ACTA DE CONSENTIMIENTO

En la ciudad de Barranquilla, el día __03___, del mes ____enero __, de 2016

Yo KATHERINE MORA URIBE identificado con cedula de ciudadanía _44 157 687
padre/madre/cuidador del niño (a) KARLA NUÑES MORA AUTORIZO a JENNIFER
CARRILLO TOVAR estudiante del Diplomado en Clínica con niños con énfasis en
evaluación y diagnostico de la Facultad de Psicología de la Universidad de la Costa
CUC, a realizar una evaluación psicológica como un ejercicio práctico dentro del
desarrollo del módulo con fines pedagógicos.

Esto con el fin que los estudiantes puedan lograr realizar una articulación desde lo
desarrollado en clase y lo observado en la evaluación. La información recolectada en
este proceso se dará a conocer al niño y a los padres por parte de los estudiantes. La
evaluación psicológica estará bajo la tutoría de la especialista encargada del modulo en
curso.

El presente documento ha sido leído y entendido por mí en su integridad.

Katherine mora u. Jennifer carrillo Tovar

Firma Padre/Madre/Cuidador Psicólogo en Formación