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Adolescencia.
Fuertes evidencias sugieren un vinculo genético, y la vulnerabilidad más fuerte aparece en los
hijos de padres alcohólicos. Varios estudios, incluidos estudios en gemelos y en adoptados,
muestran que los niños de alcohólicos tienen alrededor de 4 veces más probabilidad de
desarrollar problemas de alcoholismo. Se han observado anormalidades biológicas
específicas, como una disminución de la reactividad de las ondas cerebrales (P300, una
medida de respuesta visual evocada) en los niños de los alcohólicos y una intensidad
disminuida de reacción al alcohol en los hijos de los alcohólicos.
Una persona intoxicada por el alcohol puede tener ataxia, disartria, labilidad del humor,
disminución de la concentración y de la memoria, juicio empobrecido, flushing facial, pupilas
dilatadas, y nistagmus. A pesar de que el alcohol inicialmente tiene un efecto estimulante,
niveles incrementados tiene como resultado depresión del la respiración, de los reflejos, de la
presión sanguínea y de la temperatura corporal, y en potencia seguido de estupor, coma y
muerte.
Los niveles de alcohol en sangre se miden en porcentaje de gramos (g%) o miligramos por
100 mililitros (mg/dl); en muchos estados se dice que los conductores están “afectados” a
niveles de 0,05 g% (50 mg/dl) y “bajo la influencia” a niveles de 0,1 g% (100mg/dl). La falta de
intoxicación a niveles de 100 mg/dl es evidencia de tolerancia, y se debe sospechar un
trastorno de dependencia de alcohol.
y pueden ser auditivas, táctiles, o visuales (más común). El delirium tremens normalmente
aparece en 24 y 72 hs y puede tener una tasa de mortalidad del 5-15%; este síndrome, que
se caracteriza por una extrema agitación, delirium, psicosis (alucinaciones y delirios), y fiebre,
puede durar hasta 5 días.
Los ataques del síndrome de abstinencia (“ ataques del ron”) suelen tener lugar entre las 6-48
hs después de detener o reducir el consumo de alcohol y pueden ocurrir en un 5-10% de los
pacientes con un síndrome de abstinencia. Generalmente los ataques paran en 6-12 horas;
pueden ser múltiples y usualmente son crisis de grand mal. Si un paciente tiene una historia
de ataques de síndrome de abstinencia, el riesgo de recurrencia está aumentado al doble.
Otros agentes han sido examinados para el tratamiento del síndrome de abstinencia del
alcohol, con varios éxitos:
• Agonistas 2 adrenérgicos: la clonidina y la lofexidina reducen los síntomas
noradrenérgicos, pero no poseen efectos anticonvulsivantes y pueden causar
hipotensión.
• Antipsicóticos: el haloperidol a dosis bajas puede utilizarse en pacientes con
alucinaciones y delirios que no respondan a las BZS, pero no deben utilizarse sólos.
Éstos no previenen el síndrome de abstinencia y pueden disminuir su umbral. La
tioridazina, que puede causar hipotensión severa y disminución del umbral del
síndrome de abstinencia, no debe utilizarse.
• Barbitúricos: anticonvulsivantes efectivos pero estrecho índice terapéutico y una gran
tendencia a inducir depresión respiratoria.
• Anticonvulsivantes: la carbamacepina y el ácido valproico han sido utilizados con
efectividad en pequeños estudios. En particular, el ácido valproico parece tener
menos efecto en la cognición y rendimiento psicomotor.
• Etanol: contraindicado por su toxicidad y por el potencial aumento de la viscosidad
sanguínea.
• Propanolol: contraindicado porque no previene el síndrome de abstinencia, puede
enmascarar los signos de abstinencia, y está contraindicado en varios estados
observados en alcohólicos crónicos, como enfermedades pulmonares con
broncoespasmo, insuficiencia cardiaca congestiva, hipotensión y diabetes mellitus
insulino-dependiente.
8. ¿Necesitan los pacientes fenitoína para la profilaxis de las crisis del síndrome de
abstinencia?
Pequeñas evidencias apoyan el uso de fenitoína para el tratamiento o la profilaxis de las crisis
del síndrome de abstinencia a menos que el paciente tenga una crisis preexistente.
El tratamiento con tiamina puede revertir las anomalías oculares, y la ataxia casi
completamente, pero la confusión y los problemas de amnesia pueden no responder tan bien.
Un tratamiento rápido del síndrome de Wernicke puede prevenir el inicio de la psicosis de
Korsakoff; si el tratamiento se retrasa, el paciente puede demenciarse y volverse incapacitado
para cuidar de sí mismo. Por tanto, la encefalopatía de Wernicke es una emergencia médica.
11. ¿Cuáles son las complicaciones médicas del consumo crónico del alcohol?
Complicaciones gastrointestinales. Los problemas gastrointestinales incluyes gastritis,
úlcera péptica y gástrica, esofagitis, varices esofágicas, hepatitis alcohólica, cirrosis y
pancreatitis. Excepto para la cirrosis, estos estados son muy a menudo reversibles con la
abstinencia del alcohol. A pesar de que una minoría de los alcohólicos (15-20%) desarrollan
cirrosis, la mayoría de los pacientes con cirrosis son alcohólicos (50-80%). Dosis terapéuticas
de paracetamol se asocian a heptatotoxicidad en los alcohólicos.
Como mínimo, el 80-90% de los alcohólicos son habituales y a menudo grandes fumadores.
Algunas de las complicaciones médicas del alcoholismo pueden estar causadas por el
tabaco, y el incremento de la moralidad también puede deberse a complicaciones del
tabaquismo. Debe esperarse un índice alto de alcoholismo en la población fumadora, como
los pacientes con EPOC.
La historia clínica y el examen físico revelan mucho. Desde luego, el diagnóstico de abuso del
alcohol o su dependencia deben buscarse en un paciente que muestre síntomas de síndrome
de abstinencia como temblores y diaforesis o que esté borracho o que huela a alcohol. Los
síntomas de los estados médicos asociados al consumo excesivo de alcohol, como diarrea,
anemia, o impotencia, también deben sugerir el diagnóstico. El médico debería preguntar
sobre la ingesta de alcohol si ser acusatorio; los alcohólicos problemáticos pueden ser
honestos si ellos no se sienten amenazados.
14. ¿Qué hallazgos físicos son comunes en los grandes bebedores crónicos?
17. ¿Hay alguna estrategia farmacológica útil en el tratamiento del abuso del alcohol y
la dependencia después del síndrome de abstinencia?
El Disulfiram (Antabús) ha sido usado como disuasorio del consumo; inhibe la aldehído
deshidrogenasa, que decompone el acetaldehído, un metabolito del alcohol. Si un paciente
bebe mientras está tomando disulfiram, el incremento de acetaldehído causa flushing, dolor
de cabeza pulsátil, nauseas, vómitos, taquicardia, hipotensión, y hiperventilación; muy
raramente puede darse colapso cardiovascular y la muerte. Un estudio a largo plazo mostró
un efecto escaso del disulfiram, pero los pacientes no fueron monitorizados. Los resultados
son mejorables si al paciente se le exige tomar el disulfiram bajo observación.
Los opioides comprenden una serie de sustancias naturales como el opio y la morfina,
encefalinas y dinorfinas).
que abusan de los opioides prescritos (“adictos médicos”). En los Estados Unidos,
aproximadamente un millón y medio de personas son adictas a la heroína, pero sólo unas
hubieron 141000 consumidores más, y muchos estaban por debajo de los 26 años; en el
1997, el 2,1% de los alumnos del último curso de la enseñanza superior reconocieron haber
consumido heroína al menos una vez. A peras de que la mayoría de los nuevos
consumidores lo hacen todavía por vía inyectable, hay un incremento en el consumo por
VIH a través de las agujas. Los abusadores de drogas prescritas frecuentemente son
pacientes con dolor real o inventado, o profesionales de la salud con acceso a los
Justo después de inyectarse heroína, la persona puede vomitar por activación del
reacción suele indicar heroína “buena”. La sensación de sedación, calor, y euforia, la caída
de cabeza de los consumidores, con la cabeza caída hacia el pecho. El habla puede ser
centralmente.
desarrolla entre 48-72 horas. Estreñimiento, sudor, y disminución de la libido pueden ser
efectos secundarios crónicos del consumo de opioides, pero ninguna evidencia sugiere
mantenimiento con metadona. La constricción del músculo liso puede causar retención
puede incluir ataques convulsivos y dilatación pupilar; efectos semejantes parecen ser
causados por sus metabolitos. El uso de meperidina en presencia de IMAOs puede causar
crisis hipertensivas.
efecto; a pesar de esto, hay una tolerancia mínima a la miosis o al estreñimiento. Las
tolerantes a las dosis a largo plazo una vez se han estabilizado, y algunos pacientes con un
dolor crónico maligno o no maligno, quienes mantienen la analgesia a dosis constantes sin
el desarrollo de tolerancia. Es posible en los pacientes que desarrollan una tolerancia tan
extrema que puedan soportar altas dosis de opioides las cuales serían mortales en gente no
tolerante.
Como con el alcohol, la tolerancia desaparece de prisa con la abstinencia, pero incrementa
tolerancia bastante semejantes a los obtenidos durante años (que son necesarios para su
desarrollo).
hipotensos con las pupilas mióticas, a pesar de que éstas puedan dilatarse si tiene lugar la
compartir las agujas durante la inyección de los opioides. Los pacientes que además
también puede ser el resultado del consumo de compuestos con aspirina. Dos tercios de los
normalizan con el tratamiento con metadona); de un tercio a la mitad son VHB+, y cerca de
general.
de flema, bostezos.
severo, y los adictos utilizan el término mono (“sick”) para referirse a éste. Con los opioides
de acción corta, el síndrome de abstinencia empieza alrededor de las 6-24 horas después
de la última dosis, con un pico en 1-3 días, y disminuye en alrededor de 5-7 días. Con
síndrome se inicia después de 1-3 días, con un pico a los 3-6 días, y puede necesitar 2
abstinencia de las drogas de acción más duradera puede ser menos severo, la larga
consumo de forma brusca; puede durar de semanas a meses y se caracteriza por disforia,
adictos así lo sientan. Los adictos normalmente tratan el síndrome con otras drogas
benzodiacepinas pueden utilizarse para la sedación. Debido a que la tolerancia cruzada con
otras drogas es incompleta, el camino más efectivo para aliviar el síndrome de abstinencia
más alternativas. La tasa de recaídas tras la desintoxicación es alta. Los comatosos son
sugerentes de desintoxicación a corto plazo, pero hay que tener presente que los pacientes
requiere una autorización especial. La metadona puede ser utilizada para la desintoxicación
de abstinencia; el paciente puede exagerar por miedo a que el médico no le ayude al final.
Generalmente, la primera dosis no debe exceder los 20-30mg, y la dosis total del primer día
no debe exceder los 40mg. Debido a que la metadona tiene un promedio de vida media de
riesgo sin una titulación prudente. Para un síndrome de abstinencia de corto plazo en el
hospital, los pacientes pueden ser estabilizados normalmente con 40mg y con una
Normalmente la necesidad de clonidina sigue la misma curva de los síntomas del síndrome
de abstinencia; las dosis máximas para los pacientes externos no debe exceder los
hipotensión, y los pacientes deben ser monitorizados después de la primera dosis y a diario.
La hipotensión hace que la clonidina sea menos usada en mujeres, quienes generalmente
tienen una presión arterial de base más baja que los hombres.
parcial de los receptores μ, con un efecto de larga duración (24 horas) similar al de la
combina con servicios de ayuda psicosociales, los resultados todavía mejoran más.
Además, las alternativas con sustancias no opioides no han mostrado éxitos iguales. Sin
tratamiento.
tratamiento autorizados. Las regulaciones federales exigen que debe ser demostrada una
tratamiento es improbable y que el uso ilícito de opioides desciende si las dosis del paciente
tratamiento autorizados. Es tomado cada día, así que reduce la necesidad de administrar
más dosis de medicación en casa. También, pronto la buprenorfina será autorizada para ser
peso, retención de fluidos, y disfunción sexual. Los medicamentos que estimulan los
encimas hepáticos pueden interferir con el metabolismo de la metadona; los ejemplos más
LAAM, así como los antagonistas causan un síndrome de abstinencia. No hay conocimiento
La investigación ha demostrado que cuanto más tiempo esté el paciente en tratamiento con
metadona, mejor es el pronóstico y menor es el riego de infección por VIH. Para algunos
pacientes, el tratamiento puede durar un año; para otros, toda la vida. Una investigación
reciente mostró que el 80% de los pacientes recayeron en el primer año tras la supresión de
la metadona; debido a que el riesgo de infección del VIH se asocia con la recaída, muchos
“Mantenimiento médico” se han desarrollado para que los pacientes permanezcan estables,
varios mediante tests de orina al azar llamadas al azar para que muestren la medicación
14. ¿Debe utilizarse el mantenimiento con metadona para tratar a las embarazadas?
El feto se encuentra muy seriamente afectado por los reiterados síndromes de abstinencia
mientras la madre consume opioides de acción corta, y es menos probable que la madre
tenga preocupación por el feto. Los dos factores tienen como resultado más complicaciones
del embarazo y peso disminuido del recién nacido. El tratamiento de mantenimiento con
metadona está totalmente indicada para la embarazada adicta a los opioides; nacen bebés
más sanos.
La dosis de metadona debe ser lo suficientemente grande como para disuadir a la madre
del consumo de opioides (para evitar los efectos de la droga y el riesgo de VIH para el feto)
pero tan baja como sea posible para disminuir el síndrome de abstinencia en el bebé. Las
madres bajo el tratamiento con metadona pueden desear disminuir sus dosis de metadona,
que debe ser una disminución baja de 1-2mg/semana. La disminución se realiza con mayor
seguridad durante el segundo trimestre. A pesar de que no hay riesgo de crisis comiciales
en los adultos que sufran síndrome de abstinencia de opioides, hay riesgo en los bebés,
cuyos síntomas deben ser estrechamente seguidos en el bebé y tratados con fenobarbital si
tiene lugar dicho síndrome. Tener presente que el LAAM no ha sido aprobado para ser
utilizado en la embarazada.
15. Descripción del tratamiento del dolor en los pacientes con tratamiento de
mantenimiento con opioides.
Muchos pacientes en tratamiento de mantenimiento con metadona desarrollan tolerancia a
sus efectos analgésicos. Para los daños y los procedimientos quirúrgicos, los pacientes
además de cualquier analgésico de acción corta que sea normalmente prescrito para otros
Los pacientes con dolor crónico a veces obtienen la analgesia a largo plazo de la metadona,
como algunos pacientes con problemas de dolor crónico y adicción. Algunos estudios
controlados han examinado este tema de una forma sistemática. Los medicamentos para el
dolor no deben ser denegados para nadie que abuse de una sustancia debido al miedo de
la adicción, pero el riesgo de recaída debe ser discutido con el paciente, y siempre que sea
acción larga que ha demostrado tener éxito como tratamiento no opioides en poblaciones
seguras. Funciona bloqueando los receptores opioides; así que si una persona intenta
tratamiento de los profesionales de la salud que puedan tener un fácil acceso a los opioides
en el trabajo, y está recomendado con frecuencia para los adictos a los opioides que haya
estado encarcelados y que vuelvan a los lugares en donde los opioides son accesibles.
Los pacientes deben estar limpios de opioides antes de iniciar el tratamiento con naltrexona;
de otra manera, ésta puede precipitar un síndrome de abstinencia que puede durar hasta 24
horas. Para algunos adictos a opioides, ésta es la mayor dificultad con el inicio del
tratamiento con la naltrexona: deben abstenerse de opioides de acción corta durante 5-7
días y de opioides de acción prolongada durante 10-14 días. Algunos pacientes retirados del
consumo de opioides usan clonidina durante este período. Después, se les administra una
inyección de naloxona antes del inicio oral del antagonista de larga duración para estar
barbitúricos, y las benzodiacepinas (bzp). Son un grupo diverso de drogas sintéticas con
musculares. Se encuentran disponibles formas de acción corta y de acción larga; todas ellas
tienen la posibilidad del abuso. Muchas son administradas por vía oral, pero algunas pueden
sedantes-hipnóticos está muy extendida en los EUA. Los barbitúricos fueron introducidos en
el 1903, pero la mayor parte han sido sustituidos por las bzp, que fueron introducidas en el
1960.
Los sedantes-hipnóticos son abusados por adictos callejeros y por pacientes que las
recibieron bajo prescripción médica. Los adictos de la calle pueden usarlos para incrementar
el efecto de algunas drogas como los opioides, para paliar los efectos de los estimulantes, o
para ayudar a combatir el síndrome de abstinencia de una droga o del alcohol. Los adictos
metadona.
en el aliento. Los signos y los sítomas son sedación, ejecución motora alterada, habla
emocional.
Las bzp, usadas solas, son extraordinariamente segura en sobredosis, mientras que los
barbitúricos son bastante peligrosos. Las bzp o los barbitúricos, en combinación con otro
depresor del sistema nervioso central como el alcohol pueden causar la muerte por
depresión respiratoria o por shock hipotensivo. El coma profundo y prolongado puede verse
con la glutethimine (Dorilen), un sedante utilizado en combinación con Tylenol #4 (“Dors and
Fours”).
lugar con el consumo diario de dosis terapéuticas, normalmente después de 2-4 meses,
aparecer antes que la ingesta de mayores y más frecuentes dosis para alcanzar los efectos
psicoactivos deseados. Sin embargo, la sobredosis de barbitúricos puede ser letal, porque
puede que no aparezca la tolerancia a la depresión respiratoria. Cuando las bzp son
conscientes de la relativa seguridad de las bzp en comparación con los barbitúricos: por
Los síndromes de abstinencia pueden ser severos y amenazadores para la vida. El inicio
varía de horas a días, según el tiempo de vida media de la droga. Los signos y síntomas
y agitación, alucinaciones transitorias, y crisis de grand mal. Los síntomas clínicos del
síndrome de abstinencia a altas dosis de cualquiera de los dos, barbitúricos o bzp, son
similares., pero la severidad puede estar incrementada por los de acción más corta, más
directa. El hidrato de cloral, los hipnóticos de acción rápida, pueden resultar irritantes para la
garganta y para la mucosa gástrica, cuando son administradas por vía oral, o causar
La Metaqualona fue retirada del mercado de los EUA en el 1980, pero todavía se encuentra
dependientes aún sin abusar del fármaco para efectos psicoactivos. Éste problema no es
paciente.
Los pacientes que abusan de los sedantes-hipnóticos pueden ser estabilizados con un
barbitúrico oral de acción larga como el fenobarbital, o una bzp, como el clonazepato
periodo inicial del síndrome de abstinencia debería tener lugar en el hospital. Este
permitir una disminución más rápida del fármaco sin miedo a crisis de síndrome de
estrecha monitorización en un acuerdo con los pacientes externos. Los pacientes deben
estar bien motivados o tener duras consecuencias de sus representantes; deben ser
visitados de forma diaria y recibir medicación diariamente. Cuando sea posible, evitar
consumir la sustancia abusada para la disminución del fármaco, porque el craving y otros
A finales de los años noventa los indicadores sugirieron una caída en porcentaje de los
consumidores casuales, pero como contrapartida se incremento peligrosamente el número de
consumidores habituales.
3. ¿En qué manera encontramos dichas sustancias? ¿Cuáles son sus vías de
administración?
La anfetamina es accesible bajo receta o prescripción médica por vía oral mediante la
dextroanfetamina y la metanfetamina; también se puede conseguir ilegalmente como “polvo” o
“cristalizada” bajo el nombre de “ice” methamphetamine (en inglés hielo, o metanfetamina
helada).
El hidroclorato de cocaína esta disponible como fármaco para su uso como anestésico local;
al igual que en el caso anterior, se puede conseguir ilegalmente en forma de “polvo” o “cristal”
(del inglés “rock” or “crack”).
La cocaína y las anfetaminas pueden ser esnifadas, inyectadas o fumadas; las anfetaminas
además pueden ser tomadas oralmente en forma de pastillas. El “Crack” (que anteriormente
hemos establecido como cocaína cristalizada) es el estado de la cocaína en el que se
posibilita su consumición bajo la acción de fumar, mientras el “ice” sería su semejante en
cuanto a la anfetamina.
Fumar dichas sustancias es la vía de ingestión más rápida para desencadenar su efecto en el
cerebro y además también se convierte en la más adictiva; de todos modos, la dependencia a
estas sustancias puede desencadenarse mediante cualquiera de sus formas de ingestión. Un
estimulante de este tipo y un depresor inyectados a la vez, normalmente cocaína y heroína,
recibe el nombre de “speedball” (que podría traducirse como pelotazo).
Comúnmente el “ice” (anfetamina fumada) puede tener una duración de hasta 48 horas y esta
frecuentemente relacionada con una psicosis prolongada y con la posibilidad de agresiones.
Otras de las complicaciones que pueden surgir son la isquemia cardiaca, vasoconstricción de
la arteria coronaria acompañada de angina o infarto de miocardio, ahogo o paro
cardiovascular o respiratorio. La vasculitis cerebral y renal son más corrientes con el uso de
anfetaminas.
El uso de sedantes para inducir el sueño y superar el insomnio puede desembocar en una
segunda adicción relacionada.
11. ¿Cuáles son las incidencias del uso de estos estimulantes durante el embarazo?
En cuanto a los riesgos derivados del embarazo en pacientes que consuman estas sustancias
las propiedades vaso-constrictivas de este tipo de estimulantes conducen a un detrimento del
riego sanguíneo a la placenta con su consecuente falta de oxigeno.
En resumen, encontramos recién nacidos con bajo peso, con una hiperactividad en el sistema
nervioso central durante el primer año acompañado de irritabilidad e inestabilidad,
hiperreflexia y falta de atención. Las incidencias de abruptio placentae, parto prematuro,
hemorragia cerebral del feto crecen preocupantemente bajo el consumo de estimulantes.
Incluso se han encontrado bajos niveles de IQ en bebés de 4 años expuestos al consumo de
anfetaminas durante el embarazo.
Se han probado múltiples tratamientos sin ningún éxito; los estudios abiertos parecen ser
prometedores, pero estudios controlados no muestran eficacia. La desipramina, que parecía
incrementar la abstinencia de la cocaína en estudios controlados, no ha mostrado la misma
efectividad en estudios repetidos. La carbamacepina también parecía prometedora en
estudios abiertos pero no se observó de esta manera en estudios randomizados, con
condiciones controladas. El bupropion, la fluoxetina, la imipramina, el flupentixol, la
levodopa/carbidopa, la maprotilina, y la trazodona también han sido probadas sin ningún
efecto. La buprenorfina, un agonista/antagonista opioide, fue descubierta para disminuir el
consumo de cocaína en pacientes en tratamiento de mantenimiento con metadona, pero un
estudio controlado no reprodujo este hallazgo. La vacuna para la cocina, la administración de
un enzima que metaboliza la cocaína, y anticuerpos catalíticos están siendo actualmente
investigados.
13. ¿Qué otros tratamientos pueden ser útiles para la adicción a la cocaína?
El planteamiento más exitoso ha sido el compromiso oral con reforzamiento positivo para
tests de orina negativos. Comparado con pacientes randomizados a 12 grupos de
tratamiento, la retención fue significativamente mejor (58% vs. 11%), de la misma manera que
la abstinencia (42% vs. 5%). Un contactó más frecuente (al final dos veces a la semana) se
ha asociado a un resultado mejorado, y Kang et al. mostraron que la terapia de una vez a la
semana fue inefectiva, tanto si se tratase de una psicoterapia de grupo, de familia o
individual.