Resumen

Puesto que la edentación constituye una patología compleja, en el tratamiento de un paciente

totalmente desdentado es un error considerar como objetivo final la construcción de una
prótesis completa. La prótesis debe ser entendida como un medio para lograr el objetivo real,
que es rehabilitar el complejo estomatognático de un paciente individual. Para que la prótesis
completa permita la recuperación de la estética dentofacial, y de funciones tan importantes
como la masticación, la deglución y la fonación, deben tenerse en cuenta una serie de
principios que guíen y justifiquen el diseño más apropiado en cada caso para optimizar la
retención, soporte y estabilidad de dicha prótesis y en definitiva su funcionamiento
biomecánico, del que dependerá, en buena medida, el éxito y durabilidad de nuestro
tratamiento.

Palabras clave

Prótesis completa. Retención. Adhesión. Soporte. Estabilidad.

Introducción

El paciente totalmente edéntulo debe ser considerado como un enfermo en el más estricto
sentido de la palabra 1. La edentación constituye una enfermedad lenta, progresiva y crónica 2
que plantea una problemática compleja, y deriva en una serie de alteraciones locales y
generales, que van desde la pérdida de la función masticatoria con el subsiguiente deterioro
nutricional; las alteraciones en el habla y la afectación de la estética; hasta la modificación de
los hábitos de conducta y sus repercusiones psíquicas en el ámbito socio-laboral (Figura 1).

Por todo ello, en el tratamiento de un paciente totalmente desdentado es un error considerar

como objetivo final la construcción de una prótesis completa. La prótesis no constituye un fin,
sino un medio para lograr el objetivo real, que es rehabilitar el complejo estomatognático de
un paciente individual 3. La finalidad de la prótesis completa es realizar una restauración
morfofisiológica del paciente edéntulo, permitiendo la recuperación de la estética dentofacial,
y de funciones tan importantes como la masticación, la deglución y la fonación.

Principios biomecánicos en prótesis completa

Existen distintos tipos de fuerzas que pueden actuar sobre las prótesis como consecuencia del
desarrollo de las funciones orales de los pacientes. Las fuerzas de tracción son cargas verticales
que actúan en sentido opuesto al de inserción de las prótesis. Las fuerzas compresivas son
cargas verticales que actúan en el sentido de inserción de la prótesis. Las fuerzas horizontales
son cargas latero-laterales, de flexión y rotación. En la práctica, las fuerzas que actúan sobre las
prótesis son cargas complejas de cuya descomposición vectorial se obtienen los componentes
de fuerza anteriormente descritos. Las prótesis completas, gracias a su diseño, deben ser
capaces de contrarrestar o anular todas las cargas que actúen sobre ellas. Hoy se puede
considerar que la biomecánica de las prótesis consiste en su funcionamiento basado en tres
principios: retención, soporte y estabilidad.

La retención es la propiedad que tienen las prótesis para que no se produzca su extrusión, y
por tanto su desestabilización en el sentido vertical de inserción; es decir, es la capacidad de
dichas prótesis de oponerse a las fuerzas de tracción. Es factible que los músculos de la cavidad
bucal actúen aumentando la retención y con ello también la estabilidad de las prótesis. El
buccinador, el orbicular de los labios y los músculos linguales son claves en este aspecto. A
medida que cambian la forma y tamaño de los tejidos de soporte protético (o apoyo basal) se
tornan más importantes las fuerzas musculares fisiológicas en la retención de las prótesis.
Además, con frecuencia las prótesis tienen un efecto psicológico negativo sobre el paciente y
los influjos nerviosos que se producen afectan a la secreción salival y subsiguientemente
también a la retención. Eventualmente el paciente adquiere la habilidad de retener sus
dentaduras mediante sus músculos bucales 4.

El soporte es la propiedad que tienen las prótesis para que no se produzca su impactación
sobre las estructuras de apoyo (fibromucosa y hueso subyacentes); es decir, es la capacidad de
dichas prótesis de oponerse a las fuerzas de compresión. La zona de soporte protésico (o apoyo
basal) se va reduciendo a medida que se reabsorbe el reborde residual. Cuando se emplean
prótesis desajustadas durante largos periodos de tiempo, el borde residual puede reabsorberse
gravemente. Si las crestas están muy reabsorbidas, el área que soporta la prótesis se reduce y
la mucosa que la rodea disminuye el grosor y la elasticidad (Figuras 2-11). La consecuencia es
que el borde residual es incapaz de soportar adecuadamente la carga oclusal. Mediante un
rebase a tiempo, puede conseguirse una mejora en el soporte, la estabilidad oclusal y la
eficacia masticatoria 5.

La estabilidad es la propiedad que tienen las prótesis para conservar su posición de reposo o de
volver a ella después de haber realizado movimientos funcionales; es decir, es la capacidad de
dichas prótesis de oponerse a las fuerzas horizontales, de cizallamiento y rotación. A veces el
paciente se queja de que la prótesis superior tiende a aflojarse al sonreír o durante otras
formas de expresión facial. Este problema surge cuando el frenillo vestibular lateral, que se
desplaza hacia atrás durante la función, tropieza con un borde demasiado grueso de la prótesis
superior en la zona de la escotadura vestibular. Además, es conveniente que los ángulos
distales de la base protética sean finos para que el desplazamiento de la apófisis coronoides no
interfiera con la estabilidad de la prótesis (Figuras 12 y 13).

Desde el punto de vista anatómico y debido al patrón de reabsorción ósea, ambos maxilares se
separan progresivamente en la zona anterior; de modo que el maxilar superior se vuelve
bucalmente cada vez más pequeño. En prótesis completa la relación intermaxilar es favorable
para la disposición normal de los molares cuando la línea de unión entre la línea media de la
mandíbula y la del maxilar superior forma un ángulo mayor de 80º respecto al plano oclusal.
Un ángulo menor de 80º con relación al plano de oclusión exige un montaje de dientes en
mordida cruzada o en posición de borde a borde; lo que origina problemas de espacio lingual o
de estabilidad masticatoria de las prótesis (Figuras 14-16) 6. Por otra parte, en contra de lo que
se pensaba, se ha observado que la actividad de la lengua durante el habla parece contribuir
más a la estabilización de las prótesis que a su desplazamiento, sabiendo que los movimientos
verticales que acompañan a la fonación son significativamente más numerosos en sentido de
inserción que en sentido opuesto o de desinserción 7. En un dentado, el espacio neutro es
aquel en el que están situados los dientes y donde se neutralizan las fuerzas de la musculatura
lingual y yugal. Puesto que en un edéntulo, la lengua invade dicho espacio y la musculatura
orbículo-buccinatoria se torna más fláccida, a la hora de seleccionar y montar los dientes
deben tenerse en cuenta la magnitud y localización del espacio neutro, ya que es el lugar
donde irán ubicados idealmente los dientes de las prótesis 8.

Factores para lograr retención, soporte y estabilidad

Los principales factores que permiten lograr retención, soporte y estabilidad en una prótesis
son la adhesión, la presión atmosférica y la estabilidad oclusal.

La adhesión es la fuerza de atracción que mantiene unidas las moléculas de distinta especie
química. La acción de la adhesión en las prótesis completas viene dada por la atracción de las
moléculas de la saliva y las del acrílico de las bases, y por la relación entre la saliva y la
fibromucosa subyacente. Esta fuerza de adhesión es la misma que se produce al interponer
unas gotas de líquido entre dos cristales, de modo que la fuerza necesaria para separarlos será
mayor que si no existiera líquido interpuesto entre ellos. Los factores de los que depende la
adhesión son la cantidad de superficie en contacto, la correspondencia entre distintas
superficies y las características del menisco salival interpuesto.

Cuanto mayor sea la cantidad de superficie, mayor será la adhesión, por lo que es evidente que
en el maxilar superior resultará más fácil lograr una mayor adhesión. La cresta alveolar ideal en
cuanto a la adhesión estaría compuesta por un hueso de buena calidad, resistente y apenas
reabsorbido; recubierto uniformemente de mucosa sana y tirante, sin fosas, salientes ni cantos
agudos. No existirían cicatrices, arrugas ni hipertrofias hísticas que pudieran afectar
negativamente a la colocación de la prótesis. Por desgracia, estas condiciones ideales no son en
absoluto frecuentes, especialmente en la mandíbula. Del mismo modo, cuanto mejor sea la
correspondencia de las superficies, mayor será la adhesión. Por tanto, se buscará la máxima
congruencia entre las bases de acrílico y la fibromucosa; lo que exige que las impresiones sean
lo más exactas posible (Figuras 17 y 18). Asimismo, será necesario realizar rebases periódicos
para adaptar la prótesis a los cambios que van experimentando los tejidos de soporte
subyacentes. Entre las características del menisco salival que condicionan la adhesión, destacan
la regularidad del menisco salival, la viscosidad y cantidad de la saliva y la capacidad de
humectación del material de la base protética. Cuando una prótesis sufre pequeños
desplazamientos, la cohesión (fuerza que une moléculas semejantes) entre las moléculas de la
saliva permite que dicha prótesis recupere su posición inicial. Por ello, es muy importante la
regularidad del menisco salival, ya que si tuviese irregularidades no se produciría una correcta
movilidad de la prótesis (las prótesis no regresarían a su lugar tras pequeños desplazamientos),
y disminuiría la adhesión. La viscosidad de la saliva facilita la adhesión, mientras que la fluidez
de la misma causa el efecto contrario. Sin embargo, es importante que la saliva tenga una
cierta viscosidad, pero dentro de unos límites; ya que una saliva demasiado espesa y viscosa —
la cual se compone de mucus espeso proveniente de las glándulas palatinas—, es suficiente
para desplazar la prótesis de su ubicación correcta4. La cantidad y consistencia de la saliva
afectan a la estabilidad, retención y confortabilidad de las prótesis. Mientras un exceso de
saliva complicará la toma de impresiones y constituye una molestia para el paciente, la
ausencia de saliva o xerostomía presenta inconvenientes más graves. La humedad, como se ha
visto, es necesaria para que actúen los factores habituales de la retención y si no hay saliva, la
retención de las prótesis se ve menoscabada. Aún más, la ausencia salival a menudo produce la
adhesión de mejillas y labios a la base protética de un modo incómodo 4. El bienestar durante
el uso de las prótesis depende en buena medida de la capacidad lubricante de la saliva y su rico
contenido en factor de crecimiento epidérmico, que resulta esencial para la protección de la
mucosa y la estimulación de la cicatrización de las heridas. La sequedad de la mucosa oral
compromete la retención de las dentaduras y puede producir molestias en la mucosa o úlceras
en las zonas de apoyo de las prótesis. Por otra parte, la sensación de quemazón, la alteración
de las percepciones gustativas, la halitosis y los problemas para la fonación, la masticación y la
deglución del bolo alimenticio anulan el placer de la comida. Un flujo salivar inadecuado, tanto
cuantitativa como cualitativamente, constituye una causa frecuente de mala tolerancia tisular a
las prótesis completas convencionales, ya que limita los movimientos labiales y linguales
normales, dificultando la deglución. Reduce la retención y dificulta la adaptación a las prótesis
nuevas. Se ha observado que existe una estrecha correlación entre la secreción de las glándulas
palatinas y la retención y grado de aceptación de las prótesis superiores, al mismo tiempo que
también existe correlación positiva entre la secreción de las glándulas submaxilares y
sublinguales y la retención y comodidad de las prótesis inferiores 9. Finalmente, cuando la
capacidad de humectación de la base protética es alta, la adhesión se ve favorecida, mientras
que sucede lo contrario cuando es baja dicha humectabilidad. Esto resulta ventajoso para las
prótesis completas, frecuentemente fabricadas de acrílico, cuya humectabilidad supera la de
otros materiales como los metales.

Además de la adhesión, la presión atmosférica es otro de los agentes que contribuyen a la

retención, soporte y estabilidad de las prótesis completas. Siempre que una prótesis se
encuentra en reposo, la presión interna (negativa) se iguala a la presión externa. La presión
atmosférica interviene únicamente cuando se generan fuerzas dislocantes que tienden a
expulsar la prótesis, de forma que aparece una presión negativa entre la prótesis y la
fibromucosa. La actuación de la presión atmosférica es relativamente elevada al ser resultado
de la diferencia entre la presión externa e interna. Requiere que el sellado periférico de las
prótesis sea óptimo, de modo que no se introduzca nada de aire ante la presencia de fuerzas
dislocantes para que pueda desarrollarse un efecto de ventosa. Esto no significa que haya que
sobreextender las prótesis más allá de lo necesario, ya que si se hiciera, los tejidos blandos
desplazarían la prótesis durante los movimientos funcionales. Además, si la prótesis fuera
excesivamente retentiva aparecerían zonas de presión excesiva que generarían reabsorciones
óseas y úlceras de decúbito. Existe una zona conflictiva para el sellado periférico,
concretamente la zona posterior de la prótesis maxilar, que debido a los movimientos del
paladar blando tiende a desinsertarse cuando entra aire por esa zona. Por tanto, el límite de la
prótesis debe situarse ligeramente posterior a la línea de Postdam, de manera que los
movimientos del paladar blando no influyan negativamente en su estabilidad. Antiguamente,
buscando conseguir una estabilidad mejor, se colocaba una ventosa en la cara palatina interna
de la prótesis superior. Pero estas ventosas podían provocar perforaciones en el paladar.

Por último, la disposición de los dientes y el esquema oclusal son factores muy importantes
para la estabilidad y el funcionamiento de una dentadura. En prótesis completa, la estabilidad
oclusal se consigue mediante una oclusión balanceada bilateral, que constituye el modelo
oclusal que ofrece las mejores condiciones de distribución de la presión sobre las estructuras
de soporte bajo una prótesis completa durante la masticación de los alimentos 10. En una
oclusión balanceada bilateral se cumplen las condiciones siguientes: los dientes están
montados en la prótesis en una posición de relación céntrica, de modo que se crea un THIOP
(oclusión céntrica o situación en la que coinciden la posición dentaria de máxima
intercuspidación con la posición condílea en eje de bisagra terminal); en lateralidad se registra
el máximo número de contactos posibles tanto en el lado de trabajo como en el lado de no
trabajo y en protrusión aparecen múltiples contactos, tanto en el grupo anterior como en el
grupo posterior, de forma bilateral y simultánea (Figuras 19-23).

Los principales problemas que sufren los pacientes portadores de prótesis completas no
balanceadas son que las prótesis se les mueven cuando comen y que se introducen restos de
comida bajo dichas prótesis 11. Del mismo modo, el hecho de que los pacientes se quejen de
que las prótesis se aflojen tras un tiempo de permanencia en boca, es un signo que indica
errores oclusales. Las prótesis pierden su posición porque los contactos prematuros causan una
movilidad continua de las bases sobre la superficie de asiento 4. Se ha observado que con una
oclusión balanceada bilateral no se requiere una gran fuerza oclusal para triturar los alimentos
relativamente duros, y que la tensión que reciben los tejidos de soporte es menor que con
cualquier otro tipo de esquema oclusal 4, 12. Para que el balanceado no se pierda cuando los
alimentos se introducen en la boca, el paciente deberá fragmentar los alimentos y masticar
simultáneamente por los dos lados de la boca 11. La falta de balanceado oclusal genera que la
prótesis se ladee sobre los tejidos de soporte, con lo que se interrumpen el sellado y la
retención 4, 12. Con una oclusión balanceada bilateral, las fuerzas oclusales se transmiten a
90º del hueso subyacente consiguiéndose así un alto nivel de estabilidad incluso en crestas
óseas reabsorbidas 11. Junto a la oclusión balanceada, otro procedimiento que contribuye a la
estabilidad oclusal en situaciones de carga, consiste en la limitación del diámetro vestíbulo-
lingual de las piezas posteriores, de modo que la totalidad de la cara oclusal se proyecte sobre
las partes planas de la cresta alveolar 11. Es lo que se denomina “reducción de la tabla oclusal”
3.

Limitaciones biomecánicas de las prótesis completas

La masticación de los alimentos con prótesis totales ayuda al paciente edéntulo a nutrirse
adecuadamente. Sin embargo, aún las prótesis totales construidas bajo las mejores condiciones
sólo poseen una eficacia masticatoria equivalente a una fracción de la dentición natural 12. Se
calcula que los dientes naturales transmiten cargas cuatro veces más intensas en oclusión que
las prótesis completas convencionales, de modo que un paciente portador de prótesis
completas desarrolla fuerzas de aproximadamente 2,5 kg 13. Por otra parte, la imposibilidad de
obtener una buena estabilidad y retención en pacientes con una gran reabsorción de sus
rebordes alveolares dificulta que estas prótesis puedan cumplir su misión rehabilitadora de las
funciones orales con eficacia. Como consecuencia de la pérdida dentaria desaparece la
propiocepción del ligamento periodontal, de modo que a pesar de la existencia de
mecanorreceptores en la mucosa oral, la sensibilidad deja de ser tan fina ante las fuerzas
excesivas y aumenta el riesgo de fractura de estas prótesis, confeccionadas en acrílico, cuya
resistencia es limitada y muy inferior a la de los metales 12. Los procesos de reabsorción
continuos en las crestas, consecuencia directa de la pérdida dentaria, producen, incluso
después del tratamiento protésico, una disminución constante de la dimensión vertical con
reducción de la altura facial. Dicha pérdida de altura provoca una anterorrotación de la
mandíbula, lo que hace que los contactos anteriores de la prótesis sean cada vez más fuertes, y
que aparezcan contactos primarios en la zona molar como consecuencia del patrón
característico de reabsorción de la cresta. Esto justifica la necesidad de revisiones y reajustes
periódicos del soporte y la oclusión de estas prótesis 6.

Discusión

La instauración de una prótesis completa en boca exige al paciente edéntulo un esfuerzo de

adaptación que será tanto mayor cuanto peor diseñada esté la prótesis. En general, la mayor
parte de los fracasos en los tratamientos prostodóncicos, son consecuencia de una mala
planificación, por lo que deberá realizarse un diseño cuidadoso de las prótesis en cada caso
para optimizar los resultados terapéuticos.

El diseño de una prótesis deberá ir dirigido a minimizar los factores que comprometan la
retención, estabilidad y soporte adecuados para un correcto funcionamiento biomecánico de la
rehabilitación durante el desarrollo de las funciones orales. De ahí la importancia de conocer
las estructuras anatómicas bucofaciales, las fuerzas que actuarán sobre las prótesis, y la forma
de aprovechar o evitar elementos favorecedores o comprometedores del buen funcionamiento
de las restauraciones.

Por todo ello, la sistematización en la práctica clínica, no debe hacernos olvidar los principios
básicos que deben guiar el diseño de una prótesis para controlar y manejar a nuestro favor los
factores biomecánicos de los que dependerá en buena medida el éxito, confort y durabilidad
de nuestros tratamientos.

Correspondencia

Raquel Castillo de Oyagüe

Departamento de Estomatología I

(Prótesis Bucofacial)

Avda. Complutense s/n.

28040 Madrid

raquel .nk@telefonica.net

Bibliografía

1. Casado Llompart JR. Tratamiento del Desdentado Total. Libros. Madrid: Gráficas Solana,
1991.

2. Yoshida M, Sato Y, Akagawa Y, Hiasa K. Correlación entre la calidad de vida y la satisfacción

con la prótesis de los ancianos portadores de prótesis completa. Rev Int Prot Estomatol 2001; 3
(3): 213-16.

3. Capusselli HO, Schvartz T. Tratamiento del desdentado total. Libros. Buenos Aires: Mundi,
1980.

4. Boucher CO, Zarb GA, Bolender CL, Hickey JC, Carlsson GE. Prostodoncia total de Boucher.
Libros. México: Interamericana/McGraw-Hill, 1990.

5. Hayakawa I, Hirano S, Takahashi Y, Keth ES. Cambios en la función masticatoria de los

portadores de dentaduras completas tras rebasar la prótesis mandibular con un rebase blando.
Rev Int Prot Estomatol 2000; 2 (4): 285-89.

6. Geering AH, Kundert M. Prótesis total y sobredentaduras. Libros. Barcelona: Masson-Salvat,

1993.

7. Boening KW. Desplazamiento de las bases de las dentaduras removibles inferiores por los
movimientos de la lengua durante la fonación. Rev Int Prot Estomatol 1999; 1 (4): 299-304.

8. Lindner SJ, Galván G, Rodríguez-Ponce A, Lucconi G, Fernández F, Lindner SP. Localización e

importancia del espacio neutro en la prótesis completa total, en las sobredentaduras y en la
implantología: toma de impresión del mismo. Rev Int Prot Estomatol 1999; 1 (2): 128-32.
9. Wolf A, Gadre A, Begleiter A, Moskona D, Cardash H. Correlación entre el grado de
satisfacción del paciente con las dentaduras completas y la calidad de la dentadura, las
condiciones orales y el flujo de las glándulas salivares submaxilar/sublingual. Rev Int Prot
Estomatol 2003; 5 (3): 249-52.

10. Ohguri T, Kawano F, Ichikawa T, Matsumoto N. Influencia del esquema oclusal sobre la
distribución de la presión bajo una dentadura completa. Rev Int Prot Estomatol 2000; 2 (1): 65-
70.

11. Dubojska A, White GE, Pasiek S. Importancia del balanceo oclusal en el control de las
dentaduras completas. Quintessence (ed. esp.) 1999; 12 (4): 258-65.

12. Winkler S. Prostodoncia total. Libros. México: Interamericana, 1982.

13. Misch CE. Implantología contemporánea. Libros. Madrid: Mosby/Doyma, 1995.