Manual de Procesos Aud en Salud PDF

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA

Nit: 899999151-3
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ

(ESE HSRF)
MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS
Dr. JAIRO MARTÍNEZ CRUZ

2014
Elaboró:
HAROLYN MEDINA CALDERÓN

(Profesional Universitario Apoyo Administrativo Desarrollo Organizacional)
Apoyo:
DORA ELSA GUEVARA GUTIERREZ

(Subgerente Administrativa Y Financiera)
NOHRA AMPARO CORTÉS ÁVILA
(Subgerente Servicios De Salud)
MISAEL ANTONIO GIL
(Asesor Organizacional)
FREDY CORREDOR CAMARGO
(Coordinador de Planeación y Calidad)
EDGAR MÉNDEZ MONTENEGRO
(Jefe De Control Interno)
DARIO RODRÍGUEZ ZAMUDIO
(Profesional Universitario Apoyo Logístico)
FERNANDO CHARRIS HERNÁNDEZ
(Líder De Apoyo Diagnóstico Y Terapéutico)
NELSON CRISTOBAL ARISTIZABAL A.
(Líder De Cirugía y Salas De Parto)
JOSÉ ARTURO ROJAS
(Líder De Servicios Ambulatorios)
NELLY BAYONA LEMUS
(Líder De Hospitalización)
DIEGO ANDRÉS ZULETA PINZÓN
(Jefe Financiero)
OLGA MARINA HÓMEZ ACOSTA
(Profesional Especializado Talento Humano)
MÓNICA YOHANNA CRUZ GÓMEZ
(Profesional Universitario Sistemas)
JUAN CARLOS CHIARI
(Técnico Administrativo Archivo)
CARLOS SEFARIN ROMERO SILVA
(Jurídica)
ROBINSON RAMOS
(Asesor Jurídico)
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818.

www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3 DESARROLLO ORGANIZACIONAL
TABLA DE CONTENIDO
1. INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................................................... 8
2. OBJETIVOS ................................................................................................................................................................. 8
2.1. OBJETIVO GENERAL ............................................................................................................................................... 8
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...................................................................................................................................... 8
3. MARCO LEGAL ........................................................................................................................................................... 8
4. PLATAFORMA ESTRATÉGICA: .................................................................................................................................10
4.1. VISIÓN......................................................................................................................................................................10
4.2. MISIÓN .....................................................................................................................................................................10
4.3. PRINCIPIOS .............................................................................................................................................................10
4.4. VALORES .................................................................................................................................................................11
4.5. OBJETIVOS CORPORATIVOS:................................................................................................................................11
4.6. POLÍTICAS: ..............................................................................................................................................................14
5. METODOLOGÍA: MODELO DE OPERACIÓN POR PROCESOS ...............................................................................14
5.1. ARTICULACIÓN DEL MODELO DE OPERACIÓN POR PROCESOS .....................................................................14
5.2. ESTRUCTURA DEL MODELO DE OPERACIÓN POR PROCESOS ........................................................................15
5.3. IDENTIFICACIÓN DE MACRO-PROCESOS Y PROCESOS ....................................................................................15
5.4. MAPA DE PROCESOS .............................................................................................................................................15
5.5. NIVELES DE LOS PROCESOS: ...............................................................................................................................17
5.6 CARACTERIZACIÓN DE PROCESOS ......................................................................................................................22
5.7 COMPONENTES DE UN PROCESO.........................................................................................................................22
5.8. INTERACCIÓN DE LOS PROCESOS .......................................................................................................................23
5.9 DESPLIEGUE DE PROCESOS .................................................................................................................................23
5.9.1. DIRECCIONAMIENTO ...........................................................................................................................................23
5.9.1.1. MACRO-PROCESO GESTIÓN JURÍDICA .....................................................................................................23
5.9.1.2. MACRO-PROCESO DESARROLLO ORGANIZACIONAL ..............................................................................24
5.9.2. MISIONALES .........................................................................................................................................................25
5.9.2.1. MACRO-PROCESO URGENCIAS Y CUIDADO CRÍTICO .............................................................................25
5.9.2.2. MACRO-PROCESO DE SERVICIOS AMBULATORIOS ................................................................................25
5.9.2.3. MACRO-PROCESO HOSPITALIZACIÓN.......................................................................................................26
5.9.2.4. MACRO-PROCESO DE CIRUGÍAS Y SALAS DE PARTO .............................................................................26
5.9.2.5. MACRO-PROCESO APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPEÚTICO ...................................................................27
5.9.3. ADMINSITRATIVA Y FINANCIERA ........................................................................................................................28
5.9.3.1. MACRO-PROCESO TALENTO HUMANO .....................................................................................................28
5.9.3.2. MACRO-PROCESO FINANCIERO.................................................................................................................29
5.9.3.3. MACRO-PROCESO APOYO LOGÍSTICO......................................................................................................29
5.9.3.4. MACRO-PROCESO SISTEMAS ....................................................................................................................30
2
5.9.3.5. MACRO-PROCESO ARCHIVO ......................................................................................................................30

5.9.4. EVALUACIÓN ........................................................................................................................................................31
5.9.4.1. MACRO-PROCESO DE CONTROL INTERNO ..............................................................................................31
5.9.4.2. MACRO-PROCESO DE AUDITORÍAS ...........................................................................................................31
5.10. RESPONSABILIDAD Y AUTORIDAD SOBRE LOS PROCESOS. ..........................................................................31
5.11. GESTIÓN DOCUMENTAL ......................................................................................................................................32
5.11.1. MANUALES.....................................................................................................................................................33
5.11.2. GUÍAS DE ATENCIÓN ..................................................................................................................................34
5.11.3 PROCEDIMIENTOS .........................................................................................................................................35
5.11.4. PROTOCOLOS: ..............................................................................................................................................37
5.11.5. INSTRUCTIVO: ...............................................................................................................................................38
5.12. ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO ...........................................................................................................................38
5.13. METODOLOGIA .....................................................................................................................................................39
5.14. FICHAS DE CARACTERIZACIÓN ..........................................................................................................................39
5.14.1. DIRECCIONAMIENTO .........................................................................................................................................40
5.14.1.1. MACRO-PROCESO DE DESARROLLO ORGANIZACIONAL ......................................................................40
5.14.1.1.1. PROCESO EPDIDEMIOLOGÍA .................................................................................................................43
5.14.1.1.2. PROCESO DE PARTICIPACIÓN SOCIAL.................................................................................................47
5.14.1.1.3. PROCESO PLANEACIÓN Y CALIDAD .....................................................................................................50
5.14.1.1.4. PROCESO COMUNICACIÓN ORGANIZACIONAL ...................................................................................53
5.14.1.1.5. PROCESO GESTIÓN COMERCIAL ..........................................................................................................54
5.14.1.2. MACRO-PROCESO JURÍDICO....................................................................................................................60
5.14.1.2.1. PROCESO DE CONTRATACIÓN..............................................................................................................63
5.14.1.2.2. PROCESO ASESORÍA JURÍDICA ............................................................................................................65
5.14.2. ADMINISTRATIVO Y FINANCIERO .....................................................................................................................68
5.14.2.1. MACRO-PROCESOS APOYO LOGÍSTICO .................................................................................................68
5.14.2.1.1. PROCESO BIOMÉDICO ...........................................................................................................................71
5.14.2.1.2. PROCESO MANTENIMIENTO ..................................................................................................................73
5.14.2.1.3. PROCESO SEGURIDAD ...........................................................................................................................75
5.14.2.1.4. PROCESO SERVICIOS GENERALES ......................................................................................................76
5.14.2.1.6. PROCESO ECONOMATO ........................................................................................................................78
5.14.2.1.7. PROCESO GESTIÓN AMBIENTAL ...........................................................................................................79
5.14.2.2. MACRO-PROCESO ARCHIVO ....................................................................................................................81
5.14.2.2.1. PROCESO ARCHIVO................................................................................................................................82
5.14.2.2.2. PROCESO CORRESPONDENCIA............................................................................................................83
5.14.2.3. MACRO-PROCESO SISTEMAS ..................................................................................................................84
5.14.2.3.1. PROCESO SOFTWARE ............................................................................................................................86
3
5.14.2.3.2 PROCESO HARDWARE ............................................................................................................................88

5.14.2.4. MACRO-PROCESO TALENTO HUMANO ...................................................................................................90
5.14.2.4.1. PROCESO VINCULACIÓN .......................................................................................................................93
5.14.2.4.2. PROCESO DE MANTENIMIENTO ............................................................................................................94
5.14.2.4.3. PROCESO DE RETIRO ............................................................................................................................97
5.14.2.5. MACRO-PROCESO FINANCIERO...............................................................................................................98
15.4.2.5.1. PROCESO CARTERA .............................................................................................................................102
15.4.2.5.2 PROCESO ACTIVOS FIJOS ....................................................................................................................104
15.4.2.5.3. PROCESO TESORERÍA .........................................................................................................................106
15.4.2.5.4. PROCESO ALMACÉN.............................................................................................................................107
15.4.2.5.5. PROCESO FACTURACIÓN ....................................................................................................................108
5.14.2.5.6. PROCESO COSTOS ...............................................................................................................................110
5.14.2.6.7. PROCESO PRESUPUESTO ...................................................................................................................111
5.14.2.5.8. PROCESO CONTABILIDAD....................................................................................................................113
5.14.3. MISIONALES .....................................................................................................................................................114
5.14.3.1. MACRO-PROCESO DE URGENCIAS Y CUIDADO CRÍTICO ....................................................................114
5.14.3.1.1. PROCESO DE URGENCIAS ...................................................................................................................117
5.14.3.1.2. PROCESO DE REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA ......................................................................119
5.14.3.1.3. PROCESO DE TRANSPORTE ASISTENCIAL BÁSICO Y MEDICALIZADO ...........................................120
5.14.3.1.4. PROCESO DE UCI ADULTO ..................................................................................................................121
5.14.3.1.5. PROCESO DE UNIDAD NEONATAL ......................................................................................................123
5.14.3.2. MACRO-PROCESO SERVICIOS AMBULATORIOS ..................................................................................125
5.14.3.2.1. PROCESO DE CONSULTA EXTERNA ...................................................................................................128
5.14.3.2.2. PROCESO PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN ............................................................................................131
5.14.3.2.2.1 SUB-PROCESO PUESTO DE SALUD ALBÁN ......................................................................................134
5.14.3.2.2.2. SUBPROCESO PUESTO DE SALUD GUAYABAL...............................................................................139
5.14.3.2.2.3. SUBPROCESO CENTRO DE SALUD MANABLANCA .........................................................................146
5.14.3.2.2.4. SUBPROCESO CENTRO DE SALUD CARTAGENITA ........................................................................151
5.14.3.2.2.5. SUBPROCESO CENTRO DE SALUD COPIHUE .................................................................................155
5.14.3.2.2.6. SUBPROCESO CENTRO DE SALUD MOLINOS .................................................................................160
5.14.3.2.2.7. SUBPROCESO SEDE PRINCIPAL ......................................................................................................165
5.14.3.3. MACRO-PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN .............................................................................................170
5.14.3.3.1. PROCESO QUIRÚRGICAS .....................................................................................................................172
5.14.3.3.2. PROCESO PEDIATRÍA ...........................................................................................................................174
5.14.3.3.3. PROCESO MEDICINA INTERNA ............................................................................................................176
5.14.3.3.4. PROCESO GINECO-OBSTETRICIA .......................................................................................................178
5.14.3.4. MACRO-PROCESO CIRUGÍA Y SALAS DE PARTO .................................................................................180
4
5.14.3.4.1. PROCESO DE SALAS DE PARTO .........................................................................................................183

5.14.3.4.2. PROCESO ALTO RIESGO OBSTÉTRICO ..............................................................................................185
5.14.3.4.3. PROCESO CIRUGÍA ...............................................................................................................................186
5.14.3.4.4. PROCESO ESTERILIZACIÓN.................................................................................................................188
5.14.3.4.5. PROCESO CONVENIO DOCENTE ASISTENCIALES ............................................................................189
5.14.3.5. MACRO-PROCESO APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO ...............................................................190
5.14.3.5.1. PROCESO LABORATORIO ....................................................................................................................193
5.14.3.5.2. PROCESO DE FARMACIA .....................................................................................................................196
5.14.3.5.3. PROCESO IMAGENOLOGÍA ..................................................................................................................198
5.14.3.5.3.1. SUB-PROCESO ECOGRAFÍA..............................................................................................................200
5.14.3.5.3.2. SUBPROCESO RADIOLOGÍA..............................................................................................................201
5.14.3.5.3.3. SUBPROCESO DE TOMOGRAFÍA ......................................................................................................203
5.14.3.5.4. PROCESO DE REHABILITACIÓN ..........................................................................................................205
5.14.3.5.4.1. SUBPROCESO TERAPIA FÍSICA ........................................................................................................207
5.14.3.5.4.2. SUBPROCESO TERAPIA OCUPACIONAL ..........................................................................................208
5.14.3.5.4.3. SUBPROCESO TERAPIA DE LENGUAJE Y AUDIOLOGÍA .................................................................209
5.14.3.5.4.4. SUBPROCESO TERAPIA RESPIRATORIA .........................................................................................210
5.14.3.5.5. PROCESO BANCO DE SANGRE ...........................................................................................................211
5.14.3.5.6. PROCESO PATOLOGÍA .........................................................................................................................213
5.14.3. EVALUACIÓN ...............................................................................................................................................214
5.14.3.1. MACRO-PROCESO DE CONTROL INTERNO ..........................................................................................214
5.14.3.1.1. PROCESO ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO .........................................................................................218
5.14.3.1.2. PROCESO ACOMPAÑAMIENTO Y ASESORÍA......................................................................................219
5.14.3.1.3. PROCESO DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO ....................................................................................221
5.14.3.1.4. PROCESO FOMENTO DE LA CULTURA DE CONTROL .......................................................................223
5.14.3.1.5. PROCESO RELACIÓN CON ÉNTES EXTERNOS ..................................................................................224
5.14.3.2. MACRO-PROCESO DE AUDITORÍAS .......................................................................................................226
5.15 INDICADORES ......................................................................................................................................................229
5.15.1. DIRECCIONAMIENTO .......................................................................................................................................229
5.15.1.1. MACRO-PROCESO DESARROLLO ORGANIZACIONAL ..............................................................................229
5.15.1.1.1 PROCESO EPIDEMIOLOGÍA..................................................................................................................229
5.15.1.1.2 PROCESO PARTICIPACIÓN SOCIAL .....................................................................................................247
5.15.1.1.3. PROCESO PLANEACIÓN Y CALIDAD ...................................................................................................250
5.15.1.1.4. PROCESO COMUNICACIÓN ORGANIZACIONAL .................................................................................251
5.15.1.1.5 PROCESO GESTIÓN COMERCIAL .........................................................................................................252
5.15.1.1.6 PROCESO ESTADÍSTICA .......................................................................................................................253
5.15.1.2. MACRO-PROCESO GESTIÓN JURÍDICA .....................................................................................................268
5
5.15.1.2.1 PROCESO CONTRATACIÓN ..................................................................................................................268

5.15.1.2.2 PROCESO ASESORÍA JURÍDICA ...........................................................................................................272
5.15.2. MISIONALES .....................................................................................................................................................278
5.15.2.1. MACRO-PROCESO URGENCIAS Y CUIDADO CRÍTICO .............................................................................278
5.15.2.1.1 PROCESO URGENCIAS ..........................................................................................................................278
5.15.2.1.2 PROCESO REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA .............................................................................279
5.15.2.1.3 PROCESO TRANSPORTES ASISTENCIAL BÁSICO Y MEDICALIZADO................................................280
5.15.2.1.4 PROCESO UCI ADULTO .........................................................................................................................281
5.15.2.1.5 PROCESO UNIDAD NEONATAL .............................................................................................................282
5.15.2.2. MACRO-PROCESO SERVICIOS AMBULATORIOS .....................................................................................289
5.15.2.2.1 PROCESO CONSULTA EXTERNA ..........................................................................................................289
5.15.2.2.2 PROCESO PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN .............................................................................................293
5.15.2.3. MACRO-PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN..................................................................................................296
5.15.2.4. MACRO-PROCESO DE CIRUGÍAS Y SALAS DE PARTO ..............................................................................298
5.15.2.4.1 PROCESO ALTO RIESGO OBSTÉTRICO ...............................................................................................298
5.15.2.4.2 PROCESO CIRUGÍA ................................................................................................................................300
5.15.2.4.3 PROCESO ESTERILIZACIÓN..................................................................................................................304
5.15.2.4.4 PROCESO CONVENIOS DOCENTE ASISTENCIAL ...............................................................................305
5.15.2.4.5 PROCESO SALAS DE PARTO ................................................................................................................306
5.15.2.5 MACRO-PROCESO APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO ....................................................................310
5.15.2.5.1 PROCESO DE LABORATORIO ...............................................................................................................310
5.15.2.5.2 PROCESO FARMACIA ............................................................................................................................311
5.15.2.5.3 PROCESO IMAGENOLOGÍA ...................................................................................................................312
5.15.2.5.4 PROCESO REHABILITACIÓN .................................................................................................................314
5.15.2.5.5 PROCESO BANCO DE SANGRE ............................................................................................................315
5.15.2.5.6 PROCESO PATOLOGÍA ..........................................................................................................................315
5.15.3. ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA ....................................................................................................................316
5.15.3.1. MACRO-PROCESO APOYO LOGÍSTICO .....................................................................................................316
5.15.3.2 MACRO-PROCESO ARCHIVO .......................................................................................................................322
5.15.3.2.1 PROCESO ARCHIVO ..............................................................................................................................322
5.15.3.2.2 PROCESO UNIDAD DE CORRESPONDENCIA ......................................................................................323
5.15.3.3. MACRO-PROCESO FINANCIERO ................................................................................................................324
5.15.3.3.1 PROCESO CARTERA ..............................................................................................................................324
5.15.3.3.2 PROCESO ACTIVOS FIJOS ....................................................................................................................329
5.15.3.3.3 PROCESO TESORERÍA ..........................................................................................................................329
5.15.3.3.4 PROCESO FACTURACIÓN .....................................................................................................................330
5.15.3.3.5 PROCESO COSTOS................................................................................................................................333
6
5.15.3.3.6 PROCESO PRESUPUESTO ...................................................................................................................334

5.15.3.3.7 PROCESO CONTABILIDAD....................................................................................................................334
5.15.3.3.8 PROCESO ALMACÉN..............................................................................................................................337
5.15.3.4 MACRO-PROCESO SISTEMAS .....................................................................................................................338
5.15.3.4.1 PROCESO SOFTWARE ...........................................................................................................................338
5.15.3.4.2 PROCESO HARDWARE ..........................................................................................................................342
5.15.3.4.3 PROCESO TELECOMUNICACIONES .....................................................................................................343
5.15.3.5 MACRO-PROCESO TALENTO HUMANO ......................................................................................................344
5.15.3.5.1 PROCESO VINCULACIÓN ......................................................................................................................344
5.15.3.5.2 PROCESO MANTENIMIENTO .................................................................................................................345
5.15.3.5.3 PROCESO RETIRO .................................................................................................................................350
5.15.4 EVALUACIÓN .....................................................................................................................................................351
5.15.4.1 MACRO-PROCESO CONTROL INTERNO .....................................................................................................351
5.15.4.1.3. PROCESO DE ACOMPAÑAMIENTO Y ASESORÍA ................................................................................357
5.15.4.1.4. FOMENTO DE LA CULTURA DE CONTROL ..........................................................................................357
5.15.4.1.5. RELACIÓN CON ENTES EXTERNOS ....................................................................................................358
5.15.4.2 MACRO-PROCESO AUDITORÍAS..................................................................................................................359
7
1. INTRODUCCIÓN
El Modelo de Operación por Procesos es el estándar institucional para la gestión y control de las actividades que realiza el
Hospital San Rafael de Facatativá; permite liderarlo como un todo, definir las actividades que agregan valor, trabajar en
forma sistémica y disponer de los recursos necesarios para su realización.
El presente Manual de Procesos y procedimientos tiene como objetivo principal fortalecer los mecanismos de
sensibilización, que se despliegan y solidifican para brindar fortalecimiento a la cultura del Autocontrol y del mismo Sistema
de Control Interno. Los Procedimientos que se dan a conocer, cuentan con la estructura, base conceptual y visión en
conjunto, de las actividades que soportan los Macro procesos de la Entidad, con el fin de dotar a la misma Entidad, de una
herramienta de trabajo que contribuya al cumplimiento eficaz y eficiente de la misión y objetivos corporativos, contemplados
en el Plan Estratégico.
La funcionalidad del Manual es permitir que los procedimientos por área, así como los registros relacionados, sean
auditables para atender a los requerimientos de los organismos de control; con el fin de verificar los parámetros de los
procedimientos del Hospital, tomándolos como guía en cualquier proceso de verificación.
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GENERAL
Establecer formalmente los procedimientos requeridos para la ejecución de los procesos organizacionales de la entidad que
logren el cumplimiento de los objetivos corporativos.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
2.1.1 Definir el mapa de procesos del Hospital San Rafael de Facatativá

2.1.2 Caracterizar los procesos
2.1.3 Permitir el ahorro de tiempo y esfuerzos en la ejecución del trabajo, evitando la repetición de instrucciones.
2.1.4 Servir de medio de integración y orientación al personal nuevo, que facilite su incorporación al trabajo.
2.1.5 Facilitar el aprovechamiento de los recursos humanos y materiales.
3. MARCO LEGAL
A continuación se enuncian algunas de las normas que respaldan y regulan la utilización de manuales de procesos y
procedimientos dentro de la E.S.E. Hospital San Rafael de Facatativá:
3.1 Constitución Política de 1991
El artículo 209 establece con relación al mejoramiento de los procesos que se adelantan en las entidades públicas lo
siguiente: “La función administrativa está al servicio de los intereses generales y se desarrolla con fundamento en los
principios de igualdad, moralidad, eficacia, economía, celeridad, imparcialidad y publicidad, mediante la descentralización, la
delegación y la desconcentración de funciones. Las autoridades administrativas deben coordinar sus actuaciones para el
adecuado cumplimiento de los fines del Estado. La administración pública, en todos sus ordenes, tendrá un control interno
que ejercerá en los términos que señale la ley”.
3.2 Ley 87 de noviembre de 1993.
Por la cual se establece el ejercicio del Control Interno en las entidades y organismos del Estado, contempla en el parágrafo
del artículo 1:
“PARÁGRAFO. El control interno se expresara a través de las políticas aprobadas por los niveles de dirección y
administración de las respectivas entidades y se cumplirá en toda escala de la estructura administrativa, mediante la
elaboración y aplicación de técnicas de dirección, verificación y evaluación de regulaciones administrativas, de manuales
de funciones y procedimientos, de sistemas de información y de programación de selección, inducción y capacitación de
personal.”
De igual manera esta ley estipula en el artículo 4º literales b y l:
Artículo 4º “Elementos para el Sistema de Control Interno. “Toda entidad bajo la responsabilidad de sus directivos debe
por lo menos implementar los siguientes aspectos que deben orientar la aplicación del Control Interno”:
b) Definición de políticas como guías de acción y procedimientos para la ejecución de los procesos.
l) Simplificación y actualización de normas y procedimientos”.
8
3.3 Ley 489 de diciembre de 1998.
Por la cual se dictan normas sobre la organización y funcionamiento de las entidades del orden nacional, establece que
dentro de las políticas de desarrollo administrativo deben ser tenidos en cuenta la racionalización de los procedimientos y la
racionalización del trabajo.
3.4 Ley 872 de diciembre de 2003 (Por la cual se crea el Sistema de Gestión de la Calidad en la Rama Ejecutiva
del Poder Público y Otras Entidades Prestadoras de Servicios)
Esta ley crea el Sistema de Gestión de la Calidad el cual es complementario con el Sistema de Control Interno (Ley
87/93) y el Sistema de desarrollo Administrativo (Ley 489 de 1998), esta ley introduce al Sector Público principios de
las normas internacionales de calidad tales como el enfoque por procesos orientado al cliente o usuario; igualmente,
asigna a la máxima autoridad de cada entidad pública (Gerente) , la responsabilidad de implementar, mantener,
desarrollar, revisar y perfeccionar el sistema de Gestión de la Calidad, so pena de incurrir en causal de mala conducta.
Dentro de los requisitos establecidos por la norma para implementar el Sistema de Gestión de la Calidad, entre otros,
tenemos los siguientes:
 Estar debidamente documentados los procesos y procedimientos críticos de la entidad e identificados sus
respectivos puntos de control.
 Frente a los servicios que presta la entidad, identificar plenamente los usuarios o destinatarios, los
proveedores y los insumos necesarios para la correcta prestación del servicio (Caracterización de los
procesos).
 Identificar los puntos de control sobre los riesgos de mayor probabilidad de ocurrencia o que generen un
impacto negativo sobre la satisfacción de las necesidades y expectativas del usuario (levantamiento de
procedimientos).
 Determinar los criterios y métodos necesarios para asegurar la operación y control de los procesos y
procedimiento.
 Realizar el seguimiento, análisis y medición de los procedimientos, así como el diseño de indicadores de
proceso que permitan, como mínimo, medir variables de eficiencia y de resultado o impacto que faciliten su
seguimiento y ejecución.
3.5 Decreto 4110 del 09 de diciembre de 2004.
Por la cual se reglamenta la Ley 872 de 2003 y en su artículo 1° adopta la Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública
NTCGP 1000:2004, la cual determina las generalidades y los requisitos mínimos para establecer, documentar, implementar
y mantener un Sistema de Gestión de la Calidad en los organismos, entidades y agentes obligados conforme al artículo 2°
de la Ley 872 de 2003.
3.6 Decreto 4485 de 2009
Por medio de la cual se adopta la actualización de la Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública, En su artículo 1:
“Adoptase la actualización de la Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública NTCGP 1000 Versión 2009, la cual
establece las generalidades y los requisitos mínimos para establecer, documentar, implementar y mantener un Sistema de
Gestión de la Calidad en los organismos, entidades y agentes obligados conforme al artículo 20 de la Ley 872 de 2003”
3.7 NTCGP 1000:2009
En su numeral 4.1 Requisitos generales: “La entidad debe establecer, documentar, implementar y mantener un sistema de
gestión de calidad y mejorar continuamente su eficacia, eficiencia y efectividad de acuerdo con los requisitos de la norma;
este sistema incluye de manera integral todos los proceso de la entidad que le permiten cumplir su función. La entidad
debe:
a) Determinar los procesos que le permiten cumplir la función que se le ha asignado,
NOTA 1 Estos incluyen, según sea aplicable, los procesos estratégicos, de apoyo, misionales y/o de evaluación (véase el
numeral 3.43 Nota 4).
b) Determinar la secuencia e interacción de estos procesos,
c) Determinar los criterios y métodos necesarios para asegurarse de que tanto la operación como el control de estos
procesos sean eficaces y eficientes,
d) Asegurarse de la disponibilidad de recursos e información necesarios para apoyar la operación y el seguimiento de estos
procesos,
e) Realizar el seguimiento, la medición cuando sea aplicable y el análisis de estos procesos,
f) Implementar las acciones necesarias para alcanzar los resultados planificados y la mejora continua de estos procesos, y
9
g) Establecer controles sobre los riesgos identificados y valorados que puedan afectar la satisfacción del cliente y el logro
de los objetivos de la entidad.
NOTA 2 Los controles sobre los riesgos pueden establecerse con base en la identificación, análisis, valoración y tratamiento
de los riesgos. La guía de administración del riesgo disponible en www.dafp.gov.co y la NTC 5254 puede servir como
orientación para este propósito.”
3.8 Decreto 1599 del 20 de mayo de 2005.
Por el cual se adopta el Modelo Estándar de Control Interno para el Estado Colombiano MECI 1000:2005, en su artículo 1
establece la obligación de adoptar el MECI 1000:2005.
3.9 Decreto 2621 del 3 de agosto de 2006 ,
Por el cual se modifica el Decreto 1599 de 2005 y establece como obligatoriedad de la implementación del MECI en un
término no superior a los 20 meses contados a partir de la expedición de la norma.
3.10 MECI 1000:2005:
En su numeral 1.2.2. Modelo de operación por procesos: “Elemento de Control, que permite conformar el estándar
organizacional que soporta la operación de la entidad pública, armonizando con enfoque sistémico la misión y visión
institucional, orientándola hacia una organización por procesos, los cuales en su interacción, interdependencia y relación
causa-efecto garantizan una ejecución eficiente, y el cumplimiento de los objetivos de la entidad pública.”
3.11 Decreto 1011 del 3 de Abril de 2006.
Por medio del cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud del Sistema General
de Seguridad Social en Salud, que define las normas, requisitos, mecanismos y procesos desarrollados en el sector salud
para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país.
4. PLATAFORMA ESTRATÉGICA:
4.1. VISIÓN
Ser al 2020 una Empresa Social del Estado, reconocida como cabeza funcional de referencia de la red del Occidente de
Cundinamarca con mayor especialización en la prestación de servicios de salud de alta complejidad, con altos estándares
de calidad, garantizando auto sostenibilidad financiera, impactando positivamente en las condiciones de vida del paciente y
su familia.
4.2. MISIÓN
El Hospital San Rafael de Facatativá es una Empresa Social del Estado ubicada en el occidente de Cundinamarca, que
presta servicios de salud de baja, mediana y alta complejidad, con la tecnología apropiada, el recurso humano idóneo, que
brinda calidez y trato humanizado, trabajando siempre en función del paciente y su familia, enmarcado dentro de los
principios y valores institucionales, contribuyendo con el mejoramiento de su calidad de vida.
4.3. PRINCIPIOS
 RESPETO- “Somos respetuosos”- Respetamos la dignidad del ser humano, sus valores, sus creencias y
reconocemos nuestras diferencias. Escuchamos a todos con atención y valoramos sus aportes.
 CALIDAD- “Siempre con lo mejor”- Cumplimos con las expectativas requeridas para lograr la satisfacción del
cliente, enriqueciendo las fortalezas y superando las dificultades y debilidades.
 EQUIDAD- “Actuamos con equidad”- Recibimos con justicia lo que nos corresponde por méritos y actos; con
imparcialidad en el trato, las oportunidades y la remuneración.
 ÉTICA- “Trabajamos con ética”- Integramos los valores en nuestras políticas, prácticas y en la toma de
decisiones en todos los ámbitos de la institución, actuando bajos las leyes y regulaciones internas.
 RESPONSABILIDAD- “Nuestra responsabilidad es clara e individual"-Cumplimos con las obligaciones y
compromisos adquiridos aprovechando eficientemente los recursos en la realización de actividades de tal manera
que se exceda con excelencia y calidad los objetivos corporativos.
10
4.4. VALORES
 DEVOCIÓN POR EL PACIENTE- “Contamos con devoción por el paciente”- Reflejamos el amor, la vocación y el
gusto propio por la asistencia a los demás
 COMPROMISO- “Estamos comprometidos”- Cumplimos con los servicios que ofrecemos y aceptamos los
objetivos corporativos como nuestros propios objetivos.
 VOLUNTAD DEL SERVICIO- “Tenemos voluntad de servicio”- Gozamos y disfrutamos de lo que hacemos.
Damos respuesta a las necesidades de nuestros clientes y colaboradores de forma oportuna, amable y efectiva.
 SOLIDARIDAD- “Somos solidarios”-Somos sensibles frente a la necesidad del otro y actuamos bajo el principio
de la ayuda mutua, mejorando sus condiciones de vida, de acuerdo a las posibilidades reales.
 CALIDEZ- “Nuestro ambiente es cálido”- Mantenemos relaciones interpersonales de cordialidad y un espacio de
trabajo ordenado, agradable, aseado para el desempeño de las labores.
 TRABAJO EN EQUIPOS- “Trabajamos y ganamos en equipo”-Todos nos encontramos en constante

comunicación, compenetración y compromiso para alcanzar cada una de los objetivos trazados.
4.5. OBJETIVOS CORPORATIVOS:
DESCRIPCIÓN DE FACTORES O
PERSPECTIVA OBJETIVO ASPECTOS CLAVES DESCRIPCIÓN OBJETIVO ESPECIFICO
CORPORATIVO DE ÉXITO
Fortalecer el crecimiento de ventas de

PARTICIPACIÓN EN
servicios en todos los regímenes que
EL MERCADO
conforman el SGSS.
Diversificar el mercado de aseguradores,

NUEVOS CLIENTES ARP, régimen subsidiado, régimen
Garantizar estándares contributivo y Medicina Prepagada.
superiores de calidad
en la prestación de
servicios de salud
CLIENTE Definir e implementar estrategias que
generando satisfacción
RETENCIÓN garanticen la continuidad de la relación
en los usuarios y
CLIENTES comercial con los diferentes entes
permanencia en el
responsables de pago.
mercado.
Garantizar la prestación del servicio de salud

SATISFACCIÓN DE
con altos estándares de calidad que genere
CLIENTES Y
un alto grado de la satisfacción de nuestros
USUARIOS
clientes y usuarios.
11
DESCRIPCIÓN DE
DESCRIPCIÓN OBJETIVO
PERSPECTIVA OBJETIVO FACTORES O ASPECTOS CLAVES DE ÉXITO
ESPECIFICO
CORPORATIVO
Garantizar el cumplimiento de los

HABILITACIÓN estándares definidos en el sistema
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE LA

único de Habilitación.
Propender por que el resultado de

los indicadores sistema de
SISTEMA DE información para la calidad estén
CALIDAD INFORMACIÓN dentro de los rango definidos por el
Ministerio de Salud y Protección
social
Mantener el sistema Cumplir con el ciclo de preparación

ACREDITACIÓN
obligatorio de para el sistema único de acreditación
garantía de la
PROCESOS calidad y los
INTERNOS sistemas integrados Cumplir con el programa de auditoría
de gestión para el mejoramiento de la calidad
desarrollados en la PAMEC
definido por la ESE Hospital San
ESE Rafael.
Mantener el plan integral de gestión

GESTIÓN AMBIENTAL
de residuos hospitalarios.
Mantener el cumplimiento de los

MECI subsistemas del Modelo Estándar de
Control Estándar.
Mantener la certificación en BPE de

INVIMA
unidosis para la farmacia
12
DESCRIPCIÓN FACTORES O
DESCRIPCIÓN OBJETIVO
PERSPECTIVA DE OBJETIVO ASPECTOS CLAVES
ESPECIFICO
CORPORATIVO DE ÉXITO
Formular y desarrollar un plan

institucional de capacitación
PROGRAMA DE orientado al desarrollo de las
CAPACITACIÓN capacidades, destrezas,
habilidades, valores y
competencias fundamentales.
Fortalecer e
Formular y desarrollar el
implementar BIENESTAR SOCIAL
programa de bienestar social.
políticas y
procesos del Medir el clima organizacional y
CLIMA
talento humano, definir planes de mejora
ORGANIZACIONAL
la plataforma derivados de los resultados.
APRENDIZAJE tecnológica, Garantizar el cumplimiento del
Y asistencial y SEGUIMIENTO AL
desempeño laboral y contractual
CRECIMIENTO administrativa DESEMPEÑO
de la institución.
que garantice el
desarrollo y la Garantizar el cumplimiento del
prestación de programa de seguridad y salud
SALUD
servicios de ocupacional definida para la ESE
OCUPACIONAL
salud de alta y aplicable a las partes
complejidad. interesadas.
Adquirir y mantener una
plataforma tecnológica,
PLATAFORMA asistencial y administrativa que
TECNICOCIENTIFICA garantice la prestación de
servicios de salud de alta
complejidad.
FACTORES O
DESCRIPCIÓN
ASPECTOS DESCRIPCIÓN OBJETIVO
PERSPECTIVA DE OBJETIVO
CLAVES DE ESPECIFICO
CORPORATIVO
ÉXITO
MARGEN DE
Lograr punto de equilibrio financiero.
UTILIDAD NETA
Propender por Mejorar y mantener el flujo de caja que
la auto FLUJO DE CAJA garantice el desarrollo de las
sostenibilidad actividades en la prestación de servicio.
FINANCIERA
financiera y
rentabilidad RELACIÓN
social. PRODUCCIÓN Garantizar el uso de la capacidad
VS CAPACIDAD instalada como mínimo en un 90%
INSTALADA
13
4.6. POLÍTICAS:
CALIDAD: Ofrecer servicios de salud con los más altos estándares de calidad a nuestra población usuaria, promoviendo el
mejoramiento continuo, generando el menor costo posible, y la mayor rentabilidad financiera y social.
GESTIÓN AMBIENTAL: La ESE Hospital San Rafael de Facatativá, orientará sus esfuerzos hacia el control de los
impactos ambientales, cumpliendo con los estándares Nacionales e Internacionales de medio ambiente, introduciéndolos en
todos los procesos que se adelanten.
SEGURIDAD DEL PACIENTE: La Política de Seguridad del Paciente en el HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ, es
considerada por la alta dirección y administración, como uno de los valores fundamentales para mantener muy en alto la
calidad de la atención, por esa razón promueve permanentemente una cultura de la seguridad dentro del personal de planta
y de contrato, así como en sus proveedores, otros colaboradores, los pacientes y sus familias, desarrollando acciones de
identificación, mitigación ( cuando no se ha podido hacer otra cosa), corrección, prevención, y en general gestión del
riesgo en todo el proceso de atención asistencial.
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL: Lograr un alto nivel de bienestar físico, social y mental de los trabajadores,
buscando reducir o eliminar la exposición a los riesgos ocupacionales generados por las diferentes operaciones normales
de los procesos
ADMINISTRACIÓN DEL TALENTO HUMANO: La ESE Hospital San Rafael de Facatativá, se compromete a dar
cumplimiento a lo establecido en la Ley 909 de 2004 y en el artículo 7 del Decreto 3622 de 2005, por tal motivo establece
las políticas de administración del personal, y se compromete a poner en práctica las siguientes tres acciones
fundamentales:
Actividades de ingreso: Tienen que ver con todo el proceso de vinculación e inducción del personal, de acuerdo a lo
establecido en la Ley 909 de 2004 y a las directrices emitidas por la Comisión Nacional del Servicio Civil.
Actividades de permanencia: En esta fase se encuentran los procesos de capacitación, evaluación del desempeño y plan de
incentivos.
Actividades de retiro: En esta fase se encuentran los procesos encaminados a la preparación del funcionario próximo a
pensionarse (pre-pensionables), la E.S.E. Hospital San Rafael de Facatativá cuenta con un programa de Preparación para
la Jubilación.
OPERACIÓN: Contar con un sistema que garantice la calidad en los procesos, generando estándares de mejoramiento
continuo sobre las voces de cliente interno, cliente externo y referencia competitiva de pares y no pares que superen las
expectativas de los clientes; a través de Sistemas de Gestión de Calidad de tal forma que se promuevan los mejores
productos o servicios, a los menores costos posibles, buscando la mayor cobertura e impacto social
ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO: La Empresa Social del Estado Hospital San Rafael de Facatativá, coherente con su
política de calidad, con los subsistemas, componentes y elementos que define el Modelo Estándar de Control Interno bajo la
norma MECI 1000:2005 y con los lineamientos del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad para la Atención en Salud,
busca proteger a sus usuarios de los potenciales riesgos asociados a la prestación del servicio; así mismo se compromete a
establecer los mecanismos necesarios para evitar, reducir, compartir y asumir los riesgos relacionados con el desarrollo de
sus procesos y que pudieran afectar negativamente a las personas, las instalaciones, los bienes y los equipos; para tal
efecto realizará la identificación, análisis, valoración, intervención, definición y aplicación de las políticas de administración
de los riesgos inherentes al quehacer institucional, contribuyendo de esta manera al logro de los objetivos corporativos, a la
Misión y visión de la Empresa, bajo el esquema que le enmarcan los principios y valores institucionales.
5. METODOLOGÍA: MODELO DE OPERACIÓN POR PROCESOS
5.1. ARTICULACIÓN DEL MODELO DE OPERACIÓN POR PROCESOS
El modelo de operación por procesos permite establecer y llevar a la práctica los principios del Sistema de Gestión Integral,
los principios institucionales, los de Gestión de la Calidad establecidos en NTCGP 1000:2009 y los principios asociados al
sistema de control interno, logrando una integración entre el sistema y las actitudes y comportamientos que los seres
humanos que participan en su ejecución deben adoptar para alcanzar los resultados esperados por los clientes y partes
Interesadas.
Permite la integración y articulación entre la normatividad legal aplicable y los diferentes Modelos de Sistemas de Gestión
como NTCGP1000:2009, MECI1000:2005, SOGC. Sirve además como la plataforma para la incorporación futura de
normatividades asociadas a la Gestión ambiental, y la seguridad de la información entre otros.
14
5.2. ESTRUCTURA DEL MODELO DE OPERACIÓN POR PROCESOS
La Estructura del Modelo de Operación por Procesos define las principales actividades que se deben realizar y los
productos que se deben diseñar e implementar para lograr la gestión por procesos en el HSRF.
Los Elementos Estructurales del Modelo son:
El significado y modelación de cada uno de los componentes es establecido en los apartes siguientes de este Manual.
5.3. IDENTIFICACIÓN DE MACRO-PROCESOS Y PROCESOS
Para la Identificación de los macro-procesos y procesos se tuvo en cuenta los siguientes aspectos que permitieron definir de
forma coherente el Mapa de Procesos:
 La Misión y la Visión institucional.
 Los objetivos corporativos y políticas.
 Los Requisitos de los clientes.
 Los servicios ofrecidos por el HSRF
Debido a la complejidad en cuanto a tamaño y unidades desconcentradas que conforman la Institución, igualmente a los
diferentes niveles de autoridad y responsabilidad de tipo estratégico, táctico y operacional, el Hospital San Rafael de
Facatativá establece su operación por procesos, teniendo en cuenta los siguientes criterios:
 La característica estratégica, táctica u operacional de las unidades del HSRF.
 La misionalidad y responsabilidades delegadas a las unidades por el mando institucional.
 La identificación de la cadena de valor.
 La identificación las actividades transversales
 La definición de la responsabilidad y autoridad sobre los procesos
 La descripción de la interacción de las autoridades de los procesos
5.4. MAPA DE PROCESOS
El Hospital San Rafael de Facatativá adoptó el Mapa de Procesos Institucional como un esquema que integra sus Procesos
de direccionamiento, misionales, de apoyo administrativo y de evaluación; de conformidad con los requisitos de la NTCGP
1000:2009.
Igualmente, permite liderar la Institución como un todo, donde el nivel estratégico cumple la función de planear los grandes
retos institucionales, los procesos misionales definen y desarrollan las actividades en cumplimiento de esos logros,
apoyados en la gestión de los recursos necesarios para su realización; el proceso de evaluación verifica la gestión y
resultados.
15
5.1.1 Clasificación de los procesos:
DIRECCIONAMIENTO
MISIONALES
APOYO (ADMINISTRATIVO)
PROCESOS DE EVALUACIÓN
5.1.1.1 Direccionamiento:
Están vinculados al ámbito de las responsabilidades de la dirección. Se refieren fundamentalmente a los procesos de
planeación, establecimiento de políticas y estrategias, fijación de objetivos, medios y métodos de comunicación,
direccionamiento del talento humano entre otros que se consideran ligados a factores claves o estratégicos.
El Hospital San Rafael de Facatativá ha definido los siguientes macro-procesos de direccionamiento:
 MACRO-PROCESO DE DESARROLLO ORGANIZACIONAL

 MACRO-PROCESO GESTIÓN JURÍDICA
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5.1.1.2 Misionales
Están ligados directamente a la prestación de los servicios de salud, en cumplimiento del objeto o razón de ser del Hospital
San Rafael de Facatativá.
Los macro-procesos misionales definidos por la Institución son:
 MACRO-PROCESO DE URGENCIAS Y CUIDADO CRÍTICO:

 MACRO-PROCESO DE SERVICIOS AMBULATORIOS:
 MACRO-PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN:
 MACRO-PROCESO DE CIRUGÍAS Y SALAS DE PARTO
 MACRO-PROCESO DE SERVICIOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS
5.1.1.3 Apoyo administrativo
Suministran los recursos, servicios e información necesarios a los demás procesos para el cumplimiento de los objetivos de
cada uno. Están ligados directamente al apoyo administrativo y financiero.
Los siguientes son los macro-procesos definidos:
 MACRO-PROCESO TALENTO HUMANO

 MACRO-PROCESO FINANCIERO
 MACRO-PROCESO APOYO LOGÍSTICO
 MACRO-PROCESO SISTEMAS
 MACRO-PROCESO ARCHIVO Y SUMINISTROS
5.1.1.4 Evaluación:
Incluyen aquellos procesos necesarios para evaluar y medir la gestión de los procesos con el fin de establecer acciones de
mejora. Dentro de los procesos de evaluación y mejora pueden distinguirse actividades de verificación como la evaluación
independiente, el seguimiento a la revisión por la alta dirección y las actividades de actuación que retroalimentan a los
procesos gerenciales, misionales y de soporte.
Los macro-procesos de evaluación son:

 MACRO-PROCESO CONTROL INTERNO
 MACRO-PROCESO AUDITORÍAS
5.5. NIVELES DE LOS PROCESOS:
Debido a la complejidad en cuanto a tamaño y unidades desconcentradas que conforman la Institución y la disponibilidad de
recursos, igualmente a los diferentes niveles de autoridad y responsabilidad de tipo estratégico, táctico y operacional, El
Hospital San Rafael de Facatativá establece una priorización de procesos, así:
5.1.2 Macro-procesos (Procesos de primer nivel):

Determinan las directrices para el desempeño institucional de los procesos según la formulación estratégica y constituyen el
mapa de proceso de la institución.
5.1.3 Procesos (Procesos de segundo nivel)

Debido a la complejidad de algunas actividades de los macro-procesos es necesario hacer un desglose de los mismos en
unos procesos de segundo nivel que corresponden al nivel táctico institucional y se evidencian a través de la cadena de
valor de los mapas de procesos de segundo nivel.
5.1.4 Sub-procesos (Procesos de tercer nivel)
Son los procesos que conforman el desdoblamiento de actividades de los procesos de segundo nivel, forman parte de la
cadena de valor de los mapas de procesos de tercer nivel y comprenden el nivel operacional del Hospital.
Así;
1. DIRECCIONAMIENTO
1.1 MACRO-PROCESO DESARROLLO ORGANIZACIONAL
1.1.1. PROCESO PARTICIPACIÓN SOCIAL
1.1.1.1. Procedimiento trámite de recepción y resolución de la voz del cliente
1.1.1.2. Procedimiento encuesta socio económica
1.1.1.3. Procedimiento orientación e información del Usuario
17
1.1.1.4. Procedimiento trámite de referencia y contra-referencia

1.1.1.5. Procedimiento autorización de servicios
1.1.1.6. Procedimiento apertura de buzón de sugerencias
1.1.1.7. Procedimiento revista social
1.1.1.8. Procedimiento consulta social
1.1.1.9. Procedimiento asignación, recordación y cancelación de citas
1.1.1.10. Procedimiento elección representante usuario ante la junta directiva
1.1.1.11. Procedimiento elección miembros de junta directiva asociación de usuarios
1.1.1.12. Procedimiento Asamblea de Usuarios
1.1.2. PROCESO CALIDAD Y PLANEACIÓN
1.1.2.1. Procedimiento de Seguimiento a plan indicativo y plan operativo anual armonizado
1.1.2.2. Procedimiento de Formulación Banco Proyectos
1.1.2.3. Procedimiento de Ciclo de preparación del Sistema Único de Acreditación
1.1.2.4. Procedimiento control de documentos
1.1.2.5. Procedimiento control de registros
1.1.2.6. Procedimiento acciones preventiva
1.1.2.7. Procedimiento acciones correctivas
1.1.2.8. Procedimiento control de servicio no conforme
1.1.2.9. Procedimiento buenas prácticas de documentación
1.1.2.10. Procedimiento control de documentación obsoleta
1.1.2.11. Procedimiento referencia competitiva
1.1.2.12. Procedimiento revisión por la dirección
1.1.3. PROCESO GESTIÓN COMERCIAL
1.1.3.1. Elaboración plan de ventas
1.1.3.2. Gestión contractual
1.1.4. PROCESO COMUNICACIÓN ORGANIZACIONAL
1.1.4.1. Procedimiento de Comunicación Información primaria
1.1.4.2. Procedimiento de Comunicación Información secundaria
1.1.5. PROCESO ESTADÍSTICA
1.1.5.1. Procedimiento Solicitud copia o resumen de Historia Clínica
1.1.5.2. Procedimiento Depuración Archivos Historia Clínica
1.1.5.3. Procedimiento Administración y custodia de Historias Clínicas
1.1.6. PROCESO EPIDEMIOLOGÍA
1.1.6.1. Procedimiento vigilancia epidemiológica para enfermedades de interés en Salud Pública
1.1.6.2. Procedimiento vigilancia epidemiológica para infecciones intrahospitalarias
1.1.6.3. Procedimiento estadísticas vitales
1.1.6.4. Procedimiento para control de antibióticos
1.2. MACRO-PROCESO JURÍDICA
1.2.1. PROCESO CONTRATACIÓN
1.2.1.1. Procedimiento contratación
1.2.1.2. Procedimiento adquisiciones menores
1.2.2. PROCESO ASESORÍA JURÍDICA
1.2.2.1. Procedimiento gestión derecho de petición
1.2.2.2. Procedimiento gestión de tutelas
1.2.2.3. Procedimiento gestión de procesos disciplinarios
1.2.2.4. Procedimiento gestión de demandas
1.2.2.5. Procedimiento gestión de cobro de cartera vía judicial
1.2.2.6. Procedimiento gestión de asesoría
1.2.2.7. Procedimiento gestión de conciliaciones
2. MISIONALES
2.1. MACROPROCESO: URGENCIAS Y CUIDADO CRÍTICO
2.1.1. PROCESO: URGENCIAS
2.1.1.1.1. Procedimiento atención integral del paciente en Urgencias
2.1.1.1.2. Procedimiento de Reanimación
2.1.2. PROCESO: REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
2.1.2.1. Procedimiento de referencia y contra-referencia-Aceptación de Usuario
2.1.2.2. Procedimiento de Referencia y contra-referencia-Traslado de Usuarios
2.1.2.3. Procedimiento de Proceso de Referencia de centros periféricos a Sede Principal
2.1.3. PROCESO: TRANSPORTE ASISTENCIAL BÁSICO Y MEDICALIZADO
2.1.3.1. Procedimiento traslado de pacientes en ambulancia básica y medicalizada
2.1.4. PROCESO: UCI ADULTO
2.1.4.1. Procedimiento Atención integral del paciente de cuidado intensivo adultos
2.1.4.2. Procedimiento Atención integral del paciente de cuidado intermedio adultos
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2.1.5. PROCESO: UNIDAD NEONATAL

2.1.5.1. Procedimiento de Atención Integral del paciente en Unidad neonatal
2.1.5.2. Procedimiento de Atención del paciente neonato de alto riesgo en programa madre canguro
2.2. MACROPROCESO: SERVICIOS AMBULATORIOS
2.2.1. PROCESO: CONSULTA EXTERNA
2.2.1.1. Procedimiento de consulta médica general
2.2.1.2. Procedimiento de consulta médica especializada
2.2.1.3. Procedimiento de procedimientos de enfermería
2.2.1.4. Procedimiento de procedimientos médicos especializados
2.2.1.5. Procedimiento primer control post-operatorio en consulta externa
2.2.2. PROCESO PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
2.2.2.1 SUBPROCESO PUESTO DE SALUD ALBÁN
2.2.2.2 SUBPROCESO PUESTO DE SALUD GUAYABAL
2.2.2.3 SUBPROCESO CENTRO DE SALUD MANABLANCA
2.2.2.4 SUBPROCESO CENTRO DE SALUD CARTAGENITA
2.2.2.5 SUBPROCESO CENTRO DE SALUD COPIHUE
2.2.2.6 SUBPROCESO CENTRO DE SALUD MOLINOS
2.2.2.7 SUBPROCESO SEDE PRINCIPAL
2.3. MACROPROCESO: HOSPITALIZACIÓN
2.3.1. PROCESO HOSPITALIZACIÓN GINECO-OBSTETRICIA
2.3.1.1. Procedimiento atención integral del paciente en Hospitalización Gineco-obstetricia
2.3.2. PROCESO HOSPITALIZACIÓN QUIRÚRGICAS
2.3.2.1. Procedimiento atención integral del paciente en Hospitalización Quirúrgicas
2.3.3. PROCESO HOSPITALIZACIÓN PEDIATRÍA
2.3.3.1. Procedimiento atención integral del paciente en Hospitalización Pediatría
2.3.4. PROCESO HOSPITALIZACIÓN MEDICINA INTERNA
2.3.4.1. Procedimiento atención integral del paciente en Hospitalización Medicina Interna
2.4. MACROPROCESO: CIRUGÍAS Y SALAS DE PARTO
2.4.1. PROCESO ALTO RIESGO OBSTÉTRICO
2.4.1.1. Procedimiento Atención Integral de paciente Gineco-obstétrica de alto riesgo
2.4.2. PROCESO SALAS DE PARTO
2.4.2.1. Procedimiento Atención a salas de parto
2.4.2.2. Procedimiento Atención de trabajo de parto
2.4.3. PROCESO SALAS DE CIRUGÍA
2.4.3.1. Procedimiento Atención Integral del paciente quirúrgico
2.4.4. PROCESO ESTERILIZACIÓN
2.4.4.1. Procedimiento Recepción, elaboración, esterilización y distribución de dispositivos médicos estériles
2.5. MACRO-PROCESO DE SERVICIOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS
2.5.1. PROCESO FARMACIA
2.5.1.1. Procedimiento de Adquisición de medicamentos y dispositivos médicos
2.5.1.2. Procedimiento de Central de Mezclas
2.5.1.3. Procedimiento de producción de Aire medicinal
2.5.1.4. Procedimiento despacho de medicamentos y dispositivos médicos
2.5.2. PROCESO LABORATORIO
2.5.2.1. Procedimiento de pre-analítica
2.5.2.2. Procedimiento de analítica
2.5.2.3. Procedimiento de post analítica
2.5.3. PROCESO IMAGENOLOGÍA
2.5.3.1. SUBPROCESO ECOGRAFÍA
2.5.3.1.1. Procedimiento Toma ecografía
2.5.3.2. SUBPROCESO RADIOLOGÍA CONVENCIONAL
2.5.3.2.1. Procedimiento Toma radiología convencional
2.5.3.2.2. Procedimiento Toma de radiología portátil
2.5.3.2.3. Procedimiento Toma de imágenes con arco en C
2.5.3.2.4. Procedimiento Corrección de inconsistencias digitales
2.5.3.3. SUBPROCESO TOMOGRAFÍA
2.5.3.3.1. Procedimiento Toma de tomografía simple
2.5.3.3.2. Procedimiento Toma de tomografía contrastada
2.5.4. PROCESO REHABILITACIÓN
2.5.4.1. SUBPROCESO TERAPIA RESPIRATORIA
2.5.4.1.1. Procedimiento Atención terapia respiratoria para consulta externa
2.5.4.1.2. Procedimiento Atención terapia respiratoria Hospitalizados y Urgencias
2.5.4.2. SUBPROCESO TERAPIA DE LENGUAJE
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2.5.4.2.1. Procedimiento Atención terapia de lenguaje para consulta externa

2.5.4.2.2. Procedimiento Atención terapia de lenguaje Hospitalizados y Urgencias
2.5.4.3. SUBPROCESO TERAPIA OCUPACIONAL
2.5.4.3.1. Procedimiento Atención terapia ocupacional para consulta externa
2.5.4.3.2. Procedimiento Atención terapia ocupacional para Hospitalizados y Urgencias
2.5.4.4. SUBPROCESO TERAPIA FÍSICA
2.5.4.4.1. Procedimiento Atención terapia física para consulta externa
2.5.4.4.2. Procedimiento Atención terapia física para Hospitalizados y Urgencias
2.5.5. PROCESO BANCO DE SANGRE
2.5.5.1. Procedimiento Recepción de donantes
2.5.5.2. Procedimiento Investigación en sangre de donantes
2.5.5.3. Procedimiento Identificación de No conformidades en el banco de sangre
2.5.5.4. Procedimiento Supervisión indirecta
2.5.5.5. Procedimiento Disponibilidad de bacteriólogos para horarios nocturnos, fines de semana y festivos
2.5.6. PROCESO PATOLOGÍA
2.5.6.1. Procedimiento Recolección y recepción de muestras
2.5.6.2. Procedimiento transporte, procesamiento, lectura y transcripción
2.5.6.3. Procedimiento entrega de resultados
2.5.7. PROCESO CONVENIOS DOCENTE ASISTENCIALES
2.5.7.1. Procedimiento de convenios docente asistenciales
3. APOYO ADMINISTRATIVO
3.1. MACRO-PROCESO TALENTO HUMANO
3.1.1. VINCULACIÓN
3.1.1.1. Procedimiento Reclutamiento y selección del personal
3.1.2. MANTENIMIENTO
3.1.2.1. Procedimiento Inducción en puestos de trabajo e Inducción y re-inducción
3.1.2.2. Procedimiento de Bienestar
3.1.2.3. Procedimiento de Capacitaciones
3.1.2.4. Procedimiento de Clima organizacional
3.1.2.5. Procedimiento de Evaluaciones de desempeño
3.1.2.6. Procedimiento de Reporte e investigación de accidentes de trabajo
3.1.2.7. Procedimiento de Re-ubicaciones laborales
3.1.2.8. Procedimiento de Investigación y seguimiento a enfermedades profesionales
3.1.2.9. Procedimiento de Indicadores de salud ocupacional
3.1.2.10. Procedimiento de Elección y mantenimiento Comité Paritario de Salud Ocupacional
3.1.2.11. Procedimiento de Actividades de salud ocupacional
3.1.2.12. Procedimiento de Vacaciones
3.1.2.13. Procedimiento de Viáticos
3.1.2.14. Procedimiento de Preparación para la jubilación
3.1.2.15. Procedimiento de Nómina
3.1.2.16. Procedimiento de Actualización documentación de Ley en las hojas de vida
3.1.3. RETIRO
3.1.3.1. Procedimiento de Retiro de Personal
3.2. MACRO-PROCESO FINANCIERO
3.2.1. PROCESO FACTURACIÓN
3.2.1.1. Procedimiento de facturación
3.2.1.2. Procedimiento de autorización
3.2.1.3. Procedimiento de telecitas
3.2.1.4. Procedimiento de contestación de glosa administrativa y mixta
3.2.1.5. Procedimiento de contestación de devoluciones
3.2.1.6. Procedimiento revisión de cuentas médicas
3.2.2. PROCESO CARTERA
3.2.2.1. Procedimiento de Radicación y gestión de cobro
3.2.2.2. Procedimiento de Recepción, contestación y conciliación de Glosas
3.2.2.3. Procedimiento de Elaboración, seguimiento y cobro de títulos valores.
3.2.3. PROCESO CONTABILIDAD
3.2.3.1. Procedimiento de gestión contable
3.2.4. PROCESO COSTOS
3.2.4.1. Procedimiento Informe de Costos
3.2.5. PROCESO PRESUPUESTO
3.2.5.1. Procedimiento de Proyección y aprobación del presupuesto
3.2.5.2. Procedimiento de Ejecución del gasto
20
3.2.5.3. Procedimiento de Ejecución de Ingreso

3.2.5.4. Procedimiento de Modificación al presupuesto
3.2.5.5. Procedimiento de Certificación para liquidación de contratos
3.2.6. PROCESO TESORERÍA
3.2.6.1. Procedimiento de Elaboración, boletín de caja y bancos
3.2.6.2. Procedimiento de Giros
3.2.6.3. Procedimiento de Caja menor
3.2.6.4. Procedimiento de conciliaciones
3.2.6.5. Procedimiento de Informe de Ejecución del PAC
3.2.6.6. Procedimiento recaudo y consignación
3.2.6.7. Procedimiento arqueo de caja
3.2.7. PROCESO ACTIVOS FIJOS
3.2.7.1. Procedimiento de Ingreso de activos por Almacén
3.2.7.2. Procedimiento de Ingreso de activos por reparación o préstamo
3.2.7.3. Procedimiento de Inventario de activos
3.2.7.4. Procedimiento de Baja de bienes
3.2.7.5. Procedimiento de Traslado de activos
3.2.8. PROCESO ALMACÉN
3.2.8.1. Recepción, clasificación, almacenamiento y despacho de Insumos
3.3. MACRO-PROCESO APOYO LOGÍSTICO
3.3.1. PROCESO BIOMÉDICA
3.3.1.1. Procedimiento de Gestión de biomédica
3.3.2. PROCESO MANTENIMIENTO
3.3.2.1. Procedimiento de Mantenimiento de infraestructura
3.3.2.2. Procedimiento de Mantenimiento de equipos industriales
3.3.2.3. Procedimiento de Mantenimiento de equipos de transporte
3.3.2.4. Procedimiento de Lavado de tanques
3.3.3. PROCESO SEGURIDAD
3.3.3.1. Procedimiento ingreso y egreso del personal interno, externo y pérdida de pacientes.
3.3.4. PROCESO SERVICIOS GENERALES
3.3.4.1. Procedimiento de Actividades de Jardinería
3.3.4.2. Procedimiento de Aseo y desinfección de áreas
3.3.5. PROCESO LAVANDERÍA
3.3.5.1. Procedimiento de Gestión de lavandería
3.3.6. PROCESO ECONOMATO
3.3.6.1 Procedimiento de solicitud, control, preparación, entrega y registro de Alimentos
3.3.7. PROCESO GESTIÓN AMBIENTAL
3.3.7.1. Procedimiento de recolección, clasificación y disposición final de los residuos
3.3.7.2. Procedimiento de Administración de la Gestión ambiental
3.3.7.3. Procedimiento control de plagas
3.4. MACRO-PROCESO SISTEMAS
3.4.1. PROCESO HADWARE
3.4.1.1. Procedimiento de Mantenimiento y soporte técnico
3.4.1.2. Procedimiento de Préstamo de Equipos
3.4.1.3. Procedimiento de Baja de equipos
3.4.2. PROCESO SOFTWARE
3.4.2.1. Procedimiento de Salvado de archivos antes de formateo de Discos duros
3.4.2.2. Procedimiento de Generación de copias de seguridad
3.4.2.3. Procedimiento de Copia de seguridad de servidores de correo y estado del Sistema
3.4.2.4. Procedimiento de Actualización de página web e intranet
3.4.2.5. Procedimiento de Transmisión electrónica de datos e información
3.4.3. PROCESO TELECOMUNICACIONES
3.4.3.1. Procedimiento de Disponibilidad de las comunicaciones institucionales
3.5. MACRO-PROCESO ARCHIVO
3.5.1. PROCESO ARCHIVO
3.5.1.1. Procedimiento de Recepción, organización y consulta de los documentos de Archivo
3.5.1.2. Procedimiento Disposición final de los documentos
3.5.2. PROCESO CORRESPONDENCIA
3.5.2.1. Procedimiento de Recepción, seguimiento, respuesta y control de las comunicaciones oficiales,
correspondencia y comunicaciones internas
4. PROCESOS DE EVALUACIÓN
4.1. MACRO-PROCESO DE GESTIÓN DE CONTROL INTERNO
4.1.1 PROCESO DE ADMINSTRACIÓN DE RIESGO
21
4.1.1.1 Procedimiento administración del Riesgo

4.1.2 PROCESO DE ACOMPAÑAMIENTO Y ASESORÍA A LA ALTA GERENCIA
4.1.2.1. Procedimiento asesoría a la alta gerencia
4.1.2.2. Procedimiento acompañamiento a la alta gerencia
4.1.3 PROCESO DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
4.1.3.1. Procedimiento evaluación independiente al Sistema de Control Interno}
4.1.3.2. Procedimiento auditoría interna de control
4.1.3.3. Procedimiento seguimiento a planes, programas y proyectos
4.1.4 PROCESO DE FOMENTO DE LA CULTURA DE CONTROL
4.1.4.1. Procedimiento autoevaluación de control
4.1.4.2. Procedimiento autoevaluación de la gestión
4.1.5 PROCESO DE RELACIONES CON ENTES EXTERNOS
4.1.5.1. Procedimiento Relaciones con entes externos
4.2. MACRO-PROCESO DE AUDITORÍAS
4.2.1. Procedimiento auditoría Interna de Calidad
4.2.2. Procedimiento seguridad al paciente
4.2.3. Procedimiento indicadores de calidad
5.6 CARACTERIZACIÓN DE PROCESOS
El Hospital San Rafael para dar una mayor efectividad al modelo de operación por procesos establece que los procesos se
documentan a través de caracterizaciones; en este formato se identifican los procesos críticos y estratégicos de la
Institución que resultan determinantes de la calidad en la prestación del servicio, ejerciendo control continuo sobre su
secuencia y transversalidad con otros.
Caracterizar es conocer y documentar los elementos requeridos para el funcionamiento de cada proceso en la Institución;
obedece a una serie de requisitos que deben responder a las siguientes preguntas:
1. ¿Cuál es el Objetivo del proceso?

2. ¿Cuál es el límite del proceso? (Inicio-Fin)
3. ¿Quién es el responsable del proceso?
4. ¿Quién es el responsable del macro-proceso al cual está adherido?
5. ¿Quiénes son los proveedores de cada insumo?
6. ¿Qué características o especificaciones deben cumplir los insumos?
7. ¿Cuáles son las subprocesos o actividades necesarias para elaborar el producto con las especificaciones
definidas?
8. ¿Cuáles son las salidas, beneficios o servicios?
9. ¿Quiénes son los clientes o beneficiarios de cada producto o servicio?
10. ¿Cuáles son los recursos requeridos?
11. ¿Cuáles son los procesos con lo que tiene transversalidad?
12. ¿Qué documentos están relacionados con el proceso?
13. ¿Qué se quiere medir (Meta) y a través de que indicadores?
5.7 COMPONENTES DE UN PROCESO
De acuerdo con las anteriores descripciones, se ha establecido en el siguiente diagrama los componentes fundamentales
de un proceso, estos permiten una adecuada gestión y control de los mismos.
22
5.8. INTERACCIÓN DE LOS PROCESOS
Es la forma como los procesos se comunican entre sí y mantienen el principio de “Enfoque del Sistema para la Gestión” que
radica en que el resultado de un proceso, es el insumo o entrada de otro proceso.
Los procesos se componen de actividades; aquellas actividades consideradas como criticas para la institución, requieren
documentarse a través de procedimientos, los cuales se componen de tareas. Asimismo, algunas actividades pueden
documentarse a través de instructivos, protocolos, guías o manuales.
5.9 DESPLIEGUE DE PROCESOS
El despliegue de procesos debe entenderse como la delegación de corresponsabilidad de los procesos de primer y/o de
segundo nivel. La corresponsabilidad debe ser entendida como las actividades que una unidad de segundo o tercer nivel
ejecuta de las actividades de los procesos gerenciales, de soporte y de evaluación y mejora en todos sus componentes
(Actividades del Planear, del Hacer, del Verificar y del Actuar). En general corresponde a:
Difusión. Dar a conocer a la unidad los lineamientos, políticas, directrices, planes de acción, productos del sistema y
proyectos que institucionalmente se definen.
Comunicación. Dar conocimiento de las decisiones, órdenes, directivas, o comunicaciones oficiales que sean delegadas a
las unidades.
Aplicación. Se debe entender como la responsabilidad de ejecución de un procedimiento, guía, instructivo y directriz.
Evaluación. Medición de los indicadores de gestión que sean delegados a la unidad.
Información y análisis. Enviar o reportar los resultados de la medición de indicadores, y análisis de los mismos.
Toma de Acciones de mejora. Frente al resultado de la ejecución de las actividades delegadas, las unidades de segundo o
tercer nivel toman las acciones necesarias, que permitan la mejora de la gestión en la unidad.
5.9.1. DIRECCIONAMIENTO
5.9.1.1. MACRO-PROCESO GESTIÓN JURÍDICA
MACRO-PROCESO:
JURÍDICA
PROCESO:
PROCESO:
ASESORÍA JURÍDICA
CONTRATACIÓN
Adquisiciones Gestión derecho de Gestión de procesos Gestión de Gestión de cobro de Gestión de

Contratación Gestión de tutelas Gestión de asesoría
menores petición disciplinarios demandas cartera via judicial conciliaciones
23
5.9.1.2. MACRO-PROCESO DESARROLLO ORGANIZACIONAL
MACRO-PROCESO:
DESARROLLO
ORGANIZACIONAL
PROCESO: PROCESO: PROCESO: PROCESO:

PROCESO: PROCESO:
PLANEACIÓN y PARTICIPACIÓN GESTIÓN COMUNICACIÓN
EPEDEMIOLOGÍA ESTADÍSTICA
CALIDAD SOCIAL COMERCIAL ORGANIZACIONAL
Vigilancia
Seguimiento a plan Trámite de Elaboración epidemiológica para Comunicación Solicitud copia o
indicativo y plan recepción y plan de ventas enfermedades de información resumen de Historia
operativo anual resolución de la voz interés en salud primaria Clínica
armonizado. del cliente
Gestión pública
Comunicación
contractual Depuración archivo
Formulación banco Vigilancia información
Encuesta socio- de Historias Clínicas
proyectos. epidemiológica para secundaria
económica
infecciones Administración y
Ciclo de preparación Orientación e intrahospitalarias custodia de Historias
del sistema único de información del clínicas
acreditación. Usuario Estadísticas vitales
Control de Trámite de Para el control de

documentos referencia y antibióticos
contrareferencia
Control de registros
Autorización de
servicios
Acciones
Apertura de
preventivas
buzones de
sugerencias
Acciones correctivas
Revista Social
Control de servicio
no conforme
Consulta social
Buenas prácticas de Asignación,

documentación recordación y
cancelación de citas
médicas
Control de
documentación Elección
Obsoleta representante
usuario ante la junta
Referencia directiva
competitiva Elección miembros
Revisión por la de junta directiva
dirección Asociación de
Usuarios
Asamblea de
Usuarios
24
5.9.2. MISIONALES
5.9.2.1. MACRO-PROCESO URGENCIAS Y CUIDADO CRÍTICO
MACROPROCESO:
URGENCIAS Y CUIDADO
CRITICO
PROCESO:
PROCESO: PROCESO: PROCESO:
PROCESO: TRANSPORTE
REFERENCIA Y CONTRA UCI ADULTO UNIDAD NEONATAL
URGENCIAS ASISTENCIAL BÁSICO Y
REFERENCIA
MEDICALIZADO
Atención Integral Atención integral

Traslado de Atención integral
del paciente en Proceso de del paciente de
pacientes en del paciente en
Urgencias referencia y contra- cuidado intensivo
ambulancia básica y Unidad neonatal
referencia, adultos.
Aceptación de medicalizada Atención del
Procedimiento de
Usuarios Atención integral paciente neonato de
Reanimación
del paciente de alto riesgo en
Proceso de cuidado intermedio programa madre
referencia y contra- adultos. canguro
referencia, Traslado
de Usuarios
Proceso de
referencia de
centros periféricos a
sede principal
5.9.2.2. MACRO-PROCESO DE SERVICIOS AMBULATORIOS
MACROPROCESO:
SERVICIOS AMBULATORIOS
PROCESO: PROCESO:
PROMOCIÓN Y CONSULTA EXTERNA
PREVENCIÓN
Consulta médica
SUBPROCESO: general
PUESTO DE SALUD
ALBÁN Consulta médica
especializada
SUBPROCESO: Procedimientos de
PUESTO DE GUAYABAL enfermería
Procedimientos
médicos
SUBPROCESO:
especializados
CENTRO DE SALUD
MANABLANCA Primer control post-
operatorio Consulta
Exerna
SUBPROCESO:
CENTRO DE SALUD
CARTAGENITA
SUBPROCESO:
CENTRO DE SALUD
COPIHUE
SUBPROCESO:
CENTRO DE SALUD
MOLINOS
SUBPROCESO:
SEDE PRINCIPAL
25
5.9.2.3. MACRO-PROCESO HOSPITALIZACIÓN
MACROPROCESO:
HOSPITALIZACIÓN
PROCESO: PROCESO: PROCESO: PROCESO:

HOSPITALIZACIÓN HOSPITALIZACIÓN HOSPITALIZACIÓN HOSPITALIZACIÓN
GINECO-OBSTETRICIA QUIRURGICAS PEDIÁTRIA MEDICINA INTERNA
Atención integral del Atención integral del

paciente en Atención integral del Atención integral del
paciente en paciente en
Hospitalización- Hospitalización- paciente en
Quirúrgicas Hospitalización- Hospitalización-
Gineco Obstetricia Pediatría Medicina Interna
5.9.2.4. MACRO-PROCESO DE CIRUGÍAS Y SALAS DE PARTO
MACROPROCRESO:
CIRUGÍA Y SALAS DE PARTO
PROCESO: CONVENIOS
PROCESO: PROCESO: PROCESO: PROCESO: DOCENTE
ALTO RIESGO SALAS DE PARTO CIRUGÍA ESTERILIZACIÓN ASISTENCIALES
OBSTÉTRICO
Recepción,
Atención ingreso a
Atención integral del elaboración,
Atención de salas de parto
paciente quirúrgico esterilización y Procedimiento de
paciente gineco- distribución de
Atención de trabajo convenios docente
obstétrica de alto dispositivos médicos
de parto asistenciales
riesgo. estériles
26
5.9.2.5. MACRO-PROCESO APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPEÚTICO
MACROPROCESO:
SERVICIOS
DIAGNÓSTICOS Y
TERAPÉUTICOS
PROCESO: PROCESO: PROCESO: PROCESO: PROCESO: PROCESO:

LABORATORIO FARMACIA IMAGENOLOGÍA REHABILITACIÓN BANCO DE SANGRE PATOLOGÍA
Preanalítica
Adquisición de Recolección y
SUBPROCESO: Recepción de
Analítica medicamentos y SUBPROCESO: recepción de
TERAPIA donantes
dispositivos médicos ECOGRAFÍA muestras
RESPIRATORIA
Post-analítica Investigación en Transporte,
Central de mezclas
sangre de donante procesamiento,
Toma ecografía
Atención terapia lectura y
Central de gases
respiratoria para transcripción
medicinales SUBPROCESO: Identificación de no
consulta externa
RADIOLOGÍA conformidades en el Entrega de
Atención de
CONVENCIONAL Atención terapia banco de sangre resultados
paciente gineco-
obstétrica de alto respiratoria
riesgo. Toma radiología Hospitalizados y
convencional Urgencias Supervisión
MACROPROCRESO:
indirecta
CIRUGÍA Y SALAS DE PARTO
Toma de radiología SUBPROCESO:
portátil Disponibilidad de
TERAPIA DE
bacteriólogas para
LENGUAJE
horarios nocturnos,
Toma de imágenes fines de semana y
con arco en C festivos PROCESO: CONVENIOS
PROCESO: PROCESO: PROCESO: Atención terapia PROCESO: DOCENTE
Corrección de Lenguaje para
ALTO RIESGO SALAS DE PARTO CIRUGÍA ESTERILIZACIÓN ASISTENCIALES
inconsistencias consulta externa
OBSTÉTRICO
digitales
Atención terapia
Atención ingreso a lenguaje Recepción,
Atención integral del
Atención de salas de parto SUBPROCESO: elaboración,
Hospitalizados y Procedimiento de
paciente quirúrgico
paciente gineco-
Atención de trabajo
TOMOGRAFÍA Urgencias esterilización y convenios docente
obstétrica de alto distribución de asistenciales
de parto SUBPROCESO:
dispositivos médicos
riesgo.
Toma de tomografía TERAPIA
estériles
simple OCUPACIONAL
Toma de tomografía
contrastada Atención terapia
Lenguaje para
consulta externa
Atención terapia
lenguaje
Hospitalizados y
Urgencias
SUBPROCESO:
TERAPIA FÍSICA
Atención terapia
física para consulta
externa
Atención terapia
física Hospitalizados
y Urgencias
27
5.9.3. ADMINSITRATIVA Y FINANCIERA
5.9.3.1. MACRO-PROCESO TALENTO HUMANO
MACROPROCESO:
TALENTO HUMANO
PROCESO: PROCESO: PROCESO:

VINCULACIÓN MANTENIMIENTO RETIRO
Reclutamiento y Inducción en
puestos de trabajo e Retiro de personal
selección del
personal de planta inducción y re-
inducción
Bienestar
Capacitaciones
Clima
Organizacional
Evaluaciones de
desempeño
Reporte e
investigación de
accidente de trabajo
Re-ubicaciones
laborales
Investigación y
seguimiento a
enfermedades
profesionales
Indicadores de Salud
Ocupacional
Elección y
mantenimiento
Comité Paritario de
Salud Ocupacional
Actividades de Salud
Ocupacional
Vacaciones
Viáticos
Preparación para la
jubilación
Nómina
Actualización
documentación de
Ley en las Hojas de
Vida
28
5.9.3.2. MACRO-PROCESO FINANCIERO
MACROPROCESO:
FINANCIERO
PROCESO: PROCESO: PROCESO: PROCESO: PROCESO: ACTIVOS PROCESO:

PROCESO: CARTERA PROCESO: COSTOS
FACTURACIÓN CONTABILIDAD PRESUPUESTO TESORERÍA FIJOS ALMACÉN
Radicación y gestión Recepción,

Procedimiento de Gestión Contable Informe de costos Proyección y Ingreso de activos
de cobro Elaboración boletín clasificación,
facturación aprobación del por almacén
presupuesto de caja y bancos Almacenamiento y
Procedimiento de Recepción, Ingreso de activos despacho de
autorización contestación y Ejecución del gasto Giros por reparación o insumos
conciliación de préstamo
Procedimiento de Glosas Ejecución de Ingreso
telecitas Caja menor Salida de activos por
Elaboración, Modificaciones al reparación o
Contestación de Seguimiento y cobro presupuesto préstamos
Glosa administrativa Conciliaciones
de títulos valores Certificación para
y mixta liquidación de Inventario de
contratos Informe de activos
Contestación de
ejecución del PAC
Devoluciones Baja de bienes
Recaudo y
Revisión de cuentas consignación
médicas Traslado de activos
Arqueo de Caja
5.9.3.3. MACRO-PROCESO APOYO LOGÍSTICO
MACROPROCESO:
APOYO LOGÍSTICO
PROCESO:
PROCESO: PROCESO: PROCESO: PROCESO: PROCESO: PROCESO: GESTIÓN
SERVICIOS
BIOMÉDICA MANTENIMIENTO SEGURIDAD LAVANDERÍA ECONOMATO AMBIENTAL
GENERALES
Gestión de Mantenimiento de Ingreso y egreso de

Solicitud, control, Recolección,
biomédica infraestructura personal interno , Actividades de Gestión de preparación, Clasificación y
externo y pérdida de Jardinería lavandería entrega y registro de disposición final de
Mantenimiento de pacientes
Aseo y desinfección alimentos los residuos
Equipos Industriales
de áreas
Mantenimiento de Administración de la
Equipos de Gestión Ambiental
transportes
Lavado de tanques
Control de plagas
de agua
29
5.9.3.4. MACRO-PROCESO SISTEMAS
MACROPROCESO:
SISTEMAS
PROCESO: PROCESO:
PROCESO:
SOFTWARE TELECOMUNICACIONES
HARDWARE
Mantenimiento y Salvado de archivos Disponibilidad de las

soporte técnico a clientes antes de comunicaciones
formateo de Discos institucionales
duros
Préstamo de
Equipos Generación de
copias de seguridad
Baja de Equipos
Copia de seguridad
de servidores de
correo y estado del
Sistema
Actualización de
página web e
intranet
Transmisión
electrónica de datos
e información
5.9.3.5. MACRO-PROCESO ARCHIVO
MACROPROCESO:
ARCHIVO
PROCESO:
PROCESO: ARCHIVO
CORRESPONDENCIA
Recepción,
seguimiento, Recepción,
respuesta y control Organización y
de las consulta de los
comunicaciones documentos de
oficiales, Archivo
correspondencias y
Eliminación de los
comunicaciones
documentos de
internas
Archivo
30
5.9.4. EVALUACIÓN
5.9.4.1. MACRO-PROCESO DE CONTROL INTERNO
MACRO-PROCESO:
CONTROL INTERNO
ACOMPAÑAMIENTO FOMENTO DE LA
ADMINISTRACIÓN EVALUACIÓN Y RELACIONES CON
Y ASESORÍA A LA CULTURA DEL
DEL RIESGO SEGUIMIENTO ENTES EXTERNOS
ALTA GERENCIA CONTROL
Relación con entes

Evaluación Autoevaluación del
Asesoría a la alta externos
Administración del control
independiente al gerencia
Riesgo
sistema de control Autoevaluación de
Interno la gestión
Acompañamiento a
Auditoría Interna de la alta gerencia
Gestión
Seguimiento a
planes, programas y
proyectos
5.9.4.2. MACRO-PROCESO DE AUDITORÍAS
MACROPROCESO:
AUDITORÍAS
Auditoría Interna de
Calidad
Seguridad al
paciente
Indicadores de
calidad
5.10. RESPONSABILIDAD Y AUTORIDAD SOBRE LOS PROCESOS.
El Hospital San Rafael de Facatativá establece diferentes roles dentro de la gestión por procesos. Éstos están determinados
por la responsabilidad, autoridad y ejecución sobre los procesos así:
5.10.1. Dueños de proceso
El dueño del proceso tiene como responsabilidades fundamentales:
31
• Participar como principal responsable de la definición, revisión, aprobación, actualización, medición, análisis y mejora de
su proceso.
• Revisar la adecuación del proceso con la estrategia e iniciativas a las cuales le aporta.
• Realizar el control de calidad del proceso y efectúa todos los ajustes necesarios para que el producto corresponda con lo
planeado, es decir con el objetivo del proceso.
• Es el máximo responsable de la ejecución y verificación del cumplimiento de los objetivos del proceso que le ha sido
asignado.
• Es el responsable de documentar, revisar, modificar, aprobar y publicar los procedimientos requeridos para la ejecución de
su proceso.
• Debe conocer con claridad el alcance y los límites de su proceso, para coordinar las actividades de los responsables y
miembros del equipo de trabajo.
• Debe asegurar la satisfacción del cliente.
• Coordinar y aprobar por medio del proceso de Direccionamiento del Sistema de Gestión integral la implementación,
aseguramiento y mejora de otros modelos de Sistemas de Gestión armonizados con el Sistema de Gestión Integral del
Hospital San Rafael de Facatativá.
5.10.2. Responsables de proceso
El responsable de proceso tiene como responsabilidades fundamentales:

• Ejercer las funciones determinadas por el dueño de proceso definidas en las caracterizaciones y despliegues de los
procesos de primer y segundo nivel.
• No puede modificar el proceso, pero puede proponer modificaciones al dueño del proceso.
• Su obligación es hacer seguimiento y facilitar el logro en el cumplimiento de los objetivos del proceso a través de la
medición de los indicadores delegados por el primer o segundo nivel y los que considere necesarios para la mejora de su
gestión evaluando tendencias.
• Hacer seguimiento a la satisfacción del cliente
• Realizar seguimiento al control del servicio no conforme.
• Implementar las acciones de mejora necesarias sobre el resultado de la gestión del proceso.
• Implementar los ajustes determinados por el dueño de proceso para mejorar la prestación del servicio.
Teniendo como marco el modelo de operación por procesos, concretamente el criterio de responsabilidad y autoridad, el
tercer nivel actuará en calidad de responsables de proceso.
5.10.3. Ejecutores de proceso.
El ejecutor de proceso tiene como responsabilidades fundamentales:
• Conocer ampliamente el proceso que ejecuta y los procesos con quien interactúa, teniendo siempre como referente la
satisfacción del cliente.
• Ejecutar las actividades y los procedimientos del proceso y los despliegues, dejando evidencia de la realización de los
mismos en los formatos definidos para registro.
• Trabajar permanentemente para lograr el objetivo del proceso.
• Realizar las acciones de mejora necesarias para la mejora en los procesos.
• Es posible que actúe en varios procesos de acuerdo a la actividad desempeñada.
5.10.4. Interacción de Autoridades de los Procesos
Los responsables de procesos deben reportar los resultados de la evaluación de la gestión al dueño del proceso, así mismo
los dueños de proceso dependiendo el nivel reportaran al dueño de proceso inmediatamente superior hasta el primer nivel,
quien informa a la alta dirección por medio de los métodos previstos por el sistema de gestión integral
De acuerdo a estas responsabilidades y funciones en cada uno de los procesos se basa la contratación del Hospital San
Rafael de Facatativá.
5.11. GESTIÓN DOCUMENTAL
La gestión documental es el conjunto de actividades que permiten el control de los documentos y registros requeridos en la
gestión de la institución y el cumplimiento de los requisitos de la normatividad legal aplicable (entre otros NTCGP
1000.2009), determina el tiempo de su creación, eliminación o conservación definitiva, convirtiéndose así en un factor clave
para la optimización de los procesos.
Para dar complemento a los procesos y procedimientos el Hospital cuenta con los siguientes documentos: Protocolos,
Instructivos, Guías de atención, Manuales, Planes de Enfermería y Registros los cuales se encuentran en la Oficina de
Calidad y en la Intranet de la Institución.
32
Todos los formatos creados en el Hospital San Rafael de Facatativá cuentan con esta información en común:
Encabezado: Identificación del documento creado (Nombre del formato y Nombre del documento),
Área que lo genera, Código y versión asignadas por la Oficina de Calidad según listado maestro y número de Página
1. Validación: Plasma la firma de quienes aprueban el documento así:
 Elaboró: Persona que elaboró el Documento (Dueños y líderes de Proceso)
 Revisó: Persona encargada de Revisar y aprobar el contenido. (Subgerencia administrativa y financiera ó
Subgerencia Servicios de Salud)
 Aprobó: Es el visto bueno por parte de Gerencia para que el documento sea socializado y haga parte de la red
documental de la Institución
2. Control de vigencia del Documento: Es el control que se ejerce sobre la documentación para su vigencia
3. Control de cambios de Documentos: En éste ítem se describe sustancialmente los puntos que serán
modificados del documento siempre y cuando no sea la primera Versión
4. Control de copias del Documento: El original del Documento estará archivado en la Oficina de Calidad y
publicado en la Intranet. Según normas Internas nadie tendrá copias del Documento en Físico.
Nota: Los demás ítems de cada documento se explican a continuación según el tipo de documento.
5.11.1. MANUALES
Un manual es un documento de comunicación técnica que busca brindar asistencia a las personas que usan un sistema.
En el Hospital San Rafael de Facatativá se cuenta con un formato establecido para la documentación de éstos manuales y
su codificación siempre estará determinada por la letra M seguido de la numeración según corresponda en el listado
maestro (M-XXX). Este documento contará con los siguientes ítems:
5. Tabla de contenido: Lista ordenada de los títulos que encontramos en un documento dado y se genera para
poder conocer la página donde está ubicada
6. Introducción: Sección inicial cuyo propósito principal es contextualizar el texto fuente o reseñado que está
expuesto a continuación
7. Objetivos: Describir la finalidad del Documento.
8. Marco Teórico: Es el grupo central de conceptos y teorías.
9. Contenido: Es el cuerpo del documento y responde a una construcción dinámica que explica de forma analítica
todo lo que se anuncia en la introducción.
10. Bibliografía: Es el estudio de referencia de los textos utilizados.
33
5.11.2. GUÍAS DE ATENCIÓN
Las Guías de Atención son un instrumento que contiene los lineamientos técnicos para la atención, orientan al personal de
los servicios y se aplican a las personas que presentan un determinado problema o situación de salud, con un enfoque de
promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación en la red de Servicios de Salud.
En el Hospital San Rafael de Facatativá se cuenta con un formato establecido para la documentación de éstas Guías y su
codificación siempre estará determinada por la letra G seguido de la numeración según corresponda en el listado maestro
(G-XXX). Éste documento contará con los siguientes ítems:
5. Presentación: Introducción, Objetivos, Marco teórico.

6. Perfil epidemiológico del Servicio (10 Primeras causas):
7. Definición: Alcance de la guía dado por patología, servicio, tipo de población y localización donde será
aplicable.
8. Epidemiología: Definición; Síntomas; Factores de riesgo; Diagnóstico (Anamnesis, Antecedentes, Métodos
diagnósticos, Concepto de no invasión, Complicaciones), Población excluida o Situaciones en las que no es
aplicable la Guía
9. Cuadro clínico: Clínica del paciente a la cual es aplicable la guía según algoritmos de diagnósticos
diferenciales
10. Diagnóstico: Presunción diagnóstica de mayor probabilidad según cuadro clínico.
11. Tratamiento: Algoritmos, Concepto de no dolor, No exclusión del contexto social del paciente, Garantía de
la privacidad del usuario: Lineamientos El tratamiento farmacológico de los pacientes basado en la
evidencia debe ser aplicable en la institución, razón por la cual se encadenará cada guía con la guía de
prescripción de antibióticos, justificación de uso de antibióticos y el vademécum institucional los cuales
serán entregados anexos con estos lineamientos.
12. Incluir las acciones de prevención correspondientes en el tratamiento
13. Prevención: Las recomendaciones clave, de mayor importancia pronóstico, serán destacadas en el texto y
claramente identificables
14. Algoritmo: Las recomendaciones clave, de mayor importancia pronóstico, serán destacadas en el texto y
claramente identificables
15. Bibliografía: Es el estudio de referencia de los textos utilizados. (toda la bibliografía debe encontrarse
vinculada con el texto de la GPC, mediante los correspondientes numerales en formato superíndice).
16. Autores: Personas que elaboran la Guía.
34
5.11.3 PROCEDIMIENTOS
Documentos que describen el paso a paso de un proceso. Su codificación siempre estará determinada por la letra P
seguido de la numeración según corresponda en el listado maestro (P-XXX). Éste documento contará con los siguientes
ítems:
3. Objetivo: Describir la finalidad del Documento.

4. Alcance: Límite del procedimiento Desde-Hasta
5. Control de cambios del documento: En éste ítem se describe sustancialmente los puntos que serán modificados
del documento siempre y cuando no sea la primera Versión
6. Descripción de actividades: Se describe el paso a paso de las actividades que se deben desarrollar dentro de un
ciclo PHVA, definiendo responsabilidad, Tiempos y Documentos relacionados
7. Acciones de Control: Descripción de los riesgos que se pueden presentar en la adherencia al procedimiento
descrito y sus puntos de control.
8. Control de Registros: Descripción, control y disposición final de los registros generados en el procedimiento.
9. Control de copias del documento: El original del Documento estará archivado en la Oficina de Calidad y
publicado en la Intranet. Según normas Internas nadie tendrá copias del Documento en Físico.
10. Anexo: Manejo de las acciones que se presentan en el desarrollo del proceso.
35
36
5.11.4. PROTOCOLOS:
Los protocolos son instrumentos de aplicación obligatoria que describen un paso a paso obligatorio de cómo realizar algo.
Van dirigidos a lineamientos técnicos para la atención. Su codificación siempre estará determinada por la letra PT seguido
de la numeración según corresponda en el listado maestro (PT-XXX). Éste documento contará con los siguientes ítems:
 Introducción: Sección inicial cuyo propósito principal es contextualizar el texto fuente o reseñado que está
 Objetivo: Describir la finalidad del Documento.
 Definiciones: Alcance de la guía dado por patología, servicio, tipo de población y localización donde será
aplicable.
 Responsabilidades: Define responsabilidades de ejecución del Protocolo
 Instrucciones: Describe el paso a paso obligatorio para realizar
 Bibliografía: Es el estudio de referencia de los textos utilizados. (toda la bibliografía debe encontrarse vinculada
con el texto de la GPC, mediante los correspondientes numerales en formato superíndice).
37
5.11.5. INSTRUCTIVO:
Los instructivos son instrumentos de aplicación obligatoria que describen un paso a paso obligatorio de cómo realizar algo.
Van dirigidos a instrucciones para un Sistema general. Su codificación siempre estará determinada por la letra I seguido de
la numeración según corresponda en el listado maestro (I-XXX). Éste documento contará con los siguientes ítems:
 Introducción: Sección inicial cuyo propósito principal es contextualizar el texto fuente o reseñado que está
 Objetivo: Describir la finalidad del Documento.
 Definiciones: Alcance de la guía dado por patología, servicio, tipo de población y localización donde será
aplicable.
 Responsabilidades: Define responsabilidades de ejecución del Protocolo
 Instrucciones: Describe el paso a paso obligatorio para realizar
 Bibliografía: Es el estudio de referencia de los textos utilizados. (toda la bibliografía debe encontrarse vinculada
con el texto de la GPC, mediante los correspondientes numerales en formato superíndice).
5.12. ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO
La gestión de riesgo involucra la administración para lograr un equilibrio apropiado entre obtener oportunidades de ganancia
y minimizar las pérdidas. Es una parte integral de las buenas prácticas de gestión y un elemento esencial de la buena
dirección corporativa. Es un proceso iterativo que consta de etapas que, cuando se realizan en secuencia, permiten la
mejora continua en la toma de decisiones y facilita la mejora continua del desempeño. En los procedimientos documentados
encontraremos la identificación de los riesgos de cada proceso. Una vez identificados los riesgo internos a través de la
matriz de riesgos se deben identificar los riesgos externos para asimismo identificarse cuáles son las amenazas que
ocasionan los factores externos y las debilidades que ocasionan los factores internos al cumplimiento de los objetivos de la
entidad o de los procesos. Estas debilidades y amenazas se convertirán en las causas y se obtendrán como resultado de
confrontar los factores de riesgo tanto internos como externos con el objetivo del proceso o de los objetivos institucionales.
38
Esta metodología es la que se aplica cuando se utiliza la matriz DOFA, para la identificación de las debilidades,
oportunidades, fortalezas y amenazas, aunque se puede utilizar la que se considere más conveniente según las
características de la entidad y que facilite la identificación tanto de los factores de riesgo como de los mismos riesgos.
Una vez estén identificados los riesgos se debe determinar la probabilidad de la ocurrencia del mismo, así como medir cual
sería el impacto para la entidad si las consecuencias se materializarán. Por probabilidad se entiende la posibilidad de
ocurrencia del riesgo y puede ser puede ser de Frecuencia o Factibilidad, por frecuencia se entiende que el riesgo se ha
manifestado con anterioridad y es posible establecer número de veces en que se presento y por factibilidad se entiende que
aunque el riesgo no se ha manifestado todas las circunstancias que rodean el proceso propician que este se manifieste. El
impacto se mide a través de las consecuencias que puede ocasionar la materialización del riesgo, se debe medir la
magnitud del daño que ocasiona a la entidad que este riesgo se haga realidad. Para realizar esta medición es necesario
contar con estadísticas e información que permita hacer un cálculo sobre la probabilidad y el impacto. Así mismo, se puede
utilizar la matriz que se encuentra en la Guía metodológica sobre la administración del riesgo que expidió el DAFP.
5.13. METODOLOGIA
La implementación de los procedimientos se debe alinear de acuerdo con las siguientes fases:
Fase 1: Levantamiento de caracterizaciones y procedimientos: Reunión con cada uno de los dueños de los procesos y
funcionarios que participan en él, levantando la información de sus actividades para construir las caracterizaciones y
procedimientos de cada proceso.
Fase 2: Ajustes y validación: Como parte del mejoramiento continuo de los procesos y procedimientos, se estudiarán y
analizarán en conjunto, con las áreas, los cambios de las actividades que se realizaron y validar los cambios pertinentes a
los procedimientos, para su correspondiente implementación.
Fase 3: Jornadas de socialización: Se socializaran las caracterizaciones de los procesos y respectivos procedimientos para
su respectiva adherencia.
5.14. FICHAS DE CARACTERIZACIÓN
39
Nit: 899999151-3
5.14.1.1. MACRO-PROCESO DE DESARROLLO ORGANIZACIONAL
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1

CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: DESARROLLO ORGANIZACIONAL F.V. 10/10/13
ADHERIDO A LOS PROCESOS: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN: 29/08/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO: Dirigir y organizar actividades para el cumplimiento de los objetivos corporativos planteados en la planeación estratégica y seguimiento a los sistemas de garantía de la
calidad de la E.S.E. Hospital San Rafael de Facatativá
2.LÍMITE:
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: 4.RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
Asesor Organizacional
6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCESOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Paciente con definición de

Proveedor externo (IPS,
conducta, Fórmula medicamento,
Secretaria de Salud de
Ubicación de los Usuarios a los
Cundinamarca y municipal, Usuarios, Historia Clínica, Cliente externo (Entes de control,
diferentes programas que ofrece la
Usuario), Macro-proceso Medicamentos no Pos, Secretarias de Salud, Auditorías, Comisaría
administración, Capacitaciones,
Hospitalización, Macro-proceso Programas, Funcionarios, de Familia, ICBF, Fiscalía, Policía de
Planes de mejoramiento con
Urgencias y cuidado critico, Buzones de Sugerencias, PARTICIPACIÓN SOCIAL Infancia y Adolescencia, Farmacias,
relación a los PQRS, Oficio de
Macro-proceso Servicios Llamadas telefónicas, Correos Usuarios y familiares, Cliente interno
respuesta al quejoso, Informe
Ambulatorios, Macro-proceso Electrónicos, Radicaciones, (Todos los funcionarios, Gerencia),
trimestral para evaluación de los
Apoyo Diagnóstico y Terapéutico, Redes sociales Proceso de Calidad
planes de mejoramiento,
Proceso Trabajo social, Macro-
Encuestas de Satisfacción,
proceso Talento Humano
Asignación de citas.
Informes semanales, Informes

Fichas de notificación de los mensuales. Informes trimestrales y
eventos de interés en salud anuales, Tratamientos, Cliente externo (Secretaria de salud
Proceso de Urgencias, Macro-
Pública, Fichas de infecciones Capacitaciones, Listas de municipal, IPS, EPS, Gobernación) Cliente
proceso de Servicios
intrahospitalarias, Fichas de Chequeo, Perfil epidemiológico, Interno (Subgerencia servicios de salud,
Ambulatorios, Macro-proceso de EPIDEMIOLOGÍA
aislamientos, Certificados de Seguimiento a pacientes, Revisión gerencia, Líderes de macro proceso,
Hospitalización, Macro-proceso
Nacido vivo diligenciados, y confirmación de certificados de Personal de servicios generales y procesos
de Cirugías y Salas de Parto,
Certificados de defunción nacidos vivos y de defunción, asistenciales, Epidemiología)
diligenciados. Informes de prescripciones de
antibióticos revisadas

Directrices de gerencia, Plan de

Proveedor Interno (Gerencia)
desarrollo departamental, Plan estratégico, Plan indicativo y
Proveedor externo (Gobernación Cliente Interno (Gerencia, Junta directiva)
Directrices departamentales, operativo anual armonizado,
de Cundinamarca, Secretaria de Cliente externo (Gobernación de
Normatividad vigente, Informes de gestión, Plan bienal de
Salud, Ministerio de Protección Cundinamarca, Secretaria de Salud de
Necesidades del servicio, inversiones banco proyectos,
Social), Procesos de PLANEACIÓN Y CALIDAD Cundinamarca), Procesos de
Procedimientos, guías, manuales, Control documental según sistema
Direccionamiento, Procesos Direccionamiento, Procesos Misionales,
protocolos, planes de enfermería, gestión de calidad E.S.E. Hospital
Misionales, Procesos de Apoyo Procesos de Apoyo administrativo,
instructivos, registro, Estándares San Rafael de Facatativá,
administrativo, Procesos de Procesos de Evaluación
de cumplimiento Sistema único de Certificado, Acreditación.
Evaluación
Acreditación
Plan de ventas con la proyección
Proveedor Externo (Ministerio de de ingresos esperados para la
Información financiera vigencia
Protección social); Macro-proceso vigencia proyectada; Proyección Cliente interno (Subgerencia administrativa
inmediatamente anterior;
financiero, Proveedor interno de ingresos de los nuevos y financiera); Cliente externo (E.P.S.,
Normatividad vigente; Necesidad
(Hospital San Rafael de servicios, Informes y Seguimiento Aseguradoras, Regímenes especiales;
de prestación de nuevos servicios; GESTIÓN COMERCIAL
Facatativá, Gerencia, al cumplimiento de plan de ventas; Hospitales, Entes de control, Dirección de
Portafolio de servicios;
Subgerencia servicios de salud, Oferta de servicio, Minuta de aseguramiento; Secretaria de Salud de
Documentos pre-contractuales;
Revisoría fiscal); Macro-proceso contrato de prestación de servicio, Cundinamarca); Cliente interno (Gerencia)
Certificado de Habilitación
jurídico, Proceso contabilidad. Acta de liquidación, Acta de
seguimiento contractual
Documentos (Socializaciones de Alimentación al intranet, Página
actividades, Charlas, Web, Cartelera y Facebook
Todos los procesos del Hospital,
Capacitaciones, Eventos, Comunicados, Noticias del Día,
Proveedor Externo (Ministerio,
Procesos específicos a realizar Frases de la semana, Información
Gobernación, Secretarias de
(Brigadas, Reuniones, COMUNICACIÓN General, Presentaciones, Todos los procesos del Hospital, Cliente
Salud, Alcaldía, Personerías,
convocatorias, elecciones, ORGANIZACIONAL Protectores de Pantalla, externo o partes interesadas
Empresarios, Cámaras de
Información General. Acuerdos, Congresos, Jornada de
Comercios, Asociaciones, Medios
Resoluciones, Normatividad actualización, Free Press,
de comunicación, Clero, Judicial)
específica para socializar en cada Reuniones con partes interesadas,
proceso, Planes de Mejoramiento Jornadas de rendición de cuentas.
11RECURSOS: Humano, Insumos, Financiero, Tecnológico
12. REQUISITOS: Constitución política de Colombia 1991, Ley 100 de 1993, Ley 1122 de 2007, Decreto 1011 de 2006, Decreto 1599 de 2005, Resolución 1043 de 2006, Resolución
1445 de 2006, Resolución 1446 de 2006, Resolución 33 de 2006.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos de la Institución
14. DOCUMENTOS: Informes Comunicados, Encuestas.
41
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Verificar fuentes de información de datos entregados VERIFICACIÓN Número de actividades ejecutadas / Número de actividades
como evaluación del plan operativo anual INFORMACIÓN programadas
Evaluar el 100% de los procesos en los periodos Número de actividades ejecutadas / Número de actividades
EVALUACIÓN POA
establecidos programadas
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
Asesor Organizacional N.
Jairo Martínez Cruz Fecha.
Jairo Martínez Cruz
Desarrollo Organizacional Gerente Gerente
42
5.14.1.1.1. PROCESO EPDIDEMIOLOGÍA

CARACTERIZACIÓN PROCESO: EPIDEMIOLOGÍA F.V. 10/10/13
1.OBJETIVO: Realizar seguimiento a los eventos de interés en salud pública, Realizar seguimiento a las estadísticas vitales y realizar la prevención y el control de las infecciones asociadas
al cuidado de la sociedad
2.LÍMITE: Evento para vigilar-(Hasta)-Seguimiento al evento
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: 4.RESPONSABLE DEL PROCESO:
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
Asesor Organizacional Jefe de enfermería encargada del área de Epidemiología
6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 7.PROCESOS 8.SALIDAS 9.CLIENTES
Proceso de Urgencias, Proceso de UCI Adulto, Proceso
1. VIGILANCIA
de Unidad neonatal, Macro-proceso de Hospitalización, Cliente externo (Secretaria de salud
Fichas de vigilancia EPIDEMIOLÓGICA PARA Informes, Archivos planos,
Proceso de salas de parto, Proceso de Cirugías, Proceso municipal, Gobernación de
epidemiológica ENFERMEDADES DE INTERÉS Seguimiento, Capacitaciones.
de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Consulta externa, Cundinamarca y EPS)
EN SALUD PÚBLICA
Proceso de Promoción y prevención.
Proceso de Urgencias, Proceso de UCI Adulto, Proceso Cliente externo (Secretaria de salud
de Unidad neonatal, Macro-proceso de Hospitalización, Certificados de municipal); Cliente interno (
Proceso de salas de parto, Proceso de Cirugías, Proceso nacido vivo y 2. ESTADÍSTICAS VITALES Informes y Seguimiento Subgerente de Servicios de Salud,
de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Consulta externa, defunciones Líderes de programas
Proceso de Promoción y prevención. asistenciales)
Proceso de Urgencias, Proceso de UCI Adulto, Proceso Cliente externo (Secretaria de salud
3. VIGILANCIA
de Unidad neonatal, Macro-proceso de Hospitalización, municipal); Cliente interno (
Fichas de EPEDEMIOLÓGICA PARA Informes y seguimientos, Lista de
Proceso de salas de parto, Proceso de Cirugías, Proceso Subgerente de Servicios de Salud,
identificación INFECCIONES chequeo, Capacitaciones.
de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Consulta externa, Líderes de programas
INTRAHOSPITALARIAS
Proceso de Promoción y prevención. asistenciales)
Calificación de la prescripción,
Vigilancia Infecciones
Base de datos, Corrección de las prescripciones
4. PARA EL CONTROL DE intrahospitalarias, HSRF, Macro-
Asistencial sede principal Informe de incorrectas, Indicadores,
ANTIBIÓTICOS comité, Grupo de resistencia
microbiología. Informes, Información de
bacteriana, Programa APEX.
infecciones.
11.RECURSOS: Humano (Infectólogo, Epidemiólogo, Auxiliares de Enfermería), Equipos, Insumos y Procedimientos
43
12. REQUISITOS: Ley 9 de 1979; Decreto 1562 de 1984; Ley 100 de 1993; Decreto 1544 de 1998; Decreto 3518 de 2006; Ley 1122 de 2007; Normas internas: Resolución 615 de de 2004;
Resolución 152 de 2006; Resolución 279 de 2008; Guía para uso prudente de antibióticos en instituciones prestadoras de servicios de salud.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Proceso de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de salas de
parto, Proceso de Cirugías, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Consulta externa, Proceso de Promoción y prevención.
14.DOCUMENTOS: Informes, Lista de chequeo, Archivos planos
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA
Número de eventos de interés pública notificados a la Secretaria de
PORCENTAJE DE EVENTOS DE INTERÉS PÚBLICA
Ejecutar el 100% salud Municipal / Número de eventos notificados a la unidad de SEMANAL
NOTIFICADOS A LA SECRETARIA DE SALUD
epidemiología
Medir el porcentaje de realización de PORCENTAJE DE SEGUIMIENTO DE LOS EVENTOS Número de eventos con seguimiento / Número de eventos que
SEMANAL
seguimiento QUE LO REQUIEREN requieren seguimiento
PORCENTAJE DE NACIMIENTOS CONFIRMADOS Número de nacimientos confirmados / Total nacimientos
Ejecutar el 100% MENSUAL
POR LA ESE HSRF capturados en la web
PORCENTAJE DE DEFUNCIONES CONFIRMADOS Número de defunciones confirmadas / Total de defunciones
POR LA ESE HSRF capturados en la Web
PORCENTAJE DE NACIMIENTOS CONFIRMADOS Número de nacimientos confirmados al término de siete días de
AL TERMINO DE SIETE DIAS DE INGRESADO ingresado / Total nacimientos capturados en la Web
Medir el porcentaje de nacimientos PORCENTAJE DE DEFUNCIONES CONFIRMADOS Número de defunciones confirmados al término de siete días de
MENSUAL
confirmados en el HSRF AL TERMINO DE SIETE DIAS DE INGRESADO ingresado / Total defunciones capturadas en la Web
Medir el porcentaje de embarazos en
INDICE DE EMBARAZOS EN MUJERES MENORES Número de Pacientes Embarazadas Menores de 18 años / Total de
mujeres menores de 18 años (< = 10,8 MENSUAL
DE 18 Nacidos Vivos
%)
Medir el porcentaje de recién nacidos con PORCENTAJE DE RECIÉN NACIDOS CON BAJO Número de Recién Nacidos con Bajo Peso al Nacer / Total de
MENSUAL
bajo peso al nacer (< = 8%) PESO AL NACER Nacidos Vivos
Medir el porcentaje de mortalidad
TASA DE MORTALIDAD MATERNA Número de muertes Maternas / Total de Nacidos Vivos MENSUAL
materna (0,4 X 1000 NACIDOS VIVOS)
Medir el porcentaje de mortalidad
perinatal (< = 15 X 1000 NACIDOS TASA DE MORTALIDAD PERINATAL Número de muertes Perinatales / Total de Nacidos Vivos MENSUAL
VIVOS)
Medir el porcentaje de mortalidad infantil
TASA DE MORTALIDAD INFANTIL Número de muertes Infantiles (0 a 1 año) / Total de Nacidos Vivos MENSUAL
(<=2,42 X 1000 NACIDOS VIVOS)
Medir el porcentaje de mortalidad de
TASA DE MORTALIDAD DE NIÑ@S ENTRE 1 – 4 Número de niñ@s Muertos entre 1 – 4 años / Total de Nacidos
niñ@s entre 1 – 4 años (0,05 X 1000 MENSUAL
AÑOS Vivos
NACIDOS VIVOS)
N. Total de pacientes con infección nosocomial en el periodo
Medir el Porcentaje de infecciones % DE INFECCION NOSOCOMIAL GENERAL reportado / Número total de egresos hospitalarios en el periodo MENSUAL
reportado
N. Total de pacientes con infección nosocomial en la UCI el
Medir el porcentaje de infecciones
% DE INFECCION NOSOCOMIAL UCI periodo reportado / Número total de egresos hospitalitalarios en MENSUAL
Intrahospitalarias en la UCI
UCI el periodo reportado
44

Medir el porcentaje de infecciones N. Total de pacientes con infección nosocomial en la Unidad
% DE INFECCION NOSOCOMIAL UNIDAD
nosocomial en la Unidad Neonatal neonatal el periodo reportado / Número total de egresos MENSUAL
NEONATAL
(menos del 2%) hospitalitalarios en UCI el periodo reportado
Medir el porcentaje de endonmetitris post N. Total de pacientes con Endometritis Pos Parto en el periodo
TASA DE ENDOMETRITIS POST PARTO MENSUAL
parto (< = 1) reportado / Número total de partos en el periodo reportado
Medir el porcentaje de endonmetitris pos N. Total de pacientes con Endometritis Pop Cesárea en el periodo
TASA DE ENDOMETRITIS POP CESAREA MENSUAL
cesárea (< = 0,8%) reportado / Número total de cesáreas en el periodo reportado
Medir el porcentaje de neumonia
TASA DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR EN N. Total de pacientes con Neumonía Asociada a Ventilador en UCI
asociada a ventilador en UCI adultos (1,3 MENSUAL
UCI ADULTOS Adultos / Número Total de días ventilador en el periodo reportado
X 1000 DIAS VENTILADOR)
Medir el Porcentaje de Bacteremia
TASA DE BACTEREMIA ASOCIADA A CATETER EN N. Total de pacientes con Bacteriemia Asociada a Catéter en UCI
asociada a cateter en UCI Adultos (1,1 X MENSUAL
UCI ADULTOS Adultos / Número Total de días catéter en el periodo reportado
1000 DIAS CATETER)
Medir la tasa de infección de vías N. Total de pacientes con Infección de Vías Urinarias Asociada a
TASA DE INFECCION DE VIAS URINARIAS
Urinarias Asociada a Sonda Vesical en Sonda Vesical en UCI Adultos / Número Total de días Sonda en el MENSUAL
ASOCIADA A SONDA VESICAL EN UCI ADULTOS
UCI Adulto (1,6 X 1000 DIAS SONDA) periodo reportado
Medir el porcentaje de Neumonía Medir
N. Total de pacientes con Neumonía Asociada a Ventilador en UCI
la tasa de Neumonia asociada a TASA DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR EN
Neonatal / Número Total de días ventilador en el periodo MENSUAL
ventilador en Unidad neonatal (4,4 X UNIDAD NEONATAL
reportado
1000 DIAS VENTILADOR)
Medir la tasa de Neumonia asociada a TASA DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR EN Número Total de días ventilador en LA CATEGORIA DE PESO AL
ventilador en Unidad neonatal (4,4 X UNIDAD NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO NACER: < = 750 GR / Número Total de días ventilador en LA MENSUAL
1000 DIAS VENTILADOR) AL NACER: < = 750 GR CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 750 GR
ventilador en Unidad neonatal (4,4 X UNIDAD NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO NACER: < = 751 - 1000 GR / Número Total de días ventilador en MENSUAL
1000 DIAS VENTILADOR) AL NACER: < = 751 - 1000 GR LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 751 - 1000 GR
ventilador en Unidad neonatal (4,4 X UNIDAD NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO NACER: < = 1001 - 1500 GR / Número Total de días ventilador en MENSUAL
Medir la tasa de Neumonia asociada a TASA DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR EN Número Total de días ventilador EN LA CATEGORIA DE PESO AL
ventilador en Unidad neonatal (4,4 X UNIDAD NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO NACER: < = 1501 - 2500 GR / Número Total de días ventilador EN MENSUAL
Medir la tasa de Neumonia asociada a TASA DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR EN Número Total de días ventilador EN LA CATEGORIA DE PESO AL
ventilador en Unidad neonatal (4,4 X UNIDAD NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO NACER: > = 2501 GR/ Número Total de días ventilador EN LA MENSUAL
1000 DIAS VENTILADOR) AL NACER: > = 2501 GR CATEGORIA DE PESO AL NACER: > = 2501 GR
Medir la tasa de bactermia asociada a Número total de pacientes con Bacteriemia Asociada a Catéter en
TASA DE BACTEREMIA ASOCIADA A CATETER EN
cateter en Unidad neonatal (3 X 1000 UCI Neonatal / Número Total de días catéter en el periodo MENSUAL
UNIDAD NEONATAL
DIAS CATETER) reportado
45

Número total de pacientes con Bacteriemia Asociada a Catéter en
Medir la tasa de bactermia asociada a TASA DE BACTEREMIA ASOCIADA A CATETER EN
UCI Neonatal EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 751
cateter en Unidad neonatal (3 X 1000 UNIDAD NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO MENSUAL
- 1000 GR/ Número Total de días catéter en el periodo reportado
DIAS CATETER) AL NACER: < = 751 - 1000 GR
EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 751 - 1000 GR
Medir la tasa de bactermia asociada a TASA DE BACTEREMIA ASOCIADA A CATETER EN UCI Neonatal EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < =
cateter en Unidad neonatal (3 X 1000 UNIDAD NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO 1001 - 1500 GR / Número Total de días catéter en el periodo MENSUAL
DIAS CATETER) AL NACER: < = 1001 - 1500 GR reportado EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 1001 -
1500 GR
UCI Neonatal EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 1501
- 2500 GR / Número Total de días catéter en el periodo reportado
DIAS CATETER) AL NACER: < = 1501 - 2500 GR
UCI Neonatal EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: > = 2501
GR / Número Total de días catéter en el periodo reportado EN LA
DIAS CATETER) AL NACER: > = 2501 GR
CATEGORIA DE PESO AL NACER: > = 2501 GR
PORCENTAJE DE COBERTURA DE CAPACITACIÓN Número de personas capacitadas / Total de personas planeadas a
90% MENSUAL
EN USO PRUDENTE DE ANTIBIÓTICOS capacitar.
Número de tratamientos empíricos inapropiados / Número total de
5% PORCENTAJE DE TERAPIA EMÍRICA INAPROPIADA pacientes con terapia empírica. Inapropiado: germen resistente al MENSUAL
antibiótico empírico
Número de infecciones nosocomiales por Klebsiella BLEE / 1000
0 X 1000 DIAS ESTANCIA TASA DE INFECCIÓN POR KLEBSIELLABLEE MENSUAL
pacientes Día hospitalizado
Número de infecciones nosocomiales por MRSA / Mil pacientes
0 X 1000 DIAS ESTANCIA TASA DE INFECCIONES POR MRSA MENSUAL
días Hospitalizados
Número de pacientes que son portadores de un patógeno multi-
95% PORCENTAJE DE AISLAMIENTO PREVENTIVO resistente / número total de pacientes que requirieron la precaución MENSUAL
de aislamiento.
Desarrollo Organizacional N.
Desarrollo Organizacional
Coordinador Epidemiología Gerente
46
5.14.1.1.2. PROCESO DE PARTICIPACIÓN SOCIAL

CARACTERIZACIÓN PROCESO: PARTICIPACIÓN SOCIAL F.V. 10/10/13
1.OBJETIVO: Contribuir al logro de la legitimidad y la fidelización social del Usuario con la Institución
2.LÍMITE: Necesidad de atención-(Hasta)-Atención y egreso del paciente
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: 4.RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-
Asesor Organizacional Coordinador Participación social PROCESO:
6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Cliente externo (Usuario, Secretaria

de Salud de Cundinamarca) Cliente
Respuesta, Plan de
1. TRÁMITE DE RECEPCIÓN Y interno (Funcionario, Gerencia,
Sugerencias, Formatos de mejoramiento, Registros,
Proveedor externo (Usuario). RESOLUCIÓN DE LA VOZ DEL Control Interno, Desarrollo
sugerencias, Usuario Estadística, Informe
CLIENTE Organizacional, Subgerencia
trimestral.
Administrativa y financiera y
Subgerencia de Servicios de Salud)
Cliente externo (Usuario, Secretaria
de Salud de Cundinamarca) Cliente
Acta, Plan de mejoramiento, interno (Funcionario, Gerencia,
2. APERTURA DE BUZONES DE
Proveedor externo (Usuario). Buzón de sugerencias Estadística, Informe Control Interno, Desarrollo
SUGERENCIAS
trimestral Organizacional, Subgerencia
Administrativa y financiera y
Subgerencia de Servicios de Salud)
Proveedor externo (Usuario), 3. ORIENTACIÓN E INFORMACIÓN Usuario ubicado en el
Necesidades Todos los procesos asistenciales
Proveedor Interno (Funcionario) DEL USUARIO servicio solicitado.
Proceso de Urgencias, Proceso de
Consulta externa, Macro-proceso
de Hospitalización, Proceso de
Salas de Parto, Proceso de Alto Usuario con la atención Cliente Externo (Institución
4. TRÁMITE DE REFERENCIA Y
Riesgo Obstétrico, Proceso de Orden médica médica requerida o el Hospitalaria de otro nivel inferior o
CONTRA-REFERENCIA
Cirugía, Proceso de UCI Adulto, medicamento requerido. superior)
Proceso de Unidad neonatal,
Proceso de Promoción y
prevención
47
6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES

Consulta externa, Macro-proceso
de Hospitalización, Proceso de
Salas de Parto, Proceso de Alto
Riesgo Obstétrico, Proceso de
Cirugía, Proceso de UCI Adulto, Orden médica 5. AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS Autorización Cliente externo (Usuario)
Proceso de promoción y
prevención, Cliente externo
(Secretaria de Salud de
Cundinamarca)
Cliente Interno (Hospital San Rafael Encuesta de no capacidad Proceso de Desarrollo
Factura, Formato de encuesta
de Facatativá), Proceso de 6. ENCUESTA SOCIOECONÓMICA de pago, Acuerdos de pago, Organizacional, Cliente interno
socio-económica.
facturación Estadística, Informe. (Proceso financiero)
Consolidado de información
Cliente Interno (Funcionario), Información familiar para del paciente y su red de Cliente externo (ICBF, Personerías,
7. REVISTA SOCIAL
Cliente externo (Usuario) ubicación apoyo, Oficios y estancias Alcaldías, EPS)
legales
Cliente externo (Usuario), Proceso
de Urgencias, Proceso de Consulta
externa, Macro-proceso de
Hospitalización, Proceso de Salas Valoración social, Definición Cliente externo (Usuario, ICBF,
Información de Usuario,
de Parto, Proceso de Alto Riesgo 8. CONSULTA SOCIAL de una conducta, Historia Personerías, Alcaldías, EPS),
Necesidad, Interconsulta
Obstétrico, Proceso de Cirugía, Clínica Sistemas
Proceso de UCI Adulto, Proceso de
Unidad neonatal, Proceso de
promoción y prevención.
Proveedor externo (Usuario,
Instituciones Hospitalarias, EPS),
Consulta externa, Macro-proceso Solicitud de Usuario, Llamada
de Hospitalización, Proceso de telefónica, Registro de reserva 9. ASIGNACIÓN, RECORDACIÓN Y Proceso de Consulta Externa, Cliente
Cita asignada
Salas de Parto, Proceso de Alto de cita por Internet, Orden CANCELACIÓN DE CITAS MÉDICAS externo (Usuario)
Riesgo Obstétrico, Proceso de Médica, Autorización
Cirugía, Proceso de UCI Adulto,
Proceso de promoción y prevención
Proveedor externo (Usuario, 10. ELECCIÓN REPRESENTANTE Cliente Interno (Junta Directiva),
Secretaria de salud de Candidatos USUARIO ANTE LA JUNTA Candidato electo, Acta, Cliente externo (Secretaria de salud
Cundinamarca) DIRECTIVA de Cundinamarca)
48
Proveedor externo (Usuario, 11. ELECCIÓN MIEMBROS JUNTA Cliente Interno (Junta Directiva),
Secretaria de salud de Candidatos DIRECTIVA ASOCIACIÓN DE Candidatos electo, Acta, Cliente externo (Secretaria de salud
Cundinamarca) USUARIOS de Cundinamarca)
Candidatos, Libro de Candidatos electo, Acta, Cliente Interno (Copaso, Comité de
Proveedor externo (Usuario 12. ASAMBLEA DE USUARIOS
inscripciones Planillas Ética, Asociación de Usuarios)
11.RECURSOS: Humano (Trabajadores sociales, Auxiliares de trabajo social); Equipos, Insumos, Procedimientos
12. REQUISITOS: Ley 100 de 1993, Constitución Política de Colombia, Ley 1122 de 2007, Decreto 2591 de 1991; Decreto 1 de 1984, Circular 9 de 1996, Decreto 2232 de 1995, Ley
190 de 1995, Resolución 199 de 2009, Resolución 349 de 2009, Resolución 313 de 2005, Resolución 314 de 2005, Resolución 0033 de 2006, Resolución 112 de 2007.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Consulta externa, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico,
Proceso de Cirugía, Proceso de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de promoción y prevención.
14.DOCUMENTOS: Informes, Actas, Oficios, Encuesta
RECLAMOS POR ATENCION No. de Reclamos por no atención oportuna / No. Total de usuarios
Disminuir el porcentaje de reclamos por atención MENSUAL
INOPORTUNA atendidos en el mes.
inoportuna
Disminuir el porcentaje de quejas por mala No. de Quejas por mala atención / No. Total de usuarios atendidos
QUEJAS POR MALA ATENCION MENSUAL
atención en el mes.
Responder al 100% las quejas y reclamos RESPUESTA OPORTUNA A QUEJAS No. de quejas y reclamos que se respondieron oportunamente / No.
MENSUAL
recibidas Y RECLAMOS Total de quejas y reclamos recibidos
No. de sugerencias que se atendieron / No. total de sugerencias

Atender al 100% las sugerencias recibidas ATENCION A SUGERENCIAS MENSUAL
recibidas
QUEJAS Y RECLAMOS No. de quejas y reclamos tramitados / No. Total de Usuarios

Tramitar al 100% las quejas y reclamos recibidas MENSUAL
TRAMITADOS atendidos
Mantener el porcentaje de satisfacción global en Número de pacientes encuestados / Número de pacientes

TELECITAS MENSUAL
el 90% satisfechos
Fecha.
Desarrollo Organizacional Jairo Martínez Cruz
Coordinador Participación social Gerente
49
5.14.1.1.3. PROCESO PLANEACIÓN Y CALIDAD

CARACTERIZACIÓN PROCESO: PLANEACIÓN Y CALIDAD F.V. 10/10/13
1.OBJETIVO:
2.LÍMITE:
Asesor Organizacional Coordinador de Calidad
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8..PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor interno (Gerencia), Procesos de direccionamiento, Procesos

Directrices del Gerencia, 1. SEGUIMIENTO A PLAN Plan estratégico, Plan
Proveedor externo (Gobernación misionales, Procesos de apoyo
Plan de Desarrollo departamental, INDICATIVO Y PLAN Indicativo y operativo anual
de Cundinamarca administrativo, Procesos de Evaluación,
Directrices Departamentales, OPERATIVO ANUAL Armonizado, Informes de
Secretaria de Salud, Ministerio de Cliente interno (Gerencia, Junta directiva),
Normatividad vigente. ARMONIZADO gestión.
protección social) Cliente externo (Secretaria de Salud)
Procesos de direccionamiento,
Procesos misionales, Procesos 2.FORMULACIÓN BANCO Plan bienal de inversión, Cliente interno (Gerencia, Junta directiva),
Necesidades del servicio
de apoyo administrativo, PROYECTOS Banco Proyectos Cliente externo (Secretaria de Salud)
Procesos de Evaluación
Procesos de direccionamiento, Procesos
Procesos de direccionamiento, misionales, Procesos de apoyo
3. CICLO DE PREPARACION
Procesos misionales, Procesos Estándares de cumplimiento administrativo, Procesos de Evaluación,
DEL SISTEMA UNICO DE Certificado, Acreditación.
de apoyo administrativo, Sistema Único de Acreditación. Cliente interno (Gerencia, Junta directiva),
CREDITACION
Procesos de Evaluación Cliente externo (Secretaria de Salud de
Cundinamarca)
Divulgación e implementación
del documento aprobado,
Disposición del documento en
Documentación (Manuales,
el punto de uso, Archivo y
Todos los procesos del Hospital Guías, Planes, Registros, 4. CONTROL DE Todos los procesos del Hospital San Rafael
disposición final del
San Rafael de Facatativá Procedimientos, Protocolos, DOCUMENTOS de Facatativá
documento, Evaluación de la
Instructivos)
documentación, Modificación
de los documentos si es
necesario
50
6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTE
Control de los registros,

auditorías internas,
Disponibilidad, legibilidad e
Buenas prácticas de infraestructura donde se
Proceso de Calidad 5. CONTROL DE REGISTROS Hospital San Rafael de Facatativá
documentación, Listado maestro, almacenan los registros de tal
forma que aseguren el acceso
no autorizado, daño, deterioro
o pérdida
Todos los procesos del Hospital Definición e implementación Todos los procesos del Hospital San Rafael
Identificación de un problema 6. ACCIONES CORRECTIVAS
San Rafael de Facatativá de plan de acción, de Facatativá
Todos los procesos del Hospital Definición e implementación Todos los procesos del Hospital San Rafael
No conformidades potenciales 7. ACCIONES PREVENTIVAS
San Rafael de Facatativá de las acciones preventivas. de Facatativá
Implementación de acciones
correctivas y preventivas,
Registro planilla de tratamiento
Todos los procesos del Hospital Productos o servicios no 8. CONTROL DE SERVICIO de no conformes, Definición Todos los procesos del Hospital San Rafael
San Rafael de Facatativá conformes NO CONFORME de tratamiento a realizar al de Facatativá
producto o servicio no
conforme, Retiro de producto
no conforme,
Documentos y registros
Todos los procesos del Hospital Estandarización de los 9. BUENAS PRÁCTICAS DE Todos los procesos del Hospital San Rafael
identificados, codificados y
San Rafael de Facatativá documentos DOCUMENTACIÓN de Facatativá
almacenados
Decreto 1011 de 2006; MECI y 10. CONTROL DE Documentación obsoleta

Todos los procesos del Hospital Todos los procesos del Hospital San Rafael
normas ISO aplicables, Solicitud DOCUMENTACIÓN controlada y archivada,
San Rafael de Facatativá de Facatativá
de baja de los documentos. OBSOLETA Auditorías Internas.
Implementación de las
mejores prácticas detectadas
en el estudio de
11. REFERENCIACIÓN benchmarketing, Todos los procesos del Hospital San Rafael
Hospital San Rafael de Facatativá Procesos y procedimientos
COMPETITIVA capacitaciones y de Facatativá
sensibilización al personal,
Resultados de la
implementación.
51
6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTE
Informe preliminar; Análisis de

la evaluación, Informe final;
Todos los procesos del Hospital 12. REVISIÓN POR LA Socialización de los resultados Todos los procesos del Hospital San Rafael
Información con respecto al SGC.
San Rafael de Facatativá DIRECCIÓN. de la revisión; Seguimiento a de Facatativá
las actividades propuestas en
la revisión.
11.RECURSOS: Humano (Ingeniero Industrial, Secretaria), Equipos, Insumos, Procedimientos
12. REQUISITOS: Constitución política de Colombia 1991, Ley 100 de 1993, Ley 1122 de 2007, Decreto 1011 de 2006, Decreto 1599 de 2005, Resolución 1043 de 2006, Resolución
1445 de 2006, Resolución 1446 de 2006, Resolución 33 de 2006.
14. DOCUMENTOS: Informes.
Número de actividades cumplidas establecidas
Verificar que se ejecute al 100% el plan de gestión
PLAN DE GESTIÓN en el plan de Gestión / Número de actividades ANUAL
Gerencial
programadas en el plan de Gestión
Que el 100% de los documentos de la Institución se Número de documentos debidamente
encuentren controlados según el procedimiento de CONTROL DE DOCUMENTOS controlados según procedimiento / Número ANUAL
Control de documentos total de documentos de la Institución
Verificar que el plan de desarrollo sea cumplido al % DE CUMPLIMIENTO PLAN
ANUAL
100% DE DESARROLLO
Verificar que los objetivos corporativos se cumplan % DE CUMPLIMIENTO DE
ANUAL
al 100% OBJETIVOS CORPORATIVOS
Fecha.
52
5.14.1.1.4. PROCESO COMUNICACIÓN ORGANIZACIONAL

CARACTERIZACIÓN PROCESO: COMUNICACIÓN ORGANIZACIONAL F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Orientar y dirigir los procesos de comunicación en la Institución, de manera tal que permita la divulgación y retroalimentación con el cliente interno y externo y con las
partes interesadas, Impulsando y fortaleciendo la imagen institucional de la Entidad y Contribuyendo en la consecución de los propósitos misionales de la Entidad.
2. LÍMITE: Consolidación de la información necesaria para divulgar-(Hasta)-Divulgación y retroalimentación de la información.
Asesor Organizacional Comunicador Organizacional
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Todos los procesos del Hospital, Documentos (Socializaciones de
Alimentación al intranet, Página Web, Cartelera y
Proveedor Externo (Ministerio, actividades, Charlas, Capacitaciones,
Facebook Comunicados, Noticias del Día, Frases de la Todos los procesos
Gobernación, Secretarias de Eventos, Procesos específicos a 1. COMUNICACIÓN
semana, Información General, Presentaciones, del Hospital,
Salud, Alcaldía, Personerías, realizar (Brigadas, Reuniones, INFORMACIÓN
Protectores de Pantalla, Congresos, Jornada de Cliente externo o
Empresarios, Cámaras de convocatorias, elecciones, Información PRIMARIA
actualización, Comunicados de Prensa, Reuniones con partes interesadas
Comercios, Asociaciones, Medios General. Acuerdos, Resoluciones,
partes interesadas, Jornadas de rendición de cuentas.
de comunicación, Clero, Judicial) Planes de Mejoramiento
Proveedor Externo (Ministerio de Alimentación al intranet, Página Web, Cartelera y
Salud, Ministerio de protección Facebook Comunicados, Noticias del Día, Frases de la Todos los procesos
2. COMUNICACIÓN
social, Superintendencia Nacional Normatividad específica para semana, Información General, Presentaciones, del Hospital,
INFORMACIÓN
de Salud, Controlaría, socializar en cada proceso, Protectores de Pantalla, Congresos, Jornada de Cliente externo o
SECUNDARIA
Gobernación Nacional de actualización, Comunicados de Prensa, Reuniones con partes interesadas
Cundinamarca, Entes territoriales. partes interesadas, Jornadas de rendición de cuentas.
11.RECURSOS: Humano (Profesional Universitario), Equipos, Insumos, Procedimientos
12. REQUISITOS: Ley 962 de Julio 11 de 2005, Decreto 1151 de Abril 14 de 2008, Decreto 1010 de Junio 6 de 2000 Resolución 4897 de Julio 28 de 2008 Decreto 868 del 23 de
diciembre de 2008, Decreto 869 del 23 de diciembre de 2008, NTCGP 1000:2009, MECI 1000:2005.
14.DOCUMENTOS: Informes, Publicaciones
Ejecutar el 100% PRODUCTIVIDAD Número de actividades ejecutadas / Número de actividades solicitadas Mensual
Ejecutar el 100% PRODUCTIVIDAD Número de actividades ejecutadas en el mes / Número de actividades programadas en el mes Mensual
Com. Organizacional Gerente
53
5.14.1.1.5. PROCESO GESTIÓN COMERCIAL

CARACTERIZACIÓN PROCESO: GESTIÓN COMERCIAL F.V. 10/10/13
ADHERIDO A LOS PROCESOS: DIRECCIONAMIENTO
1.OBJETIVO: Ofertar los servicios de salud de baja, mediana y alta complejidad prestados y habilitados por el Hospital San Rafael de Facatativá a las diferentes E.P.S. de operación
en el departamento de Cundinamarca y aseguradoras de nivel nacional, a partir de la cobertura del Plan Obligatorio de Salud contemplado en la normatividad vigente y procedimientos
no Pos prestados a través de la Secretaria de Salud de Cundinamarca, a partir de estrategias de pre-venta, venta y post venta de servicios que le permitan a la institución una correcta
negociación, garantizando la venta de servicios de Salud que permita la sostenibilidad financiera de la entidad.
2.LÍMITE: Necesidad de garantizar la prestación de servicios de salud a la población área de influenza de 32 municipios del departamento de Cundinamarca afiliada a diferentes
regímenes y aseguradores de operación a nivel nacional garantizando el acceso a través de la formalización de contratos de prestación de servicios entre la E.S.E. HSRF y las
entidades -(Hasta)-Desarrollo de la fase pre contractual, contractual y post-contractual que garantice condiciones técnicas adecuadas que contribuya a la sostenibilidad financiera.
Asesor Organizacional Asesora de gestión comercial
Plan de ventas con la

proyección de ingresos
Proveedor Externo (Ministerio de
Información financiera vigencia esperados para la vigencia
Protección social); Proveedor
inmediatamente anterior; 1. ELABORACIÓN PLAN DE proyectada; Proyección de Cliente interno (Subgerencia administrativa
interno (Subgerencia de Servicios
Normatividad vigente; Necesidad VENTAS ingresos de los nuevos y financiera)
de Salud); Macro-proceso
de prestación de nuevos servicios servicios, Informes y
financiero.
Seguimiento al cumplimiento
de plan de ventas
Proveedor interno (Hospital San Oferta de servicio, Minuta de Cliente externo (E.P.S., Aseguradoras,
Rafael de Facatativá, Gerencia, Portafolio de servicios; contrato de prestación de Regímenes especiales; Hospitales, Entes
Subgerencia servicios de salud, Documentos pre-contractuales; 2. GESTIÓN CONTRACTUAL servicio, Acta de liquidación, de control, Dirección de aseguramiento;
Revisoría fiscal); Macro-proceso Certificado de Habilitación. Acta de seguimiento Secretaria de Salud de Cundinamarca);
jurídico, Proceso contabilidad. contractual Cliente interno (Gerencia)
11.RECURSOS: Humano (Asesora de gestión comercial, Secretaria); Equipos, Insumos, Procedimientos

12. REQUISITOS: Constitución política 1991 art 48 y 49; Ley 100 de 1994; Ley 734 de 2002; Decreto 1011 de 2006; Resolución 1043 de Abril de 2006; Resolución 1445 de 2006;
Circular 22 Mayo de 2006; Resolución 1446 de 2006; Decreto 4747 de 2007; Resolución 3047 de 2008; Ley 1438 de 2011; Normas Internas: Resolución 145 de 2006; Resolución
146 de 2006; Resolución 033 de 2006; Resolución 112 de 2007.
13. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Macro-proceso financiero; Macro-proceso jurídica.
54
14.DOCUMENTOS: Plan de ventas; Minuta de contrato, Informes, Actas
PORCENTAJE DE
Total de ventas ejecutadas por régimen / Meta
100% CUMPLIMIENTO PLAN DE MENSUAL
plan de ventas * 100
VENTAS
Aumento de la participación del régimen contributivo
PORCENTAJE DE
y subsidiado y otros con relación al régimen Facturación por régimen / Facturación total MENSUAL
PARTICIPACIÓN
vinculado
Facturación de la vigencia por régimen y
Incremento de la vigencia con relación con la CRECIMIENTO POR RÉGIMEN
entidad / Facturación de la vigencia anterior por ANUAL
vigencia anterior Y ENTIDAD
régimen y entidad
Fecha.
55
5.14.1.1.6. PROCESO ESTADÍSTICA

CARACTERIZACIÓN PROCESO: ESTADÍSTICA F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Administrar y custodiar la historia clínica generando indicadores de producción y calidad.
2.LÍMITE: Generación de una atención del paciente-(Hasta)-Resultado de la atención
Asesor Organizacional Coordinador de estadística
Proceso de facturación, Proceso de cartera, Proceso de facturación, Proceso de cartera,

Macro-proceso de Sistemas, Proceso de Macro-proceso de Sistemas, Proceso de
Solicitud copia resumen de 1. SOLICITUD COPIA O
auditorías; Proveedor interno (Subgerencia Copia de la Historia auditorías; Cliente interno (Subgerencia
historia clínica, Historia Clínica, RESUMEN DE HISTORIA
Servicios de Salud, Líderes de programas clínica, Informes Servicios de Salud, Líderes de programas
Sistema, Insumos CLÍNICA
asistenciales); Proveedor externo(Usuarios, asistenciales); Cliente externo (Usuarios,
Entes de control y justicia); Proceso de Almacén Entes de control y justicia)
Contenido registros de historia
Procedimiento de administración y custodia de la 2. DEPURACIÓN ARCHIVO Unificación de la Procedimiento de administración y custodia
clínica, Información del sistema,
historia clínica; Proveedor externo (FOSYGA) DE HISTORIAS CLÍNICAS historia clínica, de la historia clínica
Base de datos de FOSYGA
Proceso de facturación, Proceso de cartera,
Macro-proceso de Sistemas, Proceso de
3. ADMINISTRACIÓN Y Organización de la
Macro-proceso de sistemas, Proveedor interno auditorías; Cliente interno (Subgerencia
Registros de historia clínica, CUSTODIA DE LA historia clínica,
(Archivo de Estadística) Servicios de Salud, Líderes de programas
HISTORIA CLÍNICA Informes
asistenciales); Cliente externo(Usuarios,
Entes de control y justicia)
11.RECURSOS: Humano (Auxiliares técnicos con conocimientos en manejo de documentación, Ingeniero de sistemas); Equipos, Insumos y procedimientos
12. REQUISITOS: Resolución 1995 de 1999; Acuerdo 07 de 1994; Resolución 1446 de 2006, Circular 030 de 2006, Circular 056 de 2009, Resolución 710 de 2012, Decreto 2193 de 2004
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de facturación, Proceso de cartera, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de auditorías, Proceso de Almacén
14. DOCUMENTOS: Informes.
EVALUACIÓN DE APLICACIÓN DE GUÍA Número de Historias Clínicas con aplicación estricta de la guía de manejo para
DE MANEJO ESPECÍFICA: hemorragias del tercer trimestre y trastornos hipertensivos en la gestación /
Mayor o igual al 0,8 HEMORRAGIAS DEL III TRIMESTRE Total Historia Clínicas auditadas de pacientes con edad gestacional mayor de 27 MENSUAL
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN LA semanas atendidos en la E.S.E con diagnóstico de hemorragia del III trimestre y
GESTACIÓN trastornos hipertensivos en la gestación
56

Número de Historias Clínicas con aplicación estricta de la guía de manejo
EVALUACIÓN DE APLICACIÓN DE GUÍA
adoptada por la E.S.E para el diagnóstico de la primera causa de egreso
DE MANEJO DE LA PRIMERA CAUSA DE
Mayor o igual al 0,8 hospitalario o de morbilidad atendida en la vigencia / Total historias clínicas MENSUAL
EGRESO HOSPITALARIO O DE
auditadas de pacientes con el diagnóstico de la primera causa de egreso
MORBILIDAD ATENDIDA.
hospitalario o de morbilidad atendida en la entidad en la vigencia
Número de pacientes con diagnóstico de apendicitis al egreso a quienes inicio la
OPORTUNIDAD EN LA REALIZACIÓN DE Apendicetomía después de confirmado el diagnóstico en un tiempo igual o
Mayor o igual al 0,9 MENSUAL
APENDICECTOMÍA menor a 6 horas / Total de pacientes con diagnóstico de Apendicitis al egreso en
la vigencia objeto de evaluación
Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el
OPORTUNIDAD DE LA ASIGNACIÓN DE paciente solicita cita para ser atendido en la
Dar cumplimiento a la
CITAS EN LA CONSULTA MÉDICA consulta médica general y la fecha para la cual es asignada la cita / Número SEMESTRAL
normatividad vigente
GENERAL. total de consultas médicas generales asignadas en la
institución.
OPORTUNIDAD DE LA ASIGNACIÓN DE paciente solicita cita para ser atendido en la
CITAS EN LA CONSULTA MÉDICA consulta médica especializada y la fecha para SEMESTRAL
ESPECIALIZADA. la cual es asignada la cita / Número total de consultas médicas especializadas
asignadas en la institución.
Número total de cirugías canceladas
Dar cumplimiento a la PROPORCIÓN DE CANCELACIÓN DE
en el periodo / Número de Cirugías SEMESTRAL
normatividad vigente CIRUGÍA PROGRAMADA
Programadas en el periodo
Sumatoria del número de minutos transcurridos entre la solicitud de atención en
Dar cumplimiento a la OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN EN la consulta de urgencias y el momento en el cual es tendido el paciente en
SEMESTRAL
normatividad vigente CONSULTA DE URGENCIAS consulta por parte del médico / Total de usuarios atendidos en consulta de
urgencias
Sumatoria del número de días transcurridos entre la solicitud del servicio de
Dar cumplimiento a la OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN EN
Imagenología y el momento en el cual es prestado el servicio / Total de SEMESTRAL
normatividad vigente SERVICIOS DE IMAGENOLOGÍA
atenciones en servicios de Imagenología

OPORTUNIDD EN LA ATENCIÓN EN paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Odontología General y
CONSULTA DE ODONTOLOGÍA la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas SEMESTRAL
GENERAL odontológicas generales
asignadas en la institución
Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud

Dar cumplimiento a la OPORTUNIDAD EN LA REALIZACIÓN DE
de la Cirugía Programada y el momento en el cual es realizada la Cirugía / SEMESTRAL
normatividad vigente CIRTUGÍA PROGRAMADA
Número de cirugías programadas realizadas en el periodo
57

Número total de pacientes que reingresan al servicio de hospitalización, en la
Dar cumplimiento a la TASA DE REINGRESO DE PACIENTES
misma institución, antes de 20 días por la misma causa en el periodo / Número SEMESTRAL
normatividad vigente HOSPITALIZADOS
total de egresos vivos en el periodo
Número total de pacientes que seis meses después de diagnosticada su
PROPORCIÓN DE PACIENTES CON
Dar cumplimiento a la hipertensión arterial presentan niveles de tensión arterial esperados de acuerdo
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SEMESTRAL
normatividad vigente con las metas recomendadas por la Guía de Práctica Clínica basada en
CONTROLADA
evidencia / Número total de pacientes hipertensos diagnosticados
TASA DE MORTALIDAD
Dar cumplimiento a la Número total de pacientes hospitalizados que fallecen después de 48 horas del
INTRAHOSPITALARIA DESPUÉS DE 48 SEMESTRAL
normatividad vigente ingreso / Número total de pacientes hospitalizados
horas
Dar cumplimiento a la TASA DE INFECCIÓN Número de pacientes con infección nosocomial / Número total de pacientes
SEMESTRAL
normatividad vigente INTRAHOSPITALARIA hospitalizados
Dar cumplimiento a la PROPORCIÓN DE VIGILANCIA DE Número Total de eventos adversos detectados
SEMESTRAL
normatividad vigente EVENTOS ADVERSOS y gestionados / Número total de eventos adversos detectados
Dar cumplimiento a la Número total de pacientes que se consideran satisfechos con los servicios
TASA DE SATISFACCIÓN GLOBAL SEMESTRAL
normatividad vigente recibidos por la IPS / Número total de pacientes encuestados por la IPS
OPORTUNIDAD DE LA ASIGNACIÓN DE
Dar cumplimiento a la paciente solicita cita para ser atendido en la consulta médica general y la fecha
CITAS EN LA CONSULTA MÉDICA SEMESTRAL
normatividad vigente para la cual es asignada la cita / Número total de consultas medicas generales
GENERAL
OPORTUNIDAD DE LA ASIGNACIÓN DE
Dar cumplimiento a la paciente solicita cita para ser atendido en la consulta médica especializada y la
CITAS EN LA CONSULTA MÉDICA SEMESTRAL
normatividad vigente fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas médicas
ESPECIALIZADA
especializadas asignadas en el periodo
NÚMERO DE TUTELAS POR NO
Dar cumplimiento a la Número de tutelas por no prestación de servicios POS o POS-s / Número de
PRESTACIÓN DE SERVICIOS POS o SEMESTRAL
normatividad vigente tutelas falladas a favor del afiliado por no prestación de servicios
POS-s
Número total de medicamentos POS ordenados por el médico que son
Dar cumplimiento a la OPORTUNIDAD DE ENTREGA DE entregados por la farmacia desde la primera vez que el afiliado o su
SEMESTRAL
normatividad vigente MEDICAMENTOS POS representante presenta la fórmula / Número total de medicamentos POS
solicitados a la farmacia por el afiliado o su representante durante el período.
Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud
Dar cumplimiento a la OPORTUNIDAD EN LA REALIZACIÓN DE
de la cirugía programada y el momento en el cual es realizada la cirugía / SEMESTRAL
normatividad vigente CIRUGIA PROGRAMADA
Número de cirugías programadas realizadas en el período.

OPORTUNIDAD EN LA ASIGNACIÓN DE
Dar cumplimiento a la paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de odontología general y la
CITAS EN CONSULTA DE ODONTOLOGÍA SEMESTRAL
normatividad vigente fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas odontológicas
GENERAL
generales asignadas en el periodo
58

Sumatoria en el número de días transcurridos entre la solicitud del servicio de
Dar cumplimiento a la OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN EN
Imagenología y el momento en el cual es prestado el servicio / Total de SEMESTRAL
normatividad vigente SERIVICOS DE IMAGENOLOGÍA
atenciones en servicios de Imagenología
Sumatoria del número de horas trascurridas entre la solicitud de la referencia y
Dar cumplimiento a la OPORTUNIDAD DE LA REFERENCIA EN
el momento en el cual es autorizada por la EAPB / Total de solicitudes de SEMESTRAL
normatividad vigente LA EAPB
referencia
PROPORCIÓN DE ESQUEMAS DE Número de niños menores de un año con
VACUNACIÓN ADECUADOS EN NIÑOS esquema de vacunación adecuado según las normas del Programa Ampliado de SEMESTRAL
MENORES DE UN AÑO Inmunizaciones / Número total de niños menores de un año afiliados a la EAPB.
Dar cumplimiento a la OPORTUNIDAD EN LA DETECCIÓN DE Número total de pacientes con CA de cuello uterino detectados in situ / Número
SEMESTRAL
normatividad vigente CÁNCER DE CUELLO UTERINO Total de pacientes detectados con cáncer de cuello uterino.
Número de muertes de pacientes con diagnóstico de neumonía en menores de
Dar cumplimiento a la TASA DE MORTALIDAD POR NEUMONÍA
cinco años y mayores de 65 años / Número total de pacientes afiliados menores SEMESTRAL
normatividad vigente EN GRUPOS DE ALTO RIESGO
de cinco años y mayores de 65 años.
Dar cumplimiento a la Número de muertes de maternas por causas atribuibles al embarazo / Número
RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA SEMESTRAL
normatividad vigente de nacidos vivos.
Dar cumplimiento a la Número de afiliados que se consideran satisfechos con los servicios recibidos
TASA DE SATISFACCIÓN GLOBAL SEMESTRAL
normatividad vigente en la EAPB / Número total de afiliados encuestados por la EAPB.
Dar cumplimiento a la PROPORCIÓN DE QUEJAS RESUELTAS Número de quejas en las cuales se adoptan los correctivos requeridos antes de
SEMESTRAL
normatividad vigente ANTES DE 15 DÍAS 15 días / Número total de quejas recibidas
Dar cumplimiento a la Número de afiliados que se trasladó a otras EAPB del mismo régimen, en el
TASA DE TRASLADOS DESDE LA EAFB SEMESTRAL
normatividad vigente período / Número Total de afiliados en el periodo.
Fecha.
Coordinador de Estadística Gerente
59
5.14.1.2. MACRO-PROCESO JURÍDICO

CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: GESTIÓN JURÍDICA F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: DIRECCIONAMIENTO
FECHA DE ELABORACIÓN : 10/09/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Propiciar un espacio de seguridad jurídica para la institución que le garantice a la misma; estabilidad, productividad y eficacia.
2.LÍMITE: Visualización de necesidad-(Hasta)-Satisfacción de las necesidades
Jurídica
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCESOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Servidores públicos, Funcionarios de la Contestaciones de demandas,

Demandas, Procesos
institución, Usuarios de los servicios de Tutelas, Derechos de petición y de Juzgados, Usuarios de los servicios de
disciplinarios, Peticiones de
Salud, Familiares de pacientes peticiones de conceptos, Autos en salud, Familiares de pacientes fallecidos en
conceptos institucionales, Tutelas,
fallecidos en la institución, Congreso de 1. ASESORÍA JURÍDICA los procesos disciplinarios, la Institución, Servidores públicos, Entes de
Derechos de petición,
la República, Gobierno Nacional, Peticiones diversas en los diferentes control, Junta directiva Hospital San Rafael
Normatividad, Resoluciones
Hospital San Rafael de Facatativá, procesos que se adelantan en contra de Facatativá
internas, Ordenanzas.
Asamblea del Departamento. de la institución, Informes.
Todas las áreas del Hospital San Manual de contratación, Plan de
Rafael, Proveedor interno (Junta compras, Necesidades, Estudio Todas las áreas del Hospital San Rafael de
2. CONTRATACIÓN Contrato, Supervisión, Residuos
directiva, Gerencia), Proveedor externo de conveniencia y oportunidad, Facatativá.
(Congreso de la República) Leyes y normatividad
11. RECURSOS: Humano (Abogados, Secretaria, Mensajero, Técnicos), Insumos, Procedimientos.
12. REQUISITOS: Ley 100 de 1993, Acuerdo 010 de 2009 (Interna), Acuerdo 05 de 2011 (Interna), Estatuto de contratación del HSRF, Constitución Política de Colombia, Complementarias
(Ley 80 de 1993, Ley 715 de 2001, Ley 1122 de Enero 09/07, Decreto 2423 de 1996), Código de Procedimiento Civil, Ley 1437 de 2012, Código contencioso administrativo y de
procedimiento, Ley 7344 (Código disciplinario único), Resoluciones del Ministerio de Protección Social, Actos administrativos, Código Sustantivo del Trabajo, Ordenanzas de la Gobernación
del Departamento, Resoluciones Internas del HSRF.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos del Hospital San Rafael de Facatativá
14.DOCUMENTOS: Contrato u órdenes de prestación de servicios, Contrato de arrendamiento, Contrato de compra, Listas de chequeo
Atender el 100% de los requerimientos conceptos y

correspondencia jurídica inherentes a la gestión de Total de conceptos expedidos dentro del
CONCEPTOS JURÍDICOS MENSUAL
contratación solicitadas por las diferentes término legal / Total de conceptos solicitados
dependencias de la E.S.E HSRF
60

Número de actas de liquidación archivadas /
Liquidar el 100% de los contratos que lo requieran LIQUIDACIÓN CONTRATOS Número de certificaciones de contratos MENSUAL
recibidos
Realizar el 100% de la contratación de suministros,
servicios, mano de obra, compra de equipos, Número de contratos elaborados y legalizados /
ELABORACIÓN CONTRATOS MENSUAL
arrendamiento, infraestructura requerida por la Número de contratos a elaborar
institución
Tramitar el 100% de los requerimientos de Otro Si ELABORACIÓN Y LEGALIZACIÓN Número de Otro Si elaborados y legalizados /
MENSUAL
radicados en la oficina DE OTROS SI Número de Otro Si a elaborar
Foliar el 100% de las relaciones contractuales de las ACTIVIDADES RELACIÓN Número de actividades ejecutadas / Número de
MENSUAL
vigencia CONTRACTUAL actividades programadas
Brindar asesoría jurídica a la gerencia en materia de
Número de actividades ejecutadas / Número de
contratación sobre la normatividad vigente que afecta a CUMPLIMIENTO ACTIVIDADES MENSUAL
actividades programadas
la Institución
Ejecutar al 100% los planes de mejoramiento continuo Número de actividades cumplidas / Número
ACCIONES DE MEJORAMIENTO MENSUAL
diseñados para el proceso total de acciones de mejoramiento
Cumplir al 100% con los procedimientos de talento CUMPLIMIENTO ACTIVIDADES Número de actividades ejecutadas / Número
MENSUAL
humano para el área jurídica. TALENTO HUMANO de actividades programadas
Contestar el 100% de los conceptos jurídicos Número de conceptos jurídicos contestados /
recepcionados Número de conceptos jurídicos recepcionados
Contestar el 100% de las conciliaciones Número de conciliaciones contestadas /
CONCILIACIONES MENSUAL
recepcionadas Número de conciliaciones recepcionadas
Número de tutelas contestadas / Número de
Contestar el 100% de las tutelas recepcionadas TUTELAS MENSUAL
tutelas recepcionadas
Número de derechos de petición contestados /
Contestar el 100% de derechos de petición
DERECHOS DE PETICIÓN Número de derechos de petición MENSUAL
recepcionados
recepcionadas
Número de procesos de reparación directa
Contestar el 100% de derechos de procesos de PROCESOS DE REPARACIÓN
contestados / Número de procesos de BIANUAL
reparación directa recepcionados DIRECTA
reparación directa recepcionados
Contestar el 100% de procesos ordinarios Número de procesos ordinarios contestados /
PROCESOS ORDINARIOS BIANUAL
recepcionados Número de procesos ordinarios recepcionados
Número de procesos de nulidad y

Contestar el 100% de procesos de nulidad y NULIDAD Y RESTABLECIMIENTO restablecimiento del derecho contestados /
BIANUAL
restablecimiento del derecho recepcionados DEL DERECHO Número de procesos de nulidad y
restablecimiento del derecho recepcionados
Contestar el 100% de procesos ejecutivos Número de procesos ejecutivos contestados /

PROCESOS EJECUTIVOS BIANUAL
recepcionados Número de procesos ejecutivos recepcionados
61

Contestar el 100% de acciones populares Número de acciones populares contestadas /
ACCIONES POPULARES ANUAL
recepcionadas Número de acciones populares recepcionadas
Número de llamamientos en garantía
Contestar el 100% de llamamientos en garantía
LLAMAMIENTOS EN GARANTÍA contestados / Número de llamamientos en MENSUAL
recepcionados
garantía recepcionados
Número de procesos disciplinarios contestados
Contestar el 100% de procesos disciplinarios
PROCESOS DISCIPLINARIOS / Número de procesos disciplinarios MENSUAL
recepcionados
recepcionados
Número de investigaciones administrativas
Contestar el 100% de investigaciones administrativa INVESTIGACIONES
contestadas / Número de investigaciones MENSUAL
recepcionadas ADMINISTRATIVAS
administrativas recepcionadas
Jurídica N.
Coordinador Participación social Gerente Gerente
62
5.14.1.2.1. PROCESO DE CONTRATACIÓN

CARACTERIZACIÓN PROCESO: CONTRATACIÓN F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Suplir las necesidades del servicio regulados en la normatividad y el estatuto de contratación.
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
Subgerente administrativa y financiera Asesor Jurídico de contratación.
6.PROVEEDORES 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES

7. ENTRADAS
Manual de contratación, Plan
Todas las áreas del Hospital San Rafael,
de compras, Necesidades,
Proveedor interno (Junta directiva, Contrato, Supervisión, Todas las áreas del Hospital San Rafael de
Estudio de conveniencia y 1. CONTRATACIÓN
Gerencia), Proveedor externo (Congreso Residuos Facatativá.
oportunidad, Leyes y
de la República)
normatividad
Manual de contratación, Plan
Todas las áreas del Hospital San Rafael,
de compras, Necesidades,
Proveedor interno (Junta directiva, 2. ADQUISICIONES Todas las áreas del Hospital San Rafael de
Estudio de conveniencia y Orden de compra o servicio.
Gerencia), Proveedor externo (Congreso MENORES Facatativá.
oportunidad, Leyes y
de la República)
normatividad
1|1. RECURSOS: Humano (Abogados, Técnicos, Almacenista.), Insumos, Procedimientos.
12. REQUISITOS: Ley 100 de 1993, Acuerdo 010 de 2009 (Interna), Acuerdo 05 de 2011 (Interna), Estatuto de contratación del HSRF, Constitución Política de Colombia, Complementarias
(Ley 80 de 1993, Ley 715 de 2001, Ley 1122 de Enero 09/07, Decreto 2423 de 1996)
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos del Hospital San Rafael de Bajativa
14.DOCUMENTOS: Contrato u órdenes de prestación de servicios, Contrato de arrendamiento, Contrato de compra, Listas de chequeo
Atender el 100% de los requerimientos conceptos y
Total de conceptos expedidos dentro del término legal /
correspondencia jurídica inherentes a la gestión de contratación CONCEPTOS JURÍDICOS MENSUAL
Total de conceptos solicitados
solicitadas por las diferentes dependencias de la E.S.E HSRF
Número de actas de liquidación archivadas / Número de

Liquidar el 100% de los contratos que lo requieran LIQUIDACIÓN CONTRATOS MENSUAL
certificaciones de contratos recibidos
Realizar el 100% de la contratación de suministros, servicios,

Número de contratos elaborados y legalizados / Número
mano de obra, compra de equipos, arrendamiento, ELABORACIÓN CONTRATOS MENSUAL
de contratos a elaborar
infraestructura requerida por la institución
63

Tramitar el 100% de los requerimientos de Otro Si radicados en ELABORACIÓN Y Número de Otro Si elaborados y legalizados / Número de
MENSUAL
la oficina LEGALIZACIÓN DE OTROS SI Otro Si a elaborar
ACTIVIDADES RELACIÓN Número de actividades ejecutadas / Número de
Foliar el 100% de las relaciones contractuales de las vigencia MENSUAL
CONTRACTUAL actividades programadas
Brindar asesoría jurídica a la gerencia en materia de
contratación sobre la normatividad vigente que afecta a la CUMPLIMIENTO ACTIVIDADES MENSUAL
Institución
Ejecutar al 100% los planes de mejoramiento continuo ACCIONES DE Número de actividades cumplidas / Número total de
MENSUAL
diseñados para el proceso MEJORAMIENTO acciones de mejoramiento
Cumplir al 100% con los procedimientos de talento humano CUMPLIMIENTO ACTIVIDADES Número de actividades ejecutadas / Número de
MENSUAL
para el área jurídica. TALENTO HUMANO actividades programadas
Asesor Jurídico N.
Fecha.
Jurídica
Coordinador Participación social Jairo Martínez Cruz Gerente
64
5.14.1.2.2. PROCESO ASESORÍA JURÍDICA

CARACTERIZACIÓN PROCESO: ASESORÍA JURÍDICA F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Propiciar un espacio de seguridad jurídica para la institución que le garantice a la misma estabilidad, productividad y eficacia.
Subgerente administrativa y financiera Asesor jurídico
Proveedor externo (Servidores públicos, Funcionarios Cliente externo (Juzgados), Cliente

Derecho de petición, Acción de
de la institución, Usuarios de los servicios de Salud, Contestación de interno (Usuarios de los servicios de
tutela, Leyes y normatividad, Hojas 1. GESTIÓN DE
Familiares de pacientes fallecidos en la institución, derechos de petición, salud, Familiares de pacientes fallecidos
de vida, Certificaciones de tiempo DERECHO DE
Congreso de la República, Gobierno Nacional, Hospital Contestación de en la Institución, Servidores públicos,
laborados, Certificados de pagos PETICIÓN
San Rafael de Facatativá, Asamblea del tutelas, Informes Entes de control, Junta directiva Hospital
salariales o prestacionales
Departamento.), Macro-proceso de Talento Humano San Rafael de Facatativá)
Proveedor externo (Servidores públicos, Funcionarios
Acción de tutela, Leyes y Juzgados, Usuarios de los servicios de
de la institución, Usuarios de los servicios de Salud,
normatividad, Hojas de vida, salud, Familiares de pacientes fallecidos
Familiares de pacientes fallecidos en la institución, 2. GESTIÓN DE Contestación de la
Certificaciones de tiempo en la Institución, Servidores públicos,
Congreso de la Republica, Gobierno Nacional, Hospital TUTELAS tutela.
laborados, Certificados de pagos Entes de control, Junta directiva Hospital
San Rafael de Facatativá, Asamblea del
salariales o prestacionales San Rafael de Facatativá
Departamento), Macro-proceso de Talento Humano
Proveedor externo (Servidores públicos, Funcionarios
de la institución, Usuarios de los servicios de Salud, Quejas, Leyes y normatividad,
3. GESTIÓN DE
Familiares de pacientes fallecidos en la institución, Hojas de vida, Certificaciones de Autos o requerimientos,
PROCESOS Cliente interno (Servidores públicos)
Congreso de la Republica, Gobierno Nacional, Hospital tiempo laborados, Certificados de Fallos
DISCIPLINARIOS
San Rafael de Facatativá, Asamblea del pagos salariales o prestacionales
Departamento.), Macro-proceso de Talento Humano
Proveedor externo (Contratistas, Entidades del estado, Demanda, Oficio de notificación de
Servidores públicos, Funcionarios de la institución, la demanda, Requerimiento de
Usuarios de los servicios de Salud, Familiares de contestación de la demanda, Leyes Contestación de la
4. GESTIÓN DE Cliente externo (Juzgados, Tribunal,
pacientes fallecidos en la institución, Congreso de la y normatividad, Presupuesto, Hojas demanda, Pago de
DEMANDAS Consejo de Estado, Corte constitucional)
Republica, Gobierno Nacional, Hospital San Rafael de de vida, Certificaciones de tiempo sentencia
Facatativá, Asamblea del Departamento), Juzgado, laborados, Certificados de pagos
Proceso financiero, Macro-proceso de Talento Humano salariales o prestacionales
65
6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALDAS 10. CLIENTES
Títulos valores (Letra de cambio, 5. GESTIÓN DE

Proceso de cartera pagaré, facturas cambiarias de COBRO DE CARTERA Demandas, Recaudos Cliente externo (Usuarios, EPS)
compra-venta) VIA JUDICIAL
Proceso de Control Interno, Macro-
Proceso de Control Interno, Macro-proceso de Talento Documentos proceso de Talento Humano, Proceso de
6. GESTIÓN DE
Humano, Proceso de cartera, Proceso de Desarrollo Peticiones escritas de asesoría contentivos de cartera, Macro-Proceso de Desarrollo
ASESORÍA
Organizacional, Proveedor interno (Gerencia) conceptos jurídicos Organizacional, Cliente interno
(Gerencia)
Documento contentivo
de concepto favorable Cliente externo (Usuarios, Funcionarios
Proveedor externo (Usuarios, Funcionarios públicos), 7. GESTIÓN DE
Peticiones de conciliación o no de acceder a esa públicos, Procuraduría), Cliente Interno
Proveedor Interno (Funcionarios de la Institución) CONCILIACIONES
pretensión económica, (Funcionarios de la Institución)
Informe
11. RECURSOS: Humano (Abogados, Secretaria, Mensajero), Insumos, Procedimientos.
12. REQUISITOS: Constitución política de Colombia, Ley 100 de 1993, Código de Procedimiento Civil, Ley 1437 de 2012, Código contencioso administrativo y de procedimiento, Ley 7344
(Código disciplinario único), Resoluciones del Ministerio de Protección Social, Actos administrativos, Código Sustantivo del Trabajo, Ordenanzas de la Gobernación del Departamento,
Resoluciones Internas del HSRF.
13. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Macro-proceso Control Interno, Macro-proceso Financiero. Macro-proceso de Talento Humano, Macro-proceso de Desarrollo
Organizacional
14. DOCUMENTOS: Contestaciones de petición, de tutela, de demandas, Autos, Fallos, Requerimientos, Oficios.
Contestar el 100% de los conceptos jurídicos Número de conceptos jurídicos contestados /

recepcionados Número de conceptos jurídicos recepcionados
Número de conciliaciones contestadas /

Contestar el 100% de las conciliaciones recepcionadas CONCILIACIONES MENSUAL
Número de conciliaciones recepcionadas
Número de tutelas contestadas / Número de

Contestar el 100% de las tutelas recepcionadas TUTELAS MENSUAL
tutelas recepcionadas
Número de derechos de petición contestados /
Contestar el 100% de derechos de petición
DERECHOS DE PETICIÓN Número de derechos de petición MENSUAL
recepcionados
recepcionadas
Número de procesos de reparación directa
Contestar el 100% de derechos de procesos de
PROCESOS DE REPARACIÓN DIRECTA contestados / Número de procesos de BIANUAL
66

Número de procesos ordinarios contestados /
Contestar el 100% de procesos ordinarios recepcionados PROCESOS ORDINARIOS BIANUAL
Número de procesos ordinarios recepcionados
Número de procesos de nulidad y
Contestar el 100% de procesos de nulidad y NULIDAD Y RESTABLECIMIENTO DEL restablecimiento del derecho contestados /
BIANUAL
restablecimiento del derecho recepcionados DERECHO Número de procesos de nulidad y
restablecimiento del derecho recepcionados
Número de procesos ejecutivos contestados /
Contestar el 100% de procesos ejecutivos recepcionados PROCESOS EJECUTIVOS BIANUAL
Número de procesos ejecutivos recepcionados
Número de acciones populares contestadas /
Contestar el 100% de acciones populares recepcionadas ACCIONES POPULARES ANUAL
Número de acciones populares recepcionadas
Número de llamamientos en garantía
Contestar el 100% de llamamientos en garantía
LLAMAMIENTOS EN GARANTÍA contestados / Número de llamamientos en MENSUAL
recepcionados
garantía recepcionados
Número de procesos disciplinarios contestados
Contestar el 100% de procesos disciplinarios
PROCESOS DISCIPLINARIOS / Número de procesos disciplinarios MENSUAL
recepcionados
recepcionados
Número de investigaciones administrativas
Contestar el 100% de investigaciones administrativa
INVESTIGACIONES ADMINISTRATIVAS contestadas / Número de investigaciones MENSUAL
recepcionadas
administrativas recepcionadas
Asesor Jurídico N.
Fecha.
Jurídica Jairo Martínez Cruz
67
5.14.2. ADMINISTRATIVO Y FINANCIERO

5.14.2.1. MACRO-PROCESOS APOYO LOGÍSTICO

CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: APOYO LOGÍSTICO F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: APOYO ADMINISTRATIVO
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
1.OBJETIVO: Garantizar el mantenimiento general de la totalidad de la infraestructura y equipos del HSRF para brindar una atención segura a los usuarios
2.LÍMITE: Ingreso a Infraestructura; equipos biomédicos, industriales, de transporte-(Hasta)-Cumplimiento de la normatividad sobre estos ítems
Profesional Universitario
Proceso Desarrollo Organizacional; Proceso de

Urgencias, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad
neonatal, Macro-proceso de Hospitalización,
Mantenimiento de los equipos, Equipos
Proceso de Laboratorio, Proceso de Imagenología,
Proceso Almacén, Proveedor dados de baja, Reportes de
Equipos, Factura, Manuales 1. BIOMÉDICA Proceso de rehabilitación, Proceso de consulta
externo (Contratistas) mantenimiento, Política de renovación
externa, Proceso de salas de parto, Proceso cirugía,
tecnológica.
Proceso de alto riesgo obstétrico, Macro-proceso de
servicios ambulatorios, Proceso de esterilización,
Proceso de promoción y prevención.
Mantenimiento de infraestructura, de
Equipos y herramientas, Insumos,
Proceso Almacén, Proveedor equipo industrial y equipos de
Solicitud de mantenimiento,
externo (Contratistas), Todas las 2. MANTENIMIENTO transporte, Reportes de mantenimiento, Todas las áreas del Hospital.
Facturas, Manuales, Repuestos
áreas del Hospital. Necesidades de infraestructura para
para vehículos.
generar el plan bienal.
Minutas de seguridad, Registros de
Proveedor externo (Usuarios) Ingreso y Egreso de personal en
3. SEGURIDAD ingreso de vehículos, Manejo de Cliente externo ( Entes de control)
Proveedor Interno (Empleados) las instalaciones
ficheros.
Ingreso de pacientes, Áreas a
4. SERVICIOS
Todas las áreas del Hospital. realizar procesos de limpieza y Limpieza y desinfección de las áreas Todas las áreas del Hospital.
GENERALES
desinfección
68
Proceso de Urgencias, Proceso

UCI adulto, Proceso Unidad
neonatal, Macro-proceso de Proceso de Urgencias, Proceso UCI adulto, Proceso
Servicios Ambulatorios, Macro- Unidad neonatal, Macro-proceso de Servicios
proceso de Hospitalización, Ambulatorios, Macro-proceso de Hospitalización,
Proceso de cirugía, Proceso de Ropa sucia hospitalaria 5. LAVANDERÍA Ropa limpia, Ropa nueva Proceso de cirugía, Proceso de salas de parto,
salas de parto, Proceso de Alto Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de
riesgo obstétrico, Proceso de rehabilitación, Proceso de esterilización, Proceso de
rehabilitación, Proceso de promoción y prevención.
esterilización, Proceso de
promoción y prevención.
Proceso de Urgencias, Proceso de UCI Adulto,
Minutas de preparación de alimentos,
Proceso de Unidad neonatal, Macro-proceso de
Proveedor externo (Contratista) Alimentos 6. ECONOMATO Pedidos de alimentos, Alimentos para
Hospitalización, Proceso de Alto riesgo Obstétrico,
consumir.
Proceso de Salas de parto, Proceso de Cirugía.
Todas las áreas del Hospital,
Bolsas, Manual de residuos, 7. GESTIÓN Cliente externo (CAR, Secretaria de Salud, Relleno
Proceso de Almacén, Proveedor Informes, Disposición final
Canecas, Residuos hospitalarios AMBIENTAL sanitario, Horno)
externo (Contratistas)
11. RECURSOS: Humano (Ingeniero electrónico, Ingeniero biomédico, Técnico electricista, Técnico electromecánico, Operadores, Guardas de seguridad, Coordinador, Supervisor y
Coordinador de zona, Personal de servicios generales, Técnico de lavado, Operarios, Costurera, Supervisores, Auxiliares de alimentos) Equipos, Procedimientos, Insumos.
12. REQUISITOS: Resolución 1164 de 2002, Decreto 2676 de 2000, Resolución 412 de 2000, Ley 734 de 2002, Resolución 1164 de 2002, Decreto 1011 de 2006, Resolución 1043 de 2006,
Resolución 1445 de 2006, Circular 22 de 2006, Resolución 1446 de 2006, Resolución 145 de 2006, Resolución 112 de 2007.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos del Hospital
14.DOCUMENTOS: Factura, Manual de mantenimiento, Manual de uso, Manual de residuos, Minuta, Informes, Solicitud de mantenimiento
Número de criterios supervisados / Número de criterios a

Garantizar el cumplimiento del 100% del objeto contratado CUMPLIMIENTO DEL OBJETO CONTRATADO MENSUAL
cumplir
Garantizar el 100% del Control del seguimiento contable % DE SEGUIMIENTOS CONTABLES DE LOS Número de seguimientos contables oportunos / Número
MENSUAL
por contrato. CONTRATOS A SUPERVISAR de contratos asignados
Garantizar el mantenimiento preventivo y correctivo al Mantenimientos ejecutados / Mantenimientos
MANTENIMIENTOS PROGRAMADOS MENSUAL
100% de los recursos físicos del Hospital. programados
INFAESTRUCTURA, INSTALACIONES FÍSICAS
Dar cumplimiento al 100% de las listas de chequeo Y SU MANTENIMIENTO, DOTACIÓN Y SU Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir MENSUAL
MANTENIMIENTO
69

ACREDITACION EN LAS AREAS DE AMBIENTE
Desarrollar al 100% el plan de acreditación Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir MENSUAL
FISICO
% CUMPLIMIENTO DE LAS ACTIVIDADES
Cumplir al 100% las actividades programadas en los planes PROGRAMADAS EN LOS PLANES DE
Actividades ejecutadas / Actividades programadas MENSUAL
de mejoramiento definidos para la vigencia 2013. MEJORAMIENTO DEFINIDOS PARA LA
VIGENCIA 2013.
Ejecutar los planes de mejora para garantizar que los
requisitos de certificación INVIMA permanezca en el 100% Número de actividades ejecutadas / Número de
CHEQUEO DE INVIMA MENSUAL
de cumplimiento con respecto a lista de chequeo de actividades programadas
INVIMA
Elaborar y ejecutar plan de restitución de recurso
RESTITUCIÓN DE RECURSO TECNOLÓGICO Inducción, re-inducción y programa de capacitaciones MENSUAL
tecnológico
A 31 de Diciembre de 2013 vender el 100% del material de Número de actividades ejecutadas / Número de
RECICLAJE EN LA FUENTE MENSUAL
reciclaje generado en las diferentes áreas de la Institución. actividades programadas.
Número de criterios supervisados / Número de criterios a
Garantizar el cumplimiento del 100% del objeto contratado CUMPLIMIENTO DEL OBJETO CONTRATADO MENSUAL
cumplir
Garantizar el 100% del Control del seguimiento contable % DE SEGUIMIENTOS CONTABLES DE LOS Número de seguimientos contables oportunos / Número
MENSUAL
por contrato. CONTRATOS A SUPERVISAR de contratos asignados
Elaborar y ejecutar plan de restitución de recurso
tecnológico
LISTAS DE CHEQUEO PARA EL CONTROL DE
Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir MENSUAL
RESIDUOS HOSPITALARIOS
CUMPLIR EL 100% DE LAS ACTIVIDADES SEGREGACIÓN EN LA FUENTE EN
PROGRAMADAS DEL PLAN GENERAL INTEGRAL DE Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir MENSUAL
ALIMENTOS, LAVANDERÍA Y CAFETERÍA
RESIDUOS HOSPITALARIOS (PGIR). A 31 DE
CARRO RECOLECTOR EMPRESA ESPECIAL
DICIEMBRE DE 2013 Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir MENSUAL
DE ASEO DISEÑANDO PLANES DE MEJORA
VERIFICACIÓN DEL DEPÓSITO CENTRAL Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir MENSUAL
AUDITORÍAS A EMPRESA EXTERNA Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir MENSUAL
Subgerente Administrativo y financiero Jairo Martínez Cruz Fecha.
Gerente
70
5.14.2.1.1. PROCESO BIOMÉDICO

CARACTERIZACIÓN PROCESO: BIOMÉDICA F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Mantener los equipos médicos en buen estado.
2.LÍMITE: Calificación de equipos biomédicos-(Hasta)-Baja del equipo
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-
Profesional Universitario Coordinadora ingeniería biomédica PROCESO:
Proceso de Urgencias, Proceso de consulta Mantenimientos correctivos y

Proceso de Urgencias, Proceso de consulta
externa, Proceso de promoción y prevención, preventivos, Rondas de
externa, Proceso de Puestos y centros de
Proceso de UCI adulto, Proceso de unidad verificación, Pruebas de
salud, Proceso de UCI adulto, Proceso de
neonatal, Proceso de Promoción y validación, Hoja de vida de
Solicitud de especificaciones unidad neonatal, Proceso de Promoción y
prevención, Proceso de Cirugía, Proceso de 1.GESTIÓN DEL los equipos, Reportes de
técnicas para adquisición de prevención, Proceso de Cirugía, Proceso de
Salas de parto, Proceso de Alto riesgo ÁREA DE mantenimiento instalación y
equipo biomédico nuevo, Equipos Salas de parto, Proceso de Alto riesgo
obstétrico, Macro-proceso de Hospitalización, BIOMÉDICA soporte técnico, Solicitudes
biomédicos, Repuestos. obstétrico, Macro-proceso de Hospitalización,
Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de servicios,
Proceso de Laboratorio, Proceso de banco
de sangre, Proceso de farmacia, Proceso de Recomendaciones de
de sangre, Proceso de farmacia, Proceso de
Imagenología, Proceso de Almacén, Proceso insumos y especificaciones
Imagenología,
de servicios generales técnicas
11.RECURSOS: Humano (Ingeniero electrónico, Ingeniero biomédico), Equipos, Procedimientos,
12. REQUISITOS: Resolución 1043 de 2006
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Proceso de Puestos y centros de salud, Proceso de UCI adulto, Proceso de unidad
neonatal, Proceso de Promoción y prevención, Proceso de Cirugía, Proceso de Salas de parto, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de
Laboratorio, Proceso de banco de sangre, Proceso de farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de Almacén, Proceso de servicios generales
14. DOCUMENTOS: Reportes de mantenimiento instalación y soporte técnico.
Garantizar el cumplimiento del 100% del objeto CUMPLIMIENTO DEL OBJETO Número de criterios supervisados / Número de criterios a
MENSUAL
contratado CONTRATADO cumplir
71
Garantizar el 100% del Control del seguimiento % DE SEGUIMIENTOS CONTABLES DE Número de seguimientos contables oportunos / Número
MENSUAL
contable por contrato. LOS CONTRATOS A SUPERVISAR de contratos asignados
Garantizar el mantenimiento preventivo y

Mantenimientos ejecutados / Mantenimientos
correctivo al 100% de los recursos físicos del MANTENIMIENTOS PROGRAMADOS MENSUAL
programados
Hospital.
INFAESTRUCTURA, INSTALACIONES
Dar cumplimiento al 100% de las listas de
FÍSICAS Y SU MANTENIMIENTO, Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir MENSUAL
chequeo
DOTACIÓN Y SU MANTENIMIENTO
ACREDITACION EN LAS AREAS DE

AMBIENTE FISICO
% CUMPLIMIENTO DE LAS
Cumplir al 100% las actividades programadas en
ACTIVIDADES PROGRAMADAS EN LOS
los planes de mejoramiento definidos para la Actividades ejecutadas / Actividades programadas MENSUAL
PLANES DE MEJORAMIENTO
vigencia 2013.
DEFINIDOS PARA LA VIGENCIA 2013.
Ejecutar los planes de mejora para garantizar
que los requisitos de certificación INVIMA Número de actividades ejecutadas / Número de
permanezca en el 100% de cumplimiento con actividades programadas
respecto a lista de chequeo de INVIMA
Elaborar y ejecutar plan de restitución de recurso RESTITUCIÓN DE RECURSO
Inducción, re-inducción y programa de capacitaciones MENSUAL
tecnológico TECNOLÓGICO
Gerente
72
5.14.2.1.2. PROCESO MANTENIMIENTO

CARACTERIZACIÓN PROCESO: MANTENIMIENTO F.V. 10/10/13
FECHA DE ELABORACIÓN: FECHA DE APROBACIÓN:

1. OBJETIVO: Realizar el mantenimiento correctivo y preventivo de infraestructura, equipos industrial y equipos de transporte.
2.LÍMITE: Cronograma de mantenimiento preventivo-(Hasta)-Mantenimiento correctivo
Profesional Universitario Técnico Administrativo
Proveedor externo (Contratistas); Mantenimiento de la

Proceso de Almacén; Proveedor 1. MANTENIMIENTO DE infraestructura, Reportes, Proceso de costos, Cliente externo (Entes de control),
Insumos, Equipos, Infraestructura
Interno (Hospital San Rafael de INFRAESTRUCTURA Informes, Registro de Macro-proceso Control Interno
Facatativá) actividades
Mantenimiento de equipos
Proveedor externo (Contratistas); 2. MANTENIMIENTO DE
Insumos, Equipos, Equipos industriales, Reportes, Proceso de costos, Cliente externo (Entes de control),
Proveedor Interno (Hospital San EQUIPOS
Industriales Informes, Registro de Macro-proceso Control Interno
Rafael de Facatativá) INDUSTRIALES
actividades
Mantenimiento de equipos
Proveedor externo (Contratistas); 3. MANTENIMIENTO DE
Insumos, Equipos, Equipos de de transporte, Reportes, Proceso de costos, Cliente externo (Entes de control),
Proveedor Interno (Hospital San EQUIPOS DE
Transporte Informes, Registro de Macro-proceso Control Interno
Rafael de Facatativá) TRANSPORTE
actividades
Mantenimiento de los
Proveedor externo (Contratistas);
Tanques de agua, Insumos, 4. LAVADO DE tanques, Registro de Proceso de gestión ambiental; Proveedor externo
Proveedor Interno (Hospital San
Equipos. TANQUES DE AGUA lavado de tanques (Entes de control
Rafael de Facatativá)
semestral.
11. RECURSOS: Humano (Técnico electricista, Técnico electromecánico, Operadores), Insumos, Equipos, Procedimientos.
12. REQUISITOS: Circular externa 029 de 1997; Decreto 1769 de 1994.
13. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de costos; Proceso de gestión ambiental.
14.DOCUMENTOS: Informes, Registro de actividades, Reportes
73

Garantizar el cumplimiento del 100% del CUMPLIMIENTO DEL OBJETO Número de criterios supervisados / Número de criterios a
MENSUAL
objeto contratado CONTRATADO cumplir
% DE SEGUIMIENTOS
Garantizar el 100% del Control del Número de seguimientos contables oportunos / Número de
CONTABLES DE LOS MENSUAL
seguimiento contable por contrato. contratos asignados
CONTRATOS A SUPERVISAR
Garantizar el mantenimiento preventivo y
MANTENIMIENTOS
correctivo al 100% de los recursos físicos del Mantenimientos ejecutados / Mantenimientos programados MENSUAL
PROGRAMADOS
Hospital.
INFAESTRUCTURA,
Dar cumplimiento al 100% de las listas de INSTALACIONES FÍSICAS Y SU
chequeo MANTENIMIENTO, DOTACIÓN Y
SU MANTENIMIENTO
ACREDITACION EN LAS AREAS
DE AMBIENTE FISICO
% CUMPLIMIENTO DE LAS
Cumplir al 100% las actividades programadas ACTIVIDADES PROGRAMADAS EN
en los planes de mejoramiento definidos para LOS PLANES DE MEJORAMIENTO Actividades ejecutadas / Actividades programadas MENSUAL
la vigencia 2013. DEFINIDOS PARA LA VIGENCIA
2013.
Ejecutar los planes de mejora para garantizar
que los requisitos de certificación INVIMA Número de actividades ejecutadas / Número de actividades
permanezca en el 100% de cumplimiento con programadas
respecto a lista de chequeo de INVIMA
Elaborar y ejecutar plan de restitución de RESTITUCIÓN DE RECURSO
recurso tecnológico TECNOLÓGICO
Subgerente Administrativo y Jairo Martínez Cruz Fecha.
financiero Gerente
74
5.14.2.1.3. PROCESO SEGURIDAD

CARACTERIZACIÓN PROCESO: SEGURIDAD F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Vigilar las instalaciones físicas, bienes, personal y público en general del HSRF, cumpliendo con las normas de seguridad establecidas y utilizando los medios
necesarios para garantizar el resguardo y custodia de los mismos.
2.LÍMITE: Necesidad de seguridad en la Institución-(Hasta)-Cumplimiento de los protocolos de seguridad de la Institución
Profesional Universitario Coordinador de Seguridad
Ingreso y egreso del personal de la Cumplimiento a los protocolos de

Proveedor Externo Institución, Planta física, Personal seguridad, Minutas de seguridad, Cliente Interno ( Hospital San
1. INGRESO Y EGRESO DEL
(Contratistas, Usuarios);capacitado, Equipos y ayudas técnicas Registros de ingreso de vehículos, Rafael de Facatativá); Cliente
PERSONAL INTERNO, EXTERNO
Proveedor interno (Hospital
(Armas de fuego, Detectores de metal, Manejo de ficheros, Cuaderno de externo (Entes de control y
Y PÉRDIDA DE PACIENTES
San Rafael de Facatativá) Medios tecnológicos de comunicación), anotaciones, Registro de personal justicia)
Protocolos de seguridad autorizado.
11.RECURSOS: Humano (Guardas de seguridad, Coordinador, Supervisor y Coordinador de zona), Insumos, Equipos y procedimientos
12. REQUISITOS: Decreto 354 de 1994; Resolución 741 de 1997.
14. DOCUMENTOS: Minutas de seguridad, Registros de ingreso de vehículos, Manejo de ficheros, Cuaderno de anotaciones, Registro de personal autorizado.

Garantizar el cumplimiento del 100% del CUMPLIMIENTO DEL OBJETO
Número de criterios supervisados / Número de criterios a cumplir MENSUAL
objeto contratado CONTRATADO
Garantizar el 100% del Control del % DE SEGUIMIENTOS CONTABLES Número de seguimientos contables oportunos / Número de
MENSUAL
seguimiento contable por contrato. DE LOS CONTRATOS A SUPERVISAR contratos asignados
Elaborar y ejecutar plan de restitución de RESTITUCIÓN DE RECURSO
recurso tecnológico TECNOLÓGICO
Profesional Universitario Gerente
75
5.14.2.1.4. PROCESO SERVICIOS GENERALES

CARACTERIZACIÓN PROCESO: SERVICIOS GENERALES F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Realizar actividades de: Aseo, desinfección, aspersión, fumigación y jardinería.
2. LÍMITE: Necesidad-(Hasta)-Finalización de la actividad
3. RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Profesional Universitario 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador de Aseo 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
Insumos, Áreas sucias y 1. ASEO Y
Todas las áreas del Hospital, Proveedor Área limpia, Área Todas las áreas del Hospital, Proceso de
contaminadas, Máquinas, Ropa, DESINFECIÓN DE LAS
externo (Contratistas), Proceso de Almacén. desinfectada, Residuos gestión ambiental
Elementos de protección personal. ÁREAS
Área podada, Limpieza de
Proveedor interno (Hospital San Rafael de Insumos, Elementos de protección 2. ACTIVIDADES DE Proveedor Interno (Hospital San Rafael de
alcantarillas parqueaderos
Facatativá), Proveedor externo (Contratista) personal, Áreas, Máquinas JARDINERÍA Facatativá), Proveedor externo (Contratista)
y jardines, Residuos
11. RECURSOS: Humano (Operarios, Coordinador); Equipos, Insumos, Procedimientos.
12. REQUISITOS:
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todas las áreas del Hospital
14.DOCUMENTOS: Registro de actividades
Garantizar el cumplimiento del 100% del Número de criterios supervisados / Número de criterios a
CUMPLIMIENTO DEL OBJETO CONTRATADO MENSUAL
objeto contratado cumplir
Garantizar el 100% del Control del % DE SEGUIMIENTOS CONTABLES DE LOS CONTRATOS Número de seguimientos contables oportunos / Número de
MENSUAL
seguimiento contable por contrato. A SUPERVISAR contratos asignados
LISTAS DE CHEQUEO PARA EL CONTROL DE
CUMPLIR EL 100% DE LAS RESIDUOS HOSPITALARIOS
ACTIVIDADES PROGRAMADAS DEL SEGREGACIÓN EN LA FUENTE EN ALIMENTOS,
PLAN GENERAL INTEGRAL DE LAVANDERÍA Y CAFETERÍA
RESIDUOS HOSPITALARIOS (PGIR). A CARRO RECOLECTOR EMPRESA ESPECIAL DE ASEO
31 DE DICIEMBRE DE 2013 DISEÑANDO PLANES DE MEJORA
VERIFICACIÓN DEL DEPÓSITO CENTRAL Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir MENSUAL
Elaborar y ejecutar plan de restitución de
recurso tecnológico
76
5.14.2.1.5. PROCESO LAVANDERÍA

CARACTERIZACIÓN PROCESO: LAVANDERÍA F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Recoger, reparar, lavar y desinfectar la ropa utilizada en los diferentes servicios asistenciales.
2. LÍMITE: Recolección de ropa sucia y contaminada-(Hasta)-Entrega de ropa limpia
Profesional Universitario Coordinadora de lavandería

7. ENTRADAS
11. RECURSOS: Humano (Técnico de lavado, Operarios, Coordinador, Costurera); Equipos, Procedimientos, Insumos.
12. REQUISITOS:
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA:
14.DOCUMENTOS: Registro de peso recibido de ropa sucia, Registro de peso de entrega de ropa limpia, Registro de entrega, Registro de recibido y entrega de ropa nueva, Registro de
recibido y entrega de ropa remendada
Garantizar el cumplimiento del 100% del objeto CUMPLIMIENTO DEL OBJETO Número de criterios supervisados / Número de
MENSUAL
contratado CONTRATADO criterios a cumplir
Garantizar el 100% del Control del seguimiento % DE SEGUIMIENTOS CONTABLES DE LOS Número de seguimientos contables oportunos /
MENSUAL
contable por contrato. CONTRATOS A SUPERVISAR Número de contratos asignados
Elaborar y ejecutar plan de restitución de RESTITUCIÓN DE RECURSO Inducción, re-inducción y programa de
MENSUAL
recurso tecnológico TECNOLÓGICO capacitaciones
Gerente
77
5.14.2.1.6. PROCESO ECONOMATO

CARACTERIZACIÓN PROCESO: ECONOMATO F.V. 10/10/13
1.OBJETIVO: Brindar alimentación soportado en minutas según las dietas que se deban tener para el paciente hospitalizado y personal con convenios Universitarios
2.LÍMITE: Solicitud para brindar alimentación-(Hasta)-Informe de servicio prestado
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Profesional Universitario 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Supervisora del área 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
Cliente interno (Hospital San Rafael de Facatativá,

Proceso de Urgencias, Proceso de consulta Entrega de los
Comité de contratación, Subgerencia Administrativa
externa, Procesos Cirugía, Procesos de salas alimentos, Informes,
Solicitud para brindar y financiera); Cliente externo (Pacientes, Médicos
de parto, Proceso de Alto riesgo obstétrico, 1. SOLICITUD, Certificaciones,
alimentos al paciente, internos y enfermas); Proceso de Urgencias,
Proceso de UCI adulto, Macro-hospitalización, CONTROL, Cuadros de control de
Minutas, Convenios para Proceso de consulta externa, Procesos Cirugía,
Proveedor interno (Subgerencia administrativa PREPARACIÓN, contratos para
brindar alimentación personal Procesos de salas de parto, Proceso de Alto riesgo
y Subgerencias de servicios de salud, ENTREGA Y REGISTRO requisiciones,
asistencial, Insumos, obstétrico, Proceso de UCI adulto, Macro-
Gerencia), Proveedor externo (Universidades, DE ALIMENTOS Residuos, Ropa
Equipos, Ropa hospitalización, Proceso de costos, Proceso de
Institutos), Proceso de lavandería, Proceso de utilizada, Registros en
Presupuesto, Proceso de gestión ambiental,
servicios generales Dinámica Gerencial
Proceso de lavandería, Proceso de software
11.RECURSOS: Humano ( Coordinadora de turno, Supervisor, Auxiliares de alimentos), Equipos, Insumos y Procedimientos
12. REQUISITOS: Decreto 3075, Practicas de lavado de manos
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Procesos Cirugía, Procesos de salas de parto, Proceso de Alto riesgo obstétrico,
Proceso de UCI adulto, Macro-hospitalización, Proceso de costos, Proceso de Presupuesto, Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de software
14.DOCUMENTOS: Planillas de control de raciones de cada uno de los servicios, Informe, Control de Inventario, Control de proveedores, Certificaciones, Estudios de conveniencia,
Requisiciones, Cuadros de Turnos, Oficios y circulares
Garantizar el cumplimiento del 100% CUMPLIMIENTO DEL OBJETO CONTRATADO Número de criterios supervisados / Número de criterios a cumplir MENSUAL
Garantizar el 100% del Control del % DE SEGUIMIENTOS CONTABLES DE LOS Número de seguimientos contables oportunos / Número de
MENSUAL
seguimiento contable por contrato. CONTRATOS A SUPERVISAR contratos asignados
Elaborar y ejecutar plan de restitución RESTITUCIÓN DE RECURSO TECNOLÓGICO Inducción, re-inducción y programa de capacitaciones MENSUAL
78
5.14.2.1.7. PROCESO GESTIÓN AMBIENTAL

CARACTERIZACIÓN PROCESO: GESTIÓN AMBIENTAL F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Manejar adecuadamente los Residuos Hospitalarios.
2. LÍMITE: Buena segregación de los Residuos-(Hasta)-Disposición final de los residuos.
Profesional Universitario Técnico administrativo
6.PROVEEDORES 8.PROCEDIMIENTOS 10.CLIENTES

7.ENTRADAS 9. SALIDAS
1. RECOLECCIÓN, Cliente interno (Comité de Gestión ambiental,

Todas las áreas del Hospital, Residuos hospitalarios clasificados Disposición final de los
CLASIFICACIÓN Y Gerencia, Líderes de área); Cliente externo
Proveedor externo (Contratistas), según código de colores, Insumos, Residuos, Informes,
DISPOSICIÓN FINAL DE LOS (Contratistas, Entes de Control, Secretaria de
Proceso de Almacén. Personal. Listas de chequeo
RESIDUOS. Salud, CAR).
Proveedor interno (Todas las
Informes, Órdenes de servicio, Actas 2. ADMINISTRACIÓN DE LA Cliente externo (Gobernación de Cundinamarca,
áreas del Hospital); Cliente Informes, PGIRH´S
de incineración, RH1. GESTIÓN AMBIENTAL CAR, IDEAM)
externo (Contratistas)
Equipos, Contrato contratista externo, Certificados de Proceso de gestión ambiental; Proveedor
Proveedor externo (Contratistas) 3. CONTROL DE PLAGAS
Químicos fumigación externo (Entes de control
11. RECURSOS: Humano (Coordinador, Técnico administrativo, Servicios generales); Procedimiento, Equipos, Insumos.
12. REQUISITOS: Resolución 1164 de 2002; Decreto 4741 de 2005; Decreto 4445 de 1996; Decreto 2104 de 1983; Resolución 822 de 1988; Decreto 605 de 1996 derogado por el 1713
de 2002; Decreto 838 de 2005; Resolución 1362 de 2007; Resolución 0482 de 2009; Decreto 3930 de 2010, Ley 9 de 1979.
14.DOCUMENTOS: Informes
LISTAS DE CHEQUEO PARA EL CONTROL DE Número de ítems cumplidos / Total de ítems a
MENSUAL
RESIDUOS HOSPITALARIOS cumplir
CUMPLIR EL 100% DE LAS ACTIVIDADES SEGREGACIÓN EN LA FUENTE EN Número de ítems cumplidos / Total de ítems a
MENSUAL
PROGRAMADAS DEL PLAN GENERAL ALIMENTOS, LAVANDERÍA Y CAFETERÍA cumplir
INTEGRAL DE RESIDUOS HOSPITALARIOS CARRO RECOLECTOR EMPRESA ESPECIAL Número de ítems cumplidos / Total de ítems a
MENSUAL
(PGIR). A 31 DE DICIEMBRE DE 2013 DE ASEO DISEÑANDO PLANES DE MEJORA cumplir
Número de ítems cumplidos / Total de ítems a
VERIFICACIÓN DEL DEPÓSITO CENTRAL MENSUAL
cumplir
79

CUMPLIR EL 100% DE LAS ACTIVIDADES
PROGRAMADAS DEL PLAN GENERAL Número de ítems cumplidos / Total de ítems a
AUDITORÍAS A EMPRESA EXTERNA MENSUAL
INTEGRAL DE RESIDUOS HOSPITALARIOS cumplir
(PGIR). A 31 DE DICIEMBRE DE 2013
A 31 de Diciembre de 2013 vender el 100%
del material de reciclaje generado en las RECICLAJE EN LA FUENTE MENSUAL
actividades programadas.
diferentes áreas de la Institución.
Garantizar el cumplimiento del 100% del Número de criterios supervisados / Número de
CUMPLIMIENTO DEL OBJETO CONTRATADO MENSUAL
objeto contratado criterios a cumplir
Garantizar el 100% del Control del % DE SEGUIMIENTOS CONTABLES DE LOS Número de seguimientos contables oportunos /
MENSUAL
seguimiento contable por contrato. CONTRATOS A SUPERVISAR Número de contratos asignados
Elaborar y ejecutar plan de restitución de Inducción, re-inducción y programa de
RESTITUCIÓN DE RECURSO TECNOLÓGICO MENSUAL
recurso tecnológico capacitaciones
Gerente
80
5.14.2.2. MACRO-PROCESO ARCHIVO

CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: ARCHIVO F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Conservación de la información que ingresa y que se produce en el Hospital San Rafael de Facatativá.
2. LÍMITE: Comunicaciones oficiales recibidas, comunicaciones oficiales enviadas y los documentos que se producen en la institución-(Hasta)-Conservación de la Información.
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Coordinador de Archivo 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
Comunicaciones oficiales Comunicaciones oficiales enviadas,
Proveedor externo (Usuarios), 1. UNIDAD DE
recibidas, Formato de radicación Formato de radicación de documentos Cliente externo (Usuarios)
Macro-proceso de Sistemas CORRESPONDENCIA
de recibo, Base de datos enviados, Gestión documental
Procesos de Direccionamiento, Procesos de Direccionamiento,
Series documentales transferidas, Gestión Documental, Consultas
Procesos Misionales, Procesos Procesos Misionales, Procesos de
Base de datos, Formato de 2. ARCHIVO documentales, Inventario documental,
de Apoyo administrativo y Apoyo administrativo y Procesos de
transferencia Documental. Capacitación, Información, Orientación.
Procesos de evaluación evaluación, Cliente externo (Usuarios)
11. RECURSOS: Humano (Técnico Administrativo), Equipos, Insumos, Procedimientos.
13. REQUISITOS: Ley 80 de 22 de Diciembre de 1989, Ley 190 de 06 de Junio 1995 art 27, Ley 527 de 1999, Ley 594 de 14 de Julio de 2000, Circular N. 07 de Diciembre 20 de 2002,
Circular 004 del 06 de Junio de 2003, Circular 012 de Enero 21 de 2004, Circular 035 de 12 de Junio de 2009, Acuerdo 012 de 06 de Abril de 2011, Directiva presidencial 04 de 3 de
Abril de 2012, Decreto 2578 de 13 de Diciembre de 2012, Decreto 2609 de 14 de Diciembre de 2012.
14.DOCUMENTOS: Comunicaciones oficiales recibidas y enviadas, Formato de radicación de Ingreso y de envío, Formato de transferencia documental, Inventario,
Reducir al mínimo el deterioro de los Número total de documentos en buen estado / Número de
CONSERVACIÓN DOCUMENTAL ANUAL
documentos documentos archivados
OPORTUNIDAD EN LA PRESTACIÓN DE
Entregar oportunamente los
SERVICIO DE CONSULTA Y PRÉSTAMO DE Número de solicitudes resueltas / Número de solicitudes realizadas MENSUAL
documentos solicitados para préstamo
DOCUMENTOS
Número de comunicaciones oficiales entregadas a entes externos /
ENTREGA DE COMUNICACIONES
Medir la eficiencia de radicación Número total de comunicaciones recibidas de las diferentes áreas del MENSUAL
OFICIALES A ENTES EXTERNOS
Hospital para envío externo
ENTREGA DE COMUNICACIONES Número de comunicaciones oficiales entregadas / Número de
Medir la eficiencia de radicación MENSUAL
OFICIALES comunicaciones oficiales radicadas
Gerente
81
5.14.2.2.1. PROCESO ARCHIVO

CARACTERIZACIÓN PROCESO: ARCHIVO F.V. 10/10/13
FECHA DE ELABORACION : 01/10/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO : Conservación de la información del Hospital San Rafael de Facatativá
2.LÍMITE: Recepción por transferencia de los documentos de los archivos de gestión-(Hasta)-Ubicación y localización de los documentos
Coordinador de Archivo Coordinador de Archivo

7. ENTRADAS
1. RECEPCIÓN, Cliente externo(Entes de Control, Consejo
Documentos de Archivo, Formato de Inventario documental,
ORGANIZACIÓN Y CONSULTA departamental de Archivos, Gobernación de
Todas las áreas del Hospital transferencia Documental, Tabla de Organización de los
DE LOS DOCUMENTOS DE Cundinamarca), Cliente interno (Comité interno
retención documental documentos, Informe
ARCHIVO de archivo)
Cliente externo(Entes de Control, Consejo
Procedimiento de recepción, Acta de disposición departamental de Archivos, Gobernación de
Documentos que ya han cumplido su 2. ELIMINACIÓN DE LOS
organización y consulta de los final, Listado detallado, Cundinamarca), Cliente interno (Comité interno
ciclo vital DOCUMENTOS DE ARCHIVO
documentos de archivo Publicación, Informes de archivo, Subgerencia Administrativa y
financiera), Proceso de software
11.RECURSOS: Humano(Técnico Administrativo), Software, Insumos, Procedimientos, Equipos
Circular 004 del 06 de Junio de 2003, Circular 012 de Enero 21 de 2004, Circular 035 de 12 de Junio de 2009, Acuerdo 012 de 06 de Abril de 2011, Directiva presidencial 04 de 3 de Abril.
14.DOCUMENTOS: Inventario, Acta, Relación detallada, Informes, Tablas de retención documental
Número total de documentos en buen estado /
Reducir al mínimo el deterioro de los documentos CONSERVACIÓN DOCUMENTAL ANUAL
Número de documentos archivados
Entregar oportunamente los documentos solicitados OPORTUNIDAD EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIO DE Número de solicitudes resueltas / Número de
MENSUAL
para préstamo CONSULTA Y PRÉSTAMO DE DOCUMENTOS solicitudes realizadas
Gerente
82
5.14.2.2.2. PROCESO CORRESPONDENCIA

CARACTERIZACIÓN PROCESO: UNIDAD DE CORRESP|ONDENCIA F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Recepcionar, registrar, responder y controlar las comunicaciones oficiales.
2.LÍMITE: Recepción de comunicaciones oficiales-(Hasta)-Control de las comunicaciones oficiales
Responsable del área de Archivo Central Responsable del área de Archivo Central
Distribución y entrega de las

1. RECEPCIÓN, SEGUIMIENTO Y Proveedor externo (Entidades públicas,
Proveedor externo comunicaciones oficiales al área
RESPUESTA DE LAS Entidades Hospitalarias, EPS, Usuarios,
(Entidades públicas, correspondiente, Registro,
Comunicaciones oficiales. COMUNICACIONES OFICIALES, Entes de control), Proceso de Archivo,
Entidades Hospitalarias, Planillas, Respuesta de las
CORRESPONDENCIA Y Cliente interno (Subgerencia Administrativa
EPS, Usuarios) comunicaciones oficiales,
COMUNICACIONES INTERNAS y financiera, Comité Interno de archivo
Informes
11.RECURSOS: Humano(Técnico Administrativo), Software, Insumos, Procedimientos, Equipos
Circular 004 del 06 de Junio de 2003, Circular 012 de Enero 21 de 2004, Circular 035 de 12 de Junio de 2009, Acuerdo 012 de 06 de Abril de 2011, Directiva presidencial 04 de 3 de
Abril de 2012, Decreto 2578 de 13 de Diciembre de 2012, Decreto 2609 de 14 de Diciembre de 2012.
14.DOCUMENTOS: Planillas, Registros, Informes
Número de comunicaciones oficiales entregadas a entes
ENTREGA DE COMUNICACIONES
Medir la eficiencia de radicación externos / Número total de comunicaciones recibidas de las MENSUAL
OFICIALES A ENTES EXTERNOS
diferentes áreas del Hospital para envío externo
ENTREGA DE COMUNICACIONES Número de comunicaciones oficiales entregadas / Número
Medir la eficiencia de radicación MENSUAL
OFICIALES de comunicaciones oficiales radicadas
Gerente
83
5.14.2.3. MACRO-PROCESO SISTEMAS

CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: SISTEMAS F.V. 10/10/13
ADHERIDO AL PROCESO DE: APOYO ADMINISTRATIVO
1. OBJETIVO: Soportar permanentemente la institución para su fortalecimiento tecnológico de tal manera que se permita garantizar el mejoramiento en la prestación de los servicios a
los pacientes y el crecimiento tecnológico para mejora de los procesos institucionales.
2.LÍMITE: Identificación de la necesidad de hardware, software, soporte técnico y telecomunicaciones-(hasta)- Prestación del servicio solicitado
Instalación de máquinas, Configuraciones,

Solicitud, Recurso Humano,
Todas las áreas del Hospital San Cambios de partes de equipo, Reparación de Todas las áreas del
Máquinas y equipos, Repuestos,
Rafael de Facatativá, Proveedor HARDWARE máquinas y equipos, Documento de Entrega, Hospital San Rafael de
Comunicaciones, Herramientas,
externo (Casas fabricantes) Documento de Traslado, Correos electrónicos, Facatativá.
Formatos
Soporte técnico, Licencia
Solicitudes, Recurso Humano,
Todas las áreas del Hospital San Instalación de software, Actualización de software, Todas las áreas del
Aplicaciones, Soporte técnico,
Rafael de Facatativá, Proveedor SOFTWARE Copias de seguridad, Soporte técnico, Hospital San Rafael de
Capacitaciones, Correo
externo (Casas fabricantes) Capacitación, Traslado, Códigos de pacientes Facatativá.
electrónico.
Solicitud, Recurso Humano,
Todas las áreas del
Todas las áreas del Hospital San Recursos de Comunicaciones,
Habilitación de un servicio de comunicación, Hospital San Rafael de
Rafael de Facatativá, Proveedor Canales de internet, Hardware, TELECOMUNICACIONES
Correos electrónicos, Instrucción. Facatativá, Cliente
externo (Casas fabricantes) Software, Formatos, Correo
externo (Entes de control)
electrónico.
11. RECURSOS: Humano (Ingenieros de sistemas, Técnicos en Sistemas), Equipos, Insumos, Procedimientos.
12.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos del Hospital excepto (Economato, Lavandería)
13. REQUISITOS: Licenciamiento, Resolución 33 del 10 de Febrero de 2006, Políticas de Sistemas de Mayo de 2006, Código de ética 145 de Mayo de 2006, Resolución 112 de 2007,
Resolución 230 de Abril de 2013
14.DOCUMENTOS: Solicitudes, Formato Préstamo de Equipos, Creación Usuarios, Bitácora de seguimiento diario de servidores, Inventario de equipos para baja, Mantenimientos
preventivos equipos de cómputo, Lista de chequeo mantenimiento preventivo servidores, Control soporte a equipos, Equipo salvar archivo, Clientes, Solicitud de informe, Autorización
acceso a internet, Actas, Listados de asistencia
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17. INDICADORES (%) 18.FRECUENCIA
El % de fallas presentadas en el mes DISPONIBILIDAD DE LOS SERVIDORES Número de fallos / Número de días en el mes MENSUAL
Validar la actualización mensual al sistema de ACTUALIZACIÓN AL SISTEMA DE
Actualización realizada en el mes / 1 MENSUAL
información. INFORMACIÓN
84
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17. INDICADORES (%) 18.FRECUENCIA

Medir el cumplimiento a las capacitaciones a Número de capacitaciones realizadas en el mes / Total
CAPACITACIÓN A USUARIOS TRIMESTRAL
usuarios solicitadas de capacitaciones solicitadas en el mes
Actualizar el 100% la base de datos recibidas en ACTUALIZACIÓN BASE DE DATOS PARA Número de bases de datos actualizadas / Número total
MENSUAL
el mes VERIFICACIÓN DE DERECHOS de bases de datos recibidas en el mes
Verificar la generación de las copias de seguridad
COPIAS DE SEGURIDAD Número de copias diarias realizadas / 4 DIARIO
del sistemas diarias
Verificar la generación y almacenamiento externo Número de copias de seguridad generadas y enviadas
COPIAS DE SEGURIDAD MENSUAL
de la copia de seguridad quincenal y mensual. a almacenamiento externo / 2
Garantizar al 100% la actualización de la Número de actualizaciones al sitio web realizadas al
información de la página web solicitada para ACTUALIZACIÓN PÁGINA WEB mes / Número de actualizaciones al sitio web MENSUAL
publicación. solicitadas al mes
Garantizar al 100% la actualización de la Número de actualizaciones a la intranet realizadas al
ACTUALIZACIÓN DE LA INTRANET
información de la intranet solicitada para mes / Número de actualizaciones a la intranet MENSUAL
INSTITUCIONAL
Garantizar que el 100% del software institucional Número de software con licencia / Número total de
LICENCIAMIENTO ANUAL
tenga su licencia software
Número total de Equipos con mantenimiento preventivo
Conocer el porcentaje de ejecución del CUMPLIMIENTO PLAN DE
realizado por mes / Número total de equipos con MENSUAL
cronograma de mantenimiento MANTENIMIENTO
mantenimiento programado por mes.
MONITOREO Y CONTROL A LOS Número de lista de chequeos ejecutadas / Número de

Que se mantenga la estabilidad de los servicios MENSUAL
SERVIDORES Y CONECTIVIDAD listas de chequeo planeadas
Garantizar la estabilidad de las comunicaciones DISPONIBILIDAD DE LAS

Número de fallos / Número de días en el mes MENSUAL
institucionales COMUNICACIONES INSTITUCIONALES
Gerente
85
5.14.2.3.1. PROCESO SOFTWARE

CARACTERIZACIÓN PROCESO: SOFTWARE F.V. 10/10/13
FECHA DE ELABORACIÓN : FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO: Mantener estable, funcional y actualizado todo el software institucional
2.LÍMITE: Necesidad de un software-(Hasta)-Mantenimiento y actualización constante del software
Profesional Universitario Profesional Universitario
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10.CLIENTES
Disco duro inservible, 1. SALVADO DE ARCHIVOS

Todas las áreas del Hospital, Obsolescencia de la máquina, A CLIENTES ANTES DE Formato de satisfacción del usuario
Todas las áreas del Hospital.
Proceso de Almacén Máquina nueva o disco duro FORMATEO DE DISCOS diligenciado, Máquina funcional.
nuevo DUROS
Copia comprimida quincenal de las
2. GENERACIÓN DE bases de datos institucionales, Proveedor externo (Contratista de custodia de
Todas las áreas del Hospital. Datos institucionales
COPIAS DE SEGURIDAD Copia comprimida mensual del sitio copia de seguridad)
web e intranet
3. COPIA DE SEGURIDAD
Archivo comprimido del almacén de
Datos del Exchange interno y DE SERVIDORES DE
Todas las áreas del Hospital. datos del Exchange interno y Proceso de Software
externo CORREO Y ESTADO DEL
externo
SISTEMA
Necesidad de información a
Todas las áreas del Hospital, publicar, Solicitud de 4. ACTUALIZACIÓN DE Actualización de la información en la Proveedor externo e interno (Usuarios y
Cliente interno (Comité GEL). actualización de información, PÁGINA WEB E INTRANET página web e intranet funcionarios)
Aprobación
5. TRANSMISIÓN Correos internos y externos,
Necesidad de comunicación
Todas las áreas del Hospital. ELECTRÓNICA DE DATOS Directorio activo con estructura Todas las áreas del Hospital.
interna a nivel electrónico
E INFORMACIÓN organizacional
11.RECURSOS: Humano ( Técnicos en Sistemas, Ingenieros de Sistemas); Insumos, Procedimientos, Equipos
13. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todas las áreas del Hospital.
14. DOCUMENTOS: Actas, Informes, Registros.
86
16.NOMBRE DEL
15.META 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
INDICADOR
DISPONIBILIDAD DE LOS
El % de fallas presentadas en el mes Número de fallos / Número de días en el mes MENSUAL
SERVIDORES
Validar la actualización mensual al sistema de ACTUALIZACIÓN AL
Actualización realizada en el mes / 1 MENSUAL
información. SISTEMA DE INFORMACIÓN
Medir el cumplimiento a las capacitaciones a CAPACITACIÓN A Número de capacitaciones realizadas en el mes /
TRIMESTRAL
usuarios solicitadas USUARIOS Total de capacitaciones solicitadas en el mes
ACTUALIZACIÓN BASE DE
Actualizar el 100% la base de datos recibidas en el DATOS PARA Número de bases de datos actualizadas / Número
MENSUAL
mes VERIFICACIÓN DE total de bases de datos recibidas en el mes
DERECHOS
Verificar la generación de las copias de seguridad
COPIAS DE SEGURIDAD Número de copias diarias realizadas / 4 DIARIO
del sistemas diarias
Verificar la generación y almacenamiento externo Número de copias de seguridad generadas y
COPIAS DE SEGURIDAD MENSUAL
de la copia de seguridad quincenal y mensual. enviadas a almacenamiento externo / 2
Garantizar al 100% la actualización de la Número de actualizaciones al sitio web realizadas al
ACTUALIZACIÓN PÁGINA
información de la página web solicitada para mes / Número de actualizaciones al sitio web MENSUAL
WEB
Garantizar al 100% la actualización de la Número de actualizaciones a la intranet realizadas
ACTUALIZACIÓN DE LA
información de la intranet solicitada para al mes / Número de actualizaciones a la intranet MENSUAL
INTRANET INSTITUCIONAL
Garantizar que el 100% del software institucional Número de software con licencia / Número total de
LICENCIAMIENTO ANUAL
tenga su licencia software
financiero Gerente
87
5.14.2.3.2 PROCESO HARDWARE

CARACTERIZACIÓN PROCESO: HARDWARE F.V. 10/10/13
1.OBJETIVO: Mantener estables, funcionales y actualizados cada uno de los dispositivos de red, equipos de cómputo y servidores
2.LÍMITE: Necesidad de Equipos e infraestructura-(Hasta)-Actualización constante de los Equipos e infraestructura
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Profesional Universitario 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Ingeniero de Sistemas 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
Equipos y Servidores, Cronograma de

Todas las áreas del Mantenimiento y soporte técnico a Todas las áreas del Hospital, Cliente interno
mantenimiento preventivos anual, Formato 1. MANTENIMIENTO Y
Hospital, Proceso los equipos y servidores, Soporte, (Subgerencia administrativa y financiera; Desarrollo
para mantenimientos preventivos de Equipos SOPORTE TÉCNICO
de Almacén Informe, Hoja de vida de lo Equipos Organizacional)
de cómputo, Repuesto
Todas las áreas del 2. PRÉSTAMO DE Equipo, Formato de entrega y
Solicitud de préstamo de Equipos Todas las áreas del Hospital.
Hospital. EQUIPOS recepción de Equipo, Actas
Todas las áreas del Equipo para dar de baja, Formato de baja de Cliente Interno (Comité de bajas, Subgerencia
3. BAJA DE EQUIPOS Informe, Actas, Equipo dado de baja
Hospital. Equipos administrativa y financiera, Instituciones)
14. DOCUMENTOS: Actas, Informes, Registros.
16.NOMBRE DEL
INDICADOR
Número total de Equipos con mantenimiento preventivo
Conocer el porcentaje de ejecución del cronograma CUMPLIMIENTO PLAN DE
realizado por mes / Número total de equipos con MENSUAL
de mantenimiento MANTENIMIENTO
mantenimiento programado por mes.
MONITOREO Y CONTROL A
Número de lista de chequeos ejecutadas / Número de
Que se mantenga la estabilidad de los servicios LOS SERVIDORES Y MENSUAL
listas de chequeo planeadas
CONECTIVIDAD
financiero Gerente
88
5.14.2.3.3. PROCESO DE TELECOMUNICACIONES

CARACTERIZACIÓN PROCESO: TELECOMUNICACIONES F.V. 10/10/13
1.OBJETIVO: Mantener y garantizar la interconexión y la comunicación del cliente interno y externo con el HSRF
2.LÍMITE: Necesidad de comunicación-(Hasta)-Comunicación interna y externa
Profesional Universitario Ingeniera de Sistemas
1. ADMINISTRACIÓN
Proveedor interno (Hospital San Necesidad de comunicación Interconexión Global entre el
DE SERVICIOS DE Cliente interno (Hospital San Rafael de Facatativá)
Rafael de Facatativá) interna y externa Hospital, sedes y cliente externo
COMUNICACIONES
14.DOCUMENTOS:
Garantizar la estabilidad de las comunicaciones DISPONIBILIDAD DE LAS
Número de fallos / Número de días en el mes MENSUAL
institucionales COMUNICACIONES INSTITUCIONALES
Gerente
89
5.14.2.4. MACRO-PROCESO TALENTO HUMANO

CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: TALENTO HUMANO F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Llevar acabo procesos impecables que garanticen el crecimiento personal y profesional de nuestros colaboradores.
2. LÍMITE: Vinculación de personal de planta-(Hasta)-Retiro del personal de planta.
Profesional Especializado del área de Talento Humano
6.PROVEEDORES 8.PROCESOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES

ENTRADAS
Persona nombrada en Proceso de Urgencias, Proceso de Puestos y centros de salud,
carrera o provisional o Proceso de Consulta externa, Proceso de Hospitalización, Cirugía y
Proveedor externo (Comisión trabajador oficial, salas de parto, Proceso de Laboratorio, Proceso de Farmacia,
Lista de Elegibles, Hoja
Nacional de Servicio Civil), Proceso 1.VINCULACIÓN Resolución de Proceso de Costos, Proceso de Presupuesto, Proceso de
de vida, Presupuesto
de Presupuesto Nombramiento, Acta de Tesorería, Proceso de Contabilidad, Proceso de Cartera, Proceso
posesión y Contrato de de Servicios generales, Macro-proceso de Archivo y
Trabajo correspondencia.
Proceso de Presupuesto, Proceso de
Archivo, Proceso de Costos, Proceso
Proceso de Urgencias, Procesos de Puestos Y centros de salud,
de Activos Fijos, Proceso de
Proceso de Consulta externa, Macro-proceso de Hospitalización,
Contabilidad, Macro-proceso de Actas, Incentivos,
Macro-proceso de Cirugía y salas de parto, Proceso de Laboratorio,
Desarrollo organizacional, Proceso Exámenes médicos,
Proceso de Farmacia, Proceso de Costos, Proceso de
de Gestión Jurídica… Personal de: Exámenes de
Presupuesto, Proceso de Tesorería, Proceso de Contabilidad,
Macro-proceso de Urgencias y Presupuesto, Personal, capacitaciones ,
Proceso de Cartera, Proceso de Servicios generales, Macro-
Cuidado Critico, Macro-proceso de Insumos físicos y Evaluaciones de
proceso de Archivo y correspondencia... Capacitación e inducción
Servicios Ambulatorios, Macro- materiales, capacitación, capacitaciones,
2.MANTENIMIENTO personal de: Macro-proceso de Urgencias y Cuidado Critico,
proceso de Hospitalización, Macro- Resoluciones y acuerdos, Desprendibles de nómina,
Macro-proceso de Servicios Ambulatorios, Macro-proceso de
proceso Cirugías y Salas de Parto, Normatividad, Historia Evaluación de desempeño,
Hospitalización, Macro-proceso de Cirugías y Salas de Parto,
Macro-proceso Servicios Laboral Medición de clima,
Macro-proceso de Servicios Diagnósticos y terapéuticos, Proceso
Diagnósticos y terapéuticos, Macro- actividades, Informes,
de Talento Humano, Macro-proceso de Apoyo Logístico, Macro-
proceso de Apoyo Logístico, Macro- Planillas, Listas de
proceso de Sistemas, Macro-proceso de Archivo, Macro-proceso
proceso de Sistemas, Macro-proceso chequeo, Nóminas
de Gestión Jurídica, Macro-proceso de Control Interno, Macro-
de Gestión Jurídica, Macro-proceso
proceso de Desarrollo Organizacional, Gerencia.
de Control Interno, Macro-proceso de
Desarrollo Organizacional, Gerencia.
90
6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCESOS 9.SALIDAS 10. CLIENTES
Acto administrativo de
Gerencia, Macro-proceso de Gestión Liquidación, Indemnización, Proceso de tesorería, Proceso de Presupuesto, Proceso de
renuncia o de 3.RETIRO
Jurídica. paz y salvo, Retroactivos Costos, Proceso de Contabilidad.
insubsistencia
11.RECURSOS: Humano (Secretaria, Auxiliares administrativos, Ingeniero de salud ocupacional); Insumos, Procedimientos, Equipos
13. REQUISITOS: Decreto 2539 de 2005, Ley 100 de 1993, Ley 1438 de 2011, Ley 797 de 2003, Ley 1010 de 2006, Ley 1474 de 2011, Decreto 1227 de 2005, Decreto-Ley 1567 de 1998,
Decreto 1661 de 1991, Decreto 3135 de 1968, Ley 785 de 2005, Decreto 1746 de 2006, Decreto 2772 de 2005, Decreto 682 de 2001, Resolución 415 de 2003, Decreto 1295 de 1994, Ley
909 de 2004, Ley 734 de 2002, Decreto 760 de 2005, Acuerdo 18 de 2008, Acuerdo 007 de 2006, Decreto 1045 de 1978, Decreto 1158 de 1994, Decreto 2469 de 1996, Decreto 4982 de
2007, Decreto 643 de 2008, Decreto 1730 de 2001, Decreto 1228 de 2005, Decreto 1950 de 1973, Acuerdo 159 de 2011, Acuerdo 137 de 2010, Ley 549 de 1999, Decreto 4968 de 2007,
Decreto 1919 de 2002, Ley 70 de 1988, Decreto 1978 de 1989, Decreto 1042 de 1978, Acuerdo 003 de 2003, Acuerdo 103 de 2008, Acuerdo 001 de 2006, Resolución 460 de 2005,
Resolución 227 de 2007, Resolución 50 de 2007, Resolución 210 de 2001, Resolución 00652 de 2000, Resolución 33 de 2009, Resolución 169 de 2009, Resolución 145 de 2006,
Resolución 314 de 2006, Resolución 413 de 2010, Acuerdo 11 de 2009, Acuerdo 013 de 2011, Acuerdo 001 de 2010.
14.DOCUMENTOS: Oficios, Comunicados, Resoluciones, Historia Clínicas, Facturas, Comprobantes, Cheques, Cuentas de cobro, contratos, Registro, Reportes
Número total de actos administrativos de

Conocer si las personas que ingresan si tienen nombramiento y actos de posesión / Número
VINCULACIÓN SEMESTRAL
todos los actos administrativos legales total de personas que ingresan carrera
administrativa
Número total de actos administrativos de
Conocer si las personas que ingresan si tienen nombramiento y actos de posesión / Número
todos los actos administrativos legales total de personas que ingresan como
provisionales
Conocer si las personas que ingresan si tienen Número total de contratos de trabajo / Número
todos los actos administrativos legales total de empleados oficiales que ingresan
Número total de historias laborales con
Conocer si las historias laborales se encuentran
REVISIÓN HISTORIAS LABORALES documentación al día/ Número total de TRIMESTRAL
con los documentos al día
personal que ingresa
Número de certificaciones laborales solicitados
Conocer si los certificados laborales solicitados se
CERTIFICACIONES LABORALES / Número de certificaciones laborales MENSUAL
encuentran elaborados y entregados
elaborados y entregados
Número total de funcionarios que toman re-
Conocer si los funcionarios de planta ya cuenta con
REINDUCCIÓN inducción / Número total de funcionarios de ANUAL
la re-inducción
planta
91
Número total de actividades realizadas/

Dar cumplimiento de la 1567 del 98 ACTIVIDADES DE BIENESTAR ANUAL
Número total de actividades programadas
Número total de capacitaciones realizadas /

Dar cumplimento de la ley 1567 del 98 CAPACITACIONES ANUAL
Número total de capacitaciones programadas
Número total de nóminas procesadas y
Dar cumplimiento al reglamento interno NÓMINAS pagadas / Número total de Nóminas MENSUAL
programadas
Dar cumplimiento al código Laboral, Decreto 614 Número total de actividades realizadas/
ACTIVIDADES DE SALUD OCUPACIONAL SEMESTRAL
del 84, Ley 1016 del 89 Número total de actividades programadas
Número total de actividades realizadas /
Dar cumplimiento de la 1567 del 98 PLAN DE INCENTIVOS ANUAL
Número total de actividades programadas
Número Total de personas capacitadas para el
Dar cumplimiento a la ley 737 de 2003 PREPARACIÓN RETIRO retiro / Número de personas próximas a ANUAL
retirarse
Número Total de liquidación de prestaciones
Dar cumplimiento al código Laboral, Decreto 614
RETIRO sociales y cesantías pagadas / Número Total ANUAL
del 84, Ley 1016 del 89
de personas retiradas
Número total de formularios de concertación
Dar cumplimiento al acuerdo 137 del 2010 de la
CONCERTACIÓN DE OBJETIVOS de objetivos / Número total de personas en SEMESTRAL
Comisión
carga administrativa
Número total de concertación de objetivos en
Dar cumplimiento al acuerdo 137 de 2010 de la
CONCERTACIÓN DE OBJETIVOS periodo de prueba / Número total de personal SEMESTRAL
Comisión
en periodo de prueba
Gerente
Profesional Especializado
92
5.14.2.4.1. PROCESO VINCULACIÓN

CARACTERIZACIÓN PROCESO: VINCULACIÓN F.V. 10/10/13
1.OBJETIVO: Garantizar que la E.S.E. Hospital San Rafael de Facatativá cuente con el talento humano idóneo para desempeñar los diferentes cargos
2.LÍMITE: Necesidad de personal-(Hasta)-Acta de posesión o contrato de trabajo
Profesional Especializado del área de Talento Humano Profesional Especializado del área de Talento
Humano
Hojas de vida, Lista de elegibles, Acto administrativo de

Proveedor externo (Comunicación Resolución lista de elegibles, 1. RECLUTAMIENTO Y nombramiento, Acta de posesión,
Cliente externo (ARL, EPS); Cliente interno
nacional del servicio civil), ProveedorResolución firmezas de listas, SELECCIÓN DE Contrato de trabajo, Persona
(Hospital San Rafael de Facatativá)
interno (Gerencia) Oficios, Documentos soportes de PERSONAL posesionada con requisitos
las hojas de vida mínimos para iniciar labores.
11.RECURSOS: Humano (Secretaria, Auxiliares administrativos, Ingeniero de salud ocupacional), Equipos, Insumos, Procedimientos
12. REQUISITOS: Decreto 2539 de 2005, Ley 100 de 1993, Ley 1438 de 2011, Ley 797 de 2003, Ley 1010 de 2006, Ley 1474 de 2011, Decreto 1227 de 2005, Decreto-Ley 1567 de
1998, Decreto 1661 de 1991, Decreto 3135 de 1968, Ley 785 de 2005, Decreto 1746 de 2006, Decreto 2772 de 2005, Decreto 682 de 2001, Resolución 415 de 2003, Decreto 1295 de
1994, Ley 909 de 2004, Ley 734 de 2002, Decreto 760 de 2005, Acuerdo 18 de 2008, Acuerdo 007 de 2006, Decreto 1045 de 1978, Decreto 1158 de 1994, Decreto 2469 de 1996,
Decreto 4982 de 2007, Decreto 643 de 2008, Decreto 1730 de 2001, Decreto 1228 de 2005, Decreto 1950 de 1973, Acuerdo 159 de 2011, Acuerdo 137 de 2010, Ley 549 de 1999,
Decreto 4968 de 2007, Decreto 1919 de 2002, Ley 70 de 1988, Decreto 1978 de 1989, Decreto 1042 de 1978, Acuerdo 003 de 2003, Acuerdo 103 de 2008, Acuerdo 001 de 2006,
Resolución 145 de 2006, Resolución 314 de 2006, Resolución 413 de 2010, Acuerdo 11 de 2009, Acuerdo 013 de 2011, Acuerdo 001 de 2010.
14. DOCUMENTOS: Contrato, Acto administrativo de nombramiento y posesión, Afiliación EPS, Fondo de pensión y ARL, Cuenta de Ahorros, carné.
VINCULACIÓN CARRERA Número total de actos administrativos de nombramiento y actos de posesión / Número
Cumplir con que todas las SEMESTRAL
ADMINISTRATIVA total de personas que ingresan carrera administrativa
personas que ingresan si
Número total de actos administrativos de nombramiento y actos de posesión / Número
tengan todos los actos VINCULACIÓN PROVSIONALES SEMESTRAL
total de personas que ingresan como provisionales
administrativos legales
VINCULACIÓN OFICIALES Número total de contratos de trabajo / Número total de empleados oficiales que ingresan SEMESTRAL
Profesional Universitario financiero Gerente
93
5.14.2.4.2. PROCESO DE MANTENIMIENTO

CARACTERIZACIÓN PROCESO: MANTENIMIENTO F.V. 10/10/13
1.OBJETIVO: Garantizar el crecimiento personal profesional y social de nuestros colaboradores
2.LÍMITE: Inducción puesto de trabajo-(Hasta)-Carta de renuncia
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Profesional 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
Profesional Especializado del área de Talento Humano Especializado del área de Talento Humano
1. INDUCCIÓN EN PUESTO DE
Proveedor interno (Talento Evaluación de inducción, Lista de Cliente interno (Control Interno),
Personal, Capacitación TRABAJO E INDUCCIÓN-
Humano) Chequeo Cliente externo (Entes de control)
REDUCCIÓN
Proveedor interno (Comité de Cliente interno (Control Interno),
Programa de bienestar 2. BIENESTAR Soporte de actividades realizadas.
bienestar) Cliente externo (Entes de control)
Proveedor Externo (Contratista),
Cliente interno (Control Interno),
Proveedor Interno (Todas las Plan de capacitación 3. CAPACITACIONES Evaluación, listas de asistencia
Cliente externo (Entes de control)
áreas del Hospital)
Cliente interno (Todas las áreas del
Encuestas realizadas, tabuladas y
Proveedor externo (ARL) Formato de Encuestas 4. CLIMA ORGANIZACIONAL Hospital), Cliente externo (Entes de
calificadas, Plan de mejoramientos
control)
Formato de evaluaciones de 5. EVALUACIONES DE Evaluaciones diligenciadas, Plan de Cliente interno (Hospital San Rafael
Comisión nacional
desempeño DESEMPEÑO mejoramiento. de Facatativá)
Proveedor externo (ARL,
Evento de accidente de 6. REPORTE E Cliente interno (Hospital San Rafael
Ministerio de protección), Investigación de accidente,
trabajo, Normatividad, INVESTIGACIÓN DE de Facatativá); Cliente externo (ARL,
Proveedor interno (Hospital San Recomendaciones, Seguimiento
Matrices. ACCIDENTE DE TRABAJO Entes de control)
Rafael de Facatativá
Cliente externo (EPS, ARL,
7. REUBICACIONES Informe, Recomendaciones,
Proveedor externo (ARL, EPS) Recomendaciones. Funcionario); Cliente interno
LABORALES Seguimientos, Reubicación.
(Gerencia).
8. INVESTIGACIÓN Y
Accidentes de trabajo, SEGUIMIENTO A Informe, Recomendaciones, Cliente externo (EPS, ARL); Cliente
Proveedor externo (ARL, EPS)
Recomendaciones, ENFERMEDADES seguimientos, Reubicación. interno (Gerencia, Funcionario).
PROFESIONALES.
94

Actividades, Ausentismo, 9. INDICADORES DE SALUD
Proveedor externo (ARL, EPS) Datos, índices, Programas Todas las áreas del Hospital
Accidentes. OCUPACIONAL
10. ELECCIÓN Y
Proveedor externo (Ministerio de MANTENIMIENTO COMITÉ
Normatividad Integrantes del COPASO Todas las áreas del Hospital
protección social) PARITARIO DE SALUD
OCUPACIONAL
Programa de salud
ocupacional, Actividades, 11. ACTIVIDADES DE SALUD
Proveedor externo (ARL) Actividades Todas las áreas del Hospital
Planes de trabajo, OCUPACIONAL
Necesidades de funcionarios.
Acto administrativo de aceptación de
Proveedor interno (Líderes de vacaciones, Inclusión en nómina,
Plan de vacaciones. 12. VACACIONES Cliente interno (Funcionario)
proceso y funcionarios) Comunicaciones de vacaciones,
Aplazamiento o interrupción.
Formato autorización comisión,
Proceso de Desarrollo Formato de certificado de Acto administrativo de Macro-proceso financiero, Cliente
13. VIÁTICOS
Organizacional permanencia, Formato Informe reconocimiento de pago de viáticos interno (Funcionario)
de actividades
14. PREPARACIÓN PARA LA Listado de asistencia a capacitación
Todas las áreas Funcionario próximo a jubilarse Cliente externo (Entes de control)
JUBILACIÓN y evaluación de capacitación.
Reporte de horas nocturna,
dominicales, Viáticos,
Vacaciones, Fletes, Festivos,
Proveedor externo (Cooperativas,
Libranzas, Afiliaciones a
Entidades bancarias), Proveedor 15. NÓMINA Liquidación de la Nómina Macro-proceso financiero.
cooperativas, Embargos
interno (Líderes, Funcionarios)
judiciales, Oficios traslados de
personal, Traslado de Eps y
cajas de compensación
Proveedor externo (Secretaria de 16. ACTUALIZACIÓN Hoja de vida con los documentos
Documentos soportes de Hoja
Salud de Cundinamarca, Archivo DOCUMENTACIÓN DE LEY EN actualizados de acuerdo a Proceso de Archivo.
de vida, Normatividad
general de la Nación) LAS HOJAS DE VIDA normatividad
11.RECURSOS: Humano (Secretaria, Auxiliares administrativos, Ingeniero de salud ocupacional), Equipos, Insumos, Procedimientos
95
14. DOCUMENTOS: Contrato, Acto administrativo de nombramiento y posesión, Afiliación EPS, Fondo de pensión y ARL, Cuenta de Ahorros, Carné.
Cumplir con que todas las historias laborales se REVISIÓN HISTORIAS Número total de historias laborales con documentación al
TRIMESTRAL
encuentran con los documentos al día LABORALES día/ Número total de personal que ingresa
Cumplir con la entrega de todos los certificados CERTIFICACIONES Número de certificaciones laborales solicitados / Número de
MENSUAL
solicitados LABORALES certificaciones laborales elaborados y entregados
Cumplir con el programa de re-inducción para todos Número total de funcionarios que toman re-inducción /
REINDUCCIÓN ANUAL
los empleados de planta Número total de funcionarios de planta
Número total de actividades realizadas/ Número total de

Dar cumplimiento de la 1567 del 98 ACTIVIDADES DE BIENESTAR ANUAL
Número total de capacitaciones realizadas / Número total
Dar cumplimento de la ley 1567 del 98 CAPACITACIONES ANUAL
de capacitaciones programadas
Número total de nóminas procesadas y pagadas / Número
Dar cumplimiento al reglamento interno NÓMINAS MENSUAL
total de Nóminas programadas
Dar cumplimiento al código Laboral, Decreto 614 del ACTIVIDADES DE SALUD Número total de actividades realizadas/ Número total de
SEMESTRAL
84, Ley 1016 del 89 OCUPACIONAL actividades programadas
Número total de actividades realizadas / Número total de
Dar cumplimiento de la 1567 del 98 PLAN DE INCENTIVOS ANUAL
CONCERTACIÓN DE
Dar cumplimiento al acuerdo 137 del 2010 de la Número total de formularios de concertación de objetivos /
OBJETIVOS CARRERA SEMESTRAL
Comisión Número total de personas en carrera administrativa
ADMINISTRATIVA
CONCERTACIÓN DE
Dar cumplimiento al acuerdo 137 de 2010 de la Número total de concertación de objetivos en periodo de
OBJETIVOS PERIODO DE SEMESTRAL
Comisión prueba / Número total de personal en periodo de prueba
PRUEBA
financiero Gerente
96
5.14.2.4.3. PROCESO DE RETIRO

CARACTERIZACIÓN PROCESO: RETIRO F.V. 10/10/13
1.OBJETIVO: Brindar al funcionario los documentos necesarios para la desvinculación de la compañía
2.LÍMITE: Renuncia, Resolución de pensión, Fallecimiento o declaración de insubsistencia por parte del funcionario-(Hasta)- Acto administrativo
Profesional Especializado del área de Talento Humano Profesional Especializado del área de Talento
Humano

7. ENTRADAS
Desafiliación de (ARL, EPS, Caja de
Proveedor Interno Cliente Interno (Funcionarios,
Hoja de vida, Documentos 1. RETIRO DEL compensación, Fondo de pensiones);
(Funcionarios, Hospital San Hospital San Rafael de
Soportes, Afiliaciones PERSONAL Liquidación de prestaciones sociales,
Rafael de Facatativá) Facatativá)
Liquidación de cesantías, Certificación Laboral
11.RECURSOS: Humano (Secretaria, Auxiliares administrativos, Ingeniero de salud ocupacional)
14. DOCUMENTOS: Contrato, Acto administrativo de nombramiento y posesión, Afiliación EPS, Fondo de pensión y ARL, Cuenta de Ahorros, carné.
Número total de personas capacitadas para el retiro / Número
Dar cumplimiento a la ley 737 de 2003 PREPARACIÓN RETIRO ANUAL
de personas próximas a retirarse
Dar cumplimiento al código Laboral, Decreto 614 Número total de liquidación de prestaciones sociales y
RETIRO ANUAL
del 84, Ley 1016 del 89 cesantías pagadas / Número total de personas retiradas
Profesional Universitario financiero Gerente
97

CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: FINANCIERO F.V. 10/10/13
ADHERIDO AL PROCESO DE: APOYO ADMINISTRATIVO
1. OBJETIVO: Controlar que se facture el 100% de los servicios prestados en el Hospital garantizando que se cumpla los requisitos legales de facturación en cuanto a las
autorizaciones se refiere, Controlar los procesos de: GLOSAS, Devoluciones, Recaudo de Cartera, Costos, Tesorería y Activos Fijos; garantizando un equilibrio entre gastos e ingresos
y cumpliendo con las normas contables de acuerdo a lo estipulado por la Contaduría general de la nación y los diferentes centros de control.
2.LÍMITE: Admisión paciente-(Hasta)-Recaudo
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Jefe financiero 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:

7. ENTRADAS
Proceso de Urgencias, Macro-proceso
de Servicios Ambulatorios, Macro-
proceso de Hospitalización, Macro- Facturas, Autorizaciones, Cliente externo (Entidades, Secretaria de Salud,
Facturas, Historias Clínicas,
proceso de Cirugías y Salas de Parto, Historias, Rips, Dinero, 1.FACTURACIÓN Fosyga), Macro-proceso Sistema., Proceso de
Cuentas de cobro, Rips
Macro-proceso Servicios Diagnósticos auditoría. costos
y Terapéuticos, Sistemas, Proceso de
Archivo.
Macro-proceso de Urgencias y cuidado critico,
Macro-proceso de Servicios Ambulatorios, Macro-
proceso de Hospitalización, Macro-proceso de
Cirugías y salas de parto, Macro-proceso de
Toda la producción del
Proceso de Facturación 2.COSTOS Informes Servicios Diagnósticos y terapéuticos, Macro-
Hospital
proceso de Talento Humano, Macro-proceso de
Apoyo logístico, Macro proceso de Sistemas,
Macro-proceso de Control Interno, Macro-proceso
de Auditorías.
Resoluciones, Disponibilidades
Macro-proceso de Gestión Jurídica, presupuestales, Registros
Macro-proceso de Gestión Jurídica, Cliente interno
Proveedor interno (Subgerencia Solicitudes de disponibilidad 3.PRESUPUESTO Presupuestales, Cuadros de
(Subgerencia Administrativa y financiera)
Administrativa y financiera) ejecución, Libros de
presupuesto
Proveedor externo (Contratistas),
Cliente externo (Entes de control), Procesos de
Procesos de Direccionamiento, Bienes, Información,
Actas, Formatos, Informes, direccionamiento, Procesos de Apoyo
Procesos de Apoyo administrativos, Facturas, Solicitudes, 4.ACTIVOS FIJOS
Bienes. administrativos, Procesos misionales y Procesos de
Procesos misionales y Procesos de Convenios.
Evaluación.
Evaluación.
98

Procesos de direccionamiento,
Información, Parametrización, Procesos de direccionamiento, Procesos de Apoyo
Procesos de Apoyo administrativos,
Información contable. 5.CONTABILIDAD Indicadores, Estados administrativos, Procesos misionales y Procesos de
Procesos misionales y Procesos de
Financieros. Evaluación.
Evaluación.
Estados de cartera,
Información contable, Actas circularización, Cuentas de Cliente externo (EPS), Procesos de
de conciliación, Estados de cobro, Actualización del Direccionamiento, Proceso de Contabilidad,
Macro-proceso de Sistemas, Macro- cartera, Oficios, software, Retroalimentación, Macro-proceso de Urgencias y cuidado critico,
proceso de Facturación, Proveedor Parametrización, Informes, Acuerdos de pago, Contratos, Macro-proceso de Servicios Ambulatorios, Macro-
6.CARTERA
externo (EPS), Proceso de Pagos, Objeciones o Convenios, Respuestas de proceso de Hospitalización, Macro-proceso Apoyo
Contabilidad. GLOSAS, Facturas GLOSAS, Cartas de diagnóstico y terapéutico, Procesos de evaluación,
anuladas o devueltas, finalización de servicio, Cartas Cliente interno (Subgerencia administrativa y
Radicación de propuestas de servicio, financiera)
Correos electrónicos.
Pagos, Documentos, Estado
de cuenta, Cheques, Boletines de Tesorería,
Facturas, Solicitudes de Comprobantes de Egreso, Cliente externo (Bancos, Contratistas), Macro-
Proveedor externo (Contratistas,
pago, Caja menor, Recurso Cheques, Dinero, proceso de Archivo, Proceso de Contabilidad,
Bancos),Todos los procesos del 7.TESORERÍA
Financiero, Resoluciones de Transacciones electrónicas, Proceso de Presupuesto, Proceso Cartera, Todos
Hospital
devolución de dinero, Conciliaciones, Informes. los procesos del Hospital
Extractos bancarios, Transferencias.
Cuentas
Material médico-quirúrgico,
Materiales de laboratorio
clínico, Reactivos de banco de
Insumos, Equipos, Facturas, Todas las áreas del Hospital San Rafael de
Proveedor externo (Contratistas) 8.ALMACÉN sangre, Elementos de Aseo,
Caja menor Facatativá
Útiles de oficina, Facturas,
Kardex, Material de
odontología.
11.RECURSOS: Humano(Ejecutivos de cartera, Coordinador de cartera, Mensajero, Auxiliar contable, Técnico de Glosas, Auxiliares de Soporte de Glosas, Auditor médico, Ingeniero de
Sistemas, Técnico administrativo, Técnico administrativo), Equipos, Insumos, Procedimientos.
12. REQUISITOS: Constitución Política de 1991, Ley 298 de 1996, Ley 43 de 1990, Decreto 2649 de 1993, Resolución 550 de 2005, Circular 0012 de 2004, Decreto 2193 de 2004, Ley
901 de 2004, Resolución 0984 de 2005, Resolución 12807 de 2006, Decreto 4583 de 2006, Resolución 222 de 2006, Resolución 555 de 2006, Resolución 119 de 2006, Acuerdo 256 de
2001, Acuerdo 260 de 2004, Decreto 412 de 1992, Acuerdo 312 de 2004, Decreto 1283 de 1996, Decreto 2423 de 1996, Decreto 50 de 2003, Decreto 50 de 2003, Decreto 3797 de
2004, Decreto 3260 de 2005, Ley 1122 de 2007, Resolución 5261 de 1994, Resolución 1995 de 1999
14.DOCUMENTOS: Oficios, comunicados, Resoluciones, Historia Clínicas, Facturas, Comprobantes, Cheques, Cuentas de cobro, Contratos, Registro, Reportes
99

PORCENTAJE DE
Radicar el 100% de la facturación del mes Total Facturación Radicada en el mes / Facturación total del mes MENSUAL
RADICACION
Recaudar el 100% de lo facturado PORCENTAJE DE RECAUDO Valor recaudado / Facturación Radicada no glosada MENSUAL
Mantener el porcentaje de recuperación de cartera RECUPERACIÓN DE
Total recaudado / Total de la cartera en el periodo TRIMESTRAL
al 75%. Frente a lo proyectado en el periodo. CARTERA
Realizar cruces de cartera trimestralmente con las CRUCES DE CARTERA Número de cruces de cartera efectuados / Número de cruces de
TRIMESTRAL
principales entidades responsables de pago TRIMESTRALES cartera programados.
CONTESTACIÓN OPORTUNA
Dar contestación al 90% de la glosa recepcionada
DE LA GLOSA Glosa contestada por periodo / Glosa recepcionada por periodo TRIMESTRAL
por periodo.
RECEPCIONADA
PORCENTAJE DE GLOSA
Disminuir el porcentaje de glosas de la entidad por Número de objeciones por periodo / Número de glosa aceptada
ADMINISTRATIVA Y TRIMESTRAL
periodo por periodo administrativa y asistencial
ASISTENCIAL
Cumplir con el saneamiento del 70% de la cartera SANEAMIENTO DE LA Valor de la cartera saneada / Valor de la cartera para
TRIMESTRAL
de la entidad CARTERA. saneamiento
Disminuir el porcentaje de Glosa de la Entidad PORCENTAJE DE GLOSA Valor glosa aceptada / Facturación radicada MENSUAL
Garantizar al 100% los indicadores de
CUMPLIMIENTO EN LA Número de indicadores requeridos / Número de indicadores
autosuficiencia administrativa y financiera para la TRIMESTRAL
ENTREGA DE INDICADORES presentados
vigencia
CONCILIACIÓN MÓDULO DE
Sanear el 100 de la cuenta propiedad planta y ACTIVOS FIJOS, SALDOS
valor inventario contable, Valor activos fijos / Valor saldo físico Anual
equipo CONTABLES VS
INVENTARIOS FÍSICOS
Medir el % de cumplimiento de realización de ARQUEOS DE CAJA Número Total de arqueos de caja realizados / Número Total de
MENSUAL
arqueos de caja REALIZADOS arqueos de caja programados
CUMPLIMIENTO EN LA
% de cumplimiento en la ejecución del PAC Total de recaudos / Total de giros TRIMESTRAL
EJECUCION DEL PAC
Lograr que las facturas anuladas no superen el 7%
PORCENTAJE DE ANULACIÓN
del total de las facturadas generadas en el periodo Total facturas anuladas / Total facturas generadas *100 MENSUAL
DE FACTURAS
por servicios.
Disminuir como mínimo al 4% el total de los ingresos PORCENTAJE DE INGRESOS
Ingresos abiertos por periodo / Total de ingresos por periodo MENSUAL
abiertos no justificados del periodo ABIERTOS
Cumplir con el 98 % de radicación en la facturación PORCENTAJE DE Número de facturas radicadas en el periodo / Número de facturas
MENSUAL
del periodo. RADICACIÓN generadas en el periodo
Dar contestación al 90 % de la Glosa recepcionada PORCENTAJE DE Número de glosas contestadas oportunamente / Número de
MENSUAL
por periodo CONTESTACIÓN DE GLOSAS glosas radicadas * 100
PORCENTAJE DE
Dar respuesta a las devoluciones en un tiempo no Número de devoluciones contestadas en 5 días / Número de
CONTESTACIÓN DE MENSUAL
mayor a 5 días. devoluciones recepcionadas
DEVOLUCIONES
100

PORCENTAJE DE
Disminuir como mínimo al 2.5% el porcentaje de
DEVOLUCIONES POR Facturación devuelta por entidad por periodo / Total de la MENSUAL
devoluciones por periodo
ENTIDAD DEL PERIODO facturación del periodo
PORCENTAJE DE
Establecer e implementar un sistema de costos CUMPLIMIENTO DE LAS Número de actividades cumplidas / Número de actividades
MENSUAL
hospitalarios ACTIVIDADES DE programadas
IMPLEMENTACIÓN
Cumplir el 100% la proyección presupuestal de INFORMES DE EJECUCIÓN Reconocimientos de Ingresos y compromiso en gastos /
MENSUAL
ingresos y gastos PRESUPUESTAL Presupuesto aprobado de ingresos y gastos
Garantizar que por cada peso que el Hospital deba
LIQUIDEZ Activo corriente / Pasivo corriente MENSUAL
tenga un peso para respaldar
Por cada peso que debo tener un peso para pagar PRUEBA ACIDA (Activos corriente-Inventarios) / Pasivo corriente MENSUAL
Por cada peso que debo tener un peso para pagar SOLIDEZ Activo total / Pasivo total MENSUAL
Participación de terceros en los activos del Hospital ENDEUDAMIENTO Pasivo total con terceros / Activo Total MENSUAL
Que los ingresos superen los gastos MARGEN UTILIDAD Utilidad neta / Ventas netas MENSUAL
Con cuanto cuenta el Hospital después de pagar las
CAPITAL DE TRABAJO Activo corriente-Pasivo Corriente MENSUAL
Obligaciones.
Garantizar al 100% la entrega de los insumos OPORTUNIDAD EN LA Número total de entregas realizadas / Número total de solicitudes
MENSUAL
requeridos en cada área. ENTREGA DE INSUMOS realizadas
financiero Gerente
Jefe financiero
101
15.4.2.5.1. PROCESO CARTERA

CARACTERIZACIÓN PROCESO: CARTERA F.V. 10/10/13
CÓDIGO DEL PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACION: 19/09/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Prestar servicios técnico-profesionales en el proceso de recaudo y contestación de objeciones de los servicios prestados por el hospital, desarrollando estrategias y planes
de mejora para garantizar el cumplimiento de dicho proceso
2.LÍMITE: Terminación de un producto de facturación -(Hasta)-Culminación de un proceso de tesorería
Jefe financiero Coordinador de cartera
Proveedor externo (EPS,

Pagos, Insumos, Títulos
Secretaría de Salud de Cliente externo (EPS, Secretaría de Salud de
Factura de venta, Cuentas de valores, Correspondencia, Paz
Cundinamarca, Entes privados y 1. RADICACIÓN Y GESTIÓN Cundinamarca, Entes privados y públicos,
cobro, Convenios, Donación, y Salvos, Liquidación de
públicos, Régimen Especial y DE COBRO Régimen Especial y particulares, IPS, ARL,
Contratos, Radicados contratos, Estados de Cuenta,
particulares, IPS, ARL, Universidades, Arrendatarios)
Resoluciones
Universidades, Arrendatarios)
Proveedor externo (EPS,
Secretaría de Salud de
Respuesta a las objeciones o Cliente interno (EPS, Secretaría de Salud de
Cundinamarca, Entes privados y Objeciones, Devoluciones y re- 2. RECEPCIÓN,
devoluciones de factura, Cundinamarca, Entes privados y públicos,
públicos, Régimen Especial y glosa de factura, Documento CONTESTACIÓN Y
Radicaciones, Conciliaciones Régimen Especial y particulares, IPS, ARL,
particulares, IPS, AR, Comité de físico o correo electrónico CONCILIACIÓN DE GLOSA
de GLOSAS Comité de Glosas)
Glosas), Cliente interno
(Operador)
Aviso de Sistema de "Paciente
3. ELABORACIÓN,
tiene deuda", Reporte de falta de Seguimiento al cobro de
Proceso de facturación SEGIIMIENTO Y COBRO DE Proceso de Cartera
recursos económicos para realizar pagarés elaborados.
TITULOS VALORES
pago
11.RECURSOS: Humano (Ejecutivos de cartera, Coordinador de cartera, Mensajero, Auxiliar contable, Técnico de Glosas, Auxiliares de Soporte de Glosas, Auditor médico), Equipos,
Insumos, Procedimientos
12. REQUISITOS: Constitución Política 1991, Código de Comercio 1971, Acuerdo 01 del 96, Acuerdo 256 de 2001, Acuerdo 260 de 2004, Acuerdo 312 de 2004, Decreto 412 de 1992,
Decreto 1283 de 1996, Decreto 2423 de 1996, Decreto 50 de 2003, Decreto 3797 de 2004, Decreto 3260 de 2005, Ley 1122 de 2007, Resolución 5261 de 1994, Resolución 1995 de 1999.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Facturación, Contabilidad, Tesorería, Talento Humano, Sistemas, Evaluación, Direccionamiento
14.DOCUMENTOS: Oficios, comunicados, Resoluciones, Historia Clínicas, Facturas, Comprobantes, Cheques, Cuentas de cobro, Contratos, Registro, Reportes
102
PORCENTAJE DE Total Facturación Radicada en el mes /

Radicar el 100% de la facturación del mes MENSUAL
RADICACION Facturación total del mes
Valor recaudado / Facturación Radicada no
Recaudar el 100% de lo facturado PORCENTAJE DE RECAUDO MENSUAL
glosada
Mantener el porcentaje de recuperación de cartera RECUPERACIÓN DE Total recaudado / Total de la cartera en el

TRIMESTRAL
al 75%. Frente a lo proyectado en el periodo. CARTERA periodo
Realizar cruces de cartera trimestralmente con las Número de cruces de cartera efectuados /
CRUCES DE CARTERA TRIMESTRAL
principales entidades responsables de pago Número de cruces de cartera programados.
CONTESTACIÓN OPORTUNA
Dar contestación al 90% de la glosa recepcionada Glosa contestada por periodo / Glosa
DE LA GLOSA TRIMESTRAL
por periodo. recepcionada por periodo
RECEPCIONADA
PORCENTAJE DE GLOSA Número de objeciones por periodo / Número de
Disminuir el porcentaje de glosas de la entidad por
ADMINISTRATIVA Y glosa aceptada por periodo administrativa y TRIMESTRAL
periodo
ASISTENCIAL asistencial
Cumplir con el saneamiento del 70% de la cartera SANEAMIENTO DE LA Valor de la cartera saneada / Valor de la
TRIMESTRAL
de la entidad CARTERA. cartera para saneamiento
Disminuir el porcentaje de Glosa de la Entidad PORCENTAJE DE GLOSA Valor glosa aceptada / Facturación radicada MENSUAL
financiero Gerente
Jefe financiero
103
15.4.2.5.2 PROCESO ACTIVOS FIJOS

CARACTERIZACIÓN PROCESO: ACTIVOS FIJOS F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Controlar y supervisar el manejo de los activos dentro de la institución.
2.LÍMITE: Ingreso de los activos a la institución-(Hasta)-Baja o salida de los activos
Jefe financiero Técnico administrativo
Formato de traslado y
Proveedor externo (Contratistas),
1. INGRESO Y SALIDA DE responsabilidad, Cliente interno (Gerencia, Subgerencia
Proceso de Almacén, Macro Factura, convenio o donación.
ACTIVOS POR ALMACÉN Diligenciamiento en el módulo administrativa y financiera)
proceso de Sistemas
de activos
Proveedor externo (Contratistas), 2. INGRESO DE ACTIVOS
Documento soporte de la Formato de traslado y Cliente interno (Gerencia, Subgerencia
Proveedor interno (Todas las POR REPARACIÓN O
información del activo. movimiento de activos administrativa y financiera, Ente interno)
áreas del Hospital) PRÉSTAMO
Cliente interno (Gerencia, Subgerencia
Macro-proceso de Sistema, Inventarios firmados, Actas de
Soporte físico de los inventarios. 3. INVENTARIO DE ACTIVOS administrativa y financiera) Cliente externo (Entes
Proceso de Almacén verificación por áreas
de control)
Acta de comité de bajas,
Formato de entrega del activo Registro fotográfico, Cliente interno (Gerencia, Subgerencia
Todos los procesos del Hospital
para retiro, Soportes físicos de los 4. BAJA DE BIENES Resolución de bajas, administrativa y financiera), Cliente externo (Entes
San Rafael.
conceptos de baja de cada activo. Comprobante contable de las de control)
bajas.
Verificación formato de
Formato de traslado de Cliente interno (Gerencia, Subgerencia
Proceso de activos fijos 5. TRASLADO DE ACTIVOS. traslado de movimiento de
movimiento de activos. administrativa y financiera)
activos.
10. RECURSOS: Humano (Ingeniero de Sistemas), Tecnológico, Capacitación, Insumos.
11. REQUISITOS: Constitución Política de 1991, Ley 298 de 1996, Ley 43 de 1990, Decreto 2649 de 1993, Resolución 550 de 2005, Circular 0012 de 2004, Decreto 2193 de 2004, Ley 901
de 2004, Resolución 0984 de 2005, Resolución 12807 de 2006, Decreto 4583 de 2006, Resolución 222 de 2006, Resolución 555 de 2006, Resolución 119 de 2006, Acuerdo 256 de 2001,
Acuerdo 260 de 2004, Decreto 412 de 1992, Acuerdo 312 de 2004, Decreto 1283 de 1996, Decreto 2423 de 1996, Decreto 50 de 2003, Decreto 50 de 2003, Decreto 3797 de 2004, Decreto
3260 de 2005, Ley 1122 de 2007, Resolución 5261 de 1994, Resolución 1995 de 1999
12. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Contabilidad, Sistemas, Almacén.
104
13. DOCUMENTOS: Factura, convenio o donación, Documento soporte de la información del activo, Formato de salida del activo, Soporte físico de los inventarios, Formato de entrega del
activo para retiro, Soportes físicos de los conceptos de baja de cada activo, Formato de traslado y responsabilidad, Inventarios firmados, Actas de verificación por áreas, Acta de comité de
bajas, Resolución de bajas, Comprobante contable de las bajas.
CONCILIACIÓN MÓDULO DE
Sanear el 100 de la cuenta propiedad planta y ACTIVOS FIJOS, SALDOS valor inventario contable, Valor activos fijos /
Anual
equipo CONTABLES VS INVENTARIO Valor saldo físico
FÍSICOS
financiero Gerente
Jefe financiero
105
15.4.2.5.3. PROCESO TESORERÍA

CARACTERIZACIÓN PROCESO: TESORERÍA F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: APOYO ADMINISTRATIVO Y FINANCIERO
1. OBJETIVO: Custodiar y salvaguardar los recursos financieros cumpliendo con las normatividad legal vigente aplicada a las Empresas Sociales del Estado bajo el criterio de
responsabilidad y eficacia en el manejo de los mismos.
2.LÍMITE: Terminación de un producto de facturación-(Hasta)-Culminación de un proceso de tesorería
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Jefe financiero 4. RESPONSABLE DEL PROCESO Auxiliar con funciones de tesorería 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
Recaudo facturadores o tesorería, Recaudo Boletín de tesorería,
Proceso de Facturación, Proveedor 1.ELABORACIÓN BOLETÍN DE
de las entidades bancarias, consignaciones, Tesorería
externo (Entidades bancarias) CAJA Y BANCOS
Consignaciones, Comprobantes de egreso Reportes
Proceso de Contabilidad Factura con soportes 2. GIROS Giro Cliente externo
Dinero, Comprobante
Proveedor externo Requisición, Factura 3. CAJA MENOR Cliente externo
de pago de caja menor
Proveedor externo (Entidad bancaria), Extractos bancarios y auxiliares de
4. CONCILIACIONES Conciliación bancaria Tesorería
Macro-proceso de Sistemas contabilidad
5. INFORME DE EJECUCIÓN
Macro-proceso de Sistemas Gastos ejecutados en el mes, Ingresos Informe anual Cliente externo (Entes de control)
DE PAC
Cliente externo (Usuarios,
6. RECAUDO Y
arrendatarios) Cliente interno (Todas Dinero Consignación Cliente externo (Entidad bancaria)
CONSIGNACIÓN
las áreas del Hospital)
Proceso de facturación Informe Recaudo diario, Dinero 7. ARQUEO DE CAJA Arqueo de Caja Tesorería, Macro-Proceso financiero
11.RECURSOS: Humano (Técnico administrativo), Financiero, Tecnológico, Capacitación, Insumos
12. REQUISITOS: Constitución Política 1991 Art 300-313-347-352-353; Ley 179 1994 Art 52; Ley 225 1995 Art 32; Decretos 359 1995; Código Penal Arts. 397-407-411-412;
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Facturación, Contabilidad, Tesorería, Talento Humano, Sistemas, Evaluación, Direccionamiento
14.DOCUMENTOS: Facturas, comprobante de Egresos, Conciliaciones, Cheques, Informes, Arqueo de Caja, Consignaciones, Auxiliares de contabilidad, Reportes
Medir el % de cumplimiento de realización de Número Total de arqueos de caja realizados / Número Total de
ARQUEOS DE CAJA REALIZADOS MENSUAL
arqueos de caja arqueos de caja programados
% de cumplimiento en la ejecución del PAC CUMPLIMIENTO PAC Total de recaudos / Total de giros TRIMESTRAL
Jefe financiero financiero Gerente
106
15.4.2.5.4. PROCESO ALMACÉN

CARACTERIZACIÓN PROCESO: ALMACÉN F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Recibir, entregar y custodiar el consumo de los insumos.
2. LÍMITE: Órdenes de compra y contratos-(Hasta)- Entrega de insumos a los servicios.
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Jefe financiero 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador de 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
Almacén
Mercancía y Equipos médicos, Factura,

1.RECEPCIÓN,
Material médico-quirúrgico, Materiales de
Proveedor externo (Contratistas), CLASIFICACIÓN, Inventario, Factura con el
laboratorio clínico, Reactivos de banco
Cliente interno (Todas las áreas ALMACENAMIENTO Y ingreso del Kardex, Entrega Cliente interno (Todas las áreas del Hospital)
de sangre, Elementos de Aseo, Factura,
del Hospital) DESPACHO DE de Insumos
Kardex, Material de odontología,
INSUMOS
Contratos, Órdenes de compra
11.RECURSOS: Humano (Técnico administrativo), Financiero, Tecnológico, Capacitación, Insumos
12. REQUISITOS:
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todas los procesos del Hospital San Rafael de Facatativá y Puestos de Salud
14. DOCUMENTOS: Factura, órdenes de ingreso. Solicitud de despachos

Garantizar al 100% la entrega de los insumos OPORTUNIDAD EN LA Número total de entregas realizadas / Número
MENSUAL
requeridos en cada área. ENTREGA DE INSUMOS total de solicitudes realizadas
financiero Gerente
Jefe financiero
107
15.4.2.5.5. PROCESO FACTURACIÓN

CARACTERIZACIÓN PROCESO: FACTURACIÓN F.V. 10/10/13
CÓDIGO DEL PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN: 01/|11/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO: Facturar los servicios de salud prestados por el HSRF y radicar las facturas ante los entes responsables de pago
2.LÍMITE: Ingreso del paciente-(hasta)-Radicación de las cuentas a las administradoras
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Jefe financiero 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
Coordinadora de facturación

7. ENTRADAS
Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de
Urgencias, Proceso de UCI Adulto, Proceso Unidad
Usuario que solicita un Cliente externo (EPS, ARL, Seguros
neonatal, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso
servicio, Autorizaciones, Factura individual, Cuentas obligatorios, Secretaria de salud); Cliente
de Salas de Parto, Macro-proceso de Apoyo 1. PROCEDIMIENTO DE
Sistema, Órdenes de de cobro, Informes, interno (Subgerencia administrativa y
diagnóstico y terapéutico, Proceso de promoción y FACTURACIÓN
servicio, Equipos, Alimentación sistema. financiera, Gerencia) Macro-proceso de
prevención, Proceso de consulta externa, Proveedor
Insumos. Control interno.
externo, Proveedor externo (Contratista), Macro-
proceso de sistemas.
Urgencias, Proceso de UCI Adulto, Proceso Unidad
neonatal, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso Historia Clínica, Órdenes
Cliente interno (Subgerencia administrativa y
de Salas de Parto, Macro-proceso de Apoyo médicas, Páginas de 2. PROCEDIMIENTO Autorización, Informes,
financiera, gerencia), Macro-proceso de
diagnóstico y terapéutico, Proceso de promoción y verificación, Equipos, DE AUTORIZACIONES Alimentación en el sistema.
control interno, Proceso de gestión comercial
prevención, Proceso de consulta externa, Proveedor Insumos.
externo, Proveedor externo (Contratista), Macro-
proceso de sistemas.
Proceso de consulta externa, Proceso de
Solicitud de una cita vía Cita asignada, Informes, software, Cliente interno (Subgerencia
Macro-proceso de Sistemas, Proveedor externo 3. PROCEDIMIENTO DE
telefónica o página web, Alimentación en el administrativa y financiera, Gerencia, Líder
(Usuario) TELECITAS
Sistema, Usuario sistema., Informe de macro-proceso de servicios ambulatorios);
Macro-proceso de Desarrollo organizacional.
Contestación de glosa o
4. CONTESTACIÓN DE Cliente externo (EPS, ARL, Regímenes
reglosa administrativa o
Proceso de cartera, Proveedor externo (EPS, ARL, Glosa o reglosa GLOSAS especiales, Aseguradoras, Vinculados),
mixta, Alimentación
Regímenes especiales, Aseguradoras, Vinculados) administrativa o mixta ADMINISTRATIVA Y Proceso de software, Macro-proceso de
sistema, Informes, Glosa
MIXTAS facturación.
aceptada o no aceptada
108
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES

Contestación a las
devoluciones, Alimentación
Proceso de cartera, Proveedor externo (EPS, ARL, 5. CONTESTACIÓN sistema, Informes, Cliente externo (EPS, ARL, Regímenes
Devoluciones.
Regímenes especiales, Aseguradoras, Vinculados) DEVOLUCIONES Aceptación o no aceptación especiales, Aseguradoras, Vinculados)
de la contestación, Re-
facturación, Informes
Cuentas revisadas,
Relación de prestación de 6. REVISIÓN DE
Macro-proceso de sistemas Presentación facturación, Macro-proceso financiero
servicios, Sistema CUENTAS MÉDICAS.
Archivo de revisión
11.RECURSOS: Humano (Auxiliares de facturación, Revisores de cuentas, Auxiliares de armado de cuentas, Técnico de RIPS, Auxiliar de radicación de cuentas, Coordinadora de
facturación, Auditor de cuentas médicas, Auxiliares administrativos, Auxiliares de autorizaciones, Coordinadora de autorizaciones), Equipos, Insumos y Procedimientos.
12. REQUISITOS:
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Urgencias, Proceso de UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de Alto riesgo
obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Macro-proceso de Apoyo diagnóstico y terapéutico, Proceso de promoción y prevención, Proceso de consulta externa, Macro-proceso financiero,
Macro-proceso de control interno.
14.DOCUMENTOS: Informes
Lograr que las facturas anuladas no superen el 7% del
PORCENTAJE DE ANULACIÓN DE
total de las facturadas generadas en el periodo por Total facturas anuladas / Total facturas generadas *100 MENSUAL
FACTURAS
servicios.
Disminuir como mínimo al 4% el total de los ingresos PORCENTAJE DE INGRESOS
Ingresos abiertos por periodo / Total de ingresos por periodo MENSUAL
abiertos no justificados del periodo ABIERTOS
Cumplir con el 98 % de radicación en la facturación del Número de facturas radicadas en el periodo / Número de
PORCENTAJE DE RADICACIÓN MENSUAL
periodo. facturas generadas en el periodo
Dar contestación al 90 % de la Glosa recepcionada por PORCENTAJE DE CONTESTACIÓN Número de glosas contestadas oportunamente / Número de
MENSUAL
periodo DE GLOSAS glosas radicadas * 100
Dar respuesta a las devoluciones en un tiempo no mayor PORCENTAJE DE CONTESTACIÓN Número de devoluciones contestadas en 5 días / Número de
MENSUAL
a 5 días. DE DEVOLUCIONES devoluciones recepcionadas
Disminuir como mínimo al 2.5% el porcentaje de PORCENTAJE DE DEVOLUCIONES Facturación devuelta por entidad por periodo / Total de la
MENSUAL
devoluciones por periodo POR ENTIDAD DEL PERIODO facturación del periodo
Gerente
Jefe financiero
109
5.14.2.5.6. PROCESO COSTOS

CARACTERIZACIÓN PROCESO: COSTOS F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Proporcionar a las directivas de la Institución, una herramienta útil en la toma de decisiones inherentes a la racionalización y contención del costo de los servicios
prestados, así como la medición y evaluación del uso de los recursos disponibles.
2.LÍMITE: Información de las diferentes procesos de la Institución para alimentar los costos-(Hasta)-Información de los costos por procesos
Jefe financiero Profesional Universitario
Proceso de contabilidad, Proceso de farmacia, Información (Horas personal de

Cliente interno (Líderes de
Proceso de almacén, Proceso de facturación, planta, Producción, Censo diario, Informe mensual de costos,
programa, Subgerencia
Proceso de consulta externa, Proceso de Talento Suministros, Raciones Informe mensual comparativo
administrativa y financiera)
Humano, Proceso de Cirugía, Macro-proceso de alimenticias, Kilos de ropa lavada, INFORME DE con el año inmediatamente
Proceso de control interno,
Hospitalización, Proceso de Estadística, Proceso de Kilos de ropa esterilizada, Horas COSTOS anterior, Informe comparativo
Proceso de Calidad y planeación,
Economato, Proceso de Lavandería, Proceso de mantenimiento general y acumulado de meses con el
Proceso de gestión comercial,
esterilización, Proceso de mantenimiento, Proceso de biomédico, Número de fotocopias año anterior, Conciliación
Proceso de contabilidad.
correspondencia tomadas).
11.RECURSOS:Humano (Administradora de empresas), Insumos, Procedimiento
12. REQUISITOS: Decreto 204 de 2008, Acuerdo 001 de 1996, Resolución 298 de 2005
13. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de contabilidad, Proceso de farmacia, Proceso de almacén, Proceso de facturación, Proceso de consulta externa, Proceso
de Talento Humano, Proceso de Cirugía, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Estadística, Proceso de Economato, Proceso de Lavandería, Proceso de esterilización,
Proceso de mantenimiento, Proceso de correspondencia, Proceso de control interno, Proceso de Calidad y planeación, Proceso de gestión comercial.
14.DOCUMENTOS: Informe mensual de costos, Informe mensual comparativo con el año inmediatamente anterior, Informe comparativo acumulado de meses con el año anterior
Establecer e implementar un sistema de costos PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LAS Número de actividades cumplidas /
MENSUAL
hospitalarios ACTIVIDADES DE IMPLEMENTACIÓN Número de actividades programadas
Gerente
Jefe financiero
110
5.14.2.6.7. PROCESO PRESUPUESTO

CARACTERIZACIÓN PROCESO: PRESUPUESTO F.V. 10/10/13
1.OBJETIVO: Proyectar los ingresos, los gastos e inversiones de la E.S.E. Hospital San Rafael de Facatativá en función de maximizar la utilización de los recursos y obtener una utilidad
equitativa para el mantenimiento y proyección futura del Hospital
2.LÍMITE: Proyección del presupuesto para la vigencia-(Hasta)-Cierre de la vigencia
Jefe financiero Auxiliar administrativo
Formularios proyecto presupuesto ingreso, gastos y

Macro-proceso de Talento Proyecciones de acuerdo a las resumen proyecto presupuesto diligenciados, Cuadros Cliente proveedor
Humano, Gestión Comercial, necesidades que se tienen, Plan de soportes de los servicios personales indirectos por cargo (Secretaria de Salud de
Proveedor interno ventas y respectiva justificación, 1. PROYECCIÓN Y o por proceso, Verificación de la revisión y aprobación Cundinamarca, Entes de
(Supervisores de contratos, Lineamientos normativos, Nómina, APROBACIÓN DEL realizada por Secretaria de Salud, Aprobación del Control, Junta Directiva,
Líderes de Programas); Formularios proyecto presupuesto PRESUPUESTO Presupuesto, Acuerdo de proyecto de presupuesto con Consejo Superior de
Proveedor externo (Secretaria ingreso, gastos y resumen proyecto soportes, Resolución de desagregación y liquidación del Política Fiscal), Macro-
de Salud de Cundinamarca) presupuesto sin diligenciar, presupuesto, Plan de Compras, PAC para la vigencia, proceso Sistemas
Acuerdos, Carta de aprobación.
Disponibilidad presupuestal, Registro de contrato, Proceso de Contratación,
Proveedor interno (Gerencia,
Verificación si los contratos, órdenes de compra o de Proceso de software,
Subgerencia de Servicios de Oficio para la solicitud de la 2. EJECUCIÓN DEL
servicio u obligaciones corresponden al contrato en Cliente externo (Entes de
Salud, Subgerencia disponibilidad. GASTO
ejecución, Giro de las cuentas por pagar, Conciliaciones control, Secretaria de Salud
Administrativa y financiera)
mensuales, Informes de Cundinamarca)
Informe conciliación facturación con
Proceso de Contabilidad, Cliente externo (Secretaria
contabilidad, Informe de recaudos 3. EJECUCIÓN DE Ejecución presupuestal de Ingresos, Conciliación
Proceso de cartera, Proceso de de Salud de Cundinamarca,
del mes, Estado Notas bancarias del INGRESOS mensual, Informes
Tesorería, Proceso de Software Entes de Control)
mes.
Cliente externo (Secretaria
Modificación al presupuesto, Proyección del presupuesto,
de Salud de Cundinamarca,
Proveedor interno (Subgerencia Acuerdo justificación técnica, Cuadro resumen con la
Necesidades de los rubros que 4. MODIFICACIONES Entes de Control, Consejo
administrativa y financiera), proyección, Certificación de disponibilidad presupuestal o
están deficitarios; Presupuesto AL PRESUPUESTO Superior de Política Fiscal);
Proceso de contratación de tesorería, Carta de aprobación del presupuesto por la
Cliente Interno (Junta
secretaria de Salud de Cundinamarca
Directiva)
111
6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTO 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Certificación para liquidación de 5. CERTIFICACIÓN Cliente externo o interno

Proveedor externo o interno Verificación del saldo y verificación de la certificación con
contratos órdenes de compra y PARA LIQUIDACIÓN (Supervisores de
(Supervisores de Contratos) firma de visto bueno.
servicios. DE CONTRATOS Contratos)
11.RECURSOS:Humano (Auxiliares Administrativas, Técnico Administrativa), Insumos, Procedimientos, Equipos

12. REQUISITOS: Constitución Política de 1991; Ley 38 de 1989; Ley 225 de 1995; Decreto 111 de 1996; Decreto 115 de 1996; Ordenanza 45 de 1996.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de cartera, Proceso de Tesorería, Proceso de Contabilidad, Proceso de contratación
14. DOCUMENTOS: Acuerdos, Resolución, Informes.

Reconocimientos de Ingresos y compromiso en
Cumplir el 100% la proyección presupuestal de INFORMES DE EJECUCIÓN
gastos / Presupuesto aprobado de ingresos y MENSUAL
ingresos y gastos PRESUPUESTAL
gastos
financiero Gerente
Jefe financiero
112
5.14.2.5.8. PROCESO CONTABILIDAD

CARACTERIZACIÓN PROCESO: CONTABILIDAD F.V. 10/10/13
FECHA DE ELABORACION : FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO: Obtener estados Financieros confiables y oportunos
2.LÍMITE:
Jefe financiero Contador
Estudio, medición y análisis del

PROCESO GESTIÓN
Hospital San Rafael de Facatativá Información Contable patrimonio, Situación económica y Hospital San Rafael de Facatativá
CONTABLE
financiera, Informes
11.RECURSOS:
12. REQUISITOS: Constitución Política 354 de 1991; Ley 298 de 1996; Ley 43 de 1990; Decreto 2649 de 1993; Resolución 550 de 2005; Circular 12 de 2004; Circular 64 de 2004;
Decreto 2193 de 2004; Ley 901 de 2004; Resolución 984 de 2005; Resolución 12807 de 2006; Decreto 4583 de 2006; Resolución 222 de 2006; Resolución 555 de 2006; Resolución 119
de 2006; Resolución 032 de 2006; Internas: Resolución 215 de 2006; Resolución 214 de 2006.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todas los procesos del Hospital San Rafael de Facatativá y Puestos de Salud
14.DOCUMENTOS:
Garantizar que por cada peso que el Hospital deba tenga
LIQUIDEZ Activo corriente / Pasivo corriente MENSUAL
un peso para respaldar
Por cada peso que debo tener un peso para pagar PRUEBA ACIDA (Activos corriente-Inventarios) / Pasivo corriente MENSUAL
Por cada peso que debo tener un peso para pagar SOLIDEZ Activo total / Pasivo total MENSUAL
Participación de terceros en los activos del Hospital ENDEUDAMIENTO Pasivo total con terceros / Activo Total MENSUAL
Que los ingresos superen los gastos MARGEN UTILIDAD Utilidad neta / Ventas netas MENSUAL
Con cuanto cuenta el Hospital después de pagar las
CAPITAL DE TRABAJO Activo corriente-Pasivo Corriente MENSUAL
Obligaciones.
financiero Gerente
Jefe financiero
113
5.14.3. MISIONALES
5.14.3.1. MACRO-PROCESO DE URGENCIAS Y CUIDADO CRÍTICO

CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: URGENCIAS Y CUIDADO CRÍTICO F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
FECHA DE ELABORACIÓN: FECHA DE APROBACIÓN:
2.LÍMITE: Ingreso del paciente-(Hasta)-Egreso del paciente
Proveedor externo (EPS, SOAT, FOSYGA, ARL, Seguro

estudiantil, Régimen Especial, Particulares), Proceso de Macro-proceso de Hospitalización, Proceso
Paciente de demanda
Referencia y contra referencia, Proceso de Facturación, de Cirugía, Proceso de salas de parto,
espontánea, Paciente Fórmula médica,
Proceso de Consulta Externa, Proceso de salas de parto, Proceso de UCI Adultos, Proceso de
remitidos, Admisión de Paciente, Factura,
Proceso de Farmacia, Proceso de rehabilitación, Proceso Referencia y contra referencia, Proceso de
paciente, Medicamentos, Historia Clínica,
de Laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso Banco Consulta Externa, Proceso de Farmacia,
Alimentos, Ropa limpia, 1. URGENCIAS Exámenes diagnósticos,
de Sangre, Proceso rehabilitación, Proceso de Servicios Proceso de rehabilitación, Proceso de
Insumos, Insumos Interconsultas, Ropa
Generales, Proceso de economato, Proceso de Laboratorio, Proceso de Imagenología,
esterilizados, Equipos, utilizada, Residuos,
Lavandería, Proceso de Almacén, Proceso de Proceso Banco de Sangre, Proceso de
Estudiante o interno, Aire Equipos utilizados
esterilización, Proceso de seguridad, Proceso Biomédica, Lavandería, Proceso de gestión ambiental,
medicinal
Proceso mantenimiento, Proceso de promoción y Proceso de esterilización.
prevención, Proceso convenio docente-asistenciales
Proceso de Transporte asistencial Básico y
Remisiones contra
Proveedor externo (EPS, SOAT, FOSYGA, ARL, Seguro medicalizada, Proceso de Urgencias,
referidos a primer nivel,
estudiantil, Régimen Especial, Particulares), Macro- Proceso de UCI Adultos, Proceso de
Solicitud de Remisiones y 2. REFERENCIA Y Remisiones a tercer
proceso de Hospitalización, Proceso de Urgencias, Proceso Unidad neonatal, Macro-proceso de
Contra-remisiones, CONTRA- nivel, Pacientes para
de UCI adultos, Proceso de unidad neonatal, Proceso de hospitalización, Proceso de gestión
Autorizaciones REFERENCIA estudios
Servicios Generales, Sub-proceso de puesto de salud ambiental, Proceso de salas de parto,
complementarios,
guayabal, Sub-proceso centro de salud Albán. Proceso de alto riesgo obstétrico, Proceso
Residuos hospitalarios
de consulta externa
Pacientes que ameritan
trasladarse a mayor o menor
3. TRANSPORTE Entrega del paciente al
nivel de atención, Paciente que
ASISTENCIAL sitio al cual fue remitido, Cliente externo (IPS de la red de mayor o
Proceso de Referencia y contra referencia ameritan estudios
BÁSICO Y Entrega de soporte de menor nivel), Proceso de gestión ambiental
complementarios en otro nivel
MEDICALIZADO traslado, Residuos
de atención, Soporte traslado
de paciente
114
6. PROVEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCESOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proceso de Urgencias, Proceso de hospitalización Gineco- Cliente externo (Medicina legal y

obstetricia, Proceso de hospitalización Medicina Interna, familiares), Proceso de Cirugía, Proceso de
Egreso de Paciente,
Proceso de hospitalización Quirúrgicas, Proceso Consulta Pacientes, Historia Clínica, alto riesgo obstétrico, Proceso de
Remisiones o contra
externa, Proceso Cirugía, Proceso de Alto riesgo Medicamentos e insumos, Referencia y contra referencia, Proceso de
remisiones, Cadáver,
obstétrico, Proceso Salas de parto, Proceso de Farmacia, Admisión al servicio, Órdenes Laboratorio, Proceso de Farmacia, Proceso
Factura, Orden de cita
Proceso de Laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso de Ayudas diagnósticas, de Imagenología, Proceso de Banco de
4. UCI ADULTOS de control, Órdenes
Banco de Sangre, Proceso de Referencia y contra Solicitudes de Traslado, Ropa Sangre, Proceso Rehabilitación, Proceso
médicas, Ropa utilizada,
referencia, Macro-proceso sistemas, Proceso de Limpia, Alimentos, Equipos, de Facturación, Proceso de hospitalización
Residuos hospitalarios,
economato, Proceso de Lavandería, Proceso de Almacén, Dispositivos médicos Quirúrgicas, Proceso de hospitalización
Dispositivos médicos
Proceso de seguridad, Proceso Biomédica, Proceso esterilizados Medicina Interna, Proceso de Lavandería,
utilizados, Muestras
mantenimiento, Proveedor externo (Central de Proceso de gestión ambiental, Proceso de
Autorizaciones), Proceso de esterilización esterilización, Proceso de patología.
Proceso de Consulta externa, Proceso de cirugía, Proceso
Cliente externo (Medicina Legal y
de alto riesgo obstétrico, Proceso de Farmacia, Proceso de Ingreso pacientes, Historias Egreso de paciente,
familiares), Proceso de Cirugía, Proceso de
Laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso Banco de Clínicas, Medicamentos e Remisiones o contra
Referencia y contra referencia, Proceso de
Sangre, Proceso rehabilitación, Proceso de Salas de parto, insumos, Admisión paciente, remisiones, Cadáver,
Facturación, Proceso de Laboratorio,
Proceso de hospitalización Gineco-obstetricia, Proceso de Solicitudes de traslado, Factura, Orden de cita
5. UNIDAD Proceso de Farmacia, Proceso de
hospitalización Pediatría, Proceso de Referencia y contra Órdenes de Ayudas de control, Órdenes
NEONATAL Imagenología, Proceso de Banco de
referencia, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de diagnósticas, Ropa Limpia, médicas, Ropa utilizada,
Sangre, Proceso de rehabilitación, Proceso
economato, Proceso de Servicios Generales, Proceso de Alimentos, Equipos, Estudiante Residuos hospitalarios,
hospitalización pediatría, Proceso de
Lavandería, Proceso de Almacén, Proceso de seguridad, o interno, Dispositivos médicos Dispositivos médicos e
Lavandería, Proceso de gestión ambiental,
Proceso Biomédica, Proceso mantenimiento, Proceso e instrumental esterilizado. instrumental utilizado.
Proceso de esterilización.
convenio docente-asistenciales, Proceso de esterilización
11. RECURSOS: Humano (Médicos generales y especialistas, Auxiliares de enfermería, Enfermeras, Camilleros, Conductores, Auxiliares de ambulancia, Radio-Operadores),
Procedimientos, Equipos, Insumos.
12. REQUISITOS: Acuerdo 33 de de 1993, Resolución 9279 de 1993, Resolución 146 de 2006, Resolución 33 de 2006, Resolución 145 de 2007, Resolución 112 de 2007, Resolución 199
de 2009.
13. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos asistenciales-Proceso de biomédica, Proceso de Seguridad-Proceso mantenimiento, Proceso de Servicios
Generales, Proceso de sistemas Proceso de lavandería, Proceso de gestión ambiental-Proceso de almacén.
14. DOCUMENTOS: Órdenes médicas, Órdenes diagnósticas y terapéuticas, Factura, Historia clínica.
PROMEDIO ESTANCIA PACIENTES EN Sumatoria de las horas que transcurren los usuarios en observación / Total de
Menor de 12 horas MENSUAL
OBSERVACIÓN DE URGENCIAS pacientes que ingresan al servicio de observación.
Atender a los pacientes en
un tiempo de 52 minutos
OPORTUNIDAD DE CONSULTA DE MEDICINA Número de minutos transcurridos desde el triage hasta la atención por médico
desde el momento del MENSUAL
GENERAL DE URGENCIAS en consulta / Total de triage II
triage hasta la consulta por
el médico
115

Mantener el 0% de riesgo
RIESGO DE ACCIDENTE BIOLÓGIO Número de pacientes infectados detectados / Total de pacientes atendidos QUINCENAL
biológico
Atender el 50% de los
REFERENCIA Número de pacientes aceptados / Número de pacientes comentados Mensual
pacientes comentados
Aceptar el 80% CONTRA-REFERENCIA Número de pacientes aceptados / Número de pacientes remitidos Mensual
Número de pacientes trasladados / Número de pacientes aceptados en un
Cumplir con el 100% TRANSPORTE ASISTENCIAL Mensual
Institución de Nivel Superior
100% % OCUPACIONAL DE CAMAS HOSPITALARIAS Número de camas utilizadas / Número de camas disponibles Mensual
100% GIRO CAMA Número de egresos / Número de camas disponible Mensual
5 Días PROMEDIO DÍAS ESTANCIA Días estancia / Número de Egresos Mensual
Mínimo 3 Veces GIRO CAMA Promedio diario de camas ocupadas / Número de camas disponibles en el mes MENSUAL
Promedio diario de camas ocupadas / Número de camas disponibles en el mes
Mínimo 80% PORCENTAJE DE OCUPACION MENSUAL
*100
Mínimo 80% PORCENTAJE DE OCUPACION INTENSIVO Promedio diario de camas ocupadas / Número de camas disponibles en el mes MENSUAL
Mínimo 80% PORCENTAJE DE OCUPACION INTERMEDIO Promedio diario de camas ocupadas / Número de camas disponibles en el mes MENSUAL
Mínimo 80% PORCENTAJE DE OCUPACION BÁSICO Promedio diario de camas ocupadas / Número de camas disponibles en el mes MENSUAL
Mínimo 5 días PROMEDIO DE ESTANCIA Número de días totales de estancia / Número de Egresos MENSUAL
Mínimo 5 días PROMEDIO DE ESTANCIA INTENSIVO Número de días totales de estancia intensivo / Número de Egresos MENSUAL
Mínimo 5 días PROMEDIO DE ESTANCIA INTERMEDIO Número de días totales de estancia Intermedio / Número de Egresos MENSUAL
Mínimo 5 días PROMEDIO DE ESTANCIA BASICO Número de días totales de estancia básico / Número de Egresos MENSUAL
PROMEDIO DE INFECCION Número total de pacientes con infección Nosocomial / Número total de
Máximo 3% MENSUAL
INTRAHOSPITALARIA pacientes hospitalizados en la UCI neonatal.
PORCENTAJE DE REINGRESO POR LA MISMA
Máximo el 3% Número de reingresos por la misma causa / Número total de Egresos MENSUAL
CAUSA
Máximo el 3% PROMEDIO DE EVENTOS ADVERSOS Número de eventos adversos / Número de pacientes Hospitalizados en el mes MENSUAL
Número de pacientes fallecidos en el periodo / Número de pacientes
Máximo el 3% PORCENTAJE DE MORTALIDAD MENSUAL
hospitalizados en el mes
Subgerente Servicios de Salud Jairo Martínez Cruz Fecha.
Coordinador de " " Gerente
116
5.14.3.1.1. PROCESO DE URGENCIAS

CARACTERIZACIÓN PROCESO: URGENCIAS F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Prestar servicios integrales al usuario y su familia en el área de urgencias basados en procesos de mejoramiento continuo, calidad científica y de recurso humano para satisfacer
las necesidades inmediatas de atención en salud y expectativas a nuestros usuarios.
2.LÍMITE: Ingreso del paciente-(Hasta)- Egreso del paciente
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: 4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Jefe 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
de Enfermería

7. ENTRADAS 9. SALIDAS
Proveedor externo (EPS, SOAT, FOSYGA, ARL, SEGURO
ESTUDIANTIL, REGIMÉNES ESPECIALES, Ingreso de paciente, Equipos, Clasificación del
PARTICULARES); Proceso de promoción y prevención; Insumos, Admisión de paciente,
Proceso biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de paciente, Ropa, Paciente 1. ATENCIÓN Priorización en la
Proceso de consulta externa, Subproceso de
servicios generales, Macro-proceso de sistemas, Proceso de trasladado, Equipos, Insumos, INTEGRAL DEL consulta,
reanimación y procedimientos, Proceso de
Almacén, Proceso de facturación y central de autorizaciones, Insumos esterilizados, Ropa, PACIENTE EN Interconsultas,
gestión ambiental, Proceso de Lavandería.
Proceso de referencia y contra-referencia, Proceso de consulta Alimentos, Ayudas URGENCIAS Residuos
externa, Proceso de seguridad. Proceso de Lavandería, Macro- diagnósticas y terapéuticas, hospitalarios,
proceso Apoyo diagnóstico y terapéutico; Proceso de Medicamentos, Interconsulta Ropa contaminada
economato, Proceso de esterilización.
Proceso de pediatría, Proceso Hospitalización-
quirúrgicas, Proceso Hospitalización Medicina
Subproceso de Consulta; Proceso biomédica, Proceso de Paciente priorizado en Egreso de
Interna, Proceso UCI Adultos, Proceso Cirugías,
mantenimiento, Proceso de servicios generales, Macro-proceso consulta, Equipos, Insumos, paciente,
Proceso Salas de Parto, Proceso de referencia y
de sistemas, Proceso de Almacén, Proceso de lavandería, Medicamentos, Ropa, Insumos Residuos
2. REANIMACIÓN contra referencia, Proceso de referencia y contra-
Proceso de esterilización, Macro-proceso de Apoyo Diagnóstico médico-quirúrgico esterilizado, Hospitalarios,
referencia Cliente externo (Medicina legal y
y terapéutico, Proceso de facturación y central de Ayudas diagnósticas y Equipos utilizados,
familiares), Proceso de Gestión ambiental,
autorizaciones, Proceso de referencia y contra-referencia, terapéuticas Ropa contaminada
Proceso de esterilización, Proceso de lavandería;
Proceso Salas de Parto.
11. RECURSOS: Recurso Humano (Médicos, Enfermeras, Auxiliares de enfermería, Camilleros, Radio-operador, Trabajador social)
12. REQUISITOS: Acuerdo 33 de de 1993, Resolución 9279 de 1993, Resolución 146 de 2006, Resolución 33 de 2006, Resolución 145 de 2007, Resolución 112 de 2007, Resolución 199
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Macro-proceso de sistemas, Proceso de Almacén, Proceso
de lavandería, Proceso de economato, Proceso de esterilización, Macro-proceso de Apoyo Diagnóstico y terapéutico, Proceso de facturación y central de autorizaciones, Proceso de consulta
externa, Proceso de Gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de referencia y contra-referencia
14.DOCUMENTOS: Consentimiento Informado
117

Sumatoria de las horas que transcurren los usuarios
PROMEDIO ESTANCIA PACIENTES EN OBSERVACIÓN DE
Menor de 12 horas en observación / Total de pacientes que ingresan al MENSUAL
URGENCIAS
servicio de observación.
Atender a los pacientes en un tiempo Número de minutos transcurridos desde el triage
OPORTUNIDAD DE CONSULTA DE MEDICINA GENERAL DE
de 52 minutos desde el momento del hasta la atención por médico en consulta / Total de MENSUAL
URGENCIAS
triage hasta la consulta por el médico triage II
Número de pacientes infectados detectados / Total de
Mantener el 0% de riesgo biológico RIESGO DE ACCIDENTE BIOLÓGIO QUINCENAL
pacientes atendidos
Fecha.
Subgerente Servicios de Salud Jairo Martínez Cruz
118
5.14.3.1.2. PROCESO DE REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA

CARACTERIZACIÓN PROCESO: REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA F.V. 10/10/13
1.OBJETIVO: Remitir y contra remitir pacientes a otros niveles de atención de acuerdo al requerimiento
2.LÍMITE: Orden médica-(Hasta)-Ubicación del paciente en otro nivel
Coordinador de Coordinador de radio-operadores

7. ENTRADAS
Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Cliente externo (Instituciones
Hospitalización, Proceso de Unidad Orden médica, Sistemas de 1. PROCESO REFERENCIA Y Paciente aceptado en institución hospitalarias, Entes de control), Cliente
neonatal, Proceso de UCI adulto, Proceso comunicación, Paciente para CONTRAREFERENCIA, de otro nivel, Bitácora, Reportes interno (Subgerencia de Servicios de
de Cirugía, Proceso de Alto riesgo ubicar ACEPTACIÓN DE USUARIOS de estadística de actividad Salud, Líder de proceso), Proceso de
obstétrico, Proceso de salas de parto. auditorías
Cliente externo (Instituciones
2. PROCESO DE Paciente ubicado en institución
hospitalarias, Entes de control), Cliente
Aceptación de un paciente, REFERENCIA Y de otro nivel, Bitácora, Orden de
Proveedor externo (IPS) interno (Subgerencia de Servicios de
Bitácora, Paciente a trasladar CONTRAREFERENCIA movilización, Reportes de
Salud, Líder de proceso), Proceso de
TRASLADO DE USUARIOS estadística de actividad
auditorías
3. PROCESO DE Paciente trasladado al hospital,
REFERENCIA DE CENTROS Orden de movilización, Cliente interno (Hospital San Rafael de
Proceso de Promoción y prevención Paciente
PERIFÉRICOS A SEDE Reportes de estadística de Facatativá
PRINCIPAL actividad
11. RECURSOS: Humano (Radio-Operadores, Coordinador), Equipos, Insumos, Procedimientos
12. REQUISITOS: Decreto 4747 de 2007; decreto 1011 de 2006; Ley 100 de 1993; Ley 10 de 1990; Decreto 2759 de 1991; Ley 715 de 2001; Decreto 1938 de 1994; Resolución 1995
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de UCI adulto, Proceso de Cirugía,
Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de salas de parto, Proceso de promoción y prevención
14.DOCUMENTOS: Bitácora, Reportes de estadística
Atender el 50% de los pacientes comentados Referencia Número de pacientes aceptados / Número de pacientes comentados Mensual
Aceptar el 80% de los pacientes que remiten al HSRF Contra-Referencia Número de pacientes aceptados / Número de pacientes remitidos Mensual
Subgerente Servicios de Salud
Coordinador Gerente
119
5.14.3.1.3. PROCESO DE TRANSPORTE ASISTENCIAL BÁSICO Y MEDICALIZADO

CARACTERIZACIÓN PROCESO: TRANSPORTE ASISTENCIAL BÁSICO Y MEDICALIZADO F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Trasladar pacientes a otra IPS de diferente Nivel.
2.LÍMITE: Paciente a trasladar-(Hasta)-Entrega y ubicación del paciente en otra IPS
Coordinador Radio-operador
Paciente ubicado en otra IPS,

Paciente, Ambulancias, Órdenes 1. TRASLADO DE PACIENTE Orden de movilización, Registro
Proceso de referencia y contra Cliente externo (IPS de la red de mayor o
de movilización, Formato de EN AMBULANCIA BÁSICA O de paciente en traslados
referencia menor nivel), Proceso de gestión ambiental
referencia o contra referencia. MEDICALIZADA terrestres básico o medicalizada,
Reporte de estadísticas
11. RECURSOS: Humano (Conductores, Auxiliares de enfermería, Médicos); Equipos de transporte, Insumos, Procedimientos
12. REQUISITOS: Decreto 4747 de 2007; decreto 1011 de 2006; Ley 100 de 1993; Ley 10 de 1990; Decreto 2759 de 1991; Ley 715 de 2001; Decreto 1938 de 1994; Resolución 1995 de
1999, Resolución 1441 de 2013
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de referencia y contra referencia
14. DOCUMENTOS: Orden de movilización.
Número de pacientes trasladados / Número de
Cumplir con el 100% de los traslados de los
Transporte Asistencial pacientes aceptados en un Institución de Nivel Mensual
pacientes aceptados
Superior
N.
Fecha.
Coordinador Gerente
120
5.14.3.1.4. PROCESO DE UCI ADULTO

CARACTERIZACIÓN PROCESO: UCI ADULTO F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Atender pacientes en condiciones de alto riesgo de morbimortalidad a quienes no ha sido posible controlar de forma oportuna su enfermedad de base.
2.LÍMITE: Contestación de interconsulta-(Hasta)-Egreso del paciente
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador de UCI 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:

7. ENTRADAS
Proveedor externo "EPS, SOAT, FOSYGA, ARL, Seguro Cliente externo (Medicina legal y familiares),
estudiantil, Régimen Especial, Particulares", Proceso de Proceso de Cirugía, Proceso de alto riesgo
Referencia y contra referencia, Proceso de Facturación, obstétrico, Proceso de Referencia y contra-
Egreso de Paciente,
Proceso de Consulta Externa, Proceso de salas de parto, referencia, Proceso de Laboratorio, Proceso
Pacientes, Historias Clínica, Remisiones o contra
Proceso de Farmacia, Proceso de rehabilitación, Proceso 1. ATENCIÓN de Farmacia, Proceso de Imagenología,
Medicamentos e insumos, remisiones, Cadáver,
de Laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso INTEGRAL DEL Proceso de Banco de Sangre, Proceso
Admisión al servicio, Órdenes de Factura, Orden de cita de
Banco de Sangre, Proceso rehabilitación, Proceso de PACIENTE DE Rehabilitación, Proceso de Facturación,
Ayudas diagnósticas, Solicitudes control, Órdenes
Servicios Generales, Proceso de economato, Proceso de CUIDADO Proceso de Hospitalización Quirúrgicas,
de Traslado, Ropa Limpia, médicas, Ropa utilizada,
Lavandería, Proceso de Almacén, Proceso de INTENSIVO Proceso Hospitalización Medicina Interna,
Alimentos, Equipos, Dispositivos Residuos hospitalarios,
esterilización, Proceso de seguridad, Proceso Biomédica, ADULTOS Proceso de Lavandería, Proceso de gestión
médicos esterilizados Dispositivos médicos
Proceso mantenimiento, Proceso de promoción y ambiental, Proceso de esterilización, Proceso
utilizados, Muestras
prevención, Proceso convenio docente-asistenciales, de patología, Procedimiento de atención
Procedimiento de atención integral del paciente de integral del paciente de cuidado intermedio
cuidado intermedio adultos. adultos.
Proveedor externo "EPS, SOAT, FOSYGA, ARL, Seguro
Cliente externo (Medicina legal y familiares),
estudiantil, Régimen Especial, Particulares", Proceso de
Proceso de Cirugía, Proceso de alto riesgo
Referencia y contra referencia, Proceso de Facturación,
Egreso de Paciente, obstétrico, Proceso de Referencia y contra
Proceso de Consulta Externa, Proceso de salas de parto,
Pacientes, Historias Clínica, Remisiones o contra- referencia, Proceso de Laboratorio, Proceso
Proceso de Farmacia, Proceso de rehabilitación, Proceso
Medicamentos e insumos, 2. ATENCIÓN remisiones, Cadáver, de Farmacia, Proceso de Imagenología,
de Laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso
Admisión al servicio, Órdenes de INTEGRAL DEL Factura, Orden de cita de Proceso de Banco de Sangre, Proceso
Banco de Sangre, Proceso rehabilitación, Proceso de
Ayudas diagnósticas, Solicitudes PACIENTE CUIDADO control, Órdenes Rehabilitación, Proceso de Facturación,
Servicios Generales, Proceso de economato, Proceso de
de Traslado, Ropa Limpia, INTERMEDIOS médicas, Ropa utilizada, Proceso Hospitalización-Quirúrgicas, Proceso
Lavandería, Proceso de Almacén, Proceso de
Alimentos, Equipos, Dispositivos ADULTOS Residuos hospitalarios, Hospitalización-Medicina Interna, Proceso de
esterilización, Proceso de seguridad, Proceso Biomédica,
médicos esterilizados Dispositivos médicos Lavandería, Proceso de gestión ambiental,
Proceso mantenimiento, Proceso de promoción y
utilizados, Muestras Proceso de esterilización, Proceso de
prevención, Proceso convenio docente-asistenciales,
patología, Procedimiento de atención integral
Procedimiento de atención integral del paciente de
del paciente de cuidado intensivos.
cuidado intensivos.
121
11. RECURSOS: Humano (Especialistas en cuidado critico o con experiencia, Médico general, Jefes de enfermería, Terapeuta respiratorias, Auxiliares de enfermería), Procedimientos, Protocolos,
Guías, Manuales, Equipos, Insumos.
12. REQUISITOS:
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso de Facturación, Proceso de Consulta Externa, Proceso de salas de parto, Proceso de
Farmacia, Proceso de rehabilitación, Proceso de Laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso Banco de Sangre, Proceso rehabilitación, Proceso de Servicios Generales, Proceso de
economato, Proceso de Lavandería, Proceso de Almacén, Proceso de esterilización, Proceso de seguridad, Proceso Biomédica, Proceso mantenimiento, Procesos de Puestos y centros de
Salud, Proceso de promoción y prevención, Proceso convenio docente-asistenciales, Procedimiento de atención integral del paciente de cuidado intensivos, Proceso de gestión ambiental.
14.DOCUMENTOS: Copia documentos, Copia de autorización, Historia clínica ingreso, Sabana de signos vitales, Libro de ingresos, Libro de egresos, Libro de cultivos, Informes de notificaciones,
Dispositivos médicos, Ventilación mecánica, Cuadro de turnos.
Número de camas utilizadas / Número
100% % OCUPACIONAL DE CAMAS HOSPITALARIAS Mensual
de camas disponibles
Número de egresos / Número de camas
100% GIRO CAMA Mensual
disponible
5 Días PROMEDIO DÍAS ESTANCIA Días estancia / Número de Egresos Mensual
Gerente
Coordinador de " "
122
5.14.3.1.5. PROCESO DE UNIDAD NEONATAL

CARACTERIZACIÓN PROCESO: UNIDAD NEONATAL F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Rehabilitar y atender al niño recién nacido a término y prematuros que requieran cuidados médicos.
2.LÍMITE: Ingreso del paciente-/Hasta)-Egreso del Paciente
Coordinador Unidad Neonatal

7. ENTRADAS
Proceso de Referencia y contra

referencia, Proceso de Salas de
Parto, Proceso de Cirugía, Proceso
de Urgencias, Proceso de Aceptación del paciente,
Hospitalización de Gineco-obstetricia, Equipos, Insumos, Bata y
Egreso del paciente, Residuos Proveedor externo (Medicina legal y familiares,
Proceso de mantenimiento, Proceso campos estériles, Equipos 1. ATENCIÓN INTEGRAL DEL
Hospitalarios, Cadáveres, EPS), Proceso de Lavandería, Proceso de
de Almacén, Proceso de de Pequeña cirugía PACIENTE EN UNIDAD
Ropa utilizada, Equipos esterilización, Proceso de Gestión ambiental,
esterilización, Proceso de esterilizados, Ropa, Ayudas NEONATAL
utilizados, Órdenes médicas Proceso de Participación social
Lavandería, Proceso laboratorio, diagnósticas, Medicamentos
Proceso de Imagenología, Proceso y dispositivos médicos
de rehabilitación, Proceso de
farmacia, Proceso de banco de
sangre.
2. ATENCIÓN DEL PACIENTE
Proceso de farmacia, Proceso de Aceptación del paciente, Egreso del paciente, Órdenes
NEONATO DE ALTO RIESGO Proveedor externo (EPS, Autorizaciones);
mantenimiento, Proveedor externo Equipos, Dispositivos médicas, Residuos
EN PROGRAMA MADRE Proceso de Gestión ambiental
(EPS) médicos, Autorización Hospitalarios
CANGURO.
11. RECURSOS Humano (Pediatra o Neonatólogo, Profesional de enfermería, Terapeuta física, Sicóloga, Trabajadora social, Fonoaudiólogo)
12. REQUISITOS: Ley 100, Decreto 1042, Libro programa canguro
13. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso de Urgencias, Proceso de
Hospitalización de Gineco-obstetricia, Proceso de mantenimiento, Proceso de Almacén, Proceso de esterilización, Proceso de Gestión ambiental, Proceso de Participación social Proceso
de Lavandería, Proceso laboratorio, Proceso Imagenología, Proceso de rehabilitación, Proceso de farmacia, Proceso de banco de sangre.
14. DOCUMENTOS: Historia Clínica, Estadísticas mensuales.
123

Promedio diario de camas ocupadas / Número de camas
Mínimo 3 Veces GIRO CAMA MENSUAL
disponibles en el mes
Promedio diario de camas ocupadas / Número de camas
Mínimo 80% PORCENTAJE DE OCUPACION MENSUAL
disponibles en el mes *100
PORCENTAJE DE OCUPACION Promedio diario de camas ocupadas / Número de camas
Mínimo 80% MENSUAL
INTENSIVO disponibles en el mes
Mínimo 80% MENSUAL
INTERMEDIO disponibles en el mes
Mínimo 80% MENSUAL
BÁSICO disponibles en el mes
Mínimo 5 días PROMEDIO DE ESTANCIA Número de días totales de estancia / Número de Egresos MENSUAL
PROMEDIO DE ESTANCIA Número de días totales de estancia intensivo / Número
Mínimo 5 días MENSUAL
INTENSIVO de Egresos
PROMEDIO DE ESTANCIA Número de días totales de estancia Intermedio / Número
Mínimo 5 días MENSUAL
INTERMEDIO de Egresos
Número de días totales de estancia básico / Número de
Mínimo 5 días PROMEDIO DE ESTANCIA BASICO MENSUAL
Egresos
Número total de pacientes con infección Nosocomial /
PROMEDIO DE INFECCION
Máximo 3% Número total de pacientes hospitalizados en la UCI MENSUAL
INTRAHOSPITALARIA
neonatal.
Medir el porcentaje de reingreso por la misma PORCENTAJE DE REINGRESO Número de reingresos por la misma causa / Número total
MENSUAL
causa Máximo el 3% POR LA MISMA CAUSA de Egresos
Medir los eventos adversos en el mes máximo PROMEDIO DE EVENTOS Número de eventos adversos / Número de pacientes
MENSUAL
el 3% ADVERSOS Hospitalizados en el mes
Medir el porcentaje de mortalidad en el mes Número de pacientes fallecidos en el periodo / Número
PORCENTAJE DE MORTALIDAD MENSUAL
máximo el 3% de pacientes hospitalizados en el mes
N.
Fecha.
124
5.14.3.2. MACRO-PROCESO SERVICIOS AMBULATORIOS

CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: SERVICIOS AMBULATORIOS F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Prestar atención ambulatoria de forma integral al usuario y su familia, tanto como medicina general como las diferentes especialidades que presta la institución.
2.LÍMITE: Ingreso del paciente-(Hasta)- Egreso del paciente
Líder de Servicios Ambulatorios
Proceso de Facturación, Proceso de Urgencias,

Proceso de Imagenología, Proceso de Proceso de Facturación, Macro-proceso
Laboratorio, Proceso banco de sangre, Proceso Pacientes para consulta externa de Hospitalización, Proceso de Cirugía,
de farmacia, Proceso rehabilitación, Procesos especializada de segundo y tercer Proceso de Urgencias, Proceso de
de Puestos y centros de salud, Proveedor nivel de atención y odontología Órdenes médicas, Imagenología, Proceso de Laboratorio,
externo (EPS), Proceso de Servicios generales, especializada, Citas prioritarias, 1. CONSULTA EXTERNA Historia clínica, Proceso rehabilitación, Proceso de
Proceso de promoción y prevención, Macro- Historias clínicas, Equipos, Muestras patología, Proceso de farmacia, Proceso
proceso de Sistemas, Proceso biomédica, Estudiante o interno, Pacientes de banco de sangre, Proceso de alto
Proceso mantenimiento, Proceso de Patología, remitidos de otros municipios riesgo obstétrico, Proceso de UCI adulto,
Proceso convenio docente-asistenciales, Proceso de Unidad neonatal
Proceso de referencia y contra-referencia
Proveedor externo (EPSS, Población pobre no
asegurada); Proceso de farmacia, Proceso de Pacientes clasificados por Paciente atendido, Proceso de Urgencias, Proceso de
Almacén, Proceso de laboratorio, Proceso de edades, Insumos, Dispositivos Remisión, Orden consulta externa, Proceso de Alto riesgo
Imagenología, Proceso de banco de sangre, médicos, Equipos, Ayudas médica, Equipos obstétrico, Proceso de esterilización,
2. PROMOCIÓN Y
Proceso de patología, Proceso de referencia y diagnósticas y terapéuticas, utilizados, Ropa Proceso de gestión ambiental, Proceso de
PREVENCIÓN
contra referencia, Proceso de lavandería, Factura, Autorizaciones, Equipos utilizada, Muestras laboratorio, Proceso de banco de sangre,
Proceso de Servicios Generales, Macro- esterilizados, Muestra, patológicas, Residuos Proceso de Imagenología, Proceso de
proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Remisiones Internas, Ropa hospitalarios patología.
Proceso de mantenimiento
11. RECURSOS: Humano (Médicos generales, Auxiliares de enfermería, Enfermeras, Odontólogos, Promotoras de salud); Insumos, Equipos, Procedimientos.
12.REQUISITOS: Resolución 1895 de 2001, Resolución 1995 de1999, Resolución 1043 de 2006, Resolución 3374/00 de 2001, Decreto 1045 de 1978, Constitución Política 1991,
Resolución 13437 de 1991, Ley 734 de 2002, Decreto 2676 de 2000, Resolución 1043 de 2006, Resolución 1445 de 2006, Circular 22 de 2006, Resolución 412 de 2000, Resolución
1446 de 2006, Ley 100 de 1994, Resolución 174, Acuerdo 4, Circular externa 18 de 2003, Resolución 1164 de 2002, Resolución 145 de 2006, Resolución 33 de 2006, Acuerdo 117 de
1998, Resolución 412 de 2000, Resolución 3384 de 2000, Ley 715 de 2001, Acuerdo 229 de 2002, Resolución 1122 de 2007, Acuerdo 380 de 2007, Resolución 3763 de 2007,
Resolución 4003 de 2008, Resolución 1973 de 2008.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos asistenciales, Talento Humano, Sistemas, Financiero
125
14. DOCUMENTOS: Ordenes médicas, Informes.
Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el

Mantener la oportunidad de consulta OPORTUNIDAD EN LA
paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de medicina general
médica de acuerdo al estándar con el fin ATENCION DE CONSULTA DE SEMANAL
y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas de
dar cumplimiento a la ley anti trámites MEDICINA GENERAL
medicina general asignadas
OPORTUNIDAD EN LA
paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Medicina Interna
ATENCION DE CONSULTA DE SEMANAL
MEDICINA INTERNA
Medicina Interna asignadas
OPORTUNIDAD EN LA
paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Cirugía General y
la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas de
CIRUGÍA GENERAL
Cirugía General asignadas
OPORTUNIDAD EN LA
paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Ginecología y la
fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas de
Mantener la oportunidad de las cinco GINECOLOGÍA
Ginecología asignadas
especialidades básicas dentro del estándar
de acuerdo a la circular única N. 056 OPORTUNIDAD EN LA
paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Obstetricia y la
OBSTETRICIA
Obstetricia asignadas
OPORTUNIDAD EN LA
paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Medicina Interna
MEDICINA INTERNA
Medicina Interna asignadas
OPORTUNIDAD EN LA
paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Pediatría y la
PEDIATRÍA
Pediatría asignadas
Mantener la ocupación del 100% de los PRODUCTIVIDAD EN LA
Sumatoria total de consultas realizadas de medicina general / Capacidad
consultorios, incrementado la productividad ATENCION DE LA CONSULTA DE MENSUAL
instalada de consultas de Medicina General
del médico general. MEDICINA GENERAL
Sumatoria total de consultas realizadas de Ginecoobstetricia / Capacidad
MENSUAL
Mantener la ocupación del 100% de los instalada de consultas de Medicina Ginecobstetricia
consultorios, incrementado la PRODUCTIVIDAD EN LA
Sumatoria total de consultas realizadas de medicina Interna / Capacidad
productividad de los especialistas de las ATENCION DE LA CONSULTA DE MENSUAL
instalada de consultas de Medicina Interna
especialidades básicas con el fin de MEDICINA ESPECIALIZADA
disminuir la demanda Sumatoria total de consultas realizadas de Consulta de Ortopedia /
MENSUAL
Capacidad instalada de consultas de Ortopedia
126

Mantener la ocupación del 100% de los
DISPONIBILIDAD DE Número total de horas utilizadas en los consultorios / Número total de
consultorios, incrementado la MENSUAL
CONSULTORIOS consultorios del servicio de consulta externa
productividad de las especialidades
Mantener la oportunidad de las cinco OPORTUNIDAD EN LA
paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Pediatría y la
especialidades básicas dentro del estándar ATENCION DE CONSULTA DE
de acuerdo a la circular única N. 056 PEDIATRÍA
PROPORCIÓN DE PACIENTES
Medir la proporción de pacientes con toma Número de reporte de pacientes con reporte de citología insatisfactoria /
CON TOMA DE MUESTRA MENSUAL
de muestra insatisfactoria Número de reporte de pacientes con reporte de citología satisfactoria
INSATISFACTORIA
Medir la proporción de pacientes con Número total de reporte de citologías positivas / Número total de citologías
CON REPORTE DE CITOLOGÍAS MENSUAL
reporte de citologías positivas tomadas
POSITIVAS
Medir la proporción de pacientes que Número de pacientes que presentan complicaciones en el procedimiento
QUE PRESENTAN
presentan desplazamientos de DIU post de Inserción de DIU / Número total de pacientes que asiste al MENSUAL
DESPLAZAMIENTOS DEL DIU
inserción procedimiento de inserción de DIU
POST INSERCIÓN
Medir la proporción de pacientes con Número de pacientes que presentan ruptura uterina por procedimiento de
CON RUPTURA UTERINA POR
ruptura uterina por procedimiento de inserción de DIU / Número total de pacientes que asiste al procedimiento MENSUAL
PROCEDIMIENTO DE INSERCIÓN
inserción de DIU de inserción de DIU
DE DIU
Número de pacientes en quienes se detecta información inadecuada para
Medir la proporción de fallas en la PROPORCIÓN DE FALLAS EN LA
asumir conductas y estilos de vida saludables / Número de pacientes en MENSUAL
educación al paciente EDUCACIÓN AL PACIENTE
programas de protección específica y detección temprana
PROPORCIÓN DE FALLAS EN Número de pacientes con complicaciones que se encuentran en programas
Medir la proporción de fallas en factores de
FACTORES DE RIESGO Y de protección específica y detección temprana / Número de pacientes en MENSUAL
riesgo y educación
EDUCACIÓN programas de protección específica y detección temprana
Fecha.
Líder de Servicios Ambulatorios Gerente
127
5.14.3.2.1. PROCESO DE CONSULTA EXTERNA

CARACTERIZACIÓN PROCESO: CONSULTA EXTERNA F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Atención ambulatoria especializa con o sin procedimiento médico especializado.
2.LÍMITE: Apertura agendas-(Hasta)-Órdenes médicas
Líder de Servicios Ambulatorios Coordinador de consulta externa
Proceso de Imagenología, Proceso

Proceso de Urgencias, Proveedor externo (Usuario), Consulta prioritaria, Usuario Historia clínica, Referencia a
de laboratorio, Proceso de
Proceso de Almacén, Proceso de Farmacia, Proceso mayor de 65 años, Insumos, 1. CONSULTA especialidad, Fórmula médica,
rehabilitación. Proceso de
de lavandería, Proceso de Servicios Generales, Dispositivos médicos, Sábanas y MÉDICA GENERAL Orden de ayuda diagnóstica,
Urgencias, Proceso de gestión
Proceso de facturación, Macro-proceso de Sistemas compresas, Factura Residuos Hospitalarios,
ambiental.
Proceso de referencia y contra
Historia clínica, Referencia a III
referencia, Cliente externo (EPS),
Y IV nivel, Referencia de apoyo
Proveedor externo (EPS (subsidiada y contributiva), Proceso de laboratorio, Proceso
diagnóstico de alta complejidad,
Proceso de referencia y contra referencia, Proceso de Pacientes remitidos, Insumos, 2. CONSULTA rehabilitación, Proceso de
Fórmula médica, Orden de
Almacén, Proceso de Farmacia, Proceso de lavandería, Dispositivos médicos, Sábanas y MÉDICA Imagenología, Proceso de
ayuda diagnóstica,
Proceso de Servicios Generales, Proceso de compresas, Factura ESPECIALIZADA Urgencias, Macro-proceso de
Procedimiento médicos
facturación, Macro-proceso de Sistemas Hospitalización, Proceso de
especializados, Residuos
Cirugía, Proceso de gestión
Hospitalarios.
ambiental
Procesos de puestos y centros de salud, Proceso de
Paciente con procedimiento
Urgencias, Procesos de Promoción y prevención,
Pacientes remitidos, Insumos, realizado, Historia Clínica, Cliente externo (Usuario), Proceso
Subproceso de procedimiento médicos especializados, 3.
Dispositivos médicos, Sábanas y Consentimiento informado, de Urgencias, Proceso de
Proceso de Almacén, Proceso de Farmacia, Proceso PROCEDIMIENTOS
compresas, Instrumental Remisión paciente, Residuos esterilización, Proceso de gestión
de lavandería, Proceso de Servicios Generales, DE ENFERMERÍA
esterilizado, Factura Hospitalarios, Instrumental ambiental
Proceso de esterilización, Proceso de facturación,
utilizado y equipos utilizados
Macro-proceso de Sistemas
Paciente con procedimiento
Sub-proceso de consulta médica especializada, realizado, Muestras, Historia
Paciente remitido, Factura, 4. Proceso de patología, Proceso de
Proceso de Almacén, Proceso de Farmacia, Proceso clínica, Órdenes médicas,
Insumos, Dispositivos médicos, PROCEDIMIENTOS Urgencias, Proceso de
de lavandería, Proceso de Servicios Generales, consentimiento informado,
Sábanas y compresas, MÉDICOS esterilización, Proceso de gestión
Proceso de esterilización, Proceso de facturación, Remisión paciente, Residuos
Instrumental esterilizado ESPECIALIZADOS ambiental
Macro-proceso de Sistemas Hospitalarios, Instrumental
utilizado y equipos utilizados
128
6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLEINTES

Paciente con procedimiento Procedimiento de consulta
5. PRIMER
Proceso de Quirúrgicas; Proceso de Almacén, Proceso Paciente remitido, Orden de realizado, Historia clínica, especializada; Proceso de
CONTROL POST-
de Farmacia, Proceso de lavandería, Proceso de control; Insumos, Dispositivos Órdenes médicas, Remisión Referencia y contra-referencia;
OPERATORIO
Servicios Generales, Proceso de esterilización, médicos, Sábanas y compresas, paciente, Residuos Proceso de Urgencias, Proceso de
CONSULTA
Proceso de facturación, Macro-proceso de Sistemas Instrumental esterilizado Hospitalarios, Instrumental esterilización, Proceso de gestión
EXTERNA
utilizado y equipos utilizados ambiental
11. RECURSOS: Humano (Médicos generales y especialistas, Profesional de enfermería, Auxiliares de enfermería, Trabajadora social, Auxiliares de trabajo social, Personal administrativo
de telecitas, Personal de facturación), Equipos, Insumos, Procedimientos
12. REQUISITOS: Resolución 1895 de 2001, Resolución 1995 de 1999, Resolución 1043 de 2006, Resolución 3374/00 de 2001, Decreto 1045 de 1978
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de patología, Proceso de Urgencias, Proceso de esterilización, Proceso de gestión ambiental, Sub-proceso de consulta médica
especializada, Proceso de Almacén, Proceso de Farmacia, Proceso de lavandería, Proceso de Servicios Generales, Proceso de facturación, Macro-proceso de Sistemas
14.DOCUMENTOS: Fórmulas médicas, Órdenes médicas, Solicitudes de ayudas diagnósticas
Mantener la oportunidad de consulta médica de
paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de medicina
acuerdo al estándar con el fin dar OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE SEMANAL
general y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de
cumplimiento a la ley anti trámites CONSULTA DE MEDICINA GENERAL
consultas de medicina general asignadas
OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Medicina
SEMANAL
CONSULTA DE MEDICINA INTERNA Interna y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de
consultas de Medicina Interna asignadas
OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Cirugía
SEMANAL
CONSULTA DE CIRUGÍA GENERAL General y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de
consultas de Cirugía General asignadas
Mantener la oportunidad de las cinco Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el
especialidades básicas dentro del estándar de OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Ginecología y
acuerdo a la circular única N. 056 SEMANAL
CONSULTA DE GINECOLOGÍA la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas de
Ginecología asignadas

OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Obstetricia y la
SEMANAL
CONSULTA DE OBSTETRICIA fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas de
Obstetricia asignadas
129
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES

Mantener la oportunidad de las cinco OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Pediatría y la
especialidades básicas dentro del estándar de CONSULTA DE PEDIATRÍA SEMANAL
acuerdo a la circular única N. 056
PRODUCTIVIDAD EN LA ATENCION DE LA Sumatoria total de consultas realizadas de medicina general / MENSUAL
consultorios, incrementado la productividad del
CONSULTA DE MEDICINA GENERAL Capacidad instalada de consultas de Medicina General
médico general.
Sumatoria total de consultas realizadas de Ginecoobstetricia /
MENSUAL
Mantener la ocupación del 100% de los Capacidad instalada de consultas de Medicina Ginecobstetricia
PRODUCTIVIDAD EN LA ATENCION DE LA
consultorios, incrementado la productividad de Sumatoria total de consultas realizadas de medicina Interna /
CONSULTA DE MEDICINA MENSUAL
los especialistas de las especialidades básicas Capacidad instalada de consultas de Medicina Interna
ESPECIALIZADA
con el fin de disminuir la demanda Sumatoria total de consultas realizadas de Consulta de Ortopedia /
MENSUAL
Número total de horas utilizadas en los consultorios / Número total de
consultorios, incrementado la productividad de DISPONIBILIDAD DE CONSULTORIOS MENSUAL
consultorios del servicio de consulta externa
las especialidades
PRODUCTIVIDAD EN LA ATENCION DE LA Sumatoria total de consultas realizadas de medicina general /
consultorios, incrementado la productividad del MENSUAL
CONSULTA DE MEDICINA GENERAL Capacidad instalada de consultas de Medicina General
médico general.
Sumatoria total de consultas realizadas de Gineco-Obstetricia /
MENSUAL
Mantener la ocupación del 100% de los Capacidad instalada de consultas de Medicina Gineco-Obstetricia
PRODUCTIVIDAD EN LA ATENCION DE LA
consultorios, incrementado la productividad de Sumatoria total de consultas realizadas de medicina Interna /
CONSULTA DE MEDICINA MENSUAL
los especialistas de las especialidades básicas Capacidad instalada de consultas de Medicina Interna
ESPECIALIZADA
con el fin de disminuir la demanda Sumatoria total de consultas realizadas de Consulta de Ortopedia /
MENSUAL
Número total de horas utilizadas en los consultorios / Número total de
consultorios, incrementado la productividad de DISPONIBILIDAD DE CONSULTORIOS MENSUAL
consultorios del servicio de consulta externa
las especialidades
Fecha.
130
5.14.3.2.2. PROCESO PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

CARACTERIZACIÓN PROCESO: PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN F.V. 10/10/13
1.OBJETIVO : Prestar servicios de promoción y prevención a partir de la intervención y eventos de interés en salud pública con personal capacitado dentro de los principios y valores
institucionales
2.LÍMITE: Solicitud de cita-(Hasta)-Atención y egreso del paciente
Líder de Servicios Ambulatorios Coordinador promoción y prevención
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.SUBPROCESOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES

Pacientes clasificados por
asegurada); Proceso de farmacia, Proceso de Paciente atendido,
edades, Insumos, Dispositivos Proceso de Urgencias, Proceso de
Almacén, Proceso de laboratorio, Proceso de banco Remisión, Orden médica,
médicos, Equipos, Ayudas consulta externa, Proceso de Promoción y
de sangre, Proceso de Imagenología, Proceso de 1. PUESTO DE SALUD Equipos utilizados, Ropa
diagnósticas y terapéuticas, prevención, Proceso de Alto riesgo
patología, Proceso de referencia y contra-referencia, ALBÁN utilizada, Muestras
Factura, Autorizaciones, Equipos obstétrico, Proceso de esterilización,
Proceso de lavandería, Proceso de Servicios patológicas, Residuos
esterilizados, Muestra, Proceso de gestión ambiental
Generales, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de hospitalarios
Remisiones Internas, Ropa
biomédica, Proceso de mantenimiento
de sangre, Proceso de Imagenología, Proceso de 2. PUESTO DE SALUD Equipos utilizados, Ropa
patología, Proceso de referencia y contra referencia, GUAYABAL utilizada, Muestras

de sangre, Proceso de Imagenología, Proceso de 3. CENTRO DE SALUD Equipos utilizados, Ropa
patología, Proceso de referencia y contra referencia, MANABLANCA utilizada, Muestras
131

patología, Proceso de referencia y contra referencia, CARTAGENITA utilizada, Muestras
patología, Proceso de referencia y contra referencia, COPIHUE utilizada, Muestras

patología, Proceso de referencia y contra referencia, MOLINOS utilizada, Muestras
de sangre, Proceso de Imagenología, Proceso de Equipos utilizados, Ropa
diagnósticas y terapéuticas, 7. SEDE PRINCIPAL prevención, Proceso de Alto riesgo
patología, Proceso de referencia y contra referencia, utilizada, Muestras
11. RECURSOS: Humano (Médico general, Enfermeras, Auxiliares de Enfermería, Odontólogo, Facturador); Equipos, Insumos, Procedimientos
12. REQUISITOS: Ley 100 de 1997; Acuerdo 117 de 1998; Resolución 412 de 2000; Resolución 3384 de 2000; Ley 715 de 2001; Acuerdo 229 de 2002; Resolución 1122 de 2007; Acuerdo
380 de 2007; Resolución 3763 de 2007; Resolución 4003 de 2008; Resolución 1973 de 2008.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de farmacia, Proceso de Almacén, Proceso de laboratorio, Proceso de banco de sangre, Proceso de Imagenología, Proceso de
patología, Proceso de referencia y contra referencia, Proceso de lavandería, Proceso de Servicios Generales, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento,
Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Proceso de Promoción y prevención, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de esterilización, Proceso de gestión ambiental.
14. DOCUMENTOS: RIPS, Órdenes médicas, Kardex, Informe de Seguimiento a riesgos, Facturas, Inventarios.
132

Número de reporte de pacientes con reporte de
Medir la proporción de pacientes con toma de PROPORCIÓN DE PACIENTES CON
citología insatisfactoria / Número de reporte de MENSUAL
muestra insatisfactoria TOMA DE MUESTRA INSATISFACTORIA
pacientes con reporte de citología satisfactoria
Medir la proporción de pacientes con reporte de PROPORCIÓN DE PACIENTES CON Número total de reporte de citologías positivas /
MENSUAL
citologías positivas REPORTE DE CITOLOGÍAS POSITIVAS Número total de citologías tomadas
Número de pacientes que presentan
PROPORCIÓN DE PACIENTES QUE
Medir la proporción de pacientes que presentan complicaciones en el procedimiento de Inserción de
PRESENTAN DESPLAZAMIENTOS DEL MENSUAL
desplazamientos de DIU post inserción DIU / Número total de pacientes que asiste al
DIU POST INSERCIÓN
procedimiento de inserción de DIU
Número de pacientes que presentan ruptura uterina
PROPORCIÓN DE PACIENTES CON
Medir la proporción de pacientes con ruptura uterina por procedimiento de inserción de DIU / Número
RUPTURA UTERINA POR MENSUAL
por procedimiento de inserción de DIU total de pacientes que asiste al procedimiento de
PROCEDIMIENTO DE INSERCIÓN DE DIU
inserción de DIU
Número de pacientes en quienes se detecta
información inadecuada para asumir conductas y
Medir la proporción de fallas en la educación al PROPORCIÓN DE FALLAS EN LA
estilos de vida saludables / Número de pacientes MENSUAL
paciente EDUCACIÓN AL PACIENTE
en programas de protección específica y detección
temprana
Número de pacientes con complicaciones que se
encuentran en programas de protección específica
Medir la proporción de fallas en factores de riesgo y PROPORCIÓN DE FALLAS EN FACTORES
y detección temprana / Número de pacientes en MENSUAL
educación DE RIESGO Y EDUCACIÓN
programas de protección específica y detección
temprana
Fecha.
133
5.14.3.2.2.1 SUB-PROCESO PUESTO DE SALUD ALBÁN

CARACTERIZACIÓN SUBPROCESO: PUESTO DE SALUD ALBÁN F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Atención de los servicios habilitados de primer nivel para la población del municipio de Albán.
Líder de Servicios Ambulatorios Coordinador promoción y prevención

7. ENTRADAS 9. SALIDAS
Proveedor externo (Secretaria de salud Factura, Registro en la Historia
Ingreso pacientes, Biológicos, Macro-proceso de Sistemas, Cliente externo
Departamental), Proceso de 1. PROCESO PROGRAMA clínica, Registros, Ropa
Insumos, Facturas, Equipos, (Usuarios, Entes de control, Secretaria de
facturación, Proceso de biomédica, AMPLIADO DE utilizadas, Remisiones para
Historia clínica, Registros o salud departamental), Proceso de Gestión
Proceso de Servicios generales, INMUNIZACIONES vacunas, Residuos
Kardex, Ropa limpia ambiental
Proceso de Lavandería. hospitalarios
Proceso de mantenimiento, Proveedor
Equipos, Insumos, Formato de 2. MANTENIMIENTO DE RED Formato de Registro Cliente externo (Secretaria de salud
externo (Secretaria de salud
Registros. DE FRÍO Y TEMPERATURA diligenciado. departamental y municipal, EPS)
departamental).
Proceso de mantenimiento, Proceso de
Equipos, Insumos, Formato de 3. MANTENIMIENTO DE LA Formato de Registro Cliente externo (Secretaria de salud
biomédica, Proveedor externo
Registros. NEVERA diligenciado. departamental y municipal, EPS)
(Secretaria de salud departamental).
Proveedor externo (Secretaria de salud Biológicos, Formato de 4. SEMAFORIZACIÓN DE LAS Formato de Registro Cliente externo (Secretaria de salud
departamental) Registros. VACUNAS diligenciado. departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Usuario, Secretaria Biológicos, Paciente, Formato 5. EVENTOS SEGUIDOS A LA Formato de Registro Cliente externo (Secretaria de salud
de salud departamental). de registros, Insumos. VACUNACIÓN diligenciado. departamental y municipal, EPS)
Proceso de biomédica, Proceso de

Ingreso paciente, Insumos, Formato de Registro Cliente externo (Secretaria de salud
mantenimiento, Proceso de lavandería,
Equipos, Ropa limpia, Formato 6. SEGUIMIENTO A RIESGOS diligenciado, Ropa utilizada, departamental y municipal, EPS), Proceso de
Proveedor externo (Usuario, Secretaria
de registros Residuos hospitalarias gestión ambiental, Proceso de lavandería
de salud departamental).
Proceso de almacén, Macro-proceso de Egreso del paciente, Remisión, Cliente externo (Secretaria de salud
7. CONSULTA DE DETECCIÓN
Sistemas, Proceso de biomédica, Ingreso a paciente, Historia Historia clínica, Ropa utilizada, departamental y municipal, EPS), Proceso de
DE LAS ALTERACIONES DEL
Proceso de mantenimiento, Proceso de clínica, Formato de Registro, Residuos Hospitalarios, gestión ambiental, Proceso de lavandería,
CRECIMIENTO Y
servicios generales, Proceso de Equipos, Ropa limpia, Insumos Formato de registro Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
DESARROLLO
lavandería diligenciado y contra-referencia
134

Sistemas, Proceso de biomédica, Ingreso a paciente, Historia 8. CONSULTA DE DETECCIÓN Historia clínica, Ropa utilizada, departamental y municipal, EPS), Proceso de
Proceso de mantenimiento, Proceso de clínica, Formato de Registro, DE LAS ALTERACIONES DEL Residuos Hospitalarios, gestión ambiental, Proceso de lavandería,
servicios generales, Proceso de Equipos, Ropa limpia, Insumos JÓVEN DE 10 A 29 AÑOS Formato de registro Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
Ingreso a paciente, Historia
Sistemas, Proceso de biomédica, 9. PROCESO DE DETECCIÓN Historia clínica, Ropa utilizada, departamental y municipal, EPS), Proceso de
clínica, Formato de Registro,
Proceso de mantenimiento, Proceso de DE ALTERACIONES DEL Residuos Hospitalarios, gestión ambiental, Proceso de lavandería,
Equipos, Ropa limpia, Insumos,
servicios generales, Proceso de EMBARAZO Formato de registro Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
Ayudas diagnósticas
lavandería, Proceso de laboratorio diligenciado, Muestras y contra-referencia, Proceso de laboratorio
Sistemas, Proceso de biomédica, Historia clínica, Ropa utilizada, departamental y municipal, EPS), Proceso de
clínica, Formato de Registro, 10. ALTERACIONES DEL
Proceso de mantenimiento, Proceso de Residuos Hospitalarios, gestión ambiental, Proceso de lavandería,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, ADULTO
servicios generales, Proceso de Formato de registro Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
Sistemas, Proceso de biomédica, Ingreso a paciente, Historia 11. DETECCIÓN DE Historia clínica, Ropa utilizada, departamental y municipal, EPS), Proceso de
Proceso de mantenimiento, Proceso de clínica, Formato de Registro, ALTERACIONES DE LA Residuos Hospitalarios, gestión ambiental, Proceso de lavandería,
servicios generales, Proceso de Equipos, Ropa limpia, Insumos AGUDEZA VISUAL Formato de registro Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
Sistemas, Proceso de biomédica, 12. PLANIFICACIÓN FAMILIAR Historia clínica, Ropa utilizada, departamental y municipal, EPS), Proceso de
Proceso de mantenimiento, Proceso de ANOVULATORIOS ORALES E Residuos Hospitalarios, gestión ambiental, Proceso de lavandería,
servicios generales, Proceso de INYECTABLES Formato de registro Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de
Egreso del paciente, Remisión, Cliente externo (Secretaria de salud
Sistemas, Proceso de biomédica, Ingreso a paciente, Historia
13. INSERCIÓN Y RETIRO DE Historia clínica, Ropa utilizada, departamental y municipal, EPS), Proceso de
Proceso de mantenimiento, Proceso de clínica, Formato de Registro,
DISPOSITIVO INTRAUTERINO Residuos Hospitalarios, gestión ambiental, Proceso de lavandería,
servicios generales, Proceso de Equipos, Ropa limpia, Insumos,
(DIU) Formato de registro Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
lavandería, Proceso de laboratorio, Ayudas diagnósticas, DIU
diligenciado, Muestras y contra-referencia, Proceso de laboratorio
Proceso de farmacia
Cliente externo (Secretaria de salud

Proceso de almacén, Macro-proceso de Egreso del paciente, Remisión,
Ingreso a paciente, Historia 14. PROGRAMACIÓN DE departamental y municipal, EPS),Proceso de
Sistemas, Proceso de biomédica, Historia clínica, Ropa utilizada,
clínica, Formato de Registro, PLANIFICACIÓN FAMILIAR consulta externa, Proceso de Cirugía, Proceso
Proceso de mantenimiento, Proceso de Residuos Hospitalarios,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, QUIRÚRGICAS DEFINITIVA de gestión ambiental, Proceso de lavandería,
servicios generales, Proceso de Formato de registro
Ayudas diagnósticas POMEROY-VASECTOMIA. Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
lavandería, Proceso de laboratorio. diligenciado, Muestras
y contra-referencia, Proceso de laboratorio
135
Proceso de almacén, Macro-proceso de Cliente externo (Secretaria de salud

Ingreso a paciente, Historia Egreso del paciente, Remisión,
Sistemas, Proceso de biomédica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
clínica, Formato de Registro, Historia clínica, Ropa utilizada,
Proceso de mantenimiento, Proceso de consulta externa, Proceso de Cirugía, Proceso
Equipos, Ropa limpia, Insumos, 15. IMPLANTES Residuos Hospitalarios,
servicios generales, Proceso de de gestión ambiental, Proceso de lavandería,
Ayudas diagnósticas, Implante, SUBDÉRMICOS Formato de registro
lavandería, Proceso de laboratorio, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
Ropa e instrumental diligenciado, Muestras, Ropa e
Proceso de farmacia, Proceso de y contra-referencia, Proceso de laboratorio,
esterilizado instrumental utilizado
esterilización Proceso de esterilización.
Proceso de biomédica, Proceso de Insumos y dispositivos 16. FORMATO DE Formato de registros
mantenimiento, Proceso de farmacia, médicos, Equipos, Formato de SEGUIMIENTO A diligenciado, Equipos dados de Proceso de biomédica
Proceso de almacén registro DISPOSITIVOS MÉDICOS baja
Proceso de mantenimiento, Proceso de 17. PROCESO DE MANEJO Y
Equipos, Insumos, Formato de Formato de Registro Cliente externo (Secretaria de salud
biomédica, Proveedor externo DESINFECCIÓN DEL
Registros. diligenciado. departamental y municipal, EPS)
(Secretaria de salud departamental). INSTRUMENTAL DE DIU.
Egreso del paciente, Remisión,
Sistemas, Proceso de biomédica, Ingreso a paciente, Historia 18. PROCESO DE departamental y municipal, EPS), Proceso de
Historia clínica, Ropa utilizada,
Proceso de mantenimiento, Proceso de clínica, Formato de Registro, DETECCIÓN DE gestión ambiental, Proceso de lavandería,
Residuos Hospitalarios,
servicios generales, Proceso de Equipos, Ropa limpia, Insumos, ALTERACIONES DE Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
Formato de registro
lavandería, Proceso de laboratorio, ,Ayudas diagnosticas EMBARAZO y contra-referencia, Proceso de laboratorio,
diligenciado, Muestras
Proceso de Imagenología. Proceso de Imagenología.
19. PROCESO PARA TOMA,
TRANSPORTE,
RECOLECCIÓN,
Proveedor externo (Secretaria de salud Formato de Registros, Ingreso
CONSERVACIÓN Y Formato de Registro
departamental, Usuarios), Proceso de de
REMISIÓN DE MUESTRAS diligenciado, Ropa Utilizada, Proceso de patología
Patología, Proceso de almacén, paciente, Patologías, Ropa,
DE CITOLOGÍAS DEL Muestras.
Proceso de Lavandería Insumos
PROGRAMA DE
DETECCIÓN CÁNCER DE
CUELLO UTERINO.

Sistemas, Proceso de biomédica, Egreso del paciente, Remisión, Cliente externo (Secretaria de salud
Proceso de mantenimiento, Proceso de Historia clínica, Ropa utilizada, departamental y municipal, EPS), Proceso de
clínica, Formato de Registro, 20. ATENCIONES BÁSCIAS
servicios generales, Proceso de Residuos Hospitalarios, gestión ambiental, Proceso de lavandería,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, EN SALUD
lavandería, Proceso de Laboratorio, Formato de registro Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
Ayudas Diagnósticas
Proceso de banco de sangre, Proceso diligenciado y contra-referencia
de Imagenología.
136

Ingreso a paciente, Historia 21. ATENCIÓN Y
clínica, Formato de Registro, SEGUIMIENTO A
Equipos, Ropa limpia, Insumos, PACIENTES CON
Ayudas Diagnósticas DIABETES MELLITUS
de Imagenología.
Ayudas Diagnósticas HIPERTENSIÓN ARTERIAL
de Imagenología.
Sistemas, Proceso de biomédica, Ingreso a paciente, Historia 23. TAMIZAJE DE HEPATITS
Historia clínica, Ropa utilizada, departamental y municipal, EPS), Proceso de
Proceso de mantenimiento, Proceso de clínica, Formato de Registro, PARA POBLACIÓN GESTANTE
Residuos Hospitalarios, gestión ambiental, Proceso de lavandería,
servicios generales, Proceso de Equipos, Ropa limpia, Insumos, Y TAMIZAJE DE VIH PARA
Formato de registro Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
lavandería, Proceso de Laboratorio, Ayudas Diagnósticas POBLACIÓN EN GENERAL.
diligenciado y contra-referencia
Proceso de banco de sangre
Historia clínica, Ropa utilizada, departamental y municipal, EPS), Proceso de
Proceso de mantenimiento, Proceso de clínica, Formato de Registro, 24. TAMIZAJE DE HEPATITIS
Residuos Hospitalarios, gestión ambiental, Proceso de lavandería,
servicios generales, Proceso de Equipos, Ropa limpia, Insumos, PARA POBLACIÓN GENERAL
Formato de registro Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
lavandería, Proceso de Laboratorio, Ayudas Diagnósticas
diligenciado y contra-referencia
Proveedor externo (Secretaria de salud 25. EVALUACIÓN DE METAS
Procedimientos, Formato de Formato de registros Proveedor externo (Secretaria de salud
departamental), Proceso de Promoción DE PROMOCIÓN Y
Registros diligenciado, departamental)
y Prevención PREVENCIÓN
Proceso de almacén, Macro-proceso de 26. PROCESO DE Egreso del paciente, Remisión, Cliente externo (Secretaria de salud
Sistemas, Proceso de biomédica, Ingreso a paciente, Historia REFERENCIA Y Historia clínica, Ropa utilizada, departamental y municipal, EPS), Proceso de
Proceso de mantenimiento, Proceso de clínica, Formato de Registro, CONTRARREFERENCIA DE Residuos Hospitalarios, gestión ambiental, Proceso de lavandería,
servicios generales, Proceso de Equipos, Ropa limpia, Insumos CENTROS PERIFERICOS AL Formato de registro Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
lavandería HOSPITAL diligenciado y contra-referencia
Proveedor externo (Secretaria de salud 27. SELECCIÓN DE

departamental), Proceso de Almacén, Formato de Registros, DISPOSITIVOS MÉDICOS Formato de Registro Cliente externo (Secretaria de salud
Proceso de Biomédica, Proceso de Insumos, Equipos. PARA EL CENTRO DE SALUD diligenciado. departamental y municipal, EPS)
mantenimiento ALBAN
137

Proveedor externo (Secretaria de salud
departamental), Proceso de Almacén, Formato de Registros, 28. TECNOVIGILANCIA EN Formato de Registro Cliente externo (Secretaria de salud
Proceso de Biomédica, Proceso de Insumos, Equipos. CENTRO DE SALUD ALBAN diligenciado. departamental y municipal, EPS)
mantenimiento
Proveedor externo (Secretaría de salud
Ingreso pacientes, Insumos, Macro-proceso de Sistemas, Cliente externo
Departamental), Proceso de
Facturas, Equipos, Historia 29. FACTURACION Y (Usuarios, Entes de control, Secretaria de
facturación, Proceso de Servicios Factura, Registros
clínica, Registros o Kardex, ASIGNACION DE CITAS salud departamental), Proceso de Gestión
generales, Proceso de Lavandería,
Sistema ambiental
30. MANTENIMIENTO Y
Proceso de mantenimiento, Proceso de LIMPIEZADE NEVERA
biomédica, Proveedor externo HORIZONTAL Y
(Secretaria de salud departamental). CONVENCIONAL PILAS Y
PAQUETES FRIOS
departamental), Proceso de Almacén, Formato de Registros, MEDICAMENTOS Y Formato de Registro Cliente externo (Secretaria de salud
Proceso de Biomédica, Proceso de Insumos, Equipos. DISPOSITIVOS MEDICOS DE diligenciado. departamental y municipal, EPS)
mantenimiento GUAYABAL DE SIQUIMA
Egreso del paciente,
Remisión, Historia clínica,
Sistemas, Proceso de biomédica, Ingreso a paciente, Historia departamental y municipal, EPS), Proceso de
32. TOMA DE MUESTRAS DE Ropa utilizada, Residuos
Proceso de mantenimiento, Proceso de clínica, Formato de Registro, gestión ambiental, Proceso de lavandería,
LABORATORIO Hospitalarios, Formato de
servicios generales, Proceso de Equipos, Ropa limpia, Insumos Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
registro diligenciado,
lavandería y contra-referencia, Proceso de laboratorio
Muestras
11. RECURSOS: Humano (Médico general, Enfermeras, Auxiliares de Enfermería, Odontólogo, Facturador)
380 de 2007; Resolución 3763 de 2007; Resolución 4003 de 2008; Resolución 1973 de 2008
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales,
Proceso de lavandería
14. DOCUMENTOS: Historia Clínica, RIPS, Órdenes médicas, Kardex, Informe de Seguimiento a riesgos, Facturas, Inventarios.
Fecha.
138
5.14.3.2.2.2. SUBPROCESO PUESTO DE SALUD GUAYABAL

CARACTERIZACIÓN SUBPROCESO: PUESTO DE SALUD GUAYABAL F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Atención de los servicios habilitados de primer nivel para la población del municipio de Guayabal.

7. ENTRADAS
Proveedor externo (Secretaria de salud Ingreso pacientes, Factura, Registro en la
Departamental), Proceso de facturación, Biológicos, Insumos, 1. PROCESO PROGRAMA Historia clínica, Registros, Macro-proceso de Sistemas, Cliente externo
Proceso de biomédica, Proceso de Facturas, Equipos, Historia AMPLIADO DE Ropa utilizadas, Remisiones (Usuarios, Entes de control, Secretaria de salud
Servicios generales, Proceso de clínica, Registros o Kardex, INMUNIZACIONES para vacunas, Residuos departamental), Proceso de Gestión ambiental
Lavandería. Ropa limpia hospitalarios
Proceso de mantenimiento, Proveedor 2. MANTENIMIENTO DE
Equipos, Insumos, Formato Formato de Registro Cliente externo (Secretaria de salud
externo (Secretaria de salud RED DE FRÍO Y
de Registros. diligenciado. departamental y municipal, EPS)
departamental). TEMPERATURA
Equipos, Insumos, Formato 3. MANTENIMIENTO DE LA Formato de Registro Cliente externo (Secretaria de salud
biomédica, Proveedor externo (Secretaria
de Registros. NEVERA diligenciado. departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Secretaria de salud Biológicos, Formato de 4. SEMAFORIZACIÓN DE Formato de Registro Cliente externo (Secretaria de salud
departamental) Registros. LAS VACUNAS diligenciado. departamental y municipal, EPS)
Biológicos, Paciente,
Proveedor externo (Usuario, Secretaria de 5. EVENTOS SEGUIDOS A Formato de Registro Cliente externo (Secretaria de salud
Formato de registros,
salud departamental). LA VACUNACIÓN diligenciado. departamental y municipal, EPS)
Insumos.
mantenimiento, Proceso de lavandería, 6. SEGUIMIENTO A
Equipos, Ropa limpia, diligenciado, Ropa utilizada, departamental y municipal, EPS), Proceso de
Proveedor externo (Usuario, Secretaria de RIESGOS
Formato de registros Residuos hospitalarias gestión ambiental, Proceso de lavandería
salud departamental).
7. CONSULTA DE Egreso del paciente, Cliente externo (Secretaria de salud
Proceso de almacén, Macro-proceso de Ingreso a paciente, Historia
DETECCIÓN DE LAS Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso clínica, Formato de
ALTERACIONES DEL Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
de mantenimiento, Proceso de servicios Registro, Equipos, Ropa
CRECIMIENTO Y Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
generales, Proceso de lavandería limpia, Insumos
DESARROLLO registro diligenciado contra-referencia
139

Egreso del paciente, Cliente externo (Secretaria de salud
Proceso de almacén, Macro-proceso de Ingreso a paciente, Historia 8. CONSULTA DE
Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso clínica, Formato de DETECCIÓN DE LAS
Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
de mantenimiento, Proceso de servicios Registro, Equipos, Ropa ALTERACIONES DEL
Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
generales, Proceso de lavandería limpia, Insumos JÓVEN DE 10 A 29 AÑOS
registro diligenciado contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Ingreso a paciente, Historia Cliente externo (Secretaria de salud
9. PROCESO DE Remisión, Historia clínica,
Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso clínica, Formato de departamental y municipal, EPS), Proceso de
DETECCIÓN DE Ropa utilizada, Residuos
de mantenimiento, Proceso de servicios Registro, Equipos, Ropa gestión ambiental, Proceso de lavandería,
ALTERACIONES DEL Hospitalarios, Formato de
generales, Proceso de lavandería, Proceso limpia, Insumos, Ayudas Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
EMBARAZO registro diligenciado,
de laboratorio diagnósticas contra-referencia, Proceso de laboratorio
Muestras
10. ALTERACIONES DEL Ropa utilizada, Residuos
ADULTO Hospitalarios, Formato de
Muestras
11. DETECCIÓN DE Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
ALTERACIONES DE LA Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
AGUDEZA VISUAL Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
12. PLANIFICACIÓN Remisión, Historia clínica,
FAMILIAR Ropa utilizada, Residuos
ANOVULATORIOS ORALES Hospitalarios, Formato de
E INYECTABLES registro diligenciado,
Muestras
Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso clínica, Formato de 13. INSERCIÓN Y RETIRO departamental y municipal, EPS), Proceso de
Ropa utilizada, Residuos
de mantenimiento, Proceso de servicios Registro, Equipos, Ropa DE DISPOSITIVO gestión ambiental, Proceso de lavandería,
Hospitalarios, Formato de
generales, Proceso de lavandería, Proceso limpia, Insumos, Ayudas INTRAUTERINO (DIU) Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
de laboratorio, Proceso de farmacia diagnósticas, DIU contra-referencia, Proceso de laboratorio
Muestras
14. PROGRAMACIÓN DE Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS),Proceso de
PLANIFICACIÓN FAMILIAR Ropa utilizada, Residuos consulta externa, Proceso de Cirugía, Proceso de
QUIRÚRGICAS DEFINITIVA Hospitalarios, Formato de gestión ambiental, Proceso de lavandería,
generales, Proceso de lavandería, Proceso limpia, Insumos, Ayudas
POMEROY-VASECTOMIA. registro diligenciado, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
de laboratorio. diagnósticas
Muestras contra-referencia, Proceso de laboratorio
140

Ingreso a paciente, Historia Egreso del paciente, Cliente externo (Secretaria de salud
clínica, Formato de Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso
Registro, Equipos, Ropa Ropa utilizada, Residuos consulta externa, Proceso de Cirugía, Proceso de
de mantenimiento, Proceso de servicios 15. IMPLANTES
limpia, Insumos, Ayudas Hospitalarios, Formato de gestión ambiental, Proceso de lavandería,
generales, Proceso de lavandería, Proceso SUBDÉRMICOS
diagnósticas, Implante, registro diligenciado, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
de laboratorio, Proceso de farmacia,
Ropa e instrumental Muestras, Ropa e contra-referencia, Proceso de laboratorio,
Proceso de esterilización
esterilizado instrumental utilizado Proceso de esterilización.
Proceso de biomédica, Proceso de Insumos y dispositivos 16. FORMATO DE Formato de registros
mantenimiento, Proceso de farmacia, médicos, Equipos, Formato SEGUIMIENTO A diligenciado, Equipos dados Proceso de biomédica
Proceso de almacén de registro DISPOSITIVOS MÉDICOS de baja
Proceso de mantenimiento, Proceso de 17. PROCESO DE MANEJO
biomédica, Proveedor externo (Secretaria Y DESINFECCIÓN DEL
de salud departamental). INSTRUMENTAL DE DIU.
18. PROCESO DE Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
DETECCIÓN DE Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
ALTERACIONES DE Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
generales, Proceso de lavandería, Proceso limpia, Insumos, ,Ayudas
EMBARAZO registro diligenciado, contra-referencia, Proceso de laboratorio,
de laboratorio, Proceso de Imagenología. diagnosticas
Muestras Proceso de Imagenología.
19. TOMA, TRANSPORTE,
RECOLECCIÓN,
Formato de Registros, CONSERVACIÓN Y Formato de Registro
departamental, Usuarios), Proceso de
Ingreso de paciente, REMISIÓN DE MUESTRAS diligenciado, Ropa Utilizada, c Proceso de patología
Patología, Proceso de almacén, Proceso
Patologías, Ropa, Insumos DE CITOLOGÍAS DE Muestras.
de Lavandería
CUELLO UTER.
de mantenimiento, Proceso de servicios 20. ATENCIONES BÁSCIAS
Registro, Equipos, Ropa Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
generales, Proceso de lavandería, Proceso EN SALUD
limpia, Insumos, Ayudas Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
de Laboratorio, Proceso de banco de
Diagnósticas registro diligenciado contra-referencia
sangre, Proceso de Imagenología.

Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso 21. ATENCIÓN Y
de mantenimiento, Proceso de servicios SEGUIMIENTO A
generales, Proceso de lavandería, Proceso PACIENTES CON
de Laboratorio, banco de sangre, DIABETES MELLITUS
Imagenología.
141

Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso 22. ATENCIÓN Y
de mantenimiento, Proceso de servicios SEGUIMIENTO A
generales, Proceso de lavandería, Proceso PACIENTES CON
de Laboratorio, Proceso de banco de HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Ingreso a paciente, Historia 23. TAMIZAJE DE Egreso del paciente, Cliente externo (Secretaria de salud
clínica, Formato de HEPATITS PARA Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
de mantenimiento, Proceso de servicios
Registro, Equipos, Ropa POBLACIÓN GESTANTE Y Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
generales, Proceso de lavandería, Proceso
limpia, Insumos, Ayudas TAMIZAJE DE VIH PARA Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
Diagnósticas POBLACIÓN EN GENERAL. registro diligenciado contra-referencia
sangre

clínica, Formato de 24. TAMIZAJE DE Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
Registro, Equipos, Ropa HEPATITIS PARA Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
limpia, Insumos, Ayudas POBLACIÓN GENERAL Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
sangre
Proveedor externo (Secretaria de salud 25. EVALUACIÓN DE
departamental), Proceso de Promoción y METAS DE PROMOCIÓN Y
Prevención PREVENCIÓN
26. PROCESO DE
Proceso de almacén, Macro-proceso de Ingreso a paciente, Historia REFERENCIA Y
Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso clínica, Formato de CONTRARREFERENCIA
de mantenimiento, Proceso de servicios Registro, Equipos, Ropa DE CENTROS
generales, Proceso de lavandería limpia, Insumos PERIFERICOS AL
HOSPITAL

Proceso de Biomédica, Proceso de Insumos, Equipos. PARA EL CENTRO DE diligenciado. departamental y municipal, EPS)
mantenimiento SALUD GUAYABAL

28. TECNOVIGILANCIA EN
departamental), Proceso de Almacén, Formato de Registros, Formato de Registro Cliente externo (Secretaria de salud
CENTRO DE SALUD
Proceso de Biomédica, Proceso de Insumos, Equipos. diligenciado. departamental y municipal, EPS)
GUAYABAL
mantenimiento
142

Proceso de almacén, Macro-proceso de 29. SALA DE Egreso del paciente, Cliente externo (Secretaria de salud
clínica, Formato de
Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso PROCEDIMIENTOS Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
Registro, Equipos, Ropa
de mantenimiento, Proceso de servicios MENORES PUESTO DE Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
limpia, Insumos,
generales, Proceso de lavandería, Proceso SALUD DE GUAYABAL DE Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
Medicamentos y
de farmacia SIQUIMA registro diligenciado contra-referencia
dispositivos médicos.
Proveedor externo (Secretaría de salud Ingreso pacientes, Insumos,
Macro-proceso de Sistemas, Cliente externo
Departamental), Proceso de facturación, Facturas, Equipos, Historia 30. FACTURACION Y
Factura, Registros (Usuarios, Entes de control, Secretaria de salud
Proceso de Servicios generales, Proceso clínica, Registros o Kardex, ASIGNACION DE CITAS
departamental), Proceso de Gestión ambiental
de Lavandería, Macro-proceso de Sistemas Sistema
Proceso de almacén, Macro-proceso de Ingreso a paciente, Historia Egreso del paciente, Historia Cliente externo (Secretaria de salud
Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso clínica, Formato de clínica, Ropa utilizada, departamental y municipal, EPS), Proceso de
de mantenimiento, Proceso de servicios Registro, Equipos, Ropa 31. LAVADO DE OIDOS Residuos Hospitalarios, gestión ambiental, Proceso de lavandería,
generales, Proceso de lavandería, Proceso limpia, Insumos, Formato de registro Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
de farmacia Medicamentos diligenciado contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Ingreso a paciente, Historia Egreso del paciente, Cliente externo (Secretaria de salud
Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso clínica, Formato de Remisión, Ropa utilizada, departamental y municipal, EPS), Proceso de
de mantenimiento, Proceso de servicios Registro, Equipos, Ropa 32. LAVADO OCULAR Residuos Hospitalarios, gestión ambiental, Proceso de lavandería,
generales, Proceso de lavandería, Proceso limpia, Insumos, Formato de registro Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
de farmacia Medicamentos diligenciado contra-referencia
33. MANTENIMIENTO Y
biomédica, Proveedor externo (Secretaria HORIZONTAL Y
de salud departamental). CONVENCIONAL PILAS Y
PAQUETES FRIOS
34. SELECCIÓN DE
MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS MEDICOS
DE GUAYABAL DE
mantenimiento
SIQUIMA

Departamental), Proceso de facturación, Ingreso pacientes, Insumos, Factura, Registro en la
Macro-proceso de Sistemas, Cliente externo
Proceso de biomédica, Proceso de Facturas, Equipos, Historia 35. ADMINISTRACION DE Historia clínica, Registros,
(Usuarios, Entes de control, Secretaria de salud
Servicios generales, Proceso de clínica, Registros o Kardex, MEDICAMENTEOS Ropa utilizadas, Residuos
departamental), Proceso de Gestión ambiental
Lavandería, Proceso de farmacia, Proceso Ropa limpia, Medicamentos hospitalarios
de Almacén
143
Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso clínica, Formato de Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
de mantenimiento, Proceso de servicios Registro, Equipos, Ropa 36. CURACIONES Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
generales, Proceso de lavandería, Proceso limpia, Insumos, Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
de farmacia Medicamentos registro diligenciado contra-referencia
37.
de mantenimiento, Proceso de servicios Registro, Equipos, Ropa Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
MICRONEBULIZACIONES
de mantenimiento, Proceso de servicios Registro, Equipos, Ropa 38.OXIGENOTERAPIA Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
39.PASO DE SONDA
VESICAL
40.PASO DE SONDA
NASOGÁSTRICA
de mantenimiento, Proceso de servicios Registro, Equipos, Ropa 41.SUTURAS Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,

Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso clínica, Formato de 42.RETIRO DE SONDA
de mantenimiento, Proceso de servicios Registro, Equipos, Ropa VESICAL
144

Proceso de almacén, Macro-proceso de Ingreso a paciente, Historia Remisión, Historia clínica,
departamental y municipal, EPS), Proceso de
Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso clínica, Formato de 43. TOMA DE MUESTRAS Ropa utilizada, Residuos
gestión ambiental, Proceso de lavandería,
de mantenimiento, Proceso de servicios Registro, Equipos, Ropa DE LABORATORIO Hospitalarios, Formato de
Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
generales, Proceso de lavandería limpia, Insumos registro diligenciado,
contra-referencia, Proceso de laboratorio
Muestras
de mantenimiento, Proceso de servicios Registro, Equipos, Ropa 44. VENOCLISIS Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
Proceso de lavandería, Proceso de farmacia
N.
Fecha.
145
5.14.3.2.2.3. SUBPROCESO CENTRO DE SALUD MANABLANCA

CARACTERIZACIÓN SUBPROCESO: CENTRO DE SALUD MANABLANCA F.V. 10/10/13
1.OBJETIVO: Atención de los servicios habilitados de primer nivel para la población del barrio Manablanca
Proveedor externo (Secretaria de salud Factura, Registro en la

Departamental), Proceso de facturación, 1. PROCESO PROGRAMA Historia clínica, Registros,
Proceso de biomédica, Proceso de AMPLIADO DE Ropa utilizadas,
Servicios generales, Proceso de INMUNIZACIONES Remisiones para vacunas,
Lavandería. Residuos hospitalarios
departamental).
Proveedor externo (Secretaria de salud 4. SEMAFORIZACIÓN DE LAS Formato de Registro Cliente externo (Secretaria de salud
Biológicos, Formato de Registros.
departamental) VACUNAS diligenciado. departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Usuario, Secretaria de Biológicos, Paciente, Formato de 5. EVENTOS SEGUIDOS A Formato de Registro Cliente externo (Secretaria de salud
salud departamental). registros, Insumos. LA VACUNACIÓN diligenciado. departamental y municipal, EPS)
Proceso de biomédica, Proceso de Formato de Registro

Ingreso paciente, Insumos, Cliente externo (Secretaria de salud
mantenimiento, Proceso de lavandería, diligenciado, Ropa
Equipos, Ropa limpia, Formato de 6. SEGUIMIENTO A RIESGOS departamental y municipal, EPS), Proceso de
Proveedor externo (Usuario, Secretaria de utilizada, Residuos
registros gestión ambiental, Proceso de lavandería
salud departamental). hospitalarias

Ingreso a paciente, Historia DETECCIÓN DE LAS Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
clínica, Formato de Registro, ALTERACIONES DEL Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
Equipos, Ropa limpia, Insumos CRECIMIENTO Y Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de
generales, Proceso de lavandería
DESARROLLO registro diligenciado Referencia y contra-referencia
146

Proceso de almacén, Macro-proceso de 8. CONSULTA DE
Ingreso a paciente, Historia Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso DETECCIÓN DE LAS
clínica, Formato de Registro, Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
de mantenimiento, Proceso de servicios ALTERACIONES DEL JÓVEN
Equipos, Ropa limpia, Insumos Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de
generales, Proceso de lavandería DE 10 A 29 AÑOS
registro diligenciado Referencia y contra-referencia
Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso 9. PROCESO DE DETECCIÓN
de mantenimiento, Proceso de servicios DE ALTERACIONES DEL
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de
generales, Proceso de lavandería, Proceso EMBARAZO
Ayudas diagnósticas registro diligenciado, Referencia y contra-referencia, Proceso de
de laboratorio
Muestras laboratorio
clínica, Formato de Registro, 10. ALTERACIONES DEL Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, ADULTO Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de
de laboratorio

Ingreso a paciente, Historia 11. DETECCIÓN DE Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
clínica, Formato de Registro, ALTERACIONES DE LA Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
Equipos, Ropa limpia, Insumos AGUDEZA VISUAL Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de

Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso 12. PLANIFICACIÓN
de mantenimiento, Proceso de servicios FAMILIAR ANOVULATORIOS
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de
generales, Proceso de lavandería, Proceso ORALES E INYECTABLES
de laboratorio

Proceso de almacén, Macro-proceso de departamental y municipal, EPS),Proceso de
Ingreso a paciente, Historia 13. PROGRAMACIÓN DE Remisión, Historia clínica,
Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso consulta externa, Proceso de Cirugía,
clínica, Formato de Registro, PLANIFICACIÓN FAMILIAR Ropa utilizada, Residuos
de mantenimiento, Proceso de servicios Proceso de gestión ambiental, Proceso de
Equipos, Ropa limpia, Insumos, QUIRÚRGICAS DEFINITIVA Hospitalarios, Formato de
generales, Proceso de lavandería, Proceso lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso
Ayudas diagnósticas POMEROY-VASECTOMIA. registro diligenciado,
de laboratorio. de Referencia y contra-referencia, Proceso
Muestras
de laboratorio
147

clínica, Formato de Registro, Ropa utilizada, Residuos consulta externa, Proceso de Cirugía,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Hospitalarios, Formato de Proceso de gestión ambiental, Proceso de
Ayudas diagnósticas, Implante, registro diligenciado, lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso
Ropa e instrumental esterilizado Muestras, Ropa e de Referencia y contra-referencia, Proceso
instrumental utilizado de laboratorio, Proceso de esterilización.
Proceso de biomédica, Proceso de 15. FORMATO DE Formato de registros
Insumos y dispositivos médicos,
mantenimiento, Proceso de farmacia, SEGUIMIENTO A diligenciado, Equipos Proceso de biomédica
Equipos, Formato de registro
Proceso de almacén DISPOSITIVOS MÉDICOS dados de baja
Ingreso a paciente, Historia 16. PROCESO DE Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
clínica, Formato de Registro, DETECCIÓN DE Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, ALTERACIONES DE Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de
,Ayudas diagnosticas EMBARAZO registro diligenciado, Referencia y contra-referencia, Proceso de
de laboratorio, Proceso de Imagenología.
Muestras laboratorio, Proceso de Imagenología.
Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso Ingreso a paciente, Historia
de mantenimiento, Proceso de servicios clínica, Formato de Registro, 17. ATENCIONES BÁSCIAS
generales, Proceso de lavandería, Proceso Equipos, Ropa limpia, Insumos, EN SALUD
Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de
de Laboratorio, Proceso de banco de Ayudas Diagnósticas
18. ATENCIÓN Y Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
de mantenimiento, Proceso de servicios clínica, Formato de Registro,
SEGUIMIENTO A PACIENTES Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
generales, Proceso de lavandería, Proceso Equipos, Ropa limpia, Insumos,
CON DIABETES MELLITUS Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de
Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso Ingreso a paciente, Historia 19. ATENCIÓN Y
de mantenimiento, Proceso de servicios clínica, Formato de Registro, SEGUIMIENTO A PACIENTES
generales, Proceso de lavandería, Proceso Equipos, Ropa limpia, Insumos, CON HIPERTENSIÓN
de Laboratorio, Proceso de banco de Ayudas Diagnósticas ARTERIAL
20. TAMIZAJE DE HEPATITS Egreso del paciente, Cliente externo (Secretaria de salud
PARA POBLACIÓN Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
GESTANTE Y TAMIZAJE DE Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
VIH PARA POBLACIÓN EN Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de
GENERAL. registro diligenciado Referencia y contra-referencia
sangre
148

de mantenimiento, Proceso de servicios clínica, Formato de Registro, 21. TAMIZAJE DE HEPATITIS
generales, Proceso de lavandería, Proceso Equipos, Ropa limpia, Insumos, PARA POBLACIÓN GENERAL
sangre
departamental), Proceso de Promoción y DE PROMOCIÓN Y
23. PROCESO DE Egreso del paciente, Cliente externo (Secretaria de salud
Ingreso a paciente, Historia REFERENCIA Y Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
clínica, Formato de Registro, CONTRARREFERENCIA DE Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
Equipos, Ropa limpia, Insumos CENTROS PERIFERICOS AL Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de
HOSPITAL registro diligenciado Referencia y contra-referencia
departamental), Proceso de Almacén, Formato de Registros, Insumos, DISPOSITIVOS MÉDICOS Formato de Registro Cliente externo (Secretaria de salud
Proceso de Biomédica, Proceso de Equipos. PARA EL CENTRO DE diligenciado. departamental y municipal, EPS)
mantenimiento SALUD MANABLANCA
departamental), Proceso de Almacén, Formato de Registros, Insumos, Formato de Registro Cliente externo (Secretaria de salud
CENTRO DE SALUD
Proceso de Biomédica, Proceso de Equipos. diligenciado. departamental y municipal, EPS)
MANABLANCA
mantenimiento
Proveedor externo (Secretaría de salud Ingreso pacientes, Insumos, Macro-proceso de Sistemas, Cliente externo
Departamental), Proceso de facturación, Facturas, Equipos, Historia 26. FACTURACION Y (Usuarios, Entes de control, Secretaria de
Factura, Registros
Proceso de Servicios generales, Proceso clínica, Registros o Kardex, ASIGNACION DE CITAS salud departamental), Proceso de Gestión
de Lavandería, Macro-proceso de Sistemas Sistema ambiental
27. MANTENIMIENTO Y
PAQUETES FRIOS
13. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de mantenimiento, Proceso de biomédica, Proveedor externo (Secretaria de salud departamental).
149
Fecha.
150
5.14.3.2.2.4. SUBPROCESO CENTRO DE SALUD CARTAGENITA

CARACTERIZACIÓN PROCESO: CENTRO DE SALUD CARTAGENITA F.V. 10/10/13
1.OBJETIVO: Atención de los servicios habilitados de primer nivel para la población del barrio Cartagenita

7. ENTRADAS
Proveedor externo (Secretaría de salud Factura, Registro en la
Departamental), Proceso de facturación, 1. PROCESO PROGRAMA Historia clínica, Registros,
Proceso de biomédica, Proceso de AMPLIADO DE Ropa utilizadas, Remisiones
Servicios generales, Proceso de INMUNIZACIONES para vacunas, Residuos
Lavandería. hospitalarios
Proceso de mantenimiento, Proveedor 2. MANTENIMIENTO DE
externo (Secretaria de salud RED DE FRÍO Y
departamental). TEMPERATURA
Equipos, Insumos, Formato de 3. MANTENIMIENTO DE Formato de Registro Cliente externo (Secretaria de salud
Registros. LA NEVERA diligenciado. departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Usuario, Secretaria de Biológicos, Paciente, Formato de 5. EVENTOS SEGUIDOS Formato de Registro Cliente externo (Secretaria de salud
salud departamental). registros, Insumos. A LA VACUNACIÓN diligenciado. departamental y municipal, EPS)
mantenimiento, Proceso de lavandería, 6. SEGUIMIENTO A
Equipos, Ropa limpia, Formato diligenciado, Ropa utilizada, departamental y municipal, EPS), Proceso de
Proveedor externo (Usuario, Secretaria de RIESGOS
de registros Residuos hospitalarias gestión ambiental, Proceso de lavandería

Ingreso a paciente, Historia DETECCIÓN DE LAS Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
clínica, Formato de Registro, ALTERACIONES DEL Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
Equipos, Ropa limpia, Insumos CRECIMIENTO Y Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
DESARROLLO registro diligenciado y contra-referencia
151

Proceso de almacén, Macro-proceso de 8. CONSULTA DE
Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso DETECCIÓN DE LAS
de mantenimiento, Proceso de servicios ALTERACIONES DEL
Equipos, Ropa limpia, Insumos Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
generales, Proceso de lavandería JÓVEN DE 10 A 29 AÑOS
registro diligenciado y contra-referencia
Ingreso a paciente, Historia 9. PROCESO DE Remisión, Historia clínica,
Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso departamental y municipal, EPS), Proceso de
clínica, Formato de Registro, DETECCIÓN DE Ropa utilizada, Residuos
de mantenimiento, Proceso de servicios gestión ambiental, Proceso de lavandería,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, ALTERACIONES DEL Hospitalarios, Formato de
generales, Proceso de lavandería, Proceso Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
Ayudas diagnósticas EMBARAZO registro diligenciado,
de laboratorio y contra-referencia, Proceso de laboratorio
Muestras
Ingreso a paciente, Historia Remisión, Historia clínica,
clínica, Formato de Registro, 10. ALTERACIONES DEL Ropa utilizada, Residuos
Equipos, Ropa limpia, Insumos, ADULTO Hospitalarios, Formato de
Ayudas diagnósticas registro diligenciado,
Muestras
Ingreso a paciente, Historia 11. DETECCIÓN DE Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
clínica, Formato de Registro, ALTERACIONES DE LA Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
Equipos, Ropa limpia, Insumos AGUDEZA VISUAL Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
Ingreso a paciente, Historia 12. PLANIFICACIÓN Remisión, Historia clínica,
clínica, Formato de Registro, FAMILIAR Ropa utilizada, Residuos
Equipos, Ropa limpia, Insumos, ANOVULATORIOS Hospitalarios, Formato de
Ayudas diagnósticas ORALES E INYECTABLES registro diligenciado,
Muestras
Proceso de almacén, Macro-proceso de 13. PROGRAMACIÓN DE
Ingreso a paciente, Historia Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS),Proceso de
Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso PLANIFICACIÓN
clínica, Formato de Registro, Ropa utilizada, Residuos consulta externa, Proceso de Cirugía, Proceso
de mantenimiento, Proceso de servicios FAMILIAR QUIRÚRGICAS
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Hospitalarios, Formato de de gestión ambiental, Proceso de lavandería,
generales, Proceso de lavandería, Proceso DEFINITIVA POMEROY-
Ayudas diagnósticas registro diligenciado, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
de laboratorio. VASECTOMIA.
Muestras y contra-referencia, Proceso de laboratorio
clínica, Formato de Registro, Ropa utilizada, Residuos consulta externa, Proceso de Cirugía, Proceso
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Hospitalarios, Formato de de gestión ambiental, Proceso de lavandería,
Ayudas diagnósticas, Implante, registro diligenciado, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
Ropa e instrumental esterilizado Muestras, Ropa e y contra-referencia, Proceso de laboratorio,
instrumental utilizado Proceso de esterilización.
152

mantenimiento, Proceso de farmacia, SEGUIMIENTO A diligenciado, Equipos dados Proceso de biomédica
Proceso de almacén DISPOSITIVOS MÉDICOS de baja
Ingreso a paciente, Historia 16. PROCESO DE Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
clínica, Formato de Registro, DETECCIÓN DE Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, ALTERACIONES DE Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
,Ayudas diagnosticas EMBARAZO registro diligenciado, y contra-referencia, Proceso de laboratorio,
de laboratorio, Proceso de Imagenología.
Muestras Proceso de Imagenología.
de mantenimiento, Proceso de servicios clínica, Formato de Registro, 17. ATENCIONES
generales, Proceso de lavandería, Proceso Equipos, Ropa limpia, Insumos, BÁSCIAS EN SALUD
Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso Ingreso a paciente, Historia 18. ATENCIÓN Y
de mantenimiento, Proceso de servicios clínica, Formato de Registro, SEGUIMIENTO A
generales, Proceso de lavandería, Proceso Equipos, Ropa limpia, Insumos, PACIENTES CON
de Laboratorio, Proceso de banco de Ayudas Diagnósticas DIABETES MELLITUS
19. ATENCIÓN Y Egreso del paciente, Cliente externo (Secretaria de salud
SEGUIMIENTO A Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
PACIENTES CON Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
HIPERTENSIÓN Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
ARTERIAL registro diligenciado y contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de 20. TAMIZAJE DE

Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso Ingreso a paciente, Historia HEPATITS PARA
de mantenimiento, Proceso de servicios clínica, Formato de Registro, POBLACIÓN GESTANTE
generales, Proceso de lavandería, Proceso Equipos, Ropa limpia, Insumos, Y TAMIZAJE DE VIH PARA
de Laboratorio, Proceso de banco de Ayudas Diagnósticas POBLACIÓN EN
sangre GENERAL.
21. TAMIZAJE DE Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
HEPATITIS PARA Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
POBLACIÓN GENERAL Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
sangre
153

Proveedor externo (Secretaria de salud 22. EVALUACIÓN DE
departamental), Proceso de Promoción y METAS DE PROMOCIÓN
Prevención Y PREVENCIÓN
23. PROCESO DE
Proceso de almacén, Macro-proceso de REFERENCIA Y
Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso CONTRARREFERENCIA
de mantenimiento, Proceso de servicios DE CENTROS
Equipos, Ropa limpia, Insumos Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
generales, Proceso de lavandería PERIFERICOS AL
HOSPITAL
departamental), Proceso de Almacén, Formato de Registros, Insumos, DISPOSITIVOS MÉDICOS Formato de Registro Cliente externo (Secretaria de salud
Proceso de Biomédica, Proceso de Equipos. PARA EL CENTRO DE diligenciado. departamental y municipal, EPS)
mantenimiento SALUD CARTAGENITA
25. TECNOVIGILANCIA
departamental), Proceso de Almacén, Formato de Registros, Insumos, Formato de Registro Cliente externo (Secretaria de salud
EN CENTRO DE SALUD
Proceso de Biomédica, Proceso de Equipos. diligenciado. departamental y municipal, EPS)
CARTAGENITA
mantenimiento
Proveedor externo (Secretaría de salud Ingreso pacientes, Insumos, Macro-proceso de Sistemas, Cliente externo
Departamental), Proceso de facturación, Facturas, Equipos, Historia 26. FACTURACION Y (Usuarios, Entes de control, Secretaria de
Factura, Registros
Proceso de Servicios generales, Proceso clínica, Registros o Kardex, ASIGNACION DE CITAS salud departamental), Proceso de Gestión
de Lavandería, Macro-proceso de Sistemas Sistema ambiental
27. MANTENIMIENTO Y
PAQUETES FRIOS
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de facturación, Proceso de Servicios generales, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de mantenimiento
Fecha.
154
5.14.3.2.2.5. SUBPROCESO CENTRO DE SALUD COPIHUE

CARACTERIZACIÓN SUBPROCESO: CENTRO DE SALUD COPIHUE F.V. 10/10/13
1.OBJETIVO: Atención de los servicios habilitados de primer nivel para la población del barrio Copihue
Proveedor externo (Secretaría de Factura, Registro en la

salud Departamental), Proceso de 1. PROCESO PROGRAMA Historia clínica, Registros,
facturación, Proceso de biomédica, AMPLIADO DE Ropa utilizadas,
Proceso de Servicios generales, INMUNIZACIONES Remisiones para vacunas,
Proceso de Lavandería. Residuos hospitalarios
Proceso de mantenimiento,
Equipos, Insumos, Formato de 2. MANTENIMIENTO DE RED DE Formato de Registro Cliente externo (Secretaria de salud
Proveedor externo (Secretaria de
Registros. FRÍO Y TEMPERATURA diligenciado. departamental y municipal, EPS)
Proceso de mantenimiento, Proceso
de biomédica, Proveedor externo
(Secretaria de salud departamental).
Proveedor externo (Secretaria de 4. SEMAFORIZACIÓN DE LAS Formato de Registro Cliente externo (Secretaria de salud
Biológicos, Formato de Registros.
salud departamental) VACUNAS diligenciado. departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Usuario, Biológicos, Paciente, Formato de 5. EVENTOS SEGUIDOS A LA Formato de Registro Cliente externo (Secretaria de salud
Secretaria de salud departamental). registros, Insumos. VACUNACIÓN diligenciado. departamental y municipal, EPS)
Formato de Registro
mantenimiento, Proceso de Ingreso paciente, Insumos, Cliente externo (Secretaria de salud
diligenciado, Ropa
lavandería, Proveedor externo Equipos, Ropa limpia, Formato de 6. SEGUIMIENTO A RIESGOS departamental y municipal, EPS), Proceso de
utilizada, Residuos
(Usuario, Secretaria de salud registros gestión ambiental, Proceso de lavandería
hospitalarias
departamental).
Proceso de almacén, Macro-proceso Egreso del paciente, Cliente externo (Secretaria de salud
de Sistemas, Proceso de biomédica, Ingreso a paciente, Historia 7. CONSULTA DE DETECCIÓN Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
Proceso de mantenimiento, Proceso clínica, Formato de Registro, DE LAS ALTERACIONES DEL Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
de servicios generales, Proceso de Equipos, Ropa limpia, Insumos CRECIMIENTO Y DESARROLLO Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
lavandería registro diligenciado y contra-referencia
155

de Sistemas, Proceso de biomédica, Ingreso a paciente, Historia 8. CONSULTA DE DETECCIÓN Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
Proceso de mantenimiento, Proceso clínica, Formato de Registro, DE LAS ALTERACIONES DEL Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
de servicios generales, Proceso de Equipos, Ropa limpia, Insumos JÓVEN DE 10 A 29 AÑOS Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso Cliente externo (Secretaria de salud
de Sistemas, Proceso de biomédica, 9. PROCESO DE DETECCIÓN departamental y municipal, EPS), Proceso de
clínica, Formato de Registro, Ropa utilizada, Residuos
Proceso de mantenimiento, Proceso DE ALTERACIONES DEL gestión ambiental, Proceso de lavandería,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Hospitalarios, Formato de
de servicios generales, Proceso de EMBARAZO Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
lavandería, Proceso de laboratorio y contra-referencia, Proceso de laboratorio
Muestras
de Sistemas, Proceso de biomédica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
Proceso de mantenimiento, Proceso gestión ambiental, Proceso de lavandería,
de servicios generales, Proceso de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
Muestras
de Sistemas, Proceso de biomédica, Ingreso a paciente, Historia 11. DETECCIÓN DE Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
Proceso de mantenimiento, Proceso clínica, Formato de Registro, ALTERACIONES DE LA Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
de servicios generales, Proceso de Equipos, Ropa limpia, Insumos AGUDEZA VISUAL Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
de Sistemas, Proceso de biomédica, 12. PLANIFICACIÓN FAMILIAR departamental y municipal, EPS), Proceso de
Proceso de mantenimiento, Proceso ANOVULATORIOS ORALES E gestión ambiental, Proceso de lavandería,
de servicios generales, Proceso de INYECTABLES Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
Muestras
Proceso de almacén, Macro-proceso Egreso del paciente,
de Sistemas, Proceso de biomédica, Ingreso a paciente, Historia Remisión, Historia clínica,
13. INSERCIÓN Y RETIRO DE departamental y municipal, EPS), Proceso de
Proceso de mantenimiento, Proceso clínica, Formato de Registro, Ropa utilizada, Residuos
DISPOSITIVO INTRAUTERINO gestión ambiental, Proceso de lavandería,
de servicios generales, Proceso de Equipos, Ropa limpia, Insumos, Hospitalarios, Formato de
(DIU) Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
lavandería, Proceso de laboratorio, Ayudas diagnósticas, DIU registro diligenciado,
y contra-referencia, Proceso de laboratorio
Proceso de farmacia Muestras
Proceso de almacén, Macro-proceso
Ingreso a paciente, Historia 14. PROGRAMACIÓN DE Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS),Proceso de
de Sistemas, Proceso de biomédica,
clínica, Formato de Registro, PLANIFICACIÓN FAMILIAR Ropa utilizada, Residuos consulta externa, Proceso de Cirugía, Proceso
Proceso de mantenimiento, Proceso
Equipos, Ropa limpia, Insumos, QUIRÚRGICAS DEFINITIVA Hospitalarios, Formato de de gestión ambiental, Proceso de lavandería,
de servicios generales, Proceso de
Ayudas diagnósticas POMEROY-VASECTOMIA. registro diligenciado, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
lavandería, Proceso de laboratorio.
Muestras y contra-referencia, Proceso de laboratorio
156

de Sistemas, Proceso de biomédica, Ingreso a paciente, Historia Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
Proceso de mantenimiento, Proceso clínica, Formato de Registro, Ropa utilizada, Residuos consulta externa, Proceso de Cirugía, Proceso
de servicios generales, Proceso de Equipos, Ropa limpia, Insumos, 15. IMPLANTES SUBDÉRMICOS Hospitalarios, Formato de de gestión ambiental, Proceso de lavandería,
lavandería, Proceso de laboratorio, Ayudas diagnósticas, Implante, registro diligenciado, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
Proceso de farmacia, Proceso de Ropa e instrumental esterilizado Muestras, Ropa e y contra-referencia, Proceso de laboratorio,
esterilización instrumental utilizado Proceso de esterilización.
mantenimiento, Proceso de farmacia, SEGUIMIENTO A DISPOSITIVOS diligenciado, Equipos Proceso de biomédica
Proceso de almacén MÉDICOS dados de baja
Proceso de mantenimiento, Proceso 17. PROCESO DE MANEJO Y
de biomédica, Proveedor externo DESINFECCIÓN DEL
(Secretaria de salud departamental). INSTRUMENTAL DE DIU.
18. PROCESO DE DETECCIÓN
Proceso de mantenimiento, Proceso clínica, Formato de Registro, Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
DE ALTERACIONES DE
de servicios generales, Proceso de Equipos, Ropa limpia, Insumos, Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
EMBARAZO
lavandería, Proceso de laboratorio, ,Ayudas diagnosticas registro diligenciado, y contra-referencia, Proceso de laboratorio,
Proceso de Imagenología. Muestras Proceso de Imagenología.
TRANSPORTE, RECOLECCIÓN,
Formato de Registros, Ingreso de CONSERVACIÓN Y REMISIÓN Formato de Registro
salud departamental, Usuarios),
paciente, Patologías, Ropa, DE MUESTRAS DE CITOLOGÍAS diligenciado, Ropa c Proceso de patología
Proceso de Patología, Proceso de
Insumos DEL PROGRAMA DE Utilizada, Muestras.
almacén, Proceso de Lavandería
CUELLO UTERINO.
de Sistemas, Proceso de biomédica, Egreso del paciente, Cliente externo (Secretaria de salud
Proceso de mantenimiento, Proceso Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
clínica, Formato de Registro, 20. ATENCIONES BÁSCIAS EN
de servicios generales, Proceso de Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, SALUD
lavandería, Proceso de Laboratorio, Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
Proceso de banco de sangre, registro diligenciado y contra-referencia
Proceso de Imagenología.
Proceso de mantenimiento, Proceso 21. ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
de servicios generales, Proceso de A PACIENTES CON DIABETES Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
lavandería, Proceso de Laboratorio, MELLITUS Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
157

Proceso de mantenimiento, Proceso 22. ATENCIÓN Y Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
de servicios generales, Proceso de SEGUIMIENTO A PACIENTES Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
lavandería, Proceso de Laboratorio, CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
de Sistemas, Proceso de biomédica, Ingreso a paciente, Historia 23. TAMIZAJE DE HEPATITS
Proceso de mantenimiento, Proceso clínica, Formato de Registro, PARA POBLACIÓN GESTANTE Y
de servicios generales, Proceso de Equipos, Ropa limpia, Insumos, TAMIZAJE DE VIH PARA
lavandería, Proceso de Laboratorio, Ayudas Diagnósticas POBLACIÓN EN GENERAL.
de Sistemas, Proceso de biomédica, Ingreso a paciente, Historia
Proceso de mantenimiento, Proceso clínica, Formato de Registro, 24. TAMIZAJE DE HEPATITIS
de servicios generales, Proceso de Equipos, Ropa limpia, Insumos, PARA POBLACIÓN GENERAL
Procedimientos, Formato de 25. EVALUACIÓN DE METAS DE Formato de registros Proveedor externo (Secretaria de salud
salud departamental), Proceso de
Registros PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN diligenciado, departamental)
Promoción y Prevención
26. PROCESO DE REFERENCIA
Y CONTRARREFERENCIA DE
Proceso de mantenimiento, Proceso clínica, Formato de Registro, Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
CENTROS PERIFERICOS AL
de servicios generales, Proceso de Equipos, Ropa limpia, Insumos Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
HOSPITAL
Proveedor externo (Secretaria de 27. SELECCIÓN DE
salud departamental), Proceso de Formato de Registros, Insumos, DISPOSITIVOS MÉDICOS PARA Formato de Registro Cliente externo (Secretaria de salud
Almacén, Proceso de Biomédica, Equipos. EL CENTRO DE SALUD diligenciado. departamental y municipal, EPS)
Proceso de mantenimiento COPIHUE
salud departamental), Proceso de Formato de Registros, Insumos, 28. TECNOVIGILANCIA EN Formato de Registro Cliente externo (Secretaria de salud
Almacén, Proceso de Biomédica, Equipos. CENTRO DE SALUD COPIHUE diligenciado. departamental y municipal, EPS)
Proceso de mantenimiento
Proveedor externo (Secretaría de
Ingreso pacientes, Insumos, Macro-proceso de Sistemas, Cliente externo
salud Departamental), Proceso de
Facturas, Equipos, Historia 29. FACTURACION Y (Usuarios, Entes de control, Secretaria de
facturación, Proceso de Servicios Factura, Registros
clínica, Registros o Kardex, ASIGNACION DE CITAS salud departamental), Proceso de Gestión
generales, Proceso de Lavandería,
Sistema ambiental
158

30. MANTENIMIENTO Y
Proceso de mantenimiento, Proceso LIMPIEZADE NEVERA
de biomédica, Proveedor externo HORIZONTAL Y
(Secretaria de salud departamental). CONVENCIONAL PILAS Y
PAQUETES FRIOS
de Sistemas, Proceso de biomédica, Ingreso a paciente, Historia departamental y municipal, EPS), Proceso de
31. TOMA DE MUESTRAS DE Ropa utilizada, Residuos
Proceso de mantenimiento, Proceso clínica, Formato de Registro, gestión ambiental, Proceso de lavandería,
LABORATORIO Hospitalarios, Formato de
de servicios generales, Proceso de Equipos, Ropa limpia, Insumos Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
lavandería y contra-referencia, Proceso de laboratorio
Muestras
Proceso de lavandería
N.
Fecha.
159
5.14.3.2.2.6. SUBPROCESO CENTRO DE SALUD MOLINOS

CARACTERIZACIÓN SUBPROCESO: CENTRO DE SALUD MOLINOS F.V. 10/10/13
1.OBJETIVO: Atención de los servicios habilitados de primer nivel para la población del barrio Molinos

7. ENTRADAS
Factura, Registro en la
Ingreso pacientes, Biológicos, Historia clínica,
Departamental), Proceso de facturación, 1. PROCESO PROGRAMA Macro-proceso de Sistemas, Cliente externo
Insumos, Facturas, Equipos, Registros, Ropa
Proceso de biomédica, Proceso de AMPLIADO DE (Usuarios, Entes de control, Secretaria de salud
Historia clínica, Registros o utilizadas, Remisiones
Servicios generales, Proceso de INMUNIZACIONES departamental), Proceso de Gestión ambiental
Kardex, Ropa limpia para vacunas, Residuos
Lavandería.
hospitalarios
departamental).
Proveedor externo (Usuario, Secretaria Biológicos, Paciente, Formato 5. EVENTOS SEGUIDOS A Formato de Registro Cliente externo (Secretaria de salud
de salud departamental). de registros, Insumos. LA VACUNACIÓN diligenciado. departamental y municipal, EPS)
Proceso de biomédica, Proceso de Formato de Registro
Ingreso paciente, Insumos, Cliente externo (Secretaria de salud
mantenimiento, Proceso de lavandería, 6. SEGUIMIENTO A diligenciado, Ropa
Equipos, Ropa limpia, Formato departamental y municipal, EPS), Proceso de
Proveedor externo (Usuario, Secretaria RIESGOS utilizada, Residuos
de registros gestión ambiental, Proceso de lavandería
de salud departamental). hospitalarias
Proceso de almacén, Macro-proceso de 7. CONSULTA DE Egreso del paciente, Cliente externo (Secretaria de salud
Sistemas, Proceso de biomédica, Ingreso a paciente, Historia DETECCIÓN DE LAS Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
Proceso de mantenimiento, Proceso de clínica, Formato de Registro, ALTERACIONES DEL Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
servicios generales, Proceso de Equipos, Ropa limpia, Insumos CRECIMIENTO Y Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
lavandería DESARROLLO registro diligenciado contra-referencia
160

Proceso de almacén, Macro-proceso de Egreso del paciente, Cliente externo (Secretaria de salud
8. CONSULTA DE
Sistemas, Proceso de biomédica, Ingreso a paciente, Historia Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
DETECCIÓN DE LAS
Proceso de mantenimiento, Proceso de clínica, Formato de Registro, Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
ALTERACIONES DEL JÓVEN
servicios generales, Proceso de Equipos, Ropa limpia, Insumos Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
DE 10 A 29 AÑOS
lavandería registro diligenciado contra-referencia
Ingreso a paciente, Historia 9. PROCESO DE Remisión, Historia clínica,
clínica, Formato de Registro, DETECCIÓN DE Ropa utilizada, Residuos
Proceso de mantenimiento, Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, ALTERACIONES DEL Hospitalarios, Formato de
servicios generales, Proceso de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
Ayudas diagnósticas EMBARAZO registro diligenciado,
lavandería, Proceso de laboratorio contra-referencia, Proceso de laboratorio
Muestras
Proceso de mantenimiento, Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería,
servicios generales, Proceso de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
Muestras
Sistemas, Proceso de biomédica, Ingreso a paciente, Historia 11. DETECCIÓN DE Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
Proceso de mantenimiento, Proceso de clínica, Formato de Registro, ALTERACIONES DE LA Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
servicios generales, Proceso de Equipos, Ropa limpia, Insumos AGUDEZA VISUAL Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
lavandería registro diligenciado contra-referencia
Sistemas, Proceso de biomédica, 12. PLANIFICACIÓN departamental y municipal, EPS), Proceso de
Proceso de mantenimiento, Proceso de FAMILIAR ANOVULATORIOS gestión ambiental, Proceso de lavandería,
servicios generales, Proceso de ORALES E INYECTABLES Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
Muestras
Proceso de almacén, Macro-proceso de Egreso del paciente,
Sistemas, Proceso de biomédica, Ingreso a paciente, Historia Remisión, Historia clínica,
13. INSERCIÓN Y RETIRO departamental y municipal, EPS), Proceso de
Proceso de mantenimiento, Proceso de clínica, Formato de Registro, Ropa utilizada, Residuos
DE DISPOSITIVO gestión ambiental, Proceso de lavandería,
servicios generales, Proceso de Equipos, Ropa limpia, Insumos, Hospitalarios, Formato de
INTRAUTERINO (DIU) Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
lavandería, Proceso de laboratorio, Ayudas diagnósticas, DIU registro diligenciado,
contra-referencia, Proceso de laboratorio
Proceso de farmacia Muestras
Ingreso a paciente, Historia 14. PROGRAMACIÓN DE Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS),Proceso de
Sistemas, Proceso de biomédica,
clínica, Formato de Registro, PLANIFICACIÓN FAMILIAR Ropa utilizada, Residuos consulta externa, Proceso de Cirugía, Proceso de
Equipos, Ropa limpia, Insumos, QUIRÚRGICAS DEFINITIVA Hospitalarios, Formato de gestión ambiental, Proceso de lavandería,
servicios generales, Proceso de
Ayudas diagnósticas POMEROY-VASECTOMIA. registro diligenciado, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
lavandería, Proceso de laboratorio.
Muestras contra-referencia, Proceso de laboratorio
161

Sistemas, Proceso de biomédica, Ingreso a paciente, Historia Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
Proceso de mantenimiento, Proceso de clínica, Formato de Registro, Ropa utilizada, Residuos consulta externa, Proceso de Cirugía, Proceso de
15. IMPLANTES
servicios generales, Proceso de Equipos, Ropa limpia, Insumos, Hospitalarios, Formato de gestión ambiental, Proceso de lavandería,
SUBDÉRMICOS
lavandería, Proceso de laboratorio, Ayudas diagnósticas, Implante, registro diligenciado, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
Proceso de farmacia, Proceso de Ropa e instrumental esterilizado Muestras, Ropa e contra-referencia, Proceso de laboratorio,
esterilización instrumental utilizado Proceso de esterilización.
mantenimiento, Proceso de farmacia, SEGUIMIENTO A diligenciado, Equipos Proceso de biomédica
Proceso de almacén DISPOSITIVOS MÉDICOS dados de baja
Proceso de mantenimiento, Proceso de 17. PROCESO DE MANEJO
biomédica, Proveedor externo (Secretaria Y DESINFECCIÓN DEL
de salud departamental). INSTRUMENTAL DE DIU.
Sistemas, Proceso de biomédica, Ingreso a paciente, Historia 18. PROCESO DE Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
Proceso de mantenimiento, Proceso de clínica, Formato de Registro, DETECCIÓN DE Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
servicios generales, Proceso de Equipos, Ropa limpia, Insumos, ALTERACIONES DE Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
lavandería, Proceso de laboratorio, ,Ayudas diagnosticas EMBARAZO registro diligenciado, contra-referencia, Proceso de laboratorio,
Proceso de Imagenología. Muestras Proceso de Imagenología.
TRANSPORTE,
Proveedor externo (Secretaria de salud RECOLECCIÓN,
Formato de Registros, Ingreso Formato de Registro
departamental, Usuarios), Proceso de CONSERVACIÓN Y
de paciente, Patologías, Ropa, diligenciado, Ropa c Proceso de patología
Patología, Proceso de almacén, Proceso REMISIÓN DE MUESTRAS
Insumos Utilizada, Muestras.
de Lavandería DE CITOLOGÍAS DEL
PROGRAMA DE DETECCIÓN
CÁNCER DE CUELLO UTER.
Proceso de almacén, Proceso de
biomédica, Proceso de mantenimiento, Ingreso a paciente, Historia
Proceso de servicios generales, Proceso clínica, Formato de Registro, 20. ATENCIONES BÁSCIAS
de lavandería, Proceso de Laboratorio, Equipos, Ropa limpia, Insumos, EN SALUD
Proceso de banco de sangre, Proceso de Ayudas Diagnósticas
Imagenología.
Sistemas, Proceso de biomédica, Egreso del paciente, Cliente externo (Secretaria de salud
Proceso de mantenimiento, Proceso de Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
servicios generales, Proceso de Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, PACIENTES CON DIABETES
lavandería, Proceso de Laboratorio, Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
Ayudas Diagnósticas MELLITUS
Proceso de banco de sangre, Proceso de registro diligenciado contra-referencia
Imagenología.
162

Sistemas, Proceso de biomédica, Egreso del paciente, Cliente externo (Secretaria de salud
Proceso de mantenimiento, Proceso de Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
servicios generales, Proceso de Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
lavandería, Proceso de Laboratorio, Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
Ayudas Diagnósticas HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Proceso de banco de sangre, Proceso de registro diligenciado contra-referencia
Imagenología.
23. TAMIZAJE DE HEPATITS Egreso del paciente, Cliente externo (Secretaria de salud
PARA POBLACIÓN Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
GESTANTE Y TAMIZAJE DE Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
VIH PARA POBLACIÓN EN Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
GENERAL. registro diligenciado contra-referencia
24. TAMIZAJE DE HEPATITIS Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
PARA POBLACIÓN Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
GENERAL Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
departamental), Proceso de Promoción y DE PROMOCIÓN Y
Proceso de almacén, Macro-proceso de 26. PROCESO DE Egreso del paciente, Cliente externo (Secretaria de salud
Sistemas, Proceso de biomédica, Ingreso a paciente, Historia REFERENCIA Y Remisión, Historia clínica, departamental y municipal, EPS), Proceso de
Proceso de mantenimiento, Proceso de clínica, Formato de Registro, CONTRARREFERENCIA DE Ropa utilizada, Residuos gestión ambiental, Proceso de lavandería,
servicios generales, Proceso de Equipos, Ropa limpia, Insumos CENTROS PERIFERICOS AL Hospitalarios, Formato de Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
lavandería HOSPITAL registro diligenciado contra-referencia
Proceso de Biomédica, Proceso de Insumos, Equipos. PARA EL CENTRO DE diligenciado. departamental y municipal, EPS)
mantenimiento SALUD MOLINOS
CENTRO DE SALUD
MOLINOS
mantenimiento
Ingreso pacientes, Insumos,
Departamental), Proceso de facturación, Macro-proceso de Sistemas, Cliente externo
Facturas, Equipos, Historia 29. FACTURACION Y
Proceso de Servicios generales, Proceso Factura, Registros (Usuarios, Entes de control, Secretaria de salud
clínica, Registros o Kardex, ASIGNACION DE CITAS
de Lavandería, Macro-proceso de departamental), Proceso de Gestión ambiental
Sistema
Sistemas
163
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de facturación, Proceso de Servicios generales, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de Almacén,
Proceso de Biomédica, Proceso de mantenimiento
Fecha.
164
5.14.3.2.2.7. SUBPROCESO SEDE PRINCIPAL

CARACTERIZACIÓN SUBPROCESO: SEDE PRINCIPAL F.V. 10/10/13
1.OBJETIVO: Atención de los servicios habilitados de primer nivel para la población
6.PROVEEDORES
7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor externo (Secretaría de salud Ingreso pacientes, Biológicos, Factura, Registro en la Historia Macro-proceso de Sistemas, Cliente
1. PROCESO
Departamental), Proceso de facturación, Insumos, Facturas, Equipos, clínica, Registros, Ropa utilizadas, externo (Usuarios, Entes de control,
PROGRAMA AMPLIADO
Proceso de biomédica, Proceso de Servicios Historia clínica, Registros o Remisiones para vacunas, Secretaria de salud departamental),
DE INMUNIZACIONES
generales, Proceso de Lavandería. Kardex, Ropa limpia Residuos hospitalarios Proceso de Gestión ambiental
2. MANTENIMIENTO DE
Proceso de mantenimiento, Proveedor Equipos, Insumos, Formato Cliente externo (Secretaria de salud
RED DE FRÍO Y Formato de Registro diligenciado.
externo (Secretaria de salud departamental). de Registros. departamental y municipal, EPS)
TEMPERATURA
Equipos, Insumos, Formato 3. MANTENIMIENTO DE Cliente externo (Secretaria de salud
biomédica, Proveedor externo (Secretaria de Formato de Registro diligenciado.
de Registros. LA NEVERA departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Secretaria de salud Biológicos, Formato de 4. SEMAFORIZACIÓN Cliente externo (Secretaria de salud
Formato de Registro diligenciado.
departamental) Registros. DE LAS VACUNAS departamental y municipal, EPS)
5. EVENTOS
Proveedor externo (Usuario, Secretaria de Biológicos, Paciente, Formato Cliente externo (Secretaria de salud
SEGUIDOS A LA Formato de Registro diligenciado.
salud departamental). de registros, Insumos. departamental y municipal, EPS)
VACUNACIÓN
Proceso de biomédica, Proceso de Cliente externo (Secretaria de salud
Ingreso paciente, Insumos, Formato de Registro diligenciado,
mantenimiento, Proceso de lavandería, 6. SEGUIMIENTO A departamental y municipal, EPS),
Equipos, Ropa limpia, Ropa utilizada, Residuos
Proveedor externo (Usuario, Secretaria de RIESGOS Proceso de gestión ambiental, Proceso
Formato de registros hospitalarias
salud departamental). de lavandería
7. CONSULTA DE
Proceso de almacén, Macro-proceso de Ingreso a paciente, Historia Egreso del paciente, Remisión, departamental y municipal, EPS),
DETECCIÓN DE LAS
Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de clínica, Formato de Registro, Historia clínica, Ropa utilizada, Proceso de gestión ambiental, Proceso
ALTERACIONES DEL
mantenimiento, Proceso de servicios Equipos, Ropa limpia, Residuos Hospitalarios, Formato de lavandería, Proceso de Urgencias,
CRECIMIENTO Y
generales, Proceso de lavandería Insumos de registro diligenciado Proceso de Referencia y contra-
DESARROLLO
referencia
165

8. CONSULTA DE
DETECCIÓN DE LAS
ALTERACIONES DEL
JÓVEN DE 10 A 29
AÑOS
referencia
9. PROCESO DE Egreso del paciente, Remisión, departamental y municipal, EPS),
Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de clínica, Formato de Registro,
DETECCIÓN DE Historia clínica, Ropa utilizada, Proceso de gestión ambiental, Proceso
mantenimiento, Proceso de servicios Equipos, Ropa limpia,
ALTERACIONES DEL Residuos Hospitalarios, Formato de lavandería, Proceso de Urgencias,
generales, Proceso de lavandería, Proceso Insumos, Ayudas
EMBARAZO de registro diligenciado, Muestras Proceso de Referencia y contra-
de laboratorio diagnósticas
referencia, Proceso de laboratorio
Egreso del paciente, Remisión, departamental y municipal, EPS),
10. ALTERACIONES DEL Historia clínica, Ropa utilizada, Proceso de gestión ambiental, Proceso
ADULTO Residuos Hospitalarios, Formato de lavandería, Proceso de Urgencias,
de registro diligenciado, Muestras Proceso de Referencia y contra-
de laboratorio diagnósticas

11. DETECCIÓN DE
ALTERACIONES DE LA
AGUDEZA VISUAL
referencia

Proceso de almacén, Macro-proceso de Ingreso a paciente, Historia 12. PLANIFICACIÓN
Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de clínica, Formato de Registro, FAMILIAR
Historia clínica, Ropa utilizada, Proceso de gestión ambiental, Proceso
mantenimiento, Proceso de servicios Equipos, Ropa limpia, ANOVULATORIOS
Residuos Hospitalarios, Formato de lavandería, Proceso de Urgencias,
generales, Proceso de lavandería, Proceso Insumos, Ayudas ORALES E
de registro diligenciado, Muestras Proceso de Referencia y contra-
de laboratorio diagnósticas INYECTABLES

13. INSERCIÓN Y Egreso del paciente, Remisión, departamental y municipal, EPS),
RETIRO DE Historia clínica, Ropa utilizada, Proceso de gestión ambiental, Proceso
DISPOSITIVO Residuos Hospitalarios, Formato de lavandería, Proceso de Urgencias,
INTRAUTERINO (DIU) de registro diligenciado, Muestras Proceso de Referencia y contra-
de laboratorio, Proceso de farmacia diagnósticas, DIU
166

14. PROGRAMACIÓN
Proceso de almacén, Macro-proceso de Ingreso a paciente, Historia departamental y municipal, EPS),Proceso
DE PLANIFICACIÓN Egreso del paciente, Remisión,
Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de clínica, Formato de Registro, de consulta externa, Proceso de Cirugía,
FAMILIAR Historia clínica, Ropa utilizada,
mantenimiento, Proceso de servicios Equipos, Ropa limpia, Proceso de gestión ambiental, Proceso
QUIRÚRGICAS Residuos Hospitalarios, Formato
generales, Proceso de lavandería, Proceso Insumos, Ayudas de lavandería, Proceso de Urgencias,
DEFINITIVA POMEROY- de registro diligenciado, Muestras
de laboratorio. diagnósticas Proceso de Referencia y contra-
VASECTOMIA.
Proceso de almacén, Macro-proceso de Ingreso a paciente, Historia departamental y municipal, EPS),
Egreso del paciente, Remisión,
Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de clínica, Formato de Registro, Proceso de consulta externa, Proceso de
Historia clínica, Ropa utilizada,
mantenimiento, Proceso de servicios Equipos, Ropa limpia, 15. IMPLANTES Cirugía, Proceso de gestión ambiental,
Residuos Hospitalarios, Formato
generales, Proceso de lavandería, Proceso Insumos, Ayudas SUBDÉRMICOS Proceso de lavandería, Proceso de
de registro diligenciado, Muestras,
de laboratorio, Proceso de farmacia, Proceso diagnósticas, Implante, Ropa Urgencias, Proceso de Referencia y
Ropa e instrumental utilizado
de esterilización e instrumental esterilizado contra-referencia, Proceso de laboratorio,
Proceso de esterilización.
16. FORMATO DE
Proceso de biomédica, Proceso de Insumos y dispositivos
SEGUIMIENTO A Formato de registros diligenciado,
mantenimiento, Proceso de farmacia, médicos, Equipos, Formato Proceso de biomédica
DISPOSITIVOS Equipos dados de baja
Proceso de almacén de registro
MÉDICOS
17. PROCESO DE
Proceso de mantenimiento, Proceso de MANEJO Y
Equipos, Insumos, Formato Cliente externo (Secretaria de salud
biomédica, Proveedor externo (Secretaria de DESINFECCIÓN DEL Formato de Registro diligenciado.
de Registros. departamental y municipal, EPS)
salud departamental). INSTRUMENTAL DE
DIU.
Proceso de almacén, Macro-proceso de Ingreso a paciente, Historia departamental y municipal, EPS),
18. PROCESO DE Egreso del paciente, Remisión,
Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de clínica, Formato de Registro, Proceso de gestión ambiental, Proceso
DETECCIÓN DE Historia clínica, Ropa utilizada,
mantenimiento, Proceso de servicios Equipos, Ropa limpia, de lavandería, Proceso de Urgencias,
ALTERACIONES DE Residuos Hospitalarios, Formato
generales, Proceso de lavandería, Proceso Insumos, ,Ayudas Proceso de Referencia y contra-
EMBARAZO de registro diligenciado, Muestras
de laboratorio, Proceso de Imagenología. diagnosticas referencia, Proceso de laboratorio,
19. PROCESO PARA
TOMA, TRANSPORTE,
RECOLECCIÓN,
Proveedor externo (Secretaria de salud CONSERVACIÓN Y
Formato de Registros,
departamental, Usuarios), Proceso de REMISIÓN DE Formato de Registro diligenciado,
Ingreso de paciente, c Proceso de patología
Patología, Proceso de almacén, Proceso de MUESTRAS DE Ropa Utilizada, Muestras.
Patologías, Ropa, Insumos
Lavandería CITOLOGÍAS DEL
PROGRAMA DE
DETECCIÓN CÁNCER
DE CUELLO UTERINO.
167

Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de Egreso del paciente, Remisión, departamental y municipal, EPS),
mantenimiento, Proceso de servicios 20. ATENCIONES Historia clínica, Ropa utilizada, Proceso de gestión ambiental, Proceso
Equipos, Ropa limpia,
generales, Proceso de lavandería, Proceso BÁSCIAS EN SALUD Residuos Hospitalarios, Formato de lavandería, Proceso de Urgencias,
Insumos, Ayudas
de Laboratorio, Proceso de banco de sangre, de registro diligenciado Proceso de Referencia y contra-
Diagnósticas
Proceso de Imagenología. referencia
Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de 21. ATENCIÓN Y Egreso del paciente, Remisión, departamental y municipal, EPS),
mantenimiento, Proceso de servicios SEGUIMIENTO A Historia clínica, Ropa utilizada, Proceso de gestión ambiental, Proceso
Equipos, Ropa limpia,
generales, Proceso de lavandería, Proceso PACIENTES CON Residuos Hospitalarios, Formato de lavandería, Proceso de Urgencias,
Insumos, Ayudas
de Laboratorio, Proceso de banco de sangre, DIABETES MELLITUS de registro diligenciado Proceso de Referencia y contra-
Diagnósticas
Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de Egreso del paciente, Remisión, departamental y municipal, EPS),
mantenimiento, Proceso de servicios Historia clínica, Ropa utilizada, Proceso de gestión ambiental, Proceso
Equipos, Ropa limpia, PACIENTES CON
generales, Proceso de lavandería, Proceso Residuos Hospitalarios, Formato de lavandería, Proceso de Urgencias,
Insumos, Ayudas HIPERTENSIÓN
de Laboratorio, Proceso de banco de sangre, de registro diligenciado Proceso de Referencia y contra-
Diagnósticas ARTERIAL
23. TAMIZAJE DE Cliente externo (Secretaria de salud
HEPATITS PARA Egreso del paciente, Remisión, departamental y municipal, EPS),
POBLACIÓN GESTANTE Historia clínica, Ropa utilizada, Proceso de gestión ambiental, Proceso
Y TAMIZAJE DE VIH Residuos Hospitalarios, Formato de lavandería, Proceso de Urgencias,
PARA POBLACIÓN EN de registro diligenciado Proceso de Referencia y contra-
de Laboratorio, Proceso de banco de sangre Diagnósticas
GENERAL. referencia
Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de clínica, Formato de Registro, 24. TAMIZAJE DE
Historia clínica, Ropa utilizada, Proceso de gestión ambiental, Proceso
mantenimiento, Proceso de servicios Equipos, Ropa limpia, HEPATITIS PARA
Residuos Hospitalarios, Formato de lavandería, Proceso de Urgencias,
generales, Proceso de lavandería, Proceso Insumos, Ayudas POBLACIÓN GENERAL
de registro diligenciado Proceso de Referencia y contra-
de Laboratorio, Proceso de banco de sangre Diagnósticas
referencia
25. EVALUACIÓN DE
Procedimientos, Formato de METAS DE Proveedor externo (Secretaria de salud
departamental), Proceso de Promoción y Formato de registros diligenciado,
Registros PROMOCIÓN Y departamental)
Prevención
PREVENCIÓN
26. PROCESO DE Cliente externo (Secretaria de salud
Proceso de almacén, Macro-proceso de Ingreso a paciente, Historia REFERENCIA Y Egreso del paciente, Remisión, departamental y municipal, EPS),
Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de clínica, Formato de Registro, CONTRARREFERENCIA Historia clínica, Ropa utilizada, Proceso de gestión ambiental, Proceso
mantenimiento, Proceso de servicios Equipos, Ropa limpia, DE CENTROS Residuos Hospitalarios, Formato de lavandería, Proceso de Urgencias,
generales, Proceso de lavandería Insumos PERIFERICOS AL de registro diligenciado Proceso de Referencia y contra-
HOSPITAL referencia
168

departamental), Proceso de Almacén, Formato de Registros, DISPOSITIVOS Cliente externo (Secretaria de salud
Proceso de Biomédica, Proceso de Insumos, Equipos. MÉDICOS PARA SEDE departamental y municipal, EPS)
mantenimiento PRINCIPAL
departamental), Proceso de Almacén, Formato de Registros, 28. TECNOVIGILANCIA Cliente externo (Secretaria de salud
Proceso de Biomédica, Proceso de Insumos, Equipos. EN SEDE PRINCIPAL departamental y municipal, EPS)
mantenimiento
Proveedor externo (Secretaría de salud Ingreso pacientes, Insumos, Macro-proceso de Sistemas, Cliente
Departamental), Proceso de facturación, Facturas, Equipos, Historia 29. FACTURACION Y externo (Usuarios, Entes de control,
Factura, Registros
Proceso de Servicios generales, Proceso de clínica, Registros o Kardex, ASIGNACION DE CITAS Secretaria de salud departamental),
Lavandería, Macro-proceso de Sistemas Sistema Proceso de Gestión ambiental
12. REQUISITOS: Ley 100 de 1997; Acuerdo 117 de 1998; Resolución 412 de 2000; Resolución 3384 de 2000; Ley 715 de 2001; Acuerdo 229 de 2002; Resolución 1122 de 2007;
Acuerdo 380 de 2007; Resolución 3763 de 2007; Resolución 4003 de 2008; Resolución 1973 de 2008
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de facturación, Proceso de Servicios generales, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de Sistemas
N.
Fecha.
169
5.14.3.3. MACRO-PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN

CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: HOSPITALIZACIÓN F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Prestar servicio de internación de alta, mediana y baja complejidad con un enfoque basado en el usuario para satisfacer sus necesidades y aportando elementos que
mejoren las condiciones de vida respetando las condiciones del medio ambiente.
2.LÍMITE: Ingreso usuario-(Hasta)- Egreso usuario
Líder de programa de Hospitalización
Proceso de Cirugía, Proceso de Salas de

Proceso de Urgencias, Proceso de Consulta externa, Proceso de Ingreso pacientes, parto, Proceso de Unidad neonatal,
Egreso de pacientes
cirugía, Proceso Alto riesgo obstétrico, Proceso de Salas de parto, Historia Clínica, Proceso de UCI adultos, Proceso de
pediátricos y adultos
Macro-proceso de Sistemas, Proceso de Farmacia, Proceso de Medicamentos e Referencia y contra referencia, Proceso de
tratados, Remisiones
Laboratorio, Proceso Banco de sangre, Proceso Rehabilitación, insumos, Admisión alto riesgo obstétrico, Proceso de
o contra remisiones,
Proceso de Imagenología, Proceso de patología, Proceso de de Paciente, HOSPITALIZACIÓN Facturación, Proceso de Farmacia,
Cadáver, Factura,
esterilización, Proceso de Almacén, Proceso de Referencia y contra Solicitudes de GINECO- Proceso de Laboratorio, Proceso Banco de
Orden de cita de
referencia, Proceso de Economato, Proceso de Servicios traslado, Órdenes OBSTETRICIA sangre, Proceso Rehabilitación, Proceso de
control, Ropa
Generales, Proceso de Lavandería, Proceso de Biomédica, médicas, Alimentos, Imagenología, Cliente externo (Familiares y
utilizada, Residuos
Proceso de mantenimiento, Proceso seguridad, Proveedor externo Equipos, Ropa medicina legal), Proceso de Gestión
hospitalarios, Historia
(Central de autorizaciones), Proceso convenio docente- limpia, Estudiante o Ambiental, Proceso de Lavandería,
Clínica, Muestra
asistenciales. interno. Proceso patología, Proceso de
esterilización
Proceso de Urgencias, Proceso de Consulta externa, Proceso de Proceso de Cirugía, Proceso UCI adultos,
Ingreso pacientes, Egreso de pacientes
UCI adultos, Proceso de cirugía, Macro-Proceso de Sistemas, Proceso Referencia y contra referencia,
Historia Clínica, pediátricos y adultos
Proceso de Almacén, Proceso de Farmacia, Proceso de Proceso de Farmacia, Proceso de
Medicamentos e tratados, Remisiones
Laboratorio, Proceso Banco de sangre, Proceso Rehabilitación, Laboratorio, Proceso Banco de sangre,
insumos, Solicitudes o contra remisiones,
Proceso de Imagenología, Proceso de Referencia y contra HOSPITALIZACIÓN Proceso Rehabilitación, Proceso de
de traslado, Órdenes Cadáver, Factura,
referencia, Proceso de Economato, Proceso de Servicios QUIRÚRGICAS Imagenología, Proceso de alto riesgo
médicas, Alimentos, Ordenes médicas,
Generales, Proceso de Lavandería, Proceso de Biomédica, obstétrico, Proceso de Facturación, Cliente
Equipos, Ropa Historia clínica, Ropa
Proceso de mantenimiento, Proceso seguridad, Proveedor externo externo (Familiares y medicina legal),
limpia, Estudiante o utilizada, Residuos
(Central de autorizaciones), Proceso convenio docente- Proceso de Gestión Ambiental, Proceso de
interno. hospitalarios.
asistenciales, Proceso de esterilización Lavandería, Proceso de esterilización.
170

Proceso de Urgencias, Proceso de Consulta externa, Proceso de Egreso de pacientes Proceso de Cirugía, Proceso de Unidad
Unidad Neonatal, Proceso de cirugía, Proceso de Alto riesgo Ingreso pacientes, pediátricos y adultos neonatal, Proceso de Referencia y contra
obstétrico, Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso de Historia Clínica, tratados, Remisiones referencia, Proceso de Farmacia, Proceso
Farmacia, Proceso de Laboratorio, Proceso Banco de sangre, Medicamentos e o contra remisiones, de Laboratorio, Proceso Banco de sangre,
Proceso Rehabilitación, Proceso de Imagenología, Macro-proceso insumos, Solicitudes HOSPITALIZACIÓN Cadáver, Factura, Proceso Rehabilitación, Proceso de
de sistemas, Proceso de Almacén, Proceso de Economato, de traslado, Órdenes PEDIATRIA Órdenes médicas, Imagenología, Proceso de alto riesgo
Proceso de Servicios Generales, Proceso de Lavandería, Proceso médicas, Equipos, Ropa utilizada, obstétrico, Proceso de facturación, Cliente
de Biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de seguridad, Ropa limpia, Residuos externo (Familiares y medicina legal),
Proveedor externo (Central de autorizaciones), Proceso convenio Estudiante o interno. hospitalarios, Historia Proceso de Gestión Ambiental, Proceso de
docente-asistenciales, Proceso de esterilización. Clínica. Lavandería, Proceso de esterilización
Proceso de Urgencias, Proceso Consulta externa, Proceso UCI Ingreso pacientes, Proceso de Cirugía, Proceso de UCI
Egreso de pacientes
adultos, Proceso de cirugía, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Historias Clínica, adultos, Proceso de Referencia y contra
adultos tratados,
Proceso de Salas de parto, Proceso de Farmacia, Proceso de Medicamentos e referencia, Proceso de Farmacia, Proceso
Remisiones o contra
Laboratorio, Proceso Banco de sangre, Proceso Rehabilitación, insumos, Admisión de Laboratorio, Proceso Banco de sangre,
remisiones, Cadáver,
Proceso de Imagenología, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de de Paciente, HOSPITALIZACIÓN Proceso Rehabilitación, Proceso de
Factura, Órdenes
Almacén, Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso de Solicitudes de MEDICINA INTERNA Imagenología, Proceso de alto riesgo
médicas, Ropa
Economato, Proceso de Servicios Generales, Proceso de traslado, Órdenes obstétrico, Proceso de Facturación Cliente
utilizada, Residuos
Lavandería, Proceso de Biomédica, Proceso de mantenimiento, médicas, Alimentos, externo (Familiares y medicina legal),
hospitalarios, Historia
Proceso seguridad, Proveedor externo (Central de autorizaciones), Equipos, Ropa Proceso de Gestión Ambiental, Proceso de
Clínica.
Proceso convenio docente-asistenciales, Proceso de esterilización. limpia, Estudiante Lavandería, Proceso de esterilización.
11. RECURSOS: Humano, Procedimientos, Equipos e Insumos
12. REQUISITOS: Ley 1122 de 2007; Ley 1164 de 2007; Ley 10 de 1993; Ley 9 de 1979; Ley 715 del 2001; decreto 1011 del 2001; Decreto 4295 de 2007; Decreto 574 de 2007;
Decreto 1698 de 2007; Decreto 3080; Decreto 2200; Decreto 4725 de 2005; Decreto 2676 de 2000; Decreto 3183 de 2007; Decreto 1669 de 2002; Resolución 1043 del 2006;
Resolución 2680 del 2007; Resolución 3763 de 2007; Resolución 1448 de 2006; Resolución 1315 de 2006; Resolución 1403 de 2007; Resolución 1164 de 2002; Resolución 3047 de
2008; Resolución 473 de 2008; Circulares 076 de 2007; Circular 047 de 2006; Circular única de la superintendencia nacional; Decreto 1011 del 2001; Resolución 1445 del 2006;
Decreto 1011 del 2001; Resolución 1446 del 2006; Resolución 412 del 2000; Decreto 2676 de 2000; Resolución 1347 de 1991; Política de 1991 art. 48 y 49; Constitución; Resolución
1164 del 2002; Acuerdo CRES 028 del 2011; Acuerdo CRES 031 del 2012; Acuerdo CRES 032 del 2012; Ley 1438 del 2011; Resolución 145 del 2006; Resolución 146 del 2006;
13. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos asistenciales, Sistemas, Apoyo Logístico, Almacén.
14.DOCUMENTOS: Orden médicas, Factura, Reportes, Resultados, Historia clínica, Paz y salvos, Orden de citas de control, Órdenes de ayudas diagnósticas, Solicitudes de traslado,
Medir el porcentaje de utilización de camas % OCUPACIONAL DE CAMAS HOSPITALARIAS Número de camas utilizadas / Número de camas disponibles MENSUAL
Medir el porcentaje de giro de cama GIRO CAMA Número de egresos / Número de camas disponible MENSUAL
Medir el porcentaje de días de estancia de los
PROMEDIO DÍAS ESTANCIA Días estancia / Número de Egresos MENSUAL
pacientes
Líder del programa de Hospitalización Gerente
171
5.14.3.3.1. PROCESO QUIRÚRGICAS

CARACTERIZACIÓN PROCESO: QUIRÚRGICAS F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Dar atención integral en salud a pacientes quirúrgicos pre o post operatorios.
Líder de programa de Hospitalización Jefe de enfermería
Proceso de Urgencias, Proceso de Cirugía, Proceso Egreso Paciente,

de consulta externa, Proceso de Hospitalización Remisiones o contra- Cliente externo (Paciente, medicina legal,
pediatría, Proceso de Hospitalización Medicina Ingreso Paciente, remisiones, Cadáver, familiares); Proceso de cirugía, Proceso de UCI
Interna, Proceso Hospitalización Gineco-obstetricia, Consentimientos Informados, Factura, Órdenes adulto, Proceso de alto riesgo obstétrico,
Proceso de laboratorio, Proceso de farmacia, Ropa Limpia, Material estéril, 1.ATENCIÓN médicas, Historia Proceso de Hospitalización pediatría, Proceso
Proceso de Imagenología, Proceso de rehabilitación, Equipos, Medicamentos, Material INTEGRAL DEL clínica, Ropa utilizada, de Hospitalización Medicina Interna, Proceso
Proceso de banco de sangre, Proceso de lavandería, médico quirúrgico, Oxígeno, PACIENTE EN Residuos hospitalarios, Hospitalización Gineco-obstetricia, Proceso de
Proceso esterilización, Proceso de Ingeniería Insumos, Alimentos, Ayudas HOSPITALIZACIÓN- Instrumentos utilizados, laboratorio, Proceso de farmacia, Proceso de
biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de diagnósticas, Instrumentos QUIRÚRGICAS Muestras para Imagenología, Proceso de rehabilitación,
Almacén, Proceso de economato, Macro-proceso de esterilizados, Historia Clínica, laboratorio, Informe de Proceso de banco de sangre, Proceso de
Sistemas, Proceso de Servicios Generales, Proceso Estudiante o interno seguridad del paciente, esterilización, Proceso de lavandería, Proceso
de convenios docente asistenciales, Proceso de fichas de notificación de facturación, Proceso de Gestión ambiental
referencia y contra referencia obligatoria
11. RECURSOS: Humano (Profesional de enfermería. Auxiliar de enfermería, Anestesiólogo, Médico Cirujano, Médico Ortopedista, Médico Urólogo, Médico otorrinolaringólogo, Médico
Maxilofacial, Médico General, Camilleros, Médico Gineco-obstetra, Nutricionista, Trabajadora social, Sicóloga, Estudiante o interno)
12. REQUISITOS: Ley 1122 de 2007; Ley 1164 de 2007; Ley 10 de 1993; Ley 715de 2001; Ley 9 de 1979; Decreto 1011 de 2001; Decreto 4295 de 2007; Decreto 574 de 2007; Decreto 1698
de 2007; Decreto 3080; Decreto 2200; Decreto 4725 de 2005; Decreto 2676 de 2000; Decreto 3183 de 2007; Decreto 1669 de 2002; Resolución 1043 de 2006; Resolución 2680 de 2007;
Resolución 3763 de 2007; Resolución 1448 de 2006; Resolución 1315 de 2006; Resolución 1403 de 2007; Resolución 1164 de 2002; Resolución 3047 de 2008; Resolución 473 de 2008;
Circular 076 de 2007; Circular 047 de 2006; Circular Única de la Superintendencia Nacional; Decreto 1011 de de 2001; Resolución 1445 de 2006; Decreto 1011 de 2001; Resolución 1446 de
2006; Resolución 412 d 2000; Decreto 2676 de 2000; Resolución 1347 de 1991; Constitución Política de Colombia de 1991; Resolución 1164 de 2002; Acuerdo CRES 028 de 2011; Acuerdo
CREES 032 de 2012; Ley 1438 de 2011; Internas: Resolución 145 de 2006; Resolución 146 de 2006; Resolución 033 de 2006; Resolución 112 de 2007: Resolución 184, Resolución 255 de
2008; Resolución 042 de 2009, Resolución 1441 de 2013.
172
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Proceso de Cirugía, Proceso de consulta externa, Proceso de Hospitalización pediatría, Proceso de Hospitalización
Medicina Interna, Proceso Hospitalización Gineco-obstetricia, Proceso de laboratorio, Proceso de farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de rehabilitación, Proceso de banco de sangre,
Proceso de lavandería, Proceso esterilización, Proceso de Ingeniería biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Almacén, Proceso de economato, Macro-proceso de Sistemas,
Proceso de Servicios Generales, Proceso de convenios docente asistenciales, Proceso de referencia y contra referencia, Proceso de UCI adulto.
14.DOCUMENTOS: Consentimientos informados, Órdenes de laboratorio, Referencia, Paz y salvo, Epicrisis, Fórmulas, Incapacidades, Informes de entrega de turno
102% % OCUPACIONAL DE CAMAS HOSPITALARIAS Número de camas utilizadas / Número de camas disponibles MENSUAL
10 GIRO CAMA Número de egresos / Número de camas disponible MENSUAL
2-3 días PROMEDIO DÍAS ESTANCIA Días estancia / Número de Egresos MENSUAL
173
5.14.3.3.2. PROCESO PEDIATRÍA

CARACTERIZACIÓN PROCESO: PEDIATRÍA F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Brindar atención con calidad de enfermería al paciente entre el primer mes a los 17 años de edad.
Líder de programa de Hospitalización Jefe de enfermería

7. ENTRADAS
Proceso de Urgencias, Proceso de Cirugía,

Proceso de consulta externa, Proceso de Salas Egreso Paciente,
Cliente externo (Paciente, medicina legal,
de parto, Proceso de Alto riesgo Obstétrico, Ingreso Paciente, Remisiones o contra
Familiares); Proceso de cirugía, Proceso de
Proceso de Unidad neonatal, Proceso de Consentimientos Informados, remisiones, Cadáver,
Unidad neonatal, Proceso de Hospitalización
laboratorio, Proceso de farmacia, Proceso de Ropa Limpia, Material estéril, Factura, Órdenes médicas,
1.ATENCIÓN pediatría, Proceso de Hospitalización Medicina
Imagenología, Proceso de rehabilitación, Equipos, Medicamentos, Material Historia clínica, Ropa
INTEGRAL DEL Interna, Proceso Hospitalización Gineco-
Proceso de banco de sangre, Proceso de médico quirúrgico, Oxígeno, utilizada, Residuos
PACIENTE EN obstetricia, Proceso de laboratorio, Proceso de
lavandería, Proceso esterilización, Proceso de Insumos, Alimentos, Ayudas hospitalarios, Instrumentos
HOSPITALIZACIÓN- farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de
biomédica, Proceso de mantenimiento, diagnósticas, Equipos, utilizados, Muestras,
PEDIATRÍA rehabilitación, Proceso de banco de sangre,
Proceso de Almacén, Proceso de economato, Instrumentos y ropa esterilizada, Informe de seguridad del
Proceso de esterilización, Proceso de
Macro-proceso de Sistemas, Proceso de Historia Clínica, Estudiante o paciente, Muestras para
lavandería, Proceso de facturación, Proceso de
Servicios Generales, Proceso de convenios interno patología, Informes,
Gestión ambiental
docente asistenciales, Proceso de referencia y Consentimiento informados
contra referencia
11. RECURSOS: Humano ( Médico pediatra, Profesional de enfermería, Médico general, Auxiliares de enfermería, Camilleros, Nutricionista, Trabajadora social, Sicóloga, Estudiante o
interno)
12. REQUISITOS: Ley 1122 de 2007; Ley 1164 de 2007; Ley 10 de 1993; Ley 715de 2001; Ley 9 de 1979; Decreto 1011 de 2001; Decreto 4295 de 2007; Decreto 574 de 2007; Decreto
1698 de 2007; Decreto 3080; Decreto 2200; Decreto 4725 de 2005; Decreto 2676 de 2000; Decreto 3183 de 2007; Decreto 1669 de 2002; Resolución 1043 de 2006; Resolución 2680 de
2007; Resolución 3763 de 2007; Resolución 1448 de 2006; Resolución 1315 de 2006; Resolución 1403 de 2007; Resolución 1164 de 2002; Resolución 3047 de 2008; Resolución 473 de
2008; Circular 076 de 2007; Circular 047 de 2006; Circular Única de la Superintendencia Nacional; Decreto 1011 de de 2001; Resolución 1445 de 2006; Decreto 1011 de 2001; Resolución
1446 de 2006; Resolución 412 d 2000; Decreto 2676 de 2000; Resolución 1347 de 1991; Constitución Política de Colombia de 1991; Resolución 1164 de 2002; Acuerdo CRES 028 de
2011; Acuerdo CREES 032 de 2012; Ley 1438 de 2011; Internas: Resolución 145 de 2006; Resolución 146 de 2006; Resolución 033 de 2006; Resolución 112 de 2007: Resolución 184,
Resolución 255 de 2008; Resolución 042 de 2009, Resolución 1441 de 2013.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Poseso de Urgencias, Proceso de Cirugía, Proceso de consulta externa, Proceso de Salas de parto, Proceso de Alto riesgo Obstétrico,
Proceso de Unidad neonatal, Proceso de laboratorio, Proceso de farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de rehabilitación, Proceso de banco de sangre, Proceso de lavandería,
Proceso esterilización, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Almacén, Proceso de economato, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de Servicios Generales,
174
Proceso de convenios docente asistenciales, Proceso de referencia y contra referencia, Proceso de facturación, Proceso de Gestión ambiental.
14. DOCUMENTOS: Consentimiento informados, Informes, Órdenes de laboratorio, Referencia, Paz y salvo, Epicrisis, Fórmulas.

% OCUPACIONAL DE CAMAS Número de camas utilizadas / Número de
82% MENSUAL
HOSPITALARIAS camas disponibles
Medir el porcentaje de giro de cama GIRO CAMA MENSUAL
disponible
3-4 días PROMEDIO DÍAS ESTANCIA Días estancia / Número de Egresos MENSUAL
Fecha.
175
5.14.3.3.3. PROCESO MEDICINA INTERNA

CARACTERIZACIÓN PROCESO: MEDICINA INTERNA F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Brindar atención integral al Paciente mayor de 18 años.
Líder de programa de Hospitalización Jefe de Enfermería

7.ENTRADAS
Proceso de Urgencias, Proceso de Cirugía, Egreso Paciente,

Proceso de consulta externa, Proceso de UCI Ingreso Paciente, Remisiones o contra
Cliente externo (Paciente, medicina legal,
adulto, Proceso de laboratorio, Proceso de Consentimientos Informados, remisiones, Cadáver,
familiares); Proceso de cirugía, Proceso
farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso Ropa Limpia, Material estéril, Factura, Órdenes médicas,
de UCI Adulto, Proceso de laboratorio,
de rehabilitación, Proceso de banco de sangre, Equipos, Medicamentos, Material 1. ATENCIÓN INTEGRAL Historia clínica, Ropa
Proceso de farmacia, Proceso de
Proceso de lavandería, Proceso esterilización, médico quirúrgico, Oxígeno, DEL PACIENTE EN utilizada, Residuos
Imagenología, Proceso de rehabilitación,
Proceso de biomédica, Proceso de Insumos, Alimentos, Ayudas HOSPITALIZACIÓN- hospitalarios, Instrumentos
Proceso de banco de sangre, Proceso de
mantenimiento, Proceso de Almacén, Proceso diagnósticas, Equipos, MEDICINA INTERNA utilizados, Muestras,
esterilización, Proceso de lavandería,
de economato, Macro-proceso de Sistemas, Instrumentos y ropa esterilizada, Informe de seguridad del
Proceso de facturación, Proceso de
Proceso de Servicios Generales, Proceso de Historia Clínica, Estudiante o paciente, Muestras para
Gestión ambiental
convenios docente asistenciales, Proceso de interno patología, Informes,
referencia y contra referencia. Consentimiento informado.
11. RECURSOS: Humano ( Médico general, Médico Internista, Profesional de enfermería, Auxiliares de enfermería, Camilleros, Nutricionista, Trabajadora social, Sicóloga, Estudiante
Resolución 255 de 2008; Resolución 042 de 2009, Resolución 1441 de 2013
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Proceso de Cirugía, Proceso de consulta externa, Proceso de UCI adulto, Proceso de laboratorio, Proceso de
farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de rehabilitación, Proceso de banco de sangre, Proceso de lavandería, Proceso esterilización, Proceso de biomédica, Proceso de
mantenimiento, Proceso de Almacén, Proceso de economato, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de Servicios Generales, Proceso de convenios docente asistenciales, Proceso de
referencia y contra referencia, Proceso de facturación, Proceso de Gestión ambiental.
14.DOCUMENTOS:
176

% OCUPACIONAL DE CAMAS Número de camas utilizadas / Número de
82% MENSUAL
HOSPITALARIAS camas disponibles
5-8 días GIRO CAMA MENSUAL
disponible
pacientes
Fecha.
177
5.14.3.3.4. PROCESO GINECO-OBSTETRICIA

CARACTERIZACIÓN PROCESO: GINECO-OBSTETRICIA F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Brindar atención integral a las maternas y su recién nacido.
2.LÍMITE: Ingreso de las pacientes al servicio-(Hasta)-Egreso del paciente
Líder de programa de Hospitalización Coordinador de Hospitalización Gineco-obstetricia
6.PROVEEDORES 7, ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Ingreso Paciente,
Proceso de Urgencias, Proceso de Salas de parto, Egreso Paciente,
Consentimientos
Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de Remisiones o contra
Informados, Ropa Limpia, Cliente externo (Paciente, medicina
consulta externa Proceso de Cirugía, Proceso de UCI remisiones, Cadáver,
Material estéril, Equipos, legal, familiares); Proceso de
adulto, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de Factura, Órdenes
Medicamentos, Material cirugía, Proceso de alto riesgo
laboratorio, Proceso de Hospitalización pediatría, médicas, Historia
médico quirúrgico, obstétrico, Proceso de UCI Adulto,
Proceso de farmacia, Proceso de Imagenología, 1. ATENCIÓN INTEGRAL DEL clínica, Ropa utilizada,
Oxígeno, Insumos, Proceso de salas de parto, Proceso
Proceso de rehabilitación, Proceso de banco de PACIENTE EN Residuos hospitalarios,
Alimentos, Ayudas de unidad neonatal, Proceso de
sangre, Proceso de lavandería, Proceso HOSPITALIZACIÓN-GINECO- Instrumentos utilizados,
diagnósticas, Equipos, farmacia, Proceso de Imagenología,
esterilización, Proceso de biomédica, Proceso de OBSTETRICIA Muestras, Informe de
Instrumentos esterilizada, Proceso de rehabilitación, Proceso
mantenimiento, Proceso de Almacén, Proceso de seguridad del paciente,
Historia Clínica, Estudiante de esterilización, Proceso de
economato, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de Muestras para
o interno, Ayudas lavandería, Proceso de facturación,
Servicios Generales, Proceso de participación social, patología, Informes,
sicológicas y trabajo social, Proceso de Gestión ambiental
Proceso de convenios docente asistenciales, Proceso Consentimiento
Valoración médico pediatra,
de referencia y contra referencia. informado.
Estudiante o interno.
11. RECURSOS: Humano (Auxiliares de enfermería, Ginecólogo, Estudiantes o Internos, Médico general, Médico cirujano, ortopedista, Urólogo, Neurocirujano, Profesional de enfermería,
Camillero, Nutricionista, Trabajadora social, Sicóloga, Estudiante o interno), Insumos, Procedimientos y Equipos
Resolución 255 de 2008; Resolución 042 de 2009, Resolución 1441 de 2013
178
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Proceso de Salas de parto, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de consulta externa Proceso de Cirugía,
Proceso de UCI adulto, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de laboratorio, Proceso de Hospitalización pediatría, Proceso de farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de
rehabilitación, Proceso de banco de sangre, Proceso de lavandería, Proceso esterilización, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Almacén, Proceso de
economato, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de Servicios Generales, Proceso de participación social, Proceso de convenios docente asistenciales, Proceso de referencia y contra
referencia, Proceso de Gestión ambiental
14.DOCUMENTOS: Epicrisis, Boleta de salida, Órdenes de control, Recomendaciones
Número de camas utilizadas / Número
103% % OCUPACIONAL DE CAMAS HOSPITALARIAS MENSUAL
de camas disponibles
Número de egresos / Número de
15 GIRO CAMA MENSUAL
camas disponible
1,5-2 días PROMEDIO DÍAS ESTANCIA Días estancia / Número de Egresos MENSUAL
Fecha.
179
5.14.3.4. MACRO-PROCESO CIRUGÍA Y SALAS DE PARTO

CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: CIRUGÍAS Y SALAS DE PARTO F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Garantizar la prestación de los servicios de salud de los pacientes que requieren intervención quirúrgica y a su vez brindar la atención de las pacientes de parto.
2.LÍMITE: Ingreso del paciente-(Hasta)-Salida del paciente
Líder de Cirugías y Salas de Parto
Proceso de hospitalización Gineco-obstetricia, Proceso de Esterilización, Proceso UCI adultos,

Ingreso Pacientes,
Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y Egreso de paciente, Proceso Unidad neonatal, Proceso de hospitalización
Medicamentos,
contra referencia, Proceso de Almacén, Proceso de Cadáver, Neonato, medicina Interna, Proceso Alto riesgo obstétrico,
Autorización, Insumos,
Farmacia, Proceso de Laboratorio, Proceso de Remisión paciente, Proceso de cirugía, Proceso de Urgencias, Proceso
Ayudas diagnósticas,
Imagenología, Proceso Banco de Sangre, Proceso Orden médica, Partura de hospitalización Gineco-obstetricia, Proceso de
Instrumental esterilizado, SALAS DE PARTO
rehabilitación, Proceso de Esterilización, Proceso de de servicio, Farmacia, Proceso de Laboratorio, Proceso de
Ropa limpia, Equipos,
economato, Proceso de Lavandería, Proceso de Instrumental utilizado, Imagenología, Proceso Banco de Sangre, Proceso
Dispositivos médicos,
Servicios generales, Proceso de biomédica, Proceso Ropa utilizada, rehabilitación, Proceso de lavandería, Proceso
Alimentos, Estudiante o
de Mantenimiento, Proceso de farmacia, Proceso Residuos hospitalarios. Laboratorio, Proceso de gestión ambiental,
interno.
convenio docente-asistenciales. Proveedor externo (Medicina legal y Familiares)
Egreso Paciente
intervenido
Facturación, Proceso de Farmacia, Proceso de
quirúrgicamente,
Laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso Proceso de esterilización, Proceso de Lavandería,
Ingreso pacientes, Cadáver, Historia
Banco de Sangre, Proceso rehabilitación, Proceso de Macro proceso de Hospitalización, Proceso de
Historia clínica, Insumos Clínica, Muestras para
esterilización, Proceso de Urgencias, Proceso de Farmacia, Proceso de Laboratorio, Proceso de
médico- quirúrgicos, patologías,
salas de parto, Proceso de Consulta externa, Imagenología, Proceso Banco de Sangre, Proceso
Instrumental esterilizado, CIRUGÍA Instrumental quirúrgico
Proceso de UCI Adultos, Proceso de Unidad rehabilitación, Proceso Unidad neonatal, Proceso UCI
Ropa limpia, Equipos, utilizado, Desechos,
neonatal, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de adultos, Proceso Alto riesgo obstétrico, Proveedor
Alimentos, Estudiante o Ropa quirúrgica
biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de externo ( Medicina Legal y familiares), Proceso de
interno. utilizada, Piezas
economato, Proceso de Servicios generales, Proceso Patología, Proceso de gestión ambiental.
anatomopatológicas,
de Almacén, Proceso de Lavandería, Proceso de
Neonatos, Residuos
patología, Proceso convenio docente-asistenciales.
hospitalarios
180

Consulta externa, Proceso de Cirugía, Proceso de
salas de parto, Proceso de Referencia y contra Proceso de UCI adultos, Proceso de Unidad
Egreso paciente, Fetos,
referencia, Proceso UCI Adultos, Proceso de Ingreso Pacientes, neonatal, Proceso de hospitalización Gineco-
Neonatos, Epicrisis,
promoción y prevención, Proceso de Farmacia, Insumos, Ropa limpia, obstetricia, Proceso de pediatría, Proceso de
Órdenes médicas,
Proceso de Laboratorio, Proceso de Imagenología, Alimentos, Equipos, ALTO RIESGO medicina interna, Proceso de Farmacia, Proceso de
Residuos hospitalarios,
Proceso Banco de Sangre, Proceso rehabilitación, Estudiante o interno, OBSTÉTRICO Laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso
Instrumental utilizada y
Proceso de Almacén, Proceso de Lavandería, Instrumental y dispositivos Banco de Sangre, Proceso rehabilitación, Proceso de
dispositivos médicos
Proceso de Servicios Generales, Proceso de médicos esterilizados lavandería, Proceso de gestión ambiental, Proceso
utilizados
economato, Proceso de biomédica, Proceso de de esterilización
mantenimiento, Proceso convenio docente-
asistenciales, Proceso de esterilización
Cirugías, Proceso de rehabilitación, Proceso de Macro-proceso de Hospitalización, Macro-proceso de
Paquetes quirúrgicos
Urgencias, Proceso de farmacia, Proceso de Alto Ropa quirúrgica limpia, Servicios Ambulatorios, Proceso de Cirugía, Proceso
esterilizados,
riesgo obstétrico, Proceso de promoción y Instrumental quirúrgico de salas de parto, Proceso de rehabilitación,
Instrumental
prevención, Proceso de UCI Adulto, Proceso de utilizado, Insumos, Proceso de alto riesgo obstétrico, Proceso de
ESTERILIZACIÓN esterilizado,
Unidad neonatal, Proceso de biomédica, Proceso de Material para esterilizar, Urgencias, Proceso de gestión ambiental, Proceso
Dispositivos médicos
mantenimiento, Proceso de Salas de Parto, Proceso Equipos, Material de de farmacia, Proceso de Alto riesgo obstétrico,
esterilizados, Residuos
de Almacén, Proceso de Lavandería, Proceso de osteosíntesis. Proceso de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal,
hospitalarios
Servicios Generales, Proveedor externo (Casas Proceso de promoción y prevención.
comerciales de material de osteosíntesis)
10.RECURSOS: Humano, Insumos, Financiero, Tecnológico
11. REQUISITOS: Ley 1122 de 2007, Ley 1164 de 2007, Ley 10 de 1993, Ley 715 de 2001, Ley 9 de 1979, Decreto 1011 de 2001, Decreto 4295 de 2005, Decreto 574 de 2007, Decreto
1698 de 2007, Decreto 3080, Decreto 2200, Decreto 4725 de 2005, Decreto 2676 de 2000, Decreto 3183 de 2003, Decreto 1669 de 2002, Resolución 1043 de 2006, Resolución 2680 de
2007, Resolución 3763 de 2007, Resolución 1448 de 2006, Resolución 1315 de 2006, Resolución 1403 de 2007, Resolución 1164 de 2002, Resolución 3047 de 2008, Resolución 473 de
2008, Circulares 076 de 2007, Circular 047 de 2006, Circular única de la superintendencia nacional, Decreto 1011 de 2001, Resolución 1445 de 2006, Decreto 1011 de 2001, Resolución
1446 de 2006, Resolución 412 de 2000, Decreto 2676 de 2000, Resolución 1347 de 1991, Constitución política de 1991 art. 48 y 49, Resolución 1164 de 2002, Resolución 145 de 2006,
Resolución 146 de 2006, Resolución 033 de 2006, Resolución 112 de 2007, Resolución 184, Resolución 255 de 2008 , Resolución 1441 de 2013, Resolución 123 de 2012.
13.DOCUMENTOS: Autorizaciones, Orden médica,
15.NOMBRE DEL
14.META 16.INDICADORES 17.FRECUENCIA
INDICADOR
Medir el porcentaje de infección obstétrica INFECCION OBSTÉTRICA Número de pacientes con infección / Número total de partos-cesáreas MENSUAL
Número de muertes maternas / Número total de pacientes obstétricas atendidas al
Medir la tasa de mortalidad materna en el mes MORTALIDAD MATERNA MENSUAL
mes
Medir el porcentaje de giro de cama GIRO CAMA Número de egresos / Número de camas disponibles MENSUAL
Medir el porcentaje de días de estancia de los PROMEDIO DÍAS
Días estancia / Número de Egresos MENSUAL
pacientes ESTANCIA
181
15.NOMBRE DEL
14.META 16.INDICADORES 17.FRECUENCIA
INDICADOR
Medir la tasa de morbilidad extrema MORBILIDAD EXTREMA Número total de pacientes con morbilidad extrema / Número total de egreso MENSUAL
PORCENTAJE DE
Disminuir la infecciones Número de pacientes con infección nosocomial / Número total de egresos MENSUAL
INFECCÓN
Número de muertes maternas / Número total de pacientes obstétricas atendidas al
Medir la tasa de mortalidad materna en el mes MORTALIDAD MATERNA MENSUAL
mes
CANCELACIÓN DE
Disminuir al máximo la cancelación de cirugías Número total de cirugías canceladas en el periodo / Número de cirugías programadas
CIRUGÍAS MENSUAL
programadas en el periodo
PROGRAMADAS
Número de procedimientos quirúrgicos realizados en el mes de la vigencia - Número
Utilizar al máximo la capacidad instalada PRODUCTIVIDAD de procedimientos quirúrgicos realizados en el mes de la vigencia / Número de MENSUAL
procedimientos quirúrgicos realizados en el mes de la vigencia
Medir la tasa de mortalidad de pacientes en MORTALIDAD Número de defunciones de pacientes en cirugía / Número total de procedimientos
MENSUAL
cirugía QUIRÚRGICA quirúrgicos
TASA DE
Disminuir al máximos la complicaciones COMPLICACIONES Número de pacientes con complicaciones quirúrgicas inmediatas / Número total de
MENSUAL
quirúrgicas inmediatas QUIRÚRGICAS procedimientos quirúrgicos
INMEDIATAS
Gestionar el 100% los eventos adversos VIGILANCIA DE EVENTOS Número total de eventos adversos detectados y gestionados / Número total de
MENSUAL
presentados ADVERSOS eventos adversos detectados
Disminuir al máximo la complicaciones COMPLICACIONES Número de pacientes con complicaciones anestésicas / Número total de
MENSUAL
anestésicas ANESTÉSICAS procedimientos quirúrgicos
OPORTUNIDAD EN LA
No superar los 30 días para la programación de Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud de la
PROGRAMACIÓN DE MENSUAL
Cirugía cirugía programada y el momento en la cual es realizada la cirugía
CIRUGÍA
Kilos esterilizados en el mes por servicio - Kilos esterilizados en el mes anterior por
Utilizar al máximo la capacidad Instalada PRODUCTIVIDAD MENSUAL
servicio / Kilos esterilizados en el mes por servicio
Cantidad de paquetes de ropa esterilizados por especialidad en el mes - Cantidad de
Utilizar al máximo la capacidad Instalada PRODUCTIVIDAD paquetes de ropa esterilizados por especialidad en el mes anterior / Cantidad de MENSUAL
paquetes de ropa esterilizados por especialidad en el mes
UTILIZACIÓN DE LOS
EQUIPOS DE Utilización equipos por especialidad en el mes - Utilización equipos por especialidad
Utilizar al máximo la capacidad Instalada MENSUAL
INSTRUMENTAL en el mes anterior / Utilización equipos por especialidad en el mes
QUIRÚRGICO
Subgerente Servicios de Jairo Martínez Cruz Fecha.
Líder del programa de Cirugía y Salas de Parto Salud Gerente
182
5.14.3.4.1. PROCESO DE SALAS DE PARTO

CARACTERIZACIÓN PROCESO: SALAS DE PARTO F.V. 10/10/13
1.OBJETIVO : Recepción , atención, diagnóstico y tratamiento de todas las pacientes de sexo femenino que asisten por patologías Gineco-obstétricas agudas o subagudas a nuestra
institución y atención de trabajo de parto
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: 4.RESPONSABLE DE PROCESO: 5.RESPONSABLE DEL SUBPROCESO:
Líder de Cirugías y Salas de Parto Coordinador Salas de parto

7. ENTRADAS
Proceso de Referencia y contra referencia,
pediatría, Proceso de cirugía, Proceso de Proceso de Alto riesgo obstétrico,
Laboratorio, Proceso de Consulta externa, Ingreso del paciente, Ayudas Egreso del paciente, Historia Proceso de salas de parto, Proceso de
Proceso de promoción y prevención, diagnósticas, Ropa, Instrumental clínica, Fórmulas Cirugía, Proceso de medicina interna,
1. ATENCIÓN DE INGRESO A
Proceso de rehabilitación, Proceso de esterilizado, Medicamentos, ambulatorias, Instrumental Proceso de pediatría, Proceso de
SALA DE PARTOS
banco de sangre, Proceso de farmacia, Emoderivados, Remisiones, utilizado, Ropa utilizada, Gineco-obstetricia, Proceso UCI adulto,
Proceso de Imagenología, Proceso de Alimentos, Equipo, Insumos. Residuos hospitalarios. Proceso de Gestión ambiental, Proceso
Esterilización, Proceso de almacén, de lavandería.
Proceso de lavandería y Proceso
economato
Proceso de Lavandería, Proceso de
esterilización, Proceso de Almacén,
Proceso de Laboratorio, Proceso de banco Proceso de Alto riesgo obstétrico,
Ingreso paciente, Ropa, Egreso del paciente, Residuos
de sangre, Proceso de Rehabilitación, 2. ATENCIÓN DE TRABAJO Proceso de Gineco- obstetricia, Proceso
Instrumental, Medicamentos, Hospitalarios, Historia clínica,
Proceso de Imagenología, Proceso de DE PARTO de UCI adulto, Proceso de unidad
Emoderivados. Instrumental utilizado.
farmacia, Sub-Proceso de Urgencias de neonatal, Proceso de esterilización.
Gineco-obstetricia, Proceso de Alto riesgo
obstétrico, Proceso de Gineco-obstetricia.
11.RECURSOS:Humano (Ginecólogo, Médico hospitalario, Auxiliar de enfermería, Jefe de enfermería)
12. REQUISITOS:
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso de Urgencias, Proceso de pediatría, Proceso de cirugía, Proceso de Laboratorio,
Proceso de Consulta externa, Procesos Puestos y centro de salud, Proceso de promoción y prevención, Proceso de rehabilitación, Proceso de banco de sangre, Proceso de farmacia,
Proceso de Imagenología, Proceso de Esterilización, Proceso de almacén, Proceso de lavandería y Proceso economato
14.DOCUMENTOS: Historia clínica, Órdenes médicas, Epicrisis, Hojas de patología, Fórmulas ambulatorias, Incapacidades, Hojas de registro
183

Medir el número de partos al mes PRODUCTIVIDAD EN PARTOS Número de partos al mes MENSUAL
Medir el número de cesáreas al mes PRODUCTIVIDAD CESÁREAS Número de cesáreas al mes MENSUAL
PRODUCTIVIDAD CONSULTA
Medir el número de consulta de urgencias al mes Número de consulta de urgencias al mes MENSUAL
DE URGENCIAS
Medir el número de Ecografías Obstétricas al
ECOGRAFÍAS OBSTÉTRICAS Número de Ecografías Obstétricas realizadas en el mes MENSUAL
mes
Medir el número de Ecografías Ginecológicas al ECOGRAFÍAS
Número de Ecografías Ginecológicas realizadas en el mes MENSUAL
mes GINECOLÓGICAS
Medir el número de Pomeroy al mes PRODUCTIVIDAD POMEROY Número de Pomeroy realizadas en el mes MENSUAL
Medir el número de Legrados al mes PRODUCTIVIDAD LEGRADOS Número de Legrados realizadas en el mes MENSUAL
% OCUPACIONAL DE CAMAS
Medir el porcentaje de utilización de camas Número de camas utilizadas / Número de camas disponibles MENSUAL
HOSPITALARIAS
Líder de Cirugías y Salas de Parto Gerente
184
5.14.3.4.2. PROCESO ALTO RIESGO OBSTÉTRICO

CARACTERIZACIÓN PROCESO: ALTO RIESGO OBSTÉTRICO F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Evaluar, diagnosticar y hacer monitoreo materno-fetal permanente de las pacientes embarazadas o en puerperio con patologías de alto riesgo concomitante o críticamente
enfermas.
2. LÍMITE: Ingreso de la paciente-(Hasta)- Traslado a hospitalización, UCI Adulto, Sala de partos o Remisión.
RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Cirugías y Salas de Parto RESPONSABLE DE PROCESO: Coordinador ARO RESPONSABLE DEL SUBPROCESO:
7. ENTRADAS
Proceso de sala de partos, Proceso de

Gineco-obstetricia, Proceso de Ingreso de paciente, Traslado de paciente, Ropa Proceso de Gineco-obstetricia, Procedimiento de
economatos, Proceso de biomédica, Ropa, Medicamentos, 1. ATENCIÓN DE PACIENTE utilizada, Residuos atención de trabajo de parto, UCI Adulto, Proceso
Proceso de mantenimiento, Proceso de Alimentos, Equipos, GINECO-OBSTÉTRICA DE hospitalarios, Dispositivos de referencia y contra referencia, Proceso de
esterilización, Proceso de servicios Dispositivos médicos ALTO RIESGO médicos utilizados, Historia lavandería, Proceso de gestión ambiental,
generales, Proceso de Almacén, Proceso esterilizados, Insumos. Clínica, Factura. Proceso de esterilización.
de farmacia, Proceso de lavandería.
10.RECURSOS: Humano ( Perinatología, Enfermera jefe, Auxiliar de enfermería)
11. REQUISITOS:
12. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de sala de partos, Proceso de Gineco-obstetricia, Proceso de economatos, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento,
Proceso de esterilización, Proceso de servicios generales, Proceso de Almacén, Proceso de farmacia, Proceso de lavandería, Proceso de Gineco-obstetricia, Procedimiento de atención de
trabajo de parto, UCI Adulto, Proceso de referencia y contra referencia, Proceso de lavandería, Proceso de gestión ambiental.
13.DOCUMENTOS:
% OCUPACIONAL DE CAMAS
Medir el porcentaje de utilización de camas Número de camas utilizadas / Número de camas disponibles MENSUAL
HOSPITALARIAS
Medir el porcentaje de giro de cama GIRO CAMA Número de egresos / Número de camas disponibles MENSUAL
pacientes
Medir la tasa de morbilidad extrema MORBILIDAD EXTREMA Número total de pacientes con morbilidad extrema / Número total de egreso MENSUAL
Disminuir la infecciones PORCENTAJE DE INFECCÓN Número de pacientes con infección nosocomial / Número total de egresos MENSUAL
185
5.14.3.4.3. PROCESO CIRUGÍA

CARACTERIZACIÓN PROCESO: CIRUGÍA F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Garantizar la prestación de los servicios de salud de los pacientes que requieren intervención quirúrgica.
2. LÍMITE: Solicitud de programación a salas de Cirugía-(Hasta)-Egreso del paciente.
RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: RESPONSABLE DE PROCESO: RESPONSABLE DEL
Líder de Cirugías y Salas de Parto Jefes de Enfermería SUBPROCESO:
5.PROVEEDORES 7.PROCEDIMIEN
8.SALIDAS 9.CLIENTES
7. ENTRADAS TOS
Proveedor externo (EPS), Proceso de Gineco-obstetricia,
Proceso de Quirúrgicas, Proceso de Pediatría, Proceso de Paciente intervenido, Macro-proceso de Hospitalización,
Orden de programación,
medicina Interna, Proceso de Urgencias, Proceso de UCI Historia Clínica, Órdenes Proceso de UCI adulto, Proceso de
Valoraciones médicas, Material
adultos, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de consulta de ayudas diagnósticas, Unidad neonatal, Proceso de Urgencias,
médico-quirúrgico,
externa, Proceso de Almacén, Proceso de Consulta 1. ATENCIÓN Fórmula médicas, Cita a Proceso de consulta externa, Proceso de
Autorización de EPS, Solicitud
externa, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de INTEGRAL DEL control, Recomendaciones, Alto riesgo obstétrico, Proceso de
de reservas de sangre,
farmacia, Proceso de Lavandería, Proceso de Servicios PACIENTE Muestras de laboratorio y Imagenología, Proceso de patología,
Consentimientos informados,
Generales, Proceso de Esterilización, Proceso de QUIRÚRGICO patología, Incapacidades, Cliente externo (EPS, Medicina legal o
Recomendaciones pre
biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de banco Ropa utilizada, Residuos familiares), Proceso de lavandería,
quirúrgicas escritas, Ingreso
de sangre, Proceso de Laboratorio, Proceso de Hospitalarios, Instrumental Proceso de esterilización, Proceso de
Paciente, Ropa, Equipos.
Imagenología, Proceso de Salas de parto, Proceso de Utilizado, Cadáver. Gestión ambiental.
rehabilitación, al, Proceso de Servicios Generales.
10.RECURSOS: Humano, Insumos, Financiero, Tecnológico, Insumos
11. REQUISITOS: Ley 1122 de 2007, Ley 1164 de 2007, Ley 10 de 1993, Ley 715 de 2001, Ley 9 de 1979, Decreto 1011 de 2001, Decreto 4295 de 2005, Decreto 574 de 2007, Decreto
1698 de 2007, Decreto 3080, Decreto 2200, Decreto 4725 de 2005, Decreto 2676 de 2000, Decreto 3183 de 2003, Decreto 1669 de 2002, Resolución 1043 de 2006, Resolución 2680 de
2007, Resolución 3763 de 2007, Resolución 1448 de 2006, Resolución 1315 de 2006, Resolución 1403 de 2007, Resolución 1164 de 2002, Resolución 3047 de 2008, Resolución 473 de
2008, Circulares 076 de 2007, Circular 047 de 2006, Circular única de la superintendencia nacional, Decreto 1011 de 2001, Resolución 1445 de 2006, Decreto 1011 de 2001, Resolución
1446 de 2006, Resolución 412 de 2000, Decreto 2676 de 2000, Resolución 1347 de 1991, Constitución política de 1991 art. 48 y 49, Resolución 1164 de 2002, Resolución 145 de 2006,
Resolución 146 de 2006, Resolución 033 de 2006, Resolución 112 de 2007, Resolución 184, Resolución 255 de 2008 , Resolución 1441 de 2013, Resolución 123 de 2012.
13.DOCUMENTOS: Autorizaciones, Orden médica, Fórmulas, incapacidad, cita a control, Historia clínica, Solicitud de Hospitalización, Exámenes de laboratorio, Epicrisis, Certificados de
nacido vivo, Certificados de defunción, Remisiones, Hoja de costos, órdenes de patologías
186
Disminuir al máximo la cancelación de cirugías CANCELACIÓN DE CIRUGÍAS Número total de cirugías canceladas en el periodo / Número de cirugías
MENSUAL
programadas PROGRAMADAS programadas en el periodo
Número de procedimientos quirúrgicos realizados en el mes de la
vigencia - Número de procedimientos quirúrgicos realizados en el mes
Utilizar al máximo la capacidad instalada PRODUCTIVIDAD MENSUAL
de la vigencia anterior / Número de procedimientos quirúrgicos
realizados en el mes de la vigencia
Número de defunciones de pacientes en cirugía / Número total de
Medir la tasa de mortalidad de pacientes en cirugía MORTALIDAD QUIRÚRGICA MENSUAL
procedimientos quirúrgicos
Disminuir al máximos la complicaciones quirúrgicas TASA DE COMPLICACIONES Número de pacientes con complicaciones quirúrgicas inmediatas /
MENSUAL
inmediatas QUIRÚRGICAS INMEDIATAS Número total de procedimientos quirúrgicos
VIGILANCIA DE EVENTOS Número total de eventos adversos detectados y gestionados / Número
Gestionar el 100% los eventos adversos presentados MENSUAL
ADVERSOS total de eventos adversos detectados
COMPLICACIONES Número de pacientes con complicaciones anestésicas / Número total
Disminuir al máximo la complicaciones anestésicas MENSUAL
ANESTÉSICAS de procedimientos quirúrgicos
OPORTUNIDAD EN LA Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de
No superar los 30 días para la programación de Cirugía PROGRAMACIÓN DE solicitud de la cirugía programada y el momento en la cual es realizada MENSUAL
CIRUGÍA la cirugía
Gerente
Líder de Cirugías y Salas de Parto
187
5.14.3.4.4. PROCESO ESTERILIZACIÓN

CARACTERIZACIÓN PROCESO: ESTERILIZACIÓN F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Distribuir material estéril garantizando que a cada uno de los servicios lleguen en óptimas condiciones para la atención del paciente.
2.LÍMITE: Recepción de Dispositivos utilizados-(Hasta)-Distribución de dispositivos estériles
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Cirugías y Salas de Parto 4.RESPONSABLE DE PROCESO: Coordinador Esterilización 5.RESPONSABLE DEL SUBPROCESO:
6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10-CLIENTES
Dispositivos
Cirugías, Proceso de rehabilitación, Proceso de Macro-proceso de Hospitalización, Proceso
médicos
Urgencias, Proceso de Farmacia, Proceso de Alto 1. RECEPCIÓN, de Cirugías, Proceso de rehabilitación,
esterilizados,
riesgo obstétrico, Proceso de UCI adultos, Proceso PREPARACIÓN, Proceso de Urgencias, Proceso de
Material utilizado, Remisiones de Paquetes de ropa
de Unidad neonatal, Proceso de Promoción y ESTERILIZACIÓN Y Farmacia, Proceso de Alto riesgo obstétrico,
material de osteosíntesis, Ropa estéril, Equipos
prevención, Proceso de Salas de Parto, Proveedor DISTRIBUCIÓN DE Proceso de UCI adultos, Proceso de Unidad
limpia, Equipos utilizados, Material
externo (Casas comerciales de material de DISPOSITIVOS MÉDICOS neonatal, Proceso de Promoción y
médico quirúrgico,
osteosíntesis), Proceso de Almacén, Proceso de ESTÉRILES prevención, Proceso de Salas de Parto,
Residuos
lavandería, Proceso de biomédica, Proceso de Proceso de Gestión ambiental.
hospitalarios.
mantenimiento, Proceso de servicios generales
10. RECURSOS: Humano (Auxiliares de enfermería, Instrumentadores quirúrgicos), Equipos, Insumos, Procedimientos.
11. REQUISITOS: Manual de buenas prácticas central de esterilización, Decreto 02183 de 2004.
12. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Cirugías, Proceso de rehabilitación, Proceso de Urgencias, Proceso de Farmacia, Proceso
de Alto riesgo obstétrico, Procesos de Puestos y centros de salud, Proceso de UCI adultos, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de Promoción y prevención, Proceso de Salas de Parto,
Proceso de lavandería, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de Gestión Ambiental.
13. DOCUMENTOS: Recepción de material a esterilizar, Recepción de material sucio de salas de cirugía, Entrega y distribución de uniformes quirúrgicos, Recepción de material
Kilos esterilizados en el mes por servicio - Kilos esterilizados en el mes anterior
Utilizar al máximo la capacidad Instalada PRODUCTIVIDAD MENSUAL
por servicio / Kilos esterilizados en el mes por servicio
Cantidad de paquetes de ropa esterilizados por especialidad en el mes -
Utilizar al máximo la capacidad Instalada PRODUCTIVIDAD Cantidad de paquetes de ropa esterilizados por especialidad en el mes anterior / MENSUAL
Cantidad de paquetes de ropa esterilizados por especialidad en el mes
UTILIZACIÓN DE LOS EQUIPOS
Utilización equipos por especialidad en el mes - Utilización equipos por
Utilizar al máximo la capacidad Instalada DE INSTRUMENTAL MENSUAL
especialidad en el mes anterior / Utilización equipos por especialidad en el mes
QUIRÚRGICO
188
5.14.3.4.5. PROCESO CONVENIO DOCENTE ASISTENCIALES

CARACTERIZACIÓN PROCESO: CONVENIOS DOCENTE ASISTENCIALES F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Permitir prácticas clínicas de estudiantes e internos y recibir la ayuda de los practicantes en la atención asistencial de pacientes.
2.LÍMITE: Convenio Docencia-Servicio-(Hasta)-Finalización del convenio
Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico
6. PROVEEDORES 7.ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Cliente interno (Hospital San Rafael de Facatativá); Cliente

Convenio firmado,
Normatividad, Solicitud de 1. PROCEDIMIENTO DE externo (Universidades, Institutos), Proceso Urgencias, UCI
Ministerio de Educación. Anexos técnicos,
práctica especificando tipo de CONVENIOS DOCENTE adulto, Unidad neonatal, Consulta Externa, Macro-proceso de
Universidades, Institutos Rotación del estudiante
convenio ASISTENCIALES Hospitalización, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de
o interno
Salas de Parto, Proceso Cirugía
11.RECURSOS: Humano (Docentes, Secretarias), Equipos, Insumos, Procedimiento
12. REQUISITOS: Decreto 2376 de 2010.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso Urgencias, UCI adulto, Unidad neonatal, Consulta Externa, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Alto Riesgo
Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso Cirugía
14.DOCUMENTOS: Convenio
CONVENIOS EN EL
Utilizar al máximo la capacidad Instalada Número de convenios en el periodo MENSUAL
PERIODO
ESTUDIANTES CONVENIOS Número de estudiantes de convenios docente
Utilizar al máximo la capacidad Instalada MENSUAL
DOCENTE ASISTENCIALES asistenciales
Fecha.
Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico Gerente
189
5.14.3.5. MACRO-PROCESO APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO

CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO F.V. 10/10/13
1.OBJETIVO: Apoyar el diagnóstico y tratamiento de las diferentes especialidades
2.LÍMITE: Orden médica-(Hasta)-Intervención diagnóstica o terapéutica
Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico

7. ENTRADAS
Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización
Proceso de Urgencias, Macro-proceso de
Procesos de promoción y prevención, Proceso de
Hospitalización Macro-proceso de Servicios
Consulta externa, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico,
ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico,
Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso Órdenes médicas, Insumos, Resultado, Residuos
1. LABORATORIO Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía,
UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de Equipos, Historia Clínica Hospitalarios
Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal,
Almacén, Proceso de Servicios generales, Proceso
Proceso de Facturación, Proceso de gestión
biomédica, Proceso mantenimiento, Macro-proceso de
ambiental, Proceso de Promoción y prevención.
Sistemas
Proveedor externo (Contratistas); Macro-proceso de
puestos y centro de salud, Proceso de PYP,
Hospitalización, Proceso de Urgencias, Proceso UCI
Medicamentos, Proceso de Urgencias, Proceso UCI Adultos,
Adultos, Proceso Unidad neonatal, Proceso de cirugía, Órdenes médicas, Insumos,
Residuos Proceso Unidad neonatal, Proceso de cirugía,
Proceso de salas de parto, Proceso de Alto riesgo Dispositivos médicos
2.FARMACIA hospitalarios, Ropa Proceso de salas de parto, Proceso de Alto riesgo
obstétrico, Proceso de consulta externa, Proceso de esterilizados, Medicamentos,
utilizadas y obstétrico, Proceso de rehabilitación, Macro-
rehabilitación, Proceso de mantenimiento, Proceso de Ropa y compresas.
compresas utilizadas proceso de Servicios ambulatorios, Procesos de
Servicios generales, Proceso de Almacén, Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso
esterilización, Proceso de lavandería
de esterilización.
Macro-proceso de Servicios ambulatorios, Proceso de
Resultado (TAC, Hospitalización Macro-proceso de Servicios
Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto,
ECOGRAFÍA O ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico,
Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad Órdenes médicas, Factura,
3.IMAGENOLOGÍA RADIOGRAFÍA), Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía,
neonatal, Proceso de promoción y prevención, Proceso Equipos, Historia Clínica, Ropa
Residuos Proceso UCI Adulto, Proceso de promoción y
de Servicios Generales, Proceso biomédica, Proceso
Hospitalarios. prevención, Proceso Unidad neonatal, Proceso de
mantenimiento, Macro-proceso Sistemas, Proceso de
Facturación, Proceso gestión ambiental
lavandería.
190

Macro-proceso de servicios ambulatorios, Proceso de
Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización, Procesos Intervención Proceso de Urgencias, Macro-proceso de servicios
de Cirugía, Procesos de salas de parto, Proceso de Alto (Diagnóstica o ambulatorios, Proceso de Facturación, Macro-
Órdenes médicas, Solicitud de
riesgo obstétrico, Proceso de UCI Adulto, Proceso de Terapéutica), Factura, proceso de Hospitalización, Procesos de Cirugía,
terapia, Medicamentos,
Unidad neonatal, Proceso de Farmacia, Proceso de 4.REHABILITACIÓN Ropa utilizada, Procesos de salas de parto, Proceso de Alto
Insumos, Ropa, Equipos,
Almacén, Proceso de Lavandería, Proceso de Biomédica, Residuos riesgo obstétrico, Proceso de Lavandería, Proceso
Historia clínica
Macro-proceso de Sistemas, Proceso mantenimiento, Hospitalarios, de Unidad neonatal, Proceso Gestión Ambiental,
Proceso de Servicios Generales, Proceso de Dispositivos médicos Proceso de farmacia, Proceso de esterilización.
esterilización, Proceso de estadística
Proceso de Urgencias, Macro proceso de Hospitalización, Proceso de Urgencias, Macro proceso de
Proceso de alto riesgo obstétrico, Procesos de Salas de Componentes Hospitalización, Proceso de alto riesgo obstétrico,
parto, Proceso de Cirugías, Proceso UCI Adulto, Proceso Órdenes médicas; Solicitud de 5.BANCO DE sanguíneos, Procesos de Salas de parto, Proceso de Cirugías,
Unidad neonatal, Proceso de consulta externa, Proceso reserva o transfusión. SANGRE Transfusiones, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal,
de promoción y prevención, Proceso de Servicios Cargue al Sistema Proceso de consulta externa, Proceso de
Generales promoción y prevención.
Proceso de Cirugía , Proceso de Gineco-obstetricia, Proceso de Cirugía , Proceso de Gineco-
Muestra de tejido, Órgano, Resultado de
Proceso de Consulta Externa, Proceso de UCI Adulto, 6.PATOLOGÍA obstetricia, Proceso de Consulta Externa, Proceso
Cadáver. exámenes o necropsia
Proceso de promoción y prevención de promoción y prevención
Cliente interno (Hospital San Rafael de
Facatativá); Cliente externo (Universidades,
Convenio firmado,
Normatividad, Solicitud de 7.CONVENIOS Institutos), Proceso Urgencias, UCI adulto, Unidad
Anexos técnicos,
Ministerio de Educación. Universidades, Institutos práctica especificando tipo de DOCENTE neonatal, Consulta Externa, Macro-proceso de
Rotación del
convenio ASISTENCIALES Hospitalización, Proceso de Alto Riesgo
estudiante o interno
Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso
Cirugía
11. RECURSOS: Humano (Tecnólogos, Médicos radiólogos, Secretarias, Transcriptoras, Químicos farmacéuticos, Regente de farmacia, Auxiliares de Bodega, Asistente administrativo,
Auxiliares de farmacia, Terapeuta físicas, Terapeuta ocupacional, Terapeuta respiratoria, Terapeuta de lenguaje, Auxiliar de enfermería, Patólogo, Docentes), Insumos, Equipos,
Procedimientos.
12. REQUISITOS: Ley 9 Enero 30 1976 ART. 1 – 16; Ley 528 Septiembre 14 1999 ART. 1-62; Resolución 1995 Julio 8 1999 Articulo 1 al 22; Ley 31 1982 ART.1; Ley 949 Marzo 17 2005 ART
1-14, Resolución 1995 Julio 8 1999 Articulo 1 al 22; Ley 376 1997 ART.1-11; Resolución 1995 Julio 8 1999 Articulo 1 al 22; Ley 1240 Julio 30 2008 Articulo 1 al 50; Constitución política 1991
art. 48 Y 49; Resolución 13437 1991; Ley 100 de 1994; Decreto 2676 de 2000; Resolución 412 de 2000; Ley 734 2002; Resolución 1164 2002; Decreto 1011 3 de Abril de 2006; Resolución
1043 3 de Abril de 2006; Resolución 1445 de 2006; Circular 22 Mayo 18 de 2006; Resolución 1446 de 2006; Resolución 033 2006; Resolución 112 2007;Resolución 145 2006; Resolución 146
2006; Resolución 1996 art. 33; Ley 100 1993 art.173; Resolución 09031 1990; Decreto 694 1975 art. 66; Resolución 1043 3 de Abril de 2006; Resolución 1445 de 2006; Resolución 145 2006;
Resolución 146 2006; Resolución 033 2006; Resolución 112 2007, Ley 2376.
14.DOCUMENTOS: Orden médica, Factura, Reportes, Resultados
191

Número de exámenes procesados en el mes vigente - Número de
Garantizar la óptima utilización de la capacidad PRODUCTIVIDAD EN
exámenes procesados en el mes de la vigencia inmediatamente MENSUAL
instalada LABORATORIO
anterior / Número de exámenes procesados en el mes vigente*100
Garantizar la óptima utilización de la capacidad Número de unidosis producidas por mes / Meta según capacidad
PRODUCTIVIDAD UNIDOSIS MENSUAL
instalada instalada *100
Garantizar la óptima utilización de la capacidad Número de fórmulas dispensadas / Meta según capacidad
PRODUCTIVIDAD FARMACIA MENSUAL
instalada instalada*100
OPORTUNIDAD EN LA Total de los días transcurridos entre la fecha la cual el paciente
Que sea menor o igual a 3 días ASIGNACIÓN DE CITAS EN EL solicita cita para ser atendido en el servicio de Imagenología y la MENSUAL
ÁREA DE IMAGENOLOGÍA fecha para la cual es asignada la cita
Número de estudios tomados en radiología convencional en el mes
vigente - Número de estudios tomados en radiología convencional en
MENSUAL
el mes de la vigencia inmediatamente anterior/Número de estudios
tomados en radiología convencional en el mes vigente*100
Número de estudios tomados en Ecografía en el mes vigente-Número
Garantizar la óptima utilización de la capacidad PRODUCTIVIDAD ÁREA DE de estudios tomados en Ecografía en el mes de la vigencia
MENSUAL
instalada IMAGENOLOGÍA inmediatamente anterior / Número de estudios tomados en Ecografía
en el mes vigente*100
Número de estudios tomados en Tomografía en el mes vigente-
Número de estudios tomados en Tomografía en el mes de la vigencia
MENSUAL
inmediatamente anterior / Número de estudios tomados en
Tomografía en el mes vigente*100
Número de terapias realizadas en el mes vigente - Número de
Garantizar la óptima utilización de la capacidad PRODUCTIVIDAD EN EL ÁREA DE
terapias realizadas el mes de la vigencia inmediatamente anterior / MENSUAL
instalada REHABILITACIÓN
Número de terapias realizadas en el mes vigente*100
Número de transfusiones realizadas en el mes vigente - Número de
Garantizar la óptima utilización de la capacidad PRODUCTIVIDAD EN BANCO
transfusiones realizadas en el mes de la vigencia inmediatamente MENSUAL
instalada SANGRE
anterior / Número de transfusiones realizadas en el mes vigente*100
Número de estudios realizadas en el mes vigente - Número de
Garantizar la óptima utilización de la capacidad
PRODUCTIVIDAD EN PATOLOGÍA estudios realizados el mes de la vigencia inmediatamente anterior / MENSUAL
instalada
Número de estudios realizados en el mes vigente*100
Fecha.
192
5.14.3.5.1. PROCESO LABORATORIO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ
CARACTERIZACIÓN PROCESO: LABORATORIO CLINICO

1.OBJETIVO : Prestar servicios de ayuda diagnóstica en el área de análisis clínicos al usuario y su familia basados en procesos de mejoramiento continuo, calidad científica y de talento
humano para satisfacer las necesidades inmediatas de atención en salud y expectativas de nuestros usuarios.
2.LÍMITE: Desde la solicitud de análisis, preparación del paciente, recolección de la muestra primaria y transporte al laboratorio-(hasta)-Emisión, validación del resultado y respectiva
entrega al paciente o servicio correspondiente
Líder de Programa Coordinador de Laboratorio Clínico Bacteriólogas y auxiliares de laboratorio
6.PROVEEDORES 7.ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor externo (EPS, SOAT, Verificación de la información básica

FOSYGA, ARL, SEGURO del paciente; Ordenes médicas para
ESTUDIANTIL, REGIMÉN efectuar el cobro de los servicios Sub-proceso de analítica, Cliente externo
ESPECIAL, PARTICULARES); prestados; Acciones preventivas para (Laboratorio de Salud Pública del
Proceso de urgencias, Proceso minimizar incidentes y/o eventos departamento,
de UCI Adulto, Proceso de adversos asociados a dispositivos Laboratorios de la red de apoyo);
Unidad neonatal, Macro-procesos Información clínica del Paciente; Solicitud u médicos; Muestras biológicas Proceso de urgencias, Proceso de UCI
de servicios ambulatorios, orden médica facturada; Reactivos e identificadas, trazables y adecuadas Adulto, Proceso de Unidad neonatal,
1. PREANALITICA
Proceso de Cirugía, Proceso de Insumos requeridos para el proceso, para el procesamiento y/o remisión; Macro-procesos de servicios
salas de parto, Proceso de alto Personal capacitado e idóneo Muestras almacenadas durante un ambulatorios, Proceso de Cirugía,
riesgo obstétrico, Macro-proceso tiempo especificado, en condiciones Proceso de salas de parto, Proceso de
de hospitalización, Proceso de que garanticen la estabilidad de las alto riesgo obstétrico, Macro-proceso de
Almacén, Proceso de talento propiedades de la muestra; Acciones hospitalización, Proceso de Gestión
Humano, Proceso de servicios correctivas derivadas de ambiental
Generales, Macro-proceso de desviaciones del proceso, Residuos
sistemas. hospitalarios.
193

Verificación de la información básica del
paciente; Ordenes médicas para efectuar el
cobro de los servicios prestados; Acciones
preventivas para minimizar incidentes y/o
Resultados obtenidos del análisis de
eventos adversos asociados a dispositivos
las muestras biológicas de los
médicos; Muestras biológicas identificadas, Cliente externo (Red Adscrita al
pacientes; Acciones preventivas para
Sub-Proceso pre-analítica; trazables y adecuadas para el Hospital); Proceso de urgencias, Proceso
minimizar incidentes y/o eventos
Proceso de Talento Humano; procesamiento y/o remisión; Muestras de UCI Adulto, Proceso de Unidad
adversos asociados a dispositivos
Proceso de Almacén, Proceso de almacenadas durante un tiempo neonatal, Macro-procesos de servicios
médicos o asociados al proceso de
biomédica, Proceso de especificado, en condiciones que 2.ANALITICA ambulatorios, Proceso de Cirugía,
atención; Resultado de análisis de
mantenimiento, Proceso de garanticen la estabilidad de las Proceso de salas de parto, Proceso de
indicadores del proceso, Acciones
Servicios Generales, Macro- propiedades de la muestras; Profesionales alto riesgo obstétrico, Macro-proceso de
correctivas, Acciones preventivas y/o
proceso de sistemas idóneos; Procedimientos analíticos hospitalización, Subproceso de pos
de mejora asociadas al proceso;
validados; Equipos, reactivos e insumos; analítica, Proceso de Gestión ambiental
Residuos Hospitalarios, Notificación
Programa de aseguramiento metrológico
de resultados críticos
Documentos y herramientas informáticas
requeridas para el desarrollo de las
actividades del proceso;
Normatividad Legal Vigente
Resultados de los análisis evaluados Cliente externo (Paciente, Laboratorios
de acuerdo con la información clínica de la red de apoyo);
disponible del paciente y autorizados Proceso de urgencias, Proceso de UCI
Resultados del análisis de las muestras
Sub-Proceso analítica; Proceso para entrega; Notificación de Adulto, Proceso de Unidad neonatal,
Biológicas validadas en el sistema; 3.POS ANALITICA Y
de Talento Humano; Proveedor resultados críticos; Reporte de Macro-procesos de servicios
Resultados de la red de apoyo; Historia REMISION DE
externo (Laboratorios de la red de resultados de laboratorios externos; ambulatorios, Proceso de Cirugía,
Clínica, MUESTRAS
apoyo) Resultado de análisis de indicadores Proceso de salas de parto, Proceso de
Equipos e insumos
del proceso, Acciones correctivas, alto riesgo obstétrico, Macro-proceso de
preventivas y/o de mejora asociadas hospitalización
al proceso, Residuos hospitalarios Red Adscrita al Hospital,
11. RECURSOS: Recurso Humano (Bacteriólogas, Auxiliares de enfermería, Trabajadora social, Facturación); Equipos, Insumos, Procedimientos.
12. REQUISITOS: Ley 100 DE 1993, Decreto 1011 DE 2006, RESOLUCIÓN 1441 DE 2013, Decreto 2676 DE 2000, Decreto 3616 DE 2005, Resolución 1164 de 2002, Decreto 2676 DE
2000, Decreto 3770 DE 2004, Resolución 1715 de 2005, Resolución 1995 de 1999, Resolución 3374 de 2000, Resolución 4002 de 2007, Circular Única de 2008, Decreto 4725 de 2005,
Ley 841 de 2003 de 2003, Resolución 1164 de 2002 de 2002, Resolución 4816 de 2008 de 2008, Resolución 2434 de 2006 de 2006
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Macro-proceso Urgencias y Cuidado Crítico, Macro-proceso Servicios Ambulatorios, Macro-proceso Cirugía y Salas de Parto, Macro-
proceso de Apoyo Diagnóstico y terapéutico.
14.DOCUMENTOS:
194
16.NOMBRE DEL
INDICADOR
Número de exámenes procesados en
el mes vigente - Número de exámenes
Garantizar la óptima utilización de la capacidad PRODUCTIVIDAD EN procesados en el mes de la vigencia
MENSUAL
instalada LABORATORIO inmediatamente anterior / Se divide el
numerador entre el denominador y se
multiplica por 100
Sumatoria del día de número de días
transcurridos entre la solicitud del
OPORTUNIDAD TOMA DE
servicio de muestra de laboratorio y el
1 día MUESTRAS LABORATORIO MENSUAL
momento que genera el resultado del
BÁSICO
examen / Total de atenciones de en
servicios de muestras de laboratorio
Fecha.
Subgerente Servicios de
Salud Jairo Martínez Cruz
Líder de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico Gerente
195
5.14.3.5.2. PROCESO DE FARMACIA

CARACTERIZACIÓN PROCESO: FARMACIA F.V. 10/10/13
1.OBJETIVO: Asegurar la compra, almacenamiento, dispensación y adecuación de medicamentos y dispositivos médicos de la más alta calidad en términos de eficiencia, eficacia y
efectividad para nuestros clientes internos y externos de la E.S.E HSRF
2.LÍMITE: Orden médica - (Hasta)- Entrega de los medicamentos cumpliendo mínimo con los 5 Correctos
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: 4.RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-
Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico Coordinadora de Farmacia y Director técnico PROCESO:
Almacenamiento de
Proveedor Interno (Hospital San Rafael de Listado de Medicamentos y 1. ADQUISICIÓN DE Proceso de software, Proceso de promoción y
medicamentos, Cargue al
Facatativá); Proveedor Externo (Contratistas), dispositivos médicos, MEDICAMENTOS Y prevención, Procedimiento de central de
sistema, Inventario disponible,
Proceso de mantenimiento, Macro-proceso de Documentación legal para la DISPOSITIVOS mezclas, Procedimiento de despecho de
Distribución de medicamentos
sistemas convocatoria y el contrato. MÉDICOS medicamentos y dispositivos médicos
a áreas
Procedimiento de adquisición de medicamentos y
dispositivos médicos, Procedimiento de despacho Medicamentos adecuados en Procedimiento de despecho de medicamentos
Distribución de
de medicamentos y dispositivos médicos, 2. CENTRAL DE unidosis, Nutriciones y dispositivos médicos, Proceso de Gestión
medicamentos, Ropa,
Proceso de Almacén, Proceso de Lavandería, MEZCLAS parenterales, Residuos ambiental, Proceso de Lavandería, Procesos
Insumos
Procesos de esterilización, Proceso de Hospitalarios, Ropa utilizada de esterilización.
mantenimiento, Macro-proceso de sistemas
Proceso de Urgencias, Proceso de transporte
asistencial básico y medicalizada, Proceso de
Cilindros con gases UCI adulto, Proceso de Unidad neonatal,
3. PRODUCCIÓN DE Gases medicinales, Residuos
Proveedor externo (Contratista) medicinales, Oxígeno Macro-proceso de Hospitalización, Proceso
AIRE MEDICINAL hospitalarios
criogénico. Alto riesgo obstétrico, Proceso de Salas de
Parto, Proceso de Cirugía, Proceso de
rehabilitación, Proceso de Gestión ambiental
Proceso de central de mezclas, Procedimiento de Proceso de Gestión ambiental, Macro-proceso
adquisición de medicamentos y dispositivos de Hospitalización, Proceso de Urgencias,
Medicamentos adecuados en
médicos, Macro-proceso de Hospitalización, 4. DESPACHO DE Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de
unidosis, Nutriciones Entrega de medicamentos,
Proceso de Urgencias, Proceso de Alto Riesgo MEDICAMENTOS Y UCI adulto, Proceso de unidad neonatal,
parenterales, Medicamentos y Factura, Residuos
Obstétrico, Proceso de UCI adulto, Proceso de DISPOSITIVOS Proceso de Salas de Parto, Proceso de
dispositivos médicos, Órdenes Hospitalarios,
unidad neonatal, Proceso de Salas de Parto, MÉDICOS Cirugía, Proceso de Promoción y prevención,
médicas
Proceso de Cirugía, Procesos de promoción y Proceso de rehabilitación, Proceso de Gestión
prevención, Proceso de rehabilitación. ambiental
196
11.RECURSOS: Humano (Químicos farmacéuticos, Regente de farmacia, Auxiliares de Bodega, Asistente administrativo, Auxiliares de farmacia)
12. REQUISITOS: Acuerdo 228 de 1992 (Art 1-10), Acuerdo 336 de 2006 (At 1-5), Decreto 2200 de 2005, Decreto 677 de 1995, Decreto 4725 de 2005 /Art 1,2), Resolución 444 de 2008,
Resolución 1403 de 2007, Resolución 2933 de 2005, Resolución 1478 de 2006, Resolución 1439 de 2002, Resolución 157 de 2007, Resolución 156 de 2007.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Urgencias, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de UCI adulto, Proceso de unidad
neonatal, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Procesos de puestos y centros de salud, Proceso de Promoción y prevención, Proceso de rehabilitación, Proceso de Gestión
ambiental
14.DOCUMENTOS: Informe de eventos adversos por dispositivos médicos, De sospecha de eventos adversos por medicamentos, Informe consumo de los medicamentos de control especial,
Informe productividad farmacia y eventos especiales, Registros de la central de mezclas, Libros de medicamentos de control especial, registro entrega de medicamentos NO POS, Planillas de
Inventario, Registro de traslado de las bodegas, Registros y certificaciones de las facturas y los contratos, Estudios de conveniencia, Registros central de aire medicinal.
Número de unidosis producidas por mes / Meta según capacidad

Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada PRODUCTIVIDAD UNIDOSIS MENSUAL
instalada *100
Número de fórmulas dispensadas / Meta según capacidad

Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada PRODUCTIVIDAD FARMACIA MENSUAL
instalada*100
Fecha.
197
5.14.3.5.3. PROCESO IMAGENOLOGÍA

CARACTERIZACIÓN PROCESO: IMAGENOLOGÍA F.V. 10/10/13
1.OBJETIVO: Toma de estudios de imágenes diagnósticas
2.LÍMITE: Orden médica-(Hasta)-Entrega del resultado
Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico Coordinadora de radiología
8.SUB-
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
PROCESOS
Proveedor externo (Contratista), Proceso de Urgencias,

Macro-proceso de Hospitalización Macro-proceso de
Servicios ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo
Imágenes y resultado, ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo
Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Orden médica, Historia clínica,
1.ECOGRAFIA Residuos Hospitalarios, Obstétrico, Proceso de Salas de Parto,
Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Equipos, Ropa, Insumos, factura
Reporte del estudio. Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto,
Proceso de Servicios Generales, Proceso biomédica,
Proceso Unidad neonatal, Proceso de Gestión
Proceso mantenimiento, Macro-proceso Sistemas,
ambiental.
Proceso de lavandería, Proceso de facturación
Imágenes y resultado, ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo
Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Orden médica, Equipos, Ropa, 2. RADIOLOGÍA
Residuos Hospitalarios, Obstétrico, Proceso de Salas de Parto,
Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Insumos, Factura CONVENCIONAL
Reporte del estudio. Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto,
Proceso Unidad neonatal, Proceso de Gestión
ambiental.
Consentimiento Proceso de Urgencias, Macro-proceso de
informado, Imágenes y Hospitalización Macro-proceso de Servicios
resultado, Encuesta de ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo
Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Orden médica, Equipos, Ropa,
3.TOMOGRAFÍA colocación de medio de Obstétrico, Proceso de Salas de Parto,
Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Insumos, Factura.
contraste, Residuos Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto,
Hospitalarios, Reporte del Proceso Unidad neonatal, Proceso de Gestión
estudio. ambiental.
11.RECURSOS: Humano (Tecnólogos, Médicos radiólogos, Secretarias, Transcriptoras), Equipos, Insumos y Procedimientos
198
12. REQUISITOS: Resolución 11996 Art. 33; Ley 100 de 1993 art 173; Resolución 09031 de 1990; Decreto 694 de 1975 art. 66; Resolución 1043 de 2006; Resolución 1445 de 2006;
Resolución 145 de 2006.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización Macro-proceso de Servicios ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico,
Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de Servicios Generales, Proceso biomédica, Proceso mantenimiento, Macro-
proceso Sistemas, Proceso de lavandería, Proceso de facturación, Proceso de Gestión ambiental.
14. DOCUMENTOS: Encuesta, Consentimiento informado, Reporte.
Total de los días transcurridos entre la fecha la cual el
OPORTUNIDAD EN LA ASIGNACIÓN DE CITAS EN
Que sea menor o igual a 3 días paciente solicita cita para ser atendido en el servicio de MENSUAL
EL ÁREA DE IMAGENOLOGÍA
Imagenología y la fecha para la cual es asignada la cita
Número de estudios tomados en radiología convencional
en el mes vigente - Número de estudios tomados en
radiología convencional en el mes de la vigencia MENSUAL
inmediatamente anterior/Número de estudios tomados en
radiología convencional en el mes vigente*100
Número de estudios tomados en Ecografía en el mes
Garantizar la óptima utilización de la vigente-Número de estudios tomados en Ecografía en el
PRODUCTIVIDAD ÁREA DE IMAGENOLOGÍA MENSUAL
capacidad instalada mes de la vigencia inmediatamente anterior / Número de
estudios tomados en Ecografía en el mes vigente*100
Número de estudios tomados en Tomografía en el mes
vigente-Número de estudios tomados en Tomografía en
el mes de la vigencia inmediatamente anterior / Número MENSUAL
de estudios tomados en Tomografía en el mes
vigente*100
Fecha.
199
5.14.3.5.3.1. SUB-PROCESO ECOGRAFÍA

CARACTERIZACIÓN SUB-PROCESO: ECOGRAFÍA F.V. 10/10/13
1.OBJETIVO: Toma de estudios ecográficos para definir patologías
Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico Coordinadora de radiología Médico radiólogo

7. ENTRADAS
Proveedor externo (Contratista), Proceso de Urgencias, Proceso de Urgencias, Macro-
Macro-proceso de Hospitalización Macro-proceso de proceso de Hospitalización Macro-
Servicios ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Orden médica, Imágenes ecográficas y proceso de Servicios ambulatorios,
Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Historia clínica, resultado, Reporte de Proceso de Alto Riesgo Obstétrico,
1. TOMA DE ECOGRAFÍA
Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Equipos, Ropa, estudio, Residuos Proceso de Salas de Parto, Proceso
Proceso de Servicios Generales, Proceso biomédica, Insumos, Factura hospitalarios de Cirugía, Proceso UCI Adulto,
Proceso mantenimiento, Macro-proceso Sistemas, Proceso Unidad neonatal, Proceso
Proceso de lavandería, Proceso de facturación de Gestión ambiental.
11.RECURSOS: Humano (Médicos radiólogos, Secretarias, Transcriptoras), Equipos, Insumos y Procedimientos
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización, Macro-proceso de Servicios ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo
Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de Servicios Generales, Proceso biomédica, Proceso
mantenimiento, Macro-proceso Sistemas, Proceso de lavandería, Proceso de facturación, Proceso de Gestión ambiental.
14.DOCUMENTOS: Reporte de estudio
OPORTUNIDAD EN LA Total de los días transcurridos entre la fecha la cual el paciente solicita cita para ser
Que sea menor o igual a 3 días MENSUAL
ASIGNACIÓN DE CITAS atendido en el servicio de Imagenología y la fecha para la cual es asignada la cita
Número de estudios tomados en Ecografía en el mes vigente - Número de estudios
Garantizar la óptima utilización de la PRODUCTIVIDAD ÁREA DE
tomados en Ecografía en el mes de la vigencia inmediatamente anterior / Número de MENSUAL
capacidad instalada IMAGENOLOGÍA
estudios tomados en Ecografía en el mes vigente*100
200
5.14.3.5.3.2. SUBPROCESO RADIOLOGÍA

F.V.
CARACTERIZACIÓN SUB-PROCESO: RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL
10/10/13
1.OBJETIVO: Toma de imágenes radiológicas para definir fracturas y patologías en general
Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico Coordinadora de radiología Tecnólogo en imágenes diagnósticas.

Macro-proceso de Hospitalización, Macro-proceso de Proceso de Urgencias, Macro-proceso de
Servicios ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Imágenes radiológicas y Hospitalización Macro-proceso de Servicios
1. TOMA DE
Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Orden médica, Equipos, resultado, Reporte de ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo
RADIOLOGÍA
Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Ropa, Insumos, Factura estudio, Residuos Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso
CONVENCIONAL
Proceso de Servicios Generales, Proceso biomédica, hospitalarios de Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad
Proceso mantenimiento, Macro-proceso Sistemas, neonatal, Proceso de gestión ambiental.
2. TOMA DE Imágenes radiológicas y Hospitalización, Proceso de Alto Riesgo
Hospitalización, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico,
Orden médica. RADIOLOGÍA resultadas, Reporte de Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso
Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso
PORTÁTIL estudio. de Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad
UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal.
neonatal.
3. TOMA DE Imágenes radiológicas y
Proceso de Cirugía, Proceso de consulta
Proceso de Cirugía. Orden médica. IMÁGENES CON resultadas, Reporte de
externa.
ARCO EN C. estudio.
Macro-proceso de Servicios ambulatorios, Proceso de 4. CORRECCIÓN DE
Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Orden médica. INCONSISTENCIAS Corrección en el sistema Cliente (PACS)
Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad DIGITALES
neonatal.
11.RECURSOS: Humano (Tecnólogos, Médicos radiólogos, Secretarias, Transcriptoras), Equipos, Insumos y Procedimientos
201
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización Macro-proceso de Servicios ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico,
Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de Servicios Generales, Proceso biomédica, Proceso mantenimiento, Macro-
proceso Sistemas, Proceso de lavandería, Proceso de facturación, Proceso de Gestión ambiental.
14.DOCUMENTOS: Reporte de estudio, Libro de entrega
Número de estudios tomados en radiología convencional en el
mes vigente - Número de estudios tomados en radiología
Garantizar la óptima utilización de la capacidad PRODUCTIVIDAD ÁREA DE
convencional en el mes de la vigencia inmediatamente MENSUAL
instalada IMAGENOLOGÍA
anterior/Número de estudios tomados en radiología
convencional en el mes vigente*100
Total de los días transcurridos entre la fecha la cual el
Que sea menor o igual a 3 días paciente solicita cita para ser atendido en el servicio de MENSUAL
CITAS EN EL ÁREA DE IMAGENOLOGÍA
Imagenología y la fecha para la cual es asignada la cita
Fecha.
202
5.14.3.5.3.3. SUBPROCESO DE TOMOGRAFÍA

CARACTERIZACIÓN SUB-PROCESO: TOMOGRAFÍA F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Toma de imágenes diagnósticas en varios planos anatómicos.
Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico Coordinadora de radiología Tecnólogo en imágenes diagnósticas.

Servicios ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Imágenes radiológicas y
Procedimiento de entrega de
Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Orden médica, Equipos, Ropa, 1. TOMA DE resultado, Reporte de
resultados, Proceso de gestión
Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Insumos, Factura TOMOGRAFÍA SIMPLE estudio, Residuos
ambiental
Proceso de Servicios Generales, Proceso biomédica, hospitalarios
Proceso de Urgencias, Macro-
proceso de Hospitalización
Macro-proceso de Hospitalización Macro-proceso de Imágenes diagnóstica,
Macro-proceso de Servicios
Servicios ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Reporte de estudio,
ambulatorios, Proceso de Alto
Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Orden médica, Equipos, Ropa, 1. TOMA DE Residuos hospitalarios,
Riesgo Obstétrico, Proceso de
Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Insumos, Factura TOMOGRAFÍA SIMPLE Impuesta de toma de
Salas de Parto, Proceso de
Proceso de Servicios Generales, Proceso biomédica, estudio con medio de
Cirugía, Proceso UCI Adulto,
Proceso mantenimiento, Macro-proceso Sistemas, contraste
Proceso Unidad neonatal,
Proceso de gestión ambiental
Imágenes diagnósticas, Proceso de Urgencias, Macro-
Reporte de estudio, proceso de Hospitalización
Consentimiento informado, Macro-proceso de Servicios
2. TOMA DE Encuesta de toma de ambulatorios, Proceso de Alto
Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Orden médica, Equipos, Ropa,
TOMOGRAFÍA estudio con medio de Riesgo Obstétrico, Proceso de
Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Insumos, Factura
CONTRASTADA contraste, Residuos Salas de Parto, Proceso de
hospitalarios, Impuesta de Cirugía, Proceso UCI Adulto,
toma de estudio con medio Proceso Unidad neonatal,
de contraste Proceso de gestión ambiental
203
11. RECURSOS: Humano (Tecnólogo, Médicos radiólogos, Secretarias, Transcriptoras), Equipos, Insumos y Procedimientos.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización Macro-proceso de Servicios ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo
Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de Servicios Generales, Proceso biomédica, Proceso
mantenimiento, Macro-proceso Sistemas, Proceso de lavandería, Proceso de facturación, Proceso de Gestión ambiental.
14. DOCUMENTOS: Reporte de estudio, Libro de entrega, Encuesta.
Total de los días transcurridos entre la fecha la cual el paciente
Que sea menor o igual a 3 días solicita cita para ser atendido en el servicio de Imagenología y la MENSUAL
CITAS EN EL ÁREA DE IMAGENOLOGÍA
fecha para la cual es asignada la cita
Número de estudios tomados en Tomografía en el mes vigente -
Garantizar la óptima utilización de la PRODUCTIVIDAD ÁREA DE Número de estudios tomados en Tomografía en el mes de la vigencia
MENSUAL
capacidad instalada IMAGENOLOGÍA inmediatamente anterior / Número de estudios tomados en
Tomografía en el mes vigente*100
Fecha.
204
5.14.3.5.4. PROCESO DE REHABILITACIÓN

CARACTERIZACIÓN PROCESO: REHABILITACIÓN F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Atender a usuarios que presentan deficiencias a nivel motor, cognitivo y sensorial.
2.LÍMITE: Asignación de citas-(Hasta)-Egreso del paciente
Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico Coordinadora área de rehabilitación.
6.PROVEEDORES 7.ENTRADAS 8.SUB-PROCESOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proceso de consulta externa, Macro proceso de hospitalización,

Órdenes médicas, Soportes de facturación,
Proceso de Urgencias, Proceso de Unidad neonatal, Proceso Proceso de Urgencias, Proceso de
Solicitud a terapias, Registro historia clínica, Egreso
de Cirugía, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de consulta externa, Proceso de
Medicamentos, 1. TERAPIA FÍSICA del paciente, Remisión
Promoción y prevención, Proceso de lavandería, Proceso Gestión ambiental, Proceso
Insumos, Ropas, interconsulta, Residuos
biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de archivo, lavandería.
Equipos. Hospitalarios, Ropa utilizada
Proceso de Farmacia, Proceso de estadística
de Cirugía, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de 2. TERAPIA consulta externa, Proceso de
Medicamentos, del paciente, Remisión
Promoción y prevención, Proceso de lavandería, Proceso OCUPACIONAL Gestión ambiental, Proceso
Insumos, Ropas, interconsulta, Residuos
Solicitud a terapias, 3. TERAPIA DE Registro historia clínica, Egreso
Medicamentos, LENGUAJE Y del paciente, Remisión
Insumos, Ropas, AUDIOLOGÍA interconsulta, Residuos
Medicamentos, 4. TERAPIA del paciente, Remisión
Insumos, Ropas, RESPIRATORIA interconsulta, Residuos
biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de archivo, lavandería, Proceso de
Equipos, Dispositivo Hospitalarios, Ropa utilizada,
Proceso de Farmacia, Proceso de estadística, Proceso de esterilización.
médico esterilizado. Dispositivos médico utilizado
salas de parto, Proceso de esterilización
11.RECURSOS: Humano (Terapeuta físicas, Terapeuta ocupacional, Terapeuta respiratoria y Terapeuta de lenguaje, Auxiliar de enfermería), Equipos, Insumos y Procedimientos
205
12. REQUISITOS: Ley 9 de 1976, Ley 528 de 1999, Resolución 1995 de 1999, Ley 31 de 1982, Ley 949 de 2005, Resolución 1240 de 2008, Constitución política de 1991, Resolución
13437 de 1991, Ley 100 de 1994, Decreto 2676 de 2000, Resolución 412 de 2000, Ley 734 de 2002, Resolución 1164 de 2002, Decreto 1011 de 2006, Resolución 1043 de 2006,
Resolución 1445 de 2006, Circular 22 de 2006, Resolución 1446 de 2006, Resolución 33 de 2006, Resolución 112 de 2007, Resolución 145 de 2006, Resolución 146 de 2006.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de consulta externa, Macro proceso de hospitalización, Proceso de Urgencias, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de
Cirugía, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Procesos de Puestos y centros de salud, Proceso de Promoción y prevención, Proceso de lavandería, Proceso biomédica, Proceso de
mantenimiento, Proceso de archivo, Proceso de Farmacia, Proceso de estadística, Proceso de salas de parto, Proceso de esterilización
14. DOCUMENTOS: Órdenes médicas, Solitudes, Autorizaciones.
Garantizar la óptima utilización de la capacidad PRODUCTIVIDAD EN EL
terapias realizadas el mes de la vigencia inmediatamente anterior MENSUAL
instalada ÁREA DE REHABILITACIÓN
/ Número de terapias realizadas en el mes vigente*100
Fecha.
206
5.14.3.5.4.1. SUBPROCESO TERAPIA FÍSICA

CARACTERIZACIÓN SUB-PROCESO: TERAPIA FÍSICA F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Atender usuarios a nivel de enfermedades osteo-musculares.
2.LÍMITE: ingreso del paciente-(Hasta)-Egreso del paciente
Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico Coordinadora área de rehabilitación. Terapeuta física
Proceso de facturación, Proceso de biomédica, Proceso Ficha de seguimiento, Listado de atención

Proceso de facturación,
de Almacén, Proceso de mantenimiento, Proceso de de procedimientos, Registro Historia
Paciente, Factura, Orden 1. ATENCIÓN Proceso de estadística,
Lavandería, Macro-proceso de sistemas, Proceso de Clínica, Formato de entrega de facturas,
médica, Autorización del TERAPIA FÍSICA Cliente externo (EPS,
Consulta Externa, Macro-proceso de Hospitalización, Ficha entrega de facturas, Libro de entrega
servicio, Ropa, Insumos, PARA CONSULTA ARS), Proceso de
Proceso de puestos y centros de salud, Procesos de de consentimientos informado, Paciente
Equipos, Historia Clínica EXTERNA Lavandería, Proceso de
Promoción y prevención, Proveedor externo (EPS), atendido, Paciente con remisión, Ropa
Gestión ambiental
Proceso de Unidad neonatal utilizada, Residuos Hospitalarios
2. ATENCIÓN
Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Paciente, Orden médica,
TERAPIA FÍSICA Registro de evolución en la historia clínica,
Proceso de Lavandería, Macro-proceso de sistemas, Insumos, Equipos, Historia Proceso de facturación
HOSPITALIZADOS Y Paciente atendido.
Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Almacén. Clínica, Ropa.
URGENCIAS
11.RECURSOS: Humano (Terapeuta física, ), Equipos, Insumos y Procedimientos
13437 de 1991, Ley 100 de 1994, Decreto 2676 de 2000, Resolución 412 de 2000, Ley 734 de 2002, Resolución 1164 de 2002, Decreto 1011 de 2006, Resolución 1043 de 2006.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de facturación, Proceso de biomédica, Proceso de Almacén, Proceso de mantenimiento, Proceso de Lavandería, Macro-
proceso de sistemas, Proceso de Consulta Externa, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de puestos y centros de salud, Procesos de Promoción y prevención
14. DOCUMENTOS: Formato de entrega de facturas, Ficha entrega de facturas, Libro de entrega.
207
5.14.3.5.4.2. SUBPROCESO TERAPIA OCUPACIONAL

CARACTERIZACIÓN SUB-PROCESO: TERAPIA OCUPACIONAL F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Atender usuarios que presenten deficiencias a nivel mental, sensorial y motor en cualquier etapa de la vida con el fin de favorecer independencias.
2.LÍMITE: ingreso del paciente-(Hasta)-Egreso del paciente
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO: Terapeuta
Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico Coordinadora área de rehabilitación. ocupacional
Proceso de facturación, Proceso de biomédica, Paciente, Factura, Ficha de seguimiento, Listado de atención de
Proceso de mantenimiento, Proceso de Lavandería, Orden médica, procedimientos, Alimentación Historia Clínica, Proceso de facturación,
1. ATENCIÓN TERAPIA
Macro-proceso de sistemas, Proceso de Consulta Autorización del Formato de entrega de facturas, Ficha entrega de Proceso de estadística,
OCUPACIONAL PARA
Externa, Macro-proceso de Hospitalización, Procesos servicio, Ropa, facturas, Libro de entrega de consentimientos Cliente externo (EPS, ARS),
CONSULTA EXTERNA
de Promoción y prevención, Proveedor externo Insumos, Equipos, informados, Paciente atendido, Paciente con Proceso de Lavandería.
(EPS), Proceso de Unidad neonatal. Historia Clínica remisión, Ropa utilizada.
Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Paciente, Orden 2. ATENCIÓN TERAPIA
Proceso de Lavandería, Macro-proceso de sistemas, médica, Insumos, OCUPACIONAL Registro de evolución en la historia clínica,
Proceso de facturación
Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Equipos, Historia HOSPITALIZADOS Y Paciente atendido.
Almacén. Clínica, Ropa. URGENCIAS
11.RECURSOS: Humano (Terapeuta ocupacional, Auxiliar de enfermería), Equipos, Insumos y Procedimientos
12. REQUISITOS: Ley 9 de 1976, Ley 528 de 1999, Resolución 1995 de 1999, Ley 31 de 1982, Ley 949 de 2005, Resolución 1240 de 2008, Constitución política de 1991, Resolución 13437
de 1991, Ley 100 de 1994, Decreto 2676 de 2000, Resolución 412 de 2000, Ley 734 de 2002, Resolución 1164 de 2002, Decreto 1011 de 2006, Resolución 1043 de 2006, Resolución 1445
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de facturación, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de sistemas, Proceso
de Consulta Externa, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de puestos y centros de salud, Procesos de Promoción y prevención, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de consulta
externa.
14.DOCUMENTOS: Ficha de seguimiento, Listado de atención de procedimientos, Formato de entrega de facturas, Ficha entrega de facturas, Libro de entrega de consentimientos
informado
Número de terapias realizadas en el mes vigente - Número de terapias
realizadas el mes de la vigencia inmediatamente anterior / Número de MENSUAL
terapias realizadas en el mes vigente*100
208
5.14.3.5.4.3. SUBPROCESO TERAPIA DE LENGUAJE Y AUDIOLOGÍA

CARACTERIZACIÓN SUB-PROCESO: TERAPIA DE LENGUAJE Y AUDIOLOGÍA F.V. 10/10/13
1.OBJETIVO: Atender usuarios que presenten dificultades a nivel de comunicación verbal, escrita y expresiva
Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico Coordinadora área de rehabilitación. Terapeuta de lenguaje y/o Fonoaudiólogo
Ficha de seguimiento, Listado de atención

Proceso de facturación, Proceso de biomédica, Paciente, Factura,
1. ATENCIÓN de procedimientos, Alimentación, Historia
Proceso de mantenimiento, Proceso de Lavandería, Orden médica,
TERAPIA LENGUAJE Clínica, Formato de entrega de facturas, Proceso de facturación, Proceso de
Macro-proceso de sistemas, Proceso de Consulta Autorización del
Y AUDIOLOGÍA Ficha entrega de facturas, Libro de entrega estadística, Cliente externo (EPS,
Externa, Macro-Proceso de Hospitalización, servicio, Ropa,
PARA CONSULTA de consentimientos informado, Paciente ARS), Proceso de Lavandería.
Procesos de Promoción y prevención, Proveedor Insumos, Equipos,
EXTERNA atendido, Paciente con remisión, Ropa
externo (EPS), Proceso de Unidad neonatal. Historia Clínica
utilizada.
Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Paciente, Orden 2. ATENCIÓN
Proceso de Lavandería, Macro-proceso de sistemas, médica, Insumos, TERAPIA LENGUAJE Registro de evolución en la historia clínica,
Proceso de facturación
Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Equipos, Historia HOSPITALIZADOS Y Paciente atendido.
Almacén. Clínica, Ropa. URGENCIAS
11.RECURSOS: Humano(Terapeuta ocupacional, Auxiliar de enfermería), Equipos, Insumos y Procedimientos
Resolución 1445 de 2006, Circular 22 de 2006, Resolución 1446 de 2006, Resolución 33 de 2006, Resolución 112 de 2007, Resolución 145 de 2006, Resolución 146 de 2006.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de facturación, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de sistemas,
Proceso de Consulta Externa, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de puestos y centros de salud, Procesos de Promoción y prevención, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de
consulta externa.
14.DOCUMENTOS: Ficha de seguimiento, Listado de atención de procedimientos, Formato de entrega de facturas, Ficha entrega de facturas, Libro de entrega de consentimientos
Garantizar la óptima utilización de la capacidad PRODUCTIVIDAD EN EL ÁREA
instalada DE REHABILITACIÓN
209
5.14.3.5.4.4. SUBPROCESO TERAPIA RESPIRATORIA

CARACTERIZACIÓN SUB-PROCESO: TERAPIA RESPIRATORIA F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Atender usuario que presentan enfermedades pulmonares y alteraciones de vías respiratorias superior.
Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico Coordinadora área de rehabilitación. Terapeuta respiratorio
6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCE. 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proceso de facturación, Proceso de biomédica, Ficha de seguimiento, Listado de atención de Proceso de facturación,
Paciente, Factura, Orden 1. ATENCIÓN
Proceso de mantenimiento, Proceso de Lavandería, procedimientos, Alimentación, Historia Clínica, Proceso de estadística,
médica, Autorización del TERAPIA
Macro-proceso de sistemas, Proceso de Consulta Formato de entrega de facturas, Ficha entrega de Cliente externo (EPS,
servicio, Ropa, Insumos, RESPIRATORIA
Externa, Macro-Proceso de Hospitalización, Procesos facturas, Libro de entrega de consentimientos ARS), Proceso de
Equipos, Historia Clínica, PARA
de Promoción y prevención, Proveedor externo informado, Paciente atendido, Paciente con Lavandería, Proceso de
Medicamentos, Kit para toma CONSULTA
(EPS), Proceso de Unidad neonatal, Proceso de remisión, Ropa utilizada, Gafas utilizadas, esterilización, Proceso de
de AH1N1 EXTERNA
farmacia, Proceso de esterilización. Residuos Hospitalarios gestión ambiental
Paciente, Orden médica, 2. ATENCIÓN
Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento,
Insumos, Equipos, Historia TERAPIA Proceso de facturación,
Proceso de Lavandería, Macro-proceso de sistemas, Registro de evolución en la historia clínica,
Clínica, Medicamentos, RESPIRATORIA Proceso de esterilización,
Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Paciente atendido, Dispositivo médico utilizado,
Dispositivo médico HOSPITALIZAD Proceso de gestión
Almacén, Proceso de farmacia, Proceso de Gafas utilizadas, Residuos Hospitalarios
esterilizado, Medicamentos, OS Y ambiental
esterilización
Kit para toma de AH1N1 URGENCIAS
11.RECURSOS: Humano (Terapeuta respiratoria, Auxiliar de enfermería), Equipos, Insumos y Procedimientos
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de facturación, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de sistemas,
Proceso de Consulta Externa, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de puestos y centros de salud, Procesos de Promoción y prevención, Proceso de Unidad neonatal.
14.DOCUMENTOS: Ficha de seguimiento, Listado de atención de procedimientos, Formato de entrega de facturas, Ficha entrega de facturas, Libro de entrega de consentimiento
Número de terapias realizadas en el mes vigente - Número de terapias realizadas
Garantizar la óptima utilización de la PRODUCTIVIDAD EN EL
el mes de la vigencia inmediatamente anterior / Número de terapias realizadas en MENSUAL
capacidad instalada ÁREA DE REHABILITACIÓN
el mes vigente*100
Fecha.
210
5.14.3.5.5. PROCESO BANCO DE SANGRE

CARACTERIZACIÓN PROCESO: BANCO DE SANGRE F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Suministrar componentes sanguíneos de manera oportuna y con la mejor calidad.
2.LÍMITE: Donación de unidad de sangre-(Hasta)-Suministro de unidad con sello de calidad y compatible para los pacientes que la requieran
Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico Director de Banco de Sangre
Procedimiento de investigación en
Proveedor externo (Usuario); Unidad de sangre, Muestras,
Donante, Formato de encuesta, sangre del donante, Proceso de
Proceso de Almacén, Proceso de Recomendaciones al donante, Encuesta
Formato de autoexclusión, Ficha 1. RECEPCIÓN DE Archivo, Proceso de Gestión
biomédica, Proceso de diligencia, Formato de exclusión diligenciado,
clínica, Dispositivo Médicos, DONANTES ambiental, Proceso de Estadística,
mantenimiento, Proceso de Ficha Clínica diligenciada, Residuos
Equipos, Insumos Cliente externo, (Instituto Nacional
Servicios Generales. Hospitalarios, Lista de Chequeo, Informes
de Salud, Usuario),
Unidad de sangre con sello de Calidad si todas
Procedimiento de Recepción de la pruebas son no reactivas, Unidad para Procedimiento de transfusión
donantes, Proceso de Almacén, Muestra, Unidad de sangre, incinerar si alguna prueba salió positiva, sanguínea, Proceso de Gestión
2. INVESTIGACIONES EN
Proceso de biomédica, Proceso de Registro de control de calidad sin Residuos Hospitalarios, Registros de calidad ambiental, Proceso de Archivo,
SANGRE DEL DONANTE
mantenimiento, Proceso de diligenciar, Equipos, Insumos. diligenciados, Registro de las pruebas Cliente externo, (Instituto Nacional
Servicios Generales. infecciosas realizadas, Lista de Chequeo, Actas de Salud)
de incineración, Informes
3. IDENTIFICACIÓN DE NO Proceso de banco de Sangre,
No conformidad, Formatos para Plan de mejora y respectivo seguimiento,
Procesos Banco de Sangre CONFORMIDADES EN EL Cliente externo, (Instituto Nacional
reporte de No conformidades. Acciones preventiva y correctivas, Informes
BANCO DE SANGRE de Salud)
Muestras de donantes los cuales Verificación de reporte de Secretaria de Salud
Proceso de Archivo, Cliente
Procedimiento de Investigación en nos arrojaron resultados no 4. SUPERVISIÓN sobre concordancia en los resultados, Planes
externo, (Instituto Nacional de
sangre del donante. reactivos, Formato para envío de INDIRECTA de mejoramiento y seguimiento, Acciones
Salud)
muestras. preventivas y correctivas, Informes
5. DISPONIBILIDAD DE Proceso de Urgencias, Proceso de
Orden médica con carácter BACTERIÓLOGAS PARA Salas de Parto, Proceso de
Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Producto compatible con el receptor enviado
Urgente de solicitud de HORARIOS NOCTURNOS, Cirugía, Proceso de Alto riesgo
Proceso de Alto riesgo obstétrico, para transfundir
componentes Sanguíneos FINES DE SEMANA Y obstétrico, Macro-proceso de
Macro-proceso de Hospitalización.
FESTIVOS Hospitalización.
211
11.RECURSOS: Humano (Bacteriólogas, Auxiliares de Enfermería, Jefe de Enfermería); Equipos, Insumos, Procedimientos
12. REQUISITOS: Decreto 1599 de 2005; Decreto 1571 de 1993; Resolución 145, Resolución 112 de 2007
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso de Alto riesgo, Proceso de Archivo, Proceso de Gestión
ambiental obstétrico, Macro-proceso de Hospitalización.
14. DOCUMENTOS: Informes, Lista de chequeo, Encuesta diligencia, Formato de exclusión diligenciado, Ficha Clínica diligenciada, Registros de calidad diligenciados, Registro de las
Pruebas infecciosas realizadas, Actas de incineración
PRODUCTIVIDAD EN BANCO transfusiones realizadas en el mes de la vigencia inmediatamente
Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada MENSUAL
SANGRE anterior / Número de transfusiones realizadas en el mes
vigente*100
Fecha.
212
5.14.3.5.6. PROCESO PATOLOGÍA

CARACTERIZACIÓN PROCESO: PATOLOGÍA F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Ayudar al diagnóstico clínico para confirmar o descartar una determinada enfermedad.
2.LÍMITE: Orden médica para análisis de una muestra de tejido o un cuerpo-(Hasta)-Entrega del resultado
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa,
Proceso de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal, Registro de inventario,
Orden médica, Factura, 1. RECOLECCIÓN Y Procedimiento de transporte,
Proceso de Cirugía, Proceso de salas de parto, Almacenamiento de
Muestra, Cuerpo RECEPCIÓN DE MUESTRAS Procesamiento, lectura y transcripción.
Proceso de ARO, Macro-proceso de Hospitalización, muestras o cuerpos
Proceso de facturación, Proceso de servicios generales
Muestras o cuerpos 2. TRANSPORTE,
Procedimiento de recolección y recepción de muestras rotulados, Equipos, PROCESAMIENTO, LECTURA Y Reporte de patología. Procedimiento de entrega de resultados
Insumos. TRANSCRIPCIÓN
Proceso de Urgencias, Proceso de consulta
externa, UCI Adulto, Proceso de Unidad
Procedimiento de transporte, Procesamiento, lectura y Entrega de resultado,
Reporte de patología. 3. ENTREGA DE RESULTADOS neonatal, Proceso de Cirugía, Proceso de
transcripción Reporte de entrega.
salas de parto, Proceso ARO, Macro-
proceso de Hospitalización
11. RECURSOS: Humano (Secretaria, Patóloga), Equipos, Insumos, Procedimientos.
12. REQUISITOS: Constitución Política 1991; Decreto 1599 de 2005; Decreto 2676 de 2000; Resolución 1164 de 2002; Ley 594 de 2000; Resolución 1164 de 2002; Ley 9 de 1979;
Resolución 4547 de 1998; Decreto 2323 de 2006; Internas: Resolución 33 de 2006; Resolución 145 de 2006; Resolución 112 de 2007.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, UCI Adulto, Unidad neonatal, Proceso de Cirugía, Proceso de salas de parto, Proceso
de alto riesgo obstétrico, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de facturación, proceso de servicios generales
14.DOCUMENTOS: Libro de recepción y entrega
16.NOMBRE DEL
INDICADOR
Garantizar la óptima utilización de la PRODUCTIVIDAD Número de estudios realizadas en el mes vigente - Número de estudios realizados el mes de la
MENSUAL
capacidad instalada EN PATOLOGÍA vigencia inmediatamente anterior / Número de estudios realizados en el mes vigente*100
Subgerente Fecha.
Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico Servicios de Salud Gerente
213
5.14.3. EVALUACIÓN
5.14.3.1. MACRO-PROCESO DE CONTROL INTERNO

CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: CONTROL INTERNO F.V. 10/10/13
ADHERIDO AL PROCESO DE: EVALUACIÓN
1. OBJETIVO: Medir la eficiencia, eficacia y economía de los demás controles, asesorando a la Alta Dirección en la continuidad del proceso administrativo, la evaluación de los planes
establecidos y en la introducción de los correctivos necesarios para el cumplimiento de la metas u objetivos previstos.
2.LÍMITE: Identificación y evaluación de los procesos existentes-(Hasta)-Introducción y evaluación de los planes de mejora que garanticen la eficiencia, eficacia y efectividad en el
desarrollo de los procesos
Jefe Control Interno
Gobierno Nacional, CREES, Secretaria de salud del

departamento, Ministerio de Protección Social, Asamblea Identificación y análisis de los
del Departamento de Cundinamarca, Junta Directiva, Actos riesgos existentes, Normatividad Hospital San Rafael de
1. ADMINISTRACIÓN
Administrativos de la Institución, Planeación Institucional, que rige el sistema de seguridad Actividades de control Facatativá y cliente
DEL RIESGO
Departamento administrativo de la función pública, social de salud, Procedimientos externo (Usuarios)
Contraloría de Cundinamarca, Comisión Nacional de institucionales
Servicio Civil, Contaduría General de la Nación.
Necesidades en relación con el
desarrollo del proceso
departamento, Ministerio de Protección Social, Asamblea
administrativo de la 2.
del Departamento de Cundinamarca, Junta Directiva, Actos Correctivos necesarios para el Hospital San Rafael de
reevaluación de los planes ACOMPAÑAMIENTO
Administrativos de la Institución, Planeación Institucional, cumplimiento de metas u objetivos Facatativá y cliente
establecidos, Normatividad que Y ASESORÍA A LA
Departamento administrativo de la función pública, previstos. externo (Usuarios)
rige el sistema de seguridad GERENCIA
Contraloría de Cundinamarca, Comisión Nacional de
social de salud, Procesos y
Procedimientos institucionales
Resultados de ejercicios de evaluación
Planes y programas, independientes y de evaluaciones
departamento, Ministerio de Protección Social, Asamblea
Normatividad que rige el eventuales independientes (Auditorías
del Departamento de Cundinamarca, Junta Directiva, Actos Hospital San Rafael de
sistema de seguridad social de 3.EVALUACIÓN Y internas), Resultado de evaluación del
Administrativos de la Institución, Planeación Institucional, Facatativá y cliente
salud, Procesos y SEGUIMIENTO sistema de control interno, Planes de
Departamento administrativo de la función pública, externo (Usuarios)
Procedimientos institucionales, mejoramiento institucional por procesos
Contraloría de Cundinamarca, Comisión Nacional de
Sistema individuales y resultados de evaluación
de planes y programas
214
Fomento de autocontrol y de
Autoevaluación del control, Informes de
autoanálisis para el mejoramiento de los
4.FOMENTO DE LA controles del proceso, Acciones de
Hospital San Rafael de
Hospital San Rafael de Facatativá Procesos y procedimientos CULTURA DEL mejoramiento para los controles del
Facatativá.
CONTROL proceso, Acciones de autoanálisis de la
gestión realizada del proceso, Acciones
de mejoramiento de la gestión del
proceso.
Políticas para direccionamiento y Hospital San Rafael de
entrega de información, Información Facatativá y cliente
oportuna, completa, integral y objetiva externo (Contaduría
con destino a los entes de control General de la nación,
externo, Informes elaborados y Consejo asesor en
entregados dentro de los términos materia de control
Proveedor externo ( Entes administrativos y de control,
5. RELACIÓN CON normados, Coordinación en los informes interno del
Contraloría General de la Nación) y Proveedor Interno Procesos y procedimientos
ENTES EXTERNOS. de la entidad, Informe de control interno departamento
(Hospital San Rafael de Facatativá)
contable, Informe anual de evaluación administrativo de la
del control interno contable, Informe función pública,
anual del sistema de control interno, Contraloría de
Informe austeridad del gasto y la Cundinamarca, Entes
eficiencia del gasto público, Informe administrativos y de
Ejecutivo Anual. control)
11.RECURSOS: Humano (Auditores (de gestión de calidad, médicos), Auxiliares administrativos)
12. REQUISITOS: Artículo 209 de la Constitución Política; Artículo 269 de la Constitución Política;
Ley 87 de 1993; Decreto 1826 de 1994 (Artículo 1º, Artículo 2º, Artículo 3º); Directiva Presidencial 02 de 1994, Decreto 280 de 1996, Directiva Presidencial 01 de 1997, Decreto 2070 de
1997, Decreto 2145 de 1999 (Articulo 7º, Articulo 8º, Articulo 12, Articulo 13, Articulo 14, Articulo 15); Directiva Presidencial 04 de 2000; Decreto 2539 de 2000; Decreto 1537 de 2001;
Directiva Presidencial 10 de 2002; Resolución 644 de 2003; Ley 872 de 2003; Decreto 188 de 2004; Ley 909 de 2004 (Artículo 39); Resolución 048 de 2004 de la Contaduría General de la
Nación; Decreto 1599 de 2005; Circular No. 03 de 2005; Decreto 153 de 2007; Decreto 2913 de 2007; Comunicado del 20 de octubre de 2008; Ley 1474 de 2011.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos institucionales
14. DOCUMENTOS: Informes de auditoría, Papeles de trabajo, Informes de Gestión, Informes de seguimiento y evaluación.
A 31 de Diciembre de 2013 haber elaborado cuatro (4) informes
de austeridad y seguimiento conforme a directrices establecidas en Numero de informes de austeridad elaborados *100
INFORMES DE AUSTERIDAD TRIMESTRAL
Decreto 1737 de 1998 Articulo 22 modificado con decreto 984, /4
artículo 1 de 2012
215

Número de asesorías y acompañamientos
Cumplir con la totalidad de los acompañamientos y asesorías que ASESORÍAS Y ACOMPAÑAMIENTOS
realizados a la alta dirección / Número de asesorías TRIMESTRAL
la alta dirección requiera de la oficina de Control Interno A LA ALTA DIRECCIÓN.
y acompañamientos que la alta dirección requiere
ACTIVIDADES DE REEVALUACIÓN
A 31 de Diciembre cumplir con el cronograma en desarrollo de la Número de actividades ejecutadas para el ejercicio
DE LOS PLANES INDICATIVOS Y ANUAL
Reevaluación del POA indicativo y operativo armonizado de reevaluación / 1
OPERATIVO ANUAL
ACTIVIDADES DE REEVALUACIÓN
A 31 de Diciembre cumplir con el cronograma en desarrollo de la Número de actividades ejecutadas para el ejercicio
DE LOS PLANES OPERATIVO ANUAL
Reevaluación del POA indicativo y operativo armonizado de reevaluación / 4
ANUAL POR PROCESOS
A 31 de diciembre cumplir con el programa de auditoría de gestión AUDITORÍAS DE GESTIÓN Número de auditorías realizadas / Número de
TRIMESTRAL
diseñado para la vigencia 2013 REALIZADAS auditorías contenidas en el programa de auditoria
Número de evaluaciones eventuales independientes

A 31 de diciembre atender la totalidad de las evaluaciones EVALUACIONES EVENTUALES
realizadas / Número de evaluaciones eventuales TRIMESTRAL
eventuales independientes requeridas por la alta dirección. INDEPENDIENTES REALIZADAS
independientes requeridas por la alta dirección
Dar cumplimiento al requerimiento normativo del Departamento INFORME EJECUTIVO SOBRE EL
Número de informes realizados / 1 ANUAL
Administrativo de la Función Pública-DAFP AVANCE DE CONTROL INTERNO
INFORME PORMENORIZADO DEL
Dar cumplimiento a la Ley 1474 de 2011 - Estatuto anticorrupción Número de informes realizados / 3 TRIMESTRAL
ESTADO DE CONTROL INTERNO
Dar cumplimiento a los requerimientos de la Contaduría General
INFORME DE CONTROL INTERNO
de la Nación y el Departamento Administrativo de la Función Número de informes realizados / 1 ANUAL
CONTABLE
Pública.
A 31 de diciembre cumplir con el informe sobre la verificación,
recomendaciones, seguimiento y resultados sobre el cumplimiento
de las normas en materia de derecho de autor sobre programas de INFORME DE SOFTWARE Número de informes realizados / 1 ANUAL
computador (software) con base en el aplicativo habilitado en la
página WEB de la DNDA
A 31 de diciembre cumplir con los informes de seguimiento al
cumplimiento en el desarrollo del plan de mejoramiento aprobado
INFORMES DE SEGUIMIENTO AL
por la Contraloría de Cundinamarca, derivado del ejercicio de
PLAN DE MEJORAMIENTO DE LA Número de informes realizados / 4 TRIMESTRAL
auditoría gubernamental con enfoque integral modalidad integral
CONTROLORÍA
correspondiente a la vigencia 2011, previa aprobación del ente de
Control fiscal al plan de mejoramiento propuesto por la ESE.
A 31 de diciembre cumplir con el cronograma de actividades INFORMES DE SEGUIMIENTO AL
Número de informes de seguimiento /4 *Aplica para
establecido para seguimiento al cumplimiento de la ejecución del PLAN DE MEJORAMIENTO POR TRIMESTRAL
cada uno de los procesos
plan de mejoramiento por procesos PROCESOS
IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS EN Número de proceso intervenidos en la identificación
Dar cumplimento a la política de Administración del riesgo ANUAL
LOS PROCESO INSTITUCIONALES de Riesgos / Total de números de proceso
216
institucional
Número de procedimientos revisados en su puntos

Dar cumplimiento a MECI AUTOEVALUACIÓN DEL CONTROL BIANUAL
de control / Número de procedimientos existentes.
Número de POAS por procesos autoevaluados /

Dar cumplimiento a MECI AUTOEVALUACIÓN DE LA GESTIÓN Número de POAS que conforman la gestión de TRIMESTRAL
planeación Institucional
Jairo Martínez Cruz Jairo Martínez Cruz Fecha.
Jefe de Control Interno Gerente Gerente
217
5.14.3.1.1. PROCESO ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO

CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Evaluar eventos negativos tanto internos como externos que puedan afectar o impedir el logro de los objetivos institucionales o los eventos positivos.
2.LÍMITE: Análisis de los aspectos internos y externos que implican exposición al riesgo-(Hasta)-Definición de Políticas de administración del Riesgo identificadas
Jefe Control Interno Jefe Control Interno
Gobierno Nacional, CREES, Secretaria de salud del departamento,

Identificación y análisis de los
Ministerio de Protección Social, Asamblea del Departamento de
riesgos existentes, Normatividad Hospital San Rafael de
Cundinamarca, Junta Directiva, Actos Administrativos de la 1. ADMINISTRACIÓN Actividades de
que rige el sistema de seguridad Facatativá y cliente externo
Institución, Planeación Institucional, Departamento administrativo de DEL RIESGO control
social de salud, Procedimientos (Usuarios)
la función pública, Contraloría de Cundinamarca, Comisión Nacional
institucionales
de Servicio Civil, Contaduría General de la Nación.
Ley 87 de 1993; Decreto 1826 de 1994 (Artículo 1º, Artículo 2º, Artículo 3º); Directiva Presidencial 02 de 1994, Decreto 280 de 1996, Directiva Presidencial 01 de 1997, Decreto 2070
de 1997, Decreto 2145 de 1999 (Articulo 7º, Articulo 8º, Articulo 12, Articulo 13, Articulo 14, Articulo 15); Directiva Presidencial 04 de 2000; Decreto 2539 de 2000; Decreto 1537 de
2001; Directiva Presidencial 10 de 2002; Resolución 644 de 2003; Ley 872 de 2003; Decreto 188 de 2004; Ley 909 de 2004 (Artículo 39); Resolución 048 de 2004 de la Contaduría
Número de proceso intervenidos en la identificación
Dar cumplimento a la política de IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS EN LOS PROCESO
de Riesgos / Total de números de proceso ANUAL
Administración del riesgo INSTITUCIONALES
institucional
Fecha.
Jairo Martínez Cruz Jairo Martínez Cruz
218
5.14.3.1.2. PROCESO ACOMPAÑAMIENTO Y ASESORÍA

CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: ACOMPAÑAMIENTO Y ASESORÍA A LA ALTA GERENCIA F.V. 10/10/13
1.OBJETIVO: Orientar de manera técnica a la alta gerencia con el fin de generar valor organizacional en la oportuna toma de decisiones, basada en la evaluación de posibles
alternativas de solución a una problemática dada, advirtiendo la posible ocurrencia de hechos o actos no deseados, generando confianza institucional para lograr el fortalecimiento
del sistema de control interno.
2.LÍMITE: Identificación de necesidades-(Hasta)-Planteamiento de soluciones
Proveedor interno (Alta gerencia del Hospital San Rafael de Necesidad de garantizar el
Facatativá); Gobierno Nacional, CREES, Secretaria de ideal funcionamiento de la
Procesos mejorados,
salud del departamento, Ministerio de Protección Social, Institución en la totalidad de
MECI implementado y Hospital San Rafael de
Asamblea del Departamento de Cundinamarca, Junta sus procesos, Normatividad 1. ACOMPAÑAMIENTO
sostenido, Información Facatativá y cliente externo
Directiva, Actos Administrativos de la Institución, Planeación que rige el sistema de A LA ALTA GERENCIA
veraz, Fortalecimientos (Usuarios)
Institucional, Departamento administrativo de la función seguridad social de salud,
de Control Interno.
pública, Contraloría de Cundinamarca, Comisión Nacional de Procesos y Procedimientos
Servicio Civil, Contaduría General de la Nación. institucionales
Proveedor interno (Alta gerencia del Hospital San Rafael de
Facatativá); Gobierno Nacional, CREES, Secretaria de Solicitudes de asesoría y de
Generación de
salud del departamento, Ministerio de Protección Social, información de la alta
respuestas efectivas Hospital San Rafael de
Asamblea del Departamento de Cundinamarca, Junta gerencia, Normatividad que 2. ASESORÍA A LA
ajustadas a la Facatativá y cliente externo
Directiva, Actos Administrativos de la Institución, Planeación rige el sistema de seguridad ALTA GERENCIA
normatividad tanto (Usuarios)
Institucional, Departamento administrativo de la función social de salud, Procesos y
interna como externa
pública, Contraloría de Cundinamarca, Comisión Nacional de Procedimientos institucionales
Ley 87 de 1993; Decreto 1826 de 1994 (Artículo 1º, Artículo 2º, Artículo 3º); Directiva Presidencial 02 de 1994, Decreto 280 de 1996, Directiva Presidencial 01 de 1997, Decreto 2070
de 1997, Decreto 2145 de 1999 (Articulo 7º, Articulo 8º, Articulo 12, Articulo 13, Articulo 14, Articulo 15); Directiva Presidencial 04 de 2000; Decreto 2539 de 2000; Decreto 1537 de
2001; Directiva Presidencial 10 de 2002; Resolución 644 de 2003; Ley 872 de 2003; Decreto 188 de 2004; Ley 909 de 2004 (Artículo 39); Resolución 048 de 2004 de la Contaduría
General de la Nación; Decreto 1599 de 2005; Circular No. 03 de 2005; Decreto 153 de 2007; Decreto 2913 de 2007; Comunicado del 20 de octubre de 2008; Ley 1474 de 2011.
219

Número de asesorías y acompañamientos
Cumplir con la totalidad de los acompañamientos y
ASESORÍAS Y ACOMPAÑAMIENTOS A realizados a la alta dirección / Número de
asesorías que la alta dirección requiera de la oficina TRIMESTRAL
LA ALTA DIRECCIÓN. asesorías y acompañamientos que la alta
de Control Interno
dirección requiere
Fecha.
220
5.14.3.1.3. PROCESO DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO

CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Garantizar el examen autónomo y objetivo del sistema de control interno, la gestión y resultados corporativos de la entidad teniendo en cuenta las características de
independencia, neutralidad y objetividad de quien las realiza, realizando el seguimiento de manera que pueda verificarse que las acciones derivadas de las evaluaciones y de las auditorías
internas sean implementadas de manera eficiente y eficaz.
2.LÍMITE: Identificación de procesos críticos y la necesidad de corregir sus desviaciones; al igual que la exigencia legal de verificar el estado del sistema de Control Interno en la Institución-
(Hasta)-Seguimiento a la implementación de planes de mejora a fin de determinar la eficacia y eficiencia de las acciones diseñadas e implementadas
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.SUBPROCES 9.SALIDAS 10.CLIENTES
El grado de desarrollo, Informe sobre el estado del Sistema de Control

implementación y 1. EVALUACIÓN Interno en la Institución; Recomendaciones y Cliente interno (Alta
Proveedor interno (Hospital San Rafael de
mantenimiento del MECI, INDEPENDIENTE AL planes de mejora que garanticen el desarrollo, dirección); Cliente
Facatativá); Proveedor externo (Departamento
Normatividad legal vigente SISTEMA DE CONTROL implementación y mantenimiento de los externo (Entes de
administrativo de la función pública)
(MECI:1000:2005); Procesos y INTERNO elementos, componentes y subsistemas control)
procedimiento institucionales definidos en el MECI.
Proveedor interno (Hospital San Rafael de
Cliente interno
Facatativá); Proveedor externo (Gobierno
(Hospital San Rafael
Nacional, CREES, Secretaria de salud del
de Facatativá, Alta
departamento, Ministerio de Protección Social, Informes de auditoría interna que contiene los
dirección, Comité
Asamblea del Departamento de Cundinamarca, Procesos y procedimientos, 2. AUDITORÍA INTERNA hallazgos y recomendaciones para
controlador de Control
Junta Directiva, Actos Administrativos de la Normatividad legal vigente DE GESTIÓN contrarrestar dichos hallazgos, Planes de
Interno, Líderes de
Institución, Planeación Institucional, Departamento mejora
proceso); Cliente
administrativo de la función pública, Contraloría de
externo (Entes de
Cundinamarca, Comisión Nacional de Servicio
control)
Civil, Contaduría General de la Nación.)
Cliente interno (Alta
Planes de mejora por procesos dirección); Cliente
y planes de mejora 3. SEGUIMIENTO A Informes de seguimiento al cumplimiento de lo externo (Entes de
Proveedor interno (Líderes de procesos, Gerencia),
institucional; Planes indicativos, PLANES, PROGRAMAS Y planeado y el impacto generado, Plan de control, Vigilancia y
Proceso de planeación y calidad.
Planes operativos, Plan de PROYECTOS mantenimiento hospitalario control, Secretaria de
gestión gerencial, Proyectos. Salud de
Cundinamarca)
221
12. REQUISITOS: Artículo 209 de la Constitución Política; Artículo 269 de la Constitución Política; Ley 87 de 1993; Decreto 1826 de 1994 (Artículo 1º, Artículo 2º, Artículo 3º); Directiva
Presidencial 02 de 1994, Decreto 280 de 1996, Directiva Presidencial 01 de 1997, Decreto 2070 de 1997, Decreto 2145 de 1999 (Articulo 7º, Articulo 8º, Articulo 12, Articulo 13, Articulo 14,
Articulo 15); Directiva Presidencial 04 de 2000; Decreto 2539 de 2000; Decreto 1537 de 2001; Directiva Presidencial 10 de 2002; Resolución 644 de 2003; Ley 872 de 2003
A 31 de Diciembre de 2013 haber elaborado cuatro (4) informes de
Numero de informes de austeridad
austeridad y seguimiento conforme a directrices establecidas en Decreto 1737 INFORMES DE AUSTERIDAD TRIMESTRAL
elaborados *100 / 4
de 1998 Articulo 22 modificado con decreto 984, artículo 1 de 2012
ACTIVIDADES DE REEVALUACIÓN DE
A 31 de Diciembre cumplir con el cronograma en desarrollo de la Número de actividades ejecutadas para
LOS PLANES INDICATIVOS Y ANUAL
Reevaluación del POA indicativo y operativo armonizado el ejercicio de reevaluación / 1
OPERATIVO ANUAL
ACTIVIDADES DE REEVALUACIÓN DE
A 31 de Diciembre cumplir con el cronograma en desarrollo de la Número de actividades ejecutadas para
LOS PLANES OPERATIVO ANUAL POR ANUAL
Reevaluación del POA indicativo y operativo armonizado el ejercicio de reevaluación / 4
PROCESOS
Número de auditorías realizadas /
A 31 de diciembre cumplir con el programa de auditoría de gestión diseñado
AUDITORÍAS DE GESTIÓN REALIZADAS Número de auditorías contenidas en el TRIMESTRAL
para la vigencia 2013
programa de auditoria
Dar cumplimiento al requerimiento normativo del Departamento Administrativo INFORME EJECUTIVO SOBRE EL
de la Función Pública-DAFP AVANCE DE CONTROL INTERNO
INFORME PORMENORIZADO DEL
Dar cumplimiento a la Ley 1474 de 2011 - Estatuto anticorrupción Número de informes realizados / 3 TRIMESTRAL
ESTADO DE CONTROL INTERNO
Dar cumplimiento a los requerimientos de la Contaduría General de la Nación INFORME DE CONTROL INTERNO
y el Departamento Administrativo de la Función Pública. CONTABLE
recomendaciones, seguimiento y resultados sobre el cumplimiento de las
INFORME DE SOFTWARE Número de informes realizados / 1 ANUAL
normas en materia de derecho de autor sobre programas de computador
(software) con base en el aplicativo habilitado en la página WEB de la DNDA
A 31 de diciembre cumplir con los informes de seguimiento al cumplimiento
en el desarrollo del plan de mejoramiento aprobado por la Contraloría de INFORMES DE SEGUIMIENTO AL PLAN
Cundinamarca, derivado del ejercicio de auditoría gubernamental con DE MEJORAMIENTO DE LA Número de informes realizados / 4 TRIMESTRAL
enfoque integral modalidad integral correspondiente a la vigencia 2011, CONTROLORÍA
previa aprobación del ente de Control fiscal al plan de mejoramiento.
A 31 de diciembre cumplir con el cronograma de actividades establecido para INFORMES DE SEGUIMIENTO AL PLAN Número de informes de seguimiento /4
TRIMESTRAL
seguimiento al cumplimiento de la ejecución del plan de mejoramiento DE MEJORAMIENTO POR PROCESOS *Aplica para cada uno de los procesos
222
5.14.3.1.4. PROCESO FOMENTO DE LA CULTURA DE CONTROL

CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: FOMENTO DE LA CULTURA DE CONTOL F.V. 10/10/13
1.OBJETIVO: Formar una cultura de control que contribuya al mejoramiento continuo en el cumplimiento de la misión institucional y en el cumplimiento de los planes, metas y objetivos
previstos, como instancia evaluadora del Sistema de Control Interno, midiendo la efectividad de los controles en los procesos y los resultados de la gestión.
2.LÍMITE: Necesidad de fortalecer el principio del autocontrol-(Hasta)- Lograr la proyección a nivel institucional de los funcionarios que asuman la actitud de hacer bien las cosas en
condiciones de justicia, calidad, oportunidad, transparencia y participación y como la capacidad de control para regularse a sí mismo y tomar decisiones que beneficien a todos
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Jefe Control Interno 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Jefe Control Interno 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 8.SUBPROCESO 9.SALIDAS 10.CLIENTES

7. ENTRADAS
Controles existentes en los Cliente Interno (Hospital San
Hospital San Rafael de 1. AUTOEVALUACIÓN Informes de autoevaluación y planes de mejora,
procesos institucionales, Procesos Rafael de Facatativá; Alta
Facatativá DEL CONTROL Fortalecimiento del proceso de administración del riesgo,
y procedimientos Institucionales gerencia)
Informe que muestra la visión clara integral del
comportamiento de la gestión y del cumplimiento de los
Proveedor interno Indicadores de gestión referidos en Cliente Interno (Hospital San
2. AUTOEVALUACIÓN planes, programas y procesos institucionales, Logro de
(Hospital San Rafael de los planes, programas y procesos Rafael de Facatativá; Alta
DE LA GESTIÓN metas y resultados previstos, identificación de desviaciones
Facatativá) institucionales gerencia)
sobre las que se deben tomar correctivos para garantizar el
cumplimiento de los objetivos institucionales
12. REQUISITOS: Artículo 209 de la Constitución Política; Artículo 269 de la Constitución Política; Ley 87 de 1993; Decreto 2145 de 1990; Ley 489 de 1998
Ley 87 de 1993; Decreto 1826 de 1994 (Artículo 1º, Artículo 2º, Artículo 3º); Directiva Presidencial 02 de 1994, Decreto 280 de 1996, Directiva Presidencial 01 de 1997, Decreto 2070 de
1997, Decreto 2145 de 1999 (Articulo 7º, Articulo 8º, Articulo 12, Articulo 13, Articulo 14, Articulo 15); Directiva Presidencial 04 de 2000; Decreto 2539 de 2000; Decreto 1537 de 2001
Número de procedimientos revisados en su puntos de control /
Dar cumplimiento a MECI AUTOEVALUACIÓN DEL CONTROL BIANUAL
Número de procedimientos existentes.
AUTOEVALUACIÓN DE LA Número de POAS por procesos autoevaluados / Número de POAS
Dar cumplimiento a MECI TRIMESTRAL
GESTIÓN que conforman la gestión de planeación Institucional
223
5.14.3.1.5. PROCESO RELACIÓN CON ÉNTES EXTERNOS

CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: RELACIONES CON ENTES EXTERNOS F.V. 10/10/13
1.OBJETIVO: Facilitar el cumplimiento frente a los requerimientos de información de los organismos de control externo y la coordinación en los informes de la entidad
2.LÍMITE: Requerimiento de los organismos de control externo y necesidad de información al interior de la Institución-(Hasta)-Generación de informes a entes externos y establecimiento
de Políticas de difusión de información
Jefe Control Interno
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.SUBPROCES 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Políticas para direccionamiento y entrega de

Hospital San Rafael de
información, Información oportuna, completa, integral y
Facatativá y cliente externo
objetiva con destino a los entes de control externo,
Proveedor externo ( Entes (Contaduría General de la
Informes elaborados y entregados dentro de los
administrativos y de control, nación, Consejo asesor en
1. RELACIÓN CON términos normados, Coordinación en los informes de la
Contraloría General de la Nación) Procesos y procedimientos materia de control interno del
ENTES EXTERNOS entidad, Informe de control interno contable, Informe
y Proveedor Interno (Hospital departamento administrativo de
anual de evaluación del control interno contable,
San Rafael de Facatativá) la función pública, Contraloría de
Informe anual del sistema de control interno, Informe
Cundinamarca, Entes
austeridad del gasto y la eficiencia del gasto público,
administrativos y de control)
Informe Ejecutivo Anual.
12. REQUISITOS: Artículo 209 de la Constitución Política; Artículo 269 de la Constitución Política; Ley 87 de 1993; Decreto 1826 de 1994 (Artículo 1º, Artículo 2º, Artículo 3º); Directiva
Presidencial 02 de 1994, Decreto 280 de 1996, Directiva Presidencial 01 de 1997, Decreto 2070 de 1997, Decreto 2145 de 1999 (Articulo 7º, Articulo 8º, Articulo 12, Articulo 13, Articulo
14, Articulo 15); Directiva Presidencial 04 de 2000; Decreto 2539 de 2000; Decreto 1537 de 2001; Directiva Presidencial 10 de 2002; Resolución 644 de 2003; Ley 872 de 2003; Decreto
188 de 2004; Ley 909 de 2004 (Artículo 39); Resolución 048 de 2004 de la Contaduría General de la Nación; Decreto 1599 de 2005; Circular No. 03 de 2005; Decreto 153 de 2007;
Decreto 2913 de 2007; Comunicado del 20 de octubre de 2008; Ley 1474 de 2011.
Dar cumplimiento a los requerimientos de la Contaduría General

INFORME DE CONTROL
de la Nación y el Departamento Administrativo de la Función Número de informes realizados / 1 ANUAL
INTERNO CONTABLE
Pública.
224

recomendaciones, seguimiento y resultados sobre el
cumplimiento de las normas en materia de derecho de autor INFORME DE SOFTWARE Número de informes realizados / 1 ANUAL
sobre programas de computador (software) con base en el
aplicativo habilitado en la página WEB de la DNDA
A 31 de diciembre cumplir con los informes de seguimiento al
cumplimiento en el desarrollo del plan de mejoramiento aprobado
INFORMES DE SEGUIMIENTO
por la Contraloría de Cundinamarca, derivado del ejercicio de
AL PLAN DE MEJORAMIENTO Número de informes realizados / 4 TRIMESTRAL
auditoría gubernamental con enfoque integral modalidad integral
DE LA CONTROLORÍA
correspondiente a la vigencia 2011, previa aprobación del ente
de Control fiscal al plan de mejoramiento propuesto por la ESE.
Fecha.
225
5.14.3.2. MACRO-PROCESO DE AUDITORÍAS

CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: AUDITORÍAS F.V. 10/10/13
1. OBJETIVO: Realizar acompañamiento a los miembros de la institución en la toma de decisiones que propendan por la mejora de los resultados a través de una evaluación sistemática
que permita el mejoramiento continuo de la calidad.
2. LÍMITE: Definir los perfiles y requisitos según la norma 19011 del Departamento Administrativo de la Función Pública-(Hasta)-Resultados alcanzados y la implementación

7. ENTRADAS
Proveedor Interno (Hospital San 1. AUDITORÍA INTERNA DE Planes de mejora
Procesos asistenciales Cliente interno (Hospital San Rafael de Facatativá)
Rafael de Facatativá) CALIDAD desarrollados
Cliente interno (Gerencia; Subgerencia de
Proveedor Interno (Coordinador Reportes de los servicios Planes de mejora
2. SEGURIDAD AL PACIENTE Servicios de Salud; Subgerencia Administrativa y
de rondas de seguridad) asistenciales desarrollados
Financiera; Líderes de Programas asistenciales)
Análisis de los datos
Datos estadístico de indicadores 3. SEGUIMIENTO Cliente Interno (Líderes de programas
Proceso de Estadística estadísticos de
de Calidad INDICADORES DE CALIDAD asistenciales)
Indicadores de Calidad
11.RECURSOS: Humano (Auditores)
12. REQUISITOS: Ley 1122 de 2007; Ley 1164 de 2007; Ley 10 de 1993; Ley 715 de 2001; Ley 9 de 1979; Decreto 1011 de 2001; Decreto 4295 de 2007; Decreto 574 de 2007; Decreto
2008; Circulares 76 de 20007; Circular 47 de 2006; Circular Única de la Superintendencia Nacional; Decreto 1011 de 2011; Resolución 1446 de 2006; Resolución 412 de 2000; Decreto
2676 de 2000; Resolución 1347 de 1991; Constitución Política de 1991; Resolución 1164 de 2002; Resolución 145 de 2006; Resolución 146 de 2006; Resolución 33 de 2006; Resolución
112 de 2007; Resolución 184; Resolución 255 de 2008.

Medir el porcentaje de Oportunidad en la
OPORTUNIDAD EN LA ATENCION paciente solicita cita para ser atendido en la consulta medicina
atención de Consulta de medicina MENSUAL
DE CONSULTA DE MEDICINA GENERAL general y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de
General
consultas médicas generales asignadas en la Institución
226

paciente solicita cita para ser atendido en la consulta medicina
Medir el porcentaje de Oportunidad en la OPORTUNIDAD DE LA ATENCION EN
especializada y la fecha para la cual es asignada la cita / Número MENSUAL
atención de Consulta Especializada CONSULTA ESPECIALIZADA
total de consultas médicas especializadas de asignadas en la
institución
Sumatoria del número de minutos transcurridos entre la solicitud de la
Medir el porcentaje de Oportunidad en la OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓON EN atención en la consulta de urgencias y el momento en el cual es
MENSUAL
atención de Urgencias CONSULTA DE URGENCIAS atendido el paciente en consulta por parte del médico / Total de
usuarios atendidos en consulta de urgencias
OPORTUNIDAD EN LA ATENCION Sumatoria total de los días transcurridos entre la solicitud de servicios
DE SERVICIOS DE de Imagenología y el momento en el cual es prestado el servicio / MENSUAL
atención de Servicios de Imagenología
IMAGENOLOGIA Total de atenciones en servicios de Imagenología
Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en
OPORTUNIDAD EN LA ATENCION la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta
DE CONSULTA DE ODONTOLOGIA odontología general y la fecha para la cual es asignada la cita / MENSUAL
atención de Odontología General
GENERAL Número total de consultas odontológicas generales asignadas en la
institución
Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de
Medir el porcentaje de oportunidad en la OPORTUNIDAD EN LA REALIZACION DE solicitud de la cirugía programada y el momento en la cual es
MENSUAL
realización de Cirugía programada CIRUGIA PROGRAMADA realizada la cirugía / Número de cirugías programadas realizadas en
el periodo
Número total de pacientes que reingresan al servicio de
Medir la tasa de reingreso de pacientes TASA DE REINGRESO DE PACIENTES hospitalización en la misma institución, antes de 20 días por la
MENSUAL
hospitalizados HOSPITALIZADOS misma causa en el periodo / Número total de egresos vivos en el
periodo
Número total de pacientes que en seis meses después de
PROPORCIÓN DE PACIENTES CON diagnosticada su hipertensión arterial presentan niveles de tensión
Medir el porcentaje de pacientes con
HIPERTENSIÓN ARTERIAL arterial esperados de acuerdo a las metas recomendadas por Guía MENSUAL
Hipertensión arterial controlada
CONTROLADA práctica clínica basada en la evidencia / Número total de pacientes
hipertensos diagnosticados
Medir la tasa de mortalidad TASA DE MORTALIDAD Número total de pacientes hospitalizados que fallecen después de 48
MENSUAL
intrahospitalaria INTRAHOSPITALARIA horas del egreso / Número total de pacientes hospitalizados
Medir la tasa de infección TASA DE INFECCION Número de pacientes con infección nosocomial / Número total de
MENSUAL
intrahospitalaria INTRAHOSPITALARIA pacientes hospitalizados
Sumatoria del número de días transcurridos entre la solicitud del

Medir el porcentaje de Oportunidad de OPORTUNIDAD DE SERVICIOS DE
servicio primera vez o prioritaria de Imagenología radiología simple y
servicio de Imagenología y Diagnóstico IMAGENOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO MENSUAL
el momento en el cual es prestado el servicio / Total de atenciones en
general radiología simple GENERAL RADIOLOGÍA SIMPLE
servicios de Imagenología radiología simple
227

Sumatoria del número de días transcurridos entre la solicitud del
Medir el porcentaje de Oportunidad de OPORTUNIDAD DE SERVICIOS DE
servicio primera vez o prioritaria de Imagenología TAC y el momento
Servicio de Imagenología y Diagnóstico IMAGENOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO MENSUAL
en el cual es prestado el servicio / Total de atenciones en servicios de
especializado TAC ESPECIALIZADO TAC
Imagenología TAC
Sumatoria del día de número de días transcurridos entre la solicitud
Medir el porcentaje de oportunidad toma OPORTUNIDAD TOMA DE MUESTRAS del servicio de muestra de laboratorio y el momento que genera el
MENSUAL
de muestras de Laboratorio Básico LABORATORIO BÁSICO resultado del examen / Total de atenciones de en servicios de
muestras de laboratorio
Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de
Medir el porcentaje de tiempo de espera TIEMPO DE ESPERA EN LA
solicitud de la cirugía programada y el momento en la cual es
en la realización de Cirugía General REALIZACIÓN DE CIRUGÍA GENERAL MENSUAL
realizada la cirugía / Número de cirugías programadas realizadas en
programada PROGRAMADA
el periodo
Número de pacientes con infección intrahospitalaria general (No
Medir la tasa de infección TASA DE INFECCIÓN
incluye UCI) / Número total de pacientes hospitalizados general (No MENSUAL
intrahospitalaria INTRAHOSPITALARIA
incluye UCI)
Sumatoria del numero de minutos transcurridos entre la solicitud de
Medir el porcentaje de tiempo de espera TIEMPO DE ESPERA CONSULTA DE atención en la consulta de urgencias y el momento en el cual es
MENSUAL
consulta de Urgencias TRIAGE II URGENCIAS TRIAGE II atendió el paciente en consulta por parte del Triage / Total de
usuarios atendidos en consulta de urgencias
Medir el porcentaje de mortalidad Número de defunciones maternas por causas atribuibles al
RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA MENSUAL
materna embarazo, parto y puerperio / Número de nacidos vivos en un año
Medir el porcentaje de vigilancia de PROPORCION DE VIGILANCIA DE Número total de eventos adversos detectados y gestionados /
MENSUAL
Eventos Adversos EVENTOS ADVERSOS Número total de eventos adversos detectados
Número total de pacientes que se consideran satisfechos con los
TASA DE SATISFACCIÓN
Medir el porcentaje de satisfacción global servicios recibidos por la IPS / Número total de pacientes MENSUAL
GLOBAL
encuestados por la IPS
Jefe de Control Interno Gerente
228
Nit: 899999151-3
5.15 INDICADORES
5.15.1.1. MACRO-PROCESO DESARROLLO ORGANIZACIONAL
5.15.1.1.1 PROCESO EPIDEMIOLOGÍA

R-481-V1 FV: 09/08/2010
PORCENTAJE DE EVENTOS DE INTERÉS PÚBLICA NOTIFICADOS A LA
NOMBRE DEL INDICADOR
SECRETARIA DE SALUD
FECHA DE ELABORACION 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Epidemiología
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD
Oportunidad - Continuidad
EVALUADA
Número de eventos de interes pública notificados a la Secretaria de salud
FORMULA DEL NUMERADOR
Municipal
INDICADOR
DENOMINADOR Número de eventos notificados a la unidad de epidemiología
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Ejecutar el 100%
NUMERADOR Fichas enviadas a secretaria de salud
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS
DENOMINADOR Fichas notificadas a la oficina de epidemiologia
Captacion del evento de interes en salud publica en los diferentes servicios,
METODOLOGIA DE RECOPILACION
reporte en forma manual a la oficina de epidemiologia.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semanal
Hospitalizacion, Unidad de alta dependencia obstétrica
Unidad de cuidado intensivo adultos y neonatal
NIVELES DE DESAGREGACION Sala de partos
Urgencias
Consulta externa, centros de salud

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE SEGUIMIENTO DE LOS EVENTOS QUE LO REQUIEREN
OPORTUNIDAD - CONTINUIDAD – SEGURIDAD
EVALUADA
NUMERADOR Número de eventos con seguimiento
FORMULA DEL INDICADOR
DENOMINADOR Número de eventos que requieren seguimiento
LINEA BASE 90%
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de realización de seguimiento
Numerador Fichas de notificacion de eventos con seguimiento
Denominador Fichas de notificacion de eventos con seguimiento
Segregacion de los eventos de interes en salud publica que requieren
seguimiento, realizar seguimiento al interior de ese y solicitar apoyo a ssm.
Hospitalizacion, unidad de alta dependencia obstetrica
NIVELES DE DESAGREGACION
Sala de partos
Urgencias; Consulta externa, centros de salud


R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE NACIMIENTOS CONFIRMADOS POR LA ESE HSRF
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 16/01/2014
OPORTUNIDAD
EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Número de nacimientos confirmados
DEL
INDICADOR DENOMINADOR Total nacimientos capturados en la web
UNIDAD DE MEDIDA Días
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de nacimientos confirmados en el HSRF
Numero de certificados de nacido vivo confirmados en el
NUMERADOR aplicatuvo ruaf
Numero de certificados de nacido vivo registrados en el
DENOMINADOR aplicativo ruaf
METODOLOGIA DE RECOPILACION Vigilancia al aplicativo de forma sistematica
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
Salas de cirugía
Sala de partos

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE DEFUNCIONES CONFIRMADOS POR LA ESE HSRF
OPORTUNIDAD
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de defunciones confirmadas
INDICADOR DENOMINADOR Total de defunciones capturados en la Web
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de defunciones confirmados en el HSRF
Numero de certificados de defunciones confirmados en el
NUMERADOR aplicatuvo RUAF
Numero de certificados de defunciones registrados en el
DENOMINADOR aplicativo RUAF
NIVELES DE DESAGREGACION Sala de partos
Urgencias
Salas de cirugía
230

R-481-V1 FV: 09/08/2010
PORCENTAJE DE NACIMIENTOS CONFIRMADOS AL TERMINO DE SIETE
DIAS DE INGRESADO
FECHA DE ELABORACION DE LA
FICHA 16/01/2014
OPORTUNIDAD
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de nacimientos confirmados al término de siete días de ingresado
INDICADOR DENOMINADOR Total nacimientos capturados en la Web
LINEA BASE 100%
Medir el porcentaje de nacimientos confirmados en el HSRF al término de 7
META DEL INDICADOR días
Numero de certificados de nacidos vivos confirmados en el
NUMERADOR aplicatuvo ruaf al termino de 7 dias de ingresado
Numero de certificados de nacidos vivos registrados en el
DENOMINADOR aplicativo ruaf al termino de 7 dias de ingresado
Sala de partos
Salas de cirugía

R-481-V1 FV: 09/08/2010
PORCENTAJE DE DEFUNCIONES CONFIRMADOS AL TERMINO DE SIETE
DIAS DE INGRESADO
FICHA 16/01/2014
OPORTUNIDAD
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de defunciones confirmados al término de siete días de ingresado
INDICADOR DENOMINADOR Total defunciones capturadas en la Web
LINEA BASE 100%
Medir el porcentaje de defunciones confirmados en el HSRF al término de 7
META DEL INDICADOR días
Numero de certificados de defunciones confirmados en el
Numerador aplicatuvo ruaf al termino de 7 dias de ingresado
Numero de certificados de defunciones registrados en el
Denominador aplicativo ruaf al termino de 7 dias de ingresado
Sala de partos
Urgencias; Salas de Cirugía
231

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR INDICE DE EMBARAZOS EN MUJERES MENORES DE 18
EFICACIA
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de Pacientes Embarazadas Menores de 18 año
INDICADOR DENOMINADOR Total de Nacidos Vivos
LINEA BASE 13,5%
Medir el porcentaje de embarazos en mujeres menores de 18 años (< = 10,8
META DEL INDICADOR %)
NUMERADOR Certificados de nacido vivo
DENOMINADOR Certificados de nacido vivo
Sala de partos
Salas de cirugía

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE RECIÉN NACIDOS CON BAJO PESO AL NACER
ACCESIBILIDAD - OPORTUNIDAD – CONTINUIDAD
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de Recién Nacidos con Bajo Peso al Nacer
FORMULA DE CÁLCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
LINEA BASE 11,2%
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de recién nacidos con bajo peso al nacer (< = 8%)
NUMERADOR Fichas de notificacion y certificados de nacido vivo
DENOMINADOR Fichas de notificacion y certificados de nacido vivo
METODOLOGIA DE RECOPILACIÓN Vigilancia al aplicativo de forma sistematica
Sala de partos
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Salas de cirugía
232

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE MORTALIDAD MATERNA
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA
FICHA 16/01/2014
Accesibilidad - Continuidad - Seguridad - Oportunidad - Eficiencia - Eficacia
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de muertes Maternas
LINEA BASE 0,3 X 1000 NACIDOS VIVOS
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de mortalidad materna (0,4 X 1000 NACIDOS VIVOS)
NUMERADOR Fichas de notificacion y certificados de defuncion
DENOMINADOR Fichas de notificacion y certificados de defuncion
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Vigilancia al aplicativo de forma sistematica
Sala de partos
NIVELES DE DESAGREGACIÓN Salas de cirugia
Unidad de alta dependencia obstetrica

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE MORTALIDAD PERINATAL
FICHA 16/01/2014
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD ACCESIBILIDAD - CONTINUIDAD - SEGURIDAD - OPORTUNIDAD -
EVALUADA EFICIENCIA – EFICACIA
FORMULA NUMERADOR Número de muertes Perinatales
DEL
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplican por 1000
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de mortalidad perinatal (< = 15 X 1000 NACIDOS VIVOS)
NUMERADOR Fichas de notificacion y certificados de defuncion
DENOMINADOR Fichas de notificacion y certificados de defuncion
Sala de partos
NIVELES DE DESAGREGACIÓN Salas de cirugía
Unidad De Cuidado Intensivo Neonatal
233

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE MORTALIDAD INFANTIL
FICHA 16/01/2014
CARACTERISTICA DE LA ACCESIBILIDAD - CONTINUIDAD - SEGURIDAD - OPORTUNIDAD - EFICIENCIA -
CALIDAD EVALUADA EFICACIA
FORMULA NUMERADOR Número de muertes Infantiles (0 a 1 año)
DEL
LINEA BASE 0,9 X 100 NACVIDOS VIVOS
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de mortalidad infantil (<=2,42 X 1000 NACIDOS VIVOS)
FUENTE PRIMARIA DE LOS Numerador Fichas de notificacion y certificados de defuncion
DATOS Denominador Fichas de notificacion y certificados de defuncion
METODOLOGÍA DE Vigilancia al aplicativo de forma sistematica
RECOPILACIÓN
Urgencias
NIVEL DE DESAGREGACIÓN Pediatria
Unidad de cuidado intensivo neonatal

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE MORTALIDAD DE NIÑ@S ENTRE 1 – 4 AÑOS
FICHA 16/01/2013
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD ACCESIBILIDAD - CONTINUIDAD - SEGURIDAD - OPORTUNIDAD -
EVALUADA EFICIENCIA - EFICACIA
FORMULA NUMERADOR Número de niñ@s Muertos entre 1 – 4 años
DEL
Medir el porcentaje de mortalidad de niñ@s entre 1 – 4 años (0,05 X 1000
META DEL INDICADOR
NACIDOS VIVOS)
Numerador Fichas de notificacion y certificados de defuncion
Denominador Fichas de notificacion y certificados de defuncion
Urgencias
Pediatria
234

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR % DE INFECCION NOSOCOMIAL GENERAL
FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE REPORTAR Médicos Tratantes, Enfermeras del Servicio, Comité de Infecciones
SEGURIDAD
EVALUADA
FORMULA NUMERADOR N. Total de pacientes con infección nosocomial en el periodo reportado
DEL
INDICADOR DENOMINADOR Número total de egresos hospitalarios en el periodo reportado
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100
LINEA BASE 2%
META DEL INDICADOR Medir el Porcentaje de infecciones
NUMERADOR Fichas de Notificacion
DENOMINADOR Egresos Hospitalarios
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Ficha de Notificación
NIVELES DE DESAGREGACIÓN Sala de partos
Urgencias
Salas de cirugia

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR % DE INFECCION NOSOCOMIAL UCI
FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE REPORTAR UCI Adulto
SEGURIDAD
EVALUADA
FORMULA NUMERADOR N. Total de pacientes con infección nosocomial en la UCI el periodo reportado
DEL
INDICADOR DENOMINADOR Número total de egresos hospitalitalarios en UCI el periodo reportado
LINEA BASE 9,2%
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de infecciones Intrahospitallarias en la UCI
DENOMINADOR Egresos Hospitalarios de UCI Adultos
NIVELES DE DESAGREGACIÓN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
235

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR % DE INFECCION NOSOCOMIAL UNIDAD NEONATAL
FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE REPORTAR Unidad Neonatal
SEGURIDAD
EVALUADA
FORMULA Número total de pacientes con infección nosocomial en la Unidad neonatal el
NUMERADOR
DEL periodo reportado
INDICADOR DENOMINADOR Número total de egresos hospitalitalarios en UCI el periodo reportado
LINEA BASE 1,3%
Medir el porcentaje de infecciones nosocomial en la Unidad Neonatal (menos del
META DEL INDICADOR
2%)
NUMERADOR Fichas de notificacion
DENOMINADOR Egresos hospitalarios
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Ficha de notificación
NIVELES DE DESAGREGACIÓN Unidad de cuidado intensivo

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE ENDOMETRITIS POST PARTO
FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE REPORTAR SALA PARTOS
SEGURIDAD - CONTINUIDAD
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número total de pacientes con Endometritis Pos Parto en el periodo reportado
INDICADOR DENOMINADOR Número total de partos en el periodo reportado
LINEA BASE 1,44%
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de endonmetitris post parto (< = 1)
DENOMINADOR Partos vaginales e instrumentados atendidos
NIVELES DE DESAGREGACIÓN Sala de partos
236

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE ENDOMETRITIS POS CESAREA
FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE REPORTAR Salas de cirugia
Seguridad - continuidad
EVALUADA
FORMULA Número total de pacientes con Endometritis Pos Cesarea en el periodo
NUMERADOR
DEL reportado
INDICADOR DENOMINADOR Número total de cesareas en el periodo reportado
LINEA BASE 0,51%
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de endonmetitris pos cesárea (< = 0,8%)
DENOMINADOR Cesareas atendidos
NIVELES DE DESAGREGACIÓN SALAS DE CIRUGIA

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR EN UCI ADULTOS
FICHA 16/01/2014
SEGURIDAD - CONTINUIDAD - EFICIENCIA
EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Número total de pacientes con Neumonia Asociada a Ventilador en UCI Adultos
DEL
INDICADOR DENOMINADOR Número Total de días ventilador en el periodo reportado
LINEA BASE 0,86 X 1000 DIAS VENTILADOR
Medir el porcentaje de neumonia asociada a ventilador en UCI adultos (1,3 X
META DEL INDICADOR
Numero de neumonias asociadas a ventilador en uci
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR adultos
DENOMINADOR Dias ventilador en uci adultos
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Manual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN Uci adultos
237

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE BACTEREMIA ASOCIADA A CATETER EN UCI ADULTOS
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
EVALUADA
FORMULA Número total de pacientes con Bacteremia Asociada a Cateter en UCI
NUMERADOR
DEL Adultos
INDICADOR DENOMINADOR Número Total de días cateter en el periodo reportado
LINEA BASE 1,16 X 1000 DIAS CATETER
Medir el Porcentaje de Bacteremia asociada a cateter en UCI Adultos (1,1 X
META DEL INDICADOR
1000 DIAS CATETER)
NUMERADOR Numero de bacteremia asociada a cateter en uci adultos
DENOMINADOR Dias cateter en uci adultos
NIVELES DE DESAGREGACIÓN Uci adultos

R-481-V1 FV: 09/08/2010
TASA DE INFECCION DE VIAS URINARIAS ASOCIADA A SONDA
VESICAL EN UCI ADULTOS
EVALUADA
FORMULA Número total de pacientes con Infección de Vías Urinarias Asociada a Sonda
NUMERADOR
DEL Vesical en UCI Adultos
INDICADOR DENOMINADOR Número Total de días Sonda en el periodo reportado
LINEA BASE 0%
Medir la tasa de infección de vías Urinarias Asociada a Sonda Vesical en UCI
META DEL INDICADOR
Adulto (1,6 X 1000 DIAS SONDA)
NUMERO DE VIAS URINARIAS ASOCIADA A SONDA
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR VESICAL EN UCI ADULTOS
DENOMINADOR DIAS SONDA VESICAL EN UCI ADULTOS
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN MANUAL
PERIODICIDAD DEL INDICADOR MENSUAL
NIVELES DE DESAGREGACIÓN UCI ADULTOS
238

R-481-V1 FV: 09/08/2010
TASA DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR EN UNIDAD
NEONATAL
RESPONSABLE DE REPORTAR Unidad neonatal
EVALUADA
FORMULA NUMERADOR N. Total de pacientes con Neumonia Asociada a Ventilador en UCI Neonatal
DEL
Medir la tasa de Neumonia asociada a ventilador en Unidad neonatal (4,4 X
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR neonatal
DENOMINADOR Dias ventilador en uci neonatal
NIVELES DE DESAGREGACIÓN Uci neonatal

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 750 GR
SEGURIDAD - CONTINUIDAD – EFICIENCIA
EVALUADA
Núemro total de pacientes con neumonia asociada a ventilador en unidad
NUMERADOR
FORMULA DEL neonatal en la categoria de peso al nacer: < = 750 gr
INDICADOR Número total de días ventilador en en la categoria de peso al nacer: < = 750
DENOMINADOR
gr
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR neonatal
239

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 751 - 1000 GR
EFECTIVIDAD - SEGURIDAD
EVALUADA
DEL
META DEL INDICADOR
Numero de neumonia asociada a ventilador en unidad
neonatal en la categoria de peso al nacer: < = 751 - 1000
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR gr

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 1001 - 1500
GR
EFECTIVIDAD – SEGURIDAD
EVALUADA
DEL
META DEL INDICADOR
neonatal en la categoria de peso al nacer: < = 1001 -
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR 1500 gr
NIVELES DE DESAGREGACIÓN Uci Neonatal
240

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 1501 - 2500
GR
FICHA 16/01/2014
EVALUADA
DEL
LINEA BASE 0 X 1000 DIAS VENTILADOR
META DEL INDICADOR
neonatal en la categoria de peso al nacer: < = 1501 -
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR 2500 gr

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: > = 2501 GR
FICHA 16/01/2014
EVALUADA
DEL
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR neonatal en la categoria de peso al nacer: > = 2501 gr
NIVELES DE DESAGREGACIÓN Uci Neonatal
241

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE BACTEREMIA ASOCIADA A CATETER EN UNIDAD NEONATAL
FICHA 16/01/2014
SEGURIDAD - EFECTIVIDAD
EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Número total de pacientes con Bacteremia Asociada a Cateter en UCI Neonatal
DEL
LINEA BASE 0 X 1000 DÍAS CATETER
Medir la tasa de bactermia asociada a cateter en Unidad neonatal (3 X 1000
META DEL INDICADOR
DIAS CATETER)
NUMERO DE BACTEREMIA ASOCIADA A CATETER EN
NUMERADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS UNIDAD NEONATAL
DENOMINADOR DIAS CATETER EN UCI NEONATAL
NIVELES DE DESAGREGACIÓN UCI NEONATAL

R-481-V1 FV: 09/08/2010
TASA DE BACTEREMIA ASOCIADA A CATETER EN UNIDAD NEONATAL
FICHA 16/01/2014
SEGURIDAD – EFECTIVIDAD
EVALUADA
FORMULA Número total de pacientes con Bacteremia Asociada a Cateter en UCI
NUMERADOR
DEL Neonatal
META DEL INDICADOR
DIAS CATETER)
Numero de bacteremia asociada a cateter en unidad
NUMERADOR neonatal en la categoria de peso al nacer: < = 751 - 1000
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS gr
DENOMINADOR Dias cateter en uci neonatal
242

R-481-V1 FV: 09/08/2010
TASA DE BACTEREMIA ASOCIADA A CATETER EN UNIDAD NEONATAL EN
LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 1001 - 1500 GR
FICHA 16/01/2014
EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Número total de pacientes con Bacteremia Asociada a Cateter en UCI Neonatal
DEL
META DEL INDICADOR
DIAS CATETER)
Numero de bacteremia asociada a cateter en unidad neonatal
NUMERADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS en la categoria de peso al nacer: < = 1001 - 1500 gr

R-481-V1 FV: 09/08/2010
FICHA 16/01/2014
EVALUADA
Número total de pacientes con Bacteremia Asociada a Cateter en UCI
Neonatal
INDICADOR
DENOMINADOR Número Total de días cateter en el periodo reportado
META DEL INDICADOR
DIAS CATETER)
NUMERADOR neonatal en la categoria de peso al nacer: < = 1501 - 2500
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS gr
243

R-481-V1 FV: 09/08/2010
EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: > = 2501 GR
FICHA 16/01/2014
SEGURIDAD – EFECTIVIDAD
EVALUADA
Número total de pacientes con Bacteremia Asociada a Cateter en UCI
Neonatal
INDICADOR
DENOMINADOR Número Total de días cateter en el periodo reportado
META DEL INDICADOR
DIAS CATETER)
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR neonatal en la categoria de peso al nacer: > = 2501 gr

R-481-V1 FV: 09/08/2010
PORCENTAJE DE COBERTURA DE CAPACITACIÓN EN USO PRUDENTE DE
ANTIBIÓTICOS
FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE REPORTAR Epidemiología e Infectología
CONTINUIDAD - SEGURIDAD
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de personas capacitadas
INDICADOR DENOMINADOR Total de personas planeadas a capacitar.
LINEA BASE 70%
META DEL INDICADOR 90%
NUMERADOR Lista de Asistencia
DENOMINADOR Personal Programado
Hospitalizacion
NIVELES DE DESAGREGACIÓN Urgencias, consulta externa
Unidad de cuidado intensivo adulto y neonatal
244
Sala de partos y cirugia

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE TERAPIA EMÍPIRICA INAPROPIADA
FICHA 16/01/2014
CONTINUIDAD - SEGURIDAD
EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Número de tratamientos empíricos inapropiados
DEL
INDICADOR DENOMINADOR Número total de pacientes con terapia empírica.
LINEA BASE 10%
NUMERADOR Base de datos Programa Antibioticos
DENOMINADOR Base de datos Programa Antibioticos
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Analisis de las prescripciones y calificación de las mismas; base de datos
Hospitalizacion
Urgencias
NIVELES DE DESAGREGACIÓN Unidad de cuidado intensivo adulto y neonatal
Sala de partos y cirugía

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE INFECCIÓN POR KLEBSIELLABLEE
FICHA 16/01/2014
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Numero de infecciones nosocomiales por Klebsiella BLEE
INDICADOR DENOMINADOR 1000 pacientes Dia hospitalizado
LINEA BASE 0,06
META DEL INDICADOR 0,06 X 1000 DIAS ESTANCIA
NUMERADOR Fichas de Notificación
DENOMINADOR Días Paciente
Hospitalizacion
Urgencias
Unidad de cuidado intensivo adulto y neonatal
245

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE INFECCIONES POR MRSA
FICHA 16/01/2014
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de infecciones nosocomiales por MRSA
INDICADOR DENOMINADOR Mil pacientes dias Hospitalizados
LINEA BASE 0,12
META DEL INDICADOR 0,12 X 1000 DIAS ESTANCIA
DENOMINADOR Días Paciente
Hospitalizacion
Urgencias
Sala de partos y cirugía
Unidad de alta dependencia obstétrica

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE AISLAMIENTO PREVENTIVO
FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE REPORTAR Medico tratante, enfermeras del servicio
Oportunidad-continuidad- seguridad
EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Número de pacientes CON AISLAMIENTO PREVENTIVO
DEL
DENOMINADOR Número total de pacientes que requirieron la precaución de aislamiento.
INDICADOR
LINEA BASE 90%
NUMERADOR Fichas de reporte
DENOMINADOR Numero de pacientes con aislamiento
Hospitalizacion
Urgencias
246
5.15.1.1.2 PROCESO PARTICIPACIÓN SOCIAL

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR RECLAMOS POR ATENCIÓN OPORTUNA
FICHA 20/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Participación social
RESPONSABLE DE REPORTAR Participación social
Oportunidad
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR No. de Reclamos por no atención oportuna
INDICADOR DENOMINADOR No. Total de usuarios atendidos en el mes.
LINEA BASE 0.02% (4 )
META DEL INDICADOR Disminuir los reclamos por atención inoportuna
NUMERADOR PQRS
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
Consultar en el archivo de las PQRS la cantidad de reclamos mensuales y en
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN
Dinámica Gerencial el total de usuarios atendidos en el mes

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR QUEJAS POR MALA ATENCION
FICHA 20/01/2014
Eficiencia, Eficacia, Efectividad y Oportunidad
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR No. de Quejas por mala atención
INDICADOR DENOMINADOR No. Total de usuarios atendidos en el mes.
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
LINEA BASE 0.025% (5)
META DEL INDICADOR Disminuir el Número de quejas por mala atención
NUMERADOR PQRS
Consultar en el archivo de las PQRS la cantidad de quejas por mala atención
mensuales y en Dinámica Gerencial el total de usuarios atendidos en el mes
247

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR RESPUESTA OPORTUNA A QUEJAS Y RECLAMO
FICHA 20/01/2014
Eficiencia, Eficacia y efectividad
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR No. de quejas y reclamos que se respondieron oportunamente
INDICADOR DENOMINADOR No. Total de quejas y reclamos recibidos
LINEA BASE 100% -Tiempo promedio de respuesta a usuarios (4 días)
META DEL INDICADOR Responder el 100% las quejas y reclamos
NUMERADOR PQRS

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ATENCION A SUGERENCIAS
FICHA 20/01/2014
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR No. de sugerencias que se atendieron
INDICADOR DENOMINADOR No. total de sugerencias recibidas
FORMULA DE
Se divide el numerador entre el denominador
CALCULO
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Atender en un 100& las sugerencias
NUMERADOR PQRS
248

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR QUEJAS Y RECLAMOS TRAMITADOS
FICHA 20/01/2014
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR No. de quejas y reclamos tramitados
INDICADOR DENOMINADOR No. Total de Usuarios atendidos
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Tramitar al 100% las quejas y reclamos recibidos
NUMERADOR PQRS

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TELECITAS
FICHA 20/01/2014
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de pacientes encuestados
INDICADOR DENOMINADOR Número de pacientes satisfechos
LINEA BASE 90%
META DEL INDICADOR Mantener el porcentaje de satisfacción global
NUMERADOR Encuestas realizadas
DENOMINADOR Tabulación encuestas
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en la base de datos de Participación social
249
5.15.1.1.3. PROCESO PLANEACIÓN Y CALIDAD

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PLAN DE GESTIÓN
FICHA 13/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Planeación
RESPONSABLE DE REPORTAR Planeación y Calidad
Eficiencia-Eficacia
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de actividades cumplidas establecidas en el plan de Gestión
INDICADOR DENOMINADOR Número de actividades programadas en el plan de Gestión
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Verificar que se ejecute al 100% el plan de gestión Gerencial
NUMERADOR Plan de Gestión
DENOMINADOR Plan de Gestión
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta en el Plan de Gestión
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Anual

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CONTROL DE DOCUMENTOS
FICHA 133/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Calidad
RESPONSABLE DE REPORTAR Planeación y Calidad
Eficiencia, Eficacia
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de documentos debidamente controlados según procedimiento
INDICADOR DENOMINADOR Número total de documentos de la Institución
LINEA BASE 100%
Que el 100% de los documentos de la Institución se encuentren controlados
META DEL INDICADOR según el procedimiento de Control de documentos
NUMERADOR Oficina de Calidad
DENOMINADOR Oficina de Calidad
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consultar en los registros de la Oficina de Calidad
250
5.15.1.1.4. PROCESO COMUNICACIÓN ORGANIZACIONAL

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD
RESPONSABLE DE GENERAR Productividad

RESPONSABLE DE REPORTAR Comunicación Organizacional
Comunicación Organizacional
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de actividades ejecutadas
INDICADOR DENOMINADOR Número de actividades solicitadas
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Ejecutar el 100%
NUMERADOR Base de datos
DENOMINADOR Base de datos
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consultar en la base de datos

R-481-V1 FV: 09/08/2010
RESPONSABLE DE GENERAR Comunicación Organizacional
RESPONSABLE DE REPORTAR Comunicación Organizacional
Eficacia, Eficiencia y Efectividad
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de actividades ejecutadas en el mes
INDICADOR DENOMINADOR Número de actividades programadas en el mes
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Cumplir con el 100% de las actividades planeadas
NUMERADOR Base de datos
DENOMINADOR Cronograma
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consultar en Base de datos y Cronograma
251
5.15.1.1.5 PROCESO GESTIÓN COMERCIAL

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO PLAN DE VENTAS
RESPONSABLE DE GENERAR Gestión Comercial
RESPONSABLE DE REPORTAR Desarrollo Organizacional
Eficiencia, eficacia seguridad.
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Total de ventas ejecutadas por régimen
INDICADOR DENOMINADOR Meta plan de ventas
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Ejecutar el 100% del plan de Ventas
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Ejecución de Ingresos Presupuestales

DENOMINADOR Plan de Ventas
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consultar en la Ejecución de Ingresos presupuestas y en el plan de ventas

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CRECIMIENTO POR RÉGIMEN
FICHA 13/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Gestión Comercial
RESPONSABLE DE REPORTAR Desarrollo Organizacional
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Facturación de la vigencia por régimen
INDICADOR DENOMINADOR Facturación de la vigencia anterior por régimen
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Incremento de la vigencia con relación con la vigencia anterior
NUMERADOR Ejecución de Ingresos Presupuestales
DENOMINADOR Ejecución de Ingresos Presupuestales
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Ejecución de Ingresos presupuestales
252
5.15.1.1.6 PROCESO ESTADÍSTICA

R-481-V1 FV: 09/08/2010
EVALUACIÓN DE APLICACIÓN DE GUÍA DE MANEJO ESPECÍFICA:
NOMBRE DEL INDICADOR HEMORRAGIAS DEL III TRIMESTRE TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN
LA GESTACIÓN
RESPONSABLE DE GENERAR Estadística
RESPONSABLE DE REPORTAR Estadistica
Eficiencia, Eficacia, Seguridad.
EVALUADA
Número de Historias Clínicas con aplicación estricta de la guía de manejo para
NUMERADOR
hemorragias del tercer trimestre y trastornos hipertensivos en la gestación
FORMULA DEL
Total Historia Clínicas auditadas de pacientes con edad gestacional mayor de
INDICADOR
DENOMINADOR 27 semanas atendidos en la E.S.E con diagnóstico de hemorragia del III
trimestre y trastornos hipertensivos en la gestación
LINEA BASE Mayor o igual al 0,8
META DEL INDICADOR Aumentar la eficiencia para disminuir el tiempo de atención
NUMERADOR Dinámica gerencial
DENOMINADOR Dinámica gerencial
Se ingresa a Dinámica Gerencial, Citas Médicas, Reportes Generados,
Hemorragias, Descargar en Archivo Plano y Exportar.

R-481-V1 FV: 09/08/2010
EVALUACIÓN DE APLICACIÓN DE GUÍA DE MANEJO DE LA PRIMERA
CAUSA DE EGRESO HOSPITALARIO O DE MORBILIDAD ATENDIDA.
FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE REPORTAR Estadística
Eficiencia, Eficacia.
EVALUADA
Número de Historias Clínicas con aplicación estricta de la guía de manejo adoptada
NUMERADOR por la E.S.E para el diagnóstico de la primera causa de egreso hospitalario o de
FORMULA DEL
morbilidad atendida en la vigencia
INDICADOR
Total historias clínicas auditadas de pacientes con el diagnóstico de la primera
DENOMINADOR
causa de egreso hospitalario o de morbilidad atendida en la entidad en la vigencia
Aumentar la eficiencia para lograr disminuir la primera causa de Egreso
META DEL INDICADOR Hospitalario
NUMERADOR Dinámica Gerencial
Se revisan las Historias clínicas y se analiza cuales son las causas más relevantes
del Egreso Hospitalario.
253

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA REALIZACIÓN DE APENDICECTOMÍA
FICHA 16/01/2014
Oportunidad
EVALUADA
Número de pacientes con diagnóstico de apendicitis al egreso a quienes
NUMERADOR inicio la Apendicetomía después de confirmado el diagnóstico en un tiempo
FORMULA DEL
igual o menor a 6 horas
INDICADOR
Total de pacientes con diagnóstico de Apendicitis al egreso en la vigencia
DENOMINADOR
objeto de evaluación
META DEL INDICADOR
NUMERADOR
DENOMINADOR

R-481-V1 FV: 09/08/2010
OPORTUNIDAD DE LA ASIGNACIÓN DE CITAS EN LA CONSULTA MÉDICA
GENERAL
FICHA 16/01/2014
Eficiencia, Oportunidad
EVALUADA
NUMERADOR
paciente solicita cita para ser atendido en la
FORMULA DEL
consulta médica general y la fecha para la cual es asignada la cita
INDICADOR
Número total de consultas médicas generales asignadas en la
DENOMINADOR
institución.
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Aumentar la oportunidad en la asignación de las citas en consulta médica
FUENTE PRIMARIA DE LOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DATOS DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGIA DE Ingreso a dinámica en el módulo de Citas medicas, Reportes Generados y
RECOPILACION selección asignación de citas en consulta médica General.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
254

R-481-V1 FV: 09/08/2010
ESPECIALIZADA.
FICHA 16/01/2014
Oportunidad, Eficiencia
EVALUADA
NUMERADOR paciente solicita cita para ser atendido en la consulta médica especializada y la
FORMULA DEL
fecha para la cual es asignada la cita
INDICADOR
Número total de consultas médicas especializadas
DENOMINADOR
asignadas en la institución.
LINEA BASE
Aumentar la oportunidad en la asignación de citas de consulta médica
META DEL INDICADOR especializada.
Se ingresa a Dinámica Gerencial, Citas médicas, Asignación consulta médica
especializada, Exportar archivo, Clasificar por especialidad.

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE CANCELACIÓN DE CIRUGÍA PROGRAMADA
FICHA 16/01/2014
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número total de cirugías canceladas en el periodo
INDICADOR DENOMINADOR Número de Cirugías Programadas en el periodo
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Lograr disminuir la cancelación de citas.
NUMERADOR Dinámica Gerencial, SIHARA
DENOMINADOR Dinámica Gerencial, SIHARA
Se ingresa a Dinámica, citas médicas, Cancelación cirugías programadas,
Exportar y Filtrar por especialidad.
255

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN EN CONSULTA DE URGENCIAS
FICHA 16/01/2014
Oportunidad, Eficiencia.
EVALUADA
Sumatoria del número de minutos transcurridos entre la solicitud de atención en
FORMULA DEL NUMERADOR la consulta de urgencias y el momento en el cual es atendido el paciente en
INDICADOR consulta por parte del médico
DENOMINADOR Total de usuarios atendidos en consulta de urgencias
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Aumentar la eficiencia en la atención de urgencias
Dinámica gerencial, Reportes, Consulta de urgencias, Total urgencias realizadas
en el periodo.

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN EN SERVICIOS DE IMAGENOLOGÍA
FICHA 16/01/2014
Oportunidad, Calidad.
EVALUADA
Sumatoria del número de días transcurridos entre la solicitud del servicio de
FORMULA DEL NUMERADOR Imagenología y el momento en el cual es prestado el
INDICADOR servicio
DENOMINADOR Total de atenciones en servicios de Imagenología
UNIDAD DE MEDIDA
Unidades
LINEA BASE
Aumentar la calidad en el servicio de Imagenología logrando una disminución
META DEL INDICADOR en los días de atención.
Dinámica Gerencial, Citas médicas, Reportes, Asignación citas, Clasificar de
METODOLOGIA DE RECOPILACIÓN
acuerdo al tipo de imagen.
256

R-481-V1 FV: 09/08/2010
OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN EN CONSULTA DE ODONTOLOGÍA
GENERAL
FICHA 16/01/2014
Eficiencia, Eficacia.
EVALUADA
NUMERADOR paciente solicita cita para ser atendido en la
FORMULA DEL
consulta de Odontología General y la fecha para la cual es asignada la cita
INDICADOR
Número total de consultas odontológicas generales
DENOMINADOR
LINEA BASE
Lograr mejorar la efectividad en cada proceso con el fin de aumentar la
META DEL INDICADOR
asignación de consultas odontológicas
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Dinámica, citas médicas, consultas citas odontológicas, exportar y clasificar.

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA REALIZACIÓN DE CIRTUGÍA PROGRAMADA
FICHA 16/01/2014
Oportunidad
EVALUADA
FORMULA Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud de
NUMERADOR
DEL la Cirugía Programada y el momento en el cual es realizada la Cirugía
INDICADOR DENOMINADOR Número de cirugías programadas realizadas en el periodo
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Lograr un aumento en la realización de las cirugías programadas.
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Dinámica Gerencial, Citas médicas, Cirugía programada, Especialidad.
257

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE REINGRESO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS
FICHA 16/01/2014
Eficiencia, Calidad del servicio
EVALUADA
Número total de pacientes que reingresan al servicio de hospitalización, en la
misma institución, antes de 20 días por la misma causa en el periodo
INDICADOR
DENOMINADOR Número total de egresos vivos en el periodo
LINEA BASE
Reducir el reingreso de los pacientes de hospitalización por las mismas causas en
META DEL INDICADOR
las que fueron atendidos.
METODOLOGÍA DE Dinámica, Citas médicas, Hospitalización, Reporte pacientes hospitalización
RECOPILACIÓN

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL CONTROLADA
FICHA 16/01/2013
CARACTERISTICA DE LA
Riesgo, Calidad
CALIDAD EVALUADA
Número total de pacientes que seis meses después de diagnosticada su
FORMULA DEL NUMERADOR hipertensión arterial presentan niveles de tensión arterial esperados de acuerdo con
INDICADOR las metas recomendadas por la Guía de Práctica Clínica basada en evidencia
DENOMINADOR Número total de pacientes hipertensos diagnosticados
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Disminuir el riesgo de hipertensión arterial.
FUENTE PRIMARIA DE LOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DATOS DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGÍA DE Dinámica, Citas médicas, Consultas.
RECOPILACIÓN
258

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA DESPUÉS DE 48 horas
FICHA 16/01/2014
Oportunidad, Riesgo
EVALUADA
Número total de pacientes hospitalizados que fallecen después de 48 horas del
ingreso
INDICADOR
DENOMINADOR Número total de pacientes hospitalizados
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Disminuir el riesgo en la atención de pacientes
NUMERADOR Epidemiologia
DENOMINADOR Epidemiologia
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Solicitar datos a epidemiologia, Verificar con los consentimientos informados.

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA DESPUÉS DE 48 horas
FICHA 16/01/2014
Riesgo, Efectividad.
EVALUADA
FORMULA Número total de pacientes hospitalizados que fallecen después de 48 horas del
NUMERADOR
DEL ingreso
INDICADOR DENOMINADOR Número total de pacientes hospitalizados
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Disminuir la tasa de mortalidad intrahospitalaria.
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Solicitar Informe a Epidemiologia y comprar las cifras de mortalidad.
259

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA
FICHA 16/01/2014
Riesgo, Calidad, Efectividad.
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de pacientes con infección nosocomial
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Disminuir el riesgo de infección intrahospitalaria de los pacientes hospitalizados
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Solicitar informe a Epidemiologia y comprar

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS
FICHA 16/01/2014
Cumplimiento, Riesgo, Eficiencia.
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número Total de eventos adversos detectados y gestionados
INDICADOR DENOMINADOR Número total de eventos adversos detectados
LINEA BASE
Disminuir el riesgo en las diferentes áreas del hospital logrando evitar los eventos
META DEL INDICADOR
adversos.
FUENTE PRIMARIA DE LOS NUMERADOR
DATOS DENOMINADOR
METODOLOGÍA DE
RECOPILACIÓN
260

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE SATISFACCIÓN GLOBAL
FICHA 16/01/2014
Cumplimiento, Efectividad
EVALUADA
Número total de pacientes que se consideran satisfechos con los servicios
recibidos por la IPS
INDICADOR
DENOMINADOR Número total de pacientes encuestados por la IPS
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Aumentar la efectividad para mejorar la satisfacción de los pacientes.
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Dinámica, citas médicas, Reportes Generados, Archivo supersalud.

R-481-V1 FV: 09/08/2010
OPORTUNIDAD DE LA ASIGNACIÓN DE CITAS EN LA CONSULTA
MÉDICA GENERAL
Cumplimiento, Oportunidad, Efectividad
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR paciente solicita cita para ser atendido en la consulta médica general y la fecha
INDICADOR para la cual es asignada la cita
DENOMINADOR Número total de consultas medicas generales asignadas en la institución
LINEA BASE
Aumentar la oportunidad en el cumplimiento de la asignación de citas a los
META DEL INDICADOR
pacientes
Dinámica, Citas médicas, Reportes generados, Asignación de agenda, Citas
medicas asignadas por periodo
261

R-481-V1 FV: 09/08/2010
ESPECIALIZADA
FICHA 16/01/2014
Cumplimiento, Eficiencia, Eficacia.
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR paciente solicita cita para ser atendido en la consulta médica especializada y la
INDICADOR fecha para la cual es asignada la cita
DENOMINADOR Número total de consultas médicas especializadas asignadas en el periodo
LINEA BASE
Aumentar la eficiencia para lograr una disminución en los tiempos para la asignación
META DEL INDICADOR
de las citas médicas.
Dinámica, citas médicas, Reportes generados, Asignación citas consulta
especializada.

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NÚMERO DE TUTELAS POR NO PRESTACIÓN DE SERVICIOS POS o
POS-s
FICHA 16/01/2014
EVALUADA
NUMERADOR Número de tutelas por no prestación de servicios POS o POS-s
FORMULA DEL
INDICADOR Número de tutelas falladas a favor del afiliado por no prestación de
DENOMINADOR
servicios
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de tutelas por no prestación de Servicios POS o POS-s
NUMERADOR Jurídica
DENOMINADOR Jurídica
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta en Archivo de oficina Jurídica
262

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE ENTREGA DE MEDICAMENTOS POS
FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE REPORTAR
EVALUADA
Número total de medicamentos POS ordenados por el médico que son
NUMERADORentregados por la farmacia desde la primera vez que el afiliado o su
FORMULA DEL
representante presenta la fórmula
INDICADOR
Número total de medicamentos POS solicitados a la farmacia por el afiliado o
DENOMINADOR
su representante durante el período.
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
NUMERADOR
DENOMINADOR

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA REALIZACIÓN DE CIRUGIA PROGRAMADA
FICHA 16/01/2014
Cumplimiento.
EVALUADA
Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud de
la cirugía programada y el momento en el cual es realizada la cirugía
INDICADOR
DENOMINADOR Número de cirugías programadas realizadas en el período
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Disminuir el tiempo entre la solicitud de la cirugía y el procedimiento quirúrgico
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Dinámica, Citas medicas, Reportes, Cirugía programada.
263

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE LA REFERENCIA EN LA EAPB
FICHA 16/01/2014
Oportunidad
EVALUADA
Sumatoria del número de horas trascurridas entre la solicitud de la referencia y el
momento en el cual es autorizada por la EAPB
INDICADOR
DENOMINADOR Total de solicitudes de referencia
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Medir la oportunidad de la referencia en la EAPB
NUMERADOR
DENOMINADOR
| HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA

R-481-V1 FV: 09/08/2010
PROPORCIÓN DE ESQUEMAS DE VACUNACIÓN ADECUADOS EN NIÑOS
MENORES DE UN AÑO
FICHA 16/01/2014
EVALUADA
Número de niños menores de un año con esquema de vacunación adecuado
según las normas del Programa Ampliado de Inmunizaciones
INDICADOR
DENOMINADOR Número total de niños menores de un año afiliados a la EAPB.
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de esquemas de vacunación adecuados en niños
NUMERADOR
DENOMINADOR
264

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA DETECCIÓN DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO
FICHA 16/01/2014
Riesgo, Oportunidad, Efectividad
EVALUADA
NUMERADOR Número total de pacientes con CA de cuello uterino detectados in situ
FORMULA DEL
INDICADOR Número Total de pacientes detectados con cáncer de cuello
DENOMINADOR
uterino.
LINEA BASE
Aumentar la efectividad con el fin de identificar el riesgo en la detección de
META DEL INDICADOR
cáncer de cuello uterino
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Dinámica, Citas médicas, Servicios pacientes.

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE MORTALIDAD POR NEUMONÍA EN GRUPOS DE ALTO RIESGO
FICHA 16/01/2014
Riesgo
EVALUADA
Número de muertes de pacientes con diagnóstico de neumonía en menores de
cinco años y mayores de 65 años
INDICADOR
DENOMINADOR Número total de pacientes afiliados menores de cinco años y mayores de 65 años.
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Disminuir el riesgo en los pacientes menores de cinco años y los adultos mayores
Reporte de Epidemiología, Analizar con el archivo de dinámica y Verificar la
mortalidad.
265

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA
FICHA 16/01/2014
riesgo, seguridad,
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de muertes de maternas por causas atribuibles al embarazo.
INDICADOR DENOMINADOR Número de nacidos vivos
LINEA BASE
Aumentar la seguridad desde el ingreso del paciente para lograr disminuir el
META DEL INDICADOR
riesgo de mortalidad materna.
Solicitud de información a epidemiologia, Dinámica, Citas médicas, Comparar
reporte de epidemiologia y el Archivo dinámica.

R-481-V1 FV: 09/08/2010

FICHA 16/01/2014
Oportunidad, Eficiencia, Eficacia
EVALUADA
Número de afiliados que se consideran satisfechos con los servicios recibidos en
la EAPB
INDICADOR
DENOMINADOR Número total de afiliados encuestados por la EAPB.
LINEA BASE
Aumentar La satisfacción de los pacientes en cada servicio recibido dentro de la
META DEL INDICADOR
organización
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Dinámica, Citas médicas, Servicios por pacientes.
266

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE QUEJAS RESUELTAS ANTES DE 15 DÍAS
FICHA 16/01/2014
Efectividad
EVALUADA
Número de quejas en las cuales se adoptan los correctivos requeridos antes de
15 días
INDICADOR
DENOMINADOR Número total de quejas recibidas
LINEA BASE
Aumentar la efectividad en cada uno de los procesos para mejorar el tiempo de
META DEL INDICADOR
respuesta de las quejas y reclamos dentro de la institución

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE TRASLADOS DESDE LA EAFB
FICHA 16/01/2014
EVALUADA
Número de afiliados que se trasladó a otras EAPB del mismo régimen, en el
período
INDICADOR
DENOMINADOR Número Total de afiliados en el periodo.
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Medir la tase de traslados desde la EAFB
NUMERADOR
DENOMINADOR
267
5.15.1.2. MACRO-PROCESO GESTIÓN JURÍDICA

5.15.1.2.1 PROCESO CONTRATACIÓN

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CONCEPTOS JURÍDICOS
RESPONSABLE DE GENERAR Contratación
RESPONSABLE DE REPORTAR Jurídica
EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Total de conceptos expedidos dentro del término legal
DEL
INDICADOR DENOMINADOR Total de conceptos solicitados
LINEA BASE 100%
Atender el 100% de los requerimientos conceptos y correspondencia jurídica
inherentes a la gestión de contratación solicitadas por las diferentes
META DEL INDICADOR dependencias de la E.S.E HSRF
NUMERADOR Archivo Jurídica
DENOMINADOR Archivo Jurídica
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Registros de Jurídica
R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR LIQUIDACIÓN CONTRATOS
FICHA 13/02/2014
EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Número de actas de liquidación archivadas
DEL
INDICADOR DENOMINADOR Número de certificaciones de contratos recibidos
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Liquidar el 100% de los contratos que lo requieran
METODOLOGIA DE Consulta en Registros de Jurídica
RECOPILACION
268

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ELABORACIÓN CONTRATOS
FICHA 13/02/2014
EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Número de contratos elaborados y legalizados
DEL
INDICADOR DENOMINADOR Número de contratos a elaborar
LINEA BASE 100%
Realizar el 100% de la contratación de suministros, servicios, mano de obra,
META DEL INDICADOR compra de equipos, arrendamiento, infraestructura requerida por la institución
Consulta en Registros de Jurídica
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Anual (De acuerdo a las necesidades del Servicio)

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR ELABORACIÓN Y SEGUIMIENTO DE OTROS SI
FICHA 13/02/2014
EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Número de Otro Si elaborados y legalizados
DEL
DENOMINADOR Número de Otro Si a elaborar
INDICADOR
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Tramitar el 100% de los requerimientos de Otro Si radicados en la oficina
269

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR ACTIVIDADES RELACIÓN CONTRACTUAL
FICHA 13/02/2014
EVALUADA
INDICADOR DENOMINADOR Número de actividades programadas
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Foliar el 100% de las relaciones contractuales de las vigencia

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CUMPLIMIENTO ACTIVIDADES DE ASESORÍA JURÍDICA
FICHA 13/02/2014
EVALUADA
LINEA BASE 100%
Brindar asesoría jurídica a la gerencia en materia de contratación sobre la

META DEL INDICADOR normatividad vigente que afecta a la Institución
270

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR ACCIONES DE MEJORAMIENTO
FICHA 13/02/2014
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de actividades cumplidas
INDICADOR DENOMINADOR Número total de acciones de mejoramiento
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Ejecutar al 100% los planes de mejoramiento continuo diseñados para el proceso

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR CUMPLIMIENTO ACTIVIDADES TALENTO HUMANO
FICHA 13/02/2014
EVALUADA
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Cumplir al 100% con los procedimientos de talento humano para el área jurídica.
271
5.15.1.2.2 PROCESO ASESORÍA JURÍDICA

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CONCEPTOS JURÍDICOS
FICHA 11/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Asesoría Jurídica
Eficiencia-Eficacia-Efectividad
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de conceptos jurídicos contestados
INDICADOR DENOMINADOR Número de conceptos jurídicos recepcionados
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Contestar el 100% de los conceptos jurídicos recepcionados
NUMERADOR Archivo en Excel de Oficina Jurídica
DENOMINADOR Archivo en Excel de Oficina Jurídica
Se suma la columna que contiene la cantidad de Conceptos jurídicos
contestados y la columna que contiene de conceptos recepcionados

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CONCILIACIONES
FICHA 11/02/2014
CALIDAD EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Número de conciliaciones contestadas
DEL
INDICADOR DENOMINADOR Número de conciliaciones recepcionadas
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Contestar el 100% de las conciliaciones recepcionadas
FUENTE PRIMARIA DE LOS NUMERADOR Archivo en Excel de Oficina Jurídica
DATOS DENOMINADOR Archivo en Excel de Oficina Jurídica
Se suma la columna que contiene la cantidad de conciliaciones contestadas y la
METODOLOGIA DE columna que contiene de conciliaciones recepcionadas
RECOPILACION

272

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TUTELAS
FICHA 11/02/2014
CALIDAD EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Número de tutelas contestadas
DEL
INDICADOR DENOMINADOR Número de tutelas recepcionadas
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Contestar el 100% de las tutelas recepcionadas
FUENTE PRIMARIA DE LOS NUMERADOR Archivo en Excel de Oficina Jurídica
DATOS DENOMINADOR Archivo en Excel de Oficina Jurídica
METODOLOGIA DE Se suma la columna que contiene la cantidad de tutelas contestadas y la columna
RECOPILACION que contiene las tutelas s recepcionadas

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR DERECHOS DE PETICIÓN
FICHA 11/02/2014
EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Número de derechos de petición contestados
DEL
INDICADOR DENOMINADOR Número de derechos de petición recepcionadas
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Contestar el 100% de derechos de petición recepcionados
Se suma la columna que contiene la cantidad de derechos de petición
METODOLOGIA DE RECOPILACION contestados y la columna que contiene el número de derechos de petición
recepcionados
273

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROCESOS DE REPARACIÓN DIRECTA
FICHA 11/02/2014
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de procesos de reparación directa contestados
INDICADOR DENOMINADOR Número de procesos de reparación directa recepcionados
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Contestar el 100% de derechos de procesos de reparación directa recepcionados
Se suma la columna que contiene la cantidad de procesos de reparación directa
METODOLOGIA DE RECOPILACION contestados y la columna que contiene el número de procesos de reparación
directa recepcionados
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Bianual


R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROCESOS ORDINARIOS
FICHA 11/02/2014
EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Número de procesos ordinarios contestados
DEL
INDICADOR DENOMINADOR Número de procesos ordinarios recepcionados
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Contestar el 100% de procesos ordinarios recepcionados
Se suma la columna que contiene la cantidad de procesos ordinarios contestados
y la columna que contiene el número de procesos ordinarios recepcionados
274

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR NULIDAD Y RESTABLECIMIENTO DEL DERECHO
FICHA 11/02/2014
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de procesos de nulidad y restablecimiento del derecho contestados
INDICADOR DENOMINADOR Número de procesos de nulidad y restablecimiento del derecho recepcionados
LINEA BASE 100%
Contestar el 100% de procesos de nulidad y restablecimiento del derecho
META DEL INDICADOR recepcionados
Se suma la columna que contiene la cantidad de procesos de nulidad y
METODOLOGIA DE RECOPILACION restablecimiento del derecho contestados y la columna que contiene el número
de procesos de nulidad y restablecimiento del derecho recepcionados

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROCESOS EJECUTIVOS
FICHA 11/02/2014
EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Número de procesos ejecutivos contestados
DEL
INDICADOR DENOMINADOR Número de procesos ejecutivos recepcionados
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Contestar el 100% de procesos ejecutivos recepcionados
Se suma la columna que contiene la cantidad de procesos ejecutivos contestados
y la columna que contiene el número de procesos ejecutivos recepcionados
275

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ACCIONES POPULARES
FICHA 11/02/2014
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de acciones populares contestadas
INDICADOR DENOMINADOR Número de acciones populares recepcionadas
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Contestar el 100% de acciones populares recepcionadas
Se suma la columna que contiene la cantidad de acciones populares contestadas
y la columna que contiene el número de acciones populares recepcionadas

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR LLAMAMIENTOS EN GARANTÍA
FICHA 11/02/2014
EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Número de llamamientos en garantía contestados
DEL
INDICADOR DENOMINADOR Número de llamamientos en garantía recepcionados
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Contestar el 100% de llamamientos en garantía recepcionados
Se suma la columna que contiene la cantidad de llamamientos en garantía
contestadas y la columna que contiene el número de llamamientos en garantía
recepcionadas

276

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROCESOS DISCIPLINARIOS
FICHA 11/02/2014
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de procesos disciplinarios contestados
INDICADOR DENOMINADOR Número de procesos disciplinarios recepcionados
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Contestar el 100% de procesos disciplinarios recepcionados
Se suma la columna que contiene la cantidad de procesos disciplinarios
contestados y la columna que contiene el número de procesos disciplinarios
METODOLOGIA DE RECOPILACION recepcionados


R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR INVESTIGACIONES ADMINISTRATIVAS
FICHA 11/02/2014
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de investigaciones administrativas contestadas
INDICADOR DENOMINADOR Número de investigaciones administrativas recepcionadas
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Contestar el 100% de investigaciones administrativa recepcionadas
Se suma la columna que contiene la cantidad de investigaciones administrativa
METODOLOGIA DE RECOPILACION contestadas y la columna que contiene el número de investigaciones
administrativa en garantía recepcionados
277
5.15.2. MISIONALES
5.15.2.1. MACRO-PROCESO URGENCIAS Y CUIDADO CRÍTICO
5.15.2.1.1 PROCESO URGENCIAS

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROMEDIO ESTANCIA PACIENTES EN OBSERVACIÓN DE URGENCIAS
RESPONSABLE DE GENERAR Urgencias
RESPONSABLE DE REPORTAR Urgencias y cuidado crítico
Eficiencia- Eficacia
EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Sumatoria de las horas que transcurren los usuarios en observación
DEL
DENOMINADOR Total de pacientes que ingresan al servicio de observación.
INDICADOR
UNIDAD DE MEDIDA Horas
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Menor de 12 horas
NUMERADOR Estadística
DENOMINADOR Estadística
METODOLOGIA DE Consulta en los archivos de Estadística
RECOPILACION

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN TIEMPO PARA ATENCIÓN DE URGENCIAS
FICHA 05-02-2014.
Oportunidad/Accesibilidad
EVALUADA
Número de minutos transcurridos desde el triage hasta la atención por médico en
consulta
INDICADOR
DENOMINADOR Total de triage II
UNIDAD DE MEDIDA Horas
LINEA BASE
Atender a los pacientes en un tiempo de 52 minutos desde el momento del triage
META DEL INDICADOR hasta la consulta por el médico
FUENTE PRIMARIA DE LOS NUMERADOR Estadística
DATOS DENOMINADOR Estadística
METODOLOGIA DE Consulta en los Archivos de Estadística
RECOPILACION
278

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR RIESGO DE ACCIDENTE BIOLÓGIO
FICHA 05/02/2014
EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Número de pacientes infectados detectados
DEL
INDICADOR DENOMINADOR Total de pacientes atendidos
LINEA BASE 0%
META DEL INDICADOR Mantener el 0% de pacientes infectados
NUMERADOR Registro de programación de cirugía
DENOMINADOR Registro de programación de cirugía
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se toma del registro de programación de cirugía contra las cirugías realizadas
5.15.2.1.2 PROCESO REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PACIENTES REFERIDOS DE PRIMER NIVEL
FICHA 05-02-2014.
RESPONSABLE DE GENERAR Referencia y Contra-referencia
RESPONSABLE DE REPORTAR Urgencias y Cuidado Crítico
Eficiencia-Efectividad
EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Número de pacientes aceptados
DEL
INDICADOR DENOMINADOR Número de pacientes comentados
LINEA BASE 50%
META DEL INDICADOR Atender el 50% de los pacientes comentados
NUMERADOR Bitácora de Referencia y Contra referencia
DENOMINADOR Bitácora de Referencia y Contra referencia
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en la Bitácora del Proceso
279

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PACIENTES REFERIDOS A NIVELS UPERIOR

RESPONSABLE DE GENERAR Referencia y contra-referencia
Efectividad- Oportunidad-Eficiencia
EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Número de pacientes aceptados
DEL
INDICADOR DENOMINADOR Número de pacientes remitidos
UNIDAD DE MEDIDA Unidad
LINEA BASE 80%
META DEL INDICADOR Aceptar el 80% de los pacientes que remiten al HSR
NUMERADOR Bitácora de Referencia y Contra referencia
DENOMINADOR Bitácora de Referencia y Contra referencia
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en la Bitácora del Proceso
5.15.2.1.3 PROCESO TRANSPORTES ASISTENCIAL BÁSICO Y MEDICALIZADO

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TRANSPORTE ASISTENCIAL
RESPONSABLE DE GENERAR Transporte Asistencial Básico y Medicalizada
Efectividad-Eficiencia
EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Número de pacientes trasladados
DEL
INDICADOR DENOMINADOR Número de pacientes aceptados en un Institución de Nivel Superior
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Cumplir con el 100% de los traslados de los pacientes aceptados
NUMERADOR Informe Generado
DENOMINADOR Informe Generado
Sistema dinámica gerencia genera listado de usuarios que solicitan el servicio
de odontología con fecha de solicitud y fecha de asignación
280
5.15.2.1.4 PROCESO UCI ADULTO

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE OCUPACIONAL DE CAMAS HOSPITALARIAS
FECHA DE ELABORACION 2 DE ENERO DE 2014
RESPONSABLE DE GENERAR UCI Adulto
RESPONSABLE DE REPORTAR ESTADISTICA
ACCESIBILIDAD, OPORTUNIDAD, SEGURIDAD
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de camas utilizadas
INDICADOR DENOMINADOR Número de camas disponibles
FORMULA DE CALCULO Número de camas utilizadas / Número de camas disponibles * 100
UNIDAD DE MEDIDA Porcentaje
LINEA BASE
*Número de camas utilizadas:
Un funcionario de Estadística realiza revisión diaria del censo generado por
Dinámica.net y se compara con lo encontrado real en los servicios para hacer los
ajustes pertinentes.
METODOLOGIA DE RECOPILACION *Número de camas disponibles
Este dato es generado en estadística y corresponde al número de camas
habilitadas por el número de dias de cada mes.
En coordinación de estadística se centralizan los datos y se genera la
información final mensual.

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR GIRO CAMA
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de egresos
FORMULA DE CALCULO Número de egresos / Número de camas disponible
UNIDAD DE MEDIDA Valor absoluto
LINEA BASE
*Número de egresos: Un funcionario de Estadística realiza revisión diaria de
reporte de egresos generado por Dinámica.net y verifica uno a uno de estos
egresos. Se carga en el archivo de egresos teniendo en cuenta la siguiente
variable: .Servicio al que corresponde el egreso
METODOLOGIA DE RECOPILACION * Numero de camas disponibles: Corresponde al número de camas habilitadas
por servicio.
En coordinación de estadística se centralizan y totalizan los datos de No. De
egresos por servicio y número de camas habilitadas por servicio para generar la
281

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROMEDIO DÍA ESTANCIA
FICHA 2 DE ENERO DE 2014
EVALUADA
FORMULA DE CALCULO Días estancia / Número de Egresos
LINEA BASE
META DEL INDICADOR 5 Días
egresos. Se carga en el archivo de egresos teniendo las siguientes
METODOLOGIA DE variables:.Servicio al que corresponde el egreso
RECOPILACION .No. de dias de hospitalización de cada paciente con diagnóstico de egreso.
egresos por servicio y número de dias estancia por servicio para generar la
5.15.2.1.5 PROCESO UNIDAD NEONATAL

R-481-V1 FV: 09/08/2010
FICHA 06/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Unidad Neonatal
Oportunidad-Accesibilidad
EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Promedio diario de camas ocupadas
DEL
INDICADOR DENOMINADOR Número de camas disponibles en el mes
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Mínimo 3 veces
NUMERADOR Libro diario formato de porcentaje ocupacional.

Formato porcentaje ocupacional columna N. de camas
DENOMINADOR Unidad Neonatal
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Libro de % ocupacional Vs. El formato de N. camas
282

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE OCUPACION
FICHA 06/02/2014
EVALUADA
DEL
LINEA BASE 80%
META DEL INDICADOR

Formato porcentaje ocupacional columna N. de camas Unidad
DENOMINADOR Neonatal
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en los registro de la Unidad Neonatal

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE OCUPACION INTENSIVO
FICHA 06/02/2014
EVALUADA
DEL
LINEA BASE 80%
META DEL INDICADOR

Formato porcentaje ocupacional columna N. de camas Unidad
283

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE OCUPACION INTERMEDIO
FICHA 06/02/2014
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Promedio diario de camas ocupadas
LINEA BASE 80%
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS Formato porcentaje ocupacional columna N. de camas Unidad

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE OCUPACION BÁSICO
FICHA 06/02/2014
CALIDAD EVALUADA
DEL
LINEA BASE 80%
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS
DATOS Formato porcentaje ocupacional columna N. de camas Unidad
METODOLOGIA DE Consulta en los registro de la Unidad Neonatal
RECOPILACION
284

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PROMEDIO DE ESTANCIA
FICHA 06/02/2014
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de días totales de estancia
INDICADOR DENOMINADOR Número de Egresos
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Mínimo 5 Días
FUENTE PRIMARIA DE LOS NUMERADOR UIN-R-9.04
DATOS DENOMINADOR Libro Diario
RECOPILACION

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROMEDIO DE ESTANCIA INTENSIVO
FICHA 06/02/2014
EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Número de días totales de estancia Intensivo
DEL
LINEA BASE
NUMERADOR UIN-R-9.04
DENOMINADOR Libro Diario
285

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PROMEDIO DE ESTANCIA INTERMEDIO
FICHA 06/02/2014
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de días totales de estancia Intermedio
LINEA BASE
NUMERADOR UIN-R-9.04
DENOMINADOR Libro Diario

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROMEDIO DE ESTANCIA BASICO
FICHA 06/02/2014
CALIDAD EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Número de días totales de estancia Básico
DEL
LINEA BASE
FUENTE PRIMARIA DE LOS NUMERADOR UIN-R-9.04
RECOPILACION
286

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PROMEDIO DE INFECCION INTRAHOSPITALARIA
FICHA 06/02/2014
Seguridad
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número total de pacientes con infección Nosocomial
INDICADOR DENOMINADOR Número total de pacientes hospitalizados en la UCI neonatal.
LINEA BASE 3%
META DEL INDICADOR Máximo 3 %
FUENTE PRIMARIA DE LOS NUMERADOR Formato de Seguimiento a Riesgo
RECOPILACION

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE REINGRESO POR LA MISMA CAUSA
FICHA 06/02/2014
Seguridad-Oportunidad-Continuidad
CALIDAD EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de reingresos por la misma causa
INDICADOR DENOMINADOR Número total de Egresos
LINEA BASE 3%
META DEL INDICADOR Máximo 3 %
FUENTE PRIMARIA DE LOS NUMERADOR CAL-R1.37
RECOPILACION
287

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PROMEDIO DE EVENTOS ADVERSOS
FICHA 06/02/2014
Seguridad-Pertinencia-Continuidad
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de eventos adversos
INDICADOR DENOMINADOR Número de pacientes Hospitalizados en el mes
LINEA BASE 3%
META DEL INDICADOR Disminuir los evento adversos en la Unidad
FUENTE PRIMARIA DE LOS NUMERADOR CAL-R1.37
RECOPILACION

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE MORTALIDAD
FICHA 06/02/2014
Seguridad-Oportunidad-Continuidad
CALIDAD EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Número de pacientes fallecidos en el periodo
DEL
INDICADOR DENOMINADOR Número de pacientes hospitalizados en el mes
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de mortalidad en el mes
FUENTE PRIMARIA DE LOS NUMERADOR Libro de Defunciones
RECOPILACION
288
5.15.2.2. MACRO-PROCESO SERVICIOS AMBULATORIOS

5.15.2.2.1 PROCESO CONSULTA EXTERNA

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD CONSULTA DE MEDICINA GENERAL
FICHA 16/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Consulta externa
RESPONSABLE DE REPORTAR Consulta externa
EVALUADA
Sumatoria de todos los días entre la fecha en la cual el paciente solicita la cita
FORMULA DEL NUMERADOR para ser atendido en la consulta de medicina general y la fecha entre la cual es
INDICADOR asignada la cita
DENOMINADOR Número total de consultas de medicina general asignadas en la Institución.
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Medir la oportunidad de medicina general.
METODOLOGIA DE RECOPILACION Informes generados desde la dinámica gerencial.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semanal.

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE ATENCION EN CONSULTA DE MEDICINA INTERNA.
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 16-12-2013.
Oportunidad/accesibilidad
EVALUADA
Sumatoria de todos los días entre la fecha en la cual el paciente solicita la
NUMERADOR cita para ser atendido en la consulta médica de medicina interna y la fecha
FORMULA DEL
entre la cual es asignada la cita.
INDICADOR
Número total de consultas médicas especializadas de medicina interna
DENOMINADOR
LINEA BASE
Mantener las cinco especialidades básicas dentro del estándar de acuerdo a
META DEL INDICADOR la circular única.
METODOLOGIA DE RECOPILACION Informes generados desde la Dinámica Gerencial.
289

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE ATENCIÓN EN CONSULTA DE CIRUGÍA GENERAL
EVALUADA
NUMERADOR cita para ser atendido en la consulta médica de Cirugía General y la fecha
FORMULA DEL
entre la cual es asignada la cita.
INDICADOR
Número total de consultas médicas especializadas de Cirugía General
DENOMINADOR
LINEA BASE

R-481-V1 FV: 09/08/2010
OPORTUNIDAD DE ATENCIÓN EN CONSULTA DE GINECO-
OBSTETRICIA.
EVALUADA
NUMERADOR cita para ser atendido en la consulta médica de Gineco-Obstetricia y la
FORMULA DEL
fecha entre la cual es asignada la cita.
INDICADOR
Número total de consultas médicas especializadas de Gineco-obstetricia
DENOMINADOR
LINEA BASE
290

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE ATENCIÓN EN CONSULTA DE PEDIATRÍA
EVALUADA
NUMERADOR cita para ser atendido en la consulta médica de Pediatría y la fecha entre la
FORMULA DEL
cual es asignada la cita.
INDICADOR
Número total de consultas médicas especializadas de Pediatría asignadas en
DENOMINADOR
la institución
LINEA BASE

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE ATENCIÓN EN CONSULTA DE ORTOPEDIA
FICHA 16-12-2013.
EVALUADA
Sumatoria de todos los días entre la fecha en la cual el paciente solicita la cita
NUMERADOR
para ser atendido en la consulta médica de Ortopedia y la fecha entre la cual es
FORMULA DEL
asignada la cita.
INDICADOR
Número total de consultas médicas especializadas de Ortopedia asignadas en
DENOMINADOR
la institución
LINEA BASE
Mantener las cinco especialidades básicas dentro del estándar de acuerdo a la
META DEL INDICADOR circular única.
291

R-481-V1 FV: 09/08/2010
PRODUCTIVIDAD EN LA ATENCION DE LA CONSULTA DE MEDICINA
GENERAL
FICHA 17-12-2013.
Productividad.
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Sumatoria total de las consultas de medicina general realizadas
INDICADOR DENOMINADOR Capacidad instalada de consultas de medicina general.
LINEA BASE
Mantener el 100% del consultorio de medicina general, incrementando la
META DEL INDICADOR productividad del médico general.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual.

R-481-V1 FV: 09/08/2010
PRODUCTIVIDAD EN LA ATENCION DE LA CONSULTA DE MEDICINA
ESPECIALIZADA
FICHA 17/12/2013
Productividad.
EVALUADA
Sumatoria total de consultas realizadas en las especialidades de
NUMERADOR
FORMULA DEL Ginecobstetricia, medicina Interna, Cirugía general, Pediatría, Ortopedia
INDICADOR Capacidad instalada de consultas de Ginecoobstetricia, Medicina Interna,
DENOMINADOR
Cirugía general, Pediatría, Ortopedia
FORMULA DE CÁLCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Relación porcentual
LINEA BASE
Mantener la ocupación del 100% de los consultorios de las cinco
META DEL INDICADOR especialidades básicas, con el fin de disminuir la demanda
METODOLOGIA DE RECOPILACIÓN Informes generados desde la Dinámica gerencial.
292

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR DISPONIBILIDAD DE CONSULTORIOS
FICHA
Capacidad instalada.
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número total de horas utilizadas en los consultorios
INDICADOR DENOMINADOR Número total de consultorios del servicio de consulta externa.
UNIDAD DE MEDIDA Relación porcentual.
LINEA BASE
Mantener la ocupación del 100% de los consultorios, incrementando la
META DEL INDICADOR
productividad de las cinco especialidades básicas.
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Informes generados desde la dinámica gerencial.
5.15.2.2.2 PROCESO PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

R-481-V1 FV: 09/08/2010
PROPORCIÓN DE PACIENTES CON TOMA DE MUESTRA
INSATISFACTORIA
FICHA 05/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Promoción y prevención
RESPONSABLE DE REPORTAR Servicios ambulatorios
Eficiencia-Eficacia
EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Número de reporte de pacientes con reporte de citología insatisfactoria
DEL
INDICADOR DENOMINADOR Número de reporte de pacientes con reporte de citología satisfactoria
LINEA BASE 10%
META DEL INDICADOR Disminuir las fallas en la técnica de la toma de citología
NUMERADOR Archivo Patología
DENOMINADOR Archivo Patología
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consultar en los archivos de Patología
293

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE PACIENTES CON REPORTE DE CITOLOGÍAS POSITIVAS
FICHA 05/02/2014
Eficiencia-Eficacia
EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Número total de reporte de citologías positivas
DEL
INDICADOR DENOMINADOR Número total de citologías tomadas
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Medir la proporción de pacientes con reporte de citologías positivas
NUMERADOR Archivo Patología
DENOMINADOR Archivo Patología
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consultar en los archivos de Patología

R-481-V1 FV: 09/08/2010
PROPORCIÓN DE PACIENTES CON REPORTE DE CITOLOGÍAS
POSITIVAS
FICHA 05/02/2014
Eficiencia-Eficacia
EVALUADA
Número de pacientes que presentan complicaciones en el procedimiento de
Inserción de DIU
INDICADOR
DENOMINADOR Número total de pacientes que asiste al procedimiento de inserción de DIU
LINEA BASE 5%
META DEL INDICADOR Disminuir las fallas en la técnica de aplicación de dispositivos intrauterino
NUMERADOR Promoción y prevención
Se consulta en los Archivos de PYP las complicaciones Vs en Dinámica
Gerencial el total de pacientes con procedimiento
294

R-481-V1 FV: 09/08/2010
PROPORCIÓN DE PACIENTES CON RUPTURA UTERINA POR

PROCEDIMIENTO DE INSERCIÓN DE DIU
FICHA 05/02/2014
Eficiencia-Eficacia
EVALUADA
Número de pacientes que presentan ruptura uterina por procedimiento de
inserción de DIU
INDICADOR
DENOMINADOR Número total de pacientes que asiste al procedimiento de inserción de DIU
LINEA BASE 5%
META DEL INDICADOR Disminuir las fallas en la técnica de aplicación de dispositivos intrauterino
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Se consulta en el Sistema Dinámica Gerencial

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE FALLAS EN LA EDUCACIÓN AL PACIENTE
Eficiencia-Eficacia
EVALUADA
Número de pacientes en quienes se detecta información inadecuada para
NUMERADOR
FORMULA DEL asumir conductas y estilos de vida saludables
INDICADOR Número de pacientes en programas de protección específica y detección
DENOMINADOR
temprana
LINEA BASE 10%
META DEL INDICADOR Mejorar la educación a la población objeto
NUMERADOR Promoción y Prevención
DENOMINADOR Promoción y Prevención
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Se consulta en los archivos de PYP
295

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE FALLAS EN FACTORES DE RIESGO Y EDUCACIÓN
Eficiencia-Eficacia
EVALUADA
Número de pacientes con complicaciones que se encuentran en programas
NUMERADOR
FORMULA DEL de protección específica y detección temprana
INDICADOR Número de pacientes en programas de protección específica y detección
DENOMINADOR
temprana
LINEA BASE 10%
META DEL INDICADOR Mejorar educación sobre factores de riesgo
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Promoción y Prevención
DENOMINADOR Promoción y Prevención
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Se consulta en los archivos de PYP
5.15.2.3. MACRO-PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE OCUPACIONAL DE CAMAS HOSPITALARIAS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 2 De Enero De 2014
RESPONSABLE DE GENERAR Hospitalización
Accesibilidad, Oportunidad, Seguridad
EVALUADA
NUMERADOR Número de camas utilizadas
DENOMINADOR Número de camas disponibles
FORMULA DE CALCULO Se divide el Numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Porcentaje
General: 90%, Medicina Interna 82%, Quirúrgicas 102%, Pediatría 82%,
LINEA BASE Gineco obstetricia 103%,Unidad Neonatal 80%, UCI Adultos: 100%
*Número de camas utilizadas: Un funcionario de Estadística realiza revisión
diaria del censo generado por Dinámica.net y se compara con lo encontrado
real en los servicios para hacer los ajustes pertinentes.
*Número de camas disponibles: Este dato es generado en estadística y
corresponde al número de camas habilitadas por el número de días de cada
mes.
En coordinación de estadística se centralizan los datos y se genera la
296

R-481-V1 FV: 09/08/2010
Accesibilidad, Oportunidad, Seguridad
EVALUADA
NUMERADOR Número de egresos
FORMULA DE CALCULO Número de egresos / Número de camas disponible
General: 6, Medicina Interna 2, Quirúrgicas 8, Pediatría 3, Gineco obstetricia
LINEA BASE 19,Unidad Neonatal 4, UCI Adultos: 6
General: 9, Medicina Interna 4, Quirúrgicas 10, Pediatría 7, Gineco obstetricia
META DEL INDICADOR 15,Unidad Neonatal , UCI Adultos:
egresos- Se carga en el archivo de egresos teniendo en cuenta la siguiente
variable: .Servicio al que corresponde el egreso
METODOLOGIA DE
* Numero de camas disponibles: Corresponde al número de camas habilitadas por
RECOPILACION
servicio.
egresos por servicio y número de camas habilitadas por servicio para generar la

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROMEDIO DÍA ESTANCIA
RESPONSABLE DE REPORTAR Estadistica
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD Accesibilidad, Oportunidad, Seguridad
NUMERADOR Número de egresos
FORMULA DE CALCULO Días estancia / Número de Egresos
General: 4.1, Medicina Interna 11, Quirúrgicas 6, Pediatría 5, Gineco obstetricia
LINEA BASE 2,Unidad Neonatal , UCI Adultos:
General: 4.2, Medicina Interna 5-8 días, Quirúrgicas 2-3 días, Pediatría 3-4 días,
META DEL INDICADOR Gineco obstetricia 1.5-2 días, Unidad Neonatal 6 días , UCI Adultos: 5 días
egresos. Se carga en el archivo de egresos teniendo las siguientes variables:
Servicio al que corresponde el egreso-.No. de días de hospitalización de cada
paciente con diagnóstico de egreso.
egresos por servicio y número de días estancia por servicio para generar la
297
5.15.2.4. MACRO-PROCESO DE CIRUGÍAS Y SALAS DE PARTO

5.15.2.4.1 PROCESO ALTO RIESGO OBSTÉTRICO

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR % OCUPACIONAL DE CAMAS HOSPITALARIAS
FICHA 03/01/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Alto Riesgo obstétrico
RESPONSABLE DE REPORTAR Cirugía y Salas de Parto
Oportunidad
EVALUADA
LINEA BASE 65-80%
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de utilización de camas
NUMERADOR Libro de Ingresos y Egresos
DENOMINADOR Libro de Ingresos y Egresos
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Archivos

R-481-V1 FV: 09/08/2010
FICHA 03-01-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Alto riesgo Obstétrico
RESPONSABLE DE REPORTAR Cirugía y Salas de parto
Oportunidad
EVALUADA
LINEA BASE 7
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de giro de cama
NUMERADOR Libro de Ingresos y Egresos
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en los Registros
298

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROMEDIO DÍAS ESTANCIA
FICHA 03-01-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Alto Riesgo Obstétrico
Oportunidad
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Días estancia
LINEA BASE 5
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de días de estancia de los pacientes
NUMERADOR Libro de Ingreso y Egresos
DENOMINADOR Libro de Ingreso y Egresos

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR MORBILIDAD EXTREMA
FICHA 03-01-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Alto riesgo Obstétrico
Resultado
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número total de pacientes con morbilidad extrema
INDICADOR DENOMINADOR Número total de egreso
LINEA BASE 10
META DEL INDICADOR Medir la tasa de morbilidad extrema
NUMERADOR Fichas de notificación
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Registros
299

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE INFECCÓN
FICHA 03-01-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Alto Riesgo Obstétrico
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de pacientes con infección nosocomial
INDICADOR DENOMINADOR Número total de egresos
LINEA BASE 2.5%
META DEL INDICADOR Disminuir la infección nosocomial
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Registros
5.15.2.4.2 PROCESO CIRUGÍA

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CANCELACIÓN DE CIRUGÍAS PROGRAMADAS
FICHA 03-01-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Cirugía
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número total de cirugías canceladas en el periodo
INDICADOR DENOMINADOR Número de cirugías programadas en el periodo
LINEA BASE 1%
META DEL INDICADOR Disminuir al máximo la cancelación de cirugías programadas
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Dinámica Gerencial
300

R-481-V1 FV: 09/08/2010
FICHA 03-01-2013.
EVALUADA
Número de procedimientos quirúrgicos realizados en el mes de la vigencia -
FORMULA DEL NUMERADOR Número de procedimientos quirúrgicos realizados en el mes de la vigencia
INDICADOR anterior
DENOMINADOR Número de procedimientos quirúrgicos realizados en el mes de la vigencia
LINEA BASE 5%
META DEL INDICADOR Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada
NUMERADOR Archivo Estadístico
DENOMINADOR Archivo Estadístico
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Archivo Estadístico

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR MORTALIDAD QUIRÚRGICA
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de defunciones de pacientes en cirugía
INDICADOR DENOMINADOR Número total de procedimientos quirúrgicos
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Medir la tasa de mortalidad quirúrgica
METODOLOGIA DE RECOPILACIÓN Consulta en Dinámica Gerencial
301

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS INMEDIATAS
FICHA 03/01/2013
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de pacientes con complicaciones quirúrgicas inmediatas
LINEA BASE 1%
META DEL INDICADOR Disminuir al máximos la complicaciones quirúrgicas inmediatas
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta en Archivo Estadístico

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS
FICHA 03/01/2013
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número total de eventos adversos detectados y gestionados
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Gestionar el 100% los eventos adversos presentados
NUMERADOR Registro físico
DENOMINADOR Comité de seguridad
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta en Registro
302

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR COMPLICACIONES ANESTÉSICAS
FICHA 03/01/2013
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de pacientes con complicaciones anestésicas
FORMULA DE
Se divide el numerador entre el denominador y se multiplican por 100
CALCULO
UNIDAD DE
Unidades
MEDIDA
LINEA BASE 1%
META DEL INDICADOR Disminuir al máximo la complicaciones anestésicas
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta en Dinámica Gerencial

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA PROGRAMACIÓN DE CIRUGÍA
FICHA 03/01/2013
Oportunidad
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud
INDICADOR DENOMINADOR de la cirugía programada y el momento en la cual es realizada la cirugía
Contar número de Días entre la fecha de la solicitud de la Cirugía programa y
FORMULA DE CALCULO
el momento en el que se realiza
LINEA BASE 30 días
META DEL INDICADOR Dar cumplimiento a la normatividad vigente
303
5.15.2.4.3 PROCESO ESTERILIZACIÓN

R-481-V1 FV: 09/08/2010
FICHA 03/01/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Esterilización
Oportunidad
EVALUADA
Kilos esterilizados en el mes por servicio - Kilos esterilizados en el mes anterior
por servicio
INDICADOR
DENOMINADOR Kilos esterilizados en el mes por servicio
UNIDAD DE MEDIDA Kilos
LINEA BASE 3%
META DEL INDICADOR Utilizar al máximo la capacidad Instalada
NUMERADOR Formato de registro y Kilaje
DENOMINADOR Formato de registro y Kilaje
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta en Registros

R-481-V1 FV: 09/08/2010
FICHA 03/01/2013
Oportunidad
EVALUADA
Cantidad de paquetes de ropa esterilizados por especialidad en el mes vigente
FORMULA DEL NUMERADOR - Cantidad de paquetes de ropa esterilizados por especialidad en el mes
INDICADOR anterior
DENOMINADOR Cantidad de paquetes de ropa esterilizados por especialidad en el mes vigente
UNIDAD DE MEDIDA Kilos
LINEA BASE 1%
NUMERADOR Formato de registro y Kilaje
DENOMINADOR Formato de registro y Kilaje
304

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR UTILIZACIÓN DE LOS EQUIPOS DE INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO
FICHA 03/01/2013
Oportunidad
EVALUADA
Utilización equipos por especialidad en el mes vigente - Utilización equipos por
especialidad en el mes anterior
INDICADOR
DENOMINADOR Utilización equipos por especialidad en el mes vigente
LINEA BASE 1%
NUMERADOR Formato de registro de Entrega de Instrumental
DENOMINADOR Formato de registro de Entrega de Instrumental
5.15.2.4.4 PROCESO CONVENIOS DOCENTE ASISTENCIAL

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CONVENIOS EN EL PERIODO
FICHA 13/02/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Convenios Docente Asistenciales
Productividad
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de convenios en el periodo
INDICADOR DENOMINADOR
FORMULA DE CALCULO Cantidad de convenios en el periodo
LINEA BASE
NUMERADOR Archivo Cirugías y Salas de Parto
DENOMINADOR Archivo Cirugías y Salas de Parto
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta en Archivos de Cirugías y Salas de parto
305

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR ESTUDIANTES CONVENIOS DOCENTE ASISTENCIALES
FECHA DE ELABORACIÓN DE
LA FICHA 13/02/2013
Productividad
CALIDAD EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Número de estudiantes de convenios docente asistenciales
DEL
FORMULA DE CALCULO Cantidad de convenios docente asistenciales
LINEA BASE
FUENTE PRIMARIA DE LOS NUMERADOR Archivo Cirugías y Salas de Parto
DATOS DENOMINADOR Archivo Cirugías y Salas de Parto
METODOLOGÍA DE Consulta en Archivos de Cirugías y Salas de parto
RECOPILACIÓN
PERIODICIDAD DEL
INDICADOR Semestral
5.15.2.4.5 PROCESO SALAS DE PARTO

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD EN PARTOS
FICHA 13/02/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Salas de parto
Productividad
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de partos al mes
FORMULA DE CALCULO Cantidad de Número de partos al mes
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consultar en archivos de Estadística
306

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD CESÁREAS
FICHA 13-02-2013.
Productividad
EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Número de cesáreas realizadas en el mes
DEL
FORMULA DE CALCULO Cantidad de cesáreas realizadas en el mes
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Archivo de Estadística

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD CONSULTA DE URGENCIAS
FICHA 13-02-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Salas de Parto
Productividad
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de Consulta de Urgencias en el mes
FORMULA DE CALCULO Cantidad de consultas de Urgencias en el mes
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Archivos de Estadística
307

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR ECOGRAFÍAS OBSTÉTRICAS
FICHA 13-02-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Salas de Parto
Productividad
EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Número de Ecografías Obstétricas realizadas en el mes
DEL
FORMULA DE CALCULO Cantidad de Ecografías Obstétricas realizadas en el mes
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en archivo de Estadística

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR ECOGRAFÍAS GINECOLÓGICAS
FICHA 13-02-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Salas de partos
Productividad
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de Ecogragfías ginecológicas realizadas en el mes
FORMULA DE CALCULO Cantidad de Ecografías ginecológicas realizadas en el mes
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Archivo de Estadística
308

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD POMEROY
FICHA 13-02-2013.
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de pomeroy realizados en el mes
FORMULA DE CALCULO Cantidad de pomeroy realizados en el nmes
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS NUMERADOR Estadística
DATOS DENOMINADOR Estadística
METODOLOGIA DE Consulta en Archivo de Estadística
RECOPILACION

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD LEGRADOS
FICHA 13-01-2013.
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de legrados realizados en el mes
FORMULA DE CALCULO Cantidad de legrados realizados en el mes
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
309

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR % OCUPACIONAL DE CAMAS HOPITALARIAS
FICHA 14-02-2013.
Oportunidad
EVALUADA
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador dentro del denominador
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
NUMERADOR Libro Sala de Partos
DENOMINADOR Libro Sala de Partos
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en el libro Sala de Partos
5.15.2.5 MACRO-PROCESO APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO

5.15.2.5.1 PROCESO DE LABORATORIO

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD EN LABORATORIO
FICHA 02/01/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Laboratorio
RESPONSABLE DE REPORTAR Apoyo Diagnóstico y terapéutico
EVALUADA
Número de exámenes procesados en el mes vigente - Número de exámenes
procesados en el mes de la vigencia inmediatamente anterior
INDICADOR
DENOMINADOR Número de exámenes procesados en el mes vigente
LINEA BASE 5%
NUMERADOR Archivos Estadística
DENOMINADOR Archivos Estadística
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Archivos
310

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD TOMA DE MUESTRAS LABORATORIO BÁSICO
FICHA 03/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Apoyo Diagnóstico y terapéutico
RESPONSABLE DE REPORTAR Auditoría de Calidad
Oportunidad
EVALUADA
Sumatoria del día de número de días transcurridos entre la solicitud del servicio
de muestra de laboratorio y el momento que genera el resultado del examen
INDICADOR
DENOMINADOR Total de atenciones de en servicios de muestras de laboratorio
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se presenta con una
FORMULA DE CALCULO
cifra decimal
LINEA BASE 1 días
META DEL INDICADOR
METODOLOGIA DE RECOPILACION Sistema datalab genera listado de usuarios
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Trimestral
NIVELES DE DESAGREGACION Por sede, atenciones prioritarias y de primera vez
5.15.2.5.2 PROCESO FARMACIA

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD UNIDOSIS
FICHA 02-01-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Farmacia
RESPONSABLE DE REPORTAR Apoyo Diagnóstico
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de unidosis producidas por mes
INDICADOR DENOMINADOR Meta según capacidad instalada
LINEA BASE 90%
NUMERADOR Registros
DENOMINADOR Registros
311

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD FARMACIA
FICHA 02-01-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Farmacia
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de fórmulas dispensadas
INDICADOR DENOMINADOR Meta según capacidad instalada
LINEA BASE 90%
NUMERADOR Registros
DENOMINADOR Registros
5.15.2.5.3 PROCESO IMAGENOLOGÍA

R-481-V1 FV: 09/08/2010
OPORTUNIDAD EN LA ASIGNACIÓN DE CITAS EN EL ÁREA DE
IMAGENOLOGÍA
FICHA 26-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Imagenología
Oportunidad
EVALUADA
Total de los días transcurridos entre la fecha la cual el paciente solicita cita
FORMULA DEL INDICADOR para ser atendido en el servicio de Imagenología y la fecha para la cual es
asignada la cita
FORMULA DE CALCULO Se cuentan los días transcurridos entre una fecha y la otra
LINEA BASE 3 días
META DEL INDICADOR Que la oportunidad en la asignación de citas no sea mayo a 3 días
312

NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD ÁREA DE IMAGENOLOGÍA
FICHA 02-01-2013.
EVALUADA
Número de estudios tomados en Ecografía en el mes vigente - Número de
FORMULA DEL NUMERADOR estudios tomados en Ecografía en el mes de la vigencia inmediatamente
INDICADOR anterior
DENOMINADOR Número de estudios tomados en Ecografía en el mes vigente
LINEA BASE 5%

R-481-V1 FV: 09/08/2010
FICHA 02-01-2013.
EVALUADA
Número de estudios tomados en radiología convencional en el mes vigente -
FORMULA DEL NUMERADOR Número de estudios tomados en radiología convencional en el mes de la
INDICADOR vigencia inmediatamente anterior
DENOMINADOR Número de estudios tomados en radiología convencional en el mes vigente
LINEA BASE 5%
313

R-481-V1 FV: 09/08/2010
FICHA 02-01-2013.
EVALUADA
Número de estudios tomados en Tomografía en el mes vigente - Número de
FORMULA DEL NUMERADOR estudios tomados en Tomografía en el mes de la vigencia inmediatamente
INDICADOR anterior
DENOMINADOR Número de estudios tomados en Tomografía en el mes vigente
LINEA BASE 5%
5.15.2.5.4 PROCESO REHABILITACIÓN

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD EN EL ÁREA DE REHABILITACIÓN
FICHA 02/01/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Rehabilitación
EVALUADA
Número de terapias realizadas en el mes vigente - Número de terapias
realizadas el mes de la vigencia inmediatamente anterior
INDICADOR
DENOMINADOR Número de terapias realizadas en el mes vigente
LINEA BASE 100%
METODOLOGIA DE RECOPILACIÓN Consulta en archivo estadístico
314
5.15.2.5.5 PROCESO BANCO DE SANGRE

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD EN BANCO SANGRE
FICHA 02/01/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Banco de sangre
EVALUADA
transfusiones realizadas en el mes de la vigencia inmediatamente anterior
INDICADOR
DENOMINADOR Número de transfusiones realizadas en el mes vigente
LINEA BASE 5%
5.15.2.5.6 PROCESO PATOLOGÍA

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD EN PATOLOGÍA
FICHA 02/01/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Patología
EVALUADA
Número de estudios realizadas en el mes vigente - Número de estudios
realizados el mes de la vigencia inmediatamente anterior
INDICADOR
DENOMINADOR Número de estudios realizados en el mes vigente
LINEA BASE 5%
315
5.15.3. ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA

5.15.3.1. MACRO-PROCESO APOYO LOGÍSTICO

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CUMPLIMIENTO DEL OBJETO CONTRATADO
Biomédica, Mantenimiento, Seguridad, Servicios Generales, Lavandería,
RESPONSABLE DE GENERAR
Economato, Servicios Generales
Eficiencia, Eficacia Efectividad
EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Número de criterios supervisados
DEL
DENOMINADOR Número de criterios a cumplir
INDICADOR
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Garantizar el cumplimiento del 100% del objeto contratado
NUMERADOR Supervisión
DENOMINADOR Contratos
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en: Listas de chequeo, Informes de Supervisión

R-481-V1 FV: 09/08/2010
% DE SEGUIMIENTOS CONTABLES DE LOS CONTRATOS A
SUPERVISAR
Eficiencia, Eficacia, Efectividad
EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Número de seguimientos contables oportunos
DEL
INDICADOR DENOMINADOR Número de contratos asignados
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Garantizar el 100% del Control del seguimiento contable por contrato.
NUMERADOR Supervisión
DENOMINADOR Contratos
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en: Listas de chequeo, Informes de supervisión
316

R-481-V1 FV: 09/08/2010
INFAESTRUCTURA, INSTALACIONES FÍSICAS Y SU

MANTENIMIENTO, DOTACIÓN Y SU MANTENIMIENTO.

RESPONSABLE DE GENERAR Biomédica, Mantenimiento
RESPONSABLE DE REPORTAR Biomédica, Mantenimiento
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de ítems cumplidos
INDICADOR DENOMINADOR Total de ítems a cumplir
UNIDAD DE MEDIDA Ítems
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Dar cumplimiento al 100% de las listas de chequeo
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Listas de chequeo
DENOMINADOR Plan Anual de mantenimiento
METODOLOGIA DE RECOPILACION Listas de chequeo

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ACREDITACION EN LAS AREAS DE AMBIENTE FISICO
EVALUADA
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Desarrollar al 100% el plan de acreditación
NUMERADOR Listas de chequeo
DENOMINADOR Priorización de acreditación
317

R-481-V1 FV: 09/08/2010
% CUMPLIMIENTO DE LAS ACTIVIDADES PROGRAMADAS EN LOS
PLANES DE MEJORAMIENTO DEFINIDOS PARA LA VIGENCIA
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Actividades ejecutadas
INDICADOR DENOMINADOR Actividades programadas
LINEA BASE 100%
Cumplir al 100% las actividades programadas en los planes de mejoramiento
META DEL INDICADOR definidos para la vigencia.
NUMERADOR Lista de chequeo a planes de mejora
DENOMINADOR Planes de mejora
METODOLOGIA DE RECOPILACION Lista de chequeo

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CHEQUEO DE INVIMA
EVALUADA
LINEA BASE 100%
Ejecutar los planes de mejora para garantizar que los requisitos de
certificación INVIMA permanezca en el 100% de cumplimiento con respecto a
META DEL INDICADOR lista de chequeo de INVIMA
NUMERADOR Auditoría médica
DENOMINADOR Lista de chequeo INVIMA
METODOLOGIA DE RECOPILACION Correo Electrónico con los datos de auditoría Médica
318

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR RESTITUCIÓN DE RECURSO TECNOLÓGICO
Economato, Gestión Ambiental
Economato, Gestión Ambiental
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de elementos renovados
INDICADOR DENOMINADOR Número de elementos a renovar
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Elaborar y ejecutar plan de restitución de recurso tecnológico
DENOMINADOR Plan de renovación tecnológica
METODOLOGIA DE RECOPILACIÓN Listas de chequeo

R-481-V1 FV: 09/08/2010
LISTAS DE CHEQUEO PARA EL CONTROL DE RESIDUOS
HOSPITALARIOS
RESPONSABLE DE GENERAR Servicios Generales, Gestión ambiental
RESPONSABLE DE REPORTAR Servicios Generales, Gestión ambiental
EVALUADA
LINEA BASE 100%
Cumplir el 100% de las actividades programadas del plan general integral de
META DEL INDICADOR
residuos Hospitalarios (PGIR)
NUMERADOR Listas de chequeo cumplidas
DENOMINADOR PGIR
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consultar en: Listas de Chequeo, PGIR
319

R-481-V1 FV: 09/08/2010
SEGREGACIÓN EN LA FUENTE EN ALIMENTOS, LAVANDERÍA Y
CAFETERÍA
FICHA 26/12/2013
EVALUADA

LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Cumplir el 100% de las actividades programadas del plan general integral de
DENOMINADOR PGIR
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Listas de chequeo, PGIR

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR VERIFICACIÓN DEL DEPÓSITO CENTRAL
FICHA 26/12/2013
EVALUADA
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR
DENOMINADOR PGIR
320

R-481-V1 FV: 09/08/2010
CARRO RECOLECTOR EMPRESA ESPECIAL DE ASEO DISEÑANDO
PLANES DE MEJORA
FICHA 26/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Gestión ambiental
RESPONSABLE DE REPORTAR Gestión ambiental
EVALUADA
LINEA BASE 100%
Vender el 100% del material de reciclaje generado en las diferentes áreas de la
META DEL INDICADOR
Institución.
DENOMINADOR PGIR
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consultaren: Listas de chequeo, PGIR

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR RECICLAJE EN LA FUENTE
FICHA 26/12/2013
EVALUADA
LINEA BASE 100%
Cumplir el 100% de las actividades programadas del Plan general integral de
META DEL INDICADOR
DENOMINADOR PGIR
321

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR AUDITORÍAS A EMPRESA EXTERNA
FICHA 26/12/2013
CALIDAD EVALUADA
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS NUMERADOR Listas de chequeo
DATOS DENOMINADOR PGIR
METODOLOGÍA DE Consulta en: Listas de chequeo, PGIR
RECOPILACIÓN
5.15.3.2 MACRO-PROCESO ARCHIVO
5.15.3.2.1 PROCESO ARCHIVO

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CONSERVACIÓN DOCUMENTAL
FICHA 30/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Archivo
RESPONSABLE DE REPORTAR Archivo
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número total de documentos en buen estado
INDICADOR DENOMINADOR Número de documentos archivados
LINEA BASE 90%
META DEL INDICADOR Reducir al mínimo el deterioro de los documentos
NUMERADOR Lista de cheque
DENOMINADOR Inventario
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consultar el Inventario Vs la Lista de Chequeo
322

R-481-V1 FV: 09/08/2010
OPORTUNIDAD EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIO DE CONSULTA Y
PRÉSTAMO DE DOCUMENTOS
FICHA 30-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Archivo
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de solicitudes resueltas
INDICADOR DENOMINADOR Número de solicitudes realizadas
LINEA BASE 98%
META DEL INDICADOR Entregar oportunamente los documentos solicitados para préstamo
NUMERADOR Ficha de salida de documentos
DENOMINADOR Outlook
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta la ficha de salida de documentos Vs. Solicitudes vía Outlook
5.15.3.2.2 PROCESO UNIDAD DE CORRESPONDENCIA

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ENTREGA DE COMUNICACIONES OFICIALES A ENTES EXTERNOS
FICHA 26-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Correspondencia
EVALUADA
NUMERADOR Número de comunicaciones oficiales entregadas a entes externos
FORMULA DEL
INDICADOR Número total de comunicaciones recibidas de las diferentes áreas del Hospital
DENOMINADOR
para envío externo
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Medir la eficiencia de radicación
NUMERADOR Formato de Radicación
DENOMINADOR Formato de Radicación
323

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ENTREGA DE COMUNICACIONES OFICIALES
FICHA 30-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Correspondencia
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de comunicaciones oficiales entregadas
INDICADOR DENOMINADOR Número de comunicaciones oficiales radicadas
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Medir la eficiencia de radicación
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Formato de Radicación
DENOMINADOR Formato de Radicación
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consultar las firmas de recibido y entregado
5.15.3.3.1 PROCESO CARTERA

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE RADICACION
FICHA 30/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Cartera-Financiera
RESPONSABLE DE REPORTAR Financiera
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Total Facturación Radicada en el mes
INDICADOR DENOMINADOR Facturación total del mes
UNIDAD DE MEDIDA Valor
LINEA BASE 98%
META DEL INDICADOR Radicar el 100% de la facturación
Corroborar la Información en Dinámica Gerencial Vs. El informe presentado por
facturación.
324

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE RECAUDO
FICHA 30-12-2013.
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Valor recaudado
INDICADOR DENOMINADOR Facturación Radicada no glosada
LINEA BASE 75%
META DEL INDICADOR Recaudar el 100 de lo facturado

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR RECUPERACIÓN DE CARTERA
FICHA 26-12-2013.
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Total recaudado
INDICADOR DENOMINADOR Total de la cartera en el periodo
LINEA BASE 75%
Mantener el porcentaje de recuperación de cartera al 75%. Frente a lo
META DEL INDICADOR proyectado en el periodo.
NUMERADOR Dinámica Gerencial-SIAHRA
DENOMINADOR Dinámica Gerencial-SIAHRA
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Dinámica Gerencial y en el aplicativo SIAHRA
325

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CRUCES DE CARTERA TRIMESTRALES
FICHA 30-12-2013.
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de cruces de cartera efectuados
INDICADOR DENOMINADOR Número de cruces de cartera programados.
LINEA BASE 100%
Realizar cruces de cartera trimestralmente con las principales entidades
META DEL INDICADOR responsables de pago
NUMERADOR Informes y actas
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en los informes y actas presentadas Vs Cronograma de planeación

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CONTESTACIÓN OPORTUNA DE LA GLOSA RECEPCIONADA

EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Glosa contestada por periodo
INDICADOR DENOMINADOR Glosa recepcionada por periodo
LINEA BASE 90%
META DEL INDICADOR Dar contestación al 90% de la glosa recepcionada por periodo.
326

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE GLOSA ADMINISTRATIVA Y ASISTENCIAL
FICHA 26-12-2013.
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de objeciones por periodo
INDICADOR DENOMINADOR Número de glosa aceptada por periodo administrativa y asistencial
FORMULA DE
CALCULO
LINEA BASE 1%
META DEL INDICADOR Disminuir el porcentaje de glosas de la entidad por periodo

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR SANEAMIENTO DE LA CARTERA.
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Valor de la cartera saneada
INDICADOR DENOMINADOR Valor de la cartera para saneamiento
LINEA BASE 70%
META DEL INDICADOR Dar cumplimiento al Decreto 1567 de 1998
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en módulo de Contabilidad
327

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE GLOSA
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Valor glosa aceptada
INDICADOR DENOMINADOR Facturación radicada
LINEA BASE 1%
META DEL INDICADOR Disminuir el porcentaje de Glosa de la Entidad

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CUMPLIMIENTO EN LA ENTREGA DE INDICADORES
FICHA 30/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Financiera
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de indicadores presentados
INDICADOR DENOMINADOR Número de indicadores requeridos
LINEA BASE 100%
Garantizar al 100% los indicadores de autosuficiencia administrativa y
META DEL INDICADOR
financiera para la vigencia
NUMERADOR Informe indicadores presentados
DENOMINADOR POA
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Informes
328
5.15.3.3.2 PROCESO ACTIVOS FIJOS

R-481-V1 FV: 09/08/2010
CONCILIACIÓN MÓDULO DE ACTIVOS FIJOS, SALDOS CONTABLES VS
INVENTARIOS FÍSICOS
FICHA 30/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Activos Fijos-Financiera
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Valor inventario contable, Valor activos fijos
INDICADOR DENOMINADOR Valor saldo físico
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Sanear el 100% de la cuenta propiedad planta y equipo
5.15.3.3.3 PROCESO TESORERÍA

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ARQUEOS DE CAJA REALIZADOS
RESPONSABLE DE GENERAR Tesorería-Financiera
RESPONSABLE DE REPORTAR Tesorería
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número Total de arqueos de caja realizados
INDICADOR DENOMINADOR Número Total de arqueos de caja programados
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Medir el % de cumplimiento de realización de arqueos de caja
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Formato diligenciado de arqueos realizados

METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta en formato
329

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CUMPLIMIENTO EN LA EJECUCION DEL PAC
RESPONSABLE DE GENERAR Tesorería-Financiera
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Total de recaudos
INDICADOR DENOMINADOR Total de giros
FORMULA DE
CALCULO
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR % de cumplimiento en la ejecución del PAC
NUMERADOR Recaudos realizados
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS DENOMINADO
R Giros realizados
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta de información
5.15.3.3.4 PROCESO FACTURACIÓN

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE ANULACIÓN DE FACTURAS
RESPONSABLE DE GENERAR Facturación-Financiera
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Total facturas anuladas
INDICADOR DENOMINADOR Total facturas generadas
LINEA BASE 7%
Lograr que las facturas anuladas no superen el 7% del total de las
META DEL INDICADOR
facturadas generadas en el periodo por servicios.
330

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE INGRESOS ABIERTOS
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Ingresos abiertos por periodo
INDICADOR DENOMINADOR Total de ingresos por periodo
LINEA BASE 4%
Disminuir como mínimo al 4% el total de los ingresos abiertos no justificados
META DEL INDICADOR
del periodo

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE RADICACIÓN
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de facturas radicadas en el periodo
INDICADOR DENOMINADOR Número de facturas generadas en el periodo
LINEA BASE 98%
META DEL INDICADOR Cumplir con el 98 % de radicación en la facturación del periodo.
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta Dinámica Gerencial
331

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE CONTESTACIÓN DE GLOSAS
FICHA 30/12/2013
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de glosas contestadas oportunamente
INDICADOR DENOMINADOR Número de glosas radicadas
LINEA BASE 90%
META DEL INDICADOR Dar contestación al 90 % de la Glosa recepcionada por periodo

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE CONTESTACIÓN DE DEVOLUCIONES

EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de devoluciones contestadas en 5 días
INDICADOR DENOMINADOR Número de devoluciones recepcionadas
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Dar respuesta a las devoluciones en un tiempo no mayor a 5 días.
332

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE DEVOLUCIONES POR ENTIDAD DEL PERIODO
FICHA 30/12/2013
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Facturación devuelta por entidad por periodo
INDICADOR DENOMINADOR Total de la facturación del periodo
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Disminuir como mínimo al 2.5% el porcentaje de devoluciones por periodo
5.15.3.3.5 PROCESO COSTOS

R-481-V1 FV: 09/08/2010
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LAS ACTIVIDADES DE
IMPLEMENTACIÓN
RESPONSABLE DE GENERAR Costos-Financiera
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de actividades cumplidas
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Establecer e implementar un sistema de costos hospitalarios
NUMERADOR Parametrización del Sistema
333
5.15.3.3.6 PROCESO PRESUPUESTO

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR INFORMES DE EJECUCIÓN PRESUPUESTAL
FICHA 30/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Presupuesto-Financiera
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Reconocimientos de Ingresos y compromiso en gastos
INDICADOR DENOMINADOR Presupuesto aprobado de ingresos y gastos
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Cumplir el 100% la proyección presupuestal de ingresos y gastos
NUMERADOR Parametrización del Sistema
5.15.3.3.7 PROCESO CONTABILIDAD

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR LIQUIDEZ

RESPONSABLE DE GENERAR Contabilidad-Financiera
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Activo corriente
INDICADOR DENOMINADOR Pasivo corriente
LINEA BASE Relación 1-1
Garantizar que por cada peso que el Hospital deba tenga un peso para
META DEL INDICADOR
respaldar
334

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PRUEBA ACIDA
FICHA 30/12/2013
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR (Activos corriente-Inventarios)
INDICADOR DENOMINADOR Pasivo corriente
META DEL INDICADOR
respaldar

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR SOLIDEZ
FICHA 30/12/2013
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Activo total
INDICADOR DENOMINADOR Pasivo total
FORMULA DE
CALCULO
META DEL INDICADOR
respaldar
335

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ENDEUDAMIENTO
FICHA 30/12/2013
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Pasivo total con terceros
INDICADOR DENOMINADOR Activo Total
LINEA BASE 34,38%
META DEL INDICADOR Participación de terceros en los activos del Hospital

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR MARGEN UTILIDAD
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Utilidad neta
INDICADOR DENOMINADOR Ventas netas
FORMULA DE
CALCULO
META DEL INDICADOR Que los ingresos superen los gastos
336

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR CAPITAL DE TRABAJO
FICHA 30/12/2013
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Activo corriente
INDICADOR DENOMINADOR Pasivo Corriente
FORMULA DE CALCULO Se resta el denominador del numerador
META DEL INDICADOR Con cuanto cuenta el Hospital después de pagar las Obligaciones.
5.15.3.3.8 PROCESO ALMACÉN

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA ENTREGA DE INSUMOS

RESPONSABLE DE GENERAR Almacén-Financiera
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número total de entregas realizadas
INDICADOR DENOMINADOR Número total de solicitudes realizadas
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Garantizar al 100% la entrega de los insumos requeridos en cada área.
NUMERADOR Formato de entrega
DENOMINADOR Formato de Solicitud
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Cantidad de formatos
337
5.15.3.4 MACRO-PROCESO SISTEMAS
5.15.3.4.1 PROCESO SOFTWARE

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ACTUALIZACIÓN AL SISTEMA DE INFORMACIÓN
FICHA 27/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Software-Sistemas
RESPONSABLE DE REPORTAR Sistemas
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Actualización realizada en el mes
INDICADOR DENOMINADOR 1
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Validar la actualización mensual al sistema de información
DENOMINADOR Normatividad Interna
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se verifica la Versión y fecha en Dinámica Gerencial

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR DISPONIBILIDAD DE LOS SERVIDORES
FICHA 27-12-2013.
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de fallos
INDICADOR DENOMINADOR Número de días en el mes
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de fallas presentadas en el mes
NUMERADOR Lista de chequeo
DENOMINADOR Calendario
Se toma control remoto de cada uno de los servidores y se va diligenciando lista
de chequeo
338

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CAPACITACIÓN A USUARIOS
FICHA 27-12-2013.
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de capacitaciones realizadas en el mes
INDICADOR DENOMINADOR Total de capacitaciones solicitadas en el mes
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Medir el cumplimiento a las capacitaciones a usuarios solicitadas
NUMERADOR Formatos de capacitaciones
DENOMINADOR Formato de Solicitudes realizadas
Se toma control remoto de cada uno de los servidores y se va diligenciando lista
de chequeo

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ACTUALIZACIÓN BASE DE DATOS PARA VERIFICACIÓN DE DERECHOS
FICHA 27-12-2013.
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de bases de datos actualizadas
INDICADOR DENOMINADOR Número total de bases de datos recibidas en el mes
FORMULA DE
CALCULO
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Actualizar el 100% la base de datos recibidas en el mes
NUMERADOR SIAHRA
DENOMINADOR Correos o correspondencia con base de datos de EPS.
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se verifica en SIAHRA
339

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR COPIAS DE SEGURIDAD
FICHA 27-12-2013.
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de copias diarias realizadas
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Verificar la generación de las copias de seguridad del sistemas diarias
NUMERADOR Servidor
DENOMINADOR Norma Interna
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se verifica en el servidor las copias generadas
PERIODICIDAD DEL INDICADOR DIARIO

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR COPIAS DE SEGURIDAD
FICHA 27-12-2013.
EVALUADA
Número de copias de seguridad generadas y enviadas a almacenamiento
externo
INDICADOR
DENOMINADOR 2
LINEA BASE 100%
Verificar la generación y almacenamiento externo de la copia de seguridad
META DEL INDICADOR quincenal y mensual.
NUMERADOR Formato de envío de copias
DENOMINADOR Norma Interna
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se cuenta el número de formatos de envío.
340

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ACTUALIZACIÓN PÁGINA WEB
FICHA 27-12-2013.
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de actualizaciones al sitio web realizadas al mes
INDICADOR DENOMINADOR Número de actualizaciones al sitio web solicitadas al mes
LINEA BASE 100%
Garantizar al 100% la actualización de la información de la página web solicitada
META DEL INDICADOR para publicación.
NUMERADOR Pantallazos enviados por Outlook
DENOMINADOR Solicitudes recibidas
Se cuenta el número de pantallazos enviados y el número de solicitudes
recibidas

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR ACTUALIZACIÓN DE LA INTRANET INSTITUCIONAL
FICHA 27-12-2013.
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de actualizaciones a la intranet realizadas al mes
INDICADOR DENOMINADOR Número de actualizaciones a la intranet solicitadas al mes
LINEA BASE 100%
Garantizar al 100% la actualización de la información de la intranet solicitada
META DEL INDICADOR para publicación.
NUMERADOR Pantallazos enviados por Outlook
DENOMINADOR Solicitudes recibidas
Se cuenta el número de pantallazos enviados y el número de solicitudes
recibidas
341

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR LICENCIAMIENTO
FICHA 27-12-2013.
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de software con licencia
INDICADOR DENOMINADOR Número total de software
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Garantizar que el 100% del software institucional tenga su licencia
NUMERADOR Inventario
DENOMINADOR Inventario
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se tiene en cuenta el Inventario
5.15.3.4.2 PROCESO HARDWARE

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CUMPLIMIENTO PLAN DE MANTENIMIENTO
FICHA 27-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Hardware-Sistemas
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número total de Equipos con mantenimiento preventivo realizado por mes
INDICADOR DENOMINADOR Número total de equipos con mantenimiento programado por mes.
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Conocer el porcentaje de ejecución del cronograma de mantenimiento
NUMERADOR Formato de mantenimiento
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se cuenta el Número de formatos de mantenimiento
342

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR MONITOREO Y CONTROL A LOS SERVIDORES Y CONECTIVIDAD
FICHA 27-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Hardware- Sistemas
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de listas de chequeos ejecutadas
INDICADOR DENOMINADOR Número de listas de chequeo planeadas
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Que se mantenga la estabilidad de los servicios
NUMERADOR Lista de Chequeo
METODOLOGIA DE RECOPILACION Contar el número de listas de chequeo realizadas
5.15.3.4.3 PROCESO TELECOMUNICACIONES

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR DISPONIBILIDAD DE LAS COMUNICACIONES INSTITUCIONALES
FICHA 27-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Telecomunicaciones-Sistemas
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de fallos
INDICADOR DENOMINADOR Número de días en el mes
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Garantizar la estabilidad de las comunicaciones institucionales
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS Números de tickets y tiempos de ausencia del servicio a los
NUMERADOR terceros encargados de la conectividad
DENOMINADOR Calendario
343
5.15.3.5 MACRO-PROCESO TALENTO HUMANO

5.15.3.5.1 PROCESO VINCULACIÓN

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR VINCULACIÓN CARRERA ADMINISTRATIVA
FICHA 26/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Vinculación-Talento Humano
RESPONSABLE DE REPORTAR Talento Humano
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número total de actos administrativos de nombramiento y actos de posesión
INDICADOR DENOMINADOR Número total de personas que ingresan carrera administrativa
LINEA BASE 100%
Cumplir con que todas las personas que ingresan si tengan todos los actos
META DEL INDICADOR administrativos legales
NUMERADOR Archivo Talento Humano
DENOMINADOR Archivo Talento Humano
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR VINCULACIÓN PROVISIONALES
FICHA 26-12-2013.
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número total de actos administrativos de nombramiento y actos de posesión
INDICADOR DENOMINADOR Número total de personas que ingresan como provisionales
LINEA BASE 100%
344

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR VINCULACIÓN OFICIALES
FICHA 26-12-2013.
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número total de contratos de trabajo
INDICADOR DENOMINADOR Número total de empleados oficiales que ingresan
LINEA BASE 100%
5.15.3.5.2 PROCESO MANTENIMIENTO

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR REVISIÓN HISTORIAS LABORALES
FICHA 26-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Mantenimiento- Talento Humano
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número total de historias laborales con documentación al día
INDICADOR DENOMINADOR Número total de personal que ingresa
LINEA BASE 100%
Cumplir con que todas las historias laborales se encuentran con los documentos
META DEL INDICADOR al día
345

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CERTIFICACIONES LABORALES
FICHA 26-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Mantenimiento-Talento Humano
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de certificaciones laborales solicitados
INDICADOR DENOMINADOR Número de certificaciones laborales elaborados y entregados
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Cumplir con la entrega de todos los certificados solicitados

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR REINDUCCIÓN
FICHA 26-12-2013.
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número total de funcionarios que toman re inducción
INDICADOR DENOMINADOR Número total de funcionarios de planta
FORMULA DE
CALCULO
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Cumplir con el programa de re-inducción para todos los empleados de planta
346

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ACTIVIDADES DE BIENESTAR
FICHA 26-12-2013.
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número total de actividades realizadas
INDICADOR DENOMINADOR Número total de actividades programadas
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Dar cumplimiento al Decreto 1567 de 1998

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CAPACITACIONES
FICHA 26/12/2013
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número total de capacitaciones realizadas
INDICADOR DENOMINADOR Número total de capacitaciones programadas
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Dar cumplimento al decreto 1567 del 1998
METODOLOGIA DE RECOPILACIÓN Consulta
347

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR NÓMINAS
FICHA 26/12/2013
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número total de nóminas procesadas y pagadas
INDICADOR DENOMINADOR Número total de Nóminas programadas
FORMULA DE
CALCULO
UNIDAD DE
Unidades
MEDIDA
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Dar cumplimiento al reglamento interno
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ACTIVIDADES DE SALUD OCUPACIONAL
FICHA 26/12/2013
EVALUADA
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Dar cumplimiento al código Laboral, Decreto 614 del 84, Ley 1016 del 89
348

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PLAN DE INCENTIVOS
FICHA 26/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Evaluación y Seguimiento; Relación con entes externos-Control Interno
RESPONSABLE DE REPORTAR Control Interno
EVALUADA
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Dar cumplimiento del Decreto 1567 del 1998

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CONCERTACIÓN DE OBJETIVOS
FICHA 26/12/2013
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número total de formularios de concertación de objetivos
INDICADOR DENOMINADOR Número total de personas en carga administrativa
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Dar cumplimiento al acuerdo 137 del 2010 de la Comisión
349

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CONCERTACIÓN DE OBJETIVOS
FICHA 26/12/2013
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número total de concertación de objetivos en periodo de prueba
INDICADOR DENOMINADOR Número total de personal en periodo de prueba
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Dar cumplimiento al acuerdo 137 de 2010 de la Comisión
5.15.3.5.3 PROCESO RETIRO

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PREPARACIÓN RETIRO
FICHA 26/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Fomento de la cultura de control-Control Interno
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número Total de personas capacitadas para el retiro
INDICADOR DENOMINADOR Número de personas próximas a retirarse
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Dar cumplimiento a la ley 737 de 2003
350

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR RETIRO
FICHA 26/12/2013
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número total de liquidación de prestaciones sociales y cesantías pagadas
INDICADOR DENOMINADOR Número Total de personas retiradas
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Dar cumplimiento al código Laboral, Decreto 614 del 84, Ley 1016 del 89
5.15.4 EVALUACIÓN
5.15.4.1 MACRO-PROCESO CONTROL INTERNO

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR INFORMES DE AUSTERIDAD
FICHA 26/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Evaluación y Seguimiento-Control Interno
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de informes de austeridad elaborados
LINEA BASE 100%
A 31 de Diciembre de 2013 haber elaborado cuatro (4) informes de austeridad
y seguimiento conforme a directrices establecidas en Decreto 1737 de 1998
META DEL INDICADOR Articulo 22 modificado con decreto 984, artículo 1 de 2012
NUMERADOR Informes radicados ante la gerencia
DENOMINADOR Normatividad
METODOLOGIA DE RECOPILACION Informes generados, Normatividad
351

R-481-V1 FV: 09/08/2010
ACTIVIDADES DE REEVALUACIÓN DE LOS PLANES INDICATIVOS Y
OPERATIVO ANUAL
FECHA DE ELABORACION DE
LA FICHA 26-12-2013.
CALIDAD EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Número de actividades ejecutadas para el ejercicio de reevaluación
DEL
LINEA BASE 100%
A 31 de Diciembre cumplir con el cronograma en desarrollo de la Reevaluación del
META DEL INDICADOR POA indicativo y operativo armonizado

DATOS NUMERADOR Refrendación de las evaluaciones de los planes
METODOLOGIA DE Refrendaciones realizadas y Normatividad
RECOPILACION

R-481-V1 FV: 09/08/2010
ACTIVIDADES DE REEVALUACIÓN DE LOS PLANES OPERATIVO ANUAL POR
PROCESOS
FICHA 26-12-2013.
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de actividades ejecutadas para el ejercicio de reevaluación
LINEA BASE 100%
A 31 de Diciembre cumplir con el cronograma en desarrollo de la Reevaluación del
META DEL INDICADOR POA indicativo y operativo armonizado

DATOS NUMERADOR Refrendación de las evaluaciones de los planes
METODOLOGIA DE Listas de chequeo
RECOPILACION
352

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR AUDITORÍAS DE GESTIÓN REALIZADAS
FICHA 26-12-2013.
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de auditorías realizadas
INDICADOR DENOMINADOR Número de auditorías contenidas en el programa de auditoria
LINEA BASE 100%
A 31 de diciembre cumplir con el programa de auditoría de gestión diseñado para
META DEL INDICADOR la vigencia 2013
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Informes de auditoría radicados ante la gerencia
DENOMINADOR Programa de auditoría

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR EVALUACIONES EVENTUALES INDEPENDIENTES REALIZADAS
FICHA 26-12-2013.
EVALUADA
NUMERADOR Número de evaluaciones eventuales independientes realizadas
FORMULA DEL
INDICADOR Número de evaluaciones eventuales independientes requeridas por la alta
DENOMINADOR
dirección
LINEA BASE 100%
A 31 de diciembre atender la totalidad de las evaluaciones eventuales
META DEL INDICADOR independientes requeridas por la alta dirección.
Informes de evaluación independiente radicados ante la

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR gerencia y líderes de proceso auditados
Auditorías requeridas por la gerencia o por las distintos líderes
DENOMINADOR de proceso
METODOLOGIA DE RECOPILACION Lista de chequeo
353

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR INFORME EJECUTIVO SOBRE EL AVANCE DE CONTROL INTERNO
FICHA 26-12-2013.
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de informes realizados
LINEA BASE 100%
Dar cumplimiento al requerimiento normativo del Departamento Administrativo de
META DEL INDICADOR la Función Pública-DAFP
METODOLOGIA DE RECOPILACION Informes

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR INFORME PORMENORIZADO DEL ESTADO DE CONTROL INTERNO
FICHA 26/12/2013
EVALUADA
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Dar cumplimiento a la Ley 1474 de 2011 - Estatuto anticorrupción
METODOLOGIA DE RECOPILACIÓN Informes
354

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR INFORME DE CONTROL INTERNO CONTABLE
FICHA 26/12/2013
EVALUADA
LINEA BASE 100%
Dar cumplimiento a los requerimientos de la Contaduría General de la Nación y
META DEL INDICADOR
el Departamento Administrativo de la Función Pública.
DENOMINADOR Requerimientos realizados

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR INFORME DE SOFTWARE
FICHA 26/12/2013
EVALUADA
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR
NUMERADOR Informe radicado derecho de autor
DENOMINADOR Requerimientos Derechos de autor
355

R-481-V1 FV: 09/08/2010
INFORMES DE SEGUIMIENTO AL PLAN DE MEJORAMIENTO POR
PROCESOS
FICHA 26/12/2013
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de informes de seguimiento
LINEA BASE 100%
A 31 de diciembre cumplir con el cronograma de actividades establecido para
META DEL INDICADOR seguimiento al cumplimiento de la ejecución del plan de mejoramiento por
procesos

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS EN LOS PROCESO INSTITUCIONALES
FICHA 26/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Administración del riesgo-Control Interno
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de proceso intervenidos en la identificación de Riesgos
INDICADOR DENOMINADOR Total de números de procesos institucional
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Dar cumplimento a la política de Administración del riesgo
NUMERADOR Informes o actas de reunión
DENOMINADOR Red documental
356
5.15.4.1.3. PROCESO DE ACOMPAÑAMIENTO Y ASESORÍA

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ASESORÍAS Y ACOMPAÑAMIENTOS A LA ALTA DIRECCIÓN.
FICHA 26-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Acompañamiento y asesoría-Control Interno
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de asesorías y acompañamientos realizados a la alta dirección
INDICADOR DENOMINADOR Número de asesorías y acompañamientos que la alta dirección requiere
LINEA BASE 100%
Cumplir con la totalidad de los acompañamientos y asesorías que la alta
META DEL INDICADOR dirección requiera de la oficina de Control Interno
NUMERADOR Informe escritos radicados
DENOMINADOR Requerimiento gerencia
METODOLOGIA DE RECOPILACION Informes escritos radicados y Requerimiento gerencia
5.15.4.1.4. FOMENTO DE LA CULTURA DE CONTROL

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR AUTOEVALUACIÓN DEL CONTROL
FICHA 26/12/2013
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de procedimientos revisados en su puntos de control
INDICADOR DENOMINADOR Número de procedimientos existentes.
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Dar cumplimiento a MECI
NUMERADOR Informes
DENOMINADOR Red documental
357

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR AUTOEVALUACIÓN DE LA GESTIÓN
FICHA 26/12/2013
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número de POAS por procesos autoevaluados
INDICADOR DENOMINADOR Número de POAS que conforman la gestión e planeación Institucional
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Dar cumplimiento a MECI
NUMERADOR Informes
DENOMINADOR POA
5.15.4.1.5. RELACIÓN CON ENTES EXTERNOS

R-481-V1 FV: 09/08/2010
INFORMES DE SEGUIMIENTO AL PLAN DE MEJORAMIENTO DE LA
CONTROLORÍA
FICHA 26/12/2013
EVALUADA
LINEA BASE 100%
A 31 de diciembre cumplir con los informes de seguimiento al cumplimiento en
el desarrollo del plan de mejoramiento aprobado por la Contraloría de
META DEL INDICADOR Cundinamarca, derivado del ejercicio de auditoría gubernamental con enfoque
integral modalidad integral correspondiente a la vigencia 2011, previa aprobación
del ente de Control fiscal al plan de mejoramiento propuesto por la ESE.
NUMERADOR Informes radicados ante la Contraloría
DENOMINADOR Requerimientos de la Contraloría
358
5.15.4.2 MACRO-PROCESO AUDITORÍAS

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN CONSULTA DE MEDICINA GENERAL
FICHA 03/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Sistemas
Oportunidad / accesibilidad
EVALUADA
FORMULA
NUMERADOR paciente solicita cita para ser atendido en la consulta medicina general y la fecha
DEL
para la cual es asignada la cita
INDICADOR
DENOMINADOR Número total de consultas médicas generales asignadas en la institución
FORMULA DE CALCULO
cifra decimal
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
NUMERADOR Agendas médicas
DENOMINADOR Sistema Dinámica gerencial
METODOLOGIA DE Sistema Dinámica gerencial Se realiza listado de usuarios que solicitan cita médica
RECOPILACION con la fecha de solicitud y la fecha de asignación sumando el total de los días

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE LA ATENCIÓN EN CONSULTA ESPECIALIZADA
FICHA 03-02-2014.
CALIDAD EVALUADA
Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita
FORMULA NUMERADOR cita para ser atendido en la consulta medicina especializada y la fecha para la cual
DEL es asignada la cita
INDICADOR
DENOMINADOR Número total de consultas médicas especializadas de asignadas en la institución
FORMULA DE CALCULO
cifra decimal
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS NUMERADOR Oficina de sistemas
DATOS DENOMINADOR Oficina de sistemas
METODOLOGIA DE Sistema Dinámica gerencial Se realiza listado de usuarios que solicitan cita médica
RECOPILACION con la fecha de solicitud y la fecha de asignación sumando el total de los días
Por Servicio solicitado:
· Consulta de Medicina Interna
NIVELES DE DESAGREGACION · Consulta de Ginecoobstetricia
· Consulta de Pediatría
· Consulta de Cirugía
359

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE CANCELACIÓN DE CIRUGÍA PROGRAMADA.
FICHA 03-02-2013.
Oportunidad – Continuidad – Accesibilidad
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número total de cirugías canceladas en el periodo * 100
INDICADOR DENOMINADOR Número de cirugías programadas en el periodo
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se presenta con
FORMULA DE CALCULO
una cifra decimal
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
NUMERADOR Registro de programación de cirugía
DENOMINADOR Registro de programación de cirugía
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se toma del registro de programación de cirugía contra las cirugías realizadas

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN CONSULTA DE URGENCIAS.
FICHA 03-01-2014.
Oportunidad.
EVALUADA
Sumatoria del número de minutos transcurridos entre la solicitud de la atención
FORMULA DEL NUMERADOR en la consulta de urgencias y el momento en el cual es atendido el paciente en
INDICADOR consulta por parte del médico
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se presenta con
FORMULA DE CALCULO
una cifra decimal
UNIDAD DE MEDIDA Minutos
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
Sistema Dinámica gerencial Se realiza listado de usuarios a quienes se abre
METODOLOGIA DE RECOPILACION ingreso de urgencias con la fecha y hora de solicitud y la fecha y hora de
atención de triage
360

R-481-V1 FV: 09/08/2010
OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN DE SERVICIOS DE
IMAGENOLOGÍA
RESPONSABLE DE REPORTAR Auditoría
Oportunidad.
EVALUADA
Sumatoria total de los días transcurridos entre la solicitud de servicios de
Imagenología y el momento en el cual es prestado el servicio
INDICADOR
DENOMINADOR Total de atenciones en servicios de Imagenología
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se presenta
FORMULA DE CALCULO
con una cifra decimal
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
NUMERADOR Registro de Asignación de citas
DENOMINADOR Registro de reportes
Se realiza listado de usuarios que solicitan el servicio de Imagenología y
la de asignación del servicio

R-481-V1 FV: 09/08/2010
OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN CONSULTA DE ODONTOLOGÍA
GENERAL.
Oportunidad.
EVALUADA
Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la
NUMERADOR cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta odontología
FORMULA DEL
general y la fecha para la cual es asignada la cita.
INDICADOR
Número total de consultas odontológicas generales asignadas en la
DENOMINADOR
institución
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se presenta
FORMULA DE CALCULO
con una cifra decimal
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
Sistema dinámica gerencia genera listado de usuarios que solicitan el
servicio de odontología con fecha de solicitud y fecha de asignación
361

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA REALIZACIÓN DE CIRUGÍA PROGRAMADA
FICHA 03/02/2014
Oportunidad-Continuidad – Accesibilidad
EVALUADA
Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud de
la Cirugía programada y el momento en la cual es realizada la cirugía
INDICADOR
DENOMINADOR Número de cirugías programadas realizadas en el periodo
FORMULA DE CALCULO
cifra decimal
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
NUMERADOR Registro de cirugía programada
DENOMINADOR Registro de cirugía programada
Se toma del libro de registro de Cirugía programada con fecha de solicitud y
METODOLOGIA DE RECOPILACION fecha de asignación de cirugía


R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE REINGRESO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS
FICHA 03/02/2014
Pertinencia – Seguridad – Calidad técnica
EVALUADA
Número total de pacientes que reingresan al servicio de hospitalización por la
misma causa en el periodo
INDICADOR
DENOMINADOR Número total de egresos vivos en el periodo
FORMULA DE CALCULO Se Divide numerador entre el denominador y multiplica por el factor 100
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
NUMERADOR Libros de ingreso y egreso hospitalario
DENOMINADOR Libros de ingreso y egreso hospitalario
Se toma de los libros de ingreso y egreso confirmando la identificación y
METODOLOGIA DE RECOPILACION diagnóstico de egreso
362

R-481-V1 FV: 09/08/2010
PROPORCIÓN DE PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL
CONTROLADA
FICHA 03/02/2014
Continuidad / Seguridad / Pertinencia
EVALUADA
Número total de pacientes que en seis meses después de diagnosticada su
FORMULA DEL NUMERADOR hipertensión arterial presentan niveles de tensión arterial esperados de acuerdo a
INDICADOR las metas recomendadas por Guía práctica clínica basada en la evidencia
DENOMINADOR Número total de pacientes hipertensos diagnosticados
Se Divide numerador entre el denominador y multiplica por el factor el resultado se
FORMULA DE CALCULO
presenta con una cifra decimal
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
NUMERADOR Oficina promoción y prevención
DENOMINADOR Oficina promoción y prevención
METODOLOGIA DE
RECOPILACION

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA.
FICHA 03/02/2014
Seguridad – Oportunidad
EVALUADA
Número total de pacientes hospitalizados que fallecen después de 48 horas del
egreso
INDICADOR
DENOMINADOR Número total de pacientes hospitalizados
FORMULA DE CALCULO Divide numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Tasa por mil
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS NUMERADOR Oficina Epidemiología
DATOS DENOMINADOR Oficina Epidemiología
METODOLOGIA DE
RECOPILACION
363

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA.
EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Número de pacientes con infección nosocomial
DEL
FORMULA DE CALCULO Divide numerador entre el denominador y multiplica por el factor 100
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
NUMERADOR Oficina Epidemiología
DENOMINADOR Oficina Epidemiología
De las fichas de notificación que se encuentran en los servicios
METODOLOGIA DE RECOPILACION diligenciadas por médico tratante y se analiza por epidemiología


R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS.
RESPONSABLE DE GENERAR Auditoría de Habilitación
Seguridad
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR Número total de eventos adversos detectados y gestionados
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
Formatos de Notificación de
NUMERADOR eventos adversos – Historias clínicas
Formatos de Notificación de eventos adversos –
Historias clínicas – auditorías
DENOMINADOR internas
364

R-481-V1 FV: 09/08/2010
FICHA 03/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Participación Social
Satisfacción
EVALUADA
FORMULA Número total de pacientes que se consideran satisfechos con los servicios
NUMERADOR
DEL recibidos por la IPS
INDICADOR DENOMINADOR Número total de pacientes encuestados por la IPS
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
NUMERADOR SIAU
DENOMINADOR SIAU
Se realiza encuesta de satisfacción a los usuarios de los diferentes servicios y
METODOLOGIA DE RECOPILACION la información es analizada por SIAU y reportada


R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TIEMPO DE ESPERA EN CONSULTA MEDICA GENERAL
EVALUADA
FORMULA DEL NUMERADOR paciente solicita cita primera vez o prioritaria para ser atendido en la consulta
INDICADOR medicina general y la fecha para la cual es asignada la cita
DENOMINADOR Número total de consultas médicas generales asignadas en la institución
LINEA BASE 5 días
META DEL INDICADOR
Sistema Dinámica gerencial Se realiza listado de usuarios que solicitan cita
METODOLOGIA DE RECOPILACION médica con la fecha de solicitud y la fecha de asignación sumando el total de
los días
365

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TIEMPO DE ESPERA EN CONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA
EVALUADA
Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente
FORMULA NUMERADOR solicita cita primera vez o prioritaria para ser atendido en la consulta medicina
DEL especializada y la fecha para la cual es asignada la cita
INDICADOR
DENOMINADOR Número total de consultas médicas especializadas de asignadas en la institución
Consulta de Medicina Interna 30 DIAS
Consulta de Ginecología 15 DIAS
Consulta de Obstetricia 5 DIAS
Consulta de Pediatría 5 DIAS
LINEA BASE Consulta de Cirugía 20 DIAS
META DEL INDICADOR
METODOLOGIA DE RECOPILACION médica especializada con la fecha de solicitud y la fecha de asignación sumando
el total de los días
Por Servicio solicitado:
· Consulta de Medicina Interna
· Consulta de Ginecología
· Consulta de Obstetricia
· Consulta de Pediatría
· Consulta de Cirugía

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TIEMPO DE CONSULTA DE ODONTOLOGIA GENERAL.
EVALUADA
Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente
FORMULA
NUMERADOR solicita cita primera vez o prioritaria para ser atendido en la consulta de
DEL
odontología general
INDICADOR
DENOMINADOR Número total de consultas odontológicas generales asignadas en el periodo
LINEA BASE 5 Días
META DEL INDICADOR
METODOLOGIA DE RECOPILACION odontológica con la fecha de solicitud y la fecha de asignación sumando el total
de los días
366

R-481-V1 FV: 09/08/2010
OPORTUNIDAD DE SERVICIOS DE IMAGENOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
GENERAL RADIOLOGÍA SIMPLE
FICHA 03/02/2014
Oportunidad
EVALUADA
Sumatoria del número de días transcurridos entre la solicitud del servicio primera
FORMULA NUMERADOR vez o prioritaria de Imagenología radiología simple y el momento en el cual es
DEL prestado el servicio
INDICADOR
DENOMINADOR Total de atenciones en servicios de Imagenología radiología simple
FORMULA DE CALCULO
cifra decimal
LINEA BASE 3 días
META DEL INDICADOR
Se realiza listado de usuarios que solicitan el servicio de Imagenología y la de
METODOLOGIA DE RECOPILACION asignación del servicio

R-481-V1 FV: 09/08/2010
OPORTUNIDAD DE SERVICIOS DE IMAGENOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
ESPECIALIZADO TAC
FICHA 03/02/2014
Oportunidad
EVALUADA
Sumatoria del número de días transcurridos entre la solicitud del servicio primera
FORMULA NUMERADOR vez o prioritaria de Imagenología TAC y el momento en el cual es prestado el
DEL servicio
INDICADOR
DENOMINADOR Total de atenciones en servicios de Imagenología TAC
FORMULA DE CALCULO
cifra decimal
LINEA BASE 15 días
META DEL INDICADOR
NUMERADOR Registro de Asignación de citas
DENOMINADOR Registro de reportes
Se realiza listado de usuarios que solicitan el servicio de Imagenología y la de
asignación del servicio
367

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD TOMA DE MUESTRAS LABORATORIO BÁSICO
FICHA 03/02/2014
Oportunidad
CALIDAD EVALUADA
Sumatoria del día de número de días transcurridos entre la solicitud del servicio de
muestra de laboratorio y el momento que genera el resultado del examen
INDICADOR
DENOMINADOR Total de atenciones de en servicios de muestras de laboratorio
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se presenta con una cifra
FORMULA DE CALCULO
decimal
LINEA BASE 1 días
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS NUMERADOR Informe Generado
DATOS DENOMINADOR Informe Generado
METODOLOGIA DE Sistema datalab genera listado de usuarios
RECOPILACION

R-481-V1 FV: 09/08/2010
TIEMPO DE ESPERA EN LA REALIZACIÓN DE CIRUGÍA GENERAL
PROGRAMADA
FICHA 03/02/2014
Oportunidad – continuidad - Accesibilidad
EVALUADA
FORMULA Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud de
NUMERADOR
DEL la cirugía programada y el momento en la cual es realizada la cirugía
INDICADOR DENOMINADOR Número de cirugías programadas realizadas en el periodo
FORMULA DE CALCULO
cifra decimal
LINEA BASE 30 días
META DEL INDICADOR
NUMERADOR Registro de cirugía programada
DENOMINADOR Registro de cirugía programada
Se toma del libro de registro de Cirugía programada con fecha de solicitud y
fecha de asignación de cirugía
368

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA.
FECHA DE ELABORACION DE
LA FICHA 03/02/2014
RESPONSABLE DE
Auditoría de Calidad
REPORTAR
CALIDAD EVALUADA
FORMULA NUMERADOR Número de pacientes con infección intrahospitalaria general (No incluye UCI)
DEL
INDICADOR DENOMINADOR Número total de pacientes hospitalizados general (No incluye UCI)
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se presenta con una cifra
FORMULA DE CALCULO
decimal
LINEA BASE 5%
META DEL INDICADOR
NUMERADOR Oficina Epidemiología
DENOMINADOR Oficina Epidemiología
METODOLOGIA DE De las fichas de notificación que se encuentran en los servicios diligenciadas por
RECOPILACION médico tratante y se analiza por epidemiología


R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TIEMPO DE ESPERA CONSULTA DE URGENCIAS TRIAGE II
FICHA 03/02/2014
Pertinencia – Seguridad – Calidad técnica
EVALUADA
Sumatoria del numero de minutos transcurridos entre la solicitud de atención en la
FORMULA DEL NUMERADOR consulta de urgencias y el momento en el cual es atendió el paciente en consulta
INDICADOR por parte del Triage
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador.
UNIDAD DE MEDIDA Minutos
LINEA BASE 30 minutos
META DEL INDICADOR
Se toma de los libros de ingreso y egreso confirmando la identificación y
diagnóstico de egreso
369

R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA
FICHA 03/02/2014
Continuidad / Seguridad / Pertinencia
CALIDAD EVALUADA
FORMULA Número de defunciones maternas por causas atribuibles al embarazo, parto y
NUMERADOR
DEL puerperio
INDICADOR DENOMINADOR Número de nacidos vivos en un año
Se Divide numerador entre el denominador y multiplica por el factor. El resultado se
FORMULA DE CALCULO
presenta con una cifra decimal
UNIDAD DE MEDIDA TASA POR 100.000 nacidos vivos
LINEA BASE 75.
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS NUMERADOR Oficina Promoción y prevención
DATOS DENOMINADOR Oficina Promoción y prevención
METODOLOGIA DE Certificados de Defunción. Certificados de Nacido Vivo
RECOPILACION
370

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MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

Dr. JAIRO MARTÍNEZ CRUZ

HAROLYN MEDINA CALDERÓN

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Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818.

5.9.3.5. MACRO-PROCESO ARCHIVO ......................................................................................................................30

5.14.2.3.2 PROCESO HARDWARE ............................................................................................................................88

5.14.3.4.1. PROCESO DE SALAS DE PARTO .........................................................................................................183

5.15.1.2.1 PROCESO CONTRATACIÓN ..................................................................................................................268

5.15.3.3.6 PROCESO PRESUPUESTO ...................................................................................................................334

2.1. OBJETIVO GENERAL

2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

2.1.1 Definir el mapa de procesos del Hospital San Rafael de Facatativá

3.1 Constitución Política de 1991

3.2 Ley 87 de noviembre de 1993.

De igual manera esta ley estipula en el artículo 4º literales b y l:

3.3 Ley 489 de diciembre de 1998.

3.5 Decreto 4110 del 09 de diciembre de 2004.

3.6 Decreto 4485 de 2009

3.7 NTCGP 1000:2009

3.8 Decreto 1599 del 20 de mayo de 2005.

3.9 Decreto 2621 del 3 de agosto de 2006 ,

3.10 MECI 1000:2005:

3.11 Decreto 1011 del 3 de Abril de 2006.

 TRABAJO EN EQUIPOS- “Trabajamos y ganamos en equipo”-Todos nos encontramos en constante

4.5. OBJETIVOS CORPORATIVOS:

Fortalecer el crecimiento de ventas de

Diversificar el mercado de aseguradores,

Garantizar la prestación del servicio de salud

Garantizar el cumplimiento de los

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE LA

Propender por que el resultado de

Mantener el sistema Cumplir con el ciclo de preparación

Mantener el plan integral de gestión

Mantener el cumplimiento de los

Mantener la certificación en BPE de

Formular y desarrollar un plan

5. METODOLOGÍA: MODELO DE OPERACIÓN POR PROCESOS

5.1. ARTICULACIÓN DEL MODELO DE OPERACIÓN POR PROCESOS

5.2. ESTRUCTURA DEL MODELO DE OPERACIÓN POR PROCESOS

Los Elementos Estructurales del Modelo son:

5.3. IDENTIFICACIÓN DE MACRO-PROCESOS Y PROCESOS

5.4. MAPA DE PROCESOS

5.1.1 Clasificación de los procesos:

 MACRO-PROCESO DE DESARROLLO ORGANIZACIONAL

 MACRO-PROCESO DE URGENCIAS Y CUIDADO CRÍTICO:

5.1.1.3 Apoyo administrativo

 MACRO-PROCESO TALENTO HUMANO

Los macro-procesos de evaluación son:

5.5. NIVELES DE LOS PROCESOS:

5.1.2 Macro-procesos (Procesos de primer nivel):

5.1.3 Procesos (Procesos de segundo nivel)

1.1.1.4. Procedimiento trámite de referencia y contra-referencia

2.1.5. PROCESO: UNIDAD NEONATAL

2.5.4.2.1. Procedimiento Atención terapia de lenguaje para consulta externa

3.2.5.3. Procedimiento de Ejecución de Ingreso

4.1.1.1 Procedimiento administración del Riesgo

5.6 CARACTERIZACIÓN DE PROCESOS

1. ¿Cuál es el Objetivo del proceso?

5.7 COMPONENTES DE UN PROCESO