ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Introducción.
Definición operacional: grupo de enfermedades que incluyen bronquitis crónica, enfisema y enfermedad de la vía
aérea pequeña
Definición funcional: obstrucción del flujo aéreo que a pesar de la máxima broncodilatación posible, el FEV1 es
menor de 70% del esperado y/o relación FEV1/CVF es menor a 70%.
Obstrucción generalmente es progresiva, puede cursar con hiperreactividad bronquial y es parcialmente
reversible.
Prevalencia aumenta por la exposición crónica al humo de leña o carbón en países no desarrollados. Además, la
altitud es un factor que puede propiciar la aparición temprana de la invalidez e incapacidad física asociada con la
enfermedad e incluso ser de mayor severidad.

Panorama epidemiológico del EPOC

Tabaco y enfermedad. El tabaco se asocia estrechamente con la enfermedad cardiovascular, cáncer y EPOC, el
factor de riesgo #1.
Epidemiología de EPOC en el mundo. Sujetos > 50 años es de 3-6%. De todos los sujetos que fuman, 15%
desarrollará obstrucción del flujo aéreo. Aumentó la prevalencia en mujeres alarmantemente para bronquitis,
enfisema y asma. En EUA hombres ocupa el 12avo lugar en mortalidad; para mujeres el 7mo lugar.
Epidemiología de EPOC en México. 90% atribuidos a tabaquismo y 10% a factores laborales, ambientales o por
deficiencia de alfa 1-antitripsina entre otros. Considerar el humo de leña y carbón.

Patogenia
Patogenia de la obstrucción del flujo aéreo en EPOC  Causas de la obstrucción. De los factores de riesgo
tenemos:

 Factores conductuales y de medio ambiente: Tabaquismo, exposición ocupacional y exposición al humo

de leña
 Factores genéticos y constitucionales: Fenotipos inhibidores de proteasas, hiperreactividad bronquial,
esoinofilia y niveles séricos altos de IgE.
Una vez que se sabe que un Px desarrollo EPOC desde el punto de vista funcional (dimsinución de FEV1) y clínico
(disnea), son dos circunstancias que explican tanto los cambios funcionales como los clínicos:

 Destrucción del parénquima pulmonar

 Incrementos de la resistencia de la vía aérea
Ambos fenómenos involucran un proceso inflamatorio extenso y éste se relaciona con un fenómeno de estrés
oxidativo, que es inducido y amplificado por el humo de cigarro.

El estrés oxidativo (precursor de un proceso elastolítico y de recomendación de la luz bronquial) como fenómeno
externo, en combinación con un proceso de susceptibilidad genética explican al menos parcialmente, el
desarrollo de la obstrucción de la vía aérea.
 Inflamación de la vía aérea. Agresión de los bronquios da lugar a hipertrofia de glándulas mucosas y este
cambio anatomopatológico explica el cuadro clínico de la bronquitis crónica. Fumadores con tos crónica tienen en
la expectoración una mayor cantidad de leucocitos, en particular neutrófilos. Estos leucocitos expresan integrinas
y puesto que éstas suelen expresarse más en fumadores con obstrucción de vía aérea, representa marcadores de
obstrucción potencial en fumadores.
La obstrucción de vía aérea pequeña (EVAP) es en realidad una bronquiolitis y, al parecer es el primer cambio-
anatómico-patológico observado en fumadores aun cuando no hay expresión clínica.
Se encontró que en fumadores los cambios bronquiales como hipertrofia de músculo liso, inflamación de paredes
de bronquiolos membranosos y respiratorios eran superiores a los no fumadores.
También se ha visto que existe incremento de linfocitos e infiltración de macrófagos en la mucosa de la vía aéres
de aquellos fumadores con obstrucción de la vía aérea (FEV1 menor de 70%) en comparación con aquellos que
tienen tos y expectoración pero no tienen obstrucción del flujo aéreo.
Igual, hay incremento de linfocitos CD4 y CD8 activados, que participan activamente en el desarrollo y
perpetuación del fenómeno inflamatorio.
 Inflamación de la matriz intersticial (pérdida de la retracción elástica). Para que las células del cuerpo puedan
recibir oxígeno, se requiere que este primero llegue a los alvéolos. Y para que esto suceda, se necesita una
tubería bronquial integra.
Si el proceso inflamatorio se extiende hasta el intersticio pulmonar y las paredes alveolares, se empieza a perder
área de superficie para el intercambio gaseoso y es entonces cuando se expresa clínicamente la disnea. El
proceso de destrucción de extiendes desde las paredes alveolares hasta la matriz intersticial y esa pérdida
ocasiona colapso de grados variables de la luz bronquial y eventualmente limitación del flujo de aire.
El proceso destructivo es mediado por proteasas pulmonares, lo cual se ha visto ocurre por una pobre defensa
antiproteolítica. Se conoce esto como la “teoría del desequilibrio proteasa-antiproteasa” y es el que mejor explica
el proceso destructivo observado en el enfisema pulmonar. La teoría surge en los casos de paciente con
deficiencia congénita de alfa1-antitripsina, tales pacientes desarrollan enfisema más temprano si son fumadores.
Esta alfa1-antitripsina pertenece al sistema de las proteasas y cuya función principal en la matriz intersticial, es
inhibir el efecto de proteasas, en particular de la elastasa derivada de neutrófilos. Es fácil inhibir esta proteína
protectora con los oxidantes derivados del cigarro. El humo del cigarro contiene peroxinitrato y otros oxidantes,
que junto a moléculas proinflamatorias provocan acumulación de PMN en los pulmones, responsables del daño
proteolítico mediado por la elastasa de neutrófilos.

Además del efecto lítico de la elastasa de macrófagos, se ha visto que tiene una importante acción
proinflaamtoria talex como aumento de IL-8. Los macrófagos alveolares desarrollan un papel crítico en el proceso
de daño proteolítico, estos son los más importantes en el espacio alveolar por su número. Además, los
macrófagos en fumadores liberan mayor cantidad de superóxido, además de liberas enzimas elastolíticas no
afectadas por la alfa1-antitripsina. Todo esto genera al final un enfisema pulmonar.
Enfisema. La principal relación entre estructura y función pulmonar ocurre con enfisema más que con
enfermedad de la vía aérea pequeña.
Efecto combinado de la enfermedad de la vía aérea pequeña y el enfisema. La obstrucción del flujo aéreo
(disminución del FEV1) sólo puede ser causada por bronquiolitis o enfisema, secundario a un proceso
inflamatorio crónico sostenido.
La hiperreactividad bronquial es en la actualidad uno de los factores de riesgo asociados a una caída más
acelerada del FEV1 en pacientes con EPOC.
Mecanismos de la obstrucción en EPOC. Efecto de remodelamiento
y engrosamiento de la luz bronquial. La disminución del flujo aéreo
depende fundamentalmente de la presencia de enfermedad de la
vía aérea pequeña (estechamiento de la luz de vía aérea) y de
enfisema (pérdida de la retracción elástica.
La consecuencia del remodelamiendo se observa en el
engrosamiento de la pared bronquial.

Diagnóstico de la EPOC
Factores de riesgo para EPOC. Gracias a la HC es posible saber los antecedentes
exposicionales y el cuadro clínico para llegar a un mejor diagnóstico.
Px que ha fumado al menos 10 cigarros por día durante 20 años (10
paquetes/año) tiene un riesgo mayor (10 veces) que la demás población de
cursar con obstrucción al flujo aéreo. Otros factores son deficiencia de alfa1-
antitripsina, inhalación en minas de polvo de carbón y de cadmio. Es
importante también la exposición al humo de leña, se ha visto que mujeres de
campo expuestas a más de 200 horas/año (multiplicando número de horas día
expuestas por los años de haber cocinad en leña) tienen más riesgo de tener bronquitis crónica.
Hipersecreción mucosa crónica  Se asocia a factores inmunes, cigarrillo, estado pobre socioeconómico,
exposiciones laborales al SO2, partículas y polvo de carbón, climático.
Bronquiolitis  Tabaquismo, alguna neumonitis por hipersensibilidad, inhalación de carbón y SO2, etc.
Alfa1-antitripsina  Grupo sanguíneo A y sexo masculino, hiperreactividad bronquial y el peso bajo para la talla.
Síntomas y razones por las que un paciente con EPOC consulta al médico. Los síntomas se manifiestan cuando la
enfermedad ya está establecida.
Tos y expectoración que predominan en bronquitis crónica; disnea de evolución crónica que predomina en Px con
enfisema y/o enfermedad de la vía aérea pequeña; aunque ninguno es exclusivo.
Bronquitis crónica: presencia de tos y expectoración por lo menos 3 meses durante 2 años consecutivos, en la ausencia
de alguna neumopatía crónica conocida

Enfisema: Es la destrucción de las unidades pulmonares periféricas con pérdida de áreas de intercambio gaseoso. El
enfisema es de tipo centrolobulillar y afecta a los bronquiolos respiratorios, más que a los alveolos distales; en los
fumadores predomina en los lóbulos superiores.

La tos de bronquitis crónica se presenta con más frecuencia en las mañanas y se acompaña de expectoración de cantidad
variable y de color blanquecino a verde que se aclara a medida que transcurre el día. La aparición de disnea aparece
conforme los años y se exacerba con el ejercicio.  Van apareciendo descompensaciones agudas del proceso crónico, la
mayoría secundaria a infección, provocando cambio en el patrón de la tos, más frecuentes y de mayor intensidad; además
la expectoración se vuelve verdosa amarillente por la mayor cantidad de células inflamatorias; incrementa la disnea,
agravando la insuficiencia respiratoria subyacente.

Importancia de la tos y la expectoración en el cuadro clínico. Se ha visto que las bacterias tienden a altera la
función ciliar, daño al epitelio bronquial, la liberación de toxinas bacteriana ocasiona cambios en mucosa
bronquial, propiciando más infecciones, generan inflamación y aumentan la cantidad de moco y obstrucción de la
vía aérea.
Importancia de la disnea. La disnea significa la percepción de un esfuerzo respiratorio exagerado. El paciente
suele llegar cunado ya se adecuo a la disnea, y ve normal que le falte el aire al subir escaleras. Es importante
indagar sobre ese síntoma.
Es importante considerar el tiempo de evolución de la disnea; la percepción del síntoma por el paciente; la forma
de medir la disnea, de las cuales las más útiles son la escala de Borg y la escala visual análoga
Formas polares de la EPOC. Son dos polos, la bronquítica y la enfisematosa, ambas con obstrucción al flujo aéreo
importante.
Forma bronquítica (tipo B, abotagado azul) se caracteriza por tos, expectoración, infecciones y episodios de
insuficiencia respiratoria repetidos, tendencia a la obesidad y poca disnea. Funcionalmente hay disminución del
impulso respiratorio con retención de CO2, hipoxemia grave que empeora en la noche y a consecuencia de ello
cor pulmonale y policitemia. La radiografía muestra cardiomegalia y un patrón con aumento de la trama
broncovascular.
Forma enfisematosa (tipo A, soplador rosado) se caracteriza por disnea marcada y pérdida de peso. Su
radiografía muestra hiperinflación e hipovascularidad. Funcionalmente se observa normocapnia, conservación del
impulso respiratorio, aumento de la capacidad pulmonar total (hiperinflación), pérdida de la elasticidad
pulmonar, pobre difusión del monóxido de carbono y mantenimiento de la PaO2. La mayoría de los pacientes
tienen signos y síntomas intermedios.
Hallazgos físicos. En la exploración física hay datos de sobredistensión pulmonar cuando hay enfisema: tórax en
tonel, laringe cerca de la horquilla esternal que desciende en inspiración, movimiento de costillas inferiores hacia
adentro, resultado de la horizontalización del diafragma (signo de Hoover).
En Px con enfisema es frecuente encontrar un síndrome de rarefacción (disminución en la movilidad del tórax,
hipersonoridad y disminución del ruido respiratorio). La disminución de los ruidos respiratorios se relaciona con la
destrucción del parénquima pulmonar y enfisema.
En Px con bronquitis se encuentran obesos, cianosis, a la exploración del tórax encontramos presencia de
estertores roncantes (de tono grave o gruesos, feecuente al inicio de la inspiración) y sibilancias.
Pueden haber datos de hipoxemia crónica como cianosis, policitemia y posteriormente datos de hipertensión
arterial pulmonar y cor pulmonale, como presencia de latido paraesternal, reforzamiento del segundo ruido,
ingurgitación yugular, hepatomegalia y edema de miebros inferiores. NO SE PRESENTA hipocratismo digital.
Procedimientos diagnósticos.
Radiografía.
Px con enfisema
 cambios
asociados con el
atrapamiento de
aire como
presencia de
hemidiafragmas
aplanados,
aumento de los espacios retroesternales e intercostales. Se ve mejor en una tomografía axial computada
especializada.
Px con bronquitis crónica  cambios asociados a lo que se conoce como “imagen de pulmón sucio”. Puede haber
otros cambios como presencia de HTP demostrada por un empastamiento hiliar, aumento del diámetro de la
arteria pulmonar descendente derecha mayor a 16 mm.
EKG. Solo en enfermedad avanzada. Predominan alteraciones del corazón derecho como bloqueo incompleto o
completo de rama derecha y cambios asociados con hipertrofia de cavidades derecha (P pulmonar, eje a la
derecha, pobre progresión de R en precordiales)
Exámenes de laboratorio. Asegurarse de la ausencia de policitemia secundaria. Se define como aumento o de la
Hb o del Hto. Policitemia puede ser también el aumento de la masa eritrocitaria (ME), lo normal es ME = 23-32
mL/kg en mujeres y 26-36 mL/kg en hombres. Aunque un Hto ≥ 60% es confiable.
Pruebas de función pulmonar. Px con EPOC cursa con obstrucción crónica e irreversible al flujo aéreo. Lo más
confiable es una espirometría. Volumen residual suele estar incrementado (atrapamiento aéreo durante la
espiración), lo mismo que la capacidad funcional residual. Hay limitaión al ejercicio primordialmente a la limitada
ventilación. La espirometría es la prueba más eficaz para la evaluación de poblaciones grandes de alto riesgo.
Importancia del FEV1 para determinar pronóstico. Aproximadamente entre 25-30 años se alcanza la máxima
función pulmonar y comienza a declinar paulativamente a razón de 30 mL al año. Sujetos con EPOC disminuye
hasta 100 mL por año.
Diagnóstico diferencial en la EPOC: la importancia de los factores de riesgo. Es poco frecuente el Dx si es un
paciente joven o con una exposición corta o leve al humo de tabaco u otros humos. Se observa relación funcional
con Px con ≥ 20-30 paquetes/año.
Dx diferencial con asma  Historia familiar o personal de asma y atopia, empoeramiento matutino y nocturno,
síntomas de hiperreactividad bronquial (empeoramiento con el frío, ejercicio y polvo), oscilaciones grandes en la
gravedad del cuadro, respuesta importante a broncodilatadores y eosinofilia en sangre o esputo.
Otros Dx diferenciales que ocsaionan obstrucción e hiperreactividad son la repetición de las infecciones, pueden
ser por bronquiectasias. Algunos Px con inmunodeficiencia pueden tener infecciones repetidas, aunque
generalmente incluyen neumonías y sinusitis.

Tratamiento
Introducción. Solo existen dos intervenciones que pueden modificar la evolución natural de la enfermedad. Una
es dejar de fumar y la otra es el uso de suplemento de oxígeno.
Abordaje terapéutico de la adicción al tabaco. Precontemplación, contemplación, preparación, acción y
mantenimiento… recaída. Existen 4 estrategias para dejar de fumar.
Automanejo. El Px decide que solo y sin ayuda piede dejar de fumar; Apoyo psicológico (clínicas y grupos);
consejo médico; tratamiento farmacológico que se divide en reemplazo de la nicotina y el que utiliza drogas.
Terapia de reemplazo de nicotina. Usarlo de preferencia junto con un programa de apoyo psicológico.

 Chicles de nicotina
 Parche transdérmico de nicotina
 Aerosol nasal de nicotina
Terapia farmacológica que no contiene nicotina. Se han usado desde vitaminas hasta ansiolíticos y
antidepresivos.

 Bupropion
Oxígeno suplementario. Aspecto fundamental en el tratamiento del EPOC. Se busca por criterios qué Px ameritan
el uso de O2 suplementario:

 PaO2 menor de 55 mmHg o SaO2 menor a 88% en reposo al aire libre siempre y cuando el Px esté estable
en las últimas 3 semanas
 PaO2 de 59 mmHg o menor en reposo al aire libre y evidencia de por lo menos uno de los siguientes
hallazgos: hipertensión pulmonar, cor pulmonale o eritrocitosis.
Se pone el O2 necesario para conseguir una saturación ≥ 90% en cualquier actividad. Se un mínimo de 16 horas al
día,
Broncodialtadores.

 Anticolinérgicos. Los bronquios tienen extensa inervación vagal. La respuesta es mejor en los pacientes
con EPOC, a diferencia que los de asma o sanos. Esto se debe por dos cosas, una por la distorsión
anatómica en EPOC, y la segunda que entre más cerrado esté el bronquio más será la resistencia que
presente al flujo, y eso hace que responda mejor.
 o De corta acción. Bromuro de ipratropium. Duración de 4-6 horas, forma inhlada y nebulizada. 40
μg en dosis medida (dos inhalaciones) para su administración inhalada y de 0.4 mg de solución
para su administración nebulizada (2mL). 2 mL de solución de bromuro de ipratropium en 2 mL de
solución fisiológica.
o De mediana y larga acción. Oxitropium/Tiotropium. Duración de 12 horas. Selectivo para M1 y
M3. Se administra en polvo seco de dosis medida. Oxitropium es de 200-400 μg dos veces al día, y
la dosis recomendada de Tiotropium es de 18 μg una vez al día.
 Agonistas B2-adrenérgicos. Su acción no es la misma que en el paciente con asma. Si un Px no mejora con
bromuro de ipratropium se piensa en agregar salbutamol. Se prefiere administración inhalada o en
aerosol por su mayor efecto broncodilatador y menores efectos adversos sistémicos como estimulación
vascular, ansiedad y temblor muscular.
o De corta acción. Saltubamol. Duración de 4-6 horas.
o De acción prolongada. Duración de 12-18 horas, y suelen sr un poco más selectivos sobre el B2.
 Xantinas. Es un broncodilatador de 3era línea y algunos lo consideran obsoleto. Permite la relajación del
músculo liso bronquial, mejora depuración mucociliar, estimulación del SNC, evita fatiga del diafragma,
estimula el músculo cardíaco, disminuye presión de arteria pulmonar, estimula diuresis y recientemente
se han visto acciones antiinflamatorias. Inhibe una PDE para aumentar el AMPc.
o Se debe administrar en su forma de liberación prolongada (12 ó 24 hrs). Margen de seguridad
estrecho, y puede provocar cefalea, palpitaciones, náuseas, vómito, mareos y taquicardia.
Esteroides. Solo una fracción (40-50%) de Px con EPOC responde a Tx con estos medicamentos. Son los que
manifiestan un comportamiento asmático. Si después de los primeros tratamientos el Px no mejora, sepuede
probar 20-30 mg de prednisona o su equivalente por dos a tres semanas. Si hay mejoría del 20% o más del
predicho del FEV1 se continuará el tratamiento. La dosis puede mantener a 7.5-15 mg de prednisona o su
equivalente diariamente o 15-25 mg en días alternos.
Esteroides en las exacerbaciones. Los cursos de esteroides intermitentes sistémicos resultan de mucha utilidad.
Se ha usado metilprednisolona intravenosa a dosis de 0.5 mg/kg/dosis c/ 6 horas por 3 a 5 días teniendo especial
cidado en Px diabéticos o con hemorragia gastrointestinal. Mientras se haya dado un buen esquema
antimicrobiano, las infecciones agregadas no son una contraindicación.
Antibióticos. Se debe considerar su uso profiláctico en algunos pacientes, se recomienda Tetraciclina 500 mg dos
veces al día los primeros 7 días del mes, durante meses de invierno. El tratamiento en las exacerbaciones
depende del agente etiológico y existen tablas dependiendo del FEV1 para ver qué esquema serviría más.
Inmunoterapia y vacunación. Inmunización contra influenza, inmunización contra neumococo de 23 serotipos
cada 5 años para pacientes de alto riesgo, así como los pacientes con EPOC. Inmunización contra H. influenzae.
Rehabilitación pulmonar, tratamiento quirúrgico.
Guía resumida para el tratamiento integral del paciente con EPOC