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CONSENTIMIENTOINFORMADO
CONSENTIMIENTOINFORMADO
DOMICILIO______________________________________________________________________________________________ TEL________________________
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NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL
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NOMBRE Y FIRMA TESTIGO NOMBRE Y FIRMA TESTIGO
Por la presente, NIEGO el consentimiento para que sean practicados en mi o en mi representado el manejo de la técnica anestésica y lo que derive de ella, conciente de que he sido informado de las
consecuencias que resulten de esta negativa.
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NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL
Por la presente, REVOCO el consentimiento otorgado en fecha___________________________ y es mi deseo no proseguir el manejo anestésico que se indica en mi o en mi representado a partir de
esta fecha______________, relevando de toda responsabilidad al anestesiólogo, toda vez que he entendido los alcances que conlleva esta revocación.
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NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL