Ministerio de Educación, Ciencia y Tecnología Formulario EDUCAME RAN 2-1

Direccion Nacional de Educación de Jóvenes y adultos Versión 1.0

Registro Académico Modalidades Flexibles de Educación
FICHA DE REGISTRO DE ESTUDIANTES DE EDUCACION BASICA Y MEDIA
1-DATOS DE LA INSTITUCION IMPLEMENTADORA DE SERVICIOS (IPS)
*Código de Socio Estratégico
*Nombre de Socio Estratégico Fe y Alegría
2. DATOS DE LA SEDE
*Código de la Sede
*Nombre de la Sede
3. DATOS PERSONALES DE ACUERDO A PARTIDA
*Nombres: NIE
*Apellidos:
Número de DUI
*Género: O Masculino O Femenino
*Fecha de Nacimiento: _________/_________/________
*Nacionalidad: O Salvadoreña O Extranjera
Estado civil: O Soltero(a) O Casado(a) O Divorciado(a) O Viudo(a) ) O Acompañado(a)

Medio de transporte para llegar al Centro O Propio O Público O Familiar O Peatonal O Otro
Distancia en kilómetros entre la sede y la residencia:
4. DATOS DE RESIDENCIA Y TRABAJO
*Dirección ZONA DE RESIDENCIA:

*Departamento *Municipio
Teléfono residencia Teléfono celular

Teléfono trabajo: Correo electrónico

Horario de Trabajo: ¿Qué trabajo realiza?:
5. DATOS SOBRE SITUACION FAMILIAR
Grupo integrado Trabaja O Si O No Teléfono Trabajo Tiene hijos O No
familiar
O Si O No O Sí Cuantos:
Convivencia
O
1. Con Madre O 2. Con Padre O 3. Padre y Madre O 4. Con familiar O 5. Si No vive con familiares Especifique:
_______________________
De quien depende
económicamente O Padre O Madre O Padre y Madre O Hermanos O Otros Especifique: ______________________
6. ESTUDIOS REALIZADOS
*Ultimo grado cursado: Año en que lo cursó: Nombre del Centro Educativo:

* Grado Actual: ______________ Repite grado: Si_____ No:________ Estudio Parvularia: Si_____ No:________
¿Cuántos años hace que dejó de estudiar?
7. DATOS DE MATRICULA
* Turno *Modalidad de Atención * Tipo de ingreso
O Mañana O Tarde O Nocturno O Distancia O Acelerada O Certificado Escolar
O Mañana y tarde O Nocturno O Certificación de Notas
O Semipresencial O En línea O Prueba de Suficiencia O
* Jornada
Prueba de Suficiencia

O Lunes a Viernes O Sábado O Domingo

Datos adicionales
O Partida de Nacimiento O Certificado O DUI O Pasaporte O Carné de Residente O Certificación de notas O Acuerdo de Equivalencia
*Presentó:
8. DATOS FAMILIARES
DATOS DE FAMILIAR Nombres: Apellidos: Parentesco:
Lugar de Trabajo: Teléfono: Número de DUI:
Profesión u oficio: Dirección:
DATOS DE FAMILIAR Nombres: Apellidos: Parentesco:
Lugar de Trabajo: Teléfono: Número de DUI:
Profesión u oficio: Dirección:

9. ENFERMEDADES O ALERGIAS QUE PADECE

Tipo de Discapacidad:
10. MEDICAMENTO PRESCRITO DE CARÁCTER PERMANENTE
Firma del Estudiante
*Nombre y firma de la persona que lo registró
F:__________________________________ F:__________________________________

Declaro que los datos contenidos en el presente formulario son expresión fiel de la verdad
*Fecha en que fue registrada esta ficha
El día _____del mes de____________de 201______
¿Confrontó nombres de la partida de nacimiento y el certificado? O Sí O No