Metodología Bowtie

Curso para CODELCO

División Andina
Junio de 2011

1
Modelo de Análisis Bow Tie

2
Lenguaje BTA - Términos / Conceptos
Críticos

 Peligro
 Evento Top (Evento Iniciador)
 Amenaza (Causa)
 Medida de Control (controles de
Prevención)
 Consecuencia
 Medida de Recuperación
(controles de Minimización)

3
 Modelo de Análisis Bow Tie

2 1 4
3 5

4
 1. EL EVENTO TOP

El Evento Top:
EL EVENTO / INCIDENTE INICIAL o
LA “PÉRDIDA DE CONTROL INICIAL”

Ejemplo de Eventos Top:

l Pérdida de control de vehículos
l Pérdida de adecuada separación de vehículos
l Gas a niveles explosivos en mina subterránea
l Derrames químicos

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 Modelo de Análisis Bow Tie

2 1
3 5

6
 2. AMENAZAS (Causas)

MECANISMOS QUE PUEDEN LIBERAR EL PELIGRO

Ejemplo: Vehículos en movimiento (en pistas de
acarreo)
Falta de visión, pendientes
y peraltes incorrectos

Curvas angostas y ciegas

EVENTO TOP
Pérdida de control
Caminos resbalosos de vehículos

Operadores
inexpertos/no entrenados

Confusión en intersecciones

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 Modelo de Análisis Bow Tie

2 1 4
3 5

8
 3. MEDIDAS DE CONTROL

‘MEDIDAS DE CONTROL IMPLEMENTADAS PARA

EVITAR QUE LAS AMENAZAS LIBEREN UN PELIGRO’
Ejemplos de amenaza– confusión en intersecciones:
 Diseñar los caminos de acarreo y áreas del pit
para asegurar máxima visibilidad, ancho
amplio y separado, intersecciones en ángulo
recto
 Señalización instalada para control en
intersecciones
 Reglas de tránsito que incluyen el ceda el paso
en intersecciones
 Entrenamiento del conductor
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 Modelo de Análisis Bow Tie

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3 5

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 4. CONSECUENCIAS

‘EVENTOS O CADENA DE EVENTOS QUE

RESULTAN DE LA LIBERACIÓN DE UN
PELIGRO’

Ejemplo – pérdida de control de vehículos:

 vehículo se desbarranca por la rampa
 vehículo se vuelca
 vehículo colisiona con otro vehículo
 vehículo atropella peatones

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 Modelo de Análisis Bow Tie

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3 5

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 5. MEDIDAS DE RECUPERACIÓN

‘TODAS LAS MEDIDAS QUE LIMITAN LAS

CONSECUENCIAS UNA VEZ QUE EL
EVENTO HA OCURRIDO’
Ejemplo – pérdida de control de vehículos:
 Cinturones de seguridad aprobados instalados
en los vehículos
 Estructuras ROPS instaladas en los vehículos
que son inspeccionadas regularmente
 Sistemas y extintores de incendio
 Procedimientos de emergencia y de respuesta a
emergencia
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 Términos claves

 Peligro (Hazard)
 Evento Top (Top Event)
 Amenaza (Threat)
 Barrera (Barrier)
 Consecuencia (Consequence)
 Medida de Recuperación (Recovery Measure)
 Factor de Escalamiento (Escalation Factor)
 Control del Factor de Escalamiento (Escalation
Factor Control)

14
 Peligro

 “El potencial de causar daño, incluyendo

enfermedades y fatalidades/heridos, daño a la
propiedad, productos o el medio ambiente,
pérdidas de producción o aumento de
responsabilidades.”
 Puede ser considerado similar a “tener energía
retenida”
 Algunos ejemplos de categorías de peligros
l Gases a alta presión l Trabajos en altura
l Objetos elevados l Transporte en
l Gases Tóxicos carretera
l Energía eléctrica l Transporte aéreo
l Ruido l Radiación
l Vibración
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 Taller 1

Definiendo los Peligros

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 Taller 1 – Peligros (Hazards)
 Seleccione un ítem de su
instalación operación o una
actividad. Por ejemplo:
 Mina
 Operaciones con
Bulldozer
 Trituración
 Túnel
 Tren
 Área tratado de escoria
 Taller de Mantenimiento
 Sistema de correas
 Subestación eléctrica
 Planta de ácido
 Estanque de
almacenamiento de
Propano
 etc.
 Haga una lista de peligros
asociados a su selección.
Por ejemplo:
 Alta temperatura
 Alta presión
 Electricidad
 Operaciones con
vehículos pesados
 Tormenta de Rayos
 Operaciones de
Levante
 Área inclinada
 Trabajos en área
elevada
 Partes móviles (ej,
maquinaria)
 etc.
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 Evento Top

 El evento no deseado. La “liberación” del

peligro o del estado inestable del peligro.
Usualmente denominado como primera
consecuencia.
 Algunos ejemplos de ‘Eventos Top’:
l Pérdida de l Colisión
contención l Nivel de
l Falla estructural compromiso
l Caída de Objetos l Deficiencia de
l Pérdida de control Oxígeno
l Shock eléctrico l Pérdida de
separación

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Peligro/Evento Top

● Una combinación de
Peligro/Evento Top puede
ser considerada como
equivalente a un Peligro de
Accidente Mayor.
● El Peligro, debe ser
seleccionado desde la
jerarquía del peligro y tener
el contexto bien definido.
● El evento Top debe ser un
escenario específico en
consideración a la
“ubicación”.
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 Taller 2

Definiendo Eventos Top

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 Taller 2 – Peligros/Eventos Top

 Defina un Evento Top para cada Peligro

del Taller 1
 Ejemplo para correa transportadora:
 Alta temperatura/Incendio (rodamiento se
bloquea y recalienta)
 Partes móviles/Contacto a personal (ej.,
ropas quedan atrapadas)

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 Amenaza

 Una causa posible que potencialmente

liberaría un peligro/evento top.
l Térmico l Eléctrica
ü Alta Temperatura ü Alto Voltaje

l Química l Condición Ambiental

ü Corrosión ü Mala Visibilidad

l Comunicación ü Inundación

ü Confusión de Lenguaje ü Rayos

ü Falla de Radio ü Viento

l Radiación l Incertidumbre
ü Ultravioleta ü Incógnitas de Diseño

l Cinética l Factor Humano

ü Fatiga ü Incompetencia
ü Confusión del
Operador

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 Amenaza

 Que libera un
peligro en la
forma de evento
top

23
 Taller 3

Identificando Amenazas

24
 Taller 3 – Amenazas

 Identificar las amenazas para cada

Peligro/Evento Top del Taller 2
 Ejemplo para la correa transportadora:
 Alta Temperatura/Incendio (rodamiento se
traba y sobrecalienta):
l Mala instalación del rodamiento, falta de
mantenimiento, etc.
 Partes móviles/Contacto de las personas
(ej., atrapamiento de ropa):
l Falta de atención, mala iluminación en la noche,
baja visibilidad por tormenta, etc.

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 Barreras

 Medida de protección
implementada para prevenir
amenazas que puedan liberar
un peligro/evento top.

26
Barreras

27
 Categorización de Barreras

 De eliminación (cambios de diseño)

 Sustitución / Minimización
 Ingeniería (pasivos y activos)
 Administrativa / Procedimental /
Señalización
 PPE

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 Taller 4

Identificando Barreras
 Taller 4 – Barreras

 Identificar las barreras para cada amenaza del

Taller 3
 Ejemplo para correa transportadora:
 Alta Temperatura/Incendio (rodamiento se traba y
sobrecalienta):
l Deficiente instalación del rodamiento:
ü Procedimiento de Mantención
ü Entrenamiento del personal de Mantención
ü Supervisión independiente
ü Pruebas luego de re-montaje
ü etc.
l Falta de mantención de rodamiento:
ü Programa de mantenimiento computarizado con
revisiones y balances
ü Responsabilidad claramente asignada
ü etc.

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 Reglas de Validación para Barreras

 Efectiva – La barrera previene la consecuencia cuando

ésta funciona como está considerado. Una barrera efectiva
debe considerar los siguientes tres elementos:
 Un detector – detecta la condición que requiere acción,
 Un resolvedor lógico – decide qué acción a tomar, y
 Un actuador – acción tomada para asumir la condición
 Independiente – La Barrera es independiente del Evento
iniciador (amenaza), y el componente de cualquier otra
barrera ya validada para la misma condición. Las Barreras
no pueden ser consideradas independientes una de la otra
si hay una causa común de falla.
 Auditable – La barrera puede ser evaluada para asegurar
que puede operar correctamente cuando es requerida.

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 Consecuencias son...

 Un evento o cadena de eventos que

resultan de la liberación del peligro
 Ejemplos de Consecuencias:
l Incendio l Humo
l Explosión l Contaminación
l Fatalidades l Disturbios
l Daño a Activos Sociales
l Emisión
encendida
l Emisión no
encendida

34
Consecuencias

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 Medidas de Recuperación

 Todas las medidas técnicas, operacionales y

organizacionales que limitan la cadena de
consecuencias derivadas del Evento Top.
 Sistemas para Detectar Incidentes
l Alarmas de Gas, fuego y humo, supresión
 Sistemas que deben Proteger
l Recubrimientos Intumescentes, equipos de
supervivencia, EPP
 Sistemas Operacionales para Gestión de
Emergencias
l Planes de Contingencia, entrenamiento y ejercicios
 Medidas Curativas
l Limpieza, restauración, paisaje, primeros auxilios,
tratamiento de hospital
 Medidas Compensatorias
l Compensación, accionaria, financiera o de naturaleza

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Medidas de Recuperación

37
 Taller 5

Identificando Medidas de
Recuperación
 Taller 5 – Medidas de Recuperación

 Identificar medidas de recuperación para

cada Peligro/Evento Top del Taller 2
 Ejemplo para correa transportadora:
 Alta Temperatura/Incendio (rodamiento se
traba y sobrecalienta):
l Detectores de humo y llama
l Interruptores locales de alarma de incendio
l Teléfonos de Emergencia
l Extintores de mano
l Sistema de rociadores
l Personal médico en el lugar
l Ambulancia y helicóptero

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 Factores de Escalamiento

 Condiciones que llevan a incrementar el

riesgo debido a la pérdida o evasión de
las barreras, o de la preparación de las
medidas de recuperación (Debilidades de
los Controles)
 Condiciones de Operación Anormales
l Forma de Mantenimiento, pruebas de equipos
 Operación fuera de los límites del diseño
l Niveles o temperaturas incorrectas
 Variaciones Ambientales
l Clima extremo y condiciones de marea
 Error Humano
l Lapsus, violaciones de reglas

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Factores de Escalamiento

41
Control de Factores de Escalamiento

42
 Factores de Escalamiento

 El análisis de cada Medida de Control (o

de recuperación) en busca de Debilidades
(Factores de Escalamiento) debe hacerse
cada vez que se incorpora una Medida al
Diagrama BowTie y, como mínimo, cada
vez que se han completado las Medidas
de Control para una Causa (o las Medidas
de Recuperación para una
Consecuencia)

43
Ranking de Efectividad de los
Controles

Teoría
¿Cuánta reducción de riesgos es suficiente?

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 Gestión de Riesgos

Recuerde que Peligro

(cualquier cosa que puede causar daño)
No es lo mismo que Riesgo
(probabilidad que el daño pueda ocurrir y su
severidad)

Riesgo alto Riesgo bajo

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Modelo del “Queso Suizo”
Riesgo bajo

47
Clasificación de Idoneidad del Control (CIC)

Efectividad del Control ¿Está

A B C D disponble y
es efectivo?
=o> 90% 60 – 90% 30 – 60% < 30%
Tipo de Control

Eliminación
Sustitución /
Considerar
Minimización
Jerarquía
del Control Ingeniería
Administrativo /
Procedimental
EPP

Buena idoneidad
Satisfactorio pero mejorable
Inadecuado - se requiere acción

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Clasificación de Idoneidad del Control (CIC)

 Confiabilidad Efectividad del Control

 ¿Operará el control en A B C D
demanda y como se =o> 90% 60 – 90% 30 – 60% < 30%
pretende?

Tipo de Control
Eliminación
 Supervivencia
 ¿Permanecerá intacto Sustitución /
el control durante el Minimización
evento no deseado? Ingeniería
 Disponibilidad Administrativo /
 ¿Estará disponible el Procedimental
control para cumplir su EPP
rol?

49
Clasificación de Idoneidad del Control (CIC)

Efectividad del Control

 El control debiera ser A B C D
muy efectivo =o> 90% 60 – 90% 30 – 60% < 30%
Control satisfactorio

Tipo de Control
 Eliminación
Debiera ser mejorado
Sustitución /
primero
Minimización
 El control no contribuye Ingeniería
efectivamente a reducir el
Administrativo /
riesgo del evento no Procedimental
deseado
EPP

50
Clasificación de Idoneidad del Control (CIC)

 Resumen de la
efectividad total de Efectividad del Control
todos los controles
A B C D
 La decisión de =o> 90% 60 – 90% 30 – 60% < 30%
adecuación de los

Tipo de Control
controles se puede Eliminación
probar por la regla: Sustitución /
Minimización
IDEALMENTE, debiera Ingeniería
haber dos controles Administrativo /
preventivos verdes por Procedimental
cada causa de un
EPP
evento no deseado
prioritario

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Clasificación de Idoneidad del Control (CIC)

Opinión
Efectividad del Control del
A B C D equipo
=o> 90% 60 – 90% 30 – 60% < 30%
Tipo de Control

Eliminación
Sustitución /
Selección Minimización
objetiva Ingeniería
Administrativo /
Procedimental
EPP

Buena idoneidad
Satisfactorio pero mejorable
Inadecuado - se requiere acción

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 Taller 6

Determinación de la Jerarquía y
Efectividad de los Controles
Taller 6 – Determinación de la Jerarquía y
Efectividad de los Controles

 Hacer análisis de cada control, para

determinar su jerarquía y efectividad
 Colocar algún símbolo (p.ej., raya
diagonal en color verde, amarillo o rojo)
que visualice la idoneidad de la medida
de Control o de Recuperación

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 Taller 7

Determinación de la Idoneidad de
los Controles
Taller 7 – Determinación de Idoneidad de
Controles

 Hacer un análisis crítico de la calidad con

que las medidas de control son capaces
de prevenir la liberación del peligro, para
cada una de las causas.
 Hacer un análisis crítico de la calidad con
que las medidas de recuperación son
capaces de controlar la escalada de las
consecuencias

56
Taller 7 – Determinación de Idoneidad de
Controles

 Si se determinara que las medidas de

control no son lo suficientemente
adecuadas, se debe:
 Introducir un nuevo control
 Mejorar la efectividad de un control
 Modificar el tipo de control a un nivel de
jerarquía más alto, p.ej., de activo a pasivo

57
Clasificación de Idoneidad del
Control

Consejos
Consejos para Idoneidad del Control

 Recuerde que CIC es un

método básico
 Sirve para iniciar mejores
discusiones acerca de los
controles
 Establecer la aceptabilidad del
riesgo no es necesario en este
momento
 Pregunte al equipo acerca de
la ‘efectividad’
 Identifique ideas de mejora
cuando sea posible

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Definición de Análisis de Peligro - Resumen

 El potencial de causar daño, incluyendo

enfermedades y fatalidades/heridos, daño a la
propiedad, productos o el medio ambiente, pérdidas
de producción o aumento de responsabilidades.
 Evento Top – La “liberación” del Peligro, la primera
consecuencia
 Amenaza – Una causa posible que potencialmente
liberará un peligro y producirá un evento Top.
 Consecuencia – Un evento o cadena de eventos que
resultan de la liberación del peligro
 Barrera – Una medida de protección implementada
para prevenir amenazas que puedan liberar un
peligro/evento top.

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Definición de Análisis de Peligro - Resumen

 Medidas de Recuperación - Todas las medidas

técnicas, operacionales y organizacionales que
limitan la cadena de consecuencias derivadas
del Evento Top
 Factores de Escalamiento - Condiciones que
llevan a incrementar el riesgo debido a la
pérdida o evasión de las barreras o de la
preparación de las medidas de recuperación
 Control de Factores de Escalamiento – Controles
implementados para gestionar las condiciones
que llevan a incrementar el riesgo debido a la
pérdida de barreras o pérdida de medidas de
recuperación.

61
 Riesgo

● RIESGO – el producto de la probabilidad que

un evento indeseado especificado ocurra y
de las consecuencias de tal evento.

PROBABILIDAD / CONSECUENCIA /
RIESGO= x
FRECUENCIA SEVERIDAD

● El nivel del Riesgo Residual dependerá de:

■ Qué controles existen
■ Qué tan efectivos son los controles en reducir
la probabilidad y/o severidad
62
Matriz de Evaluación de Riesgo (Cont)

SEVERIDAD (C)

1 2 4 8

1 1 2 4 8

PROBABILIDAD 2 2 4 8 16
(P)
4 4 8 16 32

8 8 16 32 64

Evaluación Bowtie
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 ¿Qué es un Diagrama de Bow-Tie?

 Los Bow Ties son una representación

gráfica de las relaciones entre todos los
factores para un escenario de riesgo
elevado
 Ellos muestran las relaciones entre
peligros, amenazas, controles,
consecuencias y medidas de
recuperación
 Son usadas para demostrar que los
controles adecuados están operativos
para la gestión de los peligros
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