Edema pulmonar agudo de

altura de reascenso

HUBERT JIMENEZ GARCIA

PEDIATRA ESSALUD – CUSCO
SETIEMBRE 2016
EDEMA PULMONAR AGUDO DE REASCENSO
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TEMARIO:
• Etiología de patologías relacionadas a la exposición a la altura.

• Clasificación de patologías.

• Fisiopatología del Edema Pulmonar Agudo de Altura. (EPAA)

• Clínica de EPAA.

• Radiología de EPAA.

• Tratamiento de EPAA.

• Prevención de EPAA.

• Edema Pulmonar Agudo de Altura de Reascenso. (EPAAR)

• Estadísticas de EPAAR en HNAGV-Essalud. Cusco.

• Conclusiones.
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• Etiología: Hipoxia hipobárica.

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Puno: 3825 msnm, Pºatm: 473, pO2: 89

Sacsayhuaman: 3700 msnm, Pºatm: 481, pO2: 91

Cusco: 3399 msnm, Pºatm: 500, pO2: 95

Machupicchu: 2490 msnm, Pº atm: 560, pO2: 108

Lima: 161 msnm, Pº atm: 747, pO2: 147

Mar: 0 msnm, Pº atm: 760, pO2: 150
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Andrew T. Taylor. High-Altitude Illnesses: Physiology, Risk Factors, Prevention, and Treatment). RMMJ. January 2011 w Volume 2 w Issue 1 w e0022.
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Fabiola Leon Velarde. Patología de la exposición aguda a la altura. Instituto de Investigaciones de la Altura (IIA). UPCH
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• Clasificación:
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• Mal de montaña crónico: “Mal de Monge”.

• Mal de montaña agudo: (MAM)
• Benignos:
• Edema localizado de altura.
• Mal agudo de montaña benigno. (Soroche).
• Malignos:
• Hemorragia retiniana de las grandes alturas.
• Accidentes tromboembólicos de altura.
• Edema cerebral de altura.
• Edema agudo de pulmón de altura:
• Típico.
• De reascenso.
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• Edema Pulmonar Agudo: Fisiopatología

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ALTURA

↓ PRESION BAROMETRICA

↓ PRESION PARCIAL O2

SUSCEPTIBILIDAD
HIPOXIA HIPOBARICA VELOCIDAD DE ASCENSO

VASOCONSTRICCION PULMONAR NO HOMOGENEA ACLIMATACION

HIPERACTIVIDAD DEL SIMPATICO

↓ BIODISPONIBILIDAD DE “O.N.” HIPERTENSION PULMONAR

↑ ENDOTELINA 1
↑ PRESION HIDROSTATICA TRANSVASCULAR

TRANSPORTE TRANSEPITELIAL
EDEMA INTERSTICIAL
DE SODIO ALTERADO
EDEMA ALVEOLAR
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• Los individuos susceptibles tienen

una PAP de base mayor.

• La PAP se incrementa con la altura,

en individuos sanos, pero más en
EPA.

• EPA
 Controles

C. Dehnert et al. Identification of individuals susceptible to high-altitude pulmonary oedema at low altitude. European Respiratory Journal 2005 25: 545-551
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PRESIÓN PULMONAR EN NIÑOS Y ADULTOS AL ASCENDER

• La PAP de base es mayor en niños

que en adultos.

• La PAP se incrementa en el tiempo

más en niños que en adultos.

 Niños
 Adultos

S. Kriemler et al. Higher pulmonary artery pressure in children than in adults upon fast ascent to high altitude. Eur Respir J 2008; 32: 664–669
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EVOLUCION HTP

Reeves JT, Grover RF. Insights by Peruvian scientists into the pathogenesis of human chronic hypoxic pulmonary hypertension. J Appl Physiol. 2005;98:384–9..
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EVOLUCION HTP

Nivel del mar

Altura

Reeves JT, Grover RF. Insights by Peruvian scientists into the pathogenesis of human chronic hypoxic pulmonary hypertension. J Appl Physiol. 2005;98:384–9..
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• Disminución de la biodisponibilidad de Oxido Nítrico (ON):

• ON: sintetizado en endotelio vascular pulmonar y epitelio respiratorio.

• Atenúa estrés oxidativo.

• Defecto en la síntesis de Oxido Nítrico.

• Polimorfismo en el gen de la enzima Oxido Nítrico Sintetasa Endotelial (eNOS).

• Síntesis exagerada de Endotelina-1:

• Vasoconstrictor pulmonar.

• Aumento en su producción o disminución de eliminación.

• Hiperactividad del sistema nervioso simpático.

Marcos Schwab y cols. Modelo de estudio de la fisiopatologia del edema pulmonar y de la hipertension pulmonar hipoxica en humanos. Medicina (Buenos Aires) 2007; 67: 71-81
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• Defecto en el transporte transepitelial alveolar de sodio: (ENaC)

• Depura el líquido del alveolo al intersticio.

• La hipoxia y el frío inhiben la bomba ENaC.

• Agonistas B-adrenérgicos estimulan ENaC.

Marcos Schwab y cols. Modelo de estudio de la fisiopatologia del edema pulmonar y de la hipertension pulmonar hipoxica en humanos. Medicina (Buenos Aires) 2007; 67: 71-81
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• RN de grandes alturas así como a nivel del mar:
• Hipertensión pulmonar.
• Gruesa capa de células musculares lisas en pequeñas arterias y arteriolas pulmonares.
• (Expresión del patrón fetal).

• A nivel del mar:

• Rápido remodelamiento vascular.
• Adelgazamiento de la capa muscular con ampliación del lumen.
• Rápido descenso de la resistencia vascular pulmonar.
• Disminución de presión arterial pulmonar.

• A grandes alturas:
• Lento remodelamiento vascular a lo largo de la vida.
• Hipertensión pulmonar e hipertrofia ventricular derecha persisten hasta etapa adulta.

• Adultos nativos del Tibet similar al habitante a nivel del mar.

Reeves JT, Grover RF. Insights by Peruvian scientists into the pathogenesis of human chronic hypoxic pulmonary hypertension. J Appl Physiol. 2005;98:384–9..
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• Edema Pulmonar Agudo: Clínica

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• Primeros 4 días de ascensión. (Raramente en el primer día).

• Taquípnea.
• Taquicardia.
• Tos.
• Cianosis.
• Desaturación.
• Expectoración espumosa sanguinolenta.
• Estertores gruesos y finos.

Hilde Spielvogel. Edema agudo pulmonar de altura. REVISTA CUADERNOS Vol. 51-2/2006
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• Edema Pulmonar Agudo: Radiología

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Imágenes algodonosas (“patchy lesions”) diseminadas, bilaterales, sin cardiomegalia.

Ingreso 24 horas
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Ingreso 24 horas
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• Edema Pulmonar Agudo: Tratamiento

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• Oxigenoterapia.
• Descenso a menor altura.
• Dexametasona.
• Furosemida.
• Antihipertensivos:
• Nifedipino.
• Sildenafil.
• Acetazolamida.

Hilde Spielvogel. Edema agudo pulmonar de altura. REVISTA CUADERNOS Vol. 51-2/2006
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• Edema Pulmonar Agudo: Prevención

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• Ascenso lento, con aclimatación.

• Acetazolamida: 250 mg c/12 horas, desde 2 días previos al viaje hasta 2

días de estancia en la altura.

• Dexametasona: 8 mg c/12 horas, desde el inicio del viaje hasta 2 días de

estancia en altura.

• Nifedipino: 0.5 mg/kg c/8 horas, desde el inicio del viaje hasta 2 días de
estancia en altura.
Hilde Spielvogel. Edema agudo pulmonar de altura. REVISTA CUADERNOS Vol. 51-2/2006
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• Edema Pulmonar Agudo de Reascenso

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• “Los individuos que viven en ciudades con altitud menor a 1,200 metros y viajan a altitudes por

arriba de los 2,500 metros tienen alto riesgo de enfermedad aguda de las montañas, edema cerebral

y pulmonar de las alturas.”

Guadalupe Pineda y cols. Edema pulmonar de las alturas: una urgencia en pediatría. Anales médicos Vol. 61, Núm. 1, 2016, p 58-62.
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• En individuos nativos de altura.

• Corta estancia a nivel del mar.

• Ascenso rápido.

• Clínica de EPA dentro de las primeras 24 horas.

• Tiende a recurrir

Hilde Spielvogel. Edema agudo pulmonar de altura. REVISTA CUADERNOS Vol. 51-2/2006
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• Edema Pulmonar Agudo de Reascenso: Estadísticas

2001 – 2015. HNAGV – Cusco.
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MAM VS EPAAR

EPAAR
84

MAM
EPAAR
MAM
538
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Distribución según sexo

Femenino

44 40 Masculino
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Distribución según meses

18

17
16

14

13
12

10 10
8 8
7
6

5 5 5 5
4

3 3 3
2

0
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Setiembre Octubre Noviembre Diciembre
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Distribución según edad

25

20

15

10

0
< 2 años
2-4 años
4-6 años
6-8 años
8-10 años
10-12 años
> 12 años
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Distribución por años

9

9
8
8
8
7 8
7
7
6 6 6
6
5 5
5
4
3 3
3
2
2
1
1

0
2001 2002 2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
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• Edema Pulmonar Agudo de Reascenso:

Conclusiones
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• Edema pulmonar no cardiogénico.

• Causado por hipoxia hipobárica.

• En nativos de altura.

• Mayor susceptibilidad por HTP persistente.

• Niños mas susceptibles que adultos.

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• Se presenta desde las primeras 24 horas.

• Oxigenoterapia como tratamiento de base.

• Se puede prevenir con ascenso lento: aclimatación.

• Podrían usarse antihipertensivos.