Formato de Historia Clínica

Ficha de Identificación.
Nombre: (utilizar solo las iniciales del nombre a manera de abreviatura). _________________________
Registro # ___________________________________________________________________________
Sexo__________ Edad_____________ Cuarto________ Sala_______
Ocupación___________________________________________________________________________
Motivo de Consulta____________________________________________________________________
Antecedentes Personales Patológicos. (Detallará los antecedentes de importancia clínica, así como el
tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su duración)
Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___
Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____
Medicamentos____________________________________________
Especifique___________________________________________________________________________
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Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así
como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes
sexuales del paciente.)
Alcohol: _____________________________________________________________________________
Tabaquismo: __________________________________________________________________________
Drogas: ______________________________________________________________________________
Inmunizaciones: _______________________________________________________________________
Otros.________________________________________________________________________________
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Antecedentes Familiares:
Padre: Vivo Si____ No____
Enfermedades que padece: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Madre: Viva Si____ No____
Enfermedades que padece: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____
Enfermedades que padecen: ______________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________
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Otros:
_____________________________________________________________________________________
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Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________
G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________
Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______
¿Cuáles? _____________________________________________________________________________
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PEEA. (En este apartado se integrará lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el paciente
acuda a nuestro hospital, es de mencionar que de cada uno de los síntomas se solicitará un desglose
adecuado en base a calidad, cantidad, cronología, área, agravantes, atenuantes y acompañantes.)
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DNR (En este apartado se comentarán los datos negativos relevantes en relación a los síntomas cardinales
que hicieron que el paciente acudiera a consulta, por ej.: Si un paciente acude a consulta por hematemesis
preguntar sobre datos de síndrome dispéptico, reflujo gastro-esofágico, uso de antiinflamatorios no
esteroideos.).
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_________________________
DPR (Lo mismo que para datos negativos, pero en este caso enfocados a datos positivos relacionados con
la enfermedad, ej. Si el paciente acude por hematemesis preguntar sobre pérdida de peso, uso de AINES,
etc.).
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I.P.A.S. ______________________________________________________________________________
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Exploración física.
Signos Vitales. T.A._____ (brazo derecho) T.A.(brazo izquierdo)__________F.C._______
Frec. Resp. ________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______
(IMC= Índice de Masa Corporal) (la Tensión arterial deberá de ser tomada en 2 posiciones ej.: acostado y
sentado)
Cabeza y Cuello_______________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________
Tórax________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Abdomen_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Extremidades._________________________________________________________________________
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_______

Neurológico y Estado Mental

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Laboratorio. -

Estudios de Imagen.
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_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Otros________________________________________________________________________________
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Lista de Problemas. (Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnóstico en base a
agrupar los síntomas que nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una explicación en la mayor
parte de los casos por una sola entidad, por ejemplo: Paciente el cual acude por hematemesis al
interrogatorio nos comenta sobre datos de Síndrome dispéptico, pérdida de peso y uso crónico de AINES
todo esto probablemente se pudiera englobar en un solo problema.)
Activo Inactivo

1.-______________________

2.-______________________

3.-______________________

4.-______________________

5.-______________________

6.-______________________

7.-______________________

La jerarquía de los problemas va de acuerdo a su importancia y a el motivo de consulta, en relación a

activos son los problemas que en este momento presenta el paciente, por el contrario, los problemas
inactivos son aquellos que en términos generales solo son antecedentes o aquellos activos que ya se
resolvieron.
 CARTA PARA LOS EXAMENES MEDICOS

Ciudad, día, mes año

Señores:
____________________________
Sr.(a): ____________________________

Cuidad

A quien interese:

Buen día, por medio de la presente me permito solicitar la prestación de las pruebas
médicas al Sr.(a)_________________________________ identificado con numero de
cedula __________________ de ___________________ , correspondientes para el
cargo de _____________________________, al terminar dichas pruebas por favor
hacérnoslas llegar por medio del correo electrónico __________________________ a la
mayor brevedad posible.

Agradezco su atención prestada.

Cordialmente,

______________________________
Dependencia
 Documento de notificación para presentación de Aviso de Enfermedad Profesional al

Seguro General de Riesgos del Trabajo.

Cuidad, .... de ………………. de 20…

Señores.

(Nombre de la empresa)

Presente.

La afiliada /o , …………………………………….., CI: ………………., trabajadora de la

empresa (Nombre de la empresa), acudió el día de hoy para evaluación de posible

Enfermedad Profesional, con diagnóstico……………………………………………...., una

vez analizado el caso se recomienda presentar el Aviso de Enfermedad Profesional, en el

Seguro de Riesgos del Trabajo, con la información que respalde el diagnóstico.

Resolución CD. 513, Art. 45. “En los casos que se advierta indicios de una enfermedad

profesional u ocupacional, el empleador comunicará a las Unidades del Seguro de Riesgos

del Trabajo, mediante el aviso de enfermedad profesional, en el término de 10 días

contados desde la fecha del diagnóstico médico presuntivo inicial por parte del médico de

la empresa o de las unidades de salud”

Atentamente.

Dr./a. ………………………………………

Médico Riesgos del Trabajo