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Abuso Sexual
Abuso Sexual
1. Bajo 3. Alto
1. Bajo 3. Alto
Sí___ No____
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* ¿Hay alguna otra circunstancia externa que afecte a tu comportamiento con la familia?
Sí___ No____
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2. DESARROLLO EVOLUTIVO
1. Cálida 3. Distante
2. Respetuosa 4. Conflictiva
2. Respetuosa 4. Conflictiva
* ¿Sufrieron maltrato físico, sexual o psicológico alguno de tus hermanos durante la infancia?
* ¿Utilizabas la fuerza física o amenazas/insultos para salirte con la tuya en la relación con tus
compañeros durante la infancia y adolescencia?
Sí___ No____
* ¿Hay algún otro aspecto relacionado con tu infancia o adolescencia que creas importante y que no lo
hayamos comentado?
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Sí___ No____
Sí___ No____
* Señala si hubo alguna de estas conductas en alguna de tus relaciones de pareja anteriores:
7. Estrangular 8. Tirar al suelo 9. Tirar del pelo 10. Atacar con un instrumento o con un arma
11. Forzar a tener relaciones sexuales o a llevar a cabo conductas sexuales concretas que tu pareja
no deseaba.
12. Amenazar con pegar 13. Amenazar con violar 14. Amenazar con matar
15. Amenaza de suicidio 16. Obligar a hacer algo o prohibir hacer algo 17. Insultar/Humillar
* ¿Te has mostrado celoso o ha habido algún problema de infidelidad en alguna de tus relaciones
anteriores?
Sí___ No____
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Sí___ No____
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* ¿Hay alguna otra circunstancia o acontecimiento relacionado con tus relaciones pasadas que creas
interesante comentar?
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* Profesión de la pareja_______________________________________________________________
* Duración de la relación:_____________________________________________________________
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* ¿Tienes o has tenido alguna relación extraconyugal? En caso afirmativo, especifica con detalle lo
relacionado con el número, la duración y la posible existencia de violencia.
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* ¿Crees que tu pareja te es infiel? En caso afirmativo, ¿en qué basas tu creencia?
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* ¿Te parece tu pareja provocadora o que atrae excesivamente la atención de otros hombres?
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11. Forzar a tener relaciones sexuales o a llevar a cabo conductas sexuales concretas que tu pareja
no desea.
12. Amenazar con pegar13. Amenazar con violar 14. Amenazar con matar
15. Amenaza de suicidio 16. Obligar a hacer algo o prohibir hacer algo
17. Insultar/Humillar
Sí____ No_____
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* Describe de la mejor forma que puedas el último episodio de violencia que hayas tenido:
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* ¿Hubo alguna intervención externa durante este episodio (policía, vecinos, un amigo, etc.).
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* ¿Habíais ingerido tú o tu pareja alcohol o alguna otra droga antes del incidente (4 horas o menos)?.
Sí_____ No_______
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Sí_____ No_______
En caso afirmativo, especifícalo con más detalle (relacionado con la frecuencia, la duración o la
gravedad):
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Violencia física:___________________________________________________________________
Violencia sexual:__________________________________________________________________
Violencia psicológica:_______________________________________________________________
Destrucción de objetos:______________________________________________________________
* ¿Cuáles son los temas de discusión más frecuentes?. Puntúa en términos de frecuencia:
1. Muy frecuente 2. Frecuente 3. A veces 4. Rara vez 5. Nunca
Dinero: ----
Familiares: ----
* ¿Te sueles dar cuenta con antelación de que te vas a poner violento?
Sí___ No___
En caso afirmativo, especifícalo con más detalle (pensamientos presentes, malestar físico, signos
fisiológicos, etc.):
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Sí___ No___
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* ¿Ha estado alguno de vuestros hijos envuelto en alguno de los episodios de violencia?.
Sí___ No___
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* ¿Reciben vuestros hijos castigo físico?. En caso afirmativo, especifica con qué frecuencia y por qué
motivos:
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Sí___ No___
* Si es así, ¿has utilizado la fuerza física o la violencia psicológica en alguna ocasión con ellos?.
Sí___ No___
Sí___ No___
Sí___ No___
Sí___ No___
* ¿Ha habido algún intento de suicidio tanto por tu parte como por tu pareja o por el resto de la
familia?.
Sí___ No___
* ¿Bebes alcohol?
Sí___ No___
Frecuencia:
Cantidad:
Sí___ No___
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Sí___ No___
Frecuencia:
Cantidad:
Sí___ No___
Frecuencia:
Cantidad:
* ¿Has utilizado la violencia alguna vez bajo la influencia del alcohol u otras drogas o por problemas
relacionados con el juego?.
Sí___ No___
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* ¿Has utilizado la violencia alguna vez sin estar bajo la influencia del alcohol u otras drogas?.
Sí___ No___
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Sí___ No___
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Sí___ No___
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* ¿Crees que la violencia es una forma aceptable de resolver un conflicto o discusión?. Explica el
porqué de tu respuesta:
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* ¿Te crees capaz de llegar a evitar la violencia por ti mismo? Explica el porqué de tu respuesta:
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