Gastrostomías y Yeyunostomías

Técnica Quirúrgica
Dra. Enrica Ramirez P.
2015
 Necesidad de
Soporte Nutricional
• Existen distintas alternativas
– Parenteral (CVC)
– Enteral
• SNG
• Endoprótesis (tumores esofágicos con estenosis
importante)
• Yeyunostomías
• Gastrostomías
La Utilización del estómago NO
debe comprometer una
eventual Cirugía
 Indicaciones

Indicaciones Contraindicaciones
• Definitiva: tumores • Lesiones tumorales en
orofaríngeos o esofágicos cardias que acompañen de
irresecables o masas ganglionares
infranqueables comprometan la movilidad
endoscopicamente.
gástrica
• Temporales: para asegurar
alimentación enteral
prolongada
– EII
– Cx mayores
– PA necrotizantes
 Gastrostomía

• Fístula creada entre la luz del estómago y la pared

abdominal anterior con el objeto de obtener el acceso
a la luz gástrica
• Descompresión o de alimentación.
– Alimentación: soporte nutricional en aquellos casos que la
alimentación oral resulta imposible o insuficiente
– Manera transitoria o definitiva
– Por patologías benignas o malignas
– Soporte nutricional por un período mayor a 4 semanas.

FERNÁNDEZ MARTY A y VITCOPP G - Gastrostomías.

Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-204, pág. 1-13
 Técnicas Quirúrgicas
Witzel
Abierta Stamm
Tunelizada

Gastrostomía Laparoscópica

Endoscópica La técnica debe ser la

mas SIMPLE, RAPIDA,
CONTINENTE y con
menor morbilidad para
el paciente
 Posición, instrumental

• Común para los tres

métodos Técnicas quirúrgicas GASTROSTOMÍAS 40-280

• Paciente bajo anestesia

general, en decúbito
dorsal
• LMSU, un par de cm
bajo xifoides
A

2 Gastrostomía por laparotomía.

A. Incisión media supraumbilical que se detiene algunos centímetros
por debajo del apéndice xifoides permitiendo un acceso directo a la
cara anterior del estómago a nivel de la incisura angularis.
B. Exposición peroperatoria con ayuda de una valva mediana apartan-
do las costillas y un separador de Gosset. El hígado es apartado por una
valva maleable fijada sobre el separador medio. Solamente se puede
realizar esta exposición en un paciente bajo anestesia general. No obs-
tante, se tendrá cuidado de limitar las tensiones de tracción sobre la
pared abdominal. En caso de anestesia local, este tipo de exposición
está contraindicado. B
 Gastrostomía Directa de
Stamm

• Fácil y rápida
• Riesgo de reflujo y de
supuración del punto de
entrada de la sonda
• Incisión supraumbilical
sub xifoidea, 6cm aprox.
 Técnica de Stamm

• 1. se localiza el punto de
entrada al estómago entre 2
pinzas Babcock o Allis, a
nivel del 1/3 medio
– Importante verificar la
movilidad gástrica

• 2. Se realiza una jareta con

material reabsorbible 4/0

• 3.Incisión musculatura con

electrobisturí, hemostasia
vasos submucosos
Técnica de Stamm

• 4. Apertura orificio con

pinza Kelly e
introducción de Sonda
Pezzer.
– Aplanar sonda Pezzer
con ayuda de pinza Kelly
 Técnica de Stamm
A
• 5. se traccionan los hilos para
fijar la sonda y se realiza una
segunda jareta con el fin de
2 invaginar el cono gástrico

1
C
 Técnica de Stamm

• 6. exteriozación de la
sonda a través de
contraincisión
transrectal izquierda
1cm
– Incisión cutánea,
apertura aponeurosis,
atravesar m. Recto
anterior con piza Kelly
– Precaución con vasos
epigástricos
 Técnica de Stamm A

• 7. fijación de la pared
2

gástrica periestomal al
1
peritoneo parietal por C

2-4 puntos cardinales

con material
reabsorbible 4/0

D E
 Técnica de Stamm

• 8. comprobar
hermeticidad mediante
inyección de agua.
• 9. fijación a la piel con
hilo no reabsorbible
– precaución de No
estenosar ostomía
úrgicas
Gastrostomía de Witzel
GASTROSTOMÍAS 40-280

• Se trata de una
gastrostomía con
invaginación de la
sonda.
• Los primeros pasos son
similares
• Se realiza una
tunelización 10cm sobre
la cara anterior gástrica

A B
 Gastrostomía de Witzel

A
• Se realiza sutura
continua con material
reabsorbible 4/0.
– Incidir la capa
A seromuscular (mas B

invaginantes)
– Todo el espesor gástrico
C1 C2

4 Gastrostomía indirecta tipo Witzel.

A. Introducción de la sonda y confección de una bolsa con hilo reabsorbible 4/0.
B. La sonda es invaginada sobre unos 10 cm por una sutura continua de hilo reabsorbible 4/0.
C. Después de la tunelización, la sonda sale por una contraincisión transrectal izquierda y el estómago se fija con cuatro puntos perie
(C1). Son posibles dos modos de invaginación: ya sea en contacto con la serosa gástrica (C2), ya sea sobre una zanja seromuscular (
C1 C2 C3

bajo control visual por la derecha del ligamento, resur gien- — La hemostasia de la línea de grapas a veces se
 Gastrostomía Tunelizada

• Algo mas prolongada • Técnica:

– Confeccionar a expensas
• Mejor evolución post de la cara anterior
operatoria gástrica un colgajo
• Sistema antirreflujo tunelizado de 1cm de
eficaz, mayor diámetro
continencia, menor – Puede ser Abierta o
Laparoscópica
supuración parietal
 Gastrostomía laparoscópicas

• Sus indicaciones están

limitadas a la tolerancia
al neumoperitoneo
• Instrumental:
– Sutura mecánica
laparoscópica
– Trocar de 12mm con
reductor universal
– Posición: decúbito dorsal,
cirujano entre las piernas
del paciente, ayudante a la
derecha del cirujano.
 Gastrostomía laparoscópicas

– Trocares:
• T1 10mm: óptica, Línea
media, 3cm sobre
ombligo o hacia la
izquierda transrectal.
• T2 5mm: a la derecha ap.
xifoides (separador
hepático o pinza)
• T3 12mm: HD para sutura
mecánica.
• T4 10mm: HI
• T5 5mm xifoideo
izquierdo
 Técnica laparoscópica

• Requiere una buena

exposición, cara
anterior del fondo.
• Se pueden realizar tres
trayectos
– 1. horizontal
– 2. oblicuo
– 3. vertical
 Técnica laparoscópica A

• Se separa el lóbulo
izquierdo hepático con
T2
pinza subcostal derecha
(5mm). Se atraviesa el
ligamento y eleva la
cara inferior del hígado.
 A
Técnica laparoscópica B

T5

• El pliegue gástrico se T2
presenta con dos pinzas
de prensión (T4-T5)
– Alternativa: Punto
transfixiante para
T
presentar pliegue
• La sutura se introduce
por trocar de 12mm en
HD (alineada con Ceje de
tunelización) T3

elizada por laparoscopia.

 Técnica laparoscópica E

T3

T5
• Se aplican dos líneas de
sutura para lograr la T2

tunelización gástrica
– Hemostasia con pinza
bipolar
– Puntos invaginantes no
siempre son necesarios
T4

• La extremidad del tubo se

presenta con la pinza T3 y T3

después se tracciona con G

T4 hacia la pared
abdominal.
6 Gastrostomía tunelizada por laparoscopia (continuación).
E. El pliegue gástrico también puede presentarse mediante un h
Técnica laparoscópica
C

• Se retira trocar y se
exterioriza por ese
orificio.
–5 Incisión cutánea
Gastrostomía 1cm
tunelizada.
• Se fija el señala
A. Se bordela base del cono de tuneli
mayor y próxima a la curvatura mayor.
directamente a la piel
Tres trayectos de tubulización son posi
mediante puntos
B. Dos pinzas totalespresentan e
de Babcock
separados.
car bien el espesor del túnel y la base d
C. Después de la sección, hemostasia
• Se reinsufla la cavidad
D. Invaginación de la línea de grapas g
peritoneal
E. El túnelpara
es exteriorizado por una inci
E corroborar lapor
do a la piel correcta
puntos totales separado
posición del túnel sin
torsión y hermeticidad.
 Cuidados Gastrostomía

• Se administra • En el día 1-2 se

antibiótico profilaxis introducen 50-100 ml
(inducción anestésica) de agua y alimentación
a partir del día 3.
• Se sugiere aspirar
gastrostomía 6 hrs post • Curaciones diarias para
op. la prevención de
lesiones periestomales.
• La sonda de una
– Lavado de la piel con SF
gastrostomía tunelizada
podrá ser retirada a las – Tratamiento precoz de
lesiones cutáneas
12 hrs post op.
YEYUNOSTOMÍAS
 Yeyunostomía

• Enterostomías: abertura y • De forma electiva o como

comunicación de un
segmento de intestino
delgado con la piel
• Su objetivo principal es la
alimentación en pacientes
con tubo GI interrumpido
(resecciones esofágicas,
cx duodenales,
quemaduras por
cáusticos)
parte de un
procedimiento quirúrgico
abdominal
• Se realiza habitualmente
sobre la 1º o 2º asa
yeyunal
 Yeyunostomía

• 1. localizar el Angulo
Treitz , se exterioriza un
segmento de 30cm de
intestino delgado
• 2. se punciona el intestino
oblicuamente con ayuda
de trocar de forma
tangencial, submucoso
– Trayecto 5 cm antes de
perforar la mucosa
– Introducir 20 cm de catéter
 Yeyunostomía

• 2. se retira el trocar, se
confecciona una jareta
con material
reabsorbible en el
punto de penetración
del trocar
• 3. Se invaginan 3-4 cm
del catéter mediante
sutura continua (puntos
seromusculares)
 Yeyunostomía

• 4. exteriorización
transparietal: se
introduce el trocar a
través de la pared
abdominal, pararrectal
izquierda de afuera
hacia adentro
 Yeyunostomía

• 5. fijación del orificio

de salida del catéter y
de la sutura continua de
invaginación al
peritoneo
– 4 puntos con material
reabsorbible
• 6. Fijación a la piel con
sutura no reabsorbible
 Yeyunostomía

• 7. acoplamiento a llave de
tres pasos para verificar
permeabilidad.
– Entrada fácil de 20 ml se
suero glucosado confirma
la correcta posición,
ausencia de acodamiento
• 0-24 hrs se mantiene
conectado a perfusión
continua con SG5% o 10%
– Prevención de obstrucción
GRACIAS
 Manejo Gastrostomías y
yeyunostomías
• Gastrostomías • Yeyunostomías
– Mas fisiológicas – No hay estimulación
enzimática
– Mantienen el
vaciamiento gástrico – Dependen de
Osmolaridad,
– Permiten la coordinación
Temperatura, Volumen y
enzimática
Velocidad de infusión