Viridiana García Diapositivas y Notas de Cirugía 1 2002 - 2003 Tema 1

1. CUIDADO Y CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS

Contenido Temático
Consideraciones generales.
Clasificación de las heridas.

Mecanismos relacionados con la

cicatrización de las heridas.
Fases de la Cicatrización.

Citocinas en la cicatrización de las

Heridas.

Contracción de la Herida.
Epitelización.

Nutrición.

Problemas específicos de la cicatrización de heridas

Vendajes de las heridas.
Cierre mecánico de una herida.

Consideraciones Generales
Historia:
-
Homero: Hacia el año 1000 A. de C. curaba con hojas y raíces.
- Hipócrates: Analgesia (frío y ligadura, aceite hirviente).
- Celso: Utilizó hilo para sutura en el Siglo I.
- Dr. Halsted: 1893-1922, hemostasia.

Historia *
Se eliminará espacio muerto. *
No se deberá usar seda cuando haya infección.
No se hará mucha presión al colocar los puntos por el peligro de disminuir riego sanguíneo. *

Historia
Dr. Halsted resumió así: *
- Para dar resistencia a la sutura dben de estar los puntos separados. *
- El material de sutura será lo más fino posible. *
- Los hilos se cortarán cerca del nudo, hilos largos causan irritación. *
- Agujas distintas en cada punto de la piel.

Clasificación de las Heridas

Agudas: Siguen un proceso de reparación adecuado y secuencial.*
Crónicas: Siguen un proceso de reparación sin alcanzar un resultado anatómico y funcional sostenido.*

Clasificación de las Heridas * (Cuadro 11-8 pg 491)

I  Limpias: Mestectomía radical.
II  Limpias-contaminadas: Gastrectomía, Lobectomía pulmonar, Exploración de vías biliares, Resección Intestinal.
III  Contaminadas.
IV  Infectadas.

Tipos de Cierre de las Heridas*

Cierre Primario. **
Cierre Primario tardío. **
Cierre Secundario. **
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Cierre Terciario.

Cierre por Primera Intención **

Heridas no contaminadas.
Se aproximan los tejidos alterados con suturas, grapas o tela adhesiva.
Se revisa apósito 24 - 48 hrs. Si hay secreción se quita apósito y se toma muestra. Si continúa bien, se retira apósito
al 4 día. **
Cierre por Segunda Intención *
Cuando los bordes se acercan entre si por el proceso de cicatrización (muñón), epitelización (heridas de espesor
parcial).
El tejido de granulación rellena el defecto para ir cicatrizando.

Cierre Terciario o Primario Tardío *

El cierre se pospone por varios días.
Se dejan abiertas (piel y tejido celular) en heridas contaminadas. *
Se deja abierta, después se cierra quirúrgicamente ó se le aplica injerto cutáneo ó se coloca colgajo. **

Mecanismos Relacionados con la Cicatrización de Heridas **

Epitelización. Contracción. Deposito de matriz de tejido conjuntivo.

Factrores Relacionados con la Cicatrización de Heridas **

Nutrición adecuada. **
Padecimientos Generales. **
Radiación. **
Medicamentos: Esteroides. **
La cicatrización comienza desde el momento que ocurre la lesión. *
Edema. **
Edad. **
Movilización. **
Cuerpos extraños.

Fases de la Cicatrización **
Fase Inflamatoria. **
Fase Fibroblástica. **
Fase Maduración. **
Fase Reparación Epitelial. **

Citocinas en la Cicatrización de las Heridas

PDGF TGF-B EGF TGF-alfa FGF KGF IGF-1
CTGF VEGF TNF IL-1 IFN-alfa

Fuerza Tensil de las Heridas en Relación en Tiempo

Fuerza Tensil de las Heridas en Relación en Tiempo

Contracción de la Herida. Epitelización. Nutrición.

Problemas Específicos De la Cicatrización de las Heridas

Factores que Contribuyen en la Infección de una Herida: Cuadro 8-7 pg 306.
- Cirujano. -
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Microorganismo. -
Paciente.

Problemas Específicos De la Cicatrización de las Heridas Complicaciones Tardías *

Hematoma. * Seroma. *
Infección: causa numero uno de cicatriacion deficiente. * Dehiscencia. *
Evisceración. * Sedosis.
Contractura. Choque Séptico.

Vendajes de las heridas

Mantener un apósito para proteger herida.
Hacer compresión.
Cohibir una hemorragia.
Favorecer retorno venoso.
Disminuir tumefacción articular.
Inmovilizar una extremidad.

Historia
Sutura proviene del latín SUTURARE, y significa coser, aproximar y mantener unidos los tejidos.
Papiro de Edwin Smith, en la cultura egipcia en el s. XVI A.C.
Rhazes, en Arabia 900 D.C., emplea la palabra Kitgut = violín, las cuerda se hacían con intestino de ovejas.

Suturas Mecánicas
Sutura Ideal: *
- Flexible. - No favorece reproducción bacteriana.
- Elevada fuerza tensil y uniforme. - Aséptica.
- No contener sustancias irritantes. - Desempeño predecible.
- Mínima reacción tisular.

Elección del material

Se realiza en base a las características del tejido a suturar:
- El tejido. - Tiempo de permanencia.
- Calibre. - Fuerza tensil.

Clasificación
Absorbibles.
NO Absorbibles.
Monofilamento: Guarda menos bacterias por lo que hay menos incidencia de infección. *
Multifilamento: Guarda más bacterias entre los diferentes hilos que lo forman y hay mas probabilidad de infección. *

Calibres
Denota el diámetro del material de sutura, se mide numéricamente.
Entre mayor número de ceros, es más delgado.
Existen desde el número 5 hasta el 11-0.
La fuerza tensil se mide por el peso que soporta el hilo sin romperse.

Retiro de los puntos

Depende de varios factores: La rapidez de cicatrización del tejido, Tensión a la cual estarán expuestos, Finalidad de
la colocación de las suturas.
- Piel de cara y cuello 2 - 5 días. **
- Otras suturas cutáneas de 5 - 8 días.
- Puntos de retención y/o cicatrización difícil 10 - 14 días.

Tipos de Suturas
Absorbibles **
- Catgut simple. - Vicryl. ** - Masón.

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- Catgut crómico. - Dexon. - PDS.
No Absorbibles
- Seda. ** - Ethilón. - Mersilene. ** - Ethibond.
- Nylon. ** - Neurolón. - Prolene. ** - Alambre.

Catgut
Simple: Formado por colágena de mamífero, color amarillo, y fuerza de tensión de 7 - 10 días. Moderada reacción
tisular, uso en tejido celular subcutáneo y ligaduras.

Crómico: Colágena tratada con cromo, da mayor fuerza ténsil y resiste 21 - 28 días. Múltiples usos.
Vicryl **
Poliglactina 910.
Excelente conservación de fuerza ténsil.
Absorción mínima a los 40 días y es completa de 60 - 90 días.
Se puede usar en tejido infectado.
Color violeta y sin teñir, multifilamento.
Múltiples usos.
Dexon
Ácido Poliglicólico.
Color verde o beige.
Multifilamento.
Necesita mínimo 4 nudos para ser seguro.
Muy semejante a la Poliglactina.
Múltiples usos.
PDS
Polidioxanona.
Monofilamento de color violeta.
Excelente para brindar resistencia por períodos prolongados.
Absorción mínima aún después de 90 días.

El Masón es muy semejante.

Seda
Se obtiene a partir de proteínas naturales tejidas por el gusano de seda.
Multifilamento.
Resiste a la tracción por mas de un año.
Múltiples aplicaciones.
Color blanco o negro, montada en aguja o libre.

Alambre
El de más difícil manejo. *

Prolene
Polipropileno.
Sutura monofilamento, color azul.
Reacción tisular mínima.
Resiste altas tensiones, por lo que tiene múltiples aplicaciones y es particularmente útil como sutura vascular.

Nylon
Ethilon (monofilamento), Neurolón (multifilamento), son de reacción tisular mínima.
Polímeros de Poliamida.
Pierde solo un 15-20 % de su fuerza ténsil por año.
Múltiples usos.
El Poliéster es semejante (Mersilene).

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Suturas

Absorbibles No Absorbibles
Naturales Sintéticos Naturales Sintéticos
Catgut – Simple, Crómico Poliglactina - Simple Seda Nylon - Dermalon, Ethilon, Neurolon
Colágeno – Simple, Crómico Ac.Poliglicólico - Vicryl Algodón Poliestrer - Mersilene, Ethibond, Eticron, Polideck
Polidioxanona - PDS Acero quirúrgico Polipropileno - Prolene

Tipos de Nudos
Nudo cuadrado a una mano.
Nudo cuadrado a dos manos.
Nudo de cirujano.
Nudo instrumentado.
Ligadura.

Suturas Interrumpidas
Puntos simples separados.
Puntos verticales de colchonero (Sarnoff).
Puntos horizontales de colchonero.
Puntos de Smead-Jones.
Punto invaginante de Lembert.
Punto invaginante de Halsted.
Punto en X.

Suturas Contínuas
Punto sobre punto.
Puntos entrelazados, anudados en cada extremo (anclados).
Sujete continuo anudado en cada extremo.
Punto de colchonero anclado.
Sutura en bolsa de tabaco.
Puntos invaginantes de Conell.