Occlusal analysis, diagnosis and management in the

practice of periodontics
William W. Hallmon1, Stephen K. Harrel2
1
Texas, Estados Unidos.
2
Texas, Estados Unidos.

Periodontology 2000, 2004.

Factor de impacto en 2018: 2.88

El trauma oclusal es definido como una lesión que resulta en cambios en los tejidos del aparato
periodontal como resultado de las fuerzas oclusales. La controversia en el trauma oclusal se da en
reconocer, diagnosticar, sus efectos y manejo. Ya que el trauma oclusal solo puede ser confirmado
histológicamente, mientras el clínico utiliza indicadores clínicos y radiográficos para ayudarse a
diagnosticarlo. Para facilitar el proceso de diagnóstico y terapéutica, se pueden seguir las
siguientes preguntas:

¿Qué es el trauma oclusal?

El taller internación para clasificación de condiciones y problemas periodontales en 1999, trabajo

en definiciones para trauma oclusal:

- Trauma oclusal: lesión que resulta en cambios de tejido dentro del aparato de fijación
como resultado de fuerzas oclusales.

- Trauma oclusal primario: lesión que resulta en cambios del tejido por fuerzas oclusales
excesivas aplicadas a un diente o dientes con soporte normal, ocurre en presencia de: 1.
nivel óseo normal, 2. niveles de fijación normales, 3. fuerzas oclusales excesivas.

- Trauma oclusal secundario: lesión que resulta en cambios del tejido por fuerzas oclusales
normales o excesivas aplicadas a un diente o dientes con soporte reducido, ocurre en
presencia de: 1. perdida de hueso, 2. perdida de fijación y 3. fuerzas oclusales normales o
excesivas.

¿Qué rol tiene la oclusión en la patogénesis de la enfermedad periodontal?

En 1901 Karolyia reporto una asociación aparente entre fuerzas oclusales excesivas y destrucción
periodontal. En 1917 y 1926 Stillman indico que fuerzas oclusales excesivas son la causa primaria
de la enfermedad periodontal. Estos reportes crearon antecedentes para controversias que
continúan hasta estos días: ¿hay una asociación entre fuerzas oclusales excesivas y la progresión
de la enfermedad periodontal?, ¿Cómo son las fuerzas oclusales evaluadas en parámetros clínicos
y en qué punto una fuerza oclusiva se vuelve excesiva?, ¿Cuándo una fuerza oclusal es detectada y
se determina excesiva, cuando se debe iniciar el tratamiento y como se debe realizar el
tratamiento?
La asociación entre oclusión y enfermedad periodontal se basó en observaciones clínicas a
diferencia de la evaluación científica. Estudios en ovejas y monos intentaron determinar la
respuesta del periodonto y concluían que las fuerzas excesivas eran un factor contribuyente en el
progreso de la enfermedad periodontal. A finales de 1930 sentían que un ajuste oclusal era
necesario como parte del tratamiento periodontal.

Orban & Weinmann en 1993 en autopsias humanas, concluyeron que no había relación entre las
fuerzas oclusales y la destrucción periodontal e indicaron que la inflamación gingival que se
extendía al hueso de soporte era la causa de la destrucción periodontal. Durante 1950 y 1960
investigaciones en animales sus resultados no apoyaban el concepto de que las fuerzas excesivas
fuera un causante de la destrucción periodontal. Glickman y sus colaboradores publicaron
estudios en animales y autopsias humanas, no mostraron evidencia de enfermedad periodontal a
causa de contactos oclusales, pero sintieron que un estudio en monos demostró el fenómeno de
“vía alterada de destrucción” cuando hay fuerzas oclusales excesivas.

Este fenómeno lo describieron como cambio en la orientación de las fibras periodontales y

gingivales permitiendo inflamación gingival y extendiéndose a lo largo del ligamento periodontal.
Fue postulado como causante de defectos óseos verticales debido a la inflamación y destrucción
ósea siguiendo el ligamento periodontal.

En estudio en autopsias humanas Glickman y et al concluyeron que fuerzas oclusales excesivas e

inflamación gingival trabajando juntos podían causar perdida ósea vertical por lo que se refería
como efecto codestructivo. Estos resultados defendían el uso de ajuste oclusal como parte de
tratamiento en enfermedades periodontales.

Waerhaug en estudios que llevo a cabo sobre autopsias humanas concluyo que la perdida de
hueso siempre estaba asociada con la placa subgingival y que no existía relación entre fuerzas
oclusales excesivas y la perdida vertical de hueso. El problema de los estudios en autopsias es que
raramente hay un entendimiento real de la relación oclusal del paciente en vida. Un estudio
histológico evaluó la relación oclusal de 4 pacientes previo a que se les removiera la mandíbula por
terapia de cáncer, no mostro que exista una relación entre las fuerzas oclusales y la enfermedad
periodontal, pero no estaba claro si existía una fuerza oclusal excesiva.

El grupo de Polson y Lindhe, usaron monos ardillas y perros Beagle, respectivamente, y se les
aplico fuerzas de compresión excesivas en presencia y ausencia de placa. Ambos concluyeron que
no había evidencia que indicara que fuerzas excesivas por si solo causara perdida de fijación, en el
estudio de los perros en circunstancias donde había placa y fuerzas excesivas existía perdida de
fijación, coincidiendo los dos que removiendo la placa y el control de la inflamación detiene la
progresión de la enfermedad periodontal exista o no fuerzas oclusivas excesivas.

Hay pocos estudios en humanos porque existe un gran dilema ético en no tratar una enfermedad
periodontal diagnosticada. Por lo cual estos estudios están limitados a estudios retrospectivos e
investigaciones observacionales. Entre los pocos estudios se ha reportado:

- Que pacientes que tienen discrepancias oclusales no tienen mayor destrucción

periodontal que aquellos que no tienen la discrepancia.
- Pacientes que reciben ajuste oclusal como parte de su terapia periodontal tienen mejor
ganancia de fijación que los que no lo reciben.
- Un reporte de factores de riesgo para la destrucción periodontal indico que la movilidad y
hábitos para funcionales no tratados con guardas oclusales son asociados con incremento
de perdida de fijación, pronostico más desfavorable y perdida de dientes.
- Reportes de practica privada donde pacientes con diagnóstico de enfermedad periodontal
avanzada y que se les realizo distintos tratamientos periodontales al igual que ajuste
oclusal si existía discrepancia oclusal significativa. Se tomo como referencia un diente para
evaluar la progresión periodontal, se evaluó pacientes con discrepancia oclusal contra
pacientes que no la presentaban. Encontraron que los dientes con discrepancia oclusal
tenían mayor profundidad al sondeo y peor pronóstico en comparación a los otros.
Además, los dientes del grupo que fue parcialmente tratado que se les realizo ajuste
oclusal mostraron una progresión lenta de la destrucción periodontal comparándolo con
los dientes con discrepancia oclusal del mismo grupo.

Los estudios en animales y humanos indican cierta asociación entre la discrepancia y el trauma
oclusal con los cambios en las estructuras de soporte periodontal. Hay información que indica
que la oclusión es un factor de riesgo potencial para la destrucción periodontal, controlándolo
se puede alentar la progresión de la destrucción periodontal y mejorar los resultados de los
tratamientos periodontales. Minimizar el riesgo usando varias modalidades de tratamiento
como desgaste selectivo, ortodoncia y o accesorios oclusales.

¿Cómo es detectado clínicamente el trauma oclusal?

Es definido y diagnosticado en base de cambios histológicos en las estructuras de soporte

periodontal y el diagnóstico del trauma oclusal es imposible sin una sección de biopsia. El
análisis de las relaciones oclusales del paciente es parte de un comprensivo examen
periodontal, la clasificación de Angle que cuantifica la relación entre el maxilar y la mandíbula
es parte del análisis. La relación entre cúspides es el factor más importante en la transmisión
de las fuerzas oclusales hacia las estructuras periodontales de soporte. La compilación de
información de la relación de las cúspides opuestas inicia con la detección de la discrepancia
oclusal. El contacto inicial entre los dientes es detectado manipulando gentilmente la
mandíbula del paciente en una posición de retrusión, posición donde ambos cóndilos están
metidos firmemente en la fosa de la articulación temporomandibular, es de naturaleza
subjetiva esta posición.

Una vez que se siente que está en posición retruida, se le pide al paciente que cierre hasta que
el paciente sienta el primer contacto entre los dientes, se verifica visualmente y con papel de
articular, este contacto es llamada contacto en relación céntrica, se pide que continúe
cerrando hasta obtener una máxima intercuspidasión, esta posición de los maxilares se refiere
como oclusión céntrica. Se asume que la posición donde hay el máximo de contactos es la
posición que el paciente naturalmente adopta como la más cómoda. Este desplazamiento se
describe como “relación céntrica/ desplazamiento oclusión céntrica” se registra como la
longitud de desplazamiento en los planos anterior, vertical y laterales. No se ha demostrado
una correlación directa con la evidencia histológica de trauma por oclusión entre la presencia
de un deslizamiento entre los contactos en relación céntrica y los contactos en oclusión
céntrica.

Los indicadores clínicos de trauma oclusal pueden incluir uno o más de estos:
 - Fremitus.
- Movilidad (progresiva).
- Discrepancia oclusal.
- Facetas de desgaste en presencia de otros indicadores.
- Migración dental.
- Diente(s) fracturado.
- Sensibilidad térmica.

¿Qué es abfracción y hay información para sostener un rol de la oclusión en su desarrollo?

Definido como perdida patológica de la sustancia dura dental por fuerzas de carga biomecánicas.
Se describen las lesiones como defectos angulares o en forma de cuña que ocurren en la unión
cemento- esmalte de los dientes afectados como resultado de la flexión y eventual fatiga del
esmalte y la dentina. La estructura prismática del esmalte es fuerte en compresión, pero
vulnerable en áreas de tensión. Las cargas oclusales generan flexión cervical que disturba las
uniones de los cristales de hidroxiapatita y resulta en microfracturas y la posterior perdida del
esmalte.

Las lesiones no cariosas se han clasificado como:

- Abfracción.
- Abrasión: perdida patológica de sustancia dental resultado de desgaste bio mecánico por
un inapropiado o efusivo cepillado, va acompañado por una recesión gingival.
- Erosión: perdida de sustancia dental inducida químicamente por disoluciones acidas.
- Atrición: desgaste fisiológico de una estructura. Afecta típicamente las caras oclusales e
incisales, resultado de desgastes funcionales o parafuncionales, manifestadas como
facetas.

¿Hay evidencia de un rol de las cargas oclusales en la iniciación de las lesiones cervicales no
cariosas?

La presencia de lesiones consistentes como las descritas, ha sido reportado que incrementan
de tamaño y profundidad con los años en las personas afectadas. En un estudio de 913
personas 23% tenían algún defecto, 65% de estos individuos confirmaron tener parafunciones.
En otro estudio 96% de dientes con lesiones no cariosas presentaban evidencia de
discrepancia oclusal.

En comparación entre las relaciones oclusales de guía canina y función de grupo, las
abfracciones fueron observadas 6 veces más en el último grupo, esto sugiere que
incrementando el contacto oclusal durante lateralidades favorece a la aparición de estas
lesiones.

En estudios in vitro, que aplicaron cargas controladas (500 N) en inclinaciones internas de

cúspides bucales y linguales de premolares inferiores resultaron valores de estrés que
excedían las fallas de estrés del esmalte, estas fuerzas son las que se esperan durante los
 movimientos de función de grupo. Pero estos estudios no consideran el role del ligamento
periodontal y el hueso durante las cargas oclusales.

Las lesiones no cariosas tienen una gran conexión de que son fenómenos multifactoriales, se
ha propuesto que en presencia de estrés oclusal y combinado con sustancias acidas resulta en
un mayor daño que si estos factores estuvieran solos. Cuando nos enfrentamos a estas
lesiones, los hábitos de cepillado y las relaciones oclusales deben ser evaluados. La terapia
restaurativa y/o cirugía periodontal plástica debe ser precedido antes de controlar hábitos y o
cargas oclusales adversas las cuales pudieran afectar los resultados del tratamiento a largo
plazo.

¿Qué métodos son usados para detectar la hipermovilidad de los dientes?

La hipermovilidad ocurre en respuesta a la fuerza aplicada y depende de su dirección,

frecuencia, magnitud, distribución y tipo. Tradicionalmente se ha evaluado mediante el
análisis visual, usando dos instrumentos para aplicar fuerzas de luxación de vestibular a
palatino.

En 1950 Miller describió un índice de movilidad de acuerdo a sus avistamientos:

1. Movimiento mayor que el normal (fisiológico).

2. Movimiento del diente que permite a la corona moverse 1mm de su posición normal en
cualquier dirección.
3. Dientes que pueden ser rotados o intruidos en sus alveolos.

Las evaluaciones clínicas suelen ser arbitrarias y dependen de la subjetividad del examinador y su
interpretación, como resultado usualmente no discriminan bien entre incrementos pequeños de
movilidad. Por ende, se han propuesto mediciones más precisas y objetivas que incluyen
dispositivos mecánicos, electrónicos, ópticos y lase Doppler vibrometro. Aunque estos dispositivos
en general no han sido bien aceptados para su uso en la práctica clínica.

Un desafío del diagnóstico el de determinar la causa asociativa de la movilidad observada, se

reconoce que siempre está presente cierto grado de movilidad en situaciones sanas, denominado
como movilidad fisiológica. Dentro de los factores que han sido asociados con la movilidad dental
encontramos: estado periodontal (inflamación, perdida clínica de fijación/hueso), cirugía
periodontal, trauma oclusal, embarazo y procesos patológicos que afecten los maxilares o dientes.
El objetivo terapéutico a largo plazo es el de mantener la salud, estabilidad, confort y función de la
dentición natural del paciente.

¿Qué valor tienen las evaluaciones de la movilidad dental en el tratamiento de pacientes con
periodontitis?

Un número limitado de estudios en humanos ha sugerido que la movilidad dental puede estar
asociada con mayor pérdida de fijación, profundidad de sondeo y perdida ósea cuando se compara
con dientes sin movilidad. Es difícil determinar cuando la movilidad dental fue resultado del
proceso de la enfermedad periodontal o en cierta forma contribuyó etiológicamente. En un
estudio de seguimiento de 8 años de pacientes que recibieron terapia periodontal, midieron
profundidad de sondeo, nivel de fijación y movilidad dental. Los resultados al final del primer año
indicaron que las bolsas asociadas con los dientes con movilidad no respondieron tan
positivamente a la terapia como los dientes firmes. Durante los siguientes años hubo mínimos
cambios. Podemos observar que la movilidad puede ser tratada y mantenida.

En un estudio clínico controlado aleatorio examinaron resultados clínicos y la morbilidad post

operativa en tratamientos de regeneración de defectos óseos, la movilidad fue estudiad como una
covariante. En base a sus resultados los autores sugirieron que debía primero reducir la movilidad
dental previo a la regeneración para facilitar el éxito terapéutico. En otros estudios que ferulizaron
dientes y otros no, no se observaba una diferencia significativa. Por lo cual se necesita realizar más
estudios controlados para clarificar los efectos de reducir la movilidad dental sobre los resultados
del tratamiento periodontal.

¿En qué condiciones clínicas está indicado el ajuste oclusal?

Discrepancias oclusales entre relación céntrica y oclusión céntrica contribuyen en la progresión de

la destrucción periodontal y la presencia de movilidad afecta negativamente los resultados de los
tratamientos periodontales. Cuando hay enfermedad periodontal y destrucción, la evidencia
soporta que se necesita tratamiento oclusal que minimice la interferencia oclusal y ayude a
disminuir la movilidad dental. El tratamiento incluye guardas nocturnas (tratamiento reversible) y
o desgaste selectivo de las superficies oclusales de los dientes. La terapia ortodóntica es un
método efectivo en cambiar relaciones oclusales y minimizar las fuerzas oclusales entre los
dientes, pero raramente se usa durante una fase activa de terapia periodontal y un desgaste
oclusal es seguido posterior a la terapia ortodóntica.

La terapia con aparatos solo es efectiva para controlar las fuerzas oclusales cuando el paciente usa
el aparato. Desgaste selectivo envuelve la reorganización no reversible de las superficies oclusales,
pero tiene la ventaja que reduce las fuerzas oclusales todo el tiempo. La selección del tratamiento
debe considerar las habilidades del operador, presencia o ausencia de hábitos parafuncionales,
estado psicológico del paciente.

La enfermedad periodontal resulta de una combinación de factores de riesgo, se debe considerar

la terapia de las discrepancias oclusales/ trauma oclusal como el controlar uno de los factores de
riesgo que contribuyen a la enfermedad periodontal.