CÓDIGO: XX

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

OBRA:
ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) AST
EMPRESA: SUPERVISOR / CAPATAZ RESPONSA

TRABAJO O ACTIVIDAD: SECTOR DE TRABAJO: ESPECIALIDAD: FECHA:

PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO OTRO DOCUMENTO NO REQUIERE NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CÓDIGO
LA TAREA ESTA
NORMADA POR
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.

7.- ¿ Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones d

1.- ¿ El RIESGO más crítico de la actividad fue identificado? usadas según estándares establecidos y según la codificación de color del mes?

2.- ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio 8.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para ene
disponible, Iluminación, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)? peligrosas?

3.- ¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. 9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El áre
contaminación del aire, generación de residuos y descargas a cursos de agua? trabajo se encuentra limpia y ordenada?

4.- ¿ Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo,

10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de
Guantes, Protectores Auditivos, Arnés de Seguridad, Respirador, ¿se encuentra
plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón ?
en buen estado?
11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde vi
5.- ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad?
si se están armando, éstos cuentan con tarjeta roja?
12.-¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incend
6.- ¿ Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras
¿El equipo de extinción se encuentra en buenas condiciones? ¿Ex
actividades y/o operaciones?
Biombos?
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
Procedimientos SI NO Procedimientos SI
Manejo de productos químicos peligrosos Izaje de cargas críticas
Bloqueo señalización Ensamblaje de Estructuras en altura
Ingreso a espacios Confinados Excavaciones a profundidad > 3m
Trabajos en caliente Otros
 CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿Se requiere entrenamiento especial? SI
Especifique:
¿Las condiciones climáticas pueden afectar el trabajo? SI
Especifique:
SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DEL AST

SI NO

DETERMINACION DE PELIGROS Y RIESGOS EN LA ACTIVIDAD A REALIZAR

ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESG

PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO

N° PERSONAL DNI FIRMA N° PERSONAL DNI
1 11

2 12

3 13

4 14

5 15

6 16

7 17
 8 18

9 19

10 20

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA DEL JEFE DE GRUPO O SUPERVISOR DE CAMPO FIRMA DEL ING. DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA FIRMA DE SSOMA

* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea.

* El AST de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo para y por el trabajador,
dado que las condiciones cambian permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a
procedimientos u otros documentos generados con anterioridad a la actividad.
* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea.
* Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de
trabajo en el punto a realizar la tarea, anotando en su AST de terreno los pasos, los riesgos y las medidas de control,
enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad, salud ocupacional y medio ambiente (en el AST
de terreno, usted puede hacer referencia y anexar la lista de verificación u otras).
* Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificación, e
control de peligros y aspectos.
* Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas establecidas
medidas de control se deben considerar como base para la realización del trabajo, y además se deben considera
actividades que no esten contempladas dentro de estos estándares.
*La calidad del AST será autoevaluada por los trabajadores en el mi
formulario y revisada en terreno por el SUPERVISIOR.
 CÓDIGO: XX

AST
SUPERVISOR / CAPATAZ RESPONSABLE:

HORA:

CÓDIGO

(no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.

7.- ¿ Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones de ser

usadas según estándares establecidos y según la codificación de color del mes?

8.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías

peligrosas?

9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de

trabajo se encuentra limpia y ordenada?

10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida,
plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón ?

11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible,
si se están armando, éstos cuentan con tarjeta roja?
12.-¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio?
¿El equipo de extinción se encuentra en buenas condiciones? ¿Existen
Biombos?
PECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
NO
RACIONES ADICIONALES
NO

NO

LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DEL AST

Y RIESGOS EN LA ACTIVIDAD A REALIZAR

MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS

PARTICIPANTE DEL TRABAJO

FIRMA
 NOMBRE:

FIRMA DE SSOMA

* Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificación, evaluación y
control de peligros y aspectos.
* Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas establecidas, estas
medidas de control se deben considerar como base para la realización del trabajo, y además se deben considerar otras
actividades que no esten contempladas dentro de estos estándares.
*La calidad del AST será autoevaluada por los trabajadores en el mismo
formulario y revisada en terreno por el SUPERVISIOR.