Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Síndrome Compartimental, Generalidades, Consenso Diagnóstico y Técnica Quirúrgica PDF
Síndrome Compartimental, Generalidades, Consenso Diagnóstico y Técnica Quirúrgica PDF
ISSN
2215-
2741
Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica. Fundado en 1845
Recibido: 29/01/2018
Aceptado: 15/03/2018
RESUMEN
physical examination and anamnesis are the most ya sea por trauma vascular o sangrado prove-
common tools for diagnosis, but they’re comple- niente del hueso esponjoso(3), presenta una posi-
mented by intracompartimental pressure mea- bilidad de un 20% de desarrollarse en las extre-
surement techniques. New procedures have been midades que han sido revascularizadas(4). Los
developed nevertheless their limitations are not vendajes circunferenciales, tales como los yesos
clear due to the lack of clinical experience, re- pueden restringir la expansión del compartimen-
gardless the focus of the treatment review is to to y ocasionar un aumento de la presión al igual
present the most cutting edge and novel surgical que las prendas neumáticas antishock. También
interventions. se puede presentar en quemaduras, rabdomióli-
sis, vasculitis autoinmunes, trombosis venosa
KEY WORDS profunda. La tracción y el reposicionamiento de
una articulación ha mostrado afectar el volumen
Comparment syndrome. Shoelace technique Fas- y la presión del compartimento. Muchos autores
ciotomy. Negative pressure. Trauma. Non-iva- han hecho asociaciones al enclavado intramedu-
sive techniques. lar de las fracturas tibiales: el daño del tejido
ocasiona edema. La tracción disminuye el volu-
men de los compartimentos, ocasionando obs-
INTRODUCCIÓN trucción del flujo sanguíneo(1, 2, 3, 4).
El síndrome compartimental representa una Las infecciones son otra causa de síndrome com-
emergencia quirúrgica en todos los casos en los partimental, especialmente las causadas por
que se presenta. Es una patología sumamente co- Streptococcus, sin embargo el mecanismo aún no
mún en sala de trauma y requiere un diagnóstico se ha determinado con precisión, esto se ha aso-
rápido, ya que el éxito del tratamiento radica en ciado a la exotoxina pirogénica de esta bacteria,
el abordaje breve con fasciotomía. Sin embargo, cuya función de súper antígeno se cree que con-
debido a la carencia de métodos diagnósticos, se duce a la lesión muscular directa(5). En el caso del
introdujo la monitorización de la presión in- síndrome compartimental crónico, se presenta en
tracompartimental en 1970(1). los atletas que realizan movimientos repetitivos,
como correr.
La causa más frecuente del síndrome comparti-
mental son las fracturas, representan un 69% de Anatomia y fisiopatologia
la totalidad de los casos(2). Un 36% corresponden
a fracturas de la diáfisis de la tibia, seguidas por Tanto el síndrome compartimental agudo como
las fracturas de radio distal en un 9.8% de los ca- el crónico, son el resultado del aumento de la
sos. Sin embargo, en los últimos estudios se ha presión intramuscular causada por eventos preci-
demostrado que las fracturas mediales de rodilla pitantes.
han ido incrementando la incidencia de síndrome
compartimental en al menos 53% (1,2). Funciones biomecánicas de la fascia(5):
Los compartimentos son grupos musculares que turas nerviosas nervio peroneo superficial. El
se encuentran recubiertos por fascia inelástica, compartimento posterior se divide en: profundo
está fascia inelástica tiene la función de: mante- con los músculos tibial posterior, flexor largo de
ner la forma de los tejidos y de brindar protec- los ortejos y flexor largo del hallux, además con-
ción. Por las diferencias anatómicas que se pre- tiene la arteria tibial posterior y el nervio tibial
sentan entre los adolescentes y adultos, es más posterior; el compartimento posterior superficial
común que el síndrome compartimental se desa- está constituido por los músculos gastronemio y
rrolle en adolescentes. Shadgan y colegas, esta- sural y el nervio sural.
blecieron que por lo general los adolescentes pre- En el pie, el número actual de compartimentos y
sentan una fascia mucho más fuerte, esto por el el tratamiento en el síndrome compartimental es
extenso relleno muscular. Aunado a esto, la prác- controversial. Tres compartimentos fueron des-
tica de actividades de alto impacto durante la critos inicialmente: medial, lateral y superficial.
adolescencia llegan a causar lesiones traumáticas Actualmente se habla que el pie tiene 9 comparti-
que incrementan el riesgo(3,5). mentos: medial, lateral, cuatro interóseo y uno
central(5).
Extremidad superior:
b. FUNDAMENTOS FISIOPATOLOGI-
Tiene dos compartimentos. El compartimento an- COS
terior contiene el bíceps y los músculos braquia-
les, además, el nervio ulnar, mediano y radial; el El tono vascular, la presión sanguínea, la dura-
compartimento posterior contiene el tríceps. ción de la elevación de la presión y las demandas
metabólicas van a representar parámetros funda-
En antebrazo encontramos dos mentales en el desarrollo del síndrome comparti-
compartimentos: el compartimento anterior con- mental agudo.
tiene la muñeca y los extensores de los dedos; el
compartimento posterior contiene los músculos La vasodilatación precapilar en el sistema arte-
flexores de la mano y dedos. La mano presenta riolar, en conjunto con las vénulas colapsadas,
10 compartimentos: aumenta la permeabilidad capilar, incrementando
la tasa de filtración y la presión del líquido in-
• Interóseo dorsal: 4 compartimentos. tersticial. La presión normal del líquido intersti-
• Interóseo palmar: 3 compartimentos. cial es de 10mmHg, conforme está aumenta, la
• Aductor del primer dedo, región tenar e perfusión de los tejidos va descendiendo. Una
hipotenar. vez que la perfusión de los tejidos alcanza nive-
les críticos, estos tejidos entran en una fase de hi-
Extremidad Inferior: poxemia.
El aumento de la presión va a depender del flujo Las fracturas diafisiarias de la tibia y las fractu-
sanguíneo local, que a su vez es determinado por ras distales de radio, son los factores de riesgo
la presión arterial, la presión venosa y la resisten- más frecuentes en el desarrollo de síndrome
cia local vascular. compartimental. El compartimento anterior de la
pierna y el compartimento flexor del antebrazo
La presión de los tejidos va a ser proporcional a son los más afectados(7).
la diferencia entre la presión de perfusión y la El síndrome compartimental crónico es una con-
presión del líquido intersticial, que se calcula uti- dición que induce dolor causado por el ejercicio,
lizando la siguiente fórmula(6): inflamación y alteración de la función muscular.
En el caso de los síndromes compartimentales
Flujo sanguíneo local: crónicos bilaterales, pueden ocurrir por una fas-
cia adyacente insuficiente o por la hipertrofia
(𝑝𝑟𝑒𝑠�ó� 𝑎𝑟𝑡𝑒𝑟�𝑎� �𝑜𝑐𝑎� − 𝑝𝑟𝑒𝑠�ó� 𝑣𝑒�𝑜𝑠𝑎) muscular inducida por el ejercicio, lo que puede
aumentar la masa muscular en un 20% dentro del
𝑟𝑒𝑠�𝑠𝑡𝑒�𝑐�𝑎 𝑣𝑎𝑠𝑐𝑢�𝑎𝑟 �𝑜𝑐𝑎�2 espacio no elástico confinado(8).
La isquemia del músculo esquelético ocasiona La inflamación muscular secundario a las activi-
la liberación de sustancias similares a histamina, dades físicas repetitivas y a la estrechez de la fas-
ocasionando el aumento de la permeabilidad vas- cia, son factores que se ven involucrados en el
cular, secundando un espesamiento de la sangre incremento de la presión del compartimento.
con empeoramiento de la situación isquémica. Usualmente el dolor desaparece con reposo, pero
el músculo afectado puede volverse isquémico(9).
Las fracturas diafisiarias de la tibia y las fractu-
ras distales de radio, son los factores de riesgo Al igual que en el síndrome compartimental agu-
más frecuentes en el desarrollo de síndrome do, en el síndrome compartimental crónico, el
compartimental. El compartimento anterior de la compartimento más afectado es el compartimen-
pierna y el compartimento flexor del antebrazo to anterior de la pierna, además del comparti-
son los más afectados(7). mento posterior profundo. Ocurre bilateralmente
entre el 37 al 82% de los atletas. Los esteroides
El síndrome compartimental crónico es una con- anabólicos y los ejercicios excéntricos inducen la
dición que induce dolor causado por el ejercicio, hipertrofia muscular, incrementando la presión
inflamación y alteración de la función muscular. intracompartimental y disminuyendo la elastici-
En el caso de los síndromes compartimentales dad, predisponiendo a desarrollar el síndrome
crónicos bilaterales, pueden ocurrir por una fas- compartimental crónico(8,9).
cia adyacente insuficiente o por la hipertrofia
muscular inducida por el ejercicio, lo que puede Otra potencial causa son las cicatrices miofascia-
aumentar la masa muscular en un 20% dentro del les, la hipertensión venosa y el daño postraumáti-
espacio no elástico confinado(8). co de los tejidos blandos, que lleva a inflama-
ción.
La inflamación muscular secundario a las activi-
dades físicas repetitivas y a la estrechez de la fas- Clínica
cia, son factores que se ven involucrados en el
incremento de la presión del compartimento. La ausencia de pulsos y un llenado capilar lento
Usualmente el dolor desaparece con reposo, pero por lo general está relacionado con lesiones vas-
el músculo afectado puede volverse isquémico(9). culares más que con síndrome comparti-
mental.
La isquemia del músculo esquelético ocasiona
la liberación de sustancias similares a histamina, Múltiples estudios han mostrado
ocasionando el aumento de la permeabilidad vas- que la ausencia de síntomas de síndrome com-
cular, secundando un espesamiento de la sangre partimental agudo, más que su presencia, favore-
con empeoramiento de la situación isquémica. cen al diagnóstico del mismo. Los síntomas y
signos más frecuentes del síndrome comparti-
mental son: dolor, parestesia y pérdida funcional
de la fibra óptica no necesita ser recalibrada du- Después del daño al músculo esquelético las con-
rante las mediciones y puede ser configurada centraciones de mioglobina y la proteína fijadora
para grabar en presión relativa o absoluta, utili- de ácidos grasos se elevan significantemente, sin
zando unidades como Pa, mmHg, psi, bar y embargo la concentración de la creatina quinasa
cmH2O. El método de aguja/inyección Stryker, alcanza su máximo hasta dos horas después y se
es fácil de utilizar con un mínimo de instruccio- mantiene elevada por 48h. Se ha planteado que
nes y es más costo efectivo. El proceso de cali- valores de 2000unidades/L después de una ciru-
bración es rápido y fácil, sin embargo, la coloca- gía en pacientes ventilados y sedados son señales
ción del transductor externo en relación a la pun- de advertencia de síndrome compartimental agu-
ta de la aguja, no debe cambiar luego de la cali- do.
bración. Si no se cuenta con equipo sofisticado,
la presión del compartimento se puede medir Resonancia magnética nuclear (RMN): Se utiliza
usando un tubo de administración intravenosa, para detectar alteraciones de tejido blando y ede-
una llave de paso de tres vías, una jeringa y un ma de los compartimentos. Sin embargo, la RMN
manómetro de mercurio.(3, 15) no puede diferenciar el edema de los músculos
Un estudio comparativo entre la técnica del afectados en un síndrome compartimental del
transductor sólido con catéter, el transductor edema de las lesiones de los tejidos blandos pos-
electrónico de catéter de punta y la técnica de terior a un trauma.
manómetro arterial lineal determinó que los tres
métodos de medición no son fiables para realizar Flujometría con doppler/laser: Es una técnica
las medidas de tomas de presión de los comparti- bien desarrollada que mide la presión de perfu-
mentos.(16) sión de los tejidos. Está basado en el efecto do-
ppler, que describe el cambio de la frecuencia de
Otro de los métodos utilizados son el ultrasonido un sonido o bien la onda de luz, cuando la fuente
de pulso con bucle de enganche, este dispositivo de la onda y/o el receptor está moviéndose. Este
transmite un pulso acústico a modo de ráfaga a método trabaja iluminando el tejido con un láser
través del transductor de ultrasonido, el cual se de bajo poder, basado en la circulación de células
encuentra acoplado a la superficie de la piel. Este sanguíneas, mientras otra fibra óptica recoge la
se propaga a través de la piel y el tejido muscular luz retrodispersada.
y se refleja en tejidos subyacentes, al mismo
transductor que recibe la señal. Está técnica es Además de este método, se han empleado otras
capaz de detectar las formas de las ondas de des- formas para medir perfusión en tejidos. Hay dife-
plazamiento, correspondientes a la pulsación ar- rentes marcadores bioquímicos que sirven para
terial. Las ondas tienen formas características, determinar hipoxia muscular: glucosa, lactato y
por ejemplo, en el caso de la pierna, cuando la niveles de piruvato pueden detectar isquemia en
presión intracompartimental se encuentra elevada situaciones de oclusión muscular, hipertensión
las formas de las ondas se vuelven menos com- venosa e hipoperfusión. Se han realizado estu-
plejas a medida que aumenta la presión dentro dios recientes que han mostrado una mayor con-
del compartimento.(17) centración de glucosa, en presencia de isquemia
por oclusión de los vasos.(2,13,18)
Además de ello existen otras técnicas que se han
ido implementado por la carencia real de un pa- La P es el parámetro más importante para deter-
rámetro de oro para hacer el diagnóstico. Dentro minar el diagnóstico más aún que la toma de las
de los exámenes de sangre que se pueden realizar presiones compartimentales (19).
esta: la creatina fosfoquinasa, que refleja necro-
sis muscular y puede ser utilizado como un indi- Manejo quirúrgico
cador de síndrome compartimental. En el caso de
mioglubinuria refleja lisis celular. Este parámetro
puede confundirse con hematuria, el diagnóstico
definitivo se realiza con una prueba de bencidina
en orina positiva, para sangre oculta en ausencia
de glóbulos rojos.
En el caso del muslo se realiza una incisión única Figura 3. Fasciotomía lateral de la pierna mostran-
lateral para descomprimir los compartimentos do compartimentos anterior y lateral.
anterior y posterior. En algunas ocasiones la inci-
Fuente: Andrew H. Schmidt, MD. Acute. Compartment Syn-
sión del aductor medial es requerida. El paciente drome. Orthop Clin N Am 47 (2016) 517–525.
es colocado en posición supina con un poco de
elevación a nivel ipsilateral en cadera. Para libe- En las fracturas de tibia, la incidencia de síndro-
rar los compartimentos anterior y posterior se di- me compartimental va de 1 a 53%, con las mayo-
buja una línea desde la punta del trocánter ma- res incidencias reportadas en fracturas asociadas
yor, proximal al epicóndilo lateral del fémur dis- en dislocación de rodilla (53%), y la menor inci-
tal, se realiza una incisión, de la piel y los teji- dencia en fracturas de tercio distal de la tibia
dos, proximal a la fascia lata y la banda iliotibial. (1%), (24).
A nivel de la fascia lata/banda iliotibial, expo-
niendo el vasto lateral, es elevado fuera del septo
Se pueden llevar a cabo dos incisiones una doble nicas más empleadas para el cierre definitivo de
o bien una fasciotomía con una única incisión. las heridas por fasciotomías entran en el rango
Incisión Doble: Una incisión medial es realizada del cierre primario tardío y son: la técnica de
para liberar los compartimentos posteriores. Para amarrado de cordones, (en inglés, shoelace tech-
poderla realizar se deberán palpar el borde sub- nique) y las técnicas de presión negativa (26).
cutáneo posteromedial de la tibia, se lleva a cabo
una incisión de 1.5 a 2 cm posterior a este punto. Terapia con presión negativa: La terapia presión
La incisión se debe extender a lo largo de la tibia, negativa en las heridas, siglas en inglés NPWT
desde aproximadamente el tubérculo tibial a la (negative-pressure wound therapy), se basa en la
unión musculotendinosa del tendón de Aquiles. necesidad de cubrir y drenar las heridas traumáti-
cas de tejido blando y los defectos asociados con
Se debe diseccionar hasta la fascia, una vez que las fracturas expuestas (27).
está es identificada (fascia), se llevan a cabo dos
incisiones. La primera incisión se hace 1cm pos- Componentes de la terapia presión negativa en
terior al borde posteromedial de la tibia, una vez las heridas (28):
realizada la incisión con unas tijeras de Metzen-
baum se corta a lo largo de la fascia, extendién- Esponja de poros abiertos: están
dose proximal y distalmente, paralelo al eje de la compuestos por poliuretano o polivinilo
tibia, esto se realiza a lo largo de la incisión que de alcohol. Está estructura permite que
se realizó en piel, liberando así el compartimento la presión negativa sea transmitida a lo
posterior profundo. La incisión anterolateral de- largo de la interfaz esponja que se
berá ser llevada a cabo para liberar los comparti- encuentra cubriendo la herida.
mentos anterior y lateral. Vendaje semioclusivo: Se utilizan para
sellar la herida y proveer una adecuada
Se debe palpar el eje fibular y la cresta anterior succión.
de la tibia. Se hace una incisión aproximadamen- Fuente de la presión negativa : Tiene una
te 2 cm anterior al eje de la fíbula, la extensión excelente respuesta en la formación de
de la incisión debe extenderse a lo largo de la tejido de granulación.
longitud de la pierna, 4 cm por debajo de la cabe-
za de la fíbula hasta la unión miotendinosa de los Mecanismo de Acción:
peroneos. Se realiza una incisión en el comparti-
mento anterior y con las tijeras de Metzenbaum 1. Contracción de la herida.
se completa la fasciotomía, extendiendo la fas- 2. Disminución del edema.
ciotomía a lo largo de la incisión en piel. El ner- 3. Remoción del exudado de la herida.
vio peroneo superficial debe ser identificado an-
tes de descomprimir el compartimento, Una vez La meta en las heridas por fasciotomía es dismi-
que el nervio es identificado, se realiza otra inci- nuir la presión dentro del compartimento, llevan-
sión en la fascia del compartimento lateral, pos- do consigo la mejora de la perfusión. El cierre
terior al nervio y con las tijeras de Metzenbaum primario en fasciotomías no puede ser realizado
nuevamente son utilizadas e insertadas para ex- y está contraindicado. Comúnmente se utilizan
tender la incisión proximal y distalmente a lo lar- técnicas posoperatorias que incluyen cambios
go de la longitud de la incisión en piel (25). reiterativos en los apósitos estériles. La idea de
estos continuos cambios es permitir que la herida
Tipos de cierre se mantenga limpia mientras la inflamación re-
suelve, previo al cierre definitivo o mientras se
El cierre primario en la teoría, resulta más fun- cubre con un injerto de piel de espesor parcial.
cional y estético, disminuyendo de forma consi- Quizás una de las mayores desventajas de este
derable la morbilidad del paciente, pero no es tipo de herida, es la exposición de la misma a un
factible, debido al edema muscular que se pre- ambiente hospitalario, por el riesgo elevado de
senta, la protrusión del músculo a través de la contaminación de la herida (28). Se puede emplear
fascia y la significante retracción de la piel y presión subatmosférica continua o intermitente
ciertamente no puede ser realizada durante el (29)
.
procedimiento inicial quirúrgico. Dos de las téc-
CONCLUSIONES
lar pressure in the human leg. J Clin Monit Com- 23. Jeffrey MacLean Rosanna Wustrack
put. 2016 Oct;30(5):699-705. doi: Utku Kandemir. Compartment Syndrome of
10.1007/s10877-015-9750-3. Epub 2015 Aug 14. Thigh. Tech Orthop 2012;27: 47–52
16. Collinge C Kuper M. Comparison of 24. Michael J. Weaver Trevor M. Owen Jor-
three methods for measuring intracompartment dan H. Morgan Mitchel B. Harris. Delayed Pri-
al pressure in injured limbs of trauma patients. J mary Closure of Fasciotomy Incisions in the
Orthop Trauma. 2010 Jun;24(6):364- 368. doi: Lower Leg: Do We Need to Change Our Strat-
10.1097/BOT.0b013e3181cb5866. egy?. J Orthop Trauma. 2015 Jul;29(7):308-311.
doi: 10.1097/BOT.0000000000000278.
17. John M. Wiemann Toshiaki Ueno Bryan
T. Leek William T. Yost Alexandra K. Schwartz 25. Amna Diwan. Lower Leg Fasciotomy:
Alan R. Hargens. Noninvasive Measurements of 2- incision Technique. Techniques in Or-
Intramuscular Pressure Using Pulsed Phase- thopaedics. Volume 27, Number 1, p 53–54,
locked Loop Ultrasound for Detecting Compart- 2012. doi: 10.1097/BTO.0b013e318249aad4
ment Syndromes. J Orthop Trauma 2006;20:458–
463 26. Kakagia D Karadimas EJ Drosos
G Ververidis A Trypsiannis G Verettas
18. Doro CJ Sitzman TJ O'Toole RV. ¿Can D. Wound closure of leg fasciotomy: comparison
intramuscular glucose levels diagnose compart- of vacuum-assisted closure versus shoelace tech-
ment syndrome? J Trauma Acute Care Surg. 2014 nique. A randomised study. Injury. 2014
Feb;76(2):474- May;45(5):890-893. doi:
8. doi: 10.1097/TA.0b013e3182a9ccd1. 10.1016/j.injury.2012.02.002.
21. Ashwini P. Kerkar Alik Farber Jeffrey 29. Stannard JP Volgas DA Stewart
A. Kalish, Jeffrey J. Siracuse. Recurrent R McGwin G Jr Alonso JE. Negative pressure
Lower-Extremity Compartment Syndrome after wound therapy after severe open fractures: a
Four-Compartment Fasciotomy Secondary to prospective randomized study. J Orthop
Acute Limb Ischemia. Ann Vasc Surg. 2016 Trauma. 2009 Sep;23(8):552-557. doi:
Jan;30:306.e5-7. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2e2b6.
10.1016/j.avsg.2015.06.092. Epub 2015 Sep 9.
30. Kanakaris NK Thanasas C Keramaris N
22. Maheshwar L Kiran K K Vamshi KC Kontakis G Granick MS Giannoudis PV. The ef-
Siva Prasad R. Volkmann's Ischemic Contracture ficacy of negative pressure wound therapy in the
with Atrophic Non-union of Ulna Managed by management of lower extremity trauma: review
Bone Shortening and Transposition of Radial of clinical evidence. Injury. 2007 Dec;38 Suppl
Autograft. Journal of Orthopaedic Case Reports 5:S9-18. Epub 2007 Nov 28.
2015 Jan-March: 5(1):Page 65-68
doi:10.13107/jocr.2250-0685.259. 31. Wilkin G Khogali S Garbedian S Slagel
B Blais S Gofton W. Negative-pressure wound
therapy after fasciotomy reduces muscle-fiber re-