Clase 4. 2° Parcial. Medicina II.

Lesión-Isquemia-Necrosis. Dr. Mortimer Arreaza.

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Es importante estudiar la irrigación coronaria, ya que puede suceder que en un vaso

comience a formarse progresivamente una placa de ateroma y genere turbulencia, ocasionando
posteriormente una obstrucción aguda y se interrumpa el flujo sanguíneo y por la tanto la
oxigenación del tejido. Ese tejido que se ve expuesto a la abrupta falta de oxígeno puede presentar
3 expresiones:
- Necrosis: muerte celular.
- Lesión: tejido lesionado.
- Isquemia: tejido mal oxigenado.

La zona necrosis representa el centro de

la imagen, a su alrededor se observa la zona
lesión y la zona más distal a la necrosis o
periférica sería la zona de isquemia.
 En el complejo electrocardiográfico:
- La necrosis está representada por una onda Q patológica, es decir, que la onda Q sea igual o mayor
a 0,04segundos y que su profundidad sea más allá del 25% del tamaño de la R, si la R mide 5mm o
más. Necrosis: zona eléctricamente inactivable.
- La lesión está representada en el segmento ST, el cual no estará alineado con la línea isoeléctrica,
sino que estará por arriba o por debajo de la misma 1 mm o más y su duración será mayor a 0,08
segundos.
Si se va por arriba (supradesnivel): lesión subepicárdica.
Si se va por abajo (infradesnivel): lesión subendocárdica.
- La isquemia está representada por la onda T.
Onda T negativa y simétrica: isquemia subepicardica.
Onda T positiva, alta, picuda y simétrica: isquemia subendocárdica.

En infartos:
- Si se presenta onda Q, debe estar acompañada de elevación del segmento ST e inversión de la onda
T, es decir, de lesión subepicárdica e isquemia subepicárdica.

- Si se presenta con ausencia de onda Q, conocido como infarto de miocardio subendocárdico, debe
estar acompañado de depresión del segmento ST y elevación de la onda T, es decir, de lesión
subendocárdica e isquemia subendocárdica.

Relación entre las derivaciones y su ubicación en el corazón (topografía):

- Cara inferior del ventrículo izquierdo: DII DIII, aVF.
- Septum: V1- V2- V3- V4.
- Cara anterior: V5.
- Cara Lateral: V6.
- Cara lateral Alta: DI- aVL.
- Cara anterior extensa: DI - aVL - V1- V2- V3- V4- V5- V6.

En varias bibliografías encontré que las derivaciones que representan al septum son V1 -V2 y las
que representan las cara anterior son V3-V4 y algunas incluyen V2 en la cara anterior.

Buscar la irrigación de cada cara del corazón, para deducir con el ECG, cual cara está
afectada y cuál arteria esta obstruida.

Por ejemplo, si vemos un electro con una afección en DII- DIII- aVF, podemos decir que está
afectada la “CARA INFERIOR, irrigada por la ARTERIA CORONARIA DERECHA” pero como sabemos
también que la coronaria derecha irriga el nodo sinusal y el nodo AV, probablemente este paciente pueda
presentar trastorno de conducción del tipo de bloqueo auriculoventricular ya sea de I, II, III GRADO, y ya
será sinónimo de marcapaso.

Hay bibliografías que hablan de que al haber un daño cardíaco, aparece primero la elevación del
segmento ST, mientras que otras hablan de que primero ocurre la aparición de la onda T alta y picuda
que habla de isquemia, pero ambos elementos van a aparecer, de acuerdo a la situación que se esté
produciendo. De esta forma si ocurre un IM con necrosis, entonces probablemente se verá registrado en
el ECG una elevación del segmento ST y posteriormente la onda Q y luego la onda T; pero si la lesión
ocurre sin onda Q, entonces lo que se va a ver en el trazo probablemente es una onda T alta y picuda. Lo
importante es saber que pueden aparecer elevaciones del ST, inversión de la onda T, aparición de una
onda Q patológica y ondas T altas y picudas, que hasta casi pueden rebasar la onda R.
 Representaciones en el ECG:
- En DI la onda R puede estar amputada igual que en aVL. Vemos una onda Q con una elevación del
segmento ST, señal de lesión.

- Cuando en DI, el ST está supradesnivelado y vemos ondas Q patológicas en DI-aVL-V1-V2-V3-V4-

V5-V6, entonces se habla de una Zona eléctricamente inactivable de cara anterior extensa
(afección la coronaria izquierda, probablemente el tronco de la misma).

- Cuando sólo hay elevación del segmento ST en DI-aVL-V1-V2-V3-V4-V5-V6 sin aparecer aún ondas
T altas y picudas, entonces se habla de Lesión subepicárdica de cara anterior extensa.

- Cuando hay una lesión subepicárdica de cara anterior extensa y se evidencia que hay depresión
del ST en DIII y aVF (derivaciones que evaluan cara inferior) hay también Lesión subendocárdica
de la cara inferior, es decir, hay un infarto de la cara anterior extensa con compromiso de la cara
inferior. Antes estas alteraciones en DIII y aVF se describían como “imágenes en espejo” de lo que
se observaba en la cara anterior y hoy se sabe que no es así.

- Cuando en DII-DIII y aVF, hay elevación del segmento ST con aparición de una onda Q patológica,
es una Zona eléctricamente inactivable de cara inferior. (Afección de la coronaria derecha)

- Cuando en DII-DIII y aVF, aparece elevación del ST e inversión franca de la onda T se habla
entonces de una Zona eléctricamente inactivable de cara inferior, con lesión subepicárdica e
isquemia subepicárdica de cara inferior del ventrículo izquierdo.

IMPORTANTE: Así deben interpretarse los trazos del ECG. En el ECG no debe colocarse infarto.
Esto lo podemos escribir es en la historia.

- En el ECG: “ritmo sinusal/eje eléctrico/QRS/QT/eje de T/eje de P/Trazo sugiere:….” y aquí

entonces se coloca lo que se ve, utilizando las palabras apropiadas. Ejemplo: Trazo sugiere zona
eléctricamente inactivable con lesión e isquemia de la cara X.

- En la Historia: Ejemplo: Paciente de 55 años, diagnosticado con HTA sistémica y diabetes,

fumador con 12paq/año, con dolor torácico, de carácter opresivo, retroesternal, intenso, que se
irradia al cuello y al brazo izquierdo, con sudoración y decaimiento, de duración mayor a 20
minutos, que no cedió en la emergencia con Isordil (dinitrato de la isosorbide para el tratamiento
de dolores anginosos) y con cambios electrocardiográficos que sugieren un Infarto del Miocardio
(IM).

Cuando hay un segmento ST de concavidad superior (en DI- aVL- DII-aVF-V1-V2-V3-V4-V5 y V6)
no representa una onda de lesión. Si se observa este ST de concavidad superior se debe pensar en otras
patologías tales como: pericarditis (principalmente), coartación de la aorta, costo condritis, neumotórax,
úlcera péptica, esofagitis, entre otros.
 Importante para recordar:
El IM comienza con una elevación del ST, a los pocos minutos y se sigue ,a la hora
aproximadamente, de la aparición de ondas Q (amarillo) e inversión de ondas T.

Abajo vemos una necrosis septal (V1-V2-V3), con isquemia inferior (T isquémica en II-III-aVF en
verde).

Abajo vemos un infarto de 30 minutos de evolución con gran elevación del ST en V1-V2-V3-V4,
inversión de la onda T hasta V5 y en DI y aVL, ondas Q patológicas en V1-V2-V3. Con los días el ST
descenderá a la línea isoeléctrica, la T persistirá negativa durante meses o años, y la onda Q
quedará como huella de la necrosis sufrida por el miocardio, de por vida.