Inspección visual con ácido acético

(IVAA)

Introducción a la colposcopia

DR: VICENTE VARGAS EGAS

Ginecología Oncológica
INPPARES
 Anatomía del cuello uterino

El cuello uterino tiene forma cilíndrica o

cónica, mide de 3 a 4 cm de largo y 2.5 cm a
3.5 cm de diámetro.

La mitad inferior intravaginal o

porción vaginal, y la mitad
superior, la porción supravaginal,
queda por encima de la vagina
 Anatomía del cuello uterino
• Ectocervix: Porción más visible. Cubierto por epitelio
estratificado escamoso con múltiples capas celulares.
• Endocervix: (canal) Epitelio columnar con una sóla capa de
cel.
• Unión escamo columnar.
• Ectropion: eversión del epitelio columnar en el ectocervix
• Metaplasia Escamosa: Reemplazo fisiológico del epitelio
columnar evertido, por uno nuevo de epitelio escamoso.
• La región del cervix donde ocurre la metaplasia escamosa se
llama ZONA de TRANSFORMACIÓN.
ESQUEMA CERVICAL
 ANATOMIA MICROSCOPICA

EPITELIO
ESTRATIF.
ESCAMOSO

EPITELIO
COLUMNAR
UNION ESCAMO-COLUMNAR
 METAPLASIA

NABOTH
 JUSTIFICACION : IVAA - IVL
• Las dificultades en la implementación del
tamizaje citológico (PAP) para detectar cáncer
cervical en zonas de bajos recursos.
• Se comenzo a estudiar la precisión de las
pruebas alternativas como las IVAA y IVL, que
utilizan una tecnología visual simple.
• Permite una detección temprana de las
neoplasias cervicales.
• Los resultados de las IVA y IVL están disponibles
al momento y no necesitan ningún servicio de
laboratorio.
 JUSTIFICACION : IVVA - IVL
George Papanicolaou:
1941 propuso sistema de detección. (PAP)
1948 AYRE mejoró con espátula la eficacia.

Disminuyó incidencia y mortalidad.

Lima: 1970  40 x 100000 = USA
2003  24 x 100000 - 4
Eficacia de la prueba de Papanicolaou

• Sensibilidad = 51% para NIC I o mayor

• Márgenes, de 37% a 84%

• Varios estudios de la ACCP también han

descubierto una sensibilidad de un
Papanicolaou es cercana a 50% en el mejor
de los casos.
 PAPANICOLAOU
PROCEDIMIENTO FALLA PROBABLE

Toma de muestra No se toma de ecto y endocervix

Leucorrea abundante
Necrosis
Sangrado
Mal extendido
Fijación Desecación
Fijador inadecuado
Poco tiempo de fijación
Tinción Materiales inadecuados
Técnica inadecuada
Uso excesivo de los colorantes
Lectura Falta de entrenamiento
Inadecuada supervisión
Deficit de control de calidad externa
 Introducción IVAA - IVL
Son pruebas sencillas para detectar las lesiones pre
neoplasicas y el cáncer invasor temprano.

La IVL corresponde a la prueba de Schiller al yodo que se

empleaba en los años 1930 y 1940 para detectar las neoplasias
cervicales.

La clasificación de los resultados de las IVVA y IVL se

fundamenta en los cambios de color observados en el cuello
uterino
 FUNDAMENTO DE LAS IMÁGENES IVAA- IVL
ANORMALES
Depende de las características del
epitelio
1.-El tipo de epitelio: escamoso,
cilíndrico o metaplásico. 1
2. La superficie: lisa, papilar, irregular
o ulcerada. 2
3. El grosor: normal, atrófico o
acantótico.
4. La maduración superficial:
hiperqueratosis o paraqueratosis. 3
Celula epitelial madura = glucogeno 4
Celula inmadura = poco glucogeno
Célula anormal = núcleo proteico
grande
 ¿Qué infraestructura requiere la IVAA?
•Área privada para exploración
•Mesa de exploración
•Guantes para exploración nuevos.
•Espéculo vaginal estéril
•Hisopos de algodón grandes
•Solución de lugol
•Ácido acético (de 3 a 5%)
•Envases con solución de cloro al 0,5%
•Balde o cubo plástico con una bolsa de plástico.
•Profesional de la salud capacitado
Conocimientos requeridos para practicar la
prueba

El conocimiento de las
características clínicas y la
anatomia genital.
Las condiciones benignas, la
inflamación, las lesiones pre
cancerosas y el carcinoma
cervical invasor .
Preparación de la solución de ácido acético
del 5%
Para preparar la solución de
ácido acético al 5%, agregar
5 ml de ácido acético glacial
a 95 ml de agua destilada.

Si se utiliza vinagre de mesa

blanco, comprobar la
concentración de ácido
acético para asegurarse que
es del 3 -5%.
Procedimient0 : información
Deben explicar el procedimiento.
Llenar un formulario de
consentimiento por escrito.
Importante es reunir los
antecedentes ginecológicos y
obstétricos , registrarlos.
Es importante explicar a la
paciente que la prueba no es
dolorosa y tranquilizarla para
que esté relajada.
Procedimiento

Colocar en posición de
litotomía sobre una
mesa de exploración
con soportes o estribos
para las piernas o las
rodillas.
Procedimiento
Examinar las áreas genitales
externas y el periné, signos
de excoriaciones, edemas,
heridas o ulceraciones, así
que la presencia de
vesículas, granos o verrugas.

Introducir suavemente un
espéculo vaginal estéril.
 Procedimiento
Acomodar la fuente de luz para
lograr buena iluminación de la
vagina y el cérvix.
Identificar:
•el orificio externo,
•el epitelio cilíndrico rojizo,
• el epitelio escamoso
rosado,
• la unión escamoso
cilíndrica
• y la zona de
transformación.
Procedimiento
Debe registrarse:
• el ectropión,

•los pólipos cervicales,

• los quistes de Naboth,
• las cicatrices obstétricas en los labios
cervicales,
•signos de leucoplasia,
•condilomas y
• cervicitis.
Si se visualiza un flujo sanguíneo menstrual,
es preferible volver a examinar a la paciente 5
a 15 días despues.
Procedimiento
Aplicar la solución de ácido acético al 5%
con suavidad pero generosamente con una
torunda de algodón

Esperar un minuto para registrar los

resultados.

Ver si aparecen lesiones blancas, en

particular en la zona de transformación.

Obsérvense también las zonas densas

acetoblancas que no se pueden retirar en el
epitelio cilíndrico.

Notar: la rapidez con la cual aparece y

desaparece la lesión acetoblanca.
 Resultados
Localización de la lesión: se sitúa dentro, cerca o lejos de la zona de
transformación?
Está tocando a la unión escamoso cilíndrica? Penetra en el conducto cervical?
Ocupa la totalidad de la zona de transformación o solo parte de ella?
El tamaño (alcance y dimensión) y número de lesiones.

En caso de duda, puede repetirse la prueba varias veces procurando no provocar

hemorragia.
Resultados
Los bordes y límites de la lesión blanca: delineados y netos o de
bordes difusos y poco definido.
Son bordes sobreelevados o planos.
Son bordes regulares o irregulares?

•La intensidad de la lesión acetoblanca: brillante, turbio, pálido o

mate; Son uniformemente blancas, o si la intensidad del color varia
dentro de la lesión, o si existen zonas de erosión dentro de la lesión;
 Registro de los hallazgos
negativos
La ausencia de lesiones acetoblancas en el cuello,
La presencia de pólipos que protruyen del cuello con zonas acetoblancas de
color blanco-azulado.
La presencia de quistes de Naboth

La presencia en el endocérvix de zonas puntiformes acetoblancas.

La presencia de lesiones brillantes de color blanco-rosado, azulado o turbio,
levemente desiguales,
La presencia de lesiones acetoblancas digitiformes, angulosas e irregulares,
(sueltas) de la unión escamoso-cilíndrica (lesiones satélites).
Registro de los hallazgos
negativos
La ausencia de lesiones acetoblancas en el cuello.
IVAA NEGATIVO: POLIPO
IVL: Prueba negativa
• El epitelio escamoso se
vuelve oscuro y el epitelio
cilíndrico no cambia de
color. UEC definida.

• Hay áreas dispersas e

irregulares, con captación
parcial o nula de yodo,
relacionadas con
metaplasia escamosa
inmadura o inflamación.
 Registro de los hallazgos
positivos
La presencia de zonas acetoblancas bien definidas, en la zona de
transformación,
La presencia de zonas acetoblancas muy densas en el epitelio
cilíndrico

El cuello entero se vuelve blanco tras aplicar ácido acético

La presencia de condiloma y leucoplasia cerca de la unión
escamoso-cilíndrica, que se vuelven blanco tras la aplicación de
ácido acético.
 IVAA: Prueba positiva

El epitelio escamoso se
vuelve blanco grumos0.

Hay áreas proliferativas

irregulares, relacionadas con
condilomatosis
 IVL: Prueba positiva
• Áreas sin captación de
yodo bien definidas, de
color amarillo brillante,
que tocan y deforman la
unión escamoso-cilíndrica
(UEC).

• Áreas sin captación de

yodo bien definidas, de
color amarillo brillante,
cerca del orificio cervical (la
UEC no es visible)
Registro de los hallazgos
positivos
IVAA POSITIVO IVL POSITIVO
IVAA POSITIVO IVL POSITIVO
IVAA POSITIVO
IVAA POSITIVO IVL POSITIVO
Auto-evaluación del personal que
proporciona la IVA
Se recomienda al personal que realiza estos exámenes,
comparar los resultados de la IVAA-IVL con los de la colposcopia
y histología.
Un profesional de la salud bien capacitado clasifica
aproximadamente el 8 al 15% de las mujeres examinadas en la
categoría IVAA positiva.
De ellos el 20 al 30% de las lesiones acetoblancas identificadas
por la IVAA resultan ser el sitio de una NIC cualquiera sea su
grado.

Se recomienda seguir las capacitaciones de colposcopia.

Opciones de tratamiento: ¿Qué hacer si la
IVAA es positiva?

Paciente con riesgo de perderse: Tratamiento ablativo

de inmediato con crioterapia, cauterizacion,
conizacion.

Derivar a evaluacion COLPOSCOPICA

para pruebas adicionales o que confirmen el
diagnóstico.
Eficacia de la IVAA (n=17):

Sensibilidad Especificidad
Mínima 65% 64%

Máxima 96% 98%

Mediana * 84% 82%

Media * 81% 83%

* Mediana ponderada y media basada en el tamaño de las muestras en estudio

Fuente: Adaptado de Gaffikin, 2003

 Fortalezas de la IVAA:
Método sencillo, fácil de aprender, que depende de
infraestructura minima.
Bajos costos de iniciación y mantenimiento.
Los resultados de la prueba están disponibles de
inmediato.
Requiere de una sola visita.
Muchos tipos de prestadores de asistencia sanitaria
pueden realizar el procedimiento.
Es posible integrar el tamizaje por IVAA a los
servicios de atención primaria de la salud.
Limitaciones de la IVAA:
Su especificidad moderada lleva al sobre tratamiento
de mujeres sin lesiones precancerosas, cuando se
aplica el esquema de la visita única.
No hay pruebas concluyentes sobre las repercusiones
del tratamiento excesivo en términos de salud o de
costos.
Es necesario implementar métodos uniformes de
adiestramiento y control de calidad.
Puede ser menos precisa en las mujeres
posmenopáusicas.
Dependiente del evaluador.
Colposcopia
 Colposcopia

• Técnica que consiste en explorar el cervix

uterino con lentes de gran aumento para
buscar lesiones displásicas o cáncer de cérvix.
• Aplicada a vulva se denomina VULVOSCOPIA
y a vagina VAGINOSCOPIA
• Se usan tinciones:
• Acido Acético
• Lugol (test de Schiller)
INDICACIONES DE LA COLPOSCOPIA

VERDADERA:
Resultado citologico cervical anormal
RELATIVAS:
Lesiones virales visibles (condilomas,
papilomas)
Atipia inflamatoria persistente
Atipia celular escamosa de significado
indeterminado
Pacientes con VIH positivo
De Palo. Colposcopia y Patologia del Tracto Genital Inferior. 1997
Trejo O. Atlas de Patologia Cervical 1er Ed 1999
INDICACIONES DE LA COLPOSCOPIA

RELATIVAS:
Sospecha clínica de Cancer Cervical.
Infección por Virus del Papiloma Humano.
Pacientes con Alto Riesgo para CaCU.
Sangrado Genital Anormal.
Seguimiento de pacientes tratadas.

De Palo. Colposcopia y Patologia del Tracto Genital Inferior. 1997

Trejo O. Atlas de Patologia Cervical 1er Ed 1999
MATERIAL Y EQUIPO
Espéculo vaginal esteril rehusable o
desechable

De Palo. Colposcopia y Patologia del Tracto Genital Inferior. 1997

 MATERIAL Y EQUIPO
• Acido acético 3-5%
• Solución de Schiller
• Solución salina
• Torundas de algodón
• Citocepillos
• Hisopos
• Pinzas de biopsia
• Cureta endocervical

De Palo. Colposcopia y Patologia del Tracto Genital Inferior. 1997

Colposcopia

• Imágenes normales
• No requieren biopsia

• Imágenes anormales
• Requieren biopsia
• No correlación grado de displasia e imágen
 Colposcopia

• Imágenes normales
• Epitelio originario
• Ectopia o epitelio columnar
• Zona de transformación típica

Epitelio Límite escamocolumnar

endocervical

Epitelio exocervical

Corte sagital cérvix

OBJETIVOS DE LA COLPOSCOPIA

 Predice el grado de anormalidad cervical

Aplicar un Sistema de Graduacion Colposcopica

como guía para la evaluación integral de la

fisiopatología cervical y toma biopsia dirigida

INDICE DE REID

 Correlación histo-cito-colposcopica.

De Palo. Colposcopia y Patologia del Tracto Genital Inferior. 1997

Predicción colposcópica del diagnóstico
histológico
Índice colposcópico de Reid (RCI)

RCI
(puntuación Histología
general)

0-2 Probablemente NIC 1

Lesión superpuesta:
3-4 Probablemente NIC 1 o
NIC 2
5-8 Probablemente NIC 2-3
Colposcopia

Epitelio originario
Colposcopia

Ectopia con zona de

transformación típica
Colposcopia

IVAA POSITIVO
Colposcopia
TEST SHILLER POSITIVO

Área yodo-negativa
Observacion trama vascular

De Palo. Colposcopia y Patologia del Tracto Genital Inferior. 1997

Colposcopia

Vasos atipicos
punteado
Colposcopia

Mosaico
GRACIAS