(gobierno J4.

utónomo deC (Departamento de (potosi

Secretaria (DepartamentaC de <Desarro[[o Jíumano
Servicio 'DepartamentaCde SaCud
(potosí - (Bofivia

Potosí, 07 de marzo del 2016

Cite: UPP/SEDES/208/2016

Señor
Ing. Fernando Villa Nolazco
GERENTE EMPRESA ENGEST
Presente. -

Ref: Remisión de Documentación Medio Ambiental

Por intermedio de la presente, hago llegar a Usted los documentos Medioambientales

del Hospital de Tercer Nivel de Potosí (2 tomos).

Sin otro particular motivo, saludo a usted con mucha atención. _

Se Adi. Lo indicado
Ce/Are h.

CALCE CHAXíUmA yf" 779 - TELT. 6225559 - 6227449 - 6224197 - EAX: 6222346 - CASILLA -193
 MINISTERIO DE SALUD
GDBIERNtTAUTDNDMD
RNtTMÍTDN DEPARTAMENTAL DE PDTDSÍ
^^-5" l l „ SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD
DIRECCIÓN Añono
PDTDSI - BDLIVIA l\ 1 U J 0 O

De: .¿JMíl^íLLe^.. B 03NAR ZOiS r.

c.

Ref:
W DiRtuüiüN,v
\..t31!.. Q j i . u i i : :

Destinatario: ..../M^.J. m /UljlLAAjUA.C±lkM^

I N S T R U C C I O N E S

l^uo, en cumplimiento a que

^dioambientah

meo
ita

ntaríos proceda a lo que por

tinguidas.

V F I ^ A OMBRE Y S E L L O

1 -O-:)- l o / é
F E C H A D E SALIDA F E C H A D E RECEPCIÓN

Dr. WÜSGn Maman! Flores

ASSSOR JURIDICO S.O.C.
Señor: \<>^ DIRtUUlUN ,n
Dr. Nelson Ticona Calderón
D I R E C T O R D E P A R T A M E N T A L D E SALUD S.E.D.E.S.
Presente.-

Ref.- REMISIÓN D E DOCUMENTACIÓN MEDIOAMBIENTAL

De mi mayor consideración:

En virtud a ¡a Nota remita por el Ministerio de Medio Ambiente y Agua, en cumplimiento a que
corresponda remito a su Autoridad la siguiente documentación medioambiental:

NOMBRE DEL PROYECTO CANTIDAD D E MEDIO

EJEMPLARES MAGNÉTICO
Emisión del Certificado de Dispensación [CD- Dos archivadores de No cuenta
C3) y Licencia para Actividades con palanca, Certificado
Sustancias Peligrosas (LASPJ del proyecto: de Dispensación, (CD-
Construcción y Equipamiento de Hospital de C3], Licencia LASP.
Tercer Nivel de Potosí.

En cumplimiento de la Ley de Medio Ambiente y Decretos Reglamentarios proceda a lo que por

Ley corresponda en los plazos estipulados.

Sin otro particular, me suscribo de usted con las atenciones más distinguidas.

Dr.WilsonMamani Fiore»
ASESOR JURlOICOS,0,C.
 Ministerio deMedio Ambiente y Agua M M A y A
Estado P l u r i i i a c i o n a !
áe Bohvia

La Paz, 25 de febrero de 2016

CAR/MMAYA/VMABCCGDF/DGMACC/UGA/PPM PASA - LASP 6924(a) N" 0464/2016

Señor
Dr. José Luis Barrios Llanos
Secretario Departamental de Coordinación General
GOBIERNO AUTÓNOMO DEPARTAMENTAL DE POTOSI
Dir.: Plaza de Armas 10 de Noviembre S/N
Telf: 591-02 6229295/6227358
Potosí -•V

Ref.: Emisión del Certificado de Dispensación (CD-C3) y Licencia para Actividades con Sustancias
Peligrosas (LASP) de! Proyecto: "Construcción y Equipamiento de Hospital de Tercer Nivel de
Potosí"

De mi consideración: -

Cursa en la Dirección General de Medio Ambiente y Cambios Climáticos, su nota sin cite, de fecha de
recepción 12 de febrero de 2016, mediante la cual remite a esta Dirección tres (3) ejemplares del
Programa de Prevención y Mitigación y Plan de Aplicación y Seguimiento Ambiental (PPM PASA) y la
Solicitud de Licencia para Actividades con Sustancias Peligrosas (LASP) del proyecto de referencia,
con las complementaciones y subsanación a las observaciones realizadas por esta instancia
Ambiental, para la evaluación y emisión de las Licencias, si corresponde.

Al respecto, una vez realizada la evaluación del PPM-PASA y la documentación para la LASP de
acuerdo al Informe Técnico Jurídico INF/MMAYA/VMABCCGDF/DGMACC/UGA/PPM PASA LASP
6924(a) - N" 0235/2016, con base a la información presentada bajo Declaración Jurada y los
lineamientos estipulados en el Reglamento de Prevención y Control Ambiental (RPCA), se otorga el
Certificado de Dispensación (CD-C3) 050101/08/CD-C3/N°6924/18 y la Licencia para Actividades
con Sustancias Peligrosas: 050101 /08/LASP/N°6924/16 al proyecto 'Construcción y Equipamiento
de Hospital de Tercer Nivel de Potosi". ubicado en el municipio de Potosí, provincia Tomas Frías del
departamento de Potosi, así mismo se hace conocer lo siguiente:

1, A efectos de seguimiento y control, con anticipación de 72 horas, deberá comunicar a este

Despacho la fecha de inicio de actividades de la e t a p a de ejecución, adjuntando el cronograma
general de implementación del proyecto, el Registro otorgado por la Dirección General de
Sustancias Controladas, hoja de vida del personal encargado del manejo de las sustancias
peligrosasy el Contrato de póliza de seguro. Asimismo con anticipación- de 72 horas al inicio de
actividades en la e t a p a de operación debe presentar el Registro otorgado por la Dirección
General de Sustancias Controladas, hoja de vida del personal encargado del manejo de ¡as
sustancias peligrosas. Contrato de póliza de seguro y la fotocopia del permiso del IBTEN,

2. Presentar Informes de Monitoreo Ambiental Anual, la emisión de los informes en forma anual se
computa a partir de la comunicación del inicio de actividades, mismos que deben estar
respaldados, con la documentación pertinente, de acuerdo al siguiente contenido:

VICEMiNiSTE.RiO DE MEDIO AMBIENTE, B I O D I V E R S i D A D C A M B I O S C U M Á T I C O S Y DE G E S T I Ó N V D E S A R R O L L O F0REST.4L

AV. C.AMACHONQ. 14?1.Telf : 2146382-2146385-2146374
 FítodnPkirm-,™™-,!
Estado P l u r m , i c ! 0 ! M l
Mínísterio de Medio Ambiente v Aí'ua
7 t>
\4 ^ ' íU-iin de Medio Ambientr v A Í U J

O Declaración Jurada {aplicar el formato del anexo 2 del RPCA)

o Copia del RENCA vigente, (del responsable técnico y/o empresa consultara que elaboro el
documento),
o Datos Generales.
- NOMBRE DE LA AOP:
- N" LICENCIA AMBIENTAL; FECHA DE EMISIÓN;
- FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES DE LA AGP (según corresponda);
- ETAPA A LA QUE CORRESPONDE LA AOP;
• PERIODO AL QUE PERTENECE EL IMA
o Breve descripción de la AOP
o Detalle de actividades realizadas en el periodo al que pertenece el Informe de Monitoreo
Ambiental.
o Cumplimiento de los compromisos ambientales.- Informar el cumplimiento de las medidas
aprobadas en el PPM - PASA de acuerdo a la etapa en la que se encuentra la AOP, utilizando
el formato de la siguiente tabla;

Medida de
Factor Prevención, Fecha de
Ambiental Mitigación ó Frecuencia y cumplimiento
Parámetro de
(con base a lo Adecuación Punía de (de acuerdo al Desarrollo de
Verificación Respaldos
aprobado en aprobada Monitoreo ' EEiA 0 MA la medida
aprobado
su PPM ó PAA en ei EEiA o MA aprobado aprobado)
- PASA) según
Inicio Fin
corresponda

Asi mismo se le comunica que deberá presentar el;

o Análisis de resultados por factores; aire, agua, suelo, ecología, socioeconómico y los que
correspondan de acuerdo a las medidas aprobadas. (En este punto se debe realizar un
análisis de resultados de laboratorio y compararlos con los límites permisibles de la norma.)
en cumplimiento a los artículos 68 y 74 del Reglamento en Materia de Contaminación
Atmosférica y Reglamento en Matena de Contaminación Hidrica.
o Conclusiones
o Anexos (Debidamente numerados y ordenados) -
- Registro fotográfico,
- Planillas de registros, mantenimiento, análisis de laboratorio, certificados de calibración
de equipos y/o instrumentos de medición y otra documentación que respalde las
obligaciones ambientales asumidas.

Finalmente, en caso de no darse estricto cumplimiento a lo previsto en el documento ambiental; asi

como, en la Licencia Ambiental, o de existir indicios de infracción a la normativa ambiental, será
causa- para el inicio del proceso administrativo sancionatorio, si corresponde.

Atentamente, • . . .

«fe
Adj,- 11 Certificado de Dispensación (CD-C3i
1 LASP
2 Ejempiares del PPM PASA aprobado (Z carpetas)
C e , D G M A C C - P P M PASA LASP 6924(3)

VICEMINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE. B I O D I V E R S i D A D C A M B I O S CLIM.ÁTICOS Y DE G E S T I O N Y D E S A R R O L L O FO.RESTAL

.•W C A M A C H O NO 1 4 7 1 T e H : 2 1 4 6 3 8 2 . 2 - Í 4 6 3 8 6 - 2 Í 4 6 3 7 4
 V i c e m i n i s t e r i o de M e d i o A m b i e n t e , B i o d i v e r s i d a d ,

Estado Plurinacional de Bolivia

C a m b i o s C l i m á t i c o s y de G e s t i ó n y D e s a r r o l l o Forestal
MMAvA
Ministerio de Medio Ambiente y Agua

CERTIFICADO DE DISPENSACION (CD-C3)

050101/08/CD-C3/N°6924/16

LA AUTORIDAD AMBIENTAL COMPETENTE NACIONAL

CERTIFICA: 1-4

Que, dando cumplimiento al artículo 25° de la Ley N° 1333 del Medio Ambiente, y con ajustes al
Procedimiento de Evaluación de Impacto Ambiental establecido por el Reglamento de Prevención y
Control Ambiental, el Representante Legal del Gobierno Autónomo Departamental de Potosí,
representado legalmente por el Sr. José Luis Barrios Llanos ha presentado la Ficha Ambiental No
6924, correspondiente al Proyecto "CONSTRUCCIÓN Y EQUIPAMIENTO DE HOSPITAL
DE TERCER NIVEL DE POTOSI", ubicado en el municipio de Potosí, provincia Tomas Frías
del departamento de Potosí, revisada la documentación, el proyecto referido ha sido catalogado
en la CATEGORIA 3; por lo tanto, queda DISPENSADO DEL ESTUDIO DE EVALUACION DE IMPACTO
AMBIENTAL (EEIA); sin embargo, deberá acogerse a las disposiciones vigentes en el país, por lo que
el REPRESENTANTE LEGAL, deberá llevar a la práctica las Medidas de Prevención y Mitigación
aprobadas, las cuales serán verificadas por la Autoridad Ambiental Competente de acuerdo con el
Plan de Aplicación y Seguimiento Ambiental, como referencia para la realización de los
Procedimientos de Control de Calidad Ambiental establecidos en el Reglamento de Prevención y
Control Ambiental, de acuerdo a lo establecido en el Informe Técnico - Jurídico
INF/MMAYA/VMABCCGDF/DGMACC/UGA/PPM PASA LASP 6924(a) - No 0235/2016, por lo cual queda
autorizado para ejecución del proyecto.

En caso de no darse estricto cumplimiento a lo previsto en los Programas de Prevención y

Mitigación y el Plan de Aplicación y Seguimiento Ambiental, se aplicarán las sanciones previstas en
la Ley N° 1333, sus reglamentos y demás disposiciones conexas.

Es cuanto se certifica para los fines consiguientes.

La Paz, 25 de febrero de 2016

VICEMINISTERIO DE ME[ AMBIENTE, BIODIVERSIDAD CAMBIOS CLIMÁTICOS Y DE GESTIÓN Y D E S A R R O L L O FORESTAL

Av, C a m a c h o N o , 1471 - Telf: 2146382 - 2146383-2146385^2146374
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Ministerio de Medio Ambiente y Agua

LICENCIA PARA ACTIVIDADES

CON SUSTANCIAS PELIGROSAS
050101/08/LASP/N°6924/16

LA AUTORIDAD AMBIENTAL COMPETENTE NACIONAL CERTIFICA:

En cumplimiento del Título III, Capítulo I, Art. 15, del Reglamento para Actividades con Sustancias
Peligrosas, aprobado por Decreto Supremo N° 24176 de 8 de diciembre d e l 995, se extiende la
presente;
•/

LICENCIA PARA ACTIVIDADES CON

SUSTANCIAS PELIGROSAS (LASP).

A favor del Gobierno Autónomo Departamental de Potosí, representado legalmente por el Sr. José
Luis Barrios Llanos, Proyecto ubicado en el municipio de Potosí, provincia Tomas Frías del
departamento de Potosí de acuerdo a lo establecido en el Informe Técnico-Jurídico INF/ MMAYA/
VMABCCGDF/DGMACC/UGA/PPM PASA LASP 6924 (a) - N° 0235/2016.

Se acredita que la AOP; "CONSTRUCCIÓN Y EQUIPAMIENTO DE HOSPITAL DE TERCER

NIVEL DE POTOSI", está habilitada y registrada para desarrollar actividades con las sustancias
peligrosas que a continuación se detallan:

Lista de Sustancias Peligrosas

TIPO DE
NOMBRE NOMBRE QUÍMICO Y / o
Nro. FORMULA QUÍMICA 0 COMPOSICIÓN SUSTANCIA No CAS/UN
COIVIERCIAL DENOMINACIÓN QUÍMICA
PELIGROSA CRETIB

Mezcla de hidrocarburos (formula no

1 Gasolina Gasolina premium INFLAMABLE 1203
definida)
Mezcla de hidrocarburos (formula no 68334-30-
2 Kerosene Kerosene INFLAMABLE
definida) 5/1202

Disolvente oxigenado, disolvente tipo

3 Pintura Pintura anticorrosiva INFLAMABLE 1950
estar, propano, butano
Almidón, polímero de acetato, alcohol
4 Clefa Clefa INFLAMABLE 9005-25-8
polivinilo

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Estado Plurinacional de Bolivia Ministerio de Medro Ambiente y Agua

TIPO DE
NOMBRE QUÍMICO Y/O
FORMULA QUÍMICA O SUSTANCIA
Nro. NOMBRE COMERCIAL DENOMINACIÓN No CAS/UN
COMPOSICIÓN PELIGROSA
QUÍMICA
CRETIB
5 Thinner Thinner Líquido combustible INFLAMABLE 64742-89-3

6 Citrato de Fentanilo Fentanilo Citrato C22H28N20 TÓXICO 437-38-7

7 Clorhidrato de Alfentanil Hidrocloruro de Alfentanilo C=21 Tóxica 71195-58-9

Clorhidrato de
8 Oxicodona Clorhidrato C18H21N04 TÓXICO 76-42-6
Oxicodona
Clorhidrato de Petidina Petidina (Mependina)
9 C15H21N02 TÓXICO 57-42-1
(Meperidina) Clorhidrato
Clorhidrato de
10 Remifentanilo Clorhidrato C20H28N2O5 TOXICÓ 132875-61-7
Remifentanilo
Hidrocloruro de
11 Metadona hidrocloruro C21H27NO TÓXICO 76-99-3a
Metadona
12 Sulfato de morfina Morfina sulfato C17H19N03 TÓXICO 57-27-2
13 Ácido acético Ácido acético glacial CH3C0ÓH CORROSIVO 64-19-7/2789
CORROSIVO Y
14 Ácido benzoico Ácido benzoico C6H5CÓÓH 65-85-0/9094
TOXICÓ
15 Ácido clorhídrico Ácido clorhídico HCI CORROSIVO 1789
16 Ácido sulfúrico Ácido sulfúrico RA H2S04 CORROSIVO 7664-93-9
17 Anhídrido acético Anhídrido acético C4H603/(CH3CO)20 CORROSIVO 108-24-7
CORROSIVO Y
18 Cloruro de acetilo Cloruro de acetilo CH3COCI/CCI2H3Ó 75-36-5/1717
TOXICO
CORROSIVO Y
19 Cloruro de benzoilo Cloruro de benzoilo C7H5CIÓ/C6H5COCI 98-88-4
TOXICO
CORROSIVO ,
20 Amoniaco anhidro Trihidruro de nitrógeno NH3 TOXICO E 7664-41-7
INFLAMABLE
21 Bicarbonato de sodio Bicarbonato de sodio NaHC03 — 144-55-8
CORROSIVO Y 1336-21-
22 Hidróxido de amonio Hidróxido de amonio NH40H
TOXICO 6/2672
23 Hidróxido de calcio Hidróxido de calcio Ca(0H)2 CORROSIVO 1305-62-0
24 Hidróxido de potasio Hidróxido de potasio KÓH CORROSIVO 1310-58-3
25 Hidróxido de sodio Hidróxido de sodio NaOH CORROSIVO 1823
26 Carbonato de calcio Carbonato de calcio CaC03 -— 471-34-1
27 Carbonato de potasio Carbonato de potasio K2C03 — 584-08-7
28 Carbonato de sodio Carbonato de sodio Na2CÓ3 — 497-19-8
29 Óxido de calcio Óxido de calcio CaO CORROSIVO 1305-78-8
30 Hipoclorito de sodio Hipoclorito de sodio NaOCI REACTIVO 1791
Permanganato de 7722-64-
31 Permanganato de potasio KMn04 REACTIVO
potasio 7/1490
Almidón, polímero de
32 Clefa Clefa INFLAMABLE 9005-25-8
acetato, alcohol polivinilo
33 Thinner Thinner Líquido combustible INFLAMABLE 64742-89-3
34 Acetona Acetona C3H60, CH3COCH3 INFLAMABLE 67-64-1/1090
35 Aguarrás Aguarrás C10H16 INFLAMABLE 8006-64-2
36 Alcohol etílico absoluto Etanol RA CH3CH20H INFLAMABLE 1170
37 Alcohol metílico Alcohol metílico CH30H INFLAMABLE 67-56-1/1230

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MMAvA
Ministerio de Medio Ambiente y Agua

TIPO DE
NOMBRE QUÍMICO Y/O
FORMULA QUÍMICA 0 SUSTANCIA
Nro. NOMBRE COMERCIAL DENOMINACIÓN No CAS/UN
COMPOSICIÓN PELIGROSA
QUÍMICA
CRETIB
38 Alcohol potable Alcohol potable. C2H50H INFLAMABLE 64-17-5/1170
39 Benceno Benceno C6H6 INFLAMABLE 71-43-2/1114
40 Cloroformo Cloroformo CHCI3 INFLAMABLE 67-66-3/1888
41 Cloruro de metileno Cloruro de metileno 75-09-2/1593 INFLAMABLE CH2CI2
68334-30-
42 Diesel Diesel Mezcla de Hidrocarburos INFLAMABLE
5/1202
43 Disulfuro de carbono Disulfuro de carbono CS2 INFLAMABLE 75-15-0/1131
C4H10Ó, CH3-CH2-0-CH2-
44 Éter etílico Éter etílico INFLAMABLE 60-29-7/1155
CH3
Mezcla líquida de diversos
45 Éter de petróleo Éter de petróleo INFLAMABLE 64475-85-0
compuestos volátiles
Mezcla de hidrocarburos
46 Gasolina Gasolina premium INFLAMABLE 1203
(formula no definida)
Mezcla de hidrocarburos 68334-30-
47 Kerosene Kerosene INFLAMABLE
(formula no definida) 5/1202
110-54-
48 N hexano N hexano C6H14 INFLAMABLE
3/1208
49 Metil etil cetona IVIetil etil cetona C4H80 INFLAMABLE 1193
127-18-
50 Percloroetileno Tetracloroetileno C2CI4 INFLAMABLE
4/1897
Tetracloruro de
51 Tetracloruro de carbono CCI4 INFLAMABLE 56-23-5/1846
Carbono
52 Tricloroetileno Tricloroetileno C2HCI3/CICH=CCL2 INFLAMABLE 79-01-6/1710
108-88-
53 Tolueno Tolueno C7H8, C6H5-CH3 INFLAMABLE
3/1294
1330-20-
54 Xilenos Xilenos C6H4 (CH3)2 INFLAMABLE
7/1307
INFLAMABLE Y
55 Gas Natural Gas Natural CH4 68410-63-9
EXPLOSIVO
R-22 u otros (Según
especificaciones técnicas TOXICO Y
56 Gases Refrigerantes CHCIF2 75-45-6
del sistema de aire REACTIVO
acondicionado)
57 Liquido fijador Liquido fijador Triosulfato de amonio, agua TOXICO 7783-18-8
58 Cal hidratada Hidróxido de calcio CaóH CORROSIVO 1305-62-0
Mezcla de óxidos e 1305-62-
59 Cal sodada Cal sodada CORROSIVO
hidróxidos 0/3262
TOXICÓ Y
60 Clorhexidina Clorhexidina C22H30CI2N10-2C6H12O7 18472-51-0
REACTIVO
7782-44-
61 Oxigeno Oxigeno 02 COMBURENTE
7/1072
62 Liquido revelador Liquido revelador Oxidietanol, hidroquinona. TOXICO 123-31-9
63 Yodopovidona Yodopovidona CH3C00H TOXICO 25655-41-8
TOXICO Y
64 Peróxido de hidrógeno Peróxido de hidrógeno H202 2015
REACTIVO
65 Fosforo 32 Fosforo blanco P4 TOXICO 7723-14-0
66 Bario 133 Bario Ba133 TOXICO 7440-39-3
67 Indio 111 Indio In111 TOXICO 10025-82-8
68 Tecnecio 99 Tecnecio Tc99 TOXICO -

VICEMINISTERIO DE MEDIO A M B I E N T E , BIODIVERSIDAD CAMBIOS CLIMÁTICOS Y DE GESTIÓN Y D E S A R R O L L O FORESTAL

Av, C a m a c h o N o , 1471 - Telf,: 2146382 - 2 1 4 6 3 8 3 - 2 1 4 6 3 8 5 - 2 1 4 6 3 7 4
 Viceministerio de Medio Ambiente, Biodiversidad,

Estado Plurinacional de Bolivia

Cambios Climáticos y de Gestión y Desarrollo Forestal MMAvA
Ministerio de Medio Ambiente y Agua

TIPO DE
NOMBRE QUÍMICO Y/O
FORMULA QUÍMICA 0 SUSTANCIA
Nro. NOMBRE COMERCIAL DENOMINACIÓN No CAS/UN
COMPOSICIÓN PELIGROSA
QUÍMICA
CRETIB
69 Samarlo 153 Samarlo Sm153 TOXICO -
70 Estroncio 89 Estroncio Sr89 TOXICO -
71 Urea 13 Urea CO(NH2)2 TOXICO 57-13-6

La presente, es parte del Certificado de Dispensación (CD-C3) 050101/08/CD-C3/N°6924/16,

correspondiente al Proyecto, denominado "CONSTRUCCIÓN Y EQUIPAMIENTO DE HOSPITAL DE
TERCER NIVEL DE POTOSI".

La vigencia de la presente Licencia es de 10 años computables a partir de la fecha de su otorgamiento.

Catnaro
Ino Fríne!i»w^2¡vatierrahanami
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La Paz, 25 de febrero de 2016

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Av, C a m a c h o No, 1471 - Telf,: 2146382 - 2 1 4 6 3 8 3 - 2 1 4 6 3 8 6 - 2 1 4 6 3 7 4