FORMULARIO Código : GPOFO021

Revisión : 05
PROTOCOLO DE PRUEBAS DE
Aprobado : JEGP
NIVELACION E HIDRAULICA DE
REDES PARA ALCANTARILLADO Fecha : 2016.12.05

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Nro. : .....................

Obra:
…………………………………………………………………………………………………………….

Distrito: .......................................................................... …………. Contratista:

……………………….

C R O Q U I S (puede completar al reverso de la página con V°B°)

UBICACIÓN: ………………………………………………………………………………………………………
PLANO DE REFERENCIA: …………………………………………………………………………………….....

COLECTOR
DN TIPO CLASE
LONGITUD PENDIENTE % FABRICANTE 1° PRUEBA 2° PRUEBA 3° PRUEBA
Mm TUBERIA
          Zanja Abierta Conexiones Zanja Tapada

FECHA FECHA FECHA

 
CONEX.DOMICILIARIAS / / / / / /

LONGITUD N° V°B° V°B° V°B°

DN TIPO CLASE CONEXIONES
   
PROBADA FABRICANTE      
Mm TUBERIA
ml   IZQ. PERDIDA(mm) Admisible / Real
          DER. / / /
  CUADERNO DE OBRA
N° / F: N° / F: N° / F:

FECHA DE
   
NIVELACIÓN:

OBSERVACIONES:.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

INSTRUMENTOS UTILIZADOS (Indicar nombre de instrumento de medición y código asignado):

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
NOTA.- El presente formulario será llenado y firmado por cada prueba o nivelación que se realice en la obra. En el croquis indicar el
nombre y la cuadra de las calles. Indicar los accesorios instalados (diámetro, material, cantidad, etc.).

CONTRATISTA SUPERVISOR/ INSPECTOR

……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… …………………………………………

Ing°. Residente Nombre y Firmar V°B° Nombre y Firmar
Representante del contratista del controlador Ing. Supervisor/Inspector del controlador
 FORMULARIO Código : GPOFO021

Revisión : 05
PROTOCOLO DE PRUEBAS DE
Aprobado : JEGP
NIVELACION E HIDRAULICA DE
REDES PARA ALCANTARILLADO Fecha : 2016.12.05

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1 N°: Numero de cuaderno de obra
2 F: Numero de folio