Clínica Psicológica

Quillota 980. Viña del Mar

322845357 y Cel. 969085836

Escuela de Psicología – Campus Viña del Mar

ANTECEDENTES

I DATOS GENERALES FECHA _______________________

NOMBRE_____________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO__________________________ EDAD __________________

DIRECCIÓN__________________________________________________________________

FONO________________________________________________________________________

COLEGIO__________________________________ CURSO _______________________

NOMBRE DE LA MADRE______________________________________EDAD___________

OCUPACIÓN________________________________NIVEL EDUCACIONAL____________

NOMBRE DEL PADRE_________________________________________EDAD__________

OCUPACIÓN________________________________NIVEL EDUCACIONAL____________

ESTADO CIVIL DE LOS PADRES_______________________________________________

CORREO ELECTRÓNICO______________________________________________________

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II ENTREVISTA INICIAL

FECHA_______________________________________________________________________

INFORMACIÓN RELEVANTE PRIMERAS ENTREVISTAS

CONSTELACIÓN FAMILIAR

Nombre Edad Parentesco Ocupación o Escolaridad

CLIMA FAMILIAR

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ANTECEDENTES FAMILIARES
(Enfermedad de los padres, alcoholismo, esquizofrenia, epilepsia…padres o familiares)

ANAMNESIS

Antecedentes perinatales

Embarazo:

Parto:

Antecedentes mórbidos (antecedentes relevantes: otras consultas anteriores,

enfermedades, hospitalizaciones, accidentes, etc.)

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c) Antecedentes del Desarrollo

Alimentación: (pecho, leche artificial, cambio a alimentación sólida, cómo come hoy)

Marcha:

Lenguaje: (primeras palabras, frases ¿Cuándo se dio a entender?

Control de Esfínteres: (diurno y nocturno)

Niñas: Primeras menarquia

Regularidad de período mensual

d) Antecedentes escolares (jardín, sala cuna, ingreso al colegio)

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Personalidad ¿Cómo fue el proceso de separación del niño con respecto a sus padres?
(especialmente cuando ingresó al colegio por primera vez: difícil de separar, lloraba mucho,
se logró adaptar, etc.)

Situación Actual