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Chilena Marcapasos 2013
Chilena Marcapasos 2013
Artículo de Revisión
Key words: Pacemakers, implantable cardioverter defibrillators, anesthesia, perioperative care, cardiac
resynchronization therapy, cardiac devices.
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R. ASENJO G. et al.
Figura 1. Trazado electrocardiográfico de un marcapaso bicameral. Se aprecian ambas espigas (auricular y ventricular).
el estímulo en la cámara donde se sensa, pero ción electrocardiográfica más común es el bloqueo
al mismo tiempo la estimulación y sensado completo de la rama izquierda, se asocia a una con-
auricular gatillan un estímulo ventricular. O = tracción ventricular asincrónica, ya que el septum
ninguna respuesta al sensado. interventricular se contrae antes que los segmentos
- La cuarta letra corresponde a la programabilidad: basales y laterales del VI. Esto implica que algu-
O = no programable. P = programable hasta 3 nos segmentos del VI se contraen mientras otros se
parámetros. M = programabilidad de más de 3 están relajando, lo que repercute negativamente en
parámetros. C = Capacidad de comunicación la función sistólica y diastólica ventrícular izquier-
por telemetría y R = capacidad de respuesta da y produce insuficiencia mitral, entre los efectos
de frecuencia. En la actualidad todos los MP más importantes5.
son multiprogramables y tienen capacidad de El implante de un MP para TRV requiere de un
telemetría por lo que esta letra es utilizada para electrodo convencional en VD, el que es recomen-
señalar la respuesta de frecuencia. dable insertarlo en la región septal alta, y otro es-
- Finalmente, el significado de la quinta posición pecialmente diseñado para estimular en la región
que indicaba la capacidad de funciones anti- basal de la pared lateral o póstero lateral del VI. A
taquicardia del generador, ha sido cambiada y estas zonas se accede a través del SC desde donde
ahora se usa para distinguir a los pacientes que el electrodo se avanza a una rama venosa lateral
tienen MP con resincronización o estimulación o póstero lateral del VI (Figura 2). Adicionalmen-
en más de un sitio: O = ninguna, A = más de un
electrodo en aurículas, V = más de un electrodo
en ventrículos, y D = en ambas cámaras. Así en
un paciente con un MP para TRV el código sería
DDDRV
te, si el paciente mantiene ritmo sinusal se inserta el número de sistemas implantados en Europa y
un electrodo auricular convencional en la aurícula Norteamérica ha aumentado exponencialmente
derecha, y en el caso de los enfermos en FA per- y, aunque en una proporción considerablemente
manente sólo se insertan los electrodos ventricula- menor, también ha aumentado en nuestro país y en
res. Los electrodos implantados se conectan a un el resto de sudamérica. Sin embargo, y a pesar de
MP especialmente diseñado, el que tiene canales las evidencias contundentes que cofirman que es
separados para VD y VI, lo que permite estimular superior a la terapia con drogas antiarrítmicas para
en ambos ventrículos en forma diferenciada según la prevención primaria y secundaria de la MS11-
los requerimientos de cada paciente. Esto se define 14
, su alto costo (US$10.000 a 20.000) hace que
posterior al implante, midiendo mediante distin- en países con menos recursos sea aún una terapia
tos métodos ecocardiográficos el grado de retardo subutilizada.
entre septum y la pared lateral del VI. El MP se
programa adelantando la estimulación en el canal ¿Por qué es necesario el CDI?
del VI hasta que no exista retardo o se minimice
al máximo. Así se corrije el retardo eléctrico y me- Existen numerosos datos estadísticos que avalan
cánico de la contracción ventricular izquierda - es la necesidad de contar con una forma de terapia
decir se sincroniza- lo que produce mejoría de los que rápidamente pueda convertir una taquicardia
parámetros de la función sistólica y diastólica del ventricular (TV) con compromiso hemodinámico,
VI y disminuye el reflujo mitral, sin aumentar el o una fibrilación ventricular (FV)15.
consumo de O2 miocárdico5. En el ECG el cambio Una TV puede inducir FV y esta arritmia si no
es inmediato, observándose que el QRS se angosta es rápidamente convertida puede producir la muerte
y aparece una onda Q en las derivaciones laterales o dejar graves secuelas neurológicas. En Europa
y onda R en VI, como producto de la estimulación cada año alrededor de 750.000 personas presentan
desde la región lateral del VI (Figuras 3 y 4), lo que MS, y en los Estados Unidos de Norteamérica la
difiere de la estimulación exclusiva desde ventrícu- cifra oscila entre 300.000 y 400.000. En cerca del
lo derecho, en que hay un patrón QS en las deriva- 80% de los casos la causa es una TV o una FV. En
ciones precordiales derechas y QRS habitualmente cerca del 70% de estos pacientes la arritmia inicial
positivo en precordiales izquierdas, además de un es una TV que degenera en FV, y esta última es la
eje eléctrico izquierdo arritmia primaria en 10 a 20% de los casos. Para los
restante pacientes una bradiarritmia es la causa de
MS2. En Chile no se conocen cifras confiables de la
3.- Desfibrilador automático implantable magnitud de este problema.
Al menos el 75% de estos pacientes con paro
El cardiodesfibrilador implantable (CDI) fue cardíaco extrahospitalario no asociado a un infarto
desarrollado en la década del 70 por Michel Mi- del miocardio (IAM) no sobreviven al evento y
rowski para revertir una taquiarritmia ventricular mueren antes de llegar al hospital. De los que
maligna que de no ser tratada culminaría en una alcanzan a ser atendidos sólo entre 5 y 25% egresan
muerte súbita (MS). vivos de un hospital. Las patologías responsables
Desde el primer implante realizado en 1980, de estas arritmias malignas son la enfermedad
Figura 5. Trazado obtenido durante la prueba posterior a la implantación de cardiodesfibrilador implantable. Se aprecia
la inducción de la arritmia, la fibrilación ventricular, la descarga y la recuperación del ritmo sinusal.
Evaluación preoperatoria
dispositivo a través de una radiografía de tórax. cirugía. Si bien es cierto es importante contar con
La dependencia de la función del marcapasos un imán en el pabellón, su uso debe ser cuidadoso, y
del dispositivo es una información muy relevante teniendo en cuenta lo siguiente: la utilidad del imán
para el anestesiólogo; y, en general, es proporcio- originalmente se correlacionó con la posibilidad de
nada por el cardiólogo interconsultor. Sin embargo darse cuenta de la duración de la batería y algunos
una anamnesis detallada y una revisión de la indi- factores importantes relativos a los umbrales. Su
cación del aparato nos permiten orientarnos al res- aplicación no estaba pensada para tratar emergencias
pecto: la evidencia de un síncope secundario a una o prevenir una interferencia electromagnética. Por
bradiarritmia o el antecedente de una ablación del otra parte el resultado de su aplicación no es igual
nodo aurículo ventricular hacen suponer una de- para todos ellos17. Por ejemplo, si aplicamos un
pendencia exclusiva o importante del aparato. imán a un CDI, éste no pasará a modo asincrónico
La función del MP/CDI, se evalúa a través de en su función de MP, pero en algunas marcas se
un interrogatorio por telemetría, el que entrega da- desactiva su función de CDI (en otras marcas la
tos acerca de la configuración, modos disponibles respuesta al imán es programable). En el caso de
y duración de la batería. Si no es posible un inte- un MP, éste se transforma en asincrónico y además
rrogatorio exhaustivo, al menos debería objetivarse estimula a una frecuencia mayor (generalmente
la presencia de actividad eléctrica producida por el 90 a 100/min) durante su aplicación y retorna a la
marcapasos, y que ésta se acompaña de una acti- frecuencia programada y estimulación sincrónica
vidad mecánica efectiva (pulso palpable, onda de una vez que retiramos el imán. Por lo tanto, su
pletismografía o curva de presión arterial invasiva). principal utilidad es cuando se usa bisturí eléctrico
En la evaluación preoperatoria no hay que ol- cerca de la fuente de poder o de los electrodos en
vidar que muchas veces estos pacientes tienen una pacientes dependientes de MP. La aplicación del
reserva cardiovascular limitada, lo que puede con- bisturí eléctrico puede ser leída por el MP como
dicionar la monitorización y el manejo anestésico actividad cardiaca e inhibirse, con la consiguiente
perioperatorio. Esto es más esperable en pacientes asistolia si el enfermo no tiene ritmo propio. Esto
que tienen un MP para TRV y por lo tanto insufi- se evita colocando un imán sobre el MP durante
ciencia cardíaca avanzada y fracción de eyección la aplicación del bisturí eléctrico. Este problema
ventricular izquierda menor de 35%, y en la ma- es más probable que ocurra cuando los MP son
yoría de los pacientes con un CDI. Por lo tanto, la unipolares y la aplicación del bisturí eléctrico
evaluación y optimización de sus enfermedades también es monopolar. La otra utilidad del imán
concomitantes es fundamental en esta etapa. es la detención de una taquicardia mediada por
Hay algunos dispositivos que pueden simular MP (Figura 8) y en el caso de un CDI que no fue
una batería de marcapasos cardíaco, como por desactivado, lo que suele realizarse en pacientes
ejemplo en pacientes con aparatos destinados a eléctricamente inestables y con riesgo de hacer
controlar la Enfermedad de Parkinson, la epilepsia, taquiarritmias en pabellón, se aplica el imán sobre
y otros trastornos no relacionados a problemas el dispositivo durante el uso de bisturí eléctrico, y
cardíacos, que pueden inducir a error durante la se retira cuando deja de usarse.
evaluación preanestésica21. Por otro lado, el principal problema del uso de
Un aspecto relevante en el manejo de estos imán en un paciente con MP es que al estimular
pacientes, y que muchas veces inquieta a los en forma asincrónica, si el paciente tiene ritmo
anestesiólogos, es el uso de un imán durante la propio va haber competencia con éste, lo que
podría generar un estímulo en período vulnerable cables con respecto al campo electromagnético. La
y que éste gatille una fibrilación ventricular. El corriente de corte puede producir más interferen-
anestesiólogo debe ver el monitor al usar un imán cia que la corriente de coagulación19. Cuando se
y estar preparado para tratar esta, muy rara, pero usan aparatos bipolares o multipolares, se genera
potencialmente fatal complicación. un campo electromagnético muy localizado, y por
La mejor forma de saber la respuesta del lo tanto, la interferencia es menor comparada con
dispositivo al imán y su programación, es consultar los aparatos monopolares. Los factores que deter-
con su electrofisiólogo tratante, o solicitar la minan la sensibilidad de un MP/CDI a un campo
información al proveedor local. En la literatura electromagnético incluyen: la presencia y número
es posible encontrar tablas respecto al efecto del de cables electrodos, la distancia entre el ánodo y el
imán sobre los distintos aparatos disponibles en el cátodo del dispositivo implantado (menor distancia
mercado22. en cables bipolares que unipolares), y la sensibili-
Por lo tanto, actualmente, el interrogatorio con dad programada del aparato a un estímulo eléctri-
un programador sigue siendo el método más confia- co. Actualmente casi todos los MP son bipolares, y
ble y seguro para conocer el estado de la batería del todos los CDI usan sensibilidad bipolar por lo que
dispositivo, el estado de los cables y la adecuada tienen menos posibilidades de ser afectados por in-
programación. En cirugía electiva, la reprograma- terferencia (Figura 9).
ción del aparato a un modo asincrónico, o la des- Teóricamente, la interferencia electromagnética
programación de ciertas características específicas generada por un instrumento quirúrgico eléctrico en
debe hacerse en conjunto con el electrofisiólogo un MP/CDI, se puede manifestar de las siguientes
tratante, teniendo en cuenta los riesgos que esto formas20:
puede implicar y las posibles interferencias electro- a) La señal puede ser malinterpretada como fisio-
magnéticas que se pueden encontrar en pabellón y lógica o fisiopatológica, temporalmente inhi-
que pueden afectar su funcionamiento. biendo o gatillando un estímulo. Por ejemplo,
la señal puede ser interpretada como actividad
Interferencia Electromagnética cardíaca intrínseca inhibiendo el marcapasos,
o como una taquicardia/fibrilación ventricular
Esto se refiere a la influencia que un campo elec- gatillando una descarga en un CDI.
tromagnético tiene en el funcionamiento de cual- b) La señal puede ser interpretada como ruido,
quier dispositivo electrónico. Esto puede suceder volviendo el dispositivo, temporal o permanen-
de dos formas: conducida y radiada18. La interferen- temente, a una modalidad preseleccionada por
cia electromagnética conducida ocurre cuando una el fabricante.
fuente electromagnética entra en contacto directo c) Altos niveles de energía pueden pasar a través
con el cuerpo, por ejemplo con un bisturí eléctrico de los cables y producir daño a los tejidos
o un desfibrilador. Cuando el cuerpo se expone a contiguos.
un campo electromagnético, como por ejemplo en d) Un tren continuo de impulsos eléctricos puede
un resonador magnético, ocurre una interferencia ser conducido por los cables y producir un
radiada. En relación al uso del bisturí eléctrico, las estímulo en aurícula o ventrículo que genere
variables que determinan la probabilidad de inter- arritmias severas.
ferencia con el funcionamiento de un MP/CDI son: e) Altos niveles de energía pueden producir daño
la intensidad a la cual se usa, la frecuencia y forma permanente de la batería o de todo el dispositivo.
de onda de la señal, la distancia entre el lugar don- f) El uso de bisturí eléctrico en un paciente con
de se está aplicando el bisturí eléctrico y los cables batería residual muy baja puede terminar de
del dispositivo (MP/CDI), y la orientación de los agotarla.
Figura 9. Interferencia de un campo electromagnético sobre la función del marcapaso. El marcapaso se inhibe de
descargar, produciendo un período de asistolia en un paciente sin actividad eléctrica propia.
Figura 10. MP DDD: falla de captura en aurícula y ventrículo de 5 s en paciente con FA sometido a CVE.
taquiarritmias. Rol de los métodos 20. Madigan JD, Choudhri AF, Chen Maloney JD. Catheter ablation
no farmacológicos. Rev Med Chile J, et al. Surgical management of atrioventricular junction using
1995; 123: 1137-1149. of the patient with an implanted radiofrequency energy and a
16. Practice Advisory for the cardiac device: implications of bilateral cardiac approach. Am J
Perioperative Management of electromagnetic interference. Ann Cardiol 1992; 70: 1438-1443.
Patients with Cardiac Implantable Surg 1999; 230: 639-647. 27. Achenbach S, Moshage W, Diem B,
Electronic Devices: Pacemakers 21. Kazatsker M, Kusniek J, Hasdai Bieberle T, Schibgilla V, Bachmann
and Implantable Cardioverter- D, et al. Two pacemakers in one K. Effects of magnetic resonance
Defibrillators An Updated Report patient: a stimulating case. J imaging on cardiac pacemakers and
by the American Society of Cardiovasc Electrophysiol 2002; electrodes. Am Heart J 1997; 134:
Anesthesiologists Task Force on 13: 522. 467-473.
Perioperative Management of 22. Rozner M. Pacemakers and 28. Vahlhaus C, Sommer T, Lewalter
Patients with Cardiac Implantable implantable cardioverter T, Schimpf R, Schumacher B, Jung
Electronic Devices: Anesthesiology defibrillators. Crit Care Med 2004; W, Lüderitz B. Interference with
2011; 114: 247-261. 32: 1809-1812. cardiac pacemakers by magnetic
17. Rozner M. The patient with a 23. Bailey AG, Lacey SR. resonance imaging: Are there
cardiac pacemaker or implanted Intraoperative pacemaker failure in irreversible changes at 0.5 Tesla?
defibrillator and management an infant. Can J Anaesth 1991; 38: Pacing Clin Electrophysiol 2001;
during anaesthesia: Current 912-913. 24: 489-495.
Opinion in Anaesthesiology 2007; 24. Wong DT, Middleton W. 29. American Society of
20: 261-268. Electrocautery-induced Anesthesiologists: Standards for
18. Sager DP. Current facts on tachycardiain a rate-responsive basic anesthetic monitoring. In
pacemaker electromagnetic pacemaker. Anesthesiology 2001; ASA Standards, Guidelines and
interference and their application to 94: 710-711. Statements, American Society of
clinical care. Heart Lung 1987; 16: 25. Chang AC, McAreavey D, Tripodi Anesthesiologists Publication,
211-221. D, Fananapazir L. Radiofrequency October 5-6, 1999.
19. Betra YK, Bali IM. Effect of catheter atrioventricular node 30. Southorn PA, Kamath GS, Vasdev
coagulating current and cutting ablation in patients with permanent GM, Hayes DL. Monitoring
current on a demand pacemaker cardiac pacing systems. Pacing Clin equipment induced tachycardia in
during transurethral resection of Electrophysiol 1994; 17: 65-69. patients with minute ventilation
the prostate. A case report. Can 26. Trohman RG, Simmons TW, Moore rate-responsive pacemakers. Br J
Anaesth Soc J 1978; 25: 65-66. SL, Firstenberg MS, Williams D, Anaesth 2000; 84: 508-509.
Correspondencia a:
Dr. Carlos Montalván R.
cmontalvan@vtr.net