HISTORIA CLÍNICA NEONATAL

DRA. LIZET CUBA VALENCIA

2015
 Generalidades
La historia clínica da inicio y la oportunidad de
Entablar una buena:

Relación Medico-paciente-familia

basado en las “tres C” :

COMUNICACIÒN
COMPRENSIÒN
CONFIANZA
AGENDA

 GENERALIDADES
 DEFINICION
 IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA NEONATAL
 DEFINICION
 ESTRUCTURA
 INSTRUMENTOS PARA RECOLECCION DE DATOS
 SIGNOS DE ALARMA
 Algunos concejos para tener buena empatía.

 saludar a los padres y presentarnos.

 Mostrarse tranquilo en la interrogación.

 Mostrarse sonriente y con la capacidad de escuchar.

 Ceñirse a un orden de acuerdo al esquema de una historia

clínica.

 Estar llano a responder sus inquietudes , recordar que

tenemos al frente diversos rasgos de personalidad y ello
debemos entenderlo y manejarlo, mantener la calma.
 CARACTERISTICAS DE LA
HISTORIA CLINICA
1. ES ÚNICA. Cada paciente tiene un número único de HC.

2. ES INTEGRAL. Consigna el estado de salud o enfermedad.

3 .ES CONFIDENCIAL. Protege la intimidad del paciente.

4. ES SEGURA. Impide que el soporte llegue a cualquier persona.

5. ES DISPONIBLE. Solo cuando lo requiera el personal autorizado.

6. ES LEGIBLE. Debe ser entendible por la persona que lo lea.

7. ES VERAZ. Revela exactamente las molestias del niño.

8. ES COMPLETA. Tiene un número variable de hojas formulario

 UTILIDAD DE LA H. C. PEDIATRICA

1. Sirve para valorar la calidad del trabajo.

2. Sirve en el proceso enseñanza–aprendizaje.

3. Permite la realización de las auditorias médicas, asegurando una

constante calidad de los servicios de salud prestados.

4. Permite la realización de trabajos de investigación clínica.

5. Sirve para analizar los casos que tienen implicancias de orden medico –
legal.

6. Sirve para comprender la cronología de los todos los sucesos que llevaron
a la recuperación o fallecimiento del niño
 Importancia de la historia clínica neonatal

Detección precoz
1 de problemas al
Nacimiento

Prevención de
futuras
dificultades
2

Exploración de
3 antecedentes
maternos y
familiares
 HISTORIA CLINICA NEONATAL

 Es un conjunto de documentos personales sobre el

estado de salud de un paciente. Se basa en un modelo
estandarizada de registro de datos; debe permitir
recoger toda la información de manera esquemática.

Ceriani cernadas, Neonatología práctica, 4 edición, Buenos Aires: Editorial Panamericana 2009.
 Además de los datos que tengan relación con
la situación actual del paciente incorpora los
datos de antecedentes personales y
familiares, los hábitos de estos, y todo aquello
vinculado con su salud biopsicosocial.

Ceriani cernadas, Neonatología práctica, 4 edición, Buenos Aires: Editorial Panamericana 2009.
 También, incluye el proceso evolutivo,
tratamiento y rehabilitación. La historia clínica
no se limita a ser una narración o exposición
de los hechos simplemente, sino que incluye
una sección de documentos, procedimientos,
informaciones y consentimiento informado.

 La historia clínica es un documento válido

desde el punto de vista clínico y legal.

Ceriani cernadas, Neonatología práctica, 4 edición, Buenos Aires: Editorial Panamericana 2009.
Partes de la historia clinica

 Ficha de identificación.- nombre, edad, género, fecha de nacimiento,

número de afiliación.
 Anamnesis.- es la información sugerida de la entrevista clínica
proporcionada por la madre del recién nacido.
 Exploración.- a través de la inspección, palpación percusión y
auscultación al RN.
 Exploración complementaria.- pruebas o exámenes complementarios de
laboratorio, imágenes, etc.

Ceriani cernadas, Neonatología práctica, 4 edición, Buenos Aires: Editorial Panamericana 2009.
CONDICIONES AMBIENTALES PARA LA ANAMNESIS

Privacidad

Comodidad

Tiempo

La semiología estudia los signos y síntomas.

mediante la anamnesis recogemos síntomas
mediante el examen recogemos signos.
 Antecedentes

 Es importante evaluar en el interrogatorio todos aquellos factores que pueden influir

en la evaluación del neonato, los cuales se dividen en :
 Prenatales
 Natales
 Postnatales

• A su ves investigar sobre los antecedentes Familiares y

Socioeconómicos.
Antecedentes Prenatales

 Gestación
 Abortos
 Prematuros
 Peso bajo
 Malformaciones congénitas
 Historia clínica básica

2. Motivo de 3. Presenta
1. Identificación
Consulta Enfermedad

6. Datos de
Laboratorio y
4. Historia Familiar 5. Historia Social
Exámenes
auxiliares
1. Identificación

 Nombre, edad, sexo y

peso del RN
 Referencia de otro
Hospital
Nacimiento extra o
intrahospitalario
Fecha y Hora.
 Clasificación del RN
 Embarazo normal : 40 sem
 Embarazo AT : 37 – 41 sem
 Emb. Post-término : 42 ó más sem
 Emb. Pre-término : 36 ó menos sem

 RN bajo peso : menor de 2500grs

 RN MBP : menor de 1500grs
 RN EBP : menor de 1000grs
 “Micropremie” : menor de 750grs

 PEG : por debajo del 10 percentil

 GEG : por encima del 90 percentil
 AEG : entre el 10 y 90 percentil
Ceriani cernadas, Neonatología práctica, 4 edición, Buenos Aires: Editorial Panamericana 2009.
¡¡¡Madre mía!!!!
¿Cómo?
¿Quién podrá ayudarme?
 2. Motivo de consulta

 Problemas principales del paciente se enumeran en

orden de severidad del proceso patológico o por
orden cronológico de aparecimiento.
Síndrome de
Dificultad
Respiratoria
Sospecha de
Sepsis neonatal
Prematurez
EMH: Factores de
Riesgo
Puntuación de Silverman-Andersen para evaluar la
magnitud de la dificultad respiratoria

Puntuación:1-3 dificultad respiratoria LEVE

4-6 dificultad respiratoria MODERADA
≥ 7 dificultad respiratoria SEVERA

Fuente: Silverman WA, Andersen DH. Pediatrics 1956;117:1

 3. Enfermedad Actual

Enunciado
Inicial

Historia
prenatal

Trabajo de
Parto y
Parto
Historia
Postnatal
Factores de riesgo
Perinatales

Ceriani cernadas, Neonatología práctica, 4 edición, Buenos Aires: Editorial Panamericana 2009.
 Recién Nacido Normal

APGAR 9 9
Al minuto A los 5
minutos

PESO 3200
Gramos

50
TALLA
Centímetros

PERÍMETRO 35
CRANEANO Centímetros
El perímetro cefálico parámetro
con valor pronóstico
Normo y microcefalia
El puntaje Apgar

 Evalúa parámetros sencillos

 Ideado para evaluar la condición del bebé en sus primeros minutos de

vida
 No tiene relación con la causa del problema:
 Prematuros
 Bebés con enfermedades musculares
 Sindromes dismórficos
 Lesiones intrauterinas
Puntuación Apagar

Ceriani cernadas, Neonatología práctica, 4 edición, Buenos Aires: Editorial Panamericana 2009.
Orden de alteración y recuperación clínica
del recién nacido con Apgar bajo
 APGAR

SIGNO 0 1 2

FRECUENCIA AUSENTE 100X x min. 100x min.

CARDIACA
ESFUERZO AUSENTE LEVE, IRREGULAR BUEN LLANTO
RESPIRATORIO
TONO MUSCULAR SIN TONO ALGUNA FLEXION MOVIMIENTO ACTIVO

IRRITABILIDAD NO RESPONDE MUECAS TOS O ESTORNUDOS

REFLEJA
COLOR CIANOTICO, PALIDO CUERPO ROSASO, TODO ROSADO
ACROCIANOSIS
Periodo inicial de reactividad
Periodo de relativa inactividad
Segundo periodo de reactividad
4. Historia Familiar

 Nacimientos previos complicados

 Abortos y óbitos fetales
 Partos prematuros
 Enfermedades de tipo familiar
 Hemofilia
 Anemia de células falciformes
 Fibrosis Quistica
Factores de riesgo
Maternas
Guía practica para
diagnostico en sala de
partos de malformaciones
digestivas
Malformaciones
congénitas que
producen dificultad
respiratoria.
5. Historia Social

 Edad y estado civil de padres

 Unión estable
 Madre soltera
 Producto de violación
 Ocupaciones de los padres y origen
 Hermanos: intervalo intergenésico y antecedentes neonatales.
6. Datos de Laboratorios y Exámenes
Auxiliares
 Listado de exámenes al ingreso y resultados radiológicos.
Ecografía cerebral, con hemorragia interventricular Grado II
HOJAS FORMULARIO DE LA H. C. PEDIATRICA

1. GRAFICAS. Signos vitales

2. ANAMNESIS.

3. EXPLORACION CLINICA. Hallazgos

4. EVOLUCION MEDICA. S. O. A. P.

5. PLAN DE TRABAJO. Pedidos de exámenes comple.

6. TERAPEUTICA. Fármacos administrados

7. EXAMENES COMPLEMENTARIOS. Simple complejos

8. DIAGNOSTICO POR IMAGEN. Rx, TAC, RMN…

10. 9. ANATOMIA PATOLOGICA. Biopsias…

11. CONSENTIMIENTO INFORMADO. Autorización

12. EVOLUCION ENFERMERIA. Ocurrencias…

13. INTERCONSULTA. Opinión de un especialista

14. EPICRISIS. Resumen de la historia clínica

ANTES DE EMPEZAR…

 Motivo de consulta
 Antecedentes prenatales
 Edad gestacional
 Medicacion que recibe el paciente
 Puntaje de Apgar
 Antecedentes familiares
 Estudios realizados (Lx, Ecografia, TC RNM cerebral)
 OBJETIVOS DE LA EXPLORACIÓN CLÍNICA

1. Implementa la información clínica obtenida

mediante la anamnesis.

2. Confirma la hipótesis diagnóstica sugerida por

la anamnesis.

3. Detecta eventualmente alguna alteración que la

familia desconocía.
Hay que observar
al RN como
primer paso del
examen físico y
obtener la mayor
cantidad de
datos con la
menor
manipulación
posible
 Procurar que el RN se mantenga caliente y cómodo todo el tiempo que
dure la exploración.

- Efectuar el examen a una hora que no tenga ni tanta hambre ni este

somnoliento.
 Estado de vigilia - Brazelton

 1. Sueño profundo  Respiración regular sin

movimiento
 2. Sueño ligero  movimientos oculares, hipotonía y
respiración irregular
 3. Estado de vigilia tranquilo  ojos cerrados ó
entreabiertos, actividad débil
 4. Estado de vigilia con algunos movimientos 
Ojos abiertos, RN alerta
 5. Estado de vigilia con abundancia de movimientos:
 6. Estado de vigilia que acompaña al llanto del RN
¿Qué estado de vigilia de Brazelton
es?
HISTORIA CLINICA
 HISTORIA CLINICA DE INGRESO A UCI NEONATAL
APELLIDOS DEL RN. H.C.
PROBLEMA INICIAL DE HOSPITALIZACION: EDAD MATERNA: No CPN:
TORACOSTOMIA SI NO CATETERIZACION A V A-V DIAS DE FOTOTERAPIA……………………………
PUNCION LUMBAR SI NO OTRO PROCEDIMIENTO/TRANSFUSION……………………………………………………………………………
DIAS EN UCI…………………………………… DIAS EN INTERMEDIOS…………………………….. DIAS EN INFECTADOS……………………
Signos de alarma

 Fiebre:
 Temperatura axilar: 36.5- 37.0
 Temperatura rectal: 37.0-37.5
 Sobreabrigo vs hipertermia
 Infección
 Deshidratación o fiebre por sed
 Hipotermia en prematuros.
Signos de alarma

 Respiración
- Normal: 40 a 60 por minuto
 Respiración periódica
 Apnea
 Polipnea con retracciones: problema respiratorio
 Taquipnea durante y luego de alimentación: problema cardiaco.
Dificultad para alimentarse

 Sialorrea: atresia, fistula

 No lacta después de 3 hora, excepto en prematuros
 Hipoglicemia
 Infección
Signos de alarma

 Convulsiones:
 Temblores de brazos y piernas estando despiertos y sobresaltos al estar
dormidos
 Convulsión: movimientos no cesan, mirada fija
 - causas: hipoglicemia, meningitis, malformaciones del SNC, error innato
del metabolismo.
Signos de alarma

 Ictericia
 Ictericia en la primeras 24 horas
 Ictericia en aumento franco, mayor a 5mg/dl por día
 Ictérica prolongada
 Deposiciones acólicas,
Signos de alarma

 Vómitos:
 regurgitación: reflujo de leche desde el estomago al esófago
 Vomito: expulsión con esfuerzo de gran volumen de leche.
 Infección
 Problemas obstructivos.
Signos de alarma

 Cianosis
 periférica: manos y pies morados
 Central: problema cardiaco o respiratorio
 Mejora con oxigeno, problema respiratorio
 No mejora con oxigeno, problema cardiaco.
Signos de alarma

 Crecimiento rápido de la cabeza

 Crecimiento normal 0.5cm/ semana.
 Separación de suturas y fontanelas amplias, entonces hidrocefalia.
Signos de alarma

 Orina
- No micciona en las primeras 12 horas
 Heces
- No evacúa en la primeras 24 horas
 Meconio
 Deposiciones liquidas con lactancia materna.
HIPOPIGMENTACIÓN
 ENTIDAD SIGNOS SIGNOS LOCALIZACIÓ
CUTÁNEOS NEUROLÓGICO N GÉNICA
S
Hipomelanosi Hipopigmentaci RM, crisis Mosaicismos
s ón lineal epilépticas
de Ito
Menkes Hipopigmentaci Deterioro Xq12-q13
ón cutánea progresivo,
epilpesia

Santolaya, JM et-al, Asociación Española de

Pediatría, 2008
MANCHAS CAFÉ CON LECHE
 Manchas Café con leche
Entidad Signos Localización
Neurológicos Génica
Neurofibromatosis Gliomas SNC I (17q 11.2),
I y II II(22q12)
Fanconi, RM 16q24.3
pancitopenia
von Hippel-Lindau Angiomas, 3p26 - p25
cerebeloso-
medulares
Turcot Tumores SNC 7p22, 5q21 - q22

Displasia fibrosa Siringomielia, Mosaicismos

compresión tronco
Watson RM 17q11.2
(alélico NFI ?)
Cromosomopatias RM, anomalías Anillos del 14, 17,
múltiples trisomia 11..
Santolaya, JM et-al, Asociación Española de Pediatría, 2008
ANGIOMAS
 ANGIOMAS

ENTIDAD SIGNOS CUTÁNEOS SIGNOS LOCALIZACIÓN

NEUROLÓGICOS GÉNICA

Sturge-Weber Plano Trigeminal RM, déficit motor, crisis Esporádica

Shapiro-Shulman Plano facial Hidrocefalia Esporádica

Bonnet-Dechaume- Plano facial Disminuye AV Esporádica

Blanc

Coob Plano metanémicro Lesiones medulares Esporádica

Klippel-Trenaunay Plano (extremidades) RM, macrocefalia, 5q (?), 5p 11 (?)

Blue rubber bleb Planos y cavernosos Crisis epilépticas, déficit 9p (?)

focal
Angioma NC Plano y cavernoso Crisis epilépticas, déficit
focal
Angioma cavernoso Cavernoso Crisis epilépticas, déficit 7q 11.2 - q21
juvenil focal

Pascual-Castroviejo II cavernoso facial Angiomas intracraneales

Riley-Smith RM moderado, 1012q 24, q 23.3;

Noonan macrocefalia, RM
(ocasional), trastorno
Angioma cutáneo + Lipoma lumbosacro
 Evaluación motora y del tono

 La observación aporta mucha

información
 Examinar al bebé con la cabeza
en la línea media
 Observar simetría de la postura
y los movimientos
 Progresión del tono apendicular

28 semanas 32 semanas 36 semanas 40 semanas

 POSTURA
Evaluación del tono muscular en reposo
 TRACCIÓN CERVICAL
Evaluación del tono muscular pasivo axial
 SUSPENSIÓN VENTRAL
Evaluación del tono muscular pasivo axial
 SUSPENSIÓN DEL TRONCO
Evaluación del tono axial

Bebé normal Bebé hipotónico

POSICIÓN SENTADO

Evaluación del tono

muscular activo del
cuello
 RETROCESO DE LA PIERNA
Evaluación del tono muscular en miembros inferiores

180o 90 – 180o - 90o

ANGULO POPLITEO
 SIGNO DE LA BUFANDA
Evaluación del tono muscular en miembros superiores
Evaluación de los pares craneales

 Respuesta de parpadeo frente a un estímulo

luminoso: II par

 Desde las 28 semanas

 Oculomotores: III, IV, VI

 Fijación de la mirada y
seguimiento (desde las 34
sem)
 Reflejo oculovestibular
 Sensibilidad facial: V par
 Reflejo de búsqueda
 Hisopo roza la cara y el niño responde

 Motilidad facial: VII par

 Observar al niño llorando y valorar
simetrías
 Evaluación de la
audición: VIII par
craneal
 Usar la sonaja o
campana
 El bebé puede
mostrar respuestas
muy sutiles
 Tamizaje universal!
 El reflejo de succión enérgico nos
permite evaluar los pares V, VII y
XII
 Los reflejos de deglución, tos y
náusea nos permite evaluar los
pares IX y X
 La coordinación succión-deglución-
respiración se alcanza después de
las 34 semanas
 Evaluación de la sensibilidad

 Sólo podremos evaluar sensibilidad en

forma general, no discriminativa
 Provocar estímulo táctil con hisopo o con
objeto de punta roma
 La respuesta del bebé puede ser muy sutil
(gestos, parpadeo)
 Especial atención a la evaluación de la
sensibilidad de miembros inferiores
 Mielomeningocele
Evaluación de los reflejos osteotendinosos

 El clonus y el reflejo aductor cruzado pueden encontrarse en

bebés normales
 Especial atención a la ausencia o disminución de reflejos
osteotendinosos

 Bebé hipotónico con enfermedad

neuromuscular
 Especial atención a la evaluación de los reflejos osteotendinosos
en miembros inferiores

 Mielomeningocele
Evaluación de los reflejos primitivos

 ¿Qué reflejos evaluar?

 Moro
 Puede ser asimétrico, tónico o estar ausente
 Prensión palmar y plantar
 Buscar asimetría
 Posicionamiento y marcha
 Evalúa simetría de función motora y sensibilidad
Resumen del examen neurológico neonatal según edad gestacional

Yang M. Neurology 2004; 62: E15-E17

SSSHHH …………MUCHAS GRACIAS