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PARAGANGLIOMAS CERVICOCEFÁLICOS
Los términos glomus o quemodectoma surgen con el conoci- Classification of head and neck paragangliomas
miento de la estructura histológica de estos tumores; sus cé- The terms glomus or chemodectoma arose with knowledge
lulas paraganglionares, junto con las células autonómicas of the histological structure of these tumors; their paragan-
ganglionares, forman los paraganglios, por lo que el término glionic cells, together with autonomic ganglion cells, form
paraganglioma resulta el más adecuado para referirse a the paraganglia, and consequently the most appropriate
ellos. term to describe these tumors is paraganglioma. Classifica-
La clasificación de estos tumores varía en función del pará- tion of these tumors varies according to the parameter cho-
metro elegido para su realización: edad del paciente, capaci- sen: patient age, secretory capacity or biochemical behavior,
dad secretora o funcionalidad desde el punto de vista bio- whether the tumor is isolated or syndromic, or benign or
químico, si son tumores aislados o sindrómicos, si son malignant, etc. Moreover, there are other classifications
benignos o malignos, etc. Además, existen otras clasificacio- based on other features such as localization, extension, the
nes basadas en otros aspectos, como localización, extensión, recommended surgical approach, immunohistochemical
abordajes quirúrgicos recomendados, características inmu- characteristics of the tumor, whether the tumor is heredi-
nohistoquímicas del tumor, carácter hereditario, etc. Ningu- tary, etc. None of these criteria have been universally ac-
na de ellas ha sido aceptada de forma universal, así que pro- cepted. Thus, in the present article, the most important cri-
cederemos a describir las más importantes en el siguiente teria will be described. By paying attention to their
capítulo. localization, extension and the recommended surgical ap-
Atendiendo a la localización, extensión y abordajes quirúr- proaches, the classification of these tumors has progressed
gicos recomendados, la forma de clasificar estos tumores ha and, at the same time, diagnostic imaging tests and surgical
ido evolucionando, a la vez que han mejorado las técnicas techniques have improved. This type of classification is of
diagnósticas de imagen y las técnicas quirúrgicas. Este tipo great interest from the clinical-surgical point of view and
de clasificaciones es de gran interés desde el punto de vista consequently the present article describes them in detail, es-
clinicoquirúrgico, y éste es el motivo por el que serán más pecially in temporal and carotid body paragangliomas.
detalladas durante la exposición, sobre todo en los paragan-
gliomas temporales y carotídeos. Key words: Glomus. Chemodectoma. Paraganglioma. Classi-
fication.
Palabras clave: Glomus. Quemodectoma. Paraganglioma.
Clasificación.
Los paraganglios cervicocefálicos (PgCC) que se distri- paraganglionares branquiales. La asociación más común es
buyen a lo largo de las arterias y nervios craneales de cada Pg yugular con Pg del cuerpo carotídeo3. Los estudios y el
arco branquial, en el proceso de branquiomerización en su consejo genético son cada vez más útiles, aunque su utili-
desarrollo ontogénico, son de tipo parasimpático. A dife- dad no se ha generalizado, por el momento6.
rencia del resto de paraganglios distribuidos en los espacios Atendiendo al comportamiento benigno o maligno, los
prevertebrales y paravertebrales del tronco y en el conjun- Pg malignos son infrecuentes y su prevalencia oscila según
tivo de órganos pélvicos2 en el proceso de metamerización, las series. La malignización puede presentarse tanto en
que son simpáticos, y diferenciándose los adrenales (feo- adultos como en la población infantil, en cualquier mo-
cromocitomas) o extraadrenales o paraganglios simpáticos mento del desarrollo del proceso neoplásico, y existen ca-
(Pg simpáticos). sos registrados incluso 60 años después de la aparición de
Entre los PgCC encontramos: paraganglios yugulares, la lesión6 y con una mayor frecuencia y significación esta-
timpánicos, carotídeos, laríngeos, orbitales, coronarios, aór- dística en los casos de Pg vagales y en algunas formas fa-
tico-pulmonares y pulmonares. Los Pg vagales se conside- miliares o sindrómicas6,7.
ran de forma independiente3. La malignidad no puede establecerse con criterios histo-
lógicos, clínicos o bioquímicos. Se define por la detección
de tejido paraganglionar en localizaciones no relacionadas
CLASIFICACIÓN con el sistema paraganglionar, como adenopatías (metásta-
sis en los ganglios linfáticos) o alejadas, como en huesos,
La clasificación de estos tumores varía en función del pa- pulmones e hígado6.
rámetro elegido: edad del paciente, capacidad secretora o Aunque la malignidad se asocia a un peor curso clínico
funcionalidad desde el punto de vista bioquímico, si son de la enfermedad, mayores déficits de los nervios craneales
aislados o sindrómicos, benignos o malignos, etc. Además, y una mayor morbilidad y mortalidad, también se han des-
existen otras clasificaciones basadas en otros aspectos, crito supervivencias prolongadas en pacientes con enfer-
como localización, extensión, abordajes quirúrgicos reco- medad maligna activa3.
mendados, características inmunohistoquímicas del tumor, Respecto a las características inmunohistoquímicas del tu-
carácter hereditario, etc. Ninguna de ellas se ha aceptado mor y desde el punto de vista cronológico, entre las últimas
de forma universal, así que procederemos a describirlas. clasificaciones debemos destacar la de Wick8, que defiende
Desde el punto de vista clínico, los PgCC son tumores del que los Pg pertenecen a una familia que denomina tumores
sistema endocrino paraganglionar extraadrenal de origen neuroendocrinos y neuroectodérmicos, que incluiría tam-
parasimpático. bién a los carcinoides, el carcinoma indiferenciado de célula
Teniendo en cuenta la edad del paciente, los Pg pueden pequeña, los neuroepiteliomas y los neuroblastomas. Se basa
clasificarse en pediátricos o en adultos. Los Pg pediátricos en las características inmunohistoquímicas y biológicas de
son infrecuentes en la zona extraadrenal; todos suponen cada una de estas lesiones y distingue dos grandes grupos:
menos del 0,1% de cánceres infantiles4, y no han sido bien los de línea epitelial (carcinoides neuroendocrinos) se distin-
estudiados ni sistematizados, posiblemente por esta razón. guen por tener inmunorreactividad uniforme a la queratina,
Sus localizaciones más comunes son el retroperitoneo y el en especial para las queratinas 18 y 8. Los de línea neural
área de cabeza y cuello, pero por su rareza no suele sospe- (neuroblastoma clásico, neuroblastoma olfatorio, feocromo-
charse su diagnóstico en el momento de presentación. La citoma, Pg, tumores neuroendocrinos primitivos o PNET,
cirugía, al igual que en los adultos, es la pieza clave en el meduloblastoma, retinoblastoma, pineoblastoma, neuroepi-
tratamiento5. telioma periférico) no presentan inmunorreactividad a la
Si atendemos a su capacidad secretora o funcionalidad queratina, salvo los casos aberrantes donde puede encon-
bioquímica, hay que indicar que menos del 4% de los trarse de forma focal. Sin embargo, el diagnóstico definitivo
PgCC son lo suficientemente activos como para conside- es complicado y suele requerir de múltiples estudios histo-
rarlos funcionales6. Su presentación clínica y comporta- lógicos e inmunohistoquímicos donde la localización anató-
miento bioquímico como tumor secretante son variables y mica de la lesión desempeña un importante papel.
dependerán de la sustancia elaborada: catecolaminas, poli- En la reciente clasificación de la Organización Mundial
péptido intestinal vasoactivo, calcitonina, dopamina, etc., de la Salud (OMS)2, los PgCC se encuadran en la clasifica-
causando síndromes carcinoides, crisis hipertensivas, ta- ción de los “tumores de órganos endocrinos” [577], en el
quicardias, cefaleas, diaforesis, náuseas, palidez o anemias sistema paraganglionar extraadrenal, con los siguientes có-
paraneoplásicas, etc.3. digos internacionales de clasificación: Pg carotídeo 8692/1;
Si el criterio clasificador es su forma de presentación, es- Pg yúgulo-timpánico 8690/1, y el código 8693/1 para los Pg
porádica o familiar, nos encontramos que existen PgCC vagales, laríngeos y otros.
sindrómicos, bien documentados y con valores que oscilan Atendiendo a la localización, la extensión y los abordajes
en las distintas series entre el 10 y el 50% en las formas fa- quirúrgicos recomendados, la forma de clasificar estos tu-
miliares. Los Pg se asocian a feocromocitomas, neoplasias mores ha ido evolucionando, a la vez que han mejorado las
tiroideas, adenomas paratiroideos, neoplasias viscerales y técnicas diagnósticas de imagen y las técnicas quirúrgicas.
múltiples, y síndromes neoplásicos endocrinos6. Además, Este tipo de clasificaciones es de gran interés desde el pun-
los Pg pueden ser “aislados” o “multifocales” y en estos ca- to de vista clinicoquirúrgico, motivo por el que serán más
sos, ipso o contralaterales, en cualquiera de las estaciones detalladas, sobre todo en los Pg temporales y carotídeos.
Grupo I No existe destrucción ósea, el nervio facial está intacto y no se afecta el foramen yugular
Grupo II Se extiende más allá del oído medio para afectar al aditus, el antro, la mastoides o el bulbo de la yugular
Grupo III Extensión difusa del tumor intracranealmente o la base del cráneo, la destrucción ósea afecta al hueso petroso, la fosa yugu-
lar y el hueso occipital, y el paciente puede presentar un síndrome del agujero rasgado posterior
Glomus timpánicos
Grupo I Masa limitada a promontorio
Grupo II Masa que ocupa por completo el oído medio
Grupo III Masa que ocupa caja y se extiende a apófisis mastoides
Grupo IV Masa que ocupa la caja y la mastoides, atraviesa la membrana timpánica y llega al CAE y puede alcanzar la arteria
carótida interna
Glomus yugulares
Grupo I Masa limitada a golfo de la yugular, oído medio y mastoides
Grupo II Masa que se extiende por debajo de la arteria carótida interna y puede tener extensión intracraneal
Grupo III Masa que se extiende al ápex petroso y que puede tener extensión endocraneal
Grupo IV Masa que se extiende al clivus, más allá del ápex petroso o hacia la fosa temporal y puede tener extensión endocraneal
de la arteria carótida interna y puede tener extensión intra- diferentes situaciones que pueden presentarse, predecir el
craneal; grupo III, se extiende al ápex petroso y puede te- tiempo quirúrgico, la hemorragia previsible, los riesgos
ner extensión endocraneal, y grupo IV, se extiende al cli- vasculares y dificultades de reconstrucción, es decir, la
vus, más allá del ápex petroso o hacia la fosa temporal y morbimortalidad por causas vasculares en función del ta-
puede tener extensión endocraneal14,15. maño y las características del Pg carotídeo.
Antonio de la Cruz (tabla VI) propuso una clasifica-
ción clínico-quirúrgica que distingue: tumor timpánico, Clasificación de Shamblin (1971) (tabla VII)
confinado en el mesotímpano y visible en su totalidad Distingue 3 grupos, en función del tamaño y su relación
mediante otoscopia; tumor timpanomastoideo, que se ex- con la bifurcación carotídea y estructuras vecinas.
tiende más allá del anulus inferiormente o posteriormen-
te y, por tanto, no es visible en su totalidad con otoscopia; – Tipo I: tumores de pequeño tamaño (< 4 cm). Es el me-
tumor del bulbo de la yugular, que puede extenderse al nos frecuente.
propio bulbo, al oído medio o la mastoides sin afectar la – Tipo II: tumores de tamaño medio (> 4 cm). Rodean la
arteria carótida, la base de cráneo o intracranealmente; carótida interna o externa sin englobarlas y están más
tumor glómico de la arteria carótida, originado en el bul- adheridos a la adventicia. Existe un plano de disección
bo de la yugular, se extiende hasta la carótida; tumor entre el tumor y el vaso. Es el más habitual, interesa a
transdural, cuando las lesiones alcanzan no sólo a la ar- casi la mitad de los casos.
teria carótida interna, sino también intracranealmente a – Tipo III: tumores voluminosos, que engloban las caró-
través del foramen yugular, y tumor glómico vagal, al tidas. Su exéresis puede requerir la resección de la ca-
que no se localiza en sus inicios en el hueso temporal, a rótida externa o incluso también de la interna e inter-
menudo son grandes y tardan más en producir síntomas posición de una prótesis o injerto venoso en la
otológicos, y es más frecuente en presentar parálisis de carótida interna, lo que implica mayores tasas de com-
cuerda vocal. A cada extensión tumoral propone un abor- plicación. Sobrepasa el 25% de los casos.
daje quirúrgico16.
Un inconveniente de esta clasificación es que no predice
Paragangliomas carotídeos el grado de infiltración de la pared vascular y, en ocasiones,
Las clasificaciones más utilizadas son las de Shamblin17 se presentan algunos tipos I y II con comportamiento agre-
(1971) y la de la Clínica Mayo18. Ambas intentan reflejar las sivo o casos con tipo III en que se consigue la disección
Tipo I Las carótidas son desplazadas y están apoyadas sobre la superficie tumoral
Tipo II Las carótidas están parcialmente rodeadas, haciendo un surco en la superficie del tumor. Los nervios están desplazados
en la superficie tumoral
Tipo III Las carótidas y los nervios quedan englobados en el interior del tumor