Caso clínico

05/05/2019 Se trata de Berenice Vizcaya paciente femenino de 75 años de edad, ama de

casa, madre de 8 hijos proveniente de la comunidad de la Concordia Barquisimeto Estado
Lara, quien ingresa al servicio de medicina del HCUAMP en silla de ruedas acompañada de
si una de sus hijas, paciente refiere un dolor ‘siento un dolor en cuello, siento como una
pelota’ ‘este problema me empezó hace 4 meses por una rabia que agarre’ ‘el dolor no me
permite dormir bien, solo duermo en el día por raticos’. Estando hospitalizada, se le
realizan una serie de pruebas diagnósticas dando como resultado que se trataba de un bocio,
además se le realizó una biopsia la cual afirmo que tiene un tumor avanzado por lo que
refieren que es muy peligroso realizar cirugía, por lo que se brindan tratamientos paliativos,
además familiar refirió ‘mi mamá no ha sido tratada anteriormente ya que desconocíamos
su padecimiento’. Antecedentes personales Diabetes Mellitus e Hipertensión, no
patológicos: hábitos de alcohol, tabáquicos, cocina en leña. Al examen físico presenta
temperatura 37°C, RPM: 24rx’, pulso: 110px’, PA: 140/90 mmHg, FC: 100lx’. Al examen
físico: Ojos: asimétricos presenta caída de parpado superior derecho, pupilas anisocóricas
con respuesta a la luz, presenta astigmatismo. Cuello: presenta abultamiento en la parte
frontal a nivel de tiroides, bocio, ganglios linfáticos cervicales inflamados, pulso carotideo
de llenado fuerte. Sistema respiratorio: respiración ruidosa, tos seca nocturna, esputo claro
transparente, respiración de Cheyne-Stokes, a la percusión de pulmones presenta sonido
timpánico. Sistema digestivo: paciente presenta nauseas, vómitos y dolor abdominal tipo
punzante; no presenta diarreas ni estreñimiento. Sistema musculo esquelético: presenta
dolores musculares y articulares debido a su edad; no presenta inflamación. Estado mental:
orientada en tiempo, espacio y persona, pensamiento coherente de pensamiento realista.
Resto del examen físico sin alteraciones.

Muchachas ojo: este es un caso clínico tipo de enfermería pero

no tiene el diagnostico ni la evaluación, por eso les deje aquí
unos cuadros que conseguí respecto al caso, para no limitarlas y
dejarlas que escojan el diagnostico que más quieran obvio trae
una explicación recuerden que la teorizante es Dorothea Orem
luego se pueden borrar los cuadros (esos cuadros están súper
adaptados al caso), es para no hacer el caso tan cerrado. Por fa
me dicen que DX usaran y si les parece lo añadimos al caso.
Espero les guste el caso es sencillo pero potente jajajaja
Plan de atención
#1.

Dx de
Acciones de Evaluació
enfermerí Objetivos Fundamento teórico
enfermería n
a

 1. Valorara y
vigilar el patrón
respiratorio.
 2. Mantener
Alteración permeables las vías
del patrón Sustentado en la teoría de
aéreas.
Se Paciente déficit de autocuidado la
respiratoria disminuirá  3. Mantener al logró paciente necesita de la agencia
relacionad la usuario en posición disminuir de enfermería para poder mejor
o con dificultad fowler. la ar su condición y mantener un
obstrucció respiratori dificultad b un requisito de universalidad
n en el  4. Educar al
a en el respiratori de autocuidado que es
tracto paciente sobre la
paciente. a el oxigeno, se utiliza el sistema
respiratori importancia de
apoyo-educacional.
o. mantener el reposo.
 5. Enseñar técnicas
de respiración (que
las respiraciones
lentas y profundas)

# 2.

Dx de Acciones de Fundamentos
Objetivos Evaluación
enfermería enfermería teóricos.

 1. Valorar el Sustentado en el
patrón pasado déficit de
y presente de autocuidado la
Alteración del sueño y de paciente necesita
actividad. Paciente logro de la agencia de
patrón sueño Se mejorara el
mejorar el patrón enfermería para
alterado patrón del sueño  2. Evitar la del sueño en el poder mejorar su
relacionado con en un lapso de ingestión de lapso de tiempo
un aumento del tiempo de 4 días. requisito de
estimulantes establecido.
metabolismo universalidad, el
en la dieta
sistema puesto
para evitar que
en práctica
interfieran con
sistema
el sueño.
compensatorio
  3. Valorar parcial.
diariamente
la eficacia de
las actividades
de promoción.
 4. Evitar
actividades
estimulantes
antes del
sueño.
 5. Proporciona
r un ambiente
tranquilo para
que el
paciente pueda
dormir.

#3

Acciones de Fundamentos
Dx de enfermería Objetivos Evaluación
enfermería teóricos

 1. Consultar al
paciente sobre
sus
preferencias
dietéticas.
Sustentado en
 2. Controlar la la teoría del
ingesta y déficit de
Se logro
excreta cada 8 autocuidado
Se mejorar el mejorar el
horas. utilizando la
Alteración de estado estado
agencia de de
la nutriciónrelacionada nutricional del  3. Proporciona nutricional del
enfermería
con malestar general. paciente en un r un entorno paciente según
poniendo en
lapso de 8 días con visitantes el tiempo
práctica
agradables si establecido.
sistema
el paciente lo
compensatorio
desea.
parcial.
 4. Coordinar
con nutrición
para que se le
brinde una
dieta de
 acuerdo con
sus
preferencias
dietéticas.

# 4.

Dx de Fundamento
Objetivo Acciones de enfermería Evaluación
enfermería teóricos.

 1. Mantener el paciente Se fundamenta

en reposo. en la teoría del
déficit de
 2. Valorar signos vitale
s cada 4 horas. autocuidado
Se logro utilizando la
Dificultad para  3. Vigilar al paciente agencia de
Se disminuirá disminuir la
realizar su por mareos. enfermería
la fatiga en el fatiga en la
actividad para
paciente en un  4. Brindarle comodidad paciente en el
diaria compensar los
lapso de 8 y confort. lapso de
relacionada requisitos
horas. tiempo
con fatiga.  5. Educar al paciente universales
establecido.
sobre la importancia de poniendo en
reposar, además se le práctica el
brindara educación sistema
sobre las actividades compensatorio
que él puede realizar. parcial.

# 5.

Dx de Acciones de Fundamentos
Objetivo Evaluación
enfermería enfermería Teorices.

1. Educar al paciente Sustentado en la

sobre su patología. Se logro teoría del déficit
Problema de autocuidado,
Se disminuirá disminuir la
emocionales 2. Practicar técnicas de utilizando la
la falta de falta de
relacionados relajación como abrazo agencia de
educación en educación en
con la falta de terapia. enfermería para
la pte en un la paciente en
educación poder compensar
lapso de 8 3. Estimular a la el lapso de
sobre su lo requisitos de
horas paciente para exprese tiempo
patología universales
sus sentimiento. establecido.
utilizando el
4. Explicar sistema apoyo-
 cada procedimiento que educacional.
se le vaya a realizar.
5. Reorientar a la
paciente según sea
necesario de acuerdo al
ambiente en el que se
encuentra.
6. Educar a la familia
para que le brinde
apoyo emocional.

#6

Dx de Acciones de Fundamentos
Objetivo Evaluación
enfermería enfermería teóricos.

 1. Valorar el
nivel
de conciencia,
orientación, la
agudeza y
la percepciónc/
4 horas, Sustentado en la
informar de los teoría del déficit
cambios de autocuidado
negativos. la paciente
Se logro
Alteración de necesita de la
los procesos de
Se disminuirá la  2. Proporciona disminuir la agencia de
alteración r un entorno alteración del
pensamiento enfermería para
del proceso del tranquilo, pensamiento que
relacionado con poder
pensamiento en estable y presentaba el
cambios de los compensar los
un lapso de 2 sin estrés. paciente en el
procesos requisitos de
días lapso de tiempo
metabólicos.  3. Evitar universales
establecido.
el cambiofrecu utilizando el
ente sistema
del personal de compensatorio
l servicio. parcial.
 4. Explicar
cada proceso
que se le vaya
a realizar.
 5. Restrinjas
 las visitas
según sea
necesario para
minimizar el
estrés.

Plan Educativo
Plan de Educativo Dirigido a Familiares y Paciente con Bocio.
 1. Participantes:
Paciente y su familia.
 2. Actividades
Se realizó una charla al pte y a su familia.
 3. Evaluación.
Paciente y familiares escucharon la charla con mucha atención y entusiasmo; luego de
haber finalizado la charla se realizó una actividad de retroalimentación en la cual se le
realizaban preguntas a la pte y su familia para ver que habían entendido y de una vez se le
evacuaban todas las dudas que tuvieran en cuanto a la patología.

Ayuda
Tiemp Recurso
Tema Objetivo Metodología Audiovisu Evaluación
o s
al

Explicar en Charla con Ana

Que es Charla Retroalimentació
que consiste usuario y 20 min Villarrea
bocio? educativa n.
en bocio. familia. l

Dar a
Problemas conocer los Charla a Preguntas a los
Charla Antonio
que causa la problemas familiares y 15 min familiares y
educativa Rojas
patología que causa la usuario usuario.
enfermedad

Dar a
conocer los
Cuidados cuidados
que debe necesarios Charla a los Charla Antonio Retroalimentació
20 min
tener con los que debe familiares. educativa Rojas n.
alimentos tener a la
hora de
ingerir
 alimentos

Dar a
conocer los
Efectos
efectos más
secundarios Charla con la Ana
frecuentes en Charla Preguntas a los
de os familia y la 30 min Villarrea
los educativa familiares.
medicament usuario l
medicament
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Explicar
cuales
actividades
Actividades le va a
Representaci 15 Charla Antonio Retroalimentació
que puede o producir
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no realizar. fatiga y por
ello no las
debe
realizar.