CONSENSO CANDIDA PEDIATRICO Y ADULTO

XXV JORNADA DE INFECTOLOGIA

MARACAIBO – ESTADO ZULIA
OCTUBRE 2009

INTEGRANTES

PEDIATRIA ADULTOS
DR. ROQUE AOUAD (COORDINADOR) DRA. MARIA E. GUZMÁN (COORDINADORA)
DRA. LUZALBA NWEIHED DRA. ANA MARÍA CÁCERES
DRA. LOURDES MORILLO DRA. MARÍA INÉS CALATRONI
DR. FRANCISCO VALERY LIC. MERCEDES PANIZO
LIC. MARIBEL DOLANDE
DEFINICIÓN

Candida es un hongo levaduriforme, patógeno oportunista, forma parte de la microbiota de piel, mucosas,
aparatos digestivos y genital, por lo que el aislamiento en cultivos no diferencia entre colonización, infección
y enfermedad profunda. (1,2)
A partir de allí, puede invadir y colonizar los epitelios pluriestratificados que permanecen húmedos (boca y
tracto gastrointestinal, vulvo-vagina, conducto auditivo externo, pliegues cutáneos, etc.) produciendo
infección superficial o mucosa y puede también diseminarse en el organismo de acuerdo a las condiciones
inmunológicas del huésped. (1,3,4)
Candidemia: aislamiento de Candida del torrente sanguíneo. Se denomina Candidiasis Invasora (CI) o
diseminada a aquellas infecciones de foco profundo por Cándida que incluyen candidemia, así como a las
infecciones de uno o varios órganos como riñón, hígado, hueso, bazo, corazón, sistema nervioso central y
globo ocular. En el paciente oncológico, sobre todo en el trasplante alogénico de médula ósea, puede aparecer
hasta en el 10% de los pacientes.(1-4)
Candiduria: presencia de levaduras en la orina y crecimiento de las mismas en cultivos de muestras
recolectadas en forma apropiada (104 ufc/ml). No necesariamente involucra la presencia de signos y síntomas
de infección urinaria. Incidencia en pacientes críticos entre 20%-30% con estancia > 7 días. Puede representar
colonización. El retiro de la sonda logra la erradicación de la candiduria en > 40% de los pacientes. La
Candiduria en un paciente febril con factores de riesgo es un marcador de CI. Patogénesis: vía ascendente y
siembra hematógena. (6-9)
Candidiasis Vulvovaginal (CVV): Infección de los genitales externos femeninos por Candida sp. Se
clasifica: No Complicada (en más del 90% de los casos) y Complicada o Recurrente (CVVC) (alrededor
del 10% de los casos). La CVVC se define como una enfermedad grave, más de 4 episodios al año; es
producida por otras especies de Candida sp distintas de C. albicans, o bien aquella que sucede en pacientes
con alteraciones inmunológicas.(10)
Candidiasis Peritoneal: aislamiento de levaduras obtenido por medio de laparotomía o punción percutánea
en pacientes con clínica asociada.(9)

Aislamiento Multifocal: Cultivo de Candida spp. en dos o más focos no diagnósticos de infección: muestra
respiratoria, digestiva, orina o drenajes quirúrgicos. La interpretación debe individualizarse en cada paciente
y podría representar una posibilidad de CI.(9)
Terapia de Lock o de bloqueo: consiste en instilar dosis altas de antimicrobianos en la luz del catéter y
mantenerlas allí cierto tiempo a fin de tratar de erradicar la infección del dispositivo.

Terapia empírica: Se administra a pacientes críticos con factores de riesgo para CI y que no tienen otra causa
conocida de fiebre; basada en la evaluación clínica de los factores de riesgo, marcadores serológicos de CI
y/o cultivos de sitios no estériles.(1,4)

EPIDEMIOLOGÍA y ETIOLOGÍA

Existen más de 200 especies de Candida, sin embargo, solo 10 de ellas están involucradas en la producción de
enfermedad. (1)
Estas especies son C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. lusitaniae, C. kefyr, C.
dubliniensis, C. intermedia y C. guilliermondii.

Candida albicans ha sido responsable en América Latina del 40% de las candidemias, mientras Candida
parapsilosis es la especie de cándida no albicans más frecuentemente aislada. En candidiasis mucocutánea y
genital (vulvocandidiasis) se observa un predominio de la especie C. albicans, ocasionalmente C. krusei y C.
glabrata; y en casos de recurrencia debemos descartar las C. no albicans (C.glabrata). En los adultos, el uso
de profilaxis con Fluconazol ha contribuido con el incremento de la resistencia y emergencia de C. glabrata.
Las C. lusitaniae y C. guilliermoidii son resistentes a las formulaciones de Anfotericina B.(1-10)
Las especies del género Candida constituyen el tercer patógeno más común en infecciones del torrente
sanguíneo en todas las edades pediátricas y la mortalidad asociada a estas infecciones ha sido reportada en
20% en recién nacidos pretérminos y en 16% en el resto de las edades pediátricas. Es el segundo patógeno en
infecciones nosocomiales en pacientes en cuidados intensivos.

Actualmente se observa predominio de C. glabrata, C. tropicalis y C. parasilopsis a nivel mundial y también

es la tendencia en países latinoamericanos que han realizado estudios, incluyendo Venezuela. (1,10-19)(Tabla 1)
La mortalidad es mayor en las especies del grupo de Candida no albicans que por C. albicans; esto tiene
implicaciones terapéuticas importantes al momento de decidir qué antifúngico usar en las primeras horas del
diagnóstico de candidemia a fin de mejorar el pronóstico de estos pacientes.

Tabla 1. Epidemiología de Candida spp en pacientes según condición inmunológica.(2,28)

Pacientes No Pacientes Receptores de Pacientes Receptores de
Neutropénicos Trasplantes de Organos Precursores Hematopoyéticos
Sólidos (TOS) (TPH)
C. albicans C. glabrata (18%) C. glabrata (31%)
C. tropicalis C. krusei (2%) C. krusei (24%)
C. parapsilosis
C. glabrata

FACTORES DE RIESGO:(1-3,17-19)
 Procedimientos invasivos
 Nutrición Parenteral
 Administración prolongada de antibióticos
 Valvulopatía nativa o portadora de válvula protésica
 Huésped inmunosuprimido y administración de drogas inmunosupresoras
 Drogas ilícitas endovenosas
 Prematuridad y peso bajo
 Hospitalización prolongada

Metodología para la toma, transporte y conservación de la muestra:


Sangre: Tomar 2-3 frascos de hemocultivos (1 set) con intervalo de 10 minutos a 2 horas entre los
mismos o un mínimo de 2 frascos en 24 horas, durante el período escalofrío o hipotermia. La muestra
debe obtenerse por punción periférica venosa o arterial. Los catéteres se pueden colonizar desde las 48
horas posterior a su colocación en 100% con microorganismos de la piel. Sin embargo, si el paciente
posee catéter tomar un set tanto a través del mismo como periférico. La positividad del hemocultivo
catéter/periférico en menos de 120 minutos es compatible con infección del dispositivo. Identificar
debidamente los frascos.(Anexo 1) (20)

Fluídos corporales: tomar la muestra por punción y/o aspiración y transportarla en la inyectadora con la
aguja y camisa respectiva.

Tejidos: obtención por biopsia, transporte en recipiente estéril (urolab) seco o con 2-3 cc de solución
salina. No añadir formol o fijador.

Uñas: Raspado del surco periungueal o toma de secreción purulenta del mismo, colocar en lámina
portaobjeto. Añadir KOH y Tinta Parker. Parte de ese material se cultiva en Sabouraud-Cloranfenicol,
Micocel y Cromo-agar para cándida.

DIAGNÓSTICO:

Las dificultades que existen para el diagnóstico de Candidiasis, principalmente en la diferenciación entre
infección probada o colonización en los pacientes críticos o con aislamientos de lugares no estériles han sido
las bases para que se elaboren una serie de “Scores” (en España) con la finalidad de orientar en forma precoz
sobre dicha patología e iniciar tratamiento, disminuyendo la resistencia por la terapia inadecuada o
profiláctica o en pacientes sin factores de riesgo. Se describen entre estas escalas: “Candida Score”:
diferencia entre colonización y CI en pacientes no neutropénicos basado en el valor predictivo de diferentes
factores de riesgo previamente demostrados y, el “Score de Sevilla”: para pacientes con riesgo de CI en la
UCI. (Anexo 2 y 3). Aunque ambas escalas requieren validación prospectiva con los cultivos de vigilancia,
los puntos de corte son orientativos y la utilidad clínica es para la terapia anticipada de esos pacientes. (23-29)

En pacientes críticos se recomienda realizar los cultivos de vigilancia a partir del séptimo día y después
semanalmente en zonas de colonización: orina, aspirado bronquial, tracto digestivo (uno de los siguientes:
faríngeo, frotis rectal o jugo gástrico) y drenajes si procede.

La agrupación de colonización/infección por Candida spp. puede facilitar la metodología diagnóstico-

terapéutica en pacientes no-neutropénicos.(20-29) La clasificación consiste en:

 Infección probada: Candidemia, Peritonitis

 Colonización: Aislamientos unifocales (candiduria y en pulmón) y Aislamientos multifocales (infección
probable/posible) en más de un sitio de infección

Se describen las siguientes formas clínicas y los métodos diagnósticos que incluyan los cultivos respectivos.
(Tabla 2)

En adultos, se pueden observar los siguientes Síndromes de Candidiasis Cutánea:

a) Candidiasis Cutánea Generalizada (CCG): Es una forma rara de presentación. Es una erupción
generalizada del tronco y extremidades, siendo más severa en las zonas de mayor humedad como los
pliegues intercrurales, región perianal y axilas. Comienza como lesiones individuales que se diseminan y
confluyen. Puede observarse en niños. El método diagnóstico más específico es la biopsia de piel
(demostración histológica y/o cultivo de tejido). La mayoría de los pacientes con estas lesiones están
neutropénicos. Diagnóstico diferencial: Ecticma Gangrenoso o a la Púrpura Fulminans. Las lesiones
crónicas del Pioderma Gangrenoso se pueden sobreinfectar por Cándida y retrasar el diagnóstico. (8)
b) Foliculitis: Es la infección de los folículos pilosos por Candida sp, se debe distinguir de las foliculitis
causadas por Tiña Versicolor y Dermatofitos. (8)
c) Balanitis: La Cándida es más frecuente en esta entidad. Inicia como vesículas en el pene que luego se
decapitan, forman una placa, acompañada de prurito y dolor urente. Se adquiere a través del contacto
sexual con una mujer con CVV. Puede extenderse hacia los glúteos, región inguinal y escroto. (8)
d) Intertrigo: Es frecuente en obesos y diabéticos. Afecta cualquier zona húmeda y caliente. Son unas
vesiculo-pústulas confluentes que se rompen causando maceración y fisuras. El borde de la lesión es
elevado con un halo blanquecino de epidermis necrótica, suele haber lesiones satélites. (1-4,8)
e) Paroniquia: Se caracteriza por una zona caliente, tensa que se extiende por debajo de la uña; puede
evolucionar a un engrosamiento, rigidez y decoloración de la uña, puede acompañarse de la pérdida de la
misma. Relacionada con la inmersión frecuente de la uña (en pacientes que lavan platos, diabéticos, etc.).
Diagnóstico: Directo: KOH. El tratamiento consiste en clotrimazol tópico. Onicomicosis: Suelen estar
causadas por dermatofitos, la Candida también puede producir infección en las uñas, infrecuente.(1-4,30-31)
f) Candidiasis crónica mucocutánea (CCMC): Describe un grupo heterogéneo de infecciones por
Cándida en piel, mucosas y uñas, curso tórpido y recurrente a pesar del tratamiento adecuado. Los
defectos inmunológicos más frecuentemente asociados son: déficit de linfocitos T; endocrinopatías
(Hipoparatiroidismo y Enfermedad de Addison), estas suelen aparecer hasta años después de iniciada la
candidiasis crónica. En su mayoría, las formas clínicas se observan en la infancia o antes de la segunda
década de la vida. La primera manifestación suele ser candidiasis orofaríngea, seguida de infecciones en
la uñas y piel. Hay un gran espectro clínico que va de infecciones aisladas en la uñas hasta enfermedades
desfigurantes.(1-4,32-33)

Las entidades que se describen en CI son:

Candidiasis Diseminada Crónica o Hepatoesplénica: Predomina en pacientes leucémicos pero puede

observarse en pacientes con riesgo de candidemia.(1,3,8,34-40)
Osteomielitis y/o Artritis Séptica: Siembra en tejido óseo o líquido articular resultado de candidemia.
Manifestación tardía de candidemia.(1,8,41-48)
Candidiasis del sistema nervioso central o meningoencefalitis: Se observa en 15% de los casos de
candidemia. Manifestaciones: granulomas, abscesos parenquimatosos, vasculitis, meningitis asociada a uso de
catéteres de derivación ventriculoperitoneal. Complicaciones: hidrocefalia, calcificaciones y trombosis. (1-4,103)
Endoftalmitis: Compromiso coriorretiniano, abscesos a nivel de cristalino, endoftalmitis y retinopatía de la
prematuridad severa. Se observa en el 10% de la CI. Es imperativo descartar Endocarditis. Puede observarse
en el postoperatorio del globo ocular, en usuarios de drogas endovenosas, en trasplantados o en pacientes
hemato-oncológicos.(1-20)
Sistema Cardiovascular: Endocarditis, Infecciones de Catéteres, Bolas Fúngicas, Tromboflebitis por
cándida, Infecciones del marcapaso, etc.(1-10,50-62)
Hasta el año 2010, en Venezuela no se disponen de la formulaciones lipídicas de Anfotericina B, por lo cual se
recomienda administrar en los casos o situaciones indicadas Anfotericina B deoxicolato vigilando el
funcionalismo renal, electrolitos en forma regular.
Tabla 2. DISTRIBUCIÓN DE LAS ENTIDADES POR CANDIDA CON MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y MÉTODOS DIAGNÓSTICOS.

DIAGNOSTICO
ENTIDAD MANIFESTACIONES CLINICAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
MICOLÓGICO
CMC Placas blanquecinas que al retirarse dejan fondo eritematoso en Directo Directo
Orofaríngea el paladar blando y duro KOH (raspado de lesión) y cultivo en caso de recurrencia Presencia de hifas,
(1-3,17,52,54,62-70,108)
Asintomática pseudohifas y
Frecuente en niños menores de 3 meses levaduras
Recurrencia asociada al uso de biberón < fcte. y sospechar Cultivo
inmunodeficiencia celular C. albicans
Entidad definitoria de SIDA C. Krusei
C. glabrata, etc.
CMC Esofágica: Diagnostico definitivo: Endoscopia digestiva superior (Biopsia, Directo
Gastrointestinal Disfagia, odinofagia, dolor retroesternal, nauseas y vómitos Directo y Cultivo de tejido), sin embargo, se puede hacer una Presencia de hifas,
Esofágica Asociada o no con candidiasis orofaríngea Prueba Terapéutica con Fluconazol antes de realizar una pseudohifas y
y No esofágica En niños pequeños es de difícil diagnóstico endoscopia (B-II), la mayoría de los pacientes tendrán una levaduras
(1-3,8,71-76,108)
Se observa en pacientes con leucemias, linfomas y HIV desaparición de los síntomas a los 7 días de haber iniciado el Cultivo
tratamiento antifúngico. C. albicans
No esofágica: C. Krusei
Asociada con enfermedad neoplásica. El estomago es el lugar C. glabrata, etc.
más frecuente.; las lesiones son úlceras únicas o múltiples con
fondo blanquecino y menos frecuente: úlcera gástrica crónica,
perforación gástrica y ulcera gástrica maligna. También puede
haber infección en el intestino delgado y grueso, pero es
mucho más raro; siendo las ulceraciones las presentaciones
más habituales.
CMC Lesiones de bordes sobre elevados, nítidos y micropápulas Directo: Solución salina de KOH al 10%. Se puede observar, en Directo
Genital: satélites periféricas de pequeño tamaño localizadas en el área la CVV un pH normal (< 4.5). Presencia de hifas,
del pañal e intertrigo y pliegue glúteo. Si el examen directo esta negativo, y existe una alta sospecha pseudohifas y
Dermatitis del En niños se observa por sobreinfección de Dermatitis por clínica se debe realizar un cultivo de la secreción vaginal. levaduras
área del pañal contacto del pañal.
En adultos: Se observa en pacientes que reciben antibióticos,
Candidiasis en el embarazo o en diabéticos
Vulvovaginal En CVV: prurito, irritación, sequedad vaginal, disuria externa,
(1-3,8,77-82,108)
edema vulvar, eritema, escoriación, fisuras dispareunia y Cultivo:
leucorrea: blanca, espesa y grumosa como leche cortada. C. albicans y Candidas
Desgraciadamente este cuadro clínico es inespecífico y puede no-albicans
incluir una gran variedad de procesos infecciosos y no
infecciosos.
La CVV se clasifica en: no complicada y complicada,
basados en la presentación clínica, hallazgos microbiológicos,
factores del huésped y la respuesta al tratamiento.
 Candidiasis Los signos y síntomas son inespecíficos y sutiles, Específico “Gold Standard”: Aislamiento micológico del Directo
Invasora (CI) especialmente en lactantes. Incluye: inestabilidad térmica, microorganismo de un medio estéril o biopsia con demostración Presencia de hifas,
(1-4,10-19,21-29,36,40,
letargia, apnea, hipotensión, dificultad respiratoria, distensión de la afectación tisular en una zona habitualmente no colonizada pseudohifas y
50-62,70,74,
abdominal, hiperglicemia e intolerancia oral. por Candida. Obteniendo dicha muestra siguiendo las pautas levaduras
83-100,108,109,111)
La Candidemia no puede diferenciarse de la bacteriemia. En descritas en la sección: Toma de muestras.
Inmunocomprometidos puede manifestarse como Síndrome No obstante, los cultivos negativos no excluyen el diagnóstico, Cultivo y
Febril Prolongado a pesar de terapia antimicrobiana. lo cual es muy común en hemocultivos, cultivos de tejidos o fungograma:
Las manifestaciones clínicas van a depender del órgano y/o LCR del paciente neutropénico o neonato pretérmino o paciente C. albicans y Candidas
sistema afectado, por ejemplo: disminución de agudeza oncológico. Fundoscopia. no-albicans
visual, dolor, etc. Imagenología:
1. Ecografía o Tomografía computarizada que Pruebas de
permiten evidenciar lesiones hipodensas múltiples en Inmunofluorescencia
diferentes localizaciones como hígado, bazo y riñón, y detección de
específicamente cuando es crónica diseminada. antígenos:
2. Ecocardiograma transtoráxico y/o transesofágico 1-3 β-D glucano,
3. Radiología punto de corte > 75
4. Resonancia Magnética Nuclear ante sospecha de pg/ml
disquitis y/o absceso cerebral. (S:77,8%,E:52,7%)
Quirúrgicos: Laparoscopia u otro procedimiento necesario. Manano
CAGTA
“Candida Score”, se recomienda aplicarlo en los pacientes Pruebas de Biología
críticos, con riesgo de presentar candidiasis invasiva, punto de Molecular:
corte 3. (CS<3, tasa de baja de CI <5%, Valor predictivo PCR
negativo 97,7%). “CS” <3 no tratamiento; “CS” >3 tratamiento PCR-RT
antifúngico (sepsis+candidasis multifocal con/sin cirugía
abdominal), Se puede repetir varias veces durante la estancia en No hay estudios sobre
UCI, limitaciones en cuanto al valor predictivo positivo, requiere la especificidad y
cultivos de vigilancia. (Anexo 2). En caso de duda, realizar 1-3 sensibilidad de estas
β-D glucano mayor al punto de corte, asegura la terapéutica. pruebas en la población
”Score de Sevilla”, se recomienda para pacientes críticos no general ni están
neutropénicos en UCI; administrar antifúngicos > 12 puntos; no disponibles en nuestro
administrar tratamiento < 8 e individualizar terapéutica entre 8- país.
12 puntos. (anexo 3)
Endoftalmitis Visión borrosa, dolor ocular, disminución de agudeza visual. Fondo de ojo: exudados blanquecinos de bordes imprecisos, Directo, Cultivo de
(1-4,8,101-103,108,110)
Puede presentarse en forma aislada o como parte de un como “bolas de algodón” en la retina con opacidad vítrea. Humor Vítreo.
síndrome que incluye: endoftalmitis, condritis, foliculitis en Diagnóstico definitivo: cultivo del humor vítreo (positivo en PCR ADN de C.
cuero cabelludo y barba en pacientes con VIH que utilizan el 50% de los casos) o de otra zona afectada. Hemocultivos albicans en humor
limón contaminado como “disolvente” en adictos a drogas generalmente negativos a menos que se deba a CI o fungemia. Vítreo.
endovenosas. Realizar centrifugación del Humor Vítreo y cultivar el fondo
Candiduria Candiduria Asintomática: Se observa en pacientes Ver Anexo 4 y Fig. 1 Ver Anexo 4 y Fig. 1
(1-9,14, 64,69,104-106,108)
hospitalizados con catéteres permanentes de las vías urinarias.
No se presentan signos o síntomas asociados con infección
 urinaria.
ITU Baja: es poco común, síntomas urinarios bajos. La
cistitis por Candida es muy rara, debido a que la vejiga es muy
resistente a la invasión por levaduras.
ITU Alta: Se observan síntomas sistémicos, es indistinguible
de la pielonefrítis bacteriana, especialmente en pacientes con
diabetes. La mayor complicación es la presencia de las Bolas
Fúngicas, que pueden producir cólicos renales y necrosis
papilar.
Candidiasis Renal: Siembra hematógena en el riñón, causada
por candidemia. Síntomas sistémicos e insuficiencia renal de
grado variable.

Osteomielitis y/o Localizaciones frecuentes por diseminación: columna Los hemocultivos suelen ser negativos. Directo
Artritis Séptica vertebral, codo, fémur, uniones costocondrales, escápula y Diagnóstico: Punción con aguja fina de área afectada y cultivo. Presencia de hifas,
(1,8,41-48,108) humero proximal. Los hallazgos radiológicos son inespecíficos. pseudohifas y
Síntomas y signos similares a procesos bacterianos (dolor, levaduras
calor local, limitación funcional, fiebre, etc.)
Cultivo y
fungograma:
C. albicans y Candidas
no-albicans
Infecciones Peritonitis: asociada a catéter de diálisis, cirugía Cultivo y directo del líquido peritoneal Directo
Intraabdominales gastrointestinal, o secundarias a la perforación de víscera Biopsia del peritoneo o muestra quirúrgica con cultivo y Presencia de hifas,
(1-4,8,23-29,34-40,107,108)
hueca, bien sea quirúrgica o traumática. No se disemina. coloraciones especiales. pseudohifas y
Otras infecciones abdominales: En vesícula, hígado, bazo y Aplicar “Candida Score” para muestras de drenaje quirúrgico y levaduras
páncreas. algoritmo acorde a cultivos obtenidos de líquido peritoneal,
Síntomas y signos similares a procesos bacterianos (dolor, vesícula biliar, tejido pancreático) (anexo 5) Cultivo y
distensión abdominal, fiebre, etc.) fungograma:
C. albicans y Candidas
no-albicans
Neumonía Presentación indistinguible de infección bacteriana. Es un sitio Aislamiento unifocal: los cultivos no aportan mayor Directo
(1-4,9,23-29,53,
no estéril que alrededor del 5%-10% se encuentra colonizado información, representa colonización (pacientes no Presencia de hifas,
54,62,87,108)
por Candidas spp. en los pacientes críticos no neutropénicos neutropénicos) pseudohifas y
dentro del contexto de aislamiento unifocal. En pacientes neutropénicos causa excepcional de neumonía. levaduras
Aplicar “Candida Score” y “Score de Sevilla”, acorde a la
condición clínica del paciente.(anexo 2 y 3) Cultivo y
Aislamiento en cultivo de esputo: colonización fungograma:
Aislamiento en secreción bronquial y/ lavado bronquial: C. albicans y Candidas
colonización no-albicans
Aislamiento en biopsia pulmonar o histología: Infección.
Leyenda: CMC: candidiasis mucocutánea; CVV: Candidiasis Vulvovaginal; PCR: Reacción en Cadena Polimerasa de ADN; PCR-RT: Reacción en Cadena Polimerasa Tiempo Real; CAGTA:
anticuerpos anti-micelio, Candida albicans Germ Tube Antibody.
 Fig. 1. FLUJOGRAMA PARA EL DIAGNÓSTICO DE CANDIDURIA

PACIENTES EN UCI, INMUNOSUPRIMIDOS O TRASPLANTADOS PACIENTES AMBULATORIOS

FACTORES DE RIESGO
ULTRASONIDO
FACTORES DE RIESGO: DIABETES, EMBARAZADAS,
VEJIGA NEUROGÉNICA

CATETERIZADO NO CATERIZADO

PUNCIÓN SUPRAPÚBICA CATÉTER

MUESTRA PUNCIÓN SUPRAPÚBICA NO CATETERIZADO
REPETIDA POR
MICCIÓN
Contaje: 10.000 - 100.000 UFC/ml
Contaje: 100.000 UFC/ml

Contaje: > 1000 UFC/ml

FACTORES DE RIESGO ULTRASONIDO

Muestra por Punción Suprapúbica Muestra por Catéter NIÑOS PREMATUROS

Contaje: > 1000 UFC/ml Contaje: > 10.000 UFC/ml

Tabla 3. DISTRIBUCIÓN DEL TRATAMIENTO PARA CANDIDASIS PRIMARIO Y ALTERNATIVAS.
ENTIDAD PRIMARIO
CMC Pediátricos: Nistatina susp ó tabletas
Orofaríngea 100.000 a 200.000 U VO 1 o 2 ml QID;
(1-3,17,52,54,62-70,108)
Fluconazol (3-6mg/kg/d)
Adultos: Clotrimazol (comp) 10 mg 5
veces/d; Nistatina (suspensión ó tabletas
ú óvulos) 200.000 U – 500.000 U QID;
Fluconazol 100 mg - 200mg/d (A-I)
Inmunocomprometidos: Nistatina
400.000 a 600.000 U (4 a 6 ml) QID ó 6
veces al día ó Clotrimazol
Duración del tratamiento: 7-14 d
Paciente con SIDA:
Iguales alternativas, preferiblemente:
Clotrimazol tópico ó Nistatina ó
Fluconazol 200 mg/d.
CMC Fluconazol 200 mg - 400 mg/ día (3-
Gastrointestinal 6mg/Kg/d) (A-I) ó Equinocandina (a) ó
Esofágica AmB-d (anfotericina deoxicolato) (O,3-
y No esofágica 0,7mg/kg/día)(BII)
(1-3,8,71-76,108)
En paciente con SIDA:
Fluconazol 400 mg/día ó Itraconazol 200
mg/d ó Equinocandina (a)
CMC Genital: Tratamiento tópico con Clotrimazol
Dermatitis del área del
pañal
ALTERNATIVA
Miconazol en gel 3-4 veces al día.
Cuando se requiere uso sistémico:
Itraconazol 2,5 – 5 mg/kg ó 200 mg/d ó
Posaconazol 400 mg/d (A-III); ó
Voriconazol 200 mg BID; ó 
Equinocandina (a) ó susp oral de AmB-d
0,3mg/Kg/d (B-III)
Refractaria a Fluconazol:
Itraconazol 400 mg/d; ó 400 mg cada 12
horas por 3 días, seguido de 400 mg al día
por más de 28 días (A-II) ó AmB-d (0,3
mg/kg/d) EV; Voriconazol 400 mg BID
(6mg/kg) por 2 dosis BID y luego 200 mg
(3mg/kg) BID
Itraconazol 200 mg/d; Posaconazol 400
mg/BID; Voriconazol (6 mg/kg)
BID por 2 dosis y luego 200 mg
(3 mg/kg) BID.
Refractaria a Fluconazol:
Voriconazol 400 mg BID (6mg/kg) por 2
dosis BID y luego 200 mg (3mg/kg) BID;
ó Equinocandina (a) (Caspofungina) ó
AmB-d (0,3 mg/kg/d) EV; ó AmBL 3-
5mg/kg/d EV ó AmBCL 5 mg/Kg/d EV
Tratamiento tópico con Miconazol,
Ketoconazol o Nistatina.
COMENTARIOS
 Lavado de cavidad oral agua + bicarbonato;
cepillado de lengua y buches bucales.
 Tratamiento tópico en casos leves, sistémico en casos
moderados o graves.
Si requiere repetición realizarlo en forma
intermitente.
 Asociada a prótesis dentaria: desinfección de las
mismas además del tratamiento antifúngico.
 Resistencia documentada: Equinocandina(a);
Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol o suspensión
de AmB (0,5 mg/Kg/día) 10-14 d.
 Evitar administrar Fluconazol sistémico en casos
leves con la finalidad de disminuir resistencia.
 En los casos de pacientes con infección por VIH es
imperativo el inicio del tratamiento antirretroviral de
alta eficacia (A-I).
 Las recaídas suelen ser más frecuentes cuando se
tratan con tratamiento tópico y la resistencia puede
aparecer con cualquier régimen (oral o tópico).
 Inicialmente usar Fluconazol oral, en caso de
intolerancia oral, administrar sistémico u otra
alternativa EV
 Duración: 14-21 d
 Si la Candida sp es resistente al Fluconazol utilizar:
Equinocandina(a) ó Posaconazol ó Voriconazol ó
AmB-d (dosis previamente descritas)
 Caspofungina es igual de eficaz que AmB-d.
 Voriconazol es igual de efectivo que Fluconazol.
 Micafungina dosis alternativa(150 mg/d
 Anidulafungina dosis alternativa: 100 mg/d carga
y luego 50 mg/d)
La duración habitual del tratamiento tópico es de 10 a 14
días
Evitar la humedad en la zona afectada (adultos y
pediátricos)
CMC Genital: Tratamiento tópico (b) (A-I)
Candidiasis Se administra el mismo tratamiento en
Vulvovaginal pacientes seropositivas para VIH.
(1-3,8,77-82,108)
CMC: Itraconazol: 200 mg cada 12 horas por una
Onicomicosis por semana, repetido mensualmente por 3 a 4
Cándida meses ó Fluconazol 200 mg – 300 mg/d
(1-4,30-31)
por 4 semanas. (A-II)
CCMC Fluconazol: 400 mg cada 24 h ó 800 mg/d
(1-4,30-33)
Osteomielitis y/o Osteomielitis: Fluconazol 400 mg/d
Artritis Séptica (6mg/Kg/d) por 6-12 meses o AmBL ó
(1,8,41-48,108)
AmBDC 3-5 mg/kg d por dos semanas,
seguido de Fluconazol a la misma dosis
anteriormente mencionada.(B-III)
Limpieza quirúrgica del área afectada en
conjunto con el tratamiento antifúngico. (B-
III). La asociación de Anfotericina B al
cemento óseo parece ser segura y una buena
alternativa en casos complicados.
Fluconazol 150 mg/dosis única ó
Itraconazol 200 mg BID por una dosis
para vaginitis sin complicaciones (A-I)
Refractario a Fluconazol:
Itraconazol: 200 mg/d ó Posaconazol
400 mg/ BID ó Voriconazol carga 400
mg/BID por 2 dosis y luego 200 mg/BID
oral o EV por 14-21 días (A-III)
Caspofungina carga 70 mg/d y luego 50
mg/d; pediátrico: 50 mg/m2 superficie
corporal ó AmB-d 0.3-0.7 mg/kg/d (B-
II).
Equinocandina(a) (B-III) ó AmB-d
0,5mg -1mg/Kg/d por algunas semanas,
luego Fluconazol por 6-12 meses
 No existe evidencia de superioridad entre los
tratamientos tópicos e igualmente se obtienen
resultados similares con tratamiento tópico como
sistémico
 Lactobacilos orales: una cápsula o tableta con cada
comida e ingestión de yogurt.
 La CVV Complicada: Tratamiento Tópico diario al
menos por 7 días ó Fluconazol 150 mg cada 72 horas
por tres dosis. El tratamiento con un azol, incluyendo
Voriconazol suele ser ineficaz para C. glabrata; en
estos casos, la alternativa es el Acido Bórico tópico a
una dosis de 600 mg diarios por 14 días. Las
infecciones CVV por C.albicans resistentes a lo
azoles son extremadamente raras
 Luego de tratar la recurrencia se puede mantener
Fluconazol 150 mg/semanal por 6 meses. Es
imperativo la toma de muestra para cultivo
micológico en CVV complicada.
 Los agentes tópicos suelen ser poco eficaces.
 La terbinafina por vía oral tiene poco efecto en
onicomicosis por Candida sp.
 La respuesta terapéutica puede ser lenta, sobre todo si
hay lesiones extensas en piel y uñas; las recaídas son
muy frecuentes por lo que la mayoría de los pacientes
requieren de tratamiento antifúngico supresivo.
 El Voriconazol es tan eficaz como el Fluconazol.
 Duración del tratamiento 14 – 21 d
 La irrigación del espacio mediastinal con
Anfotericina B no se recomienda debido a la
irritación química que esta puede causar.
 Los niveles de Anfotericina B y fluconazol que se
obtienen en líquido sinovial son muy adecuados por
lo que no es necesario la instilación intra-articular de
ninguno de ellos.
 La limpieza quirúrgica está indicada en todos los
casos de artritis séptica por Candida spp. (A-III).
 Se puede colocar una nueva prótesis solo en el

Intraabdominal:
Peritonitis
(1-4,8,23-29,34-40,107,108)
Candidiasis Diseminada
Crónica
(1-4,10-19,21-29,36,40,
50-62,70,74,83-100,108)
Mediastinitis por Cándida y Osteomielitis
Esternal post-quirúrgica: AmB-d o
Fluconazol dosis previas.
Artritis Séptica: Fluconazol 400 mg /día
(6mg/Kg/d) por 6 semanas ó más; o AmB-
d 0,5mg- 1 mg/kg/d al menos por dos
semanas, ó AmBL ó AmBDC 3-5mg/kg/d
seguido de fluconazol a la misma dosis
mencionada anteriormente por 4 semanas
más (B-III).
Material Protésico: Retiro del mismo a la
brevedad posible. (A-III).
Luego administrar: Fluconazol,
Equinocandinas o AmB en las dosis antes
descritas para Osteomielitis.
Catéteres de Diálisis Peritoneal:
Remoción del dispositivo. Luego: AmB-d
0,5 mg/Kg/d ó Fluconazol (B-III) 400mg –
800 mg/d (6mg-12mg/Kg/d).
Perforación de Víscera Hueca: resolución
quirúrgica para limpieza, drenaje;
administrar: Fluconazol o AmB EV(C-III).
Fluconazol 400mg (6mg/kg) diarios si el
paciente está estable (AIII), AmBL 3 a 5
mg/kg/día o AmB-d 0,5-0,7 mg/kg/día para
pacientes gravemente enfermos (AIII)
Equinocandinas (a)
Voriconazol 400mg BID por 2 dosis
(6mg/kg) y luego 200 mg BID/d
(3mg/kg)
Equinocandina(a) durante varias
semanas, seguida de Fluconazol una vez
que el paciente se estabilice. (B-III).
momento en que se haya documentado la resolución
de la infección, casi siempre meses después de haber
retirado la prótesis anterior y haber recibido
tratamiento prolongado. Si no se puede retirar la
prótesis el paciente debe recibir tratamiento supresivo
crónico con fluconazol (B-III).
 Seguimiento acorde a la clínica, reactantes de fase
aguda y radiología.
 Tratamiento según “CS” y cultivos, distinguir entre
colonización e infección.
 Después de haber retirado el catéter se debe tratar al
menos por dos semanas antes de colocar un nuevo
catéter ((B-III).
 La Anfotericina intraperitoneal está asociada con una
peritonitis química muy dolorosa y no debe
administrarse por esa vía.
 No está bien definida la duración del tratamiento para
ninguna causa de peritonitis por Candida, al menos 2-
3 semanas de tratamiento parecen ser necesarias.
 Si el paciente está estable se podrá pasar de AmB-d o
AmBL a Fluconazol que se mantendrá por varias
semanas. (BIII).
 La terapia durará hasta que se hayan curado las
lesiones o calcificado, que pueden ser meses y deberá
continuarse durante los períodos de inmunosupresión
(QT o Trasplante) (A-III)
 Puede presentarse como Síndrome de
Reconstitución Inmunológica en pacientes que se
recuperan de la neutropenia; el uso de esteroides
junto con el tratamiento antifúngico puede ser una
alternativa. Sin embargo, se requieren mayores
estudios para establecer el beneficio de esta
 aproximación terapéutica
Candidemia en Fluconazol dosis de carga de 800 mg (12 AmBL 3 a 5 mg/kg OD, o  Equinocandina: en pacientes con enfermedad
Pacientes No mg/kg) OD y luego 400 mg (6 mg/kg) OD AmB-d 0,5 a 1 mg/kg OD, o moderadamente grave o grave ó exposición reciente
Neutropénicos o una Equinocandina (a) (A-I). Voriconazol 400 mg (6 mg/kg) a azoles. Se puede realizar de-escalación.
(1-4,10-19,21-29,36,40,
BID por 2 dosis y luego 200 mg  Se debe retirar todos los catéteres intravasculares.
50-62,70,74,83-100,108)
(3 mg/kg) BID (A-I) Si solo hay sospecha  Duración por 14 días después del último resultado
de candidiasis y el tratamiento es negativo (Hemocultivo) y de la resolución de los
empírico no se recomienda el signos y síntomas asociados a la candidemia.
Voriconazol como alternativa.  De acuerdo a evaluación oftalmológica o extensión
de la enfermedad va a depender la duración de terapia
y se debe suspender si los cultivos o las pruebas
serológicas son negativas
Candidemia en Equinocandina(a) o Fluconazol, dosis carga 800 mg/d (12  Se recomienda Fluconazol para pacientes sin
Pacientes Neutropénicos AmBL 3–5mg/kg/d(AII) mg/kg), luego 400mg/d (6 mg/kg/d), o exposición reciente a azoles y que no sean enfermos
(1-4,10-19,21-29,36,40,
Voriconazol 400mg (6mg/kg) BID por 2 críticos.
50-62,70,74,83-100,108)
dosis, luego 200mg (3mg/kg) BID(B-III)  Voriconazol se recomienda si se desea cobertura
AmB-d 0,5 – 1 mg/Kg/d adicional contra hongos filamentosos.
 Se recomienda la remoción del catéter intravascular
 Se puede emplear Terapia de Lock ó de Bloqueo en
caso de imposibilidad de remoción del catéter.
Suspender y retiro inmediato del dispositivo si el
paciente se deteriora hemodinámicamente (c).
 Hemocultivos periódicos cada 48-72 h para
comprobar respuesta microbiológica con disminución
progresiva del contaje con respecto a cultivos previos.
Candidiasis Sospechada AmBL, 3 – 5 mg/kg/día, Caspofungina (a) Fluconazol, dosis de carga 800 mg (12  En la mayoría de los pacientes neutropénicos es
en Pacientes (A-I) o Voriconazol 800mg/d (6mg/kg) mg/kg) y luego 400 mg (6 mg/Kg.) conveniente utilizar terapia antifúngica luego de 4
Neutropénicos que BID por 2 dosis y luego400 mg (3 mg/kg) diarios o Itraconazol 200 mg (2.5 – 5 días con fiebre persistente a pesar de los antibióticos.
reciben Tratamiento BID ( B-I), mg/kg) BID (B-I)  La TAC y las pruebas serodiagnósticos pueden ser
Empírico útiles.
(1-4,10-19,21-29,36,40,
 No se deben usar los azoles si se recibía como
50-62,70,74,83-100,108)
profilaxis.
Candidiasis Sospechada Fluconazol 800 mg (12 mg/Kg) dosis de AmBL 3 a 5 mg/Kg/d ó AmB-d 0,5 mg-  Pacientes con enfermedad moderada a severa o
en Pacientes No carga, 400 mg (6 mg/Kg) día; ó 1mg/Kg/d (B-III) reciente exposición a los azoles se recomienda
Neutropénicos que Equinocandina (a) Equinocandinas.
reciben Tratamiento  Utilizar “Candida Score” o “Score de Sevilla”. La
Empírico duración de la terapia es incierta, se debe
(1-4,10-19,21-29,36,40,
descontinuar si los cultivos o las pruebas serológicas
50-62,70,74,83-100,108)
son negativas

Cistitis Asintomática No suele indicarse terapia salvo en recién  Si es paciente de alto riesgo se trata como en
(1-9,14, 64,69,104-106,108)
Cistitis Sintomática
(1-9,14, 64,69,104-106,108)
Pielonefritis Aguda
(1-9,14, 64,69,104-106,108)
Bolas Fúngicas
Urinarias
(1-9,14, 64,69,104-106,108)
Candidiasis Neonatal
(1-4,11,14,50-60,62,88,89,95,98)
Candidiasis del SNC
(1-4,10-19,21-29,36,40,
50-62,70,74,83-100,103,108)
Endoftalmitis Por
Candida.
(1-4,8,101-103,108)
nacidos o pacientes que vayan a someterse
a procedimientos urológicos. (A-III)
Fluconazol 200mg (3 mg/kg) día durante 2
semanas (A-III)
Fluconazol 200 a 400 mg (3 a 6 mg/kg)
OD por 2 semanas ( B-III)
Manejo Quirúrgico (BIII)+ Fluconazol 200
mg – 400 mg (3 a 6 mg/kg) OD o AmB-d
0,5 a 0,7 mg/kg/día con o sin 5-FC 25
mg/kg QID(BIII)
AmB-d 1 mg/kg diario (A-II), o fluconazol
12 mg/kg diarios (B-II) durante 3 semanas
AmBL, 3 a 5 mg/kg con o sin 5-FC 25
mg/kg QID durante varias semanas seguida
de Fluconazol 400 mg – 800 mg (6 a 12
mg/kg) OD(BIII)
AmB-d, 0,7 a 1 mg/kg/d con 5-FC, 25
mg/kg QID (AII) o Fluconazol 6 a 12
mg/kg/diarios (BIII)
Intervención quirúrgica para pacientes con
endoftalmitis grave o vitritis (BIII)
Intravítreo: AmB-d: 5 – 10 g cada 2-3
días hasta la resolución de los síntomas o
estabilización de lesiones oculares.
Colirio: Fluconazol 0,2% y AmB-d 0,1%
AmB-d, 0,3 a 0,6 mg/kg de 1 a 7 d, o
5-FC 25mg/kg QID de 7 a 10 d (B-III).
AmB-d, 0,5 a 0,7 mg/kg OD,
con o sin 5-FC, 25 mg/kg QID, o
5-FC solo, durante 2 semanas.(B-III)
AmBL 3 a 5 mg/kg diarios (B-III)
Fluconazol, 400 a 800 mg (6 a 12 mg/kg)
diarios para pacientes que no toleren la
AmBL.
AmBL 3 a 5 mg/kg diarios ó
Voriconazol (6 mg/kg) BID por 2 dosis y
luego (3 a 4 mg/kg) BID o una
Equinocandina(a) (BIII)
candidiasis diseminada, aplicar “CS”
 Si se va a someter a procedimientos urológicos se
utiliza Fluconazol 200mg ó 400 mg (3 a 6 mg/kg/d)
o 0.3 a 0,6 mg/kg diarios durante varios días antes y
después del procedimiento.
 Eliminar los factores predisponentes
 La terapia alternativa se recomienda para pacientes
con organismos resistentes al Fluconazol
 La irrigación de la vejiga con AmB-d se recomienda
en pacientes con Cándida resistentes al Fluconazol
(ej. C. krusei o C. glabrata)
 Si es el caso de pacientes con pielonefritis y sospecha
de candidiasis diseminada tratar como una
candidemia
 La irrigación con AmB-d es una opción que puede
ayudar a la terapia.
 Realizar de manera obligatoria punción lumbar y
examen oftalmológico del neonato con CI
 Se recomienda remoción del catéter endovascular.
 Duración: al menos 3 semanas.
 Se utilizará AmBL si no estuvieran afectados los
riñones.
 Equinocandinas(a) pueden utilizarse con precaución
en candidiasis refractaria
 Tratar hasta que hayan desaparecido todos los signos
y síntomas, anomalías del liquido cefalorraquídeo y
anomalías radiológicas.
 Se recomienda la remoción de todos los dispositivos
intraventriculares.
 AmB-d intratecal(d)
 Se recomienda la terapia alternativa para pacientes
con intolerancia o en quienes haya fracasado la
terapia con AmB y 5FC.
 Duración por 4 a 6 semanas según evolución clínica
y se verifique la cura
 Deberá realizarse una aspiración vítrea de diagnóstico
si se desconoce la etiología. Visión borrosa, dolor
ocular, disminución de agudeza visual. Vitrectomía
 cada 4 horas.
Endocarditis AmBL, 3 a 5 mg/kg/d con o sin 5-FC
(1-4,10-19,21-29,36,40,
25mg/kg QID; o AmB-d 0,6 a 1 mg/kg
50-62,70,74,83-100,108)
diarios con o sin 5-FC 25 mg/kg QID; o
una Equinocandina (a) y otras infecciones
cardiovasculares, altas dosis pueden ser
apropiadas en adultos: Caspofungina: 50 a
150 mg/d; Micafungina: 100 a 150 mg/d;
Anidulafungina: 100 a 200 mg/d(BIII)
Pericarditis o AmBL 3 a 5 mg/kg OD, o Fluconazol
Miocarditis 400mg – 800 mg (6 a 12 mg/kg) OD o una
(1-4,10-19,21-29,36,40,
Equinocandina(a) (BIII)
50-62,70,74,83-100,108)
Terapia de-escalación a fluconazol
400mg – 800mg/d (6 a 12 mg/kg/d) para
Candida susceptibles en pacientes
estables con resultados negativos de
cultivos en sangre. (BIII)
Si el paciente está estable cambiar a
Fluconazol 400mg-800mg/d (6 a 12
mg/kg/día) (BIII)
precoz.
 Altamente recomendado: reemplazo valvular.
 Si no se puede realizar la remoción quirúrgica de las
válvulas: terapia inhibitoria crónica con fluconazol
400 mg – 800mg (6 a 12 mg/kg/día).
 La duración mayor de 6 semanas. Si se trata de
válvula protésica y no pudiera sustituirse la válvula se
recomienda terapia inhibidora con Fluconazol de por
vida.
 En neonatos con endocarditis micótica refractaria a
tratamiento se sugiere Caspofungina a 50mg/m2
superficie corporal ó 2 mg/kg/d por 28 días
 Terapia prolongada por varios meses. Discutido.
 Recomendado: ventana pericárdica o
pericardiectomía

Tromboflebitis AmBL 3 a 5 mg/kg diarios, o Fluconazol Paciente estable cambiar a Fluconazol  Se recomienda incisión quirúrgica y drenaje o
Purulenta 400 mg – 800 mg (6 a 12 mg/kg) OD o 400 mg – 800 mg (6 a 12 mg/kg) OD o resección de la vena.
(1-4,10-19,21-29,36,40,
Equinocandina (a)(BIII) según sensibilidad (BIII)  Duración 2 semanas una vez desaparecida la
50-62,70,74,83-100,108)
candidemia.
Marcapaso o AmBL, 3 a 5 mg/kg con o sin 5-FC Fluconazol 400 mg – 800 mg (6 a 12  Recomendado: remoción del marcapaso o dispositivo
Dispositivo 25mg/kg QID; o AmB-d 0,6 a 1 mg/kg OD mg/kg) OD para Candida susceptibles en intracardíaco.
Intracardíaco con o sin 5-FC 25 mg/kg QID o pacientes estables con resultados  Duración 4 a 6 semanas luego de remoción del
Infectado. Equinocandina (a) (BIII) negativos de cultivos en sangre. (BIII) marcapaso.
(1-4,10-19,21-29,36,40,
 En caso que no se pueda remover, se recomienda
50-62,70,74,83-100,108)
terapia inhibitoria crónica con fluconazol.
Neumonía o Candida No se recomienda terapia (A-III)  La infección respiratoria es baja por este germen, se
aislada en secreción recomienda evidencia Histopatológica para su
respiratoria confirmación.
(1-4,9,23-29,53,
54,62,87,108)

Leyenda: d: diarios; AmB: anfotericina B; AmB-d: Anfotericina B deoxicolato; 5-FC: 5-Flucitocina; QID: cuatro veces al día; BID: dos veces al día; EV: endovenosa; AmBL:
Anfotericina B formulación lipídica; AmBCL: Anfotericina B Dispersión Coloidal, CCMC: candidiasis crónica mucocutánea; OD: orden diaria; “CS”: “Candida Score”; “SS”:
“Score de Sevilla”
(a
) Equinocandinas: dosis adultos: Caspofungina carga 70 mg y luego 50 mg/d; Anidulafungina: carga 200 mg y luego 100 mg/d; Micafungina 100 mg/d. Pediátricos:
Caspofungina: carga de 70 mg/m2/día seguido de 50 mg/m2/día para niños y adolescentes. 2 mg/kg o 25 mg/m 2/día para neonatos prematuros. Micafungina dosis 11-14 mg/kg/día.
Anidalufungina: 1,5 a 3 mg/kg (carga) seguido de 0,75 a 1,5 mg/kg/día (mantenimiento)
Azoles: dosis pediátricas: Fluconazol: en neonatos: 6 a 12 mg/kg (1 a 2 semanas de vida cada 3 días y 2 a 4 semanas de vida cada 2 días) Itraconazol: dosis 2,5 a 5 mg/kg/día
BID, Voriconazol: niños hasta 12 años pueden requerir dosis más altas, aproximadamente 7 mg/Kg/cada 12 horas. (Alcanzan concentraciones similares a los adultos que reciben
4mg/Kg/cada 12 horas)
 (b) (c)
Tabla 4. Agentes tópicos para el tratamiento de Candidiasis Vulvovaginal. Tabla 5. Preparación de las diluciones de Antibióticos para realizar la Terapia
de Lock o de Candado o Sellado de los Catéteres Vasculares.
Butoconazol 2% crema 5 g intravaginal x 3 d
Clotrimazol 1% crema 5 g intravaginal x 7-14 d
Clotrimazol 100 mg tableta vaginal 1 tableta intravaginal x 7 d
2 tabletas x 3 d
(d)
Miconazol 2% crema 5 g intravaginal x 7 d Dosis Intratecal de Anfotericina B:
Miconazol 100 mg óvulo vaginal 1 óvulo x 7 d Adultos: inicial: 0,1 mg - 0,5 mg diluidos en Sol. Dext 5%-10% en 5 cc de LCR + 15mg - 20 mg de
Miconazol 200 mg óvulo vaginal 1 óvulo x 3 d Hidrocortisona 2 ó 3 veces por semana ó inicial: 0,025mg – 0,1 mg, aumentar gradualmente 0,025mg la
dosis hasta 0,5 mg – 1 mg o hasta que las molestias sean importantes. Lumbar: mezclado con 5 cc de
Miconazol 1.200 mg óvulo vaginal 1 óvulo dosis única Dextrosa 10%: inicial 0,01 mg – 0,025 mg e incrementar por tolerancia. Cisternal: inicial: 0,25 mg ó
Nistatina 100.000 U tableta vaginal 1 tableta x 14 días menos + 0,5 cc o menos. Mantenimiento: 0,01 mg – 1,5 mg. Aumentar gradualmente hasta 1,5 mg.
Tioconazol 6,5% crema vaginal 5 g intravaginal x 3 d Ventricular por Omaya: 0,01mg hasta mantenimiento 1,5 mg. Reconstituir con Sol. Dext, administrar un
Terconazol 0,4% crema vaginal 5 g intravaginal x 7 d volumen no mayor de 2,5 – 5 cc, previa extracción del volumen de LCR equivalente. Niños: 0,025 mg –
5 g intravaginal x 3 d 0,1 mg c/48 -72 h aumentar gradualmente hasta 0,5 mg.
Terconazol 80mg óvulo vaginal 1 óvulo x 3 d
Ácido Bórico*(Candida glabrata) 600 mg/d x 14 d
Flucitosina 17% sola o 1 aplicación/d x14 días
combinada con AmB 3%
*(C.glabrata)
250 cc de Dext 5% + 500 mg de Antibióticos + 5cc Heparina Sódica al 1% (1cc heparina = 1000 UI)

Concentración Antibiótico 2 mg/cc

Concentración de Heparina 20 UI/cc
Catéter de Hickman 2 cc (tras la utilización)
Catéter de Port-a-cath 5 cc (tras la utilización)
Garantizar la duración del Sellado: mínimo 12 horas diarias
Duración del Sellado: 14 días*
Administrar antifúngicos ó antibióticos sistémicos: al menos hasta la resolución del la sepsis

La Anfotericina B se puede preparar diluyendo 50 mg en 10 cc de Sol Dext 5%, después añadir a la dilución
2,5 mg de una solución que contenga 5 cc de heparina sódica al 1% en 250 cc de Sol. Dext 5%
*La solución restante puede permanecer refrigerada en nevera cubierta en papel de aluminio por lo
menos 7 días.
PROFILAXIS:

Los antifúngicos, como el resto de los fármacos antimicrobianos, se pueden administrar siguiendo objetivos
diferentes, en distintos momentos del seguimiento y curso clínico de los pacientes: profilaxis, terapia precoz
anticipada y terapéutica antimicótica precoz y dirigida.

Los fármacos que se utilizan para prevenir la infección fúngica se administran a una población determinada
durante un periodo definido, en el cual se considera que el riesgo de padecer una infección fúngica invasora es
elevado. Para que la profilaxis sea eficiente se requiere: espectro amplio de actividad antifúngica,
administración por vía oral, con alta biodisponibilidad y escasa toxicidad; amén de generar ningún evento de
selección de cepas resistentes.(1-4,10,18)

De los Azoles disponibles, el Fluconazol cumple con características farmacocinéticas favorables y la escasez
de efectos adversos lo ha convertido a lo largo de la década de los 90´s, en el fármaco más utilizado en la
profilaxis. Resultados del último meta-análisis, aportan pruebas sólidas de que la administración profiláctica
de Fluconazol (400mg [3-6mg/kg] día) reduce la infección por Candida en los receptores de un trasplante de
progenitores hematopoyéticos. Mas aún, con este régimen profiláctico se ha documentado reducción en la
mortalidad atribuible a las infecciones fúngicas invasoras y en la incidencia de enfermedad del injerto contra
el huésped; igualmente se reporta la poca presencia de efectos colaterales (9%) dato que justifica la
adherencia al tratamiento hasta en un 95% en el total de pacientes quienes inicien la profilaxis. Quizás un
hándicap importante sea que el Fluconazol carece de efectividad contra Aspergillus sp y un buen número de
Cándidas no albicans; amen de estar implicado en la selección de cepas fúngicas resistentes.

Hasta hace poco disponemos en el mercado farmacológico del Itraconazol presentación suspensión oral; lo
que lo hace una alternativa interesante a la hora de indicar profilaxis antifúngica, esto motivado a su alta
biodisponibilidad, espectro ampliado que incluye Aspergillus sp y algunas especies de Candida no albicans.
Dosificado a razón de 2,5 mg/kg cada 12 horas ha demostrado una reducción en la incidencia de candidemia
sin encontrar ningún efecto significativo sobre la incidencia de infección por hongos filamentosos. Al
comparar la eficacia de Itraconazol y Fluconazol en la profilaxis de CI en pacientes sometidos a trasplante
alogénico, ha resultado ser mas eficaz el Itraconazol, pero con muchísimos más efectos colaterales,
fundamentalmente gastrointestinales, hecho que obligó, hasta en un 20% la supresión de la terapéutica
profiláctica.

En cuanto a los nuevos Azoles disponibles, el Voriconazol es un fármaco que comparte características
farmacocinéticas y actividad antifúngica tanto con Fluconazol como con Itraconazol. Es activo contra
Candida spp., incluidas las resistentes al Fluconazol y frente hongos filamentosos. El Voriconazol tiene una
biodisponibilidad oral excelente, casi igual que la vía endovenosa; lo referido mas su eficacia conocida en el
tratamiento de las infecciones fúngicas invasoras lo hacen una atractiva alternativa a la hora de indicar
(1-4,10,18,49-
profilaxis. Otras alternativas resultan ser: Posaconazol, Caspofungina, Micafungina entre otros.
62,84,95,97-99,108)

Las guías de la IDSA sugieren profilaxis antifúngica con las siguientes consideraciones: (TABLA 6)
 TABLA 6. PROFILAXIS ANTIFÚNGICA EN CONDICIONES CLÍNICAS
CONDICIÓN CLÍNICA
Receptores de Trasplantes de Órganos Sólidos
Pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos
Pacientes con Neutropenia inducida por
Quimioterapia
Receptores de Trasplantes de Células Madres con
Neutropenia
PROFILAXIS ANTIFÚNGICA
 Fluconazol (200-400mg [3-6mg/kg] diarios) o
AmB liposómica (1-2mg/kg diarios durante 7-
14 días) como profilaxis antifúngica
postoperatoria en caso de trasplantes de hígado
(A-I), páncreas (B-II) e intestino delgado (B-III)
con alto riesgo de contraer CI.
 Fluconazol (400mg [6mg/kg] diarios) en caso de
pacientes de alto riesgo, en unidades de adultos
que tengan una alta incidencia de CI (B-I)
 Fluconazol (400mg [6mg/kg] diarios) (A-I),
Posaconazol (200mg TID) (A-I) o
Caspofungina (50mg OD) (B-II) durante la
quimioterapia de inducción y mientras dure la
neutropenia.
 Itraconazol oral (200mg BID) es una alternativa
eficaz (A-I), pero ofrece pocas ventajas frente a
otros agentes y no se tolera tan bien.
 Fluconazol (400mg [6mg/kg] diarios),
Posaconazol (200mg TID) o Micafungina
(50mg OD) durante el periodo de riesgo de
neutropenia. (A-I), luego del trasplante el
Posaconazol demostró ser más efectivo que
Fluconazol en la prevención de CI en receptores
con enfermedad de injerto contra huésped grave.
ANEXO
 Anexo 1. Metodología para Toma de Hemocultivos
Adaptado referencia 20

CONDICIÓN CLINICA PROTOCOLO COMENTARIOS

Adultos y Adolescentes Dos ó tres cultivos previos al tratamiento 10 cc de sangre, alternar los
(1 set) brazos
Septicemia severa,
Artritis, Meningitis,
Osteomielitis, Neumonía
Endocarditis Infecciosa 2 – 3 set en 24 horas o 1 – 2 horas antes Tomar dos muestras previo al
del tratamiento tratamiento. Si los cultivos son
negativos repetirlos a las 24-48 h
Bacteremia de origen 1 set en 24 horas y si persisten negativos, Tomar nueva muestra justo antes
desconocido (paciente en repetir a las 24 horas. de comenzar nueva dosis del
tratamiento) antibiótico o antifúngico
Episodios febriles No más de 3 hemocultivos Puede haber bacteremia 1 hora
antes de la fiebre
Niños menores: Dos cultivos pueden ser
Neonatos a 1 año 0,5 a 1 cc de una vez suficientes para diagnóstico de
1-6 años 1 cc por año de edad, en tiempos bacteremia en recién nacidos
diferentes
Anexo 2. Puntuación del riesgo de Candidiasis Invasora en pacientes críticos no neutropénicos
“Candida Score”(CS).

Factor de Riesgo Puntuación

Nutrición parenteral 1
Cirugía 1
Colonización multifocal por Candida* 1
Sepsis grave 2
* dos o más aislamientos no contiguos de la misma o distinta especie
CS >3 predice infección atribuible a Cándida y CS<3 no debe recibir tratamiento.
Adaptado referencias 23-28

Anexo 3. Puntaje del “Score de Sevilla” (SS). Clasificación de riesgo de candidiasis invasora en
pacientes ingresados en UCI.

1. Colonización por Candida (máximo 4 puntos)

Tres o más colonizaciones distintas +3
Menos de tres localizaciones +2
Ausencia de localización -1
Si tiene Candiduria 104 ufc/ml +1
2. Factores dependientes del Huésped (máx. 8 puntos)
 Días de estancia en la UCI
15 días +1
7-15 días 0
< 7 días -1
APACHE al ingreso a la UCI >15 +1
Nutrición Parenteral +1
Antibióticos de amplio espectro > 7 días +1
Cirugía mayor abdominal o pancreatitis +1
Hemodiálisis o hemodiafiltración continua +1
Corticoides (hidrocortisona) >500 mg 15 días previos +1
Multiinstrumentación (>2 de ellos) +1
Ver concretamente VM y Catéteres (sondas, drenajes, etc.)
*en el momento de decidir la terapia antifúngica

3. Estado clínico del paciente (máximo 6 puntos)

Asintomático -1
Sepsis +1
Sepsis grave +4
Shock séptico +6
Mejoría clínica al retirar un catéter vascular -1
Pacientes de riesgo elevado >12
Pacientes de riesgo moderado 8 – 12
Pacientes de bajo riesgo 8
Adaptado referencia 29
Anexo 4. Interpretación de Cultivos de Orina
Método de Recuento de Adaptado
referencia 69 Interpretación del
recolección de la Cultivo colonias
resultado del cultivo
orina (UFC/ml)
Cualquiera - 0 Ausencia de infección
Micción
espontánea Ausencia de infección
Cateterismo Puro < 1.000 Ausencia de infección
Punción Infección
suprapúbica
Cualquiera Puro Posible infección
Micción directa Mixto 1.000 – 10.000 Contaminación
Cateterismo Mixto Repetir cultivo
Puro Infección
Cualquiera > 10.000
Mixto Repetir cultivo
Anexo 5. Algoritmo para pacientes con muestra intraabdominal positiva para Candida spp

L
Aislamiento de Candida spp
intraabdominal

Muestra quirúrgica o por punción Drenaje quirúrgico

(líquido peritoneal, vesícula biliar, vía biliar,
tejido pancreático)

SÍ
CAGTA + y/o “Candida
Score” > 3 y/o PCR +
Tratamiento antifúngico
No

NO tratamiento antifúngico

eyenda: CAGTA: anticuerpos anti-micelio; PCR: reacción en cadena de la polimerasa

Adaptado referencia 107
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