Módulo III

Adicciones y abuso de sustancias

ADICCIONES Y ABUSO DE SUSTANCIAS
Introducción

El consumo de sustancias con un potencial farmacológico adictivo constituye ac-

tualmente un problema de salud pública muy importante, relacionado con los al-
tos costos de su tratamiento, los problemas de salud asociados con la patología
adictiva, los altos índices de ausentismo laboral y de deserción académica, la
transgresión de las leyes, etcétera. En contraste, aún se cuenta con presupuestos
limitados, dedicados a programas de prevención y psicoeducación respecto al
tema. Tan solo en Estados Unidos, el abuso y la adicción a las drogas legales e
ilegales cuestan alrededor de 500,000 millones de dólares al año, y contribuyen a
la muerte de más de 100,000 ciudadanos de ese país.

Esta enfermedad afecta de manera directa e indirecta a todos los grupos de eda-
des: Bebés expuestos a estas sustancias desde el útero, que nacen prematura-
mente, con peso bajo y con pronóstico de desarrollo menos alentador; adolescen-
tes, con cambios de comportamiento, problemas de conducta, bajo rendimiento
académico, un aumento en el riesgo de embarazos no deseados, problemas de
índole legal y exposición a enfermedades infecciosas; y adultos, con alteraciones
de la capacidad de pensamiento, fallas de atención y problemas de memoria, a
menudo con problemas de comportamiento, malas relaciones sociales y pérdida
de oportunidades laborales. Puede observarse en hogares caóticos, con ambien-
tes estresantes y negligencia en la crianza de los hijos, que pueden favorecer las
bases para que se instalen problemas de abuso de sustancias en las generacio-
nes siguientes.

En los últimos 20 años, ha despertado un interés creciente por el estudio de las mani-
festaciones psicopatológicas coexistentes con el consumo de sustancias adictivas, así
como la influencia que estas manifestaciones pueden ejercer en la evolución, el pronós-
tico y la respuesta al tratamiento tanto del trastorno adictivo como del trastorno mental.
La similitud entre los síntomas inducidos por el efecto o la adicción a sustancias
psicoactivas, y los síntomas propios de las alteraciones psicopatológicas, ha pro-
vocado muchos diagnósticos confusos y, por lo tanto, tratamientos incompletos,
en ocasiones incluso equivocados.

En la actualidad, la adicción a sustancias psicoactivas es un problema de salud

pública muy importante en México y en el mundo entero. Dentro de los datos na-
cionales, se ha observado que sustancias como el cannabis, el alcohol y el tabaco
se continúan consumiendo con índices más o menos estables, mientras que, por
otro lado, existen tendencias crecientes en sustancias como la cocaína en todas
sus formas de consumo.

De igual manera, llama la atención que los incrementos en estos índices se han
relacionado directamente con el incremento del consumo en las zonas del centro
del país. Las sustancias de diseño, como las anfetaminas y metanfetaminas, así
como los fármacos de venta controlada, como las benzodiazepinas, han mostrado
un aumento significativo de usuarios.

La brecha entre sexos asociada con el consumo de sustancias se ha vuelto nota-

blemente más estrecha, siendo llamativamente proporcional a edades más tem-
pranas, lo cual quiere decir que el consumo suele iniciar a edades muy similares
entre varones y mujeres, precisamente durante la adolescencia, momento en el
que es más importante evitar el contacto con estas sustancias por el riesgo de
dependencia a largo plazo (recordemos que existe una asociación directa entre
las edades de inicio de consumo más tempranas y el riesgo de adicción con el
consumo continuado).

La disponibilidad de las drogas en México

En México, en los últimos 8 años creció un 50% el número de personas adictas a

drogas ilegales, y llega al 30% entre quienes alguna vez las han consumido. En
nuestro país, el 43% de los jóvenes entre 12 y 25 años de edad están expuestos
a las sustancias adictivas. La mitad de ellos llega a consumirlas de manera ex-
perimental, el 13% de manera frecuente, y alrededor del 2% de los varones y del
1.2% de las mujeres llegan al nivel de dependencia.

En la Encuesta Nacional de Adicciones se reveló que, en México, la cantidad

de personas que habían probado en alguna ocasión alguna droga pasó de 3.5
millones en el año 2002, a 4.5 millones en el año 2008. Las tasas detectadas,
por ejemplo, en el consumo de cannabis se dispararon de 1.1 % a 3.3% en los
varones, y de 4.5% a 8.3 % en las mujeres. Se confirmó que los jóvenes entre 12
y 17 años representan la parte más vulnerable de la ampliación de los mercados
de drogas estimulantes, desde el cigarrillo hasta las metanfetaminas. Además,
se considera que en México hasta el 50% de la población psiquiátrica presenta
comorbilidad con adicción a sustancias, y que hasta el 80% de los pacientes con
adicción a sustancias tiene comorbilidad psiquiátrica.

En relación con lo anterior, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró que:

l Hasta dos tercios de la población consumidora de sustancias cursa con algún

grado de psicopatología.
l Hasta un tercio de la población psiquiátrica consume sustancias psicoactivas,
y para el año 2025 la proporción será de dos tercios.

De aquí surge la teoría conocida como la automedicación, que dice que muchos
individuos pueden intentar automedicarse por un trastorno psiquiátrico concomi-
tante utilizando el efecto de drogas ilícitas o alcohol. Esta teoría, popularizada
por Edward Khatzian en 1985, postula que los efectos específicos de las sustan-
cias son perseguidos por usuarios con necesidades de minimizar afectos y esta-
dos emocionales y mentales negativos y, por lo tanto, rara vez se elige al azar la
sustancia de abuso.
Etiopatogenia

El estudio de las causas de la patología adictiva es muy complejo tomando en

cuenta la filiación de síntomas que existe entre algunos trastornos mentales y los
efectos agudos del consumo de una sustancia, o los síntomas de su abstinencia.
Sin embargo, se parte del modelo bio-pisco-social cuando se dice que desempe-
ñan un papel importante tanto los factores genéticos como la interacción de éstos
con los factores psicológicos, y las determinantes socioculturales:

l Factores genéticos: Actualmente se considera que los factores biológicos y

genéticos pueden constituir hasta el 40-60% de la vulnerabilidad a la adicción.
Los adolescentes y adultos con alguna psicopatología de base tendrían un
riesgo mayor a la población general para padecer adicción a sustancias.
l Factores ambientales: La influencia del ambiente en el hogar suele ser más
relevante durante la niñez. Los hijos de padres que abusan de sustancias tie-
nen un riesgo incrementado de desarrollar más adelante sus propios proble-
mas de adicción. También el ambiente escolar y los amigos desempeñan un
papel importante, sobre todo en la adolescencia, periodo en el que los jóvenes
suelen desarrollar una confianza sólida en sus amistades, al punto de creer
que cualquier sugerencia que venga de ellos es apropiada.
l Exposición temprana: Se ha observado que entrar en contacto con sustan-
cias psicoactivas a edades tempranas incrementa de manera considerable el
riesgo de desarrollar problemas de adicción en el futuro (probablemente por
habituación del cerebro a las sustancias).
l Vía de administración: Las drogas que se inyectan por vía intravenosa o
que se fuman suelen alcanzar concentraciones altas rápidamente dentro del
cuerpo, y sus efectos a menudo son más breves, lo que permite a los usuarios
volver a reproducir sus efectos al repetir la dosis. Lo anterior incrementa el
riesgo de adicción considerablemente.
Conceptos relacionados con la adicción

La adicción a las drogas se define como una enfermedad crónica del cerebro que
cursa con periodos de recaídas, caracterizados por la búsqueda y el uso com-
pulsivo de las drogas, a pesar de las consecuencias nocivas que conlleva. Se
considera una enfermedad cerebral, dado que el efecto de las sustancias afecta
la estructura anatómica y molecular del sistema nervioso, así como sus capaci-
dades de funcionamiento.

Actualmente, se hace uso del término adicción para hacer referencia al padeci-
miento en el que un usuario de alguna o algunas sustancias con efecto psicoacti-
vo desarrolla cambios cerebrales que lo llevan a requerir dosis mayores de la o las
sustancias en cuestión, así como síntomas de abstinencia física o mental ante la
suspensión del consumo y deterioro de diversas áreas de vida del paciente. Dicho
en otras palabras, la adicción es la dependencia fisiológica o psicológica a alguna
sustancia psicoactiva legal o ilegal, provocada por el abuso en el consumo, que
causa una búsqueda ansiosa de ésta. También conocida como drogodependen-
cia, fue definida por primera vez por la OMS en 1964 como un estado de intoxica-
ción periódica o crónica producido por el consumo repetido de una droga natural
o sintética, cuyas características son:

l Deseo dominante de continuar tomando la droga y obtenerla por cualquier

medio.
l Tendencia a incrementar la dosis.
l Dependencia física y generalmente psicológica, con síndrome de abstinencia
si se retira la droga.
l Efectos nocivos para el individuo y para la sociedad.

En 1982, el mismo organismo definió a la dependencia a las drogas como un sín-

drome que implica un esquema de comportamiento en el que se establece una
gran prioridad para el uso de una o varias sustancias psicoactivas determinadas,
frente a otros comportamientos considerados habitualmente como más importan-
tes.

Tolerancia se define como la necesidad de aumentar la dosis de una sustancia

para conseguir el efecto deseado, y está asociada con la disminución de su efecto
con la exposición repetida.

Abstinencia se refiere a la presentación clínica (signos y síntomas) característi-

ca de cada sustancia que aparece tras la suspensión del consumo, y que lleva a
la utilización de la droga de abuso con el objetivo de aminorar dichos síntomas.

Existen diferentes razones por las cuales las personas pueden comenzar a utilizar
sustancias psicoactivas:

l Equivocada búsqueda de bienestar: Dadas las sensaciones intensas de

placer que producen algunas drogas, en muchas ocasiones los usuarios bus-
can en estas sustancias la sensación de incremento de autoconfianza, en
buena parte asociado con la desinhibición del sistema nervioso central y los
sentimientos de poder o de aumento de la energía en el caso de los estimu-
lantes o, por otro lado, el efecto relajante y satisfactorio de las drogas inhibi-
doras.
l Equivocada búsqueda de alivio: Relacionado con la teoría de la autome-
dicación, las personas que sufren de distintos síntomas de origen psicopa-
tológico podrían buscar aminorar tales malestares con el efecto de algunas
sustancias psicoactivas, lo cual a largo plazo empeora el pronóstico de am-
bas enfermedades, además de que, al continuar experimentando los sínto-
mas psicopatológicos, los cuadros de abstinencia empobrecen la posibilidad
de que el paciente abandone el consumo y aumentan la de que recurra nue-
vamente al efecto de las sustancias.
 l Búsqueda de un mejor rendimiento: En algunos casos, los usuarios pue-
den iniciar el consumo esperando obtener una mayor capacidad física (p. ej.,
en el caso de algunos atletas) o cognitiva (en el caso de algunos estudiantes),
lo cual los lleva a que, con el uso experimental de las sustancias, puedan de-
sarrollar un proceso de adicción en el cerebro.
l Por imitación social: Es probable que los factores sociales desempeñen en
algunos casos un papel importante, en donde, dentro de familias, colegios,
vecindades, etcétera, que se muestren tolerantes ante el consumo de sustan-
cias psicoactivas, la imitación puede fomentar el inicio de un proceso adictivo
(esto puede observarse claramente entre las familias donde los padres fuman
tabaco indistintamente frente a los hijos).

La clínica de la adicción. ¿Qué pasa en el cerebro?

Las principales estructuras nerviosas afectadas en el proceso adictivo son parti-

cularmente el tallo del encéfalo, el sistema límbico y la corteza cerebral. El tallo
o tronco encefálico se encarga del control de las funciones básicas para la vida,
como la frecuencia cardiaca, la respiración y el sueño. El sistema límbico inclu-
ye estructuras denominadas sistema de gratificación o recompensa, que regulan
nuestra capacidad para sentir placer. Esta capacidad nos lleva a repetir ciertas
conductas que lo producen. Este sistema se ve directamente afectado por el pro-
ceso adictivo y se relaciona de modo estrecho con los cambios en el estado de
ánimo observados en los sujetos con abuso o dependencia de sustancias. La cor-
teza frontal, por su parte, suele encargarse de las funciones ejecutivas, como el
pensamiento, la planificación, la resolución de problemas y la toma de decisiones.
También se relaciona con la construcción del juicio y el control de los impulsos,
todas ellas funciones afectadas de modo importante en el proceso adictivo.

No obstante que los cambios en las estructuras arriba mencionadas son caracte-
rísticos de la adicción, los cambios iniciales y la bioquímica del proceso comienzan
con alteraciones moleculares, principalmente en el sistema de la comunicación
neuronal, la cual se lleva a cabo a través de la neurotransmisión. Algunas dro-
gas funcionan imitando la estructura química de ciertos neurotransmisores, lo que
les permite activar a los receptores para dichos neurotransmisores, transfirien-
do mensajes anómalos y provocando reacciones alteradas en el cerebro. Otras
logran sus efectos estimulando a las neuronas para liberar cantidades anormal-
mente grandes de neurotransmisores, causando señales amplificadas y las reac-
ciones en el cerebro que se relacionan con sus efectos.

De algún modo, todas las sustancias de abuso directa o indirectamente alteran el

sistema de recompensa provocando incrementos en la liberación de dopamina,
un neurotransmisor fundamental relacionado con los movimientos, las emociones,
la motivación, la cognición y el placer. La sobreestimulación del sistema dopami-
nérgico provoca euforia y placer suficientemente intensos para generar una me-
moria de la conducta que provocó estas sensaciones en el cerebro, lo cual lleva al
circuito a repetir estas conductas para lograr nuevamente el efecto.

Con las exposiciones continuadas a la sustancia de abuso, las liberaciones des-

proporcionalmente grandes de dopamina dan lugar a un agotamiento del sistema
de receptores postsinápticos al neurotransmisor, el cual comienza gradualmente
a transmitir con mayor dificultad las señales de placer. La consecuencia de es-
te fenómeno es la necesidad del usuario de incrementar la dosis de la sustancia
para conseguir los efectos a los que está acostumbrado. Como ya se mencionó,
este fenómeno es conocido como tolerancia. Estos mecanismos implicados en el
desarrollo de la tolerancia pueden eventualmente causar cambios profundos en
las neuronas y en los circuitos cerebrales, con lo que comprometen la salud del
cerebro a largo plazo.

El glutamato es otro neurotransmisor afectado al instalarse un proceso adictivo.

Este neurotransmisor influye sobre el sistema de recompensa y el aprendizaje.
Las alteraciones en el metabolismo del glutamato pueden alterar la función cogni-
tiva. A largo plazo, estas alteraciones pueden disparar reacciones en la memoria
no consciente. Estas reacciones pueden activarse aun en ausencia de la droga,
incluso después de varios años de haber dejado su consumo, originando un fenó-
meno conocido como craving (algo así como un antojo).

Tratamiento

La adicción es una enfermedad tratable y el objetivo principal del tratamiento es

que las personas que padecen la adicción dejen de consumir las sustancias de
abuso y vuelvan a tener una vida productiva y satisfactoria.

Como parte de los principios de tratamiento, cabe aclarar que es necesario con-
templar la aparición de recaídas, no sólo como algo posible, sino como algo proba-
ble. Las tasas de recaídas en la patología adictiva son similares a las observadas
en otras enfermedades médicas como la diabetes, la hipertensión o el asma, que
también tienen componentes conductuales y biológicos. En ningún momento debe
considerarse la aparición de una recaída como el fracaso del plan de tratamiento.

Los mejores planes de tratamiento profesional se constituyen a partir de una com-

binación de tratamientos conductuales, psicoeducación, estrategias de reintegra-
ción familiar y farmacoterapia, tomando en cuenta que los objetivos terapéuticos
deben extenderse a todos los integrantes del núcleo familiar que lo requieran y no
solamente al paciente con patología adictiva. Hay diferentes tipos de medicamen-
tos que pueden servir durante las distintas etapas terapéuticas para ayudar a un
paciente a dejar de abusar de las drogas, mantenerse en tratamiento y evitar las
recaídas.

En la etapa inicial, en caso de que el paciente se encuentre bajo intoxicación de

la sustancia de abuso, el tratamiento debe enfocarse en estabilizar sus funcio-
nes vitales y evitar complicaciones agudas que puedan poner en riesgo grave
la salud. Es recomendable evaluar el estado de consciencia del paciente para
determinar si es necesario recurrir a un medio hospitalario, en donde se aconseja
realizar un examen toxicológico para estar seguros de cuáles sustancias se en-
cuentran dentro del organismo, y si es necesario administrar algún antídoto espe-
cífico (p. ej., en el caso de las benzodiazepinas, la administración intravenosa de
flumazenil). En muchos casos es aconsejable canalizar al paciente con una vía
intravenosa que permita la libre administración de líquidos y de medicamentos de
acción rápida. En ocasiones será necesaria la administración de sedantes para
evitar convulsiones o delirium. Es prioritario estabilizar la presión arterial, restable-
cer el equilibrio hidroelectrolítico, asegurar la vía aérea, normalizar la saturación
de oxígeno y proteger el sistema nervioso central.

Este documento se orientará hacia el tratamiento fuera de la fase aguda de in-

toxicación, es decir, el tratamiento de la patología dual propiamente dicha. Dado
que uno de los objetivos principales de este material es destacar la importancia de
atender simultáneamente la patología adictiva y los problemas psicopatológicos
que corren paralelos al abuso de sustancias, es importante prestar atención al tra-
tamiento de los síntomas derivados de las alteraciones mentales concomitantes.

Tomando en cuenta la alta prevalencia de trastornos depresivos y de ansiedad, se

recomienda iniciar el tratamiento de inmediato en los casos en los que se detec-
ten estas alteraciones. A pesar de que en la actualidad se cuenta con una amplia
gama de tratamientos antidepresivos, es aconsejable mantener como medica-
mentos de primera elección a los fármacos inhibidores selectivos de la recaptu-
ra de serotonina. La dosis deberá graduarse dependiendo de la respuesta de
cada paciente, por lo que muchas veces resulta aconsejable incrementar la dosis
paulatinamente, sobre todo en los casos en donde exista predominio de síntomas
de ansiedad por encima de los depresivos. Cabe recordar que la ansiedad puede
ser el resultado de la abstinencia a la sustancia de abuso o puede presentarse como
un padecimiento que se instaló previo al abuso de sustancias. En cualquier caso,
es una de las principales comorbilidades en la patología dual. En este sentido,
fármacos como sertralina, paroxetina, fluoxetina y mirtazapina han demostrado
resultados eficaces en el tratamiento de esta población de pacientes duales.

Las dosis adecuadas para el tratamiento de los pacientes duales dependerán de

la psicopatología que presente cada caso. En los individuos en los que sea nece-
sario utilizar un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, para sertralina
las dosis para lograr una buena respuesta antidepresiva suelen ser de 50-100 mg
al día, y hasta 200 mg cuando se busca una respuesta ansiolítica. En el caso de
la fluoxetina, 20-40 mg/día suelen lograr hasta el 60% de remisión para depresión,
y hasta 80 mg para trastornos de ansiedad. Se utiliza paroxetina 20-40 mg para
lograr remisión antidepresiva y hasta 60-80 mg para los trastornos de ansiedad
graves.

Recordemos que las dosis deberán ajustarse en el caso de los pacientes que pue-
dan presentar compromiso de la función hepática, y podría ser conveniente utilizar
citalopram, ya que inhibe débilmente la ruta de la p450.

En el caso de las benzodiacepinas, se recomienda una mesura especial en

términos de patología dual en cuanto se utilicen como recurso de tratamiento.
Cualquier fármaco con potencial adictivo debe considerarse como segunda o ter-
cera opción en el esquema de manejo.

En los casos urgentes, como delirium o psicosis, y destacando su disponibilidad

en presentación líquida, puede utilizarse lorazepam inyectable, tratando siempre
de evitar la sedación excesiva o la depresión respiratoria. Se inicia con 4 mg en
administración lenta, y se puede repetir la dosis después de 10 min si es necesario.

Respecto del uso oral de lorazepam, se recomienda en dosis de 2-3 mg/día en

dos o tres dosis, tratando de retirarlo en cuanto sea posible y de forma gradual
para evitar el riesgo de abuso.
Diazepam puede utilizarse en casos de abstinencia aguda, o en la prevención de
delirium tremens o alucinosis alcohólica. Por vía intravenosa se recomienda la
administración de 5 mg/min y por vía oral puede utilizarse con seguridad a dosis
de 4-30 mg/día en dosis separadas.

A pesar de que clonazepam es una benzodiazepina segura para tratar trastornos

de ansiedad, a dosis de 2-4 mg/día, al igual que alprazolam a dosis orales de
0.50-6 mg/día, estas benzodiazepinas deben evitarse en la medida de lo posible
en los pacientes con patología dual, sobre todo en tratamientos a largo plazo, de-
bido a su potencial adictivo en relación con la vida media corta que las caracteriza.

En cuanto a pregabalina, un análogo de la leucina que se une a la subunidad alfa

2 delta de los canales de calcio regulados por voltaje, se trata de una molécula no
benzodiazepínica que puede utilizarse como parte del tratamiento para disminuir
síntomas ansiosos con mayor seguridad, ya que no tiene potencial adictivo. La
dosis recomendada puede ir de 150 a 600 mg/día, dependiendo de la intensidad
de los síntomas y tratando de evitar la sedación excesiva.

Asimismo, es importante destacar el tratamiento adecuado en los casos en los

que se detecte sintomatología de trastorno por déficit de atención e hiperactividad
(TDAH) en cualquiera de sus subtipos, ya sea de predominio inatento, hiperac-
tivo o mixto. La prescripción adecuada de medicamentos, como metilfenidato y
atomoxetina, puede ayudar a que los pacientes con TDAH (particularmente en el
caso del abuso de psicoestimulantes como la cocaína) se mantengan en absti-
nencia a la sustancia de abuso. Debe recordarse que hasta el 50% de los pacien-
tes con TDAH cursan con abuso de sustancias psicoactivas.

La dosis de metilfenidato dependerá de la intensidad de los síntomas del TDAH.

Es particularmente útil en los casos de predominio de inatención, y la dosis pue-
de ir desde 20-30 mg/día, con tomas de liberación inmediata 30 min antes de las
comidas, hasta 60 mg/día, preferentemente en liberaciones controladas reparti-
das en dos o tres tomas, tratando de evitar las tomas después de la hora de la
comida para no interferir con el sueño.

El trastorno bipolar es un tema frecuente en los casos de patología dual. Existe una
relación directa entre la enfermedad bipolar y un incremento en el riesgo de padecer
adicción a sustancias. El tratamiento farmacológico en estos casos debe iniciarse
de inmediato a través de medicamentos estabilizadores del afecto, tomando en
consideración los riesgos particulares de esta población de pacientes. A pesar de
que existe una amplia gama de fármacos estabilizadores, en el caso particular
de los pacientes con alcoholismo, por ejemplo, debe tomarse en cuenta la posibili-
dad de compromiso hepático, por lo que podría ser necesario el uso de topiramato
(la dosis de topiramato podrá ajustarse dependiendo de la respuesta del paciente
a 25-100 mg/día) como estabilizador, por encima del carbonato de litio a una dosis
de 300 y hasta 900 mg/día (cuidando las concentraciones del medicamento a nivel
sérico para mantener la concentración entre 0.8 y 1.2 mEq/L) o los valproatos. El
valproato semisódico suele lograr una buena respuesta como estabilizador a do-
sis que pueden ir desde 500 hasta 1500 mg/día. En cuanto a valproato de magne-
sio, la dosis efectiva puede variar desde 400 hasta 1200 mg/día. En caso de que
la función hepática se encuentre bien conservada, puede resultar conveniente la
utilización de litio para los pacientes con predominio de episodios depresivos, o de
antipsicóticos con efecto estabilizador, como olanzapina o quetiapina, para aque-
llos con episodios de predominio maníaco o hipomaníaco y para los episodios
mixtos. Es fundamental recordar que en los pacientes de quienes se sospeche el
diagnóstico de trastorno afectivo bipolar, en base a la historia clínica, la historia
de vida y los antecedentes heredofamiliares, deben retrasarse en la medida de lo
posible los tratamientos antidepresivos para evitar el riesgo de viraje, aun en los
casos en los que clínicamente se concluya el diagnóstico de una fase depresiva.
Como estabilizador, olanzapina puede lograr un buen efecto a dosis que van de
10 a 20 mg/día, mientras que quetiapina puede lograr excelentes resultados con
dosis que van de 200 a 600 mg/día.
La psicosis es una enfermedad frecuente en la población de abuso de sustancias;
siempre debe ser tratada como un episodio psicótico agudo, independientemente
de que no se cuente aún con un diagnóstico específico. Cabe recordar que sus-
tancias como la cannabis pueden producir la activación genética de padecimien-
tos psicóticos en algunos pacientes. Dado que la sustancia activa de la marigua-
na (tetrahidrocannabinol) puede permanecer en el cuerpo por periodos de varias
semanas, estos episodios psicóticos suelen tardar también varias semanas en
remitir por sí mismos tras la suspensión del consumo. En estos casos, se reco-
mienda la hospitalización del paciente para mantenerlo en vigilancia, así como la
administración de antipsicóticos durante la fase aguda de síntomas. El diagnósti-
co definitivo dependerá de la posibilidad de retirar en un futuro los fármacos antip-
sicóticos y mantener al paciente asintomático mientras se fomenta la abstinencia
a la sustancia. En los casos en los que, a pesar de la suspensión comprobable de
la droga, los síntomas psicóticos permanezcan, deberá considerarse el diagnós-
tico de esquizofrenia.

Cuando el tratamiento se enfoca simultáneamente en disminuir los síntomas de

abstinencia, el malestar provocado por las psicopatologías de base y el abordaje
terapéutico adecuado, dirigido no sólo al paciente si no a sus familiares, las adic-
ciones en el siglo XXI son una enfermedad orgánica tratable.
Caso clínico 1

Paciente masculino de 28 años acude a consulta en compañía de sus familiares soli-

citando atención por síntomas alucinatorios de tipo auditivo y errores del compor-
tamiento.
Antecedentes de importancia: Internamiento a los 27 años por 2 meses en un anexo
por consumo de cannabis, y posteriormente traslado al Hospital Fray Bernardino
Álvarez por 1 mes adicional.
Desde su egreso, el paciente refiere haber suspendido el consumo de marihuana;
sin embargo, los padres refieren la sospecha de que el paciente continúa consu-
miendo la sustancia, dado que algunos síntomas persisten, por ejemplo, escucha
voces que le indican: “soy un dios azteca, necesito hacer un ritual en las pirámides
para honrar a mis ancestros” (sic).
La semana pasada salió de su escuela para dirigirse al espacio escultórico en Ciudad
Universitaria, en donde realizó un ritual prehispánico para celebrar su cumpleaños.
Durante el episodio presentaba alucinaciones auditivas, errores de juicio e ideas
delirantes. Al acudir al consultorio, se realiza prueba de detección de consumo de
sustancias psicoactivas dando negativo a todas, por lo menos los dos meses previos
a la consulta.
Diagnóstico inicial: Trastorno psicótico en estudio, probable esquizofrenia para-
noide.
En este caso particular, el paciente pudo haber tenido un año antes un primer epi-
sodio psicótico que estaba relacionado con el consumo de cannabis; sin embar-
go, dada la evidencia de abstinencia a la sustancia y la persistencia de los sínto-
mas psicóticos, es muy probable que actualmente se encuentre en una fase inicial
de esquizofrenia paranoide que, a su vez, de no ser tratada adecuadamente, puede
fomentar el reinicio del consumo de sustancias, afectando el pronóstico de ambas
patologías.
Caso clínico 2

Paciente masculino de 43 años solicita atención para detener consumo de cocaína

y alcohol, de 20 años de evolución. Al interrogatorio encontramos los siguientes
datos de importancia:
Actualmente se desempeña como líder espiritual de una secta religiosa, en donde
según el mismo paciente “soy una especie de mesías” (sic).
Antecedentes familiares: tres matrimonios, tres divorcios, cuatro hijos; hoy en día
vive en unión libre con su pareja actual, desde hace 8 meses. La pareja también es
entrevistada y refiere: “cuando lo conocí estaba súper deprimido, bebía todos los
días y lloraba, decía que se quería morir, que no podía hacer nada bien” (sic). A
decir de la pareja, esta depresión se mantuvo durante aproximadamente 2 meses;
luego acudió a consulta con un médico general, quien le prescribió fluoxetina 20
mg/día. Una semana después, según la pareja, “empezó a mejorar muchísimo, pero
como que se pasó, desde entonces está muy acelerado, casi no duerme, y se metió a
esto de la religión, y no para de leer libros de eso, y de hablar de eso, dice que tiene
poderes, y hasta cambió su forma de vestir, ahora se pone capas” (sic). Junto con
estas características, el paciente ha presentado irritabilidad, aumento en el consu-
mo de alcohol, consumo de cocaína en polvo y en forma base (piedra), y conductas
sexuales inapropiadas y de riesgo (contratación de sexoservidoras varias veces a la
semana).
En este caso, es muy probable que el paciente presente un trastorno afectivo bi-
polar de tipo 1, y que lo referido por la pareja haya sido parte sindromática de
un episodio depresivo, que al ser tratado como depresión monopolar provocó un
fenómeno de viraje a la manía. Dentro de las complicaciones, el abuso de cocaína
y alcohol, o el incremento en el consumo de dichas sustancias, ha complicado el
cuadro clínico y, por lo tanto, el pronóstico en caso de que no se brinde tratamiento
inmediato para ambas alteraciones.

Dr. Luis Meixueiro Torres

Médico Psiquiatra y Adictólogo
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