CODIGO: FM-SGSST-MN-FO-003

FORMATOS
VERSIÓN: 02
REVISIÓN: 01
CHECK LIST DE TECLE DE CADENA / PALANCA
FECHA: 3/12/2021
N° DE REGISTRO

DATOS DEL EMPLEADOR

N° DE TRABAJADORES
RAZON SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONOMICA
EN EL CENTRO LABORAL
FAMICENTER SAC 20512306391 AV. CASCANUECES MZA D LOTE 10 - SANTA ANITA MAESTRANZA 20
RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN CARGO FECHA

RESPONSABLE DE LA SUPERVISIÓN CARGO FECHA

DANIEL DAGOBERTO ROJAS PACHECO PREVENCIONISTA
MARCA: CÓDIGO:
MODELO: PESO DE CARGA

ESTADO
ITEM PARTES A INSPECCIONAR OBSERVACIONES
B M N/A
1. GANCHO DE TENSADO

2. GANCHO DE ANCLAJE

3. SEGUROS DE GANCHO

4. ESLABONES DE ACERO DE LA CADENA

5. PALANCA/CADENA DE ACCIONAMIENTO

6. SELECTOR MANUAL DE ROTACION (UP. / DOWN)

7. SEGURO DE NEUTRO

8. TAPA DE ENGRANAJES

9. REGULACION MANUAL DE CADENA

10.
RECOMENDACIONES:
 NO SE DEBE UTILIZAR EL ACCESORIO SI PRESENTA ALGUN DAÑO DE LOS
MENCIONADOS DEBE DESECHARSE, YA QUE LOS EQUIPOS POLIPASTOS QUE
FALLAN NO DEBEN SER REPARADOS.

B = BUENO
M = MALO
N/A = NO APLICA