Está en la página 1de 1

908

FÓRM ULA MÉDI CA USO CONT INUO No. 0565 - 26200


20
EPS SANITAS Vigencia dol tratam iento Dc·vJe 14112/2019 hasta l 1/0f3/20

BOGO TA o.e.
Centro Medico Puente Aranda - NIT. 800251440 14/12 /2019 . 0/·52 .49
Carrera 62 Nº 14-41.Teléfono 7428383 Contrato f .P.S Samtc1s· 10-18 35?9 1-3
Nombre: AGUSTIN MONDRAGON SALGADO Historia Climc a · 11598 17
Años
Identificación: CC 1159877 - Sexo: Masculino - Edad: 80 Tipo de Usuario: Otro

DlAGNÓSTICO(S):
(C61X) ,(N319)

,. ~~, .,. . .. .. - ....... .. ..·: .. ...... . .... .. . ~~~i.~".'~ ~!~:r..~'.!~~!.1.e.~1~'.\............,..: ..: .;;¡_ . ...... .. .. .. ... .. ..... ... ... . . . . .. ··1<:
·~;~~;;;;~:-··.e.-".'!.!~.'.'.S.,. ·;
. t ,: • , i ochenta ) cápsula l 6 !
to cap hb prog 4mg . \ , ·~i J • · , ...\ t-...U
1,.,_. ;
\ 1 \ T oltero
i!.~~~.~
dina
.S~. .
1
<?.~
tartra
.~~L.~ . ~~.P.~.~~~.. ~.~~ .. ~~.~~~~.~~).. P.~~.. ~~~ ..~!~~~): ...... :, ..:_•:,· ..
1
~ ···Ñr
····~ ......... ,., ...,.'
..\ ~
. .'..,.,.~.~.~ .,.~\"·',·-;:...O-.~.......................................................... i......... ""'-···1
L. ............ .~• 1 j 1(uno) ampona !
""~'. \'1\•~ \~0S .
1

to10. 8mgs isttra nsd . . ,


2 \Gose relina aceta
~!~.~~.~.P. ~:. ~.~.~!~.~~.~:· ~·~?i~D°~~··,;.E.RB~.............. . ..............................................................
\ i. ...........-
1~...............i.~~!~~--~~.!~..~~.~.~~.~~!~)... ~ ..?.~P..?.!!~..~.?.~. ~.~ .
. Q r... ~
'. ~,/ C" c"""'•·~s
;¡.) ~ ~..r- t~ "'-
-Ci"'-l - L· • ~ • · ......r.-
~lrt~~• ---~ , ,.. ...

, ~ 1-0 fU$--N1~ ~~AN U,'


CEN·mo ~1c0,..L
NTT: 00.2~ ·
·r,
-MO C ••
cirrer a 6í. No. ·l4 • .,J.

durante el tiempo definido en la formulación


"los medicamentos urncamenle deben ser administrados DE LA FECHA DE EXPED ICIÓN
FÓRM ULA MÉDIC A VÁLID A POR 180 DIAS A PARTI R
a reque rir una nuev a valor ación
tos dentr o del tiemp o estab lecido , de lo contr ario podrí
Apreciado usuar io: por favor reclame sus medic amen
médica
PACIENTE
DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MEDICA AL
MÉDIC O
Fecha de entrega de medicamentos (DD/M MIAA AA) .

Entida d prove edora ·

Daves Rolen zo Lam Leung - Urología ✓


Firma del pacie nte
CE 869282 - RM. 86928 2
Impreso: 14/12 /2019 , 07:53:56 . Impresión realizada por: drlam Página 1 de 1
Copia

Firmado Electrónicamente

También podría gustarte