FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del Estudiante:_________________________________________________________________ Edad:______

Sexo: H M
Escuela: Lugar:
Grado: Grupo: Nivel: Estudiante:

Motivo de referencia:

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Antecedente de conducta:
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Nivel de relación del alumno con la institución:

(Esquematizar la relación que tiene el alumno con sus maestros, compañeros y comportamiento educativo)
 ENTREVISTA A PADRES DE FAMILIA

DATOS GENERALES:

Nombre del niño:

Edad: Fecha de nacimiento:
Domicilio: Teléfono:
Localidad: Estado:
Escuela: Grado y grupo:

Tutor:_______________________________________________________________________

DATOS FAMILIARES:

Nombre del padre:

Edad: Escolaridad: Ocupación:
Teléfono: Estado civil: _________________________________
Nombre de la madre:
Edad: Escolaridad: Ocupación:
Teléfono: Estado civil: _________________________________
Número de personas con las que vive el niño:
Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Abuelos ( ) Tíos ( ) Primos ( )
Otros ( ) Total: Lugar que ocupa entre los hermanos: ( )

CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA Y LA COMUNIDAD:

¿Su casa es propia o de renta?

¿Con qué servicios cuenta?

DESARROLLO DEL ADOLESCENTE:

Talla: Peso:
Físico:
¿Cómo fue su embarazo, tuvo complicaciones, cuáles?

¿Cómo fue su parto, tuvo complicaciones, cuáles?

¿Considera que el desarrollo de su niño fue normal hasta…?
¿Considera qué hubo negligencia médica en alguna ocasión, cuál?

¿Ha tenido Problemas de conducta observados en casa?

¿Cuántas horas diarias duerme el adolescente?
¿Su tipo de sueño es tranquilo o inquieto?

DINÁMICA FAMILIAR:
Generalmente, ¿con quién toma los alimentos?
¿Comen solos o en familia?
¿Con quién juega y a qué?
¿Qué le disgusta?
¿Qué le gusta?
¿En casa habla frecuentemente con mamá y papá?
¿Quién le ayuda en casa a realizar las tareas a su hijo?
¿Por qué?
¿Qué tan sociable considera que es su hijo?
¿Hace berrinches, con qué frecuencia y/o situaciones?

RELACIONES AFECTIVAS:
¿Quién se encarga de atender al adolescente?

Relación con su padre

Relación con su madre

Con sus hermanos

¿Cuáles son los sentimientos que más expresa? (Marque con una cruz)
Rabia ( ) Cariño ( ) Pena ( ) Alegría ( ) Otros ( )

DATOS DE SALUD
¿Ha padecido alguna enfermedad grave?:- SÍ ( ) No ( ) ¿Cuál? ______________________

Padecimientos en los últimos seis meses Gastrointestinales ( ) respiratorios ( ) circulatorios ( )

Hormonales o metabólicos ( ) De la piel ( ) Neurológicos ( ) complicaciones quirúrgicas ( )

otro________________________________. ¿Estás bajo algún tratamiento Médico? (SI) (NO)

Especifica_______________________________________________

¿Cómo consideras que es tu estado de salud actualmente?:- Muy bueno ( ) Bueno ( ) Regular ( )

Deficiente ( ) Malo ( ) ¿Por qué?______________________________________

¿Presentas alguna discapacidad? Auditiva ( ) Visual ( ) Lenguaje ( ) Motora ( )

¿Utilizas algún auxiliar? SI ( ) NO ( ) AVECES ( )

¿Cuál? Lentes ( ) Auxiliares auditivos ( ) Bastón/muletas ( ) otro________________________

APRENDIZAJE
Tiempo dedicado al estudio en horas: a) Diario ( ) b) a la semana ( ) c) parcial ( )

Momento en el que prefiere estudiar: a) tarde ( ) b) noche ( ) c) madrugada ( )

TEMA DE INTERES:

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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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 ENTREVISTA A MAESTRO

Nombre del niño:______________________________________________________

Edad:_______ Fecha de nacimiento:____________________ Grado y grupo:_______

Nivel:______________________________

Nombre del maestro titular:_______________________________________________

INSTRUCIONES: En el siguiente cuadro marca con una” X” el problema que con frecuencia dificulta tu aprendizaje

Problemas que dificultan tu aprendizaje 1 2 3 4 5

Siempre Casi A Casi Nunc
Siempre veces Nunca a
Tareas
Tomar apuntes
Exámenes
Explicaciones en la clase
Falta de tiempo
Problemas entre compañeros
Trabajo en equipo
Falta de compromiso de los otros para
realizar trabajos y/o tareas
Falta de recursos materiales
Desinterés personal
Escases en los recursos económicos
Tu nivel de participación en clases es: a) Mínimo ( ) b) aceptable ( ) c) Bueno ( ) d)
Sobresaliente ( )
Tus participaciones en clase son: a) preguntas ( ) b) aclaraciones ( ) c) argumentos ( ) d)
aportaciones ( ) e) ejemplos ( )
La forma que prefieres para presentar trabajos académicos es: a) Individual ( ) b) Equipo ( ).
 ENTREVISTA AL ALUMNO

DATOS GENERALES:

Nombre del niño:

Edad: Fecha de nacimiento:
Domicilio: Teléfono: Locali
Estado: Escue
Grado y grupo: En caso de emergencias llamar a:
Con domicilio en:
Teléfono: Nombre del maestro titular:

¿Cómo te llamas?

¿Cuántos años tienes?

¿Te gusta la escuela, por qué?

¿Tienes amigos, como se llaman?

¿Cuál es tu juego preferido, lo juegas con tu amigo?

¿A qué juegas en tu casa y con quién?

¿Te gustan los juegos que pone en clase la maestra?

¿Cómo es tu maestra contigo?

¿Cómo te gustaría que fuera tu maestra durante las clases?

¿Qué actividades te gustaría trabajar más?