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ANAMNESISc
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Antecedentes personales c
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Nombre:c c c
Fecha de nacimiento:c c
Sexo: cccc
Edad:c c
Escuela:c ccc
Escolaridad:c c
Acompañado por:c cccccTeléfono:c c
Dirección:c c
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Antecedentes significativosc
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Embarazo: Edad de la madre cc
Controlado desde c
Dificultades durante el embarazo: c
Embarazo planificado: cc
Parentescos de los padres:c c
Consumo: Drogas cAlcohol Medicamentos otros c
Partes: Tipo: Sufrimiento fetal:c c
Gestación: c Peso: cccTalla:c c
Dificultades durante el parto: c c
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cAntecedentes Mórbidosc
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Enfermedades importantes: c Cualesc c
Otitis c Resfrios frecuentes cBronquitis c
TEC cTU Epilepsiac c Cirugías c
Otras: c
Tto. Farmacológico:c c
Médico tratante:c c
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cAntecedentes Familiaresc
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Núcleo familiar: c
Sit. Familiar: Casados: Separados: ccConvivientes: c
Relación familiar: Buena: Regular: ccMala: cVIF: c
Nombre padre: ccccccEdad: c
Escolaridad: ccccccOcupación: c
Hermanos: ccccEdad: c
Antecedentes de alcoholismo y/o drogadicción: c
Problemas de lenguaje: ccAprendizaje: c
Auditivos: ccOtros:c c
c
Desarrollo psicomotor: c
c
Control cefálico (1-2 m): c Sentarse solo: c
Camino solo (18 meses): cc
Control de esfínter: Diurno c Nocturno c
c
Desarrollo del lenguaje c
c
Balbuceo (2 m): 1ª palabras (12 m): c
1ª frases (18m): c Frases (24 m): c
Audición: apreciación familiar c
c
Desarrollo socialc
c
Jardín: cccEscuela de lenguaje: cccKinder: c
Curso actual: cRendimiento: c
Observaciones: c
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Fecha: c
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ANAMNESIScEcASc

I.c AScEcIIACINcc

Apellidosc cNombres:c c c c

Edad:cc c c c c

echacdecNacimiento:cc c

EstadocCivil:c c


arcdecprocedencia:cc c

ireccióncact
al:c

c eli ión:cc

No.centrechermanos:cc

eferidocporc rácticacpsicolo aceneralc caplicadacc

Informante:cElcmismocExaminado.c

II.c AS ECcENE A:c

III.c CM  AMIENc ANEcAcEN EVISAc

III.c AECIVIAccEMCINESc

IV.c VIAcSEXAcc

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