CAPÍTULO 1

Aperturas e introducciones

C uando hayas terminado una entrevista inicial, deberás: 1) haber obtenido información de tu
paciente, y 2) establecido las bases de una buena relación de trabajo. La información incluye
varios tipos de historia (que es un informe detallado que comprende síntomas actuales, enfer-
medades previas, medicación, relaciones familiares y sociales, factores de riesgo para la salud, en
resumen, cualquier cuestión relacionada con la vida y los problemas de salud mental de tu pa-
ciente) y un examen del estado mental (EEM, que es una valoración del pensamiento y la con-
ducta actual de tu paciente).
En el curso de este libro, explicaré cada sección de la historia y el EEM, más o menos en el
orden cronológico que usarías cuando hables con tu paciente. En distintos capítulos, discutiré el
contenido de la información que debes esperar obtener y las técnicas de entrevista más apropiadas
para ese contenido. En donde sea pertinente, también discutiré temas relacionados con el rapport.

FACTORES DE TIEMPO
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

En los primeros momentos de una entrevista inicial, tendrás que realizar diversas tareas.

● Debes indicar qué forma adoptará tu entrevista: cuánto tiempo durará, qué tipo de pre-
guntas harás, entre otras.
● Debes comunicar cierta idea sobre la clase de información que esperas de tu paciente (o
de otro informante).
● Debes crear un ambiente cómodo y seguro, que permita a tu paciente tener tanto control
como sea posible en esas circunstancias.

El cuadro 1-1 presenta una lista con el material básico que se debe cubrir en la primera entrevis-
ta. Un clínico con experiencia podría tardar 45 minutos examinando a un paciente promedio,
mientras que un estudiante probablemente requiera varias horas para obtener toda la informa-
ción pertinente. Sin importar tu nivel de experiencia, tu prioridad debe ser recoger la mayor
cantidad de información posible al inicio de la relación, antes de que puedas comprometerte
demasiado con un diagnóstico.
A veces, incluso un entrevistador experimentado requiere más de una sesión para hacer una
valoración inicial, y cualquiera necesita más tiempo con un paciente que es inusualmente plati-
cador, vago, hostil, desconfiado o difícil de entender, o que tiene una historia complicada que

5
6 La entrevista psicológica (Capítulo 1)

Cuadro 1-1. Esquema de la entrevista inicial

Queja principal Vida adulta (cont.) Intentos de suicido (cont.)

Historia de la enfermedad actual Actividades recreativas Gravedad
Estresores Clubes, organizaciones Psicológica
Inicio Intereses, pasatiempos Física
Síntomas Servicio militar Examen del estado mental
Episodios previos Sección, rango Apariencia
Tratamiento Años de servicio Edad aparente
Consecuencias ¿Problemas de disciplina? Raza
Curso ¿Combates? Actitud
Tratamientos previos ¿Algún problema legal? Nutrición
¿Hospitalizaciones? ¿Antecedentes criminales?
Efectos en el paciente, otros Higiene
Litigios
Historia personal y social Arreglo del cabello
Religión
Infancia y desarrollo Ropa
Denominación
¿Dónde nació? Niveles de interés ¿Aliñada?
¿Número de hermanos y lugar Historia médica ¿Limpia?
que ocupa entre ellos? Enfermedades importantes ¿Tipo/moda?
¿Criado por uno o los dos Operaciones Conducta
padres? Medicamentos no psiquiátricos Nivel de actividad
Relación con los padres Alergias ¿Temblores?
Si fue adoptado: Al ambiente Gestos y estereotipias
¿En qué circunstancias? A alimentos ¿Sonrisas?
¿Fuera de la familia? A medicamentos Contacto visual
Salud en la infancia Hospitalizaciones no psiquiátricas ¿Discurso claro?
Problemas relacionados con la Deterioros físicos Estado de ánimo
pubertad ¿Factores de riesgo para VIH/ Tipo
¿Abuso (físico o sexual)? Sida? Labilidad
Educación ¿Abuso sexual o físico adulto?
Último grado concluido ¿Adecuado?
Revisión de los sistemas Curso del pensamiento
Problemas escolares
Cambios de apetito Asociaciones de palabras
Demasiado activo
Lesiones en la cabeza Velocidad y ritmo del discurso
Rechazo a la escuela
Ataques Contenido del pensamiento
Problemas de conducta
Dolor crónico Fobias
¿Suspensiones o expulsiones?
Estados de inconsciencia
¿Era un niño sociable? Ansiedad
Síndrome premenstrual
Pasatiempos, intereses Obsesiones, compulsiones
Revisión por trastornos de
Vida adulta Ideas suicidas
Situación actual de vida somatización
Historia familiar Delirios
¿Con quién vive? Alucinaciones
¿Dónde? Describir a los familiares
¿Trastornos mentales de Lenguaje
¿Alguna vez no ha tenido dónde

© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

familiares? Comprensión
vivir? Fluidez
Red de apoyo Abuso de sustancias
Tipo(s) de sustancia(s) Nombres
Movilidad
Duración del uso Repetición
Finanzas
Historia marital Cantidad Lectura
Edad(es) en que contrajo Consecuencias Escritura
matrimonio Problemas médicos Cognición
Número de matrimonios Pérdida de control Orientación
Edad(es) en que terminaron y Problemas personales e Persona
cómo interpersonales Espacio
Número, edad y sexo de los Problemas en el trabajo Tiempo
hijos Consecuencias legales Memoria
¿Hijastros? Problemas financieros Inmediata
¿Problemas maritales? Mal uso de medicamentos Reciente
Preferencia sexual, adaptación Prescripción Remota
Problemas en el coito Autorrecetados Atención y concentración
Métodos de control de natalidad Rasgos de personalidad
Series de siete en siete
¿Parejas extramaritales? Patrones conductuales de toda
Conteo en orden inverso
¿Abuso sexual, físico? la vida
Información cultural
Historia laboral Violencia
Detenciones Cinco presidentes
Ocupación actual
Número de trabajos Intentos de suicidio Pensamiento abstracto
Razones de los cambios de Métodos Semejanzas
trabajo Consecuencias Diferencias
¿Alguna vez fue despedido? ¿Asociados con drogas o alcohol? Insight y juicios
 Aperturas e introducciones 7

contar. Algunos pacientes no pueden tolerar una entrevista prolongada, e incluso los que están
hospitalizados pueden tener otras citas a las que deben asistir. Las entrevistas múltiples también
dan tiempo al paciente para reflexionar y recordar material que pudo haber omitido al inicio.
Desde luego, si entrevistas a familiares u otros informantes, necesitarás más sesiones y tiempo
para integrar la información de todas las fuentes.
Por la prisa de la atención moderna en salud, el tiempo de que disponemos se reduce de
manera constante. Por ello, expreso en porcentajes los lapsos que debes dedicar en tu plan a las
distintas partes de una entrevista inicial promedio:

● 15%: determinar la queja principal y alentar el discurso libre.

● 30%: buscar un diagnóstico específico; preguntar acerca del suicido, historia de violencia
y abuso de sustancias.
● 15%: obtener la historia médica; realizar una revisión de los sistemas; obtener la historia
familiar.
● 25%: obtener el resto de la historia personal y social; valorar la patología del carácter.
● 10%: realizar el EEM.
● 5%: discutir el diagnóstico y tratamiento con el paciente; planear la siguiente cita.

Las propias necesidades profesionales pueden cambiar en cierto modo el foco de interés. Por
ejemplo, los trabajadores sociales pueden dedicar más tiempo a la historia personal y social (en
una época, algunas instituciones y agencias asignaban a los trabajadores sociales la responsabi-
lidad de obtener la historia social completa. En la actualidad, se cree que, al menos, un clínico
debe recolectar todos los aspectos de la historia social, pues puede sintetizar esta información
en un cuadro clínico coherente).
Sin importar tu profesión, te recomiendo que trates de obtener la historia completa desde
el inicio de la relación con el paciente. Después de las primeras sesiones, incluso los clínicos ex-
perimentados suponen que conocen bien al paciente e ignoran cierta información vital que se
les pudo haber escapado.
Desde luego, tomando en cuenta que nadie dispone de tiempo ilimitado, ninguna evalua-
ción puede considerarse completa. En la medida en que se proporcione atención al paciente,
nuevos hechos y observaciones complementarán la información original. Pero, si se realizó un
buen trabajo desde el principio, estos hechos y observaciones nuevos serán detalles que corro-
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

boren sustancialmente el diagnóstico y tratamiento.

Muchos pacientes buscan ayuda por problemas graves que sienten aterradores, agobiantes
o como amenazas a su vida. Se debe lograr que narren su historia de modo que sientan que la
evaluación ha sido completa, imparcial y profesional. Si el paciente es inusualmente dramático,
lento o platicador, trata de entender esta conducta a la luz de las tensiones y ansiedades que
cualquiera puede enfrentar y concédele tiempo adicional.

ESCENARIOS

En los primeros momentos que un profesional pasa con un paciente nuevo se establece el tono
de las siguientes interacciones. La atención cuidadosa en cuestiones sencillas, como la manera
en que se hacen las presentaciones, así como la comodidad y la sensación de control del pacien-
te, ayuda a establecer una relación fundada en el respeto y cooperación. Si tienes consultorio
privado, puedes decorarlo a tu gusto, pero los institucionales a menudo están lejos de ser sun-
tuosos. Por fortuna, la eficacia de la entrevista no depende de la elegancia del espacio, aunque
la privacidad facilita obtener la mayor cantidad de información, he visto entrevistas excelentes
realizadas en la cabecera de la cama o, incluso, en una esquina de un concurrido cuarto de hos-
pital. Lo primordial es tu interés por la comodidad y privacidad del paciente.
8 La entrevista psicológica (Capítulo 1)

Aprovecha al máximo las condiciones de que dispongas. Al sentarte de frente al paciente

con un escritorio en medio, como se acostumbra en muchos consultorios, se crea una barrera
inflexible entre los dos. No permite mucha libertad de acción para dar más espacio al paciente
desconfiado o acercarse a alguien cuya depresión requiere el consuelo íntimo de otro ser hu-
mano. En lugar de ello, trata de acomodar tus sillas de modo que puedas estar enfrente de tu
paciente desde una esquina del escritorio o mesa; de ese modo, puedes variar la distancia
entre los dos de acuerdo con las necesidades de cada momento. Si eres diestro, puedes tomar
notas con mayor comodidad si el paciente se sienta a tu izquierda. Desde luego, dos sillas que
están directamente una frente a la otra también funcionarán. Trata de tener disponible una caja
de pañuelos desechables, pues nunca se sabe cuándo los puedan necesitar.
Al mismo tiempo, tienes otro deber, cuya importancia no necesito señalar: mantener tu
propia seguridad.
La gran mayoría de los encuentros en salud mental transcurren sin incidentes, pero en
algunos casos raros ocurre algo desafortunado que resulta en perjuicio del clínico, del pacien-
te o ambos. (En 2006, Wayne Fenton, psiquiatra especializado en el tratamiento de la esquizo-
frenia en el National Institute of Mental Health en Bethesda, Maryland, fue asesinado a golpes
por uno de sus pacientes, ataque que apareció en los titulares de periódicos de todo el país).
Al principio de cada entrevista con un paciente, se deben verificar las condiciones de
seguridad para ti y los demás. En términos prácticos, esto significa seguir tres principios: 1)
realizar la entrevista en un lugar donde haya otras personas en las cercanías; 2) tener a la
mano un sistema de emergencia fácil de activar, y 3) cuando realices una entrevista en un
consultorio cerrado, coloca tu asiento de modo que estés más cerca de la puerta que el pa-
ciente, sin que te estorbe el escritorio o algún otro mueble para salir rápidamente en caso de
ser necesario.
Sin importar dónde realices la entrevista, tu apariencia puede afectar la relación con el
paciente. Qué se considera profesional depende, en cierta medida, de la región, donde tra-
bajas y las costumbres de tu clínica u hospital en particular. Esta observación podría parecer
obvia, pero se puede repetir: si pones atención en tu ropa, aliño y comportamiento, los de-
más te percibirán más profesional.
Los estándares han cambiado un poco en las últimas dos décadas, pero la ropa aún
puede hacer la diferencia. En general, los pacientes están dispuestos a aceptar ropa y peina-

© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

dos conservadores; vestimenta o comportamiento demasiado casual podría sugerir falta de
interés en la importancia de la entrevista. De hecho, una encuesta efectuada el año 2005
reveló que los pacientes preferían, por mucho, que los médicos vistieran de manera formal y
que tenían mayor disposición a revelar información personal a los clínicos que vestían abri-
gos blancos que a los que usaban ropa casual. La mayoría de los pacientes también afirma-
ron que era más probable que siguieran las recomendaciones de alguien con ropa de
aspecto profesional. Los pacientes encuestados fueron, en promedio, de edad media; aun-
que los adolescentes y niños podían ser excepciones importantes a esta regla, este informe
merece una consideración cuidadosa. (Es probable que sea pertinente para otros profesiona-
les de la salud tomarlo en consideración).
Aunque la mayoría de los clínicos del campo de la salud mental no usan abrigos blancos,
la ropa pulcra, limpia y no demasiado casual anunciará tu estatus de profesional. Limita el
uso de joyas a algo modesto; no despiertes el antagonismo de alguien cuya cooperación
necesitas usando objetos que sugieran riqueza o un estatus que el paciente no espera alcan-
zar nunca. Si usas broches, collares u otros accesorios de vestir que indiquen una filiación
religiosa, toma en cuenta si alguno podría considerarlos como una barrera para una relación
eficaz. Observa cómo se visten y comportan otros profesionales en el lugar donde trabajas;
sus ejemplos pueden ayudarte a juzgar qué es lo apropiado.
 Aperturas e introducciones 9

INICIO DE LA RELACIÓN

Preséntate, extiende la mano e indica la disposición de los asientos que prefieras. (Toma asiento
siempre en la cabecera del paciente, aunque tengas la intención de estar sólo unos minutos. In-
cluso si tienes que tomar un avión, no debes parecer demasiado apurado para concederle tiem-
po al paciente. Además, si eres un paciente que yace en cama, es incómodo tener a alguien que
te observa desde arriba.) Si resulta que llegas tarde a una entrevista, reconócelo y ofrece una
disculpa. ¿El nombre del paciente es muy poco común? Asegúrate de que lo has pronunciado
bien. Si es la primera vez que se reúnen, explica tu estatus (¿estudiante, interno, especialista?) y
el propósito de la entrevista. ¿Qué información esperas obtener? ¿De qué información ya dispo-
nes? Intenta decir al paciente cuánto tiempo calculas que tomará la entrevista.
A menudo, ya sabrás algo del paciente por las notas de otros profesionales, las estadísticas
del hospital o del médico que lo refirió. Puedes ahorrar tiempo y mejorar la exactitud de la eva-
luación revisando este material antes de empezar. Sin embargo, en la mayor parte de este libro,
suponemos que no tienes acceso a esta información.
Aunque algunos entrevistadores tratan de empezar la relación con un poco de plática, sue-
lo recomendar lo contrario. En la mayoría de los casos, el paciente busca tratamiento a causa de
problemas inquietantes y los comentarios acerca del tiempo, algún deporte o programas de te-
levisión pueden parecer una distracción o, peor aún, una expresión de falta de interés de tu
parte. Es mejor ir directo al grano.
Si sientes que debes empezar con un poco de plática, haz preguntas que demanden más
que un sí o no como respuesta. Por ejemplo:

“¿Cómo estuvo el tráfico en su camino hacia acá?”

“¿Cómo pasó las vacaciones de verano?”

Al menos, estas preguntas muestran que esperas participación activa del paciente. Sobre todo en
la primera parte de la entrevista, quieres alentarlo a elaborar y no a responder “sí” o “no” mientras
haces la mayor parte del trabajo. (En los capítulos 4 y 10, consideraremos con mayor detalle éste
y otros aspectos del control de la entrevista).
A veces, un familiar o amigo cercano desean acompañar al paciente en la entrevista, en cuyo
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

caso puedes responder de dos maneras. Yo prefiero ver pacientes e informantes por separado,
porque eso maximiza la cantidad de información que obtengo. Para fortalecer el sentido de au-
tonomía del paciente, casi siempre empiezo con éste notificando al otro informante que él será
el siguiente. Sin embargo, a veces puede ser necesario tomar el otro rumbo y ver al paciente y al
informante juntos.
Esto puede suceder cuando el paciente tiene un deterioro grave, como en un caso avanzado
de demencia; en ese caso, contar con un familiar puede ahorrar tiempo. Otra ocasión en que
puede ser necesario realizar una entrevista doble es cuando el paciente lo pide encarecidamente,
como cuando requiere apoyo extra debido a un estado de ansiedad o depresión severa.

TOMAR NOTAS

En la mayoría de casos, desearás tomar notas. Pocos pueden recordar, aunque sea por poco
tiempo, todo el material que se escucha y es posible que no se tenga la oportunidad de escribir
la entrevista en seguida. Así que menciona que tomarás notas, y asegúrate de que el paciente no
tiene ningún inconveniente al respecto.
No obstante, debes intentar tomar notas lo menos posible, pues esto te permitirá dedicar
más tiempo a observar la conducta del paciente y sus expresiones faciales para detectar indicios
10 La entrevista psicológica (Capítulo 1)

de sus sentimientos. No podrás poner todo en el papel ni escribir oraciones completas (aparte
de la queja principal, que discutiremos en el siguiente capítulo). En vez de ello, apunta palabras
clave que indiquen qué temas explorar más adelante o que sirvan como recordatorios cuando
elabores el informe. Intenta tener en la mano tu bolígrafo todo el tiempo, pues esto evita que te
distraigas tomándolo en repetidas ocasiones, pero puedes ponerlo a un lado cuando discutas
temas delicados, de cuyo registro el paciente no se preocupe.
Esto trae a colación el controvertido tema de los registros computarizados. Con nuestros
sistemas de registro en línea, incluso en la nube, los clínicos enfrentamos la presión de teclear
información mientras hablamos con los pacientes. Confieso que yo simplemente no puedo ima-
ginar una manera eficiente de hacer esto mientras hablamos con un nuevo paciente, si es que
tenemos alguna esperanza de crear un buen rapport. Para mí, la respuesta aún parece ser tomar
notas con un bolígrafo y escribir más tarde el resumen. Esta posición parece encontrar resonan-
cia en colegas, algunos de los cuales señalan que el surgimiento de programas de dictado cada
vez más precisos, incluso los que escribimos a máquina con dificultades podemos introducir in-
formación digital con eficiencia.
Ahora, he aquí otro problema: a veces, el paciente pide que dejes cierto material fuera de
los registros. Si eres estudiante, no hay problema, pero si esta petición se hace al principio de la
relación y eres el clínico responsable, lo mejor es acceder, sobre todo cuando sólo se refiere a una
parte limitada de la entrevista. Si el paciente parece demasiado incómodo cada vez que tomas
nota, puedes explicarle que necesitas hacerlo para darle sentido a todo el material más tarde. En
el remoto caso de que el paciente insista, acepta, deja el bolígrafo y después transcribe todo lo
que puedas recordar. Lo que quieres es una entrevista informativa completa, no vencer en una
contienda de voluntades. Sin embargo, en algún punto, quizá no en el momento justo en que
tratas de terminar la entrevista, podrías retomar este tema otra vez.
Tener un vacío importante en la información podría resultar problemático, en especial si el
paciente será atendido por otro clínico.
Revisar una grabación de audio puede ayudarte a detectar las dificultades en tu estilo de
entrevistar. A menudo, puedes descubrir deficiencias que habrías pasado por alto con un registro
menos fidedigno de tu conversación. Sin embargo, como práctica cotidiana, tiene desventajas:
revisar una grabación requiere mucho tiempo y algunos pacientes pueden sentirse aún más in-
cómodos con la grabación que con las anotaciones. Si decides grabar el audio hazlo después de
haber explicado su propósito educativo y de haber obtenido permiso.

© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

También puede ser necesario que expliques que las leyes estatales y la ética profesional
pueden exigirte revelar cierta información importante para la seguridad de otras personas. Este
principio, que se formalizó en California en el año de 1974 por el fallo Tarasoff, afirma con clari-
dad que el personal del campo de la salud tiene el deber de proteger a las personas identifica-
bles en contra de quienes se han hecho amenazas. Aunque esta ley no se ha promulgado en
todos los estados se recomienda a los clínicos de todas partes comportarse como si ya lo estu-
viera. Desde luego, si eres estudiante, nunca debes realizar tal acción por tu cuenta; discute de
inmediato cualquier amenaza u otra preocupación con tu supervisor, quien se encargará de to-
mar las medidas de protección necesarias.

EJEMPLOS DE APERTURAS

Una apertura eficaz puede tener muchas variaciones posibles. He aquí una muy buena:

● Entrevistador: Buenos días, señor Dean. Soy Emily Watts, estudiante de tercer año de me-
dicina. Me gustaría hablar con usted durante una hora para obtener tanta información
como sea posible acerca de personas con problemas como los suyos, ¿dispone de tiempo
en este momento?
 Aperturas e introducciones 11

● Paciente: Sí, está bien.

● Entrevistador: ¿Por qué no toma asiento aquí? (Moviéndose hacia la silla). ¿Le importa si
tomo algunas notas?
● Paciente: No, parece que todo mundo lo hace.

Esta apertura funciona porque transmite con rapidez la información que es importante para el
paciente: el nombre de la entrevistadora y su posición, el propósito de la entrevista y el tiempo
que tomará. La entrevistadora también resuelve el asunto de la ubicación de los asientos y ob-
tiene permiso para tomar notas. Sin embargo, algunos pacientes pueden frenarse al abordar la
posibilidad de tener algún problema. La señorita Watts estaba entrevistando a un paciente, por
lo que éste no desafió sus preguntas. Los pacientes nuevos pueden responder mejor a un simple:
“Por favor, dígame qué lo trae por aquí”.
He aquí otra apertura útil:

Paciente: ¿es usted el estudiante del que me hablaron?

Entrevistador: no, soy el Dr. Holden, psicólogo interno. Hablé con su terapeuta esta
tarde y me gustaría hablar con usted para ver qué podemos hacer para ayudarlo.
Podemos usar este pequeño cuarto.
Paciente: (asiente).
Entrevistador: para ayudarlo de la mejor manera, voy a necesitar toda la información
posible. Me gustaría apuntar algunas notas si usted no tiene inconveniente.
Paciente: no hay problema.

A veces, la fase de recolectar información requiere más que una sola entrevista. Puedes iniciar la
segunda sesión diciendo: “¿Ha pensado en algo más qué decir sobre nuestra conversación ante-
rior?” o “¿Qué le dijo a su [esposo, hija, etc.] acerca de nuestra última reunión? Otra manera
consiste sólo en retomar la entrevista en el punto en que se quedó la primera.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.