Lineamientos Europeos de Uroanálisis
RESUMEN
Éstos Lineamientos Europeos de Uroanálisis
están dados bajo los auspicios de la Confederación
Europea de Medicina de Laboratorio (CEML).
Necesidades médicas de uroanálisis
El uroanálisis debe ser realizado siempre con base
en las necesidades médicas, y los exámenes
apropiados para varias poblaciones
presentaciones clínicas deben ser determinados
por análisis de costo/beneficio. Con ésta base, se
sugieren indicaciones de selección del uroanálisis
para la detección de enfermedades de los riñones o
del tracto urinario.
La referencia para exámenes de orina
detallados debe incluir una descripción adecuada
del tipo de espécimen, y debe informarse al
laboratorio de la necesidad clínica para facilitar la
correcta selección de los procedimientos de
examen e interpretación de resultados. Ésta
información médica es obligatoria cuando la
elección se hace entre los procedimientos
mínimos y los óptimos para diferentes
especímenes. Se resume la información mínima
necesaria. Se discuten los requerimientos para los
sistemas computarizados de información.
Preparación del paciente
La preparación para un espécimen de orina de alta
calidad debe comenzar la tarde previa y poseer
tanta uniformidad como sea posible para permitir
una interpretación estándar de resultados. Se dan
los detalles de la preparación del paciente antes de
la recolección del espécimen, terminando con
especímenes de calidad siempre que sea posible.
Se definen los especímenes de la primera y la
segunda orina de la mañana.
Recolección de especímenes, preservación y
transporte
Se enlistan los métodos recomendados para la
recolección de orina, incluyendo ilustraciones
detalladas para la recolección de especímenes de
chorro medio. Se dan las especificaciones para la
recolección y el transporte de contenedores, y se
enlistan los procedimientos de preservación para
las mediciones químicas, el análisis de partículas
y los exámenes microbiológicos.
Clasificación de los exámenes
Los exámenes han sido reclasificados en cuatro
niveles jerárquicos basados en la exactitud de las
mediciones. Además, se presenta la literatura
previa de la apariencia visual y el olor de la orina.
Métodos químicos de examen
y Se revisan los principios y los criterios de
desempeño de tiras reactivas múltiples. No se
deben usar solas las pruebas de nitrito para
detectar infecciones en el tracto urinario debido a
su baja sensibilidad. Se recomiendan
procedimientos calificados para la medición. Se
revisan brevemente los exámenes de embarazo.
Se discuten en detalle las mediciones
químicas cuantitativas, principalmente con
respecto de las mediciones de proteínas. Se
resumen también las mediciones que evalúan la
cantidad de volumen de orina (diuresis). Se citan
los límites biológicos de referencia, los materiales
de referencia existentes (calibradores) y los
procedimientos de medición.
Se puede aplicar la automatización en
laboratorios centralizados después de una
evaluación apropiada del equipo analítico (y los
procedimientos preanalíticos). Los requerimientos
de diagnóstico local guían la forma de
implementación de métodos descentralizados (a
pie de cama, point-of-care), así como
procedimientos manuales o automatizados en
diferentes laboratorios.
Análisis de partículas
Se revisan las partículas clínicamente
significativas en la orina y se divide la
clasificación en niveles básico y avanzado, uno de
los cuales debe ser elegido por cada laboratorio (o
por su subunidad, tal como los servicios de
emergencia contra los de horas regulares).
Para la identificación rutinaria de
partículas se recomienda un procedimiento
estandarizado con microscopía de contraste de
fases o sedimento urinario teñido supravitalmente.
Se dan los criterios morfológicos de partículas
como fueron investigados en montajes con un
volumen conocido de orina. Se considera que la
investigación de células cancerígenas en la
citología urinaria requiere de conocimientos
especializados. Para la microbiología se utilizan
diferentes procedimientos debido a que la
infección bacteriana usualmente necesita ser
detectada en escala ordinal. Es por esto que se
recomienda la técnica de centrifugación de
portaobjetos y tinción Gram como el método de
comparación.
La automatización suplementa el análisis
clínico de partículas al reducir el trabajo manual.
Se recomiendan evaluaciones con un método de
comparación apropiado.
Métodos microbiológicos
No es necesario solicitar un examen
microbiológico de la orina en todas las situaciones
clínicas. Los pacientes sintomáticos con bajo
riesgo consisten en mujeres adultas con síntomas
recurrentes de disuria/urgencia, sin fiebre y con
enfermedades conocidas predisponentes a
infecciones en el tracto urinario. Se desalienta el
uso de cultivos urinarios en éstos pacientes [con
cistitis] para propósitos de rutina —son
necesarios, sin embargo, para propósitos
epidemiológicos. Se pueden usar métodos rápidos
para detectar bacteriuria en decisiones de
tratamiento agudo después de apreciar la
posibilidad de resultados falso-negativos. Todos
los demás pacientes sintomáticos deben ser
enviados para un cultivo bacteriano, incluyendo
identificación de especies y pruebas de
susceptibilidad microbiana.
Proveemos una nueva clasificación de
bacterias basada en la uropatogenicidad y
frecuencia bacteriana en la etiología de
infecciones en el tracto urinario (Tabla IX). Se
definen con mayor exactitud que antes los límites
de bacteriuria significativa, dependiendo del tipo
de espécimen, la presentación clínica y el
organismo (Tabla XIII). Para los grupos de
pacientes seleccionados se necesitan inóculos
grandes de 10 µL ó 100 µL para alcanzar la
sensibilidad necesaria. Se recomienda una nueva
unidad estandarizada para el reporte cuantitativo
de cultivos basada en las técnicas en desarrollo de
identificación de partículas, adaptando la
estandarización internacional de nomenclatura y
volumen: bacterias formadoras de colonias/litro
(CFB/L).
Se dan los detalles de diferentes
procedimientos de cultivo. Se citan los
procedimientos para la identificación de especies
para los laboratorios de microbiología de rutina.
Se revisan las pruebas de susceptibilidad
microbiana, con la aceptación de pruebas de
susceptibilidad directa para detección rápida de
casos positivos (francamente positivos) en manos
experimentadas.
La automatización de cultivos
bacterianos podría ser considerada en laboratorios
microbiológicos grandes con base en la
evaluación del desempeño de los instrumentos
contra un método de comparación apropiado.
Estrategias paso a paso en el uroanálisis
Los estudios costo/beneficio deben guiar las
políticas de monitoreo. Los exámenes múltiples
recomendados para la particularización de
poblaciones generales de pacientes deben incluir
medición de leucocitos, bacterias, eritrocitos,
albúmina (proteínas), y de cuantificación de la
cantidad de volumen (= diuresis; tal como
creatinina u otro). En casos agudos, las
mediciones de glucosa, cuerpos cetónicos y pH
pueden tener un valor adicional. Se provee un
diagrama de flujo para investigaciones adicionales
en el caso de resultados positivos. Incluye
cuestiones de necesidad clínica.
Se sugiere el uso de un diagrama de flujo
para reducir el número de cultivos urinarios de
importancia secundaria. Después de la evaluación
clínica, se debe realizar un examen de laboratorio
altamente específico como un primer paso. Los
especímenes que permanezcan negativos deberán
entonces ser examinados con un procedimiento
sensible para excluir casos verdaderamente
negativos. Se alienta el desarrollo de nuevos
exámenes con alta sensibilidad (y especificidad)
para una detección rápida de bacterias que reduzca
el número de cultivos de rutina. Los individuos
asintomáticos no deben ser evaluados por
bacteriuria, con excepción de las mujeres
embarazadas y otros grupos especificados de
pacientes. Se necesita un incremento en la
cooperación local con las unidades clínicas, e
información detallada de los especímenes
individuales, para primero definir y luego
seleccionar los procedimientos de operación
mínimos o la adición de procedimientos para cada
espécimen en un flujo de trabajo de rutina.
Se recomienda el incremento de la
sensibilidad de detección del daño renal temprano
debido a la significatividad prognóstica en
diabetes mellitus, probablemente también en
hipertensión, y en el monitoreo de pacientes que
reciben fármacos nefrotóxicos. Nuevos grupos de
pacientes deben ser incorporados en estrategias
que usen éstas mediciones sensibles cuando se
anticipa la prevención de deterioro a largo plazo
de la función renal.
Aseguramiento de la calidad, incluyendo
especificaciones analíticas de calidad
Se sugieren procedimientos para el aseguramiento
de la calidad y las nuevas especificaciones de
calidad analítica para exámenes rápidos (escala
ordinal), análisis de partículas y exámenes
microbiológicos. Los exámenes en escala ordinal
son aquellos que están basados en límites de
detección y confirmación, comparados contra un
procedimiento cuantitativo de referencia o el
cálculo de la proporcionalidad basado en
estadísticas κ. Se resumen las especificaciones
analíticas de calidad para proteínas y otras
mediciones químicas cuantitativas basados en
literatura previa. Se alienta a la implementación de
elementos de un sistema de calidad estructurado
(buenas prácticas de laboratorio (BPL) con
procedimientos estándar de operación (PEO)
como se documenta en un manual de calidad),
incluso en pequeños laboratorios, y basado en la
cooperación nacional.
Éstos lineamientos deberían impactar en
la validación de las prácticas de trabajo locales.
Además, los principios de calidad comprendidos
en estos lineamientos podrían asistir a las
autoridades independientes encargadas de
laboratorios en acreditación.
1. INTRODUCCIÓN
1.1. Prefacio
Una estrategia efectiva de diagnóstico en la orina
debe estar basada en procedimientos estándar de
recolección, transporte y análisis. Se requieren de
estos procedimientos estandarizados para producir
intervalos de referencia consistentes y límites de
decisión para la interpretación armonizada de los
resultados. Europa no tiene procedimientos
estándar consensuados. La estandarización es
esencial no sólo para la interpretación de
resultados en pacientes individuales, sino también
para estudios epidemiológicos, para determinar
qué poblaciones deben ser monitoreadas por
anormalidades urinarias, y para conocer el
procedimiento a seguir cuando un resultado
anormal sea encontrado[1]. Además, los
laboratorios quieren acreditar sus diagnósticos
urinarios comparando sus métodos con referencias
aceptables. Estos lineamientos por tanto pretenden
cubrir ésta brecha al resumir el conocimiento
disponible en un consenso práctico para el
uroanálisis (o análisis de orina) en Europa.
Lista seleccionada de analitos: Los
términos “uroanálisis” y “análisis de orina” son
sinónimos. La combinación de procedimientos
analíticos usada en la práctica está cambiando y
varía en diferentes situaciones clínicas. Para
formar una base, éste documento está limitado a
los exámenes más comúnmente requeridos.
Algunos analitos se discuten en términos de
recolección del espécimen solamente, toda vez
que las necesidades médicas precisas y los
métodos analíticos existentes involucrados
habrían hecho éste documento muy largo para su
uso cotidiano. Las recomendaciones presentes han
hecho uso, como fue apropiado, de algunas de las
directrices nacionales existentes [2 – 7]. Ciertas
técnicas analíticas recientes, tales como la
citometría de flujo y la amplificación de ácidos
nucleicos han expandido las perspectivas de
información obtenible de la orina. La última
tecnología se menciona pero no se describe en
detalle.
Audiencias blanco: Éstos lineamientos
están dirigidos principalmente a profesionales del
laboratorio en laboratorios pequeños y generales
y en points-of-care. Se incluyen características
especiales para la química clínica, así como para
la microbiología, en las secciones apropiadas. El
texto está dividido en una sección general y un
apéndice que contiene descripciones
metodológicas detalladas, para hacerlo accesible
al clínico y a otros a los que no atañen tales
detalles. Cualquiera que sea la locación, el
desempeño de los exámenes se debe determinar
por requerimientos clínicos, y esto significa
cooperación cercana entre las disciplinas
tradicionales del laboratorio y el clínico. El gran
número de especímenes y la necesidad de reportes
de emergencia incrementa la presión para
mediciones rápidas y confiables. Al mismo
tiempo, se deben identificar las oportunidades de
manutención de costos. Éstos lineamientos
ayudarán a establecer los procedimientos
calificados para los exámenes de laboratorio en
estos ambientes.
Proceso: Éste documento está basado en
el trabajo del Grupo Europeo de Uroanálisis
(EUG), establecido bajo los auspicios de la
Confederación Europea de Medicina de
Laboratorio (ECLM) en 1997 [8, 9]. El EUG ha
colaborado con el Working Party on Urinalysis de
la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y
Enfermedades Infecciosas (ESCMID) en la
preparación de estos lineamientos. Los
“Lineamientos Europeos de Uroanálisis” están
basados tanto en necesidades médicas como en
métodos y tecnologías disponibles. En
colaboración con varios expertos de la mayoría de
los países europeos, la publicación presente
intenta crear una práctica consensuada para el
uroanálisis. El EUG desea expresar su gratitud a
varios patrocinadores, sin cuya ayuda éste Institute for Clinical Chemistry
documento no habría podido ser producido. Städtisches Krankenhaus Bogenhausen
Englschalkinger Strasse 77
1.2 Miembros del ECLM-Grupo Europeo de D-81925 Munich
Uroanálisis y del Working Party del ESCMID, Alemania
Otros contribuyentes y Patrocinadores Teléfono: +49 89 9270 2280
Fax: +49 89 9270 2113
Miembros del ECLM — Grupo Europeo de Correo electrónico: w.g.guder@lr+-muenchen.de
Uroanálisis
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Centre for Laboratory Medicine ESCMID Working Party on Urinalysis
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P.O. Box 2000, FIN-33521 Tampere
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Finlandia
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Department of Clinical Microbiology
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Grafton Way, Londres WC1E 6DB
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Garcia JL, Sevilla, España
Dr. Hans Hallander
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Swedish Institute for Infectious Disease Control
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Unit of Quality Assurance
Györy Az, Sidney, Australia
SE-17182 Solna
Hesse A, Bonn, Alemania
Suecia
Hoeiby N, Copenhagen, Dinamarca
Teléfono: +46 8 457 2490 Fax: +46 8 3025 66
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Ito K, Yokohama, Japón
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Itoh Y, Osaka, Japón
Institute for Clinical Chemistry
Ivandic M, Munich, Alemania
Städtisches Krankenhaus Bogenhausen
Kermes K, Tartu, Estonia
Englschalkinger Strasse 77
Khorovskaya L, San Petersburgo, Rusia
D-81925 Munich
Kimling H, Mannheim, Alemania
Alemania
Kokot F, Katowice, Polonia
Teléfono: +49 89 9270 2282
Kontiainen S, Helsinki, Finlandia
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Kratochvila J, Nymburg, República Checa
Correo electrónico:
Kutter D, Junglinster, Luxemburgo
Hofmann-Sedlmeir@t-online.de
Lapin A, Viena, Austria
Lipsic T, Bratislava, República Eslovaca
Prof. Dr. Walter G. Guder
Malakhov V, Moscú, Rusia
Naber KG, Straubing, Alemania
Naegele U, Mannheim, Alemania
Newall R, Newbury, Reino Unido
Newman DJ, Londres, Reino Unido
Parker D, Elkhart, IN, E.U.A.
Peheim E, Berna, Suiza
Penev MN, Sofía, Bulgaria
Piemont Y, Estrasburgo, Francia
Ponticelli C, Milán, Italia
Price C, Londres, Reino Unido
Pugia M, Elkhart, IN, E.U.A.
Rada F, Tirana, Albania
Recio F, Sevilla, España
Rowan RM, Glasgow, Reino Unido
Rowlands T, Meylan, Francia
Salum T, Tartu, Estonia
Sandberg S, Bergen, Noruega
Selgren S, Elkhart, IN, E.U.A.
Siitonen A, Helsinki, Finlandia
Sikirica M, Zagreb, Croacia
Steinhausen R, Mannheim, Alemania
Tetz VV, San Petersburgo, Rusia
Tzontcheva A, Sofía, Bulgaria
Verhaegen J, Leuven, Bélgica
Zaman Z, Leuven, Bélgica
Patrocinadores:
A. Menarini Diagnostics
Bayer Diagnostics Inc.
BD Microbiology and Vacutainer Systems Inc.
Bio-Rad Laboratories Inc.
Labquality Ltd
ROCHE Diagnostics GmbH
Sarstedt AG & Co
SYSMEX EUROPE GMBH
El texto no refleja necesariamente las opiniones
detalladas de ninguno de los contribuyentes o
patrocinadores dado que es el producto de un
proceso de consenso.
1.3. Abreviaciones (por sus siglas en inglés)
AACC Asociación Americana para la Química
Clínica
AMA Actividad Antimicrobiana
ASM Sociedad Americana para la Microbiología
BIPM Buró internacional de Pesos y Medidas
BSAC Sociedad Británica para los
Antimicrobianos y la Quimioterapia
CAMP Factor Christie-Atkins-Munch-Petersen
CAP Colegio de Patólogos Americanos
CDC Centros para el Control de Enfermedades
(E.U.A.)
CEN Comité Europeo para la Estandarización
CFB Bacterias formadoras de colonias (en lugar
de la tradicional unidad formadora de colonia,
CFU)
CLED Deficiente de electrolitos cistina-lactosa
(agar)
CNS Estafilococos negativos a coagulasa
CRM Material de Referencia Certificado
CV Coeficiente de Variación (desviación estándar
relativa)
EC Comisión de Enzimas (número de
clasificación)
ECCLS Comité Europeo para los Estándares del
Laboratorio Clínico
ECLM Confederación Europea de la Medicina de
Laboratorio
EN Estándar Europeo
EQA Valoración Externa de la Calidad
EQAS Esquema de valoración externa de la
calidad (o encuesta)
ESCMID Sociedad Europea para la Microbiología
Clínica y las Enfermedades Infecciosas
EUG Grupo Europeo de Uroanálisis
FDA Administración de Alimentos y Fármacos
(E.U.A.)
FESCC Federación de Sociedades Europeas de
Química Clínica
FN Falso negativo
FP Falso positivo
GBS Estreptococos grupo B
GFR Velocidad de filtración glomerular
GLP Buenas Prácticas de Laboratorio
hCG Gonadotropina coriónica humana
HPF Campo objetivo de gran aumento (en un
microscopio)
IEC Comisión Internacional Electrotécnica
IFCC Federación Internacional de Química
Clínica
IQC Control de Calidad Interno
ISO Organización Internacional para la
Estandarización
IUPAC Unión Internacional de Química Pura y
Aplicada
IUPAP Unión Internacional de Física Pura y
Aplicada
IVD Dispositivo In Vitro
JCCLS Comité Japonés para los Estándares del
Laboratorio Clínico
kDa Kilodaltones
KIA Agar Hierro Kligler
LC Límite de confirmación
LD Límite de detección
NCCLS Comité Nacional para los Estándares del
Laboratorio Clínico
NIST Instituto Nacional de Estándares y
Tecnología
NRSCL Sistema Nacional de Referencias para los
Laboratorios Clínicos
OIF campo de inmersión
OIML Organización Internacional de Metrología
Legal
RBC eritrocitos
RBP proteína de unión al retinol
RCF fuerza centrífuga relativa
ROC característica operativa del receptor (curva)
RPM rotaciones por minuto
SOP Procedimiento Operativo Estándar
SRM Material Estándar de Referencia
SRGA-M Sociedad Sueca del Grupo de
Referencia Médica para Antibióticos
TQM Manejo de la Calidad Total
TSIA Agar Hierro Triple Azúcar
URL Límite superior de referencia (de un
intervalo especificado de referencia)
VIM Vocabulario internacional de términos
metrológicos
VP Prueba Voges-Proskauer
WBC leucocitos
2. NECESIDADES MÉDICAS PARA EL
UROANÁLISIS
Después de una larga historia en el uroanálisis
clínico, existe una necesidad de actualizar la
relevancia médica de diferentes investigaciones en
la orina. Los estudios costo/beneficio deben guiar
la implementación de exámenes para varias
poblaciones. Se debe considerar la epidemiología
de enfermedades blanco: por ejemplo, se
recomienda el monitoreo de nefropatía incipiente
por detección de albuminuria en pacientes con
diabetes mellitus a nivel mundial [10, 11]; por
otro lado, se debe restringir aquel para
esquistosomiasis en niños a las comunidades en
las que el parásito es endémico [12]. Se dan las
indicaciones generales para el uroanálisis en la
Tabla I.

TABLA I. Indicaciones médicas para el uroanálisis.a

————————————————————————————————————————————
(1) Sospecha o seguimiento de síntomas o situaciones que sugieren la posibilidad de infecciónes en el tracto
urinario
(2) Sospecha o seguimiento de enfermedades renales no infecciosas, ya sean primarias o secundarias a
enfermedades sistémicas, tales como enfermedades reumáticas, hipertensión, toxemia o embarazo, o a los
efectos adversos de fármacos
(3) Sospecha o seguimiento de enfermedades posrenales no infecciosas
(4) Detección de glucosuria de grupos de pacientes especificados, por ej., individuos admitidos al hospital por
varias emergencias médicas, o de mujeres embarazadas
(5) Seguimiento sólo de pacientes selectos con diabetes mellitus, por ej., niños en casa, para detectar
glucosuria matutina y cetonuria en adición a las mediciones de glucosa en sangre
(6) Detección o seguimiento de estados metabólicos seleccionados, por ej., vómito y diarrea,
acidosis/alcalosis, cetosis, o formación de piedra urinaria recurrente
————————————————————————————————————————————
a
Si se comprende ampliamente, las cuantificaciones urinarias se realizan para el diagnóstico de varias
enfermedades endócrinas, metabólicas y hereditarias, embarazo, drogas de abuso, etc., la mayoría de las
cuales no se discuten en estos lineamientos que se enfocan principalmente en enfermedades de los riñones y
del tracto urinario.

Las presentaciones clínicas en éstos

individuos pueden variar ampliamente de
pacientes ambulatorios asintomáticos a individuos
inmunosuprimidos con alto riesgo y
complicaciones que ponen en peligro la vida.
Ningún rango de edad está exento. La necesidad
clínica podría dictar un examen urgente con un
tiempo de entrega de resultados de menos de 0.5 –
2 horas, más que un examen confirmatorio del
resultado que llega muy tarde para la toma de
decisiones. La opciones que tengan los
laboratorios locales o los ambientes ambulatorios
también influenciará en la selección de los
exámenes de laboratorio a realizar. Algunas de
éstas consideraciones se discuten en la Sección 8
(Estrategias paso a paso en el uroanálisis).
Información del reporte y el contrato de servicios.
El formato de contrato de servicios y el reporte del
uroanálisis están influenciados por el sitio del
examen: a pie de cama, la recolección del
espécimen y los resultados del análisis pueden ser
documentados directamente en el registro del
paciente, mientras que un laboratorio remoto
siempre necesita una contrato en papel o
computarizado. El contrato que llegue al
laboratorio podría iniciar un procedimiento paso a
paso acordado localmente para un grupo de
pacientes en particular. Tales estrategias
predeterminadas maximizan el rendimiento
mientras mantienen los costos-eficiencia.
La importancia de la información clínica
adecuada y relacionada al espécimen para la
correcta selección de los procedimientos de
examen y la interpretación generalmente se
subestima. Rara vez se documentan suficientes
detalles para los especímenes de uroanálisis. Se
propone la información mínima en el Apéndice
(Anexo 10.1).
El reporte del análisis podría ser una nota
estructurada introducida directamente al registro
del paciente cuando el examen es realizado a pie
3. PREPARACIÓN DEL PACIENTE
3.1 Definiciones de especímenes de orina basados
en el tiempo
Los siguientes tipos de especímenes urinarios
cronometrados se describen modificando las
definiciones citadas en libros de texto [13 – 15] y
lineamientos nacionales [2 – 7]. El tiempo de
recolección del espécimen debe ser registrado
tanto en el contrato de servicios como en el
reporte subsecuente para ayudar en la
interpretación correcta de los resultados.
La orina espontánea es la porción de una
excreción única de orina sin definición del
volumen, hora del día o detalle en la preparación
del paciente. Esto usualmente es el caso inevitable
en situaciones agudas. Los especímenes de orina
espontánea están asociados con muchos resultados
falso-negativos y algunos falso-positivos.
La primera orina de la mañana es el
espécimen excretado inmediatamente después de
una noche de descanso en cama, antes del
desayuno y otras actividades. Éste también se
llama orina de la primer micción. Se recomienda
que la primer orina de la mañana se excrete
después de un periodo de 8 horas de una posición
recostada, y después de no menos de 4 horas de
almacén en la vejiga urinaria (incluso si la vejiga
fue vaciada más temprano durante la noche). Ha
sido recomendado tradicionalmente como el
espécimen estándar para el uroanálisis, debido a
que está más concentrada que la orina del día y
concede el tiempo para un posible crecimiento
bacteriano en la vejiga urinaria. Este espécimen se
colecta más fácilmente de pacientes
hospitalizados, pero es apta su recolección incluso
en el hogar del paciente si es posible organizar el
acatamiento y el rápido transporte al laboratorio.
La segunda orina de la mañana es un
espécimen único excretado de 2 – 4 horas después
de la primera orina de la mañana. En contraste con
la primera orina de la mañana, su composición
puede estar afectada por ingestión previa de
de cama. Los laboratorios remotos deberán usar
un formato de reporte estandarizado con unidades
definidas, límites biológicos de referencia y estilo
de reporte (Apéndice, Anexo 10.1.3). El propósito
de un reporte es guiar al clínico hacia el
diagnóstico racional y basado en la evidencia, y
hacia el manejo terapéutico. Deberá ser
técnicamente correcto y deberá proveer
información no ambigua.
comida y fluidos y por el movimiento. Sin
embargo, podría resultar más práctico para
pacientes ambulatorios. Para incrementar las
sensibilidades de los cultivos bacterianos y el
conteo de partículas, la calidad de la segunda
orina de la mañana debe ser mejorada permitiendo
únicamente la ingestión de un vaso de agua (200
mL) después de las 22:00 horas en la noche previa
y extendiendo ésta abstinencia hasta el momento
de la recolección del espécimen. Es posible un
tiempo de incubación en vejiga que exceda las 4
horas con ésta restricción de fluidos. La
proteinuria postural no puede, sin embargo, ser
prevenida y debe ser investigada a fondo
examinando una muestra de la primera orina de la
mañana si ocurren problemas diagnósticos. Si no
se han seguido éstas instrucciones estandarizadas
de recolección, la segunda orina de la mañana se
clasifica como un espécimen espontáneo.
La recolección cronometrada de orina se
colecta a un tiempo específico en relación a otra
actividad, por ej., terapia, comidas, descanso
diurno o nocturno. Una recolección de orina de 24
horas contiene todas las porciones excretadas
durante 24 horas. Una recolección cronometrada
de 24 horas puede ser iniciada en cualquier
momento del día al vaciar la vejiga y anotar el
tiempo. Toda la orina durante las siguientes 24
horas es entonces recolectada y preservada como
sea apropiado para cada analito (ver Apéndice,
Anexo 10.3.4).
La orina cronometrada durante la noche
se recolecta vaciando la vejiga justo antes de irse a
la cama, anotando el tiempo exacto, y entonces
recolectando todas las porciones de orina durante
el periodo de descanso en cama. Al final del
periodo, se colecta la última porción, se registra el
tiempo exacto y el volumen total de la orina
anotada durante la noche. El espécimen o una
alícuota representativa se envía entonces al
laboratorio.
3.2 Preparación del paciente antes de la
recolección del espécimen
Se debe decir al paciente por qué se requiere una
muestra de orina para su examen y darle
instrucciones sobre cómo debe ser recolectada
(ver Sección 4.1). Idealmente, las instrucciones se
deben dar en forma tanto oral como escrita
acompañada de ilustraciones donde sea posible
para asegurar la uniformidad en el procedimiento
de recolección (ver Apéndice, Anexo 10.3.1).
Debido a que el mismo espécimen se utiliza
frecuentemente para ambas mediciones, química y
microbiológica, las instrucciones deben combinar
ambos requerimientos.
Transmisión de la información preanalítica.
La adecuación de la preparación del paciente y el
tipo y éxito de la recolección del espécimen
pueden ser trazados en la etiqueta del tubo de la
muestra. Cuando esté disponible, esta información
deberá ser transmitida en último término a los
registros del paciente junto con los resultados de
los exámenes, por ej., “calificado”/”estándar”, o
espécimen “espontáneo”/”no estándar”, para
incrementar la confiabilidad de la interpretación.
Por tanto, se debe registrar en la forma de orden
una desviación significativa del “estándar” o
añadir una etiqueta al contenedor de “no
estándar”.
3.3 Factores de influencia e interferencia
Los factores biológicos (in vivo), que cambian la
verdadera concentración de un componente
medido, causan problemas en la interpretación de
los resultados del laboratorio, aunque el proceso
de medición por sí mismo sea correcto. Éstos son
llamados factores de influencia (discutidos en
detalle abajo).
Además, existen otros factores que
interfieren técnicamente con el método analítico
aplicado (llamados factores de interferencia, 16).
Los últimos son particularmente importantes en
los métodos analíticos no específicos, por ej.,
aquellos usados en pruebas tradicionales de tiras
reactivas (ver Anexo 11.1), pero también en otras
mediciones químicas de la orina (17). Como un
ejemplo clásico de microbiología, el espécimen
para el cultivo bacteriano debe ser obtenido antes
de iniciar el tratamiento antimicrobiano para
permitir el crecimiento bacteriano.
3.3.1. Cantidad de volumen (diuresis) y ayuno.
Muchos constituyentes urinarios cambian su
concentración cuando la cantidad de volumen de
orina (tasa de excreción de agua = diuresis) se
altera debido a la variación en el consumo de
fluidos, la reducción de la habilidad de
concentración del riñón o la ingestión de
sustancias diuréticas. Si es necesario un monitoreo
sensible, es deseable un pequeño porcentaje de
volumen (20– 50 mL/h) para producir
especímenes altamente concentrados. Esto se
logra mejor en la orina de la mañana. Se
recomienda la documentación de la concentración
de orina, por ej., densidad (gravedad específica o
peso), osmolalidad, o un analito relacionado, que
permite los cálculos de las proporciones
analito/referencia (ver Sección 5.4.2).
La inanición decrementa los
constituyentes urinarios provistos por la dieta (por
ej., sal y fosfatos), pero incrementa la excreción
de metabolitos asociados al catabolismo, por ej.,
cuerpos cetónicos y amoniaco (16). Al detectar
glucosuria, una comida carbohidratada antes de la
recolección del espécimen mejora la sensibilidad
clínica (orina posprandial). En general, ayunar
antes del uroanálisis está diseñado para reducir la
diuresis. La preparación de pacientes para los
especímenes en ayuno de sangre estandarizados
pueden ser combinados con aquellos para el
uroanálisis.
3.3.2 Ejercicio y posición corporal. Una amplia
variación biológica en la composición de la orina
se relaciona a la actividad física y a la postura
corporal. El examinar la orina de la mañana y
evitar el ejercicio físico extenuante minimiza éstas
influencias. Las excreciones de calcio urinario
aumentan en más del doble en la inmovilización
de un paciente encamado (18). El ejercicio podría
incrementar la cantidad de constituyentes del
cuerpo excretados por una filtración glomerular
incrementada como resultado de una presión
sanguínea aumentada (por ej., apariencia o
incremento en albuminuria o hematuria).
3.3.3. Tiempo de incubación en la vejiga. Para
demostrar un crecimiento bacteriano confiable, la
recomendación microbiológica clásica ha sido
permitir a las bacterias una fase log de crecimiento
incubando la orina en la vejiga por 4 – 8 horas
[19]. La orina es un buen medio de cultivo para
muchas bacterias. Utilizando el clásico examen de
Griess (aplicado en el cojinete de nitrito en las
tiras reactivas), se ha demostrado que el
espécimen de la primera orina de la mañana es
más sensible en la detección de bacteriuria
asintomática en mujeres embarazadas que
especímenes de más tarde [20]. En la mayoría de
los lineamientos recientes para la evaluación de
nuevas drogas anti-infectivas no se mencionan
tiempos de incubación [21]. La urgencia de
micción asociada con infección aguda usualmente
no permitirá un tiempo suficiente de incubación
en la vejiga antes de su vaciamiento, resultando en
cultivos falso-negativos. Para análisis químicos,
no es necesario ningún tiempo de incubación
particular. En el estudio de la morfología celular y
de cilindroides, los mejores resultados son
obtenidos con un tiempo de incubación corto de 1
– 2 horas, a condición de que una alta cantidad de
volumen no lleve a resultados falso-negativos
(partículas esporádicas son vistas más
frecuentemente en especímenes de orina
concentrados). Aún para pacientes sin urgencia o
síntomas agudos, se recomienda aconsejarles un
periodo de incubación en la vejiga y un registro de
éste tiempo para alcanzar las sensibilidades más
altas [22].
3.3.4. Contaminación. Los especímenes de orina
deben ser recolectados libres de fluidos
contaminantes internos y externos. Se debe evitar
la relación sexual por un día antes de la
recolección del espécimen debido al resultante
incremento en las cantidades de proteínas y
células.
La orina masculina está usualmente
contaminada con pequeñas cantidades de
productos secretorios de la próstata. Se incrementa
la excreción de N-acetil-β,D-glucosaminidasa, un
marcador de la función tubular renal, por 3 días
después de la eyaculación [23]. El líquido seminal
podría contaminar la orina después de una
eyaculación normal, pero también en
enfermedades asociadas con la eyaculación
retrógrada hacia la vejiga urinaria.
Las secreciones vaginales o la sangre
menstrual podrían contaminar la orina femenina.
Esto podría inducir a errores y puede ser
minimizado tamponando la vagina cuando
síntomas agudos precisan de un examen de orina.
El embarazo está asociado con piuria fisiológica.
4. RECOLECCIÓN DE ESPECÍMENES,
PRESERVACIÓN Y TRANSPORTE
El uroanálisis puede ser solicitado para
especímenes obtenidos por vaciamiento (micción),
por cateterización, punción por aguja, a través de
una urostomía postoperatoria, o usando diferentes
contenedores, tales como bolsas o receptáculos
especiales para pacientes confinados a una cama.
El espécimen obtenido más comúnmente es la
orina de chorro medio. El personal clínico
solicitante debe documentar el método de
recolección para permitir la correcta interpretación
de resultados.
4.1. Procedimientos para la recolección de orina,
tipos de especímenes
Los requerimientos microbiológicos
usualmente determinan los detalles de cualquier
método de recolección, dado que la orina
destinada a un examen microbiológico debe evitar
o minimizar: (1) la contaminación de especímenes
por bacterias comensales, (2) el crecimiento de
bacterias tras la recolección del espécimen, (3) el
daño o la muerte de bacterias relevantes para el
diagnóstico, y (4) la desintegración de elementos
formados valiosos para el diagnóstico.
La orina de chorro medio (u orina de
captura limpia) caracteriza la porción media de un
espécimen excretado. La primera porción de la
orina no se recolecta debido a que siempre está
contaminada por flora uretral comensal en ambos
sexos (si no es recolectada con un propósito, ver
abajo). Minimizar la contaminación de
especímenes por bacterias comensales es
especialmente importante y requiere
asesoramiento detallado al paciente. Es importante
lavar el introito alrededor de la uretra en las
mujeres, y el glande del pene en los hombres con
agua solamente, antes de la micción. Esto reduce
los cultivos urinarios falso-positivos en un 20% o
más [24]. El uso de antisépticos —y jabones (con
aditivos variables)— no es recomendable toda vez
que éste podría afectar la viabilidad bacteriana
[25]. La última porción también se deja fuera
después de colectar de 50 – 100 mL de orina en el
contenedor. Las instrucciones detalladas para la
recolección de orina de chorro medio están
incluidas en el Apéndice (Anexo 10.3.1). Una
recolección técnicamente satisfactoria de orina de
niños y de mujeres especialmente en los últimos
estadíos del embarazo puede ser difícil. El uso de
diferentes aparatos estériles podría ayudar a las
mujeres a orinar más fácilmente dentro de un
contenedor colector.
La primer orina excretada caracteriza la
primera porción de orina excretada al inicio de la
micción. Esta es la muestra óptima para la
detección de Chlamydia trachomatis por
amplificación de ácidos nucleicos. NO es
adecuada para cultivos microbiológicos rutinarios
ya que los organismos uretrales usualmente la
contaminan.
La orina de catéter único es recolectada
después de insertar un catéter estéril dentro de la
vejiga a través de la uretra (cateterización directa
o de “entrada y salida”). Para niños que no tienen
control urinario, éste es uno de los métodos para
confirmar o excluir la presencia de infección en el
tracto urinario [26].
La orina de catéter implantado es
recolectada en el reemplazo o por punción estéril
de un catéter implantado. Los especímenes de
orina para el análisis no deben ser tomados de la
bolsa colectora de un catéter permanente.
La orina de punción suprapúbica es
usualmente recolectada por aspiración estéril de la
orina a través de la pared abdominal de una vejiga
distendida. El beneficio de ésta técnica es que
permite una decisión definitiva en presencia o
ausencia de infección en el tracto urinario [27]. Se
proveen instrucciones detalladas en el Apéndice
(Anexo 10.3.3). El riesgo de colonización de la
vejiga por punción suprapúbica es menor que
aquel por cateterización de entrada y salida. La
miniaturización de las técnicas de medición por
los laboratorios podría hoy en día permitir varios
exámenes diferentes de los 5 mL de orina
obtenidos usualmente por la técnica de punción
suprapúbica.
La orina de bolsa es un espécimen
ampliamente recolectado de niños pequeños, pero
conlleva una alta probabilidad de contaminación
con organismos de la piel. La región genital entera
debe ser lavada cuidadosamente con agua. Se
ubica una bolsa estéril de recolección y el flujo de
orina es verificado frecuentemente. La recolección
en bolsa debe realizarse in situ por un máximo de
1 hora, después de la cual la probabilidad de
contaminación se incrementa grandemente. Los
resultados negativos del cultivo excluyen
confiablemente infecciones en el tracto urinario
[26]. Los resultados ambiguos requieren de ser
reinvestigados mediante una punción suprapúbica
o un espécimen de orina de cateterización única.
Los pañales o cómodas se sugieren a
veces como herramientas de recolección para
especímenes clínicos de bebés [28]. A pesar de los
resultados promisorios ocasionales, especialmente
para los constituyentes químicos medidos por
exámenes de tiras cualitativas, es difícil
recomendar éste método debido a la alta
variabilidad en la constitución de fibras de
diferentes marcas y la incapacidad de medir los
volúmenes de orina excretados. Son imposibles
las investigaciones morfológicas y Los manufactureros de los contenedores deben
particularmente las microbiológicas con éste
procedimiento.
Los especímenes de urostomía (orinas del
conducto ileal) se obtienen frecuentemente
después de una cirugía de vejiga. Las
ureterostomías bilaterales se podrían realizar a los
pacientes pediátricos y a los adultos con ureteres
dilatados. Son comunes las infecciones crónicas y
el sangrado en el sitio del estoma. Limpiar el
estoma y descartar la primera porción de la orina
obtenida a través de un catéter estéril de tamaño
adecuado asegura la calidad del espécimen.
Especímenes para localizar el sitio de infección
en el tracto urinario. La recolección de segmentos
específicos del flujo de orina podría ayudar a
definir áreas anormales del tracto urinario que
podrían necesitar atención urológica. Luego, un
díalogo entre el clínico solicitante y el laboratorio
es esencial antes del procedimiento para certificar
lo siguiente:
— origen del espécimen (ureter
izquierdo/derecho, vejiga, etc.)
— identificación de cualquier bacteria en niveles
bajos (> 104 CFB/L)
— inóculos grandes de orina para asegurar
conteos exactos en placa (10 – 100 µL)
— reportar simultáneamente las concentraciones
relativas en cada sitio anatómico
— sensibilidades antibióticas de cualquier
crecimiento bacteriano
El tracto urinario bajo puede ser sujeto de
investigación, típicamente la próstata. Para el
diagnóstico de la prostatitis crónica bacteriana, el
procedimiento de recolección Meares y Stamey
aún se recomienda: deben colectarse las porciones
primera y de chorro medio de la orina, exprimir
algunas gotas con un masaje a la próstata y
excretar el espécimen final después del masaje
prostático [29, 30]; (ver Apéndice, Anexo 10.3.2).
4.2. Contenedores
El muestreo estéril de orina es importante
para la microbiología urinaria, pero podría
influenciar en algunas mediciones químicas. La
esterilidad de los contenedores colectores significa
que el interior de un contenedor sin abrir y sin uso
está libre de contaminantes microbianos
interferentes. La Farmacopea Europea define
esterilidad como la reducción del crecimiento
bacteriano a una probabilidad de un superviviente
en un millón, por ej., después de radiación [31].
documentar el apego del producto a su uso clínico
pretendido (ver Sección 4.2.1), más que sólo
seguir estrictamente la definición de la
Farmacopea. Se debe recordar que un analizador
de partículas o un método de amplificación analíticos. Los especímenes pueden ser
nuclear detectará incluso bacterias muertas. Más transportados en sus contenedores primarios o
aún, dado que los desechos son un importante divididos en alícuotas que podrían variar de 1 a
problema global en crecimiento, se alienta el 100 mL para investigaciones químicas y
desarrollo de materiales nuevos, inocuos para el morfológicas. Para los análisis microbiológicos
ambiente, para todos los contenedores son suficientes 1 – 3 mL de orina en un
desechables. Finalmente, los contenedores deben contenedor limpio. Para laboratorios grandes, un
estar en conformidad con la directiva europea para vaso estandarizado con un volumen de 3 – 12 mL
los dispositivos médicos in vitro [32]. es esencial para los sistemas analíticos
automatizados.
Los tubos de examen para las mediciones
4.2.1. Contenedores colectores.
con tiras reactivas, el conteo de partículas o los
Especímenes de excreción única: El
cultivos de orina deben mantener al espécimen
diseño de los contenedores colectores debe
viable para su análisis a 20ºC o a 4ºC, como se
permitir la detección de bacterias uropatógenas
especifique.
incluso en situaciones especiales, esto es, tan bajo
Tradicionalmente, los tubos de
como un nivel de 104 CFB/L (equivalente a 101
uroanálisis han sido cónicos para permitir la
CFU/mL) [5, 33]. El contenedor colector primario
decantación del sobrenadante después de la
debe estar limpio y tener una capacidad de al
centrifugación. Se obtiene un volumen de
menos 50 – 100 mL, con una abertura de al menos
sedimentación más preciso por succión del
5 cms de diámetro para permitir una fácil
sobrenadante. Por tanto, como una alternativa a la
recolección de la orina tanto para hombres como
forma cónica, se podría considerar un tubo de
para mujeres. El contenedor debe tener una base
fondo redondo para una fácil resuspensión del
amplia para evitar derrames accidentales y debe
sedimento cuando se utilice equipo estandarizado.
poder ser tapado de forma tal que pueda ser
Los tubos de examen usados para
transportado y guardado sin gotear. El contenedor
muestras para análisis químicos cuantitativos
y su tapa deben estar libres de sustancias
deben mantener el espécimen intacto y la tapa
interferentes y no deben absorber o cambiar los
debe permanecer cerrada durante el
constituyentes de la orina a ser medidos. Aquellas
congelamiento y la centrifugación de hasta 3000 x
partes del contenedor y su tapa que entren en
g (fuerza centrífuga relativa, RCF). El tamaño, la
contacto con la orina no deben contribuir a la
estructura y la longitud de los contenedores
contaminación microbiana después de la
secundarios varían dependiendo de las
recolección del espécimen.
necesidades de los procedimientos diagnósticos.
Recolecciones cronometradas: Para
muchos constituyentes químicos, son importantes
4.2.3. Etiquetado. Todos los contenedores de
los volúmenes de excreción cuantitativos. Un
especímenes deben estar identificados con una
contenedor designado para una recolección de
etiqueta que permanezca adherida durante la
orina de 24 horas o de recolección durante la
refrigeración. La etiqueta debe incluir un código
noche debe estar constituido por materiales que
de barras (si se usa), un código del contrato de
prevengan (a) la adherencia de los constituyentes
servicios, la identificación del paciente y la unidad
de la orina, (b) la exposición de la orina a la luz
requisitoria, así como detalles del tiempo de
directa, que podría alterar los metabolitos de
recolección, método de recolección, y cualquier
manera clínicamente significativa, (c) la
información preanalítica adicional en forma
contaminación del exterior cuando esté cerrado.
codificada. Deben mostrarse los detalles de
Los estabilizadores usualmente previenen los
cualquier preservador en una etiqueta separada e
cambios metabólicos y de otro tipo de los
incluir cualquier símbolo de peligro apropiado. El
constituyentes de la orina. El contenedor debe
etiquetado no debe evitar una vista clara del
permitir el uso de preservadores recomendados
espécimen. La etiqueta debe ser colocada en el
(Apéndice, Anexo 10.3.4).
contenedor, no en la tapa.
Los contenedores secundarios (para
Cuando los fluidos corporales son
uroanálisis básico, usualmente tubos de examen)
enviados por correo a un laboratorio distante,
deben ser llenados fácilmente del contenedor
deben ser añadidas etiquetas de peligro biológico
primario sin riesgo de derrames. El tubo debe ser
adicionales y los paquetes deben cumplir con los
traslúcido para permitir una vista clara de la
estándares europeos EN829 (34).
muestra.

4.2.2. Transporte, almacén y contenedores

4.3. Preservación y transporte fracción de la masa, baja masa molecular, tal
como Carbowax®) en el fijador (esto se llama
El tiempo transcurrido entre el
fijador de Saccomanno [41]). Al mezclar partes
vaciamiento y el examen de orina es un obstáculo
iguales de la muestra y el fijador, las partículas
importante para la precisión diagnóstica en la
deben ser entonces estables por 2 semanas.
mayoría de los laboratorios. La investigación
También existen los fijadores alternativos [42].
llevada a cabo a pie de cama (point-of-care) no
También están disponibles preservadores
está sujeta a éste retraso pero podría sufrir
comerciales, tales como las soluciones con base
problemas analíticos. Se deben documentar
de formaldehido, soluciones con base de formato
tiempos de recolección precisos y se deben
y ácido bórico amortiguado, y tabletas con base de
reportar los retrasos que excedan los límites
HgCl2. Estos han ganado interés renovado
especificados.
siguiendo el desarrollo de los sistemas
Para muchos constituyentes químicos
automatizados. Los fijadores podrían ser
examinados con tiras reactivas no se necesitan
adaptados después de la evaluación con la nueva
preservadores, siempre que el análisis sea
tecnología.
realizado dentro de las siguientes 24 horas y el
Los especímenes que requieren
tubo se haya refrigerado. Si el espécimen contiene
investigación microbiológica deben ser
bacterias y no ha sido refrigerado podrían
recolectados en un contenedor limpo y
obtenerse resultados falso-positivos de nitrito o
examinados en el laboratorio dentro de las
proteínas utilizando múltiples tiras reactivas. En la
siguientes 2 horas [5, 6]. Deben ser refrigerados a
práctica, el examen por tiras debe ser realizado in
4ºC sin preservador si el retraso esperado es
situ cuando no es posible un transporte rápido o
mayor a 2 horas. Entonces deben ser examinados
refrigerado. La preservación podría ser crítica,
dentro de las siguientes 24 horas. Si el retraso es
toda vez que algunos preservadores interfieren con
inevitable y la refrigeración no es posible, podrían
las mediciones enzimáticas (ver Apéndice, Anexo
ser usados contenedores pre-llenados con ácido
11.1).
bórico preservador, solo [43] o en combinación
Para las mediciones químicas
con formato u otros medios de estabilización [44 –
cuantitativas se conoce que varias proteínas
46], idealmente en forma liofilizada. El ácido
específicas son inestables en la orina pero los
bórico estabilizará el número de leucocitos y
preservadores pueden inhibir su degradación [35 –
detendrá la concentración bacteriana en la orina a
37]. El efecto de almacén podría ser dependiente
20ºC por 24 horas. La concentración del ácido
del método, ya que un radioinmunoensayo previo
bórico podría ser fundamental para una
para albúmina no encontró ningún efecto en
preservación exitosa sin inhibición bacteriana. Se
especímenes a –20ºC por hasta 6 meses [38]. En
sugiere que los contenedores que contengan ácido
los presentes lineamientos se citan datos previos
bórico sean llenados hasta la línea indicada para
[3, 39] modificados, cuando fue necesario, por el
lograr una concentración correcta de boratos. El
desarrollo tecnológico (Apéndice, anexo 10.3.4).
espécimen debe ser examinado dentro de las
Para el examen de partículas el
primeras 24 – 28 horas de producción. Debe ser
espécimen debe ser refrigerado si no se examina
notado que el borato podría inhibir el crecimiento
dentro de la primera hora, aunque en algunos
de Pseudomonas spp.
especímenes ocurrirá la precipitación de uratos y
fosfatos. Si la precipitación modifica la
interpretación, se debe examinar un nuevo
espécimen a 20ºC para evitar la generación de
5. EXÁMENES QUÍMICOS
nuevos elementos formes. Mientras mayor sea el
retraso, es más probable que los elementos se
5.1. Jerarquía de los métodos (procedimientos de
lisen, especialmente cuando el pH urinario sea
alcalino y la densidad relativa sea baja medición)
(especialmente cierto con niños, a menudo
En estos lineamientos, los métodos de
produce una diuresis larga). Los conteos de
laboratorio están clasificados en cuatro niveles de
leucocitos podrían ser cuestionables después de 2
ejecución basados en la precisión del método. Ésta
– 4 horas, incluso con refrigeración [40].
jerarquía fue adaptada de definiciones previas del
Tradiconalmente, el etanol (50% fracción del
método de ejecución en química clínica [47] para
volumen) es usado para preservar las células pero
alentar las discusiones con miras a una mejor
esto sólo previene parcialmente la lisis de células
precisión en el uroanálisis.
sanguíneas rojas y blancas. Para evitar la
Nivel 1: Métodos rápidos que proveen
crenación podría ser incluido polietilenglicol (2%
 idealmente al usuario de una respuesta rápida y
confiable para un paciente individual y con
manejo fácil del equipo, usualmente en
laboratorios de cuidados primarios y a pie de
cama. Estos incluyen típicamente, por ejemplo,
mediciones de orina con tiras reactivas,
microscopía urinaria simple o cartuchos de
cultivo. Los resultados podrían ser expresados
sobre una escala ordinal.
Nivel 2: Métodos de rutina o de campo
usados en laboratorios clínicos debido a la
necesidad médica de métodos cuantitativos o
especializados, los cuales requieren entonces
personal experimentado y usualmente un sitio
centralizado. Estos son a menudo métodos
mecanizados o automatizados. Los ejemplos
incluyen identificación rutinaria de varias especies 52, 53]. El Comité Europeo para la
bacterianas uropatogénicas, cuantificación Estandarización (CEN) también ha descrito
inmunoquímica de numerosas proteínas urinarias,
o identificación avanzada de partículas urinarias.
Nivel 3: Se propone una categoría
intermedia de “métodos calificados de de los métodos de rutina. Para el uroanálisis y el
comparación”. Las técnicas son analíticamente
más precisas y correctas que los métodos de Nivel
2, pero no son aplicables para uso rutinario porque introducido un nuevo nivel menor (Nivel 3) en la
podrían consumir demasiado tiempo o ser
costosas. El Nivel 3 debe ser considerado y creado
cuando no existan métodos de Nivel 4 y los
métodos de Nivel 1 ó 2 necesiten ser evaluados.
Algunas veces los métodos de Nivel 3 podrían ser
diseñados ad hoc solamente para propósitos de
evaluación. A menudo, el Nivel 1 podría ser
evaluado con métodos de Nivel 2 cuando todos
los posibles fallos del Nivel 2 estén entendidos.
Los métodos de Nivel 3 podían ser considerados
como la etapa intermediaria en referencia al
desarrollo del método.
Nivel 4: Los métodos más precisos
analíticamente son llamados métodos de
referencia y definitivos (llamados
sistemáticamente procedimientos de medición de
referencia primaria). Un método definitivo es
diseñado para dar el valor real de un componente
medido [48, 49]. Es “un método analítico que ha
sido sujeto a minuciosa investigación y evaluación
de fuentes de imprecisión, incluyendo la no
especificidad. La magnitud de la imprecisión y el
sesgo (incertidumbre) del método definitivo es
compatible con su propósito final pretendido. El
TABLA II. Apariencias características de la orina.
————————————————————————————————————————————————
Apariencia Causa
————————————————————————————————————————————————
Incolora Orina diluida
Turbia Fosfatos, bicarbonatos, uratos
verdadero valor se obtiene de un valor promedio
de las mediciones” [50]. Muy pocos métodos
definitivos están disponibles para laboratorios
clínicos [51].
Un método de referencia es definido
como un “procedimiento de medición
minuciosamente investigado, que describe clara y
exactamente las condiciones y procedimientos
necesarios para la medición de uno o más valores
característicos, que ha mostrado tener veracidad
de mediciones y precisión de mediciones en
proporción con su uso establecido y que puede por
tanto ser utilizado para valorar la precisión de
otros métodos de medición para el(os) mismo(s)
propósito(s), particularmente permitiendo la
caracterización de un material de referencia” [48,
lineamientos para la caracterización de estos
procedimientos [54]. Los métodos de referencia
deben ser usados en la evaluación de la veracidad
cultivo bacteriano generalmente faltan o están en
proceso de desarrollo. Es por esto que fue
jerarquía. Los métodos de Nivel 3 podrían ser
desarrollados al Nivel 4 después de las
descripciones adecuadas de ejecución.
5.2. Inspección visual (color y turbidez) y olor de
la orina
El uroanálisis más tradicional fue basado en los
sentidos humanos. Usualmente el paciente
acomete y reporta la inspección visual pero no
debe ser omitida por el laboratorio. Un resumen
de las causas más comunes de apariencia anormal
de la orina se da en la Tabla II (compilada de las
referencias 14, 55 y 56).
El olor de la orina normal es aromático
de fuente indeterminada. La orina infectada podría
ser amoniacal o fétida. Algunas enfermedades
metabólicas tienen olores de orina característicos
(Tabla III, de la referencia 14).
5.3. Exámenes químicos rápidos (Nivel 1)
Debido a que muchas enfermedades del
Comentarios
Poliuria, espécimen sin
ayuno
 Leucocitos, eritrocitos, bacterias, levaduras, espermatozoos, mucina,
cristales, pus, tejido, contaminación fecal, colorante radiográfico Posible fístula rectovesical
Lechosa Piuria Infección
Quiluria Obstrucción linfática
Parafina Crema vaginal
Azul-verde Biliverdina Infecciones intestinales
Infección por Pseudomonas menores

Fármacos: arbutina, clorofila, creosoto, indicanos, guayacol, Desodorantes bucales

flavinas, azul de metileno, triamtereno, nutrición enteral (si se le ha
añadido colorante azul)
Amarilla Flavinas (acriflavina, riboflavina) Ingestión de vitamina B
Amarilla- Orina concentrada Espuma amarilla
anaranjada Urobilina, bilirrubina
Ruibarbo, sen
Fármacos: Salazofulfapiridina, Fenacetina, derivados de la piridina, pH alcalino
rifampicina
Amarilla-verde Bilirrubina-biliverdina Espuma amarilla
Riboflavina
Timol
Amarilla-café Bilirrubina-biliverdina Café cerveza
Fármacos: Nitrofurantoína
Roja o café Hemoglobina, eritrocitos Resultado positivo en tiras
reactivas, menstruación
Mioglobina También positivo en tiras;
herida muscular
Metahemoglobina pH ácido
Bilifuscina Resultado de inestabilidad
de la hemoglobina
Urobilina
Porfirina Podría ser incolora
Betabel, ruibarbo, caroteno pH alcalino
Fucsina, derivados de la anilina Comida, dulces
Fármacos: aminofenazona, aminopirina, antipirina, bromosulftaleína,
cáscara sagrada, quinina, clorocina, crisarubina, hidroquinona, L-
Dopa, naftol, fenitoína, metronidazol, nitrito, nitrofurantoína,
fenacetina, fenolftaleína, fenotiazina, salazosulfapiridina, sen, timol
Roja-rosada Urato Podría estar asociado con
cristaluria (masiva)
Roja-anaranjada Fármaco: Rifampicina
Roja-púrpura Porfirinas Podría ser incolora
Café Ver arriba
Café-negra Metahemoglobina Sangre, pH ácido
Ácido homogentístico Alcaptonuria (pH alcalino)
Melanina/melanógeno Infrecuente
Darkening upon Porfirina, ácido homogentístico, melanógeno, serotonina
standing Fármacos: cáscara sagrada, clorpromazina, metildopa, metronidazol,
fenacetina, imipenem

tracto urinario presentan agudeza, existe una
necesidad para el diagnóstico rápido
frecuentemente a pie de cama. Entonces, el primer
uroanálisis es a menudo una medición en escala
ordinal (“semi-cuantitativo”). Dependiendo del
ambiente local, éstas podrían ser realizadas a pie
de cama o en laboratorios de hospitales de
cuidados primarios a terciarios como parte de un
examen de orina más detallado.
5.3.1. Tiras reactivas múltiples. Las tiras reactivas
múltiples (tiras de prueba; oficialmente llamadas
tiras “multipropiedades”) han sido diseñadas para
detectar varios de los siguientes componentes:
leucocitos, bacterias (nitrito), eritrocitos, proteína
(albúmina), glucosa, cuerpos cetónicos, pH,
densidad relativa, bilirrubina, urobilinógeno y
ácido ascórbico. Una combinación mínima
depende de su uso deseado; se sugieren
acercamientos generales en la Sección 8
(Estrategias paso a paso en el uroanálisis).
La tecnología y los principios empleados
en las tiras reactivas han sido ampliamente
estudiados. Recientemente fue publicada una
interesante evaluación británica de tiras múltiples
de siete compañías, valorando la aplicabilidad de
los diagnósticos a pie de cama por lectura visual
[57].
Las limitaciones de la tecnología de las
tiras son bien conocidas [15], pero están
compiladas aquí en el Apéndice, Anexo 11.1.1.
Sin embargo, cualquier nuevo fármaco debe ser
considerado como fuente de interferencia. Se
refuerza en estos lineamientos la necesidad de
calidad en las mediciones con tiras reactivas, al
sugerir nuevas metas analíticas de calidad
(Sección 9.2) y herramientas de evaluación
(Anexo 11.1).
5.3.1.1. Diferentes propiedades de las tiras
reactivas (ver también Apéndice, Anexo 11.1 para
detalles metodológicos).
Leucocitos (Estearasa): La presencia de
leucocitos en la orina está asociada con
infecciones en el tracto urinario así como con
enfermedades renales no infecciosas. Se detectan
leucocitos en base a la actividad de estearasa de
indoxilo (derivada de granulocitos neutrófilos y
macrófagos) liberada de las células lisadas en el
cojinete de la prueba. La sensibilidad analítica de
la tira es de aproximadamente 80 – 90% en el
límite de detección de 20 x 106 WBC/L contra la
cámara de conteo de especímenes frescos sin
centrifugar. En 100 x 106 WBC/L, se debe
alcanzar una sensibilidad de 95%. La
especificidad en un límite de detección de 20 x
106 WBC/L es de aproximadamente 80 – 90%.
Los especímenes con células lisadas, que son
clasificados microscópicamente como negativos,
son parcialmente responsables de reducir la
especificidad. El campo de estearasa no detecta
linfocitos. La subtilisina de una actividad
conocida podría ser usada como una solución de
control de calidad.
Bacterias (Nitrito): El examen de nitrito
está basado en la actividad de la reductasa de
nitrato que está presente en la mayoría de los
bacilos uropatogénicos Gram-negativos, tales
como E. coli (examen de Griess). La reductasa de
nitrato no está presente, sin embargo, en algunos
uropatógenos comunes, por ej., Enterococcus spp.
y Staphylococcus spp,. y por tanto no serán
detectados cualquiera que sea su concentración en
orina. La detección positiva de bacterias requiere,
además, nitrato en la dieta del paciente
(vegetales), su excreción en la orina y suficiente
tiempo de incubación en vejiga. La sensibilidad
analítica del método varía en los reportes entre el
20% y el 80% contra el método de cultivo,
dependiendo de la población del paciente y el
límite del valor de corte para cultivos positivos
(usualmente elegido a 108 CFB/L o 105 CFU/mL)
[58, 59, 60]. La especificidad en éste campo para
bacterias es alta (>90%).
El desempeño de las tiras reactivas para
detectar infección en el tracto urinario debe ser
interpretada con cuidado, toda vez que el valor de
TABLA III. Olores característicos de las
enfermedades metabólicas.
Olor Enfermedad
Pies sudorosos Acidemia isovalérica y
acidemia glutárica
Jarabe de maple Enfermedad urinaria del
jarabe de maple
Col, lúpulo Malabsorción de
metionina
Ratón Fenilcetonuria
Pescado pudriéndose Trimetilaminuria
Rancio Tirosinemia
corte seleccionado para conteos significativos en
cultivos (decrementado a 106 CFB/L cuando se
evalúan pacientes con síntomas agudos), el tipo de
especímenes y la población estudiada del paciente
afectan los resultados obtenidos [61]. La
positividad combinada “ya sea que el nitrato o los
leucocitos resulten positivos” es generalmente útil
[Tabla IV]. La especificidad de la combinación
está reducida en comparación con el examen de
nitrito solo, ya que no todos los pacientes con
leucocituria tienen bacteriuria. La sensibilidad
clínica de las mediciones de tiras reactivas mejora
si se considera que sólo los pacientes con piuria
tienen infección [62 – 64]. Esto puede ser
aceptado en pacientes con un bajo riesgo
solamente de infección en el tracto urinario, dado
que los pacientes con alto riesgo podrían tener
bacteriuria significativa sin leucocitos en la orina
(ver Sección 8 para acercamientos estratégicos).
Eritrocitos (Pseudoperoxidasa): La
presencia de eritrocitos (RBCs), hemoglobina o
mioglobina en la orina se observa ya sea en
punteados (células) o en color de apariencia preservadores. Los eritrocitos reflejan enfermedad
homogénea en el cojinete reactivo. El examen se pre-renal, renal o post-renal, pero también ocurre
fundamenta en la actividad de la en ciertas condiciones fisiológicas, tales como la
pseudoperoxidasa mostrada por la porción hem de menstruación o el ejercicio extenuante. La
la hemoglobina y de la mioglobina. mioglobina puede ser demostrada en pacientes
Desafortunadamente, ésta actividad se degrada con necrosis muscular (síndrome de colapso),
rápidamente (en unos pocos días) incluso cuando rabdomiólisis (alcohol, síndrome neuroléptico
el espécimen es refrigerado, y es sensible a varios maligno o abuso de cocaína) o

TABLA IV. Rendimiento de las tiras reactivas múltiples en detección combinada de bacteriuria (ya sean
positivas para leucocitos o nitrito).
Población de
Valor de corte
los pacientes Sensibilidad Especificidad Referencias y
Espécimen CFB/L
(prevalencia de (%) (%) notas
(CFU/mL)
bacteriuria)
66, 67; existen
Meta-análisis No
108 (105) 80-90 80-60 numerosas
(no dado) especificado
publicaciones
Pacientes
hospitalarios Orina de la
108 (105) 85 80 68
mezclados mañana
(26%)
Pacientes Global > 105 (>
84 83
hospitalarios No 102);
63
mezclados especificado rango único
5-6 2-3 25 no dada
(20%) 10 (10 )
Pacientes
hospitalarios Orina de la 69; usando
106 (103) 85 50
mezclados mañana reflectometría
(24%)
Pacientes
Global > 105 (>
adultos 65 98
No 102);
ambulatorios, 70
cronometrado rango único
sintomáticos 5-6 2-3 40 90
10 (10 )
(38%)
Niños 71, límite del
No 5 x 107 (5 x
sintomáticos 4 88 75 valor de corte
cronometrado 10 )
(10%) bastante alto
Niños
Espécimen de
sintomáticos, 5 x 107 (5 x
catéter, no 79 98 72
edad 1-24 104)
cronometrado
meses (5%)
Mujeres
embarazadas, No
108 (105) 40-50 95 73, 74
asintomáticas especificado
(2-5%)

polimiositis. La hemoglobina sin células rojas
podría ser detectada en estados hemolíticos y en
pacientes con hematuria pre-renal, renal y post-
renal si las células han sido destruidas (ya sea in
vivo o in vitro) por retraso en la investigación. La
sensibilidad analítica de la tira reactiva es de 70 –
80% a 10 x 106 RBC/L contra el conteo en cámara
de especímenes frescos sin centrifugar [65]. La
especificidad de la detección de eritrocitos es
reducida en comparación con el conteo en cámara
debido a que los eritrocitos se lisan fácilmente en
la orina.
Proteína (Albúmina): Las proteínas
totales en orina son una mezcla de proteínas de
alto peso molecular (por ej., albúmina,
transferrina, inmunoglobulinas intactas, α2-
macroglobulina) y proteínas de bajo peso
molecular (por ej., α1-microglobulina, proteína de
unión a retinol, cadenas ligeras de
inmunoglobulina) friltradas del plasma, proteínas
del riñón (proteína Tamm-Horsfall) y aquellas del
tracto urinario. Las diferentes causas de
proteinuria están enlistadas en la Tabla V. El
campo tradicional de la tira reactiva es de 90 –
95% sensible a proteinuria clínica
(mayoritariamente albúmina) a una concentración
de aproximadamente 0.2 g/L [75]. Es menos
sensible a mucoproteínas y proteínas de bajo peso
molecular, e insensible a proteína Bence-Jones. El
método de comparación cuantitativo (Nivel 2 ó
Nivel 3) usado para evaluar el desempeño de la
tira reactiva (Nivel 1) tiene una clara influencia en
la sensibilidad analítica y la especificidad
obtenida.
Para una detección temprana de daño
glomerular, la inmunoquímica sensible [76, 77] y
otros [78, 79] métodos rápidos de albúmina han
sido ya introducidos y podrían ser incorporados
gradualmente en las tiras múltiples. Deberán
permitir la detección de albúmina a una
concentración de 20 mg/L (la tan llamada
microalbuminuria) a pie de cama como una
alternativa a las mediciones cuantitativas de
laboratorio si es necesario un reporte rápido.

TABLA V. Causas de proteinuria (modificado de 80).

Grupos principales Clasificación Ejemplos

Intermitente Funcional Proteinuria por fiebre

Proteinuria por ejercicio
Falla cardiaca congestiva
Ataques epilépticos
Ortostática Ocurre en posición vertical solamente

Persistente Pre-renal Excreción de cadenas pesada y ligera de inmunoglobulinas

(= proteinuria Bence-Jones)
Mioglobinuria (en rabdomiólisis)
Hemoglobinuria (hemólisis aguda)
Renal
Glomerular Albuminuria en nefropatía IgA
Tubular Proteinuria de baja-masa-molecular causada por drogas
nefrotóxicas
Mezclada Excreción de proteínas plasmáticas en enfermedad renal
(glomerular y avanzada
tubular)
Post-renal Infección en el tracto urinario; enfermedad prostática o de
vejiga; descarga vaginal

Masa volumétrica relativa (Densidad relativa:
gravedad específica): Los resultados positivos o
negativos de todos los exámenes de uroanálisis
deben estar relacionados al estado de excreción de
agua (cantidad de volumen). La densidad obtenida
en el campo químico de la tira reactiva es un
resultado arbitrario que permite un estimado
burdo de la concentración de orina solamente
[81]. La osmolalidad debe ser medida en orinas de
pacientes en cuidados intensivos o bajo nutrición
parenteral.
Creatinina: Las mediciones de
creatinina han sido usadas tradicionalmente para
estimar las tasas de excreción al relacionar las
concentraciones en orina de proteínas [82],
hormonas [83, 84] u otros analitos al de agua en
especímenes de vaciamiento único. Sus
limitaciones se discuten en la Sección 5.4.2. Una
nueva medición ha sido introducida basada en un
complejo de cobre en las tiras reactivas para medir
proporciones albúmina/creatinina en orinas de
pacientes [79]. El conocimiento de las
interferencias de importancia clínica no se ha
acumulado todavía.
 Glucosa: Los exámenes de concentración
de glucosa en orina han sido reemplazados desde
hace mucho tiempo por mediciones de
concentración de glucosa en sangre [85, 86]. Las
mediciones de glucosa en orina podrían servir de
apoyo para comprobar el uso inapropiado de
exámenes sanguíneos, o para aquellos pacientes
renuentes a usar muestras de sangre en adición al
monitoreo del laboratorio de concentraciones de
hemoglobina glicosilada HbA1c [87]. En
situaciones económicas menos favorables, el
monitoreo de glucosa en orina es mejor que no
monitorear. Toda vez que el descubrimiento de
glucosuria podría revelar pacientes con diabetes
mellitus juvenil o inicios de madura, continúa
siendo importante una política de monitoreo
usando tiras reactivas, especialmente en pacientes
enfermos de forma aguda (si la glucosa sanguínea
no se usa). El monitoreo de rutina de glucosa en
orina de mujeres embarazadas es útil si se
combina con mediciones del índice de masa
corporal (IMC) [88]. La ejecución analítica del
monitoreo de glucosa por tiras reactivas es
altamente satisfactorio, en parte porque en los
casos agudos de importancia existe glucosuria
fuerte.
Cuerpos cetónicos: Los cuerpos
cetónicos (acetoacetato, β-hidroxibutirato y
acetona) son excretados en la orina en acidosis
diabética, durante ejercicio extenuante, ayuno,
inflamaciones entéricas o periodos de vómito. La
reacción química usada es sensible a acetoacetato
y acetona, pero no a β-hidroxibutirato. Los
cuerpos cetónicos no necesitan ser medidos como
parte parte del uroanálisis general, pero sirven
para clasificar o tratar poblaciones especificadas
de pacientes, tales como pacientes admitidos
como emergencias (especialmente pacientes
pediátricos), con principios de diabetes juvenil o
con toxemia del embarazo. Después de la
institución de una terapia de insulina y fluidos en
la hiperglucemia y la cetosis diabéticas, el β-
hidroxibutirato tisular se convierte de vuelta en
acetoacetato, llevando a un incremento transitorio
en la orina de la excreción de acetoacetato a pesar
de una situación clínica mejorada. Se detecta una
ligera cetosis incluso después de un ayuno de toda
la noche, indicando una sensibilidad clínica
aceptable. Ocurren reacciones inespecíficas con el
principio del examen tradicional (ver Apéndice,
Anexo 11.1.1).
pH: El pH urinario varía entre 5 y 9. La
orina concentrada de la mañana es usualmente
ácida. Las orinas de niños son a menudo alcalinas.
Las bacterias metabolizando la urea a amoniaco
podrían también incrementar el pH de la orina. La
supervivencia de leucocitos [89] está
particularmente reducida en orinas diluidas y
alcalinas, típicamente en niños con infección en el
tracto urinario [40]. Los cilindroides también se
pierden en orina alcalina [90]. Las mediciones del
pH urinario son necesarias para el diagnóstico de
perturbaciones ácido-base (tales como alcalosis
hipocalémica con aciduria paradójica), o cuando
la acidificación o alcalinización de la orina está
asociada con enfermedades específicas (tales
como la acidosis tubular renal, enfermedad de
cálculo renal), o durante la eliminación de drogas
específicas (por ej., drogas citotóxicas).
Pigmentos de la bilis: Las mediciones de
las concentraciones de urobilinógeno y bilirrubina
en orina han perdido su significancia clínica en la
detección de enfermedad hepática luego de la
introducción de los exámenes de enzimas
hepáticas de sangre. Podrían ser útiles, sin
embargo, para diferenciar pacientes ictéricos o
para detectar enfermedad hepática alcohólica en
ambientes fuera del laboratorio.
Ácido ascórbico: El ácido ascórbico
(vitamina C) interfiere con la medición de varios
analitos de las tiras reactivas (ver Apéndice,
Anexo 11.1.1). Debido a que muchos pacientes
ingieren vitamina C en grandes cantidades (> 1
g/día), las mediciones de concentración de ácido
ascórbico en la orina ayudan a identificar a
aquellos pacientes con resultados en las tiras
reactivas falso-negativos. El otro acercamiento,
más directo, debe ser el intentar desarrollar tiras
reactivas insensibles a la interferencia por
ascorbato.
5.3.1.2. Instrumentos usados para los exámenes
de tiras reactivas múltiples. Las instrucciones del
fabricante deben ser seguidas estrictamente para
resultados óptimos al leer las tiras reactivas
(Apéndice, Anexo 11.1.6). Se recomienda el uso
de instrumentos (más que a simple vista) para la
lectura de una tira de múltiples propiedades, ya
sea en el laboratorio o a pie de cama [91], debido
a que frecuentemente ocurren en la práctica
errores importantes relacionados al observador y
no son fáciles de seguir después. También está
claro que todos los exámenes de laboratorio,
incluyendo aquellos realizados en sitios a pie de
cama, deben cumplir con la calidad requerida
[92].
La selección de diferentes instrumentos
está determinada por los requerimientos de
diagnóstico local. Los laboratorios centralizados
que proveen servicio las 24 h tienden a
automatizar el análisis de un gran número de
especímenes, mientras que los sitios a pie de cama
muestran un interés en incremento en mejorar la es importante en decisiones de tratamiento para
calidad de investigaciones rápidas de pacientes pacientes preeclámsicas. La detección rápida de
únicos. Los lectores de tiras reactivas bacteriuria se discute en detalle en la Sección 7.4.
completamente automatizados son frecuentemente La lectura visual de uno o dos campos en una tira
considerados en laboratorios grandes. El reactiva es más fácil que de tiras reactivas
uroanálisis automatizado apunta a mejorar la múltiples. No están incluidos en estos
precisión y exactitud de los resultados a un nivel lineamientos los exámenes rápidos para drogas de
más alto que las conseguidas por métodos visuales abuso.
o semi-automatizados. El tiempo de entrega de
resultados, los costos de contención y la seguridad 5.4. Mediciones químicas cuantitativas
del ambiente de trabajo son temas importantes en
Para varios componentes urinarios, un
el flujo de trabajo de rutina también. Está en
resultado cuantitativo ayuda en el diagnóstico y
desarrollo una combinación de resultados de
seguimiento de los pacientes. Esto solía incluir
mediciones químicas rápidas y de análisis de
recolecciones de orina de 24 h o de otro tipo con
partículas automatizado [93].
volúmenes de excreción calculados de los
analitos. Como una alternativa práctica se han
5.3.2. Exámenes de embarazo. La detección del
diseñado ya mediciones de referencia para ajustar
embarazo se consigue por mediciones específicas
la excreción de agua (osmolalidad, creatitina o su
de gonadotropina coriónica humana (hCG)
equivalente) y el cálculo de las proporciones
secretada por la placenta en desarrollo [94]. La
analito/cretinina o analito/osmolalidad para
aparición y el rápido incremento de la
mediciones de excreción de proteínas. Este
concentración de hCG de hasta 10 000 UI/L en
enfoque cuantitativo se lleva a cabo
suero y orina durante las primeras etapas del
frecuentemente en laboratorios centralizados
embarazo la hacen un excelente marcador
(métodos de Nivel 2), pero podría ser usado en
diagnóstico. Los exámenes son realizados en
laboratorios de cuidados primarios o incluso a pie
especímenes ya sea de sangre o de orina. La
de cama con métodos adecuados para el Nivel 1
sensibilidad para detectar embarazos extrauterinos
(por ej., proporción albúmina/creatinina) cuando
es recomendada usando especímenes de sangre,
la relación costo/beneficio sea favorable. Varios
mientras que la orina es utilizada en exámenes
analitos medidos cuantitativamente en situaciones
rápidos para detectar principalmente embarazos
clínicas específicas están listados en el Apéndice
normales. Se deben considerar diferentes
(Anexo 10.3.4) en relación a la recolección del
sensibilidades definidas dependiendo de la
espécimen. Fue considerada una discusión
aplicación pretendida, ya que una sensibilidad a
detallada sobre extender demasiado estos
25 UI/L es suficiente para detectar un embarazo
lineamientos.
desde después de 3 – 4 dias de la implantación
[95], esto es, antes de saltar un periodo menstrual.
5.4.1. Proteínas. La medición de la excreción total
Un límite de sensibilidad reducido de 200 – 500
de proteínas ha sido recomendada
UI/L podría ser de valor si sólo es necesaria la
tradicionalmente para detectar enfermedad renal
detección de un embarazo normal. Esto retrasará
[97]. En la mayoría de los casos la orina contiene
la detección del embarazo pero incrementará la
albúmina que podría ser medida cuantitativamente
especificidad de los resultados obtenidos. Los
o detectada por tiras reactivas. Las nefropatías
detalles de las mediciones se dan en la Sección
glomerulares están caracterizadas por una
11.3.
excreción incrementada de albúmina, transferrina
y en estado avanzado por proteínas de alta masa
5.3.3. Otros exámenes rápidos. Las tiras reactivas
molecular tales como IgG [98]. Ya está
con campos aislados para mostrar la presencia de
ampliamente aceptado que una enfermedad
glucosa y/o cuerpos cetónicos, de albúmina o de la
temprana glomerular, tal como nefropatía
proporción albúmina/creatinina sólo están
incipiente en diabetes mellitus, sólo puede ser
indicadas en el monitoreo o seguimiento de
detectada con mediciones sensibles de
algunos grupos de pacientes definidos, tales como
(micro)albuminuria (sensibilidad analítica hasta 5
ciertos pacientes con diabetes mellitus, mujeres
– 10 mg/L [10, 99]). La tasa de excreción de
embarazadas o pacientes renales. Los pacientes
albúmina se eleva años antes de que la reducción
con toxemia preeclámsica deben ser monitoreados
en la tasa de flitrado glomerular sea detectada por
por mediciones de presión sanguínea más que por
un incremento en las concentraciones séricas de
mediciones convencionales de proteínas en orina
creatinina [100]. Una albúmina urinaria
[96]. Sin embargo, la valoración de la proteinuria
incrementada se considera ahora predictiva de
mortalidad y morbilidad en diabetes mellitus
dependiente de insulina y no dependiente de
insulina [101]. La albuminuria es el predictor más
fuerte de enfermedad cardiovascular en diabetes
mellitus no dependiente de insulina [102]. La
detección de albuminuria es un factor de riesgo en
la hipertensión no diabética [103 – 105],
enfermedad vascular [106] y un predictor de falla
cardiaca [107]. La albuminuria también predice
mortalidad en personas mayores en general [108].
Para la detección de enfermedad tubular,
se ha propuesto también una estrategia sensible
usando mediciones primariamente de α1-
microglobulina [109], también llamada proteína
HC [110, 111]. La disfunción tubular también
puede ser detectada con otros marcadores
excretados, por ej., proteína de unión a retinol
(RBP) [112 – 115] y enzimas tales como N-acetil-
β,D-glucosaminidasa (EC 3.2.1.30) originándose
de los riñones [116 – 118]. La β1-microglobulina
temprana es muy lábil en la orina ácida. Las
mediciones enzimáticas han ganado sólo un valor
clínico limitado debido a que la interpretación de
las tasas de excreción variablemente elevadas ha
sido difícil entre poblaciones grandes de
pacientes. Por ejemplo, en las infecciones en el
tracto urinario pediátricas comunes, las
excreciones elevadas de N-acetil-β,D-
glucosaminidasa, β1-microglobulina o α1-
microglobulina no tienen información diagnóstica
adicional después de las mediciones de
temperatura corporal [119, 120]. Esto podría
reflejar los estados metabólicos dinámicos de
células tubulares, la alta capacidad regenerativa de
los riñones así como su habilidad para adaptarse a
pesar de la destrucción de algunos segmentos de
nefrona [121]. Las enzimas tubulares renales
podrían, sin embargo, ser útiles en la valoración
de individuos expuestos a drogas nefrotóxicas o
metales pesados [122].
Se debe valorar, generalmente, la
especificidad clínica y la significatividad
pronóstica en el seguimiento para permitir una
aplicación dirigida específicamente. Una medición
sensible está justificada con una sospecha
específica de enfermedad renal, esto es, para
pacientes con enfermedades crónicas asociadas
con complicaciones renales, tales como diabetes o
hipertensión, y estados similares. Dado que el
daño túbulointersticial podría causar
enfermedades renales de etapa final que han
permanecido inadvertidas hasta ahora, sobre todo
con monitoreo con tiras de albúmina, debe ser
considerada también una estrategia modificada de
monitoreo para otras poblaciones de pacientes
[123].
5.4.2. Cantidades de cantidad de volumen
(diuresis). Osmolalidad. La valoración de la
capacidad de concentración del riñón es evaluada
clásicamente en enfermedades renales. La
cantidad preferida relacionada a la cantidad de
volumen (diuresis) es la osmolalidad urinaria
porque es una propiedad del soluto [124]. La
osmolalidad debe también ser medida cuando
otros componentes en la orina necesitan ser
relacionados a excreción variable de agua para
estimar las tasas de excreción. Esto es
esencialmente verdad para enfermedades tanto
renales como del tracto urinario bajo, y para
elementos formados y constituyentes químicos
disueltos. Debido a que se requiere un instrumento
separado para las mediciones de osmolalidad, muy
pocos laboratorios han aplicado las proporciones
analito/osmolalidad en su práctica clínica [125].
La osmolalidad urinaria también está relacionada
a la dieta y la ingestión de sales.
Masa volumétrica relativa (términos anteriores:
densidad relativa; gravedad específica). La masa
volumétrica relativa (nombre tradicional: densidad
relativa [126]) es el término preferido sobre
gravedad específica, desde la redefinición de litro
en 1964 como igual a 1 decímetro cúbico de agua.
Dado que la densidad de referencia (masa
volumétrica de referencia) es la densidad máxima
del agua a 4ºC (ρ0 = 0.999972 kg/L), no hay
diferencia práctica entre la masa volumétrica y la
masa volumétrica relativa de la orina dentro de la
medicina clínica. Una incertidumbre más
significativa de los resultados clínicos se deriva de
los procedimientos inexactos de medición en los
laboratorios clínicos. La masa volumétrica relativa
urinaria está relacionada de cerca con la
osmolalidad [127]. La correlación entre la masa
volumétrica relativa y la osmolalidad decrementa
en la enfermedad [128] debido a que la masa
volumétrica relativa depende de la concentración
de electrolitos, glucosa, fosfato, carbonato y
medios de radiocontraste que contienen yodo,
excretados ocasionalmente (después de
investigaciones radiológicas), mientras que la
osmolalidad es dependiente de urea, amoniaco y
electrolitos.
Creatinina. La correción de la diuresis utilizando
la concentración de creatinina en orina para
calcular las proporciones analito/creatinina ha
ganado aceptación general a pesar de ciertos
problemas teóricos [10, 11]. La medición de
creatinina se lleva a cabo fácilmente y sólo es
afectada mínimamente por una dieta proteica. La
excreción de creatinina sufre de inexactitudes
relacionadas al peso corporal, la edad, el género
[129, 130] y la función renal, como en la
secreción tubular en uremia [131]. Las
TABLA VI. Niveles de diferenciación por microscopía en el uroanálisis clínico
Nivel básico
Células sanguíneas rojas (RBC)
Células sanguíneas blancas (WBC)/Granulocitos
Células epiteliales:
Células epiteliales escamosas
Células epiteliales pequeñas = no escamosas
Cilindroides:
Cilindroides hialinos
Cilindroides no hialinos
Bacterias
Levaduras, Trichomonas
Espermatozoos
Artefactos (cabello, fibras de papel y textiles,
almidón, vidrio) y mucosa
Lípidos:
Gotitas (aisladas o agregadas)
Cristales:
Urato, oxalato (mono- y dihidratado), fosfato y
cistina
mediciones cuantitativas si se van a evitar
recolecciones cronometradas de toda la noche o de
24 horas.
Conductividad. La conductividad es un nuevo
parámetro traído a los laboratorios clínicos y las
unidades de cuidados intensivos con instrumentos
enfermedades crónicas tales como la hipo e
hipertensión también podrían afectarla. Las
proporciones analito/creatinina deberían ser
siempre medidas como parte de las
Nivel avanzado en adición
Subclases detalladas de los eritrocitos: eritrocitos
dismórficos
Diferenciación de leucocitos: Granulocitos,
linfocitos, macrófagos (monocitos y eosinófilos)
De células epiteliales no escamosas:
Células epiteliales escamosas
Células epiteliales del túbulo renal
Células epiteliales transicionales (superficial y
profundo)
Células epiteliales intestinales (ocurrencia después
de cirugía de vejiga)
Células atípicas (citopatólogos experimentados)
De cilindroides no hialinos:
Cilindroides de eritrocitos, granulocitos
Cilindroides de células del túbulo renal
Cilindroides hialinos, granulares, cerosos, grasos
Cilindroides que contienen bacterias y levaduras
Cilindroides de hemoglobina y mioglobina
Cilindroides de bilirrubina
Características de tinción Gram de bacterias
(laboratorios de microbiología)
Schistosoma haematobium (en locaciones
geográficas apropiadas)
Espermatozoos
Artefactos y mucosa como a la izquierda
Lípidos, en adición a las gotitas:
Cuerpos de grasa ovales (células tubulares cargadas
de lípidos), cristales de colesterol
Cristales atípicos adicionales:
Fármacos, cistina, leucina, tirosina, 2,8-
dihidroxiadenina, xantina
novedosos. Está relacionada con la osmolalidad,
dado que ambas dependen de la concentración de
sales en la orina. La conductividad parece estar
correlacionada con la osmolalidad bastante bien,
incluso mejor que la creatinina [69, 128, 132]. Sin
embargo, el papel clínico exacto de ésta medición
espera mayor experiencia clínica.

5.4.3. Diagnóstico y prevención secundaria de
formadores de cálculos en los riñones. Algunas
mediciones cuantitativas en orina ayudan a
diagnosticar y clasificar pacientes con una
tendencia recurrente a la formación de cálculos en
los riñones [133]. Después de un análisis del
cálculo por rayos X o métodos IR, se recomiendan
las mediciones cuantitativas de volumen de orina,
densidad relativa, pH, calcio, urato, citrato,
oxalato y creatinina como las mediciones
necesarias de una recolección de 24 horas [134 –
136]. Opcionalmente, se recomiendan además
mediciones de magnesio urinario, fosfato
inorgánico, amoniaco y cistina. Se ha propuesto
también tecnología nueva para detectar
litogenicidad en orina basada en microscopía de
rayos X [137, 138]. Las concentraciones séricas (o
plasmáticas) de paratohormona intacta
(hiperparatiroidismo primario), calcio, urato,
fosfato inorgánico y creatinina son de valor, así
como la examinación de la homeostasis ácido-
base en sangre. Se debe conocer el trasfondo
dietario y entenderse cuando se interpreten estos
resultados. El análisis microscópico de cristales
urinarios se discute bajo análisis de partículas
(Sección 6.1). La experiencia alemana sugiere la
importancia de investigaciones de pacientes con
urolitiasis que no responden a tratamientos no
específicos, dado que nuevos ataques de cálculos
podrían ser prevenidos en un 46% en el
seguimiento [139].
5.5. Exámenes electroforéticos
Las técnicas electroforéticas son esenciales en la
detección de la clonabilidad de paraproteínas
séricas (componentes M) y cadenas ligeras de
inmunoglobulinas monoclonales en la orina
(proteínas Bence Jones). La inmunofijación de la
orina o el suero ayuda a definir el isotipo de la
clona mieloma. Algunos autores recomiendan la
electroforesis de inmunofijación para todos los
especímenes debido a la sensibilidad del método
[140]. La especificidad debe ser entonces
entendida debido a la existencia de gammapatías
monoclonales de significancia indeterminada.
Como una alternativa al monitoreo, y durante éste,
también se sugiere la cuantificación turbidimétrica
de excreción de cadenas κ o λ [111], combinadas
con inmunotipificación en el caso de un
descubrimiento positivo con clonabilidad
desconocida. Las tiras reactivas son usualmente
negativas para las cadenas ligeras.
El fraccionamiento por tamaño de las
proteínas urinarias en la electroforesis de gel de
sodio dodecilsulfato-acrilamida [141 – 143] ha
sido usada para clasificar proteinuria pre-renal,
renal y post-renal antes de que las mediciones
cuantitativas de proteínas específicas estuvieran
ampliamente disponibles. Pequeños laboratorios
podrían usar éste examen si no se necesita un
resultado cuantitativo.
6. ANÁLISIS DE PARTÍCULAS
6.1. Partículas en la orina clínicamente
significativas
Leucocitos: Los granulocitos son los
leucocitos más frecuentemente detectados en la
orina de los pacientes con infección en el tracto
urinario debido a organismos comunes, y podrían
también ser vistos en otras condiciones tales como
glomerulonefritis, nefritis intersticial y cistitis
aséptica. La aparición de linfocitos en la orina está
asociada con condiciones inflamatorias crónicas,
enfermedades virales y rechazo de trasplante
renal. Los macrófagos (fagocitos mononucleares,
histiocitos) aparecen bastante a menudo en la
orina de pacientes con infección en el tracto
urinario. Se sugiere también que reflejan, por
ejemplo, actividad inflamatoria de enfermedad
renal [144]. Los granulocitos eosinófilos pueden
aparecer en varios estados de la enfermedad; ya no
se ven solamente como marcadores de nefritis
intersticial aguda causada por drogas tales como
antibióticos betalactámicos [145].
Eritrocitos: La hematuria permanece
como un importante signo de enfermedades renal
y en el tracto urinario. También podría reflejar una
tendencia general hemorrágica. La hematuria por
razones fisiológicas (ejercicio extenuante) y
contaminación vaginal (menstruación) debe ser
evitada – si es posible – durante la preparación
cuidadosa del paciente. La aparición de eritrocitos
en la orina refleja el origen de la hemorragia:
eritrocitos dimórficos (células rojas de tamaño o
forma anormales) sugieren enfermedad renal,
mientras que eritrocitos con morfología normal
usualmente se originan en el tracto urinario bajo
[146 – 148]. La morfología de los eritrocitos en
orina es valiosa en la evaluación de pacientes con
hematuria aislada, porque puede determinar si el
trabajo de diagnóstico subsecuente es urológico o
nefrológico [149]. La técnica de examen requiere
de entrenamiento especial y es mejor ejecutada
con microscopía de contraste de fases [147]. Un
subgrupo de eritrocitos de formas anormales
(acantocitos o células G1 = células rojas en orina
con vacuolas) ha sido también descrito
recientemente [150 – 152]. Debido a su forma
característica, la identificación de acantocitos es
útil en la definición de una hematuria glomerular.
Células epiteliales: Las células
epiteliales desprendidas en orina podrían ayudar a
localizar la enfermedad en el tracto urinario. La
aparición de células epiteliales descamadas de
los genitales externos o de la uretra distal sirve,
sin embargo, como marcador de una técnica pobre
de recolección, excepto durante el embarazo
cuando se incrementa la exfoliación de células
epiteliales.
Las células epiteliales en transición
(uroteliales) se derivan del epitelio multicapa que
recubre el tracto urinario de los cálices de la pelvis
renal a la vejiga en la mujer y a la uretra proximal
en el hombre. Éstas células son encontradas
frecuentemente en infección en el tracto urinario y
en desórdenes urológicos no infecciosos.
La detección y el diagnóstico definitivo
de células atípicas son difíciles [153] y deben ser
llevados a cabo por citopatólogos experimentados.
Una sospecha de células atípicas o malignas
podría ser considerada y reportada por un
laboratorio general examinando células urinarias a
nivel avanzado. En la investigación
citopatológica, se requiere un espécimen repetido
de orina recientemente colectado y corregido de
acuerdo a un procedimiento estandarizado. Los
exámenes rápidos para antígenos de células
tumorales de vejiga podrían introducirse en la
práctica clínica cuando se resuelvan los problemas
con la especificidad.
Las células epiteliales del túbulo renal
son encontradas mayoritariamente en la orina de
pacientes con necrosis tubular aguda, nefritis
intersticial aguda por cualquier causa, y rechazo
celular agudo de aloinjerto renal [154, 155]. Las
células tubulares también son encontradas en
pacientes con glomerulonefritis proliferativa
activa [156], enfermedades glomerulares
asociadas a síndrome nefrótico y algunas
enfermedades metabólicas de almacenamiento,
tales como la enfermedad de Fabry [157].
Dado que las células del túbulo renal son
difíciles de distinguir de células transicionales por
microscopía óptica sin tinción, muchos
laboratorios han usado el término “pequeñas
células epiteliales redondas” para describir ambas.
Esta guía recomienda el uso de terminología
citológica correcta para los tipos celulares, si es
posible, después de un entrenamiento apropiado y
experiencia. Si un laboratorio decide permanecer
en el nivel básico de diferenciación por razones
prácticas, el término pequeña célula epitelial es
aceptado (Tabla VI).
Cilindroides: Los cilindroides se forman
en los túbulos distales y los conductos colectores
[158] de la agregación y la transformación en gel
de las fibrillas de glucoproteína de Tamm-Horsfall
(uromucoide). Éste material es producido por las
células del extremo ascendente del asa de Henle y
forma la matriz hialina de la mayoría de los
cilindroides [159]. Un precipitado, esto es, un
cilindroide, se forma cuando la concentración del
material disuelto orgánico e inorgánico excede el
punto de saturación de la solución coloidal
normal. Dentro de los cilindroides podrían
encontrarse proteínas plasmáticas, lípidos,
diferentes tipos de células, microorganismos
(bacterias o levaduras), pigmentos (hemoglobina,
mioglobina, bilirrubina) y cristales. Algunos
cilindroides hialinos podrían estar presentes en la
orina concentrada de la mañana en individuos
sanos. Los cilindroides, sin embargo, usualmente
reflejan la presencia de enfermedad renal. Son
marcadores específicos mas no sensibles de
enfermedad renal.
Lípidos (grasa): Los lípidos se
encuentran en la orina cuando las lipoproteínas del
plasma se cuelan a través de las membranas
dañadas del basamento de los glomérulos. Como
las partículas lipoproteicas son mayores que las
moléculas de proteína, es típica la lipiduria en
pacientes con alta proteinuria. Los lípidos son
usualmente detectados como gotitas, aisladas o en
conglomerados, células epiteliales tubulares
cargadas de lípidos (“cuerpos de grasa ovales”),
cristales de colesterol o cilindroides contenedores
de lípidos.
Microbios: Diferentes métodos de
microscopía varían en la sensibilidad y la
habilidad para detectar y permitir la identificación
de bacterias. Todos los métodos son relativamente
insensibles para la detección de bacterias a
concentraciones menores a 108/L (105/mL),
aunque la presencia de bacterias en menor
concentración es importante en grupos selectos de
pacientes, ya sean sintomáticos o no [160, 161].
Podría realizarse una tinción Gram separada en
laboratorios microbiológicos capaces de
interpretarla. Otros organismos, tales como
levaduras y Trichomonas vaginalis, son comunes
en la orina de mujeres con vaginitis. Podría
también ser encontrado Schistosoma en la
microscopía urinaria [162]. La microscopía
urinaria no es suficientemente sensible para
excluir infecciones en el tracto urinario.
Cristales: En la mayoría de las
instancias, el descubrimiento de cristales no es
clínicamente relevante, dado que podrían ocurrir
como una consecuencia de sobresaturación
transitoria causada, por ejemplo, por comida rica
en urato u oxalato, o por cambios in vitro en la
temperatura (refrigeración) o el pH de la orina.
No están justificadas las investigaciones
detalladas para cristales en todos los especímenes.
Sin embargo, la detección de cristales tiene un
valor clínico en subpoblaciones de formadores
recurrentes de cálculo renal [163] (ver también
Sección 5.4.3). Pueden ser también significativas
para algunos pacientes con falla renal aguda [163].
En tales casos, la cristaluria es el marcador de un
desorden importante y es diagnósticamente
relevante. Los ejemplos más típicos son la
nefropatía aguda por ácido úrico y el
envenenamiento con etilenglicol que está asociado
con cristaluria de oxalato de calcio
monohidratado. Las drogas terapéuticas que
posiblemente cristalizan en orina incluyen
sulfadiazina, triamtereno, aciclovir, indinavir y
vitamina C (ver Anexo 12.1.3 para detalles).
Todas las circunstancias citadas arriba son
sugeridas por el descubrimiento de cristaluria, ya
sea masiva o atípica, incluyendo cilindroides
cristalinos. Cuando hay una alta sospecha clínica
de su relevancia, un requerimiento especial debe
ser hecho al laboratorio para una investigación de
cristales de orina.
La cistinuria puede ser detectada por el
descubrimiento de cristales hexagonales planos en
la orina (prevalencia de 1:2000 en Inglatera a
1:100000 en Suecia [133, 164]). También está
disponible un procedimiento rápido (examen con
cianuro-nitroprúsido) [156]. Para observar
cristales de cistina por microscopía, el espécimen
debe ser acidificado con ácido acético (a pH < 6)
y mantenido en refrigeración toda la noche para
permitir que ocurra la cristalización. Los cristales
raros de 2,8-dihidroxiadenina ocurren en una
deficiencia genética de la enzima
fosforibosiltransferasa de adenina [166]. Otra
cristaluria muy atípica de xantinas ocurre en la
deficiencia de oxidasa de xantina; los cristales son
fácilmente confundidos con urato [135]. Los
cristales de tirosina y leucina están asociados a
una enfermedad hepática severa. Se recomiendan
mediciones de las concentraciones urinarias (y
plasmáticas) de aminoácidos para la confirmación
de errores innatos del metabolismo de
aminoácidos.
Niveles de diferenciación. La diferenciación de las
partículas mencionadas arriba por microscopía
pueden ser divididas en niveles básico y
avanzado (Tabla VI). El nivel básico para la
microscopía de orina de rutina es una
identificación positiva, específica de los
elementos formados usualmente (columna
izquierda). Algunos laboratorios o unidades
clínicas reportan sólo leucocitos, eritrocitos y
bacterias. Esto debe ser indicado claramente en las
especificaciones dadas por el laboratorio. El nivel
avanzado de microscopía urinaria usualmente
provee evidencia de daño renal (columna derecha,
usualmente laboratorios químicos o unidades
nefrológicas), o especifica en mayor detalle
microorganismos, por ej., basado en
características de tinción Gram (laboratorios
microbiológicos). El orden de proceso sugerido es
que los laboratorios y unidades nefrológicas
decidan primero entre estos dos niveles y luego
definan los procedimientos locales detallados a
seguir dependiendo de las necesidades de
microscopía urinaria, ya sea en una unidad clínica
nefrológica o en un laboratorio general o
especializado.
6.2. Diferentes técnicas de microscopía visual
6.2.1. Jerarquía de los métodos microscópicos. El
método de referencia para la microscopía de
orina (Nivel 4) debe proveer tanto una
identificación correcta de diferentes partículas
como sus cantidades exactas cuando se mide la
orina. Actualmente, no existe tal método. La
estandarización del método usado es esencial para
mejorar la exactitud y el límite de detección [2,
167, 168], independientemente del nivel
pretendido de desempeño final. Debe prestarse
atención especial a diferentes fuentes de error
[169, 170]. El paso de centrifugación con
remoción del sobrenadante es una herramienta
importante para los especímenes de concentración
en orina pero también una fuente importante de
error.
6.2.2. Principios de los métodos de comparación
(Nivel 3).
6.2.2.1. Conteo de partículas. Identificación: La
identificación de partículas necesita de un método
óptico de discernimiento de los elementos
formados desde el trasfondo de sus fluidos y un
método de diferenciación para localizar estos
elementos en las clases correctas (Tabla VI). La
microscopía óptica de preparaciones no teñidas es
inadecuada para la detección de bacterias,
eritrocitos, cilindroides hialinos, y por tanto para
la diferenciación avanzada. Por esta razón, se
recomiendan ya sea la tinción supravital [171,
172] o la microscopía de contraste de fases [56], o
ambas. La detección de microorganismos por
tinción Gram y otros procedimientos especiales,
tales como métodos de amplificación de ácidos
nucleicos, son necesarios en el laboratorio de
microbiología. La identificación de elementos
tales como eosinófilos, monocitos o todos los
macrófagos podría requerir de métodos
específicos así como de evaluadores
experimentados. Los últimos podrían, sin
embargo, estar más allá de las necesidades
generales de diferenciación rápida de partículas
urinarias.
Conteo: Las concentraciones de
partículas urinarias deben estar relacionadas al
volumen original de orina (en litros, L). El conteo
de la orina nativa evita el error generado por la
centrifugación. Se necesita un volumen suficiente
para detectar partículas atípicas relacionadas al
daño renal (ver Sección 9.4). Las concentraciones
de partículas en el rango positivo más bajo o el
límite de referencia más alto saludables puede
variar hasta 100% debido al efecto de variables
preanalíticas. En relación a esta cifra, un nivel de
comparación confiable de enumeración de
partículas tiene un sesgo y una imprecisión
despreciables para permitir una clasificación
correcta de los resultados de los pacientes (ver
Anexo, Sección 12.1.1 para mayor detalle).
Los instrumentos automatizados han
mejorado la precisión contando muchas más
células que los métodos visuales. Podrían ser
usados para la enumeración de elementos para los
que su método ha sido validado.
6.2.2.2. Conteo bacteriano (Centrifugación de
portaobjetos + procedimientos de tinción Gram).
El método de centrifugación de portaobjetos con
tinción Gram ofrece la mayor sensibilidad
analítica y reproducibilidad en la detección rápida
de bacterias en orina, aunque no es un método
cuantitativo. Puede por tanto ser usado en
comparaciones de Nivel 3. Cuando se toma un
valor de corte de 108 bacterias formadoras de
colonias/litro (CFB/L) en el cultivo, éste método
tiene una sensibilidad del 98% y una especificidad
del 90% en comparación con el cultivo [173].
Estos valores de desempeño fueron confirmados
con poblaciones de pacientes específicas en
estudios posteriores, mostrando una sensibilidad
total del 63% y una especificidad del 91% a 106
CFB/L [174]. La principal desventaja de éste
método robusto y consistente es que requiere una
labor muy intensiva. Los detalles del método son
descritos con mayor detalle bajo métodos
microbiológicos (Apéndice, Anexo 13.5.1).
6.2.3. Métodos de identificación de rutina para
partículas urinarias (Nivel 2).
Sedimento urinario estandarizado bajo
un cubreobjetos. El sedimento urinario
centrifugado estandarizado debe ser invesigado
bajo un cubreobjetos de tamaño definido con un
volumen conocido de espécimen en el campo de
visión (Apéndice, Anexo 12.1.2). Esto se
recomienda como un procedimiento visual de
rutina en el examen para partículas urinarias
relacionadas con el riñón por las siguientes
razones:
(1) El método de sedimento detecta
partículas que indican daño renal. Con
especímenes no centrifugados, el investigador
pierde elementos atípicos (sobre todo cilindroides
y células epiteliales del túbulo renal) que son
clínicamente significativas pero que pueden ser
concentradas con centrifugación a baja velocidad.
Para permitir el monitoreo de un volumen grande,
esto es, hasta 10 – 20 µL bajo un cubreobjetos,
debe utilizarse siempre una magnificación de bajo
poder (por ej., 100X) en paralelo con oculares de
alto poder (usualmente 400X). Se entiende que los
métodos de centrifugación no son nunca
cuantitativos en el conteo de eritrocitos y
leucocitos que se pierden variablemente durante la
centrifugación. El procedimiento tiende entonces
a una alta incertidumbre de ciertos conteos de
partículas a pesar de la estandarización.
(2) La diferenciación de importantes
elementos formados ( = detección de daño renal)
es más fácil a través de una delgada capa de fluido
bajo un cubreobjetos (40 – 50 µm) que a través de
una capa más gruesa de fluido en una cámara
(usualmente ≥ 100 µm). Una capa de fluido más
gruesa podría requerir mayores niveles de enfoque
para ser examinada.
Sedimento urinario contado en cámara. El conteo
en cámara de sedimentos concentrados
centrifugados ha sido socorrida por algunos
investigadores [168, 175] debido al volumen de
conteo grande (3.2 µL), que resulta en un conteo
más preciso y posiblemente en una mayor
sensibilidad en comparación con especímenes sin
centrifugar contados en una cámara. La ejecución
más sencilla del método de cubreobjetos en
sedimento centrifugado hace a éste un método de
rutina preferido sobre el conteo en cámara a pesar
de tener menor precisión. Los intervalos
saludables de referencia del conteo en cámara (el
número de partículas visto en la cámara) varían
debido a los diferentes factores de concentración
usados en diferentes sistemas [167, 176].
Tinción Gram. El examen de orina llevado a cabo
correctamente usando un microscopio detectará
bacterias que son nutricionalmente fastidiosas y
no crecerán fácilmente en medios estándar, o que
sólo crecerán anaeróbicamente, pero que son, a
pesar de ello, responsables de infecciones en
tracto urinario en una minoría de pacientes. Los
laboratorios microbiológicos podrían beneficiarse
de su capacidad de interpretar tinciones Gram al
tratar de reducir el flujo de trabajo total. Ésta
tinción tiene la ventaja añadida de atribuir un
estatus Gram al organismo infectante. También ha
sido desarrollado un modelo específico que
incorpora los resultados de la tinción Gram de
orina no centrifugada al diagnóstico en mujeres
jóvenes [177]. La orina no centrifugada podría ser
aceptada debido a que las bacterias no se
concentran demasiado en centrifugación a baja
velocidad. Reportar a escala ordinal es usualmente
suficiente. Los detalles de la tinción Gram son
descritos con más detalle bajo métodos
microbiológicos (Apéndice, Anexo 13.5.2).
Conteo en cámara de especímenes no
centrifugados. En algunos laboratorios
microbiológicos, la microscopía simple se utiliza
para mejorar la detección de infección en el tracto
urinario solamente [178, 179]. Las cámaras fueron
socorridas originalmente para proveer conteos
leucocitarios más precisos que aquellos obtenidos
de preparaciones de sedimento, un descubrimiento
de 10 ó más leucocitos x 106/L representa niveles
significativos y anormales de leucocituria [180 –
182]. Debido a que la centrifugación resulta en
una pérdida variable del 20 – 80% de eritrocitos y
leucocitos [170], no se puede considerar ningún
método de sedimentación como referencia para la
cuantificación de partículas urinarias. La
sensibilidad analítica para bacterias será pobre a
menores concentraciones cuando se compare con
cultivos bacterianos. Las cifras de desempeño para
bacteriuria por técnicas usando muestras no
centrifugadas de orina son muy variables,
dependiendo de los criterios usados para
positividad en cultivos [183]. Dependerán también
de la experiencia del operador, ya sea que estén
presentes bacilos o cocos, y en el grado de
interferencia por residuos. La sensibilidad a nivel
de 107 bacterias/L (104 bacterias/mL) usualmente
excede el 80%.
La principal desventaja del conteo en
cámara es que tiende a consumir tiempo de la
práctica de rutina del laboratorio. Sin tinción o sin
microscopía de contraste de fases, no es suficiente
la diferenciación de partículas para elementos
renales. La ventaja de mediciones precisas
cuantitativas de elementos es excedida por el
costo de un procedimiento de rutina, pero el
conteo en cámara es útil como un método de
comparación en evaluaciones de instrumentos.
Filtración de partículas urinarias. La filtración de
partículas de orina en redes de ultrafiltración
permite la recuperación de esencialmente todas las
partículas existentes en un volumen definido de
orina si ha permanecido intacta. Éste principio ha
sido usado para mejorar la sensibilidad para
detección de cilindroides urinarios usando un
tamaño de poro de 3 µm, y empezando con 20 –
100 mL de orina [184]. Otra publicación usó el
filtrado para examinar concentraciones
fisiológicas de eritrocitos en orina como fueran
detectadas por microscopía electrónica de barrido
[185]. También existe una versión comercial de
filtración que usa jeringas desechables y equipo
especial [176]. La pérdida de material durante la
filtración depende del tamaño del poro y de la
presión aplicada en las partículas. Se requiere de
la tinción de las preparaciones para la
identificación adecuada de partículas, que también
podría causar lisis de algunas células.
6.2.4. Métodos de microscopía rápida (Level 1).
Sedimento urinario no estandarizado bajo un
cubreobjetos. El sedimento urinario tradicional
aún se investiga en muchos laboratorios
decantando el sobrenadante después de la
centrifugación, insertando una gota de sedimento
bajo un cubreobjetos e investigando un volumen
desconocido bajo un microscopio óptico. Sin
tinción y usando la técnica de microscopía óptica
algunos de los elementos no se ven; otros se
pierden en la clasificación cuando hay poco
conocimiento de la diferenciación de las
partículas. En procesos de rutina repetidos, éste
procedimiento da resultados asociados con
condiciones de enfermedad en una escala ordinal
arbitraria. Debido a la amplia incertidumbre de
resultados y a una sensibilidad reducida en la
detección de partículas esenciales, no se
recomienda el procedimiento de sedimento no
estandarizado.
Método de placa de microtitulación. Los
laboratorios microbiológicos con una alta
capacidad de procesamiento de muestras podrían
considerar el método de placa de microtitulación
con un microscopio invertido, dado que es rápido,
barato y ocupa poco espacio físico en el
laboratorio (un microscopio con platina invertida
adaptado con un sostenedor de placa de
microtitulación de 96 pozos). Un volumen fijado
de orina (usualmente 60 – 80 µL) es colocado en
un pozo de una placa de microtitulación de 96
pozos de fondo plano y se deja reposar. El pozo es
entonces examinado usando un microscopio
invertido. La presencia o ausencia de células
blancas, bacterias y células rojas se nota en una
escala ordinal. La técnica requiere entrenamiento
del operador, ya que diferenciar (por ej.) cocos de
residuos podría ser difícil. Las placas desechables
de plástico de 96 pozos podrían no estar
disponibles para todos los laboratorios; es, sin
embargo, perfectamente posible desinfectar en
frío, lavar y secar minuciosamente las placas de
plástico y reutilizarlas (ver detalles en Apéndice,
Anexo 13.5.3).
Las tiras reactivas son usadas en muchos
ambientes clínicos para detectar hematuria, piuria
o bacteriuria sin microscopía [71].

Tabla VII. Presentaciones clínicas para detección rápida de bacteriuria

————————————————————————————————————————————
(1) Síndrome clásico de frecuencia/disuria en mujeres jóvenes con bajo riesgo si es clínicamente necesario
(2) Servicios médicos de emergencia, como un primer examen de diagnóstico rápido
(3) Monitoreo para individuos seleccionados asintomáticos, por ej., mujeres en la clínica antenatal
(4) Selección de especímenes para la investigación ampliada en el laboratorio (Secciones 7.3.6 y 8.2)
————————————————————————————————————————————

Tabla VIII. Indicaciones médicas para el cultivo urinario

————————————————————————————————————————————
(1) Sospecha de pielonefritis aguda o infección febril en el tracto urinario
(2) Sospecha de infecciones en el tracto urinario adquiridas hospitalariamente (posibilidad de sensibilidad
reducida a antibióticos)
(3) Sospecha de infección en el tracto urinario en pacientes con una enfermedad predisponente, tales como
pacientes con diabetes o anomalías en el tracto urinario, cálculos renales recurrentes, o un estado
inmunocomprometido
(4) Pacientes que están fallando la quimioterapia antimicrobiana de primera línea
(5) Pacientes febriles con catéteres internos
(6) Sospecha clínica de infección en el tracto urinario en hombres (sintomáticos)
(7) Sospecha clínica de infección en el tracto urinario en mujeres embarazadas (sintomáticas)
(8) Sospehca de infección en el tracto urinario en niños y adolescentes (sintomáticos)
————————————————————————————————————————————

6.3. Análisis instrumental de partículas

La mecanización del análisis instrumental de
partículas comenzó con la introducción de
microscopios automatizados [186] y aparatos de
citometría de flujo [187, 188] alrededor de 20
años después que para el conteo de células
sanguíneas. Las nuevas tecnologías ofrecen ahora
la oportunidad de reemplazar el nivel básico de
análisis de partículas (ver Tabla VI). El daño renal
es parcialmente detectado al identificar algunos
cilindroides y pequeñas células epiteliales [69] y
eritrocitos microcíticos (pequeños) [189]. La
combinación racional del análisis de partículas
automatizado y visual con mediciones químicas y
procedimientos bacteriológicos es crucial en la
nueva estrategia de flujo de trabajo en el
uroanálisis.
7. EXÁMENES MICROBIOLÓGICOS
7.1. Indicaciones médicas para la investigación
microbiológica de la orina
Los propósitos de los cultivos bacterianos de orina
son (a) identificar los agentes etiológicos de la
infección en el tracto urinario, esto es, patógenos
relevantes pero también flora mixta como signo de
contaminación, (b) estimar la concentración de
bacterias, (c) ofrecer pruebas de susceptibilidad
para el tratamiento antimicrobiano, y (d) seguir
los efectos del tratamiento antimicrobiano durante
el curso de la infección en el tracto urinario. En la
práctica clínica, sin embargo, no es necesario
llevar a cabo todos los exámenes para cada
paciente que se sospeche curse con infección en el
tracto urinario. Una simple división de pacientes
en casos usuales, sin complicación, de sospecha
de infección en el tracto urinario bajo y casos
especiales o problemáticos, mejorará la eficiencia
de la práctica clínica de laboratorio.
7.1.1. Presentaciones clínicas que requieren
exámenes rápidos para bacteriuria. Los exámenes
rápidos se recomiendan en las situaciones listadas
en la Tabla VII. En infección recurrente aguda en
el tracto urinario de mujeres con bajo riesgo (ítem
1), los exámenes de laboratorio no son usualmente
necesarios cuando los síntomas están bien
definidos [5, 6, 190]. Si los síntomas permanecen
ambiguos, los métodos rápidos para detectar
bacteriuria ayudan al diagnóstico diferencial de
pacientes con emergencias médicas. Antes de
clasificar en éste grupo a las mujeres

TABLA IX. La frecuencia y patogenicidad de microorganismos en la orina de chorro medio.

Patogenicidad en el tracto Frecuencia (porcentaje de aislamientos)
urinario B. Bastante
A. Comunes C. No comunes D. Atípicos
comunes
(> 10%) (0.1 – 1%) (< 0.1%)
(1 – 10%)
I. Patógenos primarios E. coli S. saprophyticus E. coli
Dependientes de
CO2,
Salmonella spp.a
(Leptospira,
micobacterias)
II. Patógenos secundarios Enterobacter spp., Citrobacter spp., Corynebacterium
Enterococcus spp., M. morganii, urealyticum,
Klebsiella spp., P. vulgaris, Haemophilus spp.b
P. mirabilis, Serratia spp., Neumococosb
P. aeruginosa S. aureus
III. Patógenos dudosos GBSc, Levaduras, Acinetobacter Un gran número
CNS (otras)d spp., de casos
Pseudomonas spp., reportados han
Stenotrophomonas sido publicados
maltophilia con casos
excepcionales de
infecciones
causadas por otras
especies.
IV. Flora usualmente α estreptococos, Bifidobacterium
uretral o genitale Gardnerella spp.,
vaginalis, Bastones
Lactobacilos, etc. “difteroides”, etc.
a
Se reportan bajas concentraciones incluso si hay mayor probabilidad de ser causadas por contaminación durante la recolección del
espécimen.
b
Más usualmente aisladas de niños.
c
GBS = estreptococos del grupo B (S. agalactiae).
d
CNS = los estafilococos coagulasa-negativos, aislamientos de formadores de ureasa o aislamientos encontrados en pacientes con
catéteres internos tienen una significancia incrementada.
e
Sin examen de identificación y susceptibilidad (sólo excepcionalmente, si se indicó especialmente).

que de otro modo serían sanas, se deben
considerar anormalidades anatómicas en el tracto
urinario (Tabla VIII). Usualmente la bacteriuria
asintomática no debe ser ni buscada ni tratada para
evitar el enriquecimiento de cepas bacterianas
multiresistentes. Sin embargo, el monitoreo de
poblaciones clínicas seleccionadas, tales como
mujeres embarazadas, está justificado (Sección
8.2.3).
7.1.2. Indicaciones para el cultivo bacteriano de
orina con identificación de especies y pruebas de
susceptibilidad. Las muestras de orina deben ser
enviadas al laboratorio de bacteriología para
cultivos cuantitativos y pruebas de susceptibilidad
de los grupos de pacientes listados en la Tabla
VIII.
7.1.3. Indicaciones para el cultivo bacteriano de
orina después de un tratamiento completado. Las
mujeres con bajo riesgo que se convierten en
asintomáticas después de un tratamiento para
cistitis aguda no necesitan un seguimiento con un
cultivo urinario post-tratamiento.
7.2. Microbios del tracto urinario
La presencia de organismos en orina no
es per se un diagnóstico de infección. Especies
tales como Escherichia coli y Staphylococcus
saprophyticus parecen ser más agresivos que otros
y podrían por tanto ser identificados como
patógenos primarios (ver abajo). Otros factores,
tales como si la orina es analizada como parte de
un programa de monitoreo, el tiempo de
incubación en vejiga, la coexistencia de síntomas
de infección, el embarazo y la edad, todos
influencian la especificidad unida a la presencia
de cualquier concentración de bacterias en orina.
Además, la mayor variable que es imposible de
controlar exactamente es la técnica de la “orina de
chorro medio” en el momento de obtener la
muestra de orina, que a menudo no es perfecta. A
pesar de las instrucciones, una proporción de
muestras contendrá contaminantes comensales
que podrían estar presente en números
suficientemente grandes como para hacer difícil la
interpretación. Las reglas de diagnóstico por tanto
dependen de si el crecimiento bacteriano es puro o
está mezclado. Esto enfatiza la importancia de un
sistema de laboratorio que insiste en, y toma en
cuenta, los detalles clínicos para especímenes
individuales. No es posible proveer un manejo
efectivo del paciente si los resultados de la
investigación urinaria no son interpretados bajo la
luz de la información clínica.
Bacterias específicas, por ej., aquellas
que causan tuberculosis, leptospirosis,
salmonellosis o enfermedades de transmisión
sexual, tales como N. gonorrhoeae o C.
trachomatis, y las infecciones fúngicas, necesitan
métodos de examen especiales no discutidos en
detalle en estos lineamientos.
Tabla X. Ejemplos de concentraciones bacterianas
expresadas con las tradicionales unidades
formadoras de colonias y las recomendadas
bacterias formadoras de colonias.
Unidad convencional Unidad estandarizada
(CFU/mL) (CFB/L)
1 103
3
10 106
5
10 108
Tabla XI. Desempeño diagnóstico de los diferentes valores de corte para bacteriuria coliforme “significativa”
en mujeres con dificultades agudas de vaciamiento (160).
7.2.1. Clasificación basada en la
uropatogenicidad. La clasificación de patógenos
que causan enfermedades en el tracto urinario se
da en la Tabla IX. Se han clasificado diferentes
grupos de microorganismos en 16 categorías
basadas en cuatro grados de patogenicidad (I –
IV) y en la frecuencia en poblaciones clínicas (A –
D) [7]. Los valores de corte entre el grado de
uropatogenicidad y la frecuencia de las especies
no debe ser interpretado como estricto e
inmodificable. La tabla es meramente un intento
de organizar muchos años de experiencia en
microbiología clínica [5, 6, 191, 192, 193]. La
patogenicidad podría ser clasificada como sigue:
I. Especies patógenas primarias: Las especies que
tienen la habilidad para causar infección en el
tracto urinario en individuos con tractos urinarios
normales. Éste grupo está constituido por E. coli y
S. saprophyticus. También se encuentran en éste
grupo ciertos patógenos primarios atípicos y otras
especies que deben ser reportadas de acuerdo a las
regulaciones nacionales, por ej., Salmonella spp.
II. Especies patógenas secundarias: Las especies
que rara vez causan infección primaria en
pacientes con tractos urinarios normales, pero que
a menudo concurren en infecciones en el tracto
urinario adquiridas hospitalariamente. Klebsiella
spp. (especies), Enterobacter spp., Proteus spp.,
Morganella morganii, S. aureus y Enterococcus
spp. son algunos ejemplos comunes.
III. Especies patogénicas dudosas: La flora de
piel y otras especies. Éstas algunas veces
colonizan pacientes hospitalizados y causan
infección en el tracto urinario adquirida
hospitalariamente. Los descubrimientos en
cultivos pueden ser considerados como relevantes
sólo si se ha llevado a cabo un aspirado
suprapúbico. Incluso si los estafilococos
coagulasa-negativos (CNS) ocasionalmente
causan infección en el tracto urinario, su
descubrimiento es a menudo un signo de
contaminación y tiene un bajo valor predictivo.
IV. Flora uretrogenital: Las epecies
pertenecientes a la flora urogenital normal. Éstas
asiduamente contaminan las muestras de orina
vaciadas y trazadas. Son examinadas por
susceptibilidad antimicrobiana sólo en casos
excepcionales (cuando está especialmente
indicado). Éste grupo ha sido introducido para dar
más detalles para la interpretación clínica y para
minimizar falso-positivos.
Orina de chorro medio (CFB/L) Sensibilidad
105 0.95
0.81
106
108 0.51
7.2.2. Trasfondo para los límites de bacteriuria
clínicamente significativa.
7.2.2.1. Unidad recomendada para la expresión
de concentraciones bacterianas. Las nuevas
tecnologías para el conteo directo de partículas y
el desarrollo en la estandarización de la
nomenclatura piden una redefinición de la unidad
usada para reportar concentraciones bacterianas.
La clásica “unidad formadora de
colonias/mililitro” (CFU/mL) tiene la desventaja
de que la palabra “unidad” debe ser usada como
una abstracción más que como el conteo de cosas
visibles tales como bacterias, y mililitros no es el
volumen estandarizado para expresar
concentraciones. Por tanto, se recomienda que se
expresen las concentraciones de partículas
bacterianas como bacteria/litro (L) en una forma
similar a las células en los fluidos corporales.
Cuando se crecen en agar, las bacterias vivas
aparecen como colonias, corespondiendo a una
unidad estandarizada bacteria formadora de
colonias/litro (CFB/L). La equivalencia está dada
en la Tabla X.
7.2.2.2. Criterios tradicionales de Kass. La
evaluación de los descubrimientos en cultivos
urinarios para bacteriuria significativa ha sido
dominada largamente por los criterios de Kass.
Kass encontró que el 95% de las mujeres con
pielonefritis tenían ≥ 108 CFB/L (≥ 105 CFU/mL)
de una especie bacteriana en una orina de captura
limpia de chorro medio, y que tal descubrimiento
en dos especímenes consecutivos de orina de
chorro medio en mujeres asintomáticas darían,
con un 95% de probabilidad, el mismo resultado
en un tercer espécimen de orina de chorro medio
[194, 195]. Así, para diagnosticar la bacteriuria
asintomática con exactitud razonable, fueron
necesarias ≥ 108 CFB/L de las mismas especies
bacterianas en dos muestras de orina de chorro
medio obtenidas dentro de un intervalo de unos
pocos días. Kass también mostró que < 107 CFB/L
indicaba contaminación durante la recolección de
la muestra, mientras que la concentración
bacteriana en el intervalo de 107 – < 108 CFB/L
Especificidad Valor predictivo
Positivo Negativo
0.85 0.88 0.94
0.90 0.90 0.82
0.99 0.98 0.65
era difícil de interpretar. A pesar del hecho de que
los criterios fueron desarrollados para pielonefritis
aguda y bacteriuria asintomática en mujeres,
empezaron a ser usadas en general, incluso para
infección en el tracto urinario bajo. Sólo el
descubrimiento de que S. saprophyticus era una
causa común de cistitis estacional agresiva en
mujeres jóvenes resultó en la reducción del valor
de corte de crecimiento significativo a ≥ 107
CFB/L en estos casos.
Tabla XII. Posibles causas de bajas
concentraciones bacterianas en orina de chorro
medio.
————————————————————
Etapa temprana de la infección
Alta cantidad de volumen (diuresis)
Síntomas de urgencia (tiempo corto de incubación
en vejiga)
Presencia de antibióticos en orina
Bajo pH en orina.
Crecimiento bacteriano lento
Espécimen contaminado
————————————————————
7.2.2.3. Significado de una concentración
bacteriana baja en orina. Stamm et al.
examinaron 187 mujeres jóvenes sexualmente
activas con disuria y urgencia urinaria [160]. Los
cultivos de las muestras de orina de chorro medio
fueron comparados con cultivos urinarios
obtenidos a través de aspirado suprapúbico o
cateterización uretral. Bacterias “coliformes” (el
término no está definido en el artículo de Stamm y
más bien se refiere a Enterobacteriaceae o
Enterobacteriaceae lactosa-positivas) fueron
aisladas de la orina de vejiga en 98 (52%)
mujeres, mientras que bacterias no coliformes
tales como S. saprophyticus, S. aureus y
enterococos fueron cultivadas en 26 (14%). Las
mujeres que tuvieron bacterias “coliformes” en
orina de vejiga fueron analizadas más allá en
relación al número de CFB/L. Utilizando 108
CFB/L en orina de chorro medio como valor de
corte para bacteriuria “significativa”, la
sensibilidad fue del 51% y el valor predictivo
negativo fue del 65% (Tabla XI). La especificidad
fue alta. Utilizando, por otro lado, un valor de
corte de 105 CFB/L en orina de chorro medio, la
sensibilidad fue del 95% con un valor predictivo
negativo del 94%, mientras que la especificidad
declinó del 99% al 85%. Entre las 48 que tuvieron
< 108 CFB/L en orina de chorro medio de
bacterias “coliformes”, al menos una especie
bacteriana adicional fue aislada en 35 casos, esto
es, hubo flora mixta.
Así, las bacterias “coliformes” con un
bajo valor de corte en orina de chorro medio
predijeron más exactamente la infección en vejiga
en mujeres sintomáticas que en asintomáticas. Las
principales diferencias entre los estudios de Kass
y Stamm fueron la prevalencia de infección en
poblaciones de pacientes, así como la presencia de
síntomas (disuria). Así, los valores de corte
elegidos para bacteriuria “significativa” deben ser
ajustados a la población bajo examen.
Muchos estudios adicionales apoyan la
observación de que bajas concentraciones
bacterianas de E. coli en particular tienen
relevancia diagnóstica, incluso en flora mixta [33,
196 – 205]. Descubrimientos de E. coli han sido
interpretados como la primera fase de uretritis en
una infección ascendente. Las causas de bajas
concentraciones bacterianas en orina de chorro
medio están dadas en la Tabla XII. Un tiempo
corto de incubación en vejiga (ver también
Sección 3.3.3) es un factor menos importante que
los valores de corte decrementados para la
significatividad en individuos sintomáticos. En
base a la información disponible, los valores de
corte pueden ser establecidos incluso más bajos
que aquellos propuestos en la Tabla XIII, pero con
el riesgo de una menor especificidad, llevando a
un valor predictivo decrementado de resultados
positivos para infección clínica en el tracto
urinario. La importancia de la especificidad debe
ser remarcada en la práctica diagnóstica.
7.2.2.4 Cultivos mixtos. La mayoría de las
infecciones en el tracto urinario agudas sin
complicaciones resultan de una especie bacteriana.
El aislamiento de más de un organismo de un solo
espécimen de orina debe ser siempre interpretado
bajo la luz de (a) si un organismo es dominante,
Tabla XIII. Concentraciones limitantes sugeridas de colonias bacterianas que justifican la identificación y las
pruebas de susceptibilidad en el laboratorio.
Síntomasa y Inóculo, Tipo de
especímenes volumen mín especiesb
(b) cómo fue colectada la muestra (cateterización
crónica versus espécimen de chorro medio), (c) la
presencia de otras características que sugieran ya
sea infección verdadera (presencia de leucocitos)
o de contaminación (presencia de células
epiteliales descamadas), y (d) signos clínicos,
síntomas e historia. La infección verdadera con
dos especies (incluso tres en ocasiones) puede
ocurrir. Las políticas en referencia a cómo tales
crecimientos mixtos son investigados
subsecuentemente y reportados deben variar de
acuerdo a las condiciones predisponentes locales y
no deben interferir con las necesidades de
pacientes específicos.
7.2.3. Límites de decisión para bacteriuria
“significativa” relacionados al laboratorio. Se
proponen los siguientes límites de decisión para el
trabajo de diagnóstico de laboratorio (Tabla XIII)
[7]. Deben guíar los procesos prácticos. Se ha
dado consideración a los síntomas, la categoría
bacteriana, el número de especies aisladas, el
método de recolección del espécimen y el género.
Uno debe notar la incertidumbre de la
cuantificación cuando se usan cultivos de rutina
con asa. Un conteo de 3 x 106 CFB/L (3 colonias
en una placa con un inóculo de 1 µL) es más que
106 CFB/L, pero la reproducibilidad podría estar
dentro de un intervalo de confianza de 1 – 10 x
106 CFB/L en el trabajo de rutina. Pocos
laboratorios reportan una colonia (1 colonia con
un inóculo de 1 µL = 106 CFB/L). Es obvio que
los síntomas y el estado clínico de los pacientes
son importantes cuando se evaluan los resultados
del cultivo. Esto implica que se debe prestar una
considerablemente mayor atención a la
información dada en las formas del contrato y del
reporte (Apéndice, Anexo 10.1).
Los valores de corte para infección
sintomática en el tracto urinario causada por
patógenos primarios (E. coli y S. saprophyticus,
Tabla IX) están establecidos a ≥ 106 CFB/L en
especímenes de orina de chorro medio. Para
patógenos secundarios (grupo II), se recomiendan
valores de corte más bajos de ≥ 107 CFB/L en
orina de chorro medio para mujeres y ≥ 106
CFB/L en orina de chorro medio para hombres.
Para hombres, el riesgo de contaminación durante
Número de Concentración significativa de
especies colonias
CFB/L (CFU/mL)
Espécimen de orina de chorro medio:
Sía 1µL I 1 – 2c 106 (103)
II 1 107 (mujeres) (104)
II 1 106 (hombres) (103)
II 2 108 (105)
III 1 108 (105)
Noa I – III 1 108 (105)
Sí (Especial) 10 µLd I 1 – 3c 105 (102)
Espécimen de punción suprabúpica
Sí o no 100 µLe I – IV 1–2 104 (101)
Espécimen de cistoscopía o cateterización uretral única:
Sí o no 10 µLd I – III 1–2 105 (102)
Espécimen de catéter permanente:
Sí 1 µL I – III 1 – 3f 107 (104)
No 1 µL I – III 1f 108, f (105, f)
a
Sí = El paciente tiene síntomas, No = No hay síntomas o información acerca de ellos.
b
Categoría sugestiva basada en las características de crecimiento (ver Tabla IX). Se examinan las especies de flora urogenital
normal (IV) por susceptibilidad sólo si se indica especialmente.
c
Usualmente, sólo se identifica una especie si 2 – 5 colonias similares crecen (como se acuerde localmente) y se examine la
susceptibilidad antimicrobiana. Ocasionalmente, dos especies podrían ser identificadas para poblaciones específicas de
pacientes. Tres o más especies son reportadas usualmente como “cultivo mixto” y consideradas como contaminantes. Las
pruebas de susceptibilidad de los aislamientos de especímenes de orina de chorro medio así como otras decisiones estratégicas
detalladas requieren de consulta local clínica y microbiológica.
d
En el examen médico completo de rutina, un inóculo de 1-µL es práctica. Sin embargo, en grupos específicos de pacientes, tal
como en pacientes con ciertas enfermedades urológicas, o en una evaluación precisa de pacientes con cistitis simple, un
resultado en ≥ 105 CFB/L (102 CFU/mL) y un resultado de cultivo estadísticamente confiable en 106 CFB/L (103 CFU/mL)
podría ser clínicamente significativo. Esto se obtiene sólo usando un inóculo de 10-µL. El procedimiento de cultivo
sensibilizado debe ser requerido especialmente para evitar trabajo extra inadvertido y costos causados por la aplicación rutinaria
de un inóculo de 10-µL para todos los especímenes.
e
Los especímenes de punción suprapúbica deben ser cultivados de un inóculo de 100 µL para alcanzar la máxima sensibilidad,
dado que > 104 CFB/L (101 CFU/mL) y un resultado de cultivo estadísticamente confiable en 105 CFB/L (102 CFU/mL) podría
ser significativo.
f
Bajo requerimiento especial, tres especies son aisladas de pacientes sintomáticos (sospehca de pielonefritis o urosepsis). Las
pruebas de susceptibilidad de especímenes de catéter se hacen sólo para E. coli y bacterias Gram-negativas si están presentes en
concentraciones de 107 CFB/L (104 CFU/mL) por especie, o más. Para pacientes asintomáticos, se sugiere un límite más alto de
crecimiento significativo (108 CFB/L) para bacterias Gram-negativas.

la recolección de especímenes es mucho menor, medio, sólo se reportan los descubrimientos de

incrementando la especificidad de concentraciones
bacterianas bajas. Para bacterias patógenas
dudosas (grupo III) se propone un valor de corte
de ≥ 108 CFB/L en orina de chorro medio para
cultivos puros de pacientes sintomáticos.
Si los síntomas están ausentes, los
criterios clásicos pueden ser aplicados para
bacteriuria asintomática: ≥ 108 CFB/L de la
misma especie bacteriana (en dos especímenes
consecutivos de orina de chorro medio, o,
alternativamente, un examen rápido positivo
específico y ≥ 108 CFB/L en una sola muestra
orina de chorro medio).
Cuando dos especies están presentes en
la orina de chorro medio, se propone que sólo
sean tomados en cuenta en pacientes sintomáticos
y que los valores de corte sean establecidos a ≥
106 CFB/L para patógenos primarios y ≥ 108
CFB/L para patógenos secundarios. Cuando más
de dos especies son aisladas de la orina de chorro
patógenos primarios. Cuando no crecen patógenos
primarios, se anota “cultivo mixto”.
Se proponen valores de corte más bajos
para muestras obtenidas vía punción suprapúbica,
citoscopía y cateterización uretral única (de
entrada y salida). Las muestras de pacientes con
catéteres internos son manejadas dependiendo de
la sintomatología: En pacientes sintomáticos todos
los aislamientos son considerados para la
identificación y pruebas de susceptibilidad. En
individuos asintomáticos el análisis está
concentrado en bacilos Gram-negativos.
Los descubrimientos de bacterias
pertenecientes a la flora normal de la uretra y los
genitales (grupo IV) se reportan como
contaminación del espécimen. Se deben realizar
exámenes posteriores sólo si se indica
especialmente después de la evaluación
individual.
Los valores de corte decrementados para
bacteriuria “significativa” necesitan cultivos
realizados en grandes volúmenes de orina. Con
una inoculación de 10 µL, una colonia
correspondería a 105 CFB/L. Cuando se cultivan
especímenes de aspirado suprapúbico, se
recomienda un inóculo de 100 µL para
aproximarse a la sensibilidad de ≥ 104 CFB/L. Un
resultado positivo estadísticamente confiable
(usando el límite de 10 colonias en una placa)
corresponde a 106 CFB/L (inóculo 10 µL) y 105
CFB/L (inóculo 100 µL), respectivamente.
7.3. Cultivos bacterianos
La metodología de cultivo está estructurada en
tres niveles para satisfacer diferentes necesidades
clínicas y bacteriológicas (ver Sección 5.1 para
definiciones generales): Métodos calificados de
comparación (Nivel 3; debido a la falta de
métodos de referencia documentados), métodos de
campo cuantitativo (Level 2) y métodos rápidos o
de escala ordinal (Nivel 1). Los laboratorios
individuales y sus clientes clínicos deben decidir,
en base a las poblaciones de pacientes locales y
sus recursos, la forma en que los cultivos urinarios
deben ser organizados localmente.
7.3.1. Método de comparación para cultivo
bacteriano (Nivel 3). Se necesita un método de
comparación calificado (Nivel 3) para establecer
la capacidad de seguimiento de las variaciones
locales en tecnología. Éste método también puede
ser escogido para pacientes individuales o grupos
de pacientes. La indicación para cultivos más
extensivos es usualmente la evaluación de
resultados para metodologías de rutina, o de otros
exámenes sugestivos de infección en el tracto
urinario, tales como los exámenes rápidos.
Inóculo: Dado que el valor de corte para
la detección de bacteriuria es reducido, se necesita
un inóculo de cultivo mayor. Con un inóculo de
10 µL pipeteado con precisión, un resultado de
cultivo de 106 CFB/L es equivalente a 10 colonias
en la superficie del agar, mientras que 105 CFB/L
equivale sólo a 1 colonia en una placa. A 10
colonias, una imprecisión mínima C.V. = 30%
(SD = √10) se debe a la distribución desigual de
bacterias en la orina. Para aplicaciones más
críticas, una evaluación tal de un analizador de
partículas, es necesario un procedimiento más
exacto, por ej., pipeteando especímenes diluidos
de forma seriada de volúmenes de 100 µL (ver
Anexo 13.1).
Cultivo: El cultivo cuantitativo debe ser
realizado en agar CLED en aerobia, en agar
sangre en anaerobia, y en agar hematina en
condiciones de CO2 por 48 horas, contrario a las
34 horas de incubación del agar CLED en el
método de rutina. Las comparaciones con agar
sangre son particularmente importantes para
describir y seguir la fiabilidad del método
rutinario de cultivo para la acreditación de
procedimientos de diagnóstico microbiológico. El
agar sangre bajo condiciones anaerobias es
recomendado en paralelo por las siguientes
razones: sirve como referencia cuantitativa, revela
resultados falso-negativos en placas de CLED,
mejora el aislamiento de bacterias Gram positivas,
ayuda a la identificación de especies aisladas y
ayuda a la diferenciación de contaminantes de
especies uropatógenas, incrementando por
consiguiente la especificidad diagnóstica. Los
detalles de los métodos de comparación para el
cultivo bacteriano se explican en el Apéndice,
Anexo 13.1.
7.3.2. Cultivos de rutina en placas. Es obviamente
necesario el sentido común en un laboratorio
clínico de bacteriología para asegurar tanto una
sensibilidad clínica alta como una alta
especificidad de reportes de rutina. Esto podría ser
influenciado por las tradiciones microbiológicas y
los costos de cuidado de la salud en diferentes
países. Lo ideal en términos de preparación del
paciente, recolección y transporte del espécimen,
y finalmente en el proceso analítico, podría no ser
asequible. Sugeridos previamente, los límites de
significatividad y los volúmenes de inóculos
(Tabla XIII) sirven como metas para una práctica
óptima. Es necesaria la supervisión de un experto
microbiológico en locaciones que posean sólo
recursos mínimos.
Inóculo: Un inóculo de un asa
desechable de 1 mL se acepta para la práctica de
rutina aunque es menos que óptimo. En un
requerimiento especial, volúmenes más altos
deben ser usados como se recomienda. La
fiabilidad estadística empieza a 107 CFB/L con un
inóculo de 1 mL, pero esto está también
influenciado por la exactitud del volumen del
fluido en el asa. La poca confiabilidad de 2 – 3
colonias creciendo en una placa se entiende y se
considera cuando se expresan los límites de
crecimiento significativo en la Tabla XIII, pero se
aceptan en la práctica de rutina.
Cultivo: Los cultivos cuantitativos deben
ser realizados en una placa agar, al menos,
relativamente no selectivo, tal como Medio
Deficiente de Cistina-Lactosa Electrolitos
(CLED). También existen alternativas al agar
CLED [5]. Además, los cultivos en agar sangre se
recomiendan como un acercamiento óptimo ([6,
7]; ver Apéndice, Anexo 13.2). La incubación por
24 horas es suficiente aunque no óptima como
rutina. Puede ser menos confiable cuando
organismos fastidiosos causan infección o cuando
se obtienen cultivos mixtos. La inoculación de
cuatro diferentes especímenes en una sola placa
(“técnica del cuarto de placa”) es susceptible a
contaminación y problemas de lectura. Es, sin
embargo, entendido que parece ventajosa
particularmente en laboratorios grandes con un
alto rendimiento específico. Las estrategias para
reducir el número de cultivos de bacterias no
significativos se alienta grandemente para mejorar
la calidad de aquellos cultivos que están
claramente indicados.
Las incertidumbres del proceso de rutina
deben ser controladas por el método de
comparación (Sección 7.3.1). La adición de una
incubación en agar sangre en una atmósfera de
CO2 por 1 + 1 día incrementará la sensibilidad y la
especificidad. Dependiendo del éxito de estos
ajustes, el proceso de rutina podría ser
considerado como un método cuantitativo (Nivel
2) o un método de escala ordinal solamente (Nivel
1). Los detalles del cultivo de rutina están
incluidos en el Apéndice, Anexo 13.2.
7.3.3. Cartuchos de cultivo. Los cartuchos de
cultivo pueden ser considerados adecuados para
identificar especímenes negativos y aquellos con
crecimiento significativo de E. coli a nivel de
escala ordinal (Nivel 1). Para resultados
confiables, se recomienda la lectura por
profesionales del laboratorio, o personal clínico
con entrenamiento especial.
El sistema de cartucho de orina se ha
desarrollado de instrumentos diseñados
originalmente hace más de 30 años [206]. En el
presente consiste de un cojinete de plástico
inmersible cubierto en ambos lados de medio de
agar que puede ser inmerso en orina a pie de
cama, y enviado al laboratorio en un contenedor
universal sellable. El medio consiste usualmente
de un agar relativamente no selectivo tal como
CLED en un lado y un medio selectivo Gram
negativo tal como MacConkey en el otro. Podría
haber también una tercera sección de agar que
detecte actividad de beta-glucoronidasa
produciendo colonias cafés o negras [207]. Estos
instrumentos proveen resultados comparables a
aquellos obtenidos usando métodos de inoculación
estándar con asa [208], y podrían ser útiles cuando
los retrasos entre la cama del paciente y el
laboratorio son inevitables, impredecibles, o
ambos, y donde no están disponibles facilidades
para la refrigeración. En dos estudios se ha
demostrado que el agar selectivo tiene una alta
sensibilidad (95.5%, 92%) y especificidad (97.2%,
100%) para detectar E. coli en orina [207, 209].
Estos estudios fueron llevados a cabo en
laboratorios clínicos microbiológicos – y no
evalúan la interpretación de cartuchos de cultivo
por personal de cuidados primarios de la salud.
Problemas con la identificación de
especies: El crecimiento estimado en CLED
comparado con agar MacConkey con miras a
diferenciar bacterias Gram positivas de Gram
negativas tiene muchísimas fuentes de error para
ser útil en la práctica. Por ejemplo, los
enterococos y estafilococos pueden crecer
débilmente en MacConkey, los hongos crecen en
MacConkey y ciertas especies de Pseudomonas
no crecen en agar MacConkey. Además, la técnica
de cartucho no permite la identificación de
Staphylococcus saprophyticus.
Problemas con la cuantificación: El
inóculo en un cartucho no es reproducible.
Cualquier conteo de colonias es, por tanto,
incierto. A concentraciones bacterianas altas, un
crecimiento confluente necesita de subcultivos
para su identificación. Podría perderse también
flora mixta.
Para reducir el riesgo de interpretaciones
falsas, el cultivo en cartucho debe ser visto como
un método de escala ordinal para bacteriuria,
combinado con la posibilidad de identificar E.
coli. Podría ser posible manejar satisfactoriamente
hasta el 90% de cultivos de orina ambulatorios
requeridos para sospecha de infección en el tracto
urinario con éste procedimiento rápido más
simple. Los detalles del método son descritos en el
Apéndice, Anexo 13.3.
7.3.4. Cultivos de enriquecimiento. Los cultivos
de enriquecimiento de orina usando caldos de
cultivo embotellados se desalientan porque no se
obtienen resultados cuantitativos. La especificidad
es pobre debido a sobrecrecimiento inevitable de
organismos comensales.
7.3.5. Identificación de especies. Una propuesta
para la identificación de especies de aislamientos
urinarios en diagnósticos de rutina está compilada
en el Apéndice, Anexo 13.4. Está basado en la
práctica cuando los cultivos son realizados en
CLED y agar sangre. Los datos tabulados sugieren
al menos los criterios mínimos para la
identificación de cada especie.
7.3.6. Pruebas de susceptibilidad antimicrobiana.
La meta de las pruebas de susceptibilidad es
permitir al clínico escoger el antibiótico correcto
para las infecciones en el tracto urinario
individuales, y ayudar a investigar la razón para el
fallo en el tratamiento. La sensibilidad a
antibióticos de organismos patógenos debe ser
examinada usualmente cuando se aíslan
concentraciones clínicamente significativas. Para
reducir la carga de trabajo en los laboratorios es,
sin embargo, suficiente confiar en la sensibilidad
predicha del antibiótico de especies bacterianas
individuales cuando se sospecha de infección en el
tracto urinario bajo adquirido comunitariamente
en pacientes femeninos con bajo riesgo, y la
información de la resistencia local en las cepas
está disponible (entonces, incluso el cultivo
bacteriano podría ser innecesario). Los patrones
de sensibilidad del antibiótico de especies
individuales varían considerablemente de acuerdo
a la locación, la edad, género y estado de salud del
paciente (condiciones predisponentes), y el
historial de uso de antibióticos.
Elección del método. La difusión estandarizada de
discos es el método utilizado frecuentemente. La
difusión no estandarizada de discos, tan llamada
“prueba de susceptibilidad antimicrobiana
directa”, es usada en muchos laboratorios para
incrementar la rapidez de los diagnósticos. Las
comparaciones han mostrado una concordancia
del 96% con la práctica estandarizada [210 – 212].
El método puede ser útil bajo la condición de que
estén asentados criterios de exclusión adecuados.
El personal entrenado debe ser responsable por el
método y no debe ser usado en cultivos mixtos o
en concentraciones bacterianas bajas (< 108
CFB/L) debido a que los resultados no son muy
claros. Así, los métodos rápidos pueden ayudar
permitiendo a los laboratorios incorporar pruebas
de susceptibilidad directa en su flujo de trabajo
sólo para aquellos especímenes con anormalidades
que probablemente representen infección
verdadera (Fig. 1).
Varios métodos de microdilución
alternativos están disponibles comercialmente
para pruebas de susceptibilidad automatizada o
semiautomatizada. Algunos de estos proveen una
exactitud aceptable en comparación con los
métodos tradicionales de referencia para pruebas
de susceptibilidad antimicrobiana; también
proveen resultados dentro de un día de trabajo o
antes.
Instrucciones específicas mayores
concernientes a los procedimientos para pruebas
de susceptibilidad antimicrobiana están más allá
del alcance de éste documento. Existen
lineamientos que describen cómo tales exámenes
deben ser realizados, tales como el Documento
británico [213], el Documento de la NCCLS [214]
y los reportes del Grupo de Referencia para
Antibióticos de la Sociedad Sueca de Medicina
(SRGA-M) [215], y los Lineamientos alemanes
[216]. Se sugiere que las recomendaciones locales
en la práctica y la selección mínima de
antibióticos incrementan la efectividad clínica de
las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana y
dirigen a los clínicos al uso de antibióticos no
costosos y efectivos con menor probabilidad de
generar resistencia.
7.3.7. Detección de antimicrobianos en orina. Las
drogas antimicrobianas pueden llevar a una falla
del crecimiento bacteriano a pesar de la presencia
de grandes números de bacterias en la orina. Si
bacterias o leucocitos son detectados por
microscopía, ocurre confusión si no se observa
crecimiento subsecuente. Sugerimos lo siguiente
como el acercamiento más económico: Las formas
de contrato deben ser designadas para que la
presencia y el tipo de terapia antibiótica pueda
ser documentada por el médico contratante en el
momento en que el espécimen es enviado (ver
Apéndice, Anexo 10.1.1). Esto eliminará la
necesidad de realizar cualquier examen.
Si no puede ser fácilmente transferida la
información clínica de antibióticos ingeridos por
el paciente, un método subrogado se usará para
medir concentraciones de los agentes
antimicrobianos más comunes en orina. Los
laboratorios podrían también escoger detectar
actividad antimicrobiana (AMA) colocando una
gota de orina en el campo de sensibiliad a E. coli;
una zona de inhibición del crecimiento se formará
en un caso positivo en el sitio donde la orina fue
colocada. Otra opción es el crecimiento de
Bacillus subtilis (ATCC 6633) en agar Mueller-
Hinton [6]. Entonces se da un reporte que asiente
que se detectó actividad antimicrobiana.
FIG. 1. Aplicación de las pruebas directas de susceptibilidad en investigación microbiológica de especímenes
de orina.
7.3.8. Automatización del cultivo bacteriano. Para
laboratorios grandes de microbiología, el cultivo
automatizado de orina podría ser una opción en
adición a los métodos usados para una rápida
detección de cultivos potencialmente positivos.
Existen varios sistemas automatizados que
satisfacen los requerimientos de cultivos de Nivel
2. Los avances en la tecnología significan que los
laboratorios, especialmente los grandes, estarán
tentados a evaluar analizadores que puedan
reemplazar trabajo manual costoso. Finalmente, se
recomienda que cualquier técnica nueva
automatizada sea evaluada contra métodos de
comparación aceptables de Nivel 3. La evaluación
debe ser preferentemente de tres vías, donde el
desempeño también sea comparado al método de
uso actual (usualmente no Nivel 3).
7.4. Detección de bacterias por métodos de no
cultivo (rápidos)
Existe una necesidad de métodos rápidos
de alto desempeño para la detección de bacterias
en orina. Esto aplica para el laboratorio de rutina
que maneja un gran número de especímenes, para
diagnósticos de emergencia y para la detección de
bacteriuria asintomática en grupos selectos de
pacientes, tales como mujeres embarazadas. Se
alienta el desarrollo de procedimientos rápidos
analíticamente sensibles y específicos para la
detección de bacterias tanto para adultos como
para niños [217].
Sensibilidad: Un procedimiento de alto
rendimiento específico de monitoreo de alto
desempeño con tasas bajas de falso-negativos
(idealmente < 10%) identificaría especímentes
negativos verdaderos y permitiría la reducción
significativa en cultivos de orina costosos e
innecesarios. Los ahorros en el cuidado de la salud
se alcanzarían entonces incluso encarando una
tasa de falso-positivos apreciable. La validación
del desempeño del método para la detección de
bacterias a concentraciones menores que 108/L (<
105/mL) se vuelve muy importante.
Especificidad: Los pacientes enfermos
agudamente necesitan un examen con alta
especificidad (preferentemente > 90%) para
demostrar la presencia de bacterias de forma
confiable cuando la presentación clínica no es
obvia por los signos y síntomas. En estos casos,
un resultado positivo específico de un
procedimiento de diagnóstico rápido apoya una
decisión correcta de tratamiento inmediato,
mientras que el resto de los casos esperan los
resultados de los cultivos bacterianos [218]. Una
pregunta típica es cómo un método clasifica
correctamente contaminantes y desechos como
negativos.
Principios de medición. Tiras reactivas múltiples
incluyendo el campo de nitrito están descritas en
la Sección 5.3.1. Varios desarrollos técnicos
nuevos han sido sugeridos [63, 67, 70, 93, 132,
219 – 222]. Esto incluye exámenes enzimáticos
basados en la trifosfatasa/luciferasa de adenosina,
catalasa u oxidasa de glucosa, métodos de
filtración, microscopía avanzada de frotes con
tinción Gram y citometría de flujo automatizada.
Algunos de estos métodos están bien adaptados a
las pruebas a pie de cama, pero la sensibilidad y la
especificidad de los procedimientos debe ser
investigada y citada en relación a la población de
pacientes estudiada. Otros requieren experiencia
basada en el laboratorio para su ejecución,
interpretación, o ambas.
El análisis de partículas en orina se
discute en la Sección 6. El análisis bacteriano
podría adoptar teóricamente tanto conteo directo
de partículas (de bacterias vivas o muertas) o
cultivos rápidos automatizados de orina en el
medio seleccionado. El personal de laboratorio
debe recordar que estos analizadores podrían
detectar partículas y no crecimiento. En la
evaluación microbiológica, el creciente punto de
vista nuevo es que algunos especímenes podrían
contener patógenos verdaderos, agresivos, que no
crecen en placas de agar convencional. Estos
también podrían ser el problema en relación a la
presencia de antibióticos en la orina que inhiben el
crecimiento. Finalmente, debe ser notado que las
técnicas automatizadas que asignan un estatus
Gram a los organismos fueron muy útiles toda vez
que podían predecir la efectividad del tratamiento
antibiótico.
8. ESTRATEGIAS PASO A PASO EN UROANÁLISIS
8.1. Exámenes para poblaciones generales de
pacientes.
La mayoría de los costos elevándose de los
programas de monitoreo resultan de la necesidad
de confirmar resultados positivos. El monitoreo de
individuos completamente no seleccionados, esto
es, a nivel epidemiológico, se desalienta excepto
para propósitos de investigación. Los individuos
asintomáticos seleccionados podrían ser
investigados si se justifica por análisis
costo/beneficio, por ej., niños en edad preescolar o
mujeres embarazadas [88, 223]. Los exámenes
para enfermedades en riñones y tracto urinario
pueden ser recomendadas para varias poblaciones
clínicas (= pacientes que acuden a servicios de
cuidados de la salud en hospitales o clínicas
ambulatorias debido a sus síntomas o
enfermedades), pero no para todos los grupos de
pacientes. El uso de tiras reactivas de orina, así
como de otras mediciones de laboratorio, deben
estar siempre asociadas con su significatividad
prognóstica [224]. La estrategia resaltada ha sido
derivada de recomendaciones anteriores [2, 123,
225, 226].
En adición a las propiedades mínimas
mostradas (Fig. 2), los casos agudos generalmente
se benefician de las mediciones de glucosa,
cuerpos cetónicos y pH en orina (formadores de
cálculo urinario). La estrategia es sólo un
acercamiento promedio general y no sensible de
las necesidades individuales de los pacientes.
Éstas propuestas estratégicas están diseñadas para
mejorar la eficiencia general del uroanálisis. Las
decisiones clínicas deben estar basadas en datos
directos del paciente; los métodos de laboratorio e
imagenología proveen sólo información accesoria.
Las recomendaciones presentes describen algunos
acercamientos basados en el desempeño
diagnóstico de los métodos disponibles. El
término “primera visita” se refiere a las
investigaciones iniciales de diagnóstico; las
investigaciones de seguimiento deben estar
basadas en la evaluacion de necesidades
detalladas. La consulta de un nefrólogo, de un
especialista clínico en enfermedades infecciosas,
de un internista, de un pediatra o de otro
especialista podría ser necesaria para planear todas
las investigaciones médicas requeridas. Un
examen múltiple de orina debe ser realizado a pie
de cama o en el laboratorio como fue acordado
localmente.
8.1.1. Detección de infecciones en el tracto
urinario. Es importante diferenciar claramente a
los pacientes con alto riesgo de los pacientes con
cistitis con bajo riesgo (recurrentemente mujeres)
cuando se aplique cualquier estrategia diagnóstica
para pacientes sintomáticos de los que se sospecha
infección en el tracto urinario (ver Sección 7.1
para definiciones y 8.2 para propuestas
estratégicas).
Los casos agudos también podrían
beneficiarse de un resultado de laboratorio dentro
de 0.5 – 2.0 horas, mientras que los resultados
altamente específicos, tales como los de cultivos
bacterianos, sirven para finalmente clasificar los
casos incluso después de 1 – 2 días.
Algunos pacientes clínicos podrían tener
síntomas generales o vagos que no fueran
asociados inicialmente con infecciones en el tracto
urinario. Estos casos entonces aparecen como
descubrimientos inesperados. La exclusión de
infección en el tracto urinario a un valor de corte
de 108 CFB/L es posible de especímenes
concentrados de orina matutina con una
sensibilidad del 90% por métodos rápidos (ver
Secciones 5.3.1 y 7.4). La microscopía de orina
debe ser realizada para detectar un posible
involucramiento renal si es relevante. En los tan
llamados casos de “piuria estéril” (no crecen
uropatógenos usuales a pesar de un espécimen
estandarizado) podría ser apropiado realizar
investigación adicional para detectar o aislar
organismos con requerimientos especiales de
crecimiento (Chlamydiae, gonococos,
Mycobacterium tuberculosis e infecciones
fúngicas) recolectando otro espécimen apropiado
e investigándolo consecuentemente.
El monitoreo general de individuos
asintomáticos para bacteriuria debería ser evitado.
El cultivo bacteriano se inicia sólo si la
bacteriuria asintomática va a ser tratada con alta
probabilidad (Sección 8.2.3 para detalles de los
grupos de pacientes).
8.1.2. Detección de proteinuria. La proteinuria
transitoria es un descubrimiento bastante común
entre los pacientes enfermos agudamente [277]
incluso si se detecta a los niveles tradicionales de
albúmina 0.2 g/L. En estos casos, un resultado
positivo ocasional podría llevar a investigaciones
inapropiadas. La exclusión de la proteinuria
transitoria se logra por mediciones repetidas y
revisión de los datos anamnésicos.
Las mediciones específicas cuantitativas
generalmente no son parte de un proceso primario
de monitoreo para poblaciones de pacientes
generales; aquellas son investigaciones de
segunda línea. La albúmina total o la
cuantificación de proteínas puede ser requerida –
si no es ya el método de primera línea – como
albúmina o proporción proteína/creatinina (o
albúmina o proporción proteína/osmolalidad), o
como medición de la tasa de excreción de
proteínas en 24 horas. La proteinuria ortostática
(postural) puede ser identificada separando las
recolecciones de día y nocturnas. El grupo de
pacientes seleccionados requiere una
determinación sensible de proteína para detectar
daño renal ya en la primera línea. En adición a la
albúmina y a una proteína marcadora tubular,
podrían ser importantes las determinaciones de
inmunoglobulinas de cadena ligera (ver Sección
8.3).
8.1.3. Detección de hematuria. La exclusión de
otras sustancias coloreadas (rojo betabel, porfiria,
drogas; Tabla II, página 14) debería ser siempre el
primer pensamiento. El análisis de partículas es
necesario para obtener un conteo de la excreción
de eritrocitos de un espécimen estandarizado. Los
elementos renales podrían ser vistos en
microscopía de orina. Los eritrocitos deberían ser
valorados por isomorfimos, dimorfismos y la
presencia de acantocitos si no hay proteinuria
presente. Esto debe llevarse a cabo en un
laboratorio capaz de distinguir los diferentes tipos
de morfología eritrocitaria. Un acercamiento
alternativo es la diferenciación del sitio de
hemorragia basada en las proporciones en orina de
IgG/albúmina y alfa-2 macroglobulina/albúmina
como fue medido en un laboratorio centralizado
[123].
El examen de sedimento urinario sólo
ocasionalmente ofrece información adicional
después de una medición con tiras reactivas en
emergencias no selectas [71], pero ayuda a la
predicción de daño renal si se investiga con
cuidado de un espécimen estandarizado [22].
Cuando el resultado de la tira reactiva es negativo
para eritrocitos, leucocitos y albúmina/proteínas,
la microscopía de sedimento no está justificada
generalmente [228, 229]. El conteo automatizado
de partículas posee una mayor precisión que el
examen visual de sedimento urinario, pero podría
no detectar todos los elementos renales
significativos [69].
Se necesita usualmente una consulta
clínica (urológica y/o nefrológica) para buscar
posibles enfermedades locales o sistémicas que
estén causando hematuria. La presencia de una
diatesis hemorrágica no debería ser olvidada. Los
cánceres urotelial y renal a menudo presentan una
hematuria inesperada. Por el contrario, el cáncer
de próstata raramente se presenta con hematuria o
proteinuria. La detección y el seguimiento del
cáncer de próstata se lleva a cabo por mediciones
séricas de PSA (antígeno específico de próstata),
actualmente como moléculas totales y libres de
PSA. El monitoreo para antígenos de celulas
tumorales de vejiga en la orina está bajo
desarrollo. Los citopatólogos experimentados
deben interpretar la citología de las células
tumorales del urotelio.
8.2. Detección de infecciones en el tracto
urinario, poblaciones específicas
La estrategia de particularización sugerida para
reducir el número de cultivos bacterianos en
pacientes en los que se sopecha de infecciones en
el tracto urinario (ITU) se ilustra en la Fig. 3. Los
cultivos para pacientes con bajo riesgo no son
necesarios [207, 219] con precauciones dadas.
Ésta estrategia puede ser difícil de seguir
con exactitud debido a los problemas con la
especificidad, tales como contaminación y
reacciones falso-positivas, y con la sensibilidad,
dado que los métodos rápidos de detección para
FIG. 2. Exámenes de uroanálisis para poblaciones generales de pacientes.
bacterias uropatogénicas no son perfectos a la
fecha. A pesar de esto, tales estrategías deberían
ayudar a reducir los cultivos tradicionales
marcadamente, pero deberán permanecer sensibles
a las necesidades de casos problemáticos o
específicos. Por ejemplo, podría ser aceptable
utilizar un examen rápido altamente específico
para identificar pacientes positivos y para
excluirlos de investigaciones posteriores para
infecciones en el tracto urinario, mientras que se
entiende que tales estrategias de particularización
no deben ser aplicadas en casos de alto riesgo.
8.2.1. Pacientes sintomáticos con bajo riesgo. Los
pacientes con bajo y alto riesgo con respecto a las
infecciones en el tracto urinario fueron definidos
en la Sección 7.1. Los pacientes con bajo riesgo
con sospecha de infección en el tracto urinario
bajo pueden ser examinados como sigue: No se
necesitan investigaciones si el diagnóstico está
claro por la sintomatología. El tratamiento
empírico puede estar justificado con el
conocimiento de la epidemiología local de
infecciones adquiridas comunitariamente. Si los
síntomas no son claros, un examen específico
(especificidad > 90 – 95% para uropatógenos)
permite una rápida confirmación de la bacteriuria
y justifica el tratamiento. Los casos de pacientes
sintomáticos con bajo riesgo que permanecen
negativos con los exámenes específicos rápidos
(durante horas de emergencia) deberían ser
tratados o investigados por un método de cultivo
después de obtener un espécimen matutino
estándar.
El seguimiento de pacientes con bajo
riesgo debería ser organizado como sigue: si no
hay síntomas que permanezcan después del
tratamiento, no se necesitan exámenes posteriores.
Si los síntomas persisten, se justifican las pruebas
de cultivo bacteriano con susceptibilidad a
antibióticos.
Epidemiología de uropatógenos: Los
prerrequisitos para el tratamiento de infecciones
en el tracto urinario sin cultivos bacterianos son
un conocimiento epidemiológico de uropatógenos
y sus susceptibilidades antimicrobianas dentro de
una comunidad local. Esto da información valiosa
en las infecciones recidivas a menudo debidas a la
susceptibilidad reducida a antibióticos de las
especies. Se alientan los esfuerzos nacionales y
regionales para crear y mantener estos datos.
8.2.2. Pacientes sintomáticos con alto riesgo. Los
especímenes de pacientes sintomáticos con alto
riesgo deberían ser cultivados siempre para
bacterias uropatógenas tanto para confirmar el
diagnóstico como para asegurar el tratamiento
(con la ayuda de pruebas de susceptibilidad
antimicrobiana). La urgencia de micción podría
prevenir un tiempo suficiente de incubación en
vejiga, llevando frecuentemente a resultados falso-
negativos – incluso con métodos de cultivo. Un
crecimiento significativo podría ser tan bajo como
105 – 106 CFB/L (correspondientes a 102 – 103
CFU/mL), necesitando ocasionalmente un cultivo
con un inóculo de 10 µL (o incluso 100 µL) para
alcanzar ésta sensibilidad de manera confiable. La
especificidad de los descubrimientos de bajo
conteo debería ser considerada. Se recomienda la
consulta microbiológica local para establecer
procesos racionales de rutina.
8.2.3. Bacteriuria asintomática. La necesidad de
investigación en individuos asintomáticos es
cuestionable. El tratamiento liberal de pacientes
con bacteriuria asintomática por usar
antimicrobianos resulta en el desarrollo de cepas
multiresistentes que reemplazan las especies
originales menos peligrosas.
Las excepciones a ser tratadas podrían
incluir mujeres embarazadas (una prevalencia de
aproximadamente 5% para bacteriuria
asintomática), algunos pacientes que vayan a ser
sometidos a cirugía urogenital (si el catéter interno
va a ser usado postoperativamente) o receptores
de trasplante de órganos, y muchos individuos
inmunocomprometidos. Durante el embarazo, la
bacteriuria se trata para prevenir infección
sintomática y parto prematuro [230, 231]. Se
recomienda un método rápido, que alcanza
sensibilidad analítica > 90 – 95% a 108 CFB/L
(igual a 105 CFU/mL) cuando se compara con
cultivos bacterianos, con cultivos confirmatorios
de casos positivos.
8.3. Detección sensible de enfermedad renal –
poblaciones específicas
La Tabla XIV enlista los exámenes
utilizados para detectar enfermedades renales en
pacientes con poblaciones con alto riesgo de daño
renal. Las listas de mínimos y óptimos se refieren
a las posibilidades económicas por diferentes
proveedores de servicios de cuidados de la salud.
La enfermedad renal primaria podría
presentarse con síntomas. La hematuria y la
albuminuria, a veces incluso la leucocituria
podrían ser demostradas por mediciones selectas;
en adición, la excreción cuantitativa total de
proteína (medida como una tasa
FIG. 3. Una estrategia particularizadora para reducir contratos para cultivos bacterianos.
de excreción de 24 horas, o proporción
proteína/creatinina de orina matutina) está
usualmente elevada. En enfermedades tubulares,
los defectos en la capacidad de concentrar orina
podrían ser demostrados (medición por densidad
relativa u osmolalidad). La albuminuria es una
característica importante en la mayoría de las
enfermedades glomerulares. El monitoreo de
efectos secundarios de drogas claramente
tubulotóxicas, tales como antibióticos
aminoglucósidos, muchas drogas citotóxicas y
algunas drogas anti-inflamatorias no esteroideas
es posible con mediciones de α1-micrglobulina
urinaria, proteína de unión a retinol (RBP) y otros
marcadores (ver Sección 5.4.1).
Las mediciones de CFR son importantes
en las enfermedades renales. Las mediciones de
creatinina en orina también son necesarias para el
cálculo del aclaramiento de creatinina. Los
resultados positivos de éstas investigaciones
deberían ser seguidos para procedimientos
diagnósticos más específicos. En hospitales
centrales, el diagnóstico definitivo está basado a
menudo en imagenología renal y biopsia.
Tabla XIV. Mediciones para la detección sensible
de enfermedad renal en orina.
————————————————————
Mediciones mínimas
Albúmina en orina (20 – 30 mg/L) y proteína total
(cuantitativa, sensibilidad 50 mg/L)
Microscopía urinaria
Mediciones cuantitativas óptimas adicionales
Albúmina en orina (sensibilidad 2 – 10 mg/L)
α1-microglobulina en orina (sensibilidad 2 – 10
mg/L), proteína de unión a retinol, u otro
marcador proteico tubular
Creatinina en orina
(u otra referencia cuantitativa para cantidad de
volumen)
Proteínas urinarias opcionales en casos
especiales
Ig, cadenas ligeras κ y λ, α2-macroglobulina
Otros exámenes diagnósticos (basados en la
presentación clínica
————————————————————
Las enfermedades renales secundarias
son más comunes que las primarias debido a la
alta prevalencia de diabetes mellitus, hipertensión
y enfermedades reumáticas sistémicas. Para
poblaciones específicas de pacientes
asintomáticos, deben ser establecidos programas
de monitoreo sensibles cuando se anticipe un
mejoramiento en la expectativa de vida o en la
contención de costos. Actualmente, un programa
de monitoreo tal es establecido para nefropatía
diabética inicial por mediciones sensibles de
albuminuria. El involucramiento renal en la
hipertensión debe ser monitoreado al menos por
mediciones de excreción total de proteínas
(recolección de 24 horas o proporción total
proteína/creatinina) si las mediciones sensibles de
albuminuria están más allá de los recursos
existentes. Las enfermedades renales secundarias
a mieloma múltiple podrían ser detectadas por
descubrimiento de inmunoglobulinas de cadena
ligera y ocasionalmente de cadena pesada en orina
en asociación con proteinuria glomerular o
tubular.
El papel de la morfología de partículas en
orina es confirmar la presencia de daño renal
(cilindroides, células tubulares renales, células
rojas dimórficas) porque la proteinuria no renal
debida, por ejemplo, a fiebre, ataques epilépticos
o insuficiencia cardíaca también es frecuente.
Ocasionalmente, los elementos renales podrían
presentarse en la orina debido a un daño
secundario causado por enfermedades
abdominales o retroperitoneales (quirúrgicas o
ginecológicas), o hipotensión debida a choque
cardiogénico. El análisis de las proteínas de orina
y los elementos formados se complementan entre
sí en la detección y el seguimiento de daño renal.
El primer estudio es más sensible pero menos
específico, mientras que los últimos son
marcadores más específicos pero menos sensibles
de daño renal.
9. ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD
9.1. Principios generales
El uroanálisis enfrenta muchos retos
cuando se define formalmente su calidad.
Mientras que la capacidad de seguimiento y la
descripción de incertidumbres están bien
establecidas en la química clínica y la
hematología, estos conceptos aún son prematuros
para los exámenes semi-cuantitativos o de escala
ordinal usados en uroanálisis. Para análisis
morfológicos, están siendo empleadas revisiones
minuciosas sistemáticas en citopatología para
alcanzar el acuerdo más alto posible entre los
observadores [232 – 234]. En microbiología, el
error en la identidad o en un conteo obtenido de
colonias cultivadas podría ser difícil de ubicar en
un marco estadístico aceptable. Las prácticas de
aseguramiento de la calidad también deben
abarcar las pruebas a pie de cama [235 – 237].
Finalmente, los costos en aumento de los cuidados
de la salud tienden a retar los requerimientos
mínimos aceptables [238]. Estos lineamientos son
sensibles a tales presiones y están diseñados para
proponer soluciones prácticas.
Ya existen publicaciones a nivel general
[239 – 241] y específicamente para química sérica
cuantitativa [242]. Un grupo escandinavo ha
aconsejado en la evaluación de las
especificaciones de calidad analítica desde un
punto de vista teórico [243]. En el uroanálisis, las
concentraciones saludables de la tasa de excreción
de muchas sustancias o partículas son
tradicionalmente reportadas como “negativas”
más que numéricamente. Las metas de desempeño
a los límites de detección deben tomar en cuenta
las grandes variaciones biológicas que ocurren a
concentraciones bajas características del nivel más
alto del rango de referencia saludable.
Se alienta la adherencia al vocabulario
internacional de términos metrológicos (VIM)
[126, 244 – 246], aunque esto no fue hecho
minuciosamente en estos lineamientos debido a su
aceptación sólo gradual en el trabajo de rutina.
Las unidades SI basadas en sustancias (por ej.,
mmol/L) deben reemplazar a las unidades
convencionales basadas en masa (por ej., mg/dL)
al expresar resultados. La unidad de volumen litro
(L) ha sido usada a través de éste documento,
incluyendo conteos de colonias bacterianas
(concentraciones de partículas), como un ejemplo
de ésta estandarización. El término exactitud
ahora engloba ambos términos precisión y
veracidad de las mediciones; e, inversamente, las
mediciones inexactas podrían ser erróneas debido
a efectos sistemáticos (sesgo) o a efectos al azar
(imprecisión).
9.1.1. Sistemas de calidad. El concepto y la
práctica del Manejo Total de la Calidad (TQM,
por sus siglas en inglés) es ahora común en
muchos laboratorios clínicos. La práctica de
laboratorio puede ser dividida en tres fases
(preanalítica, analítica y postanalítica), todas las
cuales deben tener una calidad asegurada para
obtener resultados confiables químicos y
microbiológicos para el cuidado del paciente
[247].
Los componentes esenciales de los
sistemas de calidad podrían ser creados
nacionalmente con referencia a las directrices
nacionales publicadas. La Organización de
Buenas Prácticas de Laboratorio (GLP, por sus
siglas en inglés) debería enfocarse
sistemáticamente a todas las facetas de la
actividad del laboratorio. La acreditación basada
en tales estándares internacionales, como
EN45001 e ISO/IEC Guía 25, o la posterior
ISO17025, debe ser considerada para todas las
facetas del uroanálisis también. Estos
lineamientos alientan al establecimiento local de
sistemas de calidad incluso en pequeños
laboratorios europeos que trabajan bajo la
supervisión de laboratorios especializados. Los
sistemas de calidad necesitan cooperación y apoyo
regionales.
9.1.2. Manual de calidad. Los principios
generales de buenas prácticas de laboratorio se
aplican a todos los laboratorios clínicos. Los
sistemas de calidad se describen en el manual de
calidad de un laboratorio. Los siguientes
contenidos fueron sugeridos por un grupo
escandinavo [248]. Como un ejemplo, algunas
visiones específicas son recordadas para
investigaciones microbiológicas como se llevaron
a cabo en laboratorios generales bajo la
supervisión y el apoyo de un laboratorio
microbiológico local.
9.1.2.1. Descripción e identidad del laboratorio
– En la mayoría de los países europeos, los
gobiernos nacionales han designado, por decreto,
ciertos laboratorios microbiológicos para
investigar infecciones de importancia
epidemiológica. Las regulaciones nacionales
también podrían aplicarse a otros exámenes
microbiológicos, tales como cultivos de orina.
9.1.2.2. Política de calidad. (Modificada de la
EN45001, sugerida como un estatuto de política)
“Los objetivos del laboratorio son
proveer información clínica útil a través de
exámenes de laboratorio de muestras de pacientes,
tomando en cuenta los recursos designados. La
política de calidad se implementa por los
siguientes medios:
Recolección apropiada del espécimen,
etiquetado y transporte
Trabajo analítico confiable
Tiempo de entrega de resultados dentro
de los límites especificados
Resultados reportados en un formato
claro y complementado con información
explicativa relevante (ya sea junto con el resultado
o en un manual de laboratorio separado).
La comunicación apropiada se mantiene
con clientes clínicos para asegurar la integración
correcta de la información del laboratorio en la
evaluación de los pacientes”.
9.1.2.3. Personal y educación. El entrenamiento y
la certificación de la competencia: Los
requerimientos educacionales necesarios para la
certificación de la competencia del especialista
deben ser documentados.
El entrenamiento y la certificación deben
ser llevados a cabo en consulta con el laboratorio
microbiológico. La competencia debe ser
actualizada regularmente (por ej., anualmente) y
después de largas ausencias (por ej., ausencias por
más de 6 – 12 meses).
9.1.2.4. Manejo y aseguramiento de la calidad. La
documentación y los procedimientos que
describen el sistema de calidad en detalle deben
ser cambiados solamente con la autoridad del Jefe
de Laboratorio o personas denominadas para
autorizar tales cambios. Estos documentos deben
formar un manual de laboratorio (con apéndices
separados), secciones relevantes que son
expedidas al personal. Cuando se realicen
cambios, todas las copias hábiles del documento
modificado deben ser actualizadas. Las copias
viejas deben ser guardadas (una copia archivada)
o destruidas (en los sitios de trabajo).
El mejoramiento continuo de la calidad
es un resultado de auditorías profesionales
externas e internas, en adición al desarrollo de
técnicas analíticas. Las auditorías deben ser
organizadas de forma regular, por ej., una vez al
año.
El director del laboratorio debe tener
acceso a los documentos de asesoramiento
expedidos por cuerpos relevantes incluyendo
noticias de salud, boletines de información en
seguridad, información del equipo de salud, notas
del edificio y notas del equipo de salud.
9.1.2.5. Registro, mantenimiento y archivo. Los
registros finales del paciente y los datos de
aseguramiento de la calidad deben ser archivados
de acuerdo a regulaciones nacionales o
institucionales, típicamente 3 – 15 años, para
permitir una investigación posterior para
propósitos clínicos, epidemiológicos y,
ocasionalmente, legales. Los laboratorios deben
también mantener registros de su mantenimiento.
9.1.2.6. Facilidades. Se requiere de una
planeación cuidadosa en los laboratorios
microbiológicos asentados para asegurar
ambientes estables (temperatura, atmósfera,
humedad, etc.), riesgos mínimos de
contaminación entre especímenes y seguridad del
personal.
Las instalaciones deben ser accesibles,
las cuales están diseñadas para ser seguras para el
procesamiento y contención de patógenos
específicos.
9.1.2.7. Equipo y material. En el trabajo de
laboratorio tanto manual como automatizado, se
debe mantener la calidad del equipo y monitorear
diario su desempeño. En cultivos de orina esto
incluye, por ej., incubadoras con sus temperaturas
y atmósferas requeridas, y las cajas de cultivo.
9.1.2.8. Seguridad y ambiente. El manejo regular
de RPBIs necesita una atención especial en
procedimientos de rutina. Los detalles del manejo
seguro deben ser organizados y explicados.
El edificio debe cumplir con la
legislación actual de seguridad.
9.1.2.9. Investigación y desarrollo. El manual de
calidad debe asentar cómo un laboratorio
desarrolla sus programas de rutina. La posible
participación en investigación básica debe ser
citada también.
9.1.2.10. Procedimientos de medición. Los
materiales de referencia y los métodos producidos
por manufactureros deben estar claramente
descritos para permitir la auditoría y el
seguimiento de las mediciones.
Los procedimientos de operación
detallados para cualquier investigación deben
estar en su lugar, igual que las instrucciones para
el uso del equipo.
El nivel de identificación de especies
uropatógenas debe ser discutido con el laboratorio
microbiológico local: un pequeño laboratorio
podría decidir reportar sólo resultados de cultivos
negativo o tomar una tipificación preliminar de
cultivos positivos en acuerdo con el apoyo del
laboratorio microbiológico.
Los resultados microbiológicos
confiables dependen a menudo de una adherencia
detallada a procedimientos específicos. Los
procedimientos y los gráficos de interpretación
deben ser seguidos estrictamente. El médico
clínicamente responsable u otro microbiólogo
clínico especializado, que debe estar disponible,
tiene que haber aprobado estos.
Tanto los kits comerciales como los
medios desarrollados en el laboratorio deben ser
verificados de manera rastreable (procedimientos
estandarizados y cepas obtenidas de recolecciones
internacionales).
Es importante que el número de
exámenes sea suficientemente grande para
mantener el nivel de habilidad (mínimo
aproximado de unos 20 cultivos de orina/semana).
9.1.2.11. Protocolos de contratación, recolección
de muestras y manejo de muestras del
laboratorio. Las instrucciones para la recepción y
registro de los especímenes debe ser clara y sin
ambigüedad.
La información clínica detallada,
incluyendo el tratamiento actual antimicrobiano
así como el tiempo real y la localización
anatómica del espécimen obtenido (muestra), es
crucial para la interpretación de cultivos
bacterianos. En los cultivos de orina, el
procedimiento de recolección es de importancia
similar (ver Anexo 10.1 para detalles).
9.1.2.12. Verificación de resultados. La
transferencia de datos a registros individuales de
pacientes podrían ser vulnerables en el trabajo
manual con placas. Los procedimientos para la
identificación del espécimen, la verificación de
resultados y el reporte en papel o por sistemas
electrónicos de procesamiento de datos deben ser
explicados.
9.1.2.13. Control analítico. Se debe asentar un
método para el monitoreo de resultados, con la
habilidad para reconocer aquellos donde se han
levantado fallos debidos al laboratorio o al error
humano.
Valoración externa de la calidad (EQA,
por sus siglas en inglés): los laboratorios deben
participar en programas de valoración externa de
calidad. El propósito de la EQA es valorar qué tan
bien un laboratorio cumple las especificaciones de
calidad analítica para cultivos bacterianos
(Sección 9.5.2).
Los resultados actuales de la EQA deben
ser expuestos para que todos lo vean si lo desean y
un documento de todos los resultados de los
últimos años debe ser mantenido y estar
disponible para su inspección.
El control de calidad interno (IQC, por
sus siglas en inglés) por cepas recomendadas debe
confirmar el proceso cotidiano.
El IQC de los cartuchos de cultivo debe
de estar organizado con el laboratorio
microbiológico.
También son muy útiles los reportes
organizados de los cultivos de la muestra
(cartuchos y placas) al laboratorio microbiológico
de apoyo para su verificación (ver Sección 9.5.2 y
Anexo 13 para detalles).
9.1.2.14. Reporte. Los procedimientos para emitir
reportes deben ser claros y sin ambigüedad.
Un retraso en el reporte de resultados de
cultivos bacterianos debe ser evitado y ha de
satisfacer la necesidad clínica para tratar al
paciente (ver Sección 9.5.3).
Las razones para cualquier retraso en el
reporte de resultados más allá de los límites
acordados deben ser identificadas, así como el
impacto clínico probable de tal retraso. Entonces
se deben aplicar medidas correctivas.
9.1.2.15. Cooperación con los clínicos, el
personal de protección y los pacientes. Los
manuales de laboratorio deben explicar
procedimientos detallados para la recolección de
especímenes y el transporte de investigaciones
microbiológicas, incluyendo aquellas para la
recolección de orina. La interpretación de
resultados usuales de cultivo, de pruebas de
susceptibilidad a antibióticos y de métodos
microbiológicos rápidos deberán también ser
incluidos en el manual.
Los médicos especialistas comptententes
en bacteriología clínica deben estar disponibles
para consulta clínica.
9.2. Tiras reactivas y exámenes rápidos
equivalentes
9.2.1. Veracidad de las mediciones. Las
mediciones a escala ordinal (semi-cuantitativa)
son expresadas usualmente como datos
categorizados. El desempeño puede ser descrito
como sensibilidades y especificidades, esto es,
como las máximas fracciones permitidas de
mediciones analíticamente falso-positivas (FP) o
falso-negativas (FN) contra los mejores métodos
prácticos de comparación. Los métodos de
referencia, de acuerdo a una definición estricta, no
están actualmente disponibles.
Se recomienda que los datos de
evaluación sean clasificados dentro de dos límites
obtenidos de los métodos de comparación: un
límite de detección (LD; desde el punto donde el
método de escala ordinal comienza a dar
resultados positivos) y un límite de confirmación
(LC; desde el punto dodne todos los resultados a
escala ordinal deberían ser positivos). Estos
delinean la “zona gris”. De la experiencia con
tecnología de tiras reactivas, se recomienda que la
proporción entre las concentraciones LC/LD = 5
(ver Apéndice, Anexos 11.1.2 y 11.1.3 para
detalles). La veracidad óptima de las mediciones
se sugiere a una proporción FP < 10% a LD y a
FN < 5% a LC (comparados con el método
cercanamente relacionado más exacto) (Tablas
XXIII y XXIV). En muchas situaciones, con un
método de comparación menos óptimo, se acepta
un desempeño mínimo (ver Apéndice, Anexo
11.1.1 para los principios de mediciones). Con
muchas comparaciones, tales como en la
detección de leucocitos y eritrocitos, los diferentes
principios de medición (actividad enzimática
contra conteo en cámara) deben ser entendidos
para una interpretación correcta. Lo mismo aplica
para las comparaciones entre el cultivo bacteriano
y exámenes químicos rápidos, tales como el de
nitrito o exámenes similares.
Para más de dos categorías de escala
ordinal, se debe calcular la equivalencia entre ellas
usando estadísticas κ, sustrayendo así la
equivalencia casual de los datos observados [249,
250] (ver Apéndice, Anexo 11.1.4). El coeficiente
simple κ es usado cuando sólo hay dos o tres
clases. Para clases múltiples (4 – 5), la
equivalencia debe ser calculada basados en
coeficientes κ ponderados. En este caso, la suma
de las no equivalencias esperadas excede el 100%
debido a los factores ponderados elevados al
cuadrado. Así, la meta debe ser más estrecha
(Tabla XV). Es posible incrementar
artificialmente el valor de κ subdividiendo los
resultados en seis o más clases, pero entonces la
meta para un desempeño mínimo debe ser incluso
mayor (0.75 – 0.8). Las especificaciones de
calidad están basadas en el sentido común:
cualquier examen de laboratorio clínico debería
clasificar más de la mitad de los casos no casuales
correctamente. Arbitrariamente, esto es
equivalente a κ > 0.6, aunque óptimamente el
valor debería ser > 0.8 si es posible lograrlo.
9.2.2. Precisión. El éxito en reproducir las
mediciones en escala ordinal a través del tiempo
se expresa como la fracción de resultados
correctos dentro de intervalos binomiales
confiables. Se recomienda que sean usados los
especímenes con una probabilidad original de
cerca del 100% para la categoría medida, dado
que el seguimiento es entonces más preciso
debido a un intervalo de confianza estrecho (ver
Apéndice, anexo 11.1.5). Como una opción, a
pesar del resultado final a escala ordinaria de los
resultados de los pacientes, una señal válida
contínua, por ej., un valor de reflectancia obtenido
de los instrumentos de medición, puede ser
seguido, permitiendo un cálculo normal de los
límites de desempeño. El rango positivo bajo (1+)
es más importante que el rango positivo alto (3+)
en exámenes rápidos.
Para un buen control, la reproducibilidad
(variación interdía) debe permanecer dentro de los
límites binomiales de confianza en el control de
calidad interno. Las soluciones de control estable
ya están disponibles para la lectura en tiras
reactivas. La implementación diaria debe ser
entonces la regla para permitir juicios en los
niveles de los ensayos dentro de una separación de
tiempo razonable. Las diluciones de soluciones de
control (con orina amortiguada o de un pool
humano negativo) ayudan en el desempeño
consecutivo en concentraciones en el rango
positivo bajo, donde pocas soluciones de control
estables están disponibles. Sin embargo, dado que
existe un problema de matriz en la lectura de tiras
reactivas, las soluciones de control bajo positivas
estables serían mejores que una dilución diaria de
soluciones de control positivas con
amortiguadores acuosos.
9.3. Mediciones químicas cuantitativas
Estos lineamientos reconocen los
esfuerzos de la IFCC en la creación de materiales
de referencia para química clínica [251]. Para la
mayoría de los constituyentes urinarios, se esperan
materiales genuinos de referencia y de la misma fuente [257].
procedimientos de medición de referencia. Se
aprecia grandemente la cooperación entre
manufactureros en la preparación de calibradores
para sus tecnologías cuantitativas para lograr
concentraciones comparables en la práctica del
laboratorio clínico. Existen recomendaciones para
especificaciones analíticas de calidad para la
química sérica cuantitativa de rutina [242]. Esto
debe ser implementado en el control interno de
calidad [252] y en la valoración externa de calidad
[253]. La fórmula sugerida para describir el error
analítico total máximo permitido para química
sérica se cita en la Tabla XVI. Para métodos de
referencia que sirven a la química sérica, se
propone un máximo de la mitad de estos errores
[254].
TABLA XV. Especificaciones analíticas expresadas
como coeficientes Kappa.
Óptimo Mínimo
Coeficiente κ > 0.8 > 0.6
(simple) (2 – 3
clases)
Coeficiente κ > 0.9 > 0.7
(ponderado) (4 – 5
clases)
Para química urinaria, éstas propuestas
deben ser ajustadas para reflejar el hecho de que
los cambios en estados patológicos podrían estar
en una escala logarítmica comparada con las
concentraciones bajas o casi negativas vistas en
personas saludables. Incluso si los analitos
químicos son excretados en la orina en grandes
cantidades, aparecen a menudo en distribuciones
irregulares. Dado que se usa a menudo la misma
medición para monitorear y probar el diagnóstico,
debe considerarse una combinación de criterios de
calidad.
9.3.1. Calibración de las mediciones. La
calibración de proteínas totales en orina es llevada
a cabo preferentemente usando CRM 470
(albúmina) estándar (ver Apéndice, Anexo
11.2.3). Las mediciones de glucosa pueden ser
calibradas con el material SRM909 obtenido del
Instituto Nacional de Estándares y Tecnología
[255]. También existe un método de referencia
para mediciones de glucosa en orina aprobado por
CDC/FDA/AACC/NRSCL [256]. La calibración
de las mediciones de creatinina pueden ser
ejecutadas usando el calibrador sérico SRM914a
Tabla XVI. Especificaciones analíticas de calidad
para química sérica cuantitativa de rutina.
————————————————————
MONITOREO (es importante la precisión):
TEMon ≤ ½Si, donde TEMon = error total en el
monitoreo, y Si = desviación estándar biológica
intrasujeto.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS (la
veracidad/exactitud total son importantes):
TEDT ≤ ¼Sc, donde TEDT = error total en la prueba
diagnóstica, y Sc = √(Si2 + Sg2) = desviación
estándar biológica compuesta; Sg = desviación
estándar biológica intersujeto.
————————————————————
9.3.2. Especificaciones analíticas de calidad. Las
especificaciones analíticas de calidad para
monitoreo se derivan de variaciones biológicas
entre sujetos de constituyentes de la orina. En el
caso de proteinuria, el coeficiente promedio de
variación de un sujeto (Cventre sujetos) es del 40 –
50% en el límite superior de referencia en salud
[258, 259]. Para creatinina, es de
aproximadamente 20% [109, 260], dando un CV
promedio para proporción de albúmina/creatinina
de aproximadamente 40%, y de máximo 80%
[258]. Esta variación entre sujetos resulta en un
estimado de una imprecisión máxima permitida ≤
20 (–40)%. Permitiría discriminación entre
cambios dobles o triples en los excretion rates
(proporción analito/creatinina) en monitoreo
múltiple del mismo paciente, usando la ecuación
para la diferencia crítica DC =
2.77 con una probabilidad estadística p < 0.05.
Al discriminar entre salud y enfermedad
(pruebas diagnósticas), el promedio Cventre sujetos
es de aproximadamente 25 – 30% para creatinina
en una depuración de 24 horas [259, 260]. Cuando
se calcula como una proporción a concentración
de creatinina en orina de un solo vaciamiento, se
han reportado alrededor del 70% de la proporción
proteína/creatinina total y 40% de la proporción
albúmina/creatinina [109]. La desviación estándar
biológica del compuesto (coeficiente de variación)
es entonces alrededor del 50 – 90% para
proteinuria, dependiendo del analito y el método
de cálculo del tasa de excreción. El estimado de la
desviación relativa máxima permisible (sesgo)
sería entonces ≤ 12 – 25%. La validez de éstas
figuras debe ser juzgada contra el nivel bajo de
proteinuria fisiológica comparado con los nivels
de albuminuria o proteinuria clínica que están
arriba de 100 veces más (10, 000%) en síndrome
nefrótico (proporción albúmina/creatinina de 1 a
100 g/mol; proteína total de 0.1 hasta 10 g/día).
El desempeño analítico debe permitir la
detección de casos de microalbuminuria y el
monitoreo de enfermedades basadas en éstas
cifras. Como una aproximación, se proponen las
siguientes especificiaciones de desempeño para
proteínas urinarias (Tabla XVII).
En adición a proteínas totales, se han
calculado las especificaciones analíticas de
calidad para la imprecisión y la desviación
máximas permisibles (sesgo), y reportadas para
calcio, creatinina, P-amilasa, fosfato, potasio,
sodio, urato y urea basados en una recolección de
orina de 24 horas [259].
9.4. Análisis de partículas
9.4.1 Incertidumbre estadística. El conteo a
concentraciones bajas de partículas necesita
atención especial debido a la incertidumbre
estadística. El conteo de partículas sigue una
distribución de Poisson [261]:
s = √m; y
CVm(%) = 100%/√m = 100%/√T/n
= CVT(%) x √n, y
CVT = 100%/√T = CVm/√n
donde T = cantidad total de células
contadas y n = número de volúmenes de unidad
contados (tradicionalmente cuadros en una cámara
o campos en microscopía óptica); m = conteo
promedio = T/n, s = desviación estándar, CVm =
coeficiente de variación del conteo promedio, CVT
= coeficiente de variación del conteo total.
 x CV, donde  A =concentraciones bajas de partículas, la
imprecisión del conteo total se vuelve crítica: si
sólo se cuenta 1 mL a una concentración de 3 x
106 partículas/L, el resultado tiene un coeficiente
de variación teórico CVT = 60% con
procedimientos ideales. Cinco microlitros de la
misma suspensión dan un CVT = 26% y el conteo
de sólo 10 mL da un CVT = 18%, permitiendo el
cálculo de un estimado del valor medio.
9.4.2 Especificaciones sugeridas de calidad
analítica. Conteo cuantitativo: El conteo de
partículas en orina podría beneficiarse de la
comparación con las especificaciones de calidad
descritas por analistas hematológicos con su
exactitud clínica ya probada [262]. En infecciones
del tracto urinario, existe una diferencia de 10
veces (de 10 a 100 x 106 leucocitos/L) entre orinas
infectadas y no infectadas (ver Sección 6.2.3). La
variación en el cantidad de volumen diario
(diuresis) también afecta las concentraciones de
partículas fácilmente por un factor de 2 (100%).
 Para tener veracidad, un desempeño
óptimo debe tener una desviación relativa (sesgo)
< 30%. Esto es importante en particular para
propósitos de evaluación. Un desempeño mínimo
con una desviación relativa < 50 – 100% puede
ser aceptada para la mayoría de las aplicaciones de
rutina, y en particular a concentraciones de
partículas por debajo de 3 x 106/L de orina. Para
alcanzar éstas cifras, se deben contar varios
microlitros de orina de cada muestra. En el futuro,
éstas especificaciones podrían ser reemplazadas
por cálculos más exactos.
Los volúmenes de conteo en cámara u
otros instrumentos similares deben tener un error
< 10% para ser despreciables. El manufacturero
deberá especificar la exactitud de volumen para el

TABLA XVII. Especificaciones analíticas para la veracidad (expresadas como desviación relativa) y reproducibilidad
(expresada como imprecisión) en química cuantitativa de orina, con referencia especial a proteinuria.
Propiedad Nivel de desempeño
Óptimo Mínimo
Veracidad, desviación máxima del valor blanco 10% 25%
Reproducibilidad, imprecisión máxima CVinterdía 20% 50%

instrumento. laboratorios clínicos, incluyendo química,

Examen de rutina de sedimento microbiología y laboratorios generales.
(especificaciones a escala ordinal): La técnica Actualmente, esto está descrito a menudo en un
estandarizada de sedimento generalmente utilizada manual de calidad local. Algunos detalles de un
provee esencialmente un análisis de escala ordinal manual de calidad tal están sugeridos en la
de partículas urinarias. Esto puede ser controlado Sección 9.1.2 usando un ejemplo de
contra conteos de orina no centrifugada dentro de investigaciones microbiológicas como se realizó
una cámara o por un instrumento. En la práctica, en laboratorios generales bajo la supervisión de un
el retraso en la investigación después de la laboratorio de microbiología local.
micción, las pérdidas durante la centrifugación, la
succión del sobrenadante y una revisión TABLA XVIII. Cantidades máximas permitidas de
inadecuada del área total del cubreobjetos parecen falso-negativos permitidas en microscopía urinaria.
contribuir más a la inexactitud de los resultados, a Tipo de Concentración Cantidades (%)
pesar de un procedimiento estandarizado. La partícula de partículas máximas
conciencia de las muchas posibilidades para error (x 106/L) permitidas de
sistemático ayuda en el diseño del procedimiento falso-negativos
más exacto para el análisis rutinario de sedimento. RBC 10 20
El criterio de desempeño categorizado se sugiere 100 5
tentativamente bajo como una opinión WBC 20 10
experimentada (Tabla XVIII) que puede ser 200 5
reemplazada por especificaciones más exactas en Bacterias 10 20
el futuro. 100 5
La identificación de partículas de orina Cilindroides 10 10
clínicamente significativas debe ser revisada 50 5
internamente (revisión minuciosa por miembros
del personal) y evaluada externamente (esquemas
EQA). Cada sitio debe documentar el
entrenamiento del personal. 9.5.2. Especificaciones analíticas de calidad para
cultivo bacteriano. Éstas especificaciones se
relacionan al análisis microbiológico de orina en
9.5. Exámenes microbiológicos una instalación de Nivel 2. El desempeño a Nivel
1 podría requerir ajustes mayores, por ej., en
9.5.1. Buenas prácticas del laboratorio points-of-care (ver Sección 7.3 para
microbiológico. Las Buenas Prácticas de especificaciones a éste nivel). Las
Laboratorio deben ser implementadas en todos los especificaciones dadas no necesariamente llenan
los requerimientos para las especificaciones del
Nivel 3 (diseñados como estándares de
comparación para pruebas comparativos y control
de calidad). La variación de técnicas y tecnología
exactas es permisible y de hecho necesaria en el
Nivel 2, debido a las restricciones de costo y flujo
de trabajo, el rápido desempeño de las tecnologías
emergentes y las condiciones predisponentes de
pacientes individuales.
9.5.2.1. Tasa aceptable de falsos-negativos para
la detección por cultivo de rutina. La tasa máxima
permisible de falsos-negativos se sugieren para la
detección e identificación de patógenos
establecidos primarios, secundarios y dudosos, ya
sea en cultivos puros o como parte de una mezcla,
como se define por los organismos en los grupos
común, bastante común y atípico (como se define
en la Tabla IX) en la Tabla XIX. Estos están
basados en opinión experta.
9.5.2.2. Nivel de rutina aceptable de
identificación. Los laboratorios que trabajan a
Nivel 2 deben ser capaces de aislar – por cultivo
de muestras clínicas – organismos de la orina a
cualquier concentración sobre aquellos
establecidos en la Tabla XIII, y para identificar las
especies al nivel mínimo dado (Fig. 4).
Ésta no es una exhaustiva lista de
organismos reconocidos como causantes de
infección del tracto urinario. En su lugar, éste
nivel de identificación de especies está basado en
una combinación de la prevalencia y la
significatividad patológica de su aislamiento, así
como la relación entre el grupo de organismos y la
sensibilidad antibacterial y una posible
adquisición de resistencia. La lista está por tanto
dirigida por la relevancia clínica más que por
identificación microbiológica por su propio
beneficio. También representa aquellas que son
logradas prácticamente, más que una “lista
deseada” que requeriría más recursos y tiempo.
Los laboratorios individuales deben decidir si su
condición particular requiere de investigación
adicional más allá del nivel sugerido. Como un
ejemplo, la aislación de levaduras de al orina es
más relevante en centros grandes actividad
significativa de trasplantes, cuidados intensivos y
pacientes inmunosuprimidos; la división entre
especies albicans y no-albicans se relaciona a una
sensibilidad predicha a ciertos agentes
antifúngicos. Finalmente, existe una amplia
elección de medios agar que pueden ser usados
para aislar estos organismos. Una reducción en el
Tabla XIX. Resultados de cultivos falso-negativos
máximos permitidos de uropatógenos
Concentración de la Cantidad de falso-
colonia negativos permitida
108/L o más 2%
107 – 108/L 5%
104 – 107/L 10%
número de medios rutinariamente usados para
orinas (tales como CLED sólo) podrían ser
aceptables. Las sugerencias para exámenes
realizables fácilmente para alcanzar tal
identificación se dan en el Apéndice, Anexo 13.4.
Muchos otros métodos podrían ser apropiados
igualmente y pueden ser encontrados en libros de
texto de microbiología.
9.5.3. Tiempos aceptables de entrega de
resultados desde la recepción del espécimen. El
requerimiento para Nivel 2 se realciona a la
importancia de la velocidad en términos del costo
total de los episodios de tratamiento del paciente.
Debe ser visto en el contexto de infecciones
complicadas y potencialmente serias del tracto
urinario.
Se sugieren los siguientes límites de
tiempo para uropatógenos relevantes procedentes
a la recepción del espécimen (Tabla XX). Estos
límites de tiempo deben incorporar un sistema de
información del laboratorio que permita al clínico
accesar fácilmente al resultado, ya sea por
teléfono o, preferentemente, por interfaz de
computadora. El porcentaje mínimo más alto
requerido refleja la prioridad clínica de la
sensibilidad a antibióticos sobre la identificación
de organismos. Es más importante asegurar la
elección correcta del agente antimicrobiano que
saber el nombre del organismo responsable de la
infección.
9.5.4. Microscopía en el laboratorio de
microbiología. Todos los laboratorios que deseen
operar a Nivel 2 deben tener instalaciones para
microscopía. Está reconocido que la microscopía
es un trabajo intensivo y que impacta
significativamente en el costo total. Los resultados
del análisis de partículas (visual o automatizado) y
FIG. 4. Nivel mínimo de identificación bacteriana en especímenes urinarios clínicos

el examen con tiras reactivas por laboratorios Calibración y posibilidad de rastreo de

generales o químicos a en unidades a pie de cama instrumentos
podrían reemplazar la necesidad de microscopía Nivel de identificación (partículas, microbios),
en el laboratorio microbiológico. Sin embargo, uso clínico pretendido
estos resultados deben ser usados solamente para Una muestra estadísticamente significativa de
asistir en la evaluación microbiológica de los pacientes y referencias de individuos sanos
cultivos. Sin embargo, sólo los evaluadores Un protocolo detallado, pre-planeado
experimentados, usualmente en laboratorios Sensibilidad analítica y especificidad de
microbiológicos, deberían realizar tinción Gram. resultados (proporciones falso-positivos y falso-
Para especificaciones de calidad de microscopía negativos y valores predictivos a diferentes
detalladas, ver Sección 9.4. prevalencias)
Fiabilidad de la cuantificación si es aplicable =
linealidad de la medición.
9.6. Evaluación del desempeño de instrumentos de
uroanálisis. TABLA XX. Tiempos de entrega de resultados
Las mejoras en la tecnología del aceptables en cultivo bacteriano.
laboratorio son bienvenidas y llevan a un mejor Identificación a Nivel 2 en 90% dentro de 24 h
control de la enfermedad. Se alienta a las unidades cultivo puro
de point-of-care y pequeños laboratorios para Identificación a Nivel 2 en 90% dentro de 48 h
consultar con colegas en laboratorios grandes cultivo mixto
antes de proceder con la evaluación de nuevos Sensibilidad disponible de 98% dentro de 48 h
instrumentos. Existen recomendaciones europeas antibióticos de organismos
previas para procedimientos en la evaluación de relevantes
instrumentos [263]. Cuando se reemplazan
técnicas existentes con nuevos sistemas al menos
los siguientes asuntos deben ser considerados. Desempeño práctico.
Facilidad de uso y robustez
Desempeño analítico. Habilidad de autoevaluarse y reconocer y/o
Evaluación versus referencias establecidas o diagnosticar desempeño defectuoso
mejores métodos de comparación Capacidad de proceso del instrumento
Facilidad de interconectarse con computadoras del
laboratorio.
Impacto clínico y económico.
Valoración costo/beneficio incluyendo todos los
costos (reactivos, mano de obra, operación y
mantenimiento, y costos indirectos)
Impacto en el cuidado del paciente (si la
realización de la decisión médica está alterada,
impacto en los resultados).
Regulaciones. Cualquier instrumento médico
deseado para diagnósticos in vitro debe ser
compatible con la directiva europea para tales
instrumentos [32].
Generalmente, un mínimo de sensibilidad
de 80 – 90%, dependiendo en la población de
pacientes y la aplicación, se considera adecuada,
mientras que se debe mantener una especificidad
del 90 – 95% en reportes diagnósticos. Cuando el
instrumento o el examen es usado para monitoreo
(exclusión de la enfermedad), una sensibilidad del
95% con una especificidad de al menos 90% debe
ser la meta cuando se trata de reducir el costo total
de los exámenes confirmatorios.