EXAMEN ANUAL DE MEDICINA PREVENTIVA DEL ADULTO MAYOR

Nombre:_____________________________ Edad:_______ RUT:_______ Fecha:____/____/______/

I.- MEDICIONES ANTROPOMÉTRICAS

Presión Arterial Sentado:______ Pulso:______ Peso:______ Talla:______ IMC:______
Presión Arterial de :______ CC:______ Realiza Actividad Física Si:______ No:______

II.- DIAGNOSTICO FUNCIONAL

EFAM
Parte A Puntaje Parte B Puntaje MMSE Puntaje
1.- 1.- 1.-
2.- 2.- 2.-
3.- 3.- 3.-
4. - 4.- 4.-
5.- 5.- 5.-
6.- 6.- 6.-
7.-
8.-
9.-
TOTAL
Autovalente sin riesgo:____ Autovalente con riesgo:____ En riesgo de Dependencia:___

Otras observaciones al aplicar EFAM

Usted observa SI NO Usted observa SI NO
Mareos Dolor de hombro
Temblor de reposo Dolor de espalda
Alteración del equilibrio Alteración visual
Dolor de cadera Alteración auditiva
Dolor de rodilla Otro

Identificación de Redes
En caso de tener problemas, por ejemplo de salud, de soledad etc. ¿tiene quien lo apoye?
Si : ___ No:___
En caso que la respuesta sea si, la ayuda proviene de:
Familia:___ Amigos:___ Vecinos:___ Grupos Organizados:___

Riesgo de Caídas
Estación Unipodal Derecha .............segundos Izquierda ...............segundos

TIMED UP AND GO ……………………..segundos

INDICE DE BARTHEL
Parámetro Situación del paciente Puntuación
Comer - Totalmente independiente 10
- Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc. 5
- Dependiente 0
Lavarse - Independiente: entra y sale solo del baño 5
- Dependiente 0
Vestirse - Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos 10
- Necesita ayuda 5
- Dependiente 0
Arreglarse - Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, 5
- Dependiente 0
Deposiciones - Continencia normal 10
(Valórese la - Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda para administrarse 5
semana previa) supositorios o lavativas
- Incontinencia 0
Micción - Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta 10
(Valórese la - Un episodio diario como máximo de incontinencia, o necesita ayuda para cuidar de la sonda 5
semana previa) - Incontinencia 0
Usar el retrete - Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa... 10
- Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo 5
- Dependiente 0
Trasladarse - Independiente para ir del sillón a la cama 15
- Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo 10
- Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo 5
- Dependiente 0
Deambular - Independiente, camina solo 50 metros 15
- Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros 10
- Independiente en silla de ruedas sin ayuda 5
- Dependiente 0
Escalones - Independiente para bajar y subir escaleras 10
- Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo 5
- Dependiente 0
Independiente:_____ Leve:_____ Moderado:_____ Grave:_____ Total:_____

Yesavage: ______ Cuestionario de Actividades Funcionales Pfeffer: ______

III.- SOSPECHA DE MALTRATO : Si:____ No:____

IV.- EXÁMENES ANUALES: Glicemia:____ Colesterol Total:____ Baciloscopia:____ VDRL:____

V .- ADICCIONES : Beber Problema: AUDIT:____Tabaquismo: Estrategia 5A’s:____

VI.- PATOLOGÍAS
Patologías Patologías Patologías
HTA EPOC Artrosis
DM Depresión Artritis Reumatoidea
Dislipidemia Demencia Ceguera, Baja Visión
Obesidad AVC Incontinencia Urinaria
Desnutrición Parkinson Inmovilismo
Hipotiroidismo Caídas Frecuentes Secuela AVC
Neumonía Hipoacusia

VII- TERAPIA FARMACOLÓGICA

Sólo marque con una x el fármaco respectivo cuando corresponda o agregue:
Glibenclamida Losartan Levadopa
Metformina Enalapril
Tolbutamida Hidroclorotiazida
Nifedipino Diazepan
Atenolol Fluoxetina
Insulina Sertralina
Propanolol Salbutamol
Furosemida Inflamide
Tramadol Aspirina
Celecoxib Paracetamol
Omeprazol Diclofenaco

VIII.- PLAN DE ATENCIÓN: Marque con una x las acciones que llevará a cabo según riesgos detectados

EMP Anual
Autovalente sin
riesgo Orientar a grupos de
la comunidad

Cardiovascular
HTA, DM Educación

Autovalente con Sospecha de Derivar médico

riesgo Ansiedad Educación

Sospecha de Derivar médico

Depresión Educación

MMSE < a 13 Derivar médico

Educación

En riesgo de Limitación Funcional

Dependencia y Dolor Derivar a médico
osteoarticular

Dependiente Leve Derivar a Centro de

Rehabilitación Kinesiólogo

Dependiente Moderado y Atención Domiciliaria

Severo

Otras Indicaciones:

Profesional:________________________________________ Próximo Control:______/______/______/