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    El documento es una interconsulta de un estudiante de la Escuela Isabel Le Brun No 316 en Renca. Proporciona información básica sobre el estudiante como nombre, RUT, fecha de nacimiento, edad, curso, dirección y apoderado. El motivo de la derivación es la psiquiatría infanto juvenil y fue derivado por el psicólogo de la escuela debido a problemas de convivencia escolar.

    Descripción original:

    Formato de interconsulta desde colegio a atención primaria

    Título original

    FORMATO INTERCONSULTA (1)

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    de 1

    INTERCONSULTA

    ESCUELA: Isabel Le Brun Nº 316, Renca

    NOMBRE ALUMNO/A :

    CEDULA DE IDENTIDAD:

    F. NACIMIENTO:

    EDAD/ CURSO:

    DIRECCIÓN:

    APODERADO:

    FECHA:

    ESPECIALISTA A DERIVAR:

    Psiquiatría Infanto Juvenil

    MOTIVO DE DERIVACIÓN:

    Psicólogo: XXX
    Área Convivencia Escolar
    mail
    F: 226412804

    __________________________
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