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ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE

Enfermedades Concepto. Grupo heterogéneo de enfermedades

congénitas o adquiridas, que tienen en común la

quísticas renales existencia de quistes renales. Las malformaciones

congénitas son aquellas adquiridas por el feto en
la vida intrauterina.
y malformaciones Etiopatogenia. El crecimiento de los quistes

congénitas incluye proliferación de células epiteliales del

túbulo renal, alteración de la organización y del
metabolismo de la matriz extracelular, y
P. Fraile Gómez, P. García-Cosmes acumulación de líquido dentro del segmento
y J.M. Tabernero Romo tubular.
Servicio de Nefrología. Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Salamanca.
Manifestaciones clínicas. La PQRAD cursa con la
aparición de quistes renales y en otros órganos
junto con manifestaciones extrarrenales no
quísticas. La PQRAR se manifiesta como
insuficiencia renal o hipertensión portal. Las
enfermedades quísticas adquiridas son
Concepto asintomáticas, mientras que el complejo
nefronoptisis cursa con poliuria y polidipsia. En la
Grupo heterogéneo de enfermedades, congénitas o adquiri- esclerosis tuberosa aparecen hamartomas y en
das, con causa genética o sin ella, que tienen en común la exis- von Hippel-Lindau tumores benignos y malignos.
tencia de quistes renales1. Generalmente son de origen tubu- Las malformaciones congénitas cursan con
lar, y su causa más frecuente es una alteración en los procesos insuficiencia renal, infecciones urinarias de
de diferenciación y proliferación del epitelio tubular2. repetición, dolor o HTA según la malformación
producida.

Clasificación Evolución. El 50 % de los pacientes con PQRAD

desarrollan insuficiencia renal. La forma recesiva
Se adjunta en la tabla 1. evoluciona a muerte, insuficiencia renal o
insuficiencia hepática según la edad. Los
pacientes con nefronoptisis-enfermedad quística
Enfermedad renal poliquística medular presentarán insuficiencia renal y en la
autosómica dominante esclerosis tuberosa aparecerán múltiples
tumores.
Concepto Complicaciones. Los quistes renales son
responsables de las complicaciones de la PQRAD
La poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD) es y de las enfermedades quísticas renales
una enfermedad hereditaria multiorgánica, caracterizada por adquiridas. Las complicaciones del riñón
un progresivo crecimiento y desarrollo de quistes renales que esponjoso medular son nefrolitiasis, hematuria e
destruyen el parénquima funcional. Afecta aproximadamen- infecciones urinarias, las de la esclerosis
te a una de cada 1.000 personas y es responsable del 10% de tuberosa el desarrollo de nefropatía y las de la
los pacientes que están en diálisis. enfermedad de von Hippel-Lindau la aparición de
adenocarcinomas renales.

Actitudes terapéuticas. El tratamiento de las

Etiopatogenia enfermedades quísticas renales va dirigido a
retrasar la progresión de la insuficiencia renal y a
Es una enfermedad autosómica dominante producida por tratar las complicaciones. En las malformaciones
mutaciones en, al menos, dos genes. El gen PKD1 localizado congénitas sintomáticas se requiere tratamiento
en el cromosoma 16 (16p13.3) es responsable de la enferme- quirúrgico.
dad en el 85% de las familias. El gen PKD2, localizado en el
cromosoma 4 (4q21-23), es responsable del 15% de los ca-

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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (III)

TABLA 1 TABLA 2
Enfermedades quísticas renales Manifestaciones clínicas renales y extrarrenales de la poliquistosis renal
autosómica dominante
Hereditarias No hereditarias
Manifestaciones renales Manifestaciones extrarrenales
Enfermedad renal poliquística: Quistes simples
Autosómica recesiva (PQRAR) Dolor lumbar 60% Quistes hepáticos 40%

Autosómica dominante (PQRAD) Asociadas a insuficiencia renal Hematuria 60% Anomalías valvulares cardíacas 25%

Quistes renales asociados Proteinuria < 1 g/24 h 30% Aneurismas cerebrales 10%
a síndromes hereditarios: HTA 60% Divertículos de colon 80%
Esclerosis tuberosa Asociadas a enfermedades metabólicas Litiasis renal 20% Hernias abdominales 70%
Enfermedad de Von Hippel-Lindau Inducida por hipopotasemia Insuficiencia renal 50% Aneurismas coronarios Raro
Síndrome de Zellweger Inducida por tóxicos Infección urinaria 50% Disección aorta Raro
Síndrome de Jeune Displasia renal HTA: hipertensión arterial.
Síndrome de Marfan Displasia renal multiquística
Enfermedades quísticas medulares Riñón en esponja

tran signos de enfermedad antes de los 80 años, pero sólo la

sos. Hay una posible tercera forma no ligada al cromosoma
16 ni al 4. El gen PKD1, de 46 exones, codifica la poliquisti-
na 1, proteína con 11 regiones que atraviesan la membrana,
una secuencia intracitoplasmática pequeña y un dominio ex-
tracelular muy grande que actuaría anclando la célula que
expresa la poliquistina a otras células o a la membrana basal.
El gen PKD2 codifica la poliquistina 2, que tiene 6 secuen-
cias transmembrana y gran homología con otras proteínas
que actúan como canales de calcio3. El complejo poliquistina
recibe señales de la matriz extracelular, células adyacentes y
luz del túbulo, y las traduce en respuestas celulares que re-
gulan la proliferación, adhesión, migración, diferenciación y
maduración, lo que es esencial para el control del diámetro
de los túbulos y la morfogénesis renal.
El defecto primario es una diferenciación y maduración
celular anómala, responsable de la formación de quistes.
Esto es debido a dos eventos mutacionales (uno heredado y
otro adquirido) de forma que las células dejan de tener la ca-
pacidad de sintetizar poliquistina y comienzan a proliferar.
Las células de los quistes tienen la polaridad alterada, así los
complejos Na+–K+ ATPasa pasan a estar en posición apical,
lo que genera que el agua y los solutos fluyan hacia la cavi-
dad quística4.
Clínica
mitad desarrollarán insuficiencia renal.
Los factores clínicos asociados con peor evolución son:
sexo masculino, genotipo PKD1, desarrollo precoz de HTA,
diagnóstico en el primer año de vida, hematuria macroscópi-
ca recidivante, proteinuria importante e infección urinaria
recidivante9.
Complicaciones
Los quistes renales son responsables de muchas complicacio-
nes: HTA, hematuria y/o hemorragia, dolor agudo o cróni-
co10, infecciones de las vías urinarias o quísticas, nefrolitiasis
e insuficiencia renal. La complicación más grave es la insufi-
ciencia renal, a la que progresan el 50% de los pacientes que
precisan tratamiento renal sustitutivo antes de los 60 años.
Diagnóstico
El procedimiento diagnóstico de elección es la ecografía ab-
dominal (fig. 1). Su sensibilidad y especificidad es del 100% en
mayores de 30 años. En edades más tempranas debe emplear-
se la tomografía axial computarizada (TAC) o la resonancia
magnética nuclear (RMN). En pacientes menores de 30 años,
el diagnóstico de certeza nos lo da el estudio genético, que
proporcionará información adicional en el consejo genético.

La PQRAD es una enfermedad multisistémica. Los síntomas

derivan de la formación de quistes, y los principales son do-
lor abdominal o lumbar, hematuria, hipertensión arterial
(HTA) y, con menor frecuencia, infección urinaria, litiasis,
insuficiencia renal o masa renal palpable (tabla 2)5-7.
Las enfermedades PKD1 y PKD2 son clínicamente simi-
lares, pero los portadores de PKD1 desarrollan quistes a una
edad más precoz, tienen mayor incidencia de HTA y a edad
más temprana, y pierden la función renal varios años antes
que los portadores de PKD28.
Evolución
La PQRAD no es evidente a nivel clínico hasta la tercera o
cuarta década de la vida. El 100% de los portadores mues-
Tratamiento
Está dirigido a la prevención de complicaciones y a retrasar
la progresión de la insuficiencia renal. Dado que la HTA está
asociada con una progresión más rápida a insuficiencia renal
es la variable más importante a tratar. Puede ser necesaria la
restricción de sodio a menos de 100 mEq/día. Debido al pa-
pel del sistema renina-angiotensina-aldosterona en la pato-
genia de la HTA, en esta enfermedad se estima que los inhi-
bidores de la enzima de conversión de la angiotensina
(IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensi-
na II (ARA II) son superiores a otros antihipertensivos. Los
episodios de hematuria limitados responden bien al trata-
miento conservador con reposo en cama, analgésicos e hi-
dratación adecuada para prevenir los procesos obstructivos.

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ENFERMEDADES QUÍSTICAS RENALES Y MALFORMACIONES CONGÉNITAS
Fig. 1. Ecografía renal de enfermo con poliquistosis renal del adulto.
Los aneurismas intracraneales con un diámetro superior
a 10 mm deben tratarse quirúrgicamente; aquellos con diá-
metro inferior a 6 mm tienen bajo riesgo de ruptura y deben
evaluarse anualmente. No existe acuerdo general acerca del
tratamiento de los aneurismas entre 6 y 9 mm11.
Las infecciones urinarias recidivantes pueden originar
cuadros sépticos por infección secundaria de los quistes. La
mayoría de los quistes son permeables a antibióticos polares
(cefalosporinas, aminoglucósidos); sin embargo, una minoría
de quistes son impermeables, y en estos casos deben utilizar-
se antibióticos lipofílicos. La duración del tratamiento debe
ser de 4-6 semanas. Si no existe respuesta debe considerarse
la posibilidad de drenaje quirúrgico o percutáneo. La nefrec-
tomía es la última opción en pacientes con infección renal in-
tratable, y debe plantearse también en pacientes que vayan a
recibir un trasplante renal e infecciones quísticas de repeti-
ción para minimizar el riesgo de infecciones postrasplante en
pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor, o en pa-
cientes con problemas de espacio para colocar el injerto renal.
Los intentos realizados para disminuir la secreción de
fluidos de los quistes con antagonistas del receptor de vaso-
presina V2, amiloride, acetazolamida o bumetadina, que blo-
quean el transporte de sodio, no han conseguido resultados
satisfactorios. En modelos animales, se ha evaluado la efica-
cia de la metilprednisolona, alcalinización de la orina, taxol,
rapamicina y lovastatina para enlentecer el curso de enfer-
medad renal, pero debe esperarse para comprobar la aplica-
ción de estos hallazgos en la clínica humana. Por otra parte,
el drenaje de los quistes no enlentece la progresión hacia la
insuficiencia renal12.
Existen datos contradictorios sobre la eficacia de una die-
ta baja en proteínas (0,6-0,7 g/kg/día). Debido a que no exis-
te daño glomerular, no parece indicada una restricción gra-
ve de la ingesta proteica13.
En situación de insuficiencia renal terminal son opciones
terapéuticas la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y el tras-
plante renal.
El papel del consejo genético en la detección selectiva de
personas asintomáticas se debe realizar únicamente en ma-
yores de 18 años. Ofrece la posibilidad de tratar precozmen-
te las complicaciones curables y obtener información para la
planificación familiar.
Enfermedad renal poliquística
autosómica recesiva
Concepto
Es un trastorno del desarrollo embrionario en la ramificación
del sistema tubular del riñón y de los conductos biliares del hí-
gado. Se considera la enfermedad quística renal más frecuente
en la edad pediátrica. Su incidencia es de 1/40.000-1/50.000.
Etiopatogenia
El defecto genético se ha localizado en el cromosoma 6, el
PKHD1, que codifica una proteína compuesta por 4.704
aminoácidos, llamada fibrocistina/poliductina, que se locali-
za en los cilios apicales de las células del túbulo colector, de
forma que un defecto en la fibroquistina altera el funciona-
miento normal de los cilios14.
Clínica
Existen tres formas: perinatal, neonatal y juvenil15. La forma
perinatal se caracteriza por el antecedente de oligohidram-
nios, y con frecuencia por un parto complicado debido al
gran tamaño de los riñones causante de hipoplasia pulmonar,
insuficiencia renal y fibrosis hepática mínima. La forma neo-
natal se presenta como insuficiencia renal que no es causan-
te de muerte en este período, HTA y escasa afectación hepá-
tica. La forma juvenil se presenta en adolescentes y en ella
predominan los síntomas y signos secundarios a la fibrosis
hepática y a la hipertensión portal. Las pruebas de función
hepática suelen ser normales. Puede también existir insufi-
ciencia renal y un defecto en la concentración de la orina con
efectos secundarios que incluyen anemia, retraso en el creci-
miento y osteodistrofia renal16.
Evolución
La poliquistosis renal autosómica recesiva (PQRAR) perinatal
evoluciona a la muerte del paciente debido a hipoplasia pul-
monar, atelectasia e insuficiencia pulmonar. La forma neonatal
evoluciona a insuficiencia renal y la forma juvenil a insuficien-
cia hepática. Los niños que sobreviven más de un mes tienen
una probabilidad superior al 78% de vivir más de 15 años.
Diagnóstico
Se establece mediante técnicas de imagen, sobre todo la eco-
grafía17, que permite el diagnóstico prenatal. En situaciones
especiales está indicada la biopsia renal y/o hepática.
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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (III)
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial durante la infancia entre la
PQRAD y PQRAD es muy difícil, así la presencia de quistes
aislados, sobre todo en un feto, sugiere PQRAD. La forma
más sencilla de distinguir estas dos nefropatías es realizar una
ecografía a los padres, y si ninguno muestra lesiones quísti-
cas se tratará de una PQRAR. Sólo el estudio genético mo-
lecular es definitivo a este respecto.
Tratamiento
Control estricto de la HTA, tratamiento de las complicacio-
nes metabólicas de la insuficiencia renal crónica y, eventual-
mente, diálisis y trasplante renal e incluso trasplante hepáti-
co en los casos de fibrosis hepática asociada. Los enfermos
con hipertensión portal sintomática son excelentes candida-
tos para derivación porto sistémica.
Se puede informar a los padres de un niño con PQRAR,
que cada uno de sus hijos tendrá un 25% de probabilidad de
presentar la enfermedad y un 50% de probabilidad de ser
portador de un gen anómalo.
Enfermedades quísticas adquiridas
Concepto y clasificación
Existen varios tipos de quistes adquiridos: los quistes simples,
los relacionados con hipopotasemia y la poliquistosis adqui-
rida, que aparece en los pacientes en hemodiálisis de largo
tiempo de evolución, en pacientes en diálisis peritoneal y en
aquellos pacientes urémicos crónicamente sin diálisis.
Etiopatogenia
Se pensaba que los quistes simples eran consecuencia de la
isquemia, pero el mecanismo exacto sigue sin conocerse. Al-
gunos datos indican que se desarrollan desde túbulos pree-
xistentes, y quizá deriven de los divertículos tubulares.
Los quistes renales múltiples aparecen en pacientes con
hipopotasemia secundaria a hiperaldosteronismo, donde
la hipopotasemia es el estímulo patogénico.
La patogenia de la poliquistosis renal adquirida no es del
todo entendida. Se cree que la pérdida de nefronas conduce a
hipertrofia compensadora del resto. Esta respuesta es media-
da por la activación de protooncogenes y la liberación de fac-
tores de crecimiento que conduce a la hiperplasia tubular y
formación de quistes. El contenido de los quistes es similar a
la del plasma; este hallazgo, junto con la presencia del borde
en cepillo de la membrana apical, sugiere que los quistes sur-
gen de la proliferación de las células del túbulo proximal18.
Clínica
Las enfermedades quísticas adquiridas suelen ser asintomáti-
cas. Cuando aparecen síntomas, lo más frecuente es hematu-
5222 Medicine. 2007;9(81):5219-5227
ria franca, dolor en flanco, cólico renal, fiebre, masa renal
palpable y aumento del hematocrito19.
Complicaciones y evolución
Las complicaciones asociadas con la poliquistosis renal ad-
quirida son el sangrado y la malignización, con una inciden-
cia del 4-7%, que cursa con hematuria franca, fiebre, dolor
lumbar o en flanco, hematocrito aumentado o reducido y
complicaciones derivadas de las metástasis.
Diagnóstico
La ecografía permite el diagnóstico de quistes y resulta útil
para la detección de neoplasias. La TAC, con o sin contras-
te, constituye la técnica diagnóstica preferida, y es capaz de
distinguir entre riñones con unos pocos quistes simples y ri-
ñones con múltiples quistes adquiridos. La RMN es una al-
ternativa en los pacientes con alergia al contraste o insufi-
ciencia renal, o en aquellos casos en que los resultados de la
TAC son no concluyentes20.
Diagnóstico diferencial
El menor tamaño de los riñones y de los quistes individuales
en la poliquistosis renal adquirida, la ausencia habitual de
quistes hepáticos y los antecedentes familiares y persona-
les ayudan a distinguir la PQRAD de los quistes símples
múltiples.
Tratamiento
Los episodios de sangrado, intrarrenal o perirrenal, pueden
ser tratados de forma conservadora con reposo en cama. Sin
embargo, las hemorragias persistentes pueden requerir ne-
frectomía o embolización.
Las lesiones sólidas de más de 3 cm de diámetro requie-
ren tratamiento quirúrgico (nefrectomía bilateral), debido a
que los carcinomas renales en esta enfermedad son a menu-
do multifocales y bilaterales.
Complejo nefronoptisis
Concepto y clasificación
Nefropatía hereditaria caracterizada por quistes en la médu-
la renal. Se han descrito tres variedades:
Nefronoptisis
Nefropatía tubulointersticial crónica heredada de forma
autosómica recesiva, que se manifiesta clínicamente en la in-
fancia y evoluciona a insuficiencia renal crónica en la ado-
lescencia.
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ENFERMEDADES QUÍSTICAS RENALES Y MALFORMACIONES CONGÉNITAS

Enfermedad quística medular Diagnóstico

Es una enfermedad con herencia autosómica dominante, que
comienza clínicamente en la vida adulta y la insuficiencia renal
terminal puede postponerse hasta la cuarta o quinta década.
Esporádica
El 15% de los pacientes no tienen historia familiar. Estos pa-
cientes suelen presentar una mutación nueva21.
La historia clínica es fundamental, y permite sospechar la en-
fermedad. Hay que indagar la historia familiar. Dado que los
quistes no son constantes en la nefronoptisis, las pruebas de
imagen no ofrecen un diagnóstico de certeza. La biopsia re-
nal nos da el diagnóstico en los casos en los que no hay an-
tecedentes familiares claros.

Etiopatogenia Diagnóstico diferencial

Las alteraciones genéticas en la nefronoptisis se localizan en El diagnóstico diferencial del complejo nefronoptisis se ad-
3 loci genéticos: NPH1 en el cromosoma 2q12-q13, NPH2 junta en la tabla 3. El diagnóstico diferencial debe realizarse
en el cromosoma 3q22 y NPH3 en el cromosoma 3q21-22. también con la nefropatía por reflujo, obstrucción del tracto
Los genes responsables de la enfermedad quística medular urinario y poliquistosis renal, mediante pruebas de imagen.
son MCKD1(1q21) y MCKD2 (16p12).
La patogenia es desconocida. Se ha observado un defecto
primario de la membrana basal tubular, con alteraciones como Tratamiento
atenuación, engrosamiento y laminación. Las nefroquistinas
1, 2, 3, 4 y 5 se localizan en los cilios de las células tubulares No hay tratamiento específico, salvo cuidar el estado de hi-
renales. La nefroquistina 1 interacciona con las proteínas co- dratación, el balance de sodio y la acidosis. En los pacientes
dificadas por NPHP2, NPHP3 y NPHP4, así como con otras con insuficiencia renal crónica terminal, el trasplante renal es
proteínas, participando en interacciones célula-célula y célula- una buena opción terapéutica, ya que el daño tubular no re-
matriz. La nefroquistina 5 no interacciona con la nefroquisti- curre en el injerto renal. La única medida eficaz es la pre-
na 1, y posee dos regiones de unión a la calmodulina. Una hi- vención por medio del consejo genético.
pótesis es que la alteración en la función de los cilios provoca
que el agua y los solutos fluyan hacia la cavidad quística, pro-
vocando el llenado de los quistes y su crecimiento. Riñón esponjoso medular
Concepto
Clínica
La nefronoptisis comienza con poliuria, debido a la pérdida Dilatación de los túbulos colectores de la médula y la papila,
progresiva de la capacidad de concentración renal producida debido a una alteración frecuente del desarrollo renal en la
por la localización medular de los quistes. Se asocia con po- que la ectasia y la formación de quistes en los conductos co-
lidipsia y retraso del crecimiento (50%). La presión arterial lectores medulares hacen que la médula renal adopte un as-
es normal hasta fases avanzadas de la enfermedad. Analítica- pecto en esponja. La frecuencia en la población general está
mente se constata un incremento en la excreción urinaria de entre 1:5.000 y 1:20.000.
sodio y acidosis metabólica. La insuficiencia renal terminal
se alcanza antes de los 25 años. Se han descrito alteraciones
extrarrenales asociadas, siendo la más frecuente la degenera- Etiopatogenia
ción tapetorreiniana (síndrome de Senior-Loken). Otras al-
teraciones son la fibrosis hepática, anomalías esqueléticas o El riñón esponjoso medular es una enfermedad congénita, y
defectos del sistema nervioso central (SNC). aunque algunos casos se heredan de forma autosómica do-
En la enfermedad quística medular, los síntomas son pa- minante, la mayoría se producen de forma esporádica.
recidos, pero frecuentemente exis-
te HTA, hematuria y/o proteinuria
importantes. La presencia de quis- TABLA 3
tes es constante. No se ven las alte- Diagnóstico diferencial de la nefronoptisis y la enfermedad quística medular
raciones extrarrenales descritas en
Nefronoptisis Enfermedad quística medular
la nefronoptisis, pero pueden pre-
Herencia Autosómica recesiva Autosómica dominante
sentar hiperuricemia o gota22.
Cromosoma/gen 2/NPHP1-3/NPHP2-NPHP3 1/MCKD1-16/MCKD 2
Inicio de la enfermedad Niño o joven Adulto
Quistes Inconstantes Siempre
Evolución Alteraciones asociadas Hepáticas, óseas, SNC Hiperuricemia, gota
HTA inicial No Frecuente
La evolución a insuficiencia renal % casos 50 20
terminal es inevitable. HTA: hipertensión arterial; SNC: sistema nervioso central.

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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (III)
Se ignora la etiología, pero la ausencia de progresión de
las lesiones renales, la presencia en ocasiones de restos de te-
jido embrionario y la asociación con otras alteraciones con-
génitas, hace pensar que puede ser un proceso congénito con
alteración en el desarrollo de los conductos colectores.
Clínica
En ausencia de complicaciones es un proceso benigno asin-
tomático. No se asocia con proteinuria, alteraciones del se-
dimento urinario o hipertensión.
Evolución
Tiene un excelente pronóstico. La función renal permanece
normal, salvo que se produzcan procesos obstructivos secun-
darios a litiasis renal.
Complicaciones
La complicación más frecuente es la formación de cálculos en
las dilataciones quísticas de los conductos papilares23. En al-
gunos pacientes se ha visto un aumento de la excreción de cal-
cio (40-50%), por reabsorción alterada en los túbulos colec-
tores dañados. Esto, unido a un aumento del pH urinario por
defectos leves en la acidificación y estasis urinaria, determina
la formación de cálculos. Su composición es de fosfato y oxa-
lato cálcico. En ocasiones se complica con nefrocalcinosis.
Se ha descrito hematuria macroscópica en el 10-20% de
los casos y hematuria microscópica en la mayoría, en relación
con la litiasis, infecciones, hipercalciuria o a una mayor fra-
gilidad de los túbulos ectásicos.
Las infecciones urinarias se favorecen por la formación
de cálculos y la estasis urinaria.
Diagnóstico
Se diagnostica mediante una pielografía, donde los túbulos
colectores opacificados con contraste radiológico aparecen
como estriaciones lineales que dan a la médula un aspecto ca-
racterístico de “ramo de flores”.
Diagnóstico diferencial
Las formas localizadas o leves plantean problemas de diag-
nóstico radiológico con la PQRAR, los divertículos calicia-
les, la tuberculosis renal, o la necrosis papilar renal, aunque,
en general, resulta bastante fácil diferenciarlas por la clínica.
Tratamiento
Los pacientes asintomáticos deben ser controlados de forma
regular para detectar una posible hipercalciuria o bacteriuria.
5224 Medicine. 2007;9(81):5219-5227
La nefrocalcinosis se trata con ingesta abundante de líquidos,
y en presencia de hipercalciuria con diuréticos tiazídicos. La
hematuria no precisa tratamiento específico si no se acom-
paña de litiasis o infección.
Esclerosis tuberosa
Concepto
Enfermedad sistémica hereditaria que cursa con la aparición
de hamartomas localizados en distintos órganos. Su inciden-
cia aproximada se sitúa entre 1:5.000 y 1:10.000.
Etiopatogenia
Es una enfermedad autosómica dominante, sin embargo,
sólo en un tercio de los casos se demuestra que es heredita-
ria. Los casos no familiares son el resultado de mutaciones
espontáneas o mosaicismos. Existen 2 genotipos: TSC1 que
se localiza en el cromosoma 9q32p34 y codifica para una
proteína llamada hamartina, y TSC2 que se localiza cerca de
PKD1 en el cromosoma 16p13 y codifica para una proteína
llamada tuberina. La hamartina y la tuberina parecen funcio-
nar como supresores tumorales. La hamartina estabiliza a la
tuberina en condiciones normales. La ausencia de tuberina
produce una pérdida de la actividad GTPasa, cuyo efecto
neto es que las células pasan menos tiempo en G1. La dele-
ción de porciones de PKD1 y de TSC2 origina una forma
agresiva de enfermedad poliquística24.
Clínica
Es una enfermedad compleja, donde se desarrollan hamarto-
mas en la piel, cerebro, retina, hueso, hígado, corazón, pul-
món y riñón. Como consecuencia de los mismos aparecen
convulsiones, retraso mental, lesiones cutáneas, alteraciones
de la visión, problemas de intercambio gaseoso, neumotórax
espontáneo, obstrucción del tracto cardíaco de salida o arrit-
mias. No es rara la lesión renal; la anomalía más frecuente
son los angiomiolipomas, casi siempre bilaterales (50%). La
hemorragia en un angiomiolipoma puede dar lugar a un he-
matoma perirrenal, a hematuria masiva, obstrucción renal o
empeoramiento de la función renal. También puede haber
quistes renales. La combinación de riñones quísticos y an-
giomiolipomas se ha considerado patognomónico de esta en-
fermedad. La alteración de la función renal, aunque poco
frecuente, puede preceder a cualquier otra manifestación25.
La HTA es otra manifestación frecuente.
Evolución
La esclerosis tuberosa se asocia con una gran variedad de tu-
mores benignos como angiofibromas, hamartomas, rabdo-
miomas y angiomiolipomas. Sin embargo, existe el riesgo de
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ENFERMEDADES QUÍSTICAS RENALES Y MALFORMACIONES CONGÉNITAS

TABLA 4 presente en uno de cada 36.000

Criterios diagnósticos de la esclerosis tuberosa
Criterios mayores
Angiofibromas faciales o placas frontales
Fibromas ungeales o periungeales
Máculas no pigmentadas (tres o más)
Nevus en el tejido conectivo
Múltiples hamartomas retinianos
Tubérculo cortical
Nódulo subependimal
Rabdomioma cardíaco, simple o múltiple
Astrocitoma subependimal
Angiomiolipoma renal
Linfangioleiomatosis pulmonar
nacimientos.
Criterios menores
Quistes óseos
Fibromas gingivales
Etiopatogenia
Quistes renales múltiples
Es un trastorno autosómico domi-
Erosiones en el esmalte dental
nante, debido a defectos en un gen
Máculas no pigmentadas múltiples (1-2 mm)
del cromosoma 3p25, que codifica
Hamartomas no renales
una proteína de 213 aminoácidos,
Pólipos renales hamartomatosos
que es un gen supresor de tumo-
Manchas no pigmentadas retinianas
res que interacciona con la familia
Líneas de migración radiales en la sustancia blanca cerebral
de proteínas elonguinas en la regu-
lación de la transcripción y en la
destrucción de proteínas anómalas.

desarrollar tumores malignos, principalmente renales, del

SNC y de tejidos blandos. El riesgo de malignidad es mayor
en pacientes con mutación en TSC2 que TSC1.
Complicaciones
La principal es el desarrollo de nefropatía. La muerte es el
resultado de la afectación neurológica, renal o pulmonar.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico. Es preciso que se cumplan dos cri-
terios mayores o un criterio mayor más dos criterios meno-
res26 (tabla 4). La ecografía, la TAC y la RMN distinguen los
quistes renales de los angiomiolipomas.
Clínica
Las primeras manifestaciones clínicas de la enfermedad pue-
den aparecer en la infancia, con una media de edad de 26
años. Las lesiones renales se caracterizan por quistes múlti-
ples bilaterales, así como por adenocarcinomas sólidos y
quísticos. Las manifestaciones clínicas de la afectación renal
están en relación con el crecimiento de tumores malignos,
y son dolor abdominal, aumento del perímetro abdomi-
nal, hematuria macro o microscópica y hemorragias retro-
peritoneales28.
La afectación extrarrenal de esta enfermedad comprende
el cerebelo y la médula espinal (hemangioblastomas), la reti-
na (angiomas), el páncreas (quistes, cistoadenomas y tumores
neuroendocrinos), las glándulas suprarrenales (feocromoci-
toma), los ganglios simpáticos (paragangliomas) y el epidídi-
mo (cistoadenomas)29.

Diagnóstico diferencial Evolución

La aparición de adenocarcinomas renales se da en una cuar-
Debe establecerse con la poliquistosis renal y con la enfer-
ta parte de los casos, metastatiza en la mitad de éstos y causa
medad de von Hippel-Lindau. La presencia de angiomioli-
la muerte en un tercio. Aparecen en los últimos años de la
pomas y las manifestaciones extrarrenales de la esclerosis tu-
adolescencia y progresan a partir de ese momento. No sue-
berosa permiten establecer el diagnóstico.
len producir metástasis hasta después de los 35 años.

Tratamiento Diagnóstico
Los angiomiolipomas renales se tratan mediante emboliza-
El diagnóstico es clínico. La TAC y la RMN son las técnicas
ción arterial, enucleación o nefrectomía parcial en el caso de
de imagen de elección para el diagnóstico de la afectación re-
hemorragias graves27. El tratamiento de la insuficiencia renal
nal y extrarrenal. Con el avance en las pruebas genéticas, la de-
va dirigido a tratar la misma.
tección de la mutación es usada para establecer el diagnóstico.

Enfermedad de von Hippel-Lindau Diagnóstico diferencial

Concepto Debe establecerse con la esclerosis tuberosa, donde se com-
binan tumores sólidos y quistes. El hallazgo de grasa me-
Se trata de una alteración multisistémica, caracterizada por diante la TAC en la esclerosis tuberosa permite el diagnósti-
la presencia de múltiples tumores benignos y malignos co de esta última.

Medicine. 2007;9(81):5219-5227 5225

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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (III)

Tratamiento junto con dolor y, raramente, HTA. En la displasia hidrone-

frótica la clínica es la infección.
Es vital el tratamiento precoz de las complicaciones. El tra-
Evolución
tamiento del carcinoma renal es quirúrgico.
La forma atrésica pieloinfundibular tiene un riesgo bajo de
Dados los devastadores efectos de las complicaciones, se
evolución a malignidad. Cuando ambos riñones están afecta-
aconseja una detección selectiva abdominal y encefálica en
dos, ni la forma atrésica pieloinfundibular ni la forma hidro-
los miembros de las familias de riesgo. La detección selecti-
nefrótica grave son compatibles con la vida.
va genética permite limitar estos estudios a los miembros de
las familias portadoras del gen.
Diagnóstico
Es ecográfico.
Malformaciones congénitas Diagnóstico diferencial
Debe realizarse con la pielonefritis obstructiva, uropatía obs-
Aproximadamente el 10% de la población nace con malfor-
tructiva crónica, autonefrectomía tuberculosa y otras causas
maciones del sistema urinario.
de agrandamiento multifocal mediante ecografía.

Tratamiento
Agenesia renal El tratamiento habitual del riñón multiquístico es la éxeresis,
mientras que, en la displasia asociada a obstrucción, el trata-
Ausencia del riñón unilateral o bilateral. La forma más fre-
miento consiste en actuar primero sobre la obstrucción y
cuente es la unilateral, con una incidencia de un caso por
luego prevenir las infecciones.
cada 1.000 nacimientos. La clínica depende de la existencia
de anomalías en el riñón funcionante.
La agenesia bilateral (síndrome de Potter) es menos fre-
cuente, y presenta una incidencia de un caso por cada 5.000
Anomalías de posición y forma
nacimientos. La gestación cursa con oligohidramnios por
Las principales anomalías son la ectopia renal, la fusión re-
falta de orina. Es incompatible con la vida.
nal, duplicidad piélica, el riñón supernumerario y la hidro-
nefrosis congénita.
La fusión renal es la unión de los dos riñones, general-
Hipoplasia renal mente por el polo inferior. Cursa de forma asintomática. Su
diagnóstico es casual.
Disminución congénita del tamaño del riñón que contiene
La duplicidad piélica se caracteriza por que el riñón con-
un número reducido de nefronas. Existen algunas varieda-
tiene dos pelvis que forman dos uréteres. Puede ser unilate-
des, como el riñón enano, la oligomeganefronia y la hipo-
ral o bilateral, y completa o parcial. Suele cursar como infec-
plasia renal segmentaria.
ciones urinarias recidivantes.

Enfermedad renal displásica multiquística Bibliografía

Concepto • Importante •• Muy importante
Anomalía del desarrollo, no hereditaria, caracterizada por la ✔ Metaanálisis
presencia de quistes y cantidades variables de tejido displási-
✔ Ensayo clínico controlado
co, con un parénquima renal ausente o escaso. Su incidencia
aproximada es 0,02-0,05 casos de cada 100.000 ingresos
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