Universidad César Vallejo Diagnóstico e informe psicopedagógico

Ps. María Esther Quiroz Alcalde / Karens Jhoanna Rodríguez León

HISTORIA PSICOPEDAGÓGICA
I. DATOS GENERALES
Nombre y apellidos: __________________________________________________Edad: _______________
Fecha de nacimiento: ________ Lugar de nacimiento: _____________ Procedencia:__________________
Centro educativo: __________________________ Grado: ____________ Sección: ___________________
Padre o apoderado:_______________________________ Dirección:_______________________________
Teléfono:___________________ Informante:_________________________________ Fecha:____________
Tutor:__________________________________

II. ANTECEDENTES
2.1. Historia Prenatal
- Embarazo: __________________________________________________________________________
- Parto: ______________________________________________________________________________
- Accidentes durante el Parto: ____________________________________________________________
- Enfermedades. _______________________________________________________________________
2.2. Historia Natal
- Lactancia materna:______________ biberón:___________ hasta que edad:__________________
- Control de esfínteres
- Vesicales: diurno ____________________ nocturnos________________________
- Anales : diurno ____________________ nocturnos________________________
- Habló:_______________ comió:________________ aprendió a vestirse solo(a):____________________
- Aprendió a comer solo (a): ________________________
- Enfermedades: ________________________ recibió tratamiento: _____________ edad:_____________
2.3. Historia Escolar
Nivel Centro Educativo Proceso de adaptación
3 años
Inicial

4 años

5 años

1°
Primaria

2°

2.4. Historia Familiar

1
 Universidad César Vallejo Diagnóstico e informe psicopedagógico
Ps. María Esther Quiroz Alcalde / Karens Jhoanna Rodríguez León

Nombres Edad Ocupación Nivel de Relación con el evaluado

instrucción
Padre
Madre
Hermanos
Tíos
Abuelos
maternos
Abuelos
paternos
Otros

III. TÉCNICAS Y/O INSTRUMENTOS:

Entrevista y Observación ( ) Evaluación Psicométrica ( ) Evaluación Proyectiva
Anamnesis ( )

IV. MOTIVO DE CONSULTA:

V. PROBLEMA ACTUAL:

VI. DINÁMICA FAMILIAR:

VII. DIAGNOSTICO PSICOPEDAGÓGICO

VIII. INTERVENCION PSICOPEDAGÓGICA

IX. OBSERVACIONES ADICIONALES

______________________ Trujillo, ___ de _________ de 20__

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