Fenotipos de Dolor

Neuropático
Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo
Deconstructing the Neuropathic Pain
Phenotype to Reveal Neural Mechanisms
de
von Hehn C, Baron R, Woolf C
integrantes de
Children’s Hospital Boston, Boston, EE.UU.
El artículo original, compuesto por 15 páginas, fue editado por
Neuron
73(4):638-652, Feb 2012

Si bien los tratamientos personalizados del dolor son un concepto que

está lejos de aplicarse, el entendimiento y la caracterización de diversos
perfiles fenotípicos del dolor neuropático pueden ser el primer paso para
cambiar la práctica clínica en busca de opciones terapéuticas más eficaces.

Introducción respuesta a estímulos normalmente dolorosos. Sin embar-

El dolor nociceptivo es un mecanismo esencial para la
supervivencia, ya que nos permite identificar estímulos
nocivos. Con la lesión o inflamación de un tejido, ocurren
cambios reversibles en el sistema nervioso que llevan a la
hipersensibilidad, característica que asegura el sanado co-
rrecto de una zona lastimada. Sin embargo, el dolor neuro-
pático obedece a mecanismos distintos, ya que la lesión se
encuentra en los componentes del sistema nervioso. Este
daño puede llevar a cambios persistentes en la sensibilidad,
con dolor espontáneo, bajo umbral de tolerancia y mayor
amplitud de la respuesta al dolor. Estas alteraciones pue-
den, incluso, ser irreversibles.
El dolor neuropático es un problema de salud debido a su
frecuencia, a su frecuente asociación con una disminución
de la calidad de vida y a los costos en salud que acarrea.
Por ejemplo, la depresión y la ansiedad, dos comorbilidades
comunes en pacientes con dolor neuropático, son enferme-
dades que generan enormes gastos en los sistemas de salud.
Por ello, la documentación de la lesión no debe ser el único
objetivo en el tratamiento de los afectados, sino que deben
comprenderse los mecanismos neurales involucrados, por
más variados que sean.
El presente artículo intentó dilucidar diferentes perfiles fe-
notípicos de dolor neuropático.
El daño nervioso produce síntomas negativos
El dolor neuropático proviene esencialmente de la lesión a
nervios, entre otros componentes del sistema nervioso. Los
síntomas negativos, con una pérdida de función inherente,
pueden ser los primeros indicadores de esta lesión. Por ejem-
plo, en las neuropatías periféricas se pone de manifiesto el
daño a las neuronas sensoriales primarias. El daño resultante
puede ser global o afectar a modalidades específicas, como
la temperatura o el tacto fino. Muchos pacientes con daño
nervioso sólo presentan este tipo de síntomas.
 
La sensibilización periférica luego del daño nervioso
aumenta la sensibilidad al dolor
De manera característica, la inflamación causa sensibili-
zación periférica a la zona lesionada, lo que causa que estí-
mulos inocuos causen dolor y que aumente la amplitud de
go, la lesión nerviosa también puede causar sensibilización
periférica, y este fenómeno puede aumentar la sensibilidad
al dolor.
El mecanismo de neurotransmisión implica la transforma-
ción de estímulos diversos (mecánicos, térmicos o químicos,
por ejemplo) en potenciales de acción, por lo que hay cana-
les iónicos involucrados. Las lesiones en nervios periféricos
pueden disminuir el umbral de activación de estos canales,
aumentar su expresión génica y su densidad en las membra-
nas celulares. Incluso, algunas de estas proteínas pueden ser
el blanco de tratamientos dirigidos a mitigar el dolor neu-
ropático. Diversos fármacos están siendo objeto de investi-
gaciones; entre éstos, destaca la capsaicina, un agonista de
los canales catiónicos no selectivos TRPV-1 que se utiliza en
bajas dosis para desensibilizarlos.
Las lesiones nerviosas estimulan la síntesis y la secre-
ción de factor de crecimiento nervioso (NGF) y diversas
citoquinas. Estas moléculas también pueden modificar la
expresión de canales involucrados en la neurotransmisión
dolorosa. En este sentido, la creación de anticuerpos contra
estas moléculas puede ser eficaz en el tratamiento del do-
lor neuropático, aunque existe preocupación por la posible
estimulación de mecanismos que llevan a la muerte celular
en las neuronas intactas.
La actividad ectópica luego de la lesión nerviosa ge-
nera dolor espontáneo
El dolor en ausencia de estímulos externos es una carac-
terística muy debilitante, que puede provenir de la actividad
ectópica a cualquier nivel de la vía lesionada. Frecuente-
mente, la causa de este dolor es la hiperexcitabilidad de la
neurona sensorial primaria, que descarga espontáneamen-
te y puede producir, además de nocicepción, parestesias o
disestesias. El dolor que así se genera puede tener diversos
patrones (continuo o episódico, superficial o profundo, en
salvas, quemante, etcétera), que son la impronta de distin-
tos patrones temporales y de cambios centrales paulatinos.
Incluso, las fibras circundantes no afectadas también pue-
den causar sensaciones dolorosas debido a mediadores in-
flamatorios, inmunidad celular, cambios en la mielinización
y alteraciones en el tejido inervado.
La sensibilización central aumenta el dolor y reduce
el umbral
El descubrimiento de la sensibilización central cambió
muchos conceptos en los modelos de dolor neuropático.
Este fenómeno está causado por plasticidad sináptica en
las astas posteriores de la médula espinal que amplifica se-
ñales aferentes, y puede explicar diversos hallazgos, como
el aumento de la amplitud del dolor ante la repetición de
estímulos idénticos.
La sensibilización central dependiente de actividad se da
en individuos normales tras repetidos estímulos nocicepti-
vos, y es el resultado de potenciación homosináptica y he-
terosináptica, lo que puede llevar a la activación de distintas
fibras de bajo umbral y al ingreso de estímulos de otras re-
giones topográficas. Esta facilitación puede mantenerse ho-
ras después de la extinción de los estímulos.
Luego de una lesión nerviosa, algunas fibras pueden pre-
sentar cambios fenotípicos tales que adquieren la capacidad
de disparar o mantener la sensibilización central. Además,
existen individuos con mayor predisposición genética a pro-
ducir este mecanismo, por lo cual pueden experimentar do-
lor neuropático más fácilmente que otras personas.
Activación de células inmunes en el dolor neuropático
La infiltración de macrófagos en el sitio de la lesión ner-
viosa y en las regiones más distales de la vía puede determi-
nar la aparición de mediadores inmunológicos que afecten
a las neuronas sensitivas. Este fenómeno tiene su correlato
medular, con activación microglial alrededor de la terminal
del axón lesionado. Las moléculas de señalización liberadas
por estas células dirigen la quimiotaxis, la proliferación y la
activación de células inmunes. La inhibición de estas res-
puestas puede reducir la alodinia y la hiperalgesia, aunque
no se conoce el mecanismo subyacente a este hallazgo.
Las células de la inmunidad adaptativa, como los linfocitos
T CD4+, también están involucradas en los cambios obser-
vados en el dolor neuropático. Sin embargo, se desconoce el
papel exacto que pueden jugar a este nivel.
Conclusiones
Si bien los tratamientos personalizados del dolor son un
concepto que está lejos de aplicarse, el entendimiento y la
caracterización de diversos perfiles fenotípicos del dolor neu-
ropático pueden ser el primer paso para cambiar la práctica
clínica en busca de opciones terapéuticas más eficaces.
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