CORRESPONDENCIA
Bibliografía
1. Sullivan RJ, Lawrence DP, Wargo JA, Oh KS, González RG, Piris A.
Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 21-
2013. A 68-year-old man with metastatic melanoma. N Engl J
Med. 2013;369:173---83.
2. Bramhall RJ, Mahady K, Peach AH. Spontaneous regression of
metastatic melanoma. Clinical evidence of the abscopal effect.
Eur J Surg Oncol. 2013, doi:S0748-7983(13)00844-5.
3. Freeman SM, Abboud CN, Whartenby KA, Packman CH,
Koeplin DS, Moolten FL, et al. The bystander effect: Tumor
regression when a fraction of the tumor mass is genetically modi-
fied. Cancer Res. 1993;53:5274---83.
4. Siva S, MacManus MP, Martin RF, Martin OA. Abscopal effects of
radiation therapy: a clinical review for the radiobiologist. Cancer
Lett. 2013, pii:S0304-3835(13)00672-1.
Síndrome de Lady Windermere:
afectación del lóbulo medio y
língula por Mycobacterium
avium complex
Lady Windermere syndrome: Involvement of
the middle lobe and lingula by Mycobacterium
avium complex
Sr. Director:
El síndrome de Lady Windermere (SLW) es un epónimo
acuñado en 1992 por Reich y Johnson1 para describir los
casos de 6 mujeres inmunocompetentes y sin enfermedad
respiratoria previa, que presentaban infección por Myco-
bacterium avium complex (MAC) del lóbulo medio y/o
la língula. Para explicar la enfermedad, supusieron que
el hábito de evitar voluntariamente la tos dificultaría la
eliminación de las secreciones, facilitaría la inflamación y
la aparición de bronquiectasias, especialmente en el lóbulo
medio y língula ----con bronquios largos y estrechos----, y
podría provocar, finalmente, la infección posterior por MAC.
Lady Windermere es la protagonista de Lady Winder-
mere’s fan (1892), comedia de enredo de Oscar Wilde en la
que Reich y Johnson personifican, a raíz del primer saludo de
la protagonista a Lord Darlington (How do you do, Lord Dar-
lington? No, I can’t shake hands with you. My hands are all
wet with these roses), la costumbre socialmente inacepta-
ble en la sociedad victoriana, especialmente en las mujeres
de cierta alcurnia, de toser y escupir. Parece un tanto gra-
tuita la utilización del nombre de la dama para bautizar el
síndrome, sobre el cual han aparecido posteriormente otras
descripciones2---4 , algunas de las cuales cuestionan la ido-
neidad del epónimo5 . ¿Y cómo no iban a hacerlo si ni los
dichos ni los hechos de Lady Windermere, despechada y solo
con la imaginación infiel por un instante, apuntan a que la
dama tosiera ni cosa por el estilo? Cuando menos, el nom-
bre es hermoso y sugerente. Con independencia de ello, nos
171
5. Ohba K, Omagari K, Nakamura T, Ikuno N, Saeki S, Matsuo I,
et al. Abscopal regression of hepatocellular carcinoma after
radiotherapy for bone metastasis. Gut. 1998;43:575---7.
6. Kaminski JM, Shinohara E, Summers JB, Niermann KJ,
Morimoto A, Brousal J. The controversial abscopal effect. Cancer
Treat Rev. 2005;31:159---72.
V. de la Cruz ∗ , Á. Sanz, J.C. Torrego y A. Bruno Fiorini
Sección de Oncología Médica, Hospital Universitario del
Río Hortega, Valladolid, España
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: soyvicky 8@hotmail.com (V. de la Cruz).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2013.12.005
parece de interés comunicar un nuevo caso en buena medida
superponible al patrón referido.
Mujer de 60 años de edad con antecedentes de
hipotiroidismo autoinmune en tratamiento sustitutivo con
levotiroxina y sin hábitos tóxicos. Dos años antes había sido
estudiada por síndrome febril prolongado sin que se lle-
gara a diagnóstico de certeza. Sin embargo, la radiografía
de tórax presentaba un aumento de densidad no homo-
géneo en zona paracardíaca derecha, que se atribuyó a
pectus excavatum. Consultó en nuestra unidad por fiebre,
tos no productiva y dolor en hemitórax derecho, todo ello de
6 semanas de evolución. La exploración física, salvo un ligero
pectus excavatum, fue normal. Los parámetros analíticos
básicos fueron normales salvo la velocidad de sedimenta-
ción globular (74 mm) y la proteína C reactiva (101 mg/l).
La prueba de Mantoux fue positiva y la serología frente al
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) negativa. La tin-
ción de Ziehl-Neelsen en esputo fue negativa y el cultivo
fue positivo para MAC en las 3 muestras. La radiografía de
tórax mostró una opacidad en lóbulo medio derecho que
borraba el borde cardiaco derecho. La tomografía axial com-
putarizada (TAC) de tórax reveló bronquiectasias en lóbulo
medio derecho y en língula, y focos de consolidación con
pequeños nodulillos e imágenes de árbol en brote (fig. 1).
La broncoscopia fue macroscópicamente normal y el cul-
tivo del broncoaspirado fue también positivo para MAC. Tras
constatar el cumplimiento de los criterios diagnósticos de la
American Thoracic Society (ATS), se inició tratamiento con
azitromicina (500 mg/día), rifampicina (600 mg/día) y etam-
butol (25 mg/kg/día inicialmente y 15 mg/kg/día a partir de
los 2 meses). La evolución fue favorable, con desaparición
de la clínica, negativización de los esputos y práctica nor-
malización de la TAC de tórax, a los 4 meses de iniciado el
tratamiento.
La infección pulmonar por micobacterias ambientales
(MA) viene adquiriendo cada vez mayor importancia epide-
miológica tanto en personas sin enfermedad previa como
en inmunodeprimidos, muy especialmente en infectados por
el VIH6 . En España, MAC es globalmente considerada, la
segunda MA en prevalencia, por detrás de Mycobacterium
172
Figura 1 a y b: opacidad en lóbulo medio derecho que borra el borde cardiaco (estrellas negras). c y d: cortes de tomografía
axial computarizada que muestra bronquiectasias y pequeños nodulillos con imágenes en «árbol en brote» en lóbulo medio derecho
y língula (flechas blancas).
kansasii, aunque es la que más afecta a la población VIH
positiva7 . Clínicamente puede manifestarse como una enfer-
medad pulmonar fibrocavitaria parecida a la tuberculosis,
como una neumonitis por hipersensibilidad, o como una
sobreinfección de bronquiectasias, una de cuyas varieda-
des es el SLW al que nos hemos referido atrás, que afecta
a mujeres delgadas, de edad avanzada, con mayor inciden-
cia de escoliosis y pectus excavatum y con bronquiectasias
y/o nódulos en lóbulo medio o en língula. Para el diag-
nóstico de la entidad se utilizan los criterios de la ATS,
pero ni es sencillo (baja sensibilidad de los cultivos de
esputo), ni suele ser rápido. Así, se ha comunicado un retraso
diagnóstico de entre 6 y 10 meses8 . El tratamiento debe
incluir, al menos, 3 fármacos (claritromicina o azitromicina,
rifampicina o rifabutina y etambutol) y mantenerse, gene-
ralmente, hasta 12 meses después de la negativización de los
esputos. Se han descrito resultados parecidos con regímenes
de tratamiento a días alternos9 . En casos de enfermedad
localizada y fracaso del tratamiento, podría estar indicada
la resección quirúrgica.
Bibliografía
1. Reich JM, Johnson RE. Mycobacterium avium complex pulmonary
disease presenting as an isolated lingular or middle lobe pattern.
The Lady Windermere syndrome. Chest. 1992;101:1605---9.
CORRESPONDENCIA
2. Dhillon SS, Watanakunakorn Ch. Lady Windermere syndrome:
Middle lobe bronchiectasis and Mycobacterium avium complex
infection due to voluntary cough suppression. Clin Infect Dis.
2000;30:572---5.
3. Ortega González A, Sánchez J, Marcos Rodríguez PJ. Sín-
drome de Lady Windermere. Arch Bronconeumol. 2007;43:
295---6.
4. Tutor-Ureta P, Mellor-Pita S, Yebra-Bango M, Vargas JA. Bron-
quiectasias en el lóbulo medio e infección por Mycobacterium
avium complex: síndrome de Lady Windermere. Enferm Infecc
Microbiol Clin. 2006;24:590---4.
5. Kasthoori JJ, Liam CK, Wastie ML. Lady Windermere syndrome:
An inappropriate eponym for an increasingly important condition.
Singapore Med J. 2008;49:47---9.
6. García García JM, Palacios Gutiérrez JJ, Sánchez Antuña AA.
Infecciones respiratorias por micobacterias ambientales. Arch
Bronconeumol. 2005;41:206---19.
7. Martínez-Moragón E, Menéndez R, Palasí P, Santos M, López-
Aldeguer J. Enfermedades por micobacterias ambientales en
pacientes con y sin infección por el VIH: características epi-
demiológicas, clínicas y curso evolutivo. Arch Bronconeumol.
2001;37:281---6.
8. Chalermskulrat W, Gilbey JG, Donohue JF. Nontuberculous
mycobacteria in women, young and old. Clin Chest Med.
2002;23:675---86.
9. Griffith DE, Brown BA, Cegielski P, Murphy DT, Wallace RJ. Early
results (at 6 months) with intermittent clarithromycin-including
regimens for lung disease due to Mycobacterium avium complex.
Clin Infect Dis. 2000;30:288---92.
CORRESPONDENCIA
J.M. Prieto de Paula a,∗ , S. Cepedello Pérez a ,
M.G. Uzcátegui Urdaneta a y R. López Pedreira b
a
Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico
Universitario de Valladolid, Valladolid, España
b
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Clínico
Universitario de Valladolid, Valladolid, España
Situación actual de la
enseñanza de la Patología
General en España. Una
propuesta para seguir
avanzando
The current state of teaching of General
Pathology in Spain. A proposal for further
progress
Sr. Director:
Tras la lectura del artículo titulado Situación actual de la
enseñanza de la Patología General en España1 , quisiera
inicialmente felicitar a los autores. El origen del trabajo
deriva del cambio del perfil docente de las diferentes asig-
naturas de Medicina atendiendo a las directivas del Espacio
Europeo de Educación Superior2 . Los resultados del estudio
confirman las impresiones de los profesores de Medicina. En
concreto, la enseñanza de la Patología General presenta una
marcada heterogeneidad entre las diversas facultades de
España tanto en la denominación de la asignatura, como en
el número de créditos destinado a su aprendizaje, los conte-
nidos y el curso en el que se imparte. Este estudio aporta el
conocimiento de las variables pertenecientes al problema
y sirve para descubrir nuevos significados, determinar la
frecuencia de fenómenos y categorizar la información3 . Ade-
más sirve de base para elevar propuestas de mejoría de
las deficiencias observadas. En este sentido, planteo como
sugerencia el empleo de una herramienta de consenso muy
utilizada por diferentes sociedades científicas como la téc-
nicas de grupos nominales y el método Delphi4,5 . El método
Delphi identifica problemas y áreas de mejora mediante
el consenso; promueve una comunicación anónima, grupal
y efectiva dirigida a la búsqueda de consenso, siendo útil
en problemas poco definidos, complejos y multidimensio-
nales como son los de índole social o sanitario. Además,
permite evitar sesgos debidos al efecto de los líderes del
grupo sobre los demás evitando el pensamiento grupal. La
sugerencia sería que, teniendo en cuenta los datos obte-
nidos en el trabajo de Casademont J et al.1 y la revisión
de los programas de enseñanza de Patología General en
universidades europeas, se creara un panel de 7-8 exper-
tos en la docencia de la Patología General. Este panel
generaría una serie de contenidos sobre el que se formu-
larían preguntas concretas sobre propuestas de mejora. La
pregunta se definiría según una escala de tipo Likert (que
evalúa el grado de acuerdo con el enunciado) de 1 a 7.
Se considera que una cuestión obtiene consenso positivo
173
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: jmpripaula@yahoo.es
(J.M. Prieto de Paula).
1 de diciembre de 2013 17 de diciembre de 2013
http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2013.12.009
cuando al menos el 70% de los participantes otorgan una
puntuación de 6 o 7 en su respuesta. El listado defini-
tivo de propuestas de mejora por el panel de expertos se
remitiría a personas con amplia experiencia en la docen-
cia de la Patología General y responsables de la asignatura,
recogiéndose también los correspondientes porcentajes de
respuestas según la misma escala Likert. El grado de acuerdo
sería el porcentaje de consenso entre los panelistas obte-
nido de la votación de cada recomendación por medio de
una encuesta anónima. Se consideraría un consenso cuando
al menos el 70% de los panelistas votaran 7 o más de 7 en una
escala de 1 (total desacuerdo) a 10 (acuerdo total). Aquellas
recomendaciones de la docencia de Patología General que
no alcanzaran un nivel de acuerdo superior al 70% se refor-
marían y serían sometidas nuevamente a votación. Al final
del consenso se elaboraría una serie de recomendaciones
de la docencia de la Patología General en las universidades
españolas que sirviera para mejorar la enseñanza de la asig-
natura y que sirviera de reafirmación de la Medicina Interna
en la docencia del Grado de Medicina.
Bibliografía
1. Casademont J, Porcel JM, Vargas Núñez JA, González Macías J, en
nombre del Grupo de Trabajo «Medicina Interna y Universidad»,
de la Sociedad Española de Medicina Interna. Situación actual de
la enseñanza de la Patología General en España. Rev Clin Esp.
2013;213:421---7.
2. Arnalich Fernández F. Adaptación del nuevo Grado en Medicina
al Espacio Europeo de Educación Superior. ¿Cuál ha sido la apor-
tación de Bolonia? Rev Clin Esp. 2010;210:462---7.
3. Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady DG, Newman TB.
Designing Clinical Research. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer,
Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
4. Calvo-Alén J, Silva-Fernández L, Úcar-Angulo E, Pego-Reigosa JM,
Olivé A, Martínez-Fernández C, et al. Consenso de la Sociedad
Española de Reumatología sobre el uso de terapias biológicas en
el lupus eritematoso sistémico. Reumatol Clin. 2013;9:281---96.
5. Puig L, Carrascosa JM, Belinchón I, Fernández-Redondo V, Carre-
tero G, Ruiz-Carrascosa JC, et al. Adherencia y satisfacción del
paciente y características organolépticas y de uso de los tra-
tamientos tópicos utilizados para la psoriasis: Consenso Delphi
del panel de expertos y miembros del Grupo de Psoriasis de la
Academia Española de Dermatología y Venereología. Actas Der-
mosifiliogr. 2013;104:488---96.
J.M. Ramos-Rincón a,b
a
Departamento de Medicina Clínica, Universidad Miguel
Hernández de Elche, Campus de San Juan, Alicante, España
b
Servicio de Medicina Interna, Hospital General
Universitario de Alicante, Alicante, España
Correo electrónico: jramosrincon@yahoo.es
http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.01.018