HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO

“DR. EDUARDO LICEAGA”

DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA
LICENCIA SANITARIA Nº 13 AM 09 015 0005
HISTORIA CLÍNICA

Fecha de elaboración: 18/09/2019 Hora de elaboración: 11:00 am h.

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Nava Garibay Honoria

ECU: 3539866 Servicio / Unidad: Gastroenterologia Cama: 113

Fecha de ingreso: 11/09/2019 Hora de ingreso: 10:00 pm Ingreso previo: NO

Fecha de nacimiento: 13/12/1964 Edad: 54 Género: Femenino.
Ama de casa catolica
Estado Civil: Casado. Ocupación: Religión:

Familiar
Teléfono: No proporciono Esposo Interrogatorio: Directo
responsable:
Lugar de origen: Guerrero Lugar de residencia: Guerrero
Escolaridad: Primaria. Concluida. Años cursados: 6

II. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

SI / NO FAMILIAR SI / NO FAMILIAR / TIPO
Haga clic aquí para escribir
Diabetes 2 Si Hermano Cáncer No
texto.
Haga clic aquí para escribir Enfermedades Haga clic aquí para escribir
HTA No No
texto. Autoinmunes texto.
Haga clic aquí para escribir Haga clic aquí para escribir
Nefropatías No Malformaciones No
texto. texto.
Haga clic aquí para escribir Haga clic aquí para escribir
Obesidad No Otras No
texto. texto.

III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Opciones Comentarios
Número de
Habita en casa Propia. Uno
habitantes
Zoonosis No Haga clic aquí para escribir texto.
Baño y cambio de ropa
Si Haga clic aquí para escribir texto.
diario
Vacunas Esquema de vacunación incompleto
Dieta El paciente refiere tener una buena dieta en calidad y cantidad
Grupo sanguíneo Desconoce Factor Rh Desconoce

IV. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:

Climaterio o
FUM Ciclo Menarca IVSA No. Parejas
Menopausia
10 años 28 dias 12 años de edad 14 años 1 Inicio en 2017
Fecha de última Fecha de último
No. Embarazos No. Partos No. Cesáreas No. Abortos
cesárea parto
3 3 0 0 0 Año de 1988
Detección Detección
Fecha de último Fecha de último Método Enfermedades de
oportuna Cáncer oportuna de cáncer
aborto legrado anticonceptivo transmisión sexual
Cervicouterino de mama
Positivo desde hace
- - Ninguno ninguno -
9 años

V. ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS:
No. de parejas IVSA Uso de condón Enfermedades de transmisión sexual
- - - -

VI. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Alergias Interrogados y negados COMBE Negativo
Infectocontagiosos Interrogados y negados Hospitalizaciones Por antecedentes
- Diagnosticada de cancer de mama
izquierda hace 9 años en Cirugia radica de mama izquierda
tratamiento quirurgico de tipo hace 9 años. Cirugia de fractura de
Crónico radical mas quimioterapia con
degenerativas varias sesiones que no especifica
Cirugías previas tobillo de miembro pelvico
numero y el momento en izquierdo con colocación de
segumiento en aparente remisión
- Colelitiasis hace 10 años material de osteosintesis

1
 HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO
“DR. EDUARDO LICEAGA”
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA
LICENCIA SANITARIA Nº 13 AM 09 015 0005
HISTORIA CLÍNICA

- Esteatosis hepática hace 7 meses

en tratamiento a base de medidad
higienico dieteticas
Positivo por anemia, aunque no especifica la
Transfusionales Tatuajes Interrogados y negados
etilogia
Tabaquismo: inicio desde los 25 años, fuma 2
cigarros al dia hasta hace 10 años con índice
tabáquico de: 1.9 paquetes al año.
Toxicomanías
Fractura de tobillo de miembro pelvico Alcoholismo: positivo desde los 25 años de
Traumáticos y/o (tabaquismo,
izquierdo, se le realizo cirugía con colocación edad con consumo de 250 cc de tequila de
fracturas alcoholismo,
de material de osteosintesis manera ocasional con ultimo consumo hace 10
otras)
años con 80 gr de alcohol en cada ocasión.
Consumo de drogas negadas

VII. PADECIMIENTO ACTUAL:

Se trata de paciente femenino de 54 años de edad que refiere haber iniciado hace 45 dias y de manera súbita con dolor abdominal de tipo
colico localizado en epigastrio alternado con dolor de tipo punzante en una intensidad de 6/10 en EVA que se irradia al hipocondrio derecho y
región dorsal interescapulo vertebral derecha con periodos de remisiones y exacerbaciones, mas sensación de nausea que no llevo al vomito
acompañado de ictericia de piel y de mucosas, coluria y edema de miembros pélvicos. Hace 2 semanas, el cuadro se exacerba con progresión
y mayor distension abdominal y disnea de medianos esfuerzos y edema facial.
Hace 5 dias el cuadro se agrava con incremento de la intensidad del dolor en hipocondrio derecho y distencion abdominal que no
cede con butilhioscina motivo por los cuales es traida a este hospital donde después de haberla valorado es ingresada por el servicio
de urgencias con estudios de laboratorio, disneica y con oxigeno suplementario.

VIII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

Síntomas generales Además de los síntomas puestos en el padecimiento actual, el paciente refiere no tener más.
Sin datos Haga clic aquí para escribir texto.
Respiratorio
patológicos.
Datos Los referidos en el padecimiento actual
Digestivo
patológicos.
Sin datos Haga clic aquí para escribir texto.
Cardiovascular
patológicos.
Sin datos Haga clic aquí para escribir texto.
Genitourinario
patológicos.
Sin datos Haga clic aquí para escribir texto.
Hematopoyético
patológicos.
Sin datos Haga clic aquí para escribir texto.
Endocrinológico
patológicos.
Sin datos Haga clic aquí para escribir texto.
Nervioso
patológicos.
Sin datos Haga clic aquí para escribir texto.
Piel y anexos
patológicos.
Sin datos Haga clic aquí para escribir texto.
Músculo-esquelético
patológicos.
Sin datos Haga clic aquí para escribir texto.
Órganos de los sentidos
patológicos.
Sin datos Haga clic aquí para escribir texto.
Aparato genital
patológicos.
Sin datos Haga clic aquí para escribir texto.
Esfera psíquica
patológicos.

IX. EXPLORACIÓN FÍSICA:

F. Presión Circunferencia
F. cardiaca Temperatura
respiratoria arterial Peso (Kg) Talla (Cm) IMC abdominal
(lpm) (oC)
(rpm) (mm Hg) (cm)
70 lpm 18 36.3 120/60 80 1.55 33.3 -
Habitus exterior:
Paciente de apariencia mayor a la cronológica, con tinte ictérico en piel y tegumentos, ligera deshidratación, orientada en tres esferas, sin
asterexis
Cabeza:
Normocefálico, ojos simétricos, movimientos oculares normales, pupilas isocoricas con normoreflexia, escleras ictericas, nariz central, narinas
permeables, orejas bien implantadas
Cuello:
Cuello simétrico, sin plétora yugular, con pulsos carotídeos normales, sin presencia de adenomegalias
Tórax:
Torax con movimientos de amplexión y amplexación disminuidos en hemitórax derecho, ruido respiratorio presente en hemitórax izquierdo sin
conservado, abolido en hemitórax izquierdo y matidez en mismo hemitórax , que integra para derrame pleural del 90% clinicamente del lado
derecho, ruido cardiaco de adecuado tono e intensidad, con soplo sistólico de predominio en foco mitral
Abdomen:

2
 HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO
“DR. EDUARDO LICEAGA”
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA
LICENCIA SANITARIA Nº 13 AM 09 015 0005
HISTORIA CLÍNICA

Abdomen Globoso por ascitis grado ll, blando, depresible, peristalsis adecuada, dolor a la palpación en hipocondrio derecho, sin signo de
Murphy ausente al momento de la evaluación
Región inguino-crural:
Dentro de lo normal
Tacto vaginal:
No se realiza
Tacto rectal:
No se realizo
Genitales:
Dentro de lo normal
Columna vertebral:
Dentro de lo normal
Extremidades:
Extremidades simétricas, integras con buen llenado capilar, pulsos distales presentes y simétricos, fuerza muscular 5 de 5, con edema de ++
Exploración neurológica:
Paciente alerta, orientada en sus tres esferas, asterixis negativo
Otros:
Haga clic aquí para escribir texto.

X. RESULTADOS DE ESTUDIOS DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS:

Previos:
Glucosa 111; Urea 41.3; CRT 0.89; BD 3.98; Bl 2.45; PT 6.5; ALB 3.2; ALT 74; AST 102; FA 248; GGT 649; GASOMETRIA: PH 7.57; PCO2 32;
PO2 51.6, HCO3 ACT 29.1; EB 7.2; ANION GAP 14.1; LAC 3.36, BH: LEU 17.1, NEU %62.9; LIN% 30.9; HB 14.8; HCT 44.9; PLAQ 121, EGP
COLOR ANARANJADO, ASPECTO TRANPARENTE, DENSIDAD 1020, PH 5.5, LEU 250, LEU 75-80XC, ERITRO 5-6 XC, CRISTALES DE
OXALATO DE CALCIO ++ AMILASA 57, LIPASA 20
AMILASA 62, LIPASA 19, TP 15.9, INR 1,4, TT26.8, TPTA 33
CULTIVO PARA ANAEROBIOS (N) 291052, HEMOCULTIVO (N) 291052
Urocultivo sin desarrollo
USG DE HIGADO Y VIAS BILIARES: HIGADO EN REGION ANATOMICA, CON MARCADA DISMINUCION EN SUS DIMENSIONES, DE
SUPERFICIE IRREGULAR, EL PARENQUIMA SE OBSERVA HETEROGENEO CON PERDIDA DE LA ARQUITECTURA HABITUAL DEL
PARENQUIMA, PATRON GRANULAR, MODERADO AUMENTO EN SU ECOGENICIDAD DE FORMA DIFUSA, LOS TRAYECTOS VASCULARES
SON VALORABLES A LA APLICACIÓN DE DOPPLER COLOR, VENA PORTA: CON TRAYECTO HABITUAL Y DIMENSIONES APROXIMADAS
DE 10.9 MM, NO SE OBSERVA DILATACION DE LA VIA BILIAR INTRAHEPATICA NI EXTRAHEPATICA. COLEDOCO: EN SU SEGMENTO
SUPRADUODENAL DE CALIBRE DE 2.1 MM NO SE LOGRA OBSERVAR TODO SU TRAYECTO POR LA PRESENCIA DE GAS INTESTINAL.
VESICULA BILIAR: EN SITUACION ANATOMICA, DISTENDIDA, DE MORFOLOGIA PIRIFORME, DE BORDES REGULARES Y DEFINIDOS, LA
PARED CON GROSOR DE 5.6 MM, SU CONTENIDO ES HETEROGENEO POR LA PRESENCIA DE ECOS PUNTIFORMES MOVILES AL CAMBIO
DE POSICION DEL PACIENTE QUE FORMA NIVELES, E IMÁGENES DE MORFOLOGIA OVOIDEA DE BORDES REGULARES Y DEFINIDOS,
HIPERECOGENICAS, QUE PROYECTA SOMBRA ACUSTICA POSTERIOR, MOVIL A LOS CAMBIOS DE POSICION DEL PACIENTE
LOCALIZADA EN EL CUERPO Y CUELLO DE EJE MAYOR: 7.2 MM. SONO MURPHY NEGATIVO. A LA APLICACIÓN DE COLRO DOPPLER
SIGNO DE LA ARTERIA CISTICA NEGATIVO. DIMENSIONES DE 12.7 X 4.5 CM Y VOLUMEN DE 144.9 CC
Actuales :
Glucosa 82, UREA 33.6, CRT 0.70, NA 137.98, K 3.2, CL 99, CAL 7.75, P 3.1, MG 1.6, GASOMETRIA R PH 7.45 PCO2 42.6, PO2 44.1,
HCO3ACT 29.4, EB 5.5, ANION GAP 10.3, LAC 1.99, BH LEU 9.6, NEU %69.1, LIN% 22.1, HB 13.4, HCT41.1, PLAQUETAS 103
RX DE TO
ESTUDIO CITOLOGICO Y CITOQUIMICO DE LIQUIDO ASCITICO COLOR INCOLORO, ASPECTO TRASNPARENTE, LEU 5, GLU 96, POT TOT
0.35, LDH 88
CITOLOGICO DE LIQUIDO PLEURAL: COLOR NARANJA, GL 124, PROT: 0.78, HDL 76, CL 16, LEU 44

XI. TERAPEÚTICA EMPLEADA Y RESULTADOS OBTENIDOS (medicamento, dosis, vía, periodicidad):

Previos:
TORACOCENTESIS

XII. DIAGNÓSTICO (S) PROBLEMAS CLÍNICOS:

Insuficiencia hepática fibrosa, Higado graso no alcoholico
PROBABLE NASH DESCOMPENSADA POR:
DERRAME PLEURAL DERECHO(HIDROTORAX HEPATICO) DEL 100% DERECHO DE TIPO TRASUDADO SEGÚN CRITERIOS DE LIGHT
DESEQUILIBRIO HIDROELECTRICO POR HIPOKALEMIA LEVE MAS HIPOMAGNESEMIA SIN TRADUCCION ELECTROCARDIOGRAFICA
COLELITIASIS CON HIDROCOLECISTO DE 144.99 CC CON ENGROSAMIENTO DE PARED SECUNDARIO
ANTECEDENTES DE CANCER DE MAMA EN SEGUMIENTO

XIII. ABORDAJE DIAGNÓSTICO:

Vigilancia, CON ESTUDIOS DE GABINETE

XIV. PLAN TERAPÉUTICO:

Tratamiento quirúrgico efectivo

XV. PRONÓSTICO:
Mortalidad del 4% a los 90 dias

XVI. EVALUACIÓN INICIAL:

de 54 años de edad. Nivel bajo
Paciente: femenino,
socioeconómico:
3
 HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO
“DR. EDUARDO LICEAGA”
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA
LICENCIA SANITARIA Nº 13 AM 09 015 0005
HISTORIA CLÍNICA

Insuficiencia hepática fibrosa, Higado graso no alcoholico

PROBABLE NASH DESCOMPENSADA POR:
DERRAME PLEURAL DERECHO(HIDROTORAX HEPATICO) DEL 100% DERECHO DE TIPO TRASUDADO SEGÚN
CRITERIOS DE LIGHT
Con diagnósticos:
DESEQUILIBRIO HIDROELECTRICO POR HIPOKALEMIA LEVE MAS HIPOMAGNESEMIA SIN TRADUCCION
ELECTROCARDIOGRAFICA
COLELITIASIS CON HIDROCOLECISTO DE 144.99 CC CON ENGROSAMIENTO DE PARED SECUNDARIO
ANTECEDENTES DE CANCER DE MAMA EN SEGUMIENTO
Escala visual análoga de
dolor (verificar en hoja de Localización del dolor: Duración del dolor: Frecuencia del dolor:
enfermería) :
Duele aún más (5-6) En epigastrio irradiándose a Durante la mayor parte del dia Aparece de manera repentina con
hipocondrio derecho remisiones y exacerbaciones
Grado funcional de Riesgo de caída (verificar en
I. Sin limitación funcional. Moderado riesgo (3-4 pts.)
Steinbrocker: hoja de enfermería):
Evaluación psicológica Requiere evaluación del
Tamizaje psicológico sin alteraciones. No.
de tamizaje: área de Salud Mental:
2
IMC=(Peso/Talla ): 33.3
Evaluación nutricional: En caso de: IMC mayor de 24.9
Requiere interconsulta al área de Si.
Nutrición:
Evaluaciones Otras evaluaciones, especifique:
especializadas Ninguna adicional. No se identifica ninguna alteracion
adicionales:

Evaluación social No aplica para el paciente: x

Menor de edad.
Embarazada.
Sobrepeso u obesidad.
Víctimas de abuso.
Discapacitados.
Trastornos psiquiátricos o
emocionales.
☐ Adultos mayores. ☐ Refugiados ☐
Enfermos en estadios
☐ Comatosos. ☐ terminales ☐
☐ Dependencia a drogas. ☐ Migrantes. ☐
☐ Pacientes indígenas. ☐ Jornaleros agrícolas. ☐
Pacientes en situación de
☐ calle. ☐ Dependencia al alcohol. ☐
Negligencia o violencia Preferencias sexuales no
☐ familiar. ☐ heterosexual ☐

Evaluación cultural (creencias y valores)

¿Tiene usted alguna religión o creencia? Si.
Si la respuesta anterior es SI: ¿Cuál? Católico
Si la respuesta es NO: ¿Cree Usted en un Dios o ser superior?
¿Necesita usted apoyo espiritual o religioso? No.
¿Existe algún factor como parte de sus creencias que interfiera en su atención No.
médica?
Si la respuesta es SI: ¿Cuál? Haga clic aquí para escribir texto.

Barreras para el aprendizaje

(condiciones que limitan el aprendizaje)
Comunicación: Elija un elemento. ¿Cuál? Haga clic aquí para escribir texto.
Alteraciones visuales : Ninguna.
Alteraciones auditivas (hipoacusia, sordera, etc.): Ninguna.
Retraso mental: No.
Otras o ninguna: ninguna

Necesidades de educación
Escolaridad del jefe de familia y/o familiar Secundaria. Trunca.
responsable:
Paciente y/o familiar requiere capacitación: No.
Especifique tipo de capacitación: Acerca de la enfermedad de su paciente

Disposición para aprender

¿Actualmente con respecto a su enfermedad Usted se siente?
La enfermedad está aquí tengo que aceptarla y enfrentarla (aceptación).
¿Le gustaría o estaría dispuesto a aprender Si.
¿Conoce Usted acerca de su enfermedad? Si.
acerca de ella?
4
 HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO
“DR. EDUARDO LICEAGA”
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA
LICENCIA SANITARIA Nº 13 AM 09 015 0005
HISTORIA CLÍNICA

Planeación temprana del alta (orientación y entrenamiento para cuidados del paciente una vez que sea egresado).
Hemodiálisis o diálisis ☐ ☐ Pacientes ☐ Tratamiento con ☐
peritoneal Traqueostomizados.
ostomizados. insulina.
ambulatoria.
Úlceras por presión o ☐ Dependientes de ☐ Amputación reciente. ☐ Clase funcional IV de ☐
heridas. oxígeno. Steinbrocker.
Otro (s): ninguna

Integración de la evaluación inicial

Haga clic aquí para escribir texto.

XVII. PERSONAL HOSPITALARIO:

Nombre completo / Cargo Cédula Profesional Firma

Elaboró: Rodriguez Muñoz Rodrigo Alejandro Haga clic aquí para escribir texto.
Revisor: Dr. Santiago Camacho Haga clic aquí para escribir texto.