UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR RS

ID AD C E

N
CARRERA DE ENFERMERIA

TR
UN IV

AL
PROGRAMA DE INTERNADO ROTATIVO
PROCESO ENFERMERO

PRIMERA ETAPA VALORACION

DATOS DE IDENTIFICACION
Nombres y Apellidos: Servicio: No. Cama: No. Cédula
Sánchez Marcalla Norma Jacqueline Sala de partos Labor 1720473956
Lugar de procedencia: Edad: Sexo: Talla: 1,55 m
Pichicha, Quito 31 años Femenino
Dirección domiciliaria:
Lugar de Residencia:
TRANSFERENCIA:………………….. San Bartolo y Enrique
Quito
Garcés
Religión: Peso: Instrucción: Ocupación:
Teléfono: Estado civil:
Católica 68 kg Bachiller Auxiliar de
0980362974 Soltera
Bodega
Diagnóstico médico: Embarazo de 39 semanas más Fecha ingreso Hora de Fecha de
labor de parto más ruptura prematura de membranas de 10/11/2019 Ingreso: valoración:
5 horas más intergenesico Prolongado 11:00 10/11/2019

Enfermera responsable: IRE. Cintia Quinga.

DATOS HISTORICOS DATOS ACTUALES

Paciente Femenino de 31 años de edad Paciente consciente, orientada, en labor de parto con
ruptura prematura de membranas de 5 horas.
Antecedentes patológicos personales
Sin patología aparente Paciente presenta dolor abdominal tipo contracción de 5
horas de evolución acompañado de escurrimiento
Antecedentes Qx vaginal.
Ninguno
Alergias: No refiere
Antecedentes Patológicos familiares
Tía diabética Grupo Factor: O POSITIVO

Antecedentes ginecoobstetricos Edad Gestacional: 39 semanas

FUM: 10 de febrero de 2019
Gestas: 2 Útero Gestante: feto único vivo, actividad uterina
Partos: 1 (hace 17 años) Presente, movimientos fetales presentes.
 MEDIOS DE DIAGNÓSTICO:

Fecha del Nombre del Propósito del examen Valores normales Hallazgos e
examen examen interpretación
10/11/2019 Eco  Es un examen de tipo  Útero gestante
Obstétrico imageneologico con presencia
usado para de feto vivo
determinar la único
presencia presentación
de embarazo y cefálica dorso
conocer las longitudinal
condiciones del
izquierdo, peso
embrión o feto, así
final estimado
como de la placenta,
el útero, cuello del 3200 gr, FCF:
útero y líquido 148 LPM.
amniótico.

 Permite un análisis  Leucocitos:  Leucocitos:

11/11/2019 Biometría cuantitativo y 4,5 a 10 8, 57 k/uL
Hemática y morfológico de los k/uL  HGB: 11,5 g/Dl.
química elementos  HGB: 12 A  HCT: 35 %
sanguínea sanguíneos. 18 g/Dl.  MCV: 74 Fl
 HCT: 37 A  Plaquetas: 381
47% k/uL
 MCV: 81 A  Neutrófilos:
99 Fl 69,4 %
 Plaquetas:  Glucosa: 70
130 a 400 mg/dl.
k/uL  Urea: 14 mg/dl.
 Neutrófilos:  Creatinina: 0,5
40 a 65% mg/dl.
 Glucosa: 70
a 100 En este caso se puede
mg/dl. evidenciar que hay una
 Urea: 10 a disminución del valor
50 mg/dl. normal de HGB, HCT Y
 Creatinina: MCV que poder
0,5 a 1,4 deberse a una anemia
mg/dl. leve en la paciente.
 1.1. VALORACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS PARA LA ATENCIÓN A PACIENTES A
TRAVÉS DE LOS 11 PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON.

Valoración Identificación y/o Patrón funcional

Priorización de afectado.
problemas
Valoración por Patrones Funcionales

1. Patrón:Percepción - Manejo de la Salud

Percepción del estado de salud: La paciente
considera que su estado de salud es bueno debido
a que no ha presentado ninguna enfermedad
durante su estado de gestación, durante este
tiempo ha podido seguir trabajando, se ha
realizado controles prenatales cada 2 meses.
Hábitos tóxicos: No refiere.
Alergias: no refiere alergias conocidas.

2. Patrón: Nutricional – Metabólico

Dieta: En cuanto a la dieta la paciente refiere
comer de forma variada de acuerdo a las
recomendaciones de su obstetra.
Comidas diarias: realiza de 3 a 5 comidas al día.
Consumo de frutas y verduras: consume entre
una o dos porciones de frutas y verduras en el día.
Consumo de pastas y arroces: consume
habitualmente comidas con arroz y pastas de vez
en cuando.
Consumo de carne, pescado y huevos: el
consumo de carne roja es habitual en la paciente,
consume huevos 3 veces por semana y pescado
solos los fines de semana.
Consumo de lácteos: toma leche, yogurt
indistintamente en la semana.
Ingesta de líquidos: bebe como mucho un litro de
agua al día, bebe café de esporádicamente
Además, refiere consumir hierro y ácido fólico
desde el momento que supo que estaba
embarazada
Estado de la piel: Presenta piel lisa y humectada,
actualmente abdomen gestante con pocas estrías
alrededor del abdomen.
Durante el parto se produce desgarro leve.
Mamas hiposecretantes con adecuada formación
de pezón.
Estado de la mucosa oral: No presenta ninguna
alteración se encuentra humectada.
Peso y talla: antes de su embarazo pesaba 57 kg y
mide 1,55 m con un IMC de 23.75 actualmente
pesa 68 kg que significa un aumento de 11 kg, esta
elevación de peso está de los parámetros normales
establecidos durante la gestación.
Intolerancias alimenticias: no padece ninguna
intolerancia alimenticia.
Higiene: Presenta buena higiene.

3. Patrón: Eliminación
Patrón intestinal: deposición una vez por día
Aspecto de las deposiciones: Realiza
deposiciones duras, sin sangre ni alteraciones
visibles.
Estreñimiento/diarrea: Estreñimiento poco
frecuente, rara vez tiene diarrea.
Micciones diarias: Es una persona continente
refiere realizar 3 micciones diarias
Eliminación cutánea: Refiere presentar mayor
sudoración en las épocas de calor.
Situación actual: la paciente niega haber tenido
infecciones de vías urinaria, refiere que durante la
madrugada siente que le bajaba un líquido por la
vagina por lo que acude al hospital donde se
evidencia ruptura prematura de membranas con
moderado escurrimiento vaginal, no hay
sangrado.

4. Patrón: Actividad – Ejercicio

Actividad física: refiere que no realiza ejercicio,
ni esfuerzos físicos, pero que trata de caminar lo
más que pueda.
Movilidad: no tiene problemas en su movilidad.

5. Patrón: Sueño – Descanso

Patrón del sueño: Duerme bien de 7 a 9 horas en
la noche con pocos despertares debido a que a
veces se siente incómoda.
Ayudas para dormir: No precisa de ninguna
ayuda de tipo medicamentosa o medicinal para
conciliar el sueño.

6. Patrón: Cognitivo - Perceptual

Nivel de conciencia: La paciente se encuentra
consciente y orientada, refiere dolor en el vientre
debido a las contracciones uterina, según escala
EVA 7/10
Dificultad de comprensión: No existe dificultad
en la comprensión, es consciente de este proceso
ya que ya estuvo embarazada mucho tiempo atras
Estudios: El paciente es bachiller estudio solo la
secundaria.
Problemas de comunicación: No existe
dificultad de comunicación tanto verbal como
auditiva.
7. Patrón:Autopercepción - Auto concepto
Satisfacción personal: la paciente se siente bien
consigo misma.
Temores que expresa: La paciente se siente un
poco ansiosa por el propio proceso del parto y por
qué su ultimo embarazo fue hace 17 años atrás y
expresa que es como estar embarazada y dar a luz
por primera vez.

8. Patrón: Rol- relaciones

Relación familiar: Tiene una buena relación con
su familia y su hijo mayor, además mantiene una
buena relación con su pareja actual, aunque no
estén casados
Relación social: La paciente refiere tener pocos,
pero bueno amigos y compañeros de trabajo que
la apoyan en todo momento.
Discurso coherente: A pesar de que la paciente
siente dolor participa activamente en la
conversación, realiza preguntas y escucha.

9. Patrón: Sexualidad-Reproducción
Menarquia: 12 años
Ciclos menstruales: regulares por cinco días, sin
dismenorrea y flujo normal.
Inicio de la vida sexual: 14 años
Parejas sexuales: 4
Enfermedades de Transmisión sexual: ninguna.
Paptest: hace un año, sin hallazgos de
importancia.
FUM: 10 de febrero de 2019.
Gestas: 2, Partos:2, Hijos vivos:2
Gesta 1: parto céfalo vaginal, femenino hace 17
años a término sin complicaciones
Gesta 2(Actual): parto céfalo vaginal a término
sin complicaciones.
Edad Gestacional: 39 semanas.
Refiere no haber tenido relaciones sexuales desde
las 12 semanas de embarazo.
Métodos anticonceptivos: ninguno, refiere querer
ligarse.

10. Patrón: Tolerancia al estrés

La paciente refiere sentirse estresada por todo este
proceso y por qué nuevamente estará a cargo de
un bebe.
 11. Patrón: Valores - Creencias
La paciente es católica, va esporádicamente a
misa, se encomienda a Dios para que todo vaya
bien.
Se considera una persona honesta, responsable y
trabajadora.

SEGUNDA ETAPA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

ETIQUETA DIAGNÓSTICA ( 2 REALES Y 1 POTENCIAL )

1.-

2.-

3.-

TERCERA ETAPA PLANIFICACION

 PLAN DE CUIDADOS
NIVEL DE ATENCIÓN ESPECIALIDAD SERVICIO
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA NOC

RESULTADOS PUNTUACIÓN DIANA

CÓDIGO: INDICADORES ESCALAS DE MEDICIÓN
NOC
PATRON FUNCIONAL AFECTADO: 1 2 3 4 5

DIAGNOSTICO ENFERMERO:

R/C

M/P:

CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES NIC

INTERVENCIONES DEPENDIENTE INTERVENCIONES INDEPENDIENTES

ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO

 FASE DE EVALUACIÓN

Nombre y firma de
responsabilidad
BIBLIOGRAFÍA:

MARCO TEORICO