Historia clínica

Ficha de identificación:
Nombre: Ramiro Maldonado Martínez
Sexo: Masculino
Edad: 53 años
Fecha de nacimiento: 15/01/1967
Lugar de nacimiento: El porvenir, Chiapas
Domicilio: Colonia san Sebastián, Tapachula, Chiapas
Ocupación: Taxista
Escolaridad: Secundaria
Religión: Católico
Estado civil: Casado
Tipo sanguíneo: Rh O+

Antecedentes heredofamiliares:
Abuelos paternos: Preguntados y negados
Abuelos maternos: Abuelo falleció a los 90 años, padecía enfermedad
reumática y cardiaca. Abuela falleció a los 85 años, desconoce la causa.
Padre: vivo, padece problemas de rodilla
Madre: viva, padece diabetes mellitus de 20 años de evolución
Hermanos: 3 (2 hombres, 1 mujer), vivos, aparentemente sanos
Hijos: 1 hombre, vivo, aparentemente sano

Antecedentes personales no patológicos:

Vivienda: vive en casa propia, piso de concreto, paredes de block,
techo de lámina, cuenta con 2 cuartos, 3 ventanas, vive con 2 personas,
cuenta con todos los servicios básicos, zoonosis positiva 2 perro y
gallinas.
Hábitos Higiénicos: baños 2 veces al día, cambio de ropa 1 vez al día,
cepillado de dientes 3 veces al día, lavado de manos antes y después
de ir al baño, corte de unas 4 veces al mes, corte de cabello 1 vez al
mes, duerme 6 horas, trabaja 10 horas/ día, cuenta con todas sus
vacunas.
Toxicomanías: Tabaquismo positivo desde los 20 años, a razón de 2
cigarros/ día, alcoholismo positivo llegando a la embriaguez cada mes.
Drogas negadas.
Alimentación: desayuna huevos con tortilla, come carne, pollo,
pescado, frijoles, tortillas, cena pan dulce o bolillo con café. Come carne
roja 2/7, pollo 3/7, pescado 2/7, verduras 2/7, frutas 4/7, frijoles 5/7,
arroz 4/7, pasta 3/7, lácteos 5/7, huevos 7/7. Acompaña con 4 tortillas/
día e ingiere 2 litros agua/ día.

Antecedentes personales patológicos:

Niega alergias, enfermedades congénitas, crónico degenerativas,
transfusiones, cirugías y medicamentos de uso prolongado, refiere
hospitalización por sangrado intestinal alto, además refiere antecedente
de traumatismo por fractura de costilla.

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Generales: paciente orientado en sus tres esferas, normocefalo, niega
fiebre, escalofríos, malestar general, astenia, adinamia, sudoración.
Ojos: niega fotofobia, escotomas, dolor ocular, visión borrosa, visión
doble, uso de lentes, enfermedades oculares
Nariz: niega epistaxis, rinorrea, hiposmia o anosmia, congestión.
Oído: niega hipoacusia, otorrea, dolor, prurito, secreciones, vértigo
Boca y garganta: niega alteraciones del sentido del gusto, ronquera,
dolor de garganta, hemorragia gingival, úlceras, problemas dentales
Cardiopulmonar: niega cianosis, disfonía, tos, esputo, hemoptisis o
dolor torácico, dificultad respiratoria, lipotimia, síncope, palpitaciones,
claudicación intermitente.
Digestivo: refiere agruras, niega halitosis, flatulencia, distensión
abdominal, hematemesis, odinofagia, dolor abdominal, constipación,
eructo, vómito, nausea, pérdida de apetito, diarrea, dolor o sangrado
rectal.
Endocrino: niega polifagia, polidipsia, intolerancia al calor/frío, temblor,
estrías o cambios de distribución en masa corporal.
Hematológico: niega epistaxis, purpura, equimosis, sangrados
anormales, gingivorragia.
Musculo-esquelético: refiere dolor al movimiento articular, perdida de
sensibilidad del dorso del pie, niega rigidez articular, mialgias, artralgias,
calambres, debilidad, pérdida de la coordinación.
Piel y anexos: niega cambio en pelo, cambios en las uñas,
descamación, erupciones, prurito.
Neurológico: niega cefalea, convulsiones, delirio, depresión

Exploración física:
FC: 90 FR: 18 T/A: 120/80 temperatura: 37.5
Habitus exterior: paciente masculino con edad de acuerdo a la
cronológica, con un estado de conciencia alerta, marcha dificultosa
cooperador.
Cabeza:
Cráneo normocefalo, cabello color negro, corto, lacio, limpio, bien
implantado, no presenta hundimientos, cara simétrica sin cicatrices,
frente simétrica, sin seborrea, diaforesis, ni cicatrices, sin lesiones, ojos
iris circular y café, pestañas: simétrica y bien implantadas, parpados sin
edema, ptosis, parálisis de Bell, equimosis, simétricos y sin lesiones,
globo ocular, pupilas isométricas, nariz forma recta, simétrica, central
permeable, boca normal simétrica, central labios hidratados y orejas
bien implantadas, simétricas, con una coloración similar al resto de la
piel, no presentan lesiones ni cicatrices
Cuello:
Forma y volumen: cilíndrico simétrico, tráquea central, móvil, no
dolorosa, pulso carotideo simétrico.
Tórax:
Normolineo, simétrico, no presenta ninguna herida ni cicatriz sin datos
de dificultad respiratoria, ruidos cardiacos rítmicos, auscultándose
murmullo vesicular presente, movimientos de amplexión y amplexación
normales. La percusión es claro pulmonar, vibración vocal normal, no
presenta ninguna masa ni tumoración.
Abdomen:
Se encuentra abdomen globoso a expensas del panículo adiposo,
depresible no doloroso a la palpación, sin cicatrices ni lesiones,
peristalsis presentes.
Extremidades: Simétricos, sin datos de edema, hipoestesia de tobillo
derecho y paresia de músculos asociados
Neurológico: sin datos de importancia

Motivo de consulta:
Paciente acude por presentar perdida de sensibilidad del dorso del pie
derecho y dificultad a la marcha.
Padecimiento actual:
Paciente masculino acude al servicio de urgencias del hospital general,
6 días después de haber sufrido una torsión del tobillo derecho, con
mecanismo de inversión forzada durante juego de futbol. En fases
iniciales la lesión no produjo merma en las actividades de su vida diaria,
pero 6 días después del accidente presentó dificultad para la
deambulación y pérdida de sensibilidad en la cara externa de pierna y
dorso del pie, evidenciándose en la exploración física hipoestesia de la
musculatura inervada por ambas ramas del nervio peroneo común
(nervios músculocutaneo y tibial anterior) acompañada de paresia de
los músculos tibial anterior, extensor común de los dedos y del primer
dedo, así como de los músculos peroneos largo y corto, y del músculo
pedio, con un balance muscular de 2-3/5 en la escala de Daniels. No
presentó signos inflamatorios, laxitud ligamentosa ni dolor a la palpación
de las estructuras músculotendinosas ni de los complejos ligamentosos
del pie y tobillo; tampoco aquejó sintomatología dolorosa en maléolos ni
en cuello del peroné.
Universidad Autónoma de Chiapas
Facultad de medicina humana
Campus IV Tapachula

Nombre: Eric Isai Mejia Sandoval

7º A

Docente: Dr. Raya

TyO

Tema: Historia clínica

22 de Febrero de 2020

Tapachula de Córdova y Ordoñez, Chiapas