Universidad Rafael Urdaneta

Escuela de Psicología
Cátedra: Psicología Anormal y Patológica l (práctica)
Profesora: Elizabeth González
Sección: L

Historia Clínica

Ferrer, Paula
Urdaneta, Rosanna

Maracaibo
 I. Datos Personales
Nombres y Apellidos: D.M.G.F; Género: Femenino; Edad: 32 años; Fecha y
Lugar de Nacimiento: 07/08/84, Maracaibo; Estado Civil: Concubina; Grado
de Instrucción: universitaria Ocupación: Periodista; Religión: Católica no
practicante; Dirección: Hospital Psiquiátrico de Maracaibo; Fecha de
Evaluación: 20/03/17.

II. Apariencia General

Se presenta una talla aproximada entre 1,68 y 1,71m; Peso aproximado entre
60 y 65kg; Piel trigueña; Contextura corporal ectomorfo; Cabello largo y liso,
castaño oscuro, al nivel de la espalda, rapado en ambos costados de la cabeza
al nivel de la sien, con un diseño de de estrella en el lado derecho del área
rapada; Forma de la cara diamante; Granos al nivel de ambos pómulos; Frente
tipo trapezoidal realista; Forma de ojos hundidos, de color castaño; Pestañas
largas, y rizadas; Cejas finas; Separación entre los ojos entre 2 a 3cm
aproximadamente; Nariz mediana, con línea de caballete derecho; Boca
mediana, de labios puntiagudos; Dentadura conservada; Orejas medianas,
simétricas; Uñas cortas, y sucias.

En relación a su vestimenta, utilizaba un top deportivo negro a nivel de sus

costillas, con los sujetadores del mismo de color blancas; Jean tipo capri, de
cuadros dos tonos distintos de azul; Zapatillas tipo pantuflas negras, decoradas
con una margarita color naranja en la parte superficial a nivel central de la
misma; Tenía puesta una cola para el cabello, color azul, y una pulsera de
color amarillo, verde, negro y rojo, en la muñeca de su brazo derecho.

Presenta un tatuaje de 10cm de largo, y 13cm de ancho aproximadamente a

nivel del hombro de su brazo derecho, el cual se compone por dos máscaras
(una sonriente, y otra inversamente proporcional) con una frase sobre ambas
máscaras, la cual dice “I’am happy”; Presencia de una cicatriz de 2mm de
diámetro aproximadamente al nivel de la rodilla derecha; Y también presenta
una mancha roja en su antebrazo izquierdo, de unos 2cm aproximadamente.

III. Actitud ante la Entrevista

La paciente se mostró colaboradora, de tal modo que respondía a todas las
preguntas que se hacían tanto la entrevistadora como los practicantes,
 relataba sus historias de manera extensa, explícita y abierta; Presentó un
lenguaje fluido, utilizando términos sencillos, con un tono de voz medio al
hablar; Mantuvo contacto visual con el evaluador, y de igual forma con los
practicantes su alrededor; En ocasiones, se denotaron movimientos en la
manos como técnica explicativa al narrar algún suceso; Se observó la
presencia de expresiones faciales denotando alegría y risas durante algunos
momentos de la entrevista; tenía una posición recta, estaba sentada junto al
evaluador con sus tobillos cruzados hacia el lado derecho del asiento, sin
embargo cambiaba la posición de sus piernas hacia el lado izquierdo del
asiento ocasionalmente; Su estado de ánimo se mostró neutral, de tal modo
que se refleja estabilidad entre un estado de ánimo muy elevado, y uno muy
bajo.

IV. Motivo de Consulta

“Yo estoy aquí por mi propia decisión, yo prefiero estar aquí que en la casa en
donde discuten por arepas, “¿quién discute por alimentos a las 6 de la
mañana?”; “Yo estaba haciendo diligencias personales, y cuando llegué mi tía
me mando a agarrar mis cosas”; “Yo sentí ese aceleramiento cuando eso
pasó”; “Yo pensaba que yo ibas a estar sola aquí, pero me equivoqué, no me
dejan dormir, es horrible, y ahora tengo que esperar 10 días para poderme ir”

V. Enfermedad Actual
La paciente refiere padecer de trastorno bipolar, el cual se detonó a sus 25
años de edad en el 2005, en donde tuvo sus primeras crisis, en las cuales
escuchaba la voz de su novio llamándola; la paciente refiere que al presentar
los primeros síntomas, hablaba excesivamente, y presentaba un aumento
notable en la libido; posteriormente de presentar esas condiciones acudió al
médico en donde fue diagnosticada con trastorno bipolar, por la cual la
paciente es ingresada al Hospital psiquiátrico el día 15 de marzo del 2017, por
voluntad propia, sin embargo fue trasladada por sus familiares de convivencia,
actualmente está siendo tratada por el psiquiatra Chávez, y sigue internada en
dicho hospital.
 Medicamento:
-Carbonato de litio 300 mlg/dia
-Valcote 500mlg 2/dia
Utilidad:
El Carbonato de Litio es un psicofármaco de
uso exclusivamente psiquiátrico para
tratamiento y profilaxis en trastorno bipolar.
Es un metal alcalino del grupo 1ª del mismo
grupo atómico que el sodio y el potasio, que
se presenta para su administración en forma
de sal, al Carbonato de Litio.
Está indicado para ser usado como agente
solo o asociado, en el tratamiento de
convulsiones de ausencia simples (Petit Mal)
y complejo. Valcote puede estar indicado
también como terapia adjunta en pacientes
con múltiples tipos de convulsiones,
incluyendo crisis de ausencia. También está
indicado para el tratamiento de episodios
maníacos asociados con el trastorno bipolar.

VI. Antecedentes Familiares

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La paciente mantiene una excelente relación con su hermana, refiere que ella
siempre ha estado a su lado, y se han apoyado recíprocamente, también
indica que desde muy pequeñas han sido unidas. La relación con sus
hermanastras por parte de madre es casi nula, de tal modo que sólo se
encontraron en una ocasión en específico la cual fue en la búsqueda de su
madre. La relación con su padre es estable, de tal modo que, según refiere la
paciente siempre ha cubierto las necesidades básicas de ella y de su
hermana, destacando un distanciamiento afectivo hacia ellas, tal como lo
relata la paciente desde muy pequeñas nunca hubo alguna evidencia directa
como muestra de afecto; Referente a la relación con su abuela, la
conceptualiza como excelente, tal como lo explica la paciente, su abuela fue la
única quien le demostró apoyo, afecto, interés, y le ayudaba a solucionar
 problemas. La paciente enfatizó que nunca ha tenido relación con los
familiares maternos, al igual que la mayoría de su familia paterna, pues ellos
nunca le demostraron interés. En cuanto a enfermedades familiares, la
paciente distingue el caso de una de sus tías, quien fue internada en el
hospital psiquiátrico, explicaba que las condiciones en las que se encontraba
su tía eran tan preocupantes que le aplicaban electroshocks, medicamentos, y
drogas para la somatización de su condición; Aparte de ella.

VII. Antecedentes Personales

Todo lo que conlleva la etapa de la niñez, pudo ser disfrutada, por ende, no
tiene quejas de aquellos tiempos, en donde la diversión se basaba en juegos,
amigos, salidas con su abuela, y compartir con su hermana, y también con sus
primos.

En relación a su adolescencia, la paciente refiere que fue aburrida; decía

sentirse identificada con cantantes como Pink, Alicia Keys, Alanis Morrison;
escuchaba bandas de punk, y rock, y entre sus favoritas mencionó Green Day.
Referente a ello, menciona que las salidas que planificaba eran dirigidas a
toques, o reuniones para escuchar música. Tuvo su primera relación de pareja
a los 15 años concretamente, de tal modo que desde los 14 años comenzó a
salir; la paciente también refiere que su novio le enseñó todo lo que ella sabe,
en el 2006 decidieron mudarse juntos, a una casa que les facilitó el gobierno, y
establecer una relación de concubinato. En torno a su desarrolló laboral,
trabajó como recepcionista en el hotel Aladin, estudió Periodismo en la
Universidad Católica Celilio Acosta, realizó un curso como locutora, con título
certificado; Posteriormente trabajó como asistente de dirección del
departamento el diario ¿Qué pasa?. Refiere no mantener contacto con
ninguno de sus amigos de la infancia, pero sí enfatiza que puede reconocerlos
de vista, y saludarlos cordialmente. La paciente indica que desde que era
pequeña era amante de los animales, por lo que, al tener su propia casa, con
su novio, tuvieron muchas mascotas, (perros, loros, babillas, ratas esfinge, y
gatos). A sus 22 años al presenciar sus primeras crisis, se encontró en un
cuadro depresivo muy profundo en el cual la paciente refiere que dejo morir a
todos sus animales a raíz del mismo cuadro depresivo, también en esa crisis
primeriza se realizó un tatuaje, y decidió cambiar de estilo, de tal modo que se
rapó la parte izquierda del costado de su cabeza, y al crecerle procedió a
raparse el costado derecho.
 En la actualidad la paciente no mantiene relaciones con su novio, por lo que
ahora, pasó a ser su ex-novio; En cuanto al hogar que compartía con él,
refiere haberse ido desde hace un año, y ahora desea reclamar su parte
correspondiente del dicho condominio; Desde hacía entonces se había
mudado de nuevo a la casa de su padre con sus familiares. Renunció a su
trabajo debido a que no se siente cómoda ni beneficiada por el mismo, y debe
conformarse con un sueldo, sin incluir cesta tickets.