Bol Of Sanit Panam 98(2), 1985
FAMILIA Y SALUD FAMILIAR.
LA ATENCION PRIMARIA
Nina Horwitz Campos,l Ramón
Isabel Ringeling Polanco3
Introducción
El avance de la epidemiología en este
siglo ha demostrado que muchas de las en-
fermedades prevalentes en el mundo ac-
tual están asociadas con estructuras
sociales determinadas y con el comporta-
miento individual. Una de las consecuen-
cias de la consideración del proceso de la
salud y la enfermedad dentro del conjunto
de instituciones y normas del sistema so-
cial ha sido la creación de servicios de
atención cada vez más humanos y satisfac-
torios, tanto para los pacientes como para
quienes brindan atención de salud.
En el nivel de atención primaria se ha
comprobado que con frecuencia los sínto-
mas orgánicos se encuentran confundidos
con situaciones conflictivas de tipo social,
económico o emocional. Una variedad de
estudios ha documentado la alta prevalen-
cia de problemas psicosociales entre los
pacientes que reciben atención a este
nivel. Este grupo presenta una tasa de
consulta más alta que otros (1, Z), así
como mayor frecuencia de diagnósticos
mal definidos (3, 4). En estudios realiza-
dos en Santiago, Chile, se ha encontrado,
por ejemplo, que entre 14 y 19% del total
de consultas médicas generales en la
’ Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Dtvisión Cien-
cias Médtcas Oriente, Centro de EstudIos en Atenctón Primaria.
Santlago, Chile. Direcaón postal: Condell 285, Santiago, Chile
* Hospttal del Salvador y Centro de Estudios en Atenctón Pri-
maria, Santiago.
’ Centro de Estudios en Atención Pnmaria, Santiago.
UN ENFOQUE PARA
Florenzano Urzúa2 e
población adulta correspondía al área de
la salud mental (5-7).
Durante muchos años el interés prio-
ritario en salud se centraba en la prolon-
gación de la vida y las consideraciones
psicosociales de la persona enferma que-
daban en un plano secundario. En la Con-
ferencia Internacional sobre Atención Pri-
maria de Salud celebrada en Alma Ata en
1978 (‘8) se señaló como un factor decisivo
para el buen éxito de la atención de salud
el empleo de una tecnología apropiada. Es
decir, aquella que aparte de tener una
base científica sólida sea aceptable psí-
quica y culturalmente para quienes la em-
plean y para quienes se benefician de ella.
Dentro del esfuerzo actual por otorgar
un enfoque más humanista y personali-
zado a la atención médica recobra un pa-
pel destacado la familia. Esta se constituye
en una vía estratégica para utilizar los
parámetros psicosociales en las decisiones
del médico general y del equipo de salud
de atención primaria. Supone una colabo-
ración estrecha entre conceptos y modelos
de las ciencias sociales y las biomédicas,
con el fin de no segregar el contexto social
del proceso biológico en la enfermedad. A
partir de allí se pondera cómo los factores
familiares entran en la solución de los pro-
blemas de salud del individuo, ya que la
familia es el ambiente social más impor-
tante en el que ocurre y se resuelve la en-
fermedad (9).
A la luz de estos antecedentes el pre-
sente trabajo tiene como objetivos: a) pro-
144
Horwitz Campos et al. FAMILIA Y SALUD
poner un modelo de análisis que sirva en
el sector salud de marco funcional para la
prioridad creciente otorgada a la familia
desde perspectivas diferentes, y b) presen-
tar algunos resultados de la aplicación del
modelo referidos a investigaciones opera-
cionales y a instrumentos para la atención
primaria con enfoque familiar.
Marco de referencia
La consideración del lugar de la familia
en la atención primaria obliga a una
revisión conceptual al respecto. El tema
de la familia ha sido motivo de preocupa-
ción desde las más diversas disciplinas. En
el terreno de la salud se han explorado las
relaciones entre organización familiar y el
desarrollo biológico de sus integrantes.
Tal es el caso de estudios sobre fecundi-
dad, desnutrición, morbimortalidad in-
fantil y utilización de servicios de salud.
Este tipo de asociaciones también se ha
estudiado en relación con la etiología de
algunas enfermedades mentales y psicoso-
máticas. En el desarrollo de un marco de
referencia para la labor asistencial y do-
cente en la atención primaria se han selec-
cionado algunos aportes de las ciencias de
la conducta.
La familia como unidad biopsicosocial
Este es el primer concepto orientador.
En el seno de cada familia se transmiten
creencias y hábitos, así como también per-
cepciones de riesgo para la salud que con-
dicionarán las actitudes y conductas de sus
miembros frente a la enfermedad y la uti-
lización de los servicios de atención mé-
dica. Aun cuando todo individuo al crecer
y madurar se va integrando a nuevas insti-
tuciones, siempre pertenece a una familia
a lo largo de su vida, alejándose de una
para formar otra. La familia constituye
entonces una imagen y un ejercicio per-
145
manentes en la vida humana que se carac-
teriza por sus relaciones de intimidad, so-
lidaridad y duración y es, por lo tanto, un
agente estabilizador. Este carácter estabi-
lizador de la familia se manifiesta en las
funciones sociales que cumple:
Reproducción Cónyuges
Crianza y manutención de Hijos
los hijos
Desarrollo de una base
emocional
Transmisión de pautas Sociedad
conductuales y valorativas
La familia como unidad de salud
y atención médica
De la concepción anterior de la familia
se desprende la necesidad de visualizarla
también como unidad de salud y atención
médica. Esto no solamente por la transmi-
sión de pautas culturales sino porque el
proceso que se inicia con la definición de
enfermedad hasta su curación está pleno
de decisiones sociales que toma el grupo
familiar, acuda o no a las instituciones de
salud oficiales. Algunas de estas decisiones
se relacionan con la percepción de una al-
teración de la normalidad como enferme-
dad, la validación preliminar del papel del
enfermo, los pasos iniciales para buscar
consejo o ayuda, la determinación de
cuándo deben darse y a quién hay que
acudir y, por último, el cumplimiento de
las indicaciones recibidas (9).
La familia como grupo
Antes de intervenir sobre la salud de los
componentes de una familia es necesario
definirla como grupo. En el lenguaje coti-
diano el vocablo “familia” suele designar
una variedad de acontecimientos sociales
significativos, por ejemplo, un grupo so-
cial concreto con relaciones de parentesco
entre sí, el matrimonio, o la red de rela-
146 BOLETIN DE LA OFICINA
ciones interpersonales que permiten al in-
dividuo sentirse cómodo y seguro (“en
familia”). La forma tradicional de familia
nuclear como unidad de procreación sigue
siendo la más frecuente y podría consi-
derarse como el prototipo. Sin embargo,
la realidad muestra una variedad de or-
ganizaciones familiares que escapan a la
norma de la familia nuclear. Se plantea la
necesidad de precisar qué es la familia y
quiénes la integran. La dificultad surge
cuando se requiere dar al concepto un sen-
tido funcional para poder actuar frente a
familias concretas. La concepción tradi-
cional (nuclear) resulta restrictiva y el
camino más adecuado es construir un mo-
delo a partir de la realidad. En el caso de
la salud, utilizar una definición a priori
puede significar dejar sin atención a in-
dividuos en situaciones como la de la ma-
dre soltera, la empleada de casa particu-
lar, los “allegados”,* los ancianos en un
asilo, los adultos sin lazos de parentesco
que comparten una vivienda, etc. Estos
casos son los que más se benefician de una
atención de salud con enfoque familiar de-
bido a la importancia de los componentes
psicosociales en los motivos de consulta.
Sin olvidar la importancia de los diver-
sos criterios que emplean los científicos so-
ciales para referirse al concepto de familia,
la experiencia del proyecto Atención Pri-
maria y Medicina Familiar del Area
Oriente de Santiago en el terreno ha des-
tacado dos de ellos: el hecho de compartir
la unidad residencial y la relación di-
námica establecida entre los individuos
que conviven bajo un mismo techo. Así, la
definición funcional de familia como uni-
dad de atención médica incluye en el nú-
cleo familiar a todas las personas que con-
viven en una misma unidad residencial,
entre las cuales existen lazos de dependen-
cia y obligaciones recíprocas y que, por lo
4 Se denomma así en Chile a quxnes, por problemas económi-
coso habaacionales. se agregan a una unidad residencial, en forma
transitoria.
SANITARIA PANAMERICANA Febrero 1985
general, pero no siempre, están ligadas
por lazos de parentesco.
La calidad de la familia como recurso
de apoyo resalta la importancia de su di-
mensión psicosocial. Sin embargo, en sa-
lud tampoco conviene olvidar otros crite-
rios. Por ejemplo, el de unidad residencial
adquiere importancia fundamental en el
caso en que se descubra una enfermedad
infecciosa aguda. No tiene sentido tratar
un caso de amigdalitis o tuberculosis sin
investigar al mismo tiempo y prestar aten-
ción médica a su grupo primario de con-
vivencia. Por otra parte, el tratamiento de
enfermedades genéticas requiere que se
consideren de manera prioritaria los lazos
de consanguinidad que existen en la fami-
lia nuclear e incluso extendida. El manejo
de pacientes con enfermedades crónicas,
la existencia de problemas de tipo emo-
cional o de conflictos interpersonales, o
bien las crisis familiares causadas por una
enfermedad mortal o por la muerte, son
ejemplos de situaciones en las que se im-
pone una evaluación familiar ya que en
estos casos son necesarias la participación
y cooperación de todos los integrantes de
la familia. Asimismo, la actitud del grupo
familiar puede ser determinante en el se-
guimiento o interrupción del tratamiento
medicamentoso o inclusive quirúrgico.
Una familia donde ambos padres han
tenido complicaciones de riesgo vital
durante procedimientos quirúrgicos será
más reticente a apoyar a uno de sus hijos a
quien le han indicado intervención qui-
rúrgica. Así, la adhesión a los tratamien-
tos está fuertemente determinada por nor-
mas y actitudes de la familia.
La opción funcional señalada tampoco
está exenta de dificultades. Se han obser-
vado casos en que los hábitos alimenta-
rios, u otros que pueden repercutir en la
salud, requieren tener en cuenta conduc-
tas adquiridas en las familias de origen
(“familia fantasma”) que no están pre-
sentes. Existen también unidades fami-
liares nucleares que, sin vivir bajo el
Horwitz Campos et al. FAMILIA Y SALUD 147

mismo techo, comparten el mismo terreno Etapa de Crianza inicial de Nacimiento y

geográfico y entre las cuales pueden es- expansión los hijos crianza de los hijos
Familia co” niños Hasta que el hijo
tablecerse relaciones interpersonales de tal
preescolares mayor tiene 6 años
calidad y repercusión para los fines de sa-
Etapa de Familia co” niños Hasta los 13 años del
lud que sea necesario considerarlas como consolidación escolares hijo mayor
una sola unidad, aun en el caso en que no y apertura Familia co” hijos Hasta los 20 años del
exista parentesco entre ellas (‘ ‘allega- adolescentes hijo mayor
dos”). Para vencer estas dificultades u Familia plataforma Hasta que el hijo
de lanzamiento menor abandona
otras de la misma naturaleza es preciso
la casa
que el equipo de salud analice por se- Familia de edad Hasta el fin de la
parado los casos complejos para llegar a media actividad laboral
una evaluación conjunta antes de estable- de la pareja
cer un plan de tratamiento. Etapa de Familia anciana Hasta la muerte de
disolución uno de los miem-
bros de la pareja
Viudez Hasta la muerte del
Ciclo vital individual y familiar miembro restante

Este concepto se ha utilizado como otra En la adaptación a la enfermedad la

base de apoyo (10, ll). Cada individuo familia desempeña un papel fundamental
atraviesa a lo largo de su vida por varias y va modulando esta respuesta a través de
etapas determinadas que van desde el na- su ciclo vital. La importancia de una ma-
cimiento hasta la madurez y la muerte. dre para un niño enfermo con un cuadro
Tanto desde un punto de vista biológico infeccioso es diferente a la respuesta de los
como psicosocial cada una de estas etapas hijos cuando el padre, ya mayor, tiene un
tiene características que la individualizan. infarto del miocardio.
Edad Crisis 0 tarea evolutiva
Infancia Adquisición de una confianza básica
Niñez temprana Adquisición del sentido de la Salud familiar
auto”omía
Edad del juego Adquisición de un sentido de la
iniciativa El enfoque para examinar a la familia
Edad escolar Adquisición de un sentido de la como sistema integral se apoya más en las
industria relaciones interpersonales que en los in-
Adolescencia Adquisición de un sentido de la dividuos mismos aislados, por lo que la
identidad
Adulto joven Adquisición de un sentido de la
familia como grupo adquiere una identi-
intimidad y de la solidaridad dad diferente a la de la simple suma de sus
Adultez Adquisición de un sentido de la componentes. Por analogía, la aplicación
productividad biológica o social de este análisis al campo de la salud con-
Madurez Adquisición de un sentido de la duce a la consideración de la salud fami-
integridad (10)
liar, como una síntesis diferente de la sa-
Los ciclos vitales de cada individuo se lud individual. Esta última alude a la inci-
engranan con los de otros miembros de su dencia y prevalencia de enfermedades de
familia y conforman el ciclo vital familiar. los componentes de una familia, mientras
Etapa de Formación de la “Pololeo”,5 no-
que, de acuerdo con el enfoque de siste-
formación la pareja viazgo, matrimo- mas, la salud familiar describiría su fun-
nio y pareja sola cionamiento como grupo social (12). El
aporte más importante de la visión inte-
5 “Pololeo”~ se denomina así en Chk la relación de pareja ini-
gral es que permite comprender la interac-
cml antes de formalizar el nowazgo. ción entre los diferentes componentes de
148 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Febrero 1985

FIGURA l-Visión integral de la familia (familia tipo). Sistema macroso.

cial (factores condicionantes: económicos, culturales, sociales, etc.)

física y mentalmente
(+) sanos y socialmente
Funciones adaptados
familiares /

0 permanente
L I I ,
” ”
Procko de
interacción familiar Salud familiar

la salud familiar y su modificación a lo terminado de su ciclo vital (13), como se

largo del tiempo (figura 1).
La salud familiar puede también consi-
derarse como el ajuste o equilibrio entre
elementos internos y externos del grupo
familiar. El modelo epidemiológico ha en-
tendido la salud del individuo como el
equilibrio ecológico entre este y su medio,
según la tríada conformada por el
huésped, el ambiente y los agentes in-
ternos o externos. El mismo esquema
analítico es válido para evaluar el estado
de salud de la familia en un momento de-
muestra en la figura 2.
Ambos enfoques se complementan; el
integral aporta la visión dinámica en el
tiempo y el epidemiológico rescata la espe-
cificidad de cada familia concreta, en un
corte temporal. El concepto de salud fa-
miliar que se propone en este estudio in-
cluye el estado de salud física y mental in-
dividual y el nivel de interacción entre los
miembros de la familia. La salud familiar,
al estar condicionada por variables so-
cioeconómicas y culturales, debe enten-

FIGURA a-Modelo multivariado e interactivo de ajuste familiar.

Estado de
ajuste familiar

Agentes:
Enfermedades,
acontecimientos vitales,
promoción de salud
Horwitz Campos et al. FAMILIA Y SALUD
deme como un proceso dinámico suscepti-
ble de experimentar cambios a lo largo del
ciclo vital y, por lo tanto, como un con-
tinuo .
La posibilidad de poder utilizar el con-
cepto de la salud familiar en forma prác-
tica constituye un nuevo problema para
solucionar. Conceptualmente, no hay in-
conveniente en acentuar lo colectivo y de-
finirlo como la capacidad de la familia
para cumplir con sus funciones sociales,
dentro de las cuales está incluida la forma-
ción de individuos sanos física y psíquica-
mente. Sin embargo, el acercamiento a la
familia en salud siempre se produce a
través de uno de sus miembros o caso
índice. La familia como grupo solo es su-
jeto de tratamiento en casos extremos de
disfunción, como los que encara la terapia
familiar. Por consiguiente, sin perder de
vista el carácter de grupo, la acción
recaerá siempre sobre el individuo en el
enfoque familiar de la atención de salud
primaria.
CCómo medir la salud familiar? La res-
puesta se obtiene a través de aproxima-
ciones sucesivas. En este estudio se ha en-
focado como la capacidad de la familia
para adaptarse y superar la crisis de salud
de sus integrantes con sus propios recursos
internos. La tarea se traduce en la ela-
boración de una medida que abarque to-
dos los valores. Este índice (o serie de
índices) debería incluir indicadores que
den cuenta tanto del área de salud física y
psíquica individual como de la interacción
o funcionamiento familiar y de los condi-
cionantes socioeconómicos y culturales.
Este instrumento permitiría identificar a turales. La realidad demostró que se
las familias con mayores necesidades o
más vulnerables ante las crisis provocadas
por un problema de salud, a causa de pre-
cariedad de sus recursos internos y ex-
ternos. En otras palabras, lo que se pre-
tende es la elaboración de un instrumento
que además de identificar a las familias de
alto riesgo tenga aplicación práctica en la
programación de salud del nivel primario.
149
Proceso del trabajo
El marco conceptual anteriormente
descrito se desarrolló como parte del pro-
yecto de Medicina General Familiar y
Atención Primaria de Salud que se inició
en 1982 en el Area Oriente de Santiago,
Chile, en un esfuerzo de colaboración en-
tre la División Oriente de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Chile y el
Servicio de Salud Metropolitano Oriente,
con el auspicio de la Fundación IV. K.
Kellogg (14, 15). Los objetivos generales
del proyecto pueden resumirse en la apli-
cación del enfoque familiar y del ciclo vital
en la asistencia, así como en la formación
médica de pre y posgrado.
La larga tradición existente en Chile en
cuanto a la integración docenteasistencial
(16) permitió realizar un trabajo interdis-
ciplinario entre un grupo académico, cuya
elaboración conceptual respaldara las ta-
reas concretas llevadas a cabo por un
grupo asistencial. Por otra parte, el campo
de la salud obliga a la aplicación de formu-
laciones teóricas y resulta propicio para
evaluar empíricamente los aportes prove-
nientes de las ciencias sociales. La retroin-
formación dada por la aplicación empírica
ha ido readecuando el avance conceptual.
El marco conceptual descrito fue el pro-
ducto de una elaboración paulatina que
comenzó con una definición de familia
que conciliara dos puntos de vista di-
ferentes: el de la dimensión sociológica y
el de la atención médica. Los primeros cri-
terios para seleccionar el ingreso de fami-
lias fueron fundamentalmente estruc-
excluía una importante proporción de
grupos familiares que no cumplían con
esos requisitos (consanguinidad, presen-
cia de adultos y niños, y estabilidad resi-
dencial). Surgió entonces el interrogante
acerca de cuáles eran las características de
los grupos familiares que tenían acceso a
la atención. En la investigación de fun-
ciones que se realizó a este respecto en el
150 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA
consultorio donde se inició el proyecto se
encontró que se trataba de familias
jóvenes, 50% de ellas nucleares y el resto
extendidas con allegados, en una zona de
alta migración rural urbana. Como conse-
cuencia, se decidió no condicionar el in-
greso de familias al programa asistencial e
incorporar en la ficha familiar el registro
de datos demográficos y socioeconómicos
de los integrantes de la familia y de los
allegados. Para obtener una visión sin-
tética y gráfica de la estructura familiar se
incorporó el genograma familiar o árbol
genealógico, instrumento que permite al
profesional de salud ubicar rápidamente
al paciente en su entorno familiar.
El estudio posterior de casos clínicos
con enfoque familiar condujo al convenci-
miento de que existían situaciones más
complejas que la familia nuclear típica,
por lo que se realizó un nuevo análisis
conceptual, esta vez de las funciones que
se le asignan a la familia y que no siempre
se concentran en la familia de parentesco.
El genograma, que en un comienzo
aparecía sencillo, se complica, entonces,
ya que a través de él deben reflejarse las
diversas fuentes de apoyo o de conflicto de
un paciente. Un ejemplo de este tipo es
aquel en que el caso índice es una em-
pleada de casa particular embarazada de
15 semanas. Frente a una crisis en este
caso, habría que tener presente tanto su
familia de origen, con la cual mantiene la-
zos de parentesco y afectivos a distancia y
a la que visita en forma esporádica, como
la familia de residencia con la cual con-
vive, tiene relaciones laborales y apoyo
económico y afectivo paternalistas; el pa-
dre de su hijo, quien se ha comprometido
a reconocerlo y ayudarle económica-
mente, y otra familia amiga que la acoge y
le brinda apoyo emocional en sus días li-
bres, ambos residentes en barrios
marginales.
A medida que el grupo asistencial pro-
fundizó su conocimiento médico y estruc-
tural de las familias a su cargo se hizo evi-
PANAMERICANA Febrero 1985
dente la necesidad de complementarlo con
una visión dinámica de la familia, es de-
cir, de su funcionamiento interno, en el
plano de las relaciones interpersonales.
Esta demanda representó un problema
para poder evaluar el ambiente emocional
que rodea al paciente y también la capaci-
dad del grupo familiar para hacer frente a
la crisis que representa la enfermedad de
uno de sus integrantes. Para estos efectos,
se encontraron útiles los cinco com-
ponentes de la salud familiar que se han
descrito en la literatura (17) y que pueden
resumirse como:
l Adaptabilidad: capacidad de utilizar
recursos familiares y comunitarios para
resolver situaciones de crisis.
l Participación: capacidad de compar-
tir los problemas y de comunicarse para
explorar maneras de resolverlos.
l Gradiente de crecimiento: capacidad
de atravesar las distintas etapas del ciclo
vital familiar en forma madura, permi-
tiendo la individualización y separación
de los miembros de la familia.
l Afecto: capacidad de experimentar
cariño y preocupación por cada miembro
de la familia y de demostrar distintas emo-
ciones como afecto, amor, pena o rabia.
l Resolución: capacidad de aplicar los
elementos anteriores compartiendo el
tiempo y recursos especiales y materiales
de cada miembro de la familia.
Estos componentes se han traducido en
una pauta de cinco preguntas (Apgar fa-
miliar) que puede aplicarse mediante una
entrevista y que mide el funcionamiento
de la familia a través de la satisfacción del
entrevistado con su vida familiar (17). Se
conoce así la percepción que un integrante
de la familia tiene de su funcionamiento
familiar.
En la investigación ya mencionada se
ensayó una escala de funcionamiento fa-
miliar de 12 preguntas basadas en los
componentes de la salud familiar y en un
instrumento utilizado en un estudio de
Horwitz Campos et al. FAMILIA
marginalidad urbana y familia (18). Los
indicadores seleccionados fueron comuni-
cación, solidaridad, afecto, distribución
de tareas, toma de decisiones y conflicto.
De acuerdo con la escala de puntajes ob-
tenidos, el 22 % de las familias estudiadas
se clasifkaron como de buen funciona-
miento; en el otro extremo se ubicó el
16% con bajo nivel y la mayoría (54%)(j se
encontró en el nivel medio. El grupo asis-
tencial incorporó a la ficha familiar un
Apgar familiar modificado, agregándole
la dimensión conductual que se usó en la
escala de funcionamiento familiar men-
cionada, de acuerdo con el siguiente cues-
tionario:
Casi
nunca
---
a) CEstá satisfecho con la ayuda
que recibe de su familia
cuando tiene usted un pro-
blema?
b) CConversan entre ustedes los
problemas que tienen en la
casa?
c) iLas decisiones importantes se
toman en conjunto en la
casa?
d) ;Los fmes de semana son com-
partidos por todos los de la
casa?
e) <Siente que su familia lo
quiere? ---
Puntaje (entre 0 y 10)
El Apgar familiar puede aplicarse a di-
ferentes miembros de la familia y en dis-
tintos momentos para palpar su variación.
Mientras mayor sea el número de indivi-
duos a quienes se aplique el cuestionario,
más completa será la visión que el médico
puede obtener del funcionamiento del sis-
tema familiar. Sin embargo, como cada
persona contribuye al total, incluso la res-
puesta de una de ellas puede ser de valor.
El Apgar constituye, en síntesis, un ins-
trumento útil para determinar si la familia
es un recurso para el paciente 0 si más
bien contribuye a su enfermedad.
6 El 100% se completa con el 8% que no respondió.
Y SALUD 151
La práctica clínica ha corroborado que,
en su mayor parte, las familias atendidas
no presentan grandes problemas de fun-
cionalidad para resolver sus crisis de sa-
lud. Lo que corresponde, en el nivel
primario, es trabajar con la familia, resol-
viendo sus problemas y manejando situa-
ciones clínicas dentro de la pauta existente
de estructura y funcionamiento (19). El
equipo de salud, por lo tanto, debe ad-
quirir y perfeccionar destrezas para reco-
nocer aquellas familias que, en lo psicoso-
cial, requieren atención más específica 0
especializada, lo que será motivo de su re-
ferencia a niveles de terapia familiar en el
caso de disfunción de la familia, y de un
trabajo conjunto con otros recursos comu-
A Casi
veces siempre nitarios en la resolución de problemas so-
ciales o laborales.
La influencia recíproca entre factores
familiares y estado de salud planteó la ne-
cesidad de clarificar, de manera más
específica, cuáles son los problemas de sa-
lud individual que motivan la inclusión de
la familia. Esto originó un nuevo estudio
que tuvo por objeto conocer los problemas
de salud más frecuentes de las familias in-
corporadas al programa. Con respecto a
variables estructurales, se encontró con-
cordancia con algunos datos encontrados
en la primera investigación, por ejemplo,
las familias eran jóvenes, con un prome-
dio de 2,6 hijos por familia nuclear y una
edad promedio de los padres de 35 años.
Al incorporar al análisis el concepto de
ciclo vital se observó que, a pesar de ser
una población joven, el 45,5% de las
familias, con casi el 60% de los indivi-
duos, se encontraba en la tercera etapa del
ciclo vital familiar (consolidación y aper-
tura), como se muestra en el cuadro 1.
Este hallazgo se explicaría por el inicio
precoz de las familias y por un largo
período de procreación y crianza, lo que
determinaría que en la etapa mencionada
del ciclo vital familiar se concentre una
amplia gama de ciclos vitales individuales
simultáneamente.
152 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Febrero .7985

CUADRO 1 -Descripcíãn resumida de las fami- 2) Problemas de salud física individual

lias según ciclovital individual y familiar. Proyecto que por sus características pueden alterar
de Medicina General Familiar, Chile, 1982.
el funcionamiento del grupo familiar (en-
Ciclo vital Individuos fermedades crónicas como la hipertensión
o diabetes, enfermedades invalidantes o
Familiar Individual No %
mortales).
Formación Adolescencia 2 02 3) Problemas de salud mental o psico-
3 familias (1,6%) Adulto joven 4 035 somáticos, que afectan al individuo pero
Subtotal 6 0,7
repercuten en la familia ya sea como causa
Expansión Incorporación 66 8.1 o efecto (alcoholismo, neurosis, drogadic-
98 familias (55,9%) Infancia 118 14,4 ción, colon irritable, úlcera gástrica, etc.).
Adolescencia 7 ‘33 4) Problemas de salud familiar, que
Edad adulta 161 20,o son propiamente del grupo familiar. Se
Senescencia 2 02 subdividieron en: problemas de funciona-
Subtotal 354 43,5
miento familiar (conflictos conyugales,
Consolidación y apertura Incorporación 15 1,8 entre padres e hijos, etc.) y problemas so-
84 familias (45,5%) Infancia 74 9,0 cioeconómicos (cesantía, ser madre
Adolescencia 141 17,3 soltera, analfabetismo, problemas de vi-
Edad adulta 211 26,0
Senescencia 13 1.7
vienda, etc.).
Subtotal 454 55,8 Con esta clasificación se pudo observar
Total
que el registro de problemas de salud fa-
185 familias (100%) 814 100,O miliar aumentó con el avance del ciclo vi-
tal familiar. En el área del funcionamiento
de la familia el principal problema que se
detectó correspondió a los conflictos inter-
personales, entre los que se destacaron en
La enfermedad prevalente confirmó lo
forma importante los conyugales que lle-
anterior y destacó la presencia de cuadros
garon a 15,5 % en la etapa de consolida-
propios de países en desarrollo (aparato
ción y apertura. Entre los problemas so-
respiratorio e infecciones intestinales).
cioeconómicos sobresalieron el de la
Por otra parte, la prevalencia importante
situación económica con 18 % de cesantía
de trastornos mentales y psicosomáticos, a
entre los jefes de hogar, y el de la madre
partir de la adolescencia, también con-
soltera en 10% del total de familias.
firmó la situación dual o intermedia de
Chile, en la cual coexisten dolencias pro-
pias del subdesarrollo con otras que
Discusión
emergen en situaciones de mayor avance
social y económico.
El concepto de familia proporciona una
Se elaboró una clasificación de los pro-
perspectiva a escala microsocial como
blemas de morbilidad que reflejara la in-
para ser utilizado por los médicos adies-
teracción entre familia y salud. A partir de
trados en un enfoque centrado en los in-
la Clasificación Internacional de Enferme-
dividuos. A través de él se pueden intro-
dades de la Organización Mundial de la
ducir distintos modos de análisis de las
Salud se reagruparon los problemas de sa-
ciencias sociales. Por otro lado, los con-
lud diferenciando:
ceptos evolutivos de ciclo vital individual
1) Problemas de salud física que afec- y familiar, y el modo como ambos se en-
tan fundamentalmente al individuo (bron- granan, pueden emplearse para dar un
quitis). carácter operativo a conceptos del área
Horwitz Campos et al. FAMILIA Y SALUD
psicosocial. La técnica de la intervención
en crisis (individuales y familiares) parece
dar confianza a los médicos para actuar
frente a problemas para los cuales no han
tenido adiestramiento suficiente, sin sen-
tir que invaden el terreno del especialista
al realizar terapias individuales o fami-
liares más complejas.
El intercambio y apoyo entre lo teórico
y lo práctico ha permitido profundizar en
el conocimiento de los procesos familiares
y proporcionar medios para el manejo
asistencial de aspectos psicosociales. A necesario obtener métodos cada vez más
través de las ciencias de la conducta se han
logrado aportes concretos, algunos de los
cuales se han incluido en la ficha familiar
para completar el enfoque biomédico del
individuo. De este modo se han ido ven-
ciendo dificultades de orden práctico que
responden a las preguntas siguientes: ;Es
necesario entrevistar simultáneamente a
todos los integrantes de la familia para ha-
cer medicina familiar? iCómo debe mane-
jarse la entrevista médica para obtener in-
formación sobre la familia? CCómo hay
que organizar el registro de datos variable
sobre el grupo familiar? iCómo pueden
clasificarse los “problemas familiares”?
2Cómo y con qué profundidad es necesa-
rio indagar los problemas psicosociales de
la familia? ;Deben investigarse y tratarse
a todas las familias atendidas de igual
modo? Sin embargo, otras preguntas que
han estado presentes desde el comienzo y
han motivado líneas de investigación no
están aún resueltas, por ejemplo: ;Cómo
se mide la salud familiar? ;Cuá.les son los
parámetros que deben utilizarse para su
evaluación?
No parecen existir pruebas conclu-
yentes acerca del impacto desintegrador
de la enfermedad individual sobre las rela-
ciones familiares. Frente a una crisis de
salud que compromete gravemente a la
familia, su cohesión se ve sometida a dura
prueba con un resultado incierto. ;Qué es
aquello que permite que algunas familias
153
se aglutinen y otras se distancien o desin-
tegren en tales circunstancias? CSerá posi-
ble predecir con fines terapéuticos el
grado de cohesión que mantendrá la fami-
lia durante y después de una crisis?
Los hallazgos empíricos obtenidos hasta
ahora generan más preguntas. La
definición de salud familiar parece acer-
carse a la de buena función familiar. Es
preciso continuar investigando para cono-
cer los factores que intervienen entre salud
y funcionamiento familiar. También es
validos y confiables para evaluar la fun-
cionalidad del grupo familiar. La perspec-
tiva de crisis parecería ser útil en el análi-
sis más detallado de factores de riesgo fa-
miliar.
Resumen
Tomando en cuenta la importancia de
los factores psicosociales en la consulta del
nivel primario de atención, así como la
importancia que cobra en la actualidad el
mejoramiento de la calidad de dicha aten-
ción, el enfoque familiar es como una vía
estratégica para las acciones del médico
general y el equipo de salud. Dentro de un
marco conceptual con aportes de las cien-
cias de la conducta, la utilización del con-
cepto de familia en salud y el significado
de la salud familiar es objeto de discusión.
La descripción de un proceso de intercam-
bio academicoasistencial en la aplicación
del modelo de análisis incluye los resulta-
dos de investigaciones de las funciones e
instrumentos asistenciales incorporados a
una ficha familiar. Por último se plantea
la búsqueda de parámetros para la medi-
ción de la salud familiar y el estudio del
impacto de la enfermedad individual so-
bre las relaciones familiares, y vice-
versa. n
 154 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Febrero 1985

REFERENCIAS

1 1. Stumbo, D., del Vecchio, M. J. y Good, B. Di- 10. Florenzano, R. El concepto del ciclo vital de
agnostic protile of a family practice clinic: Pa- Erik Erikson. Documento de Trabajo del Cen-
tients with psychosocial diagnosis. Fam Practice tro de Estudios en Atención Primaria 2. San-
14(2):281-285, 1982. tiago, noviembre de 1982. p. 3.
2. Regier, D. A., Goldberg, 1. D. y Taube, C. A. ll. Florenzano, R. El ciclo vital familiar y sus eta-
The de facto mental health services system. pas. Documento de Trabajo del Centro de Es-
Arch Gen Psychiatr 35~685, 1978. tudios en Atención Primaria 12. Santiago, ju-
3. Jacobson, A. M., Goldberg, 1. D. y Burns, lio de 1983. pp. 3-10.
B. J. Diagnoses of mental disorder in children 12. Miller, F. J. W. The epidemiological approach
and use of health services in four organized to the family as a unit in health statistics and
health care settings. Am J Psychiatr 137:559, the measurement of community health. SOCSci
1980. Med 8:479-482, 1974.
4. Tessler, R., Mechanic, D. y Dimond, M. The 13. Medalie, J. H. Family Medicine. Principies and
effect of psychological distress on physician uti- Applications. Baltimore, Williams and Wilkins,
lization: A prospective study. J Health Soc Behav 1978.
17:353, 1976. 14. Primary Care and General Family Medicine in
5. Goic, A., Pereda, E. y Florenzano, R. Carac- East Metropolitan Santiago, Chile. First Prog-
terísticas de la morbilidad en un consultorio ex- ress Report to the William K. Kellogg Founda-
terno de medicina. Importancia relativa de las tion, 1982. División Ciencias Médicas
enfermedades funcionales. Rev Med Chil Oriente, Santiago, 1982. (Mimeografiado.)
99:782-790, 1971. 15. Primary Care and General Family Medicine in
6. Rodríguez, H. Estructura de morbilidad de East Metropolitan Santiago, Chile. Second
consulta de medicina interna en consultorios Progress Report to the William K. Kellogg
periféricos urbanos del área Occidente de San- Foundation, 1983. División Ciencias Médicas
tiago, Chile. Cuad Med Soc 16:39-44, 1975. Oriente, Santiago, 1983. (Mimeografiado.)
7. Rodríguez, H., Campano, S., Donoso, L. y 16. Goic, A. El modelo chileno de relación do-
Rivera, 1. Estructura de la morbilidad del cente-asistencial. Rev Med Chil 103(1):38-43,
adulto en un consultorio del área Sur Oriente 1975.
de Santiago. Rev Med Chil 105(6):408-414, 17. Smilkstein, G. The family Apgar: A proposal
1977. for a family function test and its use by physi-
8. Organización Mundial de la Salud/Fondo de cians. J Fam Practice 6(6):79-87, 1978.
las Naciones Unidas para la Infancia. Alma Ata 18. Martine, G. Formación de la familia y marginali-
1978. Atención Primaria de Salud. Organización dad urbana en Rio de Janeiro. Centro Latino-
Mundial de la Salud. Ginebra, 1978. (Serie Sa- americano de Demografia, Santiago, 1975. pp.
lud para Todos 1.) pp. 68-69. 235-248.
9. Horwitz, N. Algunas bases conceptuales sobre 19. Talbot, 1. Families. The “How” in Family Medi-
la familia y salud familiar. Documento de Tra- cine. Graduate Cuniculum and Teaching Strategies.
bajo del Centro de Estudios en Atención Pri- The Society of Teachers of Family Medicine,
maria 2. Santiago, noviembre de 1982. p. 3. Missouri, 1981. p. 48.

The family and family health. A primary health care approach (Summary)

Bearing in mind the importance of psycho- general practitioners and health personnel.
social factors in primary health care consulta- The family health and the concept of family
tion and the current growing importance of within the health area are discussed in a con-
improving the quality of such care, a family ceptual framework of the behavioral sciences.
approach is set forth as a strategic means for The description of an academic and health
Honuitz Campos et al. FAMILIA Y SALUD
care exchange process for applying the analy-
sis model includes some research results re-
garding health care instruments and activities
that are incorporated in a family record.
Família e saúde familiar. Um enfoque para o atendimento
Ao levar em conta a importância dos fatores
psicossociais na consulta do nível primário de
atendimento bem como a importância que
atinge na atualidade o melhoramento da quali-
dade desse atendimento o enfoque familiar é
como um caminho estratégico para as acóes do
clínico e da equipe de saúde. Dentro de urna
estrutura conceituosa com a contribuicáo das
ciências do comportamento se discute a utili-
zacão do conceito de familia em saúde e
La famille et la santé. Une nouvelle approche en matière de soins
de santé primaires (Résumé)
Compte tenu du fait que les facteurs psycho-
logiques et sociaux jouent un rôle important
dans la consultation médicale au niveau pri-
maire et qu’il est non moins important d’amé-
liorer la quahté des premiers soins prodigués,
il apparaît nécessaire d’axer sur la famille la
stratégie à suivre par le médecin généraliste et
l’équipe sanitaire. Dans ce sens il est procédé à
l’étude d’un cadre théorique faisant intervenir
l’apport des sciences du comportement, une
discussion de l’introduction du concept de
famille dans le contexte sanitaire et l’impor-
155
Lastly, the search for parameters to assess
family health is presented, together with a
study of the impact of individual illness on
family relations and vice versa.
primário (Resumo)
a significacão de saúde familiar. A descricão
de um processo de intercâmbio acadêmico-
asistencial na aplicacão do modelo de análise
inclue os resultados de pesquisas feitas sobre as
funcões e os instrumentos assistenciais incor-
porados a urna ficha familiar. Finalmente
apresenta-se a procura de parametros para a
medicão de saúde familiar e o estudo sobre o
impacto que causa a doenca do indivíduo nas
relacóes familiares e vice-versa.
tance que revêt la santé au sein de cette der-
niere. En ce qui concerne l’application du
shéma d’évaluation dans les domaines de l’é-
ducation et de l’assistance sanitaires, l’auteur
décrit un processus, tout en présentant cer-
tains résultats de recherche portant sur les
fonctions et instruments d’aide sanitaire con-
signés sur une fiche médicale. Enfin, il est pro-
posé de chercher des paramètres permettant
d’évaluer la santé familiale et d’étudier l’inci-
dente des maladies individuelles sur les rela-
tions familiales et vice versa.