Aspectos Neurocientíficos de la

Rehabilitación Psicosocial

Carlos Chelen Venandy Walter Lips Castro

2006
 AUTORES

Chelen Venandy, Carlos

Médico Psiquiatra.
Unidad Psiquiatría Adultos, Hospital de La Serena.
Ex Director Servicio de Salud Coquimbo-La Serena.
Magíster en Salud Pública, mención en Salud ocupacional, Universidad de Chile.
Diplomado en Administración en Salud, Universidad de Chile.
Director de la clínica El Refugio del Elqui.

Lips Castro, Walter

Médico Psiquiatra.
Unidad de Psiquiatría Adultos, Hospital Gustavo Fricke de Viña del Mar.
Centro de atención a víctimas de delitos violentos de Viña del Mar.
Profesor Auxiliar de Psicopatología y Psiquiatría.
Escuela de Psicología, Universidad de Valparaíso.
Miembro permanente del Comité de ética de la clínica El Refugio del Elqui.
 INDICE

Página

INTRODUCCIÓN ……………………………………………………………………… 5
Carlos Chelen Venandy y Walter Lips Castro

CAPITULO PRIMERO:
Neuroplasticidad…………..……………………………………………………… 8
Walter Lips Castro

Generalidades ……………………………………………………………………. 9
Tipos de fenómenos neuroplásticos …….………………………………………… 11
Neuroplasticidad cortical, subcortical y cerebelar ………………………………… 15
Neuroplasticidad durante el neurodesarrollo, la adultez y la vejez ………………… 16
Factores epigenéticos moduladores de la neuroplasticidad ……………………….. 20
Plasticidad cortical ……………………………………………………………..… 21
Correlatos neurobiológicos y neurofuncionales de la plasticidad cortical …….… 29

CAPITULO SEGUNDO:
El procesamiento de la información cortical y las conductas humanas voluntarias 32
Walter Lips Castro

Principios generales del procesamiento de la información neuronal en el sistema nervioso

central ……………………………………………………………………………………... 33
Corteza frontal y conducta humana ……………………………………………………….. 34
Anatomía e histología de la corteza frontal ……………………………………………… 36
Síndromes frontales …………………………………………………………………….. 46
Etiología de los síndromes frontales ……………………………………………………… 50
Trastornos neurológicos y psiquiátricos relacionados con síndromes prefrontales .. 50

CAPITULO TERCERO:
Características cognitivo-emocionales de la conducta humana……………………… 52
Carlos Chelen Venandy y Walter Lips Castro

Generalidades…………………………………………………………………….……… 53
Tipos de emociones ……………………………………………………………………. 53
Estímulos sociales …………………………………………………………………. 54
Estructuras del sistema nervioso central involucradas en los procesos emocionales
.…………………………………………………………….………………………… 56
Rutas de reconocimiento de estímulos amenazantes ………………………………. 61
Hipótesis acerca del conocimiento interpersonal ……………………………….…. 61

CAPITULO CUARTO:
Aspectos generales de la rehabilitación neurocognitiva y psicosocial
…………………………………………………………..………………………..…. 63
Carlos Chelen Venandy y Walter Lips Castro.

Conceptos generales ……………………………………………………………..… 64

Objetivos generales de la rehabilitación psicosocial ……………………………….. 66
Relaciones entre la actividad laboral y el proceso de rehabilitación psicosocial …... 69
El equipo de rehabilitación psicosocial …………………………………………..... 69
Teoría y práctica ………………………………………………………………….... 70

CONCLUSIONES ………………………………………………………………………. 72
Carlos Chelen Venandy y Walter Lips Castro

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………………………….. 74
 INTRODUCCION
Carlos Chelen Venandy y Walter Lips Castro
El cerebro humano se caracteriza por presentar una organización neuronal extremadamente
compleja. Se han propuesto cifras aproximativas respecto del número total de neuronas que
conforman el sistema nervioso central (SNC) humano en el orden de los cien mil millones,
concentrándose la población neuronal en la corteza cerebral. Cada una de las neuronas que
forman parte del SNC humano puede establecer entre mil a diez mil sinapsis con otras
neuronas. Las conexiones interneuronales, a su vez, pueden presentar características
inhibitorias o excitatorias sobre las neuronas postsinápticas. Considerando estos datos, se
ha calculado el número aproximado de estados cerebrales posibles, es decir, el número
teórico de combinaciones respecto de la actividad cerebral, obteniéndose cifras superiores
al número total de partículas elementales existentes en el universo. La organización del
SNC humano se caracteriza, además, por su alto grado de variabilidad y dinamismo, es
decir, su plasticidad. Esta última permite que los sistemas neurales presenten un nivel de
interacción y adaptabilidad inigualable, que se traduce conductualmente en una gran
capacidad de aprendizaje (adquisición de nuevas conductas), sobretodo en edades
tempranas de la vida. Por lo tanto, se puede afirmar que el cerebro humano es la máxima
representación evolutiva conocida de la materia, principalmente porque es el sistema del
cual emergen propiedades cognitivo-emocionales superiores, situándose como el órgano
donde se fundan las actividades más propiamente humanas.
Respecto de los avances en el conocimiento del funcionamiento del SNC, especialmente
gracias al importante desarrollo de las técnicas de neuroimágenes tanto estructurales como
funcionales, se ha logrado dilucidar parte de los complejos procesos neuronales que están
involucrados en las llamadas funciones cerebrales superiores de los seres humanos. De
particular importancia han sido los últimos estudios relacionados con los procesos
cognitivo-emocionales, que son la base de la conducta social. Si bien es cierto que aún falta
mucho por conocer acerca de los detalles que dicen relación con dichos procesos,
consideramos que la información disponible al respecto permite comenzar un proceso de
integración con el conocimiento clínico existente en las disciplinas de la salud mental. Con
este objetivo iniciamos una revisión bibliográfica tendiente a estructurar una mirada
integrada de los principales temas neurocientíficos que creemos importantes para las
actividades tanto psicoterapéuticas como de rehabilitación psicosocial propiamente tal.
El resultado obtenido a partir de nuestro trabajo puede dividirse en cuatro grandes temas:

1) Los procesos neuroplásticos, que, como veremos, forman parte de una de las propiedades
fundamentales del SNC en relación a los procesos de aprendizaje y los cambios
conductuales (tanto naturales como terapéuticos).

2) El procesamiento cortical de la información y sus relaciones con las conductas

voluntarias principalmente. El desarrollo de este tema nos permitirá un acercamiento al
modo de funcionamiento general del SNC respecto de la integración de la información
requerida para la elaboración de los actos humanos en general.

3) Las bases neurocientíficas generales del procesamiento cognitivo-emocional del

comportamiento humano. El análisis de este tema es fundamental para una mejor
comprensión de las interacciones sociales humanas en general, y, en particular, para el
trabajo terapéutico con aquellas personas que presentan dificultades en su conducta
psicosocial (que es la que en definitiva atañe a las ciencias de la salud mental).

4) Una revisión general acerca de los aspectos fundamentales del proceso de rehabilitación
neurocognitiva y psicosocial orientado a aquellas personas que sufren algún trastorno
discapacitante en el funcionamiento social de sus vidas. Como eje central de este capítulo
asumiremos que todo trastorno neuroconductual que comprometa funciones corticales
relacionadas con los procesamientos de tipo cognitivo-emocional tendrá como efecto un
deterioro importante de las habilidades sociales del afectado. Y, además, que la condición
fundamental de todo proceso de rehabilitación psicosocial que se efectúa en un individuo
con un trastorno neuroconductual se debe fundar en las propiedades neuroplásticas de los
sistemas neuronales involucrados en su deterioro social.
 Capítulo I

NEUROPLASTICIDAD
Walter Lips Castro
Generalidades
Históricamente se encuentran las primeras menciones respecto del término plasticidad en la
obra de William James en 1890. James introduce dicho término para describir la naturaleza
modificable del comportamiento humano. A fines del siglo XIX, Santiago Ramón y Cajal
propone que los cambios conductuales tendrían un sustrato anatómico neuronal. Sin
embargo, durante gran parte de la primera mitad del siglo XX predominó una concepción
rígida del SNC adulto. Se suponía que una vez terminados los fenómenos de desarrollo
neural propios de edades tempranas de la vida humana, no se producían grandes cambios en
el tejido nervioso, exceptuando los cambios patológicos degenerativos. En la década de los
años 20, Karl Lashley observó que algunas funciones de la corteza motora en monos de
experimentación parecían cambiar durante el transcurso de algunas semanas. En 1948, el
neurocientífico polaco Jerzy Konorski propone formalmente por primera vez los
mecanismos que describen las propiedades plásticas de la fisiología neuronal. En el año
siguiente, Donald Hebb plantea que el lugar donde se producen los fenómenos plásticos es
en las sinapsis, sugiriendo que la actividad sináptica participa en los cambios de la eficacia
conectiva entre las neuronas involucradas. Manifestó que la condición para que se
produzcan estos cambios conectivos es la coincidencia en la actividad de las neuronas pre y
postsináptica, vale decir que en aquellos casos en que ambas neuronas son
coincidentemente activas se fortalecerá su conectividad. Por lo tanto, la importancia del
postulado de Hebb radica en que los fenómenos plásticos se producen en la sinapsis, y que
se pueden evaluar considerando la actividad neuronal pre y postsináptica.
En los años siguientes el término plasticidad comenzó a ser utilizado para designar todo
tipo de cambios cerebrales: neuroquímicos, neurogenéticos, y/o de remodelación de
sistemas neuronales (corticales principalmente).
A mediados de los años sesenta Geoffrey Raisman y Pauline Field, demostraron la
existencia de fenómenos plásticos sinápticos en adultos. Por su parte, los investigadores
Mark Rosenzweig y William Greenough demostraron cambios significativos en cerebros de
animales en relación a la experiencia y ejercicios de entrenamiento con estímulos externos
de mayor dificultad.
En la década de los ochenta, Michael Merzenich, Jon Kaas, y otros investigadores
demostraron que la corteza motora de monos de experimentación efectivamente podía
cambiar. Con estas demostraciones se da inicio a una gran cantidad de investigaciones que,
hasta la fecha actual, dan cuenta de que en la corteza cerebral se producen remodelaciones
conectivas en relación a diversos estímulos.
Por lo tanto, actualmente se dispone de información científica suficiente como para
establecer definitivamente que el SNC es un sistema altamente dinámico, resultado de la
interacción de factores genéticos y epigenéticos. Y que los cambios tanto estructurales
como funcionales del tejido nervioso consisten en eventos que involucran desde las sinapsis
(dendritas y terminales axónicos) hasta los capilares sanguíneos y las células gliales del
SNC.

Respecto de los fenómenos de plasticidad a nivel de las sinapsis es importante destacar que
están referidos a aquellos cambios observados específicamente a nivel de las interacciones
neuronales, por lo tanto, el concepto neuroplasticidad comprende una gran variedad de
eventos que suceden en el tejido nervioso, dentro de los que se incluye y destaca la
plasticidad sináptica.
Las investigaciones relativas a la conducta humana concluyen que todo tipo de cambio en
el comportamiento y adquisición de conocimiento en un sujeto determinado, es decir, todo
tipo de plasticidad conductual, es la resultante de la integración de la plasticidad individual
de cada una de las neuronas que conforman el SNC de los seres humanos. Por consiguiente,
la plasticidad neuronal o sináptica es la propiedad neuronal más importante del tejido
nervioso en general, ya que es la condición necesaria para el aprendizaje y la memoria.
En resumen, los sucesos neuroplásticos involucran tanto modificaciones morfológicas del
tejido nervioso en general como sutiles cambios moleculares que afectan principalmente a
la membrana plasmática neuronal. Estas propiedades son el sustrato neural del aprendizaje
conductual, que, en definitiva, posibilita no sólo modificaciones naturales del
comportamiento, sino que también intervenciones terapéuticas (psicológicas, de
rehabilitación y farmacológicas) orientadas a favorecer cambios más adaptativos en el
comportamiento del individuo.
Tipos de fenómenos neuroplásticos
Como se mencionó anteriormente, la neuroplasticidad comprende una variedad de eventos
y modificaciones que incluyen a las neuronas, las neuroglias, y la vascularización del tejido
nervioso. En lo que respecta a la plasticidad neuronal se pueden distinguir, básicamente,
dos tipos de fenómenos:

1) Plasticidad neuronal funcional

Comprende cambios en la eficacia a nivel de la conectividad neuronal, sin evidenciarse
cambios morfológicos neuronales. A escala molecular se produce una serie de cambios
que involucran principalmente la expresión genética de receptores de membrana y/o
canales iónicos. La plasticidad neuronal funcional se refiere básicamente a la
plasticidad sináptica, ya que son los cambios observados en la actividad de las neuronas
pre y postsináptica los que explican este fenómeno.
La plasticidad sináptica puede ocurrir en forma transitoria (cambios en la eficacia
sináptica del orden de los milisegundos) o de manera más permanente (potenciación a
largo plazo o LTP y despotenciación a largo plazo o LTD). Los eventos de plasticidad
sináptica más estudiados son aquellos que se refieren a cambios duraderos,
demostrándose que conformarían las bases neurobiológicas de los procesos de
memoria, maduración sináptica, y remodelación sináptica (recuperación de funciones
post lesiones o degeneraciones neuronales).

Potenciación a largo plazo y despotenciación a largo plazo

Aquellos cambios más permanentes observados en la eficacia sináptica, sean del tipo
LTP o LTD, aparecerán dependiendo de las características del estímulo aplicado sobre
una neurona determinada. Cuando se produce una estimulación de baja frecuencia (del
orden de 1 a 5 Hz) sobre una neurona, se presentará una LTD. Por el contrario, cuando
la estimulación es de frecuencia alta, del orden de los 25 Hz, se producirá una LTP.
A nivel molecular se ha observado que para que se produzca alguno de los cambios
duraderos en la neurona postsináptica, ya sea LTP o LTD, se requiere la participación, a
nivel postsináptico, de los receptores de membrana ionotrópicos para glutamato
(NMDA y AMPA) y la presencia de calcio (Ca+2). Una vez estimulado el receptor
AMPA por el neurotransmisor excitatorio glutamato se produce el paso de sodio (Na+2)
hacia el interior de la neurona, con la consiguiente despolarización de la membrana
postsináptica. Sin embargo, cuando esta despolarización alcanza un nivel umbral se
activarán, además, los receptores tipo NMDA. La activación de estos receptores
consiste en la entrada de Ca+2 a la neurona postsináptica, lugar donde este ión actuará
como segundo mensajero facilitando una cascada de reacciones bioquímicas
intracitoplasmáticas. Según la cantidad de Ca+2 que ingrese a la neurona postsináptica,
es decir, dependiendo de la concentración intracelular de este ión que se alcance, se
producirá una LTP o una LTD. En el caso de la LTP se observan concentraciones
intracelulares de calcio de mayor magnitud que en la LTD, lo que, a su vez, depende de
la frecuencia del estímulo. Por otra parte, la presencia de una concentración importante
de Ca+2 citoplasmático activará un tipo de proteínas kinasas (enzimas fosfatasas) que
producirán un incremento de las actividades intracelulares, amplificando la respuesta
neuronal, lo que se traducirá fisiológicamente en una LTP. En cambio, si la
concentración de Ca+2 no alcanza un valor umbral se activarán fosfatasas que tendrán
efectos antagónicos respecto de las activadas en el caso de la LTP, lo que se expresará a
nivel de la actividad bioeléctrica de la neurona postsináptica como una LTD.
En relación a la participación de proteínas kinasas en los fenómenos de plasticidad
neural, se ha demostrado que existen dos grandes grupos de proteínas kinasas: las
tirosina kinasas y las serina-treonina kinasas. Estas últimas son las que, según se ha
establecido hasta la fecha actual, tienen una participación principal en los fenómenos
que involucran la LTP (cuyos mecanismos moleculares han sido mejor estudiados que
en el caso de la LTD). Las serina-treonina kinasas (PK-II, PKC y PKA) pueden
fosforilar diversas moléculas. La adición de grupos fosfatos a otras proteínas modifica
sus niveles de actividad, regulando de esta manera sus características funcionales.
Dentro de la variedad de moléculas fosforilables tenemos: receptores de membrana,
canales iónicos (incluido AMPA), enzimas (hetero y autofosforilación), y otras
proteínas (CREB, GAP-43).
Cuando se produce una LTP de mayor duración habrá fosforilación de la CREB (Cyclic
AMP Responsive Element Binding Protein) por parte de la PKA. La CREB actúa como
factor de transcripción para genes de respuesta inmediata. Los productos de estos genes
son, a su vez, factores de transcripción de genes estructurales de respuesta tardía. Se
han descrito entre 500 a 1000 genes relacionados con fenómenos neuroplásticos,
algunos de los cuales se relacionan con la formación de nuevos receptores de membrana
(AMPA principalmente) que participarían en la conformación de la memoria a largo
plazo. Producto de la activación de la expresión genética pueden sintetizarse, además,
otras proteínas importantes para la conformación de los fenómenos de plasticidad
funcional.
En aquellos casos en que se produce una LTP con una duración mayor a 8 horas,
aparecerán cambios morfológicos neuronales evidentes, principalmente a nivel del árbol
dendrítico, que consistirán en un mayor número de espinas dendríticas, es decir, se
producirá sinaptogénesis. Por lo tanto, la sucesión de eventos involucrados en la LTP
comienza por cambios neurofuncionales y puede culminar con procesos de crecimiento
neuronal (plasticidad neural morfológica).
Los cambios presinápticos que también pueden observarse en los fenómenos de
plasticidad neural se explicarían por la presencia de algún mensajero retrógado. Este
planteamiento se basa en la evidencia de que los cambios a nivel presináptico
relacionados con la LTP requieren de la activación de la neurona postsináptica. Se han
postulado varias moléculas como posibles candidatos a mensajero retrógrado:
adenosina, brain derived neurotrophic factor (BDNF), CO, NO3 , factor activador de
plaquetas, ácido araquidónico.
Por otra parte, diversos estudios han constatado que en los fenómenos de LTP también
pueden participar otros neurotransmisores. Se ha demostrado que la acetilcolina (vía
receptores muscarínicos) facilita la LTP. En el caso de la dopamina se ha observado que
los antagonistas de ésta (haloperidol, etc.) bloquean las fases tardías de la LTP, por lo
tanto, la dopamina tendría también un efecto facilitador de la LTP. Respecto de otras
aminas biógenas, como la serotonina y la adrenalina, se ha observado que tendrían un
efecto modulador sobre la LTP. La participación de algunos de los neurotransmisores
mencionados como factores moduladores de la LTP permitirían explicar la
participación de las emociones y la motivación en los procesos de aprendizaje y
memoria. La demostración de una interacción importante entre la amígdala y el
 hipocampo se relaciona con una potenciación de la LTP hipocampal que se mantiene a
través de la coactivación de la amígdala.

Refinamiento dependiente de la actividad de las conexiones sinápticas. A) Terminales sinápticos de

diferentes axones inervando una neurona postsináptica. B) La actividad sincronizada de dos terminales
axónicos (derecha y centro) provoca una mayor activación de los receptores y despolarización postsináptica
(flechas rojas). C) El terminal axónico desincronizado (izquierda) pierde gradualmente su actividad hasta
desaparecer debido a una reducción de los efectos neurotróficos retrógrados. D) Los terminales axónicos que
permanecen activos reciben permanentemente efectos neurotróficos retrógrados que les permiten establecer
una nueva sinapsis (izquierda). (Fuente: Science, Vol 298, 25 Oct 2002).
 2) Plasticidad neural por crecimiento (morfológica)
Consiste en cambios estructurales en las neuronas en relación a estímulos
ambientales externos y/o internos. Como se mencionó anteriormente, estos cambios
se relacionan con eventos de LTP de alta duración (horas). Dentro de estos cambios
morfológicos se distinguen los siguientes:

a) Regeneración axonal.
b) Colateralización axonal.
c) Neurogénesis.
d) Sinaptogénesis reactiva, por brote y extensión de nuevas ramas axónicas y
de espinas dendríticas.

Neuroplasticidad cortical, subcortical y cerebelar

Durante las etapas del neurodesarrollo que involucran a las sinapsis tálamo-corticales e
intracorticales, aún inmaduras o silentes, los procesos de maduración dependerán de una
estimulación mediatizada por LTP y LTD, que se manifiestan en una reorganización o
remodelación neuroplástica cortical general (sensorial, motora, y asociativa).
Según diversas investigaciones se plantea que en los procesos de plasticidad sináptica
cortical habría, además, una participación activa de tipo modulatoria por parte de algunas
estructuras subcorticales.
Por otra parte, también se ha demostrado que el complejo amigdalino tiene una
participación relevante en la memoria emocional, y, por consiguiente, en los fenómenos de
condicionamiento emocional (miedo principalmente).
Respecto de la participación del cerebelo en los fenómenos neuroplásticos, se han
publicado estudios en relación a que el cerebelo cumpliría una función importante en los
procesos de aprendizaje motor.
Finalmente, como es bien sabido el núcleo accumbens está estrechamente relacionado con
los procesos motivacionales y, por lo tanto, con el aprendizaje en general. Su participación
en las sensaciones de placer (y displacer) no sólo es fundamental en los fenómenos
adictivos, sino que también en lo relativo a los procesos de reforzamiento en todo tipo de
aprendizaje.

Neuroplasticidad durante el neurodesarrollo, la adultez y la vejez

Los procesos neurobiológicos subyacentes a los fenómenos neuroplásticos tanto en etapas
del neurodesarrollo en general como en la adultez son similares. Sin embargo,
comparativamente, en la embriogénesis y en otras etapas del neurodesarrollo se observa
una mayor variedad de sucesos que permitirán el aumento en el número neto de sinapsis,
con la formación de una circuitería nerviosa gruesa inicial del SNC. Posteriormente, y
durante toda la adultez, dicha circuitería sufrirá un refinamiento conectivo en base a los
estímulos ambientales generales y socio-familiares, con una diferencia respecto de la etapa
sinaptogénica propiamente tal en cuanto a que predomina más bien un proceso de
sustitución sináptica y no un aumento neto de su número. Durante la etapa de
envejecimiento cerebral normal las características neuroplásticas del cerebro persisten pero
sufren una limitación funcional importante. Si bien es cierto que el envejecimiento
involucra una menor capacidad neuroplástica, ésta compromete fundamentalmente las áreas
corticales sensoriales primarias, preservándose en algún grado las áreas corticales de
asociación.
En relación a las etapas tempranas del neurodesarrollo (embriogénesis) se ha observado que
predomina la influencia de factores moleculares, pero durante etapas posteriores -una vez
desarrollados los sistemas sensoriales- se suma la importante influencia de factores
externos ambientales que potenciarán o disminuirán la conectividad de las estructuras
neurales ya preformadas. Las diversas funciones del sistema nervioso en los vertebrados
dependerán de la formación de conexiones precisas entre los distintos tipos de células que
lo conforman. Estas conexiones se desarrollan y completan en varias etapas, permitiendo,
finalmente, que estos organismos puedan interactuar adaptativamente con su entorno. Las
etapas que se han descrito durante el neurodesarrollo son: inducción, proliferación y
diferenciación celular, migración celular, prolongación axonal y formación de sinapsis.
Etapa de proliferación y diferenciación celular
Durante la embriogénesis se produce una proliferación celular seguida de procesos de
diferenciación a partir de la capa de células ectodérmicas del embrión para formar la
llamada placa neural. Las células de la placa neural, ubicada en la zona dorsal del embrión,
forman un epitelio columnar que comienza a proliferar y plegarse dando lugar al tubo
neural. El tubo neural, a su vez, sufre una serie de plegamientos a través de un proceso
llamado neurulación. Durante este período la parte más anterior o rostral del tubo neural
dará origen al cerebro, mientras que la más posterior o caudal originará a la médula espinal.
Los procesos de diferenciación celular permitirán la formación de neuronas y glías. Dichos
procesos dependen fundamentalmente de la secreción de diversos factores de crecimiento.
Durante el desarrollo del sistema nervioso puede observarse un período de sobreproducción
celular seguido de procesos de muerte celular programada (apoptosis), que se caracteriza
por una degeneración neuronal sin procesos inflamatorios ni gliales (cicatriciales).

Etapa de migración celular

La migración celular ocurre durante el segundo trimestre de la gestación humana. En esta
etapa, una vez que las células neuronales inmaduras dejan su ciclo celular, se inicia un
proceso de migración tanto radial como tangencial, que permitirá la formación de la corteza
cerebral (con sus diferentes capas) y de los núcleos de sustancia gris. En estas estructuras se
ubicarán definitivamente las células para posteriormente adquirir sus funciones conectivas
definitivas (como veremos más adelante, dichas funciones dependerán de los procesos de
prolongación axonal hacia blancos precisos). El inicio de la migración celular ocurre en la
zona adyacente a los futuros ventrículos, la llamada zona ventricular. Las células siguen un
patrón ordenado de migración. Las primeras células en migrar se ubicarán en las capas más
profundas de la corteza cerebral, en cambio, las últimas se ubicarán en las capas
superficiales de la corteza. Por este motivo, las células de la zona más externa de la corteza
deberán atravesar todas las otras capas antes de llegar a su ubicación definitiva. La
precisión necesaria para este proceso viene salvaguardada por células gliales radiales que
marcan el “sendero” a seguir por las neuronas migratorias. Estas células gliales emiten
prolongaciones perpendiculares desde su lugar de origen (zona ventricular) hacia la
superficie exterior del tejido en formación. Las prolongaciones gliales actúan, por lo tanto,
como ejes que guían el avance de las neuronas hacia su lugar funcional final. El mecanismo
molecular que subyace a la migración neuronal guiada por las células gliales consiste en
fenómenos de adherencia molecular entre las superficies tanto de la célula migratoria como
de la guía.

Etapa de prolongación axonal

Una vez ubicadas las neuronas en su lugar definitivo, se inicia la etapa de prolongación
axonal hacia las células blanco que corresponda. Este proceso es clave para la eficacia
conectiva de los diversos circuitos neuronales del sistema nervioso maduro. Muchas
neuronas extienden sus axones a través de grandes distancias (hasta varios centímetros),
sorteando millones de blancos sinápticos inapropiados antes de llegar al área correcta y
reconocer a su blanco apropiado. Los mecanismos subyacentes involucran el
reconocimiento de diversas claves moleculares en el entorno celular, las que se hacen
efectivas mediante receptores específicos ubicados en los axones. La zona del axón
comprometida con el crecimiento dirigido a la célula blanco se llama cono de crecimiento
axonal. Esta estructura tiene características particulares que le permiten actuar como un
sensor-motor, reconociendo y movilizándose al lugar que le corresponde. El cono de
crecimiento presenta tres regiones principales: un cuerpo (rico en microtúbulos,
mitocondrias, y otros organelos), los filópodos (prolongaciones que nacen del cuerpo y que
tienen propiedades de sensor), y los lamelópodos (que se originan entre los filópodos y
tienen la característica de ser muy móviles). Debido a esta particular conformación de los
conos de crecimiento, se producen movimientos de ensayo y error en busca del blanco
final, de manera similar a los observados en las amebas. Una vez que los receptores de los
filópodos encuentran señales en el entorno, el cono de crecimiento es estimulado para
avanzar, retraerse, o esquivar obstáculos. Esto es posible gracias a varios componentes
motores (actina, miosina, etc.). El paso final del cono de crecimiento involucra el avance de
los microtúbulos en su interior desde el cuerpo central hacia las protrusiones generadas.
Así, sucesivamente, vuelve a repetirse el proceso con la formación de nuevos filópodos y
lamelópodos en busca de nuevas claves para continuar su avance. Dentro de las claves
moleculares que guían al cono de crecimiento axonal tenemos: lamininas, cadherinas,
netrinas, superfamilias de inmunoglobulinas, efrinas, semaforinas, reelinas, etc.
Etapa de formación y regeneración de sinapsis
Una vez que los axones alcanzan sus células blanco, comienzan a generar sinapsis. Estas
sinapsis completan el cableado base del sistema nervioso, que posteriormente dará inicio a
circuitos de procesamiento de información que paulatinamente se irán refinando a lo largo
de la vida del individuo. La formación de sinapsis involucra tres eventos claves:

1) La formación de conexiones selectivas entre el axón y su blanco.

2) La diferenciación del cono de crecimiento para formar el terminal nervioso.
3) La elaboración de un aparataje postsináptico en la célula blanco.

Cada uno de estos eventos dependerá de las interacciones celulares que se vayan formando.
Actualmente hay acuerdo en suponer que una serie de señales intercelulares son
responsables del reconocimiento axonal preciso de la célula postsináptica adecuada (y en
algunos casos una zona particular de dicha célula), y de la diferenciación coordinada de los
elementos pre y postsinápticos de la sinapsis. Se ha demostrado que hay una gran
especificidad en el reconocimiento sináptico, que estaría guiada por la interacción entre
neurotransmisores, receptores, y moléculas proteicas relacionadas a los distintos receptores
(gefrinas, en relación a receptores para glicina; agrinas, en relación a receptores para
acetilcolina en la unión neuromuscular; dominios PDZ, en relación a receptores NMDA).

Etapa final: afinamiento de las conexiones sinápticas en relación a la experiencia sensorial

En los procesos de desarrollo de esta etapa predomina la interacción neural generada ante
los estímulos del ambiente, es decir, la experiencia sensorial que se genera a través de una
interacción dinámica e incesante entre el cerebro y su entorno. Gracias a las características
neuroplásticas de los circuitos nerviosos, los procesos de afinamiento de las conexiones
sinápticas en busca de aquellos más adaptativos permitirán que los diversos organismos
puedan aprender nuevas maneras de relación con su entorno. En este proceso participa la
activación de los receptores de glutamato de tipo NMDA conjuntamente con otras
moléculas neurotróficas. Se ha observado que múltiples inputs sincrónicos sobre una
neurona generan despolarizaciones en dicha célula que, a su vez, permiten la liberación de
sustancias tróficas. De esta manera se produciría un reforzamiento conectivo dependiente
de la actividad neuronal, con la consiguiente selectividad de determinadas sinapsis. Como
esta selectividad depende de la experiencia sensorial y social de un organismo, se iría
paulatinamente modelando su individualidad. Especialmente importante en la
conformación y fijación de las características individuales del sistema nervioso en
desarrollo es la etapa en que la plasticidad neural es más intensa. En el caso de los
humanos, alrededor de los 5-7 años de edad ya se ha producido un peak en la proliferación
neuronal, que será seguido de un proceso de poda sináptica con el fin de que queden
funcionalmente activas aquellas sinapsis más adaptativas. Como la capacidad adaptativa
dice relación con las relaciones experienciales más adecuadas establecidas con el entorno,
habrá un modelamiento final con características individuales irrepetibles propias de cada
sujeto. Sobre este “cableado” se producirán sucesivas afinaciones que permitirán nuevos
ajustes del individuo con su ambiente. Dichas afinaciones conectivas son la base celular de
los procesos de aprendizaje en general. Diversos estudios señalan que el proceso de pérdida
sináptica selectiva se produce en forma parcelada en la corteza cerebral. Al respecto, se ha
observado que en la corteza visual la densidad sináptica disminuye gradualmente hasta
alcanzar los niveles propios de la adultez entre los 2 a 4 años de edad. Sin embargo, la
corteza prefrontal es la zona cortical que más tiempo tarda en el proceso de reducción de la
densidad sináptica, alcanzando los índices propios de la edad adulta entre los 10 y 20 años
de edad.

Factores epigenéticos moduladores de la neuroplasticidad

Se ha demostrado la importante participación de una variedad de factores epigenéticos en
relación a los fenómenos neuroplásticos. Dentro de dichos factores, las neurotrofinas son
uno de los principales moduladores de la plasticidad neural. Están conformadas por
familias de moléculas proteicas que promueven y estimulan la supervivencia y el desarrollo
de las células nerviosas. Estas moléculas ejercen sus efectos a través de receptores de
membrana, que, a su vez, interaccionan con diferentes cascadas intracelulares (MAP
kinasa, fosfatidil inositol 3 kinasa, PKC), que modificarán la expresión genética y, en
consecuencia, la síntesis de proteínas. Hay algunas evidencias en relación a que las
neurotrofinas pueden ser, a su vez, moduladas por situaciones de estrés, actividad física, y
algunos agentes químicos externos.
El soporte metabólico también es fundamental en todos los procesos neuroplásticos, por
esta razón algunas sustancias precursoras de la biosíntesis en general son de importancia
capital para favorecer la plasticidad neural. Se ha evidenciado que algunas de dichas
sustancias son: el ácido orótico (que participa como precursor de nucleótidos); los
gangliósidos (glucoesfingolípidos); y los esteroides (por ejemplo los estrógenos, que tienen
efectos neuritogénicos, y los glucocorticoides -relacionados con estados de estrés- que
tienen efectos antineuroplásticos, que, además, se acentúan con la edad).
Otro de los factores epigenéticos importantes son los estímulos ambientales. Es largamente
sabido que el uso determina el número, morfología y tipo de sinapsis, aunque se trate de
períodos relativamente breves de activación. Tanto la deprivación de estímulos como la
baja actividad generan un bajo desarrollo sináptico, pero, por el contrario, el entrenamiento
cognitivo tiene un rol esencial en la potenciación sináptica. Finalmente, se ha demostrado
que la actividad física, a través de la estimulación propioceptiva que involucra, tiene un rol
sustancial en la modulación neuroplástica en áreas motoras y somatosensoriales.

Plasticidad cortical
Como se mencionó anteriormente, del número total de neuronas que conforman el SNC
humano la mayoría se concentra en la corteza cerebral. Ontogenéticamente, el manto
cortical es la última estructura nerviosa en madurar, pero, además, dada su compleja
citoarquitectura y su rica conectividad (intra y extracortical), es el lugar donde se llevan a
cabo la mayoría de las funciones cognitivo-emocionales.
A fines del siglo 18 e inicios del 19 Franz Josef Gall realiza una serie de observaciones
clínicas que le llevan a postular su teoría general de la localización cerebral, llamada
Frenología. Desde entonces ha habido un intenso debate entorno a las características del
funcionamiento del cerebro. Uno de los principales críticos de la teoría de Gall fue Jean-
Pierre Flourens, quien planteó que las funciones corticales están ubicadas
equipotencialmente en el cerebro, agudizando el debate entre localizacionistas y holistas.
Sin embargo, a fines del siglo 19, los importantes aportes de Carl Wernicke en relación a
sus estudios clínico-patológicos de la afasia, marcaron, con su modelo teórico llamado
asociacionismo o conexionismo, un nuevo enfoque al problema. Durante el siglo 20 el
cúmulo de datos experimentales obtenidos por el método de lesiones, casos clínicos, y,
últimamente, las sofisticadas técnicas de neuroimágenes, sumados a algunos
planteamientos de la Psicología cognitiva (el concepto de procesamiento de la información
principalmente), han permitido que la Neuropsicología moderna se plantee desde una
perspectiva llamada microlocalizacionismo cortical. Los avances neurocientíficos han
permitido postular, actualmente, que los diversos circuitos neuronales que conforman la
corteza cerebral serían la base de las diferentes y múltiples funciones específicas del
cerebro. Esta especificidad funcional queda definida por los inputs y outputs característicos
de cada zona cortical. Según este planteamiento habría circuitos o microsistemas
neuronales para cada función cerebral, y cada uno de ellos se distinguiría de los otros por
sus características conectivas, es decir, por sus eferencias y aferencias. Prueba de ello son
los diferentes patrones de conectividad neural que han sido descritos. Por ejemplo, las
células piramidales presentan patrones de conexión a distancia -mediante axones largos-
con estructuras subcorticales y con otras regiones del córtex (conexiones extracorticales e
intracorticales respectivamente), pero, además, se conectan entre sí mediante colaterales
axonales a través de las sinapsis interpiramidales en passant. Según los estudios de Nicoll y
Blakemore, aproximadamente el 70% de dichas sinapsis interpiramidales están presentes en
las capas corticales II y III. Por lo tanto, se puede plantear que habría un patrón conectivo
propio de las células piramidales.
Por otra parte, cada subsistema o circuito neural mantiene, a su vez, conexiones con otros
subsistemas, generándose una gran red conectiva (directa e indirecta) que conforma la
globalidad del SNC.
En relación a la citoarquitectura cortical es importante destacar que tiene características que
son fundamentales respecto de sus propiedades plásticas. Su organización celular horizontal
o en capas y, principalmente, la disposición neuronal en columnas verticales permiten la
conformación de unidades de procesamiento de la información de mayor especificidad y
eficiencia. Estas unidades de procesamiento de la información se conectan entre sí,
constituyendo una red más compleja con mayor capacidad integrativa y, por consiguiente,
versatilidad.
Anatomía e histología de la corteza cerebral
La corteza cerebral es la porción del SNC que corresponde a la superficie del cerebro.
Macroscópicamente está dividida en dos hemisferios, cada uno de ellos con plegamientos
que conforman cisuras y surcos. Las cisuras son ranuras profundas que permiten delimitar
regiones más extensas o lóbulos (frontal, parietal, temporal, y occipital), y se caracterizan
por mantener una regularidad anatómica importante en cada cerebro humano. Por el
contrario, los surcos son de menor profundidad, delimitan las circunvoluciones cerebrales y
tienen una mayor variedad de presentación entre un cerebro humano y otro. Además, la
corteza cerebral presenta capas celulares, distinguiéndose, según el número de capas
presentes, la allocorteza (tres capas neuronales) de la isocorteza o neocorteza (seis capas
neuronales). La allocorteza se subdivide en paleocorteza, que en los vertebrados superiores
se relaciona con el sentido del olfato principalmente, y en archicorteza, que se vincula con
los procesos de memoria (hipocampo). En el cerebro humano alrededor del 95% del manto
cortical total corresponde a la neocorteza, y sólo el 5% restante a la allocorteza. A la
neocorteza le corresponden funciones cerebrales sensoriales, motoras, y de asociación.
En resumen, la neocorteza forma la mayor parte del córtex cerebral, se encarga de
funciones asociativas, motoras y sensoriales. Es una superficie plegada de
aproximadamente 2400 cm2 , organizada en forma laminar (seis capas) y columnar, y con
un espesor de 2-3 mm.

Laminación neocortical
Como se mencionó anteriormente, se distinguen seis capas, cuyos espesores no sólo varían
entre sí dentro de una misma región cortical, sino que también entre las mismas capas de
regiones corticales diferentes. Esto último se correlaciona con las funciones de cada zona
de la neocorteza.
Las capas neocorticales descritas son:

1) Capa I o molecular, que se caracteriza por la ausencia de cuerpos neuronales (o

en muy escasa cantidad). Se observan dendritas apicales piramidales provenientes
de neuronas ubicadas en capas más profundas.
 2) Capa II o granular externa, que presenta principalmente neuronas esféricas
pequeñas, en densidad baja.
3) Capa III o piramidal externa, consiste en una variedad de tipos celulares, muchas
de las cuales presentan cuerpos celulares piramidales. El tamaño de los cuerpos
neuronales aumenta en las zonas más profundas de esta capa.
4) Capa IV o granular interna, con cuerpos neuronales pequeños densamente
distribuídos. La prominencia o no de esta capa permite diferenciar la llamada
corteza granular de la agranular. El mayor espesor de la capa IV (córtex granular) se
correlaciona directamente con la cantidad de inputs talámicos que recibe.
5) Capa V o piramidal interna, se caracteriza por presentar neuronas piramidales
grandes (llamadas células de Betz en las áreas motoras primarias). Esta capa es
principalmente fuente de eferencias.
6) Capa VI o multiforme. En esta capa coexisten diversas formas y diversos
tamaños de neuronas.

En las áreas corticales sensoriales -por ejemplo, corteza visual primaria- se observa que la
capa IV presenta un espesor mayor que en las áreas de asociación y motoras. Por el
contrario, la capa IV es particularmente pequeña en la corteza motora primaria, sin
embargo la capa V de esta región es notoriamente más gruesa (células piramidales grandes,
o de Betz).
En el caso particular de la corteza de asociación frontal, o prefrontal, predomina el mayor
espesor de la capa III.
Las conexiones axonales de la neocorteza también siguen patrones de distribución laminar.
En téminos generales, la información que ingresa a un área cortical puede ser de origen
extracortical (principal y mayoritariamente vía axones provenientes del tálamo) o
intracortical (desde otras áreas corticales). Otras fuentes de aferencias extracorticales a la
neocorteza incluyen a los núcleos del tronco cerebral, cuyos inputs se distribuyen
difusamente en el córtex, cumpliendo funciones modulatorias a través de distintos
neurotransmisores (noradrenalina, serotonina, acetilcolina, y dopamina). Todas las capas
pueden recibir aferencias talámicas, pero éstas confluyen principalmente en las capas III y
IV, sobresaliendo esta última como la mayor receptora de dichas aferencias. Aunque se ha
demostrado que los axones talámicos son una fuente importante de inputs en relación a los
estímulos provenientes del ambiente exterior, el porcentaje de sinapsis corticales que
generan es minoritario respecto del total de sinapsis existentes en la neocorteza. Se ha
constatado que en la capa IV (principal receptora de inputs del tálamo) sólo un 5-20% del
total de las sinapsis que presenta son talámicas, las restantes se originan desde la misma
neocorteza.
Respecto de las interconexiones horizontales de la neocorteza, especialmente las de
mediana a larga distancia, se ha demostrado que son principalmente excitatorias. Sin
embargo, las de distancias cortas (entre columnas adyacentes) son tanto inhibitorias como
excitatorias.

Columnas corticales
La corteza cerebral presenta además de una organización en capas, una vertical o columnar.
Cada columna recibe múltiples aferencias que se distribuyen en sus distintas capas y,
también, en diferentes zonas de las neuronas receptoras de dichos inputs. Por tal razón se
conforman unidades o módulos de procesamiento de la información cortical, que, a su vez,
se interconectan entre si. Estos módulos neuronales miden aproximadamente 300 µm de
ancho, y están formados por cientos de neuronas interconectadas intracolumnarmente,
mediante las llamadas interconexiones horizontales cortas. Se han descrito también
interconexiones horizontales intermedias entre columnas de una misma área cortical y/o
con otras de áreas adyacentes, así como interconexiones horizontales largas entre áreas
corticales más distantes, tanto ipsi como contralaterales. Se ha demostrado que
funcionalmente las conexiones horizontales son fundamentales para los procesos de
plasticidad dependientes de la experiencia.
Representación esquemática de una minicolumna de la corteza visual de un felino (izquierda).
Representación de las principales células implicadas en un circuito neural intrínseco o local (derecha).
Circuitería intrínseca de la corteza cerebral. Conexiones sinápticas de dos células piramidales de la
capa III.
Areas corticales
Desde el punto de vista citoarquitectónico se han descrito diversas áreas corticales, siendo
la más usada la delimitación descrita por el anatomista alemán Korbinian Brodmann
(1909). Basándose en las diferencias de espesor de las capas corticales, y en el tamaño y
morfología de las neuronas, Brodmann identificó alrededor de 50 áreas en el córtex
cerebral. Posteriormente se han establecido relaciones entre las distintas áreas descritas por
Brodmann y las funciones corticales, es decir, habría una relación entre las funciones del
córtex y sus características citoarquitectónicas.

Clasificación morfológica de las neuronas corticales

Las neuronas de la neocorteza presentan diversas morfologías. Pueden distinguirse dos
grandes grupos según la presencia de espinas dendríticas:

1) Células espinosas, presentan gran cantidad de espinas dendríticas. Conforman el

70-80% del total de las neuronas corticales y son principalmente excitatorias
(glutamatérgicas). Se clasifican, a su vez, en espinosas no piramidales o estrelladas,
y espinosas piramidales. Las espinosas estrelladas se encuentran especialmente en la
capa IV. Las espinosas piramidales son las más numerosas del neocórtex,
encontrándose en la mayoría de las capas excepto en la capa I, y sus axones pueden
extenderse dentro y fuera de la corteza.

2) Células no espinosas, no piramidales. Son inhibitorias (gabaérgicas), por lo tanto,

ejercen una modulación intracortical. Generalmente, sus axones no se extienden
más allá del área cortical al que pertenecen. Se han descrito diversos tipos
morfológicos (en candelabro, en cesto, etc).
Fisiología de las neuronas corticales
Las características funcionales de las neuronas corticales derivan de las propiedades de sus
membranas celulares y del metabolismo neuronal, es decir, de sus propiedades fisiológicas
intrínsecas. Principalmente se han descrito tres tipos de neuronas según estas
características:

1) Células piramidales de espigas regulares. Son altamente adaptativas. Presentan

una frecuencia baja de disparo. Son excitatorias.

2) Células piramidales de disparo en ráfaga. Son excitatorias y se relacionan con

fenómenos epilépticos.

3) Interneuronas no espinosas de espigas rápidas. Son de baja adaptabilidad y

presentan una alta tasa disparo. Son inhibitorias.

Correlatos neurobiológicos y neurofuncionales de la plasticidad cortical

Los cambios conectivos neuronales que pueden constatarse morfológicamente en los
fenómenos neuroplásticos corticales son principalmente dendríticos y axonales. Pero,
además, pueden presentarse modificaciones a nivel de las células gliales y eventos que
involucran el soporte metabólico requerido. El nivel de actividad metabólica del tejido
cerebral puede usarse como signo indirecto de la actividad neuronal, específicamente
mediante correlaciones entre el nivel de actividad neuronal y los índices de consumo de
oxígeno, flujo sanguíneo, consumo de glucosa, etc.

Desde el punto de vista microestructural, los tres correlatos más importantes de la

plasticidad cortical son:

1) El crecimiento axonal: dependiendo del lugar de origen del brote axonal se

distinguen los brotes axonales terminales o ultraterminales (extensiones del terminal
presináptico), los brotes axonales colaterales (ramas axonales nuevas independientes
 de los terminales axonales existentes) y los brotes axonales regenerativos (surgen
del muñón de un axón seccionado). Se ha señalado que la formación de brotes
axonales es independiente de la posible formación de nuevas sinapsis, ya que
generalmente sufren procesos degenerativos sin llegar a establecer sinapsis. Sin
embargo, hay algunas evidencias acerca de que el aumento de dichos brotes en los
terminales axonales puede ser signo de la formación de nuevas sinapsis.

2) El crecimiento dendrítico: se refiere al aumento de la superficie dendrítica, que se

corresponde directamente con la formación de nuevas sinapsis. El crecimiento
dendrítico puede resultar tanto del crecimiento de nuevas dendritas como del
aumento en el diámetro y largo de algunas ramas dendríticas ya existentes. También
puede ocurrir un mayor brote de espinas dendríticas. Ambas situaciones permitirán
una expansión del espacio dendrítico, con la consiguiente formación de sinapsis.

3) Las modificaciones gliales: los dos grandes tipos de células gliales que se
encuentran en el SNC -macroglias (astrocitos y oligodendrocitos) y microglias-
participan en fenómenos relacionados con la conectividad neuronal. Los astrocitos
están íntimamente relacionados con la actividad neuronal y la circulación sanguínea
del SNC. Producen factores tróficos que participan en los procesos de
neuroplasticidad, por lo que un aumento en la actividad astrocitaria –que se refleja
en un aumento de su número y tamaño- es signo de fenómenos plásticos neuronales.
Respecto de las microglias y sus propiedades macrofágicas de detritus celulares, se
ha constatado que situaciones de daño cerebral provocan un incremento
significativo de estas células gliales en el SNC.

En relación a los signos indirectos de la actividad neuronal cerebral, basados en procesos

metabólicos y de perfusión sanguínea, el desarrollo de las técnicas de neuroimágenes
funcionales como la Tomografía Computarizada por emisión de fotón único (SPECT), la
Tomografía por emisión de positrones (PET), y la Resonancia Magnética Nuclear funcional
(RMNf) han permitido avances importantes en la pesquisa de estados de hipo o
hiperactivación neurocortical. Desde el punto de vista de la capacidad resolutiva de la
imagen funcional cerebral obtenida mediante las técnicas mencionadas es destacable su
buena resolución espacial. En particular la técnica por RMNf permite resoluciones del
orden de los cuatro milímetros de diámetro. Sin embargo, al considerar la captación de la
imagen en el tiempo los resultados son menos favorables, puesto que la acción de
seguimiento de la actividad cerebral es de alrededor de un par de segundos para el caso de
la RMNf. Comparativamente con los tiempos reales de la actividad neuronal (del orden de
los milisegundos) la resolución temporal de la RMNf es deficiente. No obstante,
clínicamente este tipo de técnicas han sido de gran apoyo no sólo respecto del proceso
diagnóstico sino que también en relación al estudio del curso o evolución de diversas
patologías neurológicas y neuropsiquiátricas. Consideramos que, junto con las evaluaciones
neuropsicológicas y electroencefalográficas, son fundamentales para establecer correlatos
neurobiológicos tanto de los procesos cognitivos y conductuales normales como de los
patológicos. Por otra parte, desde la perspectiva terapéutica integral (psicofarmacológica,
psicoterapéutica, rehabilitación psicosocial, etc.) permiten constatar con mayor objetividad
el nivel de recuperación funcional del individuo afectado por algún proceso patológico
cerebral.
 Capítulo II

EL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN CORTICAL

Y LAS CONDUCTAS HUMANAS VOLUNTARIAS
Walter Lips Castro
Principios generales del procesamiento de la información neuronal en el SNC
En estados normales los seres humanos actúan en concordancia con la diversidad de
estímulos que le informan acerca de las condiciones de su entorno y de su medio interno.
Debido a que el cerebro humano tiene una capacidad límite respecto de la cantidad de
información que puede procesar en un momento determinado, es incapaz de operar con la
multiplicidad de estímulos que a cada instante recibe. Por consiguiente, dispone de un
sistema de filtro que se activa sobretodo ante la presencia de estímulos novedosos o de
especial relevancia para el sujeto en un contexto determinado. Dicha función depende de un
sistema atencional selectivo. Una vez seleccionada la información se planificará y ejecutará
una acción concreta concordante con los estímulos externos e internos del individuo.

Algunos investigadores plantean que el procesamiento de todo tipo de información en el

SNC se caracterizaría por realizarse en forma distribuída y en paralelo (PDP). El
procesamiento de la información sensorial que ingresa al SNC se efectúa en una serie de
relevos a través de varias vías paralelas, desde los sensores o receptores sensoriales hasta
las áreas de asociación multimodal. La información sensorial de las diferentes modalidades
(auditiva, visual, etc.) pueden converger en áreas de integración, conformándose de esta
manera un evento polisensorial. Como las áreas de asociación posteriores o propiamente
sensoriales presentan abundantes interconexiones con áreas frontales, el procesamiento
integrativo final en relación a la elaboración de una acción se realizaría principalmente en
la corteza frontal.

Procesamiento integrado de la información sensorio-motora

Los estímulos sensoriales en general, previo relevo en los núcleos talámicos, pasan a la
corteza sensorial primaria de la modalidad sensorial correspondiente, luego continúan a la
corteza de asociación unimodal, y de allí van a la corteza de asociación multimodal. La
corteza de asociación multimodal participa en la formación de perceptos unificados y su
representación en la memoria. Además, las áreas posteriores de asociación multimodal
están conectadas bidireccionalmente con áreas de asociación límbica (contexto emocional
de la percepción), las que, a su vez, y al igual que las sensoriales, se conectan (también
bilateralmente) con áreas de asociación prefrontal (planificación de la acción). Desde aquí
la información fluye hacia la corteza de asociación motora (suplementaria y premotora),
para llegar finalmente a la corteza motora primaria que se relaciona con el acto motor
esquelético y/o con el habla. Según los planteamientos del neurocientífico Joaquín Fuster,
el SNC funcionaría en base a ciclos de acción-percepción, que en el caso de estímulos
novedosos involucrarían a un sistema de vigilancia o atencional. Este último se relacionaría
con la memoria de trabajo, que, a la luz algunos estudios neurocientíficos, podría estar
localizada en la corteza prefrontal dorsolateral (CPDL).

Corteza frontal y conducta humana

Conductualmente hablando, los seres humanos pueden presentar tres tipos de actos
voluntarios:

1) Acciones que involucran la motricidad músculo-esquelética.

2) Acciones relacionadas con los movimientos oculares.

3) Actos relacionados con el habla.

Normalmente, cada una de estas acciones se ejecuta en un contexto emocional, por lo tanto,
las emociones están estrechamente vinculadas con cada uno de nuestros actos en general,
tanto voluntarios como involuntarios. Desde esta perspectiva los fundamentos
neurobiológicos de la conducta humana en general son altamente complejos, ya que
involucran la integración de procesos perceptivos, emocionales, atencionales y ejecutivo-
motores. Más compleja aún es la conducta social humana, que requiere, como veremos más
adelante, el reconocimiento e integración de claves expresivo-emocionales que no son
fácilmente objetivables para un estudio científico.
En diversos estudios anátomo-funcionales se ha señalado que las áreas corticales frontales
son las que se relacionan específicamente con las acciones voluntarias. Además, se ha
descrito la correlación anatómica y funcional específica para diversas acciones, como por
ejemplo:

1) la motricidad esquelética, que se procesa en las áreas de Brodmann 8, 9, 10, y 46

(ubicadas en la corteza prefrontal dorsolateral), el área premotora (Brodmann 6) y el
área motora primaria (Brodmann 4).

2) la motilidad ocular, cuyo procesamiento se lleva a cabo en las áreas de Brodmann

9 y 46 y áreas de Brodmann 8 y 6. Posteriormente la información se dirige hacia los
colículos superiores, núcleos del tronco encefálico y mesencéfalo. Respecto de la
motilidad ocular se distinguen los movimientos oculares de seguimiento y los
sacádicos, estos últimos se relacionan principalmente con la vía visual dorsal y, por
lo tanto, con la corteza parietal posterior, cuya participación es fundamental en la
ubicación de los objetos en el espacio. En cambio, los movimientos oculares de
seguimiento se relacionan con las áreas corticales temporales medial y superior, que
participan en el procesamiento de información relacionada con el movimiento de los
objetos. En relación al reconocimiento de los objetos, es decir, al procesamiento de
su forma, compromete a la vía visual ventral y a la corteza temporal inferior. Es de
destacar que cada una de estas vías de procesamiento visual interacciona con las
otras.

3) el procesamiento del habla, en el que participan las áreas de Brodmann 9, 10 y

46, posteriormente las áreas de Brodmann 44 y 45, y, finalmente, el área motora
primaria correspondiente a la motricidad corporal, facial y orofaríngea. Es
importante recordar que en el caso del lenguaje hay una asimetría hemisférica
(hemisferio dominante).
En razón a la importancia de la corteza frontal en los procesos vinculados con la
integración y ejecución de un amplio repertorio conductual, será necesaria una revisión
general de esta región cortical.

Anatomía e histología de la corteza frontal

La corteza frontal, desde un punto de vista anatómico, se sitúa delante de la cisura de
Rolando o central. Corresponde, aproximadamente, a un tercio del córtex total.
Filogenéticamente es la estructura cerebral más reciente, y ontogenéticamente es la última
región del SNC en madurar y mielinizarse (sobretodo la zona más polar de la corteza
frontal). Se distinguen dos sectores principales: la corteza motora primaria y la corteza de
asociación prefrontal. Esta última se divide, a su vez, en tres regiones: la región
dorsolateral, la región órbitofrontal y la región medial. Citoarquitectónicamente mantiene la
estructura de la neocorteza en general, pero con algunas particularidades que serán
analizadas con mayor detalle más adelante.

Areas corticales frontales

En la corteza frontal se distinguen múltiples áreas que tienen funciones específicas:

1) El área motora primaria (área 4 de Brodmann), que participa en el control de los

movimientos aprendidos. Se ha comprobado que hay una representación somatotópica de
los movimientos en esta área.

2) El área premotora (área 6 de Brodmann), que se relaciona con la selección de

movimientos y el aprendizaje motor.

3) El área motora suplementaria (parte superior área 6 de Brodmann), que participa en el

inicio del habla y la secuenciación temporal de los movimientos múltiples (especificación y
secuenciación de los movimientos, es decir, el “cómo” se ejecutará el acto motor). En
síntesis, se relaciona con la programación motora.
4) El área visual frontal (área 8 de Brodmann), que se ocupa del control de los
movimientos oculares (sacádicos, voluntarios, y, parcialmente, de seguimiento). Es
importante destacar que esta área tiene importantes conexiones con el área suplementaria
visual.

5) El área de Broca (áreas 44 y 45 de Brodmann del hemisferio dominante), que participa

en la integración de aspectos activadores (límbicos) del lenguaje, aspectos semánticos
(conexiones área Wernicke), y la planificación motora del habla. El área equivalente al
área de Broca en el hemisferio no dominante se relaciona con la prosodia y aspectos
emocionales del lenguaje.

6) La corteza prefrontal, que es una zona cortical de asociación, donde se integra la

información más relevante (sensorial, emocional, y de la memoria a largo plazo)
proveniente de diversas regiones cerebrales para la planificación (toma de decisiones) y
ejecución de una acción. Esta región cortical es fundamental en lo que se refiere a las
funciones más propiamente humanas, por lo que muchas alteraciones del comportamiento
tienen directa o indirectamente relación con su funcionamiento. Dada la particular
importancia de esta región en lo que se refiere a la integración cognitiva y emocional,
describiremos a continuación algunas de sus características generales.

Corteza prefrontal
Anatómicamente se encuentra delante de las áreas motoras. Corresponde al 25-30% del
córtex total y recibiría principalmente, según algunos planteamientos (Joaquín Fuster),
aferencias desde el núcleo mediodorsal del tálamo.
Dentro de la corteza prefrontal se distinguen tres regiones:

1) Región dorsolateral: se relaciona con el razonamiento y la formación de

conceptos. También con la planificación y generación de acciones voluntarias. Se
postula, además, que la memoria de trabajo se localizaría en esta región, y que,
dadas sus conexiones con la zona témporo-medial, estaría estrechamente vinculada
con la codificación de la información de la memoria a largo plazo.
 2) Región medial (cingulado anterior): estaría relacionada con la motivación y la
curiosidad.

3) Región órbitofrontal: relacionada con la integración de procesos emotivos, la

selección de objetivos y las decisiones sociales (emociones morales).

Las áreas de Brodmann que se distinguen en la corteza frontal son:

1) lateralmente las áreas 45, 12, 46, 10 y 9.

2) medialmente las áreas 9, 10 y 32.

3) ventralmente las áreas 12, 13, 11, 10 y 14.

Mapa citoarquitectónico de Brodmann de la corteza prefrontal humana. (Fuente: Neuron, Vol. 30, May,
2001).
Características histológicas laminares de la corteza prefrontal
Como se mencionó anteriormente (en la sección Anatomía e histología de la corteza
frontal) esta región presenta algunas particularidades citoarquitectónicas, sobretodo en la
capa III o piramidal externa. En esta capa cortical se observan neuronas piramidales con
proyecciones axonales a otras áreas corticales (dentro del mismo hemisferio y hacia el
hemisferio opuesto), y a estructuras subcorticales. Recibe principalmente aferencias del
núcleo mediodorsal del tálamo, es decir, de estímulos sensoriales externos. La capa IV o
granular interna también recibe gran cantidad de inputs talámicos. Por otra parte, se ha
demostrado que el 70-85% de las células piramidales y no piramidales del córtex prefrontal
son espinosas. Hay estudios que han revelado que las neuronas piramidales prefrontales son
comparativamente las más espinosas de todo el neocórtex, estableciéndose que esto les
confiere una gran capacidad integradora. Reciben inputs inhibidores dopaminérgicos
(receptores D1 principalmente) desde el área tegmental ventral (ATV), que modulan la
excitabilidad neuronal de esta región. Algunos autores postulan que esto se correlaciona
con la memoria de trabajo y sería la base de los efectos neurocognitivos de los
antipsicóticos atípicos. También se encuentran neuronas no espinosas, no piramidales, que
reciben inputs dopaminérgicos inhibitorios (receptores D2 y D4 principalmente).

Características laminares de la corteza prefrontal dorsolateral y sus conexiones sinápticas principales.

(Fuente: Am J Psychiatry 161: 8, August 2004).
Aferencias extrínsecas de la corteza prefrontal
En términos generales, las aferencias provenientes de otras zonas cerebrales, tanto
corticales como no corticales, son:

1) Del núcleo mediodorsal del tálamo. La porción magnocelular del tálamo envía
información a la región órbitomedial. La porción parvocelular del tálamo se conecta
con la región dorsolateral.

2) Del núcleo pulvinar del tálamo, que se conecta con el área Brodmann 8 (FEF).

3) Del tronco cerebral, mediante vías directas e indirectas (a través del tálamo).

4) Del área tegmental ventral, del núcleo del rafe, y del locus coeruleus.

5) Del cerebelo, sólo mediante vías indirectas a través del tálamo.

6) Del sistema límbico y del hipotálamo, mediante vías directas e indirectas (a

través del tálamo).

7) De las áreas sensoriales primarias, por medio de vías directas e indirectas (a

través del tálamo).

8) De las áreas de asociación cortical (sensoriales uni y multimodales, y motoras).

Eferencias extrínsecas de la corteza prefrontal

Las eferencias de la corteza prefrontal hacia otras zonas cerebrales son:

1) Desde la región órbito-medial hacia el tálamo medial, el hipotálamo, el núcleo

caudado (ventral y medial), y la amígdala.
 2) Desde la región dorsolateral hacia el tálamo lateral, el núcleo caudado (dorsal), la
neocorteza no prefrontal (modulación sensorial y motora) y el hipocampo.

Conexiones corticales recíprocas de la corteza prefrontal

A) Región dorsolateral
La región dorsolateral presenta conexiones recíprocas con:

1) La región órbitofrontal, a través de las interconexiones horizontales intermedias.

2) La región frontomedial, a través de las interconexiones horizontales intermedias.

3) El córtex asociativo. Desde el sector rostral granular de la corteza dorsolateral

surgen vías largas (extrínsecas) al córtex temporal ventrolateral (en relación al
reconocimiento de objetos y formas), al área periestriada del córtex occipital, al
córtex parietal posterior (en relación a la ejecución de movimientos guiados
visualmente: orientación y análisis visuoespacial de los movimientos), y al córtex
parietal anteroinferior (área 7b de Brodmann).

4) El hipocampo.

5) El córtex motor, específicamente hacia las áreas premotora, motora

suplementaria, y al área motora primaria (desde donde surge el haz córtico-espinal).

B) Región órbitofrontal
La región órbitofrontal presenta reciprocidades conectivas con:

1) La región dorsolateral, a través de las interconexiones horizontales intermedias.

2) El polo temporal, mediante el fascículo uncinado.

C) Región frontomedial (cingulado anterior)
Presenta conexiones recíprocas con:

1) La región dorsolateral, mediante las interconexiones horizontales intermedias.

Conexiones subcorticales de la corteza prefrontal

A) Región dorsolateral
La región dorsolateral se conecta recíprocamente con:

1) El tálamo, principalmente el núcleo mediodorsal.

2) El núcleo subtalámico.

B) Región órbitofrontal
La región órbitofrontal presenta conexiones recíprocas con:
1) La amígdala.

2) La corteza del núcleo accumbens (integración límbico-motora).

3) El hipocampo.

C) Región frontomedial
La región frontomedial se conecta con:

1) La amígdala.

2) El estriado (núcleos caudado y putamen).

Otras conexiones prefrontales

1) La corteza prefrontal dorsolateral se conecta a través de las vías córtico-tectales con los
colículos superiores (óculo-motricidad).

2) El córtex prefrontal, a través de las vías córtico-pontinas, se conecta con la formación

reticular pontina, conformando el sistema córtico-ponto-cerebelar-talámico-cortical.

3) El área tegmental ventral (dopamina) presenta conexiones con la corteza prefrontal,

cumpliendo una función de modulación o modificación en la transmisión de señales a nivel
cortical prefrontal.

4) El núcleo dorsal del rafe (serotonina) se conecta con el córtex prefrontal, ejerciendo
también una acción modulatoria.

5) El locus coeruleus (noradrenalina) envía eferencias a nivel cortical general, modulando

la actividad prefrontal.
Resumen de las conexiones entre la corteza prefrontal y otras regiones cerebrales. La corteza
prefrontal ventromedial se relaciona con áreas de procesamiento emocional. La corteza prefrontal
dorsolateral se relaciona con áreas de procesamiento motor y sensorial. (Fuente: Nature Reviews
Neuroscience, Vol 4, February 2003).
Diagrama esquemático acerca de algunas conexiones intrínsecas y extrínsecas de la corteza prefrontal.
La convergencia parcial de inputs desde diversos sistemas cerebrales hacia la corteza prefrontal, además de
sus conexiones internas, le confieren un rol central en la integración de la variada información requerida para
la elaboración de las conductas complejas. La mayoría de las conexiones son recíprocas (las excepciones se
indican con flechas). (Fuente: Phil. Trans. R. Soc. Lond. B., 357, 1123-1136, 2002).
Síndromes frontales
Se han descrito diversos cuadros clínicos en relación a lesiones de la corteza frontal. Según
la región frontal afectada se observan diferentes síndromes.

Síndrome precentral
Se debe a lesiones en el área motora primaria. Según el tipo de lesiones que se presenten en
esta área se observarán dos síndromes característicos:

1) Crisis motoras jacksonianas (marcha jacksoniana) en el hemicuerpo contralateral

a la lesión. Se relaciona con fenómenos irritativos en el área motora primaria, que al
expandirse se manifiesta conductualmente en lo descrito como marcha jacksoniana.

2) Síndrome piramidal, con hemiparesia o hemiplejía contralateral a la lesión no

irritativa.

Síndrome premotor
Las lesiones en el área premotora se caracterizan por presentarse clínicamente con una falta
de interés por mover el hemicuerpo contralateral a la lesión, un tono muscular aumentado
post ejecución de un movimiento, catalepsia, hipocinesia parkinsonoide del hemicuerpo
contralateral a la lesión, ocasionalmente oposicionismo ante la movilización pasiva,
perseveración motora, reflejo de grasping, reflejo de succión, y ocasionalmente, descontrol
de esfínteres.

Síndrome dorsolateral
La región dorsolateral se caracteriza por ser la zona cortical prefrontal en que se encuentran
funciones relacionadas con la organización temporal de las conductas voluntarias: los
movimientos esqueléticos, los movimientos oculares, el habla, y el pensamiento lógico.
Esta función es de capital importancia en la realización de actos nuevos, porque involucran
procesos relacionados con la memoria de trabajo y la atención, que dependerían en forma
importante de la actividad neuronal de la región dorsolateral. También participa en la
sintaxis temporal de la conducta a través del ordenamiento operativo de los ciclos
percepción-acción. El neurocientífico Joaquín Fuster postula que esta propiedad de la
corteza prefrontal dorsolateral se debe a una función temporal retrospectiva, que se
relaciona con la memoria a corto plazo, y una función temporal prospectiva que estaría
relacionada con la preparación y planificación de las acciones. En otras palabras, la corteza
prefrontal dorsolateral integra y coordina la información del pasado respecto del futuro, por
consiguiente cumple una función fundamental en la ejecución de acciones dirigidas y
lógicas. Cuando se produce una alteración en la capacidad de integración temporal, el
sujeto presentará una limitación al aquí y ahora, que se traducirá en un concretismo
conductual caracterizado por una tendencia a presentar conductas rutinarias y una falta de
creatividad.
Las funciones descritas se distribuyen ampliamente en la corteza dorsolateral, sin embargo,
en esta región algunos autores también incluyen funciones asociativas específicas
anatómicamente delimitadas, como por ejemplo: la motilidad ocular en el área 8 de
Brodmann, el habla en las áreas 44 y 45 de Brodmann del hemisferio dominante, y la
motricidad esquelética en las áreas 9, 10 y 46 de Brodmann.
Las lesiones que se producen en esta región se expresarán clínicamente con una
sintomatología compleja, que conforma en su conjunto el llamado síndrome dorsolateral.
Como se mencionó anteriormente, en términos generales una alteración en la región
dorsolateral de un individuo conllevará una pérdida de sus capacidades de organización
conductual. Esta situación clínica se define como un síndrome disejecutivo, cuya
característica principal es la presencia de conductas desorganizadas. Pueden observarse
también conductas de imitación (ecopraxia y síndrome de dependencia del ambiente de
Lhermitte). Otra característica de este síndrome es la presentación de un trastorno
atencional (alteración de la atención selectiva y de mantención) y, por lo tanto, una
alteración en la memoria de trabajo. Conductualmente se observa una incapacidad para
atender y retener información nueva, con malos resultados en evaluaciones
neuropsicológicas como el Test Wisconsin Card Sorting Task (es importante destacar que
la especificidad de este test es baja, ya que también se observan malos resultados en
relación a lesiones del núcleo caudado y del hipocampo). Los sujetos que sufren lesiones en
la corteza prefrontal dorsolateral (CPDL) presentan alteraciones en su capacidad de
planificación, principalmente una incapacidad para organizar y estructurar acciones nuevas,
que, como se mencionó anteriormente conlleva una perseveración conductual. Esta
incapacidad afecta sobretodo a aquellas acciones más complejas (el habla, el pensamiento
racional, y las conductas motoras complejas).
Respecto de los trastornos del habla, las lesiones en el hemisferio dominante producen una
alteración sintagmática del lenguaje y en la capacidad de sintetizar expresiones verbales en
el tiempo. Lesiones específicas en el área de Broca provocan una afasia motora con
agramatismo y un lenguaje telegráfico (escasez de conjunciones, de artículos, y de
preposiciones). Las lesiones en la región dorsolateral anterior producen la llamada afasia
dinámica frontal de Luria o afasia motora central de Goldstein, que se caracteriza por un
empobrecimiento en la expresión verbal general, una disminución del habla espontánea, y
sentencias breves y triviales (pobreza temática del lenguaje). Por otro lado, los trastornos
del habla debidos a lesiones en el hemisferio no dominante, se caracterizan por la
presentación de alteraciones prosódicas, como la aprosodia transcortical motora.
En aquellos casos en que las lesiones de la CPDL son muy extensas se agrega apatía,
pérdida de voluntad, y falta de espontaneidad.
En el caso particular de los síndromes esquizofrénicos también se observa clínicamente una
serie de síntomas propios del síndrome dorsolateral debidos a alteraciones en la función
integradora temporal de esta región. En algunos casos, en el síndrome esquizofrénico
destaca un notable compromiso a nivel del razonamiento del sujeto afectado, que se expresa
en una alteración del pensamiento lógico, lo que psicopatológicamente se describe como
una alteración formal del pensamiento (bloqueo del pensamiento, disgregación del
pensamiento, etc.).

Región órbitomedial
Las funciones generales de las regiones órbitofrontal y frontomedial se relacionan con un
control inhibitorio de interferencias, es decir, con la supresión de información extraña a la
situación actual mediante un control de los inputs irrelevantes (función atencional). Por otra
parte, debido a las importantes conexiones de estas regiones con el sistema límbico,
cumplen un rol fundamental en lo que se refiere a las conductas emocionales, instintivas, y
de motivación.

Síndrome órbitofrontal
Las lesiones circunscritas a la región órbitofrontal son poco frecuentes. Cuando se
presentan producen cambios conductuales globales y no deterioros específicos, lo que se
traduce clínicamente en síndromes mixtos. Las lesiones caudales provocan una alteración
en las conexiones límbicas y témporomediales, lo que se expresa en alteraciones en la
conducta emocional-social y alteraciones en la regulación autonómica. En cambio, las
lesiones más rostrales producen alteraciones conductuales más complejas. La hipofunción
órbitofrontal genera una incapacidad para suprimir información irrelevante proveniente de
los medios externo y/o interno, con una consiguiente interferencia y desviación del objetivo
de la conducta. Por esta razón, se observa una desinhibición conductual en diversas
funciones. La motricidad se ve afectada con una tendencia a la hipercinesia (como se
observa, por ejemplo, en el déficit atencional hipercinético) y a la impulsividad (que se
caracteriza por actos sin propósitos y azarosos). En la esfera afectiva se observa una
tendencia a la presentación de afectos inapropiados o fuera de contexto, cambios de humor
(labilidad emocional), moria, e incluso, en algunos casos, indiferencia afectiva. En lo
relativo al pensamiento pueden producirse interferencias en el proceso del pensar,
distractibilidad, y alteraciones del juicio (caracterizadas principalmente por decisiones sin
una evaluación de las consecuencias). Finalmente, respecto de la esfera instintiva puede
presentarse hiperfagia, hipersexualidad, y desajustes ante las normas sociales.
En resumen, y en términos generales respecto del comportamiento del individuo, el
síndrome órbitofrontal se caracteriza por cambios de personalidad, desinhibición social e
impulsividad. Cuando se presenta conjuntamente una conducta de desinhibición e
impulsividad, algunos investigadores han planteado que esto sería característico de lo que
se ha denominado sociopatía adquirida.
Síndrome frontomedial
En este síndrome se describe principalmente una disminución, incluso pérdida, de la
espontaneidad y de la iniciativa del individuo afectado. La apatía, la falta de voluntad, el
mutismo acinético (en las lesiones bilaterales), una alteración en las pruebas de atención-
inhibición (pruebas Stroop y Go-noGo), y la incontinencia urinaria son síntomas que
pueden estar presentes en diverso grado en este síndrome.

Etiología de los síndromes frontales

Son diversas las causas que pueden relacionarse con los síndromes frontales. En general se
relacionan a:
1) Traumatismos encéfalo-craneanos.
2) Accidentes cerebrovasculares: infarto cerebral de la arteria cerebral media o de la
arteria cerebral anterior, hemorragia cerebral, hematoma subdural.
3) Tumores frontales: meningiomas, gliomas.
4) Enfermedad de Pick y otras demencias frontotemporales.
5) Parálisis supranuclear progresiva.
6) Enfermedad de Huntington.
7) Neurosífilis.
8) Esclerosis múltiple.
9) Leucotomía frontal.

Trastornos neurológicos y psiquiátricos relacionados con los síndromes prefrontales

Se ha descrito una variedad de procesos patológicos neurológicos así como también
trastornos psiquiátricos involucrados en los síndromes prefrontales:

1) Procesos degenerativos: enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington.

2) Trastornos del desarrollo: Déficit atencional e hiperactividad.
3) Procesos tóxico-metabólicos: síndrome Wernicke-Korsakoff.
4)Trastornos psiquiátricos:
a) Depresión.
b) Trastorno obsesivo-compulsivo.
c) Manía.
d) Esquizofrenia.
 Capítulo III

CARACTERISTICAS COGNITIVO-EMOCIONALES DE LA
CONDUCTA HUMANA
Carlos Chelén Venandy y Walter Lips Castro
Generalidades
La integración cognitiva y emocional es fundamental, junto con el lenguaje verbal, en la
conducta social de los seres humanos. Si bien es cierto que el estudio de las emociones fue
marginado largamente en las investigaciones neurocientíficas, últimamente ha ocupado un
lugar importante en relación a la comprensión de las conductas sociales de los animales y,
particularmente, del hombre.
Las emociones pueden definirse como estados coordinadores de la homeostasis en un
ambiente dinámico y complejo. Además, según los planteamientos del neurocientífico
Ralph Adolphs son reguladores importantes de las interacciones que se establecen entre los
individuos. Por tal razón, podríamos decir que la expresión de las emociones son el
elemento clave de la sociabilidad, que en el caso de los seres humanos presenta una
complementación estrecha con el lenguaje verbal. Desde el punto de vista clínico, la
mayoría de los trastornos psiquiátricos se relacionan directa o indirectamente con las
emociones, y, por lo tanto, con las repercusiones sociales que se asocian. Por consiguiente,
no es de extrañar que en las diferentes versiones de los sistemas de clasificación de los
trastornos psiquiátricos esté presente como criterio diagnóstico el grado de compromiso del
funcionamiento social de quienes presentan dichos trastornos.

Tipos de emociones
Según los planteamientos obtenidos de estudios recientes, se distinguen dos tipos de
emociones: las emociones básicas, que se caracterizan por regular principalmente los
intereses individuales (por ejemplo, el miedo, la felicidad, la ira, la tristeza, el disgusto); y
las emociones sociales o morales, que son evolutivamente posteriores y que se caracterizan
por ser dependientes de las interacciones interindividuales complejas (sociales). En razón a
esto último, uno de los aspectos fundamentales de este tipo de emociones es que tendrían
un efecto regulador de los intereses grupales, además de permitir la autorrepresentación del
individuo en su contexto social. Algunos ejemplos de emociones morales o sociales son: la
culpa, los celos, el orgullo, la admiración, y el amor.
Diversas zonas y estructuras del SNC se correlacionan con las emociones. Se ha
demostrado que la corteza asociativa sensorial y somato-visceral (córtex de la insula),
principalmente del hemisferio derecho, participan en la representación de estímulos
externos e internos respectivamente. Por otro lado, la corteza cingulada anterior y posterior,
la corteza órbitofrontal, el estriado ventral (núcleo accumbens) y la amígdala cumplen
funciones de integración perceptivo-cognitivo-emocional. Estas estructuras participarían en
la representación e integración de estímulos complejos o sociales.

Estímulos sociales
Según nuestra consideración los estímulos sociales involucran la integración de
percepciones generales y particulares de quienes interactúan en un espacio determinado. El
contacto emocional y lingüístico entre los seres humanos no sólo comprende aspectos
expresivos sino que también de reconocimiento de tales expresiones. En lo que respecta al
reconocimiento de las emociones del otro, la información sensorial visual cumple un rol
fundamental. La postura corporal, los movimientos corporales, y el rostro son claves que
nos señalan el posible estado emocional en que se encuentran aquellos con quienes nos
relacionamos. Por esta razón, se han realizado diversos estudios neurocientíficos que han
permitido describir varias zonas corticales que estarían comprometidas con el
reconocimiento visual de las expresiones emocionales. Dichas zonas corticales son:

1) Giro fusiforme, que participa en el reconocimiento de los aspectos estáticos del

rostro, es decir, en los procesos de identificación.

2) Surco y giro temporal superiores, que participarían en el reconocimiento de los

movimientos biológicos (animación) y de los aspectos dinámicos de los rostros
(movimientos de los ojos y de la boca), ambos estrechamente relacionados con la
expresión emocional de los individuos.
Ambos sistemas están interconectados entre sí y con la amígdala. También se interconectan
con regiones prefrontales, que tienen un efecto modulador relacionado con procesos de
selectividad atencional.

En relación a los estímulos auditivos, se ha demostrado que también son relevantes respecto
de la información emocional que entregan. Sin embargo, podría plantearse que los
estímulos auditivos tienen un menor aporte informativo social que los visuales. Los
aspectos prosódicos del lenguaje son fundamentales en los procesos de reconocimiento de
señales sociales emocionales. Se ha demostrado que las estructuras corticales y
subcorticales que participan en el procesamiento de la información auditiva emocional son:
la corteza auditiva primaria, la corteza órbitofrontal, y la amígdala (esta última presenta un
compromiso menor que en el caso de la información visual).
Modelo de procesamiento cerebral de la información socialmente relevante. El giro fusiforme (FG) y el
surco temporal superior (STS) procesan estímulos relacionados con las características faciales. La amígdala
(AM) integra la información del rostro con las respuestas emocionales que éste genera. El lóbulo de la ínsula
(INS) participa en la representación de las respuestas emocionales generadas por la observación de algún
rostro, bajo la forma de un sentimiento acerca de la persona y su rostro. (Fuente: Nature Neuroscience, Vol 5,
No 3, March 2002).

Estructuras del SNC involucradas en los procesos emocionales

Amígdala
Muchos estudios neurocientíficos avalan la importancia funcional de la amígdala en lo
referente a las emociones. Se ha demostrado que sus conexiones con diversas estructuras
corticales y subcorticales le confieren un rol clave en el procesamiento emocional de los
individuos.
Respecto de las aferencias sensoriales de la amígdala, se ha comprobado que son múltiples:
recibe inputs sensoriales visuales relacionados con la corteza temporal (giro fusiforme y
temporal superior); somato-viscerales (que se relacionan con la corteza insular); somato-
sensoriales; auditivos; olfativos; del tronco encefálico (vía nervio vago recibe información
acerca del estado somático del individuo); e hipotalámicos. También recibe aferencias no
sensoriales, principalmente de la región órbitofrontal.
Las eferencias de la amígdala también son múltiples, distinguiéndose las eferencias
sensoriales visuales a las cortezas visuales primaria y de asociación (temporales
superiores), las eferencias prefrontales (que están relacionadas con la modulación respecto
de la toma de decisiones, planificación y ejecución de las acciones, es decir, el componente
emocional del juicio), las eferencias al núcleo accumbens (relacionadas con la motivación),
las eferencias hipocampales (en relación a la modulación de la memoria), y las eferencias
hipotalámicas y a núcleos del tronco cerebral (involucradas en la modulación autonómica,
visceral y endocrina).

Funciones básicas de la amígdala

Se ha observado que la amígdala (sobretodo del hemisferio derecho) presenta una
activación importante en relación a situaciones amenazantes y de peligro, lo que se
correlaciona con estados subjetivos descritos como miedo. Los estímulos de peligro o
amenaza que activan la amígdala pueden ser generales, pero son particularmente
importantes desde el punto de vista social aquellos estímulos específicos relacionados con
los rostros y las expresiones faciales (aspectos dinámicos del rostro, no familiaridad del
rostro, diferencias raciales, etc.). Se ha constatado que la hiperactivación de la amígdala se
correlaciona con estados de ansiedad patológica, y con sensaciones de desconfianza y
amenaza permanentes e intensas. Esto último podría ser, según nuestra opinión, la base
emocional de la actitud paranoide-persecutoria.
Por otra parte, algunas investigaciones han descrito que la presencia de un polimorfismo
genético en el transportador de serotonina de las neuronas de la amígdala se relacionaría
con una facilitación de sus estados de activación, lo que tendría, a su vez, importancia como
factor causal de la personalidad ansiosa.
Por el contrario, se ha demostrado que estados de hipofunción bilateral de la amígdala
estarían relacionados con el autismo y la esquizofrenia.
En relación a procesos involutivos que afectan a la amígdala, se ha observado una
disminución en su actividad a medida que se instala la etapa de los procesos de
envejecimiento del sistema nervioso humano.

Amígdala y motivación
Las relaciones entre las funciones de la amígdala y los aspectos motivacionales de la
conducta podrían estar vinculados a los juicios valorativo-emocionales de los seres
humanos. Estos juicios valorativos involucran un aspecto perceptivo (por ejemplo, de tipo
visual-facial, auditivo-musical, etc.) y otro motivacional (en relación a estados de placer o
displacer). La integración de este tipo de información podría comprometer principalmente a
la corteza órbitofrontal y al núcleo accumbens, que, como se mencionó anteriormente,
presentan importantes interconexiones con la amígdala. Las emociones agradables
actuarían como reforzadores positivos, los que, una vez registrados en la memoria del
individuo, actuarían como agentes de motivación. Ante los mismos estímulos o ante
contextos similares, la emoción agradable almacenada en la memoria del sujeto gatillaría
un efecto atractivo o motivacional hacia los estímulos presentes. Además, podría
hipotetizarse que algunas claves del juicio estético podrían estar relacionadas
específicamente con algunos factores motivacionales placenteros que surgirían en
concordancia con procesos perceptivos gatillados principalmente por estímulos visuales y/o
auditivos complejos.

Corteza somatosensorial
Se ha demostrado que la corteza somato-sensorial del hemisferio no dominante, se activa en
relación al reconocimiento de emociones. Se postula que en esta región habría neuronas en
espejo, que presentan una tendencia a la activación frente a estímulos visuales emocionales.
Corteza insular
La corteza insular tiene una participación importante en lo que se refiere a la percepción
visceral. Además, algunos estudios han descrito activaciones en esta región en relación a la
visualización de expresiones de disgusto facial.

Corteza órbitofrontal
Siguiendo los planteamientos del neurocientífico Antonio Damasio, en esta región se
produciría una integración cognitivo-emocional. Basándose en estudios de casos clínicos de
sujetos con lesiones en esta región, Damasio elaboró la hipótesis del marcador somático.
En términos muy generales esta hipótesis plantea que el estado emocional de un individuo
está estrechamente vinculado con su estado corporal, tanto propioceptivo como visceral, y
que en la región ventromedial de la corteza prefrontal se lleva acabo el procesamiento
integrado de la información cognitiva y emocional de los seres humanos. Dicha integración
permitiría al individuo el razonamiento y la toma de decisiones más adecuadas para su
contexto.
(A la luz de estos planteamientos nos parece interesante considerar los procesos humanos
llamados intuitivos como aquellos posiblemente referidos a un estado personal transitorio y
no explicitable que estaría relacionado con sensaciones somático-viscerales).
Se postula, además, que esta región tendría un efecto modulador sobre la amígdala y las
áreas sensoriales. Dicha modulación, bajo la perspectiva de que el procesamiento de la
información en el SNC está jerarquizado, ha sido denominada regulación tipo top-down.
Esta regulación consistiría en un proceso de afinamiento sináptico por parte de las
estructuras de mayor jerarquía procesal sobre las de menor.
La región órbitofrontal participaría también en la identificación y explicitación de las
emociones, propiedad que, sin duda, es fundamental en todo tipo de relación social, pero
particularmente en aquellas que se caracterizan por una mayor intimidad interpersonal y en
aquellas que se requieren para fines terapéuticos.
En varios estudios se ha constatado que las lesiones órbitofrontales del hemisferio no
dominante en la adultez producen una alteración en el reconocimiento de las emociones
faciales y en la prosodia. Situaciones como estas provocan alteraciones en los procesos de
evaluación del “riesgo emocional”, que es fundamental en todo tipo de razonamiento y
toma de decisiones sociales. Se ha constatado, además, que este tipo de lesiones no afectan
la capacidad de razonamiento abstracto. Sin embargo, lesiones similares durante la infancia
temprana producen no sólo una alteración a nivel de la capacidad de evaluación moral sino
que también en la capacidad de abstracción.

Esquema acerca de los procesos y estructuras cerebrales involucrados en la cognición social (según
estudios de Ralph Adolphs). El flujo de información social es multidireccional y recursivo. Varios
componentes y estructuras (ubicadas dentro de la región gris del esquema) contribuyen al conocimiento
social. La autorregulación y la reevaluación son formas particulares de modulación por retroalimentación que
permiten una influencia voluntaria sobre las respuestas emocionales resultantes frente a los estímulos sociales.
(Fuente: Nature Reviews Neuroscience, Vol 4, March 2003).
Rutas de reconocimiento de los estímulos amenazantes
En relación al reconocimiento de estímulos amenazantes, se han descrito dos vías de
procesamiento de dicha información:

1) La ruta subcortical, que se caracteriza por permitir una evaluación rápida de las
situaciones de peligro. Por tal razón, el procesamiento es inconsciente,
característica que lo vincula con los llamados estímulos subliminales y los
estados de agnosia visual. Esta ruta de procesamiento involucra al núcleo
pulvinar del tálamo, los colículos superiores y la amígdala.

2) La ruta cortical, que se caracteriza por estar relacionada con la neocorteza visual
y la corteza prefrontal. Debido a esto último esta ruta de procesamiento de
estímulos visuales está estrechamente vinculada con los procesos de atención
visual y probablemente con la consciencia. Por otra parte, se ha demostrado que
existe una fuerte modulación de origen frontal sobre las áreas visuales primarias,
y que ésta es mayor en la adultez respecto de la adolescencia. En relación a la
capacidad de explicitación de las emociones, habría una correlación directa entre
dicha capacidad y algunos fenómenos de mayor actividad a nivel de la región
prefrontal. Además, se ha descrito que esta región tendría, a su vez, un efecto
importante en el control emocional inhibitorio (inhibición fronto-amigdalar).

Hipótesis acerca del conocimiento interpersonal

El conocimiento interpersonal se sustenta en la capacidad de los seres humanos para hacer
una representación aproximada acerca de la subjetividad del otro. Al respecto, tanto para la
Psicología clínica como para la Psiquiatría, la capacidad de empatizar, función que está
estrechamente relacionada con el conocimiento interpersonal general, es fundamental en los
procesos diagnósticos y terapéuticos de los síntomas mentales. Se ha postulado varias
hipótesis explicativas respecto de las bases neurobiológicas del conocimiento interpersonal,
entre las que destaca la llamada teoría de la mente.
Teoría de la mente
En términos generales, la teoría de la mente se refiere a las atribuciones o creencias que los
seres humanos hacemos acerca del estado mental de otros (intencionalidad, veracidad, etc.).
Es una habilidad propiamente humana, probablemente adquirida alrededor de los 4-5 años
edad. Se ha demostrado que en algunos trastornos mentales puede encontrarse disminuída,
por ejemplo, en la esquizofrenia cronificada y en el autismo.
Respecto del correlato neurobiológico de esta propiedad, se ha establecido que la corteza
frontomedial tiene una participación fundamental en la capacidad de mentación y en los
procesos de distinción entre el individuo y su relación con los otros. Sin embargo, también
se ha descrito la participación del giro temporal superior, la corteza parietal inferior, y la
amígdala. Diversas investigaciones señalan que algunos estados personales como el sentido
del humor, el erotismo, y las emociones morales se correlacionan con una activación
frontomedial.
Un funcionamiento alterado de estas regiones podría vincularse con una menor capacidad
empática, es decir, una menor capacidad de reconocimiento de los estados emocionales de
los otros, lo que, a su vez, podría relacionarse con una mayor tendencia a presentar
conductas sociopáticas. Además, respecto de la capacidad de los seres humanos de
reconocer y evaluar las propias emociones, una disfunción de las regiones mencionadas
podría explicar los estados alexitímicos.
 Capítulo IV
ASPECTOS GENERALES DE LA REHABILITACION
NEUROCOGNITIVA Y PSICOSOCIAL
Carlos Chelen Venandy
Conceptos generales
El punto de partida esencial para entender debidamente los procesos de rehabilitación
psicosocial es considerar siempre al ser humano dentro de su medio ambiente natural. La
conducta humana en general se desarrolla dinámicamente en la interacción permanente con
la totalidad de su entorno. Sin embargo, y como se mencionó anteriormente, el aspecto
interactivo entre los seres humanos es particularmente importante en el desarrollo de las
capacidades y habilidades cognitivo-emocionales, es decir, aquellas que van definiendo la
conducta social de las personas. Por lo tanto, podemos plantear que el ambiente social
humano queda referido a la compleja interacción comunicacional, verbal o no verbal, que
se establece entre los individuos. A diferencia de los sistemas de comunicación de otras
especies, la comunicación humana se caracteriza por su alta complejidad conceptual y
emocional. Por consiguiente, los sistemas sociales humanos pueden presentar una
diversidad de costumbres y conocimiento que son aceptados y compartidos por sus
miembros. Todo aquello que es socialmente aprendido y compartido por los miembros de
una comunidad conforma un modo de interacción organizada que, a su vez, configura las
características culturales de cada grupo social.
En el contexto de una organización humana o sistema social humano cooperativo, el
proceso de socialización de sus individuos se ve influenciado por diversas instancias o
agentes socializadores. Entre ellos figuran en forma relevante los siguientes:

La familia
Entendida como la agrupación de parientes que vela, principalmente, por la crianza de los
hijos, se le considera como el principal agente socializador. En ella no sólo se nace, sino
que, además, se constituye el primer contacto del individuo con su medio, adquiriéndose
hábitos, costumbres y aspectos culturales.
La educación formal
La educación formal, impartida a través de las instituciones educativas, es la instancia
donde la persona adquiere no sólo un conocimiento acerca de su cultura y su sociedad
(historia, ciencias, etc), sino que también donde comienza a adquirir las herramientas
necesarias para desenvolverse eficazmente en el medio laboral y social en general. Por lo
tanto, si bien es cierto que en las instituciones educativas se transmite conocimiento, ideas,
valores, normas y sistemas de creencias, también es el lugar en el que el individuo continúa
el desarrollo social iniciado en el núcleo familiar.

El sistema de salud
La forma cómo una cultura enfrenta e interpreta los procesos de salud y la enfermedad
habla de sus valores y creencias. Por consiguiente, se considera que el sistema de salud
también cumple un rol como agente socializador del individuo.

Las instituciones religiosas

Las instituciones religiosas, entendidas como sistemas de creencias y prácticas
regularizadas y formalizadas, se encuentran en todas las culturas y épocas. Reúnen a los
individuos pertenecientes a una sociedad en torno a un conjunto de creencias y una
particular forma de entender la existencia humana, por lo tanto, también transmiten valores
e ideas, basando su continuidad y existencia dentro de una cultura de la fe por parte de
quienes participan en ella.

El sistema laboral
Se podría entender como la forma en que una sociedad organiza la producción, el manejo y
distribución de sus recursos. Allí, la persona continúa socializándose, y, a su vez,
transmitiendo valores, creencias y normas de comportamiento. En la sociedad moderna, el
desempeño de un rol laboral es una de las principales formas de incorporación de las
personas a su entorno social. Por tal razón, la inserción laboral no sólo es uno de los
objetivos de la rehabilitación psicosocial, sino que también un instrumento rehabilitador en
sí mismo.
Los medios de comunicación
Los libros, la radio, la prensa escrita y la televisión, entre otros, son agentes socializadores
muy relevantes. En los tiempos actuales estos agentes han ido cobrando cada vez mayor
importancia, ampliando el conocimiento y la relación entre las diferentes culturas.

Como ya se ha planteado anteriormente, debido a la diversidad de influencias tanto

ambientales como sociales a las que estamos sometidos los seres humanos, vamos
desarrollando un amplio repertorio conductual, que incluso puede variar en forma
importante en un mismo individuo entre una situación u otra. Esto último demuestra que
puede haber una baja correlación entre el comportamiento de un individuo y un contexto
determinado, vale decir que la conducta de una persona en dos situaciones diferentes no es
fácilmente predecible. Aunque dicha impredictibilidad no es absoluta, los grados de
libertad de la conducta humana son particularmente amplios en comparación con otras
especies. No obstante, todos los seres humanos presentan conductas más o menos comunes
y permanentes que permiten un nivel de estabilidad en las interacciones sociales. Los
procesos de rehabilitación psicosocial basan parte de sus objetivos, siempre en un marco de
respeto de las particularidades de cada individuo, sobre dichas conductas humanas
comunes. De este modo se intenta que el individuo sometido a un proceso de rehabilitación
psicosocial vaya activamente "normalizando" sus interacciones con los demás.

Objetivos generales de la rehabilitación psicosocial

La rehabilitación psicosocial tiene como objetivo general intentar la recuperación del
funcionamiento social de las personas con trastornos neuroconductuales. Consideramos,
basándonos en los estudios neurocientíficos expuestos en las secciones anteriores, que todo
trastorno neuroconductual que compromete funciones corticales relacionadas con
procesamientos cognitivo-emocionales tiene como efecto un deterioro importante de las
habilidades sociales del afectado. Asumimos, además, que la condición sine qua non de
todo proceso de rehabilitación psicosocial que se efectúa en un individuo con un trastorno
neuroconductual se funda en las propiedades neuroplásticas de los sistemas neuronales
involucrados en su deterioro social.
La recuperación funcional social perseguida por los procesos de rehabilitación psicosocial
está referida a metas personalizadas para cada individuo, con la pretensión de alcanzar un
nivel de funcionamiento social óptimo para cada persona sometida a tal rehabilitación. Por
lo tanto, en los procesos de rehabilitación psicosocial se debe personalizar la evaluación
con el fin de relacionar las capacidades y tendencias de quien iniciará dicho proceso.

La evaluación del estado funcional social de la persona que se beneficiará de un proceso de

rehabilitación psicosocial comprende la consideración de diversos aspectos:

1) considerar las capacidades que las personas poseen para lograr objetivos y metas
en situaciones óptimas, así como también las deficiencias que probablemente
manifestarán en circunstancias adversas.
2) analizar en qué grado será la interacción probable de cada contexto social
respecto de las capacidades y tendencias potenciales del individuo.
3) considerar que en todo momento el medio ambiente permitirá desarrollar las
capacidades y habilidades de la persona en proceso de rehabilitación. Por lo tanto,
quienes imparten dicho proceso deben sacar provecho de los contextos sociales de
cada individuo.
4) considerar la importancia de evitar la exacerbación opresora de posibles
disfunciones, proporcionando la protección que se necesite.
5) otorgar el apoyo suficiente para que las funciones de la persona sean las óptimas.

En resumen, sólo mediante la consideración de las características personales y las

influencias ambientales de cada sujeto es posible formular planes y programas de
rehabilitación razonables. Por tanto, los objetivos generales de un proceso de rehabilitación
psicosocial están encaminados a mejorar los niveles de socialización o ajuste social del
individuo, favoreciendo su autonomía y el desempeño de aquellos patrones de conducta que
le permitan lograr el mejor uso de las capacidades que aún mantiene. Entendida así, la
rehabilitación psicosocial se relaciona fundamentalmente con las conductas alcanzadas por
el sujeto sometido a dicho proceso, y con la preparación para su reubicación social general,
entendiendo esto último como el lugar que adquiere una persona en su grupo social y en la
sociedad entera.
Junto con lo anterior se debe considerar que el rendimiento logrado en un programa de
rehabilitación se irá transfiriendo gradualmente a otros ambientes, a medida que las
habilidades adquiridas sean similares a las requeridas en cada uno de ellos. Este
planteamiento se rige por las ideas de Shepherd en relación a que las nuevas habilidades
sociales no se transfieren fácilmente de un entorno a otro, a menos que se favorezca este
proceso. La facilitación de este proceso de transferencia de las habilidades sociales
adquiridas involucra no sólo al personal de salud mental a cargo de la rehabilitación
psicosocial del individuo en cuestión, sino que también al entorno social general. Para que
la transferencia de las habilidades sociales adquiridas pueda extenderse gradualmente de un
medio social definido a otro, hasta abarcar en lo posible a la sociedad toda, debe
considerarse el factor estigmatizador que ejercen los grupos mayoritarios sobre las minorías
sociales. En el caso particular de los trastornos psiquiátricos severos, las concepciones y los
mitos que la sociedad maneja respecto de los individuos afectados por dichos trastornos
pueden convertirse en factores importantes para la consolidación de la reubicación social de
quienes avanzan en los procesos de rehabilitación psicosocial. No obstante lo anterior, todo
proceso de rehabilitación debe favorecer por sí mismo la generación de un nivel básico de
autoconfianza en los individuos, y, a partir de entonces, fomentar, por una parte, el
progreso y la estabilidad de dicha autoconfianza, y, por otra, disminuír el nivel de respuesta
emocional ante determinadas situaciones estresantes. Se ha descrito que cuando se logra lo
recién expuesto, cabe esperar que los progresos obtenidos en el programa de rehabilitación
sean transferibles a otras situaciones.
En relación a la transferencia de las habilidades adquiridas desde un contexto a otro se han
llevado a cabo varios estudios de investigación. En un estudio realizado por Walker y Mc
Court (1965) no se encontró una asociación estadística entre los pacientes que se
adscribieron a un programa de rehabilitación en el hospital y aquellos que encontraron
trabajo una vez dados de alta. En otro estudio, realizado por Ellsworth (1968), se encontró
que los pacientes calificados como más "agresivos" y "antipáticos" por el personal de salud
del hospital resultaron ser los más amigables fuera de éste. Por lo tanto, se puede plantear
que un programa razonable de rehabilitación debe diseñarse con el objetivo de preparar a
los participantes para que puedan desenvolverse en un medio determinado, y no
simplemente buscando una buena conducta del paciente durante su proceso de
rehabilitación.

Relaciones entre la actividad laboral y el proceso de rehabilitación psicosocial

En relación a las actividades laborales, el trabajo debe considerarse como algo
indispensable para la autoestima y la autoconfianza de las personas, por lo tanto, es parte
importante en la configuración de las aspiraciones personales y en la motivación para
reemprender una vida social normal. Asumir un rol laboral implica, entre otras cosas,
mantener aquellas funciones psicológicas relacionadas con la capacidad de percibir las
necesidades de los otros y con la responsabilidad frente a las decisiones y conductas
personales. Esto permite que la interacción social se vuelva confiable y, por consiguiente,
más estable, tanto para la persona sometida a un proceso de rehabilitación psicosocial como
para quienes lo rodean. En definitiva, un programa de rehabilitación psicosocial que es
capaz de fomentar y conservar las capacidades laborales de quienes asiste, proporcionará
también otras habilidades sociales que serán importantes en muchos otros contextos.

Los procesos de rehabilitación psicosocial pueden implementarse tanto a los pacientes con
afecciones agudas como a pacientes crónicos, y deben introducirse en una etapa temprana
del tratamiento. En el caso particular de la esquizofrenia puede producirse una pérdida
importante de las habilidades sociales, por lo tanto, la tarea de la rehabilitación consistirá en
ayudar a las personas afectadas por este trastorno a progresar lo más posible respecto de la
reanudación del nivel original de sus conductas premórbidas, o, al menos, ayudarles a que
efectúen un ajuste estable al nivel máximo de sus capacidades.

El equipo de rehabilitación psicosocial

Dada la complejidad de los procesos de rehabilitación psicosocial, deben conformarse
equipos idóneos y estables. La conformación de un equipo de salud dedicado a este tipo de
tareas requiere la integración de un personal compuesto por profesionales especializados en
áreas clínicas y psicosociales. Respecto de las características no profesionales del equipo a
cargo de un proceso de rehabilitación psicosocial, es fundamental que presente una
orientación positiva ante dicho proceso. Algunas de las características que se han descrito al
respecto son:
1. Mantener y fomentar una esperanza prudente frente a aquellas personas que
sufren trastornos neuroconductuales donde la rehabilitación probablemente sólo
evitará un mayor deterioro.
2. Evitar el excesivo paternalismo.
3. Mantener una capacidad de empatía y atención frente a los usuarios.
4. Mantener una actitud de respeto hacia los usuarios, ayudándoles a conservar su
sentido de dignidad, autonomía y autoconsideración.
5. Equilibrar las expectativas con los progresos observados en cada usuario.
6. Mantener un ambiente de rehabilitación lo más real posible, de manera que las
evaluaciones tengan una probabilidad mayor de veracidad y, por consiguiente,
una mayor confiabilidad en las decisiones terapéuticas.
7. Mantener una actitud realista y constructiva, mediante evaluaciones
interdisciplinarias que permitan la mayor objetividad posible en la pesquisa de
los problemas reales de los usuarios. Y en base a esto, formular adecuadamente
los objetivos específicos para cada uno de ellos.
8. Establecer un contacto verbal y afectivamente claro, evitando ambigüedades
comunicacionales ante los usuarios.

Teoría y práctica
Nos parece fundamental cimentar el trabajo de rehabilitación psiquiátrica aplicado en
personas con trastornos neuroconductuales basándose en un enfoque científico, tanto
metodológica como teóricamente. Debido a los importantes progresos observados en
materia de conocimiento neurocientífico, consideramos que la actividad clínica psiquiátrica
debe fundamentarse en tales avances. Sólo de esta manera se podrá superar la tendencia a
caer en una aplicación poco rigurosa del quehacer profesional relacionado con los procesos
de rehabilitación psicosocial. Además, creemos que gran parte de la futura viabilidad de la
rehabilitación psicosocial en los sistemas de salud dependerá de una mayor solidez en lo
que se refiere a las bases neurocientíficas de los procesos de cambio perseguidos mediante
la aplicación de un proceso rehabilitador. Por otra parte, no sólo los avances
neurocientíficos son, a nuestro parecer, relevantes en el quehacer clínico práctico de lo
psicosocial, sino que también todo tipo de progresos en otras disciplinas afines, como las
ciencias de la conducta y las ciencias sociales. En relación a la metodología y la
investigación en materia psicosocial existe, además, la necesidad de realizar estudios que
sean útiles para la evaluación de los programas de rehabilitación que se apliquen, y lograr
aproximaciones respecto de la efectividad de dichos programas. En definitiva, creemos que
actualmente se hace necesaria una permanente visión integradora de la teoría, la
investigación y la práctica de los procesos de rehabilitación en general.
 CONCLUSIONES
Carlos Chelen Venandy y Walter Lips Castro
Considerando el cúmulo de información existente en relación a los fenómenos
neuroplásticos, la importancia de las funciones corticales prefrontales en el comportamiento
humano complejo, la integración de las emociones en los distintos tipos de acciones y
conductas humanas que involucran lo psicosocial, y la relevancia que tienen en la salud
mental de los seres humanos el desarrollo y la mantención de las habilidades sociales,
podemos concluír lo siguiente:

1) toda conducta humana tiene un sustrato neural.

2) no hay aprendizaje de ningún tipo sin un correlato neuroplástico funcional o
morfológico.
3) las funciones cerebrales de mayor complejidad cognitiva involucran procesamientos
de información neural en la corteza prefrontal.
4) las emociones son componentes fundamentales e indisolubles de todo acto humano,
y serían la base, junto con el lenguaje, de las interacciones psicosociales humanas.
5) según los datos científicos disponibles a la fecha, es posible comenzar a sentar las
bases neurocientíficas de los procesos psicoterapéuticos y de rehabilitación
psicosocial.
6) el arsenal disponible de estrategias de evaluación mediante pruebas
neuropsicológicas y técnicas de imagenología cerebral (sobretodo funcionales)
permiten establecer con mayor objetividad los resultados obtenidos en los procesos
de rehabilitación psicosocial aplicados a personas que sufren algún trastorno que
cognitiva y socialmente sea discapacitante.
7) es fundamental la realización de estudios bien diseñados, aleatorios, con ensayos
clínicos controlados, en relación a la aplicación de estrategias de rehabilitación
psicosocial, con la finalidad de obtener mayor evidencia clínica al respecto.
8) la mayor objetivación de los eventuales progresos resultantes de la aplicación de
alguna estrategia terapéutica psicosocialmente rehabilitadora permitirá optimizar la
gestión de los recursos disponibles en las intervenciones terapéuticas que se realizan
en el campo de la salud mental.
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