CENTRO DE CLÍNICAS / ÁREA POLIATENCIÓN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA

ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA PARA NIÑOS

I. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombres y apellidos:………………………………………………………………………………………………………………………… Sexo: F M
Edad:………………………… Fecha de nacimiento:……………………. Datos proporcionados por:…………………………………….
Domicilio:………………………………………………………………………………………….. Teléfono:………………………………………………….

II. ANTECEDENTES FAMILIARES

Integrantes del grupo familiar

Nombre Relación Edad Escolaridad Ocupación

Lugar que ocupa el niño entre sus hermanos:....................... Persona que cuida al niño:...............................................

Antecedentes Mórbidos Familiares:

Enfermedades Familiares:……………………………………………………………………………………………………………………………………….....
Alteraciones de habla y/o lenguaje:……………………………………………………………………………………………………………………………

III. ANTECEDENTES CLÍNICOS

PRENATALES:
Embarazo: ____ Programado ____ No programado
____ Controlado ____ No controlado
¿Desde qué mes?:……………………………………………………………………………

Consumo durante el embarazo de: ____ Alcohol ____ Tabaco ___ Otros
Frecuencia:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Enfermedades durante el embarazo: ____ Si ____ No ¿cuáles?.........................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Medicamentos utilizados:………………………………………………………………………………………………………………………………………...
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PERINATALES
Parto: ____ Normal ____ Cesárea
Complicaciones en el embarazo: ____ Si ____ No ¿Cuáles?:…………………………………………………………………………………
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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA

Peso: ____Kg.
Talla: ____ cm.
APGAR: ____ 1 min. ____5 min.

POSTNATALES
Enfermedades que ha presentado el menor:………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Hospitalizaciones: ___ Si ___ No ¿Por qué?.......................................................................................
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Alimentación:
¿Su hijo se alimentó?: ____ Leche materna ____ Relleno
¿A qué edad?: __________ Jugo ____________Papilla ____________ Picado ___________ Entero
¿Hasta qué edad usó?: _____________Chupete ___________Mamadera

Desarrollo Lingüístico:
Balbuceo: …………………………… Meses/ Años.
Primeras palabras: …………………………… Meses/ Años.
Frases de dos palabras: …………………………… Meses/ Años.
Frases complejas: …………………………… Meses/ Años.

Desarrollo Psicomotor:
Control cefálico: …………………………… Meses/ Años.
Sedestación: …………………………… Meses/ Años.
Gateo: …………………………... Meses/ Años.
Bipedestación: …………………………… Meses/ Años.
Control esfínter: …………………………… Meses/ Años (orina) …………………………… Meses/ Años (fecal)

Sueño:
Normal.............. Intranquilo.............. .Le cuesta quedarse dormido..............
Duerme siesta……………. Tiempo............................................
A qué hora se duerme de noche............... A qué hora se despierta..................
Hábitos familiares de sueño: Hora de levantarse..............................Hora de acostarse...............................

Problemas conductuales: ____ Si ____ No ¿cuáles?........................................................................................

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¿Cómo describiría a su hijo?............................................................................................................................................
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Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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Nombre Evaluador: