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A s m a i n f a n t i l
Iván Stand, MD
Profesor posgrado Neumología Pediátrica
Universidad Metropolitana
Barranquilla
36 ■ Precop SCP
Ángela María Pedraza B. - Iván Stand - Sandra Castaño A. - Juan Pablo Ruiz
y post broncodilatador, ya que en ocasiones la VEF1 mayor del 12% en cualquiera de las curvas
curva pre broncodilatador puede ser normal, pe- posejercicio, comparado con la curva inicial, se
ro, si hay mejoría mayor del 12% en VEF1 post considera que el test es positivo y se procede
broncodilatador, indica que hay obstrucción de entonces a inhalar al paciente con un bronco-
base y confirma el diagnóstico de asma. dilatador, como salbutamol, y, posteriormente,
■ Test de broncomotricidad con ejercicio: útil en aque- se hace una nueva curva flujo-volumen y se ve
llos pacientes con sospecha de asma con espi- si el VEF1 aumenta nuevamente más del 12%.
rometría normal. El objetivo de este examen es De esta forma se induce broncoespasmo y se
inducir broncoconstricción y después revertirla revierte, lo cual es diagnóstico de asma.
con un broncodilatador. Se hace inicialmente ■ Pruebas de alergia: ayudan a confirmar el estado
una curva flujo-volumen y luego se pone al pa- alérgico del paciente y a dar un pronóstico, aun-
ciente a correr en una banda sin fin a 6 millas/ que no son necesarias para hacer diagnóstico de
hora durante 6 minutos. Al finalizar el ejercicio, asma, puesto que hay pacientes asmáticos con
se hace nuevamente la curva flujo-volumen a pruebas de alergias negativas.
los 5, 10 y 15 minutos después de finalizado el ■ Rx de tórax: útil para descartar otras patologías,
ejercicio. Si el paciente presenta una caída en el pues puede ser normal en el paciente con asma.
No controlada
Parcialmente controlada (3 o más ítems de
Característica Controlada
(cualquier ítem/semana) parcialmente controlada a
la semana)
Ninguno (menos de 2 veces > 2 veces a la semana > 2 veces a la semana
Síntomas diurnos a la semana, uso de beta 2 (uso de beta 2 en períodos (uso de beta 2 en períodos
en períodos cortos). cortos). cortos).
Alguna (tos o sibilancias Alguna (tos o sibilancias
Ninguna (activo sin
Limitación de la actividad durante ejercicio vigoroso, o durante ejercicio vigoroso, o
limitación al ejercicio).
dificultad respiratoria). dificultad respiratoria).
Síntomas nocturnos/ Ninguno (no tos durante el Alguna (tos durante el sueño, Alguna (tos durante el sueño,
despertares sueño). ejercicio vigoroso o llanto). ejercicio vigoroso o llanto).
Exacerbaciones/
< 2 días por semana. > 2 días por semana. > 2 días por semana.
requerimiento de rescate
Fuente: tomado de Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible en:
<www.ginasthma.com>.
Fuente: tomado de Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible en:
<www.ginasthma.com>.
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Tabla 3. Enfoque de tratamiento según edad y clasificación clínica Guías Gina 2009
Educación
Control ambiental
Niveles de terapia farmacológica
Reducir tratamiento Tratamiento Aumentar tratamiento
Parcialmente
Considere incrementar el Corticoides inhalados
tratamiento para alcanzar el
controlada
control.
Las siguientes son las dosis de corticoide inha-
Incremente el tratamiento hasta lado según la edad:
No controlada
alcanzar el control.
Exacerbación Trate la exacerbación.
Tabla 5. Dosis de corticoide inhalado
Fuente: tomado de Global strategy for asthma management and para manejo crónico en < 5 años
prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible
en: <www.ginasthma.com>.
Corticoide Dosis bajas
Si el paciente presenta exacerbaciones y/o es Beclometasona 100 mcg
clasificado como no controlado o parcialmente
Budesonida 200 mcg
controlado y no está recibiendo medicamento
Fluticasona 100 mcg
controlador, se debe iniciar por mínimo tres
meses y hacer una evaluación al mes para ver Fuente: tomado de GINA pocket guide para niños de cinco años o menores.
su evolución. 2009.
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Se debe iniciar con dosis bajas de corticoide a monoterapia con corticoides. Los estudios
inhalado. plantean inquietudes sobre la seguridad de los
agentes beta 2 de acción prolongada, en especial
Antileucotrienos en personas de raza negra o con alteraciones
del intervalo QT.
Se pueden usar como monoterapia en las formas
leves, o para tratamiento combinado con los Teofilinas
corticoides inhalados. Los antileucotrienos que
están en el mercado son de dos tipos: Son medicamentos considerados de tercera
línea y, en general, su uso ha disminuido en
■ El montelukast sódico viene en forma granula- los últimos años. Presentan grandes incon-
da o tabletas masticables. El granulado no debe venientes, como son los efectos secundarios,
disolverse en agua, sino ser administrado en reflujo y taquifilaxis, además de que sus niveles
compota de pera o manzana, o directamente deben ser monitorizados a nivel sérico. Creemos
en la boca. Las tabletas masticables son fáciles que este tipo de medicamentos no están muy
de administrar y el medicamento no tiene inte- recomendados y que deben considerarse otras
racción con las comidas. Las dosis varían según combinaciones.
la edad: desde 6 meses a 6 años: 4 mg/día VO;
desde 6 a 14 años: 5 mg/día VO; mayores de 14 Anti-IgE
años: 10 mg/día VO.
■ El pranlukast se administra a dosis de 7 mg/kg/ Es un medicamento que se debe usar cuando
día, dividido en dos dosis al día. La dosis según el el paciente continúa no controlado o parcial-
peso entre 12 hasta < 18 kg es de 50 mg cada 12 mente controlado, y se encuentra con un beta
horas; si es de 18 hasta < 25 kg de 70 mg dos veces 2 de acción prolongada, corticoide a dosis altas
al día; de 25 hasta < 35 kg de 100 mg dos veces y asociado a antileucotrieno, cuando hemos
al día, y > 35 kg de 140 mg dos veces al día. Es revalorado comorbilidades y estamos seguros
importante administrarlo luego de las comidas. de que el paciente presenta un cuadro de asma
bronquial. Su empleo puede ser cada 15 días o
Beta 2 de acción prolongada mensualmente, según el nivel de IgE sérica, y
se halla en el mercado aprobado a partir de los
Estos medicamentos están indicados siempre seis años de vida. Se debe considerar utilizarlo
asociados a corticoides. Se deben iniciar en inicialmente por tres meses y observar respuesta
pacientes mayores de cinco años e intentar clínica. Se espera que, con la adición de este
retirarlos tan pronto el paciente se encuentre medicamento, se pueda disminuir la dosis de
controlado. En este caso, se debe disminuir el corticoide inhalado y/o la suspensión del beta
corticoide a un 50% y posteriormente volver 2 de acción corta.
La suspensión del tratamiento ante la mejoría ■ Evitar habitaciones o dormitorios con alta hu-
traerá retroceso en la recuperación y deterioro medad y calor.
clínico. Los medicamentos controladores deben ■ Procurar adecuada y máxima ventilación con sol
continuarse según indicación médica y sus- en la habitación del paciente.
penderse o modificarse de acuerdo con criterio ■ Prescindir de alfombras, muñecos de felpa y
médico, aunque el paciente refiera que ya no
cortinas pesadas en la habitación del paciente.
los desea usar por su evidente mejoría clínica.
■ Hacer limpieza diaria de habitación, ojalá con
Es fundamental la educación a la familia y al
aspiradora o trapo húmedo.
paciente sobre su enfermedad, y la importancia de
seguir las indicaciones sobre el tratamiento.
■ Forrar el colchón y la almohada con tela especial
impermeable o con plástico, lo que se ha eviden-
Inhalocámaras y espaciadores ciado como la única medida con una eficacia
alta, asociada con las disposiciones generales de
Otro elemento fundamental en el control de limpieza y control de humedad.
la enfermedad son los dispositivos para la ■ Lavar la ropa de cama con agua caliente una o
administración de medicamentos inhalados. dos veces por semana.
En todos los niños, es indispensable el uso de ■ Evitar muebles, libros, zapateros y objetos inne-
espaciador –con máscara en los pequeños y, cesarios en la habitación que favorezcan oscuri-
en los mayores de seis años, podría utilizarse dad y humedad.
el espaciador con boquilla–.
Animales domésticos
Control ambiental
Gatos, perros y en general los animales do-
El papel de la inflamación en la patogénesis del
asma ha sido bien establecido y es claro que la mésticos con pelos, caspas y plumas han sido
exposición a alérgenozs y agentes irritantes es clásicamente referidos como causa de sensi-
la causa más frecuentemente relacionada con la bilización y respuesta alérgica en pacientes
perennización y exacerbación de la enfermedad, con asma.
lo que hace al menos razonable considerar que
evitar o disminuir la exposición a dichos facto- Es importante:
res sea parte importante del tratamiento. Los
cambios bruscos de temperatura o el ejercicio ■ Evitar alfombras, muebles tapizados y cor-
también pueden desencadenar crisis asmáticas. tinas, donde se acumula gran cantidad de
Las siguientes son medidas que ayudan al control alérgenos.
ambiental en el paciente con asma. ■ Impedir el contacto estrecho y la entrada del
animal a la habitación y a las áreas de mayor
Ácaros y polvo casero
estancia del paciente.
Los ácaros son el componente alergénico más ■ Lavar frecuentemente paredes y pisos de la casa
importante inductor de asma y se encuentran como del paciente.
integrantes principales en el polvo de casa. ■ Bañar y aspirar al animal con frecuencia.
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■ Evitar dejar alimentos en áreas expuestas, espe- ■ Por vía inhalada son la primera línea del trata-
cialmente en habitaciones. miento.
■ Fumigar periódicamente intra y extradomicilia- ■ El inhalador de dosis medida (IDM) es tan efec-
riamente con químico. tivo como los aparatos nebulizados y posible-
mente mejor.
Hongos ■ El esquema de crisis de salbutamol en IDM es
2 a 4 puff cada 20 minutos por dos horas, y se-
Humedad, oscuridad y frío ofrecen condiciones parando las dosis de acuerdo con la severidad y
para su crecimiento, tal como puede ocurrir respuesta del paciente. El salbutamol nebulizado
en baños y sótanos, por lo que se recomienda se administra 2,5 mg (0,5 ml) a menores de dos
evitar estancias en casas donde hay humedad años y 5 mg (1ml) a mayores de dos años, cada
20 minutos por dos horas, y luego separando la
y la desinfección de baños con antifúngicos,
dosis de igual forma que con el IDM.
como hipoclorito de sodio.
■ La nebulización continua de salbutamol 5-10 mg/h
está indicada en pacientes severamente compro-
Tabaco
metidos. La dosis recomendada de salbutamol
es de 0,5 mg/kg/h, dosis máxima de 15 mg/h,
El tabaco del ambiente o por efecto en el útero
flujo ideal de 14 ml/h.
ha sido ampliamente implicado como factor
de riesgo para asma. La exposición al humo Levosalbutamol
de tabaco intra o extradomiciliariamente es
un factor desencadenante de exacerbaciones y ■ Es un enantiómero (R)-salbutamol, al cual se le
coadyuvante al no control de la enfermedad. excluyó el (S)-salbutamol con el fin de minimi-
Debe ser evitado a toda costa. zar los efectos adversos de este y potenciar su
efecto broncodilatador.
Tratamiento de
la crisis asmática Bromuro de ipratropio
Para el manejo de las crisis de asma, es necesario ■ Se ha demostrado su utilidad cuando se emplea
primero clasificar su severidad según el puntaje asociado a beta 2-agonistas de acción corta, du-
de esta (tabla 7). rante los episodios moderados a severos, aunque
la evidencia en niños pequeños es contradictoria
Las crisis leves de asma deben ser tratadas ini- y limitada.
cialmente en el hogar, iniciando beta 2-agonistas La dosis para nebulizar es 250-500 mcg (20-40
de acción corta con inhalocámara. Si con este gotas) o por IDM de 40-80 mcg (2-4 puff) cada
esquema de manejo no se evidencia tendencia 4-6 horas. No se recomienda como monoterapia.
clara a la mejoría, el cuidador del niño debe
agregar prednisolona oral a dosis de 1 mg/kg Glucocorticoides
y debe buscar valoración médica.
■ Han demostrado su eficacia usados en forma
Las crisis leves que no responden al manejo temprana especialmente por vía oral.
en casa y las crisis moderadas y severas deben ■ No hay suficiente evidencia que soporte el empleo
ser controladas en una institución médica. de corticoides inhalados en crisis asmáticas.
Inminencia de
Leve Moderada Severa
falla respiratoria
Al hablar
En reposo
Lactantes: llanto
lactantes:
Disnea Al caminar débil y corto,
suspensión de la
dificultad para
alimentación
alimentarse
Síntomas
Posición Puede acostarse Prefiere sentarse Siempre sentado
Hablar Logra oraciones Logra frases Logra palabras
Puede estar Usualmente Confuso o
Estado mental Agitado
agitado agitado somnoliento
Aumentada Muy aumentada
Edad FR normal
Frecuencia < 2 meses < 60/min.
Aumentada
respiratoria 2-12 meses < 50/min.
1-5 años < 40/min.
6-8 años < 30/min.
Uso de músculos Movimiento
Signos accesorios y Usualmente no Común Usualmente sí paradójico
tiraje toracoabdominal
Inspiración y
Sibilancias Fin de espiración Toda la espiración Ausentes
espiración
< 100 x min. 100-120 x min. > 120 x min. Bradicardia
Frecuencia Lactantes 2-12 meses < 160
cardíaca Preescolar 1-2 años < 120 x min.
Escolares 2-8 años < 110 x min.
< 60% o
FEP % > 80% 60-80%
< 100 l/min.
PaO2 (aire Normal (no
> 60 mmHg < 60 mmHg
ambiente) necesario)
Fuente: Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Guías de práctica clínica en el tratamiento del niño con asma. Guías de práctica clínica 2010.
2ª ed. Medellín; 2010.
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■ No hay evidencia que confirme un mejor bene- ■ Hay una limitada experiencia sobre la seguridad
ficio de su uso, comparado con los beta 2 intra- en el empleo del sulfato de magnesio en niños.
venosos; se ha demostrado una leve disminución ■ Existe evidencia de que puede proveer broncodi-
en el requerimiento de oxígeno y en la estancia latación adicional cuando se da en conjunto con
en Unidad de Cuidado Intensivo (UCI). broncodilatadores estándar y corticosteroides.
■ En ataques severos, puede administrarse ami- ■ Además, se sugiere que su uso temprano mejora
nofilina intravenosa bolo de 5 mg/kg, seguido la función pulmonar y las tasas de hospitaliza-
de infusión continua (0,9 mg/kg/hora) hasta ción; sin embargo, su empleo se restringe a la
alcanzar niveles séricos entre 5-15 mcg/ml. Al- crisis asmática severa que no responde al trata-
gunos estudios le dan un papel que cumplir en miento convencional (30-50 mg/kg/bolo).
niños con crisis asmática severa que requieren
■ Algunos estudios sugieren que la utilización de
manejo en la UCI, quienes no han respondido al sulfato de magnesio nebulizado pudiera mejorar
manejo con beta 2-agonista inhalado y corticos- la función pulmonar en asma severa, pero se
teroides sistémicos, encontrando que disminuye requiere de muchos estudios posteriores para
comprobar su eficacia. Hay que estar atentos a
el porcentaje de casos que terminan requiriendo
los efectos adversos que, en general, son náuseas
ventilación mecánica.
durante la infusión, debilidad, arreflexia, depre-
sión respiratoria y arritmias cardíacas.
Antibióticos
Adrenalina
■ La administración de antibióticos es excepcio-
nal, ya que la mayoría de estos episodios son
■ No existe evidencia que muestre beneficios de
causados por infecciones virales. Sin embargo,
la epinefrina inhalada comparada con los be-
algunas crisis de asma en niños mayores son
ta 2 selectivos, y se asocia con mayores efectos
desencadenadas por infecciones de gérmenes
adversos.
atípicos. Existen algunos estudios sobre el papel ■ Su uso por vía subcutánea es validado en reac-
inmunomodulador de los macrólidos en asma,
ciones anafilácticas, como una causa de crisis
en pacientes corticodependientes.
asmática severa.
■ En pacientes desnutridos y de bajo nivel so-
cioeconómico, hay que recordar la asociación Antileucotrienos
de asma-neumonía.
■ La evidencia soporta el empleo de los antileuco-
Salbutamol intravenoso trienos para el manejo del paciente crónico, con
pocos estudios en el asma aguda y solo uno en
■ Existe poca evidencia de respuesta clínica en pa- la edad pediátrica.
cientes que no hayan mejorado con micronebuli-
zación continua con betamimético; en pacientes Heliox
con crisis severas, se ha propuesto la utilización
del bolo endovenoso de salbutamol (15 mcg/kg ■ Una combinación de Helio y O2 disminuye el
por 5 min.), seguido por una infusión continua esfuerzo respiratorio y mejora la ventilación por
(1-5 mcg/kg/min.), con el fin de potenciar la medio de la reducción de la turbulencia del flujo,
micronebulización continua con beta 2. debido a la disminución de la densidad del gas
■ La hipocalemia es el principal efecto adverso en la vía aérea.
de estos medicamentos, por lo que debe estar ■ Sus efectos no son trascendentales, constituyen-
estrictamente monitorizada. do solo una medida transitoria mientras las otras
medicaciones actúan, sin evidencia que soporte riesgo de infecciones nosocomiales y requiere
su uso rutina en la urgencia. sedación superficial. Con todo esto, se rebajan
■ Su empleo se limita por no poderse usar con los costos económicos para el paciente.
concentraciones de O2 > 40%.
Está contraindicado en falla respiratoria
Óxido nítrico inhalado hipoxémica, inestable hemodinámicamente,
paciente con obstrucción de vía aérea superior,
■ Vasodilatador pulmonar selectivo que aumenta compromiso neurológico severo (donde no se
la perfusión de los pequeños vasos más próxi- conserven los mecanismos de defensa protectores
mos a los alvéolos ventilados. de la vía aérea).
■ Mejora la relación ventilación-perfusión en las
primeras 72 horas. Se pueden utilizar ventiladores mecánicos
■ No hay evidencia de disminución de la mortali- convencionales con máscaras faciales adecuadas
dad, por lo que su uso no ha sido recomendado, o ventiladores específicos para ventilación no
aunque pueda reducir la necesidad de ECMO, invasiva (estos últimos y los ventiladores de
en pacientes con hipoxemia grave. últimas generaciones pueden censar el escape
aéreo y compensarlo).
Todas las anteriores opciones terapéuticas
pueden ser utilizadas según la magnitud de la Si se usan ventiladores convencionales, se
crisis asmática en los servicios de urgencias, recomiendan los modos controlados, en especial
hospitalización, intermedios y UCI, a pesar de en volumen control, para lograr compensar el
lo cual algunos pacientes pueden evolucionar escape aéreo (que se da alrededor de la máscara
a un estatus asmático con elevado riesgo de utilizada), con volúmenes corriente de 15 a
mortalidad (la mortalidad se encuentra entre 20 cc/kg (para compensar la pérdida); si se
el 8 y 24% de las crisis que ingresan a la UCI) emplean ventiladores que censen y compensen
y presentar falla respiratoria, lo que los llevaría el escape aéreo, se prefieren volúmenes ventila-
a requerir soporte ventilatorio externo, a lo cual torios de 8-10 cc/kg; además, se recomienda el
nos referiremos a continuación. uso de frecuencias respiratorias bajas (lactan-
tes: 18-20; niños mayores: 10-15), relación de
Ventilación tiempos inspiratorios y espiratorios prolongados
mecánica no invasiva (de 1:3-4), que logren tiempos inspiratorios ade-
cuados, que garanticen un adecuado volumen
El objetivo principal es dar soporte mientras corriente, con tiempos espiratorios prolongados
la terapia broncodilatadora ejerce su efecto. que impidan el auto PEEP y el síndrome de
Se observa mayor beneficio en pacientes con hiperinsuflación alveolar, permitiendo un mejor
acidemia respiratoria con pH menor a 7,35 o intercambio gaseoso. Se sugiere un PEEP normal
hipercapnia con PaCO2 mayor a 55 mmHg. (2 a 4 cm de H2O por debajo del auto PEEP), que
puede ayudar a mejorar la insuflación alveolar y
Diversos estudios han demostrado dismi- la dinámica respiratoria al disminuir el trabajo
nución del riesgo relativo (RR) para intubación y esfuerzo respiratorio.
del 66%, con un número necesario por tratar
(NNT) de 2,4. Con reducción del riesgo relativo Ventilación mecánica
de mortalidad en un 64%, con un NNT de 6,3
pacientes para evitar que alguno fallezca. El estado asmático se define como una condición
clínica caracterizada por la progresión de los
Disminuye los días con intubación orotra- síntomas iniciales, aumento de la insuficien-
queal y los días en UCI pediátrico, reduce el cia respiratoria y un estado refractario al uso
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Debe aplicarse una estrategia específica diri- Medicamentos usados para sedación y
gida a reducir la hiperinsuflación dinámica, con relajación:
volúmenes corrientes bajos y tiempos espiratorios
prolongados, conseguidos disminuyendo la FR ■ Sedación:
y aumentando el flujo inspiratorio. En cuanto • Midazolam 0,1-0,3 mg/kg/h
a las modalidades ventilatorias, en la literatura • Evitar opiáceos, solo fentanilo (no libera his-
se soportan varias opciones, realmente sin que tamina) 1-10 ugr/kg/h
la evidencia esté fundamentalmente a favor • Ketamina, sedante y broncodilatador 0,5-
de ninguna y ninguna tiene una repercusión 2 mg/kg/h
clínica más notable que otra. Inicialmente se ■ Relajación: no sedación adecuada con riesgo de
recomendaba la presión controlada para per- extubación y generar altas presiones de la vía
mitir una mejor distribución de la presión en aérea. Vecuronio 0,1-0,2 mg/kg/h
las vías aéreas distales, pero estudios recientes
recomiendan la modalidad volumen control, Es preferible solo usarla durante la intuba-
que permite una modalidad de flujo constante ción, ya que su utilización en infusión continua
(onda cuadrada), que puede distribuir este flujo se asocia a miopatía (en especial por el uso
en un menor tiempo inspiratorio, maximizando concomitante de esteroides) y prolongación en
el tiempo espiratorio. el tiempo requerido de ventilación mecánica.
Lecturas recomendadas
1. Antonicelli L, Bucca C, Neri M, De Benedetto F, Sabbatani 5. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Guías de
P, Bonifazi F, et al. Asthma severity and medical resource práctica clínica en el tratamiento del niño con asma. Guías de
utilisation. Eur Respir J 2004;23(5):723-9. práctica clínica 2010. 2ª ed. Medellín; 2010.
2. Babl FE, Sheriff N, Borland M, Acworth J, Neutze J, Krieser 6. National Institutes of Health. Guidelines for the diagnosis
D, et al. Paediatric acute asthma management in Australia and management of asthma. National Asthma Education and
and New Zealand: practice patterns in the context of clinical Prevention Program Expert Panel Report 3. October 2007.
practice guidelines. Arch Dis Child 2008;93(4):307-12.
7. Parra W. Epidemiología y diagnóstico del asma bronquial. En:
3. Dennis R, Caraballo L, García E, Caballero A, Aristizabal G, Correa JA, Gómez JF, Posada R. Fundamentos de pediatría.
Córdoba H, et al. Asthma and other allergic conditions in Infectología y neumología. 3ª ed. Medellín: Corporación para
Colombia: a study in 6 cities. Ann Allergy Asthma Immunol Investigaciones Biológicas; 2006, p. 397-411.
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8. Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos.
4. Global strategy for asthma management and prevention. Manual de ventilación mecánica en pediatría. Publ.-Med.
NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible Madrid; 2003, p. 207-26.
en: <www.ginasthma.com>.
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