Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Apache Permit Confined Space (Español)
Apache Permit Confined Space (Español)
Fecha: ____________ Hora de inicio: ___________Hora de Finalización (no más allá de un turno o de 12 horas) ____
Distrito/Yacimiento/Emplazamiento: ____________________________________________________________________
Descripción del espacio confinado / Propósito del Ingreso: ________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Peligros (marque con un círculo): Gran cantidad de H 2S, alto/bajo nivel de oxígeno, Material Radioactivo de Ocurrencia
Natural (NORM), benceno, SO2, CO, gas inflamable, químicos (véase Hoja de Datos sobre Seguridad de los Materiales),
poca iluminación, superficies resbaladizas, temperaturas bajas/elevadas, electricidad, nivel elevado de
ruido,___________________________________________________________________________________________
Equipamiento (marque con un círculo): respiradores autónomos, ventilador de aire o a prueba de explosión, eyector de
aire, vestimenta Tyvek, impermeable, guantes de goma, botas de goma, arnés y cuerda de salvamento, protectores
auditivos, casco duro, antiparras, máscara ignífuga, grúa o aparejo de roldana y punto de montaje en la entrada superior,
monitor(es) de gas, equipo para combatir incendios, luz de bajo voltaje o a prueba de explosiones, radios, camión con
bomba de vacío, andamiaje, Circuito por Fallo a Tierra (GFCI), señalizaciones de peligro, cinta demarcadora
Enumere a todas las personas involucradas en el trabajo a realizarse en lugar confinado (adjunte otra hoja si fuese
necesario):
Nombre / Empresa / Cargo (con letra de imprenta) Firma (en tinta) Ingresa S / N
Suplente(s):
Monitoree constantemente y registre aquí abajo las lecturas del medidor al menos cada hora.
Hora
% de Oxígeno 19.5-23.5 ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________
Inflamabilidad (% LEL*) < 10 ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________
H2S (ppm) < 10 ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________
SO2 (ppm) <2 ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________
Benceno (ppm) <1 ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________
NORM (µR/hr) < 50 ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________
Otros ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ _______
*LEL Límite Mínimo de Explosión
Modelo del Medidor / Número de Serie: _________________________________________________________________
¿Todos los empleados / contratistas involucrados comprenden los peligros, conocen las
responsabilidades, tienen equipo protector y conocen el plan de rescate (Reunión de Seguridad
previa a la Tarea)? Sí
¿Se han revisado y seguido los procedimientos de protección respiratoria y Bloqueo / Rotulado? Sí
¿El personal suplente ha sido capacitado en rescate, primeros auxilios, resucitación cardiopulmonar (CPR),
uso del equipo autónomo de respiración; conoce sus responsabilidades como suplente y el sistema de
comunicación con aquellos que ingresan? Sí