández Alonso
S. García García, P. Rubio Aparicio
204. Síndrome de hipertermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 969 215. Debut diabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1029
J. García Aparicio L. Martín Jiménez, I. González Casado
205. Hipotermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 973 216. Hipoglucemia en diabético conocido . . . . . . . . . . . . . . . . . 1035
J. García Aparicio M. Orio Hernández, I. González Casado
206. Lesiones por radiación aguda (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 977 217. Hiperglucemia en diabético conocido . . . . . . . . . . . . . . . . 1039
J.J. Menéndez Suso, M. Téllez de Cepeda Ruiz M. Orio Hernández, I. González Casado
218. Procesos intercurrentes en diabético conocido (I) . . . . . . . 1043 229. Hiperamoniemia en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1082
M. Orio Hernández, I. González Casado A. Morais López, J.J. Menéndez Suso
219. Procesos intercurrentes en diabético conocido (II) . . . . . . . 1046 230. Orientación diagnóstica-terapéutica de la sospecha
M. Orio Hernández, I. González Casado de metabolopatía en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1088
220. Hipernatremia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1049 A. Morais López, R. Lama More
J.J. Menéndez Suso
221. Hiponatremia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1053 Urgencias psiquiátricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1093
J.J. Menéndez Suso 231. Agitación psicomotriz y ansiedad en Urgencias . . . . . . . . 1094
222. Hiperpotasemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1057 P. Laita de Roda, J.J. Menéndez Suso
J.J. Menéndez Suso 232. Crisis de ansiedad (sin agitación) en Urgencias . . . . . . . . . 1098
223. Hipopotasemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1060 P. Laita de Roda, J.J. Menéndez Suso
J.J. Menéndez Suso 233. Intento de suicidio en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1102
224. Hipercalcemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1063 P. Laita de Roda, J.J. Menéndez Suso,
J.J. Menéndez Suso S. Kassem Vargas
225. Hipocalcemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1067
J.J. Menéndez Suso Otras Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1107
226. Crisis suprarrenal aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1072 234. Maltrato infantil (sin abuso sexual) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1108
M.T. García Ascaso, J. Guerrero Fernández, J. Martín Sánchez, S. García García
S. García García 235. Manejo en Urgencias del abuso sexual infantil (ASI) . . . . . . 1117
227. Orientación inicial de la sospecha de enfermedad J. Martín Sánchez, S. García García
metabólica aguda en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1076 Fármacos de uso frecuente en Urgencias Pediátricas . . . 1125
A. Moráis López
N. De Lucas García, J. Guerrero Fernández
228. Hipoglucemia (no diabética) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1079
I. González Casado, A. Morais López Índice de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1211
Introducción
S. García García
La publicación que aquí se presenta, es resultado del esfuerzo Algunas ventajas del empleo de los algoritmos asistenciales
continuado de un amplio grupo de profesionales, con el común obje- - Proporcionan un marco de referencia común a todos los profesionales
tivo de mejorar el proceso de trabajo de la Unidad de Urgencias. En que trabajan en la UU: prácticas homogéneas
esta empresa han intervenido, tanto los médicos que componen la - Mejoran el conocimiento del proceso
plantilla de la Unidad de Urgencias Pediátricas (UU) como un buen - Permiten la actualización continua del problema
número de especialistas de los diversos servicios y unidades del cen- - Racionalizan el uso de las pruebas diagnósticas
tro, médicos residentes, enfermeras y otro personal especializado - Mejoran la utilización de los recursos
cuando se ha considerado necesario. A todos ellos, expreso aquí mi - Unifican los criterios de tratamiento
más sincero agradecimiento por su tiempo y esfuerzo en esta tarea. - Establecen criterios comunes de ingreso
Durante varios años, de forma sistemática y con la misma meto- - Fomentan la integración con otros servicios y especialistas
dología, se han revisado la mayoría de los problemas que constitu- - Son una herramienta docente valiosa
yen el día a día de la actividad asistencial de la Unidad de Urgencias - Facilitan la evaluación posterior del proceso asistencial
Pediátricas (UU). La idea central que ha presidido el desarrollo de los - Ayudan a identificar limitaciones asistenciales
trabajos, ha sido siempre proporcionar un enfoque de cada tema - Proporcionan un marco legal de referencia
orientado al problema más que al diagnóstico, pero trabajando simul-
táneamente con éste, ya que ambos aspectos, se encuentran inse- rrollo secuencial del proceso de análisis y resolución del problema,
parablemente unidos en el manejo de pacientes agudos, pero sin tratando de reflejar el flujo de pensamiento y las disyuntivas que se
olvidar en cualquier caso, la perspectiva del médico de Urgencias, plantea el médico enfrentado a la situación del paciente.
tal como éste suele recibir al paciente. El resultado de este plantea- Nuestros algoritmos, aunque bien apoyados conceptualmente
miento, es un libro un tanto atípico que rehuye conscientemente del con la información precisa y actualizada en cada caso, no son exhaus-
enfoque clásico del desarrollo del tema visto como una revisión orde- tivos ni lo pretenden, porque en un algoritmo no caben todas las com-
I nada y teórica, optando en nuestro caso por dar prioridad al desa- plejas variables individuales que se dan puntualmente en muchos de
nuestros pacientes. Por ello, los algoritmos constituyen una guía sóli- de nuestros algoritmos y la calidad de las decisiones contenidas en
da para el apoyo en la toma de decisiones, creando una referencia ellos, al tiempo que ha mejorado la coordinación y relación de la Uni-
consistente, pero en ningún caso sustituyen mecánicamente el juicio dad de Urgencias con los diferentes servicios.
clínico del profesional que lo atiende, el cual tiene siempre la última Las ventajas de este sistema de trabajo no son tan solo asisten-
palabra respecto a su paciente y, en todo caso, deberá defender pos- ciales (ver tabla), sino que proporcionan un marco de referencia que
teriormente sus razones, las cuales pueden dar origen a futuras modi- ha actuado unificando las diferentes formas de trabajar de un amplio
ficaciones contribuyendo así a la mejora del proceso. y diverso colectivo (pediatras, cirujanos pediátricos, radiólogos, espe-
El procedimiento de trabajo elegido por nosotros no es un cami- cialistas, etc.) que habitualmente coinciden en su trabajo dentro de
no fácil porque obliga en cada paso a plantearse las diferentes opcio- la UU. Por otra parte, su estructura abierta permite además, identi-
nes, su consistencia y relevancia frente a otras posibles, obligando ficar algunas limitaciones o incorporar actualizaciones con un míni-
a una búsqueda sistemática de las claves, que nos permitan dismo esfuerzo en su mejora continua.
criminar cuándo y cómo tomar una decisión determinada que exclu- De manera inevitable y condicionado por su propio origen, el resul-
ye a otras. El sistema de trabajo así concebido es exigente y labo- tado último de nuestro trabajo refleja la idiosincrasia de nuestro centro,
rioso, porque requiere la participación de varias personas en las suce- su forma de funcionar e incluso los condicionamientos relacionados
sivas fases de refinamiento progresivo del algoritmo, hasta dar final- con los recursos disponibles y aspectos organizativos del centro, pero
mente por buena una versión determinada. probablemente, muchas de estas circunstancias no son muy distintas,
La construcción de muchos de los algoritmos ha requerido la pre- al menos en lo esencial, de otros centros de nuestra geografía donde
sencia de diversos especialistas, con el fin de coordinar en lo posible pueden extrapolarse muchos de los planteamientos aquí reflejados.
nuestras recomendaciones con el sistema y el estilo de trabajo de los Para terminar, tan solo cabe añadir que tenemos la esperanza de
diferentes servicios, receptores finales en muchos casos de los pacien- que este libro no sea tan solo una publicación más en el terreno de
tes que acuden a la urgencia. Por ello, ha sido imprescindible llegar la Urgencia Pediátrica, donde ya existen excelentes libros y manuales,
a acuerdos relacionados con las indicaciones para efectuar: pruebas nuestro deseo es que abandone la comodidad de las estanterías y
diagnósticas, factores de riesgo a considerar, criterios de tratamien- encuentre su lugar junto al día a día de los pediatras de Urgencias.
to, tipo de este, criterios de ingreso o de alta, etc. Sin embargo, este
aspecto lejos de ser una carga, se ha convertido en una ventaja estra- Santos García García
II tégica porque ha enriquecido de forma considerable la consistencia Madrid, septiembre de 2009
Metodología seguida en la construcción de los algoritmos
y glosario de términos empleados
LISTADO PERMANENTE
DE PROBLEMAS
PROCESO DE SELECCIÓN
Y PRIORIZACIÓN
IMPLANTACIÓN
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DEFINITIVA. DIFUSIÓN
Y ACTUALIZACIÓN DEL TEMA ENTRE EL PERSONAL
CONSTRUCCIÓN VALORA-
INADECUADO O PRECISA CIÓN DEL GRADO
PRIMER BORRADOR DEL ADECUADO
ACTUALIZAR DE CUMPLI-
ALGORITMO, NOTAS
MENTO
PRESEN- PRECISA
TACIÓN, SESIÓN PROTOCOLO FINAL
REELABORACIÓN
INTERNA
ADECUADO
NO PRECISA SEGUNDO BORRADOR
REELABORACIÓN COMPLETO
RESULTADO
PRESEN- PERÍODO DE PRECISA REAJUSTE
TACIÓN, SERVICIO NO INDICADA PRUEBAS
IMPLICADO
INDICADA DIFUSIÓN-DISTRIBUCIÓN IMPLANTACIÓN PERÍODO

PROVISIONAL DE PRUEBAS
MODIFICACIONES CRITERIOS
DE INGRESO, UBICACIÓN,
VERSIÓN DEFINITIVA
III TRATAMIENTO AL
INGRESO, ETC.
Metodología seguida en la construcción de los algoritmos
y glosario de términos empleados
S. García García
➊ Listado de problemas Criterios de priorización

El registro de los problemas que puedan surgir en el transcur-
so de la labor asistencial es una herramienta importante, ya que, 1. La prevalencia del problema respecto a la actividad total
permitirá dirigir las actividades del grupo hacia la construcción 2. Su importancia clínica y la gravedad
de protocolos o algoritmos, adaptados a las necesidades espe- 3. Manejo especialmente difícil de la situación
cíficas de la Unidad de Urgencias. 4. Existencia de una gran variabilidad en el manejo o tratamiento de una
La fuente de información es muy diversa y puede ser, tanto gene- situación concreta (necesidad de estandarizar el proceso)
rada por la propia demanda asistencial como por los comenta- 5. Necesidad de regulación del uso adecuado de determinados
recursos (imagen, hemocultivos, etc.)
rios surgidos en los pases de visita, sesiones, referencias biblio-
6. Aspectos implicados con la organización del trabajo en el centro o de
gráficas, etc. los servicios (necesidad de coordinación)
➋ Priorización
La elección de un tema objeto de ser protocolizado dependerá, se pretenden, o a la coordinación con otros servicios, o a regu-
entre otras opciones posibles, de aspectos tales como los seña- lar el empleo de algún recurso como el TAC). Esto puede llevar
lados en la tabla “Criterios de priorización”. varias reuniones y, frecuentemente, el trabajo final incluye simul-
táneamente varios de los aspectos comentados.
➌ Revisión bibliográfica
En este punto, para que la búsqueda sea lo más ajustada posi- ➍ Presentación interna en la Unidad de Urgencias
ble, es esencial definir el tema y el enfoque con exactitud (por La persona (o personas) encargadas proponen un esquema con-
IV ejem., orientado al tratamiento, o a la secuencia de acciones que creto en forma de algoritmo (primer borrador). En la sesión, éste
se modificará tantas veces como sea preciso, hasta que respon- requieren derivación a consulta externa al especialista y nor-
da a las expectativas del grupo de trabajo. El desarrollo del algo- mas para realizar éstas.
ritmo debe intentar reflejar, el proceso de pensamiento que segui- - Criterios de realización de determinadas pruebas: por ejem-
rá el médico de Urgencias frente a ese problema. El resultado plo: pruebas de imagen, analítica específica etc.
final, debe ser un segundo borrador que se presentará (solo si
➏ Período de prueba
procede) a los servicios o unidades que recibirán el paciente,
Es conveniente volver a revisar el protocolo al cabo de cierto
tanto en su ingreso como para estudio en policlínica.
tiempo de su implantación, ya que en este momento, suelen
hacerse evidentes los problemas de manejo y sus limitaciones.
➎ Presentación conjunta con otros servicios
Las correcciones se incluirán directamente si son de escasa
Los servicios implicados deben colaborar en la construcción del
importancia, pero puede requerir una nueva sesión si el pro-
borrador, pero especialmente, en la inclusión de algunos aspec-
blema fuese de mayor envergadura. Se deben realizar revisio-
tos importantes:
nes de cumplimiento periódicamente (a partir del 2º año).
- Criterios para interconsulta con especialistas: se definirán las
normas y situaciones que requieren consulta al especialista. ➐ Algunos términos empleados en los algoritmos
- Criterios para derivación a especialistas: situaciones que (ver Tabla siguiente)
Término Descripción Ejemplo
Valorar Indica la necesidad de plantearse, en cada caso, realizar o no determinada “Valorar Rx tórax”
acción. Este término se ha elegido porque un algoritmo no puede contener “Valorar otro proceso”
todas y cada una de las posibles situaciones que se dan en un paciente.
Aunque muchos aspectos son comunes a la situación de que se trata,
es esencial que cada caso se valore individualmente
Factores de riesgo Hace referencia a una serie de factores (descritos o no) que suponen un “Factores de riesgo infeccioso”
elemento añadido que incrementa el riesgo y se debe tener en cuenta.
Han sido elaborados según la bibliografía y la experiencia de los profesionales
que intervienen en la construcción del algoritmo. En general, son descritos en
V las notas que acompañan al algoritmo …/…
Término Descripción Ejemplo
Criterios de ingreso Conjunto de situaciones o datos clínicos, analíticos, síntomas, etc. “Criterios de alta”
o alta que se consideran importantes para tomar la decisión de que se trata.
Han sido consensuados con los servicios de referencia
Valoración Valoración de los resultados de las pruebas solicitadas previamente junto
clínico-analítica con la clínica del paciente
Tipo de síntomas Clasificación por grupos sintomáticos (según los síntomas predominantes) que
sirven para orientar una decisión o el manejo diferente que concierne a cada grupo
Derivar a consulta Enviar a consulta (citación)
Interconsulta Llamada a especialista de guardia “Interconsulta cirugía”
Medidas generales Se refiere al tratamiento básico o acciones que se realizan al ingreso como
fluidoterapia, constantes, etc. Estas medidas se exponen en la llamada
correspondiente
Tratamiento específico Tratamiento propio del proceso concreto a que se refiere, en la mayoría de los “Ingresar con azitromicina a dosis de…”
casos se describen en las llamadas que acompañan al algoritmo
Reloj Indica el tiempo que se mantiene una acción o un período de espera máxima
hasta resolver un evento 5 min
Teléfono Indica llamada a otro personal (generalmente especialista, cirujano, etc.).

Puede emplearse para anotar el número de Tf. o extensión
Caja sencilla Indica una acción dentro del proceso o un resultado o un situación concreta
Rombo Contiene un discriminante con capacidad de determinar una opción que excluye
RESULTADO
a otra u otras. Puede tratarse del resultado de una prueba, un dato analítico, un ECOGRÁFICO
síntoma o una valoración conjunta de varios factores (riesgo, clínico-analíticos, etc.)
Caja gris Acción ejecutiva relacionada con tratamiento o un aspecto especialmente
VI relevante
Advertencia importante para el uso de los algoritmos
• Nota sobre el empleo de los algoritmos
Ningún algoritmo puede reflejar toda la complejidad y circunstancias que rodean la toma de decisiones respecto a un paciente
determinado. Si bien los algoritmos constituyen una valiosa herramienta, por cuanto ayudan a orientar el manejo del enfermo y a
tomar decisiones fundamentadas, no existen dos pacientes iguales. Por lo tanto, cada caso deberá ser valorado en su contexto
preciso y todas las decisiones deben ser tomadas siempre sobre la base del paciente individualmente considerado.
• Nota sobre las dosis y fármacos indicados en los algoritmos

A pesar de que los autores han puesto especial cuidado en los aspectos relacionados con las dosis de los fármacos que se
describen en el texto de cada algoritmo y las tablas, la dosificación adecuada en cada caso, deberá ser comprobada por el pro-
fesional que prescribe el medicamento, al ser éste el responsable final del proceso de tratamiento.
VII
DECISIONES EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS
ORGANIZACIÓN DE LA URGENCIA
Valoración inicial del paciente (proceso de Triage I) 1
ENTRADA DEL PACIENTE NORMAL HISTORIA CLÍNICA
EN URGENCIAS PROTOCOLO ESPECÍFICO COMPLETA
D: VALORAR CIRUGÍA
PUNTOS DE TRIAGE VALORACIÓN EXPLORACIÓN FÍSICA
NEUROLÓGICA ANORMAL COMPLETA CON
< 10 VALORACIÓN VISUAL EXPOSICIÓN
min
ANALÍTICA Y PRUEBAS
SÍ INCIAR RCP/TTO. SHOCK,
VALORAR MEDIDAS ESPECÍFICAS
A.R.C. INGRESO EN AREA
APROPIADA CIP/ REA/
CIRCULACIÓN NO MANIOBRAS DE
CIRUGÍA
ESTABLE ESTABILIZACIÓN
VALORACIÓN ASPECTO VALORACIÓN CIRCULACIÓN
SÍ
VALORACIÓN RESPIRACIÓN VALORAR NECESIDAD
SRI Y TET 29
VALORACIÓN DEL MOTIVO SRI
VENTILACIÓN NO VENTILAR CON BOLSA + O2
DE CONSULTA Y FACTORES
ACEPTABLE
DE RIESGO O NECESIDAD
VALORAR TOMAR SÍ
CONSTANTES ADMINISTRAR OXÍGENO 6
RCP
INTEGRACIÓN Y VÍA MANIOBRAS APERTURA
EVALUACIÓN GLOBAL A ÉREA NO
PROTECCIÓN CERVICAL
ESTABLE
ADSCRIPCIÓN A UN
NIVEL DE TRIAGE
0 MONITORIZACIÓN
min Y CONSTANTES
NIVELES DE NIVEL PACIENTE ACTIVAR ALARMA

NIVELES DE SÍ
III A V DE TRIAGE I A II INESTABLE O UBICAR EN BOX DE
DE RIESGO AGUDOS-RCP
02
2 NO
Triage II
Valoración inicial del paciente (proceso de Triage I)
S. García García, M. Rubio Sanchez-Tirado, S. Morala Morena
El objetivo de la valoración inicial no es diagnosticar el proce- ➊ Punto de Triage

so, sino identificar de inmediato a los pacientes en situación con Independientemente del proceso por el que el paciente acude
potencial riesgo vital e iniciar, precozmente, las medidas espe- a Urgencias, y antes de contactar con el servicio de admisión,
cíficas para estabilizar al paciente y evitar el daño orgánico. su primer contacto debe ser con el punto de triage. Éste esta-
La asistencia en urgencias debe entenderse como un proceso rá localizado a la entrada, en un lugar bien señalizado y desde
continuo que abarca desde el paciente con problemas banales donde se pueda controlar la entrada. Debe ser valorado y clasi-
hasta situaciones de elevada complejidad. El proceso ordena- ficado por personal con la debida experiencia y preparación espe-
do y sistemático, incluye medidas de valoración y tratamiento cífica para el triage en los primeros 10 min desde su llegada. Si
aplicadas secuencialmente, en función de las necesidades espe- existe demanda incrementada, debe habilitarse un segundo pun-
cíficas de cada paciente. Consta de tres etapas: to para mantener este tiempo como límite.
• La primera etapa: se realiza una valoración exclusivamente
visual, utilizando la herramienta del triángulo pediátrico (Apa- ➋ Valoración visual (Fase 1)
riencia-Respiración-Circulación), el resultado final es identi- Aun existiendo ayuda informática al triage, el personal encarga-
ficar a los pacientes que requieren asistencia prioritaria y su do del punto de triage, debe efectuar una valoración completa,
adscripción a un grupo de triage (grupos de I a V). exclusivamente visual, empleando la metodología del “Triángulo
• La segunda etapa: es una evaluación detallada paso a paso de Valoración Pediátrica” (ver más abajo), y evitando manipular
de cada sistema (metodología A, B, C, D), estableciendo al paciente con el fin de no interferir sus constantes vitales.
prioridades y realizando las intervenciones necesarias.
• La tercera etapa: comienza ya estabilizado el paciente, en ➌ Valoración del A specto
la cual se obtiene una historia detallada, se realiza la explo- • Cómo valorar: observe a distancia y mire directamente a sus
ración física, las pruebas necesarias, y se termina toman- ojos, intente interacción (luz, objeto); observe la respuesta,
3 do una decisión final sobre el destino del paciente. no intente tocar excepto en pacientes inconscientes.
1
• Qué valorar: Apariencia Respiración Circulación Impresión Ejemplos patología
- Tono: posición (desmadejado,
Anormal Normal Normal - Disfunción neurológica - Maltrato
libro abierto), movimiento espon- primaria - Sepsis
táneo, se resiste. - Problema sistémico - Intoxicación
- Interacción con el medio: grado - Hipoglucemia
de alerta, reacción al sonido, - Postcrisis
manualidad, juega, rechaza. Normal Anormal Normal - Disfunción respiratoria - Asma leve
- Consolable: atiende y permite - Bronquiolitis
ser consolado/a o llora y grita - Croup Laringeo
sin hacer caso. - Diabético
- Mirada: fija, viva, vidriosa, opaca. Anormal Anormal Normal - Fallo respiratorio, parada - Asma grave
inminente - Contusión pulmonar
- Lenguaje-grito: habla bien, se
- Neumonía
expresa espontáneamente, gri-
ta fuerte o está callado. Normal Normal Anormal - Shock compensado - Diarrea
- Hemorragia
• Qué indica: severidad de la enfer-
- Sepsis inicial
medad y la necesidad de trata-
miento y refleja el nivel de venti- Anormal Normal Anormal - Shock descompensado - Hipovolemia severa
- Quemados
lación-oxigenación, perfusión cere-
- Lesión penetrante
bral y función neurológica global.
Anormal Anormal Anormal - Fallo cardiopulmonar - Parada CR-
➍ Valoración de la Respiración
• Cómo valorar: escuche a distancia, escuche más cerca, fíje- • Qué valorar:
se en los ruidos anormales, mire la posición del niño, bus- - Sonidos anormales (audibles): voz apagada vs. ronque-
que las retracciones (intensidad), frecuencia respiratoria, bus- ra, estridor inspiratorio vs. espiratorio, ronquido, gorgo-
que el aleteo. En pacientes agotados (o con miopatías) el teos, ”pitidos”, quejido (grunting), capacidad de tragar
4 esfuerzo respiratorio puede ser mínimo o ausente. saliva.
- Posición anormal: postura de trípode, rechaza tumbarse, Edad Frecuencia respiratoria Frecuencia cardiaca
agarrado con las manos a la silla (usando musculatura auxi- años (rpm) Edad (lpm) [media]
liar para respirar), posición olfateo, posición en cuclillas.
<1 30-60 0-3 M 80-205 [140]
- Retracciones visibles: supraesternales, subesternales, inter-
costales, movilización del músculo esternocleidomastoideo. 1-3 24-40 3 M-2 A 75-190 [130]
- Frecuencia respiratoria (< 60 rpm pero >12 rpm). Taquip- 4-5 22-34 2-10 A 60-140 [80]
nea vs. bradipnea (usar tablas adaptadas a edad), hiperp- 6-12 18-30 > 10 50-100 [75]
nea (aumento de la profundidad respiraciones, ritmos cícli- 13-18 12-16
cos (gasping). Presencia de aleteo nasal.
• Qué indica: afectación alta o baja y grado de obstrucción.
Relacionar la apariencia normal + trabajo aumentado = com- • Qué indica: relacionar con “apariencia buena” (anemia); “apa-
pensado. Apariencia anormal +trabajo aumentado = des- riencia mala” (hipoxia) con o sin sudoración (hipoxia, dolor)
compensado. Apariencia anormal + trabajo anormal = para- con hipoactividad (shock) palidez y estado vagal, palidez y
da inminente. shock compensado. Recordar que la cianosis suele ser un
signo tardío en los problemas respiratorios. No esperar a
➎ Valoración de la C irculación la cianosis para poner el oxígeno.
• Como valorar: ambiente cálido, lejos de la corriente del aire En la tabla se exponen algunas situaciones en las que se valo-
acondicionado, sin frío, mire la cara y labios, primero tórax, ran conjuntamente los tres parámetros del A.R.C (triangulo de
luego el abdomen, descubra una extremidad primero y lue- valoración pediátrica):
go las áreas centrales, mire la piel y no olvide las mucosas • Los pacientes con ningún lado alterado se situarán en los
• Qué valorar: niveles IV o V.
- Palidez: grado de vasoconstricción, flujo inadecuado, ane- • Un parámetro, o lado del triángulo de valoración pediátrica
mia, hipoxia. alterado, indica nivel III (disfunción leve).
- Moteado: parcheados rojo vinoso, fondo pálido-verdoso • Dos lados afectados nivel II (disfunción severa), constituyen
(atención en lactantes pequeños). una emergencia por cuanto comportan un riesgo elevado:
5 - Cianosis: generalizada (central), acra (periférica). insuficiencia cardiaca.
1
Insuficiencia respiratoria. Intensa cianosis. Requieren tratados sin demora para que puedan beneficiarse del trata-
miento urgente (triage II). miento evacuador o carbón activado si procede.
• Tres lados afectados nivel I (fallo orgánico) son siempre una - La sospecha de cuerpo extraño en vía aérea debe ser valo-
emergencia con riesgo vital. Habitualmente se trata de enfer- rada sin demora.
mos en situación crítica con fracaso de un sistema: para- - Cualquier situación que curse con dolor severo deber ser
da cardiaca, obstrucción vía aérea, shock, anafilaxia, etc. valorada de inmediato y si procede, tratada con analgési-
Requieren tratamiento inmediato y urgente. cos de inmediato.
- Enfermedad de base importante: cardiopatías, BDP, dia-
➏ Valoración del motivo de consulta y factores asociados betes. Aunque el motivo de consulta y la valoración ARC
(Fase 2) sean de carácter menos prioritario o cualquier circunstan-
Se valorará a continuación el motivo de consulta. En la tabla cia (razonada), a juicio del clasificador.
de la parte II figura un listado amplio que relaciona el motivo de
consulta con el nivel de triage. Este es un segundo aspecto que ➐ Valoración de constantes según edad
puede modificar la impresión inicial (valoración ARC), reclasifi- La valoración debe ajustar-
Tensión Tensión
cando al paciente, generalmente en un nivel más prioritario, en se a la edad dada la varia-
arterial arterial
función del motivo de consulta. bilidad existente. Edad sistólica diastólica
Esta segunda fase incluye también otros factores, o condicio- Este punto es obligado en
nes asociadas, que para el mismo problema, disminuyen el nivel todos los pacientes de los 0 D 60-76 30-45
de triage aumentando la prioridad de asistencia: niveles I, II y la mayor par- 1-4 D 67-84 35-53
• Factores de riesgo: te del III, optativa en los 1M 73-94 36-56
- Edad: los recién nacidos, < 1 mes, con/sin fiebre, los lac- niveles IV y V, pero obliga- 3M 78-103 44-65
tantes con fiebre. da en cualquier caso, si 6M 82-105 46-68
- Inmunodeprimidos: con/sin tratamiento inmunosupresor, existe alguna enfermedad 1A 67-104 20-60
trasplantados, etc. de fondo. En esta fase ya 2A 70-106 25-65
- Intoxicaciones de cualquier tipo, independientemente de es necesario “tocar” al 7A 79-115 38-78
6 que se encuentren asintomáticos o no, deben ser valora- paciente. Es importante 15A 93-131 45-85
valorar el relleno capilar (N ≤ 2 seg), la frecuencia cardiaca, res- con obstrucción severa, no siempre están presentes signos
piratoria, tensión arterial y temperatura central. El dolor debe ser visuales evidentes (retracciones, trabajo aumentado) o audi-
valorado con escala adaptada a la edad. Cualquier alteración tivos (estridor inspiratorio, sibilancias, etc.) ya que el grado
(en la máxima o mínima) menor de una DS se considera como de obstrucción no se correlaciona necesariamente con la
nivel III, si > 1 DS nivel II y por encima de 2DS nivel I, con inde- aparente gravedad del paciente o el grado de hipoventila-
pendencia de la clasificación previa. ción real (p. ejem. un asmático agotado).
Tras la valoración puede administrarse alguna medicación (anal- • En los pacientes conscientes, que hablan y respiran espon-
gésicos suaves, solución de RO, antitérmicos, etc.) para que el táneamente se asume que la VA se encuentra estable y
paciente espere más confortablemente. permeable. Proporcionar oxígeno, respetar la posición que
el sujeto adopte espontáneamente. Procurar una buena
➑ Ubicación del paciente alineación en el eje cráneo-caudal de la posición del cue-
La ubicación adecuada (box de agudos, tratamiento, etc.), ya des- llo y evitar tanto la extensión excesiva como la flexión
de el primer momento es esencial, porque permite ganar tiempo del cuello, buscando la posición neutra.
y aproximar al enfermo al lugar más adecuado, donde existen los • En los pacientes inconscientes lo primero es realizar la
medios y el personal apropiados. Los pacientes de niveles I y II se apertura de la vía aérea, usando maniobras de protección
situarán en los boxes de agudos. En caso de RCP o situación crí- cervical (tracción mandibular o subluxación mandibular),
tica se activará la alarma para el equipo de asistencia. Deberá estar cuando haya sospecha de traumatismo cervical. Una vez
disponible un pulsador de alarma en el punto de triage. lograda la apertura se deben succionar las secreciones e
inspeccionar para descartar y/o tratar la obstrucción mecá-
➒ Proceso asistencia siguiendo la metodología ABCD nica. La colocación de un tubo de Güedel esta indicado
Con el paciente correctamente ubicado, se inicia la segunda eta- en pacientes inconscientes con riesgo de obstrucción o
pa de la evaluación. Utilizamos la secuencia A ⇒ B ⇒ C ⇒ D, inte- VA inestable, pero se debe retirar tan pronto inicia la recu-
grando en cada paso, medidas diagnósticas y de tratamiento. peración de la consciencia.
(A) Vía aérea (VA): (B) Respiración:
Su control es prioritario en cualquier situación y aunque la Una vía aérea abierta y permeable no garantiza necesaria-
7 primera valoración visual permite identificar los pacientes mente una correcta ventilación. Comprobar que existe flu-
1
jo aéreo (ver-oír sentir), visualizar los movimientos toráci- tamaño de la mascarilla debe ser adecuado, el tamaño de
cos (profundos, superficiales, anormales, etc.; frecuencia neonatos no sirve para lactantes. Con objeto de asegurar
para la edad (ver Tabla). Algunas circunstancias pueden modi- una adecuada ventilación y oxigenación, así como, prevenir
ficar la FR, como el estado emocional del paciente conscien- una posible aspiración puede ser necesario aislar la VA (ver
te, dolor o fiebre. Para cualquier edad, frecuencias > 60 rpm protocolo de “Intubación en Urgencias”).
o < 20 rpm (> 4 años) o de 12 rpm (> 15 años) deben ser (C) Circulación:
consideradas anormales. Los pacientes con alteraciones hemodinámicas severas
Una respiración aparentemente “normal”, debe ser interpre- (shock, hemorragia, etc.), requieren estabilización simultá-
tada conjuntamente con el aspecto del paciente. El estridor nea mientras se prepara y realiza la intubación. La presen-
inspiratorio (a veces bifásico) indica obstrucción de la VA alta cia de bradicardia (< 100 en el RN y < 60 en lactantes) se
(cuerpo extraño, crup laríngeo, etc.) mientras que el estridor asocia a situaciones críticas relacionadas con shock o hipo-
espiratorio o la espiración alargada, orientan a obstrucción xia, y debe ser tratada de inmediato. La taquicardia, sensi-
baja. La presencia de quejido (no siempre audible sin auscul- ble, pero poco específica, exige valoración global en función
tar) indica hipoxia, pero también dolor, hipoperfusión, sepsis… de la edad, presencia de dolor, fiebre, estado anímico, etc.
La oximetría de pulso con valores de SpO2 > 94% indican El relleno capilar debe ser explorado con el paciente en
que la oxigenación probablemente es adecuada y, valores ambiente caliente, si fuese > 2 seg. debe interpretarse como
por debajo de 90% (con FiO2 de 1) indican la necesidad de vasoconstricción y evaluado en el contexto.
intervención (ventilación con bolsa etc.). La hipoventilación Se puede estimar la TAS por el lugar donde se encuentra
es la primera causa, pero una buena oxigenación no es sinó- pulso palpable. Si existe pulso radial fácilmente palpable se
nimo de una correcta ventilación. Ningún dato debe ser valo- puede asumir TAS normal, si solo se palpa en femoral enton-
rado aisladamente. ces TAS < 90 y > 50 mmHg, y si pulso central no palpable,
Administrar oxígeno a todos los pacientes inconscientes o TAS < 50 mmHg, la situación requiere RCP.
con signos de dificultad respiratoria, traumatismos severos, Presión arterial medida: preferible en brazo derecho para evi-
trabajo aumentado etc. Oxígeno humidificado, con mas- tar el artefacto de una posible coartación no identificada.
carilla o gafas nasales. En caso de bradipnea o apnea: ven- Evitar el brazo donde se inserta el pulsioxímetro o las vías
8 tilación con bolsa con reservorio (O2 100% a 14 lpm.). El de infusión porque interrumpirá la medición y el flujo de san-
gre. La capacidad de los niños para compensar pérdidas, tronco. Las respuestas pupilares son bastante resistentes al
incluso del 25% de la volemia, sin alteración aparente de la insulto metabólico por sustancias exógenas y endógenas
TA (shock compensado), puede dar una falsa impresión de (miosis: opiáceos, midriasis: anticolinérgicos, intermedias:
normalidad, por lo que es necesario intervenir siempre antes coma tóxico), en ambos casos, existe afectación bilateral y
de que se detecte hipotensión. el reflejo fotomotor permanece activo aunque sea necesa-
La secuencia de trabajo: frecuencia cardiaca → pulso → relle- rio una exploración cuidadosa.
no capilar → nivel de la frontera frío/calor → TA medida, deter- Las lesiones anatómicas del SNC producen alteraciones rela-
minará la actitud a seguir. Una mínima información es necesa- cionadas con la localización de la lesión.
ria para valorar el tipo de shock y su posible origen: hipovole- (E) “Exposure”:
mia (diarrea, pérdidas de sangre), sepsis (shock distributivo), Examinar por completo al paciente de arriba-abajo, delan-
arritmia, miocardiopatía (cardiogénico) (ver protocolo, “Shock”). te-detrás, ("exponer”), siempre en un ambiente térmico ade-
(D) Disability o valoración neurológica: cuado. Una vez desvestido, buscar lesiones, anomalías ana-
En los pacientes con cualquier alteración del grado de con- tómicas, presencia de hemorragia, etc., es decir, alteracio-
ciencia se debe descartar inicialmente hipoglucemia. nes evidentes que pueden requerir asistencia inmediata.
Para la valoración de la actividad cortical, se utiliza la escala Con el paciente ya controlado y estabilizado, y con valora-
abreviada A.V.D.N. (Alerta; Verbal; Dolor respuesta; No res- ción anormal, es prioritario realizar un TAC, siempre con
puesta) que define de forma bastante reproducible el nivel de las debidas garantías durante el transporte.
conciencia mediante un examen simple (respuesta apropia-
da o no en cada item) o con la escala de Glasgow, más com- ➓ Historia completa
pleta y con valor pronóstico (ver pág. 213). Realizar una historia orientada al problema del enfermo, que debe
La valoración de las respuestas del tronco cerebral se rea- contener una descripción de los signos y síntomas detectados
liza mediante la evaluación de las pupilas, su respuesta a inicialmente, secuencia evolutiva, tratamientos previos, antece-
la luz, tono muscular, respuesta motora al dolor, asimetrías dentes de enfermedad, alergias, medicaciones, y el momento
y posturas anormales como decorticación (flexión de bra- de su última ingesta, por si fuese preciso intervención o prue-
zos, extensión extremidades) y descerebración (brazos y ba que precise ayunas. Se solicitarán las pruebas necesarias,
9 piernas rígidamente en extensión) que sugiere afectación de se informará a la familia del estado del paciente, las expectati-
1
vas diagnósticas y terapéuticas razonables en cuanto a tiempos - Warren DW, Jarvis A, LeBlanc L, Gravel J, CTAS National Wor-
y resultados, así como su destino ulterior. king Group; Canadian Association of Emergency Physicians;
National Emergency Nurses Affiliation; Association des Médecins
Bibliografía recomendada
d'Urgence du Québec; Canadian Paediatric Society; Society of
- Canadian pediatric triage and acuity scale. Can J Emerg Med. 2001
Rural Physicians of Canada. Revisions to the Canadian Triage
(3) (suppl 4); : www.CAEP
and Acuity Scale paediatric guidelines (PaedCTAS) CJEM 2008;
- Dieckerman RA. Pediatric Assessment. En: Marianne Gausche-Hill,
10 (3): 224-43.
Susan Fuchs, Loren Yamamoto, editors. The Pediatric Emergency
Resource, 4th edition. Advanced Pediatric Life Support. American - Woods WA, McCulloch MA. Cardiovascular emergencies in the pedia-
Academy of pediatric. 2004; 20-51. tric patient. Emerg Med Clin North Am 2005; 23 (4): 1233-124.
Notas
10
Organización del proceso asistencial en Urgencias: clasificación (proceso de Triage II) 2
01 PROCESO
Triage I DE TRIAGE
NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV NIVEL IV

RESUCITACIÓN 0 EMERGENCIA < 15 URGENTE < 30 MENOS URGENTE 60 NO URGENTE 120
min. min. min. min. min.
ACTIVAR ALARMA RCP AVISO A MÉDICO VALORAR NECESIDAD DE

SUPERVISOR-STAFF TRATAMIENTO INICIAL
01
Triage I UBICAR PACIENTE EN LA
SALA DE ESPERA
PRECISA
SÍ TTº INICIAL NO REEVALUAR ESTADO
DEL PACIENTE
TIEMPO
NO DE ESPERA SÍ
NO PRECISA SÍ TRATAR + INSTRUCCIONES SUPERADO
CIRUGÍA
HISTORIA Y EXPLORACIÓN
BOX DE TRATAMIENTO BOX CIRUGÍA
O EN BOX DE AGUDOS DIAGNÓSTICO
INGRESO ALTA
TRATAMIENTO
VALORACIÓN Y
TRATAMIENTO INMEDIATO
DUDOSO O PENDIENTE CODIFICAR DIAGNÓSTICO
CRITERIOS RESULTADO PRUEBAS ENTREGAR INFORME
NO
INGRESO
BOX DE OBSERVACIÓN O CITAR EN CONSULTA O
SÍ SALA DE ESPERA CONTROL POR SU PEDIATRA
INSTRUCCIONES ESCRITAS
11 HOJA INFORMATIVA
GESTIONAR INGRESO
2
Organización del proceso asistencial en Urgencias: clasificación (proceso de Triage II)
S. García García, M. Rubio Sánchez-Tirado, S. Morala Morena
➊ Proceso de triage Como ya se ha expuesto en el protocolo anterior el proceso

El proceso de triage tiene por objeto clasificar a los pacientes consta de tres etapas:
para fijar las prioridades de asistencia en cada caso, en fun- • La primera etapa es una valoración visual, utilizando la herra-
ción de gravedad y/o riesgo de complicaciones. Los grupos mienta del Triángulo Pediátrico (Apariencia-Respiración-Cir-
de triaje (de más urgencia a menos, I a V en nuestro caso), no culación) (ver parte I).
solo reflejan el riesgo del paciente, sino también implican una • La segunda etapa es la evaluación detallada paso a paso
ubicación determinada y un tiempo máximo en el cual deben ser de cada sistema, ABCD tomando medidas epecíficas si fue-
atendidos, pasado éste sin ser visto (por ejemplo, en caso de se preciso (ver parte I).
sobrecarga asistencial), debe reevaluarse al paciente y si exis- • La tercera etapa comienza ya estabilizado el paciente, en la
ten variaciones, proceder a su reclasificación). Para el manejo cual se obtiene una historia detallada, se realiza la explora-
de los niveles I y II ver parte I. ción física, las pruebas necesarias, y se termina tomando
una decisión final sobre el destino del paciente.
Niveles de priorización en el Triage

Descripción del T. espera % del
Nivel tipo de paciente máximo T. E. Reevaluación Ejemplo Ubicación
Nivel I:
Resucitación Riesgo vital inmediato. 0 min 98% Continua Parada cardiaca Zona de resucitación. Activar
Paciente en fallo orgánico Shock anafiláctico alarma para el equipo de
que requiere intervenciones Paciente comatoso emergencia
continuas e inmediatas Convulsión en curso
para mantener estabilidad …/…
12
Niveles de priorización en el Triage
Descripción del T. espera % del
Nivel tipo de paciente máximo T. E. Reevaluación Ejemplo Ubicación
Nivel II: Disfunción severa 15 min 95% Cada 15 min Asma severa Zona de asistencia inmediata,
Emergencia Riesgo vital en función del Fractura abierta o con iniciar primeras medidas de
tiempo. Fisiológicamente compromiso vascular apoyo. Ubicar en zona de cirugía,
inestable, requiere intervención Menor de 3 meses con box de tratamiento, observación
para evitar su deterioro o fiebre etc., según el caso. Datos
pérdida de la función a corto administrativos a cargo del personal
plazo de urgencias. Colocar en cabeza de
la lista de espera y señalizar
Nivel III: Disfunción leve. 30 min 90% Cada 30 min Asma moderada Zona administrativa para dar los
Urgente Potencial riesgo vital Fractura sin compromiso datos. Posteriormente ubicar en
Paciente estable que requiere vasc. Deshidratación zona de espera. Lista de espera
alguna intervención sencilla TCE con GCS 15 con señalización visible de
y una cuidadosa valoración prioridad
Nivel IV: Potencial complejidad con 60 min 85% Cada 60 min Cefalea. Fiebre Zona administrativa para dar los
Menos escaso riesgo. Paciente vómitos/diarrea datos. Posteriormente ubicar en
urgente estable, orientado y alerta, (no deshidratado) zona de espera. Turno según
que presenta alguna situación Laceración orden de llegada, tiempo
cuya progresión puede transcurrido y circunstancias
producir complicaciones
Nivel V: Riesgo muy bajo 120 min 80% Cada 120 min Catarro de vías altas Idem
No urgente Paciente estable y afebril con Conjuntivitis
aspecto normal que requiere Tos persistente
solo valoración, consejo y en
general pueden ser demorados
13 o remitidos a su pediatra
2
➋ Médico supervisor o staff fuese preciso, intervención. Se solicitarán las pruebas necesa-
Las decisiones con los pacientes urgentes deben ser tomadas rias, se informará a la familia del estado del paciente, las expec-
por el médico, por iniciativa propia o a petición de la enfermera tativas diagnósticas y terapéuticas razonables en cuanto a tiem-
que realiza el triage. Éste asumirá la responsabilidad sobre el tipo pos y resultados, así como, su destino ulterior. Los casos dudo-
de control y tratamiento inicial según los protocolos estableci- sos que van a ser reevaluados posteriormente, los que requie-
dos para la unidad. ren monitorización o simplemente observación, deben esperar
ubicados en el box de observación.
➌ Valorar necesidad de tratamiento inicial
Se refiere aquí a la necesidad de iniciar el tratamiento sin espe- ➎ Criterios de ingreso
rar el turno, por ejem., tratamiento broncodilatador, antitérmicos, Definidos en cada protocolo específico (ver estos), han sido pac-
solución hidratante, prueba de tolerancia, analgesia, etc., es tados previamente con los servicios de referencia durante la
decir, medidas adecuadas en ese momento, con el fin, de que construcción de éste o mediante la realización de vías clínicas,
el paciente no permanezca mientras aguarda, para ser visto lo que permite una adecuada continuidad en las medidas de tra-
sin un tratamiento mínimo. tamiento durante el ingreso y uniformidad en los criterios de tra-
bajo entre Unidad de Urgencias y el resto de los servicios del
➍ Diagnóstico y tratamiento hospital.
Controlada la situación, le sigue la tercera fase en la que se obtie-
ne una historia detallada y se realiza la exploración física com- Bibliografía recomendada
pleta. Una gran parte de los pacientes de nivel II con problemas - American Academy of Pediatrics and the American College of Emer-
menores (sospecha intoxicación, TCE moderado-leve, etc.) y, gency Physicians. Textbook for APLS: The Pediatric Emergency
por supuesto en los niveles III a V, la valoración ABCD resulta Medicine Resource. 4th ed. Sudbury, MA. Jones and Bartlett Publis-
muy breve, pasando directamente a esta fase. La historia, orien- hers. 2004.
tada al problema del enfermo, debe contener una descripción - Hostetler MA, Mace S, Brown K, Finkler J, Hernández D, Krug SE,
de los signos y síntomas detectados inicialmente: secuencia evo- Schamban N; Subcommittee on Emergency Department Over-
lutiva, tratamientos previos, antecedentes de enfermedad, aler- crowding and Children, Section of Pediatric Emergency Medicine,
14 gias, medicaciones, y el momento de su última ingesta, por si American College of Emergency Physicians. Emergency depart-
Nivel I: resucitación Nivel II: emergencias Nivel III: urgente Nivel IV: menos urgente Nivel V: no urgente
Respiratorio - Parada respiratoria - Estridor fuerte - Distres leve - Asma leve
- Vía aérea comprometida - Distrés moderado - Asma moderado - Sospecha de ingesta de
- Distrés severo - Asma severo - Aspiración de cuerpo cuerpo extraño sin distrés
- Crisis asmática en - Aspiración de cuerpo extraño sin distrés - Lesión torácica mínima sin
estado crítico extraño con distrés - Tos constante dificultad respiratoria
- Traumatismo pulmonar respiratorio
con distrés respiratorio - Inhalación de tóxicos
Neurológico - TCE severo GCS < 10 - TCE con glasgow ≤ 13 - TCE con Glasgow ≤ 15 - TCE menor sin vómitos ni
- Inconsciente - Letargia-confusión - Hª alteración consciencia alteraciones de conciencia
- Actividad convulsiva - Estado postcrítico - Cefalea intensa - Cefalea crónica
- Cefalea muy intensa (8 a 10) - Posible disfunción del
- Disfunción válvula Shunt
derivación con nuevos - Crisis convulsiva previa
signos SNC
- Parada cardiaca - Taquicardia severa - Taquicardia - Dolor torácico con signos - Normohidratado
Cardiovascular - Shock - Bradicardia - Deshidratación moderada vitales normales
- Hipotensión severa - Deshidratación severa - Hemorragia menor sin
- Hemorragia masiva sin - Hemorragia intensa e control
control incontrolable
Músculo- - Politraumatismo severo - Amputación digital - Fractura sin compromiso - Fractura en tallo verde
esquelético - Trauma con amputación traumática vasculonervioso (dolor intenso localizado)
- Hipotermia - Fractura abierta - Yeso apretado - Extremidad edematosa
- Fractura con alteración - Artralgia + fiebre - Contusiones, lesiones
neuro-vascular - Trauma dental musculares con signos
- Trauma por espalda con vitales normales y dolor
alteración neurológica leve (1-3)
- Avulsión diente
15 permanente
2
Piel - Quemaduras con SCQ > - Quemadura SCQ >10% - Quemaduras con SCQ < - Quemaduras mínimas - Quemadura superficial
25% - Quemadura en cara, 10% - Celulitis local - Abrasión, contusión
- y/o implicación de vía circular mano o pie - Celulitis + fiebre - Laceración simple - Rash local/eczema
aérea - Quemadura química o - Laceraciones complejas, - Picadura de insecto leve
eléctrica afectación estructuras
- Rash purpúra/petequias profundas
- Disfagia + compromiso - Hematemesis aguda - Vómitos biliosos o - Estreñimiento - Vómitos o diarrea sin dolor
Gastrointes- de vía aérea - Rectorragia aguda persistentes - Anorexia ni deshidratación
tinal - Herida penetrante o - Dolor abdominal con - Vómitos agudos/diarrea - Dolor abdominal leve (1-3)
trauma con shock vómitos/diarrea y signos en < 2 años. con vómitos o diarrea sin
vitales alterados - Sospecha apendicitis signos de deshidratación
- Sangrado vaginal masivo. - Dolor testicular severo - Dolor testicular moderado - Traumatismo escrotal
Genitourinario Paciente inestable (torsión) o edema - Posible ITU
o ginecológico - Sospecha emb. ectópico - Retención urinaria > 8 h
- Retención urinaria > 24 h - Masa inguinal/dolor
- Sangrado vaginal severo - Sangrado vaginal
- Parafimosis
ORL - Vía aérea comprometida - Epistaxis incontrolada - Cuerpo ext. en nariz con - Otorrea - Dolor de garganta o boca
- Amputación oreja epistaxis controlada - Otalgia - Rinorrea
- Dolor garganta y/o babeo - Herida punzante paladar - Rinitis, congestión nasal
- Estridor y/o dif. al tragar blando - Laringitis leve:tos ronca,
- Historia de trauma - Amigdalitis con pústulas y afonía no estridor
laringeo con disfagia
- Cuerpo extraño en oído
- Problemas audición
Ojos - Exposición química. - Inflamación periorbital + - Cuerpo. extraño o erosión - Conjuntivitis
Quemadura. fiebre corneal
- Herida penetrante - Alt. visión repentina - Exudados afectando a
16 - Infección de la órbita cornea …/…
Hematología - Anafilaxia - Coagulopatía - Reacción alérgica - Reacción alérgica local
inmunología - Crisis anemia falciforme moderada
- Fiebre-neutropenia en
inmunodeprimido
Endocrino - Coma diabético - Cetoacidosis - Hiperglucemia
- Hipoglucemia
Psiquiatría - Sobredosis sintomática - Ingestión que requiere - Bajo riesgo autolesión o a - Síntomas crónicos sin
- Elevado riesgo autolesión observación otros cambios
o agresión a otros - Moderado riesgo - Estado depresivo
- Conducta violenta autolesión o a otros
- Conducta alterada
Alteración de - Sin respuesta, - Niño letárgico - Lactante inconsolable- - Irritable-consolable
la conducta inconsciente - Lactante < 7días irritable - Conducta atípica
- Rechazo tomas/alimento
Infección - Shock séptico - Lactante < 3 meses con - Niño de 3-36 meses con - Niño > 36 meses con
temp < de 36 ºC o ≥ 38,5 ºC temperatura > 38,5 ºC temperatura > 38,5 ºC sin
- Aspecto séptico (cualquier aspecto séptico
edad)
Maltrato/ - Situación inestable o - Riesgo alto - Agresión física - Signos o historia de
abuso sexual - Abuso sexual (< 48 h) violencia intrafamiliar
conflicto activo
Dolor - Severo (8-10/10) - Moderado (4-7/10) - Leve (1-3/10)
ment overcrowding and children. Pediatr Emerg Care 2007; 23 (7): du Québec; Canadian Paediatric Society; Society of Rural Physi-
507-15. cians of Canada. Revisions to the Canadian Triage and Acuity Sca-
- Warren DW, Jarvis A, LeBlanc L, Gravel J, CTAS National Working le paediatric guidelines (PaedCTAS) CJEM 2008; 10 (3): 224-43.
Group, Canadian Association of Emergency Physicians; National - Woods WA, McCulloch MA. Cardiovascular emergencies in the pedia-
17 Emergency Nurses Affiliation; Association des Médecins d'Urgence tric patient. Emerg Med Clin North Am 2005; 23 (4): 1233-49.
Respuesta de la urgencia a la catástrofe externa (I):
redistribución de las zonas de trabajo 3
POSIBLE SITUACIÓN DE
CATÁSTROFE EXTERNA
AVISO CENTRALITA
AVISO INMEDIATO AL
JEFE DE HOSPITAL Y
SUPERVISORA DE GUARDIA
JEFE DE HOSPITAL Y GRUPO
OPERATIVO DE GUARDIA
CONVOCAR EL GABINETE VALORACIÓN INICIAL DE
DE CRISIS LA GRAVEDAD SITUACIÓN SOLUCIONAR PROBLEMA CON
LA DOTACIÓN DE GUARDIA
CONVOCAR EL GRUPO DE ACTIVAR EL PLAN DE ¿NIVEL DE INFORMAR AL GABINETE

GESTIÓN DE CATÁSTROFES NIVELES II y III CATÁSTROFE? NIVEL I
CATÁSTROFES DEL CENTRO DE CRISIS
EN EL PUESTO DE MANDO
SEGUIR INSTRUCCIONES DEL
"DOSSIER" JEFE DE GUARDIA
MEDIDAS PARA PERSONAL MEDIDAS SERVICIOS MEDIDAS URGENCIAS
CONVOCAR MÉDICOS ALERTA A LOS SERVICIOS EVACUAR ZONA DE URGENCIAS ZONAS ASISTENCIALES
EN PRESENCIA FÍSICA Y APOYO Y UNIDADES AGUDOS Y ACTIVAR TRIAGES Y VALORAR
LOCALIZADOS ZONA DE DESCONTAMINACIÓN PAC. TRIAGE 1-2 (ROJO)
BOXES 1-2-3-4 Y BOX AGUDOS
ALTAS PARA DESPEJAR PREPRARAR PROTOCOLO APERTURA DE “KIT”
SALAS DE HOSPITALIZACIÓN IDENTIFICACIÓN VÍCTIMAS DE CATÁSTROFES PAC. TRIAGE 3 (AMARILLO)
BOXE 5 Y DESPACHOS
ÁREA POLICLÍNICA
RECABAR INFORMES 04 APERTURA DE LAS NUEVAS
SOBRE ESPACIOS, PERSONAL Identifi- ZONAS DE TRABAJO PAC. TRIAGE 4-5 (VERDE)
Y MATERIAL NECESARIO cación DISPONER PERSONAL Y SALA DE ESPERA 2ª
CARTELES DE SEÑALIZACIÓN ZONAS DE TRIAGE
PREPARAR APERTURA DE ZONAS ADMINISTRATIVAS FALLECIDOS (NEGRO)
ALMACENES DE ZONA DE TRIAGE URGENCIAS ÁREA ESPECÍFICA-MORTUORIO
CATÁSTROFES ZONA INFORMACIÓN
DEL INCIDENTE NORMALES (O LEVES)
ZONA DE
ZONA ESPERA FAMILIARES ZONA DE TRIAGE URGENCIAS DESCONTAMINACIÓN
18 Y PACIENTES LEVES ESPECIAL INCIDENTE A LA ENTRADA
Respuesta de la urgencia a la catástrofe externa (I): redistribución
de las zonas de trabajo
S. García García, J. Martín Sánchez, S. Morala Morena
➊ Catástrofe externa El nivel puede verse incrementado si los heridos proceden de

Catástrofe externa es aquella situa- • Nivel I: 5-10 pacientes incidentes NBRQ (Nuclear, Biológica, Radiológica y Química),
ción en la que el hospital se ve invo- • Nivel II: 10-50 pacientes o son mayoritariamente de elevada gravedad. La respuesta a la
• Nivel III: > 50 pacientes
lucrado, sin estar directamente afec- catástrofe requiere un trabajo previo y coordinado con todos los
tado, y en la que existe una despro- que participarán en la respuesta, con objeto de definir las tareas,
porción entre los recursos y la demanda. La actividad en la urgen- circuitos, confeccionar los materiales, etc.
cia pediátrica se ve incrementada en un número suplementario de
pacientes, que acuden por iniciativa propia o son remitidos por ➋ Aviso de catástrofe externa
los Servicios de Emergencias. En estas situaciones, estos servi- Identificar la fuente y mantener el contacto. La información sobre
cios suelen escalonar los envíos de pacientes graves y distribuir- el incidente puede proceder tanto de la dirección del centro,
los entre los diferentes hospitales de la zona, siendo infrecuente de la centralita o de la Unidad de Urgencias. La centralita debe
el colapso de un centro concreto. Por el contrario, cuando los servir de apoyo para confirmar o comprobar información y con-
pacientes acuden masivamente a Urgencias, pueden verse blo- tactar con los recursos, que gradualmente habrá que movilizar.
queados si no se adopta una organización estricta con un triage
específico y medidas progresivas en función de la afluencia. ➌ Grupo Operativo Grupo Operativo de Guardia
• Nivel I: aquella situación que puede ser asumida con los de Guardia
recursos de la guardia. Este es el primer recurso • Jefe de Hospital
• Nivel II: anuncio o llegada de pacientes mayoritariamente fil- que debe actuar. Su pri- • Jefe Unidad de Urgencias
trados por los Servicios de Emergencias. mera medida es valorar la • Responsable Médico de guardia
• Nivel III: anuncio o llegada masiva espontánea de pacientes, gravedad de la situación, • Supervisora Urgencias de guardia
19 sin estar filtrados por los Servicios de Emergencias. confirmando la noticia ini- • Supervisora Enfermería Guardia
3
cial (contacto con Servicios de Emergencias) y valorando las “Kit” de catástrofes, en el despacho del médico responsable de
implicaciones para el Centro. Si éste lo considera necesario, guardia). Contiene una serie de instrucciones específicas y medi-
se convocará al Gabinete de Crisis (que implica a dirección del das a tomar, con el fin de organizar la respuesta. Su contenido debe
centro) y, si éste lo considera adecuado, se incorporarán dife- haber sido consensuado previamente entre todos los intervinien-
rentes representantes de los servicios esenciales del centro, con- tes, asumido por la dirección del centro y redactado formalmente.
formando así el “Grupo de Gestión de Catástrofes” (ver tablas). El Jefe de Guardia o el responsable de la Urgencia debe pro-
ceder a su apertura y aplicación.
➍ Confirmación de la Gabinete de Crisis del hospital Contenido del dossier:
catástrofe externa • Dirección del centro
• Manual de instrucciones generales en caso de catástrofe
Confirmada la situación y • Dirección Enfermería
externa y definiciones.
si ésta no puede resolver- - Supervisora enfermería guardia
• Algoritmo para organización y designación de nuevas zonas
se con los recursos pro- - Jefe Unidad de Urgencias de trabajo.
pios (niveles II y III), el Gru- • Algoritmo para organización del proceso asistencial y tareas
po Operativo de Guardia por escalón.
debe movilizar al Grupo Grupo de Gestión de Catástrofes • Procedimiento de identificación provisional de víctimas.
de Gestión Catástrofes, • Dirección del centro • Instrucciones para el Médico de Guardia.
con el fin de iniciar la • Dirección enfermería • Instrucciones para el Jefe de Seguridad y plano de situación.
puesta en marcha de la - Supervisora enfermería • Instrucciones para el Jefe de Celadores y plano de situación
respuesta. - Jefe Unidad de Urgencias • Manual de instrucciones para la Supervisora/or de Enferme-
• Responsables admisión ría.
➎ Apertura del “Dossier • Jefe servicio técnico • Lista de médicos de Guardia y teléfonos del hospital con
de catástrofe” • Responsable de la seguridad interés en caso de emergencia.
Es éste un documento que • Jefe celadores
debe estar siempre dispo- • Responsable servicios comunes ➏ Movilizar a los médicos de guardia y servicios esenciales
nible en la zona de Urgen- • Responsable comunicaciones Ver lista de teléfonos médicos de los adjuntos de guardia de pre-
20 cias (a ser posible junto al sencia y localizados (despacho de dirección o del médico de guar-
dia). Ordenar a centralita la localización. El Grupo de Gestión debe • Un sobre con instrucciones para el equipo de celadores más
comunicar (o convocar si fuese necesario) a las unidades asis- plano con los circuitos marcados para cada grupo de pacien-
tenciales: unidad de CIP, reanimación, radiología, banco de san- tes (críticos, graves y leves).
gre, unidad de quemados, cirugía, traumatología, seguridad, etc. • Un sobre para el Jefe se seguridad con sus funciones más
plano con los circuitos marcados para cada grupo de pacien-
➐ Apertura del “Kit” tes. (críticos, graves y leves).
Se trata de una caja que se encuentra junto al dossier y será • Un sobre para la supervisora de enfermería con instruccio-
abierta por el Jefe de la guardia en caso de incidente del nivel II. nes más plano con los circuitos marcados para cada grupo
Contiene material necesario para organizar los espacios, las ta- de pacientes (críticos, graves y leves).
reas del personal, e identificación de las víctimas: • Plano de la zona con los circuitos marcados para cada gru-
• Cuadernillos de historia clínica completos con sus pegati- po de pacientes (críticos, graves y leves).
nas adheridas (50 unidades) y hojas de pruebas, de todos • Juego de planos de situación de la Urgencia y sus áreas
ellos deben existir tres juegos de colores: rojo, amarillo, ver- para la distribución de espacios de trabajo (varias copias).
de (clasificación según nivel de gravedad), con las pulseras • Bolsas de efectos personales.
identificativas incluidas. • Rotuladores de varios colores, tijeras.
• Tarjeta de filiación.
• Juego de carteles de identificación de los nuevos espacios ➑ Zonas de triage
(piezas adhesivas de colores rojo, amarillo, verde y negro). Para las situaciones nivel III (y probablemente nivel II), deben ins-
Los carteles están en el KIT y tienen al dorso indicación talarse dos puntos de triage con personal adecuado y cami-
del lugar de colocación. Son autoadhesivos y deben estar nos diferenciados (cinta de color). Uno avanzado o exterior, antes
situados sobre o al lado de la puerta que da acceso a la de la entrada al centro, y otro en el interior de la zona de entra-
zona. Existe un plano de la zona para confirmar la posición da (sin bloquearla).
de los carteles. Los carteles de los nuevos espacios serán
colocados con la supervisión del pediatra de guardia de staff. ➒ Zonas asistenciales
• Cinta plástica de color para acordonar zonas si es necesa- Para las situaciones nivel III (y probablemente nivel II) los boxes
21 rio y crear circuitos de pacientes. asistenciales actuales deben trasformarse en boxes de estabili-
3
zación para los pacientes clasificados de triage clase I y II. Los - http://www.aap.org/disasters/index.html
pacientes menos graves deben ser referidos para su asisten- - O'Neill PA. The ABC's of disaster response. Scand J Surg. 2005;
cia a las zonas anexas a la Unidad de Urgencia (áreas de poli- 94(4):259-66.Columbia University Mailman School of Public Health,
clínica) National Center for
- Pediatric Preparedness for Disasters and Terrorism: A National Con-
Bibliografía recomendada sensus Conference. Executive Summary. Retrieved May 4, 2008
- David M. Walker, Victorio R. Tolentino and Stephen J. Teach. Trends from http://www.hhs.gov/od/documents/cshcn% 5B1%5D.colconf.
and challenges in international pediatric emergency medicine. Curr emprep.2003.pdf
Opin Pediatr 2007; 19: 247-52. - Rassin M, Avraham M, Nasi-Bashari A, Idelman S, Peretz Y, Morag
- Documento de INSALUD. Guia para la elaboración de planes de S, Silner D, Weiss. G. Emergency department staff preparedness for
catástrofes en los hospitales. Servicio de documentación y publica- mass casualty events involving children. Disaster Management and
ciones. Madrid, 1993 Response 2007; 5: 36-44.
Notas
22
Respuesta a la catástrofe externa (II): protocolo de identificación víctimas 4
SITUACIÓN DE
CATÁSTROFE EXTERNA
SOLICITUD DE INFORMA-
CIÓN SOBRE VÍCTIMAS
DISTRIBUCIÓN MATERIALES PUNTO DE TRIAGE
DE IDENTIFICACIÓN DE CATÁSTROFES
ACOMPAÑADO Y CON ¿PACIENTE NO ACOMPAÑADO O CON

IDENTIDAD CONOCIDA IDENTIFICABLE? IDENTIDAD DESCONOCIDA
CONTACTO CON PERSONAL CONTACTO CON PERSONAL

ENCARGADO IDENTIFICACIÓN ENCARGADO IDENTIFICACIÓN -FOTOGRAFÍAS (2) DIGITALES
-NOMBRE SI ES CONOCIDO
REALIZA PROCESO DE REALIZA PROCESO DE -NÚMERO PROVISIONAL
IDENTIFICACIÓN IDENTIFICACIÓN -PULSERA COLOR
PERSONALIZADA PROVISIONAL -Nº DE HISTORIA
-ETIQUETAS ANALÍTICA PROPIIAS
GRUPO DE INFORMACIÓN -BOLSA IDENTIFICADA EFECTOS PERSONALES
E IDENTIFICACIÓN
ADMINISTRATIVOS Y ¿IDENTI-
SERVICIO DE ADMISIÓN SÍ FICACIÓN NO
POSITIVA?
IDENTIFICACIÓN DEFINITIVA CONSULTA DE LISTADOS E
IMAGEN DE NO IDENTIFICADOS
ETIQUETAS PERSONALIZADAS
PULSERA CON NOMBRE
Y APELLIDOS ¿IDENTI-
FICACIÓN NO IDENTIFICACIÓN PROVISIONAL
INCLUIR EN LISTADOS DE POSITIVA?
PACIENTES IDENTIFICADOS SUSTITUIR ETIQUETAS ETIQUETAS NUMERADAS
PROVISIONALES POR SÍ PULSERA NUMERADA
PERSONALIZADAS
UBICAR SEGÚN COLOR LISTADOS DE PACIENTES
23 DE LA ETIQUETA NO IDENTIFICADOS
4
Respuesta a la catástrofe externa (II): protocolo de identificación víctimas
➊ Materiales para identificación Incluir en listado de pacientes identificados positivamente

Los equipos de triage deben disponer del material necesario y remitir al grupo de identificación.
para la identificación de víctimas antes de comenzar las labores • Paciente no identificado: remitidos desde el lugar del inci-
de triage. El material está contenido en el kit de catástrofes (cua- dente generalmente con afectación importante. Asignar un
dernillos de historia clínica completos con sus pegatinas adhe- número provisional, colocar pulsera personalizada con pega-
ridas, 50 unidades) de tres juegos de colores: rojo, amarillo y ver- tina y el color que corresponda, fotografiar paciente y pega-
de, pulseras identificativas incluidas y preparadas). Las pulseras tina (en la misma imagen, colocando mano con pegatina
de identidad contienen información sobre la prioridad asisten- cercana al rostro), incluir en listado de pacientes no identi-
cial (color rojo = máxima prioridad, amarillo y verde) y un código ficados y remitir al grupo de identificación.
numérico que identifica al paciente con las etiquetas que se uti-
lizarán para peticiones, etc. Se dispondrá de cámara digital para ➌ Verificación de la identidad
realizar 2 fotografías a cada paciente. Las pacientes con identidad segura (confirmada por familiares,
documentos o instituciones) pasarán a ser incluidos (sección
➋ Identificación inicial y proceso administrativa), en la lista de identificados definitivos, para uso
La identificación inicial se realizará en el puesto de triage, exis- de los medios de información.
tiendo dos posibilidades: En los pacientes identificados fiablemente en un segundo tiem-
• Paciente identificado: aquellos que acuden acompañados po (a través del contacto con los familiares, por la visualización
de familiares o identificados positivamente por otros medios de imagen o contactos posteriores), debe ser sustituida la iden-
(policía, servicios emergencias). Obtener filiación completa, tidad numérica por la personalizada. Se procederá al cambio de
colocar pulsera personalizada con pegatina y el color que identidad en la lista provisional, pero dejando legible la anterior
corresponda, fotografiar paciente y pegatina (en la misma identidad, con el fin de poder rastrear el caso desde su inicio.
24 imagen, colocando mano con pegatina cercana al rostro), Se comunicará a administrativos la nueva situación.
➍ Solicitud de información Bibliografía recomendada
Las solicitudes de información sobre víctimas pueden dar como - Documento de INSALUD. Guía para la elaboración de planes de
resultado el reconocimiento e identificación definitiva de las catástrofes en los hospitales. Servicio de documentación y publica-
víctimas. Deben ser remitidas al grupo de identificación. ciones. Madrid, 1993
- O'Neill PA. The ABC's of disaster response.Columbia University Mail-
➎ Ubicación man School of Public Health. Scand J Surg 2005; 94 (4): 259-66.
Nivel de Triage I y II → Código rojo → Boxes agudos 1 a 4. - Pediatric Preparedness for Disasters and Terrorism: A National Con-
Nivel de Triage III → Código amarillo → Despachos médicos, sensus Conference. Executive Summary. Retrieved May 4, 2008
área de consultas anexa. from http://www.hhs.gov/od/documents/cshcn%5B1%5D.colconf.
Nivel de Triage IV y V → Código verde → Sala de espera amplia- emprep.2003.pdf
da anexa a Urgencias. Despachos médicos, alta. - Rassin M, Avraham M, Nasi-Bashari A, Idelman S, Peretz Y, Morag
Nivel de Triage V → Valorar alta inmediata → Sala de espera S, Silner D, Weiss. G. Emergency department staff preparedness for
ampliada anexa a Urgencias si precisa. mass casualty events involving children. Disaster Management and
Response 2007; 5: 36-44.
Notas
25
Respuesta de la urgencia a la catástrofe externa (III): proceso y tareas por escalón 5
REPARTO SOBRES
CON TAREAS CONTROL DEL TRÁFICO
C S
ACCESOS
TRÁFICO DE VEHÍCULOS
PUESTO DE MANDO Y PEATONES RAMPA DE ENTRADA C
GRUPO DE GESTIÓN
DE LA CATÁSTROFE E M PUNTO TRIAGE INTERNO PUNTO TRIAGE EXTERNO E M
CENTRO OPERATIVO
JEFE DE HOSPITAL Y GRUPO NECESIDAD
SÍDESCONTA- NO
OPERATIVO DE GUARDIA 02
MINAR
Triage M
PUNTO DESCONTAMINACIÓN A TRIAGE E IDENTIFICACIÓN D
MOVILIZA LOS RECURSOS 04 E
RECOPILA INFORMACIÓN Cat-Ext 2
COORDINA ACTIVIDAD PROCESO DESCONTAMINACIÓN
ASISTENCIAL ¿RESULTADO
TRIAGE?
NIVELES 4 Y 5 (LEVES) Verde NIVEL 3 (MEDIOS) Amarillo NIVELES 1 Y 2 (GRAVES) Rojo
A E ZONA DE ESPERA AUXILIAR ZONA DE ESPERA AUXILIAR PASO DIRECTO
PERSONAL IMPLICADO DESPACHO MÉDICO M A BOX-1 M E

DESPACHOS MÉDICOS DEL
E M ÁREA POLICLÍNICAS -1 A
A AUXILIAR BOX-5 M E BOX-2
C M E
D ADMINISTRATIVO A
A M DESPACHOS MÉDICOS DEL
E BOX DE OBSERVACIÓN M E BOX-3 M E
ENFERMERO/A ÁREA POLICLÍNICAS -2 A
C CELADOR/A BOX-4 M E
M ALTA Y CONTROL PEDIÁTRICO A
MÉDICO
¿REQUIERE BOX-AGUDOS M E
S PERS. SEGURIDAD NO SÍ
LISTADO DE PACIENTES ALTA INGRESO?
DIRECCIÓN Y
COORDINACIÓN D
GRUPO INFORMACIÓN GESTIÓN DE INGRESO
26 INGRESO O TRASLADO
TRASLADO O FALLECIDO
Respuesta de la urgencia a la catástrofe externa (III): proceso y tareas por escalón
Responsable Tarea
Se describen las diferentes tareas, el personal asociado a las
Subdirección médica - Valorar suspender actividad programada
mismas y su ubicación (Tabla I y II). - Autorizar refuerzo de personal médico
- Autorizar ingresos en zonas quirúrgicas
➊ Reparto sobres con tareas - Apertura y dotación de la unidad virtual
Los sobre contenidos en el kit deben ser repartidos, estos Subdirección enfermería - Autorizar ingresos en zonas quirúrgicas
contienen un listado de tareas específicas para cada intervi- - Redistribuir personal hacia áreas más necesitadas
- Autorizar refuerzo de personal de enfermería
niente, que han sido previamente acordadas y comprobadas
J. Unidad de Urgencias - Activar cambio de nivel asistencial
sobre el terreno. Pediatría (o jefe de - Comunicar al personal de servicio instrucciones
• Médico responsable de la guardia: deberá comunicar Guardia en su ausencia) para respuesta a sobrecarga asistencial
inmediatamente al Jefe de Hospital la situación que gene- - Solicitar refuerzo de personal de enfermería y médico
ra la alarma, éste asumirá el mando general y procede- - Informar al Jefe de Hospital
- Convocar al Grupo Operativo de Guardia
rá según protocolo catástrofe externa (I).
Supervisora Servicio - Comunicación y reorganización del área de hospitalización
• Instrucciones para el jefe de seguridad: controlar la entra- Urgencias (o guardia) - Gestionar materiales necesarios
da a la Unidad de Urgencias. Los pacientes implicados - Solicitar refuerzo de personal de enfermería
en la catástrofe se enviarán hacia la entrada de urgen- - Acoplar pacientes compatibles en salas
cias, y al resto de los pacientes y otros familiares de los - Agilizar altas en las plantas de hospitalización
anteriores hacia la puerta de entrada de consultas exter- Personal médico de - Asistencia
Staff de la Unidad de - Coordinar traslados con otros centros
nas. Asimismo, se evitará que los vehículos obstaculicen Urgencias pediátricas
las entradas.
Responsables - Reducir demora de los ingresos
En la puerta que comunica la sala de espera con el área de admisión - Comunicar con centros externos de traslados
27 de Urgencias, impedirán la entrada de personas que no - Movilizar personal de guardia en llamada
5
hayan sido requeridos específicamente por el equipo de tra- ➌ Puntos de triage
bajo. Deben existir dos puntos de triage.
• Instrucciones para jefe de celadores: situarse en los puntos • Punto de triage externo: situado avanzadamente respecto
que indica el plano. a la entrada física del centro, su tarea más importante es
Abrir las siguientes zonas con llave maestra o correspon- priorizar los pacientes graves no clasificados previamente
diente: por los equipos de emergencias extrahospitalarias, así como
- Consulta de policlínica de pediatría y todas las puertas del clasificar pacientes en general. Debe ser atendido por per-
interior. sonal de enfermería y administrativa (tarea de identificación).
- Despachos anexos 1 y 2 de las trabajadoras sociales. En los primeros momentos el papel del médico puede ser
- Pasillo de régimen interno. esencial. Los equipos de triage deben contemplar la inclu-
- Libre acceso zonas de espera. sión de especialistas según el tipo de incidente (traumató-
Cumplirán funciones de: logos, etc.).
- Movilizar pacientes y trasladarlos a los distintos espacios • Punto de triage interno: situado en las puertas del hospital
que se requieran. clasifica a los pacientes que no han sido clasificados en el
- Informar de asuntos que no se refieran a pacientes. punto externo. En general, menos graves o con patologías
- Contención sobre los familiares y otros acompañantes, de no relacionas con el incidente.
manera que no invadan zonas de trabajo.
➋ Tráfico de vehículos ➍ Descontaminación

La afluencia incontrolada de vehículos y personal a la urgencia La necesidad de descontaminar viene determinada por el tipo
requiere organización para evitar el colapso. El servicio de Segu- de incidente: radiactivo, material biológico, productos químicos,
ridad (auxiliado por policía si se requiere) se debe encargar del etc. No siempre precisa. Debe habilitarse una zona a ser posi-
tráfico de vehículos en los accesos a la Urgencia (rampa de entra- ble externa y con protección contra la hipotermia (tiendas de
da), dando prioridad a los vehículos sanitarios (posibilidad de campaña, etc.) donde el paciente pueda ser desnudado y lava-
carril propio), disponiendo de zonas de aparcamiento de ambu- do. El personal sanitario debe trabajar con equipo de protección
28 lancias adecuado.
➎ Zona de espera Ubicación del personal en situación de catástrofe
auxiliar Ubicación Personal adscrito Tareas
Para pacientes leves, ubica-
da en zona anexa. Requie- Rampa de entrada y accesos Seguridad Tráfico de vehículos
re control continuado de la Celadores Tráfico de personas
situación de los pacientes Punto de descontaminación Auxiliar de clínica Lavado y descontaminación de víctimas
por un profesional sanitario Puntos de Triage Médico (en el inicio, luego opcional) Clasificación pacientes
Enfermera/o Administrativo Identificación, fotos
(enfermera o auxiliar), ya que
los tiempos de espera pue- Zona de espera Enfermera/Auxiliar clínica Valoración pacientes leves
Auxiliar administrativo Información y filiación
den ser elevados y la situa-
Despachos médicos área Médico Asistencia
ción de los enfermos cam-
de consultas Auxiliar de clínica o enfermera
biante.
Boxes 1 a 5 Médico Asistencia y estabilización pacientes
Enfermera/o
Auxiliar (compartida cada 2 boxes)
➏ Boxes Box observación Médico Control postestabilización pendientes de
Los boxes de asistencia se Enfermera traslado/ingreso
convierten en boxes de
agudos para la valoración y estabilización inicial de los pacien- ➐ Puesto de mando
tes (I y II) graves. Debe disponer de todo el material preciso. Localizado en el centro, pero no en el área de Urgencias. En él
Médico y enfermera confinados en el box en asistencia conti- se ubican los responsables del operativo, está dotado de medios
nuada, una auxiliar de clínica facilita (cada 2 boxes) el material de comunicaciones con el interior y exterior, en conexión per-
necesario. manente con el centro operativo (Urgencias) y con la oficina de
Los enfermos en box de observación están generalmente en información y apoyos externos (SUMMA112, bomberos, etc.
espera (la menor posible siempre) de ser ingresados o evacua- autoridades, gobierno de la CAM y Civil). El centro operativo, a
dos. Deben ser controlados estrictamente por personal sanita- cargo del (coordinador de Urgencias o Jefe de Hospital) se
29 rio (médico y/o enfermera/o). encuentra en Urgencias y coordina la actividad a nivel local.
5
- Documento de INSALUD. Guía para la elaboración de planes de - Pediatric Preparedness for Disasters and Terrorism: A National Con-
catástrofes en los hospitales. Servicio de documentación y publica- sensus Conference. Executive Summary. Retrieved May 4, 2008
ciones. Madrid, 1993. from http://www.hhs.gov/od/documents/cshcn%5B1%5D. colconf.
- Mor M, Yehezkel W. Triage principles in Multiple Casualty Situa- emprep.2003.pdf
tions Involving Children. The Israeli Experience. http://www.pemda- - Rassin M, Avraham M, Nasi-Bashari A, Idelman S, Peretz Y, Morag
tabase. org/files/triage.pdf S, Silner D, Weiss G. Emergency department staff preparedness for
- O'Neill PA. The ABC's of disaster response.Columbia University Mail- mass casualty events involving children. Disaster Management and
man School of Public Health. Scand J Surg 2005; 94 (4): 259-66. Response 2007; 5: 36-44.
Notas
30
SITUACIONES DE URGENCIA VITAL

Secuencia de la RCP básica 6
SOSPECHA DE PCR ASEGURAR ZONA
PROTECCIÓN PACIENTE
ESTIMULAR PACIENTE
SOLICITAR TRANSPORTE
RESPUESTA AVANZADO
NO RESPONDE ESTÍMULOS RESPONDE
MANTENER VENTILACIÓN
PEDIR AYUDA LOCAL ATENCIÓN A VÍA AÉREA Y 12-20 RPM
POSICIÓN DE RCP POSICIÓN DE SEGURIDAD VIGILAR PULSO
ATENCIÓN A RESPIRACIÓN
Y FRECUENCIA CARDIACA 07
SÍ
SOSPECHA RCP
SÍ DE LESIÓN NO VALORAR PULSO Y ¿FREC.
CERVICAL FRECUENCIA CARDIACA NO
SUJECIÓN CUELLO MANIOBRA FRENTE CARDIORRESPIRATORIA ADECUADA?
CONSIDERAR POSIBLE
TRACCIÓN MANDIBULAR MENTÓN U OTRAS OBSTRUCCIÓN
SOLICITAR TRANSPORTE COMPROBAR RESPIRACIÓN SÍ

¿RESPIRA? SÍ NO
AVANZADO VER-OIR-SENTIR
SÍ ¿ENTRA EL ¿SE PALPA

menos NO SÍ
de10 sg. AIRE? PULSO?
¿RECUPERA ¿RECUPERA APLICAR 5 INSUFLACIONES
RESPIRACIÓN? SÍ NO NO
PULSO?
NO ¿ENTRA EL CORREGIR POSICIÓN

REEVALUAR CADA 2 min NO
AIRE? CABEZA Y TÉCNICA
VALORAR CAMBIO 2 min.
REANIMADOR
12-20 RPM SÍ
VIGILAR PULSO
CONTINUAR RCP HASTA MASAJE CARDIACO
LLEGADA EQUIPO AVANZADA IMPLICAR AYUDA LOCAL PEDIR AYUDA EQUIPO 15 COMPRESIONES Y
O DECISIÓN SUSPENDER RCP AVANZADA (>1min) 2 RESP. (100 c/min)
32
Secuencia de la RCP básica
Situaciones con riesgo de PCR en niños
➊ Sospecha de parada cardiaca
Síndrome de muerte súbita
Para iniciar la secuencia de RCP básica no es necesario inicial-
del lactante
mente confirmar la parada. Se trata más bien de iniciar una
secuencia de acciones, cuyo objetivo es verificar ordenadamen- Accidentes - Traumatismos
te la situación, y tomar medidas secuencialmente. Algunas situa- - Intoxicaciones
- Quemaduras graves
ciones presentan mayor riesgo de parada cardiaca. - Atragantamiento
- Electrocución
➋ Estimular al paciente - Ahogamiento, etc.
Si existe posibilidad de trauma cervical, es necesario evitar estí- - Epiglotitis
mulos intensos que pueden inestabilizar la columna cervical. Lla- Enfermedades respiratorias - Bronquiolitis
- Neumonías graves
mar al paciente por su nombre en voz alta, aplicar estímulos tác- - Broncoespasmo severo, etc.
tiles (compresión miembros, pellizcos) firmes pero suavemente.
- Cardiopatías congénitas
Enfermedades cardiacas - Arritmias cardiacas
➌ Ayuda local - Postoperatorio cardiovascular, etc.
Se refiere a pedir ayuda a las personas que se encuentren cer- - Aumento presión intracraneal
canas, instando a solicitar ayuda avanzada (Servicios de Emer- Enfermedades neurológicas - TCE severo
gencias . 061 ó 112) inmediatamente y, ayudando al reanima- - Meningitis, etc.
dor mientras llega el equipo de emergencias si la situación lo Sepsis
requiere. No es imprescindible formación previa en RCP. Se les
Deshidratación
debe encomendar tareas fáciles pero importantes, como suje-
tar el cuello mientras el reanimador ejecuta las maniobras, o inclu- En general, debemos estar alerta por posible PCR siempre que haya signos de insuficiencia
respiratoria y/o cardiaca, o se trate de traumas severos o quemados > 15%.
33 so, sustituir a éste en caso necesario, previa instrucción verbal
6
y demostración de la maniobra a realizar. Colocar al paciente en bula del niño desplazándola hacia arriba y hacia delante.
posición de RCP: decúbito supino sobre una superficie plana y Será necesaria la presencia de otro reanimador para hacer
dura. Mantener alineación cabeza-cuello-tronco. Para conseguir masaje y ventilación.
una correcta apertura de la vía aérea en los lactantes será sufi- Tras realizar apertura de la vía aérea, mirar si hay cuerpos
ciente con mantener la cabeza en posición neutra y, en los niños extraños en la boca y extraerlos si es posible.
en extensión ligera a moderada.
➎ Ver-oír-sentir
➍ Maniobras de apertura vía aérea • Ver: con la cabeza del reanimador situada de manera que
En general, las maniobras de apertura no tratan solo de abrir la su oreja quede junto a la boca del paciente y su mirada se
boca, sino de aumentar el espacio retrofaríngeo mediante la trac- dirija a observar si existen movimientos torácicos y/o abdo-
ción mandibular hacia adelante y arriba mediante cualquiera minales.
de las siguientes maniobras: • Oír: escuchar el ruido de la respiración del paciente.
• Maniobra frente mentón (contraindicada si sospecha de trau- • Sentir: el aliento en nuestra mejilla-oreja.
ma cervical): reanimador a la derecha del paciente, mano • No dedicar más de 10 seg a esta comprobación.
izquierda en la frente, mano derecha abriendo mandíbula y
elevando o traccionando el mentón. Atención a posible obs- ➏ 5 insuflaciones
trucción de la vía aérea si excesiva hiperextensión del cue- Boca–boca en > 1 año y
llo o protrusión del suelo de la boca con los dedos que suje- boca–boca-nariz en < 1
tan el mentón. año, deben durar aproxi-
• Tracción mandibular (si sospecha de trama cervical): con madamente 1 seg. Tomar
una mano traccionar y levantar el mentón tirando con los suficiente aire como para
dedos (pinza) hacia delante y arriba, mientras con la otra insuflar hasta obtener una
mano se sujeta la frente. expansión adecuada del
• Elevación o subluxación mandibular (si sospecha de tra- tórax sin forzar. Insuflar el
ma cervical): reanimador situado a la cabecera del pacien- aire recientemente inspi-
34 te, ambas manos colocadas en los ángulos de la mandí- rado, no el del final de la
espiración. De las 5 insuflaciones al menos 2 deben ser efecti- ➑ Masaje cardiaco
vas. A partir del primer ciclo pasar a 15 compresiones/2 insufla- Sobre el tercio inferior del esternón. Bimanual, abarcando el tórax
ciones. con ambas manos y colocando ambos pulgares en el punto del
masaje o con los dedos medio y anular de una mano en dicho pun-
➐ Pulso y frecuencia cardiaca to en menores de 1 año y con una o dos manos en mayores de
Pulso arteria braquial en menores de un año, pulso carotídeo en un año. Comprimir aproximadamente un tercio del diámetro ante-
mayores de 1 año. Si se puede, señalar con un punto de rotu- roposterior del tórax (o lo suficiente para palpar pulso durante el
lador donde se ha palpado pulso con absoluta certeza. Frecuen- masaje), sobre plano duro (15 compresiones/2 insuflaciones). Opcio-
cia cardiaca: 60 lpm cualquiera que sea la edad, acompañado nalmente 30/2 si actúa un solo reanimador. Tras el primer minuto
de pérdida de conciencia y/o mala perfusión, se considera como de RCP se puede abandonar al paciente el tiempo mínimo impres-
susceptible de masaje cardiaco. No dedicar más de 10 seg a cindible, para activar al equipo de emergencias si no se hizo ante-
esta comprobación. riormente por estar solo el reanimador, salvo en caso de PCR pre-
senciada con sospecha de fibrilación ventricular, en cuyo caso la
activación del sistema de emergencias es prioritaria.
35
6
➒ Duración maniobras RCP Factores más importantes en la PCR en niños
Las maniobras de RCP básica se mantendrán hasta que el niño
recupere el pulso y respiración espontánea, llegue el equipo que Respiratorios - Hipoxia
inicie maniobras avanzadas o se decida suspender las manio- - Acidosis respiratoria
bras de RCP. Estaría indicado suspender las maniobras de RCP
Hemodinámicos - Shock
en caso de agotamiento del reanimador, cuando haya signos - Insuficiencia cardiaca
evidentes de muerte biológica, cuando haya orden escrita de no - Síndrome de bajo gasto mantenido
reanimar o ante la falta de respuesta tras media hora (neta) de
RCP adecuada (en caso de hipotermia o intoxicación se pue- Metabólicos - Acidosis severa
de prolongar más de 30 minutos). - Alteraciones electrolíticas
➓ Posición lateral de seguridad

El brazo del niño más cercano al reanimador en ángulo recto, Signos de riesgo de PCR
con el cuerpo y el antebrazo en ángulo recto con el brazo, la pal- - Disminución nivel consciencia
ma de la mano hacia arriba, la pierna de ese mismo lado exten- - Alteración conducta (irritable, agitado, etc.)
dida. El otro brazo doblado a nivel del codo, pudiendo situar la - Convulsiones
palma de la mano bajo la mejilla. La pierna de ese lado doblada - Aumento del trabajo respiratorio: uso de músculos accesorios,
por la rodilla y se voltea al niño unos 90º hacia el reanimador. aleteo nasal
- Agotamiento respiratorio
- Taquipnea > 60 rpm
- Cianosis
- Taquicardia >180 lpm en menores de 5 años
>160 lpm en mayores de 5 años
- Bradicardia < 60 lpm hasta adolescencia
- Fiebre con petequias
36
Evitar la posición de seguridad en pacientes con trauma cervical. - Internacional Liaison Committee on Resuscitation. 2005 Internatio-
Cada 2 minutos evaluar la perfusión de la extremidad que que- nal Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
da bajo el cuerpo. Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.
Resuscitation 2005; 67: 157-341.
- Internacional Liaison Committee on Resuscitation. The International
- American Heart Association. 2005 American Heart Association (AHA) Liaison Committe on Resuscitation (ILCOR) consensus on science
Guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency with treatment recomendations for pediatric and neonatal patients:
cardiovascular care (ECC) of pediatric and neonatal patients: pedia- pediatric basic and advanced life support. Pediatrics 2006; 117(5):
tricbasic life support. Pediatric 2006;117: e989-1004. e955-77.
- Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council. Guide-
lines for resuscitation 2005. Section 6. Paediatric Life Support. Resu- - Manole MD, Hickey RW, Clark RS, Kochanek PM. Current and futu-
citation 2005; 67S1: S97-S133. re therapies of pediatric cardiopulmonary arrest. Indian J Pediatr
2008; 75 (6): 609-14.
- Castillo A, Paris E; Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica (Rea-
nimación Cardiopulmonar Pediátrica Dr. Andrés Castillo Moya, - Merello C. Vía aérea y columna cervical. En: Manual de Asistencia
Dr. Enrique Paris Mancilla) escuela.med.puc.cl/.../manualped/ inicial al Trauma Pediátrico 1997; 3: 27-33.
reanimac.html - Topjian AA, Berg RA, Nadkarni VM.Pediatric cardiopulmonary resus-
- Grupo español de RCP. Manual de reanimación cardiopulmonar avan- citation: advances in science, techniques, and outcomes. Pediatrics.
zada pediátrica y neonatal. 5ª edición. Editorial Publimed. Madrid, 2006. 2008; 122 (5): 1086-98.
37
RCP-básica: maniobras de desobstrucción de la vía aérea 7
6 SOSPECHA DE
RCP OBSTRUCCIÓN
¿TOS ANIMAR A TOSER Y

INEFECTIVA O AUSENTE EFECTIVA? EFECTIVA
VIGILAR ATENTAMENTE
EXAMINAR BOCA Y
EXTRAER CUERPO
EXTRAÑO SI ES POSIBLE
¿SUJETO INICIAR RCP BÁSICA 6

CONSCIENTE CONSCIENTE? INCONSCIENTE APLICAR 5 INSUFLACIONES
ACTIVAR SERV. EMERGENCIA RCP
MAYOR DE 1 AÑO ¿EDAD? MENOR DE 1 AÑO
APLICAR 5 COMPRESIONES APLICAR 5 GOLPES APLICAR 5 GOLPES APLICAR 5 COMPRESIONES

EN ABDOMEN EN LA ESPALDA EN LA ESPALDA EN TÓRAX
REEVALUAR CADA CICLO REEVALUAR CADA CICLO

AL PACIENTE NO PERMEABLE AL PACIENTE
VÍA AÉREA INCONSCIENTE

¿CONSCIENTE? TODAVÍA CONSCIENTE TODAVÍA CONSCIENTE ¿CONSCIENTE?
PERMEABLE
INCONSCIENTE VIGILAR/MONITORIZAR 52
SÍ PERMEABLE Cuerpo
GESTIONAR TRASLADO extraño
INICIAR RCP BÁSICA 6
APLICAR 5 INSUFLACIONES
38 ACTIVAR SERV. EMERGENCIA RCP
RCP-básica: maniobras de desobstrucción de la vía aérea
➊ Sospechar obstrucción de la vía aérea si: ➌ Si el paciente está consciente

• Existe una historia, situación o contexto sugerentes. La tos es el mecanismo fisiológico más eficaz para expulsar un
• Durante las maniobras de RCP, al dar las 5 ventilaciones de cuerpo extraño de la vía respiratoria. Animar siempre a toser si
rescate, no entra aire en los pulmones a pesar de haber com- el niño tiene edad suficiente para entender instrucciones. Vigilar
probado la correcta apertura de vía aérea. atentamente la expresión.
• Presencia de tos intensa, ruidos respiratorios audibles direc-
tamente o mediante auscultación (ronquido, estridor, sibi- Intentar extracción
lancias) o cianosis; en paciente con presencia de restos
➍
Se procederá a usar el dedo en forma de gancho haciendo un
alimenticios en la boca, que se lleva la mano a la garganta barrido de la cavidad oral intentando acceder desde atrás para
o hace gestos expresivos. mover el cuerpo extraño en dirección postero-anterior, pero solo
si el cuerpo extraño es claramente visible y fácil de extraer, no
➋ Tos hacer nunca un barrido a ciegas. Evitar entrar frontalmente aun-
• Tos efectiva: tos de intensidad suficiente para expulsar el que el cuerpo extraño aparezca visible.
cuerpo extraño. Puede tomar aire antes de toser. Llora o
puede hablar, tos ruidosa. No intervenir si tos efectiva, limi-
tarse a animar al paciente y vigilar. ➎ Manejo según edad
• Tos no efectiva: tos y llanto débil que no permiten expul- El manejo de la desobstrucción de la vía aérea en niños cons-
sar el cuerpo extraño, esfuerzo poco consistente, además cientes difiere dependiendo de si estos son mayores o menores
el paciente no puede hablar ni respirar normalmente y puede 1 año, ya que en niños menores de 1 año no está indicado
de acompañarse de cianosis, aún estando todavía cons- hacer compresiones abdominales por el riesgo de lesión de vís-
39 ciente. ceras abdominales.
7
Mayor de 1 año
• 5 golpes en la espalda: con el niño
de pie y ligeramente inclinado hacia
delante se procede a dar 5 golpes
secos y enérgicos en la zona inter-
escapular.
• 5 compresiones abdominales: se
aplica maniobra de Heimlich con
el niño en bipedestación (o senta- la mano, se apoya el antebrazo sobre una superficie dura
do). La persona que socorre al niño como puede ser el muslo, con la cabeza del lactante algo
se pone a su espalda introducien- más baja que el resto del cuerpo y se procede a dar cinco
do ambos brazos bajo las axilas golpes enérgicos en la zona interescapular, con el talón de
del niño, coloca el puño de su la otra mano.
mano izquierda con el pulgar hacia dentro en el epigastrio y • 5 compresiones en el tórax: tras los 5 golpes en la espalda
rodea con la mano derecha a ésta, para hacer una compre- se voltea al lactante colocándole en decúbito supino sobre
sión fuerte y seca hacia dentro y arriba. Opcionalmente, se el otro antebrazo, se procede a dar 5 compresiones en el
puede efectuar la maniobra con el paciente en decúbito supi- punto del masaje cardiaco y con los mismos dedos, pero en
no y comprimiendo la región epigástrica en sentido antero- dirección craneal y, más fuertes y lentas que en las manio-
posterior y ascendente. bras de RCP.
Si el paciente presenta un trauma grave, se harán sólo compre- En el lactante con sospecha de trauma cervical, evitar los gol-
siones abdominales si predomina el trauma torácico y, sólo com- pes interescapulares, ya que pueden desestabilizar la columna
presiones torácicas si predomina el trauma abdominal. cervical.
Menor de 1 año ➏ Reevaluar

• 5 golpes en la espalda: con el niño en decúbito prono sobre Tras cada ciclo de 5 compresiones interescapulares y toráci-
40 el antebrazo del reanimador con la cabeza en la palma de cas o interescapulares y abdominales, debemos comprobar si
la maniobra ha sido efectiva, para ello miraremos la boca del necesidad de broncoscopia (asegurarse de que el centro tie-
paciente para ver si el cuerpo extraño es visible y fácilmente extra- ne este servicio disponible). Verificar estabilidad durante el
íble, o si el paciente tose, respira y continua consciente. En esta traslado.
comprobación no debemos emplear más de 5-10 segundos. Lo
que pretendemos con estas maniobras es que la vía aérea que- Bibliografía recomendada
de libre para conseguir una ventilación adecuada, más que la - Biarent D, Bingham R, et al. European Resuscitation Council. Gui-
expulsión del cuerpo extraño. delines-for resuscitation 2005. Section 6. Paediatric Life Support.
Resuscitation 2005; 67S1: S97-S133.
➐ RCP - Grupo español de RCP. Manual de reanimación cardiopulmonar
Si el paciente está inconsciente o pierde la consciencia duran- avanzada pediátrica y neonatal. 5ª edición. Madrid, 2006.
te el proceso de atragantamiento, se iniciarán maniobras de RCP - Hernández M.A “Control de la vía aérea y Ventilación” en Manual de
básica, comenzando por las 5 insuflaciones. Cada dos minutos Asistencia al Paciente Politraumatizado. 3ª Edición. 1999; 3: 25-43.
de RCP se debe examinar la boca y extraer el cuerpo extraño si - Internacional Liaison Committee on Resuscitation. 2005 Internatio-
es accesible. nal Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.
➑ Derivar a centro terciario Resuscitation 2005; 67: 157-34.
El paciente debe ser valorado para descartar la presencia del - Merello C. Vía aérea y Columna Cervical. En: Manual de Asistencia
cuerpo extraño o restos del mismo en la vía aérea. Valorar la inicial al Trauma Pediátrico1997; 3: 27-33.
41
RCP avanzada: control de la vía aérea 8
06 MANTENER APERTURA
RCP VÍA AÉREA
Nº VARIOS (> 3 intentos) MASCARILLA
< 3 INTENTOS IMPOSIBLE
DE INTENTO FALLIDOS O IOT DIFÍCIL LARÍNGEA
OPTIMIZAR POSICIÓN
34 VALORAR PROTECCIÓN
REINTENTAR DE NUEVO INICIAR NUEVO INTENTO VENTILACIÓN
Algorit. CERVICAL
POSIBLE BOLSA + MASCA-
SACAR TUBO RILLA
CÁNULA
OROFARÍNGEA BILATERAL
IMPOSIBLE
IMPRESCINDIBLE NO IMPRESCINDIBLE
HIPOVEN- PROBAR RETIRAR TUBO
UNILATERAL
TILACIÓN 0,5 HASTA 2 cm
SELECCIONAR TAMAÑO ASPIRAR SECRECIONES
ADECUADO Y COLOCAR POSICIONAR LA LENGUA
VENTILA
VENTILAR CON FiO2=1 Y NO BILATERAL- SÍ
BOLSA AUTOINFLABLE + MENTE
MASCARILLA
VENTILACIÓN NO
VALORAR MANIOBRA ADECUADA SÍ
SELLICK SIMÉTRICA
POSIBLE COMPLICACIÓN
VALORAR SNG + ASP
RESOLVER
MATERIAL INTUBAR POSIBLE
SELECCIÓN TIPO TUBO
OROTRAQUEAL Y Nº VENTILAR
HIPERVENTILAR CON FiO2=1 VALORAR EFECTUAR

Y BOLSA CON RESERVORIO INTUBACIÓN IMPOSIBLE
PUNCIÓN O
X 5-10 INSUFLACIONES CRICOTIROTOMÍA
INTRODUCCIÓN DEL
42 TUBO OT
RCP avanzada: control de la vía aérea
➊ Optimizar posición de la cabeza tón, evitando colocar los dedos sobre partes blandas del
Colocar al paciente en decúbito supino sobre una superficie pla- cuello (bajo el arco mandibular) que producirían una obstruc-
na y dura; situar una manta o toalla dobladas (unos 2 cm de ción de la vía aérea.
espesor) bajo la espalda, desde las escápulas hacia abajo en • Maniobra de elevación mandibular: es la maniobra más sen-
niños menores de 8 años, para compensar la tendencia a la fle- cilla, segura y eficaz para abrir la vía aérea cuando hay sos-
xión del cuello que tienen dado el mayor volumen de su cabe- pecha de lesión cervical. El reanimador se coloca a la cabe-
za. Mantener alineación cabeza-cuello-tronco. Para mantener cera del paciente con los brazos apoyados en el plano en el
una correcta apertura de la vía aérea en los lactantes será sufi- que está el niño, colocando 2-3 dedos de cada mano en los
ciente con mantener la cabeza en posición neutra y en los niños ángulos de la mandíbula, proyecta ésta hacia delante.
en extensión ligera a moderada. • Maniobra de tracción mandibular: se fija la cabeza del pacien-
te colocando una mano sobre su frente y manteniendo el
➋ Valorar protección cervical cuello en posición neutra, se coge la mandíbula con los dedos
La apertura de la vía aérea se realizará mediante maniobra fren- pulgar e índice de la otra mano a modo de pinza y, se trac-
te-mentón, salvo en aquellos pacientes en que sospechemos ciona la mandíbula hacia arriba y adelante.
lesión a nivel cervical (politraumatizados, lesiones supraclavicu-
lares, impacto de alta energía, precipitados, ahogados), en cuyo ➌ Cánula orofaríngea
caso se efectuará tracción mandibular o elevación mandibular. Permite abrir la vía aérea impidiendo la caída de la lengua hacia
• Maniobra frente-mentón: colocar una mano sobre la frente atrás en pacientes inconscientes y permitiendo liberar la mano
del paciente para fijar la cabeza y conseguir una posición que eleva el mentón.
neutra del cuello en lactantes y una extensión suave en niños, La cánula se coloca solo en pacientes inconscientes, ya que en
43 mientras que con 2-3 dedos de la otra mano se eleva el men- caso contrario puede provocar el vómito con el consiguiente ries-
8
go de aspiración. Es importante elegir el tamaño adecuado, para durante la RCP puede ser necesario usar más presión para
ello, elegiremos aquella cuya longitud sea igual o se aproxime conseguir volúmenes adecuados debido a la resistencia de
más a la distancia entre los incisivos superiores y el ángulo de la la vía aérea alta y al escape de la mascarilla.
mandíbula. • Mascarilla facial: debe ser trans-
• Técnica de colocación: en lactantes abrimos la boca, des- parente con el fin de poder obser-
cendemos la lengua con un depresor (si es preciso) y colo- var la coloración de los labios,
camos la cánula con la convexidad hacia arriba (directamen- presencia de secreciones, regur-
te). En niños se abre la boca y se introduce la cánula con gitación, etc., debe tener un rode-
la convexidad hacia abajo, y se progresa hasta tocar el pala- te con cámara de aire para faci-
dar blando, en este momento se gira 180 grados y se deja litar la adaptación a la cara y evi-
colocada detrás de la lengua. tar fugas de aire. El tamaño ade-
cuado (aquel que permite un
➍ Ventilación con bolsa y mascarilla sellado perfecto de la boca y nariz
Antes de proceder a la IOT se debe preoxigenar al paciente, para del paciente), viene determinado
ello se ventila con mascarilla facial y bolsa autoinflable (que debe por la distancia entre el puente de la nariz y el surco del
tener reservorio de oxígeno), conectada a una fuente de oxíge- mentón (cuidando de no comprimir los ojos) y por la elec-
no a la mayor concentración de oxigeno posible (15 litros/min) ción de la forma más adecuada según la edad (redonda
para conseguir FiO2 cercana al 100%. Antes de iniciar ventila- o triangular) (ver Tabla).
ción comprobar funcionamiento adecuado, falta de escapes y • Técnica de ventilación: paciente en posición de RCP, aper-
que el flujo de oxígeno está abierto. tura vía aérea según punto ➋, colocación de cánula oro-
• Bolsa autoinflable: hay 3 tamaños (neonatal con capacidad faríngea (opcional), elegir mascarilla facial y bolsa autoinfla-
de 250 ml, infantil con capacidad de 450 ml y adulto con ble adecuada a la edad del paciente, adaptar la mascarilla
capacidad de 1.600-2.000 ml). En RCP pediátrica se usa facial a la cara del paciente colocando el dedo pulgar sobre
sólo el modelo infantil y adulto dependiendo de la edad (ver la zona nasal de la mascarilla, el índice sobre la zona del
Tabla). El dispositivo no debe tener válvula de sobrepresión mentón, el 3er dedo bajo el mentón y el 4º y 5º dedo detrás
44 o se debe bloquear ésta en caso de que exista, ya que del ángulo de la mandíbula, presionando hacia abajo con los
Material de ventilación e intubación
RN y < 6 > 6 meses
Edad Prematuro meses y < 1 año 1-2 años 2-5 años 5-8 años > 8 años
Cánula orofaríngea 00 0 1 2 3 4 4-5
Mascarilla facial Redonda Redonda Redonda o Triangular Triangular Triangular Triangular
Tamaño Tamaño RN Triangular Tamaño niño Tamaño niño Tamaño niño Tamaño adulto
Prematuro Tamaño lactante pequeño
Bolsa autoinflable 250 ml 500 ml 500 ml 500 ml 1.600-2.000 ml 1.600-2.000 ml 1.600-2.000 ml
Tubo endotraqueal < 1 kg: 2,5
1-2 kg: 3 3,5-4 4 4-4,5 4 + (edad 4 + (edad 4 + (edad
2-3 kg: 3,5 en años/4) en años/4) en años/4)
> 3 kg: 3,5-4
Cm a introducir < 1 kg: 6,5-7
1-2 kg: 7-8 Nº de tubo x 3 Nº de tubo x 3 Nº de tubo x 3 Nº de tubo x 3 Nº de tubo x 3 Nº de tubo x 3
2-3 kg: 8-9 10-12 12 13-14 14-16 16-18 18-22
> 3 kg: > 9
Pala de laringoscopio Pala recta Pala recta o Pala recta o Pala curva Pala curva Pala curva Pala curva
Nº 0 curva. Nº 1 curva. Nº 1 Nº 1-2 Nº 2 Nº 2-3 Nº 2-3
Pinza de Magill Pequeña Pequeña Pequeña Pequeña o Mediana Mediana o grande Grande
mediana
Sonda aspiración 6 6-8 8-10 8-10 10-12 12-14 12-14
dedos pulgar e índice sobre la mascarilla para sellar bien hay suficientes reanimadores sería deseable que uno fije la
boca y nariz, al mismo tiempo, que con el resto de dedos mascarilla facial, mientras el otro da ventilaciones con la bol-
desplazamos el maxilar inferior hacia delante y hacia arri- sa autoinflable. El volumen que se debe introducir en la vía
45 ba, y con la otra mano presionamos la bolsa autoinflable. Si aérea en cada embolada será el mínimo suficiente, para ele-
8
var el tórax. La frecuencia respiratoria variará según la edad ➏ Material de intubación orotraqueal (IOT) (ver Tabla)
(ver Tabla). El uso correcto de la bolsa autoinflable con mas- La IOT permite permeabilizar y aislar definitivamente la vía aérea,
carilla facial permite una ventilación tan efectiva como la rea- evita broncoaspiración al aislar la vía aérea del tracto digestivo,
lizada mediante IOT, sobre todo, cuando se mantiene duran- permite ventilación con presión positiva, hace posible la aspi-
te cortos períodos de tiempo, lo que debe tenerse en cuen- ración efectiva de la vía aérea, permite administrar determina-
ta especialmente en el caso de reanimadores poco entre- da medicación y evita la necesidad de sincronizar el masaje car-
nados en la técnica de la IOT. diaco y la ventilación. Durante la RCP es preferible realizar intu-
bación orotraqueal frente a nasotraqueal, por ser más rápida y
➎ Maniobra Sellick. SNG + aspiración presentar menos complicaciones.
• Maniobra de Sellick: facilita la IOT y reduce el riesgo de En niños menores de 8 años se usan tubos sin balón para evi-
broncoaspiración, para ello un ayudante presiona sobre el tar lesionar la mucosa de la traquea, aunque en aquellas oca-
cartílago cricoides a fin de ocluir el extremo superior del siones en que sea necesario usar balón (aumento de resisten-
esófago, tratando de evitar la aspiración del contenido gás- cias en la vía aérea), evitaremos presiones de inflado del balón
trico en caso de vómitos o la entrada de aire en estóma- por encima de 20 cm H2O.
go. Nº de tubo = 4 + edad en años/4, si esto no es posible, elegir
• Aspiración: se debe aspirar las secreciones de boca, nariz, un tubo de diámetro equivalente al dedo meñique del paciente
faringe y tráquea con una sonda preferentemente transpa- o al diámetro de la narina.
rente, rígida cuando haya que aspirar contenido gástrico y
secreciones espesas, y del tamaño adecuado para la edad ➐ Intubación orotraqueal (IOT)
del paciente (ver Tabla). En niños pequeños no se deben Secuencia de IOT
superar los 80-120 mmHg de presión. 1º. Elegir el material adecuado a la edad del paciente (ver Tabla
• Sonda NG: en todo niño inconsciente y más si necesita ven- I) y comprobar el correcto funcionamiento del material en
tilación con bolsa y mascarilla, debe colocarse una sonda especial la luz del laringoscopio, el balón del tubo endotra-
nasogástrica para prevenir la broncoaspiración y para evitar queal, el aspirador y la fuente de oxígeno.
que el estómago se llene de aire, lo que dificultaría una correc- 2º. Colocar al paciente en decúbito supino con cabeza-cuello
46 ta ventilación. y tronco alineados, la cabeza en posición de olfateo en niños
menores de 2 años y ligera a moderada extensión en niños 6º. Comprobar que la colocación del tubo es correcta auscul-
mayores. Si hay sospecha de lesión cervical será necesario tando primero en estómago y luego en ambos hemitórax,
mantener la cabeza en posición neutra y que otro reanima- preferiblemente parte media-basal (evitar auscultar vérti-
dor inmovilice el cuello durante la maniobra de IOT. El Tubo ces donde siempre hay ruido trasmitido).
debe estar ya preparado, preferiblemente con fiador y lubri- 7º. Fijar el tubo y comprobar posición correcta frecuentemente.
cado. Es importante que el fiador quede 1-2 cm por dentro 8º. Dejar SNG abierta para evitar distensión gástrica.
del extremo distal del tubo para evitar lesionar la vía aérea.
3º. Ventilar con mascarilla y bolsa autoinflable según punto ➍. ➑ IOT imposible
4º. Abrir la boca con la mano derecha mientras con la izquier- Si la intubación es imposible debido a obstrucción de la vía aérea
da se empuña el mango del laringo. Se introduce la pala del pueden darse alguna de estas posibilidades
laringo por el lado derecho de la boca desplazando la len- • Cuerpo extraño visible: intentar extraer con pinzas de Maguill.
gua hacia el lado izquierdo, se progresa con la pala del larin- • Cuerpo extraño no visible: intentar empujar con tubo ET (con
go hasta llegar a la base de la lengua, cuando se usa pala fiador) para enclavar el cuerpo extraño en un bronquio prin-
curva o hasta detrás de la epiglotis (“calzar la epiglotis”) si cipal y así liberar al menos uno de ellos.
se usa pala recta, y se ejerce una suave tracción en direc- • Vía aérea obstruida por alteración estructural o malformati-
ción craneal para ver la glotis. En este momento puede ser va imposible de resolver con mascarilla laríngea.
útil la maniobra de Sellick (ayuda de otro reanimador).
5º. Coger el tubo endotraqueal con la mano derecha e introducir- ➒ Ventilación adecuada y simétrica
lo por la comisura labial derecha hasta verlo desaparecer tras Comprobar que la colocación del tubo es correcta, para ello
las cuerdas vocales. Se puede calcular, aproximadamente, la se ha de observar que:
longitud de tubo a introducir multiplicando el número de tubo • Ambos hemitórax se eleven de forma simétrica y en la aus-
por 3 o en niños mayores de 2 años según la fórmula 12 + cultación se oye murmullo vesicular en cada ventilación.
(edad/2). No introducir el tubo si no visualizamos correctamen- • El tubo se empaña durante la espiración (no fiable porque
te las cuerdas vocales. Si la intubación es difícil, intentar lubri- puede ocurrir a veces si está situado en laringe).
car el tubo y usar fiador. Inflar el manguito en los tubos con • No entra aire en el estómago con la ventilación, mediante
47 balón comprobando la presión (suficiente para evitar fugas). auscultación hemiabdomen superior.
8
• Detección de CO2 con capnógrafo (dudosa utilidad en esta ral del tubo) ⇒ Comprobar su integridad: hincharla pri-
situación). mero para ver que no hay fugas de aire y luego des-
hinchar mientras se mantiene apoyada en una superfi-
➓ Número de intentos IOT cie lisa, hasta dejarla aplanada ⇒ Lubricar el manguito
Cada intento de intubación no debe durar más de 30 segundos. por la parte de atrás ⇒ Colocar al paciente en la misma
Antes de hacer un nuevo intento se debe ventilar con bolsa y posición de IOT ⇒ Introducir la mascarilla: para ello coge-
mascarilla con reservorio conectada a oxígeno. Considerar posi- mos la ML de tal forma que la parte fenestrada mire hacia
ción de la cabeza respecto al eje y grado de hiperextensión. Si delante (marca negra en el tubo visible), colocamos el
después de 3 intentos o en caso de intubación difícil no se con- dedo índice en la unión del tubo con la parte elíptica de
sigue intubar debe intentarse una técnica alternativa como la la ML, la apoyamos en la cara posterior de los incisivos
mascarilla laríngea (ML). superiores y vamos deslizándola usando el paladar duro
como guía, hasta dejarla colocada en la parte posterior
11 Mascarilla laríngea (ML) de la faringe ⇒ Cuando no podamos progresar más, se
Fácil y rápida de colocar. No existe evidencia suficiente como sujeta el tubo de la ML con una mano mientras con la
para su recomendación de rutina en la RCP. Si la IOT se ha mos- palma de la otra mano damos un golpe seco sobre el
trado imposible, la ML puede ser una alternativa adecuada para tubo para dejarla colocada en su lugar definitivo ⇒ A
personal entrenado, pero se han descrito más complicaciones continuación se hincha el balón con una cantidad de aire
cuanto menor es la edad el paciente. que variará dependiendo del tamaño de la ML (viene ins-
• Indicaciones: intubación difícil, falta de experiencia del rea- crito en el balón externo, ver Tabla) ⇒ Comprobar que
nimador en IOT, paciente en posición complicada para IOT está bien centrada, para ello debemos comprobar que
(atrapado en vehículo, etc.). la línea negra que tiene la mascarilla en su parte poste-
• Inconvenientes: no es útil si se requieren presiones elevadas rior, coincide con la línea media del paladar ⇒ Ventilar
(por ejem., broncoespasmo), no aísla completamente la con bolsa autoinflable conectada a oxígeno ⇒ Compro-
vía aérea, por lo que existe riesgo de broncoaspiración. bar su correcta colocación mediante visualización de la
• Técnica: elegir el tamaño adecuado (ver tabla, en algu- elevación simétrica de ambos hemitórax y la ausculta-
48 nos modelos viene inscrito el rango de peso en el late- ción pulmonar.
Tamaño mascarilla laríngea fallo de la válvula de la bolsa, etc.), distensión estómago (colo-
car SNG).
Volumen máximo de
Peso (kg) Tamaño hinchado (ml)
14 Punción cricotiroidea/cricotiroidotomía
<5 1 4 Son técnicas que se usarán sólo cuando no hayamos consegui-
5-10 1,5 7 do una vía aérea permeable y una buena ventilación con los
10-20 2 10 métodos preferentes (IOT, ML, bolsa con mascarilla), por obs-
20-30 2,5 15 trucción de vía aérea por cuerpo extraño o edema, trauma facial
30-70 3 20 grave, etc.
> 70 4 30 • Punción cricotiroidea: constituye una maniobra de emer-
> 90 5 40 gencia para oxigenar al paciente durante 30-45 minutos,
ya que se retiene CO2 porque el calibre no permite un volu-
12 Retirada del tubo men ventilatorio adecuado. Se coloca al paciente en la mis-
Cuando tras intubación se detecta una hipoventilación en hemi- ma posición que para IOT, se limpia el campo con povi-
tórax izquierdo, lo primero que debemos sospechar es intuba- dona yodada, se localiza mediante palpación la membrana
ción del bronquio derecho (verificar cm de tubo introducidos).
En este caso, retirar poco a poco el tubo (2-3 cm) hasta com-
probar entrada de aire en ambos campos pulmonares. Si el tubo
está correctamente introducido y la retirada no ha resuelto el pro-
blema valorar otra complicación (ver punto 13 ).
13 Valorar complicación
Si a pesar de retirar el tubo no se consigue buena ventilación
descartar: extubación, neumotórax, obstrucción del tubo endo-
traqueal, obstrucción de bronquio principal (tapón mucoso, coá-
49 gulo, etc.), fallo del equipo (fuga de aire a través de conexiones,
8
cricotiroidea y se fija con cíficos (Traquick de Cook®) que utilizan la técnica de Sel-
una mano mientras con la dinger.
otra se introduce un catéter
del 16-18 G conectado a Bibliografía recomendada
una jeringa con suero y se - Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council ”Guide-
va aspirando mientras se lines-for resuscitation 2005.Section 6. Pediatric Life Support. Resu-
progresa con la aguja en citation 2005; 67S1: S97-S133.
dirección dorsocaudal con - Castellanos A, Corsino G. Carrillo A y cols. Grupo español de RCP.
un ángulo de 45º con el plano del cuello, hasta percibir un Reanimación cardiopulmonar avanzada en pediatría. En: Manual de
resalte y aspirar aire con facilidad, lo que confirma la correc- reanimación cardiopulmonar avanzada pediátrica y neonatal. 5ª edi-
ta colocación del catéter. En este momento se introduce el ción. 2006; 6: 79-121.
catéter, se retira la aguja y se conecta a la bolsa usando - García S, Rubio M y Martín J. Manejo de la vía aérea en urgencias
pediátricas. En: Patología aguda ORL en pediatría. Ed. Glaxo. Madrid
como adaptador una conexión de un tubo endotraqueal del
2003. p. 223-39.
número 3,5, se ventila y se comprueba que entra aire.
- Hernández MA. Control de la vía aérea y Ventilación” en Manual de
• La cricotiroidotomía. Sólo se realiza como último recurso. Asistencia al Paciente Politraumatizado. 3ª Edición 1999; 3: 25-43.
Se coloca al paciente en la misma posición que para IOT, - htpp://circ.ahajournals.org/content/vol112/24_supp/
se limpia el campo con pavidona yodada, se localiza - Internacional Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). “Paedie-
mediante palpación la membrana cricotiroidea y se fija con tric Basic and advanced life support”. Resuscitation 2005; 67:271-91.
una mano el cartílago tiroides mientras con la otra se hace - Iñón A, Navascués JA, Parise J, Vázquez. Manual de asistencia
una incisión transversal en la membrana cricotiroidea, se inicial al trauma pediátrico. Madrid, 1997.
introduce el mango del bisturí en la incisión y se gira 90º - Nishisaki A, Scrattish L, Boulet J, Kalsi M, Maltese M, Castner T, et
para permitir introducir el tubo endotraqueal por el orificio, al. Effect of cervical spine immobilization technique on pediatric
se conecta el tubo al sistema de ventilación y fijamos el advanced airway management: a high-fidelity infant simulation model.
tubo al cuello. Pueden emplearse también equipos espe- Pediatr Emerg Care 2008; 24 (11): 749-56.
50
Material para efectuar RCP
• Monitor desfibrilador con palas pediátricas y de adulto o DESA • Sondas nasogástricas: 6-14 G
• Cables y electrodos de monitorización ECG • Fonendoscopio
• Pasta conductora • Guantes
• Sondas de aspiración: 6-14 G • Compresas, paños y gasas estériles
• Cánulas orofaríngeas nº 0-5 • Vendas, esparadrapo
• Mascarillas faciales: varios tamaños • Collarines cervicales para lactante y niño
• Bolsas autoinflables (500, 1.600-2.000 ml) con reservorio • Antiséptico (pavidona yodada, clorhexidina)
• Pinzas Magill: lactante y adulto • Reloj de pared (opcional)
• Laringoscopio con pala recta (nº 0 y 1) y curva (nº 1, 2, 3 y 4) • Pulsioxímetro (opcional)
• Pilas y bombillas para laringoscopio • Fármacos (ver Tabla)
• Tubos endotraqueales: 2,5-7,5 mm con y sin balón
• Fiadores para tubo endotraqueal: varios tamaños *Catéteres centrales: 4-7 Fr (1, 2 ó 3 luces)
• Lubricante para tubo endotraqueal *Catéteres de drenaje pleural: lactante y niño (8-16 G)
• Mascarilla laríngea: nº 1-4 (recomendable) *Válvulas unidireccionales tipo Heimlich
• Equipo de cricotiroidotomía pediátrico *Caja de canalización quirúrgica con:
• Tubuladuras de conexión a oxígeno - Bisturí
• Cánulas intravenosas: 24-16 G - Pinzas disección con y sin dientes
• Agujas intraóseas: 14-18 G - Mosquitos rectos y curvos
• Compresor - Pinzas de Iris y Kocher
• Jeringas: 1, 5, 10 y 50 ml - Separadores
• Sistemas de goteo - Tijeras
• Llaves de 3 pasos - Sedas (000, 00, 0)
51 *Incluir en carros de parada de UCI pediátricos, plantas de pediatría sin UCI, Servicios de Urgencias y Emergencias Extrahospitalarias.
8
Fármacos en RCP y emergencias
• Adrenalina 1/1.000 • Isoproterrenol
• Bicarbonato 1M • Sulfato de magnesio
• Atropina • Cloruro cálcico 10%
• Diazepam y/o Midazolam • Glucosa hipertónica R50
• Tiopental • Suero fisiológico (10 y 500 ml)
• Succinilcolina (en nevera) • Ringer o ringer lactato (500 ml)
• Vecuronio • Agua destilada (10 ml)
• Amiodarona
* Dopamina (ampollas de 1 ml con 20 o 40 mg)
• Lidocaína 1%
* Dobutamina (ampollas)
• Salbutamol aerosol
* Isoprpterenol (ampollas)
• 6 metil-prednisolona
* Furosemida
• Cloruro mórfico 1%
* Manitol 20%
• Naloxona
* Difenilhidantoina
• Flumacenil
* Nifedipina (1 cápsula=10 mg = 0,34 ml; se puede extraer con jeringuilla
• ATP o adenosina
de 1 ml)
*Incluir en carros de parada de UCI pediátricos, plantas de Pediatría sin UCI, Servicios de Urgencias y Emergencias Extrahospitalarias
52
RCP avanzada: vías para la administración de fármacos en RCP 9
RCP AVANZADA
EN CURSO
INTENTO DE OBTENCIÓN
VÍA VENOSA PERIFÉRICA
x 1,5
min.
OBTENIDA EN MENOS TIEMPO FALLIDA O MÁS
DE 1,5 min TRANSCURRIDO DE 1,5 min
PERSISTIR EN EL INTENTO ADMINISTRAR FÁRMACOS LOCALIZAR PUNTO DE

DE VÍA PERIFÉRICA O FLUIDOS SEGÚN PUNCIÓN INTRAÓSEA
REQUERIMIENTOS
PUNCIÓN
EFECTIVA INTRAÓSEA FALLIDA
FIJAR Y ADMINISTRAR
FÁRMACOS Y/O FLUIDOS PACIENTE
SÍ NO
INTUBADO
ADMINISTRAR FÁRMACOS
VÍA INTRATRAQUEAL
FIJAR Y ADMINISTRAR VÍA CENTRAL

EFECTIVA FALLIDA
FÁRMACOS Y/O FLUIDOS PERCUTÁNEA
53 EFECTUAR VENOTOMÍA
9
RCP avanzada: vías para la administración de fármacos en RCP
➊ RCP en curso dad y administrar un bolo de 5-10 ml de SSF después de cada

Una vez detectada la situación de PCR y mientras se realiza dosis de fármaco para facilitar su llegada al corazón.
maniobras de reanimación (masaje y ventilación), se debe inten- Si tras 3 intentos o transcurridos 90 segundos no hemos
tar canalizar una vía venosa periférica lo antes posible, ya que la conseguido una vía periférica intentaremos inmediatamen-
administración de fármacos y/o líquidos es fundamental para te obtener una vía intraósea.
la recuperación de la PCR. Si se dispone de suficiente personal,
puede ser intentado por dos enfermeras a la vez. Preferible en ➌ Administrar fármacos y fluidos según requerimientos
miembros superiores, debe evitarse la zona de cabeza-cuello Los fármacos principales de la PCR son: adrenalina, atropina,
para no interferir con las maniobras de control de vía aérea. bicarbonato sódico, amiodarona, lidocaína, adenosina, cloruro
cálcico, glucosa (ver Tabla).
➋ Obtención vía venosa periférica Evitar la utilización de goteos para mantener la vía, ya que debi-
• Las venas de elección son las periféricas, preferentemente do al peso de los pacientes existe riesgo importante de sobre-
las de la fosa antecubital (mediana cefálica, mediana basí- carga de líquidos. Pero sí está indicada la expansión de volumen
lica o antecubital) por ser de grueso calibre, fácilmente acce- (bolo de 20 ml/kg de cristaloide isotónico) en el niño con signos
sibles, cercanas a la circulación central y no interferir con las de shock en ausencia de sobrecarga de volumen, aunque la TA
maniobras de RCP. sea normal.
• Técnica de canalización: tamaño recomendado de angiocaté-
ter: 20-22 G en niños menores de 5 años y 20-16 G en mayo- ➍ Punto de punción intraósea (IO)
res de 5 años. Canalizar la vena con el bisel del angiocatéter • Niños menores de 8 años: cara anterointerna de la pierna
hacia arriba, hay autores que recomiendan colocar el bisel hacia 2-3 cm por debajo de la tuberosidad tibial anterior.
abajo cuando se trata de situaciones de colapso como la PCR, • Niños mayores de 8 años (más mayor, más distal): cara ante-
54 ya que al parecer se facilita la canalización. Elevar la extremi- rointerna de la pierna 2-3 cm por encima del maleolo interno.
Dosis de fármacos en RCP
cc de la dilución a
Medicamento Presentación Vía Dosis mg/kg Dilución administrar (IV,IO)
Adrenalina 1 vial = 1 cc = 1 mg IV/IT/IO 0,01 mg/kg (IV,IO) 1 cc en 9 cc SSF 0,1 cc/kg
1 cc =1 mg 0,1 mg/kg (IT) 1 cc = 0,1 mg
Atropina 1 vial = 1 cc = 1 mg IV/IT/IO Inicial: 0,02 mg/kg (IV,IO) No precisa 0,1-0,3 cc/kg
1 cc = 1 mg Mínimo: 0,1 mg total por dosis
Máx: 1 mg total (2 mg adolesc.)
0,03 mg/kg (IT)
Bicarbonato sódico 1 vial = 10 cc = 10 mEq IV/IO 0,5-1 mEq/kg dosis 5 cc en 5 cc agua destilada 1-2 cc/kg
1 Molar 1 cc = 1 mEq 1 cc = 0,5 mEq
Cloruro cálcico 1 vial = 1.000 mg = 10 cc IV/IO En RCP 5-7 mg/kg de Ca++ 1 cc = 27 mg Ca++ 0,2-0,25 cc/kg
1 cc = 27,2 mg = 1,36 mEq 10-20 mg/kg Diluir al 50%
de Ca++ elemental de cloruro cálcico con SSF
Lidocaína 1% 1 vial = 100 mg = 10 cc IV/IO/ET Dosis inicial 1 mg/kg 1 cc en 9 cc SSF 1 cc/kg
1 cc = 10 mg (IV,IO) 1 cc = 1 mg No diluir en mayores
Máximo total = 5 mg/kg de 10 kg. Dosis =
2-3 mg/kg (IT) 0,1 cc/kg sin diluir
Otros puntos posibles: esternón (interfiere con el masaje cardia- ➎ Punción intraósea
co), crestas ilíacas, cara anterior de la cabeza humeral, cóndilo • Técnica: colocar la pierna sobre una superficie dura, en
humeral y la cara posterior de la metáfisis del radio. Evitar siem- ligera abducción y rotación externa ⇒ Colocar la empuña-
pre huesos fracturados y aquellos que hayan sido previamente dura de la aguja intraósea en el talón interno de la mano
55 puncionados. y situar los dedos índice y pulgar a 0,5-1 cm de la punta
9
sujetándola a • Fijación: fijar siempre la aguja, bien mediante mecanismos
modo de lapice- tipo anillo de Molnar o con esparadrapo (conectar a la agu-
ro ⇒ Apoyar la ja IO, una llave de 3 pasos con alargadera y ésta al siste-
punta sobre el ma de perfusión y, se fija el sistema con esparadrapo a la
punto de pun- extremidad del paciente que porta la vía). La vía IO permite
ción y ejercer una prefundir grandes volúmenes de cristaloides, coloides, deri-
fuerte presión vados sanguíneos y cualquier tipo de fármaco. La vía IO es
con el talón de la una vía de emergencia y habrá que canalizar una vía veno-
mano hacia aba- sa (central preferible), en cuanto se haya salvado dicha situa-
jo hasta notar ción. No es adecuada para el traslado del paciente.
una cierta resis-
tencia, que indican estamos en el periostio, se aumenta la ➏ Administración de fármacos vía intratraqueal
presión hasta atravesar la cortical, que se apreciará por • Fármacos y dosis que pueden administrarse vía endotra-
una brusca disminución de la resistencia ⇒ Quitar la guía queal: MELAN (regla nemotécnica): Midazolam; Epinefrina:
y conectar a la aguja IO una jeringuilla cargada con unos 0,1 mg/kg; Lidocaína: 2-3 mg/kg; Atropina: 0,03 mg/kg;
cm de SSF ⇒ Comprobar la correcta colocación aspiran- Naloxona: no se conoce la dosis óptima endotraqueal.
do con una jeringa cargada con suero heparinizado. Si sale • Técnica: utilizar una jeringa de 15-20 ml: cargar la dosis nece-
sangre o médula ósea (sólo aparece en el 10-20% de los saria de fármaco más 5-10 ml de SSF y el resto llenar de aire.
casos a pesar de estar bien insertada), se inyecta el sue- Retirar la conexión del tubo endotraqueal y conectar la jerin-
ro para comprobar que pasa sin resistencia y no se extra- ga directamente al tubo. Presionar fuertemente el émbolo.
vasa el líquido (controlar durante el tiempo que permanez- Poner la conexión al tubo y dar 5 insuflaciones con la bolsa
ca la vía, que no aparece tumefacción de tejidos blandos autoinflable, para hacer llegar el fármaco hasta los alvéolos.
en el punto de la punción) ⇒ Fijar y administrar fármacos
y/fluidos ⇒ Administrar un bolo de 5-10 ml de SSF des- ➐ Vía central
pués de cada dosis de fármaco, para facilitar su llegada Mayor riesgo de complicaciones y mayor dificultad que las vías
56 a la circulación central. periféricas. Utilizar sólo si no se ha conseguido una vía por los
métodos anteriormente descritos o ya en la fase de estabiliza- - Castellanos A, Corsino G. Carrillo A y cols. Grupo español de RCP.
ción del paciente una vez se ha recuperado de la PCR. Duran- Reanimación cardiopulmonar avanzada en pediatría. En: Manual de
te las maniobras de RCP la vía central de elección es la vena reanimación cardiopulmonar avanzada pediátrica y neonatal.5ª edi-
femoral, por ser la que menos interfiere con dichas maniobras. ción 2006; 6: 79-121.
- Castellanos A, Hernández MA, Casado J. Acceso Vascular: Vías
➑ Venotomía venosas y vía intraósea. El niño politraumatizado: evaluación y tra-
Disecar la vena safena a nivel del maleolo tibial, es otra opción tamiento. Madrid: Ergón; 2004. p. 109-22.
para conseguir una vía, cuando han fallado todas las técnicas
- De Caen AR, Reis A, Bhutta A.Vascular access and drug therapy
antes descritas. in pediatric resuscitation. Pediatr Clin North Am 2008; 55 (4): 909-
Bibliografía recomendada 27.
- Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council. Guide- - Internacional Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Pae-
lines-for resuscitation 2005. Section 6. Pediatric Life Support. Resu- dietric Basic and advanced life support. Resuscitation 2005; 67:
citation 2005; 67S1: S97-S133. 271-91.
Notas
57
Diagnóstico de las arritmias en la RCP 10
MONITORIZACIÓN DEL
ECG EFECTIVA
ALGUNA 11
SÍ ACTIVIDAD VISIBLE NO ASISTOLIA
EN EL ECG RCP
EXISTEN QRS FIBRILACIÓN

SÍ RECONOCIBLES NO VENTRICULAR LENTA
RÁPIDA DESFIBRILAR
13 16
RCP RCP
TIPOS DE
ANCHOS-ABERRANTES COMPLEJOS ESTRECHOS-”NORMALES”
RÁPIDA FRECUENCIA LENTA NORMAL FRECUENCIA LENTA AVISAR

CARDIÓLOGO
TAQUICARDIA RÁPIDA PULSO

RITMO IDIOVENTRICULAR NO SÍ RITMO NO
VENTRICULAR PALPABLE
SINUSAL NI
NODAL
TRATAR COMO ASISTOLIA ACT. ELECT.
SIN PULSO
PULSO PULSO ONDAS P
PULSO 15
SÍ PALPABLE NO NO PALPABLE SÍ
PALPABLE RCP 11 11 SÍ SE OBSERVAN NO SE OBSERVAN
RCP RCP
ACT. ELECT. TAQUIARRITMIAS
SIN PULSO
No SÍ NO ACOPLADAS A SÍ BRADICARDIA
QRS SINUSAL
11 14
13 OBSERVACIÓN Y RCP RCP
ESTABILIZACIÓN 12
RCP CONSIDERAR ADRENALINA Y/O
58 BAV COMPLETO MARCAPASOS RCP
Diagnóstico de las arritmias en la RCP
M.E. Martín Maldonado, S. García García, M. Rubio Sánchez-Tirado
➊ Monitorización del ECG efectiva Para establecer el diagnóstico de asistolia es necesario confir-
El objetivo de la monitorización es el diagnóstico del ritmo cardia- mar la ausencia de actividad eléctrica en dos derivaciones por
co, pero a efectos de la RCP, lo que interesa esencialmente es lo menos.
si se trata de ritmos desfibrilables o no desfibrilables. El sistema La fibrilación “de grano fino” evolucionada se considera a todos
debe ser rápido y sencillo, inicialmente pueden servir las palas del los efectos como una asistolia para el tratamiento, al igual que la
desfibrilador, pero deben colocarse electrodos tan pronto como bradicardia severa y la AESP; todos ellos son ritmos no desfibri-
sea posible (no olvidar cambiar a “DERIV”) para determinar, según lables. La desconexión de algún electrodo puede simular una asis-
el tipo de arritmia, el tratamiento farmacológico y eléctrico ade- tolia, pero los monitores actuales suelen dar alarma en este caso
cuado. Comprobar siempre que las conexiones sean correctas, (ver Fig.).
y no se suelten con facilidad. La palpación del pulso central en
cada cambio de ritmo es obligada, las decisiones de tratamiento ➌ QRS reconocibles (sistemáticas de análisis de ECG)
se hacen en función de las existencia o no de pulso y del tipo Los complejos QRS indican actividad eléctrica ventricular.
de ECG. El objetivo no es tratar el ECG sino al paciente. Sistemática de diagnóstico recomendada:
Tipos de monitorización: • Análisis de los complejos QRS:
• Con las palas del desfibrilador: útil para el diagnóstico inicial - Ausencia/presencia.
al ser más rápida, pero impide MC (masaje cardiaco). - Características: ancho = ventricular y estrecho = supra-
• Con los electrodos autoadhesivos, conectados al monitor ventricular. Nos orienta sobre su origen.
ECG/desfibrilador, durante las maniobras de la RCP. - Frecuencia según la edad del niño (140/neonato; 70/ado-
lescente).
➋ Asistolia - Ritmo: regular (RR constante) o irregular (RR irregular).
No hay actividad ECG visible. No existen complejos QRS. Es la • Análisis de la onda P y PR:
59 arritmia más frecuente y con peor pronóstico. - No hay onda P = no es un ritmo sinusal ni auricular.
10
➍ Complejos anchos-aberrantes
Son complejos QRS mayores de 0,08 seg. Indican
origen ventricular. Si la frecuencia es rápida, se tra-
ta de una taquicardia ventricular (con/ sin pulso).
Si la frecuencia es lenta, se trata muy proba-
blemente de un ritmo Idioventricular.
➎ Ritmo idioventricular
Es una bradicardia severa ventricular. No se
considera actividad eléctrica sin pulso (AESP).
➏ Complejos estrechos”normales”
Son complejos QRS de duración inferior a 0,08
seg. Suelen estar originados en la zona supra-
ventricular.
- Onda P acoplada al QRS = ritmo sinusal. ➐ Actividad eléctrica sin pulso. AESP
- Onda P no acoplada a QRS = BAV (bloqueo auriculoven- La existencia de un QRS normal solo indica que la actividad
tricular). eléctrica cardiaca es adecuada, pero no presupone que se
• Extrasístoles. son complejos aberrantes, anchos (ventricu- acompañe de actividad contráctil efectiva, es decir, acorta-
lares) o estrechos (supraventriculares); prematuros; con pau- miento de la fibra muscular cardiaca (verdadera AESP) o inclu-
sa compensadora y repolarización anormal. so aunque esta se produjese y la contracción sea real, pue-
• Artefactos. de ser incapaz de mantener una hemodinámica adecuada
• Efectividad del ritmo: es efectivo si existe pulso palpable y (falsa AESP, por ejem., en caso de hipovolemia severa), la
no efectivo si no existe pulso = AESP (actividad eléctrica sin determinación del pulso (contracciones efectivas) es esen-
60 pulso) o taquicardia ventricular sin pulso. cial para la toma de decisiones en estos pacientes. El mis-
mo protocolo de tratamiento de la RCP se aplica en asisto- - Castellanos A, Corsino G. Carrillo A y cols. Grupo español de RCP.
lia, bradicardia severa y AESP. Reanimación cardiopulmonar avanzada en pediatría. En: Manual de
reanimación cardiopulmonar avanzada pediátrica y neonatal. 5ª edi-
➑ Tratamiento del bloqueo A-V completo ción. 2006; 6: 79-121.
• Atropina: 0,02 mg/kg (mínimo 0,1mg) si tiene origen reflejo - Internacional Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Pae-
(ver protocolo). diatric Basic and advanced life support. Resuscitation 2005; 67: 271-
• Aleudrina (isoproterrenol): perfusión de 0,01-0,05 µg/kg/min. 91.
• Marcapasos.
- Linder UK,Dubin DB. Introducción a la electrocardiografía. Método
El BAV completo con respuesta ventricular lenta y repercusión
autodidacta de interpretación de ECG. Barcelona: Springer-Verlag-
hemodinámica, se trata como una asistolia.
Ibérica; 1995.
➒ Cuando no hay ondas P el ritmo no es sinusal ni nodal - Nadkarni VM, Larkin GL, Peberdy MA, Carey SM, Kaye W, Man-
No hay ondas P en ritmos de la unión, ritmos idioventriculares, cini ME, Nichol G, Lane-Truitt T, Potts J, Ornato JP, Berg RA;
FA, bloqueo sino-auricular. National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Investiga-
tors. First documented rhythm and clinical outcome from in-hos-
Bibliografía recomendada pital cardiac arrest among children and adults. JAMA 2006; 295
(1): 50-7.
- Biarent D, Bingham R, et al. European Resuscitation Council. Gui-
delines-for resuscitation 2005. Section 6. Pediatric Life Support. - Udo K Lindner, Dale B. Dubin. Introducción a la electrocardiogra-
Resucitation 2005; 67S1: S97-S133. fía. 6ª Edición. 1996.
Notas
61
Tratamiento de la asistolia 11
PACIENTE SIN PULSO 20
ESTABILIZAR
RCP
6
SÍ
RCP
POSIBLE AESP
20 VALORAR POSIBLES ¿PULSO
POSICIÓN SEGURIDAD SÍ ¿RECUPERA? NO
RCP COMPLICACIONES PALPABLE?
10 NO NO OPTIMIZAR VENTILACIÓN BOLO SSF DE 20 cc/kg

RCP SÍ
DISPONGA DERIVACIONES
¿RITMO O UTILICE PALAS
ORGANIZADO? OTROS RITMOS DESFIBRILADOR VENTILACIÓN CON OXÍGENO
SÍ ¿ECG
REVISAR AL 100% MASAJE CARDIACO RECUPERA?
VER CAUSA REVERSIBLE
¿PULSO? SÍ ¿ECG NO MANTENER

¿ASISTOLIA? SÍ RCP
2 min.
LEGIBLE?
NO
NO
VALORAR:
ASISTOLIA DETECTADA ADRENALINA 0,1 mg/kg ADRENALINA 0,01 mg/kg
BICARBONATO 1 M
SI PCR > 10 min
VÍA INTRATRAQUEAL VÍA INTRAVENOSA
POSIBLE AESP VENTILAR CON FiO2 = 1 O INTRAÓSEA
Y BOLSA AUTOINFLABLE
MASAJE CARDIACO ¿VÍA DIAGNOSTICAR NUEVO

NO DISPONIBLE? SÍ RITMO
MANTENER
NO
OPTIMIZAR VÍA AÉREA 10
RCP
8 VÍA AÉREA 9
CONTROLADA SÍ
RCP RCP
62
Tratamiento de la asistolia
➊ Palpación del pulso “PALAS” (o si está en “DERIV” con los electrodos colocados);
Palpar pulso braquial en menores de 1 año y carotídeo en mayo- que el monitor está encendido (conectado o no a la red) o si está
res de 1 año. No emplear más de 10 segundos en realizar la funcionando con pilas que éstas están cargadas, que las palas
comprobación. Si en este tiempo no se detecta pulso o éste están realmente en contacto con el paciente y que no se han
es inferior o igual a 60 lpm y se acompaña de signos de mala despegado las pegatinas en caso de estar en derivaciones.
perfusión, consideraremos que el paciente está en PCR. Iniciar
maniobras de RCP hasta conseguir carro de parada. ➍ Asistolia detectada
La asistolia se caracteriza por la ausencia de complejos QRS
➋ Monitorización (trazado plano isoeléctrico). Para establecer el diagnóstico de
Monitorizar al paciente, para ello se pueden utilizar electrodos o asistolia, hay que confirmar la ausencia de actividad eléctrica en
palas. En situación de emergencia la monitorización con palas al menos dos derivaciones.
resulta más rápida; en este caso comprobar que el monitor está
en posición “PALAS”, ya que de lo contrario no existirá señal de
ECG. Los equipos tienden a trabajar por defecto en la posición
palas, por ello, cuando se utilicen electrodos NO OLVIDAR selec-
cionar la posición de derivación (“DERIV”) en el monitor desfibri-
lador (recomendable DII).
➎ Dosis de adrenalina
➌ Detección del ECG • Dosis de adrenalina intratraqueal: 0,1 mg/kg = 0,1 ml/kg de
Observar si aparece trazado electrocardiográfico en el monitor. la dilución 1/1.000; es decir, 0,1 ml/kg de la ampolla de adre-
63 Si no aparece, comprobar: que efectivamente está en posición nalina al 1/1.000 sin diluir.
11
• Dosis de adrenalina intravenosa e intraósea: 0,01 mg/kg = ye en este concepto la bradicardia severa y la taquicardia ven-
0,1 ml/kg de la dilución 1/10.000 (para conseguir dicha dilu- tricular sin pulso. Siempre que se identifique una situación de
ción, se carga en una jeringa de 10 ml, 9 ml de SSF y 1 AESP, hay que intentar corregir las causas de la PCR (descartar
ampolla de adrenalina de 1 ml al 1/1.000). Esta dosis se pue- hipoxia, hipovolemia, hipotermia, hipo/hipercaliemia, neumotó-
de repetir cada 3-5 minutos, si el paciente continúa en PCR. rax a tensión, taponamiento cardiaco, presencia de tóxicos y
tromboembolismo pulmonar) (4H/4T).
➏ Bicarbonato sódico 1M (8,4%)
Si se sospecha hipovolemia como causa de la PCR, se admi-
El bicarbonato permite corregir la acidosis metabólica que se
nistrará un bolo de 20 ml/kg de cristaloides.
produce durante la PCR. Usar sólo si se trata de una PCR de
más de 10 minutos de evolución y si se puede medir, cuando el
pH sea < de 7,10. La acidosis respiratoria se corrige con una Bibliografía recomendada
ventilación adecuada. - Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council ”Guide-
Dosis de bicarbonato: 1 mEq/kg de bicarbonato 1 Molar diluido lines-for resuscitation 2005.Section 6. Paediatric Life Support”. Resu-
con la misma cantidad de SSF. Puede administrarse vía intrave- citation 2005; 67S1: S97-S133.
nosa o intraósea, pero NUNCA vía endotraqueal. Esta dosis pue- - Grupo español de RCP. Manual de reanimación cardiopulmonar
de repetirse cada 10 minutos de RCP. Administrar por vía distin- avanzada pediátrica y neonatal. 5ª edición. Madrid: Editorial Publi-
ta, ya que la adrenalina se inactiva con soluciones alcalinas. Evi- med; 2006.
tar el uso de goteos para mantener vía mientras se efectúa la RCP.
- Internacional Liaison Committee on Resuscitation. 2005 Internatio-
➐ Actividad eléctrica sin pulso (AESP) nal Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
La AESP o disociación electromecánica, se trata de un ritmo Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.
organizado que no produce pulso arterial palpable. No se inclu- Resuscitation 2005; 67: 157-341.
64
Tratamiento de la bradicardia 12
PULSO LENTO O IMPALPABLE
INICIAR RCP BÁSICA

VENTILACIÓN BOLSA FiO2=1
ESTABILIZACIÓN Y SÍ ¿RECUPERA? NO
OBSERVACIÓN
20 ASISTOLIA O BRADICARDIA VALORACIÓN BRADICARDIA 40-60 LPM

< 60 LPM CON FALLO ECG Y HEMO- SIN FALLO CIRCULATORIO
RCP CIRCULATOIRIO DINÁMICA
11 CON FiO2=1
RCP
SÍ NO
OBTENER VÍA 09
VÍA DISPONIBLE
PRACTICABLE RCP x 1,5
min.
¿EPISODIO
ATROPINA 0,02 mg/kg IV SÍ NO
DE ORIGEN ADRENALINA 0,01 mg/kg/dosis
mínimo 0,1
VAGAL?
ESTABILIZACIÓN Y SÍ VALORAR CAUSAS

¿RECUPERA? NO
OBSERVACIÓN SUBYACENTES
ADRENALINA 0,01 mg/kg/dosis

VALORAR PERF. IV
ISOPROTERENOL 0,01-
ESTABILIZACIÓN Y
SÍ ¿RECUPERA? NO 0,5 μg/kg/min PERF. IV
65 OBSERVACIÓN
VALORAR MARCAPASOS
12
Tratamiento de la bradicardia
S. García García
➊ Pulso lento o impalpable acidosis y la hipotensión grave) y puede evolucionar rápida-

Se palpa pulso central: braquial en el menor de 1 año y carotí- mente a PCR.
deo a partir de esta edad. Ante pulso lento o impalpable, junto
a deterioro del nivel de conciencia y signos de bajo gasto car- ➋ Valoración ECG y hemodinámica
diaco, se inician las maniobras de RCP básica, si fuese posible Verificar siempre la correcta conexión (posición de los electro-
inicialmente con bolsa autoinflable y FiO2 =1. dos) junto a la efectividad del ritmo (pulso palpable). Colocar las
• Bradicardia severa. Se define como un ritmo lento menor de derivaciones usando los electrodos autoadhesivos, inmediata-
60 lpm. De origen ventricular (bradicardia severa ventricular/ mente tras utilizar las palas del desfibrilador para el diagnóstico
ritmo idioventricular), supraventricular, o sinusal, con ausen- inicial. En los primeros momentos, la valoración hemodinámica
cia o disminución del pulso arterial central y/o signos de hipo- debe tener en cuenta solo aspectos clínicos tales como el esta-
perfusión tisular grave. La causa más frecuente de bradicar- do de conciencia, relleno capilar, cianosis periférica, gradiente
dia en la infancia es la hipoxia, por lo que la primera medida térmico, etc. Los valores de presión arterial, gasometrías etc.
es la optimización de la oxigenación y ventilación (también la requieren un tiempo que no admite la situación aguda.
➌ Origen vagal
Sospechar origen vagal si se produce en el curso de maniobras
que afectan a estructuras viscerales (punción pleural, peritone-
al, intubación, etc.). Algunos medicamentos o tóxicos (Ipecacua-
na, betabloqueantes, calcio, digital, bloqueantes de los canales
calcio, etc.) pueden inducir o acentuar la bradicardia. Suelen ser
situaciones transitorias, pero a veces, en pacientes críticos pue-
66
den conducir a bradicardia severa/asistolia.
➍ Tratamiento farmacológico de la bradicardia severa ➏ Alternativas farmacológicas
Excepto en casos muy concretos, la adrenalina es el tratamien- Si la bradicardia persiste o responde sólo transitoriamente y no
to de elección (efecto cronotrópico e inotrópico). Las indica- está en situación de PCR, considerar:
ciones de la atropina en la PCR, se reducen a la prevención y • Perfusión de adrenalina a partir de 0,1µg/kg/min, en dosis
tratamiento de la bradicardia sintomática vagal y al BAV com- creciente según respuesta.
pleto. • Perfusión de isoproterenol 0,01-0,5 µg/kg/min. Especial-
• Adrenalina 0,01 mg/kg/dosis cada 3-5 min según efecto. Si mente indicada en casos de bloqueo AV en dosis crecien-
se emplea en perfusión, comenzar con dosis bajas para te según respuesta y, mientras se instala el marcapasos.
aumentar según respuesta. Existe riesgo de arritmias severas si se sobrepasa la dosis
• Atropina 0,02 mg/kg. Dosis mínima = 0,1 mg (para evitar bra- mínima efectiva. Valorar situación de base, evitar alcalo-
dicardia paradójica) y máx. = 0,5 mg en niños y 1 mg en ado- sis (bicarbonato, hiperventilación), atención a desórdenes
lescentes. Puede repetirse la dosis a los 5 min hasta dosis electrolíticos coexistentes (hipo-hipercalcemia, hipoka-
total de 1 mg en el niño y, de 2 mg en el adolescente. liemia, etc.).
➎ Causas subyacentes ➐ Marcapasos

Si no existe recuperación tras reiteradas dosis, la situación debe Pueden utilizarse marcapasos endocavitarios, transtorácicos o
ser valorada en su conjunto intentando relacionar el hecho con transcutáneos, éstos últimos más utilizados en PCR. El marcapa-
las circunstancias del paciente (anamnesis por otro miembro del sos endocavitario es sólo útil en los casos de BAV completo o dis-
equipo). función del nodo sinusal refractario al tratamiento farmacológico.
• Relacionadas con la técnica: ventilación ineficaz (fallo de bol- Electrodos:
sa, mascarilla, tubo ET, etc.), fallo de la fuente/conexión de • Negativo (colocar en la parte anterior del tórax, sobre el ester-
oxígeno. Vía venosa inoperante. nón).
• Relacionadas con el paciente: intoxicación en curso (digital, • Positivo (colocar en la espalda y si no es posible en la región
betabloqueantes, etc.), hipotermia, hemo-neumotórax, alte- infraclavicular derecha).
raciones electrolíticas diversas, miocarditis, lesiones cardia- Puede programarse en ventricular fijo asincrónico o mejor en VVI
67 cas, BAV completo refractario, etc. (inhibición ventricular).
12
Deben utilizarse electrodos pequeños en los menores de 15 - Castellanos A, Corsino G. Carrillo A y cols. Grupo español de RCP.
kg (mayor intensidad para captura), y de adultos en mayores de Reanimación cardiopulmonar avanzada en pediatría. En: Manual de
15 kg. reanimación cardiopulmonar avanzada pediátrica y neonatal. 5 ª edi-
ción 2006; 6: 79-121.
Bibliografía recomendada - Internacional Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Paediatric
- Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council. Guide- Basic and advanced life support. Resuscitation 2005; 67:271-291.
lines-for resuscitation 2005. Section 6. Pediatric Life Support. Resu- - Udo K Lindner, Dale B. Dubin Introducción a la Electrocardiografía
citation 2005; 67S1: S97-S133. 6ª Edición. 1996.
Notas
68
Manejo de la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso 13
RCP DESFIBRI-
FIBRILACIÓN DETECTADA VALORAR GOLPE
AVANZADA EN SÍ LADOR DISPO- NO
O SOSPECHADA PRECORDIAL
CURSO NIBLE
NO SÍ
16 NO ¿EFECTIVO? SÍ
RCP
08
RCP DESFIBRILAR
20
RCP 2 MIN:
RCP
OPTIMIZAR VENTILACIÓN 4 J/K
x2 OXIGENAR, INTUBAR
min.
VÍA VENOSA O INTRAÓSEA ESTABILIZAR
COMPROBAR RITMO NUEVO RITMO ACEPTABLE

DIAGNÓSTICO ARRITMIAS
¿DESFIB. 10 INACEPTABLE
4 J/K NO SÍ
EFECTIVA?
RCP
x2
min. RCP 2 min NO ¿PULSO? SÍ
COMPROBAR RITMO
SÍ POSIBLE AESP
¿DESFIB.
NO SÍ 11
EFECTIVA? BOLO SSF 20 cc/kg IV
ADRENALINA 0,01 mg/kg IV ¿DESFIB.
RCP
VALORAR: ACIDOSIS, HIPOXIA. NO
o IO ó 0,1mg/kg VIA EFECTIVA?
BUSCAR COMPLICACIÓN Y/O
ENDOTRAQUEAL
FACTORES AÑADIDOS
RCP 2 min 4 J/K 4 J/K RCP 2 min COMPROBAR RITMO

x2 TRATAMIENTO ESPECÍFICO
min. ¿DESFIB. NO AMIODARONA 5mg/kg IV-IO DE LA ARRITMIA
COMPROBAR RITMO
EFECTIVA? x2
69 min.
SÍ
13
Manejo de la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso
S. García García, M. Rubio Sánchez-Tirado
➊ Fibrilación ventricular (ver Fig.)

Se trata de un ritmo ventricular (QRS ancho) desorganizado y
sin pulso arterial palpable.
Taquicardia ventricular sin pulso: ritmo ventricular organizado y
rápido, pero sin pulso arterial central palpable.
➋ Valorar golpe precordial

Si se detecta una fibrilación ventricular (FV) en ECG o se sospe-
cha (por los antecedentes del paciente o el mecanismo lesional,
como por ejem., electrocución), y no se dispone de desfibrila-
dor, se puede dar un golpe seco con el puño cerrado en la región
precordial, la energía desarrollada no equivale a una descarga
pero en ocasiones ha mostrado ser efectiva.
➌ Desfibrilar (ver también técnica en el protocolo nº 16)

Usar palas adecuadas: grandes para niños mayores de 10 kg
y palas pequeñas para menores de 10 kg o 1 año. Si no se ta de ecografía ⇒ Equipo en asincrónico ⇒ Colocar las palas
dispone de palas pequeñas, pueden usarse las grandes lo sufi- correctamente: en ápex e infraclavicular ⇒ Cargar desfibrilador
cientemente separadas o colocando una en la parte anterior del ⇒ Avisar al personal ⇒ Presionar los botones de descarga de
tórax (pala ápex) y la otra en la parte posterior (pala esternón). ambas palas a la vez ⇒ Verificar que se ha producido la descar-
70 Poner pasta conductora ⇒ Evitar mojar las palas con SSF o pas- ga (línea isoeléctrica, movimientos musculoesqueléticos).
➍ Iniciar RCP peración de signos vitales. Iniciar las maniobras de RCP inme-
Iniciar RCP inmediatamente tras la 1ª descarga de 4 J/kg sin diatamente después de la descarga del desfibrilador.
comprobar el ritmo en el monitor ni el pulso. Empezar dando
masaje. Conseguir IOT en menos de 30 segundos. ➏ Dosis de adrenalina
Dar dosis de adrenalina y según la respuesta obtenida, conti-
➎ RCP durante 2 min nuar con la secuencia de administración de los fármacos (y des-
No suspender maniobras de RCP durante estos 2 minutos si fibrilaciones), nada más comprobar el ritmo en el monitor e inme-
aparece ritmo en el monitor, salvo que se acompañe de la recu- diatamente antes de dar la descarga.
Medicamento Presentación Vía Dosis mg/kg (IV/IO) Dilución cc de la dilución a administrar
(IV/IO)
Adrenalina 1 vial =1 cc =1 mg IV/IC/ET 0,01 mg/kg 1 cc en 9 cc SSF 0,1 cc/kg

1 cc =1 mg 1 cc = 0,1 mg
Atropina 1 vial = 1 cc = 1mg IV/IO/ET Inicial 0,01-0,03 mg/kg 1 cc en 9 cc SSF 0,1-0,3 cc/kg
1 cc = 1 mg Mínimo = 0,1 mg total/dosis 1cc = 0,1mg
Máx.: 1 mg total
(2 mg adolescentes)
Lidocaína 1% 1 vial = 100 mg = 10 cc IV/IO/ET Dosis inicial 1 mg/kg 1 cc en 9 cc SSF 1 cc/kg
1 cc = 10 mg Máximo total= 5 mg/kg 1 cc = 1 mg No diluir en mayores de 10 kg
Dosis = 0,1 cc/kg sin diluir
Amiodarona 1 vial = 150 mg = 3 cc IV/IO Dosis inicial 5 mg/kg Administrar en bolo No es preciso diluir
1 cc = 50 mg Máximo total 2-3 dosis rápido en la FV/TV
(15 mg total)
Procainamida 1 vial = 1.000 mg =10 cc IV/IO Dosis Inicial 15 mg/kg Administrar lento Recomendable diluir. No emplear
1 cc = 100 mg en 30-60 min conjuntamente con amiodarona
Sulfato de magnesio 1 vial = 1.500 mg = 12,2 mEq IV/IO Dosis inicial 25-50 mg/kg
71 de magnesio =10 cc en 10-20 min. Máx. dosis 2 g
13
➓ Ritmo aceptable
➐ Amiodarona
Presencia de un ritmo organizado con actividad hemodinámica
Si no se dispone de amiodarona se utilizará como alternativa la
apreciable (pulso palpable).
lidocaína a dosis de 1 mg/kg (ver tabla).
- Atkins DL, Jorgenson DB. Attenuated pediatric electrode pads for
➑ FV o TV sin pulso refractarias automated external defibrillator use in children. Resuscitation 2005;
A partir de este momento si persiste la fibrilación ventricular o 66: 31-7.
taquicardia ventricular sin pulso, se continúa con la secuen- - Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council. Guide-
cia: adrenalina/amiodarona ⇒ Descarga ⇒ 2 minutos RCP. Los lines-for resuscitation 2005. Section 6. Paediatric Life Support. Resu-
fármacos deben ser administrados justo antes de la descarga citation 2005; 67S1: S97-S133.
eléctrica. - Grupo español de RCP. Manual de reanimación cardiopulmonar
avanzada pediátrica y neonatal. 5ª edición. Madrid: Publimed; 2006.
- Internacional Liaison Committee on Resuscitation. 2005 Internatio-
➒ Valorar factores relacionados con la FV/TV
nal Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Si existe FV persistente, comprobar la posible existencia de cau-
Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.
sas tratables (ver Tabla). Resuscitation 2005; 67: 157-341.
Inicialmente comenzar comprobando que el paciente se encuen- - Rodríguez-Núñez A, López-Herce J, García C, Rodríguez Domín-
tra correctamente intubado y ventilado, que el masaje es efec- guez P, Carrillo A, Bellón JM. Spanish Study Group of Cardiopulmo-
tivo, que está correctamente monitorizado, que la vía canaliza- nary Arrest in Children Pediatric defibrillation after cardiac arrest: initial
da está permeable (atención IO y periféricas). Luego valorar otras response and outcome. Crit Care 2006; 10(4): R113.
causas como acidosis persistente, hipoglucemia, alteraciones - Samson RA, Nadkarni VM, Meaney PA, Carey SM, Berg MD, Berg
hidroelectrolíticas, etc. RA; American Heart Association National Registry of CPR Investiga-
Si la situación del paciente lo permite, valorar extracción de san- tors. Outcomes of in-hospital ventricular fibrillation in children. N Engl
gre para gasometría, hemograma, bioquímica, etc. J Med 2006; 354 (22): 2328-39.
72
Algunas causas reversibles de FV persistente
Situación Posible mecanismo Aspecto a revisar
Hipoxia - Fallo en la oxigenación - Fallo en el suministro de oxígeno

- Neumotórax a tensión - Desconexión de la fuente de oxígeno
- Alteraciones pulmonares masivas y difusas - Valorar posibilidad de punción evacuación
- Alteraciones en el transporte de O2 - Posibilidad de fugas
- Anemia importante - Extubación o tubo desplazado
- Mala ventilación
- Fuga alrededor del TET (rotura manguito)
- Hemoglobinas anormales
- Hemolisis masiva
- Intoxicación por cianuro
Hipovolemia - Hemorragia - Distensión abdominal
- Tercer espacio - Hemorragia externa (amputaciones)
- Quemaduras - Hemorragia interna (fractura, bazo, etc.)
- Politrauma
Hipotermia - Inmersión en agua fría - Secado del paciente mojado
- Evaporación - Abrigo del paciente
- Hipotermia central - Fuente de calor
- Posibles tóxicos (alcohol, etc.)
Hiper/hipokaliemia - Pérdidas masivas - Ionograma
- Rabdomiolisis - pH y gases
- Síndrome de aplastamiento - Estudios analíticos
- Hiperplasia suprarrenal
…/…
73
13
Algunas causas reversibles de FV persistente (continuación)
Situación Posible mecanismo Aspecto a revisar
Taponamiento cardiaco - Lesiones cardiacas - Valorar posibilidad de punción evacuación
- Derrame o pericarditis
- Politrauma
Tóxicos - Intox. por antidepresivos tricíclicos - Reconsiderar anamnesis
- Intox. por digital
- Otras drogas
Tromboembolismo - Embolia pulmonar - Cambios previos en ECG
- Embolia grasa - Factores de riesgo
Notas
74
Tratamiento de las taquiarritmias en la RCP (I) (complejos estrechos) 14
10 TAQUICARDIA DETECTADA MONITORIZACIÓN
RCP
ESTRECHOS < 0,08 seg. TIPO DE ANCHOS-ABERRANTES 15

QRS QRS > 0,08 seg. RCP
ESTRECHOS “NORMALES”
PROBABLE TPSV MANIOBRAS NO EFECTIVAS ADENOSINA NO EFECTIVAS

INESTABLE ¿ESTABLE? ESTABLE
VAGALES O ATP
VÍA 2ª Y 3ª
SINCRONIZAR
DISPONIBLE NO EFECTIVAS EFECTIVAS ADENOSINA
DESFIBRILADOR
O ATP
50 ESTABILIZAR
VALORAR SEDACIÓN Sedoa-
SÍ nalgesia NO EFECTIVAS
CARDIOVERSIÓN 20
VALORAR AMIODARONA
RCP
ADENOSINA 0,5-1 J/K ESTABLE ¿ESTABLE?
O ATP
SÍ ¿EFECTIVA? NO
EFECTIVAS NO EFECTIVAS
2 J/K AVISO AL CARDIÓLOGO INESTABLE
AVISO CARDIÓLOGO
ESTABILIZAR SÍ ¿EFECTIVA? NO AMIODARONA 5 mg/kg ó
PROCAINAMIDA 15 mg/kg
20
RCP 2 J/K
INGRESO CIP VALORAR
SÍ ¿EFECTIVA? NO ¿EFECTIVA? NO SOBREESTIMULACIÓN
CON MARCAPASOS
75 SÍ
14
Tratamiento de las taquiarritmias en la RCP (complejos estrechos)
➊ Monitorización En los pacientes estables debe descartarse que se trate de

Monitorización inicial mediante palas o con derivaciones, en una taquicardia sinusal (ver Tabla), generalmente debida a
este caso atención a la tecla del monitor desfibrilador que debe algún problema de fondo, el cual debe ser tratado previamen-
estar colocada en posición “DERIV”, para que registre el ECG te a cualquier decisión: sedación, si agitación; analgesia si
desde los electrodos. El abordaje común al manejo de todas dolor; fluidoterapia si hipovolemia; antitérmicos si fiebre, etc.
ellas es: asegurar vía aérea, ventilación y circulación ⇒ Tratar Secuencia de manejo general en estables: ⇒ Maniobras
las posibles causas (4H + 4T) ⇒ Consulta precoz con el espe- vagales ⇒ Adenosina ⇒ Otras medidas: amiodarona/pro-
cialista. cainamida ⇒ cardioversión.
• Pacientes inestables: la inestabilidad hemodinámica implica
➋ Tipo de QRS (estrechos “normales”) deterioro progresivo de una serie de parámetros: FC (bradi-
Son complejos QRS de duración menor de 0,08 segundos. Su cardización); Pulso (pérdida del pulso periférico y luego cen-
morfología es más parecida a un complejo normal. Suelen estar tral); Perfusión periférica (relleno capilar > 2-5 seg); TA (hipo-
originados en la zona supraventricular. tensión); Nivel de conciencia (desde consciente, obnubila-
do a coma). Puede cursar con signos evidentes de bajo gas-
TPSV to, mala perfusión tisular, dolor torácico, disnea.
Secuencia de manejo general en inestables: ⇒ Cardioversión ⇒
Otras medidas: adenosina/ATP ⇒ amiodarona/procainamida.
➍ Vía disponible
➌ Paciente estable vs. inestable Solo si la vía ya está operativa debe probarse esta opción, si el
• Pacientes estables: se entiende por tal un paciente con sen- paciente se encuentra inestable, no se debe perder tiempo inten-
76 sorio conservado, perfusión aceptable, pulso palpable. tando la vía, pasar a cardioversión inmediatamente.
Diagnóstico de las taquicardias QRS estrecho
Taquicardia sinusal Taquicardia supraventricular no sinusal (TSV)
Tamaño QRS QRS estrecho QRS estrecho generalmente (excepto conducción aberrante)
Ondas P Presentes Ausentes/anormales
Frecuencia cardiaca Varía con la actividad No varía con la actividad. Cambios bruscos de frecuencia
Lactantes < 220 lpm/niños < 180 lpm Lactantes > 220 lpm/Niños > 180 lpm
Intervalo RR RR variable con PR constante RR constante/RR variable
Repercusión hemodinámica No suele producirla Puede producirla (depende de FC, tiempo, situación basal)
➎ Sincronizar desfibrilador fracasa, es decir, si no recupera su ritmo sinusal basal o un rit-

Pulsar la tecla “SYNC”, se iniciará un parpadeo de la luz de la mo aceptable, valorar la administración de drogas antiarrítmicas.
misma, al tiempo que se visualizará en la pantalla del monitor ➐ Drogas antiarrítmicas
una marca vertical coincidiendo con cada QRS detectado. Para Valorar amiodarona o procainamida antes de una tercera car-
efectuar la cardioversión, cargar la energía necesaria (0,5-1 Jul/K dioversión (ver Tabla). No emplear simultáneamente ambas dro-
en el primero) y descargar siguiendo los mismos pasos que en gas, porque su combinación aumenta el riesgo de hipotensión
la desfibrilación (ver algoritmo nº 16). y arritmias ventriculares.
Sedación: ante un paciente consciente que requiere cardiover-
➑ Maniobras vagales
sión, se aconseja sedación previa a la descarga sincronizada.
Paños helados (o hielo) aplicados en cara, estimulación del vómi-
La sedación no es necesaria en niños en coma profundo, ni para
to, masaje carotídeo y si fallan, administar adenosina o ATP.
las maniobras de IOT realizadas durante la RCP en PCR (ver
algoritmo “Sedoanalgesia”). ➒ Adenosina/ATP
Si las maniobras vagales no son efectivas, administrar una
➏ Cardioversión sincronizada dosis de adenosina o ATP, si falla, administrar una segunda
Dar una primera descarga de 0,5-1 J/kg, seguida si no res- e incluso una tercera dosis de adenosina o ATP (ver Tabla). Si
77 ponde de una segunda a 2 J/kg. Tras este segundo choque, si tras la tercera dosis sigue sin resolverse la taquicardia y el
14
Medicamento Presentación Vía Dosis mg/kg Dilución Comentarios
Adenosina Adenocor 1ª dosis: 0,1 mg/kg Administrar en bolo IV
(1 vial = 6 mg = 2 cc) IV/IO Máximo dosis 6 mg rápido, seguida de un
1 cc = 3 mg 2ª y 3ª dosis: 0,2 mg/kg bolo de suero fisiológico
Adenoscán Máximo dosis 12 mg
(1 vial = 30 mg = 10 cc)
1 cc = 3 mg
ATP Atepodín IV/IO 1ª dosis: 0,3 mg/kg Administrar en bolo IV
1 vial = 100 mg = 10 cc 2ª dosis: 0,6 mg/kg rápido, seguida de un bolo
1 cc = 10 mg 3ª dosis 1 mg/kg de suero fisiológico
Amiodarona Trangorex Dosis inicial 5 mg/kg
1 vial = 150 mg = 3 cc IV/IO Máximo total 2-3 dosis
1 cc = 50 mg (15 mg total) No es preciso diluir
Procainamida Biocoryl
1 vial = 1.000 mg = 10 cc IV/IO Dosis inicial 15 mg/kg en 30-60 min No emplear
1 cc = 100 mg simultáneamente con
la amiodarona
paciente se encuentra inestable, realizar cardioversión eléctri- - Grupo español de RCP. Manual de reanimación cardiopulmo-
ca. Si el paciente permanece estable valorar amiodarona. nar avanzada pediátrica y neonatal. 5ª edición. Madrid: Publimed;
2006.
Bibliografía recomendada - Internacional Liaison Committee on Resuscitation. 2005 Internatio-
- Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council. Guide- nal Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
lines-for resuscitation 2005.Section 6. Paediatric Life Support. Resu- Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.
citation 2005; 67S1: S97-S133. Resuscitation 2005; 67: 157-341.
78
Tratamiento de las taquiarritmias en la RCP (II) (complejos anchos > 0,08 seg) 15
10 TAQUICARDIA DETECTADA MONITORIZACIÓN
RCP
ANCHOS-ABERRANTES TIPO DE 14
ESTRECHOS < 0,08 seg.
QRS > 0,08 seg. QRS RCP
¿TPSV
PACIENTE CONDUC. MANIOBRAS VAGALES
INESTABLE ESTABLE SÍ
¿ESTABLE? ABERRANTE? ADENOSINA
NO ¿RCP EN SÍ NO
CURSO?
NO ¿EFECTIVO? SÍ
08 CARDIOVERSIÓN
50
SINCRONIZADA AMIODARONA 5 mg/kg 20
RCP Sedoa-
nalgesia O PROCAINAMIDA 15 mg/kg ESTABILIZAR
RCP
VÍA VENOSA
0,5-1 J/K
NO ¿EFECTIVO? SÍ
09 SÍ ¿EFECTIVA? NO
RCP
2 J/K AVISO A CARDIÓLOGO
OTROS ANTIARRÍTMICAS
SÍ ¿EFECTIVA? NO
20
ESTABILIZAR
RCP ¿EFECTIVO? SÍ
DROGAS
ANTIARRÍTMICAS
14
CARDIOVERSIÓN RCP
NO
SINCRONIZADA
16
79 SÍ ¿EFECTIVA? NO VALORAR CAUSAS
DE FRACASO RCP
15
Tratamiento de las taquiarritmias en la RCP (II) (complejos anchos > 0,08 seg)
➊ Monitorización pulso, frecuencia cardiaca, perfusión periférica, relleno capilar,

Monitorización inicial mediante palas o con derivaciones, en este tensión arterial y nivel de consciencia.
caso atención a la tecla del monitor desfibrilador que debe estar
en posición “DERIV”. ➍ Cardioversión sincronizada
Para realizar cardioversión hay que colocar el monitor en sincró-
➋ Tipo de QRS nico (tecla "SINC"). Al operar en este modo, la luz (o la tecla según
Son complejos QRS > de 0,08 segundos. Su morfología es más el modelo) debe parpadear con cada QRS sensado, indicando
tosca que el complejo normal, aspecto aberrante. Suelen estar que el sistema está captando la señal. Al mismo tiempo, apare-
originados en el ventrículo; aunque en niños la taquicardia de QRS cerá un punto luminoso en la zona descendente del QRS de la
ancho es más probable que sea de origen supraventricular con pantalla del monitor. A partir de este momento, se procederá a
conducción aberrante, que de origen estrictamente ventricular. cargar la dosis de energía: comenzar con 0,5-1 Julios/kg y
aumentar hasta 2 Julios/kg si no es efectivo. El procedimiento
debe realizarse, a ser posible, siempre bajo sedación (midazo-
lam, propofol etc.) (ver protocolo nº 50, “Sedoanalgesia RCP”).
➎ Cardioversión efectiva
Si la primera descarga es efectiva y conseguimos controlar la
arritmia, pasamos a aplicar cuidados de estabilización según
protocolo nº 20, “RCP”. Si no es efectivo, se aplicará una segun-
➌ Valoración del grado de estabilidad del paciente da descarga en este caso de 2 J/kg. Antes de dar la segunda
Determinar la estabilidad hemodinámica del paciente mediante descarga comprobar que el monitor está en SINCRÓNICO, ya
80 valoración de los siguientes parámetros: presencia y calidad del que algunos monitores regresan automáticamente a asincróni-
co tras la descarga como medida de seguridad, por si la cardio- ➐ Paciente estable
versión produjese una FV. En taquicardia con complejo ancho, paciente estable o mínima-
mente afectado. Si consideramos que se trata de QRS anchos
➏ Drogas antiarrítmicas de origen supraventricular con conducción aberrante y, no de
• Amiodarona: 5 mg/kg IV a pasar en 10-20 minutos, si no es origen ventricular y el paciente está estable, puede ensayarse
efectiva puede repetirse la dosis sin pasar de 15 mg/kg. Sus- tratamiento con maniobras vagales y adenosina.
pender el tratamiento si aparece bradicardia, hipotensión o
taquicardia en “torsades de pointes”
• Procainamida: 15 mg/kg IV a pasar en 30-60 minutos. Sus- ➑ Causas de fracaso
pender el tratamiento si se produce un ensanchamiento del Ante el fracaso del tratamiento, pensar en posibles causas de la
QRS mayor al 50% del basal, o se produce hipotensión. taquiarritmia (intoxicaciones por digital, antidepresivos tricíclicos,
No usar al mismo tiempo que amiodarona. teofilina, salicilatos, nicotina, cocaína, anfetaminas, etc. o alte-
• Sulfato de magnesio: 25-50 mg/kg IV a pasar en 10-20 minu- raciones electrolíticas como: hiperpotasemia, hipomagnesemia,
tos. La dosis máxima es de 2 gramos. Indicación: taquicar- etc.) y corregir la causa.
dia en “Torsades de Pointes”.
Medicamento Presentación Vía Dosis mg/kg Dilución Comentarios
Amiodarona 1 vial = 150 mg = 3 cc IV/IO Dosis inicial 5 mg/kg Administrar en bolo No es preciso diluir
1 cc = 50 mg Máximo total 2-3 dosis rápido en la FV/TV
(15 mg total)
Procainamida 1 vial = 1.000 mg =10 cc IV/IO Dosis inicial 15 mg/kg Administrar lento Recomendable diluir.
1 cc = 100 mg en 30-60 min No emplear conjuntamente
con amiodarona
Sulfato de magnesio 1 vial = 1.500 mg = 12,2 mEq IV/IO Dosis Inicial 25-50 mg/kg
81 de magnesio =10 cc en 10-20 min. Máx. dosis 2 g
15
- Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council ”Guide- - Internacional Liaison Committee on Resuscitation. 2005 Internatio-
lines for resuscitation 2005. Section 6. Paediatric Life Support”. Resu- nal Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
citation 2005; 67S1: S97-S133. Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.
- Grupo español de RCP. Manual de reanimación cardiopulmonar Resuscitation 2005; 67:157-341.
avanzada pediátrica y neonatal. 5ª edición. Madrid: Publimed; 2006.
Notas
82
Técnica de la desfibrilación-cardioversión 16
10 ARRITMIA SUSCEPTIBLE
RCP DE TRATAMIENTO ELÉCTRICO
CARDIOVERSIÓN NO ¿NECESIDAD SÍ INICIAR O MANTENER RCP

DE RCP?
VÍA VENOSA: PREPARAR
MATERIAL RCP ¿ECG
SÍ NO MONITORIZAR
50 VALORABLE? ADECUADAMENTE
SEDOANALGESIA Sedoa-
nalgesia
SINCRONIZAR
DESFIBRILADOR SUSCEPTIBLE DE ¿TIPO DE SUSCEPTIBLE DE
CARDIOVERSIÓN RITMO? DESFIBRILACIÓN
ELEGIR TAMAÑO PALAS Y
PONER PASTA CONDUCTORA TECLA EN ASINCRÓNICO
(POR DEFECTO)
CARGAR DOSIS Y AVISAR
ELEGIR TAMAÑO DE PALAS
COLOCAR EN POSICIÓN PONER PASTA CONDUCTORA
DESCARGAR 0,5-1 J/K CARGAR DOSIS Y AVISAR

REVISAR DESFIBRILADOR
REVISAR DESFIBRILADOR
Y PACIENTE COLOCAR EN POSICIÓN
NO; NO SE REGISTRA
¿EFECTIVA? NINGUNA MODIFICACIÓN DESCARGAR 4 J/K
ECG INICIAR O MANTENER RCP
NO; NO SE REGISTRA
SÍ; SE REGISTRA BREVE VALORAR PULSO NINGUNA MODIFICACIÓN ¿DESCARGA
ASISTOLIA Y NUEVO RITMO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ECG REALIZADA?
EN EL ECG ESPECÍFICO DE LA ARRITMIA
SÍ; SE REGISTRA BREVE

NO TIENE PULSO ¿RITMO SÍ TIENE PULSO ASISTOLIA Y NUEVO RITMO
EFICAZ? EN EL ECG
83 10 MANTENER RCP Y DIAG. Y ESTABILIZAR 20
RCP TRATAMIENTO ARRITMIA RCP
16
Técnica de la desfibrilación-cardioversión
S. García García, M.E. Martín Maldonado, M. Rubio Sánchez-Tirado
➊ Arritmias susceptibles de tratamiento eléctrico Arritmias susceptibles de tratamiento eléctrico

En el curso de la RCP, como resultado de las maniobras de reani- Tipo de arritmia Desfibrilación Cardioversión
mación o ya de entrada, pueden aparecer diversos ritmos electro-
Fibrilación ventricular x
cardiográficos, sobre los que debe decidirse si son tratables con
Taquicardia ventricular sin pulso x
tratamiento eléctrico o no. La fibrilación ventricular (FV) es causa
Taquicardia ventricular con pulso x
muy rara de parada en < 1 año (excepto en el accidente eléctrico,
Taquicardia parox. supraventricular x
cardiopatías y alteraciones electrolíticas). Su incidencia aumenta
Taquicardia inestable x
con la edad hasta 19% en niños y adolescentes. Además, se pue-
de presentar hasta en un 25% de los casos como ritmo de sali-
da durante la RCP. La FV es la arritmia con mayor posibilidad de estrecho inestable/taquicardia de QRS ancho con conduc-
supervivencia, si se trata con prontitud y adecuadamente. ción aberrante inestable), requieren conectar el desfibrilador
en sincronizado a derivaciones. Esto se logra pulsando la
➋ Posición para cardioversión vs. desfibrilación tecla “SYNC”, la cual parpadeará con cada QRS, indicando
• Desfibrilación: situación del desfibrilador “no sincronizado” que el sistema percibe cada complejo, mientras que en la
Los ritmos desfibribilables (FV/TV sin pulso), requieren conec- pantalla cada QRS aparece señalado por una línea verti-
tar el desfibrilador en situación “no sincronizado” a palas. Ésta cal. Al pulsar la descarga el sistema “sincronizado” retrasa
es la posición que por defecto adopta el desfibrilador inme- la descarga si casualmente ésta coincidiese con la fase vul-
diatamente cuando se conecta. La descarga se producirá al nerable del QRS, para evitar la entrada en FV que produci-
instante en cuanto se pulsen los botones de descarga. ría esta situación.
• Cardioversión: situación del desfibrilador “sincronizado”. Los La descarga eléctrica produce una despolarización simul-
84 ritmos susceptibles de cardioversión (Taquicardia de QRS tánea de todas las fibras miocárdicas, que gracias a su
carácter de generar contracción automáticamente, los 5. Cargar a 4 J/kg (o 0,5 J/kg si se pretende cardioversión).
focos que se contraen con mayor frecuencia (habitual- Seleccionar en el dosímetro la cantidad necesaria, redonde-
mente los focos altos) tomarán el mando del ritmo car- ar al alza si la cantidad exacta no está indicada expresamen-
diaco. te, pulsar la tecla “CHARGE”, o sobre el botón de carga que
existe en las palas, en ese momento sonará un pitido (al tiem-
➌ Secuencia del proceso de desfibrilación-cardioversión po que se inicia el registro gráfico), indicando que el apara-
1. Lubricar las palas del desfibrilador. Evitar que contacten to está listo para descargar.
entre sí, conviene limpiar la zona para romper posibles “puen- 6. Aviso antes de la descarga y separación del paciente de todo
tes” de contacto entra las palas, tales como manchas de el personal reanimador y comprobar de nuevo en el moni-
sangre, pasta conductora, superficie cutánea empapada tor que persiste la FV/TVSP (el ritmo no ha cambiado).
en suero o sudor, contacto directo entre ambas palas (palas 7. Apretar simultáneamente los botones de ambas palas: la
demasiado grandes). Retirar ropa, vendajes etc. las palas descarga del desfibrilador se percibe porque deja de pitar y
deben contactar directamente con la piel. suena un chasquido.
2. Elegir el modo de trabajo asincrónico (no sincronizado) o sin- 8. Verificar descarga: el paciente sufre una contractura mus-
cronizado según proceda (ver punto ➋). Si no se modifica cular que produce un pequeño salto sobre la superficie de
nada, el aparato funcionará por defecto en asincrónico. la camilla. Si la descarga ha sido recibida por el paciente, se
3. Seleccionar tamaño de palas: palas grandes (8-10 cm diá- producirá una línea isoeléctrica de algunos segundos de
metro) en niños > 1 año o >10 kg. Palas pequeñas (4,5 cm duración, visible en el ECG, indicando que el músculo car-
diámetro) en niños < 1 año o < 10 kg. diaco se ha despolarizado.
4. Colocación de palas: presionar con firmeza contra el tórax 9. En caso de desfibrilación reiniciar inmediatamente RCP y
para obtener buen contacto, una en zona infraclavicular tras 2 min comprobar el ritmo en el monitor. A continuación,
derecha y la otra en el ápex (cada pala esta rotulada con se debe valorar el nuevo ritmo y la posible existencia de pul-
su posición). En caso de imposibilidad de colocar las palas so central.
en zona anterior (por ejem., grandes lesiones en tórax), se Los desfibriladores de onda bifásica son tan eficaces como los
puede intentar su colocación anterior y posterior (pacien- de onda monofásica, entregando menos energía y provocan-
85 te en decúbito lateral, atención al cuello al movilizar. do menor disfunción miocárdica.
16
➍ No hay modificación en el ECG tras la descarga mente se ha recibido la energía (asistolia observada en el
Este hecho indica que por cualquier razón, la energía supuesta- ECG).
mente descargada, no ha llegado a ser recibida por el pacien-
te y su ECG no se ha modificado, hecho muy diferente a si el ➎ Sí se observan modificaciones en el ECG tras la descarga
paciente recibió la descarga (asistolia observada) pero ésta no Tras efectuarse la descarga, el ECG ha mostrado asistolia, pero
pudo controlar el ritmo de base, reapareciendo este tras el perío- persiste el ritmo de base.
do de asistolia (descarga recibida pero ineficaz). • Secuencia de actuación en caso de descarga recibida pero
• Secuencia de actuación en caso de descarga no recibida: ineficaz: no interrumpir RCP si estaba en curso ⇒ descar-
no interrumpir RCP si estaba en curso ⇒ revisar el desfibri- tar posibles causas de refractariedad (4H + 4T) con explo-
lador y valorar que efectivamente se ha descargado (dosí- ración física y pruebas de laboratorio si fuese posible ⇒ no
mero a 0) ⇒ verificar la conexión de las palas ⇒ compro- aumentar la dosis ya que ésta ha sido efectiva (asistolia
bar que las superficies de contacto (“puentes o resisten- demostrada) pero incapaz de solucionar el problema de base
cia local elevada”) están libres ⇒ verificar que se ha pues- (acidosis, tóxico, hipoxia, etc.) ⇒ considerar tratamiento efec-
to suficiente pasta ⇒ repetir la descarga con la misma dosis tivo del problema.
(o más elevada si resistencia en piel es muy alta, ver más
abajo). Bibliografía recomendada
La resistencia en piel puede estar muy elevada, en caso - Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council. Guide-
de: edema importante, obesidad extrema, anasarca, que- lines-for resuscitation 2005. Section 6. Paediatric Life Support. Resu-
maduras cutáneas con amplia zona necrótica, cicatrices citation 2005; 67S1: S97-S133.
hipertróficas, vendaje o film de plástico, etc. Si se puede - Grupo español de RCP. Manual de reanimación cardiopulmonar
retirar el obstáculo debe hacerse, si no es posible, bus- avanzada pediátrica y neonatal. 5ª edición. Madrid: Publimed; 2006.
car posición antero-posterior de las palas, asegurando que - Internacional Liaison Committee on Resuscitation. 2005 Internatio-
el contacto es de calidad. Si no es posible (obesidad extre- nal Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
ma o edema importante), elevar dosis de descarga (dupli- Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.
car en cada paso) hasta obtener pruebas de que efectiva- Resuscitation 2005; 67: 157-341.
86
Valoración y estabilización inicial del RNT (I) 17
REVISIÓN DEL MATERIAL
Y ESCENARIO
RECIÉN NACIDO
CRITERIOS DE VALORACIÓN
LÍQUIDO AMNIÓTICO
1. LÍQUIDO CLARO CON MECONIO VISIBLE
2. BUENA RESPIRACIÓN Y/O
LLANTO
3. BUEN TONO MUSCULAR ¿APNEA
4. BUEN COLOR (o SpO2) NINGUNO ALTERADO HIPOTONÍA ALGUNO ALTERADO
DIF. RESPIR.
5. RN A TÉRMINO FC < 100?
CALENTAR, SECAR CALENTAR, PERO EVITAR
SECAR Y ESTIMULAR
RESULTADO primeros ASPIRAR BOCA, NARIZ
CUMPLE LOS 5 CRITERIOS VALORACIÓN 30 sg NO ASPIRAR TRÁQUEA 1 min LARINGOSCOPIA DIRECTA
postparto post ASPIRAR HIPOFARINGE
parto
OBSERVACIÓN Y CUIDADOS
CUIDADOS DE RUTINA INCUMPLE ALGUNO DE RUTINA, ASPIRAR INTUBACIÓN Y ASPIRACIÓN
CONTENIDO GÁSTRICO TRAQUEAL EN RETIRADA
SÍ PRETÉRMINO NO ¿SALE
NO MECONIO? SÍ
REANIMACIÓN DEL RNBPN

LÍQUIDO SÍ ¿RECUPERA? NO
NO TEÑIDO SÍ
19 MECONIO
RCP
TONO
ADECUADOS RESPIRACIÓN NO ADECUADOS
CIANOSIS
87 REANIMACIÓN DEL RNT CALENTAR, SECAR 18
REPOSICIONAR RCP
17
Valoración y estabilización inicial del RNT (I)
S. García García, M. Rubio Sánchez-Tirado, M.E. Martín Maldonado
➊ Revisión del material y escenario • Frecuencia cardiaca: el pulso puede tomarse en la base del
Antes de producirse el parto, comprobar que está todo el mate- cordón umbilical o mediante auscultación (preferible si dudas
rial necesario para la reanimación neonatal y que funciona correc- en la palpación). La FC debe mantenerse estable y por enci-
tamente (revisar pilas y bombillas del laringoscopio, pulsioxíme- ma de 100 lpm. El aumento de la FC es una buena medi-
tro, bolsa autoinflable con PEEP, conexiones de oxígeno y aire, da de la efectividad de las maniobras.
mezclador de gases, aspirador, etc.) (ver Tabla), comprobar que • Color: un RN normal adecuadamente calentado, presen-
la temperatura del paritorio es la adecuada (25 ºC) y que no hay tará un aspecto sonrosado sin necesidad de oxígeno.
corrientes de aire. Tener encendida una fuente de calor (tempe- Si la temperatura ambiente es baja o incluso en los pri-
ratura > 20 ºC) y toallas calientes. meros momentos de la estabilización inicial (incluso aun-
El personal sanitario debe emplear guantes y otras medidas de que el RN sea normal), podría presentar cianosis perifé-
protección adecuadas, en función del riesgo relacionado con el rica (pies y manos) y ser falsamente valorado. La pali-
paciente. dez puede ser debida a anemia, hipotermia, hipovolemia,
acidosis, entre otros.
➋ Criterios para la valoración inicial del recién nacido (RN) Para que la valoración inicial se considere adecuada deberán
La valoración debe realizarse en los primeros 30 sg y debe repe- cumplirse todos los cinco criterios: líquido claro; buena respi-
tirse a intervalos de 30 sg durante el tiempo que dura la reani- ración y/o llanto; buen tono muscular; buen color (o SpO2); recién
mación. Los siguientes parámetros deben ser valorados de for- nacido a término.
ma simultánea:
• Respiración: tras el llanto inicial el RN debe mantener una ➌ Cuidados de rutina en el RNT
respiración regular, suficiente para conseguir un color y una • Generales: incluye ambiente tranquilo, clampaje del cor-
FC adecuadas (>100 lpm). Si se observa apnea o gasping dón umbilical, no lavar al RN en paritorio, sólo secar, ofre-
88 debe procederse con apoyo ventilatorio de inmediato. cer contacto físico con la madre en ambiente térmicamen-
Material para reanimación neonatal • Test de Apgar al minuto (≥ 7) y a los
5 minutos. Sangre del cordón, gaso-
Cuna de calor radiante u otra fuente de calor - Bisturí, pinzas, jeringas (1, 2, 5, 10, 20 y 50 ml)
metría (SaO2 > 95% con aire), iden-
- Fuente de luz - Llave de 3 pasos
tificación (registro y pulsera).
- Fuente de oxígeno con medidor de flujo Medicación • Analítica en sangre de cordón: gru-
- Aspirador con manómetro de presión
- Adrenalina (diluir al 1:10.000 con SSF) po sanguíneo y Coombs directo en
- Reloj
- Bicarbonato (diluir al 50% con agua bidestilada) los siguientes casos:
Equipo de succión y ventilación - Naloxona - Si madre con Rh negativo, en espe-
- Sondas de aspiración (5, 6, 8, 10,12 y 14 Fr) - Expansores de volumen (SSF, Ringer lactato) cial si Coombs indirecto positivo.
- Bolsas autoinflables de 250-500 ml - Glucosa (5-10%) - Todos los RN con ictericia en las
- Mascarillas faciales de diferentes tamaños Varios primeras 24 h de vida.
- Laringoscopio con pala recta del nº 0 y 1 - Hijos de madre grupo O si alta pre-
- Guantes y material de protección para el
- Tubos endotraqueales del nº: 2,5; 3; 3,5 y 4 mm visible antes de 24 h.
personal sanitario
- Tubos con conexión para aspiración (si meconio)
- Tijeras, esparadrapo, gasas estériles y agujas • Profilaxis: vitamina K 1 mg IM; poma-
- Cánulas orofaríngeas del nº 00 y 0
- Opcional: Guía para intubación y Restón®
- Sondas gástricas de 5 y 8 Fr da oftálmica de eritromicina 0,5% (o
Ventilador manual o automático - Bombillas y pilas de repuesto para el terramicina). Evitar nitrato de plata
Mascarilla laríngea laringoscopio por irritación y la solución de povido-
- Estetoscopio na por el contacto con yodo.
Equipo para canalización de vasos umbilicales - Pulsioxímetro • Cuidados del cordón: clorhexidina
- Catéteres umbilicales de 3,5 y 5 Fr - Monitor ECG y capnógrafo (opcionales) 0,05% en el cordón. Evitar povidona
yodada.
te adecuado (20 ºC). Si se ha utilizado algún anestésico o
sustancia depresora, esperar a que la madre esté com- ➍ Meconio visible en líquido amniótico
pletamente recuperada antes de entregar el RN. Deposi- Actualmente no se considera una ventaja significativa proceder
tar al RN en zona controlada y vigilado por personal ade- a la aspiración oro-nasofaríngea antes de completar el período
89 cuado. expulsivo.
17
Si el RN con líquido teñido mues- Test de Apgar
tra buena vitalidad, con todas las
Parámetro/puntuación 0 1 2
constantes en situación adecuada,
se puede aspirar suavemente la vía Frecuencia cardiaca Ausente < 100 lpm > 100 lpm
respiratoria alta, pero no es nece- Movimientos respiratorios Ausente Jadeante o irregular Regular, llanto fuerte
sario aspirar tráquea.
Tono muscular Flácido Cierta flexión de Bien flexionadas, activo
Si por el contrario, el RN mues- extremidades
tra alguna alteración, debe ser
Respuesta estímulos No Hace muecas Llora o tose
posicionado en lugar con tempe-
ratura adecuada. Evitar secado y Color Pálido/Cianótico Cuerpo rosado. Rosado
estimulación (para no provocar Extremidades cianóticas
aspiración al iniciar el llanto).
➎ Aspiración
Intubar bajo laringoscopia directa y aspirar la tráquea (tubo conec- - Consenso en Reanimación cardiopulmonar. www.C2005.org.
tado a aspirador). Aspirar mientras se retira el tubo y repetir has- - Guías de resucitación neonatal: Neonatal Resuscitation Guideli-
ta que no salga meconio (unas 2-3 veces). Si no recupera, ini- nes. 2005;112: IV-188-IV-195; originally published online Nov 28,
ciar RCP. Los pacientes con buena respuesta deben ser some- 2005. Circulation (http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/112/24_
tidos a aspiración del contenido gástrico y controlados poste- suppl/IV-188).
riormente. - Moro M y Vento M. De guardia en neonatología. Madrid: Ergon; 2008.
- Programa de resucitación neonatal. http://www.aap.org/nrp/nrpmain.html
Bibliografía recomendada - Resumen de principales cambios en guías de RCP. http://www.aap.
- Burón E, Aguayo J y Grupo de RCP Neonatal de la Sociedad Espa- org/nrp/pdf/nrp-summary.pdf
ñola de Neonatología. Reanimación del recién nacido. An Pediatr - Sociedad Española de Neonatología. Grupo de reanimación neona-
(Barc) 2006; 65 (5): 470-77. tal. Manual de reanimación Neonatal. Madrid: Ergon; 2006.
90
Reanimación neonatal (II): RCP en el RN a término 18
RECIÉN NACIDO FC < 60 LPM
A TÉRMINO 2 min
post CONSIDERAR INCIDENCIAS
parto
VALORACIÓN INICIAL RESPUESTA
FC > 60 LPM
1. LÍQUIDO CLARO MASAJE
2. BUENA RESPIRACIÓN Y/O
LLANTO
3. BUEN TONO MUSCULAR ADRENALINA IV
4. BUEN COLOR (o SpO2)
5. RN A TÉRMINO
SUSPENDER MASAJE VÍA VENOSA
PROVISIONALMENTE Y (UMBILICAL PREFERIBLE)
VALORAR
RESULTADO FC < 60 LPM
CUMPLE LOS 5 CRITERIOS VALORACIÓN INCUMPLE ALGUNO
CUIDADOS DE RUTINA
Y VIGILANCIA RESPUESTA 1,30 sg
POSICIONAR, CALENTAR, 30 sg FC > 60 LPM post
LIMPIAR VÍA AÉREA, post MASAJE parto
COLOR SONROSADO SECAR Y ESTIMULAR parto
MASAJE CARDIACO +
VENTILACIÓN PPI + O2
VALORAR VALORAR APNEA; RESP. EN BOQUEADAS
COLOR RESPIRA Y FC > 100 LPM RESPIRACIÓN FC < 100 LPM VALORAR EXPASIÓN DEL
TÓRAX E INTUBACIÓN
ENDOTRAQUEAL
COLOR CIANÓTICO 1 min
post FC < 60 LPM
parto
VALORAR
ADMINISTRAR O2 COLOR TRAS CIANOSIS PERSISTENTE VENTILACIÓN CON PPI + O2
O2 RESPUESTA FC > 100 ; VENTILA
FC SONROSADO
COLOR SONROSADO
FC > 60 LPM
91 Pero < 100 LPM
CONTINUAR VENTILACIÓN
VIGILAR EVOLUCIÓN
18
Reanimación neonatal (II): RCP en el RN a término
M. Rubio Sánchez-Tirado, M.E. Martín Maldonado, S. García García
➊ Recién nacido a término ➌ Cuidados de rutina

RN a término es aquel nacido de una gestación de 36-40 sema- • Generales: incluye ambiente tranquilo, clampaje del cor-
nas. dón umbilical, no lavar al RN en paritorio, sólo secar con
paño recalentado, limpiar secreciones de la vía aérea supe-
Valoración inicial tras el parto rior (puede requerir ligera aspiración de la VAS), ofrecer
➋ contacto físico con la madre en ambiente térmicamente
Nada más producirse el parto valorar:
• Líquido amniótico: si el líquido está teñido de meconio ver adecuado (20 ºC). Si se ha utilizado algún anestésico o sus-
protocolo anterior (RCP-17). tancia depresora, esperar a que la madre esté completa-
mente recuperada antes de entregar el RN. Depositar al
• Respiración y llanto: la presencia de llanto vigoroso indica
RN en zona controlada y vigilado por personal adecuado.
que el RN respira, valorar además los movimientos toráci-
• Test de Apgar al minuto (≥ 7) y a los 5 minutos. Sangre del
cos (presencia, profundidad y simetría).
cordón, gasometría (SaO2 > 95% con aire), identificación
• Tono muscular: la presencia de un RN activo y con miem- (registro y pulsera).
bros en flexión es lo normal. Si está hipotónico sospechar • Analítica en sangre de cordón: grupo sanguíneo y Coombs
asfixia. directo en los siguientes casos:
• Color de piel y mucosas: valorar labios, lengua y tronco. Con - Si madre con Rh negativo, en especial si Coombs indirec-
frecuencia puede haber cianosis periférica (manos, pies), sin to positivo.
que esto implique que haya hipoxemia. Si persiste cianosis - Todos los RN con ictericia en las primeras 24 h de vida.
en el tronco, iniciar reanimación. - Hijos de madre grupo O si alta previsible antes de 24 h.
• Edad gestacional: ya que si no se trata de un RN a término, • Profilaxis: vitamina K 1 mg IM; pomada oftálmica de eritro-
es más probable que necesite reanimación. Ver protocolo micina 0,5% (o terramicina). Evitar nitrato de plata por irrita-
92 siguiente, RCP 19. ción y la solución de povidona por el contacto con yodo.
• Cuidados del cordón: clorhexidina 0,05% en el cordón. Evi- ción de oxígeno (mascarilla facial o bolsa de anestesia, la
tar povidona yodada. bolsa autoinflable solo entrega O2 si se exprime), la adminis-
tración de oxígeno no es de utilidad en un RN que no ven-
➍ Primeras medidas tila. Se debe administrar oxígeno (no necesariamente al 100%)
Realizar esta primera estabilización en 30 segundos. en pacientes cianóticos o cuando requieran cualquier siste-
• Colocar al RN en posición correcta: decúbito supino con ma de ventilación. En caso de administrar oxígeno, se pue-
cabeza en posición neutra o en ligera extensión, para ello den utilizar concentraciones crecientes de oxígeno hasta
colocar una toalla no superior a 2 cm de grosor desde escá- conseguir saturaciones adecuadas ajustadas por pulsioxi-
pulas a región lumbar. metría (objetivo en RN 93-97% y 85-92% en pretérminos),
• Situarle bajo una fuente de calor radiante. el uso sistemático de FiO2 de 1 es cuestionable. Conside-
• Secar con toallas secas y calientes. rar que lo más importante es la ventilación.
• Abrigarle cubriéndole también la cabeza. Un RN sano puede tardar más de 10 minutos en conse-
• Si presenta respiración espontánea, pero no ventila bien, guir una saturación de oxígeno superior a 95% preductal
aspirar suavemente por este orden: boca, faringe y nariz, (mano derecha), y unos 60 minutos en conseguir dicha satu-
con sonada de 8-10 French. No introducir más de 5 cm des- ración a nivel postductal (mano izquierda). Administrar oxí-
de los labios. No prolongar más de 5 segundos cada aspi- geno humidificado y caliente.
ración. No superar los 100 mmHg de presión.
• Estimularle mediante el secado, si no es suficiente, para esti- ➏ Cianosis persistente a pesar del oxígeno ⇒ ventilar con PPI
mular la respiración se puede palmear suavemente la región • Ventilación con presión positiva mediante bolsa y mascari-
plantar o frotar la espalda con una compresa seca. lla: iniciar ventilación con oxígeno suplementario durante 30
• Valorar administración de oxígeno si persiste cianosis cen- segundos si el RN está en apnea, tiene respiración en
tral a pesar de aspiración, secado y estimulación. boqueadas, la frecuencia cardiaca es inferior a 100 lpm o
persiste cianosis central. Utilizar bolsa autoinflable con vál-
➎ Cianosis, RN respira y FC > 100 lpm vula de seguridad. PEEP opcional.
• Oxígeno: si el RN respira, con frecuencia cardiaca superior La presión positiva a ejercer, dependerá de la edad gesta-
93 a 100 lpm, pero tiene cianosis central: valorar administra- cional y la patología de base, debe ser individualizada. Las
18
2-4 insuflaciones pri- Tamaño Longitud a Edad gestacional
meras pueden reque- Peso RN tubo ET introducir (cm) (semanas)
rir presiones más < 1.000 g 2,5 6,5-7 < 28S
altas, de unos 30-40
1000-2.000 g 3 7-8 28-34S
cm de H2O (bloquear
la válvula de sobre- 2.000-3.000 g 3,5 8-9 34-38S
presión para conse- > 3.000 g 3,5-4 9-10 > 38S
guir dichas presiones)
y tiempos de insufla-
ción algo más prolongados. El resto de la reanimación, si no • Intubación orotraqueal si:
hay patología pulmonar, se debe continuar con presiones - Si tras corregir problema con la bolsa persiste la hipoven-
inferiores a 20 cm de H2O y una frecuencia de 30-60 insu- tilación.
flaciones por minuto para conseguir elevar la FC a >100 lpm. - La ventilación con bolsa no es eficaz o se prolonga en el
Colocar SNG (8 F) si la ventilación con bolsa y mascarilla es tiempo.
superior a 2 minutos. - Necesita maniobras de RCP.
• Si al insuflar con bolsa no se observa expansión torácica: - Necesita aspiración traqueal.
- Por presión insuficiente: mal sellado mascarilla, malfunción - RN con hernia diafragmática.
válvula de la bolsa, bolsa rota o fuga entre conexiones. - Prematuro.
- Por obstrucción vía aérea: cabeza demasiado hiperexten- Puede usarse mascarilla laríngea en neonatos a término, que
dida o lateralizada, obstrucción por secreciones, malfor- no pueden ser ventilados eficazmente con bolsa y mascarilla
maciones etc. Si tras las correcciones oportunas no cede, facial y, la IOT es imposible (ver técnica en protocolo RCP-8).
pasar a intubar.
• Otros sistemas de ventilación: tubo en T, mascarilla laríngea. ➑ Masaje cardiaco
Punto de masaje: tercio inferior del esternón con los 2 pulga-
➐ Intubación endotraqueal en el RN (indicación) res por debajo línea intermamilar (abarcando tórax), o con los
94 Emplear laringoscopio con pala recta. dedos medio y anular perpendiculares al esternón y la otra mano
en la espalda. Compresión 1/3 diámetro AP. Relación masaje - Ventilación incorrecta: comprobar posición TET, descar-
(3)/ventilación (1) en el RN. Ritmo/min. 90 C/30 V Comprobar tar neumotórax.
pulso cada 30 segundos durante la reanimación. - Hipovolemia: valorar hemorragia.
- Acidosis metabólica.
➒ Vía umbilical - Considerar otros diagnósticos.
Canalizar la vena umbilical (el
cordón tiene 2 arterias de pare- Bibliografía recomendada
des más gruesas y una sola
- Burón E, Aguayo J, y Grupo de RCP Neonatal de la Sociedad Espa-
vena en posición 11-12). Cortar ñola de Neonatología. Reanimación del recién nacido. An Pediatr
el cordón a 1-2 cm de la piel. (Barc) 2006; 65 (5): 470-77.
Hacer lazada sin apretar (solo si
- Consenso en Reanimación cardiopulmonar. www.C2005.org.
sangra). Insertar catéter umbili-
cal ya purgado (3,5-5F), intro- - Guías de resucitación neonatal: Neonatal Resuscitation Guideli-
ducir tan solo 3-5 cm, aspirar nes. 2005;112;IV-188-IV-195; originally published online Nov 28,
2005; Circulation (http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/
un poco hasta que salga sangre e inyectar droga (introducir solo
112/24_suppl/IV-188)
lo mínimo necesario). Fijar en posición.
- Moro M, Vento M. De guardia en neonatología. Madrid: Ergon; 2008.
➓ Fármacos (dosis y fármacos ver Tabla pág. siguiente) - Programa de resucitación neonatal. http://www.aap.org/nrp/
nrpmain.html
11 Considerar incidencias - Resumen de principales cambios en guías de RCP. http://www.aap.
• Mala respuesta a maniobras: si persiste una frecuencia car- org/nrp/pdf/nrp-summary.pdf
diaca inferior a 60 lpm, valorar posibles complicaciones aso- - Sociedad Española de Neonatología. Grupo de reanimación neona-
ciadas: tal. Manual de reanimación Neonatal. Madrid: Ergon; 2006.
95
18
Fármaco Indicaciones Dosis Comentarios
Adrenalina - Asistolia IV (vena umbilical) o IO: 0,01-0,03 mg/kg Vía umbilical preferible, introducir catéter
- FC < 60 lpm a pesar de ventilación de adrenalina 1/10.000 (eq. 0,1-0,3 ml/kg) solo 2-3 cm (hasta salida de sangre)
adecuada con PPI y masaje cardiaco (IO o IV periférica si no hay otra opción)
Dosis endotraqueal: 0,03-0,1 mg/kg
Bicarbonato sódico - pH < 7,20 1-2 mEq/kg (de una solución en No emplear de forma sistemática
agua bidestilada con 0,5 mEq/ml Uso controvertido en reanimación
de bicarbonato) en 2-3 minutos neonatal
No usar en < 32 semanas salvo
excepciones
Administrar lentamente
Riesgo hemorragia intracraneal
Naloxona - Depresión respiratoria (nunca IV, IM ,IO: 0,1 mg/kg No en las etapas iniciales
como tratamiento inicial) si la madre Repetir cada 2-3 minutos si reaparece Administrar si depresión respiratoria
recibió narcóticos durante las 4 h depresión respiratoria mantenida a pesar de ventilación
previas del parto ET: no evidencias de eficacia por vía adecuada y siempre que se haya
endotraqueal recuperado FC y color.
Constancia de la administración previa de
narcóticos a la madre 4 h previas.
No administrar si madre adicta a opiáceos
(riesgo de abstinencia grave) o en
desintoxicación con metadona
Expansores - Sospecha hipovolemia, hemorragia SSF 10 ml/kg en 5-10 minutos Cristaloides de primera elección o sangre
de volumen fetal, palidez persistente a pesar si hemorragia importante GO Rh(-)
oxigenación adecuada, pulsos
débiles con FC > 100
96
Reanimación pretérmino de extremo bajo peso (RNEBP) 19
RNBPEG
POSICIONAR Y ASPIRAR
CONTROL HIPOTERMIA VÍA AÉREA ALTA
ESTIMULAR SUAVEMENTE
VALORACIÓN INICIAL
primeros 1. RESPIRACIÓN REGULAR
30 sg 2. SONROSADO O NO
de vida
3. FRECUENCIA CARDIACA
4. SpO2 > 80%
EDAD
≤ 28 SEMANAS GESTACIONAL ≥ 29 SEMANAS
RESULTADO RESULTADO
ADECUADA VALORACIÓN NO ADECUADA ADECUADA CON AIRE VALORACIÓN
INICIAL INICIAL
OXÍGENO CPAP + 5 cm H2O TRASLADAR A UCIN
CON FiO2 DE 0,21
NO ADECUADA
RESPONDE RESPUESTA OXÍGENO; MASCARILLA
NO RESPONDE
A CPAP PPI < 25 cm H2O CON PEEP +5
VENTILACIÓN SÍ
NO OXÍGENO; CPAP +5 cm H2O
MANTENER OXÍGENO; ESPONTÁNEA
CPAP + 5 cm H2O VALORAR
RESPONDE 5 min
RESPUESTA
de vida RESPUESTA
OXÍGENO; NO RESPONDE
A CPAP
CPAP + 5 cm H2O NO RESPONDE
TRASLADAR A UCIN
VENTILADOR AUTOMÁTICO INTUBAR OXÍGENO; RESPONDE
O MANUAL PPI < 25 cm H2O CON PEEP +5
ADMINISTRAR SURFACTANTE MANTENER OXÍGENO;

CPAP+5, TRASLADAR UCIN
97 SI ≤ 28 SEM EN TODOS
SI ≥ 29 SEM si FiO2 > 30%
19
Reanimación pretérmino de extremo bajo peso (RNEBP)
➊ Pretérmino de extremo bajo peso (RNEBP) ➋ Control de la hipotermia

Ante la posibilidad de parto prematuro, debe trasladarse a la En lugar del secado, se recomienda el uso de bolsas o envoltu-
madre a un centro hospitalario con UCI de neonatos y perso- ras plásticas.
nal entrenado en reanimación neonatal.
Antes de producirse el parto, comprobar que está todo el mate- ➌ Valoración inicial
rial necesario para la reanimación neonatal y que funciona correc- No debe durar más de 30 segundos, los tres parámetros deben
tamente (revisar pilas y bombillas del laringoscopio, pulsioxíme- ser valorados con aire ambiente. Es importante evitar la pérdida
tro, bolsa autoinflable con PEEP, conexiones de oxígeno y aire, de calor y las manipulaciones poco cuidadosas. El objetivo prio-
mezclador de gases, aspirador, etc.), comprobar que la tempe- ritario de esta fase, es asegurar que la vía aérea está abierta y
ratura del paritorio es la adecuada (25 ºC), que la cuna térmica permeable (posición y aspiración suave).
ha estado funcionando previamente para calentar el lugar de la • FC > 100 lpm.
reanimación y que no hay corrientes de aire. Tener encendida • SaO2 (pulso): > 80% o clínicamente con color sonrosado.
una fuente de calor y toallas calientes. Sensor de saturación siempre en brazo derecho (preductal)
RNMBP es aquel menor de 32 semanas o 1.500 g. Como nor- • Respiración regular con esfuerzo normal.
ma general, se recomienda:
• RN > 25 semanas de gestación y 700-800 gramos de peso: ➍ Resultado de la valoración
reanimar siempre. Se considerará como ADECUADA, cuando cumple los tres pará-
• RN < 23 semanas de gestación y menos de 400 g de peso: metros simultáneamente (inadecuada si incumple alguno). Las
no realizar tratamiento activo, salvo vitalidad extrema. respuestas a las medidas aplicadas (por ejem., CPAP) se valo-
• Entre ambos límites: valorar cada situación particular, tenien- rarán también de la misma forma. La administración de oxígeno
do en cuenta la coexistencia de malformaciones o anoma- se debe plantear justo después de la primera evaluación, siem-
98 lías congénitas y su viabilidad. pre que la situación lo requiera. Debe ser administrado húme-
do, caliente y con la mínima FiO2 posible para obtener mejoría mantener PPI < 25 cm H2O con PEEP de +5 y administrar
de la saturación. Puesto que en esta situación existe inmadurez surfactante en menores de 28S ya en la sala de partos,
respiratoria, se empleará con presión continua (CPAP) o PPI independientemente de la FiO2. Dosis de surfactante: 100-
según los casos. 200 mg/kg de surfactante porcino (Curosurf®) o bien 100
mg/kg de surfactante bovino (Survanta® 200 mg en 1 vial
➎ Ventilación de 8 ml, no exceder de 4 ml/kg), vía ET, mantener 8-10
En los pretérminos de MBPEG, existe una gran vulnerabilidad min a temperatura de la mano antes de administrar, si es
respiratoria debido a tres factores: inmadurez pulmonar, déficit posible, distribuir en cuatro partes para los cuatro cua-
de surfactante (que produce una escasa distensibilidad secun- drantes del pulmón. Indicar surfantacte en mayores de
daria a zonas de colapso alveolar) y por último, escaso desarro- 29S solo si precisa FiO2 mayor de 30%.
llo muscular, por lo que debe utilizarse PPI sin tardar demasia-
do en decidir (no más de 5 min desde el parto). Para evitar dosis ➐ Prematuro > 29 semanas
excesivas de oxígeno emplear mezclador, incrementos de FiO2 Si el resultado de la valoración es “no adecuada”, pero tiene
progresivos y saturación de pulso para controlar respuesta (obje- ventilación espontánea se puede administrar presión positiva
tivo SaO2 90%). Si la FC < 100 emplear FiO2 = 1. mediante CPAP/PEEP. Si no existe ventilación espontánea o no
responde a CPAP/PEEP, comenzar con insuflaciones con pre-
➏ Prematuro ≤ 28 semanas sión positiva < 25 cm H2O mediante mascarilla y bolsa autoin-
No hay unanimidad respecto a la administración de surfactan- flable. Si no responde, proceder a IOT y ventilación con PIP +
te de manera profiláctica en menores de 28 semanas, si se deci- PEEP y valorar surfactante en la sala de partos si precisa FiO2
de dicha administración habrá que hacer IOT electiva. mayor de 30%.
a) Si la respuesta al CPAP es adecuada y se decide no intubar,
se debe administrar presión positiva mediante CPAP conti- Bibliografía recomendada
nua para evitar atelectasias y trasladar a UCIN. - Burón E, Aguayo J, y Grupo de RCP Neonatal de la Sociedad Espa-
b) Si la respuesta al CPAP no es adecuada, comenzar con ñola de Neonatología. Reanimación del recién nacido. An Pediatr
insuflaciones con presión positiva < 25 cm H2O mediante (Barc) 2006; 65 (5): 470-77.
99 mascarilla y bolsa autoinflable. Si no responde, intubar, - Consenso en Reanimación cardiopulmonar. www.C2005.org.
19
- Guías de resucitación neonatal: Neonatal Resuscitation Guidelines - Programa de resucitación neonatal. http://www.aap.org/nrp/
2005; 112: IV-188-IV-195; originally published online Nov 28, 2005; nrpmain.html
Circulation (http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/112/24_ - Resumen de principales cambios en guías de RCP. http://www.aap.
suppl/IV-188). org/nrp/pdf/nrp-summary.pdf
- Moro M, Vento M. De guardia en neonatología. Madrid: Ergon; - Sociedad Española de Neonatología. Grupo de reanimación neona-
2008. tal. Manual de reanimación Neonatal. Madrid: Ergon; 2006
Notas
100
Cuidados post-RCP (I): estabilización hemodinámica y respiratoria 20
PACIENTE
POST-REANIMACIÓN
OBTENER 2ª VÍA VENOSA

ANALÍTICA, pH y G
ASEGURAR TET
MONITORIZACIÓN MONITORIZACIÓN ESTABILIZACIÓN ESTABILIZACIÓN RENAL y

HEMODINÁMICA RESPIRATORIA NEUROLÓGICA GASTROINTESTINAL
MONITOR CON FC, FR, 21

PVC, SaO2. SONDA ¿VENTILACIÓN NO ¿INTUBADO? NO RCP
VESICAL Y SNG ADECUADA?
29
SÍ SÍ Intuba-
10 SÍ ¿PERSISTE ción
RCP ARRITMIA?
ASPIRAR VÍA AÉREA
(O TET). POSICIÓN EXTUBACIÓN, OBSTRUCCIÓN
BILATERAL O TET EN ESÓFAGO
NO Y FIJACIÓN TET. SNG.
TENSIÓN ¿HIPOVEN-
ARTERIAL ¿AUSCULTACIÓN? NO ADECUADA UNILATERAL
TILACIÓN?
RETIRAR 0,5 a 2 cm
BAJA NORMAL ALTA ADECUADA
CONTROLAR CONTROLAR DOSIS VENTILACIÓN

NO TRATAR PERFUSIONES DE UCIP EN
PVC MECÁNICA NO ¿RESUELTO? SÍ TRANSPORTE
ALTA INOTRÓPICOS PARÁMETROS ADECUADO
PERFUSIÓN NO TRATAR
INOTRÓPICOS INICIALMENTE DESCARTAR COMPLICACIÓN
BAJA
INTUBACIÓN BPD Y/O
UCIP EN 27 NEUMOTÓRAX
TRANSPORTE Hiper-
101 24 ADECUADO tensión
Shock
20
Cuidados post-RCP (I): estabilización hemodinámica y respiratoria
➊ Medidas iniciales post RCP TAS normal: > 70-80 mmHg < 2 años.
Una vez superada la fase de emergencia y el paciente ha salido 80 mmHg + (2 x edad en años) en > 2 años.
de la situación de PCR: • PVC: es importante monitorizarla para controlar precarga.
• Comprobar correcta colocación y fijación del TET. Inmediatamente después de la RCP, debe realizase un balan-
• Canalizar una segunda vía intravenosa (si se canalizó una vía ce completo de los líquidos administrados (y perdidos), que
IO, retirarla y sustituirla por IV) o una vía central si la situa- determinará el ajuste de las perfusiones de líquidos en las
ción lo requiere. primeras horas.
• Tomar muestra para hemograma, bioquímica, gasometría, • Sondaje: sonda vesical (para valorar diuresis). Diuresis nor-
y otras analíticas que se consideren adecuadas (coagula- mal: > 1 ml/kg/h, algunos pacientes pueden evidenciar oli-
ción etc.). Es preferible tolerar un pequeño grado de aci- guria inicialmente secundaria a fallo renal, en ellos, es nece-
dosis metabólica (mejor liberación de oxígeno), que la alca- sario efectuar un cuidadoso ajuste de líquidos. Sonda NG
losis que favorece arritmias e incrementa la fijación del oxí- abierta para evitar distensión gástrica y controlar posible san-
geno a la hemoglobina. grado.
• Perfusión periférica (temperatura y color de la piel, relleno
➋ Monitorización completa capilar). Relleno capilar normal: < 2 segundos.
Monitorizar parámetros que nos aporten información del gasto
cardiaco y la perfusión tisular. ➌ Control arritmias
• ECG: valorar presencia de arritmias, SatO2 de pulso. El riesgo de arritmias después de la RCP es elevado. Es importan-
• TA: medir cada 5 minutos hasta estabilización de la misma te evitar las situaciones que pueden inducir a arritmias como: la
y luego cada 15 minutos. Objetivo: conseguir normotensión, hiperventilación (alcalosis respiratoria) o la sobredosis de bicarbo-
102 evitar hipertensión o hipotensión. nato (alcalosis metabólica). También son peligrosas la hipocalce-
mia e hipo-hipernatremia y alteraciones electrolíticas en general. Dosis de drogas inotrópicas
Atención al empleo de algunas medicaciones (pentotal, betablo-
Droga inotrópica Dosis perfusión Efectos
queantes, etc.) tras la RCP, que pueden producir depresión mio-
cárdica y nueva PCR. Otros fármacos con efecto venodilata- Dopamina 2-5 µg/kg/min Efecto dopa: vasodilatador
dor o vasodilatador, que pueden evidenciar hipovolemia laten- 5-10 µg/kg/min Efecto inotrópico
te con caída de la TAM e hipoperfusión cerebral. > 10 µg/kg/min Efecto alfa: vasoconstrictor
La taquicardia sinusal en lactantes es bastante frecuente y no Dobutamina 2-20 µg/kg/min Efecto inotrópico predominante
necesita tratamiento en principio, así como, la presencia de extra- No efecto periférico
sístoles ventriculares esporádicos, ajustar y regular las perfusio- Epinefrina 0,05-0,50 µ/kg/min Efecto inotrópico y vasopresor
nes IV a los objetivos hemodinámicas fijados (normotensión, TAM Rango bajo: más beta 1 y 2
> 65 mmHg, diuresis adecuada). Rango alto: más alfa
Norepinefrina 0,05-1,0 µg/kg/min Potente alfa (vasoconstrictor)
➍ Control de la PVC
Discreto beta 1
Es importante monitorizar la PVC para controlar precarga. Requie-
re una vía venosa de alto flujo (central), preferiblemente en terri-
torio de la cava inferior; la posición del catéter puede inicialmen-
- Dopamina: comenzar con 5 µg/kg/min y se puede ir aumen-
te valorarse por la curva de presión, aunque tan pronto sea posi-
tando de 3-5 µg/kg/min hasta conseguir TA deseada, pre-
ble, es preciso verificar por Rx la posición del catéter.
ferible a dosis bajas para mejorar la perfusión renal y esplác-
➎ Perfusión de fármacos inotrópicos nica. Preparación perfusión: 3 mg x peso en kg = mg de
• Consideraciones generales: usar siempre bombas de infu- Dopa a diluir en 50 ml de suero, así obtenemos una dilución
sión volumétricas y en perfusión continua. Diluir en glucosa- en la que 1 ml/h = 1 µg/kg/min. Para ahorrar volumen pue-
do o salino, pero no en soluciones alcalinas. Controlar la con- de concentrarse al doble, triple, etc. (bajar dosis a la 1/2 ó
centración para infundir pequeños volúmenes. 1/3 respectivamente).
• Fármacos inotrópicos (ver Tabla): los más frecuentemente - Adrenalina: si existe hipotensión severa o que no remonta a
usados para controlar la TA postreanimación son dopami- pesar de Dopa. La dosis debe de ir aumentando gradual-
103 na y adrenalina. mente según efecto (aumentar de 0,1 en 0,1 µg/kg/min).
20
Preparación perfusión de adrenalina: 0,3 mg x peso en kg Parámetros ventilatorios iniciales recomendados según el peso
= mg adrenalina a diluir en 50 ml de suero, así obtenemos en respiradores volumétricos
una dilución en la que 1 ml/h = 0,1 µg/kg/min. Peso kg 3-5 5-10 10-15 15-20 20-26 26-40 >40
➏ Monitorización respiratoria FR rpm 30 25 22 20 18 16 14

La valoración clínica es esencial: inspección, palpación, auscul- Vt (ml/kg) 5-10 6-10 6-10 6-10 6-10 6-10 6-10
tación y percusión. La inspección del tórax para comprobar la FiO2 0,5 1 1 1 1 1 1
presencia y simetría de movimientos torácicos. Valorar la colo- I/E 1:2 1:2 1:2 1:2 1:2 1:2 1:2
ración. Palpación del tórax para percibir movimientos torácicos
PEEP (cm H2O) 2-4 2-8 2-10 2-10 2-10 2-10 2-10
si no se visualizan fácilmente, presencia de fracturas, etc. Aus-
cultación de ambos campos para valorar asimetrías de la ven-
Algunos parámetros orientativos en diversas situaciones
tilación, desplazamiento tonos cardiacos, etc. Percusión: detec-
tar hipertimpanismo (¿neumotórax?) o matidez (¿hemotórax?). Pulmón Asma, Neumonía,
Monitorizar SaO2 y FeCO2 espirada, hacer analítica para gaso- normal bronquiolitis edema
metría y Rx tórax para verificar posición del tubo OT y posibles PIM (cm H2O) 15-20 25-30 25
lesiones asociadas. PEEP (cm H2O) 3-5 2-7 5-12
Objetivo: conseguir normoventilación y normooxigenación. Sat I/E 1/2 1/3-1/4 1/2-1/1
de Pulso O2 >90, PaO2: 70-100 mmHg, PaCO2: 35-40 mmHg.
FR* 10-30 10-25 20-40
Evitar alcalosis.
Vt (ml/kg) 7-10 8-12 6-8
➐ Limpieza de vía respiratoria FiO2 Necesario para SatO2 por pulsioximetría > 90%
Es importante para asegurar una buena permeabilidad de la vía PIM: presión inspiratoria máxima. *Dependiendo de la edad.
aérea. Comprobar TET y, si se ha empleado tubo con mangui-
to, verificar nivel de inflado y posibles fugas, asegurarse de que ➑ Parámetros del respirador
existe una buena humidificación de los gases, especialmente En la tabla adjunta se indican algunos valores (orientativos) para
104 si existen secreciones sanguinolentas; dejar abierta la SNG. respiradores de niños y lactantes. Si existe sospecha de daño cere-
bral, debe evitarse el uso de PEEP para no entorpecer el retorno se resuelve, intentar retirar un poco más (atención al núme-
venoso. Para respiradores ciclados presión/tiempo emplear nive- ro sobre el labio) y si no se resuelve sospechar neumotórax,
les de presión entre 22-30 cm de agua según edad y grado de ven- especialmente si se asocia a hipoxemia, bradicardia e hipo-
tilación obtenida. Realizar gasometría a los 20 minutos de IOT para tensión.
ajustar parámetros del respirador. Los pacientes con ventilación
mecánica, deben ser sedados y relajados durante el trasporte. 11 Transporte
No extubar al paciente (relajar y sedar) aunque recupere respi-
➒ Hipoventilación bilateral ración espontánea, hasta no estar en un lugar donde pueda
Si hay hipoventilación bilateral, descartar: presencia de secre- hacerse de forma controlada, reintubando si fuese necesario
ciones, extubación, presencia de tubo en esófago (valorar si hay (UCI).
distensión abdominal y/o ruidos hidroaéreos inspiratorios en la
auscultación sobre epigastrio). Bibliografía recomendada
- Biarent D, Bingham R, et al. European Resuscitation Council. Gui-
➓ Hipoventilación unilateral delines-for resuscitation 2005.Section 6. Paediatric Life Support”.
La causa más frecuente de hipoventilación unilateral (en el hemi- Resucitation 2005; 67S1: S97-S133.
tórax izquierdo) en un paciente intubado, es la intubación selec- - Internacional Liaison Committee on Resuscitation. 2005 Internatio-
tiva del bronquio derecho, aunque también habrá que valorar nal Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
otras causas como neumotórax. En este caso, se suele tratar Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.
de un neumotórax izquierdo en un paciente con intubación selec- Resuscitation 2005; 67: 157-341.
tiva del bronquio principal derecho. - López-Herce J, Carrillo A, Calvo C. Grupo español de RCP. Esta-
Si se sospecha intubación selectiva en bronquio principal dere- bilización postresucitación y transporte. Anales de Pediatría 2006;
cho, el primer paso es retirar el tubo 0,5-2 cm, si con esto no 65 (6): 578-85.
105
Cuidados post-RCP (II): estabilización 21
PACIENTE
POSTREANIMACIÓN
CONTROL INCIAL. 2º VÍA

VENOSA ANALÍTICA, pH
y G. ASEGURAR TET
MONITORIZACIÓN MONITORIZACIÓN ESTABILIZACIÓN ESTABILIZACIÓN RENAL Y

HEMODINÁMICA RESPIRATORIA NEUROLÓGICA GASTROINTESTINAL
20 20 EXPLORACIÓN NEURO-
LÓGICA COMPLETA ¿HEMODI-
RCP RCP INESTABLE
NÁMICA?
VALORAR Y TRATAR ¿FOCALI-

SÍ 23 20
POSIBLE HIC DAD-HIC? ESTABLE
Shock RCP
90 NO SONDA NASOGÁSTRICA
HIC SONDAJE VESICAL
NORMOVENTILACIÓN
NORMOXIGENACIÓN DOPAMINA 1-3 μg/kg/min
NORMOGLUCEMIA RANITIDINA Y SEDACIÓN
INDICADO VALORAR
TAC
114
OLIGOANURIA SÍ
Oliguria
TAC PATOLÓGICO RESULTADO NO INDICADO
NO
CONSULTA NEUROCIRUJANO
TAC NORMAL INGRESO UCIP O
INGRESO REA/UCIP
TRASLADO A CENTRO
ADECUADO
106
Cuidados post-RCP (II): estabilización
➊ Control inicial post RCP Triada de Cushing (bradicardia, HTA, bradipnea), aparece tar-
• Comprobar correcta colocación y fijación del TET. díamente, valor relativo.
• Canalizar una segunda vía intravenosa (si se canalizó una vía Tratamiento profiláctico de HIC: colocar en decúbito supino con
IO, retirarla y sustituirla por IV) o una vía central si la situa- cabeza sobreelevada 45º para facilitar retorno venoso. La hiper-
ción lo requiere. ventilación y/o manitol se reservan para HIC establecida o sig-
• Tomar muestra para hemograma, bioquímica, gasometría, nos de enclavamiento (HTA, bradicardia, anisocoria).
y otras analíticas que se consideren adecuadas (coagula-
➍ Valorar TAC
ción etc.). Es preferible tolerar un pequeño grado de aci-
Presencia de signos de focalidad, respuestas de descerebra-
dosis metabólica (mejor liberación de oxígeno) que la alca-
ción, antecedente traumático, edema papilar, hipertensión y bra-
losis, que favorece arritmias e incrementa la fijación del oxí-
dicardia persistentes.
geno a la hemoglobina.
Ante la presencia de signos sospechosos de HIC, es prioritaria
la realización de una prueba de imagen cerebral (TAC, RMN),
➋ Exploración neurológica
para descartar la existencia de una causa quirúrgica tratable
Valorar: nivel de conciencia, pupilas, Glasgow, presencia de
(hemorragia, hidrocefalia obstructiva), o de lesiones cerebrales
focalidad neurológica, aparición de HIC (hipertensión intracra-
difusas (edema) que puedan beneficiarse de actitudes quirúrgi-
neal). Reevaluar como mínimo cada hora durante las primeras
cas como la craniectomía descompresiva o la colocación de un
24 horas.
catéter para monitorizar la PIC.
➌ Sospechar HIC ➎ Tratamiento general
Cefalea, rigidez de nuca, visión borrosa, diplopia, náuseas, vómi- No hacer tratamiento preventivo de la HIC, si no existen signos
107 tos. Respuestas con posturas de descerebración/decorticación. de focalidad neurológica, la mejor forma de preservar el tejido
21
cerebral es la normoventilación, la normoxigenación y la normo- ➐ Estabilización renal
glucemia. La hipotermia moderada (32-34 ºC) podría tener un Realizar sondaje vesical para medir diuresis y pedir analítica para
cierto efecto protector frente al daño cerebral postparada, aun- valorar función renal. Valorar perfusión dopamina a dosis Dopa.
que no hay estudios en niños. Mantener TA. No usar diuréticos salvo oliguria a pesar de una
Tratamiento precoz de la agitación y las crisis convulsivas. Cui- reposición de volumen adecuada. En este caso puede adminis-
dadoso mantenimiento de balances, osmolaridad, electrolitos y trarse furosemida: 0,2-2 mg/kg.
glucemia. El uso de dopamina a dosis de 1-3 µg/kg/min como vasodilata-
Evitar maniobras y situaciones que producen aumento de la PIC dor renal parece tener escaso beneficio.
en pacientes críticos: aspiración de secreciones traqueales, dolor,
agitación o convulsiones. Bibliografía recomendada
- Carrera J. Traumatismo craneoencefálicol. En: Manual de Asisten-
➏ Situación hemodinámica cia inicial al Trauma Pediátrico. 1997; 3: 27-33.
La mejor garantía para prevenir y tratar la alteración renal, hepá- - García S, Rubio M. Hipertensión intracraneal. En: Tratado de Urgen-
tica y gastrointestinal tras PCR es hacer una correcta expansión cias en pediatría. Benito J, Luaces C, Mintegui S y Pou J, editores.
de volumen y mantener una TA normal (ver protocolo “Shock” y Madrid: Ergon; 2005. p. 525-33.
RCP20). - López-Herce JA, Carrillo A, Calvo C. Estabilización post-resucita-
Estabilización hepática y gastrointestinal: mantener TA, protec- ción y transporte. An Pediatr 2006; 65 (6): 578-85.
ción gástrica (por ejem., ranitidina 1,5 mg/kg/6 h IV o sucralfato - Ruiz MJ. Coma. Escalas de medida. Actitud inicial ante el niño en
coma. En: Urgencias y transporte del niño grave. Madrid: Ergon;
por SNG 1 g/kg/6 h si > 10 kg y la mitad de dosis en < 10 kg).
1997. www.americanheart.or
108
EMERGENCIAS
Episodio aparentemente letal en Urgencias (EAL) 22
SOSPECHA DE EAL
MONITORIZAR, VÍA,
HISTORIA Y EXPLORACIÓN ESTABLE 08
SÍ NO GLUCEMIA Y ANALÍTICA ,
FACTORES DE RIESGO EAL
ESTABILIZAR RCP
TIENE CRITERIOS DE EAL VALORAR NO TIENE CRITERIOS VALORAR OTRO PROCESO

POSIBLE EAL
VALORAR
GRAVEDAD VALORAR
EPISODIO SÍ FACTORES
DE RIESGO
GRUP B y C GRUPO A
NO
ESTADO OBSERVACIÓN EN URGENCIAS

MALO GENERAL BUENO CON MONITORIZACIÓN
4h
ANALÍTICA PRIMER NIVEL

VALORAR OTRAS PRUEBAS REEVALUAR ASINTOMÁTICO
EN FUNCIÓN DE LA EN 4 h
SITUACIÓN CLÍNICA
CRITERIOS SÍ TODOS
ALTA
INGRESO EN PEDIATRÍA
INGRESO EN CIP CON MONITORIZACIÓN SINTOMÁTICO
EN PLANTA NO
110 ALTA Y CONTROL PEDIÁTRICO

Episodio aparentemente letal en Urgencias (EAL)
J. Leal de la Rosa, S. García García
➊ Definición • Anamnesis del paciente:

Episodio inesperado y brusco en lactantes (generalmente, meno- - Enfermedades previas (o de base).
res de 6 meses) que impresiona de gravedad al observador, quien - Color del paciente durante el episodio (pálido/cianótico, etc.).
cree que el niño está en situación de riesgo vital, se caracteriza - Procesos infecciosos previos en el niño (fiebre, CVA o bajas,
por una combinación de signos y síntomas: apnea, cambios de diarrea, vómitos).
coloración (palidez o cianosis), cambios de tono muscular (hipo - Ambiente epidémico familiar.
o hipertonía), a veces síntomas asfícticos y náuseas o vómitos. - Existencia de fuentes de CO y tóxicos en proximidad.
Suele precisar la intervención de la persona que le cuida, que va - Posibilidad de malos tratos.
desde el estímulo táctil suave a vigoroso, hasta incluso RCP. • Anamnesis del episodio:
- Estado de vigilia o sueño.
➋ Historia clínica - Descripción detallada del episodio (presencial).
Debe ser realizada con la mayor exactitud posible (según los - Situación anterior al suceso (estaba durmiendo o des-
datos referidos en el primer momento). Descripción breve y con- pierto).
cisa del episodio, no olvidar los siguientes datos: - Situación posterior del niño.
• Antecedentes personales y familiares: - Duración del episodio.
- Antecedentes de prematuridad. - Tiempo hasta la recuperación completa.
- Historia perinatal. - Esfuerzo respiratorio durante el episodio.
- Desarrollo psicomotor. - Consciencia, mirada, movimientos convulsivos, o de otro
- Patología de base (cardiopatía, BDP, etc.). tipo.
- Existencia de episodios previos. - Hipo o hipertonía durante/después.
- Otras muertes infantiles en el entorno. - Relación con la toma, con regurgitaciones o vómitos, atra-
111 - Nivel social y presencia de fumadores. gantamiento.
22
- Posición en la cuna, valorando si estaba acostado y posi- ➍ Criterios diagnósticos de EAL
ción habitual para dormir. No están claramente establecidos ya que son subjetivos y refe-
• Examen físico: ridos, la aparente amenaza para la vida del niño es suficiente
- Frecuencia cardiaca, respiración, ECG. Peso. Descartar para el diagnóstico inicial, suele acompañarse de varios de los
posibles intoxicaciones, patología cardiovascular, neuro- referidos en el punto ➊.
lógica, metabolopatías. Atención a la posibilidad de mal- Diagnóstico diferencial: es preciso descartar patologías gra-
trato (o síndrome de Munchausen). Presencia de sangre ves que puedan cursar como un EAL o MSL y precisen trata-
en vías respiratorias. Signos de traumatismo. miento urgente (principalmente cardiaca, neurológica, meta-
bólica y maltrato), mediante las pruebas específicas y la his-
➌ Factores de riesgo de EAL (ver Tabla siguiente) toria clínica.
Factores de riesgo de EAL
➎ Clasificación de gravedad
Relacionados Relacionados con Depende del grado de intervención para la recuperación
con el niño la familia Antecedentes familiares
del niño.
Episodios de EAL previos Madre muy joven SMSL en hermanos previos Clasificación propuesta:
Prematuridad (apneas) Medio social Muertes previas no GRUPO A : recuperó espontáneamente o tras respuesta
desfavorecido explicadas ante estímulo suave.
Crisis comiciales previas Poco o nulo apoyo Enfermedades hereditarias GRUPO B : recupera como respuesta a estímulo intenso
familiar (cardiacas, metabólicas, o a maniobras de RCP básica realizadas por familiares.
neurológicas, etc.) GRUPO C : precisó RCP avanzada realizada por personal
Alteraciones neurológicas Ambiente drogadicción entrenado (intubación).
Antecedentes de SFA Familias
➏ Analítica (ver Tabla)
desestructuradas
Debe ser siempre individualizada en cada caso, según situa-
Clínica/sospecha infección Posibilidad de maltrato ción y sospecha clínica, no efectuar toda la batería de prue-
112 Posibilidad de maltrato bas rutinariamente en todos los casos.
Diagnóstico diferencial de EAL
Idiopático 50%
Gastrointestinales (30-50% de los casos con diagnóstico)
RGE, vólvulo, invaginación, anomalías deglución, otras anomalías gastrointestinales
Neurológico (aprox. 30%)
Trastornos convulsivos, sangrado SNC, alteraciones neurológicas que afectan a la respiración (malformaciones tronco de encéfalo, síndrome de Budd-
Chiari), reflejos vasovagales, hidrocefalia, infección SNC, malfunción del drenaje ventrículo-peritoneal, tumores
Respiratorio (20%)
Compromiso respiratorio (infección, VRS, pertussis, micoplasma, croup, neumonías), apnea obstructiva del sueño, espasmos del sollozo
Alteraciones control de la respiración (prematuridad, hipoventilación central)
Hipertrofia adenoidea, anomalías cuerdas vocales, laringotraqueomalacia
Obstrucción vía aérea por malformaciones, aspiración cuerpo extraño
Cardiacas (5%)
Arritmias, QT largo, síndrome de Wolff-Parkinson-White
Cardiopatía congénita, miocarditis, miocardiopatía
Anomalías metabólicas (< 5%)
Enfermedades congénitas del metabolismo, alteraciones electrolíticas o endocrinas
Infecciones sepsis, meningitis, botulismo infantil, ITU.
Maltrato infantil (< 5%)
Munchausen por poderes (sofocación, envenenamiento intencionado, sobredosis medicamentosa, maltrato físico, traumatismos craneales, ahogamiento)
Otros
Alergias alimentarias, anafilaxia, medicación (prescripción, caducados, herboristería)
Hiperplasia adrenal congénita, deshidratación, acidosis renal
113
22
Analítica y pruebas ➐ Monitorización al ingreso
Los pacientes con sospecha de EAL deben ingresar con moni-
Primer nivel Segundo nivel torización ECG, pulsioximetría, monitorización respiratoria para
Glucemia rápida LCR detección de pausas de apnea.
Gasometría capilar con meta y F. hepática con amonio La utilización de pulsioximetría exclusivamente es insuficiente.
carboxihemoglobina (HbCO) Cuerpos cetónicos
Ácido láctico Hemocultivo ➑ Criterios para el alta en EAL
1. Que no reúna criterios de EAL.
Hemograma, fórmula y PCR/PCT Pruebas de imagen
(ECO/TAC/RNM)
2. Que se pueda descartar patología grave por la clínica y situa-
ción del niño.
Bioquímica, calcio iónico y total, Tóxicos en sangre* 3. Después de la observación y monitorización en Urgencias
GOT/GPT
se encuentra totalmente asintomático.
Tira reactiva de orina Fondo de ojo 4. Se puede explicar el suceso por algún incidente banal (atra-
Tóxicos en orina Frotis para Bordetela gantamiento durante la toma o vómito).
Valorar RX tórax CPK 5. Se ha controlado la ansiedad de los padres.
6. Se debe insistir en la observación en el domicilio, recomen-
VRS test rápido ECO
dando volver si hay algún cambio.
ECG Otras pruebas de imagen 7. Dispone de un pediatra al que acudir posteriormente.
*Búsqueda de un grupo específico de tóxicos.
Al alta, consejos sobre postura y hábitos adecuados. Control
El primer nivel se realizará a los niños con criterios de EAL, el pediátrico imprescindible.
segundo se hará en función de la clínica y situación del niño. En
éste, más incluso que en otros casos, es muy importante la valo- Bibliografía recomendada
ración del médico que inicialmente ve al niño, para decidir las - Apparent Life.Threatening Evente: A Review. Craig C. De Wolfe.
exploraciones necesarias. Pediatric Clinic of North America 2005; 52: 1127-46.
114
- Clinical Characteristics of an Apparent Life-Threatening Event (ALTE) Bizkaia. Libro de ponencias del 56 Congreso de la AEP.
and the Subsequent Occurrence of prolonged Apnea or Prolon- - Kiechl-Kohlendorfer U, Hof D, Pupp Peglow U et al. Epidemiology
ged Bradicardia. Alfred Steinschneider; Cheryl Richmond; Vandana of apparent life threatening events. Arch Dis Child 2005; 90: 297-
Ramaswamy; Aaron Curns. Clinical pediatrics 1998; 37: 4; Health & 300.
Medical Complete. - National Institute of health. Consensus development conference of
- Davies F, Gupta R. Apparent life threatening events in infants presen- infantil apnoea and home monitoring 1986. Pediatrics 1987; 79:
ting to an emergency department. Emerg Med J 2002; 19: 11-6. 292-9.
- Episodios de riesgo vital o aparentemente letales (EAL/ALTE). Mai- - Síndrome de la Muerte súbita del lactante (SMSL), Libro Blanco 2ª
te Labayru Echevarría. Mikel Santiago Burruchaga. H. de Cruces. edición. Monografías de la AEP nº 4.
Notas
115
Shock hipovolémico (I) 23
PACIENTE EN SITUACIÓN
DE SHOCK
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
RÁPIDA
OXÍGENO, MONITORIZACIÓN
CANALIZAR DOS VÍAS IV 29
00
EXTRACCIÓN DE GLUCEMIA RÁPIDA, VENTILACIÓN NO Intuba-
ANALÍTICA BÁSICA Y PRUEBAS ADECUADA ción
CRUZADAS
00
SÍ
64
SHOCK CARDIOGÉNICO Algorit.
25
00 CLASIFICAR SHOCK SÉPTICO
Algorit.
SHOCK OTROS 24
Hipovo-
lemia II
SHOCK HIPOVOLÉMICO
1ª EXPANSIÓN
SSF 20 cc/kg en 15-20 min
RECUPERACIÓN SÍ TRASLADO A UCIP
24
Hipovo- NO
116 lemia II
Shock hipovolémico (I)
A. Sancho Martínez
➊ Signos físicos de shock Valores de tensión arterial (mmHg)

Alteración de conciencia variable: de ansiedad a estupor y coma. Edad TAD TAS
Respiración: polipnea (de discreta a intensa) o bradipnea. Taqui-
cardia, pulso débil con TA normal o hipoTA con pulso imper- < 6 meses 35 (30 < 1 mes) - 65 70-110
ceptible. Piel pálido-grisácea, sudoración fría. Frialdad acra (gra- 6 meses-1 año 40-70 70-110
diente térmico > 2º). Enlentecimiento del relleno capilar (> 3 seg). 1-5 años 45-65 80-110
Oliguria. 5-12 años 50 (55 > 10 años)-75 (80 > 8 años) 90-120
➋ Anamnesis rápida
Debe ir dirigida a investigar de manera rápida las posibles cau- SNG contraindicada en fracturas de la base del cráneo o maxi-
sas del shock. Interrogar sobre la existencia e intensidad de lofacial. Colocar sonda orogástrica, y sonda vesical (contrain-
hemorragias, traumatismos (pérdida de sangre); GEA, vómitos, dicada en: hematoma perineal o presencia de hematuria).
poliuria... (pérdida de agua y electrolitos); quemaduras, peritoni- • Oxigenoterapia: a 2-3 lpm aunque la saturación de O2 sea
tis, síndrome nefrótico (pérdida de plasma); fiebre y signos de buena.
infección; antecedentes de alergia. • Vías venosas: del mayor calibre posible. En cuanto se obten-
Exploración: descartar crepitantes y hepatomegalia en la explo- ga vía, iniciar la expansión con suero salino fisiológico (SSF).
ración física (shock cardiogénico en el que la sobrecarga de volu- No olvidar la compresión externa si punto sangrante. Si no
men va a ser mal tolerada). se logra canalización venosa en un tiempo de 3-5 minutos,
colocar aguja intraósea (no usar si hueso fracturado, previa-
➌ Monitorización mente puncionado o en los huesos de las extremidades infe-
• Monitorización: monitor de FC, FR, SatO2, TAS/TAD, ECG. riores, en pacientes con traumatismo abdominal grave) o
117 Paciente en posición horizontal, ambiente térmico neutro. canalizar vía venosa central (de elección vena femoral pues
23
no interfiere con las maniobras de resucitación aunque debe que no se debe esperar a tenerlo para comenzar la expansión)
evitarse si sospecha de lesiones abdominales; vena yugular y este es menor de 7,20, se puede emplear bicarbonato 1/6 M
interna relativamente contraindicada si sospecha o eviden- (20 ml/kg).
cia de traumatismo cervical).
• Analítica: hemograma completo, bioquímica básica, coagu- ➏ Recuperación
lación con pruebas cruzadas y gasometría. Amilasa y tira Normalización del nivel de conciencia, mejoría del gradiente tér-
reactiva en orina si traumatismo abdominal. mico y relleno capilar. Disminución de la FC y aumento de la TA,
evidente diuresis, y ausencia o importante mejoría de la acido-
➍ Ventilación sis metabólica.
Si ventilación inadecuada con bolsa, continuar con intubación e
iniciar ventilación en caso de: Bibliografía recomendada
• Disminución del nivel de conciencia. - Alvarado F, Ruza F. Shock hipovolémico. En: Tratado de Cuidados
• Trabajo respiratorio importante. Intensivos Pediátricos, F. Ruza, ed. 3ª ed. Madrid: Ediciones Nor-
• Persistencia de inestabilidad hemodinámica. ma-Capitel; 2003. p. 358-63.
• Acidosis respiratoria persistente. - Kauvar DS, Wade CE. The epidemiology and modern management
• PaO2 < 60 con FiO2 0,4 o mayor. of traumatic hemorrhage: US and international perspectives. Crit
Care 2005; 9 (Suppl 5): S1-9.
➎ Expansión de volemia - Woods WA, McCulloch MA. Cardiovascular emergencies in the
De elección con suero salino fisiológico (20 ml/kg) a pasar por pediatric patient. Emerg Med Clin North Am 2005; 23 (4): 1233-
vía IV en 10-15 minutos. Si se conoce el pH del paciente (aun- 49.
118
Shock hipovolémico (II) 24
23
Hipovo- PACIENTE INESTABLE
lemia (I)
(I)
TIPO DE PÉRDIDA DE AGUA

PÉRDIDA DE SANGRE Y ELECTROLITOS
PÉRDIDA
2ª EXPANSIÓN
RESULTADO pH
TCE S. SALINO 3%
NO SÍ (5 ml/kg bolo IV) ≤ 7,20 > 7,20
PRESENTE
BICARBONATO 1/6 M SALINO FISIOLÓGICO

SALINO FISIOLÓGICO VALORAR UCIP Y/O CIRUGÍA 20 ml/kg en 30 min 20 ml/Kg en 30 min
(20 ml/kg en 20 min)
NO ¿TA NORMAL? SÍ
NO T.A. NORMAL SÍ
3ª EXPANSIÓN VALORAR PRUEBAS VALORAR 3ª EXPANSIÓN PAUTAR

VALORAR PÉRDIDAS ESTIMADAS DE IMAGEN CON SSF FLUIDOTERAPIA IV
214
< 25% 25-40% > 40% Fluido-
terapia
INGRESAR EN CIP
SALINO FISIOLÓGICO CONCENTRADO HEMATÍES SANGRE O Rh (-) VALORAR INGRESO CIP
5-10 ml/kg 10-20 ml/kg 20 ml/kg
SALINO FISIOLÓGICO
10-20 ml/kg
119 VALORAR DROGAS
INITRÓPICAS
24
Shock hipovolémico (II)
A. Sancho Martínez, F. Alvarado Ortega
➊ Reposición de volumen ➌ Pruebas de imagen

Una reposición de volumen excesiva pre-cirugía puede, al aumen- Realizar las pruebas de imagen necesarias una vez estabilizado
tar la TA, incrementar el ritmo de sangrado. Preferible si la situa- el paciente, siempre bajo monitorización.
ción lo permite, 5-10 ml/kg SSF repetidamente, tolerando cifras
de TA por debajo de lo normal mientras el pulso braquial sea pal- ➍ Tercera expansión de volemia
pable, salvo TCE. Calentar expansores y la sangre para no cau- En situaciones críticas administrar una tercera expansión de volu-
sar hipotermia si se precisan cantidades elevadas. men puede realizarse sin control de PVC aunque, en general,
debe valorarse obtener una vía central para su monitorización
➋ Aviso a cirugía continua.
Si causa traumática, hemorragia visible que no cede a la com-
presión (sobre todo, con coagulación normal), hemorragia diges- ➎ Estimación de pérdidas de sangre (% del volumen
tiva (valoración de endoscopia). sanguíneo) (ver Tabla siguiente)
Estimación clínica de la pérdida sanguínea en shock hemorrágico
< 15% 15-25% 25-40% > 40%
FC Lactante < 140 140-160 160-180 > 180
Niño < 120 120-140 140-160 > 160
TAS Normal Normal Baja Muy baja
Pulso Normal Disminuido Disminuido Ausente
Relleno capilar Normal > 3 seg > 3 seg Casi indetectable
Piel Caliente, rosada Tibia, moteada Tibia, pálida Fría, cianótica
Conciencia Ansioso Intranquilo Confuso Confuso
Llanto Llanto Somnoliento Estuporoso
FR Lactante 30-40 40-50 50-60 > 60
Niño 20-30 30-40 40-50 > 50
pH Normal Normal Acidosis met. Acidosis met. ++
120 Urinario 1-3 ml/kg 0,5-1 ml/kg < 0,5 ml/kg Anuria
➏ Concentrado de hematíes - Choy P-TL, et al. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A
Valorar concentrado de hematíes si Hto < 30%, si Hto > 30% en systematic review. Crit Care Med 1999; 27: 200-10.
función del Hto post-expansión. Solicitar plaquetas si < 50.000, - Hazinski MF, et al. Outcome of cardiovascular collapse in pediatric
o <100.000 con coagulopatía o mal control (una o dos unida- blunt trauma. Ann Emerg Med 1994; 23: 1229-35.
des por cada 10 kg de peso, a pasar en 30 minutos) y/o plas-
ma fresco congelado 10-15 ml/kg si coagulopatía (alargamien- - Hyde JA, et al. Hypotensive Resuscitation. Trauma 1998: 177-
to del tiempo de cefalina o protrombina > 1,5 veces el control 85.
o déficit conocido de factores de coagulación), mientras se con- - Morgan WN, O’Neill JA. Hemorrhagic and obstructive shock in pedia-
sigue el concentrado específico. tric patients. New Horiz 1998; 61: 50-4.
- Simma B, et al. A prospective randomized, and controlled study of
➐ Transfusión de sangre O Rh negativo fluid management in children with severe head injury: lactated Rin-
Sólo en casos de extrema urgencia, preferible esperar a con- ger’s solutions versus hypertonic saline. Crit Care Med 1998; 26:
centrado de hematíes. 1265-70.
Bibliografía recomendada - Taylor R, Pearl R. Crystalloids vs. colloids for volume replacement.
- Alderson P, et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in Trauma 1999; 1(2): 115-23.
critically ill patients. Cochrane Database of Systematic reviews 200(2): - Watts J, et al. Fluid resuscitation with colloid of crystalloid solutions.
CD000567. BMJ 1998; 317: 277.
121
Manejo inicial de la sepsis en Urgencias 25
OXÍGENO VÍAS VENOSAS
SOSPECHA CLÍNICA MONITORIZAR VALORAR INTRAÓSEA
DE SEPSIS HC Y EXPLORACIÓN ANALÍTICA COMPLETA 06 29
COMPLETA RCP Intubac.
A.B.C.
VALORAR INTUBACIÓN
NO SHOCK SÍ VALORAR VÍA INTRAÓSEA 5 min.
VÍA DISPONIBLE (IV/IO)

OBSERVACIÓN EN
URGENCIAS 6 H. 20 CC/KG SSF RÁPIDA (1ª)
BUSCAR FOCO RESPUESTA POSITIVA EXPANSIÓN 20 CC/KG
6h ADMIN. ANTIBIÓTICOS
A REPETIR
SSF IV RÁPIDA
NO SEPSIS GRAVE ADMIN. ANTIBIÓTICOS
NEGATIVA
FACTORES DOPAMINA A 10 μg/kg/min

NO SÍ 20 CC/KG SSF RÁPIDA (2ª) PVC SI POSIBLE
DE RIESGO
INGRESO EN CIP
CLÍNICA
SÍ Y ANALÍTICA NO OBSERVACIÓN EN
NORMAL URGENCIAS 164 CRITERIOS
BUSCAR FOCO (LCR) FSF NO CRITERIOS SEPSIS +
DISFUNCIÓN
INGRESO CON ANTIBIOT.
INGRESO PARA OBSERV. VALORAR CIP OBSERV.
TRATAMIENTO GEN. ESTABLE TRATAMIENTO GEN.
CONTROLAR EVOLUCIÓN SÍ Y LÁCTICO NO SÍ CRITERIOS
CONTROLAR EVOLUCIÓN
NORMAL VALORAR LCR
INGRESO/OBSERVACIÓN SEPSIS GRAVE
BUSCAR FOCO
TRATAMIENTO GEN. 20 CC/KG SSF RÁPIDA (3ª)
VALORAR ANTIBIÓTICO
CONTROLAR EVOLUCIÓN
REVALORACIÓN
00 164 CLÍNICO-ANALÍTICA
NEGATIVA RESPUESTA POSITIVA
Otro FSF
CRITERIOS
DOPAMINA A 10 μg/kg/min AVISO CIP SEPSIS
PVC SI POSIBLE VALORAR INTUBACIÓN SÍ + DISFUNCIÓN
NO
INGRESO EN CIP INICIAR TRASLADO ORGÁNICA
122
Manejo inicial de la sepsis en Urgencias
F. Goded Rambaud, F. Alvarado Ortega
➊ Analítica “Sí”: presencia de muy mala perfusión periférica, cianosis central

Hemograma con fórmula manual, hemocultivos (dos preferible), en ausencia de cardiopatía, alteración del estado de conciencia
proteína C reactiva (PCR) y/o procalcitonina (PCT), glucosa, iones, (Glasgow < 10). Petequias y/o equimosis. CID. Situación crítica.
calcio total e iónico, urea, creatinina. ALT, AST, pH y gases. Ac. lác- “No”: taquicardia palidez y/o extremidades frías periféricamen-
tico. Estudio completo de coagulación con dímero D. Extracción te. Relleno capilar > 3-4 seg. Taquipnea, estado confusional, agi-
para pruebas cruzadas (reservar). Sistemático de orina, urocultivo. tación. Puede existir hipotensión, pero es un signo tardío que
Expansión con volumen: comenzar con SSF si hematocrito falta en al menos 3 de cada 4 pacientes.
normal. Concentrado de hematíes si hematocrito < 30%.
Antibióticos: cefotaxima 200-300 mg/kg/día en tres dosis, tras ➍ a) Criterios de SIRS
extraer analítica y hemocultivos. La presencia de al menos dos de los siguientes criterios, uno
de los cuales debe ser siempre temperatura anormal o leuco-
➋ Vía venosa citosis.
Es esencial obtener una vía venosa precozmente. Si fuese pre- • Temperatura central > 38,5 ºC o < 36,0 ºC.
ciso, debe intensarse vía intraósea tras 5-10 min de intentos falli- • Alteración de la FC.
dos, para obtener una vía periférica. Monitorización: monitor - Taquicardia definida como un FC media >2 DS por enci-
con monitorización continua de ECG, FC, FR y tensión arterial. ma del percentil normal para la edad en ausencia de estí-
Inicialmente vía venosa periférica (preferibles 2 vías). mulo externo, medicación crónica, estímulo doloroso. O
bien, elevación persistente e inexplicable de la FC duran-
➌ Signos de shock te al menos 0,5 a 4 horas (en sala de observación).
Los pacientes que se presentan en shock séptico (fallo cardio- - Bradicardia, en niños menores de 1 año definida como
vascular asociado), deben ser estabilizados y valorar intubación un FC media < 10º percentil para la edad en ausencia de
123 precoz. estimulación vagal, cardiopatía congénita, uso de beta-
25
Variables fisiológicas aplicables a los criterios de > SIRS
Grupo de edad Taquicardia (lpm) Bradicardia (lpm) F. respiratoria (rpm) R. leucocitario (x103 mm-3) Presión arterial sistólica
0 días a 1 semana > 180 < 100 > 50 > 34 > 65
1 semana a 1 mes > 180 < 100 > 40 > 19,5 o < 5 > 75
1 mes a 1 año > 180 < 90 > 34 > 17,5 o < 5 > 100
2 a 5 años > 140 No aplicable > 22 > 15,5 o < 6 > 94
6 a 12 años > 130 No aplicable > 18 > 13,5 o < 4,5 > 105
13 a 18 años > 110 No aplicable > 14 > 11 o < 4,5 > 117
bloqueantes, o bien, disminución persistente e inexplica- de foco evidente, observación de rash petequia, o equimosis,
ble de la FC durante, al menos, media hora de evolución etc.). Atención a los enfermos inmunodeprimidos, en los que
(en sala de observación). puede observarse infección con poca respuesta clínica y,
• Frecuencia respiratoria > 2 DS por encima del percentil nor- ausencia de reactantes.
mal para la edad, o bien, ventilación mecánica por un pro-
ceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscu- c) Sépsis grave: (sepsis + disfunción)
lar de base, o en el curso de anestesia general. Se considera sepsis grave la asociación de sepsis (SIRS +
• Recuento leucocitario elevado o disminuido para la edad (no infección) junto con disfunción cardiovascular o en su defec-
secundario a quimioterapia inductora de leucopenia). O bien to, dos de los otros órganos en situación de disfunción (ver
> 10% neutrófilos inmaduros. punto d).
b) Criterios de sepsis: (SIRS + infección) d) Criterios de disfunción orgánica

Se considera sepsis la asociación de una situación de SIRS resul- Se considera pacientes en situación de sepsis grave a
tado de la presencia de una infección probada o sospechada. aquellos que presentan: fallo hemodinámico o síndrome
La infección puede ser probada con cultivos o sospecha- de distrés respiratorio tipo adulto, o dos disfunciones simul-
124 da, en función, de la clínica (aspecto del enfermo, presencia táneas.
Criterios de fallo orgánicos: 3. Neurológico (en disfunción si cumple uno de los siguientes):
1. Cardiovascular. Se considera en situación de disfunción • Glasgow ≤ 11, o bien
si cumple uno de los siguientes criterios, a pesar de haber • Alteración aguda del nivel mental con un descenso de
recibido ≥ 40 ml/kg/en la hora previa: ≥ 3 puntos sobre la escala de Glasgow basal.
• Hipotensión < percentil 5 para la edad o tensión arterial 4. Hematológico (en disfunción si cumple uno de los siguientes):
sistólica < 2 DS para la edad), o bien • Plaquetas < 80.000/mm3, o bien
• Necesidad de drogas vasoactivas para mantener la ten- • Descenso del 50% del contaje de plaquetas más eleva-
sión arterial en rango normal para su edad (dopamina >5 do de los 3 días previos (pacientes crónicos hemato-
µ/kg/min o dobutamina, adrenalina o noradrenalina a cual- oncológicos).
quier dosis), o bien • Ratio internacional normalizada > 2.
• Dos de los siguientes criterios: 5. Renal (en disfunción si cumple uno de los siguientes):
- Acidosis metabólica inexplicable: déficit de bases > 5 • Aumento de la creatinina ≥ 2 veces por encima del valor
mEq/L. normal para la edad ó x 2 veces su valor basal previo.
- Aumento del ácido láctico x 2 veces el valor normal (nor- 6. Hepático (en disfunción si cumple uno de los siguientes):
mal < 4 mMol/L). • Aumento de la bilirrubina total ≥ 4 mg/dl (no aplicable a
- Oliguria < 0,5 cc/kg/h. recién nacidos), o bien
- Relleno capilar > 5 seg . • Aumento de ALT x 2 veces por encima del valor normal
- Gradiente térmico > 3 ºC. para la edad.
2. Respiratorio (en disfunción si cumple uno de los siguien-
tes): e) Shock séptico: sepsis + disfunción cardiovascular
• PaO2/FiO2 < 300 en ausencia de cardiopatía cianótica (ver apartado d)
o patología pulmonar previa, o bien.
• PaCO2 > 65 ó 20 mmHg por encima del valor basal, o bien ➎ Respuesta positiva
• Necesidad de FiO2 > 50% para mantener saturación > Normalización de la tensión arterial, disminución FC, mejora de
92%, o bien. la perfusión periférica (relleno capilar < 2 segundos) y del nivel
125 • Necesidad de ventilación invasiva o no invasiva. de conciencia.
25
Pulsos periféricos normales. Extremidades distalmente más Realizar niveles de cortisol en el laboratorio de urgencias a todo
calientes. paciente con sospecha de insuficiencia suprarrenal y después
Mala respuesta: continúa con tensión arterial baja, persiste comenzar el tratamiento con corticoides.
mala perfusión periférica, alteración del nivel de conciencia u otro Tratamiento: hidrocortisona 3 a 6 mg/kg/día (Actocortina® 1 amp.
signo de alarma (por ejem., taquipnea). = 100 mg) en niños pequeños, y máx. 150 mg/día en niños mayo-
Después de cada expansión debe valorarse la tolerancia al volu- res, en 4 dosis durante 5-7 días.
men infundido: presencia de hepatomegalia o no, auscultación
pulmonar (estertores basales). ➐ Factores de riesgo
a) Antecedentes:
➏ Perfusión dopamina (preparación) Inmunodeficientes. Patología crónica asociada (FQ, cardiópa-
Concentración estándar 30 mg de dopamina en 100 ml de SSF, tas, malnutridos, etc.). Paciente en tratamiento con corticoi-
una microgota por kilo de peso/min (microgotas/min = ml/h) prodes sistémicos y/o inmunopsupresores. Portadores de caté-
porciona 5 µg/kg/min [1 amp. = 200 mg en 5 ml (1 ml = 40 mg)]. teres IV. Enfermedad metabólica.
Una vez decidida la perfusión de dopamina, si no se dispo- b) Clínicos:
ne de PVC, no debe demorarse ni su administración ni el tras- Presencia de petequias, equimosis. Síntomas de bacteriemia.
lado del paciente a CIP hasta obtener la PVC. La hipocalce- Fiebre > 38,5 ºC. Menor de 6 meses. Signos meníngeos
mia iónica puede ser causa de mala respuesta a catecolami- c) Analíticos:
nas. - Neutrófilos totales > 10.000/mm3 (dato algo más específi-
co que la leucocitosis).
Valorar tratamiento con corticoides en caso de: - Leucocitosis > 15.000/mm3, o < 3.000/mm3.
• Sospecha de insuficiencia suprarrenal. - Neutrófilos inmaduros (cayados) > 500/mm3.
• Shock séptico severo con petequias. - PCR (proteína C reactiva) > 70 mg/l.
• Antecedentes de uso de corticoides por enfermedad cró- - PCT (procalcitonina) > 0,5 ng/ml.
nica. - Ac. láctico > 4 mmol/l. El incremento de éste sugiere per-
• Anomalías en la hipófisis o en las glándulas suprarrenales. sistencia de hipoperfusión tisular, incluso a pesar de un esta-
126 • Shock resistente a catecolaminas. do general aparentemente bueno.
- Carcillo JA, Fields AI. Task Force Committee Members. Clinical prac- - Nguyen HB, Rivers EP. Severe Sepsis and Septic Shock: Review of
tice parameters for hemodynamic support of pediatric and neona- the Literature and Emergency Department Management Guidelines.
tal patients in septic shock. Crit Care Med 2002; 30:1365-78. Ann Emerg Med 2006; 48: 28-54.
- Dellinger RP. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of - Rivers EP, Nguyen B. Early goal-directed therapy in the treatment of
severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2004; 30: 536-55. severe sepsis. N Engl J Med 2001; 345 (19).
- Goldstein B, Giroir B, et al. International pediatric sepsis consensus - Rivers EP, McIntyre L, Morro DC. Early and innovative interventions
conference: Definition for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. for severe sepsis and septic shock: taking advantage of a window
Crit Care Med 2005; 6 (1). of opportunity. CMAJ 2005; 173 (9).
Notas
127
Reacción alérgica en Urgencias 26
EPISODIO COMPATIBLE
REACCIÓN GRAVE
CON REACCIÓN ALÉRGICA
RASH
PRUITO
GEA TIPO DE REACCIÓN LEVE
EDEMA DE ÚVULA REACCIÓN
EDEMA FARÍNGEO OLIGOSINTOMÁTICA
BRONCOESPASMO
TRATAMIENTO
SINTOMÁTICO: ALTA Y TRATAMIENTO
ANTIHISTAMÍNICOS CON ANTIHISTAMÍNICOS
SÍ INÓCULO NO VALORAR CORTICOIDES
ACTIVO
INTERRUMPIR ADRENALINA 1/1.000 A ABC OXÍGENO
ADM. ANTÍGENO 0,01 mg/kg DOSIS MAX.: MONITORIZACIÓN
0,3-0,5 mg ( SC/IM/IV) CARDIORRESPIRATORIA
VALORACIÓN ESTABLE
NO ESPERAR ACCESO IV TRENDELEMBURG
ADRENALINA 1/1.000 LOCAL
EN EL LUGAR 0,1-0,2 mg REPETIR CADA 15-20 min. ACCESO IV/INTRAÓSEO
(DOSIS TOTAL). LIBERAR HASTA POR TRES VECES HISTORIA CLIN. RÁPIDA
TORNIQUETE 1 min, SI PRECISA
CADA 3-5 MINUTOS INESTABLE
VALORAR SÍNTOMAS ALERTAR A CIP INGRESO CON TTO.

OBSERVACIÓN
ESTRIDOR-DISFONÍA DISTRES-DISNEA HIPOTENSIÓN, TAQUICARDIA
OBSTRUCCIÓN ALTA BRONCOESPASMO SSF 20 cc/kg en 15 min

( MAX. 3 VECES)
• ADRENALINA1/1.000 • SALBUTAMOL AEROSOL 24
08 AEROSOL 0,5 ml/kg/dosis 0,03 ml/kg/DOSIS CADA
RCP Max. 5 ml JUNTO CON 30 min máx. 1 cc = 5 μg ADRENALINA 0,1-2,0 μg/ Shock
• ADRENALINA 0,1-2,0 μg/ • HIDROCORTISONA kg/min IV PERF
VALORAR INTUBACIÓN kg/min IV PERF 5-8 mg/kg/IV
OT o CRICOTOMÍA • HIDROCORTISONA INESTABLE VALORACIÓN ESTABLE
5-8 mg/kg/IV
MEJORÍA NO
NO MEJORÍA SÍ
128 SÍ
Reacción alérgica en Urgencias
➊ Formas graves anafilaxia

Se consideran formas graves las que presentan compromiso Factores de riesgo
multisistémico, especialmente si se encuentra afectada la vía
aérea. Pueden ocurrir sin antecedentes previos de ningún tipo. - Historia previa de reacción anafiláctica
- Antecedentes de asma-atopia
➋ Inóculo activo - Alergia cacahuete, nueces, pescado, marisco
Se entiende por tal, una situación donde se está administran- - Pacientes alrededor de 13-15 años
do antígeno al paciente (por ejem., la inyección de un medica- - Pacientes en tratamiento con beta-bloqueantes
mento, contraste, etc.). Si existen aguijones deben extraerse
Síntomas asociados a reacción anafiláctica

Piel y mucosas Tracto resp. superior Tracto resp. inferior Cardiovascular Gastrointestinal Neurológico
Eritema Sensación de cierre Disnea Taquicardia Escozor mucosas Cualquier cambio
Prurito Ronquera y tos seca Broncoespasmo (Inc. > 15 lpm) Disfagia nivel actividad
Urticaria Dificultad al tragar Hipoventilación Hipotensión Dolor cólico Ansiedad
Angioedema Estridor Dolor torácico Síncope Náuseas Sensación muerte
Edema labios, lengua Opresión retroesternal Sensación de rigidez Arritmias Vómitos Inconsciencia
Sabor metálico torácica Dolor en tórax Diarrea
PCR
129
26
con cuidado para no incrementar la descarga de veneno (abe- Errores frecuentes en el manejo de la crisis anafiláctica
jas; las avispas no dejan aguijón). La administración parente-
ral del alérgeno produce reacciones más intensas y rápidas 1. Fallo en reconocer el agente etiológico (drogas comunes, AINEs,
látex, etc.)
que la vía oral. Los pacientes con alergia al contraste iodado,
suelen tener también alergia al pescado. 2. Fallo en revisar los sucesos abarcando las 6-8 h previas al incidente
3. Incapacidad para reconocer un cuadro parcial (shock inexplicado)
Medidas iniciales 4. Ignorar síntomas iniciales como disfagia o ronquera
➌
En esta situación es esencial controlar la vía aérea, causa 5. No reconocer el edema de faringe-úvula como síntomas iniciales de
principal de mortalidad en este tipo de patología. obstrucción grave de la vía aérea
En la historia clínica deben incluirse las circunstancias del inci- 6. No emplear a tiempo la adrenalina (favorece la recidiva)
dente, alergias posibles, medicación administrada, posible uso 7. Esperar a obtener una vía venosa para usar la adrenalina
de betabloqueantes o medicaciones, que pueden disminuir la 8. Emplear una dosis excesiva de adrenalina (complicaciones cardiovasculares)
respuesta a catecolaminas. 9. Reducir el tiempo de observación del paciente infravalorando el
Aunque infrecuente, debe indagarse sobre un posible déficit riesgo de recidiva
de C1; C3 esterasa, en cuyo caso debe administrarse el fac- 10. No advertir a los familiares del riesgo de reacciones cruzadas con
tor: otros alérgenos
Berinert® 1 vial = 500 U. Dosis (ver tabla). Emplear únicamente 11. Recetar nuevas medicaciones (por ejem., antibióticos) porque si hay
en casos con diagnóstico confirmado (con informe de alergia a recidiva, habrá dificultades para reconocer el posible origen de la
ser posible). reacción
➍ Ingreso para observación Mantener corticoides durante tres días (Prednisona 2 mg/kg/día).
Existe riesgo de recidiva a pesar de no persistir el contacto con Si los síntomas son graves hidrocortisona 5 mg/kg/dosis cada
el alérgeno. La incidencia de curso bifásico se encuentra alre- 6 u 8 horas. Determinación de Triptasa (3 cc en tubo seco)
dedor del 6% y se relaciona con la administración tardía de entre los 30-90 min de la reacción, incluso si el paciente falle-
adrenalina. Ingresar para observación al menos durante 24 h ciese para confirmar el diagnóstico de anafilaxia. Ingreso moni-
130 con antihistamínicos (Polaramine® 0,15 mg/kg/día cada 8 horas). torizado si presentó reacción grave.
• Indicaciones ingreso en planta: 1) mala respuesta; 2) recu- ciones alérgicas graves deben ser tratados con mayor inten-
rrencia de la crisis en Urgencias; 3) complicación presente sidad desde el inicio y permanecer más tiempo en observa-
(por ejem., arritmias); 4) síncope previo; 5) lactantes. ción.
• Indicaciones ingreso en CIP: 1) afectación cardiovascular
➏ Corticoides
persistente; 2) vía aérea de riesgo; 3) situación post-resu-
Emplear corticoides si afectación cutánea y de partes blandas,
citación; 4) necesidad de intubación o estridor.
el uso de este fármaco puede disminuir la recurrencia. Pauta
de cuatro días a 2 mg/kg/día en 3 dosis cada 8 horas. Remitir
➎ Formas leves
a alergia para posible estudio
Se consideran formas leves las que no presentan compro-
miso multisistémico y se limitan, generalmente, a un cuadro ➐ Manejo del shock anafiláctico
de urticaria (habones prominentes, pruriginosos con blanquea- Los pacientes en tratamiento con beta-bloqueantes pueden pre-
miento central y bordes nítidos, con frecuencia confluentes) o cisar glucagón para tratar la resistencia a catecolaminas.
edema local de la picadura. Los pacientes con historia de reac- Ver protocolo nº 24, “Shock”.
Medicaciones de uso frecuente en las reacciones alérgicas

Principio activo Preparados Dosis Observaciones
Catecolaminas Adrenalina Adrenalina ampollas 1‰ - Vía aerosol (con O2) 0,5 mg/kg La adrenalina es la medicación
1 amp.= 1 cc = 1 mg (max. dosis 5 cc en 10 ml SSF) de elección y lo primero a emplear
- Vía SC IM, IV o IO: 0,01 mg/kg en las crisis severas con o sin
(max. dosis 0,5 mg) (mínima. dosis compromiso respiratorio importante.
0,1 mg) se puede repetir a los 5 min No esperar a obtener vía venosa
- Via IV perfusión: 0,1-2,0 µg/kg/min para decidir su empleo inicialmente.
No emplear dosis elevadas
…/…
131
26
Catecolaminas En situación de riesgo vital no
dudar en obtener vía intraósea si
se precisa
Si existe mala respuesta a la
perfusión IV sospechar
hipovolemia asociada. En la
anafilaxia existe una gran fuga al
tercer espacio
Atención a los efectos cardiovasculares
Contraindicada si hipertensión o
arritmias severas
Glucagón Glucagón 1 amp. = 1 cc = 1 mg - Vía IV siempre preferible Indicado en pacientes que toman
0,03-0,1 mg/kg cada 5 min betabloqueantes y no responden
(máx. 1 mg/dosis) repetir si precisa a adrenalina
- Dosis adulto 1-10 mg IV/IM/SC/IO Efectos crono, inotrópico y
- Dosis pediátrica no establecida vasoactivo
Debe ser empleado en
combinación con la adrenalina, no
es un sustituto
Monitorizar glucemia
(hiperglucemia).
Poca experiencia en niños con
anafilaxia
132 …/…
Beta-agonistas Salbutamol - Ventolin® Solución para - Vía aerosol (con O2): 1 cc = 5 mg La adrenalina (IV y/o aerosol) es la
inhalados Respirador 0,5% 0,02-0,03 ml/kg (máx. dosis 1 cc. medicación de elección en las crisis
1 cc = 5 mg Mínima dosis 0,25 cc) severas. El salbutamol debe
Administrar en 5-10 ml SSF reservarse para casos leves o para
- Ventolin® MDI inhalador - MDI consolidar la mejoría
1 puff = 100 µg Aerosol 4-8 puff con cámara Si es aerosol administrar con oxígeno.
Ligeros efectos cardiovasculares.
Contraindicada si hipertensión o
arritmias severas
Los puff deben administrarse con
cámara y siempre en pacientes
estables, como tratamiento de
mantenimiento
Corticoides Hidrocortisona Actocortina® - Vía IV: Preferible hidrocortisona en fase

1 amp. = 100/500/1.000 mg 2-8 mg/kg/dosis cada 6-8 horas aguda, pero otros corticoides
(máx. 12 mg/24 h) también son efectivos. No son de
primera línea, pero complementan a
la adrenalina que inhibe la
degranulación de mastocitos
Prednisolona Urbasón® - Vía IV, IM, OR Atenúan la respuesta tardía o
1 amp. = 8/20/40 mg 4-8 mg/kg/día cada 6-8 horas secundaria
1 comp. = 4/16 mg (máx. 12 mg/24 h) No sustituyen a la adrenalina
Emplear siempre en casos severos
después de adrenalina
133 …/…
26
Antihistamínicos H1 Dexclorfeniramina Polaramine® - Vía oral: Medicación de segunda línea.
1 amp. = 1 ml = 5 mg 0,15-0,3 mg/kg/día cada 6-8 h En casos leves son de utilidad, con
Polaramine® suspensión (máx. 12 mg/24 h) preferencia en los que tienen reacciones
5 ml = 2 mg cutáneas. No sustituyen a la adrenalina
1 ml = 0,4 mg Puede producir sedación (riesgo de
accidentes)
Evitar en hepatopatías y glaucoma
No está claro el papel de los nuevos
antihistamínicos en el contexto de
anafilaxia
Antihistamínicos H2 Ranitidina Ranitidina® - Vía oral: Emplear únicamente si no existe

1 amp. = 50 mg 2-4 mg/kg/día cada 8 horas broncoespasmo y persiste hipotensión
1 comp. = 150/300 mg - Vía IV: Pocas evidencias de efectividad
2-4 mg/kg/día cada 12 horas
Factor C1 C1 Berinert® Dosis < 7 años: 20 U/kg/dosis Pasar lento en 15-20 min.
1 amp.= 500 U Dosis > 7 años: 500 U/dosis Solo en casos demostrados. No
= 10 ml Se puede repetir en 1 hora emplear de prueba. Riesgo de
Máximo: 1.500 U reacciones secundarias
134
- Braganza SC, Acworth JP, Mckinnon DR, Peake JE, Brown AF. Pae- - Lee JM, Greenes DS, Biphasic anaphylactic reactions in pedia-
diatric emergency department anaphylaxis: different patterns from trics. Pediatrics. 2000; 106 (4): 762-6.
adults. Arch is Child 2006; 91(2): 159-63. - Sampson HA. Anaphylaxis and emergency treatment. Pediatrics.
- Krause RS. Anaphylaxis. eMedicne jun 13, 2006. 2003; 111(6):1601-8.
- Lieberman P. Anaphylaxis. Med Clin North AM 2006; 90 (1): 77-95.
Notas
135
Hipertensión arterial en Urgencias 27
HIPERTENSIÓN
ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN
ANÁLÍTICA, ECG,
RX TÓRAX, ORINA,
FONDO OJO
¿CRISIS
SÍ HIPERTENSIVA? NO
¿PRESENCIA
SÍ SÍNTOMAS NO SÍ ¿CRITERIOS NO
ASOCIADOS? INGRESO?
EMERGENCIA URGENCIA
VALORAR PRUEBAS ALTA, REVISIÓN

INGRESO PLANTA
COMPLEMENTARIAS Y SEGUIMIENTO
TRATAMIENTO HIPOTENSOR
SEGÚN ENFERMEDAD EN POLICLÍNICA
CANALIZAR VÍA IV DE BASE
MONITORIZAR
INICIAR TRATAMIENTO
SEGÚN PATOLOGÍA DE BASE
INGRESO UCIP
136
Hipertensión arterial en Urgencias
A. Tagarro García, A. Gómez Zamora, J.J. Menéndez Suso
➊ Concepto renovasculares (estenosis y displasia fibromuscular de la A.

La tensión arterial es normal cuando tanto la tensión arterial sis- renal, trombosis o compresión extrínseca de la A. renal, vas-
tólica (TAS) como la diastólica (TAD), se encuentran por debajo culitis), cardiovasculares (coartación de aorta, fístula AV, poli-
del percentil 90 (P90) para la edad y sexo. Se denomina tensión citemia), endocrinológicas (hipertiroidismo, hiperparatiroidis-
normal-alta cuando alguna de las dos se sitúa entre P90-95. mo, Sd. Cushing, hiperaldosteronismo, hiperplasia suprarre-
Existe hipertensión arterial cuando la tensión sistólica y/o la dias- nal congénita, feocromocitoma), metabólicas (diabetes, por-
tólica superan el P95 medida, por lo menos, en tres ocasiones firia aguda intermitente, hipercalcemia, hipernatremia), neu-
con la técnica adecuada. rológicas (hipertensión intracraneal, neurofibromatosis, Gui-
• Técnica: el manguito debe ser adecuado (2/3 de la longitud llain-Barré, disautonomía familiar), farmacológicas (cocaína,
del brazo). Brazo a nivel del corazón. Tomar en brazo dere- anfetaminas, anticonceptivos, regaliz, plomo, mercurio).
cho y al menos una de las piernas. Manguito correcto: si el
brazo queda entre dos tamaños, utilizar el mayor. La anchu- ➋ Anamnesis y exploración
ra del manguito debe cubrir al menos 40% de la circunfe- Preguntar por ingestión de medicamentos y tóxicos (cocaína,
rencia del brazo en el punto intermedio entre el acromion y anfetaminas, fenciclidina, anorexígenos, anticonceptivos, des-
el olecranon. Habitualmente cubren el 80-100%. Si la medi- congestionantes nasales, corticoides, ACTH, plomo, mercurio,
ción con oscilómetro automático es P > 99, comprobar intoxicación por vitamina D), antecedentes de hipertensión en la
mediante auscultación. familia. Buscar síntomas de nefropatía (ITU de repetición, disu-
En los niños, a diferencia de los adultos, la HTA suele ser ria, poliuria/oliguria, hematuria, edemas, dolor lumbar), proce-
secundaria, siendo la causa más frecuente las enfermeda- so intracraneal (cefalea, vómitos, alteraciones visuales o de com-
des renales. Causas de hipertensión en la infancia son: rena- portamiento, etc.), coartación de aorta (gradiente tensional), pro-
les (glomerulonefritis, nefropatía por reflujo, sd. hemolítico uré- cesos reumatológicos (artralgias/artritis, erupciones cutáneas,
137 mico, enfermedad quística y displasia renal, trasplante renal), etc.), hiperplasia suprarrenal (hirsutismo, virilización, alteraciones
27
Causas más frecuentes de HTA según la edad
grafía abdominal/renal (enfermedad del parénquima renal o reno-
vascular), ecocardiografía (coartación de aorta) o TC craneal
Neonatos 1-6 años (tumor, HTIC).
Coartación de aorta Nefropatía
Tromboembolismo/estenosis arteria renal Coartación aorta ➍ Crisis hipertensiva
Nefropatías congénitas Estenosis arteria renal Se define como la elevación de la TA más de un 30% por enci-
Ioatrogenia
ma del P95 (en adultos TAD > 120 mmHg), o aquella elevación
6-12 años 12-18 años de la TA (independientemente de la severidad), que asocia afec-
tación de órganos diana. En función de la severidad se divi-
Nefropatía HTA esencial
Causa renovascular Iatrógena den en:
HTA esencial Nefropatía • Urgencia hipertensiva: crisis hipertensiva sin síntomas clí-
Endocrinopatías Endocrinopatía nicos ni afectación de órganos diana. Se debe normalizar la
tensión en 24-48 horas, generalmente, utilizando mediación
menstruales), endocrinopatías (bocio, rasgos cushingoides, sud- oral.
oración, pérdida peso), proceso tumoral secretor de catecola- • Emergencia hipertensiva: crisis hipertensiva que se acom-
minas (masa abdominal, pérdida de peso). paña de encefalopatía hipertensiva (cefalea, vómitos, alte-
Es fundamental determinar si existe afectación de los órganos raciones visuales, estupor, convulsiones, alteraciones neu-
diana: SNC (encefalopatía hipertensiva), riñón (insuficiencia renal), rológicas focales, coma), alteraciones cardiacas (fallo ven-
corazón (insuficiencia cardiaca) y retina (retinopatía hipertensiva). tricular izquierdo, edema agudo de pulmón, isquemia mio-
cárdica aguda), renales (hematuria, proteinuria y azotemia)
➌ Pruebas complementarias o retinianas (papiledema, exudados o hemorragias). La cri-
Se debe realizar analítica de sangre (hemograma, bioquímica sis hipertensiva en los niño se presenta más frecuentemen-
con función renal, ionograma y gasometría) y orina (sedimento, te con encefalopatía hipertensiva. Se debe disminuir la TA
iones y creatinina en orina). También ECG, Rx tórax y fondo de un 30% en las primeras 8 horas, con medicación IV (prefe-
ojo (obligado). En función de la sospecha clínica y de la situa- riblemente en perfusión continua), y normalizar posterior-
138 ción del paciente se valorará la realización de otras pruebas: eco- mente en las siguientes 48-72 horas.
➎ Pruebas complementarias en la crisis hipertensiva • Cardiopatía isquémica: nitroglicerina, nitroprusiato, labe-
En función de la sospecha clínica se deberá realizar TAC crane- talol, nicardipino. Evitar: hidralazina y diazóxido (aumentan
al (siempre que haya encefalopatía hipertensiva para descartar trabajo cardiaco).
ACVA), ecocardiograma (si sospecha de insuficiencia cardiaca) • Encefalopatía hipertensiva: nitroprusiato, labetalol, nicar-
y/o ecografía renal. dipino. Evitar: diazóxido.
• ACVA: labetalol, nitroprusiato, nicardipino. Evitar: hidralazi-
➏ Fármacos de elección para el tratamiento de las emer- na (aumento del flujo cerebral) y diazóxido (hipoperfusión
gencias hipertensivas según la enfermedad subyacen- cerebral).
te/síntomas asociados
• Insuficiencia cardiaca: enalaprilato, nitroprusiato. Evitar: ➐ Fármacos de elección para el tratamiento de las urgen-
labetalol (disminuye gasto cardiaco). cias hipertensivas según la enfermedad subyacente
Fármacos antihipertensivos orales más habituales

Grupo Fármaco Dosis Indicación Contraindicación
IECA Captopril 0,1-0,5 mg/kg/día; c/6-8 h. D. máx. Nefropatías, estenosis a. renal Estenosis a. renal bilateral
6 mg/kg/día (450 mg/día) unilateral, insuficiencia cardiaca, o unilateral sobre riñón
Enalapril 0,1 mg/kg/día; c/12-24 h. D. máx. HTA esencial único, coartación de aorta,
1 mg/kg/día (40 mg/día) embarazo
ARA-II Losartán 0,5-2 mg/kg/día; c/12-24 h. D. máx. Nefropatías, estenosis a. renal Estenosis a. renal bilateral
100 mg/día unilateral, insuficiencia cardiaca, o unilateral sobre riñón,
HTA esencial único coartación de aorta,
embarazo
…/…
139
27
Fármacos antihipertensivos orales más habituales (continuación)
Antagonistas calcio Nifedipino 0,25-0,5 mg/kg/dosis; c/4-6 h. D. Hipertensión en el trasplante renal, Insuficiencia cardiaca
máx. 10 mg/dosis o 3 mg/kg/día Nefropatías, Estenosis, A. renal, grave
Retard: 0,25-4 mg/kg/día; c/8-12 h. HTA esencial
D. máx 120 mg/día
β−bloqueantes Propranolol 0,5-1 mg/kg/día; c/6-12 h. D. Asma, insuficiencia

máx. 8 mg/kg/día (640 mg/día) cardiaca grave, bloqueo
Atenolol 1-1,2 mg/kg/día; c/24 h. D. cardiaco
máx. 2 mg/kg/día (200 mg/24 h)
Diuréticos Furosemida 1-10 mg/kg/día, c/6-24 h HTA con sobrecarga de volumen

Hidroclorotiazina 1-4 mg/kg/día, c/12 h (IRA, ICC)
Espironolactona 1-3 mg/kg/día; c/12 h
Vasodilatadores Hidralazina 1-8 mg/kg/día; c/8-12 h. D.

máx. 200 mg/día
Minoxidil 0,1-0,2 mg/kg/día; c/12-24 h D. HTA refractaria a otros
máx. 1-2 mg/kg/día (50 mg/día) tratamientos
α-2 agonistas Clonidina 5-30 microg/kg/día; c/8-12 h. D. HTA refractaria a otros Insuficiencia renal grave,
máx. 0,9 mg/día tratamientos ACVA, cardiopatía isquémica
Metildopa 5-20 mg/kg/dosis; c/8-12 h D.
máx. 3 g/día
α-β bloqueantes Labetalol 4 mg/kg/día; c/12-24 h D. máx. Asma, insuficiencia cardiaca

140 40 mg/kg/día (2,4 g/día) grave, bloqueo cardiaco
Fármacos antihipertensivos intravenosos más habituales
Antagonistas calcio Nicardipino 0,5-5 µg/kg/min, IV en pc Crisis hipertensiva (1ª línea) Hipertensión intracraneal
Diluir en SG5% o SSF para
concentración de 0,1 mg/ml
α-β bloqueantes Labetalol Bolo inicial (2-3 min) de 0,2-1 mg/kg Crisis hipertensiva (1ª línea) Asma, insuficiencia cardiaca
(D. máx. 20 mg/dosis) seguido de pc especialmente si hay grave, bloqueo cardiaco
a 0,25-1,5 mg/kg/h (D. máx. 3 mg/kg/h) hipertensión intracraneral
Para bolo diluir para concentr. máx.
5 mg/ml. Para pc diluir en SG 5%
o SSF para concentr. 1 mg/ml
β-bloqueantes Esmolol 50-300 µg/kg/min, en pc Poca experiencia en niños Asma, insuficiencia cardiaca
grave, bloqueo cardiaco
Vasodilatadores Nitroprusiato 0,5-10 µg/kg/min en pc Diluir para Crisis hipertensiva (1ª línea) Insuficiencia hepática o renal
concentr. máx. 200 µg/ml. Incrementar la dosis graves, coartación aorta,
Habitualmente 6 mg en 100 ml progresivamente si precisa hipertensión intracraneal
de SG5%. Proteger de la luz
Fenoldopam 0,5-2 µg/kg/min (agonista de receptor Poca experiencia en niños Glaucoma

DA1 de dopamina: vasodilatador renal
y esplácnico, principalmente)
141 …/…
27
Fármacos antihipertensivos intravenosos más habituales (continuación)
Vasodilatadores Hidralazina 0,1-0,5 mg/kg/4-6-8 h D. máx. Crisis hipertensiva (2ª línea) Cardiopatía isquémica
20 mg/dosis
Diazóxido 1-3 mg/kg; c/5 min hasta control y Crisis hipertensiva (2ª línea) Coartación aorta
luego c/4-24 h D.máx. 150 mg/dosis
IECA Enalaprilato 5-10 mcg/kg/dosis; c/8-24 h D. Crisis hipertensiva

máx 1,25 mg/6 h
Diuréticos Furosemida 0,5-4 mg/kg/dosis; cada 4-12 h
α-bloqueantes Fentolamina 0,1 mg/kg/dosis; cada 5 min. Crisis hipertensiva del Cardiopatía isquémica
Hasta control. Luego c/2-4 h D. feocromocitoma
máx. 5 mg/dosis
• Nefropatía: diuréticos (si hipervolemia)>IECA (si IR leve- • HTA esencial: diuréticos (Tiazida) ± β-bloqueante > IECA >
moderada) > bloqueante del calcio (si IR grave). En refrac- bloqueante del calcio.
tarios: asociar β-bloqueante > Minoxidil. Siempre que sea posible es preferible tratar las emergen-
• Enfermedad renovascular: IECA (estenosis unilateral) o blo- cias hipertensivas con fármacos IV en perfusión continua
queante del calcio > β-bloqueante (estenosis bilateral o uni- (nitroprusiato, nicardipino, labetalol, esmolol, fenoldopam).
lateral sobre riñón único). Si esto no fuera posible se elegirán los fármacos que se
• HTA con insuficiencia cardiaca: diuréticos>IECA. administran en bolos IV (labetalol, enalaprilato, hidralazina,
142 • Hiperaldosteronismo: espironolactona. diazóxido).
A B
TA sistólica TA diastólica
TA mmHg TA mmHg
160 100
95 95
140 90 90
90
75 80 75
120 50 50
25 70 25
10 10
100 60 5
5
80 50
40
60
30
40 20
RN 1 m 6 m 9 m 12 m 2 a 4 a 6 a 8 a 10 a 12 a 14 a EDAD RN 1 m 6 m 9 m 12 m 2 a 4 a 6 a 8 a 10 a 12 a 14 a EDAD
Figuras 1 A y B. Presión arterial sistólica y diastólica (percentiles).
➑ Criterios de ingreso del niño hipertenso Bibliografía recomendada

Crisis hipertensiva, presencia de síntomas secundarios a hiper- - Patel HP, Mitsnefes M. Advances in the pathogenesis and mana-
tensión, necesidad de tratamiento urgente y/o vigilancia estre- gement of hypertensive crisis. Curr Opin Pediatr 2005; 17 (2):
cha de la enfermedad causante de la hipertensión. 210-4.
- The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of
➒ Recomendaciones al alta High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004;
Medidas no farmacológicas para el control de la TA: corre- 114: 555-76.
gir sobrepeso, reducir ingesta de sal a menos de 3-5 g/día, - Varon J, Marik PE. Critical review: The management of hypertensi-
realizar ejercicio físico isotónico regular. ve crises. Critical Care 2003; 7 (5): 374-84.
143
Cuerpo extraño en vía aérea 28
HISTORIA COMPATIBLE
O SOSPECHA CLÍNICA
AVISAR URGENTE NO ¿CONSCIENTE? SÍ

CIRUJANO-REANIMACIÓN
REVISAR BOCA ¿SIGNOS

APERTURA VÍA AÉREA NO DE SÍ
GRAVEDAD?
¿C.E. VALORAR RX E IMAGEN AVISAR URGENTE

NO ACCESIBLE? SÍ CIRUJANO-REANIMACIÓN
07 RETIRAR C. EXTRAÑO HALLAZGOS RX TÓRAX NO ESPECÍFICA 07 00 08

RCP ESPECÍFICOS INSPIR./ESPIR. O NORMAL RCP RCP
¿RESPIRACIÓN SÍ
NO ESPONTÁNEA?
INGRESO CIRUGÍA VALORAR INGRESO
MONITORIZACIÓN CONSIDERAR OTROS
BRONCOSCOPIA DIAGNÓSTICOS
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
VALORAR INGRESO EN
CIP/REA. O EN PLANTA SÍ CRITERIOS NO ALTA + CONTROL
CON MONITORIZACIÓN DE INGRESO PEDIÁTRICO
144
Cuerpo extraño en vía aérea
J.A. Ruiz Domínguez
➊ Historia compatible tar aún más el cuerpo extraño. Si no existen respiraciones espon-
Clínica de episodio de atragantamiento (tos, cianosis, dificultad táneas, iniciar maniobras de ventilación. Ir preparando el equipo
respiratoria), incluso aunque no se refiera manipulación de poten- para intubación orotraqueal.
ciales cuerpos extraños. Cuerpos extraños más habituales: comi-
da, caramelos, chicle, frutos secos; piezas de juguetes; globos ➌ Niño consciente
de agua, trozos de bolsa de plástico. Mantener al niño en los brazos de la madre procurando que esté
Sospecha clínica: investigar antecedente de episodio de atra- lo más tranquilo posible. No intentar explorar de entrada la oro-
gantamiento. faringe.
• Unilateralidad en la auscultación pulmonar:
- Sibilancias (realizar Rx tórax en primer episodio de bron- ➍ Signos de gravedad
coespasmo). Los que sugieren obstrucción parcial de la vía aérea: dificultad
- Hipoventilación localizada. respiratoria, cianosis, saturación de oxígeno baja, estridor, tra-
• Estridor inspiratorio o sibilancias de inicio brusco. bajo respiratorio importante, babeo o imposibilidad para la deglu-
• Neumonía de repetición en la misma localización: valorar ción o fonación.
remitir para estudio en consulta de Neumología/Cirugía (fibro-
broncoscopia) o ingreso (si distrés). ➎ Indicaciones de la radiografía de tórax en
inspiración/espiración
➋ Maniobras de apertura de la vía aérea Aunque el cuerpo extraño ya se haya expulsado aparentemen-
Intentar la extracción “sólo” de los cuerpos extraños “visibles” te, debe realizarse Rx (posibilidad de cuerpos extraños múltiples
(con el dedo, haciendo “maniobra de gancho”, o instrumental o fragmentados).
con pinza de Magill). No hacer barridos “a ciegas” con el dedo • En niños menores de 2 años, ante la dificultad de insp./esp.,
145 dentro de la boca, pues se pueden provocar lesiones o impac- se puede recurrir a realizar Rx en decúbito lateral.
28
• Según el grado de sospecha, y la existencia o no de algún ➑ Criterios de ingreso
síntoma, puede ser recomendable que el niño sea acompa- Precisan ingreso todos los pacientes, que a su llegada a urgen-
ñado por el médico (llevar equipo preparado –O2, ambú y cias, presentaban signos de gravedad y/o que requirieron manio-
mascarilla, material de intubación, monitor portátil–). Trasla- bras de desobstrucción, aunque no se detecten alteraciones en
dar al niño en brazos de la madre. la auscultación ni en la radiografía, cuando no se pueda ase-
gurar una vigilancia estrecha del paciente en las siguientes horas,
➏ Posibles hallazgos radiológicos o no se disponga de un centro hospitalario cercano en caso
La mayoría de los cuerpos extraños son radiotransparentes, de de empeoramiento.
modo que los hallazgos serán signos indirectos de su presencia:
• Atrapamiento aéreo unilateral o segmentario.
• Atelectasia (más frecuente en adultos). Bibliografía recomendada
• Neumonía (más frecuente si evolución ≥ 1 semana). - Biarent D, Bingham R, Richmond S, Maconochie A, Wyllie J, Simp-
• Normalidad: habitual en localización laringo-traqueal. Dicha son S, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resus-
localización se acompaña con frecuencia de estridor inspi- citation 2005. Section 6. Pediatric life support. Resuscitation 2005;
ratorio y espiratorio; una Rx de partes blandas del cuello 67: S97-S133.
puede ayudar a localizar cuerpos extraños de localización - Calvo Macías C, Manrique Martínez I, Rodríguez Núñez A, López-
“alta”. Herce Cid J. Reanimación cardiopulmonar básica en pediatría. An
Pediatr (Barc) 2006; 65 (3): 241-251.
➐ Otras posibles causas - Franzese CB, Schweinfurth JM. Delayed diagnosis of a pediatric air-
Estado post-crisis convulsiva, sepsis, bronquiolitis, crisis asmá- way foreign body: case report and review of the literature. Ear Nose
tica, arritmia cardiaca, muerte súbita... Throat J 2002; 81 (9): 655-656.
146
Intubación en la Unidad de Urgencias 29
INTUBACIÓN INDICADA
MONITORIZACIÓN Y APERTURA VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN CON BOLSA, MANIOBRA DE SELLICK

ANAMNESIS RÁPIDA VALORACIÓN RESPIRACIÓN MASCARILLA, FiO2
VÍA VENOSA, ZONA DE POSICIÓN ADECUADA

TRABAJO Y MATERIAL DEL PACIENTE
ASPIRAR SECRECIONES
DIFICULTAD ALTA VALORACIÓN DIFICULTAD MODERADA

DIFICULTAD
AVISO A ANESTESIA ELECCIÓN PREPARACIÓN

MEDICACIÓN
POSICIÓN, APERTURA Y PREMEDICACIÓN:

VISUALIZACIÓN VÍA AÉREA (ATROPINA IV)
VALORAR EMPLEO
MASCARILLA LARÍNGEA
ADMINISTRAR SEDANTE MANIOBRA DE SELLICK
INTUBACIÓN DIFÍCIL NO ¿ADECUADAS? SÍ
ADMINIST. MIORRELAJANTE
HIPERVENTILAR CON O2
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL 100%
NO ¿CONSEGUIDA? SÍ VENTILAR POR TET
POSICIÓN ADECUADA
INADECUADA DEL TUBO
147
CORREGIR FIJAR Y CONTROLAR
29
Intubación en la Unidad de Urgencias
➊ Indicaciones intubación tamientos en curso, alergia a medicamentos, posibles dificul-

Las situaciones que habitualmente requieren intervención sobre tades en otros episodios de intubación, si existieron y hora de la
la vía aérea, se pueden dividir en tres grupos: última comida.
a) Necesidad de control de la ventilación, generalmente en
pacientes con disminución significativa del estado de con- ➌ Posición del paciente
ciencia (Glasgow ≤ 8), con objeto de asegurarse una ade- Decúbito supino, con inmovilización cervical si se tratase de un
cuada ventilación y oxigenación, así como, el control y pro- traumatizado. Cabeza y cuello deben quedar en posición de
tección frente a una posible aspiración. “olfateo” para alinear los ejes de la vía respiratoria y facilitar la
b) Situaciones con riesgo inminente de obstrucción de la vía visualización sin excesiva extensión del cuello. Para compensar
aérea superior, tanto por alteraciones estructurales como el tamaño más grande y prominente del occipucio en los niños,
por la existencia de secreciones o colapso de la misma. colocar una almohadilla o rodete (una simple toalla o paño qui-
c) Pacientes con hipoxia aguda secundaria a alteraciones seve- rúrgico enrollado) bajo los hombros a la altura de las escápulas,
ras de la ventilación-perfusión (PaO2 < 50 mmHg con FiO2 tratando de extender ligeramente la cabeza hasta posición neu-
> 0,5 y PaCO2 > 55-60 mmHg) y/o de la función cardiovas- tra. El paciente debe estar monitorizado con pulsioximetría, ECG
cular. Esto incluye los pacientes con insuficiencia respira- continuo y vía venosa permeable. Antes de iniciar el procedi-
toria extrema de cualquier origen. miento de intubación, y siempre que no existan contraindicacio-
nes (en el paciente politraumatizado no emplear sonda vía nasal),
➋ Anamnesis es necesario sondar y vaciar el contenido del estómago, apro-
Antes de proceder a intubar, es preciso valorar brevemente la vechado la ocasión para aspirar vía aérea alta durante la manio-
posibilidad de traumatismo cervical, el origen de la patología que bra de inserción y retirada de la sonda. La autoprotección con
148 obliga a realizar la intubación, enfermedades subyacentes, tra- guantes y protección ocular son obligados.
Material necesario para efectuar intubación en Urgencias queal de diferentes tamaños, toma de oxígeno con caudalíme-
Bolsa autoinflable tamaño pediátrico 1 tro y con sistema de humidificación sin fugas (comprobar).
Bolsa autoinflable tamaño adulto 1 El material debe estar totalmente preparado y comprobado antes
Cánulas de Güedel (juego completo) 1 de administrar la medicación. Los tubos con manguito son siem-
Juego mascarillas para Ambu todos tamaños 1 pre de menor diámetro que su equivalente sin manguito. El man-
Juego de hojas laringoscopio 1
guito debe verificarse siempre antes de la inserción del tubo. Debi-
Mangos laringoscopio con pilas 2
Tubos endotraqueales con manguito (juego) 1 do a la estrechez del anillo cricoideo, se recomienda el empleo de
Tubos endotraqueales sin manguito (juego) 1 tubos sin manguito para menores de 10 años. El diámetro del tubo
Fiadores para tubos (juego) 1 se refiere a su diámetro interno en milímetros, (número de tubo),
Laringoscopio hoja recta neonatal 1 varía en función de la edad (Nº de tubo = edad en años/4 + 4).
Pinzas de Magill (opcional) 1 Siempre debe estar disponible un tubo de diámetro superior e infe-
Sondas de aspiración ET (juego) 3 rior al elegido. Los fiadores deben estar siempre disponibles.
Sondas de aspiración gástrica (varios números) 1
Fuente de oxígeno con caudalímetro 1 Valoración de la dificultad de intubación
Aspirador conectado a fuente de vacío 1
➎
Estas situaciones deben ser reconocidas antes del empleo de
Material de fijación para tubo
Pilas de repuesto 2 medicación relajante. Valorar el tamaño de la hendidura bucal,
Bombillas de repuesto laringoscopio 2 su grado de apertura, limitaciones de recorrido de la articulación
Conectores sueltos para tubos (varios números) temporo-maxilar, estado y tamaño de los dientes, grado de hiper-
Conectores para aspirador trofia amigdalar, y tamaño de la lengua. Una lengua demasiado
Spray lubricante 1 grande o una mandíbula pequeña, un espacio entre mentón-
tiroides poco amplio (normal: 6 cm adolescentes, 3-4 en niños
➍ Preparación zona y material y 1-2 cm en lactantes) impedirán desplazar lateralmente los teji-
Monitorización disponible con: desfibrilador, medicación, oxíge- dos blandos para efectuar la visualización laríngea. Es necesa-
no y una fuente de aspiración. Medicación y materiales de RCP rio probar el grado de extensión del cuello, que puede estar limi-
disponibles. Imprescindible un aspirador con funcionamiento tado, tanto por problemas en la articulación atlantoccipital, como
149 previamente comprobado, con sondas de aspiración endotra- por la existencia de collarete o rigidez cervical de otro origen.
29
Material para intubación en Urgencias
Material RN prematuro RN y < 6 meses > 6 meses y < 1 año 1 - 2 años 2-5 años 5-8 años > 8 años
Hoja de laringoscopio 0 0 1 1-2 2 2-3 2-3
Nº de tubo endotraqueal < 1 kg: 2,5 3,5-4 4 4-4,5 4 + a/4 4 + a/4 4 + a/4
sin manguito 1-2 kg: 3
(a = edad en años) 2-3 kg: 3,5
> 3 kg: 3,5-4
Tubo orotraqueal < 1 kg: 6,5-7 10-12 cm 12 cm 13-14 14-16 16-18 18-22
Distancia a introducir 1-2 kg: 7-8
en cm 2-3 kg: 8-9
> 3 kg: > 9
Nº de sonda de 6 6-8 8-10 8-10 10-12 12-14 12-14
aspiración traqueal
Situaciones asociadas a dificultades en la intubación urgente

Relacionadas con el acceso Relacionadas con visualización Relacionadas con ejecución del procedimiento
Trismo Boca pequeña Epiglotitis
Macroglosia Abertura bucal limitada Neoplasia
Disfunción témporomaxilar Incisivos centrales prominentes Laringe desplazada
Mandíbula pequeña o corta Secreciones abundantes Compresión traqueal extrínseca
Trauma facial con importante alteración estructural Hemorragia activa de cualquier origen Trauma/hematoma laríngeo
Necesidad de collarete Inflamación-edema Cuerpo extraño en tráquea
Obesidad importante Laringe anterior
Rigidez cervical Obesidad
150 Paladar ojival estrecho
➏ Elección y preparación de la medicación intravenosa ➐ Administración de sedantes y miorrelajantes
Sólo los pacientes en estado crítico (PCR), no precisan medi- • Sedantes: las dosis deben ser individualizadas en función
cación previa al procedimiento. En general, los pacientes aún del efecto. Es necesario esperar un cierto tiempo para que
los mínimamente reactivos, deben ser premedicados para evi- los fármacos puedan mostrar sus efectos antes de adminis-
tar los reflejos protectores (náuseas, tos, laringoespasmo, trar dosis suplementarias. Mientras tanto, el paciente debe
broncoespasmo, vómito). Las bradiarritmias debidas a res- ser estrechamente observado, monitorizado y ventilado
puesta vagal exagerada son más frecuentes en niños meno- mediante mascarilla con oxígeno. Habitualmente se emplea
res de cinco años, pero deben ser evitadas siempre. Los inducción con un diazepóxido de acción rápida (midazolam
pacientes con alteraciones hemodinámicas severas como generalmente) y escasa duración. El tiopental debe emplear-
shock, hemorragia, etc., requieren estabilización simultánea se con precaución (mejor no utilizar) en los pacientes en
mientras se prepara el procedimiento. Los pacientes con arrit- shock debido a su efecto hipotensor (vasodilatación y dis-
mias no letales, especialmente con bradicardia, requieren la minución de la contractibilidad) sus efectos son dosis depen-
corrección de éstas. Esto es importante, ya que algunos rela- diente, por lo que inicialmente debe emplearse a dosis bajas.
jantes musculares producen bradicardia, mientras que, los dia- En el paciente con problemas cardiovasculares con riesgo
zepóxidos o barbitúricos inducen vasodilatación y, secunda- hipotensivo, es preferible emplear ketamina, la cual induce
riamente, hipovolemia relativa, la cual puede ser muy marca- hipertensión, pero no debe emplearse en caso de hiperten-
da en pacientes en situación de shock, que se encuentran sión arterial preexistente o PIC elevada. La ketamina (anes-
precariamente compensados mediante vasoconstricción extre- tésico disociativo) es de elección en pacientes asmáticos,
ma. ya que induce broncodilatación
• Miorrelajantes: su empleo permite una intubación sin resis-
Medicación para intubación tencia y una ventilación más fácil y efectiva, pero puede con-
Inicialmente atropina, seguida de sedantes, con los que se pre- vertirse en un problema serio si la intubación resultase difí-
tende inducir una rápida pérdida de conciencia, siempre antes cil o imposible. Es imprescindible la valoración previa de la
de administrar el relajante muscular. La medicación a elegir depen- vía aérea y un plan alternativo en caso de fallo.
de de la situación clínica del paciente (ver recomendaciones en Se prefieren relajantes de efecto rápido y de muy corta acción.
151 Tabla pág. siguiente). La succinilcolina, es un relajante despolarizante bien tolerado
29
Medicación empleada en la intubación
Medicamento Dosis y vía (mg/kg) Indicaciones y observaciones Contraindicaciones y precauciones
Premedicación
Atropina
Sulfato de Atropina® 0,01 mg/kg Indicado en bradiarritmias y BAV. Evitad en pacientes con taquiarritmias.
1 amp. = 1 ml = 1 mg 0,1 mg dosis total mínima Administrar en situaciones con predomino La lidocaína (1-1,5 mg/kg IV) puede ser
Inicio: 15-30 seg Dosis máx. 1 mg total vagal empleada para disminuir respuestas
Duración: 60-90 min Vía IV Antes de la introducción del laringoscopio cardiovasculares e incrementos de la PIC
Sedación y/o anestesia

Midazolam (Dormicum)®
1 amp. = 3 ml = 15 mg 0,1-0,2 mg/kg/dosis IV Sedación rápida y amnesia Evitar bolo rápido: apnea probable
1 ml = 5 mg 0,2-0,3 mg/kg/dosis IM Poco efecto cardiovascular Precaución en hipovolemia
Inicio: 1-2 min 0,5-1 rectal Reversible con Flumacenil
Duración: 1-2 horas 0,05-0,1 en hipovolemia
Ketamina (Ketolar)® Analgesia disociativa. Broncodilatador: Contraindicada en PIC elevada. No emplear en
1 víal = 10 ml 1-2 mg/kg/dosis IV indicado en asmáticos. estenosis subaórtica dinámica. No usar en
1 ml = 50 mg 0,5 * Indicado en pacientes con inestabilidad psiquiátricos. Posible sialorrea (asociar a
Inicio: 30 seg (IV) -1 min 3-7 IM hemodinámica, a dosis algo más baja*. atropina) o laringoespasmo. Posibles
Duración: 10-15 min Muy leve depresión respiratoria. alucinaciones (asociar a benzodiazepinas)
Tiopental Rápida anestesia general. Disminuye PIC Si se precisa emplear en pacientes con
Pentothal® 4-7 mg/kg/dosis y consumo de O2 cerebral. Anticonvul- inestabilidad hemodinámica, usar dosis más
1 víal = 5 ml= 500 mg 0,25-1* sivante bajas (*). Depresión miocárcida y
1 ml = 100 mg Indicado en TCE severo vasodilatación.
Inicio: 30 seg IV Efectos secundarios dosis dependiente, Potencia diazepóxidos y depresores SNC
iniciar a dosis bajas, subir según efecto Contraindicado en profiria, asmáticos.
152 Miocardiopatía .../...
Medicación empleada en la intubación (continuación)
Fentanilo
Fentanest® 0,001-0,003 Opiáceo de vida media corta, efecto rápido Dosis elevadas inducen rigidez de la pared
1 amp. = 3 ml; (1-3 µg/kg) IV y escasa repercusión hemodinámica torácica: dificultades ventilatorias
1 ml = 0,05 mg (50 µg) Efecto analgésico potente
Inicio: 1-3 min. Antagonizable con naloxona
Duración: 30-60 min
Lidocaína
Lidocaína 1%® 1-2 mg/kg IV Analgésico por vía IV o tópica Convulsiones si dosis elevadas
1 amp. = 10 ml = 100 mg máx. 5 mg/kg Disminuye PIC
1 ml = 10 mg Efecto antiarrítmico
Inicio: inmediato
Relajantes musculares
Bromuro de rocuronio Relajante no despolarizante. Aumenta FC
Esmeron® 0,6-1,2 mg/kg IV Preferible si TCE. Precaución si taquiarritmias
1 amp. = 50 mg = 5 ml 0,15 mg/kg dosis De elección si hipercaliemia. Emplear dosis de 0,6 en caso de insuficiencia
1 ml = 10 mg mantenimiento Se puede neutralizar con edofronio + atropina. renal o hepática
Inicio: 30-60 seg Emplear dosis de 0,6 si se asocia a tiopental. Puede presentar efecto intenso y prolongado
Duración: 30-40 min Efecto más prolongado cuanto mayor en:
dosis inicial. - Enfermedad neuromuscular previa
Reducir dosis en caso de enfermedad - Hipotermia
neuromuscular, hipotermia, insuficiencia - Hipocaliemia
renal o hepática clinicamente significativas, - Hipocalcemia
pueden prolongarse la intensidad de la
acción y la duración del efecto.
Puede inducir taquicardia, pero no tiene
153 efecto apreciable sobre la función cardiovascular .../...
29
Medicación empleada en la intubación (continuación)
Sucinilcolina (cloruro Relajación rápida en pacientes sin patología No emplear si PIC, o presión intraocular,
de suxametonio) de base previamente elevada o lesiones abiertas del
Anectine® 1-3 mg/kg en lactantes Ligero incremento de TA globo ocular. Puede incluir hipertermia
1 amp. = 2 ml = 100 mg y < 1 año IV Incrementa PIC y presión intraocular maligna. Miopatía. Hipercaliemia.
1 ml = 50 mg 2 mg/kg en > 1 Año IV Usar rocuronio (0,05 mg/kg) si requiere Puede inducir laringoespasmo, hipercaliemia
Inicio: 30 seg a 1 min 4 mg/kg si IM defasciculación induciendo arritmias, en pacientes con patología
Duración: 5-10 min máx. 150 mg Posible bradicardia si segunda dosis muscular (miastenia, G. Barré, electrocutados,
Puede dar broncoespasmo S. de aplastamiento, quemados, etc.).
Déficit colinesterasa. No emplear antes de
72 h de lesiones con denervación
en pacientes no complicados, pero que presenta efectos parable a succinilcolina, aunque la duración de su acción es
secundarios importantes, tales como, elevación de la presión bastante más prolongada (tanto más cuanto más elevada la
intraocular y de la PIC, debe evitarse en estas situaciones. A dosis inicial).
pesar de todos los inconvenientes, la succinilcolina tiene su • La secuencia completa incluye primero la administración
indicación en casos seleccionados sin ninguna contraindi- de atropina, seguida de un anestésico y finalmente un mio-
cación, para realizar la intubación en Urgencias porque es el rrelajante, la administración de éste debe hacerse en últi-
único relajante que actúa en menos de 1 minuto y su acción mo lugar y avisando al equipo que interviene, con el fin de
cede en 5-10 min, lo que acorta el margen de riesgo en caso evitar la presencia de una apnea antes de tener prepara-
de intubación problemática. do todo lo necesario. En pacientes sin afectación cardio-
Los nuevos relajantes bloqueantes no despolarizantes, care- vascular ni patología de base puede ser empleada la aso-
cen de muchos de los inconvenientes que presenta la suc- ciación atropina + midazolam + rocuronio, (o succinilcoli-
cinilcolina. El Bromuro de Rocuronio (ver Tabla) tiene un na), si la valoración de la vía aérea no es problemática.
154 inicio de acción rápido, tanto por vía IM como IV, casi com- En la tabla siguiente se exponen diversas situaciones clíni-
Secuencias de medicación sugeridas en determinadas situaciones clínicas
Situación clínica Premedicación Inducción Relajante Observaciones
Insuficiencia respiratoria Atropina Midazolam Rocuronio o succinilcolina Sin patología base
Hipovolemia o shock Atropina Ketamina o Rocuronio o succinilcolina Reponer volumen antes y durante el
inestable midazolam + fentanilo procedimiento
TCE Atropina Lidocaína y tiopental Rocuronio Atención a cuello en la maniobra de intubación
o etomidato si hipotensión)
Estatus asmático Atropina Ketamina Rocuronio Ventilación con mascarilla dificil: sujección
bimanual de mascarilla
cas y las secuencias de premedicación más adecuadas. introducidos hasta la desaparición de éste, en el interior de la
Para pacientes con TCE severo puede emplearse tiopental tráquea. Antes de intubar debe comprobarse la integridad del
+ lidocaína + midazolam y son preferibles los relajantes no manguito.
despolarizantes (rocuronio) por su mínimo efecto sobre la
PIC. ➒ Posición del TET
Verificar posición del TET mediante auscultación, primero en epi-
➑ Intubación gastro, y luego en la zona de las bases. En caso de duda:
En urgencias es preferible la intubación orotraqueal frente a la • Verificar el adecuado movimiento de expansión torácica con
nasotraqueal. La primera opción resulta más rápida, fácil y efec- la insuflación.
tiva que la segunda, si bien presenta mayor riesgo de extuba- • Valorar simultáneamente la simetría e intensidad de los rui-
ción y la sujección del tubo puede resultar algo más compli- dos respiratorios auscultados.
cada. Posteriormente, puede plantearse el cambio de tubo a • Auscultar en zona hipogástrica sobre el estómago (tubo
vía nasotraqueal para el transporte si se considera necesario. en el esófago).
Es recomendable la introducción con fiador, ya que permite mol- • Atención al color y la saturación de pulso del paciente.
155 dear la curvatura del tubo. Los tubos con manguito deben ser • Comprobar visualmente la posición del tubo en la laringe.
29
Un paciente recién intubado, que en las primeras insuflaciones Bibliografía recomendada
no mejora con rapidez en cuanto a color, saturación y frecuen- - Kelly JS, Drew MA. Drug acting at he cholinergic receptor. En “The
cia cardiaca, es sospechoso de intubación fallida. Ante la duda, pharmacologic approach to the critically ill patient”. Bart Chernow
no se debe perder tiempo y es preciso pasar directamente a editor. Third edition. Baltimore: Williams and Wilkins; 1999. p. 534-
la ventilación con mascarilla para repetir la maniobra de intu- 47.
bación. La mayoría de los tubos endotraqueales tienen mar- - McAllister JD. Gnauck KA. Intubación de secuencia rápida. Fun-
cas en su superficie indicando los cm introducidos y la posi- damentos y práctica. Clin Ped North Am (ed. esp.) 1999; 1331-
ción adecuada respecto al labio (intubación orotraqueal) o ale- 68.
ta nasal (intubación nasotraqueal), en la tabla del punto ➍ se - Méndez DR, Goto CS, Abramo TJ, Wiebe RA. Safety and effi-
indican las distancias a introducir para cada edad. Un tubo en cacy of rocuronium for controlled intubation with paralytics in the
buena posición debe mantenerse a 1,5 por encima de la cari- pediatric emergency department. Pediatr Emerg care 2001; 17:
na, pero inicialmente no es necesaria la comprobación radio- 233-6.
lógica hasta que el paciente ha sido estabilizado y definitiva- - Wright S, Morriss FC, Toro DK. Intubation and difficult airway mana-
mente ubicado. Conseguida la intubación es necesario aspi- gement. In: “Essentials of pediatric intensive care”. Second ed. Levin
rar del interior del tubo para evacuar las secreciones que pudie- DL y Morris FC, eds. New York: Churchill Livinstone; 2000. p. 1387-
sen existir en vías bajas. 405.
La observación de ventilación asimétrica se debe, generalmen- - Yaster M, Maxwell L. Airway management. En: “The handbook of
te, a intubación selectiva en bronquio principal (derecho en gene- advanced pediatric life support. Nicols D, Yaster M. eds. Ed. Mosby-
ral), neumotórax o atelectasia masiva. Year book; 1996. p. 9-51.
156
Manejo de las crisis convulsivas/status convulsivo en Urgencias 30
CONTROLAR VÍA AÉREA DIAZEPAM V RECTAL
CRISIS/STATUS OXÍGENO, GLUCEMIA
EN CURSO CAPILAR, MONITORIZAR, 0,5-0,7 mg/kg (máx. 10 mg)
FC, FR, ECG
85 86
NO RESPONDE SÍ Convulsión Convulsión
afebril febril
CANALIZAR VÍA. ANALÍTICA

> 2 MESES
< 2 MESES ¿EDAD? MIDAZOLAM IV 10

0,1-0,2 mg/kg (máx. 5 mg) min.
FENOBARBITAL IV
10
min. 20 mg/kg (en 15 min)
SÍ RESPONDE NO
NO RESPONDE SÍ
MIDAZOLAM IV 10
0,1-0,2 mg/kg (máx. 5 mg) min.
VITAMINA B6 (50-100 mg) VALORAR INGRESO

FENOBARBITAL IV SÍ RESPONDE NO
10 TTO. MANTENIMIENTO
min. 20 mg/kg (en 15 min)
VALPROATO IV 10-20
20 mg/kg (en 5 min) min.
NO RESPONDE SÍ
VALPROATO. SÍ NO
RESPONDE
PERFUSIÓN IV 1-2 mg/kg/h
FENITOÍNA IV
20 mg/kg (en 30 min) FENITOÍNA IV
20 mg/kg (en 30 min)
MONITORIZAR ECG
UCIN
UCIP SÍ RESPONDE NO
157
INGRESO UCIP
30
Manejo de las crisis convulsivas/status convulsivo en Urgencias
J.J. Menéndez Suso, A. Martínez Bermejo, J. Arcas Martínez
➊ Concepto rá una muestra de sangre, para estudio analítico (hemograma,

Se entiende por estatus epiléptico la crisis convulsiva que dura bioquímica con iones, función hepática y renal, gasometría).
más de 30 minutos, o la sucesión de crisis convulsivas sin recu-
peración entre ellas. ➍ Fenobarbital
Es antiepiléptico de elección en las crisis neonatales. Se pueden
➋ Diazepam administrar en dos choques de 20 mg/kg (dosis de choque máxi-
Es el fármaco de elección, debiéndose administrar como prime- ma acumulada 40 mg/kg). El efecto máximo es a los 10 minu-
ra opción por vía rectal, bien siempre como microenema. El supo- tos, y su efecto dura 12-24 horas. Si se controla la crisis, se
sitorio solo se emplea como mantenimiento (tarda 20 min en administrará a las 12 horas de la dosis de choque, fenobarbital
alcanzar nivel de tratamiento). Por vía rectal el efecto máximo es a dosis de mantenimiento (5 mg/kg/día, cada 8-12 horas, VO/IV).
a los 5-10 minutos de la administración, y su efecto dura alre- Niveles terapéuticos de fenobarbital: 15-40 µg/ml.
dedor de 6 h. Tanto por vía rectal como intravenosa, se debe
esperar 10-15 minutos tras su administración antes de conside- ➎ Ácido valproico
rar el tratamiento ineficaz. El efecto de las benzodiacepinas es Por su elevada eficacia y los escasos efectos secundarios, la
pasajero y si logran controlar la crisis, es necesario continuar con administración intravenosa de valproato en dosis de choque cada
medicación de mantenimiento. vez se utiliza con más frecuencia y, con más antelación en el
Deben estar disponibles y en uso, tanto un sistema de ventila- manejo de las crisis/estatus convulsivos. Aunque algunos auto-
ción manual, como un sistema de aspiración de secreciones. res lo emplean precozmente, la mayoría de las guías recomien-
dan su administración en las crisis refractaria a benzodiacepinas
➌ Canalización de vía y fenitoína. La dosis de choque es de 20 mg/kg y se adminis-
Cuando la crisis convulsiva no se controla con la administración tra de manera rápida (3-5 minutos). Si se controla la crisis la
158 de diazepam rectal se canalizará una vena periférica y, se extrae- mayoría de los autores recomiendan iniciar a los 30 minutos
de la dosis de choque una perfusión intravenosa continua a 1 En otros pacientes, si las crisis cedieron con midazolam o dia-
mg/kg/h (máx. 5 mg/kg/h) las siguientes 24 horas. Posterior- zepam, se puede emplear diazepam a dosis de mantenimiento
mente se pasa a dosis de mantenimiento (habitualmente 30 (0,7 mg/kg VR o 0,3 mg/kg IV).
mg/kg/día, cada 8 horas, VO/IV). Precaución en menores de Si cede con DFH continuar con 15 mg/kg/día (dividido en 3 dosis)
1-2 años. Evitar en hepatopatía, pancreatitis, enfermedades el primer día y luego 10 mg/kg/día el siguiente día (dividido en 3
metabólicas o sospecha, pacientes con polifarmacia. dosis).
Aunque el valproato se ha empleado sin problemas en recién Situaciones muy infrecuentes:
nacidos, se recomienda precaución en lactantes pequeños, sos- • Sospecha déficit de piridoxina (crisis neonatales idiopá-
pecha de enfermedad hepática, metabolopatía, enfermedad ticas): administrar piridoxina (Benadón‚ viales 2 ml: 300
mitocondrial y en aquellos con tratamiento crónico con FB o poli- mg) IV. En neonatos 50 mg y en menores de 18 meses:
terapia con drogas antiepilépticas (más riesgo de afectación 100 mg.
hepática). Aunque raramente, puede producir pancreatitis y tom-
bocitopenia.
➏ Fenitoína - Arzimanoglou A et al. Estatus epilepticus. In: Aicardi`s Epilepsy in
Se pueden administrar dos choques de 15-20 mg/kg (dosis Children. Third Ed. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia, 2004.
de choque máxima acumulada 30-40 mg/kg). El efecto máximo p. 241-61.
es a los 20 minutos y su efecto dura 12-24 horas. Si se con- - Campistol J, et al. Estado de mal convulsivo en el niño. Experiencia
trola la crisis, se administrará a las 12 horas de la dosis de cho- con valproato endovenoso. Actualización del protocolo de tratamien-
que fenitoína a dosis de mantenimiento (5 mg/kg/día, c/8-12 to. Rev Neurol 1999; 29 (4): 359-65.
horas, VO/IV). Niveles terapéuticos de fenitoína: 10-20 µg/ml. - Campistol J. Convulsiones y síndromes epilépticos del recién naci-
do. Formas de presentación, protocolo de estudio y tratamiento.
➐ Medicación de mantenimiento Rev Neurol 2000; 31: 624-31.
Neonatos (< 1 mes): fenobarbital: 5 mg/kg/día. Poner primera - Tasker RC et al. Emergency treatment of acute seizures and esta-
dosis en las primeras 6 horas postingreso. tus epilepticus. Arch Dis Child 1998; 79: 78-83.
159
30
Fármacos antiepilépticos empleados durante la fase aguda
Fármaco Vía Dosis Dosis máx. Preparación Inicio acción Duración Niveles Presentación Comentarios
Diazepam VR 0,7 mg/kg 10 mg/dosis Directo 4 ± 1 min 6-8 h Diazepam supos. Somnolencia,
IV 0,2-0,3 mg/kg 10 mg/dosis Directo de la < 1 min 5 y 10 mg hipotensión,
ampolla Stesolid canuletas depresión
5 y 10 mg respiratoria,
Valium amp. 10 mg/ ataxia.
2 ml Broncorrea
Fenitoína IV 1º Choque: 1.500 mg/día Diluir la dosis 10-20 min 12-24 h 10-20 Fenitoína amp. Arritmia,
15-20 mg/kg en SSF para µg/ml 250 mg/5 ml depresión resp.,
IV/VO 2º Choque: concentración Neosidantoína hipotensión,
10-15 mg/kg final < 6 mg/ml comp. 100 mg quemaduras,
Mantenimiento: Ritmo < 1 mg/ Epanutin comp. profundas
5 mg/kg/día, kg/min (30 min) 100 mg si extravasación
cada 8-12 h
Fenobarbital IV 1º Choque: 300 mg/dosis Dilución 1/10 10-20 min 1-3 días 10-40 Luminal amp. Depresión
15-20 mg/kg Dosis acumulada: en agua para µg/ml 200 mg/1 ml respiratoria
IV/VO 2º Choque: 40 mg/kg inyección Luminal comp. hipotensión
15-20 mg/kg Ritmo < 100 mg/ 100 mg o interacciones
Mantenimiento: min (30 minutos) Luminaletas medicamentosas
5 mg/kg/día, comp. 15 mg frecuentes
cada 8-12 h
Midazolam IV 0,2 mg/kg 5 mg/dosis Directo < 1 min Dormicum amp. Hipotensión
Perf. 0,1-0,2 15 mg/3 ml Depresión
mg/kg/h respiratoria
160 …/…
Fármacos antiepilépticos empleados durante la fase aguda (continuación)
Fármaco Vía Dosis Dosis máx. Preparación Inicio acción Duración Niveles Presentación Comentarios
Valproato IV Choque: Choque: 800 Para choque: 30 min 2-3 días 50-100 Depakine amp. Bradicardia,
20 mg/kg mg/dosis diluir 1/1 con µg/ml 400 mg/4 ml hipotensión.
IV/VO Perfusión SSF o SG5%. Depakine sol. No usar en
continua:1-5 Pasar en 3-5 200 mg/ml hepatopatías,
mg/kg/h minutos Depakine comp. coagulopatías o
Mantenimiento: Para perfusión: 200 y 500 mg enf. metabólica
20-40 mg/kg/d diluir dosis Precaución en
diaria en, al < 6 meses
menos, 150 ml Evitar en politera-
de SSF o SG5% pia anticomiciales
Algunos fármacos antiepilépticos empleados en el tratamiento de fondo

FAE Nombre comercial® Presentación Dosis Posología
Topiramato (TPM) Topamax Comp. 25, 50 100, 200 mg Inicio: 1 mg/kg/día c/12 horas
Cáps. dispersables 15, 25 y 50 mg Final: 5-10 mg/kg/día
Tiagabina (TGB) Gabitril Comp. 5,10,15 mg. Inicio: 7,5-15 mg/kg/día c/8 horas
Final: 30-50 mg/kg/día
Gabapentina (GBP) Neurontín Cáps. 100, 300, 400, 600 10-30 mg/kg/día c/12 horas
y 800 mg Máx.: 60 mg/kg/día
Levetiracetam (LVT) Keppra Comp. 250, 500 y 1.000 mg Inicio: 20 mg/kg/día c/12 horas
Final: 40 mg/kg/día
Oxcarbazepina (OCBZ) Trileptal Comp. 300 y 600 mg Inicio: 10 mg/kg/día c/12 horas
Soluc. 60 mg/cc Final: 30 mg/kg/día
161 Máx.: 46 mg/kg/día …/…
30
Algunos fármacos antiepilépticos empleados en el tratamiento de fondo (continuación)
FAE Nombre comercial® Presentación Dosis Posología
Lamotrigina (LMT) Lamictal Comp. 2, 5, 25, 50, 100 1ª sem: 1 mg/kg/día y aumentar c/12 horas
Labileno y 200 mg 1 mg/sem hasta 5-7 mg/kg/día
Crisomet Comp. 5, 25, 50, 100 y 200 Con VPA: mitad dosis
Valproato (VPA) Depakine Comp. 200 y 500 mg 20-50 mg/kg/día c/8 horas
Soluc. 1 cc = 200 mg Crono: 24 horas
Crono: 300 y 500 mg
Carbamazepina (CBZ) Tegretol Comp. de 200 y 400 mg 20 mg/kg/día c/8 horas
Clobazam (CLB) Noiafren Comp. de 10 y 20 mg Lactante 0,5-1 mg/kg c/8 horas
Niño: 0,5-0,8
Adolescente: 0,5
Clonazepam (CZP) Rivotril Comp. de 0,5 y 2 mg Lactante: 0,1 mg/kg/d c/8 horas
Gotas: 1 gota = 0,1 mg Niño: 0,08 mg/kg/día
Adolescente: 0,05 mg/kg/d
Fenobarbatil (PB) Luminaletas Comp. de 15 mg 4-5 mg/kg/día c/8-12 horas
Luminal Comp. de 0,1 g
Fenitoína (PHT) Neosidantoína Comp. de 100 mg 5-8 mg/kg/día c/8 horas
Epanutin
Acetazolamida (AZM) Edemox Comp. 250 mg 15-30 mg/kg/día c/8 horas
Pseudotumor: 60 mg/kg
162
Actuación ante una emergencia epidemiológica en Urgencias 31
PACIENTE SOSPECHOSO HISTORIA ABREVIADA Y
EN EL BOX DE TRIAGE ANTECEDENTES EPIDÉMICOS
FECHA DE REVISIÓN
00
Algorit. NINGUNO CRITERIOS CUMPLE O
CLÍNICOS DUDOSOS
CRITERIO
VALORAR OTRO PROCESO NINGUNO EPIDEMIO- UNO AL MENOS
VALORAR ALTA LÓGICO
COLOCAR MASCARILLAS
A PACIENTE Y
VIGILAR SÍNTOMAS 10 DÍAS ACOMPAÑANTE
CONSULTAR SI CLÍNICA
PASAR AL BOX 4 CLAUSURA TEMPORAL
PARA AISLAR DEL FILTRO PARA LIMPIAR
Y VENTILAR
VESTIR EL EQUIPO AVISO URGENTE A
COMPLETO DE AUTOPRO- LIMPIEZA (CON EQUIPO DE
TECCIÓN PERSONAL
AUTOPROTECCIÓN)
AVISO SUMMA 112
RESULTADO MANTENENER MEDIDAS

CASO NO POSIBLE DE ASILAMIENTO. TRASLADO A CENTRO
NO ACEPTADO VALORACIÓN CASO SÍ POSIBLE ESPECIAL POR EQUIPO
SUMMA NI FAMILIA, NI PACIENTES
DEBEN MOVERSE DEL SUMMA 112
LISTADO POSIBLES RETIRADA DEL EQUIPO ELIMINACIÓN MATERIAL

NOTIFICACIÓN SERVICIOS CONTACTOS EN SALA DE AUTOPROTECCIÓN. EMPLEADO EN ENVASE
RIESGO LABORALES DE ESPERA. LISTADO LIMPIEZA MANOS ESPECIAL
163 DEL CENTRO 81465 PERSONAL DEL ÁREA DE
URGENCIAS
31
Actuación ante una emergencia epidemiológica en Urgencias
S. García García, J. García Caballero
➊ Fecha de revisión Para un diagnóstico precoz, se debe considerar la posibilidad

Este protocolo está diseñado para dar respuesta asistencial a la de este diagnóstico, ante pacientes que demanden asistencia
primera fase de control de una epidemia o, donde este tipo de por presentar síntomas compatibles con la definición clínica. Es
medidas de contención pueden ser efectivas. Dependiendo de necesario, que el profesional sanitario obtenga una historia bási-
la fase epidémica, las medidas pueden variar de acuerdo con ca de los 7 días previos al inicio de los síntomas, sobre ante-
las instrucciones emitias por las autoridades sanitarias, por lo cedentes de viajes a los países de riesgo o contacto con perso-
que la fecha de revisión debe estar en el algoritmo, si éste se nas con enfermedad diagnosticada, así como, sobre posibles
distribuye entre el personal implicado en la urgencia. exposiciones laborales de riesgo (trabajadores sanitarios, de
laboratorios, en contacto con animales).
➋ Paciente sospechoso
Se considerará como caso sospechoso a toda persona que
Hace referencia a los pacientes con riesgo de pertenecer al gru-
presente un criterio clínico y uno o más de los criterios de ries-
po epidemiológico en curso.
Tabla I. Criterios clínicos gripe AH1N1 (versión 20 mayo 2009)
Criterios en curso (es suficiente un solo criterio) Otros síntomas infección respiratoria aguda
a) Fiebre alta (> 38 ºC) y signos o síntomas de infección respiratoria aguda Signos o síntomas de infección respiratoria aguda:
(ver cuadro adjunto) - Tos
b) Neumonía (infección respiratoria grave) - Dificultad respiratoria
c) Fallecimiento por una enfermedad respiratoria aguda de causa desconocida - Cefalea
- Rinorrea
- Dolor de garganta
- Mialgia
- Malestar general
164
- Puede ir acompañado de diarrea y vómitos
go epidemiológico que a continuación se detallan (ver más ade- ➍ Criterios epidemiológicos (ver Tabla II)
lante).
➎ Colocar las mascarillas al paciente y acompañantes
➌ Criterios clínicos (ver Tabla I) Una vez colocadas las mascarillas (ya en el filtro) deben ser ais-
Los criterios pueden variar en el tiempo según el tipo de epide- lados en el BOX 4, a la espera de la aceptación por SUMMA 112.
mia y las decisiones de los organismmos nacionales o interna- Los pacientes deben ser alojados en un box, a ser posible, con
cionales. ventilación independiente del resto. Dispositivos para higiene de
Tabla II. Criterios epidemiológicos y de laboratorio gripe AH1N1 (versión 20 mayo 2009)
Criterios epidemiológicos Criterios de laboratorio
Cualquier persona que cumpla alguna de las siguientes condiciones en Al menos una de las siguientes pruebas positivas:
los 7 días previos a la aparición de síntomas: - Detección por RT-PCR de virus de la gripe A/H1N1 de origen porcino
a) Haber estado o visitado un área donde se han declarado casos - Aumento de 4 veces el título de anticuerpos neutralizantes frente a
humanos por virus de gripe A/H1N1 de origen porcino. En este virus A/H1N1 de origen porcino (implica la necesidad de dos tipos de
momento se considera área afectada a todo México, EE.UU., suero, uno de la fase aguda de la enfermedad y otro de la fase
relación con la Academia de Ingenieros de Hoyo de Manzanares convaleciente -10 a 14 días posteriores)
(haber estado en el cuartel más de una hora o haber tenido - Cultivo viral de A/H1N1 de origen porcino
contacto con una persona (ámbito ampliable)
b) Haber estado en contacto cercano con una persona diagnosticada A. CASO EN INVESTIGACIÓN: cualquier persona que cumpla criterios
como caso confirmado de gripe A/H1N1 de origen porcino clínicos y epidemiológicos
c) Trabajar en laboratorio y manipular muestras potencialmente B. CASO PROBABLE: cualquier persona que cumpla los criterios
contaminadas clínicos y epidemiológicos, y presente infección por virus de la gripe A
no subtipable como virus H1 humano
C. CASO CONFIRMADO: cualquier persona con confirmación de
laboratorio para virus A/H1N1 de origen porcino
La confirmación de los casos se hará en el Centro Nacional de
165 Microbiología (ISCIII)
31
manos disponibles. Recipientes especiales para recogida de ➐ Retirada equipos autoprotección
material contaminado. (ver instrucciones adjuntas)
Todos los papeles de la HC deben estar situados fuera del No olvidar la higiene de las manos tras la retirada del equipo
área de riesgo. Es necesario evitar a toda costa el desplaza- de autoprotección.
miento del paciente por las diversas áreas del centro. Los fami-
liares NO deben ir a dar los datos, ni moverse por la sala de
➑ Listado contactos
Urgencias.
• Definición de contacto: (caso de la gripe AH1N1).
Personas que han tenido un contacto estrecho con un caso
Historia y exploración
sospechoso o confirmado (cara a cara a menos de un metro),
La HC debe incluir todos los aspectos relacionados con el tipo
o contacto directo con sus secreciones respiratorias u otros
de enfermedad contagiosa, sin olvidar viajes recientes, tipo de
fluidos corporales, o con objetos contaminados con ellos.
trabajo, contacto con personas o animales sospechosos, enfer-
En general, siempre se considerará contacto a todo convi-
medades de base del paciente, etc.
viente familiar. Los contactos se consideran en riesgo de
Todos los papeles de la historia deben situarse fuera del lugar
desarrollar la enfermedad durante los 10 días siguientes al
donde se encuentra el paciente.
último contacto con el caso.
Si el caso es sospechoso, las personas en contacto por moti-
vos asistenciales deben usar protección completa con masca-
rilla, gafas, guantes y bata. ➒ Desinfección y limpieza
a) Utilizar material de un sólo uso cuando sea posible. El personal de limpieza debe vestir equipos de autoprotección.
b) El material reutilizable que haya entrado en contacto con Superficies manchada con secreciones respiratorias: limpieza
secreciones respiratorias del paciente, debe seguir un pro- con agua + jabón + lejía a 1/10. Dependiendo del tipo de agen-
ceso de desinfección. te las medidas de limpieza pueden variar (pedir instrucciones
al S. de Medicina Preventiva).
➏ Colocación equipos COMPLETOS autoprotección El material reutilizable que haya entrado en contacto con secre-
(ver instrucciones adjuntas) ciones respiratorias del paciente debe seguir un proceso de des-
166 Es muy importante hacerlo correctamente. infección de alto nivel.
Secuencia para ponerse el equipo de protección personal (PPE)
El tipo de PPE que se debe de utilizar, depende del nivel de precaución que sea necesario; por
ejemplo, equipo estándar y de contacto o aislamiento de infecciones transportadas por gotas o por
aire.
1. Bata
- Cubra con la bata todo el torso desde el cuello hasta las rodillas,
los brazos hasta la muñeca y dóblela alrededor de la espalda
- Átesela por detrás a la altura de cuello y la cintura
2. Máscara o respirador
- Asegúrese los cordones o la banda elástica en la mitad
de la cabeza y en el cuello
- Ajuste la banda flexible en el puente de la nariz
- Acomódese en la cara y por debajo del mentón
- Verifique el ajuste del respirador
3. Gafas protectoras o caretas
- Colóquese sobre la cara y ojos y ajústesela
4. Guantes
- Extienda los guantes para que cubran la parte del puño en la banda de aislamiento
- Mantenga las manos alejadas de su cara
- Limite el contacto con superficies
- Cambie los guantes si se rompen o están demasiado contaminados
- Realice la higiene de las manos
UTILICE PRÁCTICAS DE TRABAJO SEGURAS PARA PROTEGERSE USTED MISMO
Y LIMITAR LA PROPAGACIÓN DE LA CONTAMINACIÓN
167
31
Actuación en otros cuadros respiratorios: vención de Riesgos Laborales del Área 5: Hospital Universita-
• Lavado de manos (o uso de guantes) antes y después del rio La Paz Paseo de la Castellana, 261-28046 Madrid (. 81465
paciente. y 4725).
• Uso de mascarilla adecuada. Se cumplimentaran los siguientes datos (según tabla adjunta):
• Gafas protectoras. • Nombre del caso.
• Desinfección de alto nivel de material reutilizable manchado • Fecha de contacto.
con secreciones respiratorias • Nombre y apellidos del contacto.
• Superficie manchada con secreciones respiratorias: lim- • Puesto de trabajo.
pieza con agua + jabón + lejía a 1/10-1/100.
• Turno.
➓ Notificación a Riesgos Laborales • Teléfono de contacto.
Asimismo, se registrará el listado de trabajadores que hayan esta- El Servicio de Riesgos Laborales se encargará del segui-
do en contacto con algún caso, y se notificará al Servicio de Pre- miento y posible tratamiento de los contactos.
168
Secuencia para quitarse el equipo de protección personal (PPE)
Con la excepción del respirador, quítese el PPE en la entrada de la puerta o en la antesala. Quítese el
respirador después de salir de la habitación del paciente y de cerrar la puerta.
1. Guantes
- ¡El exterior de los guantes está contaminado!
- Agárrese a la parte exterior del guante con la mano opuesta en la que todavía tiene puesto
el guante y quíteselo
- Sostenga el guante que se quitó con la mano enguantada
- Deslice los dedos de la mano sin guante por debajo del otro guante que no se ha quitado
todavía a la altura de la muñeca
- Quítese el guante de manera que acabe cubriendo el primer guante
- Arroje los guantes en el recipiente de deshechos
2. Gafas protectoras o careta
- ¡El exterior de las gafas protectoras o de la careta está contaminado!
- Para quitárselas, tómelas por la parte de la banda de la cabeza o de las piezas de las orejas
- Colóquelas en el recipiente designado para reprocesar materiales o de materiales de desecho
3. Bata
- ¡La parte delantera de la bata y las mangas están contaminadas!
- Desátese los cordones
- Tocando solamente el interior de la bata, pásela por encima del cuello y de los hombros
- Voltee la bata del revés
- Doble o enróllela y deséchela
4. Máscara o respirador
- La parte delantera de la máscara o respirador está contaminada, ¡NO LA TOQUE!
- Primero agarre la parte de abajo, luego los cordones o banda elástica de arriba y por último
quítese la máscara o respirador
- Arrójela en el recipiente de deshechos
169 EFECTÚE LA HIGIENE DE LAS MANOS INMEDIATAMENTE DESPUÉS DE QUITARSE CUALQUIER EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Secuencia general de valoración inicial del paciente pediátrico traumatizado 32
RECEPCIÓN DEL
PACIENTE. UBICACIÓN
MEDIDAS INICIALES +
OXÍGENO
AVISO CIP/REA INICIAR 06

NO SITUACIÓN DE SÍ
PCR MANIOBRAS RCP RCP
VÍA AÉREA TRASLADO E INGRESO

NO A CIP/REA
PERMEABLE+CUELLO A
SEGURO
ESTADO CRÍTICO O INESTABLE
PT PT SÍ
33 34 PT PT PT PT
Vía aérea Collarín REEVALUE LA SITUACIÓN ESTABLE
38 37 39 41 NO CRÍTICA
VENTILACIÓN TCE T. espinal T. torácico Abdominal SITUACIÓN
NO ADECUADA Y B
SIMÉTRICA INGRESO EN PLANTA
PARTE JUDICIAL
PT EXPLORACIÓN COMPLETA
35 SÍ DE “CABEZA A PIES”
Ventilación
PULSOS
RÍTMICOS FUERTES CONSIDERE SONDAS ¿PRECISA
NO
NO SANGRA-
C Y EXPOSICIÓN SEDOANALGESIA? NO
DOS
PT NO
SÍ SÍ
36
Hemodina. D
VALORACIÓN PRECISA 29 50
SÍ Intuba- Sedo-
NEUROLÓGICA INTUBACIÓN ción analgesia
172
Secuencia general de valoración inicial del paciente pediátrico traumatizado
N. De Lucas García
➊ Recepción del paciente mecanismo lesional, evaluación prehospitalaria y medidas

Se considera a un paciente traumatizado como potencialmen- terapéuticas si las hubiera, así como, alergias, enfermeda-
te grave si cumple, al menos, un criterio de los siguientes: des previas y última ingesta. Supervisa el resto de las acti-
• Mecanismo lesional con alta transferencia de energía (pre- vidades.
cipitación, atropello, gran deformidad de vehículo, muerte o • DUES: reciben la información del DUE responsable del tras-
gravedad de otro implicado…). lado en su caso, apoyan las técnicas realizadas por el pedia-
• Impresión o información previa acerca de inestabilidad res- tra, comprueban o canalizan al menos una vía periférica (la
piratoria o hemodinámica durante el traslado, disminución más gruesa posible), anotan medicación ya administrada y
del nivel de conciencia, necesidad de técnicas agresivas, etc. confirman la necesidad de la que pudiera estar pasando en
En esta fase inicial no se pretende el tratamiento definitivo, ese momento. Inician la monitorización y suplemento de oxí-
sino controlar una situación de riesgo. geno que precise.
• Analítica: hemograma, coagulación, bioquímica con enzi-
➋ Medidas iniciales mas hepáticas y amilasa, gasometría, extracción de sangre
Ubicar al paciente en el área específicamente preparada para para pruebas cruzadas.
ello (box de agudos), en el que se dispone de material adecua- • Auxiliares: preparan el material de soporte vital avanzado
do para soporte vital avanzado, listo para usar y en todos los adecuado al tamaño del niño para la primera reanimación
tamaños pediátricos. (incluyendo material de inmovilización-collarín, tabla…), acti-
La valoración inicial es un proceso rápido que no debe tomar van a UCIP/Rea a demanda del pediatra, cortan y retiran
más que unos pocos minutos. ropa que dificulte la estabilización -sin movilizaciones de ries-
Tareas del personal de recepción entrenado al efecto: go para columna o zonas traumatizadas-, preparan medio
• El pediatra recibe la información del responsable del tras- de transporte a UCIP/REA o TAC (disponibilidad de camilla,
173 lado (médico, DUE, socorrista, familiar, etc.) respecto a maletín de transporte, celadores, etc.).
32
➌ Situación de parada cardiorrespiratoria En caso de hematoma en escroto o sangre en meato uretral,
La detección de gravedad en cualquier momento de la valora- la decisión de realizar o no el sondaje vesical la debe tomar un
ción obliga a activar a UCIP/REA o servicios implicados en el tipo cirujano.
de patología (por ejem., cirujano, radiólogo) proporcionando
expresamente la información de que se trata de un paciente trau- ➏ Valorar sedoanalgesia (ver Tabla)
matizado grave, iniciando maniobras de RCP adaptadas a la Al menos tras la secuencia “ABCD" (primero se actuará sobre
situación. las circunstancias que comprometen la vida, después se admi-
nistra analgesia). Los analgésicos empleados deben ser poten-
➍ Valoración neurológica (mini examen neurológico) tes y al tiempo producir la mínima inestabilidad hemodinámica
• Valoración del estado de conciencia: efectuada de forma posible. En general, se tenderá a utilizar dosis en el límite bajo
rápida con el método APDN. del rango terapéutico, repetidas con la frecuencia necesaria, y
- A: Alerta normal. administrados siempre IV lento, lo cual suele precisar dilución.
- P: responde a la Palabra. • Ejemplo de analgesia: fentanilo a 1 µg/kg IV (administrado
- D: responde solo al Dolor (este nivel suele requerir intuba- en más de 30 segundos), podría precisar repetir dosis en
ción). 10-15 minutos.
- N: Ninguna respuesta aceptable (este nivel suele reque- • Ejemplo de sedación: midazolam a 0,1 mg/kg IV (adminis-
rir intubación). trado en más de 30 segundos), podría precisar repetir dosis
• Valoración de la respuesta pupilar: reactividad y diámetro. en 10-15 minutos.
➎ Sondajes según lesiones ➐ Exploración de cabeza a pies, sin olvidar la espalda

Cualquier movilización del paciente se realizará en bloque cabe-
Edad Ø Se evitará el sondaje nasogás- za-cuello-tronco. El cuello debe también ser explorado aunque
De 18 meses a 7 años 8-10 F trico en pacientes con trau- el paciente tenga colocado el collarín cervical, para lo cual se
7 a 10 años 10-14 F matismo craneoencefálico retirará momentáneamente el collarín mientras un asistente trac-
11 a 14 años 12-16 F severo. En su lugar, se opta- ciona de la cabeza, manteniendo la alineación cabeza-cuello-
174 rá por el sondaje orogástrico. tronco. Si durante esta exploración de cabeza a pies se detec-
Fármacos analgésicos y sedantes en trauma pediátrico
Fármaco Tipo Dosis Ventajas Efectos secundarios y precauciones
Fentanilo Analgésico y sedante 1-3 µg/kg IV, IM, Más potente que Hipotensión, depresión respiratoria
nebulizado morfina y produce Administración IV lenta (en 5-10 minutos, lo que
menos hipotensión puede exigir dilución previa)
Morfina Analgésico y sedante 0,05-0,1 mg/kg IV, IM, Muy potente Hipotensión, depresión respiratoria, broncoespasmo,
SC, nebulizado convulsiones en neonatos a dosis altas
Administración IV lenta (en 5-10 minutos, lo que puede
exigir dilución previa)
Ketamina Analgésico y sedante 0,5-2 mg/kg IV, IM Escasa depresión Agitación, puede aumentar la presión intracraneal
respiratoria, alucinaciones visuales
broncodilatador
Metamizol Analgésico 0,1 ml/kg (40 mg/kg) Analgésico intermedio, Hipotensión
IV o IM no deprime la conciencia Administración IV lenta (en 5-10 minutos, lo que puede
Midazolam Sedante-hipnótico 0,1-0,3 mg/kg Efecto rápido y corto Depresión respiratoria, hipotensión
IV, IN, IM, IT In = intranasal (preferiblemente atomizado)
Administración IV lenta (en 5-10 minutos, lo que puede
Diacepam Sedante-hipnótico 0,1-0,3 mg/kg IV, IM, IT Mayor duración que Depresión respiratoria, hipotensión
midazolam
Propofol Sedante-hipnótico 1-2 mg/kg IV Efecto rápido y corto Depresión respiratoria, irritante por vía periférica
Rocuronio Relajante muscular 0,5-1 mg/kg Inicio rápido, escaso Precaución en fallo hepático
efecto hemodinámico,
apenas libera histamina
Vecuronio Relajante muscular 0,1 mg/kg IV Escaso efecto hemodinámico, Precaución en insuficiencia renal y hepática
175 apenas libera histamina
32
tara alguna circunstancia que comprometa la vida a corto pla- rápida por parte del juzgado. Notificación a la CAM en caso de
zo, se pasará a resolverla. Después ya se continuará con el res- evidencia o sospecha de maltrato o negligencia.
to de exploración de cabeza a pies.
➑ Ingreso en planta
- Avarello JT, Cantor RM. Pediatric major trauma: an approach to
Necesario en todos los pacientes en los que se ha presumido
evaluation and management. Emerg Med Clin North Am 2007; 25:
traumatismo grave, salvo si la información inicial se detecta final-
803-36.
mente que no se ajustaba a la realidad.
Valorar parte judicial y notificación a la CAM. Parte judicial ante - Casado J. El niño Politraumatizado: evaluación y tratamiento. Madrid:
cualquier accidente de tráfico o de otro tipo con grave reper- Ergon SA; 2004.
cusión, o si se sospecha agresión o maltrato; también si el niño - Domínguez P, Cañadas S, de Lucas N, Balcells J, Martínez. Ana-
no acude acompañado de un adulto responsable de él (situa- les de Pediatría 2006; 65: 586-606.
ción de desamparo). Considerar enviar la notificación vía fax al - Mendelson KG, Fallat ME. Pediatric Injuries: Prevention to Resolu-
Juzgado de Guardia, si es deseable algún tipo de intervención tion. Surg Clin North Am 2007; 87: 207-28.
Notas
176
Control de la vía aérea (con protección cervical) en el politraumatizado 33
PT
32 PACIENTE
Vía inicial POLITRAUMATIZADO GRAVE
¿VÍA AÉREA NO PERMEABLE O

PERMEABLE PERMEABLE? DUDOSO
TRACCIÓN MANDIBULAR
+/- GÜEDEL+OXÍGENO
ASPIRAR CON SONDA
GRANDE Y RÍGIDA
COLLARÍN
INMOVILIZACIÓN NO O INADECUADO CERVICAL+ SÍ Y ADECUADO
BIMANUAL INMOVILIZADOR
LATERAL
PT ASPIRAR CON SONDA
34 GRANDE Y RÍGIDA
Collarín
¿VÍA AÉREA SÍ, ESTABLE

INESTABLE ESTABLE?
VENTILACIÓN OPTIMIZAR APERTURA +

NO EFECTIVA EFECTIVA
CON BOLSA VENTILAR CON BOLSA+O2
INSPECC. LARINGOSCOPIA
+ EXTRACCIÓN PINZAS
NO ¿OBSTRUCCIÓN SÍ
RESUELTA?
OPTIMIZAR APERTURA + PT
INTUBAR O CRICOTOMÍA SOLUCIÓN ESPECÍFICA 35
VENTILAR CON BOLSA +O2 Ventilación
AVISO A CIRUGÍA URGENTE
177 08
RCP
33
Control de la vía aérea (con protección cervical) en el politraumatizado
N. De Lucas García
➊ Tracción mandibular y/o cánula de Güedel ➌ Tamaño del collarín

Las maniobras se llevan a cabo sin producir extensión ni algún Se considera adecuado el tamaño del collarín cuando este se
otro movimiento del cuello. La mandíbula se puede traccio- ajusta a la altura del cuello (no permitiría movimientos de late-
nar fácilmente desde la posición cefálica al paciente, mien- ralización o flexoextensión).
tras las palmas de las manos fijan la cabeza apoyadas en las El diseño es apropiado cuando el material es rígido (no garanti-
sienes, elevando la mandíbula con el segundo y tercer dedo zan protección para el cuello los collarines de gomaespuma) y
de ambas manos. La cánula de Güedel se colocará exclusiva- consta de múltiples puntos de apoyo, incluyendo el apoyo men-
mente a pacientes que por su bajo nivel de conciencia no la toniano y un amplio orificio anterior que permite palpar pulso
rechacen. Es especialmente útil en los casos en que interesa carotideo. Un collarín inadecuado no cumple su función por lo
liberar a la persona que tracciona de la mandíbula o facilitarle que habrá que sustituirlo con inmovilización bimanual y deberá
dicha maniobra. ser sustituido por el correcto lo antes posible.
➋ Inmovilización bimanual ➍ Sonda de aspiración

Las maniobras de inmovilización cervical se desarrollan simultá- Preferible oliva rígida, sin sonda.
neas a las de permeabilización de vía aérea.
Las manos de un reanimador se colocan a los lados de las sie- ➎ Vía aérea estable
nes, fijando la cabeza de manera que la mandíbula quede libre Se considera así si cumple dos criterios:
pero se imposibiliten los movimientos de lateralización y flexo- a. Cuando existe una buena entrada y salida de aire de for-
extensión de cuello. Este reanimador estará colocado cefálico ma mantenida (o el paciente habla, grita etc. sin dificultad).
al paciente, salvo que este lugar lo ocupe alguien encargado de b. Cuando no existe riesgo alto para la vía aérea.
aislar la vía aérea, en cuyo caso se colocará a un lado del tron- Habitualmente el riesgo viene dado por la existencia de un nivel
178 co del paciente. de conciencia bajo, pues facilita la aspiración de vómito, secre-
ciones, sangre. En los pacientes con puntuación de Glasgow de membrana cricotiroidea, la ventilación se realizará a través de
menor o igual a 8 se debe estabilizar la vía aérea. la cánula de punción.
➏ Maniobras de desobstrucción y aviso a ORL - Avarello JT, Cantor RM. Pediatric major trauma: an approach to evalua-
Valorar la retirada del cuerpo extraño con laringoscopia directa y tion and management. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: 803-36.
pinzas. Si esto no fuese posible y la obstrucción es alta: realizar - Casado J. El niño Politraumatizado: evaluación y tratamiento. Madrid:
punción cricotiroidea (referencias y técnica) (ver protocolo nº 8). Ergon; 2004.
Si se sospecha cuerpo extraño caudal a membrana cricotiroi- - Domínguez P, Cañadas S, de Lucas N, Balcells J, Martínez. Ana-
dea, valorar intentar empujarlo a bronquio mediante intubación. les de Pediatria 2006; 65: 586-606.
La intubación será el paso siguiente a la desobstrucción en la - Mendelson KG, Fallat ME. Pediatric Injuries: Prevention to Resolu-
mayoría de los casos; sin embargo, si se ha precisado punción tion. Surg Clin North Am 2.
Notas
179
Protección cervical: colocación del collarín cervical 34
VALORAR MECANISMO
LESIONAL Y SECUENCIA
DEL ACCIDENTE
¿EXISTE
NO POSIBILIDAD DE SÍ
LESIÓN CER-
VICAL?
¿VÍA AÉREA SÍ, VÍA AÉREA PERMEABLE

NO PERMEABLE O DUDOSA PERMEABLE?
CONTROLAR VÍA AÉREA ¿ALTERACIÓN

CON PROTECCIÓN DE LA CONCIENCIA? SÍ INMOVILIZAR
CERVICAL BIMANUALMENTE
PT EXPLORAR CUELLO
33 NO
Vía aérea
ELECCIÓN DEL COLLARÍN
PT ¿DOLOR REFE- ADECUADO
NO INMOVILIZAR 35 RIDO AL MOVIMIENTO SÍ
Ventilación O PALPACIÓN? COLOCAR COLLARÍN
EN EL PACIENTE
NO
COLOCAR INMOVI-
LIZADORES LATERALES
¿SÍNTOMAS
NO GENERALES SÍ CONTINUAR SECUENCIA
SUGESTIVOS? DE VALORACIÓN Y
TRATAMIENTO
PT
35
Ventilación
180
Protección cervical: colocación del collarín cervical
La colocación del collarín cervical es una medida que se relacio- Situaciones con riesgo de lesión cervical
na con la posibilidad de afectación cervical según el mecanismo
– Accidentes de tráfico (ocupantes de vehículo o peatones, bicicleta…)
lesional, circunstancias, etc., y es independiente de que exista
– Precipitados (de altura > a la talla del niño)
o no déficit neurológico. – Accidentes deportivos
– Accidente de buceo
➊ Valoración mecanismo y secuencia – Zambullidas
• Mecanismo lesional: evidencia de impacto de alta energía – Agresiones
(≥ 40 km/h, por ejem., accidente de tráfico), lesión por ace- – Maltrato
leración o desaceleración brusca, trauma directo sobre cue- – Parto: distócico (nalgas), forceps
llo o cabeza, torso o pelvis, hiperextensión del cuello. – Antecedentes personales de riesgo:
• Secuencia del accidente: tipo de impacto y orden de los - Sínd. de Dawn (inestabilidad columna cervical)
traumatismo recibidos durante el accidente. - Anomalías neurológicas previas (parálisis, espasticidad…)
Actuar con sospecha de lesión de columna cervical, siempre que - Osteogénesis imperfecta
el paciente se encuentre inconsciente o con alteración del nivel - Trastornos hemorrágicos previos
de consciencia, lesión supraclavicular o se dé alguna de las situa-
ciones que se describen en la tabla adjunta. • Si el impacto ha sido tan fuerte como para provocar estas
lesiones, es probable que pueda presentar otras (por ejem.,
➋ Posibilidad de lesión cervical columna cervical).
Descartar la presencia de lesiones en otros órganos o siste- • Puede haber lesiones que por el dolor que provocan al niño
mas (p. ej., TCE, trauma torácico, trauma abdominal, trauma (por ejem., fracturas óseas en extremidades), no le hagan
181 extremidades, etc.) es importante por varias razones: apreciar el dolor cervical.
34
• Puede haber otras patologías que requieran de una aten- ➏ Inmovilización bimanual
ción preferente por nuestra parte (compromiso ventilatorio, Alinear cabeza-cue-
shock…), y pueda hacer pasar desapercibida una lesión cer- llo y tronco para colo-
vical. car la columna cervi-
• Comprobar la presencia de síntomas que hacen sospechar cal en posición neu-
lesión espinal como: shock medular (flacidez, arreflexia) y tra. Si durante esta
shock neurogénico (hipotensión sin taquicardia). maniobra encontra-
mos resistencias o se
➌ Alteración nivel de conciencia provoca dolor, se dejará el cuello en la posición que se encuentre
Hacer valoración del nivel de conciencia, si existe alteración de y se inmovilizará mediante collarín de vacío si se dispone de él. Dejar
éste, la anamnesis y exploración física no nos aportarán datos el cuello libre de ropa, pelo y objetos como (collares, cadenas etc.)
que permitan descartar lesión cervical. Tener esto en cuenta tam- para facilitar la colocación del collarín y evitar lesiones secundarias.
bién en niños, que por su edad u otros motivos (situación de Aprovechar el momento de la inmovilización para explorar la parte
pánico, retraso psicomotor previo, etc.) no se puedan expresar. posterior del cuello, si no se ha hecho ya.
➍ Exploración de columna cervical ➐ Elección del collarín cervical adecuado

No movilizar, tan solo, preguntar si existe dolor de forma espon- • Características que debe cumplir un collarín para una
tánea. Mientras se prepara el collarín examinar el cuello para ver correcta inmovilización: debe ser rígido; con apoyo occipi-
si hay heridas, hematomas, deformidad, posturas antiálgicas o tal, mentoniano y esternal; apertura en la parte anterior para
espasmo muscular. Palpar apófisis espinosas para descartar poder tomar pulso carotídeo, control yugular, vía aérea qui-
deformidades, crepitaciones y si hay dolor a la presión. rúrgica si fuese necesario; fácil de colocar; fácil de alma-
cenar (importante cuando no hay mucho espacio como
➎ Síntomas sugestivos puede ser una ambulancia); disponer de tallas pediátri-
Valorar si hay déficit motor o sensitivo. Ver si existen síntomas cas (ningún collarín es adecuado para niños menores de 3
y signos como: parestesias o disestesias, ptosis acompañada años dadas las características anatómicas de su cara, cabe-
182 de miosis (síndrome de Horner), priapismo (raro), etc. za y cuello).
• Técnica de colocación: medir sobre
el cuello del niño para calcular la talla
de collarín (regla de los dedos: medir
la distancia que va desde el ángulo
de la mandíbula al inicio del cuello
con los dedos de nuestra mano).
Medir sobre el collarín: llevando
nuestra mano al collarín con la dis-
tancia medida en el cuello del niño correcta inmovilización cervical, pero debemos tener en cuen-
(ver instrucciones de cada fabri- ta que el uso del collarín cervical puede producir efectos
cante). Con ayuda de otro rescatador que sujeta la cabe- secundarios indeseables como:
za del niño, procedemos a colocar el collarín. - Problemas ventilatorios por disminución de los movimien-
Una vez colocado el collarín hay que seguir sujetando la tos de la musculatura supraclavicular.
cabeza del paciente, ya que el collarín limita la flexo-exten- - Puede aumentar el riesgo de aspiración.
sión del cuello, pero para el resto de movimientos del cue- - Disminuye la perfusión cerebral (sobre todo, si hay hema-
llo no es muy efectivo. tomas en cuello que comprimen estructuras vasculares),
La sujeción de la cabeza se mantendrá hasta que se com- pero no parece que altere significativamente la PIC.
plete la inmovilización con inmovilizador lateral. Si el pacien- - Incomodidad del paciente. Si el paciente está consciente, y
te no está consciente, revisar que el collarín no comprime más si se trata de niños, hay que intentar tranquilizarle y expli-
partes blandas como los lóbulos de las orejas y que no hay carle en qué consiste la maniobra, y para qué se hace, ya
ningún objeto (collares, pendientes) que haya quedado den- que si no, el rechazo a la colocación del collarín puede pro-
tro del collarín y está dañando al paciente. vocar ansiedad y agitación que lleven al paciente a realizar
• Inconvenientes del collarín movimientos que pongan en peligro la estabilidad cervical.
En todo traumatizado es muy importante descartar la pre- - Puede producir úlceras por presión, sobre todo, en pacien-
sencia de lesión cervical y prevenir la aparición de daños tes con bajo nivel de consciencia o con disminución de la
183 neurológicos secundarios, para lo que debemos hacer una sensibilidad.
34
- Brown RL, Brunn MA, García VF. Cervical spine injuries in children: - Meldon SW Brant TA, Cydulka RK, Collins TE, Shade BR. Out-of-
a review of 103 patients treated consecutively at a level 1 pediatric hospital Cervical spine clearance: Agreement between emergency
trauma center. J Pediatr Surg 2001; 36 (8): 1107-14. medical technicians and emergency physicians The Journal of trau-
- Browne GJ, Lam LT, Barker RA. The usefulness of a modified adult ma; 1998; 45(6): 1107-20 (18 ref.), 1058-61.
protocol for the clearance of paediatric cervical spine injury in the
emergency department. Emerg Med (Fremantle) 2003;15 (2):133-42. - Mendelson KG, Fallat ME. Pediatric Injuries: Prevention to Resolu-
tion. Surg Clin North Am 2007; 87: 207-28.
- Casado J, Serrano A. Traumatismo espinal en el niño. En: El niño
politraumatizado. Evaluación y tratamiento. Madrid: Ergon; 2004. p. - Viccellio P, Simón H, Pressman BD, Shah MN, Mower WR, Hoff-
179-87. man JR;NEXUS Group. A prospective multicenter study of cer-
- Espinosa S, García MA. Técnicas de inmovilización del niño politrau- vical spine injury in children. Pediatrics 2001;108 (2):E20.
matizado. En: El niño politraumatizado. Evaluación y tratamiento. http://www. reeme.arizona.edu/materials/Traumatismo_ grave_de_
Madrid: Ergon. p. 2004; 65-79. cuello.pdf
Notas
184
Control de la ventilación en el politraumatizado grave 35
PT VALORACIÓN DE LA
33
Vía aérea
VENTILACIÓN
AVISO CIP/REA ¿VENT. PASAR PUNTO SIGUIENTE

ASPIRAR SECRECIONES SP SIMÉTRICA SÍ
NO EN LA SECUENCIA DE
BOLSA RESUCITACIÓN ADECUADA? ASISTENCIA AL PT
OXÍGENO 100%
¿ESTÁ YA
NO
INTUBADO?
SÍ
¿TET BIEN
NO ¿SIGNOS NTX SÍ
COLOCADO?
A TENSIÓN? PT
36
SÍ Hemodina
COLOCAR ADECUADAMENTE EVACUAR CON ANGIO-
NO CATÉTER (TUBO TÓRAX SI
SANGRE) Y SELLO DE AGUA
¿TAMAÑO TET NO
ADECUADO? ¿NECESITA
INTUBACIÓN NO
URGENTE?
SÍ
29
Intuba- SÍ
¿ESTADO DEL BALÓN ROTO O ción
BALÓN TET? DISFUNCIONAL VALORAR SEDOANALGESIA PASAR AL PUNTO
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL OPTIMIZAR VENTILACIÓN SIGUIENTE EN LA SECUENCIA
VALORAR RX URGENTE DE ASISTENCIA AL PT
185
NORMAL
35
Control de la ventilación en el politraumatizado grave
➊ Ventilación simétrica y adecuada ➍ Estado del balón de neumotaponamiento del TET

Se comprobará por inspección y auscultación si el aire entra Normalmente, el testigo (pequeño balón externo) suele estar
en ambos pulmones, dando lugar a una expansión similar a la inflado y a tensión media. Si aparece desinflado (se nota porque
de la respiración normal y simétrica. existe fuga de gas por boca, audible en cada insuflación. Exis-
ten tres posibilidades.
➋ TET bien colocado • Simplemente desinflado: inflar con jeringa y observar mejo-
Si se considera que el tubo ha progresado y está en carina o ría de la ventilación (la fuga disminuye o desaparece).
bronquio derecho, se puede retirar muy lentamente hasta la • Balón roto: no se puede inflar a pesar de los intentos. Valo-
posición correcta reevaluando por auscultación. Habitualmen- rar la necesidad de reintubar urgente, pero antes es impor-
tante detectar y evacuar en su caso, un NTX a tensión antes
te un tubo endotraqueal bien colocado tiene, a la altura de la
de iniciar el proceso de intubación.
boca, la marca en cm, resultado de multiplicar el número de
• Tubo extubado o desplazado: posiblemente en laringe, se
tubo endotraqueal por tres. En caso de duda, plantear radio- puede inflar, pero persiste fuga. Reintubar urgente.
grafía de tórax urgente.
➎ Signos de neumotórax a tensión
➌ Número de tubo endotraqueal adecuado • Ausencia de ventilación o hipoventilación marcada en un
Se aceptará provisionalmente como bueno, un tubo endotra- hemitórax, que en ocasiones se observará elevado.
queal de calibre mayor bien colocado, o de calibre menor si la • Tonos cardiacos desplazados hacia el otro hemitórax.
ventilación es adecuada. Diámetro interno en niños: • Enfisema subcutáneo.
a) En recién nacido a término hasta 6 meses: 3,5 mm. • Desaturación e inestabilidad hemodinámica (yugulares ingur-
b) Desde 6 meses a 1 año: 4 mm, desde 1 año: el resultado gitadas –en politrauma con shock hipovolémico no tendrá
186 de la fórmula 4 + edad/4. ingurgitación yugular–, mala perfusión, hipotensión…).
➏ Evacuar con angiocatéter 2º Hipnótico a elegir entre los siguientes: etomidato 0,3 mg/kg
Preferiblemente un angiocatéter conectado a jeringa llena has- IV, propofol 2-3 mg/kg IV, tiopental 3-5 mg/kg IV, midazo-
ta la mitad con suero salino fisiológico. lan 0,2-0,3 mg/kg.
Se puncionará perpendicularmente en el segundo espacio inter- Atención a la posible hipotensión en hipovolémicos. Se debe
costal, en línea medioclavicular, apoyada la aguja en el borde disponer de vía con expansor preparado.
superior de la costilla inferior. 3º Relajante muscular a elegir entre los siguientes: rocuronio
Se avanzará el angiocatéter aspirando lentamente. En el pun- 0,5-1 mg/kg IV, vecuronio 0,1 mg/kg IV, succinilcolina 1-2
to en el se se empiece a llenar la jeringa de aire, comprobare- mg/kg IV.
mos que sale a tensión desconectando la jeringa, esperare- Avisar en el momento de su administración.
mos en ese punto a que el aire deje de salir a tensión y retira-
remos el fiador dejando el catéter insertado, conectado a una ➑ Otras medidas
llave de tres pasos abierta a un sistema derivado a sello de • Valorar sedoanalgesia, principalmente en pacientes agita-
agua. Si existe hemotórax, colocar preferentemente tubo de dos, taquicárdicos o en los que no consta sedoanalgesia
tórax. reciente.
• Valorar radiografía o ecografía en Urgencias. Especialmen-
te útil cuando condiciona actuaciones que no pueden demo-
➐ Intubación urgente rarse. Por ejemplo, previo a la colocación de un tubo endo-
Intubación orotraqueal en PT traqueal, si se duda de la presencia de un neumotórax que
Precaución: mantener el cuello alineado durante toda la manio- pueda precisar evacuación previa, o en caso de duda de si
bra, para lo que precisaremos la ayuda de un asistente. Anotar las lesiones abdominales permiten diagnóstico preciso por
puntuación en escala de Glasgow previa a la intubación oro- TAC o derivación a quirófano.
traqueal. Utilizar premedicación adecuada al paciente (en gene-
ral, que no deprima la presión arterial ni eleve la presión intracra- Bibliografía recomendada
neal) (ver protocolo nº 29, “SRI”). Administrar medicación siguien- - Avarello JT, Cantor RM. Pediatric major trauma: an approach to eva-
do este orden: luation and management. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: 803-
187 1º Atropina 0,02 mg/kg IV, mínimo 0,1 mg. 36.
35
- Casado J. El niño Politraumatizado: evaluación y tratamiento. Madrid: - Grupo español de RCP pediátrica y neonatal. “Manual de reani-
Ergon SA 2004. mación cardiopulmonar avanzada pediátrica y neonatal". 5ª edición.
- Domínguez P, Cañadas S, de Lucas N, Balcells J, Martínez. Ana- Madrid Editorial Publimed; 2006.
les de Pediatria 2006; 65: 586-606. - Mendelson KG, Fallat ME. Pediatric Injuries: Prevention to Resolu-
tion. Surg Clin North Am 2007; 87: 207-28.
Notas
188
Valoración y control hemodinámico en el paciente politraumatizado 36
PT PACIENTE
32 POLITRAUMATIZADO GRAVE
V. inicial
PT PT
VALORACIÓN CONTINUAR SECUENCIA 37 38
PERF. INADECUADA PERF. ADECUADA
PERFUSIÓN DE VALORACIÓN-TTO. Espinal TCE
OXÍGENO y MONITORIZACIÓN
COMPLETA; VÍA PERIFÉRICA, SANGRADO
ACTIVO SÍ
ANALÍTICA VENOSA,
P. CRUZADAS EXTERNO
COMPRESIÓN EXTERNA Y
NO
AVISO URGENTE A CIRUGÍA
90
HIC
NORMAL O TAQUICARDIA FRECUENCIA BRADICARDIA ABSOLUTA TENSIÓN ALTA
CARDIACA O RELATIVA ARTERIAL
PERFUSIÓN 20 cc/kg/IV SSF VALORAR POSIBLE HIC
BAJA
NORMALIZA PT PT
SÍ CONTINUAR SECUENCIA 32 VALORAR POSIBLE
HEMODINÁMICA 37
DE VALORACIÓN V. inicial TRAUMATISMO MEDULAR
D L. Espinal
NO
PERFUSIÓN 20 cc/K/IV NORMALIZA PT 24

SSF 2ª EXPANSIÓN HEMODINÁMICA SÍ SANGRADO INTRAABDOMINAL 41
Abdomen Shock
VALORAR DOLOR Y CAUSA

NO ANSIEDAD. CONSIDERAR TAPONAMIENTO CARDIACO
DETECTADA
OTRAS CAUSAS
PT
189 NTX TENSIÓN 40
T. Torácico
36
Valoración y control hemodinámico en el paciente politraumatizado
➊ Pulsos/TA, FC y perfusión adecuadas ➋ Monitorización

Edad (años) FC (lpm) PAS (mmHg)
Considerar si la TA y FC se corresponden con la habitual en un y analítica
niño de esa edad. Recordar que el dolor y la ansiedad produ- La monitorización < 1 120-149 70-90
cen taquicardia. Como orientación se puede considerar que debe incluir TA, fre- 2-5 100-120 80-90
en situaciones basales sería normal: cuencia cardiaca y 5-12 80-100 90-110
Respecto a la palpación de pulsos arteriales: respiratoria, ECG,
• Si palpamos el pulso radial fuerte, regular y a velocidad nor- saturación de pul-
mal, probablemente el paciente tenga una tensión arterial so, temperatura central. En los pacientes inestables o con san-
normal. El pulso radial, con frecuencia, es difícil de palpar en grado activo, se obtendrá una vía venosa de la que se extraerá
el niño pequeño incluso sano. la analítica: hemograma, coagulación, bioquímica con enzimas
• Si no palpamos pulso radial, pero el pulso femoral es hepáticas y amilasa, gasometría, extraer sangre para pruebas
fuerte y regular, sabemos al menos que el paciente no cruzadas.
se encuentra muy hipotenso, aunque debemos com-
➌ Contener sangrado activo externo
pletar esta información con otros datos hemodinámi-
En general, se realizará comprimiendo en el mismo punto del
cos.
• Si no palpamos pulso radial ni femoral, pero sí carotídeo sangrado con gasas estériles. En caso de sangrado arterial pue-
(lo buscaremos en niños mayores) o braquial (intentaremos de resultar más sencillo comprimir en una zona proximal, en la
palparlo en lactantes), la situación hemodinámica probable- que la arteria pase cerca de la piel (por ejem., presión de ingle
mente sea extremadamente inestable. cuando sangra la arteria femoral). Los torniquetes apenas son
Valorar color piel, Tª, sudoración, relleno capilar y nivel consi- útiles e incluso perjudiciales; en extremidades amputadas el san-
190 ciencia. grado suele contenerse espontáneamente, por vasoespasmo,
y un torniquete proximal podría provocar daño en tejidos, que cindible contar con monitorización completa y vía venosa
de otra manera serían recuperables. practicable.
➍ Valoración de la frecuencia cardiaca ➎ Valorar posible lesión medular

• Bradiacardia relativa: consideramos que ocurre cuando Exploración con hallazgos compatibles: déficit motor y sensiti-
el paciente no se taquicardiza como correspondería al vo, presencia de falta de tono en el esfínter anal (o priapismo).
mecanismo de compensación (por ejem., en sangrado pro- Si fuera necesario movilizarle, debe hacerse manejando cabe-
fuso). La existencia de una TA normal no descarta en abso- za, cuello y tronco en bloque, ayudándonos de collarín y table-
luto el posible compromiso hemodinámico, debe tenerse ro espinal. Precaución con las expansiones con SSF ya que exis-
presente que puede no detectase caída de la TA, hasta te un problema de falta de tono vascular y puede resultar sobre-
que las pérdidas sean mayores del 25% de la volemia (cla- expansión. Valorar drogas vasoactivas tempranas tras la prime-
se III). Por otra parte, los TCE aislados no suelen producir ra expansión con suero salino fisiológico.
shock en > 3 años, aunque sí ocasionalmente en los lac-
tantes (hematoma epidural masivo con suturas abiertas).
• Taquicardia: puede ser debida a compromiso hemodiná- - Avarello JT, Cantor RM. Pediatric major trauma: an approach to evalua-
tion and management. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: 803-36.
mico, pero también al dolor, causas emocionales, ansie-
- Casado J. El niño Politraumatizado: evaluación y tratamiento. Madrid:
dad, etc., especialmente si persiste después de la expan- Ergon; 2004.
sión. Es necesario valorar siempre posibles fuentes de dolor, - Domínguez P, Cañadas S, de Lucas N, Balcells J, Martínez. Ana-
ansiedad y/o hemorragia oculta persistente. Si se decide les de Pediatria 2006; 65: 586-606.
emplear sedoanalgenia, es importante controlar estrecha- - Grupo español de RCP pediátrica y neonatal. “Manual de reani-
mente el efecto hemodiámico de la medicación, ya que mación cardiopulmonar avanzada pediátrica y neonatal”
puede exacerbar la hipovolemia existente, especialmente - Mendelson KG, Fallat ME. Pediatric Injuries: Prevention to Resolu-
cuando se trata de diacepóxidos y opiáceos. Es impres- tion. Surg Clin North Am 2007; 87: 207-28.
191
Traumatismo espinal 37
SOSPECHA DE TRAUMA
ESPINAL
PT PT PT PT
32 33 34 35
V. inicial V. aérea Ventilac. Hemod. L
SÍ ¿PACIENTE NO ESTABILICE
ESTABLE?
¿EXPLORACIÓN
ALTERADA NORMAL
NEUROLÓGICA?
¿DOLOR O, VALORE TAC URGENTE

SÍ ¿COMPROMISO CONTRACTURA SÍ Y CONSULTA
VITAL? SIGNIFICA- TRAUMATOLOGÍA
TIVOS?
TRASLADO UCIP/REA
NO NO
CONSULTA
NEUROCIRUGÍA ¿RX DE
¿MECANISMO LESIONES ÓSEAS
VALORE RNM URGENTE SÍ/DUDOSO COLUMNA
SUGESTIVO? COMPATIBLES
NORMAL?
NO SÍ
ALTA Y CONTROL VALORE CONSULTA

PEDIÁTRICO NEUROCIRUGÍA
192
Traumatismo espinal
N. De Lucas García, A. Barrios Tascón, F. Carceller Benito
➊ Sospecha de trauma espinal • Monitorización completa (frecuencia cardiaca, frecuencia res-

Sospecharemos traumatismo espinal y manejaremos al pacien- piratoria, tensión arterial, saturación de oxígeno y temperatura).
te con precaución (bloque cabeza-cuello-tronco, collarín cervi- • Canalización de al menos una vía venosa con extracción de
cal adecuado) en caso de: a) accidente con alta transferencia analítica: hemograma, bioquímica y coagulación, pruebas
de energía (con maquinaria pesada, tren, precipitados, etc.); b) cruzadas.
cualquier traumatismo asociado a alteración del nivel de con- • Realizar mini-examen neurológico (Glasgow, pupilas y res-
ciencia; c) dolor y/o tumefacción cervical, o d) en caso de hallaz- puesta motora).
gos compatibles con lesión espinal (parestesias, hormigueos, • No se debe olvidar explorar cuidadosamente el cuello (des-
respiración abdominal, insuficiencia respiratoria sin causa apa- cartar enfisema, venas yugulares, recorrer apófisis posterio-
rente, pérdida de tono del esfínter anal, priapismo, shock aso- res de las vértebras sin presionar) y explorar la espalda, para
ciado a bradicardia al menos relativa). lo que se volteará al paciente entre al menos 3 personas,
movilizando en bloque cabeza-cuello-tronco.
➋ Maniobras de estabilización iniciales si no se han reali- • Inmovilizar adecuadamente: en decúbito supino, sobre pla-
zado ya (ampliado en algoritmos 1 a 4 PT) no duro (tabla espinal), con collarín cervical y fijación de cabe-
• Una persona se encargará de la anamnesis dirigida: meca- za. No debemos retirar la inmovilización hasta comprobar
nismo de producción, hora y lugar, situación inicial. Datos que la radiológica, historia y clínica no son compatibles con
de monitorización (frecuencia cardiaca, tensión arterial y oxi- una lesión medular.
genación) durante el transporte.
• Apertura de la vía aérea inicialmente manual: de elección la ➌ Exploración neurológica
maniobra dedos-mentón sin extensión de cuello. Buscar parálisis (ver Tabla I) para relacionar con el nivel de la
• Oxígeno con mascarilla para optimizar la saturación de oxí- lesión (parestesias, calambres, descargas eléctricas, globo vesi-
193 geno. cal, esfínter anal sin tono).
37
Tabla I. Exploración dermatomas - Hemisección medular o Síndrome de Brown-Sequard:
parálisis homolateral y anestesia termoalgésica y epicríti-
Segmento Músculo Acción explorada
ca cruzada.
C5 Biceps, deltoides Abducir el hombro,
flexionar el codo ➍ Dolor, contractura o clínica manifiesta
C6 Extensores carpo Extensión muñeca Si existe clínica manifiesta y el mecanismo del trauma es suge-
C7 Triceps Extensión codo rente de lesión, valore TAC, de no ser así, realice radiografía.
C8 Flexor profundo dedos Cierre mano
T1 Intrínsecos mano Separación 5 dedos ➎ Mecanismos sugestivos de lesión
L2 Ileopsoas Flexión cadera Flexión, hiperextensión, rotación o tracción de cuello, compre-
L3 Cuádriceps Extensión rodilla sión vertebral, lesiones penetrantes adyacentes. En general,
L4 Tibial anterior Dorsiflexión mayor riesgo a mayor transferencia de energía.
L5 Extensor largo hallux Dorsiflexión hallux
S1 Gastrocnemio Flexión plantar ➏ Radiografías de columna
• Requisitos técnicos en las radiografías:
- Cervical: visualización de base craneal, charnela occipito-
• Lesión completa: parálisis, anestesia, abolición de reflejos atlo-axoidea, articulación C7-D1.
osteotendinosos y cutáneos, priapismo, esfínter anal sin - Dorsal: visualización de 12 vértebras dorsales y 2 prime-
tono. ras vértebras lumbares.
• Lesión incompletas: - Lumbar: visualización de 5 vértebras lumbares y dos últi-
- Lesión anterior: parálisis, hipoalgesia para sensibilidad ter- mas vértebras dorsales. Podemos encontrar pérdida de
moalgésica y epicrítica. la lordosis, ensanchamiento intervertebral, asimetrías, avul-
- Lesión zona central: parálisis de miembros sin patrón carac- sión de un fragmento.
terístico de sensibilidad. • Considerar otras pruebas complementarias: radiografía de
- Lesión zona posterior: hipoestesia a sensibilidad propio- tórax, ecografía abdominal, etc., buscando también lesio-
194 ceptiva y vibratoria. nes asociadas (rotura visceral).
➐ Control en pediatría - Harris MB, Sethi RK. The initial assessment and management of the
Citar en consulta de Policlínica de Pediatría en 4 días para valo- multiple-trauma patient with an associated spine injury. Spine. 2006;
rar pruebas dinámicas si se precisan. 31 (11 Suppl.): S9-15; discussion S36.
- Licina P, Nowitzke AM. Approach and considerations regarding
Bibliografía recomendada the patient with spinal injury. Injury 2005; 36 (Suppl. 2): B2-12.
- Mann FA, Cohen WA, Linnau KF, Hallam DK, Blackmore CC. Evi-
- Beck A, Gebhard F, Kinzl L, Rüter A, Hartwig E.Spinal cord injury
dence-based approach to using CT in spinal trauma. Eur J Radiol
without radiographic abnormalities in children and adolescents: case
2003; 48 (1): 39-48.
report of a severe cervical spine lesión and review of literature. Knee
- Phal PM, Anderson JC. Imaging in spinal trauma. Semin Roentge-
Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000; 8 (3): 186-9.
nol 2006; 41 (3): 190-5. PMID: 16849049 [PubMed - indexed for
- Cohen WA, Giauque AP, Hallam DK, Linnau KF, Mann FA. Eviden- MEDLINE]
ce-based approach to use of MR imaging in acute spinal trauma. - Provenzale J. MR imaging of spinal trauma. Emerg Radiol 2007; 13
Eur J Radiol 2003; 48 (1): 49-60. (6): 289-97. Epub 2007 Jan 17.
- d'Amato C. Pediatric spinal trauma: injuries in very young children. - Roche C, Carty H. Related Articles, Cited in PMC, LinkOut Spinal
Clin Orthop Relat Res 2005; 432: 34-40. trauma in children. Pediatr Radiol 2001; 31(10): 677-700.
Notas
195
Traumatismo craneoencefálico grave 38
PACIENTE CON
TRAUMATISMO CRANEAL
42
NO ¿TCE LEVE? SÍ
TCE leve
¿ESTABLE Y
NO CON OXÍGENO? SÍ
V. AÉREA
NO PERMEABLE + CUELLO A
SEGURO
PT
33 MONITORICE. VÍA VENOSA APLIQUE ANALGESIA Y
V. aérea SÍ ANALÍTICA COMPLETA SEDACIÓN, TRATE
VALORE PRUEBAS HIPERTERMIA Y
CRUZADAS CONVULSIONES
¿OXIGENADO
NO Y VENTILADO? B 50
Anal-
gesia
PT
35
Ventilac. SÍ TAC E INTERCONSULTA
A NEUROCIRUGÍA
PULSOS 90 INGRESE CIP/REA
RÍTMICOS Y HIC
NO FUERTES NO SAN- C NO
GRADOS
PT TRATAMIENTO HIC
36 2 VÍAS VENOSAS
PRESENCIA
Hemod. L SÍ SÍ
SIGNOS DE MONITORIZACIÓN COMPLETA
HIC ANALÍTICA COMPLETA
VALORE PRUEBAS CRUZADAS
196 D
Traumatismo craneoencefálico grave
N. De Lucas García, J.A. Ruiz Domínguez
➊ Se considera TCE moderado o grave si presenta alguno tría cuando dispongamos de ella. Únicamente buscaremos hiper-
de los siguientes: ventilar (pCO2 30-35 mmHg), como medida aguda en caso de sos-
• Puntuación GCS ≤ 13. pecha de hipertensión intracraneal, con deterioro agudo e indicios
• Convulsiones. de herniación (anisocoria, bradicardia, hipertensión, etc). Si se intu-
• Pérdida de conciencia superior a 5 minutos. ba: antes deberá anotar GCS y características de pupilas (reactivi-
• Cualquier signo de focalidad. dad y diámetro), inmovilizando cuello (inmovilización bimanual) duran-
• Fractura abierta. te la maniobra de intubación. Preferiremos medicación que no pro-
duzca hipertensión intracraneal ni hipotensión (p. ej., etomidato como
➋ Estabilización hipnótico, rocuronio o vecuronio como relajantes musculares).
En el paciente con TCE moderado o severo debe ser cuidado-
➍ Manejo hemodinámico
sa, ya que es frecuente que al daño encefálico inicial se le aña-
En caso de hipovolemia deberemos expandir buscando mante-
da el secundario a hipoxia, hipoventilación, hipoperfusión cere-
ner una buena presión de perfusión cerebral. Eso quiere decir
bral o hipermetabolismo cerebral por hipertermia, convulsiones,
que nos guiaremos buscando una presión arterial media, al
dolor o agitación. Por tanto, deberemos optimizar oxigenación,
menos, normal para su edad. Pueden resultar útiles los sueros
ventilación y perfusión cerebral según los protocolos correspon-
salinos 3% (hipertónicos), 2-4 cc/k en pacientes que han sufri-
dientes. Manejaremos el cuello y tronco en bloque, como si el
do expansiones previas, para disminuir el edema cerebral. No
paciente tuviera traumatismo cervical o vertebral a otro nivel has-
utilizaremos sueros glucosados, salvo indicación expresa por
ta que lo descartemos.
hipoglucemia que precise tratamiento urgente.
➌ Oxigenación y ventilación ➎ Signos de hipertensión intracraneal
Procurar una oxigenación y ventilación normales para su edad, Deterioro neurológico brusco, anisocoria, bradicardia, hiperten-
197 guiándonos por pulsioximetría, mecánica respiratoria y gasome- sión, hiperextensión y rotación interna de extremidades superio-
38
res, etc. La presencia de midriasis bilateral arreactiva tras los sig- o no, etc). Traslado a TAC monitorizado, con equipo y personal
nos anteriores supone un pronóstico ominoso. adecuados para estabilizar si fuese preciso.
El TAC realizado muy precozmente puede no mostrar lesiones
➏ Monitorización y analítica inicialmente, en lo posible debe demorarse. Considerar repetir
La monitorización debe incluir tensión arterial, frecuencia cardia- si existen cambios significativos
ca y respiratoria, ECG, saturación de pulso, temperatura cen-
tral... En los pacientes inestables o con sangrado activo, se obten- Bibliografía recomendada
drá una vía venosa de la que se extraerá la analítica: hemogra- - Cost-effectiveness of head computed tomography in infants with
ma, coagulación, bioquímica con enzimas hepáticas y amilasa, possible inflicted traumatic brain injury. Campbell KA, Berger RP,
gasometría, extraer sangre para pruebas cruzadas. Ettaro L, Roberts MS. Pediatrics 2007; 120 (2): 295-304.
- Cranial computed tomography in trauma: the accuracy of interpreta-
➐ Analgesia y sedación tion by staff in the emergency department. Mucci B, Brett C, Huntley
Importante para evitar la elevación de la presión intracraneal. LS, Greene MK. Emerg Med J 2005; 22 (8): 538-40.
Previa a la administración de medicación anotar puntuación CGS - Emergency department management of mild traumatic brain injury
y estado de las pupilas. Se debe vigilar y evitar en lo posible in the USA. Bazarian JJ, McClung J, Cheng YT, Flesher W, Schnei-
los efectos secundarios (depresión respiratoria y hemodinámi- der SM. Emerg Med J 2005; 22 (7): 473-7.
ca) de los fármacos más potentes, por lo que en caso de preci- - Performance of a decision rule to predict need for computed tomo-
sarse, se administrarán a la dosis más baja recomendada, admi- graphy among children with blunt head trauma. Oman JA, Cooper RJ,
nistrados lentamente y repitiendo cuanto sea necesario o en per- Holmes JF, Viccellio P, Nyce A, Ross SE, Hoffman JR, Mower WR;
fusión con bomba. Siempre tras la primera estabilización de NEXUS II Investigators. Pediatrics 2006; 117 (2): e238-46.
los pacientes críticos. - Severe head injury in children: emergency access to neurosurgery
in the United Kingdom. UK Paediatric Brain Injury Study Group and
➑ TAC the Paediatric Intensive Care Society Study Group, Tasker RC, Morris
Antes del TAC, asegurar que se han controlado otras circuns- KP, Forsyth RJ, Hawley CA, Parslow RC. Emerg Med J 2006; 23 (7):
tancias que comprometen la vida (neumotórax, sangrado visible 519-22.
198
Trauma torácico I (paciente estable) 39
VALORACIÓN RÁPIDA ABCDE
TRAUMA TORÁCICO
Y CONSTANTES VITALES 40
Torácico
ANAMNESIS Y ¿PACIENTE MANIOBRAS

EXPLORACIÓN SÍ NO
ESTABLE? ESTABILIZACIÓN
VÍA VENOSA;
¿SIGNOS DE
SÍ NO MONITORIZACIÓN RX
ALARMA?
DE TÓRAX Y ECG
ALTA CON ANALGÉSICOS

INGRESO EN UCIP/REA NO REPOSO OBSERVACIÓN Y
TRASLADO MONITORIZADO SÍ ¿RX Y/O ECG NO CONTROL POR SU PEDIATRA
Y CONTROLADO ALTERADOS?
6-8
horas
VÍA, ANALÍTICA COMPLETA OBSERVACIÓN URGENCIAS ¿CRITERIOS DE
Y MONITORIZACIÓN INGRESO?
PRECISA TRATAMIENTO VALORACIÓN SÍ

NO PRECISA
INMEDIATO RESULTADOS TRATAMIENTO INMEDIATO
PRUEBAS? INGRESO EN PLANTA CON
ANALGÉSICOS, REPOSO
VALORAR OTRAS PRUEBAS Y OBSERVACIÓN
COMPLEMENTARIAS
ALTA CON ANALGÉSICOS

REPOSO OBSERVACIÓN Y NO ¿CRITERIOS DE SÍ
CONTROL POR SU PEDIATRA INGRESO?
199 OBSERVACIÓN URGENCIAS 6-8

horas
39
Trauma torácico I (paciente estable)
A. García Pose, J. Martín Sánchez, N. De Lucas García
➊ Traumatismo torácico sangrado. Características del dolor, síntomas acompañan-

Se describe una mortalidad del 5% y lesiones asociadas muy fre- tes. Última comida.
cuentes (70%). La elasticidad de la caja torácica del niño, hace • Inspección: buscaremos lesiones externas, patrón respira-
posible que puedan existir lesiones de estructuras internas, sin torio anormal, movimiento paradójico del tórax.
lesión de la caja torácica, por lo que cuando existen fracturas cos- - Afonía y estridor: sospecharemos lesión de vía aérea superior.
tales se deduce un probable mecanismo de alta energía. Tanto - Desviación traqueal: orienta a neumotórax a tensión/hema-
la distensión gástrica como la afectación diafragmática, pueden toma mediastínico.
producir distintos grados de disminución de la capacidad vital. - Ingurgitación yugular: deberemos descartar neumotórax
a tensión/taponamiento cardiaco.
➋ Valoración inicial • Palpación:
Anamnesis rápida y exploración según prioridad ABCDE. Moni- - Crepitación: fracturas costales/enfisema subcutáneo.
torización de tensión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de - Asimetría de pulsos: lesiones de grandes vasos.
oxígeno y frecuencia respiratoria, con ECG. Causas más fre- • Auscultación:
cuentes de inestabilidad: neumotórax abierto o a tensión, hemo- - Con tonos apagados/soplos/arritmia: derrame pericárdi-
tórax masivo, volet costal o tórax inestable, contusión pulmonar co, rotura cardiaca o de grandes vasos.
grave, contusión miocárdica, taponamiento cardiaco, rotura de - Hipoventilación: presente en neumotórax, hemotórax y
grandes vasos. contusión pulmonar.
➌ Anamnesis y exploración ➍ Signos de alarma

• Anamnesis. Debemos investigar mecanismo lesional y Paciente aparentemente estable, pero con alguno de los siguien-
secuencia de traumatismos. Valorar intensidad del trauma- tes signos: movimiento paradójico del tórax, hemoptisis, desvia-
200 tismo. Enfermedades de base, medicaciones. Riesgo de ción traqueal, enfisema subcutáneo, ingurgitación yugular.
➎ Radiografía de tórax y ECG - Fractura costal única, buen pronóstico; múltiple, predic-
Su realización es obligada como norma general, pero si el pacien- tor de gravedad. Riesgo de lesiones subyacentes según
te ha de desplazarse a radiología, es requisito imprescindible localización: 1ª-2ª: árbol traqueobronquial y grandes vasos;
que se encuentre estable con vía venosa, monitorización y per- 3ª-7ª, lesiones pulmonares y pleurales; últimas, diafragma,
sonal de apoyo adecuado. Podrían no realizarse en traumatis- hígado, bazo. Si existe sospecha realizar TC torácico (y/o
mos leves, con exploración cardiopulmonar normal y dolor repro- ecografía abdominal). Tratamiento: analgésicos para evitar
ducible a la palpación/percusión. hipoventilación por dolor, para favorecer movilización de
secreciones respiratorias y evitar atelectasias-neumonías.
➏ En el traumatismo torácico con radiografía de tórax y - Tórax inestable por fracturas costales múltiples o con varios
ECG normales, el dolor puede ser secundario a: focos en una misma costilla (segmento torácico con movi-
Contusión músculo-esquelética leve, contusión pulmonar leve, miento paradójico con la respiración).
osteocondritis (traumatismo referido) o psicógeno en relación b) Neumotórax simple/neumomediastino: puede asociarse
con el episodio traumático. Este paciente se observará en el Ser- rotura traqueobronquial o esofágica. Hipoventilación. Enfi-
vicio de Urgencias, en función de la intensidad del traumatis- sema subcutáneo (cuando se rompe también la pleura parie-
mo recibido y, del estado general del paciente, administrando tal). Tratamiento según tamaño y repercusión: pequeño y
analgésicos si fuera preciso. asintomático: O2 y observación; grande o insuficiencia res-
piratoria asociada drenaje torácico ± intubación y VM.
➐ Criterios de ingreso si radiografía y/o ECG normales c) Contusión pulmonar: es la lesión más frecuente. Imagen
Traumatismos de alta energía (proyectado, precipitado, tráfico, de consolidación en Rx por desestructuración del parén-
etc.) Dolor intenso de difícil control, con respiración superficial. quima con edema y hemorragia. Clínica de hemoptisis,
Situaciones familiares y sociales que dificulten la vigilancia domi- insuficiencia respiratoria variable con hipoxemia y ester-
ciliaria o el traslado. Sospecha de maltrato. tores crepitantes localizados. El 40% no se ven radioló-
gicamente hasta pasadas 48 horas (máx. rentabilidad 24-
➑ Lesiones asociadas a radiografía de tórax y ECG alterados 36 horas). Si no se complica (atelectasias, SDRA, sobrein-
A. Radiografía alterada: fección) se inicia resolución al tercer día.Tratamiento ini-
201 a) Fractura costal-clavícula-esternón: cial: seguimiento clínico y gasométrico con O2 a alto flu-
39
jo, analgesia y favoreciendo movilización de secreciones. ➓ Valorar realizar otras pruebas complementarias
Controlar el aporte de líquidos (tiende a acumularse en Según las lesiones encontradas, la sospecha diagnóstica y la situa-
las zonas contundidas). Si insuficiencia respiratoria: vea ción del paciente puede ser necesaria la realización de otras prue-
protocolo, “Trauma torácico II”. bas complementarias para precisar el diagnóstico, definir mejor el
d) Otras más frecuentes en pacientes inestables (vea proto- alcance de las lesiones o decidir la actitud terapéutica más ade-
colo, “Trauma torácico II”): neumotórax abierto, neumo- cuada. Entre ellas: TC tórax-abdomen, ecografía torácica o abdo-
tórax a tensión, hemotórax, derrame pericárdico o tapo- minal, sedimento urinario, ecocardiograma, arteriografía, etc.
namiento cardiaco, rotura aórtica, rotura diafragmática.
11 Criterios de ingreso si radiografía y/o ECG anormales
B. ECG alterado:
Ingresarán como norma general, aunque podrían darse de alta
a) Contusión cardiaca: ECG con arritmias (taquicardia supra-
al domicilio, a aquellos pacientes con fracturas costales únicas
ventricular sostenida, extrasístoles, bloqueo rama dere-
y no complicadas, siempre que se controle bien el dolor con
cha) o alteraciones del ST, dolor precordial, palpitacio-
analgésicos orales y, a los pacientes con contusiones pulmona-
nes, soplos, roce o signos de bajo gasto, elevación de
res mínimas que no presenten dificultad respiratoria, dolor inten-
CK-MB y/o troponina). Si se sospecha deberemos indi-
so, hemoptisis ni precisen oxígeno.
car ECG.
b) Taponamiento cardiaco: ver protocolo “Trauma torácico II”). Bibliografía recomendada
- Balci AE, Kazez A, Eren S, Ayan E, et al. Blunt thoracic trauma in children:
➒ Manejo inicial del traumatis- review of 137 cases. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26 (2): 387-92.
mo torácico con radiografía - Ceran S, Sunam GS, Aribas OK, Gormus N, Solak H. Chest trauma
de tórax y/o ECG alterados in children. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21 (1): 57-9.
Además de lo indicado en el pro- - Holmes JF, Sokolove PE, Brant WE, Kuppermann N. A clinical deci-
sion rule for identifying children with thoracic injuries after blunt torso
tocolo de manejo inicial del
trauma. Ann Emerg Med 2002; 39 (5): 492-9.
paciente traumatizado grave,
- Inci I, Ozcelik C, Nizam O, Eren N, Ozgen G. Penetrating chest injuries
incluiremos en la analítica: función in children: a review of 94 cases. J Pediatr Surg 1996; 31 (5): 673-6.
renal y hepática, LDH, CK-MB y - Rielly JP, Brandt ML, Mattox KL, Pokorny WJ. Thoracic trauma in chil-
202 Troponina T/I. dren. J Trauma 1993; 34 (3): 329-31.
Traumatismo torácico II (paciente inestable) 40
TRAUMATISMO TORÁCICO VALORACIÓN RÁPIDA
INESTABLE ABCDE Y CONSTANTES
VITALES
MONITORIZACIÓN COMPLETA PT
DOS VÍAS VENOSAS ¿PACIENTE 39
NO SÍ
ANALÍTICA Y PRUEBAS ESTABLE? Torácico
ASEGURAR PERMEABILIDAD PT
¿VÍA AÉREA NO 33
VÍA AÉREA + OXÍGENO 100%
PERMEABLE? V. aérea
AVISO CIRUGÍA Y UCIP
SÍ
¿VENTILACIÓN VALORACIÓN DRENAJE VALORAR INTUBACIÓN

SÍ NO
ADECUADA? TORÁCICO URGENTE URGENTE
PT
HEMODINÁMICA CONTINUAR SECUENCIA 32
SÍ
POLITRAUMA
D E
ACEPTABLE V. inicial
NO
¿SOSPECHA
NO HIPOVOLEMIA? SÍ CRISTALOIDE (SSF) 20 cc/k
PT 36
OTRAS CAUSAS Y INTERCONSULTA URGENTE Hemodi-
DESCARTAR TAPONAMIENTO CIRUGÍA námico
203 TRASLADAR A CIP/ 23

QUIRÓFANO URGENTE Shock
40
Traumatismo torácico II (paciente inestable)
J. Martín Sánchez, N. De Lucas García
➊ Traumatismo torácico inestable en la auscultación (intensidad y simetría del murmullo vesicular),

Disminución del nivel de conciencia, dificultad respiratoria inten- etc. Interesa descartar inmediatamente: neumotórax abierto o a
sa, desaturación, hipotensión, mala perfusión periférica. tensión, hemotórax masivo, volet costal o tórax inestable y con-
tusión pulmonar grave. Valorar necesidad de ventilación mecá-
➋ Canalización de vías y extracción de analítica nica si no se ha instaurado previamente.
En todo paciente con dolor torácico que se encuentre inestable,
se deberá obtener con la mayor brevedad posible, al menos, ➎ Actuación de emergencia en paciente inestable con
una vía venosa, preferiblemente dos, de grueso calibre. También asimetría en la ventilación
se extraerá sangre para estudio analítico (hemograma; bioquí- La actitud dependerá de la sospecha diagnóstica.
mica con iones, función renal y hepática, LDH, CK-MB y tro- a) Sospecha de neumotórax a tensión: colapso pulmonar ipsi-
ponina T/I; coagulación; gasometría) y pruebas cruzadas. Tomar lateral y desplazamiento mediastínico contralateral con dis-
TA en las 4 extremidades. minución del gasto cardiaco.
El diagnóstico es clínico (insu-
➌ Asegure la permeabilidad de la vía aérea ficiencia respiratoria grave y
Aspiración de secreciones, extracción de cuerpos extraños, etc. shock refractario al tratamien-
Emplee maniobras habituales de apertura de vía aérea según to), no esperar confirmación
protocolo correspondiente. radiológica.Tratamiento: tora-
cocentesis urgente. Inserte
➍ Compruebe la ventilación angiocatéter nº 14 ó 16 en 2º
Administrar oxígeno al 100%. Observe el patrón respiratorio, sig- espacio intercostal, línea
204 nos de dificultad respiratoria, aspecto de mucosas, alteraciones medio clavicular, conectán-
dolo a válvula de Heimlich o a sello de agua, para impedir monar severa. En caso de hemotórax simple sin deterioro,
entrada de aire al tórax del paciente. Una vez resuelto el neu- no es preciso colocar drenaje en el mismo servicio de Urgen-
motórax, colocar tubo de drenaje pleural conectado a sis- cias (habitualmente se podrá colocar drenaje en UCIP o REA).
tema de aspiración, con sello de agua. En caso de hemoneumotórax asociado a inestabilidad, el
b) Sospecha de neumotórax abierto: comunicación de espacio personal entrenado deberá colocar un tubo de drenaje en el
pleural con el exterior. Conlleva colapso pulmonar, en gene- 5º espacio intercostal línea axilar-media, conectándolo a sello
ral parcial y, en ocasiones, desplazamiento mediastínico (se de agua.
asocia a neumotórax a tensión en pocos casos, principal- d) Derrame pericárdico/taponamiento cardiaco: se debe sos-
mente con heridas pequeñas y tangenciales). Tratamiento: pechar si hay dolor precordial, palpitaciones, soplo o roce,
- Si se presenta como neumotórax a tensión, vea el apar- con ensanchamiento de la silueta cardiaca en caso de dis-
tado anterior. poner de radiografía de tórax y con complejos hipovoltados
- Si no hay clínica de neumotórax a tensión: a) si sospecha en el ECG. El taponamiento cardiaco producirá además ines-
que esté asociado a lesión pulmonar y de pleura visceral, tabilidad hemodinámica con pulso paradójico, ingurgitación
cierre la herida con apósito estéril sellado, con esparadra- yugular, hepatomegalia, mala perfusión periférica y, en los
po a la piel solo en tres bordes (si cubre las cuatro caras, graves, actividad eléctrica sin pulso. Tratamiento del derra-
se arriesga a convertir un neumotórax simple en otro a me pericárdico: colocación de tubo de drenaje pericárdi-
tensión); b) si excluye lesión penetrante pulmonar, puede co. Tratamiento del taponamiento cardiaco: expansión de la
impregnar el apósito en vaselina y sellarlo a piel por los volemia y pericardiocentesis urgente, además del resto de
cuatro bordes, hasta que sea posible el cierre quirúrgico maniobras generales de estabilización.
de la lesión, colocando posteriormente un tubo de drena- e) Rotura aórtica: se debe sospechar en traumatismos de alta
je pleural conectado a sello de agua. energía o lesiones por arma blanca o de fuego, en los que
c) Sospecha de hemotórax: hipoventilación ipsilateral y dismi- se aprecie asimetría en los pulsos (gradiente a favor de los
nución de la movilidad con matidez del hemitórax afecto. Un pulsos superiores), shock, dolor torácico irradiado a espal-
hemotórax que no produce deterioro hemodinámico, no pro- da o epigastrio, disfagia o disfonía por compresión del hema-
duce por sí mismo importante empeoramiento ventilatorio, toma mediastínico, soplo sistólico cardiaco, etc., asociados
205 salvo que vaya asociado a un neumotórax o a contusión pul- a radiografía de tórax con ensanchamiento mediastínico
40
superior, pérdida del contorno del botón aórtico, rechazo de la • Marcada disminución del nivel de conciencia (Glasgow < 8)
tráquea y de la sonda nasogástrica hacia la derecha, despla- (ver protocolo nº 29 “Intubación en Unidad de Urgencias”).
zamiento del bronquio principal izquierdo hacia abajo y a la
➐ Actuación de emergencia en paciente hemodinámica
derecha, ensanchamiento paraespinal derecho y en ocasiones
inestable
fractura de 1º-2ª costillas. Si se sospecha: interconsulta urgen-
Si está en PCR:
te a cirugía, que considerará cual de las diversas opciones diag-
Se debe iniciar masaje cardiaco monitorizando el ECG en cuan-
nósticas (ecocardiografía/TC torácico urgente, angiografía si
to sea posible. Si existe actividad eléctrica cardiaca sin pulso
no inestabilidad) es más oportuna. Tratamiento: toracotomía.
(AESP) se debe descartar el neumotórax a tensión (si no se ha
f) Rotura diafragmática: más frecuente izquierda (protección
hecho antes), la hipovolemia y el taponamiento cardiaco. Se ini-
hepática derecha). Se suele sospechar como ausencia de
ciará expansión agresiva de la volemia (infundir con infusor rápi-
ventilación en un hemitórax, sin signos de enfisema subcutá-
do o manualmente con jeringa, al mayor ritmo que permitan
neo. En Rx: vísceras abdominales o sonda nasogástrica en
las vías que se hayan canalizado) con cristaloides o sangre O Rh
posición intratorácica, con pérdida del contorno del diafrag-
negativo (si sospecha/confirmación de hemotórax) y, si no se
ma. Ocasionalmente, fisuras asintomáticas durante meses o
recupera pulso en un tiempo prudencial o si la sospecha de tapo-
años. Relación con lesión por cinturón de seguridad. Trata-
namiento es alta, se solicitará ecocardiografía urgente. En caso
miento: sonda nasogástrica para descompresión gástrica, tra-
de hemotórax masivo (sangrado inicial > 20 ml/kg, o continuo
tamiento de la insuficiencia respiratoria y cirugía reparadora.
de 2-3 ml/kg/hora) con sospecha de lesión de grandes vasos
y situación de AESP, que no responde a expansión agresiva de
➏ Indicaciones de intubación
la volemia, puede estar indicada la realización de toracotomía in
En general, la intubación y ventilación mecánica posterior están
situ con clampado del vaso por encima del punto sangrante. No
indicadas en los siguientes casos:
obstante éste es un procedimiento muy cruento que sólo debe
• Pacientes en apnea; pacientes con insuficiencia respiratoria
realizarse por personal especialmente entrenado.
grave con neumotórax abierto o volet costal; pacientes con
sospecha de neumotórax a tensión (drenar primero el neu- ➑ Sospecha de hipovolemia
motórax), hemotórax masivo o contusión pulmonar grave. En general, se debe sospechar en todo paciente que haya sufri-
206 • Shock circulatorio o parada cardiaca. do un trauma torácico, en el que se encuentren signos de ines-
tabilidad hemodinámica (taquicardia, hipotensión, palidez, mala - Neumotórax a tensión que persiste.
perfusión periférica), o sufra parada cardiorrespiratoria. En caso - Trauma medular.
de sospecha, se deben infundir líquidos rápidamente durante la
fase inicial de estabilización: infusiones repetidas a 20 ml/kg (en ➓ Indicaciones de cirugía urgente en paciente inestable
15 minutos), hasta un máximo de tres veces, o más si fuese con antecedente de traumatismo torácico
necesario en caso de hemorragia con sangre no disponible, uti- Hemotórax masivo (sangrado inicial > 20 ml/kg o continuo de
lizando cristaloides o, preferiblemente, concentrado de hema- 2-3 ml/kg/hora) con sospecha de lesión pulmonar o de gran-
tíes (en caso de sangrado masivo utilizar sangre O Rh negativo des vasos, neumotórax abierto, volet costal, necesidad de
hasta que se pueda cruzar la del paciente). colocación de drenaje pericárdico o sospecha de rotura car-
diaca. Revisión en busca de foco hemorrágico toraco-abdo-
➒ Descartar otras causas minal. Descartar taponamiento.
• Taponamiento cardiaco: sospechar en caso de tonos car-
diacos débiles, taquicardia, aumento del pulso paradójico Bibliografía recomendada
(descenso > 20 mmHg de la TAS con la inspiración), estre- - Balci AE, Kazez A, Eren S, Ayan E, Ozalp K. Blunt thoracic trauma
in children: review of 137 cases. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26
chamiento del pulso, ingurgitación yugular, hepatomegalia,
(2): 387-92.
disnea e hipotensión arterial con vasoconstricción periférica
- Ceran S, Sunam GS, Aribas OK, Gormus N, Solak H. Chest trauma
y oliguria. En casos graves, actividad eléctrica sin pulso. Tra- in children. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21 (1): 57-9.
tamiento: mantener el gasto cardiaco con expansión de la - Holmes JF, Sokolove PE, Brant WE, Kuppermann N. A clinical deci-
volemia (10-20 ml/kg) e inotrópicos (dopamina/adrenalina). sion rule for identifying children with thoracic injuries after blunt tor-
Ecocardiografía urgente (se podría prescindir en caso extre- so trauma. Ann Emerg Med 2002; 39 (5): 492-9.
mo con alta sospecha). Pericardiocentesis urgente evacua- - Inci I, Ozcelik C, Nizam O, Eren N, Ozgen G. Penetrating chest injuries
dora con colocación de tubo de drenaje posteriormente. in children: a review of 94 cases. J Pediatr Surg 1996; 31 (5): 673-6.
• Menos fecuentes: - Rielly JP, Brandt ML, Mattox KL, Pokorny WJ. Thoracic trauma in
- Arritmias. children. J Trauma 1993; 34 (3): 329-31.
207
Traumatismo abdominal 41
TRAUMATISMO
ABDOMINAL
VALORACIÓN RÁPIDA
ABCDE Y CONSTANTES
OXÍGENO +
VÍA VENOSA + ANALÍTICA
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN ¿PACIENTE MONITORIZACIÓN
SÍ NO
ESTABLE? SNG + S. VESICAL
1ª CRISTALOIDES 20 ml/kg
¿RIESGO
O SOSPECHA SÍ AVISO A CIRUGÍA
NO
DE LESIÓN?
VÍA VENOSA + ANALÍTICA VÍA VENOSA + ANALÍTICA ECOGRAFÍA URGENTE SÍ ¿ESTABLE? NO

MONITORIZACIÓN MONITORIZACIÓN RADIOGRAFÍA DE PELVIS
SNG + S. VESICAL
2ª DOSIS CRISTALOIDE 20 cc/kg
ECOGRAFÍA +/- TAC PEDIR SANGRE
NO ¿RESULTADOS SÍ ABDOMINAL
ALTERADOS? RX ABDOMEN SÍ VALORAR ECO URGENTE
AVISO A CIRUGÍA INDICADO
OBSERVACIÓN
4-6 h. SÍ ¿ESTABLE? NO
NO LESIONES SÍ
¿CRITERIOS EVIDENTES
TRANSFUNDIR SANGRE
DE INGRESO? SÍ AVISO A CIRUGÍA INGRESO PARA
OBSERVACIÓN (REA/UCIP) NO
VALORAR EVOLUCIÓN 24
NO INGRESO URGENTE
INGRESO PARA Shock
PARA CIRUGÍA
OBSERVACIÓN VALORAR CIRUGÍA
ALTA Y OBSERVACIÓN URGENTE SI MALA
DOMICILIARIA EVOLUCIÓN
208
Traumatismo abdominal
L.F. Ávila Ramírez, A. Queizán Lafuente
➊ Anamnesis y exploración de pruebas complementarias (analíticas y de imagen) y a realizar

Preguntar por: mecanismo traumático, tiempo desde el traumatis- Interconsulta urgente al cirujano de guardia”.
mo, energía del traumatismo, signos de sangrado, etc. Problemas • Factores de riesgo: politraumatismos y traumatismos de alta
relacionados con coagulación, ingesta de antiagregantes, etc. energía (accidentes de tráfico, impactos sobre manillar de
Identificar en la exploración localización, intensidad y carácter del bicicletas, patadas, balonazos, golpes contusos directos),
dolor, irradiación y síntomas acompañantes, prestando especial traumatismos penetrantes, traumatismos en pacientes por-
atención a signos de: hemorragia aguda/hipovolemia (taquicar- tadores de hepato-esplenomegalia por algún proceso (hepa-
topatía, mononucleosis, etc.), hemofílicos o con alteracio-
dia, palidez, hipoperfusión, relleno capilar > 2 seg, hipotensión, dis-
nes de la coagulación, evidencia de lesiones cutáneas abdo-
minución del nivel de conciencia). El objetivo de la evaluación inicial
minales o lesiones visibles por cinturón de seguridad, frac-
es determinar si existe una lesión intraabdominal que requiera ciru- turas costales, pélvicas o raquídeas asociadas.
gía urgente. Recordar que traumatismos aparentemente leves, pue- • Sospecha clínica de lesión: en ausencia de alteración del nivel
den ir acompañados de lesiones intraabdominales de lenta evolu- de conciencia, la presencia de “dolor abdominal” espontáneo
ción y potencialmente mortales. Evitar tomar TA en MMII, siempre o a la palpación es el principal signo de sospecha de lesión
en MMSS. La falta de cooperación del niño y la posible alteración intraabdominal. Otros: peritonismo, ausencia de ruidos hidro-
del nivel de conciencia asociada complican la evaluación inicial. aéreos, distensión abdominal progresiva, vómitos de repeti-
Traumatismos en la parte baja del tórax pueden acompañarse de ción, melenas/rectorragia, tacto rectal doloroso, hematuria,
lesión en visceras abdominales. inestabilidad hemodinámica, lesiones óseas asociadas.
La exploración física normal no descarta trauma abdominal.
➋ Factores de riesgo y datos sugerentes de abdomen
quirúrgico en traumatismo abdominal ➌ Medidas iniciales
La presencia de cualquier factor de riesgo y/o signos clínicos Canalizar vía venosa periférica (dos vías si está en situación de shock),
209 de sospecha de lesión intraabdominal, obligará a la realización a ser posible, de grueso calibre para administración de fluidotera-
41
pia y expansores, si es preciso. Extraer analítica completa (hemo- moperitoneo y lesiones óseas asociadas (parrilla costal, pel-
grama, bioquímica con función renal, hepática y amilasa, coagula- vis y raquis).
ción y gasometría) y pruebas cruzadas aunque por el momento esté • Ecografía abdominal: en función de la situación del pacien-
estable, medir tóxicos y test embarazo si procede. Tira reactiva de te y de la sospecha clínica tras la exploración física y la obten-
orina (descartar posible hematuria). Se monitorizará de manera con- ción de la Rx abdominal, se valorará, de acuerdo con el ciru-
tinua FC, FR, ECG y SatO2, tomando con frecuencia la TA. jano, la necesidad de realizar una ecografía abdominal. Su
Colocar sonda nasogástrica, excepto en fracturas maxilofacia- principal utilidad es la de detectar líquido libre en la cavidad
les o de base de cráneo asociadas en este caso, evitar SNG y abdominal, así como, caracterizar lesiones de vísceras (híga-
emplear vía orogástrica. La sonda permite el vaciamiento gás- do, bazo y riñón). Es menos precisa en el estudio del retro-
trico y la detección de una posible hemorragia gástrica. peritoneo y en la detección de perforación de vísceras.
En función de la situación hemodinámica del paciente, valorar la
necesidad de colocar sonda vesical para cuantificar diuresis, ➎ Datos analíticos sugestivos de lesión intraabdominal
pero evitar si sospecha de lesión vesical: hematuria macroscó- Anemización progresiva, elevación de transaminasas o amila-
pica y/o hematoma perineal. sa, coagulopatía, hematuria. Más tardío distensión abdominal,
Como expansor de elección se usarán cristaloides (salino fisio- íleo.
lógico o Ringer lactato), en bolos de 20 ml/kg, a pasar en 10
minutos. Es conveniente evitar la expansión excesiva para evi- ➏ Observación
tar el nuevo sangrado de las lesiones, el objetivo es mantener En los casos de dolor abdominal leve, sin riesgo o sospecha de
TA en el límite bajo de lo normal para la edad. lesión intraabdominal y sin alteraciones analíticas, se mantendrá
al paciente en observación durante 4-6 horas, vigilando en este
➍ Pruebas de imagen período las constantes vitales y reevaluando periódicamente el
Es imprescindible que el paciente se encuentre debidamente estado del abdomen.
estabilizado, monitorizado y acompañado por un médico para
poder desplazarse a realizar las pruebas de imagen. ➐ Criterios de ingreso en traumatismo abdominal
• Rx abdomen: se realizarán proyección anteroposterior y late- Persistencia del dolor abdominal, sospecha clínica de lesión
210 ral con rayo tangencial, en la que se buscarán signos de neu- intraabdominal (ver punto ➋), inestabilidad hemodinámica, alte-
raciones analíticas sugestivas de lesión intraabdominal (anemi- hematíes a 10 ml/kg, isogrupo o O Rh negativo si existe situa-
zación progresiva, elevación de transaminasas o amilasa, coa- ción de extrema urgencia.
gulopatía, hematuria), fracturas óseas asociadas, sospecha de
malos tratos. ➓ Mala evolución
Los pacientes con traumatismos abdominales leves, sin fac- Son signos de mala evolución la progresiva inestabilidad hemo-
tores de riesgo (ver punto ➋), ni signos clínicos en la explo- dinámica (no confiar en el descenso de la TA porque suele ser
ración de lesión abdominal, con normalidad de control analí- tardío), necesidad de transfusión > 40 ml/kg en 24 h, presen-
tico y ausencia de empeoramiento tras 4-6 horas de obser- cia de peritonismo.
vación en Urgencias, podrán darse de alta al domicilio. Pos-
teriormente, se recomienda observación domiciliaria y control Bibliografía recomendada
por su pediatra. - Gaines BA, Ford HR. Abdominal and pelvic trauma in children. Crit
Care Med 2002; 30: S416-S423.
➑ TAC abdominal
- Irish MS, Pearl RH, Caty MG, Glick PL. The approach to common
Asegurar traslado monitorizado y con personal adecuado. Es
abdominal diagnosis in infants and children. Pediatr Clin North Am.
muy preciso en la caracterización de lesiones hepáticas, esplé- 1998; 45 (4): 729-72.
nicas, renales y pancreáticas y en la detección de colecciones
- Jaffe D, Wesson D. Emergency management of blunt trauma in chil-
intraperitoneales y neumoperitoneo. dren. N Eng J Med 1991; 324: 1477-82.
- McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal surgical emergencies in
➒ Pacientes inestables que no responden a 2 expansiones infants and young children. Emerg Med Clin North Am 2003; 21
con cristaloides (4): 909-35.
En este caso está indicada la cirugía urgente. Si es posible se - McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal pain in children. Pediatr Clin
debe transfundir previamente a la cirugía un concentrado de North Am 2006; 53 (1): 107-37.
211
Traumatismo craneal leve 42
TRAUMA CRANEAL
ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN FÍSICA
VALORAR PROTECCIÓN
34
Protec.
CERVICAL cervical
CRITERIOS
DE INTENSIDAD
TCE MÍNIMO TCE LEVE TCE MODERADO-GRAVE
PREAVISO CIP/REA
FACTORES
NO SÍ FACTORES SÍ NEUROCIRUGÍA
DE RIESGO
DE RIESGO
RADIOGRAFÍA DE CRÁNEO
VALORAR RX CERVICAL 38
NO ESPERAR 4-6 h SI POSIBLE TCE
grave
GESTIONAR ANESTESISTA
NO FACTORES
SÍ
SOCIALES PRESENCIA OBSERVACIÓN 4-6 h
NO TAC CON VENTANA ÓSEA ESTABILIZAR
FRACTURA EN URGENCIAS
OBSERVACIÓN DOMICILIO
SÍ
ENTREGAR INSTRUCCIONES
4-6 h PACIENTE
PEOR O SÍ SÍ
ESTABLE
SÍNTOMAS
INGRESO EN PLANTA
VALORACIÓN POR VALORACIÓN NEUROCIRUGÍA

INGRESO EN PLANTA NO
NEUROCIRUJANO
212 NO
Traumatismo craneal leve
F. Carceller Benito, S. Simo Segovia, S. García García
➊ Traumatismo craneal Tabla I. Puntuaciones escala de Glasgow según la edad

Este algoritmo es solo aplicable a los pacientes con TCE en el
Respuesta Niños y adultos Lactantes Puntos
espectro mínimo a moderado. Los pacientes con TCE grave
requieren manejo específico (ver protocolo). Apertura Espontánea Espontánea 4
ocular A la voz A la voz 3
➋ Anamnesis y exploración (ver Tabla I y II) Al dolor Al dolor 2
➌ Valoración para protección cervical No hay respuesta No hay respuesta 1
Debe valorarse la presencia de dolor espontáneo en el cuello. Verbal Orientado, conversa Sonríe, llanto apropiado 5
No movilizar activamente. Los pacientes que presentan contrac- Desorientado Llanto irritable 4
tura, dolor en el cuello, tumefacción visible o hematomas deben Palabras inapropiadas Llanto al dolor, inapropiado 3
ser inmovilizados. Discurso incomprensible Gemidos, gruñidos al dolor 2
En los pacientes que acuden a Urgencias con el collarín coloca- No hay respuesta No hay respuesta 1
do, éste no debe ser retirado inicialmente. Si se ha decido rea- Motora Obedece órdenes Movimientos normales 6
lizar RX cervical (según el tipo de accidente y mecanismos impli- Localiza el dolor Retirada al tacto 5
cados), esperar a recibir y valorar éstas. Puede ser necesario Retirada en flexión al dolor Retirada en flexión al dolor 4
aflojar el collarín, mientras se mantienen inmovilización manual, Actitud en decorticación Actitud en decorticación 3
para examinar el cuello con detalle. Actitud en descerebración Actitud en descerebración 2
No hay respuesta No hay respuesta 1
➍ Criterios de valoración de la intensidad del TCE
Para ser incluidos en un grupo determinado, basta que el pacien- Si existe duda con respecto a dos grupos, incluir siempre en el
213 te incumpla cualquiera de los criterios que se indican. grupo superior.
42
Tabla II. Datos relevantes en el TCE
Datos de la anamnesis Datos de la exploración
Edad del paciente Exploración neurológica: pupilas, patrón respiratorio, signos meningeos, reflejos,
postura, etc.
Tipo de accidente y tiempo transcurrido desde el mismo Valoración estado de conciencia con la escala de Glasgow (reflejar puntuación)
Mecanismo de producción Descartar lesiones asociadas
Altura de caída (aparte de la propia estatura) Examen del lugar del impacto
Antecedentes de enfermedad del SNC Tamaño del posible cefalohematoma
TCE previos y otro tipo de accidentes Posibilidad de afectación cervical asociada
Portador de derivación VP Si mecanismo desconocido o sospecha de maltrato, realizar fondo de ojo
Coagulopatía o enfermedad hematológica, renal o hepática Posibilidad de herida penetrante
Uso de anticoagulantes, AINE, etc. Descartar signos de fractura de base craneal: otorrea o rinorrea (hacer destrostix en el
líquido). Otorragia, hemotímpano, hematoma periorbitario, retromastoideo
Tabla III. Criterios de valoración de la intesidad del TCE

TCE mínimo TCE leve TCE moderado
* No se consideran como
Puntuación Glasgow = 15 Puntuación Glasgow = 14 -15 Puntuación Glasgow 9-13 “sintomáticos” los pacien-
Paciente asintomático* Sintomático Convulsiones tes que han presentado un
vómito cercano al inciden-
Exploración completamente normal Pérdida de conciencia menor de 5 min Pérdida de conciencia superior a 5 min
sin signos clínicos de fractura (en el lactante, el episodio de apnea y/o
te, o pérdida de conciencia
palidez sin llanto equivale a lo anterior) de escasos segundos de
duración (en general, menos
Amnesia post-traumática Cualquier signo de focalidad
214 de 1 min).
➎ Factores de riesgo en TCE ➐ Observación domiciliaria
Se consideran como tales cualquiera de los siguientes: La familia debe recibir instrucciones claras y escritas (preferible-
• Menor de un año de edad. mente con hoja prescrita del Servicio de Urgencias). Se debe
• Caída desde 1 metro o más altura. estimular a la familia para que comente todas las dudas con el
• Golpe con objeto de alta velocidad. médico antes de ser dado de alta. Debe observarse la aparición
• Herida penetrante. de somnolencia y/o irritabilidad, vómitos tardíos, cefalea holo-
• Mordedura animal. craneal intensa, alteraciones en las pupilas, comportamiento
• Golpe con objeto de mucho peso o inercia. extraño de cualquier tipo.
• Sospecha de maltrato.
• Macrocráneo. ➑ Radiografía de cráneo
• Accidente de tráfico/atropello. Poco específica y sensible para detectar fractura. Las factu-
• Entorno de alcohol/drogas abuso. ras de la zona occipital pueden ser infradiagnosticadas. Valo-
rar líneas de fractura y otros signos de hipertensión previa (impre-
• Portador de válvula Derv. LCR.
siones digitales, ensanchamiento de suturas, alteraciones silla
• Cirugía intracraneal previa.
turca).
• Alteraciones coagulación.
• Mecanismo desconocido.
➒ Ingreso en planta
• Presencia de cefalohematoma. Posición semincorporada (30º). Dieta blanda, sueroterapia a basa-
les. Analgesia preferentemente con paracetamol, constantes y
➏ Factores sociales valoración con la escala de Glasgow frecuentes (cada 4-6 h).
Se consideran tales las sospecha de maltrato (un porcentaje no
despreciable de TC tiene su origen en este aspecto y, frecuen- ➓ Observación en Urgencias
temente es infradiagnosticado). Valorar necesidad de analgesia y posible tolerancia oral. Si se
En el caso de los pacientes que viven lejos del hospital (o con está a la espera de realizar TAC, mantener a dieta hasta su eje-
dificultades para acceder a éste), está contraindicada la obser- cución. En caso necesario (tiempo prolongado, pacientes meno-
215 vación domiciliaria. res de 6 meses), pautar fluidoterapia y aportes de glucosa.
42
Tomar periódicamente la TA, y valorar estado de conciencia, tion of important clinical events decision rule for head injury in chil-
tendencia al sueño, patrón respiratorio, y posibles signos de dren. Children's head injury algorithm for the prediction of important
HIC (abombamiento fontanela, hipertensión, bradicardia). clinical events study group. Arch Dis Child 2006; 91(11): 885-91
- Hymel KP, Hall CA Diagnosing pediatric head trauma. Pediatr Ann.
11 Peor o síntomas 2005; 34 (5): 358-70.
• Somnolencia. - Jenny C, Hymel KP, Ritzen A, Reinert SE, Hay TC. Analysis of mis-
• Cefalea holocraneal intensa. sed cases of abusive head trauma. JAMA. 1999. 17;281 (7):621-
• Alteraciones pupilares. 6. Erratum in: JAMA 1999; 281: 621-6.
• Vómitos en intensidad creciente. - Mucci B, Brett C, Huntley LS, Greene MK. Cranial computed tomo-
• Cualquier signo focal. graphy in trauma: the accuracy of interpretation by staff in the emer-
• Disfasia. gency department. Emerg Med J 2005; 22 (8): 538-40.
• Cefaleas que no cede con analgesia. - Oman JA, Cooper RJ, Holmes JF, Viccellio P, Nyce A, Ross SE, Hoff-
• Crisis comicial. man JR, Mower WR; NEXUS II Investigators. Performance of a deci-
• Agitación. sion rule to predict need for computed tomography among children
with blunt head trauma. Pediatrics 2006;117 (2): e238-46.
Bibliografía recomendada - Orliaguet GA, Meyer PG, Baugnon T. Management of critically ill chil-
- Bazarian JJ, McClung J, Cheng YT, Flesher W, Schneider SM. Emer- dren with traumatic brain injury. Paediatr Anaesth 2008; 18 (6): 455-61.
gency department management of mild traumatic brain injury in - Reece RM, Sege R. Childhood Head Injuries. Accidental or Inflicted?
the USAEmerg Med J 2005; 22 (7): 473-7. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154: 11-15
- Campbell KA, Berger RP, Ettaro L, Roberts MS. Cost-effective- - Tasker RC, Morris KP, Forsyth RJ, Hawley CA, Parslow RC. Seve-
ness of head computed tomography in infants with possible inflic- re head injury in children: emergency access to neurosurgery in
ted traumatic brain injury. Pediatrics 2007; 120 (2): 295-304. the United Kingdom. UK Paediatric Brain Injury Study Group and the
- Dunning J, Daly JP, Lomas JP, Lecky F, Batchelor J, Mackway-Jones Paediatric Intensive Care Society Study Group. Emerg Med J, 2006;
K. Derivation of the children's head injury algorithm for the predic- 23 (7): 519-22.
216
SIGNOS Y SÍNTOMAS RELEVANTES

Cianosis central aguda (> 1 año) (y metahemoglobinemia) 43
PACIENTE MAYOR DE
UN AÑO CON “CIANOSIS
CENTRAL”
OXÍGENO Y MONITORIZACIÓN MANIOBRAS PARA

ESTABILIZACIÓN
COMPLETA VALORAR INTUBACIÓN
A B C, OXÍGENO
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN ¿PACIENTE MONITORIZACIÓN POSICIÓN
ESTABLE INESTABLE
VALORAR TRASLADO UCIP ESTABLE? SEMISENTADO. VÍA VENOSA,
GASOMETRÍA, ANALÍTICA
44 ¿CARDIO- ANALÍTICA: VÍA VENOSA

Cianosis SÍ PATÍA CONOCIDA O NO
SOSPECHA- GASOMETRÍA + Hb ANORMALES
(I)
DA?
POSIBLE PATOLOGÍA
¿RESPUESTA CIANOSIS MEJORÍA EVIDENTE RESPIRATORIA Y/O
CIANOSIS PERSISTENTE A OXIGENO- PaO2/SaO2 AUMENTAN NEUROMUSCULAR
TERAPIA?
MANTENER OXÍGENO
SE DETECTA
DESCARTAR OTRAS CAUSAS NO SÍ Y REALIZAR RX TÓRAX
METAHEMOGLO-
BINA
VALORAR INGRESO Y
SEGÚN TRATAMIENTO ESPECÍFICO
MENOR DE 20-30% NIVELES MAYOR DE 30%
AZUL DE
CONTRAINDICADO METILENO INDICADO
RETIRAR EL TÓXICO
CONTROL NIVELES META- NO FACTORES DE
HEMOGLOBINA/4h RIESGO
OTROS TRATAMIENTOS AZUL DE METILENO IV
SÍ
4 h. CONTINUAR TRATAMIENTO INGRESO UCIP
MALA VALORAR TRASFUSIÓN O
INGRESO PARA OBSERVACIÓN INGRESO PARA CONTROL NO SÍ
EVOLUCIÓN EXANGUINOTRASFUSIÓN
NIVELES SERIADOS Y OBSERVACIÓN
218 OTROS TRATAMIENTOS
Cianosis central aguda (> 1 año)*
*Incluye sospecha de metahemoglobinemia
A.J. Cartón Sánchez, J.J. Menéndez Suso
➊ Concepto ➌ Anamnesis y exploración
La cianosis es la coloración mucocutánea azulada visible en La anamnesis inicial debe recoger antecedentes personales de
zonas acras como manos o pies (c. periférica), o en zonas como este tipo. Investigar posible contacto con sustancias o medica-
la lengua y la región perioral (c. central). La cianosis central es ciones sospechosas (ver Tabla). La metahemoglobinemia es
consecuencia de un hemoglobina desaturada > 3-5 g/dl (se más frecuente en prematuros y menores de 4 meses, debido a
correlaciona con una SatO2 < 85%). Se requiere una cantidad la mayor vulnerabilidad de la Hb fetal y su pH gástrico mayor,
total de metahemoglobina > 1,5 g/dl, por lo que, en pacientes que facilita la conversión de nitratos en nitritos. En el contexto
anémicos puede no manifestarse clínicamente la cianosis, a pesar de otra patología médica también puede aparecer metahe-
de un porcentaje de deoxihemoglobina elevado respecto al total. moglobinemia, pero esto ocurre, sobre todo, en menores de
La cianosis central puede aparecer en cardiopatías, enfermeda- 6 meses. Por ejemplo, infecciones GI (hasta 2/3 de los GEAs
des pulmonares y otras alteraciones de la Hb (metahemoglobi- graves), sepsis.
nemia; sulfahemoglonina etc.), y en estos casos la pulsioxime- El niño con metahemoglobinemia típicamente está cianótico
tría no es válida para el diagnóstico. Este protocolo se aplica a con SatO2 normal, la metahemoglobinemia produce una cia-
la aparición aguda de la cianosis central. nosis de color gris-azulado bastante característica. Excepto
en situaciones extremas (Met Hb > 50%) los pacientes se des-
➋ Oxígeno y monitorización criben como “más azules que enfermos”. La cianosis se hace
Oxigenoterapia a la concentración más elevada posible (masca- aparente con 1,5 g/dl de metahemoglobinemia.
rilla con reservorio, etc.). Valorar canalización de vía periférica,
según estado del enfermo. Monitorizar FC, FR, SatO2, TA, ECG. ➍ Gasometría y bioquímica venosa
Puede ser necesario realizar Rx tórax para descartar patología La gasometría en sangre venosa (sangre color chocolate que no
219 cardiopulmonar. se pone roja con la exposición al oxígeno) debe solicitarse con
43
Sustancias relacionadas con metahemoglobinemia ➎ Respuesta clínica a la oxigenoterapia
- Nitritos de la dieta (puré de espinacas, - Nitroglicerina nitroprusiato, óxido nítrico, En un paciente con metahemoglobinemia la
agua de pozo, etc.) óxido nitroso severidad de la cianosis no se correlaciona
- Azul de metileno - Tintes de anilina y pinturas con la pulsioximetría, la cooximetría es esen-
- Nitrito de sodio - Antipalúdicos, Cloroquina cial para la valoración. La pulsioximetría no
- Nitrito de amilo - Dapsona es un método fiable para monitorizar la res-
- Nitritos de etilo - EMLA (Eutectic Mixture of Local puesta al oxígeno, pero podría emplearse en
- Nitroglicerina Anesthetics), incluso poco tiempo caso de dificultad en la obtención de mues-
- Nitratos (nitrato de plata, nitrato de sodio) - Anestésicos locales (lidocaína 2,5% y tras arteriales.
- Nitrato de amonio prilocaína 2,5%) lidocaína • Interpretación con pulsioximetría: si no hay
- Nitrato de potasio - Fenazopiridina elevación de la PaO2 o si ésta es mínima,
- Hidroxilamina, dimetilamina - Metoclopramida la cianosis tiene como mecanismo un cor-
- Benzocaína - Prilocaína, primaquina tocircuito (shunt). De lo contrario, si el
- Resorcinol - Herbicidas y pesticidas paciente mejora visiblemente, se debe pen-
- Inhalación de humo (automóvil con poca - Productos industriales (nitrobenceno, sar en neuropatía (cianosis-hipoxia por
gasolina, quema de madera y plásticos) nitroetano: laca de uñas, resinas, hipoventilación), alteraciones centrales
- Sulfonamidas pegamentos de goma) (depresión respiratoria), del músculo y/o
de la unión neuromuscular (miopatía, mias-
tenia, etc).
metahemoglobina (metHb) y carboxihemoglobina (COHb) [coo- • Gasometría: extraer de capilar arterializado, respirando oxí-
ximetría: saturación medida, no extrapolada de la pO2]. Enviar geno ambiente. Después, administrar O2 al 100% (emplear
gasometría a análisis inmediatamente, refrigerada con hielo, mascarilla con reservorio y flujos altos de oxígeno), y repe-
manejándola con cuidado (evitar hemólisis): la metHb aumenta tir la gasometría (solicitar medición directa).
con el tiempo. La bioquímica sanguínea debe incluir enzimas Mantener oxigenoterapia, salvo contraindicación expre-
marcadores de daño tisular (transaminasas: ALT/AST, troponina sa. Se considera respuesta positiva un cambio > 10 pun-
220 I o T; CPK, LDH, y ácido láctico). tos.
Persistencia el llanto, la alimentación o la defecación. La crisis es
de la cianosis Hallazgos Respuesta un episodio de respiraciones rápidas y profundas, irri-
tras oxigeno- en la explora- de PaO2 tras tabilidad y llanto continuado, con aumento de la cia-
terapia ción CP oxigenoterapia Cooximetría
nosis y disminución a la auscultación de la intensidad
Patología pulmonar -/+ + N/↑ No Hb patológica y la duración del soplo preexististe, habitualmente por
Cortocircuito ++ + ↓↓ No Hb patológica las mañanas; en casos graves, alteración del nivel de
derecha-izquierda conciencia o crisis comicial, acidosis intensa, etc. Valo-
Metahemoglobinemia +/- - N/↑ Hb patológica rar Rx tórax, incluso ecocardiograma, si sospecha
de enfermedad de base.
➏ Niveles de metahemoglobinemia ➑ Tratamiento metahemoglobinemia según niveles

• > 1% valor anormal. Pacientes asintomáticos (fumadores pasi- a) Manejo del paciente según niveles de MetHb:
vos, por ejemplo). • 10-20%: observación, repetir niveles. Valorar Ac. ascór-
• 20-30% son bien tolerados y no suelen producir síntomas. bico si no existen contraindicaciones (también contrain-
• 30-40% se asocia a cianosis, cefalea, disnea y limitaciones dicado en caso de deficiencia en G6PDH).
en el esfuerzo físico. • 20-30: considerar azul de metileno (AzM) (ver más adelan-
• 50% se asocia a situaciones severas. te) si se asocia a síntomas, hipoxia tisular (acidosis metabó-
lica y/o ác. láctico elevado). En caso de contraindicación del
➐ Descartar otras causas azul de metileno (AzM), Valorar N-Ac. Cisteína (tratamiento
En este rango de edad, la presentación de una cardiopatía con- al parecer efectivo, pero no aprobado por el momento).
génita con cortocircuito derecha-izquierda, como cianosis súbi- • 30-40%: todos deben ser tratados con AzM (excepto con-
ta no es habitual. La crisis hipoxémica de las situaciones tipo Fallot traindicaciones). Si no mejora repetir dosis en 1 h, pero
(obstrucción dinámica al tracto de salida del VD, con aumento sin superar el tope de 7 mg/kg dosis total acumulada. Si
del cortocircuito derecha-izquierda a través de una CIV, por ejem- no respuesta, valorar métodos invasivos: exanguinotrans-
plo) tampoco es típica de estas edades, aunque pueden identi- fusión y/o transfusión de concentrado de hematíes si exis-
221 ficarse esfuerzos desencadenantes de la crisis hipoxémica como te anemia coincidente.
43
• 50% se asocia a situaciones severas, emplear AzM per- sión. Riesgo vital si metHb > 50%. Si existe shock, trans-
fusión IV. y métodos invasivos (exanguino, etc.). fusión o exanguinotransfusión.
b) Tratamiento con antídotos • Ác. ascórbico: dosis de 200-1.000 mg oral parece par-
• Azul de metileno: antes de iniciar el tratamiento descarta cialmente efectivo. Riesgo de litiasis renal e hiperoxaluria
deficiencia en G6PDH. Evitar factores desencadenantes: agua con nitritos, verdura de
Dosis inicial a 1-2 mg/kg IV (0,1-0,2 ml/kg de una solu- hoja verde, medicación oxidante.
ción al 1%) administrar en 10 minutos con bomba de infu-
➒ Factores de riesgo
sión preferible). En adultos o adolescentes no pasar de
Menores de 6 meses. Anemia coincidente. Enfermedad intercu-
25-50 mg/dosis. Se estima una reducción de la MetHb
rrente asociada (sepsis). Enfermedad de base cardiaca o pul-
al 50% tras la primera dosis. Repetir cada 30-60 min,
monar. Coincidencia con otros tóxicos que alteran Hb (CO, sul-
si cianosis grave o metHb > 30. Si el tóxico tiene una vida
fitos, etc). Alteraciones de la Hb (HbM). Acidosis persistente.
media larga (por ejemplo, dapsona), administrar en infu-
Mantener en observación hasta que MetHb entre en niveles acep-
sión IV a 0,1 mg/kg/h. Evitar dosis acumulativas > 7 mg/kg
tables (5-10%). Al alta controlar dieta y causas precipitantes
(puede causar metahemoglobinemia por si mismo). El
de MetHb.
azul de metileno resultará ineficaz y peligroso si hay défi-
cit de G6PDH, absorción continua del tóxico, sulfome-
tahemoglobinemia, o Hb M.
Efectos secundarios del azul de metileno. Puede producir: - Osterhoudt K. Methemoglobinemia. En: Schwartz MW[editor]. The
disnea, dolor torácico retroesternal, hemólisis en predispues- 5-minute pediatric consult. 4th edition. Filadelfia: Lippincott Williams
tos, vómitos, taquicardia, HTA, ansiedad, orina de color azul & Wilkins; 2005.
verdoso, hemólisis, dolor de cabeza, mareo, cianosis facticia. - Prchal JT. Diagnosis and treatment of methemoglobinemia. Dispo-
Contraindicado: no emplear en pacientes con hipersensi- nible desde www.uptodate.com
bilidad, insuficiencia renal o déficit de Glucosa-6-fosfato - Rodgers GC, Condurache T, Reed MD, et al. Poisonings. En: Klieg-
deshidrogenada (G6PDH), ya que produce hemólisis seve- man RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF [editores]. Nelson Text-
ra, en su lugar, ácido ascórbico a 300-500 mg/24 h VO, book of Pediatrics. 18th edition. Filadelfia: Saunders-Elsevier; 2007.
222 cada 6 h, o bien cámara hiperbárica o exanguinotransfu- - Verive M. Methemoglobinemia. Disponible desde www.emedicine.com
Crisis de cianosis en neonato y lactante 44
NEONATO/LACTANTE
CIANÓTICO
OXÍGENO Y MONITORIZACIÓN
MANIOBRAS ESTABILIZACIÓN
¿PACIENTE A B C. OXIGENOTERAPIA
ESTABLE INESTABLE MONITORIZAR; POSICIÓN
ESTABLE?
SEMISENTADO; VÍA VENOSA
+ GASOMETRÍA Y ANALÍTICA
VALORACIÓN INTUBACIÓN
SÍ CARDIOPATÍA “TEST” DE PaO2/SatO2 AUMENTAN
NO
CONOCIDA HIPEROXIA CIANOSIS MEJORA
CRISIS HIPOXÉMICA OBSTRUCCIÓN FÍSTULA
FALLOT SISTÉMICO-PULMONAR
NO MEJORÍA DE LA
OXÍGENO ALTO FLUJO OXÍGENO ALTO FLUJO CIANOSIS PATOLOGÍA RESPIRATORIA
POSICIÓN GENUPECTORAL O NEUROMUSCULAR
LLAMADA CARDIÓLOGO LLAMADA CIRUGÍA CIANOSIS CON HIPOXEMIA RESULTADOS CIANOSIS SIN HIPOXEMIA MANTENER OXÍGENO
Y CIRUG. CARDIOVASCULAR CARDIOVASCULAR pH y SaO2 [pO2 normal] REALIZAR RX TÓRAX
OXÍGENO PARA SAT > 80-85%
CLORURO MÓRFICO VÍA POSIBLES VALORAR INGRESO Y
VENOSA, CO3HNa IV LLAMADA CARDIÓLOGO HEMOGLOBINOPATÍA TRATAMIENTO ESPECÍFICO
INGRESO EN CIP Y VALORAR
ECOGRAFÍA INVESTIGAR NITRITOS Y
VALORAR β-BLOQUEANTES CIRUGÍA URGENTE MEDICAMENTOS EN CURSO
ADMINISTR. BICARBONATO
43
Cianosis
( II )
NO NEONATO
SÍ
< 1 SEM
INICIAR PERFUSIÓN
223 INGRESO EN CIP RADIOGRAFÍA TÓRAX PROTAGLANDINA PGE1 IV
Y VALORAR CIRUGÍA ECG COMPLETO GESTIONAR INGRESO CIP
44
Crisis de cianosis en neonato y lactante
J.J. Menéndez Suso, M. Burgueros Valero
➊ Concepto ➍ Cianosis sin hipoxemia

Coloración azulada de piel y mucosas en el recién nacido y/o En contexto de policitemia y en metahemoglobinemia. Investi-
lactante pequeño. Diferencias de la cianosis periférica o acrocia- gar la presencia de nitritos en la dieta o la existencia de medica-
nosis (manos y pies) de la cianosis central (mucosas). Si hay cia- ciones concomitantes.
nosis la Hb desaturada es > 4 g/dl. Hb desaturada= [(100-SatO2 ➎ “Test” de hiperoxia
arterial) x Hb]/100. Aunque la pulsioximetría no es un método demasiado fiable para
monitorizar la respuesta al oxígeno, podría emplearse en caso
➋ Oxígeno y monitorización de dificultad en la obtención de muestras arteriales. Interpreta-
Oxígeno a la concentración más elevada posible (reservo- ción: si no hay elevación de la PaO2 o ésta es mínima, la ciano-
rio, etc.). Canalizar vía periférica. Monitorizar FC, FR, SaO2, sis es secundaria a cardiopatía (shunt). De lo contrario, si el
ECG. Obtener la TA en las cuatro extremidades (un gradien- paciente mejora, pensar en neuropatía, alteraciones centrales
te de >10 mmHg hace pensar en coartación de Ao o patolo- (depresión respiratoria), del músculo y/o de la unión neuromus-
gía del arco Ao). Los pacientes con sospecha de situación cular (miopatía, miastenia, etc). Extraer gasometría de capilar
Fallot en un sentido amplio, deberán ser manipulados lo menos arterializado, respirando oxígeno ambiente. Después, adminis-
posible. trar O2 al 100% durante 10 minutos (emplear mascarilla con reser-
Los pacientes con hipoxia crónica (por ejem., miopatías) deben vorio y flujos altos de oxígeno. Repetir entonces la gasometría.
recibir FiO2 < 0,3 para evitar posible parada respiratoria. Con menos precisión, se podrían obviar las gasometrías si se
Gasometría dispone de monitor de PaO2 transcutánea.
➌
Siempre que se realice en un lactante cianótico, debe de pedir- ➏ Tratamiento con bicarbonato
se con metahemoglobina y carboxihemoglobina. Deberá reali- Requiere la existencia de una vía venosa previa, cuanto menos
zarse gasometría de capilar arterializado (calentar bien previa- manipulación (sobre todo, en sospecha de Fallot) mejor, pero
224 mente la extremidad para “arterializar”) con oxígeno ambiente. si la situación es severa debe intentarse.
Tratamiento con bicarbonato para corrección de la acidosis: para • Atención a efectos secundarios, como pausas de apnea
calcular el déficit total de bicarbonato se utiliza la fórmula de Astrupp: (equipo preparado), taquicardia, fiebre, etc.
• Dosis de mantenimiento (para mantener abierto el ductus):
⇒ Déficit total = Peso en kg x 0,3 x EB = mEqCO3H-
0,03 µg/kg/min (0,36 ml/kg/h de la dilución 1 + 100). Cuan-
Inicialmente debe corregirse alrededor de 1/2 a 2/3 del déficit do se estabilice, reducir a dosis mínima eficaz.
total. En general, se trata de acidosis severas (déficit > de 14
mEq) que requieren corrección IV, preferiblemente, con bicarbo- ➑ Tratamiento médico de las crisis de Fallot
nato diluido al medio. Para mantener vía, puede dejarse gluco- Oxigenoterapia, cloruro mórfico (0,1-0,2 mg/kg, IV, IM o IV) y
bicarbonatado (1/5) a continuación bicarbonato sódico IV (si no se dispone de vía,
En cualquiera de los casos, la corrección debe parar cuando se intentar ésta tras la dosis de morfina). Siempre, previo acuer-
alcanza un pH de 7.25, a no ser que, las pérdidas mantenidas do con cardiología, puede emplearse propranolol (iniciar per-
de bicarbonato sean importantes y continuadas. fusión a 0,01 mg/kg) o bien esmolol (bolo de 300 µg/kg y pos-
teriormente 100-400 µg/kg/min).
➐ Tratamiento con prostaglandina E-1
No está indicada en caso de sospecha de drenaje venoso pul- Bibliografía recomendada
monar anómalo, ya que empeora la situación. - Grifka RG. Cyanotic congenital heart disease with increased pulmo-
Indicado en neonatos menores de 1 semana donde el ductus nary blood flow. Pediatr Clin North Am 1999; 46 (2): 405-25.
podría ser reactivo todavía - Sasidharan P. An approach to diagnosis and management of cya-
• Presentación: Alprostadil® vial 1 ml = 500 µg. nosis and tachypnea in term infants. Pediatr Clin North Am 2004;
• Administración: vía central o periférica. 51(4): 999-102.
• Preparación: diluir 1 vial de 500 µg en 100 ml de SG 5% para - Waldman JD, Wernly JA. Cyanotic congenital heart disease with
concentración de 5 µg/ml. decreased pulmonary blood flow in children. Pediatr Clin North
• Dosis choque (sólo se pone si ductus cerrado): 0,1 µg/kg/min Am1999; 46 (2): 385-404.
durante 30 minutos (1,2 ml/kg/h de la dilución 5 µg/ml) con - Zorc JJ, Kanic Z. A cyanotic infant: true blue or otherwise? Pediatr
bomba de infusión. Ann 2001; 30 (10): 597-601.
225
Ictericia neonatal (entre 3 y 21 días de vida) 45
MENOS DE 15 DÍAS EDAD 15-21 DÍAS

ALTA CON
RECOMENDACIONES BILIRRUBINA CAPILAR
CONTROL PEDIÁTRICO TIRA DE ORINA
VALORAR CITAR POLICLÍNICA
NO ICTERICIA SÍ
PREVIA
< 16 mars % BILICAPILAR ≥ 16 mars %
BILIRRUBINA CAPILAR
TIRA DE ORINA
NO COLURIA Y SÍ
O BILI +
BILI D < 20% DEL TOTAL

ANALÍTICA y/o EXPLORACIÓN BILI C > 15 mg % Y/O BILI +
RESULTADOS
NORMAL EN ORINA
HEMOGRAMA F. MANUAL PCR
BIOQUÍMICA BILIFRACCIONADA
FUNCIÓN HEPÁTICA
BILIRRUBINA COAGULACIÓN COMPLETA BILI C < 15 mg % EXPLORACIÓN
TOTAL GASOMETRÍA Y ORINA NORMALES
VALORACIÓN
BILI TOTAL 16 a 18 mg % BILI TOTAL > 18 mg % CLÍNICO-
ANALÍTICA ALTA CON RECOMENDACIONES
BILI D > 20% DEL TOTAL Y VALORAR CONTROL
INGRESO CON ANALÍTICA Y/O EXPLORACIÓN POLICLÍNICA PEDIATRÍA
>5 DÍAS DE EDAD 3-5 FOTOTERAPIA ALTERADAS
FACTORES AVISO HEPATOLOGÍA

SÍ RIESGO Y E.G. NO INGRESO EN PLANTA
INGRESO CON INGRESO CON

226 FOTOTERAPIA (TABLA A ) FOTOTERAPIA (TABLA B )
Ictericia neonatal (entre 3 y 21 días de vida)
D. Elorza Fernández, C. Fernández Camblor
➊ Anamnesis y exploración
Se considera ictericia neonatal cualquier grado de ictericia que Tabla I. Estimación clínica del nivel de bilirrubina mg%
exceda clínicamente cara y tronco. Aunque se pueden estimar
clínicamente (Tabla I), todas las decisiones se deben tomar com- Extensión cráneo-caudal Cifra estimada
probando las cifras mediante bilirrubina capilar. La cifra de bili- Cara ⇒ Bilirrubina < 5
rrubina debe relacionarse con la edad en horas y los factores de Cara y parte superior tronco ⇒ Bilirrubina 5-10
riesgo asociados, especialmente, en el grupo entre 35-37 sema- Abdomen ⇒ Bilirrubina 10-15
nas de EG. Hasta rodilla ⇒ Bilirrubina >15-17
Antes de proceder a su tratamiento sintomático, siempre es nece- Bajo la rodilla y plantas ⇒ Bilirrubina > 17
sario descartar enfermedad asociada (Tabla II):
a) Historia clínica
Edad en el momento de la consulta, edad gestacional, tipo b) Exploración completa
de lactancia (LM exclusiva). Raza (más frecuente en orien- Estado general, perfusión, posibles signos de infección aso-
tales y sudamericanos). Momento de aparición ictericia y ciada, onfalitis, masas abdominales o hepato-esplanome-
tiempo de evolución. Presencia de coluria/acolia, verificar galia. Búsqueda de cefalohematoma, acúmulos en otros
grupo y Rh, Coombs directo, hematocrito y bilirrubinas lugares (masas en abdomen), hematomas visibles, (tipo de
previas. presentación), fractura de clavícula.
Antecedentes: informe neonatal, incidencias perinatales.
Medicaciones maternas y del paciente. Antecedentes de ➋ Pruebas básicas
infección intrauterina o neonatal. Pérdida de peso o falta de La bilirrubina capilar y la tira de orina son imprescindibles para
ganancia ponderal. Poliglobulia previa o hemolisis de cual- poder efectuar la valoración inicial, a no ser que, el paciente apa-
227 quier origen. rente enfermedad ya inicialmente.
45
Tabla II. Diferencias entre ictericia fisiológica y no fisiológica
Parámetros Ictericia fisiológica Ictericia no fisiológica
Aparición No antes de 24 h Precoz o tardía después de la primera semana
Habitualmente en las primeras 36
Intensidad Moderada-leve Elevada
Cifras bilirrubina total - BT< 13 en RN alimentado L. artificial - BT> 13 en RN alimentado L. artificial
- BT< 15 en el RNPT alimentado L. artificial - BT> 15 en el RNPT alimentado L. artificial
- BT<17 en el RN alimentado L. materna - BT> 17 en el RN alimentado L. materna
Predominio Indirecta siempre (no conjugada) Predominio directo
Velocidad de incremento < 0,5 mrs%/día > 0,5 mrs%/día
Desaparición Desaparece hacía el 8º día Se mantiene y/o aumenta
(14 días en el RNPT)
Otros síntomas Muy raros Frecuentes (por ejemplo, hepato-esplenomegalia)
Circunstancias asociadas No Frecuentes
➌ Factores de riesgo (ver Tabla III) ➎ Fototerapia

• Indicación. Bilirrubina en zona de fototerapia (ver Gráfi-
➍ Recomendaciones al alta cas A y B).
Vigilar y acudir a Urgencias si: irritabilidad, somnolencia, curva
plana o pérdida de peso, no apetito, menos de 2-3 pañales moja- Cuidados durante la fototerapia
dos al día. Cifras en el límite alto controlar tendencia en 24 horas • La eficacia de la fototerapia está en relación con el tipo de
(policlínica de Pediatría o Urgencias). Promover la lactancia efi- lámpara, la intensidad de luz, la distancia al niño y la super-
228 caz (materna). ficie de exposición (retirar pañales).
Tabla III. Factores de riesgo de hiperbilirrubinemia
- Edad gestacional menor de 37 semanas
- Edad cronológica menor de 5 días
- Niveles de bilirrubina en la zona de alto riesgo: ≥ 8 mg/dl a las 24 horas de vida; ≥ 13 mg/dl a las 48 horas; ≥ 16 mg/dl a las 72 horas;
≥ 17 mg/dl posteriormente
- Aparición de la ictericia en las primeras 24 horas de vida
- Incompatibilidad de grupo/otras causas de hemólisis
- Antecedentes de hermano con ictericia que requirió fototerapia
- Cefalohematoma y/u otros hematomas en cantidad/extensión significativa
- Lactancia materna exclusiva, cuando se combina con madre primípara, escaso apoyo sanitario y excesiva pérdida de peso
- Raza asiática
- Alta precoz hospitalaria con escaso seguimiento posterior
- Hijo de madre diabética (especialmente, si macrosómico)
- Policitemia en los primeros días de vida
- Sexo masculino
• Los sistemas convencionales de luz blanca o luz natural son esperar un descenso mínimo de 0,5-1 mg/dl por hora
efectivas en la fototerapia simple. Los tubos fluorescentes durante las primeras 4-8 horas. Este descenso es más pro-
especiales azules son más eficaces y son de elección en la nunciado al principio y cuanto más elevada es la cifra de
fototerapia intensiva. partida.
• Los sistemas de fibra óptica son útiles en combinación con
la fototerapia estándar. Pueden utilizarse como única fuen- Se producen decrementos más lentos en la ictericia por hemo-
te de fototerapia en las plantas de maternidad. lisis y cuando hay bilirrubina conjugada. El descenso esperable
• Control de bilirrubina. El intervalo entre los controles varia con fototerapia normal es de un 10-20% de la cifra inicial en
de acuerdo a la zona de la curva en la que se encuentre el las primeras 24 horas, y con fototerapia intensiva puede llegar
229 valor (ver gráficas). Una vez iniciado el tratamiento se debe al 30-40%.
45
Seguimiento. El niño se encuentra en la zona de ries-
35 go intermedio-alto de Bhutani. Tratar el factor subya-
cente si es posible. Asegurar alimentación adecuada
30 e intentar minimizar pérdida de peso, especialmente
en los niños pretérmino. Control de bilirrubina en 18-
25 24 horas.
Seguimiento y considerar fototerapia. Zona de alto ries-
20 go de Bhutani. Es opcional iniciar fototerapia simple,
mg/dl
según lo indiquen las circunstancias del recién naci-

15 do y, las posibilidades de seguimiento efectivo. Con-
trol de bilirrubina en 12-18 horas.
10 Fototerapia simple. Reevaluación clínica y de factores
de riesgo. Asegurar ingesta oral adecuada. Tratamiento
5 del factor subyacente si es posible. Control de bilirrubi-
na cada 12 horas. Discontinuar fototerapia cuando bili-
0 rrubina < 12 mg/dl.
Fototerapia intensiva. Reevaluación clínica y de factores
0 24 48 72 96 120 144 168 horas
0 1 2 3 Edad 4 5 6 7 días de riesgo. Asegurar ingesta oral adecuada. Control de
bilirrubina cada 4-6 horas.
Fototerapia intensiva y considerar exanguinotransfusión
GRÁFICO A . Guía para el manejo de la hiperbilirrubinemia en recién nacidos 35- si no se produce respuesta adecuada a la fototerapia,
37 semanas o RN a término con factores de riesgo. si relación bilirrubina/albúmina ≥ 6,8 mg/g o si se com-
binan varios factores de riesgo. Control de bilirrubina
Este gráfico es para pacientes con 35 y 37 semanas de EG al nacimiento o presenten algu-
cada 3 horas.
no de los siguientes factores de riesgo: enfermedad hemolítica, asfixia, sepsis, acidosis,
hipoalbuminemia, convulsiones, hipo/hipertermia, hipoglucemia, deshidratación, hipercapnia. Exanguinotransfusión.
230
35 Esta zona no representa a un recién nacido sano y debe
buscarse la causa desencadenante de la hiperbilirrubine-
mia.
30
Seguimiento. El niño se encuentra en la zona de modera-
do-alto riesgo (> P 75). Informar a los padres y asegurar un
25 seguimiento efectivo.
Seguimiento zona de alto riesgo (> P95). Valoración del esta-
20 do general, de la alimentación, estado de nutrición e hidra-
mg/dl
tación, patrón de micciones y deposiciones. Valoración

15 de los factores de riesgo, especialmente la presencia de
una enfermedad hemolítica. Repetición de la bilirrubine-
10 mia en 24 horas
Fototerapia simple. Reevaluación clínica y de factores de
5 riesgo. Asegurar ingesta oral adecuada. Control de bilirru-
bina cada 12 horas. Discontinuar fototerapia cuando bili-
0 rrubina < 14 mg/dl
Fototerapia intensiva. Reevaluación clínica y de factores de
0 24 48 72 96 120 144 168 horas
riesgo. Asegurar ingesta oral adecuada. Control de bilirru-
0 1 2 3 Edad 4 5 6 7 días
bina cada 4-6 horas.
Fototerapia intensiva y considerar exanguinotransfusión si
GRÁFICO B . Guía para el manejo de la hiperbilirrubinemia en recién nacidos a no se produce respuesta adecuada a la fototerapia, si rela-
término sin factores de riesgo. ción bilirrubina/albúmina ≥ 8 mg/g o si aparece algún otro
factor que incremente el riesgo de daño neurológico por
El uso de este gráfico implica que: bilirrubina. Control de bilirrubina cada 3 horas.
- El niño es un RN a término tras un embarazo y un parto normales. Exanguinotransfusión
- No tiene ningún factor de riesgo para el desarrollo de daño neurológico por bilirrubina.
- Recibe una adecuada atención por parte de su familia y de la estructura sanitaria; los padres Ante cualquier cifra de bilirrubina realizar exanguinotransfu-
están bien informados y son competentes en el cuidado del niño, en su alimentación y en el sión de forma inmediata si se presentan signos de ence-
231 reconocimiento de la ictericia. falopatía.
45
• Efectos secundarios de la fototerapia. Diarrea, deshidra- ➏ Analítica
tación e hipertermia. Durante el tiempo de fototerapia es Hemograma con fórmula manual, PCR, pH y gasometría, bio-
importante monitorizar la temperatura del bebé, el balan- química completa con bilirrubina fraccionada, función hepática
ce hídrico y asegurarse de que los ojos están bien cubier- y estudio de coagulación completo. Según el caso valorar hemo-
tos. cultivo y otras determinaciones.
• Discontinuación. Cuando bilirrubina por debajo de la zona Bibliografía recomendada
de fototerapia. En general, discontinuar la fototerapia en RNT - American Academy of Pediatrics. Subcommitte of hyperbilirrubine-
sanos con un valor estable de bilirrubina < 15 mg. mia. Pediatrics 2004; 114: 297-316.
• Rebote. En RNT con hiperbilirrubinemia no hemolítica, el - Bhutani VK et al. Predictive ability of predischarge hour-specific serum
rebote tras suspender la fototerapia suele ser < 1 mg/dl. bilirrubin for sibsequent significant hyperbilirrubinemia in helthy term
near newborns.
Por ello, no es necesario determinación de bilirrubina ni
- Cloherty J Stork AR. Manual of neonatal care 3ª ed. Boston: Ed. Litle,
prolongar el ingreso una vez retirada la fototerapia, en caso
Brown & Co; 1995.
de hiperbilirrubinemia no hemolítica.
- Martínez-Biarge M, Alix A. Hiperbilirrubinemia en el recién nacido.
An Pediatr Continuada 2005; 3 (5): 298-302.
Notas
232
Ictericia no neonatal (> 21 días) 46
ICTERICIA NO NEONATAL
ANAMNESIS, EXPLORACIÓN
ORINA. VER DEPOSICIONES
ANALÍTICA COMPLETA CON

COAGULACIÓN, FUNCIÓN
HEPÁTICA, SEROLOGÍA,
TIRA DE ORINA, UROCULTIVO
ALTA HIPERBILIRRUBINEMIA
HIPERBILIRRUBINEMIA TIPO DE CONJUGADA
CONTROL PEDIÁTRICA HIPERBILIRRU-
NO CONJUGADA BILI DIRECTA ≥ 1,5 mars%
BINEMIA
CONTACTAR CON
LACTANCIA ANEMIA HEPATOLOGÍA
SÍ NO PRESENTE SÍ ESTUDIO POR
MATERNA
HEPATOLOGÍA
HEMÓLISIS AGUDA PRUEBAS
NO COAGULACIÓN NORMALES
122
NEGATIVO COOMBS POSITIVO Anemia
ALTERADAS
CONTACTO HEPATOLOGÍA HEMÓLISIS TARDÍA INGRESO HEPATOLOGÍA ACOLIA NO

ADMINISTRAR VIT. K IV
SÍ CRITERIOS NO SÍ
DE INGRESO NO NORMALIZADA ¿NORMALIZADA?
INGRESO, DESCARTAR
SÍ NORMALIZADA ATRESIA VÍAS BILIARES
INGRESAR HEPATOLOGÍA ALTA INGRESO HEPATOLOGÍA
233 CONTROL POLICLÍNICA ANALÍTICA ESPECÍFICA
46
Ictericia no neonatal (> 21 días)
C. Camarena Grande, C. Fernández Camblor
➊ Pacientes sin ictericia previa o con reagudización de la misma ➌ Pruebas analíticas

en mayores de 21 días de vida. La analítica debe incluir estudio hematológico completo (Hb,
Hcto., etc.), con formula y recuento manual, PCR, PCT. AST/ALT,
➋ Anamnesis y exploración GGT, amonio, coagulación completa. Creatinina iones, calcio
La historia debe incluir aspectos relativos al momento de apa- iónico y total, magnesio, bilirrubina fraccionada. Valoración, extraer
rición de la ictericia. Presencia de fiebre, vómitos, diarrea, ausen- bacteriología completa si aspecto séptico.
cia deposiciones, curva ponderal. Es necesario descartar enfermedad metabólica con afectación
Antecedentes de transfusiones, canalización vena umbilical, pri- hepática aguda (galactosemia, fructosemia, hemocromatosis
mera ingesta de galactosa (leche) y de fructosa (zumos, fru- neonatal idiopática, tirosimenina, fallo hepático) y/o presencia de
tas), deben reseñarse las medicaciones que puede estar reci- infección. Independientemente de las cifras de bilirrubina, los
biendo (paracetamol, AINE, contacto con otros tóxicos), tanto pacientes con GGT>100 U deben ser remitidos a estudio (hepa-
el paciente, como en la madre lactante. También interesa el ante- tología). Valorar serologías (VHA, VHB, VHC, VCM, CMV, her-
cedente de viajes al extranjero y antecedentes familiares de icte- pes). Es imprescindible un urocultivo y una tira de orina para des-
ricia neonatal o posterior, así como, enfermedades hepáticas en cartar ITU y, valorar la presencia de coluria,
la familia. La presencia de vómitos reiterados obliga a descartar El predominio de GOT/GPT sobre GGT sugiere más enferme-
una posible estenosis hipertrófica de píloro. dad aguda (necrosis, por ejemplo) mientras que, cuanto más bili-
Exploración: debe valorarse la presencia o no de visceromega- rrubina directa y GGT sobre GOT/GPT nos orienta más hacia
lias, masas abdominales, ascitis, circulación colateral, lesiones colestasis y/o afectación biliar.
de rascado (colestasis), alteración del sensorio, signos de san-
grado, etc. Es importante hacer tira de orina y ver el aspecto de ➍ Aumento de la cifra de bilirrubina total con incremento de la bili-
234 las deposiciones para descartar acolia. rrubinemia directa < 1,5 mg %.
Todos los pacientes con cifras totales superiores a 15 mg % que debe ser tratada antes de los dos meses de edad para evi-
deben ingresar para estudio y tratamiento, independientemen- tar el deterioro irreversible.
te de su origen.
➎ El Coombs y grupo materno son importantes (hemolisis tardía - García FJ, Nager AL. Jaundice as an early diagnostic sign of urinary
si Coombs positivo). Si la prueba de Coombs es negativa, aun- tract infection in infancy. Pediatrics 2002; 109: 846-51.
que mucho menos frecuente, puede tratarse de un defecto gené- - Maruo Y, Nishizawa K, Sato H, Sawa H, Shimada M. Prolonged
tico de conjugación (casos anecdóticos de Crigler-Najjar). Se unconjugated hyperbilirubinemia associated with breast milk and
debe descartar hipotiroidismo, aunque pruebas del talón se refie- mutations of the bilirubin uridine diphosphate- glucuronosyltrans-
ran como negativas (falsos negativos ocasionales). Solicitar TSH ferase gene. Pediatrics 2000; 106 (5): E59.
y T4 antes del ingreso. Moyer V, Freese DK, Whitington PF, Olson AD, Brewer F, Colletti RB,
Heyman MB. Guideline for the evaluation of cholestatic jaundice in
➏ Criterios de ingreso infants: recommendations of the North American Society for Pedia-
Bilirrubina I > 20 mg%. Sospecha de hipotiroidismo, enferme- tric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroen-
dad hepática. terol Nutr 2004; 39: 115-28.
- Mowat AP, Davidson LL, Dick MC. Earlier identification of biliary atre-
➐ Vitamina K. Administrar 1 mg/kg en 1 dosis, vía IV preferible- sia and hepatobiliary disease: selective screening in the third week
mente, si coagulación muy alterada. Se entiende por normaliza- of life. Arch Dis Child 1995; 72: 0-92.
ción la corrección de al menos 24 h en horas. - Serinet MO, Wildhaber BE, Broué P, Lachaux A, Sarles J, Jacque-
min E, Gauthier F, Chardot C. Impact of age at Kasai operation on
➑ Acolia. La presencia de acolia con coagulación normal obliga a its results in late childhood and adolescence: a rational basis for
descartar una atresia de vías biliares. El estudio es urgente por- biliary atresia screening. Pediatrics 2009; 123 (5): 1280-6.
235
Llanto continuo 47
LACTANTE CON LLANTO
CONTINUO
ANAMNESIS
NORMAL Y EXPLORACIÓN PATOLÓGICA
¿LLANTO
SÍ RECURRENTE? NO SÍ ¿CAUSA NO
IDENTIFICADA?
¿SOSPECHA ENSAYO VALORAR PRUEBAS

SÍ INVAGINACIÓN? NO TERAPÉUTICO NEGATIVO COMPLEMENTARIAS
RX ABDOMEN +/- CÓLICOS DEL LACTANTE POSITIVO

ECOGRAFÍA
¿CRITERIOS
SÍ DE NO
¿CONFIRMAN? NO INGRESO?
ALTA CONTROL POR CAUSAS
PEDIATRA FUNCIONALES
SÍ
INGRESO TTO. ALTA CONTROL POR
IC CIRUGÍA ESPECÍFICO PEDIATRA
(ver protocolos específicos)
236
Llanto continuo
C. Labrandero de Lera, C. Navarro Falcones
➊ Anamnesis • Cambios recientes de hábitos: alimentación, chupete, habi-

El llanto es expresión de incomodidad en el lactante. Su impor- tación, casa.
tancia semiológica es variable y puede expresar desde sensa- • Síntomas acompañantes: nivel de actividad, fiebre, lesiones
ciones fisiológicas, hasta alteraciones funcionales transitorias o cutáneas, rinoconjuntivitis, tos, cambios en el ritmo intestinal,
enfermedad grave. estreñimiento, vómitos, frecuencia y consistencia de las depo-
• Período neonatal, calendario vacunal (reacción postvacunal) siciones, rectorragia, aspecto de la orina, hernias, testículos.
y tipo de alimentación.
• Enfermedades recientes, medicación recibida (madre-hijo), ➋ Exploración
contexto psicosocial. Aspecto general, nivel de conciencia, coloración de piel y muco-
• Características del llanto: primer episodio/recurrente, inicio sas, perfusión, temperatura y estado de hidratación. Desnudar
agudo/progresivo, comienzo con la toma/sueño/cuna/vacu- completamente al lactante. Valorar peso, talla y estado nutricio-
na, duración, tipo continuo/intermitente. nal. “Examen exhaustivo desde la cabeza a los pies”.
Cabeza Erosiones, traumatismos, oídos, ojos (erosión corneal, cuerpos extraños), cavidad oral y orofaringe (amigdalitis, estomatitis)
Cuello Lesiones cutáneas, clavículas, hematomas, adenopatías
Tórax Signos de dificultad respiratoria, signos de traumatismo, auscultación cardiopulmonar
Abdomen Organomegalias, masas, dolor, signos de irritación peritoneal, ombligo
Genitourinario Hernia incarcerada, signos de escroto agudo, balanitis, torniquetes en el pene o clítoris, signos de traumatismo
Recto-ano Fisuras, infecciones, lesiones traumáticas
Extremidades Movilidad espontánea, dolor a movilización, fracturas, signos infección/inflamación, torniquetes de pelo, punciones
Piel Exantemas, petequias, sudoración, quemaduras
237
47
➌ Invaginación intestinal do plétora facial y, en ocasiones, distensión abdominal. Entre los
Es la causa más frecuente de obstrucción intestinal entre los 2 episodios de llanto, el niño permanece asintomático y con buen
meses y los 2 años. La forma más frecuente es la íleo-cólica. Con estado general. Inicialmente, no relación con alergia a proteínas
frecuencia aparece tras una GEA o un catarro de vías altas. El de leche de vaca. No está recomendado el tratamiento de los
llanto es episódico. Se inicia bruscamente y el niño se encoge de cólicos del lactante con medidas farmacológicas, desde los Ser-
piernas y brazos, con palidez llamativa e irritabilidad. Dura unos vicios de Urgencias. Lo más importante es tranquilizar a los
minutos. A medida que se suceden los episodios de llanto, el niño padres asegurándoles la benignidad del cólico. Siempre se les
se muestra decaído y pálido de manera continua. En ocasiones debe explicar qué signos deben vigilar en el domicilio, para ayu-
se asocian vómitos. Las heces en “jalea de grosella” son un sig- darles a diferenciar un llanto por cólico de otro que puede no
no tardío y ominoso. En la exploración del abdomen se puede serlo y que requeriría atención médica (asociación de fiebre, vómi-
palpar una masa. El diagnóstico puede realizarse mediante Rx tos, decaimiento, rechazo de las tomas, postración entre los epi-
simple de abdomen o, de manera más sensible y específica, con sodios de llanto sin recuperación, etc.).
ecografía (imagen de “donuts”). El tratamiento inicial es la reduc-
ción de la invaginación mediante enema bajo control ecográfico. ➎ Ensayo terapéutico
En caso de no resolverse o, cuando de entrada, se sospeche Tratar de calmar al niño (cogerlo en brazos, acunarle), ofrecer
perforación intestinal, se procederá a la reducción quirúrgica. Tras una toma, sondaje rectal.
la reducción se recomienda el ingreso durante al menos 24 horas,
manteniendo al paciente a dieta las primeras 12 horas. ➏ Causas funcionales
• Alimentación deficiente: insuficiente, mala técnica, aerofa-
➍ Cólicos del lactante gia.
Se caracterizan por episodios de llanto paroxístico excesivo, con • Malestar medioambiental: frío, calor, ruidos, mala higiene,
alteración del patrón del sueño y alimentación. El inicio y el final alteraciones del vínculo madre-hijo.
son bruscos. Aparecen entre las 2 semanas y los 4 meses de • Estado anímico: soledad, cansancio, deseo de dormir, inquie-
vida. Son de predominio vespertino (18:00-20:00) y nocturno. tud, personalidad llorona, personalidad de los padres (inse-
Pueden durar más de 3 horas al día y aparecer a diario. Duran- guros, ansiosos).
238 te los episodio el niño se encoge de piernas y brazos asocian- • Erupción dental.
➏ Causas patológicas más frecuentes de llanto en el lactante
Descartar en todos los casos “malos tratos”.
Tóxico-
Infecciosa metabólica Gastrointestinal CVS Genital Cutánea Traumática ORL-ocular
- Pielonefritis ITU - Deshidratación - Reflujo gastroesofágico - Taquicardia - Balanitis - Heridas - Fracturas - Otitis media
- Gastroenteritis - Hipoglucemia - Intolerancia a PLV supraventricular - Torsión - Eritema del - Pronación - Obstrucción nasal
- Sepsis - Hipo/hipernatremia - Invaginación - Insuficiencia testicular pañal dolorosa - Aftas
- Meningitis - Hipo/hipercalcemia - Estreñimiento cardiaca ovárica - Quemaduras - Malos tratos - Estomatitis
- Neumonía - Reacc. vacunales: DTP - Esofagitis - Cardiopatías - Pene-clítoris - Picaduras - Alfileres - Muguet
- Artritis - Acidosis metabólica - Fisura anal congénitas estrangulado - Panadizo - Imperdibles - Amigdalitis
- Osteomielitis - Metabolopatías - Hernia incarcerada por pelo - Dedo - Erupción dental
- Medicamentos: - Quemadura oral - Hernia lesionado o - Erosiones
anises, atropina, (líquidos sobrecalentados) incarcerada estrangulado mucocutáneas
cafeína, antihistamínicos, - Vólvulo con pelo - Erosión corneal
aspirina - Perforación - Cuerpo extraño
- Drogas de abuso - Apendicitis - Glaucoma (Hª
- Síndrome de familiar)
abstinencia
- Intoxicación por CO
El orden de las diferentes causas está determinado por la frecuencia (de mayor a menor).
239
47
➑ Pruebas complementarias b) Lactante sin diagnóstico a pesar de exploración y pruebas
a) Iniciales: sistemático y sedimento de orina (tira reactiva de complementarias con: afectación del estado general, llan-
orina). Valorar tinción con fluoresceína de la córnea si sos- to inconsolable, asociación de otras alteraciones en la explo-
pecha de queratitis. ración que requieran observación (fiebre, vómitos, diarrea,
b) Según anamnesis y exploración física, valorar: alteración del nivel de conciencia, dificultad respiratoria, ines-
• Hemograma, bioquímica con iones, glucemia y PCR. tabilidad hemodinámica, etc.), sospecha de malos tratos,
• Gasometría. importante angustia de los padres, imposibilidad de segui-
• Líquido cefalorraquídeo. miento pediátrico estrecho de manera ambulatoria.
• ECG.
• Rx de tórax/abdomen. Bibliografía recomendada
• Ecografía abdominal. - Barr RG. Colic and Crying Syndromes in Infants Pediatrics1998; 102:
• Ecografía testicular. 1282-86.
- Fernández González P. Llanto. Irritabilidad. En: Benito J, Luaces C,
Mintegui S, Pou J. Tratado de Urgencias en Pediatría. Madrid: Ergon;
➒ Criterios de ingreso 2005. p. 755-9.
a) Lactante diagnosticado de patología que requiera tratamien- - Garrison MM, Christakis DA. A systematic review of treatments for
to hospitalario (ver protocolos específicos). infant colic. Pediatrics 2000; 106: 184-90.
240
Dolor agudo en Urgencias 48
PACIENTE CON DOLOR
O SOSPECHA
VALORAR INGRESO
PARA ESTUDIO
NO ESTABLE >3
A B C, VÍA VENOSA CORTICOIDES
OXÍGENO PAUTADOS
SÍ ESCALA
ESTABILIZAR VALORAR RCP ≤3
DEL DOLOR
MONITORIZACIÓN
NEUROLÓGICA. EXCLUIR < 15 GLASGOW
CAUSA NEUROLÓGICA CORTICOIDES+ IBUPROFENO
=15
≤3 AINEs PAUTADOS
AMBULANTE
VALORACIÓN AGITACIÓN
>2 ANTIINFLAMATORIOS ESCALA
RESPIRATORIA según ≤3
ESCALA NO ESTEROIDEOS DEL DOLOR
TRATAMIENTO/AGITACIÓN ≤2
VALORACIÓN DEL DOLOR CAUSA

AGITACIÓN CON ESCALAS ADECUADAS INFLAMATORIA
>2 según ≤2 0-10 SEGÚN EDAD
ESCALA
PROCEDIMIENTO 50
DOLOROSO Sedoa-
<1 ESCALA nalgesia
NO ANALGESIA
DEL DOLOR
49
CAUSA NOCICEPTIVA Dolor
>1 nociceptivo
INVESTIGAR CAUSAS CAUSA

NO CLARA DEL SÍ
241 EVITAR ANALGESIA
DOLOR
48
Dolor agudo en Urgencias
F. Reinoso-Barbero
➊ Descartar TCE como causa del dolor. ➍ Valoración del dolor agudo en pacientes menores de 3
años mediante la escala LLANTO
➋ Agitation Behaviour Scale Escala objetiva del dolor “llanto” (niños menores de 6 años)
• Tranquilo.
Parámetro Criterios Puntuación
• Intranquilo, pero fácilmente consolable.
• Intranquilo, no fácilmente consolable y moderadamente Llanto No 0
Consolable o intermitente 1
agitado o inquieto. Inconsolable o continuo 2
• Combativo, excitado, desorientado o tremendamente Actitud psicológica Dormido o tranquilo 0
inquieto. Vigilante o inquieto 1
Agitado o histérico 2
➌ Tratamiento de la agitación pediátrica Normorrespiración Rítmica y pausada 0
a. Actitud expectante 5-10 min (hasta que el paciente se acos- Rápida y superficial 1
tumbre al entorno). Arrítmica 2
Tono postural Relajado 0
b. Medidas de apoyo: ambiente confortable, calmar con cari-
Indiferente 1
cias, colocar manta térmica, colocar chupete…). Contraído 2
c. Descartar dolor u otras causas de agitación: vendaje muy Observación facial Contento o dormido 0
opresivo, vía extravasada, no olvidar que la hipoxia y el shock Serio 1
inicialmente pueden producir agitación. Triste 2
d. Administrar midazolam 0,1-0,05 mg/kg/IV (máx. 5 mg). Escoja la puntuación adecuada para cada parámetro TOTAL
y luego sume para obtener la puntuación final
242
➎ Valoración del dolor en niños mayores de 6 años ➏ Causas de dolor en la urgencia pediátrica
• Causa inflamatoria: otitis, estomatitis, abcesos o flemones
ESCALA ANALÓGICA VISUAL
(niños mayores de 6 años)
de localización superficial con distensión.
AUSENCIA
DEL DOLOR
(Deje que el niño escoja un punto DOLOR • Causa procedimental: punción lumbar, canalización vas-
intermedio entre los dos extremos) INSOPORTABLE
cular, suturas de heridas, curas de quemaduras…).
• Causa nociceptiva: heridas; traumatismos diversos, que-
maduras, dolor abdominal secundario a causa conocida:
invaginación, apendicitis, etc.
➐ Dosificación de los principales fármacos analgésicos en
pediatría (véase Tabla siguiente)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fármacos para el tratamiento del dolor

Escalón Fármaco Dosis oral Dosis parenteral Observaciones especiales
Primero Paracetamol Neonato: 10-15 mg/kg/6 h Vía IV: 10-15 mg/kg/6 h No sobrepasar 100 mg/kg/día
Inhibidores (5 mg/kg si ictericia) También posible vía rectal: Precaución en hepatópatas
de la COX a Máximo 60 mg/kg/día Neonato: 15 mg/kg/6 h Reducir 50% dosis en neonatos
nivel central Mayores de 1 mes: Máximo 60 mg/kg/día
20 mg/kg/6 h Mayores de 1 mes:
Máximo 90 mg/kg/día 40 mg/kg dosis de carga
Máximo 1 g/dosis 20 mg/kg/6 h
Máximo 90 mg/kg/día
Máximo 1g/dosis
Metamizol 20-40 mg/kg/6h 20-40 mg/kg/6 h No estudios específicos farmacocinéticos en neonatos

Precaución en pacientes con antecedentes
de alergias medicamentosas
243 Posibilidad de pancitopenia aplásica …/…
48
Fármacos para el tratamiento del dolor (continuación)
Segundo Ibuprofeno 10 mg/kg/8-12 h Máximo 40 mg/kg/día
Efecto antiinflamatorio intermedio
Posible gastropatía y nefropatía
Naproxeno 5-10 mg/kg/12 h Máximo 20 mg/kg/día
Efecto antiinflamatorio potente
Tercero Codeína 0,5-1 mg/kg/4-6 h Constipación si dosis repetidas

Opiáceos leves
Tramadol 1-2 mg/kg/8 h 1-2 mg/kg/8 h Sedación, náuseas y vómitos en mayores
(Adolonta) de 6 años (aprox 25%)
Vida media larga
Cuarto Fentanilo 5-10 µg/kg 1-2 µg /kg/1-2 h Prurito, depresión respiratoria, náuseas
Opiáceos Titulando: 0,5 µg/kg/ vómitos (aprox. 11%)
potentes 5-10 min efecto durante 3-4 h
2 µg intranasales = 1 µg intravenoso
Quinto Dexametasona 0,1-0,2 mg/kg 0,1 mg/kg dosis Precaución en pacientes con úlcera gástrica,
Antiinflamatorios dosis única Máximo 8 mg diabetes, hipertensión arterial o antecedentes
esteroideos de TBC
Metil-prednisolona 1-2 mg/kg/día 1-2 mg/kg/día única
COX: Cicloxigenasa; AINEs: Antiinflamatorios no esteroideos; TBC: Tuberculosis
244
Dolor nociceptivo en Urgencias 49
PACIENTE CON DOLOR
NOCICEPTIVO
ESCALA VALORACIÓN en ESCALA TRATAMIENTO DOMICILIARIO

≤3 PARACETAMOL ORAL ≤ −3 CON PARACETAMOL O
DEL DOLOR 20-30 min DEL DOLOR
METAMIZOL ORAL SP
>3
>3
IBUPROFENO ORAL
TRATAMIENTO DOMICILIARIO
ESCALA 4-7 PARACETAMOL + VALORACIÓN en ESCALA ≤ −3 CON IBUPROFENO
DEL DOLOR IBUPROFENO ORAL 20-30 min DEL DOLOR
ORAL/6 H SP
>3
>7
METAMIZOL IV
VÍA TRATAMIENTO DOMICILIARIO

SÍ PARACETAMOL o VALORACIÓN en ESCALA CON PARACETAMOL +
DISPONIBLE METAMIZOL vía IV 5-15 min ≤ −5
DEL DOLOR IBUPROFENO SI PRECISA
≤5
>5
OPIÁCEO SC o VALORACIÓN en ESCALA

NO >5
INTRANASAL 5-15 min DEL DOLOR
245
CONTROL DE EVOLUCIÓN OPIÁCEOS
49
Dolor nociceptivo en Urgencias
F. Reinoso-Barbero
Causa nociceptiva: heridas; traumatismos diversos; quemaduras; dolor abdominal secundario a causa conocida: invaginación, apendicitis, etc.
➊ Valoración del dolor agudo en pacientes menores de 3 Valoración del dolor en niños mayores de 6 años
años mediante la escala LLANTO
ESCALA ANALÓGICA VISUAL
Escala objetiva del dolor “llanto” (niños menores de 6 años) (niños mayores de 6 años)
AUSENCIA (Deje que el niño escoja un punto DOLOR
DEL DOLOR INSOPORTABLE
Parámetro Criterios Puntuación intermedio entre los dos extremos)
Llanto No 0
Consolable o intermitente 1
Inconsolable o continuo 2
Actitud psicológica Dormido o tranquilo 0
Vigilante o inquieto 1
Agitado o histérico 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Normorrespiración Rítmica y pausada 0
Rápida y superficial 1
Arrítmica 2
Tono postural Relajado 0
Indiferente 1
Contraído 2
Observación facial Contento o dormido 0
Serio 1
Triste 2
Escoja la puntuación adecuada para cada parámetro
246 y luego sume para obtener la puntuación final
➋ Dosificación de los principales fármacos analgésicos en pediatría

Primero Paracetamol Neonato: 10-15 mg/kg/6 h Vía IV: 10-15 mg/kg/6 h No sobrepasar 100 mg/kg/día
Inhibidores (5 mg/kg si ictericia) También posible vía rectal: Precaución en hepatópatas
de la COX Máximo 60 mg/kg/día Neonato: 15 mg/kg/6 h Reducir 50% dosis en neonatos
a nivel central Mayores de 1 mes: Máximo 60 mg/kg/día
20 mg/kg/6 h Mayores de 1 mes:
Máximo 90 mg/kg/día 40 mg/kg dosis de carga
Máximo 1 g/dosis 20 mg/kg/6 h
Máximo 90 mg/kg/día
Máximo 1g/dosis
Metamizol 20-40 mg/kg/6 h 20-40 mg/kg/6 h No estudios específicos farmacocinéticos en neonatos

Precaución en pacientes con antecedentes
de alergias medicamentosas
Posibilidad de pancitopenia aplásica
Segundo Ibuprofeno 10 mg/kg/8-12 h Máximo 40 mg/kg/día

Efecto antiinflamatorio intermedio
Naproxeno 5-10 mg/kg/12 h Máximo 20 mg/kg/día
Efecto antiinflamatorio potente
…/…
247
49
Tercero Codeína 0,5-1 mg/kg/4-6 h Constipación si dosis repetidas
Opiáceos
leves Tramadol 1-2 mg/kg/8 h 1-2 mg/kg/8 h Sedación, náuseas y vómitos en mayores
(Adolonta) de 6 años (aprox. 5%)
Cuarto Fentanilo 5-10 µg/kg 1-2 µg /kg/1-2 h Prurito, depresión respiratoria, náuseas
Opiáceos Titulando: 0,5 µg/kg/5-10 min vómitos (aprox. 11%)
potentes
Quinto Dexametasona 0,1-0,2 mg/kg 0,1 mg/kg dosis Precaución en pacientes con úlcera gástrica,
Antiinflamatorios dosis única Máximo 8 mg diabetes, hipertensión arterial o antecedentes
esteroideos de TBC
Metil-prednisolona 1-2 mg/kg/día 1-2 mg/kg/día única
COX: cicloxigenasa; AINEs: antiinflamatorios no esteroideos; TBC: tuberculosis.
Notas
248
Sedoanalgesia para procedimientos en Urgencias 50
PACIENTES CON NECESIDAD
DE SEDOANALGESIA
ANANMESIS Y EXPLORACIÓN
MONITORIZACIÓN
Y CONTROL
COO-
PERACIÓN VALORE MIDAZOLAM
NO SÍ PROCEDIMIENTO NO
PACIENTE O > 3 INTRANASAL
DOLOROSO
AÑOS
INMOVILIDAD REALICE PROCEDIMIENTO
NO NO PROCEDIMIENTO SÍ SÍ
IMPRESCINDIBLE 15 min.
DOLOROSO
FENTANILO EN AEROSOL AGRESIVIDAD

MIDAZOLAM INTRANASAL SÍ ALTA-MODERADA ESCASA
O ATOMIZADO INTRANASAL PROCEDIMIENTO
CONSULTA AL SERVICIO VALORACIÓN

15 min. NO ADECUADO ADECUADO
DE ANESTESIA DE ÓXIDO
ANESTESIA LOCAL SEGÚN NITROSO
PROCEDIMIENTO EN CURSO VALORE MIDAZOLAM ADMINISTRE ÓXIDO
INTRANASAL ATOMIZADOR NITROSO INHALADO
ANESTESIA LOCAL SEGÚN

PROCEDIMIENTO EN CURSO
REALICE PROCEDIMIENTO
3-5 min.
¿SEDO-
VALE OTRAS ANALGESIA MANTENGA MONITORIZACIÓN,
NO SÍ
249 ALTERNATIVAS EFECTIVA? OBSERVACIÓN POSTERIOR
50
Sedoanalgesia para procedimientos en Urgencias
S. García García, N. De Lucas García, F. Reinoso-Barbero
➊ Paciente con necesidad de sedoanalgesia intoxicados). En todos ellos, el riesgo de depresión respi-
Se considerará en todos los pacientes con necesidad de reali- ratoria por opiáceos o benzodiacepinas es mucho mayor
zar procedimientos dolorosos o molestos, que no presenten con- (para óxido nitroso ver más abajo).
traindicaciones para el desarrollo del mismo. Este protocolo se
ha diseñado para pacientes estables, sin afectación hemodi- ➌ Monitorización
námica o respiratoria previa. Todos los pacientes que vayan a recibir cualquier depresor de
• Procedimientos susceptibles: suturas cutáneas, punción SNC (midazolam, etc.) deben ser monitorizados, como mínimo,
lumbar, canalización de vías venosas, venopunciones, reduc- con pulsioximetría, preferiblemente con: ECG, onda respiratoria,
ción de luxaciones, reducción de parafimosis, fracturas, etc. frecuencia cardiaca, respiratoria y tensión arterial. A ser posible,
Los procedimientos con un elevado nivel de agresividad debe facilitarse la presencia de los padres. La monitorización se
deben ser valorados por anestesia, para su realización en debe extender hasta que se estime que ha cedido el efecto, –por-
quirófano bajo anestesia (vea más abajo). que el niño se encuentre normal a la exploración y, por el tiem-
po transcurrido– para midazolam intranasal y fentanilo nebuliza-
➋ Anamnesis y exploración do suele ser una media hora tras la realización de la técnica.
Orientada, además de al motivo de consulta, a detectar pacien-
tes con riesgo de efectos secundarios. ➍ Valorar fármaco a administrar
• Pacientes de riesgo. Enfermos con pausas de apnea, apnea Salvo contraindicaciones específicas, se elige en función del gra-
del sueño, roncadores o con obstrucción de la vía aérea do de cooperación del paciente, del nivel de dolor que se esti-
superior. Enfermedades previas con afectación neuromus- me que va a generar el procedimiento (ver Tabla I), del tiempo
cular, alergias a medicamentos relacionados, disminución que podemos esperar hasta su efecto (con excepción del óxido
250 del sensorio y posibilidad de depresión respiratoria (por ejem., nitroso, todas las demás medicaciones tienen un tiempo de espe-
Tabla I. Nivel de agresividad según el tipo de procedimiento administrar una segunda dosis a 0,1mg/kg e, incluso, repetir una
tercera de 0,1 mg/kg. En caso de no disponer de atomizador, la
Nivel de agresividad
orientativo Procedimiento administración sublingual puede resultar menos molesta que la
intranasal directa con jeringa e igualmente efectiva.
Bajo Venopunción
Punción lumbar ➏ Fentanilo en aerosol (nebulizado) o intranasal atomizado
Exploración ginecológica Se puede emplear el dispositivo estándar conectado al oxígeno
Medio Reducción luxación
o aire presurizado, siempre que se nebulice a bajo flujo y en zona
Suturas simples bien ventilada. En niños que no colaboren (en general, menores
de 3 años), o si no podemos asegurar la ventilación de la zona,
Alto Desbridamiento de quemaduras optaremos por el fentanilo intranasal atomizado.
Reparación lesiones área perineal • Nebulizado: se diluye la dosis (Tabla II) en 2 cc de suero sali-
no. Esperaremos 10-15 minutos hasta observar el efecto. El
ra alrededor de 15 minutos) y de la localización de la lesión (por paciente debe quedar algo aturdido, pero no inconsciente.
ejem., una lesión en el triángulo nasogeniano no se puede sutu- • Atomizado con el mismo dispositivo que se ha indicado para
rar mientras se administra óxido nitroso inhalado). Ver en la tabla el midazolam (dosis en Tabla II).
II las medicaciones más frecuentemente empleados en sedoa- ➐ Situaciones en las que no está indicada la utilización de
nalgesia, con algunas de sus indicaciones en la tabla III. óxido nitroso en general, está contraindicado siempre que exis-
ta colección gaseosa en una cavidad cerrada, cualquiera que
➎ Midazolam intranasal ésta sea, o afectación neurológica previa (ver Tabla de contrain-
Es preferible emplear el dispositivo atomizador. Optaremos por dicaciones).
situar al paciente sentado y en brazos de los padres, en un entor-
no no agresivo. La presentación concentrada (1 cc = 5 mg) sue- ➑ Técnica de administración del óxido nitroso
le evitar que parte del fármaco administrado se deglute. La dosis • Equipo imprescindible: saturación de pulso, fuente de oxí-
inicial es de 0,2 mg/kg, tras lo que deberemos esperar 10-15 geno, aspirador de secreciones con sondas, y bolsa autoin-
251 minutos hasta observar el efecto. Si no fuese efectiva se podría flable para ventilación con las mascarillas adecuadas. Todo
50
Tabla II.
Nombre Preparación Dosis
Fentanilo IV Se puede diluir para garantizar que se inyecte 1-2 µg/kg
1 amp. = 3 cc siempre en, al menos, medio minuto
1 cc = 50 µg
0,1 cc = 5 µg
Fentanilo en aerosol Colocar dosis en aerosol diluido hasta 2 cc con salino 3 µg/kg
Controlar mientras se administra. Zona ventilada
Fentanilo atomizado 2 µg/kg
Midazolam IV Administrar en, al menos, medio minuto 0,1-0,3 mg/kg
(A) 1 vía l= 15 mg = 3 cc Dosis máx.= 5 mg
1 cc = 5 mg ⇒ 1 mg = 0,2 cc Evitar en patología obstructiva o respiratoria
(B) 1 vial = 5 mg =5 cc
1 cc = 1 mg
Midazolam intranasal Emplear, a ser posible, dispositivo atomizador especial. 0,2 mg/kg/dosis
Elegir forma concentrada Realizar la administración con el paciente preferiblemente Dosis máx.= 5 mg
sentado y en brazos de los padres, entorno no agresivo Se puede repetir a los 15 minutos a 0,1 mg/kg dosis
Anexate IV, IM, SC 1 cc = 0,1 mg 0,01-0,02 mg/kg
1 amp. = 5 cc = 0,5 mg No precisa dilución Dosis máx.: 2 mg
Repetir cada minuto hasta respuesta
Naloxona IV, IM, SC No precisa dilución 5-10 µg/kg
1 amp. =1 cc = 0,4 mg Repetir hasta 3 dosis
252
Tabla III. Algunas indicaciones de fármacos para sedoanalgesia
Fentanilo aerosol/atomizado Midazolam intranasal/atomizado Óxido nitroso inhalado

- Suturas en zonas especialmente - Cualquier situación de ansiedad no - Procesos de bajo nivel doloroso (analíticas, etc.)
sensibles (glande, etc.) relacionada con hipoxia (+ anestesia tópica) - Extracción cuerpo extraño cutáneo
- Quemaduras (consultar anestesia) - Suturas cutáneas (+ anestesia tópica) - Hematoma ungueal
- Fracturas - Sutura simple y pequeña
- Reducción de luxaciones - Necesidad de efecto rápido
- Reducción de parafimosis - Lesión fuera del triángulo nasolabial
el equipo debe ser comprobado previamente. Carro de para- nistración hasta que de nuevo los sostenga. Se abrirá la válvu-
da disponible y en uso. Es conveniente disponer de moni- la de la bala de gas, con flujo según edad (orientativo 4 litros/min
torización continua de frecuencia cardiaca y respiratoria, aun- en menores de 6 años y 8 l/min en mayores), vigilando que el
que no imprescindible. Sí es necesaria la monitorización reservorio esté lleno siempre (oscilará con las respiraciones).
de saturación de oxígeno. Se aplicará la mascarilla de forma estanca durante 3 minutos
• Instalación circuito: se debe revisar circuito y colocación ade- (inducción) antes de comenzar el procedimiento. Anestesia local
cuada de válvulas unidireccionales, cambiando el filtro anti- si procede. Máxima duración 1 h de todo el proceso.
bacterias. Después se colocará el tubo para salida exte- • Controles y finalización: se evaluará la respuesta del pacien-
rior. Mientras se conecta la monitorización, se debe explicar te durante el proceso manteniendo contacto verbal en todo
al paciente lo que se le va a hacer. Si la madre o acompa- momento y vigilando el monitor. El paciente no debe perder
ñante estuviese embarazada no deberá estar presente duran- el estado de vigilia durante el procedimiento, si lo hace debe
te el procedimiento. suspenderse la administración (retirar mascarilla); no suele
• Administración gases: hay que ajustar la mascarilla sin apre- ser necesario ventilar con bolsa; si bradicardia, retirar el fár-
tar mucho (presión suave). Es preferible incluso que el propio maco 1-2 minutos.
paciente se la sujete (si la suelta, es indicativo de que el nivel Se debe dejar en reposo al paciente durante 5 minutos al ter-
253 de conciencia baja más de lo buscado y, se interrumpirá la admi- minar. No es necesaria observación posterior más allá de 30
50
Contraindicaciones para el uso de óxido nitroso 20-30 minutos antes de administrar el
midazolam intranasal, para evitar posible
Relacionados con el paciente Cirugía reciente ORL (< 3 semanas)
depresión respiratoria.
Menores de 1 año o que no colaboren Timpanoplastias
Si lo que ha resultado inefectivo es el mida-
Necesidad de FiO2 > 0,5 Obstrucción trompa de eustaquio
zolam, a pesar de repetir la dosis según
Alteración del estado general o con obnubilación Cirugía oftalmológica reciente (últimos 3 meses)
se ha indicado, consulte con anestesia evi-
Hipertensión intracraneal tando en principio asociar fentanilo por
Relacionados con la administración del gas
Enfermedad broncopulmonar riesgo de depresión respiratoria.
Embolia gaseosa No se debe emplear si la bala de gases ha estado
Neumotórax sometida a temperaturas inferiores a 0 ºC (riesgo
de hipoxia por separación de los gases de la Bibliografía recomendada
Presencia de bullas o quistes
Cardiopatía mezcla) - Crellin D, Sullivan TP, Babl FE, O’sullivan R,
Hipotensión arterial Lesiones en zona de apoyo de la mascarilla Hutchinson A. Analysis of the validation of
Déficit conocido de vitamina B12 existing behavioural pain and distress sca-
Otros riesgos les for use in the procedural setting. Pedia-
Accidentes por inmersión
Mayor riesgo de depresión respiratoria en tric Anesthesia 2007; 17: 720-33.
Distensión abdominal (meteorismo íleo paralítico)
pacientes en tratamiento con depresores del SNC - Godwin SA, Caro DA, Wolf SJ, Jagoda AS,
Trauma facial reciente
(benzodiacepinas, opiáceos, etc.) Charles R, Marett BM: Clinical Policy: Pro-
cedural Sedation and Analgesia in the
min postprocedimiento. Valorar la presencia de los padres Emergency Departmen Ann Emerg Med
durante el proceso. Ventilar el espacio (sala) tras el procedi- 2005; 45: 177-96.
miento. No olvidar cerrar la válvula de la botella. - Lane RD, Schunk JE. Atomized intranasal midazolam use for minor
procedures in the pediatric emergency department. Ped Emerg care
2008; 24 (5): 300-3.
➒ Otras alternativas
- Miner JR, Kletti C, Herold M. et al. Randomized clinical trial or nebu-
Si el paciente estaba recibiendo óxido nitroso y éste fuese inefec- lizad fentanyl citrate versus i.v. fentanyl citrate in children presenting to
tivo, puede valorarse administrar midazolam como alternativa, emergency department with acute pain. Acad Emerg Med 2007;
254 añadiendo la oportuna anestesia local. Deberemos dejar pasar 14: 895-8.
Utilización de antitérmicos en Urgencias 51
FIEBRE > 39º C
PARACETAMOL ELECCIÓN IBUPROFENO

(10-15 mg/kg/dosis) ANTITÉRMICO (7 mg/kg/dosis)
CEDE Y/O BUEN ESTADO VALORACIÓN FIEBRE MANTENIDA FIEBRE MANTENIDA VALORACIÓN CEDE Y/O BUEN ESTADO
GENERAL EN 1 HORA > 39º C > 39º C EN 1 HORA GENERAL
ALTA IBUPROFENO IBUPROFENO

PARACETAMOL (7 mg/kg/dosis) (5 mg/hg/4-6 h, ORAL;
(15 mg/kg/4 h, ORAL) MEDIDAS FÍSICAS si no cede 7 mg/kg/4-6 h)
MEDIDAS FÍSICAS MEDIDAS FÍSICAS
DIAGNÓSTICO Y TTO.
PROCESO BASE
VALORACIÓN DIPIRONA MAGNÉSICA
CEDE Y/O BUEN ESTADO FIEBRE MANTENIDA
EN 1 HORA > 39º C (20 mg/kg/dosis)
GENERAL MEDIDAS FÍSICAS
IBUPROFENO
(7 mg/hg/4-6 h, ORAL)
MEDIDAS FÍSICAS CEDE Y/O BUEN ESTADO VALORACIÓN FIEBRE MANTENIDA
DIAGNÓSTICO Y TTO. GENERAL EN 1 HORA > 39º C
PROCESO BASE
00 VALORAR INGRESO
DIAGNÓSTICO Y TTO.
PROCESO BASE
CONTINUAR TTO.
ANTITÉRMICO
255
51
Utilización de antitérmicos en Urgencias
M.J. Martínez-Urrutia, S. García García
➊ Técnica de registro de la temperatura Variaciones de la temperatura corporal

• Debe medirse con termómetro digital/mercurio, preferible- Temperatura normal
mente en axila, durante 3 minutos en niños mayores y 5 - Axilar o inguinal 36,3-36,7 ºC
minutos en lactantes. - Sublingual 36,5-36,8 ºC
• Diversos factores pueden incrementar temperatura: activi- - Rectal 37,0-37,2 ºC
dad física reciente, digestión, temperatura ambiental, exce- - Timpánica 36,0-36,3 ºC
so de abrigo, etc. Febrícula Menos de 38,0
• La temperatura rectal es 0,5-0,8 ºC superior a la axilar. La Fiebre moderada 38,0-39,0
bucal es de 0,3 a 0,5 ºC superior a la axilar. Fiebre alta 39,0-40,0
• Cuando se utiliza la medición rectal debe introducirse el ter- Hiperpirexia Mayor de 40
mómetro sin forzar. Existe riesgo de perforación en pacien-
tes prematuros o patología inflamatoria local. • En menores de tres meses es recomendable comenzar con
• Para uso clínico se desaconseja, por inexacto, el empleo de paracetamol, aunque ibuprofeno es igualmente fiable y
termómetro ótico o tiras coloreadas. seguro.
• La fiebre no es una enfermedad, es una respuesta fisioló- • Si se desea asociar afecto antiinflamatorio emplear ibuprofeno.
gica: lo importante es siempre el estado general del • Ibuprofeno parece tener una respuesta antitérmica mas rápi-
paciente, no la fiebre. da que paracetamol.
• No mantener las dosis continuadas de paracetamol mas de
➋ Recomendaciones para la elección de antitérmicos 4 días.
• Verificar siempre la “ausencia de alergia a medicamentos”. • No emplear ácido acetil-salicílico en caso de varicela, viria-
• Si existen vómitos emplear la vía rectal o, si fuera necesario, sis respiratoria o problemas de coagulación.
256 la IV. • En asmáticos es preferible utilizar paracetamol.
➌ Empleo de antitérmicos en domicilio • Aplicar paños fríos o esponja con agua (nunca alcohol). Baños
• Los antitérmicos se emplean como tratamiento sintomático. templados (29-32 ºC). Mantener con poca ropa o desnudo.
Por consiguiente, no deben usarse para la prevención de la
fiebre ni de forma pautada. Bibliografía recomendada
• Se emplearán si la temperatura axilar es superior o igual a 38 - Erlewyn-Lajeunesse MD, Coppens K, Hunt LP, et al. Randomised
ºC, o por afectación del estado general con cifras inferiores. controlled trial of combined paracetamol and ibuprofen for fever. Arch
• Los pacientes con antecedentes de convulsiones febriles Dis Child 2006; 91(5): 414-6.
(a parte de su tratamiento profiláctico específico), preci- - Greisman LA, Mackowiak PA. Fever: beneficial and detrimental effects
san tratamiento precoz y más agresivo, estando indicado of antipyretics. Curr Opin Infect Dis 2002; 15 (3): 241-5.
el empleo de antitérmicos, si la temperatura es superior a - Meremikwu M, Oyo-Ita A. Paracetamol for treating fever in children.
37-37,5 ºC. Cochrane Database Syst Rev 2002; 2: CD003676.
• No es aconsejable la alternancia sistemática de preparados - Perrott DA, Piira T, Goodenough B, Champion GD. Efficacy and safety
(alternar ibuprofeno y paracetamol cada 3 horas), aunque of acetaminophen vs ibuprofen for treating children's pain or fever: a
existe controversia al respecto. meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158 (6): 521-6.
- Vauzelle-Kervroedan F, d’Athis P, Pariente-Khayat A, Debregeas S,
➍ Medidas físicas Olive G, Pons G. Equivalent antipyretic activity of ibuprofen and para-
• Temperatura ambiental 20-22 ºC. cetamol in febrile children. J Pediatr 1997; 131 (5): 683-7.
257
51
Utilización de antitérmicos en Urgencia
Fármaco Vía Dosis Dosis máx. Presentaciones
Paracetamol VO 10-15 mg/kg/4-6 h 1 g/dosis y 4 g/día Apiretal ® Gotas infantiles (100 mg/ml); Supo. infantil 250 mg;
VR Supo. adulto 500 mg; Caps. 500 mg
Eferelgan® Sol. 150 mg/5 ml; Supo. de 150, 300 y 600 mg;
Caps. 500 mg; Comp. Eferv. 500 mg y 1 g
Febrectal® Gotas (100 mg/ml); Sol. 120 mg/5 ml; Supo. de 150, 300 y
600 mg; Comp. 650 mg
Gelocatil® Gotas (100 mg/ml); Sol. 100 mg/ml y 325 mg/5 ml;
Comp. y Sobr. 650 mg
Tylenol® Gotas (100 mg/ml); Sol 120 mg/5 ml; Supo. 250 mg;
Comp. 500 mg
IV 15 mg/kg/4-6 h 4 g/día Perfalgan® Sol. infus. 10 mg/ml
Ibuprofeno VO 5-7 mg/kg/6-8 h 40 mg/kg/día o Dalsy® Susp. 100 mg/5 ml; Sobr. 200 mg
2,4 g/día
Ibuprox® Sobr. 100 y 200 mg
Junifen® Susp. 100 mg/5 ml y 200 mg/5 ml; Comp. 200 mg
Pirexin® Susp. 100 mg/5 ml
Otros Neobrufen, Nurofen, Saetil, Algiasdin, Espidifen: Comp. 400
y 600 mg
…/…
258
Utilización de antitérmicos en Urgencia (continuación)
Fármaco Vía Dosis Dosis máx. Presentaciones
Dipirona magnésica VO 10-40 mg/kg/6-8 h 2 g/dosis o 6 g/día Nolotil

® Caps. 575 mg
VR < 3 a: 250 mg 40 mg/kg/dosis o Nolotil® Supo. infantil 500 mg, Supo. adulto 1 g
3-6 a: 250-500 mg 1 g/dosis
> 6 a: 500-1.000 mg
IM/IV 20-40 mg/kg/6-8 h 2 g/dosis o 6 g/día Nolotil® Amp. 2 g/5 ml
Ácido acetilsalicílico VO 10-15 mg/kg/4-6 h 4 g/día Aspirina® Infantil comp. 125 mg; adulto comp. 500 mg
Paracetamol: existe un gran número de preparados con diferente dosificación, los errores de prescripción o administración son muy frecuentes y
ocasionalmente producen toxicidad. No mantener las dosis continuadas de paracetamol más de 4 días. No más de 5 dosis en 24 h. Contraindicado en
problemas hepáticos. Carece de efecto gastroerosivo. Buen analgésico, pero nulo efecto antiinflamatorio. No efecto antiagregante. Siempre preferible la
vía oral frente al resto.
Ibuprofeno: contraindicado en problemas hepáticos y renales. Puede producir hemorragia gastrointestinal. Buen efecto antiinflamatorio y analgésico.
Efecto antiagregante. Parece seguro en asmáticos. Siempre preferible la vía oral frente al resto.
Dipirona magnésica: contraindicado en problemas hepáticos y renales. Derivado de pirazolonas, riesgo de agranulocitosis. Puede producir hemorragia
gastrointestinal, pero menos que AAS. Buen efecto analgésico, y antiinflamatorio. Efecto antiagregante moderado. Puede producir hipotensión vía IV. útil
en intolerancia oral.
Ácido acetilsalicílico: contraindicado en problemas hepáticos y renales. No emplear AAS en caso de varicela, viriasis respiratoria o problemas de
coagulación. Puede producir hemorragia gastrointestinal.
Buen efecto antiinflamatorio y analgésico. Efecto antiagregante intenso. Evitar en asmáticos. Siempre preferible la vía oral frente al resto.
259
URGENCIAS RESPIRATORIAS
Orientación diagnóstico-terapéutica de la obstrucción de la vía aérea superior 52
SOSPECHA OBSTRUCCIÓN
ANAMNESIS Y
VALORACIÓN RÁPIDA
¿VÍA AÉREA MONITORIZAR, OXÍGENO,

SÍ NO APERTURA Y VENTILAR
ESTABLE?
CON BOLSA Y MASCARILLA 06
RCP
TRATAMIENTO PARA
55 54 ¿TIPO RUIDO ESTABILIZACIÓN
Bron- ESPIRATORIO (BAJO) INSPIRATORIO (ALTO)
Asma RESPIRATORIO?
quiolitis
NIVEL DE LA
SUBGLÓTICO OBSTRUCCIÓN SUPRAGLÓTICO
RIESGO DE EPIGLOTIS
Y OTROS
POSIBLE
VALORAR RX CUERPO
MONITORIZACIÓN SÍ NO
PRUEBAS IMAGEN EXTRAÑO
EVITAR AGITARLE
MANTENER SENTADO
NO EXPLORAR 28 SOSPECHA DE
Cuerpo LARINGITIS-CRUP
extraño
AVISO A CIP
VALORACIÓN POR ANESTESIA
53
Laringitis
PROBABLE OBSTRUCCIÓN IMPROBABLE
INGRESAR EN CIP
VALORAR INTUBACIÓN
262
Orientación diagnóstico-terapéutica de la obstrucción de la vía aérea superior
V. González Ojeda, S. García García
➊ Anamnesis y valoración rápida mente. Los padres deben acompañar al paciente en todo
Se debe valorar, esencialmente, el grado afectación por el nivel momento. El ambiente debe ser lo más calmado posible, evi-
de conciencia o cambios en el mismo, incremento del trabajo tando: radiografías, análisis etc., los cuales pueden inducir el
respiratorio, disminución de los sonidos respiratorios y estridor, llanto, incrementando el grado de obstrucción. Solo se obten-
palidez, cianosis y la posible etiología, indagando inicialmente la drá vía venosa en caso de iniciar RCP. La monitorización (solo
posibilidad de que se trate o no de un cuerpo extraño en vía si es tolerada por el paciente) debe incluir TA, frecuencia car-
aérea (ver Tabla). diaca y respiratoria, ECG, saturación de pulso, temperatura cen-
tral opcional.
➋ Monitorización de la frecuencia respiratoria en relación
a edad ➌ Tipo de estridor
Debe evitarse toda maniobra que inquiete al paciente. Es pre- El estridor durante la fase inspiratoria indica obstrucción alta, mien-
ciso respetar la posición que el paciente adopte espontánea- tras que los ruidos espiratorios se deben a obstrucción baja de
Datos de la anamnesis en la obstrucción VA
Frecuencia respiratoria
Sonidos anormales (audibles) Posición anormal Retracciones visibles Presencia de aleteo nasal
- Voz apagada (epiglotitis) - Postura de trípode - Supraesternales Variable por edad, ansiedad, dolor
- Ronquera (laringitis) - Rechaza tumbarse - Subesternal Fiebre: 1 ºC eleva 2 a 5 rpm
- Estridor inspiratorio vs. espiratorio - Agarrado con las manos a la silla - Intercostales Una frecuencia normal no asegura
- Ronquido - Posición olfateo - Movilización del músculo ECM normalidad
- ”Pitidos” sibilancias - Capacidad para tragar saliva, babeo RR < 20 rpm en menores de 6 A
- Presencia de quejido (grunting) RR < 12 rpm en mayores de 12 A
263
Ritmos cíclicos (gasping)
52
50 Síntomas Procesos subglóticos Procesos supraglóticos
Laringitis Epiglotitis
40
Crup viral Absceso amigdalino
Cuerpo extraño Absceso retrofaríngeo
30 Procesos Angioedema Amigdalitis severa
resp. por minuto
Comienzo Rápido Insidoso

20 Preferencia Noche No
Progresión Lento Rápida
10 Fiebre + +++
Escalofríos Raramente Frecuentes
0 Presencia de toxicidad No Intensa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Ansiedad Rara Frecuente
edad
Palidez Rara Frecuente
Figura 1. Frecuencia respiratoria en relación con la edad. Prostración Rara Frecuente
las vías respiratorias (asma, por ejemplo). Sin embargo, ocasio- Disfagia No Sí
nalmente, existen cuadros mixtos con estridor inspiratorio y sibi- Babeo No Sí
lancias (laringo-traqueo-bronquitis), o notables ruidos inspirato- Posición Cómodo Sentado (evita tumbarse)
rios y espiratorios en caso de cuerpos extraños, que se movili- Fonación Voz ronca, afonía Apagada "le falta el aire"
zan durante ambas fases del ciclo respiratorio. Tos Frecuente Poca y dolorosa
Tipo de tos Perruna Sonoridad baja
➍ Valoración clínica del nivel de obstrucción Cuello Flexible Rigidez-dolor a flexión
Es importante definir, en la medida de lo posible, el nivel de obs- Obstrucción vía aérea Gradual Más rápida
trucción ya que la la gravedad, las implicaciones pronósticas y el Insuficiencia respiratoria Rara Frecuente
264 tratamiento son bastante diferentes:
➎ Sospecha de la epiglotitis Bibliografía recomendada
Si existe un elevado índice de sospecha clínica es muy importan- - Calvo C, Milano G. Obstrucción aguda de la vía aérea superior
te evitar toda maniobra que pueda incomodar al paciente, ya que por infecciones respiratorias. En: Ruza F (editores). Tratado de
la resistencia al flujo se eleva y, por tanto, el grado de obstrucción cuidados intensivos pediátricos. Madrid: Editorial Norma, 1994:
se hace más severo con el llanto. Excepto en situación crítica, 750-70.
debe evitarse cualquier intento de intubación en la Unidad de - Rafei K, Lichenstein R. Airway infectiosus disease emergencies.
Urgencias, si es necesario, asegurar la vía aérea, el intento debe Pediatr Clin N Am 2006; 53: 215-42.
hacerse en quirófano o CIP, donde se dispone de anestesia inha- - Rotta AT, Wiryawan B. Respiratory emergencies in children. Respir
latoria y posibilidad de realizar traqueotomía si fuese necesario. Care 2003; 48 (3): 248-58.
Notas
265
Laringitis aguda-crup 53
LARINGITIS AGUDA
OXÍGENO Y MONITORIZACIÓN
¿SCORE DE
GRAVEDAD?
LEVE (≤ 3) MODERADO (4-5) SEVERO (≥ 6) MUY SEVERO (≥ 11)
VALORAR DEXAMETASONA VO/IM/IV MONITORIZACIÓN MONITORIZAR

DEXAMETASONA VO Y BUDESONIDA INH. (2 mg) 3h CANALIZACIÓN VÍA VENOSA
CONTROL ANALÍTICO
INGRESO EN UCIP
ALTA A DOMICILIO (VALORAR INTUBACIÓN)
PUNTUACIÓN ADRENALINA INH. +
CON INSTRUCCIONES ≤3
SCORE BUDESONIDA INH. +
CONTROL PEDIÁTRICO en 24 h
DEXAMETASONA IV
>3
≤5 PUNTUACIÓN >5
SCORE
> 1 AÑO Y NIÑO SIN RIESGO EDAD Y < 1 AÑO y/o NIÑO DE RIESGO
RIESGO
ADRENALINA INH. (4 mg) ADRENALINA INH. (4 mg)
OBSERVACIÓN (x 3 horas) INGRESO PLANTA

3h CORTICOIDES SISTÉMICOS
+ ADRENALINA INHALADA
¿MEJORA
SÍ NO
SOSTENIDA?
266
Laringitis aguda-crup
V. González Ojeda, J.J. Menéndez Suso
➊ Laringitis aguda ➋ Score de Westley

Sospechar en los pacientes que presenten estridor, tos perruna y Empleado para clasificar la gravedad de las laringitis, conside-
afonía en contexto de cuadro catarral febril. Especialmente, fre- rando los cinco parámetros que recoge la tabla adjunta. Según
cuente entre los 6 meses y los 3 años. Se debe hacer diagnóstico la puntuación obtenida se clasifican en: Leves (menor o igual a
diferencial con la epiglotitis (fiebre alta, aspecto tóxico, poca tos, 3); Moderadas (4-5); Graves (mayor o igual a 6).
voz gangosa o de “patata caliente”, disfagia, postura de trípode,
babeo) (ver protocolo, “Obstrucción vía aérea superior”).
Score de Westley
0 1 2 3 4 5
Estridor inspiratorio No Audibles con Audibles sin
fonendo en reposo fonendo en reposo
Tiraje: intercostal/ No Leve Moderado Severo
supraesternal/subxifoideo
Ventilación Normal Disminución leve Disminución
moderada-severa
Cianosis No Con la agitación En reposo
Nivel de conciencia Normal Disminuido

267
53
➌ Laringitis aguda leve trucción de vía aérea asociada (amígdalas, adenoides, macro-
Actualmente existe controversia en el tratamiento. No obstante la glosia, retrognatia), enfermedad neuromuscular asociada.
administración de una dosis de dexametasona por vía oral (0,15
mg/kg) parece que es una tratamiento más eficaz, más duradero y ➐ Recomendaciones al alta
más barato, que la budesonida nebulizada. No se debe adminis- Elevar cabecero de la cama, procurar ambiente tranquilo evi-
trar a todas las laringitis leves, sino sólo en aquellos casos con empeo- tando el llanto, administrar ibuprofeno como antitérmico de elec-
ramiento progresivo evolución tórpida o tos intensa/emetizante. ción, por ser además antiinflamatorio. Vigilar aparición o agra-
vamiento de signos de dificultad respiratoria. En caso de sínto-
➍ Laringitis aguda moderada mas leves puede ser eficaz respirar el aire frío de la noche con
Se recomienda combinar corticoide inhalado (budesonida 2 el niño bien abrigado. En laringitis severas que mejoran tras el tra-
mg/kg/dosis) y sistémico (dexamentasona 0,3 mg/kg/dosis única) tamiento en Urgencias, es prudente pautar para el domicilio dexa-
administrado preferiblemente por vía oral y solo opcionalmente por metasona 0,15 mg/kg/6-12 horas, las siguientes 24-38 horas.
vía IM/IV si no tolera. Se recomienda posteriormente mantener al
paciente en observación durante 3 horas antes de decidir el alta. En Ingreso en planta
los pacientes más graves es necesario canalizar una vía venosa y
➑
Pautar oxígeno en cánulas nasales, dexametasona (0,15 mg/kg/6
extraer un control analítico (hemograma y gasometría), mantenien- horas,VO/IM/IV) y adrenalina inhalada (4 mg, cada 4-6-8 horas,
do al paciente con bajo monitorización continua (FC, FR, SaO2 y TA). según clínica).
➎ Laringitis aguda grave
Además de los corticoides inhalados y sistémicos (oral, IM o IV), Notas
administrar adrenalina en aerosol (4 mg). Tras la administración - Procurar ambiente tranquilo y evitar llanto del paciente (brazos
de adrenalina, se debe mantener al paciente en observación de la madre).
durante 3 horas. - Se recomienda administrar la budesonida y la adrenalina inhala-
das diluidas en suero salino hasta un volumen total de 6-8 ml,
➏ Niños de riesgo empleando flujos de aire/oxígeno no superiores a 5-6 l/min, para
Antecedentes de ingreso previo por laringitis, intubación ante- que las partículas sean mayores y se depositen en la vía aérea
268 rior, estenosis o malformación laringotraqueal conocida, obs- superior.
Nombre Inicio/
Principio activo comercial Presentaciones Dosis duración acción
Budesonida inhalada Pulmicort Susp. 0,5 mg/ml, 2 ml Dosis estándar: 2 mg 1 hora/2-3 horas
Susp. 0,25 mg/ml, 2 ml
Dexametasona Fortecortin Comp. 1 mg VO: choque 0,15-0,3 mg/kg 2 horas/24-36 horas
Amp. 4 mg/1 ml o 40 mg/5 ml IV/IM: choque 0,3-0,6 mg/kg (Máx. 12 mg)
Decadran Vial 4 mg/2 ml
Prednisolona Estilsona 1 cc = 40 gotas 1-2 mg/kg/día (en dos dosis) 1 hora/ 6-8 horas
1 mg = 6 gotas
L-adrenalina Adrenalina Amp. 1 mg/1 ml Dosis estándar: 4 mg Inmediata/2-3 horas
- La humedad, los broncodilatadores y los supositorios con medi- thasone, and placebo for moderately severe croup. N Engl J Med
cación espasmolítica (sulmetín-papaverina, etc.) no han demos- 1998; 339 (8): 498-503.
trado ser eficaces en el tratamiento de la laringitis aguda. - Klassen TP, et al. Nebulized budesonide and oral dexamethasone
for treatment of croup: a randomized controlled trial. JAMA 1998;
Bibliografía recomendada 279(20): 1629-32.
- Cochrane Reviews. Nebulized epinephrine for croup in children. Sep- - Luria JW, Effectiveness of oral or nebulized dexamethasone for children
tember 2005 www.cochrane.org/reviews/en/info. with mild croup. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001;155 (12): 1340-5.
- Cruz MN, Stewart G, Rosenberg N. Use of dexamethasone in the - Russell K, Wiebe N, Sáenz A, Ausejo SM, Johnson D, Hartling L,
outpatient management of acute laryngotracheitis. Pediatrics 1995; Klassen TP .Glucocorticoids for croup. Cochrane Database Syst Rev
96 (2 Pt 1): 220-3. 2004; (1): CD001955.
- Johnson DW, Jacobson S, Edney PC, Hadfield P, Mundy ME, Schuh - Stannard W, O’Callaghan C. Management of croup. Paediatr Drugs
269 S. A comparison of nebulized budesonide, intramuscular dexame- 2002; 4 (4): 231-40.
Crisis de broncoespasmo (asma) 54
CRISIS DE
BRONCOESPASMO
CORTICOIDES Y SÍ
BR. IPRATROPIO ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
NO FACTORES
DE RIESGO LEVE-MODERADA GRAVE
VALORACIÓN
Scarfone ≤ 13; Scarfone > 14; O2 CON MASCARILLA DE
SEVERIDAD
Peak Flow > 50% Peak Flow < 50% RESERVORIO
x 20 VALORAR VÍA VENOSA
min. SALBUTAMOL 1ª DOSIS
SÍ ¿BUENA NO
RESPUESTA? + OXÍGENO SALBUTAMOL (X3) CON
OXÍGENO + BR. IPRATROPIO
(X3) + CORTICOIDE Y SO4MG
SALBUTAMOL 2ª DOSIS
+ CORTICOIDES ± BR. x 20
IPRATROPIO SI ANTES min.
NO LOS HA RECIBIDO SIGNOS DE
NO SÍ
ALARMA
¿BUENA SALBUTAMOL 3ª DOSIS

SÍ NO x 20
RESPUESTA? + B. IPRATROPIO min.
ALTA CON TRATAMIENTO SÍ BUENA NO
CONTROL PEDIATRÍA RESPUESTA
¿BUENA
SÍ RESPUESTA? NO
SÍ MANTENER TRATAMIENTO
HACER GASOMETRÍA
INGRESAR EN UCIP
CRITERIO O2 CONTINUO
ALTA VALORAR IV
INGRESO PLANTA, OXÍGENO

NO
SALBUTAMOL C/2-4 h
SÍ CRITERIOS NO CORTICOIDES VO/IV
INGRESO PLANTA UCIP
BR. IPRATROPIO C/6 h
270 INGRESO UCIP
Crisis de broncoespasmo (asma)
J.J. Menéndez Suso, V. González Ojeda, M.I. Barrios Gómez de Agüero
➊ Anamnesis y exploración Los niños con una crisis severa pueden inicialmente NO presen-
Valorar ingresos previos en hospital, tratamiento de manteni- tar distrés importante (tórax silente).
miento domiciliario; sospecha de crisis con desencadenante alér- El pulsioxímetro es útil en toda crisis de asma para valorar la
gico o necesidad de corticoides en crisis previas. respuesta al tratamiento. Tener presente que la administración
Radiografía de tórax: si se trata de la primera crisis, valorar soli- de β-adrenérgicos puede hacer disminuir la saturación inicial-
citar radiografía de tórax. En crisis repetidas, si existe dolor torá- mente, debido a su efecto vasodilatador pulmonar.
cico, sospecha de neumotórax o neumomediastino, enfisema Si la saturación de oxígeno es ≥ 93% se puede diferir la reali-
subcutáneo, sospecha de neumonía (fiebre, etc.). Inicialmente zación de gasometría, salvo que exista evidencia de deterioro.
la hipoventilación focal pude ser debida a tapones de moco,
valorar según evolución. ➋ Score de Scarfone (ver Tabla)
0 1 2 3
Cociente ins/esp 2/1 1/1 1/2 1/3
Sibilancias NO Final Toda Inspiración
espiración espiración y espiración
Tiraje NO + ++ +++
FR < 6A (> 6A) < 30 (< 20) 31-45 (21-35) 46-60 (36-50) > 60 (> 50)
SatO2 99-100 96-98 93-95 < 93
271 Leve: < 9; Moderada: 9-13; Grave: 14-15.

54
➌ Factores de riesgo ro de ipratropio y el salbutamol en mismo aerosol, por lo
• Crisis previas graves que precisaron ingresos previos en CIP. que, se recomienda su uso conjunto en el asma severo y
• Empeoramiento rápido. en el moderado, que no responde al tratamiento conven-
• Mala respuesta al tratamiento previo. cional.
• Necesidad de corticoides previos en otras crisis anteriores. El bromuro de ipratropio debe usarse no más de cada 6
• Enfermedad de base relacionada. horas por riesgo de atropinización. Puede usarse de for-
ma aislada en los casos de intolerancia a los Beta-2 de
➍ Tratamiento crisis en Urgencias acción corta.
Oxigenoterapia para SaO2 ≥ 93%. La monitorización continua
de la SaO2 no es necesaria, una vez objetivada la mejoría de la Los broncodilatadores en MDI administrados mediante cámara,
misma. parecen ser tan eficaces como su administración nebulizada,
a) Casos leves (Scarfone < 9): beta-2 de acción corta. 1ª dosis: pero en las crisis de asma graves y en niños pequeños, la nebu-
salbutamol MDI (aerosol dosificador presurizado 4 a 6 puffs) lización puede mejorar el resultado.
+ cámara o polvo seco (> 6 años) de 2 a 4 puffs dosis.
b) Casos moderados (Scarfone: 9-13): • Corticoides: si no hay respuesta a la 2ª dosis de Beta-2 o
- Salbutamol MDI + cámara 4-6 puffs (cada puff debe ser como tratamiento inicial si paciente reúne criterios de ries-
administrado de forma independiente) 2ª dosis o 3ª dosis. go, administrar corticoides sistémicos: 2 mg/kg VO (máx.
Si saturación baja, utilizad aerosol con oxígeno (6-8 lpm) 60 mg) prednisona o prednisolona (Prednisona: Dacortin®
o bien, como alternativa: comp. 2,5 mg, 5 mg y 30 mg (ranurados en 10 y 15 mg).
- Salbutamol Sol. para nebulización (5 mg/ml): 0,03 cc/ Prednisona ® comp. 5 mg y 10 mg. Prednisolona: Estil-
kg/dosis (mín. 0,25 cc, máx. 1 cc) + SSF hasta comple- sona® gotas 1 cc = 7 mg; 1 mg = 6 gotas. Deflazacort®
tar 3 cc. 2ª dosis o 3ª dosis. (3 mg/kg): Dezacort o Zamene gotas: 1 mg =1 gota, comp.
- Bromuro de ipratropio: (Atrovent® ampollas, en < 12 años: 6 mg y 30 mg.
1/2 amp. 250 µg/1 ml; 12 años: 1 amp. 500 µg/2 ml). Los corticoides vía oral tienen una rapidez de acción pareci-
Se puede mezclar con el salbutamol a partir del 2º aero- da a los IV (3-4 horas). En caso de precisar tratamiento de
272 sol. Se ha demostrado efecto sinérgico entre el bromu- duración superior a 7 días la retirada debe ser paulatina.
➎ Buena respuesta al tratamiento en tratamiento con beta agonistas de acción larga se suspen-
Mejora del score de Scarfone ≤ 6. derán hasta pasada la crisis. Control por su pediatra en 24 h.
Respuesta mantenida al menos dos horas después del último
tratamiento, es decir, exploración cerca de lo normal, leve polip- ➐ Criterios de alta
nea, escaso distrés. • No necesidad de oxígeno.
SatO2 > 94% con aire ambiente, o FEM > 70% del valor previo. • Score de Scarfone ≤ 6.
• Familia colaboradora y entrenada.
➏ Alta a domicilio con tratamiento • Acceso a centro sanitario adecuado.
• Beta 2 de acción corta: la pauta estandarte es de 2 puffs en • Control pediátrico fiable.
cámara cada 4 horas por el día y cada 6 h noche, al menos • Medicación disponible.
5 días. Las primeras 12 h se pueden pautar dosis de 3 ó 4
puffs si la ventilación no es suficiente. Asegurarse de que las ➑ Ingreso en planta (respuesta incompleta)
instrucciones han sido comprendidas. • Oxigenoterapia para SO2 ≥ 95%.
• Comprobar el uso adecuado de la cámara espaciadora y • Fluidoterapia a necesidades basales si precisa y no tolera.
adjuntar hoja de instrucciones al alta. Evitad sobrehidratar.
• Corticoides: valorar ciclo corto de corticoide oral adminis- • Salbutamol en aerosol cada 2-4 h según situación clínica.
trados c/ 12-24 h, inicialmente durante 4 días: prednisona • Bromuro de ipratropio cada 6-8 h en aerosol.
o prenisolona a 1-2 mg/kg/día (máx. 60 mg/día) o defla- • Corticoides prednisona, prednisolona, deflazacort VO o metil-
zacort a 3 mg/día (max 60 mg/día, equivalente a 2 mg/kg prednisolona IV a 1-2 mg/kg/día cada 8-12 h.
de peso de prednisona) (Dezacort® o Zamene® gotas: 1 mg • Valorar gasometría capilar o venosa.
=1 gota, comp. 6 mg y 30 mg).
Si tratamiento previo de mantenimiento con corticoides inha- ➒ Criterios UCIP
lados, mantener o incluso valorar incrementar dosis. Si el pacien- • Score de Scarfone > 14.
te estuviese en tratamiento de base con corticoides inhalados, • pCO2 > 50 o pO2 < 60 Torr con oxígeno.
no hace falta suspenderlo cuando se le de el alta; es discuti- • SaO2 < 92% con oxígeno.
273 do el beneficio de aumentar su dosis durante la crisis. Si está • Presencia de barotrauma.
54
• Alteración del sensorio, confusión. 11 Signos de alarma
• Crisis previas de extrema gravedad. Dificultad para hablar. Alteración estado de conciencia. Movili-
zación del ECM. Palidez. Sudoración taquicardia e hipertensión.
➓ Tratamiento inicial formas graves Presencia cianosis. Signos de barotrauma.
• Salbutamol + bromuro de ipatropio en dosis indicadas pre-
vias (hasta un total de 3 dosis de ambos fármacos), com- Bibliografía recomendada
binados en un mismo aerosol cada 20 min a flujos altos - Busquets Monge RM y cols. Consenso sobre tratamiento del asma
(8-10 l/min). en Pediatría. Sociedad Española de Neumología Pediátrica y Socie-
• Sulfato de magnesio: se puede intentar prueba con sulfato dad Española de Inmunología y Alergia Pediátrica. An Pediatr (Barc)
de magnesio (SO4Mg): dosis de 30-50 mg/kg IV (máx. 2 g 2006; 64 (4): 365-78.
total dosis) a pasar en 30 min. Acción en minutos, dura más - Escribano Montaner A y cols. Protocolos terapeúticos en asma infan-
de 2 horas, efectos secundarios sobre ECG: PR y ST pro- til. En: Protocolos Diagnóstico-terapéuticos AEP. Neumología y Aler-
longados, puede presentar rubor facial, náuseas vómitos e gia. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2003. p. 187-210.
hipotensión (1 amp. = 10 ml =1.500 mg). - GINA 2006 (Global Iniciative for Asthma). Pocket Guide for asthma
• Corticoides IV: metilprednisolona 2 mg/kg en dosis de ata- Management and Prevention in children. National Institutes of Health
que (máx. 60 mg). Valorar administrar hidrocortisona (5 National Heart, Lung and Blood Institute and the World Health Orga-
mg/kg/IV. Máx. 100 mg/dosis) si el paciente está severa- nization 2006.
mente afectado. - Ibero Iborra M y cols. Protocolos diagnósticos en asma bronquial.
• Oxigenoterapia para SatO2 ≥ 95% con mascarilla de alto flu- En: Protocolos Diagnóstico-terapeúticos AEP. Neumología y Aler-
jo y reservorio. gia. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2003. p. 171-86. (***)
• Si el paciente precisase de intubación de urgencia, sedar - Merino Hernández M. y col. Guía de práctica clínica sobre asma (1ª par-
con ketamina. te). Servicio Vasco de Salud. An Pediatr (Barc) 2006; 64 (6): 557-72.
274
Bronquiolitis aguda 55
BRONQUIOLITIS
ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN
FACTORES VALORAR INGRESO

NO INGRESO SÍ EN PLANTA
DIRECTO MEDIDAS GENERALES
¿PRIMER MANEJAR COMO CRISIS

SÍ NO DE BRONCOESPASMO
EPISODIO?
SaO2 > 95% 54

SÍ y/o RPM NO Asma
< 45
ALTA CON HOJA DE > 6 MESES EDAD < 6 MESES

INSTRUCCIONES
TRATAMIENTO DE PRUEBA
CONTROL PEDIÁTRICO
CON BRONCODILATADOR
INGRESO SIN APNEA
PREVIA + PRUEBA –
ADRENALINA
BUENA
ALTA Y CONTROL SÍ RESPUESTA NO
PEDIÁTRICO MANTENIDA
2ó3h
VALORACIÓN
2-3 h PARA INGRESO
> 6 MESES EDAD < 6 MESES
SCORE < 9 SCORE > 9
pCO2 < 60: SaO2 > 94% pCO2 > 60: SaO2 < 94%
HOJA DE INSTRUCCIONES HOJA DE INSTRUCCIONES
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO TRATAMIENTO SINTOMÁTICO INGRESO PLANTA VALORAR INGRESO
VALORAR BRONCODILATADOR MEDIDAS GENERALES EN UCIP
275
55
Bronquiolitis aguda
J. Martín Sánchez, S. García García, F. del Castillo Martín
➊ Concepto obstante, puede efectuarse si no existen contraindicaciones,

Primer episodio agudo de dificultad respiratoria en el contexto dado que en algunos casos parece ofrecer cierta mejoría.
de cuadro catarral con hipoventilación/atrapamiento, espiración • En < 6 meses:
alargada en la auscultación. A. Si es el primer episodio de dificultad respiratoria y tiene
signos de severidad: de elección la adrenalina 1/1.000
➋ Factores de riesgo para ingreso directo nebulizada (0,1 ml/kg/dosis). Máximo 1 ml total por dosis.
No se trata de factores de riesgo, sino de una valoración para Diluir con SSF hasta 5 ml. Nebulizar con flujo alto (6-8
efectuar ingreso directo: lpm). Se puede repetir a las 2 horas si persisten o reapa-
• Refiere episodio de apnea. recen los síntomas. Para utilizar en cardiópatas valorar
• Antecedente de pretérmino < 32 semanas y/o broncodis- consulta con cardiológo. No utilizar de forma rutinaria, ni
plasia y menos de 2 meses de vida. pautarla en el ingreso de forma sistemática. Si ingresa,
• Cardiopatía congénita que toma medicación, o hipertensión individualizar según evolución y respuesta.
pulmonar, o es cianógena (consultar cardiólogo). B. Si no fuese el primer episodio y predomina espasticidad:
• Enfermedades neuromusculares. iniciar tratamiento con salbutamol inhalado y, si no hay
• Menores de 1 mes con condiciones sociales desfavorables. respuesta, valorar adrenalina.
Frecuencia respiratoria • En > 6 meses: por la posibilidad de que se trate de un pri-
➌ mer episodio asmático: dosis de prueba con salbutamol
En menores de 1 mes > 60 rpm.
inhalado en cámara dosis = 6 puff (debe recibir oxígeno a la
➍ Tratamiento broncodilatador: indicaciones vez si lo precisa).
El tratamiento con broncodilatadores (incluida adrenalina) ofre- Monitorizar eficacia signos clínicos de distrés, SatO2 inicial
276 ce un beneficio marginal en los pacientes con bronquiolitis, no y a los 30 min. Si buena respuesta (mejoría en auscultación,
disminución de la FR e incremento de la SatO2) continuar trabajo respiratorio y riesgo de aspiración. La fluidoterapia
con el tratamiento. Si no hay respuesta, volver al punto A. IV suplementará hasta basales y media. Por ejemplo, lac-
No esperar a la hipoxemia o trabajo excesivo para empe- tante de 4 kg que tolera 7 tomas de 30 cc = 210 cc. VO=
zar el tratamiento con salbutamol. 140 cc, se administrará sueroterapia a 460 cc/24 h.
• En caso de importante distensión gástrica que compro-
➎ Medidas generales mete mecánica respiratoria, valorar colocar sonda nasogás-
• Oxígeno en cánulas nasales (0,5-2 lpm) para mantener trica para descompresión.
SatO2 > 94%. Pulsioximetría continua. FR y FC cada 4 h • La Rx está indicada si distrés respiratorio moderado-seve-
como mínimo. ro, empeoramiento brusco o apnea, fiebre elevada (>
• Estimular cada 2-3 horas. 39 ºC) auscultación focal. Debe ir a radiología, con oxí-
• Posición semiincorporada. geno, montorizado y acompañado por personal sanita-
• Aspirar vías superiores si se objetiva obstrucción más o rio. No realizar RX de forma sistemática a todos los pacien-
menos aparente. tes.
• Vía periférica para fluidoterapia sólo si es necesario y siem- • Importante riesgo de infección cruzada. Lavado de manos
pre después de mejorar la oxigenación; (basales más del 3- pre y post-contacto con el paciente, y del fonendoscopio
4%): indicada solo si existen vómitos y/o rechazo de las con antiséptico.
tomas, taquipnea > 60 rpm o Score > 5, necesidad de > 2
lpm de oxígeno tras las medidas iniciales. ➏ Valoración en Urgencias para ingreso
• Si se obtiene vía periférica valorar entonces realizar hemogra- Gasometría capilar: gasometría capilar arterializada solo si FR>80
ma, PCR y hemocultivo. Hemograma si > 3 días con fiebre. rpm de manera mantenida.
• Reducir la cantidad de cada toma en función de la afecta- Score Scarfone > 9, paciente poco reactivo o que precisa > 2
ción respiratoria. Dieta absoluta sólo en situación de gran lpm de oxígeno. También en los que han presentado apnea.
277
55
Score de Scarfone
1 2 3 4
Cociente ins/esp 2/1 1/1 1/2 1/3

Sibilancias NO Final espiración Toda espiración Inspiración y espiración
Tiraje NO + ++ +++
FR < 6ª (> 6A) < 30 (< 20) 3-45 (21-35) 46-60 (36-50) > 60 (> 50)
SatO2 99-100 96-98 93-95 < 93
Leve: < 9; Moderada: 9-13; Grave: 14-15.
➐ Criterios alta: SatO2 > 95%; FR < 40 rpm, alimentación oral. rine for the treatment of acute viral bronchiolitis. Arch Pediatr Ado-
Criterios CIP: pausas de apnea, Scarfone > 9. SatO2 <90% lesc Med 2003; 157(10): 957-64.
a pesar de oxígeno > 2 lpm. Alteración del estado de concien- - Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EE. Glucocorticoids for acute
cia. Fallo del tratamiento con adrenalina. viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Databa-
Bibliografía recomendada se Syst Rev 2004; 3: CD004878.
- Gadomski AM, Bhasale AL. Bronchodilators for bronchiolitis. Coch- - Scarfone RJ. Controversies in the treatment of bronchiolitis. Curr
rane Database Syst Rev 2006; 3: CD001266. Opin Pediatr 2005; 17 (1): 62-6.
- Hartling L, Wiebe N, Russell K, Patel H, Klassen TP. A meta-analy- - Subcommittee on diagnosis and management of bronchiolitis. Pedia-
sis of randomized controlled trials evaluating the efficacy of epineph- trics 2006; 118: 1774-93.
278
Tos persistente (I) 56
TOS PERSISTENTE > 3 SEM
APARENTEMENTE POCO VALORACIÓN APARENTEMENTE

RELEVANTE RELEVANTE
CONTROL Y ESTUDIO RX TÓRAX SOp2

POR SU PEDIATRA VALORAR OTRAS
¿SOSPECHA 28
NO CUERPO SÍ Cuerpo
EXTRAÑO? extraño
PATOLÓGICA RESULTADO NORMAL O ALT.

RX MÍNIMAS
57
Tos per-
sistente II
¿TOS
NO PERTUSOIDE? SÍ ANALÍTICA COMPLETA
¿RELACIÓN ¿CRITERIOS
NO ALIMENTACIÓN? SÍ NO SÍ
INGRESO?
ALTA Y ESTUDIO EN ALTA Y ESTUDIO EN ALTA Y ESTUDIO EN INGRESO PARA ESTUDIO

POLICLÍNICA POLICLÍNICA POLICLÍNICA CRITERIOS DE AISLAMIENTO
VALORAR INGRESO VALORAR INICIAR VALORAR INICIAR TTO.
279 MACRÓLIDO MACRÓLIDO
56
Tos persistente (I)
F.J. Aracil Santos
Tos crónica o persistente es la que dura más de 3 semanas segui- sofágico o infección congénita o de adquisición postnatal.
das sin interrupción. La mayoría de las infecciones respiratorias agu- Un inicio súbito, con accesos de tos intensa, acompañada
das tienen una duración inferior. El objetivo de la atención del pacien- o no de estridor o cianosis, sugiere aspiración de un cuer-
te en el Servicio de Urgencias es detectar a los que requieren trata- po extraño. La fiebre o signos catarrales al inicio sugieren
miento, estudios complementarios o ingreso hospitalario urgentes. En etiología infecciosa.
el resto de los casos debe orientarse el estudio y seguimiento ambu- • Factores desencadenante: debe investigarse la relación con
latorio adecuados. El algoritmo de manejo se ha diseñado para los el ejercicio, alimentación, exposición al humo del tabaco y a
pacientes en los que la tos es el síntoma principal, no para aquellos alérgenos (animales, polen). La tos desencadenada por el
en los que la tos acompaña a otros síntomas más destacados, como ejercicio, en ausencia de infección respiratoria, sugiere hipe-
fiebre elevada o dificultad respiratoria, ni en los pacientes afectos de rreactividad bronquial. Tos en relación con la alimentación,
una enfermedad de base conocida que pueda relacionarse con la tos. sugiere reflujo gastroesofágico, fístula traqueoesofágica o
incoordinación deglutoria.
➊ Anamnesis • Síntomas asociados: debe comprobarse si hay otros sín-
Debe orientar hacia la etiología de la tos y a valorar su importan- tomas, como dificultad respiratoria, fiebre, vómitos, pérdida
cia o repercusión: de peso, diarrea, etc.
• La primera dificultad es distinguir la tos persistente de los • Predominio horario: la ausencia de tos durante el sueño
episodios recurrentes próximos en el tiempo, mucho más indica tos psicógena. La tos de predominio nocturno sugie-
frecuentes. re sinusitis o hiperreactividad bronquial. La tos al des-
• Tipo de tos: si la tos es seca o húmeda ofrece poca infor- pertar indica acúmulo de secreciones durante el sueño
mación sobre la etiología. y, debe hacer pensar, en fibrosis quística o bronquiecta-
• Inicio de la tos: el inicio en los primeros días de vida sugie- sias, pero también se observa en infecciones respiratorias
280 re malformación, incoordinación deglutoria, reflujo gastroe- agudas.
• Antecedentes: la existencia de infecciones respiratorias recu- se diagnosticó en los primeros días o provocó una neumonía,
rrentes como neumonía, otitis o sinusitis, deben hacer pen- quedando enmascarada bajo ésta. Debe sospecharse siem-
sar en fibrosis quística, inmunodeficiencia o disquinesia ciliar. pre que el inicio de los síntomas ha sido repentino, en un niño
• Tos en el entorno: sugiere origen infeccioso. Si hay familia- previamente sano.
res con tos de más de dos semanas de evolución, debe pen- Cuando hay auscultación localizadas (hipoventilación, sibilancia,
sarse en tos ferina. roncus o crepitantes), la radiografía de tórax puede mostrar ini-
• Repercusión: valore la frecuencia e intensidad y su repercu- cialmente atrapamiento aéreo localizado o desviación traqueal.
sión sobre las actividades cotidianas, escolarización, sueño La condensación o atelectasia son más frecuentes cuando el
y ejercicio físico. diagnóstico se ha demorado varios días. Las radiografías en ins-
Exploración: (ver Tabla) valore signos de dificultad respiratoria, piración y espiración, o en decúbito lateral en niños que no cola-
coloración de piel y mucosas, presencia de acropaquias y esta- boran, ayudan a demostrar el atrapamiento aéreo característi-
do nutricional. Con la auscultación pulmonar, busque signos de co, pero los estudios radiológicos son normales hasta en un ter-
broncoespasmo, crepitantes, roncus o hipoventilación. Com- cio de los casos. Cuando hay neumonía sobreañadida el trata-
pruebe si las alteraciones auscultatorias son difusas o localiza- miento, debe cubrir también los anaerobios de las vía respirato-
das y si se modifican con la tos. Las alteraciones localizadas que rias. Son adecuados amoxicilina-clavulánico, meropenem o cefo-
no se modifican con la tos, deben hacer pensar en un cuerpo taxima + clindamicina.
extraño o consolidación.
• Pruebas complementarias: si tras la anamnesis y explora- ➌ Tos pertusoide
ción se sospecha patología relevante, debe realizarse radio- • La tos ferina debe sospecharse en todo paciente con tos de
grafía de tórax y oximetría del pulso. Según la etiología sos- más de 2 semanas, sin fiebre ni dificultad respiratoria. En
pechada pueden completarse con un hemograma, PCR o el lactante, la tos aparece en accesos de tos prolongados,
VSG, pruebas diagnósticas para agentes infecciosos, etc. durante los cuales el niño no puede inspirar, seguidos de un
ruido inspiratorio de alta frecuencia (estridor o “gallo” inspi-
➋ Sospecha de cuerpo extraño ratorio) o vómito. La aparición de cianosis, apneas, hipoto-
Ocurre principalmente en niños menores de 5 años. Su diagnós- nía o arreactividad, indican gravedad y necesidad de hospi-
281 tico puede demorarse semanas o meses, especialmente si no talización y monitorización o ingreso en UCI.
56
Signo-síntoma Proceso relacionado con la tos
Signos auscultatorios (estridor, Traqueomalacia, estenosis vía aérea alta, asma, neumonía, enfemedad parenquimatosa...
sibilancias,crepitación,
hipoventilación, etc.)
Anormalidades cardiacas Cardiopatía congénitas. Insuficiencia cardiaca
Dolor torácico Asma, arritmias, derrame pleural
Disnea-taquipnea Cualquier proceso afectando al parenquima pulmonar o vías respiratorias
Deformidad de la pared torácica Procesos crónicos afectando al parenquima pulmonar o vías respiratorias
Dedos en palillo de tambor Enfermedad supurativa crónica pulmonar
Tos diaria húmeda y/o productiva Enfermedad supurativa pulmonar
Disnea de esfuerzo Cualquier enfermedad de la vía aérea y/o parenquima pulmonar
Fallo del medro Cualquier proceso sistémico importante, incluyendo enfermedad pulmonar como fibrosis quística
Dificultad en la Aspiración, anillo vascular. Cualquier proceso importante sistémico, incluyendo enfermedad pulmonar como
alimentación fibrosis quística
Hemoptisis Enfermedad supurativa pulmonar o anormalidad vascular
Cianosis/Hipoxia Cualquier enfermedad pulmonar o cardiaca
Inmunodeficiencia Enfermedad supurativa pulmonar o infección atípica
Patología neurológica Aspiración pulmonar repetida
del desarrollo
Neumonía recurrente Cuerpo extraño alojado, inmunodeficiencia, infección atípica, enfermedad supurativa pulmonar,
anomalías pulmonares congénitas, fístula traqueo-esofágica, etc.
282
• La tos provocada por la alimentación, succión de las fosas relación con la tos. Indique monitorización y considere ingreso
nasales o faringe y exploración faríngea. Entre los accesos en UCI. Sospecha de enfermedad de base.
el niño está normal. Si hay dificultad respiratoria debe pen-
➎ Tratamiento (tos pertusoide)
sar, en primer lugar, en bronquiolitis, pero en un pequeño
Ante la sospecha clínica debe administrarse tratamiento con eri-
porcentaje lactantes con tos ferina hay coinfección por VRS,
tromicina 14 días, claritromicina 7 días o azitromicina 5 días (ver
y en casos graves puede haber también dificultad respira-
Tabla en Tos II). El tratamiento con eritromicina en niños meno-
toria. En el diagnóstico diferencial debe considerar la bron-
res de 6 semanas, se asocia a un incremento del riesgo de este-
quiolitis, infecciones de vías respiratorias bajas, el reflujo gas-
nosis hipertrófica del píloro. Inicie el aislamiento respiratorio des-
troesofágico y la fístula traqueoesofágica. En niños mayo-
de Urgencias, que debe mantenerse hasta completados 4 días
res, es una causa frecuente de tos crónica y no suelen pre-
de tratamiento. Deben tratarse todos los convivientes con el caso
sentar los accesos de tos típicos del lactante. La radiogra-
índice, aunque estén asintomáticos. La antibioterapia solo mejo-
fía de tórax puede ser normal o mostrar leve infiltrado para-
ra los paroxismos de tos, cuando se inicia en la fase catarral
hiliar o atelectasias laminares. En casos graves puede haber
de la enfermedad (dos primeras semanas).
bronconeumonía o aire ectópico. En el hemograma apare-
La tos no mejora con los antitusígenos, glucocorticoides, tiendas
cen leucocitosis con linfocitosis. La leucocitosis intensa
de humedad, aerosoles o nebulizadores. En algunos estudios, el
(>50.000/mcl) y la trombocitosis importante se relacionan
salbutamol puede aportar un moderado beneficio, pero en otros
con mayor gravedad y mortalidad. El diagnóstico puede con-
se ha mostrado ineficaz. Evite la aspiración de secreciones u otros
firmarse mediante cultivo (aspirado nasal o frotis nasofarín-
estímulos si no son necesarios. Puede resultar útil mantener al niño
geo pernasal), PCR o serología. El cultivo es con frecuencia
en una atmósfera enriquecida en O2 (disminuye la hipoxemia duran-
positivo en la fase catarral, pero durante el período compul-
te los paroxismos de tos). La estimulación del niño durante los acce-
sivo no sobrepasa el 50%.
sos de tos puede empeorarlos, pero es necesario estar prepara-
do para iniciar reanimación si no se recupera espontáneamente.
➍ Criterios de ingreso
Edad < 3 meses (excepto casos con evolución prolongada y en ➏ Tos relacionada con alimentación
fase de mejoría), dificultad respiratoria, leucocitosis intensa o La tos durante la alimentación, que aparece en el período neo-
283 aparición de cianosis, apneas, hipotonía o hiporreactividad en natal, sugiere fístula traqueoesofágica o incoordinación deglu-
56
toria. El reflujo gastroesofágico es una causa frecuente de sín- Tabla I. Algunas causas de tos persistente
tomas respiratorios crónicos en los niños. Cuando la tos es
Infecciones recurrentes de vías respiratorias
secundaria a reflujo gastroesofágico, ésta puede aparecer duran-
Tos post-infecciosa
te la alimentación o con posterioridad. El reflujo gastroesofági- Broncoespasmo (tos como equivalente asmático)
co y la incoordinación deglutoria son frecuentes en niños con Tos habitual (psicógena)
enfermedades neuromusculares y parálisis cerebral. Las radio- Goteo nasal posterior:
grafías de tórax pueden ser normales o mostrar infiltrados pul- - Rinitis crónica alérgica o inespecífica
monares o atelectasias. Si sospecha aspiraciones importan- - Sinusitis
tes o apneas, el paciente debe ingresar. Las primeras pruebas - Adenoiditis
a realizar son el tránsito digestivo superior y la pHmetría esofá- Reflujo gastroesofágico
gica. La incoordinación deglutoria puede confirmarse median- Tratamiento con IECA
te fluoroscopia o endoscopia. Las microaspiraciones pueden Incoordinación deglutoria
comprobarse si hay macrófagos cargados de grasa en el lava- Bronquiectasias
do broncoalveolar. Mucoviscidosis
Disquinesia ciliar
Déficit de alfa 1 antitripsina
Cuerpo extraño
➐ Tos persistente
Tos ferina
Cuando la exploración clínica y la radiografía de tórax son nor-
Neumonía atípica o viral
males y, no hay datos sugestivos de tos ferina o episodios gra- Tuberculosis
ves de aspiración durante la alimentación, debe ser estudiado Neoplasia
en policlínica, ya que existe una amplia gama de posibilidades Insuficiencia cardiaca
diagnósticas (ver Tabla). Malformaciones
• Asma: en algunos niños con asma la tos es el síntoma pre- - Fístula traqueoesofágica
dominante, y no se reconocen sibilancias o dificultad res- - Malformaciones pulmonares
piratoria. Éstos pueden suponer hasta el 50% de los asmá- - Anillos vasculares
284 ticos en algunos estudios. La tos suele empeorar por la Tabaquismo pasivo
noche, tras infecciones respiratorias, con el ejercicio y tras • La sinusitis y la rinitis crónica (alérgica o no alérgica), son
exposición a alérgenos o irritantes inespecíficos. La coexis- causas frecuentes de tos crónica (tos por goteo nasal pos-
tencia de síntomas de atopia o antecedentes familiares de terior), por estimulación de reflejos faríngeos o microaspi-
asma apoya el diagnóstico. Pueden confirmar el diagnósti- raciones. La radiografía simple de senos sigue siendo la prue-
co la espirometría con pruebas de broncodilatación o bron- ba más adecuada para descartar sinusitis, aunque la TC es
co-provocación y el aumento de eosinófilos en el esputo la prueba definitiva. Los glucocorticoides tópicos son el tra-
inducido. El tratamiento adecuado son los glucocorticoides tamiento más eficaz de la rinitis crónica, alérgica o no alér-
inhalados (fluticasona o budesonida), el efecto máximo se gica. La fluticasona puede emplearse en niños desde los 4
alcanza a las 6-8 semanas. años y la budesonida desde los 6. En caso de sinusitis éstas
• Tos post-infecciosa: la tos prolongada tras una infección puede asociarse a un ciclo de antibioterapia con amoxicili-
respiratoria aguda, es una de las causas más frecuentes na-clavulánico o azitromicina.
de tos persistente. Es un proceso autolimitado. El agente • La tos psicógena es una tos seca sin evidencia de patolo-
etiológico suele no identificarse. A diferencia del asma no gía subyacente. Puede ser leve y sin repercusión aparente,
tratado, el esputo inducido no muestra aumento de eosi- o intensa y llamativa, en cuyo caso se acompaña frecuen-
nófilos. En algunos casos pueden emplearse los glucocor- temente de disfonía debido a la irritación laríngea que pro-
ticoides inhalados, especialmente si hay dudas diagnós- voca. Típicamente la tos desaparece por la noche, durante
ticas con el asma. el sueño y cuando el niño se concentra en una actividad.
• El reflujo gastroesofágico es una de las causas más fre- Suele empeorar cuando se le presta atención.
cuentes de tos y sibilancias. Éstas pueden deberse a micro- • Los fármacos inhibidores del enzima convertidor de angio-
aspiraciones o estimulación de reflejos vagales. En gene- tensina II pueden provocar tos como efecto adverso. Es bas-
ral, la tos se asocia a otros síntomas de reflujo gastroe- tante frecuente.
sofágico, como facilidad para vomitar, dificultades para la • En los niños menores de 2 años con Mantoux positivo y
alimentación o episodios sugestivos de aspiración duran- radiografía de tórax normal, se debe realizar una TC de tórax
te las comidas. para descartar adenopatías hiliares.
285
56
- Barrio MI, Martínez C, Antelo C. Tos persistente. En: Pediatría AEP, - Chow PY, Ng DK. Chronic cough in children. Singapore Med J, 2004;
editor. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. 1ª ed.: 45 (10): 462-8.
Lab. Pfizer; 2002. p. 365-72. - Valverde Molina J. Tos. En: Benito J, Luaces C, Mintegui S, Pou J,
- Berman S. Cronic cough. En: Berman S, editor. Pediatric Decision editors. Tratado de urgencias en pediatría. 1ª ed. Madrid: Ergon;
Making. 2ª ed. Philadelphia: B.C. Decker; 1991. p. 122-3. 2005. p. 193-202.
- Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in - Velissariou IM, Kafetzis DA. Chronic cough in children: recent advan-
pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest ces. Expert Rev Anti Infect Ther. 2004; 2:111-7.
2006; 129(1 suppl): 260S-83S.
Notas
286
Tos persistente con Rx patológica (II) 57
TOS PERSISTENTE > 3 SEM
Y RX TÓRAX PATOLOGÍA
TIPO DE
HALLAZGO
ENFISEMA LOCALIZADO O - TUMOR MEDIASTÍNICO INFILTRADOS BRONQUIECTASIAS

DESVIACIÓN TRAQUEAL (DE PARTES BLANDAS O
PARENQUIMATOSO)
- ADENOPATÍAS MÚLTIPLES ESTUDIO NEUMOLOGÍA
DESCARTAR CUERPO SIN INFILTRADO TIPO DE VALORAR INICIAR TTO.
EXTRAÑO PARENQUIMATOSO LESIÓN ANTIBIÓTICO Y
CONSIDERAR INFILTRADOS LOCALIZADOS INFILTRADOS DIFUSOS SINTOMÁTICO
BRONCOSCOPIA URGENTE Y/O ADENOPATÍAS
TAC TÓRAX URGENTE
28
Cuerpo > 93% ¿SaO2? < 93%
extraño
ESTADO
COMPROMETIDA VÍA AÉREA ESTUDIO POLICLÍNICA DE INGRESO EN PLANTA
NEUMOLOGÍA CON OXÍGENO
VALORAR INGRESO MACRÓLIDOS
INGRESO CIP O REA
LLAMADA A ONCOLOGÍA NO COMPROMETIDA
ANALÍTICA
INGRESO CIP O REA FIEBRE +
NINGUNA DE LAS DOS FIEBRE Y/O HIPOXEMIA
LLAMADA A ONCOLOGÍA HIPOXEMIA
ANALÍTICA
VALORAR POSIBLE TBC
INGRESO
VALORAR AISLAMIENTO
287
57
Tos persistente con Rx patológica (II)
F.J. Aracil Santos
➊ Presencia de tumor aspiración por reflujo gastroesofágico o incoordinación deglu-

Los tumores mediastínicos pueden presentarse por síntomas toria. En el primer supuesto, el tratamiento más adecuado
respiratorios persistentes, como tos, dificultad respiratoria o es la administración de un macrólido. Si sospecha neumonía
dolor torácico. Ante un tumor mediastínico o intratorácico, en por aspiración proceda como se indicó en el punto ➋ . Con-
general, hay 4 prioridades de actuación en urgencias: 1º. com- sidere fibrosis quística o disquinesia ciliar, si los infiltrados per-
probar que no hay compromiso de la vía aérea; 2º. compro- sisten o recurren.
bar el potasio sérico y la función renal; 3º. descartar una exten-
sión hacia el canal raquídeo que comprima la médula espi- ➌ Infiltrados localizados/adenopatías
nal y 4º asegurarse de que no se trata de una leucemia, en Hay que considerar las patologías expuestas en el punto ➋ y
cuyo caso, habría algunas cosas más a las que prestar aten- además la tuberculosis pulmonar. Debe descartarse tubercu-
ción. La exploración clínica, una analítica básica (Na, K, Fós- losis en todo niño con tos persistente, cuando no se confirma la
foro, Ca, Ác. úrico, urea, Cr, hemograma y coagulación) y una etiología en los primeros exámenes, aunque la radiografía de
TC de tórax permiten detectar dichas complicaciones y actuar tórax no sea patológica.
en consecuencia. • La radiografía de tórax puede mostrar infiltrado parenqui-
matoso, adenopatías hiliares, atelectasia o derrame pleu-
➋ Presencia de infiltrados difusos ral. Ante estos hallazgos debe descartarse tuberculosis
La presencia de infiltrados difusos en la radiografía de un aunque haya otra posible explicación. Son típicas las com-
paciente que consulta por tos persistente, sugiere en primer binaciones de infiltrado o atelectasia y adenopatía hiliar
lugar infección viral, por Mycoplasma P o Chlamydia P. Otras homolateral.
bacterias son improbables, si el paciente no tiene patología • El diagnóstico de infección tuberculosa se confirma median-
288 de base o fiebre importante. Otra posibilidad es la bronco- te la intradermorreacción de Mantoux (reacción a tubercu-
Tabla I. Medidas de aislamiento respiratorio ➍ Tratamiento
Las bronquiectasias deben sospecharse ante tos crónica con
Cubra la cara el niño con una mascarilla quirúrgica para disminuir la expectoración, persistencia de roncus o crepitantes de grue-
transmisión por gotas sa burbuja en una localización fija, o hallazgos sugestivos en la
Manténgale en una habitación individual. Antes de permitir la entrada de radiografía de tórax (dilataciones bronquiales, engrosamiento
otros pacientes, debe procederse a limpieza y ventilación adecuadas de pared bronquial, síndrome del lóbulo medio, infiltrados loca-
lizados que no se resuelven). Se confirman mediante TC de
El personal sanitario usará protectores respiratorios N95 ante sospecha tórax. Debe descartarse fibrosis quística, inmunodeficiencia
de tuberculosis, tos ferina y enfermedades transmisibles por vía aérea
humoral o combinada, síndromes de disquinesia ciliar y déficit
potencialmente graves. En el resto de los casos, una mascarilla
quirúrgica es adecuada
de alfa-1 antitripsina. En pacientes con bronquiectasias, debe
sospecharse sobreinfección cuando empeora la tos, las secre-
Consulte los protocolos de protección específicos de cada patología ciones aumentan en cantidad o cambia su color u olor. Ante
sospecha de sobreinfección, se beben recoger cultivos de espu-
to e iniciar antibioterapia.
lina o PPD), cultivo en medios apropiados o PCR. La reac-
ción tuberculínica puede ser falsamente negativo si el PPD Tratamiento sintomático de la tos
se inyecta en el tejido celular subcutáneo, en las formas sis- Los antitusígenos son, a veces, útiles para el tratamiento de la
témicas, inmunodeficiencia celular, inmunosupresión o enfer- tos intensa, especialmente la provocada por infecciones res-
medad anergizante previa. piratorias. Deben reservarse para los casos es los que la tos
- Debe hospitalizarse a los niños con sospecha de TB meno- interfiere seriamente con la actividad del niño y con el sueño.
res de 2 años y a los que presentan fiebre o síntomas gene- En algunas ocasiones la tos intensa provoca irritación traqueal
rales (pérdida de peso, sudoración nocturna). Inicie las medi- y laríngea, que a su vez, perpetúan la tos. En el resto de los
das de aislamiento respiratorio desde urgencias (Tabla I). casos, el tratamiento etiológico es el enfoque más adecuado.
- En los niños menores de 2 años con Mantoux positivo y Como tratamiento sintomático inicial, el dextrometorfán es ade-
radiografía de tórax normal, se debe realizar una TC de tórax cuado. La eficacia de la codeína es superior, pero debe reser-
289 para descartar adenopatías hiliares. varse para los casos en los que el primero es insuficiente.
57
Fármaco Dosis Intervalo Vía admin. Dosis máxima
Amoxicilina-clavulánico 100-200 mg/kg/día de amoxicilina 6h IV 2 g/dosis
40-90 mg/kg/día de amoxicilina 8h VO 875 mg/dosis
Azitromicina 10 mg/kg/día 24 h VO/IV 500 mg/dosis
Cefotaxima 100-200 mg/kg/día 6-8 h IV 2 g/dosis
Ciprofloxacino* 30 mg/kg/día 8h IV 500 mg/dosis
40 mg/kg/día 12 h VO 500 mg/dosis
Claritromicina 15 mg/kg/día 12 h VO/IV 500 mg/dosis
Clindamicina 25-40 mg/kg/día 6-8 h IV 900 mg/dosis
Eritromicina 30-40 mg/kg/día 6-12 h VO/IV 2 g/día
Meropenem 20 mg/kg/día 8h IV 1 g/dosis
Codeína 1 mg/kg/día 6h VO 20 mg/dosis
Dextrometrofán 1-2 mg/kg/día 4-6 h VO 20 mg/dosis
Las dosis son las recomendadas para las patologías tratadas en este capítulo. Para otras patologías las dosis pueden ser superiores o inferiores.
*Dosis empleadas en mucoviscidosis en niños mayores de 5 años.
Bibliografía recomendada 2006; 129 (1 Suppl.): 260S-83S.

1. Barrio MI, Martínez C, Antelo C. Tos persistente. En: Pediatría AEP, 4. Chow PY, Ng DK. Chronic cough in children. Singapore Med J 2004;
editor. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. 1ª ed.: 45 (10): 462-8.
Lab. Pfizer; 2002. p. 365-72. 5. Valverde Molina J. Tos. En: Benito J, Luaces C, Mintegui S, Pou J,
2. Berman S. Cronic cough. En: Berman S, editor. Pediatric Decision editors. Tratado de urgencias en pediatría. 1ª ed. Madrid: Ergon;
Making. 2ª ed. Philadelphia: B.C. Decker; 1991. p. 122-3. 2005. p. 193-202.
3. Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in 6. Velissariou IM, Kafetzis DA. Chronic cough in children: recent advan-
290 pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest, ces. Expert Rev Anti Infect Ther 2004; 2: 111-7.
Neumonía aguda en Urgencias 58
A.B.C. OXIGENOTERAPIA
¿PACIENTE INESTABLE MONITORIZAR
PACIENTE SINTOMÁTICO
ESTABLE? POSICIÓN SEMISENTADO
VÍA VENOSA
ESTABLE
VALORACIÓN
CLÍNICO-
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX ANALÍTICA
EXTRAER ANALÍTICA
COMPLETA
CUMPLE ≥ 3 CRITERIOS NINGÚN CRITERIO

TÍPICA SÍ CONSODILACIÓN NO
CUMPLE 1-2 CRITERIOS
ATÍPICA
≤ 3 AÑOS AÑOS
DE EDAD
ALTA CRITERIOS INGRESO

DE INGRESO
AÑOS
> 3 AÑOS DE EDAD ≤ 3 AÑOS
TRATAMIENTO CON
AMOXICLAVULÁNICO A
80 mg/kg No CRITERIOS SÍ MACRÓLIDO ORAL NO ANTIBIÓTICOS
UCIP
COMPROMISO
INGRESO PLANTA CON INGRESO UCIP CON SÍ NO
RESPIRATORIO
BETALACTÁMICO IV BETALACTÁMICO IV
(AMPICILINA 200 mg/kg) (AMPICILINA 200 mg/kg INGRESO EN PLANTA ALTA Y CONTROL
291 ASOCIAR MACRÓLIDO IV) CON TRATAMIENTO PEDIÁTRICO
58
Neumonía aguda en Urgencias
F. del Castillo Martín, F. Baquero Artiago
➊ Paciente sintomático (Neumonía Adquirida en la Tabla I. Diagnóstico diferencial entre típica y atípica (valoración clínico-analítica)
Comunidad, NAC)
Neumonía típica
• La NAC bacteriana o típica se caracteriza por:
fiebre elevada, mal estado general, escasa o nula 1. Fiebre > 39 ºC de brusca aparición 1. Buen estado general
tos, auscultación focal con hipoventilación y soplo 2. Dolor pleural o equivalente (torácico/ 2. Sin fiebre brusca < 39 ºC
tubárico, frecuente dolor pleural (torácico o epi- epigástrico) 3. Sin auscultación focal
gástrico), fuerte aumento de los reactantes de 3. Auscultación focal (crepitantes, 4. Sin leucocitosis, ni neutrofilia
fase aguda y radiografía con consolidación. hipoventilación focal, soplo tubárico) 5. Sin imagen de consolidación
• NAC atípica cursa con: fiebre discreta y de pocos 4. Leucocitosis ≥ 12.000 3mm con en la RX tórax
3
neutrofilia ≥ 6.000 mm (o PCR>

días, catarro de vías altas de comienzo previo,
100 mg/L)
buen estado general, tos importante habitualmen-
5. RX tórax con consolidación
te seca e irritativa, auscultación bronquial difusa (especialmente, con broncograma
sin focalizaciones, discreto o nulo aumento de los aéreo)
reactantes de fase aguda y radiografía con uno
o varios infiltrados alveolo-intersticiales que no se NAC típica: ≥ 3 criterios; NAC atípica: ≥ 3 criterios
perciben en la auscultación (disociación auscul- NAC atípica: 0 criterios;
tación-radiológica, o “se ve, lo que no oye”). NAC indeterminada: 1-2 criterios
• NAC indeterminada: situación intermedia en la
que hay signos y síntomas mezclados. Esto se debe, a que aumento de los reactantes, a modo de la infección por neu-
en la NAC típica puede haber en la fase temprana, un infil- mococo, ya que algunos virus como adenovirus, gripe o
trado no consolidado que puede recordar a los patógenos enterovirus, pueden cursar con importantes leucocitos con
292 atípicos y, por el contrario, en la NAC atípica puede haber neutrofilia y aumento de la proteína C reactiva.
➋ Criterios clínico radiológicos (ver Tabla I) nía. La NAC bacteriana o Tabla II. Etiología de la neumonía
Consolidación e hipoventilación: hace referencia la visualización típica, a todas las edades, según edad
de consolidación radiológica, junto con auscultación focal. está causada fundamen- Menor o igual a 3 meses
Sugiere neumonía bacteriana, la presencia en la auscultación de talmente por neumococo. Vírus respiratorios:
hipoventilación focal o soplo tubárico y la radiología con conso- Otros patógenos menos - B. pertussis
lidación lobar o segmentaria o derrame pleural. La condensa- frecuentes son S. aureus, - C. trachomatis
ción única, es menos frecuente, en niños pequeños. Streptococcus pyogenes - S. penumoniae
y H. influenzae en niños - S. aureus
➌ Valoración clínico-analítica no vacunados. La causa Desde 3 meses a 3 años
Extraer hemograma, bioquímica con iones, PCR, PCT y hemo- de NAC de características - Vírus respiratorios
cultivo. Son datos consistentes de sospecha de neumonía de atípicas son los agentes - S. penumoniae
origen bacteriano: fiebre > 39,5 ºC, afectación del estado gene- víricas en niños menores - M. tuberculosis
ral, dolor pleural, presencia de neutrofilia > 7.000 neutrófilos o de 3-4 años y, Mycopla- - Otros gérmenes menos frecuentes:
PCR > 80 mg/L. ma pneumoniae y Chla- - S. pyogenes
mydia Pneumoniae en - S. aureus
➍ Etiología relacionada con la edad (ver Tabla II) niños mayores de esa - H. influenciae
Los patógenos que causan NAC en la infancia son: Streptoco- edad. - M. pneumoniae
ccus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus 5 a 15 años
aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, virus ➎ Criterios de ingreso - M. pneumoniae/C. pneumoniae
respiratorios [virus respiratoria sincitial (VRS), virus parainfluen- Alteración del estado - S. pneumoniae
za, virus influenza y adenovirus] y, ya más excepcionalmente, general, dificultad respi- - M. tuberculosis
Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Coxiella bur- ratoria, FR > 70 rpm,
netti, Chlamydya psittaci, Chlamydya trachomatis, Mycoplas- baja saturación (≤ 92%
ma hominis, citomegalovirus y Mycobacterium tuberculosis(1). SaO2, vómitos o intolerancia al antibiótico oral, dificultad o mal
La frecuencia de cada uno de estos patógenos en la neumonía del seguimiento pediátrico o cianosis, presente malas condiciones
293 niño, varía mucho según la edad y las características de la neumo- socio-familiares, ansiedad familiar.
58
➏ Tratamiento de la NAC macrólido hasta ver evolución en unos días, si la evolución
• NAC típica: en paciente ingresado: tratamiento de elección es desfavorable o existe fuerte compromiso respiratorio, aso-
en la es ampicilina a dosis altas de 200 mg/kg/día repartido ciar betalactámico y macrólido oral.
en 3-4 veces. En pacientes con MEG, ingresados en UCIP Tratamiento de apoyo: oxígeno, broncodilatadores y/o corticoi-
asociar amoxiclavulanico IV junto con macrólido IV (eritromi- des.
cina) u oral (azitromicina o claritromicina).
Paciente ambulatorio: el tratamiento es amoxicilina a dosis Bibliografía recomendada
altas de 80-90 mg/kg/día en tres dosis. Si el enfermo no está - BTS Guidelines for the management of community acquired pneu-
vacunado frente a H. influenzae, se debe asociar ác. clavu- monia in children. Thorax 2002, 57 (s1): i1-i24.
lánico a la ampicilina/amoxicilina tanto IV como oral. Si no exis- - BTS Guidelines for the management of pleural infection in children.
te derrame pleural no están indicadas las cefalosporinas IV. Thorax 2005, 60: 1-21.
• NAC atípica: el tratamiento de elección en niños mayores son - Del Castillo Martín F, García Miguel MJ, García S. Manejo racional
los macrólidos. Si el niño es pequeño y no hay ni fuerte incre- de la neumonía aguda de la comunidad. An Esp Pediatr 1999; 51:
mento de los reactantes ni consolidación, puede no recibir 609-16.
tratamiento antibiótico y solo antitérmico y de sostén. - Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Jokinen C, et al. Etiología of child-
• NAC indeterminada: el tratamiento de elección en los niños hood pneumonia: serologic result of a prospectve, population-besed
menores de 3-4 años es el mismo que en la NAC típica, pues study. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 986-91.
debe cubrirse el neumococo por ser un agente causal de - McIntosh K. Community-acquired pneumoniae in children. N Eng
NAC grave. A esta edad no se deben dar ampicilina o cefa- J Med 2002; 346: 429-37.
losporinas a dosis bajas o macrólidos, pues pueden modifi- - Wubbel L, Muniz L, Ahmed A, et al. Etiology and treatment of com-
car el curso desfavorablemente (resistencia del neumococo munity-acquired pneumonia in ambulatory children. Pediat Infect Dis
y retrasar el ingreso. Si el niño es mayor se puede dar un J 1999; 18: 98-104.
294
Hemoptisis en Urgencias (I) 59
PACIENTE SANGRANTE
¿PACIENTE 06
ESTABLE INESTABLE RCP
ESTABLE?
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN LOCALIZAR URGENTE MANIOBRAS ESTABILIZACIÓN 24

BRONCOSCOPISTA ABC. VÍA. OXÍGENO Shock
133
Epistaxis
¿HEMOPTOSIS VÍA PERIFÉRICA + ANALÍTICA
NO SÍ OXIGENOTERAPIA
VERDADERA?
83
H. Digest.
SÍ ¿TRAUMA NO
PREVIO?
ANALGESIA
VALORAR VOLUMEN E ¿SOSPECHA NO
SÍ
INOTRÓPICOS T.E.P.?
OXÍGENO + ANALGESIA HACER RX TÓRAX

VALORAR VOLUMEN E
¿RADIOLOGÍA INOTRÓPICOS. ADMINISTRAR
NO SÍ HEPARINA IV ECG 60
DE TÓRAX? Hemop-
tisis
NORMAL O CONTUSIÓN NEUMOTÓRAX O MONITORIZAR ECG
FRACTURA COSTAL HEMOTÓRAX VOLET COSTAL TRASLADO A UCIP
INGRESO PLANTA INGRESO EN UCIP

MEDIDAS GENERALES ¿GAMMAGRAFÍA
CONCLUYENTE NORMAL
PERFUSIÓN?
295 CONTINUAR CON HEPARINA SUSPENDER HEPARINA
59
Hemoptisis en Urgencias (I)
J.J. Menéndez Suso, C. Schüffelmann Gutiérrez, M.I. Barrio Gómez de Agüero
Para pacientes con fibrosis quística y hemoptisis, ver parte III. Causas más frecuentes de hemoptisis verdadera en niños
1. Fibrosis quística (68%): la gran mayoría (93%) son niños mayores de 10
➊ RCP
años
Seguir protocolo estándar. Una vez intubado realizar lavados
endobronquiales con 1-2 ml de la solución SSF 9 ml + adrena- 2. Cardiopatías congénitas (15%): el 40% son niños menores de 5 años.
lina 1 ml, si fuese posible utilizar ambu con PEEP. Normalmente por HTP en cardiopatías con hiperaflujo pulmonar o por
congestión venosa pulmonar, en cardiopatías con aumento presión AI
➋ Anamnesis 3. Infecciones (5%)
Preguntar por síntomas respiratorios o procedimientos ORL
recientes, trastornos coagulación, fibrosis quística, cardiopatías,
hemoglobinopatías, enfermedades reumatológicas. Contusión pulmonar
➎
Hemoptis/hematemesis Antecedentes positivos (incluye traumatismo por onda expansi-
➌
La hemoptisis es expectoración de sangre roja procedente de vías va “Blast”). Densidad mal definida en Rx. Puede no detectarse
respiratorias bajas con la tos, espumosa, mezclada con esputo, si la radiografía es realizada muy precozmente.
de pH alcalino. Se puede acompañar de dolor torácico. La hema-
temesis es la expulsión con el vómito de sangre rojo oscuro o ➏ Sospecha de trombo embolismo pulmonar (TEP)
marrón, de pH ácido. Se puede acompañar de dolor abdominal. Factores de riesgo: inmovilización, cirugía, cáncer, trauma en MMII,
Foco ORL: si sangrado activo o cuerpo extraño remitir a ORL. tromboflebitis, trombofilia. Presentación clínica más frecuente: con
dolor pleurítico + hemoptisis (60%), disnea súbita, hipoxemia no
➍ Analítica explicada por otras causas, insuficiencia cardiaca derecha brus-
Hemograma, bioquímica (con función renal y hepática), coa- ca. Si existe sospecha clínica lo primero es conocer el Dímero D,
296 gulación con dímero D, gasometría. si es normal lo excluye, si está elevado seguir el algoritmo.
➐ Tratamiento inicial de mantenimiento: < 1 año 30 U/kg/h o > 1 año 20 U/kg/h.
- Oxigenoterapia: con mascarilla de alto flujo. Monitorizar TTPA y ajustar dosis para TTPA 1,5-2,5.
- Analgésico: de elección en el TEP los AINEs. Intentar evitar - Volumen/inotrópicos: en caso de TEP con hipotensión o
mórficos (efecto hipotensor). shock expandir volemia con cristaloides (20-40 ml/kg) y
- Heparina: se utilizará heparina no fraccionada. Preparación emplear inotrópicos (de elección dobutamina).
perfusión: diluir en la proporción 1 ml de heparina (1.000 U) - Medidas generales: oxígeno. Analgésicos (paracetamol y/o
en 9 ml de SSF, para dilución 1 ml = 100 U. Dosis inicial: bolo metamizol). Posición semiincorporada. Pulsioxímetro. Cons-
de 75 U/kg IV (máx. 5.000 U), a pasar en 10 minutos. Dosis tantes cada 4 h.
Notas
297
Hemoptisis (II) 60
59
Hemop- RADIOLOGÍA DE TÓRAX
tisis
SOSPECHA DE CUERPO 28
NO ¿ALTERADA? SÍ Cuerpo
EXTRAÑO extraño
¿INFECCIÓN
SÍ RESPIRATORIA? NO
CARDIOMEGALIA OTROS CONDENSACIÓN BRONQUIECTASIA

POSIBLE
TRAQUEOBRONQUITIS
HACER ECG POSIBLE FIBROSIS
CONSULTA CARDIOLOGÍA QUÍSTICA
¿INFECCIÓN
NO RESPIRATORIA?
¿SOSPECHA
SÍ NO 61
CARDIOPATÍA?
Hemop-
SÍ ¿HEMATURIA? NO SÍ tisis III
CONSULTA CARDIOLOGÍA
SÍNDROME POSIBLE HEMOSIDEROSIS POSIBLE NEUMONÍA (TBC?)

¿CRITERIOS RENO-PULMONARES
SÍ
DE INGRESO? VALORAR TAC TORÁCICO
INTERCONSULTA NEFROLOGÍA
¿CRITERIOS
DE INGRESO? NO
SÍ
SÍ ¿TAC ALTERADO? NO
INGRESO PLANTA ALTA Y CONTROL PED.
ALTA Y CONTROL PED. MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS GENERALES MEDIDAS POSTURALES/
OXIGENOTERAPIA/ VALORAR REMITIR A
ANTITUSIVO/ANTIBIÓTICO SÍ CONSULTA
298 CORRECCIÓN/HEMOSTASIA
Hemoptisis (II)
➊ Sospecha de cuerpo extraño ➌ Síndromes reno-pulmonares (ver Tabla)

Rara vez es causa de sangrado. Algo más frecuente en cuerpos Son el síndrome de Goodpature (GPS), lupus eritematoso sisté-
extraños orgánicos sobreinfectados. mico (LES), granulomatosis de Wegener (GW), poliangitis micros-
cópica (PM) y síndrome de Schönlein-Henoch (SHS). En GP y
➋ Cardiopatías congénitas LES el sangrado es difuso por vasculitis. EN GW y PM el san-
Las más frecuentes son la CIV, el truncus y las cardiopatías grado es local desde lesiones cavitarias.
cianosantes.
Síndromes reno-pulmonares
GPS LES GW PM SHS
Hemorragia pulmonar ++++ + a ++ +++ +++ +
Glomerulonefritis ++++ +++ a ++++ ++++ ++++ ++++
Vía aérea superior - + a ++ ++++ ++ -
Rash cutáneo - ++++ +++ +++ ++++
Artralgia - ++++ +++ +++ ++++
VSG alta -+ ++++ ++++ ++++ +
Dolor abdominal - - - - ++++
Serología Anti-GBM ANA, anti-dsDNA c-ANCA p y c-ANCA IgA, IgM
Tratamiento Corticoides/Plasmaferesis Corticoides Corticoides Corticoides Corticoides
299
60
➍ Hemosiderosis pulmonar de base que requiera tratamiento hospitalario (cardiopatía des-
Hemosiderosis pulmonar ideopática: episodios recurrentes de compensada, neumopatía con distrés, cuerpo extraño, enf.
hemoptisis de diferente intensidad con infiltrados evanescentes reno-pulmonar).
en RX, anemia microcítica y sin afectación renal (lo diferencia de
Goodpasture). Macrófagos cargados de hemosiderina en BAL. ➑ Medidas generales para tratamiento domiciliario
Enfermedad intersticial a largo plazo (patrón restrictivo). Guardar reposo. Si hay mucha tos, utilizar antitusivos potentes
Tratamiento: corticoides y citostáticos. (codeína). Control ambulatorio por su pediatra. Valorar estu-
dios en policlínica.
➎ TC Helicoidal con contraste
De interés para diagnóstico de tumores (adenoma, carcinoide), ➒ Medidas generales para tratamiento hospitalario
malformaciones vasculares (telangiectasia hemorrágica heredi- Reposo absoluto en decúbito, preferentemente lateral sobre el
taria o síndrome de Rendu-Osler-Weber), malformaciones con- lado donde está la lesión, si es unilateral y con tendencia a Tren-
génitas. delenburg, para favorecer emisión de sangre y dificultar bronco-
aspiración. Oxigenoterapia. Codeína. Tratamiento antibiótico IV
➏ Infección respiratoria si se sospecha infección como causa de la hemoptisis. Correc-
Presencia de fiebre, tos y reactantes de fase aguda o historia/con- ción hemostasia (PFC, vit. K, plaquetas) si precisa. Evitar aero-
tacto de TBC. solterapia si es posible. Si se sospecha de TBC valorar aisla-
miento adecuado.
➐ Criterios de ingreso
Hemoptisis moderada (cualquier cantidad que no sea expec- Bibliografía recomendada
toración de escasas hebras de sangre mezclada con mucosi- - Coss-Bu JA, et al. Hemoptysis: a 10-year retrospective study. Pedia-
dad) o masiva (emisión de más de 200 ml de una sola vez o más trics 1997; 100 (3): 1-4.
de 400 ml en 24 horas o cualquier cantidad que cause obstruc- - Dearborn DG, et al. Clinical Profile of 30 Infants With Acute Pulmo-
ción significativa de vía aérea). nary Hemorrhage in Cleveland. Pediatrics 2002; 110: 627-37.
Alteración significativa de la Rx tórax, alteración de la gaso- - Godfrey S, et al. Pulmonary hemorrhage/hemoptysis in children.
300 metría o necesidad de oxígeno por desaturación. Enfermedad Pediatr Pulmonol 2004; 37: 476-85.
Hemoptisis en fibrosis quística (III) 61
60 HEMOPTISIS EN PACIENTE
Hemop- CON FIBROSIS QUÍSTICA
tisis
¿CUANTÍA
DE LA MASIVA
HEMOPTISIS?
AVISO A UCIP
ESCASA MODERADA VALORACIÓN ABC

ESTABILIZAR + OXÍGENO
ALTA MONITORIZAR FC, FR, TA,
- SUSPENDER MEDICACIÓN SATO2 MONITORIZAR FC, FR, TA,
INHALADA. FISIOTERAPIA CANALIZAR VÍA PERIFÉRICA SATO2. CANALIZAR VÍA
RESPIRATORIA SUAVE. VENOSA. ANALÍTICA
CICLO ANTIBIÓTICO ORAL COMPLETA CON
SEGÚN COLONIZACIÓN RX DE TÓRAX Y ANALÍTICA
COAGULACIÓN
- VIGILANCIA DOMICILIARIA CON COAGULACIÓN
CONTROL PEDIÁTRICO
INGRESO EN PLANTA CON
MEDIDAS GENERALES NO SÍ
¿ESTABLE?
- MEDIDAS POSTURALES
- OXIGENOTERAPIA
- FLUIDOTERAPIA IV 08
- CICLO ANTIBIÓTICO IV
24 PRUEBAS DE IMAGEN
SEGÚN COLONIZACIÓN Shock RCP VALORAR BRONCOSCOPIA
PREVIA
- VIGILAR HEMODINÁMICO/
VALORAR REPOSICIÓN
VOLEMIA Y CORRECCIÓN ¿CRITERIOS
HEMOSTASIA NO EMBOLIZACIÓN? SÍ
301 INGRESO EN UCIP AVISAR A RX VASCULAR

61
Hemoptisis en fibrosis quística (III)
➊ Fibrosis quística mucolíticos y corticoides). Suspender fisioterapia respiratoria las

Es la causa más frecuente de hemoptisis en pediatría. Se pre- primeras 24-48 horas. Los días siguientes que sea suave. Admi-
senta habitualmente en mayores de 10 años. Normalmente son nistrar empíricamente un ciclo de antibióticos orales según esta-
sangrados escasos pero repetidos y, suelen coincidir con exa- do de colonización (preguntar por último cultivo de esputo): colo-
cerbaciones de la enfermedad de causa infecciosa. Más raro por nizados con Staphylococcus aureus amoxicilina-ácido clavulá-
déficit vit. K, tratamiento corticoideo, maniobras de Valsalva duran- nico o cefuroxima axetil; colonizados por Pseudomona aeurgi-
te la fisioterapia o aerosolización de medicamentos irritantes. nosa: ciprofloxacino VO; resto: amoxicilina-acidoclavulánico o
azitromizina.
➋ Cantidad
• Escasa: es la forma más habitual. Hebras de sangre mez- ➍ Hemoptisis moderada
cladas con mucosidad. Ingresar en planta y aplicar las mimas medidas generales que
• Moderada: sangre fresca no en hebras. Menos de 250 ml en el caso anterior. Favorecer decúbito supino en sangrados difu-
al día. sos o lateral, sobre el lado de la lesión en los localizados. Ten-
• Masiva: volumen de sangre de más de 250-300 ml en un dencia a Trendelenburg para facilitar drenaje de sangre y dificul-
día; de 100 ml al día más de 3 días en una semana, o cual- tar broncoaspiración. Antibioterapia similar a hemoptisis escasa
quier hemoptisis que ponga en peligro la vida del paciente. pero por vía intravenosa. Valorar reposición de la volemia si exis-
te repercusión hemodinámica o hemoptisis de repetición. Corre-
➌ Hemoptisis escasa gir hemostasia (plasma fresco congelado [10-20 ml/kg], plaque-
No precisan ingreso. Suspender broncodilatadores beta-agonistas, vitamina K) según hallazgos analíticos. Controlar el nivel de
tas por ser vasodilatadores (sólo si precisa dejar bromuro de ipra- oxigenoterapia en pacientes con hipercapnia mantenida e hipo-
302 tropio). Suspender toda la medicación inhalada (antibióticos, xia crónica (posibilidad de depresión respiratoria).
➎ Prueba de imagen • Hemoptisis no masiva recurrente que no responde al trata-
En la hemoptisis masiva se debe investigar la localización del miento médico.
sangrado y, si la Rx convencional no es definitoria, se debe hacer
TC-tórax y/o fibrobroncoscopia de urgencia según disponibili-
dad de broncoscopista (ésta además de para intentar localizar
el lóbulo o segmento sangrante, puede ser terapéutica median- - Barben JU, et al. Major haemoptysis in children with cystic fibro-
sis: a 20-year retrospective study. J Cyst Fibros 2003; 2 (3): 105-
te administración de suero salino frío, noradrenalina intrabron-
11.
quial, catéter de Fogarty y/o intubación selectiva del bronquio
principal no sangrante). - Bilton D, et al. Life threatening haemoptysis in cystic fibrosis: an alter-
native therapeutic approach. Thorax 1990; 45: 975-6.
➏ Indicaciones de arteriografía y embolización urgente - Brinson GM, et al. Bronchial artery embolization for the treatment of
• Hemoptisis masiva difusa que pone en peligro la vida del hemoptysis in patients with cystic fibrosis. AM J Respir Crit Care
paciente. Med 1998; 152: 1951-8.
• Hemoptisis masiva localizada que no responde a tratamien- - Flume PA, et al. Massive hemoptysis in cystic fibrosis. Chest 2005;
to médico ± tratamiento local a través de fibrobroncoscopio. 128 (2): 729-38.
Notas
303
Cuidados y manejo del paciente con traqueotomía 62
PORTADOR
TRAQUEOTOMÍA
AVISO AL CIP RETIRAR Y RECANULAR
CON NUEVA CÁNULA O TET
ESTABLE ¿PACIENTE INESTABLE A.B.C OXIGENOTERAPIA

ESTABLE? INSPECCIONAR CÁNULA
CONECTAR BIOLSA
PREPARACIÓN DEL PACIENTE E INSUFLAR
TIPO DE SOSPECHA OBSTRUCCIÓN RESULTADO DE NO ENTRA AIRE

PROBLEMA LA INSUFLACIÓN
CAMBIO DE ASPECTO SANGRADO VISIBLE EN ALTERACIONES ALREDEDOR ENTRA AIRE

DE LAS SECRECIONES SECRECIONES DE LA PIEL DEL ESTOMA
MANIOBRAS DE
ASPIRAR SECRECIONES DESOBSTRUCCIÓN
ENVIAR FROTIS
¿HEMOPTOSIS SÍ ¿POSIBLE SÍ
IMPORTANTE? INFECCIÓN? TRATAMIENTO PARA
POSIBLE INFECCIÓN REPERMEABILIZAR Y/O
VALORAR CAMBIO CÁNULA INTERCONSULTA URGENTE RECOLOCAR
VALORAR CUIDADOS ORL
REFERIR A ORL
NO NO OBTENER FROTIS ZONA CONSULTA CON ORL
59
Hemop-
tisis TRATAMIENTO TÓPICO INICIAL
¿ASPIRACIÓN TRATAMIENTO ESPECÍFICO
ADECUADAS HUMIDIFICACIÓN? NO ADECUADAS SEGÚN ANTIBIOGRAMA
VALORAR OTRAS CAUSAS REVISAR ASPIRADOR Y/O

SANGRADO HUMIDIFICADOR ALTA CON CUIDADOS LOCALES
VALORAR CONSULTA ORL INSTRUCCIONES, ENVIAR SEGÚN INSTRUCCIONES
304 DESCARTAR INFECCIÓN AL ORL
Cuidados y manejo del paciente con traqueotomía
M.L. González Hernando
➊ Preparación del paciente • Secuencia de trabajo

Informar al niño y su familia del procedimiento y pedir su cola- Identificar al paciente e informarle del procedimiento que vamos
boración, si es posible. a realizar, solicitando su colaboración a ser posible.
Colocar al niño en decúbito supino con hiperextensión del cue- Ante una urgencia el cambio será inmediato pero, si se puede
llo, colocando un rodete bajo los hombros. esperar, es recomendable estar en ayunas 3-4 horas.
Mantener al niño quieto e inmovilizar si es necesario. Colocar al niño en posición sentado o semisentado con el cue-
llo hiperextendido.
➋ Valoración de las secreciones Lavado de manos correcto.
Valorar cantidad: refiere un aumento de la cantidad de secreciones. Fijar malla y cintas de
Valorar consistencia; refiere que son más espesas y/o que hace sujeción en la cánula lim-
tapón de mocos. Color; pasan a ser amarillentas, verdes, san- pia antes de colocarla,
guinolentas. Olor, pasan a ser malolientes. manteniendo estéril el
Posibles causas: falta de humidificación. Infección respiratoria. extremo a introducir, si la
cánula tuviera balón,
➌ Cambio de cánula comprobar el estado del
• Objetivo: mantener la vía aérea permeable. mismo insuflando aire y
• Material necesario: aspirador. Sondas de aspiración del tama- desinflando después.
ño adecuado. Salino fisiológico y jeringa. Bolsa autoinflable Ponerse los guantes esté-
y mascarilla. Cánula de su tamaño y un número inferior. Apó- riles.
sito de laringuectomizado. Malla de sujeción de la cánula del Lubricar la parte externa
305 nº 3 y cintas. Tijeras. Guantes estériles. Gasas. Lubricante. de la cánula.
62
Desatar la cánula que trae el niño, desinflar el globo si lo Tos excesiva, especialmente si las atadoras están flojas, se
tuviera, y retirar. puede estar produciendo un roce casi continuo de la tráquea.
Introducir la cánula y retirar el obturador (si el niño llora se Recanulación traumática, se ha forzado la introducción de
recomienda esperar a la inspiración para introducirla), inflar la cánula.
el globo si lo tuviera. Objeto extraño al final de la tráquea.
Valorar estado del niño y fijar las sujeciones alrededor del Cuerpo de la cánula en mal estado (grietas, extremo irregu-
cuello del paciente, dejándola ligeramente holgado, de mane- lar etc.).
ra que se pueda meter un dedo entre el cuello y la cinta.
Si no entra la cánula, nunca forzar, intentarlo con una cánu- ➎ Alteraciones de la piel alrededor del estoma
la más pequeña, sin aún así no entra, introducir una sonda Irritación, enrojecimiento. Hinchazón. Maceración. Grietas. Picor.
de aspiración conectada a oxígeno. Si la sonda tampoco Úlcera por presión de la cánula.
entra y el niño no respira, cubrir el estoma y ventilar con
Ambú® y mascarilla. ➏ Obstrucción. Decanulación
• Obstrucción: cuando constatamos que la tráquea no está
➍ Causas de sangrado visible totalmente permeable porque:
• Microsangrado (la más frecuente) de la mucosa como con- - Al introducir una sonda de aspiración verificamos la falta
secuencia de la aspiración de secreciones reiterada y/o con de permeabilidad por secreciones, sangre o alimentos, si
una fuerza de succión superior a la necesaria. se ha producido una aspiración o una perforación esofá-
Para evitar esto, se recomienda la siguiente relación edad- gica.
presiones: - Existe algún objeto al final de la cánula que impide el paso
- Lactante: entre 50 y 95 mmHg parcial de aire (cuerpo extraño, granuloma, etc.).
- Pediátrico: entre 95 y 115 mmHg. • Decanulación accidental cuando la cánula no está intro-
- Adolescente: entre 95 y 140 mmHg. ducida en la tráquea, total o parcialmente. Puede parecer
• Otras causas de sangrado: que está ocupando su lugar y; sin embargo, tras una
Infección: la alteración de la mucosa traqueal por infección maniobra de canulación algo forzada, se puede haber pro-
306 puede causar sangrado. ducido una falsa vía, que se sospecha, si objetivamos
un enfisema subcutáneo, sangrado o perforación esofá- - Introducir la longitud correspondiente al largo del cuerpo
gica (presencia de leche o algún tipo de alimento en la trá- de la cánula o hasta que encontremos una resistencia,
quea). momento en el cual retiraremos un medio cm.
- Despinzar la sonda e ir retirando la sonda, a la vez que se
➐ Repermeabilizar la cánula y/o recanular va girando durante no más de 15 segundos.
• Material necesario:
➑ Cuidados de la piel alrededor de el estoma
- Aspirador de pared, alargadera.
• Objetivo: mantener la limpieza y evitar la erosión e infección
- Conexión terminal (oliva).
de la piel alrededor del estoma.
- Sondas de aspiración de diferentes calibres.
• Material necesario: guantes o manos correctamente lava-
- Guantes.
das. Gasas y bastoncillos. Apósito de laringuectomizado.
- Jeringa de 2 ml con salino fisiológico cargado.
Malla y cintas de sujeción.
- Gasas y batea.
• Secuencia: limpieza de la piel con agua y jabón, si hay secre-
- Pañuelos de papel.
ciones secas pegadas alrededor del estoma, pueden lim-
• Secuencia:
piarse con una mezcla de agua y agua oxigenada a partes
- Informar al niño y a la familia sobre el procedimiento que
iguales, evitando el estoma. Aclarar con agua y secar la zona.
se va a realizar. Solicitar su colaboración, siempre que sea
Colocar la malla y cintas de sujeción, así como el apósito de
posible.
laringuectomizado. Habitualmente se realizan estos cuida-
- Lavarse las manos.
dos una vez al día y, tantas veces como sea necesario, si la
- Conectar aspirador a la toma de vacío.
sujeción y el apósito están sucios o húmedos.
- Conectar alargadera al frasco.
- Colocar la oliva en el extremo de la alargadera. ➒ Tratamiento tópico inicial en alteraciones de la piel
- Ponerse los guantes. alrededor del estoma
- Conectar la sonda de aspiración a la oliva y lubricar. • Irritación enrojecimiento
- Suprimirle funcionamiento del aspirador pinzando la sonda. - Descartar que sea por roce, si es así, proteger la zona con
- Indicar al niño que inspire o hacer coincidir la introducción el apósito/babero vigilando que no se desplace para evi-
307 de la sonda con la inspiración por la cánula. tar el roce.
62
- Descartar secreciones pegadas, en cuyo caso, se limpia- Bibliografía recomendada
rá la zona como ya se indicó en los cuidados y valorar. - Cano R. Cuidados respiratorios en el paciente Traqueostomizado.
- Descartar eczema y picor, en cuyo caso, se aplicará la 2007.
pomada prescrita tras limpiar la zona. - Fierro J. Cuidados de la Traqueostomía en casa. 2005.
• Hinchazón: consultar a otorrino. - García Rambla JM. Problemas más frecuentes en los cuidados de
• Maceración: tratar de mantener seca la zona mediante cam- la traqueostomía. 2000.
bios del apósito más frecuentes y, colocando éste con la - Manual de Técnicas y Procedimientos de Enfermería del Hospital La
zona brillante hacia arriba, sin que contacte con la piel del Paz. 2007.
niño. - Manual de cuidados para Traqueostomía del Hospital Cincinnati Chil-
• Úlcera por presión: valorar en que estadio se encuentra, lim- dren´s. 2005.
piar con salino fisiológico y aplicar el apósito adecuado a - Marie S, Linda S. Enfermería en Atención domiciliaría. 2003
demás de una esponja de alivio de presión. - Ruza y cols. Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Notas
308
URGENCIAS CARDIOVASCULARES
Síncope (pérdida de conciencia referida) 63
PÉRDIDA DE CONCIENCIA
ASPECTO MAL ASPECTO: MAREADO, TCE.

BUEN ASPECTO GENERAL SUDOROSO, PÁLIDO SECUNDARIO SÍ
ANAMNESIS
EXPLORACIÓN FÍSICA VALORAR LESIONES
NO
GLUCEMIA, RÁPIDA, ECG
COMPLETO, TENSIÓN
ARTERIAL, OTRAS PRUEBAS > 70 mg % GLUCEMIA ≤ 70 mg %
RÁPIDA
228
Hipoglu-
POSIBLE INESTABILIDAD cemia
ORIGEN SÍ
HEMODINÁMICA
ABC: ESTABILIZAR;
MONITORIZAR TA, FC; ECG
NEUROCARDIOGÉNICO CARDIOGÉNICO VÍA VENOSA ANALÍTICA. VÍA
(VASOVAGAL) NO
ARRITMIA
ANAMNESIS, EXPLORACIÓN NO SÍ
NO CARDIOGÉNICO PRESENTE
DETALLADA TA, ECG
VALORAR EXPANSIÓN 64
ALTA CON LLAMADA AL CARDIÓLOGO Shock
cardiogén.
RECOMENDACIONES INGRESO EN CIP
CARDIOGÉNICO POSIBLE NO CARDIOGÉNICO

ALTA CON
ORIGEN 182
RECOMENDACIONES
INTOXICACIÓN Intoxica-
ción
VÍA PERFIFÉRICA, TAC, 30
CONSULTA NEUROLOGÍA CRISIS CONVULSIVA Convul-
sión
MIGRAÑA 88
INGRESO EN CIP AC. CEREBROVASCULAR
310 Migraña
Síncope (pérdida de conciencia referida)
J. Martín Sánchez
➊ Definición Exploración: la exploración se centra en la auscultación de soplos

Síncope es la pérdida transitoria de conciencia y de tono pos- cardiacos, ritmo de los tonos, pulsos y perfusión periférica, ade-
tural, causado por un flujo cerebral inadecuado, de corta dura- más de una exploración básica general.
ción y con recuperación completa. Por las mismas causas, se
puede tener la sensación inminente de que se va a perder la con- ➌ Electrocardiograma y TA
ciencia sin llegar a hacerlo; hablamos de presíncope. • ECG: buscar signos de:
- S. de preexcitación (WPW) (PR < 10 mm, onda delta): pre-
➋ Anamnesis dispone al desarrollo de TPSV y fibrilación auricular.
Es esencial porque va a diagnosticar la etiología en el 50% de - S. de QT largo (QTc > 0,44 sg): relacionado con episodios
los casos. Debe ser exhaustiva e incluir: de TV y fibrilación ventricular, muerte súbita.
• A. familiares: cardiopatías, muertes súbitas, coronariopatías, - Miocardiopatía hipertrófica: signos de hipertrofia ventricu-
arritmias, síncopes, sordera. lar, o de tabique (Q profunda en II, III y aVF). Extrasistolia
• A. personales: cardiopatías congénitas, cirugía cardiaca, sín- múltiple y bloqueos completos (no el BIRD frecuente).Taqui-
copes previos, disnea de esfuerzo, síndromes (Noonan, ata- cardia. Arritmias severas con el ejercicio.
xia de Friederich, síndrome de Leopard, distrofias muscula- - Sd. de Brugada: elevación ST en V1-V3. familiar herencia
res), cuadros convulsivos. autosómica recesiva. Induce arritmias severas y MS.
• Enfermedad actual (ver Tabla I). • Tensión arterial en decúbito en brazo derecho. Después
• Otros: medicaciones que consume. Posibilidad de intoxica- de 5 minutos acostado, poner de pie o sentado con las pier-
ción (voluntaria o accidental). Antecedentes de traumatismo nas colgando fuera de la cama. Tomar constantes tras 2
previo o secundario a la pérdida de conocimiento. minutos en esta posición. Un descenso de > 20 mmHg indi-
311 ca ortostatismo.
63
Tabla I.
Circunstancias en las que Síntomas previos a la Síntomas persistentes tras la
se produjo el síncope pérdida de conciencia Síntomas coincidentes recuperación de la conciencia
En relación con la postura: - Sofoco, calor, náuseas, vómitos, - Palpitaciones rápidas (arritmias) - Cefalea intensa (migraña,
- Decúbito (cardiogénico, convulsión, molestias abdominales, sudoración, - Dolor precordial, disnea hipoglucemia)
hipoglucemia, psicógeno) al cortina negra sobre el campo visual (coronariopatía, HTP, TEP) - Síntomas postcríticos
incorporarse (ortostático), vasovagal o neurocardiogénico) - Recuerdos del período de confusión, somnolencia
bipedestación prolongada - Entumecimiento, parestesias, “inconsciencia” (histérico) (postconvulsión, migraña
(vaso vagal), posición especial ansiedad, temblor, tetania vertebrobasilar, hemorragia
del tronco (mixoma auricular) (psicógeno) cerebral)
- Brusco, sin aviso (arritmia, - Mala perfusión, pulso débil,
En relación con el ejercicio: ortostático, neurológico) hipotensión (arritmias,
- Durante el esfuerzo (estenosis - Aura, somnolencia (migraña obstrucción al flujo)
aórtica, hipertensión pulmonar vertebrobasilar, convulsión)
primaria, prolapso mitral, - Dolor (puede ser mínimo), Síntomas de alarma
enf. coronaria, taponamiento frustración, disgusto (espasmo - Síncope relacionado con estrés emocional extremo, ruido brusco o susto
cardiaco) de sollozo) - Síncope durante el ejercicio intenso
- Síncope en posición supina
- Tras el esfuerzo (vaso vagal,
- Historia familiar de muerte súbita en menores de 30 años
micardiopatía hipertrófica, arritmias) - Síncope con una historia “rara o inusual”
➍ Posible origen: formas etiológicas Se pueden dividir en 4 grupos:

a) Neurocardiogénico o vasovagal: es el más frecuente en niños 1. Hipotensión ortostática: presenta taquicardia refleja a la
y es un grupo heterogéneo de desórdenes del sistema auto- hipotensión ortostática; este problema se acentúa en situa-
nomo, que es el sistema que regula la frecuencia cardiaca y la ciones de: deshidratación leve, fiebre y cambio brusco de
312 presión arterial. posición.
2 Síncopes reflejos situacionales, desencadenados por la mic-
Bloqueo A-V completo
ción, ataque de tos, visión de sangre o de herida, dolor agu-
do aunque no sea intenso, tirar del pelo, susto u otra emo-
ción fuerte, histeria de grupo.
3. Espasmos de sollozo: en niños desde 1 a 4 años (nunca en
mayores de 6 años), precedido de una frustración o dolor.
No es una conducta manipulativa. La distinción clásica de
los tipos pálido o cianótico es borrosa, ya que, los dos son
síncopes reflejos y no está bien determinada la causa de la
cianosis.
4. Disautonomía familiar, con fallo crónico del sistema vascu-
lar (enfermedad de Riley-Day, muy rara en niños).
Síndrome de Brugada Miocardiopatía hipertrófica (con WPW)
313
63
b) Cardiogénico: constituye el 5% de los casos, pero puede to que no recuperan la conciencia ad integrum, excep-
ser aviso de muerte súbita. El fallo en el flujo cerebral se pro- to en el caso de los betabloqueantes.
duciría por:
1. Obstrucción en el tracto de salida del ventrículo izquier- ➎ Recomendaciones para los síndromes neurocardiogénicos
do (estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica). • Evitar factores desencadenantes.
2. Arritmia: puede observarse en niños cardiópatas o sanos. • Hidratación abundantes para evitar situación de hipovole-
3. Miocarditis o miocardiopatías: suele manifestarse por un mia leve.
síncope de esfuerzo. • Evitar cambios bruscos de posición.
4. Hipertensión pulmonar primaria, que puede producir sín- • Remitir a Unidad de Salud Mental de su área los que preci-
cope de esfuerzo. sen.
c) No cardiogénico o pseudosíncopes: • Remitir a cardiología los vasovagales recurrentes y/o prolon-
1. Histérico: la hiperventilación por ansiedad puede acabar gados para estudio y profilaxis medicamentosa.
en síncope y la histeria puede adoptar forma de síncope, • Hacer tratamiento específico para las distintas etiologías.
pero sin alteraciones neurológicas ni síntomas autónomos
(palidez, sudoración); además es prolongado, recuerda Bibliografía recomendada
acontecimientos ocurridos mientras estaba “ inconscien- - Campo F, Navarro A, editor: Protocolos de cardiología pediátri-
te” y no le da ninguna importancia al problema. ca. Disponible en http://www.aeped.es/protocolos/cardiologia/
2. Migraña y convulsiones: pueden estar precedidas de aura 28/sincope.pdf.
y se siguen de una gran somnolencia o cefalea. Las con- - McLeod K A Syncope in childhood. Arch Dis Child 2003; 88:
vulsiones, a su vez, pueden ser secundarias a síncopes 350-3.
prolongados en los que se llega a producir hipoxia cere- - Prada F, Martín J. Síncope. En: Diagnóstico y Terapéutica en
bral (por mantenerlo en posición erecta en vez de tum- Pediatria, ed Publimed.
barlo, por ejemplo); así como, la relajación de esfínteres. - Tanel RE, Walsh E. Síncope en el paciente pediátrico. Clínicas
3. Metabólico: lo más frecuente es la hipoglucemia. Cardiológicas de Norteamérica 1997; 2: 301-20.
4. Intoxicación por tóxicos o fármacos: los depresores de - Willis J. Síncope. Pediatrics in Review (en español) 2000; 21 (7):
314 conciencia no reúnen las características de síncope, pues- 253-5.
Shock cardiogénico 64
SOSPECHA SHOCK CARDIOGÉNICO
VALORAR ABC y NECESIDAD

DE ESTABILIZACIÓN
¿PRECISA 08
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN NO SÍ RCP
RCP?
MONTORIZAR FC, FR, TA,

SATO2, ECG. AVISAR UCIP Y
CANALIZAR VÍA PERIFÉRICA ECOCARDIO
CARDIÓLOGO
ANALÍTICA, RX DE TÓRAX
OBSTRUCCIÓN FLUJO ¿POSIBLE

SANGUÍNEO ARRITMIA CARDIACA
ETIOLOGÍA?
67 66
TROMBOEMBOLISMO TAPONAMIENTO CARDIACO Taquia- Bradia-
DISFUNCIÓN MIOCÁRDICA rritmia rritmia
PULMONAR NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
59 DRENAJE TORÁCICO O OXÍGENO ± SEDACIÓN ±

Hemop- PERICÁRDICO URGENTE HEMATÍES ± CORREGIR IONES
tisis
¿SIGNOS
RETRÓGRADOS PREDOMI- ANTEROGRADOS
NANTES?
INOTRÓPICOS
ADECUADA ¿PERFUSIÓN DISMINUIDA

PERIFÉRICA?
HIPOVOLEMIA ¿VOLEMIA? HIPOVOLEMIA (PVC >12 mmHq)
DIURÉTICOS INOTRÓPICOS ±
VASODILATADORES VASODILATADORES
315 LÍQUIDOS DIURÉTICOS ±
VASODILATADORES
64
Shock cardiogénico
M.T. Rives Ferreiro, J.J. Menéndez Suso, M.A. Delgado Domínguez
➊ Sospecha de shock cardiogénico cardiopatía previa, preguntar por rapidez de instauración y seve-
La mayoría de los signos clínicos del paciente con shock cardio- ridad de los síntomas, antecedentes de infección o de otras
génico son comunes a otros tipos de shock y, son consecuen- enfermedades crónicas (neumopatías, enf. renales, oncológi-
cia de la hipoperfusión tisular. Suelen coexistir, en mayor o menor cos), tratamientos recibidos, posibilidad de intoxicación, ante-
medida, signos “anterogrados” o de hipoperfusión secunda- cedentes familiares…
rios a bajo gasto cardiaco y vasoconstricción periférica (taqui- En la exploración, detectar signos de insuficiencia cardiaca, tan-
cardia, hipotensión, palidez cutánea, frialdad acra, pulso débil, to anterogrados como retrógrados. Tomar tensión arterial en 4
relleno capilar lento, sudoración, acidosis metabólica, hiperlac- extremidades (un gradiente tensional de más de 10 mmHg entre
tatemia, taquipnea, alteración del nivel de conciencia, oliguria…), extremidades superiores e inferiores, es sugestivo de coartación
con signos “retrógrados” o de congestión (edema pulmonar, cre- de aorta). En el neonato y lactante pequeño tomar saturaciones
pitantes en auscultación, ingurgitación yugular, hepatomegalia, de oxígeno en miembros superiores e inferiores (si la saturación
edema en partes declives). Son signos algo más específicos del en MMII es menor que en superiores, se puede presumir que
shock cardiogénico, el galope en la auscultación cardiaca y la existe una cardiopatía con flujo ductus dependiente y shunt dere-
cardiomegalia en la Rx tórax. cha-izquierda a su través).
➋ Anamnesis y exploración ➌ Monitorización

En pacientes con cardiopatía conocida preguntar por tipo y seve- Monitorizar de manera continua FC, FR, SatO2 y trazado ECG.
ridad de cardiopatía, si están intervenidos quirúrgicamente (tipo Tomar TA no invasiva periódicamente. Canalizar dos vías perifé-
de cirugía y situación cardiaca postquirúrgica), si están toman- ricas (a ser posible, de grueso calibre y en venas proximales).
do fármacos (dosis, posibilidad de incumplimiento/sobredosis…), Extraer control analítico: hemograma, bioquímica con iones, fun-
316 fecha e informe de última revisión cardiológico. En pacientes sin ción renal, hepática y enzimas cardiacas (CPK-MB, Troponina I),
gasometría con ácido láctico, coagulación y pruebas cruza- ➐ Disfunción miocárdica
das. Realizar Rx tórax si el paciente está estable. Puede ser consecuencia de malformaciones cardiacas congé-
nitas, valvulopatías congénitas o adquiridas, isquemia miocárdi-
Avisar UCI y cardiólogo de guardia ca (anomalías de arterias coronarias, tromboembolismos, enfer-
➍ medad de Kawasaki), enfermedades endomiocárdicas (miocar-
Ante la sospecha de paciente en shock cardiogénico, se debe-
rá avisar inmediatamente a la UCI y al cardiólogo de guardia, ditis aguda, miocardiopatía dilatada, cardiomiopatía hipertrófica,
mientras se completa la anamnesis y la exploración inicial y, se fibroelastosis endomiocárdica), enfermedades pericárdicas (peri-
comienzan a realizar las pruebas complementarias y las prime- carditis aguda, pericarditis constrictiva), hipertensión sistémica
ras maniobras de estabilización. o pulmonar severa/aguda, trastornos metabólicos (hipocalce-
mia, hiperpotasemia, hipoglucemia, enfermedades metabólicas).
➎ Arritmias cardiacas ➑ Medidas generales
Tanto las taquiarritmias sostenidas (taquicardia supraventricular, Administrar oxígeno en cánulas nasales a 2-3 l/min aunque la satu-
flutter, fibrilación auricular con conducción rápida, taquicardia ración sea normal (mejorar transporte de oxígeno). Valorar necesi-
ventricular), como las bradicardias extremas (bloqueos AV), pue- dad de intubación y ventilación mecánica (insuficiencia respirato-
den ser causa de shock cardiogénico. El tratamiento depende- ria grave asociada, edema agudo de pulmón, trabajo respiratorio
rá del tipo de arritmia detectado. aumentado, inestabilidad hemodinámica sostenida, disminución
del nivel de conciencia), lo que disminuye el trabajo cardiaco y el
➏ Obstrucción al flujo sanguíneo consumo de oxígeno. Valorar transfusión de concentrado de hema-
Las causas principales son: el taponamiento cardiaco (traumatis- tíes si el paciente se encuentran con intensa anemia (mantener
mos torácicos, cirugía cardiaca, antecedentes de pericarditis/ infec- hemoglobina entre 10-12 g/dl). En caso de detectarse alteraciones
ción o enfermedades reumáticas, especialmente el lupus, insufi- iónicas o del metabolismo ácido-base, éstas se deberán corregir.
ciencia renal crónica con uremia), el neumotórax a tensión (trau-
matismos torácicos, neumopatía previa) y el tromboembolismo pul- ➒ Tratamiento de la disfunción miocárdica en el shock
monar (portadores de catéteres centrales, pacientes encamados cardiogénico
o con cirugía ortopédica-abdominal, trastornos de hipercoagula- En general, el tratamiento del shock cardiogénico se basa en
317 bilidad, cardiópatas con dilatación de cavidades o FA crónica). favorecer la contractilidad miocárdica (inotrópicos), disminuir la
64
Dosificación drogas inotrópicas
Principio activo Presentación Dosis Preparación
Inotrópicos Dobutamina Amp. 250 mg/20 ml 5-20 µg/kg/min Diluida: 30 mg de dobutamina en 100 ml de SG5% o SSF
Concentrada: 300 mg de dobutamina en 100 ml de SG5% o SSF
Dopamina Amp. 200 mg/5 ml 5-10 µg/kg/min Diluida: 30 mg de dopamina en 100 ml de SG5% o SSF
o 200 mg/10 ml Concentrada: 300 mg de dopamina en 100 ml de SG5% o SSF
Adrenalina Amp. 1 mg/1 ml 0,05-0,2 µg/kg/min Diluir 6 mg de adrenalina en 100 ml de SG5% o SSF
Inodilatadores Milrinona Amp. 1 mg/ml 0,25-1 µg/kg/min Diluir 24 mg de milrinona en 100 ml de SSF
Vasodilatadores Nitroprusiato Viales de 50 mg 0,1-3 µg/kg/min Diluir 6 mg de nitroprusiato en 100 ml de SG5%
Nitroglicerina 1 mg/ml 0,5-5 µg/kg/min Diluir 3 mg de nitroglicerina en 100 ml de SG5%
Diuréticos Furosemida Amp. 20 mg/2 ml 0,5-2 mg/kg/dosis Administrar directamente de la ampolla
postcarga (vasodilatadores) y optimizar la precarga (diuréticos/ shock cardiogénico no suele ser necesaria, e incluso puede tole-
líquidos). Los inotrópicos más utilizados son la dobutamina, la rarse mal y precipitar edema pulmonar o empeoramiento de los
dopamina a dosis inotrópicas (5-10 µg/kg/min) y la adrenalina signos de congestión. Sólo en los casos en los que se asocie
a dosis inotrópicas (0,05-0,2 µg/kg/min). Los vasodilatadores hipovolemia (generalmente, habiendo demostrado con catéter
más utilizados son: nitroprusiato y nitroglicerina. Se comienza en aurícula derecha PVC menor de 8-10 mmHg) puede ser nece-
su administración en perfusión continua a dosis bajas, y se va saria su administración en bolos de 5 ml/kg.
aumentando la dosis hasta obtener los efectos deseados, con
estrecha monitorización hemodinámica del paciente. Los diu- Bibliografía recomendada
réticos son el tercer pilar del tratamiento del shock ya que, con - McKiernan CA, Lieberman SA. Circulatory shock in children: an over-
frecuencia, existe sobrecarga de líquidos y/o edema pulmonar. view. Pediatr Rev 2005; 26 (12): 451-60.
El diurético de elección es la furosemida y la dosis inicial es de - Pollock MM, Ring JC, Fields AI. Shock in infants and children. Emerg
1 mg/kg, ajustando posteriormente dosis e intervalo en función Med Clin North Am 1986; 4 (4): 841-57.
318 de la respuesta diurética. La administración de líquidos en el - Singhi S. Management of shock. Indian Pediatr 1999; 36 (3): 265-88.
Soplo cardiaco 65
ANAMNESIS
EXPLORACIÓN
PACIENTE LLAMADA CARDIOLÓGO

NO SÍ DE GUARDIA
SINTOMÁTICO
RX TÓRAX; ECG Y TA
CRITERIOS
SÍ SOPLO NO
SÍNTOMA 43
INOCENTE CIANOSIS
PREDOMINANTE
Cianosis
ALTA Y CONTROL POR SOSPECHA PATOLÓGICA
PEDIATRA Y CONSIDERACIONES
ESPECIALES
FIEBRE O SÍNDROME SIGNOS INSUF. CARDIACA PULSO FEMORAL DÉBIL Y/O
SÉPTICO GRADIENTE (TAS >20 mmHg)
REMITIR CONSULTA
CARDIOLÓGICA
ANALÍTICA COMPLETA Y INGRESAR EN CARDIOLOGÍA
(CPK-MB y Troponina I) IA, MONITORIZAR; OXÍGENO,
DIURÉTICOS Y RESTRICCIÓN ¿NEONATO? SÍ
HÍDRICA
SÍ ¿CARDIOPATÍA NO 64
PREVIA? Shock NO
cardiogén.
POSIBLE ENDOCARDITIS MIOCARDITIS/PERICARDITIS INGRESAR; MONITORIZAR

VALORAR PGE (mímina FiO2)
VALORAR ECOCARDIOGRAFÍA VALORAR ECOCARDIOGRAFÍA
INGRESAR. MONITORIZAR
INGRESO CARDIOLOGÍA INGRESAR. MONITORIZAR
MONITORIZAR; CULTIVOS IBUPROFENO/INDOMETACINA
SERIADOS Y TRATAMIENTO PERICARDIOCENTESIS
319 ANTIBIÓTICO SEROLOGÍAS
VALORAR ANTIBIÓTICOS
65
Soplo cardiaco
R. Solana García, M. Burgueros Valero, L. García-Guereta
➊ Anamnesis y exploración Criterios de soplo inocente

Preguntar si sigue controles periódicos con su pediatra, antece- - Soplo sistólico o continuo. Nunca diastólico
dentes de infección (vírica o bacteriana), antecedentes familia- - Soplo de corta duración (proto-mesosistólico) y débil. No hay Thrill
res de cardiopatía congénita, historia obstétrica en el neonato. - Variabilidad de la intensidad con la postura del paciente
- Aumenta la intensidad con la fiebre
➋ Definición de paciente asintomático
- Localizado en borde esternal izquierdo. No irradia
Niño sano, revisiones periódicas con su pediatra, eupnéico, pul-
- Ausencia de otros ruidos patológicos en la auscultación cardiaca
so periférico normal, adecuado desarrollo pondero-estatural, sin
cianosis, sin sintomatología de insuficiencia cardiaca (sudora-
ción, rechazo de tomas, intolerancia al ejercicio, dolor abdomi-
nal, vómitos, hepatoesplenomegalia, mala perfusión periférica...). • Soplo sistólico pulmonar: 30-40%. Soplo eyectivo en BEI
superior (foco pulmonar), tono medio, intensidad II-III/VI.
➌ Criterios de soplo inocente. Deben cumplirse todos (ver Niños delgados y con pectus excavatum.
Tabla). • Soplo aórtico: por aumento de velocidad de flujo de eyec-
Tipos de soplo inocente más frecuentes: ción aórtico. Más frecuente en adolescentes y adultos. Sis-
• Soplo vibratorio de Still: el más frecuente (50-60%). Presen- tólico y eyectivo. Aumenta en situaciones de incremento del
te hasta en el 70-85% de los niños entre 2 y 8 años. Soplo gasto cardiaco: fiebre, anemia, tirotoxicosis...
armónico, vibratorio (musical), baja frecuencia, eyectivo, • Soplo de estenosis de ramas pulmonares periféricas: el más
corto (mesosistólico), en BEI inferior. Aumenta en decúbi- frecuente en el recién nacido. Soplo sistólico de eyección,
to supino, disminuye en bipedestación y con maniobra de suave, corto, grado I-II/VI, en tercer espacio intercostal
320 Valsalva. izquierdo.
• Murmullo venoso (soplo venoso cervical): soplo continuo de ➏ Endocarditis infecciosa
baja intensidad, en base del cuello (más frecuente en región Generalmente, se presenta de manera subaguda y larvada (sema-
supraclavicular derecha, a la derecha del esternocleidomas- nas de fiebre intermitente, síndrome constitucional, artralgias,
toideo). Aparece entre los 2 y los 8 años. Aumenta con la …) en un paciente con malformación cardiaca de base (más raro
inspiración y al girar la cabeza del paciente hacia el lado con- con cardiopatía reumática).
trario del soplo (izquierda), elevando el mentón, mejor en • Etiología: los más frecuentes son Streptococcus grupo viri-
sedestación. Desaparece en decúbito supino y al comprimir dans (32%: mitis, nutans, sanguis, etc), Staphylococcus
la vena yugular interna derecha. aureus (24%) o Staphylococcus epidermidis (12%). Más raro
• Soplo cardiorrespiratorio: soplo telesistólico muy superficial, bacterias del grupo HACEK (4%) y hongos (propio de neo-
en ápex. Audible sólo en inspiración. natos, postcirugía cardiaca o pacientes con catéteres veno-
sos centrales o trombosis intracardiaca). Predisponen: mal-
➍ Consideraciones especiales formación (Fallot, CIV, valvulopatía) y cirugía cardiaca, (defec-
Recién nacidos, menores de 2 años (escasa colaboración, posi- tos septales residuales, fístulas sistémico-pulmonares, pró-
bilidad de cardiopatía con signos clínicos tardíos), antecedente tesis).
familiar de cardiopatía congénita, síndrome polimalformativo. • Clínica: los más frecuentes son fiebre (sin patrón fijo) de
Explorar con especial cuidado y remitir al cardiólogo si existen varias semanas-meses de duración, soplo cardiaco en
dudas. la exploración (90%), síntomas constitucionales, cefalea,
vómitos, dolor abdominal y artralgias. En 50% hay fenó-
➎ Pruebas complementarias menos embólicos asociados, pulmonares (en EI derecha)
Realizar a todos los pacientes: o sistémicos (cerebro, hígado e intestino con más frecuen-
a) Rx tórax: valorar cardiomegalia (índice cardiotorácico > 0,5), cia). En ocasiones, situación de shock séptico o cardio-
forma del corazón, perfusión pulmonar (plétora/isquemia). génico.
b) ECG 12 derivaciones: valorar ritmo, frecuencia, eje cardiaco, • Diagnóstico: se recomienda recoger de 4 a 6 hemoculti-
alteraciones de la repolarización, crecimiento de cavidades. vos (diferentes extracciones) en las primeras 48 horas (se
c) TA: al menos, en el brazo derecho y en alguna de las extre- debe retrasar hasta entonces el inicio de la antibiotera-
321 midades inferiores. pia siempre que el paciente esté estable).
65
Criterios de endocarditis infecciosa (Duke modificados) • Otros: antibioterapia empírica para
Criterios mayores endocarditis: penicilina G 50.000U/
- Hemocultivos persistentemente positivos (gérmenes típicos de EI) kg/4 h (máximo 20 millones U/día)
- Evidencia de afectación endocárdica (vegetación, absceso, dehiscencia de válvula protésica, nueva IV + gentamicina 1 mg/kg/8 h (máx.
regurgitación valvular) 240 mg/día) IV. Atención a la sobre-
Criterios menores carga de sodio de las dosis acumu-
- Predisposición: malformación cardiaca o adicción a drogas por vía IV lativas de penicilina.
- Fiebre > 38 ºC
- Fenómenos vasculares: émbolos en arterias mayores, TEP, aneurismas psicóticos, ACVA, hemorragia ➐ Serologías
conjuntival, manchas de Janeway CMV, VEB, herpes zoster, coxsakie,
- Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth y elevación del enterovirus, VIH, adenovirus, influenza,
factor reumatoide arbovirus (rubeola, sarampión, polio,
- Ecocardiograma sugestivo sin cumplir criterios mayores paperas si no está vacunado).
- Hemocultivos sugestivos pero sin cumplir criterios mayores
Diagnóstico definitivo Bibliografía recomendada
1. Criterios clínicos: a) 2 mayores; b) 1 mayor + 3 menores; c) 5 menores - Manual de diagnóstico y terapéutica en
2. Criterios anatomopatológicos: detección de microorganismo en cultivo o histología de vegetación, Pediatría. Residentes Hospital Infantil La
absceso intracardiaco o émbolo periférico Paz. 4ª Edición. Madrid: Publires.
- Myung K, Park. Protocolos diagnósticos
Diagnóstico posible
y terapéuticos en Cardiología Pediátrica,
El resto de las opciones
Sociedad española de Cardiología Pediá-
Diagnóstico improbable trica y Cardiopatías Congénitas. Manua-
Otro diagnóstico justificado les prácticos. Cardiología pediátrica. Har-
Cese de la clínica en menos de 4 días desde el inicio de tratamiento antibiótico court, 3ª Edición.
Histología negativa tras biopsia/cirugía en los primeros 4 días de tratamiento
322
Bradiarritmias 66
BRADICARDIA
SÍ ¿SINTOMÁTICO? NO
AVISAR CARDIÓLOGO ELECTROCARDIOGRAMA

AVISAR CARDIÓLOGO
VALORAR ABC, MONITORIZAR

OBTENER VÍA VENOSA
SÍ ¿RITMO NO VALORAR RITMO
SINUSAL?
BRADICARDIA SINUSAL
06 ¿PRECISA BLOQUEO AV SD. SENO ENFERMO RITMO DE LA UNIÓN
SÍ
RCP RCP? VALORAR ALTA BRAD. VENTRICULAR
TTO. DE LA CAUSA
NO PRIMER SEGUNDO TERCER

GRADO GRADO GRADO
VALORAR CRONOTRÓPICOS
ATROPINA/ISOPROTERENOL ALTA CONSULTA INGRESO CRONOTRÓPICOS
INGRESO. VALORAR
CARDIOLOGÍA MARCAPASOS
CRONOTRÓPICOS/MP
NO ¿ESTABLE? SÍ VALORAR
TIPO
INGRESO EN UCIP TIPO I TIPO II
323 VALORAR INGRESO. TTO. CAUSA

CRONOTRÓPICOS/MARCAPASOS
66
Bradiarritmias
L. Deiros Bronte, J.J. Menéndez Suso, M. Burgueros Valero
➊ Bradiarritmia
Alteración del ritmo cardiaco caracterizada por una frecuencia Frecuencia cardiaca (rangos/edad)
cardiaca menor que el límite inferior de la normalidad, para la Edad Frecuencia normal
edad del paciente (ver Tabla). Debe comprobarse siempre, tan-
to clínica, como electrocardiográficamente. 1-2 días 95-155 lpm
3-6 días 90-165 lpm
➋ Paciente sintomático 1-4 semanas 105-180 lpm
Disminución del nivel de conciencia, mareo, hipert./hipotensión, 1-2 meses 120-180 lpm
mala coloración/perfusión periférica, etc. 3-5 meses 105-185 lpm
6-12 meses 110-170 lpm
➌ Indicación de maniobras de RCP en el paciente 1-2 años 90-150 lpm
bradicárdico 3-4 años 75-140 lpm
Se deben empezar maniobras de RCP en el paciente con bra- 5-7 años 65-130 lpm
dicardia y: 7-15 años 60-125 lpm
• Ausencia de pulso central.
• Cuando la frecuencia del pulso sea menor de 60 lpm pero
se acompaña de pérdida de conciencia, ausencia de respi- ➎ Ritmo sinusal
ración y mala perfusión periférica. Se caracteriza por:
• Una onda P precede a cada complejo QRS con un inter-
➍ Medicación cronotrópica (ver Tabla) valo regular.
Si se emplea isoprotenenol IV iniciar la perfusión por dosis míni- • El eje de la onda P se encuentra entre 0 y + 90º (la onda P
324 mas incrementando según efecto. es positiva en las derivaciones I y aVF).
Medicación cronotrópica
Fármaco Dosis Dosis máx. Preparación Presentación
Atropina 0,02 mg/kg, IV/IO (D. min. 0,1 mg) 1 ml = 1 mg Directo de la ampolla Atropina® amp. 1 ml = 1 mg
0,03 mg/kg, endotraqueal (no precisa dilución)
Isoproterenol Perfusión IV continua 2 µg/kg/min Diluir 0,6 mg en 100 mL SSF Aleudrina® 1 ml = 0,2 mg
0,1-2 µg/kg/min o SG5% (6 µg/ml)
(de esa dilución 1 ml/kg/h =
0,1 µg/kg/min
Concentración máx. 20 µg/ml
➏ Causas de bradiarritmias sinusales

• Bradicardia sinusal: ritmo sinusal con una frecuencia inferior a Bradicardia
sinusal
80 lpm en neonatos, o de 60 lpm en niños de más edad. Es
muy frecuente en niños deportistas. La estimulación vagal (post- Arritmia
sincopal, vómitos, dolor), la hipertensión intracraneal, el hipo- sinusal
tiroidismo, la hipotermia, la hipoxia y fármacos como la digital
y los beta-bloqueantes, son otras causas de bradicardia sinu- Pausa
sal. El tratamiento es el de la causa. En pacientes deportistas, sinusal
estables hemodinámicamente, no se requiere tratamiento, des-
cartar HIC.
• Arritmia sinusal: existe una variación cíclica en la frecuencia car- • Pausa sinusal: supone una interrupción momentánea de la
diaca, aumentando en la inspiración y disminuyendo en la espi- descarga del nódulo sinusal (falta onda P y complejo QRS
325 ración (es una arritmia fisiológica y no requiere tratamiento). durante un período muy corto de tiempo). Las causas son las
66
mismas de la bradicardia sinusal. No suele requerir tratamien- una cadencia más o menos fija (fenómeno de Wencke-
to (salvo en la intoxicación digitálica o en la enfermedad del bach). Causas: se puede presentar en niños sanos pero,
seno). habitualmente, es secundario a miocarditis, miocardio-
Las causas son las mismas de la bradicardia sinusal. No suele patía, IAM, cardiopatía congénita, cirugía cardiaca o into-
requerir tratamiento (salvo en la intoxicación digitálica o en la xicación digitálica. Generalmente, no progresa a bloqueo
enfermedad del seno). completo. Tratamiento: el de la causa. Si inestabilidad
hemodinámica emplear cronotrópicos, reservando la
➐ Bloqueo aurículo-ventricular implantación urgente de marcapasos para los casos
Es un trastorno de la conducción del impulso sinusal hacia los refractarios.
ventrículos. Según la gravedad se clasifica en: b) Tipo II de Mobitz: existen ciclos en los que toda onda P
• Primer grado: toda onda P se sigue de un complejo QRS, se sigue de QRS con intervalo PR normal, y otros en
pero con un intervalo PR prolongado. Causas: puede pre- los que la onda P se bloquea y no se sigue de QRS. Cau-
sentarse en niños sanos, aunque también puede ser secun- sas: las mismas que en el Tipo I de Mobitz. Es más gra-
dario a intoxicación digitálica, cardiopatía congénita (CIA, ve que el Tipo I, pues puede progresar a bloqueo AV com-
canal AV común, anomalía de Ebstein), cirugía cardiaca, mio- pleto. Tratamiento: el de la causa. Si hay inestabilidad
cardiopatías, fiebre reumática, hipertonía vagal e hipotiroi- hemodinámica, emplear cronotrópicos, reservando la
dismo. No suele producir inestabilidad hemodinámica. Rara implantación urgente de marcapasos para los casos
vez progresa a bloqueos más graves. Tratamiento: no pre- refractarios.
cisa, salvo en la intoxicación digitálica. Si el paciente está
estable, dar de alta y remitir a Consulta de Cardiología para • Tercer grado o bloqueo AV completo: no se conduce a los
completar estudio. ventrículo ningún impulso sinusal. Existe disociación entre
• Segundo grado: no todas las ondas P se siguen de com- el latido auricular y el ventricular. Las ondas P son de mor-
plejos QRS. fología normal y su frecuencia suele ser la normal para la
a) Tipo I de Mobitz: el intervalo PR se va alargando progre- edad. Los complejos QRS pueden ser estrechos (si el mar-
sivamente hasta que una onda P no se conduce (no se capasos es nodal) o ancho (si el marcapasos es ventricu-
326 sigue de complejo QRS), repitiéndose este fenómeno con lar), el intervalo entre ellos en regular, siendo su frecuen-
cia más o menos baja. Causas: congénito (lupus eritema-
toso o enfermedad mixta del tejido conectivo materna con
Bloqueo AV de
anticuerpos anti-Ro/La, L-TGA, síndrome de Kearns-Say- primer grado
re) o adquirido (postcirugía, post-IAM, endocarditis/mio-
carditis, miocardiopatía, enfermedad de Lyme, enferme- Bloqueo AV de
dad de Chagas). Los pacientes con bloqueo congénito segundo grado
suelen estar asintomáticos, ya que la frecuencia ventricu- Tipo I de Mobizt
lar de escape no suele ser muy baja (50-80 lpm), pues el (fenómeno de
marcapasos suele ser nodal. Los pacientes con bloqueo Wenckebach)
adquirido con frecuencia presentan signos de bajo gasto
o síncopes (crisis de Stokes-Adams). Tratamiento: en blo- Tipo II de Mobitz
queos AV completos congénitos, que permanezcan asin-
tomáticos, no suelen requerir tratamiento; si tienen sín-
tomas se emplearán cronotrópicos y/o marcapasos. Para Bloqueo AV 2:1
los adquiridos sintomáticos se implantarán marcapasos
(transitorios o definitivos).
Bloqueo AV
completo
➑ Síndrome del seno enfermo (de tercer grado)
La frecuencia del nodo sinusal es anormalmente bajo dando pie
a diferentes arritmias (bradicardia sinusal, paro sinusal con esca-
pe nodal o ventricular, ritmo nodal o auricular ectópico, flutter
auricular, taquicardia supraventricular,…). Causas: idiopática, to: en caso de bradicardia severa emplear cronotrópicos y/o
cirugía cardiaca con lesión auricular (Mustard, Senning, Fontan marcapasos. En caso de taquiarritmias se pueden emplear pro-
intracardiaco), miocarditis, arteritis. Suelen presentar episodios pranolol y quinidina. El ingreso es obligado en todos los casos.
de bradi-taquiarrimias que con frecuencia originan: inestabilidad La mayoría de estos pacientes suelen requerir la colocación de
327 hemodinámica, síncopes, angor, palpitaciones, etc. Tratamien- marcapasos definitivo.
66
➒ Ritmo de la unión
En situación de fallo del nodo sinusal, el nodo AV asume la fun-
ción de marcapasos con una frecuencia baja (40-60 lpm). Pue- Ritmo nodal
den no existir ondas P o aparecer invertidas tras el QRS. Cau- o de la unión
sas: cirugía cardiaca, hipertonía vagal, intoxicación digitálica.
Si la frecuencia es muy baja, puede originar bajo gasto. Trata-
miento: ninguno si está asintomático; cronotrópicos ± marcapa-
sos en sintomáticos. - Lee C, Mason LJ. Pediatric cardiac emergencies. Anesthesiol Clin
North America 2001; 19 (2): 287-308.
Bibliografía recomendada - Myung K Park. Arritmias y trastornos de la conducción aurícula ven-
- Doniger SJ, Sharieff GQ. Pediatric dysrhythmias. Pediatr Clin North tricular. En: Myung K Park. Cardiología Pediátrica. 3ª ed. Madrid:
Am 2006; 53 (1): 85-105. Elsevier; 2003. p. 167-84.
Notas
328
Taquicardia en Urgencias (I) 67
TAQUICARDIA
MONITORIZAR EKG,FC, ¿PRECISA 00

06
SÍ RCP
TA, SATO2 RCP?
NO
TAQUICARDIA ¿CUMPLE
SÍ CRITERIOS NO AVISAR CARDIÓLOGO
SINUSAL
SINUSAL?
TTO. ENFERMEDAD BASE
ESTRECHO TIPOS ANCHO

DE QRS
ARRITMIA CONDUCCIÓN
SUPRAVENTRICULAR SÍ
ABERRANTE
IRREGULAR RITMO REGULAR NO
IRREGULARMENTE REGULARMENTE TAQUICARDIA ARRITMIA VENTRICULAR

IRREGULAR IRREGULAR SUPRAVENTRICULAR
FIBRILACIÓN FLUTTER 69 69
AURICULAR AURICULAR Taquicar. Taquicar.
(II) (III)
INGRESO UCIP
329 CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA 0,5 J/kg
67
Taquicardia en Urgencias (I)
L. Deiros Bronte, F. Benito Bartolomé, F. Moreno Granado
➊ Concepto ➋ Criterios de ritmo sinusal

Alteración del ritmo cardiaco, caracterizada por una frecuencia EE de onda P entre 0-90 grados; onda P positiva en deriva-
cardiaca mayor que el límite superior normal, para la edad del ción II y negativa en derivación avR. Cada onda P se sigue de
paciente. un complejo QRS con intervalo PR normal y constante.
Edad Lpm Edad Lpm ➌ Taquicardia sinusal

Normalmente, frecuencia cardiaca menor de 200 lpm. Causas:
1-2 días 90-155 1-2 años 90-150 respuesta fisiológica normal (ejercicio, ansiedad), fiebre, hipovo-
3-6 días 90-166 3-4 años 75-135 lemia, anemia, hipoxia (enfermedades respiratorias), torotoxico-
1-3 semanas 110-180 5-7 años 65-135 sis, insuficiencia cardiaca, miocardiopatías-miocarditis, fárma-
1-2 meses 120-180 8-11 años 60-130 cos (catecolaminas, atropina,salbutamol, anfetaminas, etc.).
3-5 meses 105-185 12-15 años 60-120
6-11 meses 110-170 ➍ Duración normal del complejo QRS
Valores medios y límite superior (entre paréntesis) para cada edad:
Duración normal del complejo QRS

0-1 mes 1-6 mes 6-12 mes 1-3 años 3-8 años 8-12 años 12-16 años Adultos
Segundos 0,05 (0,07) 0,05 (0,07) 0,05 (0,07) 0,06 (0,07) 0,07 (0,08) 0,07 (0,09) 0,07 (0,10) 0,08 (0,10)
330
Flutter auricular Conducción aberrante
➎ Fibrilación auricular QRS anchos, aunque el origen de la taquiarritmia sea supraven-

Ritmo auricular extremadamente rápido (ondas F entre 350- tricular, pudiendo confundirse con taquicardia ventricular (TV). La
600 lpm) y una respuesta ventricular irregular, con complejos administración de una dosis de ATP puede ayudar a diferenciar
QRS normales generalmente (en ocasiones, conducidos con ambas situaciones, pues en el caso de una TSV conducida con
aberrancia). aberrancia, se registraría una disminución de la frecuencia en las
TSV (incluso cediendo la taquicardia por completo), mientras que
➏ Flutter auricular la administración de ATP no suele “frenar” las TV.
Arritmia regularmente irregular, ya que se puede presentar con
varios grados de bloqueo (2:1; 3:1...), con frecuencia auricular Bibliografía recomendada
rápida (ondas F con configuración dientes de sierra) a unos 300 - American Heart Association. 2005 American Heart Association (AHA)
lpm y un ventrículo que responde con varios grados de bloqueo guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency
con complejos QRS normales. cardiovascular care.
- (ECC) of pediatric and neonatal patients: pediatric basic life support.
➐ Conducción aberrante Pediatrics 2006; 117 (5): e989-1004.
Fenómeno que se produce al alcanzar un impulso supraventricu- - Doniger SJ, Sharieff GQ. Pediatric dysrhythmias. Pediatr Clin North
lar de forma prematura el nódulo AV o el haz de His, encontran- Am 2006; 53 (1): 85-105.
do una rama del haz excitable y la otra en período refractario, dan- - Myung K. Park. Cardiología Pediátrica. 3ª ed. Elsevier 2003.
do lugar, a un complejo QRS ancho (recuerda al bloqueo de rama). - Kantoch MJ. Supraventricular tachycardia in children. Indian J Pediatr.
331 Cuando hay conducción con aberrancia puede haber complejos 2005; 72 (7): 609-19.
Taquiarritmias (II): taquicardia supraventricular 68
67 TAQUICARDIA
Taquicar.
(II) SUPRAVENTRICULAR
OXÍGENO
MONITORIZACIÓN ECG
CONTINUO. CANALIZAR VÍA
+ ANALÍTICA
¿PACIENTE MANIOBRAS ABC

SÍ NO
ESTABLE? VALORAR INICIAR RCP
MANIOBRAS VAGALES
INGRESO UCIP
HASTA 3 XATP
1º. ATP 0,1 mg/kg

SÍ ¿CEDE? NO 2º. ATP 0,25 mg/kg ¿CEDE? NO
CARDIOVERSIÓN 16
3º. ATP 0,5 mg/kg SINCRONIZADA (0,5-2J/kg) RCP
HASTA 3 DOSIS
INGRESO UCIP
MONITORIZAR ECG
SÍ INGRESO UCIP
¿CEDE? NO
REENTRADA MECANISMO FOCO ECTÓPICO
DIGOXINA FLECAINIDA O ESMOLOL O

SÍ AMIODARONA AMIODARONA
AMIODARONA SÍ ¿CEDE? NO
332
Taquiarritmias (II): taquicardia supraventricular
➊ Concepto de taquicardia supraventricular (TSV) Taquicardia supraventricular

El término TSV incluye 3 tipos de taquicardia: la auricular, la nodal
y la auriculoventricular por reentrada (la forma de TSV más fre-
cuente en niños). La frecuencia cardiaca es muy rápida (general-
mente, más de 200 lpm) y regular. La onda P suele estar ausen-
te y el QRS es estrecho (salvo que se conduzca con aberrancia).
➋ Analítica 9 ml de agua destilada, para concentración final de 1 ml =1 mg.

Interesa principalmente: gasometría, ionograma y bioquímica Dosis: 0,1-1 mg/kg. Si hay no respuesta, ir incrementando la
con función renal. La alcalosismetabólica e hipocalcemia favo- dosis cada 2 minutos. Dosis máxima por bolo: 12 mg. Dosis
recen la presencia de arritmias. máxima acumulada: 30 mg. Si no hay respuesta tras tres bolos
probar otro antiarrítmico.
➌ Maniobras vagales Administración: vía periférica (preferiblemente, en el brazo) o cen-
Lactante: bolsa con hielos en cara durante 5-10 segundos. tral en bolo rápido (1-2 segundos) bajo monitorización ECG con-
Niños mayores: maniobras de Valsalva, beber agua fría. tinua. Efecto esperable en los primeros 10-20 segundos.
➍ ATP (adenosin trifosfato) ➎ Mecanismo de la TSV

Presentación: Atepodin® (viales de 100 mg con ampolla de disol- No siempre es fácil de deducir. Si al administrar el bolo de ATP,
vente de 10 ml). se “frena” de manera transitoria la taquicardia y se observan,
Preparación: reconstituir el vial con el disolvente para 100 mg en de manera transitoria, ondas P a una frecuencia inferior a la
333 10 ml (1 ml =10 mg). De esta solución tomar 1 ml y diluir con taquicardia previa y los complejos QRS tienen onda delta, se
68
puede asumir que el mecanismo de la TSV es una vía acceso- ➐ Esmolol
ria anómala, que origina reentrada del estímulo eléctrico. Si al Presentación: Brevibloc® vial 100 mg/10 ml o amp. 2,5 g/10 ml.
administrar el bolo de ATP o no se frena, o si lo hace, se obser- Preparación: el vial se puede administrar directamente. La ampo-
van ondas P a una frecuencia similar a la de la taquicardia pre- lla se diluye hasta concentración final de 10 mg/ml en SG5%. Admi-
via, se puede asumir que el mecanismo de la TSV es un foco nistración IV: bolo inicial 500 µg/kg en 1 minuto. Posteriormente,
auricular ectópico. Las TSV con foco nodal ectópico, son excep- mantenimiento a 50 µg/kg/min durante 4 minutos y, si buena res-
cionales en niños. puesta, seguir a la misma dosis. Si no hay respuesta, repetir bolo
a la misma dosis y después empezar perfusión continua a 100
➏ Flecainida µg/kg/min durante otros 4 minutos. Si no hay respuesta, volver a
Presentación: Apocard® amp. IV 150 mg/15 ml o comp. 100 mg. repetir bolo y empezar de nuevo perfusión a 150-200 µg/kg/min.
Preparación: diluir en SG5%. Administración IV: bolo inicial 2
➑ Cardioversión eléctrica
mg/kg en 10-30 minutos (máx.150 mg). Posteriormente, man-
Indicada si el paciente está inestable o en TSV refractaria a medi-
tenimiento: 100-250 µg/kg/h durante 24 horas (máx. en 24 h
cación. Se debe hacer en UCIP con registro ECG continuo (des-
600 mg). Administración oral: 1-3 mg/kg/día, cada 8 horas
fibrilador en posición sincronizada), y posibilidad de intubación
(aumentar hasta 3-6 mg/kg/día). Niveles plasmáticos: 0,7-1 mg/L.
si se requiriese. Dosis: 0,5-1-2 J/kg. Siempre debe ser sincroni-
zada con QRS. Emplear sedación con midazolam (0,1
Amiodarona
mg/kg/dosis IV; Dormicum® amp. 1 ml = 5 mg) y ketamina (1-
Presentación: Trangorex® amp. IV 150 mg/3 ml o comp. 200
2 mg/kg/dosis; Ketolar® amp.1 ml = 50 mg).
mg. Preparación: para el bolo inicial diluir 1 ampolla (150 mg) en
10 ml de SG 5%. Para perfusión continua, diluir en SG5% para ➒ Digoxina
concentración inferior a 0,6 mg/ml (1 ampolla en 250 ml). Admi- Presentación: Lanacordin® amp. 0,25 mg/ml; comp. 0,25 mg;
nistración IV: bolo inicial 5 mg/kg en 30-60 minutos (máx. 150 sol. pediátrica 0,25 mg/5 ml (1 ml = 30 gotas = 50 µg). Prepa-
mg). Posteriormente, mantenimiento: 5 µg/kg/min que se pue- ración: diluir 1 ml de la ampolla en 9 ml de SSF para 1 ml = 0,025
de aumentar hasta 15 µg/kg/min (máx. 500 µg/min). Adminis- mg. Administración: para digitalizar rápidamente se debe admi-
tración oral: 10 mg/kg/día, cada 12-24 horas. Si buen control, nistrar la dosis total de digitalización (DTD) rápida en tres partes:
334 ir reduciendo hasta 5 mg/kg/día. primero un 50% de la DTD, seguida de 2 dosis del 25% de la
Dosis de digoxina total de digitalización rápida Dosis de digoxina de mantenimiento
Oral IV/IM Oral IV/IM
Prematuro 20 µg/kg 15 µg/kg 5 µg/kg/día 3-4 µg/kg/día
RN< 2 meses 30 µg/kg 20-25 µg/kg 8-10 µg/kg/día 6-8 µg/kg/día
< 2 años 40-50 µg/kg 30-40 µg/kg 10-12 µg/kg/día 7-9 µg/kg/día
> 2 años 30-40 µg/kg 25-30 µg/kg 8-10 µg/kg/día 6-8 µg/kg/día
> 10 años 10-15 µg/kg 8-12 µg/kg 2,5-5 µg/kg/día 2-3 µg/kg/día
Adolescentes/adultos 0,75-1,5 mg/día 0,5-1 mg/día 0,125-0,5 mg/día 0,1-0,4 mg/día
DTD cada 8-12 horas durante las primeras 24 horas. La dosis emergency cardiovascular care (ECC) of pediatric and neonatal
de mantenimiento (DM) se iniciará a las 24 horas de la primera patients: pediatric basic life support. Pediatrics 2006; 117 (5):
dosis de digitalización. Se debe repartir la DM diaria en 2 dosis e989-1004.
(cada 12 horas). Niveles terapéuticos: 0,7-2 ng/ml. - Myung K, Park. Cardiología Pediátrica. 3ª ed. Elsevier 2003.
- Doniger SJ, Sharieff GQ. Pediatric dysrhythmias. Pediatr Clin North
Bibliografía recomendada Am 2006; 53 (1): 85-105.
- American Heart Association. 2005 American Heart Association - Kantoch MJ. Supraventricular tachycardia in children. Indian J Pediatr.
(AHA) guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and 2005; 72 (7): 609-19.
335
Taquiarritmias (III): taquicardia ventricular estable 69
68
Taquicar. TAQUICARDIA
(II)
OXÍGENO
MONITORIZAR ECG CONTINUO
TAQUICARDIA
VENTRICULAR
¿PULSO INICIAR DESFIBRILACIÓN

SÍ PALPABLE? NO VALORAR CAUSAS
TRATABLES
OXÍGENO
CANALIZAR VÍA
13
RCP
¿PACIENTE
SÍ ESTABLE? NO INGRESO UCIP
INGRESO UCIP INGRESO UCIP CARDIOVERSIÓN

SINCRONIZADA (0,5-2 J/kg)
LIDOCAÍNA O AMIODARONA
16
RCP
SÍ ¿RESPONDE? NO
MANTENER MONITORIZADO
BUSCAR Y CORREGIR
CAUSAS TRATABLES
336
Taquiarritmias (III): taquicardia ventricular estable
➊ Concepto de taquicardia ventricular (TV) 10 ml de SG5%. Para perfusión continua diluir en SG5% para
Sucesión de 3 o más extrasístoles ventriculares. Frecuencia concentración inferior a 0,6 mg/ml, 1 ampolla en 250 ml). En
cardiaca entre 120 y 200 lpm. Complejos QRS anchos y abe- urgencia vital se pueden diluir los 5 mg/kg en 10-20 ml de SG5%
rrantes, pero similares entre sí, con ondas T orientadas hacia y se pasa en 3-5 minutos. Administración IV: bolo inicial 5 mg/kg
direcciones opuestas. Con frecuencia, se presentan en con- en 30-60 minutos (máx. 150 mg). Se pude repetir el bolo 2-3
texto de patología o disfunción miocárdica grave y, el gasto veces en las primeras 24 horas. Posteriormente mantenimien-
cardiaco suele estar notablemente disminuido. to: 5 µg/kg/min que se puede aumentar hasta 15 µg/kg/min
(máx. 500 µg/min). Administración oral: 10 mg/kg/día, cada 12-
➋ Lidocaína 24 horas. Si buen control ir reduciendo hasta 5 mg/kg/día.
Presentación: Lidocaína Braun sol. IV 0,4% (2 g en 500 ml);
miniplasco 1, 2 y 5%. Preparación para bolo IV: diluir a una ➍ Fibrilación ventricular
concentración máxima de 20 mg/ml en SG5% y pasar a una Taquicardia rápida e irregular con sucesión de complejos QRS
velocidad máxima de 0,7 mg/kg/min o 50 mg/min. Prepara- anchos, con voltaje y duración cambiante. Como consecuen-
ción para perfusión continua IV: diluir en SG5% a una concen- cia el latido es ineficaz y rápidamente conduce a PCR. Puede
tración máxima de 8 mg/ml. Administración: bolo inicial de 1 aparecer en contexto de hipoxia grave, hiperpotasemia, into-
mg/kg/dosis IV/IO/ET. Se puede repetir a los 10-15 min (dosis xicación digitálica, miocarditis o infarto de miocardio y en el
máx. 3-5 mg/kg en la 1ª hora). Perfusión continua IV a 20-50 postoperatorio de cirugía cardiaca.
µg/kg/min (máx. 3 mg/min). Niveles terapéuticos: 1,5-5 µg/ml.
➎ Cardioversión sincronizada (ver protocolo nº 16)
➌ Amiodarona Indicada si el paciente está inestable o en TV refractaria a medi-
Presentación: Trangorex® amp. IV 150 mg/3 ml o comp. 200 cación (ver técnica en protocolo nº 16). Se debe hacer en UCIP,
337 mg. Preparación: para el bolo inicial diluir 1 ampolla (150 mg) en con registro ECG continuo, y posibilidad de intubación si se
69
requiriese. Dosis: 0,5-1-2 J/kg. Siempre debe ser sincronizada emergency cardiovascular care (ECC) of pediatric and neonatal
con QRS. Emplear sedación con midazolam (0,1 mg/kg/dosis patients: pediatric basic life support. Pediatrics 2006; 117(5): e989-
IV; Dormicum® amp. 1 ml = 5 mg) y ketamina (1-2 mg/kg/dosis; 1004.
Ketolar® amp. 1 ml = 50 mg). - Doniger SJ, Sharieff GQ. Pediatric dysrhythmias. Pediatr Clin North
Am 2006; 53 (1): 85-105.
Bibliografía recomendada - Kantoch MJ. Supraventricular tachycardia in children. Indian J Pediatr.
- American Heart Association. 2005 American Heart Association 2005; 72 (7): 609-19.
(AHA) guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and - Myung K, Park. Cardiología Pediátrica. 3ª ed. Elsevier 2003.
Notas
338
Dolor torácico agudo no traumático (I) 70
DOLOR TORÁCICO AGUDO
NO TRAUMÁTICO
VALORAR ABC Y
CONSTANTES VITALES
SÍ ¿PACIENTE NO ESTABILIZAR
ESTABLE?
71
ANAMNESIS/ EXPLORACIÓN Dolor
torácico II
¿SÍNTOMAS
¿SÍNTOMAS SÍ HEMO- NO
SÍ RESPIRATORIOS? NO
DINÁMICOS?
RX DE TÓRAX,
RX TÓRAX ECG, VALORAR ECO
IC CARDIO
NO ¿RX ALTERADA? SÍ NO ¿ALTERADOS? SÍ ECO
VÍA + ANALÍTICA
VALORAR OTRAS PRUEBAS MONITORIZAR OBSERVACIÓN VÍA + ANALÍTICA
COMPLEMENTARIAS VALORAR IC CARDIO MONITORIZAR
NEUMOTÓRAX PERICARDITIS
VALORAR OTRAS
NEUMONÍA PRUEBAS COMPL. ARRITMIAS
NO ¿CRITERIOS SÍ
INGRESO? DERRAME ISQUEMIA
TEP SÍ ¿DESCARTAN NO OTRAS: ICC

CARDIOPATÍA?
ALTA INGRESO VER PROTOCOLOS

339 REPOSO, ANALGÉSICOS ANALGÉSICOS, TTO VER PROTOCOLOS CONSIDERAR OTROS INGRESAR. MANEJO ESPECÍFICOS
OBSERVACIÓN ESPECÍFICO, OBSERVACIÓN ESPECÍFICOS DIAGNÓSTICOS Y TTO. ESPECÍFICOS VALORAR INGRESO
70
Dolor torácico agudo no traumático (I)
A. García Pose, J. Martín Sánchez
➊ Dolor torácico agudo no traumático: el dolor torácico agu- b) En la exploración física: inicialmente interesa buscar
do no traumático en el niño corresponde, habitualmente, a un “signos/síntomas de alarma”, sugestivos de patología car-
proceso “benigno”. diorrespiratoria potencialmente grave: aspecto séptico, cia-
nosis, palidez, sudoración, enlentecimiento del relleno capi-
➋ Evaluación inicial lar, frialdad acra, pulsos débiles, dificultad respiratoria-dis-
Pre-anamnesis rápida y exploración según prioridad ABCDE. nea, alteración del nivel de conciencia, hipoventilación impor-
Control de TA, FC, SatO2, FR (y ECG). tante, tonos cardiacos apagados, taquicardia, arritmia, hipo-
xia, hipotensión. Dolor muy intenso que interrumpe el sue-
➌ Anamnesis y exploración ño, provocado por ejercicio, con vértigo, síncope, palpita-
Suelen ser suficientes para descartar causas potencialmente ciones o dificultad respiratoria.
graves. Cuando éstas no orientan hacia ninguna patología, las
pruebas complementarias pueden ser necesarias. Síntomas respiratorios
➍
a) En la anamnesis: detallar las características del dolor (locali- Tos, mucosidad, dificultad respiratoria-taquipnea, sibilancias,
zación, irradiación, otros síntomas asociados, tiempo de evo- hemoptisis, hipoventilación, crepitación subcutánea. El dolor se
lución, intensidad, posibles precipitantes o intensificantes, res- produce en estos casos, por sobreutilización de los músculos
puesta a analgésicos, episodios previos, etc.). Preguntar por: de la pared torácica o por irritación pleural.
antecedentes de asma, cardiopatía congénita o cirugía car-
diaca, alteraciones hematológicas (drepanocitosis) o de la coa-
gulación, conectivopatías, Enf. Marfan/Ehlers-Danlos, ataxia ➎ Dolor torácico agudo con síntomas respiratorios y Rx
de Friedrich, antecedente de enfermedad de Kawasaki, enfer- tórax normal
medades oncológicas, fármacos, drogas, cuerpos extraño, • Infección respiratoria aguda (laringitis, traqueítis, bronquitis).
340 exposición a tóxicos o cáusticos, etc. Tratamiento: ver protocolo específico.
• Asma: generalmente, en relación con ejercicio físico. Valo- ración superficial, palidez, sudoración. Dura 3-6 días (hasta
rar: tos, sibilancias, dificultad respiratoria. Tratamiento: ver 15). Habitualmente bifásica. Puede recurrir. Tratamiento: sin-
protocolo específico. tomático (antitérmicos/analgésicos/antiinflamatorios).
• Pleuritis seca o plástica (sin derrame): inflamación limitada
a pleura visceral. En contexto de neumonía o de IRA de ➏ Valoración de pruebas complementarias en el paciente con
vías altas o, menos frecuente, de tuberculosis o enferme- dolor torácico, síntomas respiratorios y Rx tórax normal
dad reumatológica (LES, AR). Pueden estar asintomáticos Puede estar indicada la realización de analítica de sangre, cuan-
o presentar dolor torácico tipo pleurítico (dolor sordo de la do haya signos de infección respiratoria y se sospeche etiología
pared torácica, que aumenta con la respiración profunda, bacteriana (elevación de PCT y PCR en analítica), así como, cuan-
la tos y las maniobras de Valsalva, por lo que existe que- do se sospeche pleurodinia (elevación de reactantes de fase agu-
jido con la respiración y el paciente se tumba sobre el lado da), reservando parte de la sangre extraída para determinación
afecto, para minimizar los movimientos respiratorios, pudien- serológica frente a Enterovirus.
do referirse el dolor a la espalda o al hombro). En la aus-
cultación puede apreciarse roce ins./espiratorio. Rx: som- ➐ Criterios de ingreso
bra difusa o bien delimitada en la superficie pleural. En los En general, todos estos pacientes podrán ser manejados de
casos asociados a neumonía: SIEMPRE DESCARTAR manera ambulatoria con tratamiento sintomático. Deberán per-
TUBERCULOSIS. Tratamiento: El de la enfermedad de base manecer hospitalizados: los pacientes con dolor intenso que no
y analgésicos-antiinflamatorios (AINES: ibuprofeno o meta- se controle con analgésicos orales, los asmáticos que preci-
mizol). sen tratamiento intensivo broncodilatador u oxigenoterapia y en
• Pleurodinia: epidémica (pleurodinia epidémica/mialgia epidé- los que se requiera antibioterapia intravenosa.
mica o enfermedad de Bornholm) o esporádica. Virus Cox-
sakie y ECHO. Dolor por miositis de músculos de pared torá- ➑ Dolor torácico agudo con síntomas respiratorios y Rx
cica y abdominal. Clínica: pródromos de malestar general, tórax alterada
mialgias y cefalea seguido de brusco ascenso febril y dolor • Neumonía/derrame: ver protocolo específico.
pleurítico paroxístico (de minutos a varias horas de duración), • Neumotórax no traumático: puede ser primario espontáneo
341 intenso, en tórax o abdomen superior, con polipnea y respi- (asociado a esfuerzo o no; propio de varones adolescentes,
70
altos y delgados) o familiar (Sd. Marfan/Enf. Ehlers-Danlos) –o pectus excavatum o cifoescoliosis, lesiones paracardiacas, des-
secundario– 1. Traumatismo; 2. Enf. Respiratorias. Tratamien- viación mediastínica o elevación del diafragma.
to: siempre se deben hospitalizar. Los pequeños (< 15%) en
paciente sin respercusión respiratoria-hemodinámica, mane- 11 Dolor torácico con síntomas hemodinámicos y con Rx
jar de manera conservadora, con oxígeno y analgesia. En caso tórax y ECG normales
contrario: drenaje torácico. En este caso, la posibilidad de que realmente la causa del dolor
• Otras: TEP (ver protocolo específico), síndrome torácico agu- torácico sea una enfermedad cardiaca es remota. Considerar
do en drepanocitosis (ver protocolo específico), tumores otros diagnósticos: crisis de hipertensión pulmonar, síndrome
mediastínicos y de pared torácica. torácico agudo en paciente con drepanocitosis (aunque sue-
le haber infiltrados en Rx), exposición a drogas/tóxicos, shock
➒ Síntomas hemodinámicos no cardiogénico (séptico o hipovolémico), crisis asmática gra-
Taquicardia, hipotensión, palidez, sudoración, disnea, mala per- ve, acidosis en debut diabético o metabolopatías, TEP, etc. En
fusión periférica, ingurgitación yugular, ruidos cardiacos anor- caso de duda, valorar interconsulta a cardiología y/o realizar
males, soplo, arritmia, etc. La mayoría de los pacientes con otras pruebas complementarias (enzimas miocárdicas, ecocar-
dolor torácico de causa cardiaca son pacientes con cardiopa- diografía).
tía conocida. Si no existen antecedentes familiares de cardio-
patía hereditaria ni antecedente de enfermedad de Kawasaki, 12 Criterios de ingreso
la exploración física no es relevante, y la Rx tórax y el ECG En general, todos los pacientes con dolor torácico y síntomas
son normales, prácticamente se puede descartar el origen car- hemodinámicos deberán permanecer en observación hasta que
díaco del dolor. se establezca un diagnóstico concreto y/o hasta que ceda el
dolor y los síntomas hemodinámicos, de manera mantenida.
➓ Rx tórax y electrocardiograma
Siempre realizar Rx tórax (tamaño y silueta cardiacos, vascula- 13 Manejo inicial del paciente con dolor torácico, síntomas
tura pulmonar) y ECG (hipertrofia cavidades, arritmia, ondas Q hemodinámicos y Rx tórax/ECG alterados
y T, segmento ST, QT). Cardiomegalia si índice cardiaco > 0,6. Canalizar vía venosa periférica (a ser posible, de grueso cali-
342 Causas de pseudocardiomegalia: Rx muy rotada o espirada, bre). Extraer control analítico: hemograma, bioquímica (con
función hepática, renal, LDH, CPK-MB y troponina), coagula- dad oncológica o de su tratamiento. Uremia. Postquirúrgica
ción, gasometría y pruebas cruzadas. Monitorizar de manera (Sínd. postpericardiotomía: se postula respuesta pericárdica
continua FC, FR, ECG y SatO2, y de manera intermitente la TA y pleural autoinmune semanas-meses tras pericardiotomía;
y la diuresis. Administrar oxígeno. Posición semisentada. ocurre en el 25-30%. Fiebre alta mantenida y dolor torácico
por pleuritis y pericarditis. Autolimitada; duración media 2-3
14 Causas de dolor torácico agudo con síntomas semanas. Recidivas: 21%. Tratamiento sintomático con AINE
hemodinámicos y reposo en casos leves-moderados. En severos CE a dosis
Por disfunción ventricular isquémica: anomalías cardíacas estruc- medias. Se mantiene 1-3 meses). Clínica: puede haber ante-
turales (EA o EP graves, MCHO, Sd. Eisenmenger), prolapso vál- cedente de infección respiratoria alta. Dolor precordial pun-
vula mitral, alteraciones de las arterias coronarias (Kawasaki tar- zante, sordo, intenso, irradiado ocasionalmente a hombro
dío, anomalías congénitas, cardiopatía isquémica –ateromato- izquierdo, cuello y espalda. Empeora en decúbito supino y con
sis precoz por hipercolesterolemia familiar–, HTA, drepanocito- la inspiración y, se alivia al inclinarse hacia delante en sedes-
sis), cocaína/simpaticomiméticos, disección aórtica o aneuris- tación. Fiebre alta en las bacterianas. Otros síntomas: tos, dis-
ma aórtico (Turner, Marfan, Noonan). Por inflamación: nea, dolor abdominal, vómitos. Pueden existir signos de tapo-
pericarditis/Sd. postpericardiotomía, miocarditis aguda, enfer- namiento cardíaco (ruidos cardiacos débiles, taquicardia,
medad de Kawasaki. Por arritmias (con palpitaciones): TSV, EV aumento del pulso paradójico –descenso > 20 mmHg de la
frecuentes o taquicardia ventricular. TAS con la inspiración–, hepatomegalia, IVY y, en ocasiones,
hipoTA con vasoconstricción periférica). Algunos curso cróni-
15 Pericarditis aguda co recurrente. Diagnóstico: signos clínicos compatibles + alte-
Etiología: Infecciosa: vírica o aguda benigna (Coxsackie B, raciones radiológicas sugestivas (aumento de la silueta car-
Virus Influenzae, Echovirus, Adenovirus), la más frecuente; bac- diaca si derrame significativo asociado) ± alteraciones ECG
teriana o purulenta (S. aureus, S. Pneumoniae, H. influenzae, sugestivas (complejos hipovoltados, alternancia eléctrica, ele-
N. meningitidis, S. pyogenes; también estériles por inmuno- vación difusa del segmento ST, alteraciones de la repolariza-
complejos 5-7 días tras infecciones sistémicas por meningo- ción, onda T invertida en precordiales). Tratamiento: como nor-
coco o Hib); tuberculosa y pancarditis en fiebre reumática agu- ma general, siempre debe ser hospitalario. No obstante los
343 da. Inflamatoria (conectivopatías). Complicación de enferme- pacientes con dolor de escasa intensidad, estabilidad hemo-
70
dinámica y ausencia de derrame significativo en control eco- A
cardiográfico, se pueden manejar de manera ambulatoria,
advirtiendo que ante la aparición de nuevos síntomas debe
volver al hospital. Criterios de ingreso en UCIP: sepsis/shock II V2
séptico, clínica de ICC y arritmias, signos de taponamiento o B
derrames pericárdicos grandes. A
• Pericardiocentesis en sospecha de purulentas y tuberculosa
(recuento de células y fraccionada, glucosa, proteínas, citología-
AP, T.Gram y para BAAR, cultivos para virus, bacterias, hongos) III V3
y en caso de taponamiento cardiaco severo.
a) No bacterianas (incluido Sd. postpericardiotomía): antiin- 16 Otras causas de dolor torácico agudo con síntomas hemo-
flamatorios (ibuprofeno: 20-30 mg/kg/día c/6-8 horas; indo- dinámicos (ver Tabla I).
metacina sólo en niños mayores: 2-4 mg/kg/día c/8-12 horas)
y reposo. Bibliografía recomendada
b) Bacterianas: drenaje quirúrgico (abierto) urgente y antibio- - Anzai AK, Merkin TE. Adolescent chest pain. Am Fam Physician
terapia IV de amplio espectro (cloxacilina o vancomicina y 1996; 53:1682.
cefotaxima) durante 4-6 semanas. - Boie ET. Initial evaluation of chest pain. Emerg Med Clin North Am
c) Tuberculosa: rara en niños. Tratamiento de la tuberculosis. 2005; 23 (4): 937-57.
d) Fiebre reumática aguda: 1 dosis de penicilina G benzatina - Cava JR, Sayger PL. Chest pain in children and adolescents. Pediatr
de 1,2 millones U en > 27 kg y 600.000 U en < 27 kg vía IM Clin North Am 2004; 51 (6): 1553-68.
(y posteriormente continuar profilaxis). - Massin MM, Bourguignont A, Coremans C, et al. Chest pain in pedia-
e) Casos refractarios, carditis reumática y Sd postpericardio- tric patients presenting to an emergency department or to a cardiac
tomía graves: prednisona 2 mg/kg/día en 4 dosis (máx. 60 clinic. Clin Pediatr 2004; 43 (3): 231-8.
mg) (descartada la causa bacteriana y tuberculosa). - Selbst, SM. Chest pain in children. Pediatrics 1985; 75: 1068.
344
Tabla I. Causas de dolor torácico agudo con síntomas hemodinámicos
EA MCHO PVM ACC Pericarditis Kawasaki
Comentarios Obstrucción al Historia familiar Valvas gruesas y La + frec.: origen La + frec.: vírica 80% en < 5 años.
flujo aórtico a 30% redundantes por anómalo de la Aneurismas de
nivel subvalvular, degeneración mixo- coronaria izq. del coronarias en 20%.
valvular, matosa. Idiopático tronco de art. Puede haber
supravalvular 50%. Familiar AD pulmonar derrame pericárdico
Otros Pueden estar Pueden estar Palpitaciones. ICC. Desde la Fiebre. Dolor referido Ver protocolo
síntomas asintomáticos. asintomáticos. Síncopes infancia precoz al hombro izquierdo. correspondiente
Síncope de Fatigabilidad, episodios Taquicardia. Tos seca
esfuerzo disnea, recurrentes
palpitaciones de distrés
EF Soplo mesosis- Soplo telesistólico Constitución asténica. No soplo Roce (si escaso Ritmo de galope o
tólico en foco en BEI. Soplo Alts. esqueléticas significativo derrame). Tonos tonos apagados si
aórtico.Thrill en holosistólico torácicas (80%). apagados (si es derrame pericárdico.
escotadura si IM Clico mesosistólico en mayor). Valorar Soplo de IM y/o IA
supraesternal punta, con o sin signos de mínima en fase
soplo telesistóico taponamiento aguda
Rx tórax Arco aórtico o aorta Cardiomegalia leve Tamaño cardiaco Cardiomegalia Cardiomegalia Normal/
ascendente con corazón normal. Espalda moderada- variable. Corazón Cardiomegalia leve
prominentes globuloso recta (±). Diámetro AP marcada en “garrafa” si
estrecho (±) importante derrame
…/…
345
70
Tabla I. Causas de dolor torácico agudo con síntomas hemodinámicos (continuación)
EA MCHO PVM ACC Pericarditis Kawasaki
EEG Hipertrofia de VI HVI. Ondas Q Normal/Onda T plana Patrón de infarto: Elevación del ST e Prolongación de los
profundas. o invertida en DII, DIII, Q anchas y inversión de la onda T en intervalos RT y/o
Alteraciones en ST-T aVF. Arritmias OT. profundas. todas las derivaciones. QT. Alt. ST-T. Ondas
de conducción T invertidas. Bajo voltaje si Q anormales. Bajo
Desviación del ST derrame pericárdico voltaje si derrame
Ecocardio Anatomía de la Hipertrofia septal Prolapso de las valvas Flujo turbulento Engrosamiento del Derrame pericárdico.
válvula y gradiente asimétrica. Movi- por encima del anillo diastólico en pericardio y/o derrame. Aneurismas
mediante doppler miento sistólico tronco de arteria Signos de taponamiento coronarios.
anterior de la pulmonar (colapso diastólico de Disminución de la
válvula mitral AD o pared libre de VD) contractilidad
EA: estenosis aórtica; MCHO: miocardiopatía hipertrófica obstructiva; PVM: prolapso de la válvula mitral; ACC: anomalía congénita de las arterias coronarias.
Notas
346
Dolor torácico agudo no traumático (II) 71
DOLOR TORÁCICO AGUDO
NO TRAUMÁTICO
ANAMNESIS
EXPLORACIÓN
¿SÍNTOMAS
SÍ NO
DIGESTIVOS?
¿SOSPECHA ¿LESIONES PARED

SÍ NO SÍ NO
ESOFAGITIS? TORÁCICA?
TRATAMIENTO VALORAR OTRAS ALTA

SINTOMÁTICO PRUEBAS COMPL. REPOSOS ¿SÍNTOMAS
SÍ PSIQUIÁTRICOS?
ANALGÉSICOS
MANEJO SEGÚN
SOSPECHA IC PSIQUIATRÍA/
BENZODIAZEPINAS
¿MEJORÍA NO
SÍ DE LOS NO 72
SÍNTOMAS? Dolor
abdominal 232
Crisis DOLOR TORÁCICO
ALTA ansiedad IDIOPÁTICO
VALORAR
ANTIÁCIDO/ OTROS DCOS./ 48
ANTISECRETOR CTA. DIGESTIVO Dolor
agudo ALTA
OBSERVACIÓN
DOMICILIARIA
347
71
Dolor torácico agudo no traumático (II)
A. García Pose, J. Martín Sánchez
➊ Esofagitis dosis nocturna, 30 min. tras ingesta. Máx. 150 mg. Compri-
• Etiología: la causa más frecuente es la irritación por ácido en midos 150 mg). En caso de sospecha, administrar una pri-
contexto de reflujo gastroesofágico. Otras causas: esofa- mera dosis en el Servicio de Urgencias y, si mejora, dar de
gitis infecciosa o en contexto de enfermedades reumática o alta con control posterior por su pediatra. Si persisten los
ampollosa. Esofagitis eosinofílica (con disfagia para sólidos síntomas remitir a consulta de Gastroenterología.
e impactación esofágica; inflamación crónica; debut alrede-
dor de los 10 años; varones; atópica/no atópica/familiar; alér- ➋ Otras causas abdominales de dolor torácico
genos alimentarios o neumoalérgenos). Espasmo esofági- Esofágicas: esofagitis, cuerpo extraño, ingesta de cáusticos;
co. Alteraciones de la motilidad esofágica. Malformaciones Gástricas: gastritis/gastroduodenitis. Úlceras agudas o crónicas.
(divertículo, quiste de duplicación). Distensión gástrica-aerogastria (ingestión excesiva de aire por
• Clínica: dolor epigástrico o retroesternal (irritabilidad en lac- malos hábitos alimentarios); Intestinales: estreñimiento (ver pro-
tantes) que empeora con la ingesta, con pirosis y, en casos tocolo específico). Flato; Otras: raros en niños: absceso subfré-
raros, signos de hemorragia digestiva alta (anemia ferropé- nico. Perihepatitis (Sd. Fitz-Hugh-Curtis). Colecistitis aguda. Litia-
nica, hematemesis o melenas). Historia de disfagia, vómitos sis biliar. Pancreatitis aguda. Aneurisma aorta.
y regurgitación. Puede haber pérdida de peso o fallo de
medro y síntomas respiratorios/ORL recurrentes. ➌ Lesiones de pared torácica: cutáneas, musculoesquelé-
• Diagnóstico: clínico. ticas y de la glándula mamaria
• Tratamiento: normas dietéticas y posturales. Si hay sínto- a) Cutáneas: herpes zoster, traumatismos. Tratamiento: anal-
mas de RGE leve y para uso a corto plazo, antiácidos. Los gésicos, antiinflamatorios. Valorar aciclovir en Herpes zos-
antisecretores son más efectivos: IBPs (omeprazol: 0,5 ter extensos.
mg/kg/día 1 vez por la mañana previo a ingesta. Cápsulas b) Musculoesqueléticas: Etiología: pinzamiento precordial o pun-
348 20 mg) y los antiH2 (ranitidina: 4 mg/kg/día en 2 dosis o 1 zada de Texidor (episodio breve de dolor precordial, localiza-
do a punta de dedo en algún espacio intercostal izquierdo cer- enfermedad cardiaca. Se deben tomar las constantes y hacer EKG,
ca del borde esternal o en del apex cardiaco y que típicamen- observando que con la distracción desaparecen los síntomas. Sue-
te, aumenta en intensidad con la inspiración y dura pocos len quejarse de otras molestias recurrentes (cefalea, dolor abdo-
segundos-minutos. Se relaciona con malas posturas). Cos- minal o de extremidades). Tratamiento en la urgencia: si ansiedad
tocondritis: 4ª-6ª unión condrocostal izquierda y sd. de Tiet- leve: intentar calmar explicando al paciente el origen de los sínto-
ze: 2ª unión condrocostal o esternoclavicular derecha, con mas y la ausencia de patología orgánica. Si ansiedad moderada-
tumefacción evidente (son cuadros que se pueden prolongar grave: diazepam (dosis: 0,2-0,5 mg/kg VO, IM máx. 5 mg/dosis
durante semanas o meses); dislocaciones costales; dolor ines- en < 5 años y 10 mg/dosis en > 5 años. Valium o diazepam. Comp.
pecífico por distensión muscular, sobrecarga, microtrauma- 5, 10 y 25 mg; Amp. 10 mg/2 ml) o loracepam (Dosis: 0,05-0,1
tismos por tos, esfuerzo, etc., pleurodinia; neuritis de inter- mg/kg/dosis VO, IM o IV máx. 10 mg/día. Orfidal, idalprem. Comp.
costales; osteomielitis (rara); alteraciones de la caja torácica 1 mg; amp. 2 y 4 mg/ml). Valorar interconsulta a Psiquiatría o remi-
o columna dorsal; tumores primarios/metastáticos; compre- tir a Centro de Salud Mental. Ver protocolo específico.
sión medular o de raíces nerviosas. Clínica: dolor reproduci-
ble a la palpación. Aumenta con el movimiento y la actividad ➎ Idiopático
física. Tratamiento: analgésicos/antiinflamatorios y reposo. El más frecuente en varias series. Diagnóstico de exclusión. Es
c. Glándula mamaria: telarquia, ginecomastia, mastitis, mas- un trastorno crónico que se puede prolongar incluso durante
talgia (hipersensibilidad), gestación. años. Tratamiento: no precisa o analgésico/antiinflamatorio.
➍ Dolor torácico psicógeno Bibliografía recomendada

Se suele presentar en contexto de crisis de ansiedad o trastor- - Anzai AK, Merkin TE. Adolescent chest pain. Am Fam Physician
nos conversivos. Propio de niños mayores y preadolescentes. Sue- 1996; 53: 1682.
le haber un factor estresante desencadenante (exámenes o cam- - Boie ET. Initial evaluation of chest pain. Emerg Med Clin North Am
bios de colegio, separación de los padres, etc.). El paciente está 2005; 23 (4): 937-57.
más angustiado que dolorido, “no puede respirar” pero satura 100% - Cava JR, Sayger PL. Chest pain in children and adolescents. Pediatr
y la ventilación es normal, “cree que va a morir” y lo pregunta cons- Clin North Am 2004; 51 (6): 1553-68.
349 tantemente, suele haber conocido a alguien que ha muerto de una - Selbst SM. Chest pain in children. Pediatrics 1985; 75:1068.
URGENCIAS DIGESTIVAS
Dolor abdominal agudo no traumático (I) 72
DOLOR ABDOMINAL
VÍA VENOSA + ANALÍTICA 06

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN SÍ ¿ESTABLE? NO RCP-
MEDIDAS ESTABILIZACIÓN shock
PROBABLE
SÍ ABDOMEN NO QUIRÚRGICO
QUIRÚRGICO
ANALÍTICA BÁSICA POSIBLE

Y OTRAS EXPLORACIONES ORIGEN
COMPLEMENTARIAS
ORIGEN ORIGEN NO
CONSULTA CIRUGÍA ¿ABDOMEN NO GASTROINTESTINAL GASTROINTESTINAL
QUIRÚRGICO? (ver protocolos específicos)
COMPLETAR
EXPLORACIONES
ANALÍTICA ORIENTADA
SÍ
INGRESO CIRUGÍA
VALORAR
RESULTADOS
ORIGEN GINECOLÓGICO ORIGEN HEPATOBILIAR,

O NEFROUROLÓGICO PANCREÁTICO, TUMORAL
107 100 101 74

Nefrou- Dolor Dolor Dolor
352 rológico Ginecol. Ginecol. abdom. (III)
Dolor abdominal agudo no traumático (I)
J.A. Ruiz Domínguez, J.J. Menéndez Suso, J. García Aparicio, A. Queizán Lafuente
➊ Dolor abdominal agudo ➍ Datos sugerentes de abdomen quirúrgico

Duración menor o igual a 3 días consecutivos. • Carácter progresivo de los síntomas.
• Datos de irritación peritoneal: hiperestesia cutánea; defen-
➋ Medidas estabilización sa muscular involuntaria; signos de Blumberg, Rovsing y del
Evaluación A-B-C y nivel de conciencia. Monitorizar FC, FR, TA psoas; migración del dolor hacia fosa ilíaca derecha; dolor
y Saturación O2. Canalizar vía venosa periférica y extraer analíti- en el punto de McBurney; vientre en tabla; tacto rectal dolo-
ca. Expandir volemia con 20 ml/kg de SSF o Ringer-lactato, a roso. La diarrea líquida y disuria pueden ser datos de irrita-
pasar en 15 minutos (repetir en función de respuesta hemodi- ción peritoneal.
námica). Valorar avisar UCIP según respuesta. • Signos de obstrucción intestinal: vómitos biliosos o feca-
loideos, distensión abdominal, aumento ruidos intestina-
➌ Anamnesis y exploración les. Antecedente quirúrgico (bridas). Rx niveles hidroaére-
Interrogar sobre las características del dolor (localización, tipo, dura- os y distensión de asas.
ción, intensidad, irradiación), síntomas acompañantes (fiebre, vómi- • Signos sugerentes de invaginación intestinal: episodio brus-
tos, síntomas urinarios o respiratorios), hábito intestinal (última depo- co de dolor abdominal-llanto, con encogimiento de piernas,
sición y características de las mismas), menstruación. Antece- palidez y sudoración con situación de “postración” duran-
dentes quirúrgicos o patología crónica (enfermedad inflamatoria te unos minutos, luego recupera actividad hasta repetición
intestinal, fibrosis quística, enf. de Hirschsprung, trasplante, tumo- del episodio cada 10-15 min. Normalidad entre los mismos,
res, entre otros). En adolescentes, pensar en la posibilidad de emba- pero a medida que se repiten, empeora el estado general
razo (test de embarazo). Explorar todos los cuadrantes del abdo- del niño.
men, sin olvidar la exploración de los testículos, de la piel (púrpu- En fases avanzadas pueden presentarse deposiciones con
ras en general y púrpura “palpable” de Schönlein, existencia de sangre y moco en “jalea de grosella” (solo presentes en el
353 petequias, hemangiomas) y el tacto rectal. Descartar globo vesical. 10-20% de los casos).
72
Causas de dolor abdominal según edad ➎ Analítica básica
Más frecuentes Menos frecuentes Hemograma completo, bioquímica básica (con función renal y
PCR), coagulación y pruebas cruzadas si posibilidad de trans-
Recién nacido - Malformaciones digestivas o extradigestivas:
malrotación-vólvulo, atresias intestinales, fusión. Realizar tira de orina.
Hirschprung, atresia anal…
- Íleo meconial ➏ Exploraciones complementarias: pruebas de imagen
Lactante - Cólicos del lactante - Traumatismo (descartar Valorar la prueba más específica en cada caso:
-2 años - GEA maltrato) • Ecografía abdominal: en principio prueba de elección si se
- Hernia inguinal - Apendicitis sospecha invaginación intestinal, dolor abdominal de causa
- Viriasis - Invaginación ginecológica (torsión de ovario, embarazo ectópico), pan-
- Vólvulo
- Intolerancia PLV
creática (pancreatitis aguda), biliar (colecistitis o colelitiasis)
- Tumores o renal (litiasis con obstrucción urinaria), estudio de masas
abdominales. En caso apendicitis dudosa (indicado por ciru-
Preescolar - GEA - Schönlein-Henoch
(2 a 5 años) - Viriasis - Invaginación
jano).
- Estreñimiento - Hernia incarcerada • Otras pruebas de imagen: Rx simple de abdomen en casos
- ITU - Tumores seleccionados (sospecha de neumoperitoneo, etc.).
- Apendicitis - Cetoacidosis diabética
- Neumonía/asma - Sd. Hemolítico-urémico Orientación del dolor abdominal no quirúrgico
- Traumatismo - Enf. inflamatoria intestinal
➐
• Síntomas o signos sugerentes de origen gastrointestinal: vómi-
Escolar - GEA - Neumonía/asma tos, diarrea, heces sanguinolentas, sangrado digestivo fran-
(> 5 años) - Viriasis - Enf. inflamatoria intestinal co (algunas causas pueden ser quirúrgicas), estreñimiento.
- Estreñimiento - Enf. péptica/dispepsia
- Apendicitis - Litiasis renal Algunas causas gastrointestinales de dolor abdominal no
- ITU - Cetoacidosis diabética quirúrgicas: GEA, gastritis, enfermedad péptica, sangrado
- Traumatismo - Pancreatitis/colecistitis digestivo, estreñimiento, meteorismo, cólicos del lactante,
- Torsión gonadal/embarazo adenitis mesentérica, enfermedad inflamatoria intestinal, sd.
- Tumores
354 intestino irritable, parasitosis, dolor abdominal recurrente.
• Síntomas o signos sugerentes de origen no gastrointestinal: Bibliografía recomendada
masa abdominal, ictericia, visceromegalias (dolorosas o no - D’Agostino J. Common abdominal emergencies in children. Emerg
a la palpación), dolor en cinturón, disuria-hematuria, puño- Med Clin North Am 2002; 20 (1): 139-53.
percusión renal positiva o síntomas sugestivos de cólico - Irish MS, Pearl RH, Caty MG, Glick PL. The approach to common
renal, localización en zona ovárica o clínica ginecológica aso- abdominal diagnosis in infants and children. Pediatr Clin North Am
ciada, púrpura en miembros o nalgas (Schönlein-Henoch). 1998; 45 (4): 729-72.
Síntomas respiratorios con cuadro febril (neumonía basal) - Leung AK, Sigalet DL. Acute abdominal pain in children. Am Fam
y otros (ver protocolos). Physician 2003; 67 (11): 2321-6.
- McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal surgical emergencies in infants
and young children. Emerg Med Clin North Am 2003; 21(4): 909-35.
➑ Analítica orientada - McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal pain in children. Pediatr Clin
Según los datos resultantes de la exploración y anamnesis. Valo- North Am 2006; 53 (1): 107-37.
rar en cada caso, si no se han realizado previamente, añadir - Reynolds SL, Jaffe DM. Children with abdominal pain: evaluation
transaminasas, enzimas pancreáticas, bilirrubina, etc., pruebas in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 1990;
de imagen especiales como TAC, etc. 6 (1): 8-12.
Notas
355
Dolor abdominal agudo no traumático (II) (origen no gastrointestinal) 73
72 ORIGEN NO
Dolor
Abdom. I GASTROINTESTINAL
DATOS CLÍNICOS, EXPLOR.

COMPLEMENTARIA
VALORACIÓN
CLÍNICO-
ANALÍTICA
MASA ABDOMINAL ORIGEN PANCREÁTICO OTROS ORÍGENES

ORIGEN HEPATOBILIAR
PACREATITIS AGUDA 74
IMAGEN
CLASIFICAR Dolor
SEGÚN Abdom.
INTERCONSULTA CIRUGÍA RESULTADOS
VALORAR INGRESO
HEPATITIS COLELITIASIS COLECISTITIS/COLANGITIS
INTERCONSULTA INTERCONSULTA
HEPATOLÓGICA HEPATOLÓGICA INGRESO, DIETA ABSOLUTA,
FLUIDOTERAPIA, SONDA NG
ANALGESIA
CRITERIOS
NO DE SÍ
INGRESO
ALTA, TTO. SINTOMÁTICO INGRESO, TRATAMIENTO INGRESO, TRATAMIENTO

CITAR CONSULTA SINTOMÁTICO SINTOMÁTICO
356 HEPATOLOGÍA Y DE SOPORTE Y DE SOPORTE
Dolor abdominal agudo no traumático (II) (origen no gastrointestinal)
J.A. Ruiz Domínguez, J. García Aparicio, A. Queizán Lafuente
➊ Exploraciones complementarias nación. En niñas preadolescentes descartar posibilidad de emba-

Hemograma completo, bioquímica básica (con función renal, razo antes de realizar exploraciones radiológicas. Determinar las
transaminasas, amilasa, liposa y PCR), coagulación completa pruebas radiológicas adecuadas con el radiólogo. Interconsulta
y pruebas cruzadas, si posibilidad de intervención quirúrgica. a cirugía y/o oncología. Salvo indicación contraria, ingresar al
Valorar mantener vía venosa permeable según estado y posibi- paciente para completar estudio.
lidad de ingreso. Realizar tira de orina.
Pruebas de imagen ➌ Hepatitis aguda
• Ecografía abdominal: prueba de elección si se sospecha Fiebre, malestar general, astenia, anorexia, náuseas, coluria,
invaginación intestinal, dolor abdominal de causa gineco- hipo-acolia, ictericia. Aumento transaminasas y bilirrubina.
lógica (torsión de ovario, embarazo ectópico), pancreáti- • Tratamiento domiciliario: evitar AINEs (paracetamol y AAS).
ca (pancreatitis aguda), origen biliar (colecistitis o coleli- Se recomienda utilizar metamizol (Nolotil®).
tiasis) o renal (litiasis con obstrucción urinaria), estudio de • Tratamiento hospitalario: fluidoterapia, evitar AINEs, vitamina K.
masas abdominales o en caso de apendicitis dudosa. Valorar UCIP si coagulopatía severa (transfusión inmediata de
• Otras pruebas de imagen: Rx simple de abdomen en casos plasma fresco congelado) o alteración del nivel de conciencia.
seleccionados (sospecha de neumoperitoneo, etc.). En la ICC puede existir hepatomegalia ligeramente dolorosa
sin ictericia.
➋ Masa abdominal
Los diagnósticos principales incluyen tumores de localización ➍ Colelitiasis
abdominal (neuroblastoma, tumor de Wilms, linfomas, rabdo- Rara en niños, más frecuente en pacientes con antecedentes
miosarcomas,…), sin olvidar la invaginación intestinal, la esteno- (crisis hemolíticas repetidas, nutrición parenteral o ayuno prolon-
sis hipertrófica de píloro o gónadas ectópicas (canal inguinal). La gados). Clínica de cólico biliar (dolor en hipocondrio derecho/epi-
357 palpación debe ser muy cuidadosa para evitar posible disemi- gastrio, a veces, irradiado a escápula con vómitos). Ausencia de
73
fiebre y leucocitosis, no aumento de transaminasas ni bilirrubi- • Tratamiento: siempre hospitalario. Dieta absoluta, fluidote-
na. Sólo 15-20% de los cálculos son radiopacos. Diagnóstico rapia IV, sonda nasogástrica si hay vómitos frecuentes o íleo
por ecografía. paralítico, analgésicos (AINEs), antibioterapia IV (amoxicili-
• Tratamiento: paracetamol o Nolotil® y espasmolíticos (por na-ácido clavulánico, piperacilina/tazobactam o metronida-
ejem., butilescopolamina: 0,5 mg/kg/8 h, VO, VR, IM, IV; zol en alérgicos, asociando gentamicina en los casos gra-
máximo 20 mg/dosis; Buscapina® grageas 10 mg, supo. 10 ves). El tratamiento quirúrgico (colecistectomía) está indica-
mg, amp. 20 mg/ml). do de urgencia si es una colecistitis complicada o, si no hay
La presencia de cálculos en la vía biliar puede conducir a una obs- mejoría en 48 horas con tratamiento médico.
trucción del conducto de Wirsung, por lo que en estos casos, es La presencia de cálculos en la vía biliar puede conducir a una obs-
recomendable descartar la participación pancreática del cuadro. trucción del conducto de Wirsung, por lo que en estos casos, es
recomendable descartar la participación pancreática del cuadro.
➎ Criterios de ingreso
• Criterios de ingreso en hepatitis: vómitos incoercibles, alte- Colangitis
ración de la coagulación, marcada elevación de transami-
➐
Infección de la vía biliar. Generalmente, secundaria a obstruc-
nasas o enfermedad de base. ción en colédoco. Dolor abdominal, fiebre e ictericia con frecuen-
• Criterios de ingreso en colelitiasis: mala respuesta del dolor cia. Leucocitosis con desviación izquierda y elevación de trans-
al tratamiento, fiebre, coluria, acolia, ictericia. aminasas, GGT y bilirrubina. Tratamiento: siempre hospitalario.
➏ Colecistitis Como colecistitis (ver apartado anterior). Como en los casos ante-
Generalmente litiásica. Suele implicar a bacterias intestinales riores es necesario.
aerobias (Escherichia, Klebsiella, Proteus) y anaerobios (Bacte-
roides, Clostridium). Dolor semejante al cólico biliar aunque más ➑ Pancreatitis aguda
continuo y fiebre, rara la ictericia. Signo de Murphy positvo. Leu- Rara en niños. Causas más frecuentes: idiopática (30%), trau-
cocitosis con desviación izquierda. A veces, discreta elevación mática, infecciosa (virus), tóxica (fármacos). Otras: colelitiasis,
de transaminasas, GGT, bilirrubina y amilasa. Complicaciones: tumores, anomalías congénitas, malnutrición/anorexia, fibrosis
empiema vesicular, colecistitis enfisematosa, peritonitis biliar, per- quística, hiperlipemia, hipercalcemia, enf. Kawasaki, alcohol (etí-
358 foración con fístula bilioentérica (aerobilia en RX), íleo biliar. lico, metílico), organofosforados.
• Clínica: dolor epigástrico, continuo, a veces, irradiado a espal- Bibliografía recomendada
da “en cinturón”, no mejora o empeora tras las comidas y - Belkind-Gerson J, Fernández-Peters A, Furnes R, Oliver M, Perrault
se alivia transitoriamente con el vómito. J, Robertson M, Witt H; Latin American Society for Pediatric Gas-
• Exploración: peritonismo poco frecuente, disminución de rui- troenterology, Hepatology, and Nutrition. Pancreatic disorders and
dos hidroaéreos; si complicada distensión abdominal y peri- cystic fibrosis: Working Group report of the second World Congress
tonismo. of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr
• Analítica: elevación de amilasa (no en 25%) y lipasa (más Gastroenterol Nutr 2004; 39 (Suppl. 2): S688-94.
sensible); relación amilasa en orina/creatinina en orina mayor - Chang MH, Hadzic D, Rouassant SH, Jonas M, Kohn IJ, Negro F,
de 4; otros (leucocitosis, hiperglucemia, hiperlipemia, hipo- Roberts E, Sibal A; Asian Pan-Pacific Society for Pediatric Gastro-
calcemia). enterology, Hepatology and Nutrition. Acute and chronic hepatitis:
• Imagen: Rx abdomen simple (signos de íleo con distensión Working Group report of the second World Congress of Pediatric
de asa duodenal/colon transverso, calcificaciones, efecto Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroente-
masa); ecografía (técnica de elección si sospecha); TC (téc- rol Nutr 2004; 39 (Suppl. 2): S584-8.
nica de más definición, ofrece información con valor pronós- - Leung AK, Sigalet DL. Acute abdominal pain in children. Am Fam
tico). Physician 2003; 67 (11): 2321-6.
• Tratamiento: hospitalario. Dieta absoluta. Fluidoterapia y repo-
- Lobe TE. Cholelithiasis and cholecystitis in children. Semin Pediatr
sición de trastornos hidroelectrolíticos. Si vómitos o íleo colo-
Surg 2000; 9 (4): 170-6.
car sonda nasogástrica abierta a bolsa. Analgesia con AINEs
(metamizol o paracetamol IV). Sí precisa opioides meperidi- - McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal pain in children. Pediatr Clin
na (1 mg/kg cada 4-6 horas IM o IV) pues es el que produ- North Am 2006; 53 (1): 107-37.
ce menos espasmo del esfínter de Oddi. Antiácidos (raniti- - McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal surgical emergencies in
dina, omeprazol) de eficacia dudosa. No recomendada anti- infants and young children. Emerg Med Clin North Am 2003; 21(4):
bioterapia profiláctica. 909-35.
359
Dolor abdominal agudo no traumático (III) (origen no gastrointestinal) 74
73 DATOS CLÍNICOS, EXPLOR.

Dolor
abdominal COMPLEMENTARIA
VALORACIÓN
CLÍNICO-
ANALÍTICA
ORIGEN ORIGEN GINECOLÓGICO VALORAR OTRAS CAUSAS

NEFROUROLÓGICO DE DOLOR ABDOMINAL
107 AFECTACIÓN 00
Dolor SÍ DEL ESTADO NO
nefrourol. GENERAL Otros
100 101
Dolor abd. Disme-
ginecolog. norrea
360
Dolor abdominal agudo no traumático (III) (origen no gastrointestinal)
A. Ruiz Domínguez, J.J. Menéndez Suso, J. García Aparicio, A. Queizán Lafuente
➊ Exploraciones complementarias mo, patología del raquis (discitis), compresiones o fracturas

Hemograma completo, bioquímica básica (con función renal, vertebrales. Ocasionalmente, globo vesical, hematocolpos en
transaminasas, amilasa y PCR), coagulación completa y prue- niñas con himen-imperforado.
bas cruzadas si posibilidad de intervención quirúrgica. Valorar
mantener vía venosa permeable según estado y posibilidad de Bibliografía recomendada
ingreso. Realizar tira de orina. - Breech LL, Hillard PJ. Adnexal torsion in pediatric and adolescent
Pruebas de imagen: girls. Curr Opin Obstet Gynecol 2005; 17 (5): 483-9.
• Ecografía abdominal: prueba de elección si se sospecha - Hayes-Jordan A. Surgical management of the incidentally identi-
invaginación intestinal, dolor abdominal de causa gineco- fied ovarian mass. Semin Pediatr Surg 2005; 14 (2): 106-10.
lógica (torsión de ovario, embarazo ectópico),estudio de - Holland-Hall CM, Brown RT. Evaluation of the adolescent with chro-
nic abdominal or pelvic pain. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2004; 17
masas abdominales y en caso de apendicitis dudosa.
(1): 23-7.
• Otras pruebas de imagen: Rx simple de abdomen en casos
- Lawson MA, Blythe MJ. Pelvic inflammatory disease in adolescents.
seleccionados (sospecha de neumoperitoneo, etc.). En ado- Pediatr Clin North Am 1999; 46 (4): 767-82.
lescentes de sexo femenino, considerar siempre la posibili- - Leung AK, Sigalet DL. Acute abdominal pain in children. Am Fam
dad de embarazo. Physician 2003; 67 (11): 2321-6.
- McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal pain in children. Pediatr Clin
➋ Otras causas de dolor abdominal no quirúrgico North Am 2006; 53 (1): 107-37.
Focos ORL, neumonía de la base, infarto agudo de miocardio, - McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal surgical emergencies in
cetoacidosis diabética (frecuente forma de presentación de la infants and young children. Emerg Med Clin North Am 2003; 21(4):
cetoacidosis), infecciones no abdominales, porfiria aguda inter- 909-35.
mitente, enfermedades sistémicas (Schönlein-Henoch, fiebre - Pomeranz AJ, Sabnis S. Misdiagnoses of ovarian masses in children
361 mediterránea familiar), migraña abdominal, intoxicación por plo- and adolescents. Pediatr Emerg Care 2004; 20 (3): 172-4.
Vómitos reiterados en menor de 3 meses de edad (I) 75
VÓMITOS REITERADOS CON
MÁS DE 12 H DE
EVOLUCIÓN EN < 3 MESES
ANAMNESIS Y 76
EXPLORACIÓN FÍSICA MALO-CATASTRÓFICO Vómitos
II
BUENO-NORMAL ESTADO INGRESAR. BUSCAR FOCO.

GENERAL REGULAR-MALO
COMPLETAR ESTUDIO
VÍA VENOSA, ANALÍTICA Y
VOMITA TODAS ORINA COMPLETA CON PH SÍ
SÍ NO
LAS TOMAS
VERDE O DATOS
PROYECTIVO O INFECCIOSOS
TIRA 108 109 NO
EN ANALÍTICA
PRUEBAS DE IMAGEN NORMAL + DISTENSIÓN
REACTIVA ITU ITU
SÍ NO
E.H.
SÍ NO TOLERANCIA SÍ Hª DE POSIBLE RGE
DE PÍLORO
TA ARTERIAL, RX ABDOM.
Y CONSULTA CIRUGÍA PATOLOGÍA
NEUROLÓGICA NO
NO (x dos tomas) SÍNTOMAS
NO
ANALÍTICA COMPLETA, pH POR RGE
CONSULTA CIRUGÍA PATOLOGÍA
NO QUIRÚRGICA SÍ
ANALÍTICA COMPLETA, TIRA ALTA Y CONTROL POR
REACTIVA ORINA PEDIATRÍA. POSIBLE RGE
VALORAR IMAGEN SI NO SÍ
INGRESAR. DIETA ABSOLUTA
CORREGIR TRASTORNO EXISTE PREVIAMENTE SÍ TAC O IMAGEN
HIDROELECTROLÍTICO PATOLÓGICA NO
TRATAR CON RANITIDINA
ALTA CON CITA FLUIDOTERAPIA E INGRESO
TIRA GASTROENTEROLOGÍA PARA CIRUGÍA INGRESO Y VALORAR
+ REACTIVA SI NO – ENF. METABÓLICA
LA TIENE
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO SÍ
109 108 VALORAR OTROS VALORAR INGRESO PARA FLUIDOTERAPIA E INGRESO
ITU ITU DIAGNÓSTICOS OBSERVACIÓN EN PLANTA PARA PEDIATRÍA
227
362 CON FLUIDOTERAPIA MANEJO SEGÚN CAUSA CONSULTA NEUROCIRUGÍA Metabol.
Vómitos reiterados en menor de 3 meses de edad (I)
M.T. Vara Izquierdo, J. Martín Sánchez
➊ Vómitos reiterados palpación), visceromegalias, masas, exploración área ingui-

La persistencia de los vómitos de más allá de 12 horas en RN noescrotal, (búsqueda de hernias). Fontanela y explora-
y de más de 24 horas en lactantes, especialmente si no se ción neurológica.
acompaña de diarrea, puede ser potencialmente grave y se
debe investigar la causa. ➌ Valoración del estado general
• Buen estado general: buen aspecto, afebril y con apetito
➋ Anamnesis y exploración conservado.
• Anamnesis: interesan especialmente las características de • Regular estado general: se consideran síntomas de alar-
los vómitos (biliosos, con sangre), tiempo de evolución, ma (ver Tabla).
con fuerza (proyectivos o no), ganancia ponderal y apeti-
to (rechazo tomas), historia cuidadosa de la técnica ali- Síntomas de alarma asociado a vómitos en RN o lactantes
mentaria, introducción de las PLV, retraso en la expul- - Vómitos biliosos (VERDES): aunque se trate de un único vómito
sión de meconio, fiebre u otros síntomas de infección rino- - Vómitos progresivos, persistentes y proyectivos
rrea, tos, contacto familiar con enfermedad infecciosa, - Distensión abdominal
antecedentes familiares de alergia, muertes neonatales - Dolor a la palpación (difuso o localizado)
o en lactantes, ritmo intestinal (diarrea, estreñimiento, letar- - Estancamiento ponderal
gia o irritabilidad). Cirugía previa. Cambios recientes de - Deshidratación
alimentación (por ejem., introducción de fruta o nuevos - Alteración del nivel de conciencia. Letargia. Irritablildad
- Crisis/hipo o hipertonía
alimentos). Portador de DVP, etc.
- Aumento de PC/fontanela abombada
• Exploración física: aspecto, estado de hidratación, gra-
- Focalidad neurológica
do de perfusión, valoración cardiopulmonar (taquicardia o
- Aspecto séptico fiebre alta
363 taquipnea), exploración abdominal (distensión, dolor a la
75
• Mal estado general: situación catastrófica, paciente en Dos formas de presentación:
shock o inestable. - Reacción inmediata-IgE: la reacción ocurre en minutos a
2 horas desde la ingesta de leche de vaca y, puede variar
➍ Sospecha de estenosis hipertrófica de píloro en severidad, desde manifestaciones cutáneas agudas
Vómitos progresivos, proyectivos y nunca biliosos en lactan- con urticaria, angioedema hasta incluso anafilaxia. Las
te pequeño que parece tomar con apetito. En los estadios ini- manifestaciones gastrointestinales de estas formas inme-
ciales puede confundirse con RGE, pero una vez establecidos diatas, incluyen náuseas, vómitos y dolor abdominal (cri-
conduce a una pérdida de peso con apetito conservado, des- sis de llanto postprandrial) a los pocos minutos de la inges-
hidratación, alcalosis metabólica hipoclorémica y aciduria. ta. La diarrea puede presentarse horas después de las
Edad presentación con pico entre 2-3 semana de vida. manifestaciones iniciales.
- Reacciones no IgE mediadas: enteropatía por PLV clínica
➎ Analítica completa más prolongada de diarrea y vómitos, que puede con-
Hemograma, bioquímica, iones, calcio, creatinina. BUN, glu- ducir a malabsorción y estancamiento ponderal.
cemia, ALT/AST, ácido láctico, coagulación, función hepática, • GEA: el diagnóstico de GEA en menores de 6 semanas debe
gasometría, tira reactiva en orina imprescindible. hacerse con reservas. Exige la presencia de diarrea o al
Considerar amonio y coagulación, pruebas cruzadas. Según menos contactos familiares conocidos.
la situación. • Foco ORL: no suele plantear problemas de diagnóstico.
• Mala técnica alimentaria o sobrealimentación: es impor-
➏ Valorar otros diagnósticos (sólo con buen o regular EG) tante conocer el número de tomas, el volumen y la concen-
• Alergia-intolerancia a PLV: no existen síntomas patogno- tración. Observar la forma de realizar la toma y la efectividad
mónicos pero, en conjunto, los vómitos y regurgitaciones de la succión-deglución. La preparación de la toma a con-
son los más frecuentes. En la mayoría de los casos se aso- centración no adecuada, puede ser la causa de vómitos.
cian a los síntomas gastrointestinales (50-60%), cutáneos Igualmente, superar la capacidad gástrica con un volumen
(50-60%) y/o respiratorios (20-30%). La clínica ocurre con excesivo puede originar vómitos.
frecuencia, pero no siempre, en las primeras semanas des- • Hiperplasia suprarrenal congénita: la clínica suele producir-
364 pués de la introducción de las PLV. se hacia las 2 semanas de vida por déficit de mineralo-
Causas de patología gastrointestinal asociada a vómitos en RN-lactantes natremia e hiperpotasemia en un lac-
Recién nacidos Lactantes tante con vómitos y deshidratación,
sugiere este diagnóstico (puede
Causas obstructivas Atresia intestinal/estenosis* Estenosis hipertrófica de píloro* acompañarse de acidosis metabó-
Malrotación/vólvulo Malrotación/vólvulo lica e hipoglucemia e incluso arrit-
Íleo meconial Invaginación mias) (ver protocolo).
E. Hirschprung Divertículo de Meckel • Errores innatos de metabolismo
Hernia incarcerada E. Hirschprung (EIM): muchos cursan con vómitos
Ano imperforado Hernia incarcerada intensos, rechazo del alimento y
Obstrucción duodenal Duplicación digestiva estancamiento ponderal (defectos del
Cuerpo extraño ciclo de la urea, acidurias orgánicas,
defecto de oxidación de AG, fenilce-
Causas gastrointestinales NEC GEA* tonuria) acompañados de síntomas
(inflamatorias/infecciosas) Íleo paralítico RGE neurológicos (hipotonía, crisis, letar-
*entidades con mayor frecuencia RGE Íleo paralítico gia) (ver protocolo nº 227).
Alergia a PLV Apendicitis • Causas neurológicas: hidrocefalia,
Peritonitis Pancreatitis edema cerebral, hematoma subdu-
Alergia a PLV ral, Kernicterus.
corticoides “pierde sal” e hipotensión. La forma más fre- ➐ Historia sugerente de RGE (reflujo gastroesofágico)
cuente es el déficit de 21-hidroxilasa, con virilización evi- Vómitos sin fuerza que comienzan entre la segunda-tercera sema-
dente en las niñas, pero que en varones puede pasar más na de vida, progresivos al aumentar el volumen de la toma, sien-
desapercibido, por lo que el diagnóstico suele retrasarse y do el pico máximo a los 4 meses y, en los que se mantiene la
presentarse con crisis adrenal: pérdida de peso, vómitos, ganancia ponderal (RGE no complicado = “vomitador feliz”), ocu-
365 deshidratación y shock hipovolémico. El hallazgo de hipo- rre en el 50% de los lactantes en los primeros 3 meses. En gene-
75
ral, no requieren exploraciones complementarias, a no ser que tos biliosos y en ocasiones shock. Se puede producir a cualquier
presenten síntomas de alarma. nivel del tubo digestivo. Si sospecha de obstrucción: vía IV y
Otros posibles tratamientos son espesamiento de la fórmu- SNG (descompresión estómago para evitar aspiraciones). Con-
la o ensayo breve (2 semanas) con hidrolizado de caseína, ya sultar a Cirugía.
que existe un porcentaje de lactantes, en los que se asocia Las causas congénitas suelen presentarse de forma aguda en
ambas patologías o presentan síntomas indistinguibles. período neonatal (ver Tabla).
Se suele resolver entre los 8 y los 12 meses. Si no desapare- Las principales causas de vómitos biliosos en el lactante < 3
ce entre los 18-24 meses, empeoran los síntomas o existe esca- meses son:
sa ganancia ponderal, se debe remitir a consulta para evaluar. • Obstrucción intestinal secundaria a malformaciones congé-
nitas intestinales.
➑ Síntomas de enfermedad por reflujo (RGE complicado) • Sepsis.
Cuando el RGE causa o contribuye a producir lesión tisular o • Malrotación intestinal con vólvulo (infrecuente pero grave y
inflamación: escasa ganancia ponderal, llanto excesivo irritabi- solapada).
lidad, alteraciones del sueño, rechazo del alimento, problemas • NEC.
respiratorios, postura anormal de cuello [cuello hiperextendido • Hirschprung.
o muy flexionado hacia un lado (Sd. Sandifer)].
Valorar tratamiento con ranitidina. Alta con cita en consulta de
Gastroenterología.
Causas de obstrucción intestinal en el período neonatal
➒ Rx simple de abdomen (por orden de frecuencia)
Sirve tan solo, como primera aproximación diagnóstica, pero no Obstrucción del intestino delgado Obstrucción del intestino grueso
permite distinguir entre obstrucción a nivel del intestino delgado
Atresia duodenal Síndrome del Tapón de meconial
u obstrucción del intestino grueso.
Malrotación con vólvulo Íleo meconial
Atresia yeyuno-ileal E. Hirschprung
➓ Patología quirúrgica Íleo meconial Malformación anorrectal
Los vómitos biliosos se consideran una urgencia (posible obs- Peritonitis meconial
366 trucción). Los datos sugerentes son: distensión abdominal, vómi-
Causas NO gastrointestinales de vómitos en RN y lactantes (0-3 meses) • Algunas atresias intestinales.
RN Lactantes
Causas de íleo paralítico (no quirúrgico):
insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo,
Causas infecciosas Sepsis Sepsis alteraciones hidrolectrolíticas (hipocale-
Meningitis Meningitis mia, hipocalcemia), intoxicaciones.
Otitis media
Neumonía 11 Otras causas no gastrointestinales
Tos ferina de vómitos de 0-3 meses (ver Tabla
Hepatitis adjunta)
ITU
Causas neurológicas Hidrocefalia Hidrocefalia 12 Patología con mal (o catastrófico)
Hematoma subdural Hematoma subdural estado general
Edema cerebral Hemorragia intracraneal • Malrotación con/sin vólvulo (MRI): cau-
Kernicterus Lesión ocupante de espacio: sa poco frecuente pero potencialmente
abceso, tumor urgente y grave, por lo que debe con-
siderarse como posibilidad diagnóstica
Causas metabólicas- Error innato del metabolismo Enfermedad metabólica en todo niño con vómitos biliosos. La
endocrinas Hiperplasia suprarrenal (fructosemia)
MRI se presenta en 60-80% de los casos
congénita
en el primer mes de vida, especialmen-
Causas Uropatía obstructiva Uropatía obstructiva te en la primera semana, con vómitos
nefrourológicas Insuficiencia renal Insuficiencia renal biliosos de comienzo agudo, en lactan-
Acidosis tubular te previamente sano y con exploración
Intoxicaciones Aspirina abdominal inicial normal en 50% de los
Digoxina casos, en 30% distensión abdominal sin
Monóxido de carbono dolor. Si progresa, la isquemia y necro-
367 sis producen empeoramiento brusco con
75
distensión, peritonismo, hipovolemia y shock. El vólvulo Algunas causas de mal estado general en pacientes con vómitos
completo puede llevar a necrosis intestinal en 1-2 horas,
por lo que es necesario, un alto índice de sospecha (no se - Malrotación intestinal (MRI) con vólvulo
puede excluir inicialmente, a pesar de una exploración - Enterocolitis secundaria a E. Hirschprung
abdominal negativa y una Rx simple de abdomen normal). - Enterocolitis inducida por PLV
• Enterocolitis secundaria a E. Hirschprung: generalmente, - NEC
antecedente de retraso de expulsión de meconio (no en - Peritonitis meconial
5-10%). Las formas de presentación son: - Sepsis con íleo secundario
1. Con clínica de obstrucción intestinal, la más frecuen- - Metabolopatía
te: vómitos, distensión abdominal y estreñimiento, algu- - Insuficiencia suprarrenal
nos con BEG y otros con mayor afectación. - Alteraciones hidrolectrolíticas
2. Enterocolitis preoperatoria: lactante previamente bien,
con antecedentes de estreñimiento, con presentación
brusca de diarrea fétida, distensión abdominal impor- so postnatal, siguen teniendo riesgo después del alta
tante, fiebre y gran afectación del estado general, letar- entre la 38-42 semana de vida. Clínica con vómitos bilio-
gia, hipotensión. Puede progresar rápidamente con sos, intolerancia, distensión abdominal (mayor que la
perforación de colon. MRI con vólvulo), sangre oculta en heces o sangre
3. Lactantes mayores: historia de estreñimiento prolon- macroscópica. Aspecto tóxico con apnea, distrés res-
gado, distensión abdominal y fecaloma. Rx simple de piratorio, inestabilidad térmica, letargia, shock, acidosis
abdomen: distensión de asas con un corte brusco metabólica Rx: patrón de íleo, dilatación de asas. Aire
debajo del anillo pélvico y posteriormente niveles. intramural (pneumatosis intestinal) en 75% de los casos
• Enterocolitis necrotizante (NEC) 10% en RNT, 90% en en estadio II.
pretérmino. Generalmente, se presenta entre la 30-40 • Enterocolitis inducida por PLV: forma más severa de la reac-
semanas de vida, que en los RNT corresponde a la pri- ciones no IgE con afectación digestiva, clínica semejante
mera semana de vida. En los pretérminos, aunque es a la enteropatía por PLV, pero más intensos con vómitos y
368 mucho más frecuente que tenga lugar durante el ingre- diarrea, que pueden conducir a deshidratación, letargia,
acidosis, metahemoglobinemia e incluso shock. Pueden principales diagnósticos diferenciales son infecciones, alte-
tener un aspecto séptico con leucocitosis, por lo que los raciones metabólicas y shock.
Causas de vómitos por grupos de edad y frecuencia

Recién nacido y lactante Lactante mayor y pequeño Preescolar Escolar Adolescente
Causas más frecuentes RGE GEA GEA GEA
GEA RGE Tos, fiebre, otras infecciones
Alimentación inadecuada Intolerancia alimentaria Psicógenos, rabietas
Trastornos digestivos menores Alimentación inadecuada Cinetosis
Intolerancia alimentaria primaria Tos, fiebre, otras infecciones
o asociada a otros trastornos Psicógenos, rabietas
Causas menos frecuentes EHP Malformación anatómica Apendicitis Apendicitis

NEC Invaginación intestinal RGE RGE
Malrotación con/sin vólvulo Úlcera péptica Úlcera péptica Úlcera péptica
E. Hirschprung Vómitos cíclicos Vómitos cíclicos Cinetosis
Atresia estenosis congénita Causas neurológicas Causas neurológicas Rumiación
Trastornos metabólicos Vértigo
Infección sistémica Vómitos cíclicos
ITU Causas neurológicas
Psicógenas
Embarazo
Intoxicación
Drogas de abuso
Litiasis biliar
369
75
- Brasher WK, Elevated intracranial pressure in children. Up-to-date Abreviaturas
[actualizado en 2007].
- Carter B E, Jensen Craig, Approach to the child with nausea and EHP: Estenosis hipertrófica de píloro.
vomiting. Up-To-Date. [Actualized en 2006]. ITU: Infección de tracto urinario.
- Chandran L, Chitkara M. Vomiting in Children: Reassurance, Red MRI: Malrotación intestinal.
Flag, or Referral. Pediatr Rev 2008; 29 (6): 183-192. NEC: Enterocolitis necrotizante.
- Willians. H, Green for the danger! Malrotation and volvulus. Arch Dis
PC: Perímetro cefálico.
Chil Educ Pract 2007; 92:ep87-ep97.
PLV: Proteína de leche de vaca.
- Murray KF, Christie DL, Vomiting. Pediatr Rev 1998; 19 (10): 337-41.
RGE: Reflujo gastroesofágico.
- Ramos AG, Tuchman DN, Peristent vomiting. Pediatr Rev 1994;
15 (1): 24-31.
Notas
370
Vómitos reiterados entre 3 meses y 2 años de edad (II) 76
VÓMITOS REITERADOS 75 A, B, C. ESTABILIZAR
ANAMNESIS Y Vómitos MONITORIZAR Y VÍA
CON MÁS DE 12 EXPLORACIÓN FÍSICA (I)
HORAS DE EVOLUCIÓN
VALORAR INGRESO EN UCIP 24
Shock
ESTADO PACIENTE
ACEPTABLE MALO-CASTASTRÓFICO ESTABLE NO
GENERAL
VÍA Y ANALÍTICA GLUCEMIA

SÍ CETONEMIA; AMONIO COA-
FIEBRE O
SÍ NO GULACIÓN; HEMOCULTIVO
FEBRÍCULA
BUSCAR DOLOR PRUEBA VÍA Y ANALÍTICA COMPLETA VALORACIÓN

FOCO INFECCIOSO NO ABDOMINAL SÍ DE IMAGEN + TIRA DE ORINA CLÍNICO-
RX/ECO CONSULTA CIRUGÍA ANALÍTICA
NO VÍA Y ANALÍTICA COMPLETA AVISO CIRUGÍA URGENTE

SÍ – GASOMETRÍA CON TIRA INGRESO REA
DE ORINA (si no la tiene)
00 TOLERANCIA SEPSIS, ENF. METABÓLICA

SÍNTOMAS Y OTRAS CAUSAS
Protocolo NEURÓLÓ- NO +TIRA DE ORINA NO TOLERANCIA
específico NORMAL Y OBSERVACIÓN VALORAR IMAGEN
GICOS
2a4h
2-4 h. AVISO UCIP URGENTE
SÍ SÍ INGRESO CIP
ASINTOMÁTICO Y CON
ANALÍTICA NORMAL
ANALÍTICA COMPLETA Y
PRUEBAS ESPECÍFICAS CONDICIONES NO PERSISTEN SÍNTOMAS O
PARA EL ALTA ANALÍTICA ALTERADA
00
Protocolo SÍ INGRESO PEDIATRÍA
específico INGRESO, OBSERVACIÓN
FLUIDOTERAPIA,
371 ALTA Y CONTROL POR VALORAR CONSULTA A
PEDIATRÍA CIRUGÍA
76
Vómitos reiterados entre 3 meses y 2 años de edad (II)
M.T. Vara Izquierdo, S. García García
Los vómitos reiterados, sin diarrea evidente, en lactantes menores Etiología de los vómitos en lactantes
de 2 años, pueden tener una etiología potencialmente grave y se Causas obstructivas Estenosis hipertrófica píloro*
deben investigar. (*causas más frecuentes) Malrotación/vólulo
Invaginación
➊ Anamnesis y exploración Divertículo de Meckel
• Anamnesis: caraterísticas de los vómitos (biliosos, con san- E. Hirschprung
gre), tiempo de evolución, ganancia ponderal, introducción Hernia incarcerada
Duplicación digestiva
reciente de PLV, retraso de la expulsión de meconio, ritmo Cuerpo extraño
intestinal (diarrea, estreñimiento) fiebre u otros síntomas de
infección (rinorrea, tos, contacto con familiar con enferme- Causas gastrointestinales GEA *
dad infecciosa), antecedentes de cirugía previa, irritabilidad, (inflamatorias infeccionsas) RGE
Íleo paralítico
llanto, somnolencia, antecedente de TCE, interrogar sobre Apendicitis
la posibilidad de ingesta de fármacos o tóxicos. Pancreatitis
• Exploración física: signos de deshidratación, aspecto sépti- Alergia a PLV
co, estado nutritivo abdomen: distensión abdominal, dolor
Causas infecciosas Sepsis
a la palpación, visceromegalias, masas (“morcilla” de la inva- Meningitis
ginación), hernias (explorar siempre orificios herniarios), no Otitis media
olvidar genitales (torsión), síntomas neurológicos: fontanela Neumonía
anterior abombada, irritabilidad, focalidad, alteraciones de Tos ferina
la marcha, tamaño, forma, asimetría y reactividad de las pupi- Hepatitis
las (asimetría de pupilas), edema de papila, síntomas res- ITU
…/…
372 piratorios: hiperventilación acidosis metabólica, debut dia-
Etiología de los vómitos en lactantes (continuación) el síntoma principal de una enfermedad grave infecciosa (menin-
gitis, encefalitis).
Causas neurológicas Hidrocefalia
Hematoma subdural • Causas infeccionas no gastrointestinales: sepsis, meningi-
Hemorragia intracraneal tis, otitis media, neumonía, hepatitis, ITU, foco ORL.
Lesión ocupante de espacio: • Causas infecciosas gastrointestinales: GEA, adenitis mesen-
abceso, tumor térica.
Causas metabólicas-endocrinas Galactosemia
Intolerancia a la fructosa ➌ Dolor abdominal
Cetoacidosis diabética Terminología
Insuficiencia suprarrenal • Abdomen agudo: dolor abdominal agudo e intenso vómitos
biliosos, hipersensibilidad localizada y difusa, defensa invo-
Causas nefrourológicas Uropatía obstructiva
luntaria.
Insuficiencia renal
Acidosis tubulares renales
• Obstrucción intestinal: distensión abdominal, vómitos bilio-
sos, antecedentes de cirugía abdominal previa, Rx niveles
Intoxicaciones Aspirina hidroaéreos, distensión de asas.
Digoxina Las dos principales causas a esta edad son: invaginación
Otros
(en algunos trabajos la primera causa) y hernia incarcerada.
CO
• Irritación peritoneal: dolor constante que aumenta con la pal-
pación, hipersensibilidad localizada o difusa o con cambios
bético), taquipnea, dificultad respiratoria, taquicardia, hipo- de presión del peritoneo (tos, estornudos), defensa involun-
tensión y hepatomegalia, hemorragia retinianas. taria (contractura tónica refleja de la musculatura abdominal
localizada), signo de Blumberg, dolor con los movimien-
➋ Foco infeccioso tos. Tener en cuenta la incapacidad de expresarse, los sín-
Realizar tira de orina en todos los casos. Cualquier infección pue- tomas muy inespecíficos y la dificultad para el diagnóstico:
de dar vómitos como síntoma accesorio, tanto de infecciones irritabilidad, quejido respiratorio, dolor referido a cadera,
373 banales, como otras más graves (ITU, neumonía), o incluso ser rechazo de la marcha o cojera.
76
Causas de patología abdominal con dolor abdominal b) Otra forma de presentación, menos frecuente, es la pre-
• Invaginación intestinal sencia de letargia, hipotonía, palidez, apatía y somnolen-
Es la causa más frecuente de obstrucción intestinal en meno- cia o pérdida de conciencia, en un lactante previamente
res de 2 años. El 80% de los casos: Íleo-cólica, edad: 3 sano. En la mayoría de los casos, tras un intervalo varia-
meses-5 años; el 60%: primer año de vida (Pico: 3-8 meses). ble, presentaban síntomas más orientadores de invagina-
Raro en menores de 3 meses. El 90% de los casos es idio- ción, a veces, el intervalo de tiempo es prolongado (12-
pática primaria. Clínica: dolor abdominal cólico intermitente 15 horas), por ello, se debe pensar en esta posibilidad
con llanto intenso (dura 1-5’, a veces, segundos), durante aunque no existan síntomas o signos gastrointestinales.
estos períodos de dolor abdominal, el niño chilla, flexiona las Exploración física: el abdomen puede ser doloroso o dis-
piernas y presenta palidez y sudoración. Posteriormente, des- tendido, el dolor parece desproporcionado. La palpación
aparece el dolor durante 15-20´, durante los cuales, algunos de una masa en “forma de salchicha” es un hallazgo de
están calmados y tranquilos, pero otros continúan con aspec- frecuencia variable, cuando es una invaginación ileocóli-
to de enfermedad, callado y exhausto o letárgico. ca se localiza en la parte superior del abdomen, en el bor-
a) La triada clásica: dolor abdominal, vómitos y sangrado de del hígado. La parte inferior del hemiabdomen dere-
rectal deposiciones en “jalea de grosella” solo se da 15- cho puede aparecer cóncava y vacía (signo de DANCE).
30%, pero tiene un alto VPP (93%). Masa en cuadran- En los casos dudosos es útil un período de observa-
te superior o inferior, no es frecuente (valor PP 94%). Los ción en Urgencias, para ver si recurre el dolor.
vómitos son muy frecuentes y con frecuencia es primer Rx simple de abdomen: no sensible ni específica. Inicial-
síntoma, especialmente, en menores de 4 meses, inicialmente puede ser normal. Cuando la enfermedad progre-
mente son de contenido gástrico y posteriormente bilio- sa: masa abdominal visible, distribución anormal de aire-
so. Es el dolor más frecuente en niños < 4 meses y con heces, niveles hidroaéreos, asas dilatadas. “Signo de la
mayor incidencia de complicaciones. Puede producir diana”: círculos concéntricos de densidad grasa, pareci-
cualquier tipo de sangre en heces: sangre oculta, heces dos a un “Donut” a la derecha de la columna vertebral. Aire
sanguinolentas, malolientes, “jalea de grosella”, rojo oscu- libre intraperitoneal en Rx en bipedestación o decúbito.
ro con aspecto mucosa, que indica sufrimiento intesti- Eco abdominal: método de elección diagnóstico y de
374 nal, el sangrado rectal franco suele ser un signo tardío. confirmación de la reducción.
• Hernia incarcerada: frecuencia del 1 al 3%, varones 6:1. El mas: vómitos (el más frecuente 96-83%), dolor abdominal
10% de las hernias se complican con incarceración. Mayor (mas tardío), dolor a la palpación, el dolor localizado en FID
frecuencia en: pretérmino (30% de riesgo) y otras condicio- existe en menos del 50%. Otros síntomas ocasionales: irri-
nes (shunt ventrículo-peritoneal, fibrosis quística, diálisis peri- tabilidad, fiebre o diarrea, quejido respiratorio, dolor referi-
toneal, hipospadias, Sd. Marfán). Clínica: antecedente de do a cadera o rechazo de la marcha o cojera. Es necesa-
tumoración-bulto en zona inguinal, más evidente con Valsal- rio un alto índice de sospecha para el diagnóstico correcto
va. Comienzo brusco, irritabilidad, dolor abdominal cólico, de AA en un niño pequeño. Pruebas complementarias: leu-
rechazo del alimento y vómitos. Exploración física: tumora- cocitosis (en 50% de los casos > 12.000), desviación izquier-
ción, forma de salchicha firme en la ingle. Si el niño presen- da y reactantes, sobre todo, si perforación. Rx simple abdo-
ta BEG, sin vómitos, ni fiebre, ni enrojecimiento de la zona la men: signos de obstrucción intestinal (utilidad debatible en
hernia no está incarcerada. Si por el contrario, la zona está el diagnóstico en niño mayores), que puede hacer pensar
eritematosa, dura, fija y dolorosa es probable que lo esté. en una AA perforada en un niño menor de 3 años, al igual
Diagnóstico diferencial con hidrocele (Eco si duda). El 90% que el fecalito (con menor frecuencia). El diagnóstico erró-
se reducen sin cirugía de urgencia. neo más frecuente es GEA. Otras posibilidades diagnósti-
• Malrotación intestinal con/sin vólvulo: aunque en la mayoría cas: adenitis mesentéricas (el dolor es menos severo y, gene-
de los casos, se presenta en el primer mes de vida, sigue ralmente, no existen signos de irritación peritoneal), invagi-
siendo una posibilidad diagnóstica en todo niño con vómi- nación, neumonía de base derecha, diverticulitis por Mec-
tos biliosos y dolor abdominal. La clínica puede ser inter- kel.
mitente o recurrente. El diagnóstico no se puede excluir, aun- • Obstrucción por bridas: complicación de cirugía abdominal
que la exploración abdominal y Rx simple de abdomen sea en 5% de los pacientes, incluida herniorrafia, el 80% en los
normal. Dolor abdominal, generalmente severo, puede ser: 2 primeros años de la cirugía.
agudo, recurrente o crónico con/sin vómitos. • Divertículo de Meckel: frecuencia 2% presenta este vestigio
• Apendicitis aguda (AA) en lactantes y niños pequeños muy del conducto onfalo-mesentérico. El 2% sintomáticos. El
infrecuente (> 5%) en menores de 5 años. El diagnóstico es 45% de los que tienen síntomas tienen menos de 2 años
difícil, el comienzo de la clínica en muchas ocasiones es de (regla de los doses). Localización más frecuente: borde anti-
375 varios días antes de que se haga el diagnóstico. Los sínto- mesentérico a 40-100 cm de la válvula ileocecal. Mucosa
76
gástrica heterotópica existe en el 30-60% de los divertícu- • E. de Hirschprung: antecedente de retraso de expulsión
los. Puede tener diversas formas de presentación: de meconio. Generalmente, si el diagnóstico no se realiza
a) Sangrado digestivo bajo significativo en niños, sobre todo, en período neonatal, en la mayoría de los casos se realiza
menores de 2 años. El sangrado puede ser intermitente antes de los 2 años. Historia prolongada de estreñimiento
o masivo con shock, clásicamente descrito como indo- refractario, abdomen distendido crónicamente, no doloro-
loro (no en todos). La coloración de la sangre puede ser so, con fecalomas. Ocasionalmente, se puede producir una
variable, dependiendo de si produce bruscamente y de enterocolitis grave.
la localización del divertículo. • Torsión de ovario: rara en niñas premenarquia, más frecuen-
b) Obstrucción intestinal (con dolor abdominal, distensión y te en preadolescentes y adolescentes, pero puede ocurrir a
vómitos, y masa abdominal). Invaginación (íleo ileal más cualquier edad. Más frecuente en lactantes, si la gónada está
frecuente en niños mayores y adultos. atrapada en el saco herniario (ver protocolo nº 81, “Tumu-
c) Diverticulitis con clínica semejante a AA. Más frecuente ración inguinal”). Signos sugerentes de estrangulación: tumo-
en niños mayores. ración dolorosa, acompañada de irritabilidad, llanto y vómi-
Diagnóstico: si se sospecha además de analítica básica, to. La mayoría de los casos son niñas menores de 12 meses.
pedir pruebas cruzadas. Rx simple de abdomen: general- Por tanto, en una hernia dolorosa en una niña pequeña, se
mente normales, puede dar datos de obstrucción o perfo- debe asumir que contiene un ovario torsionado y, por tan-
ración. Estudio isotópico con Tec 99 m IV. to, tratarla como una urgencia quirúrgica. Si no existen sig-
• Duplicación intestinal: son malformaciones quísticas o tubu- nos de estrangulación, pero se comprueba que el ovario está
lares a cualquier nivel del tracto digestivo pero, sobre todo, dentro del saco herniario, el tratamiento quirúrgico no es tan
en el íleon. Las duplicaciones tubulares se comunican con urgente, pero no se debe retrasar por el peligro de torsión
el tracto intestinal. Las complicaciones se producen por un • Torsión de testículo: los síntomas en niños pequeños pue-
crecimiento quístico y comprensión del intestino adyacen- den ser más vagos, con dolor abdominal, vómitos y fiebre
te. Esto puede dar lugar, a vólvulo, invaginación y obstruc- baja con dolor y tumefacción del escroto. Explorar siem-
ción. La mayoría se diagnostican en menores de 2 años. La pre genitales en los casos de dolor abdominal o sospecha
clínica más frecuente incluye vómitos, distensión abdomi- de abdomen agudo. Desaparición del reflejo cremastérico
376 nal, dolor o una masa abdominal. en casi el 100% de los casos, pero su presencia no lo des-
carta. También hay que considerarlo en niños con crip- existir solo elevación de la lipasa, por lo que es necesaria
torquidia (ver protocolo nº 118). la confirmación por ecografía y algunos casos TAC. Las etio-
• Vólvulo gástrico: raro en niños (82% en < 5 años). Torsión de logías son: enfermedad multisistémica (pulmonar, síndrome
más de 180º del estómago a lo largo de su eje mayor o menor. urémico-hemolítico shock), traumatismos, enfermedad pan-
Clínica variable, desde formas agudas a crónicas. La forma creatobiliar (litiasis, quiste del colédoco, páncreas anular),
aguda requiere un alto índice de sospecha, junto con los fármacos, infección sistémica.
hallazgos característicos de la Rx o con contraste de bario. • Colelitiasis aguda: etiología: anemias hemolíticas (esferoci-
Si el diagnóstico se retrasa tiene una alta mortalidad. Trata- tosis, talasemia mayor, anemia falciforme), resecciones intes-
miento quirúrgico urgente para evitar la necrosis y perfora- tinales, nutrición parenteral. Dolor abdominal difuso o loca-
ción. Síntomas: vómitos repetidos o náuseas muy intensas, lizado en cuadrante superior derecho, náuseas, vómitos y
dolor abdominal y distensión. A veces, presentaciones atípi- fiebre. La ictericia es el síntoma más frecuente en menores
cas como distrés respiratorio o crisis neurovegetativas con de 1 año. El diagnóstico se confirma por ecografía.
palidez, hipotonía y pérdida de conciencia. Rx simple de abdo- Colecistitis acalculosa: fiebre, dolor en cuadrante superior
men: en la forma aguda dilatación gástrica con escaso aire derecho, vómitos e ictericia. Leucocitosis y alteración fun-
en el resto del abdomen. Doble nivel hidroaéreo (uno del cuer- ción hepática.
po del estómago y otro del antro). Factores predisponentes: • Otras causas (ver protocolos específicos):
defectos diafragmáticos, bandas congénitas, mal rotación, - Cetoacidosis diabética.
estenosis pilórica con distensión gástrica, distensión de colon - Metabolopatías: 1/3 de los casos la sintomatología comien-
y atresia rectal, síndromes con asplenia. za después del período neonatal, con un intervalo liebre.
• Pancreatitis aguda: síntomas semejantes a niños mayores Suele existir factores desencadenantes (estados catabó-
(vómitos y dolor abdominal) pero el dolor abdominal puede licos con fiebre, enfermedades víricas intercurrentes, inges-
no ser tan evidente, pueden tener sólo irritabilidad sin dolor. ta excesiva de proteínas). Principales enfermedades: aci-
El síntoma más frecuente en conjunto a esta edad son: los demias orgánicas, defectos del ciclo de la urea y de la
vómitos, dolor abdominal, distensión y deterioro del esta- beta-oxidación de ácidos grasos, glucogenosis, alteración
do general. En la mayoría de los casos existe elevación de de la neoglucogenesis, galactosemia, fructosemia. Se debe
377 la lipasa (más sensible y específica) y de la amilasa, puede pensar en esta posibilidad en:
76
1. Lactantes y niños con deterioro agudo del estado gene- lógica y alteración del nivel de conciencia. Los agentes vira-
ral y/o disminución del nivel de conciencia, sobre todo, les más probables o confirmados son HVS, enterovirus y
si el cuadro ha estado precedido por vómitos, fiebre o Epstein-Barr. LCR: la mayoría tienen células 0,05 x 0,20 x
ayuno. 10/M. Con predominio de linfocitos, proteínas elevadas (gene-
2. Síntomas y signos de hipoglucemia aguda, acidosis ralmente, menor de 200 mg/ml) y glucosa generalmente nor-
y/o hiperamoniemia. mal.
3. Lactantes o niños con enfermedad no filiada y no qui- • Meningitis: clínica neurológica asociado a fiebre.
rúrgica que requieran cuidados intensivos. • Hematoma subdural: considerar en todo lactante con clíni-
- Intoxicaciones. ca neurológica no explicada. Son más frecuentes en lactan-
- Causas nefrourológicas: uropatía obstructiva. Insuficien- tes y la frecuencia disminuye al aumentar la edad hasta la
cia renal. Acidosis tubular renal (proximal y distal). adolescencia. Son secundarios a un impacto de alta veloci-
dad (tráfico, maltrato, caída de una altura considerable). La
➍ Etiologías más frecuentes de vómitos de origen causa más frecuente es el TCE secundario a maltrato. Los
neurológico en este grupo de edad síntomas más frecuentes son (por orden de frecuencia): letár-
• Traumatismo craneoencefálico: accidental y no accidental gica-disminución del nivel de conciencia, rechazo del alimen-
son la causa más frecuente de HTIC en niños. En los casos to, irritabilidad, crisis, hipotonía, vómitos, hemiparesia. Los
de TCE asociado a maltrato, especialmente cuando las lesio- hematomas subdurales asociados a maltrato tienen una mor-
nes no son severas, pueden presentarse con síntomas muy talidad 20% y secuelas neurológicas en el 50%, mientras
inespecíficos (irritabilidad, vómitos, rechazo del alimento, que el hematoma epidural, no se asocia a maltrato y es
somnolencia) y escapar al diagnóstico, especialmente, en mucho más frecuente en el TCE accidental.
menores de 6 meses. Se asocia hemorragias retinianas en Otras causas de hematoma subdural incluyen: meningitis,
el 60-95% y a otras lesiones extracraneales (hematomas y alteraciones de la coagulación (hiper o hipocoagulabilidad),
fracturas) (ver protocolo nº 42, “Traumatismo craneal leve”). leucemia, sangrado de malformación arteriovenosa o aneu-
• Encefalitis: disfunción aguda del SNC con evidencia, de labo- risma, algunas metabolopatías.
ratorio o prueba de imagen, de inflamación del SNC. La dis- • TAC: colección de alta densidad, sobre la superficie conve-
378 función del SNC incluye: crisis, signos de focalidad neuro- xa del cerebro y adaptándose a dicha superficie en contras-
te a la forma lentiforme de la hemorragia epidural. La ECO sobre todo, en lactantes pequeños; aspecto de enferme-
cerebral no excluye el diagnóstico. dad; analítica alterada; sospecha aunque no confirmada de
• Miscelánea. patología grave.
• Hemorragia intracraneal.
• Hidrocefalia. ➑ Vía IV, analítica completa
• Tumor. Hemograma, bioquímica (creatinina, glucemia, función hepáti-
• Absceso cerebral. ca, amilasa-lipasa) gasometría, amonio, ácido láctico, tira reac-
tiva de orina (pH en orina, cuerpos cetónicos). Consulta a ciru-
➎ Analítica completa gía.
Hemograma, iones, creatinina, BUN, glucemia, gasometría, lipa-
sa, amilasa, amonio, ác. láctico, función hepática. Tira de orina. ➒ Ingreso para observación
Fluidoterapia IV (ver protocolo nº 212, “Estrategia general para
➏ Tolerancia la rehidratación”). Valorar consulta a cirugía (diagnósticos alter-
Indicada en lactantes y preescolares con deshidratación leve- nativos: apendicitis, malrotación, divertículo de Meckel, dupli-
moderada. No está indicado si toleran líquidos en su domicilio. caciones intestinales, cuerpo extraño, etc.).
Se realiza con líquidos azucarados o solución de mantenimien-
to rehidratante si hay diarrea. Comenzar con pequeñas cantida- ➓ Causas de lactante con vómitos y aspecto GRAVE
des 5-10 ml con intervalos de 5-10 minutos, que se van modi- • Malrotación intestinal (MRI) con vólvulo.
ficando según la tolerancia. • Enterocolitis secundaria a E. Hirschprung.
• Enterocolitis inducida por PLV.
➐ Condiciones para el alta • Obstrucción intestinal secundaria a hernia incarcerada, bridas.
• Condiciones alta: buen estado general. No hay signos de • Sepsis con íleo secundario.
deshidratación. Buena tolerancia oral. No hay episodios suge- • Alguna metabolopatía.
rentes de dolor abdominal. • Insuficiencia suprarrenal y otras alteraciones hidroelectro-
• Condiciones ingreso: afectación del estado general; deshi- líticas.
379 dratación moderada-importante; fracaso de tolerancia oral, • HTIC establecida (avanzada). Hematoma subdural.
76
11 Vía IV, analítica - Ramos AG, Tuchman DN. Persistent vomiting. Pediatr Rev 1994; 15
Hemograma, glucemia, cuerpos cetónicos, creatinina, iones, (1): 24-31.
pruebas hepáticas con amonio y coagulación, gasometría y - Willians H. Green for the danger! Malrotation and volvulus. Arch
hemocultivo. Dis Ch Educ Pract 2007; 92: ep87-ep97.
Abreviaturas
- Brasher WK, Elevated intracranial pressure in children. Up-to-date
[actualizado en 2007]. EIM: Error innato del metabolismo.
- Carter BE, Craig J. Approach to the child with nausea and vomiting. HTIC: Hipertensión intracraneal.
Up-To-Date. [Actualized en 2006]. MRI: Malrotación intestinal.
- Chandran L, Chitkara M. Vomiting in Children: Reassurance, Red PLV: Proteína de leche de vaca
Flag, or Referral. Pediatr Rev 2008; 29 (6): 183-92.
TCE: Traumatismo craneoencefálico.
- Murray KF, Christie DL, Vomiting. Pediatr Rev 1998; 19 (10): 337-41.
Notas
380
Vómitos reiterados en mayores de 2 años (III) 77
PACIENTE CON VÓMITOS > 2A MANIOBRAS DE ESTABILIZACIÓN
A,B,C MONITORIZAR, POSICIÓN

¿PACIENTE SEMISENTADO, GLUCEMIA RÁPIDA,
ESTABLE INESTABLE VÍA VENOSA, ANALÍTICA BÁSICA
ESTABLE?
CON pH Y CARBOXIHEMOGLOBINA
HISTORIA COMPLETA
EXPLORACIÓN
OBSERVACIÓN > 1 H
¿SIGNOS DE SIGNOS, SÍN- PRUEBA TOLERANCIA > 1 H
SÍ NO TOMAS ACOMPA- NO TTO. SINTOMÁTICO
ALARMA?
ÑANTES VALORAR ANTITÉRMICOS
SÍ
SOSPECHA DE ORIGEN DETERMINAR OTRO ORIGEN
DIGESTIVO ORIGEN
BUSCAR FOCO, VALORAR NO
PRUEBAS ESPECÍFICAS ¿DIAGNOSTICADO?
RX ABDOMEN Y ANALÍTICA
SOSPECHA DE ORIGEN SEGÚN SÍNTOMAS
NEUROLÓGICO ALTA Y ESTUDIO AMBULANTE
OBSTRUCCIÓN MANEJO ESPECÍFICO SÍ

HISTORIA Y EXPLORACIÓN SÍ
NO Y/O PERITO- SÍ
NEUROLÓGICA. ANALÍTICA
NISMO
VALORACIÓN POR CIRUGÍA NORMAL CRITERIOS ALTA
DOLOR TRATAMIENTO ESPECÍFICO
ABDOMINAL NO
RESULTADOS NO
VALORAR OTROS SÍ MENINGISMO NO ¿TAC INDICADO? NO ANALÍTICA Y
SÍ DIAGNÓSTICOS TÓXICOS
FONDO DE OJO, VALORAR SÍ INGRESO PARA ESTUDIO

TRATAMIENTO ESPECÍFICO ANORMAL TRATAMIENTO EN
LCR y/o TAC
FUNCIÓN DEL PROCESO
OTROS DIAGNÓSTICOS
INGRESO Y TRATAMIENTO
(aciclovir) ESPECÍFICO ANORMAL RESULTADOS NORMAL
72 TAC
Dolor VALORAR INGRESO CIP POSIBLE MIGRAÑA/
381 abdom. ENCEFALITIS O CRISIS
AUTONÓMICAS
77
Vómitos reiterados en mayores de 2 años (III)
M.T. Vara Izquierdo, J.A. Ruiz Domínguez
➊ Paciente con vómitos mo significado), hemá- Abreviaturas

De más de 12 horas de evolución y mayor de 2 años. Se trata tico o en posos de café
de una manifestación clínica frecuente, que acompaña a múlti- (úlcera, gastritis, tras EHP: Estenosis hipertrófica de píloro.
ples procesos de variado significado y etiología. La GEA es la esfuerzo: síndrome de EIM: Errores innatos del metabolismo.
causa más frecuente a todas las edades. La persistencia de Mallory-Weiss). FR: Frecuencia respiratoria.
vómitos en niños mayores sin diarrea más de 24-48 horas, obli- Tipo: proyectivos: con GEA: Gastroenteritis aguda.
ga a reconsiderar el diagnóstico de posible GEA y descartar etio- fuerza, se asocian a HTIC: Hipertensión intracraneal.
logías potencialmente graves. obstrucción del tracto OTC: Ornitina transcarbamilasa.
de salida gástrico o a PL: Punción lumbar.
➋ Anamnesis y exploración hipertensión intracrane- RGE: Reflujo gastroesofágico.
A) Anamnesis al, especialmente si TCE: Traumatismo craneoencefálico.
Antecedentes de enfermedades previas/recientes y de cirugías ocurren por la mañana-
anteriores. Historia previa de vómitos que hayan requerido con- No proyectivo: RGE.
sultas previas en Urgencias sobre todo, y fluido terapia I.E. ante- Tiempo de evolución, número de veces que ha vomitado en las
cedente de TCE o traumatismo abdominal reciente, investigar últimas horas, se consideran crónicos si duran más de un mes.
posibles intoxicaciones y efectos adversos de fármacos. Otros síntomas asociados:
Ambiente epidemiológico: existencia de síntomas en algún otro a) Digestivos: diarrea, dolor abdominal (difuso o localizado, epi-
miembro de la familia (GEA, toxiinfección alimentaría, intoxica- gástrico, en hipocondrio o en fosa iliaca derecha), anorexia, rec-
ción por CO). torragia, acolia-coluria, salivación excesiva, disfagia ictericia.
Color-contenido del vómito (vómito bilioso es verde oscuro, las b) Neurológicos: rigidez de nuca, cefalea, alteraciones visua-
382 secreciones gástricas pueden ser amarillas y no tienen el mis- les, alteración del nivel de conciencia, crisis, somnolencia,
cambio de carácter, alteraciones de la marcha e inestabi- Tabla I. Síntomas de alarma
lidad. Síntomas psiquiátricos. Trastornos del comporta- - Mal estado general. Signos de deshidratación
miento alimentario. Otros: vértigo, parótidas hipertróficas. - Vómitos persistentes de más de 24-48 horas sin diarrea y/o
c) Extradigestivos: fiebre, dolor retroesternal, poliuria-polidip- incoercibles
sia. Síntomas respiratorios: polipnea, tos, rinorrea, dificultad - Dolor abdominal intenso
respiratoria. Síntomas nefrourológicos: dolor lumbar, disu- - Síntomas sugerentes de obstrucción intestinal (vómitos verdes,
ria, polaquiuria. distensión abdominal)
- Signos de irritación peritoneal
B) Exploración - Presencia de masa abdominal
Signos de deshidratación, aspecto séptico, perfusión perifé- - Hemorragia digestiva significativa
rica, grado de alerta, decaimiento, ictericia, signos de pérdi- - Deshidratación importante
da de peso y malnutrición, hiperventilación (debut diabético), - Hipotensión-hipertensión arterial
aumento de la FR (neumonía), dificultad respiratoria, explora- - Cefalea intensa
ción abdominal: distensión, dolor a la palpación difuso o loca- - Alteración del nivel de conciencia y/o focalidad neurológica,
lizado, masas, visceromegalias (Insuficiencia cardiaca), hernias, alteraciones de la marcha
puño percusión renal (litiasis). No olvidar: exploración de geni- - Edema de papila
tales, áreas inguinales, y exploración neurológica –signos menín- - Meningismo
geos, disminución del nivel de conciencia, alteraciones de la - Pérdida de peso reciente y significativo
marcha, edema de papila, focalidad neurológica– (anisocoria,
hemiplejia, etc.).
➍ Sospecha de origen digestivo
➌ Síntomas de alarma El objetivo principal inicial es el diagnóstico de patología urgen-
Se iniciará tratamiento sintomático siguiendo la secuencia ABC te y muchas veces quirúrgica, fundamentalmente, abdomen agu-
del manejo del paciente grave. Si alteración del nivel de concien- do por irritación peritoneal y obstrucción intestinales mecánica.
cia u sospecha de obstrucción digestiva, sonda SNG para evi- Sugieren este origen: dolor abdominal (de diferentes localizacio-
383 tar la aspiración pulmonar (ver Tabla I). nes: epigástrico, FID, generalizado), signos de irritación perito-
77
neal, distensión abdominal, alteración del ritmo intestina (diarrea, turas que normalmente no contienen (conducto biliar, pared
estreñimiento), vómitos biliosos, vómitos hemáticos o en posos intestinal) indican perforación de una víscera. El aire libre
de café, rectorragia, disfagia. se puede ver en Rx abdomen en bipedestación, con una
imagen semilunar debajo del diafragma. Si no es posible
➎ Analítica RX abdomen adoptar la posición en bipedestación, Rx lateral izquierda:
• Analítica: hemograma: la leucocitosis y la desviación izquier- puede mostrar aire libre o niveles hidroaéreos. La presen-
da puede orientar hacia un proceso infeccioso o inflamato- cia de aire en colon o recto hace improbable el diagnósti-
rio (pero puede ser completamente normal). Leucocitosis co de obstrucción completa, sobre todo, si la clínica de
mayor de 20.000 es sugerente de infección bacteriana (inclui- más 24 horas de evolución. Según la sospecha diagnós-
das causas extraabdominales neumonía, artritis séptica) o tica estarán indicados otros tipos de estudios de imagen
absceso intraabdominal. Anemia microcítica y déficit de Fe: (ECO, tránsito G-I, TAC abdominal).
sugiere una pérdida crónica de sangre. Bioquímica: iones,
glucosa, creatinina. Función hepática (AST, ALT, GGT) y ami- ➏ Obstrucción intestinal
lasa-lipasa (sobre todo, si se acompaña de dolor en parte A cualquier nivel del tubo digestivo y puede manifestarse como una
superior de abdomen), Coagulación y pruebas cruzadas forma aguda, o bien con clínica más crónica con dolor abdomi-
según la situación. Gasometría: puede existir alcalosis meta- nal y vómitos. Los vómitos son generalmente biliosos, intensos y
bólica si vómitos intensos y persistentes. La acidosis meta- progresivos, que pueden hacerse fecaloideos al final, en ocasio-
bólica (láctica) puede indicar isquemia intestinal o deshidra- nes pueden ser no biliosos si la obstrucción es proximal (obstruc-
tación severa, con hipoperfusión intestinal o de otros tejidos. ción pilórica, duodeno proximal, páncreas anular). Dolor abdomi-
Orina: detección de piuria y hematuria. Test de embarazo en nal (cólico intermitente al principio, no suele ser localizado y no siem-
niñas adolescentes. Se aconseja deja vía IV. pre con signos de irritación peritoneal), estreñimiento. Distensión
• Rx de Abdomen: puede aportar información muy útil en abdominal: es el principal síntoma de todos los tipos de obstruc-
casos de obstrucción y perforación. Signos de obstruc- ción intestinal, peristaltismo visible, aumento o ausencia de rui-
ción: aire intestinal escaso, distensión de asas, niveles hidro- dos intestinales. Se produce compromiso vascular y un tercer espa-
aéreos, dilatación gástrica. Signos de perforación: eviden- cio con signos de hipovolemia y deshidratación. La distensión con-
384 cia de aire libre intraperitoneal o presencia de aire en estruc- duce a conduce a necrosis, sepsis, deshidratación y shock.
Causas más frecuentes de obstrucción intestinal en niños: Otras causas de abdomen quirúrgico
• Bridas: antecedentes de cirugía abdominal previa, 80% en La principal en pediatría es apendicitis aguda, los vómitos se dan
los primeros 2 años después, la mayoría se resuelve con en el 68-95%, generalmente después de la aparición del dolor
medidas conservadoras. (pero en los niños menores de 5 años, los vómitos puede ser
• Hernias: es obligado la exploración de los orificios herniarios el síntoma inicial y principal), causas menos frecuentes: torsión
y bolsa escrotal (ver proticolo nº 81, “Tumuración inguinal”). de ovario, torsión testicular, embarazo ectópico.
• Invaginación. En todos los casos de sospecha de signos de irritación perito-
• Divertículo de Meckel y malrotación intestinal (MRI). Siem- neal u de obstrucción intestinal es obligado interconsulta a ciru-
pre hay que considerar la posibilidad de malrotación intes- gía. Igualmente se debe estabilizar y rehidratar (la obstrucción
tinal, especialmente si los vómitos son biliosos. No es fre- intestinal y la peritonitis causan un tercer espacio y, por tanto,
cuente, pero el retraso en el diagnóstico en el caso de vól- depleción de volumen que puede ser importante).
vulo agudo (giro del intestina sobre sí mismo por falta de fija-
ción del intestino malrotado con isquemia intestinal y necro- ➐ Valorar otros diagnósticos (ver Tabla II)
sis posterior), puede tener consecuencias muy graves. La A continuación se explican algunos procesos no tratados en
exploración física inicial puede ser muy inespecífica, con otras partes del protocolo:
abdomen blando y, la Rx abdomen puede ser igualmente A. Causas digestivas
normal, por lo que para su diagnóstico es necesario un alto • Íleo paralítico: generalmente disconfort más que dolor y vómi-
índice de sospecha. En la ECO se puede ver malposición de tos no tan profusos como en las obstrucciones mecánicas.
los vasos mesentéricos superiores pero el diagnóstico de • RGE-esofagitis: causa más frecuente de vómitos crónicos
confirmación se verifica mediante un tránsito G-I. recurrentes. En niño preescolar puede manifestarse sólo
• Otras causas menos frecuentes que causan obstrucción alta como vómitos intermitentes. Los niños mayores la clínica
y pueden cursar con vómitos no biliosos: sd. arteria mesen- más frecuente es dolor epigástrico o retro esternal junto a
térica superior, hematoma duodenal, membrana antral, pán- regurgitaciones y vómitos. La pirosis típica de adultos muchas
creas anular, bezoares, Sd. equivalente de íleo meconial veces no es bien referida. Otros síntomas: anorexia, tos,
(DIOS = síndrome de obstrucción intestinal distal) se da en dolor retroesternal. La esofagitis se puede manifestar por
385 niños con FQ. disfagia e impactación.
77
Tabla II. Diagnóstico diferencial de vómitos según sistema de origen
Gastrointestinal Genito-urinario
- Esófago: RGE, estenosis, membrana, anillo, fístula traqueo-esofágica, - Uropatía obstructiva: estenosis de la unión uretero-pélvica,
cuerpo extraño hidronefrosis
- Estómago: EHP, membrana, duplicación, úlcera péptica - Litiasis renal
- Intestino: atresia duodenal, Atresia-estenosis de intestino delgado, - Insuficiencia renal
malrotación, duplicación, invaginación, vólvulo, cuerpo extraño, - Glomérulo nefritis
bezoar, pseudo-obstrucción, NEC - ITU
- Colon: Hirschprung, ano imperforado, cuerpo extraño, bezoar - Acidosis tubular renal
- GEA - Torsión de ovario
- Apendicitis - Torsión de testículo
- Peritonitis
- Intolerancia/alergia a PLV Endocrino
- E. celíaca - Cetoacidosis diabética
- Pancreatitis - Insuficiencia suprarrenal
- Colecistitis/colelitiasis
- Trauma: hematoma duodenal Metabólico
- Enfermedad inflamatoria intestinal - Galactosemia
- Hepatitis - Fructosemia
- Hernias - Aminoacidopatías
- Bridas - Acidemias orgánicas
- Síndrome de la arteria mesentérica superior - Defectos del ciclo de la urea
- Divertículo de Meckel - Defectos de la oxidación de AG
- Páncreas anular - Síndrome de Reye
- Íleo paralítico - Porfiria …/…
386
Tabla II. Diagnóstico diferencial de vómitos según sistema de origen (continuación)
Neurológico Infeccioso
- Hipertensión intracraneal - Neumonía, sinusitis, faringitis
- Pseudoturmor cerebri - Sepsis, meningitis
- Masa intracraneal: tumor/absceso - ITU
- Hidrocefalia - Viriasis
- Hematoma subdural
- Ictus/HSA Miscelánea
- Meningitis/encefalitis - Vómitos cíclicos
- Migraña - Embarazo
- Crisis comiciales - Bulimia/anorexia nerviosa
- Rumiación
- Psicológicos
- Tóxicos/fármacos
- Insuficiencia cardiaca
• Enfermedad úlcero-péptica: la localización en la parte supe- falta de respuesta a tratamiento empírico con PPI duran-
rior del abdomen sugiere mucho enfermedad úlcero-pép- te 4-6 semanas.
tica (además de RGE como causa más frecuente, úlcero-
péptica y gastritis). Dentro de dolor abdominal clasificado B. Causas renales
como dispepsia funcional (localizado en parte superior del • Estenosis de la unión pieloureteral: puede presentarse como
abdomen, más de una vez por semana durante 2 meses), episodios recurrentes de dolor abdominal generalizado (niños)
sugieren etiología orgánica la existencia de vómitos (3 o o en flanco (adultos), de varias horas de evolución, general-
más al mes), dolor mantenido o que despierte por la noche, mente acompañados de vómitos. Los síntomas suelen estar
regurgitación, pirosis, eructos excesivos, saciedad precoz, precipitados por ingesta excesiva de líquidos. Debido a la
387 antecedentes familiares de enfermedad úlcero-péptica y ausencia de síntomas urinarios junto con una exploración
77
física normal y análisis de orina normal, es frecuente que el síntomas acompañantes: palidez, dolor abdominal (80%)
diagnóstico se retrase y se oriente hacia causas digestivas letárgica (pueden parecer semicomatosos, sin poder hablar
o se catalogue de vómitos cíclicos. ni andar), cefalea, diarrea, fiebre, fotofobia e hipertensión.
• Litiasis renal: en los niños la clínica típica del adulto y ado- El diagnóstico es de exclusión, por lo que, ante la sospe-
lescente puede estar ausente, siendo más frecuente el dolor cha se debe remitir para estudio en consultas. Tratamien-
abdominal y los vómitos, que pueden dominar el cuadro. to: ambiente oscuro y relajado, evitar la deshidratación,
sedar con benzodiazepinas, controlar los vómitos con onda-
C. Metabólicas sentrón y sueroterapia IV, algunos fármacos (ciproheptadi-
Aproximadamente 1/3 de EIM se presentan después del perío- na, propanolol, fenobarbital, eritromicina y amitriptilina) han
do neonatal, con un intervalo libre de síntomas en ocasiones pro- mostrado cierta capacidad para reducir la frecuencia y la
longado. gravedad de los episodios.
• Insuficiencia cardiaca: en ocasiones, en niños previamente
D. Miscelánea sanos (miocarditis, miocardiopatía dilatada) se presenta con
• Vómitos cíclicos: episodios recurrentes y estereotipados de síntomas inespecíficos como dolor abdominal, vómitos, fati-
náuseas y vómitos sin causa orgánica. ga intensa, disnea. En la exploración son datos sugerentes:
Criterios diagnósticos: 1. Episodios estereotipados (se repi- Hipotensión arterial, soplo de nueva aparición, hepatome-
ten en cada episodio las mismas características respecto galia y galope.
a hora de comienzo, intensidad, duración y síntomas acom- • Tóxicos: fármacos. CO, drogas de abuso, alcohol. Digoxi-
pañantes) de vómitos recurrentes (2 o más). Los vómitos na. Opiáceos. Antiparkinsonianos. Analgésicos. Eritromici-
son incoercibles (media DES de 6 o más por hora) y cesan na, antiarrítmicos, antihipertensivos, antidiabéticos orales,
bruscamente; 2. Episodios autolimitados, que duran entre anticonceptivos, antineoplásicos.
24-40 horas y cesan bruscamente); 3. Intervalos entre los • Crisis epilépticas autonómicas: las más características son las
episodios totalmente asintomáticos; 4. Ausencia de causa crisis del sd. de Panayiotopoulos: crisis autonómicas foca-
aparente. La intensidad de los vómitos es máxima en las les idiopáticas típicas de la infancia (pico de edad: 4-5 años).
primeras horas, el niño tiene aspecto de enfermedad y en La mayoría comienzan durante el sueño. Inicialmente el niño
388 50% de los casos requieren fluidoterapia IV. Puede haber está consciente, los vómitos repetidos son el síntoma auto-
nómico más frecuente (otros son palidez intensa, midriasis, • Exploración física: es obligada una exploración neurológica
alteraciones cardiorrespiratorias, incontinencia, hipersaliva- completa, signos meníngeos, fondo de ojo, Glasgow y TA.
ción). Después de los síntomas autonómicos pueden presen- En las encefalopatías agudas es infrecuente que exista ede-
tar síntomas más típicos de crisis: confusión, pérdida de con- ma de papila, aunque exista HTIC. La cefalea intensa con
ciencia, desviación de los ojos y de la cabeza a un lado. Sólo rigidez de nuca y sin fiebre debe hacer sospechar hemorra-
la mitad de los casos terminan con hemiconvulsiones o crisis gia subaracnoidea (HSA).
generalizadas. La duración de las crisis, en general, es pro- • Analítica: hemograma, bioquímica (glucemia, creatinina) fun-
longada (la mitad dura más de 30 minutos) Otra forma de ción hepática, coagulación, CO, gasometría, hemocultivo.
manifestación es un “síncope ictal” con falta de respuesta e Orina: c. cetónicos, tóxicos. Valorar: amonio, ác. láctico.
hipotonía, a veces prolongado sin convulsiones o previa a ellas. Guardar plasma, suero y orina (separado y congelado).
• Migraña abdominal. Episodios recurrentes de dolor abdo- Amoniemia: se debe determinar siempre en niños con vómi-
minal en la línea media o periumbilical, moderado a severo, tos no explicados por otro motivo, letargia o evidencia de
de 4-72 horas de duración. Se asocia a 2 o más de los encefalopatías agudas.
siguientes síntomas: náuseas-vómitos-anorexia-cefalea - Causas neurológicas.:
fotofobia-palidez. No se evidencia de otro proceso que expli- a) Hipertensión intracraneal (HTIC). Complicación potencial-
que los síntomas (que se debe excluir con exploraciones mente muy grave de muchas patologías neurológicas.
complementarias). Causa más frecuente en niños: Traumatismo craneoen-
cefálico (TCE). Otras causas: hemorragia intracraneal,
➑ Sospecha de origen neurológico ruptura de un aneurisma, infección del SNC, infarto isqué-
• Anamnesis orientada: cefalea, nivel de conciencia, alteracio- mico, hidrocefalia, Pseudotumor cerebrii. Los síntomas
nes del comportamiento, alteraciones de la marcha, episo- iniciales pueden ser muy inespecíficos, por lo que, es
dios sugerentes de crisis, diplopia, fotofobia, síntomas neu- necesario tener un alto índice de sospecha.
rológicos focales, la fiebre asociada a síntomas neurológi- b) Hipertensión intracraneal benigna (pseudotumor cere-
cos orienta a infecciones de SN central. Investigar posibles brii): puede haber: cefalea, vómitos, diplopia (en niños
tóxicos y fármacos. La fiebre asociada a síntomas neuroló- pequeños, a veces solo irritabilidad y somnolencia), papi-
389 gicos orienta a Infecciones del SN central. ledema y parálisis del VI par. Resto de exploración neu-
77
rológica normal. Nivel de conciencia normal LCR con pre- u otras maniobras de Valsalva, localización occipital,
sión de apertura elevada, pero con citoquímico normal. comienzo en los últimos 6 meses (si más de un año de
TAC normal con ventrículos normales o pequeños. evolución es improbable que sea un tumor), evolución
c) Tumor cerebral: la cefalea (generalmente, crónica pro- progresiva, cambio de las características de la cefalea
gresiva) asociada a tumor cerebral, suele tener uno o previas, disminución del rendimiento escolar, alteracio-
más síntomas asociados o una exploración neurológica nes visuales, de la marcha, de la coordinación, cam-
anormal. Los síntomas que con mayor frecuencia se aso- bios de carácter y comportamiento, hipertensión arte-
cian son: náuseas, vómitos alteraciones visuales, altera- rial con/sin bradicardia, estrabismo de aparición recien-
ciones de la marcha, paresias, cambios de personalidad, te o empeoramiento brusco, déficits motores, parálisis
alteraciones del lenguaje y disminución del rendimiento de pares craneales, ataxia.
escolar. Los signos neurológicos fueron: edema de papi- e) Accidente cerebrovascular (isquémico/hemorrágico). Isqué-
la, ataxia, tortícolis o lateralización de la cabeza, altera- mico: algo más frecuente en conjunto, afecta sobre todo
ciones de los reflejos OT, y asimetrías motoras. Los vómi- a la a. cerebral media. Clínica: hemiplejía controlateral,
tos que preceden semanas a la aparición de la cefalea, hemianopsia homónima, afasia, cefalea, crisis y vómi-
son muy sugerentes de tumores de fosa posterior. Algún tos. Secundario a: 1/3 a cardiopatías cianóticas, otras cau-
tipo de gliomas de troncoencefálicos pueden tener un sas: homocistinuria, vasculopatías, hematológicas (ane-
cuadro con vómitos no por HTIC, sino por afectación mia falciforme tanto isquémicos como hemorrágicos).
central directa, suelen tener una larga duración de los Hemorrágico: secundarios, sobre todo, a malformaciones
síntomas (historia prolongada de cefalea inespecífica y arteriovenosas y, en segundo lugar, a aneurismas. Otras
vómitos) que se puede confundir con problemas gas- causas: alteraciones hematológicas (trombopenia, hemo-
trointestinales. Suelen ser de bajo grado de malignidad filia). La clínica más frecuente: cefalea, alteración del nivel
y con posibilidad de resección quirúrgica. de conciencia y vómitos, junto a déficit focal neurológico.
d) Datos de alarma de una cefalea aguda: vómitos, despier- Evaluación inicial: TAC sin contraste, más accesible y supe-
ta por la noche o está presente nada más despertarse, rior a RNM en caso de hemorrágico. Otras exploraciones
especialmente con vómitos matutinos, ausencia de his- complementarias: hemograma, creatinina, función hepá-
390 toria familiar de migraña, aumento con decúbito, tos, risa tica, coagulación, Rx tórax, Eco cardiaca, screenning de
tóxicos. Diagnóstico diferencial de ictus: migraña compli- g) TCE reciente: los vómitos son uno de los síntomas más
cada, crisis focal, tumor cerebral, encefalitis herpética, frecuentes después de un TCE leve. Son más frecuente
absceso cerebral. Todos los casos de ictus son potencial- si existe lesión intracraneal pero lo contrario no es cier-
mente urgencias neuroquirúrgicas, por lo que se debe to: la mayoría de los que vomitan no tienen lesión intra-
siempre consultar con Neurocirugía e Intensivos. craneal y, se cree, que no es un factor de riesgo indepen-
f) Síndrome de Reye: encefalopatía aguda complicada con diente. Como síntoma aislado después de TCE leve se
disfunción hepática. Suele haber un cuadro viral previo ha asociado a antecedentes personales o familiares de
(generalmente, varicela o influenza). A los 3-5 días comien- migraña o síntomas recurrentes relacionados con migra-
za con vómitos muy intensos y alteración del nivel de con- ña (vómitos cíclicos, cinestesia). Cuando los vómitos se
ciencia (desde letargia y somnolencia, agitación que pue- asocian a: pérdida de conciencia mayor de 1 minuto, cri-
de progresar a coma), junto con elevación de las trans- sis convulsiva, Glasgow < 13, signos neurológicos foca-
aminasas (siempre, en rangos de 500 UI) y amonio (3 veces les y/o signos de fractura de cráneo, su significado es
el nivel normal) con hipoglucemia (frecuente pero no siem- muy distinto, siendo todos ellos, factores de riesgo de
pre). La bilirrubina, generalmente, no está muy elevada. lesión intracraneal.
El LCR es normal. El aumento de la presión intracraneal h) Vértigo: sensación subjetiva de rotación (de la persona
por el edema cerebral puede ser la causa de la muerte o misma o del ambiente). La postura es difícil de mantener
daño neurológico irreversible. Un porcentaje de los casos (puede dar la impresión de ataxia) Generalmente, se aso-
de Reye (12%) se deben a EIM. Datos sugerentes de error cia a: náuseas, vómitos y nistagmus. Dos tipos: 1. Peri-
innato del metabolismo en niño con síndrome de Reye: férico: alteración del sistema laberíntico/n. vestibular: Se
edad menor de 3 meses. Antecedentes personales de: asocia a nistagmus. Puede acompañarse de disminución
encefalopatía aguda, vómitos intensos asociados a enfer- de la audición, tinnitus y otalgia. 2. Vértigo central, alte-
medades virales, falta de medro no explicada, retraso psi- ración tronco encefálicas o lóbulo temporal: generalmen-
comotor y episodio aparentemente letal. Antecedentes te, se asocia a signos cerebelosos y de PC y, en ocasio-
personales de síndrome de Reye, encefalopatía de origen nes, con alteraciones de la conciencia. Es necesario rea-
desconocido o episodio aparentemente letal-muertes súbi- lizar estudio de imagen. Las dos causas más frecuen-
391 tas. Ausencia de pródromo viral. tes de vértigo agudo-episódico en los niños son migra-
77
ña y crisis (focales simples: cese de actividad, palidez y En general, cefalea intensa con rigidez de nuca y sin fiebre debe
puede parecer asustado y crisis focales complejas con hacer sospechar hemorragia subaracnoidea (HSA).
vértigo como aura). Otras causas de meningismo son: linfadenitis cervical; abs-
i) Laberintitis o neuronitis vestibular: episodio, generalmen- ceso retrofaríngeo; neumonía; GEA por bacterias invasivas;
te, único de vértigo intenso asociado a náuseas, vómi- pseudotumor cerebrii, espondilodiscitis cervical; inestabilidad/
tos que aumenta con los movimientos de la cabeza y se luxación atlantoaxial; tumores del tronco encefálicos y medu-
acompaña de nistagmus. lares.
j) Metabolopatías (EIM): aproximadamente 1/3 EIM tienen un
comienzo tardío con intervalo libre, generalmente, mayor de ➓ La punción lumbar
un año y con frecuencia puede presentarse en niños mayo- Es imprescindible en sospecha de meningitis y encefalitis en
res, adolescentes e incluso adultos. Estas crisis pueden un niño febril si no hay evidencia clínica ni radiológica de HTIC.
corresponder a episodios de coma, focalidad, ataxia, síndro- También es necesaria para medir la presión de apertura (Pseu-
mes psiquiátricos, crisis epiléptica con o sin disfunción hepá- dotumor cerebrii, trombosis de senos venosos).
tica. Muchas veces, estos episodios recurrentes son diag- La PL se puede hacer sin neuroimagen previa si:
nosticados de entidades como “encefalitis”, “intoxicaciones”, • No historia de TCE previo.
“migraña basilar”, “ictus”. Hay síntomas previos al episodio • Nivel de conciencia normal (Glasgow 14-15).
agudo que deben hacer sospechar que se trata realmente • Paciente NO inmunodeprimido.
de un EIM: ataxia aguda, anorexia persistente, vómitos cró- • No edema de papila.
nicos, retraso ponderal, hipotonía y retraso psicomotor. • No focalidad neurológica.
• No sospecha de Hemorragia Subaracnoidea (HSA)
➒ Meningismo La decisión de hacer una PL debe basarse en la clínica y si se
Los signos meníngeos no son patognomónicos de meningitis retrasa para realizar estudio de imagen, iniciar el tratamiento
pero, sobre todo, si se asocian con fiebre, cefalea y vómitos debe antibiótico/antivírico. Una TAC normal no asegura que no exis-
considerarse como la primera posibilidad diagnóstica. Más allá ta HTIC.
del período neonatal es muy improbable que una meningitis bac- TAC antes de PL:
392 teriana curse sin fiebre. • Sospecha de HSA.
Tabla III. Indicaciones del TAC en vómitos > 2 años 11 Indicaciones del TAC en vómitos > 2 años
• Indicado si: ver tabla III.
- Exploración neurológica anormal, alteración del nivel de conciencia • No indicado si: antecedentes de migrañas con idénticas
- Cefalea con uno o varios de los siguientes datos de alarma características, enfermedad metabólica conocida, alteracio-
- Cefalea muy intensa (“la peor de mi vida”) nes metabólicas o alteraciones hidroelectrolíticas actuales y
- Que despierte por la noche o esté presente nada más despertarse, tóxicos en orina positivos, epilepsia conocida. Sospecha de
especialmente, asociado a vómitos matutinos meningitis/encefalitis sin contraindicación para PL como
- Aumento con maniobras de Valsalva exploración inicial.
- Evolución progresiva y menos de 6 meses La RNM es más específica en ictus isquémico y trombosis
Cambios de carácter y/o disminución del rendimiento escolar del seno venoso.
- Alteraciones visuales (diplopia, estrabismo de aparición reciente)
alteraciones de la marcha, de la coordinación deficits motores, ataxia, 12 Resultados del TAC
parálisis de PC Se puede demostrar: hemorragia intracraneales, hidrocefalia, des-
- Hipertensión arterial con/sin bradicardia plazamiento de la línea media, signos de HTIC, tumor. La RNM
- Ausencia de historia familiar de migraña es más específica en ictus isquémico y trombosis del seno venos
- Sospecha de hipertensión intracraneal La TAC no excluye todo tipo de lesiones, por ejemplo: infarto
- Déficit neurológico hemisférico bilateral, lesiones tronco encefálicas pequeñas, ence-
- Crisis (primer episodio) falitis, meningitis, lesión difusa axonal en TCE, trombosis del seno
- Shunt V-P
sagital, algunos casos hematoma subdurales y hemorragia sub-
aracnoidea, ni HTIC.
- Antecedente de TCE
Si la TAC es normal con síntomas neurológicos, reconsiderar
el diagnóstico: migraña, crisis, EIM (en algunos casos, pueden
• Disminución del nivel de conciencia. tener edema cerebral), encefalitis. Reconsiderar PL si hay alte-
• Inmunosupresión. ración del nivel de conciencia y fiebre.
• Signos neurológicos focales. Consulta a neurocirugía. Si hay lesión ocupante de espacio
393 • Crisis de nueva aparición. y/o hidrocefalia aguda, consulta urgente a neurocirugía. La
77
descomprensión urgente puede evitar la herniación cerebral. semejantes a la cefalea de la migraña sin aura, sigue a los
Los accidentes cerebrovasculares son potencialmente quirúr- síntomas del aura. Con menor frecuencia la cefalea no tie-
gicos. ne los síntomas de migraña o no existe cefalea. Aura típica
consiste en síntomas: visuales y/o sensoriales y/o lenguaje.
13 Posible migraña-encefalitis Presentación gradual, de no más de 1 hora de duración y
• Migraña sin/con aura. Los pacientes en los que retrospec- completamente reversibles, asociada a cefalea que cumple
tivamente tienen una cefalea recurrente, a menudo se pre- criterios de migraña sin aura. Síntomas visuales: negativos
sentan en Urgencias en el primer episodio de cefalea inten- (pérdida de visión escotomas más frecuentemente bilateral,
sa. Dentro de este grupo, la causa más frecuente es la migra- visión borrosa) o positivos (luces destellos, manchas o líne-
ña. Otras causa de cefalea intensa (“como la peor de mi as en zig-zag). Síntomas sensoriales: negativos (adormeci-
vida“) más grave es (hemorragia subaracnoidea, meningitis, miento) o positivos (pinchazos, hormigueos). Lenguaje dia-
cefalea en racimos. fásico reversible o paresia de un hemicuerpo.
• Migraña sin aura (antes M. común): episodios recurrentes • Migraña basilar: forma más frecuente de migraña compli-
de cefalea aguda, separados por intervalos libres de inten- cada. Mucho más frecuente en niños que adultos. La clínica
sidad moderada a severa, cada episodio puede durar 1- son episodios agudos de con síntomas reversibles de: mareo
72 horas (en los niños se puede tener menor duración, en intenso, vértigo, ataxia, diplopia, hipoacusia, tinnitus, dismi-
los adultos 4-72 horas). Características típicas: unilateral, nución de la agudeza visual, parestesias bilaterales, disartria
pulsátil (en los niños es más frecuente bilateral, el patrón y puede haber pérdida de conciencia, así como, náuseas y
unilateral del adulto comienza en la adolescencia), se agra- vómitos. La duración de estos síntomas es de 5-60 minutos.
va con la actividad física habitual y, se asocia a náuseas y Seguidamente aparece la cefalea (que puede tener locali-
vómitos y/o fotofobia y fotofobia. La localización occipital zación occipital), en muy raros casos estos síntomas apa-
es rara. recen después de la cefalea. No se incluye en este grupo si
• Migraña con aura (antes M. clásica, M. acompañada): epi- existen síntomas motores (hemiplejia, hemiparesia). El primer
sodios recurrentes con ataques con síntomas focales rever- episodio exige pruebas de imagen y pruebas metabólica
sibles que se producen gradualmente en 5-20 minutos y (amonio, ácido láctico, gasometría) y tóxicos en orina.
394 duran menos de 60 minutos. La cefalea, con características • Migraña hemipléjica.
Encefalitis Tabla IV. Signos y síntomas acompañantes
Fiebre, cefalea intensa, vómitos, alteración del nivel de concien-
cia y cambios de personalidad, alucinaciones y agitación. Pue- - Fiebre: orienta a infección
de haber meningismo, crisis (son frecuentes, focales o genera- - Diarrea: GEA es el diagnóstico más frecuente a todas las edades.
lizadas, en ocasiones sutiles como: temblor de un dedo o alre- Cuando no existen signos de abdomen agudo ni deshidratación, no
dedor de la boca o ojos), focalidad neurológica y signos de hiper- están indicados otras pruebas complementarias
tensión intracraneal. Se debe hacer PL si no existe contraindi- - Ictericia (hepatitis aguda)
cación. Si existe focalidad neurológica, disminución importante - Odinofagia, fiebre alta, dolor abdominal, cefalea, adenopatías
del nivel de conciencia o sospecha de HTIC, primero TAC y, si submandibulares (faringoamigdalitis)
no hay desplazamiento, se realiza seguidamente PL. En inmu- - Aumento de la FR, tos, dolor costado fiebre alta (neumonía)
nodeprimidos siempre se debe hacer TAC. LCR pleocitosis (pre- - Disuria-polaquiuria, urgencia de micción fiebre alta (pielonefritis)
dominio de linfos, media 100 cel./ml, y proteinorraquia (en 5- - Poliuria-polidipsia, pérdida de peso (cetoacidosis diabética)
10% de los casos el LCR puede ser normal inicialmente, pero - Adolescente sexualmente activa, amenorrea (embarazo)
cuando se repite en la mayoría de los casos presentan altera- - Astenia, dolor abdominal, en ocasiones diarrea (insuficiencia
ciones). Importante realizar muestra de LCR para PCR para virus, suprarrenal)
sobre todo, herpes simple. TAC en la encefalitis herpética pue- - Disnea, intolerancia al ejercicio, hepatomegalia (insuficiencia cardiaca)
de ser normal inicialmente o ligero edema fronto-temporal con - Desnutrición, pérdida de peso (EII, trastornos del comportamiento
pérdida de los surcos, posteriormente puede aparecer hipoden- alimenticio)
sidad. RNM es más específica. Se debe iniciar tratamiento con - Alteraciones del comportamiento, alteraciones del sueño, ansiedad
aciclovir en base a la clínica y los hallazgos del LCR y/o pruebas (alteraciones psiquiátricas)
de imagen. - Tricofagia (bezoar)
- Disminución del nivel de conciencia (encefalitis, meningitis,
Otros intoxicaciones, error inato metabolismo)
• Encefalopatía aguda necrotizante: se asocia a influenzae. Se - Olor extraño (metabolopatía)
caracteriza por: fiebre, vómitos, crisis y letargia con pro- - Vértigo (patología laberíntica)
395 gresión rápida a coma.
77
• Abceso cerebral: no siempre se acompaña de fiebre. Puede sentrón en los cuadros de GEA con vómitos intensos. Dosis:
ser secundaria, fundamentalmente, a: 1. Cardiopatía cianóti- 0,15 mg/kg/dosis (máximo 8 mg) administrado por vía oral (sublin-
ca y shunt derecha-izquierda; 2. Infección parameningea: mas- gual), IM o IV.
toiditis y sinusitis; 3. Comunicaciones congénitas entre el neu-
roeje y la piel como sinus dermoide. Pueden no tener fiebre. 15 Signos y síntomas acompañantes. Buscar foco (ver Tabla IV)
• Meningitis bacteriana, la HTIC es la causa más frecuente de
coma. Bibliografía recomendada
- Brasher WK, Elevated intracranial pressure in children. Up-to-date
14 Criterios para el alta [actualizado en 2007].
Paciente con buen estado general y con exploración normal des- - Carter BE, Jensen Craig, Approach to the child with nausea and
pués de un período de observación y, sin una causa grave que vomiting. Up-To-Date. [Actualized en 2006]
produzca los vómitos. - Chandran L, Chitkara M. Vomiting in Children: Reassurance, Red
Se debe probar tolerancia oral en el Servicio de Urgencias, espe- Flag, or Referral. Pediatr Rev 2008; 29(6): 183-92.
cialmente en niños pequeños. - Murray KF, Christie DL, Vomiting. Pediatr Rev 1998; 19 (10): 337-41.
Generalmente, no es necesario el tratamiento farmacológico - Ramos AG, Tuchman DN, Peristent vomiting. Pediatr Rev 1994;
debido a que los vómitos suelen ceder espontáneamente, o al 15 (1): 24-31.
tratar la causa y a los efectos secundarios de la mayoría de los - Willians. H, Green for the danger! Malrotation and volvulus. Arch Dis
antieméticos. Actualmente, se admite el tratamiento con onda- Chil Educ Pract 2007; 92: ep87-ep97.
Notas
396
Gastroenteritis aguda 78
GASTROENTERITIS
AGUDA
DESHIDRATADO DESHIDRATA- NO DESHIDRATADO

CIÓN
VALORAR TOLERANCIA 213 214 VALORACIÓN TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

Y CONTROLAR Rehidrat. Rehidrat. POSIBLEMENTE VIRAL
CLÍNICA NO ANTIBIÓTICO
DESHIDRATACIÓN oral IV
SITUACIÓN POSIBLEMENTE
NO SÍ
CONTROLADA BACTERIANA
FACTORES ANTÍGENO ROTAVIRUS

NO SÍ HACER GRAM
DE RIESGO
TOMAR COPROCULTIVO
COPROCULTIVO
NO HACER GRAM
CONTROL PEDIATRA 24 h
VALORAR
ROTAVIRUS POSITIVO RESULTADOS TODO NEGATIVO
RESULTADO DEL
COPROCULTIVO EN 48 h
VALORAR TRATAMIENTO
FORMAS COMPATIBLES
CON CAMPYLOBACTER
VALORAR INGRESO CON VALORAR INGRESO VALORAR INGRESO Y

TRATAMIENTO SIN CON AZITROMICINA TRATAR CON ANTIBIÓTICOS
397 ANTIBIÓTICO
78
Gastroenteritis aguda
F. Baquero Artiago
do, antecedente de viaje internacional reciente, afectación del
➊ Gastroenteritis estado general, sospecha de síndrome hemolítico urémico (SHU)
Es una infección del tracto gastrointestinal cuya manifestación o factores de riesgo de infección grave
clínica principal es la diarrea. Se trata un proceso, generalmen-
te, benigno y autolimitado caracterizado por el aumento en la ➌ Factores de riesgo (cualquiera de los siguientes)
frecuencia y disminución en la consistencia de las deposiciones • Aspecto tóxico.
de menos de 2 semanas de evolución. Es más frecuente en niños • Asplenia.
menores de 5 años y, puede acompañarse de: náuseas, vómi- • Afectación del EG.
tos, fiebre y dolor abdominal. El diagnóstico es exclusivamente • Enfermedad grave de base.
clínico y, la exploración física, debe valorar cuidadosamente el • Menor de 3 meses.
estado de hidratación del niño. • Patología gastrointestinal crónica.
• Inmunodeprimido.
➋ Valoración clínica • Malnutrición importante.
Clínica y/o epidemiología sugestivas de infección bacteriana (cual- • Paciente con drepanocitosis.
quiera de las siguientes):
• Deposiciones con moco/pus y/o sangre. ➍ Criterios de ingreso
• Aspecto tóxico. Presencia de deshidratación. Afectación del estado general. Pre-
• Brote epidémico en relación a consumo de alimentos en mal sencia de factores de riesgo.
estado. Las indicaciones de ingreso hospitalario son: deshidratación ≥
El estudio microbiológico de heces (coprocultivo y detección de 5%, diarrea inflamatoria grave, con aspecto tóxico, intolerancia
antígenos virales) solo está indicado en caso de ingreso hospi- oral o incapacidad para la rehidratación oral (rechazo, vómitos
talario, curso clínico prolongado, diarrea con moco, sangre o cuantiosos, empeoramiento de la diarrea), incapacidad de la
398 pus, brote epidémico tras consumo de alimentos en mal esta- familia o del paciente para realizar la rehidratación oral en su
domicilio, y diarrea en pacientes de riesgo (ver pun- Patógeno Tratamiento Observaciones
to ➌). Empírico Cotrimoxazol 8-10 mg TMP Sólo si factores de riesgo
(máx. 160 mg) en 2 dosis, asociados
➎ Tratamiento durante 5-7 días o con
cefixima, 8 mg/kg/día en
La gastroenteritis aguda en el niño es un proce- 1-2 dosis, durante 5-7 días
so infeccioso autolimitado en la mayoría de los
casos, por lo que el tratamiento antibiótico sólo Salmonella Cefotaxima o ceftriaxona Si evolución desfaforable,
Cotrimoxazol o cefixima bacteriemia o factores de riesgo
estaría justificado en los pacientes con factores de
riesgo (ver arriba), en las diarreas graves o prolon- Campylobacter Azitromicina a 10 mg/kg/día En diarrea grave o prolongada.
gadas por Salmonella, Yersinia o Campylobacter, en 1 dosis durante 3 a 5 días Más eficaz si tratamiento precoz
y en todos los casos de diarrea aguda por Shi- Yersinia Cotrimoxazol Si bacteriemia, inmunodepresión o
gella, E. coli enterotoxigénico y enteropatógeno, enfermedad invasora
Clostridium difficile, E. histolytica, Giardia lamblia Aeromonas Cotrimoxazol Solo si diarrea persistente
y Vibrio cholerae. E. coli enterotoxigénico Cotrimoxazol No indicado en enterohemorrágico
- Indicaciones tratamiento antibiótico. Si el niño o enteropatógeno (O157:H7) riesgo de SHU
presenta alteración del estado general o fac-
Giardiasis (G. lamblia) Metronidazol
tores de riesgo, el tratamiento puede iniciarse
basándonos en las pruebas de detección de C. difficile Metronidazol Diarrea grave asociada al uso de
antígenos y en el Gram. Si las pruebas de antibióticos
detección de antígenos virales son positivas, Shigella Cefotaxima/ceftriaxona o Tratar siempre
el tratamiento será únicamente sintomático. Si cefixima
se observan formas compatibles con Campy- Cólera (V. cholerae) Doxiciclina Ingreso con aislamiento
lobacter, iniciaremos tratamiento con azitromi-
Amebiasis Metronidazol + paramomicina Paramomicina sola si portador
cina (10 mg/kg/día en 1 dosis, 3-5 días). Si no (E. histolytica) asintomático
se observan, el tratamiento debe ser empírico,
Cryptosporidium No tratar en inmunocompetentes Si inmunodeprimidos consultar
399 en formas leves o moderadas se realizará con
78
cotrimoxazol 8-10 mg TMP (máx. 160 mg) en 2 dosis, duran- máximo de 7 días (Tiorfan® lactantes sobres de 10 mg de
te 5-7 días o con cefixima, 8 mg/kg/día en 1-2 dosis, duran- racecadotrilo, suspensión oral. Niños: sobres de 30 mg de
te 5-7 días. En casos graves o con intolerancia oral se admi- racecadotrilo, suspensión oral. Contiene sacarosa). El medi-
nistrarán ceftriaxona o cefotaxima parenterales. camento no reemplaza a las medidas de dietéticas o de rehi-
Los fármacos inhibidores de la motilidad intestinal (loperamida dratación oral.
y otros opiáceos y anticolinérgicos), los modificadores de la
secreción intestinal (sales de bismuto) y las sustancias adsor- Bibliografía recomendada
bentes (colesteramina, sales de aluminio), no están indicados - Amieva MR. Important bacterial gastrointestinal pathogens in chil-
en la población infantil, por no haberse demostrado su efica- dren: a pathogenesis perspective. Pediatr Clin N Am 2005; 52:
cia y/o por la existencia de importantes efectos secundarios. 749-77.
Un inhibidor de la encefalinasa intestinal, el racecadotrilo (Tior- - Gracey M. Nutritional effects and management of diarrhoea in infancy.
fan®), ha demostrado su utilidad para disminuir las pérdidas Acta Paediatr 1999; (Suppl. 430): 110-26.
de agua y electrolitos en las diarreas agudas con componen- - Guarino A, Buccigrossi V, Armellino C. Colon in acute intestinal infec-
te secretor en los mayores de 3 meses, donde disminuye las tion. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 48 (Suppl. 2): S58-62.
pérdidas fecales y acorta la duración del proceso. Carece - Murphy MS. Guidelines for managing acute gastroenteritis based on
de los inconvenientes y efectos secundarios de otros de otros a systematic review of published research. Arch Dis Child 1998; 79:
fármacos antisecretores clásicos, ya que al no afectar a la 279-84.
motilidad intestinal no enlentece el tránsito ni incremeta la pro- - Salazar-Lindo E, Santisteban-Ponce J, Chea-Woo E, Gutierrez M.
liferación bacteriana intestinal, además carece de efecto sobre Racecadotril in the treatment of acute watery diarrhea in children. N
el SNC. En las diarreas con componente secretor disminuye Engl J Med 2000; 343 (7): 463-7.
el número de días de ingreso y las reconsultas en urgencias. - Sandhu BK. Practical guidelines for the management of gastro-
En los mayores de 3 meses a dosis de 1,5 mg/kg/dosis, 3 enteritis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33: S36-
dosis al día, hasta dos deposiciones normales o durante un S39.
400
Estreñimiento 79
ESTREÑIMIENTO
ANAMNESIS EXPLORACIÓN
FÍSICA
VALORAR RX ABDOMEN
Y TACTO RECTAL
CRITERIOS
POSITIVOS ORGANICIDAD NEGATIVOS
SÍNTOMAS LESIONES
SÍ OBSTRUCCIÓN NO SÍ NO
PERIANALES
SONDA NG Y ANALÍTICA
COMPLETA, VÍA VENOSA TRATAMIENTO ESPECÍFICO HÁBITO RETENTOR
CRITERIOS DE NO
RIESGO
CONSULTA CIRUGÍA ¿TIENE
INGRESO EN PLANTA ESTUDIO EN CONSULTA SÍ IMPACTACIÓN NO
SÍ DIGESTIVO y/o PEDIATRÍA FECAL?
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DEL ANALÍTICA COMPLETA MEDIDAS GENERALES
NO TOLERANCIA SÍ CONTROL POR SU
PROBLEMA DE BASE VALORAR VÍA VENOSA ORAL
VALORAR INTERCONSULTA PEDIATRA
CIRUGÍA
00 TRATAMIENTO CON ENEMAS
Otros INGRESO EN PLANTA
GASTROENTEROLOGÍA
CONSULTA CIRUGÍA
INGRESO EN BUENA POLIETILEN GLICOL ORAL
GASTROENTEROLOGÍA NO SÍ MEDIDAS GENERALES
RESPUESTA
401 CON TRATAMIENTO CONTROL POR SU PEDIATRA
79
Estreñimiento
M. García Fernández de Villalta, G. Prieto Bozano, L. Burgos Lucena
➊ Definición distensión, importante auscultación abdominal; estado nutri-

Se considera estreñimiento a: cional; alteración neurológica: reflejo anal y cremastérico.
• Disminución en la frecuencia de defecación, a menos de tres
veces en semana. ➌ Rx de abdomen
• Si existe retención fecal, incluso en presencia de defecación Como ayuda al diagnóstico en casos de retención fecal en niños
diaria, con o sin encopresis. difícilmente explorables-obesos, cuadros obstructivos, disten-
• Cuando la defecación es dolorosa. sión, valoración estado de la columna lumbosacra. Tacto rectal:
La incontinenecia fecal retentiva es la defecación en lugar y/o valorar la necesidad de realización en Urgencias, evitar en lo posi-
tiempo no apropiados, asociada a retención. Es la complicación ble en niños con historia de estreñimiento crónico.
más frecuente en estreñimientos prolongados.
➍ Criterios de organicidad vs. funcional (véase Tabla siguente)
➋ Anamnesis
Agudo o crónico –edad de comienzo–, expulsión de meconio ➎ Criterios de ingreso (sospecha de organicidad que pre-
neonatal, patrón defecatorio –cambios recientes–, característi- cise estudio, observación y/o tratamiento hospitalario)
cas de las heces: frecuencia, volumen, consistencia, presencia Repercusión sobre el estado general, vómitos, palpación de masa,
de productos patológicos, asociación con otros síntomas: vómi- signos radiológicos sugestivos de obstrucción, silencio a la aus-
tos-alimenticios, biliosos, fecaloideos; dolor abdominal…, tipo cultación abdominal. Valorar si ampolla rectal vacía, pérdida de
de alimentación (ganancia ponderal adecuada en lactantes), peso referida excesiva.
medicaciones previas y actuales, historia de trastornos metabó-
licos: diabetes mellitus, tiroides, celíaco,… situación emocional. ➏ Tratamiento específico lesiones perianales
• Exploración: ano: localización, fisuras, infección Candida, estrep- Si existe proctitis tratamiento tópico con: analgésico, antibiótico
402 tococo; columna lumbosacra: sinus, otras; abdomen: masa, y antiinflamatorio (Anso®, Cohortan® rectal…).
Sospecha de organicidad Sugestivo de funcional
1. Alteraciones anatómicas de región anal, rectal y de colon (fisura anal, Criterios ROMA III
ectopia, estenosis anal y acalasia rectal)
1. Disquecia del lactante ≥ 10 min de lloro, encogimiento de piernas en
2. Estenosis de colon por enfermedad inflamatoria o por secuela de
6 meses con paso de heces blandas
enterocolitis necrotizante
3. Alteraciones de la inervación: 2. Estreñimiento funcional: una historia, como mínimo, en lactantes y
- Intrínseca: niños hasta 4 años de 1 mes, y en mayores de cuatro años, dos
meses, de por lo menos dos de los aspectos siguientes:
Ausencia de plexos ganglionares: enfermedad de Hirschsprung
- Frecuencia de defecación ≥ 2 veces/semana
Disminución de plexos ganglionares: hipoganglionosis
- Incontinencia fecal ≥ 1 vez/semana
Plexos ganglionares alterados: displasia neuronal
Alteración de plexos mientéricos: pseudo-obstrucción crónica intestinal - Antecedente de retención fecal excesiva
- Extrínseca: - Antecedente de deposiciones duras, dolorosas
Lesiones de la columna vertebral - Presencia de fecalotas en recto
Parálisis cerebral, hipotonía - Antecedente de deposiciones de gran tamaño capaces de obstruir
el retrete
4. Alteraciones secundarias a trastornos endocrinos y metabólicos:
hipotiroidismo, acidosis renal, hipercalcemia, uremia, diabetes mellitus, - Ausencia de signos de patología estructural, endocrina o
deshidratación, hipocaliemia, hipercalcemia… metabólica
5. Alteraciones de la musculatura visceral: miopatías viscerales, esclerodermia. 3. Incontinencia fecal no retentiva funcional: defecación en lugar y/o
6. Farmacológico y tóxicos: antiácidos, antihipertensivos, hierro, fenobarbital, tiempo no apropiados, ausencia de trastorno inflamatorio, no signos
mórficos; hipervitaminosis D, intoxicación por plomo... de retención fecal. Niños con desarrollo de al menos 4 años de edad.
7. Otros: fibrosis quística, enfermedad celíaca… Trastorno conductual, patología comportamental asociada
Si hay celulitis (sospechar si importante dolor a la palpación super- Si sobreinfección por Candida (eritema con lesiones satélites),
ficial, calor, eritema, proctitis estreptocócica) tratamiento con nistatina, clotrimazol (Canestén®). Si importante irritación valo-
403 antibiótico oral (amoxiclavulánico a 50 mg/kg/día). rar las asociaciones con corticoides (Brentán®, Positón®).
79
➐ Tratamiento inicial con enemas • Recomendaciones higiénicas:
Vía rectal enemas de: - Promover un hábito regular (fijar horas para acudir al baño).
a. Suero salino fisiológico escasa eficacia (20 cc/kg), de utili- - Limpieza adecuada de la zona, lubricación pre y post depo-
dad en lactantes pequeños. sición.
b. Fosfato: 3-5 cc/kg/dosis (2-6 a 60 cc, > 6 a 120 cc, > 20 - Evitar en lo posible el uso indiscriminado de enemas, sobre
kg 250 cc) contraindicado si insuficiencia renal o alteración todo, en niños con historia de estreñimiento crónico.
metabólica preexistente y en menores de 2 años. Utilizar con - La estimulación con sonda rectal en lactantes, debe de
precaución. ser utilizada con menos generosidad, e indicarla en los
casos en que la distensión abdominal sea llamativa y alte-
➑ Tratamiento ambulatorio (véase dosis en Tabla): oral, pri- re la ingesta.
mera elección, - NO estimular a niños con clínica de disquecia del lactan-
• Vía oral: solución de polientilenglicol oral: PEG 4.000, 3.350 te (ver arriba).
(>24 meses), dosis de desimpactación. Contraindicado en • Control por su pediatra: tratamiento de mantenimiento has-
insuficiencia renal, ICC, HTA severa de mal control. Segun- ta consultar por su pediatra (opcional) con un laxante (ver
da elección: el aceite mineral puede emplearse en mayo- Tabla).
res de 12 meses, nunca por la fuerza. No dar si existe alte- - En los tratamientos orales considerar el tiempo de acción
ración neurológica o hábito regurgitado (riesgo aspirativo). del fármaco laxante e indicarlo, para que su efecto no inter-
Administrar fuera de las comidas. Valorar dosis de desim- fiera en vida diaria.
pactación.
• Valorar necesidad de laxantes vía rectal (glicerol, enemas), ➓ Tratamiento ingresado
evitar en lo posible. a) Vía oral: solución de polientilenglicol oral: PEG 4.000, 3.350
(> 24 meses) 1-1,5 g/kg/día en 1-2 dosis-diluir 15 g en 250 cc
➒ Medidas generales al alta de agua.
• Recomendaciones dieta: dieta con fibra (integral, legumbres, • Si no lo acepta o tolera por SNG inicio a 5 ml/kg/h, aumen-
etc.), agua abundante, evitar bebidas gaseosas y limitar contar de 5 en 5, máx. 20 ml/kg/h (descrita en neumonía espi-
404 sumo de lácteos. rativa, valoración individual).
• Si no responde a lo anterior: Gastrografin® diluido 1/3-1/4, - Childhood Constipation: Is there a New Light in The Tunnel? Ben-
en casos refractarios, imprescindible con control hidroe- ninga MA,et al.JPGN 2004; 39: 448-64.
lectrolítico. No dar si existe hipersensibilidad a contrastes- - Constipation: Diagnosis and management in the pediatric emergency
yodados. Uso hospitalario, indicación individual. department. Bulloch B, Tenenbeim M. Pediatric Emergency Care
b) Vía rectal: Gastrografin®, de uso hospitalario, solo casos refrac- 2002; 18 (4): 254-8.
tarios. - Criterios ROMA III. www.romecriteria.org
- Efficacy and Safety of Traditional Medical Therapies for Chronic Cons-
Bibliografía recomendada tipation: Systematic Review. Am J Gastroenterol 2005; 100: 936-71.
- A dose determination study of PEG 4000 in constipation and fecal - Evaluation and treatment of constipation in infants and children. J
incontinence. Pediatrics 2006; 118: 528-35. Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43: 65-70.
- An evidence-based approach to the management of Chronic Cons- - Systematic Review on the Management of Chronic Constipation in
tipation in North America. Am J Gasroenterol 2005; 100 (S1): S1-S4. North America. Am J Gastroenterol 2005; 100 (S1): S5-S22.
Notas
405
79
Dosis y preparados de algunos laxantes frecuentemente empleados
Lactulosa 1-3 cc/kg, 1-2 veces al día (máx. 30 ml/día) Duphalac, Belmalax, Lactulosa Level
Lactitol 0,25 g/kg/día (máx. 20 g/día), 1 dosis/día Emportal, Oponaf. (sobres 10 g)
Aceite mineral (> 12 m de edad) Desimpactación: 15-30 cc/año de edad/día Hodernal, Emuliquen simple
(máx. 240 cc/día), 3 días
Mantenimiento: 1-3 cc/kg/día
Sulfato de magnesio 250 mg/kg/dosis, 1-2 dosis. Diluir cada Sulfato magnésico (FM) (sobres 15,30 g)
gramo en 20-25 cc de agua
Sales de magnesia 0,5 cc/kg/dosis, 2-4 dosis/día Eupectina
PEG (polietilenglicol) (> 2 años de edad) Desimpactación: 1-1,5 g/kg/día en 1-2 dosis - Mobicol pediátrico (3350) (sin fosfato ni citrato) 6,9 g
Mantenimiento: 0,2-0,8 g/kg/día (1/4-1/2 en 65 ml
sobre cada 15 kg de peso) - Evacuante Bohm: 15 g PEG/sobre. Diluir 1 sobre
Dosis mínima eficaz y mantener en 200-250 cc de líquido (1 sobre cada 15 kg
de peso)
- Casenglicol 60 g/en 1 L
- Evacuante Lainco: 90 g PEG. Diluir 1 sobre en 1,5 L
Supositorio glicerina 1 supositorio/día (lactante, infantil, adulto) Paidolax, Verolax, Supo Glicerina
Acetato de laurilsufato sódico > 12 años 1 al día Micralax
Enemas fosfatos 3-5 cc/kg/dosis Enema Casen adulto (140 y 250 cc)
2-6 años: 60 cc Enema Casen infantil (80 cc)
> 6 años: 120 cc Contraindicados en insuficiencia renal
406 > 20 kg: 250 cc y menores de 2 años
Cuerpo extraño en vía digestiva 80
SOSPECHA DE INGESTIÓN
HISTORIA CLÍNICA
DETALLADA
RADIOLOGÍA
PRUEBAS DE IMAGEN
AFECTACIÓN GRADO DE AFECTACIÓN GRAVE

LEVE-MODERADA AFECTACIÓN
OBSTRUCCIÓN
TIPOS DE SINTOMÁTICA
OBJETO ROMO DISTAL OBJETO Y LOCALIZACIÓN RETENIDO
AL ESÓFAGO LOCALIZA- EN EL ESÓFAGO
CONSULTA A CIRUGÍA
CIÓN
CUIDADOS EN DOMICILIO CONSULTA A CIRUGÍA
CONTROL PEDIÁTRICO
INGRESO CIRUGÍA
SITUACIÓN DISTAL SITUACIÓN SITUACIÓN PROXIMAL PARA EXTRACCIÓN
OBJETO BAJO RIESGO RIESGO DEL OBJETO ALTO RIESGO

OBJETO
CUIDADOS DOMICILIO INGRESO Y VALORACIÓN

CONTROL CLÍNICO POR CIRUGÍA
Y RX EN 24 h
407
80
Cuerpo extraño en vía digestiva
J. García-Aparicio
➊ Cuerpos extraños • Clínica:

Peligrosos: punzantes, con aristas y alargados. - Síntomas leves: no se objetivan o mínimo babeo.
Relativamente peligrosos: bordes agudos, pilas de botón. - Síntomas moderados: disfagia, babeo, vómitos, atragan-
No peligrosos: redondos, ovalados y cuboides sin bordes. tamiento, tos o estridor.
Pilas de botón: - Síntomas graves: dificultad respiratoria, cianosis, babeo
• Casi todas las pilas pasan sin complicaciones, el 85% se eli- y/o disfagia intensa. Dolor abdominal importante. Vómi-
minan por heces en 72 horas. tos, hematemesis, melenas, aspecto tóxico.
• Las pilas que no han pasado en las 72 horas, o se detienen • Actitud inicial:
en su progresión, son peligrosas a causa de su contenido - No hacer maniobras intempestivas.
corrosivo (úlceras por decúbito) o capacidad para provocar - Paciente en posición semisentada.
lesiones eléctricas. - No usar catárticos.
• La ingesta de pilas troceadas tiene un mayor riesgo de into-
xicación. El riesgo teórico de intoxicación por metales (Hg, ➌ Situación determinarla por:
Ni, Cd,…) es mínimo. • Radiología:
• Si el tiempo de ingesta se supone superior a las 72 horas es - Radiografía AP, lateral de tórax, parte del cuello. Los
urgente determinar la situación de la pila. objetos que aparecen son proyección frontal y están ubi-
cados en esófago y, los que aparecen con proyección
➋ Diagnóstico sagital, están ubicados, probablemente, en vía respi-
• Anamnesis: ratoria alta.
- Procurar aportar objeto similar (testigo para Rx). - Radiografía simple de abdomen.
- Detectar anomalías morfológicas previas. - Esofagograma, demuestra obstrucciones por cuerpos
408 - Tiempo desde la ingesta. extraños radiotransparentes o defectos de repleción.
• Detector de metales: puede resultar muy útil en el seguimien- - Bassett KE, Schunk JE, Logan L. Localizing ingested. Am J Emerg
to y eliminación del objeto metálico, su empleo evitaría la Med 1999; 7: 338-41.
realización de radiografías. - Cheng W, Tam PK. Foreing-body ingestion in children: experience
with 1265 cases. Paediatrics Surgery 1999; 34: 1472-6.
➍ Cuidados domiciliarios - Litovitz TL, Schimitz BF. Ingestion of cylindrical and button batteries:
Empleo de aceites minerales o la ingesta de productos ricos an analysis de 2,382 cases. Pediactrcs 1992; 89: 747-57.
en fibra, puede facilitar el paso del objeto al aumentar la masa - Namasivayam S. Button battery ingestion: a solution to a dilemma.
fecal. Pedatr Surg Int 1999; 15; 383-4.
Los padres deben vigilar las heces para intentar identificar el obje- - Sánchez Etxaniz. En J. Benito y Col, Tratado de Urgencias en Pedia-
to ingerido, aunque esta identificación no siempre es positiva. tría. Madrid: Ergon; 2004. p. 691-4.
Si el objeto no se elimina entre el 7º y 15 día, valorar realizar Rx - Schung JE, Corneli H, Bolte R. Paediatric coin ingestions a pros-
de control. pective study of coin location and symptoms. Am J Dis Child 1989;
Comunicar el proceso al pediatra para su seguimiento. 143: 546.
- Varea V. En: Jordi Pou i Fernández, Urgencias en Pediatría. Madrid:
Bibliografía recomendada Ergon; 2005. p. 208-12.
- Argüelles Martín F, Argüelles Arias F. Cuerpos extraños en el tracto - Yardeni D, Yardeni H, Coran AG, Golladay ES. Pediatr Surg Int. Seve-
digestivo. Urgencias gastrointestinales en el niño. Ed. Proas Scien- re esophageal damage due to button battery ingestion: can it be pre-
ce; 2000. p. 45-56. vented? 2004; 20 (7): 496.
409
Tumoración inguinal en niño/a 81
TUMURACIÓN INGUINAL ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
TESTE TESTE
INDIVIDUALIZADO NO/DUDOSO INTERCONSULTA CIRUGÍA, LOCALIZABLE EN NO ECOGRAFÍA
Y/O EN ESCRO- EXPLORACIÓN CIRUJANO EXPLORA-
TO CIÓN
SÍ
SÍ
HERNIA CON EL VALORACIÓN
TESTÍCULO ENGLOBADO RESULTADOS
VALORAR EXPANSIÓN Y
MEDIDAS DE APOYO
SÍ SIGNOS DE NO
ALARMA CRIPTORQUIDIA
INTERCONSULTA URGENTE
A CIRUGÍA CARAC- ELÁSTICA; DOLOR +/- a
SÓLIDA, DOLOR CON SIGNOS TERÍSTICAS ALTA; CONTROL Y
INFLAMATORIOS VARIABLES ESCASA O NO MOVILIDAD
TUMORA- b TRATAMIENTO POR
VÍA VENOSA, ANALÍTICA CIÓN PEDIATRÍA
RX ABDOMINAL RESULTA-
ECOGRAFÍA POSIBLE ADENOPATÍA
NEGATIVA DOS DE TRANS- POSITIVA
ILUMINACIÓN
HERNIA ESTRANGULADA INTENTAR REDUCCIÓN
EVITAR REDUCCIÓN SIN FORZAR A NIVEL DEL CORDÓN A NIVEL DEL TESTÍCULO
ESPERMÁTICO
INGRESO EN CIRUGÍA/REA
POSIBLE INTENTO QUISTE DE CORDÓN HIDROCELE COMUNICANTE
LOCAL GENERAL REDUCCIÓN
ORIGEN
INICIAL
VALORAR ANALÍTICA Y ALTA; CITAR
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO FALLIDA FÁCIL
OTRAS PRUEBAS CONSULTA CIRUGÍA
VALORAR ANTIBIÓTICOS
VALORAR INGRESO Y RESULTADO VALORAR INGRESO.
ALTA Y CONTROL 50
TRATAMIENTO REDUCCIÓN POR DIFÍCIL OBSERVACIÓN. CITAR EN
PEDIÁTRICO Sedoa-
ESPECÍFICO CIRUJANO CONSULTA DE CIRUGÍA
nalgesia
410 INTERCONSULTA CIRUGÍA FALLIDA INGRESO PARA CIRUGÍA

Tumoración inguinal en niño/a
C. Soto Bauregard, L. Burgos Lucena, S. García García
Hernia inguinal
La hernia inguinal es una malformación frecuente producida por la
persistencia del conducto peritoneo-vaginal, que puede quedar abier- Situaciones con elevado riesgo
to entre el 1-5% de los casos. El líquido de la cavidad abdominal - Prematuridad y RNBP
puede deslizarse a través del conducto, produciendo hidrocele. Los - Criptorquidia
aumentos de presión abdominal hacen progresar las asas a través - Hipospadias
del conducto, dando lugar a hernias inguinales e inguino-escrotales - Epispadias
con o sin hidrocele. Su evolución suele ser benigna si no está estran- - Extrofia vesical
- Genitales ambiguos
gulada. La identificación de las complicaciones y su tratamiento opor-
- Situaciones con incremento presión intrabadominal de cualquier
tuno son esenciales. Todas ellas deben ser intervenidas, ya que no origen (ascitis, derivación VP)
remiten espontáneamente.
Defectos pared abdominal
➊ Tumoración inguinal - Gastrosquisis
La existencia de una tumoración inguinal puede percibirse por - Onfalocele
la familia como edema de la zona, asimetría o una masa visible
claramente, que puede presentar variaciones de tamaño brus- Otros
cas coincidiendo con maniobras de Valsalva, llanto, etc. - Historia familiar
- Fibrosis quística
➋ Anamnesis y exploración - Conectivopatías
• Anamnesis: momento de aparición, si al nacimiento o en la - Luxación congénita de cadera
evolución, etc. Posibles variaciones de tamaño a lo largo del - Síndromes con hiperelasticidad (Marfán, etc.)
- Hidrops fetal
411 día, en qué circunstancias se producen y si el saco hernia-
81
rio entra y sale con facilidad. Tiempo de evolución (horas,
días) desde el inicio del cuadro. Síntomas acompañantes
como: vómitos, dolor, distensión abdominal.
• Exploración: en los niños, la presencia de ambos testículos
palpables en la bolsa escrotal debe siempre confirmarse, así
como, su posición. Alrededor del 1% de los niños en el pri-
mer año de la vida, tienen el testículo en posición de mal-
descenso, pudiendo situarse ectópico, oculto en la cavidad
abdominal o en el canal inguinal siendo, ocasionalmente,
incluido en el saco herniario y pudiendo sufrir complicacio-
nes como torsión testicular.
En el caso de las niñas, el ovario o parte de la trompa de Falo- NORMAL HERNIA INGUINAL
pio puede, igualmente, estar incluido en el saco herniario.
Valorar la presencia de dolor a la palpación, consistencia de la

masa (las hernias complicadas se muestras firmes y dolorosas).
Presencia o no, de ruidos hidroaéreos en la auscultación del saco
herniario. Aspecto de la zona (color, etc.).
Evaluar la consistencia, sólida o elástica, color rojizo o violá-
ceo. Debe explorarse la permeabilidad del conducto inguinal
mediante la introducción del dedo meñique, buscando la entra-
da abierta del canal inguinal (signo del dedo de guante). La pal-
pación del saco herniario, deslizándose sobre el cordón esper-
mático, ofrece una sensación similar a deslizar dos capas de
seda (signo de la seda), es muy sugestivo de la presencia de
HIDROCELE COMUNICANTE QUISTE DE CORDÓN
412 hernia.
➌ Signos de alarma Aunque inicialmente puede ser reducida, requiere 4-6 h
La hernia inguinal puede presentarse inicialmente como una masa de observación posterior.
blanda indolora en zona inguinal, de tamaño variable, que fluc- - Hernia estrangulada: se trata de una fase más avanzada
túa con las maniobras de Valsalva o a lo largo del día. Cuando del caso anterior, la irrigación arterial está comprometida
se produce incarceración, la masa se torna progresivamente más y existe riesgo de necrosis y perforación, no se debe inten-
dura y sensible, o francamente dolorosa. tar la reducción y requiere tratamiento quirúrgico inmedia-
• Signos de alarma: vómitos, dolor, aspecto tóxico, abdomen to. Se suele acompañar de síntomas generales incluso
distendido, signos de irritación peritoneal, leucocitosis, taqui- shock. Ésta es una de las causas más frecuentes de obs-
cardia, testículos no localizables trucción intestinal.
Los pacientes con hernias complicadas y evolucionadas pue-
den requerir expansión y cirugía urgente, no debe intentarse nin- ➎ Analítica
guna maniobra hasta estabilizar al enfermo. Obtener vía venosa periférica. Extraer hemograma completo,
con PCR, bioquímica básica, ionograma, creatinina, AST/ALP,
➍ Características tumoración coagulación. Hemocultivo si es séptico. Gasometría.
• Adenopatías: suelen tener consistencia firme (a veces, muy
dura) pueden ser móviles o estar adheridas a planos profun- ➏ Consideraciones según el sexo
dos. Pueden presentarse con claros signos inflamatorios a. En los niños: la hernia inguinal puede manifestarse como una
(calor, rubor, dolor, etc.) o sin apenas alteraciones. En caso tumoración elástica con escasa movilidad y con dolor en
de duda ecografía. grado variable dependiendo de su estadio evolutivo, el tes-
• Hernia inguinal: tículo puede estar englobado en el saco herniario y debe
- Hernia no complicada, aparece como una masa elástica asegurarse su integridad, perfusión, etc.
no dolorosa con contenido hidroaéreo, que puede inclu- b. En las niñas: existe riesgo de que el ovario u otros anejos que-
so reducir con facilidad y sin forzar. den englobados en el saco herniario. El ovario incarcerado
- Hernia incarcerada: el asa contenida en el saco herniario aparece como una masa redondeada, móvil y situada por
sufre problemas de retorno venoso, éxtasis linfático, ede- encima del anillo inguinal, no muy dolorosa y de consisten-
413 ma, lo que produce molestias locales y dolor progresivo. cia sólida. La sospecha debe confirmarse con ecografía. Su
81
viabilidad es de varias horas, requiere intentar la reducción, • Técnica de reducción manual: paciente en decúbito supi-
pero si está incarcerado se debe realizar cirugía urgente. no, posición de Trendelemburg con las piernas más eleva-
das que la cabeza 30-40º. Mantener esa postura 1-2 horas
➐ Transiluminación (con fuente de luz potente y entorno (en ocasiones, la hernia puede reducirse sola). Presionar
oscurecido) suavemente, pero firme, sobre el saco herniario. No forzar,
• Negativa: confirma el contenido sólido (no líquido) constitui- si no es fácil consultar con cirugía, si se reduce puede
do por las asas intestinales. demorarse la intervención 24-46 h, si falla debe ser inter-
• Positiva: indica el contenido líquido homogéneo de la masa. venido.
El grado de repleción puede cambiar a lo largo del día y • Reducción forzada: debe ser intentada por el cirujano pediá-
aumenta en la deambulación. Los quistes de cordón, ofre- trico o bajo su supervisión.
cen transiluminación en la zona del cordón afectada, no en
el testículo. ➒ Criterios de ingreso
Valorar después de las maniobras de reducción: edad menor de
➑ Reducción un año, presencia de vómitos, dolor persistente en la zona, mal
La hernia inguinal no incarcerada se reduce, sin demasiada difi- aspecto, distensión abdominal, signos de irritación peritoneal y
cultad, mediante compresión manual del saco herniario. Las her- fiebre. Si la reducción ha sido difícil y las maniobras enérgicas,
nias incarceradas pueden también ser reducidas. Las irreducti- puede ser necesario ingresar durante 24 h para observación.
bles se presentan en 2/3 de los casos durante el primer año
de vida (menos frecuente en prematuro). Bibliografía recomendada
• Técnica de reducción manual. Siempre previa sedoanalge- - Hebra A. Pediatric hernias. http://www.emedicine.com
sia (ver protocolo nº 50, “Sedoanalgesia”) incluso bajo anes- - Lau ST, Lee YH, Caty MG. Current management of hernias and hydro-
tesia general, si fuese preciso (consulta anestesia). celes. Semin Pediatr Surg 2007; 16 (1): 50-7.
414
Trasplantado hepático en Urgencias 82
PACIENTE CON
TX. HEPÁTICO
DIARREA GEA VÓMITOS ALERGIA ALIMENTARIA FIEBRE VARICELA/ZOSTER ICTERICIA Y/O

HERPES PRURITO
COPROCULTIVO VALORAR CLÍNICA 26 ANALÍTICA +

Reacc. FOCO
GRAM HECES ASOCIADA Alérgica SÍ NO ECOGRAFÍA
EXPLORACIÓN INFECCIOSO
NEUROLÓGICA + T. ARTERIAL
VALORAR RX ABDOMEN EXCLUSIÓN ALÉRGENO
AMILASA. SEDIMENTO ORINA, OBSERVACIÓN TRATAMIENTO CON
ANALÍTICA + VÍA VENOSA UROCULTIVO ALTA SEGÚN RESPUESTA ACICLOVIR ORAL/ IV
VALORAR INGRESO
FLUIDOTERAPIA CONTROL EN
HEPATOLOGÍA
SOSPECHA
NO PATOLOGÍA SÍ CULTICO HEMOCULTIVO, FF, FN INGRESO
QUIRÚRGICA ANALÍTICA UROCULTIVO ANTIBIÓTICO IV
HEMOCULTIVO ANALÍTICA CONSULTAR CON
HEPATOLOGÍA
SÍ TOLERA NO CONSULTA CIRUGÍA
ORAL Y HEPATOLOGÍA
INGRESO NO INGRESO SÍ INGRESO NO
ANALÍTICA NORMAL
TRATAR FOCO CONTROL EN 12-24 h
ANALÍTICA ALTERADA CONTROL EN 12-24 h
FIEBRE ALTA, MEG
CONTROL AMBULATORIO INGRESO ANTIBIÓTICO IV

HIDRATACIÓN ORAL + DIETA CORRECCIÓN DE
VALORAR ANTIBIÓTICO DESHIDRATACIÓN Y
CONTACTAR CONSULTA ALT. IÓNICAS
415 HEPATOLÓGÍA ANTIBIÓTICO IV
82
Trasplantado hepático en Urgencias
G. Muñoz Bartolo, C. Camarena Grande, C. Jara Vega
➊ Paciente trasplantado hepático • Tensión arterial: en todos los casos.

• Historia clínica completa: edad, fecha de trasplante, trata- • Pruebas complementarias: si es necesario realizar analítica
miento habitual, función del injerto, antecedentes de proble- extraer hemograma, PCR, coagulación, gasometría, bioquí-
ma biliar (colangitis de repetición), vascular (antecedente de mica con fósforo, magnesio, AST, ALT, GGT, bilirrubina total
trombosis portal, situación de hipertensión portal) o de sín- y directa. Hemocultivo en caso de fiebre.
drome linfoproliferativo; resultado de última PCR de virus • Interacciones medicamentosas con tacrolimus y ciclospori-
Epstein Barr, CMV. na: interacciones farmacológicas con ciclosporina (CsA) y
Solicitar informe de última revisión. tacrolimus (TAC). Si utilización de alguno de los siguientes
El tratamiento que reciben consiste en profilaxis de Pneu- fármacos que interaccionan (ver Tabla). Remitir a consulta
mocystis carinii con trimetropin-sulfametoxazol y tratamien- de Hepatología o contactar con hepatólogo para monitori-
to inmunosupresor, generalmente, corticoide + un inhibi- zar niveles de CsA y TAC.
dor de calcineurina (tacrolimus -Prograf®- o ciclosporina - • Aislamiento: se intentará mantener en box de aislamiento
Sandimmun Neoral®-); otros inmunosupresores empleados durante su permanencia en el Servicio de Urgencias, si esto
son mofetil micofenolato (Cell-cept®) y Sirolimus (Rapamu- no fuera posible, utilizará mascarilla en el box de observa-
ne®). Algunos pacientes precisan tratamiento de la hiperpo- ción.
tasemia con fludrocortisona (Astonin®), de la acidosis con
bicarbonato, de la hipomagnesemia (Magnogene® o Acti- ➋ Vómitos, GEA, diarrea
mag®) o de la hipertensión arterial (Nifedipino-Adalat Retard®, La deshidratación y el desarrollo de insuficiencia prerrenal en los
IECA, antagonistas del receptor de angiotensina II). pacientes trasplantados es más frecuente que en niños sanos,
• Exploración física: exploración general, valorar viscerome- debido a la toxicidad renal inducida por los anticalcineurínicos;
galias, ascitis, adenopatías, presencia de ictericia o lesio- los vómitos, diarrea o GEA pueden agravar una situación previa
416 nes de rascado. de insuficiencia renal. Es importante recordar que la exploración
Aumento de niveles de CsA y TAC presores. En caso de GEA o diarrea se recomienda tratamien-
Macrólidos (azitromicina, eritromicina, josamicina, claritromicina) to antibiótico si el Gram de heces sugiere diarrea invasiva o se
Imidazoles (ketoconazol, fluconazol, itraconazol, metronidazol) detecta Campylobacter. Si Campylobacter, tratamiento con Azi-
Descenso de niveles de CsA y TAC tromicina 10 mg /kg/día cada 24 horas oral durante 3 días. Si
sospecha de Salmonella, tratamiento con cotrimoxazol oral 5-7
Rifampicina, isoniazida mg/kg/día cada 12 h oral o fluoroquinolonas si niño mayor (cipro-
Fenobarbital, fenitoína, carbamacepina
floxacino 500 mg cada12 h oral durante 5 días). Cambiar anti-
biótico según antibiograma.
física puede no reflejar el grado real de deshidratación, por lo Retirar IECAs en todos los casos.
que es necesario realizar gasometría e iones (incluyendo fósfo- En caso de diarrea prolongada, contactar con hepatólogo o remi-
ro y magnesio), e instaurar fluidoterapia intravenosa precozmen- tir a consulta al día siguiente; es necesario estudio para descar-
te. Es conveniente la canalización de vía periférica para iniciar tar Criptosporidium y síndrome linfoproliferativo intestinal.
fluidoterapia, mientras se reciben los resultados.
➎ Ingreso en GEA o vómitos sin tolerancia oral o con
➌ Vómitos alteraciones analíticas
No se debe olvidar que son pacientes con cirugía abdominal pre- Corregir alteraciones hidroelectrolíticas, dieta absoluta. Trata-
via, los vómitos pueden ser debidos a obstrucción por bridas; miento antibiótico dirigido según resultado de Gram heces; si
ante la sospecha se realizará RX abdomen y se contactará con Gram, heces sin hallazgos y fiebre, tratamiento con cefotaxima
el hepatólogo y cirujano. Confirmar si se realizó apendicectomía 100 mg/kg/día, cada 8 horas IV, para evitar bacteriemias de ori-
en cirugía previa. gen intestinal.
Retirar siempre IECAs.
➍ Control ambulatorio en caso de GEA o vómitos con
analítica normal y buena tolerancia oral ➏ Alergia alimentaria
Recomendaciones generales de hidratación y dieta. Es conve- Es más frecuente en trasplantados hepáticos pediátricos inmu-
niente que llamen o se citen en consulta de Hepatología en las nosuprimidos con tacrolimus que con ciclosporina. Alérgenos
417 siguientes 24-48 horas para monitorizar niveles de inmunosu- más frecuentemente implicados: legumbres, frutos secos, pes-
82
cado, huevos. Manifestación clínica habitual: angioedema. Tra- latorio con los antibióticos y dosis habituales (amoxicilina, amo-
tamiento: antihistamínicos (Polaramine® 0,15-0,3 mg/kg/día xicilina-clavulánico…); evitar macrólidos por su interacción con
c/8 horas oral o IV) + Corticoide (Urbason® 2 mg/kg IV dosis los anticalcineurínicos.
de choque; mantener 1 mg/kg/día c/8 horas oral 48 horas) • Criterios de ingreso: el tratamiento de colangitis, neumonía
+ adrenalina subcutánea 0,01 cc/kg dosis, máximo 0,3 cc, o pielonefritis o de cualquier otro foco con mal estado gene-
según severidad. Evitar alérgeno (ver protocolo nº 26, “Aler- ral será intravenoso (cefotaxima 100 mg/kg/día c/8 h).
gia-anafilaxia”). * Si datos de síndrome mononucleósico, ingresar para valo-
rar tratamiento con Ganciclovir IV. En caso de palpar algu-
➐ Fiebre na adenopatía de más de 1,5 cm y de consistencia dura
El manejo inicial del paciente trasplantado hepático con fiebre se recomienda contactar con Hepatología. Si hipertrofia amig-
es similar al del niño sin patología de base. Es necesario cono- dalar con datos de obstrucción, contactar con Hepatología.
cer la fecha del trasplante, en general, se recomendará ingre-
so en aquellos niños que consultan por fiebre en los primeros ➒ Fiebre sin foco
4 meses postrasplante. La exploración física ha de ir dirigida Si hay pocas horas de evolución y buen estado general, pres-
a encontrar el foco de la fiebre. Es importante buscar ade- cribir antitérmicos y recomendar control clínico en 12-24 horas
nopatías (puede ser el dato inicial de un síndrome linfoprolife- o antes si deterioro del paciente.
rativo) y conocer el resultado de última PCR de virus E. Barr, Si hay más de 12-24 horas de evolución y no evidencia de foco:
CMV. recoger bacteriología completa (frotis faríngeo, nasal, urocultivo,
hemocultivo), valorar RX tórax y realizar analítica completa. Valo-
➑ Fiebre con foco rar ingreso con antibioterapia IV (Cefotaxima®) si datos de infec-
Recoger cultivo según foco. Se hará analítica cuando el esta- ción bacteriana o mal estado general. Ingreso para estudio si fie-
do general del paciente no sea bueno, presente infección bac- bre de más de 4 días. Si no ingreso, control clínico en 24 horas.
teriana potencialmente grave (neumonía, pielonefritis…) o ante
la sospecha de colangitis (ictericia, prurito). Recoger hemoculti- ➓ Varicela, herpes zoster. Gingivoestomatitis herpética.
vo siempre que se haga analítica. El antitérmico recomendado Varicela: a) no complicada (no sobreinfección bacteriana cutá-
418 es el metamizol (Nolotil®). El tratamiento de foco ORL será ambu- nea, no neumonía, no clínica neurológica): medidas habituales
+ aciclovir oral (dosis 20 mg/kg/dosis cada 6 horas 5 días); b) 12 Tratamiento de ictericia y/o prurito
complicada: ingreso con aciclovir IV (10 mg/kg/dosis c/8 h 5 Ingreso siempre. Si hay datos de colangitis (fiebre, aumento de
días) ± amoxicilina-clavulánico (si neumonía, infección cutánea). bilirrubina y transaminasas, dolor abdominal...), iniciar cefotaxi-
Herpes Zoster: ingreso si afectación extensa o dolor importan- ma IV (100 mg/kg/día c/8 h) o teicoplanina + meropenem, según
te: analgesia + aciclovir IV. Tratamiento ambulante con aciclo- antecedentes. Contactar con hepatólogo de guardia, para valo-
vir oral en el resto de los casos. rar biopsia si procede.
Gingivoestomatitis herpética: ingreso si riesgo de deshidra-
tación por dificultad de tolerancia oral; rehidratación IV + aciclo- Se avisará a Hepatología antes de decidir ingreso o alta
vir IV. Si no ingreso, tratamiento con aciclovir oral. de los pacientes.
11 Ictericia y/o prurito Bibliografía recomendada

Pueden ser manifestación de colangitis (la mayoría de las oca- - Jara P. Trasplante hepático en niños. Madrid: Ergon; 2006.
siones cursa con febrícula o fiebre, pero no siempre) o de un - Kelly DA. Diseases of the liver and biliary system in children. Black-
rechazo. Es necesario hacer analítica completa (incluyendo fun- well Publishing.
ción hepática y coagulación) y valorar ecografía (la presencia de - Suchy, Sokol, Balistreri. Liver Disease in children. Second edition.
dilatación biliar o de aerobilia importante sugiere colangitis). Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
Notas
419
Hemorragia digestiva alta 83
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
AVISO A CIRUGÍA
A,B,C. ESTABILIZAR.
PACIENTE VÍA VENOSA, OXÍGENO, 24
SÍ NO
ESTABLE MONITORIZAR Shock
VALORACIÓN CLÍNICA
Y ANALÍTICA 84
NO HEMORRAGIA SÍ PROCEDENCIA SÍ H.D. Baja
VERDADERA DIGESTIVA
HEMORRAGIA D, ALTA O NIVEL DE
O INDETERMINADA HEMORRAGIA DIGESTIVA
(HEMATEMESIS Y/O MELENAS)
SANGRADO BAJA (RECTORRAGIA)
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO APROPIADOS NO
VALORAR ALTA
OBSERVACIÓN (4 h), VÍA
EDAD VENOSA, ANALÍTICA Y 4 hrs.
MENOR DE 3 MESES MESES COAGULACIÓN
MONITORIZACIÓN
COMPLETA, VALORAR
SANGRE NO SANGRADO O PRUEBAS DE IMAGEN
SANGRADO
DEGLUTIDA LACT. ARTIFICIAL MAYOR DE 3 MESES
ENVIAR A CONSUTA DE
¿HEMORRAGIA GASTROENTEROLOGÍA
INACTIVA ALTA CON TRATAMIENTO
ACTIVA?
VALORAR EDAD
SANGRADO DE ORIGEN CONFIRMAR
MATERNO SÍ SANGRE CON SONDAJE NO SANGRE
NG 24
ACTIVA
ALTA CON ANALÍTICA COMPLETA CON Shock
CONTROL PEDIÁTRICO HEMOGRAMA, COAGULACIÓN
VALORAR PRUEBAS DE IMAGEN
INGRESAR PARA
GASTROENTEROLOGÍA SÍ ¿PACIENTE NO ESTABILIZAR AVISAR A CIRUGÍA
INGRESO CON TTO. ESPECÍFICO CON TRATAMIENTO ESTABLE? INGRESO CIP-REA
CONSULTA DIGESTIVO Y CIRUGÍA VALORAR ENDOSCOPIA
420 VALORAR ENDOSCOPIA OTROS TRASTORNOS
Hemorragia digestiva alta
Causas frecuentes de hemorragia digestiva alta (HDA) según edad

➊ Hemorragia digestiva alta Neonato (< 30 días) Lactante Escolar y adolescente
Hemorragias que proceden de una
localización proximal al ligamento de Sangre materna deglutida durante el Esofagitis péptica o infecciosa Varices esofágicas
Treitz (esófago, estómago duodeno). parto o durante LM
Gastritis hemorrágica en asfixia perinatal Gastritis erosiva tras AINEs Úlcera gástrica o duodenal
➋ Estabilización y monitorización Ulcus de estrés Úlcera gástrica o duodenal Esofagitis
Valorar acceso venoso (dos vías
Coagulopatía por infección Varices esofágicas S. Mallory-Weis
venosas preferiblemente, vía intraó-
sea si situación límite), pasar SSF o Malformación vascular Coagulopatía Tumores gastroesofágicos
Ringer lactato a 10-20 cc/kg IV rápi- Esofagitis Malformación vascular
do. Gafas nasales con oxígenosa 2- Enfermedad hemorrágica del RN
3 lpm. Si no hay contraindicación Fallo hepático
SNG gruesa a bolsa abierta con
objetivo de descomprimir y contro-
lar posible sangrado. No realizar lavado ni con suero frío, ni agua. Valoración clínica de la intensidad de la posible hemorragia: para
Avisar a cirugía para valorar endoscopia. Monitorización continua el cálculo aproximado del volumen perdido, valorar: palidez, cutis
de FC, TA, SaO2. Extraer analítica completa con hemograma, marmorata, relleno capilar, temperatura diferencial, pulsos, nivel
coagulación, F. hepática, glucosa, iones, creatinina, urea, pH y de conciencia, FC y TA, variaciones en decúbito y bipedestación.
gases, valorar reservar sangre si posible necesidad de pruebas La taquicardia es un parámetro muy sensible y precoz, pero pue-
cruzadas. Una vez estable, valorar octotreótido (bolo a 1 de ser modificado por el estado de ansiedad del paciente, dolor,
421 µg/kg/dosis, perf. IV 1 µg/kg/h). etc. Son signos de afectación severa (ver protocolo nº 24, “Shock”)
83
la hipotensión, que es un signo tardío y cuando apa- Algunas patologías asociados al sangrado digestivo
rece, puede haberse perdido más del 25% de la vole- Hemorragia digestiva ALTA Hemorragia digestiva BAJA
mia (no debe esperarse a su aparición para decidir
actuar), y la alteración de la conciencia. Esplenomegalia. Existencia de circulación Colitis alérgica
colateral → Varices esofágicas
➌ Anamnesis y exploración
a) Anamnesis completa: enfermedad de base. His- Malformaciones vasculares piel y Sangrado rojo con dolor al defecar →
mucosas → S. malformativos vasculares Lesión perianal, proctitis estreptocócica
toria actual. Posible antecedente de ingestión de
medicamentos, ingesta de gastroerosivos, etc. Sangrado otras localizaciones Sangrado rojo mezclado o detrás de las
medicamentos ingeridos por la madre si le está → Coagulopatía, diatesis hemorrágica heces, indoloro → Pólipo; malformación
dando el pecho. Intervenciones, procesos ORL. vascular, divertículo de Meckel
Existencia de grietas o lesiones del pezón o areo- Esofagitis → Dolor al deglutir Diarrea mucosanguinolenta →
la observadas por la madre, técnica de lactación, → Reflujo GE Infecciosa o inflamatoria
etc. Vómitos previos (no hemáticos), número y
Sangrado copioso con dolor Neonato con MEG, distensión e
tipo.
o situación de estrés → Ulcus intolerancia → NEC, IPLV
b) Presencia de síntomas asociados (ver Tabla).
c) Exploración completa, descartar posible foco de Antecedentes de ingesta
sangrado en área de la boca y faringe. Estado de gastroerosivos → Gastritis erosiva
los ruidos intestinales. Existencia de sangrado en
otras localizaciones, hematomas, etc., viscero-
muto o hierro (tener siempre presente la posibilidad de intoxi-
megalias, ascitis, ictericia, circulación colateral. Valorar ries-
cación), pueden dar color. En caso de duda, realizar Decon-
go de nuevo sangrado y la posible necesidad de otras prue-
cult® en heces o realizar SNG y lavado gástrico con SSF (a
bas (Rx ECO, etc.)
temperatura ambiente y sin aspirar con fuerza) en hemateme-
➍ Procedencia digestiva sis dudosas (a la llegada y 20 min después). Un lavado claro
Descartar falsos sangrados: ciertos alimentos (espinacas, o bilioso no descarta sangrado postpilórico. No sondar si sos-
422 tomate, chocolate, frambuesas, regaliz) o fármacos como bis- pecha de perforación o de varices esofágicas.
➎ Valoración clínica y analítica HD Alta HD Baja
En casos con sangrado leve, con diagnóstico claro y muy buen
Signos clínicos Melena Rectorragia/Hematoquecia
estado general, se debe realizar analítica siempre que exista duda
respecto al origen alto o bajo, afectación del estado general, nece- Aspirado gástrico Hemorrágico Claro
sidad de descartar enfermedad sistémica, sepsis o proceso inva- Ruidos intestinales Hiperactivos Normales
sivo. Debe incluir: hemograma, coagulación, glucosa, iones, BUN BUN Alto Bajo
y creatinina, urea, pH y gases. Valorar pruebas hepáticas y reser- BUN/Creat en S > 30 < 30
var sangre, si posible necesidad de pruebas cruzadas. La reper-
cusión sobre el hematocrito puede tardar hasta 24 h.
➐ Sangre deglutida
➏ Valoración clínica del nivel de sangrado y posibles En los recién nacidos puede proceder del canal del parto. Si
etiologías el lactante toma pecho puede apreciarse sangre, a veces por
Puede existir sangre en heces o en el vómito por sangre degluti- simple observación, mediante expresión mamaria o en la boca
da desde vía aérea, boca o ingesta de sangre materna proceden- del lactante, otras veces, será necesario hacer extracción con
te de lactancia o del canal del parto (revisar pezón de la madre, sacaleches para comprobar, aunque la presión repetitiva del
sangrado vaginal). Revisar otras zonas de posible sangrado (farin- sacaleches es menor que la succión y puede no obtener san-
ge, boca). gre. En general, en un bebé sano, cuya madre refiere dolor
La melena puede aparecer en cualquier sangrado por encima durante la succión y que no reproduce la “hematemesis”, el
del colon derecho (más frecuentemente, por encima de la unión darle la forma de leche materna en biberón, se puede supo-
duodeno-yeyunal). En grandes hemorragias altas, sobre todo, ner su prigen en sangre deglutida.
en niños pequeños, puede aparecer hematoquecia. Un lavado
claro o bilioso excluye sangrado gástrico y esofágico, pero no ➑ Criterios de ingreso y tratamiento
duodenal. Las hemorragias digestivas altas intensas, suelen dar Afectación del estado general; sangrado activo; hemorragia
repercusión hemodinámica y ruidos intestinales aumentados. La importante (aunque esté controlada) que ha sido causante de
realización de pruebas debe decidirse en cada caso individual- inestabilidad hemodinámica, Hcto < 30%; riesgo de nuevo san-
423 mente, no como rutina. grado en función de la etiología o presencia de coagulopatía.
83
Causas de hemorragia digestiva alta Edad más frecuente aparición Comentario
Deglucción sangre materna Menor de 1 mes Procedencia mamaria o vaginal en el RN
Morbus hemorrágico RN y primeras semanas Hipoprotrombinemia por défict vitamina K
Vólvulo (u otras malformaciones Neonato Vómito, cuadro obstructivo con distensión y mal estado
digestivas) general (shock en RN) y, a veces, melenas
Divertículo de Meckel Generalmente, a partir de los 2 años Rectorragia severa (incluso con shock) e indolora. A veces,
como melena. 2% de la población, 2 pulgadas de longitud, 2
cm diámetro, a 2 pies de la unión ileocecal, 2 tipos de mucosa
(gástrica, pancreática), 2/1 M/F
Angiodisplasia Rendu-Osler, KipellTrenaunay, síndrome de Turner
Hemorroides Causa rara en niños. Sospechar hipertensión portal
Púrpura de Schönlein-Henoch Afectación del tracto GI entre el 45-75% casos. Se precede
de cólico (puede preceder a las lesiones), diarrea con sangre,
incluso melena. Vasculitis (palpable) en piernas, melena. En
ocasiones, puede asociarse a invaginación
Síndrome hemolítico urémico Anemia microangiopática asociada a trombopenia y fallo renal
Ansiedad familia; situación no bien definida, dificultades para el doterapia, RX abdomen bipedestación, Coprocultivo. TA, FC
seguimiento y control. Ingreso con monitorización y analítica: SaO2. Valorar realizar Rx y ecografía abdominal.
• Tratamiento inicial: ranitidina 1,5 mg/kg/ 8-6 h IV hasta un • Otros tratamientos: si hemorragia severa persistente valorar
máximo de 50 mg/kg/dosis. Omeprazol 0,25-0,5 mg/kg/día tratamiento bajo monitorización estrecha con:
IV lento en una dosis hasta un máximo de 40 mg/dosis total, - Somatostatina (inicio 3-5 µg/kg en 5 min seguidos de perfu-
424 diluido en 100 cc de SG 5% o SSF en 20-30 min. Dieta, flui- sión a 3-5 µg/kg/h), octreótido 1 µg/kg/12 h IV o SC e incre-
mente 0,3 µg/kg/dosis a intervalos de 3 días hasta control o Bibliografía recomendada
dosis máx. 10 µg/kg/12 h. - Clabuig M, Hemorragia digestiva alta. An Esp Pediatr 2002; 37 (3):
- Vasopresina. 466-71.
• Tratamiento ambulatorio: omeprazol 0,5-1 mg/kg/día oral. - Chawla S, Seth D, Mahajan P, Kamat D. Upper gastrointestinal ble-
Sucralfato a 0,5-1 g/6 h VO. eding in children. Clin Ped (Phila) 2007; 46 (1): 16-21.
➒ Valoración del grado de actividad - Dagostino J. Common abdominal emergencies in children. Emerg
Aumento de 20 lpm o una disminución de la TA. Valorar res- Med Clin N Am 2002; 20:139-53.
puestas de adaptación a la bipedestación, presencia de ane- - Peters JM. Management of Gastrointestinal Bleeding in Children.
mia previa. Curr Treat Options Gastroenterol 2002; 5 (5): 399-413.
Notas
425
Hemorragia digestiva baja 84
HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA
AVISO CIRUGÍA
A,B,C. ESTABILIZAR. VÍA 24

SÍ ¿PACIENTE NO VENOSA, OXÍGENO,
ESTABLE? MONITORIZAR Shock
AMANESIS Y EXPLORACIÓN
VALORACIÓN PARA 83
HEMORRAGIA SÍ PROCEDENCIA SÍ
VERDADERA DIGESTIVA ANALÍTICA H.D. Alta
HEMORRAGIA D ALTA
HEMORRAGIA D BAJA NIVEL DE O INDETERMINADA
NO NO (RECTORRAGIA) SANGRADO (HEMATEMESIS Y/O MELENAS)
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO APROPIADO
VALORAR ALTA AFECTADO ESTADO BUENO
GENERAL
78 GRAM HECES POSITIVA EXPLORACIÓN NEGATIVA

POSITIVO NEGATIVO ANORRECTAL
GEA COPROCULTIVO
DESCARTAR GEA INVASIVA
POSIBLE FISURA ANAL, REALIZAR GRAM DE HECES
RX ABDOMEN CELULITIS, PROCTITIS Y COPROCULTIVO
POSIBLE INVAGINACIÓN POSITIVA Y/O ECOGRAFÍA
TRATAMIENTO Y ALTA CON DESCARTAR ALERGIA/
ANALÍTICA COMPLETA CONTROL PEDIÁTRICO INTOLERANCIA A PLV
NEGATIVA
AVISO A CIRUGÍA INGRESO ALTA CON TRATAMIENTO
CON TRATAMIENTO CONTROL PEDIÁTRICO
AVISO A CIRUGÍA INGRESO VALORAR INGRESO
CON TRATAMIENTO RETIRAR PROTEÍNAS DE
426 VACA DE LA DIETA
Hemorragia digestiva baja
➊ Hemorragia digestiva baja (HDB) ➋ Anamnesis y exploración

Se considera HDB aquella que procede de una localización a) Anamnesis completa: antecedentes familiares de poliposis,
distal al ligamento de Treitz (límite anatómico entre duodeno coagulopatías, enfermedad de base si existe alguna. Tipo
y yeyuno). de dieta (LM; LV; soja). Enfermedades previas. Exposición a
Algunas causas de hemorragia digestiva baja en niños según la edad

Recién nacido a 1 mes Desde 2 a 23 meses Desde 2 a 5 años De 6 a 12 años 13-18 años
Sangre materna deglutida Fisura anal Fisura anal Fisura anal Fisura anal
Déficit de vitamina K Alergia a PLV Poliposis Poliposis Poliposis
Gastroenteritis enteroinvasiva Gastroenteritis infecciosa Gastroenteritis infecciosa Gastroenteritis infecciosa
Parásitos
Enterocolitis necrotizante Invaginación intestinal Invaginación intestinal Púrpura de Schönlein-Henoch Enfermedad inflamatoria
intestinal
Colitis alérgica Divertículo de Meckel Divertículo de Meckel Enfermedad inflamatoria Hemorroides
Duplicación o vóvulo Pólipos Púrpura de Schölein Henoch SHU Diátesis hemorragicas
Fisura anal Enfermedad de Hirschsprung SHU Diátesis hemorragicas Angiodisplasia
Enfermedad de Hirschsprung Diatesis hemorrágica Angiodisplasia Angiodisplasia
Diatesis hemorrágica Hiperplasia linfonodular Hiperplasia linfonodular
Úlcera estrés o gastritis Duplicación intestinal Tumores
427 hemorrágica
84
infecciones GI. Tipo de pérdida y cantidad. His- Algunos signos y síntomas asociados al sangrado digestivo
toria previa de episodios similares y actual. Volu- Hemorragia digestiva ALTA Hemorragia digestiva BAJA
men de las deposiciones y tipo, número de ellas
y hábito intestinal. Esplenomegalia. Existencia de circulación Sangrado rojo con dolor al defecar →
colateral → Varices esofágicas Lesión perianal, proctitis estreptocócica
b) Presencia de síntomas asociados: fiebre, dolor
abdominal, sangrado asociado, tenesmo, dolor Malformaciones vasculares piel y mucosas Sangrado rojo mezclado o detrás de las
al defecar, lesiones cutáneas (púrpuras, pete- → S. malformativos vasculares heces, indoloro → Pólipo (poca cantidad);
Malformación vascular (mucha cantidad),
quias), fallo renal, anemia hemolítica asociada
divertículo de Meckel (mucha cantidad)
(SHU). Cólico severo intermitente masa palpable
(invaginación). Hemorragia indolora (D de Mec- Sangrado otras localizaciones Diarrea mucosanguinolenta →Infecciosa
kel, pólipos) (ver tabla). → Coagulopatía, diatesis hemorrágica o inflamatoria
c) Exploración completa, buscado posibles signos Esofagitis → Reflujo GE Neonato con MEG, distensión e
asociados (ver Tabla), existencia de sangrado en intolerancia → NEC, alergia PLV
otras localizaciones, hematomas, etc.). Estado Sangrado copioso con dolor Hematoquecia (sangre roja brillante por
de los ruidos intestinales. Explorar atentamente o situación de estrés → Ulcus el recto) → origen en colo proximal o
la región perianal incluyendo tacto rectal (pólipos delgado distal
y fisuras palpables). Hepato-esplenomegalia, cir- Antecedentes de ingesta Diarrea con sangre con distensión
culación colateral. Valorar riesgo de nuevo san- gastroerosivos → Gastritis erosiva abdominal y shock en paciente con
grado y la posible necesidad de otras pruebas estreñimiento crónico → Enfermedad
(Rx ECO, etc.). de Hirschsprung
➌ Estabilización y monitorización
Imprescindible acceso venoso (no dudar en emplear la vía intraó- comprimir y controlar posible sangrado. No realizar lavado ni con
sea si situación límite), pasar SSF o Ringer lactato a 10-20 cc/kg suero frío, ni agua. Avisar a cirugía para valorar endoscopia. Moni-
IV rápido. Gafas nasales con oxígeno a 2-3 lpm. Si no hay con- torización continua de FC, TA, SaO2. Extraer analítica comple-
428 traindicación SNG gruesa a bolsa abierta con objetivo de des- ta con hemograma, coagulación, glucosa, iones, creatinina, BUN,
pH y gases, según intensidad reservar sangre si posible necesi- sencia de proctitis. Considerar posibilidad de maltrato o abuso
dad de pruebas cruzadas. Valoración clínica de la intensidad de sexual en el contexto de la situación.
la posible hemorragia: para el cálculo aproximado del volumen
perdido valorar: palidez, cutis marmorata, relleno capilar, tem- ➏ Valoración para analítica
peratura diferencial, pulsos, nivel de conciencia, FC y TA, varia- Excepto en casos con sangrado leve, diagnóstico claro y muy
ciones en decúbito y bipedestación. La taquicardia es un pará- buen estado general, se debe realizar analítica si existe duda res-
metro más sensible y precoz, pero puede ser modificado por pecto al origen alto o bajo, afectación del estado general, nece-
el estado de ansiedad del paciente, dolor, etc. Son signos de sidad de descartar enfermedad sistémica, sepsis o proceso inva-
afectación severa (ver protocolo nº 24, “Shock”) la hipotensión, sivo. Debe incluir: hemograma, coagulación, glucosa, iones, BUN
pero es un signo tardío y cuando aparece puede haberse per- y creatinina, urea, pH y gases, valorar reservar sangre si posible
dido más del 25% de la volemia (no debe esperarse a su apa- necesidad de pruebas cruzadas. La repercusión sobre el hema-
rición para decidir actuar), y la alteración de la conciencia. tocrito puede tardar hasta 24 horas. Dejar la vía venosa practi-
cable hasta que la situación mejore.
➍ Descartar falsos sangrados
Ciertos alimentos (frambuesas, arándanos, remolacha,colorantes, ➐ Determinar nivel de sangrado
gelatina roja, regaliz) o fármacos como rifampicina, carbón activa- La hemorragia digestiva puede presentarse como hematoque-
do o hierro (tener presente la posibilidad de intoxicación), pueden cia o rectorragia, melena, shock hipovolémico o como sangre
dar color rojizo. En caso de duda realizar Deconcult® en heces, oculta. La rectorragia (hematoquecia) aparece por sangrados en
o realizar SNG y lavado gástrico con SSF a temperatura ambien- el trayecto desde colon derecho a zona anorrectal. En grandes
te en hematemesis dudosas (a la llegada y 20 min después). Un hemorragias altas, sobre todo, en niños pequeños, puede apa-
lavado claro o bilioso no descarta sangrado postpilórico. No son- recer sangre roja debido al tránsito acelerado. La melena pue-
dar si hay sospecha de perforación o de varices esofágicas. de aparecer en cualquier sangrado por encima del colon dere-
cho (más frecuentemente por encima de la unión duodeno-yeyu-
➎ Procedencia del sangrado nal). Un lavado claro o bilioso excluye sangrado gástrico y eso-
Revisar otras zonas de posible sangrado como: hemorroides, fágico, pero no postpilórico. Las hemorragias digestivas altas
429 malformaciones vasculares, heridas en la mucosa rectal, pre- intensas suelen dar repercusión hemodinámica y ruidos intesti-
84
HD Alta HD Baja ➒ Criterios de ingreso y tratamiento hospitalario
Lactante pequeño con hemorragia moderada. Afectación del esta-
Síntomas Melena Rectorragia
do general; sangrado activo; hemorragia importante (aunque esté
Aspirado gástrico Hemorrágico Claro
controlada) que ha sido causante de inestabilidad hemodinámi-
Ruidos intestinales Hiperactivos Normales
ca, Hcto < 30%; riesgo de nuevo sangrado en función de la etio-
BUN Alto Bajo
logía o presencia de coagulopatía. Ansiedad de la familia; situa-
BUN/Creat en S > 30 < 30
ción no bien definida, dificultades para el seguimiento y control.
Ingreso con monitorización y analítica seriada.
nales aumentados. La realización de pruebas debe decidirse en
cada caso individualmente, no como rutina. Las heces en “jalea ➓ Tratamiento de las lesiones perianales
de grosella” típicas de la invaginación intestinal no deben ser Si existe fisura, realizar tratamiento tópico con: analgésico, antibió-
confundidas con rectorragia. tico y antiinflamatorio (Anso®). Si celulitis o proctitis (p. ej., proctitis
estreptocócica) tratamiento con antibiótico oral (amoxiclavulánico).
➑ Pruebas en la HD Baja
Se debe realizar Gram de heces y coprocultivo (leucocitos en 11 Alergia a proteínas de leche de vaca (o soja)
heces, formas compatibles con Campylobacter, parásitos, inclu- La alergia a PLV suele coincidir con clínica general, episodio
so pruebas rápidas para virus) en pacientes con diarrea sangui- de urticaria e incluso shock anafiláctico. Las deposiciones pue-
nolenta y afectación general, debe ser considerada la presencia den contener sangre ocasionalmente, o ser incluso sangui-
de Clostridium difficile. La Rx simple de abdomen (decúbito supi- nolentas, lactantes en los primeros meses de vida y deben ser
no y bipedestación) está indicada para valorar signos de obs- siempre diferenciadas de las secundarias a GEA invasiva.
trucción o perforación, neumatosis en la enterocolitis necrotizan- Los pacientes con IPLV suelen presentar náuseas tras las tomas,
te. Pueden ser de utilidad los estudios con contraste en casos vómitos, dolor abdominal, diarrea acuosa con/sin sangre (a veces,
seleccionados: masas, diagnóstico de poliposis, etc. La ecogra- rectorragia), distensión abdominal, anemia, repercusión sobre el
fía es útil para sospecha de invaginación, malformaciones, etc., estado nutricional, irritabilidad y signos de malabsorción.
pero tiene escasa utilidad en la HD Baja. Cada caso debe ser En ambos casos, debe sustituirse la fórmula por un hidrolizado de
430 considerado individualmente. proteína (perdir siempre copro previo a su administración) hasta
Deglución sangre materna Menor de 1 mes Procedencia mamaria o vaginal en el RN

Morbus hemorrágico RN y primeras semanas Hipoprotrombinemia por déficit vitamina K
Vólvulo (u otras malformaciones digestivas) Neonato Vómito, cuadro obstructivo con distensión y mal estado
general (shock en RN) y, a veces, melenas
Fisura anal (patología perianal) 0 a 2 años Lo más frecuente, dolor al defecar, asociado a estreñimiento.
Localización posterior
Intolerancia a proteínas de LV Primeros meses Enterocolitis. Deposiciones con sangre con aceptable EG.
Cólico y llanto. Coprocultivo negativo
Enterocolitis necrotizante Recién nacido Distensión abdominal, vómitos biliosos, deposiciones con
sangre. Intensa afectación estado general, factores de riesgo
prematuros, hipoxia
Enterocolitis infecciosa Cualquier edad Salmonella, Shigella, E. coli, Campylobacter, Yersinia e,
C. difficile, E. hystolitica, algunos virus
Enfermedad de Hirschprung Afecta al 10-30% de los pacientes fiebre, diarrea y distensión,
(con enterocolitis) afectación EG
Divertículo de Meckel Generalmente, a partir de los 2 años, Rectorragia leve repetidos a severa (incluso con shock) e
pero también en más mayores indolora. A veces, como melena afecta al 2% de la población,
(investigar patología asociada) 2 veces más frecuente en niños, 2 pulgadas (5 cm) de
longitud, 2 cm diámetro, a 2 pies (100 cm) de la unión
ileocecal, 2 tipos de mucosa (gástrica, pancreática)
Invaginación intestinal Menores de 2 años más frecuente Cólicos intensos seguidos de intervalo sin síntomas: (90%)
431 “jalea de grosella”; (31%) vómitos; (81%) “salchicha” palpable
84
Pólipos 5-11 años Sangre roja y brillante en poca cantidad, recubriendo o
mezclado, sin dolor abdominal
Hiperplasia nodular linfoide < 10 años Sangrado rectal
Generalmente, asintomáticos previamente hasta proceso
intercurrente. Evolución benigna
Enteropatía inflamatoria Entre 10-16 años Hemorragia en el 25% de los pacientes
Angiodisplasia Rendu-Osler, Sd. Klippel-Trenaunay, Sd. de Turner
Hemorroides Causa rara en niños
Sospechar hipertensión portal
Púrpura de Schönlein-Henoch Afectación del tracto GI entre el 45-75% casos. Se precede
cólico (puede preceder a las lesiones), diarrea con sangre,
incluso melena. Vasculitis (palpable) en piernas, melena. En
ocasiones, puede asociarse a invaginación
S. hemolítico urémico Anemia microangiopática asociada a trombopenia y fallo renal
que se confirme la situación. En lactantes al pecho con cuadro leve, - Dágostino J. Common abdominal emergencies in children. Emerg
mantener lactancia pero suprimir lácteos en la dieta materna. Med Clin N Am 2002; 20: 139-53.
- Espada JM. Hemorragia digestiva baja. An Esp pediatr 2002; 37
Bibliografía recomendada (3).
- Alexander KC, Wong AL. Lower gastrointestinal bleeding in children. - Peters JM. Management of Gastrointestinal Bleeding in Children.
Ped Emerg Care 2002; 18 (4): 319-23. Curr Treat Options Gastroenterol 2002; 5 (5): 399-413.
432
URGENCIAS NEUROLÓGICAS
Convulsión febril en Urgencias (I) 85
CRISIS CONVULSIVAS
CONVULSIÓN 30
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN NO SÍ Convul-
EN CURSO sión
BUSCAR FOCO INFECCIOSO
228 GLUCEMIA
Hipoglu- BAJA NORMAL O ALTA
cemia RÁPIDA
30
CRISIS FEBRIL SÍ FIEBRE NO CRISIS AFEBRIL Convul-
sión
ANALÍTICA BÁSICA
TÍPICA CLASIFICAR ATÍPICA VALORAR LCR Y/O TAC
OBSERVACIÓN 3 HORAS
3h ANTITÉRMICOS RESULTADOS
NORMALES ANORMALES
PRUEBAS
CRITERIOS INGRESO EN NEUROLOGÍA

NO DE INGRESO SÍ TRATAMIENTO
LCR ALTERADO TAC ANALÍTICA
ALTA DOMCILIO
ANTITÉRMICOS 169
VALORAR PROFILAXIS CONSULTA PROTOCOLOS
Menin-
VALORAR REMITIR gitis NEUROCIRUGÍA ESPECÍFICOS
CONSULTA NEUROLÓGICA
434
Convulsión febril en Urgencias (I)
J. Guerrero Fernández, M.T. García Ascaso, A. Martínez Bermejo
➊ Anamnesis de traumatismo. Exploración neurológica completa con fondo

• Características de la crisis: duración, tipo y localización de de ojo incluido.
los movimientos, desviación de la cabeza y los ojos, alte-
ración de la conciencia, incontinencia de esfínteres y esta- ➌ Diagnóstico diferencial
do postcrítico. • Convulsión febril: con el síncope febril (temblores, hipotonía,
• Síntomas previos: palpitaciones, sudoración o palidez sugie- apatía, breve pérdida de la conciencia), delirio febril (agita-
ren síncope o, en lactantes, invaginación; la existencia de ción, alucinaciones visuales).
aura sugiere crisis comicial. • Parasomnias asociadas a fiebre (mioclonías, somniloquias,
• Síntomas acompañantes: fiebre, cefalea, vómitos, rigidez pesadillas).
de nuca, alteraciones visuales, irritabilidad o rechazo de • Convulsión afebril: con trastornos paroxísticos no convulsi-
tomas. vos: espasmos del sollozo, mioclonías fisiológicas del sue-
• Factores precipitantes: TCE, ingestión de drogas o tóxicos; ño, mioclono benigno neonatal del sueño, estereotipias, hipe-
un llanto previo sugiere espasmos de sollozo. rekplesia, crisis histéricas o de pánico, masturbación, dis-
• Antecedentes personales (período perinatal, antecedentes cinesias paroxísticas yatrógenas (en la toma de fenotiacinas,
neurológicos previos, desarrollo psicomotor y enfermeda- metoclopramida, etc.), síndrome de Sandiffer (contracción
des crónicas –renal, cardiaca, pulmonar, diabetes, metabo- tónica en el reflujo gastroesofágico), síncope, ataxias, migra-
lopatía–). ña complicada y arritmia cardiaca.
• Antecedentes familiares: epilepsia o convulsiones febriles.
➍ Criterios para clasificación de las convulsiones febriles
➋ Exploración (ver Tabla I)
Signos vitales (FC, FR, temperatura central y tensión arterial).
435 Buscar signos de infección (signos meníngeos, etc.) y estigmas ➎ Criterios de ingreso (ver Tabla II)
85
Tabla I. Clasificación de las convulsiones febriles Tabla II. Criterios de ingreso
Convulsión febril típica (o simple) - Repetición de la crisis en las primeras 6 horas
• Debe cumplir todos los criterios siguientes: - Crisis repetida durante las primeras de 24 horas
- Edad mayor de 6 meses y menor de 5 años - Glasgow menor de 15 durante mas de 1 horas postcrisis
- Crisis generalizada - Menor de dos años de edad
- Duración inferior a 15’ - Focalidad neurológica durante la crisis
- Estado postcrítico inferior a 1 hora - Focalidad residual tras la fase postcrítica
- Una sola crisis en cada episodio febril - Edema papilar o fontanela tensa
- Ocurrida durante las primeras 24 horas de la fiebre
- Meningismo
- Inexistencia de antecedentes personales de epilepsia
- Dificultad o depresión respiratoria, necesidad de oxígeno
Convulsión febril atípica (o compleja) - Irritabilidad, desinterés, vómitos
- TAC anormal
• Incumplimiento de cualquier criterio anterior:
- Crisis complejas - LCR anormal
- Crisis focales - Angustia familiar
- Estado postcrítico prolongado
- Presencia de signos neurológicos anormales Cada caso deberá ser valorado individualmente.
➏ Analítica y otras pruebas ción), uremia en insuficiencia renal, encefalopatía hepática, enfer-
Hemograma, bioquímica (glucosa, función renal, ionograma, cal- medad metabólica, intoxicación.
cio y transaminasas) y gasometría. Valorar tóxicos en orina • Indicaciones de TAC cerebral: en todos los casos de crisis
Es esencial descartar en RN, lactantes y diabéticos la hipoglu- atípicas, salvo epiléptico conocido.
cemia (ver protocolo nº 228, “Hipoglucemia”). Otros orígenes: • Indicaciones de punción lumbar (tras demostrar que no exis-
436 hipocalcemia, hipomagnesemia, hipernatremia (2ª deshidrata- te HTC).
Indicaciones de la punción lumbar ria a deshidratación, uremia en insuficiencia renal, encefalopatía
- Menores de 6 meses sin foco infeccioso aparente hepática, enfermedad metabólica, intoxicación.
- Historia de irritabilidad, letárgia, rechazo de tomas
- Signos meníngeos/fontanela tensa ➓ Indicaciones de profilaxis anticonvulsiva
- Cuadro de más de 48 horas de evolución
- Crisis prolongada, focal o múltiple Primera convulsión febril
- Cualquier signo de meningitis/encefalitis
• Administrar tres dosis de diazepam de 0,7 mg/kg/dosis,
cada 8 h, VR (máx. 10 mg/dosis) para cubrir las primeras 24
- Estado postcrítico prolongado > 1 horas
horas tras la convulsión. Alternativa si hay diarrea asociada:
- Focalidad persistente > 2 horas
clonazepam (Rivotril gotas: 1 gota = 0,1 mg) 0,03 mg/
- Tratamiento oral previo con antibióticos
kg/dosis, cada 8 h, VO.
• No precisa estudio en neurología. Control por su pediatra.
• Los episodios de fiebre posteriores no requieren administrar
➐ Ingresar con tratamiento diazepam.
Diazepam si crisis a 0,7 mg/kg/día (máx. 10 mg), vía rectal (Ste-
solid®). Pautar diazepam cada 8 horas VR. Pautar antitérmicos. Segunda y sucesivas convulsiones febriles
Ante sospecha de síndrome de West, no emplear medicación • Igual las primeras 24 horas postcrisis.
antiepiléptica. • Remitir a consulta de neurología para estudio.
• En los futuros episodios febriles administrar profilácticamen-
➑ LCR alterado te diazepam rectal.
Seguir protocolo de meningitis/encefalitis. Si los resultados sugie-
ren infección vírica tratar con aciclovir a 45 mg/kg/día, c/8 h, IV. 11 Indicaciones de estudio en consulta de neurología
• Crisis afebril.
➒ Alteraciones analíticas • Crisis febril atípica.
En RN, lactantes y diabéticos descartar hipoglucemia. Otros orí- • A partir de la segunda crisis febril típica.
437 genes: hipocacemia, hipomagnesemia, hipernatremia secunda- • Importante angustia/presión familiar.
85
Dosificación de algunas drogas empleadas en el tratamiento de las crisis convulsivas febriles en fase aguda
Droga Dosis Vía Máx. Ritmo adm. Comentarios
Diazepam rectal 0,5-0,7 mg/kg VR 10 mg Cada 5-10 min Hipersecreción. Hipotensión.
Cada 8-12 h en Depresión respiratoria.
mantenimiento Emplear siempre soluciones líquidas para
las crisis agudas. Supositorios mejor en
la fase de mantenimiento. No emplear si
sospecha de sínd. de West
Diazepam parenteral 0,3 mg/kg IV 10 mg Cada 5-10 min Hipersecreción bronquial. Hipotensión.
IO x 2-3 Depresión respiratoria
Midazolam 0,2 mg/kg IV En el estatus convulsivo Incrementar a 1 µg/min Hipotensión.
Perfusión: 1 µg/kg/min IO las dosis máx. pueden cada 5 min si no cede Depresión respiratoria. Menos efectos
Máx.: 18 µg/kg/min Nasal ser más altas hemodinámicos que tiopental o FB
Bibliografía recomendada Improvement, Subcommittee on Febrile Seizures. Pediatrics 1999;

103 (6 Pt 1): 1307-9.
- Baumann RJ, et al. Treatment of children with simple febrile seizu- - Rantala H, Tarkka R, Uhari M. A meta-analytic review of the preven-
res: the AAP practice parameter. American Academy of Pediatrics. tive treatment of recurrences of febrile seizures. J Pediatr 1997; 131
Pediatr Neurol 2000; 23 (1): 11-7. (6): 922-5.
- Camfield P, et al. Epileptic syndromes in childhood: clinical features, - Riordan FA, et al. When to do a lumbar puncture. Arch Dis Child.
outcomes, and treatment. Epilepsia 2002; 43 (Suppl. 3): 27-32. 2002; 87 (3): 235-7.
- Offringa M, et al. Evidence based paediatrics: Evidence based mana- - Teng D, et al. Risk of intracranial pathologic conditions requiring emer-
gement of seizures associated with fever. BMJ 2001; 323 (7321): gency intervention after a first complex febrile seizure episode among
1111-4. children. Pediatrics 2006; 117 (2): 304-8.
- Practice parameter: long-term treatment of the child with simple febri- - Waruiru C, et al. Febrile seizures: an update. Arch Dis Child 2004;
438 le seizures. American Academy of Pediatrics. Committee on Quality 89 (8): 751-6.
Convulsión afebril en Urgencias (II) 86
PACIENTE POSTCRISIS
AFEBRIL Y ESTABLE
EPILÉPTICO DESTACAR EPISODIO CRISIS

SÍ NO PROBABLE NO
CONOCIDO PAROXÍSTICO NO EPILÉPTICO
ALTA Y REMITIR CONSULTA

NORMALES O NIVELES NEUROLOGÍA
NO REALIZABLES ANTIEPILÉP- NIVELES BAJOS SÍ
TICOS
AJUSTAR DOSIS A
FÁRMACOS PRIMER EPISODIO
ANALÍTICA Y
OBSERVACIÓN DURANTE 6 h TÓXICOS ORINA
CRITERIOS VALORAR
NO INGRESA DE INGRESO INGRESAR NORMALES RESULTADOS ALTERADOS
REMITIR A CONSULTA INGRESAR PARA NEUROLOGÍA PROTOCOLOS

NEUROLOGÍA SI NUEVA CRISIS: DIAZEPAM REALIZAR ESPECÍFICOS
ANORMAL NORMAL
TAC
CONSULTA VALORAR INGRESO

NEUROLÓGICA TRATAR LA CAUSA. SI
VALORAR INGRESO NUEVA CRISIS: DIAZEPAM
0,7 mg/kg, RECTAL
439
86
Convulsión afebril en Urgencias (II)
J. Guerrero Fernández, M.T. García Ascaso, A. Martínez Bermejo
➊ Crisis afebril gasometría. Añadir tóxicos en orina. Es esencial, descartar en

Este algoritmo es aplicable solo a pacientes estables que han RN, lactantes y diabéticos la hipoglucemia. Otros orígenes: hipo-
presentado crisis afebril. calcemia, hipomagnesemia, hipernatremia (secundaria a des-
Indagar sobre antecedentes, posibles traumatismos, dosis, fár- hidratación), uremia en insuficiencia renal, encefalopatía hepá-
macos, grado de cumplimiento del tratamiento (olvido o distan- tica, enfermedad metabólica, intoxicación.
ciamiento de dosis).
Valorar factores relacionados como estrés, fatiga, tóxicos. Coin- ➍ Niveles de antiepilépticos
cidencia con otros tratamientos. No incremento de dosis a pesar Realizar niveles dentro de las 12 horas de administración de la
de aumento de peso. última dosis de fármaco.
➋ Descartar otros episodios paroxísticos no comiciales

➎ Ajustar niveles de los fármacos antiepilépticos
Espasmos del sollozo, mioclonías fisiológicas del sueño, mioclo-
Descartar interacciones con otros fármacos. Valorar ajuste de
no benigno neonatal del sueño, estereotipias, hiperekplesia, crisis
dosis por peso o incrementar dosis.
histéricas o de pánico, masturbación, discinesias paroxísticas
yatrógenas (en la toma de fenotiacinas, metoclopramida, etc.), sín-
drome de Sandiffer (contracción tónica en el reflujo gastroesofá- ➏ Criterios de ingreso
gico), síncope, ataxias, migraña complicada y arritmia cardiaca. Focalidad neurológica. Menor de 2 años. Angustia familiar.
TAC anormal (IC a Neurocirugía). Repetición de la crisis tras 6
➌ Analítica y tóxicos en orina horas de observación. Origen no epiléptico que lo precise.
Glucemia rápida si no está realizada. Hemograma, bioquímica Si se decide ingreso. Pautar diazepam si nueva crisis a 0,7
440 (glucosa, función renal, ionograma, calcio y transaminasas) y mg/kg/dosis, rectal inicialmente (máx. 10 mg/dosis).
Si se sospecha de síndrome de West, no emplear medicación le seizures. American Academy of Pediatrics. Committee on Quality
antiepiléptica. Improvement, Subcommittee on Febrile Seizures. Pediatrics 1999;
103 (6 Pt 1): 1307-9.
Bibliografía recomendada - Rantala H, Tarkka R, Uhari M. A meta-analytic review of the preven-
- Baumann RJ, et al. Treatment of children with simple febrile seizu- tive treatment of recurrences of febrile seizures. J Pediatr 1997;
res: the AAP practice parameter. American Academy of Pediatrics. 131(6): 922-5.
Pediatr Neurol 2000; 23 (1): 11-7. - Riordan FA, et al. When to do a lumbar puncture. Arch Dis Child.
- Camfield P, et al. Epileptic syndromes in childhood: clinical features, 2002; 87 (3): 235-7.
outcomes, and treatment. Epilepsia 2002; 43 (Suppl. 3): 27-32. - Teng D, et al. Risk of intracranial pathologic conditions requiring emer-
- Offringa M, et al. Evidence based paediatrics: Evidence based gency intervention after a first complex febrile seizure episode among
management of seizures associated with fever. BMJ 200; 323 children. Pediatrics 2006; 117 (2): 304-8.
(7321): 1111-4. - Waruiru C, et al. Febrile seizures: an update. Arch Dis Child 2004;
- Practice parameter: long-term treatment of the child with simple febri- 89 (8): 751-6.
441
Alteración del nivel de conciencia 87
ALTERACIÓN DE CONCIENCIA
INGRESO OBSERVACIÓN
VALORACIÓN ABC + OXÍGENO VALORAR TTO. ACICLOVIR
GLUCEMIA RÁPIDA NORMAL

VÍA VENOSA
MONITORIZACIÓN COMPLETA
(ECG; TA; SaTO2; Temp central) LCR ANORMAL
GASOMETRÍA CON COHb 06
RCP
VALORACIÓN
SÍ ¿ESTABLE? NO NORMAL TTO. ESPECÍFICO
NEUROLÓGICA
TAC ANORMAL
ANOMALÍA ANAMNESIS & EXPLOR.
SÍ DETECTADA NO ANALÍTICA
181 182
SÍ Intoxi- Intoxi-
RIESGO cación cación
GLASGOW >8 TÓXICOS NEGATIVOS SÍ
ORINA INFECCIOSO
OTROS
SECUENCIA RÁPIDA 29 TÓXICOS
≤8 INTUBACIÓN 181 NO
Intuba- POSITIVOS
AVISO CIP ción Intoxi-
cación
NO
SÍ NO
FOCALIDAD
CONSULTAR NEUROCIRUGÍA
INGRESO NEUROCIRUGÍA ANORMAL TAC OBSERVACIÓN 4 h PERSISTE NO
Hª PREVIA
NO JAQUECA SÍ VALORAR ALTA Y
COMPLI- 4h SÍ CONTROL PEDIÁTRICO
VALORAR INGRESO EN CIP NORMAL
CADA
442
Alteración del nivel de conciencia
C. Verdú Sánchez, A. Martínez-Bermejo
➊ Definición sos adecuados) con vía aérea permeable y respiración-oxige-

Cualquier nivel de disminución del estado de conciencia con o nación normales.
sin agitación. Para considerar estable al paciente debe haberse tratado el dolor
con la analgesia adecuada y, la agitación o crisis si las hubiera
➋ Monitorización completa (ver protocolos correspondientes).
ECG, SatO2, TA, FC y FR. Glucemia capilar y acceso venoso Puede ser necesario relajar e intubar a los pacientes agitados
periférico si es posible. Si la situación es crítica, valorar pun- para evitar incrementos indeseables de la PIC.
ción intraósea.
La hipoglucemia y la hipertermia deben ser corregidas de inme- ➌ Valoración neurológica básica
diato (ver protocolos). Es preciso asegurarse que el paciente Exploración pupilar + Glasgow + patrón respiratorio + respues-
se encuentra en situación hemodinámica estable (TA y pul- ta motora de extremidades. Se trata de detectar focalidad o cual-
Signos clínicos según localización de la lesión neurológica

Nivel lesional Patrón respiratorio Pupilas Respuesta motora extremidades
Hemisferios cerebrales Normal o de Cheyne-Stokes Normales o hiporreactivas Espontáneos
Diencéfalo Cheyne-Stokes Miosis reactiva Rigidez en decorticación
Mesencéfalo Hiperventilación Midriasis media y fija Rigidez en descerebración
Protuberancia Apneústica Miosis arreactiva Extensión MMSS, flexión MMII
Bulbo Atáxica Midriasis arreactiva Flacidez
443
87
Escala de Glasgow
Respuesta Niños y adultos Lactantes Puntuación
Apertura ocular Espontánea Espontánea 4
A la voz A la voz 3
Al dolor Al dolor 2
Verbal Orientado, conversa Sonríe, llanto apropiado 5
Desorientado Llanto irritable 4
Palabras inapropiadas Llanto al dolor, inapropiado 3
Discurso incomprensible Gemidos, gruñidos al dolor 2
Motora Obedece órdenes Movimientos normales 6
Localiza el dolor Retirada al tacto 5
Retirada en flexión al dolor Retirada en flexión al dolor 4
Actitud en decorticación Actitud en decorticación 3
Actitud en descerebración Actitud en descerebración 2
quier alteración de las respuestas que permita identificar el nivel miten, debe valorarse también el fondo de ojo. Las pupilas
de la lesión. fijas mióticas y arreactivas sugieren afectación de diencé-
• Exploración ocular: los comas de origen metabólico (no falo o protuberancia, intermedias mesencéfalo y midriáticas
estructurales) no alteran el reflejo fotomotor (aunque éste arreactivas afectación bulbar. La anisocoria indica focalidad
puede ser casi inapreciable, mirar con la lupa, o difícil de /herniación. El nistagmus vertical indica disfunción de tron-
444 visualizar en las miosis intensas). Si las circunstancias lo per- co y suele asociarse a lesión estructural, mientras que el nis-
tagmus horizontal sugiere lesiones del cerebelo o afectación • Analítica: hemograma con PCR y hemocultivo, coagulación.
vestivular estructural o tóxica (fenitoína). Gasometría con fracciones de HbCO (carboxihemoglobina)
• Signos de herniación cerebral: y metahemoglobina. Ionograma incluyendo calcio, fósforo y
a) Herniación del uncus temporal: midriasis asimétrica y fija, magnesio. Bioquímica completa con función hepática y renal,
producida por la compresión del III par. amonio.
b) Herniación central: midriasis media, rigidez de decorti- • Tóxicos: en orina si fuese preciso efectuar sondaje vesical
cación, luego descerebración y, por último, flaccidez. para extraer muestra o tóxicos en contenido gástrico (dejan-
• Valoración escala de Glasgow: es imprescindible, tanto de do sondas vesical y gástrica abiertas).
valoración inicial determinando la profundidad del coma, • Otros: ECG.
como en la evolución, actuando como parámetro compara-
tivo. Valorar tanto la movilidad espontánea, como la indu- ➎ Riesgo infeccioso
cida, como respuesta al dolor, en las respuestas asimétri- Presencia de fiebre, reactantes, fórmula infecciosa, signos menín-
cas valorar la mejor respuesta posible. geos positivos. La alteración del estado de conciencia aconseja
realizar el TAC antes de realizar la PL, si bien un TAC con resul-
➍ Anamnesis, exploración y analítica tado normal, no descarta la presencia de hipertensión intracra-
• Antecedentes personales: enfermedades previas (diabetes, neal. No olvidar muestra de LCR para bacteriología, herpes y virus.
alteraciones hepáticas o renales, patología del SNC, crisis,
estado neurológico previo). ➏ Tratamiento empírico con aciclovir
• Anamnesis: forma de inicio, síntomas acompañantes, ante- Los resultados del LCR pueden ser inicialmente normales en
cedente traumático, sospecha de intoxicación, anteceden- caso de encefalitis herpética.
tes personales, Historia previa de migraña complicada (sig- Dosis 45-60 mg/kg/día. Vial 250 mg. Diluir en 50-100 cc SSF
nos focales). Tratamiento y medicación previa, posible inges- o SG5%. Administrar en infusión durante 1 hora.
ta de alcohol o drogas. No olvidar hora de la última ingesta
y situación emocional. ➐ Tratamiento
• Descartar infecciones: SNC, descartar trauma craneal, into- Si sospecha clínica o analítica de infección, con o sin alteracio-
445 xicación o sepsis. nes en LCR, se iniciará tratamiento antibiótico y/o antivírico (aci-
87
clovir). Si hay signos de hipertensión intracraneal, asociar sue- se su ingreso para observación 24 horas hasta que se deter-
ro salino hipertónico al 3% (3-4 cc/kg; máx. 100 cc/bolo) en mine el origen probable.
10 min; manitol a 0,25-0,5 g/kg cada 4-6-8-12 h IV, no emple-
ar si hay hemorragia intracraneal activa o sospecha. Dexameta- Bibliografía recomendada
sona (1 mg/kg/día, cada 4-6 h). Valorar intubación de urgencia - Banasiak KJ, Lister G. Brain death in children. Curr Opin Pediatr.
(ver protocolos nº 169, “Meningitis e HIC”). 2003; 15 (3): 288-93.
- Kirkham FJ. Non-traumatic coma in children. Arch Dis Child 2001;
➑ Otros tóxicos 85 (4): 303-12. Review.
Alcohol, antihistamínicos, fármacos antiepilépticos, etc. - Ranjit S. Emergency and intensive care management of a comato-
se patient with intracranial hypertension, current concepts. Indian
➒ Valorar alta Pediatr 2006; 43 (5): 409-15.
Si el paciente ha presentado una disminución evidente del esta- - Reuter D, Brownstein D. Common emergent pediatric neurologic
do de conciencia y la causa no ha sido aclarada, debe valorar- problems. Emerg Med Clin North Am 2002; 20 (1): 155-76.
Notas
446
Cefalea aguda (I) (con fiebre) 88
EVALUACIÓN INICIAL
CEFALEA AGUDA
VALORAR ANALGESIA
ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN
¿PRESENCIA 89
SÍ NO
DE FIEBRE? Cefalea
¿RIGIDEZ DE REALIZAR PUNCIÓN

NO SÍ
NUCA? LUMBAR
NO ¿FOCO NORMAL O INESPECÍFICO ¿RESULTADOS ALTERADO

ORL? LCR?
¿COMPLI- PLEOCITOSIS SANGUINOLIENTO

134 SÍ CACIÓN LOCAL
NO
CVA FOCO ORL?
¿ESTADO ¿PUNCIÓN
POSIBLE MENINGITIS VIRAL CONSCIENCIA? NO SÍ
TRAUMÁTICA?
SÍ
169 DISMINUIDO NORMAL POSIBLE HSA
Menin-
gitis VALORAR INGRESO
VALORAR ENFERMEDAD TRATAMIENTO ESPECÍFICO POSIBLE ENCEFALITIS MENINGITIS
FEBRIL CONSULTA ORL VALORAR INGRESO UCIP
¿TAC? NORMAL
VALORAR REALIZAR TRATAMIENTO ESPECÍFICO 169
ANALÍTICA Y TEST RÁPIDOS VALORAR TAC Menin-
gitis
169
Menin- CONSULTA NEUROCIRUGÍA
447 gitis ALTERADO INGRESAR EN UCIP
88
Cefalea aguda (I) (con fiebre)
R. Velázquez Fragua, J. Arcas Martínez
➊ Cefalea aguda La exploración debe ser completa, especialmente en, el área

Episodio único de menos de 48 horas de evolución, sin histo- ORL, para descartar abceso periamigdalino o retrofaríngeo que
ria previa de sucesos similares. pueden dar rigidez de nuca, fiebre y cefalea. La exploración debe
siempre incluir la toma de tensión arterial y glucemia rápida en
➋ Evaluación inicial caso de sospecha.
Nivel de conciencia, tensión arterial (descartar hipotensión) y glu-
cemia rápida (descartar hipoglucemia). ➍ Indicaciones de punción lumbar en niño con cefalea
Siempre que se sospeche meningitis, si no existe contraindi-
➌ Anamnesis y exploración cación, debe diferirse si existen signos de inestabilidad hemo-
• Factores asociados: traumatismos previos, punción lumbar dinámica o respiratoria, diátesis hemorrágica (< 50.000 pla-
previa, momento de la aparición, medicación que toma el quetas/µl) o infección en el lugar de la punción.
paciente, otras crisis previas. Asociación con fiebre u otros Cuando existan signos de focalidad neurológica o de hiperten-
síntomas de enfermedad sistémica. Última comida. sión intracraneal la PL, debe diferirse hasta realizar TAC urgente.
• Características del dolor: duración, tipo, localización e irra- • Signos de HIC:
diación, alteración de la conciencia, respuesta a analgésico En los procesos agudos graves predominan la alteración del
• Síntomas previos: relacionados con otro proceso, sobre todo, nivel de conciencia con bradicardia y midriasis; en procesos
ORL. Presencia de crisis o sospecha (estado postcrisis). más lentos y en lactantes, los signos más frecuentes son:
• Síntomas acompañantes con la cefalea: vómitos, rigidez de fontanela anterior abombada, diástasis de suturas, aumen-
nuca, alteraciones visuales, irritabilidad o rechazo de tomas. to de perímetro cefálico, “ojos en puesta de sol”, irritabilidad,
HTA. Focalidad. letargia o rechazo de las tomas; en niños mayores suele
• Antecedentes personales y familiares: más casos en la fami- haber una cefalea matutina, que aumenta con maniobras de
448 lia, gripe en el entorno o procesos virales. Valsalva, junto con vómitos, diplopia y papiledema).
• Se debe valorar fondo de ojo antes de la PL. Pedir siempre En las hemorragias antiguas (sangrado por H. subaracnoidea)
citoquímico, tinción de Gram y cultivo de virus (herpes virus con más de 6-8 horas de evolución (no antes), producen líqui-
y enterovirus). Solicitar PCR para herpes virus si sospe- do teñido xantocrómico, la coloración no desaparece por cen-
cha de encefalitis, pero no esperar a resultados para iniciar trifugación, mientras que la contaminación con sangre reciente
tratamiento. hace que esta coloración (hematíes) desaparezca al centrifu-
gar y se depositen en el fondo del tubo.
➎ Encefalitis
Si se sospecha encefalitis se debe iniciar tratamiento con aci- Bibliografía recomendada
clovir 45-60 mg/kg/día, cada 8 horas, IV. Diluido en 50-100 - Ahonen K, et al. Nasal sumatripan is effective in treatment of migrain
ml de SSF, a pasar en 1 hora, durante 12-14 días. Corticoides attacks in children. Neurology 2004; 62: 883-7.
solo en caso de hipertensión intracraneal o edema cerebral con - Artigas J. Cefaleas en el niño. En: Neurología Pediátrica. Madrid: Ed.
riesgo vital. Ergon; 2000. p. 373-82.
- Domínguez Salgado M, Santiago Gómez R, Campos Castelló J, Fer-
➏ Punción lumbar traumática nández MJ. La cefalea en la infancia una aproximación diagnóstica.
En ocasiones, es difícil diferenciar y valorar una PL traumática. An Esp Pediatr 2002; 57(5): 432-43.
Para los LCR que resultan contaminados con sangre, puede - Fenichel GM. Headache. En: Clinical Pediatric Neurology. Philadel-
hacerse la siguiente corrección para valorar la celularidad: phia: Ed. WB Saunders; 2001. p. 77-89.
- Gutiérrez-Solana LG. Cefalea. En: Casado Flores J, Serrano Ana.
Urgencias y tratamiento del niño grave. Madrid: Ed. Ergon; 2000. p.
Nº Leucocitos contaminantes = (leucocitos en sangre x hematíes en
359-66.
LCR) / hematíes totales en sangre = X
- Koch TK. Headache pediatric perspective. http://www.emedicine.
Nº leucocitos reales en LCR = Nº leucocitos medidos en LCR - X com/Neuro/topic528.htm. November 16, 2004.
449
Cefalea aguda (II) (sin fiebre) 89
CEFALEA AGUDA
88 ¿PRESENCIA
SÍ
Cefalea I DE FIEBRE?
SÍ TCE NO
ALTA, REPOSO Y TTO.
CEFALEA POSTPUNCIÓN CON ANALGÉSICOS
NO
42 ¿ANTECEDENTE SÍ
TCE PL?
DATOS
NO ANAMNESIS Y 184
EXPLORA- NORMAL
Intox.
CIÓN CO
TAC
URGENTE PATOLÓGICA CLASIFICAR DESCARTAR INTOX. CO
HEMORRAGIA IC TUMOR MALTRATO NORMAL

CEFALEA MIGRAÑA OTROS
CONSULTA NEUROCIRUGÍA 234 VALORAR POSIBLE TENSIONAL
Maltrato PSEUDOMTOR CEREBRI
ALTA CON TRATAMIENTO ALTA CON TRATAMIENTO VALORAR OTROS

CRITERIOS NO CONSULTA NEUROCIRUGÍA ANALGÉSICO ANALGÉSICO. VALORAR TIPOS DE CEFALEA
UCIP SUMATRIPAM
INGRESO CON INGRESO CON
SÍ TRATAMIENTO TRATAMIENTO
VALORAR REMITIR A VALORAR REMITIR A
CONSULTA NEUROLOGÍA CONSULTA NEUROLOGÍA
INGRESO EN CIP
450
Cefalea aguda (II) (sin fiebre)
R. Velázquez Fragua, J. Arcas Martínez
➊ Cefalea post-punción lumbar • Antecedentes personales y familiares: agudos o crónicos,

Cefalea, vómitos y signos meníngeos. Tratamiento: ibuprofeno familiares con migraña y tipo. Relación con actividades (ver
o nolotil. Reposo en Trendelemburg. Duración incluso hasta 2 TV, actividades con fijación de atención, lectura, etc.), defec-
semanas. Ingreso si muy sintomático, puede precisar analgesia tos visuales, etc.
IV, y reposición hidroelectrolítica debido a vómitos. Datos que sugieren patología intracraneal son rigidez nuca, vómi-
tos, exploración neurológica alterada o antecedente de TCE gra-
➋ Anamnesis y exploración ve (ver protocolos nº 38 y 42). En todos estos casos, está indi-
Debe indagarse sobre: cada la realización de un TAC craneal urgente.
• Factores asociados: traumatismos previos, punción lumbar
previa, momento de la aparición, medicación que toma el ➌ Hemorragia intracraneal
paciente, otras crisis previas de cefalea, asociación con fie- Puede ser epidural, subdural, intraparenquimatosa o intraventri-
bre u otros síntomas de enfermedad sistémica. Valorar siem- cular. El TAC es positiva en un 95% de los casos. El LCR será
pre tensión arterial y posibilidad de hipoglucemias. sanguinolento con sobrenadante xantocrómico. Normalmente,
• Características del dolor: duración, tipo, localización e irra- secundario a traumatismos craneoencefálicos. Otras causas: mal-
diación, alteración de la conciencia, respuesta a los anal- formaciones arteriovenosas o ruptura de aneurisma. En todos
gésicos. Episodios anteriores. estos casos se debe interconsultar al neurocirujano de guardia.
• Síntomas previos: relacionados con otro proceso, sobre Lesiones sugestivas de maltrato (shaked baby)
todo, ORL. Presencia de crisis o sospecha (estado postcri-
➍
Típicamente se producen hemorragias subaracnoideas y retinia-
sis). nas lineales aunque los TCE agudos de alta intensidad pueden
• Síntomas acompañantes con la cefalea: vómitos, rigidez de también producirlos, pero no así los TCE leves. Se debe consul-
nuca, alteraciones visuales, irritabilidad o rechazo de tomas. tar al neurocirujano de guardia y seguir las pautas del protoco-
451 HTA. Focalidad. lo de maltrato infantil (ver protocolo nº 234).
89
➎ Criterios de ingreso en UCIP gia) elevar cabecero de la cama a 30º, favorecer posición de
Signos de hipertensión intracraneal (en los procesos agudos pre- la cabeza en línea media y consultar con neurocirugía la nece-
dominan las alteraciones de conciencia, con bradicardia y midria- sidad de tratamiento con corticoides.
sis. En procesos más lentos y en lactantes, los signos más fre-
cuentes son: fontanela anterior abombada, diástasis de suturas, ➐ Sospecha de intoxicación por monóxido de carbono
aumento de perímetro cefálico, “ojos en puesta de sol”, irritabi- Sintomatología proporcional al nivel de COHb. Desde disnea y
lidad, letargia o rechazo de las tomas), disminución del nivel de cefalea con irritabilidad/confusión, hasta síncope, convulsiones
conciencia, inestabilidad cardiorrespiratoria, lesiones de gran y coma. Suele asociarse a “epidemia” de cefalea intrafamiliar (ver
tamaño o en localizaciones de alto riesgo (tronco encefálico, fosa protocolo específico).
posterior), TCE asociado.
➑ Cefalea tensional
➏ Pseudotumor cerebrii Es común por encima de los 10 años. Se caracteriza por dolor
LCR con presión de apertura elevada, pero con citología y bio- en “cinta de pelo” desde la zona frontal hacia la occipital. Es fre-
química normales. TAC normal con ventrículos normales o peque- cuente la contractura o el dolor de la musculatura cervical. Pue-
ños. Puede haber cefalea, vómitos, diplopía (en niños pequeños de ser un síntoma de depresión.
a veces solo irritabilidad y somnolencia), papiledema, parálisis Tratamiento: eliminar factores de estrés, administrar analgési-
VI par craneal. cos. Remitir a consulta de Neurología si persiste.
• Tratamiento: ingresar siempre. Mejoran tras la punción lum-
bar. Asociar acetazolamida (10 a 30 mg/kg/día, repartido en ➒ Migraña
3 dosis, VO) y dexametasona (1,5 mg/kg/día en cuatro dosis, La migraña se caracteriza por episodios de dolor agudo, sepa-
VO, IV o IM; máximo 60 mg/día), durante 5 días, con supre- rados por intervalos libres, de intensidad moderada o grave,
sión posterior paulatina en 2 ó 3 semanas. Asociar restric- habitualmente, unilateral y pulsátil (aunque en los niños puede
ción hídrica y dieta hiposódica. ser bilateral y opresivo). Asocia con frecuencia fotofobia y sono-
Mantener al paciente en reposo y en ambiente tranquilo. fobia, así como, síntomas digestivos (náuseas, vómitos, dolor
Analgesia con paracetamol, ibuprofeno o metamizol a dosis abdominal). Muchas veces, mejora con el sueño. El 70-90% tie-
452 habituales. Si lesión intracraneal asociada (tumor/hemorra- nen historia familiar de migraña.
Tratamiento: analgésicos (ibuprofeno) o sumatripan (Imigran®) to agudo, esteroides, calcio antagonistas y carbonato de litio.
10 mg en spray nasal (1 inhalación) en mayores de 12 años. - Cefalea tusígena: producida por un acceso de tos, o manio-
Efectivo en la fase inicial, de dudosa utilidad una vez estableci- bra de Valsalva. Hay una forma primaria y otra secundaria
da la crisis. Profilaxis: si hay dos o más episodios importantes (tumor de fosa posterior o malformación craneocervical).
en un mes. Remitir a la consulta de Neurología. - Cefalea punzante idiopática: pinchazo, en región periorbita-
ria, temporal o parietal. Se debe descartar un quiste coloi-
➓ Otras causas de cefalea de del III ventrículo.
- Fármacos: drogas, aditivos alimentarios (sulfatos), anfetami- - Cefalea hipertensiva: en el feocromocitoma o en la glome-
nas, vasodilatadores, anticonceptivos, alcohol, cocaína, psi- rulonefritis aguda puede haber cefalea junto con HTA.
cotropos, fenil-propanolamina, marihuana, tratamiento con-
tinuo con analgésicos, nitratos, glutamato sódico. También Bibliografía recomendada
abstinencia a cafeína. - Ahonen K, et al. Nasal sumatripan is effective in treatment of migrain
- Ejercicio físico: en adolescentes después de ejercicio físico attacks in children. Neurology 2004; 62: 883-7.
intenso, es una cefalea pulsátil y generalizada, que puede - Artigas J. Cefaleas en el niño. En: Neurología Pediátrica. Madrid:
durar desde unos minutos a unas horas. Tratamiento con Ergon; 2000. p. 373-82.
analgésicos, si recurren con frecuencia instaurar tratamien- - Domínguez Salgado M, Santiago Gómez R, Campos Castelló J, Fer-
to con indometacina. nández MJ. La cefalea en la infancia una aproximación diagnóstica.
- Anomalías oculares: astigmatismo, alteraciones de refrac- An Esp Pediatr 2002; 57 (5): 432-43.
ción, estrabismo, glaucoma, neuritis retrobulbar. - Fenichel GM. Headache. En: Clinical Pediatric Neurology. Philadel-
- Cefalea en racimos: sobretodo en adolescentes. Dolor uni- phia: WB Saunders; 2001. p. 77-89.
lateral periorbitario, lagrimeo, rinorrea, enrojecimiento facial. - Gutiérrez-Solana LG. Cefalea. En: Casado Flores J, Serrano Ana. Urgen-
Dolor breve (15 a 180 min) e intenso. Los ataques se presen- cias y tratamiento del niño grave. Madrid: Ergon; 2000. p. 359-66.
tan en series que duran semanas o meses, separados por - Koch TK. Headache pediatric perspective. http://www.emedicine.
períodos de remisión. Tratamiento con oxígeno en el momen- com/Neuro/topic528.htm. November 16, 2004.
453
Hipertensión intracraneal 90
PACIENTE CON SOSPECHA
DE HIPERTENSIÓN
INTRACRANEAL (HIC)
OXÍGENO 100%
MANIOBRAS DE
MONITORIZACIÓN COMPLETA
ESTABILIZACIÓN A.B.C.
VÍA VENOSA Y ANALÍTICA
AVISO A CIP
VALORAR INGRESO ANANMESIS Y
EXPLORACIÓN RÁPIDAS
NO ¿PACIENTE
ESTABLE?
SÍ
¿INTUBACIÓN SÍ SELECCIONAR LOS

NO
INDICADA? FÁRMACOS ADECUADOS
TRATAMIENTO VALORAR
29
Intuba-
HIPEROSMOLAR HIPERVENTILACIÓN ción
MEDIDAS GENERALES
E INTERCONSULTA
NEUROCIRUGÍA
VALORAR TAC SÍ TRASLADO MONITORIZADO

URGENTE
INGRESO EN CIP CON

NO
TRASLADO MONITORIZADO
454
Hipertensión intracraneal
J.A. Ruiz Domínguez, M.T. Vara Izquierdo
➊ Signos de sospecha de hipertensión intracraneal (HIC) Síntomas de hipertensión intracraneal (HTIC) en RN-lactantes
Reflejan la afectación de las distintas estructuras neurológicas
- Aumento del perímetro cefálico (PC). Fontanela abombada
debida al compromiso de espacio (compresión, herniación):
- Separación de suturas
• Paciente en situación de coma profundo (Glasgow ≤ 8).
- Cuando la separación de suturas no puede compensar el aumento de
• Patrón respiratorio anómalo (Cheyne-Stokes, Kussmaul,
la presión intracraneal, aparecen síntomas:
apneúsica, atáxica).
• Vómitos proyectivos
• Triada de Cushing (bradicardia, bradipnea, hipertensión arte-
• Letargia (alteración del nivel de conciencia desde irritabilidad hasta
rial): de aparición tardía y no siempre presentes los 3 signos, obnubilación y coma)
sobre todo, en los lactantes.
• Equivalente de cefalea: irritabilidad, rechazo de alimento
• Anomalías pupilares; otras alteraciones o asimetrías de pares
• Parálisis de III, IV y VI par. La parálisis de PC puede dar lugar a
craneales. postura anormal de la cabeza
• Signos de decorticación o descerebración; respuestas moto- - El edema de papila es infrecuente a esta edad
ras asimétricas. - Signos de focalidad: por lesión ocupante de espacio, o bien síndromes
• Historia de cefalea intensa, vómitos persistentes y ataxia. de herniación
- Pupila dilatada, generalmente, en el lado de la lesión
➋ Estabilización cardiorrespiratoria - Hipertensión, bradicardia y depresión respiratoria (triada de Cushing)
El manejo del paciente con HIC comienza con una adecuada (son signos tardíos)
estabilización cardiorrespiratoria, que incluye:
a) Asegurar la apertura de la vía aérea: mediante un adecua-
do posicionamiento del paciente y retirando o aspirando da cardiorrespiratoria (ver protocolo específico), la intuba-
455 secreciones o cuerpos extraños. Excepto en caso de para- ción endotraqueal se realizará teniendo en consideración los
90
efectos neuroprotectores de los fármacos elegidos para faci- a) facilitar la maniobra de intubación; b) asociar un perfil de
litarla (ver punto ➌). efectos clínicos neuroprotectores (prevenir incrementos de
b) Asegurar una adecuada oxigenación y ventilación: la hipo- la PIC, disminuir el metabolismo cerebral y el consumo cere-
xia y la hipercapnia son potentes vasodilatadores cerebra- bral de oxígeno, evitar la hipo-hipertensión arterial) (ver proto-
les, lo que puede conducir a un aumento del volumen san- colo nº 29).
guíneo cerebral, y por lo tanto, a un aumento de la presión
intracraneal (PIC). ➎ Medidas específicas para disminuir la PIC
c) Evitar y tratar rápidamente la hipotensión arterial: median- 1. Hiperventilación: no está indicada como medida habitual,
te el empleo de cristaloides hipertónicos (suero salino 3%) por el riesgo de provocar isquemia cerebral por vasocons-
o derivados sanguíneos (si procede), o soporte inotrópico. tricción excesiva. No obstante, puede ser una medida de
La hipotensión conlleva una disminución de la presión de emergencia eficaz ante un paciente que presente de forma
perfusión cerebral, con el consiguiente incremento de la brusca signos de herniación cerebral. Idealmente, debería
lesión neurológica. Debe evitarse también la hipertensión monitorizarse la pCO2 a (presión arterial de CO2) o la ETCO2
arterial, ya que su presencia puede conducir a un aumen- (CO2 espirado), para alcanzar valores de pCO2 a entre 30-
to del volumen sanguíneo cerebral y, por lo tanto, a un 35 mmHg.
aumento de la PIC. En el tratamiento de mantenimiento se recomienda mante-
ner valores de pCO2 en el rango bajo de la normalidad (pCO2
➌ Indicaciones la intubación endotraqueal ≈ 35 mmHg), empleando la hiperventilación únicamente bajo
• Glasgow ≤ 8. neuromonitorización exhaustiva.
• Respuestas de decorticación/descerebración. 2. Tratamiento con agentes hiperosmolares: producen una dis-
• Depresión o fallo respiratorio. minución de la PIC mediante un efecto de disminución del
edema intracelular. Las dosis repetidas conllevan un riesgo
➍ Utilización de fármacos durante la intubación de hiperosmolaridad plasmática, que debe ser controlado.
endotraqueal en el paciente con HIC Los trabajos publicados se refieren, principalmente, al tra-
La intubación de los pacientes con HIC debe realizarse tras la tamiento de la HIC de origen traumático (traumatismo cra-
456 administración de fármacos que consigan un doble objetivo: neoencefálico).
➏ Medidas generales de protección cerebral pirador: adecuar la sedación y analgesia. En caso preci-
a) Optimizar el transporte de O2: so, recurrir a la relajación del paciente (vecuronio). Preme-
• Mantener una adecuada oxigenación del paciente (SatO2 dicar con lidocaína antes de realizar manipulaciones de la
> 90-92%, preferible > 95-96%, pO2 arterial 90-100 vía aérea.
mmHg). d) Optimización metabólica:
• Mantener la tensión arterial sistólica y, sobre todo, la ten- • Fluidoterapia a necesidades basales con suero fisiológico.
sión arterial media por encima del p50, para la edad del El objetivo es mantener el sodio plasmático entre 145-150
paciente –en general, percentil 50 de la tensión arterial sis- mMol/l (si Na < 145, puede administrarse una dosis de
tólica = 90 + (2 x edad en años)– para asegurar una ade- suero salino 3%).
cuada presión de perfusión cerebral. Se tratará de forma • Evitar la hiper y la hipoglucemia, valorando el empleo de
agresiva la hipotensión arterial, mediante el empleo de una perfusión de insulina si glucemia > 200 mg/dl o aña-
expansores de volemia (SS3% 3-6 cc/kg; hemoderivados diendo glucosa a la fluidoterapia si glucemia < 80 mg/dl
si precisa) o soporte inotrópico (dopamina, noradrenalina). (por ejem., añadir glucosa hipertónica al SSF-GR 50: 4-6
b) Disminuir el consumo cerebral de O2: cc en cada 100 cc de SSF).
• Sedoanalgesia: midazolam, propofol, fentanilo o remifen-
tanilo (pueden interferir con la valoración clínica). ➐ Actitudes diagnósticas inmediatas
• Tratamiento de las convulsiones: midazolam, fenitoína (en Signos de focalidad, respuestas de descerebración. Anteceden-
general, no suele indicarse el tratamiento profiláctico). te traumático. Edema papilar.
• Tratamiento de la fiebre. Ante la presencia de signos sospechosos de HIC es prioritaria
c) Evitar aumentos de la PIC: la realización de una prueba de imagen cerebral (TAC, RMN),
• Favorecer el retorno venoso cerebral: posición de la cabe- para descartar la existencia de una causa quirúrgica tratable
za en línea media y elevada a 30º. Evitar la canalización (hemorragia, hidrocefalia obstructiva), o de lesiones cerebrales
de la vía venosa yugular interna (salvo para monitorizar difusas (edema) que puedan beneficiarse de actitudes quirúrgi-
la SatO2 venosa en bulbo de la yugular). cas, como la craniectomía descompresiva o la colocación de un
• Evitar el dolor y la desadaptación del paciente con el res- catéter para monitorizar la PIC.
457
90
Fármaco Dosis IV Comentarios
Suero salino 3% (SS3%) 3-6 cc/kg, en 15-20 minutos Preparación: 1/6 del volumen a infundir en forma de ClNa 20% + 5/6 de
agua
Potenciales efectos beneficiosos añadidos: es un expansor del volumen
plasmático; no tiene el efecto diurético del manitol; posibles efectos
inmunomoduladores (no probados)
Manitol 20% (1 g = 5 cc) 0,5 g/kg, en 30-60 minutos Puede provocar hipovolemia debido a su efecto diurético, por lo que
debe reponerse la diuresis mediante la administración de SSF (o asociar
la administración de suero salino 3%)
No indicado en caso de insuficiencia renal (riesgo de acumulación en los
tejidos, y edema secundario)
Bibliografía recomendada tismo Encéfalocraneano Grave en Infantes, Niños y Adolescentes.

Accesible en Internet (4 de septiembre de 2008): http://www.funda-
- Arjona Villanueva D, Simó Segovia S, de la Oliva Senovilla P. Trau- cionalas.org.ar/index.php?sec=guia
matismo craneoencefálico. En: Ruiz Domínguez JA, Montero Regue- - García S, Rubio M. Hipertensión intracraneal. En: “Tratado de Urgen-
ra R, Hernández González N, Guerrero-Fernández J, Galan de Dios cias en pediatría”. Editores Benito J, Luaces C, Mintegui S y Pou
J, Romero Albillos A, López Valero GN. Manual de Diagnóstico y J. Madrid: Ed. Ergon; 2005. p. 525-33.
Terapéutica en Pediatría. 4ª edición. Ed. Publimed, 2003. p.132-6.
- Su F, Raghupathi R, Huh J. Neurointensive Care for Traumatic Brain
- Fundación Alas, Oregon Healt & Science University, National institu- Injury in Children. eMedicine, Febrero 2008. Accesible en Internet (4
te of health, John E. Fogarty International Center, INtegra founda- de septiembre de 2008): http://www.emedicine.com/ped/TOPIC
tion. Guías para el Manejo Médico en la Etapa Aguda del Trauma- 3082.HTM
458
Mareo-vértigo en Urgencias 91
VALORAR TAC Y CONSULTA
TCE
MAREO/VÉRTIGO PREVIO SÍ NEUROCIRUGÍA
VALORAR INGRESO
NO
ORIGEN CEREBELOSO CLASIFICAR ORIGEN LABERÍNTICO
SOSPECHA ANTECE- LCR, INGRESO Y

SÍ NO DENTES VACUNA NO OTOSCOPIA SÍ CONSULTA ORL
TÓXICOS SÍ OBSERVACIÓN ANORMAL
PREVIA VALORAR TAC
NO
PRUEBAS SEGÚN
HISTORIA ANALÍTICA COMPLETA OBSERVACIÓN
ALERTA TTO. SINTOMÁTICO
NO SÍ
ALERTA DISMINUIDA MONITORIZAR Y
169 ANALÍTICA COMPLETA
DISMINUIDA Menin-
VALORAR ANTÍDOTOS SÍ FOCALIDAD gitis
VÓMITOS
VALORAR INGRESO
181 LCR, INGRESO Y NO CEFALEA SÍ NEUROLOGÍA
ANALÍTICA.TAC Y NO TRATAMIENTO
Intoxi-
cación CONSULTA NEUROCIRUGÍA
NO MENINGISMO SÍ
FIEBRE SÍ NO TÓXICOS SÍ
TAC
NO ALTERADO
NO SEDANTE FESTIBULAR OBSERVACIÓN TAC
SÍ VALORAR INGRESO TTO. SINTOMÁTICO VALORAR INGRESO
VALORAR TAC, INGRESO ORL DE ZONA
459 INGRESO NEUROCIRUGÍA/ Y OBSERVACIÓN 181
Intoxi-
NEUROLOGÍA cación
91
Mareo-vértigo en Urgencias
J. Martín Sánchez
➊ TAC. Solicitar TAC para descartar fractura de peñasco o colec- Ataxia cerebelosa Vértigo laberíntico
ciones.
Tratamiento sintomático del vértigo Alteración Hipermetria/dismetría No
a) Medidas generales: reposo, fluidoterapia si precisa, antiemé- al movimiento Temblor intencional
ticos oral o IV: ondansetrón 0,15 mg/kg –máx. 2 mg– a pasar Adiadococinesia/asinergia
diluido en 15 min IV, o primperán 0,2 mg/kg diluido a pasar en Alt. de postura Marcha de “ebrio” Nistagmo
30 min (máx. 10 mg); gotas (1 gota = 0,1 mg). Oscilaciones de cabeza Caída a un lado
b) Sedante vestibular: diazepam 0,1 mg/kg/8-12 h, oral o rec- y tronco Tono normal
tal, 2 ó 3 días. Después retirar gradualmente en otros 2 días. Hipotonía cerebelosa Vómitos/s. vegetativos
Nistagmo excepcional
➋ Diagnóstico diferencial del vértigo (ver Tabla)
El nistagmo se explora con el objeto a 50 cm del paciente y hacien- Romberg (-) (+)
do un ángulo de < de 30º, fijando la cabeza. El nistagmo vertical
siempre es de origen neurológico. Descartar hipoglucemia.
➎ Analítica
➌ Investigar tóxicos Determinar amonio, iones, Ph, y valorar estudio LCR. Puede
COHb, etanol, benzodacepinas, metoclopramida, hipnóticos, tratarse de una migraña basilar, ACVA, epilepsia, encefalitis de
disolventes, antihistamínicos, entre otros (fenitoína, etc.). tronco, metabolopatía. Causa rara de ataxia: picadura de garra-
pata.
➍ Antecedentes de vacunación
La cerebelitis postinfecciosa suele ser autolimitada, con BEG y ➏ Tratamiento etiológico con antibióticos (protocolo de meningi-
460 sin fiebre. Valorar realización de TAC urgente. tis) o antivirales. Realizar analítica completa.
➐ Observación ➒ Todas estas etiologías requieren estudio de laberinto en fase no
La pérdida o disminución de conciencia asociada a vértigo des- aguda (neuritis, neuronitis, laberintitis, esclerosis múltiple, vérti-
carta la causa laberíntica y apunta a etiología migrañosa, crisis go paroxístico benigno, vértigo posicional paroxístico benigno,
comicial o post-crisis. Debe resolverse en < de 6 horas. Ingre- v. psicógeno). Causa rara de vértigo: borreliosis.
sar para Neurología si no resuelve o citar en consulta. Si persis-
te Glasgow < 10 aplicar protocolo de coma. Valorar causa meta-
bólica: hacer bioquímica completa además de la glicemia inicial. Bibliografía recomendada
- Davis D, Marino A.Acute cerebellar ataxia in toddler: case report and
➑ Tóxicos literature review. J Emerg Med 2003; 24 (3): 281-2.
Algunos tóxicos pueden producir vértigo laberíntico: alcohol, sali- - Suárez G, Luetke E, Arcas J. Ataxia. Vertigo. En: Ruiz Domínguez
cilatos, ibuprofeno, doxiciclina, gentamicina, anticomiciales, hip- JA, director. Manual de Diagnóstico y terapéutica en Pediatría. Ed
nóticos, metronidazol, quinina, entre otros. Publimed; 2003. p. 763-69.
Notas
461
Hemiplejía aguda 92
HEMIPLEJÍA AGUDA
MONITORIZACIÓN, OXÍGENO
GLUCEMIA RÁPIDA, VÍA 06
VENOSA, ANALÍTICA + Shock
COAGULACIÓN. ANAMNESIS. RCP
EXPLORACIÓN
SÍ ESTABLE NO ESTABILIZAR
38 TCE
TCE SÍ NO
PREVIO
ANTECE-
PARÁLISIS DE TODD SÍ DENTES NO O DESCONOCIDO
CRISIS
30
Crisis NO PERSISTE SÍ
convulsi. >6h
MIGRAÑA COMPLICADA
ANORMAL TAC NORMAL INFARTO < 24 h
HEMIPLEJÍA SILENTE
OTRAS CAUSAS
INTERCONSULTA CON
HEMORRAGIA VALORACIÓN
NEUROCIRUGÍA
ACC. CEREBROVASCULAR IMAGEN
INGRESO VALORAR CIP INTERCONSULTA E
INGRESO NEUROLOGÍA
ABCESOS CEREBRALES INTERCONSULTA CON

INFARTO ISQUÉMICO CARDIOLOGÍA. ECOCARDIO
EMBOLISMO CEREBRAL INGRESO CIP
462
Hemiplejía aguda
R. Velázquez Fragua, E. Córdoba Borrás
➊ Hemiplejía • Anamnesis: debe incluir episodios previos si existieron, enfer-

Trastorno motor de presentación súbita, con déficit de fuerza en medades de base, epilepsia, actividad previa al accidente,
un hemicuerpo. En la infancia sugiere lesiones de origen vascu- medicación que tomaba, última comida realizada.
lar o por mecanismo epiléptico. - Posible ingesta de tóxicos (cocaína, anfetaminas en ado-
lescentes).
➋ Monitorización - Posibles infecciones debidas a meningitis bacteriana,
FC, FR, Sat O2, TA y ECG. O2 con gafas nasales o mascarilla. encefalitis virales, especialmente por herpes, abscesos
• Analítica en sangre. cerebrales, postvaricela e infecciones de la zona cervical
Glucemia rápida hemograma, bioquímica PCR, VSG, fun- que afecten a la carótida. Enfermedades exantemáticas
ción hepática y renal, lhemocultivo y despistaje de tóxicos. y vacunaciones previas, signos de encefalitis, abceso
Descartar hemoglobinopatías (anemia falciforme con crisis cerebral, etc.
vaso-oclusiva, etc.) (ver protocolo específico). - Existencia de diabetes mellitus tipo 1: ataques agudos y
Coagulación, estudio completo. Inicialmente nivel básico. transitorios (3-24 h) de hemiparesia, el probable mecanis-
Más adelante se trata de detectar posibles coagulopatías, mo es por ser cuadros de migraña complicada, la recu-
como: defectos en proteína C y S, presencia de anticoa- peración es completa. En las crisis de cetoacidosis pue-
gulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina, hiperhomocisti- den aparecer infartos cerebrales.
nemia, hipertrigliceridemia, enfermedades lipoproteicas, fac- - Cardiopatías: generalmente, en cardiopatías cianógenas,
tor V Leiden, déficit de antitrombina III, plasminógeno, Gen las complicaciones más frecuentes son la trombosis de
de la protrombina con heterocigosis en la mutación 2010, senos venosos (cursa con HIC) y oclusión arterial por émbo-
consumo de anticonceptivos orales. los, también aumentan el riesgo de abscesos cerebrales.
• Analítica en orina, tira reactiva, con pH, screening de tóxi- Otros de origen cardiológico: prolapso de la válvula mitral,
463 cos en orina. endocarditis, miocarditis y la cardiopatía reumática.
92
• Exploración física: debe incluir la valoración de los pulsos en • Embolismos cerebrales: sin hemorragia, anticoagulación con
las 4 extremidades (asimetrías) y los carotídeos. Descartar heparina de bajo peso molecular 1 mg/kg/dosis vía SC/12
rigidez de nuca. horas durante 5 días y después continuar con AAS 3-5
mg/kg/día VO en dosis única diaria, para prevenir recidivas.
➌ Parálisis de Todd Iniciar tratamiento antibiótico por el riesgo de evolución hacia
Es una hemiparesia flácida que se observa postcrisis y ocurre absceso cerebral.
con más frecuencia tras las crisis prolongadas, o cuando existe • Malformaciones cerebrovasculares: la enfermedad Moya-
una anomalía estructural subyacente. Moya, puede cursar con trastornos isquémicos transitorios,
con cuadros de hemiparesia y debilidad crónicas o con
➍ Posibles causas de ACV con hemorragia hemorragias subaracnoideas.
• Hemorragia cerebral: hematoma epidural, subdural, laceración Otras: malformaciones A-V, aneurismas, cavernomas,
cerebral y hemorragia intracerebral, pueden estar provocadas Sturge-Weber, desencadenan la hemiparesia por hemo-
por traumatismos, tumores, coagulopatías o malformaciones rragia.
cerebrovasculares. En la TAC aparecen como áreas de mayor
densidad. Se deben instaurar medidas anti-edema cerebral. ➎ Infarto cerebral
Se debe considerar la posibilidad de un vasoespasmo asocia- Son por múltiples mecanismos, coagulopatías, traumas, cardio-
do y valorar una actuación quirúrgica inmediata o diferida. patías, vasculitis (lupus, Takayasu, Schönlein…), vasculopatías
• Tumores: es más frecuente que se presenten como una (MELAS, Fabry, homocistinuria). El principal mecanismo es isqué-
hemiplejía crónica progresiva. Pueden aparecer de manera mico, en la TAC aparece como una zona de radiolucencia, que
aguda al sangrar o al provocar crisis epilépticas. se realza con el contraste.
• Abscesos cerebrales: sobretodo en pacientes con cardio- No suele aparecer hasta pasadas 24 horas. En la RNM se apre-
patía, o en cuadros piógenos del área ORL. Pueden evolu- cian mejor en estudio de difusión.
cionar desde émbolos estériles. La TAC craneal con con- En el infarto arterial idiopático el tratamiento anticoagulante es
traste o la RM pueden ser necesarias para buscar el realce discutido, la mayoría de los autores optan por solo utilizar AAS
en anillo, el cual, es un signo de desarrollo hacia absceso en como antiagregante. Otros recomiendan usar heparinas de bajo
464 un embolismo. peso molecular y después continuar con AAS.
El uso de RTPA, no está admitido todavía en pacientes meno- o postictal. El EEG puiede mostrar focalidad en el hemisfe-
res de 18 años. rio contralateral.
• Hemiplejía alternante de la infancia: etiología desconocida.
➏ Interconsulta a cardiología Nistagmus, disfunción autonómica y episodios de hemipa-
Valoración para descartar endocarditis embolígena, miocarditis, resia alternante. Tratamiento: flunarizina.
cardiopatías con shunt D-I, prolapso mitral.
➐ Otra patología con TAC normal - Fenichel GM. Hemiplegia. En: Fenichel GM (editor) Clinical Pediatric
• Migraña complicada: fuertes antecedentes familiares, aura Neurology. Philadelphia: WB Saunders; 2001. p. 243-56
previa, recuperación tras sueño (ver protocolo nº 89, “Cefa- - García-Peñas JJ, González Santiago P, Romero-Andújar F. Hemipa-
leas”). Otras: migraña hemipléjica familiar. resia aguda. En: García-Peñas JJ, González Gutiérrez-Solana L,
• Infarto cerebral de menos de 24 de evolución (ver punto ➎). Ruiz-Falcó Rojas ML (editores). Manual de Urgencias en Neurología
• Epilepsia: la hemorragia puede ser una manifestación ictal Infantil. Madrid: GlaxoSmithKline; 2005. p. 277-316.
Notas
465
Ataxia aguda en Urgencias 93
ATAXIA DE INICIO AGUDO ANAMNESIS/EXPLORACIÓN
RX COLUMNA CERV. ¿ATAXIA TRATAMIENTO ESPECÍFICO

SÍ VERDADERA? NO
VALORAR TAC CONTROL PEDIÁTRICO
INTERCONS. TRAUMA
¿EPISODIOS ATAXIA AGUDA DESCARTAR OTRO

INMOVILIZAR CON ATAXIA AGUDA NO SÍ
SÍ PREVIOS? INTERMITENTE PROCESO
COLLARÍN CERVICAL
¿TRAUMA ANTECED. DE MIGRAÑA BASILAR

NO CERVICAL SÍ HIC; FOCALIDAD; NO DESCARTAR TÓXICOS
AISLADO? TRAUMATIS-
MO? EPILÉPTICO CONOCIDO
TAC URGENTE RESULTADO
POSITIVO INVESTIGACIÓN SOSPECHA DE
TÓXICOS METABOLOPATÍA
¿RESULTADOS INTOXICACIÓN
NORMAL VÉRTIGO PAROXÍSTICO
TAC? TRAT. ESPECÍFICO
VALORAR INGRESO BENIGNO
NEGATIVO
ALTERADO 181
Intoxica- REALIZAR TAC
HEMORRAGIA, ciones
VALORAR LCR
TUMOR HIDROCEFALIA Y OTRAS EXPLORA- ALTERADAS
CIONES
INTERCONSULTA. ALTERADO RESULTADOS NORMAL MENINGO-ENCEFALITIS;
NEUROCIRUGÍA INGRESO DEL TAC? GUILLAIN-BARRÉ
NORMAL CEREBELITIS
SÍND. POSTCONMOCIÓN OTROS PROCESOS:

- ATAXIA CEREBELOSA VALORAR INGRESO
CEREBRAL; PSEUDOTUMOR VALORAR INGRESO
CEREBRI/HIC BENIGNA; POSTINFECCIOSA
VALORAR LCR
ACV ISQUÉMICO Y OTROS - KINSBOURNE
466 - CEREBELITIS Y OTROS
Ataxia aguda en Urgencias
M. Molina Gutiérrez, R. Velázquez Fragua
➊ Definición de ataxia - Sistema articular-músculoesquelético: fuerza en miem-

Alteración en la coordinación del movimiento voluntario que se bros, exploración de los reflejos osteotendinosos, presen-
manifiesta por: dificultad en mantener la posición erecta o el equi- cia de espasticidad muscular, dolor muscular a palpación.
librio, inestabilidad en la marcha e incoordinación de los movimien- - Nivel de conciencia (escala de Glasgow) y conducta.
to intencionados y, que no puede ser atribuida a debilidad ni a acti- - Pares craneales, afectación auditiva, tinnitus.
vidad muscular involuntaria. Ataxia aguda es el episodio sobreve- - Exploración de signos meníngeos.
nido en un paciente normal hasta el momento. Asintomático en - Test de Romberg, sensibilidad a vibraciones, presencia de
reposo, no mareo ni vértigo, ausencia de cortejo vegetativo. temblor intencional, hipotonía, nistagmo.
- Valoración de la fontanela.
➋ Anamnesis y exploración física - Toma de constantes (bradicardia e HTA pueden aparecer
• Anamnesis: historia de inmunización o proceso infeccioso en la HIC).
(viriasis) en las 3 semanas previas, antecedente de infección,
traumatismo craneal o cervical, ingesta de medicamentos, ➌ Pseudoataxia
tóxicos, o drogas, anamnesis neurológica completa (acúfe- a) Inseguridad en la marcha propia de un niño pequeño de
nos, náuseas/vómitos, alteraciones visuales, cefalea, sensa- entre 12-18 meses; b) Vértigo: sensación de giro de los obje-
ción de vértigo, sensación de mareo, alteraciones conduc- tos, asociada a desequilibrio; c) Marcha histérica: inestabilidad
tuales), fiebre u otros síntomas de infección concomitante, exagerada, sin evidencia de déficit de coordinación ni debili-
problemas ortopédicos (una cojera en un niño pequeño pue- dad y con desaparición de la sintomatología, al girar sobre su
de confundirse con una ataxia). AF de migrañas. eje o andar hacia atrás; d) Debilidad: en relación con paresia
• Exploración física: realizar exploración neurológica completa: de MMII; e) Apráxia de la marcha: desorganización de los movi-
- Sistema visual: nistagmo, déficits o alteraciones visua- mientos secuenciales de la marcha, en ausencia de un déficit
467 les, exploración de fondo de ojo. neurológico motor o sensitivo.
93
➍ Ataxia asociada a algunas situaciones - Meningoencefalitis aguda.
• Ataxia asociada a TCE: - Encefalitis de tronco.
- De aparición precoz: como parte de un síndrome postcon- • Otras asociaciones de ataxia.
moción (TAC normal): suele asociar vómitos, cefalea y - La ataxia asociada a sordera o trastornos auditivos sugie-
somnolencia. re origen laberíntico. Se asocia a cortejo vegetativo. Empeo-
- De aparición diferida: secundaria al desarrollo de hemo- ra con cambios posicionales.
rragia intracraneal (principalmente, hematoma subdural de - La asociada a cardiopatía ictus.
fosa posterior y hemorragia cerebelosa). En este caso,
aparecerá signos de focalidad neurológica y de HIC. ➎ Intoxicaciones (ver Tabla)
- En el trauma cervical: por disección de la arteria vertebral. Intoxicación en el 30% de los casos. Es frecuente por sobredosi-
- Por fractura de base de cráneo con afectación del siste- ficación de anticomiciales (solicitar niveles en todos los casos). Los
ma vestibular. test de tóxicos en orina no cubren toda la gama de posibilida-
• Ataxia asociada a HIC: ataxia aguda + HIC ⇒ sospechar des. Es esencial una anamnesis completa y la posibilidad de soli-
tumor: citar pruebas complementarias (carboxihemoglonia, alteraciones
- Signos de HIC grave: disminución del estado de concien- metabólicas relacionadas con un posible grupo de tóxicos, etc.).
cia, midriasis uni o bilateral, pupilas escasamente reacti-
vas. ➏ Valorar exploraciones complementarias
- Signos de HIC de aparición tardía (Triada de Cushing): bra- Actuar según sospecha clínica.
dicardia, alteraciones del ritmo respiratorio, HTA. Hemograma y bioquímica. Gasometría con carboxihemoglobi-
- Signos en lactantes: fontanela abombada, dehiscencia de na. Serologías de agentes infecciosos asociados a ataxia: VEB,
suturas, perímetro craneal aumentado, irritabilidad, ojos toxoplasma, CMV, virus de la parotiditis, rubéola, sarampión, par-
en puesta de sol, nistagmus, convulsiones. vovirus B19, influenza, HIV, herpes simple, enterovirus; sobre
- Signos en niños: cefalea, vómitos, edema de papila, diplo- todo, cosackie B, echovirus tipo 6 y virus de la polio-myco-
pía, alteraciones en la marcha, cambios de conducta, alte- plasma pneumoniae y Borrelia burgdorferi.
raciones en los ROT. NOTA: es conveniente preservar un tubo de sangre para deter-
468 • Ataxia asociada a signos de infección: minaciones posteriores.
Algunas sustancias que pueden producir ataxia LCR en diversas patologías
Fármacos Tóxicos Drogas ilegales Patología Proteínas Glucosa Células
Barbitúricos Etanol Marihuana Meningoencefalitis ↑ – ↑
Fenitoína Etilenglicol Pegamentos Guillain-Barré ↑↑ – Normal
Carbamacepina Insecticidas inhalados
organofosforados Cerebelitis Normal Normal Normal o discreto ↑
Primidona
Antidepresivos y halogenados
tricíclicos Mercurio Otros procesos
Monóxido de
➐
Antihistamínicos • Cerebelitis postinfeccionsa aguda: 40% de todas ellas (70%
Benzodiacepinas carbono
proceso infeccioso previo o inmunización, 25% postvari-
Dextrometorfano Plomo
celosa). Proceso de base inmunológica, no infeccioso direc-
Fenotiacinas Talio
to. Período de latencia (3 semanas) entre enfermedad viral
Piperacina (varicela, exatemática, etc.) y la clínica. Edad de máxima inci-
dencia 2-4 años. Comienzo brusco, sin otros síntomas neu-
rológicos asociados (alteración conciencia, convulsiones,
Considerar siempre posibilidad de realizar estudio de neuroi- pares, etc.). Romberg negativo, marcha con base amplia-
magen y pruebas de tóxicos no incluidas en el test de ori- da, pruebas cerebelosas alteradas (disimetría, diadocodo-
na. cinesia, etc., positivas). Recuperación completa 90% en días
Valoración de los de los resultados de las pruebas: o varias semanas (hasta 2-3 meses).
• Pruebas alteradas: punción lumbar patológica (ver Tabla). El • Síndrome de Kinsbourne (sínd. opsomioclónico): Se carac-
Sínd. de Guillain Bárre puede no evidenciar alteraciones de teriza por la triada: a) polimioclono agudo o subagudo que
LCR hasta un momento tardío de la enfermedad (más de afectan al tronco y extremidades, ocasionalmente, pueden
dos semanas). afectar a los músculos faciales, peribucales y párpados.
• Pruebas normales: posible cerebelitis. Síndrome de Kins- Mejoran con el reposo y desaparecen durante el sueño,
469 bourne y otras. aumentan con la frustración, los estímulos y durante los
93
movimientos voluntarios. Cuando son muy intensas des- Epilepsias mioclónicas en niños que pueden cursar con ataxia
plazan la cabeza hacia atrás y pueden desequilibrar al
paciente; ataxia cerebelosa; opsoclonos: movimientos con- 1. Epilepsia mioclónica benigna de la infancia
tinuos, involuntarios, rápidos del ojo en dirección horizon- 2. Epilepsia mioclónica refleja de la infancia
tal y vertical también conocido como ojos danzantes. Afec- 3. Epilepsia mioclónica juvenil
ta, generalmente, a lactantes y a niños previamente sanos
(de 6 meses a 3 años). En el 50% de los afectados se aso-
cia a neuroblastoma oculto. En los otros casos, el síndro- ➒ Epilepsia y ataxia
me de Kinsbourne puede asociarse a infecciones virales y Puede aparecer ataxia en las reagudizaciones de crisis en niños
raramente, a otras causas como tumores intracraneales o con epilepsias mioclónicas o síndrome de Lennox-Gastaut. La
hidrocefalia. ataxia y el vértigo pueden formar parte del complejo sintomáti-
• Otros procesos: metabolopatías (ver punto ➓). co de las crisis parciales complejas. La ataxia asociada a nistag-
mo puede ser signo de toxicidad por sobredosificación de los
➑ Migraña basilar (migraña vértebro basilar o migraña fármacos antiepilépticos (generalmente, fenitoína, fenobarbital,
de Bickerstaff o migraña sincopal) primidona, benzodiacepinas o carbamacepina). En caso de duda,
Episodios paroxísticos recurrentes de cefalea pulsátil, típicamen- solicitar niveles.
te occipital, acompañada de náuseas y vómitos, que es prece-
dida por una aura característica (completamente reversible), que ➓ Enfermedades metabólicas que pueden manifestarse
incluye signos de disfunción de cerebelo y tronco-encéfalo: ata- con ataxia
xia, vértigo, acúfenos, parestesias distales y peribucales, disar- Sospechar en niños menores de 3 años con ataxia recurrente
tria, diplopía o incluso ceguera. Una cuarta parte de los pacien- aislada. Buscar antecedentes familiares. Situación asociada a
tes presentan a continuación un estado de confusión. Es típica vómitos, cambios de comportamiento, crisis comiciales y/o alte-
de mujeres adolescentes y existen habitualmente antecedentes ración del nivel de conciencia. Deben investigarse posibles fac-
familiares de migraña. Lo normal es la recuperación completa tores precipitantes como fiebre, procesos infecciosos, ayunos,
tras el episodio.Tratamiento de la crisis: AINEs acompañados de trasgresiones alimentarias e ingesta de fármacos. Ingresar para
470 antieméticos. estudio.
Enfermedades metabólicas que pueden manifestarse con ataxia 11 Vértigo posicional paroxístico benigno
Episodios recurrentes de vértigo e inestabilidad desencadena-
1. Alteraciones del ciclo de la urea: principalmente déficit de ornitin- dos por determinadas posiciones de la cabeza; asociados a sen-
transcarbamilasa
sación de terror o pánico, signos vegetativos (palidez, sudor frío,
2. Enfermedad de Hartnup náuseas y/o vómitos) y nistagmus; de manera característica los
3. Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce episodios se reproducen al adoptar la posición desencadenan-
4. Acidemia isovalérica te. Aparece en menores de 5 años.
5. Déficit de biotinidasa El diagnóstico puede confirmarse realizando la maniobra de pro-
6. Déficit múltiple de carboxilasas vocación de Dix Hallpike. El tratamiento se realiza mediante la
7. Alteraciones del metabolismo lactato-piruvato maniobra de reposición de Epley (ver cuadro).
8. Déficit de zinc
9. Enfermedad de Refsum
- Fenichel GM. Ataxia. En: Fenichel G.M. (editor). Neurología Pediá-
10. Enfermedades mitocondriales: MERRF, MELAS, Sd. de Kearns- trica Clínica. 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 219-238.
Sayre, Sd. de Leigh
- Martínez-González MJ, Martínez-González S, García-Ribes A, Min-
11. Porfiria aguda intermitente tegi-Raso S, Benito-Fernández J, Prats-Viñas JM. Ataxia de apari-
ción aguda en la infancia: etiología, tratamiento y seguimiento. Revis-
ta de Neurología 2006; 42 (6) : 321-4.
Entre las pruebas complementarias habituales incluir: - SIERE (sistema de información sobre enfermedades raras en espa-
• Bioquímica con: amonio, ácido láctico, ácido pirúvico, ceto- ñol). http://iier.isciii.es/er/html/er_index.htm.
nemia. - Urgencias y tratamiento del niño grave. Síntomas guía, técnicas y pro-
• Gasometría. cedimientos. Casado Flores J, Serrano A. Madrid: Ergon; 2000.
• Tira reactiva de orina para medir cetonuria. Antes del ingre- - Ryan MM, Engle EC. Acute Ataxia in Childhood. Journal of Child
so solicitar recogida de orina de 24 horas. Neurology 2003; 18 (5) : 309-16.
471
93
Diagnóstico para confirmar el vértigo posicional paroxístico benigno
Maniobra de Dix-Hallpike: la persona es A B
llevada de la posición sentada a la supina
(acostado), con la cabeza rotada 45 grados
hacia un lado y extendida aproximadamente
20 grados hacia atrás.
Maniobra positiva: el niño refiere sensación
vertiginosa y se observa tras unos segundos
(latencia) un nistagmo horizontal-rotatorio que
desaparece en menos de 30 segundos (fatiga).
Posteriormente sentamos al paciente y el
nistagmo se invierte.
Maniobra de Epley: consta de movimientos Instrucciones posteriores a la realización de la maniobra de Epley

secuenciales de la cabeza en 4 posiciones, 1. Esperar al menos 10 min. después de la maniobra antes de dar el alta para evitar el llamado “Giro súbito”
permaneciendo en cada posición durante (quick spins): breve ataque de vértigo producido por el asentamiento de las partículas tras la maniobra.
aproximadamente 30 segundos. El uso de 2. Dormir semi-sentado las siguientes dos noches: es decir dormir con su cabeza en un ángulo de 45º.
atieméticos antes de realizar la maniobra
3. Durante al menos una semana: evitar posiciones de la cabeza que puedan provocar VPPB nuevamente:
puede ser útil para prevenir las náuseas. Si
usar dos almohadas para dormir, evitar dormir sobre el lado “malo”, no girar mucho la cabeza hacia atrás
aparecen síntomas neurológicos diferentes
o adelante, evitar extender la cabeza cuando se encuentre acostado, especialmente, con la cabeza
al vértigo durante la realización de la maniobra,
girada hacia el sitio afectado.
ésta se deberá interrumpir.
472
Mononeuropatías en extremidades inferiores 94
ANAMNESIS Y EXPLORACION
95
EXTREMIDAD SUPERIOR Extre.
super.
INFERIOR
FLEXIÓN, CADERA FLEXIÓN RODILLA PIE CAÍDO, FLEXIÓN FLEXIÓN PLANTAR E

ALTERACIÓN MOTORA FLEXIÓN PLANTAR- DORSAL Y EVERSIÓN PIE. INVERSIÓN DEL PIE. NO
EXTENSIÓN RODILLA SUPINACIÓN PIE NO CAMINA DE TALONES CAMINA DE PUNTILLAS
ANTERO-MEDIAL POSTERIOR MUSLO,

ALTERACIÓN SENSITIVA POSTERIOR PIERNA
MUSLO POSTERIOR PIERNA Y DORSO-LATERAL Y PLANTA DEL PIE
PLANTA PIE PIE
REFLEJO AFECTADO ROTULIANO AQUÍLEO AQUÍLEO
NERVIO FEMORAL NERVIO CIÁTICO NERVIO PERONEO COMÚN NERVIO TIBIAL POSTERIOR
TRAUMA O
NO COMPRESIÓN SÍ
VALORAR IC VÍA + ANALÍTICA IC TRAUMATOLOGÍA

NEUROCIRUGÍA ANALGESIA + FÉRULA Y NEUROCIRUGÍA
ALTA INGRESO Y
473 CONSULTA NEUROLOGÍSA TRATAMIENTO ESPECÍFICO
94
Mononeuropatías en extremidades inferiores
E. Córdoba Borrás
➊ Concepto b) N. femoral: traumatismo o fracturas pélvicas, compresión

Lesión de un nervio periférico. Síntomas motores (paresia o pará- por hematomas tumores o abscesos abdomino-pélvicos,
lisis con hipotonía y disminución o ausencia de reflejos osteo- lesión directa en canalización de arteria femoral.
tendinosos), sensitivos (parestesia, hipo-anestesia). Generalmen- c) N. peroneo común: traumatismos de rodilla, fracturas pero-
te, de presentación aguda y secundaria a traumatismos (fractu- neales, decúbitos prolongados (cabeza proximal del pero-
ras) o estiramientos, produciéndose lesión nerviosa por isque- né), mantener piernas cruzadas durante largo tiempo, com-
mia o sección. presión por escayolas o botas altas. Diabetes mellitus, poliar-
teriris nodosa.
➋ Anamnesis y exploración detalladas d) N. tibial posterior: traumatismos de rodilla, fracturas tibiales,
Historia familiar o patología hereditaria causante de parálisis, neu- compresión por hematomas, tumores o abscesos en la pier-
ropatía. Las enfermedades sistémicas (diabetes mellitus, porfi- na. Diabetes mellitus, poliarteriris nodosa.
ria, insuficiencia renal crónica, amiloidosis, artritis reumatoide, ➍ Tratamiento del dolor
LES, poliarteritis nodosa, déficit de vitamina B1, B12 y E), las Inicialmente utilizar AINEs (ibuprofeno o naproxeno). Si no mejo-
enfermedades de depósito y la exposición a tóxicos (plomo, mer- ría del dolor y en pacientes ingresados se puede plantear la
curio, arsénico, organofosforados, herbicidas, tetracloruro de utilización de fenitoína, carbamezepina, gabapentina o antide-
carbono, acrilamida) o medicamentos suelen causar polineuro- presivos tricíclicos (consultar con Unidad del Dolor).
patías.
➌ Etiologías más frecuentes
- Fuller G. Diagnosing and managing mononeuropathies. Clin Med
a) N. ciático: traumatismos pélvicos o del muslo, lesión direc- 2004; 4 (2): 113-7.
ta por inyección intramuscular o compresión por decúbi-
- Jones HR Jr. Mononeuropathies of infancy and childhood. Suppl Clin
474 tos prolongados, hematomas, tumores o abscesos.
Neurophysiol 2000; 53: 396-408.
- Ryan MM, Tilton A, De Girolami U, Darras BT, Jones HR Jr. Paedia- - Sánchez-Andrada RM, Martínez-Salcedo E, de Mingo-Casado P,
tric mononeuritis multiplex: a report of three cases and review of the Domingo-Jiménez R, Puche-Mira A, Casas-Fernández C. Carpal
literature. Neuromuscul Disord 2003; 13 (9): 751-6. tunnel syndrome in childhood. A case of early onset. Rev Neurol
1998; 27 (160): 988-91.
Notas
475
Mononeuropatías en extremidades superiores 95
ANAMNESIS Y EXPLORACION
EXTREMIDAD
94
SUPERIOR INFERIOR
MMII
EXTENSIÓN CODO, ABDUCIÓN Y OPOSICIÓN

ALTERACIÓN MOTORA MUÑECA Y DEDOS DEL PULGAR. MANO EN GARRA FLEXIÓN CODO
SUPINACIÓN PRONACIÓN ANTEBRAZO. INTERÓSEOS Y SUPINACIÓN ANTEBRAZO
MANO CAÍDA MANO PREDICADOR LUBRICALES
DORSO ANTEBRAZO
ALTERACIÓN SENSITIVA DORSO-LATERAL PALMAR-LATERAL PALMAR Y DORSAL LATERAL BRAZO
MANO MANO MEDIAL MANO
REFLEJO AFECTADO TRICIPITAL. SUPINADOR BICIPITAL
NERVIO RADIAL NERVIO MEDIANO NERVIO CUBITAL N. MUSCULOESQUELÉTICO
TRAUMA O
NO COMPRESIÓN SÍ
VALORAR IC VÍA + ANALÍTICA IC TRAUMATOLOGÍA

NEUROCIRUGÍA ANALGESIA + FÉRULA Y NEUROCIRUGÍA
ALTA INGRESO Y
CONSULTA NEUROLOGÍSA TRATAMIENTO ESPECÍFICO
476
Mononeuropatías en extremidades superiores
E. Córdoba Borrás
➊ Concepto b) N. mediano: luxación de hombro. Fracturas, tumores, hema-

Lesión de un nervio periférico. Síntomas motores (paresia o pará- tomas o abscesos en antebrazo y muñeca. Causas del sín-
lisis con hipotonía y disminución o ausencia de reflejos osteo- drome del túnel carpiano (mecanografía, artritis reumatoide,
tendinosos), sensitivos (parestesia, hipo-anestesia). Generalmen- hipotiroidismo, acromegalia,...).
te, de presentación aguda y secundaria a traumatismos (fractu- c) N. cubital: fractura/luxación, compresiones o traumatismo
ras) o estiramientos, produciéndose lesión nerviosa por isque- en el codo. Compresiones por apoyo prolongado sobre
mia o sección. muñecas.
d) N. musculocutáneo: fractura/luxación humeral.
➋ Anamnesis y exploración detalladas e) N. ciático: traumatismos pélvicos o del muslo, lesión direc-
Historia familiar o patología hereditaria causante de parálisis, neu- ta por inyección intramuscular o compresión por decúbi-
ropatía. Las enfermedades sistémicas (diabetes mellitus, porfiria, tos prolongados, hematomas, tumores o abscesos.
insuficiencia renal crónica, amiloidosis, artritis reumatoide, LES, f) N. femoral: traumatismo o fracturas pélvicas, compresión
poliarteritis nodosa, déficit de vitamina B1, B12 y E), las enferme- por hematomas tumores o abscesos abdomino-pélvicos,
dades de depósito y la exposición a tóxicos (plomo, mercurio, lesión directa en canalización de arteria femoral.
arsénico, organofosforados, herbicidas, tetracloruro de carbono, g) N. peroneo común: traumatismos de rodilla, fracturas pero-
acrilamida) o medicamentos suelen causar polineuropatías. neales, decúbitos prolongados (cabeza proximal del pero-
né), mantener piernas cruzadas durante largo tiempo, com-
➌ Etiologías más frecuentes presión por escayolas o botas altas. Diabetes mellitus, poliar-
a) N. radial: fracturas humerales, compresión por mala pos- teriris nodosa.
tura durante el sueño (parálisis del sábado noche), por mule- h) N. tibial posterior: traumatismos de rodilla, fracturas tibiales,
tas con apoyo axilar o por relojes de muñeca muy apreta- compresión por hematomas, tumores o abscesos en la pier-
477 dos. Lesión directa por aguja intramuscular. na. Diabetes mellitus, poliarteriris nodosa.
95
➍ Tratamiento del dolor - Jones HR Jr. Mononeuropathies of infancy and childhood. Suppl Clin
Inicialmente utilizar AINEs (ibuprofeno o naproxeno). Si no hay Neurophysiol 2000; 53: 396-408.
mejoría del dolor y en pacientes ingresados, se puede plantear - Ryan MM, Tilton A, De Girolami U, Darras BT, Jones HR Jr. Paedia-
la utilización de: fenitoína, carbamezepina, gabapentina o anti- tric mononeuritis multiplex: a report of three cases and review of the
depresivos tricíclicos (consultar con Unidad del Dolor). literature. Neuromuscul Disord 2003; 13 (9): 751-6.
- Sánchez-Andrada RM, Martínez-Salcedo E, de Mingo-Casado P,
Bibliografía recomendada Domingo-Jiménez R, Puche-Mira A, Casas-Fernández C. Carpal
- Fuller G. Diagnosing and managing mononeuropathies. Clin Med tunnel syndrome in childhood. A case of early onset. Rev Neurol
2004; 4 (2): 113-7. 1998; 27 (160): 988-91.
Notas
478
Parálisis facial 96
PARÁLISIS FACIAL AFECTACIÓN PARÁLISIS FACIAL
UNILATERAL FACIAL BILATERAL
ANAMNESIS Y
ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN
EXPLORACIÓN
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
CENTRAL ¿LOCALIZACIÓN? PERIFÉRICA
INGRESO
TTO. ESPECÍFICO
TAC CRANEAL
¿NIVEL DE
SOSPECHA INTRACRANEAL AFECTACIÓN? SOSPECHA DE DISTAL
IC NEUROCIRUGÍA
INGRESO
TTO. ESPECÍFICO
PROTUBERANCIA ÁNGULO CANAL FACIAL DISTAL A ORIFICIO

PONTOCERBELOSO ESTILOMASTOIDEO
IC ORL/
TAC CRANEAL (PEÑASCO) SÍ ¿TRAUMA? NEUROCIRUGÍA
IC NEUROCIRUGÍA NO
ALTA
INGRESO ¿CRITERIOS DE MEDIDAS GENERALES
SÍ NO
TTO. ESPECÍFICO INGRESO? VALORAR CORTICOIDES
CITAR CTA. NEUROLÓGICA
479
96
Parálisis facial
J.J. Menéndez Suso, R. Velázquez Fragua
Meato auditivo interno

➊ Recuerdo anatómico del nervio facial Nervio
facial Ganglio
El nervio facial contiene fibras motoras, fibras sensitivas y fibras geniculado
parasimpáticas.
Nervio
a) Fibras motoras: inervan músculos faciales (orbicular de los intermedio
ojos y de la boca, frontal, buccinador y platisma) y múscu-
lo del estribo. Par Células
craneal VIII aéreas
b) Fibras sensitivas: recogen la sensibilidad gustatoria de los mastoideas
2/3 anteriores de la lengua. Son neuronas bipolares, con el Nervio
núcleo situado en el ganglio geniculado. Las fibras centrí- petroso
petas llegan a la protuberancia en el interior del nervio inter- mayor Cuerda del
Nervio del
tímpano
mediario y, sinapsan en el núcleo del tracto solitario, situa- estribo
do en el bulbo. Las centrífugas acompañan en el canal facial (estapedio)
al nervio facial y, se separan de él formando la cuerda del Salida del nervio facial de la base del cráneo
tímpano, uniéndose posteriormente a la rama lingual del por el foramen estilomastoideo
nervio trigémino.
c) Fibras parasimpáticas: mediario, atraviesan el ganglio geniculado, y salen de él
- Inervación de la glándula lacrimal: la neurona preganglio- como nervio petroso superficial mayor. Hacen sinapsis
nar se sitúa en el núcleo lacrimal, en la parte ventral del en el ganglio esfenopalatino, desde donde parte la neu-
núcleo salivar superior, emplazado en la parte alta del bul- rona postganglionar, a inervar a la glándula lacrimal.
bo raquídeo (distal al núcleo motor del facial). Las fibras - Inervación de las glándulas salivares submandibular y
480 dejan la protuberancia formando parte del nervio inter- sublingual: la neurona preganglionar se sitúa en el núcleo
salivar superior (bulbo raquídeo). Las fibras salen de la mática-temporal), sonreír y soplar (cigomática-bucal) y ense-
protuberancia formando parte del nervio intermediario, ñar incisivos inferiores (mandibular-cervical).
atraviesan el ganglio geniculado y continúan unidas al Signo de Bell: se presenta en las parálisis faciales perifé-
nervio facial en el canal facial. Se separan de él forman- ricas y consiste en la desviación del globo ocular del lado
do la cuerda del tímpano, que se une al nervio lingual del afecto hacia arriba y hacia fuera, cuando se intenta cerrar
trigémino para llegar a los ganglios submandibular y el ojo afecto. Signo de Pitres: desviación de la comisura
sublingual, desde donde parte la neurona postganglio- bucal al lado sano al intentar enseñar los dientes. La hipe-
nar a inervar las glándulas salivales sublingual y subman- racusia, sugiere afectación de la rama al músculo esta-
dibular. pedio, indica lesión a nivel del tramo intratemporal del ner-
vio facial.
➋ Anamnesis • Función parasimpática: lesiones del tramo intratemporal
• Modo de presentación: aguda sugiere etiología inflamatoria, del nervio facial, pueden producir disminución de la lacri-
traumática (fractura transversal del peñasco del temporal), mación (nervio petroso superficial mayor), de la secreción
tóxica o vascular (parálisis de Bell, ACVA o hemorragia de salivar o del gusto (nervio cuerda del tímpano). A veces,
un tumor cerebral o del tronco del encéfalo…); lentamente existe lagrimeo excesivo en las lesiones extratemporales
progresiva sugiere tumor (neurinoma del acústico, colestea- del nervio facial, debido la irritación corneal y alteración del
toma, meningioma…). drenaje lagrimal, como consecuencia del mal cierre palpe-
• Extensión: respeto (parálisis facial central) o afectación (pará- bral.
lisis facial periférica) de la musculatura frontal. • Función sensitiva: estudiar la respuesta del paciente a la
aplicación de soluciones con los cuatro sabores fundamen-
➌ Exploración tales (dulce, salado, ácido y amargo).
Imprescindible realizar una exploración neurológica completa
(nivel conciencia, pupilas, localidad, afectación de otros pares, ➍ Parálisis facial central
meningismo, etc.). Existe afectación de la parte inferior de la cara contralateral a la
• Función motora: explorar las cinco ramas periféricas del ner- lesión cortical, sin afectación del cierre ocular. Causas: vascular
481 vio facial: levantar cejas (frontal), cerrar ojos con fuerza (cigo- (ACVA), tumor, desmielinización, infección.
96
Afectación Afectación
unilateral y unilateral
contralateral indica una lesión Causas: de la parte
de la parte SUPRANUCLEAR - vascular superior de indica
inferior de CONTRALATERAL - tumor la cara, con una lesión
la cara con - desmielini- cierre ocular INFRANUCLEAR
cierre normal zación defectuoso O NUCLEAR
de los ojos - infección HOMOLATERAL
(Expresión emocional espontánea afectada)

Figura 1. Parálisis facial central. Figura 2. Parálisis facial periférica.
➎ Parálisis facial periférica mediario se suele ver afectado, existe alteración del gusto,
Existe afectación de toda la hemicara, con cierre ocular defec- la lacrimación y la salivación.
tuoso. Es fundamental, la localización del nivel de lesión basán- c) Canal facial. Causa: parálisis de Bell (ver punto ➏), fractu-
dose en los datos de la exploración (ver Tabla adjunta). En caso ra de base de cráneo, extensión de infección del oído medio,
de duda, valorar interconsulta a ORL de guardia. herpes zoster. En función de si existe o no afectación del
a) Protuberancia. Causas: vascular, infeccioso, desmieliniza- ganglio geniculado, hay disminución de la lacrimación o no,
ción, tumor, siringobulbia, enfermedad de la neurona moto- respectivamente. En casi todos los casos, existe alteración
ra. Suele existir afectación del par VI y paresia/parálisis del de la salivación y el gusto.
hemicuerpo contralateral. Si se afecta la parte superior del d) Nervio periférico. Causas: traumatismos faciales, parotiditis,
bulbo, existirá una disminución de lacrimación y salivación. tumores parotídeos.
El gusto suele respetarse.
b) Ángulo pontocerebeloso. Causas: neurinomas del acústico, ➏ Parálisis de Bell
meningioma, tumor del glomus yugular. Suele existir afecta- Parálisis aguda idiopática de la cara por inflamación del nervio
482 ción de otros pares (V, VIII, IX, X y/o XI). Como el nervio inter- facial en el canal facial o en el agujero estilomastoideo. Suele ser
Localización lesión Debilidad Cierre ocular Audición Lacrimación Salivación Gusto
Primera motoneurona Contralateral: parte inferior de la cara Normal Normal Normal Normal Normal
(central)
Segunda motoneurona
(periférico)
Protuberancia Ipsilateral: toda la hemicara Alterado Hiperacusia Normal/ ↓ Normal/ ↓ Normal
Ángulo pontocerebeloso Ipsilateral: toda la hemicara Alterado Hiperacusia ↓ ↓ ↓
Canal facial
Ganglio geniculado Ipsilateral: toda la hemicara Alterado Hiperacusia ↓ ↓ ↓
Distal a ganglio geniculado Ipsilateral: toda la hemicara Alterado Normal/ Normal ↓ ↓
Hiperacusia
Distal a orificio estilomastoideo Ipsilateral: toda la hemicara Alterado Normal Normal Normal Normal
unilateral (poco frecuente bilateral). A veces recurre. Es la causa sidad y la extensión de la inflamación proximal en el inte-
más frecuente de parálisis facial en la infancia. rior del canal facial puede existir disminución del gusto y
• Etiología: desconocida aunque en el 50-70% existe ante- de la salivación e hiperacusia ipsilaterales. La lacrimación
cedente de infección (generalmente, respiratoria: VEB, rara vez se afecta.
VHS, VVZ, parotiditis, Borrellia, Mycoplasma) o exposi- • Diagnóstico: clínico.
ción a aire frío. • Pronóstico: en el 85% de los casos recuperación total en
• Clínica: puede haber dolor y parestesias 24-48 horas antes 2-6 meses. Parálisis permanente sólo en 5%.
de aparecer la debilidad hemifacial ipsilateral, con afecta- • Tratamiento: protección ocular con lágrimas artificiales. Cor-
ción de la musculatura frontal y dificultad para el cierre ticoides: muy controvertidos; actualmente no se recomien-
483 ocular, para beber, soplar y silbar. En función de la inten- da su uso de manera sistemática. Puede emplearse pred-
96
nisona (2 mg/kg/día durante 3 días con posterior descenso lizar determinadas pruebas complementarias (TC craneal previo
en 4 días más) en caso de que el diagnóstico se realice en a punción lumbar,) e interconsultar con diferentes especialistas
los tres primeros días de evolución y, existen factores de mal (neurología, neurocirugía, ORL).
pronóstico (afectación de toda la hemicara, rápida progre- • Lesiones nucleares bilaterales por afectación bilateral de
sión de la paresia, existencia de disminución del lagrimeo, la protuberancia: infarto, hemorragia, tumor, desmieliniza-
dolor intenso persistente). Asociar aciclovir en caso de lesio- ción, infección, síndrome de Moebius (alteración congé-
nes sospechosas de herpes en el CAE (ver más adelante). nita del desarrollo de los núcleos motores de los pares
• Seguimiento: todos los pacientes con parálisis de Bell VI y VII).
deben citarse en consulta de Neurología para seguimien- • Lesiones intranucleares bilaterales: sínd. Guillain-Barré.
to. En caso de persistir la parálisis más allá de 3-6 meses, • Enfermedades musculares: miastenia gravis, distrofias mus-
se deben realizar estudios neurofisiológicos. culares (miotónica, facioescápulohumeral).
➐ Criterios de ingreso
Afectación del estado general, alteración de otros pares cranea-
les, debilidad muscular a otros niveles, cuadro de dolor intenso.
- Allen D, Dunn L. Aciclovir or valaciclovir for Bell's palsy (idiopa-
➑ Medidas generales thic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev 2004; (3):
Protección ocular con lágrimas artificiales cada 4 horas (lágrimas CD001869.
en gel para la noche). Si dolor analgésicos: paracetamol (15 - Ashtekar CS, Joishy M, Joshi R. Best evidence topic report. Do
mg/kg/6 h), ibuprofeno (10 mg/kg/6 h) o metamizol (< 3 a: 1/2 we need to give steroids in children with Bell’s palsy? Emerg Med
supo. 500 mg/6-8 h; 3-11 a: 1 supo. 500 mg/6-8 h; > 12 a: 1 J 2005; 22 (7): 505-7.
supo. 1 g/8 h). En los casos asociados a Herpes zóster tratamien- - Gilden DH. Clinical practice. Bell's Palsy. N Engl J Med 2004; 351(13):
to con aciclovir oral (20 mg/kg/6 h, durante 7 días) (ver punto ➏). 1323-31.
- Salinas R. Bell's palsy. Clin Evid 2003; 10: 1504-7.
➒ Parálisis facial bilateral - Salinas RA, Álvarez G, Ferreira J. Corticosteroids for Bell's palsy (idio-
Existe afectación bilateral de la parte superior e inferior de la cara. pathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev 2004; (4):
484 En función de la sospecha etiológica, podrá ser necesario rea- CD001942.
Paciente con temblor 97
TEMBLOR OBJETIVO NO
RELACIONADO CON TCE
GLUCEMIA 228
NORMAL O ALTA HIPOGLUCEMIA Hipoglu-
RÁPIDA
cemia
ANAMNESIS; EXPLORACIÓN ANALÍTICA BÁSICA

FÍSICA Y NEUROLÓGICA VALORAR VÍA VENOSA
TEMBLOR EN CLASIFICAR TEMBLOR EN LA ACCIÓN

REPOSO ESTÁTICO TEMBLOR MOVIMIENTO (INTENCIONAL)
FÁRMACOS TEMBLOR POSTURAL PRUEBAS

NO Y/O TÓXICOS SÍ ALTERADAS NORMALES
ACTITUD DEPENDIENTE CEREBELOSAS
POSIBLE PARKINSONISMO EFECTO SECUNDARIO TEMBLOR DE PRECISIÓN

O ENF. DEGENERATIVA PATOLOGÍA
NEUROLÓGICA NO
ASOCIADA REALIZAR TAC
REALIZAR TAC VALORAR OTROS SIGNOS
TOXICIDAD. RETIRAR TEMBLOR FISIOLÓGICO
CRITERIOS SÍ CRITERIOS
NO EVITAR CAUSA NO
DE INGRESO INGRESO
DESENCADENANTE ALTA
CONSULTA NEUROLOGÍA VALORAR CONSULTA
ESTUDIO EN CONSULTA VALORAR TAC CITAR POLICLÍNICA
NEUROLOGÍA NEUROLOGÍA
SÍ SÍ NEUROLOGÍA
INGRESO EN PLANTA INGRESO EN PLANTA

485 NEUROLOGÍA NEUROLOGÍA
97
Paciente con temblor
B. Calderón Llopis, A. Martínez-Bermejo
h) Distonía: contracción exagerada de los grupos musculares

➊ Diagnóstico diferencial que no deberían participar en el movimiento (contracción
a) Temblor: rítmico, movimientos constantes en frecuencia y simultánea de agonistas-antagonistas). Todo ello, condicio-
amplitud y desplazamiento en un plano fijo. Desaparece con na una postura anormal, con contractura y, a veces, con
el sueño, aumenta con el estrés, ansiedad y fatiga. movimientos (atetosis).
b) Corea: arrítmico, brusco. Afecta a extremidades superio- i) Escalofríos (shudering attacks).
res y/o rostro. De carácter no repetitivo e irregular en el tiem- j) Temblor cefálico: en niño mayor: espasmo nutans, síndro-
po. me de Boble Head Doll. En recién nacido: patología de fosa
c) Balismo: arrítmico, violento, aleteante. Habitualmente, en un posterior.
hemicuerpo.
d) Mioclonías: arrítmico, brusco y breve, a modo de salto. Ejem- ➋ Anamnesis y exploración
plo típico: mioclonías benignas nocturnas del recién nacido. Valorar si se produce durante la acción o el reposo. Simetría y
e) Clonus: rítmico durante períodos cortos de tiempo, se ago- localización del temblor, frecuencia y amplitud del mismo.
ta y se desencadena por el estiramiento del músculo. Es el • Exploración neurológica: pérdida sensorial, debilidad o atro-
único movimiento anormal que es rítmico, pero a diferen- fia muscular, disminución de reflejos, exploración cerebelo-
cia del temblor, no es bifásico. sa detallada, síntomas y signos de afectación extrapirami-
f) Asterixis (flapping): arrítmico, se desencadena por el man- dal (rigidez, trastornos de la marcha, movimientos automá-
tenimiento de una postura. Incapacidad para mantener una ticos, etc.).
postura. Ejemplo típico: coma metabólico-urémico-hepáti- • Historia familiar: presente o no.
co, narcosis por CO2. • Analítica: solicitar hemograma, bioquímica con iones, fósfo-
g) Acatisia: compulsión anormal a moverse. Gran intranquilidad, ro, magnesio, transaminasas, función renal, amonio, gaso-
486 movimientos incesantes de las piernas o de todo el cuerpo. metría y ácido láctico.
➌ Clasificación del temblor
Síntomas asociados Temblor en reposo Temblor postural Temblor intencional
Relación actividad Visible en reposo Visible al mantener la postura Visible durante el trayecto del
(por ejemplo, al beber) movimiento voluntario
Ejemplo típico Parkinsonismos Nerviosismo Cerebelitis
Movimiento voluntario Poco o nada Presente Aumenta
Postura Visible Muy evidente Irregular o nada
Frecuencia Lento Rápido Variable
Amplitud del temblor Grosero Fino Grosero
➍ Fármacos y tóxicos ➏ Criterios de ingreso

Neurolépticos (clorpromacina, haloperidol, sulpiride, metoclo- Anomalías en el TAC; signos de hipertensión intracraneal, pro-
pramida), derivados MPTT, anticomiciales (topiramato, valpro- ceso subsidiario de cirugía; curso progresivo del trastorno; o
ato), antagonistas del calcio (cinaricina, flumarazina), litio, mag- incapacidad funcional.
nesio, plomo, beta-estimulantes, CO, etc.
➐ Patología neurológica asociada
➎ Parkinsonismos Signos o síntomas de afectación extrapiramidal (rigidez, trastor-
Parkinson postencefálico; atrofias multisistémicas; degeneración nos de la marcha, movimientos automáticos, alteraciones del
estrío-nígrica; enfermedad con cuerpos de Lewy; hipertensión movimiento: rigidez, distonía, acinesias, etc.). Signos o síntomas
endocraneal (tumores cerebrales, hidrocefalia normotensiva); de focalidad neurológica. Enfermedades metabólicas-heredita-
TCE; enfermedad vascular (encefalopatía-multiinfarto); atrofia oli- rias (más frecuentes en niños): enfermedad de Wilson, enferme-
487 vopontocerebelosa. dad de Hallevoden-Spatz, enfermedades de depósito.
97
➑ Temblor fisiológico ropatía sensitiva hereditaria (enfermedad Dejerine-Sottas);
• Primario: estrés, frío, ansiedad, cansancio, temor, excitación, temblor mesencefálico o rúbrico (temblor de reposo +
ejercicio. acción + postural); lesión cerebelosa y de las vías cere-
• Secundario: belófugas; ataxia espino-cerebelosa.
- Causas endocrinológicas: feocromocitoma, hipertiroidis-
mo, hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, etc. ➓ Actividad de precisión/específica
- Alcohol y otros tóxicos. Actividades como escribir, tocar un instrumento musical, etc.
- Síndrome de abstinencia de alcohol y opiáceos.
- Fármacos: corticoides, sales de litio, antidepresivos, neu-
rolépticos y tricíclicos, valproato sódico, teofilina, bromu-
ro de ipratropio, epinefrina, betaestimulantes, ciclospori- - Bain P. A combined clinical and neurophysiological approach to the
na, cafeína, levodopa, anfetaminas, fenotiazinas, butifero- study of patients with tremor. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993;
nas, hormonas tiroideas, hipoglucemiantes, plomo, mer- 56 (8): 839-44.
curio, aspartato, bismuto, bromuro de metilo, CO, glu- - Charles PD, Esper GJ, Davis TL, Maciunas RJ, Robertson D.Clas-
conato monsódico, amiodarona, nicotina, etc. sification of tremor and update on treatment. Am Fam Physician
- Retirada de fármacos psicoactivos. 1999; 59 (6): 1565-72.
- Kulisevsky J, Gran-Veciana JM. Temblor: diagnósticodoferencial y
➒ Temblor cinético cerebeloso métodos de valración: I congreso virtual de neurologia. 1999
Cerebelitis postinfecciosa; opsoclonus (síndrome Kinsbour- htpp//www.scn.es/cursos/tmovimiento/Capitulo/III. html.
ne); degeneración y atrofia cerebelosa; esclerosis múltiple; - Louis ED, Ford B, Lee H, Andrews H, Cameron G. Diagnostic cri-
enfermedad de Wilson; fármacos y tóxicos (difenilhidanto- teria for essential tremor: a population perspective. Arch Neurol 1998;
ína, barbitúricos, litio, alcohol, mercurio, 5-fluoracilo); neu- 55 (6): 823-8.
488
Malfunción de válvula de derivación de LCR 98
SOSPECHA MALFUNCIÓN
06
¿PACIENTE
SÍ NO ESTABILIZAR RCP
ESTABLE?
99
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN NO ¿FIEBRE? SÍ Fiebre
portador
VDLCR
¿TIPO DE
MALFUNCIÓN?
POR EXCESO DE DRENAJE INDETERMINADO
POR DEFECTO DE DRENAJE
RX TRAYECTO + TC CRANEO MONITORIZACIÓN MONITORIZAR

FONDO DE OJO MANTENER EN DECÚBITO TTO. SINTOMÁTICO
CONSULTA NEUROCIRUGÍA SI HIPOTENSIÓN: OBSERVACIÓN 4-6 h 4-6 h
EXPANDIR SSF20 ml/kg, IV
SI CRISIS: DIAZEPAM
CONSULTA NEUROCIRUGÍA
ALTERADAS ¿RESULTADO NORMALES ¿SE DEFINE
PRUEBAS? SÍ MALFUNCIÓN? NO
REALIZAR TAC CRANEAL
CANALIZAR VÍA ANALÍTICA ¿FONDO CLASIFICAR Y TRATAR OBSERVAR 4 A 6 HORAS
SÍ DE OJO NO DISMINUCIÓN TAMAÑO
INGRESO CON NORMAL? NO HIDROCEFALIA
TRATAMIENTO OBSERVACIÓN ¿PERSISTEN
4-6 HORAS SÍ NO
CANALIZAR VÍA ANALÍTICA SÍNTOMAS?
INGRESO NEUROCIRUGÍA INTERCONSULTA NEURO- ALTA Y CITAR CONSULTA

4-6 h ¿PERSISTEN CIRUGÍA. VALORAR TAC
NO SÍ CON TRATAMIENTO
SÍNTOMAS?
489 ALTA Y CITAR CONSULTA
98
Malfunción de válvula de derivación de LCR
M.J. Martínez-Urrutia, S. García García, J. Martín Sánchez
➊ Valorar estabilidad del paciente dolor, empastamiento, enrojecimiento, ascitis, coleccio-

Comprobar nivel de conciencia, permeabilidad vía aérea, esfuer- nes, etc. Imprescindible tensión arterial y FC.
zo respiratorio y pulso. Valorar monitorización inicial. c) Exploración del sistema de drenaje:
- Del trayecto: palpar todo el trayecto subcutáneo buscan-
➋ Anamnesis y exploración do prominencias, acodamientos, soluciones de continui-
Un 40% de obstrucciones tienen una función valvular aparente- dad, líquido extravasado, puntos dolorosos, etc.
mente normal. - Del reservorio: buscar el reservorio de la válvula que sue-
a) Anamnesis: preguntar por motivo el que se colocó la válcu- le estar colocado en la región parieto-occipital, detrás del
la y tiempo transcurrido desde entonces (el fallo del sistema pabellón auricular. Una vez localizado palpar hasta loca-
es más frecuente en los seis primeros meses de su implan- lizar una elevación central (el reservorio como tal) y apre-
tación), así como, complicaciones previas o necesidad de tarla hasta deprimirla. Nos podremos encontrar:
recambio del sistema con anterioridad. Anotar situación neu- 1. Llenado lento o depresión central permanente del reser-
rológica de base y cambios de la misma en las últimas horas. vorio: sugiere obstrucción del extremo proximal al reser-
Prestar especial atención al nivel de conciencia, y a la pre- vorio (extremo intracraneal).
sencia de convulsiones, focalidad o aparición de signos de 2. Vaciado lento (cuesta conseguir que se deprima al apre-
hipertensión intracraneal en las últimas horas. tarlo): sugiere obstrucción del extremo distal al reser-
b) Exploración: incluye exploración general y neurológica. Vigi- vorio.
lar nivel de conciencia (escala de Glasgow); protusión de fon- 3. Sensación de click o chasquido al deprimirlo: sugiere
tanela; distensión de suturas; incremento de perímetro cefá- rotura del reservorio.
lico; rigidez de nuca; posición y movimientos oculares; tama-
ño, simetría y reactividad pupilar; patrón respiratorio; signos ➌ Tipos de mal función: características clínicas de los dos
490 de focalidad. Explorar también el abdomen buscando masas, principales
Signos y síntomas Defecto drenaje Exceso drenaje EI
Cefalea (inespecífico) ++++ ++ I
No postural, constante, progresiva Postural, intermitente, rigidez de nuca
Náuseas/vómitos (inespecífico) ++ ++ I
Irritabilidad (inespecífico) ++ ++ I
Crisis o aumento del nº de crisis (inespecífico) ++ ++ I
Fontanela (específico) A tensión Deprimida E
Perímetro craneal (específico) Aumentado Disminuido E
Alteraciones visuales (específico) Disminución agudeza visual, reducción campo Generalmente, no E
visual, ojos en sol poniente, edema de papila A veces, edema de papila
Afectación pares craneales (específico) 1º (VI), 2º (VII), 3º (III) III, VI E
Afectación nivel conciencia (específico) +++ + E
E: específico; I: inespecífico.
➍ Sospecha de malfunción valvular por defecto de drenaje paciente en observación durante 4-6 horas, pudiéndose dar de
Clínica compatible con hipertensión intracraneal. Se debe moni- alta si no hay empeoramiento y, si se logran controlar los sínto-
torizar al paciente y realizar Rx del trayecto valvular, TC craneal mas médicamente (recomendar que llamen a la consulta de neu-
(hidrocefalia) y fondo de ojo (edema de papila), si la situación del rocirugía para seguimiento posterior).
paciente lo permite. Si el trayecto y el TC craneal son normales,
siempre se debe realizar un fondo de ojo. Si el fondo de ojo está ➎ Malfunción valvular por defecto de drenaje
alterado, se ingresará al paciente a cargo de neurocirugía. Si Si se confirma la malfunción valvular se extraerá preoperatorio
491 todas las pruebas son normales, se recomienda mantener al y, se ingresará al paciente a cargo de neurocirugía. Al ingreso
98
mantener a dieta absoluta y pautar fluidoterapia y anticomicia- confirma la sospecha se ingresará al paciente a cargo de Neu-
les si ha presentado crisis convulsivas (Difenilhidantoina: Bolo: rocirugía.
15-20 mg/kg IV o VO, mantenimiento 4-7 mg/kg/día IV o VO;
o fenobarbital: lactantes: 5-8 mg/kg/24h, niños: 3-5 mg/kg/24 Bibliografía recomendada
h IV o VO). En función de la situación del paciente y de los hallaz- - Browd SR, Ragel BT, Gottfried ON, Kestle JR. Failure of cerebros-
gos del TC craneal, podrá ser necesario el recambio valvular de pinal fluid shunts: part I: Obstruction and mechanical failure. Pediatr
manera urgente. Neurol 2006; 34 (2): 83-92.
- Browd SR, Gottfried ON, Ragel BT, Kestle JR. Failure of cerebros-
➏ Malfunción valvular por exceso de drenaje pinal fluid shunts: part II: overdrainage, loculation, and abdominal
Clínicamente se caracteriza por una primera fase en la que se complications. Pediatr Neurol 2006; 34 (3): 171-6.
presentan síntomas (cefalea, vómitos, mareo, hipotensión arte- - García S, Rubio M. Disfución de válvulas de derivación ventriculo-
rial) desencadenados o agravados por los cambios posturales peritoneal. En “Tratado de urgencias de Pediatría”. BenitoJ. Luaces
y, una segunda, cuando existe colapso de los ventrículos,en C, Mintegui S, Pou J. Madrid: Ergon; 2005. p. 511-18.
la que pueden aparecer síntomas por defecto de drenaje. En - Goeser CD, McLeary MS, Young LW. Diagnostic imaging of ventri-
caso de sospecha se debe monotorizar al paciente, expandien- culoperitoneal shunt malfunctions and complications. Radiographics
do la volemia con infusión de cristaloides (bolos de SSF 20 ml/kg, 1998; 18 (3): 635-51.
IV, en 15-20 minutos) si existe hipotensión arterial. Posterior- - Rosenthal G, Pomeranz S, Spektor S, et al. Syndrome of overdrai-
mente se realizará TC craneal en el que se objetivará colapso nage associated with disconnection of a ventriculoperitoneal shunt.
o marcada disminución de las cavidades ventriculares. Si se Pediatr Neurosurg 1999; 31 (3): 124-6.
492
Fiebre en portador de válvula de derivación de LCR 99
FIEBRE EN PORTADOR
VÁLVULA DE DERIVACIÓN LCR
¿PACIENTE 06
SÍ NO ESTABILIZAR
ESTABLE? RCP
¿MALFUNCIÓN MONITORIZAR
NO SÍ
VALVULAR? VÍA VENOSA + ANALÍTICA
RX TRAYECTO
SÍ OTRO FOCO NO MONITORIZAR CANALIZAR
INFECCIOSO VÍA ANALÍTICA
VALORAR TAC CRANEAL
¿SOSPE-
TRATAMIENTO ESPECÍFICO NO CHA INFECCIÓN SÍ EXTRAER MUESTRAS LCR
BACTERIANA?
¿SE
NO CONFIRMA SÍ
INFECCIÓN
VD?
CRITERIOS INGRESO CON ANTIBIÓTICOS
SÍ DE INGRESO NO
RECAMBIO DEL SISTEMA
ALTA. OBSERVACIÓN INGRESO OBSERVACIÓN

DOMICILIARIA TTO. SÍNTOMAS
493
99
Fiebre en portador de válvula de derivación de LCR
M.J. Martínez-Urrutia, F. Carceller Benito, J. García-Aparicio
➊ Infección de los sistemas de derivación de LCR a) Infección de la luz del sistema: forma más frecuente de
Factores de riesgo de infección de válvulas de derivación: RN pre- infección. Puede asociar síntomas por malfuncionamiento
maturo, anteriores infecciones de derivaciones, utilización de neu- valvular, generalmente, por defecto de drenaje (síntomas
roendoscopio intraoperatorio. Gérmenes: Staphylococcus coa- de hipertensión intracraneal). Además, se pueden detec-
gulasa negativo (30-50%), Staphylococcus aureus (30%), bacilos tar signos de ventriculitis en las pruebas de imagen, aun-
gram negativos. Lo más frecuente es que la infección del sistema que la presencia de signos meníngeos es rara. En fun-
se presente en el primer mes desde su colocación. Además, cuan- ción de la localización del extremo distal podrán aparecer
do la infección se produce precozmente (dos primeros meses) el además, signos de bacteriemia (fiebre, escalofríos, sud-
microorganismo es, casi siempre, Staphylococcus coagulasa nega- oración, mala perfusión) si el shunt es ventrículo-atrial, o
tivo o S. aureus, mientras que, si la infección es más tardía con signos de peritonitis-distensión abdominal si el shunt es
más probabilidad puede ser debida a otros gérmenes (bacilos ventrículo-peritoneal.
gram negativos intestinales o gérmenes hematógenos com Strep- b) Infección de la superficie del sistema: es menos frecuente.
tococcus pneumoniae o Listeria monocytogenes). Cuando son Suele ser el resultado de la infección del sistema desde la
infecciones polimicrobianas (poco frecuente) se debe sospechar herida del cráneo. Cursa con eritema, inflamación y dolor de
la penetración del extremo intraabdominal en la luz intestinal. Meca- la piel que rodea al sistema. Si se extiende por el túnel sub-
nismo: por continuidad desde la piel en el momento de su implan- cutáneo puede apreciarse un cordón inflamatorio que sigue
tación (lo más frecuente), por diseminación hematógena, por vía el trayecto de la válvula.
ascendente desde la cavidad abdominal. Clínica: depende prin-
cipalmente del tipo de válvula de derivación (extremo distal en aurí- ➋ Signos de malfunción valvular
cula derecha o en cavidad peritoneal) y de si la infección es de la Ver tabla resumen en protocolo específico nº 98, “Malfunción de
494 luz o de la superficie del sistema. válvula de derivación de LCR”.
➌ Focalidad infecciosa en pacientes con fiebre y válvula signos de malfunción valvular. En este caso, es recomendable rea-
de derivación de LCR lizar el TC craneal antes de extraer la muestra de LCR del sistema.
Si tras realizar la anamnesis y la exploración, se objetiva la pre-
sencia de un foco infeccioso claro que justifique la fiebre, el espe- ➐ Extracción de muestra de LCR
cífico para esa focalidad. No obstante, siempre se debe descar- La manera más rentable (90%) de diagnosticar una infección de
tar la presencia de signos de malfunción valvular, de irritación la válvula de derivación es extraer LCR puncionando directamen-
meníngea o de focalidad neurológica. te el reservorio de la válvula, situado en localización subcutánea
en la cabeza del paciente (generalmente, en región retroauricular).
➍ Sospecha de infección bacteriana También se puede extraer LCR por punción lumbar, pero la ren-
En los pacientes portadores de válvula de derivación con fie- tabilidad diagnóstica es mucho menor (20-30%). En el LCR extraí-
bre sin foco, se debe realizar analítica (hemograma, bioquímica, do se realizará estudio citoquímico, tinción de GRAM y cultivo.
PCR y hemocultivo). Si los datos analíticos apoyan la posibilidad
de infección bacteriana, se deberá descartar la infección del sis- ➑ Confirmación de la infección de la válvula de derivación
tema valvular extrayendo una muestra de LCR. Es posible cuando se detectan alteraciones citoquímicas en el
LCR compatibles con infección (pleocitosis, hiperproteinorra-
quia, hipoglucorraquia), y/o presencia de microorganismos en la
Los pacientes portadores de válvula de derivación con fiebre sin
foco y sin signos de infección bacteriana en el control analítico, tinción de GRAM.
deberán permanecer ingresados en el hospital si presentan: mal
➒ Manejo de la infección de la válvula de derivación
estado general, son menores de 3 meses, si existen signos de
En todos los casos, el tratamiento es hospitalario. Como norma
malfunción valvular, antecedentes de infección del sistema de
general, éste consiste en administrar antibióticos por vía sisté-
derivación de LCR, duda sobre la capacidad de los cuidadores
mica y, casi siempre, por vía intratecal, junto con la retirada del
para observar adecuadamente al niño en el domicilio.
sistema infectado, siempre que esto sea posible. La elección del
➏ Pruebas de imagen tratamiento antibiótico depende del microorganismo detecta-
Estará indicado realizar una Rx del trayecto de la válvula y un TC do en la tinción de GRAM y/o en el cultivo de LCR.
495 craneal en todos los paciente que, junto con la fiebre, presenten • GRAM positivo: vancomicina IV e intratecal.
99
• GRAM negativo: ceftacidima o meropenem IV + aminogli- recomienda realizar cultivos de LCR de control cada 48-72 horas
cósido (gentamicina, tobramicina o amikacina) o polimixina para monitorizar la respuesta a los antibióticos.
B intratecal.
• Hongo: anfotericina B liposomal IV e intratecal. Bibliografía recomendada
En caso de no estar disponible de manera urgente, el antibiótico - Dallacasa P, Dappozzo A, Galassi E, et al. Cerebrospinal fluid shunt
empírico de elección es la vancomicina. Cuando se emplee vanco- infections in infants. Childs Nerv Syst 1995; 11: 643.
micina IV, se recomienda mantener niveles plasmáticos pico entre - Lan CC, Wong TT, Chen SJ, et al. Early diagnosis of ventriculope-
30 y 45 µg/ml y valle entre 15 y 20 µg/ml. En el caso de gérmenes ritoneal shunt infections and malfunctions in children with hydroce-
gram positivos resistentes a vancomicina se pueden emplear: phalus. J Microbiol Immunol Infect 2003; 36: 47.
• Staphylococcus coagulasa negativo: linezolid IV. - Nelson JD. Cerebrospinal fluid shunt infections. Pediatr Infect Dis
• Enterococo: linezolid IV o quinupristin/dalfopristin IV e intratecal. 1984; 3: S30.
La duración del tratamiento recomendada debe ser una sema- - Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice guidelines for the
na más desde la última negativización del cultivo de LCR. Se management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004; 39: 1267.
Fármaco Vía administración Dosis Presentación

Vancomicina IV Neonatos < 7 días: 15 mg/kg/día; cada 24 h si < 1.200 g; cada 18 h Vial 500 mg y 1 g
si 1,2-2 kg; y cada 12 h si > 2 kg
RN ≥ 7 días: 15 mg/kg/día; cada 24 h si < 1.200 g; cada 12 h
si 1,2-2 kg; y cada 8 h si > 2 kg
Lactantes y niños: 10-15 mg/kg cada 6 horas
Adultos: 30 a 45 mg/kg/día, cada 6 horas
Intratecal Niños: 10 mg/día; Adultos: 20 mg/día. Se diluye en 5-10 ml de SSF
Dejar pinzado el drenaje durante 30-90 minutos.
Gentamicina Intratecal Lactantes: 1-2 mg/día; Niños: 2-4 mg/día; Adultos: 4-8 mg/día Vial 20, 40, 80, 120, 240 mg
Amikacina Intratecal Niños: 5-20 mg/día; Adultos: 30-50 mg/día Vial 125, 250, 500 mg y 1 g
496
Quinupristin/dalfopristin Intratecal Niños: 2 mg/día; Adultos: 5 mg/día Vial 350 mg
URGENCIAS GINECOLÓGICAS
Dolor abdominal ginecológico (y dismenorrea) en adolescentes (I) 100
24 DOLOR ABDOMINAL
Shock
ANAMNESIS Y
A.B.C. OXIGENOTERAPIA EXPLORACIÓN RÁPIDAS 72
MONITORIZACIÓN Y VÍA VALORAR OTRAS CAUSAS Dolor
abdomi.
VENOSA. AVISO CIP
AFECTACIÓN ANALÍTICA
NO PACIENTE SÍ NO
SEVERA DEL ESTADO PRUEBAS DE IMAGEN
ESTABLE GENERAL
101
Disme- NORMAL INESPECÍFICA
SÍ norrea
0
COMPLETA PRUEBA DE ECOGRAFÍA TUMOR/TORSIÓN
NEGATIVO DE OVARIO
EMBARAZO ABDOMINAL
ANALÍTICA COMPLETA
SIGNOS DE MASA ABDOMINAL Y/O INGRESO EN GINECOLOGÍA
ALARMA PERITONISMO POSITIVO O CIRUGÍA SEGÚN TIPO
LÍQUIDO LIBRE
AVISO GINECOLOGÍA
FIEBRE Y/O FLUJO
VAGINAL PURULENTO FOLÍCULO HEMORRÁGICO
POSIBLE EMBARAZO O
EMBARAZO ECTÓPICO
DESCARTAR ENFERMEDAD 103
INFLAMATORIA PÉLVICA CRITERIOS INGRESO EN
ETS ECOGRAFÍA ABDOMINAL GINECOLOGÍA
INGRESO EN INGRESOS
ECOGRAFÍA ABDOMINAL GINECOLOGÍA
CONSULTA
GINECOLÓGICA NO
ALTA Y CONTROL POR

GINECÓLOGO
498
Dolor abdominal ginecológico (y dismenorrea) en adolescentes (I)
A. Hernández Gutiérrez, B. Paredes Ros
➊ Dolor abdominal ➌ Monitorización y analítica

Ante un cuadro de dolor abdominal en una niña/adolescente • Expansión con volumen: es esencial obtener una vía veno-
siempre hay que descartar un origen ginecológico. Se define sa precozmente. Si fuese preciso, debe intentarse vía intraó-
como dolor pélvico crónico un dolor no cíclico de tres meses sea tras 5-10 min de intentos fallidos, para obtener una vía
de evolución o un dolor cíclico de seis meses de evolución, cual- periférica. Comenzar inicialmente con SSF. Concentrado
quiera de los cuales interfiera en las actividades normales de la de hematíes si hematocrito < 30% o signos de hemorra-
joven. Las principales causas a descartar: dismenorrea, endo- gia.
metriosis, adherencias por cirugías previas o procesos de ori- • Analítica: hemograma con fórmula, hemocultivos (dos pre-
gen gastrointestinal. ferible), proteína C reactiva (PCR). Bioquímica: glucosa, iones,
calcio total e iónico, urea, creatinina. ALT, AST, pH y gases.
➋ Anamnesis e HC rápida Ácido láctico. Estudio completo de coagulación con díme-
Evaluar evolución del dolor, cuándo y donde comenzó, si es un ro D. Extracción para pruebas cruzadas (reservar sangre cru-
dolor cíclico o continuo, si tiene relación o no con la menstrua- zada). Sistemático de orina, urocultivo. Valorar la necesidad
ción, la fecha de la última regla, posibilidad de embarazo, acti- de una prueba de embarazo.
vidad sexual, antecedentes quirúrgicos y síntomas urinarios y/o • Monitorización: monitor con monitorización continua de ECG,
digestivos asociados. FC, FR y tensión arterial. Inicialmente vía venosa periférica
La exploración abdominal se debe acompañar de una inspec- (preferibles 2 vías).
ción de genitales externos y, valoración de aparato genital inter- • Valorar antibióticos: cefotaxima 200-300 mg/kg 3 tres dosis,
no mediante tacto rectal si se precisa. tras extraer analítica y hemocultivos.
499
100
➍ Signos de alarma ➐ Folículo hemorrágico
Fiebre, estado séptico, flujo purulento, masa abdominal palpa- Se presenta como un cuadro de dolor agudo en segunda fase
ble, anemia, signos de defensa peritoneal, distensión abdomi- del ciclo menstrual, tras un traumatismo, relaciones sexuales
nal, íleo paralítico. o espontáneamente. Es un dolor brusco de irradiación lumbar
o crural. La paciente puede presentar signos de hipovolemia
➎ Enfermedad inflamatoria pélvica si el sangrado es masivo o persistente en el tiempo. La eco-
(ver algoritmo de ETS) grafía permite ver el folículo hemorrágico y la presencia o no
Posible origen: gonococo, Chlamydia trachomatis, Staphylococ- de hemoperitoneo asociado. En caso de abdomen agudo o
cus aureus, gram negativos, anaerobios. Fiebre, dolor pélvico inestabilidad hemodinámica está indicado el tratamiento qui-
y exudación cérvico-vaginal. rúrgico.
Diagnóstico: frotis cervical con examen en fresco, tinción de
Gram e IFD para Chlamydia. Si es gonococo cefotaxima + doxi-
ciclina o gentamicina. Alternativa: gentamicina + clindamicina. ➑ Criterios de ingreso
Si es Chlamydia: claritromicina. Ingreso y tratamiento: hospi- • Sangrado presistente.
talario. • Anemia nueva con sangrado persistente.
• Inestabilidad hemodinámica, hipovolemia.
Torsión de ovario • Necesidad de tratamiento quirúrgico.
➏
Ocurre en recién nacidas y lactantes pequeñas y en niñas pre-
puberales. Está favorecido por la existencia de quistes, tumores ➒ Otras causas de dolor abdominal no quirúrgico
o malformaciones en el ovario. Focos ORL, neumonía, infarto agudo de miocardio, cetoacido-
• Clínica: dolor agudo en hipogastrio que recuerda al de la sis diabética (frecuente forma de presentación de la cetoacido-
apendicitis. Aumenta con el tacto rectal. Taquicardia sin hiper- sis en niños), infecciones no abdominales, porfiria aguda inter-
termia, asociado a veces con leucocitosis. mitente, enfermedades sistémicas (Schönlein-Henoch, fiebre
• Tratamiento: cirugía urgente. Existe riesgo de descompen- mediterránea familiar), migraña abdominal, intoxicación por plo-
sación. Monitorizar y obtener vía venosa antes del traslado. mo, patología del raquis (discitis), compresiones o fracturas ver-
500 Descartar otros procesos no ginecológicos. tebrales.
- Breech LL, Hillard PJ. Adnexal torsion in pediatric and adolescent - Leung AK, Sigalet DL. Acute abdominal pain in children. Am Fam
girls. Curr Opin Obstet Gynecol 2005; 17 (5): 483-9. Physician 2003; 67 (11): 2321-6.
- Hayes-Jordan A. Surgical management of the incidentally identi- - McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal pain in children. Pediatr Clin
fied ovarian mass. Semin Pediatr Surg 2005; 14 (2): 106-10. North Am 2006; 53 (1): 107-37.
- Holland-Hall CM, Brown RT. Evaluation of the adolescent with chro- - McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal surgical emergencies in
nic abdominal or pelvic pain. J Pediatr Adolesc Gynecol 2004; 17 infants and young children. Emerg Med Clin North Am 2003; 21(4):
(1): 23-7. 909-35.
- Lawson MA, Blythe MJ. Pelvic inflammatory disease in adolescents. - Pomeranz AJ, Sabnis S. Misdiagnoses of ovarian masses in children
Pediatr Clin North Am 1999; 46 (4): 767-82. and adolescents. Pediatr Emerg Care 2004; 20 (3): 172-4.
Notas
501
Dolor abdominal tipo dismenorréico en adolescentes (II) 101
100 MOMENTO
Dolor abd. CICLO CON REGLA ACTIVA
ginecol. MENSTRUAL
SIN REGLA ACTIVA
¿HA TENIDO
EXPLORAR HIMEN NO REGLAS SÍ
PREVIAS?
¿HAY
ESTADO SÍ POSIBILIDAD NO
DEL HIMEN EMBARAZO?
PRUEBAS DE NEGATIVO
PERFORADO NORMAL EMBARAZO DISMENORREA
ANALÍTICA, PRUEBAS DE
IMAGEN; ECOGRAFÍA TTO. SEGÚN
POSITIVO NIVEL I NIVEL DE
INTENSIDAD
VALORAR OTRAS CAUSAS
CONSULTA GINECOLÓGICA TTO. FÍSICO Y
PSÍQUICO. NO AINE
72 CONTROL POR SU MÉDICO NIVEL II
IMPERFORADO O EMBARAZO
Dolor
Abdom. DUDOSO DESCARTAR ABUSO SEXUAL
TTO. ANALGÉSICO AINES
CONTROL POR SU
CONSULTA GINECOLÓGICA ECOGRAFÍA ABDOMINAL GINECÓLOGO NIVEL III
REALIZAR ECOGRAFÍA DERIVAR A GINECOLOGÍA
TTO. ANALGÉSICO AINES
ANALGESIA. INGRESO 105 VALORAR ANTICONCEPCIÓN
EN GINECOLOGÍA Emba- ORAL, CONTROL POR SU
razo GINECÓLOGO
502
Dolor abdominal tipo dismenorréico en adolescentes (II)
A. Hernández Gutiérrez, B. Castro Martín
➊ Dismenorrea Además, la dismenorrea se puede clasificar en:

Se denomina dismenorrea a la menstruación dolorosa. La ten- • Primaria: ocurre desde la menarquia (es rara) ya que los ciclos
sión premenstrual es la sensación de tensión en bajo vientre, ten- anovulatorios no suelen presentar dolor.
sión mamaria y síntomas neurovegetativos. Para hablar de dis- • Secundaria: ocurre tras años de reglas sin dolor.
menorrea, propiamente dicha, se requiere que el dolor impida La presencia de dismenorrea es propia de ciclos regulares, lo
una actividad cotidiana normal, provocando baja laboral y por que naturalmente, se relaciona con el hecho de que está liga-
tanto requiriendo un tratamiento. El dolor se manifiesta en forma da a la existencia de ovulación. También es más típica de casos
de calambre en hipogastrio, aunque también puede irradiar a la en que la hemorragia es profusa y duradera.
región lumbar o muslos. Es típico que se acompañe de diarrea.
La dismenorrea puede ser: ➋ Estado del himen
• Orgánica: dentro de la orgánica, el cuadro más común que El himen imperforado es una entidad que debe tenerse en
se acompaña de dismenorrea es la endometriosis, aunque cuenta ante pacientes puberales con abdominal cíclico y ame-
existen otras causas. norrea primaria. El diagnóstico se fundamenta en una buena
• Funcional: a mayoría de las dismenorreas en niñas jóvenes historia clínica y en una exploración física, que incluya inspec-
son idiopáticas y, no se identifica ninguna afección orgáni- ción de genitales, donde se observa un himen abombado con
ca a la que se pueda achacar el dolor. tonalidad azulada de tamaño variable. Puede asociarse a sín-
Un tipo de dismenorrea de niñas muy jóvenes es lo que se deno- tomas urinarios por compresión uretral debido al hematocol-
mina dismenorrea membranácea. Se trata de una alteración pos secundario. Dentro de las pruebas complementarias, la
funcional que determina la formación de un endometrio muy ecografía ginecológica es la de primera elección y es el primer
grueso y que se expulsa totalmente en un molde. Produce fuer- paso para el diagnóstico diferencial y detectar posibles com-
tes dolores hasta que se logra la expulsión del endometrio en plicaciones y malformaciones genitales asociadas. Además
503 bloque, después de lo cual cesa el dolor y la hemorragia. esta patología se asocia a otras malformaciones urinarias en
101
el 35-90% de lo casos. El tratamiento de elección es la hime- persiste al nivel 2 y necesita tratamiento con anticoncep-
nectomía. tivos orales.
Hay que tener en cuenta que toda dismenorrea que no cede
➌ Tratamiento según nivel de intensidad a la toma de anticonceptivos orales, requiere valoración por
• Nivel 1: Tratamiento básico. un ginecólogo y descartar patología orgánica.
- Individualizar caso a caso según las características de la
paciente y la intensidad del dolor. Bibliografía recomendada
- La valoración de un componente psíquico sobreañadido - Bravender T, Emans SJ. Menstrual disorders. Disfunctional ute-
es siempre de importancia. rine bleeding. Pediatr Clin North Am 1999; 46: 545-53.
- Medidas higiénicas: ejercicio, deporte, dieta pobre en gra- - Cabero L. Hemorragias uterinas disfuncionales. Tratado de Gine-
sa, reposo, calor, ejercicios de relajación, ducha caliente. cología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Tomo 2.2003
• Nivel 2: Tratamiento sintomático. p.1368-73.
- Antagonistas de prostaglandinas: fenamatos (ácido mefe- - Lethaby A. Cyclical progestogens for heavy menstrual blee-
námico, flufenámico, tolfenámico) o ibuprofeno o napro- ding (Cochrane Reeview). In: The Cochrane Library, issue 2,
xeno o indometacina. 2001.
Impiden la transformación de ácido araquidónico en áci- - Matorras R, Ocerin I. Menorragia. Estado actual de los conoci-
do dihomolinolénico, precursor de prostaglandinas cícli- mientos. Fol Clin Obstet Ginecol 2001; 25: 9-30.
cas G2 y G1, impidiendo, por tanto, la formación de PG - Pérez-Llamas, Gómez Iglesias M. Hemorragias genitales funcio-
E y F. La administración es oral o rectal (fenamatos 200 nales.Concepto. Hemorragias ovulatorias. Hemorragias ano-
mg, 3 veces/día; ibuprofeno 400 mg, 4 veces/día). vulatorias. Hemorragias de causa extragenital. En: Cabero L, edi-
• Nivel 3: Anticonceptivos orales. tor. Manual del residente en Obstetricia y Ginecología.Tomo II.
La mayoría de las dismenorreas juveniles suelen ceder a 1997. p. 1841-7.
los antiinflamatorios no esteroideos pautados de forma - Usandizaga JA. Hemorragias uterinas disfuncionales.Tratado de
correcta en dosis y tiempo. Un mínimo porcentaje de ellas Obstetricia y Ginecología. Vol II. Madrid 1998. p.70-6.
504
Prurito y flujo vaginal (vulvovaginitis) 102
SOSPECHA VULVOVAGINITIS
ANAMNESIS Y
PREPUBERAL
EDAD POSTPUBERAL
SÍNTOMA
PRUITO > LEUCORREA PREDOMINANTE LEUCORREA > PRUITO
SÍ CARÁCTER NO
PATOLÓGICO
SOSPECHA INTENSIDAD
DE INFECCIÓN NO LEVE SEVERA PRESENCIA
CLÍNICA NO
OXIUROS DE PRUITO
75% VULVOVAGINITIS SOSPECHA DE CUERPO
SÍ INESPECÍFICAS EXTRAÑO LEUCORREA FISIOLÓGICA
NO TRATAR
VALORAR CONSULTA SÍ
TRAT. SINTOMÁTICO
GINECOLOGÍA
TOMA DE MUESTRA
TRAT. SINTOMÁTICO
TOMA DE MUESTRA CUERPO EXTRAÑO VAGINOSCOPIA

TRAT. ESPECÍFICO Y PRESENCIA NO
DE PRUITO POSIBLE GARDENELLA
SINTOMÁTICO
EXTRACCIÓN DEL CE
TRAT. SINTOMÁTICO TOMA DE MUESTRAS
VV ESPECÍFICA (25%) TRAT. ESPECÍFICO Y
MUESTRA BACTERIOLÓGICA SÍ SINTOMÁTICO
POSIBLE CANDIDIASIS
103 235 TRAT. ESPECÍFICO Y TRICOMONIASIS
Abuso SINTOMÁTICO SÍ POSIBLE ETS
ETS sexual VALORAR ABUSO SEXUAL
TOMA DE MUESTRAS
505 TRAT. ESPECÍFICO
TRAT. ESPECÍFICO Y
SINTOMÁTICO
Y SINTOMÁTICO NO
102
Prurito y flujo vaginal (vulvovaginitis)
B. Paredes Ros, M. Muñoz Muñiz
➊ Sospecha clínica de vulvovaginitis ➌ Tratamiento sintomático de la vulvovaginitis inespecífica

Se debe sospechar una vulvovaginitis en la infancia ante un cuadro La vulvovaginitis inespecífica representa el 75% de los cuadros
de enrojecimiento vulvar acompañado, generalmente, de un aumen- de vulvovaginitis en la infancia. Suelen ser infecciones causa-
to de la secreción vaginal, que se acumula en el vestíbulo vaginal. das por flora mixta habitual de la vagina, favorecida principal-
Las niñas suelen referir sensación de picor o quemazón en la vul- mente por una higiene inadecuada de la zona. No es necesa-
va y molestias con la micción. La anamnesis debe descartar la coe- rio hacer exploraciones complementarias en casos de clínica
xistencia de procesos sistémicos, en especial diabetes. A la explo- leve.
ración se pueden encontrar lesiones de rascado asociadas. El tratamiento debe incluir las siguientes recomendaciones:
• Evitar irritantes locales y la ropa interior ajustada.
➋ Sospecha de infección por oxiuros • Practica higiénica adecuada, especialmente después de la
La vulvovaginitis por oxiuros es una extensión de la enferme- defecación-micción.
dad intestinal. La niña suele referir pruito intenso en la zona peria- • Pueden ser útiles los baños de asiento con permanganato
nal, que se extiende hacia la zona vulvar. El cuadro clínico se potásico 5 minutos, 3 veces al día. Betadine® vaginal.
acompaña de irritabilidad por alteración del sueño nocturno. • En casos con sintomatología persistente, de forma empíri-
Para el diagnóstico suele ser útil la visualización del área peri- ca puede iniciarse tratamiento empírico dirigido a EBHGA y
neal por la noche, siendo posible la visualización de los oxiuros. HiB: amoxicilina/clavulánico 40 mg/kg/día de amoxicilina en
El diagnóstico definitivo se hace mediante el test con cinta adhe- 3 dosis, durante 7-10 días VO.
siva y visualización del agente patógeno al microscopio óptico.
Ante la sospecha de este cuadro, el tratamiento antimicrobiano: ➍ Vulvovaginitis por cuerpo extraño
mebendazol 100 mg dosis única y repetir a las 2 semanas (Lom- La vulvovaginitis causada por la presencia de un cuerpo extra-
per® comp. de 100 mg y susp 5 cc = 100 mg) o pamoato de ño, suele cursar con la presencia de leucorrea purulenta-hemo-
Pirandel 10 mg/kg (Trilombin® comp de 250 mg y susp 5 cc = rrágica. Ante su sospecha, se debe realizar una vaginoscopia
506 250 mg) dosis única y repetir a las 2 semanas. o exploración mediante tacto rectal. Si se trata de un cuerpo
extraño de paredes lisas que no permanece en vagina más de Clínica: prurito vulvovaginal acompañado de leucorrea blan-
1 semana, puede ser extraído mediante tacto rectal. En caso de ca, densa y adherente y eritema en zona vulvar.
permanencia durante más tiempo, se producen reacciones infla- Diagnóstico: suele ser suficiente con la clínica y la explora-
matorias y, la exploración y extracción del cuerpo extraño, nece- ción física. El diagnóstico de certeza se hace mediante cul-
sita a veces anestesia y utilización de material adecuado. tivo en medio de Saboureaud.
Tratamiento: clotrimazol (clotrimazol EFG al 1%) crema intra-
➎ Tratamiento de las vulvovaginitis específicas vaginal al 1% aplicación diaria 7-14 días.
Las vulvovaginitis específicas son aquellas en las que se detec- • Vaginosis bacteriana: infección por Gardenella vaginalis.
ta un germen único en el cultivo del flujo vaginal. El tratamiento Clínica: leucorrea grisácea y maloliente. No es habitual la
deberá ser etiológico. presencia de prurito ni eritema.
En caso de infección por Candida, Gardenella o Trichomonas, Diagnóstico: prueba de aminas positiva al añadir hidróxido
ver apartado ➎ de este capítulo. de potasio y presencia de clue cells en la citología.
Vulvovaginitis específicas después de la pubertad: Tratamiento: metronidazol (Flagyl® comp. vaginal 500 mg)
• Candidiasis vulvovaginal: es la vulvovaginitis sintomática más óvulo vaginal una vez al día, durante 5 días.
frecuente. Se suele asociar a factores de riesgo como: dia- • Trichomoniasis: se trata de una ETS.
betes mellitus, tratamiento con corticoides, tratamiento anti- Clínica: flujo espumoso blanquecino no maloliente, acom-
biótico, inmunosupresión o infección general grave. pañado de prurito e intenso eritema local.
De elección Alternativas
EBHGA Penicilina V; dosis: 250 mg/12 h si < 12 años y Amoxicilina 50 mg/kg/día en 3 dósis 10 días VO
500 mg/12 h si ≥12 años 10 días VO Si alergia a β-lactámicos: eritromicina 40 mg/kg/día,
en 3 dosis, 10 días VO
H. inluenzae tipo b no Amoxicilina 50 mg/kg/día en 3 dosis durante Alergia a β-lactámicos: eritromicina 40 mg/kg/día,
productor de β-lactamasas 10 días VO en 3 dosis, durante 10 días VO
H influenzae tipo b productor Amoxicilina clavulánico 40 mg/kg/día Alergia a β-lactámicos: azitromicina 10 mg/kg/día,
507 de β-lactamasas (de amoxicilina) en 3 dosis durante 10 días VO 1 dosis durante 3 días VO
102
Diagnóstico: requiere examen en fresco del exudado vaginal. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamien-
Tratamiento: metronidazol 500 mg/12 h durante 7 días VO. to antimicrobiano empírico [en línea].
- Stricker T, Navratil F, Sennhauser FH. Vulvovaginitis in prepuberal
Bibliografía recomendada girls. Arch Dis Child 2003; 88: 324-6.
- Fernández-Cuesta Valcarce MA. Vulvovaginitis (v.1/2007). Guía_ABE. - Sugar NF, Graham EA. Common gynecologic problems in prepube-
Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamien- ral grils 2006; 27: 213-23.
to antimicrobiano empírico [en línea]. - Wolf, Esser Mittag. Ginecología pediátrica y juvenil: Diagnóstico dife-
- Fernández-Cuesta Valcarce MA. Vulvovaginitis (v.1/2007). Guía ABE. rencial de las vulvovaginitis. Edimsa. p. 153-5.
Notas
508
Sospecha de enfermedad de transmisión sexual (ETS) 103
SOSPECHA ENFERMEDAD ANAMNESIS Y
DE TRANSMISIÓN SEXUAL EXPLORACIÓN FÍSICA
DERIVAR A CONSULTA
GINE/UROLOGÍA PARA
ESTUDIO Y TRATAMIENTO
DESCARTAR ABUSO SEXUAL PREPUBERAL EDAD POSTPUBERAL
235 DESCARTAR OTRO ETS

Abuso O PROCESO
sexual
FLUJO PURULENTO + PRESENCIA
URETRITIS PURULENTA SÍ DE FLUJO NO
CON SD. MICCIONAL PATOLÓGICO
SÍ VESÍCULAS NO
Y/O ÚLCERAS
TIPO DE
SÍNTOMAS
MÚLTIPLES Y COSTROSAS TIPO DE TUMURACIONES NO
EXUDADO AMARILLO EXUDADO CLARO Y ÚLCERAS GENITALES
VERDOSO + SD. MICCIONAL ESCADO + SD. MICCIONAL
POSIBLE HERPES GENITAL
ÚLCERA ÚNICA INDURADA SÍ
POSIBLE GONOCOCIA POSIBLE CLAMIDA
VERRUGAS GENITALES
“CONDILOMA ACUMINADO”
¿ÚLCERA CON
FEMENINO SEXO MASCULINO DERIVAR A CONSULTA DOLOR?
GINE/UROLOGÍA PARA DERIVAR A CONSULTA
ESTUDIO Y TRATAMIENTO GINE/UROLOGÍA PARA
NO SÍ ESTUDIO Y TRATAMIENTO
DERIVAR A CONSULTA TOMA DE MUESTRA POSIBLE SÍFILIS POSIBLE CHANCRO

GINECOLÓGICA PARA TRAT. ESPECÍFICO Y BLANDO
EXAMEN COMPLETO SINTOMÁTICO
DERIVAR A CONSULTA DERIVAR A CONSULTA
509 GINE/UROLOGÍA PARA GINE/UROLOGÍA PARA
ESTUDIO Y TRATAMIENTO ESTUDIO Y TRATAMIENTO
103
Sospecha de enfermedad de transmisión sexual (ETS)
B. Castro Martín, A. Hernández Gutiérrez
➊ Sospecha ETS cha, búsqueda específica de otros estigmas que pudieran

Denominamos enfermedades de transmisión sexual a un grupo apoyar el diagnóstico.
de infecciones cuya principal vía de contagio es el contacto ínti- • Pruebas complementarias: extensiones, cultivos, serolo-
mo, aunque en ocasiones no sea el único. gías… según el caso.
No suelen constituir una patología urgente, en cuanto a criterios
médicos de gravedad o necesidad de tratamiento inmediato se ➌ Sospecha de infección por gonococo
refiere, pero sí es una consulta altamente frecuente en los Servi- El germen causal es la Neisseria gonorrhoeae capaz de infectar
cios de Urgencias, dadas sus implicaciones sociales, riesgo de epitelio uretral, cérvix, recto, faringe y ocular, e incluso, de llegar
contagio, así como, su clínica (muchas veces florida y molesta…), a producir bacteriemia y/o complicaciones a distancia. Existe el
los pacientes habitualmente solicitan una atención urgente. estado de portador asintomático, frecuente en mujeres, o
Como clínica general podemos destacar: dolor abdominal bajo, faringe/recto de varones homosexuales. El hallazgo de gonorrea
sangrados vaginales y exudados vaginales (uretrales, sobreto- en niños prepúberes debe hacernos pensar en casos de abu-
do, en varones) excesivos, anómalos y molestos, muchas veces, so. Es raro el contagio por fómites.
acompañados de síndrome miccional. • Clínica: uretritis con exudado purulento amarillo-verdoso,
frecuentemente asociado a síndrome miccional. Amplia. afec-
➋ Anamnesis y exploración tación de genitales internos: cervicitis y exudado vaginal
• Anamnesis detallada: clínica, tiempo de evolución, tratamien- purulento, la salpingitis es una complicación frecuente.
tos previos (antibióticos, toma de AHO), enfermedades de base, • Diagnóstico: clínica + ext. exudado con tinción de Gram
ITU, actividad sexual (cambios de pareja, número de compa- (agrupaciones de diplococos gram negativos). El cultivo y la
ñeros sexuales, presencia de clínica en compañero sexual, detección del germen por métodos genéticos se recomien-
contactos de riesgo, posibilidad de abuso sexual en menores). dan cuando los anteriores son negativos o, en caso de infec-
• Exploración física: especuloscopia y genitales externos (carac- ción rectal/orofaríngea, debido a la escasa sensibilidad/espe-
510 terísticas del flujo, lesiones…) y, en función de la sospe- cificidad del gram en estas muestras.
• Manejo de infección por gonococo. Se debe descartar otras • Clínica: menos marcada que la gonorrea: exudado claro y
ETS (sífilis, VHB, VIH, Chlamydia). Se debe tratar además escaso, mayor a primera hora de la mañana ± síndrome mic-
del gonococo, la infección por Chlamydia, a no ser que se cional asociado.
haya descartado específicamente ceftriaxona: 1 dosis de Cervicitis (exudado amarillo mucopurulento) + ectopia marcada.
250 mg IM independientemente del peso asociado además Formas complicadas: epididimitis, artritis reactiva y síndro-
de otro antibiótico en función de edad: me de Reiter en varones. En mujeres: salpingitis, DP cróni-
6 m-12 años: azitromicina 20 mg/kg (máx. 1 g) en una dosis co, infertilidad, embarazo ectópico. En neonatos: infeccio-
única nes oculares, neumonía secundaria a cervicitis materna.
ó > 7-12 años: doxicilina 40 mg/kg/día (máx.: 200 mg/día) • Diagnóstico: clínico de sospecha: examen de los exudados
(2 dosis) durante 7 días. negativos para gonococo. PMN + células epiteliales (de las
Alternativas a ceftriaxona: muestras uretrales, vaginales u orina, a primera hora en varo-
Espectinomicina: 40 mg/kg/IM/ en una dosis (máx. 2 g) Cipro- nes si exudado uretral negativo. Diagnóstico definitivo: detec-
/Oxfloxacino; Cefixima: 8 mg/kg/día (máx. 400 mg/día en tar los gérmenes mediante cultivo, inmunoanálisis o méto-
una dosis). dos genéticos. Simultáneamente se descarta gonococia.
Embarazadas: doxiciclina/azitromicina, puede sustituirse por • Tratamiento inicial: azitromicina 1 g VO, 1dosis. Ofloxacino 300
eritromicina 500 mg/6 h VO, 7 días. mg/12 h, tetraciclina 500 mg/6 h o doxiciclina 100 mg/12 h
En formas complicadas: ocular, artritis, g. diseminada… es VO x 7 días. Embarazadas: eritromicina 500 mg/6 h VO, 7días.
recomendable la valoración y manejo específicos y, en oca- Formas resistentes/recidivantes: pautas largas de 21 a 28 días.
siones, el ingreso hospitalario. Se recomienda abstinencia sexual hasta finalizar el tratamien-
Advertir de las posibilidades de contagio: abstinencia sexual to y examen y tratamiento de los contactos. Examen a las 8-
hasta curación + estudio y tratamiento de los contactos. 12 semanas para descartar recidivas. Profilaxis rutinaria en
los neonatos con colirios oculares. Formas complicadas: valo-
➍ Sospecha de infección por clamidias, micoplasmas ración especializada y si precisa ingreso hospitalario.
y ureaplasmas, transmitidos sexualmente
Éstas pertenecen al grupo antiguamente denominado como ure- ➎ Herpes genital
tritis/cervicitis “no gonocócicas” o “inespecíficas”, actualmente Infección de la piel y mucosa genitales por el VHS tipo 2 y, menos
poco aceptado. La clamidia es el germen causal más frecuente frecuentemente (10-30%), por VHS-1. La ETS ulcerosa más
511 (50% de este grupo). común de países desarrollados, tendente a las recidivas.
103
• Clínica: cuadro típico es aparición de vesículas dolorosas pápula roja que evoluciona a úlcera indolora exudativa e indu-
que tienden a confluir en genitales externos y/o región ano- rada + inflamación de los ganglios regionales, firmemente
rrectal y evolucionan con rapidez a úlceras superficiales y adheridos e indoloros. Localización: pene, ano o recto. Vul-
costras que algunas veces dejan cicatriz. En ocasiones, aso- va, cérvix o periné, en mujeres.
cian clínica miccional y/o síndrome constitucional. • Diagnóstico: historia clínica y exploración física. Serologí-
• Diagnóstico: presuntivo: clínica + prueba de Tzanck (tinción as: pruebas reagínicas y treponémicas. Microscopia de cam-
con Wright-Giemsa). De confirmación: cultivo, inmunofluo- po oscuro.
rescencia y serologías. • Tratamiento: para todas las fases de la enfermedad, el tra-
• Tratamiento: específico con aciclovir: V oral: adolescentes-adul- tamiento es con penicilina G benzatina 2,4 mill IM. Pero dado
tos : 1000-1.200 mg/día (3-4 dosis) durante 7-10. Niños: 40- su amplio margen de afectación y necesidad de seguimien-
80 mg/kg/día (3-4 dosis) durante 5-10 días. Valaciclovir: adul- to posterior (1, 2, 6 y 12 meses), así como su gran capaci-
tos: 2 g/día en 2 dosis (7-10 días); reduce síntomas y porcen- dad de latencia, parece recomendable un control especiali-
taje de contagio, cura la infección crónica en inmunodeprimi- zado del caso, como un estudio y valoración de contac-
dos y como profiláctico, disminuye la frecuencia de recidivas tos. Debe descartarse VIH.
(adaptando las pautas a las características de las mismas). En
VIH con recidivas se ha usado también: foscarnet 40 mg/kg IV ➐ Virus papiloma humano VPH (“condilomas acuminados”,
cada 8-12 h x 10 días. “verrugas genitales”)
Las consideradas como ETS son las lesiones verrucosas ano-
➏ Sífilis genitales transmitidas por el virus del papiloma humano de tipo:
Enfermedad sistémica congénita o adquirida (ETS Treponema 6, 11, 16, 18, 31, 33 y 35.
pallidum), caracterizada por fases clínicas y años de latencia. • Clínica: las lesiones externas suelen deberse a los tipos 6
Predominan los cuadros de transmisión congénita. En cuanto a y 11 mientras las internas, endocervicales por los tipos 16
la adquirida, destacar la posible simulación de cuadros derma- y 18, se relacionan con neoplasias intraepiteliales y carcino-
tológicos, la afectación de SNC y la variedad de su clínica. ma de cérvix. Las lesiones características: pólipos peque-
• Clínica: las lesiones cutáneas son el punto central de con- ños, blandos y húmedos; grises-rosados que, tienden a con-
512 tagios. Lo más característico (primera fase) es “el chancro”, fluir pudiendo crecer y pedicularse.
• Diagnóstico: su diagnóstico es principalmente clínico. Debe- Actitud preventiva: en general, se considera que el uso correc-
mos diferenciarlo de los condilomas sifilíticos (más aplana- to de preservativo reduce la probabilidad de contagio si bien, no
dos). A veces, se necesita la biopsia. Descartar otras ETS lo elimina por completo. El VIH, así como, otros estados de inmu-
(sífilis) y estudio y tratamiento de contactos. nosupresión y relativamente en niños pequeños, cabría prever
• Tratamiento: las lesiones intracervicales deben confirmar- aumentadas las posibilidades de contagio.
se por colposcopia y tinción de Papanicolau previa al tra- En el caso del VPH se comienza extender el uso de la vacu-
tamiento, se recomienda envío a ginecólogo y manejo na como medida profiláctica. Destinada especialmente a las
especializado. Las verrugas genitales se pueden tratar adolescentes entre 9 a 16 años, que no hayan tenido contac-
mediante láser, electrocauterización, crioterapia…, anti- to con el virus del papiloma. Su reciente comercialización aun-
bióticos tópicos como podofilotoxina, 5-fluoracilo, inhibi- que esperanzadora, deberá con el tiempo arrojar resultados.
dores del interferón como Imiquimod®, aunque lo cierto
es que suelen recidivar y no están claros los efectos a lar- Bibliografía recomendada
go plazo. - Enfermedades de trasmisión sexual: Políticas y principios de pre-
vención y asistencia. Programa conjunto de la ONU sobre VIH/SIDA
➑ Otras ETS (ONUSIDA)/OMS.
• La tricomoniasis, tratada en el capítulo de vulvovaginitis y - García Algas O, Mur Sierra A. Abuso sexual en la infancia: preven-
considerada una ETS. Tratamiento con metronidazol. ción de las enfermedades de trasmisión sexual. Anales de Pediatría.
• El chancro blando. 2001; 54 (3): 267-71.
• Linfogranuloma venéreo. - Skinner SR, Parsons A, Kang M, Williams H, Fairley C. Sexually trans-
• Donovanosis o granuloma inguinal. mitted infections. Initiatives for prevention. Int J Adolesc Med Health.
• La sarna, la pediculosis… 2007; 19 (3): 285-94. Review.
513
Metropatía juvenil (metrorragias) 104
METRORRAGIA
MONITORIZAR ECG, FC, FR

¿PACIENTE TA SaO2, A B C, OXÍGENO, 24
SÍ NO VÍA VENOSA + ANALÍTICA
ESTABLE? Shock
SANGRE CRUZADA
ISOGRUPO
CUADRO CLÍNICO
ANAMNESIS,
EXPLORACIÓN Y ANALÍTICA
RESULTADO
POSITIVA POSIBLE ABORTO
PRUEBA DE EN CURSO
EMBARAZO
CONSULTA Y TRASLADO
NEGATIVA A GINECOLOGÍA
LEVE: Hb > 12 g% VALORACIÓN GRAVE: Hb > 10 g%

E INTENSIDAD
(Hb)
TRANQUILIZAR
CALENDARIO MENSTRUAL
ALTA Y TRATAMIENTO CON ¿PACIENTE
HIERRO ORAL NO SÍ
MODERADA: Hb 10-12 ESTABLE?
MANTENER TRATAMIENTO TRATAMIENTO CON

DE SOPORTE HIERRO ORAL
NO ¿CONSULTAS SÍ TRATAMIENTO HORMONAL TRATAMIENTO HORMONAL
REITERADAS? TRATAMIENTO CON PARENTERAL PARA
HIERRO ORAL DISMINIUIR SANGRADO
TRASLAGO A GINECOLOGÍA
REMITIR A GINECÓLOGO INGRESO POSIBLE
514 PARA CONTROL REMITIR A GINECÓLOGO LEGRADO REMITIR A GINECÓLOGO
Metropatía juvenil (metrorragias)
A. Hernández Gutiérrez, M. Muñoz Muñiz
➊ Metropatía juvenil Causas etiológicas de metropatía juvenil

En la época puberal, aproximadamente un 20% de niñas pre-
sentan trastornos con la regla, bien opsomenorrea o baches Anovulación Inmadurez del eje hipotálamo-hipofisario-
ovárico
amenorreicos, o bien hemorragia (suelen ser más frecuentes los
primeros, y en un 4-5% de casos se produce hemorragia). La Hemorragias provocadas (Fármacos)
causa más frecuente son los ciclos anovulatorios. por la producción de
estrógenos exógenos
Se precisa un tiempo después de la menarquia (3-4 años) para
que los ciclos se regularicen y se hagan ovulatorios. La causa es Hemorragias provocadas - Quistes funcionales del ovario
una inmadurez del eje hipotálamo-hipofisario-ovárico. Existe FSH por la producción de - Tumores de células de la granulosa
y estrógenos pero son insuficientes para provocar la fase rápi- estrógenos endógenos - Tumores extragonadales (raros)
- Adenomas suprarrenales
da de secreción de LH (déficit en los mecanismos de feed-back - Hepatomas
positivo). Así, existe una continua producción de estrógenos en
pequeña cantidad, por parte de un aparato folicular, que no se Otras causas - Hipertiroidismo
desarrolla adecuadamente (ciclos de onda baja) siendo; sin embar- - Hipotiroidismo
- Enfermedades del hígado
go, suficiente para causar un estímulo del endometrio que sue- - Diátesis hemorrágicas (púrpura
le ser proliferativo inicialmente, pero en el que se producen hemo- trombocitopénica idiopática,
rragias por disrupción o por deprivaciones hormonales. Además, enfermedad de von Willebrand)
pueden existir factores endocrinos: tiroideos, metabólicos (obe- - Sd. de Schmidt (Sd. de deficiencia
sidad o peso excesivamente bajo) y factores psicogenéticos que poliglandular: este síndrome incluye
insuficiencia adrenal, tiroiditis linfocitaria,
pueden traer como consecuencia un desequilibrio en la relación hipoparatiroidismo y fallo gonadal)
515 estrógenos-progesterona. Tampoco debemos ignorar cuando la
104
afección es de carácter crónico, como pueden ser los trastornos Así, de forma fácil, podemos establecer cuatro tipos de hemo-
nutricionales, hematológicos y tumores. rragia juvenil:
El diagnóstico de la metropatía juvenil debe hacerse por exclusión. a) Menorragias, en ciclos regulares de duración normal. Res-
La hemorragia uterina disfuncional en la adolescente o metro- ponden, por lo general, a hipoestronismo. Los casos en que
patía juvenil, puede crear gran ansiedad en la paciente y en los de alguna forma interviene una discrasia sanguínea se sue-
padres, por lo que se aconseja: len manifestar de otra manera.
1. Explicar a la adolescente en qué consiste una exploración b) Menorragias, en ciclos regulares pero muy largos. Pueden
ginecológica. responder a hiperestronismo, aunque también a hipoestro-
2. Recavar datos y consignarlos en la Hª clínica (incluyendo o nismo.
no, la existencia de relaciones sexuales para valorar trata- c) Reglas normales alternando con menorrágicas, posiblemen-
miento anticonceptivo). te traducción de disturbios esporádicos en la regulación
3. Delicadeza a la hora de realizar la anamnesis. menstrual.
d) Metrorragias irregulares, acíclicas, a veces, muy continua-
➋ Cuadro clínico y clasificación das.
Cuadro clínico general de este tipo de pacientes. Intensidad y duración de la hemorragia pueden no guardar
1. Hemorragia. Naturalmente, el síntoma capital lo constituye relación. Por ejemplo, los casos de hipoestronismo se carac-
la hemorragia genital, pero la forma de presentarse ésta es terizan, fundamentalmente, porque la hemorragia es de esca-
extraordinariamente variable. sa cantidad pero muy persistente.
El primer problema que debe plantearse es el de la cuantía 2. Anemia: la hemorragia juvenil se acompaña de anemia más
que debe alcanzar la hemorragia para que pueda conside- frecuentemente que las hemorragias funcionales de la edad
rarse como patológica, sobre todo, si la afección cursa de adulta.
forma cíclica (menorragias), dado que es muy posible que Los valores de hemoglobina son el principal factor para mar-
la paciente exagere de su hemorragia. Por ello, será siem- car el tratamiento a elegir (clasificación).
pre bueno el poder controlar la magnitud de tal hemorragia 3. Dolor: es excepcional el dolor en la metropatía juvenil. Es
y valorar, sobre todo, la importancia de la misma por el núme- normal, dado que la mayoría de los ciclos son anovulatorios
516 ro de días que dure. y éstos no duelen.
➌ Anamnesis y exploración tiempo de hemorragia). Esta batería es bastante sencilla
El diagnóstico de la metropatía juvenil tiene dos objetivos: y permite descartar con precisión los trastornos hema-
• Descartar la existencia de patología orgánica. tológicos, salvo los más raros. Estas investigaciones siem-
• Identificar el trastorno funcional. pre deben ser previas a la transfusión y/o administración
El pedíatra debe considerar la posibilidad de una coagulopatía de hormonas.
oculta en la adolescente con hemorragia. Entre las más comu- • Exploración tacto bimanual, por lo general, los datos suelen
nes, como hemos visto anteriormente, se encuentra la púrpura ser normales.
trombocitopénica idiopática y la enfermedad de Von Willebrand. • Ecografía: es importante para descartar patología orgánica
Se recomienda que el pedíatra realice: o alteraciones anatómicas del útero y vagina.
• Anamnesis cuidadosa: de datos personales, con interroga- • Determinación hormonal: prolactina sérica, hormonas tiroi-
torio específico en busca de equimosis faciales, epistaxis deas.
o gingivorragia, así como, la detección de los antecedentes Los tres últimos puntos no serían necesarios hacerlos en Urgen-
familiares. Indagar sobre el tipo de ciclos, enfermedades pre- cias. Deben ser realizados e interpretados por un ginecólogo.
vias, medicación en curso (antiagregantes, anticoagulantes,
etc.), antecedentes familiares. Además no debemos ignorar ➍ Tratamiento
cuando la afección es de carácter crónico, como pueden Tratamiento basado en tres grupos en función de los niveles
ser los trastornos nutricionales, hematológicos y tumores. de hemoglobina
El diagnóstico de la metropatía juvenil debe hacerse por • (Hb >12 g/dl) caso de hemorragia leve: tranquilizar a la
exclusión. Se debe descartar patología orgánica (posibilidad paciente y a sus padres. No es necesario tratamiento hor-
de una coagulopatía) e identificar el trastorno funcional. monal, siendo aconsejable alta y tratamiento con ferrotera-
• Revisión física detallada. pia vía oral. Deberá anotar las menstruaciones y si los tras-
• Analítica: tornos son persistentes, aún con valores de Hb aceptables,
- Prueba de embarazo. deberá ser enviada al ginecólogo para evaluación.
- Hemograma, bioquímica, frotis de sangre, estudio de coa- • (Hb 10-12 g/dl) caso de hemorragia moderada: la hemorra-
gulación (que incluya la medición del tiempo de protrom- gia que no es causa de anemia severa y, que no lleva muchos
517 bina y parcial de tromboplastina, recuento de plaquetas y días de evolución, puede ser tratada con estrógenos por vía
104
oral o con anticonceptivos orales. Una vez que la hemorra- misma situación de partida. Las pautas más recomendadas son
gia ha cesado, se continuará la administración de gestá- un anticonceptivo o un gestágeno en segunda fase de ciclo.
genos por vía oral durante 7 a 10 días para lograr una hemo-
rragia por deprivación fisiológica. Bibliografía recomendada
• (Hb < 10 g/dl) caso de hemorragia grave: la cohibición de la - Bravender T, Emans SJ. Menstrual disorders. Disfunctional uterine
hemorragia deberá de hacerse siempre con estrógenos. Los bleeding. Pediatr Clin North Am 1999; 46: 545-53.
estrógenos conjugados equinos por vía endovenosa, son la - Cabero L. Hemorragias uterinas disfuncionales. Tratado de Gineco-
terapéutica más eficaz y mejor tolerada. Una vez que la hemo- logía, Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Tomo 2. 2003
rragia ha cesado se continuará con gestágenos por vía oral p.1368-73.
con dosis altas. La administración de noretisterona (Primo- - Lethaby A. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding (Coch-
lut-Nor) a dosis de 20 a 30 mg diarios, tiene la ventaja de rane Reeview). In: The Cochrane Library, 2001; issue 2.
provocar una rápida pseudodecidualización endometrial, - Matorras R, Ocerin I. Menorragia. Estado actual de los conocimien-
que se seguirá de una hemorragia de deprivación más fisio- tos. Fol Clin Obstet Ginecol 2001; 25: 9-30.
lógica. Se debe de advertir que esta hemorragia será más - Pérez-Llamas, Gómez Iglesias M. Hemorragias genitales funciona-
abundante y, que requiere seguir con el tratamiento de man- les. Concepto. Hemorragias ovulatorias. Hemorragias anovulatorias.
tenimiento. Hemorragias de causa extragenital. En: Cabero L, editor. Manual del
Tratamiento de seguimiento. Una vez logrado el control de la residente en Obstetricia y Ginecología. Tomo II. 1997. p. 1841-7.
hemorragia y la primera menstruación por deprivación, se debe - Usandizaga JA. Hemorragias uterinas disfuncionales.Tratado de
de seguir un tratamiento hormonal para evitar la repetición de la Obstetricia y Ginecología. Vol II. Madrid 1998. p. 70-6.
518
Diagnóstico y manejo del embarazo en adolescente 105
SOSPECHA DE GESTACIÓN
AMENORREA > 7 DÍAS Y

OTROS SÍNTOMAS
TEST DE EMBARAZO
EN ORINA
TEST DE
NEGATIVO POSITIVO
EMBARAZO
ECOGRAFÍA PARA DATAR

CRITERIOS
NO DERIVACIÓN SÍ
GINECOLOGÍA
POSIBLE 235
DERIVAR A CONSULTA DERIVAR A CONSULTA NO ABUSO SÍ
ASI
ENDOCRINOLOGÍA GINECOLOGÍA SEXUAL
VAL. ENDOCRINOLOGÍA
EVALUAR Y ASESORAR
EMBARAZADA Y FAMILIA
DECISIÓN
NO DE INTERRUPCIÓN SÍ
EMBARAZO
DERIVAR A CONSULTA DERIVAR A CONSULTA 106

EMBARAZO GINECOLOGÍA/CENTRO Anticon-
ESPECIALIZADO cepción
519
105
Diagnóstico y manejo del embarazo en adolescente
M. Muñoz Muñiz, B. Castro Martín
➊ Sospecha de gestación inmunoanálisis de fase sólida que utilizan superficies revesti-

Se basará fundamentalmente en la aparición de amenorrea, si bien das de anticuerpos que, en contacto con el antígeno, en ori-
no de manera exclusiva. La presencia de amenorrea es el primer na, reaccionan rápidamente (un minuto) y tienen una sensi-
síntoma de la existencia de una gestación. Sin embargo, este no bilidad para niveles de HGH de 25-50 mU/ml.
es un síntoma absoluto, ya que existen otras causas de ameno- En casos de duda, es obligada la determinación de BHCG en
rrea con las que hay que hacer el diagnóstico diferencial. Incluso suero mucho más específica y de la que, con los métodos
hay pacientes, que estando embarazadas, presentan pérdidas analíticos actuales, se pueden detectar valores inferiores a
hemorrágicas cíclicas, por lo que en las adolescentes con trastor- 50 UI/ml. Esta cuantificación, además nos resultará de utili-
nos menstruales también es un diagnóstico a tener en cuenta. dad en algunas patologías del primer trimestre de la gesta-
ción.
➋ Amenorrea > 7 días y otros síntomas
Existen algunos síntomas y signos clínicos que pueden orientar ➍ Criterios de derivación a ginecología
acerca de la posibilidad de una gestación, si bien son poco espe- Aquellas adolescentes que presenten opsomenorrea y/o ame-
cíficos. Entre ellos podemos encontrar las náuseas o vómitos, espe- norrea, deberán ser remitidas al ginecólogo para estudio com-
cialmente matutinos, la modificación del gusto, olfato, etc. También pleto e instauración de tratamiento en los casos en los sea nece-
existen otros signos indirectos de gestación, de aparición más tar- sario.
día, como son el cloasma gravídico, el aumento del tamaño del
vientre, la hiperpigmentación de la línea alba o de la areola, etc. ➎ Ecografía para datar la gestación
El método ideal para la confirmación del embarazo intrauterino
➌ Test de embarazo es la ecografía transvaginal, ya que, es capaz de detectar la ges-
En la actualidad, los test de embarazo más utilizados para el tación en la cuarta semana postmenstrual (de amenorrea). Esta
520 diagnóstico de gestación son cualitativos y se basan en los ecografía nos permitirá:
• Determinar la existencia de gestación, única o múltiple, su quiátricos, los recursos económicos. Conviene conocer las
localización y su viabilidad. características de la familia de origen, teniendo en cuenta quien
• Determinar la edad gestacional. es el sustentador económico y emocional, si existen antece-
• Evaluar las características del lecho de implantación y su dentes de patología psicosocial, y también conocer las carac-
patología. terísticas de la pareja. La culminación de este proceso es el que
va a permitir saber qué desea la adolescente con respecto a su
➏ Descartar ASI embarazo.
Para diagnosticar un ASI se deben dar 2 circunstancias a saber:
1. Coerción y/o engaño, y tan coercitivo es la violencia como ➑ Decisión de interrupción voluntaria del embarazo
el miedo. Si la adolescente no tiene deseo de descendencia y opta por
2. Diferencia de edad o maduración. interrumpir el embarazo, se procurará el asesoramiento adecua-
También se considera como ASI la participación del menor en la do. Es necesario el consentimiento de la adolescente para inte-
actividad sexual del adulto, no sólo en el caso de participación rrumpir un embarazo de forma voluntaria, de modo que no se
activa o pasiva, aunque fuera consentida, sino incluso en la for- puede interrumpir sin su consentimiento, además la demanda
ma de “estar presente”, que puede ser considerado como una de IVE en el caso de una adolescente. Aunque se enmarque
utilización del niño con fines exhibicionistas. Una vez diagnosti- dentro de los supuestos expresados en la despenalización, nece-
cado un ASI, procederemos en orden a realizar anamnesis, explo- sitará de la autorización de un adulto con responsabilidad pater-
ración y pruebas complementarias si proceden (ver protocolo nº na o de un tutor.
235).
➐ Evaluación y asesoramiento de la adolescente - Protocolos de Obstetricia. Instituto Universitario Dexeus. Barcelona:
embarazada y de su familia Editorial Masson. 1996.
Se realizará una cuidadosa historia clínica de la adolescente - Protocolos asistenciales SEGO. Protocolo: Embarazo en la adoles-
para valorar su grado de madurez, e identificar posibles facto- cencia. Madrid, 2005.
res de riesgo. Habrá que considerar el nivel social y educativo - Tratado de Obstetricia y Ginecología. JA Usandiza-ga, P De la Fuen-
521 y las expectativas vitales, la autoestima, los antecedentes psi- te. Madrid: Editorial McGraw-Hill, 2004.
Anticoncepción de emergencia 106
CONDUCTA DE RIESGO
ANTICONCEPCIÓN
INDICADA
VALORACIÓN
PERSONALIZADA MÉTODO
ANTICONCEPTIVO
SISTEMA
EFICAZ ANTICON- HA FALLADO
O NO EFECTUADO
CEPTIVO
DERIVAR A CENTRO DE SALUD

POSIBLE
CONTROL PERIÓDICO SÍ NO
ABUSO
GINECOLOGÍA
SEXUAL
105 235
Emba- ASI
razo
< 72 HORAS TIEMPO DE 72 A 120 HORAS
EVOLUCIÓN
LEVONORGESTREL 2 ENVIAR A GINECOLOGÍA

COMP. (1,5 mg) EN PARA INSERCCIÓN DIU
TOMA ÚNICA Y VALORACIÓN
HOJA INFORMATIVA MÁS DE 7 DÍAS

CITA EN PLANIFICACIÓN
FAMILIAR EN 3 SEMANAS 105 PRUEBA DE
Emba- POSITIVA NEGATIVA
razo EMBARAZO
522
Anticoncepción de emergencia
M. Muñoz Muñiz, A. Hernández Gutiérrez
➊ Anticoncepción indicada frecuentes y, no necesitan protección frente a las enferme-

Los métodos anticonceptivos en la adolescencia, recomenda- dades de transmisión sexual. Posee una alta eficacia anti-
bles o preferentes, son el preservativo y la anticoncepción hor- conceptiva (98-99%) si se utiliza de forma adecuada y sin
monal combinada. Es importante realizar una historia clínica repercusión en la fertilidad.
exhaustiva, para determinar si la chica está en riesgo de pade-
cer enfermedades de transmisión sexual, e informar sobre la con- Las contraindicaciones para la toma de anticoncepción hormo-
veniencia de prevenirlas mediante la utilización del preservativo. nal son:
• Hipertrigliceridemia severa.
➋ Valoración personalizada del método anticonceptivo • Diabetes mellitus con vasculopatía asociada.
• El preservativo se considera el método anticonceptivo de • Antecedentes personales de tromboembolismo venoso.
elección en las relaciones sexuales esporádicas o cuando • Trombofilia familiar diagnosticada (factor V Leiden, protrom-
se inician relaciones sexuales con una nueva pareja. Tam- bina, déficit de proteína C, S y antitrombina III).
bién puede utilizarse como método anticonceptivo con la • Inmovilización prolongada.
pareja habitual, o para combinar con métodos anticoncep- • Hemorragia genital no diagnosticada.
tivos hormonales (doble protección). Ofrece una alta efi- • Hipertensión.
cacia anticonceptiva, protege frente a las enfermedades de • Hepatopatía activa.
transmisión sexual y las displasias cervicales, no tiene efec-
tos secundarios sistémicos, no necesita prescripción médi- ➌ Valorar posible abuso sexual (AS)
ca, es cada vez más asequible, relativamente barato y fácil Para diagnosticar un AS se deben dar 2 circunstancias, a
de llevar consigo. saber:
• La anticoncepción hormonal puede ser un método de elec- 1. Coerción (violencia o miedo) y/o engaño.
523 ción para adolescentes que mantienen relaciones sexuales 2. Diferencia de edad o maduración psicológica.
106
Igualmente, está considerado AS la participación del menor en ➎ Inserción DIU
la actividad sexual del adulto, no sólo en el caso de participa- Dispositivo intrauterino: la inserción de un DIU como anticon-
ción activa o pasiva –aunque fuera consentida–, sino incluso en cepción de emergencia es eficaz hasta 120 horas después del
la forma de “estar presente”, no deja de ser una utilización del coito de riesgo (5 días), siendo la tasa de fracaso menor al 0,1%.
niño para fines exhibicionistas. Su mecanismo de acción fundamental se ejerce sobre el endo-
Una vez diagnosticado un AS procederemos en orden a reali- metrio. El aspecto más positivo de este método es su alta efica-
zar anamnesis, exploración y pruebas complementarias si pro- cia y la posibilidad de mantenerlo como anticoncepción a largo
ceden (ver protocolo nº 235). plazo. Los problemas que pueden limitar su uso son: necesidad
de experiencia en inserción de DIU (consulta ginecología), medios
➍ Tratamiento con levonorgestrel técnicos adecuado, dolor y dificultad de inserción si nuliparidad.
Levonorgestrel (Norlevo ®, Postinor ®): se administra por vía
oral en las primeras 72 horas después de un coito de riesgo Bibliografía recomendada
en régimen de 1,5 mg en una sola dosis (también pueden - Álvarez D, Arribas L, Cabero L. Guía de actuación en anticoncep-
administrarse 2 dosis de 0,75 mg separadas por 12 horas ción de emergencia. La píldora del día después. Madrid: Ediciones
como máximo). No existen contraindicaciones absolutas para Pulso; 2002.
el uso de levonorgestrel como anticoncepción de emergen- - Protocolos asistenciales SEGO. Protocolo: Contracepción en la ado-
cia. Únicamente no estaría recomendado en casos de insufi- lescencia. Madrid, 2006.
ciencia hepática aguda grave. Debido a su inocuidad y baja - Sánchez Borrego R, Martínez Pérez O. Guía práctica en anticoncep-
tasa de efectos secundarios (náuseas 23,1% y vómitos 5,6%), ción oral basada en la evidencia. Madrid: Ediciones Emisa; 2003.
su prescripción no precisa de exploración clínica ni ginecoló- - Tratado de Obstetricia y Ginecología. JA Usandiza-ga, P De la Fuen-
gica previa. te. Madrid: Editorial McGraw-Hill; 2004.
524
URGENCIAS NEFROUROLÓGICAS
Dolor abdominal con sintomatología nefrourológica 107
DOLOR TIPO NEFRÍTICO
118
PATOLOGÍA Escroto
NO EN ESCROTO SÍ
agudo
NORMAL O HEMATURIA 112
MACROSCÓPICA O AISLADA Hematuria
NITRITOS Y/O LEUCOCITOS TIRA
REACTIVA ANALÍTICA SANGRE Y
CON O SIN HEMATURIA ORINA ORINA CON UROCULTIVO
RESULTADO PRUEBA DE
NORMAL ECOGRAFÍA ANORMAL
IMAGEN
IMAGEN PATOLÓGICA
00
109 (LITIASIS, SIGNOS
OBSTRUCCIÓN O ALT.
ITU ESTRUCTURAL URINARIA) DILATACIÓN NORMAL
EXCLUSIVAMENTE
INTERCONSULTA A CIRUGÍA
NO OBSTRUCCIÓN/ SÍ 72
DILATACIÓN Dolor
abdominal
SÍ RESPONDE TRATAMIENTO VALORAR UROGRAFÍA
DE PRUEBA URGENTE
NO CRITERIOS
DE INGRESO
NO RESPONDE INGRESAR EN PLANTA INGRESAR EN NEFROLOGÍA
ALTA Y CITAR EN CONSULTA CIRUGÍA CON TRATAMIENTO 48
00 PAUTAR ANALGESIA
VALORAR ANTIBIÓTICOS Dolor VALORAR ANTIBIÓTICOS
NEFROLOGÍA ANTES DE 24 h agudo
526 TTO. AMBULATORIO SÍ PAUTAR ANALGESIA ANALGESIA
Dolor abdominal con sintomatología nefrourológica
J.A. Ruiz Domínguez, M.J. Martínez-Urrutia
➊ Cuadro clínico sugerente de litiasis renal ➌ Tira reactiva de orina

• Cólico nefrítico clásico: dolor lumbar de carácter cólico, La ausencia de hematuria, en general, hace poco probable la pre-
irradiado a fosa ilíaca y/o zona perineal y genital (descar- sencia de litiasis renal, aunque no descarta la presencia de una obs-
tar causas de escroto agudo), con molestias miccionales trucción aguda de la unión pieloureteral (estenosis intermitente de
y hematuria. Con frecuencia se asocia con náuseas y la unión pieloureteral). Por otra parte, la hematuria macroscópica
vómitos. Más frecuente en niños mayores y adolescen- masiva (secundaria a un traumatismo o coagulopatía) puede pro-
tes. ducir episodios de dolor renoureteral severo y obstrucción aguda
• En el lactante y niño pequeño: la sintomatología es más ines- de la vía urinaria (coágulos). La presencia de leucocituria o nitritu-
pecífica: irritabilidad, llanto, emisión de orina oscura, trastor- ria obliga a descartar la asociación con una infección de orina.
nos gastrointestinales o fiebre (consecuencia de una infec-
ción urinaria). ➍ Analítica de sangre/orina
Analítica en sangre: hemograma, coagulación, función renal (cre-
➋ Anamnesis y exploración atinina e iones). Analítica en orina de micción: creatinina, iones.
Hay que preguntar por antecedentes personales y familiares Recoger siempre urocultivo.
de litiasis o condiciones que la favorezcan (hipercalciuria, deter-
minadas metabolopatías, alteraciones anatómicas de la vía ➎ Pruebas de imagen en litiasis renal
urinaria). La RX simple permite localizar los cálculos que tienen compo-
En la exploración física, generalmente, el abdomen es blando nente cálcico (oxalato, fosfato y carbonato). Es menos útil en los
y depresible, aunque si el cuadro es intenso podría simular de cistina e inútil en los de ácido úrico o xantina.
un abdomen agudo. La puñopercusión renal puede ser posi- La ecografía renal permite el diagnóstico de casi la totalidad de
tiva. Debe determinarse la tensión arterial (la hipertensión arte- las litiasis (tamaños hasta de 2 mm) o de sus complicaciones
527 rial puede sugerir enfermedad renal subyacente). (obstrucción-dilatación de la vía).
107
➏ Imagen de litiasis ➓ Tratamiento ambulatorio del cólico nefrítico
Ante la detección de imagen litiásica, se debe realizar una consul- 1. Medidas generales: reposo y calor seco local.
ta al cirujano/urólogo de guardia. La asociación de signos de obs- 2. Tratamiento espasmolítico + analgésico por vía oral:
trucción/dilatación de la vía urinaria puede indicar la realización de • Butilescopolamina (Buscapina®: comp. 10 mg, supo. 10
otras pruebas complementarias, como la urografía intravenosa. mg): 0,5 mg/kg/6-12 h (máx. 20 mg/dosis).
• Analgésicos a dosis habituales.
➐ Dilatación de la vía urinaria, sin imagen de litiasis 3. Adecuada hidratación para favorecer la expulsión del cálculo.
El paciente ingresará para tratamiento y estudio a cargo del Ser- 4. Control ambulatorio en consulta de nefrología en 24-48 horas.
vicio de Nefrología.
Tratamiento de prueba 11 Tratamiento hospitalario del cólico nefrítico
➑
Administrar tratamiento espasmolítico + analgésico, para com- 1. Medidas generales: reposo y calor seco local.
probar la respuesta al mismo y, la posibilidad de realizar un tra- 2. Tratamiento espasmolítico + analgesia por vía intravenosa:
tamiento ambulatorio: • Butilescopolamina (Buscapina®: ampolla 1 ml = 20 mg):
1. Butilescopolamina (Buscapina®: ampolla 1 ml = 20 mg): 0,5 0,5 mg/kg/6-12 h IV (máximo 20 mg/dosis; según pros-
mg/kg IV (máximo 20 mg/dosis; según prospecto: niños pecto: niños máximo 5 mg/dosis).
máximo 5 mg/dosis). • Metamizol magnésico (Nolotil® 1 ampolla 5 ml = 2 g): 20-
2. Analgesia: 40 mg/kg/6-8 h IV lento y diluido (0,05-0,1 ml/kg; máxi-
• Metamizol (Dipirona Magnésica) (Nolotil® 1 ampolla 5 ml mo 5 ml/dosis).
= 2 g): 20-40 mg/kg IV lento y diluido (0,05-0,1 ml/kg; • Paracetamol (vial de 1 g, 10 mg/ml): 10-15 mg/kg/6 h IV
máximo 5 ml/dosis). (máximo 1 g/dosis).
• Paracetamol (vial de 1 g, 10 mg/ml): 10-15 mg/kg IV (máxi- • Pueden requerirse opioides: meperidina (Dolantina®: ampo-
mo 1 g/dosis). lla 2 ml =100 mg): 1-1,5 mg/kg/6 h IV (> 50 kg de peso,
50-150 mg).
➒ Criterios de ingreso 3. Tratamiento hidroelectrolítico: asegurar las necesidades basa-
Afectación del estado general o dolor intenso que no responde les de líquido, VO o IV según la afectación del estado gene-
528 al tratamiento, vómitos incoercibles, afectación de la función renal. ral (tras descartar obstrucción de la vía urinaria o insuficien-
cia renal aguda, en cuyo caso debe valorarse la necesidad Bibliografía recomendada
de restringir los aportes, en función de la diuresis). - Camacho Díaz JA, Jiménez Llort A, García García L. Litiasis renal.
4. Antibioterapia profiláctica en caso de diagnosticarse una ITU, Protocolos de la AEP 2002. (http://www.aeped.es/protocolos/
ver el protocolo específico: ceftriaxona 50-100 mg/kg/día nefro/16-litiasis-renal.pdf).
IV, cada 12-24 h. - Nelson, Berhman, Kliegman, Harbin. Litiasis urinaria. En: Nelson.
5. Si se conoce la composición del cálculo: si se trata de cál- Tratado de pediatría. Vol. 2. 15ª ed. Madrid: Mc Graw-Hill Interame-
culos de ácido úrico o cistina es útil alcalinizar la orina (pH > ricana. p. 1930-34.
7) administrando bicarbonato.
Notas
529
Sospecha de infección baja del tracto urinario 108
SOSPECHA DE ITU BAJA
EXPLORAR ÁREA GENITAL
SÍ ¿INFECCIÓN NO
LOCAL?
VULVOVAGINITIS
O BALANITIS NO LEUCOCITOS TIRA LEUCOCITOS ≥ ++
NO NITRITOS REACTIVA Y/O NITRITOS +
TRATAMIENTO
ESPECÍFICO RECOGER UROCULTIVO RECOGER UROCULTIVO
CONTROL PEDIATRA
TTO. SINTOMÁTICO TTO. SINTOMÁTICO

REEVALUAR EN 24-48 h ANTIBIÓTICOS ORALES
(SI PERSISTE CLÍNICA) CONTROL PEDIATRA
CONTROL PEDIATRA
530
Sospecha de infección baja del tracto urinario
M. Melgosa Hijosa, C. Fernández Camblor, L. Espinosa Román, A. Peña Carrión
➊ Conceptos de ITU baja cada, etc. Con el fin de que se valore cualquier recuento bac-
Síndrome miccional (disuria, polaquiuria, tenesmo, incontinen- teriano, se debe poner en el volante la técnica de obtención.
cia urinaria) sin fiebre o con febrícula. Ofrecer líquidos durante la espera y asegurarse de que el
lactante no ha realizado micción alguna en los últimos 30
➋ Recogida de la orina minutos en menores de 6 meses, o en la última hora en
• Si realiza micción espontánea: lavar genitales con agua y jabón mayores de 6 meses. Emplear agujas intramusculares: < 3
y recoger muestra a mitad de chorro en un bote estéril. meses 23G (2,5 cm) y en > 6 meses 21G (0,8 x 40). Técni-
• Si no realiza micción espontánea: obtener muestra con bol- ca estéril (desinfección local con povidona o clorhexidina,
sa de orina, punción vesical o sondaje vesical según el caso. paños, lavado manos y guantes estériles).
Técnica de recogida de la muestra de orina Paciente tumbado en decúbito supino en la posición de
a) Con bolsa: lavado previo de la zona con agua y jabón sin “rana”. Punto a 1-2 cm línea media por encima de la sínfisis
antisépticos. Cambiar bolsa cada 20 min efectuando lava- del pubis (pliegue suprapúbico). Aguja montada en jeringa
do entre ellos (retraer y limpiar prepucio en niños). El niño de 5-10 ml. Introducir aguja en dirección vertical o con lige-
debe estar, preferentemente, sin pañal e incorporado. ra inclinación caudal. Aspirar con suavidad hasta obtener
b) Orina de chorro medio: practicable solo en niños que piden orina. Si no se obtiene, retirar despacio mientras se aspira.
orinar. Despreciar la parte inicial y recoger en la mitad de Mandar a analizar la orina en la misma jeringa sin aguja.
chorro en frasco estéril. d) Técnica del sondaje vesical (SV): despreciar la primera par-
c) Técnica de punción suprapúbica (PS) (ver pág. 535): la PS te de la orina obtenida, enviar en frasco estéril.
es el procedimiento de elección y debe intentarse siempre.
Puede ser sustituida por el sondaje vesical, si no es posible ➌ Urocultivo
obtener orina con este método. A la hora de valorar resul- Recoger siempre. Llamar para resultados de urocultivo en 3-4
531 tado tener en cuenta si ha tomado antibióticos, poliuria mar- días. Si se detecta germen, persiste la clínica y estaba sin anti-
108
bióticos, indicar tratamiento como se especifica en punto ➍. Si NOTA: Si ITU baja recurrente citar en consulta de Nefrología.
está asintomático y no se trató con antibiótico, indicar que se
recoja nuevo urocultivo en el Centro de Salud. Bibliografía recomendada
- Espinosa L, Omeñaca F. Infecciones urinarias recurrentes en niñas.
➍ Medidas generales En: Infecciones urinarias recurrentes en la mujer. Sociedad Españo-
Pautar analgésicos antiinflamatorios. Líquidos abundantes. Ree- la de Ginecología y Obstetricia. Zambon eds. 2001. p. 95-122.
valuar en 24-48 si los síntomas persisten. Si la clínica es muy - Espinosa L. Diagnóstico de la infección urinaria en pediatría. En:
sugestiva y no se objetiva patología local, valorar asociar quimio- Espinosa L. Manejo del paciente con infección urinaria en Pediatría.
terápicos hasta conocer el resultado del urocultivo. Grupo Ars XXI de Comunicación 2005. p. 11-20.
- Hanssson S, Jodal U. Urinary Tract Infection. In: Avner ED, Harmon
➎ Tratamiento antibiótico WE, Niaudet P. Pediatric Nephrology. 5º Ed. Lippincott Williams &
Antibioterapia durante 5-7 días con: Wilkins; 2004. p. 1007-26.
• Trimetropim-sulfametoxazol: 5 mg/kg/día en dos dosis. - Tran D, Muchant DG, Aronoff SC. Short-course versus conventional
• Nitrofurantoína: 5-7 mg/kg/día en tres o cuatro dosis. length antimicrobial therapy for uncomplicated lower urinary tract
• Ac. nadilíxico: 50 mg/kg/día en tres o cuatro dosis. infection: a systematic review of randomised controlled trials. Arch
• Amoxiclavulánico: 40 mg/kg/día en tres dosis. Dis Child 2002; 87: 118-23.
Notas
532
Sospecha de pielonefritis aguda (PNA) en Urgencias 109
SOSPECHA DE PNA
INCONTINENTE EDAD CONTINENTE
TIRA TIRA
REACTIVA REACTIVA
NO LEUCOCITOS LEUCOCITOS ≥ ++ Y/O LEUCOCITOS ≥ ++ NITRITOS +

NO NITRITOS NITRITOS + NO NITRITOS
CULTIVO SOLO UROCULTIVO

GRAM EN
SI < 3 MESES NORMAL ORINA + POSITIVO SIN GRAM
CULTIVO
BUSCAR OTRO FOCO RECOGER 2º UROCULTIVO

RECOGER MUESTRA VER RESULTADOS
SÍ FOCO NO ESTERIL UROCULTIVO EN 24 H HACER ANALÍTICA
CONTROL PEDIATRA
164-6
Fiebre GRAM CRITERIOS
sin foco EN ORINA POSITIVO NO SÍ
INGRESO
ANALÍTICA Y
NORMAL VALORAR INGRESO
TRATAMIENTO Y TRATAMIENTO AMBULATORIO INGRESO CON TTO.
MANEJO ESPECÍFICO HOJA DE TRATAMIENTO AMBULANTE
HOJA DE INSTRUCCIONES UROCULTIVO
CONTROL PEDIÁTRICO
SÍ CRITERIOS NO
INGRESO CON TTO. DE INGRESO
533
109
Sospecha de pielonefritis aguda (PNA) en Urgencias
C. Fernández Camblor, M. Melgosa Hijosa, L. Espinosa Román, A. Peña Carrión
➊ Sospecha de pielonefritis aguda Ofrecer líquidos durante la espera y asegurarse de que el lac-
Fiebre y vómitos, irritabilidad, anorexia, pérdida de peso sin foco tante no ha realizado micción alguna en los últimos 30 minutos
evidente. En menores de 2 meses, la fiebre no es imprescindi- (si es preciso colocar bolsa para estar seguro) en menores de 6
ble, si la clínica y los reactantes son positivos. Valorar en todos meses, o de una hora en mayores de 6 meses. Emplear agu-
los casos de fiebre sin foco. jas intramusculares: < 3 meses 23 G (2,5 cm) y en > 6 meses
21G. Técnica estéril (desinfección local con povidona o clorhe-
➋ Técnica de recogida de la muestra (es esencial hacerlo xidina, paños, lavado manos y guantes estériles) (ver Fig. 1).
correctamente) Paciente tumbado en decúbito supino en la posición de “rana”.
a) Con bolsa: lavado de la zona con agua y jabón sin anti- Punto a 1-2 cm línea media, por encima de la sínfisis del pubis
sépticos. Cambiar bolsa cada 20 min efectuando lavado (pliegue suprapúbico). Aguja montada en jeringa de 5-10 ml.
entre ellos. El niño debe estar preferentemente sin pañal e Introducir aguja en dirección vertical o con ligera inclinación cau-
incorporado (retraer y limpiar prepucio en niños). dal. Aspirar con suavidad hasta obtener orina. Mandar a anali-
b) Chorro medio: practicable solo en niños que piden orinar. zar la orina en la misma jeringa sin aguja. Si no se obtiene, reti-
Despreciar la parte inicial y recoger en la mitad de chorro en rar despacio mientras se aspira.
frasco estéril.
➍ Técnica del sondaje vesical
➌ Técnica de punción suprapúbica Despreciar la primera parte de la orina obtenida. Enviar en fras-
Es el procedimiento de elección y debe intentarse siempre. Pue- co estéril. Si no es posible obtener orina por SV, se intentará con
de ser sustituida por el sondaje vesical si no es posible obtener bolsa o chorro medio. La recogida de una muestra de orina a
orina con este método. A la hora de valorar resultado, tener en través de un orificio de ureterostomía será realizado por una enfer-
534 cuenta si ha tomado antibióticos, poliuria marcada, etc. mera con experiencia en este tipo de sondajes, o bien, por el
cirujano. Si no fuese posible: lavar con agua y jabón, recoger mg/kg/día, IM o Se avanza realizando
con bolsa. Las pieloureterostomias tienen dos orificios: el supe- IV, en dosis úni- una presión negativa leve
rior que corresponde a la pelvis renal derivada a piel y el infe- ca (máx. 240
rior que corresponde al extremo superior del uréter derivado a mg). Si aspecto 1 cm
piel. La muestra se obtendrá del sondaje (con sonda especial séptico o au-
telescopada) del orificio superior y, se recogerá en bote estéril mento de crea-
tras desechar la primera parte. tinina sérica o
daño renal pre-
Resultados positivos: gram > 1 bacilo/campo; nitritos+; Leu- vio: cefotaxima
cocitos > ++. En la punción suprapúbica cualquier contaje de 100 mg/kg /día,
bacterias es valorable. Sondaje vesical > 10.000 UFC. c/8 horas, IV. Figura 1. Técnica de punción suprapúbica.
➎ Analítica básica ➑ Tratamiento ambulatorio

Hemograma, iones, bioquímica con creatinina y urea. PCR. Asociar analgesia-antitérmicos a dosis habituales, e indicar inges-
Hemocultivo. ta abundante de líquidos. El tratamiento antibiótico se hará como
sigue:
➏ Criterios de ingreso hospitalario a) En Servicio de Urgencias poner una primera dosis de anti-
Valorar ingreso si mal estado general, aspecto séptico, no tole- biótico vía parenteral:
rancia oral, creatinina sérica elevada, importante aumento de • Gentamicina: 5 mg/kg en dosis única, IV o IM. Repetible
reactantes de fase aguda, sospecha de no cumplimiento tera- a las 24 horas.
péutico, seguimiento inadecuado o riesgo social. Ingreso obli- • Cefriaxona: 50-75 mg/kg en dosis única IM. Repetible a
gado en menores de 3 meses. las 24 horas.
b) Al día siguiente, iniciar tratamiento oral con amoxicilina-ácido
➐ Tratamiento hospitalario clavulánico (40-50 mg/kg/día, cada 8 h), cefuroxima-axetilo (30
Fluidoterapia IV (cubrir necesidades basales) y antibioterapia. mg/kg/día, cada 12 h) o cefixima (8 mg/kg/día, cada 12 h) has-
535 Si no aspecto séptico y creatinina normal gentamicina 5 ta conocer resultado urocultivo y antibiograma. En alérgicos a
109
penicilina: ciprofloxacino (10-15 mg/kg/12 h en pacientes mayo- can Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement.
res de 2 años), fosfomicina (25-50 mg/kg/6 h) o gentamicina. Pediatrics 1999; 103: e54.
Si no tolera por vía oral valorar ingreso o tratamiento paren- - Espinosa Roman L. Infección urinaria. En: Garcia nieto, Santos F
teral ambulatorio (si buen EG). (Eds). Nefrología Pediátrica. Aula Médica 2000.
- Gorelick MH, Shaw KN. Screening tests for urinary tract infection
➒ Hojas de instrucciones para padres de niños con ITU in children: A metaanalysis. Pediatrics 1999; 104.
que se trata ambulatoriamente - Hoberman A, Wald ER, Hickey RW et al. Oral versus initial intrave-
Adjuntar con el informe de alta de Urgencias e indicar que sigan nous therapy for urinary tract infections in young febrile children.
instrucciones para citación en Consulta de Nefrología Infantil. Pediatrics 1999; 104: 79.
- Practice parameter: The diagnosis, treatment and evaluation of the
Bibliografía recomendada urinary tract infection in febrile infants and young children. The uri-
- Downs SM. Technical report: urinary tract infections in febrile infants nary Tract Subcommittee of the American Academy of Pediatrics
and young children. The urinary Tract Subcommittee of the Ameri- Committee on Quality Improvement. Pediatrics 1999; 103: e 54.
Notas
536
Bacteriuria aislada sin síntomas asociados 110
TIRA DE ORINA PATOLÓGICA OTROS HAY SÍNTOMAS 111 109
Y/O UROCULTIVO POSITIVO SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES
NO HAY SÍNTOMAS
¿HAY DIAGNÓSTICO PREVIO

EPISODIOS EPISODIOS PREVIOS BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
PREVIOS? EN CONTEXTO DE VEJIGA
NEURÓGENA O EN
AUSENCIA DE ÉSTA
PRIMER EPISODIO
OBTENER MUESTRA DE ORINA ALTA SIN TRATAMIENTO

ESTERIL. Y ENVIAR UROCULTIVO LLAMAR PARA RESULTADOS
CONTROL POR SU SERVICIO
DE REFERENCIA
RESULTADO
PATOLÓGICA TIRA DE NORMAL
ORINA
ALTA SIN TRATAMIENTO
MENOR DE SEIS MESES EDAD
ANALÍTICA Y CONFIRMAR MAYOR DE TRES MESES

AUSENCIA DE SÍNTOMAS
CONFIRMAR AUSENCIA
DE OTROS SÍNTOMAS
REACTANTES ELEVADOS RESULTADO ANALÍTICA NORMAL
O DUDOSOS ANALÍTICA
VALORAR INGRESO PARA ANTIBIÓTICO ORAL

OBSERVACIÓN. VALORAR CONTROL PEDIATRÍA EN 48 h
ANTIBIÓTICOTERAPIA REMITIR A NEFROLOGÍA
537
110
Bacteriuria aislada sin síntomas asociados
M. Melgosa Hijosa
➊ Tira de orina curva ponderal lenta, vómitos, intolerancia digestiva, febrícula,..

Se considera tira alterada sugerente de bacteriuria la presencia Analítica: hemograma, PCR, bioquímica con creatinina.
de leucocitos ++ y/o nitritos + y/o Gram de orina con > 1
germen/campo. ➎ Ingreso para observación
Si clínica leve y/o ligero aumento de reactantes (leucocitosis,
➋ Síntomas acompañantes neutrofilia, PCR elevada) y el niño es muy pequeño se puede
Si el niño presenta fiebre con o sin otros síntomas y aumento de valorar ingreso para observación.
reactantes se pasará al protocolo de PNA; si tuviera disuria o Si la muestra de orina se ha recogido por punción suprapúbica
tenesmo con/sin febrícula pasaría al protocolo de ITU baja. Otros y es sugerente de infección, se iniciará antibioterapia; si no, y
síntomas se valorarán según cada caso. siempre que el estado general sea bueno, se puede ingresar sin
tratamiento y especificar en la hoja de ingreso, que a partir de
➌ Muestra de orina estéril las 9:00 de la mañana del día siguiente se controle diuresis con
En general, serán pacientes referidos desde el Centro de Salud un bolsa y se avise al nefrólogo cuando lleve una hora sin orinar,
por presentar una tira de orina alterada o un urocultivo positivo a fin de poder hacerle una punción suprapúbica antes de iniciar
sin clínica. Tras explorar bien genitales, lavar y recoger orina por el tratamiento.
bolsa extremando las medidas de higiene (ver protocolo nº 119, Si se decide iniciar tratamiento, se hará según lo indicado en el
“PNA”). Si a pesar de ello es orina alterada, recoger una mues- protocolo de pielonefritis aguda
tra estéril por punción suprapúbica (sondaje en su defecto).
➏ Antibióticos
➍ Analítica y valoración de síntomas Se pueden usar como antibióticos orales: amoxicilina-clavuláni-
Se deberá reinterrogar a los padres para excluir síntomas de co 40-50 mg/kg/día, cefuroxima 15-30 mg/kg/día o cefixima 8
538 infección de orina en lactantes pequeños como rechazo de tomas, mg/kg/día, hasta conocer resultado de urocultivo. En alérgicos
puede emplearse septrim (5 mg/kg/día en dos dosis, VO) o fos- - Feketen T, Hooton TM. Approach to the patient with asymptoma-
fomicina oral (100 mg/kg/día en tres dosis). Si éste es positivo, tic bacteriuria. In: UpToDate. Rose BD(ed), UpToDate. Wellesley, MA;
ajustar según antibiograma al de menor espectro. 2005.
Líquidos abundantes. Tratamiento sintomático (analgésico). - Nicolle L, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton
TM (Infectious Diseases Society of America; American Society
Bibliografía recomendada of Nephrology; American Geriatric Society). Infectious Diseases
- Hanssson S, Jodal U. Urinary Tract Infection. In: Avner ED, Harmon Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of
WE, Niaudet P. Pediatric Nephrology 5º ed. Lippincott Williams & asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40 (5):
Wilkins ed; 2004. p. 1007-26. 643-54.
Notas
539
Fiebre en paciente previamente diagnosticado de bacteriuria
asintomática o persistente 111
FIEBRE EN PACIENTE ANAMNESIS Y

CON BACTERIURIA Y EXPLORACIÓN COMPLETA
SÍNTOMAS
OBTENER UROCULTIVO 00
OTRO SÍ TRATAR FOCO
FOCO Otro
REEVALUAR EN 48 h
NO
HEMOGRAMA, PCR
HEMOCULTIVO UROCULTIVO
POSIBLE PIELONEFRITIS 109

REACTANTES SÍ Pielonefri-
ELEVADOS AGUDA tis aguda
NO
POSIBLE CUADRO VIRAL

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
REEVALUAR EN 48 h SI
PERSISTE FIEBRE
540
Fiebre en paciente previamente diagnosticado de bacteriuria asintomática
o persistente
M. Melgosa Hijosa
- Feketen T, Hooton TM. Approach to the patient with asymptoma- - Nicolle L, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton
tic bacteriuria. In: UpToDate. Rose BD (ed), UpToDate, Wellesley, TM (Infectious Diseases Society of America; American Society
MA; 2005. of Nephrology; American Geriatric Society). Infectious Diseases
- Hansson S, Jodal U: Urinary Tract Infection. In: Avner ED, Harmon Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of
WE, Niaudet P. Pediatric Nephrology. 5º ed. Lippincott Williams & asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40 (5):
Wilkins ed; 2004. p. 1007-26. 643-54.
Notas
541
Hematuria macroscópica 112
HEMATURIA MACROSCÓPICA
TIRA
POSITIVA REACTIVA NEGATIVA
ORINA
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FALSA HEMATURIA VALORAR OTRO PROCESO
UROCULTIVO (VALORAR GRAM)
AGUDA
NO SINTOMÁTICA SÍ
ANALÍTICA DE SANGRE Y
ORINA. TEST ESTREPTOCOCO SÍNDROME MICCIONAL TIPOS DE DOLOR LUMBAR O
AGUDO SÍNTOMAS ABDOMINAL
VALORACIÓN
CLÍNICO- ITU BAJA ANALÍTICA
ANALÍTICA (CISTITIS HEMORRÁGICA) RX ABDOMEN
122 VALORAR ECOGRAFÍA
ANEMIA HEMOLÍTICA
Anemia ALTA CON
ALTERACIÓN FUNCIÓN RENAL TTO. SINTOMÁTICO PROBABLE CÓLICO
NEFRÍTICO
ANALGESIA
DIETA SIN SAL NO HIPERTENSIÓN SÍ INTERCONSULTA CIRUGÍA
RESTRICCIÓN HÍDRICA Y/O EDEMAS
POSIBLE SIND. NEFRÍTICO

107
Dolor abd.
CRITERIOS nefrourol.
NO DE INGRESO SÍ ECG Y RX DE TÓRAX
DERIVAR A CONSULTA INGRESO NEFROLOGÍA EDEMA

NO PULMONAR SÍ INGRESO CIP
NEFROLOGÍA ANTES 24 h TRATAMIENTO EN PLANTA
542
Hematuria macroscópica
C. Fernández Camblor, R. Recuero Gonzalo
➊ Falsos positivos Diagnóstico diferencial entre hematuria de vías y hematuria glomerular
Fármacos: nitrofurantoina, metildopa, ibuprofeno. Ali- Localización Color Coágulos Proteinuria Dolor
mentos: remolacha, moras. Hemoglobinuria/mioglobinu-
Hematuria Rojo brillante Frecuentes < ++ Focal
ria: si cuadro compatible centrifugar. Microhematuria ais- de vías Hematuria terminal micción
lada: control por su pediatra (realizar nuevo control de
sedimento urinario). Hematuria Coñac o Coca-Cola No > ++ Difuso
glomerular Color uniforme toda la micción
➋ Anamnesis y exploración
Preguntar por proceso infeccioso previo o actual (ORL/piel),
antecedente de ejercicio intenso, antecedente de traumatismo. Valorar Rx tórax si edema importante, HTA y/o afectación cardio-
Si hemofílico con hematuria tras traumatismo abdominal: no poner vascular.
factor (riesgo de coágulos en vía urinaria), sin comentar previamen-
te con Servicio de Hemofilia. ➍ Síndrome nefrítico
En la exploración valorar púrpura, impétigo (lesiones de posible ori- Se define por la presencia de hematuria y proteinuria, junto con
gen estreptocócico), presencia de edemas, lesiones articulares. hipertensión arterial y/o edemas, y/o oliguria, y/o aumento de
Valorar existencia de masa abdominal (Tumor de Wilms), soplos creatinina.
abdominales, edema, alteraciones genitales (balanitis, vulvovagini- • Tratamiento del síndrome nefrítico
tis, fisuras). Si clínica clara de ITU baja (síndrome miccional) no es Restricción hídrica y dieta sin sal. Debido al riesgo de hiper-
necesario GRAM. No olvidar tomar la tensión arterial. volemia, no se debe pautar fluidoterapia IV (usar solo vía
heparinizada) salvo en caso de intolerancia oral. En este caso,
➌ Pruebas complementarias el volumen diario de líquidos a administrar, debe cubrir tan
Analítica con hemograma, bioquímica (con función renal, hepática, solo las pérdidas por diuresis y las pérdidas insensibles cal-
543 ionograma, LDH y PCR) y coagulación. Tira de orina y urocultivo. culadas para el paciente.
112
Además se pautará furosemida 0,5-1 mg/kg/dosis cada ➐ Indicaciones de ecografía
6-8 horas, monitorizando estrechamente la diuresis. a) Sospecha de trombosis de vena renal: dolor intenso y masa
En caso de HTA (> p95 + 5 mmHg) tratar con hidralazina palpable en flanco, hematuria franca, HTA.
0,15 mg/kg/dosis c/4-6-8 horas, IV. b) Antecedente traumático.
Si Rx tórax compatible con edema agudo de pulmón leve: c) Nefropatía: riñón único, antecedente o evidencia de litiasis.
monitorizar sat O2. Si EAP moderado-severo ingresar en UCIP. d) Sangrado masivo y/o coágulos abundantes.
➎ Criterios de ingreso ➑ Diagnóstico diferencial

Aumento significativo de la creatinina sérica, aún con TA normal Traumatismo, tumor, necrosis papilar por analgésicos (AINEs),
y sin edemas. Hipertensión arterial, afectación cardiovascular, trombosis de vena renal. Interconsulta a Cirugía. Valorar ingreso.
riesgo social.
➒ Analgesia
➏ Síndrome miccional agudo Metamizol (20-40 mg/kg/dosis, cada 8 horas, IV; máx. 2g) y/o
Presencia de polaquiuria, disuria y tenesmo. Siempre se deben butilescopolamina (5 mg, cada 8 horas, SC, IM, IV).
descartar infecciones genitales locales (balanopostitis, vulvo-
vaginitis). Bibliografía recomendada
• Tratamiento ITU baja - Bergstein J, LeiserJ, Andreoli S. The clinical significance of asynto-
Hidratación abundante y analgesia (ibuprofeno o paracetamol). matic gross and microscopic hematuria in children. Arch Pediatr Ado-
Cotrimoxazol (5 mg/kg/día cada12 horas, VO, 5-7 días; máx. lesc Med 2005; 159 (4): 398.
320 mg/día) o nitrofurantoina en niños mayores (5 mg/kg/día, - Diven SC, Travis LB. A practical primary care approch to hematu-
cada 6 horas, VO, 5-7 días; máx. 400 mg/día). Urocultivo a las ria in children. Pediatr Nephrol 2000; 14: 65.
48-72 h de iniciado el tratamiento y control por su pediatra. - Monge Zamorano M, Siverio Escobar B: Hematuria. En: García Nie-
Si cistitis de repetición: derivar a consulta de Nefrología. Si to, Santos F (Eds). Nefrología Pediátrica. Aula Médica 2000.
persiste la sintomatología y/o la hematuria tras finalizar el tra- - Patel HP, Bissler JJ. Hematuria in children. Pediatr Clin North Am
tamiento: derivar a consulta de Nefrología. 2001; 48 (6): 1519-37.
544
Orientación de la proteinuria en Urgencias 113
PROTEINURIA DETECTADA
ANAMESIS Y
EXPLORACIÓN CON TA
ANTECE-
DENTES DE DESCARTAR COMPLI-
NO SÍ
NEFRÓTICO CACIONES ASOCIADAS
PROTEINURIA ≤ ++ VALORACION PROTEINURIA +++/++++

PROTEINURIA NO COMPLICACIONES SÍ
ANALÍTICA COMPLETA
SÍNTOMAS SÍ
NO ASOCIADOS TRATAR FOCO SI EXISTE HACER ANALÍTICA
NO ANALÍTICA RX DE TÓRAX
CITAR NEFROLOGÍA EN 24 h INGRESO Y TRATAMIENTO
CRITERIOS NO AVISO A NEFRÓLOGO
NEFRÓTICO RECOGER ORINA DE 24 h
ALTA Y CONTROL POR ANALÍTICA COMPLETA TRATAR COMPLICACIÓN
SU PEDIATRA SEGÚN PROCESO
SÍ
ALTERACIÓN
ANALÍTICA DESCARTAR COMPLICA-
CIONES ASOCIADAS
↓
ANALÍTICA NORMAL CREATININA EN S
Y/O HIPERTENSIÓN
RX TÓRAX
INGRESO Y TRATAMIENTO
POSIBLE SIND. NEFRÍTICO AVISO A NEFRÓLOGO
112
545 Hematuria
113
Orientación de la proteinuria en Urgencias
C. Fernández Camblor
➊ Proteinuria ➌ Analítica
Presencia de proteínas en orina, que puede ser normal o pato- Hemograma, bioquímica con albumina (si disponible en labora-
lógica, transitoria o persistente. Se considera patológica cuan- torio de Urgencias), creatinina e iones en sangre y orina. Valorar
do es superior a 4 mg/m2/hora. Rx tórax (si HTA o alteración de exploración cardiopulmonar).
Anamnesis y exploración física: disminución de diuresis, ganan-
➍ Criterios nefróticos
cia de peso, infección actual o en días previos, vacunación en
Presencia de proteinuria de +++ ó ++++, presencia de ede-
días previos, fármacos, antecedentes familiares de proteinuria/
mas y albumina baja en plasma.
síndrome nefrótico/enfermedad renal. Edemas, ascitis, signos
de derrame pleural o pericárdico, lesiones en piel, síntomas arti- ➎ Complicaciones
culares, signos de irritación peritoneal/dolor abdominal, altera- Descartar que sea el primer brote o recaída de síndrome nefró-
ción neurológica. tico (ver Tabla pág. siguiente).
➋ Proteinuria leve Bibliografía recomendada

Aislada sin hipertensión arterial ni edemas: remitir a su pedia- - Aguirre Meñica M, Oliveros Pérez R. Protocolo de estudio de la pro-
tra, se aconseja repetir tira reactiva en 1-2 semanas. Si la proteinuria. En: García Nieto, Santos Rodríguez y Rodríguez-Iturbe.
teinuria persiste remitir a la Consulta de Nefrología. Nefrología Pediátrica. Madrid: Aula Médica Ed; 2006. p. 425-33.
Proteinuria + hematuria y/o edemas y/o HTA: analítica. - Bergstein JM. A practical approach to proteinuria. Pediatr Nephrol
Excepción: la proteinuria leve asociada a microhematuria puede 1999; 13 (8): 697-700.
ser normal en el contexto de un síndrome febril. Si no hay HTA ni - Ehric JHH, Miltenyi M. Proteinuria En: European Society for Paedia-
edemas ni otras alteraciones asociadas, no es necesario realizar tric Nephrology. ESPN Handbook, 2002. p. 88-95
analítica. Enviar a control por su pediatra y repetir tira de orina - Hogg RJ, Portman RJ, et al. Evaluation and management of protei-
546 al ceder la fiebre. Si persiste la proteinuria enviar a Nefrología. nuria and nephrotic syndrome in children: recomendations from a
Algunas complicaciones asociadas a síndrome nefrótico
Analítica Tratamiento
Infecciones severas: peritonitis, Hemograma, bioquímica con creatinina e iones en Cefotaxima o augmentine IV
celulitis, sepsis, bacteriemia sangre y orina, hemocultivo. Valorar coagulación Valorar albumina (0,5-1 g/kg) o plasma (10 cc/kg)
Vómitos y/o diarrea Hemograma, bioquímica con creatinina e iones Si creatinina sérica normal, rehidratación oral.
en sangre y orina, hemocultivo (si hay fiebre) Si aumento de creatina sérica actuar como en
insuficiencia renal aguda
Anasarca Hemograma, bioquímica con creatinina e iones Valorar infundir albumina (0,5-1 g/kg). Valorar
en sangre y orina antiagregación con AAS. Valorar amoxicilina o penicilina
en dosis única nocturna como profilaxis
Trombosis-tromboembolismo Hemograma, bioquímica con creatinina e iones Heparina sódica o heparina de bajo peso molecular o
en sangre y orina, coagulación. Si hay síntomas activador tisular del plasminógeno
neurológicos, valorar TAC
Insuficiencia renal aguda Hemograma, bioquímica con creatinina e iones Ante aumento de creatinina sérica valorar prerrenal vs.
en sangre y orina renal. Si Na/Cl en orina bajo (< 10-15 mmol/L) y TA
baja valorar SSF/albúmina. Riesgo de edema agudo de
pulmón. Valorar monitorizar la PVC
pediatric nephrology panel established at the National Foundation - Pérez García R, Alcazar Arroyo R y cols. Proteinuria. En: Sociedad Espa-
Conference of Proteinuria, Albuminuria, Risk, Assesment, Detection ñola de Nefrología. Normas de actuación clínica en Nefrología. Diag-
and Elimination (PARADE). Pediatrics 2000; 105 (6): 1242-9. nóstico sindrómico y exploraciones diagnósticas. 1988. p. 19-29.
547
Oliguria 114
OLIGURIA-COMPROBADA
EN PACIENTE ESTABLE
RESULTADO ORINA VOLUMEN NORMAL
ANAMNESIS-EXPLORACIÓN SONDAJE COOMBUR Y VALORAR
VESICAL ANALÍTICA
OLIGURIA CONFIRMADA VALORAR CONSULTA A

CIRUGÍA Y ALTA
SÍ ANALÍTICA ± RX ± ECO
VALORAR
OLIGURIA PRERRENAL ÍNDICES
ORINA
OLIGURIA POR FALLO SIADH
RENAL
DESHIDRATACIÓN CARDIACA HEMORRAGIA REDISTRIBUCIÓN DUDOSOS
212 64 68 24 HIPOALBUMINEMIA
Deshidra- Shock Shock TERCER ESPACIO + PRUEBA DE –
tación Arritmias cardio. hemorra. VOLUMEN
VASODILATACIÓN
TRATAMIENTO ESPECÍFICO IC NEFROLOGÍA Y/O CIP

INGRESO CON
TRATAMIENTO
NO HEMODINÁMICA FALLO RENAL
ESTABLE
27 223
HTA Hipoka-
SÍ liemia
221 225
Hipona- Hipocal-
tremia cemia
SÍ DIURESIS NO
TRATAMIENTO
PARA INGRESO
RECUPERACIÓN FALLO RENAL
VALORAR INGRESO REEVALUAR ÍNDICES
548 INSTAURADO
Oliguria
V. Nebreda Pérez
➊ Oliguria definición men (hepatomegalia, peritonismo, tercer espacio, palpación
Se considera oliguria la diuresis inferior a 300 ml/m2/día o infe- renal, globo vesical…). Diuresis normal 1 cc/kg/h.
rior a 0,5-0,7 ml/kg /hora en niños, o inferior a 1 ml/kg/hora en
➌ Analítica
lactantes y neonatos. Este protocolo es solo aplicable a pacien-
Hemograma (anemia, morfología eritrocitaria). En plasma: urea,
tes estables.
creatinina, iones, calcio, fósforo, gasometría, osmolaridad, áci-
En pacientes no continentes, la ausencia de micción visible, puede
do úrico. En orina tira reactiva y sedimento, densidad, iones,
confundirse con la diuresis emitida en el momento de la deposición,
osmolaridad, urea, creatinina. La muestra se obtendrá por son-
especialmente, si existe diarrea. Es necesario buscar la existencia
daje si fuese necesario.
de globo vesical debido a causas obstructivas o dolor, etc. El son-
Radiología: Rx tórax en caso de fallo renal (IRA), o en fallo prerrenal
daje vesical es imprescindible para la correcta valoración de la oli-
de causa cardiaca. ECO renal si sospecha de causa obstructiva.
guria, aparte del volumen inicial debe valorarse la evolución horaria.
➍ Índices diagnósticos de fallo renal
➋ Historia clínica Etiología
• Antecedentes personales, enfermedades previas: adminis- a) Fallo prerrenal es un estado hipovolémico secundario a
tración de fármacos (vasodilatadores, IECA) toxinas, trau- alguna de las siguientes causas.
matismo renal, quemaduras, postoperatorio, tumores, hemo- - Deshidratación: pérdidas gastro-intestinales (diarrea, vómi-
lisis…) síntomas acompañantes (infecciosos, cardiacos, tos), pérdidas por piel, pérdidas renales (por poliuria pre-
digestivos, neurológicos), balance hídrico (ingesta, vómitos, via, pierde sal).
diarrea, diuresis aproximada previa…). - Alteración de la redistribución de líquidos y electrolitos:
• Exploración: TA, Tª, FC, FR con especial atención a: signos hipoalbuminemia (síndrome nefrótico, hepatopatía, mal-
de deshidratación, edemas, signos de insuficiencia cardiaca, nutrición). Física (peritonitis, quemados, síndrome de aplas-
549 polipnea, distrés, signos de edema agudo de pulmón, abdo- tamiento).
114
- Vasodilatación: sepsis, antihipertensivos vasodilatadores. Índices de fallo renal
- Causa cardiaca: arritmias HTA grave, taponamiento car-
diaco, valvulopatías, miocarditis. Prerrenal Renal Si ADH
b) Fallo renal: puede tratarse de una situación de hipervole- Na orina mEq/L
+ < 20 > 40 > 40
mia o euvolemia. RN < 40
- Glomerular (sínd. hemolítico-urémico, glomerulonefritis Densidad orina > 1.020 <1.010 > 1.020
(GMN) postestreptocócica, púrpura de Shönlein-Henoch, RN < 1.015 RN < 1.015
GMN progresiva, vasculitis. Osmol. orina > 500 < 350 > 500
- Tubular: por isquemia (hemorragias, deshidratación, shock mOsm/L RN > 400 RN < 400
de diferente etiología, asfixia RN), mioglobinuria (aplasta- Osmolar. O/Pl > 1,3 < 1,2 >2
miento, rabdomiolisis, venenos). Tóxicos (metales pesa- Urea O/Pl > 20 < 20 > 15
dos, lisis tumoral, pesticidas, disolventes, antifúngicos). RN < 5 RN < 5
- Nefritis intersticial aguda. Creat. O/Pl > 40 < 20 > 15
c) Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiu- RN < 5 RN < 5
rética (SIADH). Se caracteriza por una secreción manteni-
E FNa <1 >3 Cercano 1
da o intermitente de hormona antidiurética, inadecuada para RN < 1,5 RN > 1,5
la situación de volemia y osmolaridad (ver datos analíticos en
IFR <1 >1 >1
el cuadro de índices plasma y orina). La etiología es diver- RN < 3 RN > 3
sa: infecciones y trastornos del SNC, neumonías, tumores.
BUN/Creat. plasma > 20 10-20
El diagnóstico es de exclusión, la función renal, suprarrenal,
RN: recién nacido; O: orina; Pl: plasma.
hipofisiaria y tiroidea son normales;no debe haber hipovole-
mia, deshidratación ni edemas.
Deben de ser evaluados en conjunto, previo a diuréticos y dro-
Diagnóstico (ver Tabla) gas vasoactivas.
Índices diagnósticos de insuficiencia renal aguda (IRA) pre- • Densidad urinaria se convierte en osmolaridad multiplican-
550 rrenal versus renal y SIADH. do las 2 últimas cifras x 33.
• EFNa (excreción fraccionada de Na+) = 100 x Cr Pl x Na+ volemia, edema agudo de pulmón, nivel de conciencia.
Or/Cr Or x Na+ Pl. Analítica urea, creatinina e iones cada 6 h el primer día lue-
Un cloro urinario < 20 = a EFNa < 1%. IFR (índice de fra- go según evolución. Rx tórax y ECG/día si no mejoría. Con-
caso renal) = Na+ Or x Cr Pl/Cr Or. trol de diuresis.
En el fallo renal de origen glomerular el Na+ urinario, a veces, - Profilaxis de ulcus: ranitidina IV 1,5 mg/kg/dosis (máx. 50
puede ser < 20 mEq/L, la EFNa < 1, y la densidad urinaria mg/dosis/6 h) infusión lenta Zantac® ampollas IV 5 ml =
> 1.020. También está alterado el sedimento urinario: hema- 50 mg.
turia proteinuria, acantocitos, cilindros, etc. - Evitar sobreinfecciones.
- Adecuar las dosis de los fármacos a la función renal. Cálcu-
➎ Prueba de sobrecarga hídrica lo aproximado de filtrado glomerular = K x talla en cm/creat.
Es útil cuando la etiología IRA renal vs. prerrenal no está clara, Pl en mg/dl. K = 0,33 lact. premat, K= 0,45 lact. mayores;
o cuando se quiere convertir la IRA oligúrica en no oligúrica, que K = 0,55 de 2- 12 años; K = 0,70 en varon 13-21 años; K =
es de más fácil manejo. Se realiza con perfusión IV de SSF 10- 0,57 mujer de 13-21 años.
20 ml/kg en 30 min-120 min, según situación hemodinámica - Líquidos: restringidos a pérdidas insensibles = 300 ml/m2
(puede estar contraindicada en situaciones comprometidas) y /día (se reponen con glucosado al 5-10%) + Diuresis que
con control de la misma; puede añadirse furosemida 1-5 mg x se repone con SSF al 1/2 calculada cada 6 h. Realizar
kg. La prueba es positiva si en las siguientes 2 horas hay una balances cada 6-8 h.
diuresis superior a 1 ml/kg; si es negativa se debe sospechar de - Aportes de Na+: se repone el excretado que aproximada-
que se trata de una IRA establecida. En caso de insuficiencia mente suele corresponder a SSF al 1/2; en anuria no se
cardiaca congestiva realizar esta prueba en CIP. administra Na+.
b) Corrección de alteraciones hidroelectrolíticas
➏ Tratamiento del fallo renal (IRA) - Hiponatremia: solo se trata si natremia < 120 mEq/L y
a) Tratamiento general sintomática con Cl Na al 3% (1 cc = 0,513 mEq Na+) para
- Monitorizar: estado hemodinámico: constantes (FR, FC, corregir la natremia hasta 120-125 mEq/L según la fórmu-
TA, PVC si edema agudo de pulmón). Balances hídricos la: Na+ en mEq/L a administrar = peso (kg) x 0,6 x (Na+
551 estrictos cada 8 h, peso/12-24 h. Vigilar signos de hiper- deseado - Na+ real) se infunde en unos 60-120 min mien-
114
tras se inicia diálisis, tiene riesgo de sobrecarga hídrica - Nifedipina (0,25-0,5 mg/kg/dosis sublingual (sl) se pue-
(ICC). El Cl Na al 3% se prepara con 100 cc de agua desde repetir a los 30 min y luego cada 3-4 h (máx. 10 mg/
tilada + 20 cc de Cl Na 20%. dosis o 180 mg/día (Adalat® caps. 10 mg = 0,34 ml)
• Acidosis metabólica: Si pH < 7,20 o CO3H < 14 reponer en tratamiento prolongado Adalat® Retard 0,4-1 mg/kg/
con bicarbonato 0,5 molar según la fórmula: mEq de bicar- dosis/12 h (máx. 5 mg/kg/día el inicio de la acción sl es
bonato = (déficit de base x 0,3 x kg), la mitad del déficit en de 5-15 min y la duración efecto 3-6 h.
2-3 h el resto en 24 h evitar grandes dosis de bicarbona- - Labetalol en bolo 0,2-2 mg/kg en 1-2 min se puede repe-
to por riesgo de hipernatremia e hipocalcemia. tir en 10-15 min o en perfusión 0,25-3 mg/kg/h (diluir en
• Hipocalcemia: se corrige sólo si es sintomática con glu- 100 ml de SG 5% o GS 1/3 tras control de la TA pasar
conato cálcico 10%: 0,5-1 ml x kg IV muy lento. Es impor- a la vía oral: 2-6 mg/kg/6-8 h (máx. 300 mg/ día) Tran-
tante mantener el fósforo en límites normales, y dar apor- date® IV ampolla 20 ml = 100 mg; VO comp. de 100 y
tes orales de calcio. No inyectar en la misma vía que el 200 mg. Inicio de la acción IV es de 5-10 min, dura el
bicarbonato. efecto 3-6 h. El labetalol está contraindicado en ICC ede-
• Hiperfosfatemia: se suelen controlar restringiendo el apor- ma agudo de pulmón (EAP) y broncoespasmo severo.
te, los quelantes del Ca++ (hidróxido de aluminio o carbo- En la crisis hipertensiva: TA por encima del 30% del P50
nato cálcico oral a dosis de 300-400 mg/kg) son poco efi- para la edad) el tratamiento se hará en UVI y la secuencia
caces. sería 1º Nifedipino sl (2 dosis si preciso) 2ª Labetalol bolo
Si existen niveles muy altos de fósforo o hipocalcemia de 0,2/kg si no cede 2º bolo a 0,4 mg/kg, si no cede o está
importante o convulsiones, realizar diálisis. Ingreso en CIP. contraindicado el labetalol se trata con Nitroprusiato sódi-
c) Situaciones especiales co 0,15-0,3 µg/kg/min/IV aumento gradual hasta 3
• Hipertensión arterial: suele ser secundaria a hipervole- µg/kg/min, el nitroprusiato es de elección en ICC, EAP y
mia. Si es moderada puede ser suficiente la restricción broncoespasmo. Su efecto es inmediato, pero pasajero,
líquida y/o furosemida (1-2 mg/kg/dosis) Seguril® (ampo- cede a los 2 min de retirar la perfusión IV, existe riesgo de
llas IV 2 ml = 20 mg). Si no cede y precisamos un con- hipotensión por lo que se debe diluir en SG 5%, adminis-
trol rápido de la TA. trar siempre con bomba de perfusión y comenzando con
552 Control farmacológico: dosis bajas para ajustar según respuesta.
Para el tratamiento a largo plazo se pueden utilizar la nife- • Alteraciones metabólicas graves: hiperpotasemia > 6,5 mg/dl,
depina retardada, hidralazina, captopril… hiper o hiponatremia graves, acidosis grave, urea superior a
• Nutrición: 200 mg/dl o encefalopatía urémica, hipocalcemia sintomá-
Enteral o parenteral. Calorías: un mínimo de 45-55/kg/día tica con hiperfosforemia grave, todas ellas, que no hayan
ideal hasta 100 kcal/kg/día. El 70% en forma de hidratos de respondido al tratamiento comentado.
carbono y el 20% de lípidos; proteínas 0,5/kg/día con el acla- • En caso de necesidad de administración de líquidos: y pre-
ramiento de creat. < 10 y, de 1 mg/kg/día si el aclaramien- sencia de oligoanuria.
to es > 10. Aportes mínimos de K y fósforo, aportes míni- • La técnica a elegir entre hemodiálisis, diálisis peritoneal,
mos de volumen. hemofiltración arterio-venosa o veno-venosa; dependerá de
• Convulsiones: la disponibilidad de la técnica, la etiología del fallo renal, situa-
En general, secundarias a las alteraciones hidroelectrolíticas, ción clínica, edad del paciente, disponibilidad del acceso
HTA… Hay que tratar estas alteraciones y con fármacos como: vascular, integridad de la membrana peritoneal, y expe-
diacepam, fenitoína, fenobarbital… según pautas habituales. riencia de la Unidad de CIP.
➐ Ingreso en CIP o en Unidad de Nefrología Infantil Bibliografía recomendada

• En caso de síntomas de sobrecarga hídrica: ICC, HTA que - Fulmesequian P, Shnitzler F. Insuficiencia renal aguda. En: Manual de
no responde a diuréticos, alteraciones hidroelectrolíticas gra- cuidados intensivos pediátricos. 1º edición. Madrid 2001. p. 348-53.
ves o sintomáticas (hiponatremia, hipercaliemia, hipocalce- - Martínez Azagra A, Serrano González A. Oliguria. En: Casado de
mia), falta de respuesta diurética a la sobrecarga hídrica, alte- Flores J, Serrano González A. Urgencias y tratamiento del niño gra-
ración del estado de conciencia. ve. Madrid: Ergon; 2000. p. 641-6.
- Rodríguez Soriano J. Insuficiencia renal aguda. En: Cruz Hernández
Indicaciones depuración extrarrenal: M. Tratado de Pediatría. Vol II. 8ª ed. Madrid 2001. p. 1593-600.
• Sobrecarga grave de líquidos: que produce HTA, insuficien- - Sánchez Díaz JI, Ruza Tarrio F, Simó S. Insuficiencia renal aguda.
cia cardiaca congestiva (ICC), edema agudo de pulmón y En: Ruza Tarrio F. Cuidados intensivos pediátricos. 3ª ed. Madrid:
que no responde a diuréticos. Norma Capitel; 2002. p. 1117-28.
553
Poliuria en Urgencias 115
POLIURIA COMPROBADA POSIBLE POTOMANÍA

CONSULTA NEFROLOGÍA
ANAMNESIS EXPLORACIÓN
SONDA VESICAL > 1.015 mOsm
TIRA
REACTIVA GRADO DE DENSIDAD
GLUCOSURIA NORMAL HIDRATACIÓN NORMAL URINARIA
DE ORINA
ANALÍTICA BÁSICA
DESHIDRATADO ≤ 1.015 mOsm
INGRESAR PARA
GLUCEMIA ANALÍTICA COMPLETA CONTROL DEL RIESGO
HIPERGLUCEMIA
DENSIDAD EN ORINA
215
Diabetes NORMAL VALORACIÓN
POLIURIA OSMÓTICA POLIURIA ACUOSA
(SOLUTOS) ETIOLÓGICA
GLUCOSURIA RENAL
INGRESO Y MONITORIZACIÓN INGRESO Y MONITORIZACIÓN
REHIDRATACIÓN REHIDRATACIÓN
CONSULTA NEFROLÓGÍA TRATAMIENTO ESPECÍFICO TRATAMIENTO SUSTITUTORIO
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
(FUNCIÓN RENAL Y OTRAS) (TEST DE PRIVACIÓN AGUA)
554
Poliuria en Urgencias
V. Nebreda Pérez
➊ Definición
Valoración del tipo de poliuria
Diuresis persistente superior a 3 cc/kg/h o 80 cc/m2/h. Sue-
le asociarse a aumento de la sed y polidipsia, también a nic- Parámetro Poliuria osmótica Poliuria acuosa
turia y enuresis. Con frecuencia, los padres lo confunden con Osm Orina > 200 < 200
polaquiuria (aumento del número de micciones sin aumento Densidad urinaria > 1.010 < 1.010
de volumen total), como se produce en la infección urinaria, o
Osm U/Osm P > 0,7 < 0,7
de origen psicógeno, en este último caso la polaquiuria es sólo
Natremia A veces disminuido o normal
diurna.
Para estimar la posible poliuria una forma simple es calcular el Diuresis < 5 cc/kg/h (en gral.) > 5 cc/kg/h (en gral.)
volumen %, que es el volumen urinario que se forma por 100 cc Cl Osmolar > 3 ml/min < 3 ml/min
de filtrado glomerular y, se calcula según la fórmula: Vol % = 100
x cr plasma/cr orina. En condiciones normales, por encima de
1 año de edad es 0,59 ± 0,22, en la poliuria está aumentado. mente. Para que la prueba de sed sea valorable, hay que
Un Vol % > 1,5 es muy sugerente de poliuria. reducir la ingesta de agua paulatinamente durante varios
días antes. El grado de poliuria está en relación con la inges-
➋ Etiología ta de agua.
Hay dos tipos de poliuria:
I. Por diuresis acuosa (poliuria acuosa) B) Por aumento de pérdidas renales:
A) Por aumento del aporte de agua por potomanía también • Diebetes insípida central: por déficit de producción o libe-
llamada diabetes insípida dipsógena o polidipsia primaria o ración de vasopresina (ADH) puede ser total o parcial.
por yatrogenia. En la potomanía de larga duración se pue- Suele cursar con deshidratación e hipernatremia (ver cau-
555 de perder la capacidad de concentración urinaria parcial- sas en la Tabla).
115
Etiología de los síndromes de poliuria acuosa
La diuresis en la diabetes insípida central es, sobre
todo, si el déficit es completo y, en la nefrogéni-
Diabetes • Primaria: congénita, familiar, herencia dominante o recesiva idiomática ca puede ser muy importante y se asocia a poli-
insípida • Secundaria: dipsia. En la edad del lactante son frecuentes las
Central - Traumatismo craneal deshidrataciones hipernatrémicas, ya que no expre-
- Tumoral (craneofaringioma) san la sed y se pueden acompañar de hiperclore-
- Cirugía del SNC mia, azotemia prerrenal, acidosis, hiperuricemia, e
- Infiltrativa (histiocitosis X, leucemia, linfomas, histiocitosis) hiperosmolaridad plasmática, mientras que la ori-
- Vascular (aneurismas, drepanocitosis, hemorragias…) na permanece diluida.
- Inflamatoria: meningitis, encefalitis, TBC En la poliuria acuosa la diuresis es casi siempre >
- Malformaciones: displasia septo óptica 5 cc/kg/horas. Los parámetros que la caracterizan
Diabetes • Primaria: hereditaria son: relación Osm orina/Osm plasma < 0,7. La den-
insípida • Secundaria: sidad urinaria < 1.010 aún con el paciente deshi-
Nefrogénica - Enfermedades renales: acidosis tubular, sínd. Bartter (hipocaliemia, dratado. Osm plasma > 300 mOsm/kg. Aclaramien-
alcalosis), sínd. de Fanconi, IRC uropatía grave, secuelas de to osmolar (volumen minuto x Osml orina/Osm Plas-
pielonefritis, riñón poliquístico, necrosis tubular ma) < 3 ml/min. El aclaramiento de agua libre (volu-
- Fármacos: aminoglicósidos, anfotericina, litio, cisplatino, men de orina libre de carga osmolar) se calcula:
difenilhidantohina, furosemida, rifampicina, vinblastina, foscarnet CH2O = volumen minuto (1-Na+ orina K+ orina/Na+
• Transitoria: desobstrucción aguda vías urinarias, pielonefritis aguda plasma) es positivo. La ADH en diabetes de origen
central está disminuida, en la diabetes insípida
nefrogénica está normal o aumentada.
• Diabetes insípida nefrogénica: son una serie de trastor-
nos renales que se caracterizan por la resistencia de los II. Poliurias inducidas por solutos (poliuria osmótica)
túbulos a la ADH, también puede ser completa o par- Se producen por la incapacidad del riñón de aumentar la capa-
cial. Puede cursar con deshidratación e hipernatremia (ver cidad de concentración, ante la presencia de una mayor carga
556 las diferentes causas en la Tabla). osmolar en el túbulo. Estos solutos pueden ser:
A) Orgánicos: tan hacia diabetes mellitus, episodios de deshidratación hiperna-
• Urea: fase poliúrica de la insuficiencia renal aguda (IRA), trémica previos, sobre todo, en edad de lactante orientan a una
(aumento de creatinina) hipercatabolismo. diabetes insípida, si son deshidrataciones hiponatrémicas a un
• Glucosa: diabetes mellitus y glucosuria renal, esta última, síndrome pierde sal. Los niños con polidipsia psicógena suelen
poco frecuente y con discreta poliuría. beber sólo de día y, a veces, al cambiar el recipiente (vaso por
B) Pérdida salina: biberón) disminuye mucho la ingesta. Los signos neurológicos
• Tubulopatías: pierde sal, déficit de mineralocorticoide (enfer- como: cefalea, vómitos, alteración de la visión y de fallo hipofisa-
medad de Addison, hiperplasia suprarrenal congénita pier- rio como precocidad sexual, detención de crecimiento, orientan
de sal) por administración de diuréticos, sobrehidratación hacia una diabetes insípida de origen central y, pueden estar rela-
con sueros salinos. cionados con: traumatismo craneal, tumor o cirugía del SNC.
C) Otros solutos: manitol, contrastes, etc. Exploración: peso, FC, TA, valoración del grado de deshidra-
En estas situaciones la poliuria, generalmente, es menor que en tación, signos de shock hipovolémico y exploración completa.
diabetes insípida y va disminuyendo al deshidratarse el pacien-
te, pues al disminuir el volumen circulante disminuye la filtración ➍ Analítica básica
glomerular y la diuresis. La relación Osm urinaria/Osm plasma > Hemograma, glucemia, iones, gasometría, creatinina, urea, tira
0,7; la Osm orina > 200, en el caso de pierde sal puede haber reactiva en orina.
hiponatremia. El aclaramiento osmolar > 3 ml/min.
La excreción fraccionada de Na (EFNa) está elevada (valores nor- ➎ Analítica completa
males < 1-1,5) en el síndrome pierde sal. Hemograma, glucemia, iones, gasometría, creatinina, urea, tira reac-
tiva en orina y además Osm plasmática y urinaria, iones en orina.
➌ Historia clínica Cálculo de aclaramiento Osmolar = vol min x Osm Orina/Osm
AP: enfermedades previas, fármacos administrados, contrastes, plasma.
diuréticos, traumatismos, administración excesiva de líquidos IV Cálculo de aclaramiento de agua libre = vol min (1-Na+ orina +
u orales, situación de IRA previa. Ingesta diaria de líquidos, diu- K+ orina/Na+ plasma).
resis aproximada, aparición de nicturia, enuresis 2ª, apetencia por Cálculo de la excreción fraccionada de Na+ EFNa = 100 x (Creat.
557 la sal (síndrome pierde sal). La polifagia y pérdida de peso orien- plasma/Creat. orina) x (Na+ orina/Na+ plasma).
115
Tras la analítica se descarta la diabetes mellitus, y la IRA y IRC diuresis en otros casos de sobrecarga previa de agua y solu-
por la creatinina elevada. tos, ya que en estos casos, la poliuria es fisiológica. En todos
La hipoglucemia e hiponatremia e hiperpotasemia sugieren hiper- los casos, es necesario valorar la reposición según balance
plasia suprarrenal congénita pierde sal. hidroelectrolítico que se hará cada 6-8 h o según la situación.
La determinación de ADH si es posible puede ser muy útil. • Si sospecha de insuficiencia suprarrenal aguda (hipogluce-
mia, hiponatremia, hiperpotasemia) el tratamiento será según
➏ Ingreso y monitorización
protocolo.
Para rehidratar y completar el estudio etiológico, monitorizar
constantes TA, FC, FR, balance hidroelectrolítico cada 6-8
➐ Tratamiento poliuria acuosa
horas, con control de peso, y determinación de iones frecuen-
El tratamiento de la fase aguda es similar, tanto en la diabetes
te según el grado de deshidratación y poliuria, para evitar los
insípida central, como nefrogénica.
cambios bruscos en la natremia. Control de la diuresis hora-
• Si existe shock hipovolémico. Expansión con suero fisioló-
ria y valorar sondaje vesical según la situación hemodinámica.
gico 20 cc/kg según protocolo de shock e ingreso en CIP.
También hay que controlar el estado neurológico, sobre todo,
Después rehidratar según protocolo de deshidratación.
en los casos de deshidratación hipernatrémica grave.
Reposición de exceso de diuresis, añadiendo al cálculo de
Tratamiento poliuria osmótica la deshidratación todo lo que exceda de 4 cc/kg/h, con sue-
• Con signos de shock hipovolémico: la reposición de volu- ro glucosalino 1/3 o salino al 1/2 con glucosado al 5% según
men se realizará con suero fisiológico 20 cc/kg según pro- controles del Na plasmático.
tocolo de shock. Si no mejoría ingreso en UVI. • Si hay una sospecha de diabetes insípida.
La rehidratación posterior, según protocolo de deshidrata- Tratamiento sustitutivo con desmopresina (DDAVP), el cual
ción iso/hiponatrémica, según resultados. es un análogo sintético de la arginina-vasopresina de acción
La reposición del exceso de diuresis superior a 3 cc/kg cada prolongada con vida media 10-12 h y con leve efecto pre-
6 horas con glucosalino 1/5-1/3 (según el sodio urinario y sor. La dosis varía según los pacientes la vía IV en el pacien-
resultado de los iones. te crítico dosis inicial 0,2 a 1 µg (dosis máxima). DDAVP vía
En el caso de IRA en fase poliúrica se debe reponer tan sólo intranasal en el RN: 5 µg, lactantes 10 µg y niños 20 µg cada
558 2/3 del exceso de diuresis, tampoco se repone el exceso de 12-24 h (dosis máxima).
El efecto se obtiene en 15-30 min si en 60 min no hay efec- Índices de fallo renal
to antidiurético se administra una 2ª dosis
Prerrenal Renal
Cuando se obtiene el efecto antidiurético se vigila la diure-
sis y natremia, administrando nueva dosis sólo si sodio plas- Na orina µg/L
+ < 20 RN < 40 > 40
mático es >150 mEqu/L y densidad urinaria < 1.005, por Densidad orina > 1.020 < 1.010
el riesgo de edema cerebral al exceder el efecto antidiuré-
Osmol. orina RN > 1.015 RN < 1.015
tico. Si la desmopresina no es eficaz se puede sospechar mosm/L > 500 RN > 400 < 350
que se trata de D. insípida nefrogénica.
Osmolar. O/Pl > 1,3 < 1,2
Los objetivos del tratamiento son:
• Evitar la disminución brusca de la osmolaridad (ideal 6 mOsm/ Urea O/Pl > 20 RN < 5 < 20 RN < 5
kg/h o disminuir el Na 10 mEq/L cada 24 h. Creat O/Pl > 40 RN < 5 < 20 RN < 5
• Conseguir una diuresis 2-3 cc/kg y densidad urinaria de EFNa <1 RN < 1,5 >3 RN > 1,5
1.020-1.010.
IFR <1 RN < 3 >1 RN > 3
Niveles de Na+ 140-145 mEq/L.
BUN/Creat. plasma > 20 10-20
➑ Actitud diagnóstica
Tras la rehidratación y en situación basal se puede completar Con recogida de orina de 24 horas, con el cálculo de fun-
el estudio etiológico. Se realizarán según el diagnóstico de sos- ción glomerular y tubular se diagnosticaría la pérdida salina
pecha inicial. En la poliuria por solutos, primero realizar las prue- (EFNa > 1,5%) y la IRA en fase poliúrico, por los resultados.
bas de función renal. En las poliurias acuosas primero realizar Si no aclara el diagnóstico realizar las siguientes pruebas.
la prueba de deprivación de agua, si no quedan claras hacer B. Test de deprivación de agua: test de sed o test de Fraiser.
el test de vasopresina pero, a veces, es necesario complemen- Se realiza inicialmente en el caso de sospecha de poliuria
tar con el resto de pruebas. acuosa para valorar la capacidad de concentración.
A. Pruebas de función renal Se mantiene al niño en dieta absoluta durante 6-7 horas, se
Es la prueba de elección ante la sospecha de poliuria osmó- realizan al inicio Iones Osm en plasma y orina, pesar al pacien-
559 tica o por solutos (no se realiza en la D. Mellitus). te. Se controla volumen y densidad por micción Al final de
115
la prueba se realizan iones y Osm en sangre y orina, densi- a 835 mOsm/kg se consideran normales. Los valores de
dad urinaria, ADH en plasma y peso final. Si hay densidad Osm orina > 750 mOsm/kg sugieren potomanía. La Osm
en orina < 1.010; Osm Orina/Osm Plasma < 1,5 y perdien- orina > 450 mOsm/kg sugiere D. Insípida central. La Osm
do más del 3% del peso, probablemente se trate de una una urinaria < 200 mOsm/kg diabetes insípida nefrogénica.
diabetes insípida, pero en caso contrario se tratará proba- D. Niveles devasopresina (ADH)
blemente de una potomanía. En el caso de que se pueda realizar y se puedan obtener los
Hay que tener en cuenta que en la potomanía importante y resultados con rapidez, los niveles de ADH son muy orien-
de larga duración, se puede perder transitoriamente la capa- tativos. Se extraen por la mañana sin ingesta de líquidos
cidad de concentración urinaria, así para que la prueba sea durante la noche: Osm Plasma y ADH. Si la osmolaridad del
valorable, hay que disminuir la ingesta de agua progresiva- plasma es > 290 mOsm/kg y la ADH es baja se trata de D.
mente unos días antes de la misma fuente. insípida central, en el mismo caso la ADH elevada (en con-
En el caso de que la sospecha sea de diabetes insípida, diciones normales con Osm < 280 la ADH está abolida) es
se puede realizar el test de vasopresina intranasal sin reali- diagnóstico de D. insípida nefrogénica.
zar prueba de deprivación. Si la Osm plasma y la ADH son normales, se realiza test de
C. Test de vasopresina (ADH) intranasal ADH intranasal si la Osm urinaria máxima es normal se trata
Previo vaciado de la vejiga se administra por vía nasal, 5 de una potomanía, si la Osm urinaria tras la prueba está redu-
µg de vasopresina (DDAVP) en el RN, 10 µg de vasopresina cida hay que realizar prueba. de función renal glomerular y tubu-
(DDAVP) en al lactante menor de 1 año y 20 µg en el mayor lar así como de imagen para descartar patología a ese nivel.
de 1 año. Se recogen las 3 micciones siguientes separadas Bibliografía recomendada
90 min y se da el valor de Osm orina mayor de los tres. Se - García Nieto V, Monge M, Luis MI. Polidipsia y poliuria en la infancia.
pueden tomar alimentos, pero escasos líquidos, en el lac- En: Asociación española de Pedíatría (Eds). Protocolos diagnósti-
tante sólo la mitad de las tomas. cos y terapéuticos en Pedíatría España 2001; 3: 201-7.
Los valores normales tras la prueba son: RN -7 días: 543 - Saborio P, Tipton GA. Diabetes insípidus. Ped in Rew 2000; 21 (4):
± 50 mOsm/kg; 2-3 semanas 619 ± 81 mOsm/kg; lactan- 122-9.
tes de 1-4 m: 707 ± 79 mOsm/kg; lactantes de 4-8 m: 781 - Valdivielso A, Marín C. En: Ruza Tarrio F. Cuidados intensivos pediá-
560 ± 132 mOsm/kg. Por encima del año los valores superiores tricos. 3ª ed Madrid 2002: Norma Capitel; 1117-28.
Trasplantado renal en Urgencias (I) 116
TRASPLANTADO RENAL
ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN CON TA
DIARREA VÓMITOS CRISIS CONVULSIVA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
COPROCULTIVO + GRAM VALORAR RADIOGRAFÍA ANALÍTICA + TA ANALÍTICA + TA

DE ABDOMEN VALORAR TAC FONDO DE OJO
ANALÍTICA+ ANALÍTICA +
FLUIDOTERAPIA FLUIDOTERAPIA
TENSIÓN
ANORMAL CLASIFICAR
ARTERIAL
ABDOMEN
NO QUIRÚRGICO SÍ
NORMAL CRISIS HIPERTENSIVA
CON/SIN EMPEORAMIENTO
INGRESO FALLO RENAL
TOLERANCIA ORAL
TTO. ESPECÍFICO
ENCEFALOPATÍA O HIPERTENSIÓN CON
FLUIDOTERAPIA IV 30 EMERGENCIA HIPERTENSIVA FUNCIÓN RENAL ESTABLE
CONSULTA CIRUGÍA Y Crisis
NEFROLOGÍA convulsiva
CRITERIOS SÍ
NO INGRESAR INGRESO Y
INGRESO
ALTA CON REHIDRATACIÓN INGRESO

NO ANTIBIÓTICOS CORREGIR DESHIDRATACIÓN 27 VALORAR TAC URGENTE ALTA Y CONTACTAR CON
RETIRAR IECAs & DIURÉTICOS RETIRAR IECAS & HTA INGRESO EN UCIP CONSULTA DE NEFROLOGÍA
CONTACTAR CONSULTA DIURÉTICOS DÍA SIGUIENTE
561 NEFROLOGÍA ANTES 24 h AVISO A NEFROLOGÍA
116
Trasplantado renal en Urgencias (I)
C. Diz-Lois Palomares, C. García Meseguer
➊ Paciente trasplantado renal ➋ Vómitos, diarrea, GEA

a) Historia clínica completa: solicitar informe de última revi- El desarrollo de insuficiencia prerrenal secundaria a diarrea en
sión. Edad, tiempo de evolución del trasplante, tratamien- los pacientes trasplantados, es más frecuente que en niños
to habitual, función del injerto, antecedente de HTA. El sanos, debido a la toxicidad por los anticalcineurínicos y uso de
tratamiento que reciben consiste en tratamiento inmuno- IECAs. Los vómitos y la diarrea pueden agravar una situación
supresor, generalmente, corticoide más un inhibidor de previa de insuficiencia renal. Es importante recordar que la explo-
calcineurina (tacrolimus -Prograf®- o ciclosporina -San- ración física puede no reflejar el grado real de deshidratación.
dimmun Neoral®-), más micofenolato mofetil (Cell-cept®) Valorar como causa de los vómitos/diarrea, la posibilidad de toxi-
o azatioprina (Imurel®). Otros tratamientos: Sirolimus (Rapa- cidad farmacológica (micofenolato mofetilo).
mune®). Algunos pacientes precisan tratamiento de la aci-
dosis con bicarbonato, de la hipomagnesemia o de la ➌ Rx abdomen
hipertensión arterial. Interacciones medicamentosas con Son pacientes con cirugía abdominal previa y los vómitos pue-
tacrolimus y ciclosporina: aumentan sus niveles los macró- den ser debidos a obstrucción por bridas. Si se sospecha (dis-
lidos y los antifúngicos (azoles) y los disminuyen isonia- tensión abdominal, vómitos biliosos, aumento del peristaltismo)
zida, rifampicina, fenobarbital, fenitoína y carbamacepina. se realizará RX abdomen y se contactará con el nefrólogo y el
Además evitar nefrotóxicos y ajustar dosis según la fun- cirujano. Se debe confirmar si se realizó apendicectomía en la
ción renal actual. cirugía del trasplante.
b) Exploración física: exploración física general, valorando colo-
ración cutaneomucosa, adenopatías, visceromegalias, con- ➍ Control analítico en el trasplantado con GEA/vómitos
sistencia del injerto y soplo sobre el mismo. “Tomar siempre En sangre: hemograma, bioquímica con ionograma función renal,
la tensión arterial”. Evitar el brazo de la fístula, valorar flujo PCR, gasometría. En orina: sedimento urinario, creatinina e iones.
562 vascular. Hasta conocer resultados instaurar fluidoterapia intravenosa.
➎ Criterios de ingreso del niño trasplantado ➑ Crisis convulsiva
con vómitos/GEA En la mayoría de los casos actitud similar a pacientes sanos. Entre
Fiebre alta, mal estado general, deshidratación moderada-seve- las causas considerar la posibilidad de sd. linfoproliferativo, infec-
ra, alteraciones analíticas significativas (aumento de la creatini- ción por gérmenes oportunistas, toxicidad farmacológica (ciclos-
na > 20%, alteración gasométrica), vómitos o diarrea intensos, porina, tacrolimus), alteraciones metabólicas (hipoglucemia, hipo-
no tolerancia oral. calcemia, hipomagnesemia) y encefalopatía hipertensiva.
➏ Control ambulatorio en caso de GEA o vómitos con ➒ Indicaciones de TC craneal

analítica normal y buena tolerancia oral En todos los casos, salvo causa metabólica comprobada, epi-
Recomendaciones generales de hidratación y dieta. Es conve- léptico conocido sin cambio en tipo de crisis, o convulsión febril
niente que llamen o se citen en consulta de Nefrología en las típica.
siguientes 24-48 horas para monitorizar niveles de inmunosu-
presores. Retirar siempre IECAs y otros diuréticos. Evitar eri- ➓ Tratamiento de las crisis convulsivas
tromicina (ver punto ➊). Corregir alteraciones metabólicas; consultar a neurocirugía en
caso de HTIC; tratamiento antiinfeccioso si sospecha de ence-
➐ Ingreso en GEA o vómitos sin tolerancia oral y/o con falitis. Pedir niveles de inmunosupresores (tacrolimus, micofeno-
alteraciones analíticas lato).
Corregir alteraciones hidroelectrolíticas, dieta absoluta. Recordar
que las necesidades basales pueden estar aumentadas si existe 11 Hipertensión arterial
nefropatía del injerto con poliuria, valorar según diuresis habitual La HTA en niños con trasplante renal puede ocurrir por: nefro-
(informe). En caso de vómitos intensos retirar AAS. Vigilar aportes patía crónica, incumplimiento de la medicación, toxicidad medi-
de potasio IV, valorando función renal y grado de deshidratación. camentosa (tacrolimus, ciclosporina), estenosis arteria renal (EAR)
Tratamiento antibiótico dirigido según resultado de Gram heces. o debida a los riñones nativos si no se extrajeron en el tras-
Retirar siempre IECAs. Dejar pedido para el día siguiente niveles plante. Realizar siempre función renal. Si es de aparición brus-
de inmunosupresores (tacrolimus, micofenolato). Si se valora dis- ca, hay que pensar en incumplimiento de la medicación, EAR
563 minuir dosis de inmunosupresores consultar con Nefrología. o fallo renal agudo por posible rechazo agudo (infrecuente).
116
12 Pruebas complementarias niño se presenta más frecuentemente con encefalopatía hiper-
Se debe realizar analítica de sangre (hemograma, bioquímica con tensiva. Se debe disminuir la TA un 10-20% en las primeras
función renal, ionograma y gasometría) y orina (sedimento, iones 8 horas, con medicación IV (preferiblemente en perfusión con-
y creatinina en orina). También ECG, Rx tórax y fondo de ojo (obli- tinua), y normalizar posteriormente en las siguientes 48-72 h
gado si crisis hipertensiva). En función de la sospecha clínica y (ver protocolo nº 27).
de la situación del paciente, se valorará la realización de otras
14 Ingreso en planta
pruebas: ecografía abdominal/renal (enfermedad del parénquima
renal o renovascular), o TC craneal (tumor, hipertensión IC). Se ingresará en la planta de nefrología con su tratamiento hipo-
tensor habitual e hidralacina de rescate (0,15-0,3 mg/kg/4-6 h
13 Severidad de la hipertensión IV) si TAD supera el p95, para observación y proseguir estudio.
Hipertensión arterial simple en Rx: se define como la elevación Evitar IECAs y nifedipina SL hasta realizar estudio.
de la TA más de un 30% por encima del P95 (en adultos TAD> Antes del alta contactar con nefrólogo para valorar modificación de la
120 mmHg), o aquella elevación de la TA (independientemente inmunosupresión (tacrolimus, micofenolato mofetilo).
de la severidad) que asocia afectación de órganos diana.
En función de la severidad se dividen en: Bibliografía recomendada
• Urgencia hipertensiva: crisis hipertensiva sin síntomas clí- - Auner E, Hormon W, Niaudet P. 5ª ed. Pediatric Nephrology 2004.
- EBPG Expert Group on Renal Transplantation. European best prac-
nicos ni afectación de órganos diana (cerebro, ojo, corazón
tice guidelines for renal transplantation. Section IV: Long-term mana-
riñón). Se debe normalizar la tensión en 24-48 horas, gene-
gement of the transplant recipient. IV.11 Paediatrics (specific pro-
ralmente, utilizando mediación oral. blems). Nephrol Dial Transplant 2002; 17 (Suppl. 4): 55-8.
• Emergencia hipertensiva: crisis hipertensiva que se acompa- - García Nieto V, Santos Rodríguez F, Rodríguez-Iturbe B. 2ª ed. Nefro-
ña de encefalopatía hipertensiva (cefalea, vómitos, alteracio- logía Pediátrica, 2006.
nes visuales, estupor, convulsiones, alteraciones neurológicas - Mitsnefes MM. Hypertension and end-organ damage in pediatric
focales, coma), alteraciones cardiacas (fallo ventricular izquier- renal transplantation. Pediatr Transplant 2004; 8 (4): 394-9.
do, edema agudo de pulmón, isquemia miocárdica aguda), - Samsonov D, Briscoe DM. Long-term care of pediatric renal trans-
renales (hematuria, proteinuria y azotemia) o retinianas (papile- plant patients: from bench to bedside. Curr Opin Pediatr 2002; 14
564 dema, exudados o hemorragias). La crisis hipertensiva en los (2): 205-10.
Trasplantado renal en Urgencias (II) 117
TRASPLANTADO RENAL
ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN CON TA
FIEBRE HERPES SIMPLE ANURIA

VARICELA/ZOSTER
ANALÍTICA Y FUNCIÓN
RENAL
FOCO ANALÍTICA Y FUNCIÓN
NO INFECCIOSO SÍ RENAL
ANALÍTICA + RX TÓRAX + VALORAR ANALÍTICA Y DESHIDRATADO SÍ

CULTIVOS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS CRITERIOS
NO SÍ
INGRESO 212
NO Deshi-
dratación
CRITERIOS ALTA CON ACICLOVIR INGRESO CON ACICLOVIR IV

NO SÍ ORAL. CONTROL EN 24 h GLOBO
INGRESO NO
VESICAL
ALTA. CONTROL EN 24 h INGRESO Y SONDAJE VESICAL +

TRATAMIENTO ESPECÍFICO SÍ
EVACUAR
ECOGRAFÍA + DOPPLER
NO OBSTRUCCIÓN SÍ
INGRESO NEFROLOGÍA INGRESO UROLOGÍA

565 FLUIDOTERAPIA
OBSERVACIÓN
117
Trasplantado renal en Urgencias (II)
C. Diz-Lois Palomares, C. García Meseguer
➊ Anamnesis y exploración sistencia del injerto y soplo sobre el mismo. Tomar siempre
a) Historia clínica completa: solicitar informe de última revisión. la tensión arterial. Evitar el brazo de la fístula, valorar flujo
Edad, tiempo de evolución del trasplante, tratamiento habi- vascular.
tual, función del injerto, antecedente de HTA. El tratamien-
to que reciben consiste en tratamiento inmunosupresor, gene- ➋ Fiebre en TXR
ralmente, corticoide más un inhibidor de calcineurina (tacro- El manejo inicial del paciente trasplantado renal con fiebre es
limus –Prograf®– o ciclosporina –Sandimmun Neoral®–), más similar al del niño sin patología de base. La etiología de la infec-
micofenolato mofetil (Cell-cept®) o azatioprina (Imurel). Otros ción varía según el tiempo de evolución del trasplante y el trata-
tratamientos: sirolimus (Rapamune®). Algunos pacientes pre- miento inmunosupresor. La exploración física ha de ir dirigida a
cisan tratamiento de la acidosis con bicarbonato, de la hipo- encontrar el foco de la fiebre. Es importante buscar adenopatías
magnesemia o de la hipertensión arterial. (puede ser el dato inicial de un síndrome linfoproliferativo) y cono-
Interacciones medicamentosas con tacrolimus y ciclospori- cer situación viral previa (PCR grupo herpes virus). La fiebre pue-
na: aumentan sus niveles los macrólidos y los antifúngicos de ser un síntoma de rechazo.
(azoles) y los disminuyen isoniazida, rifampicina, fenobarbi-
tal, fenitoína y carbamacepina. Además evitar nefrotóxicos ➌ Fiebre sin foco en el TXR
y ajustar dosis según la función renal actual. Los síntomas Si hay pocas horas de evolución y buen estado general, pres-
clásicos de rechazo agudo (fiebre, HTA, dolor, oligoanuria) cribir antitérmicos y recomendar control clínico en 12-24 horas,
son hoy en día infrecuentes, el rechazo puede manifestarse o antes, si deterioro del paciente. Si hay más de 12-24 horas
por cualquier de los síntomas aislados o, simplemente, por de evolución y no evidencia de foco, recoger bacteriología
elevación inexplicable de la Cr en sangre. completa, incluyendo virus y hongos (frotis faríngeo, nasal,
b) Exploración física: exploración física general, valorando colo- urocultivo, hemocultivo), valorar RX tórax y realizar analítica
566 ración cutaneomucosa, adenopatías, visceromegalias, con- completa.
➍ Fiebre con foco Evitar los macrólidos por su interacción farmacológica (altera
Se hará analítica cuando el estado general del paciente no sea niveles) con los anticalcineurínicos. El tratamiento de la neu-
bueno, presente infección bacteriana potencialmente grave (neu- monía, pielonefritis o de cualquier otro foco con mal estado gene-
monía…) o, ante la sospecha de pielonefritis. Recoger hemocul- ral, será intravenoso (amoxi-clavulánico, cefalosporinas 3ª gene-
tivo siempre que se haga analítica. Recoger otros cultivos según ración). Evitar el ibuprofeno y otros fármacos nefrotóxicos (si ami-
foco. noglucósidos, ver niveles).
Añadir siempre nistatina (Mycostatin®), 100.000 U/kg/día en 4
➎ Criterios de ingreso de la fiebre sin foco dosis, VO, en caso de iniciar tratamiento antibiótico.
La fiebre puede ser el único síntoma de rechazo. Ingresar con
antibioterapia IV si hay datos de infección bacteriana en con- ➑ Infecciones por virus herpes
trol analítico o mal estado general. En el paciente trasplantado siempre está indicado tratar las infec-
Si hay datos de síndrome mononucleósico, ingresar para valo- ciones herpéticas sistémicas (zoster incluido) con aciclovir paren-
rar tratamiento con ganciclovir IV (10 mg/kg/día en 2 dosis). teral/oral. Ajustar siempre dosis de aciclovir según función renal
Si no ingresa, hacer control clínico en 24 horas. y mantener buena hidratación (en caso de ingreso pautar fluido-
No olvidar una posible infección fúngica (sobre todo en el 2º-6º terapia), para minimizar nefrotoxicidad del mismo.
mes postrasplante), si se sospecha, iniciar tratamiento antifún- En procesos localizados (lesiones labiales) se puede utilizar tra-
gico (anfotericina B liposomal, voriconazol, caspofungina). tamiento tópico (sulfato de cobre, Fucidine, etc.).
➒ Criterios de ingreso en las infecciones herpéticas
➏ Criterios de ingreso de la fiebre con foco del TXR
Mal estado general, dudas/dificultades con el cumplimiento tera- Mal estado general, deshidratación o vómitos/diarrea asociados,
péutico en domicilio, infecciones bacterianas con alteraciones empeoramiento de la función renal en control analítico, sospe-
analíticas importantes. cha de sobreinfección bacteriana (neumonía), dudas de cumpli-
miento terapéutico, encefalitis herpética.
➐ Tratamiento específico a) Varicela: valorar ingreso siempre. Tratamiento con aciclovir
El tratamiento de foco ORL será ambulatorio con los antibióti- VO/IV. Complicada (sobreinfección bacteriana cutánea, neu-
567 cos y dosis habituales (amoxicilina, amoxicilina-clavulánico…). monía, clínica neurológica): ingreso con aciclovir IV, duran-
117
te 7-10 días; amoxicilina-clavulánico IV si neumonía o infec- Realizar analítica + urocultivo (si se obtiene muestra) + ecogra-
ción cutánea asociadas. Si ingreso, ingresar en la planta de fía, valorando estudio con radioisótopos (MAG-3 Tc99m), siem-
pediatría. pre consultando con Nefrología y Urología.
Si se decide tratamiento ambulante, debe de haber vigilan-
cia por parte su pediatra, pero no por consulta de trasplan- 11 Anuria sin uropatía obstructiva en el paciente bien hidratado
te por el riesgo de contagio a otros niños inmunodeprimidos. Si la función renal y las constantes son estables, ingresar para
b) Herpes zoster: ingreso si hay afectación extensa o dolor observación con la medicación habitual. Si están alteradas, valo-
importante: analgesia + aciclovir IV. Tratamiento ambulan- rar tratamiento de posible rechazo agudo. Consultar siempre
te con aciclovir oral (y analgesia, evitando ibuprofeno) en el con nefrólogo de guardia. Valorar sondaje uretral y dejar apor-
resto de los casos. tes IV. ajustados a pérdidas insensibles, siempre que se haya
c) Gingivoestomatitis herpética: ingreso con aciclovir IV si hay descartado estado de deshidratación. La ecografía normal no
riesgo de deshidratación por dificultad de tolerancia oral descarta por sí sola uropatía obstructiva.
(sobre todo, en primoinfección). Si no hay ingreso, tratamien-
to con aciclovir oral. Bibliografía recomendada
d) Encefalitis herpética: ingreso y tratamiento con aciclovir IV - Auner E,Hormon W, Niaudet P. Pediatric Nephrology. 5ª ed. (2004).
(60 mg/kg/día, cada 8 horas) durante 14-21 días. Adminis- - EBPG Expert Group on Renal Transplantation. European best prac-
trar lentamente (< 1 h) y con buena hidratación. Valorar ingre- tice guidelines for renal transplantation. Section IV: Long-term mana-
so en CIP. gement of the transplant recipient. IV. 11 Paediatrics (specific pro-
blems). Nephrol Dial Transplant 2002;17 (suppl. 4): 55-8.
➓ Anuria - García Nieto V, Santos Rodríguez F, Rodríguez-Iturbe B. 2ª ed. Nefro-
Es excepcional, pero grave la aparición de anuria. Si ocurre, debe logía Pediátrica 2006.
descartarse uropatía obstructiva (ocurre en 9% y como com- - Mitsnefes MM. Hypertension and end-organ damage in pediatric
plicación tardía, más a nivel de tercio distal del uréter) u obstruc- renal transplantation. Pediatr Transplant 2004; 8 (4): 394-9.
ción más distal (uretral, palpar globo vesical) y, más raramente, - Samsonov D, Briscoe DM. Long-term care of pediatric renal trans-
rechazo agudo o trombosis a. renal tardía. Siempre debe des- plant patients: from bench to bedside. Curr Opin Pediatr 2002; 14
568 cartarse anuria debida a deshidratación (clínica, gasometría). (2): 205-10.
Escroto agudo 118
ESCROTO AGUDO
ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN
¿TRAUMA
NO O HISTORIA DE SÍ
HERNIA?
DOLOR 121
SÍ PERSISTENTE MÁS NO Trauma
DE 1 h genital
VALORACIÓN
SOSPECHA DIAG-
NÓSTICA
TORSIÓN TESTICULAR TORSIÓN DE HIDATIDE EPIDIDIMITIS/ORQUITIS DUDA DIAGNÓSTICA
IC CIRUGÍA + ECO VALORAR CIRUGÍA INTERCONSULTA

DOPPLER URGENTE A CIRUGÍA
TIRA DE ORINA
VALORAR ECODOPPLER
¿APOYAN ¿RECIDIVANTE O POSITIVA URGENTE
SÍ
NO SOSPECHA? SÍ O DUDOSO REFRACTARIO?
NEGATIVA
NO ¿DIAGNÓSTICO
SÍ NO
EXPLORACIÓN QUIRÚR- EXTRAER UROCULTIVO CONCRETO?
GICAMENTE URGENTE
CONSIDERAR OTO ALTA, AINES, REPOSO,

DIAGNÓSTICO ALTA, AINES, REPOSO ± ANTIBIÓTICOS
ELEVACIÓN
569 TRATAMIENTO VALORAR EXPLORACIÓN
ESPECÍFICO QUIRÚRGICA
118
Escroto agudo
J.J. Menéndez Suso, M. Ceano Vivas, L. Lasaletta Garbayo
➊ Escroto agudo Exploración: presencia de fiebre, posición del testículo afecta-

Cuadro agudo de dolor escrotal o de su contenido, uni o bilate- do, presencia o ausencia de reflejos cremastérico y escrotal,
ral. Las causas más frecuentes son: la torsión testicular (TT), la estado de la superficie escrotal, palpación de ambos testículos,
torsión de hidátide y la orquitis/epididimitis. Por edades: la tor- localización exacta del dolor, etc. En la siguiente tabla se reco-
sión testicular es más frecuente en neonatos y púberes; la tor- gen las principales características clínicas de las etiologías más
sión de hidátide en prepúberes, y la orquitis-epididimitis en todas frecuentes (Tabla II). Realizar tira reactiva de orina.
las edades (Tabla I).
➌ Ver Tabla II página siguiente.
Tabla I. Algunas causas ➋ Anamnesis y exploración
frecuentes de escroto Preguntar por edad del paciente, Torsión testicular
agudo en niños ➍
rapidez de instauración de los sínto- Es una emergencia quirúrgica en la que el testículo rota sobre
- Epididimitis mas, tiempo de evolución, intensidad el cordón espermático, comprometiendo de esta manera, su
- Torsión testicular y características del dolor, otros sín- vascularización lo que conlleva isquemia y, de no remediarse
- Torsión de hidátide tomas asociados (dolor abdominal, precozmente, infarto del testículo. Afecta principalmente a neo-
- Orquitis náuseas/vómitos, síntomas miccio- natos (torsión intravaginal) y a niños mayores (> 10 años) y ado-
- Hernia inguinal incarcerada nales, fiebre, etc.), antecedentes de lescentes (torsión extravaginal). Las características clínicas de
- Traumatismo del testículo traumatismo (no excluye TT), activi- este cuadro se resumen en la tabla adjunta. Todos los pacien-
- Púrpura Schönlein-Henoch dad sexual, infección o episodios tes con sospecha clínica (ausencia de reflejo cremastérico y
- Enfermedad de Kawasaki similares de dolor/inflamación escro- dolor) deben ser valorados por el cirujano, estando indicada la
- Celulitis escrotal tal, malformaciones genito-urinarias exploración quirúrgica del testículo de manera urgente, sin que
570 - Necrosis de tumor asociadas, etc. se vea demorada por la realización de pruebas complemen-
Valoración diagnóstica en el escroto agudo
Edad Reflejo
Etiología preferente Testículo Escroto Dolor cremastérico Otros síntomas Doppler
Torsión Inicio Ascendido y “fijo” Inflamado (rojo, Dolor difuso en Generalmente Dolor abdominal, Disminución o
testicular (TT) pubertad Posición "anómala"*: edematoso, todo el testículo. ausente* náuseas/vómitos*. ausencia de flujo.
Frecuencia 19% y neonatos elevado, transverso doloroso). Muy intenso al (su ausencia es Mal estado general. El resultado
(N = 750) y en rotación anterior. Hidrocele reactivo principio. Rápida muy sugestiva, Tira reactiva negativo no
Aumento tamaño. en ocasiones instauración pero no de orina negativa necesariamente
Muy doloroso (< 12 h) tiende patognomónica) excluye torsión
(aumenta con a disminuir
elevación) con el tiempo.
Aumenta al elevarlo
Torsión de Prepuberal Posición y Normal o poco Dolor localizado Presente No suelen existir Flujo normal
hidátide tamaño normales inflamado. en polo superior Afebril o aumentado
Frecuencia 29% Punto o nódulo o directo sobre Tira reactiva
(N = 750) azulado (solo el nódulo*. de orina negativa
en 21%) visible Generalmente, leve-
entre polo moderado. Inicio
superior y cabeza y progresión gradual
del epidídimo en aumento
(transiluminación) (a veces agudo)
Orquitis/ Adolescencia Aumento de Normal o poco Dolor localizado Presente A veces síntomas Flujo normal
Epididimitis tamaño teste/cordón. inflamado. en el epidídimo, miccionales* o aumentado
Frecuencia 32% Doloroso (disminuye Hidrocele reactivo zona posterior. (disuria, polaquiuria),
(N = 750) con elevación del en ocasiones Intensidad variable fiebre
testículo edematizado: Inicio y progresión
signo de Prehn). gradual en aumento
A veces bilateral Mejora al elevarlo
571 *Elevado valor predictivo
118
tarias. No obstante, si la condición del paciente lo permite, o rios (ibuprofeno/metamizol) mientras duren los síntomas. En
en caso de que exista duda diagnóstica, es recomendable rea- caso de dolor intenso que no mejore con tratamiento médico
lizar un eco-doppler testicular urgente, en el que habitualmen- o si duda diagnóstica, revisión en quirófano y extirpación qui-
te, se observará una disminución o ausencia del flujo testicu- rúrgica.
lar. Existen casos de TT intermitente, por lo que el resultado
negativo del doppler, no necesariamente excluye torsión ➏ Orquitis/epididimitis
Tratamiento: detorsión del testículo afecto y fijación quirúrgica • La orquitis es la inflamación del testículo, con frecuencia se
de ambos testículos. Posibilidad de supervivencia del 90% en asocia a epididimitis, afecta a todas las edades con predo-
primeras 6 horas y del 20% después de 12 horas desde que minio en niños mayores y adolescentes, pudiendo ser secun-
se produjo la torsión. daria a traumatismos, infecciones urinarias, ETS o hemató-
Tres datos importantes con elevado valor PP: dolor intenso < 6 genas (paperas, faringitis estreptocócicas, brucelosis).
h de evolución; ausencia de reflejo cremastérico y dolor difuso • La epididimitis es la inflamación del epididimo, suele afectar
testicular a niños mayores o a pequeños con malformaciones del trac-
to urinario, y con frecuencia se asocia a infección urinaria.
➎ Torsión de hidátide Las características clínicas de estos cuadros se resumen en la
Es la torsión con posterior isquemia y necrosis del apéndice tabla adjunta. Realizar tira reactiva/sistemático de orina: si hay
testicular o del apéndice del epididimo, localizados general- leucocituria o nitritos recoger urocultivo y pautar antibiótico.
mente, en el polo superior del testículo. Es más frecuente en Tratamiento: reposo, elevación, frío local, analgésicos/antiin-
niños en edad pre-puberal (7-12 años). Aunque no sea trata- flamatorios (ibuprofeno/metamizol) y antibióticos si leucocitos/
do no repercute sobre la función o viabilidad del testículo. Su nitritos en sedimento urinario (amoxicilina-ácido clavulánico,
evolución natural es a la resolución espontánea en 2-3 días. cotrimoxazol, cefixima). Los síntomas desaparecen en 7-14
Las características clínicas de este cuadro se resumen en la días.
tabla II. No ver el punto azul no lo descarta. En los casos de
dolor refractario al tratamiento o en los recidivantes se debe ➐ Actuación en caso de duda diagnóstica
consultar al cirujano de guardia. Tratamiento: reposo, eleva- Si tras la anamnesis y exploración física cuidadosa se tiene duda
572 ción escrotal (calzoncilllo tipo slip) y analgésicos/antiinflamato- diagnóstica sobre la etiología de un escroto agudo se consul-
tará con el cirujano de guardia, valorando la necesidad de rea- Bibliografía recomendada
lizar pruebas complementarias (eco-doppler testicular). El resul- - Ciftci AO, Senocak ME, Tanyel FC, Buyukpamukcu N. Clinical pre-
tado negativo del eco-doppler no necesariamente excluye la dictors for differential diagnosis of acute scrotum. Eur J Pediatr Surg
torsión testicular. Si a pesar de todo existe sospecha clínica, se - Chang JS. Torsion of the appendices and epididymitis. 2008.
valorará la necesidad de realizar una exploración testicular en htpp//www emedicine.com
quirófano. - Galejs LE, Kass EJ. Diagnosis and treatment of acute scrotum. Am
Acad Fam Phy 1999
Otras causas de escroto agudo - Kadish HA, Bolte RG. A retrospective review of pediatric patients
➑ with epididymitis, testicular torsion and torsion of testicular appen-
Hernia inguinal incarcerada, hidrocele, hematocele agudo, trau-
dages. Pediatrics 1998; 102: 73-6.
matismo testicular, absceso intraescrotal, infiltración leucémica,
- Kass EJ, Lundak B. The acute scrotum. Pediatr Clin North Am 1997;
picaduras de insecto, celulitis escrotal, ruptura de tumor testi-
44 (5): 1251-66.
cular etc. - McAndrew HF, Pemberton R, Kikiras CS, Gollow I. The incidence
• Edema escrotal idiopático: edema escrotal agudo, de apa- and investigation of acute scrotal problems in children. Pediatr Surg
rición brusca, más frecuente en el prepuber, tira de orina nor- Int 2002; 18: 435–7.
mal, sin dolor ni fiebre asociados. A veces, compromiso - Weber DM, Rosslein R, Fliegel C. Color Doppler sonography in the
de zonas vecinas (periné abdomen, etc.) que se resuelve diagnosis of acute scrotum in boys. Eur J Pediatr Surg 2000; 10 (4):
espontáneamente en 48-72 horas con reposo 235-41.
Notas
573
Tumoración escrotal en el niño 119
AUMENTO DEL TAMAÑO
ESCROTAL
ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN
REFIERE
VALORAR EXPANSIÓN
SÍ SIGNOS DE NO SÍ
121
TRAUMA
Y MEDIDAS DE APOYO ALARMA T. genital
PREVIO
INTERCONSULTA URGENTE
A CIRUGÍA NO
HERNIA ESTRANGULADA CAMBIANTE, AUMENTO DE PROGRESIVO

EVITAR REDUCCIÓN REDUCTIBLE TAMAÑO DUDOSO O FIJO
INGRESO EN CIRUGÍA/REA INTERCONSULTA CIRUGÍA

SOLICITAR ECOGRAFÍA
LOCALIZACIÓN
TESTÍCULO LADO
AFECTADO HERNIA RESULTADOS MASA SÓLIDA
NO SE ENCUENTRA SE PALPAN AMBOS ECOGRAFÍA
EN BOLSA
SOLICITAR ECOGRAFÍA ANALÍTICA Y VÍA VENOSA EXTRAER ANALÍTICA
VALORAR REDUCCIÓN
INGRESO EN CIRUGÍA INTERCONSULTA CIRUGÍA
TRANSILU- NEGATIVA POSIBLE TUMOR
RESULTADOS MINACIÓN O DUDOSA
ECOGRAFÍA TESTÍCULO AFECTADO
TESTE INCLUIDO EN HERNIA TESTE ASCENDIDO POSITIVA

INGRESO EN CIRUGÍA
HERNIA ESCROTAL CON HERNIA ESCROTAL HIDROCELE ANALÍTICA Y VÍA VENOSA
TESTÍCULO ENGLOBADO
INTERCONSULTA CIRUGÍA ALTA Y CITAR EN

574 CONSULTA CIRUGÍA
Tumoración escrotal en el niño
C. Soto Bauregard, L. Burgos Lucena
➊ Tumuración escrotal • Exploración: presencia de dolor a la palpación, consistencia

En las etapas finales de la gestación, el teste desciende a través de la masa (las hernias complicadas se muestras firmes y dolo-
del conducto inguinal hasta la bolsa escrotal. Sin embargo, en rosas). Presencia o no de ruidos hidroaéreos en la ausculta-
un 1-5% de los casos el conducto permanece abierto al naci- ción del saco herniario. En los niños, la presencia de ambos
miento, comunicando la cavidad abdominal con el testículo y testículos palpables en la bolsa escrotal se debe siempre con-
permitiendo el paso de líquido, al cual se acumula en la túnica firmar; así como, su posición y aspecto de la zona (color, etc.).
vaginal que rodea el testículo, produciendo hidrocele o el paso Explorar la permeabilidad del conducto inguinal mediante la
de un asa intestinal al interior del escroto (hernia escrotal). introducción del dedo meñique buscando la entrada abierta
Las hernias e hidroceles pueden estar presentes ya en el naci- del canal inguinal (signo del dedo de guante). La palpación del
miento, o desarrollarse posteriormente, facilitado por episodios saco herniario deslizándose sobre el cordón espermático, ofre-
de incremento de la presión abdominal (llanto, valsalvas, etc.). ce una sensación similar a deslizar dos capas de seda (signo
de la seda) es muy sugestivo de la presencia de hernia.
➋ Anamnesis y exploración Alrededor del 1% de los niños en el primer año de la vida tienen
• Anamnesis: momento de aparición, si al nacimiento o en la el testículo en posición de mal descenso, pudiendo situarse ectó-
evolución, etc. Variaciones de tamaño a lo largo del día, en pico, oculto en la cavidad abdominal o en el canal inguinal, sien-
qué circunstancias se producen y, si el saco herniario entra do ocasionalmente incluido en el saco herniario, pudiendo sufrir
y sale con facilidad. Tiempo de evolución (horas, días) des- complicaciones como torsión testicular. En el caso de las niñas,
de el inicio del cuadro. Los aumentos de tamaño abruptos el ovario puede igualmente ser incluido en la hernia inguinal.
son más propios de la hernia, mientras que el hidrocele pue-
de aumentar, pero más lentamente, a lo largo del día. Sín- ➌ Signos de alarma
tomas acompañantes como vómitos, dolor, distensión abdo- La hernia puede presentarse, inicialmente, como una masa blan-
575 minal. da indolora en el escroto de tamaño variable, que fluctúa con las
119
maniobras de Valsalva o a lo largo del día. Cuando se produce
incarceración, la masa se torna progresivamente más dura y sen-
sible o francamente dolorosa.
• Signos de alarma: vómitos, dolor, aspecto tóxico, abdomen
distendido, signos de irritación peritoneal, leucocitosis, taqui-
cardia, testículos no localizables.
Los pacientes con hernias complicadas y evolucionadas pue-
den requerir expansión y cirugía urgente, no debe intentarse nin-
guna maniobra hasta estabilizar al enfermo.
➍ Variaciones de tamaño y otros

Las variaciones de tamaño bruscas, coincidiendo con aumen- NORMAL HERNIA INGUINOESCROTAL
tos de la presión intra-abdominal, llanto, etc., sugieren hernia. El
hidrocele puede aumentar de tamaño pero no tan abruptamen-
te, sino lentamente a lo largo del día. Por el contrario, un aumen-
to de tamaño progresivo, sugiere afectación preferente del tes-
tículo, hidrocele o hernia incarcerada.
➎ Testes en el escroto
Tanto si los testículos participan del saco herniario como si
no, en la hernia inguinoescrotal, es imprescindible verificar la
presencia o no, de testículos en la bolsa antes de intentar reduc-
ción, ya que existe riesgo de torsión o necrosis. Ante la falta de
localización del testículo en el lado afectado, debe considerar-
se objetivo prioritario su localización (ecodoppler). El 3% de los
HERNIA INGUINAL HIDROCELE COMUNICANTE
576 RNT y alrededor del 1% de los niños en el primer año de la vida
tienen el testículo en posición de mal descenso, pudiendo situar- cual, finalmente queda rodeado de líquido formando el hidro-
se ectópico oculto en la cavidad abdominal o en el canal ingui- cele.
nal, en la mayoría de los casos el teste puede ser manualmen- • Hidrocele comunicante: conducto peritoneo-vaginal total-
te descendido desde el canal inguinal (mejor localizado con el mente permeable, el líquido entra y sale, el tamaño varía a
niño en cuclillas). En caso de no encontrar ambos el paciente, lo largo del día, generalmente, mayor tamaño al final del
debe ser remitido a endocrinología para estudio y tratamiento día.
hormonal. • Hidrocele no comunicante (o quiste de cordón de la túnica
El testículo puede bajar espontáneamente, pero si no lo ha hecho vaginal): la colección líquida se limita a una parte del cordón
debe ser fijado a partir de los 2 años para evitar su degenera- que todavía comunica con la cavidad abdominal, mientras
ción. Los testes no descendidos tienen riesgo elevado de tor- que el resto del conducto ya se ha cerrado.
sión, por ello, deben ser siempre localizados en el contexto de Si el conducto permanece abierto puede coexistir la hernia escro-
hernia inguinoescrotal. tal con o sin hidrocele. El hidrocele aislado (comunicante o no)
se suele resolver solo en la mayoría de los casos, por lo que se
➐ Transiluminación debe esperar hasta los 2-2,5 años para intervenir en caso de
Permite comprobar que el teste está realmente en el la bolsa que persista.
escrotal y el contenido de la tumoración es solo líquido. El hidro-
cele es una colección líquida que rodea el testículo, conse- Bibliografía recomendada
cuencia de la persistencia del conducto peritoneo-vaginal per- - Hebra A. Pediatric hernias. http://www.emedicine.com
meable, por el cual desciende líquido desde la cavidad abdo- - Lau ST, Lee YH, Caty MG. Current management of hernias and hydro-
minal hasta rellenar la túnica vaginal que cubre al testículo, el celes. Semin Pediatr Surg 2007; 16 (1): 50-7.
577
Inflamación zona del prepucio 120
INFLAMACIÓN
ZONA PREPUCIO
REFIERE
VALORAR ECOGRAFÍA 121
NO TRAUMA SÍ T.
DE LA ZONA Genital
PREVIO
GLANDE
PARAFIMOSIS SÍ DESCUBIERTO + NO
ANILLO FIMÓ-
EXPLORAR AÉREA TICO
INFLAMADA Y ANILLO SIGNOS
NO INFLAMATORIOS SÍ
CONFIRMA-
INTENTO DE REDUCCIÓN DOS
ADHERENCIAS PRESENCIA
COMPRESAS FRÍAS BALANOPREPUCIALES SÍ NO
DE DOLOR-
y/o ACÚMULO DE ESMEGMA
DISURIA
INTERCONSULTA
OTROS PROCESOS
URGENTE A CIRUGÍA TRATAMIENTO LOCAL PRESENCIA
50 LIMPIEZA. ALTA CON NO/DUDOSO DE SECRECIÓN SÍ
SEDOANALGESIA ALTA Y TRATAMIENTO
Sedoa- TRATAMIENTO Y CONSEJOS URETRAL
nalgesia EVITAR VÍA ORAL SEGÚN PROCESO
CONTROL PEDIÁTRICO
BALANOPOSTITIS POSIBLEMENTE URETRITIS
APLICAR
EFECTIVA REDUCCIÓN NO EFECTIVA VALORAR INTERCONSULTA TOMAR EXUDADO EN
MANUAL CIRUGÍA FRESCO + CULTIVO
CONSULTA DERMATOLÓGICA
VÍA VENOSA. ANALGESIA
IV ANALÍTICA TRATAMIENTO LOCAL
DIFICULTAD COMPLICADA LIMPIEZA, VALORAR VALORAR INTERCONSULTA
BACTERIOLOGÍA DERMATOLOGÍA SEGÚN
INGRESO CIRUGÍA CLÍNICA Y RESULTADO
URGENTE REDUCCIÓN ALTA CON TRATAMIENTO
FÁCIL QUIRÚRGICA INGRESO CIRUGÍA TRATAMIENTO SEGÚN
Y CITA EN CONSULTA
URGENTE REDUCCIÓN DE CIRUGÍA RESULTADOS. CITAR EN
ALTA CON CONSEJOS QUIRÚRGICA CONSULTA PEDIATRÍA
578 TRATAMIENTO PARA SEGUIMIENTO
Inflamación zona del prepucio
L. Burgos Lucena, S. García García, C. Soto Bauregard
➊ Anamnesis y exploración ➋ Parafimosis

La anamnesis debe incluir la posibilidad de traumatismo (depor- Se entiende por fimosis (congénita o adquirida secundaria a
te, lucha, bicicleta, caídas, etc.), pero también de otros proce- retracciones forzadas o infección) a la imposibilidad de retraer el
sos como: síndrome nefrótico, enfermedad general, edema idio- prepucio distal a su posición original. Cuando la estenosis es
pático, picaduras, alergia de contacto, etc. parcial, el anillo fimótico puede quedar en posición retraída detrás
En la exploración debe examinarse todo el pene, valorando la del surco del glande (glande al descubierto), si el anillo perma-
movilidad del prepucio y su capacidad de retracción para des- nece es esta posición impedirá el retorno venoso → inflamación
cubrir el glande. Presencia de pus, secreciones, dolor, etc. En del glande → parafimosis: edema, eritema, inflamación del glan-
los lactantes pequeños es importante descartar la existencia de y prepucio. Si la situación progresa sin reducción, puede pro-
de una banda constrictora circular (anillo, hilo, etc.) o un tor- ducirse necrosis del glande (glande de color negruzco). La base
niquete por enrollamiento de un pelo, en este caso se crea un del pene suele estar flácida a no ser que exista infección aña-
surco bastante visible el cuerpo del pene, pero el pelo pue- dida. Los episodios son más frecuentes cuando los padres han
de ser difícil de visualizar (y retirar), porque está firmemente intentado forzar la fimosis, o existen episodios repetidos de bala-
incluido en el edema. En la parafimosis no es posible movili- nopostitis, o colocación de una sonda vesical o catéter urinario.
zar la piel del prepucio, el glande aparece visible y descubier-
to, doloroso, rojo y tumefacto, siendo visible un anillo en la ➌ Tratamiento inicial
base del glande que impide avanzar la piel para cubrir el glan- Antes de intentar maniobras de redacción de cierta intensi-
de. Si la comprensión es intensa puede existir retención vesi- dad, es necesario bajar la inflamación mediante compresas
cal. Terminar siempre valorando el resto del aparato genital y frías o introducción del pene en el dedo de un guante quirúr-
realizando una exploración general. Diferenciar de priapismo gico relleno éste con agua fría, ayudando con compresiones
579 (pene en erección) que afecta a todo el pene manuales circulares sobre la zona inflamada para reducir el
120
tamaño del glande, puede asociarse lubricante urológico como etc.). Se debe instruir a la familia respecto a la higiene y para que
anestésico tópico (o lidocaína 2%). La reducción manual será no deje el prepucio retraído tras la limpieza o sondaje vesical. Si
bastante dolorosa y no debe intentarse sin la sedoanalgesia los episodios se repiten existe fimosis estrecha, debe ser enviado
adecuada. Iniciar sedoanalgesia. a la consulta de Cirugía para valoración en todos los casos.
➍ Reducción manual ➏ Ingreso

Después de reducir la inflamación y con la debida sedoanalge- Si la reducción ha sido traumática, el paciente debe ingresar para
sia (ver protocolo), incluso bajo anestesia general o bloqueo regio- observación con tratamiento analgésico pautado. Valorar antibió-
nal si fuese preciso (consulta anestesia). ticos si existen lesiones o signos de infección. Si la reducción no
• Técnica: situar ambos se ha logrado, obtener vía venosa, realizar extracción para ana-
índices en la cara dor- lítica preoperatoria y administrar analgesia IV (metamizol). Com-
sal del pene y por probar orina u otras lesiones posibles, añadidas en el procedi-
detrás del anillo forma- miento de reducción. Tratamiento local y lubricante urológico.
do por el prepucio retra-
ído (ver figura), colocar ➐ Adherencias prepuciales
los pulgares sobre el El efecto irritativo de la acumulación de secreciones producidas
glande, empujando con por glande (esmegma) bajo el prepucio, puede provocar la adhe-
ambos pulgares hacia rencia de éste. La colección se visualiza como un abultamiento
dentro mientras los fijo bajo la piel del prepucio, aunque sin signos inflamatorios. Alta
dedos índices traccionan hacia delante, intentando avanzar con consejos sobre higiene. Si por el contrario, el orifico del pre-
el prepucio para pasar el anillo sobre el glande y colocarlo pucio es estrecho e impide su limpieza debe remitirse a cirugía
en situación normal. para valorar su intervención (circuncisión).
➎ Alta y consejos ➑ Balanopostitis

Si la reducción ha sido fácil puede darse de alta con tratamiento La presencia de edema, inflamación y dolor sugiere balanopos-
580 local con compresas frías y un analgésico tipo AINE (ibuprofeno, titis. Anestesia local (valorar sedoanalgesia) con lubricante uro-
lógico, desbridar sin forzar (punta roma de sonda y jeringa con • N. gonorrhoeae: ceftriaxona (1dosis 250 mg IM) + doxicicli-
suero, limpiar. Alta con analgesia (Ibuprofeno) y administrar poma- na 100 mg/12 h x 7 días VO o azitromicina 1 g, 1dosis.
da o colirio antibiótico local con corticoide (Cohortan® pomada Alternativas a la ceftriaxona: espectinomicina, cipro/ofloxa-
o Maxitrol® colirio). Citar en consulta de cirugía. cino o cefixima 1dosis.
En inmunodeprimidos la balanitis puede ser secundaria a Can- Formas complicadas: ocular, artritis, diseminada, valorar el
dida albicans que afecta, preferentemente, a surco balano- ingreso hospitalario.
prepucial y glande con eritema, vesículas y pústulas, erosio- • Chlamydia: inicialmente azitromicina 1 g VO monodosis jun-
nes de fondo rojizo y placas blanquecinas adheridas, pueden to con ofloxacino 300 mg/12 h, o tetraciclina 500 mg/6 h
existir lesiones satélites en área genital. Tratamiento local o doxiciclina 100 mg/12 h VO x 7 días.
(pomada de antifúngico) y general con fluconazol 150 mg Formas complicadas: valoración especializada y valorar ingre-
(monodosis); ketoconazol 200 mg/12 h x 5 días; itraconazol so hospitalario.
200 mg/24 h x 3 días;
➓ Otros procesos
➒ Uretritis • Edema angioneurótico: valorar estudio dermatológico.
Producidas por N. gonorrhoeae; Chlamydia, Ureaplasma ureality- • Síndrome nefrótico.
ticum. Considerar como ETS en adolescentes o en casos de abu- • Sarna.
so sexual (raros). Prurito, disuria leve y polaquiuria, 50% asinto-
máticas o leves. A veces, asociadas a epididimitis, prostatitis, artri- Bibliografía recomendada
tis. Confirmar siempre con examen en fresco (tinción de Gram) y - Cantu S. Phimosis and pharaphimosis. www.emedicine.com/
cultivo. Valorar consulta a dermatología. Si probable ETS o abuso, emerg/topic432.htm
citar en consulta para control serológico (sífilis, HIV ,hepatitis). Tra- - Choe JM. Paraphimosis: Current treatment options. American family
tamiento específico según proceso, consultar con dermatología. physician 2000; 62: 2623-6, 2628.
581
Traumatismo genital 121
TRAUMATISMO GENITAL
ANAMNESIS Y ¿PACIENTE 06 24
SÍ NO ESTABILIZAR
EXPLORACIÓN ESTABLE? RCP Shock
235 ¿SOSPECHA
Abuso SÍ NO
sexual DE ABUSO?
¿SEXO DEL
VARÓN PACIENTE? MUJER
¿LESIÓN
SÍ/DUDOSA NO
TESTICULAR?
IC CIRUGÍA +
DOPPLER URGENTE
¿REQUIERE
SÍ CIRUJANO? NO
¿LESIÓN
SÍ NO
TESTICULAR? IC CIRUGÍA ± PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS CRITERIOS
SÍ NO
DE INGRESO
EXPLORACIÓN
QUIRÚRGICA URGENTE TRATAMIENTO INGRESO. ANALGESIA ALTA. ANALGÉSICOS
QUIRÚRGICO ESPECÍFICO TRATAMIENTO ESPECÍFICO OBSERVACIÓN
582
Traumatismo genital
J.J. Menéndez Suso
➊ Traumatismo genital ➌ Lesiones sugestivas de abuso sexual

Es un motivo de consulta poco frecuente en los Servicios de Hematomas múltiples o no explicables por el mecanismo trau-
Urgencias. La causa más frecuentes de traumatismo genital son mático referido, desgarros en la pared vaginal, el himen, en la
el abuso sexual, los accidentes de tráfico y las caídas. horquilla posterior, perineales o perianales, dilatación anal, res-
tos de semen o vello púbico en región ano-genital. Marcas de
➋ Anamnesis y exploración mordedura en los genitales o en la cara interna de los muslos,
Preguntar por edad del paciente, características del trauma (meca- cicatrices o desgarros en labios menores.
nismo, intensidad, tiempo de evolución, traumatismo en otras loca-
lizaciones asociadas,…), síntomas miccionales, dolor abdominal, ➍ Sospecha de lesión testicular/escroto agudo
dificultad para la marcha, deformidades en huesos pélvicos/cade- traumático
ras, etc. En la exploración, inspeccionar inicialmente los genitales Tras un traumatismo genital en un varón, es imperativo descar-
externamente, anotando las características de las lesiones que se tar inicialmente la torsión testicular y la rotura testicular, situacio-
encuentren. Es muy importante descartar a través de la anamne- nes que requieren tratamiento quirúrgico urgente. Se sospecha-
sis y la exploración, que las lesiones sean secundarias a abuso rá siempre que el dolor testicular persista más allá de 1 hora tras
sexual (ver punto ➌). Además, en los varones se debe prestar el traumatismo. El paciente con torsión testicular post-traumá-
atención a la presencia de signos inflamatorios en en escroto (eri- tica presenta intenso dolor genital y, con frecuencia, abdominal,
tema, edema, calor, dolor), aumento de líquido escrotal, tama- náuseas/vómitos, tumefacción/edema escrotal, testículo ele-
ño, localización y palpación de los testículos, presencia o ausen- vado, fijo, muy doloroso a la palpación y aumentado de tama-
cia de reflejos cremastérico y escrotal, etc., descartando con urgen- ño, en ocasiones, con agrandamiento de la bolsa escrotal por
cia las lesiones testiculares/escrotales graves (torsión o rotura tes- hidrocele/hematocele asociado. El paciente con rotura testicu-
ticular, hematocele, exposición testicular…). Valorar existencia de lar presenta un cuadro similar al de la torsión testicular asocian-
583 globo vesical y descartar participación uretral. do hematocele doloroso.
121
➎ Lesiones genitales que requieren valoración ➐ Criterios de ingreso
por el cirujano Cuando se sospeche abuso sexual y sea necesario proteger al
Lesiones incisas o sangrantes, desgarros, hematomas profun- paciente con el ingreso, ante lesiones genitales con fracturas de
dos, presencia de cuerpo extraño, afectación uretral/hematuria, huesos pélvicos o lesiones en otras localizaciones que requie-
afectación ano-rectal/retorragia, dolor abdominal asociado con ran manejo hospitalario, lesiones sangrantes o muy dolorosas.
sospecha de lesión de vísceras pélvicas/abdominales, fractura
de huesos pélvicos. ➑ Exploración quirúrgica urgente
Está indicada ante la sospecha o evidencia de torsión o rotura
➏ Pruebas complementarias en el paciente con testicular y, ante la demostración por ecografía de hematocele
traumatismo genital o hematoma intratesticular con laceración de la albugínea tes-
En función de los datos obtenidos de la anamnesis y la explora- ticular.
ción física, así como, de la valoración por parte del cirujano de
guardia, si es preciso, puede ser necesaria la realización de dife- Bibliografía recomendada
rentes pruebas complementarias, para precisar el alcance de las - Heppenstall-Heger A, McConnell G, Ticson L, et al. Healing patterns
lesiones: in anogenital injuries: a longitudinal study of injuries associated with
• Si se sospecha de lesión pélvica o intra-abdominal asocia- sexual abuse, accidental injuries, or genital surgery in the preado-
da: Rx, ecografía, TC, laparotomía exploradora. lescent child. Pediatrics 2003; 112 (4): 829-37.
• Si se sospecha de lesión de genitales internos: ecografía, TC. - Kadish HA, Schunk JE, Britton H. Paediatric male rectal and genital
• Si se sospecha de lesión del tracto urinario: ecografía, ure- trauma: accidental and non-accidental injuries. Pediatr Emerg Care
trografía. 1998; 14: 95-8.
• Si se sospecha de lesión ano-rectal: rectoscopia, colonos- - Kass EJ, Lundak B. The acute scrotum. Pediatr Clin North Am 1997;
copia, TC. 44 (5): 1251-66.
584
URGENCIAS HEMATO/ONCOLÓGICAS
Síndrome anémico en Urgencias 122
ANEMIA
ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN
MONITORIZAR CONSTANTES 08 24
CANALIZAR VÍA SÍ ¿ESTABLE? NO ESTABILIZAR
ANÁLISIS SANGRE/ORINA
RCP Shock
¿DATOS DE
SÍ HEMÓLISIS? NO
POSITIVO ¿COOMBS? NEGATIVO SÍ ¿OTRAS SERIES NO

AFECTADAS?
PROBABLE ANEMIA MICROANGIOPATÍAS PROBABLE ANEMIA

HEMOLÍTICA CID. DEFECTOS APLÁSICA O VALORAR
AUTOINMINE HEMATÍES INFILTRACIÓN MO VCM CHCM
IC HEMATÓLOGO NORMOCÍTICA MACROCÍTICA MICROCÍTICA

NORMOCRÓMICA HIPERCRÓMICA HIPOCRÓMICA
VALORAR:
- INGRESO O CITAR
ALTOS ¿RETICULO- BAJOS
CONSULTA
CITOS?
- TRANSFUSIÓN
- INICIO TRATAMIENTO
DESCARTAR PROBABLE A. APLÁSICA
HEMORRAGIA OCULTA O ENF. TR. CRÓNICOS
586
Síndrome anémico en Urgencias
D. Plaza López de Sabando, A. Sastre Urgellés
➊ Concepto Extraer analítica (ver siguiente punto) con pruebas cruzadas e

Disminución de la concentración de hemoglobina superior a 2 iniciar maniobras de estabilización.
desviaciones estándar por debajo de la media para la edad.
➍ Manejo inicial
➋ Anamnesis y exploración Monitorizar constantes vitales. Canalizar vía venosa periférica.
• Anamnesis: antecedentes de prematuridad, ictericia neona- Estudios analíticos
tal, traumatismos, infección o exposición a fármacos/tóxi- • Sangre: hemograma con fórmula manual, frotis de sangre
cos. Comienzo de los síntomas, velocidad de instauración, periférica y determinación de reticulocitos; test de Coombs;
hábitos dietéticos, antecedentes familiares de anemia, esple- bioquímica con función renal, hepática, bilirrubina directa e
nectomía o colecistectomía. indirecta, LDH y haptoglobina (si se puede, realizar de urgen-
• Exploración: palidez de piel y mucosas, taquicardia, soplo, cias); coagulación; gasometría.
pulso saltón, fatiga, cefalea, mareo, visión borrosa, disnea. • Orina: sistemático de orina.
En casos graves y/o de instauración brusca: disminución del
nivel de conciencia, signos de insuficiencia cardiaca, shock. Datos de hemolisis
Signos útiles en el enfoque etiológico: ictericia (hemolisis),
➎
• Datos clínicos: esplenomegalia (más h. extravascular), icte-
púrpura-petequias (afectación plaquetaria asociada), hepa- ricia (más h. extravascular), orinas oscuras por hemoglobi-
toesplenomegalia y/o linfadenopatías (hemolisis, leucemia, nuria (más en h. intravasculares), nefrolitiasis (más en h. intra-
procesos sistémicos), estancamiento póndero/estaural y/o vascular), colelitiasis (más en h. extravascular).
retraso psicomotor (procesos crónicos). • Datos analíticos: anemia normocítica y normocrómica (si
➌ Paciente inestable ferropenia asociada: microcítica e hipocrómica), aumento de
Signos de insuficiencia cardiaca o shock establecido, disnea reticulocitos (por lo que suele detectarse normo o macro-
587 intensa, disminución del nivel de conciencia, hemorragia activa. citosis en hemograma), aumento de LDH, hiperbilirrubine-
122
mia indirecta, disminución de haptoglobina (en h. intravas- Evolución de las alteraciones analíticas en la ferropenia
culares), esferocitos (hemolisis autoinmune) o esquistocitos
(hemolisis traumáticas). Según el mecanismo de hemolisis Inicial Intermedia Avanzada
se diferencian: Hematíes N ↓ ↓
a) Intracorpusculares: Hemoglobina N ↓ ↓
- Defectos en el interior del hematíe: alteraciones enzimá- VCM N No↓ ↓
ticas (déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa), hemo- CHCM N No↓ ↓
globinopatías (drepanocitosis o hemoglobinopatía S). Hierro sérico N ↓ ↓
- Defectos en la membrana del hematíe: esferocitosis (cau- Ferritina ↓ ↓ ↓
sa más frecuente de anemia hemolítica congénita).
Transferrina (TIBC) N No↑ ↑
b) Extracorpusculares: por anticuerpos (anemias hemolíticas
Saturación de transferrina N No↓ ↓
inmunes), hiperesplenismo, microangiopatías, intoxicacio-
nes o infecciones. Área de distribución ↑ ↑ ↑
eritrocitaria (IDH)
➏ Anemia hemolítica inmune
Isoinmune: enfermedad hemolítica del recién nacido, transfusión ➑ Anemia sin datos de hemolisis y con afectación
con sangre no isogrupo. Autoinmune: infecciones (micoplasma, de otras series
VEB), sínd. linfoproliferativos, enfermedades reumatológicas (vas- Habitualmente son consecuencia de disminución de la pro-
culitis, lupus, artritis reumatoide,…). ducción medular por aplasia, mielodisplasia, infiltración por célu-
las tumorales (como en la leucemia), o por afectación de la hema-
➐ Anemia hemolítica no inmune topoyesis en determinadas infecciones/sepsis. A veces, en la
Microangiopatías (síndrome hemolítico urémico, púrpura trom- anemia megaloblástica grave puede haber pancitopenia.
bótica trombocitopénica, Sínd. HELLP); defectos corpusculares
del hematíe (alteraciones de membrana; alteraciones enzimáti- ➒ Índices eritrocitarios de Wintrobe
cas). Es característico de los cuadros microangiopáticos encon- Volumen corpuscular medio (VCM): 80-100 fl. Concentración de
588 trar en el frotis de sangre esquistocitos. hemoglobina corpuscular media (CHCM): 32-36 g/dl. Según el
valor del VCM las anemias se podrán Diagnóstico diferencial de las principales anemias microcíticas
clasificar en: microcíticas (< 80 fl); nor- Trastornos Rasgo Anemia
mocíticas (80-100 fl), o macrocíticas Ferropenia crónicos talasémico beta sideroblástica
(>100 fl). Según el valor de la CHCM Hematíes ↓ ↓ No↑ ↓
se clasificarán como: hipocrómicas (<
Hemoglobina ↓ ↓ No↓ ↓
32 g/dl); normocrómicas (32-26 g/dl)
o hipercrómicas (> 36 g/dl). VCM ↓ No↓ ↓ No↑o↓
CHCM ↓ No↓ No↓ No↓
➓ Anemia microcítica, hipocrómica Hierro sérico ↓ ↓ N ↑
La causa más frecuente es la ferro-
penia. También en anemia de tras- Ferritina ↓ ↑ N ↑
tornos crónicos si ferropenia asocia- Transferrina (TIBC) ↑ ↓ N N
da, talasemia, saturnismo y anemia Saturación de transferrina ↓ No↓ N ↑
sideroblásticas/diseritropoyéticas.
Para diferenciar la anemia ferropéni- Área de distribución eritrocitaria (IDH) ↑ N N ↑
ca de la de los trastornos crónicos Hemoglobina A2 ↓ N ↑ ↓
son muy importantes los valores de Protoporfirina libre eritrocitaria ↑ ↑ N No↑
la ferritina y del área de distribución
eritocitaria.
12 Anemia normocítica y normocrómica
11 Anemia macrocítica, hipercrómica La causa más frecuente es la anemia de trastornos crónicos. Es
Las causas más frecuentes son: anemia megaloblástica (déficit importante conocer el valor de los reticulocitos. Si están eleva-
de ácido fólico –lo más frecuente– o vitamina B12), síndromes dos indica que la médula están intentando regenerar los gló-
mielodisplásicos, hipotiroidismo, alcoholismo y hepatopatías. bulos rojo (anemia regenerativa) y, habrá que descartar como
Las anemias hemolíticas pueden ser macrocíticas si los reticu- primera causa la hemorragia. Si los reticulocitos están bajos o
589 locitos están muy elevados. normales, se puede predecir una enfermedad de la MO o una
122
anemia carencial, problema en la médula ósea (anemia hipo/arre- todas las demás anemias requieren estudio, para lo que se cita-
generativa), siendo en este caso, las causas más probable la rán en la consulta de Hematología.
anemia de trastornos crónicos y la aplasia medular.
15 Criterios de transfusión
13 Recuento de reticulocitos En general, la transfusión no viene determinada por un valor
Valor normal 0,5-2% del total de glóbulos rojos o en número concreto de hemoglobina y, siempre se debe intentar demo-
absoluto 25.000-85.000/mcL. El índice reticulocitario es más rar hasta que se hayan realizado los correspondientes estudios
preciso, ya que relaciona el número de reticulocitos con el gra- diagnósticos. Esto es especialmente relevante en el caso de las
do de anemia del paciente. Se calcula así: IR= [reticulocitos anemias hemolíticas. No obstante, se deberán transfundir de
(%) x (Hto del paciente/Hto normal = 45)]/factor de corrección. manera urgente los pacientes inestables o con síntomas gra-
Factor de corrección según Hto del paciente: 45% = 1; 35% = ves asociados.
1,5; 25% = 2; 15% = 2,5. Valores: IR > 3 es anemia regenera-
tiva; IR < 1 es anemia hiporregenerativa. Bibliografía recomendada
- Coyer SM. Anemia: diagnosis and management. J Pediatr Health
14 Criterios de ingreso hospitalario del paciente anémico Care 2005; 19 (6): 380-5.
Todas las anemias agudas sintomáticas o en las que se sos- - Hermiston ML, Mentzer WC. A practical approach to the evaluation
peche que la causa de la anemia es una enfermedad grave (leu- of the anemic child. Pediatr Clin North Am 2002; 49 (5): 877-91.
cemia, aplasia, hemorragia aguda). Salvo en el caso de la ane- - Sadowitz PD, Amanullah S, Souid AK. Hematologic emergencies in
mia fisiológica del recién nacido y la anemia ferropénica, que the pediatric emergency room. Emerg Med Clin North Am 2002; 20
deben seguirse de manera ambulatoria por el pediatra habitual, (1): 177-98.
590
Crisis drepanocítica en Urgencias 123
PACIENTE CON ANEMIA SOSPECHA CRISIS VALORAR INGRESO

DREPANOCÍTICA DREPANOCÍTICA TTº SINTOMÁTICO
VALORAR TRANSFUSIÓN
ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN
CRISIS HEMOLÍTICA CRISIS APLÁSICA
ANALÍTICA VALOR
Hb < 7 g HEMOGLOBINA Hb > 7 g
DOLOR SÍNTOMA
(CRISIS VASOCLUSIVA) PREDOMINANTE ANEMIA
S. MANO/PIE CRISIS ÓSEA/ARTICULAR S. TORÁCICO AGUDO CRISIS NEUROLÓGICA CRISIS ABDOMINAL
MONITORIZAR ANALÍTICA MONITORIZAR ANALÍTICA Y RX

NO FIEBRE Y pH. RX SatO2 CANALIZAR VÍA IV ECOGRAFÍA
TTO. SINTOMÁTICO CONS. CIRUGÍA
REALIZAR TC
SÍ
DETERMINAR DESCARTAR OTRA
COSTAL PULMONAR PATOLOGÍA
ORIGEN
VALORAR INGRESO ANALÍTICA Y RX

ANALGESIA ECOGRAFÍA INGRESO. ANAGESIA. INGRESO EN CIRUGÍA Y
– GAMMAGRAFÍA + INGRESO EN CIP TRATAMIENTO ESPECÍFICO
VALORAR ANTIBIÓTICOS CONS. CIRUGÍA VALORAR ANTIBIÓTICOS
591
123
Crisis drepanocítica en Urgencias
C. Rodríguez Arranz
➊ Factores desencadenantes y de riesgo (infiltrados pulmonares, hipoperfusión), con síntomas respirato-

Ejercicio extremo, deshidratación, estrés, disminución de la tem- rios (tos, taquipnea y sibilancias) debido a microtrombosis. Des-
peratura ambiente (aire acondicionado, invierno). Especial sus- cartar siempre tromboembolismo pulmonar (tener en cuenta que
ceptibilidad a infecciones, especialmente por: neumococo (inda- una radiografía normal no excluye el diagnóstico). Valorar efec-
gar situación vacunal con neumocócica heptavalente Prevenar®), tuar TAC urgente si se sospecha TEP severo (clínica respirato-
Salmonella, Haemophilus y Parvovirus B19, entre otros. ria, intenso dolor e hipoxia).
➋ Analítica Crisis neurológica

Fórmula manual, bioquímica (LDH y bilirrubina indirecta), coagu-
➏
En niños entre 2 y 15 años. Clínicamente se manifiesta como con-
lación con dímero D, pH y gases. Pedir pruebas cruzadas. vulsiones o focalidad neurológica secundaria a infartos cerebra-
Síndrome mano-pie les (monoplejia, hemiplejia, etc.). Efectuar TAC. Ingreso en UCIP.
➌
Suele cursar como tumefacción no eritematosa, pero muy dolo- No indicado el tratamiento trombolítico. Si fiebre asociada valo-
rosa, de dorso de manos y pies. La tumefacción puede estar rar meningitis (neumococo). Valorar interconsulta neurológica.
ausente.
➐ Crisis abdominal
➍ Crisis ósea/articular Hacer diagnóstico diferencial con otras causas de abdomen
En general, a partir de los 2 ó 3 años. Afectación de huesos lar- agudo (apendicitis, invaginación, etc.). Situación especial
gos, raquis y costillas. Si hay fiebre, realizar pruebas de ima- “secuestro esplénico”: dolor abdominal repentino, náuseas,
gen (diagnóstico diferencial con osteomielitis). vómitos, aumento tamaño del bazo, con trombopenia. Reali-
zar las pruebas necesarias (analítica, Rx, pruebas de imagen).
➎ Síndrome torácico agudo Si hay tratamiento quelante, tener en cuenta, la posibilidad
592 Se define como dolor, leucocitosis y alteraciones radiológicas de infección por Yersinia spp.
➑ Analgesia pautada 12 Criterios de trasfusión
Paracetamol (15 mg/kg/dosis, VO o IV), ibuprofeno (5-10 Hb < 5 g/dl, Hb < 7 con disminución de 2 g/dl, signos de insu-
mg/kg/dosis cada 6-8 h, VO) o ketorolaco en niños mayores de ficiencia cardiaca con Hb < 7 g/dl. Necesidad de cirugía.
2 años (0,2-0,5 mg/kg/dosis cada 6 h, IV o IM, máx. 30 mg/dosis). Necesidad de analgesia repetida (más de 3 dosis morfina).
En mayores de 12 años también naproxeno (500 mg seguidos Transfundir bajos volúmenes bajos (5 cc/kg), vigilando si apa-
de 250 mg/6-8 h, VO). Con frecuencia se debe emplear cloruro recen signos de insuficiencia cardiaca. No sobrepasar hemato-
mórfico (0,1-0,2 mg/kg/dosis cada 4-6 h IV). crito mayor del 30% por el aumento de viscosidad sanguínea y
facilitación de tromboembolismo (Hb = 10 g%). Espaciar lo máxi-
➒ Ingreso mo posible entre una transfusión y otra.
Hidratación a necesidades basales. Si foco administrar antibió- Bibliografía recomendada
ticos: cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima IV a 100 - Adams RJ. Stroke prevention and treatment in sickle cell disease.
mg/kg o ceftriaxona a 100 mg/kg IM para pacientes de alta) o Arch Neurol 2001; 58 (4): 565-8.
Clindamicina si alergia betaláctamicos. Valorar corticoides (6- - Bray GL, et al. Assessing clinical severity in children with sickle cell
metilprednisolona). disease. Preliminary results from a cooperative study. Am J Pediatr
Hematol Oncol 1994; 16 (1): 50-4.
➓ Crisis hemolítica - Buchanan GR, et al. Sickle Cell Disease. Hematology (Am Soc Hema-
Bilirrubina indirecta elevada, LDH elevada y anemia. Esquistoci- tol Educ Program) 2004; 35-47.
tos en frotis de sangre periférica. Tener en cuenta que siempre - Kinney TR, et al. Silent cerebral infarcts in sickle cell anemia: a risk
existe cierto grado de hemólisis. factor analysis. The Cooperative Study of Sickle Cell Disease. Pedia-
trics 1999;103 (3): 640-5.
11 Crisis aplásicas - Mehanna AS. Sickle cell anemia and antisickling agents then and
Generalmente secundarias a parvovirus B19. Pancitopenia now. Curr Med Chem 2001; 8 (2): 79-88
en el control analítico. No administrar G-CSF si existe neutro- - Platt OS, et al. Mortality in sickle cell disease. Life expectancy and
penia. risk factors for early death. N Engl J Med 1994; 330 (23): 1639-44.
593
Manejo del accidente en hemofílicos (I): trauma craneoencefálico (TCE) 124
T.C.E. EN PACIENTE
CON HEMOFILIA
VALORAR TIPO DE HEMOFILIA

Y FACTORES DE RIESGO
AVISO URGENTE HEMATÓLOGO
INDAGAR SI ADMINISTRACIÓN
PREVIA DE FACTOR

SÍ
¿PACIENTE
NO MEDIDAS ESTABILIZACIÓN 06 24
ESTABLE? ADMINISTRAR FACTOR RCP Shock
SANGRE Y PRUEBAS CRUZADAS
¿SINTOMÁTICO
NO SÍ
O DE ALTO
RIESGO?
REALIZAR RADIOGRAFÍA
INGRESO NEUROCIRUGÍA
REALIZAR TAC ¿TAC NO OBSERVACIÓN 24 h CONTROL
ALTERADO? POR HEMATOLOGÍA
RX DE
NORMAL FRACTURADA
CRÁNEO
SÍ
38 VIGILAR SÍNTOMAS FRACTURA Y/O LESIÓN

TCE NEUROLÓGICOS INTRACRANEAL
OBSERVACIÓN 6 H LLAMADA NEUROCIRUGÍA

6-8 h Y HEMATÓLOGO
PACIENTE INGRESO VALORAR REA Y

NO SINTOMÁTICO SÍ TRATAMIENTO ESPECÍFICOS
INGRESO PARA OBSERVACIÓN ALTA PREVIA

594 HASTA DIA SIGUIENTE CONSULTA HEMATÓLOGO
CITAR REVISIÓN
Manejo del accidente en hemofílicos (I): trauma craneoencefálico (TCE)
C. García-Bermejo, V. Jiménez Yuste
➊ Valorar tipo de hemofilia y factores de riesgo factor, proceder a la administración del factor deficitario aun en
La clasificación de las hemofilias se realiza según la concentra- situaciones de estabilidad. No se debe emplear plasma fresco
ción basal del factor deficitario en el paciente. Por convención, congelado sino Factor VIII o IX.
1 unidad (U) de cada factor se define como: la cantidad presen-
te en 1 ml de plasma, por lo que 100 ml de plasma normal con- ➌ Vía venosa y analítica. Medidas de estabilización
tendrán 100 U/dl (actividad del 100%). Una actividad del factor Administrar factor, sangre y pruebas cruzadas. Seguir protoco-
inferior al 1%, conlleva un riesgo muy elevado en traumatismos lo de estabilización del shock (algoritmo nº 24). Ante un pacien-
incluso de escasa intensidad. te con hemofilia en situación de shock, administrar lo antes posi-
La hemofilia A es el déficit de Factor VIII. ble el factor deficitario. La transfusión de plasma fresco conge-
La hemofilia B es el déficit de Factor IX. lado no puede considerarse como tratamiento adecuado, debi-
Clasificación de las hemofilias: do a su escaso contenido viable de factor.
• Hemofilia grave: actividad del Factor < 1%.
➍ Paciente sintomático o de alto riesgo
• Hemofilia moderada: actividad del Factor entre 1 y 5%. Valorar la aparición de síntomas neurológicos: vómitos, cefalea,
• Hemofila leve: actividad del Factor > 5%. alteraciones pupilares, modificación nivel de conciencia (ver pro-
En todos los casos, actuar como si fuera “moderada o grave”, tocolo nº 38, “TCE”). Valorar factores de riesgo como: intensi-
los casos “leves” producen una sensación de falsa confianza dad del traumatismo, secuencia, altura de la caída, otros fac-
donde el paciente es infravalorado y, frecuentemente, infratrata- tores de riesgo incluidos en el protocolo de TCE.
do. Administrar siempre factor.
➎ Vigilar síntomas neurológicos.
➋ Comprobar administración de factor Observación durante al menos 6 horas en el box de Urgen-
Preguntar a los familiares sobre la administración del factor defi- cias, con estrecha vigilancia de aparición de signos de sangra-
595 citario tras el traumatismo. Si no le han administrado la dosis de do intracraneal.
124
➏ Ingreso y tratamiento
Tratamiento si existe hemorragia en SNC (ingreso en UCIP o - Keeling D, Tait T, Makris M. Gudeline on the selectio and use of the-
REA): rapeutic products to treat haemophilia and other hereditary bleeding
• Hemofillia A: 50-U/kg de factor VIII, cada 12 horas IV. Ree- disorders. A United Kingdom Haemophilia Center Doctors Organi-
valuar por hematólogo de guardia a las 24 h. Mantener valo- sation Guideline. Haemophilia 2008; 14: 671-84.
res > 100 U/dl durante 24 h. - Kurnik K, Thomas AE; European Paediatric Network for Haemophi-
• Hemofilia B: 70 U/kg de concentrado de factor IX, cada 12- lia Management. Meeting report: ninth and tenth workshops of the
24 h IV. Reevaluar por hematólogo de guardia a las 24 h. European Paediatric Network for Haemophilia Management. Hae-
Mantener valores > 100 U/dl durante 24 h. Tratamiento 15 mophilia 2007; 13 (5): 658-62.
días. - Ljung RC. Intracranial haemorrhage in haemophilia A and B. Br J
Haematol 2008; 140 (4): 378-84.
Bibliografía recomendada - Witmer CM, Raffini LJ, Manno CS. Utility of computed tomography
- Castaman G. Desmopressin for the treatment of haemophilia. Hae- of the head following head trauma in boys with haemophilia. Hae-
mophilia 2008; 14 (Suppl. 1): 15-20. mophilia 2007; 13 (5): 560-6.
Notas
596
Manejo del accidente en hemofílicos (II): trauma abdominal 125
TRAUMA ABDOMINAL
EN PACIENTE
CON HEMOFILIA
VALORAR TIPO DE HEMOFILIA

Y FACTORES DE RIESGO
INDAGAR SI ADMINISTRACIÓN
PREVIA DE FACTOR

¿PACIENTE MEDIDAS DE ESTABILIZACIÓN 24
SÍ NO
ESTABLE? ADMINISTRAR FACTOR Shock
¿SINTOMÁTICO
SÍ NO
O DE ALTO
RIESGO?
REALIZAR ECOGRAFÍA ECOGRAFÍA ABDOMINAL
ABDOMEN Y/O TAC
NORMALES RESULTADOS ALERADOS

HEMORRAGIA/LESIÓN RESULTADOS
OBSERVACIONES 6-8 h INTERCONSULTA CIRUGÍA
INTERCONSULTA CIRUGÍA
Y HEMATOLOGÍA IINGRESO REA-CIP
SÍNTOMAS Y TRATAMIENTO
IINGRESO REA-CIP SÍ
ABDOMINALES
Y TRATAMIENTO 6h
NO LESIONES VISIBLES
NO
INGRESO EN PLANTA
597 OBSERVACIÓN 24 h CON VALORAR ALTA CON
CONSTANTES/4 h + MONITOR CONTROL PEDIÁTRICO
125
Manejo del accidente en hemofílicos (II): trauma abdominal
V. Nebreda Pérez, F. Baquero Artiago
➊ Valorar tipo de hemofilia y factores de riesgo factor, proceder a la administración del factor deficitario aun en
La clasificación de las hemofilias se realiza según la concentra- situaciones de estabilidad. No se debe emplear plasma fresco
ción basal del factor deficitario en el paciente. Por convención, congelado sino Factor VIII o IX.
1 unidad (U) de cada factor se define como la cantidad pre-
sente en 1 ml de plasma, por lo que 100 ml de plasma normal ➌ Vía venosa y analítica. Medidas de estabilización
contendrán 100 U/dl (actividad del 100%). Una actividad del fac- Administrar factor, solicitar sangre y pruebas cruzadas. Seguir
tor inferior al 1%, conlleva un riesgo muy elevado en traumatis- protocolo de estabilización del shock (ver algoritmo nº 24).
mos incluso de escasa intensidad. Ante un paciente con hemofilia en situación de shock, admi-
La Hemofilia A es el déficit de Factor VIII. nistrar lo antes posible el factor deficitario. La transfusión de plas-
La Hemofilia B es el déficit de Factor IX. ma fresco congelado, no puede considerarse como tratamien-
Clasificación de las hemofilias: to adecuado debido a su escaso contenido viable de factor.
• Hemofilia grave: actividad del Factor < 1%. ➍ Sintomático o de alto riesgo. Síntomas abdominales
• Hemofilia moderada: actividad del Factor entre 1 y 5%. Valorar la aparición de signos de sangrado abdominal: dolor
• Hemofilia leve: actividad del Factor > 5%. abdominal difuso, defensa abdominal, signos de irritación peri-
En todos los casos, se debe actuar como si fuera “moderada toneal, hematuria. Investigar secuencia de los síntomas. Valorar
o grave”, los casos “leves” producen una sensación de falsa con- factores de riesgo como intensidad del traumatismo, zona abdo-
fianza donde el paciente es infravalorado y, frecuentemente, infra- minal del traumatismo (riesgo de rotura esplénica, hepática), trau-
tratado. Administrar siempre factor. matismos asociados (revisar la secuencia del accidente).
➋ Comprobar administración de factor ➎ Pruebas de imagen

Preguntar a los familiares sobre la administración del factor defi- Si el paciente presenta clínica de sangrado abdominal realizar
598 citario tras el traumatismo. Si no le han administrado la dosis de prueba de imagen diagnóstica que puede ser ecografía abdo-
minal o TAC abdominal. Solo los pacientes estabilizados pue- gen han sido normales, valorar alta con vigilancia domicilia-
den ser trasladados a TAC. ria y control pediátrico en las siguientes 12-24 horas.
➏ Ingreso en REA-CIP y tratamiento
Tratamiento si existe hemorragia a nivel abdominal (ingreso en
UCIP o REA): - Castaman G. Desmopressin for the treatment of haemophilia. Hae-
• Hemofilia A: 50 U/kg de Factor VIII cada 12 h, para mante- mophilia 2008; 14 (Suppl. 1): 15-20.
ner valores > 100 U/dl durante 24 horas y mantener duran- - Keeling D, Tait T, Makris M. Gudeline on the selectio and use of the-
te 15 días. rapeutic products to treat haemophilia and other hereditary bleeding
• Hemofilia B: 70 U/kg de concentrado de Factor IX cada 12- disorders. A United Kingdom Haemophilia Center Doctors Organi-
24 h horas, para mantener valores > 100 U/dl durante 24 h. sation Guideline. Haemophilia. 2008; 14: 671-84.
Tratar durante 10-15 días. - Kurnik K, Thomas AE; European Paediatric Network for Haemophi-
➐ Valorar alta con control pediátrico lia Management. Meeting report: ninth and tenth workshops of the
Observación en el box de Urgencias durante un período míni- European Paediatric Network for Haemophilia Management. Hae-
mo de 6 horas. Si no aparecen síntomas y las pruebas de ima- mophilia 2007; 13 (5): 658-62.
Notas
599
Manejo del accidente en hemofílicos (III): trauma facial 126
TRAUMA FACIAL VALORAR TIPO DE HEMOFILIA
EN PACIENTE Y FACTORES DE RIESGO
CON HEMOFILIA
COMPROBAR
ADMINISTRACIÓN FACTOR
AVISO URGENTE AL
TRAUMATÓLOGO

SÍ
¿PACIENTE
NO MEDIDAS DE ESTABILIZACIÓN 06 24
ESTABLE? ADMINISTRAR FACTOR RCP Shock
TRAUMA
NO CRANEAL SÍ 38
ASOCIADO TCE
CONSULTA MAXILOFACIAL
SANGRADO TIPO DE
NO SÍ HEMORRAGIA SANGRADO ORAL
ACTIVO
TRATAMIENTO EN
TIPO DE MODERADA/ URGENCIAS CON FACTOR
LEVE EPISTAXIS
HEMOFILIA SEVERA
TRATAMIENTO EN
ALTA Y CONTROL OBSERVACIÓN DURANTE 6 h URGENCIAS CON FACTOR
PEDIÁTRICO VALORAR TAPONAMIENTO
6h SÍ CONDICIONES
NO
PARA EL ALTA
VALORAR ALTA SI NO PACIENTE
SÍ ASINTOMÁTICO NO
EVIDENCIA DE TCE ALTA CON INSTRUCCIONES INGRESO EN
600 Y CONTROL PEDIÁTRICO OBSERVACIÓN 24 h
Manejo del accidente en hemofílicos (III): trauma facial
C. García-Bermejo, V. Jiménez Yuste
➊ Valorar tipo de hemofilia y factores de riesgo. Si la hemofilia A es leve se puede administrar desmopresina IV
La clasificación de las hemofilias se realiza según la concentra- 0,3 µg/kg en infusión lenta de 20 min.
ción basal del factor deficitario en el paciente. Por convención, En la hemofilia A y B moderada y grave hay que administrar el
1 unidad (U) de cada factor se define como la cantidad pre- factor deficitario.
sente en 1 ml de plasma, por lo que 100 ml de plasma normal
contendrán 100 U/dl (actividad del 100%). Una actividad del fac- Vía venosa y analítica. Medidas de estabilización
tor inferior al 1% conlleva un riesgo muy elevado en traumatis-
➌
Administrar factor, sangre y pruebas cruzadas. Seguir proto-
mos, incluso de escasa intensidad. colo de estabilización del shock. Ante un paciente con hemo-
La hemofilia A es el déficit de Factor VIII. La hemofilia B es el défi- filia en situación de shock, administrar lo antes posible el fac-
cit de Factor IX. tor deficitario, sobre todo, en hemofilias moderada y grave.
Clasificación de las hemofilias: Si no es posible administrarlo inmediatamente, valorar trans-
• Hemofilia grave: actividad del Factor < 1%. fusión de plasma.
• Hemofilia moderada: actividad del Factor entre 1 y 5%.
• Hemofilia leve: actividad del Factor > 5%.
➍ Trauma craneal asociado
Comprobar administración de factor Preguntar sobre la posibilidad de TCE asociado a traumatismo
➋
Preguntar a los familiares sobre la administración del factor defi- facial. Si ha existido TCE ver protocolo nº 38, “Manejo de trau-
citario tras el traumatismo. Si no le administrado la dosis de fac- matismos en Hemofílicos I”.
tor, valorar según la gravedad del traumatismo y la estabilidad
hemodinámica la administración del factor deficitario en situa- ➎ Tratamiento en Urgencias con factor
601 ciones de estabilidad. Tratamiento si existe hemorragia a nivel facial:
126
Tratamiento de las epistaxis en hemofílicos ➏ Condiciones alta
• Hemofilia A: aplicar presión durante 15-20 minutos, taponar con Amchafibrin cada 8 h VO y valoración hematológica en 24 h.
gasa con vaselina, tratamiento antifibrinolítico (Amchafibrin).
Administrar 50 U/kg de Factor VIII, si todo lo anterior fracasa.
- Castaman G. Desmopressin for the treatment of haemophilia. Hae-
• Hemofilia B: aplicar presión durante 15-20 minutos, taponar mophilia 2008; 14 (Suppl. 1): 15-20.
con gasa con vaselina, tratamiento antifibrinolítico (Amcha-
- Keeling D, Tait T, Makris M. Gudeline on the selectio and use of the-
fibrin). Administrar 50-70 U/kg de Factor IX, si todo lo ante-
rapeutic products to treat haemophilia and other hereditary bleeding
rior fracasa.
disorders. A United Kingdom Haemophilia Center Doctors Organi-
sation Guideline. Haemophilia 2008; 14: 671-84.
Tratamiento del sangrado oral en hemofílicos - Kurnik K, Thomas AE; European Paediatric Network for Haemophi-
• Hemofilia A: administrar 50 U/kg de concentrado de factor lia Management. Meeting report: ninth and tenth workshops of the
VIII, tratamiento antifibrinolítico Ác. tranexámico (Amchafi- European Paediatric Network for Haemophilia Management. Hae-
brin®) 1 amp.: 500 mg en 5 ml, VO: 15-25 mg/kg/6-8 h y 2- mophilia 2007;13( 5): 658-62.
8 días ó IV: 10-15 mg/kg/8 h (lento IV), extracción de dien- - Ljung RC. Intracranial haemorrhage in haemophilia A and B. Br J
tes de leche sueltos. Haematol 2008; 140 (4): 378-84.
• Hemofilia B: administrar 50-70 U/kg de concentrado de Fac- - Witmer CM, Raffini LJ, Manno CS. Utility of computed tomography
tor IX, tratamiento antifibrinolítico, extracción de dientes de of the head following head trauma in boys with haemophilia. Hae-
leche sueltos. mophilia 2007; 13 (5): 560-6.
602
Manejo del accidente en hemofílicos (IV): traumatismo en extremidades 127
TRAUMA EXTREMIDADES VALORAR TIPO DE HEMOFILIA
EN PACIENTE Y FACTORES DE RIESGO
CON HEMOFILIA
VALORAR POSIBLE
ADMINISTRACIÓN DE FACTOR

SÍ
¿PACIENTE
NO MEDIDAS ESTABILIZACIÓN 24
ESTABLE? ADMINISTRAR FACTOR Shock
RADIOLOGÍA
FRACTURA DE LA ZONA NORMAL
AFECTADA
ANALGESIA. EVITAR AINES, ¿HEMATROS

VALORAR OPIÁCEOS EXISTEN Y/O HEMATOMA NO EXISTEN
TIPO DE
49 MOD/SEVERA HEMOFILIA LEVE
Dolor
nonicept.
OBSERVACIÓN DURANTE 6 h
6h
PACIENTE
AVISO TRAUMATÓLOGO SÍ SINTOMÁTICO NO
INGRESO CON ANALGESIA

TRATAMIENTO ESPECÍFICO ALTA Y REEVALUAR POR
PEDIATRÍA EN 24 h
603
127
Manejo del accidente en hemofílicos (IV): traumatismo en extremidades
C. García-Bermejo
➊ Valorar tipo de hemofilia y factores de riesgo ➌ Vía venosa y analítica. Medidas de estabilización
La clasificación de las hemofilias se realiza según la concentra- Administrar factor, sangre y pruebas cruzadas. Seguir protoco-
ción basal del factor deficitario en el paciente. Por convención, lo de estabilización del shock. Ante un paciente con hemofilia en
1 unidad (U) de cada factor se define como la cantidad pre- situación de shock, administrar lo antes posible el factor defici-
sente en 1 ml de plasma, por lo que 100 ml de plasma normal tario, sobre todo, en hemofilias moderada y grave. Si no es posi-
contendrán 100 U/dl (actividad del 100%). Una actividad del fac- ble administrarlo inmediatamente, valorar transfusión de plasma
tor inferior al 1% conlleva un riesgo muy elevado en traumatis- fresco congelado.
mos, incluso de escasa intensidad.
La hemofilia A es el déficit de factor VIII. La hemofilia B es el défi- ➍ Tratamiento específico
cit de factor IX. En hemofilia moderada o severa tiene especial importancia la
Clasificación de las hemofilias: hemorragia a nivel del músculo psoas, que cursa con dolor
• Hemofilia grave: actividad del factor < 1%. inespecífico en región inguinal. Puede llegar a shock hipovo-
• Hemofilia moderada: actividad del factor entre 1 y 5%. lémico.
• Hemofilia leve: actividad del factor > 5%. Hematoma en psoas:
• Hemofilia A: 50 U/kg de Factor VIII, seguidos de 50 U/kg
➋ Comprobar administración de factor cada 12 horas hasta que esté asintomático, seguidos de 50
Preguntar a los familiares sobre la administración del factor defi- U/kg a diario durante un total de 10-14 días.
citario tras el traumatismo. Si no le administrado la dosis de fac- • Hemofilia B: 70 U/kg de Factor IX, seguidos de 50-60 U/kg
tor, valorar según la gravedad del traumatismo y la estabilidad cada 12-24 horas para mantener valores > 40 U/dl hasta
hemodinámica la administración del factor deficitario en situa- que esté asintomático seguidos de 40-50 U/kg a diario duran-
604 ciones de estabilidad. te 10-14 días.
Tratamiento hemartrosis Bibliografía recomendada
• Hemofilia A: 50 U/kg de Factor VIII. Repetir la dosis a dia- - Castaman G. Desmopressin for the treatment of haemophilia. Hae-
rio hasta que la función articular sea normal. mophilia 2008; 14 (Suppl. 1): 15-20.
• Hemofilia B: 60 U/kg de Factor IX. Repetir la dosis a diario - Keeling D, Tait T, Makris M. Gudeline on the selectio and use of the-
hasta que la función sea normal. rapeutic products to treat haemophilia and other hereditary bleeding
disorders. A United Kingdom Haemophilia Center Doctors Organi-
sation Guideline. Haemophilia 2008; 14: 671-84.
Tratamiento hematoma muscular o subcutáneo - Kurnik K, Thomas AE; European Paediatric Network for Haemophi-
importante lia Management. Meeting report: ninth and tenth workshops of the
• Hemofilia A: 50 U/kg de Factor VIII, puede precisar trata- European Paediatric Network for Haemophilia Management. Hae-
miento a diario hasta su resolución. mophilia 2007; 13 (5): 658-62.
• Hemofilia B: 60 U/kg de Factor IX, puede precisar tratamien- - Ljung RC. Intracranial haemorrhage in haemophilia A and B. Br J
to diario o en días alternos hasta su resolución. Haematol 2008; 140 (4): 378-84.
Notas
605
Púrpura en Urgencias (I) 128
PÚRPURA
ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN Y ANALÍTICA
PLAQUETAS NORMALES TROMBOPENIA

¿PLAQUETAS?
(> 150.000/mcl) (< 150.000/mcl)
VASCULITIS OTROS ALTA FUNCIÓN

PLAQUETARIA ¿ESTADO
MALO BUENO
GENERAL?
ALTA Y OBSERVACIÓN ALTA 129

DOMICILIARIA VALORAR ESTUDIO SEGÚN PTI
¿VOLUMEN
SOSPECHA DIAGNÓSTICA PLAQUETARIO Púrpura II
MEDIO?
SCHÖNLEIN- OTRAS
HENOCH
NORMAL BAJO (7,2-11,1 fl) AUMENTADO (> 11,1 fl)
AFECTACIÓN MO
¿CRITERIOS ALTA
SÍ NO VALORAR CITA EN INFECCIÓN CID PTT-SHU
DE INGRESO?
REUMATOLOGÍA INFILTRACIÓN APLASIA
INGRESO INGRESO (VALORAR UCIP)

DIETA + FLUIDOTERAPIA IV INGRESO (VALORAR UCIP) TRATAMIENTO ESPECÍFICO
AINEs ± CORTICOIDES TRATAMIENTO ESPECÍFICO
606
Púrpura en Urgencias (I)
J.J. Menéndez Suso, B. Lodoso Torrecilla, D. Plaza López de Sabando
➊ Púrpura ➌ Control analítico

Coloración rojo-violácea de piel y/o mucosas secundaria a extra- Salvo cuando sea claramente secundario a mecanismo de Val-
vasación de células sanguíneas, que no desaparece a la vitro- salva, se debe solicitar hemograma completo con fórmula
presión. Las lesiones purpúricas pueden ser petequias (< 2 mm manual, para descartar agregación plaquetaria, células inma-
de diámetro) o equimosis (> 2 mm de diámetro). duras en sangre periférica y signos de hemólisis propios de las
microangiopatías (PTT y SHU) y de la CID. También bioquímica
➋ Anamnesis y exploración sanguínea, iones con creatinina en sangre y orina, coagulación
Se debe preguntar por: antecedentes de traumatismo, llanto y tira reactiva en orina.
o accesos de tos intensos, vómitos de repetición; anteceden-
tes de sangrado (epistaxis, hemorragia gingival, menorra- ➍ Vasculitis
gia), de infección o de enfermedad sistémica conocida; expo- La inflamación de la pared vascular propia de las vasculitis
sición a fármacos/tóxicos recientemente; alteraciones de la conlleva un aumento de la permeabilidad vascular, con fre-
coagulación. cuente extravasación de células sanguíneas. La púrpura secun-
En las exploración interesa la distribución en: tercio superior del daria a vasculitis es típicamente “palpable”, aunque no siem-
tronco, cara y cuello, normalmente relacionadas con maniobras pre. Etiología: la mayoría de las vasculitis en la infancia son “reac-
de Valsalva; en cinturón, brazos o axilas o zonas de apoyo tras tivas” y secundarias a procesos infecciosos/inflamatorios. Bac-
decúbitos prolongados, el número, el estado general, los signos terias: Neisseria meningitidis, Rickettsias. Virus: enterovirus, CMV,
de infección, la asociación de linfadenopatías y/o hepato-esple- VEB, VHS, varicela, VIH. En neonatos los gérmenes del grupo
nomegalia, las alteraciones óseas o la hiperlaxitud articular y otras TORCH. Habitualmente no asocian trombopenia o alteracio-
alteraciones cutáneas (hemangiomas, telangiectasias, hemato- nes en otras series ni alteraciones de la coagulación. El trata-
607 mas, etc. miento en la mayoría de los casos es sintomático, salvo en el
128
caso de gérmenes bacterianos. En todas ellas, el número de pla- • Datos analíticos: hemoglobina normal o baja (si hemorragia),
quetas suele ser normal o alto y los tiempos de coagulación frecuente leucocitosis con neutrofilia o eosinofilia, tromboci-
(incluido el de hemorragia) son normales. tosis, VSG normal; coagulación normal; alteraciones en el
sedimento urinario.
➎ Púrpura de Schönlein-Henoch (PSH) (ver protocolo
➏ Criterios de ingreso de la PSH
específico)
Alteración del estado general, abdominalgia intensa, vómitos de
Vasculitis más frecuente de la infancia (2-10 años), más frecuen-
repetición, hematemesis, melenas, afectación renal (salvo hema-
te en varones. Mecanismo inmunológico mediado por IgA.
turia discreta), convulsiones.
• Desencadenantes: infecciosos, el más frecuente Streptococ-
cus pyogenes; otros Mycoplasma, Legionella, VEB, Parvovi- ➐ Tratamiento ambulatorio de la PSH
rus, adenovirus y varicela y no infecciosos (vacunación; enf. a) Sólo púrpura: reposo, dieta blanda, hidratación y observa-
reumatológicas: LES, PAN, Wegener; fármacos: penicilina, ción. Control por pediatra de Atención Primaria.
amicilina, eritromicina, hidralazina, clorpromacina; picaduras b) Púrpura ± artralgia/artritis, abdominalgia leve y/o vómitos oca-
de insectos; frío). sionales: reposo, dieta blanda e ibuprofeno pautado. Remi-
• Clínica: a) cutánea (80-100%): púrpura palpable no trom- tir a la consulta de Reumatología Infantil para seguimiento.
bopénica predomina en MMII y nalgas, con aparición en bro-
➑ Tratamiento hospitalario de la PSH
tes durante 1-2 semanas y/o edema doloroso (cabeza, cue-
Reposo, dieta blanda o absoluta (si afectación gastrointestinal
llo, dorso de manos y pies); b) articular (65-75%): normal-
importante), fluidoterapia, ranitidina e ibuprofeno pautado. Indi-
mente artralgias transitorias, a veces, artritis, en rodillas y tobi-
caciones de corticoterapia (prednisona 1-2 mg/kg/día, 5-7 días,
llos; c) gastrointestinal (50-60%): dolor paroxístico o conti-
con retirada gradual). Afectación general o neurológica, hemo-
nuo, hemorragia digestiva, invaginación, perforación, pan-
rragia digestiva, afectación renal (salvo hematuria microscópica),
creatitis, hidrops de la vesícula biliar; d) renal (25-50%): en los
afectación testicular, recidivas frecuentes.
2 primeros meses; lo más frecuente hematuria microscópi-
ca aislada; más raro proteinuria, síndrome nefrítico/nefrótico. ➒ Otras causas de púrpura
e) neurológico (6-9%): lo más frecuente la cefalea; raro con- Fragilidad capilar constitucional y síndromes que asocian fragi-
608 vulsiones y ACVA. lidad capilar (Ehlers-Danlos, escorbuto), infecciones virales (nor-
malmente en el contexto de vasculitits), maniobras de Valsalva. 13 Infección
No olvidar posible maltrato físico. Las infecciones que con más frecuencia causan púrpura son las
virales en el contexto de vasculitis y, normalmente, no asocian
➓ Defectos de la función plaquetaria trombopenia ni precisan tratamiento. En el caso de pacientes
Defectos de la agregación plaquetaria congénitos (enfermedad con púrpura trombopénica, signos de infección y mal estado
de Bernard-Soulier, trombastenia de Glanzmann) o adquiridos general, se debe considerar en primer lugar la infección por Neis-
(fármacos: aspirina y AINEs, penicilina, valproico). En todos ellos, seria meningitidis. Otros: Rickettsia. Normalmente, suele haber
no existe trombopenia y los tiempos de coagulación son nor- leucocitosis, anemia en mayor o menor grado y alteración de los
males (salvo el de hemorragia que está aumentado). tiempos de coagulación.
11 Volumen plaquetario medio (VPM)
En situación de trombopenia es muy importante la determina- 14 Coagulación intravascular diseminada (CID)
ción del VPM, pues orienta a si la trombopenia es por “consu- Diferentes desencadenantes (infección, hipoxia, acidosis, necro-
mo periférico” (médula ósea regenerativa, produce plaquetas de sis tisular, etc.) pueden desencadenarla. La expresión clínica es
mayor tamaño, VPM aumentado) o por “disminución de la pro- variable (hemorragias, trombosis o ambas). Se produce un con-
ducción” (afectación de la médula ósea que es hiporregenera- sumo plaquetario (trombopenia) de todos los factores de coagu-
tiva, produce plaquetas pequeñas, VPM normal o bajo). lación (tiempos de protrombina y tromboplastina alargados), y de
fibrinógeno (hipofibrinogenemia) con elevación del dímero-D. Tra-
12 Enfermedades de la médula ósea tamiento: el de la causa desencadenante y de soporte (transfu-
Suelen ser secundarias a infiltración por neoplasias (leucemia, neu- sión de sangre, plaquetas, plasma, fibrinógeno según se precise).
roblastoma, etc.), a enfermedades de depósito, o a situaciones
de aplasia medular congénitas (anemia de Fanconi, sínd. TAR, 15 Síndrome hemolítico urémico (SHU)
Wiskott-Aldrich) o adquiridas. En estos casos, suele haber afec- Asociación de anemia hemolítica no inmune de origen microan-
tación de todas las series. Ingreso a cargo de Hemato-Oncología giopático (esquistocitos, aumento de reticulocitos, haptoglo-
para estudio. Valorar necesidad de transfusión de hematíes y pla- bina baja y test de Coombs negativo), trombopenia (normal-
quetas si anemia intensa o trombopenia con sangrado activo (nor- mente no intensa, con o sin púrpura) e insuficiencia renal (oli-
609 malmente con trombopenias < 20.000/mcL). go-anuria e HTA con aumento de creatinina y urea) en el con-
128
texto de una microangiopatía trombótica. Generalmente, post- Bibliografía recomendada
infecciosa (típico tras diarrea sanguinolenta por Escherichia - Ballinger S. Henoch-Schönlein purpura. Curr Opin Rheumatol 2003;15
coli enterohemorrágico). En control analítico no suele haber (5): 591-4.
alteración de la coagulación ni CID, aunque el dímero-D sue- - Beck CE, Nathan PC, Parkin PC, Blanchette VS, Macarthur C.Cor-
le estar alto. Tratamiento: el manejo en UCIP es recomenda- ticosteroids versus intravenous immune globulin for the treatment of
ble. Restricción líquida (aportar sólo pérdidas insensibles más acute immune thrombocytopenic purpura in children: a systematic
la diuresis), valorar técnica de depuración extrarrenal (de elec- review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Pediatr
ción la diálisis peritoneal) si sobrecarga de volumen (HTA) o 2005; 147 (4): 521-7.
trastornos hidroelectrolíticos o acidosis intensa. Transfundir - Espinazo O, Bravo J, García Consuegra J, Sastre A. Púrpuras. En:
sangre sólo si Hb < 6 g/dl o repercusión hemodinámica (ries- Manual de diagnóstico y terapéutica en pediatría. 4ª Ed. Madrid:
go de hipervolemia). Sólo transfundir plaquetas si sangrado Publimed; 2003.
activo. NOTA: la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) - Murphy S, Nepo A, Sills R. Thrombocytopenia. Pediatr Rev 1999;
es una entidad similar al SHU pero de mayor gravedad, con 20 (2): 64-8.
trombopenia más intensa, más riesgo de sangrado y de afec- - Ting TV, Hashkes PJ.Update on childhood vasculitides. Curr Opin
tación neurológica. Rheumatol 2004; 16 (5): 560-5.
610
Púrpura en Urgencias (II) 129
128 PÚRPURA TROMBOPÉNICA
Púrpura CON BUEN ESTADO
(I) GENERAL
AFECTACIÓN MÉDULA NORMAL ¿VOLUMEN

BAJO (7,2-11,1 FL) PLAQUETARIO? AUMENTADO (> 11,1 fl) OTRAS
ÓSEA
PÚRPURA TROMBOPÉNICA
IDIOPÁTICA (PTI)
¿PLAQUETAS?
< 20.000 > 50.000

20.000-50.000
INTERCONSULTA
HEMATO-ONCÓLOGO
¿SANGRADO ALTA ALTA

SÍ NO CITAR HEMATOLOGÍA
ACTIVO? CITAR HEMATOLOGÍA O
CONTROL PEDIATRÍA
INGRESO INGRESO
GAMMAGLOBULINA IV (MEDULOGRAMA)
CORTICOIDES VO
¿CONTROL
SÍ HEMORRAGIA? NO
HEMOGRAMA CADA 48 h CORTICOIDES IV

611 PLAQUETAS
VALORAR INGRESO EN CIP
129
Púrpura en Urgencias (II)
J.J. Menéndez Suso, B. Lodoso Torrecilla, D. Plaza López de Sabando
➊ Volumen plaquetario medio (VPM) ro normal o alto de megacariocitos. Realizar anticuerpos anti-
En situación de trombopenia es muy importante la determina- plaquetarios cuando sea posible (su negatividad no excluye
ción del VPM pues orienta a si la trombopenia es por “consumo el diagnóstico).
periférico” (médula ósea regenerativa, produce plaquetas de • Evolución: habitualmente resolución del cuadro en las pri-
mayor tamaño, VPM aumentado) o “disminución de la produc- meras 6-8 semanas. Si dura más de 6 meses en una PTI
ción” (afectación de la médula ósea que es hiporregenerativa, crónica.
produce plaquetas pequeñas, VPM normal o bajo). Trombopenia < 20.000/mcL con sangrado activo
➌
Ingresar. En este caso se debe administrar una dosis de gam-
➋ Púrpura trombopénica ideopática (PTI) maglobulina (0,8 g/kg) en perfusión IV lenta (6-8 horas). Si se con-
Trombopenia de causa autoinmune (anticuerpos anti-plaqueta- trola el sangrado, hacer controles de hemograma cada 48 horas
rios IgG frente a glicoproteínas de la membrana) con destruc- la primera semana y cada 72 horas la segunda, y reclasificar según
ción, preferentemente, en el bazo que dura menos de 6 meses. cifras de plaquetas. Si no se controla el sangrado, administrar
Desencadenantes: generalmente, infecciones virales (CMV, VEB, corticoides. Si plaquetas < 5.000/mcL o hemorragia con riesgo
VHS, Parvovirus, VVZ, VHA, VHB, VHC) 1-3 semanas antes. vital, transfundir plaquetas (poner antes gammaglobulina y corti-
• Clínica: púrpura generalizada de aparición brusca en pacien- coides) y valorar plasmaféresis/esplenectomía urgente.
te con buen estado general sin adenopatías ni viscerome- Evitar poner sonda NG, obtener vía periférica. Controles de tem-
galias. A veces, epistaxis, gingivorragia, hematuria, hemate- peratura y TA cada 4-6 h. Tira de orina. Valorar ingreso en CIP
mesis o melenas. Raro hemorragia intracraneal (< 1%). si hemografía severa y/o inestabilidad hemodinámica.
• Analítica trombopenia aislada con aumento del VPM, sin alte-
ración en los tiempos de coagulación. Medulograma (indi- ➍ Trombopenia < 20.000/mcL sin sangrado activo
cado siempre que se vayan a administrar corticoides y siem- Ingresar. Siempre se debe esperar a que se pueda realizar
612 pre ANTES de administrarlos): celularidad normal con núme- medulograma y sólo “posteriormente” se empieza el tratamien-
to con corticoides (prednisona oral) a 4 mg/kg/día, cada 8 deportes de contacto); evitar uso de aspirina y AINEs; evitar
horas los primeros 4 días y 2 mg/kg/día, cada 8 horas los inyecciones IM.
siguientes 3 días y, posteriormente, suspender. Si en cualquier
➐ Otras causas
momento hay sangrado activo, poner una dosis de gamma-
Trombopenias asociadas a lupus sistémico, infección por VIH,
globulina IV. Si no hay respuesta a corticoides (plaquetas <
inducida por fármacos/tóxicos. Normalmente, de causa inmune.
20.000/mcL a la semana), administrar gammaglobulina IV cada
2-4 semanas para mantener plaquetas > 20.000/mcL. Bibliografía recomendada
- Ballinger S. Henoch-Schönlein purpura. Curr Opin Rheumatol 2003;15
➎ Trombopenia 20.000-50.000/mcL (5): 591-4.
Alta. Control en consulta de Hematología al día siguiente para - Beck CE, Nathan PC, Parkin PC, Blanchette VS, Macarthur C.Cor-
realización de hemograma de control y seguimiento. Se realiza- ticosteroids versus intravenous immune globulin for the treatment of
rá hemograma de control en las primeras 24-48 horas. Hemo- acute immune thrombocytopenic purpura in children: a systematic
gramas periódicos. review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Pediatr
2005; 147 (4): 521-7.
➏ Trombopenia > 50.000/mcL - Espinazo O, Bravo J, García Consuegra J, Sastre A. Púrpuras. En:
Alta. Interesa realizar un hemograma de control en las pri- Manual de diagnóstico y terapéutica en pediatría. 4ª Ed. Madrid:
meras 24-48 horas para ver la tendencia (valorar remitir a Publimed; 2003.
Consulta de Hematología). Realizar controles de hemogra- - Murphy S, Nepo A, Sills R. Thrombocytopenia. Pediatr Rev 1999;
ma cada 2 semanas el primer mes y cada mes hasta los 6 20 (2): 64-8.
meses. Normas generales: escolarización normal si recuen- - Ting TV, Hashkes PJ.Update on childhood vasculitides. Curr Opin
to estable > 20.000/mcL; restringir actividad física (evitar Rheumatol 2004; 16 (5): 560-5.
613
Fiebre en el paciente oncológico 130
FIEBRE EN PACIENTE
ONCOLÓGICO
ANALÍTICA
MICROBIOLOGÍA
VALORAR VÍA PERIFÉRICA
ANAMNESIS
EXPLORACIÓN INICIAL
BUSCAR FOCO
SÍ ¿NEUTROPENIA? NO INFECCIOSO
VALORAR RX TÓRAX
25
NO ¿ESTABLE? SÍ EXPLORACIÓN A FONDO
Sepsis
INGRESO UCIP
SÍ ¿FOCO? NO NORMAL/OTROS RX DE TÓRAX INTERSTICIAL
CEFEPIME + TEICOPLANINA
CEFEPIME CEFEPIME + COTRIMOXAZOL
+ AMIKACINA + G-CSF
MEDIDAS GENERALES
G-CSF + ANTIBIOTERAPIA
EMPÍRICA SEGÚN FOCO
INGRESO PLANTA ADEMÁS VALORAR ASOCIAR
CON LO ANTERIOR:
+TEICOPLANINA
+ G-CSF
INGRESO PLANTA
614
Fiebre en el paciente oncológico
J. Guerrero Fernández, C. González Armengod, P. García de Miguel
➊ Fiebre en paciente neutropénico - Tiflitis (enterocolitis de ciego): aunque excepcional, no debe

Este protocolo afecta a aquellos niños oncológicos en tratamien- olvidarse esta posibilidad en fases iniciales de tratamiento
to (ciclo o interciclo) y en los que se refiere al menos un episo- quimioterápico de leucemias y linfomas (asocia dolor abdo-
dio febril de más de 38 ºC. minal). Debe realizarse radiografía simple de abdomen (ausen-
cia de gas en el ciego con presencia de neumatosis intesti-
➋ Anamnesis y exploración nal) y, en algunos casos, valorar ecografía o TAC abdominal.
Anotar la fecha del último ciclo y la cifra de leucocitos/neutrófilos Sacar coprocultivo y solicitar estudio de toxina de Clostri-
en la última analítica realizada en la consulta. Preguntar por sín- dium difficile. Interconsulta a cirugía si sospecha fundada.
tomas respiratorios o digestivos, buscar lesiones de mucositis/ulce- b) Si existe estreñimiento, aunque raro, descartar absceso/úlce-
raciones en zona oral y perianal, inspeccionar inserción y trayec- ra perianal. En tal caso, interconsulta a Cirugía. No olvidar la
to de catéter si lo hubiera. Tomar constantes (TA, FC y FR). posibilidad de bridas en caso de cirugía abdominal previa.
➌ Pruebas complementarias ➍ Neutropenia

Hemograma, bioquímica (con función renal y hepática), PCR y coa- Se define neutropenia a la cifra de neutrófilos < 1.000/mcL. Se
gulación. Extraer hemocultivo de vía central (Port-A-Cath o dispo- considera severa si es menos de 500/mcL y, muy severa si es
sitivo similar) y, además, hemocultivo de vía periférica si pico febril. menos de 100/mcL. El riesgo de infección fulminante en la muy
Recoger urocultivo y frotis faríngeo/rectal si mucositis. Coproculti- severa o en la severa prolongada es muy alto, por lo que esta-
vo si diarrea. Realizar Rx tórax si presenta síntomas respiratorios. ría indicado su ingreso en una unidad de aislamiento.
Si presenta síntomas digestivos:
a) Si diarrea sanguinolenta deben valorarse las siguientes cau- ➎ Medidas generales
sas: Aislamiento, medir temperatura a nivel axilar (nunca rectal). Si
615 - Mucositis por quimioterapia reciente. mucositis, valorar dejar a dieta y aplicar lidocaína viscosa tópi-
130
ca si dolor intenso. Evitar sonda nasogástrica y rectal. Si existen • G-CSF. Dosis: 5 mg/kg/día IV o SC. Diluir en SG5% para
vómitos dejar a dieta y pautar fluidoterapia y ondansetrón. concentración final < 15 µg/ml. Debe añadirse 2 mg de
albúmina por cada ml de SG5% y antes de diluir el G-CSF.
➏ Indicaciones de G-CSF Pasar en 30 minutos. Presentación: Neupogen® vial 300
Administrar si cumple todas las premisas: < 1.000 neutrófilos, µg y 480 µg.
que el paciente no esté en la fase de inducción de la quimio- • Ondansetrón. Dosis: 0,15 mg/kg/dosis, cada 6-8 horas, IV.
terapia y cualquier neoplasia que no sea leucemia mieloblás- (D. máx. 4 mg/dosis). Presentaciones: Zofran® amp. 4 mg/2
tica. ml y 8 mg/4 ml.
➐ Indicaciones de teicoplanina Bibliografía recomendada

Siempre que exista sospecha clínica de infección del catéter - Clark OA, Lyman G, Castro AA, et al. Colony stimulating factors for
venoso central (eritema, dolor, exudación). chemotherapy induced febrile neutropenia. Cochrane Database Syst
Rev 2003; 3: CD003039.
➑ Dosis de fármacos IV - Gaur AH, Flynn PM, Shenep JL. Optimum management of pediatric
• Cefepime. Dosis: > 2 meses: 50 mg/kg/8 h; > 12 años: 1-2 patients with fever and neutropenia. Indian J Pediatr 2004; 71 (9):
g/12 h IV/IM (dosis máx. 6 g/día). Presentación: Maxipi- 825-35.
me® viales 500 mg, 1g, 2g. - Holdsworth M, Hanrahan J, Albanese B, Frost J. Outpatient mana-
• Teicoplanina. Dosis: 10 mg/kg/dosis IV o IM, las 3 prime- gement of febrile neutropenia in children with cancer. Paediatr Drugs
ras cada 12 h y luego cada 24 h (dosis máx. 400 mg/día). 2003; 5 (7): 443-55.
Administrar diluido en 25-50 ml de SG5% y pasar en 30 - Mullen CA, Petropoulos D, et al. Outpatient treatment of fever and
minutos. Presentaciones: Targocid® vial 200 mg/3 ml y 400 neutropenia for low risk pediatric cancer patients. Cancer 1999;
mg/3 ml. 86 (1): 126-34.
• Cotrimoxazol (Trimetoprim/Sulfametoxazol). Se dosifica por - Santolaya ME, Álvarez AM, Becker A, et al. Prospective, multicen-
el trimetoprim. Dosis: 20 mg/kg/día, cada 6-8 h IV. Pasar en ter evaluation of risk factors associated with invasive bacterial infec-
60-90 minutos. Presentaciones: Soltrim® vial 800 mg de tri- tion in children with cancer, neutropenia, and fever. J Clin Oncol 2001;
616 metoprim en 5 ml. 19 (14): 3415-21.
Neutropenia en Urgencias 131
VALORACIÓN COMO
VALORACIÓN CUALQUIER PACIENTE
CRITERIOS NEUTROPENIA > 1.000 NEUTROF. TOTALES CONTROL EVOLUTIVO
NEUTROPENIA
POR SU PEDIATRA
< 1.000 NEUTROF. TOTALES
PACIENTE 130
ONCOLÓGICO SÍ Fiebre en
oncolog.
NO
COMPROBACIÓN CLÍNICO-
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN ANALÍTICA
CONTROL PEDIÁTRICO
COMPLETAR ANALÍTICA DERIVAR HEMATOLOGÍA
SI CRISIS REPETIDAS
25 PACIENTE ¿SIGNOS DE
NO ¿ESTABLE? SÍ NO NO
Sepsis FEBRIL ALARMA?
REMITIR CONSULTA
SÍ SÍ HEMATOLOGÍA
VALORAR INGRESO
¿PRIMER TIPO DE NEUTROPENIA BAJO TRATAR COMO PACIENTE

SÍ EPISODIO? NO NEUTROPENIA RIESGO O NEUTROPENIA NORMAL
CÍCLICA VALORAR INGRESO
INGRESO INFECCIOSOS NEUTROPENIA DE

617 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO ALTO RIESGO
APROPIADO
131
Neutropenia en Urgencias
D. Plaza López de Sabando
➊ Criterios neutropenia obstante, la fórmula manual en Urgencias tiene un valor limita-

Neutrófilos totales <1.500/mm3 (leve: 1.000-1.500/mm3; mode- do. Más fiable mediante estudio diferido.
rada 500-1.000 mm3; profunda <500/mm3). El riesgo de infec- Bioquímica con PCR.
ción grave no depende únicamente de la cantidad de neutrófilos. Hemocultivo (siempre si fiebre), valorar frotis de posibles lesio-
nes orales/perianales; serologías (VEB, VHS, VVZ, CMV, VHH6,
➋ Anamnesis y exploración física parvovirus B19, toxoplasma).
La neutropenia habitualmente es asintomática, suele ser des-
cubierta en el contexto del estudio de un cuadro febril (difícil de ➍ Estabilidad hemodinámica
diferenciar entonces si la neutropenia es la causa o consecuen- Valorar hipotensión arterial, taquicardia, mala perfusión perifé-
cia de la causa infecciosa). Los síntomas más frecuentemente rica, obnubilación… En ocasiones, la leuconeutropenia es una
asociados a neutropenia son: infecciones recurrentes, infeccio- manifestación más, del desarrollo de un cuadro de shock sép-
nes con ausencia de los signos típicos (otitis y faringoamigdali- tico.
tis no supuradas, neumonías sin condensación); las localizacio-
nes más frecuentes son: cavidad oral, mucosas, piel y faneras. ➎ Primer episodio de neutropenia febril
La causa más frecuente será la parainfecciosa. Ingresar en Pedia-
➌ Estudio analítico tría/Infecciosos si no presenta signos de alarma (ver apartado
Hemograma: para valorar la neutropenia ha de considerarse el ➒), valorando interconsulta a Hematología durante el ingreso,
recuento absoluto y no el relativo de neutrófilos. o al alta si persiste neutropenia. Ingresar en Hemato-Oncología
Fórmula manual: ayudará a detectar neoplasias hematológicas si los presenta.
(blastos) o cuadros con activación linfocitaria compatible con
infección vírica (linfocitos atípicos o activados, linfocitos con ➏ Tratamiento al ingreso
618 aspecto linfoplasmocitoide, inmunocitoide o inmunoblástico). No Cefepime: 150 mg/kg/día; en 3 dosis (máximo 2 g/dosis).
Si alergia a β-lactámicos: meropenem 120 mg/kg/día cada 8 Signos de alarma en neutropénicos
horas (máximo 2 g/dosis).
No emplear G-CSF, valorar únicamente en casos de neonatos Alteraciones de otras series hematológicas Dismorfia
con riesgo importante de sepsis. Esplenomegalia Infecciones recurrentes
Linfadenopatía Infecciones cíclicas
Neutropenias de alto riesgo Inflamación articular Enfermedad periodontal
➐ Dolor óseo
Asociadas a inmunodeficiencias, síndrome de Kostmann, sín-
drome de Swachmann-Diamond, aplasia pura de la serie blan-
ca, cuadros no filiados que cursen con infecciones recurren-
tes, inusuales o resistentes. ➒ Ingreso si sospecha de hemopatía maligna.
El tratamiento antibiótico será el mismo que en el apartado ➏.
Avisar a hematólogo infantil de guardia. Valorar el uso de G-CSF Bibliografía recomendada
(5 mg/kg/dosis, cada 24 horas, subcutáneo o IV diluido en SG5% - Bachner RL. Overview of neutropenia. Uptodate 2005.
a una concentración > 2 mg/ml, a pasar en 20-30 minutos; dosis - Hoffman R. et al. Hematology. Basic principles and practice. 4ª edi-
máxima 300 mg; 1 vial: 300 mg). ción. Philadelphia: Elsevier, 2005.
- Kyono W. A practical approach to neutrophil disorders. Pediatr Clin
➑ Neutropenias de bajo riesgo N Am 2002; 49: 929-97.
Neutropenia neonatal aloinmune, neutropenia postinfecciosa, - Madero L, Muñoz A. Hematología y Oncología pediátricas. 2ª edi-
neutropenia crónica benigna idiopática o autoinmune. ción. Madrid: Ergon, 2005.
619
Cuidados y manejo de pacientes portadores de
catéteres venosos centrales de larga duración 132
PACIENTE PORTADOR PREPARAR E INFORMAR
DE CATÉTER CENTRAL AL PACIENTE Y FAMILIA
DESCUBRIR ZONA DEL

RESERVORIO O PUERTA
DE ENTRADA Y VISUALIZAR
ZONA PREPARAR MATERIAL

SÍ ALTERADA NO
TÉCNICA ASÉPTICA
TIPO DE REALIZAR EXTRACCIÓN-

ALTERACIÓN INFUSIÓN
SIGNOS DE INFECCIÓN SOSPECHA DE

FRAGMENTACIÓN SÍ ¿DIFICULTADES? NO
SIGNOS DE INFECCIÓN
EN LA ZONA DE PUNCIÓN DIFICULTAD RESPIRATORIA
O FLEBITIS O DOLOR PECTORAL BUSCAR CAUSA OBS- COMPLETAR EXTRACCIÓN-
SIGNOS EXTRAVASACIÓN TRUCTIVA Y RESOLVER INFUSIÓN
O PALPITACIONES
COLOCAR NUEVA AGUJA

EVITAR PUNCIÓN POSIBLE EMBOLIZACIÓN O
VALORAR OTRA VÍA ACCESO FRAGMENTACIÓN DE CATÉTER
NO ¿RESUELTO? SÍ
INTERCONSULTA A
CIRUGÍA. VALORAR
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO VALORAR CONSULTA SELLADO DEL SISTEMA
CIRUJANO
620
Cuidados y manejo de pacientes portadores de catéteres venosos centrales
de larga duración
J. Noci Belda, S. Morala Morena
[1]
➊ Preparación del paciente
• Informar del procedimiento y obtener su colaboración.
• Colocar en posición decúbito supino o semisentado.
• Mantener quieto e inmovilizar si es necesario.
➋ Material necesario
• Guantes estériles.
• Paño estéril.
• Gasas estériles.
• Clorhexidina acuosa al 0,5%.
• 2 jeringas de 10 cc.
• 1 ampolla de SSF.
• Aguja Gripper del calibre adecuado a la edad y constitución
del paciente [1]:
- 22G: pacientes pediátricos de 0-14 años con consti- ➌ Técnica [2]
tución normal. • Lavado de manos.
- 19G: pacientes mayores obesos o niñas con gran desa- • Preparar material sobre campo estéril.
rrollo mamario. • Desinfectar piel con clorhexidina y dejar secar durante 2-3
• Fibrilin® (heparina diluida). minutos.
621 • Apósitos estériles. • Purgar el equipo y la aguja para eliminar todo el aire y pinzar.
132
Jeringuilla
[2] vorio o áreas próximas, así [3]
como, en el recorrido de la
tunelización subcutánea del
catéter (aspecto de paniculi-
Línea de la piel
tis). Dolor al infundir. Existen-
cia o no de drenaje-exudado
espontáneo en el lugar de
Aguja de Huber punción. [4]
Piel Catéter • Posibles causas: infección en
Sutura la zona de punción de la bol-
Catéter Puerto Flujo de líquidos
sa subcutánea en la que se
encuentra el reservorio o de
la tunelización subcutánea del
• Inmovilizar el portal con los dedos e introducir la aguja en un catéter. Irritación de la vena.
ángulo de 90 grados, hasta tocar el fondo de la cámara Flebitis mecánica, medica-
del portal [3 y 4]. mentosa o infecciosa. La agu-
• Aspirar y desechar 3 cc de sangre con la jeringa para compro- ja puede haberse salido del septum de silicona, se ha pro-
bar permeabilidad y lavar luego con suero salino. Fijar el caté- ducido una extravasación y el fluido puede estarse infun-
ter y colocar apósito. diendo en el tejido.
Port-A-Cath recién colocado.
➍ Signos y síntomas de infección
Dolor en la zona del portal del reservorio. ➎ Signos de extravasación
Si el paciente refiere dolor en el área del reservorio, habrá que Edema e inflamación y dolor en los tejidos próximos a la zona
observar la existencia de los siguientes de punción debido a extravasación fuera del reservorio (aguja
• Signos y síntomas: enrojecimiento-eritema, hipersensibili- no penetró en la zona de punción-membrana del reservorio).
622 dad al tacto y/o inflamación-hinchazón en la zona del reser- Ausencia de flujo sanguíneo a través del catéter.
➏ Cuando el catéter no es permeable las causas pueden va aguja. Administrar solución de suero salino de forma sua-
ser las siguientes: ve, alternando infusión y aspiración.
• Las pinzas “ clamp”, llaves o dispositivos de apertura del sis-
tema permanecen cerrados (verificar). ➐ Sellado del catéter al finalizar el procedimiento
• La punta del catéter puede estar adherida a la pared de un • Infundir de 3 a 5 cc de Fibrilin® (solución de heparina diluida).
vaso impidiendo el flujo. • Cerrar la pinza del equipo de extensión mientras se inyec-
• El catéter puede estar doblado, acodado. tan los últimos 0,5 cc, para establecer una barrera de hepa-
• La aguja puede estar insertada de forma incorrecta o ser rina (técnica de presión positiva).
demasiado corta, por lo que no atraviesa el septum de sili- • Retirar la aguja Gripper.
cona del reservorio. • Colocar apósito.
• El catéter puede estar ocluido por un precipitado medica-
mentoso, formación de fibrina en la punta del catéter o la
existencia de un coágulo intraluminal. - Carrero Caballero MC. Accesos vasculares. Implantación y cuida-
dos enfermeros. Madrid: DAE SL; 2002.
• Incorrecto sellado del catéter.
- Carrero Caballero MC, Vidal Villacampa ME. ¿Catéteres? 100 pre-
• Síndrome de pellizcamiento. Debido a la postura que adop-
guntas más frecuentes. Barcelona. EDIMSA, 2005.
ta el paciente, se produce una compresión muscular que - Center for Disease Control and Prevention. Usa. Guidelines for the
impide el flujo a su través. prevention of intravascular catheter-related infections 2002 (Versión
• Catéter recién colocado. española adaptada, 2003/2004). Málaga: Becton-Dickinson y 3M
(España), 2004.
Posibles soluciones - Fernández Puentes MA, Chao Lozano C, Hervás Jiménez G, Carre-
• Apertura de pinzas, llaves o dispositivos que permanezcan ro Caballero MC, Palomares Rubio B. CVC de larga duración. Indi-
cerrados. caciones y criterio de elección. Tratado de Administración Paren-
• Cambio de postura del paciente, sentado, decúbito supino, teral. Madrid: DAE SL; 2006.
lateralización de la cabeza, alzado de brazos,… - Martínez Ibáñez V, Pérez Martínez A, Boix-Ochoa J. Manual del Port-
• Introducir la aguja hasta el fondo del portal, colocar una nue- a-cath en pediatría. Barcelona: Kabi Pharmacia, SA.
623
URGENCIAS ORL
Epistaxis en Urgencias 133
PACIENTE CON EPISTAXIS
VALORACIÓN
HEMODINÁMICA
24 ¿PACIENTE ANAMNESIS Y
NO SÍ
Shock ESTABLE? EXPLORACIÓN
ESTABILIZAR
150
NO ¿ANTECEDENTE SÍ Trauma
TRAUMA? nasal
OXÍGENO
VÍA PERIFÉRICA
ANALÍTICA + COAGULACIÓN NO ¿SANGRADO SÍ
+ PRUEBAS CRUZADAS ACTIVO?
MONITORIZACIÓN
QUITAR APÓSITOS
PREVIOS
ALTA
MEDIDAS GENERALES
CONTROL PEDIATRA COMPRESIÓN Y
TAPONAMIENTO
VALORAR ANTIBIÓTICO
SÍ ¿CEDE? NO
DERIVAR A ORL
626
Epistaxis en Urgencias
S. Riesco Riesco
➊ Valoración clínica inicial pacientes con discrasias sanguíneas de origen hepático,

Valorar nivel de conciencia, TA, FC, relleno capilar, perfusión peri- hematológico o medicamentoso.
férica, temperatura diferencial y gradiente térmico.
➌ Limpieza
Posición semisentado con la cabeza inclinada hacia delante y
➋ Antecedentes personales
abajo. Limpieza de los coágulos con agua oxigenada. Admi-
Investigar ingestión de AINEs, terapia anticoagulante o con efec-
nistrar tópicamente lidocaína al 2%, adrenalina al 1/10 si no hay
to sobre coagulación, vasculopatía, enfermedades ORL previas,
contraindicaciones.
epistaxis de repetición, síntomas catarrales, traumatismo, mani-
pulación o cuerpo extraño. Investigar sangrado en otras locali- ➍ Taponamiento nasal
zaciones. Preguntar por momento de la aparición de la hemo- En las epistaxis anteriores se empieza comprimiendo la nariz con
rragia y duración de la misma, así como, el volumen estimado el índice y el pulgar, durante 5 ó 10 minutos, con la cabeza en posi-
de sangrado. En la exploración física se debe investigar la pre- ción normal o ligeramente inclinada hacia adelante. Si no cede la
sencia de petequias, arañas vasculares y equimosis; así como, hemorragia se introducen en las fosas nasales, previamente lim-
el estado de la orofaringe y las fosas nasales. pias de coágulos, mechas de algodón empapadas de anestesia
• Epistaxis anterior. Lesión en la parte anterior de las fosas tópica o, en su defecto, de agua oxigenada, manteniendo este
nasales (área de Kiesselbach). La sangre sale al exterior por taponamiento durante 10-15 minutos. Tras retirar las mechas de
las coanas. Frecuente en niños y jóvenes. Se suelen asociar algodón se exploran las fosas nasales con el rinoscopio en busca
a maniobras de rascado, esfuerzos, traumatismos, etc. del vaso sangrante. Si se localiza, se puede realiza cauterización
• Epistaxis posterior. Lesión en la parte posterior de las fosas aplicando el extremo de una barra de nitrato de plata sobre la zona
nasales. La sangre se vierte hacia el cavum, la faringe y la que rodea al punto sangrante, durante al menos 30 segundos, para
boca, desde donde es deglutida o expulsada hacia el exte- coagularlo. Si fracasan las medidas anteriores se debe realizar un
627 rior. Más frecuentes en personas mayores, hipertensos o taponamiento anterior, introduciendo gasas de unos 2 cm de ancho
133
de la fosa nasal, previa lubricación del mismo con pomada antibió-
tica. El taponamiento debe mantenerse al menos durante 48 horas.
Las epistaxis posteriores deben ser tratadas por el ORL.
➎ Medidas generales
Dieta blanda y fría. No consumir AAS, ni ibuprofeno, ni otras
medicaciones con efecto antiagregante. Evitar el ejercicio físico
durante unos días. No estornudar con energía, ni limpiar con
brusquedad la nariz. Cortar uñas. Dormir sentado o semi-incor-
porado. Procurar ambiente húmedo, pero no en exceso. Retirar
taponamiento a los 2-3 días (a los 4-7 días en casos con altera-
ciones de la coagulación).
impregnadas en pomada antibiótica utilizando la pinza de bayone- Bibliografía recomendada

ta. Se introducen lentamente, dejando su extremo exteriorizado. - Burton MJ, Doree CJ. Interventions for recurrent idiopathic epista-
Se debe comenzar por el suelo de la fosa nasal progresando pos- xis (nosebleeds) in children. Cochrane Database Syst Rev 2004; (1):
teriormente hacia arriba, siguiendo la dirección del tabique, y ple- CD004461.
gando la gasa en capas sucesivas. El taponamiento también se - McGarry G. Nosebleeds in children. Clin Evid 2004; 12: 518-21.
puede realizar con materiales comerciales que al contacto con sue- - Randall DA, Freeman SB. Management of anterior and posterior
ro se expanden (tipo Merocel®). Estos se introducen por el suelo epistaxis. Am Fam Physician 1991; 43 (6): 2007-14.
628
Catarro de vías altas 134
PACIENTE ASINTOMÁTICO
CON FIEBRE
TIEMPO DE
FIEBRE < 72 h FIEBRE > 72 h
EVOLUCIÓN
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
CONTROL POR PEDIATRA
RADIOGRAFÍA
DE TÓRAX
NORMAL PATOLÓGICA
CON-
138 POSIBLE DENSACIÓN/
SÍ NO SÍ
Sinusitis SINUSITIS HIPOVENTILA-
CIÓN
NO INFILTRADOS INESPECÍFICOS NEUMONÍA
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO VALORAR ANALÍTICA

CONTROL POR PEDIATRA BÁSICA
58
Neumo-
nía
629
134
Catarro de vías altas
➊ Concepto metorfán, cloperastina o codeína. Valorar posible hiperreac-

Infección vírica aguda y autolimitada. Clínica con BEG, con- tividad bronquial.
gestión nasal y ocular, rinorrea, tos, ronquera, odinofagia, cefa- • Los anticongestivos orales (pseudoefedrina, fenilefrina) no
lea, mialgias, febrícula/fiebre (< 72 h), vómitos, diarrea, inape- han demostrado ser eficaces y tienen efectos secundarios
tencia. No polipnea. La rinorrea clara inicialmente se vuelve potencialmente importantes. Los tópicos (oximetazolina) no
más espesa y purulenta el 2º-3er día, coincidiendo con la remi- deben utilizarse.
sión de los síntomas constitucionales y desapareciendo en • Antibióticos. Sólo si se sospecha infección bacteriana: rino-
5-7 días. rrea de más de 10 días, fiebre de más de 3 días, fiebre que
reaparece tras un período de apirexia de más de 24 horas.
➋ Tratamiento Elección: amoxicilina, amoxi-clavulánico, azitromicina, clari-
• Hidratación. tromicina o cefuroxima.
• Lavados nasales con suero salino. Aspiración suave de secre- • Evitar humo de tabaco y ambientes con polvo, gases, etc.
ciones nasales (antes de las comidas, del sueño y siempre
➌ Hallazgos radiológicos
que la congestión sea importante).
• Aumento de la trama broncovascular.
• Humidificador (evitar exceso de humidificación).
• Infiltrados perihiliares.
• Antitérmicos habituales para el control de la fiebre.
• Imágenes compatibles con neumonía vírica o bacteriana.
• Posición semi-incorporada.
• No existe evidencia de efecto beneficioso de expectorantes, ➍ Sinusitis
mucolíticos o vasoconstrictores La sinusitis en el niño mayor y en el adulto se manifiesta con cefa-
• Los antitusivos no son necesarios los primeros días, pero si lea frontal, halitosis, fiebre, tos nocturna y descarga nasal ante-
630 persiste la tos que impide el sueño, puede usarse dextro- rior o faríngea. Sin embargo, en el lactante o niño pequeño estos
síntomas son menos frecuentes y la clínica más inespecífica, - Jones M. Childhood coughs and colds. J Fam Health Care 2002;
considerándose a esta edad, el diagnóstico de sinusitis cuando 12 (2): 39-41.
existe una infección de vías respiratorias altas que se prolonga - Katcher ML. Cold, cough, and allergy medications: uses and abu-
más de 10 días (ver protocolo nº 138). ses. Pediatr Rev 1996; 17 (1): 12-7.
- Kelly LF. Pediatric cough and cold preparations. Pediatr Rev 2004;
Bibliografía recomendada 25 (4): 115-23.
- Heikkinen T, Jarvinen A. The common cold. Lancet 2003; 361(9351): - Monto AS. Epidemiology of viral respiratory infections. Am J Med
51-9. 2002; 112 (Suppl 6A):4S-12S.
Notas
631
Faringoamigdalitis aguda 135
FARINGOAMIGDALITIS
AGUDA
SOSPECHOSA DE VALORACIÓN POCO SOSPECHOSA DE

BACTERIANA (SCORE 1-4) CLÍNICA BACTERIANA (SCORE 0)
TEST PROBABLE FARINGITIS

RÁPIDO VÍRICA
POSITIVO NEGATIVO
ESTREPTO-
COCO
VALORAR
HACER
INICIAR TRATAMIENTO ¿ANTIBIÓTICO
NO CULTIVO
ANTIBIÓTICO PREVIO? INDICADO NO INIDICADO
MEJORA EVIDENTE REEVALUAR SÍ ¿RESULTADO

EN 72 h POSITIVO NEGATIVO
CULTIVO?
MANTENER TRATAMIENTO INICIAR TRATAMIENTO NO TRATAMIENTO
HASTA 10 DÍAS ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICO
FRACASO TERAPÉUTICO REEVALUAR

EN 72 h
¿EXISTE
EXISTE COMPLICACIÓN NO EXISTE TRATAMIENTO
MEJORÍA EVIDENTE
LOCAL? SINTOMÁTICO
INGRESO Y TRATAMIENTO CAMBIAR TRATAMIENTO MANTENER
PARENTERAL AMOXI-CLAVULÁNICO TRATAMIENTO HASTA
632 VALORAR CONSULTA ORL O CEFUROXIMA AXETILO 10 DÍAS
Faringoamigdalitis aguda
➊ Faringoamigdalitis aguda Síntomas Faringitis viral Faringitis bacteriana

La amigdalitis, incluye un amplio grupo de infecciones comunes
Comienzo Paulatino Abrupto
de la vía aérea superior (faringitis, amigdalitis e infecciones peria-
Estacionalidad No Invierno-primavera
migdalares). Los virus (influenza, parainfluenza, adenovirus, VRS,
Edad < 3 años 5-15 años
VEB, rinovirus, coxsackie, etc.) son la causa mas común para
Fiebre Variable Muy elevada
cualquier edad, especialmente en menores de 3 años. Para las
Odinofagia No o leve Muy intensa
faringoamigdalitis de origen bacteriano (entre el 15-30%), el agen-
Exudado amigdalar Posible, escaso y Sí, amarillento y no
te causal más frecuente es el Estreptococo Beta Hemolítico gru- en placas no discriminativo discriminativo
po A (EBHGA), seguido a mucha distancia de M. Pneumoniae, Enrojecimiento
Chlamydia, y otros agentes infrecuentes. La importancia del EBH- intenso (o petequias) No Muy frecuente
GA radica en su capacidad de producir complicaciones supu- en paladar/úvula
radas (abceso periamigdalar, sinusitis, OMA) y no supuradas, Vesículas o úlceras Sí en VHS y No
como fiebre reumática y glomerulonefritis. en orofaringe Coxsackie A
Tos Sí No
➋ Valoración clínica Conjuntivitis Sí No
Adenopatías Poco frecuentes Muy frecuentes
Factores que sugieren faringoamigdalitis de origen bacteriano
Rash escarlatiniforme No Infrecuente pero muy
Cuadro catarral ausente específico
Comienzo brusco Síntomas catarrales Frecuentes Ausentes
Ausencia de tos/catarro Náuseas-vómitos Infrecuentes Frecuentes
Mayor de 6 años
Exantema escarlatiniforme Dolor abdominal No A veces
633 Diarrea Diarrea Frecuente No
135
Score para la clasificación de la faringoamigdalitis aguda cócica, mejorar los síntomas del paciente, impedir la transmisión
(modificado de Attia y Ebell) a los contactos, reducir el empleo inadecuado de antibióticos.
Cuadro Edad Comienzo Exantema ➍ Tratamiento antibiótico inicial

Puntuación catarral ≥6 años brusco escarlatiniforme • Penicilina: es el tratamiento de elección para la faringoamig-
1 No Sí Sí Sí dalitis aguda bacteriana. Dosis habitual: 25-50 mg/kg/día,
0 Sí No No No cada 6-8 horas. Equivalencia: 400.000 UI = 250 mg. El tra-
tamiento debe durar 10 días si es por vía oral (o una sola
Score = 4 probablemente bacteriana; 1-3 = indeterminada; dosis si es IM). Presentaciones vía oral (dar 1 hora antes o
0 = probablemante vírica
2 después de las comidas):
Presentaciones orales:
Los estudios de laboratorio (fórmula, PCR, etc.) carecen de - Penicilina V o fenoximetilpenicilina (Penilevel oral®): sobres
utilidad para diferenciar entre infección bacteriana y viral, porque 250 mg. Cápsulas 600.000 UI. Dosis: 1-5 años 250 mg/8
existe un solapamiento importante entre sus hallazgos. h o 500 mg/12 h; 6-12 años 500 mg/8 h; > 12 años: 1
gramo/6-8 h.
➌ Test rápido de estreptococo (TRE) - Penicilina V-Benzatina o fenoximetilpenicilina-benzatina
El TRE es útil debido a su disponibilidad, prácticamente ausen- (Benoral®): suspensión 250.000 UI/5 ml. Dosis: < 3 años
cia de falsos positivos, facilidad de uso, y coste aceptable (fren- 125.000 UI/12 h; < 12 años 250.000 UI/12 h; >12 años
te al antibiótico). Aunque en niños han mostrado ser menos 500.000 UI/12 h; adultos: 1.000.000 UI/12 h.
fiables que en adultos, ésta es bastante aceptable (sensibili- Presentaciones intramusculares:
dad 80% especificidad 90%). En casos dudosos, o con antece- - Penicilina-benzatina o bencilpenicilina-benzatina (Benzeta-
dentes de fiebre reumática y FA sospechosa, puede tomarse cil®, Cepacilina®): viales de 600.000 UI, 1,2 MUI y 2,4 MUI.
cultivo faríngeo e iniciar tratamiento hasta tener confirmación. Dosis: 50.000 UI/kg IM dosis única. En general: < 27 kg:
Los objetivos de esta estrategia diagnóstico-terapéutica son: 600.000 UI; > 27 kg: 1.200.000 UI. IM en dosis única.
prevenir complicaciones locales supurativas, prevenir fiebre reu- Es adecuada si existen problemas de cumplimentación,
634 mática, prevenir el desarrollo de glomerulonefritis post-estrepto- aunque dolorosa.
• Amoxicilina: alternativa a penicilina. Más fácil dosificación. horas). En pacientes con muchas molestias puede asociarse
Dosis: 50 mg/kg/día, máx.: 1.000 mg cada 8 horas, VO. dexametasona (0,6 mg/kg, máx.10 mg) en una sola dosis para
Duración del tratamiento: 10 días. alivio del dolor. Atención a los problemas con la ingesta, pro-
• Macrólidos (eritromicina, azitromicina, claritromicina, josami- curar una hidratación adecuada.
cina): de segunda elección, preferible claritromicina. Más
resistencia a Streptococcus pyogenes. Bibliografía recomendada
• Alérgicos a penicilinas: macrólidos o clindamicina (40 - Attia MW, et al. Performance of a predictive model for streptococ-
mg/kg/día, cada 8-12 horas, VO). La clindamicina resulta cal pharyngitis in children. Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155 (6):
muy adecuada para la eliminación de portadores. 687-91.
- Ebell MH, Smith MA, Barry HC, Ives K, Carey M. The rational clini-
➎ Tratamiento antibiótico en caso de fallo terapéutico cal examination. Does this patient have strep throat? JAMA 2000;
Persisten síntomas y test rápido positivo, al menos, a las 72 h 284 (22): 2912-18.
de iniciar el tratamiento. Descartar complicación local (absceso - Scholz H. Streptococcal-A tonsillopharyngitis: a 5-day course of
periamigdalino, absceso retrofaríngeo, adenitis cervical, otitis, cefuroxime axetil versus a 10-day course of penicillin V. results depen-
mastoiditis, sinusitis) y, si existe, valorar ingreso y tratamiento ding on the children's age. Chemotherapy 2004; 50 (1): 51-4.
antibiótico intravenoso. - Schroeder BM. Diagnosis and management of group streptococcal
Si no hay complicación local cambiar antibiótico por: pharingytis. American Family Physician 2003; 67 (4): 215-20.
• Amoxicilina-ácido clavulánico: 40 mg/kg/día, cada 8 h VO, - Syrogiannopoulos GA, et al. Two dosages of clarithromycin for five
5 días, o bien days, amoxicillin/clavulanate for five days or penicillin V for ten days
• Cefuroxima-axetil: 30-40 mg/kg/día, cada 12 h VO, 5 días. in acute group A streptococcal tonsillopharyngitis. Pediatr Infect Dis
J 2004; 23 (9): 857-65.
➏ Tratamiento sintomático - Wong DM, Blumberg DA, Lowe LG. Guidelines for the use of anti-
Es necesario añadir tratamiento sintomático con antitérmicos biotics in acute respiratory tract infections. American Family Physi-
(paracetamol) y antiinflamatorios (ibuprofeno pautado cada 6-8 cian 2005; 74 (6): 956-65.
635
Otitis media en Urgencias: diagnóstico 136
CUADRO SOSPECHOSO
DE OMA
OTORREA
CUALQUIER NO
EDAD
TÍMPANO
SÍ SÍ ABOMBADO NO
Y ROJO
OTALGIA OTALGIA
SÍ LLANTO INCON- NO SÍ LLANTO INCON- NO
SOLABLE SOLABLE
LACT. LACT.
OMA PROBABLE OTRO PROCESO
CATARRO
OMA CONFIRMADA SÍ AGUDO NO REEVALUAR EN 48 h
VÍAS ALTAS
137
OMA ttº. OMA PROBABLE SÍ PERSISTE
EN 48h
NO
ALTA Y CONTROL
PEDIÁTRICO
636
Otitis media en Urgencias: diagnóstico
F. del Castillo Martín, F. Baquero Artiago, S. García García
➊ Conceptos generales
OM aguda (criterios) OM serosa Otitis externa

Clínica Otalgia o equivalente* CVA previo Dolor/hipersensibilidad
Otorrea aguda Hipoacusia Tracción del pabellón
(baja especificidad de fiebre y CVA previo) Retraso del lenguaje CAE edematoso y otorrea
Otoscopia Abombamiento** Retracción timpánica

Llenado timpánico*** Nivel hidroaéreo burbujas en oído medio Tímpano normal
Hiperemia timpánica tímpano vascularizado
Vasoconstrictores 5 días + Antibióticos + corticoide tópico 10 días

Tratamiento Ver protocolo nº 137 corticoides pernasales 15 días + (Otix®, Tobradex®, Gentadexa®...)
antihistamínicos orales 15 días Analgesia pautada (Ibuprofeno)
Si celulitis o adenitis: amoxicilina VO
* Equivalente de otalgia: irritabilidad, rechazo de tomas, sueño interrumpido, autogolpes sobre el cráneo.
** Abombamiento timpánico: desaparecen todos los relieves de la membrana timpánica, quedando un abombamiento que simula un donuts.
*** Llenado timpánico: persisten visibles los relieves, aunque atenuados. El levantamiento de la membrana timpánica puede ser asimétrico, siendo el
mango del martillo el que divide la superficie elevada de la no elevada.
2. OMA persistente: recaída en los primeros 7 días de curación de OMA previa. Se considera el mismo episodio.
3. OMA recurrente: recaída después de 7 días de terminar el tratamiento. Son episodios diferentes. Se consideran OMA de repetición 3 episodios en 6
meses o 5 en un año.
637
136
➋ Resumen diagnóstico Bibliografía recomendada
- Rosenfeld RM, et al. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acu-
OMA OMA OMA OMA te otitits media: metaanalysis of 5400 children from thirty-three ran-
confirmada confirmada probable probable
domized trials. J Pediatr 1994; 355-67.
Otalgia Sí No/Sí No Sí - Rosenfeld RM, et al. Otitis media with effusion clinical practice gui-
Otorrea Sí Sí No No deline. Am Fam Physician 2004; 69 (12): 2776, 2778-9.
- Subcommittee on Otitis Media with Effusion. Otitis media with effu-
T. Abombado Sí No/Sí Sí No sion. Pediatrics 2004; 113: 1412-29.
- Takata GS, et al. Evidence assesment of management of acute oti-
tis media: I. The role of antibiotics in treatment of uncomplicated acu-
te otitis media. Pediatrics 2001; 108: 239-47.
Notas
638
Otitis media en Urgencias: tratamiento 137
136 CUMPLE CRITERIOS
OMA ttº. OTITIS MEDIA AGUDA
INGRESAR CON
NO ¿COMPLICADA? SÍ MASTODITIS TRATAMIENTO
ANTE- ANALGÉSICOS PAUTADOS

< 2 AÑOS EDAD ≥ 2 AÑOS CEDENTES NINGUNO NO ANTIBIÓTICOS SI
PREVIOS MEJORÍA EN 48 h
< 6 MESES DE EDAD ENTRE 6 MESES y 2 AÑOS OMA GRAVE Y/O

RECURRENTE
AMOXI-CLAV. 80 mg/kg
ANALGÉSICOS PAUTADOS
¿OMA AMOXICILINA 80-90 mg/kg

RECURRENTE PREVIAMENTE? ESPORÁDICA
ANALGÉSICOS PAUTADOS
FRACASO DEL TTO. ¿EVOLUCIÓN ASINTOMÁTICO

EN 48 h?
AMOXICILINA A 80 ¿ANTIBIÓTICO AMOXI.-CLAV. A 80

PREVIO?
CAMBIAR A AMOXI-CLAV.
CAMBIAR A CEFTRIAXONA ALTA
80-90 mg/kg
TIMPANOCENTESIS + ¿EVOLUCIÓN
FRACASO DEL TTO. ASINTOMÁTICO
CULTIVO EXUDADO EN 48 h?
639
137
Otitis media en Urgencias: tratamiento
F. del Castillo Martín, F. Baquero Artiago, S. García García, R. Recuero Gonzalo
➊ Diagnóstico
Ver protocolo específico de diagnóstico de OMA (protocolo nº 136).
OM aguda (criterios) OM serosa Otitis externa
Clínica Otalgia o equivalente* CVA previo Dolor/hipersensibilidad

Otorrea aguda Hipoacusia Tracción del pabellón
(baja especificidad de fiebre y CVA previo) Retraso del lenguaje CAE edematoso y otorrea
Otoscopia Abombamiento** Retracción timpánica. Nivel

Llenado timpánico*** hidroaéreo burbujas en oído medio Tímpano normal
Hiperemia timpánica tímpano vascularizado
Vasoconstrictores 5 días + ATB + corticoide tópico 10 días

Tratamiento Ver protocolo actual corticoides pernasales 15 días + (Otix, Tobradex, Gentadexa...).
antihistamínicos orales 15 días Analgesia pautada (Ibuprofeno)
Si celulitis o adenitis: amoxicilina VO
* Equivalente de otalgia: irritabilidad, rechazo de tomas, sueño interrumpido, autogolpes sobre el cráneo.
** Abombamiento timpánico: desaparecen todos los relieves de la membrana timpánica, quedando un abombamiento que simula un donuts.
*** Llenado timpánico: persisten visibles los relieves, aunque atenuados. El levantamiento de la membrana timpánica puede ser asimétrico, siendo el
mango del martillo el que divide la superficie elevada de la no elevada.
640
➋ OMA en el lactante y niño pequeño AMOXI-CLAVULÁNICO 80 mg/kg/día
Si < 6 meses, acude a guardería, otitis grave u otalgia intensa, pasar a:
o tiene historia familiar de OMA de repetición, se recomienda CEFTRIAXONA 50-75 mg/kg/día c/12-24 h IM (máx. 2 g)
amoxicilina-ácido clavulánico a 80 mg/kg/día como antibiótico
de primera elección. Valorar timpanocentesis.
OMA previas ➎ Mastoiditis

➌ Desplazamiento hacia delante y abajo del pabellón auricular. Ede-
a) OMA persistente: recaída en los primeros 7 días de curación
ma e hiperestesia en la región de la apófisis mastoides. Otosco-
de OMA previa. Se considera el mismo episodio.
pia: OMA con o sin otorrea. Si existen dudas: interconsulta ORL.
b) OMA recurrente: recaída después de 7 días de terminar el Tratamiento: ingreso. Cefotaxima si riesgo de meningitis o amoxi-
tratamiento. Son episodios diferentes. Se consideran OMA cilina-acidoclavulánico a 100 mg/kg/día cada 8 h IV. Además ibu-
de repetición 3 episodios en 6 meses o 5 en un año. profeno o metamizol pautado. Si mala evolución o complicacio-
nes (disminución de conciencia, focalidad, shock): interconsulta a
➍ Fracaso terapéutico en OMD ORL y valorar TAC.
Se define como ausencia de mejoría clínica (no de la otoscopia)
en las primeras 48 horas de tratamiento. Bibliografía recomendada
- Rosenfeld RM, et al. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acu-
Si estaba con: te otitits media: metaanalysis of 5400 children from thirty-three ran-
domized trials. J Pediatr 1994; 355-67.
AMOXICILINA 50 mg/kg/día - Rosenfeld RM, et al. Otitis media with effusion clinical practice gui-
pasar a: deline. Am Fam Physician 2004; 69 (12): 2776, 2778-9.
AMOXICILINA 80 mg/kg/día - Subcommittee on Otitis Media with Effusion. Otitis media with effu-
sion. Pediatrics 2004;113: 1412-29.
AMOXICILINA 80 mg/kg/día - Takata GS, et al. Evidence assesment of management of acute oti-
pasar a: tis media: I. The role of antibiotics in treatment of uncomplicated acu-
641 AMOXI-CLAVULÁNICO 8:1 (Augmentine 100/12,5) 80 mg/kg/día te otitis media. Pediatrics 2001; 108: 239-47.
Sinusitis aguda 138
PACIENTE CON SÍNTOMAS
CATARRALES
RINORREA Y/O DESCARGA FIEBRE Y RINORREA Y/O

FARÍNGEA PURULENTA MÁS DE 10 DÍAS TIEMPO DE MENOS DE 10 DÍAS DESCARGA FARÍNGEA
MÁS DE 10 DÍAS EVOLUCIÓN EVOLUCIÓN
POSTERIOR
SINUSITIS AGUDA SINUSITIS AGUDA
CRITERIOS CRITERIOS
NO DE GRAVEDAD SÍ SÍ DE GRAVEDAD NO
AMOXICILINA AMOXICILINA-CLAVULÁNICO AMOXICILINA

80 mg/kg/día/oral x 10 días INTRAVENOSO O 80 mg/kg/día/oral x 10 días
CEFOTAXIMA IV 100 mg/kg/
día durante 2 ó 3 días
CONTROL A
CURACIÓN ANALÍTICA Y HEMOCULTIVO
LOS 10 DÍAS
INGRESAR Y TRATAR
VALORAR CONSULTA ORL
ALTA
PRUEBAS DE IMAGEN
PERSISTE
RINORREA Y/O DESCARGA CONTROL A
FIEBRE PRESENTE LOS 2-3 DÍAS
TOS HÚMEDA Y RESPIRACIÓN NASAL

SEGUIMIENTO CURACIÓN
PERSISTENTE DIFÍCIL CON ALTERACIONES
DEL SUEÑO
AMOXICILINA ALTA
80 mg/kg/día/oral x 10 días VALORACIÓN POR
CONTROL EN POLICLÍNICA ORL
642
Sinusitis aguda
F. del Castillo Martín
➊ Definición • Sinusitis bacteriana aguda recurrente. Episodios agudos
La sinusitis es una de las patologías infecciosas más frecuentes separados, al menos por 10 días.
en el niño. Su diagnóstico presenta ciertas dificultades, especial- • Sinusitis crónica. Duración > 90 días sin resolución comple-
mente por su semejanza con la rinitis aguda. La sinusitis en el ta de los síntomas.
niño mayor y en el adulto se manifiesta con: cefalea frontal, hali-
tosis, fiebre, tos nocturna y descarga nasal anterior o faríngea. Los patógenos son los mismos que en la OMA: S. pneumo-
Sin embargo, en el lactante o niño pequeño estos síntomas son niae, H. influenzae, S. aureus y Moraxella catarrhalis, varian-
menos frecuentes y la clínica más inespecífica, considerándose do la frecuencia de este último patógeno según las zonas.
a esta edad, el diagnóstico de sinusitis cuando existe una infec- Otras bacterias menos frecuentes son: estreptococos beta
ción de vías respiratorias altas que se prolonga más de 10 días. hemolítico del grupo A, estreptococos del grupo C y anae-
Hay cuatro formas clínicas de sinusitis según la duración de robios.
los síntomas:
• Sinusitis bacteriana aguda. A su vez, habría dos formas de ➋ Diagnóstico de sinusitis
presentación (ver algoritmo): El diagnóstico de la sinusitis debe ser clínico. No se debe reali-
a) Fiebre y síntomas catarrales agudos con rinorrea y/o des- zar radiografía de senos en niños menores de 6 años y, el TC
carga faríngea posterior, habitualmente acompañado craneal debe reservarse para pacientes con indicación quirúrgi-
en el niño mayor de cefalea frontal o de cara y fuerte hali- ca bien por presentar complicaciones, o por cronicidad de la
tosis. enfermedad.
b) Catarro de duración < 10 días. Esta forma se presenta
habitualmente en el niño pequeño. ➌ Criterios de gravedad en sinusitis
• Sinusitis bacteriana subaguda. Duración entre 30-90 días Fiebre elevada con afectación del estado general, celulitis, infil-
643 con resolución completa de los síntomas. tración partes blandas vecinas. Menores de un año.
138
➍ Tratamiento usar esta terapia sin antibioterapia sistémica. No administrar el
El tratamiento médico es semejante al de la OMA: amoxicilina antibiótico en el aerosol. No están recomendados los antihista-
a dosis de 80-90 mg/kg/día con o sin ácido clavulánico en 2-3 mínicos, mucolíticos ni corticoides. Se puede aplicar aerosol-
dosis, dejando cefalosporinas orales para enfermos con aler- terapia sin medicación como favorecedor de la fluidificación de
gia a la penicilina no tipo I, y los macrólidos con alergia grave las secreciones, aunque esto se puede hacer igual con lava-
tipo I. Se aconseja iniciar tratamiento con amoxicilina sola a 80- dos nasales y aspirado con aparatos sencillos de prescripción
90 mg/kg/día, con la alternativa de amoxicilina a 80 mg/kg/día farmacéutica.
asociada a ácido clavulánico 12,5 mg, si el enfermo no mejora
o tiene inicialmente síntomas moderados o graves. No existe una Bibliografía recomendada
duración del tratamiento plenamente aceptada. La duración en - American Academy of Pediatrics. Clinical Practice guideline: Mana-
las formas agudas es de 10 días o continuar con antibioterapia gement of sinusitis. Pediatrics 2001; 108: 798-808.
4 días después de la curación y, en las formas subagudas o cró- - Georgalas C, Thomas K, Owens C, Abramovich S, Lack G. Medical
nicas, 7 días de tratamiento más después de la desaparición de treatment for rhinosinusitis associated with adenoidal hypertrophy in
los síntomas. El tratamiento de la sinusitis habitualmente es children: an evaluation of clinical response and changes on magne-
por vía oral. tic resonance imaging. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005; 114:638-44.
- Glickstein JS, Chandra R K, Thomson JW. Intracraneal complica-
Otros tratamientos tions of pediatric sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134:
La terapia coadyuvante con aerosoles descongestivos o antihis- 733-6.
tamínicos orales es muy controvertida, pero no se recomienda - Wald ER. Sinusitis in children. N Eng J Med 1992; 326: 319-23.
644
Adenopatía cervical solitaria 139
ADENOPATÍA CERVICAL
SOLITARIA
ADENOPATÍA TIEMPO DE ADENOPATÍA

PROLONGADA > 1 MES EVOLUCIÓN AGUDA < 1 MES
ANALÍTICA BÁSICA Y PAAF

NO FOCO ORL
RESULTADOS BUSCAR OTRO ORIGEN

PAAF
SÍ
LINFOMA MICOBACTERIA ATÍPICA
TRATAMIENTO CON
INESPECÍFICA AMOXICLAVULÁNICO
REMITIR ONCOLOGÍA CIRUGÍA: EXTIRPAR
RESPUESTA
SOLICITAR NO SÍ
TRATAMIENTO
SEROLOGÍA
INGRESO CON AMOXI-

TOXOPLASMA BARTONELLA POSITIVA CLAVULÁNICO INTRAVENOSO TIPO DE
RESPUESTA
NO TRATAR ANTIBIÓTICO
PARCIAL: ABCESO COMPLETA: RESUELTA
REMITIR A CIRUGÍA ALTA

PARA EVACUACIÓN
645
139
Adenopatía cervical solitaria
➊ Adenopatía aguda (< 1 mes) a) Mononucleosis infecciosa

Es la aparición en pocos días de una adenopatía localizada en Cursa con adenopatías, pero suelen ser generalizadas o cer-
la región cérvico-lateral o submandibular. Suele tener un origen vicales múltiples, acompañadas de otros síntomas típicos y
infeccioso y en la mayoría de los casos por infecciones orofarín- la duración es de corta o mediana evolución, raramente
geas. La adenopatía presenta características inflamatorias: dolor, meses. Pueden persistir, sin embargo, como única manifes-
enrojecimiento y fiebre. Es el clásico adenoflemón. Si son secun- tación algunas semanas, pero no meses.
darias a infecciones bucofaríngeas, se localizan en el ángulo b) Toxoplasmosis adquirida
mandibular o en la zona submandibular. Enfermedad paucisintomática y con clínica característica
Si son causadas por infecciones sistémicas tienden a localizar- cuando se presenta es una adenopatía solitaria, general-
se más en la zona laterocervical, como ocurre en la monucleo- mente en cuello, no dolorosa, móvil, sin cambios en la piel,
sis o en la toxoplasmosis. Si son secundarias a una infección no supurada y que dura semanas o meses. En ocasiones,
local de cabeza, su localización depende de la situación del foco puede haber inicialmente fiebre y un discreto exantema ines-
inicial, como ocurre en las heridas. pecífico, ambos fugaces. La adenopatía no es muy grande,
ni dolorosa, ni con signos inflamatorios. La adenopatía por
➋ Adenopatía cervical de larga duración toxoplasma nunca supura y la anatomía patológica tomada
Son adenopatías que aparecen de manera larvada y lenta y que por PAF es inespecífica. No debe tratarse y desaparece, aun-
pueden alcanzar diferentes tamaños aunque, generalmente, no que de manera muy lenta. El diagnóstico se realiza por sero-
muy grandes. Su localización preferente es laterocervical, aun- logía y, a veces, por punción con aguja fina (PAF). La sero-
que pueden ser submandibulares o supraesternales. Las cau- logía IgG, IgA e IgM frente a toxoplasma es positiva y muy
sas más frecuentes son: mononucleosis infecciosa, toxoplas- específica una positividad indica infección reciente, pero no
mosis adquirida, infección por arañazo de gato, infección por demasiado, pues la IgM puede durar meses, incluso 1-2
646 micobacterias no tuberculosas (o atípicas) y linfomas. años. Esto resulta poco útil en el caso de la mujer gestante,
donde se necesita precisar la semana de infección y donde e) Linfoma
la IgA puede dar algo más de información, pero no en la ade- Debe plantearse en las primeras semanas, momento en el
nopatía adquirida. que la adenopatía por linfoma aumenta progresivamente de
c) Adenopatía por arañazo de gato tamaño. En esa situación, la punción con o sin biopsia y el
Causada por Bartonella henselae es muy parecida a la toxo- estudio anatomopatológico son esenciales. La negatividad
plasmosis y es el diagnóstico diferencial principal. El ante- de éste, permitiría un estudio más sosegado en busca de
cedente de arañazo no siempre está presente en la anam- otras causas.
nesis, aunque cuando existe es de gran ayuda. Esta adeno-
patía suele ser más blanda que la causada por toxoplasmo- ➌ Analítica básica
sis y, a veces, es dolorosa incluso puede supurar. El diag- Ante una adenopatía de larga duración debe solicitarse:
nóstico es también serológico. El tratamiento en niños > 7 • Un hemograma con reactantes de fase aguda (fórmula y
años es doxiciclina y < 7 años macrólidos. recuento, proteína C reactiva y velocidad de sedimenta-
d) Micobacterias no tuberculosas (atípicas) ción).
Posee características muy particulares. Comienza como • Una punción aspiración con aguja fina (PAF).
una adenopatía sin características, pero según va crecien-
do se vuelve rojiza en su superficie finalizando, generalmen- Bibliografía recomendada
te, en semanas o meses después en una fistulización, lo - Del Castillo Martín F. Tratamiento de las infecciones en pediatría. En:
cual debe evitarse. Al mismo tiempo que aumenta de tama- García Rodríguez JA, García Sánchez JE, Gobernado M, Picazo JJ,
ño, se fija a planos profundos formando un paquete irregu- Prieto J. Antimicrobianos en medicina. 2ª ed. Barcelona: Proust
lar en “saco de patatas”. El diagnóstico se realiza por PAF Science; 2006. p. 683-92.
y Mantoux, aunque éste es negativo en un alto porcentaje - Del Castillo F, Herruzo R. Factores de riesgo de la toxoplasmosis en
de casos. El tratamiento de elección es la extirpación lo más el niño. Enferm Infecc Microbiol Clin 1998; 16: 224-9.
amplia posible, antes de que se produzca la fistulización. - McCabe RE, Brooks RG, Dorfman RF, Remington JS. Clinical spec-
La antibioterapia con rifabutina y claritromicina (preferente- trum in 107 cases of toxoplasmic lymphadenopathy. Rev Infect Dis
mente ésta) es discutida y sólo coadyuvante de la cirugía. 1987; 9: 754-74.
647
Poliadenopatías localizadas 140
ANAMESIS Y EXPLORACIÓN
VARIAS ADENOPATÍAS 139

ADENOMEGALIAS CERVICAL SOLITARIA
LOCALIZADAS Cervical
¿FOCO ALTA CON TRATAMIENTO

NO INFECCIOSO? SÍ ETIOLÓGICO. CONTROL
POR SU PEDIATRA
PRUEBAS ¿SIGNOS DE
SÍ NO
COMPLEMENTARIAS ALARMA?
¿ALTERADAS? NO
¿TIEMPO
< 2 SEM. EVOLUCIÓN? > 2 SEM.
SÍ
ANTIBIÓTICOS ¿TTO
NO PREVIO? SÍ
ANTIINFLAMATORIOS
SÍ CRITERIOS
NO
DE INGRESO
PRUEBAS
INGRESO EN ONCOLOGÍA CITAR EN CONSULTA DE ¿RESPONDE? NO
COMPLEMENTARIAS
PEDIATRÍA
SÍ SÍ ¿ALTERADAS? NO
ALTA Y CONTROL POR VALORAR INGRESO O CITAR ALTA Y CONTROL EN

PEDIATRA EN CONSULTA PEDIATRÍA CONSULTA PEDIATRÍA
EN 2 SEMANAS
648
Poliadenopatías localizadas
➊ Linfadenopatía local crónica > 2 semanas), antecedentes de vacunación, infección,

Aumento del tamaño ganglionar en una localización concreta. contacto con animales, medicación (hidantoínas, carbama-
Clasificación: zepina, cefalosporina, alopurinol,…), epidemiología familiar-
• Fisiológicas: tamaño menor de 1 cm en localización cervical escolar, hábitos sexuales. En la exploración determinar: carac-
o inguinal. terísticas de la adenopatía (localización, extensión, tamaño,
• Patológicas: tamaño mayor de 1,5-2 cm en cualquier loca- consistencia, signos inflamatorios, dolor, movilidad, relación
lización, cualquier adenopatía palpable en localización supra- con piel/planos profundos), buscar signos de infección local-
clavicular, epitroclear o poplítea, adenopatías en neonatos, regional, descartar vísceromegalias o afectación de otros terri-
conglomerado de adenopatías sin signos de inflamación, torios ganglionares, examinar piel y mucosas en busca de exan-
adenopatía de crecimiento rápido. temas, palidez, púrpura …
Anamnesis y exploración: edad, forma de comienzo
(aguda/insidiosa), tiempo de evolución (aguda < 2 semanas, ➋ Signos de alarma (ver Tabla adjunta).
Signos de alarma en la exploración del paciente con adenopatías localizadas
Masa firme, > 3 cm, dura, adherida a planos profundos, rápido crecimiento Palidez, hematomas, ictericia o púrpura-equimosis en la exploración
Localización supraclavicular Dolores óseos asociados
Síntomas constitucionales (astenia, anorexia, pérdida de peso) Síndrome hemorrágico asociado
Presencia de hepato-esplenomegalia Mala respuesta a tratamiento antibiótico previo
649
140
➌ Pruebas complementarias (ver Tabla adjunta).
Estudios
Estudios de
de primer
primer nivel
nivel (Urgencias)
(Urgencias) Estudios
Estudios de
de segundo
segundo nivel
nivel (Consulta)
(Consulta)
Hemograma con fórmula manual Mantoux
Bioquímica con función hepática Ecografía
Serología: CMV, VEB, toxoplasma, VIH, adenovirus PAAF si aumento del tamaño en 2 semanas, no disminuye de tamaño en
4-6 semanas o no desaparece en 8-12 semanas
Frotis faríngeo/Test rápidos: Streptococcus pyogenes, adenovirus Biopsia/extirpación
Valorar: Rx tórax, ecografía
➍ Criterios de ingreso 30 mg/kg/día, cada 12 horas, VO. En alérgicos a beta-lac-

Presencia de signos de alarma en la exploración y/o alteracio- támicos: josamicina 15-25 mg/kg/día, c/12 horas, VO.
nes en los estudios complementarios, en pacientes menores de • Antiinflamatorios: ibuprofeno 10 mg/kg/6-8 horas, VO.
1 año, con sospecha de enfermedad hematológica (leucemia/
linfoma) o tumoral, con mal estado general o celulitis asociada, Bibliografía recomendada
si existe indicación de tratamiento quirúrgico o se sospecha etio- - Chesney JP. Cervicl adenopathy. Pediatrics in Review 1994; 5: 276-
logía que requiera observación/tratamiento hospitalario. 85.
- Morland B. Lymphadenopathy. Arch Dis Child 1995; 73: 476-9.
➎ Tratamiento - Nelly CS. Lymphadenopathy in children. Pediatr Clin North Am 1998;
• Antibioterapia. De elección: amoxicilina-ácidoclavulánico 40 45: 875-8.
mg/kg/día, cada 8 horas, VO, durante 10-14 días o 100 - Sánchez J, et al. Valoración de adenopatías en una sala de Urgen-
mg/kg/día, cada 8 horas, IV. Alternativa: cefuroxima-axetil cias de Pediatría. Rev Esp Pediatr 1996; 52 (4): 309-14.
650
Poliadenopatías generalizadas 141
ADENOPATÍAS
GENERALIZADAS
ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN
¿CUADRO ALTA
NO INFECCIOSO? SÍ TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
CONTROL POR SU PEDIATRA
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
NO ¿ALTERADAS? SÍ
¿SIGNOS DE ¿SIGNOS DE SÍ
NO SÍ NO
ALARMA? ALARMA?
ALTA CITAR EN CONSULTA DE VALORAR INGRESO O

CONTROL PEDIATRA PEDIATRA PARA CITAR EN CONSULTA
SEGUIMIENTO PEDIATRÍA
651
141
Poliadenopatías generalizadas
➊ Linfadenopatía generalizada (aguda < 2 semanas, crónica > 2 semanas), antecedentes de

Aumento del tamaño ganglionar en, al menos, dos cadenas gan- vacunación, infección, contacto con animales, medicación (hidan-
glionares no contiguas. Clasificación: toínas, carbamazepina, cefalosporina, alopurinol,…), epidemio-
• Fisiológicas: tamaño menor de 1 cm en localización cervical logía familiar-escolar, hábitos sexuales. En la exploración deter-
o inguinal. minar: características de la adenopatía (localización, extensión,
• Patológicas: tamaño mayor de 1,5-2 cm en cualquier loca- tamaño, consistencia, signos inflamatorios, dolor, movilidad, rela-
lización, cualquier adenopatía palpable en localización supra- ción con piel/planos profundos), buscar signos de infección local-
clavicular, epitroclear o poplítea, adenopatías en neonatos, regional, descartar visceromegalias o afectación de otros territo-
conglomerado de adenopatías sin signos de inflamación, rios ganglionares, examinar piel y mucosas en busca de exan-
adenopatía de crecimiento rápido. temas, palidez, púrpura …
➋ Anamnesis y exploración ➌ Causas infecciosas de adenopatías generalizadas

Edad, forma de comienzo (aguda/insidiosa), tiempo de evolución (ver Tabla adjunta).
Etiología de las adenopatías generalizadas
Infecciosas Virus (VEB, CMV, adenovirus, VIH); bacterias (tuberculosis, sífilis, brucelosis, fiebre tifoidea); hongos (histoplasmosis,
coccidiomicosis); parásitos (toxoplasmosis, leishmaniasis visceral)
Tumorales Leucemia, linfoma, metástasis (carcinoma tiroides, rabdomiosarcoma, neuroblastoma, sarcoma de Ewing)
Reumatológicas Lupus sistémico, artritis reumatoide, dermatomiositis, enfermedad de Kawasaki
Endocrinológicas Hipertiroidismo, enfermedad de Addison
Enfermedades de depósito Enfermedad de Gaucher, enfermedad de Nieman-Pick
652
➍ Pruebas complementarias (ver Tabla adjunta).
Estudios
Estudios de
de primer
primer nivel
nivel (urgencias)
(Urgencias) Estudios de
Estudios de segundo
segundo nivel
nivel (consulta)
(consulta)
Hemograma con fórmula manual Mantoux

Bioquímica con función hepática Ecografía
Serología: CMV, VEB, toxoplasma, VIH, adenovirus PAAF si aumento del tamaño en 2 semanas, no disminuye de tamaño en 4-
6 semanas o no desaparece en 8-12 semanas
Frotis faríngeo/Test rápidos: Streptococcus pyogenes, adenovirus Biopsia/extirpación
Valorar: Rx tórax, ecografía
➎ Signos de alarma (ver Tabla adjunta).

Signos
Signos de
de alarma
alarma en
en la
la exploración
exploración del
del paciente
paciente con
con adenopatías
adenopatías localizadas
localizadas
Masa firme, > 3 cm, dura, adherida a planos profundos, rápido crecimiento Palidez, hematomas, ictericia o púrpura-equimosis en la exploración
Localización supraclavicular Dolores óseos asociados
Síntomas constitucionales (astenia, anorexia, pérdida de peso) Síndrome hemorrágico asociado
Presencia de hepato-esplenomegalia Mala respuesta a tratamiento antibiótico previo
➏ Criterios de ingreso
Presencia de signos de alarma en la exploración y/o alteraciones ma) o tumoral, con mal estado general o celulitis asociada, si exis-
en los estudios complementarios, en pacientes menores de 1 te indicación de tratamiento quirúrgico o se sospecha etiología
653 año con sospecha de enfermedad hematológica (leucemia/linfo- que requiera observación/tratamiento hospitalario.
141
- Nelly CS. Lymphadenopathy in children. Pediatr Clin North Am
- Chesney JP. Cervical adenopathy. Pediatrics in Review 1994; 5: 276-
1998;45: 875-8.
85.
- Sánchez J, et al. Valoración de adenopatías en una sala de Urgen-
- Morland B. Lymphadenopathy. Arch Dis Child 1995; 73: 476-9.
cias de Pediatría. Rev Esp Pediatr 1996; 52 (4): 309-14.
Notas
654
URGENCIAS EN OFTALMOLOGÍA
Ojo rojo en Urgencias (I) 142
OJO ROJO
NO TRAUMÁTICO
143
NO ¿DOLOROSO? SÍ Ojo rojo
(II)
¿EXISTE
SECRECIÓN? SÍ
¿ORIGEN
NO CONJUNTIVITIS LACRIMEO (EPIFORA)
SECRECIÓN?
DETERMINAR TIPO
Y TRATAMIENTO
HEMORRAGIA BEFLARITIS Y/O
SUBCONJUNTIVAL ORZUELO SI DOLOR O ÚLCERA OBSTRUCCIÓN
¿NIVEL? DACRIOCISTITIS
O NO MEJORÍA LACRIMAL
LÁGRIMAS 1 GOTA/ 4-6 h
EPISODIO RECIDIVANTE SSF E HIGIENE LOCAL
CALOR SECO ATB TÓPICO INTERCONSULTA OFTALMOLOGÍA
(ORZUELO)
PRIMERO
MASAJE + SONDA CALOR LOCAL

INTERCONSULTA VALORAR CIRUGÍA ANTIBIÓTICO ORAL
OFTALMOLOGÍA
656
Ojo rojo en Urgencias (I)
A.P. Nso Roca, E. Sánchez Jacob
➊ Anamnesis y exploración ➍ Orzuelo

Ojo rojo ± dolor ± fotofobia ± lagrimeo ± blefarospasmo ± visión Inflamación de las glándulas tarsales. Generalmente, por infec-
± borrosa ± nistagmus. Etiologías: infección, cuerpo extraño, irri- ción por estafilococo. Orzuelo externo (glándulas de Moll y Zeiss):
tación, alergia, erosión-laceración palpebral, fractura orbitaria, tumoración roja dolorosa en el borde palpebral. Orzuelo interno:
portador de lentillas, contusión ocular, queratitis actínica (ante- en conjuntiva tarsal. Tratamiento: calor seco local 4-6 veces al
cedentes de exposición a luz solar, RUV, soldadura). día. Pomada de eritromicina 4 veces al día. En lo orzuelos inter-
nos asociar antibiótico oral: amoxicilina-ácido clavulánico 40
➋ Hemorragia subconjuntival mg/kg/día, cada 8 horas; cloxacilina 100 mg/kg/día, cada 6 horas
Hemorragia local + no dolor ± antecedente de maniobra de Val- o clindamicina 20-30 mg/kg/día, cada 6 horas.
salva. En episodios recurrentes, valorar estudio de coagulación
y fragilidad capilar. ➎ Conjuntivitis
Obtener muestra de exudado y cultivo si recién nacido o resis-
➌ Blefaritis tente al tratamiento (ver Tabla I).
Inflamación del borde libre palpebral. Causas más frecuentes:
seborrea e infección por estafilococo. Clínica: irritación (esco- ➏ Obstrucción del conducto lagrimal
zor) generalmente crónica, con enrojecimiento del borde pal- Masaje hasta los 12-18 meses. Sondaje si hay infección frecuen-
pebral y escamas alrededor de las pestañas. Tratamiento: te. Cirugía en ≥ 4 años. Pomada antibiótica.
lavados frecuentes con suero o jabones especiales de higie-
ne palpebral (Cilclar®). Colirio o pomada antibiótica (gentami- ➐ Dacriocistitis
cina o eritromicina). Si presenta mucha inflamación, asociar Dolor + inflamación palpebral + secreción purulenta + aumen-
657 corticoide en colirio. to local de temperatura. Etiología: neumococo, estafilococo y
142
Tabla I. Conjuntivitis
Bacteriana Vírica Alérgica
Secreción Purulenta Serosa Mucosa-acuosa
Células PMN Linfocitos Eosinófilos
Reacción Inespecífica Folículos Papilas
Síntoma Sens. cuerpo extraño Sens. cuerpo extraño Picor
Signo Secreción purulenta Lagrimeo, folículos Edema palpebral
Otros Gonococo: RN (1-21 días), Faringitis concomitante, –
fiebre intraparto ganglio preauricular
Tratamiento Higiene (SSF) ± Lubricante Higiene (SSF) ± lubricante Higiene (SSF) ± Lubricante
Antibiótico tópico ± corticoide tópico Antihistamínico tópico
Gonococo: penicilina sistémica SSF frío
estreptococo. Asociar antibiótico oral (amoxicilina-ácido clavu- Colirios y pomadas oftálmicas: (ver Tabla siguiente).
lánico 40 mg/kg/día, cada 8 horas).
Antibióticos Corticoides* Antihistamínicos Lubricantes

Aureomicina/ 6 h x 7 día (pomada) Bexicortil/8 h Bilina/12 h Acuolens/6 h
Tobradex*/8 h (gotas) FML (Fluorometalona)/8 h Naaxia/8 h (antileucotrieno) Viscofresh 0,5%/6 h
Colircusi gentadexa/4-6 h (gotas) Isoptoflucon/8 h Opatanol
658 *En general se desaconseja el tratamiento tópico con esteroides sin control oftalmológico.
Bibliografía recomendada - Leibowitz HM.The red eye.N Engl J Med 2000; 343 (5): 345-51.
- Bielory L, Wagner RS. Allergic and immunologic pediatric disorders - Weiss AH. Chronic conjunctivitis in infants and children. Pediatr Ann
of the eye. J Investig Allergol Clin Immunol 1995; 5 (6): 309-17. 1993; 22 (6): 366-70, 373-4.
- Greenberg MF, Pollard ZF. The red eye in childhood. Pediatr Clin - Wirbelauer C. Management of the red eye for the primary care physi-
North Am 2003; 50 (1): 105-24. cian. Am J Med 2006; 119 (4): 302-6.
Notas
659
Ojo rojo en Urgencias (II) 143
OJO ROJO
NO TRAUMÁTICO
DOLOROSO
NO ¿INFLAMACIÓN
SÍ
PALPEBRAL?
¿AGUDEZA
VISUAL?
DISMINUIDA NORMAL DESCARTAR CELULITIS 145
ORBITARIA Celulitis
MIOSIS ¿PUPILAS? MIDRIASIS
POSIBLE UVEÍTIS POSIBLE GLAUCOMA POSIBLE QUERATITIS

ENVIAR A OFTAMÓLOGO ENVIAR A OFTAMÓLOGO ENVIAR A OFTAMÓLOGO
660
Ojo rojo en Urgencias (II)
A.P. Nso Roca, E. Sánchez Jacob
➊ Diagnóstico diferencial del ojo rojo no traumático

Conjuntivitis Queratitis Uveítis Glaucoma
Aspecto Inyección Conjuntival Ciliar/periquerática Ciliar Ciliar/mixta
Pupila Normal Normal/midriasis (si dolor) Miosis + bradicoria Midriasis arreactiva
Secreción Serosa/mucopurulenta Lagrimeo Lagrimeo Lagrimeo
Clinica Dolor No (picor/escozor) Sí Sí (intenso) Sí (intenso)

Fotofobia No Sí Sí Escasa
Agudeza visual Normal Disminuida si afecta al eje visual Disminuida en agudización Disminuida (halos)
Exploración Córnea Transparente Opacidad/úlcera Precipitados Edema/opaca

Cámara anterior Normal Normal o Tyndall con hipopión Tyndall con hipopión Ángulo estrecho
Tensión ocular Normal Normal Disminuida (a veces, Aumentada
normal o aumentada)
Bibliografía recomendada - Leibowitz HM.The red eye.N Engl J Med 2000; 343 (5): 345-51.
- Bielory L, Wagner RS. Allergic and immunologic pediatric disorders - Weiss AH. Chronic conjunctivitis in infants and children. Pediatr Ann;
of the eye. J Investig Allergol Clin Immunol 1995; 5 (6): 309-17. 22 (6): 366-70, 373-4.
- Greenberg MF, Pollard ZF. The red eye in childhood. Pediatr Clin - Wirbelauer C. Management of the red eye for the primary care physi-
North Am 2003; 50 (1): 105-24. cian. Am J Med 2006; 119 (4): 302-6.
661
Edema palpebral (I) 144
EDEMA PALPEBRAL
TIPO DE
BILATERAL UNILATERAL
EDEMA
SOSPECHA TRAUMA VALORAR LESIONES

NO PATOLOGÍA SÍ O QUEMADURA SÍ
ASOCIADAS
OCULAR
138 TRAUMATISMO OCULAR
TIRA DE ORINA
Y TENSIÓN ARTERIAL SOSPECHA DE SINUSITIS Sinusitis NO
LESIONES HEMORRÁGICAS
ANGIOEDEMA/ALERGIA SIGNOS
ALTERADOS NO NO INFLAMATORIOS SÍ
URTICARIA
MONONUCLEOSIS INF.
SÍ
OTRAS CAUSAS
ANALÍTICA COMPLETA
142 ORZUELO/
LESIÓN PALPEBRAL ÚNICA
Ojo rojo HALAZIÓN/PICADURA
TIPO DE PROTEINURIA MASIVA
ALTERACIÓN NORMOTENSIÓN CONJUNTIVITIS INYECCIÓN CONJUNTIVAL
CELULITIS PALPEBRAL INFLAMACIÓN DIFUSA

PROTEINURIA 113 112
HEMATURIA Protei- Hema-
nuria turia
662
Edema palpebral (I)
M.T. García Ascaso, J. Guerrero Fernández
➊ Valoración inicial amoxi-clavulánico a 80 mg/kg/día en niños menores de 2

La existencia de proteinuria y/o hematuria, en grado impor- años, sospecha de infección de S. pneumoniae resistente a
tante, exige descartar patología glomerular. Deberá solicitar- penicilina, falta de mejoría a las 48-72 horas de tratamiento
se: hemograma, coagulación, bioquímica con función renal, con amoxicilina, sinusitis frontal y sinusitis complicada. En
iones, gasometría y proteínas totales y albúmina. En caso de caso de alergia a β-lactámicos: claritromicina (20 mg/kg/día
sospecha de afectación cardiovascular, realizar radiografía en 2 dosis) o azitromicina (10 mg/kg/día una vez al día) ambas
de tórax. durante 5 días. La existencia de inflamación a nivel palpe-
• Síndrome nefrótico: proteinuria de > 40 mg/m2/día, albúmi- bral, debe hacer pensar en complicación en forma de celu-
na < 2,5 g/dl. litis orbitaria (ver apartado correspondiente) (ver protocolo nº
• Síndrome nefrítico: HTA, hematuria, edemas, oliguria e insu- 145).
ficiencia renal.
➌ Lesiones hemorrágicas
➋ Sinusitis Habiéndose descartado el antecedente traumático, la presen-
Asocia cuadro catarral, rinorrea persistente, dolor maxilar o cia de edema palpebral uni o bilateral en presencia de lesiones
frontal, descarga posterior y, en algunos casos, edema de hemorrágicas en diana localizadas a este nivel, pabellones auri-
predominio matutino (ver protocolo nº 138, “Sinusitis”), aun- culares, glúteos y miembros (donde también existe edema acral
que el tratamiento puede realizarse con descongestionantes que puede ser doloroso), debe hacer pensar en un posible ede-
(vasoconstrictores tópicos, tales como fenilefrina u oximeta- ma agudo hemorrágico del lactante. La coagulopatía (con o sin
zolina 1-2 gotas cada 4-6 horas durante 4-5 días; no utilizar hepatopatía) y las metástasis (preferentemente de neuroblasto-
en menores de 2 años), humidificar el aire inspirado y anti- ma) resultan excepcionales como causa de edema palpebral
663 bioterapia con amoxicilina a 80 mg/kg/día durante 15 días o hemorrágico.
144
➍ Angioedema f) Malnutrición y síndrome malabsortivo “pierde proteínas” (fibro-
Con o sin lesiones habonosas a otros niveles (urticaria), puede sis quística, etc.).
ser expresión de un proceso alérgico (preguntar por la ingesta g) Enfermedades endocrinológicas: hipotiroidismo.
de huevo, leche de vaca en lactantes pequeños), infeccioso, etc.
(ver protocolo nº 26, “Alergia”). ➏ Lesión palpebral inflamatoria única (ver Tabla)
➎ Otras causas Bibliografía recomendada (I) y (II)

Otras causas menos frecuentes de edema palpebral de ins- - Caksen H, Odabas D, Kosem M, Arslan S, Oner AF, Atas B, et al.
tauración crónica son: Report of eight infants with acute infantile hemorrhagic edema and
a) Mononucleosis infecciosa: edema palpebral asociado a fie- review of the literature. J Dermatol 2002; 29 (5): 290-5.
bre, odinofagia con hiperemia faríngea, adenopatías y - Clinical Practice Guidelines Management of Sinusitis. Subcommit-
hepato/esplenomegalia. te of the Management of the Sinusitis and Committe on Quality Impro-
b) Enfermedades parasitarias. Ante la sospecha, solicitar hemo- vement. Pediatrics 2001; 103: 798-808.
grama en busca de eosinofilia y fresco para la visualización
- Corretger JM. Celulitis orbitaria. En: de Arístegui J, Corretger JM y
de parásitos. La triquinosis cursa con: fiebre, mialgias, aste-
cols. Guía de Terapética Antimicrobiana en Pediatría. Ed Antares
nia, edema palpebral y eosinofilia. La enfermedad de Cha-
2004. p. 30-3.
gas (tripanosomiasis) no se da en nuestro medio, pero exi-
ge sospecharla ante viajeros que estuvieron en zonas endé- - Corretger JM. Sinusitis(rinosinusitis).En: de Arístegui J, Corretger JM
micas. y cols. Guía de Terapética Antimicrobiana en Pediatría. Ed Antares
c) Enfermedades hematológicas: leucemia. 2004. p. 206-11.
d) Enfermedades reumatológicas: dermatomiositis (edema - Goodyear PW, Firth AL, Strachan DR, Dudley M. Periorbital swelling:
en heliotropo. Deberán buscarse las pápulas de Gottron en the important distinction between allergy and infection. Emerg Med
manos), sarcoidosis, granulomatosis crónica. J 2004; 21 (2): 240-2.
e) Insuficiencia cardiaca: cardiopatía previa con cianosis, oli- - Guidelines for the diagnosis and management of the acute bacterial
guria, edemas, etc. Realizar Rx de tórax e interconsulta al sinusitis (Alberta Clinical Guidelines). Administrated by The Alberta
664 Servicio de Cardiología. Medical Association, 2003.
Tipo de lesión Definición Tratamiento
Orzuelo Infección aguda frecuentemente estafilocócica Compresas y masajes de agua tibia sobre los párpados con pomada
de la glándula sebácea antibiótica (gentamicina, aureomicina) 3 aplicaciones/día durante una
semana. Si no desaparece: consultar con oftalmólogo para inyección
subcutánea de triancinolona esteroidea, drenaje quirúrgico…
Chalazión Enfermedad granulomatosa por obstrucción de No oclusión del ojo, compresas de agua tibia, fomentos con sulfato de
la glándula de meibomio que se puede sobreinfectar cobre o zinc al 1/1.000, 4 veces/día durante una semana. Si no mejoría
consultar con oftalmólogo para antibióticos sistémicos (amoxicilina-
clavulánico a 50 mg/kg/día) y drenaje quirúrgico
Picadura Se suele visualizar el punto de entrada o deberse al No precisa. Evitar antihistamínicos y productos con amoníaco. La
por insecto contacto directo con el insecto. Puede servir de puerta sobreinfección debe tratarse con ácido fusídico o mupirocina tópicos
de entrada para complicarse en forma de celulitis cada 8-12 horas durante 5-7 días
(ver apartado correspondiente)
- Rodríguez Ferrán L, Puigarnau Vallhonrat R, Fasheh Youssef W, Ribo JD. Tratado de infecciones en Pediatría. Edt. Interamerica-McGraw-
Aristazabal J, Luaces Cubells C, Pou Fdez J. Orbital and periorbital cellu- Hill 1995. p. 2308-13.
litis. Review of 107 cases. An Esp Pediatr 2000; 53 (6): 567-72. - Weiss AH. The swollen and droopy eyelid. Signs of systemic dise-
- Turner JA, Baker JP, Goldstein M. Triquinosis. En: Feigin RD, Cherry ase. Pediatr Clin North Am 1993; 40 (4): 789-804.
Notas
665
Edema palpebral y patología oftalmológica asociada (II) 145
SOSPECHA CELULITIS
ORBITARIA
NORMAL EXPLORACIÓN DUDOSA O CELULITIS POSTSEPTAL

OCULAR ANORMAL O SIN FILIAR
CELULITIS PRESEPTAL
CONSULTA OFTALMOLOGÍA
VALORAR
CRITERIOS ALTA TAC ORBITARIO
INGRESO
DE INGRESO
ANALÍTICA COMPLETA TTO. DOMICILIARIO CON: INGRESO CON CUIDADOS

Y CULTIVOS (LCR?) AMOXICILINA-CLAVULÁNICO GENERALES
80 mg/kg/día cada 8 h VO CLINDAMICINA
10 días o CEFUROXIMA 40 mg/kg/día cada 6-8 h IV
VALORAR CONSULTA AXETILO 25 mg/kg/día ASOCIADA A CEFOTAXIMA
OFTALMOLOGÍA SI cada 12 h VO 10 días 100 mg/kg/día cada 8 h IV
DIAGNÓSTICO DUDOSO
ORIGEN ALTA CON CONTROL

MEJORÍA EN SÍ
SÍ CUTÁNEO NO PEDIÁTRICO
24 h
TRAUMÁTICO
CUIDADOS GENERALES CUIDADOS GENERALES NO

AMOXICILINA-CLAVULÁNICO CEFOTAXIMA IV
100 mg/kg/día cada 6-8 h IV 100 mg/kg/día/8 h Y
CLOXACILINA CONSULTA OFTALMOLOGÍA
50-100 mg/kg/día/6 h IV VALORAR INGRESO
666
Edema palpebral y patología oftalmológica asociada (II)
M.T. García Ascaso, J. Guerrero Fernández
➊ Anamnesis y exploración clínica La motilidad ocular constituye el dato más importante a valo-
¿Antecedentes de catarro de vías altas o sinusitis? ¿Anteceden- rar.
te traumático? ¿Vacunado contra Hib? Si la visita ha sido reiterada, enviar al especialista para descar-
Datos diferenciales entre celulitis preseptal y postseptal(*). tar patología tumoral/pseudotumoral.
Celulitis Celulitis Absceso Absceso Tromboflebitis

Síntomas preseptal postseptal subperióstico orbitario del seno cavernoso
Edema palpebral + + + + +
Movilidad* Normal Reducida Limitada Limitada Parálisis de III, IV y VI par
Dolor al movimiento* - + + + +
Proptosis* - + + + +
Agudeza visual Normal Normal/Reducida Reducida Reducida Reducida
Pupila Normal Normal ± ± Dilatada
➋ Criterios de ingreso • Fracaso de la antibioterapia oral domiciliaria (ausencia de

• Mal estado general. mejoría en 24-48 horas).
• Niño menor de 2-3 años. En los menores de 12 meses, • No hay seguridad sobre el cumplimiento y seguimiento tera-
valorar ingreso incluso en las preseptales leve-modera- péutico (condiciones sociales inadecuadas).
667 das. • Herida palpebral sobreinfectada.
145
➌ Ingreso con: - Clinical Practice Guidelines Management of Sinusitis. Subcommit-
• Hemograma y bioquímica con PCR. te of the Management of the Sinusitis and Committe on Quality Impro-
• Cultivos: hemocultivos y, si es posible, frotis conjuntival y vement. Pediatrics 2001; 103: 798-808.
otras secreciones oculares. - Corretger JM. Celulitis orbitaria. En: de Arístegui J, Corretger JM y
• Valorar punción lumbar, si el niño es menor de 1 año y no cols. Guía de Terapéutica Antimicrobiana en Pediatría. Ed Antares
está vacunado contra Hib. 2004. p. 30-3.
• Realizar PL si hay afectación EG. - Corretger JM. Sinusitis(rinosinusitis).En: de Arístegui J, Corretger JM
y cols. Guía de Terapética Antimicrobiana en Pediatría. Ed Antares
➍ Medidas generales 2004. p. 206-11.
• Vía intravenosa con fluidoterapia. - Goodyear PW, Firth AL, Strachan DR, Dudley M. Periorbital swelling:
• Lavados oculares con SSF y colirio de antibiótico en gotas the important distinction between allergy and infection. Emerg Med
(gentamicina, aureomicina) 4-5 veces al día. J 2004; 21 (2): 240-2.
• Profilaxis antitetánica si origen traumático y, no correcta o - Guidelines for the diagnosis and management of the acute bacterial
dudosa vacunación. sinusitis (Alberta Clinical Guidelines). Administrated by The Alberta
• El tratamiento debe prolongarse hasta 7-10 días. En las for- Medical Association; 2003.
mas asociadas a sinusitis crónicas o a una infección dental - Rodríguez Ferran L, Puigarnau Vallhonrat R, Fasheh Youssef W, Ribo
es conveniente añadir un antibiótico anerobicida (metroni- Aristazabal J, Luaces Cubells C, Pou Fernández J. Orbital and perior-
dazol 30 mg/kg/día cada 6 horas IV), u optar de entrada por bital cellulitis. Review of 107 cases. An Esp Pediatr 2000; 53(6): 567-
meropenem a 60 mg/kg/día IV en 3 dosis. 72.
- Turner JA, Baker JP, Goldstein M. Triquinosis. En: Feigin RD, Cherry
Bibliografía recomendada (I) y (II) JD. Tratado de infecciones en Pediatría. Edt. Interamerica-McGraw-
- Caksen H, Odabas D, Kosem M, Arslan S, Oner AF, Atas B, et al. Hill 1995. p. 2308-13.
Report of eight infants with acute infantile hemorrhagic edema and - Weiss AH. The swollen and droopy eyelid. Signs of systemic dise-
review of the literature. J Dermatol 2002; 29 (5): 290-5. ase. Pediatr Clin North Am 1993; 40 (4): 789-804.
668
Diplopia 146
DIPLOPIA
ANAMNESIS
SOSPECHA 90
NO SÍ
DE HIC HIC
MONOCULAR PRUEBAS DE
BINOCULAR
OCLUSIÓN
MEJORA CON CONSERVADA ALINEACIÓN NO CONSERVADA

SÍ NO
ESTENOPEICO OCULAR
PATOLOGÍA PATOLOGÍA INTERCONSULTA

INTRAOCULAR EXTRAOCULAR OFTALMOLOGÍA PRUEBAS DE
VALORAR TAC OCLUSIÓN
INTERCONSULTA INTERCONSULTA ESTRABISMO MANTENIDO FORIA DESCOMPENSADA
OFTALMOLOGÍA NEUROLOGÍA
URGENTE ALTA REMITIR CONSULTA
OFTAMOLÓGICA
DUCCIONES
INCOMINANTE Y VERSIONES CONCOMINANTE
VALORACIÓN INTERCONSULTA
PATOLOGÍA NEUROLÓGICA NEUROMUS- PATOLOGÍA MUSCULAR
OFTALMOLOGÍA
CULAR
INTERCONSULTA
669 NEUROLOGÍA
146
Diplopia
M. Orio Hernández, M. García González
➊ Anamnesis postraumatismo craneal). El pseudotumor cerebrii cursa con

Instauración (gradual/brusca), agudeza visual previa (necesidad visión borrosa y/o diplopia y, debe tenerse en cuenta en el diag-
de lentes), pérdida de visión, episodios previos (intermitentes: E. nóstico diferencial.
Múltiple, E. Graves, M. Gravis).
• Factores potencialmente desencadenantes: ingesta miel/con- ➌ Prueba de oclusión (Cover test)
servas domésticas (botulismo), trauma cráneo-facial, mastoi- Consiste en ocluir alternativamente uno u otro ojo. La respuesta
ditis (S. Gradenigo), cirugía, medicación (carbamazepina y DFH). normal es que el ojo descubierto quede fijo y no se mueva. Si al
• Factores agravantes, patología de base (E. Graves), sínto- ocluir un ojo, el otro se mueve y fija el contralateral, éste presen-
mas asociados (cefalea: migraña, hipertensión intracraneal; ta heterotropía o estrabismo. Si al desocluir un ojo se desplaza,
debilidad muscular: miopatía, botulismo). en dicho ojo hay heteroforia latente (estrabismo compensado).
• Tipo de diplopia: horizontal: si la doble imagen está una al Comprobar si la diplopia se mantiene al ocluir un ojo (monocular)
lado de la otra y, vertical: si la doble imagen está una enci- o requiere que ambos estén abiertos (binocular, más frecuente).
ma de la otra.
Exploración física ➍ Mejora con estenopeico
General. Exploración ocular cuidadosa (hematoma, ptosis, retrac- Esta prueba consiste en hacer mirar al sujeto a través de una
ción palpebral, protrusión, congestión vascular). Reflejos pupi- superficie con pequeñas perforaciones o bien una sola perfo-
lares y fondo de ojo. Explorar pares craneales. Exploración por ración de pequeño diámetro.
aparatos, no olvidar TA. La diplopia por patología intraocular mejora con las pruebas [alte-
raciones de refracción, corneales (leucoma, queratocono), del
➋ Hipertensión IC cristalino (subluxación) o desplazamiento foveal (post TCE), trac-
La hipertensión intracraneal debe descartarse como potencial ción vítrea, desprendimiento retiniano o fibroplasia retrolental];
670 manifestación de patología grave (tumores, aneurismas, edema derivar a valoración oftalmológica.
La patología extraocular (diplopia psicógena, tumor parietal) no ➏ La foria es un estrabismo compensado, manifiesto sólo median-
mejora con estenopeico, requiere valoración neurológica inme- te la prueba de oclusión de un ojo (cover test) y, que se descom-
diata. pensa transitoriamente (aparentando una tropia o estrabismo)
en momentos de estrés, enfermedad o fatiga. Precisa estudio y
➎ Test del reflejo luminoso corneal (Hirschberg) tratamiento en consulta de oftalmología.
Proyectar luz directa sobre un punto intermedio (entrecejo)
con mirada fija hacia el observador. Si el reflejo luminoso no ➐ Ducciones y versiones
se sitúa sistemáticamente en el centro de ambas pupilas (o Explorar los movimientos monoculares (ducciones) y binocu-
simétricamente en ambos ojos), existe una deficiente alinea- lares (versiones) con un ojo tapado.
ción ocular. • El estrabismo incomitante varía en las diferentes posiciones
Permite distinguir falsos estrabismos debidos a asimetría pal- de la mirada. Se debe a parálisis miogénica (distrofia mus-
pebral (epicanto interno, retracciones, hendiduras diferentes, cular, miopatía) o neurogénica (afectación de pares crane-
etc.). laes (Tabla I). Buscar sintomatología asociada.
Nervio Movimiento y
afectado músculo alterados Manifestación clínica Causa
VI par (la más Abducción (m. RE) Estrabismo convergente. Diplopia horizontal. Hipertensión intracraneal, neuritis, neurotos retirobulbar,
frecuente) Tortícolis hacia músculo paralizado meningoencefalitis, S. Gradenigo, absceso temporal,
tumor VI par, miastenia
IV par Descenso + abducción Diplopia vertical. Tortícolis hacia hombro TCE, tumor IV par, pinealoma, neuritis postinfecciosa,
(m. OS) contrario migraña, meningoencefalitis, intox. por metales pesados
III par Elevación (m. RS), aducción Ojo en abducción e infraducción Encefalitis o tumor de tronco, tumor craneal, intox. por
(m. RI), descenso (m. RInf) Ptosis unilateral metales pesados, aneurisma intracraneal, tumor selar,
elevación + abducción (m. OI) Midriasis (si parálisis completa) ipsilateral desmielinización, TCE. Miastenia, botulismo, miopatía
m. RE: músculo Recto Externo; m. RI: músculo Recto Interno; m. OS: músculo Oblicuo Superior; m. OI: músculo Oblicuo Inferior.
671
146
• El estrabismo concomitante es aquel que mantiene la des- Bibliografía recomendada
viación ocular constante en las distintas posiciones de la - Disorders of Ocular Motility. Fenichel GM. En: Clinical Pediatric
mirada (por ejem., lesiones ocupante o deformación del alo- Neurology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1993.
jamiento ocular). - http://www.emedicine.com/oph/topic191.htm.
- New methods for quantifying diplopia. Holmes JM; Leske DA;
➑ Valoración neuromuscular Kupersmith MJ. Ophthalmology 2005; 112 (11): 2035-9.
Alteraciones pupilares, existencia de déficit asociado de cual- - Pastor, JC y cols. Guiones de Oftalmología. 1ª ed. Madrid: Mc
quier tipo, disminución de la fuerza muscular. Graw Hill; 1999.
Notas
672
Traumatismo ocular 147
TRAUMA OCULAR
ANAMNESIS
TCE 38
NO ASOCIADO SÍ
TCE
LAVADO 30 min CON SSF
ANALGESIA GENERAL
TIPO ANALGESIA GENERAL (NO AAS)
(NO AAS). NO DE CÚBITO TIPO DE
MECÁNICO QUÍMICO VALORAR OCLUSIÓN
APLICACIÓN FLUORESCENCIA AGENTE
REMITIR A OFTALMÓLOGO
DE GUARDIA
ABIERTA CLASIFICAR CERRADA TIPO DE

LESIÓN LESIÓN
ESTADILLO LACERACIÓN
CUERPO EXTRAÑO LACERACIÓN CONTUSIÓN
OCULAR
NO LAVAR LAVAR CON SFF 30 min
LAVADO ÓRBITA
OCLUSIÓN NO COMPRESIVA ANALGESIA GENERAL EXTRACCIÓN CON HISOPO NO SÍ
(CASCARILLA) LESIONADA
(NO AAS) SI ACCESIBLE
DIETA ABSOLUTA VALORAR OCLUSIÓN
VÍA IV + ANALÍTICA ENVIAR OFTALMÓLOGO ENVIAR OFTALMÓLOGO
ADMINISTR. ANTIBIÓTICO IV REALIZAR TAC
DE GUARDIA DE GUARDIA
PROFILAXIS ANTITETÁNICA
VALORAR RX
ANALGESIA (NO AAS)
REMITIR OFTALMÓLOGO PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
PROFILAXIS ANTITETÁNICA
673 DE GUARDIA
147
Traumatismo ocular
A.P. Nso Roca
➊ Anamnesis y exploración física

ZONA Estructuras
Tiempo transcurrido desde la lesión, mecanismo, objeto. Pre-
guntar sobre el uso de lentillas y circunstancias de accidente. I Córnea y limbo
Evitar presionar el globo ocular si existe herida penetrante. Se II A < 5 mm del limbo
inspeccionan en forma ordenada las estructuras oculares: cór- III A > 5 mm del limbo
I II III
nea, conjuntiva, pupila, movilidad ocular, agudeza visual, órbita.
Valorar anestesia local si dolor.
Revisar párpados y posibilidad de herida penetrante. Toda lesión que afecta al globo ocular, propiamente dicho, se
considera como abierto, mientras que lo que afecta párpados
➋ Tipo de agente se considera como cerrado. Todas la heridas penetrantes (heri-
• Álcalis: necrosis de licuefacción. Sosa cáustica, lejía, yesos, da penetrante en párpado) deben ser revisadas por el oftalmó-
cemento, blanqueadores y productos de limpieza, abonos logo antes del alta.
y refrigerantes.
• Ácido: necrosis por coagulación. De las baterías, refrigeran- ➍ Rotura del globo ocular
te, clorhídrico, acético.
• Gas lacrimógeno: spray. ➎ Laceración del globo ocular
• No administrar aspirina. Lavado con SSF con goteo de sali- Es preciso diferenciar entre: penetrante (orificio de entrada), las
no. lesiones penetrantes pueden tener una puerta de entrada de
mínimo tamaño (punción) en cualquier zona del párpado supe-
➌ Tipo de traumatismo rior e inferior, por lo que deben ser revisados minuciosamente
674 Debe valorarse grado, pupila, zona afectada (ver Tabla): y perforante (orificio de entrada y salida).
➏ Cuerpo extraño intraocular
Tipo de cuerpo extraño
Buscar el CE en la córnea o fondos de saco conjuntivales. Tener
siempre en cuenta si el paciente usa lentillas Metálicos tóxicos Hierro, cobre, aluminio, níquel, plomo
Si está muy accesible: extraerlo con hisopo previa anestesia tópi- Metálicos no tóxicos Oro, plata y platino
ca (colirio anestésico…) con oclusión del ojo anestesiado, para No metálicos tóxicos Vegetales, partículas de ropa, pestañas
protección después del empleo de éste. y partículas de párpado
No metálicos no Piedra, vidrio, porcelana, carbón y
➐ Laceración de la órbita tóxicos algunos plásticos
Pinchazo o corte en la superficie del párpado superior o inferior.
Se debe revisar el globo ocular en todos los casos.
Descartar herida perforante. ➑ Contusión ocular. Diferenciar (ver Tabla siguiente).
Patología básica Síntomas relacionados con las lesiones oculares Posible lesión
Iris alterado Pupila no redonda, poco reactiva Contusión irídea
Desinserción del iris, falsa pupila Iridodiálisis
Agudeza visual Escotoma progresivo Despredimiento de retina, edema de Berlin
disminuida Escotoma central Alteraciones maculares. Rotura coroidea
Reflejo pupilar alterado Alteraciones del nervio óptico
Hipema: nivel de sangre visible a través de la pupila Hemorragia vítrea (cámara anterior)
Visión borrosa Alteración del cristalino: catarata traumática, subluxación o luxación
Agudeza visual Miodesopsias, fotopsias Desgarros
normal Hemorragias subconjuntivales o palpebrales
Fracturas Asimetría facial, equímosis, dolor, limitación Desplazamiento del globo ocular por lesiones de la estructura ósea
orbitarias de movimientos, diplopia, enoftalmos, de la órbita o masas retrorbitarias (edemas hematoma, etc.) que lo
enfisema subcutáneo desplazan
675
147
- Beby F, Rioche O, Kodjikidian L et al. Penetrating ocular injuries in - García TA, McGetrick BA, Janik JS. Spectrum of ocular injuries in
children: visual outcome and prognostic factors. Acta Ophtalmol children after mayor trauma. J Trauma 2005; 59: 169-74.
Scand 2006; 84: 266-7. - Wirbelauer C. Management of the eye fotr primary care physician.
- García TA, McGetrick BA, Janik JS. Ocular injuries in children after Am J Med 2006; 119: 302-6.
mayor trauma. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2005; 42: 349-54.
Notas
676
URGENCIAS MAXILOFACIALES
Traumatismo odontológico 148
VALORACIÓN GENERAL 149
ABC. PRIORIZAR SEGÚN ESTABLE NO
GRAVEDAD Algorit.
SÍ
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26
EXPLORACIÓN FACIAL
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 Y BUCAL 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36
DIENTE
CADUCO AFECTADO PERMANENTE
TIPO DE TIPO DE
LESIÓN LESIÓN
VALORAR AINE
7 DÍAS DIETA TURMIX
AINE CONSULTAR DENTISTA
7 DÍAS DIETA TURMIX CONCUSIÓN A A CONCUSIÓN EN 2-3 DÍAS
SIMPLE: ALTA FRACTURA B B FRACTURA SIMPLE: CONS. DENTISTA
COMPLEJA: DIETA TURMIX, COMPLEJA: CONSULTA
ANTIBIÓTICO, REVISIÓN LUXACIÓN C C LUXACIÓN MAXILOFACIAL DE GUARDIA
DENTISTA
REVISIÓN DENTISTA
15 DÍAS DIETA TURNIX LUXACIÓN LATERAL LUXACIÓN LATERAL CONSULTA MAXILOFACIAL
- DIETA TURNIX 15 DÍAS LUXACIÓN EXTRUSIÓN CONSULTA MAXILOFACIAL

- CONSULTA MAXILOFACIAL LUXACIÓN EXTRUSIÓN
SI GRADO MÁXIMO CONSULTA MAXILOFACIAL
LUXACIÓN INTRUSIÓN
- REVISIÓN MAXILOFACIAL
LUXACIÓN INTRUSIÓN
INFANTIL MAXILOFACIAL
EN 2-3 DÍAS
NO REPONER AVULSIÓN TRANSPORTE ADECUADO

AVULSIÓN
678 HEMOSTASIA LOCAL Y REMITIR MAXILOFACIAL
Traumatismo odontológico
J. Martín Sánchez
➊ Exploración general
Vía respiratoria, respiración, circulación, etc.; cabeza,
tronco, EE. Priorizar lesiones (las de la boca no lo son).
➋ Exploración cara
Desde la frente, presionando suavemente los rebor-
des óseos de la órbita, huesos propios, maxilar y arti-
culación temporomaxilar. Buscar: edemas, hemato-
mas, asimetrías. Explorar: sensibilidad en frente, meji-
llas, labios, mentón.
Exploración boca: inspección del paladar, vestíbulos
(espacio entre labios y encías), lengua. Movilizar
manualmente las pieza una a una buscando aumen-
to de la movilidad. Intentar movilizar el maxilar (inten-
tando desplazarlo del macizo facial izqdo. y dcho.), y
la hemimandíbula (una sobre otra) con las dos manos.
Explorar la oclusión de la mordida (tener en cuenta
la situación previa al golpe). Las Rx deben ser solici-
tadas por el cirujano maxilofacial.
La apertura de la boca, para ser considerada normal,
debe ser completa e indolora, si no es así, verificar
679 integridad articulación témporomaxilar.
148
➌ Contusión dental ➏ El correcto transporte incluye:
El diente está hipersensible, pero no tiene aumento de la movilidad. a) Pieza lavada a chorro sin frotar, sujetando por la corona, no
por la raíz.
➍ Fractura dental b) Reponer en su alveolo, sin forzar (la sangre del alveolo es el
Puede ser simple (sólo del esmalte), o compleja (cuando afec- mejor medio de transporte).
ta a la corona en todo su diámetro y expone la dentina). c) Si no se puede, meter la pieza en suero salino o leche (por
La dentina es preciso sellarla. La exposición de la pulpa requie- ese orden de preferencia).
re recubrimiento y antibióticos, ya que se empieza a contaminar Si el transporte ha sido correcto y han pasado menos de 50
desde el primer momento que queda expuesta. Antibiótico: amo- min, colocar en su sitio la pieza y enviar a especialista maxilo-
xiclavulánico a 40 mg/kg día. En alérgicos azitromicina. facial.
➎ Luxación dental Bibliografía recomendada

Rotura del aparato ligamentoso, que se manifiesta por aumento - Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland LK, Flores MT. Traumatic
de la movilidad y/o situación de la pieza en posición anómala. dental injuries a Manual. Dental traumatology. 1992; 8, 2: 67.
Puede tratarse de intrusión (el diente desaparece dentro de la - Cvek M. Changes in the treatment of crown-fractured teeth during
encía) o luxación lateral, vestibular (hacia delante) o lingual the last two decades. In: Procedingss of the second International
(hacia atrás). Varía de ligera a máxima. En los dientes tem- Conference of Dental Trauma. 1991: 53-64.
porales con luxación ligera, se permite una actitud conser- - Dummett CO Jr. Dental management of traumatic injuries to the pri-
vadora, pero los definitivos hay que fijarlos. Si se observa hemo- mary denticion. J Calif Dent Assoc 2000; 28, (11): 838-45.
rragia pericoronal conviene hacer cobertura con antibiótico - Rivas Vila S, Cebrián Carretero JL, Martín Pérez M, Salamanca Maes-
(amoxi-clavulánico). El desplazamiento importante de una o so L. Urgencias maxilofaciales. En: Manual de Diagnóstico y Tera-
de varias piezas temporales también deben enviarse al c. maxi- péutica en Pediatría. Ruiz Domínguez JA, Montero Reguera, eds.
lofacial. Madrid: Publimed; 2005.
680
Trauma facial/nasal (I): heridas faciales/lesiones mandibulares 149
TRAUMATISMO FACIAL,
HC Y EXPLORACIÓN
HERIDA FACIAL SIN LESIONES

TIPO DE LESIÓN
FRACTURA MANDIBULARES
FACTORES ¿SIGNOS
DE RIESGO FRACTURA?
1 o MÁS NINGÚN FACTOR DE 1 o MÁS NINGUNO

RIESGO
EXPLORAR
VALORAR: ARTICULACIÓN TM
- AVISAR CIRUJANO INFANTIL
SI REQUIERE SUTURA
- VALORAR:
PROFILAXIS ANTITENÁTICA
ANTIBIOTERAPIA ¿SIGNOS
FRACTURA? NINGUNO
AVISAR CIRUJANO
RX 1 o MÁS
MAXILOFACIAL
ALTA
ANALGÉSICOS/
ANTIINFLAMATORIOS
681
149
Trauma facial/nasal (I): heridas faciales/lesiones mandibulares
L. Salamanca Fresno
➊ Valoración inicial ➍ Signos sugestivos de fractura mandibular

En función de la energía del traumatismo, valorar en primer lugar • Maloclusión: es el signo guía de las fracturas mandibulares
ABC y descartar lesiones asociadas en cráneo/cuello. Descar- (> 90% de los casos).
tar afectación neurológica. • Movilidad anómala ± dolor.
• Crepitación.
➋ Factores de riesgo en las heridas faciales • Disfunción (incapacidad de abrir la boca).
• Sospecha de fractura facial asociada. • Tumefacción, edema (signos inflamatorios).
• Pérdida o avulsión tisular importante o heridas penetrantes/ • Otros menos frecuentes: hiper/hipoestesia local, ptialismo,
complejas. habla dificultosa.
• Sospecha de lesión nerviosa.
• Lesiones próximas al aparato lacrimal o al conducto de Stenon. NOTA: ante traumatismos en el mentón SIEMPRE debe descar-
• Lesiones de la musculatura elevadora del párpado superior. tarse fractura uni/bicondilar.
• Heridas cercanas a órbita, nariz y labios.
➎ Exploración de la articulación témporo-mandibular
➌ Antibioterapia en las heridas faciales (ATM)
De elección amoxicilina-ácido clavulánico (40 mg/kg/día, cada a) Primer paso: introducir ambos dedos índices en los conduc-
8 horas, VO). Indicaciones: tos auditivos externos del paciente.
• Paciente inmunodeprimido. b) Segundo paso: pedir al paciente que abra y cierre la boca.
• Heridas sucias.
• Herida de más de 12 horas de evolución. “En condiciones normales debería notarse a la palpación la movi-
682 • Mordeduras. lidad de ambos cóndilos mandibulares”.
➏ Signos de posible fractura a la exploración de la ATM • > 4 años: ortopantomografía (técnica de elección).
• Dolor a la movilización. • < 4 años: ortopantomografía (si el niño colabora) o AP y late-
• No movilidad de alguno de los cóndilos. ral de cráneo y mandíbula (si el niño no colabora).
• Edema preauricular.
• Otorragia. Ante sospecha de fractura a nivel de la ATM: solicitar TAC bila-
• Tumefacción del conducto auditivo externo. teral ATM y radiografía AP de cráneo y mandíbula.
• Presencia de escalón óseo.
➐ Radiodiagnóstico Bibliografía recomendada

En función de la edad u la sospecha diagnóstica se realizarán - Martín-Granizo López R. Cirugía Oral y Maxilofacial. Manual del Resi-
diferentes pruebas de imagen. dente.
Notas
683
Trauma facial/nasal en Urgencias (II): lesiones órbito/malares y naso/etmoidales 150
TRAUMATISMO FACIAL (II)
LESIONES ORBITO- LESIONES NASALES Y

TIPO DE LESIÓN
MALARES NASO-ETMOIDALES
EXPLORACIÓN FÍSICA EXPLORACIÓN FÍSICA
¿SIGNOS DE ¿SIGNOS
FRACTURA? FRACTURA?
A+BoC NINGUNO 1 o MÁS NINGUNO
TAC CORONAL ALTA CON ANALGÉSICOS/ AVISAR C. ALTA CON

+ ANTIINFLAMATORIOS MAXILOFACIAL ANALGÉSICOS/
AVISAR C. MAXILOFACIAL PAUTADOS ANTIINFLAMATORIOS Y
Y OFTALMÓLOGO ACUDIR EN 24 HORAS
CONSULTA DE C.
MAXILOFACIAL INFANTIL
684
Trauma facial/nasal en Urgencias (II): lesiones órbito/malares y naso/etmoidales
L. Salamanca Fresno
➊ Exploración de la región órbito-malar (C) Otros menos frecuentes (de mayor gravedad):
En busca de dolor, escalones y asimetrías óseas: • Movilidad en bloque de la arcada dentaria superior.
a) Palpación bilateral comparada de ambos: • Diplopia, disminución de la visión.
• Rebordes infraorbitarios. • Desviación antimongoloide de hendidura palpebral.
• Uniones frontomalares. • Acortamiento del párpado inferior con exposición escle-
• Rebordes orbitarios externos. ral.
• Pilares maxilomalares. • Desplazamiento ocular/enoftalmos/exoftalmos.
b) Descartar lesiones asociadas: • Disminución de la prominencia malar.
• Oculares: ante sospecha de fractura órbito-malar debe
realizarse, de manera obligatoria: un examen ocular de ➌ Exploración de la región naso-etmoidal
agudeza visual, campo visual, percepción luminosa, reac- a) Palpación (a veces, difícil por la presencia de edema y hema-
tividad pupilar (reflejo fotomotor directo/consensual) y moti- toma) en busca de:
lidad ocular extrínseca. • Punto de máximo dolor.
• Cervicales (especialmente, si el trauma ha sido de alta • Presencia de escalones.
energía). • Inestabilidad de fragmentos óseos.
• Otras fracturas craneofaciales. • Crepitación (mientras el paciente se suena la nariz).
b) Rinoscopía anterior en busca de:
➋ Signos sugestivos de fractura órbito-malar • Deformidades septales/cartilaginosas.
La combinación de (A) + (B) implican alta sospecha de fractu- • Desgarros mucosos.
ra: • Hematoma septal: descartar hematoma del tabique nasal
(A)→Edema/equimosis/hematoma en región periorbitaria/geniana. (ausencia de obstrucción nasal, inmovilización del tabique
685 (B)→Quemosis conjuntival/escleral. nasal). Si sospecha o duda consulta con ORL.
150
➍ Signos sugestivos de fractura nasal/nasoetmoidal En mayores de 4 años: proyección de huesos propios y Waters
• Signos inflamatorios. (para observar senos paranasales)/TAC (para descartar exten-
• Equimosis. sión a regiones adyacentes frontales/nasoetmoidales). Consul-
• Deformidades dorso nasal. ta con radiología.
• Epistaxis (habitualmente bilateral).
• Otros: enfisema palpebral superior (descartar fractura de la Bibliografía recomendada
pared medial de la órbita)/emisión de líquido cefalorraquídeo - Martín-Granizo López R. Cirugía Oral y Maxilofacial. Manual del
por narinas (reconocible con tira de orina positiva a gluco- Residente.
sa).
Notas
686
Tortícolis en Urgencias 151
TIPO DE COLOCAR COLLARETE TRAUMA HALLAZGOS

SÍ NO
TRAUMA CERVICAL PREVIO EXPLORA-
CIÓN
NO FIEBRE FIEBRE SÍNTOMA NEUROLÓGICO

NO OBSTÉTRICO OBSTÉTRICO NO SÍNTOMA ASOCIADO
NEUROLÓGICO ASOCIADO
- FOCO ORL
VALORAR POSIBLE TORTÍCULIS MUSCULAR
- NEUMONÍA LÓBULO
TRAUMATISMO VERTEBRAL CONGÉNITO
FORMA DE SUPERIOR
PRESENTACIÓN - ARTRITIS REUMATOIDE
PRUEBAS DE IMAGEN CITAR EN ORTOPEDIA JUVENIL
(RX CERV. A & LAT: TAC)
TRATAR LA CAUSA
NO EPISÓDICO, FRECUENTE
HALLAZGOS NEGATIVOS DESDE NACIMIENTO
IMAGEN
CURSO SUBAGUDO/CRÓNICO FONDO DE OJO
CURSO EPISÓDICO CON
POSITIVOS NO RESPUESTA AL TTO. VALORAR NEUROIMAGEN
INTERVALOS LIBRES
COLLARETE MUY INGRESO

SÍ SINTOMÁTICO ESTUDIAR CONSULTA
CONSULTA TRAUMA CONSULTAR NEUROCIRUGÍA
PEDIATRÍA Y/O ORTOPEDIA
NO RESPONDE
34 37 NO
Trauma ALTA. CONTROL POR
Collarín Espinal PEDIATRÍA
ANALGÉSICOS
RELAJANTES MUSCULARES VALORAR
PRIMER EPISODIO AGUDO TTO. SINTOMÁTICO RESPONDE
COLLARETE EN 24-48 h
687 CONTROL PEDIATRA
151
Tortícolis en Urgencias
A.J. Cartón Sánchez, J.J. Menéndez
➊ Definición • Exploración neurológica rigurosa siempre. Las exploracio-

El tortícolis es la inclinación lateral de la cabeza con rotación nes complementarias no están indicadas de rutina. En cada
del mentón en sentido contrario. Puede asociar dolor en el apartado se indican las procedentes.
cuello.
En el Servicio de Urgencias, su aparición como motivo de con- ➋ Tortícolis muscular congénito
sulta, debe obligar a descartar patología traumática, infecciosa Causa más frecuente en RN y lactantes. Antecedente de parto
o tumoral. traumático (expulsivo prolongado, distocia de hombro, presen-
Anamnesis tación podálica). En 1/3 de casos, oliva palpable sobre múscu-
Edad, antecedente traumático, incluyendo período neonatal (par- lo esternocleidomastoideo. Actitud: se citará en consulta de orto-
to instrumental), tiempo de evolución: primer episodio, subagu- pedia. Se puede probar con estiramiento pasivo por parte de los
do-crónico, episódico con intervalos asintomáticos, presente padres, tras instrucción por pediatra o fisioterapeuta, con colo-
desde el período neonatal…; toma de fármacos: fenotiazina, cación de estímulos que hagan girar la cabeza al niño. La libe-
antieméticos (Primperan®); clínica asociada (fiebre, foco ORL, ración quirúrgica se reserva en casos que no responden o los
vómitos, clínica neurológica), y antecedentes/clínica oculares diagnosticados tardíamente.
(diplopía, estrabismo…).
• Exploración física: fiebre (descartar siempre patología infec- ➌ Fiebre
ciosa); valorar estigmas (cuello corto, baja implantación del La presencia de temperatura > 38º C debe obligar a buscar un
pelo); movilidad activa y pasiva; exploración ORL (adenopa- foco infeccioso. Los más frecuentes son del área ORL (otitis
tías laterocervicales, flemones orofaríngeos, otitis); explo- media, faringoamigdalitis y sus complicaciones, como los abs-
688 ración ocular (cover test, búsqueda de nistagmo). cesos retrofaríngeos) y, en raras ocasiones, neumonías del lóbu-
lo superior. El síndrome de Grisel es la subluxación atlantoa- de necesidades basales, dexametasona 0,5 mg/kg (ataque)
xoidea inflamatoria, y tiene su origen en un proceso infeccioso y luego 0,25 mg/kg/día en cuatro dosis. Se debe avisar a
local. El tratamiento específico resuelve el cuadro y previene CIP para el manejo posterior.
las secuelas (fijación atlantoaxoidea). Si no se objetiva foco infec-
cioso, plantearse patología inflamatoria: analítica con VSG. Curso subagudo-crónico y/o la no respuesta al tratamien-
➎
to de las presentaciones agudas. Se debe iniciar la búsque-
➍ Tortícolis con síntomas neurológicos
da de una lesión tumoral.
El tortícolis como forma de presentación de tumores intracra-
neales o intramedulares es raro, pero la presencia de síntomas
como: dolor en el cóndilo occipital, cefalea, vómitos, vértigo, ➏ No episódico, frecuente desde el nacimiento
diplopia, hiperflexión cervical con el niño sujetando el cuello Malformaciones congénitas: displasias óseas, síndrome de Klip-
con sus manos o ataxia de la marcha, puede ser sugerente. pel-Feil, deformidad de Sprengel, síndrome de Larsen, enfer-
En un primer paso, puede indicarse la realización de un fon- medad de Morquio, síndrome de Marfan… En algunas series,
do de ojo. La presencia de signos de hipertensión intracrane- el síndrome de Klippel-Feil aparece como una causa muy fre-
al (edema de papila, borramiento de bordes…) es un hallaz- cuente de tortícolis no traumática: el niño presenta estigmas en
go específico, pero su ausencia no descarta patología tumo- la exploración física (cuello corto, baja implantación del cabe-
ral, por lo que si el fondo resulta negativo, pero persiste la sos- llo); el 30% asocia anomalías génito-urinarias. Evaluación inicial:
pecha clínica, podría solicitarse una prueba de neuroimagen. Rx anteroposterior, lateral y oblicua de la columna cervical. Si
La TC es la prueba más accesible en el Servicio de Urgencias, se sospecha inestabilidad: TC. Si se sospecha déficit neuroló-
pero es inferior a la RM para la detección de tumores intrame- gico: RM. Citar en consulta de pediatría para estudio ambula-
dulares. El estudio puede completarse tras el ingreso y la con- torio.
sulta a neurocirugía.
• Criterios de ingreso: hallazgo de signos de hipertensión intra- ➐ Curso episódico con intervalos libres
craneal, lesiones ocupantes de espacio. Dos entidades se presentan con intervalos libres, pero difieren
• Tratamiento: instaurar medidas contra la HTIC: cabeza en en la duración de la posición anómala. En el síndrome de San-
689 línea media y 30º sobre la horizontal, restricción hídrica a 2/3 difer, la posición anómala de cabeza y cuello se debe a reflujo
151
gastroesofágico, en un intento compensador; suele ser breve, y Bibliografía recomendada
el manejo es el habitual del RGE. En el tortícolis paroxístico benig- - Bravo Mata M, Pérez Muñuzuri A, Martinón Torres F, et al. Tortíco-
no, existen ataques de inclinación lateral de la cabeza, durante lis persistente. An Pediatr (Barc) 2000; 53: 161-2.
los cuales, está dificultada la movilización pasiva durante varias - Kumandas S, Per H, Gümus H, et al. Torticollis secondary to poste-
horas, sin pérdida de conciencia; este trastorno remite espon- rior fossa and cervical spinal cord tumors: report of five cases and
táneamente a los 2-3 años, pero es un diagnóstico de exclusión. literature review. Neurosurg Rev 2006; 29: 333-8.
En ambos casos, citar en consulta de pediatría para estudio - Martín Jiménez L, Guerrero-Fernández J. Navarro MC. Tortícolis. En:
ambulatorio. Ruiz Domínguez JA, Montero Reguera R, Hernández González N,
et al. (Ed). Manual de diagnóstico y terapéutica en pediatría (4ª edi-
➑ Un primer episodio de presentación aguda debe hacer pensar ción). Madrid: Publimed; 2003.
en tortícolis posicional benigna, que aparece por la mañana y - Natarajan A, Yassa JG, Burke DP, Fernandes JA. Not all cases of
empeora a lo largo del día. Puede probarse tratamiento sinto- neck pain with/without torticollis are benign: unusual presentations
mático si es normal la exploración física: ibuprofeno 10 mg/kg/24 in a paediatric accident and emergency department. Emerg Med J
h (repartido en 3 dosis), calor local y reposo. En formas inten- 2005; 22: 646-9.
sas, asociar diazepam 0,1 mg/kg/dosis. Si los síntomas persis- - Thompson, GH. The Neck. En: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson
ten a las 48-72 h, se debe volver al Servicio de Urgencias (ver HB (Ed). Nelson Textbook of Pediatrics (17th edition). Philadelphia:
punto ➌). WB Saunders, 2004.
Notas
690
URGENCIAS DERMATOLÓGICAS
Dermatitis atópica 152
SOSPECHA DE
DERMATITIS ATÓPICA
CRITERIOS
NEGATIVOS DIAGNÓS- POSITIVOS
TICOS
DESCARTAR OTRAS %
DERMATITIS SUP. CORPORAL
< 20% DE LA SC > 20% DE LA SC
AFECTADA
VALORAR CONSULTA
TRATAMIENTO TÓPICO TRATAMIENTO SISTÉMICO
DERMATOLÓGICA
ANTIINFLAMATORIO ANTIINFLAMATORIO
REMITIR A DERMATÓLOGO
TRATAMIENTO ORIENTADO
SOBRE-
AUSENTES INFECCIÓN PRESENTES
LESIONES
CONTROL POR PEDIATRÍA TRATAMIENTO CON

CONSEJOS AL ALTA ANTIBIÓTICOS
TIPO DE
PLACA ÚNICA PLACAS MÚLTIPLES
LESIONES
TRATAMIENTO TÓPICO TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

CONTROL POR PEDIATRÍA SISTÉMICO + TÓPICO
CONSEJOS AL ALTA CONTROL POR PEDIATRA
CONSEJOS AL ALTA
692
Dermatitis atópica
C. Labrandero de Lera, R. de Lucas Laguna
➊ Dermatitis atópica 4. Historia familiar o personal de atopia.

• Es imprescindible hacer un diagnóstico correcto de esta 5. Dermatitis flexural visible.
enfermedad, ya que se trata de un cuadro inflamatorio cró-
nico que cursa en brotes y, un diagnóstico erróneo, puede ➌ Descartar otras dermatitis (ver Tabla I)
hacer que se confundan otros cuadros “no atópicos” con el Otras dermatosis pruriginosas menos frecuentes a descartar:
consiguiente perjuicio para el paciente y dificultad diag- • Sarna: prurito generalizado preferentemente nocturno, con
nóstica para el pediatra. respeto de cara y cuero cabelludo. Datos muy característi-
• El síntoma fundamental es el prurito. cos: afectación palmoplantar y prurito familiar. Tratamiento
• En lactantes menores de 1 año, el prurito se manifiesta con: tópico con: permetrina crema al 5% y antihistamínicos para
irritabilidad, llanto, alteraciones del sueño y del apetito. el afectado y convivientes íntimos.
• Las lesiones de rascado (excoriaciones) suelen aparecer a • Urticaria pigmentosa: es la forma clínica más frecuente de
partir del 5º mes. mastocitosis cutánea. Aparición característica de lesiones
máculo-papulosas o nodulares generalizadas pigmenta-
➋ Criterios diagnósticos de Hanifin y Rajka das y simétricas, durante los primeros meses de vida has-
modificados ta los 2 años de edad. Patognomónico el signo de Darier:
Imprescindible para el diagnóstico la existencia de prurito cutá- tras una suave fricción, se desencadena una reacción urti-
neo en los últimos 12 meses y, tres o más de los siguientes cariforme con: prurito, edema e hinchazón local. Indicados
criterios: antihistamínicos orales.
1. Edad de comienzo precoz, antes de los 2 años de vida.
2. Afectación de las flexuras cutáneas (no dermatitis). ➍ Superficie afectada
693 3. Historia previa de piel seca. Valorar como si fuese un quemado (ver Tabla II).
152
Tabla I. Dermatitis más frecuentes
Dermatitis atópica Dermatitis seborreica Dermatitis del pañal
Inicio 3 mes 1 mes 1 mes
Prurito Sí No No
Localización Cara Cuero cabelludo Área del pañal, pliegues respetados
Afectación centrofacial No Sí No
Antecedentes atopia 80% No 10%
Tratamiento Corticoides tópicos Cuero cabelludo: vaselina líquida o Casos leves: pasta al agua o Lassar
Corticoides sistémicos compuestos con parafina y glicerina Casos moderados: añadir corticoide
Antibióticos tópicos/orales Compuestos con antimicóticos tópicos tópico de baja potencia
Casos severos: hidrocortisona tópica al 1% Casos severos: corticoide tópico de
potencia media y valorar asociar tto.
antimicótico y/o antibiótico
Tabla II. Superficie afectada del quemado

Área corporal 1-4 años 5-9 años 10-12 años Adulto
Cabeza y cuello 19% 15% 10% 7%
Tronco anterior 16% 17% 17% 17%
Tronco posterior 16% 17% 17% 17%
Brazo dcho./izdo. (cada uno) 7% 7% 7% 7%
Pierna dcha./izda. (cada una) 11,5% 14% 15,5% 16%
694
➎ Tratamiento tópico ➏ Consejos al alta
En función del tipo de eccema: Hidratar la piel todos los días con emolientes, baño o ducha cor-
1. Eccema agudo: las lesiones elementales son eritema, exu- ta de agua tibia con jabón neutro o con extracto de avena, secar
dación y costras. Se deben pautar fomentos con solucio- sin frotar e hidratar la piel después del baño. Se debe utilizar ropa
nes antisépticas astringentes como sulfato de cobre, o zinc de algodón o fibras naturales (evitando lana y sintéticos), retirar
al 1‰ (1 g en 1 litro de agua hervida), o borato sódico al 20- las etiquetas (irritación) y evitar el calor (no sobreabrigar).
40‰ y un corticoide tópico de baja potencia (hidrocortiso-
na-Suniderma® o Lactisona®) o media potencia (prednicar- ➐ Tratamiento antibiótico
bato-Peitel®, metilprednisolona-Adventan®/Lexxema®), en Indicado sólo si existen signos de sobreinfección o sospecha de
crema 2 veces al día. infección sistémica.
2. Eccema subagudo: las lesiones elementales son: eritema, • Antibiótico tópico: mupirocina (Bactroban®, Plasimine®) o
edema y pápulas. Se debe pautar un corticoide tópico de ácido fusídico (Fucidine®) 1 aplicación cada 8 horas.
media potencia en crema 2 veces al día (prednicarbato-Pei- • Antibiótico oral: amoxicilina-clavulánico 50 mg/kg/día en 3
tel®, metilprednisolona-Adventan®/Lexxema®). dosis durante 7-10 días o cloxacilina 50-100 mg/kg/día en
3. Eccema crónico: la lesión elemental es liquenificación. Se 4 dosis durante 7 días.
debe pautar un corticoide tópico, de muy alta potencia, en En algunos pacientes con costras secas que impiden la difu-
pomada o ungüento 1-2 veces al día (clobetasol-Decloban®). sión del tratamiento tópico, puede procederse a descostrar
con sulfato de cobre (compresas tibias).
El uso de inmunomoduladores tópicos, en general, deben ser • Previo al inicio del tratamiento, valorar la posible recogida en
prescritos por el dermatólogo o por el pediatra habitual del niño, Urgencias de un frotis para cultivo bacteriano.
ya que están indicados para el control de la enfermedad a largo
plazo. Pimecrolimus (Elidel® y Rizan®) y tacrolimus (Protopic®). ➑ Tratamiento sistémico antiinflamatorio
Su uso no está indicado en la Urgencia. Indicado en dermatitis atópica extensa, con afectación de más
Los corticoides potentes y fluorados en zonas de la cara y nal- del 20% de la superficie corporal.
gas deben ser utilizados con precaución, debido a sus efectos • De uso preferente el deflazacort (1 mg/kg/día en 1-2 dosis) has-
695 secundarios (atrofia y despigmentación). ta el control del brote. Luego se realizará pauta descendente.
152
• Se debe remitir siempre al dermatólogo, en una semana Bibliografía recomendada
como máximo, a todo paciente con tratamiento sistémico. - Martín Mateos M.A. et al. Guía de tratamiento de la dermatitis ató-
pica en el niño. Documento de consenso. Grupo de expertos. Madrid:
• Los antihistamínicos, generalmente, no mejoran de forma
Ergon; 2006.
completa el prurito, pero su efecto sedante puede ser - Simpson EL, Hanifin JM. Atopic dermatitis. Med Clin North Am 2006;
beneficioso. Dexclorfeniramina-Polaramine ® 0,15-0,2 90 (1): 149-67.
mg/kg/día en 3 dosis, Hidroxizina (Atarax®) 2 mg/kg/día - Williams H. Disease definition and measures of disease frequency.
en 3-4 dosis. J Am Acad Dermatol 2001; 45: S33-S36.
Notas
696
Infecciones cutáneas bacterianas 153
SOSPECHA DE
INFECCIÓN CUTÁNEA
MAYOR DE 3 MESES
PÚSTULAS CENTRADAS TIPO DE PLACA INFLAMATORIA

EN FOLÍCULO PILOSO LESIÓN PROFUNDA
¿MÁS
SÍ SUPERFICIAL QUE NO VESÍCULO-COSTRAS
LÍNEA DE
PROFUNDA? SUPERFICIALES
SEPARACIÓN NO
NÍTIDA
FOLICULITIS IMPÉTIGO
FORUNCULOSIS SÍ AFECTA-
NO CIÓN PLANOS SÍ
ALTA Y TRATAMIENTO PROFUNDOS
TÓPICO ESPECÍFICO ¿PRESENCIA ERISIPELA
SÍ
DE BULLAS? SIMPLE
¿CRITERIOS CELULITIS FASCITIS
NO DE INGRESO? IMPETIGO AMPOLLOSO SIMPLE NECROTIZANTE
NO
ALTA Y TRATAMIENTO ANALÍTICA VÍA VENOSA
TÓPICO ESPECÍFICO MONITORIZAR.
IMPÉTIGO MELICÉRICO ¿CRITERIOS INTERCONSULTA EN CIRUGÍA
SÍ DE INGRESO?
TRATAMIENTO ESPECÍFICO NO SÍ VALORAR INGRESO CIP

ANALÍTICA VÍA VENOSA TRATAMIENTO ESPECÍFICO
TRATAMIENTO PARENTERAL ¿CRITERIOS
INTERCONSULTA CIRUGÍA NO DE INGRESO?
ALTA Y TRATAMIENTO ANALÍTICA VÍA VENOSA

SÍ ESPECÍFICO TRATAMIENTO PARENTERAL
INGRESO EN PLANTA
ANALÍTICA VÍA VENOSA VALORAR INTERCONSULTA
697 TRATAMIENTO PARENTERAL I DERMATOLÓGICA
153
Infecciones cutáneas bacterianas
C. Ots Ruiz
➊ Foliculitis te 7 días), antibióticos sistémicos (cloxacilina o amoxi-clavuláni-

Infección del folículo piloso consistente en pequeñas pápulo- co VO durante 7 días o IV si precisa ingreso), drenaje quirúrgico
pústulas centradas en un folículo piloso y rodeadas por un halo si lesión fluctuante.
eritematoso. En pacientes con foliculitis o forunculosis recurrentes, si porta-
Tratamiento foliculitis: evitar maniobras compresivas, lavado con dores nasales de S. aureus: mupirocina tópica 2 veces día, 5
clorhexidina 3 veces/día. En zonas más intensas, tratamiento anti- días de cada mes. Otros tratamientos: vitamina C si disfunción
biótico tópico: mupirocina o ácido fusídico 3 veces/día, 7 días. de neutrófilos, citar policlínica pediatría.
➋ Forunculosis ➎ Impétigo
Nódulo inflamatorio que se desarrolla por la extensión hacia la Es la infección cutánea más frecuente en la infancia. Son lesio-
dermis de una foliculitis preexistente. Es profundo, rojo, duro y nes polimorfas caracterizadas por vesículas, costras y, a veces,
doloroso, aumenta de tamaño y fluctúa en el curso de horas o pústulas. Afecta preferentemente a preescolares. Más frecuen-
día. La etiología más frecuente es S. aureus y, menos frecuente en climas cálidos y húmedos. Hay 2 tipos:
te, micobacterias no tuberculosas.
➏ Impétigo ampolloso
➌ Criterios de ingreso para forunculosis Representa el 10% de todos los impétigos. Presenta bullas flác-
Recién nacido o lactante pequeño, lesiones extensas o agrupadas cidas, sin eritema circundante en grupos de 3 a 6. Rara vez
(ántrax), no mejoría con tratamiento ambulatorio, clínica sistémica. linfadenopatía regional. La etiología es S. aureus productor de
una toxina epidermolítica.
➍ Tratamiento de forunculosis
Evitar maniobras compresivas, compresas de agua caliente, anti- ➐ Impétigo melicérico
698 bióticos tópicos mupirocina o ácido fusídico 3 veces día duran- Representa el 90% de todos los impétigos. Lesiones vesiculo-
pustulosas que se rompen, dejando la clásica costra melicérica. Erisipela Celulitis
La localización más frecuente son zonas descubiertas (en lac-
tantes cualquier sitio). Linfadenopatía regional frecuente. La etio- Asiento lesional Epidermis y dermis Dermis e hipodermis
superficial
logía actual, debido al cambio de flora, es: S. aureus aislado, S.
aureus asociado a S. pyogenes, S. aureus asociado a otros Inflamación cutánea Bien delimitada Límites imprecisos
estreptococos. Eritema cutáneo Intenso Discreto o ausente
• Tratamiento del impétigo: eliminación de costras con com- Borde lesional Sobreelevado No sobreelevado
presas húmedas de SSF o clorhexidina, tratamiento antibió-
Dolor al tacto Intenso Moderado o ausente
tico tópico (mupirocina o ácido fusídico 3 veces al día, duran-
(salvo fascitis)
te 7-10 días). Indicaciones de tratamiento antibiótico sisté-
mico (amoxi-clavulánico o cloxacilina VO o IV si precisa ingre- Inicio Agudo Menos agudo
so): si múltiples lesiones o de gran extensión, clínica sisté- Síntomas generales Presentes Habitualmente
mica, localizaciones difíciles (pliegues, periorificiales), facto- presentes
res subyacentes (diabetes, otros), si lactante pequeño. Etiología Streptococcus S. pyogenes, S. aureus
• Criterios de ingreso para impétigo: el impétigo por definición predominante pyogenes
es una infección superficial, ingresar solo si hay duda diag- Complicaciones Raras Posibles
nóstica (interconsulta con dermatólogo guardia), neonato
o lactante pequeño, o importante clínica sistémica.
➓ Signos de sospecha de fascitis necrotizante: el signo ini-
➑ Diferencias entre celulitis y erisipela (ver Tabla siguiente) cial suele ser dolor desproporcionado a los hallazgos de la
lesión, agravamiento signos locales y/o generales, a pesar del
➒ Criterios de ingreso tratamiento antibiótico. Cuadro sistémico fulminante y/o pro-
Recién nacido o lactante pequeño, signos de toxicidad sistémi- gresivo con: hipotensión, o shock, o coagulopatía, o trombo-
ca, celulitis pared abdominal o sospecha fascitis necrotizante, si penia asociada. Aparición de edema y/o induración más allá
invade cara, órbita o suelo de la boca, patología de base, inmu- del área de eritema, zonas cianóticas, bullas, equimosis, hipo-
699 nodepresión, o no adecuado tratamiento ambulatorio. estesia, coloración pardusca. Puede haber crepitación.
153
11 Tratamiento - Cidoncha Escobar E, Urbano Villaescusa J, Marañón Pardi-
• Tratamiento ambulatorio: si erisipela: penicilina o amoxicilina vía llo R, Rodríguez Fernández R, Aritmendi Moreno C, Parente
oral dosis alta (alérgicos: clindamicina); si celulitis: amoxi-clavu- Hernandez A ,Riquelme Garcia O. Fascitis necrotizante por
lánico o cloxacilina o clindamicina (alérgicos: clindamicina). Streptococcus pyogenes. Anales Pediatria 2006; 64 (02):
• Tratamiento hospitalario: si erisipela: penicilina o cefazolina 167-9.
IV (alérgicos: clindamicina o vancomicina); si celulitis: amo-
xi-clavulánico o cloxacilina o cefazolina o clindamicina (alér- - Eneli i, Davies HD.Epidemiology and outcome of necrotizing fas-
gicos: clindamicina o vancomicina). citis in children: an active surveillance study of the Canadian
• Tratamiento fascitis necrotizante: desbridamiento quirúrgico Paediatric Surveillance Program. J Pediatr 2007;151 (1): 79-84,
precoz. Antibioticoterapia amplio espectro IV: cefalosporina 84.
tercera generación + clindamicina. Soporte hemodinámico - Khangura S,Wallace J, Kissoon N,Kodeeswarant T. Management
en una Unidad de Cuidados Intensivos. Aún a falta de estu- of cellulitis in a pediaric emergency department. Pediatr Emer-
dios concluyentes, se está utilizando IG inespecífica IV como gency Care 2007; 23 (11): 805-11.
tratamiento coadyuvante, por su potencial capacidad neu- - Lilian Pérez C, Patricia López B, Moema Barrios, Raúl Ulloa S.
tralizante de superantígenos estreptocócicos. Etiología del impétigo infantil. Rev Chil Peditr 2001; 72 (3).
Bibliografía recomendada - Saavedra Lozano J. Infecciones de la piel y partes blandas (I):
- Álvarez Caro F, Gómez Farpón A, Santos-Juanes J, Suárez Saa- Impetigo, celulitis, absceso. v. 1/2007. Guía ABE. Infecciones en
vedra J, Álvarez Bercano F, Rodríguez Suárez J. Celulitis y erisi- pediatría. Guia rápida para la selección del tratamiento antimi-
pela en la infancia. Bol Peditr 2007; 47: 125-31. crobiano empírico.
700
Orientación diagnóstico-terapéutica del prurito generalizado (incluye urticaria) (I) 154
PACIENTE CON PRURITO
GENERALIZADO
ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN
EXTENSIÓN SÍNTOMAS
PRURITO LOCALIZADO DEL PRURITO PRURITO GENERALIZADO GENERALES SÍ
AGUDOS
AFECTACIÓN 26
156 160 SÍ Anafila-
Exante- DE MUCOSAS NO
Prurito otras xia
localizac. mas
158 NO
POSIBLE SARNA
Eritro-
TRATAMIENTO ESPECÍFICO dermia
CONTROL PEDIÁTRICO
LESIONES
TIPO DE ESPECÍFICAS
SURCO/EMINENCIA ACARINA SÍ NO
LESIÓN IDENTIFICA-
BLES
CAUSA
RELACIONADA NO
DERMATITIS ATÓPICA HABÓN-URTICARIA EXANTEMA CONOCIDA
160 VALORAR ANALÍTICA SEGÚN

153 SOSPECHA DIAGNÓSTICA
Dermat. RECONSULTA Exante- SÍ
atópicas NO SÍ mas
POR PERSIS-
TENCIA TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
POSIBLE URTICARIA TRATAMIENTO CON
TRATAMIENTO ANTIH1 CORTICOIDES + ANTIH1+2 TRATAMIENTO DE LA CAUSA
701 CONTROL PEDIÁTRICO TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
CONSULTA DERMATOLOGÍA
154
Orientación diagnóstico-terapéutica del prurito generalizado (incluye urticaria) (I)
P. Tirado Requero, S. García García, R. de Lucas Laguna
Prurito generalizado Tabla I. Algunas causas de prurito generalizado

➊
Prurito generalizado o en diversas localizaciones simultáneas. Fármacos - Leucemia, linfoma
Sensación de picor que provoca la necesidad de rascado, refe- - Antibiótico - Policitemia vera
rido por el paciente si verbaliza y evidenciado por escoriaciones - Aspirina - Sínd. hipereosinofilia
y lesiones secundarias al rascado, en niños pequeños. El pruri- - Codeína - Hiper IgE
to generalizado es menos frecuente en la infancia que el locali- - Quinidina - Parasitosis
zado, pero de forma mayoritaria, se trata casi siempre de urti- - Vitamina B (complejo) - Diabetes mellitus
caria con la lesión característica del habón. - Inductores coléstasis (fenotiacina, - Hipo/hipertiroidismo
tolbutamida, hormonas)
- Hiperparatiroidismo
➋ Anamnesis y exploración Enfermedades sistémicas - Porfiria
No todos los procesos pruriginosos son de origen dermatológi- - Insuficiencia renal crónica - Perniosis
co, tanto enfermedades sistémicas como fármacos habituales, - Ictericia obstructiva
Causa psicológica
pueden producir prurito sistémico. Algunos síntomas hacen sos- - Coléstasis
pechar parasistosis (especialmente, sarna) como prurito de pre- - Ferropenia Parasitosis
dominio nocturno, síntomas en familiares, viajes al extranjero,
inmigrantes (ver punto ➏). Ver tabla con algunas causas posi- cariales acompañadas de broncoespasmo, edema de faringe o
bles de prurito. de úvula (disfagia, ronquera) y síntomas gastrointestinales (vómi-
tos, diarrea) (ver protocolo nº 26).
➌ Anafilaxia
Reacción alérgica con compromiso multisistémico, en especial, ➍ Causa conocida
702 de la vía aérea y vasomotor. Suele manifestarse por lesiones urti- Enfermedad o fármaco que pudiesen originar el prurito (ver Tabla I).
Tabla II. Escabicidas para el tratamiento de la sarna
Tratamiento Preparado Comentarios
Permetrina 5% Permetrina crema 5% A partir de 2 meses de edad. Aplicación en capa fina diaria después de la ducha
(Permetrina crema® OTC 5%) antes de dormir de cabeza para abajo, dejar solo 8-12 h. En lactantes y menores de 2
años o inmunodeprimidos, incluir cabeza respetando mucosas, con especial interés en
espacios interdigitales, pliegues, eminencias óseas y debajo de las uñas. Durante 2-3
noches seguidas y una 3ª-4ª aplicación el 10º día.
Contraindicado en asmáticos, eccema, heridas abiertas, embarazo y lactancia
materna. Tratar a toda la familia
Permetrina 1,5% + Segunda opción
Butóxido piperonilo Aplicar durante 8-12 h un total de tres días seguidos
Repetir al cabo de una semana
Azufre Mal olor. Mancha la ropa, poco tóxico
Crotamitón al 10% Euraxil loción® 100 mg/ml
➎ Criterios para realizar analítica mas y plantas en niños. Visualización surco acarino (trayec-
En prurito generalizado sin lesiones aparentes: repercusión en to sinuoso o rectilíneo) y eminencia acarina (eminencia papu-
el estado general, síntomas o signos que sugieren enfermedad losa o vesicular nacarada al extremo de la progresión, jus-
sistémica (ictericia, palidez, síntomas cardinales de diabetes, pre- to donde se aloja el parásito), en las zonas de preferencia
sencia de adenopatías, sudoración excesiva. etc.) fiebre alta o (espacios interdigitales, palmas y plantas, axilas, codos, cara
prolongada, pérdida de peso importante en poco tiempo. anterior de muñecas, areolas mamarias, pene, escroto y glú-
teo). Es muy característico que en niños mayores y adultos
➏ Síntomas y signos que apoyan el diagnóstico de sarna respete cara y cuello, pero no en pequeños y lactantes, don-
• Síntomas y signos: buscar localizaciones típicas en espa- de el cuero cabelludo y cara puede estar afectada. El pecho
703 cios interdigitales, dorso de muñecas, especialmente pal- materno puede, en ocasiones, estar infectado (es necesa-
154
rio explorar a la madre). Las lesiones tratadas con esteroi- ➐ Tratamiento de la urticaria y sintomático del prurito
des pueden formas nódulos hiperqueratósicas. • Tratamiento en primeros episodios: valorar la causa desen-
• Signos inespecíficos: pápulas congestivas con anillo en tron- cadenante y evitarla. Evitar factores coadyuvantes como: los
co, extremidades y en zonas del palmas y plantas en el lac- baños con agua caliente, traumatismos cutáneos, exposi-
tante. Erosiones y excoriaciones, a veces, impetiginizadas. ción solar, ejercicio intenso, etc.
• Tratamiento de la sarna (Tabla II): Tratamiento de los primeros episodios no complicados duran-
- Permetrina crema al 5%. No aprobada para neonatos o te 7-10 con antihistamínicos (ver Tabla). En pequeños son
embarazadas. A partir de 2 meses. Una aplicación en capa
fina diaria después de la ducha antes de dormir, de cabe- Tabla III. Antihistamínicos (Anti H1) (primeros episodios)
za para abajo, dejar solo 8-12 h. En lactantes y < 2 años Clásicos o de primera generación (con efecto sedante):
o inmunodeprimidos incluir cabeza respetando mucosas, - Dexclorfeniramina (0,15-0,3 mg/kg/día c/6-8 h VO) máx. 12 mg/día
con especial interés, en espacios interdigitales y debajo Polaramine® (2 mg = 5 ml)
de las uñas durante 3 días seguidos y una 4ª aplicación el - Clorhidrato de difenhidramina 5 mg/kg/día c/6 h VO) máx. 150 mg/día
10º día. Alternativa lindane 1%, no en embarazadas ni Benadryl® (12,5 mg = 5 ml)
en menores de 1 año. - Hidroxicina (2 mg/kg/día c/8 h VO). Atarax® (10 mg = 5 ml)
- Tratar al paciente y familiares que tengan contacto direc-
Nuevos (sin efecto sedante):
to (piel-piel). No ingresar. Lavar ropa a más de 60 oC o
- Loratadina (< 30 kg 5 mg/día, > 30 kg 10 mg/día VO) Genérico 5 mg =
colocar en bolsa de plástico cerrada 9-10 días. 5 ml, 10 mg)
El prurito puede continuar 1-2 semanas a pesar de que el tra- - Cetirizina (VO en mayores de 1 año. 1-2 años: 2,5 mg/24 h; 2-6 años:
tamiento funcione bien (no repetir tratamiento), antihistamíni- < 20 kg: 2,5 mg/24 h; en > 20 kg: 5 mg/24 h; 6-12 años: < 30 kg: 5
cos orales asociados para el prurito (preferiblemente, de pri- mg/24 h; > 30 kg: 10 mg/24 h, máx. 20 mg
mera generación por su efecto sedante). Los corticoides tópi- - Ebastina (2-5 años: 2,5 mg/24 h, 6-11 años 5 mg/24 h y >12 años
cos (para los nódulos) o generales pueden ser de utilidad para 10 mg/24 h) máx. 20 mg/día. Ebastel® 5 mg = 5 ml; comp 10 mg)
el prurito post-tratamiento. Tratamiento tópico de la impeti- - Desloratadina: de 1-5 años: 2,5 ml (1,25 mg)/24 h; 6-11 años: 5ml
ginización con ácido fusídico o bactrobán. Tras instaurar pri- (2,5 mg)/24 h. En ≥12 años máx.10 ml (5 mg)/día. Jarabe 0,5 mg/ml y
comp. 5 mg. Aerius®/Azomir®
704 meras medidas remitir a dermatología para seguimiento.
preferibles los antihistamínicos de primera generación, por - Fonseca Capdevila E. Prurito. Protocolos de la AEPED. Disponibles
su efecto sedante. No emplear nunca los antihistamíni- en http://www.aeped.es/protocolos/dermatologia/index.htm.
cos tópicos porque producen fotosensibilidad. - Gairí Tahull JM, Molina Morales V, Moraga Llop FA, Viñallonga Sar-
dá X, Baselga Torres E. Pediculosis de la cabeza. Protocolos de la
➑ Urticaria crónica o recidivante AEPED. Disponibles en http://www.aeped.es/protocolos/dermato-
Descartar la presencia de parasitosis intestinales, causas físicas, logia/ index.htm.
presencia de fármacos o alimentos alergénicos. Si varios episo- - García-Patos Briones V. Escabiosis. Protocolos de la AEPED. Dis-
dios reiterados, valorar enviar para estudio a dermatología, para ponibles en http://www.aeped.es/protocolos/dermatologia/
descartar infección oculta o proceso sistémico. Los pacientes index.htm.
con lesiones de urticaria que persisten mantenidamente más de - García-Patos Briones V, Aparicio Español G. Terapéutica sistémica.
6 semanas deben ser enviados a dermatología para estudio. Protocolos de la AEPED. Disponibles en http://www.aeped.es/pro-
• Tratamiento. Corticoides orales durante 10-15 días (1-2 tocolos/dermatologia/index.htm.
mg/kg/día), especialmente si es muy intensa. Valorar aso-
- Martínez Roig A. Infecciones cutáneas micóticas. Protocolos de la
ciación de dos antiH1 (ver Tabla III) o un antiH1 + antiH2 (por
AEPED. Disponibles en http://www.aeped.es/protocolos/dermato-
ejem., cimetidina o ranitidina) en casos rebeldes valorar aso-
logia/ index.htm.
ciación de beta-adrenérgicos (salbutamol o terbutalina).
- Nelson. Textbook of Pediatrics. 17 ed. Chapter 658. Arthropod bites
Bibliografía recomendada and infestations. Disponible en www.mdconsult.com
- Danielle Marcoux. Psoriasis infantil: una puesta al día. Dermatol - Shou-Mei Kane K, Bissonette Ryder J, Allen Johnson R. Atlas en
Pediatr Lat 2003; 1 (1): 7-13. Disponible en http://www.sladp. color y sinopsis de Dermatología Pediátrica. Ed. Mc Graw-Hill Inter-
com/pdf/01.pdf. www.dermis.net americana. Madrid, 2004.
705
Orientación diagnóstico-terapéutica del prurito
en cuero cabelludo (sin alopecia) (II) 155
LOCALIZADO EN CUERO
CABELLUDO
LIENDRES
NO SIGNOS DE NO Y/O PARÁSITOS SÍ CONFIRMAR DIAGNÓSTICO
ATOPIA VISIBLES
SÍ
MAYOR DE 2 MESES EDAD MENOR DE 2 MESES
VALORAR CONSULTA
DERMATOLOGÍA
POSIBLE ATOPIA
TTº SINTOMÁTICO TRATAMIENTO CON VALORAR CONSULTA
PERMETRINA 1% + LIENDRERA DERMATOLOGÍA MEDIDAS
152 FÍSICAS, VASELINA,
Dermat. DIMETICONA 4%, SECADOR
atópica
REEXPLORAR
PARÁSITOS MUERTOS O CASI PARÁSITOS NO AFECTADOS
A LAS 12 h
LIENDRERA CADA 1-2 DÍAS FENOTRINA 0,3% + BUTOXIDO

x 2 SEMANAS MEDIDAS PIPERONILO; LIENDRERA
FÍSICAS, SECADOR CADA 24 h MEDIDAS FÍSICAS,
SECADOR
2ª DOSIS PERMETRINA
AL 1% CONTROLADA SI FRACASA ENVIAR AL
DERMATÓLOGO
VALORAR MALATHION 0,5%
706
Orientación diagnóstico-terapéutica del prurito en cuero cabelludo (sin alopecia) (II)
A.C. Barreda Bonis, S. García García, R. de Lucas Laguna
➊ Se refiere a pacientes cuyo motivo de consulta es prurito impor-

Piojo de la cabeza
tante, localizado en cuero cabelludo sin alopecia.
(Pediculus humanus capitis)
➋ Anamnesis Ciclo vital 9-30 días. No es vector de enfermedades

Deben indagarse algunos aspectos concretos: Todas las clases y condiciones sociales. Niñas con pelo largo y liso.
- Utilización de fármacos, o agentes locales, o generales: anti- Contagio cabeza-cabeza (sólo vive en el cabello). No relacionado con
higiene deficitaria
bióticos, aspirina, vitamina B (complejo), lociones para el
cabello, cosméticos, etc. Prurito importante (puede faltar inicialmente)
- Síntomas que hacen sospechar parasitosis: síntomas en Irritación cuero cabelludo, exantema en nuca, motas marronáceas
otros familiares. (heces del parásito), excoriaciones… adenopatías, irritabilidad, cefalea
- Antecedentes de alergia: eccema por contacto, dermatitis
Diagnóstico: parásito activo
fototóxicas y fotoalérgicas. Las liendres (huevo vacío) no indica infección. Los huevos (grises, muy
- Infecciones: picaduras, pediculosis, tiña, herpes simple, her- adhesivos, zona retro-auricular y occipital) han de examinarse al
pes zoster, microscopio
- Reacciones idiopáticas a medicamentos: eritema exudativo
multiforme.
microscopio (buscar zona retroauricular). No debe tratarse a nin-
➌ Pediculosis gún paciente sin diagnóstico de certeza.
El diagnóstico debe confirmarse por visualización del parásito
activo y/o sus huevos adheridos al cabello (liendres). La obser- ➍ Tratamiento de la pediculosis
vación solo de liendres, no indica necesariamente infestación. • Medidas físicas: no debe subestimarse su eficacia y resul-
707 Hay que ver el parásito vivo o en su defecto huevos viables al tan muy efectivas si se dispone de tiempo, persistencia y se
155
realizan con minuciosidad. Esenciales en menores de 2 años, • Pediculicidas: ninguno es eficaz al 100%. Preferibles a par-
los cuales tienen riesgo tóxico con los pediculicidas (mala- tir de los 2 meses de edad. Se deben seguir escrupulosa-
tion, carbaril, etc.). mente las instrucciones de uso, los problemas derivan de:
- Peinado con liendrera: es un método terapéutico y diag- su empleo durante más tiempo, uso inadecuado en forma
nóstico. La retirada física del parásito puede dar buen resul- de cura oclusiva, más cantidad por dosis o mayor número
tado (efectivo entre 38-57%) preferible con cabello húme- de dosis de lo recomendado. No se recomiendan formula-
do (sumergir el peine en agua y limparlo frecuentemente ciones de polvos ni sprays, debido a su pobre e imprede-
durante el proceso) o acondicionado (aceite de oliva u cible tiempo de contacto. Crema mejor que loción y ésta
otros). Tras el pediculicida efectuar siempre peinado con mejor que el champú. Son necesarias dos aplicaciones, pero
liendrera (cada 2-3 días al menos 2 semanas). Realizarlo no debe hacerse con organofosforados (Malatión®), éste y
frente a la TV con un video, etc. los carbamatos deben evitarse en lo posible por su gran
- Calor: el peinado con calor añadido (secador de pelo) uti- potencial tóxico y relación experimental (en ratas) con car-
lizando pieza (tipo peine) especial para el pelo, parece ser cinogénesis. Se deben asociar medidas físicas.
un método incluso tan efectivo como algunos pediculici- - Permetrina. Único admitido entre 2 meses y 2 años. En
das. No se debe emplear calor asociado junto con Mala- crema, mejor que en loción o champú. Puede usarse al 1
tion u otros pediculicidas (incremento toxicidad). o 1,5% sobre cabello seco, durante 10 minutos, sin masa-
- Asfixiantes del parásito: los aceites vegetales (oliva, coco, je. Luego aclarar y liendrera. Precisa segunda aplicación
etc.) actúan como asfixiantes por oclusión respiratoria. a los 10 días. Contraindicado en asmáticos, eccema, heri-
Algunos como la vaselina, son útiles en las parasitaciones das abiertas, embarazo y lactancia materna. Si los pio-
de las pestañas. Recientemente, la solución de dimetico- jos desaparecen o se mueven lentamente, liendrera cada
na al 4% tópica (Neositrin® locióno Stop piojos® loción), 24-48 h hasta 2 semanas.
se ha mostrado muy efectiva (para P. capitis) y sin ries- - Fenotrina 0,3% + butoxido de piperonilo. Si se mueven
gos. igual a las 12 horas de la aplicación, emplear fenotrina
- Retirada de liendres: emplear una mezcla de 1/1 (agua/vina- 0,3% + butoxido de piperonilo. Efecto sinérgico. Usar en
gre o ác. acético 3-5%) para ablandar las liendres y reti- cabello seco, con nuevo ciclo a los 10 días. No usar en
708 rarlas con liendrera. embarazadas.
Pediculicidas (insecticidas tópicos)
Piretrinas - Permetrina 1% (Filvit-P Locion®) El insecticida menos tóxico, pero no inocuo. La permetrina (una
Derivado del crisantemo (aplicación de 10 min) piretrina sintética) permanece activa durante 2 sem. Se absorve
(naturales y sintéticas) - Permetrina 1,25% 20 veces menos que lindano. Pediculicida y ovicida, requiere dos
(Quellada Permetrina champú®) aplicaciones (la segunda al 9º-10º día). Sobre cabello seco, 10 min
- Permetrina 1,5% (Permetrina 1,5 OTC®) (no más tiempo) sin masaje. Luego aclarar bien y liendrera
- Permetrina 5% (Permetrina 5% OTC®) Contraindicado en asmáticos, ezcema, heridas abiertas, lactancia
materna. Evitar su empleo en menores de 2 meses
Fenotrinas - Fenotrina 0,2% (Antipio loción capilar antiparasitaria®) Efecto sinérgico. Usar en cabello seco con nuevo ciclo a los 10 días.
- Fenotrina 0,3% (Mitigal Plus loción No usar en embarazadas
capilar antiparasitaria®)
- Fenotrina 0,4% (Mitigal Plus Champú
capilar antiparasitaria®)
Piretrinas y butóxido - Fenotrina 0,3% + Butoxido de piperonilo Efecto sinérgico, potencia el efecto pediculicida y ovicida de las
de piperonilo 2% (Cusitrin Plus locion®) piretrinas. Más riesgo de absorción que permetrina sola. No usar en
- Fenotrina 0,4% + Butoxido de piperonilo embarazadas. Usar en cabello seco requiere segundo ciclo a los 7-
2% (Cusitrin Plus Champú®) 10 días. Evitar en spray
Organoclorados - Lindano 1% Recurso de segunda línea, evitar en lo posible. Pediculicida, limi-
Loción, gel y champú (Kife P®) tadamente ovicida. No es necesario humedecer toda la longitud del cabello,
solo la parte mas próxima al scalp. No emplear en forma oclusiva
El champú al 1% puede aplicarse durante 4 min sobre cabello seco.
aclarar muy bien. La loción al 1% durante 8 h por la noche (aclarar
bien después). No más de 1 aplicación cada vez. Se puede repetir
(no obligado) una vez al cabo de 9 días
709 …/…
155
Pediculicidas (insecticidas tópicos) (continuación)
Organoclorados - Lindano 1% No emplear en menores de 2 años, gestantes y madres lactantes.

Loción, gel y champú (Kife P®) Existe riesgo de toxicidad neurológica aguda (vértigo, convulsiones). Posibilidad
de secuelas. Riesgo de aplasia medular. Contraindicado si antecedentes
patología neurológica. Dermatitis atópica, psoriasis, lesiones cutáneas abiertas
Organofosforados - Malathion 0,5% champú y loción Recurso de segunda línea, evitar en lo posible. No en menores de 6 años.
Pediculicida, y ovicida de efecto rápido e intenso. Riesgo tóxico alto.
Producto inflamable evitar fumar en el entorno. Requiere solo una
aplicación (10 min champú, loción 8 h), que eventualmente (no obligado),
puede repetirse al cabo de 1 semana si hay parásitos viables. No emplear
en cura oclusiva, ni después de baño caliente, ni secar con secador. No
utilizar en madres lactantes ni embarazadas. Aplicar sobre cabello seco.
Lavar adecuadamente después. Solo con estrecha supervisión
- Lindano: tratamiento de segunda línea: lindano 1% (ries- La resistencia es rara, se debe pensar en tratamiento inade-
go de toxicidad neurológica, secuelas, aplasia medular. cuado o reinfestación. Advertir que los pediculicidas no tie-
Contraindicado en embarazadas, lactantes < 2 años, lac- nen efecto preventivo y solo deben emplearse exclusiva-
tancia materna, antecedentes de patología neurológica, mente.
atopia, psoriasis, heridas abiertas); Malathion 0,5% (toxi- • Posible secuencia de tratamiento
cidad alta, contraindicado en embarazadas, lactancia Asegurar el diagnóstico antes de empezar (parásito vivo) ⇒
materna, < 6 años); carbaril 0,5% (carcinogénico en ratas); puede usarse permetrina 1-1,5% a partir de los dos meses (en
cotrimoxazol e ivermectina (no en < 6 años) solo para casos los más pequeños usar preferiblemente medios manuales) ⇒
710 resistentes. liendrera tras el tratamiento ⇒ repetir liendrera 12 h más tarde.
Diagnóstico diferencial para lesiones en cuero cabelludo
D. atópica D. seborreica Psoriasis
Comienzo > 3 meses A los pocos días de vida Raro. 10% en <10 años
70% antecedentes atopia Poco estudiados (20%?) 40% antecedentes psoriasis

Asociación a asma, alergia alimentaria
Lesiones de predominio facial con Placas con afectación típica de cuero Placas eritematodescamativas bien delimitadas
respeto periorificial (periorbitario, cabelludo, más untuosas, amarillentas. con escama gris plateada nacarada, de fácil
perinasal, peribucal) Menos pruriginosas desprendimiento con aparición de rocío
hemorrágico de Auspitz. Típico zona retro-
auricular, mejillas y párpados (simétricas).
Fenómeno Koebner
Buscar lesiones en otras localizaciones: Otras localizaciones: afectación típica Buscar lesiones en otros niveles: zonas de
intertrigo cervical anterior, dermatitis trígono nasogeniano, cejas, grandes extensión simétricas (codos, rodillas, glúteos),
retroauricular, zonas de extensión pliegues, zona periumbilical onicopatía (pitting ungueal, onicólisis distal en
(lactantes) y flexuras (infancia) mancha de aceite)
Curso crónico en brotes Curación. Puede evolucionar Curso crónico en brotes

40% curación en adultos a atopia (6-20% casos)
Si la primera fase ha sido efectiva ⇒ continuar liendrera/24- Los piojos de las pestañas y cejas requieren tratamiento
48 h durante 14 días ⇒ repetir crema de permetina a los 12- específico, primero con vaselina 3-4 veces al día durante 10
14 días. Si no ha sido efectiva ⇒ liendrera/24 h + otro pedi- días, seguido de extracción manual con pinzas y una lupa.
culicida diferente ⇒ si no es efectiva ⇒ valorar otros pedi- - Medidas generales: corticoides tópicos, antihistamínicos
culicidas con más toxicidad, o solo liendrera con eliminación (preferible con efecto sedante) y antibióticos tópicos (ác. fusi-
711 manual (con vaselina o aceites). dico, gentamicina tópica).
155
- Medidas higiénicas: la supervivencia del parásito fuera del Bibliografía recomendada
huésped es de 2 días. La casa no esta infectada. Lavar con - Chosidow O. Scabies and pediculosis. Lancet 2000, 355: 819-826.
agua caliente los objetos y las prendas que lo permitan. Lim- - Dawes M, Hicks NR, Fleminger M, et al: Treatment for head lice. BMJ
piar peines. Aspirar a fondo tapicería, etc. No se deben 1999, 318: 385-6.
emplear sprays con insecticidas o pediculicidas (inútil y peli- - Dodd CS: Interventions for treating headlice. The Cochrane Data-
groso). En caso de piojos del cuerpo, considerar tirar la ropa base of Systematic Reviews.http://gateway2. ovid.com/ ovidweb.cgi.
usada o mantener ésta en bolsa cerrada hermética > 2 sem. - Fonseca Capdevila E. Prurito. Protocolos de la AEPED. Disponibles
Los afectados no deben ir a la escuela hasta que han sido - Gairí Tahull JM, Molina Morales V, Moraga Llop FA, Viñallonga Sar-
tratados; sin embargo, la infección está presente varias sema- dá X, Baselga Torres E. Pediculosis de la cabeza. Protocolos de la
nas antes. Todos los contactos deben ser examinados en AEPED. Disponibles en http://www.aeped.es/ protocolos/derma-
la familia y escuela. La presencia de liendres no significa tologia/index.htm.
necesariamente infección y no debe retrasar su escolariza- - García-Patos Briones V. Escabiosis. Protocolos de la AEPED. Dis-
ción. No usar pediculicidas como profilaxis. No tratar a ani- ponibles en http://www.aeped.es/protocolos/dermatologia/index.htm.
males domésticos. - García-Patos Briones V, Aparicio Español G. Terapéutica sistémica.
Protocolos de la AEPED. Disponibles en http-://www.aeped.es/pro-
➎ Otras causas de prurito en cuero cabelludo tocolos/dermatologia/index.htm.
• Dermatitis irritativa: aunque en adultos los tintes para el cabe- - Guide for parents. Everything you always wanted to know about
llo, lociones o cosméticos son una causa muy frecuente, head lice. Contemporary Pediatrics; 1998.
esto es raro en pediatría excepto adolescentes. - Hansen RC and Working Group on the treatment of resistant pedi-
Para el tratamiento de la psoriasis de cuero cabelludo, pue- culosis. Contemporary Pediatrics (Supplement) 2000. en http://www.
den ser útiles para reducir las escamas, los champús con: aeped. es/protocolos/dermatologia/index.htm.
alquitrán (T-gel®), sulfuro de selenio (Selsun®), piritiona de zinc - Nelson. Textbook of Pediatrics. 17 ed. Chapter 658. Arthropod bites
(Head and Shoulders®) o ketoconazol (Nizoral®), utilizados 2 and infestations. Disponible en www.mdconsult.com
ó 3 veces por semana. Se pueden aplicar soluciones tópicas - Shou-Mei Kane K, Bissonette Ryder J, Allen Johnson R. Atlas en
de esteroides (solución para el cabello Cormax®) cada maña- color y sinopsis de Dermatología Pediátrica. Ed. Mc Graw-Hill Inter-
712 na en pequeñas cantidades para disminuir el eritema y el picor. americana. Madrid, 2004.
Orientación diagnóstico-terapéutica del prurito localizado
en zonas de piel lampiña y otras (III) 156
SURCO-EMINENCIA ACARINA EN ZONAS SIN PELO
+ LOCALIZACIONES TÍPICAS
154
Prurito 1 TIPO
CLASIFICAR PÁPULAS LESIONES PREDO- PLACAS
TIPO MINANTES
HABÓN
AFECTACIÓN
SÍ DE PLIEGUES NO (OTRAS ZONAS)
PRURIGO (EXPUESTAS)
BORDE DE
BORDE DE INACTIVO LA LESIÓN
00 208 ACTIVO: PLACA ANULAR
LA LESIÓN
Urticaria Picaduras
ACTIVO
ZONA INGUINAL ZONA INACTIVO: PLACA ROJA
(GRANDES PLIEGUES) AFECTADA Y HOMOGÉNEA Nº DE
LESIONES
VISIBLES
LUZ DE INTERDIGITAL PIÉ FONDO DEL
POSITIVA NO INFLAMADO
WOOD PLIEGUE MUCHAS ÚNICAS O
POSIBLE PIÉ ATLETA ESCASAS
POSIBLE ERITRASMA DERMATITIS IRRITATIVA EN
GENERAL (DERMATITIS POSIBLE PITIRIASIS ROSADA
TRATAMIENTO ESPECÍFICO DEL PAÑAL)
TRATAMIENTO LOCAL
NEGATIVA CORTICOIDES Y OTROS
ROJO INFLAMADO
POSIBLE HERPES CIRCINDIANO
POSIBLE TINEA
CRURIS (HEBRA) POSIBLE CANDIDIASIS
713 TRATAMIENTO ESPECÍFICO
TRATAMIENTO LOCAL
CONSEJOS DE HIGIENE
156
Orientación diagnóstico-terapéutica del prurito localizado en zonas
de piel lampiña y otras (III)
S. García García, A.C. Barreda Bonis, R. de Lucas Laguna
de preferencia (espacios interdigitales, palmas y plantas, axi-

➊ La sensación de picor puede ser más o menos aparente, pero las, codos, cara anterior de muñecas, pene y glúteos…).
debe estar localizada en una zona preferentemente. El pacien- Importante: en niños mayores y adultos respeta cara y cue-
te suele evidenciar escoriaciones y lesiones secundarias al ras- llo, pero no en pequeños y lactantes. El pecho materno
cado, especialmente en niños pequeños. Se excluyen los pacien- puede estar también infectado (es necesario explorar a la
tes con prurito generalizado en diversas partes del cuerpo a la madre).
vez y aquellos con lesiones vesiculosas. • Signos inespecíficos: pápulas congestivas con anillo en tron-
co, extremidades y en lactantes en palmas y plantas. Ero-
➋ Anamnesis siones (rascado), a veces impetiginizadas.
Debe incluir la ingesta de fármacos o utilización de cremas o Tratamiento de la sarna: ver protocolo de prurito localizado.
lociones corporales. Antecedentes de alergia. Reacciones idio- Ver protocolo prurito generalizado (nº 154, parte I). Citar para
páticas a medicamentos: eritema exudativo multiforme. Presen- dermatología.
cia de síntomas que hacen sospechar parasitosis (especialmen-
te sarna): prurito de predominio nocturno, síntomas en otros ➍ Afectación de los bordes
familiares. Presencia de picaduras, foliculitis, candidosis, tiña, Los bordes denominados activos son aquellos que muestran
herpes simple, herpes zoster. actividad inflamatoria (enrojecimiento, relieve, etc.), marcada-
mente superior en comparación con el centro de la lesión, for-
➌ Sarna (escabiosis) mando así lesiones en anillo con un centro menos afectado, o
• Signos específicos de sarna: surco acarino (trayecto sinuoso en fase de mejoría (a veces, algo escamoso no totalmente sano,
o rectilíneo) y eminencia acarina (eminencia nacarada al extre- pero mejor que el borde activo), que pueden confluir formando
714 mo de la progresión donde se aloja el parásito) en las zonas lesiones policíclicas propias de las infecciones fúngicas.
Las lesiones con bordes inactivos suelen ser lesiones en placas ➏ Candidiasis cutánea
más o menos grandes, enrojecidas más o menos intensas y apa- • Candidiasis leves. Siempre tratamiento tópico (nistatina, imi-
rentes, pero sin que el borde pueda diferenciarse claramente en dazoles, naftifina, ciclopiroxolamina o terbinafina) 1 semana.
todo el contorno. Aplicar astringentes (sulfato zinc 1/1.000 o MnO4K al
1/10.000).
➎ Tratamiento de las tiñas del cuerpo • Dermatitis de pañal en el lactante.
• Eritrasma: Corynebacterium minutissimum. Zonas húmedas. - Medidas profilácticas: buena higiene, piel seca y limpia,
Obesidad. Diabetes. Luz Word: rojo coral. Tratamiento: eri- buena aireación, evitar pañales con cierres demasiado
tromicina tópica o sistémica. “herméticos”.
• Ezcema marginado de Hebra: a partir de la adolescencia. - Medidas de tratamiento: en casos de dermatitis leve
Placa rojo-marrón (centro más claro) desde el fondo del plie- empleo de pastas al agua o compresas astringentes con
gue inguinal hacia la cara externa del muslo, borde sobre- borato sódico al 2 ó 4%, 2-3 veces al día unos 5 minu-
elevado con descamación, pústulas, y prurito. Tratamiento. tos, dejando secar al aire (mantener fuera del alcance de
• Pié de atleta: generalmente en el 4º espacio interdigital. Lesio- los niños: toxicidad elevada por VO). Puede usarse óxi-
nes descamativas, fisuradas, a veces, con extensión a plan- do de zinc si no hay erosiones, ya que podrían produ-
ta pero casi nunca a dorso. cirse granulomas a cuerpo extraño. Si la dermatitis es
• Herpes circinado: es la forma más frecuente de tiña corporal. moderada, aplicar corticoides tópicos de baja potencia
Lesiones anulares asimétricas, policíclicas. Variable tamaño y 2 veces al día (4-5 días). Si es severa, pueden usarse cor-
número. Borde eritematoso elevado, descamático, centro ticoides tópicos de potencia media y compresas con solu-
decolorado con aparente mejoría. Prurito no muy intenso. ción de Burrow, varias veces al día (solución de subace-
Tratamiento de las tiñas del cuerpo: las formas localizadas con tato de aluminio, ácido acético glacial y agua destilada).
tratamiento tópico a base de imidazoles, terbinafina, ciclopiro- En casos de dermatitis severas refractarias, descartar
xolamina 2-4 semanas. Mantener tratamiento varios días des- otras patologías. Puede ser necesario nistatina oral, para
pués de la mejoría. Si es muy extensa o inflamatoria, tratar como descontaminar el reservorio intestinal y evitar recidivas.
tiña capitiis. Tratamiento sistémico si es más del 10% de la super- Atención a posible impetiginización diseminada (eritroder-
715 ficie corporal afectada. mia estafilocócica).
156
Tabla I. Antimicóticos tópicos
Nistatina Mycostatin® Pomada 100.000 Específico de Candidas, poco activo frente a otros
Imidazoles Cotrimazol: Canesten® crema 1% (también Fungiestático tópico de amplio espectro
pomada y loción al 1%)
Miconazol: Daktarin® crema o polvo
Tioconazol: Trosid® crema 1%
Piridinonas Ciclopiroxolamina: Ciclochem® 1% crema polvo y sol. Fungiestático tópico de amplio espectro. Buena penetración
Ciclochem® 8% Uñas en superficies queratinizadas (palmas plantas y uñas)
Naftifina Micosoma® 1% crema Fungicida, menos activo frente a Candidas
Terbinafina Lamisil tópico crema, sol., spray al 1%
® Fungicida con buena penetración (uñas)
Antimicóticos sistémicos
Griseofulvina Fulcin® comp. de 125 mg, VO Primera elección. De 15 mg/kg/día (R de 10-20 mg/kg) durante
6-8 semanas. Casos resistentes 20-25 mg/kg/día. Efecto
secundarios: exantema, urticaria, cefalea, irritación gastrointestinal.
Se absorbe mejor con grasas
Terbinafina Terbinafina Alter® comp 250 mg Más efectivo y menos efectos secundarios que griseofulvina
Lamisil® comp. 250 mg; VO < 20 kg: 62,5 mg/día; 20-40 kg: 125 mg/día; > 40 kg: 250 mg/día
durante 2-4 semanas. Efectos secundarios: irritación gastrointestinal
Itraconazol Hongoseril® comp. 100 mg y caps. 100 mg; VO: 3-5 mg/kg/día en dos dosis, durante 4-6 semanas. Efectos
Itraconazol alter® comp. 100 mg y caps. 100 mg; VO secundarios: náuseas, vómitos, alteración hepática, rash, prurito.
716 Contraindicado si hay insuficiencia hepática o renal
➐ Ptiriasis rosada (enfermedad de Gilbert) Bibliografía recomendada
Lesión inicial: placa heraldo: lesión más grande 3-5 cm diáme- - Danielle Marcoux. Psoriasis infantil: una puesta al día. Dermatol
tro, centro escamoso, mínima descamación en los bordes, es
Pediatr Lat 2003; 1(1): 7-13. Disponible en http://www.sladp.com/
lo que más se confunde con tiñas. Evoluciona a múltiples lesio-
pdf/01.pdf. www.dermis.net
nes, rojas, elevadas, con nulo o escaso prurito, distribuidas
por el tronco con un patrón lineal en “árbol de navidad”. Posible - Fonseca Capdevila E. Prurito. Protocolos de la AEPED. Disponibles
etiología vírica. Autolimitada. Tratamiento sintomático. en http://www.aeped.es/protocolos/dermatologia/index.htm.
- García-Patos Briones V, Aparicio Español G. Terapéutica sistémica.
➑ Tratamiento eczema Protocolos de la AEPED. Disponibles en http-://www.aeped.es/pro-
Medidas generales como crema hidratante y empleo de antisép- tocolos/dermatologia/index.htm.
ticos. Uso de antihistamínicos y antibióticos tópicos como coad-
- Martínez Roig A. Infecciones cutáneas micóticas. Protocolos de la
yuvantes. En caso de eczema de contacto, retirar agente cau-
sal. Empleo de corticoides de potencia baja-media en loción, 2
logia/ index.htm.
veces/día. Si obtenemos respuesta insuficiente, valorar ciclo cor-
to de corticoides orales (0,5-1 mg/kg/d de prednisona) 1 sema- - Shou-Mei Kane K, Bissonette Ryder J, Allen Johnson R. Atlas en
na. En lesiones muy exudativas y persistentes, tratamiento tópi- color y sinopsis de Dermatología Pediátrica. Ed. Mc Graw-Hill
co con Borato de sodio al 20-40 por mil. Intera.
717
Orientación diagnóstico-terapéutica de la alopecia en zonas del cuero cabelludo 157
PACIENTE CON ZONAS
DE ALOPECIA Y PRURITO
EN CUERO CABELLUDO
VALORACIÓN POR
BASE DERMATÓLOGO
CALVAS CON INFLAMACIÓN CALVAS CON PIEL
SÍ INFLAMADA DE NO
DE LA PIEL SUBYACENTE SUBYACENTE ± NORMAL
LA PIEL
POSIBLE TRICOTILOMANIA
ABIERTOS CON PÚSTULAS. FOLÍCULO FOLÍCULO

EL PELO SE DESPRENDE FOLÍCULO CON FOLÍCULO NORMAL,
PILOSO Y PELO PUNTOS NEGROS PILOSO Y PELO PELOS ENTEROS
ENTERO
TIENA TRICOFITICA
QUERION DE CELSO DILATADOS CON CAZOLETAS
FOLÍCULO NORMAL,
SUPURANTES
TRATAMIENTO Y CONTROL PELOS ROTOS
(CAZOLETA FÁVICA)
TRATAMIENTO Y CONTROL POR DERMATÓLOGO
POR DERMATÓLOGO
TINEA FAVUS
ESTADO DEL PELO ROTO Y
PELO (USAR ESCAMAS GRISES
TRATAMIENTO Y CONTROL LUPA)
POR DERMATÓLOGO TINEA MICROSPÓRICA
PELO ROTO EN TRATAMIENTO Y CONTROL

SIGNO DE EXCLAMACIÓN POR DERMATÓLOGO
ALOPECIA AREATA
TRATAMIENTO Y CONTROL
POR DERMATÓLOGO
718
Orientación diagnóstico-terapéutica de la alopecia en zonas
del cuero cabelludo
A.C. Barreda Bonis, S. García García, R. de Lucas Laguna
➊ La presencia de alopecia puede tener múltiples etiología, en este ➌ Tiñas inflamatorias

algoritmo de orientación DT, se refiere a pacientes con alopecia Curan con alopecia residual cicatricial:
de instauración más o menos reciente. El prurito puede estar ausen- • Querión (Querión de Celso): se inicia con placas eritemo
te. La presencia de alopecia, descamación, eritema, puntos negros, escamosas, que evoluciona a placa que hace relieve, infla-
pústulas, con o sin adenopatía, sugieren la posibilidad de tiña. mada y bien delimitada, dolorosa al tacto. Alopecia varia-
ble. Nódulo empastado, elevado, purulento (pus saliendo
➋ Anamnesis desde los orificios foliculares: signo de la espumadera),
Forma de aparición, tiempo de evolución, Contacto con anima- inflamado, doloroso. Los pelos no se rompen, pero se des-
les de pelo infectados (gato, perro, hamster, conejo, etc.). prenden fácil. Adenopatía cervical. Tomar muestra para
Las tiñas son más frecuentes en niños de 2-10 años (raro en lac- cultivo (hablar com microbilogía) con el fin de ajustar la
tantes y adultos). Sexo masculino (5:1). Raza negra. Trichophyton duración del tratamiento según resultado. Seguimiento por
tonsurans es la causa del 90% casos de tiña del cuero cabelludo dermatología.
en Europa Occidental. Otros: Microsporum audouinii (transmisión • Tinea favus (T. schoenleinii). Forma cronificada de tiña muy
de un niño a otro, peluqueros, butaca de cine, sombreros), M. canis infrecuente en nuestro medio. Placa eritematosa algo esca-
(mascotas, de un niño a otro), T. violaceum es la causa de tiña de mosa. Aparición de pústulas foliculares, que al secarse se
cuero cabelludo en Europa Oriental y del sur y en el norte de Áfri- deprimen adoptando la forma de cazoleta (cazoleta fávi-
ca. Tras 2-4 días de exposición, aparecen placas descamativas ca). Posteriormente, se cubren de costras amarillentas adhe-
ligeramente pruriginosas en cuero cabelludo con alopecia. Puede rentes (escútulas) de contenido purulento, olor a orina de
719 existir febrícula, malestar general y adenopatía regional. ratón y alopecia residual cicatricial.
157
➍ Tiñas no inflamatorias o tonsurantes Tratamiento Preparados Dosis
Curan sin alopecia residual:
Griseofulvina VO: Primera elección: de 15 mg/kg/día (R de
• Tiña de los “puntos negros” o tricofítica (T.
Fulcin® comp. de 125 y 10-20 mg/kg) durante 6-8 semanas. Casos
tonsurans, T. violaceum): peor delimitada,
500 mg resistentes 20-25 mg/kg/día. Efectos
múltiples lesiones de pequeño tamaño (alo- secundarios: exantema, urticariacefalea,
pecia irregular). Pelos rotos justo a la salida irritación gastrointestinal. Se absorbe mejor
del folículo dando aspecto de puntos negros. con grasas
• Tiña en placa “gris” o microspórica (M.
audouinii, M. canis): la más frecuente. Pla- Terbinafina VO: Más efectivo y menos efectos secundarios
Terbinafina Alter® que griseofulvina
ca alopécica con pelo frágil, cabellos rotos
comp. 250 mg < 20 kg 62,5 mg/día; 20-40 kg 125 mg/día;
a escasos milímetros del orificio cubierto de Lamisil® comp. 250 mg > 40 kg 250 mg/día durante 2-4 semanas
escamas grises. Placa única o múltiple (en Efectos secundarios: irritación gastrointestinal
occipucio más frecuente), discreto prurito.
Itraconazol VO: 3-5 mg/kg/día en dos dosis, durante 4-6
Tratamiento de las tiñas Hongoseril® comp. semanas. Efectos secundarios: náuseas,
➎ 100 mg y caps. 100 mg vómitos, alteración hepática, rash, prurito.
Todas las tiñas del cuero cabelludo deben
Itraconazol alter® comp. Contraindicado si hay insuficiencia hepática
recibir tratamiento sistémico (ver Tabla con 100 mg y caps. 100 mg o renal
preparados y dosis).
• Medidas generales: evitar compartir cepi-
llos, peines, toallas, alhomada, sombrero con niños afectos. • Tratamiento sistémico (el tópico es ineficaz en el caso del
Pueden acudir al colegio tras inicio del tratamiento. Uso de bulbo piloso):
champús antimicóticos (ketoconazol al 2%, sulfuro de sele- - Griseofulvina oral: dosis puede ser de 5-20 mg/kg en 1-2
nio al 2,5%) para disminuir propagación. Aplicar 5-10 minu- dosis. Dosis máx. 750-1.000 mg, preparados Fulcin®
tos sobre cabello, 2-3 veces/semana. Es útil en tiñas infla- comp. de 125 y 500 mg. Casos resistentes 20-25
matorias, el uso de antisépticos, depilado y decostrado. mg/kg/día. Efectos secundarios: cefalea, irritación gas-
720 Remitir a dermatólogo de zona para seguimiento. trointestinal.
- Terbinafina: < 20 kg 62,5 mg/día; 20-40 kg 125 mg/día; Bibliografía recomendada
> 40 kg 250 mg/día durante 2-4 semanas. Efectos secun- - Fonseca Capdevila E. Prurito. Protocolos de la AEPED. Disponibles
darios: irritación gastrointestinal… en http://www.aeped.es/protocolos/dermatologia/index.htm.
- Itraconazol: 5 mg/kg/día durante 4-6 semanas. Efectos
- García-Patos Briones V, Aparicio Español G. Terapéutica sistémica.
secundarios: náuseas, vómitos, alteración hepática…
Protocolos de la AEPED. Disponibles en http://www.aeped.es/pro-
• Tratamiento asociado: en las formas inflamatorias, (solo si
tocolos/dermatologia/index.htm.
existe mucha inflamación reactiva), se puede asociar pred-
nisona 1-2 mg/kg/día durante 1-2 semanas. - Martínez Roig A. Infecciones cutáneas micóticas. Protocolos de la
➏ Alopecia areata logia/ index.htm.
Alopecia areata: una o múltiples placas con pelos “en excla- - Shou-Mei Kane K, Bissonette Ryder J, Allen Johnson R. Atlas en
mación” cortos y afilados en su parte proximal), tricotilomanía color y sinopsis de Dermatología Pediátrica. Ed. Mc Graw-Hill Inter-
(pocos pelos enteros, tracción). americana. Madrid, 2004.
Notas
721
Eritrodermia aguda febril (I) 158
PACIENTE CON
ERITRODERMIA AGUDA HISTORIA Y EXPLORACIÓN
FEBRIL
159
SÍ ¿AMPOLLAS Y/O NO Eritro-
COSTRAS? dermia II
¿ÚLCERAS DE OCASIONAL A MUY

NO MUCOSAS/CON-
FRECUENTE
JUNTIVAS?
SÍND. DE ESCALDADURA
ESTAFILOCÓCICA (SSSS) REPER-
NO CUSIÓN ESTADO SÍ
GENERAL
OBTENER ANALÍTICA +
VÍA VENOSA, FROTIS ERITEMA MULTIFORME
CONJUNTIVAL Y FARÍNGEO MINOR CLASIFICAR
ALTA, CURAS LOCALES ERITEMA MULTIFORME SÍNDROME DE

¿CRITERIOS - CLARITROMICINA O MAYOR STEVEN-JOHNSON O
NO SÍ
DE INGRESO? ACICLOVIR NECRÓLISIS
- CONTROL EN POLICLÍNICA EPIDÉRMICA TÓXICA
ALTA. CLOXACILINA ORAL INGRESO CON FLUIDOTE-
CONTROL POLICLÍNICA RAPIA IV. CURAS LOCALES;
CLARITROMICINA O ACICLOVIR
VALORAR CONSULTA GRADO DE
MAYOR DE 1 MES EDAD MENOR DE 1 MES OFTALMOLÓGICA AFECTACIÓN. SUP. INTENSA
CORPORAL (>20-30%)
INGRESO CON FLUIDOTE- INGRESO CON FLUIDOTE-

RAPIA IV. CURAS LOCALES; RAPIA IV. CURAS LOCALES; SÍNDROME DE STEVEN- LEVE
CLOXAXILINA IV. VALORAR VANCOMICINA IV. VALORAR JOHNSON (SJS) (10-20%)
CONSULTA DERMATOLOGÍA CONSULTA DERMATOLOGÍA
OFTALMOLÓGICA OFTALMOLÓGICA
INGRESO EN CIP NECRÓLISIS EPIDÉRMICA
O QUEMADOS TÓXICA
722
Eritrodermia aguda febril (I)
D. Plaza López de Sabando, L. Deiros Bronte, J. Martín Sánchez
➊ Síntomas iniciales Nikolsky positivo (la piel se desprende efectuar rascado o fric-
Al inicio del proceso (primeras horas), solo se apreciará erite- ción) en toda la superficie, incluso zonas aparentemente sanas.
ma doloroso. Puede haber fisuración de labios, pero la mucosa oral rara
vez se afecta. Biopsia cutánea: despegamiento intraepidér-
➋ Síndrome de la escaldadura estafilocócica (enfermedad mico a nivel de la granulosa. Existe riesgo de sobreinfec-
de Ritter von Rittershain o Staphylococcal Scalded Skin ción y sepsis. Las ampollas son estériles (producidas por la
Syndrome (SSSS): toxina, no por el germen). Duración global de 5-7 días.
Cuadro producido por la diseminación hematógena de la toxina • Fase cicatricial: se forman ampollas (superficiales) que en
(toxina epidermolítica), a partir de una infección local por estafi- los días siguientes se resecan y se desprenden, habitual-
lococo (generalmente, foco ORL). Es más frecuente en niños mente sin cicatriz. Cicatriza en 10-12 días sin secuelas ni
pequeños (< 5 años), pero puede verse hasta en el RN. El pro- huellas.
ceso evoluciona en tres fases: Se debe recoger analítica completa al ingreso, incluyendo: hemo-
• Comienzo brusco: inicialmente fiebre y afectación del esta- cultivo, frotis conjuntival y faríngeo; antes de comenzar trata-
do general, con erupción escarlatiniforme, más intensa en miento (la piel y ampollas son estériles). La sepsis es la compli-
pliegues y piel periorificial (alrededor de ojos y boca, respe- cación más importante.
tando mucosas). Eritema de tipo rasposo, que luego se gene-
raliza, más aparente en flexuras y, a veces, con edema y eri- ➌ Criterios de ingreso del SEE (uno o más)
tema de pies y manos. Erupción dolorosa que dura de 1 a • Menor de 3 meses de edad.
3 días. • Afectación del EG.
• Fase exudatuiva: en 24-48 horas se forman ampollas (super- • Sepsis.
ficiales) que en los días siguientes se resecan y se despren- • Lesiones ampollosas extensas.
723 den, habitualmente sin cicatriz residual. Existe signo de • Imposibilidad de control clínico ambulatorio estricto.
158
➍ Tratamiento SSSS Resolución de las lesiones en 2-3 semanas en forma de ero-
No requiere aislamiento. Tratamiento mejor cuanto más precoz. siones y costras. Frecuente hiperpigmentación residual.
cloxacilina (100 mg/kg/día, cada 6 horas, VO o IV) o vancomici- • Diagnóstico diferencial: edema agudo hemorrágico del lac-
na en menores de 1 mes (40 mg/kg/día, cada 6 horas, IV); tra- tante, impétigo ampolloso diseminado, tiñas corporales, sín-
tamiento tópico de las lesiones con sulfato de cobre 1/1.000, drome de Sweet (dermatosis neutrofílica febril aguda), sín-
cada 8 horas y mupirocina (Bactroban®) o ácido fusídico (Fuci- drome de Rowell (variante muy rara de lupus cutáneo).
dine®) cada 8 horas; analgesia adecuada. Los corticoides no • Tratamiento: antitérmicos (paracetamol) y antihistamínicos
están indicados. (dexclorfeniramina). Tratamiento tópico de las lesiones con
sulfato de cobre al 1/1.000, cada 8 horas. Aciclovir oral
➎ Eritema multiforme minor (80 mg/kg/día, cada 6 horas) o claritromicina oral 15
Raro en menores de 3 años. Etiología: principalmente infec- mg/kg/día, cada 12 horas), si hay antecedente de infección
ciosa. Infecciones por Mycoplasma pneumoniae (1-3 sema- herpética o por Mycoplasma, respectivamente. El tratamien-
nas después de la infección, sin tendencia a recidivas), her- to con corticoides (1-2 mg/kg/día de prednisona, durante
pes simples tipo I o II (2 semanas tras la infección, con fre- 3-5 días) es controvertido, aunque puede acortar la dura-
cuentes recidivas en reagudizaciones posteriores), virus de ción de los brotes. Los antihistamínicos y los corticoides
Epstein-Barr, adenovirus, enterovirus, tuberculosis, estrepto- locales asociados a gentamicina pueden ser útiles.
coco grupo A, etc.
• Clínica: con frecuencia cuadro catarral asociado aunque sin ➏ (Ver Tabla pág. siguiente)
fiebre o febrícula. Aparece de forma brusca y progresiva.
Erupción inicialmente maculopapular, eritematosa, circular, ➐ Síndrome de Stevens-Johnson
cuyo centro se va haciendo grisáceo (lesión en diana o esca- Se puede presentar a cualquier edad. Etiología: generalmente,
rapela), para luego formarse vesículas o ampollas. Afecta desencadenado por fármacos (sulfamidas, penicilina, AINEs iso-
principalmente dorso de manos, antebrazos, rodillas y cara, niacida, antiepilépticos –fenitoína, fenobarbital–, habitualmente
siendo bilaterales y simétricas. En ocasiones, confluentes de 1 a 3 semanas después de la exposición. Clínica: lesiones
(lesiones policíclicas). Suele haber prurito y quemazón. Fre- cutáneas como en forma minor, pero con mayor afectación cutá-
724 cuente afectación de mucosas (oral > conjuntival > genital). nea y, sobre todo, con gran afectación de mucosas, incluyendo
Eritema multiforme Eritema multiforme Necrolisis epidérmica
minor (EMm) mayor Stevens-Johnson tóxica
Etiología Infecciosa Medicamentosa/Infecciosa Medicamentosa Medicamentosa
Fiebre No o febrícula Variable Variable Variable
Estado general Bueno Malo Malo Malo
Exantema Mácula o urticaria con vesícula En diana típicas, pero más 10-20% en diana pero > 20-30% ampollas
o ampolla central (escarapela) extensas y dolorosas que atípicas, más confluyentes concluyentes. A veces, toda la
EMm y manchas purpúricas) SC
Distribución Extremidades/generalizada Generalizada y acral Generalizada, no acral Generalizada
Descamación Precoz Láminas. Precoz Grandes láminas. Precoz
Boca/labios Úlceras (25%) Sí/ulcerativos/costraso Sí/ulcerativos/costras Rojos
hemorrágico. Dolor +++
Lengua – Variable Variable Variable
Conjuntivas – Supurativas-ulceradas Supurativas Supurativas
Nikolsky Sí Sí Sí
Otras mucosas No Respiratoria, gastrointestinal, Respiratoria, gastrointestinal, Respiratoria, gastrointestinal,
urinaria urinaria urinaria
respiratoria, genitourinaria y gastrointestinal. La distinción con la purpura palpable), síndrome del shock tóxico (no hay ampo-
NET depende del grado de despegamiento epidérmico (< 30% llas ni afectación de mucosas), síndrome de Kawasaki (no
de la superficie corporal en SSJ y > 30% en la NET). hay ampollas y ni úlceras mucosas) y con otras dermatitis
• Diagnóstico diferencial: con síndrome de piel escaldada esta- ampollosas de la infancia. Las lesiones mucosas deben dife-
filocócica (no afectación de mucosas ni lesiones en escara- renciarse de la estomatitis aftosa, primoinfección herpética,
725 pela), púrpura de Schönlein-Henoch (no lesiones mucosas, síndrome mano-pie-boca y síndrome de Behçet.
158
• Tratamiento: siempre hospitalizar al paciente. Suspender la (generalmente, sin escarapela) y, al final, ampollas (primero en
administración del fármaco del que se tenga sospechas. zonas de roce y, finalmente, de manera generalizada). Las muco-
Asegurar correcta hidratación y estabilidad hidroelectrolítica sas están afectadas casi siempre (90%) en forma de ampollas y
con fluidoterapia IV adecuada. Optimizar aportes calóricos erosiones, preferentemente la oral, conjuntival y genital, pero
(sonda nasogástrica/nutrición parenteral). Tratamiento anal- también la respiratoria, la gastrointestinal y la urinaria. Con fre-
gésico enérgico (AINE, cloruro mórfico). Cuidados de muco- cuencia se asocian alteraciones hepáticas (hepatitis), renales
sas oral (enjuagues con soluciones antisépticas y lidocaína (glomerulonefritis, necrosis tubular), hematológicas (anemia, leu-
viscosa) y conjuntival (pomadas epitelizantes/antibióticas). copenia, trombopenia) y pulmonares (edema intersticial). Alto
Tratamiento con corticoides controvertido. Emplear sólo riesgo de sepsis (Pseudomona, Staphylococcus, Candida).
en los primeros días de la enfermedad y durante un máximo • Diagnóstico diferencial: como SSJ.
de 7 días. En los últimos años, diferentes autores proponen • Tratamiento: debe ser en Unidades de Quemados o UCIP,
el tratamiento con inmunoglobulina IV (0,5-1 g/kg en una por la dificultad en el manejo de fluidos, el soporte nutricio-
dosis diaria, durante 3-5 días). nal y el tratamiento local. El manejo es como el del quema-
do grave. Curas locales con soluciones de permanganato
➑ Necrolisis epidérmica tóxica potásico, sulfato de cobre al 1/1.000 o clorhexidina o apó-
Cuadro grave (mortalidad 20-35%). Urgencia dermatológica. sitos con nitrato de plata al 0,5-1%. Antibioterapia sistémi-
Puede ocurrir en todas las edades, aunque su incidencia aumen- ca sólo si se sospecha de sepsis y dirigida por hallazgos
ta con la edad. Etiología: casi siempre por fármacos (los del SSJ). microbiológicos, en cultivos diarios de: piel, mucosas, ori-
Intervalo habitualmente de 1-3 semanas desde la introducción na, sangre y esputo. Muy importantes los cuidados oftalmo-
del fármaco al comienzo de los síntomas. Clínica: fiebre y afec- lógicos: contactar con oftalmología. Controvertido el uso de
tación del estado general que precede en 1-3 días a la aparición corticoides. En general, sólo se emplean en los primeros días
de las lesiones cutáneo-mucosas y, que persisten hasta la cica- de la enfermedad a dosis de 1-2 mg/kg/día o, incluso, en
trización. Las lesiones cutáneas empiezan de forma asimétrica megadosis, durante no más de 7 días (riesgo de hemorra-
en tronco para, posteriormente, extenderse en proporción varia- gia, favorecen infección, dificultan cicatrización). Valorar
ble (suele respetarse el cuero cabelludo). Inicialmente la piel se empleo de inmunosupresores en casos graves (ciclospori-
726 tumefacta y es doloroso, apareciendo posteriormente eritema na, ciclofosfamida).
Bibliografía recomendada stevens-johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: seven cases
- Avakian R, et al. Toxic epidermal necrolysis: a review. J Am Der- and review of the literature. Pediatrics 2003; 112 (6 Pt .1): 1430-6.
matol 1990; 25: 69-79. - Prendiville J. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necroly-
- Leaute-Labreze C, et al. Diagnosis, classification, and management sis. Adv Dermatol 2002; 18: 151-73.
of erythema multiforme and Stevens-Johnson syndrome. Arch Dis - Rasmussen JE. Erythema multiforme: a practical approach to recent
Child 2000; 83 (4): 347-52. advances. Pediatr Dermatol 2002; 19 (1): 82-4.
- Letko E, et al. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal - Resnick Síndrome. Staphyloccocal toxin-mediated syndromes in
necrolysis: a review of the literature. Ann Allergy Asthma Immunol. childhood. Semin Dermatol 1992; 11: 11-8.
2005; 94 (4): 419-36. - Sánchez-Motilla JM. Infecciones cutáneas por bacterias. En: Fon-
- Martínez AE, Atherton DJ. High-dose systemic corticosteroids can seca Capdevila, E. Dermatología Pediátrica. Tomo III. Ediciones Aula
arrest recurrences of severe mucocutaneous erythema multiforme. Medica 1999. p. 757-60
Pediatr Dermatol 2000; 17 (2): 87-90. - Sheridan RL, et al. Management of severe toxic epidermal necroly-
- Metry DW, et al. Use of intravenous immunoglobulin in children with sis in children. J Burn Care Rehabil 1999; 20 (6): 497-500.
Notas
727
Eritrodermia aguda febril (II) 159
PACIENTE CON
ERITRODERMIA
AGUDA FEBRIL
158 ¿AMPOLLAS
Eritro- SÍ NO
dermia Y/O COSTRAS?
¿HIPOTENSIÓN TEST RÁPIDO

SÍ y AFECTACIÓN NO ESTEREPTO- POSITIVO
GENERAL? COCO
SÍNDROME DEL SHOCK ESCARLATINA
TÓXICO
NEGATIVO
OBTENER VÍA VENOSA, ANALÍTICA BÁSICA
ANALÍTICA CON COAGU- SANGRE Y TIRA DE ORINA
LACIÓN Y BACTERIOLOGÍA
CLASIFICAR
CRITERIOS
NECESIDAD DE NO
NO SÍ DE INGRESO
ESTABILIZACIÓN CRITERIOS ENFERMEDAD OTRAS VIRIASIS
DE KAWASAKI
SÍ ALTA Y CONTROL PEDIÁ-
TRICO PENICILINA ORAL
163 160 DURANTE DIEZ DÍAS
MONITORIZACIÓN EXPANSIÓN SSF 20 cc/K/IV Kawa- Exan-
MONITORIZACIÓN; VALORAR saki temas
APOYO HEMODINÁMICO
INGRESO EN PEDIATRÍA
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
INGRESO EN CIP
728 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
Eritrodermia aguda febril (II)
D. Plaza López de Sabando, J. Martín Sánchez, F. del Castillo Martín
➊ Historia y exploración
Es esencial una historia detallada valorando información espe- Criterios diagnósticos de shock tóxico estreptocócico
cífica, relativa a los criterios diagnósticos de las diferentes enti-
dades de este grupo. Exploración detallada con medición de I. Aislamiento de Streptococcus pyogenes:
la TA en posición ortostática y supina, para explorar cambios A. En muestra estéril (sangre, LCR, líquido ascítico, biopsia)
que sugirieran un deficiente control cardiovascular. B. En muestra no estéril (faringe, esputo, vagina)
II. Presencia de signos clínicos de gravedad:
➋ Síndrome del shock tóxico estafilocócico A. Hipotensión: TAS < P5
• Etiología: desencadenado tanto por Staphylococcus aureus y
como por Streptococcus pyogenes. El período de incuba- B. Dos o más de:
ción depende de la vía de adquisición del germen. Normal- - Renal: creatinina > 2 veces el valor normal
mente, en el inducido por Streptococcus suele existir un foco - Coagulopatía: plaquetas < 100.000/mcL o CID
claro cuando comienzan los síntomas (abscesos, celulitis, - Hepática: GOT, GPT o bilirrubina > 2 veces el valor normal
miositis, fascitis necrotizante o, rara vez, faringitis) y el hemo- - Pulmonar: SDRA
cultivo es positivo en 50-60% de los casos. En el inducido - Cutánea: exantema macular generalizado
por Staphylococcus no se suele encontrar un foco claro y, - Necrosis de tejidos blandos (miositis, fascitis, gangrena)
el hemocultivo sólo es positivo en 5% de los casos. Clasificación:
• Clínica: los hallazgos comunes son fiebre e hipotensión, que a) Probable: cumple criterios IB, IIA y IIB, y no hay otra causa que
aparecen ya en las primeras 24 horas, insuficiencia renal justifique la enfermedad
aguda de rápida instauración y fallo multiorgánico. b) Confirmado: cumple criterios IA, IIA y IIB
729 • Criterios diagnósticos: ver tablas adjuntas.
159
Criterios diagnósticos de shock tóxico estafilocócico ➌ Pruebas complementarias
1. Temperatura > 39 ºC Hemograma; bioquímica con función renal, hepática y CPK; coa-
2. Exantema: eritema macular difuso gulación. Sedimento de orina. Serología para Rickettsia, Leptos-
3. Descamación: 1-2 semanas tras el inicio (especialmente palmas pira, rubéola, sarampión, Mycoplasma y virus Herpes. Reco-
y plantas) ger hemocultivo, urocultivo, frotis faríngeo y nasal y, si hay sín-
4. Hipotensión: TAS < P5; caída de TAD > 15 mmHg con el tomas neurológicos, LCR.
ortostatismo; síncope ortostático
5. Afectación multiorgánica de 3 o más de: ➍ Tratamiento del shock tóxico (SST)
- Gastrointestinal: vómitos o diarrea Ante la sospecha del SST, independientemente del germen
- Muscular: mialgia grave o aumento CPK > 2 veces el valor normal desencadenante, el tratamiento empírico inicial será con la aso-
- Mucosas: hiperemia vaginal, orofaríngea o conjuntival ciación de cloxacilina IV (100 mg/kg/día, cada 6 horas; máxi-
- Renal: urea o creatinina > 2 veces el valor normal o sedimento con mo 4 g/día) y clindamicina IV (20-40 mg/kg/día, cada 6-8 horas).
leucocituria sin ITU Posteriormente ajustar según resultados de cultivos y anti-
- Hepática: GOT, GPT o bilirrubina > 2 veces el valor normal biograma.
- Hematológica: plaquetas < 100.000/mcL, más de 10.000 Duración del tratamiento: 14 días para S. aureus y para Strep-
neutrófilos/mcL tococcus pyogenes dependerá de la naturaleza del foco infec-
- Neurológico: desorientación o alteración del nivel de conciencia en cioso. Mantener por vía IV hasta desaparición de fiebre, esta-
ausencia de fiebre e hipotensión
bilidad hemodinámica y negatividad de cultivos. Luego pasar
6. Negatividad de:
a vía oral. En casos refractarios se ha empleado con éxito inmu-
- Cultivo de sangre, faríngeo, LCR. El hemocultivo puede ser (+) a S.
aureus noglobulina IV a 0,4 g/kg/día durante 5 días o 2 g/kg en una
- Serología de Rickettsia, Leptospira, rubeola y sarampión única dosis. Corticoides, existe controversia, pero parecen
haber mejorado el curso clínico en algunos casos sin influir
Clasificación: en la mortalidad.
a) Probable: presencia de 5 de los 6 criterios
b) Confirmado: presencia de los 6 criterios (si fallece antes de ➎ Enfermedad de Kawasaki
730 descamarse se considera confirmado) (Ver tabla y protocolo nº 163)
Criterios diagnósticos de la enfermedad de Kawasaki nasogeniano (facies de Filatov) que desaparece en 3-4 días
con descamación final, líneas de Pastia en flexuras (hiper-
1. Fiebre de 5 más días pigmentadas), lengua aframbuesada con enantema.
2. Exantema polimorfo y cambiante • Diagnóstico: frotis faringo amigdalar y/o test de detección
3. Al menos uno de los siguientes cambios en boca: rápida de antígeno de Streptococcus.
- Labios rojos y agrietados • Tratamiento: penicilina oral 25-50 mg/kg/día, cada 12 horas,
- Lengua aframbuesada durante 10 días (< 20 kg: 125 mg/12 h y >20 kg: 250 mg/12
- Enantema h). Alternativa: eritromicina 40 mg/kg/día, cada 6-8 horas,
4. Al menos uno de los siguientes cambios en manos/pies: durante 10 días.
- Enrojecimiento de palmas/plantas
- Edema del dorso de manos/pies ➐ Criterios de ingreso
- Descamación subungueal de los pulpejos de los dedos Mantener los criterios de ingreso [menor de 3 meses de edad,
5. Inyección conjuntival bilateral no purulenta afectación del EG, afectación orgánica que requiera control
6. Linfadenopatía laterocervical (> 1,5 cm), generalmente, unilateral y/o estudio (fallo renal, hipertensión arterial, etc.) imposibilidad
Clasificación: de control clínico] y efectuar tratamiento sintomático.
a) Kawasaki completo: fiebre de más de 5 días y 4 o más criterios
b) Kawasaki incompleto: fiebre de más de 5 días y 2 ó 3 criterios ➑ Otras viriasis
Algunas infecciones virales pueden presentarse como cuadros
febriles con exantemas maculosos confluentes, pero sin reunir
➏ Escarlatina los criterios anteriores (ver protocolo nº 160, “Exantemas”).
• Etiología: Streptococcus pyogenes. Generalmente, en niños
> de 6 años. Raro en < 3 años. Bibliografía recomendada
• Clínica: fase prodrómica (12-48 horas): fiebre alta, odinofa- - American Academy of Pediatrics. Toxic Shock Syndrome. In: Picke-
gia, cefalea, vómitos y malestar general con amigdalitis ines- ring LK, ed. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious
pecífica; fase exantemática: exantema generalizado, macu- Diseases. 25th ed. Elk Grove Village IL: American Academy of Pedia-
731 lopapuloso, rasposo (“piel de gallina”) que respeta triángulo trics; 2000. p. 576-81.
159
- Casani Martínez C, et al. Recurrent scarlet fever. An Esp Pediatr. ase in the Young; American Heart Association; American Aca-
1999; 51(3): 300-2. demy of Pediatrics. Diagnosis, treatment, and long-term mana-
- Hedrick J. Acute bacterial skin infections in pediatric medicine: current gement of Kawasaki disease: a statement for health professio-
issues in presentation and treatment. Paediatr Drugs. 2003;5 Suppl nals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and
1: 35-46. Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the
- Newburger JW, et al. Committee on Rheumatic Fever, Endo- Young, American Heart Association. Circulation 2004; 110 (17):
carditis and Kawasaki Disease; Council on Cardiovascular Dise- 2747-71.
Nota
732
Exantemas máculo-papulosos en Urgencias (I) 160
EXANTEMA [a] - Gianotti-Crosti
MACULO-PAPULOSO [b] - Escarlatina
[c] - Megaloeritema
DESCARTAR [d] - Pitiriasis rosada
MENINGOCOCEMIA - Exantema torácico unilateral
- Urticaria
NO RECONOCIBLE MORFOLOGÍA RECONOCIBLE

LESIONES
[a] - Gianotti-Crosti
[c] - Megaloeritema
- Urticaria
SÍ ¿FIEBRE? NO [d] - Pitiriasis rosada
[e] - Exantema súbito
[f] - Exant. vírico inespecífico
SÍNTOMA PREDOMINANTE [g] - Toxicodermia
- Picaduras de insecto
- Exantema torácico unilateral
[h] - Sarampión
TOS
[m] - Mycoplasma
[i] - Sd. mononucleósico
FARINGOAMIGDALITIS [b] - Escarlatina
[f]- Exant. vírico inespecífico
CVA [h]- Sarampión ¿DIAGNÓSTICO? NO OTRO PROCESO
[j] - Rubéola
GASTROINTESTINAL
[k] - Fiebre tifoidea
[c] - Megaloeritema
ARTRITIS/ARTRALGIA SÍ TRATAMIENTO
[I] - Enf. de Kawasaki
[j] - Rubéola
[n] - Enf. de Lyme
[a →V]: ver tabla [o] - ARJ sistémica
- Fiebre reumática
733 - Meningococemia
160
Exantemas máculo-papulosos en Urgencias (I)
J. Yebra Yebra, M. Molina Gutiérrez, F. del Castillo Martín
➊ Signos y síntomas sospechosos de meningococemia ➎ Criterios clínicos de Enfermedad de Kawasaki

Exantema inicialmente maculo-papuloso que evoluciona a pete- Además de la fiebre de 5 o más días se deben cumplir 4 de los
quial, o en los que aparecen petequias visibles, en algunos ele- 5 criterios restantes (ver protocolo nº 163, “Kawasaki”).
mentos. Asociado con MEG o REG, signos de mala perfusión
(relleno capilar < 3 sg), cutis marmorata, con o sin hipotensión. Criterios diagnósticos de la enfermedad de Kawasaki
Irritabilidad, llanto inconsolable, quejido. Disminución del nivel de 1. Fiebre de 5 o más días
conciencia, llanto débil, hipoactividad. Cuadro febril o hipoter- 2. Exantema polimorfo y cambiante
mia asociada a lo anterior. 3. Al menos uno de los siguientes cambios en boca:
- Labios rojos y agrietados
➋ Tabla de exantemas - Lengua aframbuesada
Consultar por orden de aparición en el texto. - Enantema
4. Al menos uno de los siguientes cambios en manos/pies:
➌ Valorar analítica básica
- Edema del dorso de manos/pies
Hemograma, bioquímica, PCR, VSG, función hepática, coagu- - Descamación subungeal de los pulpejosde los dedos
lación, hemocultivo. 5. Inyección conjuntival bilateralno purulenta (seca)
Valorar analítica orientada: valorar serología según factores de 6. Linfadenopatía laterocervical (>1,5 cm), generalmente, unilateral
riesgo en Hª Cª (VIH; VEB; CMV, toxoplasma, Rickettsias etc.
Valorar ingreso según estado del paciente en cada caso. Clasificación:
a) Kawasaki completo: fiebre de más de 5 días y 4 o más criterios
b) Kawasaki incompleto: fiebre de más de 5 días y 2 ó 3 criterios
734 ➍ Ver tabla de diagnóstico de exantemas
Tabla diagnóstico diferencial de los exantemas (I)
Síntomas y signos Gianotti-crosti [a] Escarlatina [b] Megaloeritema [c] Pitiriasis rosada [d] Exantema súbito [e] Ex. vírico inesp. [f]
Fiebre ≤ 39ºC Alta Ausente o mode- — Alta, dura 3-5 días, Variable
rada, precede al precede al exantema
exantema
Exantema Distribución sime- Difuso, rojo m-p en glúteos, Precedido por el m-p en tronco y cuello Variable
trica. Pápulas con intenso. muslos y brazos; medallón heráldico, inicialmente que
relieve. Eritema- Textura de lija, posteriormente a los pocos días posteriormente puede
tosas (a veces, líneas de Pastia. adquiere aspecto aparece erupción extenderse a
color piel). De inicio Respeta triángulo en encaje o eritemato escamosa miembros y cara.
típico en brazos, nasolabial. reticulado. en tronco, cuello Nunca aparece
nalgas y piernas 24-48 horas Aumenta con calor, y raíz de extremida- con la fiebre
para distribuirse tras el inicio baños, ejercicio, des respetando
de forma ascen- del cuadro etc. áreas fotoexpuestas.
dente a la cara Más en superficies Disposición típica
El prurito es poco extensoras en árbol de navidad
común
Etiología Asociados a viriasis Strep. B Hem. GA Parvovirus B19 — Herpes virus (1-7) Diversos virus
Síntomas REG durante el Cefalea, malestar En ocasiones, — — Presentes
inespecíficos período febril artralgias acompa-
ñando a la fiebre
CVA En ocasiones Amigdalitis sin — — – o leve Variable
características
definitorias
(24-48 h antes
735 del exantema) …/…
160
Tabla diagnóstico diferencial de los exantemas (I) (continuación)
Síntomas GI — Náuseas, vómitos — — En ocasiones diarrea leve Variable
Síntomas — No — — Convulsiones febriles A veces meningitis
neurológicos durante el período febril aséptica
Síntomas Resp. A veces, tos No — — — Variables (a veces
neumonía)
Conjuntivitis — No — — — Variable
Cara Puede afectarse Respeta triángulo “Cara abofeteada” Respetadas Puede afectarse ¿?
nasolabial Es donde se inicia
el exantema
Palmas y plantas Respetadas? Pueden afectarse Respetadas Respetadas Respetadas ¿?
Visceromegalias A veces, adeno- No — — — No
patías inguinales
o axilares. Hepa-
tomegalia si
antecedente de
hepatitis B
Artritis — No — — — Variable
Otros Antecedente de Lengua aframbue- Suele afectar a A veces asocia
infección por VEB sada. Enantema niños en edad hepatitis, pleurodinia,
o VHB palatino y uvular escolar miopericarditis
…/…
736
Tabla diagnóstico diferencial de los exantemas (I) (continuación)
Diagnóstico Schönlein-Henoch Rubeola, roseola, Tiña corporis
diferencial (la cara y los brazos Kawasaki, fármacos (fase del M. Heráldico)
no se afectan Sífilis secundaria
generalmente)
Tratamiento Sintomático: 1. Antitérmicos No precisa Sintomático Sintomático Sintomático variable

Antihistamínicos. 2. Penicilina: Antihistamínicos
Corticoides 25-50 mg/kg/día, en caso de prurito.
contraindicados. dosis cada 12 h La exposición solar
Posibles asocia- x 10 días parece mejorar el
ciones Alérgicos: cuadro
- Virus: adenovirus, Eritromicina:
Cosackie, CMV, 40 mg/kg/día
Echovirus, VEB, dosis cada 6-8 h
VHA, VHB, durante 10 días
VHC, HIV, 3. El niño no puede
parainfluenza, volver a la guardería-
parvovirus B19, escuela hasta
poliovirus, VRS, 24 h de haber
rotavirus, rubéola iniciado el
Stretococcus β HGA, tratamiento
M. avium (si HIV)
inmunizaciones
asociadas a este
síndrome: DPT
Influenza
737
160
Tabla diagnóstico diferencial de los exantemas (II)
Síntomas y Secundario Mononucleosis
signos fármacos [g] Sarampión [h] infecciosa [i] Rubéola [j] Fiebre tifoidea [k]
Fiebre No? Moderada, 1-2 Presente puede Febrícula, precede Persistente (semanas) y
semanas antes prolongarse 1 semana. al exantema progresivamente más
del exantema, (ocasionalmente, alta) elevada (hasta 40 ºC)
acompañada de
CVA con tos
Etiología Diversa Virus sarampión V. Ebstein Barr Virus rubéola Salmonella Tiphy
Exantema Puede aparecer en Suele aparecer al 4º Maculopapular Macular rosado Presente en el 50%
3 momentos: (a) en día de la fiebre, su inicio (3-15% casos). concluyente que de los casos: máculas
primeros 3 días se acompaña de un Tras una sem. progresa en sentido aisladas, rosadas en
(b) Entre el 5º-12º día. brusco de la Post-administración cefalocaudal, tronco que aparecen
(c) Hasta 3 semanas temperatura (hasta de ampi-amoxicilina desaparece en 3 días. durante la primera
después (raro). 40o), cefalo caudal. 80%. Tronco y zona Un 40% de casos semana. Cursa en
Morfología muy Es m-p y confluente. proximal. Brazos. cursan sin exantema brotes que duran
variable: escarlati- A veces, hemorrágico Al 4º-6º día fiebre. 2-3 días
niforme, rubeoliforme, Dura poco
morbiliforme
Síntomas Dependerá del motivo MEG acompañando al Cefalea, malestar, En ocasiones, MEG, cefalea y
inespecíficos por el que se uso el F período prodrómico mialgias. Difusos e artralgias acompa- escalofríos con la fiebre
febril y tos inespecíficos ñando a la fiebre A veces, epistaxis en las
fases iniciales
…/…
738
Tabla diagnóstico diferencial de los exantemas (II) (continuación)
CVA Dependerá del motivo Asociado a tos, precede Faringoamigdalitis y Catarro nasal leve —
por el que se usó el F al exantema, empeora exudado blanco
al aparecer éste grisáceo. Rinitis, tos
a veces
Síntomas GI Depende del motivo A veces, dolor abdominal Náuseas, vómitos, — Inicialmente dolor abdo-
por el que se usó el F que simula apendicitis dolor abdominal minal ± diarrea (puré de
precediendo al exantema de guisantes); luego
estreñimiento
Síntomas Dependerá del motivo — No — Pueden aparecer

neurológicos por el que se usó el F alteraciones sensorio
durante la 2ª semana
(estupor-delirium)
Síntomas Resp. Dependerá del motivo Tos acompañando al No — Pueden auscultarse
por el que se usó el F CVA muy notorio. roncus y crepitantes
Neumonía dispersos
Conjuntivitis Dependerá del motivo Sí, acompañada de fotofo- A veces, edema En ocasiones —
por el que se usó el F bia (precede al exantema) palpebral (sin fotofobia)
Cara Dependerá de la mor- Afectada: es donde Respetada Afectada, es donde Respetada
fología del exantema comienza el exantema comienza el exantema
739 (detrás orejas) …/…
160
Palmas Dependerá de la mor- Pueden afectarse Respetadas Respetadas Respetadas

y plantas fología del exantema
Visceromegalias Dependerá del motivo Esplenomegalia discreta Linfadenopatías. Adenopatías subocci- Hepato-esplenomegalia
por el que se usó el F en ocasiones. Adenopatías Hepatoesplenomegalia pitales, retroauriculares ligeras
cervicales posteriores (50%) dolorosas
y ángulo mandibular
Artritis Dependerá del motivo — No A veces, afectando En pacientes no tratados
por el que se usó el F cualquier articulación
(típicamente las manos)
Otros Los fármacos más Enantema en paladar Linfocitosis absoluta, Enantema en paladar Ambientes con falta
frecuentes asociados: duro. Manchas de Linfocitos atípicos blando (Forscheimer) de higiene.
amoxicilina, ampicilina, Koplik en la mucosa oral Aumento de las Bradicardia relativa
sulfamidas, AINE transaminasas (4%)
Diagnóstico Escarlatina (no hay: CMV, toxoplasma,
diferencial fiebre, adenopatías, VIH, hepatitis A
lengua aframbuesada Streptest + 30%
ni amigdalitis).
Rubéola (no adenopatías,
falta el típico patrón de
progresión del exantema,
740 prurito intenso) …/…
Tratamiento Retirada de fármaco Sintomático 1. Sintomático, líquidos Sintomático Valorar Ingreso

Pruebas alérgicas 1. Antitérmicos: abundantes, evitar ries- 1. Antitérmicos: 1. Buena hidratación/
Ttº. sintomático paracetamol/ibuprofeno gos ruptura esplénica paracetmol/ibuprofeno nutrición
2. Comunicación 2. Informar si hay emba- 2. Comunicación 2. Ser cuidadosos los
razadas próximas que 3. Tener en cuenta antitérmicos para evitar
puede contagiarse si posible contacto hipotermia
paciente con sínd. MNI embarazada 3. Antibióticos inicialmente
por CMV: lavado riguroso de forma empírica
de manos,evitar contacto (cotrimoxazol, ampicilina
con salva/secreciones y cefalosporinas de 3ª)
respiratorias y después según antibio-
3. Obstrucción respiratoria grama durante 2-3 sem.
Ata/estridor. Ingreso para 4. Aconsejable realizar
tto. corto con prednisona coprocultivos a los
1-2 mg/kg/día contactos para detectar
a los portadores. Atención
limpieza excretas
741
160
Tabla diagnóstico diferencial de los exantemas (III)
Síntomas y Enfermedad Micoplasma Enfermedad
signos de Kawasaki [l] pneumoniae [m] de Lyme [n] ARJ sistémica [o] Dengue [p]
o
Fiebre Alta (hasta 40 C) que Aparece de manera Presente Alta ≥ 39 ºC, a veces 39,5 a 41 ºC
puede durar 1-2 insidiosa intermitente, con BEG Patrón bifásico
semanas intercrisis
Exantema Polimorfo: urticarial, Máculo papulosos Eritema migratorio Maculas rojo-rosadas Fase febril: exantema
escarlatiniforme, más frecuentes. anular que se inicia de pequeño tamaño (mm) maculopapular transitorio
macular, papular, Eritema multiforme, en el lugar de la en tronco, extremidades; que se blanquea a la
morbiliforme, en a veces picadura 7-4 días. de carácter evanescente presión. Fase de defer-
diana. Nunca vesiculoso. A veces, pruriginoso y recurrente. Aparece vescencia: exantema
Aparece de 1-5 días o vesículas acompañando siempre maculo papular
desde el inicio de la fiebre. a la fiebre generalizado
Afecta tronco y zona
proximal de miembros
Etiología Desconocida Micoplasma Borrelia Burgdorferi Virus Denge
pneumoniane Vector: mosquito
Geografía: áreas tropicales
Síntomas — Acompañando a la fiebre: Cefalea, mialgias En ocasiones, artralgias Mialgias, artralgias
inespecíficos raro MEG, mialgias, acompañando a la fiebre
cefalea y faringitis
CVA — Ronquera a veces — Rinitis ligera, inflamación
faríngea
…/…
742
Tabla diagnóstico diferencial de los exantemas (III) (continuación)
Síntomas GI Dolor abdominal — Episodios de dolor Náuseas, vómitos
abdominal durante
la fase activa Alt f(x)
hepática
Síntomas — — Meningitis aséptica — Hiperestesia e
neurológicos con rigidez de nuca. hiperalgesia cutánea,
Neuroborreliosis aberraciones de sabor
terciaria
Síntomas Resp. — Aparición progresiva — Infiltrados intersticiales Tos
de tos seca irritatia, no pulmonares
productiva junto con un Dolor torácico
empeoramiento de los
síntomas inespecíficos.
AP: roncus y crepitantes
Conjuntivitis Hiperemia conjuntival — A veces — —
bilateral
Cara Puede afectarse? Respetada? Raramente Respetada? —
…/…
743
160
Palmas y Afectadas: eritema Respetadas? Pueden afectarse Respetados
plantas y edema palmo plantar.
El exantema no afecta
p-p. Descama en
1-3 semanas
Viscerome- Linfadenopatía cervical — A veces, linfade- Adenopatías A veces, linfadenopatías
galias (> 1,5 cm) en el 50-80% nopatía generalizadas generalizadas
Hepato-esplenomegal
Artritis Artralgias/artritis hacia — Enf. Lyme tardía Durante el período febril Dolor lumbar intenso,
el final del período mialgias severas y
febril en el 20-50% artralgias. Shock
de los pacientes
Otros Eritema y fisuras Parálisis facial (VII par). Pericarditis Petequias, equimosis y
en labios. Lengua Carditis con bloqueo hemorragias en la 2 fase
aframbuesada cardiaco (Dengue hemorrágico)
Leucocitosis. Leucocituria
aséptica a veces.
Trombocitosis tardía
Diagnóstico Escarlatina. Eritema
diferencial polimorfo. ARJ. Piel
escaldada estafilocócica.
Sínd. shock tóxico …/…
744
Tratamiento Ver protocolo nº 163 Neumonía atípica: Doxiciclina a 100 mg/ Derivar a reuma- Tratamiento sintomático
Ingreso con peticiones: Ingreso si:*< 1 año 12 h durante 14-21días tología pero la aspirina está
Hemograma con PCR, *Enf. de base (no usar en menores contraindicada por sus
VSG y α1-AT *Problemática socio- de 8 años) o amoxicilina efectos sobre la hemos-
Bioquímica GPT/GOT familiar. *Imposibilidad 50 mg/kg/día cada 8 h tasia (trombopenia)
DRAS y urocultivo, control pediátrico en VO (máx. 500 mg dosis)
Frotis naso-faríngeo, 24 h. *Polipnea: menor durante 14-21 días
Serología VEB, CMV de 1 año: > 50 rpm.
y Rickettsias Mayor de 1 año:
Rx tórax, EKG, > 40 rpm.*Aspecto séptico
ecocardiograma, *Dificultad en la alimenta-
interconsulta a ción.*Fracaso del tto.
cardiología *RX: derrame multifocal,
derrame pleural o patrón
intersticial importante.
Mayor 3 años: macrólidos
VO o IV menor 3 años
Tto. sintomático
745
160
Tabla diagnóstico diferencial de los exantemas (IV)
Síntomas y Fiebre botonosa Tifus Fiebre de las Leptospirosis
signos mediterránea [q] exantemático [r] Tifus murino [s] Montañas Rocosas [t] Erliquiosis [u] anictérica [v]
Fiebre Alta 38,8-40º Presente (sobre Presente Presente De aparición brusca

todo nocturna)
Exantema Zona central. Centrífugo, Centrífugo, Centrífugo, gene- Exantema maculo- Aparece en
Generalizado, generalizado, generalizado, ralizado,maculopapular, a veces tronco (10%).
maculopapuloso. maculopapuloso maculopapuloso- papular. Al 3er-5º día. petequial Morfología variable:
Petequial al petequial. Al petequial. Al Puede ser desde m-p, urticariforme,
3er-4º día 5-7 día 5º-7º día (en el 60% leve a purpúrico petequial/purpúrico
y a veces fugaz) A veces se ulcera o descamativo
Etiología Rickettsia Conori Rickettsia Rickettsia Rickettsia rickettsii Erliquia Leptospira

Prowazewckii Tiphy EE.UU.
Síntomas Acompañando a Cefalea, mialgias, Cefalea, mialgias Cefalea, mialgias, Cefalea, artralgias Acompañan a la
inespecíficos la fiebre: MEG, artralgias anorexia fiebre: MEG,
cefalea intensa. escalofríos, cefalea
En ocasiones, intensa, mialgias,
artralgia, mialgias letargia.
Linfadenopatía Deshidratación
regional dolorosa leve o moderada
CVA Catarro nasal leve — — — Inflamación faríngea, —

en ocasiones
…/…
746
Tabla diagnóstico diferencial de los exantemas (IV) (continuación)
Síntomas GI Dolor abdominal, Dolor abdominal, Dolor abdominal, Náuseas, vómitos —

estreñimiento, vómitos, diarrea náuseas, vómitos,
diarrea, vómitos diarrea
Síntomas En las formas Delirios, Confusión, estupor, En las formas graves Meningoencefalitis —
neurológicos graves meningismo coma, convulsiones, (ataxia, meningismo, rara
meningismo, ataxia hipoacusia, delirio,
(poco frecuente) coma
Síntomas En las formas Tos no productiva Tos, a veces Neumonitis en las —
respiratorios graves a veces, con neumonía intersticial formas graves
neumonitis
Conjuntivitis En ocasiones Inyección conjuntival — — Conjuntivitis y foto- Algias conjuntivales
(sin fotofobia) y fotofobia con dolor fobia, en ocasiones con fotofobia y dolor
ocular orbitario
Cara Respetadas Respetada Respetada Respetada Respetadas Respetada?
Palmas y Afectadas Respetada Respetada Afectadas Respetadas Respetadas?
plantas
Viscero- Hepatoespleno- No No Hepatoespleno- Linfadenopatía Adenopatías
megalias megalia, a veces megalia 33% en muy pocos generalizadas
casos. Hepato- Hepato-
esplenomegalia esplenomegalia
…/…
747
160
Artritis Excepcional No No No Infrecuente En ocasiones, pero

no son frecuentes
Otros Picadura de Vector: piojo Vector: pulga Vector: garrapata Soplo sistólico Infrecuentemente
garrapata del perro. humano y ardillas eyectivo, en puede verse:
Buscar mancha ocasiones faringitis, orquitis,
negra en cuero carditis, neumonitis
cabelludo o un o colecistitis
pliegue cutáneo
Diagnóstico Schönlein-Henoch Diagnóstico: IFI: Diagnóstico: IFI:

diferencial Meningococemia. título ≥ 1: 128 x 4 hasta título
Diagnóstico: aislamiento, ≥ 1:64 o título
cultivo, serología, aislado ≥1:128
IFI (IgM ≥ 1:64
o IgG ≥ 1:128),
amplificación
con PCR
748
Tratamiento Doxiciclina: 5 mg/kg/ Tto: Doxiciclina OR Tto: Doxiciclina OR o IV Tto: Doxiciclina oral Doxiciclina OR o IV en Penicilina G na
dosis cada 12 h o IV: 1,1mg /kg/ 12 h. (2,2 mg/kg/24 h en o IV (dos dosis de carga (dos dosis de 2,2 mg/ 6-8 millones
durante un solo día. máx 300 mg/dosis. dosis cada 12 h máx. de 2,2 mg/kg/dosis kg/dosis/12 h segui- U m2/día. Alérgicos:
Alternativas: Josami- Tetraciclina oral 25- 300 mg/dosis) cada 12 h, máx 300 mg/ das de 2,2 mg/kg/ tetracicilina
cina (50 mg/kg/dosis, 50 mg/kg/24 h, cada Tetraciclina oral 25-50 dosis; tetraciclina oral 24 h fraccionados 15 mg/kg/día oral
cada 8-12 h durante 6 h, máx 2 g/24 h) o mg/kg/24 h dosis/6 h, (25-50 mg/kg/24 h en cada 12 h, dosis en 4 tomas x 7 días
5 días, cloranfenicol, cloranfénicol IV máx. 2 g/24 h) o fracciones administradas máxima 300 mg).
eritromicina, nuevas (50-100mg kg/24 h cloranfenicol IV cada 6 h, máximo 3 g/ Alternativa: tetraciclina
quinolonas cada 6 h, máx. 3 g/24 h). (50-100 mg/kg/24 h 24 h). El tratamiento ORl (25-50 mg/kg/24 h
Mantener un mínimo en dosis/6 h, máx 3 g/ debe mantenerse en fracciones cada 6 h;
de 5 días o afebril 2-4 24 h). Debe mantenerse durante un mínimo de máximo 2 g/24 h).
días. También eficaz el tratamiento durante 5 días, hasta 2-4 días Continuar tratamiento
doxiciclina 200 mg una un mínimo de 5 días después de que haya un mínimo de 5 días
única dosis oral o hasta que el paciente desaparecido la fiebre hasta que el paciente
se encuentre afebril se encuentre afebril du-
durante 2-4 días rante al menos 2-4 días
➏ Meningocemia Bibliografía recomendada

- Blackwood CL. Rash and fever in an ill-appearing child. Am Fam
La meningocemia puede inicialmente presentar exantema nódu-
Physician 2004; 70 (2): 361-3.
lo-papuloso con centro lesional, que evolucionan a purpúrico,
pasando luego a petequias. - Cahill J, Sinclair R. Cutaneous manifestations of systemic disease.
Aust Fam Physician 2005; 34 (5): 335-40.
749 - Resnick SD. New aspects of exanthematous diseases of childhood.
Dermatol Clin 1997;15 (2): 257-66.
Exantemas máculo-papulosos en Urgencias (II) 161
EXANTEMA
MACULOPAPULOSO
¿SOSPECHA
DIAGNÓSTICA?
NO REVISAR HISTORIA
FÁRMACOS [g] - Toxicodermia
[p] - Dengue
VIAJES [t] - F. montañas Rocosas
[q]- F. Botonosa Mediterránea
- Rickettsiosis
CONTACTO ANIMALES - Enfermedad de Lyme
Y/O GARRAPATAS - Ehrliquiosis
- Leptospirosis
- Poliadernopatías
- Visceromegalias
REVISAR EXPLORACIÓN
- Fiebre prolongada
- Síntomas neurológicos
CONSULTA DERMATÓLOGO VALORAR INGRESO

SI LESIONES ATÍPICAS TRATAMIENTO ESPECÍFICO
O DUDOSAS SI PROCEDE
750
Exantemas máculo-papulosos en Urgencias (II)
M. Molina Gutiérrez, J. Yebra Yebra, F. del Castillo Martín
➊ Revisar historia clínica transmisión sexual; contacto con animales, plantas, productos quí-
Enfermedades padecidas previamente incluyendo la existencia de micos o picaduras de insecto; viajes previos; ocupación.
reacciones alérgicas a fármacos y la existencia de cardiopatía; hábi-
tos tóxicos: tabaco, alcohol, drogas en adolescentes; ingesta pre- ➋ Enfermedades relacionadas con animales (ver Tabla)
via de un fármaco en los últimos 30 días y cuál fue su indicación;
tipo de alimentos y bebidas ingeridos antes de la aparición del cua- ➌ Criterios de ingreso
dro; exposición a personas enfermas; vacunas previas; factores de Mal estado general, necesidad de tratamiento vía parenteral,
riesgo para HIV, incluyendo historia previa de enfermedades de enfermedad grave con riesgo de contagio para la población.
Tifus Fiebre Fiebre

exantemático exantemático botonosa Montañas Enfermedad
Tifus epidémico endémico mediterránea Rocosas Erliquiosis de Lyme Leptospirosis
Vector Piojo humano Pulga Garrapata Garrapata Ácaros/Garrapata Garrapata No tiene
y ardillas
Etiología Rickettsia Rickettsia Rickettsia Rickettsia Ehrlichia Borrelia Leptospira
prowazewckii tiphy conorii rickettsii chaffeensis burgdorferi interrogans
Huésped Hombre y Rata y otros Perro, roedor Roedor salvaje Ciervos, rumiantes, Roedor Perros, ratas y
ardilla voladora roedores (murino) salvaje perro, zorro perros, roedores ganado. Arrozales
y agua estancada
Período 7-14 días 7-14 días 8-12 días 4-8 días 7-21 días 7-14 días 8-12 días
incubación
751 …/…
161
Tifus Fiebre Fiebre
exantemático exantemático botonosa Montañas Enfermedad
Tifus epidémico endémico mediterránea Rocosas Erliquiosis de Lyme Leptospirosis
Exantema Al 5º-7º día. Al 5º-7º día. Al 3º-4º día. Al 3º-5º día. Exantema máculo Eritema migratorio Exantema transito-
Centrífugo Centrífugo Máculo-pápuloso Máculo-pápuloso -papular, a veces anular que se rio maculopapular
generalizado, generalizado generalizado. generalizado. petequial inicia en el lugar de menos de 24 h
máculo-pápuloso máculo-pápuloso Afectación palmo- Afectación de la picadura de evolución
(petequial) (petequial) plantar. Mancha palmo plantar
negra (punto de
inoculación)
Clínica Sínd. gripal, Sd. gripal, Fiebre alta, sínd. Cefalea, estupor Fiebre, Fiebre, Fase inicial de
asociada cefalea, estupor. cefalea, estupor. gripal, mialgias, citopenias, sínd. gripal, septicemia.
Síntomas GI Síntomas GI artralgias artralgias hepatitis Fase final
inmunológica
Complica- Encefalitis, Raras Raras Encefalitis, shock. Meningitis, Meningitis, Hepatitis,

ciones Insuf. renal, CID, hemorragias pancitopenia, neuropatías insuficiencia renal,
miocarditis hepatitis (parálisis VII), meningitis, uveítis
bloqueo AV
Tratamiento Doxiciclina Doxiciclina Doxiciclina Doxiciclina Doxiciclina Doxiciclina (> 8 a) Penicilina

Amoxicilina (< 8 a)
NOTA: la fiebre Q producida por Coxiella burnetii, típicamente no cursa con exantema.
- Cahill J, Sinclair R. Cutaneous manifestations of systemic disease.

Bibliografía recomendada Aust Fam Physician 2005; 34 (5): 335-40.
- Blackwood CL. Rash and fever in an ill-appearing child. Am Fam - Resnick SD. New aspects of exanthematous diseases of childhood.
752 Physician 2004; 70 (2): 361-3. Dermatol Clin 1997;15 (2): 257-66.
Varicela en Urgencias 162
PACIENTE CON VARICELA
VARICELA
SÍ NO
COMPLICADA
TIPO DE INMUNO-
CUTÁNEA COMPLICACIÓN OTRAS DEPRIMIDO SÍ
NEUROLÓGICA ACICLOVIR IV
IMPÉTIGO CELULITIS ABSCESO
RESPIRATORIA NO
TRATAMIENTO TÓPICO DRENAJE CLOXAXILINA

Y ANTIBIÓTICO ORAL O IV IV + PENICILINA IV
NEUMONÍA FACTORES
DE RIESGO SÍ
PENICILINA O CLOXA
ACICLOVIR ORAL
BACTERIANA VARICELOSA VALORAR PROFILAXIS DE
NO
LOS CONTACTOS
AMOX-CLAVULÁNICO INGRESO CON
O CEFOTAXIMA ACICLOVIR IV TRATAMIENTO
SINTOMÁTICO
CEREBELITIS MENINGITIS ENCEFALITIS
INGRESO OBSERVACIÓN INGRESO VALORAR

Y TRATAMIENTO ACICLOVIR IV
753
162
Varicela en Urgencias
F. Baquero Artiago
➊ Varicela año y en los casos secundarios en el hogar. Dosis a 80 mg/kg/

La varicela es una enfermedad infecto-contagiosa aguda pro- día/oral (máx. 800 mg/dosis) en cuatro dosis durante 5 días Zovi-
ducida por el virus varicela-zoster, un herpesvirus alfa neuro- rax solución 5 cc = 400 mg).
tropo que después de la primoinfección (varicela), permane-
ce latente en los ganglios sensitivos de las raíces dorsales, ➋ Varicela complicada
desde donde puede producir reactivaciones posteriores en En los niños previamente sanos la varicela no complicada evo-
forma de herpes zoster. El período de incubación oscila nor- luciona espontáneamente hacia la curación y sólo requiere un
malmente entre 10 y 21 días. El período prodrómico es de tratamiento sintomático (antitérmicos, antihistamínicos y anti-
duración breve (entre 1 y 2 días) y se manifiesta por febrícula, bióticos tópicos si aparecen lesiones sobreinfectadas). El tra-
malestar general y anorexia. En el período exantemático apa- tamiento con aciclovir oral (80 mg/kg/día en 4 dosis durante
recen las características vesículas pseudoumbilicadas, con 5 días) disminuye el número y duración de las lesiones, pero
contenido claro, rodeadas de un halo eritematoso y muy pru- su uso sistemático en la varicela no complicada no está reco-
riginosas. La erupción se desarrolla en brotes sucesivos evo- mendado. Las complicaciones son más frecuentes en el lac-
lucionando hacia la formación de pústulas y costras, que al tante menor de un año, en el niño inmunodeprimido o con
desprenderse dejan lesiones residuales hipopigmentadas. Es enfermedad cutánea o pulmonar crónica, en el adolescente y
característica la evolución rápida de las lesiones, entre 12 y en el adulto.
48 horas, y su coexistencia simultánea en todos los estadios
evolutivos. ➌ Varicela en inmunodeprimidos
Tratamiento con Aciclovir oral: debe iniciarse antes de las 72 Todos los pacientes inmunodeprimidos (tratamiento quimiote-
horas de la infección, una vez iniciado el cuadro es de escasa rápico, postrasplantes, los que reciben tratamiento con corti-
754 utilidad, pero puede valorarse en los lactantes menores de un coesteroides, defectos inmunitarios congénitos, VIH) deben
recibir tratamiento con aciclovir intravenoso (30-60 mg/kg/día ➎ Sobreinfección bacteriana de la piel y tejido celular
en 3 dosis). El tratamiento antiviral en estos pacientes garan- subcutáneo
tiza un rápido control de la erupción cutánea, controla la dise- Constituye la complicación más frecuente y es el motivo princi-
minación visceral y reduce el riesgo de complicaciones. Este pal de consulta en Atención Primaria y de hospitalización. Las
tratamiento debe mantenerse durante al menos 48 horas (10 formas clínicas incluyen desde la infección más superficial, el
días si diseminación visceral), completando hasta 10 días con impétigo, a la más profunda, la fascitis necrosante. Las princi-
aciclovir oral. pales bacterias implicadas son S. pyogenes y S. aureus, bien en
forma aislada o en combinación.
➍ Factores de riesgo
Pacientes con riesgo de varicela complicada: niños < 3 meses ➏ Complicaciones cutáneas (ver prólogo nº 153)
o > 12 años, con enfermedad cutánea o pulmonar crónica, • Impétigo: lavado de la zona afectada con clorhexidina (o sul-
grave enfermedad de base (cardiópatas, FQ, etc.), tratamien- fato de cobre 1/1.000) y la aplicación tópica de ácido fusí-
to prolongado con salicilatos o en tratamiento con corticoi- dico o mupirocina durante 7 días, pudiendo asociarse peni-
des. cilina oral durante 10 días. En caso de no mejoría y en los
Indicaciones de la profilaxis de exposición en pacientes suscep- impétigos bullosos debe realizarse cobertura antiestafilocó-
tibles: cica con cloxacilina.
• Pacientes inmunocomprometidos sin historia previa de vari- • Celulitis: si existe una placa de erisipela, la terapia inicial será
cela tras el contacto familiar, escuela, etc. penicilina benzatina. Si la placa no tiene límites netos, puede
• Recién nacidos que iniciaron varicela entre 5 días antes y 2 comenzarse con cloxacilina OR o IV dependiendo del esta-
días después del parto. do general, valorando añadir penicilina según la evolución.
• Mujeres gestantes no inmunizadas y expuestas al virus. • Abscesos: requieren drenaje y antibioterapia con penicilina
y cloxacilina, pudiendo también emplearse cefuroxima o clin-
Con gammablobulina intravenosa específica (Wartec®: 1 ml damicina según los resultados del cultivo.
= 25 UI) vía IV a 1 ml/kg de peso IV lenta diluida en salino). • Fascitis necrosante: requiere monitorización estrecha, des-
Debe iniciarse lo antes posible tras la exposición (no eficaz si bridamiento quirúrgico precoz con extirpación del tejido
755 > 96 h). necrótico y antibioterapia con penicilina y clindamicina.
162
➐ Otras complicaciones dismetría y ataxia (siempre) en la fase subaguda de la vari-
La más frecuente es la púrpura trombocitopénica (ver algoritmo cela. Sin tratamiento, la mortalidad oscila entre el 5 y el 20%
correspondiente) que cursa con exantema hemorrágico, petequias y hasta un 15% de los supervivientes quedan con secue-
y equimosis y, hemorragias de mucosas. Se han descrito con una las neurológicas, por lo que está indicado el tratamiento con
frecuencia más baja complicaciones otorrinolaringológicas (otitis aciclovir intravenoso (45-60 mg/kg/día en 3 dosis) durante
media aguda, otitis externa, rinitis, laringitis), osteoarticulares (artri- 10-14 días. Solicitar LCR con PCR para HVVZ.
tis vírica, o más frecuentemente artritis y osteomielitis por S. pyo-
genes, o S. aureus como consecuencia de bacteriemias, con puer- ➒ Complicaciones respiratorias
ta de entrada en las lesiones cutáneas sobreinfectadas), cardia- • Neumonía bacteriana: ocasionada por orden de frecuencia
cas (miocarditis), gastrointestinales (hepatitis, pancreatitis) y geni- por S. pyogenes, S. pneumoniae y S. aureus.
tourinarias (glomerulonefritis, orquitis). Muchos niños precisan hos- • Neumonía varicelosa también puede ocurrir en el niño inmu-
pitalización por hipertermia mantenida, vómitos o rechazo del nocompetente (neonatos y adolescentes), pero es una enti-
alimento o afectación cutáneo-mucosa extensa. dad de especial gravedad en el inmunodeprimido y en el
adulto. Habitualmente, aparece en los 5 días siguientes a
➑ Complicaciones neurológicas la aparición del exantema y clínicamente cursa con fie-
• Cerebelitis aguda: (1/4.000 casos de varicela) que cursa con bre, taquipnea, disnea, tos y, ocasionalmente, con dolor
ataxia cerebelosa de curso autolimitado y que suele apare- pleural y hemoptisis, con frecuencia derrame pleural. Radio-
cer entre los 10 y 15 días del inicio de la varicela. Produci- lógicamente se presenta como infiltrados intersticiales difu-
da por mecanismo autoinmune, los pacientes tienen buen sos o reticulonodulares bilaterales. El tratamiento con aci-
EG, sin otros síntomas y con LCR normal. No precisa trata- clovir reduce la fiebre, la taquipnea, y mejora a oxigena-
miento específico. ción. Es fundamental emplearlo precozmente, ya que, la
• Meningitis aséptica: aparece de forma más precoz y su cur- mortalidad se modifica poco si se emplea tardíamente.
so es benigno y similar al de otras meningitis víricas. Valorar ingreso en CIP.
• Meningoencefalitis: (1-2/100.000 casos) de mayor grave-
dad es la que cursa con: disminución del nivel de concien- Si existe broncoespasmo, emplear β-agonistas y bromuro de
756 cia, fiebre, cefalea, rigidez de nuca, convulsiones, vómitos, ipratropio, evitar los corticoides.
- Moraga-Llop FA. Complicaciones de la varicela en el niño inmono-
- Díez-Domingo J, Arístegui J, Calbo F, et al. Epidemiology and eco-
competente. An Pediatr 2003; 59 (Supl. 1): 18-26.
nomic impact of varicella in immunocompetent children in Spain. A
nation-wide study. Vaccine 2003; 21: 3236-9. - Moraga-Llop FA, García-Miguel MJ, Giangaspro E, et al. Costes
de la hospitalización por varicela en niños inmunocompetentes. Vacu-
- Galil K, Brown C, Lin F, Seward J. Hospitalizations for varicella in the
nas Invest Pract 2001; 2 (Supl. 1): 20-4.
United States, 1988 to 1999. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 931-4.
Notas
757
Enfermedad de Kawasaki en Urgencias 163
SOSPECHA DE KAWASAKI
CRITERIOS
FIEBRE ≥ 5 DÍAS y CLÍNICOS FIEBRE ≥ 5 DÍAS y SOLO
≥ 4 CRITERIOS CLÁSICOS 2 ó 3 CRITERIOS
KAWASAKI COMPLETO PRUEBAS CLÍNICO

OTRAS COMBINACIONES NO ANALÍTICAS
SUGESTIVO DE KAWASAKI
ECG, RX TÓRAX, ANALÍTICA
POSIBLE KAWASAKI
ALTA Y CONTROL INCOMPLETO
IC CARDIOLOGÍA PEDIATRA
ECOCARDIOGRAMA BASAL VALORACIÓN

CLÍNICO ANALÍ-
TICA
AFECTA- NO SUGESTIVAS ALTERACIONES
NO CIÓN CARDIO- SÍ SUGESTIVAS
VASCULAR
PCR < 30 mg/l y VSG VALORACIÓN PCR ≥ 30 mg/l y/o VSG
INGRESO EN PLANTA INGRESO EN CIP
< 40 mm/h REACTANTES ≥ 40 mm/h
TRAT. INMUNOGLOBULINA
AÑADIR A.A.S.
ALTA Y REVISAR EN CRITERIOS
URGENCIAS EN 24-48 h <3 SUPLEMENTARIOS ≥3
ANALÍTICOS
ECOCARDIO-
NORMAL ALTERADO KAWASAKI INCOMPLETO
GRAMA
CONSULTAR CARDIOLOGÍA
758 ECOCARDIOGRAMA
Enfermedad de Kawasaki en Urgencias
J.J. Menéndez Suso, F. del Castillo Martín
➊ Sospecha de la enfermedad de Kawasaki • Los cambios de la boca son los labios rojos y fisurados (a
En todo niño en el que se asocie fiebre con algunos de los sig- veces sangrantes).
nos clínicos que la definen. La enfermedad es propia de niños • Lengua aframbuesada (indistinguible de la que se presenta
pequeños (75 % son menores de 5 años), más frecuente en varo- en la escarlatina) y eritema difuso de la mucosa oral (jamás
nes y en meses de invierno y primavera. hay ulceraciones/ampollas en la mucosa oral ni exudados
faringoamigdalares).
➋ Criterios clínicos clásicos de la enfermedad de Kawasaki • Cambios en manos y pies que pueden encontrarse en la
Típicamente, los hallazgos clínicos que definen la enfermedad de fase aguda son el enrojecimiento de palmas y plantas y/o
Kawasaki no se están presentes desde el comienzo de la enfer- una induración, en ocasiones dolorosa, del dorso de pies y
medad, sino que van apareciendo a lo largo de los días. De ahí la manos. Pasadas 2 ó 3 semanas desde el inicio de la fiebre
importancia de las evaluaciones periódicas de los pacientes, en los es frecuente encontrar una descamación del pulpejo de
que se sospeche esta enfermedad. La fiebre habitualmente es el los dedos de manos y pies.
primero de los signos en aparecer, cursa en picos, supera con fre- • La conjuntivitis suele aparecer en los primeros días de la fie-
cuencia los 39-40 ºC y, sin tratamiento, dura una media de 11 días. bre, es bilateral, con inyección de la conjuntiva bulbar prin-
• El exantema suele aparecer en los 5 primeros días y es poli- cipalmente (no tarsal ni ciliar), generalmente no intensa, sin
morfo (los patrones urticariforme y morbiliforme son los más secreción acompañante y, habitualmente, sin dolor ni foto-
frecuentes; jamás es ampolloso ni vesiculoso), cambiante fobia.
en su distribución (afecta principalmente a tronco y región • Las adenopatías cervicales son el hallazgo menos frecuen-
perineal) a lo largo de los días y, en ocasiones, algo prurigi- te, suelen ser unilaterales, en triángulo cervical anterior, de
noso. En los lactantes puede presentarse exclusivamente, más de 1,5 cm, no o poco dolorosas y sin cambios en la piel
759 como eritema del área del pañal. suprayacente.
163
Clasificación diagnóstica Criterios clínicos de enfermedad de Kawasaki
a) Kawasaki completo:
• Fiebre de 4 o más días, junto con 4 o más de los 5 cri- 1. Fiebre de 4 o más días
terios restantes. 2. Exantema polimorfo y cambiante
• Fiebre de 4 o más días, con menos de 4 criterios, pero 3. Al menos uno de los siguientes cambios en boca:
con lesiones en arterias coronarias objetivadas por eco- - Labios rojos y agrietados
grafía o coronariografía. - Lengua aframbuesada
b) Kawasaki incompleto: fiebre de 5 o más días más 2 ó 3 de - Enantema
los criterios restantes. 4. Al menos uno de los siguientes cambios en manos/pies:
Pruebas complementarias - Edema del dorso de manos/pies
➌ - Descamación subungueal de los pulpejos de los dedos
ECG y radiografía de tórax. Entre los estudios analíticos se debe-
rá realizar hemograma, bioquímica con función renal y hepática, 5. Inyección conjuntival bilateral seca no purulenta
coagulación, PCR y VSG. 6. Linfadenopatía laterocervical (> 1,5 cm), generalmente, unilateral
Diagnóstico diferencial de la enfermedad de Kawasaki

➍ Ecocardiografía basal
Tan pronto como se diagnostique a un paciente de Kawasaki - Viriasis (sarampión, virus de Epstein-Barr, enterovirus, adenovirus)
completo, se debe realizar interconsulta a cardiología y ecogra- - Escarlatina
fía basal. Sin embargo, no se debe demorar el inicio del trata- - Fiebre de las Montañas Rocosas
miento, si no se dispone la ecocardiografía o no está disponible - Leptospirosis
de manera urgente. - Síndrome de la piel escaldada estafilocócica
- Síndrome de shock tóxico
➎ Afectación cardiovascular en la enfermedad - Síndrome de Stevens-Johnson
de Kawasaki - Artritis reumatoide juvenil
Los pacientes diagnosticados de Kawasaki completo con afec- - Reacciones de hipersensibilidad a fármacos
760 tación cardiovascular clínica o ecocardiográfica, deben ser ingre- - Reacción de hipersensibilidad a mercurio (acrodinia)
sados en UCI para estabilización hemodinámica y monitoriza- terior. En la evaluación de la afectación coronaria es obligada
ción estrecha de respuesta al tratamiento. la medición de los diámetros internos de los vasos coronarios.
Cuadros clínicos de afectación cardiovascular que pueden Actualmente se han definido Z scores ajustados por superficie
presentarse en el contexto de la enfermedad de Kawaski: insu- corporal para diámetros vasculares de la CI, CD y DA en per-
ficiencia cardiaca, shock cardiogénico, arritmias, insuficien- sonas sanas, definiéndose ectasia o dilatación coronaria pato-
cias valvulares con repercusión hemodinámica, signos analí- lógica, cuando se supera en más de 2,5 veces este valor. Para
ticos y/o electrocardiográficos de isquemia miocárdica, peri- definir dilatación patológica, en el resto de los vasos corona-
carditis. rios, se utiliza la regla de que el segmento dilatado debe tener
Las lesiones coronarias ocurren, en orden decreciente de fre- un diámetro interno 1,5 veces mayor que el adyacente. Los
cuencia, sobre los segmentos proximales de la descendente aneurismas coronarios, que no suelen visualizarse antes del
anterior (DA) y de la coronaria derecha (CD), el tronco principal décimo día de fiebre, se definen por su forma (saculares y fusi-
de la arteria coronaria izquierda (CI), la circunfleja izquierda, la formes) y por su tamaño (pequeños < 5 mm de diámetro inter-
porción distal de la coronaria derecha y la descendente pos- no; medianos 5-8 mm; gigantes > 8 mm). Otros hallazgos
sugestivos de lesión coronaria son la ausencia de estrecha-
Hallazgos ecocardiográficos en la enfermedad de Kawasaki miento en segmentos distales y la hiperecogenicidad de la
pared vascular.
Precoces (1ª semana):
- Signos de arteritis coronaria: hiperecogenicidad perivascular, ➏ Tratamiento de la enfermedad de Kawasaki
dilatación patológica o ausencia de estrechamiento Siempre estará indicado en los primeros diez días de la enfer-
- Disminución de la contractilidad del VI (por miocarditis asociada en medad y también posteriormente si persiste la fiebre o la ele-
50-70% de los pacientes)
vación de PCR (> 30 mg/dl) y/o de VSG (> 40 mm/h). En la fase
- Insuficiencia valvular (más frecuentemente mitral o aórtica)
aguda el tratamiento consiste en “aspirina a dosis altas y gam-
- Derrame pericárdico
maglobulina IV”.
Tardíos (2ª-3ª semana): a) Aspirina: dosis 100 mg/kg/día, cada 6 horas, por vía oral.
- Aneurismas coronarios Se mantiene a dosis altas hasta pasados 14 días desde el
761 - Disfunción ventricular inicio de la enfermedad y/o 48-72 horas desde la desapa-
163
A 0,6 B 0,6 C 0,6
80
0,5 0,5 0,5
LMCA (cm)
0,4 0,4 0,4
RCA (cm)
LAD (cm)
0,3 0,3 0,3

0,2 0,2 0,2
0,1 0,1 0,1
0 0 0
0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 BSA (m2) 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 BSA (m2) 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 BSA (m2)
Figura 1. Mean and prediction limits for 2 and 3 SDs for size of (A) LAD, (B) proximal RCA, and (C) LMCA according to body surface area for children < 18
years old. LMCA z scores should not be based on dimension at orifice and inmediate vicinity; enlargement of LMCA secondary to Kawasaki disease usually
is associated with ectasia of LAD, LCX or both.
rición de la fiebre. Posteriormente se disminuye a 5 mg/kg/día, Pasar en perfusión continua durante 10-12 horas. Presen-
dosis única, por vía oral. Si en el control ecocardiográfico a taciones: Flebogamma® (viales 500 mg/10 ml; 2,5 g/50 ml;
las 6-8 semanas no hay lesiones coronarias se suspende. 5 g/ 100 ml; 10 g/200 ml).
Por el contrario, se mantendrá el tratamiento antiagregan- c) Corticoides: recientemente diversos estudios parecen demos-
te de por vida. Presentaciones: Aspirina® comp. 125 mg; trar, que el empleo de corticoides en la fase aguda de la
comp. 500 mg. enfermedad, reduce la aparición de aneurismas coronarios
b) Gammaglobulina: es el pilar terapéutico de la enfermedad. en igual o, incluso, mayor proporción que el tratamiento clá-
La tasa de prevención de lesiones coronarias es de dosis sico. De momento, la experiencia es limitada y no se ha defi-
dependientes y, siempre se debe usar la pauta de dosis alta nido claramente ni el tipo de corticoide a utilizar, ni la dosis,
en una única infusión (evidencia A). Idealmente se recomien- ni la duración del tratamiento. El más utilizado es predniso-
da administrarla entre el 5º y el 7º día de la enfermedad. na a 2-3 mg/kg/día, durante 2-4 semanas.
Empezar el tratamiento antes del 5º día, no reduce más la En caso de fallo terapéutico (reaparición o persistencia de la fie-
762 aparición de aneurismas. Dosis: 2 g/kg en dosis única, IV. bre a las 36 horas de la administración de la gammaglobulina)
se recomienda repetir nueva dosis de 2 g/kg IV y, si no hay res- - Neurológicos: irritabilidad, meningitis aséptica (50%), hipo-
puesta, se recomienda administrar corticoides (metil-predniso- acusia neurosensorial.
lona en mega-dosis de 30 mg/kg IV, a pasar en 2-3 horas, admi- - Músculo-esqueléticos: artritis, artralgia. En la primera sema-
nistrado una vez al día durante 1 a 3 días). na cualquier articulación. Posteriormente en grandes, como
rodillas y tobillos.
➐ Pruebas analíticas - Genitourinarios: uretritis, meatitis, piuria estéril.
Hemoglobina, hematocrito, fórmula y recuento leucocitario. Gaso- - Oftalmológicos: uveítis anterior.
metría e iones. Coagulación completa. VSG y PCR, GOT/GPT, b) Hallazgos analíticos:
GGT, Colesterol total y fraccionado albúmina. Sedimento uri- - Anemia para la edad; siempre hay aumento de PCR y VSG
nario. Valorar LCR en casos concretos. (en primera semana; durante 6 semanas).
- Leucocitosis (50% > 15.000/mcL) con neutrofilia y des-
➑ Kawasaki incompleto viación izquierda (primera semana).
Se definen así a los pacientes con fiebre de 5 o más días, que - Trombocitosis (aparece en la segunda y es máxima en la
sólo reúnen dos o tres de los criterios clásicos de la enferme- tercera semana; rango 500.000-1.000.000/mcL). Raro
dad. En estos pacientes se deben considerar otra serie de hallaz- trombopenia en la primera semana si CID.
gos clínicos, analíticos y ecocardiográficos que, si bien no son - Dislipemia (disminución de colesterolemia, HDL y apoAI);
específicos ni diagnósticos, pueden reforzar la sospecha diag- - Hipoalbuminemia e hiponatremia.
nóstica hasta el punto de justificar el inicio del tratamiento. Estos - Elevación de transaminasas (40%) y GGT (65%).
se resumen a continuación: - Piuria estéril (35%).
a) Hallazgos clínicos: - Pleocitosis en líquido cefalorraquídeo y en líquido arti-
- Cardiacos: insuficiencia cardiaca, miocarditis, pericarditis, cular.
insuficiencia valvular, alteraciones coronarias, aneurismas
coronarios y en otras arterias de mediano calibre, fenó- En caso de presentar signos clínicos y/o analíticos sugestivos,
meno de Raynaud, gangrena periférica. la determinación de los reactantes de fase aguda (PCR y VSG
- Gastrointestinales: vómitos, diarrea, dolor abdominal, dis- en 1ª hora) es fundamental. Si éstos no están elevados, el diag-
763 función hepática, hidrops de la vesícula biliar. nóstico de Kawasaki incompleto es altamente improbable. Si,
163
por el contrario, sí lo están, deberemos considerar los 6 criterios • Z score ≥ 2,5 para la descendente anterior o para la coro-
analíticos recogidos en el punto ➒. Si reúne 3 o más de éstos naria derecha.
criterios, se confirmará el diagnóstico de Kawasaki incompleto • Diámetro de un segmento coronario 1,5 veces mayor que
y se deberá iniciar el tratamiento. el segmento adyacente.
• ≥ 3 hallazgos de los siguientes: hiperecogenicidad perivas-
➒ Criterios analíticos suplementarios cular, ausencia de estrechamiento de vasos distales, dismi-
Si se sospecha Kawasaki incompleto y los reactantes de fase nución de la función ventricular izquierda, insuficiencia mitral,
aguda (PCR y/o VSG) están elevados, se valorarán los 6 crite- derrame pericárdico o z-scores entre 2-2,5 para la descen-
rios analíticos que se recogen en la siguiente tabla. En caso de dente anterior o para la coronaria derecha.
que 3 o más de ellos estén presentes, se confirma el diagnós-
tico de Kawasaki incompleto. Bibliografía recomendada
- Han RK, Silverman ED, Newman A, McCrindle BW. Management
Criterios analíticos que apoyan el diagnóstico and outcome of persistent or recurrent fever after initial intrave-
de Kawasaki incompleto (tres o más positivos) nous gamma globulin therapy in acute Kawasaki disease. Arch Pediatr
1. Anemia para la edad Adolesc Med 2000; 154 (7): 694-9.
2. Leucocitosis >15.000/mm3 - Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, et al. Committee on Rheu-
3. Trombocitosis > 450.000/mm3 después del 7º día de enfermedad matic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardio-
4. Albúmina < 3,0 g/dl vascular Disease in the Young, American Heart Association. Diagno-
5. Alanina aminotransferasa (GPT) elevada sis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a
6. Leucocituria > 10 leucocitos/campo statement for health professionals from the Committee on Rheumatic
Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascu-
lar Disease in the Young, American Heart Association. Pediatrics 2004;
➓ Ecocardiografía en la evaluación del Kawasaki 114(6): 1708-33. Erratum in: Pediatrics 2005; 115 (4): 1118.
incompleto - Wooditch AC, Aronoff SC. Effect of initial corticosteroid therapy on
Se consideran hallazgos patológicos cualquiera de los 3 coronary artery aneurysm formation in Kawasaki disease: a meta-
764
siguientes: analysis of 862 children. Pediatrics 2005; 116 (4): 989-95.
URGENCIAS INFECCIOSAS
Fiebre sin foco menores de 1 mes de edad (FSF-I) 164
FIEBRE SF DEFINICIÓN
ANAMNESIS Y
ESTADO
BUENO MALO ESTABILIZAR (ABC)
GENERAL
25 08
0-30 DÍAS EDAD 30-90 DÍAS Sepsis RCP
165 - ANALÍTICA COMPLETA

ANALÍTICA COMPLETA + LCR
CON P LUMBAR FSF 2 - INGRESO EN CIP
- TTº ANTIBIÓTICO SEGÚN
TIPO DE INFECCIÓN
CRITERIOS
INCUMPLE ALGUNO BAJO RIESGO CUMPLE TODOS
INGRESO CON
SEGÚN TIPO DE INFECCIÓN
< 15 DÍAS 0 Tª ≥ 39,5ºC o
MADRE PORTADORA EDAD 15-30 DÍAS
DE AGALACTIAE
INGRESO CON INGRESO ÁREA NEONATAL

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO OBSERVACIÓN
SIN TTO. ANTIBIÓTICO
766
Fiebre sin foco menores de 1 mes de edad (FSF-I)
V. Nebreda Pérez, F. Baquero Artiago, J. Martín Sánchez
➊ Definición de fiebre sin foco en < 1 mes gravedad de la posible infección. Además puede existir menin-
Se considera fiebre sin foco a esta edad a la Tª > 38 ºC rectal, que gitis sin síntomas neurológicos.
tras exploración, cuidadosa no se descubre la etiología. Los datos
referidos por los familiares deben ser tomados en consideración. ➌ Estudio completo de sepsis
Hemograma con fórmula manual, hemocultivo, proteína C reac-
➋ Historia clínica tiva (PCR) o procalcitonina (PCT), glucosa, iones, creatinina. Sis-
AF: frotis vaginal materno positivo para Streptococcus agalac- temático de orina, urocultivo por punción suprapúbica o sonda-
tiae y tratamiento, fiebre intraparto, rotura de bolsa > 24 h. je uretral (el urocultivo a esta edad puede ser positivo aún con
AP: enfermedades previas, prematuridad, permanencia pro- tira reactiva normal hasta en un 25%).
longada en Unidad Neonatal, pérdida de peso (la deshidratación El Gram en orina mejora la sensibilidad.
puede producir fiebre en el lactante pequeño) duración de la fie- • La Rx tórax se realizará si hay polipnea, A Pulmonar patoló-
bre, vacunas previas (pueden producir fiebre en 24-48 h tras la gica o si hay leucocitosis > 20.000/ mm3.
administración), rechazo de las tomas. Sintomatología acompa- • La porción lumbar se realiza en todos los niños febriles <
ñante. Ambiente infeccioso familiar. 1 mes, y siempre previamente al tratamiento antibiótico.
Exploración: es muy importante la toma de constantes TA, FC, Tener en cuenta que el hemograma no es significativo antes
FR, Sat O2, Tª rectal (valorando la taquicardia y polipnea como de las 6 h del inicio de la fiebre, la PCR antes de las 12 h, y la
datos de afectación), peso, realizar una exploración física exhaus- PCT antes de las 3 h.
tiva por aparatos valorando la coloración, perfusión, relleno capi-
lar > 2 seg reactividad, irritabilidad, etc. ➍ Criterios de bajo riesgo
Importante: a esta edad, la exploración física tiene menor sen- Para considerar a un lactante febril de bajo riesgo, tiene que
767 sibilidad y, existe menor relación entre el grado de la fiebre y la presenta todos los parámetros siguientes:
164
Clínicos: ➎ Tratamiento antibiótico
• No madre portadora S. agalactiae (tratada o no). a) Sospecha de sepsis
• No pretérmino. < 1 m. Ampicilina 200 mg/kg/día en 4 dosis (en < 7 d cada
• No estancia prolongada en Unidad Neonatal. 12 h) + gentamicina 4 mg/kg IV cada 24 h a infundir en 30
• Previamente sano con buen EG y exploración normal: min.
- BEG. b) Meningitis: ampicillina 200 mg/kg/día dosis cada 6 h (en <
• Sin infecciones aparentes de tejidos blandos ni articulaciones. de 7 días 150 mg/kg/día en dosis cada 12 h) + cefotaxima
• Buena tolerancia oral. 200 mg-300 mg/kg/día dosis cada 6-8 h.
Analíticos: c) ITU: ampicilina 100 mg/kg/día + gentamicina a 4 mg/kg/24 h,
• Leucocitos 5.000 -15.000/mm3. si riesgo ITU por enterococo a esta edad.
• Cayados < 1.500 mm3. d) Neumonía: cefotaxima 100 mg/kg/día en 3 dosis + ampici-
• Neutrófilos tot. < 10.000/mm3. lina 100 mg/kg/día cada 6 h, en < 7 días cada 24 h.
• Índice infeccioso = NI/NT (NI = neutrófilos inmaduros = caya- e) Si se sospecha de herpes simple (VHS) por anteceden-
dos + mielocitos + metamielocitos y NT = neutrófilos tota- tes maternos de lesiones genitales, y en el niño se obser-
les). En el RN < 0,12. van lesiones de piel, ojos o mucosas, convulsiones, dis-
• Tira reactiva orina negativa. Si sedimento orina: < 5-10 leuc/c función hepática… (sobre todo, en < 1 m), añadir aciclovir
y tinción de gram orina negativo. 60 mg/kg/día en dosis cada 8 h.
768
Fiebre sin foco entre 30-90 días de edad (FSF-II) 165
DEFINICIÓN DE FIEBRE SF
ANAMNESIS Y
ESTADO 164
BUENO MALO
GENERAL FSF 1
ANALÍTICA COMPLETA
INICIALMENTE SIN LCR
CRITERIOS
INCUMPLE ALGUNO BAJO RIESGO CUMPLE TODOS
RX DE TÓRAX SI > 20.000

LEUCOS/mm3 CONDICIONES ALTA Y CONTROL
CUMPLE CONDICIONES PEDIATRÍA EN 24 HORAS
PARA EL ALTA
FOCO
SÍ LOCALIZADO NO INGRESO SIN
NO CUMPLE CONDICIONES
INGRESO + TRATAMIENTO PUNCIÓN INGRESO CON

ANTIBIÓTICO SEGÚN LUMBAR NEGATIVA TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
PATOLOGÍA (como sospecha sepsis)
POSITIVA O TRAUMÁTICA
769
165
Fiebre sin foco entre 30-90 días de edad (FSF-II)
V. Nebreda Pérez, F. Baquero Artiago, S. García García
➊ Definición de fiebre sin foco en < 3 meses ➌ Estudio completo de sepsis

Se considera fiebre sin foco a esta edad a la Tª ≥ 38 º rectal, que • Hemograma con fórmula manual, hemocultivo, proteína C
tras exploración cuidadosa no se descubre la etiología. reactiva (PCR) o procalcitonina (PCT), glucosa, iones, crea-
inina, sistemático de orina, urocultivo por punción suprapú-
➋ Historia clínica bica o sondaje uretral (el urocultivo a esta edad puede ser
AF: resultado del frotis vaginal materno para S. agalactiae, ttos. positivo, incluso con tira reactiva normal hasta en un 25%).
seguidos, presencia de fiebre intraparto, rotura de bolsa > 24 h. El Gram en orina mejora la sensibilidad.
AP: enfermedades previas, prematuridad, permanencia pro- • La Rx tórax se realizará si hay polipnea, auscultación pulmo-
longada en unidad neonatal, pérdida de peso (la deshidratación nar patológica, o si hay leucocitosis > 20.000/mm.
puede producir fiebre en el lactante pequeño) duración de la fie- • Punción lumbar: en los niños de 1-3 meses con factores de
bre, vacunas previas, (puede producir fiebre en 24-48 h tras la riesgo, en los que tras el estudio de FSF no se haya locali-
administración) rechazo de las tomas. Sintomatología acom- zado el foco infeccioso y se haya decidido a instaurar trata-
pañante. Ambiente infeccioso familiar. miento antibiótico.
Exploración: es muy importante la toma de constantes TA, FC, Tener en cuenta que el hemograma no es significativo antes
FR, Sat O2 Tª rectal, (valorando la taquicardia y polipnea como de las 6 h del inicio de la fiebre, la PCR antes de las 12 h, y
datos de afectación) peso, realizar una exploración física exhaus- la PCT antes de las 3 h.
tiva por aparatos valorando la coloración, perfusión, relleno capi-
lar > 2 seg reactividad, irritabilidad, etc. ➍ Criterios de bajo riesgo
Hay que tener en cuenta que a esta edad (< 3 meses), la explo- Para considerar a un lactante febril de bajo riesgo, tiene que
ración física tiene menor sensibilidad y, hay menor relación entre el presentar todos los parámetros siguientes. La alteración de
grado de la fiebre y la gravedad de la posible infección. Además cualquiera de estos parámetros se considera como de ries-
770 puede existir meningitis sin síntomas neurológicos. go:
Clínicos: d) Neumonía: cefotaxima 100 mg/kg/día en 4 dosis.
• No madre portadora S. agalactiae (tratada o no). e) Si sospecha de herpes simple (VHS) por antecedentes
• No pretérmino. maternos de lesiones genitales, y en el niño se observa
• No estancia prolongada en Unidad Neonatal. lesiones en piel, ojos o mucosas,convulsiones, disfun-
• Previamente sano con buen EG y exploración normal: ción hepática…, sobre todo, en < 1 m, añadir aciclovir
- BEG. 60 mg/kg/día en dosis cada 8 h.
• Sin infecciones aparentes de tejidos blandos ni articulaciones.
• Buena tolerancia oral. ➏ Condiciones para el alta niño de bajo riesgo
Analíticos: Se puede dar de alta sin tratamiento antibiótico al lactante febril
• Leucocitos 5.000 -15.000/mm3. mayor de 1 m con todos los parámetros de bajo riesgo, buena
• Cayados < 1.500 mm3. tolerancia oral, posibilidad de control por un pediatra en las siguien-
• Neutrófilos tot. < 10.000/mm3. tes 24 h y mientras el niño permanezca febril, con buenas con-
• Índice infeccioso = NI/NT (cayados + mielocitos + metamie- diciones sociales valorando la capacidad de observación de los
locitos)/neutrófilos totales; 1-3 m < 0,2. padres y de acuerdo con los mismos, acceso hospitalario si hubie-
• Tira reactiva orina negativa. Si sedimento orina: < 5-10 leuc/c ra empeoramiento, localizable si el hemocultivo fuera positivo.
y tinción de gram orina negativo. Indicar a los padres cúales son los síntomas de riesgo.
Si no se dieran las condiciones para una buena observación
➎ Tratamiento antibiótico domiciliaria, se ingresará sin antibióticos.
a) Sospecha de sepsis:
> 1 m. Ampicilina 200 mg/kg/día en dosis cada 6 h + cefo- ➐ Ingreso sin antibióticos
taxima 150 mg/kg/día en 4 dosis. En algunos casos muy individualizado de niños con BEG, pero
b) Meningitis: ampicillina 300 mg/kg/día dosis cada 6 h (en < con algún criterio de riesgo, podrían ingresar ocasionalmente sin
de 7 días 200 mg/kg/día en dosis cada 12 h) + cefotaxima antibióticos siempre que presenten todas las siguientes condi-
200-300 mg/kg/día dosis cada 6 h. ciones: BEG, buena tolerancia oral leucocitos entre 5.000-
c) ITU: ampicilina 100 mg/kg/día + gentamicina 5 mg/kg/cada 18.000/mm3, N totales entre 1.500-6.500/mm3, PCR < 20 mg/L,
771 24 horas IV, riesgo ITU por enterococo a esta edad. con control estricto clínico y analítico.
Fiebre sin foco entre 3 a 24 meses (FSF-III) 166
DEFINICIÓN Y
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
ANAMNESIS Y
ESTABILIZAR (ABC) EXPLORACIÓN FÍSICA
ANALÍTICA COMPLETA
INGRESO EN CIP 25 08
TTO. ANTIBIÓTICO Sepsis RCP MALO ESTADO BUENO
GENERAL
> 39 ºC 38-39 ºC
VACUNADO PVC-7 SITUACIÓN AXILAR FIEBRE AXILAR
VACUNAL
VALORAR RX TÓRAX SI NO VACUNADO PVC-7

FIEBRE > 72 h
VALORAR ANALÍTICA
VALORACIÓN NORMAL TIRA DE ORINA ANORMAL TIRA DE ORINA NORMAL

NO PARA PRUEBAS
2h NITRITOS Y/O LEUCOCITURIA ALTA Y CONTROL PEDIATRA
VALORAR. OBSERVAR 2 h SÍ
ALTA SIN ANTIBIÓTICO SOSPECHA DE ITU
CONTROL PEDIATRA 24 h ANALÍTICA ± TEST RÁPIDOS
ANALÍTICA COMPLETA 109

TTº ANTIBIÓTICO Pielo-
CRITERIOS nefritis
NINGUNO RIESGO TIENE ALGUNO
ANALÍTICO
ALTA CON AMOXICILINA 58

ORAL 80 mg/kg/día NO RX TÓRAX SÍ NEUMONÍA SÍ Neumo-
CONTROL ANTES DE 24 h nía
772 NO
Fiebre sin foco entre 3 a 24 meses (FSF-III)
V. Nebreda Pérez, F. Baquero Artiago, J.A. Ruiz Domínguez
El objetivo del protocolo es identificar a los niños febriles, que La infección bacteriana grave en un niño con BEG tiene mucha
presentando buen estado general (BEG), van a desarrollar una relación con el grado de la fiebre durante, las primeras 72
enfermedad bacteriana grave, a esta edad los gérmenes que horas. La exploración física tiene mayor sensibilidad que en
pueden producir bacteriemia oculta son neumococo 85-90% los menores 3 meses de edad.
(hasta el 90% se resuelven espontáneamente); H. influenzae Toma de constantes Tª, TA, FC, FR: es muy importante la polip-
No B 3% Salmonella y Meningococo 1%, otros gérmenes en nea y taquicardia excesivas para la fiebre, que puede ser sínto-
conjunto 5%. mas de preshock, la polipnea aún sin otros síntomas respirato-
rios puede ser síntoma de neumonía. Valorar: estado general,
➊ Criterios de inclusión en protocolo de fiebre sin foco de reactividad, interacción con el medio, tipo de llanto, irritabilidad,
de 3-24 meses color, perfusión, relleno capilar, petequias tamaño, localización
Fiebre mayor de 38 ºC axilar detectada bien por los padres o en de las mismas, resto de la exploración completa y cuidadosa en
servicio de Urgencias que tras una exploración física completa, busca de foco infeccioso.
no se descubre la etiología. Se excluyen de este protocolo, los
niños con enfermedad crónica grave inmunosuprimidos, que se ➌ Analítica
han de evaluar y tratar de forma individualizada. Por encima de Hemograma, hemocultivo (con volumen mínimo de 1 cc mejor
24 meses, el riesgo de bacteriemia oculta, es más bajo y la pau- 2-3 cc), PCR, PCT (procalcitonina), pruebas de coagulación si
ta a seguir es la valoración periódica. presenta petequias significativas, bioquímica general; si mal esta-
do general, gasometría y ácido láctico.
➋ Anamnesis Si existe leucocitos ≥ 20.000/mm3, o polipnea se debe realizar
AP: de enfermedad crónica, inmunosupresión, calendario vacunal, Rx de tórax, también se realizará en caso de fiebre muy alta
contacto con enfermedad bacteriana grave. Estado general y sín- (≥ 40,5 ºC) de más de 3 días de evolución.
773 tomas acompañantes, grado de la fiebre evolución de la misma. Punción lumbar según exploración y situación clínica.
166
Tener en cuenta que el hemograma no es significativo antes de meses y, la dosis de recuerdo entre los 12-23 meses, siem-
las 6 h del inicio de la fiebre, la PCR antes de las 12 h y la PCT pre con intervalo de 2 meses.
antes de las 3 h. • Si se inicia entre los 12-23 meses, se ponen sólo 2 dosis
separadas 2 meses, no se administra dosis de recuerdo.
➍ Tratamiento antibiótico
Para ingresados en general: Cefotaxima 200mg/kg/día en 4 ➐ Criterios para el alta sin antibiótico
dosis IV. En algunos niños que acuden con fiebre alta (> 40 ºC axilar)
En inmunodeprimidos: Cefepime 150 mg/kg/día en 4 dosis IV + puede ser conveniente administrar una dosis de antitérmico y
Vancomicina 40 mg/kg/día en 3 dosis IV. mantener en observación aproximadamente 2 h, realizando
nueva valoración pasadas éstas para comprobar que mantie-
➎ Criterios para el alta ne el BEG.
Para el alta hospitalaria, además de las condiciones expresadas Para el alta hospitalaria, además de las condiciones expresadas
en el algoritmo, es imprescindible asegurar el control por un en el algoritmo, hay que asegurar el control por un pediatra en
pediatra en las siguientes 24 h, y mientras el niño permanezca las siguientes 24 h y mientras el niño permanezca febril. Tam-
febril. También hay que valorar: la capacidad de observación de bién hay que valorar: la capacidad de observación de los padres,
los padres, las buenas condiciones sociales, el acceso hospita- que existan buenas condiciones sociales, posibilidad de acce-
lario si hubiera empeoramiento y la posibilidad de localizarle si el so hospitalario si hubiera empeoramiento y posibilidad de loca-
hemocultivo resulta positivo (asegurar teléfono de contacto). lización si el hemocultivo fuera positivo.
Indicar a los padres cuáles son síntomas de riesgo (petequias,…).
➏ Situación vacunal
Se considera suficientemente inmunizados por la vacuna anti- ➑ Valoración para efectuar analítica
neumocócica (PCV-7) a aquellos niños con 2 o más dosis. Puede demorarse la realización de analítica en aquellos niños
Las dosis que se administran son: con fiebre de menos de 6-12 h de evolución y, con BEG por ser
• Si la vacunación se inicia entre los 2-6 meses, se ponen 3 ésta menos valorable. La analítica es obligada en los menores
dosis cada 2 meses y, 1 dosis de recuerdo a los 12-23 meses. de 6 meses (también tras un intervalo adecuado si se presenta
774 • Si se inicia entre los 7-12 meses, se ponen 2 dosis cada 2 precozmente en urgencias) y cuando la temperatura sea mayor
de 40,5 ºC axilar aún en los pacientes vacunados, o con el EG 11 Criterios analíticos de riesgo en la FSF
afectado en alguna medida. Aunque ninguna analítica predice con certeza, existe mayor ries-
go de padecer enfermedad bacteriana grave si: (un solo criterio
➒ Analítica ya es válido).
Hemograma, hemocultivo (con volumen mínimo de 1 cc mejor • Neutrófilos totales > 10.000/mm3 (dato algo más específico
2-3 cc), PCR, PCT (procalcitonina si se dispone), pruebas de que la leucocitosis).
coagulación si presenta petequias significativas, bioquímica gene- • Leucocitosis > 15.000/mm3 o < 3.000/mm3.
ral, si presenta mal estado general, gasometría y ácido láctico. • Neutrófilos inmaduros (cayados) > 500/mm3.
Si leucocitos > 20.000/mm3, existencia de polipnea o aleteo • PCR (proteína C reactiva) > 70 mg/L.
nasal, es imprescindible realizar Rx tórax, también se realizará • PCT (procalcitonina) > 0,5 ng/ml.
en fiebre muy alta (≥ 40,5 ºC), o de más de 3 días de evolución.
Efectuar punción lumbar según exploración. 12 Rx de tórax
Tener en cuenta que el hemograma no es significativo antes de En todos los casos en que leucocitosis > 20.000 y/o polipnea
las 6 h del inicio de la fiebre, la PCR antes de las 12 h y la PCT excesiva para la fiebre, o fiebre > 40,5 ºC de más de tres días
antes de las 3 h. de evolución.
➓ Test rápidos
En época epidémica de gripe, previa a la analítica, se realiza- 13 Criterios para el alta y tratamiento
rá test rápido de Influenza si se dispusiera del mismo. Si fue- Para el alta hospitalaria además de las condiciones expresa-
ra positivo, no se realizará la analítica, pues la posibilidad de das en el punto ➍.
coinfección bacteriana es baja y se dará de alta para ser con- Si se decide el tratamiento antibiótico se realizará con:
trolado por su pediatra. Otros test rápidos según disponibili- Amoxicilina oral: a 80 mg/kg/día en 3 dosis hasta que esté afe-
dad y signos clínicos: adenovirus, RVS…, pueden ser de uti- bril, siempre que los cultivos sean negativos.
lidad. Tener en cuenta que el hemocultivo se positiviza en 24-48 h.
775
166
Bibliografía recomendada childrens. org/surc/alpha/h/health-policy/ev-based/fever 2-36
- Baraff LJ. Management of Infants and young children with fever month.htm.
without source. Pediatrics Annals 2008; 37 (10): 673-79. - Denise K. Sur, Elise L. Bukont. Evaluating Fever of Unidentifiable
- Cincinnati Children's Hospital. Evidence-based care guidelines. Source in Young Children. Am Fam Physician 2007; 75: 1805-11.
Fever of uncertain source in infants of 60 daysor less, and in infants - Ishimine P. Fever Whitout Source in Children 0 to 36 Months of Age.
of 2-36 months accessed Jarnuary 2009 at htt: //www.cincinnati- Pediatr Clin N Am 2006; 53: 167-94.
Nota importante
Los protocolos de fiebre sin foco están dirigidos, fundamentalmente, a descartar bacteriemia oculta por Neumococo que es el causante del 85-90% de
las bacteriemias ocultas, y el Hi nob, pero es poco sensible para la producida por Neisseria meningitidis (Meningococo) y Salmonella, aunque en este
caso, casi siempre se acompaña de diarrea.
Características de la infección meningocócica:

Es poco frecuente (sólo el 0,02% de los niños con Tª > 39º C y BEG la van a presentar) pero potencialmente muy grave. El 12-16% no se diagnostican
en la 1ª visita médica.
El hemograma es poco discriminatorio. La PCT es más sensible. La exploración física puede presentar un exantema macular “sucio”, a veces, poco
llamativo: petequias dispersas y, síntomas como: artralgias, mialgias, odinofagia.
Existe mayor riesgo si la fiebre es de muy corta evolución, ambiente epidémico, época estacional (noviembre, marzo), epidemias y contacto con otro
caso. Se debe alertar a la familia, en estos casos, de tener vigilancia estrecha del estado general, petequias.
776
Fiebre y petequias en Urgencias 167
FIEBRE Y PETEQUIAS
ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN COMPLETA
NO SHOCK SÍ
TAMAÑO
PETEQUIAS < 2 mm PETEQUIAS PETEQUIAS > 2 mm
25
MICROPETEQUIAS MUY
NUMEROSAS Y ANALÍTICA COMPLETA Sepsis
GENERALIZADAS Y OBSERVACIÓN
CRITERIOS
NINGÚN CRITERIO ALGÚN CRITERIO
PETEQUIAS ESFUERZO DE RIESGO
TRATAMIENTO
PROCESO BASE
INGRESO/OBSERVACIÓN
NO 6-8 HORAS
SÍ EVOLUCIÓN 6-8
EXANTEMA REEVALUACIÓN horas
ESCARLATINIFORME CLÍNICO/ANALÍTICA
TEST RÁPIDO
CRITERIOS INGRESO CON
ESTREPTOCOCO ↓
RIESGO O SÍ TRATAMIENTO
ALTA PETEQIUIAS ANTIBIÓTICO
CONTROL EVOLUCIÓN
VALORAR TRATAMIENTO POR SU PEDIATRA
NO
777 VALORAR ESTUDIO EN
POLICLÍNICA
167
Fiebre y petequias en Urgencias
V. Nebreda Pérez, S. García García, J.F. Baquero Artiago, J. Martín Sánchez
➊ Definición en general, cursan tanto con buen estado general como evolu-
Tipos de exantema petequial ción. Los de origen bacteriano son potencialmente graves y oca-
• Las petequias puntiformes (como puntas de alfiler) de tona- sionalmente fatales, por lo que todo niño con fiebre y petequias
lidad más rojiza y en territorio de la cava superior (por enci- ha de ser observado muy estrechamente.
ma de la línea intermamilar), suelen ser secundarias a esfuer-
zo (vómito, tos) no precisan de estudio. Son también fre- Incidencia
cuentes en infecciones víricas en axilas y pliegues inguina- • Virus: (11%) enterovirus y adenovirus son los más frecuen-
les, en escaso número y, a veces, más generalizadas. tes, citomegalovirus, varicela hemorrágica, rubéola, virus de
• Las petequias de 2 mm o más, incluso muy escasos ele- la fiebre hemorrágica.
mentos y localizadas por debajo de la línea intermamilar, son • Bacterias: (17%) N. Meningitidis (50-80% de todas las bac-
más sospechosas de etiología bacteriana. Cuando son > terias, según sea el contexto epidémico) puede tener una
3 mm se denominan púrpura y, a veces, se presenta con evolución fulminante y tiene una mortalidad del 10%. Hasta
con elementos equimóticos. un 16% de las sepsis meningocócicas no son diagnostica-
En la fase inicial de la meningococemia se puede observar hasta en das en una primera visita al pediatra. Otras bacterias que
el 30% de los casos un exantema maculo-papular de aspecto “vino- producen exantema petequial y sepsis, con mucha menor
so” y “profundo”, que se borra con la presión y que, a veces, puede frecuencia, son: neumococo, Haemophilus influenzae tipo
ser maculo petequial con una petequia en el centro de la mácula. B, estreptococo.
• Ricketsias: fiebre de las montañas rocosas.
Etiología • Otras patologías: (4%) púrpura de Shönlein-Henoch, vas-
Los exantemas petequiales o purpúricos con fiebre pueden culitis trombopenia, que coincidan con fiebre de otra etio-
778 ser secundarios a enfermedades víricas más frecuentemente y, logía.
• Desconocida: hasta en un 45% de los casos y las petequias analítica completa, se tratarán con cefotaxima IV a 200-300
son producidas por “esfuerzo”en el 23% de los casos en mg/kg/día en 4 dosis y según protocolo de sepsis.
algunas series.
➍ Analítica completa
➋ Anamnesis Hemograma con fórmula manual, hemocultivo, PCR, PCT
Antecedentes personales: contacto con una enfermedad infec- (más sensible y específica), gasometría, ácido láctico, iones,
ciosa, estado vacunal, antecedentes patológicos. calcio, glucosa, urea, creatinina, pruebas de coagulación, D-
Tiempo de evolución de la fiebre y del exantema, diuresis, trata- dímero.
miento antibiótico previo, síntomas acompañantes. Son típicos Gram de la petequia (excoriación de la petequia con bisturí y
de sepsis meningocócica las artralgias, dolor de piernas y odi- extensión en un porta, hablar con microbiólogo de guardia) tie-
nofagia, sobre todo, en el niño mayor. ne mayor positividad que el hemocultivo, realizar solo en caso
de duda.
Exploración: Test rápido y cultivo de adenovirus, enterovirus en FF aspirado
Constantes: FC, FR, TA, Sat O2, nivel de conciencia, Glasgow, nasal, LCR y serología de virus (enterovirus, sobre todo) si por
actividad, color de la piel, relleno capilar, perfusión, caracterís- el buen estado general se baraja este diagnóstico.
ticas y distribución de las petequias, presencia de exantema
macular, rigidez de nuca, signos meníngeos y resto de la explo- ➎ Criterios de riesgo clínicos y analíticos en el paciente
ración completa. con fiebre y petequias
Como dato orientativo, se puede considerar como bajo riesgo
➌ Signos clínicos de sepsis grave de sepsis bacteriana grave, a los pacientes que reúnen todos
Taquicardia y taquipnea elevadas para le edad y fiebre, Sat O2 < los criterios siguientes:
95%, alteración del nivel de conciencia, irritabilidad, mala perfu- • Curso clínico con evolución de fiebre y petequias de más de
sión periférica, relleno capilar de > 4”, hipotensión arterial, pete- 48 h con BEG y sin meningismo. Analítica con hemograma
quias de más de 2 mm numerosas y generalizadas. En estos normal (excepto meningococo). PCR < 30 mg/L, PCT ≤ 0,5
casos, el diagnóstico es muy probable y, tras la realización de la ng/dl y coagulación normal.
779
167
Signos clínicos Observación
de riesgo Odd ratio Sensibildad Especificidad VPN ➏
Durante 6-8 horas con control de constantes, aparición de nue-
MEG o REG vas petequias y de cualquier signo de riesgo, se valorará repe-
Irritable/letárgico 16 79 81 97 tir la analítica si la extracción fue precoz (hemograma antes de
rigidez nuca 6 h del inicio de la fiebre y PCR antes de las 12 h), reevaluando
Petequias de > 2 mm estos nuevos datos.
generalizada 37 83 88 98
Hipotensión arterial 12 28 97 84
Relleno capilar > 4 seg 29 83 85 98 ➐ Ingreso y tratamiento
Si hay en este momento cualquier dato clínico de riesgo, ade-
Fiebre > 38,5 ºC 8 58 81 94
más de la fiebre y/o analítico (sobre todo, la neutrofilia, la
Signos analíticos desviación izquierda, la PCR o PCT elevadas), se sospecha-
de riesgo Sensibildad Especificidad VPN rá de sepsis bacteriana. Se ingresará y tratará con cefotaxi-
Leucocitos < 5.000 58 56 91 ma IV a 200-300 mg/kg/día, en 4 dosis según este protoco-
o > 15.000/mm3 lo.
Cayados > 10% 99,7 Continuar con protocolo de sepsis, si el estado del paciente lo
Neutrofilos totales 68 62 94 aconseja.
> 10.000
Coagulación INR >1,2 58 96 94
➑ Alta
PCR > 70 mg/l 100 54 100
> 30 mg/l 81 89 76 Se dará de alta sin antibióticos si tras el período de observa-
PCT > 1 ngr/ml ción persiste buen estado general, no presenta ningún dato clí-
> 2 ngr/ml (severa) 94 93 91 nico de riesgo (excepto la fiebre) y no aumentaron las pete-
Coagulación INR > 1,2 58 96 88 quias.
Nota: hay que tener en cuenta que en la sepsis meningocócica, el número de leuco-
La evolución de más de 48 h de fiebre y petequias sin signos clí-
citos suele ser normal. Resulta más frecuente y con mayor valor predictivo, la desvia- nicos ni analíticos de riesgo, hace muy improbable el diagnós-
780 ción izquierda (el 57% de los casos tienen > 10% de cayados) así como la PCT y PCR tico de sepsis bacteriana.
elevadas.
Tras el alta se instruirá a los padres sobre los datos de alarma - Kupperman N, Malley R,Inkelis S, Fleisher G. Clinical and Hemato-
(alteración del estado general, aumento de petequias) y, en ese logic Features do not Reliably Identify Children with Unsuspected
caso, acudirán de nuevo al hospital. Meningococcal disease. Pediatrics 1999; 103(2)e 20.
Si el control por parte de la familia no puede ser adecuado se - Nielsen HE, Andresen EA, Andersen J, et al. Arch Dis Child 2001;
ingresará al niño sin antibióticos. 85: 160-5.
Los padres deben estar localizables para ser avisados si los cul- - Thomson M, Ninis N, Perera R, Mayon-White R, et als.Clinical recog-
tivos fueran positivos. nition of meningococcal disease in children and adolescents. Lan-
cet 2006; 367.
Bibliografía recomendada - Wells LC,Smith JC, Weston VC, Collier J,Rutter N. The child with no
- Brogan PA, Raffles A The management of fever and petechiae: making blanching rash: how likely is meningococcal disease? Arch Dis Child
sense of rash decisions. Arch Dis Child 2000; 83: 506-7. 2001; 85: 218-22.
Notas
781
Fiebre continuada de más de 4 días en paciente > 2 años 168
FIEBRE PROLONGADA PROTOCOLO DE FOCO
MÁS DE 4 DÍAS SIN FOCO EDAD MENOR DE 2 AÑOS SIN FIEBRE
INFECCIOSO
166
MAYOR DE DOS AÑOS
FSF III
> 39 ºC HIPERTERMIA ≤ 39 ºC
HEMOGRAMA CON PCR o PCT NO ANTIBIÓTICOS Y CONTROL

AMBULATORIO AL 7º DÍA
VALORAR
AMOXICILINA A 80 mg/kg SÍ NO
ANTIBIÓTICO
VALORAR
FIEBRE > 7 DÍAS FIEBRE AL 7º AFEBRIL < 7 DÍAS
DÍA
FIEBRE DE DURACIÓN ALTA CON REVISIÓN EN
INTERMEDIA SIN FOCO PEDIATRA DE CABACERA
ESTADO
MALO GENERAL DEL ACEPTABLE
PACIENTE
HALLAZGOS TRATAMIENTO ESPECÍFICO
INGRESAR PARA ESTUDIO ANALÍTICA Y PRUEBAS SIGNIFICATIVOS SÍ
ALTA CON REVISIÓN
VALORAR TTº CON

NO
AMOXICILINA-CLAVULÁNICO
PROBABLE FIEBRE DE O.D.
VALORAR INGRESO O NO RESPUESTA SÍ ALTA CON REVISIÓN
ESTUDIO EN POLICLÍNICA AL TTº
782
Fiebre continuada de más de 4 días en paciente > 2 años
➊ Conceptos ➋ Reactantes
La fiebre según su duración se divide en: Además de la fiebre existen otros marcadores de infección bac-
a. Fiebre aguda: duración < 1 semana. teriana como: leucocitos (neutrófilos), proteína-C reactiva (PCR),
b. Fiebre de duración intermedia: > 1 semana sin estudio previo. procalcitonina (PCT), velocidad de sedimentación globular (VSG)
c. Fiebre de origen desconocido: > 3 semanas y con estudio y otros menos utilizados. Los neutrófilos son el primer reactan-
elemental normal. te en elevarse ante la infección y pueden descender bruscamen-
La fiebre como marcador. La fiebre puede cursar con un foco te en las horas siguientes, o bien mantenerse prolongadamen-
conocido o sin foco. En el primer caso, la fiebre es útil como indi- te altos. La PCR sube en las primeras 12 horas y se mantiene
cador de la respuesta al tratamiento y un signo de evolución del mientras dura la infección, presentando al curar ésta una nor-
foco. En el segundo, la fiebre es simplemente un marcador ini- malidad en 2-3 días. Sin embargo, la VSG es muy lenta en ele-
cial de búsqueda de infección o inflamación. varse y descender. Puede tardar varios días antes de alcanzar
Este algoritmo no es aplicable a paciente con foco identificable su máximo y algunas semanas hasta normalizarse, por lo que
(ORL, catarro de VA, infección urinaria, etc.) o menores de 2 es un mal marcador de infección aguda, pero bueno de infec-
años, para los que existen protocolos específicos. ción crónica (abscesos, infecciones osteoarticulares, etc.), infec-
La sensibilidad y especificidad de la fiebre como marca- ciones en las que los otros marcadores pueden estar normales
dor de infección bacteriana. a pesar de persistir el foco infeccioso.
Temperatura (ºC) Sensibilidad (%) Especificidad (%) Valor de los reactantes
≥ 39,5 70 40 • Leucocitos. La neutrofilia no es específica de infección bac-
≥ 40 50 60 teriana al 100%. Cifras > 10.000 neutrófilos pueden presen-
≥ 40,5 20 90 tarse también en algunas infecciones víricas, especialmen-
Fuente: Jaffe DM. Occult bacteriemia in children. Adv Pediatr Infect Dis 1994; te adenovirus y enterovirus. Cifras > 15.000 son más sensi-
783 9: 237-60. bles de infección bacteriana, pero no al 100%.
168
• Proteína C reactiva. Los valores de PCR < 80 mg/L son ines- hipoperfusión tisular, taquicardia, acidosis metabólica), hemo-
pecíficos. A partir de 100 mg/L la especificidad se aproxima rragias cutáneas, datos de CID, focalidad neurológica y/o cri-
al 90%, pero también algunas infecciones víricas pueden sis convulsivas.
alcanzar cifras > 150 mg/L. Una PCR < 10 mg/L después Analítica y pruebas
de 12 horas de fiebre, tiene una sensibilidad del 100%, de
➎
Hemograma completo con PCR, bioquímica, radiografía de tórax,
que la fiebre sea de un origen vírico Mantoux y orina elemental. Según la sospecha clínica y estado
• Velocidad de sedimentación. Valores de VSG < 60 mm son del paciente, se pueden extraer cultivos y serologías.
poco específicos. Valores >100 mm son específicos de infec-
ción bacteriana, inflamación reumática o tumor. ➏ Tratamiento empírico con amoxi-clavulánico. Solo si el pacien-
• Procalcitonina. Es un marcardor más precoz (valorable a parte estaba tomando amoxicilina sola, si ya estaba con amoxi-cla-
tir de 8-12 h). Puede ser de utilidad, en pacientes febriles vulánico anteriormente, no cambiar y pasar directamente a estu-
menores de 2 años, para el diagnóstico de la infección bac- dio, valorando ingreso según estado del paciente y sospecha
teriana. clínica.
➌ Valorar antibióticos
- Baraff LJ, Oslund SA, Schriger DL, Stephen ML. Probability of bac-
Administrar antibióticos en pacientes con neutrófilos totales >
terial infections in febrile infants less than three months of age: a
7.000 y/o PCR > 80. Emplear inicialmente amoxicilina a 80 metaanalysis. Pediatr Infect Dis J 1992; 1: 257-65.
mg/kg/día. Si el paciente estaba con amoxi-clavulánico, mante- - Del Castillo Martín F, Ares Segura, González Rodríguez P. Manejo y
ner esta medicación. En alérgicos a ampicilina, si se trata de tratamiento sintomático del niño con fiebre. Monografía Abbot Labo-
una alergia probada y grave (anafilaxia), emplear macrólido y ratories SA. 2002.
si se trata de reacción leve o improbable, se puede ensayar con - Finkelstein JA, Christiansen CL, Platt R. Fever in pediatric primary care:
cefuroxima axetilo o cefpodoxima. occurrence, management, and outcomes. Pediatrics 2000; 105: 260-6.
- Mackowiak PA. Fever: Basic Mechanisms and Management. 2ª ed.
➍ Estado general del paciente Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers;1997.
Se consideran como signos de gravedad: afectación del esta- - Rivero A, Zambranas JL, Pachón J. Fiebre de duración intermedia.
784 do general, presencia de meningitis, shock (oliguria, hipotensión. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003; 21:147-52
Meningitis en Urgencias 169
SOSPECHA CLÍNICA
ANAMNESIS Y
MONITORIZACIÓN
SIGNOS DE 25
NO GRAVEDAD SÍ
Sepsis
TRATAMIENTO PARA INGRESO EN CIP

INGRESO CON VÍA VENOSA ANALÍTICA ESTABILIZACIÓN
TRATAMIENTO EMPÍRICO
INDICACIÓN
CONTRAINDICADA P. LUMBAR INDICADA
COLOCAR PARCHE EMLA 30

min.
VALORACIÓN CONSIDERAR OTRO

> 10 CELs/mm3 ≤ 10 CELs/mm3
DEL LCR DIAGNÓSTICO
SCORE DE NO BACTERIAS ¿GRAM DEL BACTERIAS

BOYER LCR?
COCOS GRAM POSITIVOS COCOS GRAM NEGATIVOS BACILOS GRAMNEGATIVOS

(POSIBLE PNEUMOCOCO) (POSIBLE N. MENINGITIDES) (POSIBLE HIB)
≥ 5 3-4 0-2
SÍ ¿VACUNADO NO
HIB?
INGRESO CON CEFO- INGRESO EN PLANTA POSIBLE MENINGITIS VÍRICA INGRESO CON CEFO- INGRESO CON CEFOTAXIMA
TAXIMA Y VANCOMICINA VALORAR ANTIBIÓTICOS NO ANTIBIÓTICOS TAXIMA, VANCOMICINA Y
785 VALORAR ALTA DEXAMETASONA INGRESO CON CEFO-
TAXIMA Y DEXAMETASONA
169
Meningitis en Urgencias
F. Baquero Artiago, F. del Castillo Martín
➊ Sospecha de meningitis ➋ Signos de gravedad

• Menores 1 mes. Los pacientes con fiebre sin foco menores • Meningitis con sepsis.
de un mes de edad, deben ser manejados de acuerdo con • Shock (oliguria, hipotensión, hipoperfusión tisular, taqui-
el protocolo nº 164 de Fiebre sin foco (FSF). Estos pacien- cardia, acidosis metabólica).
tes pueden presentar infección meníngea sin síntomas espe- • Petequias y/o equimosis.
cíficos. En el recién nacido la clínica es indistinguible de una • Datos de CID.
sepsis neonatal, en todos ellos se debe realizar PL. • Focalidad neurológica.
• Los pacientes de 1 a 3 meses de edad y algún criterio de • Crisis convulsivas.
riesgo, deben ser manejados según el protocolo nº 165 espe- • Signos de aumento de presión IC: cefalea, hipertensión arte-
cífico de FSF para menores de 3 meses. rial, bradicardia, obnubulación.
• En los lactantes la meningitis cursa con fiebre, vómitos, recha- • Hiponatrenia severa (< 120 mEq/L).
zo de tomas, decaimiento, irritabilidad, quejido, alteración de
la conciencia y convulsiones. La fontanela abombada es un ➌ Analítica
signo tardío y no suelen existir signos de irritación meníngea. Hemograma, bioquímica completa con PCR, PCT. Coagulación
• En el niño mayor los síntomas más frecuentes son: fiebre, (dímero D) si hay signos clínicos de CID, incluir en este caso gru-
vómitos, cefalea y decaimiento. Es frecuente la rigidez de po sanguíneo y pruebas cruzadas. No olvidar extracción de
nuca y la positividad de los signos de irritación meníngea, hemocultivo antes de administrar antibióticos.
signos de Kernig (dolor de espalda con la extensión pasiva
de la rodilla estando los muslos flexionados) y Brudzinsky ➍ Indicación de la punción lumbar (PL)
(flexión espontánea de las extremidades inferiores al flexio- Debe diferirse si existen signos de: insuficiencia cardiaca o res-
786 nar pasivamente el cuello). piratoria severa, inestabilidad hemodinámica, diatesis hemo-
rrágica (< 50.000 plaquetas/µl) o infección en el lugar de la pun- glucosa basal obtenida simultáneamente en sangre. Además
ción (valorar antibioterapia empírica). existe una hiperproteinorraquia, generalmente, con valores por
Cuando existan signos de focalidad neurológica o de hiperten- encima de 100 mg/dl.
sión intracraneal, la PL debe diferirse hasta realizar TAC o RMN Para los LCR que resultan contaminados con sangre (punción
urgentes. traumática) puede hacerse la siguiente corrección:
➎ Valoración del LCR • Nº leucocitos contaminantes = (leucocitos en sangre x hema-

En las meningitis bacterianas la presión de salida del LCR sue- tíes en LCR)/hematíes totales en sangre = X.
le estar aumentada y el líquido es turbio o claramente purulen- • Nº leucocitos reales en LCR = nº de leucocitos medidos
to, con recuentos de leucocitos habitualmente superiores a en LCR-X.
1.000/µl, y claro predominio de polimorfonucleares. Puede haber
recuentos celulares bajos en las fases iniciales de la meningitis ➏ Valoración de la tinción de Gram en LCR
meningocócica y en la meningitis neumocócica establecida, sien- La tinción de Gram es positiva en un 75-90% de niños con menin-
do en este caso un signo de mal pronóstico. gitis bacteriana no tratada. Este porcentaje disminuye a un 40-
Hay hipoglucorraquia (< 40 mg/dl) en alrededor del 60% de los 60% en pacientes tratados con antibióticos orales, aunque la
casos, como resultado de la hipoxia cerebral secundaria a infla- antibioterapia no suele modificar de forma sustancial la celula-
mación. Se considera anormal una cifra por debajo de 2/3 de la ridad, la glucorraquia y la proteinorraquia.
Aspecto Presión c-mH2O Leucocit/mm3 Glucosa (mg/dl) Proteínas (mg/dl) Tinción Gram
Normal Claro 20 < 10* 35-100 < 45
Meningitis vírica Claro/poco turbio N/↑ < 300 monoc./PMN N/↑ N/↑ (–)
Meningitis bacteriana Turbio o purulento ↑ > 1.000 PMN ↓ ↑↑ (+)
*En neonatos considerar como normal hasta 15 leucocitos/mm3

787
169
➐ Score de Boyer • Gluocorraquia normal.
El score no puede aplicarse a los lactantes < 3 meses y los niños • No antibioticoterapia previa.
que hayan recibido tratamiento antibiótico previo. • Ausencia de gérmenes en el Gram LCR.
• Buenas condiciones sociofamiliares.
Puntuación 0 1 2 • Buen estado general.
Fiebre < 39,5 ºC ≥ 39,5 ºC – • Pleocitosis moderada (< 1.000/mm3).
Púrpura No – Sí • Acceso fácil al hospital.
Complicaciones neurológicas* No Sí – • Ausencia de clínica neurológica.
LCR: células/mm3 < 1.000 1.000-4.000 > 4.000 • Predominio monocitos.
LCR % PMN < 60% ≥ 60% – • Control médico en 24 h.
LCR Proteínas (mg/dl) < 90 90-140 > 140 • Si existe predominio PMN, entonces menos de 100 leuco-
LCR Glucosa (mg/dl) > 35 20-35 < 20 citos/mm3.
• Ausencia de angustia familiar.
Sangre: leucocitos/mm3 < 15.000 ≥ 15.000 –
* Convulsiones, alteraciones del sensorio, hemiparesia, coma. Tratamiento
➒
El tratamiento empírico incluye:
Valoración resultados Score • Mantener la estabilidad hemodinámica, proporcionar una
0, 1, 2 puntos: no antibióticos, vigilar. Probable meningitis vírica. adecuada oxigenación, prevenir la hipoglucemia y la hipo-
3-4 puntos: dudoso. Valorar según evolución, observación o anti- natremia y, disminuir la hipertensión intracraneal. Debe evi-
bióticos. tarse la restricción de líquidos y el uso de soluciones hipo-
≥ 5 puntos: instaurar tratamiento antibiótico inmediato. tónicas, que pueden disminuir la presión de la perfusión
cerebral.
➑ Criterios de alta en meningitis viral (debe cumplir - En niños menores de 1 mes con meningitis de transmi-
TODOS) sión vertical, el tratamiento antibiótico debe ser activo fren-
• Edad ≥ 2 años. te a S. agalactiae, E. coli y L. monocytogenes, siendo la
788 • Sintomatología de mas de 12 h evolución. mejor combinación ampicilina (200 mg/kg en tres dosis
IV) asociada a cefotaxima (300 mg/kg en tres o cuatro - Alto riesgo de S. pneumoniae: niño menor de 2 años;
dosis IV). meningitis sin púrpura; antecedentes de traumatismo
- En niños entre 1 y 3 meses: muchos autores recomien- craneal u OMA.
dan ampicilina y cefotaxima como tratamiento empírico. Cefotaxima 300 mg/kg/día cada 6-8 horas asociada a
Sin embargo, esta asociación no es adecuada frente a vancomicina 60 mg/kg/día cada 6 horas.
neumococo resistente a cefalosporinas de tercera gene- - Bajo riesgo de S. pneumoniae.
ración (alrededor del 15% de los aislamientos). En nues- Cefotaxima 200 mg/kg/día cada 6-8 horas o ceftriaxo-
tro medio, la mejor asociación es la combinación de cefo- na 100 mg/kg/día cada 12-24 horas.
taxima (200 mg/kg en tres dosis IV) asociada a vancomi- El tratamiento de elección en el niño mayor es cefotaxima
cina (60 mg/kg en tres o cuatro dosis IV), que proporcio- y vancomicina. Si en el cultivo se aisla meningococo, Hae-
na buena cobertura frente a S. agalactiae, E. coli, N. menin- mophilus o neumococo sensible a las cefalosporinas paren-
gitidis y S. pneumoniae resistente. terales de 3ª generación (CMI ≤ 0,5 µg/ml), se retira la van-
- Mayores de 3 meses: valorar en función del estado gene- comicina. Si la sensibilidad del neumococo es intermedia
ral, presencia de hipoglucorraquia, pleocitosis > 1.000 cel. (CMI 1-2 µg/ml) se mantiene el tratamiento inicial, pero si
y PCRo reactantes activados. el neumococo es resistente a cefalosporinas (CMI > 2 µg/ml)
Según la situación: se aconseja asociar rifampicina.
a) Sospecha de S. pneumoniae por Gram o técnicas rápi- • Tratamiento empírico en el niño alérgico a penicilina con
das en LCR: meningitis: aztreonam + vancomicina. Si existe alta sospe-
Cefotaxima 300 mg/kg/día cada 6-8 horas más vanco- cha de neumococo vancomicina + rifampicina.
micina 60 mg/kg/día cada 6 horas. • Quimioprofilaxis a los contactos estrechos de los niños
b) No sospecha de S. pneumoniae por Gram o técnicas con meningitis por Haemophilus y meningococo. El tra-
rápidas en LCR: tamiento de elección es rifampicina, a dosis de 10 mg/kg
Cefotaxima 200 mg/kg/día cada 6-8 horas o ceftriaxo- (máximo 600 mg) cada 12 horas durante 2 días en caso
na a 100 mg/kg/día cada 12-24 horas. de meningococo y, 20 mg/kg/día (máximo 600 mg) en
c) Tratamiento empírico sin estudio microbiológico del LCR una sola dosis oral durante 4 días en caso de H. influen-
789 al ingreso: zae (ver protocolo nº 171).
169
• Otros tratamientos: la dexametasona (0,6 mg/kg/día en cua- tazidima y amikacina). Sospechar meningitis tuberculosa si clí-
tro dosis o 0,8 mg/kg/día en dos dosis) disminuye signifi- nica subaguda y pleocitosis de predominio mononuclear con
cativamente la mortalidad en adultos y la incidencia de glucorraquia baja. Pedir cultivo y PCR para M. Tuberculosis.
secuelas, sobre todo, sordera grave, en la meningitis por
H. influenzae tipo b y en la meningitis neumocócica en niños, Bibliografía recomendada
siempre y cuando se administre antes del tratamiento anti- - Casado J, Fenoll A, Arístegui J, Rodrigo C, Martinón JM, Fernández
C y Grupo para el Estudio de la Meningitis Neumocócica. Meningi-
biótico. Sin embargo, también disminuye la penetración de
tis neumocócica en niños españoles: incidencia, serotipos y resis-
vancomicina en el LCR, por lo que su uso obliga a realizar tencia antibiótica. Estudio prospectivo multicéntrico. An Esp Pediatr
una segunda punción a las 24-48 horas para comprobar la 2002; 57: 287-9.
esterilización del líquido, especialmente si el neumococo - Kaplan SL. Management of pneumococcal meningitis. Pediatr Infect
presenta algún grado de resistencia a las cefalosporinas de Dis J 2002; 21: 589-91.
3ª generación. - Sáez-Llorens X, McCracken GH Jr. Bacterial meningitis in children.
Situaciones especiales: deben ser ingresados y tratados todos Lancet 2003; 361: 2139-48.
los pacientes menores de 1 mes. Los portadores de válvulas de - Sáez-Llorens X, McCracken GH Jr. Meningitis. En: Gershon AA,
derivación de LCR, los que han presentado fractura de cráneo Hotez PJ, Katz, editores. Krugman´s infectious diseases of children,
(tratar con cefotaxima y vancomicina). Inmunodeprimidos (cef- 11th edition. Mosby, Inc. 2004; p. 373-90.
Notas
790
Profilaxis de la endocarditis bacteriana 170
PACIENTE SUSCEPTIBLE
DE PROFILAXIS
ENDOCARDITIS
ALTO/MODERADO VALORACIÓN BAJO RIESGO

RIESGO DEL RIESGO
NO PRECISA
TRATAMIENTO
DENTAL, ORAL, TRACTO TIPO DE GENITOURINARIO Y

PROCEDI- GASTROINTESTINAL ALERGIA A β- NO
RESPIRATORIO Y ESÓFAGO LACTÁMICOS
MIENTO (EXCLUYENDO ESÓFAGO)
AMOXICILINA O
SÍ AMPICILINA
ALERGIA A β- PIEL Y ANEJOS O MÚSCULO- + GENTAMICINA
SÍ LACTÁMICOS NO ESQUÉLITICO INFECTADO
VANCOMICINA
CLINDAMICINA O
MACRÓLIDOS
ALERGIA A β-
LACTÁMICOS NO
IMPOSIBLE POSIBILIDAD CLOXACILINA O

DE VÍA ORAL VANCOMICINA
SÍ
SI MET-RESISTENTE
AMPICILINA PARANTERAL VANCOMICINA O
POSIBLE CLINDAMICINA
PROFILAXIS ESTÁNDAR
791 AMOXICILINA ORAL
170
Profilaxis de la endocarditis bacteriana
C. Ots Ruiz
➊ Paciente susceptible profilaxis endocarditis mitral sin disfunción valvular, fiebre reumática previa sin disfun-
La endocarditis infecciosa es una infección que afecta al endo- ción valvular, insuficiencia valvular leve, soplos funcionales.
cardio, principalmente en las válvulas cardiacas y en las lesio-
nes preexistentes de cardiopatía reumática y congénita. La pro- ➌ Necesidad de profilaxis según el tipo de procedimiento
filaxis pretende evitar el desarrollo de la enfermedad en los niños (ver Tabla pág. siguiente)
de riesgo, cuando son sometidos a procedimientos capaces de
causar una bacteriemia. ➍ Pautas de antibióticos para profilaxis en procedimientos
dentales, cavidad bucal y aparato respiratorio
➋ Valoración del riesgo de EI en las cardiopatías y • Profilaxis estándar: amoxicilina 50 mg/kg (máx. 2 g) VO
recomendación de profilaxis • Imposibilidad de VO: ampicilina 50 mg/kg (máx. 2 g) parente-
Necesitarán profilaxis sólo si hay riesgo alto o moderado. ral IM o IV, o cefazolina/ceftriaxona 50 mg/kg (máx. 1 g) IM o IV.
• Riesgo alto: endocarditis previa, prótesis valvular, conduc- • Alérgicos β lactámicos: clindamicina 20 mg/kg (máx. 600
tos biológicos/protésicos, cardiopatías congénitas cianóge- mg) VO, o cefalexina 50 mg/kg (máx. 2 g) VO, o azitromici-
nas, cirugía intracardiaca con anomalías hemodinámicas na 15 mg/kg (máx. 500 mg) VO. Si imposibilidad VO: clin-
residuales, receptor de trasplante cardiaco que desarrolla damicina 20 mg/kg (máx. 600 mg) IM o IV, o cefazolina/cef-
una valvulopatía. triaxona 50 mg/kg (máx.1 g) IM o IV.
• Riesgo moderado: primeros 6 meses tras cirugía intracar-
diaca sin lesión residual. ➎ Pautas de antibióticos para profilaxis en aparatos
• Riesgo bajo: CIA tipo ostium secundum aislada, CIA o ductus gastrointestinal y genitourinario
arterioso intervenidos, después de los 6 primeros meses, ciru- • Profilaxis estándar con amoxicilina o ampicilina a 50 mg/kg,
792 gía coronaria, marcapasos, síndrome de Kawasaki, prolapso máx. 2 g y gentamicina 1,5 mg/k IV o IM 30 minutos antes del
Tabla I. Necesidad de profiláxis según el tipo de procedimiento
Aparato o sistema Sí necesitan profilaxis No necesitan profilaxis
Cavidad oral - Todo procedimiento que implique manipulación - Extracción primera dentición
de la encía, de la región periapical o si produce - Colocación aparatos ortodoncicos y protésicos
perforación de mucosa oral. Extracción dental extraíbles, colocación de brackets ajuste aparatos
- Implante bandas ortodoncia ortodóncicos
- Retirada suturas - Obtención de Rx o impresiones dentales
- Toma de biopsias - Inyección de anestesia si no hay tejidos infectados
- Hemorragias por traumatismos en labios o
mucosas que no afectan a los tejidos dentales
Aparato respiratorio - Amigdalectomía, adenoidectomía - Intubación

- Broncoscopia rígida - Broncoscopia flexible
- Cirugía de mucosa respiratoria
Aparato gastrointestinal - Cirugía o manipulación de tejidos infectados - No recomendada en general en el resto de

procedimientos
Aparato genitourinario - Cirugía o manipulación de tejidos infectados - No recomendada en general en el resto de

- Citoscopia o procedimiento electivo/no electivo procedimientos
sobre tracto urinario, en pacientes con colonización
o infección por enterococos
Piel y tejido músculo-esquelético - Procedimientos quirúrgicos sobre piel o tejido - No recomendada, en general, en el resto de
músculo-esquelético infectado procedimientos (por ejem., colocación de piercing
y tatuajes)
793
170
procedimiento, seguida de amoxicilina o ampicilina a 25 mg/kg, se puede hacer dentro de las 2 horas siguientes al procedi-
6 h después del procedimiento. miento.
➏ Pautas de antibióticos para procedimientos en piel Bibliografía recomendada

o anejos infectados
Estándar con cloxacilina a 50 mg/kg. Si cepas: meticilin resis- - Carceller A. Endocarditis infecciosa. An Peditr (Barc) 2005; 63:
tentes, vancomicina. Si alergia: vancomicina a 20 mg/kg en 1-2 383-9.
horas o clindamicina a 20 mg/kg - Villares Alonso M, Ortega Molina M. Endocarditis infecciosa (profila-
xis) (v.1/2007) Guía ABE. Infecciones en pediatría. Guía rápida para
Todos los antibióticos se administrarán en dosis única 30-60 la selección del tratamiento antimicrobiano empírico. Actualizado
minutos antes del procedimiento. Si por error no se hace antes, 08/06/2007.
Notas
794
Profilaxis de la meningitis bacteriana 171
PACIENTE SUSCEPTIBLE TINCIÓN DE GRAM EN LCR
DE PROFILAXIS DEL CASO ÍNDICE
RESULTADO BACILOS GRAM NEGATIVOS

COCOS GRAM NEGATIVOS TINCIÓN
GRAM
POSIBLE MENINGOCOCO POSIBLE H. INFLUENCIAE
COCOS GRAM POSITIVOS VERIFICAR CONTACTO

VERIFICAR CONTACTO
POSIBLE NEUMOCOCO
VALORACIÓN VALORACIÓN
INDICACIÓN NO PRECISA PROFILAXIS: PROFILAXIS NO INDICADA INDICACIÓN
PROFILAXIS NO INDICADA
NO EXISTE RIESGO PROFILAXIS
PROFILAXIS
AUMENTADO EN CONTACTOS
OBSERVACIÓN POR SU
PROFILAXIS INDICADA OBSERVACIÓN POR SU
PEDIATRA
PEDIATRA PROFILAXIS INDICADA
CONTRAIN-
EDAD DEL SÍ
ADULTOS DICACIONES PARA EDAD DEL
CONTACTO
RIFAMPICINA ADULTOS CONTACTO
VER ALTERNATIVAS
NIÑOS CONTRAIN- NIÑOS
NO DICACIONES PARA
RIFAMPICINA
CONTRAIN- SÍ EXISTEN
RIFAMPICINA 600 mg CONTRAIN-
DICACIONES PARA cada 12 h x 2 días NO EXISTEN DICACIONES PARA
RIFAMPICINA
VER ALTERNATIVAS RIFAMPICINA
NO EXISTEN < 1 MES: RIFAMPICINA

NO EXISTEN SÍ EXISTEN
10 mg/kg/dosis cada SÍ EXISTEN
OBSERVACIÓN POR SU 24 h x 4 días
< 1 MES: RIFAMPICINA VER ALTERNATIVAS
MÉDICO > 1 MES: RIFAMPICINA
5 mg/kg/dosis cada 12 h x 2 días VER ALTERNATIVAS
20 mg/kg/dosis cada
795 > 1 MES: RIFAMPICINA
RIFAMPICINA 600 mg 24 h x 4 días
10 mg/kg/dosis cada 12 h x 2 días
cada 24 h x 4 días
171
Profilaxis de la meningitis bacteriana
C. Ots Ruiz
Indicación de profilaxis en caso de contacto con meningococo

➊ La meningitis bacteriana es una infección grave con una eleva-
da morbimortalidad. - Personas que convivan en el mismo domicilio del enfermo
Los contactos cercanos de pacientes con enfermedad invaso- - Personas que hayan pernoctado en la misma habitación del caso,
índice en los 7 días previos a su hospitalización
ra por Hib o N. Meningitidis, tienen mayor probabilidad de con-
- Personas que hayan tenido contacto directo con las secreciones
traer la enfermedad y ser portadores, en los 7 días siguientes.
nasofaríngeas del enfermo en los 7 días previos
Es posible erradicar la bacteria de la nasofaringe con el uso de - En domicilio, colegio/guardería (besos, cepillo de dientes,…)
antibióticos, de ahí la importancia de la quimioprofilaxis en la pre- - Atención sanitaria: reanimación boca a boca y /o intubación
vención de los casos secundarios. La realización de frotis naso- endotraqueal
faríngeo no está indicada. La quimioprofilaxis debe iniciarse en - Contacto con aerosoles de secreciones del paciente
las primeras 24 horas, si es posible, estando indicada hasta - Pasajeros sentados al lado del paciente en viajes de duración mayor a 8 h
las dos semanas después del contacto con el caso índice. De - En guarderías y centros preescolares
haber pasado dos semanas desde que se recibió la profilaxis y • Todos los niños y el personal del aula. Si tuviesen varias aulas con
entrando en contacto con un nuevo caso, el individuo debe con- actividades en común, se considerarán contactos a todos ellos. Si
siderarse de nuevo susceptible. aparece otro caso en un aula distinta, se considerarán contactos a
todos los niños y personal del centro
- En centros escolares:
➋ Valoración de la indicación de profilaxis en caso de
• Un caso en una aula: todos los niños y el personal del aula
contacto con meningococo (ver Tabla)
• Dos casos en aulas distintas: todos los alumnos y el personal de
Tratamiento de elección: ambas aulas
Rifampicina: dosis máxima 600 mg/dosis (suspensión Rifaldin • Tres o más casos en el plazo de un mes en al menos dos aulas:
1 ml = 20 mg). Observaciones: tiñe las lágrimas (evitar el uso todos los alumnos y el personal del centro
de lentillas por riesgo de coloración permanente), orina, sudor, - El propio paciente al ser dado de alta, si se le ha tratado con penicilina
796 heces. Los contactos domésticos del pacientes con meningi- o cloranfenicol
tis por meningococo G deben ser vacunados con vacunas para nación completa frente al Hib, o con individuos inmunodepri-
el tipo C. midos, independientemente de su estado de vacunación.
La quimioprofilaxis se administrará independientemente del Los contactos en la guardería, cuando haya 2 casos de enfer-
estado de vacunación. medad invasora en menos de 60 días.
En el caso índice, cuando haya sido tratado con un antibiótico
➌ Contraindicaciones. Contraindicada en gestantes, hepato- diferente a la cefotaxima/ceftriaxona.
patías graves y alergia al fármaco.
➍ Alternativas niño: en menores de 15 años: ceftriaxona 125 ➏ Alternativas (Haemophilus influenzae tipo b) en el niño
mg IM en dosis única. Más eficaz que rifampicina para menin- Ceftriaxona 125 mg IM dosis única.
gococo A. Alternativas adulto: ceftriaxona 250 mg IM dosis única. En
Alternativas adulto: ciprofloxacino: solo en mayores de 18 gestantes contraindicada rifampicina y ciprofloxacino.
años, 500 mg VO dosis única. Contraindicado en gestantes.
Ceftriaxona: en mayores de 15 años: 250 mg IM dosis única. De
elección en gestantes. Más eficaz que rifampicina para menin- Bibliografía recomendada
gococo A. - Carbajosa Moreno H. Meningitis bacteriana (profilaxis contactos)
(v.1/2008). Guía- ABE. Infecciones en pediatría.
➎ Profilaxis en caso de contacto con Haemophilus - Kimmel S R. Prevention of meningococcal disease. Am Fam Physi-
influenzae tipo b cian 2005; 72 (10): 2049-56. Review
Convivientes con el caso índice que estén en contacto con 1 o - Xavier Sáez-llorens,George McCracken Jr. Bacterial meningitis in
más niños menores de 4 años, que no hayan recibido la vacu- children. Lancet 2003; 361: 2139-48.
797
Profilaxis antitetánica 172
PACIENTE SUSCEPTIBLE
DE PROFILAXIS
ANTITETÁNICA
TIPO DE
HERIDA DE ALTO RIESGO HERIDA DE BAJO RIESGO
HERIDA
ESTADO ESTADO
DESCONOCIDA; DUDOSA DESCONOCIDA; DUDOSA
INMUNITARIO DEL INMUNITARIO DEL
O MENOS DE 3 DOSIS O MENOS DE 3 DOSIS
PACIENTE PACIENTE
TRATAMIENTO CON TRATAMIENTO CON

1 DOSIS DE TOXOIDE TRES O MÁS DOSIS 1 DOSIS DE TOXOIDE TRES O MÁS DOSIS
+ GAMMAGAT 500 mg COMPLETAR CALENDARIO
COMPLETAR CALENDARIO VACUNAL POR PEDIATRA
TIEMPO TIEMPO
MENOS DE 5 AÑOS DESDE ÚLTIMA MENOS DE 10 AÑOS DESDE ÚLTIMA
DOSIS DOSIS
NO HACER NADA NO HACER NADA
MÁS DE 5 AÑOS MÁS DE 10 AÑOS
TRATAMIENTO CON TRATAMIENTO CON

1 DOSIS DE TOXOIDE 1 DOSIS DE TOXOIDE
NO PONER GAMMAGAT NO PONER GAMMAGAT
798
Profilaxis antitetánica
C. Ots Ruiz
➊ Anamnesis y exploración padecer la enfermedad en el futuro, ya que los síntomas son

Ante un paciente que acude al Servicio de Urgencias por una debidos a una exotoxina, y ésta no condiciona la formación de
herida, preguntar por el mecanismo y el lugar de producción de anticuerpos.
la herida. Explorar y limpiar ésta cuidadosamente y completar el
interrogatorio para averiguar: posible estado de inmunodepre- Recomendaciones vacunación:
sión, historia vacunal frente al tétanos y antecedente de reac-
ción grave a la vacuna. 2 4 6 15-18 3-6 13-16 Cada 10 años
Vacuna meses meses meses meses años años toda la vida
➋ Herida de alto riesgo DTPa x x x x x

Lo son las mordeduras, las heridas por arma de fuego, punzan- dTpa x x
tes profundas, las quemaduras, las heridas por aplastamiento,
congelación, por inyección de drogas, las contaminadas con
heces, saliva, estiércol, cuerpos extraños o polvo, si presentan ➍ Toxoide
tejido necrótico o desvitalizado o si se produjeron hace más de La vacuna tetánica es un compuesto obtenido a partir de la toxi-
6 horas. na y modificado por la acción del calor y el formol. Aunque el
toxoide está disponible en forma monovalente (Anatoxal Te Ber-
➌ Estado de inmunización na, Toxoide Tetánico Leti), se recomienda utilizarlo combinado
Es el elemento fundamental para decidir la actuación posterior. con el diftérico, DT niños (anatoxal Di Te), dT adultos (Anatoxal
Se considera vacunado si ha recibido 3 o más dosis del toxoi- tedi o el Td adultos Leti). Para conseguir una buena inmuniza-
de tetánico. Si desconoce el estado de vacunación se conside- ción son necesarias al menos 3 dosis y, una dosis de recuerdo
799 ra no vacunado. El haber padecido el tétanos no protege de cada 10 años. Además existe en la actualidad una vacuna com-
172
binada tipo adulto, que permite administrar una dosis de recuer- ➎ Gammaglobulina antitetánica
do frente a la tos ferina. Administrar en heridas de alto riesgo a aquellos pacientes que
• Contraindicaciones del toxoide: no conocen su estado de inmunización, o que no han sido vacu-
- Absolutas: anafilaxia, enfermedad neurológica progresiva. nados. En inmunodeprimidos se debe administrar una dosis
En este caso administrar GGAT en caso de herida poten- en heridas de alto riesgo, independientemente de su estado
cialmente tetanigénica. vacunal. Tiene menos efectos secundarios que la inmunoglobu-
- Relativas: enfermedad neurológica estable. En este caso lina equina o bovina. La GGAT es un producto biológico, así que
pautar paracetamol a 15 mg/kg/dosis cada 4 horas las siempre existe riesgo de transmisión de enfermedades, aunque
primeras 24 horas. no se han demostrado hasta el momento. La dosis es igual para
niños y adultos, 250 UI IM lenta (si existe trastorno de la coagu-
Si aparece reacción vacunal local (eritema, induración y dolor) lación, vía SC), se pautará dosis doble de 500 UI si las heridas
en el punto de inyección, administrar paracetamol a 15 son de alto riesgo, si han pasado más de 24 horas, o en adul-
mg/kg/dosis cada 4 horas. tos de peso superior al normal. Se debe administrar con jerin-
La primovacunación del paciente (cuando ha recibido menos de gas diferentes y en lugares diferentes al toxoide.
3 dosis o su situación vacunal es desconocida), debe hacerse
con DT (niños) o dT (adultos) administrada en 3 dosis, la pri- Bibliografía recomendada
mera en el Servicio de Urgencias, la segunda 4-8 semanas des- - Burillo-Putze G, Hernández Sánchez MJ, Alonso Lasheras JE, Pérez
pués y la tercera 6-12 meses más tarde. Después se debe con- Carrilo MA. Proposal for improving prophylaxis tetanus in emergency
tinuar con dosis de recuerdo cada 10 años. Ante las pautas de department. Med Clin (Barc) 2008; 130 (3): 118.
vacunación interrumpidas (menos de 3 dosis), no es necesario - Manual de vacunas. Asociación Española de Pediatría, 2005.
reiniciar la primovacunación, se completará ésta sin tener en - Moya Mir MS. Profilaxis antitetánica. Actuación en Urgencias. Emer-
cuenta el tiempo trascurrido desde la última dosis. gencias 2004; 16: s59-63.
800
Contacto con tuberculosis 173
EXPOSICIÓN A ADULTO
CON TBC COMPROBADA
POSITIVO MANTOUX NEGATIVO
QUIMIOPROFILAXIS
PRIMARIA DOS MESES
POSITIVO REPETIR NEGATIVO

MANTOUX
NORMAL RX DE TÓRAX PATOLÓGICA SUSPENDER

PROFILAXIS
QUIMIOPROFILAXIS REMITIR A INFECCIOSOS

SECUNDARIA 6-9 MESES DUDOSA CONTROL Y TRATAMIENTO
REMITIR A INFECCIOSOS OBTENER CULTIVOS
INICIAR TRATAMIENTO
TAC ANTITUBERCULOSO
NORMAL PATOLÓGICO
PULMONAR
TRATAMIENTO CON RIESGO DE TRATAMIENTO CON

ALTO RESISTENCIA BAJO
CUATRO FÁRMACOS TRES FÁRMACOS
801
173
Contacto con tuberculosis
F. Baquero Artiago
➊ Definición ➋ Mantoux
La principal vía de infección en el niño es la inhalación de goti- Es el pilar fundamental del diagnóstico de la tuberculosis en el
tas de secreciones pulmonares aerosolizadas, producidas por niño. Consiste en la inyección intradérmica en la cara anterior
la tos de adultos bacilíferos. El riesgo de enfermar es mayor en del antebrazo de 0,1 ml (2 UT) de tuberculina PPD-RT 23. Se
el niño que en el adulto, especialmente en los primeros años de realiza con aguja de acero, calibre 27 de bisel corto girado hacia
la vida. El 65% de los casos de enfermedad tuberculosa en la arriba y jeringa de plástico desechable. La inyección se debe
infancia, aparecen en niños menores de 5 años. hacer manteniendo la piel del antebrazo tensa y la introduc-
a) Exposición al bacilo tuberculoso. Son los niños que han teni- ción del líquido debe producir una pápula detectable fácilmen-
do un contacto significativo con un caso de tuberculosis pul- te. La lectura se realiza midiendo el diámetro transversal de la
monar activa, pero que presentan negatividad de las prue- parte indurada a las 72 horas de la inyección (válido entre las 48
bas diagnósticas (Mantoux negativo y radiografía de tórax y 96 horas). Una infiltración ≥ 5 mm se considera positiva en:
normal) y ausencia de sintomatología. a) niños en contacto íntimo con casos índice o sospechosos de
tuberculosis; b) niños sospechosos de enfermedad tuberculosa
b) Infección por bacilo tuberculoso. Presentan un Mantoux posi- clínica o radiológica; c) niños inmunodeprimidos, o d) niños con
tivo, con ausencia de sintomatología y con radiología de tórax conversión de Mantoux previamente negativo. Cualquier otro
normal. caso (incluidos los inmigrantes, los niños vacunados con BCG
c) Enfermedad tuberculosa. Aparece una clínica compatible y y el cribado de niños sanos) requieren para el diagnóstico una
la radiografía de tórax muestra alteraciones compatibles con induración mayor de 10 mm. La interpretación correcta es fun-
tuberculosis. El Mantoux suele ser positivo, pero puede ser damental, ya que con frecuencia aparecen falsos positivos y
802 negativo en las formas iniciales o diseminadas. negativos. Dentro de los falsos positivos, los más frecuentes son
la infección por micobacterias no tuberculosas, la vacunación liza isoniazida durante 6-9 meses (12 meses en los niños inmu-
BCG y el efecto “booster”. Entre los falsos negativos se encuen- nodeprimidos).
tran el período ventana (entre exposición y positivización, entre
4 y 12 semanas), las formas graves de tuberculosis (meningitis ➎ Cultivos
y diseminación miliar), la vacunación con virus vivos atenuados El diagnóstico de certeza requiere la identificación de M. tuber-
reciente (< 2 meses) y las inmunodeficiencias congénitas o adqui- culosis en una muestra clínica del paciente, habitualmente jugo
ridas. gástrico o esputo inducido. La rentabilidad se incrementa si se
extraen 3 muestras, en 3 días consecutivos. Sin embargo, esto
➌ Profilaxis primaria TBC solo se consigue en alrededor de la tercera parte de los niños con
Interrupción del contacto con la fuente infecciosa. enfermedad activa. Por tanto, en muchas ocasiones, el diagnós-
Tratamiento preventivo del niño expuesto e intentar evitar la infec- tico debe basarse en el hallazgo de un Mantoux positivo, junto a
ción. Está indicada en niños convivientes y contactos íntimos de una clínica y una radiología compatibles, especialmente si existe
un enfermo tuberculoso bacilífero, que presentan una reacción el antecedente de exposición a un adulto bacilífero.
tuberculínica negativa. La isoniazida se administra durante dos
meses tras interrumpir el contacto. Después se repite el Man- ➏ Tratamiento
toux. Si es negativo se suspende la profilaxis y, si es positivo, se El tratamiento consiste en la asociación de isoniazida (5-10 mg/kg,
descarta enfermedad tuberculosa mediante la realización de máximo 300 mg), rifampicina (10-15 mg/kg, máximo 600 mg)
radiografía de tórax. En caso de enfermedad, se inicia tratamien- y pirazinamida (25-30 mg/kg, máximo 2 g) durante 2 meses,
to. Si no existe enfermedad, se completará una pauta de 6-9 continuando con isoniazida y rifampicina a las mismas dosis,
meses de profilaxis con isoniazida. durante cuatro meses más.
➍ Quimioprofilaxis secundaria TBC ➐ Riesgo de resistencia

Consiste en la protección del niño ya infectado (Mantoux posi- Si existe riesgo de que la infección esté producida por una cepa
tivo, sin hallazgos clínicos ni radiológicos) para evitar que se desa- de M. tuberculosis resistente, debe añadirse un cuarto fármaco
rrolle la enfermedad. Debe realizarse a todos los niños con Man- durante los dos primeros meses o hasta que se conoce a sen-
803 toux positivo una vez descartada la enfermedad activa. Se uti- sibilidad de M. tuberculosis en el niño, o en el caso índice: estrep-
173
tomicina (15-25 mg/kg/día en una dosis intramuscular diaria, con Bibliografía recomendada
una dosis máxima de 1 g/día) o etambutol (15-20 mg/kg/día). - American Thoracic Society. Diagnostic standards and classifica-
La posibilidad de infección por cepas resistentes debe conside- tion of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med
rarse en las siguientes circunstancias: a) cuando el niño sea ori- 2000; 161: 1376-95.
ginario o conviva con un inmigrante procedente de países con - Baquero-Artigao F. Tratamiento de la tuberculosis pulmonar. An
porcentajes de resistencia a isoniazida superior al 4%; b) cuan- Pediatr (Barc) 2007; 66 (Supl. 2): 52-62.
do el caso índice sea fármaco resistente o sospechoso de ser- - Grupo de Trabajo de Tuberculosis de la Sociedad Española de Infec-
lo (infección por VIH, ADVP, alcohólico, preso, historia de trata- tología Pediátrica. Interpretación de la prueba de tuberculina en niños.
miento antituberculoso previo, sospecha de mal cumplimiento An Pediatr (Barc) 2003; 59: 582-5.
terapéutico con el régimen actual, persistencia de baciloscopia - Grupo de Trabajo de Tuberculosis de la Sociedad Española de Infec-
o cultivo positivo tras dos meses de tratamiento antituberculo- tología Pediátrica. Documento de consenso sobre el tratamiento de
so); c) en las formas clínicas importantes, como las diseminacio- la tuberculosis pulmonar en niños. An Pediatr (Barc) 2007; 66: 597-
nes miliares o la meningitis. 602.
Notas
804
Pinchazo accidental con aguja encontrada en la comunidad 174
PINCHAZO CON AGUJA
(VERIFICAR INCIDENTE)
CUIDADOS BÁSICOS HERIDA
HISTORIA CLÍNICA
DETALLADA
ANALÍTICA Y
SEROLOGÍA
ACTITUD FRENTE AL VHC ACTITUD FRENTE AL VHB ACTITUD FRENTE AL VIH
SIN PROFILAXIS POST- VALORAR RIESGO

EXPOSICIÓN, NI VACUNACIÓN DE EXPOSICIÓN
NO VACUNACIÓN
SÍ
PREVIA VHB
HERIDA DE SÍ
NO
RIESGO
PRIMERA DOSIS VACUNA VACUNACIÓN INCOMPLETA ESPERAR RESULTADO
DE ANTI-S
COMPLETAR VACUNACIÓN
PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN
SEGÚN CALENDARIO
SEGUIMIENTO CONSULTA
SEGUIMIENTO EN CONSULTA DE PEDIATRÍA

CITAR EN UN MES Y PROCEDER SEGÚN RESULTADOS
805
174
Pinchazo accidental con aguja encontrada en la comunidad
R. Díez Dorado, P. Jara Vega
➊ 1. Dejar sangrar la herida. Lavar la herida inmediatamente con Herida de Herida

agua abundante o SSF. No utilizar cáusticos ni presionar la bajo riesgo alto riesgo
herida. No hay datos a la hora de recomendar un antisépti- Profundidad Superficial Profunda
co, no están contraindicados. Utilizar alcohol de 70º o povi- Sangre visible en aguja No visible Visible
dona yodada al 10%. Características sangre Seca Fresca
2. Valorar profilaxis antitetánica.
Tipo de aguja Sólida Hueca
Localización aguja Subcutánea Arteria o vena
➋ Historia clínica detallada
en la fuente
Antecedentes personales, escenario, dónde y cómo. Tiempo
transcurrido desde el pinchazo.
Determinar el riesgo de exposición:
• Clasificar la exposición: tipo de exposición (percutánea, muco- ➌ Analítica basal
sa, piel no intacta), tipo de fluido (sangre, fluido con sangre, Con hemograma, coagulación, GOT, GPT, GGT, bilirrubina total
fluido potencialmente infectante), material (aguja hueca mayor y función renal. Si existe alguna alteración analítica en este
riesgo), volumen de sangre (visible o no, ± 1 ml). momento, probablemente sea por patología previa desconoci-
• Fuente de exposición: en el caso de una aguja abandonada da o proceso intercurrente.
se desconoce serología de la fuente (supuestamente ADVP). Serología de virus trasmisibles por la sangre (volante Microbio-
No se deben hacer test para detección de virus en agujas. logía I: hepatitis B (diagnóstico y postvacunación), hepatitis C, y
• Susceptibilidad de la persona expuesta: serología y calen- VIH. Los resultados de esta primera serología, determinan si la
dario vacunal. persona expuesta era portador de alguno de estos virus previo
806 Exploración física detallada. al accidente.
➍ VHC fuente es desconocido no pudiéndose cuantificar el riesgo, el
No existe inmuno ni quimioprofilaxis ni vacuna eficaz. Seguimien- volumen de sangre es muy pequeño, no se detecta ADN en agu-
to al mes en consulta por su pediatría de zona (resultados de jas abandonadas ni en agujas de programas de intercambio
serología basal y extracción de nueva serología) y citar en Hepa- de jeringas.
tología según resultados de las pruebas.
➑ Herida riesgo de VIH
➎ VHB
No se recomienda de rutina profilaxis post-exposición (toxicidad
Si no está vacunado de VHB y no se conoce fuente de exposi-
importante, se desconoce si modifica el riesgo de trasmisión,
ción, no se pone gammaglobulina. La profilaxis con gammaglo-
difícil adherencia al tratamiento). Si existe un riesgo elevado y
bulina solo se realiza cuando la fuente es AgS(+) conocido. Pri-
han pasado menos de 72 horas desde el accidente, se puede
mera dosis de vacuna IM. La cantidad depende del preparado
valorar profilaxis potsexposición.
comercial:
Es necesario asegurar una buena adherencia al tratamiento.
• Engerix B®: 10 µg/0,5 ml (RN- 10 años) o 0,20 µg/1 ml (mayo-
Son heridas de riesgo elevado las heridas profundas, con san-
res de 10 años).
gre en la aguja visible, sangre fresca, aguja hueca y/o punción
• Hbvaxpro®: 5 µg/0,5 ml (1-15 años); 10 µg/1 ml (> 15 años).
con una aguja directamente desde arteria o vena de la fuen-
te.
➏ Resultados
Esperar resultado del anti-S (en un mes en la consulta de hepa-
tología). Se decidirá actitud a seguir en función del título de anti- ➒ Profilaxis postexposición VIH
cuerpos. Si el título es menor de 10 MIU/ml requieren nueva dosis Se recomienda, si es posible, consultar con especialista en VIH
de vacuna de hepatitis B. antes de iniciar profilaxis. Seguimiento posterior para resultados
de serología y, monitorizar efectos secundarios del tratamiento
➐ Valorar riesgo de exposición en Consulta de Infecciosos.
No hay riesgo de trasmisión identificado en el caso de un con- En caso de tratamiento y dado el riesgo para esta exposición se
tacto no ocupacional con jeringa (probablemente < 0,3% que realizaría un tratamiento básico con dos fármacos: ZDV+ 3TC;
807 ocurre en las exposiciones profesionales), el estatus VIH de la 3TC+ d4T o ddI+ d4T.
174
Bibliografía recomendada - Elorza Arizmendi JFJ, Tuset Ruiz C, León Sebastián P, Álvarez Ángel
- Centres for Disease Control and Prevention. Updated US Public V. Punturas accidentales: Diez años de experiencia con nuestro pro-
Health Serice guidelines for the management of occupational expo- tocolo. An Esp Pediatr 1999; 50: 140-4.
sures to HBV, HCV and HIV and recommendations for postexposu- - Peter L. Havens and Committee on Pediatric AIDS. Postexposure
re prophylaxis. MMWR Recomm Rep 2001; 50 (RR-11): 1-52. Prophylaxis in Children and Adolescents for Nonoccupational Expo-
- Centres for Disease Control and Prevention. Management of possible sure to Human Immunodeficiency Virus. Pediatrics 2003; 111: 1475-
sexual, injecting-drug-use, or other nonoccupational exposure to HIV, 1489.
including considerations related to antiretroviral therapy. Public Health - Torres M. Contaminación sanguínea accidental: evaluación de ries-
Service statement. MMWR Recomm Rep 1998; 47(RR-17): 1-14. go y seguimiento. Gastroenterol Hepatol 2005; 28 (Supl. 1): 42-8.
Notas
808
Orientación en Urgencias de la fiebre en el niño viajero/inmigrante 175
FIEBRE TERMOMETRADA
HISTORIA CLÍNICA Y
ANTECEDENTE P Y F
EXPLORACIÓN
DESCARTAR CAUSAS
HABITUALES
¿FOCO BÚSQUEDA ENFERMEDAD

SÍ NO
CLARO? IMPORTADA
¿EXPLICA GENERALES
SÍ TODOS LOS NO
SINTOMAS?
ANALÍTICA ESPECIAL
MANEJO ESTÁNDAR SEGÚN PROCEDENCIA
SEGÚN FOCO Y SÍNTOMAS
MEG, SIGNOS DE
BEG, NO HALLAZGOS RESULTADOS y GRAVEDAD O NECESIDAD
EN ANALÍTICA ESTADO GRAL. DE QUININA
CITAR EN POLICLÍNICA REG Y/O HALLAZGOS INGRESO EN CIP

(INFECCIOSAS) EN SUGERENTES
DE ENFERMEDAD
INGRESO EN PLANTA
VALORAR AISLAMIENTO
809 VALORAR TRASFUSIÓN
175
Orientación en Urgencias de la fiebre en el niño viajero/inmigrante
A. Tagarro García
➊ Enfermedades previas, vacunas recibidas, vacunas diferentes en los últimos 3 meses, diarrea >14 días en los últimos 3 meses,
al calendario vacunal español, antecedentes familiares, zonas antecedente de otorrea, peso < p3 o mala ganancia ponderal,
de viajes, países visitados. adenopatías en >1 localización, parotiditis.
➋ A veces, especialmente en la malaria, se da más de una enfer- ➎ Valorar según procedencia (Tabla I).
medad en el mismo niño.
➏ Necesidad de quinina IV
➌ Pruebas y analíticas Por el riesgo de hipoglucemia y arritmias de la quinina IV, requie-
• Rx tórax. re control en CIP. Dosis: 20 mg/kg en 4 horas, seguido de 10
• Analítica. mg/kg cada 8 horas, en 4 horas en SG 10%). Monitorizar ECG
• Hemograma, VSG y bioquímica con GOT, GPT, PCR ± coa- y glucemia. Indicada en:
gulación. Tira de orina. Hemocultivo. • No tolerancia oral.
• Serologías: • P. falciparum.
- Las vacunales. • Malaria complicada o severa: cerebral, distrés, anemia seve-
- HbsAg, anti-HBs, Anti-HBc y Anti-VHC, anti-VHA, CMV, ra (< 5 g/dl Hb), fallo renal, hiperparasitemia > 20%, hipo-
VEB. Otras serologías según síntomas. glucemia, shock, CID, acidosis, hemoglobinuria.
• Gota gruesa y test rápido de P. falciparum (hablar con micro-
biólogo). ➐ Cita en policlínica
Quedarían por hacer pruebas que no se pueden hacer en Urgen-
➍ RPR y VIH cias: parásitos en heces, Mantoux (obligado a todos los niños
Especialmente, si procede de África y Sudeste Asiático o si pre- inmigrante, aunque estén vacunados), metabolismo del hierro,
810 senta 3 hallazgos positivos de los siguientes: neumonía, diarrea biopsia de piel para filarias, etc.
Tabla I. Valoración de los síntomas según procedencia del paciente
Síntoma guía Enfermedad Recomendación
a) Fiebre prolongada Malaria, tuberculosis, esquistosomiasis, fiebre Si se sospecha malaria: diagnóstico diferencial
tifoidea, VIH con: dengue (antigenemia, PCR o cultivo de virus),
brucelosis, rickettsias, borreliosis
b) Desnutrición Parásitos intestinales (Giardia, Strongiloides stercolaris, Coprocultivo y 1ª muestra (de 3) para parásitos
teniasis), VIH, tuberculosis
c) Diarrea Amebiasis, diarreas bacterianas, giardia y otros parásitos Coprocultivo y 1ª muestra (de 3) para parásitos
d) Síntomas neurológicos Malaria cerebral, cisticercosis, tuberculomas, 1º glucemia, después TAC y después punción
abscesos cerebrales, meningoencefalitis, toxoplasma lumbar. Pedir Ziehl-Nielsen en PL
e) Ictericia y hepatomegalia Malaria, leptospirosis, fiebre amarilla, hepatitis Leptospira: cultivo y campo oscuro
Fiebre amarilla: cultivo de virus
f) Ictericia por hemólisis Drepanocitosis, déficit de G-6-P-deshidrogenasa, malaria
g) Nódulos y úlceras cutáneas Filariasis, larva migrans
h) Hematuria Esquistosomiasis urinaria, malaria
• Transfusión: primero expandir con SSF o SA 5%. Se ha

➑ Ingreso con malaria no complicada demostrado mejora de la supervivencia con transfusión sólo
• Sulfato de quinina (tab 300 mg) 10 mg/kg/8 h oral, con consi Hb < 5 g/dl pero en nuestro medio puede ser razonable
trol de glucemia. Al tercer día se añade pirimetamina (Fan- transfundir con cifras mayores.
siolar®).
• Si hay seguridad de que no es un falciparum (resistente a ➒ Aislamiento
cloroquina prácticamente siempre, Fig. 1) y no se ha usa- • Si sospecha de TBC, sarampión, enfermedad grave con-
do la cloroquina como profilaxis, se puede dar cloroquina tagiosa: fiebres hemorrágicas, fiebre de Lassa (golfo de Gui-
811 0,25 mg base/kg 1 vez al día. nea, Mozambique, Sudáfrica), gripe aviar (China, Tailandia,
175
Tabla II. Enfermedades más prevalentes según lugar de procedencia
Enfermedades infecciosas Otras enfermedades Enfermedades infecciosas Otras enfermedades
Europa (Europa central y del este) Norte de África
Parasitosis intestinales Malnutrición, raquitismo y ferropenia Infecciones intestinales Hemoglobinopatías
Infecciones intestinales Fallo de medro, retraso desarrollo psicosocial Esquistosomiasis Ferropenia
TBC Microcefalia TBC
Hepatitis A Déficit sensorial (visual, auditivo) Hepatitis B
Hepatitis B (Rumanía, Rusia) Asma
Hepatitis Delta (Rumanía) Hipotiroidismo congénito África subsahariana y Sahel
Hepatitis C Inmunizaciones incompletas Parasitosis intestinales (Ascaris Drepanocitosis
VIH (Rumanía) Intoxicación por plomo lumbricoides, Trichuris trichiura Otras hemoglobinopatías
Lúes congénita o adquirida Secuelas post-radiaciones incontroladas y Giardia Lamblia) Malnutrición, raquitismo carencial y
ETS (Ucrania, sudeste de Rusia) Infecciones intestinales ferropenia
Leishmaniasis
Paludismo Inmunizaciones incompletas
Centro y Sudamérica TBC
Parasitosis intestinales Drepanocitosis (Caribe) VIH (Uganda)
Infecciones intestinales Otras hemoglobinopatías Hepatitis B
TBC (Centroamérica y Caribe) Ferropenia Parasitosis urinaria
Paludismo (Centroamérica) Pubertad temprana en niñas (esquistosomosis)
Enfermedad de Changas Lepra Filariasis
VIH (Paraguay, Honduras, Haiti) Poliomielitis (en algunas zonas
Hepatitis A (Centroamérica) de África Central)
Hepatitis B Sarampión
Brucelosis Enfermedad meningocócica
Cisticercosis Lepra …/…
812 ETS
Tabla II. (continución) Tabla III. Antipalúdicos de uso más frecuente
Enfermedades infecciosas Otras enfermedades Nombre genérico Presentación Vía Nombre comercial
Asia (India y China) Cloroquina Comp. 250 mg OR Resochin
Parasitosis intestinales (tenia Depranocitosis disfosfato (equivalentes a 150 mg (XE “Resochin”)
enana, Strongiloides) Otras hemoglobinopatías de cloroquina base)
Infecciones intestinales Malnutrición, raquitismo carencial y ferropenia Mefloquina Comp. 250 mg OR Lariam ME
TBC (India) Fallo de medro, retraso psicomotor clorhidrato (XE “Lariam ME”)
VIH (China) Hepatitis B (India)
Intolerancia a lactosa Disfunción tiroidea por déficit de yodo Quinina Amp. 600 mg/2 ml IV Quinina clorhidrato FF
(China e India) (áreas rurales y regiones montañosas clorhidrato de quinina base en (XE “Quinina
Paludismmo (solo en selva,India) de China y Asia central) 10 ml clorhidrato FF”)
Poliomielitis (Pakistán, India) Pubertad temprana en niñas Quinina sulfato Cáps. 100 mg OR Quinina sulfato
Hepatitis A Déficit sensoriales/visual, auditivo Cáps. 200 mg OR FM
Hepatitis C (China) Asma e hiperreactividad bronquial Cáps. 300 mg OR
Lúes Inmunizaciones incompletas (China)
Filariosis Manipulación edad cronológica (China)
Leishmaniasis Intoxicación por plomo (China)
Sudeste asiático
Paludismo resistente Depranocitosis
TBC resistente Otras hemoglobinopatías
VIH Malnutrición, raquitismo carencial y
Hepatitis B (Vietnan, Corea) ferropenia
Parasitosis intestinales Fallo de medro, retraso psicomoto
Infecciones intestinales
Lúes
Sarampión
Filariosis
813 ETS Figura 1. Paludismo sensible a cloroquina (oscuro) y resistente (gris claro).
175
Vietnam, Camboya, Indonesia, Irak, Turquía, Azerbaiyán), - Guía farmacoterapéutica Hospital Son Dureta. http://www.hsd.es/es/
síndrome respiratorio agudo asiático (sudeste asiático). docs/scomcfa_guia2000.pdf
- Lackritz et al. Effect of blood transfusion on survival among children
Bibliografía recomendada in a Kenyan hospital. Lancet 1992; 340 (29): 524-8.
- American College o.f Physicians. www.acpmedicine.com/sample2/ - Newton, Blood transfussion for severe anaemia in African Children.
ch0007-f6.htm Lancet 1992; 340 (10): 917-8
- Eddleston M et al. Oxford Handbook of Tropical Medicine. Oxford - Poch, Montesdeoca A, Hernández Borges A, Aparicio JL, Herranz
University Press, 2006. http://www.cfnavarra.es/salud/anales/ M, López Almaraz R, Mateos M. Protocolo fiebre niño inmigrante. Aso-
textos/vol29/sup1/suple4a.html. ciación vasca de pediatría de Atención Primaria.Valoración del niño
- English et al. Blood transfusion for severe anaemia in children in a inmigrante. Anales Sistema Sanitario Navara 2006; 29, Supl. http://www.
Kenyan hospital. Lancet 2002; 359: 9305-6. avpap.org/gtinmigracion/protocoloresumidoninoinmigrante.pdf
Notas
814
Bacteriemia oculta en Urgencias 176
HEMOCULTIVO POSITIVO ANALÍTICA COMPLETA
EN URGENCIAS INGRESAR CON TTº
COCOS MAL EG
NO GRAM SÍ LOCALIZAR AL PACIENTE
POSITIVOS
BACTERIA INGRESADO ESTADO
CONTAMINAN- SÍ SÍ O SEGUI- NO
GENERAL
TE MIENTO
COMUNICAR RESULTADO
NO (PLANTA/CONSULTA) BUEN EG
CONSIDERAR COMO
BACTERIEMIA OCULTA FACTORES NO NEGATIVO
DE RIESGO CONTROL PEDIÁTRICO
TIPO DE
BACTERIA REEVALUAR Y VALORAR
SÍ ANALÍTICA
CONSULTA ESPECIALISTA
S. PNEUMONIAE SALMONELLA N. MENINGITIDES OTRAS INFRECUENTES
ESTUDIO COMPLETO S. agalactie

CRITERIOS CRITERIOS SEPSIS INCLUIR LCR
NO DE INGRESO SÍ NO DE INGRESO SÍ E .coli
S. pyogenes
INGRESAR CON S. aureus
TTO. HEMOGRAMA ANTIBIÓTICO IV
NO ANTIBIÓTICO SÍ HEMOCULTIVO
PREVIO VALORAR LCR TRATAMIENTO MANEJO ESPECÍFICO
ORAL x 10 DÍAS
HEMOGRAMA
HEMOCULTIVO INGRESAR CON HEMOCULTIVO
Y TTO. ORAL x 10 DÍAS ANTIBIÓTICO IV COPROCULTIVO
815 COMPLETAR TTO.
INGRESAR CON
ORAL x 10 DÍAS
ANTIBIÓTICO IV
176
Bacteriemia oculta en Urgencias
F. Baquero Artiago
➊ Bacterias consideradas contaminantes en niños de 3-36 meses con temperatura > 39 ºC, es alrede-
S. Epidermidis, Bacillus sp., Corynebacterium sp., Propino- dor del 2%.
bacterium, Micrococus, Closptridium sp. y cepas de Strepto- Complica-
coccus y Neisseria no patógenas. Bacteriemia ciones
Bacterias consideradas patógenas Bacteria Frecuencia persistente focales Meningitis
S. pneumoniae, S. agalactie, S. pyogenes, S. viridans (50% son
contaminantes), S. aureus (25% contaminantes), Enteroccocus S. pneumoniae > 80% 17% 10% 3-6%
(13% contaminantes), N. meningitides y enterobacterias (Klebsie- H. influenciae < 5% 50% 30% 6-14%
lla, Proteus, Serratia, Enterobacter), Moraxella catharralis, Pseu- N. meningitides 5-20% 60% 60% 30-60%
domonas sp, H. Influenciae, L. monocitogenes, Acitenobacter sp., Salmonella spp. 3-5% 40-60% 2-3% < 1%
Campylobacter sp., Bacteroides sp., F. necrophorum y E. coli.
• Neumococo. Ingresar siempre para tratamiento antibiótico
➋ Factores de riesgo parenteral si presenta fiebre o alteración del estado gene-
Enfermedad crónica de base (fibrosis quística, diabetes, cardio- ral o tiene factores de riesgo de infección grave, si el pacien-
patía, etc.), inmunodeprimidos congénita o adquirida, trasplante está febril, es necesario descartar infecciones focales
tados, tratamientos quimioterápicos, portador de catéteres cen- (especialmente neumonía). La punción lumbar está indica-
trales, derivación de LCR, implante coclear, asplenia o déficit de da en todos los lactantes menores de un año y en niños
factores de complemento. mayores, si no encontramos el foco aparente de infección.
• N. Meningitides y H. influenzae. Se acompañan habitualmen-
➌ Bacteriemia oculta te de complicaciones graves, como shock séptico o menin-
Aislamiento de una bacteria en sangre en un paciente sin clí- gitis y suelen desarrollarse de forma muy rápida. Es urgen-
816 nica de sepsis en el momento de la extracción. Su incidencia, te evaluar nuevamente al niño en Urgencias y realizar un estu-
dio completo de sepsis incluyendo punción lumbar, ingre- Meningococo y H. influenzae. Ingresar y tratar con una cefa-
sando posteriormente al niño con una cefalosporina de ter- losporina de tercera generación intravenosa.
cera generación intravenosa.
• Salmonella. Las bacteriemias por Salmonella suelen ocurrir en ➐ Antibiótico oral
el contexto de una gastroenteritis aguda o en pacientes con Si neumococo utilizar amoxicilina a dosis altas (80-100 mg/kg/día
factores de riesgo, como neonatos, inmunodeprimidos o pacien- en tres dosis). En Salmonella se puede utilizar Cotrimoxazol (5-
tes con drepanocitosis. Excepcionalmente, pueden producir 8 mg/kg/día en dos dosis), amoxicilina-clavulánico (40 mg/kg/día
complicaciones focales (especialmente osteomielitis). Deben en tres dosis) o una cefalosporina de tercera generación oral
ingresar para antibioterapia intravenosa los niños febriles o con (Cefixima: 8 mg/kg/día en dos dosis) o ceftibuteno (9 mg/kg/día
factores de riesgo. El resto puede ser dado de alta con anti- en dos dosis).
bioterapia oral (cefixima, ceftibuteno, cotrimoxazol o amoxicili-
na-clavulánico), tras la obtención de un nuevo hemocultivo. ➑ Criterios de ingreso (para Salmonella)
Fiebre, alteración del estado general, menores de 6 meses, inmu-
➍ Criterios de ingreso (para neumococo)
nodeprimidos, drepanocitosis.
Fiebre, alteración del estado general, inmunodepresión o enfer-
medad crónica, asplenia, déficit de factores de complemento Criterios de ingreso para otras bacterias
menores de 6 meses.
➒
• Streptococcus agalactie: es una causa frecuente de bacte-
➎ Punción lumbar riemia en menores de 3 meses. Tiene una alta probabili-
Indicada si sospecha clínica, alteración del estado general, lac- dad de bacteriemia persistente y meningitis, por lo que debe
tantes febriles menores de un año de edad y mayores de esa hacerse estudio completo de sepsis (incluyendo punción
edad si existe fiebre persistente sin foco aparente de infección lumbar), e ingreso con antibioterapia parenteral (amplicina +
(neumonía, artritis, osteomielitis, etc.). gentamicina).
Streptococcus agalactiae en el niño menor de 3 meses.
➏ Antibiótico parenteral • E . coli: frecuente en neonatos y menores de un año de edad
Seleccionar de acuerdo con antibiograma. Si no disponible, asociada a ITU. Reevaluación con nuevo hemocultivo y uro-
817 emplear cefotaxima a 200 mg/kg/día en tres dosis. cultivo. Si persiste fiebre o el paciente no ha recibido anti-
176
bióticos ingreso con tratamiento antibiótico (para nefrología). impotencia funcional de una extremidad (posible artritis sép-
Si ha recibido tratamiento con antibiótico y se encuentra afe- tica u osteomielitis) y los pacientes con fiebre sin foco o alte-
bril, completar tratamiento oral hasta completar 10 días y ración del estado general, deben ingresar para estudio. Tam-
citar para estudio ambulatorio en la consulta de nefrología. bién deben ingresar para evaluación y antibioticoterapia con
• Streptococcus pyogenes: con frecuencia asociado a infec- cloxacilina intravenosa, los pacientes con factores de ries-
ción de lesiones cutáneas, sobre todo en: varicela, erisipela, go: cardiopatía (posibilidad de endocarditis), prótesis valvu-
fascitis, celulitis, pero es desconocida en el 50% de los casos. lares, vasculares u ortopédicas, portadores de catéteres en
Es más frecuente en niños inmunodeprimidos o con enfer- vías venosas centrales o válvulas de derivación VP, inmuno-
medades crónicas. Reevaluación y obtención de un nuevo deficiencia congénita o adquirida o enfermedad crónica sub-
hemocultivo. Si tiene fiebre o alteración del estado general, yacente.
ingresar para tratamiento con antibiótico parenteral IV (peni-
cilina). En varicela descartar neumonía. En pacientes afebri- Bibliografía recomendada
les con tratamiento adecuado (penicilina o amoxicilina) com- - Bachur R, Harper MB. Reevaluation of outpatients with Streptococ-
pletar 10 días de tratamiento con control ambulatorio. cus pneumoniae bacteremia. Pediatrics 2000; 105: 502-9.
• Staphylococcus aureus: cuando está asociado a infeccio- - Korones DN, Shapiro ED. Occult pneumococcal bacteremia: what
nes cutáneas o de tejidos blandos, suele ser transitoria y se happens to the child who appears well at reevaluation? Pediatr Infect
maneja igual que el S. pyogenes, pero utilizando cloxacili- Dis J 1994; 13: 382-5.
na como antibiótico de lección. Los lactantes (posibilidad de - Kuppermann N. Occult bacteremia in young febrile children. Pediatr
infección grave), los niños con dolores óseos, articulares o Clin North Am 1999; 46: 1073-109.
818
URGENCIAS OSTEOMUSCULARES
177
Cojera en Urgencias
COJERA
ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN
¿PROCESO REMITIR PARA ESTUDIO

SÍ VALORAR INGRESO
SISTÉMICO?
NO
SÍ ¿ANTECEDENTE NO
TRAUMÁTICO?
SIGNOS
RX ZONA
PATOLÓGICA NORMAL PRESENTES INFLAMATORIOS AUSENTES
AFECTADA
± FIEBRE
LESIÓN CONFIRMADA
COMPROMISO RX ZONA
PRESENTES AUSENTES NORMAL
ARTICULAR AFECTADA
REMITIR A ALTA Y CONTROL
TRAUMATOLOGÍA POR PEDIATRÍA RX ZONA AFECTADA PATOLÓGICA
HEMOGRAMA. PCR.
VSG HEMOCULTIVO VALORAR OBSERVACIÓN
Nº DE
MONOARTICULAR ARTICULACIONES REMITIR REUMATOLOGÍA
TRATAMIENTO SEGÚN SI PERSISTE O RECIDIVA
CAUSA
POSIBLE ARTRITIS SÉPTICA POLIARTICULAR VALORAR INGRESO
REMITIR AL SERVICIO
179 180 SEGÚN HALLAZGOS
Poliar- Mono-
tritis artritis
820
Cojera en Urgencias
R. Merino Muñoz, J. García-Consuegra Molina
➊ Anamnesis Antecedentes personales o familiares de enfermedades reu-

Forma de presentación (aguda/prolongada). Antecedente trau- máticas, dermatológica o sistémica. Antecedentes epidemio-
mático previo. Presencia o ausencia de síntomas acompañan- lógicos: ingestión de lácteos sin pasteurizar. Investigación
tes, dolor, fiebre, etc. de factores externos: zapatos nuevos, ortopedia, juegos
Infección previa: gastroenteritis, infección respiratoria, rash, etc. recuentes.
Causas de cojera en el niño

1. Defectos ortopédicos y posturales Artritis idiopática juvenil 6. Enfermedad muscular
Pies planos, cavos, equinos Sinovitis transitoria de cadera Miopatía no inflamatoria
Genu valgo, genu varo Dermatomiositis/Polimiositis
Dismetrías de longitud de miembros inferiores 4. Enfermedad osteo-articular no inflamatoria
Escoliosis 7. Enfermedad neurológica
Enfermedad de Perthes Lesiones de la médula espinal
2. Traumatismos Epifisiolisis de la cabeza femoral Lesiones de nervios periféricos: parálisis
Esguinces, contusiones Osteocondritis (rótula, tuberosidad tibial…) ciática post-inyección...
Fracturas Displasias óseas
Hemartrosis 8. Enfermedad oncológica
Cuerpo extraño (espinas, etc.) Tumores músculo-esqueléticos
Zapatos mal ajustados Leucemias
5. Alteraciones columna vertebral
3. Enfermedad osteoarticular inflamatoria Espondilolisis/espondilolistesis 9. Otras
Artritis infecciosa: séptica, tuberculosa, Espondilodiscitis Infección partes blandas periarticulares:
brucelósica, viral, .... Hernia discal celulitis, piomiositis, bursitis,…
Osteomielitis Tumor vertebral Apendicitis, abceso abdominal.
821 Fiebre reumática Tumor espinal Púrpura de Schönlein-Henoch, urticaria
177
Diferencias entre algunos procesos con cojera por afectación de cadera
Sinovitis transitoria Artritis séptica Enfermedad de Perthes Epifisiolisis
Frecuencia ++ + + +/-
Edad (años) 3 – 10 < 3 (más frecuente) 3-7 >7
Preadolescente y/o obesos
Dolor +++ +++ ++/- ++/-
Actitud Flexión y rotación externa Flexión y rotación externa Normal-Variable Normal-variable
Antecedente Catarro (no obligado) Fiebre (no siempre) Cojera Cojera
Exploración Limitación dolorosa Limitación dolorosa Limitación Abducción involuntaria cuando
eleva la rodilla
VSG y PCR Normales Aumentadas Normales Normales
Radiografía Normal Normal (en general) Patológica Patológica (hacer axial)
Ecografía Aumento de líquido Aumento de líquido Variable Deslizamiento cabeza femoral
Evolución Autolimitada a 5-7 días Persistente Recurrente Persistente
Tratamiento AINE Antibiótico IV Ortopédico Ortopédico-cirugía
Artrocentesis/artrotomía
➋ Exploración física • Inspección de columna y MMII, incluyendo las plantas de los

Exploración general completa. Exploración neurológica y mus- pies, investigando, rozaduras, heridas, exantemas, etc.
cular. • Palpación en busca de zonas dolorosas, induradas,
Pasiva: (comenzando por las zonas alejadas del posible lugar alte-
• Postura espontánea en la mesa de exploración: posición rado).
antiálgica de cadera, rodilla, rechazo sedestación, bipedes- • Explorar movilidad activa y pasiva (comenzando por las zonas
822 tación. presumiblemente normales).
• No dejar de explorar una zona, solo porque hayamos encon- ➌ Valorar exploración radiológica si:
trado otra alterada. • Dolor reiterativo.
Activa: • Dolor con aumento progresivo intensidad.
• Marcha y carrera si es posible, tanto descalzo como calzado. • Dolor siempre en el mismo sitio.
• Exploración de la bipedestación, tanto de frente como de • Constante.
espalda, asimetrías de la columna de MMII, alteraciones posi-
ción de los pies, etc. Bibliografía recomendada
- Davies K, Coperman A. The spectrum of paediatric and adoles-
Interesa descartar precozmente: cent rheumatology. Best Practice Research and Clinical.
• Artritis séptica/osteomielitis. - Garrido R, Luaces C. Cojera en la infancia. http://aeped.es/proto-
• Leucemias/tumores. colos/ urgencias/cojera.
• Enfermedad de Perthes. - Renshaw TS. The child who has a limp. Pediatrics review; 16: 458-65.
Notas
823
Monoartritis en la Urgencia 178
MONOARTRITIS AGUDA
NO ANTECEDENTE SÍ
TRAUMÁTICO
POSIBLE ARTRITIS OTROS PROCESOS REALIZAR RX

SÉPTICA
SOLICITAR RADIOLOGÍA RESULTADO SUGERENTE DE PROCESO REMITIR A

SIN HALLAZGOS
ANALÍTICA/ECO RX ORTOPÉDICO TRAUMATOLOGÍA
ALTA ± 7 DÍAS CON

VSG > 30 ANTIINFLAMATORIOS
y/o NO
PCR > 30
SÍ MEJORÍA CITAR CONSULTA

NO NO
REUMATOLOGÍA
CONTROL PEDIATRA SÍ
DE ZONA
NO O IMPOSIBLE RECOGIDA
VALORAR
NO LÍQUIDO ARTICULAR
INGRESO
EN < 48 H
ARTROCENTESIS CRITERIOS
SÍ INGRESO CON SÍ
ARTROTOMÍA ARTRITIS
ANTIBIÓTICOS IV
SÉPTICA
824
Monoartritis en la Urgencia
R. Montero Reguera, R. Merino Muñoz
➊ Concepto de monoartritis aguda ➎ Pruebas complementarias

Tumefacción y/o limitación dolorosa de una articulación de • Analítica: hemograma, PCR, VSG, GOT/GPT, creatinina, coa-
comienzo agudo (< 15 días de evolución). gulación y hemocultivo.
• Radiología: la radiografía convencional sólo muestra aumen-
➋ Artritis traumática to de partes blandas, no obstante, es útil porque descarta
En niños con < 10 años la artritis traumática es excepcional. fractura, lesión lítica, etc.
• Ecografía: deseable en cualquier articulación y necesaria en
➌ Artritis séptica cadera. Pone de manifiesto aumento del espacio articular
Más frecuente en < 3 años (sin embargo, la sinovitis transitoria comparado con el opuesto, sin distinguir artritis séptica de
es muy improbable en > 3 años). Si se aprecia cambio de colo- sinovitis transitoria de cadera.
ración, eritema, pensar en afectación de partes blandas, celuli-
➏ Antiinflamatorios
tis o bursitis superficial, con o sin artritis. Actitud en posición
Ibuprofeno: 30-40 mg/kg/día, cada 8 horas VO.
en reposo: la cadera en abducción, flexión y rotación externa; el
resto de articulaciones en flexión. En lactantes es llamativa la dis- ➐ Citación en consulta de Reumatología Infantil
minución de la movilidad de la extremidad afectada. Localiza- Previa petición de cita, acudiendo a la consulta de Reumatolo-
ción más frecuente: rodilla, cadera, tobillo y codo. El estado gene- gía Pediátrica.
ral y el resto de la exploración suelen ser normales. La fiebre y
la leucocitosis son inconstantes. ➑ Artrocentesis
Se realizará en la Unidad de Reumatología Pediátrica en horario
➍ Diagnóstico diferencial laboral. Si no hay posibilidad de contacto en las siguientes 48
Artritis postinfecciosa, artritis idiopática juvenil, sinovitis transito- horas, consultar al Servicio Urgencias de Traumatología. Siem-
825 ria, enfermedad de Perthes, epifisiolisis, etc. pre que se consiga líquido, se enviará al laboratorio de Urgen-
178
Características del líquido articular en diferentes situaciones ➓ Tratamiento antibiótico en la artritis séptica
Ingreso con antibiótico:
Normal Inflamatorio Traumática Séptico
1. Después de obtener líquido articular o si es imposible obte-
Color Amarillo Turbio Sanguinolento Turbio nerlo en las siguientes 48 h.
transparente normal 2. Aspecto séptico o mal estado general. Cloxacilina: 150
Leucocitos/ < 2.000 > 10.000 Variable > 30.000 mg/kg/día IV, c/6 horas o clindamicina: 30 mg/kg/día IV, c/8
mm3 h o amoxicilina-clavulánico: 100 mg/kg/día IV, c/8 h.
cias, en tubo de hemograma para recuento de células (leuco- 11 Indicaciones de ingreso con antibióticos
citos) y al Servicio de Microbiología para Gram y cultivo. 1. Dolor o impotencia funcional importantes.
2. Factores sociales (mal cumplimiento, ansiedad, etc.). Pau-
➒ Criterios diagnósticos de artritis séptica tar antiinflamatorio.
• Tumefacción y/o limitación dolorosa articular de instauración
aguda. Bibliografía recomendada
• PCR > 30 mm/h y/o VSG > 30 mg/l. - Bradley JS. Newer antistaphylococcal agents. Curr Opin Pediatr
• Edad < 3 años (no obligatorio, pero frecuente). 2005; 17: 71-7.
• Fiebre (puede haberla presentado en días anteriores, o apa- - Merino R. Actitud ante la monoartritis en la infancia. En: González
recer posteriormente). Pascual E. Manual práctico de Reumatología Pediátrica. Barcelona:
• Observaciones: el estado general y el resto de la explora- MRA; 1999. p. 661-72.
ción, suelen ser normales. Al consultar, no siempre pre- - Shetty AK, Gedalia A. Management of septic arthritis. Indian J Pediatr
sentan fiebre o leucocitosis. 2004; 71: 819-24.
826
Poliartritis 179
POLIARTRITIS
> 2 ARTICU- 178

SÍ NO Mono-
LACIONES artritis
ANAMNESIS Y
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
VALORACIÓN de la HC y
VALORAR INGRESO
RESULTADOS NO TIENE CRITERIOS
DEPENDIENDO
INFLAMATORIOS
PROCESO BASE
SÍ INFECCIOSA NO OTRO CRITERIOS

ORIGEN INFLAMATORIOS
ESTADO ESTADO
MALO BUENO MALO BUENO
GENERAL GENERAL
INGRESO CON ALTA INGRESO CON ALTA

TRATAMIENTO REMITIR A CONSULTA TTº ESPECÍFICO REMITIR A CONSULTA
ANTIBIÓTICO SI SOSPECHA DE REUMATOLOGÍA DE REUMATOLOGÍA
DE INFECCIÓN SISTÉMICA
827
179
Poliartritis
J. García-Consuegra Molina, I. Dorronsoro Martín
➊ Poliartritis ➌ • Etiología bacteriana: Meningococo. Estreptococo. Estafilo-

Artritis en 2 o más articulaciones. coco. Brucela. Tuberculosis. Borrelia.
Artritis definida como: • Etiología vírica: Parvovirus B19. Rubéola. Mononucleosis.
1. Tumefacción articular: debe diferenciarse de la tumefacción Varicela. VHB/VHC
de partes blandas periarticulares: celulitis, urticaria…). • Otras etiologías: Mycoplasma pneumoniae.
2. Dolor y limitación: no debida a un proceso traumático.
➍ Ingreso
➋ Anamnesis Si afectación del EG. Antibióticos si fuerte sospecha de infec-
a. Tiempo de evolución: poliartritis aguda = 1 semana, prolon- ción sistémica (amoxi-clavulánico, clindamicina, cloxacilina).
gada si > 1 semana.
b. Características: aditiva, migratoria. ➎ Criterios diagnósticos en algunas artritis inflamatorias
c. Síntomas acompañantes: fiebre, deterioro del estado general, A. Artritis idiopática juvenil
alteraciones cutáneas. Definición: artritis persistente al menos 6 semanas de comien-
d. Antecedentes de infección: ORL, GEA, neumonía, ITU, u zo antes de los 16 años, y exclusión de otras causas (infec-
otros. ción…).
Categorías (esta clasificación es un resumen, se omiten algunos
• Exploración física: aparato locomotor a todos los niveles piel. conceptos y exclusiones):
Limitación al movilidad pasiva-activa, dolor, etc. Exploración • Artritis sistémica. Artritis en 1 o más articulaciones asocia-
general. da o precedida de fiebre diaria durante 2 semanas o más,
• Exámenes complementarios: hemograma, hemocultivo. VSG objetivada al menos 3 días con 1 o más de los siguientes:
y/o PCR. Bioquímica incluyendo GOT/GPT. Tira de orina. exantema eritematoso evanescente, adenopatías, hepato-
828 Coagulación. Serología virus. megalia y/o esplenomegalia y serositis.
• Oligoartritis. Afecta de 1 a 4 articulaciones durante los pri- • Criterios menores: fiebre, artralgia, aumento de VSG o PCR,
meros 6 meses de la enfermedad. alargamiento del PR, episodio previo de fiebre reumática o
• Poliartritis. Artritis de 5 o más articulaciones durante los pri- cardiopatía reumática.
meros 6 meses de enfermedad. Puede ser factor reumatoi-
Peticiones si ingresa: Rx tórax, ECG, frotis faríngeo y ASLO.
de negativo o positivo.
Tratamiento si ingresa: paracetamol solo si hay dolor o fiebre. Si
• Artritis psoriásica. Artritis y psoriasis, o artritis y al menos 2
se emplean AINEs usar a dosis analgésicas (no interesa frenar
de los siguientes: dactilitis; “Hoyuelos” ungueales u onicoli-
del todo la evolución para evidenciar las características de la
sis; psoriasis en familiar de primer grado.
artritis: migratoria…, importante para establecer el diagnóstico).
• Artritis asociada a entesitis (también llamada espondiloartro-
patía: artritis o entesitis con al menos 2 de los siguientes:
C. Artritis reactiva
dolor a la palpación de la articulación sacroilíaca y/o dolor
• Artritis periférica típica: predominio en miembros inferiores,
inflamatorio lumbosacro; presencia del antígeno HLA-B27
asimétrica.
positivo; comienzo de la artritis en varón mayor de 6 años de
• Evidencia de infección gastro-intestinal o,
edad; uveítis anterior aguda (sintomática); historia de espon-
• Genito-urinaria previa, por historia clínica clara o por con-
dilitis anquilosante, artritis asociada a entesitis, sacroileitis
firmación de laboratorio.
asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de
• Exclusión de artritis séptica, fiebre reumática…
Reiter o uveítis anterior aguda en familiar de primer grado.
Tratamiento: en caso de ingreso: ibuprofeno, a dosis antiinfla- Peticiones si ingresa: coprocultivo si diarrea.
matorias. Tratamiento si ingresa: ibuprofeno a demanda.
Para el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico son nece-
B. Fiebre reumática (criterios de Jones) sarios cuatro de estos 11 criterios, no necesariamente simul-
• Evidencia de infección previa por Streptococcus β hemolíti- táneos.
co del grupo A y, 2 criterios mayores y 1 menor, o 1 mayor Peticiones si ingresa: además de lo que consta en lo general:
y dos menores. anticuerpos antinucleares, complemento (C3 y C4), anticuerpos
• Criterios mayores: carditis, poliartitis, eritema marginado, anticardiolipinas y anticoagulante lúpico. Rx de tórax.
829 corea de Sydenham, nódulos subcutáneos. Tratamiento si ingresa. Ibuprofeno si precisa.
179
Lupus eritematoso sistémico: criterios de clasificación
Criterio Definición
1. Eritema malar Eritema fijo, plano o elevado, sobre las eminencias malares, respetando los pliegues nasolabiales
2. Rash discoide Zonas eritematosas elevadas con escamas queratósicas adherentes y taponamiento folicular. En las lesiones antiguas
pueden producirse cicatrización atrófica
3. Fotosensibilidad Erupción cutánea desproporcionada tras exposición a la luz solar, por historia u observada por el médico
4. Úlceras orales Úlceras orales o nasofaríngeas, normalmente indoloras, observadas por el médico
5. Artritis Artritis no erosiva en 2 o más articulaciones periféricas, con inflamación, derrame sinovial o dolor a la palpación
6. Serositis Pleuritis: historia clínica convincente, roce auscultado por un médico, o demostración de derrame pleural o bien,
Pericarditis: documentada por ECG o roce auscultado por un médico o demostración de derrame pericárdico
7. Nefropatía Proteinuria persistente superior a 0,5 g/día o > 3 + si no se ha cuantificado, o bien,
Cilindruria: de hematíes o hemoglobina, cilindros granulosos, tubulares o mixtos
8. Alteración neurológica Convulsiones o psicosis, en ausencia de trastorno metabólico, electrolítico o de fármacos que las puedan producir
9. Alteración hematológica Anemia hemolítica con reticulocitosis, o bien,
Leucopenia < de 4.000/mm3 en ≥ 2 ocasiones, o bien: linfopenia < de 1.500/mm3 en ≥ 2 ocasiones, o bien
Trombopenia < de 100.000/mm3 no secundaria a fármacos
10. Alteración inmunológica Anti-ADN positivo o bien,
Anti-Sm positivo o bien,
Anticuerpos antifosfolípidos positivos basado en:
1. Anticuerpos anticardiolipinas IgG o IgM (+) a título de medios o altos
2. Anticoagulante lúpico (+) o bien: serología luética falsamente (+) durante al menos 6 meses
11. Anticuerpos Título anormal de anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia o por otro test equivalente, en ausencia de
830 antinucleares positivos fármacos capaces de producir lupus inducido por drogas
Rheumatology. 5ª ed. Philadelphia: Ediciones Elsevier Saunders;
Bibliografía recomendada 2005. p. 604-13.
- American College of Rheumatology ad hoc committee on syste- - Dajani AS, Ayoub EM, Bierman FZ, et al: Guidelines for the diagnosis
mic lupus erythematosus guidelines. Guidelines for referral and mana- of rheumatic fever: Jones Criteria, updated. JAMA 1992; 87: 302-7.
gement of systemic lupus erythematosus in adults. Arthr Rheum
- Petty RE, Southwood TR, Manners P, Baum J, et al. International
1999; 42: 1785-96.
League of Associations for Rheumatology (ILAR) classification of
- Burgos Vargas R, Vázquez-Mellado J. Reactive Arthritis, en Cassidy Juvenile Idiopathic Arthritis. Second revision, Edmonton, 2001. J
JT, Petty RE, Laxes RM, Lindsley CB editors. Textbook of Pediatric Rheumatol 2004; 31: 390-2.
Notas
831
Púrpura de Schönlein-Henoch en Urgencias 180
DIAGNÓSTICO
ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN FÍSICA. TA
PRUEBAS ANALÍTICAS
VALORACIÓN DEL TIPO DE

AFECTACIÓN
AFECTACIÓN AFECTACIÓN AFECTACIÓN

LEVE SEVERA LEVE SEVERA LEVE SEVERA
RENAL CUTÁNEA DIGESTIVA
MICROHEMATURIA Y/O INSUF. RENAL AGUDA PRESENCIA DE DOLOR ABDOMINALGIA

LIGERA PROTEINURIA HIPERTENS. ARTERIAL INTENSO CUTÁNEO CONTINUA
VÓMITOS y/o HEMORRAGIA
DIGESTIVA
AFECTACIÓN CUTÁNEA ABDOMIALGIA NO
SIN MANIFESTACIONES CONTINUA
DIGESTIVAS O RENALES
ALTA CON INGRESO CON INGRESO CON TTº

TRATAMIENTO BÁSICO TRATAMIENTO ESPECÍFICO ESPECÍFICO
REMITIR CONSULTA AVISO NEFRÓLOGO
REUMATOLOGÍA
112 27 ALTA CON ALTA CON
Hema- TRATAMIENTO BÁSICO TRATAMIENTO BÁSICO
turia HTA
REMITIR CONSULTA REMITIR CONSULTA
REUMATOLOGÍA REUMATOLOGÍA
METIL-PREDNISOLONA
832 0,5 mg/k/día VO
Púrpura de Schönlein-Henoch en Urgencias
J. García-Consuegra Molina
➊ Criterios diagnósticos ➎ Tratamiento al ingreso

Púrpura palpable con distribución característica: MMII y nalgas. • Dieta absoluta.
Con o sin afectación articular, renal o digestiva. • Fluidoterapia a necesidades basales.
Con estudio de coagulación y plaquetas normales. • Corticoides IV: metil-prednisolona a 2 mg/kg/día en 3 dosis
Imprescindible tomar tensión arterial. cada 8 horas.
• Controlar constantes, incluyendo TA cada 12-24 h.
➋ Analítica • Vigilad deposiciones por riesgo de hemorragia digestiva.
En sangre: hemograma completo, coagulación, bioquímica e iones. • Analgesia a demanda: ibuprofeno.
En orina: tira reactiva para descartar hematuria y proteinuria. • Ranitidina IV a 1,5 mg/kg/6 h IV; 1 amp. = 5 cc = 50 mg;
➌ Tratamiento básico 1 cc = 10 mg).
Reposo relativo. Dieta blanda normal. Ibuprofeno a demanda o
pautado si dolor abdominal, cutáneo o articular. Bibliografía recomendada
Informar sobre la evolución y posibilidad de nuevas lesiones cutá- - Cassidy JT, Petty RE. Leukocytoclastic vasculitis. En: Cassidy JT,
neas, o alteraciones digestivas más frecuentes. Petty RE, Laxes RM, Lindsley CB editors. Textbook of Pediatric Rheu-
Remitir a consulta de Reumatología. Advertir que, en caso de matology. 5ª ed. Philadelphia: Ediciones Elsevier Saunders, 2005;
alteraciones digestivas fuera del horario de consulta, deben vol- p. 496-511.
ver a Urgencias. - Saulsbury FT. Henoch-Schönlein purpura in children. Report
of 100 patients and review of the literature. Medicine 1999; 78:
➍ Afectación cutánea intensa 395-409.
Presencia de dolor intenso cutáneo, dificultad para caminar, ede- - Tizard EJ. Henoch-Schönlein purpura. Curr Pediatr 2002; 12:
ma periorbitario, edema escrotal etc. 575-80.
833
INTOXICACIONES
Manejo general del paciente intoxicado en Urgencias (I) 181
SOSPECHA O EVIDENCIA
DE INTOXICACIÓN
ANAMNESIS Y
VALORACIÓN RÁPIDA
MONITORIZACIÓN, VALORAR
VÍA VENOSA; ANALÍTICA
(GLUCEMIA RÁPIDA)
¿ESTABLE 06 29 24
SÍ Y/O GLASGOW NO
> 8? RCP SRI Shock
HISTORIA CLÍNICA Y
EXPLORACIÓN TRATAMIENTO PARA
ESTABILIZACIÓN: A,B,C
SÍ ¿FOCALIDAD? NO
¿TÓXICO
SOLICITAR TAC SÍ IDENTIFICADO? NO
QUÉ-CUÁNTO-CUÁNDO VALORAR SINTOMATOLOGÍA
INGRESAR EN CIP
OBTENER ENVASE IDENTIFICAR TOXISÍNDROME
VALORAR
VALORAR POSIBILIDAD DE NO INDICADA PRUEBA CON INDICADA
EVACUACIÓN SEGÚN TIEMPO ANTÍDOTO
182 BUENA INGRESO Y TRATAMIENTO

SÍ RESPUESTA NO
Intox. II ESPECÍFICO
836
Manejo general del paciente intoxicado en Urgencias (I)
Siempre que sea posible, se deberá consultar el protocolo espe- • Valoración neurológica (D): mientras se inspecciona al pacien-
cífico del tóxico. te, deben obtenerse datos sobre el estado de conciencia y
➊ Anamnesis y valoración rápida sus respuestas a estímulos. Es importante valorar posibles
Inicialmente, efectuar una anamnesis rápida mientras se con- lesiones traumáticas asociadas, especialmente cráneo y cer-
firme la estabilidad o se interviene urgentemente para estabili- vicales, presencia de convulsiones y otros signos de riesgo
zar. Deben consignarse: enfermedades previas, medicaciones que si fuese necesario, se tratarán de inmediato. La puntua-
que estaba recibiendo, posible contacto con sustancias tóxicas ción en la escala de Glasgow debe ser anotada a su ingreso.
y tipo de las mismas, ambiente donde fue encontrado y posi- Los sujetos que muestran impregnación de piel y ropas, deben
bilidad de traumatismo asociado. La valoración inicial debe incluir ser desnudados y lavados con abundante agua y jabón, ya en
los pasos ABCD, identificar de inmediato a los pacientes con la primera fase. Se deben tomar precauciones para evitar la con-
riesgo vital y realizar las maniobras necesarias (permeabilidad de taminación del personal asistente. Si el cuero cabelludo está
la vía aérea, administración de oxígeno, tipo de respiración, pre- afectado no rasurar, solo cortar con tijera.
sencia o no de pulso o arritmia, valoración del estado de con-
ciencia) (ver protocolo nº 02, “Triage I”). ➋ Monitorización
• Valoración respiratoria (A y B): descartar obstrucción de la La monitorización debe incluir: TA, frecuencia cardiaca y respi-
vía aérea por secreciones o material aspirado, edema pul- ratoria, ECG, saturación de pulso, temperatura central. En los
monar y otras causas, que deben ser tratadas desde el pri- pacientes inestables o de riesgo elevado, se obtendrá una vía
mer momento con aspiración y oxígeno. venosa de la que se extraerá una analítica básica (hematología
• Valoración cardiovascular (C): perfusión, llenado capilar, tipo y bioquímica), incluyendo marcadores o parámetros de función
de pulso, arritmias. La hipotensión secundaria a hipovole- orgánica, específicamente relacionados con la toxicidad de la
mia, absoluta o relativa es una complicación frecuente en el sustancia. Dependiendo del tipo de tóxico y el tiempo transcu-
837 niño intoxicado. rrido, se pueden extraer niveles del tóxico si fuese de utilidad,
181
aunque inicialmente suele ser preferible dejar transcurrir cierto ser necesario emplear premedicación, se debe tener en cuenta la
tiempo hasta que se logre el equilibrio de distribución. posible interferencia con los efectos del tóxico. Corregir hipogluce-
• Es de utilidad el “Gap” aniónico (Gap = Na+ + K+- (HCO3- + mia si existe. Para el control hemodinámico en caso de shock es
Cl-) = < 12), que cuando se eleva (> 14) sugiere la presen- preferible la reposición de volumen, preferentemente con expan-
cia de ácidos en exceso (cargas negativas), producto del sores (s. salino) mejor que drogas vasoactivas, ya que pueden sur-
metabolismo endógeno (hipoxia, acidosis láctica) o exóge- gir interacciones imprevistas con la sustancia causante de toxici-
no procedentes de metabolitos de metanol, etilenglicol o dad. No olvidar la limpieza de las superficies impregnadas.
salicilatos.
• El “Gap” osmolar (Osm medida - Osm calculada < 10), don- ➍ Identificación del tóxico
de la diferencia entre la Osm calculada (Osmc= 2 x Na++ Frecuentemente, la sustancia es facilitada por la familia, a menu-
BUN/2,8 + Glucosa/18 = 285 ± 5 mOsm) y la medida por el do la posibilidad de intoxicación suele ser negada. Es preciso
laboratorio no ha de ser superior a 10 mOsm. Cifras supe- insistir en que revisen la vivienda en busca de indicios, envases,
riores indican la presencia de sustancias osmóticamente restos de pastillas, etc. Si la sustancia no es identificada inicial-
activas, habitualmente ausentes del plasma tales como: mente, la exploración puede proporcionar datos sobre el tipo de
metanol, etanol, etilenglicol, manitol y glicerol entre otros. tóxico. En la tabla I se indican síntomas presentes en algunas
La radiografía de abdomen puede ser útil para demostrar la intoxicaciones pero es imposible reunir todos los síntomas que
presencia de comprimidos o diversos materiales en el caso pueden observarse en las intoxicaciones. En ocasiones, los sín-
de que sean radiopacos (hierro, plomo, mercurio, algunos anti- tomas se agrupan en toxisíndromes (Tabla II) característicos de
depresivos tricíclicos), y repetida tras el lavado permitirá ase- un grupo de tóxicos determinado, esto permitirá una aproxima-
gurarse de que se ha logrado la evacuación de los comprimi- ción más racional a la identificación de la sustancia implicada y
dos. al tratamiento del paciente.
➌ Estabilización ➎ Valorar el tipo y grado de riesgo de intoxicación

El control de la vía aérea debe obtenerse desde el primer momen- a) (Qué) identificación de la sustancia
to, puede ser necesario intubar (ver protocolo nº 29, “Secuencia Es importante obtener el envase del medicamento, ello permi-
838 rápida de intubación”) si existe depresión respiratoria. En caso de tirá calcular la dosis posible máxima (DPM). Cuando se trate
Tabla I. Sintomatología presente en algunas intoxicaciones
Piel • Almendras - Cianuro
• Marcas de agujas - Drogodependencia, narcóticos • Antipolilla - Naftaleno, paradiclorobenzeno
• Sudoración - Síndromes colinérgicos, (organofosforados, • Ajo - Organofosforados, arsénico, paratión, fósforo y talio
nicotina, pilocarpina), aspirina, arsénico, • Violetas - Trementina
síndrome de abstinencia, hongos, adrernérgicos • Limpiacalzado - Nitrobenceno
• Piel seca - Atropínicos, botulismo • Cacahuetes - Veneno para ratas (N-3-piridilmetil-N-4nitrofenilurea)
• Rubor - Atropínicos, glutamato, hongos, CO • Huevos podridos - Sulfuro de hidrógeno
• Bullas - Barbituricos, CO, metadona, imipramina • Pescado - Fósoforo de zinc
• Cambios - Amarillo: ácido pícrico, ac. nítrico, rifampicina Boca
de color - Azul negruzco: nitrato de plata • Salivación - Organofosforados, salicilatos, estricnina, talio,
- Negro: Ioduros plomo, ioduros,corrosivos, nicotina, pilocarpina
- Marrón: bromuros, nitritos, permanganato • Boca seca - Atropínicos, anfetaminas, antihistamínicos,
- Rojo intenso: ácido bórico antidepresivos, narcóticos
- Verde: sales de cobre • Dolor encías y - Intoxicación por ciguatera
• Decoloración - Arsénico, plomo, bismuto disestesias en
de encías dientes
• Ictericia - Paracetamol, anilinas, arsénico, benceno,
tetracluruo de carbono, fenotiazinas, fósforo, Signos oculares (†: también miosis)
quinina,quinacrina • Miosis - Opiáceos, organofosforados, fenotiazina†,
• Cianosis - Anilinas, CO, cianuro, nitritos, metahemoglobinemia (efecto muscarínico, hongos), nicotina†,
• Piloerección - S. de abstinencia a opiáceos o hipnóticos, LSD, fisostigmina, ipecacuana, clonidina,etanol† y
anfetaminas, adrenérgicos metanol†, fenciclina. barbitúricos, propoxifen
• Marcas de agujas - Drogodependencia, narcóticos, diabéticos • Midriasis - Antimuscarínicos, (atropina), (tambien en hipoxia)
anfetaminas, eter, cianuro,CO, LSD, nicotina,
Olor
adrenérgicos, tricíclicos, cocaína, fenilpropano-
• Acetona - Alcoholes isopropílico, metanol, fenol, salicilatos lamina, glutetimida, imipramina, alcohol,
839 • Alcohol afrutado - Etanol difenhidramina
181
Tabla I. Sintomatología presente en algunas intoxicaciones (continuación)
Signos oculares (continuación) antihistamínicos, cocaína, alcanfor, esteroides,
• Conjuntivitis - Marihuana levodopa
• Nistagmus - Barbitúricos, carbamazepina, fenciclina • Depresión - Sedantes, anticonvulsivantes, alcoholes,
hidantoinas, etanol, glicoles, tricíclicos y coma butirofenona, clonidina, CO, cianuro, hierro, litio,
antidepresivos tricíclicos, anticolinérgicos, narcóticos,
• Tinitus - Salicilatos, ergotina, quinina, fenciclina fenotiazinas, metales pesados, freones, disolventes,
• Afectación pares - Botulismo, dinoflagelados hidrocarburos, hipoglicemiantes, salicilatos
motores oculares • Estimulación - Anfetaminas, atropina, alcoholes, alcanfor,
y convulsiones hidrocarburos, antihistamínicos, estricnina, CO,
Sistema respiratorio plomo,cocaína, carbamatos, cianuro, xantinas,
• Hipoventilación - Alcohol, acetona, narcóticos, tranquilizantes, salicilatos, ibuprofeno, betabloqueantes,
barbitúricos, hipnóticos, ibuprofeno, cocaína imidazolina, nicotina, DFH, propoxifeno,
antidepresivos, nicotina, disolventes, botulismo, opiáceos, supresión de barbitúricos y diacepam,
pesticidas, organofosforados, clonidina, tricíclicos, isoniacida, antinflamatorios no
estricnina esterioideos, hongos Gyromitra, lindano, litio,
• Hiperventilación- - Saliclatos, CO, nicotina, anfetaminas, metanol, ergotamina, hidrocarburos, hipoglicemiantes
taquipnea aspiracion hidrocarburos, cianuro, sulfuro de • Parálisis - Organofosforados, carbamatos, dinoflagelados,
hidrógeno botulismo
• Edema pulmonar - CO, heroína, propoxifeno, barbitúricos, salicilatos, • Hipotermia - Alcohol, carbamazepina, fenotiazinas, tricíclicos,
paraquat, organofosforados opiáceos
• Hipertermia - Atropínicos, salicilatos, teofilina, anfetaminas,
Sistema nervioso tricíclicos, quinina, ácido bórico, fenotiazinas,
• Ataxia - Alcohol, antidepresivos, hidrocarburos, antihistamínicos, cocaína, hierro, metildopa,
barbitúricos, benzodiazepinas, narcóticos, penicilinas, sulfonamidas, nitrofurantoina
depresores del SNC en general • Temblor - Postural: anfetaminas, fenitoína, valproico,
• Comportamiento - Atropina y afines (belladona, estramonio), dipiridamol, isotreonina, nadilíxico, nifedipina,
840 delirante LSD, anfetaminas, disolventes, tricíclicos, nitroglicerina, proxicam
Sistema cardiovascular Sistema gastrointestinal
• Taquicardia - Atropina yanticolinérgico en general, alcohol, • Fallo hepático - Acetaminofeno
adrenérgico, cocaína, nicotina, cianuro, freón, - Setas
ipecacuana, anfetaminas, tricícliclos, teofilina - Arsénico
• Bradicardia - Digital, betabloqueantes, gasolina, nicotina, - Hierro
hongos, cianuro, clonidina, tricíclicos, bloqueantes - Valproato
del calcio, carbamatos, organofosforados • Estreñimiento - Anticolinérgicos, botulismo, plomo, narcóticos
• Hipertensión - Anfetaminas, tricíclicos (inicialmente), LSD, (codeína), talio
cocaína, efedrina, imidazolidina, carbamatos y • Hematemesis - Teofilina, bórico, hierro, fluoruros, salicilatos
organofosforados, IMAO Drogas radiopacas
• Hipotensión - Hipotensores, fenotiazidas, tricíclicos (tardía), - Acetazolamida, hierro, metales, Iodo, pintura
barbitúricos, arsénicos, betabloqueantes, con plomo
bloqueantes del calcio, CO, cianuro, - Carbonato cálcico, hidrato de cloral
meprobamatos, opiáceos, clonidina - Paquetes de cocaína
• Arritmias - Digital, antiarrítmicos, tricíclicos, pegamento, Sistema urinario
hidrocarburos, fenotizinas, isoniazida, freones
• Retencion urinaria- Anticolinérgicos, tríclicos
• Alteraciones ECG - Aumento QT: tricíclicos, fenotiacinas, etilenglicol.
Amiodarona, arsénico • Orina verdosa - Fenol, resorcinol, azul de metileno, amitriptilina,
- Ensanchamiento QRS: tricíclicos, indometacina
betabloqueantes, digitálicos, difenhidramina, • Orina azul - Azul de metileno, triamterene
antihistamínicos, fenotiazinas, propoxifeno, • Orina roja - Antraquinona, rifampicina, deferoxamina,
quinidina, procainamida, hipercaliemia metildopa, fenotiazina, fenitoína
- Arritmias ventriculares: anfetaminas, • Fallo renal - Aminoglúcocidos
hidrocarburos, pegamentos, cafeína, cocaína, - Etilenglicol
tricíclicos, flúor, teofilina, hidrato de cloral - M
- BAV: cianuros, tricíclicos, digital, nicotina - Setas
- Cambios ST-T: propoxifeno, hidrocarburos, - Ibuprofeno
841 tricíclicos - Acetaminofeno
181
Sistema urinario (continuación) • Gap osmolar - Etanol, isopropanol, metanol, etilenglicol,
• Orina amarilla - Quinacrina, riboflavina, colorantes acetona, propilenglicol
• Orina amarrillo- - Fluoresceína, fenazopiridina • Gap aniónico - Elevado: acidosis orgánicas
naranja - Disminuido: intoxicación por litio, bromo
• Orina rosada - Fenitoína, jenna • Hipoglucemia - Etanol, isopropanol, metanol, etilenglicol,
• Orina marrón - Rifampicina, fenacetina, metocarbamol (negruzca, hipoglucemiantes orales, valproico, isoniazina,
a veces), metildopa, nitrofurantoína, quinina propranolol
• Orina fluorescente (Luz Wood)-Etilenglicol • Hiperglucemia - Hierro
Alteraciones analítica Alteraciones en el color de la sangre extraída
• Acidosis - Alcoholes, salicilatos, ibuprofeno, hierro, (con • Color rosado - Cianuro, CO
aumento de anión GAP), cianuro, sulfuro de • Marrón terroso - Metahemoblobinemia (resorcinol, trementina,
hidrógeno, CO, formaldeido, isoniazida, pinturas, nitritos, anitinas)
paraldehido, teofilina
de varios niños, deberá aplicarse a cada uno individualmente. Muchas de estas intoxicaciones pueden ser valoradas median-
La identificación del preparado permite valorar la presencia de te cuantificación de niveles en sangre a lo largo del tiempo
otras sustancias no sospechadas en la composición (alco- de observación. Los intentos de suicidio y malos tratos, plan-
hol, codeína, efedrina, por ejemplo). Descartar la posibilidad tean problemas adicionales debido a la utilización de mez-
de implicación de tóxicos con toxicidad retardada, cuyos efec- clas medicamentosas asociadas a alcohol en el primero y a
tos pueden ser observados solo después de un período asin- los datos confusos de la historia en el segundo.
tomático prolongado (acetaminofeno, hierro, setas). Otros como b) (Cuánto) Valoración de la cantidad ingerida
las sales de litio, inhibidores de la MAO, algunos alcoholes (eti- El 85% de las intoxicaciones son por ingestión (en niño
lenglicol) y fenitoína o carbamazepina; son lentamente absor- pequeño un trago equivale a 5 ml; 10-15 en el niño mayor).
842 bidas. También las formulaciones de absorción retardada. Si se trata de comprimidos, debe valorarse tanto la canti-
Tabla II. Algunos toxisíndromes
S. Anticolinérgico Opiáceos
(atropina, tricíclicos, antihistamínicos) (morfina, codeína, dextrometorfano, clonidina)
• (ACV): taquicardia, normal o hipertensión, arritmias • (ACV): bradicardia ligera, normo-hipotensión
• (SNC): delirio incoherente, psicosis, agitado, convulsiones, • (SNC): euforia, coma, hiporreflexia. Hipotermia
coma tardío, ROT normales, alucinaciones • (AD): peristaltismo disminuido
• (AD): peristaltismo disminuido • (Ojos): miosis puntiforme
• (Ojos): midriasis, fotofobia, visión borrosa • (AGU): normal
• (Piel): seca, caliente, roja, mucosas secas, fiebre
S. Serotoninérgico
• (AGU): globo vesical
(recaptadores serotonina, fluoxetina,demerol)
Antidepresivos tricíclicos • (ACV): normal
• (ACV): taquicardia, hipertensión, arritmias, ensanchamiento QRS • (SNC): confusión, hipomanía, astenia, mioclonus, hiperreflexia,
>100 msec, aumento QT, hipotensión tardía mioclonus, incoordinación, temblor y rigidez
• (SNC): convulsiones, coma, crisis oculogiras • (Piel): sudorosa, hipertermia
• (Otros): acidosis
S. Colinérgico
• (Piel): caliente, roja (organofosforados y carbamatos)
Simpaticomiméticos (adrenérgicos) • (ACV): braditaquicardias, normotensión
(anfetaminas y derivados, cocaína) • (AR): taquipnea, broncorrea, broncoespasmo, edema
• (ACV): hipertensión, arritmias de pulmón. Hipoxia
• (SNC): hiperactivo coherente. Delirio, tremor, mioclonus, • (SNC): confusión, coma, convulsiones, fasciculaciones,
psicosis calambres, parálisis
• (AD): peristaltismo aumentado o normal • (Ojos): miosis, visión borrosa, lacrimeo
• (Ojos): midriasis • (Piel): sudorosa
• (Piel): sudorosa y caliente • (Olor): ajo
843 • (AGU): diuresis elevada • (Otros): salivación, polaquiuria, diarrea. Ruidos aumentados
181
Tabla II. Algunos toxisíndromes (continuación)

Barbitúricos y sedantes • (SNC): letargia, coma, convulsiones, tinnitus, hipertermia
(incluye alcoholes) • (Otros): alcalosis respiratoria precoz, acidosis metabólica,
• (ACV): normo-hipotensión anion Gap aumentado
• (AR): bradipnea, apnea Fenotiazidas
• (SNC): confusión, coma, ataxia
• (ACV): hipotensión, hipotermia, taquicardia, QTc largo.
• (Ojos): miosis, midriasis, nistagmus
• (AR): bradipnea
• (Piel): vesículas (tardías)
• (SNC): letargia, coma, temblores, síndrome distónico,
• (AGU): normal convulsiones, síndrome extrapiramidal, crisis oculogiras,
Salicilatos trismus, protrusión de lengua
• (Ojos): miosis (en general)
• (ACV): vómitos, hipotensión
• (AR): hiperpnea, hiperventilación central
dad valorada por la familia como los que faltan en el enva- c) (Cuándo) Tiempo desde el incidente
se, y estimar la DPM (peor hipótesis posible) en relación al El tiempo transcurrido desde la ingestión hasta la consulta
peso y dosis letal (DL) (Tabla III). Se debe tener en cuenta es crucial, así como, su relación con los síntomas espera-
la existencia de otras posibles vías de intoxicación (inhala- bles. Atención a los tóxicos con toxicidad retardada donde
toria, rectal o cutánea, cremas y lociones), que en el caso existe intervalo libre (ver Tabla IV).
de niños pequeños, constituye una puerta de entrada fácil La valoración del estado del paciente y su relación con la
para algunos tóxicos lipofílicos, como: alcoholes, mercu- dosis, tipo de tóxico y tiempo, permitirá establecer un pro-
rio, disolventes, alcanfor o insecticidas. En lactantes peque- nóstico sobre la posible gravedad de la situación y, ayuda-
ños la leche materna y la vía cutánea deben tenerse en cuen- rá tomar las decisiones adecuadas. Decidir si un pacien-
844 ta como posibles vía de intoxicación. te necesitará o no de intervención terapéutica puede no
Tabla III. DPM en relación al peso y dosis letal (DL) Tabla IV. Algunos tóxicos con efecto retardado
Algunas - Paracetamol
sustancias peligrosas - Sales de hierro
a dosis pequeñas Dosis con riesgo letal
- Anticoagulantes
Alcanfor 100 mg/kg - Rodentecidas
Betabloqueantes Variabe - Herbicidas/paraquat
Clonidina 0,01mg/kg - Fluoracetato de sodio
Cloroquina 20 mg/kg - Talio
Clorpromazina 25 mg/kg - Setas
Codeína > 5 mg/kg - Bloqueantes del calcio
- Litio
Creosota 0,5 g
- Anticolinérgicos en general
Desimipramina 15 mg/kg
- Concreciones pastillas
Difenhidramina 25 mg/kg
Etanol 3 g/kg
Etilenglicol 100 cc total ser tarea fácil. Cada caso deberá ser considerado indivi-
Glipizida 0,1 mg/kg dualmente. Los centros de información toxicológica (SIT
Imipramina 15 mg/kg . 91 411 26 76), pueden proporcionar datos muy útiles
Lindano > 89 mg/kg
sobre la composición de determinados productos de uso
Loxapine 30-70 mg/kg
en el hogar que carecen de etiqueta en el envase, o bien
orientar sobre medidas de tratamiento en el medio ambu-
Metadona 1-2 mg/kg
latorio.
Metanol 30 cc total
Metilsalicilato 200 mg/kg
➏ Prueba con antídoto
Quinina 25 mg/kg
El manejo de antídotos a ciegas es peligroso. La prueba puede
Teofilina > 8 mg/kg estar indicada exclusivamente en casos seleccionados con un ele-
845 Sal común 0,73-3 g/kg vado índice de sospecha (toxisíndrome muy sospechoso, ver al
181
final de este protocolo). Solo deben realizarse por personal exper- y, ambos dependen de que se realicen precozmente, a ser posi-
to y familiarizado con la farmacología de los antídotos y en condi- ble dentro de la primera hora. No parece demostrarse que exis-
ciones donde las complicaciones puedan se controladas de mane- ta un mayor grado de eficacia cuando se emplean asociados LG
ra efectiva (apnea, convulsiones, arritmias, etc.). Algunos antído- y CA respecto al empleo CA en solitario. El lavado intestinal total
tos son relativamente manejables como naloxona, flumacenil; otros representa una alternativa muy efectiva, poco agresiva y de bajo
como la fisostigmina pueden resultar muy peligrosos. coste, para intoxicaciones masivas de sustancias presentes en
la luz intestinal, sobre las que los otros sistemas se encontra-
➐ Buena respuesta
rían rebasados, dado el carácter masivo o la situación del tóxi-
Se considera buena respuesta la reversión de los síntomas. Debe
co más allá del píloro. El algoritmo puede servir de referencia gene-
tenerse presente, que la vida media del antídoto puede ser mucho
ral, pero es importante valorar cada caso individualmente.
más corta que la que corresponde a la sustancia antagonizada,
por lo que debe vigilarse al paciente y proporcionar las dosis ade- Bibliografía recomendada
cuadas mientras se controla de su situación. - Abruzzi G, Stork CM. Pediatric toxicologic concerns. Emerg Clin N
Am 2002; 20: 223-46.
➑ Posibilidad de evacuación (ver nº 182, parte II)
- Bryant S, Singer J. Menagement of toxic exposure in children. Emerg
La mayoría de los accidentes tóxicos son por ingestión. Los tres
Med Clin N Am 2003; 21: 101-19.
factores en los que debe basarse la decisión son: el nivel de gra-
- Emergency department gastrointestinal decontamination. Ped Annals
vedad de la intoxicación, el tipo de sustancia y el tiempo desde 1996; 25: 19-26.
la ingestión. Se puede plantear el LG a algunos pacientes que - García S, Oliva P. Tratamiento general del paciente intoxicado. En:
presentan: historia de ingestión muy reciente de una cantidad Ruza F (ed). Tratado de cuidados intensivos pediátricos. Madrid: Ed.
suficiente de sustancia, que sugiera grave toxicidad con elevada Norma; 1994. p. 965-79.
letalidad, tengan buen grado de alerta y que no respondan al car- - Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la SEUP. Mintegi S editor .
bón activado (CA). El procedimiento no añade ninguna ventaja si Manual de intoxicaciones en Pediatría. 2ª ed. Madrid: Editorial Ergon;
el paciente ya vomita espontáneamente. Si el tóxico responde 2008.
con seguridad a CA, puede utilizarse este sistema inicialmente, - Perrone J, Hoffman RS, Goldfrank LR. Special considerations in gas-
prescindiendo de LG a dosis adecuada. Los métodos de vacia- trointestinal decontamination. Emerg Clin N Am 1994;12: 285-300.
846 miento gástrico no suelen recuperar más allá del 35% de la dosis - www.nlm.nih.gov/pubs/factsheets/toxnetfs.html
Intoxicado: manejo general del paciente intoxicado en Urgencias (II) 182
181 VALORAR POSIBILIDAD
Intoxica- DE EVACUACIÓN SEGÚN
ción (I) TIEMPO
¿TÓXICO IMPOSIBLE O NO
POSIBLE E INDICADA EVACUABLE? INDICADA
VALORAR SEGÚN TIPO DE

¿ESTADO DE TÓXICO ESPECÍFICO
INCONSCIENTE CONCIENCIA? CONSCIENTE
VALORAR INGRESO Y
VALORAR INTUBACIÓN
TUBO CON MANGUITO ¿GRAVEDAD
MEDIA GRAVEDAD
INGESTIÓN?
29 ELIMINACIÓN FORZADA
CARBÓN ACTIVADO DEPURACIÓN EXTRARRENAL
Intuba-
ción VÍA ORAL O SONDA ¿TIEMPO TRATAMIENTO CON
VALORAR DOSIS REPETIDAS DESDE LA IN- > 1 HORA ANTÍDOTOS ESPECÍFICOS
LAVADO GÁSTRICO + GESTIÓN?
CARBÓN ACTIVADO (CA) < 1 HORA
TIPO DE
INGRESO EN CIP SUSTANCIA
DOSIS REPETIDAS DE C.A .
VALORAR OTRAS MEDIDAS TIPO DE
TRAT. MANTENIMIENTO SUSTANCIA
ALCOHOLES MINERALES OTROS
Y METALES
OTROS ALCOHOLES MINERALES HIDROCARBURO; TRATAMIENTO ESPECÍFICO CA, ELMINACIÓN FORZADA
Y METALES CORROSIVO VALORAR EXTRACCIÓN
LAVADO GÁSTRICO TTO. DE APOYO
TRATAMIENTO ESPECÍFICO LAVADO GASTROINTESTINAL CONTRAINDICADOS
VALORAR LAVADO EMESIS Y LG VALORAR LAVADO
CARBÓN ACTIVADO INTESTINAL TOTAL INTESTINAL TOTAL
TRATAMIENTO ESPECÍFICO TRATAMIENTO ESPECÍFICO TRATAMIENTO ESPECÍFICO
00 188 189 190 195 197 189 190 00

847 Protoc. Alcoho- Alcoho- Hidro- Cáusti- Alcoho- Protoc.
específ. les les Metales carburo cos les Metales específ.
182
Intoxicado: manejo general del paciente intoxicado en Urgencias (II)
➊ Posibilidad de evacuación lavado intestinal total (LIT) representa una alternativa muy efec-
La mayoría de los accidentes tóxicos son por ingestión. Los tres tiva, poco agresiva y de bajo coste, para intoxicaciones masivas
factores en los que debe basarse la decisión son: el grado de de sustancias presentes en la luz intestinal, sobre las que los
gravedad de la intoxicación, el tipo de sustancia y el tiempo des- otros sistemas se encontrarían rebasados, dado el carácter masi-
de la ingestión. Se puede plantear tratar con emesis o LG a todos vo o la situación del tóxico más allá del píloro.
los pacientes que presenten: historia de ingestión muy reciente El algoritmo puede servir de referencia general, pero es impor-
de una cantidad suficiente de sustancia, que sugiera grave toxi- tante valorar cada caso individualmente.
cidad, que sean susceptibles de ello, tengan buen grado de aler-
ta y que no respondan al carbón activado (CA). El procedimien- ➋ Nivel de conciencia
to no añade ninguna ventaja si el paciente ya vomita espontá- Los pacientes con Glasgow ≤ 8 deben ser intubados electivamen-
neamente. Si el tóxico responde con seguridad a CA, puede uti- te, independientemente de que vaya a proceder al lavado. La intu-
lizarse este sistema ya inicialmente (prescindiendo de LG), a dosis bación electiva para protección de vía aérea puede ser azarosa
adecuadas. Los métodos de vaciamiento gástrico no suelen y complicada, debe efectuarse por personal experto, valorar empleo
recuperar más allá del 35% de la dosis y ambos dependen de de tubo con manguito y siempre que el lavado sea totalmente
que se realicen precozmente, a ser posible, dentro de la pri- imprescindible. Deben ser tenidas en cuenta las posibles interac-
mera hora. Ninguno de los dos métodos parece ser muy efec- ciones entre las medicaciones a emplear (relajantes, sedantes,
tivo por sí solo. Por estas razones, en muchos Servicios de Urgen- etc.) y las sustancias tóxicas presentes en el paciente.
cias se ha relegado el uso de ipecacuana y LG a favor del CA
(cuando está indicado). Hasta el momento, no parece demos- ➌ Lavado gástrico (LG)
trarse que exista un mayor grado de eficacia cuando se emple- La principal indicación del LG (ver Tabla) es la necesidad de extrac-
848 an asociados LG y CA respecto al empleo CA en solitario. El ción de un tóxico con elevada capacidad letal, que acude a Urgen-
cias en muy poco tiempo (menos de una hora), después del acci- do el vaciamiento gástrico por otros métodos, con el objetivo de
dente. En el resto de los casos, es preferible CA frente al LG. El LG neutralizar los restos de sustancias tóxicas que no hayan sido
podría estar indicado en intoxicaciones por sustancias de libera- recuperadas previamente.
ción retardada, incluso horas después de la ingestión, asociada a La utilización de dosis repetidas (1-1,5 g/kg inicial seguido de
dosis repetidas de CA (valorar posibilidad de LIT si alto riesgo). 0,5-1 g/kg cada 2-4 horas sin catártico añadido), es muy efec-
La primera extracción puede servir para análisis toxicológico y siem- tiva en fármacos susceptibles de este procedimiento (ver Tabla),
pre debe conservarse (frasco hermético). No retirar la sonda NG cuando se trata de preparaciones de liberación retardada que
hasta estar seguro de que no se precisarán nuevas dosis de CA. no hayan sido evacuadas por otros medios. No deben utilizar-
se múltiples dosis de CA simultáneamente asociadas a catárti-
➍ Carbón activado (CA) cos, ya que pueden inducir toxicidad. Es importante asegurar-
Método de elección siempre que se trate de un tóxico suscep- se de que existe una motilidad intestinal adecuada y, si es así,
tible porque no todos los son (ver Tabla). Sus limitaciones son puede emplearse la dosis de catártico habitual cada 12 horas si
fundamentalmente tres: su escasa eficacia frente a sustancias se precisa, pero no con cada dosis de CA.
de bajo peso molecular, la necesidad de administrar cantidades
muy elevadas en caso de ingestión masiva y su reducida efec- ➎ Tipo de sustancia
tividad para tiempos superiores a los 60 minutos desde el Consultar los protocolos específicos. Solicitar información al Servi-
momento de la ingestión. cio de información toxicológica: . 91 562 04 20/91 411 26 76.
Dosis: 10 g por cada gramo de sustancia a neutralizar. Si la can- En general, es bastante improbable recuperar sustancias del
tidad de ésta fuese desconocida puede administrarse 1 g de estómago pasadas 1-2 horas postingestión. Algunas sustan-
CA/kg de peso. Vía oral o a través de sonda nasogástrica. Pue- cias, que enlentecen el tránsito intestinal, pueden ser recupe-
de ser diluido con agua (dilución a 1/4 ó 1/8). Aunque carece de radas con intervalos mayores (tóxicos con efecto atropínico, anti-
sabor, puede ser rechazado debido a su inquietante aspecto, colinérgicos, opiáceos).
por lo que se aconseja administrar en un vaso opaco y en un
ambiente poco iluminado. Algunas preparaciones incluyen Sor- ➏ Lavado intestinal total (LIT)
bitol o Glicerol lo que mejora la palatabilidad y tienen efecto catár- Se utilizan soluciones a base de polietilenglicol y electrolitos
849 tico. El CA también se suele utilizar después de haber efectua- que carecen de toxicidad (ver Tabla), son isosmóticas, no pro-
182
ducen disbalances electrolíticos y no disminuyen la eficacia del El procedimiento es muy eficaz para tóxicos donde el CA no está
CA. Su empleo produce un acelerado tránsito intestinal capaz indicado (metales, hierro, litio, etc.). Cuando existen comprimidos
incluso de eliminar comprimidos enteros sin dar tiempo a su (o concreciones) en la luz intestinal, generalmente difíciles de eva-
disolución-absorción. El LIT actúa reduciendo la absorción cuar o se trata de preparaciones retard (litio, teofilina retard, blo-
de las sustancias disminuyendo el tiempo de permanencia queantes del calcio). Liberación de dosis masivas de sustancias
de los tóxicos en la luz intestinal. de elevada capacidad letal (insecticidas, herbicidas o “papelinas”
Administración por vía oral o SNG en cantidades de 2 L/hora en de drogas de abuso). Si la sustancia responde al CA, puede ser
adultos, 0,5 a 1 hora en adolescentes y 20-30 ml/kg y hora en útil combinar el LIT con el CA. Si se presentan edemas, distensión
niños, siempre bajo estrecha monitorización. Se considera alcan- o dolor abdominal, debe interrumpirse la administración de la solu-
zado el objetivo si se obtiene líquido claro en las deposiciones, ción y probar un ritmo de administración más lento. Es importan-
lo que puede tardar en aparecer entre 4 y 6 horas. te estar alerta frente a una posible sobrecarga de volumen.
Lavado gástrico Carbón activado Lavado intestinal total

Indicaciones Indicaciones Indicaciones
Si Glasgow < 8 requiere intubación Sustancias con susceptibilidad comprobada al CA Sustancias de liberación retardada
Solo ingestiones muy recientes o no sensibles al CA Sustancias susceptibles a dosis repetidas Toxinas que no responden al carbón activado
Ingestión posiblemente grave-letal en la 1ª hora Ingestión < 1 hora Liberación retardada masiva en el TGI
Valorar en caso de concreciones Dosis no letal Ausencia de otro remedio más efectivo
Dosis-técnica Dosis-técnica Dosis-técnica
6-28 F en niños menores de tres años, 28-36 F 1 g/kg/dosis empírica hasta 1 año (25-50 g Solución limpieza de colon (sol. evacuante
para pacientes de tres a 12 años y 36-40 F de 1-12 años y 25-100 en adolescentes Bhom®: propietinenglicol con electrolitos):
en mayores de 12 años Administrar al 25% oral o por sonda 1 sobre 17,5 g disolver en 250 cc de agua
Orogástrica preferible inicialmente Se puede repetir cada 6-8 h en las primeras 24 h
Valorar dosis repetidas (c/4 h) si sustancia susceptible
850
Lavado gástrico Carbón activado Lavado intestinal total
Dosis-técnica Dosis-técnica Dosis-técnica
Posición de Trendelemburg acostado 10 g CA/1 g de sustancia tóxica De 9 meses a 6 años: 500 ml/h oral o SNG;
sobre lado izquierdo 6-12 años: 1.000 ml/h oral o SNG; y 1.500-
2.000 ml/h en adolescentes
10-15 ml/k pase. Máx: 200 ml por pase Dar en vaso opaco en ambiente oscurecido Preferible por sonda
Recuperar el volumen (anotar pérdidas) para evitar que lo vea
SSF o SS 0,45% no soluciones frías ni Se suele asociar a catártico (sulfato magnesio) Mantener hasta “diarrea” acuosa
hipotónicas (no hacer LG con agua) Evitar dosis repetidas asociadas a purgante
Preferibles a temperatura ambiente
Contraindicaciones Contraindicaciones Contraindicaciones
Ácidos y alcalís Íleo paralítico Íleo paralítico
Objetos punzantes Sustancias no susceptibles Obstrucción intestinal
Hidrocarburos (relativa si letal) Perforación intestinal Perforación intestinal
Cirugía de esófago previa Obstrucción intestinal Megacolon
Varices esofágicas Disminución del nivel de conciencia Intolererancia-vómitos reiterados
Complicaciones Complicaciones Complicaciones
Aspiración-neumonía Estreñimiento-impactación Diarrea-vómitos
Perforación esófago-intestino Neumonitis química Disbalances hidroelect.
Arrastre de cuerpos extraños más píloro Inactiva antídotos VO Sobrecarga de volumen
Disbalances hidroelectrolíticos Deshidratación Edemas
851 Hipotermia
182
Tabla II. Algunos tóxicos donde resulta efectivo el empleo Compuestos donde no está indicado el empleo de CA
de carbón activado
Ác. Bórico Fluor N-MetiI carbamato
Ác. diclorofenoxiacético Digoxina** Oxalatos Alcalis Hidrocarburos Algunos pesticidas
Acetil salicílico Ergotamina Paracetamol** Ácidos minerales Hidróxido sódico Sales de hierro
Aconitina Estramonio Paratión Cianuro Hidróxido potásico Tolbutamida
Alcanfor Estricnina Paraquat Clorpropamida Isopropanol
Anfetaminas Etoclorovinol Parafina líquida Disolventes Litio y metales en general
Derivados de anfetaminas Fenilbutazona** Piroxicam Etanol Metanol
Antidepresivos tricíclicos Fenobarbital** Primaquina
Amitriptilina** Fenol Probenecid
Arsénico Fenolftaleina Procaína
Atenolol Fósforo Propoxifeno**
Atropina Glutetimia Quinacrina
Azul de metileno Hexaclorofeno Quinina**
Barbitúricos** Ibuprofeno** Quinidina
Cantáridas Indometacina** Salicilamida
Carbamazepina** Ipecacuana Selenio
Clordiazepoxido Isoniazida Sulfonamidas
Clorfeniramina Malatión Teofilina**
Cloroquina Meloxicam** Tolbutamida
Clorpromazina Meprobamato Valproato
Cloruro de mercurio Metilsalicilato Yoduros
Cocaína Metotrexato
Colchicina Mórficos
Dapsona** Muscarina
Diazepam Nicotina
Diclofenaco** Nortriptilina**
Difenilhidantoina** Opiáceos
852 ** Sustancias susceptibles a dosis repetidas con CA.
➐ Tablas de antídotos
Tabla de antídotos
Tóxico Antídoto
Alcoholes: Etilénglicol (EG), Etanol: el objetivo es mantener niveles de etanol en sangre de 100 mg/ml
y/o Metanol (M) VO: dosis de carga: 0,8-1 ml/kg de etanol al 95% diluido en zumo; dosis de mantenimiento: 0,15 ml/kg/hora al 95%
diluido en zumo
IV: dosis de carga: 7,5-10 ml/kg en solución al 10% de etanol (0,6 g/kg) en suero glucosado al 5%, a pasar en 1 hora
Dosis de mantenimiento: 1 ml/kg/hora (100 mg/kg/hora) para mantener niveles 100 mg/ml
4 metilpirazol (Fomepizol) (opción preferible al uso de etanol tanto en intoxicaciones por metanol como etilenglicol)
15 mg/kg dosis de carga IV en 30 min, seguido de 10 mg/kg IV cada 12 h x 4, dosis seguido de 15 mg/kg/12 h hasta
que las concentraciones de EG o M disminuyan a rango subtóxico (< 20 mg/dl)
Si se asocia a hemodiálisis, valorar perfusión continua de 1mg/kg/h o disminuir intervalo para compensar pérdidas
Tratamiento coadyuvante sobre efectos tóxicos:
Folato: 50-100 mg IV cada 6 horas (para metanol). Tiamina: 0,5 mg/kg. Piridoxina: 2 mg/kg (para etilénglicol)
Anticoagulantes orales Vitamina K
1-5 mg IV, IM, SC o VO
Anticolinérgicos Fisostigmina
Niños: 0,01-0,03 mg/kg/dosis (dosis máx. 0,5 mg), puede repetirse después 15-30 min, hasta un máximo total 2 mg
Adultos: 0,5-2 mg/dosis IV lento sin exceder 0,1 mg/min en adultos. Las siguientes dosis se administrarán cada 2-3
horas. Indicado en intoxicaciones graves; pueden ocurrir convulsiones, asistolia, crisis colinérgicas; si se producen
administrar atropina 0,5 mg IV por cada 1 mg de fisostigmina. Monitorizar arritmias
Anticolinesterásicos Atropina
(Organofosforados, Niños: 0,05-0,1 mg/kg/IV, dosis cada10-15 min hasta atropinización suave (lpm > 70), puede ser necesario mantener
Carbamatos) el tratamiento varias horas hasta revertir los síntomas muscarínicos. Perfusión IV: 0,02-0,08 mg/kg/h
Adultos 2-5 mg/dosis/IV, pueden necesitarse varias horas de tratamiento hasta revertir la toxicidad muscarínica. La
853 atropina sola no revierte los efectos musculares, es necesario asociar pralidoxima …/…
182
Tabla de antídotos
Tóxico Antídoto
Anticolinesterásicos Pralidoxima. Solo tras la administración de atropina (dosis atropinización)
(organofosforados, Niños: 25-50 mg/kg IV en 15-30 min o menos si la situación es crítica. Se puede repetir dosis a las dos horas de la 1ª y
carbamatos) luego cada 6 ó 12 h (máx.: 12 g en 24 h). Valorar perfusión IV a 10-15 mg/kg/h en solución al 1-2% para casos muy
severos
Adultos: 1-2 g IV en 30 min. Se administran en solución al 0-5% en salino IV. Poco útil pasadas las primeras 24 h
Obidoxima (útil en órganofosforados y carbamatos). Menos efectos secundarios que pralidoxima
Niños: 4 mg/kg IV muy lenta o IM
Adultos: 250 mg/IV o IM, puede repetirse a las 2 y 4 h
Dosis máxima 5 mg/kg. Perfusión 0,5 mg/kg/h
Antidepresivos tricíclicos Bicarbonato de sodio
1-2 mEq/kg para mantener el pH > 7,45; (reduce el riesgo de arritmias)
Betabloqueantes Glucagón
Niños: 0,05 mg/kg IV en bolo, seguir con 0,05 mg/kg/h en perfusión continua; máximo 5 mg/h
Adultos: 2-3 mg IV en bolo, seguir con 5 mg/hora en perfusión
Benzodiazepinas Flumazenil
Dosis 0,01 mg/kg IV (máximo por dosis 0,2 mg), repetir cada minuto hasta dosis total 2 mg si persiste clínica
Perfusión 0,1-0,4 mg/h IV
Bloqueantes del calcio Gluconato cálcico 10%: 0,6 ml/kg IV lento, diluido al medio; máximo: 30 ml) o bien
Cloruro cálcico al 10%: 0,2 ml/kg IV lento, diluido al medio; máximo: 10 ml
Glucagón: 0,05 mg/kg IV en bolo, seguir con 0,05 mg/kg/h en perfusión
…/…
854
Tabla de antídotos
Tóxico Antídoto
Cianuro Tratamiento A (Hidroxicobalamina + Tiosulfato sódico al 25%). Tratamiento de elección
(ver nº 198, Uso de Cianokit®) Hidroxicobalamina: 70 mg/kg (máx. 5 g en adulto), 1,8 g por cada 100 mg de cianuro, IV en perfusión continua durante
10 minutos. No administrar simultáneamente con el tiosulfato, disminuyen su eficacia
Tiosulfato sódico: ver más adelante Dosis en relación con Hb
Tratamiento B: (nitrito de amilo inhalado + nitrito sódico + tiosulfato sódico)

1º. Nitrito de amilo inhalado: se administra en primer lugar, pero la ampolla disponible es dosis de adulto y si se
administra toda o muy rápidamente, puede inducir hipotensión severa y/o metahemoglobinemia fatales.
Inhalación de la ampolla 15 segundos cada minuto, cambiar la ampolla cada 3 minutos se obtiene vía IV. Iniciar
lentamente la inhalación, simultáneamente comenzar con el nitrito sódico al 3% IV, tal como se indica en el siguiente paso
2º. Nitrito sódico al 3% IV lento, seguidos de Tiosulfato sódico al 25% IV lento, a las dosis que se indican según el peso y
los niveles de hemoglobina del paciente. No administrar ambos de forma simultánea. Si hay respuesta incompleta se
puede repetir un 50% de las dosis, 30 min más tarde
Hemoglobina Dosis inicial de nitrito sódico al 3% IV Dosis inicial de tiosulfato sódico al 25% IV
8g 0,22 ml/kg 1,10 ml/kg
10 g 0,27 ml/kg 1,35 ml/kg
12 g 0,33 ml/kg 1,65 ml/kg
14 g 0,39 ml/kg 1,95 ml/kg
(Dosis máx. 10 ml) (Dosis máx. 50 ml)
El nitrito de sodio no debe superar la dosis recomendada por el alto riesgo de metahemoglobinemia fatal (el azul de
metileno está contraindicado para este caso). Mantener metaHb < 30%
3º. EDTA dicobáltico: 4 mg/kg en 1 min. Seguido de 50 ml de SG 50%. En ausencia de CN puede inducir toxicidad.
No induce metaHb. Emplear solo en casos graves …/…
855
182
Tabla de antídotos
Tóxico Antídoto
Cobre (sales de cobre) D-Penicilamina
Niños: 100 mg/kg/día; máximo 1 g/día, VO, dosis cada 6 horas durante 5 días. No pasar de 40 mg/kg/día en
tratamientos a largo plazo
Digoxina Fragmentos Fab antidigoxina
Preparados:
a) Digitalis Antidot® 1 amp. = 80 mg, capaz de neutralizar 1 mg de digoxina. sol. alcohólica (o 0,8 de digoxina comp.)
b) Digibind® 1 amp. = 40 mg, capaz de neutralizar 0,6 mg digoxina
Tres posibles situaciones:
1. Dosis total recibida conocida:
nº de viales = cantidad ingerida o inyectada en mg x F
K
F: Factor de biodisponibilidad (0,8 para la digoxina comprimidos; 1 para la solución alcohólica de digoxina, cápsulas,
ampollas, o digitoxina). K: Capacidad neutralizante del preparado en mg (1 ó 0,6)
2. Dosis total desconocida pero con niveles conocidos:
nº de viales = (g/L) x Vd x peso-concentración en plasma ((kg)
K
Vd: volumen de distribución (digoxina: 5,6 L/kg en adultos y 12-15 L/kg en recién nacidos. Valorar corrección de Vd para
edades intermedias. Digitoxina: 0,56 L/kg)
3. Dosis total y niveles desconocidos:
Dosis aproximada de 800 mg de Fab (20 viales de 40 mg) en adultos
Fenotiacinas Difenhidramina: 1-2 mg/kg IV o IM; dosis máxima: 50 mg
Biperideno: 0,04-0,1 mg/kg IV, puede repetirse a los 30 minutos; dosis máxima: 5 mg …/…
856
Tabla de antídotos
Tóxico Antídoto
Flúor Gluconato cálcico 10%: 0,6 ml/kg IV lento diluido al medio. Continuar con 1-2 cc/kg IV día en 4 a 6 dosis hasta la
normalización clínica
Hierro Desferoxamina: lavado gástrico con desferoxamina 2 g/L (de dudosa utilidad) o S. bicarbonatado 1-2‰
Casos graves: 10-15 mg/kg/hora IV; máximo: 6 g o 80 mg/kg en 24 horas. Dosis IM 50 mg/kg/6 h, máximo 6 g/24 h. Si la
concentración de hierro es de 500 g/dl, continuar la quelación hasta que los niveles sean menores que 300. Vigilar hipotensión
Isoniazida Vitamina B6 (Piridoxina)
Dosis de isoniazida conocida 1 mg de vitamina B6 IV, diluida al 5-10% por cada miligramo de isoniazida
Dosis de isoniazida desconocida: 70 mg/kg IV, a pasar en 30-60 minutos o 5 g de vitamina B6 como dosis total diluida al
5-10%. Repetir si no hay respuesta a los 10 min hasta 20 g en niños y 40 g en adultos
Metahemoglobinemia Azul de metileno 1-2 mg/kg (0,1-0,2 ml/kg de solución al 1%) IV, pasar en 5-10 minutos. Puede repetirse la dosis; a los
30-60 min, máximo 7 mg/kg dosis total
Contraindicado en la metahemoglobinemia por nitrito sódico en tratamiento intoxicación por cianuro
Puede causar hemólisis severa si déficit G6PD previo
Metales pesados Arsénico: BAL, Penicilamina
Oro: BAL, Penicilamina
Plomo: BAL, EDTA, Penicilamina, DMSA
Talio: Azul de Prusia
Mercurio: BAL, DMSA
Niquel: BAL
EDTA: 50-75 mg/kg/día; dosis máxima: 2-3 g/día. Repartir en 3-6 dosis IV o IM durante 5 días. Repetir un nuevo ciclo
tras descansar 2 días; dosis máxima por ciclo: 500 mg/kg
BAL (dimercaprol): 3 mg/kg IM cada 4 horas (6 dosis) durante 2 días y cada 12 horas durante 7-10 días más. Es
conveniente alcalinizar la orina.
857 En la intoxicación por plomo administrar una sola dosis de 3 mg/kg 4 horas antes de iniciar el tratamiento con EDTA …/…
182
Tabla de antídotos
Tóxico Antídoto
Metales pesados DMSA: 350 mg/m2 (10 mg/kg) VO cada 8 horas durante 5 días y después cada 12 horas durante 14 días más
Penicilamina: niños: 50-100 mg/kg/día VO; máximo 1 g/día, VO, dosis cada 6 horas durante 5 días. No pasar de 40
mg/kg/día en tratamientos a largo plazo
Azul de Prusia (ferrocianuro férrico): oral en niños y adultos 10 g/8 h en manitol al 20% durante 10 días (caps. de 500 mg)
Monóxido de carbono Oxígeno al 100%
En los casos graves hay que considerar el uso de la cámara hiperbárica
Opiáceos: Naloxona
(dextrometorfano, codeína, Niños: 0,01 mg/kg (neutralización parcial), 0,1 (neutralización total) ajustar según respuesta
morfina, petidina, Adolescentes: 1-2 mg IV, IM o sublingual. Se puede repetir la dosis cada 20-60 min. Dosis máx. 20 mg
pentazozina, metadona, Perfusión continua: 0,04-0,16 mg/kg/h
difenoxilato, propoxifeno)
Paracetamol (acetaminofeno) N-Acetilcisteína (1 vial 20% = 2.000 mg/10 ml; 1 ml = 200 mg)
(ver algoritmo específico) VO o SNG: 1ª dosis: 140 mg/kg. Dosis siguientes: 70 mg/kg/4 h; 17 dosis en total
IV: 1ª dosis: 150 mg/kg disueltos en 3 ml/kg de SG5% en 15 min; 2ª dosis de 50 mg/kg disueltos en 7 ml/kg de SG5%
en 4 horas; 3ª dosis de 100 mg/kg disueltos en 14 ml/kg de SG5% a pasar en 16 horas. Mantener más de 20 h si el
tratamiento comenzó > 8 h postingestión. Mantenimiento a 100 mg/kg/día si hepatotoxicidad demostrada
Paraquat y Diquat Tierra de Fuller
1-2 g/kg diluido en agua al 15-30% cada 4 h durante 24-48 h. Sulfato magnésico como catártico (250 mg/kg/VO).
No es un antídoto, solo evita absorción y solo es útil precozmente
Rodenticidas dicumarínicos Vitamina K 1-5 mg IM o IV …/…
858
Tabla de antídotos
Tóxico Antídoto
Valproato Carnitina (Carnicor®)
a) Si afectación neumológica y/o hepática severa
IV: bolo de 100 mg/kg/IV máx. = 6 g/día seguido de 15 mg/kg/4 hasta mejoría clínica
b) Si clínica leve sin afectación hepática: 100 mg/kg en 4 dosis (máx. 3 g/día)
- Mergabane B, Borron SW, Baud FJ. Current recommendations for
- Bryant S, Singer J. Menagement of toxic exposure in children. Emerg treatment of severe toxic alcohol poisonings. Intens Care Med.
Med Clin N Am 2003; 21: 101-19.
- Perrone J, Hoffman RS, Goldfrank LR. Special considerations in gas-
- Bolgiano EB, Barish RA. Use of new and estabished antidotes. Emerg trointestinal decontamination. Emerg Clin N Am 1994;12: 285-300.
Med Clin North Am 1994; 12 (2): 317-34.
- Randall G. The role of activated charcoal and gastric emptying in
- Emergency department gastrointestinal decontamination. Ped Annals gastrointestinal decontamination: A state-of-the-art review. Ann Emerg
1996; 25: 19-26. Med 2002; 39 (3): 273-86.
- García S, Oliva P. Tratamiento general del paciente intoxicado. En: - Shannon M. Ingestión of toxic sbstances by children N Eng J Med
Ruza F (ed). Tratado de cuidados intensivos pediátricos. Madrid: Ed. 2000; 342: 186-92.
Norma; 1994. p. 965-79.
859
Intoxicación por paracetamol 183
INGESTIÓN DE
PARACETAMOL
NO ESTABLE SÍ
ESTABILIZAR ANAMNESIS
QUÉ-CUÁNTO-CUÁNDO
TIEMPO DOSIS FACTORES OBSERVACIÓN EN

DESDE SÍ >150 mg/kg NO RIESGO DE NO URGENCIAS 2-4 h
INGESTA TOXICIDAD
ALTA Y CONTROL
SÍ POR PEDIATRÍA
<1h 1-8 h >8h
CARBÓN ACTIVADO CARBÓN ACTIVADO N-ACETIL CISTENÍA

VALORAR LAVADO GÁSTRICO CARBÓN ACTIVADO
DESPUÉS DE 2 h
HEPATOTOXICIDAD ALTA Y CONTROL POR

IMPROBABLE PEDIATRÍA
N-ACETIL CISTENÍA ANALÍTICA COMPLETA
2 h DESPUÉS DEL F. HEPÁTICA RESULTADO HEPATOTOXICIDAD
CARBÓN NIVELES PLASMÁTICOS SI NIVELES POSIBLE INGRESO EN PLANTA Y
MÁS DE 4 h POSTINGESTIÓN TRATAMIENTO CON
HEPATOTOXICIDAD ANTÍDOTO COMPLETAR
PROBABLE
NORMOGRAMA DE RUMACK
HEPATOTOXICIDAD VALORAR INGRESO CIP
PRESENTE CONS. HEPATOLOGÍA
860
Intoxicación por paracetamol
S. García García, B. Jiménez Montero
➊ Valoración postingestión Fases de la intoxicación por paracetamol

La fase inicial de la intoxicación por paracetamol no tiene por-
que dar mas allá de discretos síntomas digestivos (náuseas, Fase I: 0-24 h
vómitos, epigastralgia), si existen otros síntomas sospechar posi- - Paciente, asintomático o normal, náuseas y vómitos, epigastralgia
bilidad de tóxicos asociados (codeína, efedrina, anti-H1, etc.), Fase II: 24-48 h
porque muchos preparados llevan estas asociaciones para los - Clínicamente normal
cuadros catarrales y, pueden resultar tanto o más peligrosos que - Hipersensibilidad a la palpación en zona hepática
el propio paracetamol. - Hipertransaminemia, posible alteración de las pruebas de función
hepática-coagulación, hiperbilirrubinemia leve
➋ Anamnesis
• Qué: es importante conseguir el envase para comprobar Fase III: 48-96 h
composición exacta. Preparados de paracetamol (ver Tabla). - Anorexia, malestar, náuseas y vómitos
• Cuánto: verificar dosis/kg probable ingerida. Valorar cada - Patrón analítico de necrosis hepática (cifras de hipertransaminasemia
caso individualmente considerando la dosis máxima posible muy importantes)
(DMP) ingerida. Si hay varios niños implicados, considerar - Ictericia franca
DPM para cada uno de ellos. Valorar posibles errores de dosi- - Alteración del sensorio
ficación mantenida (confusión de supositorios lactante/ - Fallo renal
infantil/adulto), etc. Dosis tóxica >150 mg/kg en adultos y
Fase IV: > 4 días
adolescentes. Los niños previamente sanos, podrían tolerar
- Fallo hepático
dosis algo superiores (200 mg entre los 6 meses y 6 años,
861 adultos a partir de 8 g). Indagar la posibilidad de dosis repe- - Alteraciones progresivas o curación espontánea en varias semanas
183
Preparados de paracetamol • Cuándo: horas desde la ingestión. Todas las situaciones de
sobredosis deben ser tratadas aunque el intervalo sea lar-
- Apiretal gotas (100 mg/ml)
go, incluso si los niveles no están disponibles. El antídoto es
- Apiretal Supos infantil 250 mg
inofensivo por vía oral y puede ofrecer beneficios incluso
- Febrectal infantil gotas (100 mg/ml)
administrado tardíamente.
- Febrectal soluc. (24 mg/ml)
- Febrectal lactante Supos. (150mg)
➌ Factores de riesgo
- Febrectal infantil Supos. (300 mg)
• Hepatopatía.
- Febrectal adulto Supos. (600 mg/ml)
• Malnutrición.
- Gelocatil infantil soluc. oral (100 mg/ml)
• Neonato.
- Gelocatil sobres soluc. oral (1g/650 mg)
• Tratamiento con inductores de P450 (isoniazida, barbitúricos,
- Gelocatil 1 comp. (650 mg)
DFH, carbamezapina, primidona, rifampicina entre otros.
- Gelocatil soluc. oral adultos (650 mg/10 ml)
- Termalgin soluc. (150 mg)
➍ Carbón activado (ver protocolo nº 182, “Intoxicación II”)
- Termalgin Lactant. Supos. (120 mg/5 ml)
A dosis de 1 g/kg de peso. Ofrecer oral, sabor inespecífico. Se reco-
- Termalgin infantil Supos. (325 mg/5 ml)
mienda vaso opaco, habitación a oscuras. Carbón ultraadsor-
- Termalgin comp. (500 y 650 mg)
bente LAINCO®: 1 fr contiene 25 g de CA y 30 de glicerol. Recons-
- Tylenol suspensión (120 mg/ 5 ml)
tituir con agua 1 parte de polvo y 3 partes de agua. No emplear
- Tylenol gotas (100 mg/1ml)
para dosis repetidas, debido a la asociación con glicerol como catár-
- Tylenol comp. (masticab/recub.) (160/500 mg)
tico. En caso de rechazo, puede administrarse con sonda NG (aten-
- Tylenol comp. infantil (150 mg)
ción a técnica y complicaciones). Si se ha sondado, valorar dejar la
- Tylenol Supos. infantil (250 mg)
SNG colocada para administrar la NAC, en caso de falta de coo-
peración o posible necesidad de empleo de dosis repetidas de CA.
tidas (toxicidad crónica), la dosis tóxica puede ser menor El LG solo está indicado en ingestiones masivas (o formas retard)
en caso de: hepatopatía, desnutrición o pacientes con trata- y/o asociadas a tóxicos de gran capacidad letal y, sobre todo, a
862 miento previo durante varios días. las ocurridas con muy poco tiempo de antelación (< 1 h) y tam-
bién si existe rechazo invencible al la toma del CA. Si existen la vía oral, existe riesgo (aunque bajo) de shock anafilác-
vómitos persistentes que impiden tolerancia oral del antídoto o tico y complicaciones serias (broncoespasmo, reacciones
el CA, pueden emplearse entieméticos (Ondasetrón). cutáneas). Atención a la sobrecarga de volumen. Los
pacientes en fallo hepático deben ingresar en áreas espe-
➎ N-Acetil-Cisteína (NAC) (Flumil antídoto 20%® o Acetilcistei- cíficas con el tratamiento adecuado.
na Farmasierra sobres de 600 mg)
Se pueden usar los sobres oral o por SNG. La solución al 20% Precauciones
(1 vial = 2 g en 10 ml; 1 ml = 200 mg), aunque pone solución • La NAC puede inducir vómitos si es administrada por vía
inyectable, puede usarse vía oral, su uso no está oficialmente oral, valorar el uso de antitérmicos (Ondasetrón).
admitido. Diluir al 5% (1 parte de Flucil y 3 partes zumo, Coca- • Controlar urticaria y signos de alergia o anafilaxia en admi-
cola, o de agua para cuando se emplea vía SNG) empleando nistración IV.
zumos dulces para enmascarar su mal sabor. Se puede admi-
nistrar por SNG si se rechaza. ➏ Extracción de niveles de paracetamol
La NAC es menos efectiva después de las 16 primeras horas, a) Pacientes que acuden > 8 h postingestión: primero admi-
mejor en las primeras 8 h, pero debe darse en todos los pacien- nistrar NAC y luego extraer niveles en sangre.
tes independientemente del momento. b) Pacientes que acuden < 8 h postingestión: valorar medidas
• Vía oral: dosis oral 140 mg/kg la 1ª dosis, continuar con 70 de evacuación y/o NAC, luego extraer niveles en sangre
mg/kg cada 4 horas oral, hasta completar un total de 17 siempre, por lo menos 4 h después de la ingestión. Extraer
dosis. No administrar simultáneamente con el CA, sino sepa- niveles y analítica (incluir función hepática). Si los niveles han
radas por un intervalo de 2-3 h. sido extraídos en condiciones fiables, proceder con el tra-
• Vía IV: 1ª dosis: 150 mg/kg disueltos en 3 ml/kg de SG5% tamiento según el riesgo de toxicidad aguda indicado por
en 15 min; 2ª dosis: 50 mg/kg disueltos en 7 ml/kg de SG5% el nomograma de Rumack-Matthew (no válido para intoxi-
en 4 horas; 3ª dosis: 100 mg/kg disueltos en 14 ml/kg de caciones crónicas). Las decisiones basadas en el nomo-
SG5% en 16 horas. Mantener más de 20 h si el tratamien- grama son relativas, ya que se han visto casos de toxicidad
to comenzó > 8 h postingestión. Mantenimiento 100 con dosis más bajas y también al contrario, aunque cons-
863 mg/kg/día si hepatotoxicidad demostrada. Tan efectivo como tituye una herramienta útil. En algunos casos, la probabili-
183
(S.I. Units)
μM/l μl/ml dad de toxicidad parece más elevada, como en el caso
6.000 1.000
Concentración de Acetaminofeno plasmático (μg/ml)

5.000 de malnutridos, neonatos y hepatopatía previa en pacien-
4.000
3.000 500 tes con inductores del P450.
2.000
1.300
500
1.000
900 150 - Kozer E, Greenberg R, Zimmerman DR, Berkovitch M. Repeated
800
700
600 100 supratherapeutic doses of paracetamol in children –a literature
500 Probable toxicidad hepática review and suggested clinical approach. Acta Paediatr 2006; 95:
400
50
300
250
1165-71.
200
- Marzullo L. An update of N-acetylcysteine treatment for acute aceta-
100
90
minophen. toxicity in children. Curr Opin Pediatr 2005; 17 (2): 239-45.
80 Sin toxicidad hepática
70
60 10 - Noguera A, Martínez L, Luaces C. Intoxicación por paracetamol en:
50
40 Manual de intoxicaciones en Pediatría. 2ª ed. Grupo de Trabajo de
30 6 } 25% Intoxicaciones de la SEUP. Mintegi S editor. Madrid: Ergon; 2008.
20 p. 135-43.
10
- Rumack BH, Matthew H. Acetaminophen Poisoning and Toxicity.
Ped Clin 1975; 55: 871-76.
0 4 8 12 16 20 24 - Wallace CI, Dargan PI, Jones AL. Paracetamol overdose: an eviden-
Tiempo post-ingesta (h) ce based flowchart to guide management. Emerg Med J 2002;19:
Figura 1. Normograma de Rumack-Matew. 202-5.
864
Intoxicación por monóxido de carbono 184
SOSPECHA CLÍNICA Y ABC
DESCARTAR OTROS GASES VÍA AÉREA + VENTILACIÓN
OXÍGENO 100%. MASCARILLA

CON RESERVORIO
ANALÍTICA BÁSICA CON GASES
ECG Y MONITORIZAR VALORAR VÍA VENOSA.
(FC, RESP, TA, TEMP) SOLICITAR Hb ANORMALES
INTUBACIÓN OROTRAQ. GLASGOW ≤ 8 y/o SIGNOS VALORACIÓN ESTABLE PACIENTE INESTABLE ESTABILIZAR
DE EDEMA CEREBRAL NEUROLÓGICA ESTABLE
29
SRI GLASGOW > 8 08 24
RCP Shock
CLASIFICAR MANTENER CON OXÍGENO
HIPERVENTILAR E
NIVEL DE 100% MASCARILLA
HIPEROXIGENAR GRAVEDAD CON RESERVORIO
ANALÍTICA COMPLEMENTARIA
SEVERO MODERADO LEVE NORMAL ALTA Y CONTROL PEDIÁTRICO
INGRESAR EN CIP INGRESAR EN PLANTA TRATAMIENTO

VALORAR TAC CON TRATAMIENTO EN URGENCIAS
CRITERIOS NO INGRESO EN PLANTA

SÍ
VALORAR DE INGRESO
NO CÁMARA HIPER- SÍ
BÁRICA ALTA. CITAR CONSULTA
NEUROLOGÍA
865 GESTIONAR TRASLADO PARTE JUDICIAL
184
Intoxicación por monóxido de carbono
J. Martín Sánchez, S. García García
➊ Sospecha de intoxicación por CO Tabla I. Posibles fuentes de monóxido de carbono

Para el diagnóstico de la intoxicación por CO se requiere un ele-
- Combustión incompleta de combustibles fósiles en general
vado índice de sospecha. Los pacientes con cefalea persistente, o
que presentan un brote familiar con otros miembros afectados, o - Fuego de chimeneas domésticas
la presencia de animales domésticos fallecidos, son datos muy - Calentadores de agua (abiertos a la habitación) sin toma de aire externa
sugestivos. La historia debe incluir preguntas sobre: la presencia de - Calderas de calefacción abiertas (no estancas)
alguna fuente que pueda ser el origen del gas (calderas, calentado- - Braseros de carbón
res, estufas, ver Tabla), reformas recientes en la casa, permanen- - Escapes de automóviles o máquinas (generadores eléctricos)
cia en garajes, antigüedad de las instalaciones, etc. Es importante - Estufas de gas, hornos etc. empleadas dentro de la casa
descartar la existencia de otros gases (propano, metano, CN, etc.). - Parrillas domésticas, barbacoas
La gravedad de la intoxicación por CO se relaciona con dos fac- - Decapantes de pinturas con cloruro de metileno
tores:
• Intensidad de exposición: depende del nivel absoluto de con-
centración de CO en aire. Reflejado por el nivel de HbCO en mia secundaria, el bloqueo de la cadena respiratoria (citocromo
sangre. oxidasa) y también de la mioglobina muscular y cardiaca, por lo
• Nivel de impregnación tisular: depende del tiempo que ha que la sola normalización de la HbCO no basta para la resolu-
permanecido en exposición y también de la actividad desa- ción del cuadro, lo que explicaría las secuelas tardías de algu-
rrollada durante el mismo (ejercicio por ej.). Reflejado indi- nos casos.
rectamente por las alteraciones metabólicas y neurológicas. • Cuadro clínico: cefalea aguda de origen dudoso que puede
Bajas concentraciones mantenidas mucho tiempo con actividad incluso haber desaparecido al llegar a Urgencias. Presencia
física intensa, pueden producir intoxicaciones severas. El efec- de náuseas o vómitos, malestar en el paciente y/o acompa-
866 to tóxico del CO es complejo y se relaciona con la hipoxia-isque- ñantes. Ocasionalmente, cuadros recidivantes en el mismo
Tabla II. Farmacología del CO: vida media ligado a la Hb sal. Consultar cardiología si arritmias secundarias a hipoxia, aci-
dosis y afectación del músculo cardiaco. Para valorar la severi-
En aire ambiente 4-5 horas dad de la intoxicación, tendremos en cuenta el tiempo que ha
Con FiO2 de 1, sin hiperventilar 60-90 minutos transcurrido desde que se separó del foco emisor hasta la hora
Con FiO2 de 1, con hiperventilación 40 minutos del nivel sanguíneo, así como, nivel de HbCO, tiempo de expo-
Cámara hiperbárica a 3 atm 20 minutos sición y actividad. Normal < 1% de HbCO. Los primeros sínto-
mas aparecen con un 15%.
lugar. Interrogar a los acompañantes por los mismos sínto-
mas y, si lo precisan, enviar a Urgencias de adultos, siem- ➍ Analítica y otras pruebas
pre con oxígeno. La sospecha clínica es suficiente para ini- • Analítica básica: debe incluir hematología para descartar la
ciar el tratamiento y confirmar con niveles sanguíneos de presencia de anemia o hemoglobinopatías previas que
carboxihemoglobina (ver Tabla III). empeoren el trasporte de oxígeno (talasemia, drepanocito-
sis, etc.). Bioquímica completa en sangre venosa incluyen-
➋ Administración de oxígeno do creatinina, GOT/GPT, CPK y amilasa, además de la car-
Administrar oxigeno 100% siempre con mascarilla con reservo- boxihemoglobina y pH (solicitar medición directa de la SaO2,
rio a flujo alto. No utilizar pulsioximetría para control de la satu- no extrapolada de la pO2 como habitualmente lo hace el
ración ya que el sensor no distingue entre HbCO y HbO, regis- sistema automatizado) con ácido láctico si fuese posible.
trará saturaciones normales aún en situación de franca hipoxé- La presencia Hb fetal (lactantes < 3 meses o anemia de
mia tisular. La indicación de oxigenoterapia no debe ser toma- células falciformes) puede producir valores falsamente ele-
da en función de los datos de pulsioximetría, el personal de enfer- vados de HbCO.
mería debe ser advertido para que no retire el oxígeno. • Analítica complementaria: en pacientes con afectación seve-
Existen sensores de nueva generación que si detectan HbCO. ra (ver Tabla) debe incluirse: coagulación, enzimas muscu-
lares y cardiacos (CPK, troponina, etc.). Tira reactiva de ori-
➌ Monitorización na, descartar mioglobinuria, si fuese positiva existe posibili-
En casos severos monitorizar ECG inicialmente. Mantener moni- dad de fallo renal. Puede solicitarse Rx de tórax en pacien-
867 torización con COHb >5%. Suelen presentar taquicardia sinu- tes con clínica severa o problemas cardiacos, pero no de ruti-
184
na. Si existe acidosis importante debe descartarse precoz- también del estado previo del paciente y su tasa metabólica, por
mente la presencia de intoxicación por cianuro (pacientes lo tanto, peor en niños, sujetos con ejercicio intenso durante la
rescatados de incendios). exposición, y embarazadas.
El nivel de gravedad se encuentra mejor relacionado con las
➎ Valoración neurológica alteraciones metabólicas y neurológicas, que reflejan mejor la
La respuesta anómala al dolor con pupilas midriáticas, junto con profundidad del trastorno. Tampoco parece existir correla-
patrón respiratorio anómalo o hipertensión y bradicardia, son ción entre la magnitud de la acidosis y el pronóstico a medio
signos ominosos de edema cerebral que puede requerir trata- plazo.
miento específico (ver protocolo nº 90). En los pacientes con
afectación severa, una vez estabilizados, debe obtenerse TAC, ➐ Tratamiento
incluso RNM, si fuese posible. Pueden observarse inicialmente Es importante mantener la administración de oxígeno a la mayor
infartos y lesiones en ganglios de la base, secundarios a hipo- concentración posible (reservorio) parta acortar la vida media del
xia-isquemia-hipotensión. Aun con TAC normal, las secuelas tar- tóxico. Mantener al menos hasta 4-6 horas después de que la
días son a veces importantes y las imágenes iniciales son úti- cifra de HbCO y el pH se hayan normalizado. Durante cierto tiem-
les para valorar la evolución. Se describen secuelas tardías en po persistirá el bloqueo respiratorio a nivel intracelular y en zonas
el 8% de los pacientes (series de adultos), que oscilan entre: défi- profundas del cuerpo. Efectuar control de pH y HbCO cada
cits sensoriales sutiles, alteraciones psiquiátricas o problemas hora.Tratamiento sintomático con fluidoterapia, analgesia, etc.
neurológicos mas importantes. Un cierto grado de acidosis es preferible (desviación curva de la
Hb a la izquierda). Puede ser necesario alcalinizar orina en caso
➏ Valoración clínica del nivel de gravedad (ver Tabla III) de mioglobinuria. Ni los corticoides, ni la restricción hídrica son
Los niveles de HbCO reflejan más bien el grado de exposición, de utilidad.
pero no el grado de impregnación del que depende finalmente
la gravedad del cuadro. Existe un gran solapamiento entre los ➑ Indicación de cámara hiperbárica (CH)
valores de HbCO para cada nivel clínico, por lo que carecen Las indicaciones de la cámara hiperbárica no están bien defi-
de valor para estratificar y explicar la variabilidad del cuadro con nidas y, su uso está muy restringido por la escasa disponibili-
868 el mismo nivel de carboxihemoglobina. La gravedad depende dad:
Tabla III. Valoración de la gravedad de la intoxicación por CO
Signos clínicos Otros aspectos Signos clínicos Otros aspectos
Normal Severa
Asintomático HbCO < 3%* Palpitaciones (extrasístoles) HbCO > 50%*
Leve Arritmias graves Acidosis intensa
Jaqueca HbCO: 15-20%* Hipotensión Lactato +++
Náuseas Primeros síntomas suelen aparecer con Signos isquemia miocárdica Marcadores cardiacos y musculares
HbCO >15% elevados
Vómitos/diarrea Acidosis o normal Parada cardiaco-respiratoria Mioglobinuria
Mareo Lactato + Edema agudo pulmonar
Visión borrosa no cardiogénico
Ataxia Convulsiones El color “rojo cereza” es inconste
Taquicardia sinusal y tardío
Moderada Coma
Confusión HbCO: 20-50%* Muerte
Síncope Acidosis moderada
Dolor torácico Lactato ++
Disnea Marcadores musculares elevados
Taquicardia intensa Marcadores cardiacos elevados
Taquipnea * Los niveles de HbCO son solo a título orientativo, ya que reflejan más
bien el grado de exposición, pero no el grado de impregnación tisular,
Dolor muscular del que depende finalmente la gravedad del cuadro
Rabdomiolisis
869
184
• Indicaciones generalmente admitidas: bles las mismas cámaras en los mismos lugares. Otra opción:
– Afectación neurológica severa: contactar con la Dirección General de Guardia Civil (. 91
- Estado de coma. 514 60 00) y solicitar hablar con “Operaciones” en la ext.
- Deterioro neurológico progresivo. 8066
- Signos focales.
- Convulsiones. ➒ Criterios de ingreso
– Embarazadas (lesiones en feto más severas a igual nivel) • Ingreso en planta:
con HbCO > 15-20% o evidencia de distrés fetal. - Intoxicación leve sin normalización metabólica (persiste
– Lactantes con afectación severa. acidosis, taquicardia, etc.) en las primeras 4 h (pesar de
• Indicaciones relativas: HbCO normalizada).
- Pacientes con anemia previa.
– Compromiso cardiovascular (afectación miocárdica).
• Ingreso en CIP:
– Acidosis metabólica intensa y persistente.
- Afectación neurológica focal y/o HIC.
– Niveles de HbCO > 25-40%.
- Enfermedad cardiopulmonar de base.
– Síntomas persistentes a pesar del tratamiento. - Afectación orgánica (renal, hepática, pulmonar, etc.).
• Contraindicaciones para CH: - Niveles de HbCO > 40% al inicio del cuadro.
– Neumotórax. - Afectación neurológica inicial (coma, convulsiones).
– Embolia gaseosa. - Presencia de arritmias o afectación miocárdica.
– Obstrucción intestinal.
– Bullas pulmonares. Bibliografía recomendada
- Clancy C, Poison Pearls and Perils. Bulletin from de National Poison
Cámara hiperbárica en Madrid: Center 2002; 8 (2).
Gestionar a través de la CRIS Unidad de terapéutica hiper- - Gorman D, Drewry A, Huang YL. The clinical toxicology of carbon
bárica (http//www.comb.es/cccm). En el buscador Google monoxide. Toxicology 2003; 187(1): 25-38. [Medline].
se puede encontrar un listado de cámaras operativas en - Kao LW, Nañagas KA. Carbon monoxide poisoniong. Emerg Med
870 España, es importante saber que no siempre están disponi- Clin N Am 2004; 22: 985-1018
- Shimada H, Morita T, Kunimoto F, et al. Immediate application - Tibbles PM, Perrotta PL. Treatment of carbon monoxide poiso-
of hyperbaric oxygen therapy using a newly devised transpor- ning: a critical review of human outcome studies comparing normo-
table chamber. Am J Emerg Med 1996; 14 (4): 412-5. [Medli- baric oxygen with hyperbaric oxygen. Ann Emerg Med 1994; 24 (2):
ne]. 269-76. [Medline].
- Silverman RK, Montano J. Hyperbaric oxygen treatment during preg- - Turner M, Esaw M, Clark RJ. Carbon monoxide poisoning treated with
nancy in acute carbon monoxide poisoning. A case report. J Reprod hyperbaric oxygen: metabolic acidosis as a predictor of treatment
Med 1997; 42 (5): 309-11. [Medline]. requirements. J Accid Emerg Med. Mar 1999;16 (2): 96-8. [Medline].
- Thom SR, Ischiropoulos H. Mechanism of oxidative stress from - Van Hoesen K. Hyperbaric oxygen therapy. In: Rosen P, et al, eds.
low levels of carbon monoxide. Res Rep Health Eff Inst 1997;(80):1- Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 2nd ed. St.
19; discussion 21-7. [Medline]. Louis, Mo: Mosby-Year Book; 1998. p. 1032-42.
Notas
871
Intoxicación por salicilatos 185
SOSPECHA DE
INTOXICACIÓN POR
SALICILATOS
INSTITUTO DE TOXICOLOGÍA ¿PACIENTE 06

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN SÍ NO ESTABILIZAR
(90 562 04 20/91 411 26 76) ESTABLE? RCP
DOSIS TÓXICA
NO (>100 mg/kg) SÍ/DESCONOCIDO
DESCARTAR COINGESTIÓN MONITORIZACIÓN ¿EVACUA-

CIÓN INDICADA?
ASOCIADA VÍA + ANALÍTICA; ECG DESCONTAMI- NO CARBÓN ACTIVADO
PROFILAXIS NACIÓN
SANGRADO
RECOMENDAR PROTECCIÓN
GÁSTRICA
SÍ
ALTA Y OBSERVACIÓN OBSERVACIÓN Y

DOMICILIARIA EVACUACIÓN
SALICILEMIA A LAS 6 h
6h INGESTA
SALICILEMIA
SÍ < 50 mg/dl y ASIN- NO
TOMÁTICO
ALTA Y OBSERVACIÓN
DOMICILIARIA ¿CRITERIOS
SÍ INGRESO NO
UCIP?
INGRESO UCIP INGRESO PLANTA. DIETA
CONTINUAR TRATAMIENTO ABSOLUTA FLUIDOTERAPIA IV
872
Intoxicación por salicilatos
J.J. Menéndez Suso
➊ Anamnesis y exploración Principio Nombre

Preguntar por producto y presentación ingerido, insistiendo para activo comercial Presentaciones
que, si fuese posible, traiga el envase. Descartar presencia de Ácido Aspirina Comp. 100 mg, 500 mg,
otros tóxicos y/o alcohol, especialmente si es intento autolítico acetilsalicílico Adiro Comp. Recub. 100 mg, 300 mg
(adolescentes), en este caso solicitar también niveles de para- Bioplak Comp. 125, 250 mg
cetamol, drogas en orina, etc. Verificar el tipo de preparado, Tromalyt Caps. 150 mg, 300 mg
cubierta entérica o absorción reforzada. Acetilsalicilato ASL Normon, Sobres 1,8 g
Calcular: dosis ingerida (ver Tabla adjunta para cálculo de dosis), de lisina Inyesprin oral
horas desde la ingesta, estómago con alimento o vacío, vómi- Forte
tos u otros síntomas tras la ingestión. Puede producirse intoxi- Otras fuentes Productos de uso tópico
cación por sobredosis tanto aguda como crónica. como algunos linimentos y
• Toxicidad aguda: la dosis tóxica de salicilatos es > 150 queratolíticos
mg/kg y, en general, la gravedad de la intoxicación se pue-
de definir según la dosis ingerida en “leve” (150-300 te respiratorio central), la gasometría puede mostrar alca-
mg/kg), “moderada” (300-500 mg/kg) y “grave” (> 500 losis respiratoria inicialmente.
mg/kg). - Intoxicación grave: hipertermia, hipoglucemia, agitación,
- Intoxicación leve-moderada: sudoración, taquicardia, dia- insuficiencia renal aguda (generalmente, prerrenal), arrit-
foresis, náuseas/vómitos, tinnitus, obnubilación, deshidra- mias, convulsiones y edema cerebral (raros), coma, ede-
tación (por sudoración, vómitos e hiperventilación), hipo- ma pulmonar, fallo circulatorio, hemorragia intestinal. Con
calcemia, hipopotasemia. Uno de los primeros síntomas respecto a los trastornos ácido-base, se puede encon-
873 suele ser hiperventilación central (el AAS es un estimulan- trar acidosis metabólica con anión GAP aumentado y/o
185
alcalosis respiratoria por hiperventilación. En niños peque- Para dosis repetidas no emplear la preparación que va aso-
ños suele predominar la acidosis y, en niños mayores, la ciada a catártico, éste solo debe administrar en la primera
alcalosis respiratoria. dosis.
• Toxicidad crónica: en en el caso de la sobredosificación cró- • El lavado gástrico puede valorarse para ingestiones masivas (ries-
nica, puede haber intoxicación con dosis menores y la clíni- go letal) y muy recientes, con menos de 2 horas desde la inges-
ca es de: confusión, deshidratación, acidosis metabólica, tión. Si se decide, utilizar SNG del mayor diámetro posible, no
edema cerebral y/o edema pulmonar. retirar sonda. Dejar dosis de carbón activado al final del lava-
do. Valorar dosis repetidas si quedaron concreciones de com-
➋ Primeras medidas en el paciente sintomático y/o que ha primidos. La Rx de abdomen puede ser de utilidad para visua-
ingerido dosis tóxica lizar concreciones.
Monitorizar constantes (FC, FR, TA, SatO2) y cuantificar diu- • Lavado intestinal total: valorar en caso de ingesta masiva, con-
resis. Canalizar vía venosa y extraer sangre para control ana- creciones o preparaciones retad (ver protocolo nº 182).
lítico inicial (hemograma, bioquímica con iones, función renal y • Forzar diuresis: fluidoterapia IV para administrar 2-3 l/m2/día o
hepática, coagulación y gasometría). Realizar Rx tórax si se 1,5-2 veces las necesidades basales diarias. Se suele emplear
observan síntomas respiratorios (edema pulmonar). ECG si tras- como suero de mantenimiento: suero glucosado 5% + 100-130
tornos electrolíticos. Administrar profiláxis hemorrágica gástri- mEq/l de bicarbonato sódico 1 molar + 20-40 mEq/L de cloru-
ca IV (Ranitidina 1,5 mg/kg; dosis máx. 50 mg) e iniciar medi- ro potásico 1 molar. El objetivo es conseguir diuresis > 2 ml/kg/h
das de desintoxicación. y alcalinización urinaria (ver más adelante). Mantener fluidote-
rapia alcalina hasta descenso de niveles de salicilemia. Monito-
➌ Medidas evacuación rizar respuesta a la sobrecarga hídrica.
• Carbón activado: dosis 1 g/kg disuelto al 25% (25 g en 100 • Alcalinización urinaria: es la pieza clave del tratamiento, el obje-
ml) VO o por sonda nasogástrica si no se ha logra la inges- tivo es conseguir alcalinizar la orina hasta alcanzar pH urinario de
tión antes de 30 min, en este caso dejar la SNG colocada. 7.5-8 de manera mantenida, lo que aumenta la excreción renal
Se puede repetir la dosis cada 4 horas hasta que los nive- de salicilatos, evitando que el pH plasmático supere 7.55. Para
les de salicilemia desciendan. Puede administrarse oral en ello: administrar un bolo inicial de 1 mEq/kg con bicarbonato sódi-
874 frasco opaco y ambiente oscuro para que no se note el color. co 1 molar (1 ml = 1 mEq), IV, diluido al medio. Después admi-
nistrar bicarbonato con el suero de mantenimiento como se seña- malización de niveles plasmáticos. Los niveles son de menor uti-
la arriba. Realizar controles de pH urinario cada 2 horas. Aten- lidad en pacientes con toxicidad crónica, así como, en caso de
ción a hipocalcemia e hipocaliemia (mantener potasio plasmáti- coingestiones o insuficiencia renal.
co no inferior a 4,5 mEq/L) secundarias a la alcalinización.
➎ Criterios de alta
➍ Determinación de salicilemia a las 6 horas de la ingestión Sólo podrán darse de alta a domicilio a los pacientes que tras 6
La valoración clínica es más importante que los niveles, si bien horas de observación en el Servicio de Urgencias permanecen
éstos constituyen una ayuda valiosa. El nomograma de Done asintomáticos y que, además, presentan salicilemia a las 6 horas
Resultan, es de utilidad para ayudar a valorar la severidad de la de la ingestión menor de 50 mg/dl y no existe coingestión aso-
intoxicación (ver figura adjunta: niveles de salicilemia expresados ciada. Todos los demás casos deberán permanecer ingresados.
en mg/dl). Los niveles
200 deben extraerse no ➏ Criterios de ingreso en UCIP
antes de 4 horas postin- Pacientes que presentan síntomas graves mientras permanecen
gestión. Si salicilemia a en observación (disminución del nivel de conciencia, convul-
Grave
130 las 6 horas desde la siones, inestabilidad hemodinámica, insuficiencia respiratoria/ede-
97 ingesta es mayor de ma pulmonar, acidosis metabólica severa), o cuya salicilemia a
68 Moderada 100 mg/dl, es criterio de las 6 horas de la ingesta o en controles posteriores es mayor de
ingreso en UCIP (niveles 80-100 mg/dl.
45
Leve
> 120 implican riesgo
letal) y realización de ➐ Manejo en planta del paciente con intoxicación
hemodiálisis urgente. En por salicilatos
Asintomática intoxicaciones modera- Monitorización de constantes vitales cada 2 horas y cuantifica-
20 das-graves, realizar con- ción de la diuresis, vigilando: disminución del nivel de concien-
troles de salicilemia pos- cia, dificultad respiratoria, inestabilidad hemodinámica y convul-
10
teriores cada 4-6 horas, siones. Realizar controles cada 2 horas de pH urinario, gasome-
875 0 12 24 36 48 60 horas hasta comprobar nor- tría e iones con niveles de salicilemia inicialmente cada 4-6 horas.
185
Mantener hiperhidratación y alcalinización urinaria hasta salicile- directa. En este caso, la hiperhidratación puede empeorar la
mia muy baja o indetectable. insuficiencia respiratoria, siendo necesaria la intubación y la uti-
lización de PEEP hasta que descienda la salicilemia y se pue-
➑ Manejo en UCIP del paciente con intoxicación da suspender la hiperhidratación. En edema pulmonar grave
por salicilatos se recomienda alcalinizar orina pero sin hiperhidratar.
Asegurar vía respiratoria, correcta oxigenación y ventilación. Corre- • Criterios de hemodiálisis urgente: salicilemia > 100 mg/dl,
gir trastornos hidroelectrolíticos y ácido-base. Es esencial evitar trastornos hidroelectrolíticos y/o ácido-base graves, insufi-
la acidosis metabólica que favorece la difusión del salicilato a SNC. ciencia renal aguda con sobrecarga sintomática de líquidos,
• Convulsiones: suelen responder bien a benzodiacepinas y edema de pulmón, coma. La diálisis peritoneal es un méto-
fenitoína. do poco eficaz en este caso.
• Hipertermia: utilizar medidas físicas incisivas para lograr nor-
motermia. Bibliografía recomendada
• Edema pulmonar: en general, no se relaciona con sobrecarga - http://tratado.uninet.edu/c100202.html
de líquidos, ni con fallo cardiaco, sino que el mecanismo sue- - http://hazmap.nlm.nih.gov/
le ser alteración de la permeabilidad vascular por toxicidad - http://toxnet.nlm.nih.gov
Notas
876
Intoxicación por ibuprofeno 186
SOSPECHA DE
INTOXICACIÓN POR
IBUPROFENO
CONSULTA CENTRO ¿PACIENTE ESTABILIZAR ABC

06
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN SÍ NO
TOXICOLOGÍA ESTABLE? RCP
DOSIS TÓXICA
NO (>100 mg/kg) SÍ/DESCONOCIDO
RECOMENDAR INGERIR MONITORIZACIÓN ¿EVACUACIÓN

AGUA O LECHE VÍA VENOSA Y ANALÍTICA; INDICADA? NO CARBÓN ACTIVADO
ECG. PROTECTOR GÁSTRICO
ALTA Y OBSERVACIÓN
DOMICILIARIA
SÍ
OBSERVACIÓN EVACUACIÓN
4-6 h EN URGENCIAS 4-6 h
NO ¿SINTOMÁTICO? SÍ
ALTA Y OBSERVACIÓN
DOMICILIARIA ¿CRITERIOS
SÍ INGRESO NO
UCIP?
877 INGRESO UCIP INGRESO PLANTA. DIETA

CONTINUAR TRATAMIENTO ABSOLUTA FLUIDOTERAPIA IV
186
Intoxicación por ibuprofeno
J.J. Menéndez Suso
Preguntar por producto y presentación ingerido (ver Tabla adjun- Preparados comerciales de ibuprofeno Presentaciones
ta para cálculo de dosis), horas desde la ingesta, estómago con Babypiril Got. 200 mg/ml
alimento o vacío, vómitos u otros síntomas tras la ingestión. La Dalsy, Dadosel, Diltix, Dolbufén, Susp. 100 mg/5 ml
dosis tóxica de ibuprofeno es > 100 mg/kg dosis, aunque la can- Frenatermín, Ibuprox, Junifén 2%,
tidad de ibuprofeno ingerida no es predictora de la toxicidad y ésta Pirexín, Paidofebril
varía de forma importante entre individuos. Presenta una rápida Junifen 4%, Pirexin Susp. 200 mg/5 ml
absorción vía oral y tiene una vida media entre 2 y 2,5 h. Se meta- Ibuprox Sobr. 100 mg
boliza en hígado y se elimina vía renal dentro de las primeras 24 h.
Dalsy, Ibuprox Sobr. granul. eferv. 200 mg
• Clínica: la gran mayoría de los pacientes intoxicados estarán
asintomáticos o tendrán síntomas leves como: náuseas/vómi- Junifén Comp. Bucodips. 200 mg
tos, dolor abdominal, cefalea, tinnitus y somnolencia. Los sín- Oberdol, Ratiodol Comp. Bucodip. 400 mg
tomas graves se suelen presentar en ingestiones > 400 mg/kg: Altior, Doctril, Dorival, Feminalín, Gelofeno Caps. 200 mg
hemorragia digestiva, depresión del SNC (letargia, obnubila- Advil, Algiasdín, Algidrín, Diltix, Doctril, Comp./Sobr. 400 mg
ción, coma), nistagmo, diplopia, alteración de la agudeza Espidifén, Gelofeno, Ibubex, Nodolfén,
visual, convulsiones, angioedema/reacción anafilactoide, rab- Neobrufén, Saetil
domiolisis, hipotensión, bradicardia, apnea, hipotermia e hipo- Dolorac, Espidifén, Ibuprofeno Alter, Comp./Sobr. 600 mg
protrombinemia, insuficiencia renal, hipo e hipercalemia, hiper- Neobrufen, Norvectan
pirexia, insuficiencia respiratoria, parada cardiaca y acidosis Ibumac, Neobrufén Comp liber retard 800 mg
metabólica con anión GAP aumentado. Los síntomas más Junifén Supo. 125 mg
frecuentemente presentados en los casos fatales, son: el fallo
Gelofeno Supo. 500 mg
878 renal o hepático, la hipotensión y coma.
➋ Primeras medidas en el paciente sintomático y/o que ha Actualmente, no es posible determinar niveles plasmáticos de
ingerido dosis tóxica ibuprofeno.
Monitorizar constantes (FC, FR, TA, SatO2) y cuantificar diure-
➌ Observación en Urgencias
sis. Canalizar vía venosa y extraer sangre para control analítico
Los síntomas de intoxicación se presentan en las primeras 4 horas
inicial (hemograma, bioquímica con iones, función renal y hepá-
desde la ingestión, por lo que se recomienda mantener a los pacien-
tica, coagulación y gasometría). Realizar ECG si hay trastornos
tes en observación entre 4 y 6 horas. Los síntomas se observan
electrolíticos. Si la dosis ingerida es tóxica o el paciente está sin-
tras ingestiones > 100 mg/kg y no existe buena correlación con los
tomático, iniciar las siguientes medidas de desintoxicación:
niveles. Los síntomas más frecuentes son: cefalea, tinnitus, som-
• Carbón activado (hasta 4 horas después de la ingesta, pre-
nolencia, vómitos y dolor abdominal. Éstos no suelen durar más
ferible como medida inicial): dosis 1 g/kg disuelto al 25% (25
de 24-48 h, en los casos graves aparece afectación del SNC: con-
g en 100 ml) VO o por sonda nasogástrica si no lo tolera.
vulsiones, coma, apnea. Digestivos: hemorragia GI y colitis. La afec-
Puede administrarse oral en frasco opaco, ambiente oscu-
tación cardiovascular incluye: hipotensión y bradicardia. La afecta-
ro para que no se note el color. Para dosis repetidas, no
ción renal o hepática se observa en los casos severos. La acido-
emplear la preparación que va asociada a catártico, éste
sis metabólica no suele ser intensa y el ác. láctico puede encon-
solo debe administrarse en la primera dosis.
trarse solo ligeramente elevado. Si la acidosis metabólica fuese
• El lavado gástrico puede valorarse para ingestiones masi-
importante, pensar en otra etiología o hipoxia, hipoperfusión etc.
vas (> 400 mg/kg, riesgo letal) y muy recientes: menos de 2
horas desde la ingestión. Si se decide, emplear SNG utilizar ➍ Criterios de alta
el calibre mayor posible y no retirar. Dejar dosis de carbón Sólo podrán darse de alta a domicilio los pacientes que han inge-
activado al final del lavado. Valorar administrar dosis repe- rido menos de 300-400 mg/kg de ibuprofeno y, que tras 4-6 horas
tidas si concreciones comprimidos. de observación en el Servicio de Urgencias, permanecen asinto-
• Catártico: sólo recomendado en ingestiones masivas (inten- máticos. Todos los demás casos deberán permanecer ingresados.
tos autolíticos). Sulfato magnésico 250 mg/kg, VO. Si dosis
repetidas de CA no repetir catártico. ➎ Criterios de ingreso en UCIP
En la intoxicación por ibuprofeno no son de utilidad: la hiperhi- Pacientes que presentan síntomas graves mientras permane-
879 dratación, la alcalinización, ni la hemodiálisis. cen en observación (coma, convulsiones, inestabilidad hemo-
186
dinámica, reacción anafilactoide, acidosis metabólica seve- siones. Administrar protector gástrico. Mantener a dieta las pri-
ra). meras horas, con fluidoterapia. Corregir deshidratación y tras-
tornos hidroelectrolíticos. Valorar analítica.
➏ Manejo en planta del paciente con intoxicación
por ibuprofeno Bibliografía recomendada
Monitorización de constantes vitales cada 2 horas y cuantifica- - http://tratado.uninet.edu/c100203.html
ción de la diuresis, vigilando: disminución del nivel de concien- - http://hazmap.nlm.nih.gov/
cia, dificultad respiratoria, inestabilidad hemodinámica y convul- - http://toxnet.nlm.nih.gov/
Notas
880
Ingestión de rodenticidas dicumarínicos 187
INGESTIÓN COMPROBADA
< 2 HORAS TIEMPO DESDE > 2 HORAS

INGESTIÓN
CARBÓN ACTIVADO ANAMNESIS

LAVADO GÁSTRICO EXPLORACIÓN FÍSICA
SITUACIÓN DE RIESGO Y/O PACIENTE SANO (NO RIESGO)

SANGRADO ACTIVO VALORACIÓN ASINTOMÁTICO
CANALIZAR VÍA PERIFÉRICA REEVALUAR EN 48 h

EXTRAER ANALÍTICA +
COAGULACIÓN (IP)
EXPLO-
SANGRADO CLÍNICO Y/O
ADMINISTRAR PLASMA RACIÓN Y T. PRO- ASINTOMÁTICO
IP ELEVADO
FRESCO. VITAMINA K IV TOMBINA
ADMINISTRAR PLASMA
INGRESO FRESCO VIT. K IV T. PROTOMBINA
(VALORAR UCIP)
INGRESO
ELEVADO NORMAL O LÍMITE
VITAMINA K ALTA
ALTA. REPETIR
COAGULACIÓN EN 36 h
881
187
Ingestión de rodenticidas dicumarínicos
A.M. Sánchez Torres, S. García García, J. Martín Sánchez
➊ Ingestión • Pacientes con hepatopatías en general.

• Comprobar la composición del preparado. • Intento de autolisis.
• Descartar posibles sustancias asociadas.
• Determinar cantidad orientativa y tiempo transcurrido des- ➍ Tratamiento
de ingestión. Obtener envase del compuesto. • Plasma fresco congelado: pedir a banco de sangre. Tiem-
po de demora no inferior a una hora (confirmar). Dosis de
➋ Historia y exploración 10-20 ml/kg. Infundir bajo estricto control médico. Se pue-
• Valorar antecedentes de coagulopatía o enfermedades pre- de repetir si fuese preciso.
vias de cualquier tipo (hepática, renal, etc.). • Concentrado de hematíes: valorar necesidad de reponer
• Valorar posibles traumatismos recientes (riesgo de hemorra- hemoglobina (concentrado de hematíes: 10-15 ml/kg) según
gia interna). analítica y situación clínica.
• Atención a posibles hematomas y/o sangrado espontáneo • Vitamina K parenteral (si hay sangrado activo): emplear siem-
por orina, heces, etc. Tira de orina. pre vit. K1 (fitomenadiona = Konakión®) porque es más efec-
tiva que la K4. Dosis no bien establecidas por falta de estu-
➌ Situaciones de riesgo dios en pediatría. Konakión® vía IV: 2-10 mg/dosis. Dosis
• Pacientes con alteración de coagulación congénita o adquirida. máx. 10 mg/dosis. En general, en menos de 10 kg de peso
• Pacientes con coagulopatía relacionada con factores vita- 5 mg y en >10 kg dosis de 10 mg.
mina K dependientes (II, VII, IX, X).
• Pacientes en tratamiento con anticoagulantes o antiagre- ➎ Valoración del tiempo de protrombina
gantes. (tiempo de Quick)
• Pacientes con traumatismos asociados o riesgo para los • Valores normales entre 11-15 sg.
882 mismos. • Actividad de protrombina normal = 80-100%.
➏ Valoración para ingreso - Chua JD, Friedenberg WR. Superwarfarin poisoning. Arch Intern
• Considerar el pico máximo de actividad que se produce Med 1998; 158 (17): 1929-32.
entorno a las 48 h postingestión (ver preparado concreto). - Ingels M, et al. A prospective study of acute, unintentional, pediatric
• Valorar factores de riesgo para posibles traumatismos. superwarfarin ingestions managed without decontamination. Ann
• Evitar siempre medicación intramuscular. Emerg Med 2002; 40 (1): 73-8.
- Neguin C, et al. Voluntary poisoning with a rodenticide in an adoles-
Bibliografía recomendada cent. Arch Pediatr 1999; 6 (8): 855-8.
- Beriain M, Gómez B, BenitoJ, Mintegi S. Ingesta accidental de super- - Smolinske SC, et al. Superwarfarin poisoning in children: a prospec-
warfarinas. An Pediatr (Barc) 2008; 68: 503-6. tive study. Pediatrics 1989; 84 (3): 490-4
Notas
883
Intoxicación por etanol 188
SOSPECHA DE
INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN PROBABLE
VER INTOXICACIÓN 00
ANAMNESIS EXPLORACIÓN ASOCIADA ESPECÍFICA Algorit.
IMPROBABLE
06
RCP
AGITACIÓN PSICOMOTRIZ ESTABILIZAR, MANIOBRAS ABC
QUE IMPIDE MANEJO NO ¿INESTABLE? SÍ GLUCEMIA RÁPIDA
- GLUCEMIA RÁPIDA
OXÍGENO, GLUCEMIA, - DECÚBITO LATERAL IZDO.
RÁPIDA, MONITORIZAR, - VÍA AÉREA PERMEABLE
VALORAR HALOPERIDOL IM - MONITORIZAR: TA,FC,FR,TªC
231 NIVEL DE < 70 mg % GLUCOSA IV 0,5-1 g/kg/IV

Agita- GLUCEMIA
ción
> 70 mg %
GS 1/5 a N. BASALES ESTIMACIÓN

GLUCEMIA/2 h (para 100- LEVE GRADO DE MODERADA O SEVERA
120) PARTE JUDICIAL INTOXIC.
182 INDICACIÓN DE
ESTADO DE Evacua- SÍ NO
ALTERADO EVACUACIÓN
CONCIENCIA ción
VALORAR REALIZAR TAC CONTROL VÍA AÉREA ,

NORMAL OXÍGENO, VÍA VENOSA.
MONITORIZAR, ANALÍTICA
TRATAMIENTO DE APOYO
VALORAR ALTA
884 CUANDO MEJORE VALORAR INGRESO EN CIP
Intoxicación por etanol
➊ Anamnesis dol (1 amp. = 5 mg, haloperidol IM: < 12 años, 1/2 amp.; si > 12
Debe interrogarse al paciente y, si es posible, a los acompañan- años, 1 amp.). Asociar akinetón (0,05-0,1 mg/kg), máx. 5 mg.
tes: ¿qué tipo de bebida alcohólica, qué cantidad aproximada, El haloperidol está contraindicado si se han ingerido o tratado
tiempo transcurrido desde la ingestión? Sobre todo, en adoles- con antidepresivos tricíclicos. Atención a vía respiratoria: ries-
centes se debe investigar la posibilidad de otros tóxicos asocia- go de depresión.
dos (ver el punto ➋). Posibles traumatismos asociados durante el
episodio o antes. Enfermedades de base que pudiesen tener rela- ➍ Monitorización
ción. Con frecuencia la hipoglucemia (con o sin convulsiones aso- Saturación de O2, frecuencia cardiaca, y respiratoria, ECG, ten-
ciadas) e hipotermia son los síntomas más importantes en niños. sión arterial y temperatura central. Vigilar hipoglucemia, posible
depresión respiratoria e hipotermia.
➋ Ingestión asociada
Los pacientes mayores con ingestión alcohólica no accidental, en ➎ Estimación del grado de intoxicación por etanol
el contexto de intento de autolisis o durante episodios para llamar Aproximación al nivel de alcoholemia:
la atención, pueden ingerir también psicofármacos u otro tipo de Cálculo del nivel estimado en sangre: dosis consumida (g)/VD x
sustancias tóxicas que pueden potenciar el efecto del alcohol (anal- peso (kg) = mg/dl.
gésicos, medicaciones de las personas que conviven en la casa, VD (volumen de distribución) = 0,6 l x kg.
etc.), posibilidad que debe tenerse muy presente. Dosis consumida: (cc de producto x grados x 0,8)/100 = g de
alcohol.
➌ Control de la agitación Valorar concordancia entre el nivel estimado y síntomas.
Descartar hipoglucemia como causa de la misma, si ésta es nor- El etanol se absorbe con rapidez alcanzando niveles máximos
885 mal y existe agitación importante, valorar administrar haloperi- en 30-60 min, la absorción puede estar retardada si existe ali-
188
Contenido de etanol en algunos productos de uso común
culado, se debe investigar benzodizepinas en orina (sondaje y
test rápido) y valorar emplear anexate en caso positivo (contrain-
Whisky 100 cc 32 g dicado si antidepresivos tricíclicos). Si las pupilas son muy pun-
Cerveza 100 cc 4g tiformes o se sospecha presencia de opiáceo asociado, realizar
Vino 100 cc 9g test urinario y, en caso positivo, administrar naloxona. Atención
Lysterine y colutorios 100 cc 26 g a la posible depresión respiratoria.
Si el estado de conciencia no se corresponde, o presenta foca-
mento en el estómago o si la concentración de etanol en la bebi- lidad, o el TCE no puede ser descartado, debe realizarse TAC
da es > 40 ó < 10% (ver Tabla). cerebral.
• Intoxicación leve (< 0,1 g/dl): disartria, desinhibición, irritabi-
lidad, olor a alcohol, pérdida del control de motilidad fina ➏ Evacuación
niveles inferiores a 0,5 g/dl no suelen producir síntomas apre- La evacuación está indicada si el nivel estimado (> 100 mg/dl)
ciables en adultos, pero si en niños. o la cantidad ingerida estimada es elevada (1 g/kg) y hace menos
• Intoxicación moderada (0,1-0,2 g/dl): nivel de conciencia de 1 hora desde la ingestión. Si el paciente presenta alteración
bajo, inestabilidad desorientación, pérdida del control motor del estado de conciencia y/o pérdida de reflejos de protec-
grosero, poliuria ción de la vía aérea, se debe efectuar el LG con la vía aérea pro-
• Intoxicación severa (> 0,3 g/dl): coma, respuesta pupilar tegida (paciente intubado). El carbón activado no es efectivo.
variable, depresión miocárdica, hipotensión, de presión res-
piratoria, fibrilación auricular, acidosis láctica. ➐ Analítica
Se considera como dosis letal tan solo una cantidad neta de 3 Hemograma, bioquímica (iones, urea, creatinina y glucosa, cal-
g/kg de etanol en niños (de 3 a 8 g/kg en adultos). La acidosis cio y magnesio), osmolaridad medida (no calculada), pH y gases
metabólica suele ser moderada. Si es muy severa, se debe pen- Gap osmolar = Osm medida - Osm calculada; donde Osm cal-
sar en otras circunstancias asociadas como: intoxicación por culada = 1,86 x sodio (mEq/L) + BUN (mg/100 ml)/2,8 + glu-
CO, ingestión de otros alcoholes (metanol, por ejemplo) o pre- cosa (mg/100 ml)/18.
sencia de algún medicamento formador de ácidos (salicilatos). Anion Gap = [Sodio (mEq/L) + Potasio (mEq/L)] - [Cloro (mEq/L)
886 Si el nivel del conciencia no es el esperado para nivel sérico cal- + bicarbonato (mEq/L)] + 12; valor normal 8-12 mEq/L.
Cálculo del nivel sérico teórico de etanol bra de Sellick (peligro de vómito y aspiración). Intubar sin
a. Estimación de la concentración plasmática (mg/dl) demora.
CPE = [cantidad ingerida (ml) x % de alcohol en el producto
➒ Indicaciones de ingreso en CIP
x: densidad del alcohol ingerido]/[VD (L/K) x peso en kg]
Control de la vía aérea, ingestión elevada, alteraciones metabó-
D: densidad del etanol = 0,79.
licas asociadas, necesidad de diálisis.
VD (L/kg) = 0,6 para etanol.
Depresión respiratoria o neurológica. Alteración del estado de
b. La CPE puede también calcularse mediante el gap osmolar
conciencia no explicable, TCE concomitante. Dificultades para
CPE = [Gap Osm x Pm]/10.
garantizar vía aérea, inestabilidad hemodinámica, niveles etanol
Siendo Pm = 46.
elevados (medidos o calculados) o sospecha razonable de haber
ingerido más de 1g/kg de alcohol. Presencia de acidosis meta-
➑ Tratamientote apoyo
bólica severa, especialmente si es refractaria al tratamiento con
La hipoglucemia y la depresión respiratoria son los dos peli-
bicarbonato. Gap Osm > 20 mOsm/L, asociación con otros fár-
gros inmediatos que atentan contra la vida del intoxicado por
macos. Insuficiencia renal, necesidad de diálisis.
etanol, después de la primera dosis de glucosa (1 g/kg) con-
tinuar con perfusión de s. glucosado al 10%. Si existe acido- Bibliografía recomendada
sis, corregir con bicarbonato según principios generales. - Doty CI. Toxicity, etanol. Medicine 2006.
Fluidoterapia a necesidades basales para control de gluce- - Litovitz T. Alcoholes: Etanol, metanol, isopropanol, etilenglicol. Ped
mia (realizar control cada 2 h o según clínica). No es útil for- Clin North Am 1986; 2: 323-6.
zar diuresis, se programarán solo las necesidades basales. - Martín L, García S. Intoxicaciones. En: Manual de Diagnóstico y Tera-
Atención al control de posible hipotermia. Si precisa ventila- péutica en Pediatría. Ruiz Domínguez JA, Montero Teguera R (edi-
ción con bolsa, utilizar volúmenes muy pequeños y con manio- tores). Madrid: Publimed; 2003.
887
Intoxicación por otros alcoholes 189
SOSPECHA DE
INTOXICACIÓN
ANAMNESIS, EXPLORACIÓN INESTABLE A. B. C. ESTABILIZAR.

QUÉ/CUÁNTO/CUÁNDO NO O ALT. COINCI- SÍ VÍA VENOSA, GLUCEMIA
DENCIA RÁPIDA, MONITORIZAR
DESCARTAR INGESTA
TÓXICA ASOCIADA
INGESTA DUDOSA Y VALORAR INGESTA MUY PROBABLE

ASINTOMÁTICO INGESTA O COMPROBADA
EXTRAER ANALÍTICA MONITORIZAR, VÍA VENOSA

BÁSICA CON GLICEMIA,
GASOMETRÍA E IONES,
GAP OSMOLAR,NIVELES EXTRAER ANALÍTICA
(Etanol, Metilenglicol) BÁSICA CON GLICEMIA,
GASOMETRÍA E IONES,
GAP OSMOLAR,NIVELES
(Etanol, Metilenglicol)
NO ACIDOSIS (pH >7.30) VALORACIÓN MEDIDAS DE

NO INDICADAS EVACUACIÓN
GAP OSM ≤ 10 mOsm ANALÍTICA
OBSERVACIÓN 2-3 h 182

VALORAR ALTA/INGRESO ACIDOSIS (pH < 7.30) Intoxica- INDICADAS
2-3 h PARA OBSERVACIÓN GAP OSM >10 mOsm ciones
PERFUSIÓN IV BICARBONATO
VALORAR CIP. INGRESO

CON TRATAMIENTO CON INDICACIÓN INGRESO CON
SÍ NO
ANTÍDOTO Y DE SOPORTE ANTÍDOTO TRATAMIENTO DE SOPORTE
888
Intoxicación por otros alcoholes
S. Riesco Riesco, S. García García
➊ Sospecha de intoxicación Sintomatología (ver Tabla página siguiente).

Alteración de conciencia, “borrachera sin olor”, acidosis meta- Valoración de la ingesta
bólica inexplicada.
➌
Pequeñas cantidades de alcoholes, especialmente de meta-
El riesgo más importante es la depresión respiratoria o la aspi- nol, son capaces de producir importantes alteraciones meta-
ración pulmonar. bólicas. La extracción de niveles requiere un tiempo mínimo
En niños pequeños la hipoglucemia e hipotermia pueden ser los de equilibrio para poder ser correctamente interpretados.
síntomas predominantes inicialmente. Inicialmente, se puede estimar el nivel mediante dos procedi-
mientos:
➋ Qué, cuánto, cuándo a) Estimación de la Concentración Plasmática Estimada (mg/dl):
Es importante obtener envase del producto para comprobar que CPE = [cantidad ingerida (ml) x % de alcohol en el producto
no existen coingestión (sustancias disueltas con capacidad tóxi- x Densidad del alcohol ingerido]/[VD (L/K) x peso en kg]
ca, como colorantes, anilinas, etc.) de otras sustancias tanto o D: densidad del etanol = 0,79; isopropanol= 0,78; metanol
más peligrosas. = 0,72; etilenglicol = 1,12;
• Isopropanol: contenido en lacas, disolventes, limpiadores, VD (l/kg) = 0,6 para etanol, isopropanol, metanol; 0,65 para
anticongelantes y algunos cosméticos (lociones). etilenglicol.
• Metanol: alcohol de quemar, sustancia de uso habitual en b) La CPE puede también calcularse mediante el gap osmo-
solventes de pinturas, barnices, lacas, líquidos de fotogra- lal (ver punto ➍) = [Gap Osm x Pm]/10.
fía, aditivos de gasolina y bebidas clandestinas.
Se han producido intoxicaciones graves por su empleo para ➍ Analítica
friegas de alcohol en lactantes febriles. Hemograma, bioquímica, iones, coagulación, gasometría, cal-
• Etilenglicol: componente de pinturas, betunes, detergentes, cio total e iónico, magnesio, fósforo, láctico, amilasa, CPK,
889 anticongelantes y limpiacristales. GOT/GPT, amonio.
189
Tipo de síntoma Isopropanol Metanol Etilenglicol
Metabolito activo Ácido láctico Formaldehído y ác. fórmico Ácido glioxílico, ácido láctico,
y ác. oxálico entre otros ácidos
Grado acidosis + +++ (muy intensa) +++ (muy intensa)
Aumento Gap Osmolar + +++ +++
Volumen de distribución 0,6 L/kg 0,6 L/kg 0,65 L/kg
Vida media 2-3 h 2-24 h 3h
Dosis tóxica 1-2 cc/kg 2-4 cc/kg 1-2 cc/kg
Dosis mortal estimada 150 cc 30 cc 100 cc
Nivel tóxico mg/100 ml > 150 > 10 > 20
Concentración estimada
[Gap Osm-10] x [60/10] [Gap Osm-10] x [32/10] [Gap Osm-10] x [62/10]
(CE en mg/100 ml)
Indicación hemodiálisis > 500 > 50 > 50
Nx: mg/100 ml Acidosis refractaria, fallo renal, Acidosis refractaria, fallo renal, Acidosis refractaria, afectación
afectación neurológica importante afectación ocular o neurológica neurológica importante, fallo renal
Niveles válidos a partir de 1 hora 1 hora (máx. a las 2 h) 1 hora
Incremento Osm plasma Cada 340 mg/100 ml aumenta Cada 350 mg/100 ml aumenta Cada 21 mg/100 ml aumenta
60 mOsm sobre el valor calculado 80 mOsm sobre el valor calculado 3,5 mOsm sobre el valor calculado
Latencia primeros síntomas 8-24 h Aumentado si coingestión de etanol
…/…
890
Tipo de síntoma Isopropanol Metanol Etilenglicol
Clínica general Similar al etanol, síntomas de em- Depresión SNC, síntomas de - (0-12 h): depresión SNC,
briaguez, depresión SNC, letargia. embriaguez, cefalea, alteraciones embriaguez, convulsiones, arritmias
Convulsiones, afectación cardiaca visuales como borrosidad o - (12-36 h): edema pulmonar, afectación
Es el más irritante sobre A. digestivo “caminar sobre campo nevado”, cardiaca. Petequias difusas
(vómitos, hematemesis) pancreatitis - (> 36 h): insuf. renal aguda por oxaluria
Clínica más característica Acetonemia y cetonuria con poca Edema papilar afectación retiniana Hipocalcemia cristaluria (oxalato, e
acidosis y ceguera (pupilas fijas y dilatadas) hipurato urinarios), fallo renal, cristales
Hipoglucemia en pequeños Signos meníngeos ocasionalmente. de oxalato cálcico en orina
Intensa acidosis
Aliento Olor a acetona Olor inespecífico “Borracho sin olor”
Toxicidad tardía No Ocular (16-24 horas postingestión) Renal (48 horas)
(puede ser más tardía si ingesta (puede ser más tardía si ingesta
conjunta con etanol) conjunta con etanol)
Antídoto — Fomepizol/etanol Fomepizol/etanol
Medicación coadyuvante Ac. fólico 50-100 mg/6 h Gluconato cálcico
(bajo riesgo, baja evidencia) Tiamina (0,5 mg/k/6 h) y pridoxina
Gap osmolar = Osm medida-Osm calculada; donde Osm ➎ Valorar alta/ingreso

calculada = 1,86 x sodio (mEq/L) + BUN (mg/100 ml)/2,8 Observación en función de: la probabilidad de intoxicación, tiem-
+ glucosa (mg/100 ml)/18. po transcurrido, entorno familiar, posibilidad de control médico
Anion Gap = [Sodio (mEq/L) + Potasio (mEq/L)] – [Cloro y acceso al hospital, etc.
(mEq/L) + bicarbonato (mEq/L)]+ 12; valor normal 8-12 mEq/L. Tener en cuenta que en ingestiones recientes, el paciente puede
El etilenglicol puede dar clínica tardía, mientras que la indu- permanecer asintomático muchas horas (por ejem., entre 8 y 24 h
891 cida por metanol suele ser precoz e intensa. para metanol) antes de que aparezcan los primeros síntomas.
189
➏ Ingreso en CIP dicado en alergia a fomepizol y pirazolonas (metamizol, fenil-
Depresión neurológica, alteración estado de conciencia, dificul- butazona…).
tades para garantizar vía aérea, inestabilidad hemodinámica, - Dosificación parenteral: dosis de carga de 15 mg/kg dosis
niveles elevados (medidos o calculados) o sospecha razonable IV, seguido de 10 mg/kg/12 horas IV (x 4 dosis) + 15
de haber ingerido más de 10 ml de alcohol. Presencia de acido- mg/kg/12 horas IV hasta que la concentración de meta-
sis metabólica severa (exceso de bases < -10 mmol/l, y/o anión nol o etilenglicol sea < 20 mg/dl. Pasar diluidas en salino
Gap > 35 mEq/L, especialmente, si refractaria al tratamiento con 0,9%. No es preciso monitorizar las concentraciones plas-
bicarbonato. Gap Osm > 20 mosm/l. máticas del fármaco.
Indicaciones para tratamiento con antídoto b. Etanol (como antídoto):

Todo paciente con posibilidad de haber ingerido en las últimas Si no existe fomepizol disponible. Puede administrarse oral
24 horas más de 10 ml de metanol o etilenglicol, en particular si o IV. la frecuencia intolerancia digestiva de los intoxicados
presenta: aconseja su utilización por vía parenteral. El objetivo es man-
• Síntomas extradigestivos sin otra causa justificada (trastor- tener concentraciones de etanol por encima de 100 mg/dl.
nos de la conciencia, conducta o visuales, papiledema en - Dosificación oral:
fo), y/o 0,8 a 1 ml/kg al 95% diluido en zumo al 20%. Dosis de
• Acidosis metabólica (exceso de bases < -5 mmol/l, y/o anion mantenimiento 0,15 ml/kg/h de etanol al 95% diluido en
Gap > 30 mEq/l) o Gap osmolal > 15 mosm/l, o zumo al 20%. Para asegurar su tolerancia es necesario su
• Niveles metanol > 0,2 g/l. administración por SNG.
Tanto para metanol como etilenglicol, el tratamiento es similar. - Dosificación parenteral:
a. Fomepizol (4-metil-pirazol, 1 vial = 1.500 mg = 1,5 ml): Dosis de carga inicial 7,6 a 10m l/kg de solución de eta-
Potente e inmediato inhibidor de la alcohol deshidrogena- nol diluido al 10% (0,6 g/kg) en suero glucosado al 5% a
sa (hepática y retiniana) y aldehído deshidrogenasa. Bloquea prefundir en 60 min.
las vías metabólicas en las que interviene este enzima, por Dosis de mantenimiento, continuar con perfusión conti-
lo que tiene interés terapéutico en las intoxicaciones por nua: 1 ml/kg/hora (100 mg/kg/h) disuelto en suero gluco-
892 metanol y etilenglicol. Es el antídoto de elección. Contrain- sado al 5%.
Las perfusiones de mantenimiento se adaptarán en su veloci- marse monitorización y control de la permeabilidad de la vía aérea
dad o concentración, para conseguir niveles de etanol en san- y medidas para minimizar riesgo de broncoaspiración. Realizar
gre de 100 mg/dl. Es necesario controlar los niveles de etanol glucemia, gasometría e iones, incluyendo calcio y magnesio, de
cada 6 horas y hacer glucemia capilar o venosa cada 3 horas forma seriada. Realizar fondo de ojo al comienzo y en la evolu-
(riesgo de hipoglucemia). ción final.
➐ Tratamiento de soporte ➑ Lavado gástrico

Corregir la acidosis metabólica con bicarbonato sódico, hasta Indicado solo en caso de ingesta masiva y muy reciente (< 1
que el pH se mantenga > 7,20. Las dosis de bicarbonato nece- h). Contraindicaciones: (ver protocolo nº 182, “Tratamiento gene-
sario pueden llegar a ser muy altas y, su administración obli- ral intoxicaciones”) estado de conciencia deprimido, varices eso-
ga a un control estricto de la calcemia, kaliemia y volumen infun- fágicas, cirugía previa de esófago, ingesta asociada de caústi-
dido. Mantener hidratación estándar, no intentar diuresis for- cos o hidrocarburos.
zada. El carbón activado es ineficaz.
• Ácido folínico o folinato cálcico a altas dosis: 1 mg/kg/dosis
(máx. 50 mg) cada 4 horas (IV en 100 ml de suero gluco- Bibliografía recomendada
sado) durante 24 horas (6 dosis en total), porque parece pre- - García S. Intoxicaciones. Antídotos. En Urgencias y tratamiento
venir las secuelas oculares, aunque no está demostrado. del niño grave. Casado J, Serrano A, eds. Madrid: Ergon; 2007. p.
• Vitaminas del grupo B: en la intoxicación por etilenglicol tia- 879-83
mina 0,5 mg/kg/dosis cada 6 h IV o IM (máx. 100 mg) y piri- - Litovitz T. Alcoholes: Etanol, metanol, isopropanol, etilenglicol. Ped
doxina 2 mg/kg/6 h (máx. 50 mg), parecen actuar aumen- Clin North Am (ed es.) 1986; 2: 323-6.
tando la degradación del ác. glicoxílico. - Molina JC. Intoxicaciones no medicamentosas. En Urgencias y tra-
Tanto la propia intoxicación como el tratamiento con etanol, pue- tamiento del niño grave. Casado J, Serrano A, eds. Madrid: Ergon;
den deprimir el nivel de conciencia, por lo que deberán progra- 2007. p. 872-78.
893
Intoxicación por hierro 190
SOSPECHA DE
INTOXICACIÓN POR HIERRO
ANAMNESIS PACIENTE 24
EXPLORACIÓN SÍ NO ESTABILIZAR
ESTABLE Shock
MEDIDAS INICIALES
¿DOSIS LAVADO GÁSTRICO +
NO SÍ/DESCONOCIDO DESFERROXAMINA ORAL
> 20 mg/kg?*
VALORAR LAVADO
INTESTINAL TOTAL
MONITORIZACIÓN
VÍA + ANALÍTICA
OBSERVACIÓN 6 HORAS RX ABDOMEN
6h
PROTECTOR GÁSTRICO
SINTOMÁTICO SÍ
NO
CRITERIOS
SÍ ALTA DOMI- NO NIVELES DE HIERRO
CILIARIO
OBSERVACIÓN
DOMICILIARIA ¿SIDEREMIA
NO SÍ
> 350 μg/dl?
CONTROL PEDIÁTRICO
EN < 24 h INGRESO EN PLANTA DESFERROXAMINA IV
PARA OBSERVACIÓN (15 mg/kg/h)
INGRESO UCIP
*Como hierro elemental
DIETA ABSOLUTA
894
Intoxicación por hierro
C. Verdú Sánchez, J.J. Menéndez Suso
➊ Anamnesis y exploración • Fase de afectación sistémica (a partir de las 6-12 horas

Preguntar por producto y presentación ingerido (ver Tabla adjun- hasta las 48 horas post-ingestión): se desarrolla un esta-
ta para cálculo de dosis), horas desde la ingesta, estómago con do tóxico con un cuadro de shock por deshidratación
alimento o vacío, vómitos u otros síntomas tras la ingestión. Cla- (vómitos y diarrea), disminución de la contractilidad car-
sificación de la severidad de la intoxicación según la dosis de diaca y/o vasodilatación sistémica y aumento de la per-
hierro “elemento” ingerido: < 20 mg/kg no tóxico; 20-30 mg/kg meabilidad capilar con desarrollo de terceros espacios,
leve; 30-60 mg/kg moderada; > 60 mg/kg grave; > 200-250 que conlleva: fallo hepático, renal, edema pulmonar, aci-
mg/kg letal. Fisiopatología: efecto corrosivo directo sobre muco- dosis metabólica severa, coagulopatía grave, alteracio-
sas con riesgo de necrosis y perforación, así como, daño celu- nes de glucemia, coma, convulsiones y, en ocasiones,
lar difuso en intoxicaciones graves con acidosis metabólica, hiper- muerte.
lactatemia y necrosis celular. • Fase final (días o semanas tras la ingestión): los pacientes
Clínica: que sobreviven a las fases anteriores suelen desarrollar este-
• Fase inicial de afectación gastrointestinal (primeras 6 horas): nosis, a nivel intestinal, siendo frecuentes los cuadros obs-
Se desarrolla una gastroenteritis generalmente grave, con: tructivos, cirrosis hepática y daño en SNC.
dolor abdominal, vómitos y diarrea, que con frecuencia es
sanguinolenta y profusa, con riesgo de: deshidratación, hipo- En intoxicaciones leves suelen presentarse sólo síntomas de la
tensión, shock e insuficiencia renal. Riesgo de perforación fase inicial. En intoxicaciones graves el paciente puede presen-
intestinal. tar shock desde el principio.
• Fase de latencia (entre 6 y 12 horas post-ingestión): si se Si se requiere información suplementaria sobre algún pre-
sobrevive a la fase inicial, se experimenta una aparente mejo- parado contactar con el Instituto de Toxicología (. 91 562
895 ría en las siguientes horas. No siempre se presenta. 04 20).
190
Contenido en hierro elemental de algunas preparaciones
Hierro ferroso Nombre comercial Presentación Fe elemento por unidad
Ferroglicina, sulfato Glutaferro gotas Gotas 170 mg/ml 30 mg/ml
Glutamato Glutaferro cápsulas Cáps. 30 mg
Sulfato Fero Gradumet Comp. lib. contr. 525 mg 106 mg
Tardyferon Grag. 256 mg 80 mg
Lactato Cromatonbic Ferro Vial beb 300 mg 37,5 mg
Fumarato Foliferón Grag. 33 mg
Glucoheptato Normovite antianémico Cáps., grag. 33 mg
Sol 16,5 mg/5 ml
Glucoheptato + Gluconato Clamarvit Cáps. 21,6 mg
Susp. 10,8 mg/5 ml
Ascorbato Ferro Semar Cáps. 275 mg 37,8 mg
➋ Primeras medidas en el paciente sintomático y/o que ha • Emetizantes: muchos pacientes vomitan espontáneamente
ingerido dosis tóxica y no precisan eméticos. Son de dudosa utilidad, sólo reco-
Monitorizar constantes (FC, FR, TA, SatO2). Canalizar vía venosa mendados en primeros 30 minutos desde la ingesta (fase
y extraer sangre para control analítico inicial (hemograma, bioquí- de atención prehospitalaria).
mica con iones, función renal y hepática, coagulación, gasome- • Lavado gástrico: indicado si ha pasado menos de 1 hora
tría y pruebas cruzadas). Administrar protector gástrico (Ranitidi- desde la ingesta, especialmente, cuando el preparado inge-
na: 1,5 mg/kg, IV). Rx abdomen si el hierro ingerido es en forma rido es en forma de solución. Actualmente, no se recomien-
de cápsulas (radiopacas), que permite cuantificar la gravedad de dan los lavados gástricos con bicarbonato, ni con desfe-
la ingestión. Si la dosis ingerida es tóxica o el paciente está sin- rroxamina. En casos de ingestiones masivas de comprimi-
896 tomático, iniciar las siguientes medidas de desintoxicación: dos, que tras Rx abdomen persistan en cámara gástrica,
puede ser de utilidad su eliminación urgente mediante tes 24-48 horas, debiendo volver al hospital en caso de pre-
endoscopia. sentarse.
• Lavado intestinal total con soluciones de polietilenglicol
(Golytely ®). Sólo indicado en caso de ingestión a dosis ➎ Sideremia
tóxica de hierro en comprimidos, objetivados en el con- A todos los pacientes sospechosos que presenten síntomas de
trol radiológico, siempre que no se haya instaurado ya entrada o durante el período de observación en Urgencias, se
la fase de diarrea sanguinolenta por el elevado riesgo les realizará una determinación de niveles de hierro sérico a las
de perforación intestinal. Administrarlo por vía oral o SNG 4-6 horas de la ingestión. En caso de no poderse realizar de
hasta conseguir emisión de heces claras sin evidencia de urgencia, se extraerá la muestra, se centrifugará y se congela-
comprimidos en control radiológico. El carbón activado rá el suero hasta que se pueda hacer la determinación. Sidere-
no es de utilidad en la intoxicación por hierro (ver proto- mias superiores a 350 µg/dl son indicación de tratamiento con
colo nº 182). desferroxamina en perfusión IV continua.
➌ Observación en Urgencias ➏ Indicaciones de tratamiento con desferroxamina IV

Los síntomas de intoxicación se presentan en las primeras 4-6 Está indicado iniciar tratamiento con desferroxamina IV, si la side-
horas, por lo que se recomienda mantener a los pacientes en remia a las 4-6 horas de la ingestión es superior a 350 µg/dl y/o si
observación durante al menos 6 horas. el paciente presenta síntomas graves (diarrea sanguinolenta profu-
sa, shock, acidosis metabólica, coma). En caso de no poderse
➍ Criterios de alta a domicilio en intoxicados por hierro determinar de urgencia la sideremia a las 4-6 horas de la inges-
En pacientes que no hayan ingerido dosis tóxicas, o que tras tión y se sospeche intoxicación grave por la clínica, se iniciará el tra-
6 horas de observación en Urgencias, permanezcan comple- tamiento hasta que se pueda hacer la determinación, continuando
tamente asintomáticos. En caso de ingestiones comprobadas posteriormente en función de los resultados. Dosis: 15 mg/kg/hora,
de hierro elemental superiores a 40-60 mg/kg (o en caso de en perfusión intravenosa continua (no establecido en < 3 años). Pre-
duda), se recomienda hacer niveles de sideremia previamen- sentación: Desferin® vial 500 mg. Preparación: reconstirtuir el vial
te, pudiéndose dar de alta si éstos son menores de 300 µg/dl. en 5 ml de A.P.I. y luego diluirlo en 500 ml de SSF para concen-
897 Los padres deben vigilar la aparición de síntomas en las siguien- tración final 1 mg/1 ml. Riesgo de hipotensión en infusiones rápi-
190
das (no superar 15 mg/kg/h). Dosis IM: 50 mg/kg cada 6 h. Dosis rar hierro, pero sí está indicada cuando esté indicada la des-
máxima: 6 g en 24 h ó 50 mg/kg. Típicamente durante el tratamien- ferroxamina y el paciente asocie insuficiencia renal con oligo-
to, la orina toma un color asalmonado (anaranjado-rosado), mien- anuria para eliminar el complejo hierro-desferroxamina. En casos
tras los niveles de hierro en plasma son elevados. Se debe mante- muy graves, puede ser de utilidad la exanguinotransfusión.
ner la perfusión hasta que se normalicen los niveles plasmáticos de Corregir deshidratación y alteraciones hidroelectrolíticas o del
hierro (hacer determinaciones cada 6-8 horas), o hasta que pasen equilibrio ácido base según pautas habituales. En caso de ane-
12-24 horas desde que se normalice el color de la orina. mización, transfundir concentrado de hematíes. Si coagulopa-
Manejo en planta tía grave con sangrado activo, transfundir plasma. Si hay shock,
➐ expansión agresiva de la volemia con cristaloides/ coloides y
Deberán ingresar en planta para vigilancia durante 24 horas, los
pacientes que presenten síntomas leves y, cuyos niveles plas- tratamiento con dopamina/noradrenalina. Si hay disminución
máticos de hierro, sean inferiores a 350 µg/dl. En este caso, pau- del nivel de conciencia, intubar. Si hay convulsiones, tratar con
tar tratamiento con ranitidina y mantener a dieta absoluta con benzodiacepinas.
fluidoterapia intravenosa. En caso de vómitos/diarrea corregir
deshidratación y alteraciones hidroelectrolíticas, o del equilibrio Bibliografía recomendada
ácido base según pautas habituales (ver protocolos específicos). - Banner W Jr, Tong TG. Iron poisoning. Pediatr Clin North Am. 1986;
Tomar constantes vitales cada 3 horas y vigilar: ritmo y caracte- 33 (2): 393-409.
rística de deposiciones y micciones, estado de hidratación, sig- - Singhi SC, Baranwal AK, MJ. Acute iron poisoning: clinical picture,
nos de anemización y de shock circulatorio. intensive care needs and outcome. Indian Pediatr 2003; 40 (12):
1177-82.
➑ Manejo en UCIP
- http://hazmap.nlm.nih.gov/
Continuar tratamiento con desferroxamina en perfusión como
se explica arriba. La hemodiálisis es poco eficaz para depu- - http://toxnet.nlm.nih.gov/
898
Intoxicación aguda por ingestión de flúor 191
INGESTA DE FLÚOR
ECG Y MONITORIZAR
(FC, RESP, TA, TEMP)
GLUCEMIA RÁPIDA ; VÍA
VENOSA Y ANALÍTICA:
GASOMETRÍA, Ca++ TOTAL
E IÓNICO Mg++ y PO4
¿PACIENTE
ESTABLE INESTABLE
ESTABLE?
ANAMNESIS 24 MANIOBRAS ABC

EXPLORACIÓN ESTABILIZACIÓN INICIAL
Shock INGRESO EN CIP
MEDIDAS 182
NO INDICADAS EVACUACIÓN INDICADAS Intox.
(II)
PACIENTE SINTOMÁTICO PACIENTE PACIENTE ASINTOMÁTICO

Y/O INGESTIÓN > 15 mg /kg Y DOSIS E INGESTIÓN < 15 mg/kg
6h
TRATAMIENTO INTRAVENOSO INICIAR TTº ORAL OBSERVA- PERSISTE ASINTOMÁTICO

CIÓN 6 h
INGRESO EN CIP INGESTA

NO ESTABLE SINTOMÁTICO INFERIOR A SÍ ALTA Y CONTROL 24 h
VALORAR DIÁLISIS
3 mg/kg
899 SÍ
INGRESO PARA TTº
NO
Y MONITORIZACIÓN
191
Intoxicación aguda por ingestión de flúor
M. Orio Hernández
➊ Valoración de la ingestión ➋ Medidas iniciales

Dosis tóxica de 3-5 mg/kg de flúor producen síntomas que apa- Descartar intoxicación etílica asociada (colutorios a base de solu-
recen, generalmente, en pocos minutos. La dosis potencialmen- ciones alcohólicas): hipotensión, hipotermia, bradipnea, miosis,
te letal es de 15 mg/kg en niños y, 2 g en adultos, pero pue- confusión, agitación, ataxia, coma, hipoglucemia y acidosis meta-
den aparecer síntomas con cantidades mucho más pequeñas bólica intensa (anión gap elevado (> 14).
(0,1-0,3 mg/kg). • Analítica: glucemia rápida para descartar hipoglucemia: si <
Aunque la fuente de toxicidad más frecuente son los comprimi- 60 mg/dl, administrar 2-4 ml de SG 25% (= 0,5-1 g/kg) dilui-
dos de F, colutorios o pastas dentífricas (contienen 1 mg Fluor/g do al medio en 10 min; si corrige, dejar goteo con SG 10%
de pasta), el F también está presente en productos de limpieza, a necesidades basales.
insecticidas o rodenticidas y vegetales tratados. Para información Si no corrige, ver protocolo nº 216, “Hipoglucemia”.
complementaria contactar S. de Toxicología: . 91 562 04 20. Analítica completa con hemograma, bioquímica, gasome-
Efectos posibles: tría, coagulación e iones.
Efectos de la intoxicación por flúor
Efectos metabólicos Efectos locales Efectos generales
• Relacionados con el efecto quelante (Ca )
++ • Relacionados con el efecto corrosivo sobre • Neuromusculares: cefalea, tetania, convulsiones
- Hipocalcemia mucosa digestiva: • Alteraciones en el ECG; QTc largo, T picuda,
- Hipomagnesemia - Dolor P plana, PR largo, QRS ancho
- Inhibición ATPasa Na/K - Disfagia • Arritmias severas con alteraciones contráctibilidad
- Inhibición acetilcolinesterasa - Sangrado digestivo y shock
- Hipoglucemia • Efecto anticolinérgico: sialorrea, vómitos, diarrea
- Hiperpotasemia
900
• Exploración física: a su llegada constantes vitales con moni- ➎ Tratamiento sintomático (administración de calcio VO)
torización de ECG, frecuencia cardiaca y respiratoria, ten- a) Administrar leche, carbonato cálcico o hidróxido de alumi-
sión arterial y temperatura. nio o magnesio (antiácidos) para quelar el flúor ingerido.
Evaluación de estado general, situación hemodinámica (arrit- Almax® 7,5 ml = 1 g): 0,5 ml/kg/dosis c/3 horas en Urgen-
mias, pulsos, perfusión, etc), patrón respiratorio y neuroló- cias, cada 6 h al alta, en primeras 24 h (máximo 1,5 g/dosis).
gico (Glasgow, pupilas), posteriormente, reevaluación con Alugel® (5 ml = 350 mg): 0-5-1 ml/kg/dosis c/3 horas en
Ca++, PO4 y Mg++. No son útiles niveles de flúor en suero Urgencias, cada 6 al alta, en primeras 24 h (máximo 15
ni en orina. ml/dosis).
b) Corrección de la hipocalcemia parenteral
➌ Anamnesis No existe cifra a partir de la que iniciar la administración IV
Valorar el tiempo desde la exposición, primeros síntomas, actua- de calcio. Ésta debe hacerse siempre en pacientes sinto-
ción hasta el momento de la consulta. Investigar otros posibles máticos (tetania, alteraciones ECG), y/o tras ingesta impor-
tóxicos o asociaciones. Verificar el envase causante del acciden- tante comprobada de flúor (5 mg/kg o más).
te. Valoración de la cantidad ingerida (1 sorbo en niño de 3 años: Gluconato cálcico 10%: 1º administrar 0,5-1 ml/kg (= 0,22
5 ml; si 10 años: 10 ml; si adolescente: 15 ml), producto/s inge- -0,45 mEq/kg) diluido al medio en SG al 5% en 15 min y des-
rido/s (ver composición). Evaluar de forma periódica, observan- pués 5 ml/kg/día (= 2,25 mEq/kg/día), en infusión continua.
do: boca (hidratación, olor, corrosión), situación cardiocirculato- Con ello, también se corrige parcialmente la hiperpotasemia
ria, respiratorio, digestivo (motilidad, vómitos, diarrea), piel (eri- (que a veces podrá requerir salbutamol, bicarbonato, furo-
tema, cianosis) y olor de aliento y ropas. Completar exploración. semida, resinas e incluso diálisis).
c) Corrección de la hipomagnesemia (Mg++ < 1 mg/dl):
➍ Valoración de posible indicación de medidas evacuadoras Sulmetin® IV: 1 ampolla de 10 ml =12 mEq de magnesio
• En la primera hora postingestión: el carbón activado no resul- elemental = 144 mg de magnesio elemental (ya que 1 mEq
ta efectivo. Aspiración-lavado gástrico. Puede realizarse con = 12 mg).
SSF (o cloruro cálcico 1%), posteriormente, se puede dar
leche, calcio oral (ver más adelante). Si más de 1 hora pos- Administrar 2,5-5 mg/kg de magnesio elemental, que equivalen
901 tingestión, evitar lavado y administrar calcio. a 0,17-0,35 ml/kg de dichas ampollas y a 25-50 mg/kg de la sal.
191
(dosis máxima: 2 g/dosis). El mantenimiento posterior será 0,2- planta para monitorización y control, si permanece estable. Si
1 mg de magnesio elemental/kg/h = 0,014-0,07 ml/kg/h = 2-10 presenta inestabilidad clínica, debe ingresar en CIP.
mg de la sal/kg/h.
Sulfato de magnesio: 2,5-5 mg/kg IV de magnesio elemental
- Augenstein WL, Spoerke DG, Kulig KW, et al. Fluoride ingestion in
en 3 h en perfusión, diluido al 10% en SG 5%, sin superar el rit-
children: a review of 87 cases. Pediatrics 1991; 88 (5): 907-12.
mo de 15 mg/min. Después: 0,2-1 mg/kg/h de magnesio ele- - Geofrey, MD. Toxicity, Fluoride. En http://www.emedicine.com/
mental. emerg/topic181.htm
- Grupo de Trabajo de intoxicaciones. SEUP. En http://www.seup.org
➏ Existen casos de sintomatología diferida, por lo que se requie- - Kao WF, Deng JF, Chiang SC. A simple, safe, and efficient way to
re observación mínima de 6 horas en S. Urgencias. treat severe fluoride poisoning-oral calcium or magnesium. J Toxi-
col Clin Toxicol 2004; 42 (1): 33-40.
➐ Criterios de alta - Medical Management Guidelines for Hydrogen Fluoride. En
Alta si el paciente está asintomático durante su estancia en Urgen- http://www.atsdr.cdc.gov/MHMI/mmg11.pdf /www.fluoridealert.
cias y/o ingesta de flúor≤ 3 mg/kg. Si no es así, ingresará en org/health/accidents/acute.htm
Notas
902
Manejo inicial por la ingestión de setas (I) 192
INGESTA DE SETAS
¿EJEMPLAR ¿IDENTIFI- TRATAMIENTO

SÍ CACIÓN POSI- SÍ
DISPONIBLE? ESPECÍFICO SI PRECISA
BLE?
193
NO NO Setas II
CANALIZACIÓN VÍA
NO ¿PACIENTE CON SÍ MONITORIZACIÓN (FC, FR,
PERIFÉRICA, EXTRAER
SÍNTOMAS? TA, SAT 02) EVALUAR A B C
ANALÍTICA Y ESTABILIZAR

INGESTIÓN?
MEDIDAS DE EVACUACIÓN INGESTIÓN?
CARBÓN ACTIVADO DOSIS MEDIDAS DE EVACUACIÓN SÍNTOMAS TARDÍOS 193

REPETIDAS (VALORAR SNG) CARBÓN ACTIVADO DOSIS TTO. ESPECÍFICO Setas II
REPETIDAS (VALORAR SNG)
NEUROLÓGICOS
INGRESO EN PLANTA GASTROINTESTINALES SÍNTOMAS VALORAR UCIP
OBSERVACIÓN 48 h ASOCIADOS A OTROS PREDOMI- TTO. SINTOMÁTICO
ANALÍTICA C/8-12h NANTES SD. COLINÉRGICO
GASTROINTESTINALES INGRESO Y TTO.

AISLADOS HIDROELECTROLÍTICO
CON NEUROLÓGICOS CON ANEMIA HEMOLÍTICA CON OTROS
VALORAR INGRESO UCIP VALORAR INGRESO UCIP INGRESO CONTROL

903 TRATAMIENTO CON B6 POSIBLE FALLO RENAL TTO. SINTOMÁTICO
192
Manejo inicial por la ingestión de setas (I)
C. Schüffelmann Gutiérrez, P. Dorao Martínez-Romillo
➊ Identificación del ejemplar ➍ Ingreso con analítica

Actualmente, se puede enviar el ejemplar para su identificación Debe incluir hematimetría completa con fórmula, PCR/PCT, glu-
al Jardín Botánico de Madrid. Teléfono Botánico (Micología): cosa, ionograma con calcio iónico, creatinina. AST, ALT, LDH,
. 91 420 30 17, servicio irregular no siempre en activo. Seguir Bilirrubina. Amonio. Coagulación completa. Gasometría venosa
indicaciones según especie identificada. o capilar.
Orina: tira reactiva de orina (descartar hemoglobinuria o rabdo-
➋ Analítica urgente miolisis). Algunas tiras no detectan hemoglobinuria ni mioglobi-
Hemograma, iones, función renal y hepática, coagulación, CPK, nuria (rabdomiolisis), por lo que debe enviarse la muestra a labo-
amonio, orina. ratorio para confirmar. Valorar la posibilidad de análisis tóxicos
en orina según clínica del paciente.
➌ Medidas de evacuación (ver protocolo nº 182)
Administrar emetizante (jarabe de ipecacuana) o realizar lavado ➎ Síntomas gastrointestinales: vómitos, dolor abdominal y
gástrico. Si se realizó lavado, no retirar la sonda nasogástrica y diarrea son los más frecuentes.
administrar carbón activado en función del tiempo y el estado del Síntomas gastrointestinales aislados: es el cuadro sintomá-
paciente. Si con las medidas de evacuación se obtuviesen restos tico más frecuente, asociado a múltiples especies de setas.
del ejemplar, se enviarán al instituto de toxicología para su iden- Síntomas gastrointestinales asociados
tificación. Dirección: Luis Cabrera, 7. Teléfono: . 91 411 26 76. a) Con síntomas neurológicos: cuadro neurológico con agita-
a) Jarabe de ipecacuana: 6 meses-1 año: 5-10 ml; 1 año-12 ción, cefalea, vértigo y crisis convulsivas.
años a: 15 ml; > de 12 años: 30 ml. Producido por la especie Gyromitra. Tratamiento: Piridoxina
b) Carbón activado: dosis inicial: 1g/kg. Posteriormente 0,5 (10-15 mg/kg en 15-20’).
g/kg, cada 2-6 h. b) Asociados a anemia hemolítica: anemia hemolítica con hemo-
904 c) Valorar lavado intestinal según situación. globinuria y fracaso renal agudo. Producido por Paxillus invo-
lutus, Boletus luridus y setas comestibles poco cocinadas sustancia asimilar a la acetilcolina. Cuadro clínico: miosis, bron-
como Helvella, Sarcosphaera, Pzieza, Morchella y Mtropho- correa, broncoespasmo, visión borrosa, diarrea, lagrimeo, sud-
ra de Ascomycetes. oración, hipotensión, bradicardia.
Tratamiento sintomático, valorar ingreso en UCIP si fallo renal. Tratamiento: Atropina 0,01 mg/kg/dosis IV (1 amp. Atropina1%º
c) Asociados a otros síntomas: neumonitis alérgica: disnea y 1 mg = 1 ml). Administrar bolos repetidos cada 25-30 min según
fiebre tras inhalación de esporas de la especie Lycoperdon. síntomas (hipotensión y bradicardia). En casos severos: perfu-
Tratamiento con corticoides y antifúngicos. sión a 0,025 mg/kg/h.
➏ Síntomas neurológicos Bibliografía recomendada

Los síntomas neurológicos más frecuentes son: el síndrome alu- - Díaz JH. Syndromic diagnosis and management of confirmed mus-
cinatorio, los cuadros confusionales, las crisis convulsivas, y los hroom poisonings. Crit Care Med 2005; 33 (2): 427-36.
ataques de pánico (crisis de ansiedad). Síndrome alucinato- - Díaz JH. Evolving global epidemiology, syndromic classification, gene-
rio producido por Psilocybe, Paneolus, Stropharia, Conocybe, ral management, and prevention of unknown mushroom poisonings.
Inocybe, Copelandia y Pluteus. Toxinas: psilocybina y psilocina. Crit Care Med 2005; 33 (2): 419-26.
En caso de crisis convulsivas: diazepam (0,7 mg/kg/ rectal o 0,3 - Enjalbert F, Rapior S, Nouguier-Soule J, Guillon S, Amouroux N,
mg/kg/ IV). Si hay cuadro psicótico asociado, buscar ambiente Cabot C. Treatment of amatoxin poisoning: 20-year retrospective
tranquilo y clorpromacina 0,1-0,5 mg/kg/6 h, IV. analysis. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40 (6): 715-57.
- Koppel C. Clinical symptomatology and management of mushroom
➐ Síndrome colinérgico o muscarínico poisoning. Toxicon 1993; 31 (12): 1513-40.
Síndrome muscarínico producido por especies del género Inocy- - McPartland JM, Vilgalys RJ, Cubeta MA. Mushroom poisoning. Am
be y por la Amanita muscaria y pantherina. Toxina: muscarina, Fam Physician 1997; 55 (5): 1797-800,1805-9,1811-2.
905
Manejo de la intoxicación por setas con síntomas tardíos (II) 193
PACIENTE SINTOMÁTICO
EN RELACIÓN CON
INGESTIÓN DE SETAS
¿PACIENTE MONITORIZACION (FC, FR,

SÍ NO
ESTABLE? TA, SAT 02) EVALUAR A B C
ANAMNESIS Y CANALIZACIÓN VÍA

EXPLORACIÓN FÍSICA PERIFÉRICA, EXTRAER
ANALÍTICA Y ESTABILIZAR
ANALÍTICA COMPLETA
192 TIEMPO DESDE

< 6 HORAS > 6 HORAS
Setas I INGESTIÓN?
DEFINIR
SÍNTOMAS GASTRO- GASTROINTESTINALES
6-24 HORAS LAPSO > 24 HORAS
INTESTINALES PRESENTES AISLADOS
TIEMPO?
FALLO HEPÁTICO AGUDO ASOCIADOS A AFECTACIÓN HEPÁTICA FALLO RENAL AGUDO ASOCIADOS A NEUROTOXICIDAD
LEVE CON I. RENAL
SÍNDROME FALOIDIANO INGRESO Y TTO.
INGRESO UCIP INGRESO UCIP SINTOMÁTICO
VALORAR HEMODIÁLISIS
RABDOMIOLISIS
906
Manejo de la intoxicación por setas con síntomas tardíos (II)
C. Schüffelmann Gutiérrez, P. Dorao Martínez-Romillo
➊ Paciente sintomático ➍ Fallo hepático agudo (síndrome faloidiano)

Debe descartarse la posibilidad de otro proceso o intoxicación Cuadro de fallo hepático agudo producido por especies de Ama-
de otro origen (por ejemplo, insecticidas). nita (A. falloides, A. virosa, A. verna, A. speciosa). Toxinas: ana-
toxinas, falotoxinas, y falosilinas. Cuadro clínico: fases.
➋ Analítica • Período de latencia: 6-12 h.
Debe incluir: hematimetría completa con fórmula, PCR/PCT, glu- • Fase colérica (6-24 h): vómitos, diarrea, dolor abdominal, fie-
cosa, ionograma con calcio iónico, creatinina. AST, ALT, LDH, bre y deshidratación.
Bilirrubina y amonio. Coagulación completa. Valorar enzimas • Fase de mejoría (24-48 h): asintomático, elevación de transa-
musculares, si mialgias u orina “color burdeos”. Gasometría veno- minasas.
sa o capilar. • Fallo hepático agudo (2-5 días).
Orina: tira reactiva de orina (descartar hemoglobinuria o rabdo- Tratamiento: trasladar a Unidad de Cuidados Intensivos. El tra-
miolisis). Algunas tiras no detectan hemoglobinuria, ni mioglobi- tamiento es sintomático y de soporte. Dieta absoluta, rehidrata-
nuria (rabdomiolisis), por lo que debe enviarse la muestra a labo- ción IV. Eliminación de toxinas: inicialmente, con diuresis forza-
ratorio para confirmar. Valorar la posibilidad de análisis tóxicos da (hasta 36-48 h post-ingesta). Carbón activado en dosis repe-
en orina según clínica y estado del paciente. tidas de 1 g/kg, cada 2-4 horas. Interrupción de la recirculación
enterohepática, mediante aspiración con SNG.
➌ Anamnesis y exploración Antídotos: silibilina 1 vial = 360 mg Legalon® (25-50 mg/kg/día,
Investigar el tipo de ingestión, incluyendo la posibilidad de c/6 horas, a pasar en 2 horas). Puede emplearse también como
otros casos en el ambiente familiar. Indagar si existen ejem- antídoto Peniclina G sódica (300.000-1.000.000 U/kg/día, c/4
plares no consumidos y reclamar para identificación (Jardín horas). Otros: hemoderivados según situación clínica.
Botánico de Madrid. Teléfono Botánico (Micología: . 91 420 Depuración extrarrenal, hemodiafiltración, depuración extracor-
907 30 17) servicio inconstante. pórea con sistema MARS, trasplante hepático.
193
➎ Fallo renal tardío • Neurotoxicidad tardía: cuadro de debilidad, somnolencia,
En general, asociado a elevación leve de transaminasas, produ- disminución de la agudeza visual y alteraciones hidroelec-
cido por setas de la especie Amanita (A. ovoidae y A. smithan- trolíticas. Producido por la especie Hapalopilus rutilans. Tra-
ta). Ingreso en UCIP para hemodiálisis. tamiento con control hidroelectrolítico.
➏ Síntomas tardíos mas allá de 24 h (incluso días) Bibliografía recomendada

Dada la posibilidad de que la intoxicación por determinadas setas - Díaz JH. Syndromic diagnosis and management of confirmed mus-
produzca síntomas tardíos, se recomienda el ingreso de todos hroom poisonings. Crit Care Med 2005; 33 (2): 427-36.
los pacientes intoxicados durante 48 horas como mínimo. - Díaz JH. Evolving global epidemiology, syndromic classification, gene-
ral management, and prevention of unknown mushroom poisonings.
➐ Síntomas gastrointestinales tardíos asociados a: Crit Care Med 2005; 33 (2): 419-26.
• Fallo renal tardío: fallo renal producido por ingesta de setas - Enjalbert F, Rapior S, Nouguier-Soule J, Guillon S, Amouroux N,
de la especie Cortinarius. Ingreso en UCIP. Posibilidad de Cabot C. Treatment of amatoxin poisoning: 20-year retrospective
evolución a fallo renal crónico. analysis. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40 (6): 715-57.
• Rabdomiolisis y fallo renal: cuadro de debilidad proximal y - Koppel C. Clinical symptomatology and management of mushroom
mialgias por rabdomiolisis con posible desarrollo de fallo poisoning. Toxicon 1993; 31 (12): 1513-40.
renal. Producido por Tricholoma equestre. Tratamiento con - McPartland JM, Vilgalys RJ, Cubeta MA. Mushroom poisoning. Am
diuresis forzada para evitar el fallo renal. Fam Physician 1997; 55 (5): 1797-800,1805-9,1811-2.
908
Intoxicación por organofosforados y carbamatos 194
SOSPECHA DE
INTOXICACIÓN POR
ORGANOFOSFORADOS
O CARBAMATOS
67 24
INSTITUTO DE TOXICOLOGÍA ANAMNESIS Y ¿PACIENTE
SÍ NO ESTABILIZAR RCP Shock
(91 562 04 20) EXPLORACIÓN ESTABLE?
VALORAR
¿EXPOSICIÓN Y
SÍNTOMAS?
EXPOSICIÓN DUDOSA Y EXPOSICIÓN SEGURA Y EXPOSICIÓN SEGURA Y

ASINTOMÁTICO ASINTOMÁTICO SINTOMÁTICO
OBSERVACIONES EN MONITORIZACIÓN ASEGURAR ABC

URGENCIAS 6-8 h 6-8 h VÍA + ANALÍTICA + CE
ECG + RX TÓRAX
MEDIDAS
ALTA. OBSERVACIÓN DESCONTAMINACIÓN
DOMICILIARIA MEDIDAS
DESCONTAMINACIÓN
MONITORIZACIÓN
ATROPINA
VÍA + ANALÍTICA + CE
OBSERVACIÓN EN 0,02-0,05 mg/kg IV
ECG + RX TÓRAX
URGENCIAS 6-8 h 6-8 h
MEDIDAS SOPORTE
¿SIGNOS DE
ATROPINIZA- NO
NO ¿CRITERIOS DE SÍ
INGRESO? ADMINISTRAR OXIMAS CIÓN?
ALTA. OBSERVACIÓN INGRESO PLANTA. INGRESO UCIP

DOMICILIARIA DIETA ABSOLUTA SÍ
CONTINUAR TRATAMIENTO
909 FLUIDOTERAPIA IV
194
Intoxicación por organofosforados y carbamatos
C. Schüffelmann Gutiérrez
➊ Anamnesis y exploración Síntomas Síntomas Síntomas

Los organofosforados (OF) y los carbamatos (CB) son compues- muscarínicos nicotínicos sobre el SNC
tos químicos que se utilizan en la industria (aditivos del petroleo, Miosis Fasciculaciones Agitación
disolventes, colorantes, barnices, etc.), en la agricultura (fun- Salivación Taquicardia Respuestas lentas
damentalmente, como insecticidas y, en menor grado, como: Diaforesis Hipertensión Confusión
helminticidas, acaricidas, nematocidas, fungicidas y herbicidas) Broncorrea Hipotonía Delirio
y en el ámbito doméstico (insecticidas). Los insecticidas OF son Dificultad respiratoria Midriasis Ataxia
los plaguicidas empleados con mayor frecuencia en todo el mun- Cianosis Mialgias Convulsiones
do. En España, las intoxicaciones agudas son más frecuentes Bradicardia Calambres Coma
en zonas agrícolas de Almería, Levante, Islas Baleares y Cana- Dolor abdominal Depres. respiratoria
rias. Los OF más frecuentemente implicados en intoxicaciones Tenesmo
son: el metamidofos (Orthomonitor® y Tamarón®), paratión (Foli- Vómito
dol®) y dimetoato (Cekutoato® y Dafene®), mientras que a nivel Diarrea
mundial lo son: el paratión y el malatión (Benatión® Exatión®). Hipotensión
Incontinencia urinaria
a) Organofosforados (OF)
• Conceptos: los más habituales son: etil-parathión, mono- distribución en los tejidos grasos y SNC. El mecanismo prin-
crotophos, dichlorvos (DDVP), diazinón, clorfirifos, mala- cipal de toxicidad es la inhibición del enzima colinesterasa
thion, fenthion, metil-azinfos, ethión, dicthropos, dimetoa- (CE), lo que conlleva síntomas por exceso de acetilcolina.
to y metamidofos. Son muy liposolubles, de volatilidad varia- La unión OF-CE es inicialmente fuerte, aunque todavía sus-
910 ble, vida media plasmática corta y un elevado volumen de ceptible de disolverse mediante la administración precoz
de “oximas” (ver abajo), pero a las pocas horas la unión - Síntomas del SNC: ansiedad, cefalea, visión borro-
se hace más estable e irreversible, pudiendo tardar entre sa, confusión, disartria, ataxia, convulsiones, altera-
60 minutos y varias semanas en recuperarse la actividad ción del nivel de conciencia, coma.
CE normal. La velocidad de este proceso se denomina b) Acción tóxica directa sobre distintos parénquimas:
“envejecimiento de la enzima”, y varía en función de la estruc- necrosis laríngea, esofágica, gástrica y duodenal (si el
tura química del COF. El intervalo de tiempo entre la expo- tóxico ingresó por vía digestiva), necrosis laringotra-
sición al OF y la aparición de los primeros síntomas, varía queal y pulmonar (si entró por vía respiratoria), necro-
entre 5 minutos y 12-24 horas dependiendo del tipo, la can- sis hepática centrolobulillar, pancreatitis aguda e insu-
tidad y la vía de entrada del tóxico. Los muy liposolubles ficiencia renal aguda.
pueden producir síntomas durante días o semanas, ya que, c) Disfunción de la placa neuromuscular postsináptica:
se siguen liberando desde los tejidos grasos donde se acu- responsable del llamado “síndrome intermedio”: cua-
mulan (fenómeno de reintoxicación endógena). dro de parálisis de la musculatura proximal de las extre-
• Clínica: la intoxicación se puede producir por la ingesta, midades y de los flexores del cuello. Aunque no se pre-
inhalación o contacto con los insecticidas. Los OF pue- senta habitualmente, si lo hace es tras superar la fase
den producir cuatro tipos de efectos tóxicos: aguda de síntomas colinérgicos. Riesgo de muerte si
a) Inhibición de la enzima colinesterasa: con sobreesti- se afecta la musculatura respiratoria.
mulación colinérgica de receptores muscarínicos, nico- d) Inhibición de la enzima esterasa neurotóxica: respon-
tínicos y del SNC (lo que domina el cuadro). sable de la neuropatía retardada, que se puede pre-
- Síntomas muscarínicos: son los más rápidos en apa- sentar a las 2-4 semanas de la exposición a ciertos OF.
recer (primeras 4-6 horas). Vómitos/diarrea, sialorrea, • Diagnóstico, se basa en:
miosis, sudoración, bradicardia, broncorrea, bronco- 1º. Historia de exposición.
espasmo y lagrimeo. Se controlan con atropina. 2º. Clínica compatible.
- Síntomas nicotínicos: son de aparición algo más tar- 3º. Descenso de la CE plasmática.
día. Fasciculaciones, temblor, debilidad, parálisis, dis- 4º. Mejoría de los síntomas con atropina.
minución del esfuerzo respiratorio, taquicardia, hiper- • Diagnóstico diferencial: intoxicaciones por opiáceos, feno-
911 tensión. No se controlan con atropina. tiacinas, nicotina, setas; envenenamientos por arañas,
194
escorpiones y serpientes; infecciones (neumonía-aspira- Descienden la colinesterasa Aumentan la colinesterasa
tiva, septicemia, meningitis, encefalitis, leptospirosis, shi-
gelosis, botulismo); enfermedades neurológicas (epilep- - Enfermedades hepáticas - Diabetes
sia, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural, vas- - Malnutrición, alcoholismo crónico - Hipertensión arterial, hiperlipidemias
culitis del SNC); enfermedades metabólicas (uremia, - Toxicos: compuestos organosfos- - Esquizofrenia
hipo/hiperglucemia, coma mixedematoso, crisis tireotóxi- forados, mercurio orgánico - Ansiedad, depresión
ca, síndrome de Reye). - Fármacos: atropina, teofilinas, - Asma
• Pronóstico: las complicaciones más frecuentes son res- codeína, estrógenos, quinidina,
piratorias (insuficiencia respiratoria, principal causa de neostigmina, cafeína, fenotiacinas,
muerte), neurológicas (convulsiones, coma y delirios por morfina, anticonceptivos orales,
vitamina K
atropina) y cardiacas (bradiarritmias, fibrilación auricular,
arritmias ventriculares y bloqueos AV). Con menor fre- - Déficits congénitos (2-3% de la
población) y menores de 13 años.
cuencia: insuficiencia hepática, pancreatitis aguda, insu- obesidad
ficiencia renal, coagulopatía, discrasias sanguíneas y reac-
ciones de hipersensibilidad. Se asocian con una mayor
mortalidad: la exposición por vía digestiva, la etiología mática se normalizan en pocas horas; tienen muy mala
voluntaria y la aparición de complicaciones respiratorias, penetración en el SNC (poco frecuentes convulsiones,
del SNC o cardiocirculatorias. coma); el pronóstico es favorable en la mayoría de los
casos, debido a la corta duración de la toxicidad.
b) Carbamatos
• Conceptos: los más habituales son aldicarb, aminocarb, ➋ Primeras medidas en el paciente sintomático y/o expuesto
oxamyl, isolan, carbofuran, metomilo, mexacarbate, metio- Monitorizar. Canalizar vía venosa y extraer sangre para control
carb, dimetilan, propoxur, carbaryl. También son inhibido- analítico (hemograma, bioquímica con función renal y hepática,
res de la CE, pero se diferencian de los OF en que la inhi- gasometría). Avisar al laboratorio para realizar niveles de colines-
bición de la CE es reversible, por lo que el síndrome clíni- terasa plasmática. Realizar Rx tórax (edema pulmonar) y ECG
912 co es más benigno y más corto, y los valores de CE plas- (arritmias). En la analítica se pueden observar datos inespecífi-
cos como: hiperglucemia, leucocitosis y aumento de LDH y GOT. lidad de intoxicación es muy baja, pudiéndose dar de alta al
Si los niveles de acetilcolinesterasa están disminuidos, se con- paciente. Se debe explicar a la familia los síntomas de intoxi-
firma el diagnóstico (la intensidad del descenso no se relaciona cación aguda para, en caso de presentarse, volver inmediata-
con la gravedad de la intoxicación). mente al hospital. Dar instrucciones para limpieza y evitación de
la fuente de toxicidad.
➌ Medidas de descontaminación
Todo el personal involucrado en el tratamiento del paciente debe Criterios de ingreso
guardar precauciones, para evitar contaminarse por el contac-
➎
En general, sólo podrán darse de alta a los pacientes que per-
to con la piel o las ropas del intoxicado (gorro, guantes, pro- manezcan totalmente asintomáticos tras 6-8 horas de observa-
tección ocular, mascarilla y bata desechables). ción en Urgencias y, si la exposición ha sido a carbamatos. En
a) Exposición cutánea: quitar ropas y guardarlas en bolsas todos los demás casos, se recomienda ingreso hospitalario y
cerradas y en sitio ventilado. Lavar, usando guantes, con observación, por lo menos durante 24-48 horas.
agua y jabón (preferiblemente alcalino) al paciente.
b) Exposición respiratoria: eliminar secreciones respiratorias Tratamiento en el paciente sintomático
(aspiración de secreciones, sonar la nariz, estimular la tos).
➏
1º. Asegurar estabilidad respiratoria y cardiovascular: valorar
Monitorización SatO2. ABC. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, aspirando
c) Exposición digestiva: lavado gástrico (guardar muestra para secreciones nasofaríngeas/vómitos. La intubación endotra-
toxicología), puede emplearse agua bicarbonatada al 3% queal y la ventilación mecánica se requieren con frecuencia.
(ver técnica en el protocolo nº 182). Administrar carbón acti- Es fundamental, el tratamiento precoz de las bradiarritmias
vado (dosis: 1 g/kg diluido en cuatro partes de agua; dosis (atropina).
máxima 50 g), puede pasarse por SNG seguido de catárti- 2º. Atropinización: iniciar en cuanto se asegure permeabilidad
cos (sulfato de magnesio 250 mg/kg o manitol 20%, 1 g/kg de la vía aérea, útil frente a los síntomas muscarínicos y,
oral o SNG). No está indicado inducir el vómito. pretender combatir aquéllos que comprometen la vida del
➍ Paciente con exposición dudosa y asintomático paciente, como son: la hipersecreción bronquial y las bra-
Se recomienda observación en Urgencias durante 6-8 horas. Si diarritmias. Son signos de atropinización adecuada la pre-
913 pasado este tiempo el paciente sigue asintomático la probabi- sencia de: midriasis, taquicardia y sequedad de la piel y
194
mucosas. Dosis inicial: 1-5 mg IV en adolescentes (en una vez que se produzca la unión irreversible OF-CE son
niños: 0,025-0,05 mg/kg IV), repetidos a intervalos de 5- poco efectivas. Están indicadas en las intoxicaciones sinto-
10 min, o administrar repetidas dosis hasta conseguir atro- máticas, especialmente, en las graves (pacientes con debi-
pinización (midriasis, rubefacción facial y taquicardia man- lidad muscular y dificultad respiratoria). Iniciar tras conseguir
tenidas), la midriasis sola no debe ser el objetivo, ya que la atropinización y en las primeras 24 horas.
es un dato inconstante. Después se volverá a administrar • Obidoxima (Toxogonin® amp. 250 mg/ml): actualmente
cuando desaparezcan los signos de atropinización. Pue- de elección. Es más potente, más rápida en actuar y atra-
den ser necesarias bastantes dosis de atropina hasta lograr viesa mejor la barrera hematoencefálica que la pralidoxi-
la atropinización del paciente. Mantener atropina hasta ma. Dosis: 4 mg/kg IV lenta o IM; en niños mayores 250
que desaparezcan los signos de intoxicación (habitual- mg/IV. Adultos: 500 mg IV. Dosis única.
mente primeras 48-72 horas). En casos graves, se puede • Pralidoxima (Contrathion® amp. 200 mg): dosis: 25-50
emplear perfusión continua incluso varios días (0,02-0,08 mg/kg infusión lenta (velocidad máx 10 mg/kg/min), en
mg/kg/hora) ajustando según la clínica, tomando como niños mayores: 1-2 g IV, en 30 minutos, diluido en 250
referencia la frecuencia cardiaca (no sobrepasarla, ade- ml de SSF. Si persiste la debilidad muscular se puede
cuada a la edad). repetir la dosis cada 6-8 horas; si hay síntomas severos
3º. Administración de oximas: son útiles para combatir los sín- valorar perfusión continua 10-19 mg/kg/h, al menos
tomas nicotínicos (efectos centrales no neutralizados por durante 24 h y vigilar durante 72. Si se presenta debili-
atropina) en la intoxicación por OF. No están indicadas en la dad muscular, aumento de la frecuencia respiratoria, difi-
intoxicación por carbamatos (puede hacerse en las mixtas), cultad para toser y pares craneales, puede tratarse de
ya que la inhibición de la CE es reversible y se regenera de un síndrome intermedio que, generalmente, requiere ven-
forma rápida y espontánea. Tampoco en casos no graves. tilación mecánica.
Mecanismo de acción: reactivar la CE mediante la elimina- 4º. Tratamientos adyuvantes:
ción del grupo fosfato de la enzima. Este mecanismo es dife- • Administrar oxígeno, apoyo ventilatorio si es necesario.
rente al de la atropina y, por tanto, la administración de las • Broncodilatadores ± corticoides si hay broncoespasmo.
oximas debe complementarse con la de la atropina. Deben • Si hay crisis convulsivas: benzodiacepinas o DFH, dosis
914 emplearse preferiblemente en las primeras 6 horas, ya que habituales.
• Las técnicas de depuración extrarrenal (diálisis peritoneal/ Bibliografía recomendada
hemodiálisis/hemodiafiltración) no son eficaces por el alto - http://tratado.uninet.edu/c1005i.html
volumen de distribución. - http://tratado.uninet.edu/c1006i.html
• Evitar el uso de mórficos, teofilina/aminofilina, succinilco- - http://hazmap.nlm.nih.gov/
lina y diuréticos de asa, porque aumentan la toxicidad. - http://toxnet.nlm.nih.gov/
Ver incompatibilidades de los medicamentos que vayan a
emplear.
Notas
915
Intoxicación por hidrocarburos (I) 195
PACIENTE CON SOSPECHA
DE INTOXICACIÓN DE
08
¿ESTABLE? NO ESTABILIZAR
HIDROCARBUROS RCP
SÍ
ANAMNESIS Y EXPLO-
RACIÓN, VÍA PERIFÉRICA,
ANALÍTICA, MONITORIZACIÓN
¿EXPOSICIÓN?
CUTÁNEA RESPIRATORIA (INHALACIÓN) DIGESTIVA
QUITAR LA ROPA ¿RIESGO

LAVAR CON AGUA Y JABÓN ¿SINTOMÁTICO? BAJA ALTA
SÍ NO TOXICIDAD?
OBSERVAR 6 h
EN URGENCIAS O2 MASCARILLA RX TÓRAX 4-6 h 6h MEDIA
RX DE TÓRAX OBSERVAR 6 h EN URGEN. INTUBAR + LG
6h LAVADO GASTR. ± INTUBAT
UCIP
SÍ ¿ALTERADA? NO OBSERVAR 6 h EN URGEN.
6h
UCIP
¿CRITERIOS
SÍ NO
DE INGRESO?
196 INGRESO. ALTA. OBSERVACIÓN
Intox. SÍ ¿SINTOMÁTICO? NO
HC (II) MEDIDAS GENERALES DOMICILIARIA
916
Intoxicación por hidrocarburos (I)
J.J. Menéndez Suso
➊ Evaluación inicial ➌ Exposición cutánea/mucosas

Los familiares del paciente deben traer el producto a la Urgen- Los hidrocarburos pueden producir irritación de piel y muco-
cia. Una vez identificado el compuesto tóxico, preguntar por la sas (conjuntiva y vías respiratorias altas). Además, la mayoría
vía de exposición y la cantidad a la que se estima ha sido expues- de ellos impregnan la piel con un olor bastante característico
to el paciente. Además especificar el tiempo desde la exposi- que, en ocasiones, ayuda a reconocerlos. Se debe desnudar
ción y, la posible asociación con otros tóxicos. Consultar si es por completo al paciente, se lavará con agua y jabón toda la
preciso con Servicio de Información Toxicológica del Instituto superficie corporal. Si hay irritación de la conjuntiva ocular, se
Nacional de Toxicología: . 91 562 04 20, 91 411 26 76. hará lavado ocular con abundante agua o suero durante 10-
La exploración se efectuará en un lugar ventilado. Durante la mis- 15 minutos.
ma, se deben buscar signos que confirmen la exposición (olor
e irritación de piel y mucosas). En caso necesario, el explorador
➍ Exposición por vía respiratoria
debe tomar precauciones de aislamiento (usar guantes, bata y
En función del tipo y la cantidad del HC y, de tiempo transcu-
mascarilla), debiendo guardar la ropa del paciente en bolsas que
rrido desde la exposición. Se podrán presentar desde signos
se mantendrán en lugar aislado y ventilado.
inespecíficos de irritación mucosa (estornudos, congestión, epis-
taxis, rinorrea), hasta signos de afectación pulmonar grave (dis-
➋ Analítica inicial y monitorización
nea, hemoptisis, cianosis, crepitantes).
Tras canalización de vía periférica extraer: hemograma, bio-
química con función renal y hepática, gasometría y coagu-
lación. En todos los pacientes intoxicados por hidrocarburos ➎ Exposición por vía digestiva
se deberá monitorizar la FC, la SatO2 y el ECG de manera Con frecuencia se presentan vómitos y dolor abdominal. En fun-
917 continua. ción del tipo y la cantidad de tóxico ingerido, se deberá realizar
195
o no, lavado gástrico. Además, en las intoxicaciones por HC con ➑ Período de observación en Urgencias
alto riesgo de neumonitis, si se produce su aspiración, se debe- Las primeras 6 horas tras la exposición al tóxico, se deberá man-
rá proteger la vía aérea con intubación previa al lavado. En gene- tener al paciente monitorizado en la sala de observación de la
ral, no está recomendada la utilización de carbón activado en Urgencia, vigilando estrechamente la aparición de síntomas de
las intoxicaciones por HC. intoxicación. Transcurrido este período, se decidirá si el pacien-
te ingresa (planta/UCIP) o no.
➏ Control radiológico Criterios de ingreso
➒
Los HC que con más frecuencia producen afectación pulmonar • Todos los pacientes expuestos a HC que no sean alifáticos,
grave (neumonitis/EAP) son: los alifáticos (derivados del petró- deben ingresar por lo menos durante 24-48 horas, aunque
leo: gasolina y keroseno) y los aromáticos (benceno y tolueno). estén asintomáticos tras 6 horas de observación.
Indicaciones de Rx tórax: inmediatamente si el paciente tiene • Pacientes expuestos a HC alifáticos que estén sintomáticos
síntomas, o a las 4-6 horas de la exposición, si el paciente per- o que, estando asintomáticos, tengan alteraciones en la RX
manece asintomático. Si la intoxicación es por HC aromáticos tórax realizada a las 4-6 horas de la exposición.
siempre se ingresará al paciente 24-48 horas, pero si es por HC
alifáticos y tras 6 horas de observación no presenta alteraciones ➓ Medidas generales de tratamiento
en la exploración ni en la Rx tórax, se le puede dar de alta a su Posición semi-incorporada. Monitor continuo de FC, SatO2 y, si
domicilio (ver Tablas en parte II). es posible, de ECG. Fluidoterapia IV a necesidades basales. Si
náuseas-vómitos: domperidona u ondansetrón y ranitidina. Se
➐ Riesgo de toxicidad (ver Tabla pág. 922) recomienda dejar a dieta las primeras 12-24 horas, dependien-
• Alta: cualquier cantidad de benceno, tolueno, tetracloruro do de la cantidad y tipo de HC. Vigilar estrechamente la apari-
de carbono y diclorometano. Cantidades importantes de ción de signos de depresión respiratoria o neurológica, arritmias
derivados del petróleo (gasolina, keroseno). o hipotensión arterial.
• Intermedia: cantidades importantes de tricloroetileno, tetra-
cloroetileno, acetona, trementina, alcanfor y naftalina. 11 Observación domiciliaria
• Baja: tricloroetano, diclorobenceno, mentol y cantidades Vigilar signos de depresión respiratoria o disminución del nivel de
918 escasas de los HC de riesgo de toxicidad intermedia. conciencia.
(continua en parte II)
Intoxicación por hidrocarburos (II) 196
195
Intox. SÍNTOMAS (1)
HC (I)
NEUROLÓGICOS CARDIOVASCULARES RESPIRATORIOS
CONVULSIÓN DISMINUCIÓN OTROS HIPOTENSIÓN ARRITMIAS O2 MASCARILLA

CONCIENCIA
30 INGRESO SSF 20 ml/kg IV 67 RX TÓRAX

Convul- MEDIDAS HASTA
siones GENERALES Arritmias
ESTABILIZAR
≤8 ¿GLASGOW? >8
INGRESO MEDIDAS
INGRESO UCIP SÍ ¿ALTERADA? NO
GENERALES
UCIP INTUBAR VALORAR
UCIP UCIP
SÍNTOMAS (2)
DIGESTIVOS RENALES HEMATOLÓGICOS

AGUDOS
VÓMITOS RIESGO IRA ALTERACIÓN SEDIMENTO

HEPATOTOXICIDAD METAHEMOGLOBINEMIA HEMOLISIS
ANTISECRETOR + N-ACETIL CISTEÍNA UCIP INGRESO. AZUL DE METILENO UCIP

ANTIEMÉTICO MEDIDAS GENERALES
43 UCIP
INGRESO. UCIP
Cianosis
919 MEDIDAS GENERALES
196
Intoxicación por hidrocarburos (II)
J.J. Menéndez Suso
➊ Síntomas neurológicos para las arritmias inducidas por hidrocarburos son los β-blo-
Son frecuentes en intoxicaciones por HC aromáticos, alogena- queantes. Los HC aromáticos y los halogenados son los que
dos y con anillo terpénico. Puede haber una fase de agitación liberan más catecolaminas y pueden inducir arritmias graves
inicial con euforia y alucinaciones, seguida de otra de depresión (taquicardia ventricular y fibrilación).
del nivel de conciencia que puede llegar hasta el coma profun-
do. También son frecuentes las convulsiones que se deben tra- ➍ Síntomas respiratorios
tar siguiendo la pauta habitual, siendo el fármaco de elección • Síntomas por irritación de la vía aérea superior y traqueo-
el diazepam. bronquial. Riesgo de neumonitis por aspiración en intoxica-
ciones por derivados del petróleo, benceno y tolueno. En
➋ Medidas generales de tratamiento caso de neumonitis por HC no está demostrada la utilidad
Posición semi-incorporada. Monitor continuo de FC, SatO2 y, si de los corticoides ni de la antibioterapia profiláctica.
es posible, de ECG. Fluidoterapia IV a necesidades basales. Si • Síntomas digestivos: los más frecuentes son: irritación de
náuseas-vómitos: domperidona u ondansetrón y ranitidina. Se mucosa orofaríngea, vómitos, dolor abdominal y diarrea. En
recomienda dejar a dieta las primeras 12-24 horas, dependien- intoxicación por tetracloruro de carbono y cloroformo hay
do de la cantidad y tipo de HC. Vigilar estrechamente la apari- riesgo de hepatotoxicidad.
ción de signos de depresión respiratoria o neurológica, arritmias
o hipotensión arterial. ➎ Administración de N-acetilcisteína en intoxicados por HC
La N-acetilcisteína puede disminuir el daño hepático en la into-
➌ Síntomas cardiovasculares xicación por tetracloruro de carbono y está indicada si ha habi-
En caso de hipotensión expandir la volemia con cristaloides (SSF do exposición a éste, independientemente de la vía de exposi-
20 ml/kg), evitando en lo posible el uso de catecolaminas por- ción y de la cantidad. Dosificación: 140 mg/kg 1ª dosis y luego
920 que aumentan el riesgo de arritmias. El tratamiento de elección 70 mg/kg/4 horas hasta 17 dosis VO. Diluir en proporción 1:4
con agua/zumo. Presentaciones: Fluimucil antídoto vial 2 g/10 ➑ Tratamiento con azul de metileno
ml. Fluimucil sobres 100 y 200 mg y ampollas 300 mg/3 ml. Indicado para el tratamiento de la metahemoglobinemia (> 35-
Se recomienda usar la presentación “Fluimucil antídoto” por 45% y síntomas cardiorrespiratorios). Dosificación: 1-2 mg/kg,
vía oral, por ser más cómoda su preparación. IV, a pasar en bolo en 5-10 minutos. Se puede administrar sin
diluir. Se puede repetir la dosis cada hora hasta un máximo de
➏ Síntomas renales 7 mg/kg. Presentación: ampollas de 10 ml al 1% (10 mg/ml).
Poco frecuentes. Sí, en la intoxicación por: tetracloruro de carbo- Si se sospecha déficit de G6PDH se debe asociar vitamina C
no (acidosis tubular renal con hipopotasemia e hipofosforemia, insu- (ácido ascórbico 5-8 mg/kg/día en una dosis, VO, IM o IV; máx.
ficiencia renal aguda), cloroformo, acetona, trementina y naftalina 300 mg/día; presentación: vitamina C amp. 1 g/5 ml) por riesgo
(raro). Las técnicas de depuración extrarrenal (hemodiálisis y hemo- de hemólisis (ver protocolo nº 43).
diafiltración) consiguen eliminar en parte los HC. No obstante su efi-
cacia es discutida, pues la mayoría son muy liposolubles. Bibliografía recomendada
- Eade NR, Taussig LM, Marks MI. Hydrocarbon pneumonitis. Pedia-
➐ Síntomas hematológicos trics 1974; 54 (3): 351-7.
Son poco frecuentes. Pueden producir metahemoglobinemia la - Michael JB, Sztajnkrycer MD. Deadly pediatric poisons: nine com-
naftalina y la anilina. La naftalina además puede producir anemia mon agents that kill at low doses. Emerg Med Clin North Am 2004;
hemolítica, especialmente, en pacientes con drepanocitosis o con 22 (4): 1019-50.
déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. La exposición cró- - http://hazmap.nlm.nih.gov/
nica a benceno puede desencadenar leucemia y anemia aplásica. - http://toxnet.nlm.nih.gov/
921
196
Intoxicación por hidrocarburos
Clínica
Estado Absorción SNC Resp. GI/Renal CVS Otros
HC lineales
alifáticos
Cadena corta Metano,etano, Gases R Depresión SNC, Asfixia, Arritmias Sustituyen el gas alveolar y
propano, butano convulsión hipoxia producen hipoxia
Cadena larga n-Hexanos Líquido C, R Parestesias/ Irritación Poca toxicidad (preciso

paresia distal, vía aérea, grandes dosis). Irritante
depresión SNC, hipoxia mucosas
alucinaciones
Derivados Gasolina y Líquido GI, R Depresión SNC, Tos, disnea, Vómitos, dolor, Arritmias Alveolitis hemorrágica difusa si
petróleo keroseno (aspiración) convulsión cianosis distensión se aspira. Dosis letal VO:
Neumonitis 15 gramos
Hemorragia
HC cíclicos
aromáticos
Benceno Líquido R, GI Mareo, ataxia, Neumonitis Vómitos Arritmias Irritante piel y mucosas. Olor
(volátil) convulsión, coma, (edema, A veces dulzón. Exposición
cefalea, euforia hemorragia) MetaHb habitualmente por inhalación.
Dosis letal VO: 10 ml
Tolueno Líquido R, GI Mareo, ataxia, Neumonitis Vómitos Arritmias Irritante piel y mucosas.
(volátil) convulsión, coma, (edema, Olor dulzón. Inflamable.
cefalea, euforia hemorragia) Dosis letal VO: 60 ml
922
Intoxicación por hidrocarburos (continuación)
Clínica
HC halogenados
Tetracloruro Líquido R, GI, C Vértigo, ataxia, Depresión Vómitos Irritante de mucosas,
de carbono (volátil) convulsión, respiratoria Hepatitis degeneración grasa hígado
coma, cefalea, IRA
euforia
Cloroformo Líquido R, GI, C Anestesia, vértigo, Vómitos Degeneración grasa hígado,
(volátil) cefalea coma Hepatitis corazón y riñón
Diclorometano Líquido R, GI, C Cefalea, depresión CarboxiHb, Muy tóxico
(volátil) SNC acidosis
Tricloroetileno Líquido R (inhal),GI Depresión SNC Vómitos
Tetracloroetileno Líquido R (inhal), GI Depresión SNC Vómitos
Tricloroetano Líquido R, GI Cefalea, ataxia, Poco tóxico
temblor, convulsión
Derivados
nitrogenados
Anilina Líquido R (inhal), Cefalea, confusión, Irritación Vómitos MetaHb Meta-Hb: < 20%
GI, C ataxia, depresión vía aérea IRA Hemólisis, asintomático; 20-50% disnea,
SNC, convulsión arritmias taquicardia, cefalea, estupor;
> 60-70% coma y muerte
923 R: respiratoria; GI: gastrointestinal; C: cutánea; NTA: necrosis tubular aguda.

196
Fuente Gasometría Analítica Rx tórax ECG Tratamiento
HC lineales
alifáticos
Cadena corta Metano,etano, Hogar Hipoxia sin Leucocitosis, Normal Riesgo O2 (mascarilla + reservorio/
propano,butano hipercarbia resto normal arritmias intubación)
Cadena larga n-Hexanos Disolventes grasas. Hipoxia sin Normal Normal Riesgo O2 (mascarilla + reservorio/
Cuero, calzado. hipercarbia arritmias intubación)
Pegamentos
Derivados Gasolina y Carburantes Hipoxia, hipo/ Atelectasia, Riesgo Observar: si a las 6 h asintomático
petróleo keroseno hipercarbia Neumonitis arritmias y Rx normal ALTA. Sí síntomas:
Acidosis hemorrágica lavar piel, intubar+LG, O2, ingreso y
monitor ECG
HC cíclicos
aromáticos
Benceno Disolventes, Hipoxia si Anemia Neumonitis Riesgo Intubar + LG. Lavar piel, ECG. O2
pegamentos, se aspira aplásica, química arritmias
industria Acidosis Leucemia
Tolueno Disolventes, Hipoxia si Neumonitis Riesgo Intubar + LG. Lavar piel, ECG. O2
pegamentos se aspira química arritmias
Acidosis
HC halogenados
Tetracloruro C Extintores, Ins. hepática Radiopaco Lavar piel; LG ± intubación, O 2
limpieza, y renal NAC: 140 mg/kg 1ª dosis y luego
insecticidas 70 mg/kg/4 horas hasta 17 dosis VO.
Diluir en proporción 1:4 con agua/zumo
924
HC halogenados
Cloroformo Disolvente Lavar piel.
laboratorios LG ± intubación, O2
Diclorometano Disolvente, Acidosis Hemólisis, Ins. Lavar piel
quitamanchas metabólica hepática/renal LG ± intubación, O2
Tricloroetileno Desengrasante Soporte
Tetracloroetilen Limpieza en seco Soporte
Tricloroetano Limpieza en seco Lavar piel
y de metales LG ± intubación, O2
Derivados
itrogenados
Anilina Tintes, Acidosis Anemia Bradicardia, Ingestión: LG ± intubación, O2.
colorantes, metabólica hemolítica, ins. arritmias Meta-Hb: azul metileno: 1-2 mg/kg
fotografía renal/hepática en infusión lenta. Si no eficaz
exanguinotransfusión
925
196
Clínica
Terpenos
Aguarrás Líquido C, R, GI Cefalea, Irritación vía Vómitos, DA, Arritmia Dermatitis contacto/irritativa
(Trementina) alucinaciones, aérea,disnea, diarrea, Procede de destilado de resina
depresión SNC, Hipoxia, Nefritis-IRA de pinos (pinenos)
convulsión, coma Neumonitis
aspirativa
Mentol Líquido C, R, GI Confusión, ataxia, Irritación vía Vómitos, DA Arritmia Dermatitis contacto/irritativa
vértigo aérea,
laringoes-
pasmo (inh)
Alcanfor Cristales C, R, GI Convulsiones, Depresión, Vómitos Dermatitis contacto/irritativa
sólidos depresión SNC, apnea Hepatitis
coma, temblor
Naftalina Sólido C, R, GI Cefalea, depresión Irritación vía Vómitos, DA, Anemia hemolítica
SNC. Raro aérea. Raro Nefritis-IRA (especialmente, si déficit
convulsión y coma neumonitis G6PDH o drepanocitosis),
metaHb. Dermatitis contacto
Disolventes
Acetona, tolueno,
benzeno, cloruro
de metileno
926
Clínica
Pegamentos
Tolueno, acetona,
benzeno, xyleno,
etanol, cloroformo
Pegamento de C, R, GI Euforia, alucinacio- Irritación vías Dolor abdom., HipoTA, shock Lavar piel
caucho nes, somnolencia, neumonitis vómitos, LG ± intubación, O2
coma hemorragia
Otros
Para- Cristales C, R, GI Temblor Irritación vías Vómitos, DA Dermatitis contacto/irritativa.
diclorobenceno sólidos respiratoria Hepatitis Excepcional metaHb.
IRA Poco tóxico
Acetona Líquido R, GI Depresión SNC, Depresión Vómitos Otros
(volátil) ataxia, temblor, respiratoria NTA
parestesias
927
196
Terpenos
Trementina Aguarrás, Vics Ingestión: LG + carbón + protección
VapoRub (aceite vía áerea (sólo si sospecha de
de trementina), ingestión importante).
disolventes de pin- Inhalación: O2 ± intubación
turas, alimentos Ojos y piel: lavado
y perfumes
Mentol Antipruriginosos
Alcanfor Antipolillas Leucocitosis Ingestión: LG + carbón activado.
Vics VapoRub Vigilar depresión respiratoria y
convulsiones (diazepam, fenitoína)
Ojos y piel: lavado.
Si ingestión < 10 mg/kg vigilar 4
horas y si asintomático alta
Naftalina Antipolillas Anemia Radiotrans- Ingestión: ipecacuana + LG + carbón
hemolítica, parentes Inhalación: O2 ± intubación
metaHb Ojos y piel: lavado.
Vigilar hemólisis y metaHb
Disolventes
Acetona, tolueno,
benzeno, cloruro
de metileno
928
Pegamentos
Tolueno,acetona,
benzeno, xyleno,
etanol,
cloroformo
Pegamento de Acidosis
caucho
Otros
Para- Antipolillas Radiopaco Dosis menor 0,3 g/kg: no provocar
diclorobenceno vómito. Ingestión: ipecacuana +
carbón. No LG pues la bola suele ser
mayor que la sonda
Acetona Quita esmaltes Anemia, Insuf. Si se ingiere: LG
de uñas renal O2 ± intubar
929
Ingestión de cáusticos 197
SOSPECHA DE 08
¿ESTABLE? NO ESTABILIZAR
INGESTIÓN RCP
SÍ
CONSULTA TOXICOLÓGICA ¿ANAMNESIS

91 562 04 20 Y EXPLORA-
CIÓN?
VALORAR
INGESTA
INGESTA DUDOSA INGESTA SEGURA INGESTA SEGURA

ASINTOMÁTICO ASINTOMÁTICO SINTOMÁTICA O
MUCOSA NORMAL MUCOSA NORMAL MUCOSA ALTERADA
CONTRAINDICADOS
ALTA. OBSERVACIÓN ¿TIPO Y - NEUTRALIZANTES
LEJÍA (<12%) O AMONÍACO
DOMICILIARIA CANTIDAD? OTROS - EMESIS Y LAVADO
POCA CANTIDAD
- CARBÓN ACTIVADO
VALORAR DILUYENTES
CANALIZACIÓN VÍA CONTACTAR CON

ANALÍTICA CIRUGÍA
VALORAR PRUEBAS DE IMAGEN
INGRESO PLANTA. DIETA

UCIP. VALORAR ¿PERFORACIÓN ABSOLUTA. FLUIDOTERA-
SÍ NO
CIRUGÍA URGENTE O SANGRADO? PIA. ANALGESIA. CORTI-
COIDES*. ANTIBIÓTICOS*
ENDOSCOPIA EN PRIMERAS
930 12-24 HORAS
Ingestión de cáusticos
J.J. Menéndez Suso, A.M. Moreno de Andrés
➊ Anamnesis y exploración Generalidades

Preguntar por tipo de sustancia (¿han traído el envase?), canti- • La mayoría de las intoxicaciones por cáusticos son secun-
dad estimada, tiempo desde la ingestión hasta la llegada a Urgen- darias a la ingestión accidental de productos domésticos de
cias, tiempo desde la última comida hasta el momento de la limpieza, habitualmente por niños menores de 5 años. En >
ingestión, síntomas hasta ese momento (¿ha presentado vómi- de 5 años puede ser un intento autolítico mientras que en <
tos posteriormente?, ¿ha intentado beber líquidos?). de 1 año se debe investigar el maltrato/Munchaussen.
Cáusticos ácidos Cáusticos ácalis

Sustancia Fuente Sustancia Fuente
Ácido clorhídrico Limpiametales, limpiadores WC, limpiapiscinas Hipoclorito sódico Lejía, limpiadores
Ácido sulfúrico Baterías de automóviles, agua fuerte Amoníaco Limpiadores WC, limpieza y pulimento de
metales, colorantes y tintes del cabello,
Ácido oxálico Desinfectantes, pulidores de muebles
productos antiherrumbre y de limpieza de joyas
Ácido fluorhídrico Productos antiherrumbre
Hidróxido sódico Detergentes, decapantes de pintura,
Ácido fórmico Desodorantes, fumigantes, reparadores plásticos o potásico desatascadores de tuberías, limpiahornos,
(formaldehído) limpiadentaduras
Ácido carbólico Antisépticos, conservantes Borato/fosfato sódico Detergentes, ablandadores de agua, productos
Bisulfito sódico Limpiadores WC para lavaplatos
931
197
a) Mecanismo de acción: c) Síntomas tras la ingestión: dolor (el síntoma más frecuente)
- Los ácidos producen necrosis coagulativa de las proteí- en labios, cavidad oral, retroesternal y/o abdominal. Hincha-
nas, formándose escaras que dificultan las lesiones en zón, cambios de coloración (eritema/palidez) o ulceración de
profundidad (generalmente, no transmurales). Suelen pro- la mucosa oral y de la lengua. Babeo, disfagia, odinofagia. Estri-
ducir lesiones en tercio distal del esófago y estómago. dor, disfonía. Si hay odinofagia y/o disfagia, orientarán a una
Estenosis residuales principalmente en píloro. lesión localizada en esófago. Epigastralgia, vómitos, hemate-
- Los álcalis producen necrosis por licuefacción, con des- mesis sugieren afectación gástrica. Taquipnea, disnea, estridor
naturalización de proteínas y saponificación de las grasas, y shock, con o sin mediastinitis, indican perforación esofágica
siendo las lesiones profundas (frecuentemente, transmu- y el peritonismo perforación gástrica. En ingestas masivas:
rales) con alto riesgo de perforación. Las lesiones predo- shock, fracaso renal, acidosis metabólica, hemólisis y anemia.
minan en: boca, faringe y tercio superior del esófago. Este- d) Evolución de las lesiones: fase inflamatoria aguda (1-5 días):
nosis residuales en esófago. necrosis tisular con trombosis vascular e intensa reacción
b) Factores de riesgo de lesión mucosa, tipo de sustancia: inflamatoria; fase de granulación (5-14 días): inicio de pro-
- Cantidad y concentración de la sustancia ingerida. En el caso cesos de reparación y cicatrización. Período de máximo ries-
de la lejía, concentraciones < 10% (lo más frecuente en la go de perforación; fase de cicatrización (3ª-4ª semana): desa-
mayoría de los productos de limpieza actuales) rara vez pro- rrollo progresivo de estenosis cicatricial.
ducen lesiones salvo ingesta cuantiosa, mientras que con-
centraciones > 20% con mucha frecuencia producen lesión. ➋ Ingestión dudosa
- Viscosidad de la sustancia. Cuanto más viscosa sea más Cuando existen dudas sobre la ingestión y, si tras explorar al
se adhiere a la mucosa y más lesión produce. A su vez, paciente, éste se encuentra asintomático y sin lesiones eviden-
los productos sólidos son más peligrosos que los líqui- tes en la mucosa oral, se puede dar de alta al domicilio sin rea-
dos, porque su tránsito es más lento; pH de la sustancia lizar más pruebas, la ausencia de lesiones orales no descarta
ingerida: más causticidad cuanto más extremo sea (pH ingestión. Advertir a los padres que deben observar de cerca
< 2 ó > 11, son muy cáusticos). al niño en las siguientes horas. Si aparecen signos de alarma
- Tiempo desde la última comida. Si el estómago está vacío (babeo, disfagia, dolor torácico o abdominal, vómitos, hemate-
932 la probabilidad de lesiones son mayores. mesis, empeoramiento del estado general) volver a Urgencias.
➌ Ingestión segura en paciente sin lesiones evidentes respiratoria, se puede hacer dilución inmediata con agua o
y asintomático leche (60-120 ml en niños y 150-250 ml en adultos, para
En este caso sólo si se tiene la absoluta certeza de que el pro- evitar la distensión gástrica).
ducto ingerido es un ácido o un álcali débil (amoníaco o lejía a < b) Sonda nasogástrica: su colocación sigue siendo controver-
10% de concentración), y en poca cantidad se puede dar de alta tida. Estudios recientes demuestran que no parece aumen-
al paciente. En todos los demás casos, es más prudente el ingre- tar el riesgo de perforación si la técnica de colocación es
so hospitalario para vigilar evolución. Aunque no es lo más habi- adecuada. Permitiría realizar aspiración de contenido gás-
tual, hasta un 5-10% de los pacientes con lesiones esófago-gás- trico y diluciones/lavados.
tricas no presenta lesiones en cavidad oral.
➏ Analítica inicial y monitorización
➍ Ingestión segura en pacientes con lesiones Tras canalización de vía periférica extraer hemograma, bioquí-
y/o sintomáticos mica con función renal y hepática, gasometría, coagulación y
En todos los casos se ingresará al paciente (planta o UCIP en pruebas cruzadas. Monitorizar la FC, FR, TA y SatO2, periódi-
función de sintomatología/severidad de las lesiones). camente.
➎ Precauciones tras la ingestión de cáusticos ➐ Pruebas de imagen

Dieta absoluta (fluidoterapia IV). Como norma general, contrain- Se deben hacer con carácter urgente Rx de tórax y de abdo-
dicado el lavado gástrico y la inducción del vómito (riesgo de men para descartar neumonitis, mediastinitis y perforación.
aspiración y reexposición al cáustico). El carbón activado (es
inefectivo y dificulta la endoscopia posterior) y los purgantes ➑ Medidas generales de tratamiento
están contraindicados. Posición semi-incorporada. Monitor continuo de FC, SatO2. Flui-
doterapia IV a necesidades basales. Ranitidina 1,5 mg/kg/6 h, IV.
Controversias Analgesia potente (paracetamol 15 mg/kg/6 h IV, metamizol 40
a) Diluyentes: no se ha demostrado que su empleo disminuya mg/kg/6-8 h IV, cloruro mórfico 0,1-0,2 mg/kg/4-6 h IV).
la gravedad de las lesiones y pueden favorecer el vómito. Si • Corticoides: su empleo actualmente sigue siendo controver-
933 el paciente puede deglutir y no hay signos de insuficiencia tido, porque no está claro que disminuyan de perforaciones
197
ni de estenosis residuales. Parece claro que no se deben uti- Criterios endoscópicos: esofagitis cáusticas y estómago
lizar en lesiones de primer grado (pues no producen este-
nosis residual), ni en las de tercer grado. Podrían ser bene- Grado 0 Examen normal
ficiosos en las lesiones de segundo grado. Dosis: 6 metil- Grado 1 Edema e hiperemia de la mucosa
prednisolona (Urbason®) 2 mg/kg/día, cada 8-12 h IV, duran- Grado 2A Ulceración superficial localizada, friabilidad y ampollas
te 2 semanas y luego ir disminuyendo hasta suspender al
Grado 2B Ulceración circunferencial/ulceraciones en la mayor parte
mes. El tratamiento precoz podría aportar mayor beneficio.
del antro o del cuerpo
Por eso, algunos autores proponen iniciar corticoterapia
en todos los pacientes que ingresen hasta que se realice Grado 3 Ulceración profunda y áreas extensas de necrosis
la endoscopia y, posteriormente, sólo continuar en las de
segundo grado.
• Antibióticos: su empleo también es controvertido. En gene- sificación de las lesiones (valor pronóstico) y puede ayudar en la
ral, no se recomiendan salvo que existan complicaciones toma de decisiones terapéuticas (médicas y quirúrgicas).
infecciosas. Algunos autores los recomiendan también si
el paciente recibe corticoides. De elección amoxicilina-cla- ➓ Indicaciones de cirugía urgente
vulánico (Augmentine®) 100 mg/kg/día, cada 8 h IV. Hemorragia digestiva grave con inestabilidad hemodinámica,
perforación esofágica/gástrica con shock asociado.
➒ Control endoscópico
Se debe realizar una endoscopia digestiva alta (tubo flexible y
- Spitz L, Lankhoo K. Caustic ingestion. Arch Dis Child 1993; 68: 157.
poca insuflación) en las primeras 6-24 horas, pudiéndose demo-
- Michael JB, Sztajnkrycer MD. Deadly pediatric poisons: nine com-
rar hasta 48 horas. Realizada de forma muy precoz, puede infraes-
mon agents that kill at low doses. Emerg Med Clin North Am. 2004;
timar (en severidad y extensión) el grado de lesión. Si es posible, 22 (4): 1019-50.
explorar durante el procedimiento: la hipofarine, la región supra- - http://tratado.uninet.edu/c100906.html
glótica, el esófago, el estómago y el bulbo duodenal. La endos- - http://hazmap.nlm.nih.gov/
copia permite la confirmación de la exposición a cáusticos, la cla- - http://toxnet.nlm.nih.gov/
934
Intoxicación por inhalación de humo (incluye cianuro) 198
SOSPECHA DE VALORACIÓN ABC
INHALACIÓN DE HUMO MONITORIZACIÓN
OXÍGENO HUMIDIFICADO
24 08 ESTABILIZAR MASCARILLA + RESERVORIO
NO ¿PACIENTE SÍ ANAMNESIS Y
VALORAR MEGADOSIS DE MONITORIZACIÓN CONTINUA
Shock RCP ESTABLE? EXPLORACIÓN
HIDROXOCOBALAMINA VÍA VENOSA + ANALÍTICA
RX TÓRAX
¿PACIENTE
INGRESO UCIP SÍ SINTOMÁ- NO
TICO?
¿PRECISA
SÍ INTUBACIÓN NO
ELECTIVA? OBSERVACIÓN
EN URGENCIAS
29 6h
Intuba-
ción
SÍ ¿SOSPECHA NO ¿CRITERIOS
INTOX. CO? SÍ NO
INGRESO?
184
Intox.
CO INGRESO PLANTA ALTA A DOMICILIO
SÍ ¿SOSPECHA NO
INTOX. CNH?
MEGADOSIS INICIAR TTO. ESPECÍFICO

HIDROXOCOBALAMINA
¿CRITERIOS
SÍ INGRESO NO
EN UCIP?
935 INGRESO UCIP INGRESO PLANTA

198
Intoxicación por inhalación de humo (incluye cianuro)
A. Gómez Zamora
➊ Sospecha de intoxicación por inhalación de humo aerosoles y partículas como el hollín. Las lesiones inducidas
Considerar en cualquier víctima rescatada de un incendio, espe- por inhalación de humo, tanto respiratorias como sistémicas,
cialmente si hay alteración del nivel de conciencia, síntomas res- están mediadas por mecanismos térmicos, químicos e hipó-
piratorios o quemaduras faciales o en aletas nasales. xicos.
Datos que sugieren lesión por inhalación de humo: • Lesiones térmicas: en la vía aérea superior se produce infla-
• Historia clínica con evidencia de exposición: entorno cerra- mación, ulceración o necrosis de mucosas nasal, faríngea y
do, atrapamiento, pérdida de conciencia, conocimiento de laríngea (especialmente, en cuerdas vocales), favoreciendo
los combustibles o tóxicos presentes. la aparición de estridor por edema de glotis y/o laringoes-
• Signos-síntomas respiratorios en la asistencia inicial: disnea, pasmo, e incrementando la producción de secreciones. Estas
ronquera, tos, estridor, sibilancias, cianosis, hemoptisis, lesiones inflamatorias progresan en las primeras 24-48 horas.
expectoración de cilindros bronquiales, dificultad respira- El mecanismo térmico no suele contribuir significativamen-
toria (la mayoría de estos signos son tardíos, pudiendo tar- te a la lesión de vía aérea distal.
dar horas en aparecer). • Lesiones químicas: los compuestos hidrosolubles (aldehi-
• Quemaduras cervico-faciales (ausentes en más de un 20% dos, amoníaco, dióxido de azufre, y ClH) actúan rápidamen-
de pacientes con lesión por inhalación) u orofaríngeas, vibri- te y, son muy irritantes en conjuntiva y mucosas de la vía
sas chamuscadas, irritación conjuntival; quemaduras cutá- aérea superior. Los liposolubles (óxidos de nitrógeno, fosfó-
neas muy extensas. geno, ozono) penetran más distalmente, provocan daño más
• Esputos carbonáceos, los cuales están presentes en más tardíamente y afectan primariamente la vía aérea baja, indu-
de un tercio de pacientes con lesión por inhalación, pudien- ciendo broncoespasmo y lesión de la membrana alveolo-
do persistir hasta 2 semanas. capilar con aparición de edema agudo de pulmón.
Fisiopatología de la intoxicación por humo. El humo está • Lesiones hipóxicas: por inhalación de aire con FiO2 disminui-
936 compuesto por una variedad de gases tóxicos, radicales libres, da (consumo de oxígeno por el fuego del incendio y/o des-
Gases. Posibles fuentes de intoxicación
Clase de
sustancia tóxica Tóxico Fuente Hallazgos clínicos Tratamiento
Asfixiantes simples Propano Gas casero Todos desplazan al aire Retirar al paciente de la fuente
Metano Gas casero normal y disminuyen la FIO2 Administrar oxígeno
Síntomas de hipoxemia sin
Dióxido de carbono Todos los fuegos
irritación de vías respiratorias
Gases inertes (N, Ar) Industria (especialmente soldadura)
Asfixiantes Monóxido de carbono Fuegos, estufas, braseros Forma carboxihemoglobina Oxígeno a 100%
químicos calderas, calentadores Cefalea es el primer síntoma
Cianuro de hidrógeno Industria, plásticos, mobiliario, Asfixiante celular muy tóxico Hidroxocobalamina
tejidos
Irritantes Gas de cloro y Industria, sustancias para piscinas, Lagrimeo, ardor faríngeo, estridor, Asegurar vía respiratoria
muy hidrosolubles ácido clorhídrico blanqueador mezclado con ácido traqueobronquitis. Si exposición Oxígeno humidificado
en el hogar intensa puede progresar a Broncodilatadores
edema pulmonar en 2 a 6 horas
Amoníaco Industria, tejidos quemados
plazamiento del oxígeno por otros gases como metano, pro- ➋ Medidas iniciales
pano, nitrógeno o CO2; o por la alteración en el transporte Administrar oxígeno humidificado en mascarilla con reservorio
de oxígeno a los tejidos en intoxicaciones por monóxido de (máxima FiO2 posible). Monitorizar de manera continua FC, FR,
carbono (CO) o cianuro de hidrógeno (CNH). Con FiO2 15- SatO2, ECG y, de manera intermitente, PA. Canalizar vía veno-
18% existe disnea de esfuerzo; entre 10-14%, disnea repo- sa (y en los casos graves también arteria). Extraer analítica soli-
so; y entre < 6-8%, pérdida de conciencia y la muerte en citando: hemograma; bioquímica con función renal y hepática,
937 pocos minutos. troponina I y ácido láctico; gasometría con niveles de metahe-
198
moglobina y carboxihemoglobina. Realizar ECG y, cuando el sa traqueo-bronquial puede incluir un ámplio espectro de
paciente esté estable, Rx tórax (escasa sensibilidad y bajo valor lesiones, desde simplemente edema, con disfunción ciliar,
predictivo negativo para el diagnóstico de lesión pulmonar por hasta una completa necrosis y desprendimiento del epi-
inhalación, aunque si hay alteraciones al ingreso indica lesión por telio con ulceración y hemorragia. Se produce broncorrea
inhalación severa, con un pronóstico grave). viscosa (rica en proteínas y células inflamatorias) con for-
mación de cilindros (obstrucción de la vía aérea de peque-
➌ Anamnesis y exploración ño calibre, atelectasias, riesgo de sobreinfección y baro-
Preguntar por: intensidad y duración de la exposición, tipo de volutrauma en pacientes intubados) y, en ocasiones, tam-
fuego (material quemado, presencia de productos químicos, bién hiperreactividad bronquial con broncoespasmo más
gases o combustibles en el accidente), tiempo desde la expo- o menos intenso. En casos graves se produce: lesión
sición y sintomatología hasta la llegada a Urgencias, víctimas alveolar, aumento de la permeabilidad capilar y edema pul-
mortales en el lugar del accidente. En la exploración valorar monar (riesgo de desarrollar SDRA, especielmente si coe-
especialmente la situación respiratoria (presencia de hollín en xisten shock, politransfusión o sepsis). A medio-largo pla-
secreciones respiratorias, cilios nasales quemados, estridor, zo: asma, bronquiolitis obliterante, obstrucción crónica al
ronquera, broncoespasmo, disnea o crepitantes) y neurológi- flujo aéreo, bronquiectasias y fibrosis pulmonar. Las que-
ca (nivel consciencia, focalidad, convulsiones). El diagnósti- maduras extensas de segundo-tercer grado en el tórax,
co más fiable de la lesión térmica de la vía aérea, lo ofrece anterolaterales o circunferenciales, pueden producir una
el examen directo mediante fibrobroncoscopia, que informa restricción torácica severa, con importante aumento del
tanto de la afectación de la vía aérea superior como de la infe- trabajo respiratorio, hipoventilación, dificultad para elimi-
rior. nar secreciones y formación de atelectasias.
• Alteraciones neurológicas: alteración del nivel de concien-
➍ Clínica de la intoxicación por inhalación de humo cia, convulsiones, coma.
• Alteraciones respiratorias: en la vía aérea superior obs- • Alteraciones cardiovasculares: angor, infarto, arritmia, hipo-
trucción por edema y acúmulo de secreciones y restos de tensión, shock cardiogénico.
mucosa necrótica lo que conlleva disnea, estridor, disfo- • Alteraciones metabólicas: acidosis metabólica con hiperlac-
938 nía y dolor. En la vía aérea inferior la afectación de la muco- tatemia.
➎ Criterios de intubación en el paciente con intoxicación o alteración del nivel de conciencia. La acidosis metabólica en
por humo un paciente, adecuadamente resucitado, sugiere intoxicación
En general, se recomienda intubar a todos los pacientes con severa por CO, aunque también se presenta en la intoxicación
sospecha fundada de lesión térmica significativa de la vía aérea, por cianuro. Determinar niveles de carboxihemoglobina de for-
por el riesgo de obstrucción cuando progrese la inflamación. ma rutinaria (tóxicos si > 20%). Con fines diagnósticos no son
Son indicaciones de intubación la presencia de: estridor o sin- de utilidad la gasometría arterial (la PaO2 es frecuentemente
tomas iniciales de obstrucción de la vía aérea, quemaduras en normal) ni la pulsioximetría (no distingue entre carboxihemo-
superficies mucosas, quemaduras de tercer grado en labios- globina y oxihemoglobina). Tratamiento: retirar al paciente
nariz y/o cuello y quemadura facial con deterioro del nivel de de la fuente, soporte vital y, fundamentalmente, la administra-
conciencia. Elergir el tubo de mayor calibre posible para faci- ción precoz de O2 al 100%, sin esperar confirmación toxico-
litar aspiración de secreciones y fibrobroncoscopias terapéu- lógica, que se debe continuar hasta que la COHb sea infe-
ticas. Con cierta frecuencia, la intubación puede ser difícil (con- rior al 7% (ver protocolo específico nº 184).
siderar intubación asistida por fibrobroncoscopio) no debien-
do retrasar la intubación cuando ésta esté indicada. Si no hay ➐ Sospecha de intoxicación por cianuro (CNH)
lesión del tracto respiratorio inferior, la mayoría de los pacien- Pensar en esta posibilidad siempre que ocurra inhalación de
tes se podrán extubar en 3-5 días después, previa exploración humo y, en los pacientes intoxicados por CO. El cianuro actúa
fibrobroncoscópica comprobando la resolución del edema inhibiendo de forma reversible la citocromo-oxidasa mitocon-
de vías altas. drial, interrumpiendo la cadena respiratoria, lo que conlleva
metabolismo anaerobio con disminución de la producción de
➏ Sospecha de intoxicación por monóxido de carbono (CO) ATP y acidosis láctica. Los síntomas aparecen en segundos
El CO tiene una afinidad 240 veces mayor que el O 2 por la tras su inhalación, siendo los más fecuentes los neurológicos
hemoglobina, desplazándolo de ésta para formar carboxihe- (confusión, agitación, descenso del nivel de conciencia, con-
moglobina y también desplaza la curva de disociación de la vulsiones, coma) y los cardiovascular (taquicardia, hipotensión,
hemoglobina a la izquierda, dificultando el transporte y la cesión arritmias, cambios isquémicos en electrocardiograma, shock).
de óxigeno a los tejidos. Sospecha en todos los pacientes Es clásica la descripción del aliento de estos pacientes con olor
939 expuestos a humo en los que exista cefalea, mareo, vómitos a almendras amargas. Son muy sugestivos de toxicidad por
198
CNH la acidosis láctica y la arterialización de la sangre venosa 400 mg/kg o 1,6 ml/kg de la solución al 25%, IV a 2,5 ml/min;
por marcada disminución en el consumo de oxígeno en los teji- D. máx. 12,5 g). El tiosulfato transforma el cianuro en tiocia-
dos (una SatO2 venosa >90% es muy sugestivo). Tratamien- nato, que no es tóxico, pero es un remedio de acción lenta
tos: además de oxígeno al 100% y bicarbonato IV, se pue- (ver pág. 855).
den emplear:
a) Megadosis de hidroxocobalamina (la vitamina B12: Cianico- ➑ Tratamientos específicos
balamina no es válida para el tratamiento). • Alteración del nivel de conciencia: protección de la vía aérea
Actualmente es el tratamiento más utilizado. Indicaciones: e intubación si Glasgow < 8 o ausencia de reflejos protec-
paciente con sospecha de inhalación de humo (restos de hollín tores. Ver protocolo específico.
en boca, faringe y/o esputo) + alteraciones neurológicas (coma, • Convulsiones: tratamiento habitual. Suelen responder a ben-
agitación, convulsiones) + uno de los siguientes:⇒ Bradipnea zodiacepinas. Ver protocolo específico.
o parada respiratoria o cardiorrespiratoria, shock o hipoten- • Estridor: asegurar permeabilidad de vía respiratoria (intu-
sión, láctico > 8-10 mmol/l o acidosis láctica. Sólo es útil si se bación precoz).
administra en las 6 primeras horas tras la exposición. • Broncoespasmo: broncodilatadores inhalados. En general,
Preparado: CYANOKIT® vial 2,5 g/250 ml (env. 2), laborato- no se recomienda el uso de corticoides (pueden aumentar
rios Orphan Europe. Dosis niños: 70 mg/kg en 25-30 min la morbi-mortalidad), pudiéndose emplear en broncoespas-
IV. Dosis adultos: 2,5 g disueltos en 100 ml de SSF a pasar mos severos y, sobre todo, en bronquiolitis obliterante (típi-
en 15 minutos y repetir dosis inmediatamente después (dosis ca tras inhalación de los óxidos nitrosos).
total 5 g). Tanto en niños como en adultos, puede repetirse • Edema agudo de pulmón: oxígeno, intubación y ventila-
la megadosis si persiste sintomatología. Efectos secunda- ción mecánica junto con restricción de líquidos y diuréticos.
rios: coloración rosácea de la piel y color vino tinto de la ori- Muy importante, el aspirado frecuente de secreciones y la
na; elevación de la TA; puede producir interferencias analí- fisioterapia respiratoria. Son terapia eficaces: estrategias de
ticas con GOT, Bili T, Creat, Mg, Fe. ventilación mecánica con volumen tidal pequeño y frecuen-
b) Otros tratamientos: no se suelen emplear, salvo en casos cias altas, PEEP/CPAP elevadas, VAFO. Dudosas: surfac-
muy graves, y si no hay hidroxocobalamina disponible. Tio- tante, óxido nítrico, oxígeno hiperbárico. No recomendados:
940 sulfato sódico (dosis adulto: 12,5 g/50 ml, IV; Dosis niño: corticoides ni antibióticos profilácticos.
➒ Criterios de ingreso en UCIP en pacientes boxihemoglobina normales). En cualquier otra situación, se reco-
sintomáticos mienda ingreso para observación 24-48 horas.
Disminución moderada-severa del nivel de conciencia, estridor
y/o disnea que requieran intubación o vigilancia estrecha en
- Alarie Y. Toxicity of fire smoke. Crit Rev Toxicol 2002; 32 (4): 259-89.
las próximas horas, edema agudo de pulmón, inestabilidad hemo- - Geller RJ, Barthold C, Saiers JA, Hall AH. Pediatric cyanide poiso-
dinámica, arritmias, convulsiones refractarias al tratamiento con ning: causes, manifestations, management, and unmet needs. Pedia-
benzodiacepinas. trics 2006; 118 (5): 2146-58.
- Jones R. Smoke inhalation: assessing and managing patients. Emerg
➓ Criterios de ingreso del paciente asintomático Nurse 2003; 11 (7): 18-23.
Sólo podrán darse de alta al domicilio los pacientes que, tras - Walker AR. Emergency department management of house fire burns
haber permanecido 6-8 horas en observación en el Servicio de and carbon monoxide poisoning in children. Curr Opin Pediatr 1996;
Urgencias, permanezcan completamente asintomáticos y en los 8 (3): 239-42.
que se haya descartado intoxicación por CO (niveles de car- - http://tratado.uninet.edu/c090806.html
Notas
941
Intoxicación digitálica 199
SOSPECHA DE ABC. OXÍGENO
INTOXICACIÓN DIGITÁLICA MONITORIZAR
ECG; TA, FR FC, SaO2
VÍA VENOSA
ANALÍTICA COMPLETA
NIVELES DIGITAL URGENTES
08 ALERTA A CIP MANIOBRAS ESTABILIZACIÓN INESTABLE ¿ESTABLE?

RCP
ESTABLE ¿EVACUACIÓN SÍ
SOLICITAR AcADx CON INDICADA?
URGENCIA SÍ Ac.ANTIDIGITAL NO
INDICADOS?
AVISO CARDIOLOGÍA Y CIP
NO MEDIDAS
EVACUADORAS
ADM. ANTICUERPOS SÍ ¿ARRITMIA DE

NO ¿KALIEMIA? < 4 mEq/L
ANTI DIGITAL FAB RIESGO VITAL?
CONTROLAR
< 5 mEq/L APORTE DE K+
ASISTOLIA. FIB. VENTRICULAR, BRADICARDIA TAQUICARDIA TAQ. VENTRICULAR
TAQ. VENTRICULAR SINUSAL SEVERA SUPRAVENTICULAR CON PULSO
SIN PULSO DISMINUIR NIVEL
DE KALIEMIA
ATROPINA 0,01-0,02 mg/kg DIFENILHIDANTOÍNA DIFENILHIDANTOÍNA 2,5 mg/kg
o ISOPROTERENOL 2,5 mg/kg (máx. 5-10) (máx. 5-10 mg) o LIDOCAÍNA
(1-2 mg/kg 10 min) INGRESO.
16 MONITORIZACIÓN ECG,
T. cardio- VALORAR NIVELES
¿BUENA
NO RESPUESTA? SÍ versión
VALORAR ¿BUENA
CARDIOVERSIÓN NO RESPUESTA? SÍ
MARCAPASO
942 ENDOVENOSO
Intoxicación digitálica
M.T. Núñez-Villaveirán, F. Benito Bartolomé
Dosis de digital
➊ Sospecha de intoxicación digitálica Paciente Digitalización Mantenimiento
Los síntomas más frecuentes habitualmente son: vómitos, bra-
dicardia, con o sin CVP, y diferentes grados de bloqueo. Prematuros 1.500 g 15-25 µg/kg/d 5-10 µg/kg/d
• Manifestaciones cardiacas: hipotensión, arritmias de cual- Recién nacidos 30 µg/kg/d 10 µg/kg/d
quier tipo. Las alteraciones en la conducción AV, extra- Lactantes 30-40 µg/kg/d 10 µg/kg/d
sístoles y taquicardias, son las manifestaciones más comu- Niños (12 meses) 30-50 µg/kg/d 8-10 µg/kg/d
nes. En niños son más frecuentes las bradicardias. Los Niños (25 kg) 1 mg/d 0,25 mg/d
niños mayores suelen presentar bloqueo AV de 1º y 2º tipo
Mobitz 1. Preparados
• Manifestaciones extracardiacas: • Lanacordin Pediátrico® (gotas): 1 ml = 50 µg.
- SNC: letargia o somnolencia, confusión o mareo, cefalea, • Lanacordin Comprimidos®: 1 comprimido = 250 µg.
alucinaciones, cambios visuales incluyendo cromatopsia • Lanacordin Inyectable®: 1 ampolla = 2 ml = 500 µg.
(aberraciones en la visión del color, xantopsia (halos ama-
rillos alrededor de las luces), ambliopía transitoria, esco- Administración Comienzo acción Efecto pico
tomas, y disminución de la agudeza visual). Convulsiones Vía oral 30-120 minutos 2-6 horas
(raramente), síncope. Vía endovenosa 5-30 minutos 1-4 horas
- Sistema gastrointestinal: naúseas y vómitos, diarrea,
anorexia, pérdida de peso o fallo de medro, dolor abdo-
minal. Farmacocinética
• Vida media en plasma: 36 horas en dosis terapéuticas. En
943 Dosificación de la digoxina (ver Tabla siguiente) ingestión aguda masiva 10-25 horas.
199
• La absorción del fármaco, es más rápida y más completa, • Los niveles no pueden usarse como los únicos indicado-
en el caso del compuesto en gotas que en comprimidos. res de toxicidad: niveles determinados en menos de 6-8
horas de la ingestión aguda reflejan la distribución inicial
Factores que empeoran la toxicidad por digital de la droga, pero no los niveles actuales en tejidos.
• Alteraciones electrolíticas: hipopotasemia, hiperpotasemia, • La presencia de sustancias digital-like (factores endógenos)
hipomagnesemia, hipercalcemia. dan niveles falsamente elevados de digital. Estas sustancias
• Uso concomitante de fármacos: quinidina, procainamida, se han detectado en: plasma de recién nacidos, en situa-
amiodarona, bloqueantes de canales de calcio, beta-blo- ciones hiperbilirrubinemia, insuficiencia hepática, insuficien-
queantes, diuréticos, eritromicina, tetraciclina. cia renal, hemorragia subaracnoidea, diabetes mellitus, acro-
• Disfunción renal, insuficiencia cardiaca, hipotiroidismo, hipo- megalia, en individuos en tratamiento con espironolactona
xémia, alcalosis, enfermedad miocárdica, edades extremas. y durante el embarazo.
• La mayor parte de laboratorios miden la digoxina total (digo-
➋ Monitorización xina libre y digoxina unida a Fab), por lo que los valores que
Es necesaria, la presencia de manifestaciones clínicas asocia- ofrecen no son útiles para el seguimiento del tratamiento, ya
das a niveles plasmáticos elevados, para diagnosticar la into- que no diferencia entre la fracción libre y la unida a los AcFAB.
xicación por digital. El ECG es imprescindible para valorar la
intoxicación. ➌ Indicaciones de anticuerpos antidigital
La analítica debe incluir perfil electrolítico con calcio iónico y crea- • Intoxicación masiva conocida (> 0,3 mg/kg o > 4 mg) en
tinina. pacientes sintomáticos.
• Arritmias severas con deterioro hemodinámica.
Niveles de digoxina séricos • Niveles plasmáticos superiores a 5-10 ng/ml medidos a
• Rango terapéutico: 0,5-2 ng/ml a las 8 horas de la ingesta, las 6-8 horas después de la ingesta, o >15 ng/ml en inges-
en caso de intoxicación son valorables ya a partir de 2-4 h tión aguda.
postingestión. • Hipercaliemia superior a 5-5,5 mmol/l (se asocia a mal pro-
• En general, pueden presentarse situaciones que pongan en nóstico).
944 peligro la vida con niveles superiores a 5 ó 10 ng/ml. • Estado mental alterado por toxicidad por digoxina.
Cualquier paciente que reciba anticuerpos antidigital requie- (c) Dosis total y niveles desconocidos:
re observación en una Unidad de Cuidados Intensivos, al Dosis aproximada en adultos de 400 a 800 mg de Fab
menos, durante 24 horas. (10-20 viales de 40 mg).
Se administra por vía IV con sistema de filtro en 30 min,
➍ Administración de anticuerpos antidigital diluido en salino o glucosado a 1:10. Puede administrar-
Preparados: se en bolo si paciente inestable. Respuesta en 20-30
a) Digitalis Antidot® 1 amp. = 80 mg, capaz de neutralizar 1 mg minutos. Puede ser necesaria una dosis adicional.
de digoxina.
b) Digibind® 1 amp. = 40 mg, capaz de neutralizar 0,6 mg digo- Efectos secundarios:
xina. • Puede producir hipopotasemia e ICC en pacientes con tra-
Tres posibles situaciones: tamiento habitual con digital. Hacer controles frecuentes de
(a) Dosis total recibida conocida: potasio las primeras horas. Reponer en caso necesario.
• Previo a la infusión IV hacer test de hipersensibilidad inyec-
nº de viales = cantidad ingerida o inyectada en mg x F tando 0,1mg del preparado por vía subcutánea en el ante-
K
brazo: la aparición rápida de una ampolla eritematosa en
F: factor de biodisponibilidad (0,8 para la digoxina compri- la zona de inyección indica hipersensibilidad.
midos; 1 para la solución alcohólica de digoxina, cápsulas, Contraindicaciones: hipersensibilidad, fallo renal o cardiaco. Evi-
ampollas, o digitoxina). tar neutralizar el 100% en caso de pacientes con ICC.
K: capacidad neutralizante del preparado en mg (1 ó 0,6).
➎ Medidas evacuadoras
(b) Dosis total desconocida pero con niveles conocidos: Está contraindicado administrar jarabe de ipecacuana por aumen-
nº de viales = g/l x Vd x peso-Concentración en plasma (kg) to del efecto vagal, incrementando el efecto arritmogénico. El lava-
K do gástrico puede ser útil si la ingesta ha sido masiva y sucedió
Vd: volumen de distribución (Digoxina: 5,6 l/kg en adultos y muy poco tiempo antes de acudir a Urgencias, no presenta arrit-
12-15 l/kg en recién nacidos. Valorar corrección de Vd para mias y no se dispone de anticuerpos antidigital, pero hay que tener
945 edades intermedias. Digitoxina: 0,56 l/kg). cautela al introducir el tubo nasogástrico por el riesgo de aumen-
199
to del efecto vagal sobre las arritmias, es necesario disponer de Como antiarrítmicos están contraindicadas: quinidina o procai-
atropina preparada (bradicardia extrema). El carbón activado es namida.
efectivo y puede administrarse por sonda NG en caso necesario, Se debe suplementar con sulfato de magnesio hasta que estén
las dosis repetidas de CA son de utilidad en caso de digitoxina. disponibles los anticuerpos antidigital. Monitorizar niveles de
Ni la diálisis, hemoperfusión o hemodiálisis son efectivos debi- magnesio cada 2 h (objetivo: 4-5 mEq/l).
do a su gran volumen de distribución. Los pacientes con arritmia severa o intoxicación masiva requie-
ren ingreso en la UCI, es necesario disponer de marcapasos que
➏ Administración de potasio puede ser necesario en casos severos.
a) Hipocaliemia: si se suplementa con potasio IV, es necesario
efectuar frecuentes controles de la caliemia (cada 2-4 h) por-
que la intoxicación por digital conlleva riesgo de hiperpota- Bibliografía recomendada
semia, el cual potencia el efecto tóxico. - Bateman DN. Digoxin-specific antibody fragments: how much and
b) Hipercaliemia: debe ser tratada porque incrementa el ries- when? Toxicol Rev 2004; 23 (3): 135-43.
go de arritmias. El tratamiento (ver protocolo) debe realizar- - García-Guereta L, Baño-Rodrigo A, Domínguez J, López-Herce J.
se gradualmente para no inducir una hipocaliemia súbita, Tratamiento de la intoxicación digitálica. Pediatrika 1990; 10: 20-4
incluso más peligrosa. El empleo de salbutamol está con- - Kwon, Kenneth T. Toxicity, Digitalis, e Medicine, 2006.
traindicado, así como, el de calcio. - Patel V. Digitalis Toxicity e Medicine, 2006.
Notas
946
Orientación diagnóstico-terapéutica por intoxicación por drogas de abuso 200
SOSPECHA DE
INTOXICACIÓN POR ANAMNESIS Y 08 24
DROGAS DE ABUSO VALORACIÓN RÁPIDA
RCP Shock
HISTORIA Y EXPLORACIÓN ¿PACIENTE MONITORIZACIÓN COMPLETA

SÍ NO
CLÍNICA DETALLADAS ESTABLE?
GLUCEMIA RÁPIDA
TIRA DE ORINA Y OXIGENOTERAPIA
TÓXICOS EN ORINA OBTENER VÍA VENOSA
VALORAR ANALÍTICA VAL. CARBOXIHEMOGLOBINA
EXTRARER ANALÍTICA BÁSICA
POSIBLE VALORAR MEDIDAS 182

TRASLADO CONTROLADO TAC SÍ TCE ASOCIADO NO Intoxica-
EVACUADORAS ciones
RESULTADO NORMAL CONDUCTA

TAC Y OTROS
SÍNTOMAS
ALTERADO ALCOHOL; BZD; COMPORTAMIENTO COMPORTAMIENTO
BARBITÚRICOS; MARIHUANA; "DEPRIMIDO-HIPOACTIVO” "EXCITADO-HIPERACTIVO"
OPIÁCEOS;DEPRESORES; SNC
INGRESO EN CIP
AVISO NEUROCIRUGÍA
PERCEPCIÓN
NO INDICACIÓN DISTORSIONADA DE LA REALIDAD MÁS O MENOS NORMAL
SÍ
ANTÍDOTO
LSD; KETAMINA; PCP; ANFETAMINAS, DMDA,
GAMMAOH-BUTIRATO; COCAÍNA, INHALANTES
CRITERIOS ATROPÍNICOS Y AFINES;
SÍ INGRESO ADMINISTRAR ANTÍDOTO
HONGOS MEDIDAS DE CONTENCIÓN
CIP
INGRESO CONTROLADO
NO INGRESO TRATAMIENTO MEDIDAS DE CONTENCIÓN TRATAMIENTO DE APOYO
947 ESPECÍFICO Y DE APOYO INGRESO CONTROLADO
TRATAMIENTO DE APOYO
200
Orientación diagnóstico-terapéutica por intoxicación por drogas de abuso
➊ Sospecha intoxicación drogas de abuso Algunos factores de riesgo para el consumo de drogas por adolescentes
Disminución del estado de conciencia. Primera crisis afebril. Afa- - Existencia de un familiar cercano con adicción
sia no explicada. Alteración de conducta puntual o persistente. - Existencia de un amigo íntimo o compañeros de escuela con
Aparte de los efectos farmacológicos asociados, existen una problemas relacionados con drogas
serie de circunstancias relacionadas con su uso (intentos de sui- - Mala auto-imagen
cidio, accidentes de todo tipo, problemas legales, entorno psi- - Adolescente agresivo-impulsivo
cológico, etc.), que complican el manejo adecuado. La intoxica- - Pacientes con déficit de atención
ción accidental puede ocurrir por reiteración de la dosis, en situa- - Situación de crisis familiar
ciones en que se pierde el control y la noción del tiempo (cocaí- - Antecedentes de abuso físico y/o sexual
na, barbitúricos, anfetaminas). - Fumadores activos
➋ Anamnesis y valoración rápida

Breve indagación sobre las circunstancias en que se han produci- oxígeno, extraer muestra de sangre para gasometría con carboxi-
do los hechos. Descartar la existencia de lesiones asociadas (trau- hemoglobina, glucemia rápida y analítica básica (hematimetría, per-
matismos) que requieran valoración y/o tratamiento inmediato. fil electrolítico, bioquímica, etc.). La vía intravenosa es obligada en
Consignar enfermedades de base (diabetes, insuf. renal, etc.). Posi- pacientes inconscientes o con riesgo vital. Si existe hipotensión ini-
ble uso de medicaciones o tratamientos. Última comida realizada. cial, iniciar perfusión de s. salino fisiológico 20 cc/kg, y evitar inotró-
Otras posibles sustancias tóxicas o medicaciones implicadas. picos por sus posibles efectos arritmogénicos en combinación con
algunas drogas (anfetaminas, antidepresivos, inhalantes).
➌ Medidas de estabilización
La hipoglucemia, hipoxia o la existencia de un trauma craneal, pue- ➍ Valoración detallada tras asegurar estabilización
den producir una conducta o alteración de conciencia, indistingui- La anamnesis y exploración (cabeza-pies) deben ser exhausti-
948 ble de las debidas a muchas de las drogas de abuso. Administrar vas, buscado lesiones asociadas, traumatismos u otros signos
de consumo de este tipo de sustancias. No interrogar al pacien- ➏ Condiciones para el uso adecuado de antídotos
te delante de familiares y amigos, tampoco debe dejársele solo, • Pacientes seleccionados con síntomas clínicos y/o ante-
ni adoptar conductas punitivas. Los intentos de suicidio pueden cedentes compatibles (mejor confirmado) respecto al tóxi-
ocurrir empleando drogas de abuso, solas o en combinación co de sospecha.
con otras: alcohol o medicamentos (paracetamol, aspirina, dia- • Necesidad de tratar efectos potencialmente graves (por
zepóxidos). Los casos donde se presume intencionalidad auto- ejem., paro respiratorio). Es muy importante conocer que
lítica, son siempre sospechosos de intoxicación por varias sus- algunas drogas (opiáceos) tienen efectos farmacológicos
tancias. Indagar motivaciones asociadas al consumo (explora- más prolongados que sus antídotos, por lo que deben admi-
ción, ritual, etc.), no olvidar la asociación con TCE, accidentes, nistrarse dosis suplementarias o perfusión IV (ver protoco-
etc. Con frecuencia, tanto el paciente como los amigos, ignoran lo nº 182, “Manejo general intoxicaciones”), hasta neutrali-
la verdadera composición del preparado consumido. zar la duración total de los efectos.
• Ocasionalmente, como prueba diagnóstica, pero sin olvidar
➎ Analítica y tira reactiva orina que puede precipitarse un síndrome de abstinencia o con-
La determinación de drogas en sangre, tiene escaso valor para el vulsiones en drogodependientes.
diagnóstico inmediato. En pacientes seleccionados, la analítica ayu- • Personal familiarizado con: su uso, monitorización, material
dará, sobre todo, al manejo general del paciente. Las pruebas cua- adecuado y debidamente entrenado en manejo de vía aérea.
litativas en orina son fiables, aunque con falsos positivos ocasio- • Antídoto seguro con pocos efectos secundarios.
nales. Existen test rápidos en orina para: morfina, diazepóxidos, Las pruebas con antídotos como naloxona (opiáceos) o flumaze-
cannabis, cocaína antidepresivos, metanfetamina, anfetaminas y nil (diazepóxidos), pueden desencadenar convulsiones o síndrome
barbitúricos. Algunas drogas, como la marihuana, pueden detec- de abstinencia. Se debe evitar la neutralización 100% del tóxico.
tarse incluso durante semanas después del consumo, otras como
las anfetaminas o diazepóxidos, durante varios días. En pacientes ➐ Criterios de ingreso en CIP
con intoxicaciones relacionadas con: antihistamínicos, antidepre- Pacientes con enfermedad subyacente que pueda complicar el
sivos tricíclicos y antiarrítmicos, digoxina, calcio-antagonistas, sales cuadro. Dosis letal. Crisis agitación. Convulsiones. Hipertermia
de litio y disolventes; realizar ECG completo. Test del embarazo en rebelde al tratamiento. Riesgo de parada respiratoria. Glasgow
949 el caso de adolescentes con posible intento de suicidio. ≤ 8. Afectación cardiovascular severa (arritmias, EAP). Necesi-
200
dad de empleo de antídotos peligrosos. Necesidad de monito- • Convulsiones: diazepam, midazolam. Si relacionadas con
rización continua. Alteración termorregulación. Rabdomiolisis. sobredosis de meperidina, antagonizar ésta primero.
Fracaso de un órgano o sistema. • Hipovolemia inestabilidad hemodinámica: inicialmente bolo
de suero salino 0,9% 20-40 cc/kg/IV. Evitar catecolaminas
➑ Síntomas relacionados con algunas drogas de abuso IV, hasta conocer droga relacionada. Dopamina la elección
(ver Tablas siguientes) menos comprometida. Evitar isoproterenol.
La sintomatología (depresión vs. excitación) y la presencia de • Hipotermia: medidas físicas (ver protocolo).
alucinaciones, permite hacer una valoración inicial diagnóstico • Hipertermia: tratar la agitación asociada y responsable, medi-
terapéutica de estos pacientes, aunque esto facilita una apro- das físicas de enfriamiento (ver protocolo). Dantroleno (2,5-
ximación adecuada al tratamiento. Los síntomas de las diferen- 4 mg/kg/dosis, máxima dosis total 10 mg/kg) valorar ingre-
tes drogas pueden parecerse bastante, sobre todo, a dosis ele- so en CIP.
vadas, aun siendo de grupos bastante diferentes. Excepto en • Hipertensión arterial: inicialmente BZP o nifedipino (protoco-
casos especiales, suele ser suficiente un tratamiento más basa- lo nº 27). Evitar el uso de β-bloqueantes.
do en el apoyo y control, que en el uso de antagonistas. • Rabdomiolisis: sondaje vesical, fluidoterapia con sobrecarga
hídrica, alcalinización urinaria (bicarbonato sódico 1-2 mEq/kg
➒ Tratamiento de apoyo de algunas situaciones IV). Furosemida y diuréticos osmóticos. Ingresar en CIP.
• Agitación: contención suave, ambiente tranquilo. Benzodia-
cepina (midazolam IN, VO, IV) si intensa (ver protocolo nº 232) Bibliografía recomendada
evitar haloperidol hasta conocer la droga relacionada con el - Cabrera R, Torrecilla JM. Manual de Drogodependencias. Agencia
antidroga de la Comunidad de Madrid 2002.
caso.
- Mintegi S, Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad Espa-
• Agitación psicótica: clorpromacina 0,5 mg/kg IV o IM o halo-
ñola de Urgencias de Pediatría. Manual de Intoxicaciones en Pedia-
peridol (niños 3 a 12 años 0,05-0,15 mg/kg/día, en > 12 tría. 2ª edición. Madrid: Ergon; 2008.
años 2,5-5 mg IV o IM). - Schwartz B, Alderman EM. Sustancias adictivas. Pediatrics in review.
• “Mal viaje”: contención física suave, la presencia de un fami- 1997; 18: 204-215.
liar o amigo del paciente puede ayudar. Tratar como agita- - Tenenbein M. Avances recientes en toxicología. Clin Ped N Am (ed
950 ción si no es suficiente. es) 1999; 1255-126.
Tabla I. Algunos signos y síntomas asociados a determinadas drogas de abuso
Benzodiacepina Marihuana
Alcohol y barbitúricos Disolventes Opiáceos (Cannabis) LSD
SNC Euforia inicial Somnolencia/fatiga Euforia inicial/ Euforia inicial Euforia, risas Distorsión alucinatoria
(dosis baja) Bostezos somnolencia seguida sedación relajación Disestesias. Labilidad
Depresión SNC Hiporreflexia Alucinaciones Analgesia Crisis pánico emocional. Vértigo,
Hiporreflexia (hipertonia con Psicosis, Ataxia, Lentitud de Psicosis temblor. Coma.
metacualona) Hiporeflexia pensamiento Alucinaciones Sinestesias alteración
Hipotonía Cefalea Hiporreflexia Somnolencia imagen corporal y
Ataxia, diplopia, Habla lenta Puede precipitar sentido del tiempo
Vértigo, dismetría y farfullada convulsiones
Deterioro memoria
Pupilas ojos Pupilas normales Pupilas normales/ Pupilas normales Miosis intensa Pulilas normales Midriasis, ojos
Nistagmus miosis: midriasis diplopia. Nistagmus, Midriasis si o midriasis enrojecidos. Lacrimeo
si glutetimida lacrimeo Meperidina o Inyección conjuntival
Nistagmus lateral Dextrometorfán Visiones de colores
Piel Hipotermia Hipotermia Rinorrea; irritación Depresión SNC Hipertermia-sudor.
Rubefacción mucosas Hipoactividad Rubefacción. Piloereción
Hipotermia leve
AR Depresión Depresión respirat. Depresión respiratoria Depresión respirat. Broncodilatación Broncoespasmo
respiratoria Barbitúrico > BZD) Rinorrea irritación No tos (agudos)
mucosa Boncoespasmo
AD Náuseas vómitos Hipomotilidad Náuseas, vómitos Dism. Peristaltismo Náuseas, inhibición Salivación. Diarrea.
Hepatopatía discreta intestinal reflejo nauseoso Vómitos
Náuseas y vómitos
951 …/…
200
Tabla I. Algunos signos y síntomas asociados a determinadas drogas de abuso (continuación)
Benzodiacepina Marihuana
Alcohol y barbitúricos Disolventes Opiáceos (Cannabis) LSD
ACV Ligera taquicardia Hipotensión Arritmias (riesgo Hipotensión/arritmias Taquicardia (niños HTA; taquicardia
TA normal Taquicardia de muerte súbita) (propoxifeno) bradicardia).
Hipotensión ortostática
o TA normal
Otros Amnesia. Coma Vértigo, coma, Vértigo, Ataxia, Retención urinaria. Hipereflexia. “Mal viaje”
efecto a Hipoglucemia. rabdomiolisis Cefalea. Neuropatías. Convulsiones Hipoglucemia. (brote psicótico)
dosis alta Diuresis Deterioro cognitivo. (mepridina y Despersonalización. Cambios imagen
aumentada. Atrofia cortical. propoxifeno) Alteración del corporal.
Acidosis Daño tubular y EAP no sentido del tiempo Flashbacks
metabólica hepático cardiogénico alucinatorios pasado el
efecto. Hiperreflexia
Aspectos Protección vía Sensibles a CA Evitar adrenalina y CA es muy útil. Ambiente tranquilo. Ambiente tranquilo,
relacionados aérea. Prioridad Flumazenil si proarritmicos Recordar que Facilitar acompañante. facilitar acompañante,
con el al control de la diazepam, atención (riesgo de arritmias) algunos opiáceos Si agitados comenzar proponerle aydudar
tratamiento hipoglucemia. a la Vm del Controlar hemograma tienen una VM más con benzodiazepinas. a que entre en
Control de la tóxico respecto F. hepática y renal larga que su anta- Valorar control contacto con realidad.
hipotermia. al antídoto (con- gonista (perf. IV) psicológico posterior Si agitados comenzar
Valorar posible traindicado si controlar > 72 en con benzodiazepinas,
traumatismos tricíclicos). opiáceos de acción evitar fenotiacinas
y TCE en Tratamiento prolongada
especial sintomático. (metadona)
Hemoperfusión
efectiva. Alcali-
nización urinaria
en barbitúricos
952 (no diueresis forzada)
Tabla II. Algunos signos y síntomas asociados a determinadas drogas de abuso
Gamma-OH-butirato Atropínicos Anfetaminas DMDA
Ketamina (éxtasis líquido) (estramonio y afines) (éxtasis) Cocaína
SNC Ansiedad impulsividad. Inicialmente desinhibición Excitación y ansiedad. Euforia, hiperactividad. Euforia hiperactividad:
Conducta alucinatoria. euforia. Aturdimiento Conducta alucinatoria Conducta agitada. Ansiedad, labilidad afectiva;
Percepciones alteradas. Depresión anestésica agitada. Reacción de ansiedad. Exaltación y euforia.
Sensación “fuera del cuerpo”. del SNC. Amnesia. Ataxia desorientación Crisis pánico. Incremento energía, temblor
Delirio agitado “mal viaje”. Mareo, ataxia Insomnio; incansable. Vértigo parestesias.
Coma Convulsiones, coma Hiperreflexia, temblor, Anestesia local.
ataxia, cefalea Alucinaciones,
psicosis tóxica
Pupila Midriasis ligera o pupila Midriasis ligera o Midriasis intensa Midriasis reactiva Midriasis reactiva
normal pupila normal
Piel “Indiferente” y consciente. Temperatura normal o baja. Piel seca (no suda). Hipertermia. Rube- Sudoración. Hipertermia.
Autolesiones Diaforesis intensa Rubefacción intensa. facción. Sudoración. Hipertermia maligna
Hipertermia Sequedad boca
AR Depresión respiratoria. Depresión respiratoria Mucosas secas. Brondilatación.

Broncoespasmo y Apnea Taquipnea inespecífica Taquipnea inespecífica
laringoespasmo
AD Estreñimiento. Bruxismo, trismus. Náuseas. Xerostomia.

Peristaltismo intestinal Increm. peristaltismo Anorexia. Posible isquemia
disminuido o ausente. intestinal. Náuseas intestinal
953 Íleo paralítico …/…
200
Tabla II. Algunos signos y síntomas asociados a determinadas drogas de abuso (continuación)
Gamma-OH-butirato Atropínicos Anfetaminas DMDA
Ketamina (éxtasis líquido) (estramonio y afines) (éxtasis) Cocaína
ACV Taquicardia. TA normal. Taquicardia. Palpitaciones, HTA, taquicardia
Palpitaciones. Bradicardia Hipertensión arterial Taquicardia/HTA, ictus, IAM
Hipertensión arterial Arritmias
Otros Potencia efecto Hipotonía. Vejiga paralítica. Cefalea, euforia extrema. Cefalea, palidez.
Efecto a opiáceos Cefalea. Alucinaciones con Anorexia. Convulsiones. Rabdiomiolisis
dosis alta y barbitúricos. Rabdomiolisis corporeidad. Sin apetito pero con Hemorragia intracraneal
Cistitis en uso crónico. Pánico mucha sed.
Amnesia retrógada. Rabdiomiolisis.
Rabdomiolisis Hemorragia intracraneal.
Convulsiones
Aspectos Tratar agitación con Tratamiento Recordar sondanje Tratar hipetrermia con Bz para agitados/ansiosos.
relacionados benzodiazepinas sintomático. vesical. m. físicas inicialmente Haloperidol en psicóticos
con el (midazolam). BZD si crisis valproato Conención fisica. Bz para agitados/ Tratar hipertermia con
tratamiento Hidralazina/ como alternativa. Evitar fisostigmina ansiosos. Haloperidol m. físicas inicialmente.
nitroprusiato si HTA La fisostigmina podría en lo posible, si se en psicóticos (evitar Nitroprusiato si HTA severa.
ser de utilidad en usa controlar arritmias fenotiacinas). Haloperidol Evitar lidocaína en arritmias
casos graves en psicóticos. Tratar HTA (riesgo convulsiones).
y arritmias. Hemodiálisis Evitar betabloqueantes
si sobredosis
954
LESIONES POR AGENTES FÍSICOS

Y ANIMALES
Manejo del paciente post-inmersión 201
EVALUACIÓN INICIAL
ANAMNESIS RÁPIDA
EXPLORACIÓN INICIAL
PROTECCIÓN CERVICAL ¿POSIBLE

SÍ TCE O DESCO- NO
COLLARETE
NOCIDO?
34 NO
Collarín A.B.C.
MANOBRAS ESTABILIZACIÓN
¿PACIENTE NO MONITORIZACIÓN COMPLETA ¿PRECISA
SÍ
ESTABLE? TEMP. CENTRAL RCP?
CANALIZAR VÍA Y ANALÍTICA
VENOSA, CALENTAMIENTO
VALORACIÓN SONDA NG ABIERTA
LEVE GRAVE SÍ
GRAVEDAD
¿TIEMPO DE MODERADO MANTENER TRATAMIENTO 08 ¿HIPOTERMIA

DE ESTABILIZACIÓN NO TEMP. CENTRAL
INMERSIÓN? RCP
< 30 ºC?
MENOR DE 5 MIN MAYOR 5 MIN o
DESCONOCIDO ANALÍTICA
SÍ
RX TÓRAX. OBSERVACIÓN
4-6 h EN URGENCIAS
INTENTAR SOLO UNA
PULSIOXÍMETRO NO ¿CRITERIOS DESFIBRILACIÓN
4-6 h DE UCIP?
¿CRITERIOS ¿DESFI-
NO INGRESO EN PLANTA SÍ BRILACIÓN
DE ALTA? SÍ
EFECTIVA?
RECALENTAR A 32 ºC NO
ALTA CON CONTROL PEDIÁ- INGRESO EN UCIP
SÍ
TRICO, PARTE JUDICIAL
205
Hipoter-
956 mia
Manejo del paciente post-inmersión
J. Martín Sánchez
Comprende a los pacientes que han sufrido inmersión parcial cánulas nasales/mascarilla (con reservorio), según precise. Las
o total en cualquier medio líquido. maniobras iniciales suelen ser efectivas, pero en pacientes coma-
tosos o con Glasgow ≤ 8, puede ser preciso efectuar intubación
➊ Evaluación inicial
(ver protocolo Nº 29).
• Anamnesis: interesa preguntar por: el tiempo desde la inmer-
• Motorización: ECG, SatO2, TA, FC y FR. Temperatura cen-
sión y la duración estimada de la misma, la temperatura del
tral, glucemia capilar u pH. Obtener acceso venoso perifé-
agua si es posible; la necesidad y el tiempo de reanimación
rico si es posible, si la situación es crítica valorar punción
en el momento del auxilio inicial. Preguntar por el mecanis-
intraósea. Colocar sondas vesical y gástrica, mantener abier-
mo del accidente y la posibilidad de traumatismos asocia-
tas, ya que los paciente ahogados suelen ingerir gran can-
dos (TCE abdominal, situación de abuso, etc.). En preado-
tidad de líquido. Es preciso asegurarse que el paciente se
lescentes, es esencial indagar la posibilidad de asociación
encuentra con: hemodinámica estable, vía aérea permeable
con alcohol u otras sustancias presentes en el incidente.
y respiración-oxigenación normales.
• Exploración: examen rápido y sistemático según el ABC
• Analítica: hemograma y coagulación, gasometría, osmolari-
de la RCP. Sopesar la posibilidad de lesiones vertebrales
dad plasmática, glucemia, ionograma incluyendo calcio total
(estabilizar con collarín). Determinar TA, temperatura central
e iónico, fósforo y magnesio. Bioquímica completa con fun-
(rectal) y glucemia rápida. Se deben retirar las ropas moja-
ción hepática y renal. Valorar análisis toxicológico según las
das y tomar medidas de calentamiento pasivo (calor ambien-
circunstancias. Canalizar vía venosa periférica.
tal, mantas térmicas, bolsas de agua caliente).
➋ Estabilización ➌ Consideraciones a la RCP
Evitar la hipoxia es el objetivo principal, debe asegurar una bue- Los pacientes hipotérmicos (< 30 ºC) no responden bien a medi-
na ventilación y oxigenación. Inicialmente, bolsa autoinflable con das farmacológicas y eléctricas, si la primera descarga no resul-
957 100% oxígeno y presión positiva, luego administrar oxígeno con tó efectiva no se debe repetir hasta haber recalentado al pacien-
201
te (> 32 ºC). Excepto en sujetos hipotérmicos, no está justifica- ➎ Observación en Urgencias
do prolongar la RCP más de 25-30 min. En caso de accidente leve se puede mantener al paciente en
observación un mínimo de 4 ó 6 horas (tiempo en el que apa-
➍ Valoración nivel de gravedad recen las complicaciones pulmonares postinmersión), monito-
rizado con pulsioximetría continua y constantes cada 2-3 h.
Asociados a mal pronóstico
(muerte o daño permanente) Asociados a buen pronóstico Realizar Rx tórax (hallazgos frecuentes: infiltrados bilaterales,
atelectasias; menos frecuentes: condensaciones, edema pul-
Inmersión > 25 min Inmersión en agua < 5 ºC monar.
RCP > 24 min
Sin pulso o en PCR a su llegada Criterios de alta
a la Urgencia
➏
Tras el período de observación debe cumplir los siguientes
Sin respuesta a su llegada
criterios: incidente de duración controlada menor de 5 min, lle-
Hiperglicemia
gada a Urgencias perfectamente estable, consciente y orienta-
Hipotermia
do, no signos de distrés o alteraciones en la auscultación RX
Valoración clínica de la gravedad en postinmersión
Leve Moderado Grave
Pulso Normal ↑o↓ Ausente
TA Normal ↑ο↓ Ausente
Frecuencia respiratoria Normal ↑ο↓ Apnea
Temperatura central > 35 ºC 31-35 ºC < 31 ºC
Auscultación pulmonar Normal/ruidosa Crepitantes/sibilantes Crepitantes/apnea
Nivel de conciencia Normal/desorientado Agitado/Estuporoso/Post-crítico Coma
Respuesta pupilar Normal Lenta Ausente
Tono muscular Normal ↑ο↓ Flaccidez
958 Convulsiones No Posibles Posibles
de tórax normal, gasometría normal al ingreso y tras la obser- ➑ Criterios de ingreso en UCIP
vación, Sat O2 normal sin necesidad de oxígeno, no trauma- Disminución del nivel de conciencia, convulsiones o focalidad en
tismos ni drogas de abuso asociada. la exploración neurológica. Distrés respiratorio o desaturación
progresiva o importante. Inestabilidad hemodinámica. Alteracio-
➐ Medidas generales de tratamiento en planta nes iónicas (hiponatremia) o gasométricas (acidosis metabólica)
Monitorización continua de FC y SatO2 con controles frecuen- graves. Hipotermia grave (< 31 ºC) o moderada, que no se con-
tes de TA y temperatura central. Si lo precisa, administrar oxíge- trola con medidas de calentamiento pasivo.
no con cánulas nasales/mascarilla para mantener SatO2 > 95%.
Tomar medidas de calentamiento oportunas. Si asocia bron- Bibliografía recomendada
coespasmo pautar broncodilatadores (salbutamol y/o bromuro - Causey AL, Tilelli JA, Swanson ME. Am J Emerg Med 2000;18 (1):
de ipratropio, a dosis habituales). Tampoco está demostrada la 9-11.
utilidad de los corticoides en el tratamiento de las lesiones pul- - Dee Hodge III. Environmental emergencies. In: Marianne Gausche-
monares del paciente semiahogado. Las primeras 24-48 horas Hill, Susan Fuchs, Loren Yamamoto, editors. The Pediatric Emer-
se deben restringir los aportes de líquidos al 75% de las nece- gency Resource, 4th edition. Advanced Pediatric Life Support. Ame-
sidades basales, valorar el uso de diuréticos según el estado del rican Academy of pediatric 2004. p. 20-5.
paciente. Los antibióticos profilácticos no están indicados, pero - Lavelle JM, Shaw KN. Crit Care Med 1993; 21 (3): 368-73.
puede ser preciso si el accidente ha ocurrido en agua conta- - Swick D. Int J Trauma Nurs 1997; 3 (2): 59.
minada (cloacas, etc.). - Vander Krol L, Wolfe R. J Emerg Med 1994;12.
959
Electrocución 202
PACIENTE VALORACIÓN INICIAL
POSTDESCARGA Y MONITORIZAR
ABCD Y VALORAR ANAMNESIS. EXPLORACIÓN

COLLARETE CERVICAL VALORAR RX CERVICAL,
Y VÍA IV TÓRAX, PELVIS, etc.
TA/FC/FR
INGRESO EN CIP 08 ¿PRECISA SÍ ¿ACCIDENTE NO

SÍ SEVERO?
RCP RCP?
24
Shock NO FACTORES
SÍ NO
RIESGO
SSF 10-20 cc/kg IV HASTA REALIZAR ECG
SÍ HIPOTENSIÓN
3 VECES
ANALÍTICA, VÍA IV Y ECG
NO
NO ESTABLE SÍ
ANALÍTICA, VÍA IV Y ECG RESULTADO
SÍ
ALTERADOS
68
Arrit- SÍ ARRITMIAS
RESULTADO NO
mias SÍ NO
ALTERADOS
NO
ALTA Y CONTROL
VALORAR CONSULTA INTERCONSULTA CIRUGÍA INGRESO PARA PEDIÁTRICO
CARDIOLOGÍA E INGRESO VALORAR IC A CARDIOLOGÍA OBSERVACIÓN 24-48 h
CIP VALORAR IMAGEN (TAC, ECO)
960
Electrocución
S. García García, M. Benito Gutiérrez
➊ Monitorización: monitorizar ECG, respiración, SatO2, TA y Cambios en el ECG de pacientes electrocutados

Glasgow. Por rayo* Resto de pacientes electrocutados
Se debe de realizar registro de ECG basal a todos los pacientes
en general. • Asistolia • Aumento del QT
• Fibrilación ventricular • Alteración de onda T e inversión de T
Hipotensión: vigilar tensión arterial periódicamente. Si hipo- • Trastornos conducción - Alteraciones del ST inespecíficas
➋ - T picuda
tensión (- 2 DS), expandir con SSF a 10-20 cc/kg en 20 minu-
• ST elevado
tos. Usar preferentemente volumen. Precaución con los inotró-
• TPSV* y arritmias (incluso FV, si descarga
picos: riesgo de arritmia. Evitar isoproterenal inicialmente. pasa por corazón)
- Taquicardia sinusal* (la más frecuente)
➌ Arritmias: cambios descritos en el ECG según etiología y pausa sinusal
(ver Tabla) - Extrasístoles ventriculares
• Bloqueo de rama derecha y completo
➍ Anamnesis • Arritmias: cambios descritos en el ECG
• Tipo de voltaje: alto (>1.000 voltios o rayo) o bajo (< 1.000 volt.). según etiología
• Humedad.
• Puntos de entrada y salida de la descarga, quemaduras. *Se pueden asociar a inestabilidad hemodinámica.
• Recorrido descarga por zonas con órganos vitales, tetania.
• Duración del contacto.
• Fracturas de huesos largos. Posibilidad de caídas. • Presencia o no de testigos.
• Pérdida de conocimiento estado vacunación (tétanos). • Patología cardiaca previa.
961 • Convulsiones. • Posibilidad de lesión medular: colocar collarín cervical.
202
➎ Exploración (ver Tabla siguiente) ➐ Factores de riesgo. Enfermedad crónica de base, duración
a) Criterios de accidente severo: si alto voltaje o por rayo, prolongada aunque fuente de baja energía, quemadura exten-
pérdida de conocimiento, crisis comicial, necesidad de RCP, sa, tetania, ausencia de testigos y precipitación o trauma aso-
trauma o precipitación asociada, cardiopatía previa (cual- ciado.
quiera de los anteriores criterios), paciente mojado y/o medio
acuático. Fracturas asociadas. Los pacientes con pérdida
➑ Tratamiento para el ingreso
de conciencia suelen tener afectación cardiaca con mayor
frecuencia. • Constantes cada 4-6 horas (tensión arterial y FC) y moni-
b) Criterios de accidente moderado: si bajo voltaje, tiempo torizar con monitor de ECG en pacientes con alteraciones a
limitado (segundos). su ingreso. Los pacientes con ECG normal, en el momen-
to de su ingreso, podrían estar sin monitor de ECG.
➏ Analítica. Hemograma con Hb/Hto, cloro, potasio, calcio, sodio, • Fluidoterapia IV a basales y valorar 2/3 de basales por ries-
magnesio, CPK, troponina, gasometría, creatinina, BUN, urea, go de hiperhidratación y edema cerebral.
mioglobina en orina, coagulación, bioquímica, GOT/GPT y GGT. • Si mioglobinuria, alcalinizar la orina (bicarbonato sódico 1 M
Los porcentajes CPK-MB suelen estar elevados. 2 mEq/kg para pH o > 7) y mantener diuresis en 1-2 cc/kg/h
Exploración Observaciones
General Por aparatos y neurológico: Glasgow, focalidad, T. art, FC, FR, SatO2
convulsión, pares craneales, ataxia, neuropatía periférica, Mioglobinuria; CPK MB ↑
HIC Sí alteración. SNC: TAC craneo-cervical
Boca (succión cable) Lesión < 0,5 cm: citar maxilofacial en Pediatría Pueden sangrar tardíamente y hacer
Lesión > 0,5 amoxiclavul. IV altas dosis, ingreso necrosis vascular
Rayo Estrías arborescentes en piel, perforación timpánica y agudeza visual Riesgo de edema. Lesión órganos vitales
Otros (descarga en miembros) Quemaduras locales, fracturas huesos largos IC cirugía. Rx huesos
962
(si precisa, furosemida 1 mg/kg IV). Atención a la sobre- - García CT, Smith GA, Cohen DM, Fernández K. Electrical injuries
carga de líquidos por el riesgo de edema cerebral. in a pediatric emergency department. Ann Emerg Med 1995; 26 (5):
• Ranitidina 1 mg/kg IV c/8 h (ampolla 5 ml = 50 mg). 604-8.
- Martínez JA, Nguyen T. Electrical injuries. South Med J 2000; 93 (12):
Bibliografía recomendada 1165-8.
- Bailey B, Gaudreault P, Thivierge RL. Experience with guidelines - Pawel B. Lesiones por corriente eléctrica y por rayos. En: Strange GR,
for cardiac monitoring after electrical injury in children. Am J Emerg Ahrens WR, Schafermeyer RW, Toepper WC. Manual de Medicina de
Med 2000; 18 (6): 671-5. Urgencias Pediátricas. McGraw-Hill Interamericana: 909-17.
- Celik A, Ergun O, Ozok G. Pediatric electrical injuries: a review of 38 - Wilson CM, Fatovich DM. Do children need to be monitored after
consecutive patients. J Pediatr Surg 2004; 39 (8): 1233-7. electric shocks? J Paediatr Child Health 1998; 34 (5): 474-6.
Notas
963
Atención al paciente quemado en Urgencias 203
PACIENTE QUEMADO VALORAR ABC
SITUACIÓN AGUDA DESCARTAR INTOX. CO
08 24
RCP Shock
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN 198
SÍ ¿ESTABLE? NO ESTABILIZAR
MEDIDAS GENERALES Intox.
VALORAR TRATAMIENTO humo
DEL DOLOR
¿ATENDIDO
NO PREVIA- SÍ
MENTE?
DETERMINAR PROFUNDIDAD
Y EXTENSIÓN
MONITORIZAR. VALORAR MONITORIZAR. VALORAR

IC CIRUGÍA
VÍA Y FLUIDOTERAPIA VÍA Y FLUIDOTERAPIA
CUANTIFICAR PROFUNDIDAD
Y EXTENSIÓN
CLASIFICAR
LEVE GRAVE CRÍTICO
PRIMERA CURA EN UNIDAD DE QUEMADOS REANIMACIÓN/UCIP

URGENCIAS. ALTA Y MANEJO
AMBULATORIO. CITAR
CONSULTA CIRUGÍA
964
Atención al paciente quemado en Urgencias
S. Fernández Alonso
➊ Descartar intoxicación por monóxido Valoración de quemaduras accidentales vs. provocadas

de carbono (CO)
Tipo Provocada Accidental
Cefalea, mareos, coma, obnubilación, náuseas, vómi-
tos. Sospechar síndrome de inhalación de humo si: niño Escaldadura Bordes: nítidos, precisos Bordes: difusos, irregulares
extraído de vivienda en llamas, quemaduras faciales, que- Salpicaduras: ausentes Salpicaduras: presentes más
maduras de vibrisas, secreciones respiratorias negruz- o en zonas posteriores en zonas anteriores, zona corbata
cas, dificultad respiratoria, estridor o tos (ver protocolo Forma: guante, en calcetín, Forma: no definida
nº 198, “Inhalación de humo”). casquete (en glúteos)
Profundidad: homogénea Profundidad: no homogénea
➋ Tratamiento para estabilización Grado: 1º-2º Grado: 2º-3º
Si hay sospecha de inhalación de humo y dificultad respi- Simetría: frecuente bilateral Simetría: unilateral
ratoria/desaturación importantes, se debe intubar precoz- Respetan flexuras
mente. Si se sospecha intoxicación por CO, confirmar con
determinación de carboxihemoglobina y tratar con oxíge- Quemadura Forma: plancha, radiador, Forma: no visible
seca por cigarrillo
no a alta concentración (mascarilla con reservorio). contacto Borde nítido, preciso. Bordes: difusos
Diferentes estadios
➌ Anamnesis y exploración inicial
Interesa conocer ¿cuándo?, ¿cómo?, ¿con qué?, Localización. Zonas de castigo: Localización. Zonas descubiertas
orejas, mejillas, hombro, de la piel: frente, mentón, cuello,
mediadas tomadas hasta el momento, traumatismos brazos, palma de mano, pie, antebrazo, dorso mano y pie
asociados, explosión o detonación asociada… En la glúteos, genitales
exploración inicial valorar: constantes vitales, auscul-
Demanda de ayuda diferida Demanda de ayuda inmediata
965 tación, palpación abdominal y situación neurológica.
203
Prestar especial atención a signos de dificultad respiratoria y/o ➍ Medidas generales
inestabilidad hemodinámica, así como, la presencia de otras Quitar la ropa, salvo que se encuentre adherida a la piel. Admi-
lesiones graves asociadas (heridas, fracturas) que comprome- nistrar analgésicos si hay dolor: metamizol 0,1 ml/kg/6-8 h IV o
tan la vida (hemorragia, neumotórax). La causa puede ser: tér- cloruro mórfico 0,1-0,2 mg/kg/4 h, SC, IM, IV (máximo 15 mg),
mica (85%), química, eléctrica y por radiación. Prestar espe- si la situación hemodinámica lo permite.
cial atención a los signos de maltrato asociados, para sospe-
char quemaduras provocadas o inflingidas: escaldaduras con ➎ Paciente valorado y atendido previamente
bordes nítidos o formas específicas, profundidad homogénea, en otro centro
normalmente de 1º-2º grado, localizadas en zonas de casti- Si el paciente ha recibido atención extrahospitalaria y trae las
go (mejillas, orejas, palmas, glúteos, genitales, brazos), deman- lesiones cubiertas avisar al cirujano de guardia y valorar al pacien-
da de ayuda diferida. Las quemaduras eléctricas pueden no te junto con él.
presentar grandes lesiones cutáneas y, sin embargo, existir
importantes lesiones musculares o en vísceras internas (ver ➏ Clasificación de las quemaduras por su profundidad (ver
protocolo nº 234, “Maltrato infantil”) Tabla adjunta).
Clasificación de las quemaduras por su profundidad

Profundidad Color Dolor Flictenas Curación
Primer grado o Epidermis Rojo Sí No 3-6 días. Sin secuelas
epidérmicas
Segundo grado A o Epidermis y dermis Rosa o rojo moteado Sí Sí 7-14 días. A veces, pequeñas
dérmicas superficiales superficial Superficie exudativa cicatrices
Segundo grado B o Epidermis y dermis Rojo oscuro No al tacto No Semanas-meses
dérmicas profundas Superficie seca Sí a la presión Cicatriz hipertrófica
Tercer grado o Epidermis, dermis Blanco o negro (si hay No No Precisan injerto
subdérmicas e hipodermis carbonización tisular)
966
➐ Clasificación de las quemaduras por su extensión b) Graves: las de 2ª grado A o B con SCQ 10-40%; las de 3er
La palma de la mano del niño supone un 1% de superficie cor- grado con SCQ menor 10%; quemaduras en menores de 1
poral (ver Tabla adjunta). año de edad, en manos, pies, cara/cuello o genitales; que-
maduras eléctricas leves.
1-4 5-9 10-12 c) Críticas: las de 2º grado con SCQ mayor del 40%; las de 3er
Área corporal años años años Adulto grado con SCQ mayor del 10%; quemaduras panfaciales o
Cabeza y cuello 19% 15% 10% 7% por humos/gases; quemaduras eléctricas graves; quemadu-
Tronco anterior 16% 17% 17% 17% ras asociadas a traumatismos o en paciente inestable (com-
Tronco posterior 16% 17% 17% 17% promiso respiratorio, inestabilidad hemodinámica).
Brazo dcho/izdo (cada uno) 7% 7% 7% 7% ➓ Manejo de las quemaduras leves en Urgencias
Pierna dcha/izda (cada una) 11,5% 14% 15,5% 16% • Primera cura en Urgencias: se realiza limpieza de la SCQ
con detergente quirúrgico y aclarado con SSF. Desbrida-
➑ Canalización de vía venosa miento de tejido necrótico (flictenas). Cubrir la quemadura
Indicado en todo paciente quemado, salvo en quemaduras de con sulfadiazina argéntica (Flammazine® o Silvederma®) en
primer grado o de segundo grado A que afecten a menos del crema. Profilaxis antitetánica si procede. Analgesia siempre.
10% de la superficie corporal. Canalizar vena en zona de piel • Recomendaciones y seguimiento: analgesia pautada (para-
sana, a ser posible de grueso calibre. Extraer analítica: hemo- cetamol 15 mg/kg/6 h o ibuprofeno 10 mg/kg/6 h). Asegu-
grama, bioquímica con iones, función renal y hepática, coagu- rar buen control domiciliario. Remitir al paciente al Centro de
lación, gasometría y pruebas cruzadas (si quemaduras Salud para seguir realizando curas cada 24 horas (1 ó 2
profundas/extensas). veces al día) hasta la curación. Pacientes con quemaduras
de 2º grado se citarán en Consulta de Cirugía Plástica para
➒ Clasificación de las quemaduras según profundidad control en 1 semana.
y extensión 11 Manejo de las quemaduras graves
a) Leves: todas las de 1er grado y las de 2º grado A con super- Precisan tratamiento hospitalario, siendo recomendable que éste
967 ficie corporal quemada (SCQ) menor del 10%. sea en una Unidad de Quemados.
203
a) Fluidoterapia en las primeras 24 horas: mg/kg/4-6 h, IM, IV; máx. 15 mg/dosis). No esperar a que
- Aportes de líquidos: necesidades basales + fórmula de manifieste dolor.
Parkland (3-4 ml/kg/% SCQ). La mitad de este volumen d) Nutrición: en general, mantener a dieta las primeras 12-24
calculado se pasa en las primeras 8 horas y, la otra mitad, horas. Iniciar precozmente nutrición enteral con fórmulas
en las siguientes 16 horas. El objetivo es mantener la diu- hipercalóricas/hiperproteicas.
resis entorno a 1-2 ml/kg/h. d) Otras medidas: colocar sonda nasogástrica y sonda urina-
- Tipo de líquidos: emplear Ringer lactato, añadiendo iones ria. Administrar ranitidina 1,5 mg/kg/6 h, IV (máx. 50 mg/6
al suero según controles bioquímicos periódicos. No sue- h), la SCQ es mayor del 25% es recomendable canalizar
le ser necesario aportar potasio las primeras 24-48 horas, vena central.
porque se libera por necrosis de los tejidos quemados. e) Tratamiento quirúrgico de las quemaduras a criterio de cirugía.
b) Fluidoterapia el segundo día:
- Aportes de líquidos: necesidades basales incrementa- Bibliografía recomendada
dos en un 50% calculado por Parkland. Pasar este volu- - Gueugniaud PY, Carsin H, Bertin-Maghit M, Petit P. Current advan-
men en 24 horas. ces in the initial management of major thermal burns. Intensive Care
- Tipo de líquidos: según glucemia, valorar sustituir Ringer Med 2000; 26 (7): 848-56.
lactato por sueros glucosalinos. Administrar 1-2 g/kg - Reed JL, Pomerantz WJ. Emergency management of pediatric burns.
de albúmina a lo largo del día (en casos graves emplear Pediatr Emerg Care 2005; 21 (2): 118-29.
plasma fresco), para mantener albúmina sérica > 2 g/dl. - Smith ML. Pediatric burns: management of thermal, electrical, and
c) Analgesia intravenosa: metamizol, meperidina (1 mg/kg/4- chemical burns and burn-like dermatologic conditions. Pediatr Ann
6 h, IM, IV; máx. 100 mg/dosis) y/o cloruro mórfico (0,1-0,2 2000; 29 (6): 367-78.
968
Síndrome de hipertermia 204
PACIENTE SOSPECHOSO
ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN
RCP + ENFRIAMIENTO
MEDIDAS INICIALES SÍ ESTABLE NO
ACTIVO
TETANIA POR CALOR SÍNDROMES MENORES CLASIFICAR GOLPE DE CALOR

- ENFRIAMIENTO PASIVO
- REPOSO ENFRIAMIENTO ACTIVO
CALAMBRES POR CALOR MEDIDAS GENERALES

- ENFRIAMIENTO PASIVO
- REPOSO VÍA VENOSA. OXÍGENO VALORACIÓN CLÍNICA
- SOL. ISOTÓNICAS MONITORIZACIÓN COMPLETA Y ANALÍTICA
INSOLACIÓN
ENFRIAMIENTO ACTIVO
- SEDANTES, ANALGÉSICOS 40 ºC
TTO. COMPLETO
- REPOSO TEMP.
< 41 ºC ≥ 41 ºC
ENFRIAMIENTO PASIVO CENTRAL
39 ºC
SÍNCOPE POR CALOR TTO. COMPLEMENTARIO
- MEDIDAS POSTURALES INGRESO EN CIP
- ENFRIAMIENTO PASIVO ENFRIAMIENTO PASIVO 38 ºC
- SOL. ISOTÓNICAS ORALES
TEMP.
< 38 ºC ≥ 38 ºC
CENTRAL
969 INGRESO CON TRATAMIENTO

204
Síndrome de hipertermia
J. García Aparicio
➊ Síndrome hipertérmico
Diferencias entre lactante sobrecalentado y lactante con fiebre
Es aquel en el que existe una elevación incontrolada de la tem-
peratura por fracaso en los mecanismo de termorregulación, ante Lactante Lactante
sobrecalentado con fiebre
la exposición a temperaturas ambientales extremas y, más acen-
Tª central -↑ −↑
tuado, cuando la humedad relativa es alta o en casos en los que
se desarrolla actividad física intensa bajo estas condiciones (depor- Perf. periférica - Caliente - Frío
tes, trabajo, etc.). También, aunque menos frecuente es: en caso Color de piel - Rosado - Mal perfundido
de fiebre e infecciones, convulsiones mantenidas, enfermedad Actitud - Reactivo - Letárgico
de Parkinson, feocromocitoma, hipertiroidismo, afectación del Aspecto general - ± Normal - Malo
SNC, obesidad, consumo de alcohol. En general, enfermedades Modificado de Cameron P. Medicina de Urgencias Pediátricas.
que impidan vasodilatación y consumo hídrico insuficiente.
Debe diferenciarse:
• Hipertemia maligna: es una rara enfermedad del sistema mús- función autonómica y alteración del nivel de conciencia, aso-
culo-esquelético que se caracteriza por rigidez muscular, ciado a tratamiento con neurolépticos. Antecedentes de
hipertermia y rabdomiolisis, desencadenada por la exposi- hipertemia maligna, miopoliano diagnosticada.
ción a anestésicos halogenados inhalados y/o a relajantes
musculares. Existe predisposición familiar y puede asociar- ➋ Medidas iniciales
se a miopatías. Clínicamente se caracteriza por: taquicardia, Enfriamiento: retirar la ropa, compresas húmedas, favorecer la
rigidez, hipercapnia, arritmias, afectación hemodinámica. pérdida de calor por convección (exponer a corrientes de aire).
• Síndrome neuroléptico maligno: es también una enferme- En ningún caso, emplear friegas de alcohol para bajar la tempe-
dad rara que consiste en una reacción idiosincrásica, carac- ratura (riesgo de intoxicación por absorción cutánea). Activar aire
970 terizada clínicamente por: hipertermia, rigidez muscular, dis- acondicionado si fuese posible.
➌ Síndromes hipertérmicos menores A) Golpe de calor clásico o pasivo: se produce por exposición
• Tetania por calor: secundaria a la hiperventilación que, oca- continuada a altas temperaturas (olas de calor). Sus sínto-
sionalmente, aparece durante la exposición al calor. Cursa mas incluyen afectación neurológica con: irratibilidad, confu-
con: parestesias, espasmo carpopedal y alcalosis respira- sión, ataxia, convulsiones (pueden aparecer durante enfria-
toria. No requiere tratamiento específico. miento), progresión hacia el coma. Sus complicaciones más
• Calambres musculares por calor: son secundarios a la rea- importantes son: el edema cerebral, daño hepático y la insu-
lización de ejercicio intenso, con sudoración profusa en ficiencia renal aguda como complicación de la rabdomiolisis.
ambiente de temperatura elevada. Se deben a la pérdida La CID y fallo cardiovascular son complicaciones tardías.
excesiva de electrolitos, sobre todo, cloruro sódico. B) Golpe de calor activo o secundario: se produce tras ejerci-
• Insolación: secundaria a la acción directa de la radiación solar cio excesivo en condiciones de altas temperaturas.
sobre la cabeza. Se acompaña de cefalea intensa. No sue-
le haber fiebre y, en ocasiones, existe síndrome meníngeo. ➎ Medidas generales
• Síncope por calor: generalmente, secundario a exposición Mantener las medidas iniciales y añadir las siguientes medidas:
prolongada al calor en personas que se mantienen en posi- • Monitor de constantes, sondaje vesical y nasogástrico, tem-
ción erecta durante períodos de tiempo prolongado, es una peratura central, ECG, SaO2 de pulso,TA, FC y FR.
variante de la hipotensión ortostática. El tratamiento se rea- • Obtener una vía venosa.
liza con medidas posturales y rehidratación oral o endove- • Extracción de analítica: hematimetría con plaquetas, EAB,
nosa según la gravedad de los casos. ionograma, creatinina, urea, CPK-MB, glucosa, calcio total
➍ Golpe de calor e iónico. Coagulación ASL/ALT.
Elevación de la temperatura corporal por encima de 41º y, se • Sondaje vesical con determinación en orina de pH, mio-
produce cuando la regulación de la temperatura es incapaz de blobina/hemoglobina. Índices de función renal.
disipar la acumulación del calor corporal. • Reexpansión con suero salino fisiológico si fuese necesaria.
Leucocitos Hcto Plaq Gluc Ca Fosfato K Urea Ph CPK CPK- MB

971 ↑ ↑ ↑ ↓ ↑↓ ↓ ↑ ↑ Acidosis ↑ ↑
204
➏ Valoración clínica y analítica 3. Protección gástrica con ranitidina a dosis de 1,5 mg/kg IV
Náuseas, vómitos, anorexia, malestar general, cefalea, taquicar- cada 6 horas.
dia, hipotensión, hiperventilación, taquipnea, anhidrosis, dismi- 4. Evitar tiritonas: con diazepam (0,3-0,5 mg/kg) o con clor-
nución del nivel de conciencia y convulsiones. promacina (0,5 mg/kg/4-6/horas).
Valoración analítica (ver Tabla). 5. El tratamiento con paracetamol o ibuprofeno no está indica-
Uroanálisis: oligoanuria, mioglobinuria y hemoglobinuria. do.
ECG: QT prolongado, onda T invertida. Tratamiento específico de las complicaciones.
Si la temperatura central se mantiene más de 2 horas > 41,8 ºC,
puede desencadenarse trombopenia, fibrinolisis y CID. ➓ Criterios de ingreso
Los pacientes con alteración del SNC o disfunción orgánica
➐ Enfriamiento activo deben ingresar en CIP.
Lavado gástrico con suero salino frío; lavado vesical con suero
salino frío. Bibliografía recomendada
- Allen E. Anomalías en la regulación de la temperatura. En: Guía prác-
➑ Enfriamiento pasivo tica de Cuidados intensivos en Pediatría. 3ª edición. Blumer JL.
Compresas frías, favorecer las pérdidas por convección, con aire Mosby/Doyma Libros; 1993. p. 126-35.
(ventilador) sobre piel mojada; hielo en bolsas sobre cuello, ingles - Benito J et al. Golpe de Calor en Tratado de Urgencias Pediátri-
axilas, etc. cas. Madrid: Ergon; 2004: 674. p. 682.
- Hernández González A, Pantoja Rosso S. Accidentes térmicos, en
➒ Tratamiento complementarias tratado de Cuidados Intesivos Pediátricos de F. Ruza. 3ª edición.
1. Favorecer la producción de orina, con rehidratación adecua- Madrid: Ediciones Norma-Capitel, 2003; 108: 1994-96.
da y administración de furosemida a dosis de 1 mg/kg, si - Lizarralde Palacios E, et al. Alteraciones en la termorregulación. Emer-
fuera necesario. gencias 2000; 12: 198-207.
2. Si hay rabdomiólisis, forzar la diuresis con manitol y alcalini- - Nichols D et al. Lesiones ambientales. Hipertermia (golpe de calor).En:
zar la orina con bicarbonato (1 mEq/K). Nichols D, Master H, Lappe D, Maller A (eds). Golden Hour.
972
Hipotermia 205
PACIENTE CON ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
HIPOTERMIA GLUCEMIA RÁPIDA
MEDIDAS GENERALES; VÍA

VENOSA; ANALÍTICA COMPLETA
Y MONITORIZACIÓN (ECG)
ABC, RCP AVANZADA CON

¿PACIENTE CALENTAMIENTO EXTERNO
ESTABLE ESTABLE? INESTABLE ACTIVO + CALENTAMIENTO
INTERNO ACTIVO
CALENTAMIENTO
EXTERNO PASIVO
SI (Tª > 28 ºC) ¿MEJORÍA? NO (Tª < 28 ºC)
VALORACIÓN INGRESO EN CIP

CLASIFICAR HIPOTERMIA GRAVE Tº < 28º CALENTAMIENTO
CLÍNICO-ANALÍTICA
EXTRACORPÓREO HASTA
Tª: >28ºC
HIPOTERMIA LIGERA HIPOTERMIA MODERADA
Tª ENTRE 34-36 ºC Tª ENTRE 28-30 ºC
HIPOTERMIA LEVE CALENTAMIENTO ACTIVO

CALENTAMIENTO PASIVO HASTA
Tª ENTRE 31-33 ºC INTERNO. MANTENER HASTA
Tª CENTRAL DE 36 ºC EN 2 h.
CORRECCIONES ANALÍTICAS Tª CENTRAL > 33 ºC
INGRESO OBSERVACIÓN CALENTAMIENTO ACTIVO VALORAR INGRESO EN CIP
EXTERNO. MANTENER HASTA
Tª CENTRAL > 34 ºC EN 2 h
CORRECCIONES ANALÍTICAS
INGRESO OBSERVACIÓN ¿MEJORÍA? SÍ
¿MEJORÍA? NO
NO
SÍ ALTA Y CONTROL PEDIÁTRICO ¿MEJORÍA? NO
973
SÍ
205
Hipotermia
J. García-Aparicio
➊ Hipotermia Algunas causas de hipotermia

Descenso de la temperatura central (esofágica o rectal) por deba- – Hipotermia ambiental - Anorexia nerviosa
jo de 35 ºC. Por debajo de 30 ºC pueden existir alteraciones – Hipoglucemia - Def. Tiamina
de los reflejos pupilares. - Falta de aporte - Ac. propionica
Origen (ver Tabla). - Hiperinsulinismo - Enf. de Menkes
• Primaria o accidental: aparece tras el contacto prolongado - Por efecto de un tóxico – Infecciones
con temperaturas ambientales bajas. – Sustancias tóxicas (entre otras) - Sepsis en el RN o lactante
• Secundaria: aparece como complicación de un trastorno - Alcoholes - Shock
o situación subyacente. - Nafzolina - Encefalitis herpética
Aumento del riego sanguíneo: quemaduras. Fármacos. Pso- - Antitérmicos – Fallos orgánicos
riasis. Disminución del metabolismo: prematuridad. Malnu- - Barbitúricos - Shock
trición. Hipotiroidismo. Hipoglucemia. Coma. - Benzodiacepinas - Insuficiencia cardiaca
Alteraciones de la termorregulación: infecciones (meningitis, - Fenotiazinas - Fallo renal
encefalitis. Sepsis). - Tolueno - Fallo hepático
Lesiones medulares. Insuficiencia renal. Hemorragia sub- - Bromocriptina - Politransfusión masiva
aracnoidea. Anorexia nerviosa. - Eritromicina – Lesiones SNC
Fármacos: alcoho, barbitúricos, opiáceos, anestésicos, rela- – Endocrinopatías - TCE
jantes musculares, antitérmicos. - Hipotiroidismo - Lesiones estructurales zona
- Insuficiencia suprarrenal centroencefálica (craneo-
- Diabetes faringionas, cirugía, etc.)
➋ Anamnesis y exploración - Agenesia cuerpo calloso
Descartar inicialmente hipoglucemia. Investigar causas y situa- - Hiperinsulinismo
- Sínd. Prader Willi
974 ción en la que se produjo el accidente. Descartar lesiones aso-
ciadas (TCE, etc.), medicaciones, tóxicos posibles (ilegales o no). Fórmula manual en lactante pequeño y recuento, bioquímica com-
Enfermedades de base si las hay (hipotiroidismo, etc.). Exa- pleta con GOT/GPT, amilasa, creatinina y función renal, coagula-
men cuidadoso completo con cuidado de efectuarlo en ambien- ción, calcio total e iónico, magnesio, pH y gases. Tira de orina para
te cálido. Valorar descartar cetonuria, acidosis y glucosuria. En RN es obligado des-
cartar la posibilidad de sepsis, realizar Rx de tórax (valorar cardio-
➌ Medidas generales y monitorización megalia). Valorar la necesidad de TAC si trauma o patología del
Aislar del ambiente frío, elevar en lo posible la temperatura SNC asociada. LCR si se sospecha de encefalitis/meningitis. Efec-
ambiente. Retirar toda la ropa fría o mojada y abrigar con ropa tuar profilaxis antibiótica en neonatos e inmunodeprimidos.
seca. Movilización cuidadosa del paciente (riesgo de desen-
➍ RCP
cadenar fibrilación ventricular). Oxigenoterapia (húmedo y
Si el paciente está en parada, realizar RCP mientras se inician
caliente) y control de la vía aérea. Monitorización completa,
las maniobras de calentamiento. Considerar mantener la RCP
incluida temperatura central (tercio inferior esófago o rectal) y
hasta que no se haya logrado calentamiento adecuado (> 31ºC).
periférica si fuese posible (optativo). Tensión arterial. Mante-
Algunas arritmias pueden ser difícilmente reversibles hasta que
ner del volumen intravascular si fuese preciso con expansión
se haya calentado al paciente. Durante la RCP es importante
de volumen. Electrocardiograma y onda respiratoria continuos.
mantener un adecuado control iónico, ya que existe riesgo de
ECG: bradicardia sinusal, alargamiento de los intervalos PR,
hipercaliemia, hipocalcemia, acidosis, hipoglucemia, etc.
QRS, y QT, así como, la aparición de la onda J (en la unión del
QRS y ST visibles DII y V6, onda de Osborn). ➎ Calentamiento externo pasivo
Entorno cálido. Cubrir con mantas o sistemas aislantes. En lac-
Analítica tantes pequeños además, acunar en brazos si es posible.
Coagulación intravascular diseminada: se asocia a los cuatros Se considera buena respuesta el incremento de 0,1-0,7 cada
de hipotermia grave y shock. hora de la TC.
Leucocitos Hcto. Plaq. Gluc. K+ Urea Ph Amilasa GOT/GTP Na.Ca.Mg

975 < > > >/< > > < > > <
205
➏ Valoración clínico analítica en el paciente hipotérmico ➑ Calentamiento interno activo
a) Hipotermia ligera: Tª: 35-34 ºC. Aumento de la capacidad Lavado gástrico, pleural o peritoneal con líquidos isotónicos
para tiritar. Aumento del gasto aerobio, metabolismo y y cate- calientes. Administración de fluidoterapia IV con líquidos calen-
colaminas. Taquicardia, taquipnea, vasoconstricción. Alte- tados previamente. Inhalación de O2 templado. En este tipo de
raciones la coordinación motora. Por debajo de 34 ºC dis- recalentamientos tener siempre en cuenta el riesgo del llama-
minución FC y FR do shock del recalentamiento (es un shock hipovolémico).
b) Hipotermia leve: Tª de 33-31 ºC. Alteración del sensorio con
➒ Calentamiento extracorpóreo
confusión, y somnolencia. Pérdida de la coordinación mus-
En unidad de CIP: hemodiálisis. Bypass cardiopulmonar conven-
cular. Tiiritona máxima. Vasoconstricción cutánea. Hiperten-
cional. Calentamiento extracorpóreo con shunt arterio-venoso
sión-Taquicardia. Poliuria.
femoral. Calentamiento extracorpóreo con shunt veno-venoso.
c) Hipotermia moderada: Tª 30-28 ºC. Temblor fino. Rigidez
muscular. Estupor progresivo. Hiporrelexia. Hipotensión-Bra- Bibliografía recomendada
dicardia. - Hernández González A, Patoja Rosso S. Accidentes Térmicos. En:
d) Hipotermia grave: Tª < 28 ºC. Coma profundo. Analgesia. Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos, F. Ruza (ed). Madrid:
Arreflexia total. Fibrilación ventricular. Por debajo de 26 ºC Norma-Capitel; 2003. p. 1994-8.
apnea y muerte aparente. Por debajo de 20 ºC EEG pla- - Lizarralde Palacios E, Gutiérrez Macías A, Martínez Ortiz de Zárate
no. M, Alteraciones de la Termorregulación. En: Emergencias 2000; 12:
192-207.
➐ Calentamiento externo activo - Manrique Martínez I. Hipotermia. En: Tratado de Urgencias e Pedia-
Inmersión en agua caliente. No utilizar en temperaturas < 31ºC tría, J. Benito, C. Luaces, S. Mintegui y J. Pou, ed. Madrid: Ergon,
2005. p. 666-74.
por riesgo de arritmias. Mantas eléctricas. Calefactores ambien-
- Teja JJ, Domínguez MJ. Lesiones por agentes físicos en el niño poli-
tales, en neonatos y lactantes cunas térmicas. Objetos calenta- traumatizado. Evolución y tratamiento, J. Casado Flores, A. Caste-
dos. Evitar contacto directo con la piel (riesgo de quemadura). llanos, A. Serrano y JL Teja. Madrid: Ergon; 2004. p. 292-6.
Riesgo de arrastre térmico (retorno venoso frío con disminución - Ulrico Althaus, MD. And others, Managent of profound Accidental
de la temperatura central). No realizar calentamiento en extremi- Hypothermia with Cardiorespiratory Arrest. Annales Sugery 1982:
976 dades hasta que se disponga de vía venosa. 492-5.
Lesiones por radiación aguda (I) 206
PACIENTE/S SOSPECHOSO/S MEDIDAS INICIALES
DE IRRADIACIÓN PREPARATIVOS
OBTENENER CONTADOR CONTACTAR CON MEDICINA

GEIGER Y DOSÍMETROS NUCLEAR Y PROTECCIÓN
DEL PERSONAL RADIOLÓGICA
DIMENSIÓN
AVISO JEFE DE HOSPITAL ACCIDENTE MASIVO ACCIDENTE LIMITADO
ACCIDENTE
AVISO A RIESGO LABORAL VALORACIÓN INICIAL
ACTIVAR PROCOLOS DE
CATÁSTROFE EXTERNA TIPO EXPOSICIÓN
CONTAMINACIÓN
ACCIDENTE
04
Catástrofe MEDIDAS DE ANAMNESIS Y
externa DESCONTAMINACIÓN EXPLORACIÓN COMPLETA
- RETIRAR ROPA ANALÍTICA SANGRE
- DESCONTAMINACIÓN Y ORINA
EXTERNA FLUIDOTERAPIA IV
- DESCONTAMINACIÓN
INTERNA INGRESO PLANTA
HEMOGRAMA C/6 h
INGRESO Y DIETA ABSOLUTA
OBSERVACIÓN 48 h FLUIDOTERAPIA IV
ANTIEMÉTICOS,
ANALGÉSICOS, VIGILAR SRA
VALORAR ALTA Y 206
NO ¿SÍNTOMAS? SÍ Radiación
SEGUIMIENTO AMBULATORIO aguda (II)
977
206
Lesiones por radiación aguda (I)
J.J. Menéndez Suso, M. Téllez de Cepeda Ruiz
Radiación aguda ción, tanto del paciente, como del personal y del instrumental
Unidades de radiactividad: habitualmente la radiactividad se mide que se vaya a emplear. Medidas:
en curios (Ci) o, según el sistema internacional (SI), en bequere- • Procurar que la recepción y la entrada del paciente al hos-
lios (Bq); equivalencia: 1 Ci = 37 GigaBq (109Bq). La cantidad pital se realice en un emplazamiento aislado del resto de los
de radiación absorbida se mide en rad, o en el SI en gray (Gy); pacientes.
equivalencia 1 Gy = 100 rad. La exposición se mide en roent- • Conviene extender en el suelo planchas de papel que dibu-
gen (R) o, en el SI, en culombios/kg (C/kg); equivalencias: 1 C/kg jen el pasillo por donde entrará la camilla con el paciente.
= 3,880 R. El equivalente roentgen en el hombre se mide en rem • La sala donde se atenderá al paciente deberá estar libre
o en el SI, Sievert (SV); 1 SV=100 rem. de otros enfermos. También se intentará “tapizar” todo el
suelo con papel o cartón para luego facilitar la limpieza y evi-
➊ Paciente sospechoso tar contaminaciones. En la sala se dispondrá de todo el mate-
Si hay múltiples víctimas, preguntar por: el número de ellas, situa- rial que se prevea que va a ser necesario emplear, para evi-
ción médica y mecanismos de lesión de cada víctima, si se ha tar idas y venidas de personal o material. La camilla de explo-
comprobado la situación radiológica de las víctimas (exposición ración se cubrirá con dos o tres sabanillas y por encima con
vs. contaminación), si se ha identificado el isótopo radiactivo, mantas impermeables,
hora del accidente, tiempo para llegada a urgencias. • Se organizará un grupo concreto de profesionales para aten-
der al paciente y que deberá estar formado por: un médico,
➋ Medidas iniciales una o dos enfermeras, un auxiliar y un celador. Todos ellos
Cuando se conozca de antemano que se va a tener que aten- se equiparán de la siguiente manera: gorro, mascarilla facial,
der a este tipo de pacientes en el Servicio de Urgencias, se deben protector ocular (gafas/mascarilla con visera), pantalón y
978 tomar una serie de medidas para limitar la exposición a la radia- camisa quirúrgico, bata quirúrgica, doble guante y calzas.
Conviene sellar muñecas y tobillos con cinta adhesiva/espa- se realiza un barrido sistemático por toda la superficie corporal
radrapo. Es obligado procurar un dosímetro a cada uno. del paciente, evitando que el detector toque la piel/ropa para
• Preparar varios cubos, oportunamente identificados, donde que no se contamine y se altere la medida. Se debe anotar la
recoger todo el material de desecho. hora de la exploración y en un gráfico las medidas en las dife-
rentes localizaciones del cuerpo. Se considera que una zona
➌ Valoración inicial está contaminada cuando el valor de la medida es mayor del
Descartar lesiones graves o que amenacen la vida del paciente. doble del valor de la “radiación de fondo”. NOTA: el contador
El tratamiento de problemas médicos graves (dificultad respi- Geiger no detecta radiación alfa (poco penetrante), ni radiación
ratoria, inestabilidad hemodinámica, traumatismos, quemadu- beta de baja energía.
ras) siempre tiene prioridad sobre el manejo de las lesiones por
radiación. Recordar que la irradiación aguda rara vez causa alte- ➎ Paciente expuesto a radiación (EXPOSICIÓN)
ración precoz del nivel de conciencia o de las constantes vita- Es aquel que ha sido afectado por radiación externa proveniente
les. Si un paciente precisa intervención quirúrgica, ésta se debe- de un foco radiactivo, pero que no ha entrado en contacto direc-
rá hacer en las primeras 48 horas. Si se demora, no podrá rea- to con él. Por ejemplo, un paciente al que se le administra radio-
lizarse hasta las 6-8 semanas post-radiación (recuperación hema- terapia está expuesto a radiación, pero no está contaminado y,
topoyética). posteriormente, no emite radiación por lo que se pueden tratar
como cualquier otro paciente. Que la exposición sea por radia-
➍ Detección y cuantificación de la radiación recibida ción o por contaminación, no indica la severidad de las lesiones
Es útil realizarlo precozmente para diferenciar entre pacientes que puedan generarse, pero influye en el manejo del paciente.
“expuestos” que: no emiten radiación, no supone un riesgo para
los demás y se pueden tratar como cualquier otro paciente. Los ➏ Paciente contaminado (CONTAMINACIÓN)
pacientes “contaminados” que emiten radiación deben ser aten- Es aquel que ha entrado en contacto directo con la fuente de
didos en salas aisladas. Para ello, existen diferentes instrumen- radiación, bien a través de la piel (contaminación externa) o bien
tos. El más utilizado es el contador Geiger-Muller. Mide la radia- a través de mucosas (vía respiratoria, vía digestiva) o heridas
ción en cuentas/minuto. Antes de aplicarlo sobre el paciente se (contaminación interna). Estos pacientes emiten radiación que
979 debe medir la “radiación de fondo” de la sala. A continuación, detecta el contador Geiger. Se deben aislar y tratar en salas espa-
206
ciales, extremando las precauciones en los cuidados para no gaciones no disminuye la radiación, considerar el desbrida-
propagar la radiación. miento de la herida (recoger el material desbridado en con-
tenedores para posterior análisis).
➐ Medidas de descontaminación b) Descontaminación de orificios corporales. Ingestión de mate-
El objetivo es prevenir o reducir la incorporación de material radiac- rial radiactivo: lavado de dientes con dentífrico, gárgaras con
tivo al organismo (contaminación interna), reducir la dosis de radia- agua oxigenada al 3% y valorar lavado gástrico. Desconta-
ción que el lugar contaminado genera al resto del organismo, con- minación ocular: lavados con suero salino desde el canto
tener la contaminación y limitar la propagación. La medida más interno al externo. Descontaminación conducto auditivo:
importante con la que se elimina el 80-90% de la contamina- lavados del CAE con jeringa y suero salino.
ción, es quitar la ropa del paciente, cortándola (no rasgándola) y c) Descontaminación del resto de la piel: inicialmente realizar
guardándola posteriormente en una bolsa de plástico grueso que una medida con el contador Geiger. Si el paciente deambu-
quede sellada. Con el paciente desnudo el orden de descontami- la, se debe hacer preferiblemente en una ducha, evitando al
nación debe ser: heridas > orificios corporales > resto de la piel. máximo salpicaduras a mucosas o al personal asistente.
Evitar hipotermia! Si no deambula, sobre la camilla, tomando la precaución de
colocar por debajo paños impermeables. Se debe lavar la
Descontaminación externa piel con agua más bien caliente para favorecer vasodilata-
a) Descontaminación de heridas: en primer lugar, hacer una ción, apertura de poros y sudoración durante el lavado. Evi-
medida inicial con el contador Geiger sobre la herida. Des- tar salpicadura al irrigar. Ayudarse de esponjas quirúrgicas
pués limitar los bordes de la herida con paños impermea- suaves, preferiblemente con jabón pH neutro o jabón qui-
bles, para evitar salpicaduras de la piel de alrededor. Irrigar rúrgico, para friccionar la piel con delicadeza. Evitar erosio-
la herida con suero salino o agua en abundancia. Tras cada nar la piel, lo que aumentaría la absorción del material radiac-
irradiación monitorizar la eficacia con el contador. El objeti- tivo. Lavar durante 4 minutos y aclarar durante 3-4 minutos,
vo es disminuir la radiación a menos de la mitad de la inicial. secando cada vez con un juego nuevo de toallas. Monito-
Mientras se objetive descenso de la radiación se irán hacien- rizar la eficacia de la descontaminación midiendo la radia-
do sucesivas irrigaciones. Posteriormente, se curará como ción tras cada ciclo de lavado-aclarado. Detener las manio-
980 cualquier otra herida (apósitos, suturas, …). Si con las irri- bras de descontaminación sólo cuando no disminuya más
la radiación en el contador. Si la cabeza o la cara está con- paños impermeables. Sobre ellos se acercará una camilla limpia
taminada cortar (nunca afeitar) el pelo y/o la barba y lavar donde se pasa al paciente. Posteriormente, personal limpio, dife-
varias veces con agua y jabón, evitando que llegue agua a rente al equipo de descontaminación, se lleva al paciente.
los ojos o los oídos. Pasos a seguir por el personal que formó el equipo de descon-
Al terminar las maniobras de descontaminación se debe trasladar taminación: 1. Quitarse el guante externo; 2. Entregar el dosí-
al paciente a otro habitáculo limpio o a la habitación donde que- metro; 3. Quitar el esparadrapo de muñecas y tobillos; 4. Qui-
dará ingresado. Para ello, se cubre de nuevo el suelo con papel o tarse la bata (evitar sacudirla); 5. Quitarse pantalones y cami-
Antídotos para accidentes con material radioactivo

Isótopo Antídoto Efecto Dosis Nombre comercial
Uranio Bicarbonato sódico Alcalinizando la orina (pHu 8-9) La suficiente para Bicarbonato sódico 1 Molar
disminuye el riesgo de necrosis alcalinizar la orina
tubular aguda
Plutonio, Americio Sal cálcica o sal de zinc Quelante de elementos 1 g/día, IV. Diluir - Oak Ridge Associated Universities
Californio, Curio, del ácido dietilen-triamino- transuránicos, favorece en 150-250 ml de SG5% - Heyl Chemisch-pharmazeutische
Ytrio pentaacético (DTPA) eliminación renal y pasar en 1 hora Fabrik GmbH & Co KG (Heyl GmbH)
Tritio Diuresis forzada Favorece eliminación urinaria — —
Radio-iodo Ioduro potásico Bloquea la captación de radio- RN-1 año: 16 mg/día,VO Solución de Lugol (5 mg/gota)
iodo por el tiroides 1-2 años: 32 mg/día,VO Ioduro potásico got. 625 mg/ml
2-12 años: 65 mg/día,VO
> 12 años: 130 mg/día,VO
Cesio, Talio Azul de Prusia Bloquea la reabsorción por Niños: 1 g/8 h, VO Radiogardase® (Heyl Chemis-
981 circulación enterohepática Adultos: 1-3 g/8 h, VO chpharmazeutische Fabrik
206
sa; 6. Quitarse gorro y mascarilla; 7. Quitarse las calzas y moni- evolución en el recuento Curvas de depleción linfocitaria
torizar radiación en zapatos; 8. Quitarse el guante interno; 9. de linfocitos será de uti-
3.000
Realizar screening corporal de contaminación con contador Gei- lidad para estimar la dosis
ger; 10. Darse una ducha. de radiación recibida por
el paciente, lo que tiene RANGO
NORMAL
Descontaminación interna gran valor pronóstico. La 2.000
Linfocitos absolutos
Cuando hay certeza de exposición por vía digestiva utilizar eme- figura adjunta representa
tizantes/lavado gástrico. Los antiácidos con alginato pueden dis- la curva de depleción lin-
minuir su absorción. Excepcionalmente, cuando se conozca con
seguridad el tipo y la dosis del material radiactivo y la vía de expo-
focitaria de Andrews.
Según la velocidad en el 1.000
}Moderado
sición al mismo, se pueden tomar medidas para intentar limitar

su absorción o su efecto lesivo. Más eficaces cuanto más pre-
descenso de los linfoci-
tos las primeras 48 horas 500
}Severa LESIÓN
cozmente se administran (ver Tabla). post-radiación se definen

100
}Muy severa
cuatro curvas: la curva 1 Letal
0 1 2
➑ Anamnesis y exploración corresponde a una expo- Días
Anotar características del accidente, lugar y hora de la exposi- sición de 3,1 Gy; la curva
ción, fuente de la radiación, sustancia/s radiactiva a la que se ha 2 a 4,4 Gy; la curva 3 a 5,6 Gy; y la curva 4 a 7,1 Gy.
estado expuesto, intensidad y duración de la exposición. Pre-
guntar por traumatismos o lesiones cutáneas asociadas y ante- Además:
cedentes personales. a) Si contaminación externa: guardar ropa, cabello, frotis de
Completar la exploración física con un examen generalizado y piel, mucosas y heridas.
meticuloso. b) Si contaminación interna: recoger orina y heces de 4 días.
➒ Pruebas complementarias ➓ Ingreso en planta

Inicialmente: hemograma, bioquímica y sistemático de orina. Pos- Todos los pacientes en los que se sospeche o se haya confirma-
982 teriormente: hemograma cada 6 horas las primeras 48 horas. La do exposición o contaminación por material radiactivo, deben
permanecer ingresados 48 horas. Ingresarán en planta de hos- Bibliografía recomendada
pitalización normal, preferiblemente, en habitación individual. - Goans RE, Holloway EC, Berger ME, Ricks RC. Early dose assess-
Se pautará fluidoterapia IV y deberán permanecer a dieta abso- ment following severe radiation accidents. Health Phys 1997; 72 (4):
luta. Se realizarán controles de hemograma cada 6 horas para 513-8.
seguir la evolución del recuento linfocitario y, así poder estimar la - Mettler FA Jr, Voelz GL. Major Radiation Exposure - What to Expect
radiación recibida (ver normograma de Andrews). Se administra- and How to Respond. N Engl J Med 2002; 346: 1554-61.
rán antieméticos potentes si se presentan vómitos (ondansetrón - Koenig KL, Goans RE, Hatchett RJ, Mettler FAQ Jr, Schumacher
0,15 mg/kg/4 horas, IV; máx. 8 mg/dosis) y analgésicos si hay TA, Noji EK, Jarrett DG. Medical treatment of radiological casualties:
dolor (metamizol). Durante este período se vigilaran signos de current concepts. Amm Emerg Med 2005; 45 (6): 643-52.
síndrome de radiación aguda.
- Waselenko JK, MacVittie TJ, et.al. Medical Management of the Acu-
te Radiation Syndrome: Recommendations of the Strategic Natio-
11 Criterios de alta
nal Stockpile Radiation Working Group. Annals of Internal Medicine
Si tras 48 horas de ingreso el paciente se encuentra asintomá- 2004,140: 1037-51.
tico, el recuento de linfocitos es normal y no ha recibido dosis
- www.orise.orau.gov/reacts.
importantes de radiación, se puede dar de alta, debiendo ase-
gurarse de un seguimiento ambulatorio posterior por si se pre- - www.bt.cdc.gov/radiation.
sentan síntomas tardíos. En todos los demás casos, el pacien- - www.acr.org.
te deberá permanecer ingresado. - www.va.gov/emshg.
983
Lesiones por radiación aguda (II) 207
SÍNDROME DE
RADIACIÓN AGUDA
SD. HEMATOPOYÉTICO SD. GASTROINTESTINAL SD. CARDIOVASCULAR

NEUROLÓGICO
CONSIDERAR INGRESO CONSIDERAR INGRESO CONSIDERAR INGRESO

EN UCIP EN UCIP EN UCIP
G-CSF FLUIDOTERAPIA AGRESIVA TTO. AGRESIVO DEL SHOCK

TRANSFUSIONES TTO. ALTERACIONES ANTIEPILÉPTICOS
IRRADIADAS ELECTROLÍTICAS PROFILAXIS, INFECCIÓN
PROFILAXIS INFECCIÓN PROFILAXIS, INFECCIÓN
SÍNDROME DE
RADIACIÓN CUTÁNEA
IC DERMATOLOGÍA
INGRESO 48 h
HEMOGRAMA/ 6 h
VIGILAR SIGNOS DE SRA
FASE PODRÓMICA FASE DE LATENCIA FASE DE ENFERMEDAD
ANTIHISTAMÍNICOS VO/IV CORTICOIDDES TÓPICOS CORTICOIDES/ANTIBIÓTICOS

CORTICOIDES TÓPICOS TÓPICOS
HIDRATANTES CREMAS REGENERANTES
ANALGÉSICOS/SEDANTES ANALGÉSICOS
DESBRIDAMIENTO
984
Lesiones por radiación aguda (II)
J.J. Menéndez Suso
➊ Síndrome de radiación aguda (SRA) prolongada e intensa, lo que supone más o menos riesgo de
Es la consecuencia de la exposición o contaminación por gran- infección y sangrado. Se presenta con radiaciones superiores a
des dosis de radiación penetrante (gamma, x o neutrones) de 0,7-1 Gy. La gravedad y el pronóstico se deducen de la evolu-
manera aguda y con afectación de la gran mayoría o la totalidad ción del recuento linfocitario en las primeras 24-48 h, usando el
de la superficie corporal. La forma de presentación y la grave- normograma de Andrews. Si el recuento linfocitario a las 48 horas
dad de los síntomas depende de la dosis de radiación recibi- es inferior a 500/mcL, el pronóstico es muy malo. Con dosis meno-
da. En la mayoría de los casos, sigue un curso predecible en el res de 7-10 Gy es posible la recuperación espontánea de la MO,
que se diferencian cuatro fases: pródromos, latencia, enferme- aunque puede ser necesaria la terapia de soporte con transfu-
dad y recuperación/muerte. En general, cuanto mayor es la dosis siones (irradiar todos los hemoderivados). La radiaciones supe-
recibida, más precoces y más graves son los síntomas, menor riores a 10 Gy, producen aplasia medular. En estos casos, se pue-
es la latencia y son mayores las lesiones a largo plazo. El primer de realizar trasplante de médula, aunque las probabilidades de
afectado es el sistema hematopoyético (1-3,5 Gy) y, a continua- supervivencia son escasas. Estos pacientes deben permanecer
ción, el gastrointestinal (6-10 Gy) y el cardiovascular/SNC (30- ingresados en habitaciones individuales, preferiblemente con
50 Gy). Con exposiciones superiores a 10 Gy la mortalidad es medidas de aislamiento. Los criterios de ingreso en UCIP son: la
del 50% y, por encima de 30 Gy, cercana al 100% en las prime- necesidad de soporte hematológico intensivo, el paciente san-
ras 72 horas. Además, con frecuencia se acompaña de lesiones grante o con alto riesgo de sangrado, o el paciente neutropéni-
cutáneas por radiación. co con sospecha de infección. El tratamiento consiste princi-
palmente, en el tratamiento sustitutivo con hemoderivados. En
➋ Síndrome hematopoyético pacientes neutropénicos (< 500/mcL) se debe administrar factor
Es consecuencia de la disminución de células madre en la médu- de estimulación de granulocitos (G-CSF 5-10 µg/kg/24 h, una
985 la ósea tras la radiación, lo que genera pancitopenia más o menos sola dosis SC o IV) y profilaxis antibiótica (cefepime), antivírica
207
Síndromes secundarios a radiación aguda
Síndrome Dosis Pródromos Latencia Enfermedad
Hematopoyético > 0,7 Gy (> 70 rads) - Anorexia, náuseas, vómitos - El paciente está - Fiebre, anorexia, decaimiento
(primeros síntomas - Aparición entre 1 hora- asintomático - Progresiva pancitopenia
desde 0,3 Gy) 2 días tras radiación - Descenso progresivo - Riesgo de muerte por hemorragia
- Dura desde pocos minutos de stem-cell en MO, o infección
hasta varios días linfopenia, trombopenia - Mayor mortalidad con radiaciones
y neutropenia más altas
- Dura de 1-6 semanas - La mayoría de las muertes ocurren
en meses tras la exposición
Gastrointestinal > 10 Gy (>1.000 rads) - Anorexia, vómitos, diarrea - El paciente está - Malestar general, anorexia, diarrea
(primeros síntomas y dolor abdominal asintomático grave, deshidratación, fiebre,
desde 6 Gy) - Aparición en las primeras - Destrucción progresiva diselectrolitemia
horas post-radiación de stem-cell de la - Muerte por infección, deshidratación
- Dura 2 días médula y de enterocitos o trastornos electrolíticos
- Dura menos de - Muerte en las dos primeras
1 semana semanas desde la exposición
Cardiovascular > 50 Gy (5.000 rads) - Confusión, agitación, - Mejoría parcial - Diarrea acuosa, convulsiones y coma
neurológico (primeros síntomas náuseas, vómitos, diarrea - Dura horas - Se presenta a las 5-6 horas desde la
desde 20 Gy) acuosa,disminución radiación
conciencia, sensación - Muerte en los 3 primeros días
de quemadura en la piel
- Aparición en primeros
minutos tras exposición
- Dura de minutos a horas
986
(aciclovir) y antifúngica (fluconazol), aunque no haya signos de los diferentes síndromes de de radiación aguda. El grado de lesión
infección y hasta que se recuperen los neutrófilos. cutánea depende de la dosis de radiación recibida. Las lesiones
por radiación menos penetrante (radiación alfa y beta) tienen mejor
➌ Síndrome gastrointestinal pronóstico y no suelen asociar SRA, mientras que las producidas
En la fase de pródromos aparecen rápidamente vómitos incoer- por radiación penetrante (gamma, rayos x y neutrones) son más
cibles y diarrea, que persisten pocos días. Tras una fase de laten- graves y suelen asociar SRA. Dosis de radiación superiores a 2
cia más o menos corta, reaparecen los vómitos y la diarrea, que Gy causan lesión cutánea. Debe sospecharse ante lesiones cutá-
se hace profusa con gran pérdida de agua, electrolitos y proteí- neas sin antecedente de exposición a fuente de calor o produc-
nas por heces. Esto genera: inestabilidad hemodinámica, deshi- tos químicos. Las lesiones no suelen presentarse hasta pasados
dratación, trastornos electrolíticos graves y alto riesgo de sepsis varios días o semanas desde la radiación, ya que las lesiones de
de origen intestinal. Si se sobrevive a esta fase, sobreviene una la fase de pródromos pueden pasar desapercibidas. Como en el
depresión medular severa que complica mucho la evolución. La SRA, las lesiones cutáneas por radiación evolucionan en dife-
mayoría de estos pacientes, asocian síndrome hematopoyético y rentes fases cuya intensidad y duración dependen de la dosis reci-
requerirán aislamiento y tratamiento de soporte intensivo en UCIP. bida (ver Tabla adjunta). La fase de latencia en la cara, el cuello y
Síndrome cardiovascular/neurológico el tórax es más corta que en otras localizaciones.
➍
Aparece tras dosis altas de radiación (> 30 Gy). En fase pródro-
➏ Manejo del paciente con radiación cutánea
mos con intensos vómitos, es casi inmediato. La fase de laten-
A todos los pacientes que han recibido radiación cutánea, se
cia es muy corta. Posteriormente, el paciente sufre una gran ines-
le hará un rastreo inicial con contador Geiger y, si hay contami-
tabilidad hemodinámica con hipotensión frecuentemente refrac-
nación cutánea, se descontaminarán como se explica en la pri-
taria, así como, síntomas neurológicos abigarrados (temblor, ata-
mera parte del protocolo. Posteriormente, aunque el paciente
xia, convulsiones, coma). Aunque se inicie tratamiento intensivo
está asintomático, se ingresará durante 24-48 horas para reali-
la muerte del paciente es casi segura en 48-72 horas.
zar hemogramas seriados y así poder estimar la dosis de radia-
➎ Síndrome de radiación cutánea ción recibida. También se debe vigilar la aparición de signos de
La piel puede afectarse localmente o de manera generalizada si síndrome de radiación aguda. Si pasadas 48 horas el paciente
987 la irradiación es corporal, en este caso, puede acompañarse de está asintomático y la dosis de radiación recibida que se estima
207
Valoración y efectos de la intensidad de radiación recibida
Grado Dosis Pródromos Latencia Enfermedad Recidiva Recuperación Secuelas
I > 2 Gy Ausente o1-2 días Sin lesiones Empieza 2-5 semanas No Curación completa Posible atrofia cutánea leve
(200 rad) post-radiación: durante 2-5 post-radiación y 30-40 días después Posible cáncer de piel
eritema discreto, semanas dura 20-30 días: de la descamación décadas después
picor eritema, edema, (3-6 meses post-
hiperpigmentación. radiación)
A las 6-7 semanas
descamación seca
II > 15 Gy 6-24 horas post- Sin lesiones Empieza 1-3 post- 10-16 semanas La curación depende Posible atrofia cutánea y
(1.500 rad) radiación. durante 1-3 radiación: eritema, post-radiación: del tamaño de las úlceras recurrentes
Eritema con semanas calor, edema, vasculitis con edema lesiones y del número Lesiones telangiectásicas
sensación de hiper-pigmentación. y dolor, nuevas de recidivas (hasta 10 años después).
calor/prurito En 5-6 sem. ampollas úlceras y necrosis Posible cáncer de piel
durante 1-2 días y descamación húmeda
III > 40 Gy 4-24 horas post- No o menos 1-2 semanas post- 10-16 semanas Frecuentes lesiones Posible atrofia,
(4.000 rad) radiación: eritema, de 2 semanas radiación: como en II. post-radiación: ulcerosas pertinaces depigmentación, úlceras
hormigueo y Se sigue de ulcera- como en II. recurrentes y deformidades.
dolor inmediatos ciones y dolor agudo Posible necrosis Lesiones por oclusión
que duran 1-2 días microvascular: necrosis,
gangrena, esclerosis, lin-
fedema. Resto como en II
IV > 55 Gy Minutos-horas No existe 1-4 días post-radiación: No hay porque se No. Requiere Como en III.
(5.500 rad) postexposición: como en II con mucha necrosa toda la piel desbridamiento/ Grandes deformidades
eritema, edema, ampolla. Isquemia/ afecta amputación y
hormigueo, dolor gangrena precoz (1-2 colocación de injertos
semanas), intenso dolor
988
sea baja (< 2 Gy), se puede dar de alta al paciente para hacer - Waselenko JK, MacVittie TJ, et.al. Medical Management of the Acu-
un estrecho seguimiento ambulatorio. te Radiation Syndrome: Recommendations of the Strategic Natio-
nal Stockpile Radiation Working Group. Annals of Internal Medici-
Bibliografía recomendada ne 2004; 140: 1037-51.
- Goans RE, Holloway EC, Berger ME, Ricks RC. Early dose assess- - www.orise.orau.gov/reacts.
ment following severe radiation accidents. Health Phys 1997;72 (4): - www.bt.cdc.gov/radiation.
513-8. - www.acr.org.
- Mettler FA Jr, Voelz GL. Major Radiation Exposure-What to Expect - www.va.gov/emshg.
and How to Respond. N Engl J Med 2002; 346: 1554-61.
Notas
989
Picaduras de insectos 208
PICADURA INSECTO
VALORACIÓN INICIAL
ABC.OXÍGENO +
MONITORIZACIÓN
ADRENALINA SC 26
NO SIGNOS DE SÍ Reación
ANAFILAXIA CANALIZAR VÍA IV/IO alérgica
ANTIHISTAMÍNICOS IV
CORTICOIDES IV
SÍND.
ELEVACIÓN AL CÉNIT SÍ NO ANAMNESIS Y
COMPARTI-
CORTICOIDES EXPLORACIÓN
MENTAL
IC URGENTE A CIRUGÍA
¿INSECTO
CARACTERÍSTICAS NO SÍ
IDENTIFI-
DE LA LESIÓN
CADO?
¿INSECTO
MEDIDAS GENERALES NO SOSPECHADO? SÍ
HIMENÓPTEROS DÍPTEROS LEPIDÓPTEROS ARÁCNIDOS
HEMÍPTEROS AFANÍPTEROS MIRIÁPODOS
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECÍFICAS
990
Picaduras de insectos
J.J. Menéndez Suso
➊ Valoración inicial ➍ Anamnesis y exploración

Realizar una primera valoración rápida del estado general del Preguntar si se tiene constancia o sospecha del insecto que
paciente y de sus constantes vitales, descartando signos de alar- ha producido la lesión, la hora y el lugar de la picadura y, si exis-
ma como: disminución del nivel de conciencia, dificultad respi- ten antecedentes de picaduras por ese insecto, o de sensibili-
ratoria o deglutoria, cianosis o inestabilidad hemodinámica. Con- zación a venenos de insecto, de alergias conocidas o de reac-
firmar el número de lesiones y su localización. ciones alérgicas previas (frecuencia, intensidad, duración y des-
encadenantes). En la exploración física interesa conocer el núme-
Signos de anafilaxia ro, la localización y las características de las lesiones (color, agru-
➋ pación, cambios desde la picadura, dolor, picor, afectación de
Deben buscarse en la valoración inicial signos de obstrucción
de la vía aérea (dificultad respiratoria, broncoespasmo, cianosis, partes blandas, signos de afectación sistémica, lesiones a dis-
babeo, disfagia), de inestabilidad hemodinámica (diaforesis, taqui- tancia, etc.).
cardia, hipotensión, mala perfusión periférica, disminución del
➎ Características de las lesiones
nivel de conciencia) o gastrointestinales (dolor abdominal, vómi-
En general, las picaduras de insectos comparten muchas carac-
tos, diarrea). El manejo de la anafilaxia tiene prioridad sobre cual-
terísticas: suelen ser lesiones eritematosas, papulo-habonosas
quier otra consideración, se describe en el protocolo nº 26, “Reac-
y más o menos pruriginosas y/o dolorosas, sin afectación impor-
ción alérgica en Urgencias”.
tante de tejidos profundos. Algunas características propias de
las diferentes familias de insectos:
➌ Síndrome compartimental • Picaduras de abeja: se suele encontrar un aguijón de colo-
Intenso edema de la extremidad, con frialdad acra y marcada ración parduzca en el centro de la lesión. Generalmente, son
991 disminución o ausencia de pulso distal. lesiones únicas, más dolorosas que pruriginosas y con reac-
208
ción local moderada (salvo si picaduras múltiples: niños jugan- menos lineales, describiendo el trayecto que siguió la oruga
do cerca de colmenas). sobre la piel del paciente. Con una lupa suelen observarse
• Picaduras de mosquitos: suelen ser lesiones múltiples, no pequeños pelos incrustados en la piel del paciente.
agrupadas, en zonas de piel expuesta, papulosas o papu- • Picaduras de arañas: en general, no suelen ser dolorosas
lo-vesiculosas, con escasa reacción local y muy prurigi- en el momento de la picadura. Suelen apreciarse dos pun-
nosas (lesiones de rascado/impetiginiación). tos de inóculo en el interior de la lesión.
• Picaduras de pulgas y chinches: suelen producir varias pica-
duras en el mismo individuo, estando todas ellas caracte- ➏ Medidas generales
rísticamente agrupadas y, en ocasiones, con un punto hemo- Lavar la herida con agua y jabón y/o con antisépticos. Si se apre-
rrágico central. Suelen afectar a zonas de piel no expuesta. cia aguijón retirarlo con pinzas. Cuando exista o se prevea dolor
• Picaduras por orugas: dan lugar a pápulas muy prurigino- pautar tratamiento analgésico (ibuprofeno, acetil-salicílico). Si úni-
sas que con frecuencia, pueden adoptar la formas más o camente cursan con prurito leve, pueden ser útiles los prepara-
Principio activo Nombre comercial Presentaciones Dosis

Dexclorfeniramina Polaramine Jarabe 2 mg/5 ml; comp. 2 mg VO: 0,15 mg/kg/día, c/8 h. Máx. 12 mg/día
Amp. 5 mg/1ml IV: 0,1 mg/kg/dosis, c/8 h. Máx. 5 mg/dosis
Prednisona Dacortin, Prednisona Comp. 2,5, 5, 10, 30, 50 mg VO: 2 mg/kg/día, c/8-12 h
Prednisolona Estilsona Got. 13,3 mg/ml (6 gotas = 1 mg) VO: 2 mg/kg/día, c/8-12 h
6-metilprednisolona Urbason Amp. 8, 20, 40, 250 mg IV: 2 mg/kg/día, c/8-12 h
Solumoderin Vial 40, 125, 500 mg y 1 g
Betametasona Betnovate, Celestoderm V Crema Tópico: 2-3 aplicaciones/día
Metilprednisolona Adventan, Lexxema crem Sol., crem., pom., ungu. Tópico1-2 aplicaciones/día
Prednicarbato Batmen, Peitel Sol., crem., pom., ungu. Tópico1-2 aplicaciones/día
992
dos comerciales con calamina (Talquistina® 1 aplic./3-4 veces/día) Los flebotomos, “moscas de las arenas” o “palotillas” (Phlebo-
o amoníaco (After-Bite®, Calmapica®). Si existe reacción habono- tomus y Lutzomya) son transmisores de la leishmaniasis cono-
sa, afectación de tejidos profundos por edema intersticial y/o pru- cida como “Kalaazar" o “Botón de oriente” y de una bartonelo-
rito significativos, administrar antihistamínicos sistémicos (orales/IV) sis propia de las regiones andinas (“enfermedad de carrión”). Los
y corticoides tópicos de potencia alta en crema. Se deben reser- Simulium o “mosquitos negros” o “mosquitos búfalo” transmi-
var los corticoides sistémicos para las picaduras con gran rea- ten un tipo de filariasis (“ceguera de los ríos” o “de los panta-
cción local y/o síntomas de afectación sistémica o de anafilaxia, nos”). Causan, generalmente, varias lesiones no agrupadas en
siendo la duración habitual del tratamiento 48-72 horas. forma de pápula urticariforme más o menos pruriginosa. Son
poco frecuentes las reacciones graves. Tratamiento: medidas
➐ Picaduras por himenópteros (abejas, avispas y generales. Añadir antibiótico tópico si se sobreinfectan.
hormigas)
Las abejas dejan el aguijón clavado, muriendo posteriormente. ➒ Picaduras por hemípteros (chinches) y afanípteros (pulgas)
En la extracción del aguijón evitar comprimir con pinzas el extre- Suelen producir varias picaduras en el mismo individuo, estan-
mo distal, porque puede aumentar la cantidad de veneno infil- do todas ellas característicamente agrupadas y, en ocasiones,
trante. Las avispas no dejan el aguijón y no mueren cuando pican. con un punto hemorrágico central. Suelen afectar a zonas de
Lesión: generalmente, única pápula dolorosa que se resuelve en piel no expuesta. Tratamiento: medidas generales. Antibiótico
pocas horas. En personas sensibilizadas pueden provocar exten- tópico si se sobreinfectan.
sos edemas locales e incluso reacciones anafilácticas graves
(más frecuentemente por avispas). En picaduras múltiples pue- ➓ Lepidópteros (orugas)
de haber toxicidad sistémica (vómitos, diarrea, cefalea, hiperten- Generalmente, por la procesionaria del pino, entre abril y julio. Las
sión, convulsiones y shock). Tratamiento: medidas generales + lesiones se producen por penetración de los pelos venenosos. Las
aplicar calor local en las primeras horas (toxinas termolábiles). lesiones suelen ser un conjunto de pápulas urticariformes muy pru-
riginosas que, a veces, describen figuras lineales geométricas. Si
➑ Picaduras por dípteros (mosquitos y tábanos) los pelos se inhalan producen rinitis y/o broncoespasmo. Rara vez
Pican al hombre algunas especies de la familia Culicidae, géne- producen síntomas sistémicos. Tratamiento: medidas generales,
993 ros Culex, Aedes, y los Anopheles transmisores del paludismo. retirar los pelos de la oruga con una tira de esparadrapo.
208
11 Miriápodos (ciempiés o escolopendras y milpiés) nes y fallo cardiopulmonar. Diagnóstico diferencial: tétanos
Rara vez producen lesiones importantes (los milpiés no son vene- e intoxicación por estricnina. Tratamiento: analgésicos poten-
nosos), salvo la escolopendra que tiene un veneno más potentes; sedantes (diazepam); gluconato cálcico al 10% si con-
te y las lesiones asocian intensa reacción local, en ocasiones, tracturas musculares (administrar 10 ml disueltos en sali-
con linfangitis y adenitis regional. Tratamiento: medidas genera- no o glucosado). Vigilar TA, nivel de conciencia y esfuerzo
les. respiratorio. Existe un suero antivenenoso (Antivenim Lac-
trodectus Mactans, MSD, USA), disponible en dos centros
12 Arácnidos (arañas, escorpiones y garrapatas) en Europa (Reino Unido: National Poisons Info. Service,
a) Picaduras por arañas: de las 50.000 especies conocidas London Centre, Medical Toxicology Unit. Tel: . +44-870-
solo una decena son peligrosas para el hombre, y en la Pen- 2432241 (emergency enquiries), .+44-20-77715310
sínsula Ibérica hay sólo 3 especies peligrosas. (administration); Fax: +44-20-77715309; Alemania: Giftno-
• Arañas viudas: en Europa hay varias especies Latrodectus truf Muenchen, Klinikum Rechts der Isar Tel: .+49-89-
lugubris de Rusia, Latrodectus malmigniatus de Europa 19240; Fax: +49-89-41402467; e-mail: tox@Lrz.tum.de).
central y Latrodectus tredecimguttatus de los países medi- Debemos realizar profilaxis antitetánica. Los corticoides y
terráneos entre ellos España, siendo más frecuente en antihistamínicos no tienen utilidad.
Valencia y Andalucía (en Almería entre los invernaderos). La • Arañas reclusas o pardas: pertenecen al género Loxos-
mortalidad por la picadura de las especies europeas es celes. Son pequeñas (10-15 mm), de color marrón y con
prácticamente nula. Picadura inaparente en el momento un dibujo en forma de violín en el dorso del cefalotó-
de la misma. Más tarde dolor local y eritema. El cuadro clí- rax. Algunas poseen un veneno potente citotóxico y
nico general se conoce como “latrodectismo” presentán- hemolítico que origina necrosis de piel, tejido celular sub-
dose minutos-horas tras la picadura: dolores intensos gene- cutáneo y músculo subyacente, que se conoce como
ralizados, sensación de ardor o escozor en palmas/plan- loxocelismo o aracnoidismo necrotizante. En las formas
tas, calambres fasciculaciones, parestesias, espasmos severas hay fiebre alta, mialgias y anemia hemolítica inten-
musculares intensos, priapismo, retención urinaria, cefale- sa y progresiva con hemoglobinuria, puede llevar al fra-
as, vómitos, sudoración profusa y ansiedad extrema. Pue- caso renal agudo, al CID y en ocasiones al coma y a la
994 de aparecer febrícula, delirio, insuficiencia renal, convulsio- muerte. En el Mediterráneo y la Península Ibérica vive la
Loxosceles rufescens: su mordedura solo causa edema cuadros sistémicos similares a los producidos por arañas
local y no necrosis o muy leve. Tratamiento: úlceras viudas y en la intoxicación por estricnina. Tratamiento: des-
pequeñas (< de 2 cm de diámetro), sin progresión, desinfectar la herida y administrar vacuna antitetánica. Incisión
infección periódica y apósitos estériles, dejando el miem- y succión de la picadura útil si se efectúa antes de 2-3 minu-
bro con la picadura en alto. Úlceras mayores se tratarán tos y se sospecha de una especie peligrosa. El torniquete
con corticoides por vía sistémica, aunque su beneficio puede ser útil. Inmovilizar y elevar la extremidad afecta. Poner
no ha sido demostrado. hielo para disminuir el edema. Administrar analgésicos poten-
• Tarántulas: hay varias especies en la Península Ibérica y tes. El gluconato cálcico es útil si hay espasmos. Los corti-
sur de Europa: Lycosa radiata, Lycosa tarentulla (L. fas- coides y antihistamínicos no parecen tener utilidad. Hay sue-
civentris). Su mordedura no suele ser grave: dolorosa, con ros antivenenosos contra las especies más peligrosas de
eritema, edema, linfangitis y pequeñas necrosis; en oca- otros continentes. También hay otro contra el escorpión euro-
siones con febrícula, náuseas y cefalea. Tratamiento: repo- peo (Scorpion Antivenom Twyford -North Africa-, Twyford,
so del miembro afecto, hielo local, analgésico si hay dolor, Germany) disponible en centros de Reino Unido, Suiza y Ale-
un antihistamínico en ocasiones, un corticoide intramus- mania (las direcciones son las mismas que para el antisue-
cular, desinfección de la lesión y profilaxis antitetánica. ro de arañas viudas) que rara vez tiene indicación, salvo en
Si hay infección antibióticos. niños de menos de 15 kg de peso o en el norte de África,
b) Picaduras por escorpiones: en la Península Ibérica las donde tiene un veneno mas virulento.
especies más comunes son el escorpión europeo o amari- c) Picaduras por garrapata: las garrapatas son los principa-
llo, Buthus occitanus, conocido como “alacrán”, y el escor- les agentes transmisores de enfermedades como: las fiebres
pión negro europeo o de cola amarilla. Su picadura es leve recurrentes, enfermedad de Lyme, diversas fiebres hemorrá-
originando un leve y fugaz dolor. La picadura del escorpión gicas de etiología viral, encefalitis víricas, fiebre Q, fiebres
europeo, se considera de mediana peligrosidad, origina fuer- exantemáticas o manchadas como la fiebre botonosa medi-
te dolor, de aparición inmediata, con edema y ampollas equi- terránea. Pueden transmitir también turalemia, carbunco, eri-
móticas en el punto de inoculación. Puede dar cefalea, vómi- sipelas, piodermitis y babesiosis. En el hombre se instalan en
tos, fiebre, lipotimia y ligera disnea. Otras especies america- el cuero cabelludo, detrás de las orejas y en los pliegues cutá-
995 nas y africanas, con venenos más potentes, pueden causar neos. Su mordedura es con frecuencia indolora, pueden dejar
208
una lesión macular de pocos milímetros de diámetro. Otras Bibliografía recomendada
veces originan picor, dolor local, equimosis y una pequeña - Clark S, Camargo CA Jr. Emergency treatment and prevention of
úlcera necrótica. Ciertas lesiones cutáneas son característi- insect-sting anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006; 6 (4):
cas de las enfermedades transmitidas, así la mancha negra 279-83.
aparece en la ricketsiosis y el eritema anular o eritema - Covington KB. A guide to swift recognition of dangerous arthropod
"migrans" en la enfermedad de Lyme, una borreliosis. Tra- bites and stings. JAAPA 2003; 16 (7): 37-9, 42-6.
tamiento: extraer la garrapata aplicando tracción constante - Metry DW, Hebert AA. Insect and arachnid stings, bites, infestations,
hacia fuera, lo más cerca posible de la piel, sin aplastarla y and repellents. Pediatr Ann 2000; 29 (1): 39-48.
sin hacer maniobras bruscas. Si la cabeza quedara adheri-
- http://entomologia.net/Picaduras.htm
da, arrancarla también, si es necesario con la ayuda de una
aguja estéril. Otros métodos: cubrirlas con vaselina, aceite, - http://tratado.uninet.edu/c101204.html
esmalte de uñas o aproximando una cerilla caliente. - www.proteccioncivil.org/vademecum/vdm013.htm.
Notas
996
Mordeduras de animales 209
MORDEDURA ANIMAL
24
Shock
NO SÍ ANAMNESIS Y
ESTABLE
EXPLORACIÓN
ESTABILIZAR
VALORAR PRUEBAS
DE IMAGEN
REVISIÓN, LIMPIEZA Y
DESINFECCIÓN HERIDA
LESIÓN MUSCULAR CUERPOS EXTRAÑOS VALORAR COMPROMISO

Y/O ARTICULAR NEURO-VASCULAR
IC CIRUGÍA
NO RIESGO DE SÍ
RABIA
CONTACTAR CON
CENTRO ANTIRRÁBICO
PROFILAXIS, TÉTANOS Y
ANTIBIÓTICA GENERAL Y
ESPECÍFICA SEGÚN ANIMAL
INGRESO PARA CIRUGÍA

CONTROL AMBULATORIO
NO
¿CRITERIOS
SÍ TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
48
COMPLETAR TTO. DE INGRESO? Dolor
997 Y DEL DOLOR
209
Mordeduras de animales
E. Martínez-Ojinaga Nogal, Z. Ros Mar
➊ Anamnesis y exploración do. No suturar puntiformes, inaccesibles o clínicamente infec-

Explorar concienzudamente de cabeza a pies. En la parte afectadas.
tada anotar: color, pulsos periféricos, sensibilidad, motricidad,
➌ Criterios consulta a cirugía
traumatismos asociados. Descartar TCE asociado. Recoger
Herida en cara, herida penetrante o sospechosa, sutura compli-
datos sobre el animal agresor (conocido, vacunas, raza, loca-
cada irregular.
lizable en caso de necesidad, dirección del dueño, etc.).
➍ Profilaxis
➋ Revisión de las heridas por mordedura Profilaxis de la rabia
Anotar aspecto, tamaño, profundidad, localización cercana a a) Perro conocido y vacunas adecuadas (confirmar): no precisa.
zonas de riesgo (ojos, articulaciones, etc.), mecanismo de pro- b) Perro desconocido/liebres/conejos: parte al Instituto Anti-
ducción, cuerpos extraños, marcas de dientes... Las morde- rrábico (C\ Montesa 22 izqda. Tel: . 91 480 13 29 y 91 480
duras de gatos en manos pueden afectar más fácilmente a las 13 28) (se encargan del seguimiento).
pequeñas articulaciones (penetrantes). En las heridas cerca- Mayor riesgo si mordedura de zorro o animales salvajes (mur-
nas a párpados, valorar posible penetración al globo ocular ciélago), en países sin la enfermedad bajo control (Sudamé-
(valoración por oftalmólogo). La herida puede crepitar oca- rica). Los roedores no trasmiten la rabia.
sionalmente, debido a la insuflación de aire en la lesión duran-
te el acto de la mordedura (heridas recientes). Lavar y limpiar ➎ Profilaxis antibióticas
retirando cuerpos extraños, trozos de tejido de la ropa, etc. a) Profilaxis antibiótica en todos los casos independientemen-
• Irrigación exhaustiva con SSF y clorhexidina con jeringa des- te de que se suture.
de abajo y a presión (si procede anestesia local). • Amoxicilina-ácido clavulánico 40 mg/kg/día durante 3 días.
• Friederich + sutura primaria en heridas grandes, con desga- Posible ampliación a 7 en función del tipo y evolución de
998 rro y en la cara, independientemente del tiempo transcurri- la herida.
• Alternativas (alérgicos): clindamicina 30 mg/kg/día + • Azitromicina (Toraseptol®, Zitromax® caps 250 mg, comp.
TMT/SMT 4 mg/kg/12 h o eritromicina 40 mg/kg/día (acti- 500 mg, sobre 100,150, 200, 250,1.000 mg, susp 200
vidad reducida frente a P. Multocida) o ciprofloxacino 20 mg = 5 ml): 10 mg/kg/dosis, cada 24h, VO. (Máx. 1
mg/kg/día. g/día).
• Penicilina V o Fenoximetilpenicilina (Penilevel oral® caps
b) Profilaxis antibiótica específica: 600.000 U, sobre 250 mg; 250 mg = 400.000U): 25-50
• Clindamicina (Dalacin® caps. 150 y 300 mg): 5 mg/kg/ mg/kg/día, c/6-8 h, VO. (Máx. 3 g/día).
dosis, c/6-8 h, VO (máx. 1,8 g/día) o 5-10 mg/kg/6-8 h, • Amoxicilina-ácido clavulánico (Augmentine® susp. 100 mg/ml,
IV (máx. 3 g/día). 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, sobre y comp. 250, 500 y 875
• TMT-SMT (Septrim® jarabe 40/200 mg = 5 ml, comp. mg): 40 mg/kg/día, c/8 h, VO o 100 mg/kg/día, c/8 h, IV.
20/100,80/400 y 160/800 mg): 4 mg de Trimetoprim/kg/
12 h, VO. (Máx. 320 mg/día). c) Profilaxis del tétanos por mordedura:
• Ciprofloxacino (Baycip®, Cetraxal® susp 500 mg/5 ml, Valorar en todos los casos (ver Tabla siguiente).
comp. 250,500 y 750 mg): 10-15 mg/kg, c/12 h, VO (máx. Dosis de gammaglobulina antitetánica: si > 30 kg: 500 U.
1,5 g/día) o 5-7,5 mg/kg/12 h, IV (máx. 0,8 g/día). Si < 30 kg: 250 U (4 U/kg). Preparados: gamma antité-
• Eritromicina (Pantomicina® susp 250 mg/5 ml,sobres 259 tanos Grifols® (viales 250 y 500 U/2 ml; jeringas precarga-
mg, comp. 500mg): 30-50 mg/kg/día, c/6-8 h, VO (Máx. das 250 y 500 U/ml). Tetagamma P® (amp. 250 U/ml y 500
2 g/día) o 20-50 mg/kg/día, c/6 h, IV (Máx. 4 g/día). U/2 ml).
Estado vacunal Herida limpia/pequeña Heridas grandes/sucias

Vacuna γ-globulina Vacuna γ-globulina en urgencias
No vacunado o desconocido < 7a: DTPa (iniciar vacunación en C.S.) No precisa Igual que en herida pequeña Sí
> 7 a: Td
Vacunado (> 3 dosis) Td sólo si han pasado más de No precisa Td solo si > 5 a de última dosis No
999 10 años desde la última dosis
209
Algunas enfermedades trasmitidas por mordeduras de animal
Animal Riesgo Agente Latencia Profilaxis/tratamiento
Perro Infección S.aureus. P. multocida Variable Amoxi-clavulánico/clindamicina
SMT-TMT/ciprofloxacino/ eritomicina
(actividad reducida frente a P. multocida)
3 a 7 días
Gato Infección > 80% P. multocida < 24 horas Penicilina V 7 días
Enfermedad por arañazo Bartonella henselae 4 a 6 semanas Azitromicina 3 a 5 días
de gato (fiebre, linfadenitis)
Fauna marina Transmite gérmenes del agua Polimicrobianas Depende Aminoglucósidos/carbapenem
Cubrir Pseudomonas
Carnívoros y caballo Igual que el perro P. multocida 1 a 3 días Igual que el perro excepto eritromicina
(actividad reducida frente a P. multocida)
Ardilla, conejo, liebre Tularemia Francisella tularensis 3 a 5 días Aminoglucósidos (gentamicina)
Rata Fiebre estreptobacilar Streptobacillus moniliformis 10 días
Tumefacción, MEG,artritis Penicilina G 7-10 días
Sodoku Spirillum minus 10 días
(sin artritis) Tumefacción, MEG,artritis Penicilina G 7-10 días
Hamster Coriomeningitis linfocitaria Arenavirus (muy rara) 6 a 14 días
Primate Viriasis Virus Herpes Poxvirus
Shigelosis Shigella dysenteriae 1 a 4 días
Melioidosis Burkholderia pseudomallei Según clínica (local, Beta-lactámicos
pulmonar, hematógena)
Humano Mayor tasa de infección Polimicrobianas (S. aureus, 3 a 5 días Igual que el perro
Abscesos E. corrodens...)
1000
➏ Criterios de ingreso Bibliografía recomendada
Heridas extensas, compromiso hemodinámico o traumatismos - Antibiotics to prevent infection in patients with dog bite wounds: a
asociados severos; lesiones susceptibles de intervención quirúr- meta-analysis of randomised trials. Annals of Emergency Medicine
gica (scalp, heridas faciales o lesión vasculo-nerviosa); proble- 1994; 23 (3).
ma social, signos de infección, fracturas asociadas. - Dogs, cats, raccoons and bats: where is the real risk for rabies?
Annals of Emergency Medicine 2002; 39 (5).
➐ Tratamiento para el ingreso
- Dog bites in Canadian children:a five years review of severity and
Antibiótico (ver Tabla en punto ➎) + analgesia. Valorar analí-
emergency department management. Can J Emerg Med 2005; 7
tica preoperatoria si cirugía inmediata (Hb/Hcto, coagulación,
(5): 309-14.
iones).
- Prevention and treatment of dog bites. Am Fam Physician 2001; 63:
➑ Control ambulatorio 1567-72,1573-4.
Revisión al tercer día en Centro de Salud/Hospital según crite- - Urgencias en Pediatría. Mordedura de Perro. Ped rur ext 2004; 34:
rio del cirujano. 319.
Notas
1001
Mordedura de serpiente 210
MORDEDURA DE PREAVISO Y TRASLADO
MEDIDAS INICIALES
SERPIENTE AL HOSPITAL
ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN
NO/MÍNIMO ¿SE OBSERVA SÍ ANALÍTICA Y MONITORIZACIÓN

EDEMA?
LAVADO HERIDA + ¿SÍND.

ANTISÉPTICOS LOCALES + COMPAR-
RECUERDO ANTITETÁNICA SÍ
TIMENTAL?
SI NO VACUNADO
TRATAMIENTO ENÉRGICO LAVADO HERIDA +
DEL DOLOR Y LA AGITACIÓN ANTISÉPTICOS LOCALES +
AMOXICILINA-CLAVULÁNICO NO ELEVACIÓN AL CÉNIT
RECUERDO ANTITETÁNICA
(50 mg/kg/día, VO) CORTICOIDES
SI NO VACUNADO
TRATAMIENTO ENÉRGICO
OBSERVACIÓN 2 HORAS DEL DOLOR Y LA AGITACIÓN
AMOXICILINA-CLAVULÁNICO IC URGENTE A CIRUGÍA
2h DESDE MORDEDURA
(50 mg/kg/día, VO)
¿EXISTE VALORAR
PROGRESIÓN? SÍ PROGRESA GRADO ENVENA-
MIENTO
NO PROGRESA
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3
NO ENVENENAMIENTO
VALORAR AMPLIAR CULEBRA VÍBORA CULEBRA VÍBORA CULEBRA VÍBORA

OBSERVACIÓN
ALTA A DOMICILIO INGRESO EN PLANTA MÍNIMO 24 HORAS INGRESO EN UCIP/REA (TTO. DE SOPORTE)
CONTROL PEDIÁTRICO RE-EXPLORAR CADA 4-6 HORAS ANTÍDOTO ANTIVÍBORA (en la farmacia del Hospital)
1002
Mordedura de serpiente
J.J. Menéndez Suso, F. Hernández Oliveros
➊ Atención inicial Tipos de víboras

Inmovilizar la extremidad afecta. Tratar ansiedad/agitación. Tor- Vipera latasti o Vipera aspis o Vipera berus o
niquete sólo si se está lejos del centro hospitalario. Utilizar cin- víbora hocicuda víbora áspid víbora europea
tas de 5-10 cm de ancho, que compriman por encima del lugar
de inoculación y que imposibiliten la circulación venosa super-
ficial pero no la profunda. Verificar pulso distal. Mantener máxi-
mo dos horas, aflojándolo 30 segundos cada 10 minutos. Reti-
rar si edema/cianosis/palidez excesivas. En mordeduras sobre
cara, cabeza o cuello realizar presión sobre herida. Hielo local:
disminuye inflamación y absorción del veneno. La incisión y la
succión están desaconsejadas.
➋ Anamnesis Culebra Víbora

Tiempo desde la mordedura. Localización y
número de mordiscos. Identificación de la ser-
piente si la traen. Cabeza
En España existen cinco serpientes venenosas:
tres víboras y dos culebras. La víbora europea
habita en Galicia, León, cornisa Cantábrica y Pupilas y
País Vasco. La víbora áspid en el País Vasco, mordeduras
1003 Pirineos y Cataluña. La víbora hocicuda en toda
210
la Península Ibérica excepto en la cornisa Cantábrica y Pirineos. hematológicos (CID, hemólisis) y neurológicos (agitación,
Los vipéridos sólo logran inyectar veneno en uno de cada dos disminución de la conciencia). Las formas graves no son fre-
ataques. La gravedad de la mordedura está en relación con la cuentes, pero se pueden producir en niños de corta edad,
potencia del veneno, la cantidad del mismo y el peso (más ries- tras la mordedura con inyección intravascular de veneno o
go en lactantes), patología previa y zona de la inoculación. El tipo mordedura a nivel de cabeza o cuello.
de veneno es similar en las 3 especies de víboras. Las cule-
bras tienen los colmillos inoculadores en la parte posterior del ➍ Analítica
maxilar superior, por lo que habitualmente la mordedura no ino- Hemograma, bioquímica con función hepática y renal, CPK, coa-
cula veneno. gulación con dímero D y pruebas cruzadas. Monitorizar TA, ECG
y SatO2.
➌ Exploración
La culebra puede no dejar señal o dejar marcas de dientes en ➎ Síndrome compartimental
semicircunferencia. La víbora suele dejar marcas de dos colmi- Intenso edema de la extremidad con frialdad y marcada dismi-
llos. Según la distancia entre éstos se estima el tamaño del ani- nución o ausencia de pulso distal.
mal y el potencial de envenenamiento: < 8 mm serpiente peque-
ña; 8-12 mm mediana; > 12 mm grande. ➏ Clasificación clínica de las lesiones (criterios de Reid
• Síntomas locales: dolor local inmediato y de intensidad varia- y Persson)
ble. Equimosis en 15 y 30 minutos. A veces parestesias, • No envenenamiento. Dolor leve y edema local mínimo o
paresia y flictenas hemorrágicas. Si tras 20 minutos desde ausente que no progresa en 1-2 horas. No síntomas sisté-
la mordedura no hay edema local, la serpiente no inyectó micos.
veneno. De lo contrario, se produce gran inflamación en la • Grado 1. Envenenamiento leve: dolor, inflamación y edema
primera hora que progresa, a veces, hasta la raíz del miem- local. Necrosis hemorrágica local. Adenitis. No síntomas sis-
bro afectado. La regresión es lenta (semanas). témicos.
• Síntomas generales: intensidad variable. Digestivos (vómi- • Grado 2. Envenenamiento moderado: progresión del ede-
tos, dolor abdominal, diarrea, sed intensa), cardiovascula- ma hasta raíz del miembro, con equimosis +/- vesículas
1004 res (hipotensión, shock anafiláctico o hemorrágico, arritmias), hemorrágicas, y/o síntomas sistémicos leves-moderados:
náuseas/vómitos, ansiedad, taquicardia, hiper/hipotensión, Bibliografía recomendadas
alteración tiempos coagulación, trombopenia. - Blanco JL, et al. Poisoning by viper bites in children. An Esp
• Grado 3. Envenenamiento grave: edema que sobrepasa la Pediatr 1993; 38: 119-22.
raíz de la extremidad afectando tronco. Síntomas sistémi- - Harborne DJ. Emergency treatment of adder bites: case reports
cos graves: CID, hemólisis, rabdomiolisis, IRA, shock, coma and literature review. Arch Emerg Med 1993; 10 (3): 239-43.
o convulsiones. - Harry P, et al. Evaluation of intravenous immunotherapy with puri-
fied F(ab')2 fragments (Viperfav). Presse Med 1999; 28 (35): 1929-
➐ Antídoto por mordedura de víbora 34.
VIPERFAV® (Aventis-Pasteur). Fragmentos F(ab) de Ig equinas - Karlson-Stiber C, et al. First clinical experiences with specific she-
antiveneno de víboras europeas (V. aspis, berus y ammodytes). ep Fab fragments in snake bite. Report of a multicentre study of
Dosis (niños y adultos): diluir el vial de 4 ml en 100 ml SSF a Vipera berus envenoming. J Intern Med 1997; 241 (1): 53-8.
pasar en 1 hora, IV. Empezar a ritmo lento (< 50 ml/h). Se pue- - Lopoo JB, et al. Treating the snakebitten child in North America:
de repetir dosis cada 4-5 horas. Más eficaz en las 6-12 pri- a study of pit viper bites J Pediatr Surg 1988; 33:1593-5.
meras horas pero también posteriormente. Riesgo reacciones - Persson H, et al. A study of 136 cases of adder bite treated in Swe-
anafilactoides (eritema, urticaria, fiebre, disnea). Raro el shock dish hospitals during one year. Acta Med Scand 1981; 210: 433-9.
anafiláctico. Administrar bajo control estricto en UCIP. - www.proteccioncivil.org/vademecum/vdm013.htm.
Notas
1005
Lesiones por animales marinos 211
LESIÓN ANIMAL MARINO
VALORACIÓN INICIAL
OXÍGENO +
MONITORIZACIÓN
SIGNOS DE ADRENALINA SC 26
NO SÍ CANALIZAR VÍA IV/IO Reacción
ANAFILAXIA alérgica.
ANTIHISTAMÍNICOS IV
CORTICOIDES IV
¿SÍND.
ELEVACIÓN AL CÉNIT ANAMNESIS Y
SÍ COMPARTI- NO
CORTICOIDES EXPLORACIÓN
MENTAL?
IC URGENTE A CIRUGÍA
CARACTERÍSTICAS ¿ANIMAL
NO IDENTIFICADO? SÍ
DE LA LESIÓN
TIPO DE
NO ANIMAL SOS- SÍ
PECHADO
MEDIDAS GENERALES ESCOPERNAS PECES VÍVORA MEDUSAS MORENAS

PULPO
LAVADO HERIDA + PEZ PIEDRA RAYA ERIZO CONGRIOS
ANTISÉPTICOS
ANALGÉSICOS
ANTIHISTAMÍNICOS ± MEDIDAS GENERALES
CORTICOIDES TÓPICOS/ LAVADO HERIDA // ANALGÉSICOS // LOCIÓN DE CALAMINA/AMONÍACO
SISTÉMICOS ANTIHISTAMÍNICOS // CORTICOIDES TÓPICOS/SISTÉMICOS
MEDIDAS ESPECÍFICAS
1006
Lesiones por animales marinos
J.J. Menéndez Suso
➊ Valoración inicial antecedentes de picaduras por ese animal o de sensibilización a

Realizar una primera valoración rápida del estado general del otros tóxicos/venenos, de alergias conocidas o de reacciones alér-
paciente y de sus constantes vitales, descartando signos de alar- gicas previas (frecuencia, intensidad, duración y desencadenan-
ma como: disminución del nivel de conciencia, dificultad respi- tes). En la exploración física interesa conocer el número, la loca-
ratoria o deglutoria, cianosis o inestabilidad hemodinámica. Con- lización y las características de las lesiones (color, agrupación,
firmar el número de lesiones y su localización. cambios desde la picadura, dolor, picor, afectación de partes blan-
Signos de anafilaxia das, signos de afectación sistémica, lesiones a distancia, etc.).
➋
Deben buscarse en la valoración inicial signos de obstrucción ➎ Características de las lesiones
de la vía aérea (dificultad respiratoria, broncoespasmo, cianosis, Con frecuencia la víctima no ha visto el pez responsable. El área
babeo, disfagia), de inestabilidad hemodinámica (diaforesis, taqui- donde ha ocurrido nos servirá de orientación, la inspección de
cardia, hipotensión, mala perfusión periférica, disminución del la herida también.
nivel de conciencia) o gastrointestinales (dolor abdominal, vómi- • Rayas: laceración más o menos profunda, con restos de
tos, diarrea). El manejo de la anafilaxia se describe en el proto- aguijón y tegumentos.
colo nº 26, “Reacción alérgica en Urgencias”. • Escorpénidos y pez piedra: una, dos o varias heridas pun-
zantes, sobre todo, en fondos rocosos o coralinos.
➌ Síndrome compartimental
• Pez víbora o pez araña: si el accidente tuvo lugar en un fon-
Intenso edema de la extremidad, con frialdad acra y marcada
do arenoso o playa (con marea baja menos frecuente) de las
disminución o ausencia de pulso distal.
costas europeas y del noroeste de África.
➍ Anamnesis y exploración ➏ Medidas generales
Preguntar si se tiene constancia o sospecha del animal que ha Lavar la herida con agua y jabón y/o con antisépticos. Si se apre-
1007 producido la lesión, la hora y el lugar de la picadura y si existen cian espinas o aguijones retirarlos con pinzas. Sumergir la extre-
211
Principio activo Nombre comercial Presentaciones Dosis
Dexclorfeniramina Polaramine Jarabe 2 mg/5 ml; comp. 2 mg VO: 0,15 mg/kg/día, c/8 h. Máx. 12 mg/día
Amp. 5 mg/1 ml IV: 0,1 mg/kg/dosis, c/8 h. Máx. 5 mg/dosis
Prednisona Dacortin, Prednisona Comp. 2,5, 5, 10, 30, 50 mg VO: 2 mg/kg/día, c/8-12 h
Prednisolona Estilsona Got. 13,3 mg/ml (6 gotas = 1 mg) VO: 2 mg/kg/día, c/8-12 h
6-metilprednisolona Urbasón Amp. 8, 20, 40, 250 mg IV: 2 mg/kg/día, c/8-12 h
Solumoderin Vial 40, 125, 500 mg y 1 g
Betametasona Betnovate, Celestoderm V Crema Tópico: 2-3 aplicaciones/día
Metilprednisolona Adventan, Lexxema crem. Sol., crem., pom., ungu. Tópico:1-2 aplicaciones/día
Prednicarbato Batmen, Peitel Sol., crem., pom., ungu. Tópico:1-2 aplicaciones/día
midad afecta durante 30-60 minutos en agua caliente (45 ºC) o lizar desbridamiento quirúrgico y limpieza precozmente recomen-
utilizar compresas calientes si las lesiones son en tronco, siem- dándose, en general, el cierre por segunda intención. Revisar
pre que se sospeche presencia de toxinas termolábiles (abajo). inmunidad antitetánica en todos los casos. Actualmente sólo exis-
Cuando exista o se prevea dolor pautar tratamiento analgésico te antídoto contra el veneno del pez piedra.
(ibuprofeno, acetil-salicílico) potente (en ocasiones se requiere
infiltración de la herida con anestésicos locales). Inmovilizar y ele- ➐ Lesiones por escorpenas (cabracho, escórpora,
var discretamente el miembro afecto. En general, el uso de anti- rascacio, gallineta)
histamínicos y corticoides no suele aportar ningún beneficio. Es Viven en fondos rocosos o coralinos, donde permanecen está-
fundamental prevenir la sobreinfección de la herida, recomendán- ticos para mimetizar su entorno. Poseen radios espinosos en la
dose el empleo de antibióticos tópicos y/o sistémicos en lesio- aleta dorsal, pélvica y anal, con gándulas venenosas. Las lesio-
nes graves/extensas (cefalosporinas de 3ª generación, aminogli- nes suelen producirse en el pie al pisarlos inconscientemente.
1008 cósidos o ciprofloxacino). En lesiones sucias o anfractuosas, rea- Los efectos del veneno son leves, aunque dolorosos durante
horas o días, puede producir inflamación local y se infecta con dura (aprox. 45 ºC) durante 60-90 minutos, pues las toxinas del
facilidad. Tratamiento específico: sumergir el miembro afecto en veneno son termolábiles.
agua tan caliente como se pueda aguantar (aprox. 45 ºC) duran- ➓ Lesiones por rayas (rayas -Raja-, pastinaca -Dasyatis-)
te 60-90 minutos, pues las toxinas del veneno son termolábiles. Las pastinacas poseen un arpón en el extremo de su cola pro-
ducen lesión al clavar el extremo de la cola, aserrado y vene-
➑ Lesiones por peces piedra noso. Lesión suele ser una laceración sangrante y dolorosa que
Dos especies, la Synanceja horrida en las aguas del indopacífi- se edematiza y tiende a infectarse, gangrenarse y cronificarse.
co y Synanceja verrucosa en el Mar Rojo, África oriental, Mada- A veces, aparece sudoración, palidez, náuseas, vómitos, dia-
gascar, islas Mauricio y Seychelles. Indistinguible de una roca rrea, hipotensión y alteraciones del ritmo cardiaco. Tratamiento
coralina. Tienen púas muy venenosas (citotoxinas y neurotoxi- específico: retirar la púa con sumo cuidado (al ser aserrada ries-
nas) en las aletas. La lesión es muy dolorosa (riesgo de ahoga- go de producir más lesión). Sumergir el miembro afecto en agua
miento del bañista) y se acompaña de dolor de cabeza, vómi- caliente durante 30-60 minutos.
tos, espasmos intestinales, hipertensión arterial y, en ocasiones,
con: arritmias, parálisis musculares, convulsiones, coma y para- 11 Lesiones por cnidarios (medusas, fisalias o fragata
da cardiorrespiratoria. Si se sobrevive la curación de la herida es portuguesa y anémonas)
lenta, con frecuente abscesificación. a) Medusas: producen lesiones locales por contacto, máculo-
papulosas eritematosas, en ocasiones, de distribución lineal
➒ Lesiones por peces víbora o Trachinus (pez víbora, que causan intenso prurito y/o sensación quemante. En oca-
faneca brava, pez escorpión, pez araña) siones, se forman vesículas y placas necróticas. En lesiones
Las espinas venenosas producen lesiones muy dolorosas (el extensas o por varias medusas a la vez, puede existir disnea,
dolor dura hasta 24 horas), con disestesias, palidez, edema y calambres musculares y dificultad respiratoria; así como, ansie-
adormecimiento de la zona. El edema es progresivo, puede afec- dad, agitación, pérdida de apetito, conjuntivitis y cefalea. En
tar a toda la extremidad persistiendo hasta 12 días. Las infec- lactantes pueden aparecer más signos de afectación sisté-
ciones secundarias son muy frecuentes; así como, la necrosis y mica. Tratamiento específico: lavar la zona con abundante agua
la gangrena. Tratamiento específico: sumergir el miembro afec- de mar o suero salino (nunca agua dulce), retirando los res-
1009 to en agua tan caliente como se pueda aguantar sin quema- tos del animal que hayan podido quedar adheridos (“afeitar”
211
con cuidado la zona con un cuchilla pudiendo ser de ayuda el 13 Lesiones por cefalópodos (pulpo)
empleo de espuma de afeitar, pues fija los restos del animal). Su mordedura se reconoce por una o dos punciones muy pró-
Posteriormente, aplicar sobre la zona vinagre y administrar anti- ximas, origina escaso dolor y ligero edema. Tratamiento: limpie-
histamínicos orales y corticoides tópicos o sistémicos, según za con agua de mar y desinfección local.
la gravedad de las lesiones. No están indicados los antibióti-
cos profilácticos. 14 Lesiones por mordedura de peces (morenas, congrios,
b) Fisalias: el contacto de un nadador con los tentáculos de pintarrojas, serpientes de arena, pez ballesta, tiburones)
una fragata portuguesa origina unas sensación quemante y Las lesiones suelen ser mordeduras más o menos abigarradas,
dolorosa, que puede causar shock neurógeno, con el peli- con importante componente de desgarro de los tejidos, pues al
gro de ahogamiento, un cuadro de cardiotoxicidad y neuro- morder mueven compulsivamente la cabeza de lado a lado. Tra-
toxicidad, con hipotensión, taquicardia, arritmias, calambres tamiento: limpieza y desinfección, desbridamiento quirúrgico y
musculares, dificultad respiratoria por parálisis del diafrag- eliminación de tejidos desvitalizados y cuerpos extraños. Sutu-
ma e incluso muerte por parada respiratoria y colapso car- ra sólo de las heridas superficiales (el resto por segunda inten-
diovascular. Tratamiento específico: requieren hospitaliza- ción). Antibioterapia profiláctica en heridas extensas o con lesión
ción. Además de las medidas generales administrar corti- grave de partes blandas.
coides sistémicos y monitorización respiratoria y hemodiná-
mica. El verapamil IV puede disminuir los efectos cardiotó- Bibliografía y webs recomendadas
xicos de la toxina nematocística. - Atkinson PR, Boyle A, Hartin D, McAuley D. Is hot water immer-
sion an effective treatment for marine envenomation? Emerg Med J.
12 Lesiones por equinodermos (erizos de mar) 2006; 23 (7): 503-8.
Producen una herida punzante y dolorosa al pisar las espinas, - Brown TP. Diagnosis and management of injuries from dangerous
que con frecuencia se parten y quedan enterradas en la piel, for- marine life. Med Gen Med 2005; 7 (3): 5.
mándose en los días posteriores un granuloma de cuerpo extra- - Perkins RA, Morgan SS. Poisoning, envenomation, and trauma from
ño hasta que se expulsa al abrirse al exterior. Tratamiento espe- marine creatures. Am Fam Physician 2004; 69 (4): 885-90.
cífico: extracción de las espinas con pinzas sobre la piel todavía - http://tratado.uninet.edu/c101204.html
1010 húmeda. No están indicados antibióticos profilácticos. - http://medicinasubacuatica.galeon.com/fauna.htm.
URGENCIAS METABÓLICAS
Estrategia general para la rehidratación en Urgencias 212
PACIENTE DESHIDRATADO
ANAMESIS Y
EXPLORACIÓN COMPLETA
SIGNOS ABC, OXÍGENO,VÍA VENOSA

GLUCEMIA RÁPIDA NO HIPOVOLEMIA SÍ
ANALÍTICA y MONITORIZAR
SSF 20 CC/K EN 15 min
228
Hipoglu- SÍ HIPOGLUCEMIA NO
cemia
SÍ RESUELTA NO
GRADO
DESHIDRA-
TACIÓN
SSF 20 CC/K EN 15 min
DESHIDRATACIÓN LEVE DESHIDRATACIÓN SEVERA
O MODERADA
VÍA + ANALÍTICA +
REHIDRATAR VÍA ORAL GLUCEMIA RÁPIDA SÍ RESUELTA NO
214
CRITERIOS Rehidrat 24
INDICADA REHIDRATACIÓN NO INDICADA IV Shock
VO
FLUIDOTERAPIA
INTRAVENOSA EMPÍRICA INGRESO EN CIP
213
Rehidrat CORREGIR GOTEO SEGÚN
oral
RESULTADO ANALÍTICA
INGRESO EN PLANTA
1012
Estrategia general para la rehidratación en Urgencias
P. Rubio Aparicio, S. García García
➊ Anamnesis y exploración ➋ Signos de hipovolemia aguda

Entre otros aspectos generales, debe incluir: el tipo de alimen- Disminución de la TA por debajo del P3 para a edad. Taquicar-
tación, tipo de solución de rehidratación oral empleada, canti- dia, mala perfusión, relleno capilar enlentecido (> 2 sg), altera-
dad, tipo y forma de preparación de ambas soluciones, ritmo de ción del estado de conciencia. El dato relativo a oliguria (< 1
administración, grado de tolerancia, presencia de sed, irritabili- cc/kg/h) suele estar ausente en Urgencias, especialmente en
dad-apatía, temblores, crisis convulsivas. Tener especial aten- los lactantes que usan pañal, donde es difícil diferenciar las
ción a la duración del cuadro, número, características y volumen deposiciones diarreicas, de la micción y alteración del nivel de
de las deposiciones y vómitos, ingesta y volumen de la solución conciencia.
rehidratante aceptada, pérdida de peso estimada o medida des- Monitorizar ECG, tensión arterial, FC, FR, SaO2 y diuresis (valo-
de el comienzo del proceso. Características del proceso en cur- rar sonda urinaria) solo en caso necesario.
so y otra patología previa, con especial atención a enfermeda-
➌ Valoración del grado de deshidratación (% de pérdida de peso)
des crónicas subyacentes (cardiopatías, enfermedades respira-
Leve (5% en lactantes, 3% en mayores): BEG, mucosas pas-
torias o digestivas), ya que pueden modificar el planteamiento
tosas, sed.
de las reposiciones hídricas.
Moderada (5-10% lactantes; 3-7% mayores): mucosas secas,
Exploración: exploración general con especial énfasis en los sig-
ojos hundidos, fontanela deprimida, signo del pliegue.
nos de deshidratación: grado de tensión de la fontanela, ojos hun-
Grave: (> 10% lactantes; > 7% mayores): síntomas de deshidra-
didos, estado de las mucosas, presencia de pliegue cutáneo,
tación moderada más acentuados, signo del pliegue (sobre todo,
situación hemodinámica (color, perfusión, pulsos, relleno capi-
en lactantes) muy evidente, presencia de shock, oliguria y alte-
lar…). El peso obtenido en Urgencias es un dato importante, pero
ración del nivel de conciencia.
orientativo, para estimar la pérdida de peso respecto al peso nor-
mal referido por los padres. Estado neurológico (conciencia, tem- ➍ Criterios de exclusión para rehidratación por vía oral
1013 blores…) y síntomas de posible hipoglucemia asociada. Inicialmente, en todos los pacientes con deshidratación leve
212
o moderada debe intentarse la rehidratación oral, pero en ➐ Indicaciones de ingreso
algunos casos, esto puede no estar indicado. Pacientes con afectación del EG, neonatos, lactantes con
• Criterios de exclusión para rehidratación oral: mala tolerancia. Todos los pacientes que han presentado
– Deshidratación grave (valorando los datos clínicos y ana- shock y/o deshidratación grave. Pacientes con patología de
líticos, que luego se comentan en el punto ➏). base (renal, neurológica, cardiaca, etc.). Dificultades de con-
– Afectación hemodinámica. trol o cumplimento del tratamiento.
– Sospecha de obstrucción intestinal o cuadro quirúrgico
abdominal.
– Afectación del nivel de conciencia. Bibliografía recomendada
– Situaciones que no permiten lograr un balance hídrico - Dalby-Payne J, Elliott E.Gastroenteritis in children. Clin Evid 2005;
positivo, tales como: 13: 343-53.
- Vómitos muy numerosos y persistentes.
- Feld LG, Kaskel FJ, Schoeman MJ. The approach to fluid and elec-
- Deposiciones muy abundantes ( >10 cc/kg/h). trolyte therapy in pediatrics. Adv pediatr 1988; 35: 497-535.
– Rechazo de la solución rehidratante (por el sabor, cansan-
cio o sueño excesivo del niño). - Fonseca BK, Holdgate A, Craig JC. Enteral vs intravenous rehy-
dration therapy for children with gastroenteritis: a meta-analysis of
➎ Analítica y vía venosa randomized controlled trials. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158
Hemograma, bioquímica con ionograma y glucemia, función (5): 483-90.
renal, gasometría y sedimento urinario. Una vez extraída la ana- - Foulkes D. Líquidos y electrolitos. En: Manual Harriet Lane de pedia-
lítica, se debe deja una vía permeable y se inicia la administra- tría. Gunn VL, Nechyba C. 16ª ed. Mosby; 2003. p. 239-57.
ción IV sin esperar los resultados.
- Varios autores. Deshidratación. En: Manual de diagnóstico y tera-
➏ Rehidratación intravenosa: tipo de pauta a seguir péutica en pediatría. Residentes hospital infantil La Paz. 4ª ed. Publi-
(ver protocolo nº 214, ”Rehidratación”) med editores; 2003. p. 44-55.
1014
Rehidratación oral 213
212 ANAMESIS Y
Estrategia PACIENTE DESHIDRATADO EXPLORACIÓN. GRADO
general DE DESHIDRATACIÓN
CRITERIOS PASAR A PAUTA DE

NO EXCLUSIÓN SÍ
REHIDRATACIÓN IV
R.O.
214
GRADO DESHIDRATACIÓN Rehidrat
DESHIDRATACIÓN LEVE DESHIDRA- IV
MODERADA
TACIÓN
CÁLCULO DÉFICT EN cc
CÁLCULO DEL DÉFICIT EN cc
EXTRAER ANALÍTICA
ADMINISTRAR ORAL DEJAR VÍA PERMEABLE
4-6 h APROX.
4-6 h
INICIAR ADMINISTRACIÓN
SOl REHIDRATANTE ORAL
SÍ TOLERANCIA NO
ACEPTABLE
CRITERIOS DE VALORACIÓN NO CRITERIOS DE
REHIDRATACIÓN IV ANALÍTICA REHIDRATACIÓN IV
6-8 h
SOL REHIDRATACIÓN
ORAL 6-8 h
214 TOLERANCIA
Rehidrat NO SÍ
IV ACEPTABLE
ALTA CON NORMAS CRITERIOS

SÍ NO
CONTROL PEDIÁTRICO ALTA
1015
213
Rehidratación oral
V. Nebreda Pérez, S. García García
➊ Anamnesis - Rechazo de la solución rehidratante (por el sabor, cansan-

Completa, con especial atención a: duración del cuadro, núme- cio o sueño excesivo del niño).
ro, volumen de las deposiciones y vómitos, ingesta y volumen de
la solución rehidratante aceptada, diuresis, peso previo desnudo. ➌ Cálculo del déficit en volumen
Exploración: completa, con peso y constantes: TA, FC, prestan- A partir del grado de deshidratación, calculando el déficit de peso
do especial atención a los signos de deshidratación (mucosas, (por ejem., deshidratación del 5% en niño de 10 kg = 500 cc de
lágrimas, pliegue…), a la situación hemodinámica (color, perfusión, déficit).
pulsos, relleno capilar…) y estado neurológico (conciencia…).
Valoración del grado deshidratación: según la tabla adjunta. ➍ Analítica
En la deshidratación leve no es necesario realizar analítica, excep-
➋ Criterios de exclusión para rehidratación oral to si el paciente es un niño menor de 2 años que lleva más de
• Deshidratación grave (valorando los datos clínicos y analíticos 12 h de ayuno y la ingesta previa ha sido muy escasa o presen-
que luego se comentan en el punto ➏). ta síntomas de hipoglucemia (decaimiento, irritabilidad, hipoter-
• Afectación hemodinámica. mia…), entonces se realizará dextrostix y gasometría capilar.
• Sospecha de obstrucción intestinal o cuadro quirúrgico abdo- En la deshidratación moderada o severa se realizarán: iones, gaso-
minal. metría, glucosa, urea, creatinina y se dejará una vía permeable.
• Afectación del nivel de conciencia.
• Situaciones que no permiten lograr un balance hídrico posi- ➎ Administración oral de solución rehidratante
tivo, tales como: Si el niño presenta vómitos:
- Vómitos muy numerosos y persistentes. Valorar la administración de un antiemético como el ondasetrón
1016 - Deposiciones muy abundantes (> 10 cc/kg/h). oral, IM o IV ( Zofrán® a dosis de 0,1 mg x kg máx. 4 mg; comp.
Valoración clínica del grado de deshidratación
Grado I (leve) Grado II (moderado) Grado III (grave)
Disminución del peso Lactantes…< 5% Lactantes… 5-10% Lactantes… 10-15%
Niños… < 3% Niños… 3-7% Niños… > 7%
Shock Nunca No Frecuente
Sensorio Normal Normal-sediento Hipoactivo, irritable en deshidrataciones,
hipertónicas
Relleno capilar Normal 2- 3 seg 3-4 seg
Pulso Normal Débil Filiforme
Fontanela ↓ Normal en general Normal o ↓ ↓↓ a ↓↓↓
Ojos hundidos Normal o + ++ +++
Pliegue (solo lactantes) Normal o se insinúa + - ++ ++ a +++
Mucosa secas Normal o pastosas Pastosa-secas Secas-rasposas
Orina Concentrada (> 1.020) Concentrada-Oliguria Oligoanuria
de 4 y 8 mg, ampollas de 4 y 8 mg) si se pone IV se diluye en 50 A este déficit de volumen se añadirán las pérdidas continua-
cc de SSF a pasar en 15 minutos. A los 30 min, iniciar toleran- das si las hubiera, calculando que una deposición abundan-
cia oral, comenzar a ofrecer agua azucarada (150 cc de agua te de un niño menor de 2 años es de unos 10 cc x kg de peso,
con un sobre de azúcar = 10 gramos) ofreciéndole 2-5 cc cada y el vómito unos 2 cc x kg de peso. En el niño mayor de 2
5-10 minutos durante 1 hora y, si no vomita, se comienza con años, calcular el volumen aproximado según el tamaño de la
la rehidratación con solución rehidratante. deposición.
El déficit de volumen calculado: se administrará en 4-6 horas si Si el paciente, antes de completar todo el volumen de la rehidra-
la deshidratación es leve y en 6-8 horas si es moderada, se repar- tación programada, rechaza la solución rehidratante, alternar
1017 tirá en tomas cada 5-10 min. ésta con la dieta normal.
213
Características de la (SRO) ➏ Valoración analítica
En la tabla adjunta se expresan la composición ideal, que para los Aunque la rehidratación oral se han realizado en deshidratacio-
países desarrollados, recomiendan los organismos internacionales nes graves e incluso en hipernatrémicas, los siguientes datos
OMS y EPSGAN, y la composición de algunos de los preparados analíticos, salvo casos especiales, suelen aconsejar la hidrata-
comerciales que más se adecuan a estas recomendaciones. ción IV en nuestro medio:
No son soluciones idóneas los refrescos comerciales (Coca-cola, • Hipoglucemia sintomática o glucemia persistente < 50 mg/dl
Fanta, Seven-Up, Aquarius, etc.) pues tienen un contenido muy que no se corrige tras la ingesta de líquidos azucarados;
bajo en Na+ (4-13 mEq/L), algunos un contenido en glucosa muy • Na+ < 128 o > 155 mEq/L,
elevado, inadecuada proporción Gluc/Na+ y osmolaridad muy • Gasometría con pH < 7.26 y/o bicarbonato actual < 11 o
elevada (350-870 mOsm/L). exceso de bases <-12.
Contenido hidroelectrolítico de las soluciones de RO

Osmolaridad
Nombre de la solución Na+, mEq/L K+, mEq/L Cl- mEq/L Base en mEq/L Glucosa mmol/L mOsm/L Otros componentes
OMS 2002 (Referencia) 75 20 65 10 citrato 75 245
EPSGAN (Referencia) 60 20 25-50 10 74-111 200-250
Sueroral hiposódico 50 20 40 30 111 + sacarosa 251
Miltina electrolit. 60 20 50 10 citrato 90 230
Oral suero 60 20 38 14 citrato 80 212
Citorsal 50 20 30 35 citrato 278 420
Citoral 60 20 50 10 citrato 90 230
Citoral Junior Zn 60 20 38 33 citrato 90 261 Zinc 10 mg/L
Bioral Suero Baby 60 20 38 14 citrato 80 212 Lactobacillus
Isotonar 48 20 39 10 DextrM + Almid 195 Arroz
1018
➐ Tolerancia aceptable Si el niño lo rechaza, se puede alternar la solución rehidratante
Es frecuente que no se consiga el ritmo de rehidratación pauta- con otros alimentos de la dieta normal.
do, se considerará que la tolerancia oral es aceptable, si ingie- La dieta será la habitual, exceptuando alimentos grasos o muy
re al menos 50-75 cc/hora el niño menor de 2 años y 100- azucarados. La lactancia materna no se debe interrumpir.
150/hora el niño mayor, siempre que no vomiten. Se pautará dieta exenta de lactosa si la diarrea es prolongada (más
Si tras el inicio de la tolerancia el paciente vomita 2-3 veces en de 7 días), o si se diagnosticó intolerancia secundaria a la lactosa,
2 horas, o si vomita una vez cuando los vómitos previos a su lle- por detección de cuerpos reductores en heces. Si persisten depo-
gada al hospital hayan sido muy numerosos, se planteará la hidra- siciones líquidas tomará además 10 cc/kg tras cada deposición
tación IV. Valorar también el cansancio y sueño del niño. Ade- líquida abundante en el lactante y, según el volumen aproximado
más hay que contabilizar las pérdidas continuadas por heces, de la deposición, el niño mayor. Se recomendará control por su
pues si son muy abundantes (> 10 cc x kg x hora), pueden hacer pediatra en 24 horas, acudiendo de nuevo a Urgencias en el caso
imposible conseguir un balance hídrico positivo, por lo que tam- de vómitos persistentes o muy abundantes deposiciones.
bién habría que plantearse la rehidratación IV.
➑ Criterios de alta
- Álvarez Calatayud G, et al (eds). Manual de Rehidratación oral. Mur-
Que el niño consiga una tolerancia aceptable y un balance hídri- cia: Ed. Bj. SEP de la AEP; 2000.
co positivo durante su estancia en Urgencias.
- Fonseca BK, Holdgate A, Craig JC. Enteral vs. Intravenous Rehydration
Si presentaba acidosis con pH < 7.29, CO3H– < 14 o alteraciones
Therapy for children with gastroenteritis. A meta-analysis of Randomi-
del Na+ < 130 o > 150 mEq/L, se realizará analítica de control a zed Controlled trials. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158: 483-90.
las 4-6 horas. Si presentaba hipoglucemia, se repetirá la glucemia
- Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, Russell K, Klassen TP, Craig WW.
rápida a los 30-45 min. Estas alteraciones deben estar parcial-
Oral versus intravenous rehydrationdue to gastroenteritis in children.
mente corregidas al alta (pH > 7.32, CO3H– > 16, Na+ entre 133- Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD004390.
150 mEq/L). Se debe pesar el paciente antes del alta.
- Spandorfer PR, Alesandrini EA, Localio JR, Shaw KN. Solución de
➒ Recomendaciones al alta rehidratación oral comparando con líquidos intravenosos para niños
Administrar solución rehidratante oral, idealmente el volumen y con deshidrataciónmoderada: ensayo aleatorio y controlado. Pediatr
1019 en el tiempo que a su ingreso se pautó. (ed espa) 2005; 59 (2): 84-90.
Rehidratación intravenosa 214
ANAMNESIS
PACIENTE DESHIDRATADO
SIN SHOCK
PESO ESTIMADO
VALORACIÓN DE LAS
VÍA + ANALÍTICA +
GLUCEMIA RÁPIDA
NECESIDADES BASALES
(AGUA Y ELECTROLITOS)
A
GRADO DE
DESHIDRATACACIÓN
(DÉFICIT TOTAL DE AGUA)
TIPO DE
DESHIDRA-
TACIÓN
HIPOTÓNICA ISOTÓNICA HIPERTÓNICA
B DÉFICIT A
REPONER = 3/3 B DÉFICIT A
REPONER = 2/3 B DÉFICIT A
REPONER = 1/3
REPOSICIÓN ALTA VALORACIÓN

TOTAL EN 24h CLÍNICA Y
A + B RECOMENDACIONES
PREPARACIÓN
GOTEO Y ADMINISTRAR
4h SÍ
INGRESAR CONTINUAR
REEVALUACIÓN ANALÍTICA
REHIDRATACIÓN IV SÍ CRITERIOS DE NO TOLERANCIA
Y EXPLORACIÓN TRAS 4 h
VALORAR AÑADIR INGRESO ORAL
DE TRATAMIENTO IV
PÉRDIDAS MANTENIDAS
NO
1020
Rehidratación intravenosa
S. García García, P. Rubio Aparicio
Este protocolo solo es aplicable a los pacientes ya evaluados ini- ción IV en 24 horas según protocolo, pero añadiendo gluco-
cialmente, que no se encuentren en hipovolemia aguda o hayan sa a la solución final, con objeto de lograr una concentración
superado el shock. de glucosa aproximadamente al 7% (aporte de glucosa a 6-8
m/kg/min).
Entre otros aspectos generales, debe incluir: el tipo de alimen- ➌ Necesidades basales de agua y electrolitos A
tación, tipo de solución de rehidratación oral empleada, canti- Regla de Holliday: las necesidades basales son siempre iguales,
dad, tipo y forma de preparación de ambas soluciones, ritmo de independientemente, del tipo de deshidratación e intensidad de
administración, grado de tolerancia, presencia de sed, irritabili- la misma. Los pacientes con limitaciones renales o cardiovascu-
dad-apatía, temblores, crisis convulsivas. lares pueden precisar una reducción considerable de sus NB
Exploración general con especial énfasis en: el grado de tensión (por ejem., anuria, oliguria, insuficiencia cardiaca, etc.).
de la fontanela, ojos hundidos, estado de las mucosas. Presen-
Peso Aporte basal Iones Aporte basal
cia de pliegue cutáneo. El peso obtenido en Urgencias es un
dato importante pero orientativo, para estimar la pérdida de peso 1-10 kg 100 cc/kg/día Sodio 2-3 mEq/kg/día
respecto al peso normal referido por los padres. 11-20 kg 50 cc/kg/día Cloro 2-3 mEq/kg/día
> 20 kg 20 cc/kg/día Potasio 1-2 mEq/kg/día
➋ Analítica
Hemograma, bioquímica con ionograma y glucemia, función Por ejemplo: paciente de 14 kg de peso, precisa de necesida-
renal, gasometría. Una vez extraída la analítica, se debe dejar des basales de agua de 1.200 cc/24 h (100 x 10 + 50 x 4 =
una vía permeable. Si la glucemia rápida < a 45 mg/dl, infun- 1.200), este caso A = 1.200 cc
dir de forma rápida suero glucosado al 10% a 5 cc/kg (equi- Necesidades basales de electrolitos: 14 x 2,5 = 35 mEq de sodio
1021 valente a 0,5 g/kg) siguiendo luego con la pauta de rehidrata- (o cloro) y potasio; 14 x 1,5=21 mEq de K+.
214
Con el fin de evitar la sobrecarga de sodio en pacientes de peso Por cada 1% de pérdida de peso (expresado en gramos) equi-
elevado, debe tomarse como referencia para las NB 2 mEq/kg/día vale a 10 cc/kg de peso.
(no pasar de GS1/3, 50 mEq/L en las NB). La estimación del grado de deshidratación permite calcular el
volumen total del déficit de agua. En el caso del paciente de
➍ Grado de deshidratación 14 kg con una deshidratación de Grado II, su pérdida sería del
Se puede calcular mediante la estimación del peso perdido (peso 7% (14.000 x 7/100) = 980 cc de déficit total.
actual - peso referido normal) o clínicamente, a falta de datos El período de reposición de este déficit no es igual para todos
objetivos respecto a la pérdida de peso, mediante los datos obte- los tipos de deshidratación, su ritmo dependerá del tipo de que
nidos de la exploración (ver Tabla). se trate = B
Valoración clínica del grado de deshidratación

Grado I (leve) Grado II (moderado) Grado III (grave)
Disminución del peso Lactantes … < 5% Lactantes … 5-10% Lactantes … 10-15%
Niños … < 3% Niños … 3-7% Niños. … > 7%
Shock Nunca Nunca Frecuente
Fontanela ↓ Normal en gen Normal o ↓ ↓↓ a ↓↓↓
Ojos hundidos Normal o + ++ +++
Pliegue (solo lactantes) Normal o se insinúa +- ++ ++ a +++
Mucosa secas Normal o pastosas Pastosa-secas Secas-rasposas
Orina Concentrada (> 1.020) Concentrada-oliguria Oligoanuria
Sensorio Normal Normal-sediento Hipoactivo
Irritable en deshidrataciones hipertónicas
Déficit estimado de agua Lactantes: 50 cc/kg o menos Lactantes: 50-100 cc/kg Lactantes: 100-150 cc/kg
por kg peso Niños: 30 cc/kg Niños: 30-70 cc/kg Niños: 70-100 cc/kg
1022
➎ Tipo de deshidratación Diferencias entre deshidratación extracelular/intracelular
Deshidratación Deshidratación Datos Deshidratación Deshidratación
extracelular intracelular clínicos extracelular (clínica) intracelular (clínica)
Isotónica Hipertónica Edad Más en lactantes pero Preferentemente lactante
Hipotónica afecta a cualquiera pequeño
Shock Frecuente (TA dism) Nunca (TA Normal)
Fontanela↓ Disminuida Normal
Las deshidrataciones se dividen básicamente en dos Ojos hundidos Presentes No
tipos: Pliegue (solo lactantes) Presente e intenso No
a) Deshidratación extracelular, que afecta preferen- Mucosa secas Sí Rasposas
temente al espacio intersticial y vascular (shock en Orina Concentrada y escasa Diuresis mantenida
casos severos). A su vez, las deshidrataciones Sed ++ ++++
extracelulares se subdividen en: Sensorio Decaído, algo irritable Muy irritable. Llanto-grito
• Isotónica: pérdidas proporcionadas de agua y neurológico. Temblores
electrolitos, resultando ionograma normal. Datos clínicos Deshidratación Deshidratación
• Hipotónica: pérdidas de agua inferiores a electro- analíticos extracelular intracelular
litos, resultando hipoosmolaridad e hiponatremia. Hipotónica Isotónica Hipertónica
b) Deshidratación intracelular (o hipertónica) que afec- Osmolaridad ↓ (> 280) Normal ↑↑ (> 310)
ta, sobre todo, al espacio intracelular, pero muy Fiebre – – Frecuente
poco al intersticial y vascular. La deshidratación Na+ ↓ (< 130) Normal ↑-↑↑↑ (> 150)
hipertónica (pérdidas de agua superiores a las de Cl- ↓ Normal* ↑-↑↑↑
electrolitos, resultando hiperosmolaridad plasmá- Kaliemia Normal* Normal ↑ (> 5)
tica e hipernatremia) afecta preferentemente al espa- Glucemia Normal Normal ↑- ↑↑
Urea Alta Alta ↑↑↑
cio intracelular. pH Acidosis +/+++ Acidosis ++/++++ Acidosis ++/++++
El diagnóstico entre extracelular vs. intracelular (ver Ritmo reposición 3/3 (100%) 2/3 1/3
1023 Tabla) se puede hacer solo con datos clínicos, mien- del déficit para 24 h (Total 24 h) (Total 36 h) (Total 72 h)
214
tras que su clasificación isotónica-hipotónica-hipertónica pre- y 330 cc en el siguiente. En el Grado I se puede reponer
cisa de datos analíticos. Pueden existir formas mixtas (EC/IC), en 24 h.
es decir, con pliegue, ojos hundidos, etc., acompañadas de • Deshidratación hipertónica:
osmolaridad elevada e hipernatremia Reponer el 33%, esto es 1/3 en las primeras 24 h, alcanzan-
*Cualquier deshidratación hiponatrémica en un lactante peque- do la reposición completa al tercer día. En el caso del pacien-
ño con hipercaliemia, incluso con arritmias por esta causa, es te de 14 kg con una deshidratación de Grado III con una pér-
muy sospechosa de hiperplasia suprarrenal. dida estimada del 7% (14.000 x 7/100) = 980 cc de déficit,
reponer 320 cc el primer día. En casos muy severos, en la
➏ Reposición del déficit de agua (= B ): sobre el total estima- fase inicial, deben también limitarse el aporte de las necesi-
do en el punto ➍. dades basales, administrando solo 2/3 de las mismas.
• Deshidratación hipotónica:
Reponer el 100%, esto es 3/3 en las primeras 24 h. Por ejem- Reposición del déficit de electrolitos (= B ): tomando como
plo: en el caso del paciente de 14 kg con una deshidratación base el déficit de agua anteriormente calculado, se calcula ahora
de Grado III, con una pérdida estimada del 7% (14.000 x 7/100) el déficit de electrolitos. Los mEq que están referidos a 100 cc de
= 980 cc de déficit total de agua, reponer 980 (100%). agua perdida, son diferentes según el tipo de deshidratación.
En pacientes muy pequeños con deshidratación hipotónica Por ejemplo: si finalmente, el primer día se van a reponer 650 cc
de GIII que precisan elevados volúmenes de líquidos, debe (2/3 de 980), en el caso de que se trate de una deshidratación
vigilarse muy estrechamente la tolerancia al volumen y repo- isotónica, correspondería reponer sodio (o cloro): (650/100) x
ner inicialmente solo 2/3 del déficit. 9 = 58,5 mEq; potasio: (650/100) x 5 = 32,5 mEq.
• Deshidratación isotónica:
Déficit electrolítico estimado
A partir del Grado III (para Grados I y II se repone el 100%),
reponer el 75%, esto es 2/3 en las primeras 24 h y, el resto Deshidratación mEq/100 cc de déficit de agua
tipo Na+ K+ Cl-
(1/3) en las siguientes 12 h, es decir 36 h en total. Por ejem-
plo: en el caso del paciente de 14 kg con una deshidrata- Hipotónica 10-12 5 10-12
ción de Grado III con una pérdida estimada del 7% (14.000 Isotónica 8-10 5 8-10
Hipertónica 2-4 1,5 –
1024 x 7/100) = 980 cc de déficit. Reponer 650 cc el primer día
➐ Reposición total para 24 (= A + B ): incluye las necesidades Concepto* Agua Na+ (mEq) K+ (mEq) Cl- (mEq)
basales (agua y electrolitos), junto con la reposición del déficit
A N. basales 1.200 cc 35 21 35
(ajustado al tipo de deshidratación).
B Déficit (2/3) 650 cc 58 32 58
Preparación del goteo TOTAL para 24 h* 1.850 cc 93 53 93

➑
Ahora es necesario reconvertir el conjunto de agua y electrolitos
(basales + déficit), correspondiente a las 24 h, en un goteo están- tabla* en forma de goteo, que traducido a 1 litro (1.000 cc) supo-
dar. ne 50 mEq/L de Na+ y Cl-, siendo el preparado más apropiado
Por ejemplo: en el caso del paciente anterior de 14 kg de peso en este caso el glucosalino 1/3 (GS1/3 = 2 partes de suero glu-
que precisa de necesidades basales de agua 1.200 cc/24 h (100 cosado isotónico al 5% y 1 parte de salino fisiológico), que es el
x 10 + 50 x 4 = 1.200), este caso A = 1.200 cc y necesidades goteo estándar más próximo a nuestras necesidades. De for-
basales de electrolitos: 14 x 2,5= 35 mEq de sodio y cloro; 14 ma empírica puede asumirse hasta tener datos analíticos con-
x 1,5 = 21 mEq de K. cretos, que los menores de 15 kg precisarán glucosalino 1/5 y
Si finalmente, el primer día se van a reponer el déficit ( B ) 650 los mayores de 15 kg GS 1/3.
cc (2/3 del total de 980) de agua, en el caso de una deshidrata- Para la elección del tipo de suero, los ajustes pueden ser aproxima-
ción isotónica. Correspondería reponer sodio (o cloro): (650/100) dos por ejem., si precisamos un aporte de 37 mEq/L, puede utili-
x 9 = 58,5 mEq; potasio: (650/100) x 5 = 32,5 mEq. zarse el GS 1/5 (GS1/5 = 4 partes de suero glucosado isotónico
Por lo tanto, necesitamos administrar el total expresado en la al 5% y 1 parte de salino fisiológico) que contiene 30 mEq/L de
Composición electrolítica de diferentes sueros preparados

Iones\sueros GS 1/5 GS 1/3 GS 1/2 SF (0,9%) S 3% S 20% S 1M GR 50 GB 1/5 GB1/3 GB1/2 BIC 1/6
Na (mEq/L) 30 51 77 154 513 3.400 1.000 – 33 55 83 167
G (g/L) 40 33 25 – – – – 500 40 33 25
Bic (mEq/L) 33 55 83 167
1025 S: Salino; SF: Salino fisiológico; GS: Glucosalino; GB: Glucobicarbonatado.
214
sodio. En caso de acidosis (ver más adelante), puede sustituirse el Aportes de potasio: el potasio debe administrarse (diluido en
anión cloro por bicarbonato (bicarbonato de sodio), en este caso el goteo) siempre una vez iniciada la diuresis. Nunca sin diluir por
se emplearán glucobicarbonados, a los que se puede aplicar la mis- vía IV. En pacientes sin monitorizar, no deben sobrepasarse los
ma argumentación respecto al sodio que en el caso anterior. 40 mEq/L en la concentración de la infusión y, se precisa vigi-
Velocidad de infusión: se obtiene de dividir el volumen pre- lancia y monitorización del ECG a partir de esta cifra. En ningún
visto para 24 h: caso, se debe sobrepasar la velocidad de administración de 0,3
Velocidad de infusión = volumen previsto/24 = cc/h mEq/kg/hora. Para iniciar el tratamiento con potasio parenteral,
no es necesario esperar a la primera micción, pero debe con-
Correlación de la acidosis trolarse que el paciente mantiene diuresis y, en caso de duda,
Exceso abstenerse hasta confirmarlo.
de bases 1-2 h 6h
< -9 No corregir – – Situaciones especiales:
-9 a -12 Corregir 1/3 como Continuar con el No corregir el Acidosis, cálculo del déficit de bicarbonato:
suero Glucobi- glucosalino resto Para calcular el déficit total de bicarbonato se utiliza la fórmula
carbonatado (1/3, previsto en el de Astrup:
1/5 etc.) en vez del programa de
S. previsto para la rehidratación Déficit total = Peso en kg x 0,3 x EB = mEqCO3H-
deshidratación
-12 a -17 Corregir 1/3 como Corregir el 2º Realizar pH y Del total obtenido, se corrige más o menos en función del grado,
suero bicarbona- tercio con suero continuar según
tado 1/6M Glucobicarbo resultado pero no debe efectuarse nunca una corrección del 100% (en gene-
natado (1/3, ral basta solo con 1/3) porque se produce sobrecorrección (alca-
1/5 etc.) losis), ya que los mecanismos homeostáticos (hiperventilación y sín-
-18 a -20 Corregir la mirtad del Continuar con suero Realizar pH y tesis de CO3H-) continúan su acción correctora durante 4-6 h más.
déficit como suero Glucobicarbonatado continuar según • Corrección de la cidosis metabólica.
bicarbonatado 1/6M (1/3, 1/5 etc.) resultados • Los grados pequeños de acidosis (EB < -9) no precisan correc-
1026 ción, basta con el programa de rehidratación adecuada.
• Los grados moderados (EB = -9 a -12) se corrigen admi- Hiponatremia aguda
nistrando el primer tercio del déficit total con glucobicar- La hiponatremia sintomática debe ser considerada una verda-
bonatado (1/3 ó 1/5 en función de la necesidad de sodio), dera emergencia (ver protocolo nº 221, “Hiponatremia”), una vez
continuando con glucosalino y controlando la evolución del alcanzadas cifras aceptables debe orientarse como una deshi-
pH. dratación hipotónica, evitando la brusca reposición del déficit.
• Los grados intensos (EB = -12 a -17) se corrigen adminis- Ésta debe ser más lenta, cuanto más tiempo haya tardado en
trando el primer tercio del déficit total con bicarbonatado 1/6 instaurarse. Los pacientes con hiponatremia crónica, pueden
M (6 cc =1 mEq) en 1-2 h. El segundo tercio del déficit se tolerar cifras de sodio sorprendentemente bajas, no debe inten-
corrige con glucobicarbonatado (1/3 ó 1/5 en función de tarse la “normalización” inicial de las cifras.
la necesidad de sodio), continuando con glucosalino pre-
via realización de pH. ➒ Criterios de ingreso
• Los grados severos (EB = -18 a -20) se corrigen adminis- Pacientes con afectación del estado general, con o sin shock, en
trando bicarbonato 1/6 M (6 cc =1 mEq) para corregir el 50% general Grado II y III. Neonatos y lactantes con mala tolerancia.
del déficit total inicialmente 1-2 h. El segundo tercio del défi- Patología de base asociada (cardiovascular, renal y neurológica).
cit se corrige con glucobicarbonatado (1/3 ó 1/5 en función
de la necesidad de sodio), continuando con glucosalino pre- ➓ Pérdidas mantenidas
via realización de pH. Inicialmente no se corrigen, pero si éstas fuesen masivas deben
En cualquiera de los casos, la corrección debe parar cuando se ser tenidas en cuenta a partir de las primeras 6-12 h, reponien-
alcanza un pH de 7.25, a no ser que las pérdidas mantenidas do en este caso volumen por volumen (según balances) de una
de bicarbonato sean importantes y continuadas. Al corregir la solución preparada con el tipo de suero que posea la concen-
acidosis no debe olvidarse reponer el calcio iónico, administran- tración similar al tipo de fluido perdido (pueden consultarse tablas
do gluconato cálcico IV lento (1-2 cc/kg al día dividido en 3-4 con las concentraciones adecuadas para diversos fluidos cor-
dosis). porales o enviar muestra para su análisis al laboratorio).
1027
214
Preparados 1 mEq en x cc 1 cc = x mEq
Algunos datos de interés
SSF (0,9%) 1 mEq = 6,4 cc 1 cc = 0,15 mEq Para soluciones hidroelectrolíticas:
S. Salino 10% 1 mEq = 0,15 cc 1 cc = 1,7 mEq • 1 cc = 20 gotas.
• 1 cc = 60 microgotas (del sistema de microgoteo pediátrico).
S. Salino 20% 1 mEq = 0,29 cc 1 cc = 3,4 mEq
• 1 gota = 3 microgotas.
Bicarbonato 1M 1 mEq = 1cc 1 cc = 1 mEq
Acetato potásico 1M * 1 mEq = 1cc 1 cc = 1 mEq
Cloruro cálcio 10%* 1 cc = 1 mEq
Gluconato cácico 10% 1 ml = 9 mg 5 cc = 1 mEq
1 mEq = 1 cc
* No administrar IV directo, emplear siempre diluido en el goteo.
Notas
1028
Debut diabético 215
SOSPECHA CLÍNICA
ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN
DISMINUCIÓN DE MANITOL 20% 0,5 g/kg IV

CONCIENCIA
SÍ ¿ESTABLE? NO UCIP
HIPOTENSIÓN/SHOCK SSF/BICAR 1/6 10-20 ml/kg,IV 24
¿GLUCEMIA Shock
CAPILAR?
≤ 200 CONSIDERAR
OTRO DIAGNOSTICADO
> 200
VÍA VENOSA ANALÍTICA NO
< ++ ó CETONURIA ≥ ++ ó CONFIRMAR

< 0,6 mmol/L ≥ 0,6 mmol/L CETOACI- SÍ
CETONEMIA
DOSIS
> 10 mEq/L BICARBONATO < 10 mEq/L

SÍ TOLERANCIA NO EN PLASMA
ORAL
CETOACIDOSIS GRAVE
INGRESO PLANTA INGRESO EN PLANTA SÍ TOLERANCIA NO
INSULINA GOTEO CON INSULINA INGRESO EN UCIP
RÁPIDA + ANÁLOGO DE
ACCIÓN LENTA/INTERMEDIA INGRESO PLANTA INGRESO EN PLANTA
INSULINA RÁPIDA GOTEO CON INSULINA
1029
215
Debut diabético
L. Martín Jiménez, I. González Casado
➊ Sospecha clínica b) Disminución del nivel de conciencia: las causas pueden ser
Síntomas cardinales: poliuria, polidipsia y polifagia. Otros: ano- varias. Si no se ha iniciado tratamiento, generalmente, es con-
rexia, adelgazamiento, vómitos, dolor abdominal, decaimiento, secuencia de neuroglucopenia, acidemia y/o shock. En este
deshidratación, taquipnea, aliento cetósico, alteración del nivel caso, lo indicado es iniciar urgentemente la reposición hídri-
de conciencia. ca y el tratamiento con insulina. Si se ha iniciado tratamien-
to, el empeoramiento en el nivel de conciencia es un signo
➋ Anamnesis y exploración de alarma y puede indicar edema cerebral, especialmente en
Inicio e intensidad de los síntomas cardinales. Buscar desencade- niños pequeños cuando la corrección de la deshidratación o
nantes: infecciones, estrés, corticoides, cirugía, traumatismos. Ante- el descenso de la glucemia es demasiado rápido (evitar apor-
cedentes familiares de diabetes o enfermedades autoinmunes. En tes líquidos superiores a 4 L/m2/día, o descensos de gluce-
la exploración, valorar: grado de deshidratación (7-10% en la ceto- mia > 100 mg/dl por hora). El tratamiento de esta situación
acidosis), signos de acidosis (taquipnea, Kussmaul) o de grave- es disminuir el ritmo de aporte de líquidos y/o evitar el des-
dad (inestabilidad hemodinámica, disminución del nivel de concien- censo rápido de glucemia, añadiendo más glucosa a los sue-
cia o focalidad neurológica), signos de infección acompañante. Moni- ros, junto con medidas antiedema cerebral en los casos más
torizar periódicamente FC, FR, TA, SatO2, temperatura y diuresis. graves (Manitol 20%: bolos de 0,5 g/kg, IV).
➌ Complicaciones graves del debut diabético ➍ Analítica

a) Paciente en shock: se presenta en casos de deshidratación/ Solicitar hemograma, bioquímica con iones, fósforo, magnesio y
acidosis graves. El tratamiento inicial debe ser la expan- función renal, PCR, osmolaridad y gasometría. En el debut diabé-
sión de la volemia con cristaloides (salino fisiológico a 20 tico suele existir leucocitosis con linfopenia y eosinopenia (sin que
ml/kg si pH > 7 o bicarbonato 1/6 Molar si pH < 7), preci- sea indicativo de infección); pseudohiponatremia (corregir 1,6 mEq/L
1030 sando ingreso inmediato en UCIP. de Na por cada 100 mg/dl de glucemia superior a 100; por ejem.,
glucemia 400 mg/dl y Na 130; Na corregido 134,8 mEq/L); falsa Edad Dosis diaria Pauta
elevación de creatinina por artefacto con cuerpos cetónicos; aumen-
< 6 años 0,5 UI/kg De: 1/3 dosis diaria como ins rápida o ultrarrápida
to frecuente de amilasa (sin indicar alteración pancreática-intestinal). (UR)
Co: 1/3 dosis diaria: 2/3 como NPH y 1/3 como UR
➎ Tratamiento del debut diabético con cetonuria escasa Ce: 1/3 dosis diaria: 2/3 como NPH y 1/3 como UR
que tolera 6-12 años 0,66 UI/kg 60% de la dosis diaria como Detemir: 50% en De
El tratamiento no es urgente. Se elegirá un pauta de insulina y 50% en Ce
40% de la dosis diaria como UR: 1/3 en De, 1/3
de 2-3 pinchazos al día. Para empezar el tratamiento se espe- en Co y 1/3 en Ce
rará hasta las 9:00-14:00 o hasta las 21:00 h. > 12 años 0,75 UI/kg 60% de la dosis diaria como Glargina: dosis
• Insulinoterapia: mezcla de insulina ultrarrápida y análogo de completa en De
acción lenta o insulina intermedia subcutánea. Cálculo de las 40% de la dosis diaria como UR: 1/3 en De, 1/3
dosis de insulina y distribución: ver Tabla. en Co y 1/3 en Ce
Valorar la posibilidad de administrar Apidra® (Glulisina) como
insulina ultrarrápida en los mayores de 10 años. las comidas y la distribución de las raciones diarias en cada
• Dieta: 1 ración equivale a 10 gramos de hidratos de carbono. una de ellas, se recoge en la tabla adjunta. En el hospital La
Cálculo del número de raciones diarias: 10 + edad en años del Paz existen tres dietas para diabéticos pre-elaboradas: D1 (14
paciente. Éstas se deben distribuir en 6 comidas. Las horas de raciones), D2 (18 raciones), D3 (22 raciones), a las que se aña-
Insulinas: tipos y perfiles

Tipo y administración Incio de acción Pico de acción Duración Nombre comercial
Ultrarrápida (SC o IV) 10 min 30-70 min 2,5-3 horas Novorapid, Humalog, Apidra
Rápida o regular (SC o IV) 30-60 min 1-3 horas 5-6 horas Actrapid, Humulina regular
Intermedia (sólo SC) 1-2 horas 3-6 horas 8-12 horas Insulatard, Humulina NPH
Lenta (sólo SC):
- Detemir 1,5-2 horas No tiene pico 12-24 horas Levemir
1031 - Glargina 1,5 horas 6-8 horas (mínimo) 22-24 horas Lantus
215
den o se quitan raciones, según las necesi- Media Media
dades del niño, indicando número de racio- Tipo Desayuno mañana Comida Merienda Cena noche
nes totales (ejemplo: D2 + 1 =19 raciones, Tto. con insulina 20% 10% 30% 10% 25% 5%
para un niño de 9 años). La distribución de intermedia
raciones, para cada una de estas tres dietas, Tto. con análogo 25% 5% 35% 5% 25% Según
se adjunta en la siguiente tabla. de acción lenta DXT*
• Instrucciones para enfermería de planta: *Si DXT < 100 mg/dl: una ración, si DXT 100-150 mg/dl: media ración y si DXT > 150 mg/dl: no dar
Hacer DXT antes de: De, Mm, Co, Me, Ce, ración.
Mn, 3:00 a.m., y si hay síntomas de hipo-
glucemia. • Utilizar como suero base Glucosalino 1/5 (Si DXT < 300) o
Hacer tira reactiva de orina por micción (si cetónicos > ++) SSF (Si DXT > 300).
o una-dos veces al día (si cetónicos ≤ ++). • A cada frasco “de 250 ml” de suero Glucosalino 1/5 o SSF,
Pauta de modificación de raciones/insulina: se le añadirá insulina rápida (Actrapid®) en función de la edad
- Si DXT en media mañana o merienda > 250 (> 300 en > y de la glucemia capilar, que se determinará cada 2 horas.
4 años) quitar 1 ración (1/2 ración en <4 años). Ver pauta descrita en tabla adjunta. El objetivo es mantener
- Si DXT en medianoche > 250 (> 300 en > 4 años) no dar glucemia entre 120-180 mg/dl (ver Tabla pág. siguiente).
ración. • Añadir también al suero base acetato potásico 1M (4 ml por
- Si DXT en media noche < 80 (< 100 en < 4 años) dar 1 cada 250 ml de suero GS1/5 o SSF).
ración más (1/2 ración en < 4 años). • Pautar calcio en bolos: Gluconato cálcico al 10%: 0,1-0,2
- Si DXT a las 3:00 a.m. < 80 (< 100 en < 4 años) dar 1 ml/kg/6 horas, IV.
ración de leche. • Ritmo del suero: necesidades basales + 1/2 del déficit calcu-
lado (calcular deshidratación 3-5% si DXT > 300)+ el “exceso
➏ Tratamiento del debut diabético con cetonuria escasa de diuresis” (la diuresis que exceda de 2 ml/kg/h).
que no tolera Por ejem., niño de 10 kg, 5% deshidratación y diuresis en las
Se pautará fluidoterapia insulínica hasta que el paciente vuelva últimas 4 horas de 4 ml/kg/h. Necesidades diarias de líquidos =
1032 a tolerar. basales (1.000 ml) + 1/2 deshidratación (500 ml/2) + exceso de
Unidades de insulina rápida en diuresis (2 x 10 x 24) = 1.730 Diagnóstico diferencial de la hiperglucemia
el goteo IV según glucemia ml/día. Ritmo suero = 72 ml/h.
Hiperglucemia Glucosuria Cetonuria Acidemia
Una vez en la planta, se realiza-
Glucemia > 5 años ≤ 5 años
rán controles de glucemia cada Cetoacidosis +++ +++ +++ +++
< 80 0 UI 0 UI 2 horas, modificando la cantidad diabética
80-120 2“ 0“ de insulina rápida en el goteo, Debut diabético ++ ++ +/++ +/++
120-180 3“ 1“ sin cetoacidosis
según la pauta descrita en la
180-200 4“ 2“ Hiperglucemia +/++ -/+ -/+ -/+
tabla adjunta. En caso de no de estrés
200-300 5“ 3“
modificarse la cantidad de insu- Coma hiperosmolar + -/+ -/+ +
300-400 7“ 4“
lina, el suero se renovará cada 6 Encefalitis/ + -/+ - -/+
> 400 8“ 5“
h. También se realizarán contro- meningitis
les de pH e iones cada 4-6 h. Intoxicación - - -/+ ++/+++
Cuando se considere oportuno (recuperación del nivel de concien- salicílica
cia, glucemias estables…), se prueba tolerancia oral (agua, suero Deshidratación + -/+ - +/++
oral). Una vez asegurada la tolerancia se administra, a la hora corres- hiperosmolar
pondiente, la dosis calculada de insulina y las raciones de alimen- Tubulopatía
renal - +/+++ - -
to que correspondan, según se describe en el punto ➎. A la media
hora del inicio de la ingesta, se suspende el goteo con insulina.
➒ Tratamiento del debut diabético cetoacidótico con
➐ Criterios diagnósticos de cetoacidosis diabética bicarbonato > 10 mEq/L que tolera
Deben cumplirse “todos”: glucemia > 300 mg/dl, pH < 7,25, El tratamiento es urgente. Se elegirá un pauta de insulina rápi-
bicarbonato < 15 mmHg, cetonuria > ++, glucosuria. da de 4 pinchazos al día (9:00, 15:00, 21:00 y 3:00). Para empe-
zar el tratamiento, se esperará a una de las 4 horas del día en
➑ Diagnóstico diferencial que se administra la insulina.
Además de los señalados en la tabla: intoxicación por etanol, aci- • Insulinoterapia: pauta de insulina rápida subcutánea. La dosis
1033 demia isovalérica, acidemia metilmalónica, Sd. de Reye, sepsis. de insulina rápida es: 0,25 U/kg de peso/dosis cada 6 horas
215
SC, 30 minutos antes de las comidas. La dosis de las 3:00 utilizará en su lugar bicarbonato 1/6 M, si el pH es < 7) y se ini-
a.m. sólo se administrará si DXT> 150 mg/dl, se adminis- ciará insulina rápida en perfusión continua a la dosis de 0,1
tra 1 UI menos de la calculada para el resto de las dosis del U/kg/h. Preparación de la perfusión: diluir en 100 ml de SSF,
día y, además, se debe ingerir 1 ración de leche (200 ml), tantas unidades de insulina rápida como kilos pese el pacien-
siempre que se administre. Si DXT a las 3:00 a.m. es < 150 te. Con esta dilución 10 ml/h = 0,1 U/kg/h. Tras administrar
mg/dl, no se inyecta insulina ni se da ración. el bolo inicial de SSF, se calcularán los aportes líquidos para
• Dieta: igual que en el punto ➎ de este protocolo. Además el las siguientes 24 horas de la siguiente manera: necesidades
paciente deberá guardar reposo en cama, se suprimirán las basales + 1/2 del déficit de líquidos calculado para el % de
grasas y la dieta será pobre en proteínas hasta que la cetonu- deshidratación + el exceso de diuresis (ver punto ➏). Mientras
ria sea < ++ y/o la cetonemia sea < 0,6 mmol/L. la glucemia sea superior a 300 mg/dl se utilizará SSF como
• Instrucciones para enfermería de planta: igual que en el pun- suero, cuando sea < 300 mg/dl se utilizarán sueros glucosali-
to ➎ de este protocolo. Además, determinar pH e iones a nos (1/5 habitualmente).
las 12-24 horas del primer control.
➓ Tratamiento del debut diabético cetoacidótico con - Clinical Practice Guidelines: Type 1 Diabetes in children and adoles-
bicarbonato >10 mEq/L que no tolera cents. Australasian Paediatric Endocrine Group for the Department
Se pautará fluidoterapia insulínica hasta que el paciente vuelva of Health and Ageing; 2005.
a tolerar (utilizar la misma pauta descrita en el punto ➏ de este - Fluck ChE, Mullis PE. The diabetic child in the emergency room. Ther
protocolo). Cuando el paciente tolere, se iniciará pauta de insu- Umsch 2005; 62 (8): 571-6.
lina rápida de 4 pinchazos al día, como se describe en punto ➒ - Lteif AN, Schwenk WF. Hypoglycemia in infants and children. Endo-
de este protocolo. crinol Metab Clin North Am 1999; 28 (3): 619-46.
- Selam JL. Acute metabolic complications of diabetes mellitus
11 Tratamiento del debut diabético cetoacidótico grave (ketoacidosis, hypoglycemia, hyperosmolarity, lactic acidosis).
(bicarbonato <10 mEq/L) Etiology, physiopathology, diagnosis, emergency treatment of
Requiere ingreso urgente y manejo en UCIP. Como medidas ketoacidosis with drug posology. Rev Prat 2000; 50 (4): 443-
1034 iniciales se administrará 10-20 ml/kg de SSF en 30 minutos (se 50.
Hipoglucemia en diabético conocido 216
SÍNTOMAS HIPOGLUCEMIA
Y/O DTX < 60 mg/dl
TOLE-
BUENA TOLERANCIA Y/O RANCIA y/o NIVEL MALA TOLERANCIA
NO ALTERACIÓN DEL NIVEL CONCIEN- Y/O OBNUBILACIÓN
DE CONCIENCIA CIA
MEDIDAS GENERALES
DAR 1 RACIÓN DE HHCC
DE ABSORCIÓN RÁPIDA
1ª DOSIS GLUCOSA IV
A LOS 10-15 MIN, DTX
15 min
A LOS 10-15 MIN, DTX
15 min
RESPONDE (> 60) GLUCEMIA NO RESPONDE (< 60)
RÁPIDA
RESPONDE (> 60) GLUCEMIA NO RESPONDE (< 60)
2ª RACIÓN de HHCC RÁPIDA
2ª DOSIS GLUCOSA IV
A LOS 10-15 MIN DTX
15 min
A LOS 10-15 min, DTX
15 min
GLUCEMIA
RESPONDE (> 60) NO RESPONDE (< 60)
RÁPIDA
RESPONDE (> 80) GLUCEMIA
OBSERVACIÓN 1-2 h RÁPIDA
EN URGENCIAS
NO RESPONDE (< 80)

NUEVA
NO HIPOGLU- SÍ
CEMIA GLUCAGÓN IM/IV/SC
ALTA A DOMICILIO INGRESO EN
1035 ENDOCRINOLOGÍA
216
Hipoglucemia en diabético conocido
M. Orio Hernández, I. González Casado
➊ Síntomas de hipoglucemia en neonatos o lactantes ➋ Equivalencia: 1 ración de HHCC (= 10 g de hidratos de carbo-
y niños mayores no): 100 cc de zumo o 10 g de azúcar.
Neonato ➌ Valoración del alta: imprescindible haber asegurado toleran-

cia oral.
• Llanto anormal
• Palidez ➍ Medidas generales: monitorización. Por vía periférica, suero
• Taquipea, taquicardia glucosado al 10% (10 g de glucosa/100 ml) al ritmo necesario
• Temblor/nerviosismo para 4-6 mg/kg/min.
• Irritabilidad, apatía/letargia Administración de glucosa IV: en niños < 20 kg: 5 cc/kg/dosis
➎
• Hipotonía/flaccidez de suero glucosado al 10%, en 10-15 min. En > 20 kg: glucos-
• Dificultad alimentación món R50 1 cc/kg + SSF 2 cc/kg, en 15 minutos. Con ello apor-
• Apnea/cianosis tamos 0,5 g/kg de glucosa.
• Convulsiones/coma Si tras la primera dosis no Unidades de insulina rápida en
el goteo IV según glucemia
remonta la hipoglucemia,
Lactante/niño mayor Glucemia > 5 años ≤ 5 años
puede repetirse la dosis.
• Leve: palidez/sudoración/náuseas/vómitos/hambre, dolor abdominal/ < 80 0 UI 0 UI
sensación de debilidad/temblor ➏ Administración de gluca- 80-120 2“ 0“
• Moderada: visión borrosa/irritabilidad/apatía/alteración comportamiento/ gón: menores de 20 kg: 120-180 3“ 1“
cefalea 0,5 mg; mayor de 20 kg: 1 180-200 4“ 2“
• Grave: confusión mental/convulsiones/coma/éxitus mg. Puede administrarse 200-300 5“ 3“
• Nocturna: hipersudoración/terrores nocturnos/cefalea matutina vía IV, SC o IM (1 ampolla = 300-400 7“ 4“
1036 1 mg = 1 ml). > 400 8“ 5“
➐ Instrucciones al ingreso Dietas:
Si tolera adecuadamente, dieta y pauta de insulina habituales. Cálculo de raciones diarias: 10 + edad (1 ración = 10 g de
Si no tolera, suero glucosado al 10% hasta mantener glucemia HHCC).
> 80 mg/dl y posteriormente, hasta tolerancia adecuada, gluco- Distribución de raciones (ver Tabla).
salino 1/5 con insulina rápida: En el hospital hay 3 dietas estandarizadas (a las que se aña-
• Insulina rápida a añadir por cada 250 cc de goteo (Tabla den o se quitan raciones según las necesidades del niño, indi-
adjunta): cando el número raciones totales (por ejemplo: D2 + 1 = 19 racio-
- Añadir acetato potásico 1M (4 cc por cada 250 cc de goteo nes, para un niño de 9 años).
= 16 mEq/L). Comentarios: se realizará DTX antes de desayuno, media maña-
- Ritmo: necesidades basales + pérdidas. na, comida, merienda, cena, medianoche, 3 AM y si clínica de
Cuando se considere oportuno (recuperación del nivel de con- hipoglucemia. Según resultados, se modificarán las raciones de
ciencia, glucemias estables…), se prueba tolerancia oral. Una la siguiente forma:
vez asegurada la tolerancia, se administrará la dosis habitual de • Se quitará 1 ración (1/2 en < 5 años), si DTX > 250 en media
insulina a la hora a la que se le administraba previamente, pos- mañana y merienda.
teriormente, se ofrecen sus raciones correspondientes y se sus- • Si a medianoche DTX < 80 mg/dl (ó < 100 mg/dl en meno-
pende el goteo a la media hora. res de 5 años), dar 2 raciones de hidratos de carbono de
absorción lenta (1 ración si recibe pauta con insulina aná-
Insulinas: tipos y perfiles logo de acción lenta). Si DXT > 250 mg/dl, no dar ración.
Tipo y administración Incio de acción Pico de acción Duración Nombre comercial
Lenta (sólo SC):
1037 - Glargina 1,5 horas 6-8 horas (mínimo) 22-24 horas Lantus
216
Media Media
Tipo Desayuno mañana Comida Merienda Cena noche
Tto. con insulina 20% 10% 30% 10% 25% 5%
intermedia
Tto. con análogo 25% 5% 35% 5% 25% Según
de acción lenta DXT*
*Si DXT < 100 mg/dl: una ración, si DXT 100-150 mg/dl: media ración y si DXT > 150 mg/dl: no dar
ración.
• Si a las 3:00 a.m. DTX < 80 mg/dl (ó < 100 mg/dl en meno- - Fluck ChE, Mullis PE. The diabetic child in the emergency room. Ther
res de 5 años) dar una ración de hidratos de carbono de Umsch 2005; 62 (8): 571-6.
absorción lenta (200 ml de leche). - Lteit AN, Schwenk WF. Hypoglicemia in infants and children. Encri-
nol Metabol Clin North Am 1999; 28 (3): 619-46.
Bibliografía recomendada - Selam JL. Acute metabolic complications of diabetes mellitus (keto-
- Clinical Practice Guidelines: Type 1 Diabetes in children and adoles- acidosis, hypoglycemia, hyperosmolarity, lactic acidosis). Etiology,
cents. Australasian Paediatric Endocrine Group for the Department physiopathology, diagnosis, emergency treatment of ketoacidosis
of Health and Ageing. 2005. (http://www.nhmrc.gov.au/publications) with drug posology. Rev Prat 2000; 50 (4): 443-50.
Notas
1038
Hiperglucemia en diabético conocido 217
GLUCEMIA CAPILAR
> 300 mg/dl
POSITIVA NEGATIVA
≥ ++ ó CETONURIA < ++ ó
≥ 0,6 mmol/L CETONEMIA < 0,6 mmol/L
GASOMETRÍA E IONES
TOLERANC.
NO TOLERA ORAL EN HORAS TOLERA
BICARBONATO PREVIAS
≤ 10 mEq/L > 10 mEq/L
PLASMÁTICO
MEDIDAS GENERALES
MONITORIZACIÓN ALTA
TOLERANC.
Y VÍA PERIFÉRICA: TOLERA ORAL EN NO TOLERA
5-10 cc/kg SSF en 1 hora URGENC.
MEDIDAS GENERALES GOTEO CON INSULINA

ALTA
> 5 AÑOS: OBSERVACIÓN

EDAD DEL
INGRESO EN CIP + GOTEO CON PAUTA
PACIENTE
HABITUAL
≤ 5 AÑOS
5-6 h
TOLERANCIA
NO TOLERA. NO CONTROL EN URGENCIAS SÍ TOLERA. BUEN CONTROL
INGRESO MEDIDAS GENERALES

ENDOCRINOLOGÍA ALTA
1039
217
Hiperglucemia en diabético conocido
➊ Cetonuria o cetonemia positiva lenta, administrándola en el momento que corresponda. P. ejem.:

Cetonemia positiva: niveles de cuerpos cetónicos ≥ 0,6 mmol/L paciente con 20 UI diarias de levemir y tendencia a hipergluce-
(riesgo de cetoacidosis con valores ≥ a 3). Cetonuria postivia ≥ mia vespertina en días previos, se le añadirán 2 UI de levemir a
2 + de cuerpos cetónicos en la tira rápida de orina. la dosis ya pautada en el desayuno. Además se administrará un
bolus corrector de insulina ultrarrápida para corregir la hiperglu-
➋ Medidas generales. Alta cemia. Para ello se calculará el factor de sensibilidad (FS) en cada
• Insulinoterapia: no se modificarán las dosis de in-termedia (Insu- paciente: 1.700/dosis total diaria de insulina, representa los mg/dl
latard®/Humulina NPH®) ni de análogo de acción lenta que baja la glucemia al administrar 1 UI de insulina rápida. La
(Levemir®/Lantus®), excepto si se aprecia tendencia a la hiper- dosis de insulina a administrar como bolus corrector será: (Glu-
glucemia en los días previos que podamos achacar a una dosis cemia actual-Glucemia deseada)/FS. El descenso de glucemia
deficiente de alguna de ellas. En este caso se aumentará un 10% no debe ser > 200 mg/dl en 2 horas. Este bolus corrector se aña-
de la dosis total diaria de insulina intermedia o análogo de acción dirá a las dosis de insulina del bolus comida que le correspon-
da al paciente si la hiperglucemia
Insulinas: tipos y perfiles se detecta en un control prepran-
Tipo y administración Incio de acción Pico de acción Duración Nombre comercial dial o como bolus extra aislado si
la hiperglucemia se detecta en un
control postprandrial o al azar, al
menos 3 horas tras la ingesta.
• Si la siguiente comida es la de
Lenta (sólo SC):
media mañana o merienda se
deberá disminuir 1 ración (1/2
- Glargina 1,5 horas 6-8 horas (mínimo) 22-24 horas Lantus
1040 ración en niños < 5 años).
• Control glucémico a las 3 horas del bolus corrector, si es normal 0,15 mg/kg/dosis (máximo 10 mg/dosis) cada 8 h; éste puede
(glucemia < 150 mg/dl), alta con perfil glucémico y cetonemia producir extrapiramidalismo.
cada 4 horas.
• Suspensión de alimentos libres (grasas y proteínas) y reposo has- ➍ Fluidoterapia insulínica
ta la normalización de la cetonemia. Se emplea cuando se pretende dejar en ayunas a un paciente
Si en el domicilio no se consigue tolerancia oral, cetonuria per- diabético.
sistente a pesar de aumentar las dosis de insulina, deshidrata- • Utilizar como suero base glucosalino 1/5 (Si DXT < 300) o
ción, dolor abdominal intenso, estado confusional, acudir al hos- SSF (Si DXT > 300).
pital. • A cada frasco “de 250 ml” de suero glucosalino 1/5 o SSF,
Si en el domicilio no hay tolerancia oral, hay cetonuria o ceto- se le añadirá insulina rápida (Actrapid®), en función de la edad
nemia persistente a pesar de aumentar insulina, deshidratación, y de la glucemia capilar que se realizará cada 2 horas. Ver
dolor abdominal intenso, estado confusional, contactar urgen- pauta descrita en tabla adjunta.
temente con UNIDAD DE DIABETOLOGÍA: . 91 2071878, en • También añadir al suero base Acetato Potásico 1M (4 ml por
días laborables por las mañanas o acudir de nuevo. cada 250 ml de suero GS1/5 o SSF).
• Ritmo del suero: necesidades basales + pérdidas (calcular
➌ Tolerancia oral deshidratación 3-5% si
Se puede probar tolerancia: Coca-Cola (100 cc = 1 ración; dar DXT > 300). Unidades de insulina rápida en
el goteo IV según glucemia
preferentemente light en hiperglucemia), zumo (100 cc = 1 ración), Una vez en la planta, se
yogur natural (1 unidad = 2 raciones) o solución de mantenimien- realizarán controles de glu- Glucemia > 5 años ≤ 5 años
to (1 litro = 11/2 ración). Recordar: 1 ración = 10 g hidratos de cemia cada 2 horas, modi- < 80 0 UI 0 UI
carbono (HHCC). ficando la cantidad de insu- 80-120 2“ 0“
En niños mayores de 2 años que no toleran, puede administrar- lina rápida en el goteo 120-180 3“ 1“
se antieméticos IV: ondansetrón (Zofrán®, 1 ml = 2 mg; ampo- según la pauta descrita en 180-200 4“ 2“
llas de 2 y 4 ml): 0,15 mg/kg/dosis (máximo 8 mg/dosis) en 50 la tabla adjunta. En caso de 200-300 5“ 3“
ml de SSF a pasar en 15 min, cada 8 h (máximo 12 mg/día); o no modificarse, el suero se 300-400 7“ 4“
1041 metoclopramida (Primperán®, 1 ml = 5 mg; ampollas de 2 ml): renovará cada 6 h. > 400 8“ 5“
217
Cuando se considere oportuno (recuperación del nivel de con- ➏ Alta con medidas generales
ciencia, glucemias estables…) se prueba tolerancia oral. Una vez Tolerancia oral en horas previas: preguntar acerca de la toleran-
asegurada la tolerancia, se administrará la dosis habitual de insu- cia oral del paciente en las horas previas a acudir a Urgencias.
lina a la hora a la que se le administraba previamente y, poste- Si no ha presentado problemas de tolerancia se administrará un
riormente, se ofrecen sus raciones correspondientes y se sus- bolus corrector y se adoptarán las medidas referidas en el pun-
pende el goteo a la media hora. to 2 (excepto la suspensión de alimentos libres y el reposo, dado
que la cetonemia del paciente es negativa).
➎ Fluidoterapia insulínica en el Servicio de Urgencias
Sólo si la situación de presión asistencial en el Servicio de Urgen- Bibliografía recomendada
cias lo permite y sólo en niños mayores de 5 años, se puede pau- - Clinical Practice Guidelines: Type 1 Diabetes in children and ado-
tar el goteo con insulina y probar tolerancia 5-6 horas más tarde lescents. Australasian Paediatric Endocrine Group for the Depart-
antes de decidir el ingreso. Si finalmente tolera, se puede dar de ment of Health and Ageing. 2005. (http://www.nhmrc.gov.au/publi-
alta al domicilio con las raciones y la insulinoterapia habitual. cations).
Notas
1042
Procesos intercurrentes en diabético conocido (I) 218
DIARREA VÓMITOS
ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN ¿CRITERIOS
≤ 150 ¿GLUCEMIA > 150 y < 300 SÍ
CETOACI-
RÁPIDA?
DOSIS?
≤ 60 ¿GLUCEMIA > 60
RÁPIDA? 200 ml ZUMO + 5 g AZÚCAR 200 ml ZUMO o 215
NO Cetoaci-
o 100 ml de COCA-COLA 100 ml COCA-COLA LIGHT dosis
216 ALTA CONTROL
Hipoglu- PEDIÁTRICO
cemia
NO ¿TOLERA SÍ
ORAL?
FLUIDOTERAPIA
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA INSULÍNICA
URGENTE +/- ANTIEMÉTICOS
DIETA ABSOLUTA
FLUIDOTERAPIA INSULÍNICA ¿TOLERA SÍ ALTA A DOMICILIO
O PERFUSIÓN DE INSULINA ORAL?
INGRESO EN CIRUGÍA
NO
INGRESO ENDOCRINOLOGÍA
1043 FLUIDOTERAPIA INSULÍNICA
218
Procesos intercurrentes en diabético conocido (I)
Recomendaciones al alta para los pacientes con diarrea - Ritmo del suero: Unidades de insulina rápida en
➊ el goteo IV según glucemia
Mantener la misma pauta de insulina y las raciones habituales. necesidades basales
Para ello, ofrecer alimentos fáciles de digerir, como: arroz blan- + pérdidas (calcular Glucemia > 5 años ≤ 5 años
co (30 g = 1 ración = 10 g de HHCC), zanahoria cocida (10 g un 2-3% de deshidra- < 80 0 UI 0 UI
= 1 ración), plátano (50 g = 1 ración), manzana (100 g = 1 ración), tación si DXT > 300). 80-120 2“ 0“
leche sin lactosa (200 ml= 1ración), yogurt desnatado (2 uni- - Realizar DTX cada 2 h 120-180 3“ 1“
dades = 1 ración). en planta, para poner 180-200 4“ 2“
goteo adecuado, que 200-300 5“ 3“
➋ Tolerancia oral debe cambiarse cada 300-400 7“ 4“
Se hará con bebidas azucaradas si DTX ≤150 mg/dl; sin azúcar 6 h en caso de no > 400 8“ 5“
con DTX >150. agotarse.
Cuando se considere oportuno (glucemias estables, pacien-
➌ Si hay intento fallido de tolerancia oral tes alerta, mejoría de la diarrea, desaparición de los vómi-
a) Fluidoterapia insulínica: tos, no existen contraindicaciones para iniciar tolerancia
- Utilizar como suero base Glucosalino 1/5 si DXT < 300 oral…) se prueba tolerancia oral. Una vez asegurada la tole-
mg/dl o SSF si DXT > 300. rancia, se administra la dosis habitual de insulina a la hora a
- A cada frasco de 250 ml de suero (Glucosalino 1/5 o SSF) la que se le administraba previamente, posteriormente, se
se le añadirá insulina rápida (Actrapid®), en función de la ofrecen sus raciones correspondientes y se suspende el
edad y de la glucemia capilar que se realizará cada 2 horas. goteo a la media hora.
Ver pauta descrita en tabla adjunta. b) Antieméticos: en niños mayores de 2 años puede adminis-
- Añadir acetato potásico 1M (4 ml por cada 250 ml de sue- trarse antieméticos IV: Ondansetrón (Zofrán®): 0,15 mg/kg/
1044 ro GS1/5). dosis (máximo 8 mg/dosis) en 50 ml de SSF a pasar en 15
min, cada 8 h (máximo 32 mg/día); o metoclopramida (Prim- cosado, el que cubra las necesidades basales del niño. Cada
perán®): 0,15 mg/kg/dosis (máximo 10 mg/dosis), cada 8 h; 1-2 horas se realizará control de la glucemia, que idealmen-
éste puede producir extrapiramidalismo. te, se deberá mantener entre 120-200 mg/dl. En función de
los DXT, se ajustará el ritmo de la perfusión de insulina (el del
➍ Descartar cetoacidosis
suero glucosado es fijo): si DXT > 200, aumentar de 1 ml/h
Si glucemia > 300 con cetonuria ≥ ++, dolor abdominal o res-
en 1 ml/h; si DXT < 120, disminuir de 1 ml/h en 1 ml/h. La
piración de Kussmaul, se deberá realizar gasometría para des-
perfusión de insulina se mantiene hasta iniciar tolerancia oral
cartar cetoacidosis diabética (pH < 7,25 y bicarbonato ≤ 15
y pasar a insulina SC.
mmol/L). Ver protocolo específico.
➎ Antes de la cirugía ➐ Recomendaciones al alta
Debe mantenerse un adecuado control metabólico. Si hay aci- Se dará de alta al paciente siempre que el proceso intercurren-
dosis metabólica, debería posponerse la cirugía hasta la norma- te no exija tratamiento ni vigilancia hospitalaria y, la familia ase-
lización. Si no es posible esperar, iniciar perfusión de insulina gure una vigilancia domiciliaria estrecha de éste. Insistir en que
rápida IV a 0,1 UI/kg/hora (ver abajo). la hiporexia no justifica el cese de la insulinoterapia. Mantener el
mismo número de raciones con alimentos fácilmente digeribles
➏ Administración de insulina en paciente diabético y apetecibles. Elegir medicación exenta de excipientes muy azu-
sometido a cirugía urgente carados. Si se observa: no tolerancia oral, hiperglucemia con
a) En cirugía menor: fluidoterapia insulínica (como se descri- cetonuria persistente a pesar de aumentar insulina, deshidra-
be en punto ➌). tación, dolor abdominal intenso, estado confusional; contactar
b) En cirugía mayor: insulina rápida en perfusión IV continua. urgentemente con UNIDAD DE DIABETOLOGÍA: . 91 2071878
Preparación: diluir tantas UI de insulina rápida (Actrapid) en días laborables por las mañanas o acudir de nuevo.
como kg pese el niño por cada 100 ml de SSF, de forma que
1 ml/h = 0,1 UI/kg/h. Por ejemplo: para un niño de 10 kg, Bibliografía recomendada
diluir 10 UI de Actrapid en 10 ml de SSF. Junto con la insu- - Clinical Practice Guidelines: Type 1 Diabetes in children and adoles-
lina se debe administrar un goteo de suero glucosado al 5%. cents. Australasian Paediatric Endocrine Group for the Department
1045 El ritmo inicial de la insulina será de 1 ml/h y, el del suero glu- of Health and Ageing. 2005. (http://www.nhmrc.gov.au/publications).
Procesos intercurrentes en diabético conocido (II) 219
FIEBRE Y/O INFECCIÓN
≤ 150 ¿GLUCEMIA > 150

RÁPIDA?
DTX < 6o DTX 60-149 < ++ ó CETONURIA ≥ ++ ó

< 0,6 mmol/L CETONEMIA ≥ 0,6 mmol/L
216
Hipoglu- AUMENTAR INSULINA
cemia NO ¿TOLERA SÍ RÁPIDA Y TTO. INFECCIÓN
ORAL? < 300 ¿GLUCEMIA ≥ 300
RÁPIDA?
FLUIDOTRAPIA INSULÍNICA MISMA PAUTA Y TTO. pH+ IONES

Y TTO. INFECCIÓN DE LA INFECCIÓN
INGRESO NO CETOACIDOSIS SÍ
ENDOCRINOLOGÍA
NO ¿TOLERA SÍ 215
NO CRITERIOS SÍ ORAL?
INGRESO Cetoaci-
dosis
FLUIDOTERAPIA INSULÍNICA AUMENTAR INSULINA RÁPIDA,
Y TTO. INFECCIÓN REPOSO, DIETA SIN LIBRES Y
ALTA CON INGRESO SEGÚN TTO INFECCIÓN
RECOMENDACIONES PROCESO
INGRESO
ENDOCRINOLOGÍA
NO CRITERIOS SÍ
INGRESO
ALTA CON INGRESO SEGÚN

1046 RECOMENDACIONES PROCESO
Procesos intercurrentes en diabético conocido (II)
➊ Fiebre en el paciente diabético el desayuno. Además se administrará un bolus corrector de insulina

La fiebre y la infección, como factores de estrés para el organismo, ultrarrápida para corregir la hiperglucemia. Para ello se calculará el fac-
puede inducir hiperglucemia. En el paciente diabético con infec- tor de sensibilidad (FS) en cada paciente: 1.700/dosis total diaria de
ción en curso, es obligado vigilar estrechamente los controles de insulina, representa los mg/dl que baja la glucemia al administrar 1 UI
glucemia y cetonuria. Además, se deberá tener la precaución de de insulina rápida. La dosis de insulina a administrar como bolus correc-
elegir medicación exenta de excipientes muy azucarados (analgé- tor será: (Glucemia actual-Glucemia deseada)/FS. El descenso de
sicos, antibióticos orales, etc.). glucemia no debe ser > 200 mg/dl en 2 horas. Este bolus corrector
se añadirá a las dosis de insulina del bolus comida que le correspon-
➋ Control de glucemias da al paciente si la hiperglucemia se detecta en un control prepran-
Comprobar autocontroles realizados durante el proceso, pauta dial o como bolus extra aislado si la hiperglucemia se detecta en un
de insulina y número de raciones. control postprandrial o al azar, al menos 3 horas tras la ingesta.
• Si la siguiente comida es la de media mañana o merienda se
➌ Hiperglucemia sin cetonuria importante deberá disminuir 1 ración (1/2 ración en niños < 5 años).
• Insulinoterapia: no se modificarán las dosis de in-termedia • Control glucémico a las 3 horas del bolus corrector, si es normal
(Insulatard®/Humulina NPH®) ni de análogo de acción lenta (glucemia < 150 mg/dl), alta con perfil glucémico y cetonemia
(Levemir®/Lantus®), excepto si se aprecia tendencia a la hipergluce- cada 4 horas.
mia en los días previos que podamos achacar a una dosis deficien- • Suspensión de alimentos libres (grasas y proteínas) y reposo has-
te de alguna de ellas. En este caso se aumentará un 10% de la dosis ta la normalización de la cetonemia.
total diaria de insulina intermedia o análogo de acción lenta, adminis- Si en el domicilio no se consigue tolerancia oral, cetonuria per-
trándola en el momento que corresponda. P. ejem.: paciente con sistente a pesar de aumentar las dosis de insulina, deshidrata-
20 UI diarias de levemir y tendencia a hiperglucemia vespertina en ción, dolor abdominal intenso, estado confusional, acudir al hos-
1047 días previos, se le añadirán 2 UI de levemir a la dosis ya pautada en pital (ver pág. 1033).
219
➍ Fluidoterapia insulínica ➏ Recomendaciones al alta
• Utilizar como suero base: glucosalino 1/5 si DXT < 300 mg/dl Se podrá dar de alta siempre que el proceso infeccioso intercu-
o SSF si DXT > 300. rrente no exija tratamiento ni vigilancia hospitalaria. Se debe insis-
• A cada frasco de 250 ml de suero (glucosalino 1/5 o SSF) tir en que la hiporexia no justifica el cese de la insulinoterapia. Man-
se le añadirá insulina rápida (Actrapid®) en función de la edad tener el mismo número de raciones, con alimentos fácilmente dige-
y de la glucemia capilar que se realizará cada 2 horas. Ver ribles y apetecibles. Vigilar el estado de hidratación: la fiebre, la
pauta descrita en tabla adjunta. hiperglucemia y la glucosuria aumentan la pérdida de líquidos. Si
• Añadir acetato potásico 1 M (4 ml por cada 250 ml de sue- no hay tolerancia por vía oral, hiperglucemia con cetonuria per-
ro GS1/5). sistente a pesar de aumentar insulina, deshidratación, dolor abdo-
minal intenso o estado confusional; contactar urgentemente con
• Ritmo del suero: necesidades basales + pérdidas (calcular
UNIDAD DE DIABETOLOGÍA (tlf: . 91 207 18 78), en días labo-
un 2-3% de deshidratación si DXT > 300).
rables por las mañanas o acudir de nuevo al Servicio de Urgencias.
• Realizar DTX cada 2 h en planta para poner goteo adecua-
do, que debe cambiarse cada 6 h en caso de no agotarse. Hiperglucemia con cetonuria significativa
Cuando se considere oportuno (glucemias estables, pacientes
➐
• Insulinoterapia: como en el punto 3.
alerta, mejoría de la diarrea, desaparición de los vómitos, no exis- • Si la siguiente comida es la de media mañana o merienda se
ten contraindicaciones para iniciar tolerancia oral…), se prueba deberá disminuir 1 ración (1/2 ración en niños < 5 años).
tolerancia oral. Una vez asegurada la tolerancia, se administra- • Control glucémico a las 3 horas del bolus corrector, si es normal
rá la dosis habitual de insulina a la hora a la que se le adminis- (glucemia < 150 mg/dl), alta con perfil glucémico y cetonemia
traba previamente, posteriormente, se ofrecen sus raciones cada 4 horas.
correspondientes y se suspende el goteo a la media hora. • Suspensión de alimentos libres (grasas y proteínas) y reposo has-
ta la normalización de la cetonemia.
Ingresar al paciente si se observa: afectación del estado general, el Bibliografía recomendada
proceso intercurrente precisa tratamiento u observación hospitala- - Clinical Practice Guidelines: Type 1 Diabetes in children and adoles-
ria, dificultades en manejo domiciliario de la diabetes, situación socio- cents. Australasian Paediatric Endocrine Group for the Department
1048 familiar complicada o no se asegura estrecho control en domicilio. of Health and Ageing. 2005. (http://www.nhmrc.gov.au/publications).
Hipernatremia 220
SODIO PLASMÁTICO
> 150 mEq/L
ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN
EDEMATOSO ¿HIDRATACIÓN? NORMAL/DESHIDRATADO
¿DIURESIS
> 20 mEq/L ¿Na ORINA? < 1 ml/kg/h > 1.025 > 2,5 ml/kg/h < 1.005
DENSIDAD?
INGESTA Na AUMENTADA POCA INGESTA/ PÉRDIDA PÉRDIDA RENAL AGUDA

EXTRARRENAL DE AGUA
VARIABLE VARIABLE
Agua de mar
Biberones DIABETES INSÍPIDA
Parenteral VÓMITOS/DIARREA INSUFICIENCIA RENAL
ELIMINACIÓN DISMINUIDA ELIMINACIÓN DISMINUIDA
HIPERSUDORACIÓN TTO. CON MANITOL
DE SODIO DE SODIO
FIEBRE, QUEMADO DIABETES MELLITUS
RESTRINGIR SODIO ADIPSIA, MALTRATO
APORTAR AGUA
HIPERALDOSTERONISMO
TRATAMIENTO
PRIMARIO
REHIDRATAR ESPECÍFICO
NORMAL ¿TA? ALTA 212 RESTRINGIR Na

Deshidra- REPONER K
tación ESPIRONOLACTONA
Hiperaldosteronismo Hiperaldosteronismo
secundario primario
TRATAMIENTO RESTRINGIR Na
ESPECÍFICO REPONER POTASIO
ESPIRONOLACTONA
1049
220
Hipernatremia
J.J. Menéndez Suso
➊ Anamnesis y exploración potasemia grave): hipotensores, cloruro potásico, espirono-

Interesa preguntar por: la ingesta de líquidos, sed, número y can- lactona y dieta pobre en sal. Remitir a consulta de Endo-
tidad de micciones al día, presencia de vómitos/diarrea u otras crinología para estudio: 1. prueba terapéutica con dexame-
enfermedades asociadas (renales, neurológicas, respiratorias). tasona (0,25 mg/ 6 h, VO); 2. TAC y 3. cateterización selec-
La hipernatremia siempre conlleva aumento de Osmolaridad plas- tiva de venas suprarrenales.
mática. El principal síntoma es la “sed” (si no hay lesión en SNC). b) Secundario: estados edematosos (insuficiencia cardiaca, sín-
Otros signos más tardíos: irritabilidad/confusión y convulsiones. drome nefrótico, cirrosis hepática, estenosis de arteria renal),
Es fundamental, valorar la situación del espacio extracelular en nefropatías pierde sal por trastornos en asa de Henle y TCD
el paciente hipernatrémico. (sínd. Bartter, Sínd. Gitelman) y tumores secretores de renina
(tumor de Wilms y de células yuxtaglomerulares). En los secun-
➋ Hiperaldosteronismo darios no hay hipertensión y, generalmente, tampoco hipopo-
a) Primario. Raro en la infancia. Etiología: adenomas secreto- tasemia y los niveles de renina-angiotensina están elevados.
res (enfermedad de Conn), hiperplasia micronodular uni/bila- NOTA: Pseudohiperaldosteronismo. Existen cambios propios
teral o hiperaldosteronismo supresible con corticoides. Clí- del hiperaldosteronismo pero con niveles de aldosterona norma-
nica: hipertensión generalmente moderada, debilidad, teta- les. Se ve en el sínd. de exceso aparente de mineralcorticoides
nia, parálisis intermitentes, fallo de medro. Ausencia de ede- (déficit de 11 beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa) y en inges-
mas. Hipopotasemia (cuando es crónica causa poliuria-poli- tión excesiva de regaliz.
dipsia por DI nefrogénica) y supresión del eje renina-angio-
tensina. Tendencia a alcalosis hipernatrémica, hipoclorémi- ➌ Estados con pérdida de agua corporal (deshidratacio-
ca e hipomagnesémica. Na en orina, inicialmente bajo y, pos- nes hipertónicas)
teriormente, normal (escape de Na). Actividad renina plas- a) Estimación del déficit de agua corporal: déficit de agua (litros)
1050 mática: baja. Actitud: valorar ingreso (crisis hipertensiva, hipo- = peso (kg) x 0,5 x [(Na paciente/140)-1].
b) Solución para corrección: si hay inestabilidad hemodinámi- rápida deshidratación hipernatrémica con fiebre, agitación y
ca, con suero salino 0,9% hasta estabilización hemodiná- convulsiones.
mica. El déficit restante con SG5% IV. Si no hay inestabili- a) Central o neurogénica (déficit ADH). Idiopáticas, familiares,
dad hemodinámica, por vía oral con solución de rehidra- tumores SNC (craneofaringioma, disgerminoma, glioma ópti-
tación o con SG5% IV. Si existe disminución de Na cor- co), infiltraciones (histiocitosis, leucemia), traumatismos (TCE,
poral total o pérdidas GI o renales mantenidas, con suero cirugía), infecciosos (meningitis), malformativos (Laurence-
salino 0,45% IV (ver protocolo nº 214). Moon, Wolfram, displasia septo-óptica).
c) Ritmo de corrección: b) Periférica o nefrogénica (resistencia a la ADH). Idiopáticas,
Tiempo de reposición (horas): [(peso (kg) x 0,5)/Na pacien- familiares, nefropatías crónicas (poliquistosis, nefronopti-
te] x ritmo deseado de descenso del Na* x 1.000. sis, pielonefritis, IRC, nefropatía, ácido úrico), hipopotase-
*Ritmo deseado de descenso del Na: en asintomáticos infe- mia, hipercalcemia, anemia falciforme, fármacos (litio, col-
rior a 0,5 mEq/L/h. En sintomáticos inferior a 1 mEq/L/h. chicina, vinblastina, contrastes, diuréticos), potomanía.
➍ Diuréticos orales Diagnóstico:

• Hidroclorotiazida: 2 mg/kg/día, cada 12 horas (máx. 200 1. Descartar DI psicógena: Test de restricción hídrica. En este
mg/día). Preparados comerciales: Esidrex® comp. 25 mg. caso, jamás hay hipernatremia. Sólo se hace cuando hay
Hidrosaluretil® comp. 50 mg. natremia y osmolaridad normales. Durante 6 horas (mínimo)
• Espironolactona: 1-3 mg/kg/día, en 1 ó 2 dosis. Preparados no bebe agua. Se mide diuresis horaria, densidad y osmo-
comerciales: Aldactone® comp. 25 y 100 mg. laridad en orina. El riñón concentra si eleva la osm u > 850
mOsm/kg en > 3 años o > 500 mOsm/kg en < 3 años, o si
➎ Diabetes insípida la natremia >148 o la osm p > 305 mOsm/kg. El riñón no
Habitualmente la natremia y la osmolaridad son normales o concentra, si en 3 horas sin beber la osm no varía o aumen-
algo elevadas y, sólo es causa de hipernatremia, si hay limita- ta < 30 mOsm/kg.
ción en la ingesta de agua. Clínica: poliuria y polidipsia con 2. Diferenciar DI central de periférica: Test de desmopresina
hipostenuria. Polaquiuria, nicturia y enuresis. Orina con densi- (DDVAP). Primero debe beber 20 ml/kg. A continuación, 20
1051 dad 1.001-1.005 con iones en orina normales. Si no beben, µg intranasales o 2 µg SC o IV de DDVAP (Minurin®. Aeros
220
10 µg/dosis. Amp. 4 µg/1 ml. Comp. 0,1 y 0,2 mg. Sol. 10 Bibliografía recomendada
µg/dosis). Medir diuresis, densidad u osmolaridad urinaria - Brown WD, Caruso JM. Extrapontine myelinolysis with involvement
cada 30 minutos. Si osm u > 850 mOsm/kg en > 3 años o of the hippocampus in three children with severe hypernatremia. J
> 500 mOsm/kg en < 3 años o si Osm p/Osm u >1 es una Child Neurol 1999; 14 (7): 428-33.
DI central. Si no cambios es DI nefrogénica. - Cheetham T, Baylis PH. Diabetes insipidus in children: pathophysiology,
3. Diagnóstico etiológico y tratamiento: diagnosis and management. Paediatr Drugs 2002; 4 (12): 785-96.
• DI central: TC craneal, ingreso. Tratamiento de manteni- - Conley SB. Hypernatremia. Pediatr Clin North Am 1990; 37 (2): 365-
miento con DDVAP 2,5-30 µg/día, en 1-2 dosis. Empe- 72.
zar con dosis bajas. - Lin M. Disorders of water imbalance. Emerg Med Clin North Am
• DI nefrogénica: ingreso para nefrología. Probar tratamien- 2005; 23 (3): 749-70.
to con DDVAP. Dieta hipoprotéica y sosa. Asociar hidro- - Moritz ML, Ayus JC. Disorders of water metabolism in children: hypo-
clorotiazida y espironolactona, y asegurar ingesta de agua. natremia and hypernatremia. Pediatr Rev 2002; 23 (11): 371-80.
1052
Hiponatremia 221
SODIO EN SANGRE ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
<130 mEq/L
A.B.C.
MANIOBRAS ESTABILIZACIÓN TRATAMIENTO URGENTE
NO ¿SINTOMÁTICO? SÍ MONITORIZACIÓN COMPLETA CORRECCIÓN CON SALINO
CANALIZAR VÍA VENOSA AL 3% HASTA 120 mEq/L
Y ANALÍTICA
> 120 mEq/l ¿NATREMIA? ≤ 120 mEq/l
NORMAL (275-295) O ALTA ¿OSMOLARIDAD BAJA ( < 275mOsm/L)

PLASMÁTICA?
FALSA HIPONATREMIA HIPONATREMIA VERDADERA
VALORAR CAUSA
DESENCADENANTE ¿GRADO DE
DESHIDRATADO HIDRATACIÓN? EDEMATOSO
COMPLETAR ANALÍTICA
AUMENTO DEL AGUA Y SODIO

>20 ¿SODIO E ORINA
¿CRITERIOS (mEq/L)? CORPORAL TOTAL
SÍ NORMAL
DE INGRESO?
PÉRDIDA RENAL DE SODIO <20
AUMENTO DEL AGUA ¿SODIO EN
NO CORPORAL TOTAL >20 ORINA < 20
PÉRDIDA EXTRARENALDE Na+ (mEq/L)?
ALTA CON CONTROL
PEDIÁTRICO. VALORAR VALORAR INSUFCIENCIA ¿SODIO
SUPRARRENAL >20 EN ORINA INSUF. RENAL SIND. NEFRÓTICO
ESTUDIO SEGÚN ORIGEN <20
(mEq/L)? AGUDA O CRÓNICA INSUF. CARDIACA.
CIRROSIS
INGRESO Y TRATAMIENTO INGRESO Y CORRECCIÓN
DE LA CAUSA DESHIDRATACIÓN Y DEFICTS SIADH Y OTROS INTOXICACIÓN POR AGUA
INGRESO; RESTRICCIÓN
HÍDRICA Y DE SODIO
214 INGRESO Y RESTRICCIÓN INGRESO Y RESTRICCIÓN TRATAMIENTO ESPECÍFICO
1053 Deshidra-
tación
HÍDRICA VALORAR CIP HÍDRICA
221
Hiponatremia
J.J. Menéndez Suso
➊ Anamnesis no debe intentarse una corrección rápida, la cual solo se reali-

Es frecuente, como resultado de aporte de líquidos orales dilui- zará en pacientes con síntomas agudos (convulsiones).
dos o bajos en sodio. Preguntar por ingesta de líquidos, tipo y • Monitorización: en pacientes sintomáticos: ECG, Sat O2, TA,
cantidades. Presencia de sed, número y cantidad de micciones FC y FR. Obtener acceso venoso periférico lo antes es posi-
al día, presencia de vómitos/diarrea u otras enfermedades aso- ble. Si la situación es crítica valorar punción intraósea.
ciadas (renales, neurológicas, respiratorias), ingesta de medica- • Analítica: hemograma, gasometría, osmolaridad plasmática,
mentos o tóxicos. En lactantes, verificar el modo de preparación glucemia, ionograma incluyendo calcio total e iónico, urea,
de biberones y cantidad de agua libre aportada. creatinina, osmolaridad, fósforo y magnesio. Bioquímica com-
Exploración: la hiponatremia como tal sólo da síntomas cuan- pleta con función hepática.
do es de instauración brusca y la natremia es menor a 120 mEq/L.
• Clínica: apatía, anorexia, náuseas, vómitos, debilidad muscu- ➌ Tratamiento de la hiponatremia aguda grave sintomática
lar, calambres, alteración del nivel de conciencia y finalmen- (Na+ plasmático <120 mEq/L)
te convulsiones. Durante el tratamiento de las crisis convulsi- • En pacientes sintomáticos: corregir rápido hasta Na+ >120
vas puede ser necesario tratamiento anticomicial (diazepam, mEq/L. Emplear suero salino al 3% (1 parte de SS al 20% y
fenitoína, etc.) si la corrección hidroelectrolítica es insuficien- 5 partes de agua destilada: SS 3% = 513 mEq/L o 0,5 mEq
te para controlar el problema o existe causa subyacente favo- /ml) a dosis de 2-5 ml/kg, a pasar en 15 minutos. Repetir
recedora de la actividad. Es fundamental valorar la situación dosis hasta Na+ > 120 mEq/L. Ritmo de reposición: a 1-1,5
del espacio extracelular en el paciente hiponatrémico. mEq/L durante 3-4 horas y, luego más lento, sin pasar de
12 mEq/L al día. Debe evitarse la corrección excesivamen-
➋ Monitorización y analítica te rápida de la hiponatremia por encima de 120 mEq/L, ya
Los pacientes con hiponatremia, incluso importante, de desa- que, se pueden producir serias complicaciones neurológi-
1054 rrollo lento se adaptan con apenas síntomas, en estos casos cas (S. desmielinización centropontina).
• En pacientes asintomáticos: el déficit de sodio se puede esti- ➎ Criterios de ingreso
mar mediante: déficit de Na+= [sodio deseado-sodio actual] Necesidad de intervención aguda para estabilizar. Causa no acla-
x 0,6 x peso en kg = mEq totales necesarios a administrar. rada. Necesidad de estudio o control de la evolución. Tóxico
Suministrar en varias horas sin que la natremia se incremen- implicado. Hiponatremia severa. Proceso asociado que requie-
te más rápido de 0,5 mEq/L/h, en estos pacientes asinto- re tratamiento activo (neumonía, etc.). Necesidad de regula-
máticos (máximo 12 mEq/L al día). Pasar a administrar nece- ción de dieta en proceso crónico.
sidades hidroelectrolíticas en función de la situación (diarrea,
poliuria, etc.), con especial atención a las pérdidas continuas ➏ Hiponatremia por pérdidas renales de sodio (Na urinario >
de sodio si las hay. 20 mEq/L)
Trastornos, pierde sal del tipo de nefropatías túbulo-intersticia-
➍ Hiponatremia falsa les, poliquistosis, enfermedad medular quística, uropatía obs-
• Pseudohiponatremia: el aumento del volumen plasmático tructiva, ATR tipo II (proximal) y tipo IV (pseudohipoaldosteronis-
(que no del agua plasmática) que ocasionan la hiperlipide- mo), uso excesivo de diuréticos, diuresis osmótica (hipergluce-
mia y la hipoproteinemia, causan un artefacto en la medi- mia, manitol, glicerol) y niños prematuros (limitación de reabsor-
ción de la natremia (parte del volumen acuoso de la mues- ción tubular de sodio). Valorar posible insuficiencia suprarrenal
tra ocupado por los lípidos o proteínas). Los equipos moder- en pacientes con vómitos y shock hipovolémico refractario con
nos miden directamente el sodio en agua plasmática y sal- hiponatremia, hipercaliemia e hipoglucemia. La hipercaliemia
van este problema. puede ser causa de arritmias severas y debe ser inicialmente
• Hiponatremia facticia: son los casos en los que existe hipo- detectada, porque requiere tratamiento urgente (ver protocolo
natremia y además hiperosmolaridad plasmática secundaria, específico nº 222). Otros hallazgos incluyen en lactantes: geni-
está la presencia de un soluto osmóticamente activo en el tales ambiguos, hiperpigmentación, hipotensión hipovolémica
líquido extracelular. Una diferencia mayor de 10-15 mOsm/L refractaria, hipercalcemia, anemia normocroma y normocítica.
entre osmolaridad sérica medida y calculada, sugiere la pre-
sencia de osmoles diferentes a los medidos (glucemia, urea) ➐ Deshidratación hiponatremia por pérdidas extrarrenales
como manitol, glicerol o alcoholes tóxicos (etanol, metanol, de sodio (Na urinario < 20 mEq/L)
1055 etilenglicol). Generalmente, pérdidas digestivas (vómitos, diarrea, sonda naso-
221
gástrica, fístulas entéricas), por hipersudoración (golpe calor, FQ, SIADH Sínd. Pierdesal
insuficiencia suprarrenal) o por desarrollo de 3os espacios (quema-
Volemia normal o Hipovolemia-
duras, pancreatitis, peritonitis, ascitis, traumatismos musculares). Volemia aumentada deshidratado
Afectación cardiovascular No Probable
➑ SIADH
Na+ plasmático (mEq/L) < 130 < 130
Secreción excesiva de ADH para la osmolaridad plasmática exis- Na+ en orina (mEq/L) > 60 > 120
tente. La retención de agua inducida por la ADH expande el EEC, Osm en plasma (mOsm/L) < 275 < 275
que, a nivel renal, produce un aumento de natriuria (> 20 mEq/L), Osm en orina (mOsm/L) > 500 > 300
que agrava aún más la hiponatremia y produce una inhibición Diuresis (ml/kg/h) <1 >4
del eje renina-angiotensina-aldosterona.
Etiología: SNC (meningo/encefalitis, TCE, hemorragia, trombo- (aproximadamente, 50% de las basales) con una solución que apor-
sis senos, hipoxia-isquemia, tumor SNC, Guillain-Barré, epilep- te 40 mEq/L, hipoosmolar, como suero salino al 1/3 o 1/5] ± furo-
sia), neumonía, cardiopatía, ventilación mecánica, cirugía abdo- semida (0,5-1 mg/kg/dosis). Sí hiponatremia severa (Na < 120
minal, fármacos (clorpropamida, vincristina, ciclofosfamida, car- mEq/L) o con expresión clínica (ver tratamiento en el punto ➌).
bamazepina, paracetamol, morfina, isoproterenol, barbitúricos). Hiponatremia por intoxicación acuosa
Clínica: a veces causa hiponatremia aguda severa con vómitos,
➒
En potómanos o secundarios a la ingesta de agua sin iones,
debilidad muscular con hiporreflexia, parálisis bulbar y pseudo- en situación de pérdidas de sodio elevadas (hipersudoración).
bulbar, hiperventilación, convulsiones y coma. Diagnóstico: hipo-
natremia hipoosmolar, con hipernatriuria, densidad urinaria ele- Bibliografía recomendada
vada, osmolaridad en orina mayor que en plasma, en paciente - Holliday MA. Acute hospital-induced hyponatremia in children: a
sin signos de deshidratación y con función renal normal. physiologic approach. J Pediatr 2004; 145 (5): 584-7.
En Urgencias valorar: TC craneal, punción lumbar o radiografía de - Lin M. Disorders of water imbalance. Emerg Med Clin North Am
tórax según sintomatología asociada. Diagnóstico diferencial: hipo- 2005; 23 (3): 749-70.
tiroidismo, déficit de glucocorticoides. Tratamiento: tratamiento etio- - Moritz ML. Disorders of water metabolism in children: hyponatremia
lógico + tratamiento de la hiponatremia. Restricción líquida [apor- and hypernatremia. Pediatr Rev 2002; 23 (11): 371-80.
- Vachharajani TJ. Hyponatremia in critically ill patients. J Intensive
1056 tes diarios en lactantes 40 ml/kg/día y en niños 30-40 ml/kg/día Care Med 2003; 18 (1): 3-8.
Hiperpotasemia 222
K > 5,5 mEq/L ECG URGENTE
MONITORIZAR
ANAMNESIS, EXPLORACIÓN
ANALÍTICA COMPLETA+ VÍA
PSEUDOHIPERPOTASEMIA HIPERPOTASEMIA
CLASIFICAR
VERDADERA
NO REQUIERE TRATAMIENTO
PACIENTE SINTOMÁTICO CLÍNICA Y PACIENTE ASINTOMÁTICO

ECG
MONITOR ECG CONTINUO
NIVEL
K >7,5 Y ECG QRS ANCHO KALIEMIA K 7-7,5 Y ECG T PICUDA K<7 Y ECG NORMAL
MONITOR ECG CONTINUO MONITOR ECG CONTINUO RESINAS DE INTERCAMBIO
- RESINAS DE INTERCAMBIO
- BICARBONATO
SÍ VÍA VENOSA POTASIO EN
NO > 15 mEq/L < 15 mEq/L
DISPONIBLE ORINA
INGRESO EN UCIP
AUMENTO APORTES SALIDA K INTRACELULAR DISMINUCIÓN DE LA

- BICARBONATO SALBUTAMOL INHALADO
EXCRECIÓN RENAL
- GLUCONATO CA CONTINUO
- SALBUTAMOL IV ORIGEN IATROGÉNICO -ACIDOSIS
- GLUCOSA/INSULINA ALIMENT. PARENTERAL -LISIS CELULAR
- DIÁLISIS PERITONEAL -HIPEROSM. - IRA, IRC. ACIDOSIS TUB
-PARAL. PERIOD. FAMILIAR RENAL
- HIPOALDOSTERONISMO,
INGRESO EN UCIP INGRESO Y TRATAMIENTO - AHORRADORES K, IECA,
1057 ESPECÍFICO SEGÚN DIGITAL, BETA-
TRASTORNO DE BASE BLOQUEANTES,HEPARINA
222
Hiperpotasemia
J.J. Menéndez Suso
➊ Hipercaliemia
K+ plasmático > 5,5 mEq/L; en recién nacidos > 6 mEq/L.
Interesa preguntar por: hábitos dietéticos, enfermedad de base Plasma [K+] 4,0 6,0 8,0
(especialmente renal o digestiva) y medicación habitual (ahorra- mEq/L
dores de potasio IECA). Existencia de trasfusión previa, hemó-
Figura 1. Cambios ECG en hiperpotasemia.
lisis, medicación IV.
• Analítica con hemograma, ionograma, función renal, iones
orina, pH y gases. En los resultados analíticos, valorar la pre-
sencia de leucocitosis, trombocitosis y/o hemólisis, no olvi- ➌ Pseudohiperpotasemia
dar corregir las cifras de creatinina para la edad. El potasio medido en extracción capilar es, generalmente, más
Entre las causas más frecuentes de hipercaliemia figura: la insu- alto que el venoso, debido a la expresión del tejido y ruptura celu-
ficiencia renal aguda, hemólisis aguda, lisis tumoral, quema- lar. El potasio puede resultar falsamente elevado si existe hemó-
dos, traumatismos de partes blandas, síndrome de aplasta- lisis (extracción laboriosa) o leucocitosis.
miento, quemados. Acidosis, déficit insulina, uso de relajantes
despolarizantes. ➍ Tratamiento de la hiperpotasemia sintomática
• Clínica: debilidad muscular, parestesias. ECG: onda T estre- Resinas de intercambio iónico (Resinsodio o Resincalcio)
cha y picuda y segmento QT corto, al principio. Si hiper- Dosis: 1 g/kg/dosis, cada 4-6 horas VO o enema.
potasemia grave onda P y QRS anchos y fibrilación ventri- Adultos: 15-30 g VO o 50 g enema.
cular. Todo esto se acentúa si coexisten acidosis, hipocal- Preparados: Resincalcio Rubio® polv. (bote 400 g).
1058 cemia o hiponatremia. Resinsodio Rubio® polv. (bote 400 g).
Preparación: diluir con SG10% al 70% si es VO o al 20% si es Preparado: Ventolín, solución para nebulización 0,5%.
enema.
Inicio acción: en 1 hora. Duración: 4-6 horas. Salbutamol en perfusión continua
Dosis: 0,1-1 µg/kg/min.
Bicarbonato sódico 1 Molar Presentación: Ventolin® amp. 500 µg/1 ml.
Dosis: 2 mEq = 2 ml/kg, IV, en 15 min, diluido al medio con Preparación: Diluir 1 ampolla (500 µg) en 50 ml SSF/SG 5%, para
SG5%. 1 ml =10 µg.
Inicio: 20 minutos. Duración: 1-4 horas.
Furosemida
Gluconato cálcico 10% Dosis: bolos de 1 mg/kg, cada 2-4 horas.
Dosis: 0,5-1 ml/kg, IV, lento, diluido al medio. Presentación: Seguril® amp. 10 mg/1 ml.
Glucosa e insulina
• Glucosa: bolo inicial 1-2 ml/kg de Glucosmon R50 segui- Bibliografía recomendada
do de SG20% en infusión continua para 0,5-1 g/kg/h. - Brem AS. Disorders of potassium homeostasis. Pediatr Clin North
• Insulina en perfusión continua: 0,1-0,2 U/kg/h. Am 1990; 37: 419-27.
Diluir en 100 ml de SSF, tantas unidades de insulina rápida (Actra- - Landau D. Potassium handling in health and disease: lessons from
pid vial 100 UI/ml) como kg pese el niño. De esta dilución 1 ml/h inherited tubulopathies. Pediatr Endocrinol Rev 2004; 2 (2): 203-8.
= 0,01 U/kg/h. - Schaefer TJ, Wolford RW. Disorders of potassium. Emerg Med Clin
North Am 2005; 23 (3): 723-47.
Salbutamol inhalado continuo - Watkins SL. The basics of fluid and electrolyte therapy. Pediatr Ann.
Dosis: 0,06-0,6 ml/kg/hora. 1995; 24 (1): 16-2.
1059
Hipopotasemia 223
K < 3,5 mEq/L
ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN. MONITOR ECG
VÍA VENOSA Y ANALÍTICA
ASINTOMÁTICO CLÍNICA SINTOMÁTICO Y/O

ECG NORMAL Y ECG ECG ANORMAL
INGRESO EN PLANTA MONITORIZACIÓN CONTINUA

REPOSICIÓN ORAL/IV
SOLUCIÓN CON 40 mEq/L
K > 15 mEq/L DE K+/IV INGRESO
URGENTE EN UCIP
PÉRDIDA RENAL
POTASIO EN K < 15 mEq/L
- DIURÉTICOS ORINA
- TUBULOPATÍAS
- HIPERALDOSTERONISMOS INVESTIGAR Y TRATAR
- HIPOVOLEMIA POSIBLES CAUSAS
- HIPOMAGNESEMIA
- ANIONES NO REAB-
SORBIBLES
DISMINUCIÓN APORTES ENTRADA K EN CÉLULAS PÉRDIDA EXTRARRENAL
TRATAR CAUSA
VALORAR INGRESO - IATROGENIA - ALCALOSIS - VÓMITOS/DIARREA
SEGÚN PROCESO - PARENTERAL - INSULINA - ASPIRACIÓN GÁSTRICA
- ANOREXIA - CATECOLAMINAS - OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
- BETA-AGONISTAS - FÍSTULAS INTESTINALES
- HIPOTERMIA - ABUSO LAXANTES
- PARÁLISIS PERIOD.
FAMILIAR
CAMBIOS ECG EN HIPOPOTASEMIA
1060
Hipopotasemia
J.J. Menéndez Suso
➊ Anamnesis Dosis adultos: entre 60 y 150 mEq/día, en varias dosis y según

Interesa preguntar por: hábitos dietéticos, enfermedad de base causa.
(especialmente renal o digestiva) y medicación habitual.
➍ Pérdida urinaria de potasio por alteración de la
➋ Exploración reabsorción tubular
Debilidad muscular, hipotonía, hiporreflexia; íleo intestinal, dis- • Tubulopatías hereditarias: acidosis tubulares renales, Sínd.
tensión abdominal; rabdomiolisis, mioglobinuria; alcalosis meta- Fanconi, Sínd. Bartter, Sínd. Gitelman, Sínd. Liddle.
bólica con aciduria paradójica. Alt. ECG: aplanamiento onda T, • Lesiones tubulares adquiridas: nefritis túbulo-intersticiales,
PR corto, QT largo, onda U tras QRS. hipercalcemia, toxicidad medicamentosa (Anfotericina B,
Obtener analítica (dejar vía venosa permeable) hemograma, bio- gentamicina, quimioterápicos).
química, iones orina, pH y gases. • Hipovolemia: la hipovolemia causa hiperaldosteronismo por
disminución de la presión de perfusión renal, con la consi-
➌ Reposición de potasio en paciente asintomático y ECG guiente alcalosis (“alcalosis de contracción”) por pérdida uri-
normal naria de H+ e hipopotasemia por pérdida urinaria de K+.
• Oral: “De elección” cuando el paciente tolera y se estima que • Aniones no reabsorbibles: la excreción urinaria de aniones
las pérdidas no son muy acusadas. no reabsorbibles (cuerpos cetónicos, bicarbonato, penicili-
Preparados: Potasión® solución oral (1 ml=1 mEq), Boi K nas) se acompaña de eliminación de cationes (H+ y K+) para
comp. eferv. (10 mEq/comp.), Boi K® gluconato sobres de mantener la electroneutralidad.
10 y 20 mEq/sobre, Potasión 600 caps. (8 mEq/caps.). Si
existe tolerancia y no hay contraindicaciones, los zumos de ➎ Reposición de potasio intravenoso
frutas son ricos en postasio. De elección cuando el paciente no tolera, hay íleo intestinal o se
1061 Dosis niños: 2-4 mEq/kg/día en varias dosis y según causa. estiman pérdidas acusadas.
223
• Preparados: cloruro potásico 1 Molar (1 ml = 1 mEq) o 2 Si se requieren ritmos más elevados de reposición, debe ingre-
Molar (1 ml = 2 mEq). sar en UCIP para monitorización ECG continua”.
• Administración: siempre diluido en sueros para concentra- NOTA: cuando la causa de la hipopotasemia sean las pérdidas
ción final de 20 o 40 mEq/L. Concentración máxima solu- renales, se podrá valorar el retirar el diurético y/o asociar diuré-
ción IV periférica: 40 mEq/L. Concentración máxima admi- ticos ahorradores de potasio:
nistración IV central 150-200 mEq/L (solo bajo estricta • Espironolactona (Aldactone® comp. 25 y 100 mg). Dosis
monitorización en Unidades de Críticos). niños: 1-3 mg/kg/día en 2 dosis VO. Dosis adultos: 25-400
Ejemplos: para obtener 20 mEq/L: diluir 5 ml de ClK 1 Molar mg/día VO, dosis única.
en 250 ml de suero y, para 40 mEq/L: diluir 10 ml de ClK 1 Molar • Canreonato-trometamol (Soludactone® amp. 200 mg/10 ml).
en 250 ml de suero. Dosis niños: 2-6 mg/kg/día, cada 12 horas IV. Dosis adul-
Dosis niños: 2-4 mEq/kg/día según causa. Velocidad máxima tos: 200-800 mg/día IV, en una sola dosis.
infusión 1 mEq/kg/hora (sólo en UCIP o Unidades de Críticos y
bajo estricta monitorización). Siempre con monitorización con- - Brem AS. Disorders of potassium homeostasis. Pediatr Clin North
tinua del ECG. Am 1990; 37: 419-27.
Dosis adultos: - Landau D. Potassium handling in health and disease: lessons from inhe-
• Hipopotasemia moderada (2,5-3,5 mEq/L) administrar 100- rited tubulopathies. Pediatr Endocrinol Rev 2004; 2 (2): 203-8.
200 mEq/día a velocidad de 10 mEq/h. - Schaefer TJ, Wolford RW. Disorders of potassium. Emerg Med Clin
• Hipopotasemia grave (< 2,5 mEq/L) administrar 200-400 North Am 2005; 23 (3): 723-47.
mEq/día a velocidad de 20 mEq/h (máximo 30-40 mEq/h). - Watkins SL. The basics of fluid and electrolyte therapy. Pediatr Ann
“El ritmo de administración no debe superar 0,2-0,3 mEq/kg/h. 1995; 24 (1): 16-22.
1062
Hipercalcemia 224
CALCIO TOTAL > 10,5 mg/dl o
CALCIO IÓNICO > 1,31 mmol/l
ANALÍTICA, MONITOR ECG,
NO ¿SINTOMÁTICO? SÍ
NO ¿CRITERIOS ¿INSUFICIENCIA
SÍ NO SÍ
INGRESO? RENAL/CAR-
DIACA?
ALTA Y CITAR EN
POLICLÍNICA ¿SÍNTOMAS INTERCONSULTA
NO SÍ NEFROLOGÍA
GRAVES?
DIURESIS SALINA INGRESO UCIP

(SSF + FUROSEMIDA) HEMODIÁLISIS
CONTROL ANALÍTICO
CADA 4-6 h
INGRESO UCIP
INGRESO EN PLANTA
DIURESIS SALINA
+/-
¿DISMINUYE BIFOSFONATOS
SÍ NO +/-
CALCEMIA?
FOSFATO
+/-
HEMODIÁLISIS
1063
224
Hipercalcemia
J.J. Menéndez Suso
➊ Hipercalcemia renal o hepática, etc. Siempre que se detecte hipercalcemia, rea-

Se define como calcio total > 10,5 mg/dl (2,62 mmol/L o 5,25 lizar: hemograma, bioquímica completa con función renal, fun-
mEq/L) o calcio iónico > 5,2 mg/dl (1,31 mmol/L o 2,62 mEq/L). ción hepática, amilasa, fósforo y magnesio, gasometría, ECG y
El 50% del calcio corporal se encuentra en forma ionizada (que Rx tórax.
es la biológicamente activa), el 40% unido a proteínas (principal-
mente a albúmina) y el 10% formando complejos aniónicos. Las
causas más frecuentes de hipercalcemia, se resumen en la ➌ Síntomas de hipercalcemia
siguiente tabla mostrada abajo. No suelen presentarse hasta niveles de calcio total >12 mg/ml
y los más graves hasta >15 mg/dl. Niveles de calcio total >15
➋ Anamnesis y exploración mg/dl amenazan la vida del paciente y > 20 mg/dl pueden ser
Preguntar por: tipo de alimentación, exposición al sol, ingesta letales. Si hay hipopotasemia o hipomagnesemia asociadas,
de fármacos, antecedentes de enfermedad endocrinológica, aumenta el efecto arritmogénico de la hipercalcemia.
Causas de hipercalcemia
Ca total Ca iónico PTH 1,25 (OH)2 vitamina D Enfermedades
Alto Alto Alto Alto Hiperparatiroidismo primario, hiperparatiroidismo terciario en insuficiencia renal crónica
Sd. paraneoplásico (tumores productores de PTH, PTHrP)
Alto Alto Normal Normal Sd. Williams
Alto Alto Normal Normal Hipomagnesemia, sepsis. Alcalemia o corrección rápida de acidemia
Bajo Bajo Baja Alta Hipervitaminosis D: exceso de aportes, producción ectópica (sarcoidosis, tuberculosis)
Bajo Bajo Baja Normal Farmacológico: tiazidas, vitamina A, sd. leche y alcalinos. Aumento resorción ósea:
sd. paraneoplásico, inmovilización prolongada, tirotoxicosis
1064
Síntomas de hipercalcemia
Afectación Signos/síntomas
Neuromuscular Obnubilación y coma (aumentos rápidos). Debilidad muscular, hipotonía, letargia, convulsiones (aumentos más lentos)
Digestivos Anorexia, vómitos, estreñimiento, pancreatitis aguda, ulcus péptico
Cardiovascular Alteraciones ECG (QT corto), arritmias, hipertensión arterial
Renal Poliuria. Polidipsia, nefrolitiasis, insuficiencia renal
➍ Criterios de ingreso de la hipercalcemia asintomática ción y la edad del paciente, valorar sondaje urinario para correc-
Cuando la causa que se sospeche precise manejo hospitalario ta monitorización de la diuresis. Se deben realizar controles bio-
y/o cuando el calcio total sea superior a 13,5 mg/dl. Cuando el químicos (Na, K, Ca, fósforo y magnesio) cada 4-6 horas, para
criterio de ingreso sea calcio >13,5 mg/dl, se podrá empezar ajuste de líquidos y reposición de iones.
tratamiento con diuresis salina forzada. Refractariedad a diuresis salina
➐
➎ Situaciones en las que está contraindicado el Si en las primeras 12-18 horas desde el inicio del tratamiento
tratamiento con diuresis salina con diuresis salina forzada no disminuye la calcemia, se deben
Cuando la hipercalcemia se presente en contexto de insuficien- asociar otros tratamientos.
cia renal crónica oligoanúrica, o de insuficiencia cardiaca, o cuan-
do no haya buena respuesta diurética a la sobrecarga de salino ➑ Tratamiento de la hipercalcemia grave
y furosemida, el tratamiento de elección de la hipercalcemia será Se debe realizar en una UCI. Además de la diuresis salina for-
la hemodiálisis/diálisis peritoneal. zada se podrán asociar otros tratamientos hipocalcemiantes
como: los bifosfonatos, el fosfato, la calcitonina o los corticoi-
➏ Diuresis salina forzada des. No obstante, se debe recordar que el tratamiento de elec-
Se debe administrar suero salino fisiológico a ritmo de 100- ción para las hipercalcemias graves refractarias o que ponen en
200 ml/m2/hora (en mayores y adolescentes 300-500 ml/h ini- peligro la vida del paciente, es la hemodiálisis/diálisis perito-
cialmente y luego 100-200 ml/h, para aporte total diario de 3-4 neal y, que todos los demás tratamientos hipocalcemiantes, son
litros) junto con furosemida 1-3 mg/kg/dosis, cada 2-4 horas (en de acción más o menos lenta. Los bifosfonatos tienen efecto
1065
mayores y adolescentes 60-100 mg/2 h). En función de la situa- hipocalcemiante tardío y no son adecuados, si se requiere des-
224
Fármacos en el tratamiento de la hipercalcemia
Grupo Fármaco Dosis Presentaciones
Bifosfonatos Clodronato 5 mg/kg/día, en perfusión IV de 2-6 horas, una vez al día, Bonefos, Hemocalcin, Mebonat amp. 300 mg
durante 2-5 días. Máx. 300 mg/dosis. Diluir 1 ampolla
(300 mg) en 500 ml de SSF
Pamidronato 0,5-1 mg/kg/día, en perfusión IV de 2-4 horas, una vez al Aredia viales de 15, 30, 60, 90 mg
día, durante 2-4 días. Máx. 60 mg/dosis. Diluir 1 ampolla
(300 mg) en 250 ml de SSF o SG5%
Fosfatos Fósforo 0,1-0,2 mmol/kg/dosis, en perfusión IV durante 6 horas Fosfato monosódico 1 M (1 ml =1 mol de P)
Ritmo máximo de infusión 0,2 mmol/kg/h Fosfato monopotásico 1 M (1 ml = 1 mol de P)
Calcitonina Calcitonina 4-8 U/kg/6-12 h IM o SC o 1-5 U/kg/12 h en bolos IV o Miacalcic, Calcinar, Calogen, Oseototal, Sopor
0,5-1,5 U/kg/h en perfusión IV continua amp 50 y 100 U/1 ml
Corticoides Prednisolona 1-1,5 mg/kg/día, en 2-3 dosis, durante 3-5 días
censo urgente de la calcemia (pacientes con síntomas graves). Bibliografía recomendada

La administración de fosfatos cada vez se recomienda menos - Bushinsky DA, Monk RD. Calcium. Lancet 1998; 352: 306-11.
por el riesgo de inducir depósitos de fosfato cálcico y sólo se - Fouser L. Disorders of calcium, phosphorus and magnesium. Pediatr
recomienda en situaciones que amenacen la vida y hayan falla- Ann 1995; 24: 38-46.
do otros tratamientos. Situaciones específicas: - Kerdudo C, et al. Hypercalcemia and childhood cancer: a 7-year
• Calcitonina: de especial utilidad en hipercalcemias secundarias experience. J Pediatr Hematol Oncol. 2005; 27(1): 23-7.
a inmovilización, tirotoxicosis e intoxicación por vitamina D. - Pecherstorfer M, Brenner K, Zojer N. Current management strate-
• Corticoides: de especial utilidad en hipercalcemias secun- gies for hypercalcemia. Treat Endocrinol 2003; 2 (4): 273-92.
darias a neoplasias hematológicas, hipervitaminosis D y enfer- - Srivastava T, Alon US. The role of bisphosphonates in diseases of
medades granulomatosas. childhood. Eur J Pediatr. 2003; 162 (11): 735-51.
1066
Hipocalcemia 225
CALCIO TOTAL < 8,5 mg/dl
(2,12 mmol/L)
BAJO NORMAL
CALCIO IÓNICO
(< 1,02 mmol/L) (> 1,02 mmol/L)
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN ESTADOS

MONITOR ECG, ANALÍTICA HIPOALBUMINÉMICOS
MANEJO SEGÚN
NO ¿SINTOMÁTICO? SÍ ETIOLOGÍA (VER
PROTOCOLO ESPECÍFICO)
¿CRITERIOS NO ¿SÍNTOMAS SÍ
SÍ
INGRESO? GRAVES?
PERFUSIÓN IV ASEGURAR VÍA AÉREA

NO CONTINUA
BOLO IV
ALTA Y CONTROL CONTROL ANALÍTICO
MÉDICO EN 24 h C/4-6 HORAS
NO ¿CONTROL
SÍNTOMAS?
SÍ ¿NORMALIZA NO
CALCEMIA?
SÍ
MANTENIMIENTO VO/IV
1067 INGRESO UCIP PERFUSIÓN IV CONTINUA

INGRESO EN PLANTA
225
Hipocalcemia
J.J. Menéndez Suso
➊ Hipocalcemia
Se define como calcio total < 8,5 mg/dl (2,12 mmol/L o 4,25 Aunque haya disminución del calcio total, si no hay disminución
mEq/L) o calcio iónico < 4,1 mg/dl (1,025 mmol/L o 2,05 mEq/L). del calcio iónico, no se producen síntomas de hipocalcemia. La
El 50% del calcio corporal se encuentra en forma ionizada (que hipoalbuminemia disminuye el calcio total pero no el iónico. La
es la biológicamente activa), el 40% unido a proteínas (principal- acidosis disminuye la fijación del calcio por la albúmina y aumen-
mente a albúmina) y el 10% formando complejos aniónicos. ta el calcio iónico.
Procesos relacionados con hipocalcemia

Ca total Ca iónico PTH 1,25 (OH)2 vit. D Enfermedades
Bajo Normal Normal Normal Situaciones de hipoalbuminemia
Bajo Bajo Bajo Bajo Hipoparatiroidismo (DiGeorge, hereditario, quirúrgico, autoinmune, infiltrativo, hiperparatiroidismo
materno en embarazo)
Bajo Bajo Normal Normal Hipomagnesemia, sepsis. Alcalemia o corrección rápida de acidemia
Bajo Bajo Alto Bajo Déficit de vitamina D (poca exposición sol, malnutrición/malabsorción, hepatopatía, insuficiencia renal,
fenobarbital, fenitoína)
Pseudohipoparatiroidismo-Osteodistrofia de Albright (resistencia periférica a PTH)
Raquitismo dependiente de vitamina D tipo I
Bajo Bajo Alto Normal-Alto Hiperfosfatemia (Sínd. lisis tumoral, rabdomiolisis, insuficiencia renal, enemas)
Quelación de calcio en pancreatitis aguda, Sínd. hueso hambriento, tratamiento con colchicina o
estrógenos, multitransfusiones con sangre citratada
Raquitismo dependiente de vitamina D tipo II
1068
➋ Estados hipoalbuminémicos ➎ Síntomas graves
Hepatopatías, síndrome nefrótico y enteropatía pierde-proteínas. Laringoespasmo,
En función de la sospecha, realizar en Urgencias estudios ana- broncoespasmo, con-
líticos iniciales (hemograma, bioquímica con función hepática y vulsión, tetania, arrit-
renal, coagulación, sistemático de orina, etc.) y decidir el mane- mia cardiaca, bradiarritmias diversas. El tratamiento comienza
jo posterior (ver protocolos específicos). Si el calcio iónico es nor- administrando calcio en bolos intravenosos (se puede repetir su
mal, no es preciso el tratamiento con calcio. administración) hasta la desaparición de los síntomas de grave-
dad y, posteriormente, administrar calcio en perfusión IV conti-
➌ Anamnesis y exploración nua hasta la normalización de la calcemia.
Preguntar por: tipo de alimentación, exposición al sol, ingesta
de fármacos, antecedentes de enfermedad endocrinológica, ➏ Tratamiento hipocalcemia aguda
renal o hepática, etc. Siempre que se detecte hipocalcemia, rea- La administración intravenosa excesivamente rápida de calcio,
lizar analítica completa, prestando especial atención, a las alte- puede producir: vasodilatación, hipotensión y arritmias.
raciones de la función hepática o renal del equilibro ácido-base a) Bolo intravenoso: la administración de calcio en bolos está
y de otros iones (especialmente del magnesio). indicada, cuando la hipocalcemia produce síntomas graves
y amenazantes para la vida. Se pueden repetir los bolos cada
➍ Síntomas de hipocalcemia 10-5 minutos hasta la desaparición de estos síntomas.
No suelen presentarse hasta niveles de calcio iónico menores • Neonatos. Gluconato cálcico 10%: 2 ml/kg. Ritmo: 1
de 0,7 mmol/L. Más probable si la instauración es brusca. ml/min. Diluir al medio con SG5%.
Afectación Signos/síntomas
Neuromuscular Parestesias, calambres, debilidad muscular, espasmos, tetania, signo de Chvostek, signo de Trousseau, convulsiones
Respiratoria Broncoespasmo, laringoespasmo, apnea
Cardiovascular Alteraciones ECG (QT largo, inversión T), arritmias, ICC
1069 Psiquiátrica Irritabilidad, ansiedad, depresión, demencia
225
• Niños: gluconato cálcico 10%:1-2 ml/kg (máx. 20 ml/bolo), centración máxima de 20 mg de sal/ml. Por ejemplo, para
diluido al medio con SG5% o administrar una dosis de 270 mg de calcio elemento (10
Cloruro cálcico 10% (100 mg sal/ml; 27 mg calcio ele- ml) en 6 horas, diluir los 10 ml de cloruro cálcico en 40 ml
mento/ml): 0,2 ml/kg (máx. 10 ml/bolo), diluido al medio de SSF/SG5%.
con SG5%. Pasar 10-15 min perf. IV.
• Adolescentes: cloruro cálcico 10%: 5-10 mL/bolo (500- ➐ Tratamiento de mantenimiento
1.000 mg de sal/bolo). Pasar en 10-15 min. • Vía oral: las necesidades diarias de calcio varían desde 200-
b) Perfusión intravenosa continua: la perfusión de calcio está 500 mg de calcio elemento/día en lactantes, hasta 1.200-
indicada en pacientes sintomáticos. Se debe mantener has- 1.600 mg de calcio elemento/día en adolescentes. En pacien-
ta que se normalice la calcemia (hacer controles analíticos tes hipocalcémicos, una vez normalizada la calcemia con la
periódicos). El calcio puede administrarse como gluconato perfusión IV, administrar 1-4 g de calcio elemento/día VO.
o como cloruro (esta última obligada en situación de PCR o • Vía intravenosa: desde 100 mg de calcio elemento/día en
insuficiencia hepática). La dosis para la perfusión es 0,5-4 lactantes, a 300 mg de calcio elemento/día en adolescentes.
mg de calcio elemento/kg/hora.
• Gluconato cálcico 10% (92 mg sal/ml; 8,5 mg Ca ele- ➑ Criterios de ingreso en hipocalcemia asintomática
mento/ ml): 0,05-0,5 ml/kg/h (5,5-40 mg de sal/kg/h). Cuando la causa que se sospeche precise manejo hospitalario.
Diluir en 1 ml de SSF/SG5% por cada ml de gluconato
cálcico, para concentración máxima de 50 mg/ml. Por Bibliografía recomendada
ejemplo, para administrar una dosis de 170 mg de cal- - Bushinsky DA, Monk RD. Calcium. Lancet 1998; 352: 306-311.
cio elemento (20 ml) en 6 horas, diluir los 20 ml de glu- - Fouser L. Disorders of calcium, phosphorus and magnesium. Padiatr
conato cálcico en 20 ml de SSF/SG5%. Ann 1995; 24: 38-46.
• Cloruro cálcico 10% (100 mg sal/ml; 27 mg Ca elemen- - Umpaichitra V, Bastian W, Castells S. Hypocalcemia in children:
to/ml): 0,35-3,5 ml/kg/h (2-15 mg de sal/kg/h). Diluir en 4 pathogenesis and management. Clin Pediatr (Phila) 2001; 40 (6):
ml SSF/SG5% por cada ml de cloruro cálcico, para con- 305-12.
1070
Preparados de calcio
Sal por unidad Ca elemento por unidad
Presentaciones Sal Preparado comercial mg mg mEq Mmol
Orales Carbonato Caosina sobres 2.500 1.000 50 25

Mastical comp. mastic.
Fortical comp. mastic. 1.260 500 25 12,5
Natecal comp. mastic. 1.500 600 30 15
Carbocal comp. mastic.
Carbonato- Calcium Sandoz 3240 500 25 12,5

Lactogluconato Forte comp. eferv.
Fosfato Calcio 20 emuls. 104/5 ml 41,6/5 ml 2,08/5 ml 1,04/5 ml
Intravenosas Gluconato 10% Vial 35 ml (al 9,2%) 3.220 300 15 7,5

(92 mg/ml) (8,5 mg/ml) (0,43 mEq/ml) (0,21 mmol/ml)
Cloruro 10% Amp 10 ml (al 10%) 1.000 270 13,5 6,75

(100 mg/ml) (27 mg/ml) (1,35 mEq/ml) (0,68 mmol/ml)
1071
Crisis suprarrenal aguda 226
GLUCEMIA RÁPIDA
SOSPECHA DE CRISIS MONITORIZAR ECG, FC, FR,
SUPRARRENAL TA, SaO2, VÍA VENOSA +
CRITERIOS
ANALÍTICA NO SÍ INGRESO EN UCIP
DE INGRESO
UCIP
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PACIENTE SSF 20CC/KG CON GLUCOSA

SÍ NO
HISTORIA PREVIA ESTABLE AL 5-1O% IV RÁPIDO (20-30’)
ADMINISTRAR
HIDROCORTISONA
TIPO DE CRISIS PREVIAS 60-80 mg/m2 IV bolo
PRIMERA CRISIS: DEBUT Posible descompensación
CRISIS
INGRESO para:
TRATAMIENTO HIPERCALIEMIA 224
SEVERA SÍ Hiper-
- LÍQUIDOS SÍ CRITERIOS caliemia
(>7 mEq/L)
- HIDROCORTISONA IV, DE INGRESO
60-80 mg/m2/día en 3-4
dosis NO
PRECISA
NO NO
ESTUDIO ETIOLÓGICO CIRUGÍA
OBSERVACIÓN 6-8 h 221

HIPONATREMIA SÍ Hipo-
TRATAMIENTO PREVENTIVO SÍ 6-8 h SEVERA
(<120 mEq/L)
natremia
ANTES DE CIRUGÍA
FACTOR
DESENCADE- NO
NANTE
ESTRÉS, INFECCIÓN, ETC. TRATAMIENTO INADECUADO
HIPOGLUCEMIA 228
ALTA. MANTENER DOSIS ALTA CON DOSIS SÍ Hipo-
SEVERA
TRIPLE DURANTE 24-48 h HIDROCORTISONA AL DOBLE (<25-30 mg/dl) glucemia
tras ceses de la intercurrencia DEL MANTENIMIENTO (26 mg/
TRATAR PROCESO DE BASE m2/día) durante 24-48 horas.
Después 10-15 mg/m2/día
cada 8-12 horas
CONTROL de DOSIS en
CONSULTA ENDOCRINO
1072
Crisis suprarrenal aguda
M. García Ascaso, J. Guerrero Fernández, S. García García
➊ Sospecha de crisis adrenal tinina y proteínas plasmáticas, anemia normocroma y normo-

Son pacientes con vómitos y shock hipovolémico refractario con hipo- cítica, neutropenia, linfocitosis y eosinofilia.
natremia, hipoglucemia y acidosis metabólica; en el contexto de una - Si existe afectación suprarrenal primaria global: hipercaliemia
situación desencadenante (infección, traumatismo, cirugía). (K > 6,0 mEq/L).
a) Datos clínicos: neonato y lactante (pérdida salina): anorexia, vómi-
tos, a veces diarrea, deshidratación, hipotonía, ictericia y/o dismi- ➋ Monitorización y pruebas complementarias específicas
nución del nivel de conciencia. A veces, convulsiones por hipo- a) Monitorización completa: con ECG , FC, FR, tensión arterial
natremia y/o hipoglucemia. La hipercaliemia está presente si exis- no invasiva SatO2, obtener vía venosa y extraer analítica.
te déficit mineralocorticoideo. Niño mayor: vómitos, diarrea y dolor b) Analítica sanguínea: hemograma, bioquímica con función renal,
abdominal intenso. Menos frecuentes son: la astenia, anorexia y glucosa, iones y gasometría venosa. Natriuria. Cetonemia o, en
alteración del nivel de conciencia. su defecto, cetonuria (debe ser positiva o muy positiva). En
b) Hallazgos exploratorios: en neonato y lactante pequeño, bus- pacientes sin diagnóstico previo de insuficiencia suprarrenal
car datos de ambigüedad genital (en cariotipo 46XX) o pigmen- crónica se podría completar estudio con:
tación y/o macrogenitosomía (en cariotipo 46XY). En niños más - Determinaciones hormonales: sacar un tubo de sangre que
mayores, buscar hiperpigmentación cutáneo-mucosa, espe- poder analizar posteriormente. Niveles de ACTH*, cortisol,
cialmente, en zonas de flexión de articulaciones (dedos, rodi- actividad de renina plasmática, aldosterona y 17-OH-proges-
llas, codos) y, menos frecuente, en encías; este dato aparece terona. (*) La ACTH requiere ser procesada inmediatamen-
exclusivamente en la insuficiencia suprarrenal primaria. Hipo- te para que el resultado tenga validez.
tensión hipovolémica.
c) Hallazgos analíticos: ➌ Tratamiento inicial
- Hipoglucemia (< 45 mg/dl), hiponatremia (Na < 130 mEq/L), Las medidas a y b suelen ser suficientes para corregir, total o par-
natriuria (>20 mEq/L), acidosis metabólica y hemoconcentra- cialmente, el resto de las alteraciones hidroelectrolíticas en la mayor
1073 parte de los casos.
ción. Otros datos: hipercalcemia, elevación de la urea, crea-
226
a) Reposición aguda de la volemia: bolo IV de SSF a 10-20 cc/kg ➍ Criterios de gravedad (CIP)
con glucosa 5% (en lactantes 10%). Hipotensión arterial refractaria, shock hipovolémico, alteraciones
b) Administración de hidrocortisona: bolo IV de 60-80 mg/m2 (míni- hidroelectroliticas severas, puntuación Glasgow < 14, convulsión,
mo 25 mg/dosis, máximo 100 mg/dosis ). Actocortina® 1 ampo- arritmias.
lla = 100, 500 y 1.000 mg. Se puede repetir dosis si no hay res-
puesta (incluso cada 4 horas si fuese necesario). ➎ Anamnesis y exploración física (Ver punto ➊)
Cálculo de la superficie corporal (SC)= talla x peso ➏ Monitorización y tratamiento en planta o UCIP
(talla en cm, peso en kg). 3.600 a) Monitorización rigurosa y completa: FC, TA y glucemia horarios
Si no se dispone de la talla, SC = (peso • 4) + 7 hasta normalización. EEG. Iones: sodio, potasio y gasometría
peso + 90
cada 4-6-8 horas según gravedad.
c) Tratamiento de la hiperpotasemia (> 6,5-7 mEq/L): requiere tra- b ) Tratamiento de mantenimiento durante el ingreso:
tamiento en UCIP con monitorización ECG. Véase protocolo - Si hubo crisis adrenal (ver Tabla): Aportes de sal oral. Añadir
Hiperpotasemia. en la alimentación cuando ésta se reinicie, en forma cloruro
d) Tratamiento de la hiponatremia severa (< 120 mEq/L): corregir rápi- sódico 0,9% (suero salino: 6,5 cc = 1 mEq de sodio) o como
do hasta Na+ > 120 mEq/L. Emplear suero salino al 3% (1 parte sal común (1 g de sal = 17 mEq de Na+), 1,5-3 g/día. Es muy
de SS al 20% y 5 partes de agua destilada → SS 3% = 513 mEq/L importante instruir a los padres ante situaciones de estrés (fie-
o 0,5 mEq /ml) a dosis de 2-5 ml/kg, a pasar en 15 minutos. Requie- bre, enfermedades prolongadas o traumatismos), para que
re monitorización en UCIP, repetir dosis hasta Na+ > 120 mEq/L. dupliquen o tripliquen la dosis habitual de hidrocortisona. La
Ritmo de reposición: a 1-1,5 mEq/L durante 3-4 horas y luego más dosis de mineralcorticoide NO debe modificarse ante cual-
lento, sin pasar de 12 mEq/L al día. Evitar la corrección excesiva- quiera de estas eventualidades.
mente rápida de la hiponatremia por encima de 120 mEq/L (des- - Proceso intercurrente (no hubo crisis adrenal) que requiere de
mielinización centropontina). ingreso: triplicar dosis de hidrocortisona VO o si no tolera IV. La
e) Tratamiento de la hipoglucemia severa (< 25-30 mg/dl o “Low”): dosis de mineralocorticoide no es necesaria si se administra
Administrar 0,5 g/kg (GR50 1 cc/kg diluido en 2 cc/kg de SSF hidrocortisona IV y se superan los 35-40 mg/m2/día de ésta.
o GR33 1,5 cc/kg diluido en 1,5 cc/kg de SSF) IV en 10-15’. Vigilar constantes para descartar evolución a crisis adrenal.
Una alternativa más rápida: Glucagón 0,5 mg en < 20 kg de - Prevención durante una cirugía (riesgo de crisis adrenal): véa-
1074 peso o 1 mg en > 20 kg de peso, IV, IM o SC. se apartado ➒.
➐ Criterios de ingreso Líquidos Corticoesteroides
Siempre si se sospecha una primera crisis o con diagnóstico pre- Primeras SSF1 con glucosa al 5% Succinato de hidrocortisona
vio de insuficiencia suprarrenal crónica en tratamiento y que haya 8h 1/3 del suero a basales sódica 60-80 mg/m2/día
presentado algún signo de: inestabilidad (hipotensión arterial y/o más la mitad del déficit2 IV cada 4-6 horas3
taquicardia), alteración hidroelectrolítica compatible con el déficit 8-24 h SSF1 con glucosa al 5% Succinato de hidrocortisona
mineralo/glucocorticoideo, hipoglucemia franca (< 45 mg/dl), ten- 2/3 del suero a basales sódica 60-80 mg/m2/día
más la mitad del déficit IV cada 4-6 horas3
ga antecedentes frecuentes de crisis adrenales o una edad inferior
24-48 h SSF diluido al medio (0,45% Succinato de hidrocortisona
a 1 año. ClNa) con glucosa al 5% a sódica 30 mg/m2/día IV
Criterios de alta las necesidades basales cada 6 horas3
➑
Solo en pacientes previamente diagnosticados y tratados de insufi- > 48 h Si normalización clínico- Si normalización clínico-analítica,
analítica, suspender succinato de hidrocortisona sódica
ciencia suprarrenal crónica, sin criterios de crisis adrenal en el momen- aportes IV 15 mg/m2/día VO cada 8-12 h3
to de la consulta a Urgencias. En tales casos, debido al posible ries- 1Se puede cambiar a 0,45% ClNa si Na > 135. 2Se calcula una deshidratación del 10-15%. 3 Hidro-
go de presentarla durante el proceso intercurrente, se requiere dupli- cortisona. Preparados comerciales: Actocortina® 1 ampolla = 100, 500 y 1.000 mg. Hidroaltesona®
car o triplicar la dosis de glucocorticoide (triplicarla en niños peque- comp. de 20 mg. 49α-fluorhidrocortisona. Preparado comercial: Astonín® comp. de 0,1 mg. La admi-
ños, si fiebre elevada o gastroenteritis aguda) hasta 24-48 horas del nistración de mineralocorticoide, en caso de déficit, debe demorarse 48 horas tras la fase aguda
cuando las dosis de hidrocortisona sean menores de 30-40 mg/m2/día. La dosis a administrar es de
cese del mismo; las dosis de mineralocorticoide (9α-fluorhidrocorti- 0,1 mg/día e ir reduciendo hasta 0,05 mg/día o la dosis que tuviera previamente, cada 12-24 h.
sona) no requieren modificarse.
➒ Cirugía en paciente con insuficiencia suprarrenal crónica - Bouillon R. Acute adrenal Insuffiency. Endocrinol Metab Clin North Am 2006;
Hidrocortisona 60-80 mg/m2 en el goteo al ritmo que corresponda 35 (4): 767-75.
(mínimo 25 mg; máximo 100 mg). Repetir a 30 mg/m2 IV en el goteo - Martínez-Aedo Ollero MJ. Insuficiencia suprarrenal aguda. Síndrome de Pér-
si cirugía prolongada (cada 3-4 horas). El goteo debe ser de ClNa 0,9% dida Salina. En: Urgencias y Emergencias en Endocrinología Pediátrica. Loó-
(SSF) con glucosa al 5%. A partir de las 4 horas tras la cirugía: hidro- pez Siguero JP y Martínez-Aedo MJ. Gráficas La Paz. 2000. p. 57-77.
cortisona 60 mg/m2/día IV repartido cada 4-6 horas (mínimo 25 mg; - Martínez de Azagra A, Casado Flores J. Patología Hipofiso-Suprarrenal. En:
Cuidados Intensivos Pediátricos. F. Ruza. Ediciones Norma-Capitel. 3ª Edi-
máximo 100 mg por dosis) en las primeras 24 horas postoperatorio. ción. 2003. p. 1439-57.
El goteo debe ser de ClNa 0,45% (SSF al medio) con glucosa al 5%; - Shulman DI, Palmert MR, Kemp SF. Adrenal Insufficiency: still a cause of mor-
1075 retirar cuando empiece la ingesta oral. bidity and death in childhood. Pediatrics 2007; 119 (2): e 484-94.
Orientación inicial de la sospecha de enfermedad
metabólica aguda en Urgencias 227
SOSPECHA CLÍNICA
24 MANIOBRAS DE
Shock ESTABILIZACIÓN
ESTABLE ¿PACIENTE INESTABLE NO

ESTABLE?
ANALÍTICA COMPLETA A.B.C. OXÍGENO

VÍA VENOSA PERMEABLE MONITORIZAR; VÍA VENOSA 228
GASOMETRÍA Y ANALÍTICA HIPOGLUCEMIA SÍ Hipoglu-
CON AMONIO. GLUCEMIA cemia
VALORA- RÁPIDA
CIÓN ANALÍTICA
INICIAL
HIPOGLUCEMIA HIPERAMONIEMIA ACIDOSIS METABÓLICA
TRATAMIENTO ESPECÍFICO TRATAMIENTO ESPECÍFICO TRATAMIENTO ESPECÍFICO

DE LA SITUACIÓN AGUDA DE LA SITUACIÓN AGUDA DE LA SITUACIÓN AGUDA
228 229
Hipoglu- Hipera-
cemia moniemia
INGRESO CON ORIENTACIÓN INGRESO CON ORIENTACIÓN INGRESO CON ORIENTACIÓN

DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICA DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICA DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICA
230
Orienta-
ción diag.
1076
Orientación inicial de la sospecha de enfermedad metabólica aguda en Urgencias
A. Moráis López
➊ Sospecha clínica de la enfermedad metabólica química PCR o PCT, glucosa, iones, función hepática, fun-
Paciente, generalmente menor de 2 años, que inicia un deterio- ción renal, CPK, amonio, gasometría, lactato. El amonio
ro clínico inesperado y progresivo. debe sacarse de arteria o de vena con reposo del grupo
Predominio de signos y síntomas neurológicos (síntomas de ede- muscular y sin hipoxia (sin comprimir o sujetar); conser-
ma cerebral, letargia, coma, convulsiones, hipotonía, ataxia, sín- var el tubo en hielo y procesar antes de una hora. Orina
tomas psiquiátricos) y digestivos (vómitos, rechazo de tomas en para: tira reactiva (cetonuria).
el lactante, hepatomegalia). Otros: deshidratación, malnutrición, • Extracciones para envío posterior.
olor peculiar. Muestras de sangre para: estudio metabólico específico
Investigar antecedentes familiares y desencadenantes: introduc- (laboratorio de referencia: CEDEM-Universidad Autónoma
ción de un alimento, administración de un fármaco, ayuno, enfer- de Madrid): 3 cc de sangre en tubo seco con gel. Separar
medad intercurrente, fiebre, traumatismo, etc. (situaciones de el suero (1,7 cc) y congelar. Láctico/pirúvico. Insulina (si hay
estrés metabólico). hipoglucemia).
Valorar la posibilidad de infección SNC, sepsis,TCE, intoxicación Muestras de orina para: estudio metabólico específico (labo-
(recordar que algunas de estas circunstancias pueden ser, a ratorio de referencia): recogerla lo antes posible y congelar.
su vez, desencadenantes de la crisis metabólica). En acidosis Cuerpos reductores.
metabólicas, descartar: estado catabólico, hipoxia tisular, des- Anotar en todo caso las condiciones en el momento de obte-
hidratación, intoxicación y pérdida de bicarbonato. ner la analítica (tiempo de ayuno, sueroterapia, medicación).
➋ Analítica ➌ Valoración inicial de la analítica

• Extracciones para envío urgente al laboratorio. En una primera fase, se trata solo de identificar los grandes sín-
Glucemia y cetonemia (tiras reactivas disponibles). Para el dromes y tratar las alteraciones que ponen en peligro la vida o
1077 laboratorio de Urgencias: hemograma, coagulación, bio- la integridad del paciente.
227
Para un diagnóstico de sospecha y un manejo más específico, • Aportes de glucosa: solución al 10% a 150 ml/kg/día (10
ver más adelante. mg/kg/min de glucosa); si glucemia >140 mg/dl de forma
En acidosis metabólicas, descartar: estado catabólico, hipo- persistente, valorar insulina a 0,05-2 U/kg/h.
xia tisular, deshidratación, intoxicación y pérdida de bicarbo- • Corrección de alteraciones electrolíticas y del equilibrio áci-
nato. do-base. Si pH < 7,15 o bicarbonato < 14 mmol/L, correc-
En hiperlactacidemias, valorar: defecto de la extracción o pro- ción hasta conseguir pH = 7,25-7,30 evitando alcalosis. Défi-
cesamiento de la muestra, aporte exógeno de lactato (Ringer cit de bicarbonato = EB x kg x 0,3 (en 3 horas).
Lactato), glucolisis anaerobia rápida (ejercicio, convulsiones), • Realizar controles de bioquímica, gasometría y lactato cada
anoxia tisular (hipoxia, anemia, hipotensión, intoxicaciones) y 2-3 horas.
situaciones que conllevan un defecto de la utilización del lacta-
to (insuficiencia hepática, insuficiencia renal). Bibliografía recomendada
Medidas generales hasta resultados analíticos urgentes: - Ruiz Pons M, Sánchez-Valverde Visus F, Dalmau Serra J, Gómez
• Dieta absoluta. López L. Tratamiento Nutricional de los Errores Innatos del Metabo-
• Estabilización hemodinámica, si precisa, mediante expan- lismo. 2ª edición. Editorial Drug Farma SL (2007). ISBN 978-84-
sores de volumen. 96724-34-1.
• Asegurar adecuada hidratación, reponiendo déficit en caso - Sanjurjo P, Baldellou A. Diagnóstico y Tratamiento de las Enferme-
de deshidratación. Precaución si existen signos/síntomas dades Metabólicas Hereditarias. 2ª edición. Madrid: Ergon; 2006.
de edema cerebral. ISBN 84-8473-478-1.
1078
Hipoglucemia (no diabética) 228
SOSPECHA CLíNICA
227
Orientac. GLUCEMIA RÁPIDA CON
inicial CETONEMIA. MONITORIZAR
< 45 mg/dl Y/O AUSENCIA GLUCEMIA >40-60 mg/dl CON

DE CETONEMIA Y CETONEMIA CETONEMIA PRESENTE
VÍA VENOSA
ANALÍTICA COMPLETA
MAYOR DE 3 MESES EDAD EN MESES MENOR DE 3 MESES
ADMINISTRAR GLUCOSA
INTRAVENOSA 1 RACIÓN DE H de C VÍA VENOSA CON SSF
DE ABSORCIÓN RÁPIDA ANALÍTICA BÁSICA
SÍ ¿RESPONDE? MEJORÍA
NO SOSTENIDA MÁS SÍ
DE 3 h
NO
NO CRITERIOS DE SÍ
VALORAR RES. ANALÍTICOS GLUCAGON INTRAVENOSO ALTA
INGRESAR PARA ESTUDIO CON
TRATAMIENTO ORIENTADO
INGRESO Y TRATAMIENTO ALTA Y CONTROL
SÍ ¿RESPONDE? NO DESCARTAR SEPSIS POR PEDIATRA
230
Orientac.
Diag. Ter
HIDROCORTISONA IV
NO PERFUSIÓN IV GLUCOSA
SÍ ¿RESPONDE? INGRESO EN CIP
1079
228
Hipoglucemia (no diabética)
I. González Casado, A. Morais López
➊ Síntomas de hipoglucemia
Pueden variar en función de la edad del paciente como mues- Tabla I. Síntomas de hipoglucemia
tra la siguiente tabla.
Neonato Lactante/niño mayor
➋ Vía venosa + analítica Llanto anormal, palidez - Leve: palidez/sudoración/náuseas/

• Extracciones para envío urgente a laboratorio Taquipea, taquicardia vómitos/hambre, dolor abdominal/
Glucemia y cetonemia (tiras reactivas disponibles). Para el labo- Temblor/nerviosismo sensación debilidad/temblor
ratorio de Urgencias: hemograma, coagulación, bioquímica Irritabilidad, apatía/letargia - Moderada: visión borrosa/irritabilidad/
PCR o PCT, glucosa, iones, función hepática, función renal, Hipotonía/flaccidez apatía/alteración comportamiento/cefalea
CPK, amonio, gasometría, lactato. El amonio debe sacarse de Dificultad alimentación - Grave: confusión mental/convulsiones/
arteria o de vena, con reposo del grupo muscular y sin hipo- Apnea/cianosis coma/exitus
xia (sin comprimir o sujetar); conservar el tubo en hielo y pro- Convulsiones/coma - Nocturna: hipersudoración/terrores
cesar antes de una hora. Orina para: tira reactiva (cetonuria). nocturnos/cefalea matutina
• Extracciones para envío posterior:
Muestras de sangre para estudio metabólico específico
(laboratorio de referencia: CEDEM-Universidad Autónoma
de Madrid): 3 cc de sangre en tubo seco con gel. Separar Edad Hipoglucemia: etiologías más frecuentes
el suero (1,7 cc) y congela, láctico/pirúvico. Insulina, ACTH, 0-1 años Hiperinsulinismo. Enfermedad metabólica congénita
Cortisol, GH, péptido C. 1-6 años Hipoglucemia cetósica. Hiperinsulinismo. Alt. hormonales
Muestras de orina para estudio metabólico específico (labo- > 6 años Hiperinsulinismo (adenomas)
ratorio de referencia), recogerla lo antes posible y congelar.
1080 Cuerpos reductores.
➌ Equivalencia • Dosificación de Glucosmón en hipoglucemia: glucosmón
1 ración de hidratos de carbono = 10 gramos de glucosa = 100 R50 1 ml/kg + SSF 2 ml/kg, en bolo IV, durante 15 minutos.
ml de zumo; pastillas de 10 g de glucosa. Si tras la primera dosis no remonta la hipoglucemia, se debe
administrar un segundo bolo.
➍ Criterios de alta
No repetición hipoglucemia y asegurada tolerancia oral. Mejoría Dosificación de glucagón
mantenida (sin infusión IV de glucosa) durante 3 horas. Norma-
➏
Se administra si tras dos bolos de glucosmón el paciente sigue
lidad clínica absoluta. Desaparición de la cetonemia si existía. estando hipoglucémico. Peso paciente < 20 kg: 0,5 mg. Peso
Resultados analíticos normales si se ha realizado según el pro- paciente > 20 kg: 1 mg. Puede administrarse vía IV, SC o IM.
tocolo. Buena tolerancia oral. Posibilidad de tomas frecuentes.
En general, todos los pacientes con hipoglucemia demostrada Dosificación de hidrocortisona
sin causa filiada, deberán ingresarse para completar estudio.
➐
Actocortina® 1 amp. = 100/500/1.000 mg, vía IV: 2-8 mg/kg/dosis
➎ Medidas generales cada 6-8 horas (máx. 12 mg/24 h).
Monitorización. Canalizar vía venosa. Administrar 1 ración de
hidratos de carbono de absorción rápida (100 ml de zumo) y, Bibliografía recomendada
si no se corrige hipoglucemia, pasar a bolos de glucosmón +/- - Clinical Practice Guidelines: Type 1 Diabetes in children and ado-
glucagón. Una vez corregida la hipoglucemia, administrar sue- lescents. Australasian Paediatric Endocrine Group for the Depart-
ro glucosado al 10% (10 g de glucosa en 100 ml) por vía IV al ment of Health and Ageing 2005.
ritmo necesario para administrar 4-6 mg/kg/min (2,4-3,6 ml/k/h) - Fluck ChE, Mullis PE. The diabetic child in the emergency room. Ther
de glucosa y para mantener glucemia > 60 mg/dl. Umsch 2005; 62 (8): 571-6.
Manejo del paciente ingresado: una vez corregida la hipogluce- - Lteif AN, Schwenk WF. Hypoglycemia in infants and children. Endo-
mia administrar suero glucosado al 10% (10 g de glucosa en 100 crinol Metab Clin North Am 1999; 28 (3): 619-46.
ml) por vía IV al ritmo necesario para administrar 4-6 mg/kg/min - Selam JL. Acute metabolic complications of diabetes mellitus (keto-
de glucosa y para mantener glucemia > 60 mg/dl. Las primeras acidosis, hypoglycemia, hyperosmolarity, lactic acidosis). Etiology,
3-4 horas realizar controles horarios de glucemia, las siguientes 6 physiopathology, diagnosis, emergency treatment of ketoacidosis
1081 horas cada 2 horas y posteriormente, cada 4-8 horas. with drug posology. Rev Prat 2000; 50 (4): 443-50.
Hiperamoniemia en Urgencias 229
230
Orientac.
inicial
SOSPECHA CLÍNICA
DE HIPERAMONIEMIA : MONITORIZACIÓN + VÍA
RN > 110 μM/L (> 190 μg/dL) RECOGIDA DE MUESTRAS
> 1 mes: > 50 μM/L ( >90 μg/dL) COMPLETAR ANALÍTICA
FALLO A.B.C. OXÍGENO MONITORIZAR;

HEPÁTICO SÍ VÍA VENOSA GASOMETRÍA
AGUDO Y ANALÍTICA, GLUCEMIA
RÁPIDA
NO
ATENCIÓN HIPOGLUCEMIA.
TRATAMIENTO SINTOMÁTIOCO
¿GRAVEDAD? FALLO HEPÁTICO
LEVE < 150 μM (< 270 μg/dl) MODERADO: 150-350 μM GRAVE: > 350 μM (> 635 μg/dl)
(270-635 μg/dl)
INGRESO EN PLANTA INGRESO EN CIP y
MED. GENERALES + TRATAMIENTO ESPECÍFICO
DIETÉTICAS FLUIDOTERAPIA CRITERIOS
NO INGRESO EN SÍ
+ ARGININA
AÑADIR NCG SI NO DISMINUYE CIP MEDIDAS GENERALES
AMONIO + TERAPIA INGRESO PLANTA MEDIDAS DIETÉTICAS
DE COFACTORES MEDIDAS GENERALES FLUIDOTERAPIA + TODOS
MEDIDAS DIETÉTICAS LOS FÁRMACOS Y
FLUIDOTERAPIA ARGININA, NCG; DEPURACIÓN EXTRARRENAL
FENILBUTIRATO/FENILACETATO
± BENZOATO + COFACTORES
1082
Hiperamoniemia en Urgencias
A. Morais López, J.J. Menéndez Suso
• Niveles en el recién nacido considerados patológicos RN > ➋ Recogida de muestras y completar analítica (si no se ha
190 µg/dl (> 110 µM/L). hecho previamente)
• Niveles en el lactante mayor de un mes de edad, conside- ¿Los niveles de amonio son fiables? El amonio debe sacarse de
rados patológicos > 90 µg/dl (> 50 µM/L). arteria o de vena, sin comprimir; el tubo debe ser conservado
➊ Sospecha clínica de hiperamoniemia en hielo y procesado antes de una hora. Glucemia y cetonemia/
• Lactante y niño pequeño: cetonuria (tiras reactivas). Laboratorio de Urgencias: hemogra-
- Presentación aguda: encefalopatía aguda, rechazo de ma, coagulación, bioquímica (PCR, glucosa, iones, función hepá-
tomas, vómitos, irritabilidad, somnolencia, convulsiones, tica, función renal, CPK), gasometría, lactato.
ataxia, letargia, coma. Sangre para:
- Presentación subaguda: retraso del crecimiento, rechazo • Estudio metabólico específico (laboratorio de referencia):
de la alimentación, vómitos recurrentes, retraso psicomo- 3 cc de sangre en tubo seco con gel. Separar el suero y con-
tor, episodios de desconexión… gelar. Láctico/pirúvico insulina (si hay hipoglucemia).
• Niño mayor y adolescente: • Orina para tira reactiva (cetonuria).
- Presentación aguda: episodios de encefalopatía aguda • Estudio metabólico específico (laboratorio de referencia):
que pueden remedar intoxicación o etiología infecciosa. recogerla lo antes posible y congelar.
Signos progresivos de edema cerebral. • Anotar las condiciones en el momento de obtener la analíti-
- Presentación subaguda/crónica: trastornos del aprendiza- ca (tiempo de ayuno, sueroterapia, medicación).
je, trastornos del comportamiento, alteraciones de la con-
ducta alimentaria (aversión por algunos alimentos, vómi- ➌ Criterios de fallo hepático
tos recurrentes), síntomas psiquiátricos, síntomas cerebe- Definido por:
losos, episodios de desorientación o letargia. Desencade- • Encefalopatía (100%) con afectación en grado variable (I pro-
1083 nantes: ingesta proteica, estrés, fiebre… hiperamoniemia. dromos a IV paciente en coma).
229
Orientación diagnóstica de la hiperamoniemia
Acidosis metab. Amonio Lactato GOT/GPT CPK Á. úrico 3-OH-butirato
Con hipoglucemia
Alt. cetogénesis ++ N/↑ N/↑ ↑ ↑ N ↓
Alt. oxidación AG ++ N/↑ ↑ ↑ ↑ N/↑ ↓
Acid. glutárica tipo II ++ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↓
Hiperinsulinismo-hiperamoniemia No ↑ N N N N ↓
Sin hipoglucemia
Trast. ciclo urea No ↑↑↑ N/↑ ↑ N N Según ayuno
MSUD + N/ leve ↑ N/↑ N N N ↑
AIV y A3MC ++ ↑↑ ↑ N/↑ N N/↑ ↑
AP y AMM ++ ↑↑↑ ↑ N/↑ N/↑ N/↑ ↑
DMC ++ ↑↑ ↑ N/↑ N N ↑
AGy No ↑↑ N N/↑ N N Según ayuno
HHH + ↑ N N N N Según ayuno
IPL + ↑ N N N N Según ayuno
AG: ácidos grasos. MSUD: enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce. AIV: acidemia isovalérica. A3MC: acidemia 3-metilcrotónica. AP: acidemia
propiónica. AMM: acidemia metilmalónica. DMC: deficiencia múltiple de carboxilasas. AGy: atrofia gyrata. HHH: hiperamoniemia-hiperornitinemia-
homocitrulinuria. IPL: intolerancia a proteínas con lisinuria.
• Alteración de la coagulación (APP< 50%). Desde el punto de vista analítico, aparte de la disminución del tiem-
Aunque de forma inconstante, pueden asociarse a: vómitos, po de protrombina, se asocia también a disminución fibrinógeno
dolor abdominal, ictericia coluria, signos clínicos de colestasis, y factores de síntesis hepática (< 50% para V y VII), anti T III. Sal-
1084 sangrado digestivo, etc. vo que exista CIOP el Factor VII suele mantenerse normal.
La insuficiencia hepatocelular aguda es característica la hipoglu- cosados más concentrados, para lo que será necesaria la
cemia y disminución de albúmina, colesterol y colinesterasa (a canalización de una vía venosa central e ingreso en UCIP,
veces intensa). La urea y amonio pueden estar elevados secun- valorando intubación e hiperventilación moderada (corticoi-
dariamente a sangrado digestivo. des no indicados y manitol no parece ser eficaz).
• Administración de cofactores:
➍ Manejo de la hiperamoniemia leve - Biotina: 30-80 mg/día. Medebiotin® Fuerte ampollas de 5
• Medidas generales: canalizar 2 vías periféricas de grueso mg/ml y comprimidos de 5 mg. Útil en acidemia propió-
calibre. Corregir hipoglucemia si está presente. Corregir aci- nica y déficit múltiple de carboxilasas.
dosis asociada si está presente: si pH < 7.15 o bicarbona- - Hidroxicobalamina: 1 mg/día IM. Megamilbedoce® ampo-
to < 14 mmol/L, hasta conseguir pH 7.25-7.30, evitando llas de 10 mg/2 ml. Útil en acidemia metilmalónica y aci-
alcalosis. Déficit de bicarbonato = EB x kg x 0,3 (en 3 horas). demia metilmalónica con homocistinuria.
Administrar analgésicos y antipiréticos para mantener al - Piridoxina: 300-600 mg/día. Benadon® ampollas de 300
paciente confortable. Administrar antieméticos si hay vómi- mg/2 ml y comprimidos de 300 mg. Útil en atrofia gyrata.
tos asociados. Puede utilizarse ondansetrón (0,15 mg/kg IV, - Tiamina: 300 mg/día. Benerva® ampollas de 100 mg/ml y
máximo 8 mg). Tratar enérgicamente los posibles desenca- comprimidos de 300 mg. Útil en enfermedad de la orina
denantes o agravantes: fiebre, infección, ayuno, traumatis- con olor a jarabe de arce.
mo, estreñimiento… - Riboflavina: 100-300 mg/día. Formulación magistral. Útil
• Tratamiento dietético: suspender aporte exógeno de prote- en déficit múltiple de deshidrogenasas.
ínas. Valorar dieta absoluta o dar alimentos aproteicos (agua • Fármacos utilizados en hiperamoniemia leve: estimulantes
con dextrinomaltosa, zumo…). del ciclo de la urea: arginina y N-Carbamilglutamato.
• Fluidos: glucosa a 10-15 mg/kg/min (SG10% 6-9 ml/kg/h). - L-Arginina: VO/SNG: 700 mg/kg/día en 5 dosis o en for-
Mantener niveles de glucemia en 120-170 mg/dl. Adminis- ma enteral continua, a una concentración máxima del 10%
trar insulina rápida (0,05-0,1 U/kg/h) en perfusión IV conti- en suero glucosado 5%. Arginina NM® (viales de 5 g/20
nua si hiperglucemia mantenida (no reducir aportes de glu- ml y sobres de 7 gramos). L-Arginina SHS® (polvo).
cosa). Añadir electrolitos. En caso de sospecha de edema IV: misma dosis. Amargine® de laboratorios Special Pro-
1085 cerebral se deberán restringir líquidos, utilizando sueros glu- ducts (ampollas de 5 g/10 ml de L-Arginina). Para su admi-
229
nistración, diluir en SG5% o SG10% a una concentración peso > 20 kg la dosis es 9,9-13 g/m2/día hasta un máxi-
máxima del 10%. Por el momento, sólo disponible como mo de 20 g/día. Ammonaps® Swedish Orphan (polvo, com-
medicamento de uso compasivo. primidos de 500 mg).
- N-Carbamilglutamato: primera dosis de 100 mg/kg y, pos- IV: dosis de carga de 250 mg/kg en 90-120 minutos segui-
teriormente, 100-200 mg/kg/día en 4-5 dosis. Carbaglu® da de la misma dosis en perfusión para 24 horas, sin admi-
Orphan Europe (comprimidos de 200 mg) (máx. 4 g/dosis). nistrar nuevas dosis de carga. En peso > 20 kg la dosis
Añadir al tratamiento con Arginina si los niveles de amo- de carga es 5,5 g/m2, seguida de la misma dosis en per-
nio no inician mejoría en 2 horas. fusión para 24 horas. Para su administración, diluir al 10%
en SG10%. Actualmente, la única especialidad disponible
➎ Criterios de ingreso en CIP en España es Ammonul® Swedish Orphan viales de 50 ml
• Afectación neurológica moderada-severa. Necesidad de vías (fenilacetato sódico + benzoato sódico al 10%, 100 mg/ml
centrales o perfusión de fármacos. Necesidad de depura- de cada uno). Existe una especialidad de fenilbutirato sódi-
ción extrarrenal. Fallo hepático. co aislado para administración IV (Ambutyrate® de labora-
torios Special Products, ampollas de 2 g/10 ml), de momen-
➏ Hiperamoniemia moderada to, sólo disponible como medicamento de uso compasivo.
• Medidas generales + tratamiento dietético + fluidos + cofac- - Benzoato sódico:
tores (ver punto ➌). Vía oral/SNG: 500 mg/kg/día en 5 dosis o en forma ente-
• Fármacos utilizados en hiperamoniemia moderada: estimu- ral continua, incorporándolo a la solución enteral de argi-
lantes del ciclo de la urea (ver punto ➌). nina y fenilbutirato. Si la arginina está al 10% y el fenil-
• Añadir quelantes del amonio: fenilbutirato/fenilacetato y ben- butirato al 7%, diluir el benzoato al 7%. En niños mayo-
zoato. res 5,5 g/m2; toxicidad casi invariablemente con dosis
- Fenilbutirato sódico (forma oral)/fenilacetato sódico (for- superiores a 750 mg/kg/día. Amzoate® de laboratorios
ma IV): Special Products (polvo, comprimidos de 500 mg, solu-
Oral/SNG: 500 mg/kg/día en 5 dosis o en forma enteral ción oral de 100 mg/ml). Por el momento, sólo disponi-
continua, incorporándolo a la solución enteral de arginina. ble como medicamento de uso compasivo.
1086 Si la arginina está al 10%, diluir el fenilbutirato al 7%. En IV: administración IV igual que para el fenilacetato (el pre-
parado comercial disponible en España, Ammonul® Swe- precaución y vigilando los niveles de amonio estrechamen-
dish Orphan, lleva los 2 principios activos). Existe una espe- te fenitoína, carbamazepina, topiramato y fenobarbital.
cialidad de benzoato sódico aislado para administración
IV (Amzoate® de laboratorios Special Products, ampollas
- Burton BK. Inborn errors of metabolism in infancy: a guide to diag-
de 2 g/10 ml), de momento sólo disponible como medi- nosis. Pediatrics 1998; 102 (6): 1-9.
camento de uso compasivo. - Calvo M, Artuch R, Macià E et al. Diagnostic approach to inborn
errors of metabolism in an emergency unit. Pediatr Emerg Care 2000;
➐ Hiperamoniemia grave 16: 405-08.
• Medidas generales + Tratamiento dietético + Fluidos + Cofac- - Fernandes J, Saudubray JM, Van den Berghe G. Inborn Metabolic Dise-
tores (ver punto ➌). ases. Diagnosis and Treatment. 3ª edición. Berlín: Springer-Verlag; 2000.
• Fármacos estimulantes del ácido de la urea (ver punto ➌) - Montejo M. Errores congénitos del metabolismo intermediario en
asociados a quelantes del amonio (ver punto ➏). urgencias de pediatría. Hiperamoniemia. En: Benito FJ, Mintegi S.
• Depuración extrarrenal (UCI): Diagnóstico y Tratamiento de Urgencias Pediátricas. 3ª edición.
- Hemodiafiltración veno-venosa/arterio-venosa continua: Madrid: Ergon; 2002. p. 335-43.
si peso <10 kg. - Prietsch V, Lindner M, Zschocke J et al. Emergency management of
inherited metabolic diseases. J Inherit Metabol Dis 2002; 25: 531-46.
- Hemodiálisis: si peso >10 kg.
- Ruiz Pons M, Sánchez-Valverde Visus F, Dalmau Serra J, Gómez
- ECMO con hemodiálisis o hemodiafiltración: muy efectiva López L. Tratamiento Nutricional de los Errores Innatos del Metabo-
en NH4 >1.000 µM. lismo. 2ª edición. Madrid: Editorial Drug Farma SL; 2007.
- Diálisis peritoneal: técnica menos efectiva. - Sanjurjo P, Baldellou A. Diagnóstico y Tratamiento de las Enfer-
- Exanguinotransfusión: poco eficaz y de efecto transitorio. medades Metabólicas Hereditarias. 2ª edición. Madrid: Ergon; 2006.
Desaconsejada. Puede considerarse si peso < 4 kg. - Saudubray JM, Sedel F, Walter JH. Clinical Approach to treatable
inborn metabolic diseases: an introduction. J Inherit Metab Dis 2006;
Fármacos a evitar en situación de hiperamoniemia 29: 261-74.
Ácido valproico, midazolam, ácido acetilsalicílico, pivampi- - Scriver CR, Beaudet AL, Valle D, Sly W, Childs B, Kinzler KW, Vogers-
cilina, triglicéridos de cadena media (hasta el diagnóstico). tein B. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Diseases. 8ª
1087 Si el paciente presenta convulsiones, pueden utilizarse con edición. New York: McGraw-Hill; 2001.
Orientación diagnóstica-terapéutica de la sospecha de
metabolopatía en Urgencias 230
228 229
Hipoglu- Hiperamo-
cemia moniemia
SOSPECHA CLíNICA
PACIENTE ESTABLE CON

SITUACIÓN AGUDA
CONTROLADA
DIAGNÓSTICO DE
PRESUNCIÓN SEGÚN
CLÍNICA Y ANALÍTICA
CLASIFICAR
HIPERAMONIEMIA
CETONEMIA INTENSA
HIPERLACTACIDEMIA GRAVE
SOSPECHA DE
GALACTOSEMIA
SOSPECHA DE
FRUCTOSEMIA
DE LA SITUACIÓN
1088
Orientación diagnóstica-terapéutica de la sospecha de metabolopatía
en Urgencias
A. Morais López, R. Lama More
➊ Situación aguda controlada Sospecha de metabolopatía con acidosis metabólica

En esta segunda fase (ver primeras Cuerpos
medidas en protocolo anterior nº 227), Glucemia Cetonemia Amonio Lactato reduct. orina
y siempre una vez tratada la situación Acidemias orgánicas N ++ ↑↑↑ (en MSUD N/↑ –
aguda (hipoglucemia/hiperamoniemia/ MSUD, DMC puede ser normal)
acidosis metabólica) según sus pro- Alt. cad. respiratoria N/↓ + N/↑ ↑↑ –
tocolos específicos y en espera de
Déficit PC
diagnóstico definitivo, se procederá pri-
mero a clasificar la posible alteración Alt. gluconeogénesis ↓ + N ↑ –
metabólica y luego a iniciar las medi- Galactosemia/ ↓ + N ↑ +
das de tratamiento adecuadas a la Fructosemia
espera de la confirmación definitiva del Alt. cetolisis N/↓ ++ N N –
proceso. Déficit PDH/ Normal en
Glucogenosis tipo I déficit de PDHB
➋ Clasificar según resultados ↓ en glucogenosis I – N ↑↑ –
analíticos Alt. oxidación AG
Se trata de clasificar a los pacientes Alt. cetogénesis ↓ – ↑/N ↑ –
dentro de un grupo diagnóstico de sos- Acid. glutárica tipo II
pecha, a la espera de los resultados de
MSUD: enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce. DMC: deficiencia múltiple de carboxilasas. PC:
las pruebas metabólicas específicas piruvato carboxilasa. PDH: piruvato deshidrogenasa. AG: ácidos grasos.
1089 (Tabla I).
230
Sospecha de metabolopatía sin acidosis metabólica
Glucemia Cetonemia Amonio Lactato
Trastornos ciclo urea N Según ayuno ↑↑↑ N/↑
Hiperinsulinismo-hiperamoniemia ↓ – ↑ N
Hipoglucemia cetósica ↓ ++ N N
Glucogenosis tipo III
Déf. glucógeno sintetasa ↓ ++ Amonio N
Hepatomegalia
Lactato ↑ postprandial
➌ Sospecha de alguno de los cuadros que pueden dar (Nutricia), Maxijul® (SHS), etc: 100 g aportan aproximada-
lugar a hiperamoniemia mente 380 Kcal. Diluir al 5-10% en el volumen final.
De manera general, iniciar aporte calórico-proteico para evitar • Si se sospecha alteración del ciclo de la urea:
catabolismo, preferentemente por vía oral o por sonda. Nutrición - Dar proteínas con un módulo de aminoácidos esenciales:
parenteral sólo si intolerancia digestiva. Essential Aminoacid Mix® (SHS) aporta, por cada 100 g,
Proteínas: 0,3 g/kg/día, subiendo cada 24-48 horas hasta un 316 Kcal y 79 g de proteínas. Dialamine® (SHS) aporta,
máximo de 0,8 g/kg/día, controlando el amonio cada 12 horas. por cada 100 g, 360 kcal, 25 g de proteínas y 65 g de
Calorías:100 Kcal/kg/día en lactantes. En niños, cubrir el gasto hidratos de carbono.
energético basal x 1,3 (Tabla II). - Dar el resto del aporte calórico con módulos de dextri-
• Si se sospecha alteración de la β-oxidación de ácidos gra- nomaltosa y lípidos (aceite LCT, aceite MCT) o con fór-
sos dar proteínas con un módulo de aminoácidos, por ejem., mula exenta de proteínas: PFD-1® (Mead-Johnson) apor-
mezcla completa de Aminoácidos® (SHS): 100 g aportan ta, por cada 100 g, 530 Kcal, 60 g de carbohidratos y
328 kcal y 82 g de proteínas. Dar el resto del aporte calóri- 32 g de lípidos. PFD-2® (Mead-Johnson) aporta, por cada
1090 co con un módulo de dextrinomaltosa, por ejem., Fantomalt® 100 g, 400 kcal, 88 g de carbohidratos y 4,8 g de lípi-
dos. Energyvit® (SHS) aporta, por cada 100 g, 492 kcal, ➎ Sospecha de cuadro que pueden dar lugar
66,7 g de carbohidratos y 25 g de lípidos. Los lípidos a hiperlactacidemia grave
deben suponer el 33-35% del aporte calórico (1 g = 9 Monitorizar estrechamente los niveles de lactato tras iniciar los
kcal). aportes de glucosa IV, ya que habrá que disminuirlos si los nive-
les de lactato aumentan.
También existen fórmulas completas con las proteínas en for- • Si se sospecha glucogenosis tipo I:
ma de aminoácidos esenciales: WND-1® (Mead-Johnson) apor- Aporte exógeno de glucosa continuo, según la edad del
ta, por cada 100 g, 500 kcal, 6,5 g de proteínas, 60 g de car- paciente: 7-9 mg/kg/min en < 1 año, 6-8 mg/kg/min en 1-
bohidratos y 26 g de lípidos. 3 años, 6-7 mg/kg/min en 3-6 años, 5-6 mg/kg/min en 6-
• En las demás sospechas que puedan cursar con hiperamo- 12 años. Al iniciar dieta, aportar el 60-70% de las calorías
niemia: como hidratos de carbono, administrando nutrición enteral
- Dar proteínas con una fórmula completa (por ejemplo, fór- nocturna y evitando azúcares simple (sacarosa).
mula de inicio). Dar el resto del aporte calórico con módu-
• Si la sospecha es de déficit de PDH:
los de dextrinomaltosa y lípidos (aceite LCT, aceite MCT)
Dicloroacetato VO 25-100 mg/kg/día en 2 dosis. Presenta-
o con fórmula exenta de proteínas.
ción en polvo de laboratorios Special Products, de momento
únicamente disponible como especialidad de uso compasi-
➍ Sospecha de alguno de los cuadros que pueden dar lugar vo. Tiamina 100-200 mg/día (referida mejoría en algunos casos,
a cetonemia intensa
en combinación con el dicloroacetato). Reducir el aporte de
Mantener glucosa IV al 10%. Mantener bicarbonato según el gra-
carbohidratos.
do de acidosis metabólica. Dieta de composición normal (sal-
vo que exista hiperamoniemia), manteniendo enteral nocturna
con fórmula de lactante (suplementada con módulos de dextri- ➏ Sospecha de galactosemia
nomaltosa y lípidos si se precisa para completar el aporte caló- Clínica y analítica compatibles, disfunción hepática, tubulopa-
rico) o con fórmula estándar de niño mayor. Puede ser necesa- tía proximal, sepsis (E. coli), cataratas, cuerpos reductores en
ria nutrición enteral 24 horas. orina positivos. Retirada de galactosa de la dieta.
1091
230
➐ Sospecha de fructosemia Bibliografía recomendada
Historia clínica y dietética compatible, hipoglucemia, hiperlac- - Sanjurjo P, Baldellou A. Diagnóstico y Tratamiento de las Enferme-
tacidemia, disfunción hepática, acidosis tubular, cuerpos reduc- dades Metabólicas Hereditarias. 2ª edición. Madrid: Ergon; 2006.
tores en orina positivos. Dieta exenta de fructosa, sacarosa y ISBN 84-8473-478-1.
sorbitol. - Ruiz Pons M, Sánchez-Valverde Visus F, Dalmau Serra J, Gómez
López L. Tratamiento Nutricional de los Errores Innatos del Metabo-
lismo. 2ª edición. Editorial Drug Farma SL; 2007. ISBN 978-84-
96724-34.
Notas
1092
URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS
Agitación psicomotriz y ansiedad en Urgencias 231
AGITACIÓN PSICOMOTRIZ MEDIDAS INICIALES
¿DÉFICIT ¿PACIENTE
SÍ ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN SÍ NO
PREVIO? CONTENIDO?
VALORAR GLUCEMIA
NO CONTENCIÓN VERBAL
¿RESPUESTA A NO
ANALGESIA? ¿FOCALIDAD CONTENCIÓN FÍSICA
SÍ NEUROLÓGICA?
SÍ C. FARMACOLÓGICA
TAC NO
CRANEAL NORMAL
BUSCAR FOCO DOLOROSO SÍNTOMA
VALORAR PRUEBAS AGITACIÓN ANSIEDAD
COMPLEMENTARIAS PREDOMI-
ALTERADO NANTE
48 TÓXICOS EN ORINA
HALOPERIDOL IM DIACEPAM IM
Tto. IC NEUROCIRUGÍA
Dolor
ALTERACIÓN CRISIS ANSIEDAD
INGRESO TTO. ESPECÍFICO SÍ JUICIO CRÍTICO NO TRASTORNOS CONDUCTA
REALIDAD TRASTORNOS AFECTIVOS
¿NIVEL DE INTERCONSULTA PSIQUIÁTRICA

ALTERADO NORMAL
CONCIENCIA?
NO ¿CRITERIOS
INGRESO?
ENF. NEUROLÓGICA INTOXICACIÓN/ TRASTORNO PSICÓTICO
TRASTORNO ORGÁNICO ABSTINENCIA
IC PSIQUIATRÍA ALTA Y CONTROL PSIQUIATRÍA SÍ
DIAZEPAM + HALOPERIDOL/ DIAZEPAM
OLANZAPINA CLORPROMAZINA INGRESO A CARGO DE
INGRESO
TTO. ESPECÍFICO PSIQUIATRÍA O TRASLADO
INGRESO Y TRATAMIENTO 200 182 A CENTRO ESPECIAL
ESPECÍFICO Drogas Intoxi-
1094 abuso cación
Agitación psicomotriz y ansiedad en Urgencias
P. Laita de Roda, J.J. Menéndez Suso
➊ Conceptos la contención física persiste la agitación imposibilitando la explo-

Se entiende por agitación psicomotriz el estado de hiperactivi- ración, se recurrirá a medidas farmacológicas. Descartar hipoxia
dad psíquica y motora, variable en la intensidad y en su inten- e hipoglucemia en cuanto la situación lo permita.
cionalidad. Surge en contexto de cuadros, tanto psíquicos como
orgánicos. La ansiedad, por el contrario, es una vivencia sub- ➌ Contención farmacológica
jetiva de malestar, incomodidad, tensión o miedo. Cuando sea preciso contener a un paciente muy agitado o vio-
lento, con riesgo para su propia integridad o la de personas de
➋ Medidas iniciales su entorno, puede administrase medicación sin el consentimien-
Van destinadas a reducir el riesgo físico para el paciente y para to del paciente o de sus acompañantes. Si predominan los sig-
el personal sanitario que le atiende; así como, a conseguir un nivel nos de ansiedad se utilizará diazepam y, si predominan los de
de colaboración que facilite la anamnesis y la exploración poste- agitación, haloperidol. Siempre que se pueda se utilizará la vía
rior. Se atenderá al paciente en un lugar tranquilo y libre de obje- oral, aunque si el paciente no colabora (frecuente), se optará por
tos arrojadizos. Si los acompañantes del paciente ejercen un efec- la vía intramuscular.
to estabilizador, se permitirá su presencia. Inicialmente, se debe a) Diazepam: 0,2-0,5 mg/kg VO, IM o IV. Repetible cada 3-4
intentar calmar verbalmente al paciente, actuando con firmeza horas. Dosis máx. 5 mg/dosis en < 5 años y 10 mg/dosis
y seguridad, y evitando que se sienta atrapado o humillado. Si no en > 5 años. Presentaciones: Valium amp. 10 mg/2 ml. La
se consigue contener verbalmente al paciente, se avisará al per- absorción IM es errática. Por vo se absorbe mejor.
sonal del Servicio de Seguridad del hospital para proceder a su b) Haloperidol: de 3 a 6 años: 0,01-0,03 mg/kg/día, c/8-12
contención con medidas físicas. Para ello, se debe emplear per- h, VO. De 6-12 años: 0,1 mg/kg/día, c/8-12 h, VO; 1-3
sonal entrenado en número suficiente; así como, artilugios de mg/dosis, IM, repetibles cada 30-60 minutos. Dosis máx
contención adecuados. Posteriormente, se comprobará periódi- 0,15 mg/kg/día. En > 12 años: 2-5 mg/dosis, IM, repeti-
1095 camente la seguridad y comodidad del paciente. Si a pesar de bles cada 30-60 minutos hasta control síntomas (dosis
231
máx. total 10-30 mg). Presentación: Haloperidol gotas 2 Causas orgánicas de ansiedad/agitación
mg/ml (1 gota = 0,1 mg); ampollas 5 mg/1 ml, 50 mg/1 ml,
Neurológicas: tumores SNC, TCE, migraña, encefalitis, ACVA,
100 mg/1 ml. Hemorragia subaracnoidea, epilepsia, delirium, demencia, enfermedad
c) Biperideno: se empleará, si tras la administración de halo- de Wilson, enfermedad de Huntington, sífilis cerebral
perdol, aparecen signos de extrapiramidalismo (distonías, Endocrino-metabólicas: hipo/hipertiroidismo, hiperparatiroidismo,
espasmos…). Dosis: 0,05 mg/kg, IM o IV. Repetible a los hipoglucemia, feocromocitoma, síndrome de Cushing, déficit B12 y
30 minutos. Dosis máx 5 mg/dosis. Presentación: Akineton ácido nicotínico (Pelagra)
amp. 5 mg/1 ml. Reumatológicas: lupus sistémico, artritis reumatoide
d) Clorpromazina: 2,5-6 mg/kg/día, c/ 6-8 h, VO, IM o IV. Dosis Intoxicaciones y efectos secundarios farmacológicos
diaria máx. 40 mg (< 5 años) o 75 mg (> 5 años). Presen-
Otras: hipoxia, anemia, IAM, insuficiencia cardiaca, prolapso mitral, TEP,
tación: Largactil gotas 1 ml = 40 mg, comp. 25 y 100 mg y taquicardia supraventricular, síndrome carcinoide, porfiria
amp. 25 mg/5 ml.
e) Olanzapina: dosis inicial 2,5 mg, una dosis al día, VO o IM.
Puede aumentarse hasta 10 mg al día (0,12-0,3 mg/kg/día). xicaciones, trastornos neurológicos, etc.). Valorar posibilidad de
Presentación: Zyprexa velotabs orodispersable 5 y 10 mg, glucemia rápida si no se ha hecho.
amp. 5 mg/ml.
➎ Pacientes con trastornos del desarrollo o déficits
➍ Anamnesis y exploración cognitivos conocidos
En la anamnesis preguntar por: antecedentes psiquiátricos, situa- En muchos de estos pacientes la agitación puede aparecer como
ciones estresantes recientes, ingesta de medicamentos o tóxi- consecuencia del cambio ambiental que supone la estancia en
cos, síntomas físicos asociados (fiebre, cefalea, palpitaciones, la sala de Urgencias. En estos pacientes siempre se debe con-
sudoración…). Anotar duración, intensidad, precipitante y varia- siderar la posibilidad de que la agitación sea consecuencia de
ción de los síntomas. En la exploración, prestar especial aten- un proceso orgánico subyacente, causante de malestar físico
ción a los datos de la exploración neurológica (nivel de concien- (infecciones, prurito, deshidratación, fracturas ocultas, cefalea.
cia, pupilas, localidad, meningismo). Se debe vigilar la presen- Odontalgia, otalgia, dolor abdominal, sed o deshidratación), o
1096 cia de signos físicos que sugieran la organicidad del cuadro (into- de una ruptura de las rutinas habituales. Se debe realizar siem-
pre un ensayo terapéutico con analgésicos y, si hay mejoría de abuso sexual, fracaso del tratamiento ambulatorio, necesidad
los síntomas, buscar el foco del dolor. de garantizar la estabilización del paciente o de ajustar de la medi-
cación de base, siempre de acuerdo con el psiquiatra de guardia.
➏ Pruebas complementarias
Cuando se sospeche o se pretenda descartar organicidad se ➒ Intoxicaciones y abstinencia
podrán realizar diferentes pruebas complementarias, entre ellas: Son dos causas importantes de síndrome de agitación psico-
determinación de tóxicos en orina, analítica de sangre (hemo- motriz. Las intoxicaciones más frecuentes son: por alcohol, coca-
grama, bioquímica con glucosina y gasometría), valorar punción ína, anfetaminas y éxtasis. Los síndromes de abstinencia más
lumbar y ECG. frecuentes son los de alcohol, opiodes y benzodiazepinas. Para
su tratamiento están especialmente indicadas las benzodiace-
➐ Criterios para interconsultar con Psiquiatría pinas y la clorpromazina (ver protocolo nº 200).
Antecedente psiquiátrico y pacientes medicados, ausencia de res-
puesta a medicación ansiolítica utilizada en el Servicio de Urgen- Bibliografía recomendada
cias, dificultad de contención en el domicilio, ideación o riesgo auto- - Edelsohn GA, Gómez JP. Psychiatric emergencies in adolescents.
lítico o heterolítico, situación familiar desfavorable. En el caso de Adolesc Med Clin 2006; 17 (1): 183-204.
que se trate del primer episodio de crisis de ansiedad, con un desen- - Halamandaris PV, Anderson TR. Children and adolescents in the
cadenante evidente y con buena respuesta a la medicación admi- psychiatric emergency setting. Psychiatr Clin North Am 1999; 22 (4):
nistrada en Urgencias, se podría dar de alta al paciente sin preci- 865-74.
sar evaluación por Psiquiatría, para su futuro seguimiento ambula- - Jiménez Busselo MT, Arago Domingo J, Nuno Ballesteros A, Lono
torio por su pediatra. Éste valorará la necesidad de remitirlo secun- Capote J, Ochando Perales G. Management of agitated, violent
dariamente al Centro de Salud Mental del área según evolución. or psychotic patients in the emergency department: an overdue
protocol for an increasing problem. An Pediatr 2005; 63 (6): 526-
➑ Criterios de ingreso 36.
Ideación o intento de suicidio, conducta homicida o muy agresi- - Sater N,Constantino JN. Pediatric emergencies in children with
va, incapacidad de la familia para cuidar al niño, maltrato físico o psychiatric conditions. Pediatr Emerg Care 1998; 14 (1): 42-50.
1097
Crisis de ansiedad (sin agitación) en Urgencias 232
TRANQUILIZAR A
CRISIS DE ANSIEDAD
PACIENTE Y FAMILIARES
EVITAR FACTORES QUE
ANAMNESIS Y
AUMENTEN LA ANSIEDAD
EXPLORACIÓN
MEDICACIONES PREVIAS
GLUCEMIA RÁPIDA
228
HIPOGLUCEMIA SÍ Hipoglu-
cemia
182
NO TÓXICOS SÍ Intoxi-
EN ORINA cación
VALORAR PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS NO
VER PROTOCOLOS SEGÚN CASO
ESPECÍFICOS
EVITAR HIPOCAPNIA/
ALTERADO TAC SÍ ¿POSIBLE CAUSA NO TETANIA POR
ORGÁNICA? HIPERVENTILACIÓN
RESPIRAR EN BOLSA
NORMAL DE PLÁSTICO SI PRECISA
BENZODIACEPINAS
¿CRITERIOS
INGRESO EN PLANTA SÍ DE INGRESO? VALORAR IC PSIQUIATRÍA
OBSERVACIÓN 2-3 h
NO ALTA Y CONTROL
AMBULATORIO
1098
Crisis de ansiedad (sin agitación) en Urgencias
P. Laita de Roda, J.J. Menéndez Suso
➊ Conceptos
Criterios diagnósticos de crisis de ansiedad según el DSM-IV-TR
La ansiedad es un estado caracterizado por un sentimiento de
miedo, acompañado de signos somáticos, que indican hiperac- Período definido de miedo o malestar intenso con cuatro o más de los
tividad del sistema nervioso autónomo. La ansiedad es continua siguientes síntomas:
en el trastorno de ansiedad generalizada. Sin embargo, ésta 1) Palpitaciones, latido cardiaco intenso o taquicardia; 2) Sudoración;
se puede presentar de manera recortada en ataques o crisis de 3) Temblor o escalofríos; 4) Disnea; 5) Sensación de atragantamiento;
de ansiedad (panic attack): período concreto en el que el pacien- 6) Dolor o molestias torácicas; 7) Náuseas o malestar abdominal;
te experimenta miedo o malestar intenso, asociando cuatro o 8) Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o debilidad;
más de los síntomas referidos en la tabla. El trastorno de páni- 9) Desrealización (sentimiento de irrealidad) o despersonalización; 10) Miedo
co o de angustia se define por la sucesión de crisis de ansiedad a perder el control o “volverse loco”; 11) Miedo a morir; 12) Parestesias;
en el mismo paciente. 14) Episodios de acaloramiento
Orientadas a descartar causa orgánica como: posible hipoglu- ➌ Pruebas complementarias
cemia, intoxicación (drogas abuso, alcohol, CO, hipoxia, efec- Si tras la anamnesis y exploración se sospecha organicidad,
to secundario medicaciones e hipoglucecima, etc). Descartar se valorará la realización de: ECG, Rx tórax y analítica de san-
trauma reciente, TCE, reacción anafiláctica, enfermedad de base gre orientada a la sospecha.
(hepatopatía, HTA, etc.). Indagar posibles motivos psicológicos,
incluyendo maltrato y/o abuso sexual. ➍ Causas orgánicas de ansiedad
Exploración exahustiva, descartar cualquier tipo de actividad Se resumen en la siguiente tabla. En niños se deben descartar
comicial o postcomicial, focalidad o proceso orgánico (ver más especialmente: la crisis asmática, la hipoglucemia, las arritmias
1099 abajo causas orgánicas de ansiedad). cardiacas y las intoxicaciones.
232
Causas orgánicas de ansiedad b) Lorazepam: 0,05-0,1 mg/kg/dosis VO, IM o IV. Se puede
repetir una segunda dosis en 20 minutos. Dosis máx. 10
Neurológicas: tumores SNC, TCE, migraña, encefalitis, ACVA,
mg/día. Presentaciones: Orfidal, Idalprem. Comp. 1, 2 y
hemorragia subaracnoidea, epilepsia, delirium, demencia, enfermedad
5 mg; amp. 2 y 4 mg/ml. Muy buena absorción por vía oral
de Wilson, enfermedad de Huntington, sífilis cerebral
o sublingual (inicio de acción en 20-30 minutos). Aunque
Endocrino-metabólicas: hipo/hipertiroidismo, hiperparatiroidismo,
la absorción IM es mucho mejor que la de diazepam, en
hipoglucemia, feocromocitoma, Sd. Cushing, déficit B12 y ácido
España no se ha comercializado la formulación parente-
nicotínico (Pelagra)
ral.
Inmunológicas: lupus sistémico, artritis reumatoide, poliarteritis nudosa,
c) Clorazepato dipotásico: 0,5 mg/kg/día, en 2-3 dosis, VO, IM
arteritis temporal
o IV. Dosis máx. 1-2 mg/kg/día (50 mg/día). Presentaciones:
Intoxicaciones y efectos secundarios farmacológicos: cocaína,
Tranxilium. Sobr. 2,5 mg; cáps. 5, 10, 15 mg; comp. 50 mg;
anfetaminas, cannabis, alucinógenos, cafeína, anticolinérgicos
vial 20 mg/2 ml, 50 mg/2,5 ml; 100 mg/5 ml. Se suele utili-
Otras: hipoxia, anemia, IAM, insuficiencia cardiaca, prolapso mitral,
zar como tratamiento de mantenimiento en los trastornos
TEP, taquicardia supraventricular, síndrome carcinoide, porfiria,
de ansiedad generalizada o en los trastornos de pánico con
sd. premenstrual, uremia, reacción anafiláctica
o sin agorafobia. También se puede emplear en la crisis de
ansiedad (0,2 mg/kg/dosis).
➎ Benzodiacepinas en la crisis de ansiedad
Siempre que se pueda se utilizará la vía oral, aunque si el pacien- ➏ Criterios para interconsultar con psiquiatría
te no colabora, se optará por la vía intramuscular. Antecedente psiquiátrico y pacientes medicados, ausencia de
respuesta a medicación ansiolítica utilizada en el Servicio de
a) Diazepam: 0,2-0,5 mg/kg VO, IM o IV. Repetible cada 3-4 Urgencias, situación familiar desfavorable.
horas. Dosis máx. 5 mg/dosis en < 5 años y 10 mg/dosis
en > 5 años. Presentaciones: Valium o Diazepam. Gotas ➐ Criterios de ingreso
2 mg/1 ml; Comp. 2,5, 5, 10 y 25 mg; Amp. 10 mg/2 ml. Ideación o intento de suicidio, conducta homicida o muy agre-
Por vía IM la absorción es errática. Por VO la absorción es siva, incapacidad de la familia para cuidar al niño, maltrato físi-
1100 buena. co o abuso sexual, fracaso del tratamiento ambulatorio, nece-
sidad de garantizar la estabilización del paciente o de ajustar Bibliografía recomendada
de la medicación de base, siempre de acuerdo con el psiquia- - Edelsohn GA, Gómez JP. Psychiatric emergencies in adolescents.
tra de guardia. Los pacientes con ideación o intento de suici- Adolesc Med Clin 2006; 17 (1): 183-204.
dio deben ingresar en Unidad de Psiquiatría (medidas especia- - Halamandaris PV,Anderson TR. Children and adolescents in the psychia-
les), no en una planta de pediatría normal donde se carece tric emergency setting. Psychiatr Clin North Am 1999; 22 (4): 865-74.
del control adecuado. - Jiménez Busselo MT, Arago Domingo J, Nuno Ballesteros A, Lono
En el caso de que se trate del primer episodio de crisis de ansie- Capote J, Ochando Perales G. Management of agitated, violent or
dad, con un desencadenante evidente y con buena respuesta a psychotic patients in the emergency department: an overdue pro-
la medicación administrada en Urgencias, se podría dar de alta tocol for an increasing problem. An Pediatr 2005; 63 (6): 526-36.
al paciente sin precisar evaluación por Psiquiatría ni medicación - Masi G, Pari C, Millepiedi S. Pharmacological treatment options for
ansiolítica de mantenimiento, para su futuro seguimiento ambu- panic disorder in children and adolescents. Expert Opin Pharma
latorio por su pediatra. Éste valorará la necesidad de remitirlo 2006; 7 (5): 545-54.
secundariamente al Centro de Salud Mental del área según evo- - Sater N,Constantino JN. Pediatric emergencies in children with
lución. psychiatric conditions. Pediatr Emerg Care 1998; 14 (1): 42-50.
Notas
1101
Intento de suicidio en Urgencias 233
INTENTO SUICIDIO
VALORAR INGRESO UCIP
SÍ PACIENTE NO
ESTABLE 08 32
Secuen.
RCP inicial
TÓXICOS EN ORINA
TRAUMA
SÍ NO
ASOCIADO
33
Trauma
SÍ INTOXICACIÓN NO
ASOCIADA INGRESO
231 TRATAMIENTO ESPECÍFICO
181 Agitac.
Intoxi- psicom. INTERCONSULTA
cación PSIQUIATRÍA
AGITACIÓN
NO IMPORTANTE SÍ
VALORAR PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
VALORACIÓN DEL INTERCONSULTA A

ESTADO EMOCIONAL PSIQUIATRA DE GUARDIA
NO CRITERIOS SÍ CAUSA PSIQUIÁTRICA

DE INGRESO
ALTA Y REMITIR A CENTRO DE CUMPLE PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA INGRESO EN UNIDAD DE

SALUD MENTAL DEL ÁREA SÍ CRITERIOS NO DE BASE PSIQUIATRÍA INFANTIL
NO PAUTAR MEDICACIÓN DE ALTA NO CRÍTICA DEL INTENTO
1102
Intento de suicidio en Urgencias
P. Laita Roda, J.J. Menéndez Suso, S. Kassem Vargas
➊ Intento de suicidio cidio previos (cicatrices, erosiones, cortes), maltrato físico o

El intento de suicidio en la edad pediátrica suele ser un medio abuso sexual. Presencia de medicaciones o drogas en el inci-
para manifestar desesperación, pedir ayuda, escapar de un con- dente.
flicto, de la ansiedad o de la soledad. Supone un descontrol pul-
sional, que una vez sucedido, les aterra y les lleva a pedir ayu- ➌ Pruebas complementarias
da para evitar morirse. Los varones recurren a métodos más vio- En función del método de suicidio elegido y/o de los hallazgos
letos y logran con más frecuencia consumar el intento. Por ello, de la anamnesis y la exploración, podrán realizarse diferentes
el cuadro habitual es el de una mujer, adolescente, que intenta estudios complementarios. Entre ellos: tóxicos en orina, nive-
suicidarse sin premeditación y sin ánimo de acabar con su vida les de paracetamol o ácido acetil-salicílico, analítica de sangre
y, cuyo método de suicidio, suele ser la ingestión de medica- (hemograma, bioquímica, coagulación), test de embarazo, etc.
mentos. La personalidad suele ser insegura, con afectividad ines-
table, ansiosa y con baja tolerancia a la frustración. En su ambien- ➍ Valoración del estado emocional
te destaca: el aislamiento, la soledad y los antecedentes depre- Se debe velar, en todo momento, por la seguridad del pacien-
sivos o suicidas. El desencadenante habitual suelen ser frustra- te y del personal sanitario que le atiende. La atención se desa-
ciones afectivas. rrollará en un lugar tranquilo, exento de sustancias u objetos
potencialmente letales. Se tomará una actitud empática y recep-
➋ Anamnesis y exploración inicial tiva con el paciente, evitando las criticas y los juicios persona-
Se debe realizar un exploración rápida pero cuidadosa, pres- les. Si el paciente está intoxicado o bajo los efectos de medica-
tando especial atención a: constantes vitales, nivel de concien- ción ansiolítica/neuroléptica, se deberá demorar la valoración
cia y orientación y signos clínicos de intoxicación o abstinen- para procurar que la información que ofrece el paciente no se
cia, así como, al método de suicidio elegido, presencia de alte- vea artefactada. Tras la valoración del niño, se deberá recabar
1103 raciones sugestivas de procesos orgánicos, intentos de sui- información de los padres/cuidadores.
233
Anamnesis en el paciente con ideas de suicidio 9. Antecedentes de maltrato físico o abuso sexual
Se deberán abordar los siguientes temas: 10. Orientación sexual
1. Ideación: desde cuándo y cuánto tiempo al día 11. Factores estresantes recientes (rupturas sentimentales, evaluación
2. Planes: métodos, letalidad, grado de planificación, factores que lo escolar, despido laboral, enemistades, muertes de familiares)
motivan 12. Proyecto de vida, razones para seguir viviendo y pensamientos
3. Intentos de suicidio previos: número y métodos positivos
4. Acceso a armas de fuego o letales
5. Trastornos psiquiátricos de base: diagnóstico, medicación y Anamnesis en el paciente que ha intentado suicidarse
hospitalizaciones previas Además de los anteriores, se preguntará por:
6. Ingesta de alcohol o drogas
1. Método elegido
7. Antecedentes familiares: enfermedades psiquiátricas, abuso de
2. Intencionalidad
sustancias o suicidio
3. Medidas tomadas para evitar o facilitar su descubrimiento
8. Relaciones socio-familiares
4. Utilización de sustancias (alcohol, drogas) antes del intento
➎ Interconsulta con el psiquiatra de guardia ➏ Criterios de ingreso

Todos los pacientes que han experimentado un intento de sui- a) Criterios generales
cidio requieren de evaluación y seguimiento psiquiátrico. Cuan- Pacientes intoxicados o con trastornos médico-quirúrgicos
do el paciente reúna criterios de ingreso, es obligada la valo- secundarios al intento que requieran tratamiento hospitala-
ración urgente por el psiquiatra de guardia. Sólo en los casos rio; si el mecanismo de suicidio es muy agresivo o cuando
en los que se cumplan todos los criterios de alta, la valoración el paciente ha procurado evitar el descubrimiento del inten-
por el psiquiatra se podría demorar para realizarse de mane- to de suicidio; pacientes con trastorno psiquiátrico de base,
ra ambulatoria en el Centro de Salud Mental del área. Se pue- con historia de abuso de drogas, enfermedad médica aso-
de remitir “preferente” al CSM de su área con el volante de ciada, múltiples intentos de suicidio previos, ausencia o
la urgencia. pobre crítica del intento actual, persistencia de la ideación
1104 suicida o con soporte socio-familiar deficitario.
El personal de urgencias tiene un papel fundamental en tengan antecedentes de enfermedad psiquiátrica ya diag-
concienciar al paciente y a la familia, lo que será funda- nosticada, deberán permanecer ingresados en una Unidad
mental para la correcta adhesión al tratamiento y al segui- de Psiquiatría Infantil (derivar a los hospitales que dispongan
miento posterior. de ella).
b) Criterios de ingreso psiquiátricos
Los pacientes que no hagan crítica de lo ocurrido y/o que ➐ Criterios de alta (ver Tabla siguiente)
Criterios para dar de alta a los pacientes tras un intento de suicidio

Deben cumplirse todos los siguientes:
1. El paciente no presenta signos de intoxicación ni patología médico-quirúrgica secundaria al intento de suicidio que requiera tratamiento hospitalario
2. El paciente hace crítica del intento y no presenta ideas o planes de suicidio actualmente
3. Existe buen soporte familiar
4. Capacidad y compromiso de los familiares para mantener una vigilancia estrecha del paciente en el domicilio, así como, para retirar de su entorno
todo tipo de material potencialmente letal (alcohol, medicamentos, drogas, armas)
5. Que el paciente y los familiares dispongan de un teléfono de contacto y de la opción de volver al Servicio de Urgencias, si la situación del paciente
empeora
6. Que se pueda concertar rápidamente la cita en el Centro de Salud Mental del área, para su evaluación y seguimiento de manera ambulatoria
1105
233
Bibliografía recomendada - Kennedy SP, Baraff LJ, Suddath RL, Asarnow JR. Emergency depart-
- American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice ment management of suicidal adolescents. Ann Emerg Med 2004;
parameter for the assessment and treatment of children and ado- 43 (4): 452-60.
lescents with suicidal behavior. American Academy of Child and Ado- - Spirito A, Overholser J. The suicidal child: assessment and mana-
lescent Psychiatry. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40 (7 gement of adolescents after a suicide attempt. Child Adolesc Psychiatr
Suppl): 24S-51S. Clin N Am 2003;12 (4): 649-65.
- Committee on Adolescents. Suicide and suicide attempts in ado- - Stewart SE, Manion IG, Davidson S. Emergency management of the
lescents: American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2000; 105: adolescent suicide attempter: a review of the literature. J Adolesc
871-74. Health 2002; 30 (5): 312-25.
Notas
1106
OTRAS URGENCIAS
Maltrato infantil (sin abuso sexual) 234
HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS
EXPLORACIÓN
¿REFIERE
SÍ REFIERE AGRESIÓN NO REFIERE AGRESIÓN
AGRESIÓN?
NORMAL O LESIONES LESIONES MODERADAS NO LESIONES PERO CON VALORACIÓN LESIONES SOSPECHOSAS
LESIONES ALTO RIESGO SOCIAL LESIONES DE MALTRATO
LEVES O SEVERAS
- TRATAMIENTO LESIONES VALORAR PRUEBAS - NO INGRESAR VALORAR COMPLETAR

- NO INGRESAR COMPLEMENTARIAS - NO PARTE JUDICIAL ESTUDIOS CON PRUEBAS
- NOTIFICAR AL IMMF - NOTIFICAR AL IMMF COMPLEMENTARIAS
- VALORAR PARTE JUDICIAL - NOTA SERV. SOCIALES
- NOTA A LOS SERV ICIOS CRITERIOS
SOCIALES SÍ NO CRITERIOS
DE INGRESO SÍ NO
DE INGRESO
- TRATAMIENTO LESIONES
NEGATIVA - PARTE JUDICIAL
SÍ NO - NO PARTE JUDICIAL
PATERNA - NOTIFICAR AL IMMF
- NOTA SERV. SOCIALES - NOTIFICAR AL IMMF
- NOTA SERV. SOCIALES
NEGATIVA
NOTIFICAR AL JUEZ DE - INGRESO SÍ NO
PATERNA
GUARDIA (RETIRADA DE - TRATAMIENTO LESIONES
TUTELA) - PARTE JUDICIAL
- NOTIFICAR AL IMMF NOTIFICAR AL JUEZ DE - INGRESO
- NOTA SERV. SOCIALES GUARDIA (RETIRADA DE - VALORAR PARTE JUDICIAL
TUTELA) - NOTIFICAR AL IMMF
- NOTA SERV. SOCIALES
1108
Maltrato infantil (sin abuso sexual)
Análisis del relato (coherencia)
➊ Hoja de historia clínica
Único documento que consta de la atención al paciente. Debe - Detalles inconsistentes
confeccionarse con la máxima atención en todos sus apartados, - Cambian los detalles cuando se repite
anotando también: las circunstancias de la llegada, los acom- - Parece preocuparse por el niño, pero no está preocupado por la
pañantes, las actitudes de éstos y las supuestas víctimas, la hora gravedad de la lesión
en que realizan la consulta, la justificación que aducen, etc. No - Pequeños traumas, grandes lesiones
olvidar la identificación del médico que atiende. - “Lesiones mágicas” (apareció de repente)
- “No sabe” quien se lo hizo
➋ Anamnesis - Lesiones autoinfingidas no compatibles con edad
• Entrevista con la víctima: - Lesiones achacadas al hermano o a otro niño
Debe hacerse directamente a la víctima si tiene edad de - Respuesta del paciente no coincide
verbalizar. - No suelen acudir a citas concertadas previamente
Si acude con la policía y/o con copia de la denuncia efectua- - A veces, acuden sin motivo aparente
da, debemos evitar la repetición del relato por parte del menor - Ausencia de informes ingresos previos, consultas
o hacerlo en su presencia, porque sería contraproducente. - Cambios frecuentes de médicos
En caso de que seamos los primeros en detectarlo le entre- - Cambios frecuentes de hospital (Urgencias)
vistaremos, a ser posible, sin los padres y con algún testi- - Contexto familiar “opaco”
go presente (enfermera del servicio o persona de confian-
za), para conocer cómo es su vida habitual, con quién se más cierto cuanto más cercano es el maltratador (padres).
relaciona y, después le preguntaremos por las lesiones. Por esta razón, tampoco interesa obligarle a confesar la rea-
En general, un niño que sufre auténtico MI intenta ocultar lidad y nos bastará con las incongruencias de la explica-
1109 el origen y justifica al maltratador por miedo a represalias, ción. La tarea del pediatra no es identificar culpables, sino
234
detectar el hecho del maltrato, detener su progresión y Sospechar maltrato en caso de:
denunciar el hecho si procede.
- Lesión física de apariencia no accidental
• Entrevista con el acompañante:
- Lesiones con efecto desproporcionado al mecanismo
Tiene por objeto obtener la versión separada de los hechos
- Cuadro inexplicable para la edad del niño
relacionados con las lesiones. También nos interesa com- - Intoxicación y accidentes de repetición
parar las versiones sobre la vida de la familia en general y - Cualquier enfermedad no etiquetada de aparición brusca con
del niño en particular. No se trata tanto de encontrar un cul- componente neurológico o metabólico
pable, como de conocer las circunstancias que han llevado
a esa situación, por si fueran susceptibles de modificación.
• Análisis de la coherencia del relato: (ver Tabla) Factores de riesgo ciudadores Factores de riesgo víctima
Al final de la entrevista tenemos que conocer: dónde se han
- Antecedentes de MI sufrido por los - Prematuridad
producido las lesiones, con quién estaba el menor, cuándo
cuidadores - < 1 año. Llanto (correlación +)
se produjeron, cómo se las produjo, y por qué se llegó a - Padres muy jóvenes - No deseado, a veces, adoptados
esa situación. La actitud de los maltratadores suele ser, - Escasas habilidades interpersonales - Oposicionista, difícil
en ocasiones, “especial” (fuera de lo normal) e interesa que - Padres no biológicos - Alteraciones conducta (TDAH)
quede reflejada en la historia. - Padre único - Minusvalías
Los objetivos finales de la entrevista son: - Violencia en relación de pareja - Enfermedad crónica
a) La valoración de la coherencia del relato. - Disciplina coercitiva - Retraso mental
b) Obtener la supuesta cronología de las diferentes lesiones. - Baja tolerancia al estrés - Enuresis
c) Descripción de los posibles mecanismos y circunstancias. - Entorno relacionado alcohol y drogas - Encopresis
d) Obtener información sobre los factores del riesgo, relacio- de abuso - Hiporexia
- Hacinamiento (inmigrantes)
nados con los cuidadores y con la víctima.
- Aceptación cultural de la violencia
- Aislamiento social
➌ Exploración - Pobreza y problemas laborales
Se hará en todos los casos completa y después de la entre- - Escaso apoyo social
1110 vista.
Evolución del color de los hematomas
• Aspecto general: buscar signos de trato negligente (desnu-
trición, poca higiene, ropa inadecuada a la estación, cica- Tiempo después del traumatismo Color del hematoma
trices de lesiones previas), Inmediato (< de 1 día) Negruzco
• Lesiones sospechosas o específicas (ver tabla de valora- 7-10 días Verdoso
ción de las lesiones): diferenciar lesiones accidentales res- 2 semanas o más Amarillento
pecto a provocadas (ver Tabla). Identificar la cronología real
de las lesiones y confrontar con el relato. Tener presente
que los lactantes que han sufrido trauma craneal o sacudi- • En el TCE en pacientes menores de 3 años:
das (trauma por agitación o zarandeo), pueden presentar- - La TAC craneal sin contraste es la prueba reina para
se sin lesiones físicas aparentes, tan solo como: un niño irri- diagnóstico de MI, y se debe hacer en todos los casos
table, llanto persistente, vómitos o que ha presentado un en que se sospecha que el TCE no es accidental, aun-
ataque de cianosis inexplicable, incluso puede sugerir una que no haya signos neurológicos. Puede mostrar
metabolopatía, sepsis, etc. hemorragia, edema y lesiones hipóxico-isquémicas.
Una pequeña hemorragia subdural interhemisférica tie-
➍ Pruebas complementarias ne gran especificidad de MI y, puede confundirse con
Realizar solo en casos seleccionados de sospecha de MI. un seno sagital prominente. No existe ningún rasgo en
• Serie ósea (cráneo, columna, cintura escapular, pelvis, hue- la fractura craneal que sea patognomónico del MI y es
sos largos) difícil datarla, sirve de ayuda un hematoma subgaleal
- En mayores de 1 año con cualquier lesión de maltrato físi- acompañante que aparece en las primeras horas tras
co. el golpe y desaparece después de 3-4 días. Valorar
- En menores de 1 año con signos muy evidentes de negli- desproporción con el mecanismo teórico y asociación
gencia (aunque no tengan lesiones); a éstos últimos tam- con otras lesiones.
bién se le realizará fondo de ojo. - La ecografía transfontanelar puede visualizar un hema-
Son lesiones específicas de MI las fracturas múltiples, las toma subdural, pero no ve toda la bóveda y además
epifisarias y las de costillas. es operador-dependiente, por lo que no debe ser la
1111 • Fondo de ojo. única prueba.
234
Es importante resaltar que, tanto la serie ósea como la TAC, nalmente al hospital, y así no pueda ser llevado de alta
pueden ser falsamente negativas, y sería preciso repetir una u voluntaria.
otra pasados 10-15 días, momento en que se visualizan mejor En todos los casos, haremos el parte con la descripción de las
las fracturas. lesiones o la ausencia de las mismas, sin olvidar las condiciones
El diagnóstico de sospecha de MI se basa en: la valoración con- generales de nutrición, higiene y actitud. Los resultados de las prue-
junta de los posibles indicadores, factores de riesgo, hallaz- bas complementarias que se indiquen también se anotarán. El par-
gos de la exploración, pruebas y coherencia de la historia. No te debe incluir la valoración final realizada del médico aduciendo (si
olvidar que existen otras formas de maltrato como el síndro- así se estima) el carácter “no accidental” de las lesiones.
me de Munchausen (o MI por poderes) o también el acoso esco-
lar (Bulling) o el acoso por Internet que también deben ser con- ➏ Criterios de ingreso
siderados. • Requiere tratamiento hospitalario de las lesiones existentes.
• Requiere protección inmediata (alejamiento).
➎ Parte judicial • Requiere estudios complementarios para evaluar el alcan-
Se debe realizar cuando: ce de las lesiones.
• Aporta denuncia previa tenga o no lesiones. • Requiere valoración social e intervención urgente de los Ser-
• Viene a acompañado de un policía (suele ocurrir en muchos vicios Sociales.
casos tras poner denuncia) y aporta una copia de la denun-
cia. ➐ La conveniencia de no dar parte judicial se refiere solo a los
• Los hechos han ocurrido en instituciones donde se supo- casos en que existe duda razonable sobre la etiología de las
nen que deberían estar supervisados. lesiones, lesiones inespecíficas y no graves, salvo que concu-
• Evidencia de lesiones atribuibles a MI, refiera o no agre- rran alguna de las circunstancias descritas en el punto ➎. Indis-
sión. pensable hacer diagnóstico diferencial con lesiones parecidas
• Existe convicción (o sospecha razonable) de que estamos no intencionales, o condiciones previas del paciente (coagulo-
ante un menor maltratado. En los casos de que el mal- patía, enf. de la piel, alteraciones de la calcificación ósea, etc.).
tratador conviva con el menor, hay que dejarlo ingresado Si las lesiones son serias o se han producido en una institución,
1112 y hablar con el Juez para que entregue la tutela provisio- debe darse parte judicial.
➑ Comunicación a los trabajadores sociales Los casos en que concurren toxicomanías o falta grave de recur-
Este es el recurso más eficaz para hacer seguimiento y activar sos, al ser estas circunstancias favorecedoras del MI, deben ser
las ayudas que protegerán al menor en lo sucesivo. Se hará en comunicadas como riesgo social aunque no detectemos mal-
los impresos autocopiables del Instituto del Menor y la Familia, trato, con objeto de poder ayudar a mejorar el entorno con las
sin olvidarnos de la identificación del menor en la copia destina- ayudas disponibles.
da al T. Social (en el impreso solo figuran inciales). Esto es váli- Para aquellos niños que sufren maltrato físico por parte de sus
do, fundamentalmente, para los casos de maltrato por omisión progenitores psicópatas, se debe optar por la retirada de la tute-
o por falta de supervisión. la, no es realista pretender que la denuncia parta del menor, o
Valoración de las lesiones encontradas en el MI
Tipo de lesión Posiblemente accidental Posiblemente no accidental
Partes blandas - Hematomas en zonas anteriores o de “choque”: - Lesión desproporcionada respecto a la edad o mecanismo lesional
codos, frente, mentón, caderas, espinillas - Zonas no habituales: periocular, peribucal; interior boca, cuello
- Hematomas sobre relieves óseos postero-interna extremidades
- Sin marca definida del objeto - Zona ambos pabellones auriculares junto con desgarros y hematomas
- Evolución hematomas: negruzco (1-2 días); - La mayoría situadas en hemicuerpo izquierdo
rojo violáceo (3-5 días); verdoso (7-10 días); - Diferentes estadios de evolución
amarillento (2 o más semanas)
Traumatismos craneales - Trauma alta energía - Menores de 2-3 años
- Mecanismo congruente con la lesión - Sin datos del accidente
- Uso de “andaderas” - Caídas de “baja altura” con lesiones severas
- Caída > 1 m - Hemorragias retinianas presentes sin mecanismo de alta
- Hematoma epidural en > 1 mes energía registrado
- Fractura parietal compleja o hundida
- Hematoma subdural (fuertemente sugerente)
- Hemorragia subaracnoidea (fuertemente sugerente)
1113 - TCE asociado a otras lesiones (cutáneas, esqueléticas o viscerales)
234
Valoración de las lesiones encontradas en el MI (continuación)
Fracturas huesos largos - Fractura de fémur en pacientes que - Cualquier fractura en < 1 año de edad
caminan y corren - Fractura epifisarias en < 3 años
- Fractura diafisaria de huesos largos - Fractura diafisaria en “asa” (se asocia a zarandeo)
(> 9 A) si fuerza importante - Diafisaria en < 9 meses
- Traumatismos de alta energía (tráfico) - Fractura metafisarias
- Fractura de clavícula - Fractura espiroidea de fémur < 3 años
- Fracturas costales o vertebrales posteriores o múltiples
- Fracturas en diferentes estadios
- Fractura en “esquina”
- Engrosamiento cortical
- Más de una localización
- Diferentes estadios evolutivos
Mordeduras - Separación entre huella y caninos < 3 cm - Mordeduras (distancia entre caninos > 3 cm)
- La “huella dental” puede permitir identificar al agresor: fotografiar
siempre las lesiones
Quemaduras - Bordes más difusos, profundidad inhomogénea - Bordes más nítidos y profundidad uniforme en toda la lesión
No existe un patrón - Más unilaterales y asimétricas - Menos salpicaduras y en zonas posteriores
patognomónico para - Más salpicaduras en zona anterior - Marca de objeto (plancha) o cigarrillo
diferenciar ambos tipos (pocas en general) - Más simétricas, profundas y circunferenciales y bilaterales
- Respetan las flexuras con más frecuencia
- Zonas descubiertas, en corbata, cuello, frente, - “Casquete” glúteo
cara, grandes pliegues pero no alcanza lo - Distribución en guante o calcetín
profundo, antepié - Orejas, mejillas, hombros, brazo, palma, plantas, genitales, nalgas
1114
Valoración de las lesiones encontradas en el MI (continuación)
Otros La mayoría de las lesiones óseas son más visibles – Lesiones por "zarandeo o agitación" “Shaken Baby Síndrome”:
a Rx pasados 7-10 días del trauma inicial - Edad < 1 año
- Hemorragias retinianas; hemorragias en órbita
- Hemorragia subdural interhemisférica
- Lesiones cerebrales y encefalopatía, con diversos grados de
atrofia en el TAC (hematomas subdural o subaracnoideo)
- Lesión vertebrales y/o medulares. Fracturas metafisarias
– Otras lesiones de MI:
- Hematoma intramural de duodeno y yeyuno proximal
- Traumatismo pancreático, quiste pancreático
- Contusión hepática y rotura gástrica
- Traumatismo renal y esplénico
que un niño, que niega ser maltratado por sus padres, diga la ➒ Negativa paterna
verdad cuando se le pregunta. Se pondrá en conocimiento del Juez de guardia con el fin de que
La responsabilidad del denunciar el MI recae sobre el médico, retire la tutela y sea posible ingresar al paciente, tanto por moti-
el pediatra es la única oportunidad del niño para que éste pue- vos médicos (estudio, tratamiento, etc.) como con el fin de pro-
da salir de su infierno. porcionar protección al menor, hasta que puedan actuar los Ser-
El maltrato no detectado tiende a la repetición con lesiones más vicios Sociales.
severas, riesgo elevado de muerte y, en el mejor de los casos, Llamar al Juzgado de Guardia (en Madrid tfno.: . 91 397 14
secuelas de por vida. 43). Hablar con el Sr. Juez y seguir sus instrucciones.
1115
234
Algunos procesos que deben diferenciarse del MI Bibliografía recomendada
• Hematológicos (coagulopatías):
- Berkowitz C. Child Maltreatment. En: The Pediatric emergency medi-
- Hemofilia cine resource. Jones and Bartlett Publishers, 2004.
- Púrpura trombocitopénica idiopática - Child Abuse: Radiologic-Pathologic. Correlation 1.
- Enfermedad de Von Willebrand - Demaerel P, Casteels I, Wilms G. Craneal imaging in child abuse. Eur
- Púrpura de Schönlein Henoch Radiol 2002; 12: 849-57.
• Dermatológicos - Jenny C, Hymel KP, Ritzen A, Reinert SE, Hay TC. Analysis of mis-
- Fitofotodermatosis sed cases of abusive head trauma. JAMA. 1999; 281 (7): 621-6.
- Mancha parda, mancha mongólica Erratum in: JAMA 1999; 281: 621-6.
- Malformaciones vasculares - Lonergan GJ, Baker AM, Morey MK, Boos SC, RadioGraphics 2003;
- Síndrome de Menkes 23: 811-45 (Published online 10.1148/rg.234035030).
• Infecciosos - López Valero G, Fernández Fernández J, Martín Sánchez J. Maltra-
- Impétigo to infantil. En: Ruiz Domínguez JA, director. Manual de Diagnóstico
- Síndrome de la piel escaldada
y Terapéutica en Pediatría. Publimed ; 2003. p. 159-62.
- Petequias y púrpura infecciosa
- Newtona AW, Vandevenb AM. Update on child maltreatment. Curr
• Metabólicos Opin Pediatr 2007; 19: 223-9.
- Raquitismo
- Escorbuto - Reece RM, Sege R. Childhood Head Injuries. Accidental or Inflicted?
- Osteodistrofia renal Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154: 11-5.
• Congénitos - Robert M. Sills. Bones, breaks, and the battered child: is it unin-
- Osteogénesis imperfecta tentional or is it abuse? Emergency Medicine Reports 1998; 3: 1.
- Displasia metafisaria - Sanders T, Cobley C. Identifying non-accidental injury in children pre-
- Síndrome de Ehlers-Danlos senting to A&E departments: An overview of the literature. Acc and
Emerg Nursing 2005; 13: 130-6.
1116
Manejo en Urgencias del abuso sexual infantil (ASI) 235
SOSPECHA DE ABUSO
VALORACIÓN Y ¿CRITERIOS
NO CRITERIOS SÍ (O POSIBLES)
TTO DEL PROCESO DE ASI?
PARTE JUDICIAL SOLO ¿APORTA

SI APORTA DENUNCIA NO SÍ
DENUNCIA?
ALTA Y CONTROL VALORACIÓN CONJUNTA

DE Hª Cª + EXPLORACIÓN ¿TIEMPO
PEDIÁTRICO NO EXPLORAR, NO
+ PRUEBAS ≥ 72 h TRANSCURRIDO < 72 h
DESDE ASI? INTERROGAR A LA VÍCTIMA
NOTIFICAR AL JUEZ DE
PARTE JUDICIAL SOLO ¿RESULTADOS GUARDIA (ENVÍO FORENSE)
IMPROBABLE ASI SEGURO
SI APORTA DENUNCIA VALORACIÓN?
VALORAR NOTA A ¿PRESENCIA

SÍ NO
TRABAJADOR SOCIAL, ALTA PROBABLE AVISO A JUEZ DE GUARDIA DEL FORENSE?
Y CONTROL PEDIÁTRICO
SEGUIR INSTRUCCIONES EXPLORAR Y VALORAR

¿PRESENCIA
NO SÍ DEL FORENSE
DEL FORENSE?
EXTRACCIÓN MUESTRAS Y
PARTE JUDICIAL CONSULTA A GINECÓLOGO
NOTA A TRABAJADOR SI PROCEDE
SOCIAL ALTA Y CONTROL
PEDIÁTRICO, GINECÓLOGO NO PARTE JUDICIAL EXCEPTO
NO ¿CRITERIOS DE SÍ LO INDIQUE EL FORENSE
Y/O PSICÓLOGO
INGRESO?
VALORAR PROFILAXIS
EMBARAZO Y ETS
NOTIFICAR AL JUEZ DE ¿NEGATIVA INGRESO TRATAMIENTO
GUARDIA (RETIRADA DE SÍ PATERNA AL NO ESPECÍFICO VALORAR
1117 TUTELA) INGRESO? PROFILAXIS EMBARAZO Y ETS
235
Manejo en Urgencias del abuso sexual infantil (ASI)
➊ Criterios de ASI ➋ Valoración del episodio de ASI

Es importante diferenciar entre ASI, conducta constitutiva de a) Anamnesis
delito, y comportamientos sexuales normales (no son delito), La forma de recoger los datos es esencial, se debe escu-
aunque la familia los considere intolerables. Para diagnosticar un char el relato, generalmente, emitido por la familia, sin que
ASI se deben dar 2 circunstancias: el menor esté presente. Evitar a toda costa que el menor
1. Coerción y/o engaño (coerción por violencia o miedo). repita los hechos varias veces o escuche como lo repiten
2. Diferencia de edad o maduración psicofísica. sus familiares, en las distintas instancias a las que acuden.
Se puede considerar ASI cuando un chico de 13 años impli- La reiteración puede deformar la realidad en el menor y, más
que a una niña de 12 con deficiencia mental; o cuando un chi- tarde, modificar la historia según las reacciones que haya
co de 11 fuerce a otro de 6 años. Será una conducta normal observado en los relatos anteriores.
cuando se relacionen dos adolescentes sin déficit intelectual y Le pediremos al acompañante que cuente de forma literal
de edades parecidas, o el caso frecuente de tocamiento de lo que le ha referido el niño, sólo excepcionalmente, pregun-
genitales entre preescolares. Igualmente está considerado ASI taremos al menor. Si es el caso, le animaremos a relatar
la participación del menor en la actividad sexual del adulto, no los hechos con preguntas abiertas del tipo: “¿que fue lo que
sólo en el caso de participación activa o pasiva, aunque fue- ocurrió?”, “¿y qué más?”, “¿y luego?”, “¿tú dónde estabas?,
ra consentida, sino incluso en la forma de “estar presente”, ya “¿y quién más había?”, sin manifestar con nuestros gestos
que no deja de ser una utilización del niño para exhibicionis- o palabras ninguna reacción a lo que oímos. Podemos ayu-
tas. Una vez diagnosticado de ASI procederemos, en orden, a darle en las descripciones con objetos o dibujos. Todo debe
realizar: anamnesis, exploración y pruebas complementarias, ser registrado en la Hª de forma literal, con las mismas pala-
si proceden. La mayoría de los abusos tienen lugar sin pro- bras que lo expresa. El relato de un abuso sexual verdade-
1118 ducir lesiones. ro, tanto en primera persona como referido literalmente, sue-
Posición de rana
le ser crudo, expresado con palabras apropiadas a la edad precisan camilla especial). En las
del niño, con circunstancias creíbles y suelen acompañarse niñas la posición de “rana” sobre
de estado emocional afectado en el menor. las rodillas de la madre puede
En caso de que acudan después de haber puesto la denun- ser muy útil.
cia (solicitar que muestre la copia), nos abstendremos de
hacer ningún interrogatorio y pasaremos a pedir instruc- Se considera exploración positiva:
ciones al Juez de guardia. El relato de los hechos nos permi- desgarros en el himen (normalmente,
tirá decidir que estamos ante un ASI (+), o tal vez sea del todo es un orificio elíptico de borde liso y
inconsistente (±), o incluso nos permite descartar ASI y hablar < 1 cm de diá-
de conducta sexual normal. metro) o peria-
Algunas variantes de himen normal
b) Exploración nales, dilatación
Se realizará por nuestra parte si es que no tiene aún carác- anal (desaparece
ter judicial. Si existe denuncia seguiremos las instrucciones tras las primeras
del Juez. Si éste va a enviar al médico forense, esperar sin horas postagre-
molestar al menor, y después ayudarle en lo que precise por sión). Importante
un especialista en pediatría. Nunca se hará forzando al menor, recordar que la Himen semilunar, anular y festoneado
se pueden esperar unas horas o incluso sedar para explorar dilatación anal
si no se consigue su colaboración y la situación lo requiere. acompaña a
• La parte general de la exploración incluye descartar signos otras patologías
de maltrato físico en forma de hematomas en la cara inter- (proctitis, fecalo-
na de los brazos o de las piernas, arañazos, etc., así como, mas, alteracio- Himen lobulado, con brida, en carena
evaluar la maduración sexual del menor y el desarrollo inte- nes medulares)
lectual; preguntas sobre su escolarización pueden ser sufi- por lo que hay
cientes. Valoración de su conducta a grandes rasgos. que situar el sig-
• La parte específica afecta a genitales externos y ano (interno en el contex-
1119 consulta al ginecólogo sólo en casos de adolescentes que to adecuado. Himen labiado, con lengüeta y cribiforme
235
Grado de sospecha de algunas lesiones
Normal o inespecífica Lesiones sospechosas Lesiones específicas
Irregularidades, abombamientos en el himen Desgarrros y escotaduras en zona posterior Laceración y equimosis en el himen
del himen alcanzando suelo vaginal Sangre en horquilla posterior
Adherencias labiales Condiloma acuminado en < 2 años sin historia Ausencia de tejido himeneal en cualquier porción
de contacto previo mitad posterior
Hendiduras-escotaduras no profundas en Inmediata y marcada dilatación anal > 15 mm Sección cicatrizada o hendidura completa
zona anterior himen (entre las 3 y las 9) sin heces en ampolla
Flujo normal, molestias al orinar, defecar o Cicatriz anal Laceración anal profunda
sentarse
Eritema/hiperemia genital-anal Tricomonas, Clamidia no neonatal ETS confirmada (sífilis, gonococo)
hiperpigmentación
Fisuras anales no profundas Friabilidad de la horquilla posterior Embarazo sin historia de actividad consentida
Dilatación anal con heces en ampolla Hematomas, mordeduras, equimosis no explicadas
c) Pruebas complementarias: coco (no es adecuado el fresco), seroconversión de VIH

Se realizan en casos seleccionados por la anamnesis. Tie- o VHB (basales negativas) en ausencia de otras vías y
nen más valor si no se ha lavado antes de la consulta y si se hallazgo de espermatozoides en el aspirado vaginal (ins-
obtienen antes de 72 horas del incidente (mejor < 24 h). tilar con sonda del 6 F, unos cuantos ml de suero sali-
Cultivo preferible. El examen en fresco tiene escaso valor. no normal y aspirar) u orina. Frotis para ETS extraer dos
- Serologías basales de ETS, hepatitis, VIH etc. muestras: forense y clínico, las muestras del forense
- Orina tóxicos (opcional). serán trasportadas por la policía.
• Se consideran positivas: test de embarazo positivo, • Se consideran inespecíficos los hallazgos de micosis,
1120 serología positiva de sífilis, cultivos positivos de gono- tricomonas o herpes en los cultivos. La muestra se toma-
rá de la zona afectada siguiendo las pautas habituales, • Todos deben ser acompañados de nota a trabajadores
con la salvedad de que no son necesarias tomas trans- sociales aunque no se haya cursado el parte judicial (ries-
uretrales ni cervicales. go social).
Es importante realizar diagnóstico diferencial con otros
procesos que pueden simular ASI (ver Tabla al final) ➎ Aviso al Juez de Guardia
Los casos de ASI muy claros (casos A, B y C) (ver Tabla pág.
➌ Tiempo transcurrido 1123) y también aquellos con menos de 72 h (caso D), se
Es importante porque la mayoría de las lesiones leves (si las comunicarán al Juez de Guardia telefónicamente (. 91
hubo) y los restos de fluidos orgánicos, desaparecen entre las 3971441-43). Seguiremos sus instrucciones en cuanto a su
48-72 h post-agresión, por eso el manejo de la situación es decisión de enviar al médico forense y respecto a su solicitud
muy diferente en cada caso. de que hagamos nosotros la exploración y hagamos el par-
te de lesiones. La polícia –091– debe intervenir si no tenemos
➍ Nota a trabajador social resuelta la protección de la víctima, o existe amenazas para
Los trabajadores sociales pueden ayudarnos a valorar ciertos el personal sanitario o la víctima. La policía puede ayudar a la
casos donde puede existir abuso o existen malas condicio- víctima y su familia, en los trámites de denuncia y solicitud de
nes sociales. El parte a los Servicios Sociales es obligado para ayudas sociales.
el correcto seguimiento y la gestión de ayudas. Puede hacer-
se mediante una nota o utilizando impresos apropiados en ➏ Parte judicial
cada centro. Obligado en todos los casos de ASI evidente o muy probable y
En Madrid debe notificarse también al Instituto Madrileño del sólo dejaremos de hacerlo si va a actuar el Médico Forense, ya
Menor y la Familia (IMMF): que él utiliza otro modelo de documento. En él haremos cons-
• Impreso oficial IMMF con nota donde figure un resumen tar no sólo las lesiones o ausencia de las mismas, sino tam-
de los hechos y el destino final del paciente. bién el relato de la agresión en cualquiera de sus formas (“según
• En todos los casos de ASI sospechados o evidentes. refiere ha sido asaltada por un varón adulto, etc.”, por ejemplo).
1121
235
➐ Criterios de ingreso tfno.: . 91 397 14 43). Hablar con el Sr. Juez y seguir sus
a) Requiere tratamiento hospitalario de las lesiones o gran instrucciones.
afectación psicológica. Si las lesiones son leves, evitar
ingreso (no todos deben ingresar). ➒ Tratamiento
b) Necesita estudio complementario y/o tratamiento de las El tratamiento incluye:
lesiones: < 1 año con signos evidentes de negligencia y/o 1. Tratamiento de las lesiones si las hay.
ASI. 2. En adolescentes valorar la posibilidad de realizar anticon-
c) Requiere protección e intervención Servicios Sociales. cepción oral (< 72 h) previo CI (ver protocolo). Profilaxis
d) Requiere alejamiento o protección inmediata del agresor. post-coital en los casos de penetración, o contacto de
Puede ingresar hasta la mañana siguiente y luego hacer fluidos en el área genital si la agresión se produjo hace
traslado a un centro de acogida con medidas de protec- menos de 48 h.
ción. Se debe contactar con los Servicios Sociales cuan- 3. Profilaxis de ETS, en los mismos casos de antes, con cef-
to antes. triaxona 125 mg en dosis única IM (la profilaxis para cla-
midia y tricomona no se contempla dada su baja preva-
➑ Negativa paterna y retirada temporal de la tutela lencia); gammaglobulina y primera dosis de vacuna de
Se pondrá en conocimiento del Juez de guardia con el fin de VHB si no estuviera vacunada y serología basal de VIH y
que retire la tutela y sea posible ingresar al paciente, tanto por VHB. Valoración de la necesidad de profilaxis HIV según
motivos médicos (tratamiento, etc.) como con el fin de pro- el caso
porcionar protección al menor, hasta que puedan actuar los 4. Valoración y tratamiento psicológico siempre, para lo cual
Servicios Sociales. Llamar al Juzgado de Guardia (en Madrid lo remitiremos al Centro de Salud Mental de su área.
1122
Resumen y gestión de los diferentes supuestos (ver Tabla) - Consideramos que la familia es incapaz de proteger al
• Abuso infantil evidente: los casos (A) (B) (C) y también aque- menor de futuros ataques (dependencia económica fren-
llos con menos de 72 h (D), se comunicarán al Juez de guar- te al agresor u otras causas).
dia telefónicamente (. 91-397 14 41-43) y seguiremos sus - Si no aporta denuncia previa: se debe implicar a la fami-
instrucciones. lia e informar que es su responsabilidad denunciar la
Parte Judicial obligado en todos los casos de ASI evidente situación.
o muy probable y sólo dejaremos de hacerlo si va a actuar Acompañar de nota al IMMMF (solo en Madrid)
el médico forense, ya que él utiliza otro modelo de docu- • Abuso infantil poco probable: caso (E): en el caso de
mento. En él haremos constar no sólo las lesiones o ausen- anamnesis inconsistente y exploración inespecífica y, con-
cia de las mismas, sino también el relato de la agresión en curren circunstancias de conflicto por la custodia del menor
cualquiera de sus formas (“según refiere ha sido asaltada por parte de padres separados. Salvo evidencia (ya no
por un varón adulto, etc.”, por ejemplo) . sería el caso (E)), sólo haremos parte judicial si el
Nota a trabajadores sociales: los trabajadores sociales pue- padre/madre ha hecho una denuncia previa en comisa-
den ayudarnos a decidir estos casos en los que, no sien- ría y nos aporta copia. En caso contrario, confeccionare-
do urgentes, hay que calibrar todas las circunstancias para mos nuestra historia clínica de urgencias con el motivo de
buscar el bien del menor. El parte a los Servi-
cios Sociales es obligado para el correcto segui- Valoración conjunta de datos del posible ASI
miento y la gestión de ayudas. Este documen- Supuestos (A) (B) (C) (D) (E)
to no se entrega a la policía, sino que lo cursa
[+] [-] [ +/- ] [+] [-]
el administrativo, previo registro; vía normal o Hª Clínica
vía fax, depende de la urgencia del caso. Exploración [ + ] [ + ] Inespecífica [ - ] o [ -]o
Acompañar de nota al IMMMF (solo en Madrid) Inespecífica Inespecífica
• Abuso infantil probable: caso (D) (con menos de Pruebas comp. [ +/- ] [ +/- ] [+] [-] [- ]
72 h ver párrafo anterior). En el caso de que Resultado Bastante Bastante Bastante Muy Poco
hayan transcurrido más de 72 caso debemos seguro seguro seguro probable probable
1123 hacer también parte judicial si:
235
Algunos procesos que deben diferenciarse en ASI a los Trabajadores Sociales. Si el caso es una manipula-
ción evidente del menor por parte de sus padres, debe-
Lesiones dermatológicas: - Defectos de la línea media
mos hacer un parte de lesiones describiendo maltrato emo-
- Liquen esclerosante y simple - Rafe prominente
cional al menor.
- Dermatitis del pañal - Hiperpigmentación perianal
En los casos que el agresor sea un menor, no debemos olvi-
- Oxiuros Infecciones: dar, que es muy probablemente que él sea también vícti-
- Mala higiene - Vaginitis estreptocócica ma de maltrato de algún tipo y obtendremos los datos que
- Hematomas no debidos a abuso - Proctitis estreptocócica podamos sobre él para que pueda ser investigado por los
- Dermatitis seborreica y atópica - Verrugas perinatales Servicios Sociales.
- Dermatitis de contacto - Varicela
- Psoriasis - Candida Otras instituciones de utilidad
- Congestión venosa perianal
Lesiones accidentales: Fiscal de Menores (también hace guardias):. 91 493 12 05
Lesiones anales: - Caída en horcajadas CAVAS (Centro de Asistencia a Víctimas de Abuso Sexual): .
- Enfermedad de Crohn - Lesión penetrante 91 574 01 10.
- Colgajos cutáneos - Torniquete de pelo
- Estreñimiento crónico - Lesión por el cinturón de seguridad
- Prolapso rectal Bibliografía recomendada
Otros:
Alteraciones congénitas: - Enfermedad de Beçhet - Ann S Botash,MD. Pediatrics, child Sexual Abuse. eMedicine. Last
- Fusión de labios Updated: april, 2006.
- Hemangioma - Díaz Huertas JA, Gómez de Terreros I. Atención al Maltrato Infantil.
1996.
- Kiberly A. Workowski, MD, Stuart M. Berman, MD. Sexually Trans-
consulta (por ejem., “prurito en genitales”, “duerme mal”, mitted Diseases Treatment Guidelines, 2006. MMWR. August, 2006
etc.), exploración y juicio clínico sin entrar en supuestas - Sugar NF, Graham EA. Common gynecologic problems in prepube-
causas etiológicas de los síntomas. Siempre se notificará ral grils 2006; 27: 213-23.
1124
FÁRMACOS DE USO FRECUENTE

EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS
Fármacos de uso frecuente en Urgencias Pediátricas
N. De Lucas García, J. Guerrero Fernández
Advertencia. A continuación le exponemos una guía de los fármacos más empleados en las Urgencias Pediátricas. Esta lista no pretende
ser exhaustiva ni puede estar actualizada al día, por lo que en caso de duda, se recomienda la consulta de la ficha técnica del fármaco y la
literatura médica.
Principio activo Dosis Presentación Nombre comercial Efectos secundarios

Acetilcisteína Mucolítico VO Sol. 2% 100 mg/5 ml Fluimucil, Flumil Broncoespasmo en asmáticos (inhalación),
- Niños < 2 años: 100 mg/12 h, en Sol. 4% 200 mg/5 ml náuseas, vómitos, fiebre, cefaleas, tinnitus,
fibrosis quística 100-200 mg/12 h Sobres 100, 200 mg somnolencia, mareo, reacción anafilactoide
- 2-7 años: 100 mg/8 h, en fibrosis Comp. 200, 600 mg
quística: 200 mg/8 h
- Niños > 7 años: 200 mg/8 h ó
600 mg/24 h; en fibrosis quística
200-400 mg/8 h
- Adultos 200 mg/8 h, en fibrosis
quística se puede duplicar la dosis
Mucolítico INHAL. 300 mg/sesión,
1-2 sesiones al día x 5-10 días
…/…
1126
Acetilcisteína Mucolítico INST. ENDOBRONQ: 1-2 ml Amp. 10% 300 mg/ Flumil
de sol 10% a intervalos de 1 h, 3 ml
usualmente 3 ml/12-24 h
Antídoto VO Inicio 140 mg/kg seguido Vea presentaciones Fluimucil, Flumil
de 70 mg/kg/4h 17 dosis orales como mucolítico
Antídoto IV Inicio 150 mg/kg en 15 min Vial 2 g/10 ml (20%) Flumil Antídoto
seguido de 50 mg/kg en 4h y 100 mg/kg
en 16 h
Acetilsalicílico 900 mg equivalen a 500 de ácido acetil Sobre 1,8 g Inyesprin Comunes a otros AINE. Vea ácido acetil salicílico
de lisina salicílico. Vea ácido acetil salicílico Vial 900 mg
Aciclovir VO VHS o VVZ: 20 mg/kg/6 h 7-10 días. Susp. 400 mg/5 ml Zovirax forte, Erupción, trastornos gastrointestinales, aumento
Máximo: 4 g/día Comp. disp. 200, Virherpes forte de bilirrubina y enzimas hepáticas, aumento de la
800 mg Zovirax urea y creatinina, insuficiencia renal en infusión
venosa rápida, cefalea, astenia, fatiga,
hipersensibilidad
IV
- Encefalitis: 15-20 mg/kg/8 h 14-21 días Vial 250 mg Virherpes, Zovirax
- VHS o VVZ: igual pauta que VO
TOP DERM. Crema al 5%. 5 veces/día Crema 5% Virherpes tópico Sensación de quemazón, picor, eccema
5-10 días, no en mucosas crem 5%
Zovirax tópico crem 5%
Zovirax labial crem 5%
TOP OFT. 5 veces/día habitualmente Pomada 3% Zovirax oftálmico pom Irritación ocular, queratitis punctata superficial
10 días 3% reversible, conjuntivitis, hipersensibilidad …/…
1127
Ácido acetil - Anti-agregante: 3-10 mg/kg/día Comp. 100, 300 mg AAS, Adiro Comunes a otros AINE: gastropatía, diarrea,
salicílico cada 6-8 h elevación de las transaminasas, insuficiencia
- Kawasaki: 80-100 mg/kg/día en renal, retención hidrosalina, disminución de la
4 dosis durante 14 días. Después eficacia de los antihipertensivos, pielonefritis
4 mg/kg/día crónica, encefalopatía, tinnitus e hipoacusia,
alargamiento del tiempo de hemorragia,
Evite su empleo como antitérmico leucopenia, hipersensibilidad y erupción
y antiinflamatorio en niños por riesgo
de síndrome de Reye Comp. 500 mg AAS, Aspirina Más frecuente en ácido acetilsalicílico:
erupción, anemia, trombocitopenia y
prolongación del t. de protrombina
Ácido IV Amp. 4 g/10 ml Caproamín Fides Hipotensión, dolor abdominal, náuseas, diarrea,
aminocaproico - Epistaxis o extracción dental: rabdomiolisis, trombosis, tinnitus, cefalea,
50-100 mg/kg/6 h 5-7 días. congestión nasal, arritmias
- Hemorragia no dental: inicio
200 mg/kg seguido de 100 mg/kg/
6 h 3-7 días
Ácido fólico VO en déficit: Comp. 400 µg Zólico Hipersensibilidad, molestias gastrointestinales,
- < 1 año: 50 µg/día irritabilidad, disminuye la concentración
- 1-10 años inicial 1 mg/día, manteni- plasmática de vitamina B12 en tratamientos
miento 0,1-0,4 mg/día prolongados
- > 10 años: inicialmente 1 mg/día,
mantenimiento 0,5 mg/día Comp. 5 mg Acfol
…/…
1128
Ácido VO 15-25 mg/kg/6-8 h durante 2-8 días Comp. 500 mg Amchafibrin Hipotensión en infusión IV rápida, dolor
tranexámico abdominal, náuseas, diarrea, rabdomiolisis,
IV 10-15 mg/kg/8 h Amp. 500 mg/5 ml trombosis, tinnitus, cefalea, arritmias,
hemorragia, alteración en visión de colores
Ácido valproico VO inicio 10-15 mg/kg/día cada 8 h. Sol. 200mg/ml Depakine Somnolencia, cansancio, irritabilidad, inquietud
Aumente 30 mg/kg/día cada 8-12 h, Comp. 200, 500 mg durante el sueño, hiperactividad, ataxia y
máx. 2,5 g/día según niveles temblor, náuseas, vómitos, pesadez, alopecia
transitoria, edema, trombocitopenia e inhibición
VO toma única diaria en casos bien Comp. 300, 500 mg Depakine crono de la agregación plaquetaria, alteración hepática
controlados (cada 12-24 h) y pancreatitis
IV dosis total diaria IV equivale a la do- Vial 400 mg Depakine
sis VO diaria pero fraccionada cada 6 h
Adenosina IV rápido. Inicio 0,05-0,1 mg/kg rápido, Vial 2 ml/6 mg Adenocor Enrojecimiento facial, disnea, opresión torácica,
máximo 6 mg. Segunda dosis broncoespasmo, náuseas, cefalea, mareo,
0,1-0,2 mg/kg, máx.12 mg/dosis; sofoco, arritmias en el momento de la
se puede administrar una tercera conversión
0,2-0,25 mg/kg, máx.12 mg/dosis
Adrenalina IV o IO Amp. 1 mg/ml Adrenalina Braun, Ansiedad, temblor, taquicardia, cefalea,
1:1.000 - RCP: siga pauta de algoritmos de Adrenalina level extremidades frías, hiperglucemia, arritmias,
RCP en vigor; 0,01 mg/kg/dosis (mín. hemorragia cerebral, edema pulmonar,
0,1 mg, máx. 5 mg). Tras dilución 1/10 precipitación de angor, IAM, infarto
en agua destilada (1 ml + 9 ml): 0,1 ml/ mesentérico y vasoconstricción intensa
kg/dosis (mínimo 1 ml, máximo 5 ml), generalizada. La administración de dosis SC
cada 3-5 minutos si precisa o IM puede producir necrosis local
…/…
1129
Adrenalina - Perfusión: 0,1-2 µg/kg/min. Por ej. de
1:1.000 perfusión: diluya hasta 50 ml de SG5%
o SSF tantos mg de adrenalina como
resulten de multiplicar 0,3 por los kg
que pese el niño. De la dilución
resultante 1 cc/h = 0,1 µg/kg/min
RCP O.T. Siga pauta de algoritmos de
RCP en vigor; 0,01 mg/kg/dosis (min.
0,1 mg, máx. 5 mg). Se puede
completar con 2-3 ml de SSF
SC, 0,01 mg/kg, máximo 0,3 ml/dosis
NEBULIZADA:
- En Crup: con flujo de O2 de 4-6 /min,
diversas pautas: a) 0,5 mg/kg, máx.
5 ml, b) 4 mg o c) 1 mg + 4 ml de SSF
repita cada 4 horas según necesidad
- En bronquiolitis: 0,1 ml/kg/dosis,
máx. 1 ml. Diluya con SSF hasta 4 cc y
administre con flujo de O2 a 6-10 l/min
Almagato VO, 0,25-0,5 ml/kg/3-6 h máx.15 ml o Susp. 1g/7,5 ml Almax Depleción de fosfatos y calcio, diarrea,
1 hora tras las comidas y antes del Comp. 500 mg estreñimiento; en insuficiencia renal:
sueño Pastillas mastic. 1 g. acumulación de aluminio e hipermagnesemia
Sobres 1,5 g …/…
1130
Alopurinol VO. En menores de 10 años 10-20 mg/ Comp. 100, 300 mg Zyloric Erupción a veces con fiebre, intolerancia
kg/día en 2-3 dosis, máx. 400 mg/día gastrointestinal, mareo, hipertensión, toxicidad
hepática, alopecia, leucopenia, vasculitis,
nefritis, toxicidad medular
Amikacina IV Vial 500 mg/2 ml Biclin Toxicidad acústica, nefrotoxicidad, bloqueo
- RN < 7 días y < 2 kg: 7,5 mg/kg/ neuromuscular, hipersensibilidad, discrasias
18-24 h; RN < 7 días y >2 kg: 10 mg/ sanguíneas, hipomagnesemia con el tratamiento
kg/12 h; RN > 7 días y < 2 kg: 7,5 mg/ prolongado
kg/12 h; RN > 7 días y 2 kg: 10 mg/
kg/8 h
- Lactantes y niños: 15-22,5 mg/kg/día
en 3 dosis
Amiodarona VO inicio 10-15 mg/kg/día en 1 ó 2 Comp. 200 mg Trangorex Depósitos microcorneales, fototoxicidad,
dosis durante 4-14 días o hasta control alteración de la coloración de la piel, disfunción
de arritmia; reduzca si es eficaz hasta tiroidea, fibrosis intersticial pulmonar, debilidad
2,5 mg/kg/día muscular, discrasias sanguíneas, alteración
hepática, bradicardia precipitación de ICC,
IV bolo 5 mg/kg en 10-20 ml de SG5% Amp. 150 mg/3 ml arritmias
en 3-5 min, repetible con intervalo
mínimo de 15 min. hasta máx. 15 mg/
kg/día. Mantenimiento 5-15 µg/kg/min
(10-15 mg/kg/día), máx. 1,2 g/día
Amoxicilina VO 40-80 mg/kg/día cada 8 h, máx. Gotas 100 mg/ml Clamoxyl gotas Común a otros derivados de la penicilina:
3 g/día reacciones de hipersensibilidad inmediata,
Susp. 125 mg/5 ml Ardine acelerada y tardía, shock anafiláctico, …/…
1131
Amoxicilina Susp. 250 mg/5 ml Clamoxyl/Hosboral erupciones no alérgicas, trastornos
gastrointestinales (incluida la sobreinfección por
Sobr. 125, 250, Clamoxyl/Ardine/ C. difficile), hepatopatía, anemia, neutropenia,
500, 1.000 mg Eupen alteración de la función plaquetaria,
hipopotasemia, nefritis intersticial, encefalopatía
Comp. y caps. 500, Clamoxyl/Ardine
750, 1.000 mg
Amoxicilina- VO concentración 100: 12,5 (en Susp. 100: 12,5 mg Augmentine susp. Similares a otros derivados de la penicilina. Vea
clavulánico resistencias a neumococo) pedi amoxicilina
80 mg/kg/día cada 8 h; máximo 1,5-
3 g/día Mayor frecuencia de hepatopatía y sintomato-
logía gastrointestinal que con amoxicilina sola
VO Concentraciones habituales Susp. 125: 31,2 mg Clavumox-susp
40 mg/kg/día cada 8 h; máx. 3 g/día
Sobr. 500: 125 mg y Augmentine
875: 125 m g
Comp. 500: 125 mg
y 875: 125 mg
IV lento Iny. 500: 50 mg,
- RN: 100 mg/kg/día en 2 dosis 1 g: 200 mg
- Lactantes < 3 meses: 100-150 mg/ y 2 g: 200 mg
kg/día en 3 dosis
- > 3 meses: 100-200 mg/ kg/día en 4
dosis, máx.12 g/ día sin sobrepasar
200 mg de clavulánico/dosis ni
1.200 mg/día
1132
Ampicilina IV o IM Vial 250 mg/2 ml, Gobemicina Similares a otros derivados de la penicilina.
- RN < 7 días: 50 mg/kg/12 h, > 7 días 500 mg/4 ml y 1 g/4 ml Vea amoxicilina
50 mg/kg/8 h, meningitis 75-100 mg/
kg/6 h
- Mayores: 100-200 mg/kg/día cada 6 h
Meningitis: 200-400 mg/kg/día cada
6 h, máx. 3 g/día
Atenolol VO. Poca experiencia. 1-1,2 mg/kg/ Comp. 50, 100 mg Blokium, Tanser, ICC, angor, broncoespasmo, bradicardia,
día, máx. 100 mg/día Tenormin hipotensión, mareo, depresión, trastornos del
sueño, astenia, dislipemia, trastornos gastroin-
testinales, Raynaud, arritmias, broncoespasmo,
retención urinaria, hipoglucemia, hiperpotasemia.
Menos vasoespasmo, efectos de SNC,
hipoglucemia y broncoespasmo que otros beta-
bloqueantes. Su Vm aumenta en insuficiencia renal
ATP IV rápido 0,3 mg/kg; repetir dosis si Vial 100 mg/10 ml Atepodin Enrojecimiento facial, disnea, opresión torácica,
es preciso cada 5-10 min, aumentando broncoespasmo, náuseas, mareo, sofoco,
hasta dosis 1 mg/kg, máx.12 mg, arritmias
máx. acumulado 30 mg
Atracurio IV Amp. 25, 50 mg Besilato Atracurio Hipotensión, broncoespasmo, edema
- Bolo inicial: 0,3-0,6 mg/kg Inibs, Tracrium angioneurótico
- Mantenimiento en bolos:
0,1-0,2 mg/kg/20-45 min
- Perfusión tras bolo:
0,3-0,6 mg/kg/h (5-9 µg/kg/min)
1133 …/…
Atropina IV o IT o IO Iny. 1 mg/ml Atropina Braun Sequedad oral, cicloplejia, midriasis, glaucoma
0,02 mg/kg/dosis ,mín. 0,1mg, de ángulo cerrado, rubefacción, sequedad
máx. 1 mg cutánea, taquicardia, arritmias, hipertermia,
náuseas, vómitos, estreñimiento, dificultad para
la micción, alucinaciones
Azatioprina VO o IV Comp. 50 mg Imurel Depresión medular, intolerancia gastrointestinal,
- Inicio: 0,5-5 mg/kg/ 24 h Vial 50 mg hepatotoxicidad, erupción cutánea, atrofia
- Mantenimiento: 1-3 mg/kg/24 h muscular, pancreatitis, neumonitis
Azidotimidina VO Sol. 50 mg/5 ml Retrovir Anemia, neutropenia y leucopenia, náuseas,
AZT Zidovudina - Prematuros< 15 días: 1,5 mg/kg/12 h: Caps. 100 mg vómitos, dolor abdominal, cefalea, erupción,
> 15 días 2 mg/kg/8 h Caps. 250 mg fiebre, mialgias, insomnio, acidosis láctica y
- RN a término: 2 mg/kg/6 h Comp. recub 300 mg hepatopatía
- Lactantes y niños: 360-480 mg/m2/
día en 3-4 dosis
IV Vial 200 mg/20 ml
- RN a término: 1,5 mg/kg/6 h
- Lactantes y niños: 80-160 mg/m2/6 h,
máx. 200 mg/6 h
Azitromicina VO 10-20 mg/kg/24 h (3-5 días), máx. Jar. 200 mg/5 ml Goxil/Vinzam/ Vea eritromicina
500 mg/día Sobr. 150, 200, 250, Zentavion/Zitromax
500, 1.000 mg
Cáps. 250 mg,
Comp. 500 mg
Aztreonam IV o IM Vial 500, 1.000 mg Azactam Náuseas, vómitos, diarrea, dolor cólico, úlceras
- Neonatos < 7 días < 2 kg 30 mg/kg/ bucales, trastornos del gusto, ictericia,
12 h; > 2 kg 30 mg/kg/8 h; hepatitis, colitis pseudomembranosa, urticaria,
…/…
1134
> 7 días < 2 kg 30 mg/kg/8 h; erupción, discrasias sanguíneas, escasa
> 2 kg: 30 mg/kg/6 h hipersensibilidad cruzada con otros beta-
- Lactantes y niños: 30 mg/kg/6 h lactámicos e hipersensibilidad inmediata
- Fibrosis quística: 50 mg/kg/6-8 h,
máx. 8 g/día
Azul de metileno IV. Como antídoto: 1-2 mg/kg en Sellos 100 mg Azul de metileno Náuseas, vómitos, dolor abdominal y torácico,
perfusión lenta. Puede repetirse en 1 h, Amp. 1% 10 ml cefalea, disnea, confusión mental, HTA,
máx. 7 mg/kg necrosis severa en caso de extravasación,
VO. En déficit de NADPH metahemo- hemolisis en pacientes con déficit de G-6-P-
globín reductasa: 1-1,5 mg/kg/día, deshidrogenasa
(máx. 300 mg/día) junto con 5-8
mg/kg/día de ác. ascórbico VO
Baclofeno VO Comp. 10, 25 mg Lioresal Sedación, mareo, náuseas, vómitos, diarrea,
- De 2-7 años: inicio de 10-15 mg/día Amp. 0,05 mg/1 ml cefalea, disforia, hipotensión
en 3 dosis; aumentar de 5-15 mg/día Amp. 10 mg/5 ml
cada 3 días; máx. 40 mg/día Amp. 10 mg/20 ml
- En ≥ 8 años: igual pauta con dosis
máx. 60 mg/día
Beclometasona INHALADA. Ajustar según gravedad, 50 y 250 µg/puls Beclo Asma-aéros - Inhalada. Candidiasis orofaríngea y disfonía,
empleando la dosis mínima eficaz menos frecuente con uso de cámaras
repartida en 3-4 dosis diarias espaciadoras
- 6-12 años 100-800 µg/día - Tópica anal. Estrías y atrofia cutánea
- ≥ 12 años: igual que adultos - Tópica dérmica. Frecuentes: atrofia cutánea,
V.R. enema monodosis 1 mg/75 ml Becloenema estrías, dilataciones vasculares, hipo-
TÓPICA dérmica: 1 aplic./día en capa Ungüento 0,025% pigmentación, foliculitis, acné, etc.
fina sobre zona afecta Pomada 0,025% Menaderm Simple - Dosis mantenidas: vea Deflazacort
Loción 0,025% …/…
1135
Bicarbonato IV o IO Sol. 1M 8,4% Venofusin Altas dosis o en insuficiencia renal:
sódico - PCR o hipercalemia: 1 mEq/kg diluido (1 mmol = 1 cc) hipopotasemia, edema, alcalosis metabólica o
al medio. Se puede repetir a los 10 min hipernatremia a dosis altas, trastornos
- Acidosis metabólica: mEq=0,3 x kg x Sol. 1/6M 1,4% Bicarbonato Sódico gastrointestinales
EB (1 mmol = 6 cc) Mein
Biperideno VO o IV 0,04-0,1 mg/kg/dosis, máx. Comp. 2 mg Akineton Sequedad de boca, trastornos
2,5 mg. Se puede repetir a los 30 min Comp. 4 mg (Retard) gastrointestinales, mareo, visión borrosa,
hasta 2 dosis taquicardia, alucinaciones, hipersensibilidad
Amp. 5 mg
Bretilio IV. Dosis inicial 5 mg/kg seguida de Amp. 50 mg/ml Bretilate Hipotensión ortostática, náuseas, vómitos con
10 mg/kg cada 15-30 min, máx. total infusión IV rápida
30 mg/kg
Bromazepam VO. 0,1-0,3 mg/kg/día en 2-3 dosis, Caps. 1,5 mg; 3 mg; Lexatin Comunes a otras benzodiazepinas: disminución
máx.10 mg/día 6 mg del nivel de conciencia, coordinación motora y
capacidad de atención, hipotensión, taquicardia
e hipertensión, depresión respiratoria vía IV,
síndrome de retirada (insomnio, agitación,
temblor, disforia). Menor relajación muscular y
somnolencia diurna que otras benzodiazepinas
Bromuro de NEBULIZADO Amp. 250 y 500 µg Atrovent Sequedad de boca, cefalea, nerviosismo,
ipratropio - Neonatos: 25 µg/kg/8 h retención urinaria, estreñimiento, palpitaciones,
- Lactantes y niños: 125-500 µg/6-8 h arritmias, broncoespasmo asociado a la
inhalación, empeoramiento de glaucoma de
ángulo estrecho
.../...
1136
Bromuro de INHALADO. Alternativa en > 3 años: Aeros. 20 µg/puls ángulo estrecho
ipratropio 1-2 inhal. (20-40 µg) o 1 inhaleta Cáps. Inhal = inhaleta
(40 µg)/4-8 h, máx. 240 µg (12 inhal.) 40 µg
o 320 µg (8 inhaletas)/día
Budesonida NEBULIZADA Susp. nebulización Pulmicort Locales: candidiasis orofaríngea y disfonía (los
- Laringitis: dosis única 2 mg en SSF 0,25 mg/ml (2 ml) y más frecuentes); se reducen significativamente
hasta 3 cc, administre con flujo de O2 0,5 mg/ml (2 ml) mediante el uso de cámaras espaciadoras. Si
de 4-6 L/min uso prolongado, vea efectos secundarios
- Broncoespasmo: inicio 0,50-1 mg/ comunes a otros corticoides en “Deflazacort”
12 h, mantenimiento 0,25-0,5 mg/12 h.
Diluya con SSF hasta 3 cc y
administre con O2 6-10 L/min
INHALADA: 100-800 µg/día en Aeros. 100 µg,
2-4 dosis 200 µg/puls
INHALADA TURBUHALER en > 6 años: Turbuhaler 100, 200
200-800 µg/día en 2 dosis y 400 µg/dosis
Butilescopola- IV, IM, VO, SC, VR Vial 20 mg/1 ml Buscapina Espasmolítico anticolinérgico, con posibles
mina bromuro 0,5 mg/kg/6-12 h (máx. 20 mg/dosis; Comp. 10 mg efectos sobre SNC.
niños máx. 5 mg/dosis) Supo. 10 mg Absorción oral irregular y escasa
Cafeína - Inicio: 10-20 mg/kg/24 h de cafeína Amp. 20 mg/1 ml Cafeína Citrato Estimulación excesiva del SNC (nerviosismo,
citrato VO o IV o IM (equiv. a irritabilidad, insomnio, convulsiones o arritmias)
5-10 mg/kg de cafeína base) e HTA. Vía IV hipotensión ortostática,
- Mantenimiento: 5-10 mg/kg/24 h insomnio, alteraciones de la acomodación
VO de cafeína citrato (2,5-5 mg/kg/
día de cafeína base), ajuste según
1137 niveles y respuesta .../...
Calcitriol Hipo Ca en IRC sin HD:
++ Caps. 0,25 y 0,5 µg Rocaltrol Sobredosis de vitamina D: (cefalea, vértigo,
- < 3 años: 0,01-0,015 µg/kg/día VO somnolencia, anorexia, náuseas, vómitos,
- > 3 años: 0,25 µg/día VO diarrea, poliuria, polidipsia, sudoración,
Máx. 0,5 µg/día hipercalcemia, hipercalciuria, hipotensión,
arritmias, irritabilidad, dolor óseo, hipertensión,
Hipo Ca++ en IRC con HD: Amp. 1 y 2 µg Calcijex extrasístoles, prurito, conjuntivitis, fotofobia,
IV: 0,01-0,05 µg/kg 3 veces/semana hipercolesterolemia y calcificaciones
VO: 0,25-2 µg/día
Hipoparatiroidismo/
pseudohipoparatiroidismo:
VO: < 1 año: 0,04-0,08 µg/kg/día
1-5 años: 0,25-0,75 µg/día
> 6 años: 0,5-2 µg/día
Calcio Carbonato VO, 200-300 mg/kg/día Com.mastic. 1,5 g Cimascal/Densical Bradicardia, síncope si infusión IV rápida,
(eq 600 mg Ca) arritmia, vasodilatación, hipercalcemia, náuseas,
Cloruro cálcico vómitos, estreñimiento, necrosis tisular si
- Hipocalcemia severa: 10-20 mg/kg/ Amp 10% (183 mg Cloruro cálcico extravasación, debilidad muscular
dosis lento (0,1-0,2 ml/kg); repita si Ca/10 ml) Braun
precisa cada 4-6 h
- Parada cardiaca, arritmias: 10-20 mg/
kg (0,1-0,2 ml/kg), máx. 500 mg (5 ml);
repita si precia a los 10 min
…/…
1138
Calcio Gluconato IV. Hipocalcemia severa: Amp. 10% (92 mg Suplecal
0,5-1 mEq/kg lento; mantenimiento Ca/10ml). 1 ml=
2-4 mg de Ca elemento/kg/h 0,45 mEq.
Amp. 100 UI/1 ml, Calsynar
50 UI/2ml
Canreonato de IV Amp. 200 mg/10ml Soludactone Vea espironolactona y diuréticos ahorradores de
potasio 2,5-5 mg/kg/día, máx.10 mg/kg/día potasio. Irritación local
Captoprilo VO Comp. 25 mg, 50 mg Capotén Tos, hipotensión, estomatitis, parestesias,
- Prematuros: 0,01 mg/kg/8-12 h y 100 mg erupción, cefalea, edema angioneurótico,
- Neonatal: 0,1-0,4 mg/kg/día en hiperpotasemia, fracaso renal, fiebre,
3-4 dosis artralgias, neutropenia, trombopenia, anemia,
- Lact. y niños: 0,5-1 mg/kg/día en 3 pancitopenia, eosinofilia, pancreatitis, ANA(+),
dosis, máx. 6 mg/kg/día reacción penfigoide o liquenoide
Carbamacepina VO Comp. 200, 400 mg Tegretol Mareo, sedación, nistagmus, ataxia, diplopia,
- < 6 años: inicio 10-20 mg/kg/día; vértigo, trastornos del habla, náuseas, vómitos,
aumente progresivamente cada hiponatremia, neuropatía periférica, dermatitis
semana hasta respuesta y niveles exfoliativa, ictericia, hiperplasia linfática,
terapéuticos; mantenimiento divida pseudolinfoma, opacidad del cristalino,
en 3-4 dosis/día; máx. 35 mg/kg/día anemia aplásica, trombocitopenia y
- 6-12 años: inicio 10 mg/kg/día en pancitopenia
1-2 tomas; aumente gradualmente
hasta dosis de mantenimiento:
10-30 mg/kg/día en 2-3 tomas,
máx.1.000 mg/día, según niveles …/…
1139
Cefaclor VO Susp. 125 mg/5 ml Ceclor/ Común a otras cefalosporinas: reacción cruzada
20-40 mg/kg/día en 3 dosis, Susp. 250 mg/5 ml Cefaclor gen de hipersensibilidad en antecedentes de
máx. 2 g/día hipersensibilidad a penicilinas, enfermedad del
Cáps. 250, 500 mg Ceclor suero, elevación de urea y creatinina,
Comp. 750 mg retard trombopenia, leucopenia, trombocitosis,
linfocitosis, eosinofilia, Coombs positivo,
sobreinfecciones, colitis pseudomembranosa,
hepatopatía, encefalopatía, náuseas, vómitos y
diarrea, necrolisis epidérmica tóxica y síndrome
de Stevens-Johnson
Cefadroxilo VO. 30 mg/kg/día cada 12 h, máx. Susp. 250 mg/5 ml Duracef Vea cefaclor
2 g/día Cáps. 500 mg
Cefalexina VO. 25-100 mg/kg/día cada 6 h, Susp. 250 mg/5 ml Sulquipen Vea cefaclor
máx. 4 g/día Cáps. 500 mg
Cefazolina IM o IV Vial 1 g Cefazolina G.E.S/ Vea cefaclor
- Neonat.: 40-60 mg/kg/día en 2-3 dosis Cefazolina Genfarma/
- Lact. y niños: 50-100 mg/kg/día cada Vial 1 g y 2g Cefazolina Normon
8 h, máx. 6 g/día
Cefepima IM o IV Vial 500 mg/5 ml y Maxipime Vea cefaclor
- > 2 meses: 50 mg/kg/12 h 1 g/10 ml
- Niños neutropénicos con fiebre:
50 mg/kg/8 h x 7-10 días
1140 …/…
Cefixima VO Susp. 100 mg/5 ml Denvar/Necopen Vea cefaclor
- 8 mg/kg/día en 1-2 dosis, (0,5 ml/kg/día)
máx. 400 mg/día Sobr. 100, 200 mg
- Tratamiento de ITU: el 1er día 8 mg/kg/ Comp. 200, 400 mg
12 h; siga con 8 mg/kg/24 h, máx.
800 mg/día x 13 días
Cefonicida IM o IV >1 a: 50 mg/kg/24 h, IM vial 500 mg y 1 g Monocid Vea cefaclor
máx. 1-2 g/24 h IV vial 500 mg y 1 g
Cefotaxima IV o IM Vial IV 500 mg, 1 y 2 g Claforan Vea cefaclor
- Neonat.: < 7 días 100 mg/kg/día cada Iny. IV 250 mg
12 h; > 7 días 150 mg/kg/día cada 8 h Vial IM 1 g
- Lactant > 1 m y niños: 100 mg/kg/día
(meningitis 200 mg/kg/día) cada 6-8 h,
máx. 12 g/día
- En meningitis neumocócica: 300 mg/
kg/día cada 8 h, máx. 12 g/día
Cefoxitina IM o IV Vial IM 1 g Cefoxitina Normon Vea cefaclor
- Neonato: 90 mg/kg/día cada 8 h Vial IV 1 g
- Niños: 80-160 mg/kg/día cada 6 h,
máx. 12 g/día
Ceftazidima IV o IM Vial 1g/10 ml y 2 g Cefatzidima Normon Vea cefaclor
- Neonato ≤ 7 días: 50 mg/kg/ 12 h.
- Neonato > 7 días, lact. y niños: 50 mg/
kg/8 h, máx. 6 g/día …/…
1141
Ceftrixona IV o IM Vial IV 250, 500 mg, Rocefalin Vea cefaclor. Con dosis altas, formación de
- Neonatos < 2 kg o > 2 kg <= 7 días: 1, 2 g barro biliar por cristales de ceftriaxona cálcica
50 mg/kg/24 h dosis única diaria; Vial IM 250, 500 mg,
> 2 kg y 7 días: 75 mg/kg/24 h 1g
- Niños: 50-75 mg/kg/día cada 12-24 h
- Meningitis: 100 mg/kg/día IV cada
12-24 h, máx. 4 g/día
Cefuroxima VO Susp. 125 mg/5 ml Nivador/Zinnat Vea cefaclor
axetilo - 20-30 mg/kg/día cada 12 h Susp. 250 mg/5 ml
(máx. 500 mg) Comp. y sobr. 125,
250, 500 mg
Cetirizina VO en mayores de 1 año Gotas 10 mg/1 ml Zyrtec/Alerlisin Sedación, incremento de peso, cefalea,
- 1-2 años: 2,5 mg/24 h Sol. 5 mg/5 ml náuseas, vómitos, depresión, trastornos
- 2-6 años: < 20 kg: 2,5 mg/24 h; Comp. 10 mg menstruales, oliguria, alargamiento del QT con
> 20 kg: 5 mg/24 h riesgo de arritmias ventriculares severas
- 6-12 años: < 30 kg: 5 mg/24 h;
> 30 kg: 10 mg/24 h, máx. 20 mg/día
Cianocoba- IM 50-100 µg/día x 2 sem. (dosis total Amp. 1 mg/1 ml Cromatonbic B12 Hiperuricemia severa, fracaso renal agudo.Vía
lamina 1-1,5 mg); luego 100 µg/2-4 sem. parenteral: diarrea, reacciones alérgicas,
trombosis periférica, hipopotasemia
Ciclosporina - Trasplante de órganos: Cáps. 25 mg, 50 mg Sandimmun Neoral Nefrotoxicidad, hiperuricemia, hiperpotasemia,
* IV 5-6 mg/kg 4-12 h antes del y 100 mg hipomagnesemia, trastornos gastrointestinales,
trasplante; mantenim. 3-10 mg/kg/día Sol 10% hepatotoxicidad, hirsutismo, erupción,
cada 8-24 h (renal 9 mg/kg/día, angioedema, temblor, hipertrofia gingival,
hepático 8 mg/kg/día, cardiaco …/…
1142
Ciclosporina 7 mg/kg/día); ajuste según niveles Amp. 50 mg/1 ml y Sandimmun alteración de la presión sanguínea, toxicidad
y pase a VO en cuanto sea posible 250 mg/5 ml medular, leucemias y linfomas secundarios
*VO 14-18 mg/kg/dosis 4-12 h
antes del trasplante; mantenimiento
3-10 mg/kg/día en 1-2 dosis.
- Síndrome nefrótico: 3 mg/kg/día
VO cada 12 h
Cimetidina VO o IV Comp. recub. 200 mg, Tagamet Alteración del ritmo intestinal, mareo, confusión,
- Neonat: 5-10 mg/kg/día en 2-4 dosis 400 mg y 800 mg cefalea, estreñimiento y náuseas, hepatopatía,
- Lactantes: 10-20 mg/kg/día en 2-4 reacción anafiláctica, trombocitopenia,
dosis Amp. 200 mg/2 ml leucopenia, pancitopenia, alopecia, dolor
- Niños >1 a: 20-40 mg/kg/día en 4 dosis muscular, bradicardia, bloqueo A-V, nefritis
intersticial, pancreatitis aguda, ginecomastia
Ciprofloxacino Restrinja uso en niños y adolescentes Sobres 250 y 500 mg Baycip Puede afectar al cartílago de crecimiento óseo.
en crecimiento a infecciones graves sin Comp. 250, 500 y Trastornos gastrointestinales (náuseas, vómitos,
alternativa terapéutica aceptable. 750 mg diarrea, dispepsia, dolor abdominal, colitis
- En general: VO 10-15 mg/kg/12 h, Susp. 500 mg/5 ml pseudomembranosa), aumento de enzimas
máx. 1,5 g/día. IV 5-7,5 mg/kg/12 h, Sol. IV 0,2% (200 mg/ hepáticas y de bilirrubina, mareo, cefalea,
máx. 0,8 g/día 100 ml) confusión, convulsiones, hipersensibilidad,
- Fibrosis quística. VO 40 mg/kg/día mialgias, dolor articular, astenia, alargamiento
cada 12 h, máx. 2 g/día. IV 30 mg/kg/ del QT y arritmias, cristaluria, tendinitis
día cada 8-12 h, máx. 1,2 g/día
- Carbunco. Profilaxis 10-15 mg/kg/
12 h VO máx. 1 g/día. Tratamiento
10-15 mg/kg/12 h IV máx.1 g/día
pasando a 10-15 mg/kg/12 h VO en
cuanto sea posible …/…
1143
Cisatracurio IV Amp. 5 mg/2,5 ml, Nimbex Bradicardia, erupción, hipotensión,
- Bolo 0,1 mg/kg en 5-10 seg; 10 mg/5 ml y 20 mg/ broncoespasmo, miopatía en uso prolongado
mantenimiento 0,03 mg/kg en < 2 años 10 ml
y 0,02 mg/kg en > 2 años según
necesidades Vial 150 mg/30 ml Nimbex Forte
- Infusión: 3 µg/kg/min iniciales
seguidos de 1-2 µg/kg/min
Claritromicina VO Jar. 125 mg/5 ml Bremon/Klacid/ Vea eritromicina
- Otitis media aguda: 15 mg/kg/día, (0,6 ml/kg/día) Kofron
máx. 1 g/día, cada 12 h 7-14 días Jar. 250 mg/5ml
- Profilaxis endocarditis bacteriana: (0,3 ml/kg/día)
15 mg/kg 1 h antes del procedimiento Comp. y sobr. 250,
- Profilaxis de MAC en niños con 500 mg
infección VIH: 15 mg/kg/día cada
12 h, máx. 1 g/día, en combinación Comp. 500 mg uni/día Bremon/Klacid/
con etambutol (cada 24 h) Kofron uni/día
Cleboprida VO 20 µg/kg/día cada 8 h Gotas 62,5 µ/ml Cleboril Somnolencia, sedación, diarrea, síntomas
Sol. 0,5mg/5 ml extrapiramidales, metahemoglobinemia en
(0,2ml/kg/día) recién nacidos, hiperprolactinemia y
Comp. 0,5 mg disquinesias tardías
Clindamicina VO 3,5-7,5 mg/kg/6-8 h, Cáps. 150 y 300 mg Dalacin Diarrea, náuseas, vómitos, colitis
máx. 1,8 g/día pseudomembranosa, erupción, leucopenia,
eosinofilia, hepatotoxicidad, bloqueo
neuromuscular
…/…
1144
Clindamicina IV o IM Amp. 300 mg/2 ml y Dalacin
- Neonatos ≤ 7 días y ≤ 2 kg: 5 mg/ 600 mg/4 ml
kg/12 h; ≤ 7 días y > 2 kg: 5 mg/kg/
8 h; > 7 días y < 2 kg: 5 mg/kg/8-12 h;
> 7 días y > 2 kg: 5 mg/ kg/6-8 h
- Lactantes y niños: 5-10 mg/kg/6-8 h,
máx. 3 g
Clonazepam VO o IV Comp. 0,5 y 2 mg Rivotril Vea bromazepam
- Niños <10 a ó 30 kg inicio 10-30 µg/ Gotas 2,5 mg/ml
kg/día en 2-3 dosis; aumente 25-50 µg/
día cada 3 días hasta control de crisis;
mantenim. 50-250 µg/kg/día en 3
dosis, máx. 250 µg/kg/día Amp. 1 mg/ml
- Niños > 10 a ó 30 kg inicio 1 mg/
noche, 4 noches; aumente cada 2-4
sem. hasta 4-8 mg/día en varias
tomas
Clonidina VO o IV Comp. 0,15 mg Catapresan Sequedad de boca, letargia, mareo, sedación,
- HTA: inicio 5-10 µg/kg/día VO depresión, retención de líquidos, bradicardia,
cada 8-12 h; si es preciso aumente a hipotensión, estreñimiento, ginecomastia,
razón de 5 µg/kg/día cada 6 h, máx. fenómeno de Raynaud, disminución de líbido,
0,9 mg/día. En crisis hipertensivas, IV Amp. 0,15 mg/ 1 ml Catapress impotencia, erupción, prurito, urticaria,
lento máximo 0,15-0,30 mg repetible alopecia, debilidad muscular, síndrome de
según respuesta a las 3-7 h, máx. retirada
0,75 mg/24 h …/…
1145
Clonidina - Autismo, déficit de atención y S. de
Gilles de la Tourette inicio 0,05 mg/día
VO, aumente en 0,05 mg/día cada 7
días hasta 3-5 µg/kg/día, máx. 0,3-
0,4 mg/día
Cloperastina VO Grag. 10 mg Flutox/Sekisan Efectos anticolinérgicos (retención urinaria,
- < 2 años: 2,5 mg/8 h Jarabe 17,7 mg/5 ml sequedad de boca, visión borrosa y trastornos
- 2-6 años: 5 mg/8 h gastrointestinales), sedación, cefalea y
- 6-12 años: 10 mg/8 h disfunción psicomotora, erupción,
fotosensibilización, hipotensión, tinnitus,
vómitos, diarrea, estimulación paradójica,
anemia hemolítica
Clorazepato VO. 0,2-2 mg/kg/día cada 8-24 h; Sobr. 2,5 mg Tranxilium Vea bromazepam
dipotásico máx. 45 mg/día Caps. y comp. 5, 10,
15, 50 mg
Cloranfenicol VO Cáps. 250 mg Chloromycetin Náuseas, vómitos, diarrea, neuritis periférica,
- < 7 días ó < 2 kg: 25 mg/kg/24 h. neuritis óptica, eritema multiforme, anemia,
Resto RN: 25 mg/kg/12 h leucopenia y trombopenia, aplasia, síndrome
- Lactantes y niños: 50-75 mg/kg/día gris en neonatos
cada 6 h (en meningitis 100 mg/kg/día),
máx. 4 g/día
Clordiacepóxido VO. En > 6 años: 3-5 mg/kg/8 h Grag. 5, 10 y 25 mg Huberplex Vea bromazepam. Se han descrito anemias
aplásicas y hemolíticas, púrpura y LES
…/…
1146
Cloroquina VO Comp. 150 mg base Resochin Náuseas, vómitos, diarrea,psicosis, cefalea,
- Profilaxis malaria 5 mg base/kg/dosis (250 mg sal) mareo, vértigo, tinnitus, nistagmo, sordera,
semanal 1-2 sem. antes, durante y 6 convulsiones, ataxia, parálisis muscular
sem. tras viaje, máx. 300 mg base/sem. extraocular, hiporreflexia, visión borrosa,
- Tratamiento malaria: inicio 10 mg base/ maculopatía pigmentaria, opacidades
kg, máx. 600 mg; luego 5 mg base/kg corneales, alopecia, prurito, trastornos de la
a las 6, 24 y 48 h siguientes, pigmentación, erupción cutánea, discrasias
máx. 300 mg hemáticas y alteraciones ECG
- Artritis reumatoide, lupus: 3,5-4 mg/
kg/24 h
Clorpromazina VO, IV o IM > 6 meses: Comp. 25 y 100 mg Largactil Somnolencia,síntomas anticolinérgicos,
- Náuseas: 0,5-1 mg/kg/6-8 h Gotas 40 mg/ml síntomas extrapiramidales, hipotensión,
- Sedación o alteración del comporta- Amp. 25 mg/5 ml alteraciones cardiacas, ictericia, leucopenia,
miento: 2,5-6 mg/kg/día en 3-4 dosis fotodermatitis, urticaria, erupción, prurito,
si IM o IV y en 4-6 si VO angioedema, insomnio, mareo, íleo paralítico,
agranulocitosis, discinesia tardía, síndrome
neuroléptico maligno, déficit de ácido fólico,
hiperprolactinemia, amenorrea, retinopatía
pigmentaria, depresión y convulsiones
Cloxacilina VO o IV 50-100 mg/kg/día cada 6-8 h, Jar. 125 mg/5 ml Orbenin Vea amoxicilina. Con mayor frecuencia
máx. 4 g/día Cáps. 500 mg hepatopatía y leucopenia transitoria
Vial IV 500 mg, 1 g
…/…
1147
Codeína VO. En mayores de 2 años: Jarabe 6,33 mg/ 5 ml Codeisan Depresión del SNC, vómitos, miosis,
- Analgésico: 0,5-1 mg/kg/4-6 h; máx. Comp. 28,7 mg exacerbación de reflejos espinales,
60 mg/dosis convulsiones, dependencia, espasmo de vía
- Antitusígeno: 0,25-0,5 mg/kg/6 h; biliar, estreñimiento, retención de orina, bronco-
máx. 30 mg/día en < 6 años y 60 mg/ espasmo, visión borrosa, prolongación del parto,
día en 7-12 años sudoración, prurito, depresión respiratoria
Colestiramina VO Sobre 4 g Resincolestiramina Náuseas, vómitos, estreñimiento o diarrea, dolor
- 6-12 años: 240 mg/kg/día cada 8 h abdominal, erupción, hipersensibilidad, déficit de
(máx. 8 g/día) vitamina K, esteatorrea, ulcus, colecistitis, aumento
de enzimas hepáticos, acidosis, osteoporosis
Cotrimoxazol Vea trimetroprim sulfametoxazol
Dalteparina SC. 200 UI/kg/día en 1-2 dosis Amp. 10.000 UI/1 ml Fragmin Hemorragia, trombopenia, osteoporosis y
Jer. 2.500 UI/0,2 ml, fracturas vertebrales, dolor local, reacciones
5.000 UI/0,2 ml, alérgicas, hiperpotasemia por hipoaldosteronis-
7.500 UI/0,3 ml, mo, aumento de transaminasas, necrosis
10.000 UI/0,4 ml, cutánea
12.500 UI/0,5 ml,
15.000 UI/0,6 ml,
18.000 UI/0,72 ml
Dantroleno VO. En espasticidad. Inicio 0,5 mg/kg/ Cáps. 25 y 100 mg Dantrium Mareo, somnolencia, fatiga, debilidad muscular,
12 h, incremente frecuencia de dosis a diarrea, vómitos, anorexia, disfagia,
3-4 veces/día cada 4-7 días; después estreñimiento, calambres abdominales,
incremente dosis en 0,5 mg/kg hasta sangrado digestivo, taquicardia, alteración de
máx. 3 mg/kg/6-12 h, máx. 400 mg/día TA, disnea, erupción, prurito, escalofríos y
…/…
1148
Dantroleno IV. Hipertermia maligna 1 mg/ kg, Vial 20 mg fiebre, mialgias, insomnio, irritabilidad, trastorno
puede repetirse hasta máxima dosis visual, depresión, trastorno del lenguaje,
acumulada de 10 mg/kg y luego convulsión, alteración del sedimento urinario y
pasar a VO de la micción, hepatotoxicidad, derrame pleural
y pericarditis
Deflazacort VO. 0,5-2 mg/kg/día cada 12-24 h; Gotas 1 gota/mg Dezacor/Zamene Efectos glucocorticoides (S. de Cushing,
máximo generalmente 90 mg/día Comp. 6, 30 mg hipertensión, diabetes, osteoporosis,
osteonecrosis, trastornos psíquicos, miopatía
esteroidea, complicaciones gastrointestinales,
susceptibilidad a las infecciones, cierre de las
epífisis óseas en niños, alteraciones
menstruales, dislipemia, pseudotumor cerebro),
efectos mineralocorticoides (retención
hidrosalina, hipopotasemia, alcalosis
metabólica, debilidad muscular), síntomas de
retirada (reactivación de la enfermedad de base,
rinitis, conjuntivitis, pérdida de peso, artralgias y
nódulos dolorosos, insuficiencia suprarrenal)
Desferroxiamina * Intoxicación aguda por hierro o sobre- Vial 500 mg Desferin Dolor en lugar de la inyección, hipotensión,
carga crónica de Fe: urticaria con la inyección rápida, reacción
- IM no hay datos en < 3 años anafiláctica, rubefacción, arritmias, convulsiones
50 mg/kg/6 h, máx. 6 g/día síntomas gastrointestinales, calambres, disuria,
- IV 15 mg/kg/h, máx. 6 g/día visión borrosa y alteraciones, visuales, cataratas,
* SC en sobrecarga crónica de Fe: aumento de susceptibilidad a infecciones por
20-40 mg/kg/día en 8-12 h por 5-7 Yersinia spp, trombopenia, vértigo
noches/semanas, máx. 2 g/día …/…
1149
Desloratadina VO Jarabe 0,5 mg/ml Aerius/Azomir Vea cetirizina
- 2-5 años: 2,5 mg/24 h Comp. 5 mg
- > 5 años: 5 mg/24 h, máx.10 mg/día
Desmopresina IN Gotas nasales-sol. Minurin Cefalea transitoria, náuseas, congestión nasal,
- Diabetes insípida 2,5-5 µg/12-24 h 10 µg/dosis rinitis, epistaxis y rubefacción, hipo o
- Enuresis nocturna en > 6 años: inicio Sol. Pulv. Nasal-aeros. hipertensión arterial, dolor en pecho, edema,
20 µg antes de acostarse (la mitad 10 µg/dosis rubor facial, conjuntivitis, palpitaciones,
en cada orificio nasal), rango 10-40 µg escalofríos, mareo, insomnio o somnolencia,
hiponatremia e intoxicación acuosa,
VO. Alternativa a IN en enuresis Comp. 0,1 mg y convulsiones, dolor abdominal, dispepsia,
nocturna: 0,2 mg al acostarse; 0,2 mg eritema o dolor local
máx. 0,6 mg/día
Dexametasona VO o IM o IV máx. 20 mg/día Comp. 1 mg Fortecortin Vea deflazacort
- Antiinflamatorio: 0,08-0,3 mg/kg/día
cada 6-12 h
- Edema cerebral: 1,5 mg/kg/día cada
6 h 5 días
- Edema vía aérea/extubación:
0,5-2 mg/kg/día cada 6 h, comience Iny. IV/IM o aerosol
24 h antes de extubación y administre 4 mg/ml
4-6 dosis tras extubación
- Meningitis bacteriana (neumococo):
0,15 mg/kg/6 h cuatro días desde
inicio antibioterapia
…/…
1150
Dexclorfenira- VO. 0,2 mg/kg/día cada 6-8 h, Susp. 2 mg/5 ml Polaramine Efectos anticolinérgicos (retención urinaria,
mina máx. 12 mg/día (0,5 ml/kg/día) sequedad de boca, visión borrosa y trastornos
Comp. 2,6 mg gastrointestinales), somnolencia, cefalea,
disfunción psicomotora, erupción, fotosensi-
Iny. 5 mg/ml bilización, hipotensión, tinnitus, vómitos, diarrea,
estimulación paradójica, anemia hemolítica
Dextrometorfano VO Gotas 15 mg/ml Romilar Trastornos gastrointestinales, anorexia,
- 2-6 años: 2,5-5 mg/4 h, máx. 7,5 mg/ Comp. 15 mg estreñimiento, mareo, vértigo, somnolencia,
6h Jarabe 15 mg/5 ml excitación, confusión, hipersensibilidad
- 6-12 a. 5-10 mg/4 h, máx.15 mg/6 h
Diazepam - Anticonvulsivante: Microenemas 5,10 mg Stesolid Comunes a otras benzodiazepinas: vea
* Rectal: 0,5-0,9 mg/kg/dosis, Comp. 25 mg Diazepam prodes bromazepam. Más habituales con diazepam:
máx. 10 mg/dosis vértigo, ataxia, sequedad de boca,
* IV: 0,05-0,3 mg/kg/dosis, lento, Iny. 10 mg Valium hipersensibilidad, trastornos hematológicos,
máx. 5 mg/dosis en < 5 años y Sol. 2 mg/ml Diazepam prodes ginecomastia, aumento de testosterona,
10 mg/dosis en > 5 años (0,1 mg/gota) alteración de la visión de colores,
- Ansiolítico: 0,1-0,3 mg/kg/dosis, Comp. 2 mg Diazepam leo hipersecreción bronquial y sialorrea,
máx.10 mg/dosis IV, IM, VO o VR teratógeno
Comp. 2,5 mg Diazepam prodes
Comp. 5 mg Valium/Diazepam leo
/Diazepam prodes
Comp. 10 mg Valium/Diazepam
prodes
Comp. 25mg Diazepam prodes …/…
1151
Diazoxido IV. Crisis HTA: 1-3 mg/kg/dosis, Cáps. 25 mg y 100 mg Proglicen Hipotensión, arritmias, angina, isquemia
máx. 150 mg/dosis; repita cada Sups. 50 mg/ml cerebral, fallo prerrenal, vómitos, retención
5-15 min hasta respuesta; luego cada hidrosalina, hiperuricemia, hiperglucemia
4-24 h si precisa transitoria habitual, pancreatitis aguda, diarrea,
VO. Hipoglucemia hiperinsulínica. íleo, hipersensibilidad, trombocitopenia,
< 1 años 8-15 mg/kg/día; neutropenia, cefalea, síntomas extrapiramidales
>1 año 3-8 mg/kg/día en 2-3 dosis
Diclofenaco VO o VR o IM Comp. 50, 100 mg Voltaren/Diclofenaco Comunes a otros AINE. Vea ácido acetil
2-3 mg/kg/día cada 8-12 h, máx. gen salicílico. Además, frecuencia algo mayor de
VO: 100-150 mg/día, máximo Supos. 100 mg hepatotoxicidad
IM: 75 mg/día, máx. rectal 100 mg/día Iny. 75 mg/3 ml
Difenhidramina VO: > 1 a: 5 mg/kg/día cada 6 h, máx. Cáps. 50 mg Benadryl Efectos anticolinérgicos (retención urinaria,
150 mg/día. Sol. 12,5 mg/5 ml sequedad de boca, visión borrosa y trastornos
gastrointestinales), sedación, cefalea, disfunción
IV: 1,25 mg/kg/6 h, máx. 150 mg/día Amp. 50 mg psicomotora, erupción, fotosensibilización,
hipotensión, tinnitus, vómitos, diarrea,
estimulación, anemia
Difenilhidantoína - Estatus epiléptico: 15-20 mg/kg IV Susp. 30 mg/5 ml Epanutin Vía intravenosa: hipotensión, bradicardia,
diluido en 20 cc SSF perfundido a Cáps. 100 mg arritmias, flebitis. Vómitos, nistagmus, ataxia,
< 1 mg/kg/min confusión mental, convulsiones, hiperplasia
- Antiarrítmico inicial: 1,25 mg/kg/5 min Comp. 100mg Neosidantoína/ gingival, acné e hipertricosis, déficit de ácido
IV; se puede repetir hasta total de Sinergina fólico, vitamina D y vitamina K, neuropatía
15 mg/kg periférica, hepatitis tóxica, erupción, linfadeno-
Mantenimiento: 5-10 mg/kg/día VO o patía, lupus eritematoso, eritema multiforme,
IV cada 8-12h, máx. 1,5 g/día, según Iny. IV Fenitoína discrasias sanguíneas, niveles hiperglucemia
niveles …/…
1152
Digoxina VO Sol. 0,25 mg/5 ml Lanacordin Anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal y
- Neonat. pretérmino: digitalización diarrea, cefalea, cansancio, apatía,
20 µg/kg/día en 2-3 dosis, mantenim. Amp. 0,25 mg/ml somnolencia, alteraciones visuales, bradicardia
5 µg/kg/día dosis única. Término sinusal, bloqueo AV, arritmias
< 2 m: digitalización 25 µg/kg/día
en 2-3 dosis, mantenim. 6-10 µg/
kg/día en 2 dosis
- Niños < 10 años: digitalización 30 µg/
kg/día en 3 dosis, mantenim. 7,5 µg/
kg/día en 2 dosis.
- Niños > 10 años: digitalización 15 µg/
kg/día en 3 dosis, mantenim.
3-5 µg/kg/día dosis diaria
IV generalmente 75% de VO
Dimercaprol IM. En intoxicaciones: Amp. 100 mg/2 ml B.A.L. Hipertensión, taquicardia, astenia, náuseas,
- Leve por plomo: 4 mg/kg una dosis y vómitos, lagrimeo, sudoración, sensación de
después 3 mg/kg/4h x 2-7 días quemazón y constricción, cefalea, espasmos
- Severa por plomo (plumbemia >70 µg/ musculares, dolor abdominal, parestesias,
dl): 4 mg/kg/4h en combinación con fiebre, dolor local y abscesos en el lugar de la
edetato calciodisódico, al menos 72 h inyección
y hasta 5 días; descansando 2 días
antes de repetir tratamiento
- Leve por oro o arsénico: 2,5 mg/kg/6 h
x 2 días, después cada 12 h el 3er día
y después cada 24h hasta el 10ª día
…/…
1153
Dimercaprol - Severa por oro o arsénico: 3 mg/kg/
4 h x 2 días, cada 6 h el 3er día y
después cada 12 h hasta el 10º día
- Por mercurio: 5 mg/kg una dosis y
después 2,5 mg/kg/12-24 h x 10 días
Dipiridamol VO: 100 mg/6-8 h antes de las comidas, Grag. 100 mg Persantin Náuseas, diarrea, cefalea, hipotensión. Puede
máx. 600 mg/día exacerbar la migraña
IV. Gammagrafía con talio 0,57 mg/kg Amp. 10 mg/2 ml
a pasar en 4 min. máx. 60 mg
Dobutamina IV en perfusión: 2-20 µg/kg/min Amp. 250 mg/20 ml Dobutamina Hospira/ Taquicardia, ectopia ventricular, HTA, cefalea
en ascensos progresivos, buscando Dobutamina Inibsa/
efecto óptimo Dobutamina Mayne
Ej. de perfusión: diluya hasta 50 ml de
SG5% o SSF tantos mg de dobutamina
como resulten de multiplicar 3 por los
kg que pese el niño. De la dilución
resultante 5 cc/h = 5 µg/kg/min
Domperidona VO: 0,25-0,5 mg/kg/6-8 h, máx. Supos. 30 mg Motilium Efectos extrapiramidales menos frecuentes que
2,4 mg/kg/día, máx. 80 mg/día Supos. 60 mg otras ortopramidas, metahemoglobinemia en
VR en niños >15 kg, 30 mg/12 h Jar. 1 mg/ml neonatos
Dopamina IV en perfusión: 2-20 µg/kg/min en Amp. 200 mg/10 ml Dopamina Fides Náuseas y vómitos, vasoconstricción periférica,
ascensos progresivos, buscando efecto hipotensión a bajas dosis, hipertensión a dosis
óptimo altas, taquiarritmias, bradicardia, angor, necrosis
y gangrena por extravasación
…/…
1154
Dopamina - Efecto dopaminérgico 1-4 µg/kg/min
- Efecto beta-1 cardiaco > 5 µg/kg/min
- Efecto alfa-1 > 8-10 µg/kg/min
Ej. de perfusión: diluya hasta 50 ml de
SG5% o SSF tantos mg de dopamina
como resulten de multiplicar 3 por los
kg que pese el niño. De la dilución
resultante 5 cc/h = 5 µg/kg/min
Doxiciclina VO Susp. 50 mg/5ml Vibracina No recomendado en menores de 8 años.
- Infección bacteriana: 4 mg/kg/día Coloración de dientes, inhibición del crecimiento
1er día, luego 2 mg/kg/día máx. óseo, alteraciones digestivas, hipersensibilidad,
200 mg/día, cada 12-24 h sobreinfecciones, anemia hemolítica,
- Profilaxis de malaria resistente a Cáps. 50, 100, Vibracina/Peledox/ trombocitopenia, lupus, debilidad muscular
cloroquina: 1 mg/kg/12 h, máx. 200 mg Proderma
100 mg/día desde 1-2 días antes del
viaje hasta 4 semanas, después de
dejar la zona endémica
Ebastina VO: 0,2 mg/kg/día cada 24 h, Sol. 5 mg/5 ml Ebastel/Bactil Vea cetirizina
máx. 20 mg/24 h Comp. 10, 20 mg
EDTA IV. Ttº de intoxicación por plomo: Amp. 935 mg Complecal Náuseas, diarreas, retortijones, hipotensión,
- Asintomático con plumbemia necrosis fiebre, parestesias, arritmias, fiebre, cefalea,
45-69 µg/dl: 25 mg/kg/día x 5 días tromboflebitis, lagrimeo, convulsiones,
en perfusión de 8-24 h o en 2 dosis tubular, escalofríos, hipersensibilidad
cada 12 h; si precisa, repita a las 2-4
semanas durante al menos 2-4 días …/…
1155
EDTA - Asintomático con plumbemia
> 70 g/dl o sintomático sin encéfalo-
patía: 1 g/m2 en perfusión de 8-24 h
o en 2 dosis cada 12 h x 3-5 días,
junto con dimercaprol hasta niveles
< 50 µg/dl
- Sintomático con plumbemia
> 70 µg/dl o encefalopatía: 50 mg/kg/
día en perfusión ó 1-1,5 g/m2 en per-
fusión de 8-24 h ó en 2 dosis c/12 h
Enalapril VO. Inicio 0,1 mg/kg/día en 1 ó 2 dosis, Comp. 5 mg y 20 mg Renitec Tos, hipotensión, erupción, cefalea, mareos,
aumento gradual según respuesta hasta edema angioneurótico, hiperpotasemia, fracaso
máx. 0,5 mg/kg/día renal agudo, proteinuria y síndrome nefrótico,
fiebre, artralgias, neutropenia, trombopenia,
anemia, hepatotoxicidad, pancreatitis
Enoxaparina SC Jer. 20 mg/2.000 UI Clexane Hemorragia, trombopenia, osteoporosis y
- Lactant. < 2 m. Profilaxis 0,75 mg/kg/ 0,2 ml; 40 mg/4.000 UI fracturas vertebrales, dolor local, reacciones
12 h; tratamiento 1,5 mg/kg/12 h 0,4 ml; 60 mg/ alérgicas, hiperpotasemia por hipoaldosteronis-
- Lactant. > 2 m y niños. Profilaxis 0,5- 6.000 UI 0,6 ml; mo, aumento de transaminasas,necrosis
1 mg/kg/12 h; ttº: 1 mg/kg/12 h 80 mg/8.000 UI cutánea
0,8 ml; 100 mg/
10.000 UI 1 ml
Amp. 20 mg/2.000 UI
0,2 ml y 40 mg/4.000
UI 0,4 ml …/…
1156
Eritromicina VO Susp. 125 mg/5 ml Eritrogobens Náuseas, vómitos y diarrea, molestias
- Neonat.: 20-30 mg/kg/día cada 8-12 h; abdominales por VO. Dolor local y
neumonía y conjuntivitis por clamidia Susp. 250 mg/5 ml Pantomicina tromboflebitis por vía IV. Ictericia
50 mg/kg/día cada 6 h x 14 días. colestática, reacciones alérgicas con erupciones
- Lact. y niños: 30-50 mg/kg/día cada Susp. 500 mg/5 ml Pantomicina forte cutáneas, eosinofilia y fiebre, anafilaxia, pérdida
6-8 h. En tosferina 50 mg/kg/día cada reversible de audición
6 h x 14 días, máx. 2 g/día Sobr. 250, 500,
IV 20-50 mg/kg/día cada 6 h, 1.000 mg.
máx. 4 g/día Comp. 500 mg
Vial IV 1 g
Esmolol IV. Se han empleado dosis de 300- Amp. 2,5 g/10 ml Brevibloc Similares a otros betabloqueantes (vea atenolol)
1.000 µg/kg/min en mayores de 2 años Vial 100 mg/10 ml
Espiramicina VO. 12,5 mg/kg/6 h Comp. 500 mg Rovamycine Vea eritromicina
Espironolactona VO Comp. 25 mg y Aldactone Hipercalemia, acidosis metabólica,
- Diurético, HTA: 1-3 mg/kg/día en 100 mg hiponatremia, debilidad muscular, trastornos
1-2 dosis gastrointestinales, cefalea, fotosensibilidad,
- Diagnóstico de hiperaldosteronismo anafilaxia, ginecomastia, erupción
primario: 125-375 mg/m2/día en 1-2
dosis
Estreptomicina IM
- Neonatos: 10-20 mg/kg/24h.
- Lactantes: 10-15 mg/kg/ 12h.
- Niños: Tuberculosis: 20-40 mg/kg/24 h,
máx.1 g/día ó 20-40 mg/kg/dosis …/…
1157
Estreptomicina 2 veces/sem, máx. 1,5 g/dosis. Otras Vial 1 g Estreptomicina Reig Toxicidad acústica, nefrotoxicidad,
infecciones: 20-40 mg/kg día cada Jof bloqueo neuromuscular, hipersensibilidad,
6-12 h discrasias sanguíneas, hipomagnesemia
Estreptoquinasa IV Vial 250.000 UI y Streptase Hemorragia, reacción anafiláctica
- Trombosis. Inicialmente 2.000 U/kg, 750.000 UI
seguido de 2.000 U/kg/h x 6-12 h
(ajuste dosis y duración según
respuesta)
- Oclusión de catéter: 10.000-25.000 U
en SSF en volumen equivalente a
longitud del catéter; retire en 1 h
(riesgo de sensibilización en dosis
repetidas)
Etambutol VO. Lact. y niños: 15-25 mg/kg/24 h o Grag. 400 mg Myambutol Trastornos gastrointestinales, elevación de
50 mg/kg 2 veces/sem, máx. 2,5 g/ transaminasas, colestasis, cefalea, neuropatía,
dosis trastornos de SNC, neuritis óptica, neuropatía
periférica, hiperuricemia, artromialgias, dermatitis
Etomidato IV: 0,15-0,3 mg/kg en 30 sg. Valore Amp. 20 mg Hypnomidate/ Mioclonías, insuficiencia suprarrenal, náuseas,
dosis sucesivas de 0,1-0,2 mg/kg Etomidato-lipuro vómitos, irritación venosa
Etosuximida VO Cáps. 250 mg Etosuximida Faes Náuseas, vómitos, sedación, mareo y
- Niños < 6 años. Inicio 15 mg/kg/día en somnolencia, leucopenia, pancitopenia,
2 dosis, máx. 250 mg/dosis, aumente urticaria, dermatitis exfoliativa, lupus
cada 7 días hasta 15-40 mg/kg/día eritematoso, alteraciones de la personalidad,
en 2-3 dosis, máx. 1,5 g/día hepatitis …/…
1158
Etosuximida - Niños > 6 años. Inicio 500 mg/día, Jarabe 250 mg/5 ml Zarontin
aumente 250 mg/día cada sem. hasta
20-30 mg/kg/día, máx. 1.500 mg/día
Factor estimulante SC o IV 5-10 µg/kg/24 h Jer. Prec. 300 µg Neupogen Dolor óseo, artromialgias, fiebre, elevación de
de los ganulocitos (30 MU)/ 0,5 ml; transaminasas, hiperuricemia, hipotensión,
G-CSF) 480 µg (48 MU)/ 0,5 ml vómitos, diarrea, disnea, erupción, cefalea,
anemia, trombocitopenia, disuria, anafilaxia,
Vial 300 µg derrame pleural y pericárdico, distrés
(30 MU)/1 ml respiratorio, vasculitis, proteinuria, hematuria,
leucocitosis
Fenobarbital - Anticonsulsivante, VO o IV neonatos Iny. IV 200 mg/ml Luminal Sedación, nistagmus, ataxia, dificultad en el
2-5 mg/kg/día en 1-2 dosis; lactantes aprendizaje, crisis epilépticas con la supresión
5-8 mg/kg/día en 1-2 dosis; niños Gotas 126mg/ml Gratusminal brusca, anemia megaloblástica, erupción
3-5 mg/kg/día en 1-2 dosis escarlatiniforme, dermatitis exfoliativa,
- Estatus epiléptico IV 15-20 mg/kg, Comp. 15 mg Luminaletas hipercinesia paradójica y confusión
máx. 300 mg una dosis, seguido por
5-10 mg/kg/dosis a intervalos de Comp. 50mg Gardenal
20 min, máx. 40 mg/kg
- Hipnótico o sedante: 2-3 mg/kg/8 h Comp. 100 mg Luminal
…/…
1159
Fentanilo - Sedación en procedimientos cortos/ Amp. 0,15 mg/3 ml Fentanest Rigidez muscular, vómitos, depresión
analgesia: 1-5 µg/kg/dosis IV o IM; respiratoria, HTA, hipotensión, arritmias, dolor
se puede repetir cada 30-60 min torácico, espasmo del esfínter de Oddi,
(en neonatos cada 2-4 h) somnolencia, confusión, alucinaciones,
- Sedación/analgesia prolongada. alteraciones del habla, agitación, amnesia,
Inicio 1-2 µg/kg IV seguido de sueños anormales, convulsiones, retención
1-3 µg/kg/h, máx. 5 µg/kg/h urinaria
Fentolamina - Crisis HTA, feocromocitoma 0,05- Amp. 10 mg/1 ml Regitine Hipotensión, taquicardia, arritmias, mareo,
0,1 mg/kg/dosis IV o IM repetible náuseas, epigastralgia, vómitos, cefalea,
cada 5 min hasta controlar TA, diarrea, congestión nasal después de dosis
máx. 5 mg/dosis y si precisa, cada 4 h. altas
Infusión: 2,5-15 µg/kg/min IV
- Extravasación de vasopresores:
diluya 5 mg en 10 ml de SSF; infiltre
1 ml en área de extravasación en las
primeras 12 h, máx. 0,1-0,2 mg/kg
Fisostigmina IV 0,02 mg/kg lentamente, puede Amp. 2 mg/5 ml Anticholium Vómitos, diarrea. Signos de sobredosis:
repetirse, máx. 2 mg malestar gastrointestinal, secreciones
bronquiales, sudoración, micción y defecación
involuntarias, miosis, nistagmo, bradicardia,
hipotensión, agitación, ensoñación excesiva,
paresia, broncoespasmo, convulsiones,
bradiarritmias severas y crisis colinérgicas
…/…
1160
Flecananida VO. Inicio 1-3 mg/kg/día cada 8 h, Comp. 100 mg Apocard Taquiarritmias ventriculares, ICC, temblores o
aumente hasta 3-6 mg/kg/día cada 8 h, Amp. 150 mg/15 ml agitación, leucopenia, trombocitopenia, ictericia,
máx. 8 mg/kg/día visión borrosa, mareos
Fluconazol - >14 días, máx. 600 mg/día. Cáps. 50, 100, 150 y Diflucan Náuseas, molestias abdominales, diarrea,
*Candidiasis de mucosas 6 mg/kg 1er 200 mg flatulencia, aumento de enzimas hepáticas,
día VO seguido de 3 mg/kg/día x Susp. 50 mg/5 ml y erupción
14-21 días. Profilaxis en inmunocom- 200 mg/5 ml
prometidos: 3-12 mg/kg/día. Profilaxis Sol. IV 2 mg/ml
en VIH 3-6 mg/kg/día
*Candidiasis sistémica: 6-12 mg/kg/día
x 28 días VO o IV
*Meningitis criptocócica: 12 mg/kg
1er día seguido de 6 mg/kg/día VO
o IV hasta 10-12 semanas después de
negativizarse cultivos de LCR.
Máx. 600 mg/día
- RN <14 días: igual dosis (3-12 mg/kg
según se indica arriba) pero cada
48-72 h
Flumazenilo IV. Inicio 10 µg/kg seguido de infusión Amp. 0,5 mg/5 ml y Anexate Náuseas y vómitos, crisis de ansiedad. Tras
5 µg/kg/min, máx. 1 mg. También 1 mg/10 ml inyección rápida, convulsiones y arritmias
puede administrarse en bolos:
0,01 mg/kg, máx. 0,2 mg, repetible
cada minuto hasta 5 dosis
…/…
1161
Fludrocortisona VO. Lactantes: 100-200 µg/día Comp. 0,1 mg Astonin Merck Vea deflazacort
Niños: 50-100 µg/día
Folinato cálcico - Rescate tras metotrexato: 10 mg/m2/ Comp. 15 mg Lederfolin Reacciones alérgicas y fiebre tras la
dosis IV 24 h tras administración de administración parenteral
MTX; continúe con misma dosis IV o Vial liof. 50 y 350 mg
VO hasta niveles de MTX < 1x10-7 M
- Déficit de ácido fólico si no posible VO
1 mg/24 h IM
- Adjunto a sulfadiazina 5-10 mg/3 días;
adjunto a pirimetamina 2,5 mg/sem.
VO o IV
- Sobredosis de antagonistas de ácido
fólico (trimetoprim, pimetamina)
2-15 mg/día x 3 días o 5 mg/3 días
hasta normalización de hemograma;
si plaquetas <100.000/mm3 hasta
6 mg/día VO
Formoterol INHAL. > 6 años Aeros. 12 µg/pul. Broncoral Aerolizer Temblor fino de manos, palpitaciones y
- Mantenimiento de asma bronquial: Cáps. inhal. 12 µg taquicardia, nerviosismo, cefalea,
12-24 µg (1-2 puls)/12 h, hipopotasemia, hiperglucemia e hipoxemia.
máx. 48 µg/día Inyección IM dolorosa
- Profilaxis de asma: 12-24 µg 15 min
antes de exposición
TURBUH. > 12 años 4,5-9 µg/12-24 h; Polv. inhal. 4,5 µg y Oxis Turbuhaler
máx. 32 µg/día 9 µg/dosis …/…
1162
Fosfenitoína IV Alternativa IM salvo en tto. agudo de Vial 750 mg Cereneu Vea Difenilhidantoína
status. 1,5 mg de fosfenitoína equiv. a (equiv. 500 mg)/10 ml
1 mg de fenitoína; las dosis se expresan
en equiv. de fenitoína (PE). > 5 años
- Estatus epiléptico: carga 15-20 mg
PE/kg/día en perfusión 2-3 mg
PE/kg/min, máx. 150 mg PE/min;
mantenim. tras estatus: 4-6 mg
PE/kg/día en perfusión a 1-2 mg
PE/kg/min; máx. 5 días
- Tratamiento o prevención de
convulsiones: carga 10-20 mg
PE/kg en perfusion a 1-2 mg PE/kg/min
máx. 150 mg PE/min; mantenim.
4-5 mg PE/kg/día en perfusión a
1-2 mg PE/kg/min; máx. 5 días
Fosfomicina VO: 25-50 mg/kg/6 h, máx. 3 g/día Susp. 250 mg/5 ml Fosfocina Trastornos gastrointestinales, hepatotoxicidad,
Cáps. 500 mg erupción, hipersensibilidad, eosinofilia,
discrasias hemáticas, hipopotasemia, miastenia
Furosemida - Neonat. 1-2 mg/kg/12-24 h IM o IV Comp. 40 mg Seguril Nefrotoxicidad, ototoxicidad, alcalosis
- Lact. y niños: 2 mg/kg/6-8 h VO o metabólica, hiperuricemia, hiperglucemia,
1-2 mg/kg/6-12 h IV Amp. 20 mg/2 ml trombocitopenia, hipotensión, prurito, urticaria,
y 250 mg/25 ml nefrocalcinosis en prematuros, hipopotasemia,
hipocalcemia, hiponatremia, hipocloremia e
hipomagnesemia
1163
Ganciclovir IV en infusión 1-2 h, > 3 m Vial 500 mg Cymevene Nefrotoxicidad, neutropenia, trombocitopenia,
- Retinitis por CMV: inducción 5 mg/kg/ alteraciones gastrointestinales, anemia, fiebre,
12 h x 14-21 días; mantenim. 5 mg/kg/ erupción cutánea, hepatotoxicidad, arritmias,
24 h x 7 días/sem HTA, hipotensión, alteraciones gonadales
- Profilaxis CMV en trasplantados:
5 mg/kg/12 h x 7-14 días; mantenim.
igual que retinitis
Gentamicina Infusión IV o I.M. Iny. IV 20, 40, 80, 120, Genta Gobens Toxicidad acústica, nefrotoxicidad, bloqueo
- Neonat: ≤ 7 días y < 2 kg: 2,5 mg/ 240 mg neuromuscular, hipersensibilidad, discrasias
kg/18-24 h; ≤ 7 días y > 2 kg: 2,5 mg/ sanguíneas, hipomagnesemia
kg/12 h; > 7 días: 2,5 mg/kg/12 h
- Lactantes y niños: 5-7,5 mg/kg/día
en 3 dosis
- Fibrosis quística: 7-10 mg/kg/día en
3 dosis
Glucagón IV o IM o SC Vial 1 mg Glucagen Hypokit Nov Náuseas, vómitos, hipotensión, hipertensión,
- Hipoglucemia neonatal: 25-300 µg/ taquicardia, hipersensibilidad
kg/dosis cada 30 min según glucemia,
máx.1 mg/dosis
- Niños: 0,03-0,1 mg/kg/dosis,
máx. 1 mg/dosis; repita en 20 min si
precisa
Glucosa IV. Hipoglucemia aguda: 0,25-0,5 g/kg Sol. 5%, 10%, 20%, Glucosa Baxter Hiperglucemia, diuresis osmótica,
en bolo lento o infusión a 0,5-0,8 g/kg/h 30%, 40%, 50% deshidratación, coma hiperosmolar,
según necesidades fleboirritación y tromboflebitis, aumento
1164 …/…
Glucosa Sol. 50 y 70% Dextrosa Fresenius de producción y retención de CO2, hígado
graso, hipertrigliceridemia, hipofosfatemia,
hipopotasemia e hiponatremia
Granisetrón ≥ 2 años: Comp. 1 mg Kytril Cefalea, estreñimiento, elevación de
IV 10-40 µg/kg/dosis, máx. 3 mg transaminasas, anafilaxia y erupción cutánea
hasta 3 dosis/día Amp. 1 mg/1 ml y
VO, menos experiencia, pueden ser 3 mg/3 ml
útiles igual dosis a IV
Griseofulvina VO: 10 mg/kg/24 h ó 5 mg/kg/12 h, Comp. 125, 500 mg Fulcin Alteraciones dermatológicas (exantema,
máx.1 g/día. T. corporis: 2-4 sem, urticaria, necrolisis epidérmica tóxica), digestivas
T. capitis: 4-6 sem, T. pedis: 4-8 sem, (náuseas, vómitos), cefalea
T. unguium: 3-6 m
Haloperidol VO: 3-12 años. Agitación: 10-30 µg/ Iny. IM Haloperidol Somnolencia, síntomas anticolinérgicos,
kg/24 h, psicosis 50-150 µg/kg/día síntomas extrapiramidales, hipotensión,
en 2-3 dosis, S. de La Tourette Amp. 5 mg/1 ml alteraciones cardiacas, ictericia colostática a
50-75 µg/kg/día en 2-3 dosis veces con eosinofilia, leucopenia transitoria,
IM (en emergencias) 6-12 años: fotodermatitis, urticaria, prurito, angioedema,
1-3 mg/4-8 h, máx. 0,15 mg/kg/día insomnio, mareos, íleo paralítico,
agranulocitosis, discinesia tardía, síndrome
neuroléptico maligno, síndrome anticolinérgico
maligno, déficit de ácido fólico, galactorrea,
ginecomastia, amenorrea, retinopatía
pigmentaria, depresión y convulsiones
…/…
1165
Heparina sódica IV Inicio 50 U/kg, mantenimiento Vial 5.000 UI/5 ml Heparina sódica Vea enoxaparina
10-25 U/kg/h en infusión continua o Chiesi/Heparina
100 U/kg/4 h, ajustando para APTT sódica Rovi
1,5-2,5 x tiempo control Vial 25.000 UI/5 ml Heparina sódica
Mayne
Jer 25.000 UI/1ml; Heparina sódica Rovi
5.000 UI/0,2 ml;
7.500 UI/0,3 ml
Hidralazina VO 0,75-1 mg/kg/día cada 6-12 h, Comp. 25 y 50 mg Hydrapres Taquicardia, hipotensión ortostática, retención
25 mg/dosis, aumente cada 3-4 Iny. 20 mg/1 ml hidrosalina, náuseas y vómitos, cefalea, anorexia,
en hasta máx. 5 mg/kg/día (lactantes) y diarrea, edema, temblor, retención urinaria,
7,5 mg/kg/día (niños), máx. 200 mg/día. congestión nasal, LES inducido con terapia
IV o IM, 0,1-0,2 mg/kg/dosis, prolongada, polineuropatía periférica,erupción,
máx. 20 mg/dosis repetible cada 4-6 h, urticaria, hepatitis, colostasis, íleo, paralítico
máx. 3,5 mg/kg/día
Hidroclorotiacida VO Comp. 25 mg Esidrex Hipopotasemia, vasodilatación, alcalosis
- < 6 meses: 2-4 mg/kg/día cada 12 h, hipoclorémica, hipomagnesemia, hiponatremia,
máx. 37,5 mg/día hipercalcemia, depleción de volumen
- > 6 meses: 2 mg/kg/día cada 12 h, Comp. 50 mg Hidrosaluteril extracelular, hipotensión, fracaso renal agudo
máx. 200 mg/día prerrenal, trastornos gastrointestinales, hiper-
uricemia y gota, hiperglucemia, aumento de LDL-
colesterol y triglicéridos, debilidad, impotencia,
artralgias, espasmos musculares, parestesias
…/…
1166
Hidrocortisona - Antiinflamatorio: 2,5-10 mg/kg/día VO Comp. 20 mg Hidroaltesona Vea deflazacort
o 1-5 mg/kg/día IM o IV en 3-4
dosis VO o 1-2 dosis IM o IV Vial 100 y 500 mg, Actocortina
- Asma: inicio 4-8 mg/kg IV, máx.250 mg; 1 g
mantenim. 8 mg/kg/día en 3-4 dosis IV
- Terapia sustitutiva: 0,5-0,75 mg/kg/día
VO en 2-3 dosis o 0,15-0,35 mg/kg/
día IM en dosis única matinal
Hidróxico- IM 1 mg/48 h x 7 dosis, luego 1 mg/ Amp. 10 mg/2 ml Megamilbedoce Hiperuricemia severa y en ocasiones fracaso
balamina 2 meses renal agudo, crisis gotosa. Vía parenteral:
diarrea, reacciones alérgicas, trombosis
IV. Como antídoto 70 mg/kg disuelto Vial 2,5 g/250 ml Cyanokit periférica, hipopotasemia. Como antídoto:
en SSF a pasar en 30 min (podría coloración transitoria rosada de piel y orina
repetirse)
Hidróxido de VO Comp. mastic 450 mg Alugel Estreñimiento, hipofosfatemia (a dosis altas o
aluminio - Úlcera péptica: lactant. 1-2 ml/kg/ Susp. 350 mg/5 ml en tratamientos prolongados)
dosis, niños 5-15 ml/3-6 h o 1-3 h
tras las comidas y antes del sueño
- Profilaxis de hemorragia digestiva:
Neonatos 1 ml/kg/4 h, lactantes
2-5 ml/1-2 h, niños 5-15 ml/1-2 h
- Hiperfosfatemia: 50-150 mg/kg/día
en 4-6 tomas …/…
1167
Hidróxido de VO Susp. 1g/ 5 ml Magnesia Cinfa Diarrea, hipofosfatemia (a dosis altas o en
magnesio > 12 años: igual que adultos: 1-2,4 g Sobr. susp. 2,4 g/12 ml tratamientos prolongados), hipermagnesemia e
1-2 veces/día ó 3,6 g 1 vez/día insuficiencia renal
máx. 4,8 g/día Sobr. Eferv. 2,245 g Magnesia San
Sob. 3,6 g Pellegrino
Hidróxido de VO, 0,25-0,5 ml/kg/3-6 h ó 1 y 3 h Comp. mastic 264/ Alugel magnesiado Estreñimiento o diarrea, hipofosfatemia (a dosis
aluminio y tras las comidas y antes del sueño 128 mg Mastic altas o en tratamientos prolongados ),
magnesio hipermagnesemia e insuficiencia renal
Susp. 600/300 mg Maalox concentrado
Comp. mastic. 600/
Hidroxizina VO, 0,5 mg/kg/6 h, máx. 200 mg/día Susp. 10 mg/5 ml Atarax Efectos anticolinérgicos (retención urinaria,
Comp. 25 mg sequedad de boca, visión borrosa y trastornos
gastrointestinales), sedación, cefalea, disfunción
psicomotora, erupción, fotosensibilización,
hipotensión, tinnitus, náuseas, vómitos, diarrea,
estimulación paradójica, anemia hemolítica
Hidroxietilalmidón Infusión IV 10-20 ml/kg/dosis Sol. 6% Elo Hes/Haes Esteril/ Hipersensibilidad, anafilaxia, elevación de
Hes Grifols/Hesteril amilasa sérica, coagulopatía
Hierro VO repartido en 2-3 tomas Sol. 170 mg = 30 mg Glutaferro gotas Dolor epigástrico, pirosis, estreñimiento, cólicos
- Anemia: 4-6 mg/kg/día de Fe elemento/ml intestinales, heces de color negro
- Mantenimiento: pretérmino < 1.000 g
4 mg/kg/día 1.000-1.500 g. Sol. 25 mg Fe/ml Fer-In- Sol
3 mg/kg/día, 1.500-2.500 g
2 mg/kg/día; lactantes y niños
1-2 mg/kg/día, máx. 18 mg/día …/…
1168
Ibuprofeno VO Jar. 100 mg/5ml Dalsy/Junifen/Pirexin/ Comunes a otros AINE. Vea ácido acetil salicílico
- Analgésico y antipirético: 20 mg/kg/día Frenatermin 2%
cada 6-8 h
Jar. 200 mg/5ml Junifen/Pirexin 4%
- Artritis crónica juvenil: 30-40 mg/kg/
día cada 6-8 h, máx. 2,4 g/día Sobr. 100 mg Ibuprox
- Cierre de DAP en neonatos: infusión Sobr. 200 mg Dalsy/Ibuprox
IV de 15 min, ciclo de 3 dosis a Sobr. 400-600 mg Espidifen/Saetil
intervalos de 24 h (inicial de 10 mg/kg,
seguida de 2 dosis de 5 mg/kg). Comp. bucodisp. Junifen
Si no ha cerrado 48 h y no oliguria tras 200 mg
3ª dosis, valore nuevo ciclo Comp. cub. 400mg Espidifen/Neobrufen
Comp. 600 mg Neobrufén/Algiasdín
Supos. 125 mg Junifen
Imipenem Infusión IV Vial IV 250 mg/50 ml Tienam Similares a otros betalactámicos. Vea
- Neonatos < 7 días: 25 mg/kg/12 h; y 500 mg/100 ml amoxicilina y cefaclor. Produce neurotoxicidad
neonatos > 7 días: 25 mg/kg/8 h con dosis altas e insuficiencia renal
- Lactantes < 3 m: 25 mg/kg/6 h
- Lactantes > 3 m y niños: 60-100 mg/
kg/día cada 6 h, máx. 4 g/día
IM. Hasta 1,5 g/día en 3-4 dosis
Inmunoglobulina Infusión IV Vial 20 ml, 50 ml Cytotec Reacciones alérgicas, fiebre, mialgias, riesgo
anti citomegalo- - Inicio 150 mg/kg antes de 72 h potencial de transmisión de agentes infecciosos
virus siguientes a trasplante (15 mg/kg/h debido a su origen humano, dolor e inflamación
que puede doblarse cada hora hasta en el lugar de la inyección
máx. 60 mg/kg/h) …/…
1169
Inmunoglobulina - Dosis adicionales de 100 mg/kg a las
anticitomegalo- 2,4,6 y 8 sem.; 50 mg/kg a las 12 y 16
virus sem. en trasplante renal ó 100 mg/kg a
a las 16 y 18 sem. en resto de tras-
plantes
Inmunoglobulina IM (deltoides o cara anterolat. muslo) Amp. 100 UI/0,5 ml; Gamma Antihepatitis Vea inmunoglobulina anticitomegalovirus
antihepatitis B - Profilaxis en recién nacidos: 0,5 ml 1.000 UI/5 ml; B Gr
una dosis 600 UI/3 ml
- Exposición accidental (parenteral o
mucosa): 0,06 ml/kg una dosis, máx.
5 ml
Inmunoglobulina IV a 0,5 ml/kg/h incrementando Vial 500 mg; 2,5 g; Endobulin S/D Síndrome seudogripal, reacción anafiláctica,
humana gradualmente hasta 4 ml/kg/h 5 g y 10 g reacción febril, IAM, TEP, distrés respiratorio,
policlonal - Inmunodeficiencias: 200-400 mg/kg/ cefalea severa, insuficiencia renal
4 sem. ajustando frecuencia según
nivel de IgG
- PTI aguda: 400 mg/kg/24 h x 5 días o
1.000 mg/kg/24 h x 1-2 días
- PTI crónica: 400 mg/kg para mantener
≥ 30.000 plaquetas/mm3, máx. 800-
1.000 mg/kg/dosis
- Hipogammaglobulinemia asociada con
leucemia linfocítica crónica de células
beta: 400 mg/kg/3-4 sem
- E. de Kawasaki: 2 g/kg en una dosis
en infusión de 10h o 400 mg/kg/día x
4 días …/…
1170
Inmunoglobulina - S. de Guillain-Barré: 400 mg/kg/día x
humana 5 días ó 1 g/kg/día x 2 días ó 2 g/kg
policlonal dosis única
- TMO: 500 mg/kg los días 7 y 2 pre-
trasplante y el 6º post-trasplante.
Después si precisa: 500 mg/kg/sem.
por varios meses
- Polimiositis resistente a corticoides:
1 g/kg/día x 2 días; repita cada 3-6
semanas x 4 ciclos
- Infección pediátrica por VIH: 400 mg/
kg/dosis cada 4 semanas
- Trombopenia asociada a VIH: 500-
1.000 mg/kg/día x 3-5 días
- Infección severa bacteriana o vírica:
neonatos 500 mg/kg/día x 2 días,
después semanal; niños: 500-1.000
mg/kg/semanas
Insulina IV perfusión. Cetoacidosis diabética. SC, IV, IM, infusión Actrapid, Actrapid Hipoglucemia, exantema, lipodistrofia,
Inicio 0,07-0,1 U 7 kg/h, ajustando IV continua o Innolet y Humulina reacciones de hipersensibilidad, inducción de
según glucemia intraperitoneal regular resistencia
SC. Mantenimiento en diabéticos: Rápida o cristalina:
1-1,5 U/kg/ día (2/3 NPH o protamina Vial 100 UI/ml 10 ml,
y 1/3 rápida o cristalina) Plum Prec. 100 U/ml
3 ml y Vial 100 UI/ml
10 ml …/…
1171
Insulina SC Aspart Plum Novorapid Flexpen
Prec. 100 U/ml 3 ml
SC Mezcla aspart y Novomix 30 Flexpen
aspart protamina: Plum
Prec 100 U/ml 3 ml
S.C. Detemir Plum Levemir Flexpen
Prec. 100U/ml 3 ml
S.C. Glargina: Cart Lantus, Lantus
100 U/ml 3 ml, Vial Opticlick y Lantus
100 U/ml 10 ml, Cart Optiset
100 U/ml 3 ml, Plum
Prec. 100 U/ml 3 ml
SC Isofánica, NPH o Insulatard, Insulatard
protamina: vial 100 U/ Flexpen, Insulatard
ml 3 ml, Plum Prec. Innolet, Humulina
100 U/ml 3 ml, Plum NPH, Humulina
Prec. 100 U/ml 3 ml, NPH Pen
Vial 100 U/ml 3 ml y
Plum Prec. 100 U/ml
3 ml
SC mezclas fijas de Humulina 30:70,
insulina rápida y retar- Mixtard 30 y
dada: vial 100 U/ml Mixtard 30 Innolet
10 ml, Plum Prec. 100
U/ml3 ml, vial 100 U/ml
10 ml y Plum Prec.
1172 100 U/ml 3 ml …/…
Insulina SC Lispro: vial 100 U/ Humalog y Humalog
ml 10 ml y Plum Prec. Pen
100 U/ml 3 ml
SC Lispro Protamina: Humalog NPL Pen
Plum 100 U/ml 3 ml
SC. Mezclas fijas de Humalog Mix 25 Pen
insulina lispro y lispro y
protamina: Plum Prec Humalog Mix 50 Pen
100 U/ml 3 ml
Ipecacuana VO: 1,23-1,57 mg de Jarabe de Ipecacuana En uso crónico: síndrome de Mallory-Weiss,
- 1-12 años: 15 ml seguidos de alcaloides/ml miopatía, cardiotoxicidad y muerte. Por
120-240 ml de agua sobredosificación: diarrea, paro cardiaco, dolor
- 6 meses-1 año: 5-10 ml seguidos epigástrico, disnea
de 60-240 ml de agua
Isoniazida IV: Amp. IV 300 mg/5 ml Cemidon Vómitos, hipersensibilidad, fotosensibilidad,
- Profilaxis: 10 mg/kg/24 h neuritis periférica, convulsiones, psicosis,
- Tratamiento: 10-20 mg/kg/24 h, agranulocitosis, hepatitis, lupus inducido,
máx. 300 mg/día) síndrome hombro-mano
Isoproterenol Infusión IV 0,1-2 µg/kg/min Amp. 0,2 mg/1 ml Aleudrina Angina, taquiarritmia
Josamicina VO: 15-25 mg/kg/12 h, máx. 1 g/12 h Susp. 125 mg/5 ml Josamina Vea eritromicina
(1-2 ml/kg/día)
Susp. 250 mg/5 ml
(0,5-1 ml/kg/día)
Susp. 500 mg/5 ml
Comp. 500 mg
Sobr. 1 g …/…
1173
Ketamina - IM, 3-10 mg/kg Vial 50 mg/10 ml Ketolar Sialorrea, sueños desagradables, alucinaciones
- IV desde 0,5-1 mg/kg para sedación y delirio, HTA y taquicardia, hipertensión
en procedimientos cortos hasta intracraneal
1-2 mg/kg en inducción anestesia
- Infusión IV continua: 5-20 µg/kg/min
Ketoconazol VO, en > 2 años: Susp. 20 mg/ml Fungarest/Panfungol Náuseas, vómitos, erupción, prurito,
- Tratamiento: 3,3-6,6 mg/kg/24 h, dosis Comp. 200 mg trombocitopenia, ginecomastia, hepatopatía
única, máx. 800 mg/día
- Profilaxis de candidiasis mucocutánea
en niños con infección VIH: 5-10 mg/
kg/día cada 12-24 h
Ketorolaco - VO: 2 mg/kg/día cada 6-8 h, Comp. 10 mg Droal/Toradol Comunes a otros AINE. Vea ácido acetil
máx. 40 mg/día Amp. 30 mg/1 ml salicílico
- IM o IV: 0,2-0,5 mg/kg/4-6 h,
máx. 30 mg/dosis y 90 mg/día
Labetalol - VO, dosis no establecida en niños Comp. 100 y 200 mg Trandate Similares a otros betabloqueantes (vea atenolol).
- IV. Urgencias hipertensivas: Dislipemia menos frecuente. Más frecuente
infusión IV continua a 0,4-1 mg/kg/h, Amp. 100 mg/20 ml hipoglucemia
máx. 3 mg/kg/h
Lactitol VO Sobre 10 g Emportal Molestias gastrointestinales, flatulencia, diarrea
- Estreñimiento: 0,25 g/kg/día máx. Sol. VO 3,33 g/5 ml a dosis altas
20 g/día Polv. Sol. VO 100%
- Encefalopatía hepática: 150-250 mg/
kg/8 h
1174
Lactulosa VO Sol. 3,33 g/5 ml Duphalac Molestias gastrointestinales, flatulencia, diarrea
- Estreñimiento: 1-2 ml/kg/día en 1-2 Sobr. Sol. 10 g/15 ml a dosis altas
dosis, máx. 30 ml/día
- Encefalopatía hepática: 15-30 ml/4 h
hasta conseguir 2-3 deposiciones
líquidas
Lamotrigina VO en > 2 a: Comp. 50, 100, Lamictal Erupción maculopapular (en ocasiones asociada
- Coincidiendo con valproato: 0,15 mg/ 200 mg a cuadro de hipersensibilidad con: edema facial,
kg/día en 1-2 dosis x 2 sem., seguido adenopatías y anomalías hepáticas y
de 0,3 mg/kg/día en 1-2 dosis; Comp. dispersables hemáticas), náuseas, vómitos, cefalea,
mantenimiento incremento gradual en 2, 5, 25, 50, 100, insomnio o somnolencia, diplopia, visión
0,3 mg/kg/día cada 1-2 sem.; dosis 200 mg borrosa, mareo, inestabilidad, astenia,
habitual de mantenim. 1-5 mg/kg/día aturdimiento, confusión, irritabilidad, temblor,
en 1-2 dosis, máx. 200 mg/día agitación, anomalías hematológicas
- Sin valproato: 0,6 mg/kg/día en 2 dosis transitorias, S. Stevens-Johnson, S. de Lyell
x 2 sem; seguido de 1,2 mg/kg/día en
2 dosis x 2 sem; mantenim. incremento
gradual de dosis en 1-2 mg/kg/día
según respuesta cada 1-2 sem; dosis
habitual de mantenim.5-15 mg/kg/día
en 2 dosis, máx. 400 mg/día
Levocetirizina VO Gotas 5 mg/ml Xazal Vea cetirizina
2-6 años: 2,5 mg/día Comp. 5 mg
> 6 años: 5 mg/día, máx. 5 mg/día …/…
1175
Lidocaína TOP. Bucal. Aplic. sobre zona afecta sin Sol. 2% Sol. acuosa lidocaína Irritación local, sensibilización.
sobrepasar dosis máx. 3 mg/kg/dosis.
No repita antes de 2 h
TOP. dérmica: 3-4 aplic./día Gel 2% Xylocaína Gel Urticaria, eccemas de contacto, anafilaxia,
Pom. 5% Xylocaína Pomada abrasión local, necrosis
Aeros. 10% Xilonibsa Aerosol
Crem. 2% Dermovagisil
IV o IT como antiarrítmico Amp. 1% (100 mg = Lidocaína Braun Signos de sobredosis: visión borrosa o doble,
- Dosis de carga 1 mg/kg repetible dos 0 ml) y 2% náuseas o vómitos, tinnitus. Con concentra-
veces a intervalos de 10-15 min hasta (200 mg=10 ml) ciones más altas: disnea, mareos, convulsiones,
dosis máx. de 3 mg/kg (disminuir al bradicardia, hipotensión, arritmias, bloqueo
50% si ICC) y parada
- Mantenim. 20-50 µg/kg/min
(20 µg/kg/min si shock, hepatopatía,
PCR o ICC)
Anestésico local, epidural, espinal, Iny. 1% miniplasco, Lidocaína Braun Excitación del SNC (nerviosismo, náuseas,
tópica: 3-4,5 mg/kg/dosis; puede repetir 2% miniplas y 5% convulsiones) seguidas de depresión, depresión
cada 2 h miniplasco miocárdica, hipotensión, arritmias y parada car-
diaca refractaria a desfibrilación, hipersensibilidad
Lincomicina > 1 mes: Amp. 300 y 600 mg Cillimicina Diarrea, náuseas, vómitos, colitis
- VO 5-6 mg/kg/8 h, máx. 500 mg/dosis, pseudomembranosa, erupción, leucopenia,
administrado 1 h antes de las comidas Cáps. 500 mg Lincocin eosinofilia, hepatotoxicidad, bloqueo
o 2 h después Amp. 600 mg neuromuscular
- IV 7,5 mg/kg/6 h, máx. 600 mg/dosis
1176
Loperamida VO en > 3 a: Got. 0,2 mg/ml Fortasec Impactación fecal, diarrea, dolor abdominal,
- Diarrea aguda en primeras 24 h: 2-6 a. Cáps. 2 mg obstrucción colónica, megacolon,
1 mg/8 h, 6-8 a. 2 mg/12 h, 8-12 a. hipersensibilidad
2 mg/8 h; posteriormente 0,1 mg/kg/
dosis después de cada deposición,
sin exceder dosis inicial, hasta mejoría
del cuadro o un máx. de 5 días
- Diarrea crónica: 0,08-0,24 mg/kg/día
en 2-3 dosis, máx. 2 mg/dosis
Loratadina VO 0,2 mg/kg/día cada 24 h, máx. Jar. 5 mg/5 ml Civeran/Loratadina Vea cetirizina
10 mg/día genérico
Comp. 10 mg
Losartán VO 0,1-1 mg/kg/día cada 12-24 h Comp. 12,5, 50, Cozaar Mareo, insomnio, hipotensión, hiperpotasemia,
potásico y 100 mg fracaso renal agudo, erupción, angioedema,
tos, astenia, congestión nasal, dispepsia,
diarrea, elevación de transaminasas,
disminución de hemoglobina y uricemia
Manitol IV Sol. 10 y 20% Manitol Mein Edema, tromboflebitis, hipotensión o
- Oliguria: dosis de prueba de 200 mg/kg, hipertensión, taquicardia, dolor anginoso,
máx. 12,5 g en sol 20% en 3-5 min; edema agudo de pulmón, cefalea, visión
mantenim. 0,25-0,5 g/kg/dosis cada borrosa, convulsiones, mareo, retención
4-6 h urinaria, expansión de volumen extracelular con
- Edema cerebral: 0,25-0,5 g/kg/dosis hiponatremia y aumento de osmolaridad
de sol 20% a pasar en 30 min plasmática, acidosis, deshidratación,
hipernatremia, hipercalemia, fiebre, escalofríos
…/…
1177
Mebendazol VO ≥ 2 a: Susp. 100 mg/5 ml Romper/Mebendan Dolor abdominal, diarrea, cefalea, tinnitus,
- Enterobiasis (oxiurosis): 100 mg dosis hipersensibilidad, convulsiones,
única y repita a las 2 semanas Comp. 100 mg Lomper hepatotoxicidad, discrasia hemática
- Ascariasis, trichuriasis: 100 mg/12 h
x 3 días
Meperidina - IM o IV o SC 0,5-2 mg/kg/dosis Amp. 100 mg/2 ml Dolantina Depresión del SNC, vómitos, miosis (salvo a
cada 3-4 h dosis elevadas), exacerbación de reflejos
- Infusión IV continua: inicio 0,5- espinales, convulsiones, dependencia, espasmo
1 mg/kg seguido de 0,3 mg/kg/h de la vía biliar, estreñimiento, retención de orina,
titulando dosis broncoespasmo, visión borrosa, prolongación
del parto, sudoración, prurito, piloerección,
hipotensión, visión borrosa, convulsiones en
presencia de insuficiencia renal
Meropenem IV Vial IV, 500 mg y 1 g Meronem Similar a otros betalactámicos (vea amoxicilina y
- Neonatos < 7 días o < 2 kg: cefaclor)
20 mg/kg/12 h
- Neonatos > 2 kg, lactantes y niños:
20 mg/kg/8 h
- Meningitis: 40 mg/kg/8 h, máx. 6 g/día
Metadona VO o IM o SC 0,7 mg/kg/día Comp. 5, 30 y 40 mg Metasedin Depresión del SNC, vómitos, miosis,
en 1-6 dosis Amp. 10 mg/1 ml exacerbación de reflejos espinales,
convulsiones, dependencia, espasmo de la vía
Sol. 10 mg/10 ml Sol. VO Metadona biliar, estreñimiento, retención de orina, bronco-
espasmo, visión borrosa, sudoración, prurito,
prolongación del QT y arritmias graves
…/…
1178
Metamizol VO o IR o IM o IV en > 3 m: Supos. Nolotil/Algimabo Alteraciones dérmicas, agranulocitosis,
10-40 mg/kg/6-8, máx. 6 g/día infantil 500 mg hipotensión en administración IV rápida,
adulto 1.000 mg anafilaxia
Caps. 575 mg Nolotil/Lasain
Amp. IV: 2.000 mg/5 ml Nolotil/Lasain
(0,05-0,1 ml/kg/D)
Metilprednisolona - Antiinflamatorio: 0,5-1,7 mg/kg/día en Iny. IV o IM 8, 20, 40, Urbasón Vea deflazacort
2-4 dosis VO o IM o IV máx. 60 mg/ 250 mg
dosis inicial y después máx. diario
- Asma: inicialmente 1-2 mg/kg IV o Iny IV o IM 40, 125, Solu Moderin
IM mantenim. 0,5-1 mg/kg/6 h 500 mg, 1 y 2 g
durante ≤ 5 días VO o IM o IV máx.
60 mg/dosis inicial y después máx. Comp. 4, 16, 40 mg Urbasón
diario
- Nefritis lúpica: 30 mg/kg/24 h IV a
pasar en al menos 30 min x 6 días,
máx. 2 g/día
- Traumatismo medular agudo:
30 mg/kg/24 h IV a pasar en 15 min
seguidos de 5,4 mg/kg/h x 23 h
Metocarbamol VO 15 mg/kg/ 6 h, máx. 750 mg/dosis Comp. 500 mg Robaxin Somnolencia, visión borrosa, vértigo, astenia,
durante 3 días irritabilidad, confusión, temblor, agitación,
insomnio, anafilaxia, molestias gastrointestinales
taquicardia, hipotensión, convulsiones, acidosis,
insuficiencia renal …/…
1179
Metoclopramida VO o IV o IM Gotas 2,6 mg/ml Primperán Somnolencia, sedación, diarrea, síntomas
- Neonat: 0,033-0,1 mg/kg/8 h Sol. 5 mg/5 ml extrapiramidales, metahemoglobinemia en
- RGE o dismotilidad intestinal: 0,4- recién nacidos, hiperprolactinemia y
0,8 mg/kg/día en 4 dosis, máx.10 mg Comp. 10 mg disquinesias tardías tras administración
- Profilaxis emesis postquimioterapia: Vial IV prolongada
1-2 mg/kg/2-4 h
- Postoperatorio: 0,1-0,2 mg/kg/6-8 h
Metronidazol VO o IV Susp. 200 mg/5 ml Flagyl Náuseas, vómitos, cefaleas, erupción,
- Infecciones por anaerobios: neonatos Comp. 250 mg leucopenia, trombocitopenia, orinas oscuras,
7,5 mg/kg/dosis cada 24 h en neuropatía periférica en tratamientos
pretérmino o < 2 kg y cada 12 h en prolongados, mareo, ataxia, crisis comiciales;
término o > 2 kg; lactantes y niños 30 tromboflebitis; se han descrito enfermedad
mg/kg/día cada 6 h, máx. 4 g/día del suero y pancreatitis
- Amebiasis: 15-35 mg/kg/día, máx.
4 g/día cada 8 h x 10 días, seguido
de paromomicina o yodoquinol
- Erradicación de H. pylori: 15-20 mg/
kg/día, máx. 4 g/día cada 12 h VO x
4 semanas en tratamiento combinado
Miconazol - Top. Bucal: menores de 1 año, Gel 2% Daktarin - Tópico bucal. Síntomas gastrointestinales,
25 mg/6-8 h (1 cucharadita),< 45 kg: Comp. 250 mg irritación local, hipersensibilidad, hepatitis
50 mg/6-8 h (1 cucharada), > 45 kg: - Tópico dérmico. Eritema, prurito, dermatitis
100 mg/6-8 h (2 cucharadas) de contacto, hipersensibilidad
- TOP DERM: 1 aplic./12-24 h x 2-4 sem. - Tópico vaginal. Irritación local, hipersensibilidad
- TOP VAG: 1 aplic. 5 g/24 h por la y cefaleas
noche x 14 días …/…
1180
Midazolam - Sedación para procedimientos: Iny. IV Dormicum Amnesia anterograda, cefalea, discinesia,
200 µg/kg/dosis VO o 50-300 µg/kg/ Midazolam gen debilidad muscular
dosis IV o 200 µg/ kg/dosis IN
- Sedación para ventilación mecánica:
200 µg/kg IV seguido de perfusión
a 100-400 µg/kg/h
- Status epiléptico refractario: 0,15 mg/
kg IV seguido de perfusión a 1 µg/kg/
min titulando dosis cada 5 min. máx.
18 µg/kg/min
- Intubación: 0,2-0,3 mg/kg IV
Midecamicina VO 15-25 mg/kg/8-12 h, Susp. 250 mg/5 ml Myoxam Vea eritromicina
máx.1.800 mg/día Comp. 600 mg
Sobr. 600, 900 mg
Milrinona IV Inicio 50 µg/kg administrados en Amp. 1 mg/10 ml Corotrope Fiebre, cefalea, náuseas, vómitos, dolor
15 min, seguida de infusión abdominal, anorexia, hepatotoxicidad,
0,25-0,75 µg/kg/min hipotensión, arritmias ventriculares y
supraventriculares, dolor torácico,
trombocitopenia, hipopotasemia
Minociclina VO > 8 años: inicio 4 mg/kg/día una vez Cáps. 100 mg Minocin Vómitos, diarrea, esofagitis, reacciones
seguido de 4 mg/kg/día en 2 dosis, alérgicas, fotosensibilización, sobreinfecciones,
máx. 200 mg/día disminución de la actividad de protrombina,
anemia hemolítica, trombocitopenia, neutropenia,
HTIC benigna, tinnitus, hepatotoxicidad,
síntomas vestibulares y lupus medicamentoso
…/…
1181
Minoxidilo VO. Inicio 0,1-0,2 mg/kg/día en 1 ó 2 Comp. 10 mg Loniten Hipertricosis, retención hidrosalina, edema
dosis, máx. 5 mg/día; aumento gradual periférico, taquicardia, ICC, derrame pericárdico,
cada 3 días hasta 0,25-1 mg/kg/día en cambios ECG, trastornos gastrointestinales,
1 ó 2 dosis, máx. 50 mg/día erupción, trombocitopenia y leucopenia
Mivacurio IV Amp. IV 10 y 20 mg Mivacron Rubefacción, eritema, urticaria, hipotensión,
- Inicio 7 meses-12 años: 0,1-0,2 mg/kg bradicardia, taquicardia, broncoespasmo,
- Mantenimiento 7-23 meses: 11 µg/kg/ exantema, espasmo muscular
min; 2-12 años: 13-14 µg/kg/min
Morfina - Neonat. Inicio 0,05 mg/kg/4-8 h IM Comp. lib. control. MST Continus Depresión del SNC (depresión respiratoria,
o IV o SC, máx. 0,1 mg/kg/dosis; 5,10,15, 30, 60, supresión del reflejo de la tos, somnolencia),
infusión IV continua 0,01 mg/kg/h 100 y 200 mg vómitos, miosis (salvo meperidina a dosis
máx. 0,02 mg/kg/h elevadas), exacerbación de algunos reflejos
- Lact. y niños < 12 años: espinales, convulsiones, dependencia,
* VO Inicio 0,2-0,5 mg/kg/4-6 h y titular Amp. 10, 20 y 40 mg Morfina Braun espasmo de la vía biliar, estreñimiento,
* VO Retard: 0,3-0,6 mg/kg/12 h retención de orina, broncoespasmo, visión
* IM o IV o SC 0,1-0,2 mg/kg/2-4 h, borrosa, sudoración, prurito, piloerección
máx. 15 mg/dosis
* Infusión continua: 0,02-0,15 mg/kg/h
Mupirocina - TOP: 1 aplic./8 h Pom. 2% y Bactroban Alteraciones dermatológicas (quemazón, prurito,
- TOP NASALl: 1 aplic./8-12 h Pom. Nasal 2% eritema)
x 5-7 días Pom. 2% Plasimine
Naloxona IV (IM o SC si vía IV no es posible) Amp. 0,4 mg Naloxone Abello Por rápida inversión de los efectos opioides:
10 µg/kg/dosis cada 2-3 min náuseas, vómitos, sudoración, taquicardia,
hasta 3 dosis hipertensión, temblores
…/…
1182
Neostigmina SC o IM o IV 0,01-0,04 mg/kg/2-4 h Amp. 0,5 mg/ml 5 ml Neostigmina Braun Vea fisostigmina
Amp. 0,5 mg/ 1 ml Prostigmine
Nifedipino VO Cáps. 10 mg Adalat Enrojecimiento facial, edemas periféricos (con
- Cardiomiopatía hipertrófica: poliuria y nicturia), angor, palpitaciones,
0,6-0,9 mg/kg/día cada 6-8 h Comp. 30 y 60 mg Adalat- Oros taquicardia refleja, ICC, cefalea, astenia,
- Crisis HTA: 0,25-0,5 mg/kg/dosis, somnolencia, nerviosismo, náuseas, dispepsia,
máx.10 mg/dosis repetible cada 4-6 h Comp. 20 mg Adalat- Retard estreñimiento, sequedad oral, odinofagia,
espasmo esofágico, dermatitis, hipotensión,
shock, bloqueo A-V, congestión nasal, artralgias,
tos, hiperplasia gingival
Nimodipino IV 15 mg/kg/h durante 2 h, Infus. IV 0,2 mg/ml Nimotop Vea nifedipino
luego15-45 mg/kg/h
Nistatina Tópica BUCAL Susp. 100.000 U/ml Mycostatin Tópica bucal. Síntomas gastrointestinales,
< 1 a: 200.000 U/6 h; en profilaxis, Grag. 500.000 U irritación local, hipersensibilidad
100.000 U/12 h; en inmunodeprimidos,
500.000 U/6 h
> 1 año: 300.000-500.000/6 h, doble
dosis en inmunodeprimidos) hasta
48 h tras remitir síntomas, máx. 14 días
Tópica DERM. 1 aplic./6-12 h hasta 2-3 Pom. 100.000U Mycostatin tópico Tópica dérmica. Eritema, prurito, dermatitis de
días después de remisión de síntomas contacto, hipersensibilidad
Tópica VAGINAL Comp. vag 100.000 U Mycostatin vaginal Tópica vaginal. Irritación local, hipersensibilidad
- Comp. vag: 100.000 U/12-24 h hasta y cefaleas
el 4º día sin síntomas, máx. 15 días
- Crem: 2-4 aplic./24 h …/…
1183
Nitrofurantoina VO > 1 mes: Susp. 50 mg/ 5 ml Furantoína Náuseas, vómitos, erupción, neuropatía
- Tratamiento: 5-7 mg/kg/día cada 6 h, Comp. 50 mg periférica, infiltrados pulmonares, hepatopatía,
máx. 400 mg/día discrasias hemáticas, coloración amarillo o
- Profilaxis ITU: 1-2 mg/kg/día en dosis marrón de la orina
única diaria, máx.100 mg/día
Nitroglicerina - Crisis hipertensiva: infusión I. continua Amp. 50 mg/10 ml Solinitrina Fte Cefalea, taquicardia, hipotensión, síncope,
inicio 1 µg/kg/min; aumente 1 µg/ angina, hipertensión de rebote, bradicardia,
kg/min cada 20-60 min hasta obtener Comp. subling 0,8 mg Solinitrina rubefacción, vómitos, dolor abdominal, pérdida
respuesta, máx. 10 µg/kg/min Amp. 5 mg/ 5 ml de control de esfínteres, inquietud, vértigo,
- TOP en isquemia periférica metahemoglobinemia, anemia, anafilaxia,
Aeros. 400 µg/puls Trinispray dermatitis y erupción vía Tópica, resistencia a la
insulina vía IV. Si sobredosis: cianosis periférica,
Comp. subling. 0,4 mg Vernies vértigo, fiebre, crisis convulsivas
Nitroprusiato Infusión IV continua (bomba, proteja Vial 50 mg Nitroprussiat Fides Arritmias, angina o IAM, shock, hipoperfusión
de la luz): inicio 0,3-0,5 µg/kg/min; cerebral o renal, fatiga, ausencia, náuseas,
aumente si es preciso hasta 3 µg/kg/min, desorientación, psicosis tóxica, toxicidad por
máx.10 µg/kg/min cianuro (disnea, vómitos, dolor abdominal,
mareo, disminución de consciencia, pulso débil,
arreflexia, convulsiones, muerte), supresión
tiroidea
Noradrenalina Infusión IV: 0,05-0,3 µg/kg/min Amp. IV 1 mg/ml Noradrenalina Braun Irritante tisular (necrosis y/o gangrena por
p. ej. de perfusión: diluya hasta 50 ml de 10 ml extravasación). Ansiedad, cefalea, palpitaciones,
SG5% o SSF tantos mg de noradrenalina dificultad respiratoria, bradicardia refleja que
como resulten de multiplicar 0,3 por los Amp. 8 mg/4 ml Levophed puede combatirse con atropina, hipertensión
kg que pese el niño. De la dilución severa, fotofobia, dolor retroesternal y faríngeo,
resultante 1 cc/h = 0,1 µg/kg/min Amp. IV 2 mg/ml 4 ml Norages sudoración y vómitos …/…
1184
Octreotida - Hipoglucemia hiperinsulínica neonatal: Amp. 50 µg/1 ml y Sandostatin Trastornos gastrointestinales, esteatorrea,
Inicio 5 µg/kg/dosis SC cada 6-8 h, 100 µg/1 ml hepatotoxicidad, reacción local, cefalea,
máx. 40 µg/kg/día; puede asociarse Vial multidosis bradicardia sinusal, hiperglucemia,
a diazoxido 1 mg/5 ml hipoglucemia, rubefacción, edema, alteración
- Diarrea: empiece por 1 µg/kg/12 h de la conducción y arritmia, fatiga, mareos,
IV o SC e incremente 0,3 µg/kg/dosis Vial 10, 20 y 30 mg Sandostatin Lar anorexia, depresión
a intervalos de 3 días hasta control o
dosis máx.10 µg/kg/12 h
Omeprazol VO Cáps. 20 mg Losec Náuseas, cefalea, diarrea, estreñimiento,
- Úlcera y reflujo gastroesofágico: Vial 40 mg/10 ml flatulencia, hipergastrinemia, elevación de
0,2-3,5 mg/kg/día en 1-2 dosis, transaminasas, erupción, fotosensibilidad,
máx. 80 mg/día eritema multiforme, alopecia, artromialgias,
- Erradicación de H. pylori: parestesias, somnolencia, vértigo, insomnio,
0,5-1,5 mg/kg/día en 2 dosis, leucopenia, anemia, trombopenia o pancitopenia
máx. 40 mg/día
IV lento 15 min: 0,5-3 mg/kg/día cada
12-24 h, máx. 80 mg/día
Ondansetrón > 2 años: Comp. recub. 4 y Zofran Cefalea, estreñimiento o diarrea, sensación de
- IV Profilaxis emesis postquimioterapia: 8 mg calor, elevación de las transaminasas,
o 0,15 mg/kg/dosis 15 min antes, a Amp. 4 mg/2 ml y hipersensibilidad, visión borrosa y vértigo en
las 4 y a las 8h del citostático, máx. 8 mg/4 ml administración IV rápida, convulsiones, dolor
8 mg torácico, arritmias, hipotensión y bradicardia
- VO Emesis retardada: 1-4 mg/8 h x
5 días
…/…
1185
Oxcarbazepina Niños > 6 años: VO Inicialmente Susp. 300 mg/5 ml Trileptal Fatiga, cefalea, somnolencia, agitación, amnesia,
4-5 mg/kg/12h; aumentar a razón de ataxia, depresión, nistagmo, temblor, náuseas,
10 mg/kg/día a intervalos semanales vómitos, estreñimiento, diarrea, elevación de
hasta respuesta deseada; transaminasas y/o fosfatasa alcalina,
máx. 46 mg/kg/día hiponatremia, acné, alopecia, urticaria,
8-10 mg/kg/día, hasta 45 mg/kg/día diplopia, vértigo, visión borrosa, angioedema,
cada 12 h arritmias, leucopenia, trombocitopenia,
Máx. 2,4 g/día (dependiente de niveles) hepatitis, S. de Stevens-Johnson, lupus
eritematoso sistémico
Palivizumab IM 15 mg/kg una vez al mes durante los Vial 100 mg para Synagis Fiebre, reacción en el punto de inyección,
períodos de riesgo de VRS según reconstruya en 1 ml agitación, infecciones de vías respiratorias altas,
recomendaciones vigentes. La 1ª dosis leucopenia, erupción cutánea, diarrea, vómitos,
debe administrarse, si es posible, antes aumento de transaminasas, reacciones alérgicas
del comienzo de la estación del VRS
Pamidronato Infusión IV Vial 15 mg, 30 mg y Aredia Reacción febril y cuadro seudogripal, hipocal-
-Hipercalcemia maligna: 0,5-1 mg/kg 90 mg cemia, náuseas y vómitos, diarrea,
dosis única cefalea, flebitis confusión, hipomagnesemia u
- Osteogénesis imperfecta: 0,5-1 mg/kg/ otras alteraciones, hidroelectrolíticas, insuficiencia
día x 3 días, repita ciclo cada 3 meses renal, alteraciones oculares, hipotensión, HTA,
linfopenia, discrasias hemáticas, osteonecrosis
mandibular
Paracetamol VO VR 10-15 mg/kg, repetibles a Sol. 100 mg/ml Apiretal/Febrectal/ Toxicidad hepática con el uso prolongado o
intervalos de 4-6 h hasta un máx. de 3 gotas/kg/D Gelocatil sobredosis, exantema, aplasia medular, anemia
60 mg/kg/día 0,1 ml/kg/D hemolítica, hipoglucemia, fiebre, úlceras bucales
y dificultad en la micción …/…
1186
Paracetamol Jar. 120 mg/5 ml Febrectal/Termalgin
Jar. 150 mg/5 ml Efferalgan pediátrico
Supos. 150 mg Febrectal/Efferalgan
lactantes
Supos. 250 mg Melabon/Apiretal
infantil
Supos. 300 mg Efferalgan/Febrectal
niños
Supos. 325 mg Termalgin infantil
Supos. 600 mg Febrectal
Comp. 160 mg Apiretal
Comp. 500 mg Dolgesic/Termalgin/
Efferalgan
Comp. 650 mg Dolostop/Termalgin/
Gelocatil
Comp. 1.000 mg Efferalgan/Gelocatil
Paromomicina VO Cáps. 250 mg Humatin Dolor abdominal, náuseas y diarrea,
- Amebiasis: Sol. 125 mg/ 5 ml hipersensibilidad, nefrotoxicidad, ototoxicidad,
* Infección asintomática por E. histolytica: vértigo y cefalea
25-35 mg/kg/día cada 8 h x 7 días
* Infección sintomática: 25-35 mg/kg/día
cada 8 h x 7-10 días una vez terminado
ttº con el antiamebiano sistémico
- Teniasis: 11 mg/kg cada 15 min hasta
completar 44 mg/kg, sin sobrepasar
total de 4 g …/…
1187
Penicilamina VO. Dosis repartida en 1-2 tomas/día Cáps. 250 mg Cupripen Reacciones de hipersensibilidad, náuseas,
separadas de alimentos 2-3 h Comp. 50 mg anorexia, hipogeusia o ageusia, úlceras orales,
- E. de Wilson: comienzo gradual hasta debilidad muscular, reacciones cutáneas,
20-30 mg/kg/día en 2-3 tomas para extravasación sanguínea cutánea, edemas,
> 1 mg/día de Cu en orina, máx. 1 g/día proteinuria, discrasias sanguíneas, miastenia
- Intoxicación por metales: inicie con gravis, reacciones febriles, LES inducido,
25% de la dosis de mantenimiento e cataratas, ginecomastia
incremente durante 2-3 sem.
Mantenimiento 30-40 mg/kg/día,
máx.1,5 g/día.
- Intoxicación por As: 25 mg/kg/6 h x
5 días sin superar 1 g/día
- Cistinuria: 30 mg/kg/día en 4 dosis,
máx. 4 g/día
- Artritis crónica juvenil: incremento
gradual en meses hasta mantenimiento
10 mg/kg/día
Penicilina G IM en dosis única diaria Iny. IV 600.000, Aqucilina Similares a otras penicilinas. Vea amoxicilina.
procaína - Neonat. con sífilis congénita: 1.000.000 U Además, dolor a la inyección, hipersensibilidad,
50.000 U/kg/24 h x 10 días isquemia y fenómenos neurológicos locales si
- Lactantes y niños: 25.000-50.000 inyección intravascular directa inadvertida
unidades/kg/día, máx. 4,8 MUI/día
Penicilina G IM Vial 600.000 UI, Benzetacil Similares a otras penicilinas. Vea amoxicilina
benzatina - Neonat., lact.y niños: 50.000 UI/kg 1,2 MUI y 2,4 MUI
en dosis única (máx. 2,4 MUI)
- Sífilis congénita: 50.000 U/kg/sem. x
3 sem. (máx.1,2 MU/dosis) …/…
1188
Penicilina V VO 50 mg/kg/día (75.000 UI/kg) cada Sobr. 250 mg Penilevel Similares a otras penicilinas. Vea amoxicilina
(fenoximetil- 8-12 h; máx. 3 g/día1 h antes ó 2 h
penicilina) después de comidas. Cáps. 375 mg
Equivalencia: 250 mg = 400.000 UI (600.000 UI)
Penicilina V- VO 250.000-500.000 UI (156 = 5 ml Susp. 250.000 UI Benoral susp Similares a otras penicilinas. Vea amoxicilina
Benzatina (feno- a 312 mg = 10 ml) cada 12 h, (156,25 mg)/5 ml
ximetilpenicilina- 1 h antes de las comidas ó 2 h después
benzatina) Equivalencia: 250 mg = 400.000 UI
Pentamidina NEBUL o IV o IM Aeros. Vial 300 mg Pentacarinat/ Hipotensión severa, hipoglucemia, pancreatitis,
- Leishmaniasis visceral: 2-4 mg/kg/ Vial 300 mg/3 ml Pentamidina arritmias, leucopenia, trombocitopenia, anemia,
24-48 h x 15 dosis Combinopharm fracaso renal agudo, hipocalcemia, alteración
- Profilaxis P. carinii: aeros 300 mg en hepática, hiperpotasemia, náuseas y vómitos,
6 ml de agua estéril cada 4 sem ó mareos, síncope, hiperglucemia, exantema,
4 mg/kg/2-4 semanas IM o IV broncoespasmo (en inhalación)
- Tratamiento neumonía P. carinii: 4 mg/
kg/24 h x 14-21 días
- Tripanosomiasis: 4 mg/kg/24-48 h IV
o IM x máx. 7-10 inyecciones
Pirantel VO. 11 mg/kg dosis única repetible a Susp. 250 mg/5 ml Trilombrin Coloración rojiza de heces, mareo, náuseas,
los 15 días, máx. 1 g vómitos, diarrea ocasional, dolor abdominal,
Comp. 250 mg fotosensibilidad
Pirazinamida VO. 15-30 mg/kg/24 h, máx. 2 g/día Comp. 250 mg Pirazinamida Prodes Náuseas, vómitos, hepatopatía, artralgias,
después de las comidas anemia sideroblástica, urticaria, fotodermatitis,
hiperuricemia, trombopenia
…/…
1189
Piridoxina VO o IV Comp. 300 mg Benadón Náuseas, cefalea, somnolencia, parestesias,
(vitamina B6) - Deficiencia: 5-25 mg/día x 3 sem, Amp. 300 mg/2 ml neuropatía, dolor local tras administración IM,
seguido de 1,5-2,5 mg/día con convulsiones tras la administración de dosis IV
suplemento multivitamínico altas
- Neuritis inducida por fármacos:
1-2 mg/kg/día en profilaxis y
10-50 mg/día en tratamiento
- Epilepsia dependiente de piridoxina:
Neonat. 25-50 mg dosis única IV; niños
100 mg dosis única IV, seguida de
100 mg/24 h VO
- Anemia sideroblástica: 50-200 mg/
día VO
Pirimetamina VO Comp. 25 mg Daraprim Erupción, molestias gastrointestinales, discrasias
- Infección aguda por Toxoplasma: inicio hemáticas, hiperpigmentación, S. Stevens-
2 mg/kg/día cada 12h x 3 días; Johnson
mantenimiento 1 mg/kg/24 h x 4 sem.,
máx. 25 mg/día
- Toxoplasmosis congénita: 2 mg/kg/día
cada 12 h x 2 días; mantenimiento
1 mg/kg/24 h x 6 meses, y después
1 mg/kg/24 h 3 veces/sem. hasta
completar 12 meses de tratamiento
Administre con sulfadiazina. Suplemente
con ácido folínico 5-10 mg 3 veces/sem …/…
1190
Potasio IV o VO Cáps. 600 mg Potasión (cloruro Hiperpotasemia, fibrilación, ventricular en
- Necesidades basales 2-3 mEq/ ( 8 mEq de K) potásico) inyección IV rápida, bradicardia, depresión
100 Kcal basales/día (en < 10 kg = mental, confusión, parálisis
Amp. 1M Cloruro potásico
2-3 mEq/kg/día) ( 1ml= 1 mEq) Grifols
- Hipocalemia severa: 0,5-1 mEq/kg/
1-2 h con bomba por vía central, diluido Amp. 2M Meinsol cloruro
al medio y con monitorización EKG (1 ml= 2 mEq) potásico
Amp. 1M Fosfato
(1ml = 1 mEq) monopotásico
Amp. 1 M Acetato potásico 1M
(1 ml= 1 mEq)
Pralidoxima IM o IV administrado previamente Amp. 200 mg Contrathion Somnolencia, mareo, trastornos visuales,
atropina náuseas, taquicardia, laringoespasmo, cefalea,
- Intoxicación por organofosforados hiperventilación, debilidad muscular, bloqueo
25-50 mg/kg/dosis repitiendo en neuromuscular
1-2 h si persiste debilidad muscular;
repita cada 8-10 h si recurre clínica.
V. máx. de infusión 10 mg/kg/min
Prazosina VO. Inicio 5 µg/kg, aumente gradual- Comp. 1, 2 y 5 mg Minipres Hipotensión, síncope, angor, mareos, náuseas,
mente hasta dosis mantenim. 25 µg/kg/ palpitaciones, somnolencia, congestión nasal,
6 h, máx. 0,4 mg/kg/día sequedad de boca, cefalea, priapismo
Prednisolona VO Gotas 6 gotas/mg Estilsona Vea deflazacort
- Antiinflamatorio: 0,2-2 mg/kg/día en
1-4 dosis; descenso gradual según
evolución hasta mantenim. habitual: …/…
1191
Prednisolona 0,05-0,15 mg/kg/día a ser posible en
dosis única matinal o a días alternos
- Laringitis aguda moderada-severa:
1-2 mg/kg/día en 3 dosis x 3 días
- Asma agudo: 1-2 mg/kg/día en 1-2
dosis x 3-5 días
- Sínd. nefrótico:
*Primeros 3 episodios.Inicio 2 mg/kg/día,
máx. 80 mg/día hasta proteinuria
negativa 3 días consecutivos, máx.
28 días; mantenim. 1-1,5 mg/kg/dosis
o 40 mg/m2/dosis x 4 sem
*Recaídas frecuentes. Mantenim a largo
plazo: 0,5-1 mg/kg/dosis x 3-6 m
- Terapia sustitutiva: 4-5 mg/m2/día en
2 dosis (2/3 con el desayuno, 1/3 con
la merienda)
Máx. dosis en general 60 mg/día
(60 mg/dosis si es de choque), según
patología puede ser mayor.
Prednisona VO. Igual a prednisolona Comp. 2.5, 5, 30 mg Dacortin Vea deflazacort
Comp. 5, 10, 50mg Prednisona alonga
Primidona VO Comp. 250 mg Mysoline Sedación, nistagmus, ataxia, dificultad en el
- Neonatos. Inicio 15-25 mg kg/dosis aprendizaje, crisis epilépticas con la supresión
en una dosis; siga con 12-20 mg/kg/ brusca, anemia megaloblástica, exantema escar-
día en 1-2 dosis latiniforme, dermatitis exfoliativa, hipercinesia,
confusión …/…
1192
Primidona - Niños. Inicio con 50-125 mg/día/24h;
aumente 50-125 mg/día cada semana
hasta 10-25 mg/kg/día en 2-3 dosis.
Procainamida VO. 20-30 mg/kg/día en 4-6 dosis, Cáps. 250 mg Biocoryl Fiebre, escalofríos, artritis, erupción cutánea y
máx. 4 g/día Vial 1 g/ 10 ml prurito, ANA (+), LES inducido, alucinaciones,
IV hepatotoxicidad, pancreatitis, neuropatía
- Carga: 3-6 mg/kg/dosis en 5 min, periférica, agranulocitosis, trombocitopenia
máx. 100 mg/dosis; se puede repetir
cada 5-10 min, máx. 500 mg en 30 min
- Mantenim. infusión IV. 20-80 µg/kg/
min, máx. 2 g/día
Propofol IV en > 1 mes: Vial 1% 10 mg/ml Dipriván Náuseas, tos, hipo, hipotensión, flebitis, parada
- Inducción: > 8 a: 2,5 mg/kg en 20-30 Vial 2% 20 mg/ml cardiaca en infusión IV rápida, fallo multiorgánico
seg; < 8 a: inicio 3 mg/kg, valore dosis Amp. 1% 10 mg/ml con acidosis láctica principalmente en lactantes
adicionales hasta dosis total máx. Jer. Prec. 1%10 mg/ml
3,5 mg/kg Jer. Prec. 2% 20 mg/ml
- Mantenim. Infusión IV 0,125-0,25 mg/
kg/min; duración máx. 60 min salvo
hipertermia maligna
Propranolol VO o IV Comp. 10 y 40 mg Sumial Similares a otros betabloqueantes, vea atenolol.
- Arritmias: Cáps. Retard 160 mg Los síntomas de SNC y la hipoglucemia son
* VO. Inicio 0,5-1 mg/kg/día cada 6-8 h, Amp. 5 mg/ml mucho más frecuentes. Dislipemia menos
aumente cada 3-5 días hasta frecuente. Su Vm aumenta en insuficiencia
2-4 mg/kg/día, máx. 60 mg/día hepática
* IV. 0,01-0,1 mg/kg/dosis en 10 min,
máx. 1 mg/dosis; repita cada 6-8 h
si precisa …/…
1193
Propranolol - Crisis hipóxicas en tetralogía de Fallot:
* VO. Inicio 1-2 mg/kg/6 h; si precisa,
aumente 1 mg/kg/día cada 24 h
hasta máx. 5 mg/kg/día
* IV lento: 0,15-0,25 mg/kg/dosis,
puede repetirse a los 15 min
- Tirotoxicosis neonatal VO,
2 mg/kg/día en 4 dosis
- Profilaxis migraña VO < 35 kg
10-20 mg/8 h; > 35 kg 20-40 mg/8 h
Protamina IV lenta Vial 50 mg/5 ml Protamina Rovi En infusión rápida: disnea e hipotensión, urticaria
1 mg neutraliza aprox. 100 UI de y angioedema
heparina si se administra 15 min.
tras heparina. Tras 30 minutos: 0,5 mg
neutralizan 100 UI de heparina. Dosis
máxima 50 mg
Quinidina VO. Dosis de prueba de 2 mg/kg; si se Cáps. 275 mg Longachin Tinnitus, cefalea, vértigo, ensanchamiento del QRS
tolera, 6 mg/kg/4-6 h, máx. 60 mg/kg/día desaparición de la onda P, asistolia o ritmos idio-
o 550 mg/dosis ventriculares, síntomas gastrointestinales, hepato-
toxicidad, discrasias sanguíneas, midriasis, visión
borrosa, alteración de la percepción del color,
neuritis óptica, urticaria, LES inducido, angioedema
Quinina (Sulfato Malaria: Comp. 500 mg Quinine Lafran Náuseas, vómitos, dolor abdominal, cefalea,
de quinina) - VO 10 mg/kg/8 h x 3-10 días, máx. trastornos visuales, retinopatía, confusión,
2 g/día; seguido de pirimetamina/ Amp. 125 mg, 250 mg Quinimax mareo, rubefacción, hipersensibilidad,
sulfadoxina y 500 mg hipoglucemia, arritmias, ictericia, mialgia,
- IV 8 mg/kg/8 h en 4 h discrasias sanguíneas, nefrotoxicidad …/…
1194
Racecadotrilo VO > 3 m: 1,5 mg/kg/8 h, Sobr. 10 mg Tiorfan lactantes Náuseas, vómitos, estreñimiento, fiebre,
máx. 100 mg/8 h, hasta 2 deposiciones erupción cutánea, vértigo
normales, máx. 7 días. Orientativo: Sobr. 30 mg Tiorfan niños
< 9 kg: 10 mg/8 h
9-13 kg: 20 mg/8 h Cáps. 100 mg Tiorfan cápsulas
13-27 kg: 30 mg/8 h
> 27 kg: 60 mg/8 h
Ranitidina IV. 1,5 mg/kg/6 h, máx. 50 mg. Comp. recub. 150 y Zantac Alteración del ritmo intestinal, mareo, cansancio,
VO. 4 mg/kg/día cada 12 h, máx. 300 mg confusión, cefalea, hepatopatía, reacciones
150 mg/12 h Amp. 50 mg anafilácticas, trombocitopenia, leucopenia con
agranulocitosis o pancitopenia, alopecia, dolores
musculares, bradicardia
Remifentanilo IV infusión 0,5-1 µg/kg/min Vial 1 mg/3 ml, 2 mg/ Ultiva Rigidez muscular, náuseas, vómitos, depresión
5 ml y 5 mg/10 ml respiratoria, HTA, hipotensión, bradicardia,
arritmias, dolor torácico, espasmo del esfínter de
Oddi, confusión, alucinaciones, amnesia,
convulsiones, retención urinaria. La fiebre
aumenta la toxicidad
Resín calcio VO o VR. 0,5-1 g/kg/día en 3-4 dosis Polv. (bot 400 g) Resincalcio Náuseas, vómitos, estreñimiento o diarrea,
Sobr. 15 g úlceras rectales asociadas a enemas,
hipercalcemia
Rifampicina VO, preferiblemente, alternativa IV lenta Susp. 100 mg/5 ml Rifaldin Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, alteraciones
- Tuberculosis: 10-20 mg/kg/día en 1-2 Vial IV 600 mg de enzimas hepáticos, ictericia, urticaria,
dosis, máx. 600 mg/día miopatía, leucopenia, eosinofilia, síntomas
…/…
1195
Rifampicina - Profilaxis H. influenza. Neonat < 1 m: respiratorios, abdominales, shock, fallo renal y
10 mg/kg/24 h x 4 días; niños >1 mes: púrpura trombocitopénica
20 mg/kg/24 h x 4 días, máx. 600 mg/
dosis
- Profilaxis N. meningitidis: < 1 mes:
10 mg/kg/día cada 12 h x 2 días; >1
mes: 20 mg/kg/día cada 12 h x 2 días,
máx. 600 mg/dosis
- Otras infecciones: 10-20 mg/kg/día
en 1-2 dosis, máx. 600 mg/día
- Prurito asociado a colestasis: 5-10
mg/kg/día en 1-2 tomas (dosis en
rango bajo si insuficiencia hepática)
Rocuronio IV bolo. Intubación: 0,45-0,6 mg/kg; Amp. 50 mg/5 ml Esmerón Puede causar taquicardia e hipertensión (efecto
mantenimiento 0,1-0,2 mg/kg Vial 100 mg/10 ml vagolítico)
INFUSIÓN IV Inicio 10-12 µg/kg/min
y ajuste entre 4-16 µg/kg/min
Salbutamol NEBULIZADO 0,02-0,03 ml/kg/dosis, Sol. resp.0,5% Ventolín respirador Temblor fino de manos, palpitaciones y
máx. 1 ml diluidos en 3 ml de SSF 5 mg/ml taquicardia, nerviosismo, cefalea, hipopotasemia
nebulizados a 5-7 l/min, repita según después de dosis altas, hiperglucemia e
necesidad, precaución si >1 mg/h hipoxemia. Inyección IM dolorosa
INHAL. Con pulveriz. preferiblemente con Aeros. 100 µg/puls Ventolín inhalador
cámara espaciadora: 200 (2 inhal)-1.000
µg (10 inhal), repita según necesidad, pre-
caución si >700 µg/día o intervalos <4 h …/…
1196
Salbutamol VO. 0,2-0,6 mg/kg/día en 3-4 dosis, Comp. 2 y 4 mg Ventolín
máx. 4 mg/6 h Jarabe 2 mg/5 ml
SC 0,02 ml/kg/20 min (10 µg/kg/20 Amp. 500 µg/1ml
min), máx. 3 dosis iniciales.
IV en infusión. Inicio 1 µg/kg,
mantenimiento 0,1-1 µg/kg/min,
aumente 0,1 µg/kg/min cada 15 min
hasta máx. de 4 µg/kg/min
Salmeterol INHAL: Aeros. 25 µg/puls Serevent Vea salbutamol
- 50 µg (2 inhal de 25 µg ó 1 alveol
de 50 µg)/12 h Polvo inh 50 µg/dosis Serevent Accuhaler
- En obstrucción respiratoria grave:
100 µg/12 h inh
Sodio - Necesidades habituales: 2-4 mEq/Kcal SSF 150 mEq/l Hipernatremia
basales/día (en < 10 kg= 2-4 mEq/kg 1M 1 ml = 1 mEq
7día), máx. 100-150 mEq/día 3% 1 ml = 0,5 mEq
- Déficit: (Na tco-Na real) x kg peso x 0,6 10% 1 ml = 1,7 mEq
20% 1 ml = 3,4 mEq
Somatostatina IV Inicio 3-5 µg/kg en 5 min, seguido Vial 250 mg, 3 mg Somatostatina Vedim Vértigos, náuseas o sensación de calor facial,
de perfusión a 3-5 µg/kg/h y 6 mg hipoglucemia inicial seguida de hiperglucemia a
las 2-3 h, hipersensibilidad
Succinilcolina IV Inicio 1-3 mg/kg/dosis; mantenimiento Amp. 100 mg/ 2 ml Anectine Bradicardia, hipotensión, hipertermia maligna,
0,3-0,6 mg/kg/dosis cada 5-10 min, broncoespasmo, aumento de la presión
máx. 150 mg. intraocular, aumento en la potasemia
…/…
1197
Sucralfato VO Sobres 1 g Urbal Estreñimiento, molestias gástricas
- < 10 kg: 0,5 g/6 h Comp. 1 g
- > 10 kg: 1 g/6 h
TOP BUCAL en estomatitis: enjuague
VO con 1 sobre de 1 g x 1-2 min/6 h
expulsando después
Sulfasalazina VO > 2 años: Comp. 500 mg Salazopyrina Erupción, fiebre, anemia por cuerpos de Heinz,
- Colitis ulcerosa: inicio 40-75 mg/kg/día neutropenia y deficiencia de folato, azoospermia,
en 3-6 tomas, máx. 6 g/día; mantenim. S. de Steven-Johnson, fotosensibilización,
30-50 mg/kg/día en 3-6 tomas, máx. neurotoxicidad, lupus medicamentoso y
2 g/día. neumonitis, proteinuria y cristaluria, tinción
- Artritis reumatoide juvenil: inicio naranja de la orina
10 mg/kg/día; dosis habitual
30-50 mg/kg/día en 2 dosis,
máx. 2 g/día
Sulfato de VO. Como laxante: 250 mg/kg/dosis. Sobres de 15 y 30 mg Sulfato magnésico Náuseas, distensión abdominal, vómitos y
magnesio IV o IM. Hipomagnesemia o hipocalcemia diarrea, edemas, insuficiencia cardiaca,
refractaria: 25-50 mg/kg/4-6h x 3-4 hipermagnesemia y/o hiperpotasemia si
dosis; mantenim. 0,25-0,5 mEq/kg/día insuficiencia renal
o 30-60 mg/kg/día, máx.1 g/día
Surfactante ENDOTRAQ. Vial 200 mg/ 8 ml Survanta Hipoxemia y bradicardia transitorias, obstrucción
- Bovino: 100 mg (4 ml)/kg; repetible del tubo endotraqueal
hasta 4 veces en 48 h con intervalo
mínimo entre dosis de 6 h. Templar
previamente en la mano x 8 min
…/…
1198
Surfactante - Porcino: 200 mg/kg (en dosis única, Vial 120 mg/1,5 ml Curosurf
o en 2 dosis de 100 mg/kg separadas y 240 mg/3 ml
12 h). Puede administrarse una dosis
adicional de 100 mg/kg transcurridas
12 h
Tacrolimus IV. 0,01-0,1 mg/kg/día en perfusión Cáps. 0,5 mg, 1 mg y Prograf Nefrotoxicidad, hiperuricemia, hiperpotasemia,
continua 5 mg hipomagnesemia, trastornos gastrointestinales,
VO. 0,1-0,3 mg/kg/día cada 12 h hepatotoxicidad, hirsutismo/hipertricosis,
Amp. 5 mg/ml erupción, angioedema, temblor, hipertrofia
gingival, alteración de la presión sanguínea,
toxicidad medular, cardiomiopatía hipertrófica,
cambios ECG, síntomas de SNC, asma,
diabetes mellitus
Teicoplanina IV o IM. Inicio 10 mg/kg/12 h 3 dosis; Vial 200 mg/3,2 ml y Targocid Fiebre, erupción, broncoespasmo, anafilaxia,
mantenim. 6-10 mg/kg/24 h, máx. 400 mg/3,2 ml aumento de enzimas hepáticos, leucopenia y/o
400 mg/día trombocitopenia, eosinofilia, dolor local, flebitis,
insuficiencia renal y ototoxicidad
Teofilina VO Sol. 27 mg/5 ml Elixifilin Náuseas, vómitos, cefaleas, irritabilidad, diarrea,
- Carga: insomnio, taquicardia, hipoglucemia, fiebre,
* Neonato: 4 mg/kg reducción del tiempo de protrombina, aumento
* Niño sin teofilina en 24 h previas Comp. lib. Control. Theo Dur- Retard de GOT, arritmias, convulsiones e hipotensión
5 mg/kg 100, 200 y 300 mg
* Niño con teofilina en 24 h previas:
2,5 mg/kg Amp. 200 mg/ 10 ml Eufilina venosa
- Mantenimiento:
* Neonato: 2 mg/kg/12 h …/…
1199
Teofilina * Lactante: dosis total (mg/día) =
edad en sem.) + 5] x peso (kg), cada
8 h si < 6 meses o cada 6 h si > 6 m
* 1-9 a.: 20-24 mg/kg/día cada 8-12 h
* 9-12 años y adolescentes fumadores:
16 mg/kg/día cada 8-12 h
* Adolescentes 12-16 años no
fumadores: 13 mg/kg/día cada 8-12 h
* Niños con descompensación
cardiaca, cor pulmonale o afectación
hepática: 5 mg/kg/día.
IV en 20 min. diluido hasta 1 mg/ml
con SSF o SG5%
- Dosis de carga
* Neonato 5 mg/kg
* Niño sin teof. en 24 h previas 6 mg/kg
* Niño con teof. en 24 h previas 3 mg/kg
- Mantenimiento: neonato 2,5 mg/kg/
12 h; niño 0,5 mg/kg/h
Terbutalina - INHAL con Turbuhaler > 3 años: 500 Comp. 2,5 mg Terbasmin Vea salbutamol
(1 inhal)-2500 µg (5 inhal); repita si Sol. 1,5 mg/5 ml
precisa, con precaución si Turbuhaler- polv inh
> 1.500 µg/día o cada < 4 h 500 µg/puls
- VO 0,05 mg/kg 6-8 h, máx. 5 mg/día.
- SC 0,01 mg/kg/dosis cada 20 min;
máx. 3 dosis iniciales …/…
1200
Terbutalina - IV 2-10 µg/kg dosis carga, mantenim.
0,08-0,4 µg/kg/min, puede aumentar
a 0,1 µg/kg/min cada 30 min,
máx. 6 µg/kg/min
Tiamina Deficiencia: 10-25 mg/día IM o Comp. 300 mg Benerva Hipersensibilidad, excitación, trastornos del
(vitamina B1) 10-50 mg/día VO, 2 semanas, Amp. 100 mg/1 ml sueño, cefalea, molestias gastrointestinales
a continuación 5-10 mg/día 1 mes
Ticarcilina IV Vial 1 g Ticarpen Comunes a otros betalactámicos. Vea
- Neonat.: < 2 kg y < 7 días, 75 mg/kg/ Fras. Perfus. 5 g amoxicilina
12 h; > 2 kg ó > 7 días, 75 mg/kg/8 h
- Lact. y niños: 50-75 mg/kg/6 h, máx.
24 g/día
Tinidazol VO 50-60 mg/kg/24 h, máx. 2 g Tabletas 500 mg Tricolam Vómitos, cefaleas, erupción, leucopenia,
trombocitopenia, orina oscura, neuropatía
periférica, ataxia, convulsiones, tromboflebitis
Tiopental IV Vial 0,5 g y 1 g Pentothal sódico Náuseas, vómitos, bradicardia, depresión
- Inducción anestesia: 3-8 mg/kg; respiratoria y miocárdica, necrosis tisular por
mantenimiento con perfusión 1 mg/kg/h extravasación
titulando dosis
- HTIC: 1-10 mg/kg/dosis, repita hasta
control de PIC; mantenimiento con
perfusión 1-3 mg/kg/h
- Convulsiones: 2-3 mg/kg/dosis;
repita según precise …/…
1201
Tiroxina (LT4) VO Neonatos Comp. 25, 50, 75, Eutirox Angina o insuficiencia cardiaca, arritmias,
- 3 m. 10-15 µg/kg/24 h, 100 µg, 100 µg excitabilidad, hiporexia, pérdida excesiva de
ajuste en fracciones de 12,5 µg sin lactosa, 125, 150, peso, sudoración, temblor, inquietud, calambres
- 3-6 m: 8-10 µg/kg/24 h 175 y 200 µg y mialgias, alteraciones menstruales, diarrea,
- 6-12 m: 6-8 µg/kg/24 h insomnio, hipertiroidismo iatrogénico
- 1-5 a: 5-6 µg/kg/24 h Vial 500 µg Levothroid
- 6-12 a: 4-5 µg/kg/24 h Comp. 50 y 100 µg
- >12 a: 2-3 µg/kg/24 h
IV o IM. Neonatos 5-8 µg/kg/24 h
Mayores: 50-75% de la dosis VO
Tobramicina IV o IM Vial 50 mg/2 ml y Tobramicina Normon Toxicidad acústica, nefrotoxicidad, bloqueo
- Neonat: ≤ 7 días y < 2 kg: 2,5 mg/kg/ 100 mg/2 ml neuromuscular, hipersensibilidad
18-24 h; ≤ 7 días y > 2 kg: 2,5 mg/kg/ Sol. IV 100 mg/100 ml
12 h; > 7 días: 2,5 mg/kg/12 h
- Lact. y niños 5-7,5 mg/kg/día en 3
dosis
- Fibrosis quística 7-10 mg/kg/día en 3
dosis
Tolazolina IV Neonat: inicio 1- 2 mg/kg en 10 min; Amp. 100 mg/4 ml Priscol Náuseas, vómitos, diarrea, hepatitis, úlceras de
si incremento de PaO2 siga con infusión estrés, hemorragia digestiva, alcalosis
IV continua 1-2 mg/kg/h, máx. hipoclorémica, hipotensión, arritmias,
6- 8 mg/kg/h hemorragia pulmonar, erupción, piloerección,
trombocitopenia, leucopenia, oliguria, hematuria,
insuficiencia renal, midriasis
…/…
1202
Tramadol IM o IV lenta o SC o IR > 1 años: Cáp. 50 mg, comp Adolonta Depresión del SNC, vómitos, miosis,
1-1,5 mg/kg/día cada 6-8 h. Perfusión: retard. 100 mg, exacerbación de algunos reflejos espinales,
0,2-0,4 mg/kg/h 150 mg, 200 mg convulsiones, trastornos del humor,
Sup. 100 mg dependencia, espasmo de la vía biliar,
estreñimiento, retención de orina,
broncoespasmo, visión borrosa, prolongación
del parto
Trimetoprim VO. Lactantes y niños < 12 años: Susp. 80 mg/5 ml, Tediprima Trastornos gastrointestinales, prurito, erupción,
- Tratamiento ITU: 4-6 mg/kg/día cada cáps. 160 mg anemia megaloblástica, metahemoglobinemia,
12 h x 10 días neutropenia, trombocitopenia, fiebre, elevación
- Tratamiento neumonía por P. carinii: de transaminasas
15-20 mg/kg/día cada 6 h x 21 días.
Administre con dapsona 100 mg/día
en toma única diaria
Trimetoprim- VO > 2 meses: Susp. 40:200 mg/5 ml Septrim pediátrico Urticaria, prurito, fiebre, enfermedad del suero,
sulfametoxazol - Infecciones vías respiratorias e ITU Comp. 20:100 mg lupus eritematoso sistémico inducido,
Concentración: baja: 8:40 mg/kg/día cada 12 h, máx. Comp. 80:400mg Septrim Norm trastornos gastrointestinales, eritema nodoso,
1:5 (TMP:SMZ) 160:800 mg/día necrolisis epidérmica tóxica, discrasias
Comp. 160:800 mg Septrim Fort sanguíneas, hepatitis
Urapidilo IV Bolo 1mg/kg en 20 sg, máx. 25 mg; Amp. 50 mg/10 ml Elgadil Hipotensión severa, arritmias y angor, diaforesis,
puede repetirse en 5 min. Perfusión vértigo, cefalea, agitación, sequedad de boca,
0,8-3 mg/kg/h, máx.180 mg/h. congestión nasal, insomnio, trastornos
Duración máx. 7 días digestivos, alergia
…/…
1203
Uroquinasa IV Vial 100.000 UI y Uroquidan Náuseas, vómitos, fiebre, hemorragia interna o
- Oclusión de catéter: instile el volumen 200.000 UI externa, hipersensibilidad, anafilaxia, arritmias
líquido equivalente a la longitud del
catéter con 5.000 UI/ml. Espere 30-60
min. aspire cada 5 min x 3 veces.
Si no se resuelve, puede repetir 3 veces
- Trombosis vascular: choque 4400 UI/kg
en 10 min. mantenim 4.400-8.800 UI/
kg/h; aumente hasta 50.000 UI/kg/h
hasta conseguir permeabilidad
Vancomicina IV Neonat. < 7 días: 15 mg/kg/día cada Vial 500 mg, 1 g Vancomicina Síndrome del hombre rojo (erupción macular,
24 h si <1.200 g, cada 18 h si 1,2-2 kg Combino, prurito, vasodilatación, taquicardia, hipotensión)
y cada 12 h si > 2 kg; RN ≥ 7 días: Vancomicina G.E.S si se infunde rápido, flebitis, náuseas, fiebre,
15 mg/kg/día cada 24 h si < 1.200 g, escalofríos, erupción, eosinofilia, tinnitus y/o
cada 12 h si 1,2-2 kg y cada 8 h si sordera, insuficiencia renal
> 2 kg. Lact. y niños: 10-15 mg/kg/6 h
VO. Enterocolitis pseudomembranosa
2,5-10 mg/kg/6h x 7-10 días,
máx. 2 g/día
Vecuronio IV. En < 4 meses, administre dosis de Vial 10 mg Norcuron Hipotensión, taquicardia, bradicardia,
prueba de 0,01-0,02 mg/kg broncoespasmo, prurito, eritema, insuficiencia
- Neonat. 0,1 mg/kg/dosis, mantenim. respiratoria, debilidad muscular
0,03-0,15 mg/kg/1-2 h
- > 7 sem. 0,08-0,1 mg/kg/dosis,
mantenim. 0,05-0,1 mg/kg/h en < 1 a.
y 0,1-0,15 mg/kg/dosis según
necesidades en >1 año …/…
1204
Verapamilo VO Comp. retard 120, Manidon Mareos, cefalea, somnolencia, enrojecimiento
>1 años: 4-8 mg/kg/día cada 8 h 180 y 240 mg, comp. facial, edemas periféricos (con poliuria y nicturia),
cub. 80 mg angor, taquicardia refleja, edema pulmonar,
náuseas, dispepsia, estreñimiento, sequedad
IV. 0,1-0,3 mg/kg/dosis, máx. 5 mg/ Amp. 5 mg/2 ml oral, odinofagia, espasmo esofágico, dermatitis
dosis. Se puede repetir a los 30 min
si no hay respuesta, o seguir con
infusión continua a 5 µg/kg/min
Vigabatrina VO. 40 mg/kg/día en 1-2 tomas Comp. 500 mg Sabrilex Somnolencia, ataxia, cefalea, visión alterada,
incrementando hasta 80-100 mg/kg/día Sobres 500 mg agresividad, psicosis, neutropenia
según respuesta. En S. de West hasta
150-200 mg/kg/día
Vitamina D3 Profilaxis raquitismo: si no exposición a 2.000 UI/ml Vit. D3 Berenguer Hipercalcemia
(colecalciferol) luz solar y si lactancia materna: 200 UI/ 1 gota = 67 UI
24 h
En España podría bastar con exposición
solar de cara y manos de 15 minutos/día
en primavera, verano y otoño; la vitamina
D se acumula en grasa; las formulas de
leche infantil suelen tener suplementos
suficientes.
Vitamina E VO o IM Caps. 50, 200 y Auxina E Enterocolitis necrotizante y trombocitopenia en
(tocoferol) - Deficiencia neonatos: 25-50 U/d, 7 días 400 mg prematuros, debilidad, dermatitis, alteraciones
- Fibrosis quística: 100-400 U/día visuales, diarrea, trombosis venosa reacciones
- Betatalasemia: 750 U/día Amp. 100 mg/2 ml Ephynal anafilácticas graves, hiperlipemia, hemorragias
- Drepanocitosis: 450 U/día …/…
1205
Vitamina K1 - Profilaxis RN: 1 mg IM (0,5 en Amp. 2 mg/0,2 ml Konakion pediátrico Vía IM: hematomas, nódulos y dolor en el lugar
pretérminos). de la inyección, hemolisis en neonatos
- Colestasis IM o VO: < 10 kg de peso
5 mg/semana; > 10 kg de peso Evite vía IV por irritación venosa, flebitis,
10 mg/semana Amp. 10 mg/1 ml Konakion Amp. reacciones alérgicas
- Antídoto en sobredosificación o VO/iny
intoxicación con anticoagulantes VO
según tipo de anticoagulante
Warfarina VO Comp. 1, 3, 5 y Aldocumar Tendencia hemorrágica, diarrea, náuseas,

- Inicio 0,2 mg/kg/24 h. Máximo 10 mg. 10 mg prurito, urticaria, necrosis cutánea por déficit de
En insuficiencia hepática aguda 0,1 proteína C, alopecia, agranulocitosis
mg/kg/24 h
- Mantenimiento según INR, usualmente
0,05-0,34 mg/kg/24 h
Zinc sulfato VO o IV Tratamiento: Sobre 22,5 mg Sulfato de Zinc VO Dolor abdominal y dispepsia
300-1.000 µg/kg/día de Zinc elemental/
8 h,1 mg de Zinc elemento = 4,4 mg Vial 10 mg/10 ml Sulfato de Zinc aditivo
sulfato de Zinc
1206
VACUNAS
Antigripal inactivada Vacuna antigripal Frac Leti / Vacuna antigripal Pasteur/Mutagrip/ Levrison /Fluarix
Antigripal: ag de superficie purificados Chiroflu/Chiromas/Influvac
Antiencefalitis japonesa, cepa nakayama-nih Je-Vax
Antiencefalitis por garrapatas Encepur/FSME-Inmu Inject/FSME-Inmun Junior
Antifiebre amarilla, cepa 17d Stamaril Pasteur
Antihemophilus influenzae tipo b (HbOC) Hib Titer
Vacuna antihemophilus influenzae tipo b (PRP-T) Act Hib/Hiberix
Antihepatitis A Avaxim/Epaxal/Havrix/Vaqta
Antihepatitis A y B Twinrix
Antihepatitis B Engerix B/Fendrix/Hbvaxpro/Recombivax HB
Antimeningocócica C: oligosacárido conjugado Meningitec/Menjugate
Antimeningocócica C: polisacárido conjugado Neisvac C
Antimeningocócica A+C: polisacáridos Mencevax AC/ Vac Antimeningococica A+C
Antimeningocócica A+C+W-135+y: polisacáridos Menomune
Antineumocócica (Streptococcus pneumoniae): Pneumo 23
Ag polisacáridos no conjugados
Antineumocócicas (Streptococcus pneumoniae): Prevenar
Ag capsulares conjugados
Antipolio VO atenuada (VPO) Vac Polio Sabin VO/ Vac antipolio VO Alcala/Vac antipolio VO Evans/Vac
antipolio VO Medeva
Antipolio IM inactivada (VPI) Vac poliomielítica Berna
Antirotavirus Rotarix/Rotateq
1207 Antirrábica Vac antirrábica Merieux
Antitetánica Anatoxal Te Berna/Toxoide Tetánico Leti/Vacuna antitetánica Evans
Antitífica (anti Salmonella typhi) IV: Typherix/Pyphim VI
VO Vivotif
Antituberculosa Vacuna BCG
Antisarampión Rimevax
Antivaricela Varilrix/Varivax
Antivibrium cholerae/toxina del colera Dukoral
Anti virus del papiloma humano Cervarix/Gardasil
Combinada (6): DTPa-HB-Hib-VPI (toxoide diftérico, toxoide Infanrix hexa/Hexavac
tetánico, B. pertussis acelular, Haemophilus influenzae B,
poliomielitis inactivado)
Combinada (5): DTPa-HB-VPI (toxoide diftérico, toxoide tetánico, Infanrix Penta
B. pertussis acelular, Hepatitis B, poliomielitis inactivado):
Combinada (5): DTPa-Hib-VPI (toxoide diftérico, toxoide tetánico, Infanrix IPV+Hib/ Pentavac
B. pertussis acelular, Haemophilus influenzae B, poliomielitis inactivado)
Combinada (4): DTPa-VPI (toxoide diftérico, toxoide tetánico, Infanrix IPV
B. pertussis acelular, poliomielitis inactivado)
Combinada (4): DTPa-HB (toxoide diftérico, toxoide tetánico, Infanrix HepB
B. pertussis acelular, Hepatitis B)
Combinada (4): DTPa-Hib (toxoide diftérico, toxoide tetánico, Infanrix Hib
B. pertussis acelular, Haemophilus influenzae)
Combinada (3): DTPa (toxoide diftérico, toxoide tetánico y Boostrix/Infanrix
B. pertussis acelular)
Combinada (3): sarampión-rubéola-parotiditis Priorix/ Vac Triple MSD
Combinada (2): DT (toxoide diftérico y tetánico) Anatoxal Tedi/Diftavax
1208 Combinada (2): Td (antidifterotetáncia adulta) Ditanrix Adul/Td Adultos Leti
1. Cruz M. Fundamentos de terapéutica en pediatría. En: Cruz M. Tratado de Pediatría. 7ª ed. Barcelona: Espaxs; 1994: 51-70.
2. Villa Alcázar L. Medimecum. Guía de terapia farmacológica 2006. 11ª ed. Madrid; 2006.
3. Ruíz Domínguez JA, Montero R, Hernández N, Guerrero Fernández J. Manual de diagnóstico y terapéutica en Pediatría. 4ª ed.
Madrid: Publimed; 2003.
4. Sánchez Ruiz-Cabello FJ. Guía rápida de dosificacion práctica en pediatría. 5º ed. Madrid. Gráficas Enar; 2006.
Notas
1209
ÍNDICE DE MATERIAS
A
Abdomen quirúrgico, 352 Signos de alarma, 653 Analgésicos en pediatría, fármacos, 247
Abeja, picadura, 993 Adenopatía cervical solitaria, 645 Analgésicos y sedantes, trauma, 175
Absceso cerebral, 396, 464 Aguda (< 1 mes), 646 Anemia, 588, 589
Absceso orbitario, 667 Cervical de larga duración, 646 Hemolítica, 588
Absceso subperióstico, 667 Adenosina/ATP, 77, 78 Macrocítica, 589
Abuso sexual infantil, 1117 Adolescente embarazada asesoramiento, 521 Diagnóstico diferencial, 589
Criterios de ingreso, 1118, 1122 Adrenalina, 63, 71 Microangiopática, 586, 588
Grado de sospecha del algunas lesiones, 1120, 583 Adrenalina en asistolia, 63 Microcítica, 589
Procesos que deben diferenciarse en ASI, 1124 Agitación Behaviour Scale, 242 Criterios de transfusión, 590
Accidente cerebrovascular, 390 Agitación psicomotriz, 242, 1094 Diagnóstico diferencial de las principales anemias
Accidentes en hemofílicos, 594, 597, 600, 603 Alcalinización urinaria, 874 microcíticas, 589
Trauma abdominal, 597 Álcalis, 931 Normocítica y normocrómica, 589
Trauma craneoencefálico, 594 Alcoholes, intoxicación, 888 Anémico, síndrome, 587
Tipo de hemofilia y factores de riesgo, 595 Indicaciones para tratamiento con antídoto, 892 Índices eritrocitarios de Wintrobe, 588
Trauma facial, 600 Alergia Anillo fimótico, 579
Tratamiento del sangrado oral en hemofílicos, 602 A proteínas de leche de vaca (o soja), 364, 430 Animales marinos, lesiones, 1006
Traumatismo en extremidades, 603 Intolerancia a PLV, 364 Anión Gap, 886
Tratamiento hemartrosis, 605 Medicaciones en reacción, 131 Ansiedad, 1095, 1098
Tratamiento hematoma muscular o subcutáneo, 605 Algoritmos: advertencia para su uso, VII Sin agitación, 1098
Aciclovir, tratamiento empírico, 445 Alopecia, 721, 718 Causas orgánicas, 1099
Ácido ascórbico, 222 Areata, 721 Criterios diagnósticos de crisis según DSM-IV-TR, 1099
Ácido valpróico, 158 En zonas de cuero cabelludo, 718 Antiarritmicos, drogas, 78, 81
Ácidos, 931 Alucinaciones, 839, 905 Antibióticos en procedimientos, pautas, 792
Acidosis corrección, 1026 Alteración del nivel de conciencia, 442 Anticomiciales en crisis febril, 438
Acidosis metabólica, corrección, 1026 Exploración ocular, 444 Anticomiciales en el estatus, 160
Acidosis metabólica, sospecha metabolopatía, 1089 Signos clínicos según localización, 443 Anticoncepción de emergencia, 522
Acolia, 235 Alucinatorio, síndrome, 905 Anticuerpos antidigital, administración, 945
Actividad eléctrica sin pulso (AESP), 60, 64 Amenorrea > 7 días, 520 Antídoto, prueba, 845
Adenopatías Amiodarona, 78, 81, 334, 337 Antídotos, 853-859
Generalizadas, 651 Amoníaco, 937 Antídotos, condiciones para el uso, 949
1212 Localizadas, 649 Anafilaxia, 129 Antiepilépticos durante fase aguda, 160
Antiepilépticos en el tratamiento de fondo, 161 Atresia vías biliares, sospecha, 233 Bromuro de ipratropio, 272
Antimicóticos ,716 Atropina, 71, 853 Broncoespasmo, 270, 271
Antipalúdicos de uso frecuente, 813 Atropinización, 913 Bronquiolitis aguda, 275
Antitérmicos: utilización, 255, 258 Autolisis (ver Suicidio) Tratamiento bronquiodilatador: indicaciones, 276
Elección de antitérmicos, 256 Avispa, picadura, 993 Brugada, síndrome, 313
Antitusígenos, 290 Azul de metileno, 222, 857, 920
Anuria, en trasplantado renal , 568 Azul de Prusia, 858 C
Apendicitis aguda, 375 Cámara hiperbárica, 868
Apertura de la vía aérea, maniobras, 43 B Candidiasis cutánea, 715
Arañas, picadura, 994 Bacteriemia oculta, 815, 816 Cánula de Güedel, 178
Arañazo de gato, 647 Criterios de ingreso, 817 Cánula orotraqueal, 43
ARJ sistémica, 742 Factores de riesgo, 816 Carbamatos, intoxicación, 909
Articulación témporo-mandibular, exploración, 682 Bacteriuria, 537, 540 Carbón activado, 849
Artritis inflamatorias, séptica, 822, 825, 828 Aislada, 537 Tóxicos donde resulta efectivo, 852
Artritis reactiva , 829 Asintomática o persistente, 540 Cardioversión, 84
Artritis séptica, 822, 825 BAL, 857 Eléctrica, 334
Artrocentesis, 82 Balanopostitis, 580 Sincronizada, 77, 80, 337
Arritmias: diagnóstico en la RCP, 58 Bicarbonato de sodio, 854 Carnitina, 859
Arritmia sinusal, 325 Blefaritis, 657 Casi-ahogamiento, 957
Arritmias susceptibles de tratamiento eléctrico, 84 Bloqueo aurículo-ventricular, 61, 326 Valoración gravedad, 958
Artritis inflamatorias, criterios diagnósticos, 828 Bloqueo A-V completo, 313 Catarro de vías altas, 629
Artritis reactiva, 829 Bolsa autoinflable, 44 Catástrofe externa, 19
Asistolia, 59, 63 Bradiarritmias, 323 Grupo de Gestión de Catástrofe/Crisis, 20
Bicarbonato sódico 1M (8,4%), 64 Bloqueos Identificación víctimas, 23, 24
Asma, 271 Primer grado, 326 Procesos y tareas por escalón, 26
Ataxia, 460, 466 Segundo grado, 326 Puesto de mando, 29
Asociada a HIC, 468 Tipo I de Mobitz, 326 Centro operativo, 29
Asociada a signos de infección, 468 Tipo II de Mobitz, 326 Ubicación del personal en situación de catástrofe, 29
Asociada a TCE, 468 Tercer grado o bloqueo AV completo, 326 Zona de espera auxiliar, 29
Enfermedades metabólicas con ataxia, 471 Bradicardia, 65, 325 Puntos triage, 28
Otras asociaciones de la ataxia, 496 Tratamiento bradicardia severa, 67 Ubicación víctimas, 25
1213 ATP (adenosin trifosfato), 333 Bradicardia relativa en politraumatizado, 190 Catéteres venosos centrales, 620
Sellado del catéter, 623 Ciclosporina, interacciones, 417 Clasificación, 436
Signos de extravasación, 622 Cirugía urgente en diabético, 1045 Criterios de ingreso, 436, 463
Signos y síntomas de infección, 622 Cistitis, 531 Indicaciones de estudio, 437
Caústicos, intoxicación, 930 Clamidia (ETS), 509 Corticoides en asma, 273
Medidas generales de tratamiento, 933 Cloro y ácido hídrico, 937 Ciclo corto, 273
Cefalea aguda, 390, 447, 450 Cloruro cálcico, 854 Criptorquidia, 410
Con fiebre, 447 Cnidario, 1009 Crisis asmática, 270
Signos alarma, 390 Coagulación intravascular diseminada, 609 Crisis convulsiva en trasplantado renal, 563
Sin fiebre, 450 Cojera, 820 Crisis convulsiva, manejo, 157
Vómitos, 394 Diferencias entre algunos procesos con cojera por Crisis drepanocítica, 591
Cefalea post-punción lumbar, 451 afectación de cadera, 822 Crisis abdominal, 592
Cefalea tensional, 452 Colangitis, 358 Crisis neurológica, 592
Otras causas de cefalea, 453 Colecistitis, 358, 377 Crisis ósea/articular, 592
Indicaciones de punción lumbar en niño con cefalea, 448 Colelitiasis, 357 Criterios de transfusión, 593
Cefalópodos, 1010 Colelitiasis aguda, 377 Crisis suprarrenal aguda, 1073
Celulitis, 699 Cólico nefrítico, 529 Criterios de Jones, 829
Orbitaria, 663 Cólicos del lactante, 239 Criterios endoscópicos, 934
Preseptal, 667 Colinérgico o muscarínico, síndrome, 905 Crup, 266
Postseptal, 667 Collarín cervical, 180 Cuero cabelludo sin alopecia, prurito, 707
Cerebilitis aguda, 756 Collarín, tamaño, 178 Cuero cabelludo diagnóstico diferencial, 711
Cerebilitis postinfecciosa aguda, 469 Compartimental, síndrome, 991 Cuerpo extraño, 144, 145, 407
Cetoacidosis diabética, 1029 Composición electrolítica de sueros preparados, 1025 Intraocular, 675
Cetonemia, en el diabético, 1029, 1040 Concentrado de hematíes, 121 Vaginal, 506
CYANOKIT® vial, 939, 940 Condilomas acuminados, 512 En vía aérea, 144, 145
Cianosis central aguda (>1 año), 218, 223 Conjuntivitis, 657, 658, 661 Criterios de ingreso, 147
Sustancias relacionadas, 220 Contaminación radioactiva, 979 En vía digestiva, 407
Tratamiento según niveles, 221 Contención farmacológica, 1095 Cuidados post RCP, 101,106
Cianosis en neonato y lactante, 223 Contusión cardiaca, 202 Culebra, mordedura, 1002
Corrección de la acidosis, 224 Contusión pulmonar, 121
Test de hiperoxia, 224 Convulsión afebril, 435, 439 D
Cianuro, intoxicación, 935 Criterios ingreso, 441 Dacriocistitis, 657
1214 Cianuro de hidrógeno, 937 Convulsión febril, 434, 435 Debut diabético, 1029
Complicaciones, 1030 Central, 555 Causas del dolor, 243
Tratamiento, 1031, 1033 Nefrogénica, 556 Dolor nociceptivo, 245
Decanulación, 306 Diabetes mellitus (ver Debut diabético) Dolor torácico agudo no traumático, 339, 347, 352, 356
Defectos de la función plaquetaria, 609 Diabético conocido, 1035, 1039, 1043 Causas abdominales de dolor torácico, 348
Deferroxamina, 897 Procesos intercurrentes, 1043, 1046 Causas del dolor torácico agudo con síntomas
Dengue, 742 Hipoglucemia, 1035 hemodinámicos, 345
Densidad urinaria, 550 Diarrea aguda, 397 Dopamina, perfusión, 126
Depranocitosis, 591 Diazepam, 158 Dosis letal, 845
Derivados petróleo (t. comparativa), 923 Difenhidramina, 856 Drepanocitosis, 591
Dermatitis atópica, 692 Digitálica, intoxicación, 942 Criterios transfusión, 593
Criterios diagnósticos de Hanifin y Rajka, 693 Digoxina, 334, 335 Drogas de abuso
Dermatitis del pañal, 694, 715 DMSA, 858 Intoxicación, 947
Dermatitis irritativa, 712 Dióxido de carbono, 937 Signos y síntomas, 951
Dermatitis seborréica, 694 Diplopia, 669 (t. comparativa), 951
Dermatomas, 194 Estenopénico, 670 Drogas inotrópicas
Derrame pericárdico/taponamiento cardiaco, 205 Prueba de oclusión, 670 Dosificación, 318
Descontaminación Test del reflejo luminoso corneal, 671 Dosis perfusión, 103
Intestinal, 851 Divertículo de Meckel, 375 Duplicación intestinal, 376
Medidas, 980 Disautonomía familiar, 313
Radiactiva, 961 Disfunción miocárdica, 317 E
Desferoxamina, 857 Disfunción orgánica, criterios, 124 E. Hirschprung, 376
Desferroxamina IV, indicaciones de tratamiento, 897 Dismenorrea, 498, 503 Eczema, 717
Desfibrilación, 84 Dispositivo intrauterino, 524 Eczema marginado de Hebra, 715
Desfibrilación-cardioversión, 83 DIU, indicación, 524 Edema agudo hemorrágico del lactante, 663
Secuencia de la técnica, 84 Divertículo de Meckel, 375, 385, 424, 431 Edema escrotal idiopático, 573
Deshidratación/es, 1023 Dolor abdominal agudo no traumático, 352, 356, 360 Edema palpebral, 662, 667
Extracelular/intracelular, 1023 Causas de dolor según edad, 354 EDTA, 857
Hipertónica, 1050 Dolor abdominal con sintomatología nefrourológica, 526 EDTA dicobáltico, 855
Valoración del grado, 1013, 1017 Tratamiento, 528 Electrocución, 960
Desobstrucción de la vía aérea, 38, 39 Dolor abdominal ginecológico, 498 Embarazo, 519
Dexametasona, en laringitis, 269 Dolor abdominal tipo dismenorréico, 502 Interrupción voluntaria del embarazo, 521
1215 Diabetes insípida, 555, 556, 1051 Dolor agudo, 241 Emergencia epidemiológica, 163
Encefalitis, 378, 395, 449 Eritema multiforme, 722, 725 Criterios de organicidad vs. funcional, 402
Endocarditis, criterios Duke, 322 Eritema multiforme minor, 724 Criterios Roma III, 403
Endocarditis infecciosa, 321 Escabicidas, 703 Solución polientilenglicol oral, 404
Endocarditis infecciosa, profilaxis, 791, 792 Escala de Glasgow, 213, 444 Etilenglicol, 890, 891
Enemas, 404 Escala del llanto, 242, 246 Evacuación, 846, 848
Infección por Clamidias, micoplasmas y ureaplasmas, 511 Escaldadura estafilocócica, síndrome, 723 Evacuación del tóxico, 851
Infección por gonococo, 510 Escarlatina, 731, 735 Exantemas máculo-papulosos, 733
Enfermedad de Perthes, 822 Escorpenas, 1008 Diagnóstico diferencial, 735-749
Enfermedad inflamatoria pélvica, 500 Escorpiones, 995 Exantema petequial, tipos, 778
Enfermedad metabólica aguda: orientación inicial de la Picadura, 995 Exantema súbito, 735
sospecha, 1076 Escroto agudo, 569 Exantema vírico inespecífico, 735
Enfermedad Lyme, 742, 751 No traumático, 569 Excreción fraccionada de Na+, 551
Enfermedad transmisión sexual, 509, 510 Traumático, 583 Excreción fraccionada sodio (EFNa), 551
Enfriamiento activo, 972 Esmolol, 334 Exposición a radiación ionizante, 979
Enfriamiento pasivo, 972 Esofagitis, 348, 385 Éxtasis líquido, 953
Enterocolitis, 368, 431 Espasmos de sollozo, 313
Inducida por PLV, 368 Estabilización inicial del RNT, 88 F
Necrotizante, 368, 431 Estabilización hemodinámica y respiratoria post-RCP, 101 Fallo hepático
Secundaria a E. Hischprung, 368 Parámetros del respirador, 104 Agudo, 907
Epididimitis, 572 Estatus convulsivo, 159 Criterios, 1083
Epifisiolisis, 822 Anticomiciales, 160 Intoxicación setas, 907
Epiglotitis, 265 Estimación de pérdidas de sangre, estimación, 120 Fallo orgánico, criterios, 125
Episodio aparentemente letal en Urgencias (EAL), 110 Estrabismo concominante, 672 Fallo prerrenal, 549
Criterios diagnósticos de EAL, 112 Estrabismo incominante, 671 Fallo renal, 550, 551
Criterios para el alta, 114 Estado emocional, valoración, 1103 Índice diagnóstico, 549, 559
Diagnóstico diferencial de EAL, 113 Estridor, 263 Prerrenal, 549, 559
Epistaxis, 627 Etanol, 853, 884, 892 Fallot, crisis de, 225
Epistaxis en hemofílicos, 602 Cálculo del nivel sérico teórico de etanol, 887 Faringitis bacteriana, 633
Equinodermos, 1010 Estabilización, cuidados post RCP, 106 Faringitis viral, 633
Erisipela, 698 Estatus convulsivo, 157 Faringoamigdalitis aguda, 632
Eritrodermia aguda febril, 722 Estenosis hipertrófica de píloro, 364 Fármacos en RCP, 55
1216 Erliquiosis, 746, 756 Estreñimiento, 401 Fármacos en RCP y emergencias, 52
Fascitis necrotizante, 699 Fiebre y petequias, 777 Factores de riesgo, 398
Fenitoína, 159 Criterio de riesgo clínico y analítico, 779 Indicaciones tratamiento antibiótico, 399
Fenobarbital, 158 Fisostigmina, 853 Gianotti-crosti, 735
Fentanilo, 244, 251 Flecainida, 334 Glucagón, 854
Fentanilo aerosol/atomizado, 252 Flumazenil, 854 Gluconato cálcico, 857
Ferropenia, 588 Flúor, intoxicación aguda, 899 Gonococia (ETS), 509
Fibrilación auricular, 331 Flutter auricular, 331 Golpe de calor, 971
Fibrilación ventricular, 69, 337 Fomepizol 4-metil-pirazol, 892 Grado de deshidratación, valoración clínica, 1017, 1022
Causas reversibles, 73 Fomepizol, empleo, 853, 893 Grado de deshidratación, 1013
FV o TV sin pulso refractarias, 72 Foliculitis, 698 Granulomatosis de Wegener (GW), 299
Fibrosis quística, 301, 302 Folículo hemorrágico, 500 Gripe AH1N1, 164,165
Fiebre botonosa mediterránea, 746, 751 Foria, 671 Criterios clínicos, 164
Fiebre continuada, 782 Fórmula de Parkland, 968 Criterios epidemiológicos, 165
Reactantes, 783 Fototerapia, 228, 230 Grupo operativo de guardia, 19
Fiebre de las montañas rocosas, 746 Fracaso terapéutico en OMA, 641
Fiebre en niño viajero/inmigrante, 809 Fractura dental, 680 H
Fiebre en paciente diabético, 1047 Fractura mandibular, 682 Hematoma en Psoas, 604
Fiebre en paciente neutropénico, 615 Fragmentos FAB antidigoxina, 856 Hematoma subdural, vómitos en, 378
Fiebre en paciente oncológico, 614 Frecuencia cardiaca, 5, 324, 331 Hematomas, evolución del color, 1111
Fiebre en trasplantado hepático, 418 Frecuencia respiratoria, 5, 264 Hematuria macroscópica, 542
Fiebre en trasplantado renal, 566 Fructosemia, sospecha, 1092 Diagnóstico diferencial hematuria, 543
Fiebre reumática, 829 Hemiplejía aguda, 462
Fiebre sin foco en menores de 1 mes, 766 G Hemocultivo positivo en urgencias, 815
Criterios de bajo riesgo, 767, 768 G-CSF, indicaciones, 616 Hemodinámica en politraumatizado, 189
Fiebre sin foco entre 30-90 días de edad, 769 Gabinete de crisis, 20 Hemofilia, accidentes, 594, 597, 600, 603
Condiciones alta en niño de bajo riesgo, 771 Galactosemia, sospecha, 1091 Hemolisis, datos, 586, 587
Fiebre sin foco entre 3-24 meses, 773 Gammaglobulina antitetánica, 800 Hemolítico urémico, síndrome, 424, 609
Criterios analíticos de riesgo, 775 Gap aniónico, 838 Hemoptisis, 295, 296, 298
Criterios alta, 774, 775 Garrapatas, 995 Hemorragia cerebral, 464
Enfermedad bacteriana grave, 773 Garrapata, picadura 995 Hemorragia digestiva, nivel sangrado, 423, 429
Test rápidos, 775 Gases, intoxicación, 937 Hemorragia digestiva baja, 423, 427
1217 Fiebre tifoidea, 738 Gastroenteritis aguda, 397 Causas según edad, 427
Hemorragia digestiva alta, 423, 420 Tratamiento de la hipercalcemia grave, 1065 Diferencias SIADH/Sínd. Pierdesal, 1056
Causas según edad, 421 Fármacos, 1066 Tratamiento de la hiponatremia aguda grave sintomática, 1054
Patologías asociadas, 422 Hiperfosfatemia, 552 Hiponatremia falsa, 1055
Hemorragia intracraneal, 451 Hiperglucemia, 1039 Hipopotasemia, 1060
Hemorragia subaracnoidea, 447 Diagnóstico diferencial, 1033 Reposición de potasio, 1061
Hemorragia, estimación pérdidas, 121 Fluidoterapia insulínica, 1041 Hipotensión ortostática, 312
Hemosiderosis pulmonar, 300 Hiperlactacidemia grave, sospecha, 1091 Hipotermia, 973, 974
Hemotórax; sospecha de, 205 Hipernatremia, 1049 Calentamiento, 975, 976
Hepatitis aguda, 357 Hiperaldosteronismo, 1050 Valoración clínico analítica en paciente, 976
Hepatitis, profilaxis post exposición, 805 Hiperpotasemia, 1058 Hipovolemia aguda, signos, 1013
Hernia, 375, 411 Tratamiento de la hiperpotasemia sintomática, 1058 Hipoxemia, 218, 223
Incarcerada, 375, 575 Hipertensión arterial, 137, 552, 564
Inguinal, 411, 575 Emergencia hipertensiva, 138 I
Herniación cerebral, signos, 445 En trasplantado renal, 564 Ibuprofeno, intoxicación, 877
Herpes genital, 511 Fármacos hipertensivos orales, 139 Ictericia fisiológica, 228
Hidrocarburos, intoxicación, 916, 919, 922-929 Hipertensión intracraneal, 197, 389, 448, 454, 455 Ictericia neonatal, 226
Riesgo de toxicidad, 917 Benigna, 389, 452 Ictericia no neonatal, 233
Tipos, 923 Medidas específicas para disminuir la PIC, 456 Identificación de víctimas, 23, 24
Hidrocele comunicante, 412 Hiperventilación, 456 Impétigo, 698
Hidrocele, transiluminación, 577 Tratamiento con agentes hiperosmolares, 456 Ampolloso, 698
Hidroxicobalamina, 855, 940 Hipertermia maligna, 971 Melicérico, 698
Hierro, intoxicación, 894, 895 Hipertermia, síndrome, 969, 970, 971 Índice infeccioso, 768
Hierro elemental, contenido en de algunas preparaciones, 896 Hipocalcemia, 552, 1067 Índice reticulocitario, 590
Himen normal, 1119 Preparados de calcio, 1071 Índices fracaso renal (IFR), 551, 559
Hiperaldosteronismo, 1050 Procesos relacionados, 1068 Infarto cerebral, 464
Hiperamoniemia, 1082 Tratamiento hipocalcemia aguda, 1069 Infección del tracto urinario, 530
Hiperbilirrubinemia, 226, 233 Hipoglucemia (no diabética), 1079 Infecciones cutáneas, 697
Estimación clínica, 227 Etiologías más frecuentes, 1080 Infecciones en el trasplantado renal , 567
Factores de riesgo, 229 Síntomas, 1080 Inflamación prepucio, 578
Hipercalcemia, 10,58, 1063, 1064 Hipoglucemia en diabético, 1035, 1036 Adherencias prepuciales, 580
Causas, 1064 Hiponatremia, 551, 1027, 1053 Reducción manual, 580
1218 Síntomas, 1064 Deshidratación hiponatremia por pérdidas extrarrenales, 1055 Torniquete por enrollamiento de un pelo, 579
Inhalación de humo, intoxicación, 935 Tratamiento, 761 Maltrato infantil (sin abuso sexual), 1108, 1110
Inmovilización bimanual, 178 Kawasaki incompleto, 763 Análisis del relato, 1109
Inmunomoduladores tópicos, 695 Kinsbourne, síndrome, 469 Criterios de ingreso, 1112
Insulinas: tipos y perfiles, 1031, 1032, 1037 Entrevista, 1109, 1110
Insulina rápida en el goteo IV según glucemia, 1033 L Procesos que deben diferenciarse del MI, 1116
Insulina rápida IV, 1041, 1044, 1047 Laceración de la órbita, 675 Valoración de las lesiones en MI, 1113-115
Intoxicaciones, 836, 848 Laringitis aguda-crup, 266 Maniobra de Dix-Hallpike, 472
Intubación en la Unidad de Urgencias, 147 Lavado gástrico, 848 Maniobra de Epley, 472
Material necesario, 149 Lavado intestinal total, 849 Maniobra de Heimlich, 40
Medicación para intubación, 151 Laxantes empleados, dosis y preparados, 406 Maniobra de Sellick, 46
Secuencias de medicación sugeridas en determinadas LCR, valoración, 787 Maniobra frente-mentón, 34
situaciones clínicas, 155 Leptospirosis, 751 Maniobras vagales, 333
Valoración de la dificultad de intubación, 149, 150 Anictérica, 746 Mantoux, 802
Intubación endotraqueal en el RN, 94 Levonorgestrel, 524 Marcapasos, 67
Intubación orotraqueal en el PT, 187 Lidocaína, 337 Mareo-vértigo, 459
Intubación orotraqueal en RCP, 46 Líquido articular en diferentes situaciones, 826 Diagnóstico diferencial, 460
Invaginación intestinal, 238, 239, 374 Litiasis renal, 527 Tratamiento sintomático del vértigo, 460
Insulina, dosis subcutánea, 1031 LSD, 951 Marihuana, 951
Insulina, tipos, 1031 Lupus eritematoso sistémico: criterios de clasificación, 830 Masa abdominal, 357
Intoxicado, manejo general, 837, 847 Masaje cardiaco, 35
Isopropanol, 890, 891 Ll Masaje cardiaco en RCP del RN, 94
Isoproterenol, 67 Llanto continuo, 236 Mascarilla facial, 44
Causas, 239 Mascarilla laríngea, 48
J Llanto del lactante, 238 Técnica, 48
Jalea de grosella, 430 Tamaño mascarilla laríngea, 49
M Mastoiditis, 641
K Malaria no complicada, 811 Material de intubación en RCP, 45
Kawasaki enfermedad, 742, 758 Malformaciones cerebrovasculares, 464 Medusas, lesiones por, 1009
Criterios analíticos que apoyan el diagnóstico, 764 Malfunción derivación LCR (VDVP), 489 Megaloeritema, 735
Criterios clínicos, 731, 760 Malfunción válvula DVP, 489 Melenas, 423
Diagnóstico diferencial, 760 Malrotación con/sin vóvulo, 367 Meningitis, 756, 785
1219 Hallazgos ecocardiográficos, 761, 764 Malrotación intestinal, 375 Aséptica, 756
Profilaxis, 796 Posibles fuentes, 866 NAC atípica, 292
Síntomas de gravedad, 786 Valoración de la gravedad de la intoxicación, 869 NAC bacteriana o típica, 292
Tratamiento empírico en el niño alérgico a penicilina, 789 Mordedura de animales marinos, 1006 NAC diagnóstico diferencial entre típica y atípica, 292
Meningitis viral, criterios de alta, 788 Mordedura de peces, 1010 NAC indeterminada, 292
Meningocemia, 749 Mordedura de serpiente, 1002 Tratamiento de la NAC, 294
Signos y síntomas, 734 Clasificación clínica de las lesiones, 1004 Neumotórax a tensión, 204
Metabolopatía: orientación diagnóstico-terapéutica, 1088 Tipos de víboras, 1003 Neumotórax a tensión, signos, 186
Metahemoglobinemia, 218, 219 Mordedura de víbora, antídoto, 1005 Neumotórax abierto, 205
Metahemoglobinemia, tratamiento, 221 Mordeduras de animales, 997 Neumotórax neumomediastino, 201, 205
Metano, 937 Enfermedades transmitidas, 1000 Neutropenia, 615, 617
Metanol, 890 Revisión de las heridas, 998 Criterios, 618
Metodología, III Mucositis, 615 De alto riesgo, 619
Criterios de priorización, IV Muscarínicos, síntomas, 910 Signos de alarma, 619
Metropatía juvenil, 514 Mycoplasma pneumoniae, 742 Nicotínicos, síntomas, 910
Causas etiológicas, 515 Nitrito sódico al 3%, 855
Metrorragias, 514 N Nivel de sangrado, valoración clínica, 423
Micobacterias no tuberculosas, 647 N-acetilcisteína, administración, 858, 863, 920 Normograma de Done, 875
Midazolam intranasal, 251 Necesidades basales de agua y electrolitos, 1021 Normograma de Rumack-Matew, 863
Midazolam, dosis, 160, 252 Necrolisis epidérmica tóxica, 725, 726
Migraña (ver cefalea), 389, 452, 465, 470 Nefritis, 543 O
Abdominal 389 Nefrosis, 545 Obidoxima, 854, 914
Basilar, 470 Nervio ciático, afectación, 473 Obstrucción catéter central, 623
Complicada, 465 Nervio cubital, afectación, 477 Obstrucción conducto lagrimal, 657
Migraña-encefalitis, 394 Nervio facial, recuerdo anatómico, 480 Obstrucción de la vía aérea superior: orientación
Miocardiopatía hipertrófica (con WPW), 313 Nervio femoral, afectación, 473 diagnóstico-terapéutica, 262
Monoartritis, 824 Nervio mediano, afectación, 473 Datos de la amnanesis en la obstrucción, 263
Mononeuropatías, 473, 476 Nervios peroneo y tibial, afectación, 473 Valoración clínica del nivel de obstrucción, 264
Extremidades inferiores, 473 Niveles paracetamol, extracción, 863 Obstrucción intestinal, 373, 385
Extremidades superiores, 476 Nomograma de Done, 875 Obstrucción por bridas, 375
Mononucleosis infecciosa, 738 Neumonía adquirida en la comunidad (NAC), 292-294 Ojo rojo, 656, 660
Monóxido de carbono, intoxicación, 865, 939 Neumonía aguda, 291 No traumático, 661
1220 Criterios de ingreso, 870 Etiología neumonía según edad, 293 Oliguria, 548
Prueba de sobrecarga hídrica, 551 Bilateral, 484 Tratamiento hospitalario, 535
Organofosforados, intoxicación, 909 Central, 481 Pierdesal, síndrome, 1056
Orquitis, 573 de Bell, 482 Pilas de botón, 408
Orugas, picaduras, 993 Diagnóstico diferencial, 482, 483 Pinchazo accidental con aguja, 805
Orzuelo, 657, 665 Periférica, 482 Pitiriasis rosada, 735, 717
Osmolaridad calculada, 886 Parasomnias, 435 Pleuritis seca o plástica, 341
Otitis externa, 637 Parte judicial, 1112, 1121 Pleurodinia, 341
Otitis media, 636, 639 Parte judicial y notificación a la CAM, 176 Poliadenopatías generalizadas, 651
Diagnóstico, 636 Pausa de Apnea, 110 Poliadenopatías localizadas, 648
OM Aguda, 637 Peces piedra, 1009 Linfadenopatía local, 649
OM externa, 637 Peces vívora o Trachinus, 1009 Signos de alarma, 649, 653
OM serosa, 637 Pediculicidas, 708 Poliartritis, 827
Tratamiento, 639 Pediculosis, 707 Politraumatizado, 172, 173, 189
OMA en lactante y niño pequeño, 641 Penicilamina, 856, 857 Valoración inicial, 172, 173
Óxido nitroso, 251 Pérdidas mantenidas, 1027 Control hemodinámico, 189
Contraindicaciones, 254 Pericarditis aguda, 343 Poliuria, 555
Técnica de administración, 251 Pericocardicentesis, 344 Acuosa, 555
Oxígeno al 100%, 858 Perthes, enfermedad de, 822 Inducidas por solutos, 556
Oximas, administración, 914 Petequias, 122, 777 Osmótica, 555
Oximetría de pulso, 8 Pez escorpión, 1009 Tratamiento, 558
Oxiuros infección, 506 Picadura por animales marinos, 1006 Port-A-Cath, 620
Picaduras de insectos, 991 Posición lateral de seguridad, 36
P Por arácnidos, 994 Posición rana, 1119
PAAF, 647, 650 Por dípteros, 993 Potasio, aportes, 1026
Paludismo, 811 Por hemípteros, 993 Pralidoxima, 854, 914
Panayiotopoulos, síndrome, 388 Por himenópteros, 993 Preexcitación (WPW), síndrome, 311
Pancreatitis aguda, 358 Por lepidópteros, 993 Procainamida, 78, 81
Paracetamol, intoxicación, 860 Por miriápodos, 994 Profilaxis anticonvulsiva en crisis febril, 437
Parafimosis, 579 Pie de atleta, 715 Profilaxis antitetánica, 798, 999
Parafimosis, reducción manual, 580 Pielonefritis aguda, 533 Herida de alto riesgo, 799
Paralisis III, IV, VI par, 671 Criterios de ingreso hospitalario, 535 Profilaxis de la endocarditis bacteriana, 791
1221 Parálisis facial, 479 Tratamiento ambulatorio, 535 Necesidades según el tipo de procedimiento, 793
Valoración del riesgo de EI en la cardiopatías y Punción lumbar, indicación, 786 Valoración y efectos de la radiación recibida, 988
recomendaciones, 792 Punción lumbar en crisis febril, 437 Radiografía de tórax, traumatismo torácico, 201
Profilaxis de la meningitis bacteriana, 795 Punción lumbar traumática, 449 Rayas, 1009
Indicación profilaxis en contacto con meningococo, 796 Valoración, 787 RCP apertura vía aérea, 34
Profilaxis post exposición VHB, VHC; VIH, 805 Punción suprapúbica, técnica, 534 RCP avanzada, 43
Propano, 937 Púrpura, 606 Material para efectuar el RCP, 51
Prostaglandinas E-1, 225 Tratamiento, Vías para la administración de fármacos, 54
Protección cerebral, 457 ambulatorio de la PSH, 608 Vía venosa periférica, 54
Protección cervical, 43, 177, 178, 180 hospitalario de la PSH, 608 RCP básica, 33
Inmovilización bimanual, 182 Púrpura de Schönlein-Henoch, 608, 832 RCP en el RNEBP, 97
Mecanismo lesional, 181 Criterios diagnósticos, 833 RCP en el RN a término, 91, 92
Situaciones de riesgo de lesión cervical, 181 Criterios de ingreso de la PSH, 608 Primeras medidas, 93
Protección personal, secuencia para equipo, 167, 169 Púrpura trombopénica, 606, 609 Valoración inicial tras el parto, 92
Proteinuria, 545, 546 Púrpura trombopénica idiopática, 612 Reacción alérgica, 128
Prurito generalizado, 701 Púrpura trombótica trombocitopénica (PTI), 611 Errores frecuentes en el manejo de la crisis anafiláctica, 130
Causas, 702 Medicaciones de uso frecuente, 131
Tratamiento de la urticaria y sintomático del purito, 704 Q Reanimación pretérmino de extremo bajo peso, 97, 98
Prurito localizado en zonas de piel lampiña y otras, 713 QRS, duración, 330 Recién nacido a término (RNT): valoración inicial, 87
Prurito y flujo vaginal, 505 Querión de Celso, 719 Cuidados de rutina en el RNT, 88
Pseudoataxia, 467 Quemado, 964 Material para reanimación neonatal, 89
Pseudohiperaldosteronismo, 1050 Quemaduras accidentales vs. provocadas, 965 Reflujo gastroesofágico, 285, 348, 365
Pseudohiperpotasemia, 1058 Quemaduras, clasificación, 966, 967 Rehidratación intravenosa, 1020
Pseudomotor cerebrii, 452 Queratitis, 661 Diferencias extracelular/intracelular, 1023
Pseudo-síncopes o no cardiogénico, 314 Quinina, 811, 813 Preparación del goteo, 1025
Pulga, picadura, 993 Quiste de cordón, 413 Rehidratación oral, 1015
Pulseras de identidad, 24 Contenido hidroelectrolítico soluciones de RO, 1018
Pulso paradójico, 207 R Rehidratación, estrategia general, 1012
Pulsos arteriales en politraumatizado, 190 Rabia, profilaxis, 998 Criterios exclusión rehidratación por vía oral, 1013, 1016
Punción cricotiroidea/cricotiroidotomía, 49 Radiación aguda, lesiones 977, 984 Respirador, parámetros, 104
Punción intraósea, 55, 56 Contaminación, 979 Reticulocitos, 590
Técnica, 55 Curvas de depleción linfocitaria, 983 Reye, síndrome, 391
1222 Fijación, 56 Detección y cuantificación de la radiación, 979 Ritmo de la unión, 328
Ritmo idioventricular, 60 Shock séptico, 125 Valoración clínica de la gravedad en postinmersión, 958
Rodenticidas dicumarínicos, ingestión, 881 Shock tóxico, 729, 730 Síndrome reno-pulmonares, 299
Rotura aórtica, 205 Shock tóxico estafilocócico, síndrome del, 729 Síndrome torácico agudo, 592
Rotura diafragmática, 206 SIADH, 1056 Sinovitis transitoria, 822
Rotura testicular, 583 Sífilis, 512 Sintomatología intoxicaciones, 839
Rubéola, 738 Signo de Darier, 693 Sintomatología presente en algunas intoxicaciones, 839
Signo de la diana, 374 Sinusitis aguda, 630, 643, 663
S Signo de la seda, 412 Sinusitis y la rinitis crónica, 285
Salbutamol, 272, 273 Silibilina, antídoto, 907 SIRS, criterios, 123
Salicilatos, intoxicación 872 Síncope, 310, 311 Solución rehidratante, administración, 1016
Toxicidad aguda, 873 Cardiogénico, 314 Soluciones de rehidratación oral, composición, 1018
Toxicidad crónica, 874 Neurocardigénico o vasovagal, 312 Somatostatina, 424
Salino al 3%, preparación, 458 Reflejos situacionales, 313 Sondaje vesical, técnica, 534
Sarampión, 738 Síntomas de alarma, 312 Soplo cardiaco, 319
Sarna, 693, 703, 714 Síndrome de Goodpasture, 229 Soplo inocente, criterios, 320, 321
Scarfone, score, 271, 278 Síndrome de Munchausen, 112, 113 Soplos, tipo, 320
Score de Boyer, 788 Síndrome de Reye, 391 Stevens-Johnson, síndrome, 724
Score de Scarfone, 271 Síndrome de Sandifer, 689 Streptococcus agalactiae, 767
Score de Westley, 267 Síndrome de Schönlein-Henoch, 299 Suero salino 3% (SS3%), 458
Secuestro esplénico, 592 Síndrome de secreción inadecuada de hormona Suicidio; intento de, 1102
Sedoanalgesia, 249 antidiurética, 550 Criterios alta, 1105
Seno enfermo, síndrome, 327 Síndrome de Steven Jhonson, 724 Sulfato de magnesio, 71, 81, 274
Sepsis, 122 Síndrome del seno enfermo, 327 Surfactante, 99
Manejo inicial en Urgencias, 122 Síndrome faloidiano, 907 Sustancias peligrosas a dosis pequeñas, 845
Sepsis grave, signos clínicos, 779 Síndrome mano-pie, 592
Sepsis grave, 124 Síndrome miccional agudo, 544 T
Serpiente, mordedura, 1002 Síndrome nefrítico, 543 Taponamiento cardiaco, 202, 207, 317
Setas, ingestión, 903, 907 Síndrome nefrótico, 545, 547 Taponamiento nasal, 627
Con síntomas tardíos, 907 Complicaciones, 547 Taquicardia ventricular sin pulso, 69
Shaked bay, 451 Criterios, 547 Taquiarritmias: taquicardia supraventricular, 332
Shock cardiogénico, 315 Síndrome Pierdesal, 1056 Mecanismo de la TSV, 333
1223 Shock hipovolémico, 116 Síndrome post-inmersión, 956 Taquiarritmias QRS estrecho, diagnóstico, 77
Taquicardia en Urgencias, 329 Con síntomas neurológicos, 689 Tratamiento del dolor, fármacos, 243
Conducción aberrante, 331 Muscular congénita, 688 Tratamiento de las taquiarritmias, 76,79
Duración de QRS, 330 Posicional benigno, 690 Complejos anchos > 0,08 seg, 79
Taquicardia ventricular estable, 337 Tortícolis paroxístico benigno, 690 Drogas antiarrítmicas, 81
TCE en hemofílico, 594 Tortícolis posicional benigno, 690 Complejos estrechos, 76
Temblor, 485 Tos crónica, 280 Trauma abdominal, 208, 209
Clasificación, 487 Tos persistente, 279, 284 Abdomen quirúrgico, 209
Fisiológico, 488 Causas, 284 Criterios de ingreso, 210
Parkinsonismos, 487 Tratamiento sintomático, 289 Trauma espinal, 193
Temblor cerebeloso, 488 Tos postinfecciosa, 285 Exploración dermatomas, 194
Temperatura, técnica de registro, 256 Tos psicógena, 285 Requisitos técnicos en las radiografías en el PT, 194
Temperatura corporal, variaciones, 256 Tos relacionada con alimentación, 283 Trauma facial/nasal, 681
Tensión arterial sitólica y diastólica, percentiles, 143 Tos Pertusoide, 280 Heridas faciales, 681
Tensión arterial (mmHg), valores, 117 Tóxicos con efecto retardado, 845 Lesiones mandibulares, 681
Test de Apgar, 90 Toxisíndromes, 838, 843 Lesiones naso/etmoidades, 684
Test de embarazo, 520, 521 Toxoide, 799 Signos sugestivos de fractura, 686
Test de hiperoxia, 224 Toxoplasmosis, adenopatías, 647 Lesiones órbito/malares, 684
Test rápido estreptococo, 634 Tracción mandibular, 34, 178 Signos sugestivos de fractura, 685
Tétanos, profilaxis, 999 Tramadol, dosis, 244 Trauma genital, 582
Tierra de Fuller, 858 Transfusión, criterios de, en anemia, 590 Escroto agudo traumático, 583
Tiflitis, 615 Transiluminación, 414, 577 Lesiones sugestivas de abuso sexual, 583
Tifus exantémico, 746, 751 Traqueotomía, 305 Trauma torácico, 199, 121
Tifus murino, 746 Cambio de cánula, 305 Traumatismo craneal leve, 212
Tinea Favus, inflamatorias, 719 Cuidados del estoma, 307 Valoración de la intensidad del TCE, 213
Tiña, 719, 720, 715 Obstrucción, 306 Traumatismo craneoencefálico grave, 196, 197
de los puntos negros, 720 Repermeabilizar la cánula y/o recanular, 307 Traumatismo facial-nasal, 681, 685
en placa gris, 720 Sangrado visible, 306 Traumatismo ocular, 673
Torniquete por pelo, 579 Trasplantado hepático, 415 Traumatismo odontológico, 678
Torniquetes en politraumatizado, 190 Alteración de los niveles inmunopresores, 417 Traumatismos hemofílicos, 595, 598, 601, 604
Torsión de hidátide, 572 Trasplantado renal, 561, 565 Traumatizado toráxico inestable, 203
Torsión de ovario, 376, 500 Anuria, 568 Triada de Cushing, 107
Torsión testicular, 376, 570, 583 Crisis convulsiva, 563 Triage en catástrofes, 28
1224 Tortícolis, 687 Hipertensión arterial, 564 Triage proceso, 3, 12
Triángulo de valoración pediátrica, 3 Relleno capilar, 8 Vitamina K, 853, 858
Tromboembolismo pulmonar, 296 Tensión arterial diastólica, 6 Tratamiento con, 235
Sospecha, 297 Tensión arterial sistólica, 6 Volumen plaquetario medio, 613
Tromboflebitis del seno cavernoso, 667 Valoración de la circulación, 5 Vólvulo gástrico, 377
Trombopenia, 611 Valoración de la respiración, 4 Vómitos
Tuberculosis, 288, 801 Valoración visual, 3 Cíclicos, 388
Contacto con, 801 Válvula de derivación de LCR: malfunción, 489, 490, 493 En patología neurológica, 389
Profilaxis postexposición HIV, 807 Factores de riesgo de infección, 494 Indicaciones TAC, 293
Profilaxis primaria, 802 Manejo de la infección, 496 Lactantes con MEG, 379
Quimioprofilaxis secundaria, 803 Tipos del mal función, 490 Vómitos reiterados en mayores de 2 años, 381
Tratamiento, 803 Varicela, 753 Diagnóstico diferencial de vómitos según origen, 386
Tuboendotraqueal (TET), posición, 155 Complicaciones cutáneas, 755 Indicaciones del TAC en vómitos > 2 años, 393
Tumoración escrotal, 574 Complicada, 754 Síntomas alarma, 383
Tumuración inguinal en el niño, 410 En inmunodeprimidos, 754 Vómitos reiterados en menor de 3 meses, 362, 371, 372
Quiste de Cordón, 413 Meningoencefalitis, 756 Causas de patología gastrointestinal asociada a vómitos
Reducción, 414 Vasculitis, 607 en RN-lactantes, 365
Signos de alarma, 413 Ventilación e intubación en RCP, 45 Causas no gastrointestinales en vómitos en RN-lactantes,
Ventilación en el politraumatizado, 185 367
U Evacuación neumotórax, 186 Hematoma subdural, 378
Ubicación del paciente, 7 Vértigo, 391, 459 Irritación peritoneal, 373
Úlcera péptica, 387 Laberíntico, 460 Traumatismo craneoencefálico, 378
Uretritis, 581 Posicional paroxístico benigno, 471 Vómitos, síntomas de alarma, 383
Urocultivo, 531 Verrugas genitales, 512 Vulvovaginitis, 505, 506
Urticaria, 693, 701 Vía aérea en el PT; control, 177, 178 Inespecífica, 506
Crónica o recidivante, 705 Vía intratraqueal, 57 Tratamiento, 507
Pigmentosa, 692, 693 Administración de fármacos, 56
Técnica, 56 W
V Vía umbilical, 95 Westley, score, 267
Valoración inicial del paciente, 3 Víbora, mordedura, 1002
Bradicardia, 8 VIH profilaxis post exposición, 805 Z
Escala abreviada A.V.D.N.,9 Virus papiloma humano VPH, 512 Zonas de Triage, 21
1225 Frecuencia cardiaca, 5 Vitamina B6, 857
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DECISIONES EN

SANTOS GARCÍA GARCÍA

© Edición revisada. 2011 Ergon

MERCEDES RUBIO SÁNCHEZ-TIRADO

ALVARADO ORTEGA‚ Francisco BARRIO GÓMEZ DE AGÜERO‚ María Isabel

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I Situaciones de urgencia vital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Lesiones por agentes físicos y animales . . . . . . . . . . . . . . . . 955 Urgencias metabólicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1011

INDICADA DIFUSIÓN-DISTRIBUCIÓN IMPLANTACIÓN PERÍODO

➊ Listado de problemas Criterios de priorización

Teléfono Indica llamada a otro personal (generalmente especialista, cirujano, etc.).

• Nota sobre las dosis y fármacos indicados en los algoritmos

NIVELES DE NIVEL PACIENTE ACTIVAR ALARMA

El objetivo de la valoración inicial no es diagnosticar el proce- ➊ Punto de Triage

NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV NIVEL IV

ACTIVAR ALARMA RCP AVISO A MÉDICO VALORAR NECESIDAD DE

➊ Proceso de triage Como ya se ha expuesto en el protocolo anterior el proceso

Niveles de priorización en el Triage

CONVOCAR EL GRUPO DE ACTIVAR EL PLAN DE ¿NIVEL DE INFORMAR AL GABINETE

MEDIDAS PARA PERSONAL MEDIDAS SERVICIOS MEDIDAS URGENCIAS

➊ Catástrofe externa El nivel puede verse incrementado si los heridos proceden de

ACOMPAÑADO Y CON ¿PACIENTE NO ACOMPAÑADO O CON

CONTACTO CON PERSONAL CONTACTO CON PERSONAL

➊ Materiales para identificación Incluir en listado de pacientes identificados positivamente

NIVELES 4 Y 5 (LEVES) Verde NIVEL 3 (MEDIOS) Amarillo NIVELES 1 Y 2 (GRAVES) Rojo

A E ZONA DE ESPERA AUXILIAR ZONA DE ESPERA AUXILIAR PASO DIRECTO

PERSONAL IMPLICADO DESPACHO MÉDICO M A BOX-1 M E

➋ Tráfico de vehículos ➍ Descontaminación

SITUACIONES DE URGENCIA VITAL

SOLICITAR TRANSPORTE COMPROBAR RESPIRACIÓN SÍ

SÍ ¿ENTRA EL ¿SE PALPA

NO ¿ENTRA EL CORREGIR POSICIÓN

➓ Posición lateral de seguridad

¿TOS ANIMAR A TOSER Y

¿SUJETO INICIAR RCP BÁSICA 6

MAYOR DE 1 AÑO ¿EDAD? MENOR DE 1 AÑO

APLICAR 5 COMPRESIONES APLICAR 5 GOLPES APLICAR 5 GOLPES APLICAR 5 COMPRESIONES

REEVALUAR CADA CICLO REEVALUAR CADA CICLO

VÍA AÉREA INCONSCIENTE

➊ Sospechar obstrucción de la vía aérea si: ➌ Si el paciente está consciente

Menor de 1 año ➏ Reevaluar

HIPERVENTILAR CON FiO2=1 VALORAR EFECTUAR

PERSISTIR EN EL INTENTO ADMINISTRAR FÁRMACOS LOCALIZAR PUNTO DE

FIJAR Y ADMINISTRAR VÍA CENTRAL

➊ RCP en curso dad y administrar un bolo de 5-10 ml de SSF después de cada

EXISTEN QRS FIBRILACIÓN

RÁPIDA FRECUENCIA LENTA NORMAL FRECUENCIA LENTA AVISAR

TAQUICARDIA RÁPIDA PULSO

10 NO NO OPTIMIZAR VENTILACIÓN BOLO SSF DE 20 cc/kg

¿PULSO? SÍ ¿ECG NO MANTENER

MASAJE CARDIACO ¿VÍA DIAGNOSTICAR NUEVO

INICIAR RCP BÁSICA

20 ASISTOLIA O BRADICARDIA VALORACIÓN BRADICARDIA 40-60 LPM

ESTABILIZACIÓN Y SÍ VALORAR CAUSAS

ADRENALINA 0,01 mg/kg/dosis

➊ Pulso lento o impalpable acidosis y la hipotensión grave) y puede evolucionar rápida-

➎ Causas subyacentes ➐ Marcapasos

COMPROBAR RITMO NUEVO RITMO ACEPTABLE

RCP 2 min 4 J/K 4 J/K RCP 2 min COMPROBAR RITMO

➊ Fibrilación ventricular (ver Fig.)

➋ Valorar golpe precordial

➌ Desfibrilar (ver también técnica en el protocolo nº 16)

Adrenalina 1 vial =1 cc =1 mg IV/IC/ET 0,01 mg/kg 1 cc en 9 cc SSF 0,1 cc/kg

Hipoxia - Fallo en la oxigenación - Fallo en el suministro de oxígeno